Prístup do pľúc. Operačný prístup na pulmonektómiu

• | Email |
• | Tuleň

Operatívny prístup k nervom končatín.

Prístup k brachiálnemu plexu.

Predná projekcia prístup k nervom.

Predný projekčný prístup - lineárny rez sa vedie od stredu zadného okraja m. sternocleidomastoideus smerom nadol cez stred kľúčnej kosti, potom pozdĺž sternodeltoidnej drážky a po prekročení podkľúčno-axilárnej oblasti pokračuje pozdĺž prednej axilárnej línie až k v. šiesty medzirebrový priestor. Prístup je vhodný na široké obnaženie kmeňov primárneho a sekundárneho plexu, počiatočných úsekov periférnych nervov ruky, čo je mimoriadne potrebné pri pregangliových poraneniach brachiálneho plexu na izoláciu medzirebrových nervov používaných ako neurotizéry. Široký prístup značne uľahčuje prístup k medzirebrovým nervom, umožňuje ich izoláciu v dostatočnej dĺžke pre priamu anastomózu s počiatočnými úsekmi periférnych nervov ruky.

Zadno-laterálny prístup k nervom.

Zadno-laterálny prístup - umožňuje prístup pomocou mikrochirurgickej techniky, ktorá zaisťuje zachovanie krvného zásobenia poškodených kmeňov plexu. Vonkajšia jugulárna žila býva zachovaná; v niektorých prípadoch sa používa na autovenoplastiku poškodených oblastí axilárnych a brachiálnych tepien.

V podkľúčovej oblasti sú veľké a malé prsné svaly skrížené cez vlákna so zachovaním predných sternálnych nervov, ktoré prenikajú do malého prsného svalu z jeho zadnej plochy. Pri čiastočnej paralýze horného typu môžu byť tieto nervy použité na neurotizmus.

Po izolácii primárnych, sekundárnych kmeňov, iniciálnych úsekov periférnych nervov ramena a a. axilary z jazvového konglomerátu sa identifikujú štruktúry brachiálneho plexu posúdením topografických vzťahov štruktúr intraoperačnej elektrickej stimulácie.

Operatívny prístup k nervovým kmeňom hornej končatiny.

Expozícia radiálneho nervu v podpazuší.

Izolácia radiálneho nervu v tejto oblasti predstavuje veľké ťažkosti pre jeho hlboký výskyt pod neurovaskulárnym zväzkom. Poloha pacienta na chrbte, ruka je umiestnená na bočnom stole. Kožný rez začína od najhlbšieho bodu podpazušia smerom k laterálnej nohe tricepsového svalu na úrovni hornej tretiny ramena. Fascia neurovaskulárneho puzdra sa vypreparuje a ulnárny nerv, brachiálna artéria a stredný nerv sa stiahnu tupým háčikom. Potom sa nájde radiálny nerv. V závislosti od charakteru jeho poškodenia sa vykonáva neurolýza alebo excízia neuromu.

Expozícia radiálneho nervu v strednej tretine ramena.

Poloha pacienta na žalúdku, ruka sa odoberie a položí sa na vedľajší stôl. Pacienta môžete položiť aj na zdravý bok. Kožný rez s dĺžkou 10-12 cm začína od stredu zadného okraja deltového svalu a pokračuje smerom k vonkajšiemu okraju m. biceps brachii. Vypreparujú si vlastnú fasciu, rozvrstvia a skalpelom vypreparujú medzeru medzi dlhou a laterálnou hlavou tricepsového svalu. Po širokom rozdelení hláv svalu háčikmi sa priblížia k ramennej kosti, kde nájdu radiálny nerv. V tejto oblasti môže byť zadržaný (so zlomeninami ramennej kosti) a prispájkovaný na kalus. V tomto prípade sa na odhalenie nervu trepanuje humerus a vykoná sa neurolýza alebo sutúra nervu v závislosti od povahy poškodenia. Zákrok je ukončený imobilizáciou lakťového kĺbu sadrovou dlahou.

Expozícia radiálneho nervu v ulnárnej oblasti.

Kožný rez dlhý 10-12 cm začína od laterálneho okraja bicepsového svalu pri jeho prechode do šľachy a pokračuje po predlaktí pozdĺž vnútorného okraja brachioradialisového svalu. Fascia sa vypreparuje a brachioradialisový sval sa laterálne stiahne pomocou háku a supinátorová šľacha je mediálne. Radiálny nerv vychádzajúci spod laterálneho okraja bicepsového svalu je rozdelený v ulnárnej oblasti na povrchové a hlboké vetvy. Pri izolácii hlavného nervového kmeňa v ulnárnej oblasti od adhézií je potrebné pamätať na možnosť poškodenia jeho povrchovej vetvy. Dôkladnou prípravou sa tejto komplikácii vyhnete. Centrálny a periférny koniec radiálneho nervu sa izoluje a vykoná sa potrebný typ chirurgickej intervencie. Oblasť stehu je pokrytá svalmi a operačná rana je šitá po vrstvách. Rameno je v lakťovom kĺbe znehybnené sadrovou dlahou.

expozícia stredného nervu.

Poloha pacienta na chrbte, ruka je umiestnená na bočnom stole. Stredný nerv na ramene má rovnakú projekčnú líniu ako brachiálna artéria. Preto sú operačné prístupy k strednému nervu takmer podobné prístupom k brachiálnej artérii, v ktorých sa ponechávajú rezy mimo projekcie.

Expozícia stredného nervu v hornej tretine ramena.

Topografické a anatomické podmienky na izoláciu nervu od adhézií na tejto úrovni spôsobujú veľké technické ťažkosti. Tu, vo vidlici tvorenej dvoma nohami brachiálneho plexu (laterálna a mediálna), z ktorej je vytvorený stredný nerv, prechádza axilárna artéria. Preto je obnaženie nervu spojené s rizikom poškodenia tejto tepny. Niekedy sa pozoruje ich kombinované poškodenie. Chirurgická intervencia v takýchto prípadoch môže vyžadovať súčasný chirurgický zákrok na axilárnej tepne a strednom nervu.

Expozícia stredného nervu v strednej tretine ramena.

Pozdĺž mediálneho okraja bicepsového svalu sa urobí kožný rez dlhý 8-10 cm. Vypreparuje sa fascia ramena a predná stena bicepsového svalu, čo je predná stena neurovaskulárneho puzdra. Vzhľadom na blízkosť brachiálnej tepny a stredného nervu je potrebné veľmi opatrne oddeliť tkanivo jazvy, ktoré často zahŕňa krvné cievy aj nerv. V závislosti od charakteru poškodenia sa vykonáva neurolýza, sutúra nervu alebo autotransplantácia. Končatiny sú znehybnené sadrovou dlahou.

Expozícia stredného nervu v hornej tretine predlaktia.

Poloha pacienta na chrbte, ruka pacienta je umiestnená na príručnom stolíku. Kožný rez dlhý 8-10 cm začína od stredu lakťovej jamky a vedie sa na predlaktí pozdĺž projekčnej línie. Okraje rany sa natiahnu háčikmi a skalpelom sa vypreparuje fascia predlaktia medzi radiálnym flexorom ruky a okrúhlym pronátorom. Uzavretá anatomická pinzeta preniká do medzisvalovej medzery a hľadá nerv prechádzajúci medzi hlavami okrúhleho pronátora. V hornom úseku rezu (v lakťovej jamke) treba pamätať na povrchové umiestnenie nervu, pred ním prechádza lakťová tepna.

Obnaženie stredného nervu v dolnej tretine predlaktia a na ruke.

Poloha pacienta na chrbte. Ruka pacienta je položená na bočnom stole. Kožný rez dlhý 6-8 cm sa vedie pozdĺž stredovej čiary predlaktia, ktorá zodpovedá mediálnemu okraju radiálneho ohýbača ruky. Fascia predlaktia sa vypreparuje a šľacha radiálneho ohýbača ruky sa spojí háčikmi z laterálnej strany a šľacha dlhého a povrchového ohýbača prstov - z mediálnej strany: medzi nimi, na plytčine hĺbke sa nachádza kmeň stredného nervu. Ak je to potrebné, odkryte kmeň stredného nervu v oblasti jeho prechodu do ruky, rez sa predĺži pozdĺž projekcie stredného nervu.

Po vykonaní operácie na nervu sa stehy umiestnia na fasciu predlaktia. Predlaktie a ruka sú znehybnené sadrovou dlahou.

Expozícia ulnárneho nervu.

Prístupy k nervu pozdĺž hornej a strednej tretiny ramena sú podobné ako k strednému nervu. V tomto prípade by nemala byť poškodená kolaterálna ulnárna vetva radiálneho nervu k strednej hlave tricepsového svalu, ktorá sa nachádza v krátkej vzdialenosti pod lakťovým nervom.

Expozícia ulnárneho nervu v dolnej tretine ramena.

Od stredu mediálneho bicepsového žliabku smerom k vnútornému epikondylu ramena sa vedie kožný rez dlhý 8-10 cm. Fascia ramena je rozrezaná pozdĺž okraja vnútornej hlavy tricepsového svalu. Potom sa s tupými háčikmi jeho okraj stiahne späť a stredná hlava bicepsového svalu - vpredu. Ulnárny nerv sa nachádza na strednom povrchu vnútornej hlavy tricepsového svalu.

Pohyb ulnárneho nervu do cubitálnej jamky.

V prítomnosti veľkých defektov nervového kmeňa v dolnej tretine ramena, kde nie je možné priame porovnanie nervových segmentov, sa uchyľujú k presunu centrálnych a periférnych segmentov do oblasti loketnej jamky. Za týmto účelom predĺžte vertikálnu časť rezu a pokračujte na predlaktí, 6-7 cm pod lakťovou jamkou, a začnite izolovať segmenty nervu. Najprv sa z adhézií izoluje proximálny segment spolu s centrálnym neurómom, následne sa vypreparuje vnútorná intermuskulárna priehradka a tento segment sa prenesie do stredného svalového lôžka. Vybraná časť nervu s neurómom sa obalí gázovou obrúskou navlhčenou teplým izotonickým roztokom a zistí sa periférny segment ulnárneho nervu v hornej tretine predlaktia. Vybraný periférny segment sa prešije hrubou niťou cez neuróm a vtiahne sa do oblasti loketnej jamky tunelom vytvoreným kliešťami pod svalovou skupinou ohýbača predlaktia. V tomto prípade je potrebné starostlivo vybrať periférny segment nervu, aby nedošlo k poškodeniu motorických vetiev, ktoré sa tu tiahnu až k flexorovým svalom. Aby sa tento postup vykonal bezbolestne, pod flexorové svaly predlaktia sa vstrekne značné množstvo roztoku novokaínu. Centrálny neuróm sa odstráni, jazva sa vyreže a nervové segmenty sa zošijú pomocou interfascikulárneho stehu alebo autotransplantácie. Lakťový kĺb je znehybnený sadrovou dlahou.

Expozícia ulnárneho nervu na ruke.

Kožná incízia sa začína 4 cm nad a 0,5 cm laterálne od pisiformnej kosti a vedie sa dolu k ruke vo forme oblúka pozdĺž jej okraja. Prechádzajú cez zhrubnutú vrstvu vlastnej fascie, ktorá vyzerá ako väzivo. Okraje rany sú vyšľachtené háčikmi, po ktorých je viditeľná hlboká vetva ulnárneho nervu, ktorá prechádza spolu s ulnárnou tepnou do hrúbky svalov elevácie piateho prsta.

V závislosti od stavu izolovaného nervového kmeňa sa vykoná neurolýza alebo sa nerv zošije.

Operatívny prístup k nervovým kmeňom dolnej končatiny.

Expozícia sedacieho nervu v gluteálnej oblasti.

Projekčná línia sedacieho nervu prebieha od stredu vzdialenosti medzi ischiálnou tuberositou a veľkým trochanterom. Poloha pacienta na zdravej strane. Oblúkovitá kožná incízia (konvexná vpredu) začína od hrebeňa bedrovej kosti a pokračuje pred veľkým trochanterom cez gluteálny záhyb do stehna. Gluteálna fascia sa nareže na hornom a dolnom okraji svalu gluteus maximus a pod tento sval sa prenikne prst. Pod ochranou sondy alebo prsta sa sval prekríži v blízkosti aponeurotického úseku. Ďalej sa vypreparuje hlboká vrstva gluteálnej fascie, po ktorej sa vytiahne veľká muskulokutánna chlopňa a mediálne. Intermuskulárne tkanivo je rozvrstvené tampónom a ischiatický nerv sa nachádza na spodnom okraji gluteus maximus svalu. Ďalej začnú uvoľňovať nerv z adhézií pozdĺž rany a vykonajú operáciu neurolýzy alebo odstránenie neurómu s následnou aplikáciou epineurálnych stehov (5-6). Potom sa zošijú okraje m. gluteus maximus a fascia. Stehy na koži. Imobilizácia končatín.

Expozícia sedacieho nervu v strednej tretine stehna.

Poloha pacienta na chrbte. Pozdĺž projekčnej línie sa vykoná kožný rez dlhý 10 až 12 cm: fascia sa vypreparuje a medzi svaly sa prepichne tupý nástroj. Pomocou hákov sa dlhá hlava bicepsového svalu stiahne smerom von a semitendinózny a semimembranózny sval sa stiahne dovnútra. Zatlačením vlákna medzi tieto svaly nájdu ischiatický nerv. Malo by sa pamätať na to, že dlhá hlava bicepsu femoris prechádza nervom šikmo zvnútra smerom von. V prítomnosti zrastov nervu so svalom sa oddelia jazvy, ktoré ťahajú bicepsový sval nahor a laterálne alebo dole a mediálne. V prípadoch veľkých nervových defektov vytvorených po excízii neurómu (6-8 cm), aby sa porovnali centrálne a periférne segmenty nervu a šitie, je potrebné ohnúť končatinu v kolennom kĺbe alebo sa uchýliť k autotransplantácii. Vrstvený uzáver rany. Imobilizácia končatiny sadrovým obväzom.

Odhalenie tibiálneho nervu v hornej tretine nohy.

Poloha pacienta na žalúdku, koleno je mierne ohnuté. Stredný rez kože pozdĺž zadného povrchu nohy, prechádzajúci do oblasti podkolennej jamky. Rozrežte fasciu pokrývajúcu neurovaskulárny zväzok v podkolennej jamke a začnite oddeľovať hlavy m. gastrocnemius, začínajúc od úrovne kondylov stehna. Keď je fascia prerezaná, veľké cievy a mediálny kožný nerv nohy sú chránené pred poškodením. V podkolennej jamke sa tibiálny nerv uvoľní z vlákna alebo z adhézií a vezme sa na držiak. Prstom preniknite medzi hlavy lýtkového svalu a oddeľte ich skalpelom alebo nožnicami, pričom sa striktne držte stredovej čiary a siahajte do stredu predkolenia. Pri naťahovaní svalu gastrocnemia pomocou háčikov sú jasne viditeľné vetvy tibiálneho nervu, prenikajúce do každej z hláv tohto svalu. Nájdite šľachový oblúk m. soleus, pod ktorým prechádza tibiálny nerv. Oblúk šľachy a m. soleus sú rozrezané pozdĺž jeho zväzkov. Pri manipulácii s nervom treba pamätať na jeho tesnú blízkosť k podkolennej žile a tepne.

Expozícia spoločného peroneálneho nervu v hornej tretine nohy.

Peroneálny nerv, ktorý opúšťa podkolennú jamku k anterolaterálnemu povrchu dolnej časti nohy, prechádza okolo krku fibuly a je rozdelený na hlboké a povrchové vetvy. V tejto oblasti najčastejšie dochádza k poškodeniu peroneálneho nervu. Poloha pacienta na zdravej strane, noha je mierne ohnutá v kolennom kĺbe. Kožný rez dlhý 8 – 10 cm začína od spodnej časti ľahko hmatateľnej šľachy bicepsu femoris a pokračuje smerom nadol k bočnej ploche predkolenia, pričom sa zozadu ohýba okolo hlavy fibuly. Za a pod hlavou sa fascia opatrne vypreparuje a nerv sa nachádza priamo nad ňou na krčku fibuly, distálne – v mieste, kde sa nerv delí na hlboké a povrchové vetvy.

Expozícia hlbokého peroneálneho nervu.

Kožný rez s dĺžkou 8 až 10 cm sa vedie dole od stredu vzdialenosti medzi tuberositou holennej kosti a hlavou fibuly, t. j. pozdĺž línie projekcie prednej tibiálnej artérie. Pred disekciou vlastnej fascie dolnej časti nohy sa na nej snažia nájsť belavý pásik, ktorý naznačuje medzisvalovú medzeru medzi predným tibiálnym svalom a dlhým extenzorom prstov. Pozdĺž tejto línie sa vypreparuje vlastná fascia dolnej časti nohy, čiastočne aj sval a do medzery medzi naznačenými útvarmi sa prepichne tupý nástroj. Nerv sa nachádza na medzikostnom väzive spolu s prednými tibiálnymi cievami.

GOU VPO

Ruská štátna lekárska univerzita

ich. Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie

Vlastnosti hrudných operácií

Radikálne operácie na pľúcach sa stali realizovateľnými od chvíle, keď do chirurgickej praxe vstúpila intubačná anestézia s kontrolovaným dýchaním, keď slávny kanadský anestéziológ Griffith v roku 1942 prvýkrát použil svalové relaxanciá. Pretože len pri ich použití je možná plnohodnotná endotracheálna anestézia. Endotracheálna anestézia zaznamenala rýchly rozvoj v 50. rokoch, čo uľahčili sovietski chirurgovia: Kupriyanov, Vishnevsky a ďalší.

Príchod endotracheálnej anestézie odstránil večné nebezpečenstvo týchto operácií – pleuropulmonálny šok.

Operácie v hrudnej dutine sa vykonávajú v endotracheálnej alebo endobronchiálnej anestézii s umelou pľúcnou ventiláciou. Schopnosť vypnúť pľúca z ventilácie na strane chirurgického zákroku často výrazne uľahčuje podmienky operácie pre chirurga. Preto sa na anestéziu používa dostatočne dlhá endotracheálna trubica, ktorú možno v prípade potreby zasunúť do bronchu, alebo dvojlumenové trubice na samostatnú intubáciu priedušiek.

Najtypickejšie radikálne operácie na pľúcach sú: pulmonektómia, lobektómia a odstránenie pľúcneho segmentu, ktoré majú príslušné indikácie v závislosti od lokalizácie a veľkosti patologického procesu.

Pulmonektómia - odstránenie celých pľúc s rozsiahlymi léziami orgánu patologickým procesom; Lobektómia je odstránenie postihnutého laloku pľúc. V niektorých prípadoch sa vykonáva biloktómia, napríklad odstránenie horného a stredného laloku. Segmentektómia - odstránenie samostatného segmentu pľúc - sa vykonáva pomerne zriedkavo - s benígnymi nádormi, lokalizovanou bronchiektáziou, tuberkulóznymi kavernami.

Pri realizácii radikálnych operácií na pľúcach je veľmi dôležitá znalosť topografie koreňov pľúc. Ak vezmeme do úvahy hrudnú dutinu spredu, potom je koreň pravých pľúc umiestnený hlbšie ako ľavý, preto je prístupnejší pri posterolaterálnom operačnom prístupe. Horná dutá žila prilieha vpredu ku koreňu párových pľúc a za ním prechádza v. azygos, obaľujúce koreň pľúc zhora, čo sťažuje jeho mobilizáciu počas pulmonektómie. Pažerák prilieha ku koreňu ľavých pľúc, zostupná aorta prechádza trochu laterálne a oblúk aorty obchádza koreň zhora. Prvky pľúcneho koreňa v predo-zadnom smere sú umiestnené takto: vpravo - horná pľúcna žila je najprístupnejšia spredu, pľúcna artéria leží vzadu a nad ňou a hlavný bronchus je o niečo vyšší ako tepna a ešte viac vzadu. Vľavo syntopia prvkov pľúcneho koreňa vyzerá inak: horná pľúcna žila je umiestnená vpredu, bronchus je za ňou a nad ňou a za ňou je pľúcna tepna. Dolná pľúcna žila v oboch koreňoch pľúc sa nachádza pod všetkými ostatnými prvkami. Tieto topografické a anatomické údaje vedú chirurga pri liečbe pľúcneho koreňa počas pulmonektómie. Treba mať na pamäti, že pľúcne cievy v ich počiatočnej časti sú pokryté perikardom. Táto vlastnosť vaskulárnej topografie sa používa na transporikardiálny prístup do pľúcnej tepny, ako aj na šitie bronchiálnych fistúl po pulmonektómii s krátkymi pahýľmi pľúcnych ciev, ktoré zostali pri odstraňovaní pľúc v dôsledku rakoviny atď.

Vzhľadom na projekciu mediastinálnych orgánov je potrebné zdôrazniť, že životne dôležité orgány sú tu sústredené na malom priestore: srdce pozdĺž zvislej línie od rebier III do VI; nad II-III rebrovými chrupavkami sa premietajú pľúcna tepna a pľúcne žily; na úrovni chrupky 1. rebra vzniká v. cava superior, do ktorej ústi, zaobľujúc koreň pravých pľúc, v. azygos; dolná a horná dutá žila prúdi do pravej predsiene; nad koreňom ľavých pľúc je vrhnutý oblúk aorty, z ktorého odchádzajú jeho veľké vetvy; zostupná aorta klesá pozdĺž chrbtice; pred ním leží pažerák a priedušnica s hlavnými prieduškami. Nebezpečenstvo poranení v tejto oblasti a účelnosť operačného prístupu s pozdĺžnou disekciou hrudnej kosti sú teda zrejmé.

Operatívny prístup do pľúc

Na vykonanie radikálnych operácií na pľúcach sú akceptované tri typy chirurgických prístupov: anterior-laterálny, axilárny a postero-laterálny.

Voliteľný online prístup by mal poskytovať dostatočne široké a pohodlné pole pôsobnosti. Zároveň by to malo byť čo najmenej traumatické. V platnosti zostáva staré príslovie švajčiarskeho chirurga Kochera: "Prístup by mal byť taký veľký, ako je potrebné, a čo najmenší."

Každý z nich má svoje výhody a nevýhody. Hlavnou požiadavkou na výber operačného prístupu je schopnosť vykonávať hlavné fázy operácie prostredníctvom neho: odstránenie pľúc alebo ich laloku, spracovanie veľkých pľúcnych ciev a bronchu. Do úvahy treba brať okrem technických vymožeností pri operácii aj polohu pacienta na operačnom stole, ktorú je v tomto prípade žiaduce dať. To je dôležité napríklad pri operáciách hnisavých ochorení pľúc, kedy dochádza k výraznému hromadeniu hnisu v patologických dutinách pľúc a priedušiek. V takýchto prípadoch je poloha pacienta na zdravej strane nežiaduca, pretože v procese uvoľňovania pľúc z adhézií môže hnis prúdiť do zdravých pľúc. Preto je pri hnisavých ochoreniach (bronchiektázie, mnohopočetné abscesy) účelnejšie použiť posterolaterálny rez, pri ktorom je pacient uložený na žalúdku.

Poloha na chrbte (s predo-laterálnym prístupom) minimálne obmedzuje objem dýchacích pohybov zdravých pľúc a činnosť srdca, pričom v polohe na boku dochádza k posunu mediastinálnych orgánov a exkurzii zdravej polovice. hrudníka je ostro ohraničená.

Zadno-laterálna operačný prístup je v porovnaní s anterolaterálnym prístupom traumatickejší, pretože je spojený s priesečníkom chrbtových svalov. Zadno-laterálny prístup má však aj výhody: uľahčuje prístup ku koreňu pľúc. Preto je použitie zadno-laterálneho prístupu indikované najmä na odstránenie dolných lalokov pľúc, ako aj na resekciu segmentov umiestnených v zadných častiach pľúc.

Technika . Pacient je umiestnený na zdravej strane alebo na žalúdku. Rez mäkkého tkaniva začína na úrovni tŕňového výbežku IV hrudného stavca pozdĺž paravertebrálnej línie a pokračuje k uhlu lopatky. Po zaoblení uhla lopatky zdola pokračuje rez pozdĺž VI rebra k prednej axilárnej línii. V priebehu rezu sa vypreparujú všetky tkanivá až po rebrá: spodné vlákna trapézových a kosoštvorcových svalov, v horizontálnej časti rezu široký chrbtový sval a čiastočne zubatý sval. Resekuje sa VI alebo VII rebro.

V závislosti od lokalizácie patologického procesu a charakteru chirurgického zákroku sa pleurálna dutina otvára na posterolaterálnych prístupoch na rôznych úrovniach: napríklad pri pneumonektómii sa častejšie volí rebro VI, pri odstraňovaní horného laloka III. alebo IV rebro a dolný lalok, VII rebro. Pleurálna dutina je otvorená pozdĺž lôžka resekovaného rebra. Ak je potrebné rozšíriť prístup, prekrížia sa ďalšie 1-2 rebrá v blízkosti ich vertebrálneho konca.

Zadno-laterálna torakotómia má výhodu v tom, že poskytuje široké chirurgické zorné pole na celý hemitorax, ktorému bráni iba prítomnosť vrcholu lopatky v operačnom poli, najmä ak je hrudník prístupný na úrovni V- ro rebro. Táto torakotómia umožňuje prístup do všetkých strán pľúc a pľúcnych koreňov, poskytuje najväčšiu flexibilitu pri striedaní operačných momentov a pri zmene taktiky počas zásahu, poskytuje schopnosť mobilizovať pľúca vo všetkých smeroch, ako aj dôsledne identifikovať oblasti, v ktorých sa vyskytujú rôzne sa vykonávajú prevádzkové momenty. Z týchto dôvodov by sa mala uprednostňovať zadno-laterálna torakotómia pri všetkých resekciách pľúc, ktorých technická realizácia by mala byť prácna: pri výraznej pachypleuríze, najmä bazálnej, pri všetkých resekciách pre rakovinu a pri rozsiahlych a remodelovaných hnisavách , pre všetky pneumonektómie alebo dolnú lobektómiu alebo strednú dolnú bilobektómiu na pravej strane.

Vyššie uvedené výhody spôsobili tendenciu používať výlučne tento druh torakotómie v pľúcnej resekčnej chirurgii a minimalizovať jej nevýhody: okrem prítomnosti lopatky v operačnom poli, ktorá niekedy výrazne zasahuje do produkcie operačných techník, zdôrazňujú takzvaný „efekt torakotómie“, čo je funkčný deficit, určený výlučne prístupom. Spôsobená širokým svalovým rezom (spodné snopce trapézového svalu, kosoštvorcový sval, široký chrbtový sval a pílovitý predný sval), ako aj pomerne často používaná kombinácia s resekciou rebrového oblúka, na ktorej sa vykonáva torakotómia (V-e, VI. -e alebo VII-e rebrá) . Táto nevýhoda sa zhoršuje vytváraním širokých pleurálnych zrastov vo vnútri hrudníka na úrovni zodpovedajúcej operačnej jazve. Na zmiernenie „efektu torakotómie“ pozdĺž tejto prístupovej cesty sa používa penetrácia do hrudníka s čiastočnými resekciami u mladých mužov a dospelých Brocovou metódou: odstránenie periostu z dolného okraja a z vnútornej strany rebra vybraného na torakotómiu a prenikajúce do hrudníka cez periostálne lôžko neresekovaných rebier alebo z ktorého je vyrezaný len malý asi vertebrálny fragment (asi 1 cm dlhý), čím sa zväčšuje chirurgické zorné pole po aplikácii retraktora.

Výhody axilárne (laterálne) prístup sa stávajú ešte zreteľnejšími v porovnaní s vyššie uvedenými nevýhodami posteriorlaterálnej torakotómie: minimálna svalová transekcia a oveľa menšia strata krvi, úplná obnova statiky a dynamiky operovaného hemitoraxu, čo je významná estetická výhoda, cenná najmä pre mladých ľudí ženy, operačná jazva obmedzenej veľkosti, ukrytá za hrudníkom a za hornou časťou paže, ktorá je vo fyziologickej polohe. Axiálny prístup poskytuje veľmi široké chirurgické zorné pole na bronchovaskulárnu oblasť a na hornú prednú oblasť operovaného hemitoraxu vďaka odstráneniu lopatky z operačného poľa. Technickú realizáciu axilárnej torakotómie je možné zjednodušiť a uľahčiť množstvom chirurgických techník, ktoré nevyžadujú žiadnu špeciálnu inštaláciu alebo vybavenie.

Technika. Pacient je umiestnený na operačnom stole v polohe striktne na boku, s ramenom v miernej abdukčnej polohe (v pravom uhle) pripevneným k špeciálnemu stojanu, ktorý je k dispozícii na chirurgickom stole hrudníka, alebo pridaný k bežnému operačnému stolu. Je potrebné vyhnúť sa pripájaniu ramena v polohe výraznej abdukcie, ktorá môže spôsobiť lézie spojené s trakciou brachiálneho plexu. Kožný rez začína presne na vrchole axilárnej dutiny a klesá vertikálne do retromamárnej oblasti, potom sa mierne stáča dopredu smerom k submamárnemu sulcus, smerom k prednému uhlu rezu. Po narezaní kože a podkožia sa tampónom odstráni bunkové tukové tkanivo axilárnej dutiny a podlopatkový priestor (spatium antescapularis posterior) alebo zadná preskapulárna štrbina nachádzajúca sa medzi bscapularis a m. serratus anterior. V dôsledku tejto techniky sa axilárny neurovaskulárny zväzok odstráni z operačného poľa a zabráni sa tak jeho poraneniu.

Detekuje sa kľukatá línia pripojenia k rebrám predného pílovitého svalu a vonkajšieho šikmého svalu brucha (línia Zherdi), potom sa palpáciou určí úroveň rebra vybratého na torakotómiu (zvyčajne III alebo IV rebrá).

N. thoracicus longus sa nachádza na vonkajšom povrchu serratus anterior, ktorý zabezpečuje inerváciu. Svalový úpon svalu serratus anterior k rebru vybranému na torakotómiu sa prestrihne nožnicami a rez pokračuje pod kontrolou zraku za týmto svalom do vzdialenosti aspoň 2 cm od n. thoracicus longus

Axilárna torakotómia, prerezanie predného serratus svalu.

1. Rameno; 2n. thoracicus longus; 3, pílovitý predný rez (t. serratus anterior) pre prístup do skapulárno-hrudného priestoru; 4, podlopatkový priestor; 5, veľký prsný sval; 6, pólová čiara; 7, vonkajší šikmý sval brucha.

Opísaná technika vylučuje možnosť chirurgického poškodenia nervu alebo jeho traumatizácie v dôsledku použitia retraktora; jeho poškodenie ruší estetickú výhodu axiálneho prístupu a spôsobuje vznik ťažkých porúch statiky hrudníka. Tieto poruchy sú spôsobené paralýzou predného pílovitého svalu a prejavujú sa znakom "scapula alata".

Po incízii predného svalu serratus sa pod jeho hlboko uložený lopatkovo-hrudný priestor (spatium antescapularis anterior) vloží dilatátor s dlhou tyčou a tampónom sa sval oddelí od rebier, čím sa rebrá odkryjú takmer k chrbtici. . Odstráni sa periost a následne predný oblúk rebra, na úrovni ktorého sa vykoná torakotómia a prerežú sa úpony svalových snopcov malého prsného svalu.

Prostredníctvom Brocovej techniky sa vykonáva penetrácia do hrudníka, pričom sa odstráni perioste zo spodného okraja a vnútornej strany rebra a pokračuje sa v tejto manipulácii zozadu, k chrbtici a spredu - k pobrežnej chrupavke pod hlbokou stranou rebra. veľký prsný sval.

Chirurgické zorné pole je vytvorené aplikáciou dvoch retraktorov, z ktorých jeden odstraňuje rebrá a druhý - predný a zadný uhol torakotómie a jeho zadný list vylučuje lopatku z operačného poľa.

Po prvom použití Monaldim a Morellim v roku 1936 bola axilárna torakotómia opustená až do roku 1950, keď ju Morelli a Di Paola opäť navrhli na vykonávanie torakoplastiky pozdĺž axilárnej dráhy. V roku 1957 Brunner zaviedol axilárnu torakotómiu na vykonávanie pľúcnych resekcií a jej výhody ju postupne zaviedli do otvorenej chirurgie hrudníka. V Rumunsku Jakob vystúpil s prezentáciou v súvislosti so svojimi značnými skúsenosťami v oblasti hrudnej chirurgie touto prístupovou cestou, ktorú používal výlučne pri torakoplastikách, ako aj resekciách pľúc. Od roku 1958 chirurgovia neustále používajú túto metódu pri resekčnej chirurgii pľúc, ale len pre špeciálne indikácie.

Predolaterálny prístup. Anterolaterálny prístup široko otvára predný povrch a veľké cievy koreňa pľúc, je vhodný pre pravostrannú a ľavostrannú pneumonektómiu, odstránenie horných a stredných lalokov pravých pľúc.

Výhodou tohto prístupu je nízka traumatizácia, výhodná poloha pre anestéziu a operáciu, zabránenie pretečeniu obsahu priedušiek do protiľahlých pľúc a zvyšných lalokov, ľahká izolácia hlavného bronchu a odstránenie horných tracheobronchiálnych a bifurkačných lymfatických uzlín. Pri tomto prístupe je však ľahké preniknúť len do predného mediastína, pričom hermetické uzavretie hrudníka je náročné.

Technika. Pacient je umiestnený na zdravej strane alebo na chrbte. Kožný rez začína na úrovni III rebra, trochu ustupuje smerom von od parasternálnej línie. Odtiaľ sa rez vedie až po úroveň bradavky, obchádzajte ju zdola a pokračujte v línii rezu pozdĺž horného okraja IV rebra k strednej alebo zadnej axilárnej línii. U žien prechádza rez pod mliečnu žľazu vo vzdialenosti 2 cm od spodného záhybu. Prsná žľaza je stiahnutá smerom nahor. Po disekcii kože, fascie a veľkého prsného svalu v zadnej časti rany sa prereže sval serratus anterior.

Vyčnievajúci okraj svalu latissimus dorsi v zadnej časti rezu je vytiahnutý háčikom smerom von, ak je to potrebné, na rozšírenie prístupu sa uchýlia k čiastočnému priesečníku tohto svalu. Potom sa vypreparujú mäkké tkanivá v treťom alebo štvrtom medzirebrovom priestore a otvorí sa pleurálna dutina. Výber medzirebrového priestoru na otvorenie pleurálnej dutiny je určený povahou nadchádzajúceho chirurgického zákroku. Na odstránenie horného laloka sa rez vedie pozdĺž tretieho medzirebrového priestoru, na odstránenie celých pľúc alebo ich dolného laloku sa pohrudnica prereže pozdĺž štvrtého alebo piateho medzirebrového priestoru. Najprv sa skalpelom na krátku vzdialenosť prereže pohrudnica a potom sa tento rez roztiahne nožnicami. V strednom uhle rany sa treba vyhnúť poškodeniu vnútornej hrudnej cievy, ktoré môže spôsobiť profúzne krvácanie. Ak je potrebné rozšíriť prístup, IV alebo V rebrová chrupavka sa prereže, pričom sa ustúpi 2-3 cm od hrudnej kosti, alebo sa resekuje jedno rebro v celej rane.

Základné chirurgické techniky pre radikálnu operáciu pľúc.

Zvážme hlavné chirurgické techniky pri vykonávaní radikálnych operácií na pľúcach. Hlavným bodom operácie pulmonektómie je izolácia pľúc od adhézií, priesečník a šitie prvkov pľúcneho koreňa: tepny, žily a bronchus.

Spravidla sa najprv izoluje pľúcna artéria a prekríži sa medzi ligatúrami. Tým sa dosiahne krvácanie do pľúc. Potom sa podviažu pľúcne žily a ako posledný sa prekríži bronchus.

V prítomnosti veľkých adhézií v oblasti pľúcneho koreňa je však veľmi ťažké izolovať tepnu, v takýchto prípadoch je lepšie najprv podviazať žilu a potom aplikovať ligatúru na pľúcnu tepnu. Treba mať tiež na pamäti, že u pacientov s veľkým množstvom hnisavého spúta by sa pľúca mali izolovať od adhézií k hrudnej stene a bránici až po podviazaní pľúcnej tepny, hornej pľúcnej žily a okludovaného bronchu. Izolácia pľúc od adhézií v týchto prípadoch bez podviazania elementov pľúcneho koreňa môže viesť k ťažkej intoxikácii a pooperačnej pneumónii (, 1969).

Mnohí chirurgovia odporúčajú najskôr upnúť bronchus, aby hnisavý obsah nestekal do zdravých pľúc s pacientom v polohe na boku, a potom podviazať cievy koreňa pľúc. Je mimoriadne ťažké prejsť bronchus a sutúru pred ligáciou pľúcnej artérie z anterolaterálnej incízie. V takýchto prípadoch je lepšie použiť posterolaterálny rez, ktorý poskytuje bližší prístup k bronchu. Ak nádor prerastie do koreňa pľúc, potom sa odporúča podviazať cievy intraperikardiálne, čím sa zabezpečí ablastový princíp operácie.

Spracovanie prvkov pľúcneho koreňa je veľmi dôležitým momentom operácie. Existujú dva typy liečby pľúcneho koreňa: samostatná ligácia ciev a šitie bronchu alebo súčasné šitie koreňa prístrojom UKL.

V pľúcnej chirurgii sa rozšíril prístroj UKL-60, pomocou ktorého sa zošíva koreň odstránených pľúc súčasne s tantalovými zátvorkami. Po prekročení koreňa pľúc sa orgán vyberie, zvyšný pahýľ ciev a bronchu sa prekryje chlopňou mediastinálnej pleury (pleurizácia), rana hrudnej steny sa zošije.

Technicky je odstránenie pľúcneho laloka náročnejšou operáciou ako pulmonektómia, pretože izolácia lobárnych tepien a žíl, ako aj lobárneho bronchu je často spojená s ťažkosťami vo forme zrastov alebo klíčenia nádoru, napr. aj krvácanie. V závislosti od toho, ktorá časť je postihnutá, je potrebné izolovať jej cievy a bronchus. Pre orientáciu sa nachádza hlavný kmeň pľúcnej tepny a z nej postupujú k prideleniu lobárnej tepny. Pľúcne žily v koreni pľúc idú v dvoch kmeňoch: horné a dolné. Pri odstraňovaní horného laloka treba myslieť na to, že žily horného a stredného laloka prechádzajú do horného kmeňa, a preto je potrebné nájsť lobárnu žilu horného laloka, aby nedošlo k zachyteniu celého kmeňa a zastaviť odtok krvi zo stredného laloku pľúc.

Po ligácii ciev a priedušiek sa lalok pľúc oddelí pozdĺž interlobárnej drážky.

Čo sa deje v pleurálnej dutine po lobektómii a pulmonektómii? Po lobektómii sa zostávajúca časť pľúc postupne rozširuje a kupola bránice stúpa. Aby sa tento proces urýchlil, je potrebné vypustiť pleurálnu dutinu a odsať krv, exsudát a vzduch. Pri odsávaní vzduchu z pohrudnice vzniká podtlak, ktorý prispieva ku kompenzačnej expanzii zvyšnej časti pľúc. Podľa údajov tento proces trvá od jedného týždňa do troch mesiacov.

Po pulmonektómii sa vytvorí veľká voľná dutina, ktorá sa postupne obliteruje. K zmenšeniu a eliminácii pleurálnej dutiny dochádza v dôsledku zúženia medzirebrových priestorov, stiahnutia rebier, zväčšenia bránice a, čo je menej žiaduce, tvorby vrstiev spojivového tkaniva, čo je uľahčené stratou fibrínu z pleurálneho exsudátu , pozostatky krvi. Preto by sa po pulmonektómii malo usilovať o úplné odstránenie krvi a vzduchu z pleurálnej dutiny. Obliterácia ľavej pleurálnej dutiny nastáva za 4-6 mesiacov, pravá - za 6-9 mesiacov (, 1969). Je to spôsobené menším objemom ľavej pleurálnej dutiny, väčšou pohyblivosťou ľavej kupoly bránice.

Aby sa predišlo výraznému posunu mediastína a deformácii hrudníka po pulmonektómii, najmä u detí, odporúčame posunúť sternokostálne úseky bránice smerom nahor (, 1974).

Bibliografia

1. Operatívna chirurgia a topografická anatómia, učebnica

2. Operatívna chirurgia a topografická anatómia, upravené, učebnica

4. Prednáškový materiál

1. Revízia pleurálnej dutiny. Po otvorení pleurálnej dutiny sa skolabované pľúca uchopia pľúcnymi kliešťami a stiahnu sa smerom nadol. Ak existujú zrasty, oddelia sa pomocou tupéra alebo nožníc.

2. Izolácia botalického kanála. Palpácia určuje intenzívne pulzujúcu pľúcnu artériu cez mediastinálnu pleuru, ako aj lokalizáciu arteriálneho kanálika. V tomto mieste je cítiť hrubé systolovo-diastolické chvenie. Na blokádu reflexogénnych zón, ako aj na hydropreparáciu sa do tejto oblasti pod pleurou vstrekuje roztok novokaínu. Mediastinálna pohrudnica za bránicovým nervom sa vypreparuje najskôr skalpelom a potom dlhými nožnicami od koreňa pľúc po horný okraj oblúka aorty. Vezmú blúdivý nerv na držiak (najlepšie je pripraviť vrkoč na držiak) a odnesú ho nabok. Vrkoč by sa mal podávať upnutý v špičke dlhej Billrothovej svorky. Koniec vrkoča podoprie sponkou asistent. Arteriálny kanál je izolovaný tupým a ostrým spôsobom. Pľúcna artéria a aorta sa odoberú na provizórnych ligatúrach (kúsky pásky alebo gumy na bradavkách dlhé 40 – 50 cm) nad a pod kanálikom. Na uchytenie koncov provizórnych ligatúr je vhodné použiť svorky Billroth.

Orientačné body pre umiestnenie botálneho kanála:

Hore oblúk aorty

Zadný rekurentný nerv

Nižšie je pľúcna tepna.

Po izolácii potrubia sa pod neho pomocou Deschampovej ihly alebo zakrivenej pinzety privedú silné hodvábne ligatúry (č. 4-5) a zviažu sa v určitej vzdialenosti od seba: na konci aorty, druhý na pľúcnom art.; potom sa tok prekríži medzi ligatúrami (nemôžete prekročiť).

Vzhľadom na nebezpečenstvo uvoľnenia ligatúry je možné prerezať kanál medzi dvoma svorkami a konce zošiť kontinuálnym cievnym stehom (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov atď.)

Existujú 2 hlavné OD na vykonávanie operácie srdca:

1) Extrapleurálna - prenikajú do mediastína cez interpleurálny priestor (pozdĺžna disekcia hrudnej kosti v celej Miltonovej, rez v tvare T podľa Magignaca, ktorý spočíva v tom, že popri pozdĺžnom reze dolnou hrudnou kosťou je vytvorený priečny rez). tiež vyrobené.)

2) Transpleurálna (transpleurálna) - otvorenie jednej alebo oboch pleurálnych dutín (prístup sa vykonáva z anterolaterálneho rezu pozdĺž 3. alebo 4. medzirebrového priestoru vľavo s priesečníkom 2-3 rebrových chrupaviek. Rez sa tiahne od hrudnej kosti po predná axilárna línia.

42. Chirurgická anatómia pľúc. Koreň pľúc. Lobárna a segmentálna štruktúra pľúc. Operačný prístup do pľúc, ich topografické a anatomické posúdenie. (413-416,453-455, Ostroverkhov)

A) Pľúca – párové orgány, ktoré zaberajú väčšinu hrudnej dutiny. Pľúca sa nachádzajú v pleurálnych dutinách a sú od seba oddelené mediastínom. V každých pľúcach sa rozlišuje vrchol a tri povrchy: vonkajší alebo rebrový, ktorý susedí s rebrami a medzirebrovými priestormi; dolná, čiže bránicová, susediaca s bránicou a vnútorná, čiže mediastinálna, susediaca s orgánmi mediastína. V každých pľúcach sa rozlišujú laloky oddelené hlbokými trhlinami. Ľavé pľúca majú dva laloky (horný a dolný), zatiaľ čo pravé pľúca majú tri laloky (horný, stredný a dolný). Šikmá trhlina, fissura obliqua, v ľavých pľúcach oddeľuje horný lalok od dolného a v pravých pľúcach horný a stredný lalok od dolného laloka. V pravých pľúcach je ďalšia horizontálna trhlina, fissura horizontails, siahajúca od šikmej trhliny na vonkajšom povrchu pľúc a oddeľujúca stredný lalok od horného. segmenty pľúc. Každý lalok pľúc pozostáva zo segmentov - úsekov pľúcneho tkaniva ventilovaných prieduškou tretieho rádu (segmentový bronchus) a oddelených od susedných segmentov spojivovým tkanivom. V tvare sa segmenty podobajú pyramíde, pričom horná časť smeruje k bránam pľúc a základňa - k jej povrchu. V hornej časti segmentu je jeho stopka pozostávajúca zo segmentového bronchu, segmentovej tepny a centrálnej žily. Centrálnymi žilami preteká len malá časť krvi z tkaniva segmentu a hlavným cievnym zberačom zbierajúcim krv zo susedných segmentov sú intersegmentálne žily. Každá pľúca pozostáva z 10 segmentov.

B) Brány pľúc, korene pľúc. Na vnútornom povrchu pľúc sú brány pľúc, cez ktoré prechádzajú útvary koreňov pľúc: priedušky, pľúcne a bronchiálne tepny a žily, lymfatické cievy, nervové plexusy. Brány pľúc sú oválne alebo kosoštvorcové priehlbiny umiestnené na vnútornom (mediastinálnom) povrchu pľúc, o niečo vyššie a dorzálne k jeho stredu. Smerom dovnútra od mediastinálnej pleury sú veľké cievy pľúcneho koreňa pokryté zadným listom perikardu. Všetky elementy pľúcneho koreňa sú subpleurálne pokryté výbežkami vnútrohrudnej fascie, ktorá pre ne tvorí fasciálne obaly, ohraničujúce perivaskulárne tkanivo, v ktorom sú umiestnené cievy a nervové plexusy. Toto vlákno komunikuje s mediastinálnym vláknom, čo je dôležité pri šírení infekcie. Pri koreni pravých pľúc zaujíma najvyššiu polohu hlavný bronchus a pod ním a pred ním je pľúcna tepna, pod tepnou je horná pľúcna žila. Z pravého hlavného bronchu, ešte pred vstupom do brán pľúc, odchádza bronchus horného laloku, ktorý je rozdelený na tri segmentové bronchusy - I, II a III. Stredný lalok bronchus sa delí na dva segmentové priedušky - IV a V. Stredný bronchus prechádza do dolného laloku, kde sa rozdeľuje na 5 segmentových priedušiek - VI, VII, VIII, IX a X. Pravá pľúcna artéria sa delí na lobárnu a segmentálnu tepny. Pľúcne žily (superior a inferior) sú tvorené z intersegmentálnych a centrálnych žíl. Pri koreni ľavých pľúc zaberá najvyššiu polohu pľúcna tepna, pod ňou a za ňou je hlavný bronchus. Horné a dolné pľúcne žily susedia s predným a dolným povrchom hlavného bronchu a tepny. Ľavý hlavný bronchus pri bránach pľúc je rozdelený na lobárne - horné a dolné - priedušky. Bronchus horného laloku sa rozdeľuje na dva kmene - horný, ktorý tvorí dva segmentové priedušky - I-II a III, a dolný alebo trstinový kmeň, ktorý sa delí na segmentové priedušky IV a V. Dolný lalok bronchus začína pod začiatkom horného laloku bronchus. Prieduškové tepny, ktoré ich vyživujú (z hrudnej aorty alebo jej vetiev) a sprievodné žily a lymfatické cievy prechádzajú a rozvetvujú sa pozdĺž stien priedušiek. Na stenách priedušiek a pľúcnych ciev sú vetvy pľúcneho plexu. Koreň pravých pľúc obchádza nepárovú žilu v smere zozadu dopredu, koreň ľavých pľúc - v smere spredu dozadu, oblúk aorty. Lymfatický systém pľúc je zložitý, pozostáva z povrchového, spojeného s viscerálnou pleurou a hlbokých orgánových sietí lymfatických kapilár a intralobulárnych, interlobulárnych a bronchiálnych plexusov lymfatických ciev, z ktorých sa tvoria odvodné lymfatické cievy. Prostredníctvom týchto ciev prúdi lymfa čiastočne do bronchopulmonálnych lymfatických uzlín, ako aj do horných a dolných tracheobronchiálnych, peritracheálnych, predných a zadných mediastinálnych uzlín a pozdĺž pľúcneho väziva do horných bránicových uzlín spojených s uzlinami brušnej dutiny.

B) operačný prístup. Pri radikálnych operáciách na pľúcach možno hrudnú dutinu otvoriť anterolaterálnym alebo posterolaterálnym rezom. Široké interkostálne rezy a disekcia hrudnej kosti - sternotómia. Hlavnou požiadavkou na výber operačného prístupu je schopnosť vykonávať hlavné fázy operácie prostredníctvom neho: odstránenie pľúc alebo ich laloku, spracovanie veľkých pľúcnych ciev a bronchu. . Prístupy s polohou pacienta na chrbte sa nazývajú predné, na bruchu - zadné, na boku - bočné.

S predným prístupom je pacient umiestnený na chrbte. Rameno na strane operácie je ohnuté v lakťovom kĺbe a fixované vo zvýšenej polohe na špeciálnom stojane alebo oblúku operačného stola. Kožný rez začína na úrovni chrupavky tretieho rebra od parasternálnej línie. Vsuvka je u mužov ohraničená rezom zospodu a u žien - mliečnou žľazou. Pokračujte v reze pozdĺž štvrtého medzirebrového priestoru k zadnej axilárnej línii. Koža, tkanivo, fascia a časti dvoch svalov sú rozrezané vo vrstvách - veľký pectoralis a serratus anterior. Okraj m. latissimus dorsi v zadnej časti rezu sa stiahne laterálne tupým háčikom. Ďalej sa v zodpovedajúcom medzirebrovom priestore vypreparujú medzirebrové svaly, intratorakálna fascia a parietálna pleura. Rana hrudnej steny sa pestuje s jedným alebo dvoma dilatátormi.

So zadným prístupom je pacient umiestnený na žalúdok. Hlava je otočená v opačnom smere ako pri operácii. Rez začína pozdĺž paravertebrálnej línie na úrovni tŕňových výbežkov III-IV hrudných stavcov, prechádza okolo uhla lopatky a končí v strednej alebo prednej axilárnej línii na úrovni rebra VI-VII. . V hornej polovici rezu sú spodné časti trapézových a kosoštvorcových svalov rozrezané vo vrstvách, v dolnej polovici - latissimus dorsi a serratus anterior. Pleurálna dutina sa otvára pozdĺž medzirebrového priestoru alebo cez lôžko predtým resekovaného rebra. V polohe pacienta na zdravom boku s miernym sklonom dozadu začína rez od stredokľúčovej čiary na úrovni štvrtého až piateho medzirebrového priestoru a pokračuje pozdĺž rebier k zadnej axilárnej čiare. Vypreparujú sa susedné časti veľkého prsného svalu a predného serratového svalu. Okraj m. latissimus dorsi a lopatka sú stiahnuté dozadu. Medzirebrové svaly, vnútrohrudná fascia a pohrudnica sú vypreparované takmer od okraja hrudnej kosti k chrbtici, teda širšie ako koža a povrchové svaly. Rana sa riedi dvoma dilatátormi, ktoré sú navzájom kolmé. Punkcia a drenáž pleurálnej dutiny

Výberové otázky online prístup, podľa nášho názoru nemajú osobitný význam, hoci určujú postupnosť etáp operácie na koreni pľúc. Tu by som rád zdôraznil, že pri použití laterálneho chirurgického prístupu je ošetrenie pahýľa bronchu prístrojmi UKL alebo UKB spojené s možnosťou nebadateľného pretrhnutia jeho centrálnej časti s ostrým ohybom bronchu. Videli sme podobný prípad. Hlavným a určujúcim faktorom je podľa nášho názoru hĺbka hlavného bronchu, ktorý by mal byť izolovaný k okraju priedušnice.

Zároveň by mali byť zviazané a pretínané všetky neurovaskulárne spojenia. Pri úplnej izolácii a úplnej amputácii hlavného strácajú všetky argumenty o jeho prekrvení a trofizme steny jeho pňa akýkoľvek význam.

V špeciálnom literatúre Dlhé roky sa podrobne diskutuje o výhodách rôznych typov stehov, vrátane hardvérových, používaných na zošívanie pahýľa hlavného bronchu (okraja priedušnice!). Používali sme hlavne tri zásadne odlišné typy stehov na okraji bronchu alebo priedušnice: s prístrojmi UKL-60 (UKL-40), UKB-25 (UKB-16) a ručné stehy cez zee vrstvy okraja bronchu (priedušnica) podľa Suita.

Približne 24 % operácií mechanický šev bol doplnený o samostatné švy podľa Suita. Nezaznamenali sme signifikantné rozdiely vo frekvencii tvorby bronchopleurálnych fistúl pri použití prístrojov UKL, VHF a Sweet.

V súčasnosti sa podľa nášho názor, na novej úrovni by sa mali prepracovať aj kontraindikácie aplikácie svetelného aparátu UKL-60 na celý koreň pľúcneho aparátu. Nie je to ani tak kvôli technike operácie, ale taktike pľúcneho chirurga pri vykonávaní ťažkých a traumatických operácií. V tomto prípade po mobilizácii pľúc a deštrukcii pľúcneho väziva sa ako prvý stupeň aplikuje prístroj UKL do koreňa pľúc.

Po zošití látok brány pľúc, odrezaním a odstránením postihnutých pľúc z pleurálnej dutiny sa vytvoria optimálne podmienky nielen pre revíziu dutiny a hemostázu, ale aj pre okamžitú realizáciu druhej etapy operácie: čiastočnú deštrukciu tantalového sponkového stehu a oddelená izolácia a reamputácia hlavného bronchu. Za týmto účelom je medzi kmeňom pahýľa hlavného bronchu a hlavným kmeňom pľúcnej tepny operovanej strany za líniou svoriek UKL vytvorený malý tunel. Potom sa pod kontrolou prsta aplikujú 2-3 stehy na okraj bronchu za sponkami a silnú svorku cez líniu svoriek na okraj pľúcnej tepny.

Nožnice prestrihnú čiaru spinky a uvoľnite okraje bronchu. Neskôr, po reamputácii pahýľa hlavného bronchu pozdĺž okraja priedušnice, sa zašije buď narezaný okraj pľúcnice atraumatickými stehmi, alebo sa aplikuje ligatúra neutrálnejšia ako steh UKL, alebo celý, teraz mäkký. a poddajný, steh UKL sa nasunie na držiaky stehov a vytiahnutím stehu UKL smerom von sa druhýkrát zariadenie UKL aplikuje na blok ciev pľúcneho koreňa centrálne k prvému stehu, ktorý sa potom môže prerezať vypnuté.

Aplikácia takýchto metódy nami odporúčané pri vykonávaní pulmonektómie alebo pleuropulmonektómie u pacientov s nekolabovanými pľúcami po mobilizácii (bežná azbestová pneumónia s „smútkom“ pľúcneho parenchýmu, niektoré prípady kazeóznej pneumónie), s ťažkým pleurálnym empyémom vrátane po parciálnych resekciách pľúc a najmä pri operáciách o profúznom pľúcnom krvácaní, kedy je hlavnou úlohou chirurga rýchlo odpojiť zdroj krvácania od bronchiálneho stromu protiľahlých pľúc (prevencia aspirácie).

RADIKÁLNA OPERÁCIA PĽÚC

Radikálne operácie na pľúcach sa vykonávajú hlavne pri malígnych novotvaroch, bronchiektáziách, pľúcnej tuberkulóze.

Operácie pľúc patria medzi komplexné chirurgické výkony, ktoré si vyžadujú vysokú úroveň všeobecnej chirurgickej prípravy od lekára, dobrú organizáciu operačnej sály a veľkú starostlivosť vo všetkých fázach operácie, najmä pri spracovaní prvkov pľúcneho koreňa. Pri určovaní objemu chirurgického zákroku by ste sa mali snažiť zachovať čo najviac zdravého pľúcneho tkaniva a obmedziť sa na odstránenie postihnutej oblasti pľúc. Zároveň nie je vždy možné určiť hranice šírenia procesu v pľúcach podľa klinických, rádiologických a iných výskumných metód, preto „ekonomické“ operácie (odstránenie segmentu a časti laloku pľúc) majú obmedzené indikácie, najmä pri liečbe pľúcnych nádorov. Pri solitárnych tuberkulóznych kavernách sa široko používajú segmentové resekcie pľúc.

Na vykonanie operácie na pľúcach sú okrem všeobecných chirurgických nástrojov potrebné koncové svorky na zachytenie pľúc, dlhé zakrivené svorky so zubami a bez zubov: dlhé zakrivené nožnice; disektory a Fedorovove svorky na izoláciu pľúcnych ciev a vedenie ligatúr; Vinogradovove palice; dlhé držiaky ihiel; držiaky na priedušky; sonda na izoláciu prvkov pľúcneho koreňa; háková čepeľ na abdukciu mediastína; bronchodilatátor; expandéry rán hrudníka; háčiky na priblíženie rebier a podtlakový prístroj na odsávanie spúta z priedušiek.

Anestézia. Operácie na pľúcach sa vykonávajú najmä v intratracheálnej anestézii s použitím neuroleptických látok, relaxancií a riadeného dýchania. Zároveň sa v najväčšej miere potláča bolesť a neuroreflexné reakcie a je zabezpečená aj dostatočná ventilácia pľúc.

Napriek dobrej inhalačnej anestézii je mimoriadne dôležité dodatočne infiltrovať reflexogénne zóny v oblasti koreňa pľúc a oblúka aorty 0,5% roztokom novokaínu, ako aj blokovať medzirebrové nervy na začiatku a na konci operácie. z toho, aby sa odstránili pooperačné bolesti. Chirurgické zákroky na pľúcach sa môžu vykonávať aj v lokálnej infiltračnej anestézii.

Počas radikálnych operácií na pľúcach je možné hrudnú dutinu otvoriť predolaterálnym alebo posterolaterálnym rezom. Každý z nich má svoje výhody a nevýhody. Hlavnou požiadavkou na výber operačného prístupu je schopnosť vykonávať hlavné fázy operácie prostredníctvom neho: odstránenie pľúc alebo ich laloku, spracovanie veľkých pľúcnych ciev a bronchu. Treba tiež brať do úvahy, okrem technických vymožeností pri operácii, polohu pacienta na operačnom stole, je v tomto prípade žiaduce dať ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ. To je dôležité napríklad pri operáciách hnisavých pľúcnych ochorení, kedy dochádza k výraznému hromadeniu hnisu v patologických dutinách pľúc a priedušiek. V takýchto prípadoch je poloha pacienta na zdravej strane nežiaduca, pretože v procese uvoľňovania pľúc z adhézií môže hnis prúdiť do zdravých pľúc. Z tohto dôvodu je pri hnisavých ochoreniach (bronchiektázie, mnohopočetné abscesy) účelnejšie použiť posterolaterálny rez, pri ktorom je pacient uložený na bruchu.

Poloha na chrbte (s predo-laterálnym prístupom) minimálne obmedzuje objem dýchacích pohybov zdravých pľúc a činnosť srdca, pričom v polohe na boku dochádza k posunu mediastinálnych orgánov a exkurzii zdravej polovice. hrudníka je ostro ohraničená.

Zadno-laterálny operačný prístup v porovnaní s predo-laterálnym je viac bylinný

matic, pretože je spojený s priesečníkom svalov chrbta. Zároveň má zadno-laterálny prístup aj výhody: uľahčuje prístup ku koreňu pľúc. Z tohto dôvodu je použitie posterolaterálneho prístupu indikované najmä pri odstraňovaní dolných lalokov pľúc, ako aj pri resekcii segmentov nachádzajúcich sa v zadných častiach pľúc.

Predolaterálny prístup. Pacient je umiestnený na zdravej strane alebo na chrbte. Kožný rez začína na úrovni III rebra, trochu ustupuje smerom von od parasternálnej línie. Odtiaľ sa rez vedie až po úroveň bradavky, obchádzajte ju zdola a pokračujte v línii rezu pozdĺž horného okraja IV rebra k strednej alebo zadnej axilárnej línii. U žien sa rez vedie pod prsníkom vo vzdialenosti 2 cm od spodného záhybu. V tomto prípade sa mliečna žľaza odoberá smerom nahor. Po disekcii kože, fascie a veľkého prsného svalu v zadnej časti rany sa nareže serratus anterior. Vyčnievajúci okraj m. latissimus dorsi v zadnej časti rezu je vytiahnutý hákom smerom von, ak je mimoriadne dôležité rozšíriť prístup, uchýli sa k čiastočnému priesečníku tohto svalu. Potom sa vypreparujú mäkké tkanivá v treťom alebo štvrtom medzirebrovom priestore a otvorí sa pleurálna dutina. Výber medzirebrového priestoru na otvorenie pleurálnej dutiny je určený povahou nadchádzajúceho chirurgického zákroku. Na odstránenie horného laloka sa rez vedie pozdĺž tretieho medzirebrového priestoru, na odstránenie celých pľúc alebo ich dolného laloku sa pohrudnica prereže pozdĺž štvrtého alebo piateho medzirebrového priestoru. Najprv sa skalpelom na krátku vzdialenosť prereže pohrudnica a potom sa tento rez roztiahne nožnicami. V strednom uhle rany sa treba vyhnúť poškodeniu vnútornej hrudnej cievy, ktoré môže spôsobiť profúzne krvácanie. Ak je mimoriadne dôležité rozšíriť prístup, IV alebo V rebrová chrupavka sa prereže, pričom ustúpi 2-3 cm od hrudnej kosti, alebo sa resekuje jedno rebro po celej dĺžke rany.

Zadný - bočný prístup. Pacient je umiestnený na zdravej strane alebo na žalúdku. Rez mäkkého tkaniva začína na úrovni tŕňového výbežku IV hrudného stavca pozdĺž paravertebrálnej línie a pokračuje k uhlu lopatky. Po zaoblení uhla lopatky zdola pokračuje rez pozdĺž VI rebra k prednej axilárnej línii. V priebehu rezu sa vypreparujú všetky tkanivá až po rebrá: spodné vlákna trapézových a kosoštvorcových svalov, v horizontálnej časti rezu široký chrbtový sval a čiastočne zubatý sval. Resekuje sa VI alebo VII rebro.

Vzhľadom na závislosť od lokalizácie patologického procesu a charakteru chirurgického zákroku sa pleurálna dutina otvára pri posterolaterálnych prístupoch na rôznych úrovniach: napríklad pri pneumonektómii sa častejšie volí VI rebro pri odstraňovaní horného laloka, III alebo IV rebro a dolný lalok, rebro VII. Pleurálna dutina je otvorená pozdĺž lôžka resekovaného rebra. Ak je mimoriadne dôležité rozšíriť prístup, ďalšie 1-2 rebrá sa prekrížia blízko ich vertebrálneho konca.