Počúvanie srdca (auskultácia). Auskultácia srdca: srdcové ozvy, ich štiepenie, bifurkácia, prídavné tóny Prízvuk 2 tóny nad pľúcnou tepnou

Prácu srdca sprevádza napätie a periodické pohyby jeho jednotlivých častí a krvi obsiahnutej v srdcových dutinách. V dôsledku toho vznikajú vibrácie, ktoré sú vedené cez okolité tkanivá na povrch hrudnej steny, kde ich možno počuť ako samostatné zvuky. Auskultácia srdca vám umožňuje vyhodnotiť vlastnosti zvukov, ktoré sa vyskytujú v procese srdcovej činnosti, určiť ich povahu a príčiny výskytu.

Po prvé, v určitej sekvencii je srdce počuť na štandardných auskultačných bodoch. Ak sa zistia auskultačné zmeny alebo sa zistia iné príznaky naznačujúce patológiu srdca, dodatočne sa auskultuje celá oblasť absolútnej srdcovej tuposti, nad hrudnou kosťou, v ľavej axilárnej jamke, medzilopatkovom priestore a na tepnách krku ( karotické a podkľúčové).

Auskultácia srdca sa najskôr vykonáva v stoji (alebo v sede) pacienta a potom v polohe na chrbte. Aby auskultácia srdca neinterferovala s dýchacími zvukmi, pacient je požiadaný, aby pravidelne zadržiaval dych na 3-5 sekúnd pri výdychu (po predbežnom hlbokom nádychu). V prípade potreby sa používajú niektoré špeciálne auskultačné techniky: v polohe pacienta ležiaceho na pravej alebo ľavej strane, s hlbokým nádychom, vrátane namáhania (Valsalvov test), po 10-15 drepoch.

Ak je na prednej ploche hrudníka hojné ochlpenie, musí sa pred auskultáciou navlhčiť, namazať alebo v extrémnych prípadoch oholiť na miestach, kde je počuť srdce.

Zvyčajne sa používajú nasledujúce štandardné auskultačné body, ktorých číslovanie zodpovedá postupnosti ich počúvania (obr. 32):

prvým bodom je vrchol srdca, t.j. oblasť vrcholového úderu alebo, ak nie je definovaná, potom ľavý okraj srdca na úrovni V medzirebrového priestoru (bod počúvania mitrálnej chlopne a ľavého atrioventrikulárneho otvoru); pri vykonávaní auskultácie cez vrchol ženy, ak je to potrebné, je najprv požiadaná, aby zdvihla ľavú mliečnu žľazu;
druhým bodom je medzirebrový priestor II priamo na pravom okraji hrudnej kosti (bod auskultácie aortálnej chlopne a aortálneho otvoru);
tretím bodom je medzirebrový priestor II priamo na ľavom okraji hrudnej kosti (bod počúvania chlopne pľúcnej tepny a jej úst);
je obvyklé kombinovať druhý a tretí bod s pojmom "základ srdca";
štvrtý bod je základom xiphoidného výbežku (bod počúvania trikuspidálnej chlopne a pravého atrioventrikulárneho ústia).

Treba mať na pamäti, že uvedené auskultačné body sa nezhodujú s projekciou zodpovedajúcich srdcových chlopní, ale sú zvolené s ohľadom na šírenie zvukových javov pozdĺž prietoku krvi v srdci. Je to spôsobené tým, že body zodpovedajúce skutočnej projekcii chlopní na prednej hrudnej stene sú umiestnené veľmi blízko seba, čo sťažuje ich použitie na auskultačnú diagnostiku. Niektoré z týchto bodov sa však stále niekedy používajú na identifikáciu patologických auskultačných javov.

piaty bod je miesto pripojenia IV rebra k ľavému okraju hrudnej kosti (ďalší bod auskultácie mitrálnej chlopne, zodpovedajúci jej anatomickej projekcii);
šiestym bodom je Botkin-Erbov bod - III medzirebrový priestor na ľavom okraji hrudnej kosti (ďalší auskultačný bod aortálnej chlopne, zodpovedajúci jej anatomickej projekcii).

Normálne sa vo všetkých bodoch auskultácie ozýva nad srdcom melódia pozostávajúca z dvoch krátkych trhavých zvukov, ktoré rýchlo idú za sebou, takzvané základné tóny, po ktorých nasleduje dlhšia pauza (diastola), opäť dva tóny, opäť pauza , atď.

Podľa akustických vlastností je tón I dlhší ako tón II a má nižší tón. Výskyt tónu I sa časovo zhoduje s tepom apexu a pulzáciou krčných tepien. Interval medzi I a II tónom zodpovedá systole a je normálne dvakrát kratší ako diastola.

Všeobecne sa uznáva, že k tvorbe srdcových tónov dochádza v dôsledku súčasných výkyvov kardiohememického systému vrátane myokardu, chlopní, krvi v srdcových dutinách, ako aj počiatočných segmentov aorty a pľúcneho kmeňa. Pri vzniku tónu I hrajú hlavnú úlohu dve zložky:

chlopňové - kolísanie cípov mitrálnej a trikuspidálnej chlopne spôsobené ich napätím pri zatváraní na samom začiatku komorovej systoly (fáza stresu);
svalové - napätie myokardu komôr na začiatku obdobia vylúčenia krvi z nich.

Výskyt tónu II sa vysvetľuje najmä kolísaním hrbolčekov semilunárnych chlopní aorty a pľúcnice v dôsledku napätia týchto chlopní, keď sa uzatvárajú na konci komorovej systoly. Okrem toho pri vzniku tónov I aj II má určitý význam takzvaná cievna zložka - vibrácie stien počiatočnej časti aorty a pľúcnej tepny.

Vzhľadom na synchronizáciu výskytu zvukových javov rôzneho pôvodu, ktoré sú základom tvorby srdcových tónov, sú normálne vnímané ako celé zvuky a v intervaloch medzi tónmi nie sú počuť žiadne ďalšie auskultačné javy. V patologických stavoch niekedy dochádza k štiepeniu hlavných tónov. Okrem toho sa v systole aj diastole dajú zistiť zvuky podobné hlavným tónom (doplnkové tóny) a dlhšie, komplexnejšie znejúce auskultačné javy (srdcové šelesty).

Pri počúvaní srdca je potrebné najskôr v každom z auskultačných bodov určiť srdcové tóny (základné a doplnkové) a srdcovú melódiu (srdcovú frekvenciu), ktorá pozostáva z rytmicky sa opakujúcich srdcových cyklov. Potom, ak sa v procese počúvania tónov zistia srdcové šelesty, auskultácia sa opakuje v miestach ich lokalizácie a tieto zvukové javy sú podrobne charakterizované.

Srdcové zvuky

Pri počúvaní zvukov srdca určite správnosť rytmu, počet základných tónov, ich zafarbenie a celistvosť zvuku, ako aj pomer hlasitosti I a II tónov. Keď sa zistia ďalšie tóny, zaznamenajú sa ich auskultačné vlastnosti: vzťah k fázam srdcového cyklu, hlasitosť a zafarbenie. Na určenie melódie srdca by sme ju mali mentálne reprodukovať pomocou slabičnej fonácie.

Pri auskultácii nad srdcovým hrotom je najskôr rytmickosť srdcových tónov (pravidelnosť rytmu) určená rovnomernosťou diastolických prestávok. Pre extrasystol, najmä komorovú, a niektoré typy srdcovej blokády je teda charakteristické výrazné predlžovanie jednotlivých diastolických prestávok. Pre fibriláciu predsiení je typické náhodné striedanie diastolických prestávok rôzneho trvania.

Po určení správnosti rytmu venujú pozornosť pomeru hlasitosti tónov I a II nad vrcholom, ako aj povahe zvuku (celistvosť, zafarbenie) tónu I. Normálne je nad srdcovým hrotom I tón hlasnejší ako II. Vysvetľuje to skutočnosť, že pri tvorbe prvého tónu majú prvoradý význam zvukové javy spôsobené mitrálnou chlopňou a myokardom ľavej komory a miesto ich najlepšieho počúvania sa nachádza v oblasti apexu. srdce.

Súčasne je tón II v tomto auskultačnom bode vedený zo srdcovej základne, a preto je počuť nad vrcholom ako relatívne tichší zvuk. Normálna srdcová melódia nad vrcholom teda môže byť reprezentovaná ako slabičná fonácia tam-ta tam-ta tam-ta ... Takáto melódia je počuteľná obzvlášť zreteľne v podmienkach sprevádzaných tachykardiou a zvýšením rýchlosti kontrakcie komorový myokard, napríklad pri fyzickom a emocionálnom strese, horúčke, tyreotoxikóze, anémii atď. Pri zvislej polohe tela a pri výdychu je tón I hlasnejší ako v polohe na bruchu a s hlbokým nádychom.

Pri stenóze ľavého atrioventrikulárneho otvoru dochádza k zníženiu diastolického plnenia ľavej komory a zvýšeniu amplitúdy pohybu hrotov mitrálnej chlopne. Výsledkom je, že u pacientov s týmto srdcovým ochorením sa hlasitosť prvého tónu nad vrcholom prudko zvyšuje a mení jeho zafarbenie, pričom nadobúda charakter tlieskavého tónu. U pacientov s úplnou atrioventrikulárnou blokádou sa pri auskultácii nad srdcovým vrcholom niekedy na pozadí výraznej bradykardie počuje náhle výrazné zvýšenie prvého tónu ("tón dela" Strazhesko). Tento jav sa vysvetľuje náhodnou zhodou predsieňových a komorových kontrakcií.

Rovnomerné zníženie hlasitosti zvuku (utlmenosť) oboch tónov nad srdcovým hrotom pri zachovaní prevahy prvého tónu býva spojené s nekardiálnymi príčinami: hromadenie vzduchu alebo tekutiny v ľavej pleurálnej dutine, emfyzém, výpotok do perikardiálnej dutiny, obezita a pod.

V prípade, že sa tón I nad srdcovým hrotom rovná hlasitosti II alebo je zvukovo ešte tichší, hovoria o oslabení tónu I. V súlade s tým sa mení aj melódia srdca: ta-tam ta-tam ta-tam ... Hlavné dôvody oslabenia prvého tónu nad vrcholom sú:

nedostatočnosť mitrálnej chlopne (deformácia chlopní, zníženie amplitúdy ich pohybu, absencia obdobia uzavretých chlopní);
poškodenie srdcového svalu s oslabením kontraktility ľavej komory;
zvýšená diastolická náplň ľavej komory;
spomalenie kontrakcie ľavej komory s jej výraznou hypertrofiou.

Pri zmene srdcovej frekvencie (zrýchlenie alebo spomalenie) sa mení najmä trvanie diastolickej pauzy (resp. skracuje alebo predlžuje), pričom trvanie systolickej pauzy sa výrazne nemení. Pri ťažkej tachykardii a rovnakom trvaní systolických a diastolických prestávok sa objavuje srdcová melódia podobná rytmu kyvadla - rytmu podobnému kyvadlu (s rovnakým objemom tónov I a II) alebo pripomínajúcemu vnútromaternicový srdcový rytmus plodu - embryokardia (I tón je hlasnejší ako II). Takéto patologické srdcové rytmy možno zistiť počas záchvatu paroxyzmálnej tachykardie, infarktu myokardu, akútnej vaskulárnej nedostatočnosti, vysokej horúčky atď.

Rozštiepenie tónu I nad srdcovým hrotom (tra-ta) nastáva vtedy, keď systola ľavej a pravej komory nezačne súčasne, najčastejšie v dôsledku blokády pravej nohy Hisovho zväzku alebo závažnej hypertrofie ľavej komory. Niekedy môže byť nestabilné rozdelenie tónu I zaznamenané aj u zdravých ľudí v súvislosti s fázami dýchania alebo zmenou polohy tela.

V niektorých patologických stavoch možno spolu s hlavnými tónmi zistiť ďalšie alebo extratóny nad vrcholom srdca. Takéto extratóny sa najčastejšie vyskytujú počas diastolickej pauzy a menej často počas systoly (po tóne I). Medzi diastolickými extratónmi sú tóny III a IV, ako aj tón otvorenia mitrálnej chlopne a perikardiálny tón.

Pri poškodení myokardu sa objavujú ďalšie tóny III a IV. Ich vznik je spôsobený zníženým odporom stien komôr, čo vedie k ich abnormálnemu chveniu pri rýchlom plnení komôr krvou na začiatku diastoly (III. tón) a pri systole predsiení (IV. tón).

III tón nasleduje po II a IV tón sa deteguje na konci diastoly bezprostredne pred I. Tieto extratóny sú zvyčajne tiché, krátke, nízkotónové, niekedy nekonzistentné a možno ich určiť až v piatom auskultačnom bode. Lepšie sa zisťujú pri auskultácii pevným fonendoskopom alebo priamo pri uchu pri ležaní pacienta na ľavom boku a tiež pri výdychu. Pri počúvaní tónov III a IV by stetoskop nemal vyvíjať tlak na oblasť vrcholového úderu. Zatiaľ čo IV tón je vždy patologický.

U zdravých ľudí, hlavne u detí a mladých mužov, možno intermitentne počuť III. Vznik takéhoto "fyziologického III tónu" sa vysvetľuje aktívnou expanziou ľavej komory s jej rýchlym naplnením krvou na začiatku diastoly.

U pacientov s poškodením srdcového svalu sa tóny III a IV často kombinujú s oslabením tónu I nad vrcholom a tachykardiou, čím vzniká akási trojdielna melódia, ktorá pripomína klepot cválajúceho koňa (rytmus cvalu) . Takýto rytmus ucho vníma ako tri samostatné tóny nasledujúce za sebou v takmer identických intervaloch a triáda tónov sa pravidelne opakuje bez obvyklej dlhšej pauzy.

V prítomnosti tónu III nastáva takzvaný protodiastolický cvalový rytmus, ktorý je možné reprodukovať rýchlym opakovaním troch slabík s dôrazom na stred: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta-ta. ..

V prípade, že je pozorovaný IV tón, nastáva presystolický cvalový rytmus: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta ...

Prítomnosť III aj IV tónu sa zvyčajne spája s výraznou tachykardiou, takže oba prídavné tóny sa v strede diastoly spájajú do jedného zvuku a súčasne zaznie aj trojčlenný rytmus (sumačný cvalový rytmus).

Otvárací tón mitrálnej chlopne ("mitrálne kliknutie") je charakteristickým znakom stenózy ľavého atrioventrikulárneho ústia. Tento extratón sa vyskytuje krátko po tóne II, je lepšie počuť na ľavej strane, ako aj pri výdychu a je vnímaný ako krátky, náhly zvuk, ktorý sa svojou hlasitosťou približuje k tónu II a pripomína cvaknutie v timbre. Obyčajne sa „mitrálne kliknutie“ kombinuje s tónom tlieskania I, čím vzniká charakteristická trojdielna melódia, ktorá sa prirovnáva k kriku prepelice („rytmus prepelíc“). Takýto rytmus je možné reprodukovať pomocou slabičnej fonácie ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra ... s výrazným prízvukom na prvej slabike, alebo opakovaním frázy „čas na spánok“ s dôrazom na prvé slovo. Výskyt "mitrálneho kliknutia" sa vysvetľuje napätím hrbolčekov mitrálnej chlopne zrastených pozdĺž komizúr, keď vyčnievajú do dutiny ľavej komory počas otvárania chlopne na začiatku diastoly.

Iný typ protodiastolického extratónu nad hrotom srdca možno počuť u pacientov s konstrikčnou perikarditídou. Tento takzvaný perikardiálny tón, podobne ako „mitrálne kliknutie“, je dosť hlasný a nasleduje bezprostredne po druhom tóne. Perikardový tón zároveň nie je kombinovaný s tónom tlieskania I, takže nevzniká srdcová melódia, pripomínajúca „prepeličí rytmus“.

Hlavným dôvodom výskytu systolického extratónu nad srdcovým hrotom je prolaps (everzia) hrotov mitrálnej chlopne do dutiny ľavej predsiene počas systoly (prolaps mitrálnej chlopne). Tento extratón sa niekedy nazýva systolické kliknutie alebo kliknutie, pretože ide o pomerne hlasný, ostrý a krátky zvuk, niekedy prirovnávaný k zvuku plieskania biča.

Pri vykonávaní auskultácie nad srdcovou základňou sa postupne počúva druhý a tretí auskultačný bod. Technika hodnotenia tónov je rovnaká ako pri auskultácii cez vrchol. V miestach auskultácie chlopní aorty a pulmonálnej artérie je tón II zvyčajne hlasnejší ako tón I, pretože práve tieto chlopne sa podieľajú na tvorbe tónu II, zatiaľ čo tón I je zapojený do základne. . Normálnu melódiu srdca nad srdcovou základňou v druhom a treťom auskultačnom bode možno znázorniť takto: ta-tam ta-tam ta-tam...

Pri mnohých patologických stavoch môže byť II tón nad aortou alebo pľúcnou tepnou oslabený, zvýraznený a rozdelený. Oslabenie II tónu v druhom alebo treťom bode sa hovorí v prípade, že v danom bode auskultácie je II tón objemovo rovnaký ako I alebo tichší ako on. K oslabeniu II tonusu nad aortou a pľúcnou artériou dochádza pri stenóze ich úst alebo nedostatočnosti zodpovedajúcej chlopne. Výnimkou z pravidla je stenóza aortálneho ústia aterosklerotického pôvodu: s touto chybou je naopak tón II zvyčajne hlasný.

Po vyhodnotení pomeru hlasitosti tónov I a II v každom z týchto dvoch bodov nad základňou srdca sa v nich porovnáva hlasitosť tónu II. Ak to chcete urobiť, počúvajte postupne v druhom a treťom bode a venujte pozornosť iba hlasitosti druhého tónu. Ak je tón II v jednom z týchto auskultačných bodov hlasnejší ako v druhom, hovoria v tomto bode o prízvuku tónu II. Tón zvýraznenia II nad aortou sa vyskytuje so zvýšením krvného tlaku alebo s aterosklerotickým zhrubnutím steny aorty. Zvýraznenie tónu II nad pľúcnou tepnou možno bežne pozorovať u zdravých mladých ľudí, avšak jeho detekcia vo vyššom veku, najmä v kombinácii so štiepením tónu II (ta-tra) v tomto bode, zvyčajne naznačuje zvýšenie tlak v pľúcnom obehu, napríklad pri mitrálnej srdcovej chorobe alebo chronickej obštrukčnej bronchitíde.

V niektorých prípadoch môže auskultácia nad srdcovou základňou odhaliť ďalšie tóny. Napríklad u pacientov s vrodenou stenózou aorty sa niekedy v druhom auskultačnom bode ozve systolický extratón pripomínajúci kliknutie.

Vo štvrtom auskultačnom bode v norme, ako aj nad vrcholom je tón I hlasnejší ako P. Je to spôsobené účasťou trikuspidálnej chlopne na tvorbe tónu I a vodivou povahou tónu II pri. tento bod. Možné zmeny hlasitosti tónu I vo štvrtom bode sú vo všeobecnosti podobné tým nad horným. Oslabenie prvého tónu nad základňou xiphoidného výbežku sa teda zistí s nedostatočnosťou trikuspidálnej chlopne a zosilnením prvého tónu v kombinácii s tónom otvorenia trikuspidálnej chlopne („trikuspidálne kliknutie“) - s extrémne zriedkavou stenózou pravého atrioventrikulárneho ústia.

Ako už bolo spomenuté, pri auskultácii srdca v prestávkach medzi tónmi možno niekedy počuť zvukové javy, ktoré sa od nich odlišujú - srdcové šelesty, čo sú ťahavejšie a komplexnejšie zvuky nasýtené podtónmi. Podľa ich akustických vlastností môžu byť srdcové šelesty tiché alebo hlasné, krátke alebo dlhé, klesajúce alebo zosilňujúce a z hľadiska zafarbenia - fúkanie, pílenie, škrabanie, rev, pískanie atď.

Srdcové šelesty zistené v intervale medzi tónmi I a II sa nazývajú systolické a šelesty počuté po tóne II sa nazývajú diastolické. Menej často, najmä pri suchej (fibrinóznej) perikarditíde, kontinuálny srdcový šelest nie je vždy jasne spojený s akoukoľvek fázou srdcového cyklu.

Systolický a diastolický šelest je výsledkom porušenia laminárneho prietoku krvi v zodpovedajúcej fáze srdcového cyklu. Príčiny vzniku vírov v krvnom riečisku a jeho premena z laminárneho na turbulentné môžu byť veľmi rôznorodé. Skupina šelestov vznikajúcich pri vrodených alebo získaných srdcových chybách, ako aj pri poškodení myokardu, sa nazýva organická. Hluky spôsobené inými príčinami, ktoré nie sú kombinované so zmenami tónov, expanziou srdcových komôr a príznakmi srdcového zlyhania, sa nazývajú funkčné alebo nevinné. Diastolické šelesty sú spravidla organické a systolické šelesty môžu byť organické aj funkčné.

Po zistení hluku počas auskultácie srdca v štandardných bodoch je potrebné určiť:

fáza srdcového cyklu, v ktorej je počuť šelest (systolický, diastolický, systolicko-diastolický);
trvanie hluku (krátke alebo dlhé) a akú časť fázy srdcového cyklu zaberá (protodiastolický, middiastolický, presystolický alebo pandiastolický, skorý systolický, neskorý systolický alebo pansystolický);
hlasitosť hluku vo všeobecnosti (tichá alebo hlasná) a zmena hlasitosti vo fáze srdcového cyklu (zníženie, zvyšovanie, znižovanie-zvyšovanie, zvyšovanie-klesanie alebo monotónne);
zafarbenie hluku (fúkanie, škrabanie, pílenie atď.);
bod maximálneho hluku hlasitosti zvuku (punctum maximum) a smer jeho vedenia (ľavá axilárna jamka, karotída a podkľúčové tepny, medzilopatkový priestor);
premenlivosť hluku, t.j. závislosť hlasitosti, zafarbenia a trvania zvuku od polohy tela, fáz dýchania a fyzickej aktivity.

Dodržiavanie týchto pravidiel umožňuje vo väčšine prípadov rozhodnúť, či je hluk funkčný alebo organický, a tiež určiť najpravdepodobnejšiu príčinu organického hluku.

Najčastejšie sa vyskytujú pri srdcových chybách, ako je stenóza ľavého atrioventrikulárneho otvoru a insuficiencia aortálnej chlopne, oveľa menej často pri stenóze pravého atrioventrikulárneho otvoru, insuficiencia pľúcnej chlopne atď.

Diastolický šelest nad srdcovým vrcholom je počutý so stenózou ľavého atrioventrikulárneho ústia a vo väčšine prípadov je kombinovaný s "prepeličím rytmom". V počiatočných štádiách mitrálnej stenózy ju možno zistiť iba na začiatku diastoly bezprostredne po „mitrálnom kliknutí“ (zníženie protodiastolického šelestu) alebo až na konci diastoly pred tónom tlieskania I (zvyšovanie presystolického šelestu). Pri ťažkej mitrálnej stenóze sa šelest stáva pandiastolickým, získava zvláštny nízky, dunivý timbre a niekedy je určený palpáciou nad srdcovým hrotom vo forme fenoménu „mačacie purr“. Diastolický šelest mitrálnej stenózy je zvyčajne počuť v obmedzenej oblasti a nešíri sa ďaleko. Zvyčajne sa lepšie zistí v polohe pacienta ležiaceho na ľavej strane a zvyšuje sa po fyzickej námahe.

U pacientov s ťažkou insuficienciou aortálnej chlopne je niekedy počuť aj jemný, jemný diastolický (presystolický) šelest nad srdcovým hrotom. Ide o hluk takzvanej funkčnej mitrálnej stenózy (Flintov šum). Vyskytuje sa v dôsledku skutočnosti, že počas diastoly spätný tok krvi z aorty do ľavej komory zdvihne predný cíp mitrálnej chlopne, čím sa zužuje atrioventrikulárny otvor.

Diastolický šelest počuteľný v druhom auskultačnom bode naznačuje nedostatočnosť aortálnej chlopne. Diastolický šelest aortálnej insuficiencie je však v ranom štádiu vzniku defektu počuť len v III medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti, t.j. v Botkin-Erbovom bode zodpovedajúcom anatomickej projekcii aortálnej chlopne. Býva „mäkký“, fúka, klesá, akoby „leje“, lepšie sa zisťuje v stoji alebo v sede s predkloneným trupom, ako aj v ľahu na pravom boku. Zároveň po cvičení hluk slabne.

Pri ťažkej insuficiencii aortálnej chlopne sa diastolický šelest zvyčajne rozširuje na krčné a podkľúčové tepny. Nad aortou je tón II u takýchto pacientov spravidla výrazne oslabený alebo dokonca úplne chýba. Nad vrcholom I je tón tiež oslabený, v dôsledku diastolického pretečenia ľavej komory.

Diastolický šelest v treťom auskultačnom bode sa zistí zriedkavo. Jedným z dôvodov môže byť nedostatočnosť pľúcnej chlopne. Okrem toho sa u pacientov s ťažkou hypertenziou pľúcneho obehu niekedy určuje mäkký diastolický šelest v medzirebrovom priestore II na ľavom okraji hrudnej kosti. Ide o šelest relatívnej nedostatočnosti pľúcnej chlopne (Grahamov-Stillov šelest). Jeho výskyt sa vysvetľuje rozšírením infundibulárnej časti pravej komory a ústia pľúcnej tepny s natiahnutím jej chlopňového prstenca. V prítomnosti otvoreného ductus arteriosus spájajúceho aortu s pľúcnicou je v treťom auskultačnom bode počuť kombinovaný systolicko-diastolický šelest. Diastolická (protodiastolická) zložka takéhoto hluku je lepšie počuteľná v polohe na chrbte, nešíri sa ďaleko a zmizne alebo výrazne zoslabne, keď sa pacient namáha vo výške hlbokého nádychu (Valsalvov test).

Diastolický šelest v štvrtom auskultačnom bode je tiež zriedkavo detekovaný a indikuje prítomnosť stenózy pravého atrioventrikulárneho ústia. Auskultuje sa v obmedzenej oblasti nad bázou xiphoidálneho výbežku a vľavo od nej k parasternálnej línii, zvyšuje sa v polohe pacienta na pravej strane a s hlbokým nádychom. Spolu s diastolickým šelestom pri tomto defekte možno zistiť aj tlieskací I tón a „trikuspidálny klik“, t.j. „prepeličím rytmom“.

Môžu byť spôsobené nedostatočnosťou atrioventrikulárnych chlopní (chlopňového alebo svalového pôvodu), stenózou aortálnych otvorov a pľúcnej tepny, defektom srdcovej priehradky a inými príčinami. Charakteristickými znakmi organického systolického šelestu sú jeho hlasitosť, trvanie a drsné zafarbenie. Niekedy je počuť cez celý povrch srdca, avšak maximálna hlasitosť a trvanie jeho zvuku sú vždy určené v mieste auskultácie chlopne alebo otvoru, kde tento hluk vznikol. Okrem toho organické systolické šelesty majú často charakteristické zóny ožiarenia.

Ďalšou črtou takýchto zvukov je ich relatívna stabilita, pretože sú dobre počuteľné v rôznych polohách pacienta, v oboch fázach dýchania a po cvičení sa vždy zvyšujú.

Organický systolický šelest nad srdcovým vrcholom je počutý s insuficienciou mitrálnej chlopne. Má klesajúci charakter a zvyčajne sa kombinuje s oslabením až úplným vymiznutím prvého tónu. Pomerne často sa súčasne objaví aj tón III. Hluk sa zvyšuje v polohe pacienta ležiaceho na ľavom boku, pri zadržaní dychu pri výdychu, po fyzickej námahe. Jeho charakteristickou oblasťou ožiarenia je ľavá axilárna jamka. Niekedy je lepšie počuť v piatom auskultačnom bode. Systolický šelest pri insuficiencii mitrálnej chlopne môže byť spôsobený štrukturálnymi zmenami na samotnej chlopni (jazvovitá ruptúra cípov, odlúčenie akordov) alebo dilatáciou dutiny ľavej komory s rozšírením fibrózneho prstenca chlopne (relatívna insuficiencia mitrálnej chlopne) . Hluk chlopňového pôvodu je vo všeobecnosti hlasnejší, drsnejší a dlhší ako svalový a má veľkú oblasť ožiarenia. V niektorých prípadoch však majú chlopňové a svalové šelesty veľmi podobné akustické vlastnosti.

Organický systolický šelest v druhom auskultačnom bode je určený stenózou ústia aorty. Často je taký hlasný a drsný, že ho dobre počuť po celej oblasti srdca a niekedy ho cítiť aj pohmatom na rukoväti hrudnej kosti alebo napravo od nej vo forme systolického chvenia. Hluk sa spravidla rozširuje na krčné a podkľúčové tepny a často sa určuje aj v medzilopatkovom priestore na úrovni I-III hrudných stavcov. Zároveň v smere do ľavej axilárnej jamky jeho intenzita ustupuje. V stojacej polohe sa hluk zvyšuje. Nad aortou môže byť tón II oslabený, ale pri ťažkej ateroskleróze je naopak posilnený.

Pri malom stupni stenózy aortálneho ústia alebo nerovností jeho stien spôsobených aterosklerotickými léziami možno zistiť systolický šelest nad aortou tak, že pacienta požiadame, aby zdvihol ruky za hlavu, čím sa vytvárajú podmienky na priblíženie cievneho zväzku. do hrudnej kosti (Sirotinin-Kuoverov symptóm).

Organický systolický šelest v treťom auskultačnom bode je počuť zriedka. Jednou z jeho príčin môže byť stenóza ústia pľúcnej tepny. U pacientov s defektom predsieňového septa sa zisťuje aj systolický šelest nad pľúcnou tepnou, ktorý je však vo väčšine prípadov málo hlasný, krátkodobý, má mäkký timbre a nešíri sa ďaleko, akustickými vlastnosťami pripomínajúci funkčný šelest.

Pri otvorenom ductus ductus v treťom auskultačnom bode sa zisťuje systolicko-diastolický šelest, ktorého systolická zložka býva drsná a hlasná, zasahuje do celej prekordiálnej oblasti, krčných ciev, do ľavej axilárnej jamky a medzilopatkového priestoru. Jeho zvláštnosťou je výrazné oslabenie pri Valsalvovom manévri.

Organický systolický šelest v štvrtom auskultačnom bode je charakteristický pre insuficienciu trikuspidálnej chlopne, ktorá, podobne ako mitrálna insuficiencia, môže byť chlopňového alebo svalového pôvodu. Šelest je svojou povahou klesajúci, nie nevyhnutne spojený s oslabením tónu I a ďalšími tónmi III a IV, prebieha na oboch stranách hrudnej kosti a smerom nahor pozdĺž jej ľavého okraja a na rozdiel od iných srdcových šelestov sa zvyšuje na inšpirácia (príznak Rivero-Corvallo).

Jeden z najhlasnejších a najhrubších systolických šelestov v oblasti srdca je charakteristický pre defekt komorového septa (Tolochinov-Rogerova choroba). Epicentrum jeho zvuku sa nachádza nad hrudnou kosťou alebo pri jej ľavom okraji na úrovni medzirebrového priestoru III-IV. Hluk je lepšie počuť v polohe na chrbte a šíri sa do ľavej axilárnej jamky, medzilopatkového priestoru, brachiálnych tepien a občas aj do krku. Hlasitosť tónu I nad hrotom býva zachovaná.

Hrubý systolický šelest nad oblasťou srdca je tiež určený koarktáciou (vrodeným zúžením) aorty. Môže sa šíriť do krku, ale epicentrum jeho zvuku je v medzilopatkovom priestore vľavo od II-V hrudných stavcov.

Najčastejšie v detstve a dospievaní. Ich vzhľad je najčastejšie spôsobený nasledujúcimi dôvodmi:

neúplná zhoda medzi rýchlosťami vývoja rôznych srdcových štruktúr;
dysfunkcia papilárnych svalov;
abnormálny vývoj akordov;
zvýšenie rýchlosti prietoku krvi;
zmeny v reologických vlastnostiach krvi.

Funkčné systolické šelesty počujeme najčastejšie nad pľúcnou tepnou, srdcovou apexou a pri ľavom okraji hrudnej kosti v medzirebrovom priestore III-IV, menej často nad aortou. Majú množstvo znakov, ktorých znalosť umožňuje odlíšiť tieto šelesty od systolických šelestov organického pôvodu. Pre funkčné systolické šelesty sú charakteristické najmä tieto znaky:

sú počuť len v obmedzenom priestore a nikde sa nerozširujú;
znie ticho, krátko, fúka; výnimkou sú zvuky spojené s dysfunkciou akordov a papilárnych svalov, pretože niekedy majú zvláštny hudobný timbre, ktorý sa porovnáva so zvukom zvonenia alebo prasknutia struny;
labilné, pretože môžu zmeniť farbu, objem a trvanie, objaviť sa alebo naopak zmiznúť pod vplyvom psycho-emocionálneho a fyzického stresu, so zmenou polohy tela, v rôznych fázach dýchania atď .;
nie sú sprevádzané zmenami v tónoch I a II, výskytom ďalších tónov, rozšírením hraníc srdca a príznakmi zlyhania obehu; pri prolapse mitrálnej chlopne možno určiť systolický extratón.

Anemický systolický šelest, zistený u pacientov s ťažkou anémiou, možno klasifikovať ako funkčný hluk len podmienečne, a to tak z hľadiska mechanizmu jeho vzniku, ako aj akustických charakteristík. Pri vzniku tohto hluku, spolu so znížením viskozity krvi a zrýchlením prietoku krvi, zohráva určitú úlohu aj dystrofia myokardu, často pozorovaná pri anémii.

Anemický šelest je najlepšie počuť na ľavom okraji hrudnej kosti alebo v celej oblasti srdca. Môže byť hlasný, niekedy dosť hrubý, s hudobným nádychom, často sa šíri do veľkých ciev, zvyšuje sa pri prechode pacienta z horizontálnej do vertikálnej polohy a tiež po fyzickej námahe.

Perikardiálne trenie sa vzťahuje na extrakardiálne šelesty. Za normálnych okolností hladké, navlhčené listy osrdcovníka počas srdcových kontrakcií ticho kĺžu. Trenie osrdcovníka sa najčastejšie vyskytuje pri suchej (fibrinóznej) perikarditíde a je jej jediným objektívnym znakom. Zapálené pláty srdcovej košele zdrsnia kvôli prítomnosti fibrínových usadenín na ich povrchu.

Hluk sa môže vyskytnúť aj v akútnom období infarktu myokardu a pri niektorých iných patologických stavoch, ktoré narúšajú hladkosť plátov osrdcovníka, napríklad pri urémii, ťažkej dehydratácii, tuberkulóze alebo nádore vrátane metastatického poškodenia srdcovej košele.

Perikardiálne trecie trenie nemá typickú lokalizáciu, ale najčastejšie sa zistí v oblasti absolútnej srdcovej tuposti na ľavom okraji hrudnej kosti alebo nad srdcovou základňou na rukoväti hrudnej kosti. Zvyčajne je počuť v obmedzenom priestore a nikam sa nešíri, môže byť tichý alebo hlasný a v zafarbení pripomína šušťanie, škrabanie, škrabanie alebo praskanie a niekedy je taký hrubý, že je cítiť aj pohmatom.

Hluk perikardiálneho trenia môže byť detekovaný ako v systole, tak aj v diastole, nie vždy sa s nimi presne zhoduje a často je vnímaný ako súvislý hluk so zosilnením v jednej z fáz. Je vnímaný ako zvuk, ktorý sa vyskytuje na samom povrchu hrudnej steny a tlak fonendoskopom spôsobuje zvýšenie hlasitosti hluku. Súčasne sú ostatné srdcové šelesty vnímané ako pochádzajúce z hĺbky hrudníka.

Hluk perikardiálneho trenia je lepšie počuť v stoji alebo v sede s predkloneným trupom, pri hlbokom nádychu jeho intenzita slabne. Okrem toho je vďaka svojmu pôvodu veľmi nestabilný: v krátkom čase môže zmeniť svoju lokalizáciu, spojenie s fázami srdcového cyklu a akustické vlastnosti. Keď je perikardiálna dutina naplnená exsudátom, hluk zmizne a po resorpcii výpotku sa znova objaví.

Niekedy sa v ľavom okruhu srdca ozývajú dychové zvuky synchrónne s jeho činnosťou, ktoré možno zameniť za zvuky srdcového pôvodu. Príkladom takéhoto šelestu je pleuro-perikardiálny šelest, ktorý sa vyskytuje pri lokálnom zápale oblasti pleury bezprostredne susediacej so srdcom, najmä pleury, ktorá lemuje ľavý kostofrénický sínus. Na rozdiel od väčšiny srdcových šelestov sa tento extrakardiálny šelest zväčšuje pri hlbokom nádychu, zatiaľ čo pri výdychu a zadržaní dychu výrazne zoslabne alebo úplne zmizne.

Detekcia systolického aj diastolického šelestu v jednom z auskultačných bodov poukazuje na kombinované ochorenie srdca, t.j. o prítomnosti nedostatočnosti chlopne počutej v tomto bode a stenóze otvoru zodpovedajúceho tomu. Detekcia organického systolického šelestu v jednom bode a diastolického šelestu v inom bode poukazuje na kombinované ochorenie srdca, t.j. poraziť dva rôzne ventily súčasne.

Pri počúvaní v rôznych bodoch auskultácie hluku v rovnakej fáze srdcového cyklu je potrebné určiť, ku ktorej chlopni patrí, porovnaním hlasitosti, zafarbenia a trvania hluku v každom bode, ako aj smeru jeho vedenie. Ak sa tieto charakteristiky líšia, potom má pacient kombinované ochorenie srdca. Ak sú zvuky podobné v akustických charakteristikách a nemajú vodivé zóny, auskultácia srdca by sa mala vykonať pozdĺž čiary spájajúcej dva body, v ktorých sú počuť. Postupné zvyšovanie (zníženie) hlasitosti a trvania hluku z jedného bodu do druhého naznačuje jeho tvorbu vo ventile (otvore), do ktorého patrí bod maximálneho zvuku, a drôtový charakter hluku v inom bode. Naopak, ak hlasitosť a trvanie hluku najskôr ustúpia a potom sa opäť zvýši, je pravdepodobné kombinované ochorenie srdca, napríklad stenóza ľavého predsieňového otvoru a insuficiencia aortálnej chlopne.

Metodika štúdia objektívneho stavu pacienta Metódy na štúdium objektívneho stavu Všeobecné vyšetrenie Lokálne vyšetrenie Kardiovaskulárny systém

Prízvuk v tóne P. Odhaduje sa porovnaním objemu tónu II v medzirebrovom priestore II na okraji hrudnej kosti, respektíve vpravo alebo vľavo. Akcent je zaznamenaný tam, kde je tón hlasnejší a môže byť na aorte alebo na pľúcnom kmeni. Prijatie tónu II môže byť fyziologické a patologické. Fyziologický dôraz súvisí s vekom. Na pľúcnom kmeni je počuť u detí a dospievajúcich. Zvyčajne sa vysvetľuje bližšou polohou pľúcneho kmeňa k miestu auskultácie. Na aorte sa akcent objavuje vo veku 25-30 rokov a vekom sa trochu zintenzívňuje v dôsledku postupného zhrubnutia steny aorty. O patologickom prízvuku môžete hovoriť v dvoch situáciách:

1) ak prízvuk nezodpovedá správnemu auskultačnému bodu zodpovedajúcemu veku (napríklad hlasná hlasitosť II na aorte u mladého muža) a

2) keď je hlasitosť tónu II v určitom bode väčšia, aj keď zodpovedá veku, ale je príliš vysoká v porovnaní so zdravým človekom tohto veku a postavy, alebo má tón II zvláštny charakter (zvonivý, kovový)

Dôvodom patologického prijatia tónu II na aorte je zvýšenie krvného tlaku a (alebo) zhrubnutie chlopňových cípov a steny aorty.Zvýraznenie tónu II na kmeň pľúc sa zvyčajne pozoruje pri pľúcnej artériovej hypertenzii (mitrálna stenóza, pľúcne srdce, zlyhanie ľavej komory)

Fyziologická bifurkácia druhého tónu je počuť výlučne na srdcovej báze pri nádychu a výdychu alebo pri fyzickej námahe. Na konci hlbokého nádychu, s rozšírením hrudníka v dôsledku poklesu tlaku v ňom, je krv trochu oneskorená v rozšírených cievach malého kruhu, a preto vstupuje do ľavej predsiene v menšom množstve a odtiaľ do ľavej komory. Ten v dôsledku menšieho prísunu krvi ukončí systolu skôr ako tá pravá a zabuchnutie aortálnej chlopne predchádza uzavretiu chlopne pľúcnice. Pri výdychu sa vytvárajú opačné podmienky. V prípade zvýšenia tlaku v hrudníku krv, akoby vytlačená z ciev malého kruhu, vstupuje do ľavého srdca vo veľkých množstvách a systola ľavej komory, a teda začiatok jej diastoly, príde neskôr ako ten pravý.

Bifurkácia druhého tónu však môže byť príznakom vážnych patologických zmien v srdci a jeho chlopniach. Pri mitrálnej stenóze sa teda počuje bifurkácia druhého tónu v spodnej časti srdca (II medzirebrový priestor vľavo). Je to spôsobené tým, že hypertrofovaná a krvou presýtená pravá komora končí systolu neskôr ako ľavá. Preto sa aortálna zložka druhého tónu vyskytuje skôr ako pľúcna. Bifurkácia alebo rozštiepenie druhého tonusu pri insuficiencii dvojcípej chlopne je spojené s veľkou krvnou náplňou ľavej komory oproti norme, čo vedie k predĺženiu jej systoly a diastola ľavej komory začína neskôr ako to pravé. V dôsledku toho sa aortálna chlopňa uzavrie neskôr ako pľúcna chlopňa.

Prvé fonendoskopy boli listy papiera zložené do trubice alebo dutých bambusových tyčiniek a mnohí lekári používali iba vlastný sluchový orgán. Všetci však chceli počuť, čo sa deje vo vnútri ľudského tela, najmä ak ide o taký dôležitý orgán, akým je srdce.

Srdcové zvuky sú zvuky, ktoré vznikajú pri kontrakcii stien myokardu. Normálne má zdravý človek dva tóny, ktoré môžu byť sprevádzané ďalšími zvukmi v závislosti od toho, ktorý patologický proces sa vyvíja. Lekár akejkoľvek špecializácie musí byť schopný počúvať tieto zvuky a interpretovať ich.

Srdcový cyklus

Srdce bije s frekvenciou šesťdesiat až osemdesiat úderov za minútu. To je, samozrejme, priemerná hodnota, no deväťdesiat percent ľudí na planéte pod ňu spadá, čo znamená, že ju môžete brať ako normu. Každý úder pozostáva z dvoch striedajúcich sa zložiek: systoly a diastoly. Systolický srdcový zvuk sa zase delí na predsieňový a komorový. Časom to trvá 0,8 sekundy, ale srdce má čas stiahnuť sa a uvoľniť sa.

Systola

Ako už bolo spomenuté vyššie, ide o dve zložky. Po prvé, existuje predsieňová systola: ich steny sa stiahnu, krv vstupuje do komôr pod tlakom a klapky ventilov sa zatvoria. Je to zvuk zatvárania ventilov, ktorý je počuť cez fonendoskop. Celý tento proces trvá 0,1 sekundy.

Potom prichádza systola komôr, čo je oveľa zložitejšia práca, ako sa to deje s predsieňami. Najprv si všimnite, že proces trvá trikrát dlhšie - 0,33 sekundy.

Prvým obdobím je napätie komôr. Zahŕňa fázy asynchrónnych a izometrických kontrakcií. Všetko to začína tým, že eklektický impulz sa šíri myokardom, vzrušuje jednotlivé svalové vlákna a spôsobuje ich spontánne kontrakcie. Z tohto dôvodu sa mení tvar srdca. Vďaka tomu sa atrioventrikulárne chlopne tesne zatvoria, čím sa zvýši tlak. Potom dochádza k silnej kontrakcii komôr a krv vstupuje do aorty alebo pľúcnej tepny. Tieto dve fázy trvajú 0,08 sekundy a počas zvyšných 0,25 sekundy krv vstupuje do veľkých ciev.

Diastola

Ani tu nie je všetko také jednoduché, ako by sa na prvý pohľad mohlo zdať. Relaxácia komôr trvá 0,37 sekundy a prebieha v troch fázach:

Protodiastolický: potom, čo krv opustí srdce, tlak v jeho dutinách sa zníži a chlopne vedúce do veľkých ciev sa uzavrú.
Izometrická relaxácia: svaly sa naďalej uvoľňujú, tlak ešte viac klesá a vyrovnáva sa s predsieňou. Tým sa otvoria atrioventrikulárne chlopne a krv z predsiení vstupuje do komôr.
Plnenie komôr: tekutina plní dolné komory pozdĺž tlakového gradientu.Keď sa tlak vyrovná, prietok krvi sa postupne spomaľuje a potom sa zastaví.

Potom sa cyklus znova opakuje, počnúc systolou. Jeho trvanie je vždy rovnaké, ale diastola sa môže skrátiť alebo predĺžiť v závislosti od rýchlosti srdcového tepu.

Mechanizmus tvorby I tónu

Bez ohľadu na to, aké zvláštne to môže znieť, ale 1 zvuk srdca pozostáva zo štyroch komponentov:

Ventil - je lídrom vo vytváraní zvuku. V skutočnosti ide o kolísanie hrbolčekov atrioventrikulárnych chlopní na konci komorovej systoly.
Svalové - oscilačné pohyby stien komôr počas kontrakcie.
Cievne - natiahnutie stien v momente, keď do nich pod tlakom vstupuje krv.
Atriálna - predsieňová systola. Toto je bezprostredný začiatok prvého tónu.

Mechanizmus tvorby II tónu a prídavných tónov

Takže 2. srdcový zvuk obsahuje iba dve zložky: chlopňovú a vaskulárnu. Prvým je zvuk, ktorý vzniká údermi krvi na chlopne artií a pľúcneho kmeňa v momente, keď sú ešte zatvorené. Druhou, teda cievnou zložkou, sú pohyby stien veľkých ciev, keď sa chlopne konečne otvoria.

Okrem dvoch hlavných sú tu aj 3 a 4 tóny.

Tretím tónom sú výkyvy komorového myokardu počas diastoly, keď krv pasívne odteká do oblasti s nižším tlakom.

Štvrtý tón sa objavuje na konci systoly a je spojený s ukončením vypudzovania krvi z predsiení.

Charakteristika prvého tónu

Srdcové zvuky závisia od mnohých príčin, intra- aj extrakardiálnych. Sonorita 1 tónu závisí od objektívneho stavu myokardu. Takže v prvom rade je objem zabezpečený tesným uzavretím srdcových chlopní a rýchlosťou kontrakcie komôr. Také znaky, ako je hustota hrbolkov atrioventrikulárnych chlopní, ako aj ich poloha v srdcovej dutine, sa považujú za sekundárne.

Najlepšie je počúvať prvý zvuk srdca na jeho vrchole – v 4. – 5. medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti. Pre presnejšie súradnice je potrebné poklepať hrudník v tejto oblasti a jasne vymedziť hranice srdcovej tuposti.

Charakteristický tón II

Aby ste ho počúvali, musíte umiestniť zvonček fonendoskopu na základňu srdca. Tento bod sa nachádza mierne vpravo od xiphoidného výbežku hrudnej kosti.

Hlasitosť a čistota druhého tónu závisí aj od toho, ako pevne sa uzatvárajú ventily, len teraz polmesiaca. Navyše rýchlosť ich práce, teda zatváranie a kmitanie stúpačiek, ovplyvňuje reprodukovaný zvuk. A ďalšie vlastnosti sú hustota všetkých štruktúr podieľajúcich sa na tvorbe tónu, ako aj poloha ventilov počas vypudzovania krvi zo srdca.

Pravidlá pre počúvanie zvukov srdca

Zvuk srdca je po bielom šume asi najpokojnejší na svete. Vedci majú hypotézu, že je to on, kto počuje dieťa v prenatálnom období. Ale na identifikáciu poškodenia srdca nestačí len počúvať, ako bije.

Najprv musíte urobiť auskultáciu v tichej a teplej miestnosti. Postoj vyšetrovanej osoby závisí od toho, ktorú chlopňu je potrebné pozornejšie počúvať. Môže to byť poloha v ľahu na ľavej strane, vertikálne, ale s telom nakloneným dopredu, na pravej strane atď.

Pacient by mal dýchať zriedkavo a plytko a na žiadosť lekára zadržať dych. Aby bolo možné jasne pochopiť, kde je systola a kde je diastola, musí lekár súčasne s počúvaním prehmatať krčnú tepnu, ktorej pulz sa úplne zhoduje so systolickou fázou.

Poradie auskultácie srdca

Po predbežnom stanovení absolútnej a relatívnej srdcovej tuposti lekár počúva ozvy srdca. Začína sa spravidla od hornej časti orgánu. Mitrálna chlopňa je jasne počuteľná. Potom prechádzajú na chlopne hlavných tepien. Najprv do aorty - v druhom medzirebrovom priestore napravo od hrudnej kosti, potom do pľúcnej tepny - na rovnakej úrovni, iba vľavo.

Štvrtý bod, ktorý treba počúvať, je základ srdca. Nachádza sa na základni, ale môže sa pohybovať do strán. Takže lekár musí skontrolovať, aký je tvar srdca a elektrickú os, aby presne počúval

Auskultácia sa ukončí v bode Botkin-Erb. Tu môžete počuť, že je v štvrtom medzirebrovom priestore na ľavej strane hrudnej kosti.

Dodatočné tóny

Zvuk srdca nie vždy pripomína rytmické kliknutia. Niekedy, častejšie, ako by sme chceli, má bizarné formy. Lekári sa naučili niektoré z nich identifikovať iba počúvaním. Tie obsahujú:

Cvaknutie mitrálnej chlopne. Je počuť v blízkosti srdcového hrotu, súvisí s organickými zmenami na cípech chlopne a objavuje sa len pri získanom ochorení srdca.

Systolické kliknutie. Iný typ ochorenia mitrálnej chlopne. V tomto prípade sa jeho ventily tesne nezatvárajú a počas systoly sa akoby otáčajú smerom von.

Perekardton. Nájdené pri adhezívnej perikarditíde. Súvisí s nadmerným naťahovaním komôr v dôsledku kotvenia vytvoreného vo vnútri.

Rytmická prepelica. Vyskytuje sa pri mitrálnej stenóze, ktorá sa prejavuje zvýšením prvého tónu, prízvukom druhého tónu na pľúcnej tepne a kliknutím mitrálnej chlopne.

cvalový rytmus. Dôvodom jeho vzhľadu je zníženie tónu myokardu, ktorý sa objavuje na pozadí tachykardie.

Extrakardiálne príčiny zosilnenia a zoslabenia tónov

Srdce bije v tele po celý život, bez prerušenia a odpočinku. Keď sa teda opotrebuje, v meraných zvukoch jeho práce sa objavia outsideri. Dôvody môžu byť buď priamo spojené s poškodením srdca, alebo od neho nezávisia.

Posilňujúce tóny prispievajú k:

Kachexia, anorexia, tenká hrudná stena;

Atelektáza pľúc alebo ich časti;

Nádor v zadnom mediastíne, pohyb pľúc;

Infiltrácia dolných lalokov pľúc;

Bully v pľúcach.

Znížené srdcové ozvy:

Nadmerná hmotnosť;

Vývoj svalov hrudnej steny;

subkutánny emfyzém;

Prítomnosť tekutiny v hrudnej dutine;

Intrakardiálne príčiny zosilnenia a oslabenia srdcových zvukov

Zvuky srdca sú jasné a rytmické, keď je osoba v pokoji alebo spí. Ak sa začal pohybovať, napríklad vyliezol po schodoch do ordinácie, môže to spôsobiť zvýšenie srdcového zvuku. Zrýchlenie pulzu môže byť tiež spôsobené anémiou, chorobami endokrinného systému atď.

Tlmený srdcový zvuk je počuť so získanými srdcovými chybami, ako je mitrálna alebo aortálna stenóza, chlopňová nedostatočnosť. Aortálna stenóza prispieva k rozdeleniam v blízkosti srdca: vzostupná časť, oblúk, zostupná časť. Tlmené srdcové ozvy sú spojené s nárastom hmoty myokardu, ako aj so zápalovými ochoreniami srdcového svalu, čo vedie k dystrofii alebo skleróze.

Srdcové šelesty

Okrem tónov môže lekár počuť aj iné zvuky, takzvané ruchy. Vznikajú z turbulencie prietoku krvi, ktorá prechádza dutinami srdca. Normálne by nemali byť. Všetok hluk možno rozdeliť na organický a funkčný.

Organické sa objavujú, keď sa v orgáne vyskytnú anatomické, nezvratné zmeny v systéme ventilov.
Funkčné zvuky sú spojené so zhoršenou inerváciou alebo výživou papilárnych svalov, zvýšením srdcovej frekvencie a rýchlosti prietoku krvi a znížením jej viskozity.

Šelest môže sprevádzať srdcové zvuky alebo môže byť od nich nezávislý. Niekedy sa pri zápalových ochoreniach prekrýva s tepom srdca a potom musíte pacienta požiadať, aby zadržal dych alebo sa naklonil dopredu a znova auskultoval. Tento jednoduchý trik vám pomôže vyhnúť sa chybám. Pri počúvaní patologických zvukov sa spravidla snažia určiť, v ktorej fáze srdcového cyklu sa vyskytujú, nájsť miesto najlepšieho počúvania a zhromaždiť charakteristiky hluku: silu, trvanie a smer.

Vlastnosti hluku

Podľa farby sa rozlišuje niekoľko typov hluku:

Mäkké alebo fúkanie (zvyčajne nie je spojené s patológiou, často u detí);

Hrubé, škrabanie alebo pílenie;

Hudobné.

Podľa dĺžky trvania sa rozlišujú:

Krátky;

Podľa objemu:

Zostupne;

Zvyšovanie (najmä so zúžením ľavého atrioventrikulárneho otvoru);

Rastúce-klesajúce.

Zmena objemu sa zaznamenáva počas jednej z fáz srdcovej činnosti.

výška:

Vysokofrekvenčné (s aortálnou stenózou);

Nízka frekvencia (s mitrálnou stenózou).

Pri auskultácii zvukov existujú určité všeobecné vzorce. Po prvé, sú dobre počuteľné v miestach ventilov, kvôli patológii, ktorej sa vytvorili. Po druhé, hluk vyžaruje v smere toku krvi a nie proti nemu. A do tretice, podobne ako srdcové ozvy, aj patologické šelesty sú najlepšie počuť tam, kde srdce nie je zakryté pľúcami a je pevne prichytené k hrudníku.

Je lepšie počúvať v polohe na chrbte, pretože prietok krvi z komôr sa stáva ľahším a rýchlejším a diastolický - sediaci, pretože pod gravitáciou sa tekutina z predsiení dostáva do komôr rýchlejšie.

Šelesty možno rozlíšiť podľa ich lokalizácie a fázy srdcového cyklu. Ak sa hluk na rovnakom mieste objaví v systole aj v diastole, znamená to kombinovanú léziu jednej chlopne. Ak sa v systole objaví hluk v jednom bode a v diastole v inom, potom ide už o kombinovanú léziu dvoch chlopní.

Akcent II tón na aorte

Oslabenie II tónu na aorte

Tlmené zvuky srdca

Úloha 2. Pacient A., 56 rokov. Bol prijatý na jednotku intenzívnej starostlivosti s veľkofokálnym infarktom myokardu v anterolaterálnej stene. Aké zmeny srdcových zvukov možno počuť u tohto pacienta počas auskultácie?

Rytmus "prepelica"

Rytmus "cval"

Fibrilácia predsiení

Akcent II tón na aorte

Oslabenie II tónu na aorte

Tlmené zvuky srdca

Úloha 3. Pacient G., 60 rokov, traťový robotník. Dlhé roky trpí chronickou obštrukčnou bronchitídou a pľúcnym emfyzémom. Aké zmeny srdcových zvukov možno počuť u tohto pacienta počas auskultácie?

Rytmus "prepelica"

Rytmus "cval"

Fibrilácia predsiení

Akcent II tón na aorte

Oslabenie II tónu na aorte

Tlmené zvuky srdca

Oslabenie tónu I v hornej časti

Úloha 4. Pacient D., 49 rokov. Dlhodobo trpí arteriálnou hypertenziou s vysokým krvným tlakom. Aké zmeny srdcových zvukov možno počuť u tohto pacienta počas auskultácie?

Rytmus "prepelica"

Rytmus "cval"

Fibrilácia predsiení

Akcent II tón na pľúcnej tepne

Akcent II tón na aorte

Oslabenie II tónu na aorte

Tlmené zvuky srdca

Oslabenie tónu I v hornej časti

Úloha 5. Pacient K., 23 rokov. Leží na Klinike kardiológie s diagnózou subakútna septická endokarditída, insuficiencia aortálnej chlopne 3. stupňa. Aké zmeny srdcových zvukov možno počuť u tohto pacienta počas auskultácie?

Rytmus "prepelica"

Rytmus "cval"

Fibrilácia predsiení

Akcent II tón na pľúcnej tepne

Akcent II tón na aorte

Oslabenie II tónu na aorte

Tlmené zvuky srdca

Oslabenie tónu I v hornej časti

Téma 10. Auskultácia srdcových šelestov

Účel lekcie:študovať mechanizmus vzniku srdcových šelestov s využitím poznatkov normálnej a patologickej anatómie, normálnej a patologickej fyziológie obehovej sústavy, ich klasifikácie, metódy počúvania.

1. Mechanizmus tvorby hluku

2. Klasifikácia hluku

3. Charakteristika organického hluku (vo vzťahu k fázam srdcovej činnosti, podľa zmeny zvukovosti v čase, bodov počúvania a vedenia)

4. Funkčné zvuky

5. Extrakardiálne šelesty (perikardiálny trecí šelest, pleuroperikardiálny šelest).

1. Počúvajte zvuky v správnych bodoch

2. Rozlišujte medzi systolickým a diastolickým šelestom; organické a funkčné

3. Identifikujte perikardiálne trenie a pleuroperikardiálny šelest

4. Uveďte správnu charakteristiku a diagnostické posúdenie srdcových šelestov.

motivácia: auskultácia srdcových zvukov je jednou z dôležitých diagnostických metód v kardiológii. Správna diagnóza srdcových chýb nie je možná bez správnej interpretácie hluku. Aby bolo možné kvalitatívne posúdiť počuté zvuky, sú potrebné dostatočné teoretické znalosti a neustály tréning na získanie auskultačných zručností.

Počiatočné údaje:

UČEBNÉ PRVKY

Pri auskultácii srdca sa okrem tónov ozývajú aj ďalšie zvuky dlhšieho trvania, tzv srdcové šelesty .

Všetky zvuky sú rozdelené do dvoch skupín - intrakardiálne a extrakardiálne.

Intrakardiálne vznikajúce v dôsledku anatomických zmien v štruktúre srdcových chlopní (organické zvuky) alebo v rozpore s funkciou nezmenených ventilov (funkčný hluk). Funkčné zvuky možno pozorovať so zvýšením rýchlosti prietoku krvi alebo znížením viskozity krvi.

organické zvuky sú klasifikované:

1) Podľa mechanizmu tvorby (podľa Zuckermana):

a) ejekčné (vypudzovacie) zvuky - so stenózou ústia aorty a pľúcnice.

b) zvuky regurgitácie (návratu) - s chlopňovou nedostatočnosťou.

c) plniace (šokové) zvuky - pri mitrálnej a trikuspidálnej stenóze.

2) Vo vzťahu k fázam srdcovej činnosti:

a) systolické šelesty (objavujú sa spolu s prvým tónom, zhodujú sa s úderom na vrchole a pulzom krčnej tepny).

b) diastolický šum (objaví sa po druhom tóne), ktorý sa delí na:

Ø protodiastolický,

Ø mezodiastolický,

Ø presystolický.

3) Zmenou hlasitosti v priebehu času rozlišujú:

a) zníženie hluku;

b) pestovanie;

c) rastúci-klesajúci.

4) Podľa farby rozlišujú:

jemné, drsné, fúkacie, pískavé zvuky.

Hluky sú najlepšie počuť tam, kde sa tvoria a prenášajú sa krvným obehom.

Rozlišujte medzi systolickým a diastolickým šelestom:

Systolický

O nedostatočnosť mitrálnej chlopne hluk je maximálne auskultovaný na vrchole, vedie sa do ľavej axilárnej oblasti alebo do druhého, tretieho medzirebrového priestoru vľavo od hrudnej kosti, hluk sa znižuje.

O aortálna stenóza - zvyšujúci sa-klesajúci hluk (v tvare kosoštvorca), počúvaný v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti, v Botkin-Erbovom bode, vykonávaný na krčnej a podkľúčovej tepne.

O nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne Klesajúci hluk je počuť pri xiphoidnom výbežku hrudnej kosti, vykonáva sa v treťom, štvrtom medzirebrovom priestore napravo od hrudnej kosti, intenzita hluku sa zvyšuje so zadržiavaním dychu vo výške inšpirácie.

O stenóza pľúcnej tepny v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti sa ozýva zvyšujúci sa klesajúci (kosoštvorcový) zvuk, ktorý sa prenáša do medzilopatkového priestoru v oblasti tretieho, štvrtého hrudného stavca.

diastolický

O mitrálna stenóza počul:

Ø mezodiastolický šelest na vrchole, klesajúci, sa nevykonáva.

Ø presystolický šelest sa zvyšuje, je lepšie počuť v oblasti projekcie mitrálnej chlopne, nevykonáva sa.

O nedostatočnosť aortálnej chlopne je počuť protodiastolický klesajúci hluk, najlepšie v druhom medzirebrovom priestore napravo od hrudnej kosti a v Botkin-Erbovom bode.

O trikuspidálna stenóza počul:

klesajúci mezodiastolický šelest, počúvaný na báze xiphoidného výbežku, nevykonaný,

zväčšujúci sa presystolický šelest, auskultovaný v xiphoidnom výbežku, sa nevykonáva.

O nedostatočnosť pľúcnej chlopne v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti je počuť protodiastolický šelest, ktorý sa znižuje, nie je vykonaný.

Funkčné zvuky nie je spôsobené chlopňovým ochorením.

Príčiny funkčného hluku:

Zvýšenie rýchlosti prietoku krvi - anémia (súčasne je zaznamenané aj zníženie viskozity krvi), infekčné choroby, ktoré sa vyskytujú pri horúčke, nervovom vzrušení, tyreotoxikóze.

Relatívna chlopňová nedostatočnosť nastáva pri dilatácii komôr a natiahnutí fibrózneho prstenca, keď nezmenené chlopne nedokážu prekryť zväčšený otvor (pri myokarditíde, myokardiálnej dystrofii, dilatácii dutín so srdcovými chybami).

Keď sa zmení tonus papilárnych svalov, ventily nie sú držané v správnej polohe.

Rozdiely funkčného hluku od organického:

Funkčné	organické
1. Najčastejšie systolický okrem: Austinov-Flintov šelest. Tento hluk je počuteľný pri ťažkej nedostatočnosti aortálnej chlopne na srdcovom vrchole v dôsledku relatívnej stenózy mitrálnej chlopne v diastole - výsledok posunutia predného cípu mitrálnej chlopne k zadnému cípu prúdom krvi tečúcej späť ; Grahamov-Stillov šelest - s nedostatočnosťou pľúcnej chlopne, ktorá je výsledkom expanzie vláknitého prstenca s ťažkou pľúcnou hypertenziou.	1. Môže byť systolický a diastolický.
2. Častejšie počuť na pľúcnej tepne a na vrchole.	2. Auskultácia s rovnakou frekvenciou vo všetkých bodoch
3. Labile.	3 Stabilný
4. Krátke - nie viac ako ½ systoly.	4. Akékoľvek trvanie.
5. Nekonajú sa.	5. Možno vykonať.
6. Nesprevádzajú iné znaky chlopňových chýb.	6. Sprevádzané ďalšími príznakmi poškodenia chlopní (zväčšenie srdca, zmeny tónov, príznak mačacieho mrnčania).
7. Nie sú hudobní.	7. Môže byť hudobný.

Extrakardiálne šelesty (extrakardiálne) sa objavujú synchrónne s činnosťou srdca, ale vznikajú mimo neho.

Extrakardiálne šelesty zahŕňajú perikardiálne trecie šelesty a pleuroperikardiálne šelesty.

Hluk trenia osrdcovníka vzniká, keď sú povrchy perikardiálnych listov nerovnomerné, drsné alebo suché (perikarditída, dehydratácia, kryštály močoviny, tuberkulózne tuberkulózy, rakovinové uzliny).

Rozlíšenie hluku perikardiálneho trenia od intrakardiálnych šelestov:

nie vždy sa presne zhoduje so systolou alebo diastolou;

nestály;

nezhoduje sa s auskultačnými bodmi (dobre sa počúva v oblasti absolútnej tuposti srdca);

slabo vykonávané z miesta jeho vzniku;

cítil bližšie k uchu skúšajúceho;

zhoršuje pritlačením stetoskopu k hrudníku a predklonom trupu dopredu.

Pleuroperikardiálne trecie trenie sa vyskytuje pri zápale pohrudnice priľahlej priamo k srdcu v dôsledku trenia pleurálnych listov, synchrónne s činnosťou srdca.

Rozdiel medzi pleuroperikardiálnym šelestom a perikardiálnym trecím šelestom:

Ø je počuť pozdĺž ľavého okraja relatívnej srdcovej tuposti;

Ø sa zvyčajne kombinuje s hlukom pleurálneho trenia a mení intenzitu v rôznych fázach dýchania: zvyšuje sa s hlbokým nádychom, s výdychom slabne.

Testovacie otázky:

1. Aké typy srdcových šelestov poznáte?

2. Ako sa klasifikuje organický hluk?

3. Ako sa rozdeľujú zvuky podľa mechanizmu vzniku?

4. Ako sa delia šelesty vo vzťahu k fáze srdcovej činnosti?

5. Aký je rozdiel medzi systolickým a diastolickým šelestom?

6. Popíšte šelest pri insuficiencii mitrálnej chlopne.

7. Popíšte šelest pri mitrálnej stenóze.

8. Popíšte šelest pri insuficiencii aortálnej chlopne.

9. Popíšte šelest pri aortálnej stenóze.

10. Uveďte hlavné príčiny funkčného hluku.

11. Aký je rozdiel medzi funkčným hlukom a organickým hlukom?

12. Ako sa trenie osrdcovníka líši od intrakardiálnych šelestov?

Situačné úlohy:

Úloha 1. Pri auskultácii v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti sa ozve hrubý systolický šelest rastúceho-klesajúceho charakteru, ktorý sa vedie do ciev krku a do Botkinovho bodu. Pod akou patológiou je možné počuť takýto hluk?

Úloha 2. Pri auskultácii na srdcovom vrchole je počuť systolický šelest klesajúceho charakteru, ktorý zaberá 2/3 systoly a vedie do ľavej axilárnej oblasti. Pod akou patológiou je možné počuť takýto hluk?

Úloha 3. Pri auskultácii v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti sa ozve diastolický šelest klesajúceho charakteru, ktorý začína hneď po druhom tóne a zaberá 2/3 diastoly. Hluk je vedený do Botkinovho bodu. Pod akou patológiou je možné počuť takýto hluk?

Úloha 4. Pri auskultácii na úrovni dolnej tretiny hrudnej kosti sa ozve systolický šelest klesajúceho charakteru, vedený vpravo a hore. Hluk sa zvyšuje pri inšpirácii. Pod akou patológiou je možné počuť takýto hluk?

Úloha 5. Pri auskultácii na srdcovom vrchole je počuť systolický šelest fúkajúceho charakteru, ktorý nie je nikam vedený. Zvukovosť tónov, hranice srdca nie sú zmenené. Hladina hemoglobínu v krvi 70 g/l. Aký je pravdepodobný mechanizmus tohto hluku?

Úloha 6. Pri auskultácii na srdcovom vrchole je počuť diastolický šelest, začínajúci krátky interval po druhom tóne, klesajúci charakter a nie je vedený nikde. Pri akej chorobe je možné počuť taký hluk?

Úloha 7. Pri auskultácii srdca na vrchole sa ozve presystolický šelest narastajúceho charakteru, prvý tlieskavý srdcový zvuk a dodatočný srdcový zvuk.

1. Aké ochorenie vám napadne?

2. Ako sa volá takýto trojčlenný rytmus?

Úloha 8. Pri auskultácii na srdcovom vrchole sa ozve systolický šelest, ktorý je vedený do axilárnej oblasti, klesajúceho charakteru, v Botkinovom bode a v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti - protodiastolický šelest . klesajúci charakter, sa nikde nenesie. Prvý a druhý tón sú oslabené. Čo má pacient?

Téma 11. Štúdium krvných ciev. Impulz a jeho vlastnosti. Arteriálny a venózny tlak

Účel lekcie: študovať techniku štúdia krvných ciev, naučiť sa hodnotiť vlastnosti arteriálneho a venózneho pulzu, merať arteriálny a venózny tlak a vyhodnocovať získané údaje.

1. Zóny tepien prístupných na palpáciu (radiálna, spoločná karotída, brachiálna, axilárna, brušná aorta, femorálna, podkolenná, tibiálna, temporálna, dorzálna tepna nohy).

2. Charakteristika vlastností arteriálneho pulzu.

3. Mechanizmus výskytu pulzácie žíl za normálnych a patologických stavov.

4. Metóda merania krvného tlaku podľa N.S. Korotkov.

5. Princíp činnosti tlakomeru, osciloskopu, flebrtonometra.

6. Charakteristika krvného tlaku (systolický, diastolický, pulzný, stredný).

1. Posúďte podobnosť pulzu na oboch rukách, stav cievnej steny, tieto vlastnosti pulzu: rytmus, frekvencia, náplň, napätie, veľkosť, tvar.

2. Zmerajte krvný tlak podľa N.S. Korotkov na rukách a nohách:

a. správne nasadiť manžetu

b. nájdite miesto pulzácie brachiálnej tepny (pri meraní krvného tlaku na pažiach alebo podkolennej tepny pri meraní tlaku na stehne)

c. určiť hodnotu systolického, diastolického, pulzného tlaku.

3. Uveďte úplný záver o štúdiu pulzu a výsledku merania krvného tlaku.

4. Posúďte stav žíl krku a končatín.

5. Vykonajte auskultáciu tepien.

motivácia:štúdium krvných ciev v niektorých prípadoch pomáha pri diagnostike rôznych patológií. Vďaka štúdiu pulzu je možné diagnostikovať také poruchy rytmu, ako je fibrilácia predsiení, paroxyzmálna tachykardia, extrasystol; predpokladať prítomnosť blokád rôzneho stupňa, podozrievať choroby ako tyreotoxikóza, insuficiencia aortálnej chlopne, stenóza aortálneho ústia, adhezívna perikarditída atď. Pulz môže zhruba posúdiť veľkosť tepového objemu, meranie krvného tlaku. Meranie krvného tlaku umožňuje diagnostikovať hypertenziu, artériovú hypertenziu rôzneho pôvodu, hypotenziu, kolapsy rôznej etiológie.

Počiatočné údaje:

UČEBNÉ PRVKY

Štúdium krvných ciev sa uskutočňuje vyšetrením a palpáciou tepien a žíl, auskultáciou veľkých ciev a štúdiom cievneho systému pomocou inštrumentálnych metód.

Vyšetrenie ciev má veľký význam pri hodnotení stavu kardiovaskulárneho systému.

Viditeľné zmeny v tepnách:

V druhom medzirebrovom priestore napravo od hrudnej kosti možno zistiť pulzácia aorty , ktorá sa objavuje buď svojou prudkou expanziou (aneuryzma vzostupnej časti a oblúka aorty; insuficiencia aortálnej chlopne) alebo zvrásnením okraja pravých pľúc, ktorý ju pokrýva.

V druhom a treťom medzirebrovom priestore vľavo, viditeľné okom vlnenie volal rozšírený pľúcny kmeň . Vyskytuje sa u pacientov s mitrálnou stenózou, s vysokou pľúcnou hypertenziou, otvoreným arteriálnym vývodom s veľkým výtokom krvi z aorty do kmeňa pľúcnice, primárnou pľúcnou hypertenziou.

Pri nedostatočnosti aortálnej chlopne je výrazný pulzácia krčných tepien - "tanec karotídy".

Ostro vystupujúce a kľukaté spánkové tepny sa pozorujú u pacientov s hypertenziou a aterosklerózou v dôsledku ich predlžovania a sklerotických zmien.

Pri vyšetrovaní žíl môžete vidieť ich pretečenie a rozšírenie.

Všeobecná venózna stáza spôsobené poškodením pravej strany srdca, ako aj ochoreniami, ktoré zvyšujú tlak v hrudníku a bránia odtoku venóznej krvi cez dutú žilu. V tomto prípade sa cervikálne žily rozširujú a napučiavajú.

Lokálna venózna kongescia spôsobené vytlačením žily zvonku (nádory, jazvy) alebo zablokovaním zvnútra trombom.

V oblasti krku môžete vidieť pulzácia krčných žíl - venózny pulz. U zdravých ľudí je to pre oko sotva viditeľné a stáva sa zreteľnejším, keď krčné žily opuchnú v dôsledku stagnácie krvi v nich.

Výskum kapilár.

Kapilaroskopia je metóda štúdia kapilár neporušeného povrchu epiteliálneho integumentu (koža, sliznica). Okrem kapilaroskopie existuje metóda kapilarografie, ktorá spočíva vo fotografovaní kapilaroskopického obrazu pomocou špeciálnych mikrofotonástavcov.

Na zistenie kapilárneho pulzu zľahka zatlačte na koniec nechtu, aby sa v jeho strede vytvorila malá biela škvrna: pri každom údere pulzu sa rozšíri a potom zúži. Rovnakým spôsobom bude pulzovať bod hyperémie, spôsobený trením kože, napríklad na čele. Kapilárny pulz sa pozoruje u pacientov s insuficienciou aortálnej chlopne a niekedy s tyreotoxickou strumou.

Auskultácia ciev má v klinickej praxi obmedzenú hodnotu.

Zvyčajne počúvajú cievy stredného kalibru - karotidové, podkľúčové, stehenné. U zdravých jedincov možno počuť dva tóny na krčnej a podkľúčovej tepne. Prvý tón je spôsobený napätím arteriálnej steny počas jej expanzie počas prechodu pulznej vlny, druhý tón sa do týchto tepien prenáša z aortálnej semilunárnej chlopne. Jeden systolický tón je počuť na femorálnej artérii.

Pri nedostatočnosti aortálnej chlopne na stehennej tepne sa niekedy ozývajú dva tóny ( Traubeov dvojitý tón ), ktorej vznik sa vysvetľuje prudkými výkyvmi cievnej steny počas systoly a diastoly.

V prípade nedostatočnosti aortálnych chlopní nad stehennou tepnou pri jej stlačení fonendoskopom je počuť dvojitý hluk Vinogradov - Durozier . Prvý z nich – stenózny šum – je spôsobený prietokom krvi cez cievu zúženú stetoskopom. Pôvod druhého šumu sa vysvetľuje zrýchlením spätného toku krvi smerom k srdcu počas diastoly.

U zdravých ľudí cez žily spravidla nie sú počuť tóny ani zvuky.

Pri auskultácii krčných žíl sa objavuje anémia špičkový hluk (spojené so zrýchlením prietoku krvi s poklesom viskozity krvi). Najlepšie je počuť na pravej jugulárnej žile a zväčšuje sa pri otočení hlavy na opačnú stranu.

Pulz nazývané rôzne výkyvy cievnej steny. Prideľte arteriálny pulz, venózny pulz a kapiláru.

arteriálny pulz nazývané rytmické kolísanie cievnej steny tepien, v dôsledku kontrakcie srdca, vypudzovania krvi do arteriálneho systému a zmeny tlaku v ňom počas systoly a diastoly.

Hlavnou metódou štúdia pulzu je palpácia. Vlastnosti pulzu sa hodnotia na a. radialis, ale študuje sa aj na iných cievach: temporálnych, karotidových, femorálnych, popliteálnych artériách, artériách dorzálnej nohy a zadných tibiálnych artériách.

1) Štúdium pulzu začína porovnaním pulzu na oboch tepnách, normálne je to rovnaké na oboch rukách. V patológii môže byť pulz iný (puls sa líši) . Príčiny rôznych pulzov: abnormálne umiestnenie tepien, zúženie tepien, stlačenie tepien jazvami, zväčšené lymfatické uzliny, mediastinálny tumor, retrosternálna struma, prudko zväčšená ľavá predsieň. V tomto prípade možno pozorovať aj oneskorenie menšej pulznej vlny.

2) U zdravého človeka kontrakcia srdca a pulzová vlna nasledujú po sebe v pravidelných intervaloch, teda pulz rytmický (pulsus regularis) . Pri poruchách srdcového rytmu (fibrilácia predsiení, blokáda, extrasystola) nasledujú pulzové vlny v nepravidelných intervaloch a pulz sa stáva nepravidelný (pulsus nepravidelnis) .

3) Tepová frekvencia normálne zodpovedá počtu úderov srdca a je 60 - 80 za minútu. S nárastom počtu úderov srdca (tachykardia), pulz časté (pulzné frekvencie) , o bradykardia - zriedkavé (pulsus rarus) .

4) Pri fibrilácii predsiení môžu byť jednotlivé systoly ľavej komory slabé a pulzová vlna nedosahuje periférne tepny. Rozdiel medzi počtom úderov srdca a pulzovými vlnami napočítanými za jednu minútu sa nazýva pulzový deficit a pulz vzácny (pulsus deficiens) .

5) Napätie pulzu je určené silou, ktorá musí byť použitá na úplné stlačenie pulzujúcej tepny. Táto vlastnosť závisí od veľkosti systolického krvného tlaku. Pri normálnom tlaku má pulz mierne alebo uspokojivé napätie. Pri vysokom tlaku pulz tvrdý (pulsus durus) , pri nízkej mäkký (pulsus mollis) .

6) Na posúdenie stavu cievnej steny druhý a tretí prst ľavej ruky stlačia tepnu nad miestom jej štúdie, po zastavení pulzácie cievy začnú sondovať stenu cievy, ktorá je nie je normálne hmatateľný.

7) Plnenie pulzu odráža naplnenie študovanej tepny krvou. Závisí to od veľkosti zdvihového objemu, od celkového množstva krvi v tele, jej rozloženia. Normálny pulz plný (pulsus plenus) , s poklesom zdvihového objemu, pulzu prázdny (pulzný podtlak) .

8) Hodnota pulzu sa určuje na základe komplexného posúdenia napätia a plnenia pulzu. Čím väčšia je hodnota, tým väčšia je amplitúda pulznej vlny. So zvýšením zdvihového objemu krvi, veľkým kolísaním tlaku v tepne, ako aj so znížením tonusu cievnej steny sa zvyšuje veľkosť pulzných vĺn. Tento pulz sa nazýva veľký (pulsus magnus) alebo vysoký (pulsus altus) , so spätnými zmenami, pulz malý (pulsus parvus) .

V šoku, akútnom srdcovom zlyhaní, masívnej strate krvi je pulz sotva detekovaný - nitkový (pulsus filiformis) .

9) Normálne sú pulzné vlny rovnaké alebo takmer rovnaké - pulz hladký (pulsus aequalis) . Pri poruchách srdcového rytmu sa veľkosť pulzných vĺn mení - pulz nerovnomerný (pulsus inaequalis) .

Striedavý pulz (pulsus alternans)- rytmický pulz, vyznačujúci sa správnym striedaním slabých a silných úderov. Dôvodom striedavého pulzu je rýchle vyčerpanie excitability a kontraktility srdcového svalu, ktoré sa pozoruje v ťažkých štádiách srdcového zlyhania.

Prerušovaný pulz (pulsus intermittens) charakterizované zdvojnásobením trvania niektorých intervalov medzi fluktuáciami cievnej steny, pozorované pri AV blokáde.

Paradoxný pulz (pulsus paradoxalis) charakterizované znížením plnenia počas inšpirácie; pozorované, keď je pohyblivosť srdca obmedzená v dôsledku jeho stlačenia (konstriktívna perikarditída, srdcová tamponáda). Paradoxný pulz je charakterizovaný poklesom systolického krvného tlaku o viac ako 10 mm. rt. čl. pri hlbokom dýchaní.

10) Tvar pulzu je charakterizovaný rýchlosťou vzostupu a poklesu tlaku vo vnútri tepny v závislosti od rýchlosti, ktorou ľavá komora vytláča krv do arteriálneho systému. Prideliť rýchly pulz (pulsus celer) alebo skákanie (pulsus saliens) , vyznačujúci sa rýchlym vzostupom pulzovej vlny a jej rýchlym poklesom. Takýto pulz sa pozoruje s nedostatočnosťou aortálnej chlopne. Pre opačnú formu pulzu - pomalý (pulsus tardus) - charakterizovaný pomalým vzostupom pulzovej vlny a jej postupným poklesom. Takýto pulz sa pozoruje pri stenóze aortálneho otvoru.

So znížením tonusu periférnych artérií sa pri palpácii zachytí dikrotická vlna - dikrotický pulz (pulsus dicroticus) . Vzhľad dikrotickej vlny sa vysvetľuje skutočnosťou, že na začiatku diastoly sa časť krvi v aorte pohybuje opačným smerom a naráža na uzavreté ventily. Tento dopad vytvára novú vlnu, ktorá nasleduje po hlavnej.

Sfygmografia- metóda na štúdium tepnového pulzu premenou mechanických vibrácií steny tepny na elektrické signály.

Pri priamej sfygmografii sa zaznamenávajú oscilácie cievnej steny akejkoľvek povrchovo umiestnenej tepny, pre ktorú sa na skúmanú cievu umiestni lievik alebo pelota.

Objemová sfygmografia zaznamenáva celkové výkyvy cievnej steny, premenené na výkyvy objemu časti tela (najčastejšie končatiny). Registrujú sa pomocou manžety aplikovanej na končatiny.

Normálny sfygmogram má strmé vzostupné koleno - anacrota , vrchol krivky, miernejšie klesajúce koleno - katakrot , na ktorom je ďalší zub - dicrota , jeho pôvod sa vysvetľuje odmietnutím krvi z uzavretých cípov aortálnej chlopne na začiatku diastoly. Incizura - zodpovedá okamihu uzavretia aortálnej chlopne.

Venózny pulz - kolísanie žilovej steny spojené so zmenou prekrvenia veľkých žíl umiestnených blízko srdca. V oblasti srdca je možné vidieť pulzáciu krčných žíl - žilový pulz. Keď srdce pracuje počas predsieňovej systoly v jugulárnej žile, prietok krvi sa spomaľuje a počas komorovej systoly sa zrýchľuje. Spomalenie prietoku krvi vedie k určitému opuchu žíl na krku a zrýchlenie k poklesu. V dôsledku toho počas systolickej dilatácie tepien dochádza k kolapsu žíl. Ide o takzvaný negatívny venózny pulz.

Podobné informácie.

Na flebogram existuje niekoľko vĺn:

1) vlna "a" objaví sa kontrakciou pravej predsiene. V tomto momente sa oneskorí vyprázdňovanie dutej žily z venóznej krvi prúdiacej z periférie; žily pretekajú a napučiavajú, vlnia sa (+).

2) vlna "c" spojená so systolou komôr a vyskytuje sa v dôsledku prenosu pulzácie krčnej tepny, ktorá sa nachádza v blízkosti jugulárnej žily, vlna (+).

3) vlna "x" - systolický kolaps sa vysvetľuje tým, že pri systole komôr sa pravá predsieň naplní venóznou krvou, žily sa vyprázdňujú a kolabujú.

4) vlna "v" - pozitívna vlna, objavuje sa na konci komorovej systoly s uzavretou trikuspidálnou chlopňou. Je to spôsobené tým, že krv hromadiaca sa v predsieňach spomaľuje tok novej krvi z dutej žily.

5) vlna "u" diastolický kolaps začína, keď sa otvorí trikuspidálna chlopňa a krv vstúpi do pravej komory. To prispieva k prietoku krvi z dutých žíl do pravej predsiene a kolapsu žily, vlna (-).

Normálny venózny pulz sa nazýva predsieňová alebo negatívna ; nazýva sa negatívna, pretože v období, keď krivka arteriálneho pulzu klesá, krivka venózneho pulzu má najväčší vzostup.

Žilový pulz môže začínať vysokou vlnou v, v takom prípade prechádza do tzv komorové (alebo pozitívne) venózny pulz. Nazýva sa pozitívny, pretože vzostup krivky venózneho pulzu je zaznamenaný takmer súčasne s hlavnou vlnou na sfygmograme. Pozitívny venózny pulz je zaznamenaný s insuficienciou trikuspidálnej chlopne, závažnou venóznou kongesciou v systémovom obehu, fibriláciou predsiení a úplnou AV blokádou.

Arteriálny tlak (BP) je tlak vyvíjaný krvou v tepne proti jej stene.

Hodnota krvného tlaku závisí od hodnoty srdcového výdaja a celkového periférneho vaskulárneho odporu voči prietoku krvi.

BP sa vyjadruje v milimetroch ortuti. Existujú nasledujúce typy AD:

Ø Systolický (maximálne) tlak závisí od zdvihového objemu ľavej komory.

Ø diastolický (minimálne) , závisí od periférnej vaskulárnej rezistencie - v dôsledku tonusu arteriol. Systolický aj diastolický tlak závisí od množstva cirkulujúcej krvi, viskozity krvi.

Ø Pulzný tlak je rozdiel medzi systolickým a diastolickým krvným tlakom.

Ø Priemerný (dynamický) tlak - to je ten stály tlak, ktorý by mohol zabezpečiť pohyb krvi v cievnom systéme rovnakou rýchlosťou. Jeho hodnotu možno posúdiť iba pomocou oscilogramu; približne sa to dá vypočítať podľa vzorca:

P priemer \u003d P diastolický + 1/3 P pulz.

Krvný tlak je možné merať priamo a nepriamo.

O priame meranie ihla alebo kanyla spojená hadičkou s tlakomerom sa zavedie priamo do tepny.

Pre nepriame merania existujú tri spôsoby:

Ø auskultačné

Ø palpácia

Ø osciloskop.

V každodennej praxi najčastejšie auskultačné metóda navrhnutá N.S. Korotkov v roku 1905 a umožňujúci určiť systolický a diastolický krvný tlak. Meranie sa vykonáva pomocou ortuťového alebo pružinového sfygmomanometra. N.S. Korotkov opísal 4 fázy zvukových javov, ktoré sa ozývajú pri meraní krvného tlaku nad skúmanou cievou.

Na predlaktie je umiestnená manžeta a pumpovaním vzduchu do nej postupne zvyšujte tlak, až kým neprekročí tlak v brachiálnej tepne. Pulzácia v brachiálnej tepne pod manžetou sa zastaví. Z manžety sa uvoľňuje vzduch, postupne sa v nej znižuje tlak, čo vedie k obnoveniu prietoku krvi. Keď tlak v manžete klesne pod systolický, objavia sa tóny

Prvá fáza je spojená s výkyvmi v cievnej stene, ku ktorým dochádza pri prechode krvi do prázdnej cievy počas systoly. Druhou fázou je výskyt hluku, ku ktorému dochádza, keď krv prechádza zo zúženej časti cievy do rozšírenej. Tretia fáza - tóny sa znova objavia, keď sa časti krvi zväčšia. Štvrtou fázou je vymiznutie tónov (obnovenie prietoku krvi v cieve), v tomto momente je zaznamenaný diastolický tlak.

Metóda palpácie určuje sa len systolický krvný tlak.

Metóda osciloskopu umožňuje registrovať systolický, stredný a diastolický tlak vo forme krivky - oscilogramu, ako aj posúdiť tonus tepien, elasticitu cievnej steny, priechodnosť ciev.

Krvný tlak u zdravých ľudí podlieha výrazným výkyvom v závislosti od fyzickej aktivity, emočného stresu, polohy tela a ďalších faktorov.

Vyplýva to zo správy odborníkov Vedeckej spoločnosti pre štúdium arteriálnej hypertenzie optimálny krvný tlak považovaný za systolický normálny krvný tlak systolický

Existujú nasledujúce typy zmien krvného tlaku:

Zvýšenie krvného tlaku sa nazýva hypertenzia .

Systolicko-diastolická hypertenzia- pri hypertenzii sa pozoruje proporcionálne zvýšenie systolického a diastolického tlaku.

Prevažne systolická hypertenzia, zatiaľ čo stúpa iba systolický tlak, zatiaľ čo diastolický tlak zostáva normálny alebo klesá pri ateroskleróze aorty, tyreotoxikóze alebo insuficiencii aortálnej chlopne.

Prevažne diastolická hypertenzia, zatiaľ čo diastolický tlak stúpa vo väčšej miere ako systolický sa pozoruje pri renálnej hypertenzii. Rozlišuje sa takzvaná „bezhlavá hypertenzia“, pri ktorej u pacientov s hypertenziou v dôsledku zníženia kontraktility ľavej komory klesá systolický tlak a diastolický tlak zostáva nízky.

Znížený krvný tlak pod 100 a 60 mm Hg. čl. volal hypotenzia , ktorý sa pozoruje pri mnohých akútnych a chronických infekčných ochoreniach. Prudký pokles krvného tlaku nastáva pri veľkej strate krvi, šoku, kolapse, infarkte myokardu. Niekedy klesá iba systolický tlak krvi, diastolický tlak zostáva normálny alebo dokonca stúpa (pri myokarditíde, exsudatívnej a adhezívnej perikarditíde, zúžení aortálneho ústia).

Venózny tlak je tlak, ktorým krv pôsobí na stenu žily, ktorá je v jej lúmene. Hodnota venózneho tlaku závisí od kalibru žily, tonusu jej stien, objemovej rýchlosti prietoku krvi a hodnoty vnútrohrudného tlaku.

Venózny tlak sa meria v milimetroch vody (mm H2O). Meranie venózneho tlaku – flebotonometria sa vykonáva priamymi a nepriamymi metódami.

Priamy (krvnou metódou) výskum je najpresnejší. Vykonáva sa pomocou flebotonometra.

Flebotonometer je sklenená trubica s priemerom lúmenu 1,5 mm s milimetrovým delením od 0 do 350. Systém sklenených a gumených trubíc je naplnený sterilným izotonickým roztokom chloridu sodného. U zdravých ľudí sa žilový tlak pohybuje od 60 do 100 mm vody.

Veľkosť venózneho tlaku možno zhruba posúdiť zdvihnutím ruky, kým sa žily nevyprázdnia a končatina nezbelie. Výška, do ktorej je rameno zdvihnuté od úrovne pravej predsiene, vyjadrená v milimetroch, približne zodpovedá hodnote venózneho tlaku.

Zmeny venózneho tlaku zohrávajú dôležitú úlohu pri diagnostike ochorení a hodnotení funkčného stavu kardiovaskulárneho systému.

Venózny tlak u zdravých ľudí sa zvyšuje počas cvičenia, nervového vzrušenia a hlbokého výdychu. V patológii sa venózny tlak zvyšuje s venóznou kongesciou v systémovom obehu, najmä so zlyhaním pravej komory.

Venózny tlak u zdravých ľudí počas inšpirácie klesá. V patológii - so stratou krvi, stratou tekutiny v dôsledku popálenín, vracania atď.

Plesh test- slúži na zistenie stagnácie krvi v pečeni s latentným zlyhaním pravej komory. Zmeria sa venózny tlak, potom sa stlačí oblasť pečene rukou, ak dôjde k stagnácii krvi, potom sa zvýši venózny tlak, test sa považuje za pozitívny. Jedným z prejavov s pozitívnym testom je opuch krčnej žily na pravej strane s tlakom na pečeň.

Testovacie otázky:

1. Aké zmeny v cievach možno zistiť pri vyšetrení?

2. Definujte arteriálny pulz.

3. Uveďte zoznam tepien dostupných na palpáciu.

4. Uveďte hlavné vlastnosti impulzu.

5. Čo je to venózny pulz?

6. Popíšte venózny pulz za normálnych a patologických stavov.

7. Definujte krvný tlak.

8. Vymenujte druhy krvného tlaku, čo určuje ich hodnotu?

9. Vymenujte spôsoby merania krvného tlaku.

10. Ako sa môže zmeniť krvný tlak v patológii?

11. Popíšte venózny tlak.

Situačné úlohy

Úloha 1. U pacienta s mierne posunutým apexom vľavo a dole bol pri auskultácii srdca zistený hrubý systolický šelest v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti, ktorý je vedený do krčných tepien. Pulz je rytmický, 56 za minútu, amplitúda vĺn je malá, pomaly sa zvyšujú a pomaly klesajú. TK - 110/80 mm Hg. čl. Opíšte pulz. O akej chorobe hovoríme?

Úloha 2. U pacienta s bledou pokožkou, výraznou pulzáciou na krku mediálne od sternocleidomastoidného svalu na oboch stranách, je vrcholový úder určený v šiestom medzirebrovom priestore s plochou 5 cm, klenutý. TK 150/30 mmHg čl. Aký pulz možno očakávať u tohto pacienta? Diagnóza ochorenia.

Úloha 3. Stanovili ste počet úderov srdca 120 za minútu s nepravidelnosťou a nerovnomernými pulzovými vlnami, ktorých ste napočítali 100 za minútu. Uveďte popis pulzu, v akom stave sa takýto obraz vyskytuje?

Úloha 4. Pacient má TK 180/120 mm Hg. čl. Pomenujte tento štát. Ako sa mení pulz u tohto pacienta?

Úloha 5. U pacienta s kardiovaskulárnou patológiou je venózny tlak 210 mm vodného stĺpca. Aký je normálny žilový tlak? Aké sú príznaky tohto pacienta?

Téma 12. Inštrumentálne metódy štúdia kardiovaskulárneho systému

Účel lekcie: Zoznámte sa s inštrumentálnymi metódami štúdia kardiovaskulárneho systému, ich schopností. Naučte sa vyhodnocovať údaje.

1. Opis všetkých metód štúdia kardiovaskulárneho systému uvedených v téme lekcie. schopnosti každej techniky.

2. Technika záznamu EKG, FCG, PCG atď. EKG zvody, normálne EKG.

1. Vyhodnoťte výsledky inštrumentálnych metód na štúdium činnosti srdca.

2. Zaznamenajte EKG.

3. Pomocou PCG určte I, II, III, IV tóny, systolu, diastolu, systolický a diastolický šelest.

4. Určte hlavné fázy srdcového cyklu pomocou PCG a CCG.

5. Stanoviť SDLA podľa Burstinovho nomogramu.

motivácia: Diagnostikovať srdcové choroby je často veľmi ťažké. Preto je okrem údajov objektívnej štúdie pacienta potrebné vyhodnotiť ďalšie inštrumentálne metódy výskumu.

Počiatočné údaje:

Učebné prvky

Elektrokardiografia (EKG) - študuje elektrické javy, ktoré sa vyskytujú pri práci srdca. Záznam sa vykonáva pri rýchlosti papiera 50 mm/s. Zaregistrujte 12 zvodov: 3 štandardné, 3 unipolárne zosilnené (aVR, aVL, aVF) a 6 hrudných (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Spôsob aplikácie elektródy: červený drôt na pravú ruku, žltý drôt na ľavú ruku, zelený drôt na ľavú nohu a čierny drôt (uzemnenie) na pravú nohu; V1 pri pravom okraji hrudnej kosti v 4. medzirebrovom priestore, V2 pri ľavom okraji hrudnej kosti v 4. medzirebrovom priestore, V3 pozdĺž ľavej parasternálnej línie medzi 4. a 5. medzirebrovým priestorom, V4 pozdĺž ľavej strednej klavikulárnej línie v 5. medzirebrovom priestore, V5 pozdĺž ľavej prednej axilárnej línie v 5. medzirebrovom priestore, V6 na ľavej strednej axilárnej línii v 5. medzirebrovom priestore.

Vedie cez oblohu- Nebeské zvody boli v poslednej dobe široko používané, pretože zmeny sa môžu objaviť skôr a byť zreteľnejšie ako pri hrudných zvodoch. Vedenie oblohy je bipolárne. Zaznamenajú sa 3 zvody: D (Dorsalis), A (Anterior) a I (Inferior). Elektródy sú umiestnené v 2. medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti (červená) v bode V 7 (žltá) a V 4 (zelená). Vo vedení D - zmeny sú zaznamenané na zadnej stene ľavej komory, A - na prednej stene, I - na vrchole a prepážke.

Ezofageálne vývody: na ich zaznamenanie v pažeráku pomocou sondy sa elektróda vkladá v rôznych úrovniach. Rozlišujte: PS33 (nad ľavou predsieňou), PS38 (na úrovni ľavej predsiene), PS45-52 (zadná stena ľavej komory). Pažerákové zvody sa používajú najmä na elektrofyziologické vyšetrenie srdca.

Diaľkové EKG– EKG sa zaznamenáva od pacienta a prenáša sa na značnú vzdialenosť od pacienta vo forme modulovaných elektrických oscilácií cez telefónne linky alebo rádiové kanály do prijímacieho zariadenia v kardiologickom centre.

Holterovo monitorovanie EKG je nepretržitý záznam EKG po dlhú dobu. Vykonáva sa pomocou prenosného elektrokardiografu alebo vreckového kazetového magnetofónu napájaného batériami. EKG zaznamenané na magnetickej páske sa potom prehrá na obrazovke monitora. Ak sa zistia patologické zmeny, môžu sa zaznamenať na klasickom elektrokardiografe.

Štúdia EKG so záťažovými testami- sa vykonáva na zistenie skrytej patológie. Test s dávkovanou fyzickou aktivitou je možné vykonať pomocou bicyklového ergometra. Master's test - chôdza na 1½ minúty. na 2-stupňovom rebríku. Pozáťažové EKG sa porovnáva s pokojovým EKG.

Štúdia EKG pri užívaní množstva liekov(nitroglycerínový test, draslíkový test, anaprilínový test atď.). Umožnite odhaliť skryté koronárne a metabolické zmeny.

Veľkosť zubov podľa štandardného vedenia II: výška vlny P je 1-2 mm, trvanie je 0,08-0,1 s; Hĺbka vlny Q nie viac ako ¼ R vlny, trvanie nie viac ako 0,03 s: Výška vlny R – 5-15 mm; S vlna nie viac ako 6 mm, trvanie QRS-0,06-0,1 s; Výška T vlny - 2,5 - 6 mm, trvanie 0,12-0,16 sek.

Trvanie intervalu PQ je 0,12-0,18 sekundy, QT - 0,35-0,4 sekundy. u žien a 0,31-0,37 u mužov. ST offset od izočiary nie je väčší ako 1 mm.

Vlastnosti normálneho elektrokardiogramu - zuby R W, R avf, R V 1, P V 2 môžu byť negatívne, dvojfázové a izoelektrické.

Vlna Q chýba vo V1-V3, dokonca aj malá vlna Q v týchto zvodoch indikuje patológiu.

V hrudných zvodoch sa hodnota R zvyšuje, dosahuje maximum vo V 4, potom klesá. Synchrónne s ňou sa mení vlna T. Vlna S je najväčšia vo V 1-2, vo V 5-6 môže chýbať. Prechodová zóna (R = S) je V2, V3 alebo medzi nimi.

Schéma analýzy EKG.

1. Stanovenie srdcového rytmu.

2. Určenie trvania intervalu RR.

3. Výpočet srdcovej frekvencie za 1 min. (60/RR)

4. Zhodnoťte napätie. Ak R 1 + R 3 > 5 mm, potom sa napätie považuje za nízke

5. Určte polohu elektrickej osi

7. Záver.

fonokardiografia (PCG) - študuje zvukové javy, ktoré sa vyskytujú pri mechanickej práci srdca.

Fonokardiografický prístroj. K dispozícii je snímač - mikrofón, ktorý je inštalovaný na auskultačných bodoch srdca; frekvenčné filtre, zosilňovač a záznamové zariadenie. EKG sa zaznamenáva synchrónne s FCG.

Normálne FCG registruje I a II srdcové ozvy, zriedka III tón (fyziologický), veľmi zriedka IV tón.

I tón sa zhoduje s klesajúcim kolenom vlny R, zaznamenáva sa v niekoľkých osciláciách, trvá 0,12 - 0,20 sekundy, výška 10-25 mm.

II tón nastáva po 0,02 - 0,04 sek. Po skončení vlny T je jej trvanie 0,06 - 0,12 sekundy, výška 6-15 mm.

III tón - diagnostický, nastáva po 0,12 - 0,18 sekundách. Po tóne II sa zvyčajne zaznamenáva s 1-2 kmitmi.

IV tón je zaznamenaný v norme veľmi zriedka, pred I tónom.

FCG v patológii. Je možné posúdiť ich zosilnenie alebo zoslabenie podľa výšky I a II tónov, vidieť štiepenie alebo bifurkáciu tónov, zaznamenať ďalšie patologické tóny (III, IV tóny) alebo kliknutie otvoru mitrálnej chlopne. Podľa FCG je ľahké rozlíšiť tón III od kliknutia na otvorenie mitrálnej chlopne, tk. kliknutie nastane skôr, po 0,03-0,11 s. Na PCG sa zaznamenávajú zvuky: systolický (medzi tónom I a II) a diastolický (tónom medzi II a I). Diastolické šelesty na FCG sú jednoznačne charakterizované ako protodiastolické, mezodiastolické, presystolické. Môžete vidieť tvar hluku (klesajúci, rastúci, kosoštvorcový atď.), jeho intenzitu. Zaznamenajte priebeh hluku. Podľa FCG možno organické zvuky rozlíšiť od funkčných. Ten bude krátky, s nízkou amplitúdou, nezlúči sa s tónom I, bez vedenia.

Polykardiografia (PCG) - ide o synchrónny záznam EKG (štandardný zvod II), FCG, sfygmogram karotídy. Do PCG môžete dodatočne zaznamenať flebogram jugulárnej žily, kinetokardiogram ľavej a pravej komory. Na základe PCG sa vykoná fázová analýza srdcového cyklu.

Fázy srdcového cyklu. V systole sa rozlišujú 2 obdobia: napätie a vypudenie. V perióde napätia - fázy asynchrónneho a izometrického napätia. V diastole existujú 2 obdobia: relaxácia a plnenie. V relaxačnom období existujú 2 fázy: fáza protodiastoly (čas uzavretia semilunárnych chlopní) a izometrická relaxačná fáza. V období plnenia - 3 fázy (rýchle plnenie, pomalé plnenie a fáza kontrakcie predsiene). V patológii sa trvanie fáz srdcového cyklu mení tak, že pri srdcovom zlyhaní vzniká syndróm hypodynamie myokardu, kedy sa skracuje obdobie exilu a predlžuje sa obdobie napätia.

Kinetokardiografia (KCG) registruje mechanické pohyby v prekordiálnej oblasti, ku ktorým dochádza pri práci srdca. Na zaznamenávanie práce ľavej komory je snímač inštalovaný v oblasti vrcholového tepu a pravá komora - v zóne absolútnej tuposti v IV medzirebrovom priestore vľavo na okraji hrudnej kosti. Podľa CCG je možné všetky fázy srdcového cyklu vypočítať oddelene pre pravú a ľavú komoru.

echokardiografia - metóda zobrazenia dutín, srdcových chlopní, intrakardiálnych štruktúr pomocou odrazeného ultrazvuku. Výsledný signál ozveny sa privádza do elektronického zosilňovača, záznamového zariadenia a na obrazovku. Echokardiografia študuje anatómiu srdca, prietok krvi vo vnútri srdca. Umožňuje diagnostikovať srdcové chyby, hypertrofiu rôznych oddelení, stav myokardu, dilatáciu dutín srdca, vykonať nepriame meranie SAP.

EchoCG je bezkrvná metóda na štúdium kardiovaskulárneho systému pomocou ultrazvuku s frekvenciou 2-10 MHz. Rýchlosť šírenia ultrazvuku v mäkkých ľudských tkanivách je 1540 m/s a v hustejšom kostnom tkanive - 3370 m/s. Ultrazvukový lúč je schopný odrážať sa od predmetov za predpokladu, že ich veľkosť je aspoň ¼ vlnovej dĺžky. Na ultrazvukové vyšetrenie srdca sa používa echokardiograf, ktorého neoddeliteľnou súčasťou je snímač (piezoelektrický prvok), ktorý vysiela a vníma ultrazvukové vibrácie.

Jedno- a dvojrozmerné EchoCG sa používa na štúdium centrálnych hemodynamických parametrov (úderový objem (SV), minútový objem (MO), ejekčná frakcia (EF), srdcový index (CI), stupeň skrátenia predozadnej veľkosti ľavej komory v systole (% S), hmotnosť myokardu) a posúdenie stavu chlopňového aparátu a myokardu.

Dopplerografia - štúdium objemovej rýchlosti prietoku krvi, stupňa regurgitácie a tlakového gradientu cez ventily.

Transezofageálna echokardiografia - detailne zobrazuje stav chlopňového aparátu a myokardu.

Testovacie otázky:

1. Aké javy skúma EKG?

2. Čo je to "diaľkové EKG"?

3. Na čo sa Holterovo monitorovanie EKG používa?

4. Aké sú záťažové testy pri štúdiu EKG? Aký je ich účel?

5. Čo sa študuje v FCG?

6. Prečo sa PCG zaznamenáva synchrónne s EKG?

7. Aké parametre majú srdcové ozvy zaznamenané na FCG v norme?

8. Ako rozlíšiť tón III od kliknutia otvoru mitrálnej chlopne na FCG?

9. Aké sú rozdiely medzi organickým a funkčným šelestom na FCG?

10. Čo je to „polykardiografia“?

11. Čo sa študuje v PCG?

12. Aké sú fázy srdcového cyklu?

13. Čím sa vyznačuje syndróm hypodynamie myokardu?

14. Čo registruje KCG?

15. Aká je metóda nepriameho stanovenia SDLA podľa Burstina?

16. Čo je echokardiografia?

17. Čo skúma echokardiografia?

18. Čo študuje reografia?

Situačné úlohy

Úloha 1. Pacient N., 25 rokov, sa lieči v nemocnici na reumu, mitrálnu stenózu. FCG bol zaznamenaný.

Aké patologické zmeny odhalí PCG? Aký druh hluku bude zaregistrovaný? Na ktorých auskultačných bodoch sa zistí?

Úloha 2. Pacient H., 40 rokov, sa sťažuje na slabosť, závraty. Bledý. Hranice srdca sú normálne. Pri auskultácii sú srdcové ozvy rytmické, v II medzirebrovom priestore vľavo je počuť jemný krátky systolický šelest. V krvnom teste je znížená hladina hemoglobínu a erytrocytov.

Aký je charakter systolického šelestu? Všimnite si jeho charakteristické vlastnosti na prezentovanom FCG.

Úloha 3. Počas auskultácie srdca pacient počúva 3-členný rytmus. Na FCG je zaznamenaný vylepšený tón I, tretí zvuk zaostáva za tónom II o 0,08 sekundy.

Aký rytmus počuje pacient? Pomenujte tretiu hlásku v rytme auskultácie pacienta.

Úloha 4. Určte podľa Burstinovho nomogramu SDLA, ak podľa CCG pravej komory: 1) FIR = 0,11 sek., počet úderov srdca je 85 úderov za minútu; 2) FIR = 0,09 sek., srdcová frekvencia - 90 úderov za minútu.

Téma 13. Srdcové arytmie. Klinická a EKG diagnostika.

Účel lekcie: Vyučovať klinickú a EKG diagnostiku hlavných typov srdcových arytmií.

Pred lekciou by mal študent vedieť:

1. Klasifikácia arytmií.

2. Arytmie spojené s dysfunkciou automatizmu.

3. Arytmie spojené s dysfunkciou excitability.

4. Arytmie spojené s poruchou funkcie vedenia.

5. Komplexné typy srdcových arytmií.

Na konci kurzu by študent mal byť schopný:

1. Správne rozpoznať rôzne typy arytmií podľa klinických príznakov.

2. Správne rozpoznať rôzne typy arytmií pomocou EKG.

Motivácia. Arytmie sú častou komplikáciou srdcových chorôb. Zhoršujú priebeh ochorenia. Preto je pre liečbu pacientov dôležitá včasná presná diagnostika arytmií.

Počiatočné údaje.

Vzdelávacie prvky.

Základné funkcie srdca . Práca srdca sa vykonáva vďaka 4 hlavným funkciám: automatizmus, excitabilita, vodivosť, kontraktilita.

Klasifikácia srdcových arytmií . Arytmie sú rozdelené do skupín v závislosti od porušenia konkrétnej funkcie srdca: automatizmus, excitabilita, vodivosť a kontraktilita.

1) Porušenie funkcie automatizmu. Najbežnejšie sú sínusová tachykardia, sínusová bradykardia a sínusová arytmia. Na EKG je znakom sínusového rytmu prítomnosť pozitívnej vlny P pred komplexom QRS.

Ø Sínusová tachykardia . Je to spôsobené zvýšenou aktivitou sínusového uzla v dôsledku fyzického alebo nervového stresu, horúčky, pri užívaní stimulantov, tyreotoxikózy, srdcového zlyhania. Pacienti sa sťažujú na palpitácie, pulz je častý a rytmický. Na EKG sú intervaly RR a TP skrátené.

Ø Sínusová bradykardia . Je to kvôli zriedkavej produkcii impulzov zo sínusového uzla. Pozoruje sa pri hypotyreóze, pôsobení množstva liekov, so zvýšením tonusu vagusového nervu, so znížením tonusu sympatického nervového systému, u pacientov s ochoreniami pečene a gastrointestinálneho traktu a pri športovcov. Pulz je rytmický a pomalý. Na EKG sa intervaly RR a TP predlžujú.

Ø sínusová arytmia . Je to spôsobené nerytmickým generovaním impulzov zo sínusového uzla. Existujú 2 formy: respiračné (mladistvé) a nerespiračné (s ochoreniami myokardu). Na EKG - rôzne trvanie intervalov RR v sínusovom rytme.

2) Porušenie funkcie excitability. Prejavuje sa extrasystolom a paroxyzmálnou tachykardiou. Je to spôsobené objavením sa v niektorých častiach myokardu ektopických ložísk excitácie, ktoré môžu generovať impulz vedúci k mimoriadnej kontrakcii srdca. Takéto heterotopické ložiská sa vyskytujú pri ochoreniach myokardu, pri predávkovaní množstvom liekov, so zvýšenou nervovou excitabilitou atď.

Diagnostické príznaky extrasystoly:

Mimoriadne zníženie;

Úplná alebo neúplná kompenzačná pauza;

Kreslenie extrasystolického komplexu na EKG.

Okrem jednotlivých existujú skupinové extrasystoly a niekedy existuje vzor extrasystolov, ktorý sa nazýva alorytmia. Typy alorytmov sú nasledujúce:

Bigeminia (extrasystoly sa opakujú po každom normálnom sínusovom komplexe);

Trigeminia (každé dva sínusové komplexy sú nasledované extrasystolom);

Kvadrigemínia (každé tri normálne cykly sú nasledované extrasystolom).

Ø Predsieňový extrasystol . Ektopické ohnisko excitácie sa nachádza v predsieni. V tomto prípade sa excitácia rozšíri do komôr obvyklým spôsobom, takže komorový komplex QRS-T sa nezmení, možno pozorovať určité zmeny vo vlne P. po zvyčajnom časovom období.

Ø Atrioventrikulárny extrasystol . V tomto prípade mimoriadny impulz opúšťa atrioventrikulárny uzol. Excitácia pokrýva komory obvyklým spôsobom, takže komplex QRS sa nemení. Vzruch ide do predsiení zdola nahor, sto vedie k negatívnej vlne P. V závislosti od podmienok vedenia impulzov v postihnutom myokarde môže vzruch dosiahnuť predsiene skôr a negatívne P sa potom zaznamená pred normálnym komplexom QRS ( „horný uzlový“ extrasystol). Alebo vzruch dosiahne komory skôr a predsiene budú excitované neskôr, potom sa negatívne P presunie po komplexe QRS („dolný uzlový“ extrasystol). V prípadoch súčasnej excitácie predsiení a komôr sa na QRS navrství negatívny P, ktorý deformuje komorový komplex („mid-nodálny“ extrasystol).

Ø Ventrikulárny extrasystol v dôsledku uvoľnenia vzruchu z ektopického ohniska v jednej z komôr. V tomto prípade je najskôr excitovaná komora, v ktorej sa nachádza ektopické ohnisko, ďalší vzruch sa dostane neskôr pozdĺž Purkyňových vlákien cez medzikomorovú priehradku. Impulz nedosiahne predsiene v opačnom smere, takže extrasystolický komplex nemá P vlnu a komplex QRS sa rozširuje a deformuje.

Podobné informácie.

Takzvané prídavné srdcové ozvy zahŕňajú zosilnené fyziologické III alebo IV tóny, tón alebo kliknutie otvorenia mitrálnej chlopne pri mitrálnej stenóze, ako aj perikardiálny tón.

Zosilnené fyziologické III a IV tóny naznačujú výrazné oslabenie myokardu ľavej komory (zápal, degeneratívne zmeny, toxické lézie) a sú výsledkom rýchleho natiahnutia jej stien pod tlakom krvi prúdiacej z predsiene. Normálne sa tón III vyskytuje v dôsledku natiahnutia steny komôr pod vplyvom rýchleho vstupu prvej časti krvi z predsiení do ich dutiny na začiatku diastoly, je lepšie detekovateľný grafickou registráciou na fonokardiograme ako auskultáciou .

Počúvanie zvukov srdca

Počúvanie zvukov srdca – oslabenie tónov

Prudko oslabené, takmer nepočuteľné srdcové ozvy sa nazývajú hluché, pri miernom znížení zvučnosti tónov hovoria o tlmených tónoch. Oslabenie tónu I je možné pri chlopňovej chorobe srdca - nedostatočnosti mitrálnej a aortálnej chlopne v dôsledku oslabenia jej chlopňovej a svalovej zložky. Oslabenie I srdcového zvuku s poškodením srdcového svalu (napríklad s akútnou myokarditídou, kardiosklerózou) sa vysvetľuje znížením sily kontrakcie srdcového svalu a hypertrofiou srdca (napríklad s hypertenziou ) - zníženie rýchlosti napätia srdcového svalu.

Oslabenie II srdcového zvuku na aorte sa pozoruje, keď sú zničené hrbolčeky aortálnych chlopní (nedostatočnosť aortálnych chlopní) a krvný tlak v aorte klesá (napríklad pri zúžení aortálneho otvoru).

K oslabeniu druhej srdcovej ozvy na pľúcnej tepne pri auskultácii dochádza pri nedostatočnosti jej chlopní a zúžení úst. Dôvody oslabenia tónu II pri týchto defektoch sú rovnaké ako pri aortálnych.

Zvýšené srdcové ozvy pri počúvaní

Zosilnenie oboch srdcových zvukov možno pozorovať pri zvrásnení (retrakcii) okrajov pľúc, pri zápalovom zhutnení okrajov pľúc priľahlých k srdcu. Nachádza sa aj pri tachykardii, febrilnom procese, hypertyreóze. Vo všetkých posledných prípadoch je dôvodom zosilnenia oboch srdcových zvukov počas počúvania zvýšenie srdcovej frekvencie, pri ktorom sa znižuje krvná náplň srdcových dutín a zvyšuje sa amplitúda uzatvárania chlopňových chlopní. z ktorých sa zvyšuje tón I. II tonus sa za týchto podmienok zvyšuje v dôsledku zníženia systolického objemu krvi a rýchlejšieho privretia semilunárnych aortálnych a pľúcnych chlopní.

Zosilnenie oboch srdcových zvukov má oveľa menší význam ako zosilnenie každého tónu zvlášť. Zosilnenie I srdcovej ozvy je možné zachytiť obzvlášť zreteľne na apexe pri stenóze ústia ľavej predsiene (mitrálna stenóza), zúžení pravého predsieňového ústia (trikuspidálna stenóza), fibrilácii predsiení, komorových extrasystolách, tachykardii, úplnej atrioventrikulárnej blokáde.

Posilnenie I tónu pri mitrálnej a trikuspidálnej stenóze, fibrilácii predsiení, komorových extrasystoloch, tachykardii je dôsledkom nízkej krvnej náplne komôr počas diastoly srdca. Treba však upozorniť, že trikuspidálna stenóza (zúženie pravého atrioventrikulárneho ústia) je v praxi veľmi zriedkavá. Prvý tón je obzvlášť hlasný s úplnou atrioventrikulárnou blokádou srdca, pri ktorej periodicky dochádza k súčasnej kontrakcii predsiení a komôr. Tento tón prvýkrát opísal N.D. Strazhesko a nazval ho „kanónový tón“.

Posilnenie tónu II možno pozorovať v aorte aj v pľúcnej tepne. U zdravých dospelých je sila druhého srdcového zvuku na aorte a pľúcnej tepne pri počúvaní rovnaká. Vysvetľuje to skutočnosť, že pľúcna chlopňa je umiestnená bližšie v hrudníku ako aortálna chlopňa, vďaka čomu je prenos zvukových javov z nich vyrovnaný. Ale za určitých podmienok nemusí byť sila ozvučenia druhého tónu na týchto nádobách rovnaká. V takýchto prípadoch hovoria o prízvuku tónu II na jednej alebo druhej nádobe. Sila II tónu závisí od sily tlaku spätného toku krvi proti chlopniam aorty (alebo pľúcnej tepny) počas diastoly a je vždy rovnobežná s výškou krvného tlaku.

Zosilnenie (zvýraznenie) tónu II na aorte je najčastejšie príznakom zvýšenia krvného tlaku v systémovom obehu rôzneho pôvodu (hypertenzia, symptomatická arteriálna hypertenzia, ako aj prechodné zvýšenie krvného tlaku pri záťaži a vzrušení) . Zdôraznenie II tonusu na aorte môže nastať aj pri nízkom tlaku v systémovom obehu, najmä pri kalcifikácii hrbolčekov aortálnej chlopne (ateroskleróza) a syfilitickej aortritíde. V druhom prípade zvuk získa ostrý kovový odtieň.

Posilnenie (zvýraznenie) tónu II na pľúcnej tepne sa počuje so zvýšením tlaku v systéme pľúcneho obehu. Vyskytuje sa:

s primárnymi léziami srdca, vytvárajúce podmienky pre pľúcnu hypertenziu (mitrálna srdcová choroba a najmä stenóza ľavého atrioventrikulárneho ústia, neuzavretie batalis, skleróza pľúcnej artérie);
pri pľúcnych ochoreniach, ktoré vedú k zúženiu kanála a zníženiu objemu pľúcneho obehu (emfyzém, pneumoskleróza, chronická bronchitída, pneumónia, masívne pleurálne exsudáty, skleróza vetiev pľúcnej tepny atď.);
s léziami chrbtice a deformáciami hrudníka vo forme kyfózy a skoliózy, ktoré obmedzujú exkurziu pľúc, vedú k emfyzematóznemu opuchu pľúc zo strany konvexity hrudníka a kompresii až atekatáze z hl. strane jeho konkávnosti, ako aj k zápalovým procesom v prieduškách a pľúcach.

V dôsledku hypertenzie pľúcneho obehu, ktorá sa vyvinula v dôsledku získaných alebo vrodených srdcových chýb, sa tvoria choroby priedušiek a pľúc, deformity hrudníka, hypertrofia a následne dilatácia pravej komory. Preto je zdôraznenie tónu II na pľúcnej tepne znakom hypertrofie pravej komory. Vymiznutie predtým existujúceho zosilnenia (zvýraznenia) tónu II na pľúcnej tepne naznačuje dilatáciu a sekundárnu slabosť pravej srdcovej komory.

Patologická bifurkácia a rozdelenie srdcových zvukov

Patologická bifurkácia a štiepenie I srdcovej ozvy sa vyskytuje spravidla pri blokáde atrioventrikulárneho uzla alebo jednej z nožičiek atrioventrikulárneho zväzku (Jeho zväzok) a je spôsobené nesúčasnou kontrakciou pravej a ľavej komory srdce. Bifurkácia prvého tónu sa môže objaviť s aterosklerózou počiatočnej časti aorty. Počuje sa na základe srdca a vysvetľuje sa zvýšeným kolísaním sklerotických stien aorty pri vyprázdňovaní ľavej komory.

Patologická bifurkácia a štiepenie druhej srdcovej ozvy je znakom vážnych zmien v srdci a jeho chlopniach. Dá sa pozorovať pri zaostávaní za zovretím aortálnej chlopne u pacientov s aortálnou stenózou; s hypertenziou; oneskorené uzavretie pľúcnej chlopne v dôsledku zvýšeného tlaku v pľúcnom obehu (s mitrálnou stenózou, emfyzémom atď.), oneskorená kontrakcia jednej z komôr u pacientov s blokádou ramienka.

Počúvanie zvukov srdca – cvalový rytmus

Pri ťažkom poškodení myokardu sa fyziologický III srdcový zvuk zosilní natoľko, že je zachytený pri auskultácii alebo počúvaní a vytvára trojdielnu rytmickú melódiu (I, II a ďalšie III tóny), pripomínajúcu dupot cválajúceho koňa – cval je počuť rytmus. Treba mať na pamäti, že dodatočný III srdcový zvuk so skutočným cvalovým rytmom je veľmi slabý, je lepšie cítiť rukou z malého otrasu hrudníka ako auskultovaný. Často sa za cvalový rytmus berie bifurkácia 1. srdcovej ozvy, keď je taká ostrá, že na srdcovom hrote alebo v 3. - 4. medzirebrovom priestore vľavo je počuť trojčlenný rytmus. Zároveň, na rozdiel od skutočného cvalového rytmu, sú zvuky srdca dobre počuteľné.

Skutočný cvalový rytmus sa obrazne nazýva „výkrik srdca o pomoc“, keďže je znakom vážneho poškodenia srdca. Trojdobý rytmus v dôsledku výraznej bifurkácie prvého srdcového ozvu, auskultatívne podobný cvalovému rytmu, je spôsobený blokádou jednej z nôh (Hisov zväzok), ktorá je u pacientov veľmi častá.

Cvalový rytmus je najlepšie počuteľný priamo uchom (spolu so zvukom je vnímaný mierny tlak, prenášaný zo srdca do hrudníka vo fáze diastoly) v oblasti srdcového hrotu alebo 3. a 4. medzirebrového priestoru. naľavo. Zvlášť zreteľne je počuť, keď pacient leží na ľavej strane. Pretože je mimoriadne nepohodlné priamo počúvať zvuky srdca uchom, používa sa stetofonendoskop.

Výrazné znaky srdcových zvukov pri počúvaní

Správne rozpoznávanie srdcových zvukov je nevyhnutné pre diagnostiku a počúvanie srdcových chorôb. Na rozlíšenie srdcových zvukov I a II môžete použiť nasledujúce kritériá: tón I zaznie po diastolickej pauze srdca (veľká pauza) a II - po malej pauze. Pri počúvaní srdca môžete zachytiť nasledujúci rytmus: I srdce zvuk, malá pauza, II tón, dlhá pauza, opäť I tón atď.

Na jednotlivých auskultačných bodoch srdca sú rozdiely v sonorite tónov I a II. Normálne je teda na vrchole srdca lepší (hlasnejší) tón a na základni (t.j. nad chlopňami aorty a pľúcnej tepny) - II. Vysvetľuje to skutočnosť, že zvukové javy sa najlepšie uskutočňujú k vrcholu srdca z mitrálnej chlopne, ktorej vibrácie a napätia sa podieľajú na tvorbe tónu I, zatiaľ čo tón II sa vyskytuje ďaleko od vrcholu. srdca a je slabšie vedený do tejto oblasti.

V druhom medzirebrovom priestore vpravo (aorta) a vľavo na okraji hrudnej kosti (pľúcna tepna) je naopak srdcový zvuk II počuť silnejšie ako I, pretože zvukové javy z polmesačných chlopní sú tu lepšie vedené, keď sa zrútia, vytvorí sa II tón. I tón sa zhoduje s apikálnym impulzom alebo pulzom na krčnej tepne, tón II zaznie v momente neprítomnosti vrcholového impulzu alebo pulzu. Neodporúča sa určovať 1 tón pulzom na a. radialis, pretože je oneskorený v porovnaní so začiatkom systoly, ktorá dáva 1. tón.

Oslabenie oboch srdcových zvukov pri počúvaní môže závisieť od príčin, ktoré priamo nesúvisia so srdcom. Napríklad silne vyvinuté svalstvo bráni dobrému vedeniu zvukových javov zo srdca, čo pozorujeme u zdravých, no extrémne obéznych ľudí.

Posilnenie oboch srdcových zvukov môže byť spojené s ich lepšou vodivosťou v stetofonendoskope. Stáva sa to u astenikov s tenkým hrudníkom, vysokým postavením bránice, prudkým úbytkom hmotnosti, fyzickým stresom a nervovým vzrušením.

Počúvanie dodatočných zvukov srdca

V závislosti od fázy diastoly, počas ktorej sa objavuje patologický III srdcový ozvučenie, existujú protodiastolický, mezodiastolický a presystolický cvalový rytmus.

Protodiastolický zvuk sa objavuje na začiatku diastoly ihneď po druhom ozvu srdca. Je to zosilnený fyziologický III srdcový zvuk, ktorý sa vyskytuje 0,12 - 0,2 s po II tóne a naznačuje významné zníženie tonusu myokardu.

Presystolický srdcový zvuk sa objavuje na konci diastoly bližšie k tónu I, akoby predvídal jeho výskyt (presystolický cvalový rytmus). Je to zvýšený fyziologický IV tonus v dôsledku zníženia tonusu komorového myokardu a silnejšej kontrakcie predsiení.

Mezodiastolický srdcový tón, ktorý sa vyskytuje uprostred diastoly, sú sčítané III a IV srdcové ozvy, ktoré sa pri ťažkom poškodení srdca (napríklad infarkt myokardu, kardiomyopatia atď.) spájajú do jedného cvalového tónu. Nevyhnutnou podmienkou splynutia III a IV tónov do jedného mezodiastolického cvalového tónu je prítomnosť tachykardie.

Počúvanie rytmu prepelíc

Tón (kliknutie) otvorenia mitrálnej chlopne pri mitrálnej stenóze sa vysvetľuje silnejším otvorením jej chlopní.

Prídavný tón (kliknutie) srdca otvoru mitrálnej chlopne spolu s tlieskaním I tónom a II. ozvou srdca zvýrazneným na pľúcnici tvoria charakteristickú auskultačnú melódiu pripomínajúcu prepeličí plač. Zvukový pocit plaču prepelíc možno znázorniť takto: „čas spať“, „čas spať“. Odtiaľ pochádza názov tohto zvukového fenoménu, ktorý je auskultovaný s mitrálnou stenózou na hrote srdca – prepeličí rytmus. Jeho distribučná oblasť je rozsiahla - od hornej časti srdca nahor a do axilárnej oblasti.

Rytmus prepelíc trochu pripomína auskultačný obraz bifurkácie druhej srdcovej ozvy, a preto sú často zmätené. Hlavná vec, ktorá odlišuje rytmus prepelíc od bifurkácie druhého srdcového zvuku, je jeho jasná tripartita; dodatočný tón (cvaknutie) otvorenia mitrálnej chlopne sa vyznačuje vysokým cvakavým zafarbením a je vnímaný ako hlasná ozvena po tóne II. Pri adhéziách osrdcovníka môže byť ďalší perikardiálny tón. Objavuje sa počas diastoly 0,08 - 0,14 s po druhom tóne a je spojená s perikardiálnymi fluktuáciami pri rýchlej expanzii komôr na začiatku diastoly.

Ďalší srdcový zvuk počas perikardiálnych adhézií sa môže vyskytnúť aj počas obdobia systoly medzi I a II srdcovými ozvami. Znie to nahlas a krátko. Keďže tento dodatočný tón nastáva počas systoly, nazýva sa aj systolické kliknutie. Systolický klik sa môže objaviť aj pri prolapse mitrálnej chlopne, t.j. vydutie alebo protrúzia cípu mitrálnej chlopne do dutiny ľavej predsiene pri systole ľavej komory.

Embryokardia alebo kyvadlový srdcový rytmus je srdcový rytmus, ktorý sa podobá fetálnym srdcovým zvukom alebo hodinám. Pozoruje sa pri akútnom srdcovom zlyhaní, záchvate paroxyzmálnej tachykardie, vysokej horúčke a iných patologických stavoch, keď prudké zvýšenie srdcovej frekvencie vedie k skráteniu diastolickej pauzy natoľko, že sa takmer rovná systolickej. Súčasne sú zvuky srdca počuté na vrchole približne rovnaké v zvučnosti.

Počúvanie zvukov srdca a pľúc

Auskultačné body srdca pri počúvaní tónov sú miestami najlepšej detekcie srdcových zvukov. Anatomická štruktúra srdca je taká, že všetky chlopne sú umiestnené bližšie k jeho základni a sú priľahlé k sebe. Zvukové javy, ktoré sa vyskytujú v oblasti chlopní, je však lepšie počuť nie v miestach, kde sa chlopne premietajú na hrudník, ale v takzvaných auskultačných bodoch srdca.

Zistilo sa, že zvukové javy pri počúvaní tónov z bikuspidálnej (mitrálnej) chlopne je najlepšie počuť na vrchole srdca, kde je úder vrcholu zvyčajne viditeľný alebo hmatateľný, t.j. v 5. medzirebrovom priestore, 1 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie (prvý auskultačný bod srdca). Zvukové javy, ktoré sa vyskytujú v bikuspidálnej chlopni, sú dobre vedené k vrcholu srdca pozdĺž zhutneného svalu ľavej komory počas jej systoly.

Srdcový vrchol počas systoly tesne prilieha k prednej hrudnej stene a je od nej oddelený najtenšou vrstvou pľúc. Zvukové javy pri počúvaní srdca z aorty najlepšie počuť v 2. medzirebrovom priestore pri pravom okraji hrudnej kosti (druhý auskultačný bod srdca). Najlepšie počúvanie tónov zvukových javov z aortálnych chlopní v 2. medzirebrovom priestore vpravo na okraji hrudnej kosti je vďaka tomu, že sú do tohto miesta lepšie vedené pozdĺž prietoku krvi a stenách aorty. . Navyše v tomto mieste je aorta najbližšie k prednej stene hrudníka.

Pľúcna tepna sa auskultuje v 2. medzirebrovom priestore pri ľavom okraji hrudnej kosti (tretí auskultačný bod srdca). Z trikuspidálnej chlopne sú zvukové javy lepšie počuť na báze xiphoidálneho výbežku vpravo, t.j. v mieste úponu na hrudnú kosť V rebrovej chrupavky alebo v mieste skĺbenia konca tela hrudnej kosti s výbežkom xiphoidným (štvrtý auskultačný bod srdca).

S.P. Botkin navrhol ďalší piaty bod pre počúvanie srdcových zvukov a zvukových javov z aortálnych chlopní, najmä v prípade ich nedostatočnosti. Botkinov bod sa nachádza v 3. medzirebrovom priestore vľavo na okraji hrudnej kosti medzi miestom pripojenia k nej III a IV rebrových chrupaviek.

Srdce je počuť v akomkoľvek poradí, ale je lepšie dodržiavať určité pravidlo. Zvyčajne sa odporúča nasledujúca postupnosť:

mitrálna chlopňa,
aortálna chlopňa,
pľúcne chlopne,
trikuspidálna chlopňa.

Potom dodatočne počúvajú v Botkinovom bode (piatom bode srdca). Táto sekvencia je spôsobená klesajúcou frekvenciou ochorenia srdcových chlopní.

Počúvanie mitrálnej stenózy srdca

Je potrebné zdôrazniť, že trikuspidálna stenóza (zúženie pravého atrioventrikulárneho ústia) je prakticky veľmi zriedkavá. V zdravom srdci je na konci diastoly ľavá predsieň úplne zbavená krvi, ľavá komora je naplnená, mitrálna chlopňa „vyskočí“ a jej chlopne sú úplne jemne a hladko uzavreté. Pri počúvaní mitrálnej stenózy v dôsledku zúženia atrioventrikulárneho ústia zostáva na konci diastoly v predsieni veľa krvi, ktorá sa ďalej vlieva do ešte nie úplne naplnenej komory, takže cípy mitrálnej chlopne sú odtiahnuté od seba. prúdom tečúcej krvi.

Keď začne systola, tieto ventily sa prudko zatvoria, čím prekonajú odpor krvného obehu. Ľavá komora sa navyše počas diastoly naplní malým množstvom krvi, čo vedie k jej rýchlej kontrakcii. Tieto ventilové a svalové komponenty výrazne zvyšujú a skracujú tonus I na vrchole. Takýto srdcový zvuk pri počúvaní mitrálnej stenózy sa nazýva klapanie. Ako povedal akademik A.L. Myasnikov, pri diagnostike mitrálnej stenózy "tón udáva tón." Posilnenie (zvýraznenie) tónu II nad aortou sa často pozoruje pri aterosklerotickej kalcifikácii (zhutnení) hrotov aortálnej chlopne. V tomto prípade II srdcový zvuk nad aortou získa ostrý kovový odtieň.

Zosilnenie (zvýraznenie) II srdcového zvuku nad pľúcnou artériou nastáva, keď sa tlak spätného toku krvi proti hrotom chlopní pľúcnej artérie počas diastoly zvyšuje so zvýšením tlaku v systéme pľúcneho obehu. Vyskytuje sa pri mitrálnej chorobe srdca, pri ktorej sa vytvárajú podmienky pre pľúcnu hypertenziu.

Diagnóza počúvania srdcových zvukov

Diagnóza chronického cor pulmonale auskultáciou

V súčasnosti boli vyvinuté diagnostické schémy na počúvanie srdcových zvukov, ktoré zahŕňajú najspoľahlivejšie elektrokardiografické znaky, ktoré dávajú lekárovi schopnosť rozpoznať hypertrofiu pravého srdca s určitou istotou. Najpoužívanejšou schémou je Widimsky et al., v ktorej je veľké množstvo elektrokardiografických znakov CLS rozdelené na priame a nepriame.

V prítomnosti dvoch alebo viacerých priamych príznakov hypertrofie pravej komory možno podľa Widimského považovať elektrokardiografickú diagnózu CHLS za spoľahlivú, jeden priamy a jeden alebo viac nepriamych príznakov možno považovať za pravdepodobný, každý jeden príznak je pochybný. Pri hodnotení EKG Widimského metódou však dochádza k výraznej prediagnostike CHL, najmä u jedincov s vertikálnou a semivertikálnou elektrickou polohou srdca.

Jednou z hlavných metód používaných v každodennej lekárskej praxi je auskultácia srdca. Metóda vám umožňuje počúvať zvuky, ktoré sa tvoria pri kontrakcii myokardu, pomocou špeciálneho zariadenia - stetoskopu alebo fonendoskopu.

Účelom

S jeho pomocou sú pacienti vyšetrovaní na zistenie chorôb srdca a krvných ciev. Zmeny v auskultačnom obraze môžu mať podozrenie na nasledujúce ochorenia:

malformácie (vrodené/získané);
myokarditída;
perikarditída;
anémia;
dilatácia alebo hypertrofia komôr;
ischémia (angína pectoris, srdcový infarkt).

Fonendoskop registruje zvukové impulzy počas kontrakcií myokardu, ktoré sa nazývajú srdcové zvuky. Opis ich sily, dynamiky, trvania, stupňa zvuku, miesta vzniku je dôležitým aspektom, pretože každá choroba má špecifický obraz. To pomáha lekárovi podozrievať z choroby a poslať pacienta do špecializovanej nemocnice.

Body za počúvanie srdcových chlopní

V zhone nemôžete vypočuť srdce. Začína sa po rozhovore s pacientom, vyšetrení, štúdiu jeho sťažností a histórie ochorenia. V prítomnosti príznakov poškodenia myokardu (bolesť za hrudnou kosťou, dýchavičnosť, stláčanie hrudníka, akrocyanóza, prsty vo forme "paličiek") sa vykonáva dôkladné vyšetrenie srdcovej oblasti. Poklepaním na hrudník sa určí hranice srdca. Palpačné vyšetrenie vám umožňuje zistiť prítomnosť alebo neprítomnosť chvenia hrudníka alebo srdcového hrbolčeka.

Auskultačné body počas auskultácie srdca sa zhodujú s anatomickou projekciou chlopní na hrudníku. Existuje určitý algoritmus, ako počúvať srdce. Má nasledovné poradie:

chlopňa ľavej predsiene (1);
aortálna chlopňa (2);
pľúcna chlopňa (3);
pravá atrioventrikulárna chlopňa (4);
prídavný bod pre aortálnu chlopňu (5).

Existuje 5 ďalších auskultačných bodov. Počúvanie v ich projekciách sa považuje za vhodné pri určovaní patologických srdcových zvukov.

Auskultácia mitrálnej chlopne sa vykonáva v oblasti vrcholového tepu, ktorý je prehmataný skôr. Normálne sa nachádza v 5. medzirebrovom priestore smerom von od línie bradavky o 1,5 centimetra. Zvuky srdcovej chlopne medzi ľavou komorou a aortou sú počuť v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti a pľúcna chlopňa je v rovnakej projekcii, ale vľavo. Štúdium trikuspidálnej chlopne sa uskutočňuje v oblasti xiphoidného výbežku hrudnej kosti. Dodatočný bod Botkin-Erb vám umožní plne oceniť zvuk aortálnej chlopne. Na jeho počúvanie sa do tretieho medzirebrového priestoru od ľavého okraja hrudnej kosti umiestni fonendoskop.

Študenti liečebných ústavov študujú metódu auskultácie srdca za normálnych a patologických stavov počas cyklu terapie. Na začiatok sa výcvik vykonáva na figuríne a potom priamo na pacientoch.

Techniky, ktoré vám pomôžu správne vykonať prieskum

Počúvanie zvukov srdca si vyžaduje dodržiavanie určitých pravidiel. Ak je všeobecná pohoda človeka uspokojivá, v čase vyšetrenia stojí. Aby sa znížila pravdepodobnosť chýbajúcej patológie, pacient je požiadaný, aby zadržal dych po hlbokom nádychu (na 4-5 sekúnd). Počas vyšetrenia je potrebné dodržiavať ticho. V prípade ťažkej závažnosti ochorenia sa auskultácia vykonáva v sede alebo v ľahu na ľavej strane.

Nie vždy je možné počuť ozvy srdca. Preto lekári používajú nasledujúce techniky:

V prítomnosti bohatej línie vlasov - pokryte krémom alebo vodou, v zriedkavých prípadoch sa ohoľte.

So zvýšenou vrstvou podkožného tuku - silnejší tlak na hrudník hlavy fonendoskopu v miestach počúvania srdcových chlopní.
Pri podozrení na mitrálnu stenózu počúvajte tóny v polohe na boku stetoskopom (prístroj bez membrány).
Ak máte podozrenie na prítomnosť patológie aortálnej chlopne - počúvanie pacienta pri výdychu v stoji s predkloneným trupom.

S pochybným auskultačným obrazom sa používa test s fyzickou aktivitou. V tomto prípade je pacient požiadaný, aby chodil dve minúty alebo si 5-krát sadol. Potom pokračujte v počúvaní tónov. Zvýšený prietok krvi v dôsledku zvýšenej záťaže myokardu sa odráža na zvuku srdca.

Interpretácia výsledkov

Auskultácia odhalí normálne alebo abnormálne srdcové ozvy a šelesty. Ich prítomnosť si vyžaduje ďalšie štúdium pomocou štandardných laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu (fonokardiogram, EKG, Echo-KG).

Pre človeka je výskyt dvoch hlavných tónov (1, 2) počas auskultácie fyziologický. Existujú aj ďalšie srdcové ozvy (3, 4), ktoré možno počuť pri patológii alebo za určitých podmienok.

V prítomnosti patologického zvuku terapeut posiela pacienta kardiológovi. Študuje ich lokalizáciu, hlasitosť, zafarbenie, hluk, dynamiku a trvanie.

Prvý tón sa vyskytuje počas komorovej kontrakcie a pozostáva zo štyroch zložiek:

chlopňové - pohyb cípov atrioventrikulárnych chlopní (mitrálne, trikuspidálne);
svalová - kontrakcia stien komôr;
cievne - oscilačné pohyby stien pľúcneho kmeňa a aorty;
predsieňová - predsieňová kontrakcia.

Najlepšie je počuť na vrchole srdca. Jeho trvanie je o niečo dlhšie ako druhé. Ak sa vyskytnú ťažkosti s jeho definíciou, potom je potrebné cítiť pulz na krčných tepnách - 1 tón sa s ním zhoduje.

Charakteristika druhého tónu sa uskutočňuje v spodnej časti srdca. Tvoria ho 2 zložky - cievna (vibrácia stien hlavných ciev) a chlopňová (pohyb cípov chlopní aorty a kmeňa pľúcnice) v momente relaxácie srdcového svalu. V porovnaní s prvým tónom má vysoký timbre.

Rýchle naplnenie komôr krvou otriasa ich stenami a vytvára zvukový efekt nazývaný tretí tón.

Často je to počuť v mladom veku. Štvrtý tón sa určuje na konci relaxačnej fázy srdca a začiatku predsieňovej kontrakcie v dôsledku rýchleho plnenia komorových dutín krvou.

Ľudia za určitých podmienok menia vlastnosti tónov (zosilňovanie, bifurkácia, zoslabovanie, štiepenie). Dôvodom zosilnenia tónov môže byť nekardiálna patológia:

ochorenia dýchacieho systému so zmenou veľkosti pľúc;

ochorenie štítnej žľazy (hypertyreóza);
veľká plynová bublina v žalúdku;
hustota ľudskej kostry (deti a starší ľudia).

Zvýšenie práce srdca počas cvičenia alebo zvýšenie telesnej teploty spôsobuje zvýšenie zvuku v dôsledku kompenzačného srdcového tepu. Oslabenie tónov naznačuje nekardiálnu patológiu s veľkou tukovou vrstvou, zvýšenie vzdušnosti pľúcneho tkaniva a prítomnosť exsudatívnej pleurisy.

Zmeny srdcových tónov v patológii

Zmena zvuku prvého tónu sa môže vyskytnúť pri nasledujúcich chorobách:

Posilnenie - stenóza oboch atrioventrikulárnych chlopní, tachykardia.
Oslabenie - hypertrofia ľavej komory, nedostatočné srdce, myokarditída, kardioskleróza, insuficiencia atrioventrikulárnej chlopne.
Bifurkácia - porušenie vedenia (blokáda), sklerotická zmena v stenách aorty.

Nasledujúca patológia spôsobuje zmenu zvuku druhého tónu:

Posilnenie vpravo v druhom medzirebrovom priestore - hypertenzia, ateroskleróza ciev.
Posilnenie vľavo v druhom medzirebrovom priestore - poškodenie pľúc (pneumoskleróza, emfyzém, zápal pľúc), defekty ľavej artioventrikulárnej chlopne.
Bifurkácia - stenóza ľavej atrioventrikulárnej chlopne.
Slabosť v pľúcnej tepne - defekty pľúcnej chlopne.
Slabosť na aorte - anomálie aortálnej chlopne.

Je dosť ťažké rozlíšiť medzi bifurkáciou / rozdelením hlavných srdcových zvukov s výskytom ďalších. Pri poškodení myokardu môže dôjsť k „cvalovému rytmu“. Vyznačuje sa pridaním tretieho tónu k hlavným. Jeho vzhľad je spôsobený napínaním stien komôr, prichádzajúcim objemom krvi z predsiení a oslabením myokardu. Rytmus je možné počuť priamo uchom pacienta ležiaceho na ľavej strane.

„Rytmus prepelice“ je patologický zvuk srdca vrátane tlieskania 1 tónu, 2 a ďalších tónov. Rytmus má veľkú oblasť počúvania, vedie sa od vrchu srdca až po jeho základňu a do podpazušia.

Princípy auskultácie srdca u detí

Body auskultácie srdcových chlopní u detí a postup ich vedenia sa nelíšia od dospelých. Dôležitý je však vek pacienta. Deti sa vyznačujú prítomnosťou nasledujúcich znakov auskultačného obrazu:

Prítomnosť akcentu 2 tónov nad pľúcnou tepnou vo veku základnej školy;
Prítomnosť 3, 4 tónov.

Definícia "mačacie purr" vo veku 12-15 rokov.
Zmena hraníc srdca (v centilových tabuľkách nájdete normy pre každý vek a pohlavie).

U novorodencov definícia hluku a abnormálnych srdcových zvukov naznačuje vrodené malformácie. Ich včasná detekcia a poskytovanie starostlivosti zvyšuje prognózu prežitia takýchto pacientov. Patológia srdca sa určuje aj v období vnútromaternicového vývoja plodu podľa ultrazvuku.

Výhody a nevýhody metódy

Od čias Hippokrata sa perkusie, auskultácia a palpácia považujú za hlavné metódy vyšetrenia pacientov. Vďaka nim možno predpokladať prítomnosť akejkoľvek patológie srdca. Výhodou auskultácie je jej jednoduchosť a vysoká špecifickosť.

Ale iba na základe počutého obrazu nie je možné urobiť presný záver o diagnóze. Hlavnou nevýhodou metódy je subjektívne hodnotenie zvuku tónu lekárom. V tomto prípade nemôžete počúvať, čo lekár počul. V medicíne sa objavili digitálne fonendoskopy, ktoré dokážu zaznamenať kvalitné zvukové signály. Ich cena je však veľmi vysoká, čo neumožňuje ich uvedenie do praxe.

Krvný tlak 130/80 mm Hg. čl.

DÝCHACÍ SYSTÉM

Inšpekcia

Dýchanie nosom, voľné, rytmické, plytké. Typ dýchania je brušný. Frekvencia dýchania je 20 za minútu. Tvar hrudníka je správny, symetrický, obe polovice hrudníka sú rovnako zapojené do aktu dýchania. Kľúčne kosti a lopatky sú symetrické. Lopatky priliehajú k zadnej stene hrudníka. Priebeh rebier je šikmý. Dobre vyjadrené sú supraklavikulárne a podkľúčové jamky. Medzirebrové priestory sú vysledovateľné.

Palpácia

Hrudník je tuhý, nebolestivý. Chvenie hlasu je symetrické, nemení sa.

Perkusie

Topografické perkusie.

Dolné okraje pravých pľúc: l. parasternalis - horný okraj 6. rebra pozdĺž l. medioclavicularis - dolný okraj 6. rebra pozdĺž l. axillaris anterior - 7. rebro pozdĺž l. axillaris media- 8 rebier pozdĺž l. axillaris posterior - 9. rebro pozdĺž l. scapuiaris - 10 rebier pozdĺž l. paravertebralis - na úrovni tŕňového výbežku 11. hrudného stavca

Dolné okraje ľavých pľúc:
od l. parasternalis --------
od l. medioclavicularis- -------
od l. axillaris anterior - 7. rebro
od l. axillaris media-9 rebier
od l. axillaris posterior - 9. rebro
od l. scapuiaris- 10 rebier
od l. paravertebralis - na úrovni tŕňového výbežku 11. hrudného stavca

Horné okraje pľúc: vpredu 3 cm nad kľúčnou kosťou. Za na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca.

Aktívna pohyblivosť dolného pľúcneho okraja pravých pľúc pozdĺž strednej axilárnej línie: pri nádychu 4 cm pri výdychu 4 cm

Aktívna pohyblivosť dolného pľúcneho okraja ľavých pľúc pozdĺž strednej axilárnej línie: pri nádychu 4 cm pri výdychu 4 cm

Porovnávacie perkusie:

Nad symetrickými oblasťami pľúcneho tkaniva sa určuje jasný zvuk pľúc.

Auskultácia

Cez všetky auskultačné body je počuť ťažké dýchanie. Na prednom povrchu pľúc je počuť suchý chrapot.

ZAŽÍVACIE ÚSTROJENSTVO

Inšpekcia

Brucho je zväčšené v objeme, sploštené v polohe na bruchu, symetrické, nezúčastňuje sa na dýchaní, pupok je stiahnutý.

Palpácia

Povrchové: Brucho je mäkké, nebolestivé, prejaví sa príznak kolísania. Stanoví sa hladina kvapaliny.

Hlboké: Sigmoidálne hrubé črevo je hmatné v ľavej iliakálnej oblasti vo forme elastického valca, s hladkým povrchom šírky 1,5 cm, pohyblivé, nehrčí, nebolestivé, pohyblivé, bez dunenia, nebolestivé. Priečny tračník nie je hmatateľný. Žalúdok nie je prehmataný.

Spodný okraj pečene je ostrý, nerovný, hustý, bezbolestný, vychádza spod okraja rebrového oblúka o 3 cm; Povrch pečene je hrboľatý. Žlčník nie je hmatateľný. Symptómy Murphy, Ortner, frenicus sú negatívne. Slezina je hmatateľná.

Na flebogram existuje niekoľko vĺn:

2) vlna "c" spojená so systolou komôr a vyskytuje sa v dôsledku prenosu pulzácie krčnej tepny, ktorá sa nachádza v blízkosti jugulárnej žily, vlna (+).

3) vlna "x" - systolický kolaps sa vysvetľuje tým, že pri systole komôr sa pravá predsieň naplní venóznou krvou, žily sa vyprázdňujú a kolabujú.

Arteriálny tlak (BP) je tlak vyvíjaný krvou v tepne proti jej stene.

Hodnota krvného tlaku závisí od hodnoty srdcového výdaja a celkového periférneho vaskulárneho odporu voči prietoku krvi.

BP sa vyjadruje v milimetroch ortuti. Existujú nasledujúce typy AD:

Ø Systolický (maximálne) tlak závisí od zdvihového objemu ľavej komory.

Ø Pulzný tlak je rozdiel medzi systolickým a diastolickým krvným tlakom.

P priemer \u003d P diastolický + 1/3 P pulz.

Krvný tlak je možné merať priamo a nepriamo.

O priame meranie ihla alebo kanyla spojená hadičkou s tlakomerom sa zavedie priamo do tepny.

Pre nepriame merania existujú tri spôsoby:

Ø auskultačné

Ø palpácia

Ø osciloskop.

Metóda palpácie určuje sa len systolický krvný tlak.

Metóda osciloskopu umožňuje registrovať systolický, stredný a diastolický tlak vo forme krivky - oscilogramu, ako aj posúdiť tonus tepien, elasticitu cievnej steny, priechodnosť ciev.

Krvný tlak u zdravých ľudí podlieha výrazným výkyvom v závislosti od fyzickej aktivity, emočného stresu, polohy tela a ďalších faktorov.

Vyplýva to zo správy odborníkov Vedeckej spoločnosti pre štúdium arteriálnej hypertenzie optimálny krvný tlak považovaný za systolický< 120 мм рт. ст., диастолическое < 80 мм рт. ст., normálny krvný tlak systolický<130 мм рт. ст., диастолическое <85 мм рт. ст.

Existujú nasledujúce typy zmien krvného tlaku:

Zvýšenie krvného tlaku sa nazýva hypertenzia .

Systolicko-diastolická hypertenzia- pri hypertenzii sa pozoruje proporcionálne zvýšenie systolického a diastolického tlaku.

Venózny tlak sa meria v milimetroch vody (mm H2O). Meranie venózneho tlaku – flebotonometria sa vykonáva priamymi a nepriamymi metódami.

Priamy (krvnou metódou) výskum je najpresnejší. Vykonáva sa pomocou flebotonometra.

Zmeny venózneho tlaku zohrávajú dôležitú úlohu pri diagnostike ochorení a hodnotení funkčného stavu kardiovaskulárneho systému.

Venózny tlak u zdravých ľudí počas inšpirácie klesá. V patológii - so stratou krvi, stratou tekutiny v dôsledku popálenín, vracania atď.

Testovacie otázky:

1. Aké zmeny v cievach možno zistiť pri vyšetrení?

2. Definujte arteriálny pulz.

3. Uveďte zoznam tepien dostupných na palpáciu.

4. Uveďte hlavné vlastnosti impulzu.

5. Čo je to venózny pulz?

6. Popíšte venózny pulz za normálnych a patologických stavov.

7. Definujte krvný tlak.

8. Vymenujte druhy krvného tlaku, čo určuje ich hodnotu?

9. Vymenujte spôsoby merania krvného tlaku.

10. Ako sa môže zmeniť krvný tlak v patológii?

11. Popíšte venózny tlak.

Situačné úlohy

Úloha 4. Pacient má TK 180/120 mm Hg. čl. Pomenujte tento štát. Ako sa mení pulz u tohto pacienta?

Úloha 5. U pacienta s kardiovaskulárnou patológiou je venózny tlak 210 mm vodného stĺpca. Aký je normálny žilový tlak? Aké sú príznaky tohto pacienta?

Téma 12. Inštrumentálne metódy štúdia kardiovaskulárneho systému

Účel lekcie: Zoznámte sa s inštrumentálnymi metódami štúdia kardiovaskulárneho systému, ich schopností. Naučte sa vyhodnocovať údaje.

1. Opis všetkých metód štúdia kardiovaskulárneho systému uvedených v téme lekcie. schopnosti každej techniky.

2. Technika záznamu EKG, FCG, PCG atď. EKG zvody, normálne EKG.

1. Vyhodnoťte výsledky inštrumentálnych metód na štúdium činnosti srdca.

2. Zaznamenajte EKG.

3. Pomocou PCG určte I, II, III, IV tóny, systolu, diastolu, systolický a diastolický šelest.

4. Určte hlavné fázy srdcového cyklu pomocou PCG a CCG.

5. Stanoviť SDLA podľa Burstinovho nomogramu.

motivácia: Diagnostikovať srdcové choroby je často veľmi ťažké. Preto je okrem údajov objektívnej štúdie pacienta potrebné vyhodnotiť ďalšie inštrumentálne metódy výskumu.

Počiatočné údaje:

Učebné prvky

Štúdia EKG pri užívaní množstva liekov(nitroglycerínový test, draslíkový test, anaprilínový test atď.). Umožnite odhaliť skryté koronárne a metabolické zmeny.

Trvanie intervalu PQ je 0,12-0,18 sekundy, QT - 0,35-0,4 sekundy. u žien a 0,31-0,37 u mužov. ST offset od izočiary nie je väčší ako 1 mm.

Vlastnosti normálneho elektrokardiogramu - zuby R W, R avf, R V 1, P V 2 môžu byť negatívne, dvojfázové a izoelektrické.

Vlna Q chýba vo V1-V3, dokonca aj malá vlna Q v týchto zvodoch indikuje patológiu.

Schéma analýzy EKG.

1. Stanovenie srdcového rytmu.

2. Určenie trvania intervalu RR.

3. Výpočet srdcovej frekvencie za 1 min. (60/RR)

4. Zhodnoťte napätie. Ak R 1 + R 3 > 5 mm, potom sa napätie považuje za nízke

5. Určte polohu elektrickej osi

7. Záver.

fonokardiografia (PCG) - študuje zvukové javy, ktoré sa vyskytujú pri mechanickej práci srdca.

Normálne FCG registruje I a II srdcové ozvy, zriedka III tón (fyziologický), veľmi zriedka IV tón.

I tón sa zhoduje s klesajúcim kolenom vlny R, zaznamenáva sa v niekoľkých osciláciách, trvá 0,12 - 0,20 sekundy, výška 10-25 mm.

II tón nastáva po 0,02 - 0,04 sek. Po skončení vlny T je jej trvanie 0,06 - 0,12 sekundy, výška 6-15 mm.

III tón - diagnostický, nastáva po 0,12 - 0,18 sekundách. Po tóne II sa zvyčajne zaznamenáva s 1-2 kmitmi.

IV tón je zaznamenaný v norme veľmi zriedka, pred I tónom.

Dopplerografia - štúdium objemovej rýchlosti prietoku krvi, stupňa regurgitácie a tlakového gradientu cez ventily.

Transezofageálna echokardiografia - detailne zobrazuje stav chlopňového aparátu a myokardu.

Testovacie otázky:

1. Aké javy skúma EKG?

2. Čo je to "diaľkové EKG"?

3. Na čo sa Holterovo monitorovanie EKG používa?

4. Aké sú záťažové testy pri štúdiu EKG? Aký je ich účel?

5. Čo sa študuje v FCG?

6. Prečo sa PCG zaznamenáva synchrónne s EKG?

7. Aké parametre majú srdcové ozvy zaznamenané na FCG v norme?

8. Ako rozlíšiť tón III od kliknutia otvoru mitrálnej chlopne na FCG?

9. Aké sú rozdiely medzi organickým a funkčným šelestom na FCG?

10. Čo je to „polykardiografia“?

11. Čo sa študuje v PCG?

12. Aké sú fázy srdcového cyklu?

13. Čím sa vyznačuje syndróm hypodynamie myokardu?

14. Čo registruje KCG?

15. Aká je metóda nepriameho stanovenia SDLA podľa Burstina?

16. Čo je echokardiografia?

17. Čo skúma echokardiografia?

18. Čo študuje reografia?

Situačné úlohy

Úloha 1. Pacient N., 25 rokov, sa lieči v nemocnici na reumu, mitrálnu stenózu. FCG bol zaznamenaný.

Aké patologické zmeny odhalí PCG? Aký druh hluku bude zaregistrovaný? Na ktorých auskultačných bodoch sa zistí?

Aký je charakter systolického šelestu? Všimnite si jeho charakteristické vlastnosti na prezentovanom FCG.

Úloha 3. Počas auskultácie srdca pacient počúva 3-členný rytmus. Na FCG je zaznamenaný vylepšený tón I, tretí zvuk zaostáva za tónom II o 0,08 sekundy.

Aký rytmus počuje pacient? Pomenujte tretiu hlásku v rytme auskultácie pacienta.

Téma 13. Srdcové arytmie. Klinická a EKG diagnostika.

Účel lekcie: Vyučovať klinickú a EKG diagnostiku hlavných typov srdcových arytmií.

Pred lekciou by mal študent vedieť:

1. Klasifikácia arytmií.

2. Arytmie spojené s dysfunkciou automatizmu.

3. Arytmie spojené s dysfunkciou excitability.

4. Arytmie spojené s poruchou funkcie vedenia.

5. Komplexné typy srdcových arytmií.

Na konci kurzu by študent mal byť schopný:

1. Správne rozpoznať rôzne typy arytmií podľa klinických príznakov.

2. Správne rozpoznať rôzne typy arytmií pomocou EKG.

Motivácia. Arytmie sú častou komplikáciou srdcových chorôb. Zhoršujú priebeh ochorenia. Preto je pre liečbu pacientov dôležitá včasná presná diagnostika arytmií.

Počiatočné údaje.

Vzdelávacie prvky.

Základné funkcie srdca . Práca srdca sa vykonáva vďaka 4 hlavným funkciám: automatizmus, excitabilita, vodivosť, kontraktilita.

Klasifikácia srdcových arytmií . Arytmie sú rozdelené do skupín v závislosti od porušenia konkrétnej funkcie srdca: automatizmus, excitabilita, vodivosť a kontraktilita.

Diagnostické príznaky extrasystoly:

Mimoriadne zníženie;

Úplná alebo neúplná kompenzačná pauza;

Kreslenie extrasystolického komplexu na EKG.

Okrem jednotlivých existujú skupinové extrasystoly a niekedy existuje vzor extrasystolov, ktorý sa nazýva alorytmia. Typy alorytmov sú nasledujúce:

Bigeminia (extrasystoly sa opakujú po každom normálnom sínusovom komplexe);

Trigeminia (každé dva sínusové komplexy sú nasledované extrasystolom);

Kvadrigemínia (každé tri normálne cykly sú nasledované extrasystolom).

Podobné informácie.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Chápeme, koľko Putin zarába
	Verbálna agresia a psychický nátlak: ako sa brániť kancovi alebo manipulátorovi Vlastnosti správania v situácii psychického nátlaku
	Ako nájsť sponzora a prečo dávajú peniaze
	vzor nájomnej zmluvy
	Psychologické techniky na ovplyvňovanie partnera Techniky na upútanie pozornosti v ústnom prejave

2022 "kingad.ru" - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov