Expozícia a ligácia axilárnej artérie. Možné úrovne podviazania hlavných artérií, ktoré nespôsobujú akútnu ischémiu končatín Podviazanie brachiálnej artérie dráhy kolaterálneho prietoku krvi

OPERAČNÁ CHIRURGIA

KONČATINU

OPERÁCIE NA NÁDOBÁCH

Operácie arteriálnych, venóznych a lymfatických ciev tvoria hlavnú časť modernej chirurgie a v mnohých prípadoch sú na zachovanie orgánov. Preto musí byť každý lekár a ešte viac začínajúci chirurg vyzbrojený znalosťami topografickej anatómie ciev a základnými operačnými technikami, ktoré slúžia na zastavenie krvácania a obnovenie krvného zásobenia.

Súčasná etapa rozvoja cievnej chirurgie sa vyznačuje širokými diagnostickými možnosťami vďaka nástupu dokonalej (selektívnej) angiografie so stanovením rýchlosti, objemu prietoku krvi a úrovne uzáveru, využívaním ultrazvukových, rádioizotopových a tomografických metód. , ako aj vývoj rôznych typov a metód protéz a bypassov tepien a žíl. Za veľký úspech treba považovať vývoj mikrochirurgie, ktorá umožňuje obnoviť prietok krvi aj v cievach s priemerom 0,5-3 mm.

História cievnej chirurgie začína v staroveku. S menami Antelus a Filagrius(III-IV storočia) sú spojené klasické metódy operácií pre cievne aneuryzmy. Amb-roise Pare v 16. storočí ako prvý podviazal tepny v celom rozsahu. V roku 1719 L. Geister navrhol metódu izolovanej ligácie tepien a žíl a v roku 1793 Deschamps navrhol špeciálnu ihlu na držanie podviazania pod cievou, neskôr nazývanú ihla Deschamps. Prvý chirurg, ktorý zošil cievnu stenu, bol ahoj(1759) a vývoj moderného cievneho stehu patrí Francúzovi A. Carrel(1902).

VEDENIE NÁDOB

V súčasnom štádiu vývoja chirurgie môže byť podviazanie veľkej krvnej cievy použité ako nútená operácia, čo často naznačuje impotenciu chirurga. Podviazanie hlavnej tepny aj na pomerne priaznivom mieste z hľadiska rozvoja kolaterálnej cirkulácie je vždy nebezpečné a je sprevádzané nekrózou alebo v lepšom prípade ťažkým ischemickým syndrómom, nazývaným „choroba podviazaných ciev“.

278 * TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA A OPERAČNÁ CHIRURGIA o- Kapitola 4

Ryža. 4-1. Schéma rezov na podviazanie tepien v celom rozsahu. 1 - spoločná krčná tepna, 2, 3 - podkľúčová tepna, 4 - axilárna tepna, 5 - brachiálna tepna, 6 - radiálna tepna, 7 - lakťová tepna, 8 - iliakálna tepna, 9,10 - stehenná tepna, 11,12 - zadná a predná tibiálna tepna tepna. (Od: Komárov B.D.

Pri operatívnom prístupe k nádobám je potrebné sa riadiť projekčnými čiarami (obr. 4-1).

Pri otvorení vagíny cievy je tepna izolovaná od sprievodných žíl. Zo strany medzery medzi žilou a tepnou ihlou De-shana dve ligatúry (centrálna a periférna) sa postupne privedú pod žilu vo vzdialenosti 1,5-2 cm od seba (obr. 4-2). Medzi periférnymi a centrálnymi ligatúrami sa prekríži žilová cieva, ustupujúca 0,5 cm od centrálnej.

Pri podviazaní veľkého arteriálneho kmeňa sa najprv chirurgickým uzlom zviaže centrálny koniec cievy, potom periférny koniec. Potom 0,5 cm distálne od stredu

Ryža. 4-2. Všeobecné princípy ligácie žíl.

Ryža. 4-3. Všeobecné princípy ligácie veľkých arteriálnych ciev s prešívaním.Šípka označuje smer prietoku krvi, bodkovaná čiara - miesto priesečníka cievy.

aplikuje sa piercingová ligatúra, aby sa predišlo možnému skĺznutiu ligatúry v dôsledku vytvoreného „palcátu“ (obr. 4-3).

Po podviazaní sa prekríži arteriálny kmeň, aby sa prerušili sympatické nervy prechádzajúce do adventície cievy, čo dáva efekt jej desympatizácie. Táto manipul- | Lation vytvára najlepšie podmienky pre rozvoj prvého kolaterálneho obehu.

Možnosti obnovenia krvného obehu pozdĺž kruhových objazdov po podviazaní veľkých tepien závisia od úrovne ich podviazania; cievy a stupeň rozvoja kolaterálneho obehu I. Kolaterálna cirkulácia - I sa vykonáva hlavne vďaka existujúcim anastomózam medzi vetvami I rôznych arteriálnych kmeňov, pričom novovytvorené kolaterály začínajú fungovať až po 60-70 dňoch.

OPERÁCIE NA TEPINÁCH

Medzi arteriálnymi ochoreniami, ktoré podliehajú chirurgickej liečbe, možno rozlíšiť päť hlavných skupín.

1. Malformácie a anomálie: koarktácia prvej aorty, neuzavretie tepny (botal- ja rybolov) vývodu, kombinované malformácie I srdca a ciev, vaskulárne nádory (te-I mangiómy).

2. Aortoarteritída: choroba Takayasu, choroba Raynaud obliterujúca endarteritída, trombová angiitída (ochorenie Burger).

3. Ateroskleróza a jej následky: ischemická choroba srdca, ischemická choroba mozgu, gangréna končatín, trombóza a arteriálne aneuryzmy.

Operatívna operácia končatín ♦ 279

4. Úrazy: cievne poranenia, traumatické aneuryzmy.

5. Uzávery: akútne a chronické, embólie a trombózy.

PROJEKČNÉ LINIE

A PRISTAVENIE VEĽKÝCH NÁDOB

Expozícia a ligácia brachiálnej artérie (a. brachialis) na ramene

Projekčná línia na odhalenie brachiálnej artérie po dĺžke ramena prebieha od hornej časti podpazušia pozdĺž sulcus bicipitalis medialis do stredu vzdialenosti medzi šľachou bicepsového svalu ramena a vnútorným epikondylom ramennej kosti (obr. 4-4).

Ryža. 4-4. Projekčná čiara brachiálnej tepny.(Od: Kalašnikov R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktický sprievodca operatívnou chirurgiou pre anestéziológov a resuscitátorov. - Archangelsk, 1999.)

Obliekanie a. brachialis sa musí vykonať pod úrovňou odchodu z nej a. profunda brachi. Medzi vetvami sa rozvíja kolaterálny obeh a. profunda brachii a a. collateralis ulnaris superior s recidivujúcimi vetvami radiálnych a ulnárnych artérií (a. reccurens radialis a ulnaris).

Expozícia a podviazanie brachiálnej artérie (a. brachialis) v kubitálnej jamke

Rez na odhalenie brachiálnej artérie v lakťovej jamke sa vykonáva v strednej tretine projekčnej línie vedenej z bodu umiestneného 2 cm nad vnútorným epikondylom -

Ryža. 4-5. Projekčná čiara na odhalenie brachiálnej tepny v loketnej jamke.

ka humeru, cez stred ohybu lakťa k vonkajšiemu okraju predlaktia (obr. 4-5).

Podviazanie brachiálnej artérie v lakťovej jamke zriedkavo vedie k poruchám prekrvenia predlaktia, pretože tu sú dobre vyvinuté anastomózy medzi vetvami brachiálnej artérie a rekurentnými cievami radiálnych a ulnárnych artérií, ktoré sa tvoria okolo lakťového kĺbu rete cubity.

Expozícia radiálnej artérie (a. radialis)

Projekčná línia expozície radiálnej artérie prebieha od stredného okraja šľachy bicepsového svalu ramena alebo stredu loketnej jamky k pulznému bodu radiálnej artérie alebo k bodu umiestnenému 0,5 cm mediálne od styloidu procesu polomeru (obr. 4-6).

Ryža. 4-6. Projekčné línie na odhalenie radiálnych a ulnárnych artérií na predlaktí.(Od: Elizarovsky S.I., Kalašnikov R.N. Operatívna chirurgia a topografická anatómia. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Expozícia ulnárnej tepny (a. ulnaris)

Projekčná línia ulnárnej artérie prebieha od vnútorného epikondylu humeru k vonkajšiemu okraju pisiformnej kosti (os pisiforme)(Pozri obrázok 4-6).

Expozícia a ligácia femorálnej artérie (a. femoralis)

projekčná čiara (čiara vyrovnávacia pamäť) prechádza zhora nadol, zvonku dovnútra od stredu vzdialenosti medzi hornou prednou ilickou chrbticou (spina iliaca anterior superior) a pubická symfýza (symphisis pubis) k adduktorovému tuberkulu femuru (tuberculum adductorium ossis femoris)(Obr. 4-7).

Ryža. 4-8. Výber miesta uloženia ligatúry na podkolennej tepne, a-projekčná línia podkolennej tepny, 6-vetiev podkolennej tepny. Svetlé kruhy označujú najpriaznivejšie oblasti pre ligáciu prednej a zadnej tibiálnej artérie. Bodkovaná čiara označuje kĺbovú štrbinu a miesta nežiaduceho podviazania. 1 - femorálna artéria, 2 - descendentná genikulárna artéria, 3 - laterálna genikulárna artéria, 4 - podkolenná artéria, 5 - arteria medialis genicularis, 6 - arteria genicularis lateralis, 7 - arteria tibialis anterior, 8 - arteria medialis inferior , 9 - predná tibiálna artéria, 10 - peroneálna artéria, 11 - zadná tibiálna artéria. (Od: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Akútne poškodenie hlavných krvných ciev. - M., 1973.)

SPÔSOBY ZASTAVENIA KRVÁCANIA

Zastavenie krvácania ligatúrou bolo popísané už na začiatku nášho letopočtu. Celsus.

Ryža. 4-7. Projekčná čiara stehennej tepny Ken. (Od: Kalašnikov PH., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktický sprievodca operatívnou chirurgiou pre anestéziológov a resuscitátorov. -Arkhangelsk, 1999.)

Pri obliekaní a. femoralis je potrebné pamätať na úroveň odchodu a. profunda femoris, ligácia tepny by sa mala vykonávať distálne od miesta jej výtoku. Kolaterálna cirkulácia počas ligácie femorálnej artérie je obnovená prostredníctvom anastomóz medzi nimi a. glutea inferior a a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externa a a. pudenda interna, a. obturatoria a a. circumflexa femoris medialis.

Expozícia a podviazanie popliteálnej artérie (a. poplitea)

Čiara projekcie môže byť vedená vertikálne cez stred podkolennej jamky, mierne ustúpená od strednej čiary na stranu, aby nedošlo k poraneniu v. saphena parva(Obr. 4-8).

Klasifikácia

Spôsoby zastavenia krvácania sú rozdelené do dvoch skupín: dočasné a konečné. Spôsoby dočasného zastavenia krvácania

zahŕňajú zdvihnutie a maximálnu flexiu končatiny v kĺbe, priloženie tlakového obväzu a pevnú tamponádu rany pozdĺž Mikulich-Radetsky. Ak je krvácanie arteriálnej povahy, možno sa uchýliť k pritlačeniu krvnej cievy nad ranou na určité anatomické útvary [napríklad stlačenie vonkajšej krčnej tepny (a. carotis externa) do karotického tuberkulu VI krčného stavca; ryža. 4-9].

Ľahké krvácanie na končatinách možno zastaviť zdvihnutím končatiny, oblepením rany gázou alebo tlakovým obväzom. Na dočasné zastavenie krvácania pri absencii zlomeniny,

Operatívna operácia končatín -O- 281

Ryža. 4-9. Miesta stláčania tepien prstami.(Od: Komárov BD. Núdzová chirurgická starostlivosť pri úrazoch. - M., 1984.)

zmeniť maximálnu flexiu končatiny v kĺbe nad miestom poranenia.

Tlak prsta môže krátkodobo zastaviť krvácanie a používa sa len v núdzových prípadoch pred aplikáciou svoriek na poranenú cievu.

Uloženie gumového turniketu sa vykonáva nad miestom arteriálneho krvácania, hlavne na ramene alebo stehne. Na pokožku sa priloží mäkká handrička, aby sa predišlo zbytočnému poraneniu. Turniket sa aplikuje tak, že sa zastaví pulzácia tepien pod miestom jeho aplikácie. Príliš slabé stlačenie turniketu nedosiahne cieľ, príliš tesné utiahnutie je nebezpečné, pretože sú stlačené nervy a cievy, v dôsledku čoho môže v budúcnosti dôjsť k ochrnutiu alebo môže dôjsť k utrpeniu intimy cievy, čo môže viesť k tvorbe krvnej zrazeniny a gangréne končatiny. Turniket sa používa nielen na krvácanie, ale aj na prevenciu straty krvi počas operácie. Táto metóda by sa však nemala používať dočasne

inovácie u starších ľudí s výraznou aterosklerózou a pri zápalových ochoreniach (difúzny hnisavý proces, lymfangitída, anaeróbna infekcia). Škrtidlo je na končatine držané maximálne 1-2 hodiny.Po priložení turniketu je pod jeho škrtidlo pripevnená poznámka, ktorá označuje čas, kedy bolo škrtidlo priložené.

Ak sú poškodené veľké cievy, je ťažké dosiahnuť dočasné zastavenie krvácania tamponádou alebo obväzom. V takýchto prípadoch sa používajú hemostatické svorky. Peana, Kochera alebo „komár“, ktorým sa krvácajúca cieva zachytí v rane a obviaže, alebo sa na svorku priloží obväz, po ktorom nasleduje dodanie pacienta do zdravotníckeho zariadenia, kde sa vykoná konečná zastávka.

Kvôli rýchlej únave prstov a nemožnosti hlbokého stlačenia arteriálnych kmeňov je však na dočasné zastavenie krvácania lepšie použiť gumové škrtidlo, navrhnuté v roku 1873. Esmar-hom. Je tiež možné použiť hemostatickú svorku na cievu v rane.

Spôsoby, ako konečne zastaviť krvácanie delí na mechanické (nasadenie hemostatických svoriek a pod.), fyzikálne (napríklad elektrokoagulačná metóda), chemické (použitie peroxidu vodíka, voskovej pasty na zastavenie krvácania z diploických žíl) a biologické (použitie hemostatickej špongie, omentum, atď.).

Operačné zásahy na veľkých cievach, keď sú poškodené, možno rozdeliť do dvoch skupín. Do prvej skupiny patria metódy podviazania cievy v celej rane alebo v rane, do druhej skupiny patria metódy na obnovenie narušeného prietoku krvi pomocou cievneho stehu a cievnej plastiky.

Podviazanie ciev

Podviazanie cievy v rane. Zákrok sa vykonáva v naliehavých prípadoch so zraneniami alebo strelnými ranami (obr. 4-10). Podviazanie cievy v rane je najbežnejšou metódou zastavenia krvácania, jej účelom je uzavretie priesvitu cievy v mieste poranenia.

Ligácia cievy v celom rozsahu. V priebehu kurzu sa tepna podviaže najčastejšie ako predbežný krok pred odstránením orgánu alebo časti tela. Podviazanie ciev

282 <■ TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA A OPERAČNÁ CHIRURGIA ♦ Kapitola 4

viazanie malokalibrových nádob je niekedy nahradené ich krútením.

Ryža. 4-10. Schéma na zastavenie krvácania s hemostatikom ponechaným v rane s ďalšou tesnou tamponádou Mikulicz-Radetzko-

mu.(Z: Krátky kurz operačnej chirurgie s topografickou anatómiou / Pod vedením V. N. Shevkunenka. - L., 1947.)

v celom rozsahu sa vytvárajú proximálne k miestu poranenia, aby sa znížil prietok krvi do poškodenej časti orgánu alebo končatiny. . Indikácie

1. Nemožnosť podviazania cievy v rane s ťažkým poškodením tkaniva.

2. Nebezpečenstvo exacerbácie infekčného procesu v dôsledku manipulácií v rane.

3. Prítomnosť traumatickej aneuryzmy.

4. Potreba amputácie končatiny na pozadí anaeróbnej infekcie, keď je aplikácia turniketu kontraindikovaná.

5. Nebezpečenstvo erozívneho krvácania. prevádzkový prístup. Pri podviazaní tepny je možný priamy a kruhový objazd. Pri priamom prístupe sa mäkké tkanivá vypreparujú pozdĺž projekčných línií, urobia sa kruhové kožné rezy, pričom sa ustúpia 1-2 cm od projekčnej línie tepny.

V niektorých prípadoch sa cieva podviaže, aby sa dočasne zastavil krvný obeh v určitej oblasti, keď sa očakáva veľká strata krvi (napríklad pri odstraňovaní sarkómu sa obväzujú boky a. iliacae ext.). Ligatúra sa aplikuje počas trvania operácie a potom sa odstráni.

Niekedy sa namiesto obvyklého spôsobu podviazania cievy uchýlia k takzvanému kontinuálnemu čipovému stehu pozdĺž Heidenhain(pozri kapitolu 6). Čipovanie sa používa vtedy, keď je klasická ligácia nespoľahlivá kvôli hĺbke zachytenej cievy alebo nebezpečenstvu skĺznutia ligatúry. Aby ste sa vyhli zanechaniu mnohých cudzích telies v rane vo forme ponorných ligatúr, znovu

Cievny šev

Dôležitým predpokladom rozvoja cievnych chirurgov bola výučba N.I. Pirogov o zákonitostiach umiestnenia ciev končatín I vo vzťahu k okolitým tkanivám, načrtnutých v práci „Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fascií“ (1837).

I zákon - všetky hlavné tepny so spojovkou

operačné žily a nervy sú uzavreté v | fasciálne puzdrá alebo puzdrá.

Zákon II - steny týchto prípadov sú tvorené I vlastnou fasciou, ktorá pokrýva priľahlé svaly.

III zákon - v reze, cievne obaly I majú tvar trojuholníka, základ tsh ktorý je otočený von. Horná časť vagíny je určite pripevnená ku kosti „priamo alebo nepriamo“. Vzory umiestnenia cievnych-Sh

nervových zväzkov končatín diktujú potrebu operačného prístupu k nim ako usmernenie pre rez na výber okraja jedného alebo druhého svalu, ktorý tvorí jednu zo strán medzisvalovej medzery. Pre lepšiu navigáciu pri operáciách na cievach aj pri príprave je potrebné pamätať na projekčné línie ciev. Podviazanie veľkých arteriálnych kmeňov často spôsobuje vážne poruchy krvného obehu, končiace gangrénou končatiny. Chirurgovia sa preto už dlho snažia vyvinúť operácie, ktoré umožnia obnoviť kontinuitu prietoku krvi v poškodenej tepne.

Boli vyvinuté laterálne a kruhové cievne stehy (obr. 4-11). Bočný šev sa používa na parietálne rany a kruhový šev sa používa na úplné anatomické | prasknutie cievy.

Etapy cievneho stehu

1. Mobilizácia plavidla.

2. Revízia mäkkých tkanív, ciev, nervov, kostí a primárne chirurgické ošetrenie rany.

3. Príprava koncov cievy na zošitie (na konce ciev sa aplikujú gumené turnikety alebo cievne svorky).

4. Priama sutúra.

Ryža. 4-11. Metódy liečby cievnych poranení, a-

laterálna sutúra, 6 - resekcia poškodeného úseku tepny, c - kruhová sutúra, d - protéza tepny. (Od: Pohotovostná chirurgia srdca a ciev / Pod redakciou M.E. De-Bakey, B.V. Petrovský. - M.,

5. Spustenie prietoku krvi cez cievu, kontrola tesnosti švu a priechodnosti cievy. Základné požiadavky na cievne stehy

1. Zašité konce ciev by sa mali svojím hladkým vnútorným povrchom (endotelom) dotýkať pozdĺž línie stehu.

2. Zavedenie vaskulárneho stehu by sa malo uskutočniť bez poškodenia endotelu zošitých ciev.

3. Spojenie okrajov poškodenej cievy by malo byť s minimálnym zúžením jej lúmenu.

4. Vytvorenie absolútnej tesnosti cievnej steny.

5. Prevencia krvných zrazenín: materiál používaný na šitie ciev by nemal byť v lúmene a nemal by prísť do kontaktu s krvou.

Dôležitou podmienkou je dostatočná mobilizácia cievy, dôkladné prekrvenie operačného poľa s dočasným upnutím proximálneho a distálneho úseku cievy. Steh sa aplikuje pomocou špeciálnych nástrojov a atraumatických ihiel, ktoré

Operatívna operácia končatín -O- 283

poskytuje minimálnu traumu steny cievy, najmä jej vnútornej škrupiny (intima).

Počas aplikácie cievneho stehu sú vnútorné membrány ciev navzájom spojené. V lúmene by nemali byť žiadne šijacie materiály, ani časti stredného alebo vonkajšieho puzdra, pretože môžu spôsobiť trombózu. Zašité konce cievy sa premyjú heparínom a pravidelne sa zvlhčujú. Zabráňte vniknutiu krvi na šijací materiál.

Na rozdiel od sutúry tepny sa žilový steh aplikuje s menším napätím nite pri uťahovaní jednotlivých stehov. Na šve žily sa používajú zriedkavejšie stehy (približne s intervalom 2 mm). Čím hrubšie sú steny nádoby, tým vzácnejšie švy dokážu zabezpečiť tesnosť nádoby.

Steh sa aplikuje cez všetky vrstvy steny cievy. Zošité konce ciev musia byť v kontakte pozdĺž línie švíkov s ich vnútorným plášťom. Ihla sa vstrekuje približne vo vzdialenosti 1 mm od okraja cievy, stehy švu sú umiestnené vo vzdialenosti 1-2 mm od seba. Pri patologicky zmenených stenách sa zaznamenáva sklon k erupcii stehov, a preto sa pri zošívaní ciev s veľkým priemerom zachytí viac tkaniva v stehu a zväčší sa vzdialenosť medzi jednotlivými stehmi. Cievny steh musí byť vzduchotesný tak pozdĺž línie kontaktu stien cievy, ako aj v miestach, kde prechádzajú vlákna. To je zabezpečené dostatočným stiahnutím švov. Počas šitia asistent neustále udržuje niť v napätí. Kontrola tesnosti sa vykonáva po zošití odstránením distálnej svorky. Pri absencii významného krvácania sa centrálna svorka odstráni a na cievu sa na niekoľko minút aplikuje tampón navlhčený teplým fyziologickým roztokom, aby sa zastavilo krvácanie pozdĺž línie stehu.

Prevencia trombózy v cieve pri jej dočasnom upnutí spočíva v lokálnom podaní heparínu do addukčných a eferentných segmentov cievy alebo do celkového krvného obehu, do žily 5-10 minút pred upnutím cievy. Pri dlhšom upnutí cievy je vhodné pred aplikáciou posledných stehov mierne pootvoriť distálne a proximálne svorky, aby sa odstránil vzduch

284 ♦ TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA A OPERAČNÁ CHIRURGIA « Kapitola 4

možné vytvorené krvné zrazeniny. Po zošití a uvoľnení tepny zo svoriek alebo turniketov sa treba uistiť, že dochádza k pulzácii periférnej časti cievy. Klasifikácia cievnych stehov. AT V súčasnosti je známych viac ako 60 modifikácií manuálnej cievnej sutúry. Možno ich rozdeliť do štyroch skupín.

Skupina I - najpoužívanejšia

skrútené švy Carrel, Morozová atď.; anastomóza medzi segmentmi ciev je vytvorená kontinuálnym stehom.

Skupina II - everzné stehy; Kontinuálnym matracovým stehom sa dosahuje lepší intimálny kontakt.

III skupina - invaginované stehy navrhnuté Murphy v roku 1897

Skupina IV - rôzne spôsoby spevnenia anastomóz vstrebateľnými protézami.

Cievny šev Carrel. Po mobilizácii a vylúčení proximálnej a distálnej časti cievy z prietoku krvi pomocou špeciálnych svoriek sú oba konce cievy prešité cez všetky vrstvy tromi vodiacimi držiakmi stehov umiestnenými v rovnakej vzdialenosti od seba. Pri aplikácii cievneho stehu sa pridržiavacie stehy natiahnu tak, aby línia kontaktu medzi koncami ciev mala tvar trojuholníka. V intervaloch medzi fixnými stehmi sú susedné okraje cievy zošité dohromady

Ryža. 4-12. Technika cievneho šitia Carrel. a - okraje a kontinuálny točivý steh, c - zošitie cievy aneuryziem periférnych ciev. - M., 1970.)

točený súvislý šev. Stehy kontinuálneho stehu sa vedú vo vzdialenosti 1 mm od seba cez všetky vrstvy s miernym zachytením okrajov cievy po celom obvode tak, aby po utiahnutí stehov nite nevyčnievali do jej lúmenu (Obr. 4-12).

Šev Carrel má určité nevýhody.

Šev pokrýva nádobu niťou vo forme nepoddajného krúžku.

Často vlákna vyčnievajú do lúmenu cievy.

Šev nie vždy poskytuje úplné utesnenie

presnosť.

Veta karel, nepochybne zohral významnú úlohu vo vývoji cievnej chirurgie, hoci k zavedeniu cievneho stehu do klinickej praxe nedošlo dlhé roky, keďže chirurgovia v tom čase nemali prostriedky na boj s pooperačnou trombózou. Antikoagulanciá sa objavili len 30 rokov po prvej publikácii. Carrel.

Cievny šev Morozova. Pri aplikácii prvého cievneho stehu sa namiesto troch navrhovaných používajú dva dermálne stehy Carrel. I Konce cievy sú spojené dvoma uzlovými stehmi – I s držiakmi umiestnenými na protiľahlých stranách. Medzi prekrývajúcimi sa stehmi I a šijacou niťou by sa mala neustále udržiavať v napätí, aby pôsobila ako tretí fixačný steh, čím sa zvyšuje svetlo cievy.

tsa sú spojené tromi držiakmi švov, b - šitie spolu s vašimi švami. (Od: Chirurgia

Cievny šev Henkin. Medzi držiakmi stehov sa aplikujú veľmi zriedkavé intermediárne prerušované stehy. Potom sa línia stehu obalí rukávom vyrezaným zo steny autovein. Rukáv je prišitý k cieve za adventíciou tromi stehmi nad a tromi pod. Táto modifikácia znižuje počet medziľahlých stehov, a preto znižuje pravdepodobnosť tvorby trombu a vazokonstrikcie.

Cievny šev Sapozhnikov. Po excízii centrálnej a periférnej časti poškodenej tepny (s defektom nie väčším ako 4 cm) sa mobilizuje jej predný koniec. Na koncoch rezaných čepeľou pozdĺž bočných plôch urobia ostré nožnice zárezy dlhé asi 2 mm, aby boli všetky vrstvy odrezané na rovnakej úrovni. To umožňuje otočiť stenu cievy vo forme manžety. Manžety vytvorené na centrálnom a obvodovom konci sú spojené a zošité súvislým švom cez všetky vrstvy.

Po zošití je teda vnútorný obal segmentov cievy v tesnom kontakte, čím je zaistené utesnenie cievneho stehu. Výhodou tejto úpravy je, že lúmen cievy v mieste anastomózy je širší ako addukčné a retrakčné segmenty. To vytvára dobré podmienky pre krvný obeh, najmä v prvých dňoch, keď pooperačný edém zužuje lúmen cievy.

Cievne ševPolyantseva. Držiaky stehov sa aplikujú vo forme stehov v tvare U, ktoré obracajú vnútornú stenu cievy naruby. Po natiahnutí superponovaných stehov sa používa kontinuálny kontinuálny steh.

Cievne ševJeboli Gross. Everzný šev v tvare U môže byť vyrobený prerušovanými a matracovými stehmi, ako aj kontinuálnym matracovým stehom.

Everzné cievne stehy. Everzné stehy spĺňajú aj základné požiadavky na cievne stehy (obr. 4-13).

Na zošitie zadnej steny proximálneho a distálneho konca cievy sa najskôr na roh aplikuje prerušovaný matracový steh bez utiahnutia stehov. Až po preleštení celej zadnej steny sa konce nádoby pritiahnu k sebe pri ťahaní nití, čím sa dosiahne tesnosť línie švu. Zaviažte prvý uzlový steh. Je priviazaný až do konca

Operatívna operácia končatín ♦ 285

Ryža. 4-13. Spôsob uloženia everznej matracovej cievnej sutúry.(Od: Petrovský B.V., Milanov O.B.

súvislý šev. Druhý roh cievnej rany je zošitý ďalším prerušovaným matracovým stehom, s ktorým je spojený koniec nite kontinuálneho stehu. Predná stena je zošitá jedným súvislým matracovým stehom. Šev matraca má určité nevýhody.

1. Môže viesť k zúženiu anastomotickej oblasti.

2. Zabraňuje rastu a rozširovaniu tepny.

Iné cievne stehy

Pri neúplných, najmä patchworkových ranách cievy, môžete použiť steh v tvare U alebo slučky a potom ho vystužiť niekoľkými uzlovými stehmi.

Pri pozdĺžnych lineárnych alebo malých perforovaných ranách je možné použiť množstvo prerušovaných stehov. Výsledné zúženie lúmenu sa následne vyrovná, ak nedosahuje príliš veľké stupne a nepresahuje 2/3 priemeru cievy.

Pri menších bočných ranách, najmä žilách, sa možno obmedziť na aplikáciu parietálnej ligatúry.

Ak je veľkosť laterálneho defektu arteriálnej steny taká veľká, že pri aplikácii vyššie opísanej lineárnej sutúry môže dôjsť k nadmernému zúženiu lúmenu, defekt možno uzavrieť náplasťou zo steny blízkej žily, chlopne ktorý sa prišije k stene tepny častým prerušovaným alebo kontinuálnym stehom. S plnou anatomickou

286 <■ TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA A OPERAČNÁ CHIRURGIA o 4. kapitola

prerušenie cievy a nemožnosť zmenšenia jej koncov bez napätia sa transplantuje úsek žily na miesto defektu. Pri plastoch sa zvyčajne používa saféna. Žila sa musí prevrátiť a všiť periférnym koncom do centrálneho konca tepny, aby chlopne nezasahovali do prietoku krvi. Následne sa stena žily funkčne transformuje a pri histologickom vyšetrení pripomína stenu tepny.

Pri aplikácii akýchkoľvek stehov by sa konce cievy mali dotýkať bez napätia. Aby ste to dosiahli, excízia cievy by sa mala vykonávať s mierou a končatiny by sa mali umiestniť do polohy, v ktorej by bola konvergencia koncov maximálna (napríklad flexia v kolennom kĺbe pri šití popliteálnej artérie). Je potrebné zabezpečiť, aby asistent správne a rovnomerne natiahol konce upevňovacích závitov, inak sa protiľahlá stena môže dostať do švu. Cievny steh sa aplikuje len pod podmienkou úplného chirurgického ošetrenia rany. Ak je možné hnisanie rany, zavedenie cievneho stehu je kontraindikované.

METÓDY BEZVEJKOVÉHO SPOJENIA NÁDOB

Tieto metódy zahŕňajú použitie štruktúr mimo cievy (napríklad prstenca Doneck), pri

pomocou ktorej sa jeden koniec cievy invaginuje do druhého s fixáciou stien cievy k pevnému vonkajšiemu rámu.

INVAGINÁCIA CIEVNEHO SITU

Prstene Doneck

Jednou zo známych modifikácií everznej sutúry, ktorá zabráni zúženiu anastomózy, je spojenie cievy kovovými krúžkami. Doneck(1957) rôznych kalibrov, so špeciálnymi hrotmi na okraji.

Technika. Stredný koniec cievy sa vloží do lúmenu krúžku a vytočí sa pinzetou vo forme manžety tak, aby jej okraje boli prepichnuté hrotmi. Potom sa centrálny koniec cievy, nasadený na krúžok, vloží do lúmenu periférneho konca cievy, jeho steny sa tiež nasadia na hroty pomocou pinzety (obr. 4-14).

Invaginačný steh Murphy

Podstata invaginačného stehu podľa metódy Murphy spočíva v tom, že na obrátený stredný koniec cievy je nasadený obvodový segment cievy, v dôsledku čoho dochádza k tesnému kontaktu vnútorných obalov cievy, čo umožňuje

III EH i

| pri: 5J

Ryža. 4-14. Šitie nádoby krúžkami Doneck, a - krúžkové, b - zošívanie, c - zošívanie, d - zošívanie zo strany na stranu. (Od: Petrovský B.V., Milanov O.B. Chirurgia aneuryziem periférnych ciev. - M., 1970.)

Operatívna operácia končatín ♦ 287

tesnosť anastomózy a vylúčenie výstupu závitov do lúmenu cievy. Invaginačná metóda je najvhodnejšia v prípadoch, keď je potrebné zošívať tepny rôznych kalibrov a keď je priemer centrálneho segmentu tepny menší ako periférny.

Podviazanie axilárnej tepny
Projekčná línia tepny prebieha na hranici medzi prednou a strednou tretinou šírky podpazušia alebo pozdĺž prednej hranice rastu vlasov (podľa N.I. Pirogova) alebo je pokračovaním smerom nahor od mediálnej drážky ramena (podľa do Langenbecku). Ruka je v abdukčnej polohe. Kožný rez dlhý 8-10 cm sa vedie nad coracobrachialisovým svalom, 1-2 cm od projekčnej línie. Vypreparujte podkožné tkanivo, povrchovú fasciu.

Vlastná fascia je odrezaná pozdĺž drážkovanej sondy. Sval zobáka a ramena sa pomocou háku posunie smerom von a stredná stena fasciálneho obalu svalu sa rozreže pozdĺž sondy. Tepna leží za stredným nervom alebo vo vidlici tvorenej strednou a laterálnou crura nervu. Vonku je n. musculocutaneus, mediálne - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, za - n. radialis. Axilárna žila, ktorej rana je nebezpečná pre možnosť vzduchovej embólie, by mala zostať mediálne od operačnej rany. Tepna je podviazaná.

Kolaterálna cirkulácia po podviazaní a. axillaris sa uskutočňuje vetvami podkľúčovej tepny (aa. transversa colli, suprascapularis) a a. axilary (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Ligácia brachiálnej artérie
Projekčná línia tepny zodpovedá mediálnej drážke ramena, ale odporúča sa použiť kruhový prístup na priblíženie sa k cieve, aby sa vylúčilo zranenie alebo postihnutie stredného nervu v jazve. Ruka je v abdukčnej polohe. Rez 5-6 cm dlhý sa vedie pozdĺž mediálneho okraja biceps brachii, 1-1,5 cm smerom von a pred projekčnou líniou. Koža, podkožné tkanivo, povrchová a vlastná fascia sú vypreparované vo vrstvách. Bicepsový sval, ktorý sa objaví v rane, je stiahnutý smerom von pomocou háku. Po disekcii zadnej steny plášťa bicepsového svalu umiestneného nad tepnou sa stredný nerv zatlačí dovnútra tupým hákom, brachiálna artéria sa izoluje od sprievodných žíl a podviaže sa.

Kolaterálna cirkulácia sa uskutočňuje vetvami hlbokej artérie ramena s opakujúcimi sa vetvami ulnárnych a radiálnych artérií.

Ligácia radiálnej artérie
Projekčná čiara radiálnej artérie spája stred ohybu lakťa s pulzným bodom. Ruka je v supinačnej polohe. Pozdĺž projekcie cievy sa vykoná kožný rez dlhý 6-8 cm. Pozdĺž ryhovanej sondy sa otvorí vlastná fascia a nájde sa radiálna artéria so sprievodnými žilami. V hornej polovici predlaktia prechádza medzi m. brachioradialis (vonku) a m. pronator teres (vnútri) sprevádzaná povrchovou vetvou radiálneho nervu, v dolnej polovici predlaktia - v ryhe medzi rn. brachioradialis a rn. flexor carpi radialis. Na vybranú tepnu sa aplikuje ligatúra.

Ligácia ulnárnej tepny
Projekčná línia prechádza od vnútorného kondylu ramena k pisiformnej kosti. Táto línia zodpovedá priebehu ulnárnej tepny len v strednej a dolnej tretine predlaktia. V hornej tretine predlaktia umiestnenie ulnárnej tepny zodpovedá čiare spájajúcej stred ohybu lakťa s bodom umiestneným na hranici hornej a strednej tretiny stredného okraja predlaktia. Ruka v supinačnej polohe.

Pozdĺž projekčnej línie sa vykoná kožný rez dlhý 7-8 cm. Po disekcii vlastnej fascie predlaktia sa ulnárny flexor ruky vtiahne hákom dovnútra a dostane sa do medzery medzi týmto svalom a povrchovým flexorom prstov. Tepna leží za hlbokým listom vlastnej fascie predlaktia. Sprevádzajú ho dve žily, mimo tepny je lakťový nerv. Tepna sa izoluje a podviaže.

Podviazanie stehennej tepny
Projekčná línia s von vytočenou, mierne ohnutou končatinou v kolenných a bedrových kĺboch ​​prebieha od stredu inguinálneho väzu k mediálnemu kondylu femuru. Podviazanie tepny sa môže uskutočniť pod inguinálnym väzom, vo femorálnom trojuholníku a femorálno-popliteálnom kanáli.

Podviazanie stehennej tepny vo femorálnom trojuholníku. Koža, podkožné tkanivo, povrchová a široká fascia stehna sa rozrežú vo vrstvách pozdĺž projekčnej línie rezom dlhým 8-9 cm. V hornej časti trojuholníka je krajčírsky sval stiahnutý smerom von pomocou tupého háku. Prerezaním zadnej steny plášťa sartoriusového svalu pozdĺž ryhovanej sondy sa odkryjú femorálne cievy. Ligatúrnou ihlou sa pod tepnu, ktorá leží na stehennej žile, zavedie niť a cieva sa podviaže. Kolaterálna cirkulácia počas ligácie femorálnej artérie pod pôvodom hlbokej femorálnej artérie z nej sa uskutočňuje jej vetvami.

Podviazanie popliteálnej artérie
Poloha pacienta je na žalúdku. Projekčná čiara je vedená stredom podkolennej jamky. Rez dlhý 8-10 cm sa používa na preparovanie kože, podkožia, povrchovej a vnútornej fascie. Pod fasciou vo vlákne prechádza n. tibialis, ktorý sa opatrne vyberie von tupým háčikom. Pod ňou sa nachádza podkolenná žila a ešte hlbšie a trochu mediálne vo vlákne blízko stehennej kosti je izolovaná a podviazaná podkolenná tepna. Kolaterálny obeh sa uskutočňuje vetvami arteriálnej siete kolenného kĺbu.

Ligácia prednej tibiálnej artérie
Projekčná línia tepny spája stred vzdialenosti medzi hlavou fibuly a tuberositas tibiae so stredom vzdialenosti medzi členkami. Pozdĺž projekčnej línie sa vykoná kožný rez dlhý 7-8 cm. Po disekcii podkožia, povrchovej a vlastnej fascie sa odstránia háčiky mediálne m. tibialis anterior a laterálne - m. extensor digitorum longus. V dolnej tretine dolnej časti nohy musíte preniknúť medzi m. tibialis anterior a m. extensor hallucis longus. Tepna so sprievodnými žilami sa nachádza na medzikostnej membráne. Mimo neho leží hlboký peroneálny nerv. Izolovaná tepna sa podviaže.

Ligácia zadnej tibiálnej artérie
Projekčná línia tepny prebieha od bodu 1 cm za stredným okrajom holennej kosti (hore) do stredu medzi stredným malleolom a Achillovou šľachou (dole).

Ligácia zadnej tibiálnej artérie v strednej tretine nohy. Pozdĺž projekčnej línie sa vykoná kožný rez dlhý 7-8 cm. Podkožné tkanivo, povrchová a vlastná fascia dolnej končatiny sa vypreparuje vo vrstvách. Mediálny okraj m. gastrocnemius je zatiahnutý dozadu pomocou háku. Sval soleus je prerezaný pozdĺž vlákien, pričom sa vzdiali 2-3 cm od línie jeho pripevnenia ku kosti a okraj svalu je stiahnutý dozadu pomocou háku. Tepna sa nachádza za hlbokou vrstvou vlastnej fascie dolnej časti nohy, ktorá je rozrezaná pozdĺž drážkovanej sondy. Tepna je oddelená od žíl, ktoré ju sprevádzajú, a tibiálneho nervu prechádzajúceho smerom von a obviazaného podľa všeobecných pravidiel.

Technika expozície axilárnej artérie (kruhový prístup).

Kožný rez podľa Pirogova sa vykonáva pozdĺž hranice medzi prednou a strednou časťou podpazušia. Vypreparujte podkožné tkanivo a povrchovú fasciu. Fasciálne obaly coracobrachiálneho svalu a krátka hlava bicepsu brachii sa otvoria, svaly sa odlepia a stiahnu dovnútra. Stredná stena vagíny týchto svalov sa vypreparuje pozdĺž drážkovanej sondy, určí sa stredný nerv.

Axilárna artéria sa nachádza v podkožnom tkanive za stredným nervom. Céva sa izoluje pomocou desektora a odoberie sa na ligatúru.

Kolaterálna cirkulácia počas ligácie axilárnej artérie v hornej časti (proximálne k pôvodu aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Napriek tomu, že axilárna artéria má veľké množstvo krátkych a širokých bočných oblúkov a kolaterálny obeh v tejto oblasti možno považovať za dostatočný, existujú oddelené časti tejto cievy, ktorých podviazanie je nebezpečné z hľadiska možnosti rozvoja gangrény končatín. Ide o segment tepny pod počiatkom a. circumflexa humeri posterior a nad vetvami a. profunda brachii, t.j. v mieste spojenia s brachiálnou tepnou.

Prietok krvi sa však obnovuje cez hlavné kolaterálne oblúky:

• 1* ramus descendens a. transversae colli anastomózy s a. subscapularis (cez jeho vetvu - a. circumflexa scapulae);
• 2* a. transversae scapule (z a. subclavia) anastomózy s aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
• 3* medzirebrové vetvy a.mamariae intemae anastomóza s a. thoraca lateralis (niekedy a. thoracoacromialis), ako aj cez lokálne tepny v priľahlých svaloch.

Kolaterálna cirkulácia počas ligácie axilárnej artérie v dolnej časti: obnovené pomocou kolaterálov medzi a. profunda brachii a aa. circumflexae humeri anterior et posterior; a v menšej miere prostredníctvom početných intermuskulárnych kolaterálov. K úplnému obnoveniu krvného obehu tu nedochádza, pretože. tu vznikajú menej silné kolaterály.

Komplikácie po obliekaní: poranenie vnútornej jugulárnej žily a v. axilárne pri odkrytej axilárnej tepne môže viesť k vzduchovej embólii, použitie kruhového objazdu pri jej obnažení toto nebezpečenstvo eliminuje. Nekróza končatín pri podviazaní a. axillaris sa vyskytuje v 28,3 %.

3. Brachiálna artéria (a. brachialis) začína na úrovni dolného okraja veľkého prsného svalu, nachádza sa mediálne k bicepsu ramena (obr. 56). V antekubitálnej jamke leží brachiálna artéria pod aponeurózou biceps brachii a delí sa na radiálnu a ulnárnu artériu. Z brachiálnej artérie odchádzajú hlboká artéria ramena, svalové vetvy, horná a dolná ulnárna kolaterálna artéria. Hlboká tepna ramena(a. profunda brachii) ide dole a dozadu, spolu s radiálnym nervom prechádza do ramenného svalového kanála, špirálovito sa obopína okolo zadnej časti ramennej kosti a pokračuje (po výstupe z kanála) do kolaterálnej radiálnej artérie, ktorá vydáva vetvy do lakťového kĺbu. Svalové vetvy odchádzajú z hlbokej tepny ramena (do tricepsového svalu ramena), deltovej vetvy (do svalu rovnakého mena); tepny zásobujúce humerus, a strednú kolaterálnu tepnu (do lakťového kĺbu).

Horná ulnárna kolaterálna artéria(a. collateralis ulnaris superior) vychádza z brachiálnej artérie v strednej časti ramena, prechádza v zadnej mediálnej ulnárnej drážke, dáva vetvy susedným svalom a puzdru lakťového kĺbu. Dolná kolaterálna ulnárna artéria(a. collateralis ulnaris inferior) začína nad mediálnym epikondylom humeru, dáva vetvy lakťovému kĺbu a susedným svalom.

Ulnárna tepna(a. ulnaris) začína od brachiálnej artérie na úrovni krčka rádia, ide pod okrúhly pronátor, potom prechádza v ulnárnej ryhe na predlaktí spolu s ulnárnymi žilami a nervom a prechádza do ruky. Na palmárnej strane ruky sa ulnárna artéria anastomózuje s povrchovou vetvou radiálnej artérie a vytvára povrchový palmárny oblúk(arcus palmaris superficialis), ktorý sa nachádza pod palmárnou aponeurózou (obr. 57). Z ulnárnej artérie odchádzajú svalové vetvy, ulnárna recidivujúca artéria, arteria interoseus communis, palmárna a dorzálna karpálna vetva a hlboká palmárna vetva. Ulnárna recidivujúca artéria(a. reccurens ulnaris) odstupuje od počiatočnej časti ulnárnej tepny, stúpa a anastomózuje s ulnárnou kolaterálnou artériou inferior (predná vetva) as ulnárnou kolaterálnou artériou superior (zadná vetva). Spoločná medzikostná tepna(a. interossea communis) odstupuje od začiatku ulnárnej tepny a hneď sa delí na prednú a zadnú medzikostnú tepnu. Predná medzikostná tepna(a. interossea anterior) ide pozdĺž prednej strany medzikostnej membrány predlaktia, vydáva svalové vetvy a podieľa sa na tvorbe prednej siete zápästia. Zadná medzikostná tepna(a. interossea posterior) perforuje medzikostnú membránu predlaktia, vydáva svalové vetvy a podieľa sa na tvorbe dorzálnej siete zápästia. dorzálna karpálna vetva(g. carpalis dorsalis) odstupuje z ulnárnej tepny vedľa pisiformnej kosti, podieľa sa na tvorbe dorzálnej siete zápästia. Hlboká palmárna vetva(g. palmaris profundus) odstupuje laterálne od ulnárnej tepny na úrovni pisiformnej kosti a ide, anastomuje s konečným úsekom a. radialis, podieľa sa na tvorbe hlbokého palmárneho oblúka. Z povrchového palmárneho oblúka odstupuje distálne k druhému, tretiemu a štvrtému interdigitálnemu priestoru tri spoločné palmárne digitálne tepny(aa. digitales palmares communes).

Ryža. 56.

Čelný pohľad.

• 1 - brachiálna artéria,
• 2 - hlboká tepna ramena,
• 3 - horná ulnárna kolaterálna artéria,
• 4 - dolná ulnárna kolaterálna artéria,
• 5 - šľacha bicepsového svalu ramena,
• 6 - bicepsový sval ramena,
• 7 - vetvy na kožu a svaly,
• 8 - svalové vetvy,
• 9 - coracobrachialis sval,
• 10 - veľký prsný sval.

Ryža. 57. Tepny predlaktia a ruky. Čelný pohľad: 1 - dolná lakťová kolaterálna artéria, 2 - brachiálna artéria,

• 3 - povrchový flexor prstov, 4 - ulnárna recidivujúca artéria, 5 - ulnárna artéria,
• 6 - predná interoseálna artéria, 7 - hlboký ohýbač prstov, 8 - palmárna sieť zápästia,
• 9 - hlboká palmárna vetva, 10 - hlboký palmový oblúk, 11 - palmárne metakarpálne tepny, 12 - povrchový palmárny oblúk, 13 - spoločné palmárne digitálne tepny, 14 - vlastné palmárne digitálne tepny, 15 - palcová tepna, 16 - povrchová palmárna vetva, 17 - štvorcový pronátor, 18 - radiálna artéria, 19 - zadná medzikostná artéria,
• 20 - spoločná interosseózna artéria, 21 - radiálna rekurentná artéria, 22 - hlboká vetva radiálneho nervu, 23 - okrúhly pronátor, 24 - stredný nerv.

radiálna tepna(a. radialis) ide dole pod fasciu a kožu, potom zaobľovaním styloidného výbežku rádia ide na chrbát ruky a cez 1. intermetakarpálny priestor preniká do dlane. Koncový úsek a. radialis anastomózuje s hlbokou palmárnou vetvou ulnárnej tepny a tvorí hlboký palmový oblúk (arcus palmaris profundus). Z tohto oblúka odchádzajú palmárne metakarpálne artérie (aa. metacarpeae palmares), ktoré ústia do spoločných palmárnych digitálnych artérií (vetvy povrchového palmového oblúka), (obr. 58). V dlani vydáva radiálna tepna tepnu palca (a. princeps pollicis), ktorá vydáva vetvy na obe strany palca, a radiálnu tepnu ukazováka (a. radialisindicis). Z a. radialis po svojej dĺžke odstupuje arteria radialis recurrens (a. reccurens radialis), ktorá anastomózuje s arteria colateralis radialis, povrchová palmárna vetva (g. palmaris superficialis), ktorá anastomuje v dlani s konečným úsekom. ulnárnej tepny; palmárna zápästná vetva (r. carpalis palmaris), ktorá sa podieľa na tvorbe palmárnej siete zápästia, dorzálna zápästná vetva (r. carpalis dorsalis), ktorá sa podieľa spolu s rovnomennou vetvou lakťovej tepny. a s vetvami medzikostných tepien pri tvorbe dorzálnej siete zápästia. Z tejto siete odchádzajú 3-4 dorzálne metakarpálne artérie (aa. metacarpales dorsales) a z nich - dorzálne digitálne artérie (aa. digitales dorsales).

Ryža. 58.

• 1 - predná medzikostná tepna,
• 2 - palmárna zápästná vetva,
• 3 - palmárna sieť zápästia,
• 4 - lakťová tepna, 5 - hlboká palmárna vetva lakťovej tepny,
• 6 - hlboký palmový oblúk,
• 7 - palmárne metakarpálne tepny,
• 8 - spoločné palmárne digitálne tepny, 9 - vlastné palmárne digitálne tepny, 10 - tepna palca, 11 - radiálna tepna,
• 12 - palmárna karpálna vetva.

Projekcia axilárnej tepny: pozdĺž línie na hranici medzi prednou a strednou tretinou šírky podpazušia alebo pozdĺž prednej hranice rastu vlasov v podpazuší (podľa Pirogova).

Technika expozície a podviazania axilárnej artérie:

1. Poloha pacienta: na chrbte je horná končatina odložená v pravom uhle nabok a položená na príručnom stolíku

2. Incízia kože, podkožného tukového tkaniva, povrchovej fascie, 8-10 cm dlhá, trochu pred projekčnou líniou, resp.

3. Pozdĺž ryhovanej sondy vypreparujeme prednú stenu puzdra m. coracobrachialis.

4. Sval stiahneme smerom von a opatrne, aby sme nepoškodili axilárnu žilu spojenú s fasciou, vypreparujeme zadnú stenu puzdra m. coracobrachialis (ktorá je zároveň prednou stenou cievneho puzdra)

5. Natiahneme okraje rany, vyberieme prvky neurovaskulárneho zväzku: vpredu je axilárna artéria (3) pokrytá strednými nervami (1), laterálne - muskulokutánnym nervom (2), mediálne - kožné stredné nervy ramena a predlaktia (6), ulnárnym nervom, za - radiálnym a axilárnym nervom. Axilárna žila (5) a kožné nervy ramena a predlaktia sú posunuté mediálne, stredný nerv je posunutý laterálne a axilárna artéria je izolovaná.

6. Tepna je podviazaná dvoma ligatúrami (dva pre centrálny úsek, jedna pre periférny úsek) POD VÝSTUPOM tr. thyrocervicalis NAD VÝVODOM podlopatkovej tepny (a.subscapularis). Kolaterálna cirkulácia sa vyvíja v dôsledku anastomóz medzi supraskapulárnou artériou (z krčka maternice kmeňa podkľúčovej artérie) a artériou, ktorá prechádza okolo lopatky (z podlopatkovej artérie - vetvy axilárnej artérie), ako aj medzi priečnou artériou krku (vetva podkľúčovej tepny) a hrudnej tepny (z podlopatkovej tepny - vetvy a. axilárnej).

Hľadá sa zadná tibiálna artéria, ležiaca v 3kanál vnútorného členku:

Kanál 1 (bezprostredne za stredným malleolom) - zadná šľacha tibiálny sval;

Kanál 2 (za kanálom 1) - šľacha dlhého ohýbača prsty;

3. kanál (za 2. kanálom) - zadné tibiálne cievy atibiálny nerv ležiaci za nimi;

4 kanál (zadný a smerom von od kanála 3) - šľacha dlhého ohýbač palca na nohe.

1.10. Prístup k prednej tibiálnej tepne

Projekčná línia prednej tibiálnej artérie je nakreslená z body v strede vzdialenosti medzi hlavou fibula a tuberosita holennej kosti do bodu uprostred medzi vonkajším a vnútorným členkom.

a. Prístup v hornej polovici nohy

Kožný rez pozdĺž projekčnej línie od tuberosity holennej kosti kosti nadol dlhé 8-10 cm;

Subkutánne tukové tkanivo a povrchová fascia sú rozrezané vo vrstvách. Vlastná fascia dolnej časti nohy sa starostlivo skúma, aby sa zistila

vrstva spojivového tkaniva medzi predným tibiálnym svalom a dlhým extenzorom prstov. Svaly sú rozdelené a pomocou tupých hákov sú ťahané dopredu a do strán;

Predná tibiálna artéria sa hľadá na medzikostnej membráne, pričom hlboký peroneálny nerv leží smerom von z nej.

b. Prístup v dolnej polovici nohy

Kožný rez pozdĺž projekčnej línie s dĺžkou 6-7 cm, ktorého spodný okraj by mal väzy končiť 1-2 cm nad členkami;

Po disekcii podkožného tukového tkaniva, povrchovej a správnej fascie predkolenia, šliach predného tibiálneho svalu a dlhého extenzoru palca na nohe sa zahákne;

Predná tibiálna artéria a od nej mediálne ležiaci hlboký peroneálny nerv sa nachádzajú na predno-vonkajšom povrchu holennej kosti.

P. ZÁKLADNÉ OPERÁCIE

NA KRVNÝCH CÉVACH

Operácie úrazov a cievnych ochorení sú akceptované rozdelené do 4 skupín (podľa):

1. Operácie, ktoré eliminujú lumen krvných ciev.

2. Operácie, ktoré obnovujú priechodnosť ciev.

3. Paliatívne operácie.

4. Operácie autonómnych nervov inervujúcich cievy.

2.1. Podviazanie ciev (všeobecné ustanovenia)

Cievne podviazanie možno použiť na dočasné, resp konečné zastavenie krvácania. Dávaj pozor na rozšírené prijatie v zdravotníckych centrách pacientov s vaskulárnou patológiou chirurgických zákrokov preobnovenie priechodnosti ciev, ligácia hl cieva, aby sa konečne zastavilo krvácanie, sa môže vykonať len ako posledná možnosť (ťažké sprievodné poranenie, nemožnosť poskytovania kvalifikovanej angiologickej starostlivosti pri veľkom toku obetí alebo absenciapotrebné na prevádzku zásah

súprava nástrojov). Malo by sa pamätať na to, že pri podviazaní hlavnej cievy sa vždy do tej či onej miery vyvinie chronická nedostatočnosť prietoku krvi, čo vedie k rozvoju funkčných porúch rôznej závažnosti alebo v najhoršom prípade gangrény. Pri vykonávaní operácie - podviazania cievy - by sa malo prísne dodržiavať množstvo všeobecných ustanovení.

Prevádzkový prístup. Operatívny prístup by mal poskytnúť dobré vyšetrenie nielen poškodenej cievy, ale aj ostatných zložiek neurovaskulárneho zväzku, s minimálnou traumou. Na prístup k veľkým cievam je najlepšie použiť typické rezy projekčnej línie. Ak je rana umiestnená v projekcii neurovaskulárneho zväzku, potom je možné cez ňu urobiť prístup. Chirurgická liečba rany vykonaná v tomto prípade sa znižuje na excíziu kontaminovaných a neživotaschopných tkanív, ako aj na odstránenie poškodených oblastí cievy. Po dostatočnej dĺžke odkrytia neurovaskulárneho zväzku spolu s fasciálnym puzdrom, ktoré ho obklopuje, je potrebné poškodenú cievu „izolovať“, t. j. oddeliť od ostatných zložiek neurovaskulárneho zväzku. Táto fáza operačného prístupu sa uskutočňuje nasledovne: po zachytení fascie anatomickou pinzetou ju chirurg ľahkým pohladením ryhovanej sondy pozdĺž cievy uvoľní z okolitých tkanív. Môže sa použiť iná technika: svorka proti komárom s uzavretými čeľusťami je inštalovaná čo najbližšie k stene nádoby. Opatrne (aby sa predišlo poraneniu cievnej steny alebo prasknutiu cievy), roztiahnutím vetiev pozdĺž jednej alebo druhej steny sa cieva uvoľní z okolitej fascie. Pre úspešnú realizáciu operačnej techniky je potrebné izolovať cievu 1-1,5 cm nad a pod miestom poranenia.

Operačný príjem. Pri podviazaní veľkých a stredne veľkých tepien by sa mali aplikovať 3 ligatúry nevstrebateľného šijacieho materiálu (obr. 2.1)

farba:čierna;rozstup písmen: 0,05pt">obr. 2.1

1. ligatúra - ligatúra bez šitia. Niť na šitie sa zavedie pod cievu nad (vzhľadom na smer prietoku krvi) poškodenú oblasť. Na uľahčenie tohto postupu sa používa Deschampsova ihla s povrchovo ležiacou cievou alebo Cooperova ihla, ak cieva, ktorá sa má podviazať, leží hlboko.

Aby sa zabránilo zachyteniu nervu v ligatúre alebo poškodeniu žily, ihla by mala byť navinutá zo strany nervu (žily). Niť je zviazaná chirurgickým uzlom;

2. ligatúra - ligatúra s prešitím. Prekrýva sa pod ligatúrou bez šitia, ale nad miestom poranenia. Prepichovacou ihlou sa nádoba približne v strede jej hrúbky prepichne a z oboch strán podviaže. Táto ligatúra zabráni skĺznutiu prekrývajúcej sa ligatúry bez zošitia;

3. ligatúra - ligatúra bez šitia. Prekrýva sa pod miestom poškodenia cievy, aby sa zabránilo krvácaniu, keď krv vstupuje do poškodenej cievy cez kolaterály.

Po podviazaní poškodenej cievy sa pre čo najrýchlejší rozvoj kolaterálneho prietoku krvi odporúča prekrížiť ju medzi 2. a 3. ligatúrou. Podviazanie žily sprevádzajúcej hlavnú tepnu je nevhodné, pretože naruší krvný obeh len distálne od miesta podviazania.

Chirurgický príjem končí dôkladným vyšetrením zostávajúcich prvkov neurovaskulárneho zväzku s cieľom identifikovať možné poškodenie.

Šitie operačnej rany. Ak je rana plytká a nie je pochýb o kvalite chirurgickej liečby, potom sa pevne zašije po vrstvách. V opačnom prípade sa rana zašije riedkymi stehmi, pričom sa ponechá drenáž z gumy rukavíc.

2.2. Cesty kolaterálneho prietoku krvi

ligácia veľkých ciev

2.2.1. Kolaterálny prietok krvi

pri podviazaní spoločnej krčnej tepny

Kruhová cirkulácia v oblasti zásobovanej podviazanou tepnou sa uskutočňuje:

Cez vetvy vonkajšej krčnej tepny na zdravej strane, anastomujúce s vetvami vonkajšej krčnej tepny na operovanej strane;

Pozdĺž vetiev podkľúčovej tepny (sito-cervikálny kmeň - dolná štítna tepna) z operovanej strany, anastomózne s vetvami vonkajšej krčnej tepny (artéria štítnej žľazy nadradenej) aj z operovanej strany;

Cez predné a zadné spojovacie tepny vnútornej krčnej tepny. Na posúdenie možnosti kruhového prietoku krvi týmito cievami je vhodné určiť lebečný index
(CI), pretože u dolichocefalov (CI menší alebo rovný 74,9) častejšie,
ako brachycefalický (CI rovný alebo väčší ako 80,0) jeden alebo oba
chýbajúce komunikačné tepny:

CHI \u003d š x 100 / d

kde W je vzdialenosť medzi parietálnymi tuberkulami, D je vzdialenosť medzi glabellou a vonkajším okcipitálnym výbežkom.

Cez vetvy oftalmickej artérie operovanej strany s koncovými vetvami vonkajšej krčnej tepny (maxilárne a povrchové temporálne artérie).

2.2.2.

vonkajšia krčná tepna

Spôsoby vývoja kolaterálneho prietoku krvi sú rovnaké ako vligácia spoločnej krčnej tepny, okrem vetiev podkľúčovejtepny zo strany operácie. Na prevenciu trombózyvnútorná krčná tepna, ak je to možné,je žiaduce podviazať vonkajšiu krčnú tepnu v intervalemedzi pôvodom hornej štítnej žľazy a lingválnych artérií.

2.2.3. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie
podkľúčová a axilárna artéria

Spôsoby rozvoja kruhového prietoku krvi počas ligáciepodkľúčová tepna v jej 1. segmente (pred vstupom do interskalenypriestor) k pôvodu priečnej tepny lopatky aprakticky neexistuje žiadna vnútorná hrudná tepna. Ibamožným spôsobom zásobovania krvou sú anastomózy medzimedzirebrové tepny a hrudné vetvy axilárnejtepny (tepna obklopujúca lopatku a dorzálna tepna hrudníkabunky). Ligácia v 2. segmente podkľúčovej tepny (vintersticiálny priestor) vám umožňuje zúčastniť sa kruhového objazdu krvný obeh pozdĺž vyššie opísanej dráhy priečnej tepnylopatka a vnútorná prsná tepna. Ligácia podkľúčovej kosti tepny

v 3. segmente (po okraj 1. rebra) alebo obväzomaxilárna artéria v 1. alebo 2. segmente (resp. až malý prsný sval alebo pod ním) pridáva na kruhovom objazdeprietok krvi, posledným zdrojom je hlboká vetva transverzkrčné tepny. Podviazanie axilárnej artérie v 3. segmente (odspodný okraj malého prsného svalu k spodnému okraju veľkého prsného svalu svaly) nižšie pôvod subskapulárnej tepny nezanecháva žiadnu cestupre kruhový prietok krvi.

2.2.4. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie

brachiálna artéria

Ligácia brachiálnej artérie nad pôvodom hlbokej artérie ramena je neprijateľná z dôvodu nedostatku príležitostí na rozvoj bypassového obehu.

Pri ligácii brachiálnej tepny pod začiatkom hlbokej tepny ramena a hornej komunikujúcej ulnárnej tepny až do jej rozdelenia na ulnárne a brachiálne tepny sa krvný obeh distálne od miesta ligácie uskutočňuje dvoma hlavnými spôsobmi:

1. Hlboká tepna ramena → stredná kolaterálna tepna →
sieť lakťového kĺbu → radiálna recidivujúca tepna → radiálna
tepna;

2. Brachiálna artéria (v závislosti od úrovne podviazania) →
horná alebo dolná kolaterálna ulnárna artéria →
sieť lakťového kĺbu → predná a zadná ulnárna recidiv
tepna -» ulnárna tepna.

2.2.5. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie

ulnárne a radiálne tepny

Obnovenie prietoku krvi počas ligácie radiálnych alebo ulnárnych artérií sa uskutočňuje v dôsledku povrchových a hlbokých palmárnych oblúkov, ako aj veľkého počtu svalových vetiev.

2.2.6. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie

stehenná tepna

Pri ligácii femorálnej artérie na báze stehenného trojuholníka nad miestom vzniku povrchovej epigastrickej artérie a povrchovej artérie obklopujúcej ilium je možný rozvoj kruhovej cirkulácie cez tieto cievy, anastomizujúce, resp. horná epigastrická artéria a perforujúce vetvy bedrových artérií. Hlavná cesta rozvoja kruhového prietoku krvi však bude spojená s hlbokými femorálnymi artériami:

Vnútorná iliakálna artéria - obturátorová artéria -
povrchová vetva mediálnej tepny obklopujúca femorálnu
kosť - hlboká tepna stehna;

Vnútorná iliakálna artéria - horná a dolná
gluteálna artéria - vzostupná vetva laterálnej artérie
obklopujúce stehennú kosť - hlbokú tepnu stehna.

Pri podviazaní stehennej tepny v stehennom trojuholníku pod začiatkom hlbokej stehennej tepny v prednom femorálnom kanáli bude rozvoj bypassovej cirkulácie spojený so zostupnou vetvou vonkajšej tepny obklopujúcej stehno a anastomózou s prednou a stehennou tepnou. zadné recidivujúce tibiálne tepny, vychádzajúce z prednej tibiálnej tepny .

Pri podviazaní femorálnej artérie v aferentnom kanáli pod miestom pôvodu zostupnej artérie kolena, spolu s kruhovým krvným obehom, ktorý sa vyvíja pozdĺž cesty opísanej vyššie (pri podviazaní femorálnej artérie pod začiatkom hlbokej artérie stehna ), kolaterálny prietok krvi sa tiež uskutočňuje pozdĺž anastomóz medzi zostupnou artériou kolena a prednou tibiálnou recidivujúcou artériou, ktorá vychádza z prednej tibiálnej artérie.

2.2.7. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie popliteálnej artérie

Spôsoby rozvoja kruhového krvného obehu počas obliekaniapodkolennej tepny sú podobné ako spôsoby podviazania stehennej kosti tepny v aferentnom kanáli pod pôvodomzostupná tepna kolena.

2.2.8. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie prednej časti a zadných tibiálnych tepien

Obnovenie prietoku krvi počas ligácie prednej alebo zadnej časti tibiálne tepny vznikajú v dôsledku oboch svalových vetiev,a tepny podieľajúce sa na tvorbe cievnej siete vonkajších a vnútorných členkov.

2.3. OPERÁCIE, KTORÉ OBNOVUJÚ CIEVNY VÝKON

2.3.1. Dočasné obnovenie priechodnosti cievy (dočasný externý posun)

Cievny posun - ide o obnovenie obchádzania prietoku krvihlavná zásobovacia nádoba. V podstate posunpoužíva sa na odstránenie ischémie orgánov alebo segmentovkončatiny s výrazným (viac ako 80 %) zúžením alebo úplným obštrukcie hlavnej nádoby, ako aj v záujme zachovania prívod krvi do tkanív počas operácií na hlavnej cieve. Externý posun zahŕňa obnovenie prietoku krviobchádzanie postihnutej oblasti.

Keď je zranené veľké plavidlo a nie je možné ho poskytnúťkvalifikovanú angiologickú starostlivosť v blízkej budúcnosti, na dočasné zastavenie krvácania a prevenciuischemické poškodenie tkaniva (najmä v oblastiach, kde nie jealebo nedostatočne zastúpené cesty pre obtokový tok), môže sa použiť dočasný externý skrat.

Prevádzkové kroky:

1. Prevádzkový prístup.

2. Operačný príjem:

a. Dočasný externý bypass

Zastavte krvácanie z poškodenej cievy
prekrýva proximálne a distálne od miesta poškodenia ligatúr
alebo turnikety;

Zavedenie najskôr do proximálnej časti cievyihly shuntu, potom po naplnení shuntu krvou,proximálne (obrázok 2.2).

farba:čierna;rozstup písmen:.15pt">obr. 2.2

b. V prípade poškodenia veľkokalibrovej nádoby je vhodné

použitie na dočasné externé posunovanie

silikonizovaná plastová trubica:

- umiestnenie turniketu proximálne a distálne poškodenie;

- zavedenie trubice vhodnej pre priemer cievy cez defekt vcievnej steny v proximálnom smere a pripevní sa k nejcievna stena s ligatúrou. Potom sa turniket uvoľní prenaplnenie skúmavky krvou. Teraz je zasunutý voľný koniec rúrkydo cievy v distálnom smere a fixovaný ligatúrou (obr.2.3). Na vizuálnu kontrolu stavu hadičky a jej zavedenialieky časť trubice je zobrazená na koži.

V každom prípade, dočasné externé skratovaniev najbližších hodinách by mal pacient absolvovať reštaurátoroperácia naya na plavidle.

2.3.2. Konečné zastavenie krvácania

(operácie obnovy)

Chirurgický zákrok na obnovenie integrity nádoba pozostáva

1. Online prístup.

2. Prevádzkový príjem:

font-size:8.0pt;color:black;letter-spacing:.1pt">Obr. 2.3

Uloženie turniketov nad a pod miestom poranenia;

Starostlivá revízia ciev, nervov, kostí a mäkkých tkanívidentifikovať povahu a rozsah poškodenia;

Na odstránenie angiospazmu, infiltrácie paravazálnych tkanív teplým 0,25% roztokom novokaínu, intravaskulárnezavedenie vazodilatancií;

Obnovenie integrity nádoby pomocou manuálneho použitiaalebo mechanické cievne šitie.

3. Uzáver ranypo jeho sanitácii (odstránenie krvných zrazenín, neživotaschopných tkanív a umývanie antibiotikami).

Najzodpovednejší a najťažší moment operácierecepcia je obnovenie celistvosti plavidla, keďže od chirurg je povinný zvoliť nielen optimálnu taktiku variant uzavretia defektu v cieve s cieľom vyhnúť sa jej zúženiu, ale aj použiť najvhodnejšie z viac ako 60 (, 1955) modifikácie cievnych stehov.

2. 3.3. Technika a základné spôsoby pripojenia

cievy

Etapy cievneho šitia:

1. Mobilizácia plavidla: zakrivený klip to zvýraznípredné, bočné plochy a nakoniec späť. Nádoba sa vezme na držiak, obviaže a prekríži sa z nej jeho pobočky.

Mobilizácia končí, keď končípoškodená nádoba môže byť zlúčená bez výrazného napätie.

2. Aproximácia koncov plavidla: konce nádoby sú zachytenécievne svorky aplikované v sagitálnej rovineaby sa uľahčilo ich otáčanie, vo vzdialenosti 1,5-2,0 cm od okrajov.Stupeň stlačenia stien cievy svorkami by mal byť taký, aby cieva nevykĺzla, ale aby nedošlo k poškodeniu intimy.

3. Príprava koncov cievy na šitie: nádoba sa umyjes antikoagulačným roztokom a vyrezané zmenené alebo nerovnomernéokraje steny, prebytok adventiciálnej membrány.

4. Cievna sutúra: sa uplatňuje tak či onak.uloženie ručného alebo mechanického švu. Potrebné stehyaplikujte vo vzdialenosti 1-2 mm od okraja nádoby a sledujte to istévzdialenosť medzi nimi. Pred utiahnutím posledného švuje potrebné odstrániť vzduch z lúmenu cievy. Ak to chcete urobiť, odstráňteturniket (zvyčajne z okrajovej oblasti) a naplňte nádobunádoba je naplnená krvou vytláčajúcou vzduch alebo injekčná striekačkafyziologický roztok cez medzeru posledného stehu, ktorý nebol utiahnutý.

5. Spustenie krvi cez cievu: najprv odstráňte distálne a až potom proximálne turnikety.

Požiadavky na vaskulárny steh:

Cievny steh musí byť vzduchotesný;

Nemalo by spôsobiť zúženie zošitých ciev;

Časti, ktoré sa majú šiť, musia byť vnútorne spojené.škrupiny (intímne);

S krvou, ktorá prechádza cez cievu, by mala byť v kontakte akočo najmenej šijacieho materiálu.

Klasifikácia cievnych stehov:

Cievny šev

Manuálny Mechanický

Regionálne

- invaginatívne

nodálny

Nepretržitý

Najčastejšie používané cievne stehy sú:

a. Okrajový súvislý šev Carrel:

- držiaky na šitie: konce cievy sú prepichnuté cez celú hrúbku stien tak, aby bol uzol na bokuprídavné puzdro. Prekryté v rovnakej vzdialenostiďalšie dva stehy. Pri naťahovaní švov-držiakov, stena nádoba má tvar trojuholníka, ktorý vylučujeďalšie zošívanie protiľahlej steny (obr. 2.4 a);

- pomocou jednej z nití držiakov stehov, uložte súvislý točivý šev s rozstupom stehov 0,5-1,0 mm (obr. 2.4 b). Na konci zošívania jednej strany trojuholníkovej nite, používané na šitie sa viaže na jednu zo šijacích nití - držiaky. Zvyšné strany zošijeme rovnakým spôsobom. trojuholník, otáčanie nádoby s držiakmi.

Ryža. 2.4.

b. Samostatný šev Brianda a Jabouleyho:

Na prednej a zadnej stene cievy sa ukladá v tvare Udržiaky stehov, ktorých uzly ležia na strane adventiciaškrupiny;

Otáčaním cievy pomocou držiakov stehov oddeľte P-tvarované stehy s krokom 1 mm po celom obvode anastomózy (obr. 2.5).

Tento steh nebráni rastu cievy, takže jeho použitienajlepšie u detí.

farba:čierna;rozstup písmen: .1pt">obr. 2.5

v. Invaginačný steh so Solovyovovou dvojitou manžetou:

- uloženie 4 invaginačných držiakov stehov na rovnakú úroveňvzdialenosť od seba nasledujúcim spôsobom: na stredkoniec nádoby, odstupujúci od okraja o 1,5 dielu priemeru, dvakrátna malej ploche je jeho adventiciálna membrána zošitá. Potomzošije sa rovnaká niť vo vzdialenosti 1 mm od okraja nádobysteny cez všetky vrstvy. Obvodový segment cievy je prešitýstrany intimy cez všetky vrstvy (obr. 2.6 a);

- pri viazaní stehov-držiakov intima centrálneho segmentusa otočí smerom von a invaginuje do lúmenu perifériesegmentu (obr. 2.6 b).

Ryža. 2.6

V prípade nedostatočnej tesnosti švu oddeľteprerušené stehy v oblasti manžety.

d) Šev zadnej steny, prekrytý, keď

neschopnosť otočiť plavidlo, Blalock:

Uloženie súvislého švu v tvare U na zadnej stenecieva: ihla sa vstrekuje zo strany adventície a vystrčiť z boku

intima. Na inom segmente cievy sa tá istá ihla s niťou vstrekne zo strany intimy a potom cez celú stenu zvonku dovnútra (obr. 2.7).

farba:čierna;rozstup písmen: .1pt">obr. 2.7

Rovnomerné ťahanie nití v opačných smeroch, ševutiahnite, kým sa vnútorné škrupiny tesne nedotknúzošívané segmenty nádoby;

Šitie prednej steny kontinuálneho stehu aviazanie nití zo švíkov zadnej a prednej steny.

2.3.4. Taktické techniky na obnovenie integrity plavidla

1. Pri kompletnej priečnej rane cievy sa po excízii zmenených koncov vytvorí end-to-end anastomóza. tomožné s defektom v tkanivách cievy až do 3-4 cm, ale vyžaduje viacrozsiahla mobilizácia.

2. Ak je defekt v tkanivách cievy väčší ako 4 cm, potom priechodnosť tepnyoprava autovenou odobratou z veľkej safénystehno alebo vonkajšia žila ramena. Dĺžka autovenózneho štepuby mala byť o 3-4 cm väčšia ako vymenená chyba. V spojení sprítomnosť chlopňového aparátu, distálneho konca autovenyvšité do proximálneho (centrálneho) segmentu tepny a naopak.

3. S výraznými defektmi v arteriálnych cievach veľkýchkalibru v operácii obnovy, je vhodné použiťsyntetické cievne protézy.

4. Pri priečnej rane steny cievy sa aplikuje okrajová ranašev.

5. Pozdĺžna rana cievy sa zošije s pomocou autovenóznej náplasti (obr. 2.8) alebo náplasti