Inzulínóm pankreasu je ochorenie, ktoré si vyžaduje včasnú liečbu. Hormonálne aktívna tvorba alebo inzulinóm pankreasu: príznaky, metódy liečby a odstránenie nádoru

- hormonálne aktívny nádor β-buniek pankreatických ostrovčekov, nadmerne vylučujúci inzulín a vedúci k rozvoju hypoglykémie. Hypoglykemické záchvaty s inzulinómom sú sprevádzané chvením, studeným potom, hladom a strachom, tachykardiou, parestéziami, poruchami reči, zraku a správania; v závažných prípadoch kŕče a kóma. Diagnostika inzulinómu sa vykonáva pomocou funkčných testov, stanovením hladiny inzulínu, C-peptidu, proinzulínu a glukózy v krvi, ultrazvukom pankreasu, selektívnou angiografiou. Pri inzulinóme je indikovaná chirurgická liečba – enukleácia tumoru, resekcia pankreasu, pankreatoduodenálna resekcia alebo totálna pankreatektómia.

Neurologické vyšetrenie u pacientov s inzulinómom odhaľuje asymetriu periostových a šľachových reflexov, nepravidelnosť alebo pokles brušných reflexov, patologické reflexy Rossolima, Babinského, Marinescu-Radoviča, nystagmus, parézu pohľadu nahor atď. Vzhľadom na polymorfizmus a nešpecifickosť klinických prejavov u pacientov s inzulinómom môžu byť chybné diagnózy epilepsia, mozgový nádor, vegetovaskulárna dystónia, mŕtvica, diencefalický syndróm, akútna psychóza, neurasténia, reziduálne účinky neuroinfekcie atď.

Diagnóza inzulinómu

Zistiť príčiny hypoglykémie a odlíšiť inzulinóm od iných klinických syndrómov umožňuje súbor laboratórnych testov, funkčných testov, zobrazovacích inštrumentálnych štúdií. Test nalačno je zameraný na vyvolanie hypoglykémie a spôsobuje patognomickú Whippleovu triádu pre inzulinóm: zníženie hladiny glukózy v krvi na 2,78 mmol / l alebo nižšie, rozvoj neuropsychických prejavov na pozadí hladovania, možnosť zastavenia záchvatu perorálnym podaním alebo intravenózna infúzia glukózy.

Na vyvolanie hypoglykemického stavu možno použiť inzulín supresívny test so zavedením exogénneho inzulínu. Súčasne sú na pozadí extrémne nízkych hladín glukózy zaznamenané neadekvátne vysoké koncentrácie C-peptidu v krvi. Vykonanie inzulínového provokačného testu (intravenózne podanie glukózy alebo glukagónu) podporuje uvoľňovanie endogénneho inzulínu, ktorého hladina u pacientov s inzulinómom je výrazne vyššia ako u zdravých jedincov; zatiaľ čo pomer inzulínu a glukózy presahuje 0,4 (normálne menej ako 0,4).

Pri pozitívnych výsledkoch provokačných testov sa vykonáva lokálna diagnostika inzulinómu: ultrazvuk pankreasu a brušnej dutiny, scintigrafia, MRI pankreasu, selektívna angiografia s odberom krvi z portálnych žíl, diagnostická laparoskopia, intraoperačná ultrasonografia pankreasu. Inzulín je potrebné odlíšiť od liekovej a alkoholovej hypoglykémie, hypofýzy a

Väčšina ochorení pankreasu priamo ovplyvňuje metabolizmus uhľohydrátov. Inzulínóm zvyšuje produkciu inzulínu v tele. Keď sacharidy v zvyčajnom jedle nestačia na pokrytie tejto nadmernej sekrécie, človek sa vyvíja. Rozvíja sa veľmi pomaly, pacient si ho často nevšimne, postupne poškodzuje nervový systém. Vzhľadom na zložitosť diagnostiky a vzácnosť inzulinómu môže byť pacient liečený neurológom alebo psychiatrom aj niekoľko rokov bez výsledkov, kým sa prejavia príznaky hypoglykémie.

Je dôležité vedieť! Endokrinológmi odporúčaná novinka pre Trvalá kontrola cukrovky! Všetko, čo potrebujete, je každý deň...

Čo je inzulinóm

Okrem iných dôležitých funkcií poskytuje pankreas nášmu telu hormóny, ktoré regulujú metabolizmus sacharidov – inzulín a glukagón. Inzulín je zodpovedný za odstraňovanie cukru z krvi do tkanív. Je produkovaný špeciálnym druhom buniek, ktoré sa nachádzajú v chvoste pankreasu, nazývaným beta bunky.

Inzulínóm je novotvar pozostávajúci z týchto buniek. Patrí k nádorom vylučujúcim hormóny a je schopný nezávisle syntetizovať inzulín. Pankreas uvoľňuje tento hormón, keď sa koncentrácia glukózy v krvi zvyšuje. Nádor ho produkuje vždy, bez ohľadu na fyziologické potreby. Čím väčší a aktívnejší je inzulinóm, tým viac inzulínu produkuje, čo znamená, že hladina cukru v krvi klesá viac.

Cukrovka a vysoký krvný tlak budú minulosťou

Cukrovka je príčinou takmer 80 % všetkých mozgových príhod a amputácií. 7 z 10 ľudí zomrie v dôsledku upchatia tepien srdca alebo mozgu. Takmer vo všetkých prípadoch je dôvod takého hrozného konca rovnaký – vysoká hladina cukru v krvi.

Zraziť cukor je možné a potrebné, inak sa nedá. To však nelieči samotnú chorobu, ale iba pomáha bojovať proti účinku, a nie proti príčine choroby.

Jediný liek, ktorý sa oficiálne odporúča na liečbu cukrovky a využívajú ho pri svojej práci aj endokrinológovia.

Účinnosť lieku vypočítaná podľa štandardnej metódy (počet zotavených pacientov k celkovému počtu pacientov v skupine 100 ľudí, ktorí podstúpili liečbu) bola:

• Normalizácia cukru 95%
• Eliminácia žilovej trombózy - 70%
• Odstránenie silného srdcového tepu - 90%
• Zbavenie sa vysokého krvného tlaku 92%
• Zvýšte energiu počas dňa, zlepšite spánok v noci - 97%

Výrobcovia nie sú komerčnou organizáciou a sú financované so štátnou podporou. Preto má teraz možnosť každý obyvateľ.

Tento nádor je zriedkavý, postihuje jedného z 1,25 milióna ľudí. Najčastejšie je malý, do 2 cm, umiestnený v pankrease. V 1% prípadov môže byť inzulinóm lokalizovaný na stene žalúdka, dvanástnika, sleziny, pečene.

Nádor s priemerom len pol centimetra je schopný produkovať množstvo inzulínu, ktoré spôsobí pokles glukózy pod normálnu hodnotu. Zároveň je pomerne ťažké ho odhaliť, najmä pri atypickej lokalizácii.

Inzulínóm postihuje najčastejšie dospelých v produktívnom veku, ženy 1,5-krát častejšie.

Najčastejšie sú inzulinómy benígne (kód ICD-10: D13.7), po prekročení veľkosti 2,5 cm nastupujú známky malígneho procesu len u 15 percent novotvarov (kód C25.4).

Prečo sa rozvíjať a ako

Presná príčina vývoja inzulinómu nie je známa. Existujú návrhy o prítomnosti dedičnej predispozície k patologickému rastu buniek, o jednotlivých zlyhaniach v adaptačných mechanizmoch tela, ale tieto hypotézy ešte neboli vedecky potvrdené. Presne bola preukázaná len súvislosť inzulinómu s mnohopočetnou endokrinnou adenomatózou, vzácnym genetickým ochorením, pri ktorom vznikajú nádory vylučujúce hormóny. U 80% pacientov sa pozorujú formácie v pankrease.

Inzulínómy môžu mať akúkoľvek štruktúru a oblasti v rámci toho istého nádoru sa často líšia. Je to spôsobené odlišnou schopnosťou inzulínu produkovať, skladovať a vylučovať inzulín. Okrem beta buniek môže nádor obsahovať ďalšie pankreatické bunky, ktoré sú atypické a funkčne neaktívne. Polovica novotvarov je okrem inzulínu schopná produkovať aj iné hormóny – pankreatický polypeptid, glukagón, gastrín.

Menej aktívne inzulinómy sa považujú za väčšie a s väčšou pravdepodobnosťou sa stanú malígnymi. Možno je to spôsobené menej závažnými príznakmi a neskorým odhalením choroby. Frekvencia hypoglykémie a miera nárastu symptómov priamo súvisia s aktivitou nádoru.

Autonómny nervový systém trpí nedostatkom glukózy v krvi, fungovanie centrálneho nervového systému je narušené. Nízka hladina cukru v krvi pravidelne ovplyvňuje vyššiu nervovú aktivitu vrátane myslenia a vedomia. Práve s poškodením mozgovej kôry sa spája často neadekvátne správanie pacientov s inzulinómom. Metabolické poruchy vedú k poškodeniu stien krvných ciev, v dôsledku čoho sa vyvíja edém mozgu a tvoria sa krvné zrazeniny.

Príznaky a príznaky inzulinómu

Inzulínóm neustále produkuje inzulín a vytláča ho zo seba s určitou frekvenciou, takže epizodické záchvaty akútnej hypoglykémie sú nahradené relatívnym pokojom.

Závažnosť symptómov inzulinómu je tiež ovplyvnená:

1. Vlastnosti výživy. Milovníci sladkého pocítia problémy v tele neskôr ako prívrženci bielkovinových jedál.
2. Individuálna citlivosť na inzulín: niektorí ľudia omdlievajú, keď je hladina cukru v krvi nižšia ako 2,5 mmol / l, iní takýto pokles normálne znesú.
3. Zloženie hormónov, ktoré nádor produkuje. Pri veľkom množstve glukagónu sa príznaky objavia neskôr.
4. nádorová aktivita. Čím viac hormónov sa uvoľňuje, tým sú znamenia jasnejšie.

Príznaky akéhokoľvek inzulinómu sú spôsobené dvoma opačnými procesmi:

1. Uvoľňovanie inzulínu a v dôsledku toho akútna hypoglykémia.
2. Produkcia tela v reakcii na prebytok inzulínu jeho antagonistov, hormónov-odporcov. Ide o katecholamíny – adrenalín, dopamín, norepinefrín.

Príčina symptómov	Čas výskytu	Prejavy
hypoglykémia	Ihneď po tom, čo inzulinóm uvoľní ďalšiu časť inzulínu.	Pocit hladu, hnevu alebo plačlivosť, nevhodné správanie, poruchy pamäti až amnézia, rozmazané videnie, ospalosť, necitlivosť alebo mravčenie, častejšie v prstoch na rukách a nohách.
Nadbytok katecholamínov	Po hypoglykémii pretrváva určitý čas po jedle.	Strach, vnútorné chvenie, silné potenie, zrýchlený tep, slabosť, bolesť hlavy, pocit nedostatku kyslíka.
Poškodenie nervového systému v dôsledku chronickej hypoglykémie	Najlepšie vidieť v obdobiach relatívnej prosperity.	Znížená schopnosť pracovať, ľahostajnosť k predtým zaujímavým prípadom, strata schopnosti pre jemnú prácu, problémy s učením, erektilná dysfunkcia u mužov, asymetria tváre, zjednodušenie mimiky, bolesť hrdla.

Najčastejšie sa útoky pozorujú ráno na prázdny žalúdok, po fyzickej námahe alebo psycho-emocionálnom strese, u žien - pred menštruáciou.

Záchvaty hypoglykémie sú rýchlo zastavené príjmom glukózy, preto telo v prvom rade reaguje na pokles cukru záchvatom akútneho hladu. Väčšina pacientov nevedome zvyšuje príjem cukru alebo sladkostí a začína jesť častejšie. Náhla patologická chuť na sladké bez iných príznakov môže byť dôsledkom malého alebo neaktívneho inzulinómu. V dôsledku porušenia stravy začína rásť hmotnosť.

Malá časť pacientov sa správa opačne – začnú pociťovať odpor k jedlu, výrazne schudnú a do liečebného plánu musí zaradiť aj nápravu vyčerpania.

Diagnostické opatrenia

Kvôli nápadným neurologickým príznakom je inzulinóm často mylne považovaný za iné ochorenia. Mylne možno diagnostikovať epilepsiu, krvácanie a krvné zrazeniny v mozgu, vegetovaskulárnu dystóniu, psychózy. Príslušný lekár, ak existuje podozrenie na inzulinóm, vykoná niekoľko laboratórnych testov a potom potvrdí údajnú diagnózu vizuálnymi metódami.

U zdravých ľudí je spodná hranica cukru po osemhodinovom hladovaní 4,1 mmol / l, po dni klesne na 3,3, po troch - až 3 mmol / l a u žien je pokles o niečo väčší ako u mužov. . U pacientov s inzulinómom klesne cukor na 3,3 už za 10 hodín a o deň neskôr sa rozvinie akútna hypoglykémia s ťažkými príznakmi.

Na základe týchto údajov sa na diagnostiku inzulinómu uskutočňuje provokácia hypoglykémie. Ide o trojdňový pôst v nemocnici, v ktorom je povolená len voda. Každých 6 hodín vykonajte analýzu inzulínu a glukózy. Keď cukor klesne na 3 mmol / l, intervaly medzi analýzami sa skrátia. Test sa ukončí, keď cukor klesne na 2,7 a objavia sa príznaky hypoglykémie. Zastavia sa injekciou glukózy. V priemere sa provokácia skončí po 14 hodinách. Ak pacient prežije 3 dni bez následkov, nemá inzulinóm.

V diagnostike je dôležité aj stanovenie proinzulínu. Je to prekurzor inzulínu produkovaného beta bunkami. Po ich opustení sa molekula proinzulínu štiepi na C-peptid a inzulín. Bežne je podiel proinzulínu na celkovom množstve inzulínu nižší ako 22 %. Pri benígnom inzulinóme je tento údaj vyšší ako 24%, malígny - viac ako 40%.

Analýza na C-peptid sa vykonáva u pacientov s podozrením na duševné poruchy. Takto sa počítajú prípady injekčného podania inzulínu bez lekárskeho predpisu. Inzulínové prípravky neobsahujú C-peptid.

Diagnostika lokalizácie inzulinómu v pankrease sa robí pomocou zobrazovacích metód, ich účinnosť je nad 90 %.

Doktor lekárskych vied, vedúci Ústavu diabetológie - Tatyana Yakovleva

Diabetes sa zaoberám mnoho rokov. Je to desivé, keď toľko ľudí zomiera a ešte viac sa stane invalidom kvôli cukrovke.

Ponáhľam sa oznámiť dobrú správu - Endokrinologickému výskumnému centru Ruskej akadémie lekárskych vied sa podarilo vyvinúť liek, ktorý úplne vylieči diabetes mellitus. V súčasnosti sa účinnosť tohto lieku blíži k 98%.

Ďalšia dobrá správa: Ministerstvo zdravotníctva dosiahlo prijatie, čo kompenzuje vysoké náklady na liek. V Rusku diabetici do 6. marca (vrátane) môže to dostať - Len za 147 rubľov!

Môže byť použité:

1. Angiografia je najefektívnejšia metóda. S jeho pomocou sa zistí akumulácia ciev, ktoré zabezpečujú prívod krvi do nádoru. Na základe veľkosti kŕmnej tepny a siete malých ciev je možné posúdiť umiestnenie a priemer novotvaru.
2. Endoskopická ultrasonografia- umožňuje odhaliť 93% existujúcich nádorov.
3. CT vyšetrenie- odhalí nádor pankreasu v 50% prípadov.
4. Ultrazvuk- účinný len pri absencii nadváhy.

Liečba

Inzulínóm sa pokúša odstrániť čo najskôr, ihneď po diagnostikovaní. Po celý čas pred operáciou pacient dostáva glukózu v potrave alebo vnútrožilovo. Ak je nádor malígny, po operácii je potrebná chemoterapia.

Chirurgická intervencia

Najčastejšie sa inzulinóm nachádza na povrchu pankreasu, má jasné okraje a charakteristickú červeno-hnedú farbu, takže je ľahké ho odstrániť bez poškodenia orgánu. Ak je inzulinóm vo vnútri pankreasu príliš malý, má atypickú štruktúru, lekár ho nemusí nájsť počas operácie, aj keď lokalizácia nádoru bola zistená počas diagnózy. V tomto prípade je zásah zastavený a odložený na určitý čas, kým nádor nevyrastie a bude možné ho odstrániť. V tomto čase sa uskutočňuje konzervatívna liečba, aby sa zabránilo hypoglykémii a poruchám nervovej aktivity.

Pri druhej operácii sa opäť snažia odhaliť inzulinóm a ak sa to nepodarí, odstráni sa časť pankreasu alebo pečene s nádorom. Ak je inzulinóm s metastázami, je potrebné vykonať aj resekciu časti orgánu, aby sa minimalizovali nádorové tkanivá.

Konzervatívna liečba

Symptomatická liečba inzulinómu v očakávaní chirurgického zákroku je diéta s vysokým obsahom cukru. Uprednostňujú sa produkty s, ktorých asimilácia zaisťuje rovnomerný prísun glukózy do krvi. Epizódy akútnej hypoglykémie sa liečia rýchlymi sacharidmi, zvyčajne džúsmi s pridaným cukrom. Ak dôjde k závažnej hypoglykémii s poruchou vedomia, pacientovi sa intravenózne podá glukóza.

Ak sa vzhľadom na zdravotný stav pacienta operácia oneskorí alebo je vôbec nemožná, predpisuje sa fenytoín a diazoxid. Prvý liek je antiepileptikum, druhý sa používa ako vazodilatátor pri hypertenzných krízach. Tieto lieky sú spojené spoločným vedľajším účinkom -. Využitím tohto nedostatku navždy môžete udržať hladinu glukózy v krvi na úrovni blízkej normálu roky. Súčasne s diazoxidom sú predpísané diuretiká, pretože zadržiava tekutinu v tkanivách.

Aktivitu malých nádorov pankreasu možno znížiť verapamilom a propranalolom, ktoré môžu inhibovať sekréciu inzulínu. Na liečbu malígneho inzulinómu sa používa oktreotid, ktorý zabraňuje uvoľňovaniu hormónu a výrazne zlepšuje stav pacienta.

Chemoterapia

Chemoterapia je potrebná, ak je nádor malígny. Streptozocín sa používa v kombinácii s fluorouracilom, 60 % pacientov je na ne citlivých, 50 % má úplnú remisiu. Priebeh liečby trvá 5 dní, bude sa musieť opakovať každých 6 týždňov. Liečivo má toxický účinok na pečeň a obličky, preto sa v intervaloch medzi kurzami predpisujú lieky na ich podporu.

Čo očakávať od choroby

Po operácii rýchlo klesá hladina inzulínu, stúpa glykémia. Ak sa nádor zistí včas a úplne sa odstráni, 96 % pacientov sa uzdraví. Najlepší výsledok sa pozoruje pri liečbe malých benígnych nádorov. Účinnosť liečby malígneho inzulínu je 65%. Relapsy sa vyskytujú v 10% prípadov.

S malými zmenami v centrálnom nervovom systéme sa telo vyrovná samo, za pár mesiacov ustúpia. Ťažké poškodenie nervov, organické zmeny v mozgu sú nezvratné.

Určite študuj! Myslíte si, že doživotné tabletky a inzulín sú jediným spôsobom, ako udržať cukor pod kontrolou? Nepravda! Môžete si to overiť sami tým, že začnete používať ...

Pankreas je orgán endokrinného systému, ktorého funkčnosť určuje proces trávenia, ako aj metabolizmus glukózy v tele. Akékoľvek patologické procesy v žľaze sú plné porúch v zažívacom trakte, ako aj v endokrinnom systéme. Jednou z chorôb, ktoré môže orgán podstúpiť, je inzulinóm.

Ide o hormonálne aktívny nádor, vo väčšine prípadov benígny (85 – 90 %), ktorý pochádza z β-buniek Langerhansových ostrovčekov. Samotný inzulín produkuje inzulín, ktorého nadbytok sa nakoniec stane predzvesťou hypoglykemického syndrómu. Takéto formácie sa častejšie vyskytujú po 40 rokoch. Inzulínóm môže byť lokalizovaný v ktorejkoľvek časti pankreasu. Prítomnosť tejto patológie je spojená s vývojom nebezpečných symptómov a následkov, preto je dôležité identifikovať nádor včas a odstrániť ho.

Príčiny a mechanizmus vývoja

Pankreas syntetizuje inzulín, ktorý pomáha normalizovať hladinu. S tvorbou inzulinómu v orgáne začnú nádorové b-bunky nekontrolovateľne produkovať hormón. To znamená, že mechanizmus regulácie syntézy inzulínu je narušený. To vedie k prudkému poklesu hladiny, vytvárajú sa predpoklady pre hypoglykémiu. V tomto stave sa aktivuje uvoľňovanie glukagónu, norepinefrínu do krvi, čo spôsobuje adrenergné symptómy.

Podľa povahy inzulínu sa delia na:

• s benígnou povahou (kód ICD 10 - D13.7);
• malígny (kód ICD - C25.4).

Presné dôvody, ktoré dávajú impulz vzniku inzulinómu, zatiaľ nie sú známe. Mnohí odborníci naznačujú, že spúšťací mechanizmus tvorby nádorov spočíva v poruchách gastrointestinálneho traktu v dôsledku niektorých chorôb.

Priaznivé faktory pre rast prolaktinómu môžu byť:

• predĺžený pôst, ktorý vedie k vyčerpaniu tela;
• anorexia;
• enterokolitída;
• operácia žalúdka;
• poškodenie pečene toxínmi;
• malabsorpcia uhľohydrátov;
• renálna glukozúria;
• nedostatok hormónov štítnej žľazy;
• nedostatočnosť nadobličiek s poklesom hladiny glukokortikoidov;
• dysfunkcia hypofýzy.

príznaky a symptómy

Klinický obraz patológie sa prejavuje fázami latentného priebehu a exacerbáciou hypoglykémie a reaktívnej hyperadrenalémie. Pri absencii záchvatov môže prítomnosť inzulinómu naznačovať silnú chuť do jedla, čo môže časom viesť k zvýšeniu telesnej hmotnosti.

Telo na to reaguje charakteristickými znakmi:

• studený pot;
• chvenie;
• porušenie srdcového rytmu;
• parestézia končatín;
• záchvat epilepsie a strata vedomia až do kómy.

Symptómy novotvaru v pankrease môžu byť podobné neurologickým poruchám, ktoré sa vyznačujú:

• bolesť hlavy;
• nedostatok koordinácie;
• svalová slabosť;
• zmätenosť;
• halucinácie;
• záchvaty bezdôvodnej agresivity alebo pocity eufórie.

Po intravenóznom podaní roztoku glukózy sa stav pacienta vráti do normálu, ale na záchvat si nemusí pamätať. V dôsledku podvýživy srdca môže hypoglykemický syndróm viesť k infarktu myokardu. Poruchy centrálneho a periférneho nervového systému sa môžu prejaviť aj v latentnom priebehu ochorenia.

Medzi záchvatmi hypoglykémie môže inzulinóm pripomínať tieto príznaky:

• rozmazané videnie;
• apatia;
• zníženie duševných schopností;
• myalgia.

Príznaky nádoru v pankrease sú v mnohých ohľadoch podobné iným ochoreniam (epilepsia, VVD, mŕtvica). To často sťažuje diagnostiku a pacient môže byť nesprávne diagnostikovaný.

Na poznámku! Výrazným príznakom nádoru je akútna hypoglykémia, ktorá vzniká nalačno v dôsledku zlyhaní adaptačných mechanizmov centrálneho nervového systému. Útok je sprevádzaný prudkým poklesom glukózy na 2,5 mmol / l a menej.

Diagnostika

Pri návšteve špecialistu sa najskôr zbiera anamnéza. Lekár zisťuje, či má pacient príbuzných trpiacich chorobami pankreasu. Je potrebné určiť, kedy a aké podozrivé príznaky sa začali objavovať prvýkrát.

Ak bola po krvnom teste zistená hypoglykémia, potom sú predpísané inštrumentálne štúdie, aby sa zistili jej príčiny a určila sa prítomnosť inzulinómu:

• Test nalačno je zámernou provokáciou hypoglykémie a Whippleovej triády charakteristickej pre inzulinóm.
• Test na potlačenie inzulínu - vytvorenie hypoglykemického stavu, v ktorom hladina C-peptidu stúpa a cukor prudko klesá.
• Inzulínový provokačný test - glukóza sa vstrekuje intravenózne, v dôsledku čoho sa inzulín uvoľňuje do krvi. V prítomnosti nádoru bude koncentrácia hormónu výrazne vyššia ako normálne.

S pozitívnym výsledkom testov je predpísaná ďalšia inštrumentálna diagnostika, ktorá môže potvrdiť prítomnosť inzulinómu:

• scintigrafia;
• angiografia;
• laparoskopia.

Je potrebné odlíšiť inzulinóm od:

• rakovina nadobličiek;
• nedostatočnosť nadobličiek;
• dumpingový syndróm;
• lekárska hypoglykémia.

Účinné liečby

Spravidla sa v prítomnosti inzulinómu odporúča jeho odstránenie. Objem a zložitosť zásahu závisí od umiestnenia a veľkosti nádoru. Osamelú hmotu, ktorá nie je hlboko na povrchu žľazy, možno vyrezať enukleáciou. Pri viacerých inzulinómoch, ako aj veľkých, sa vykonáva distálna subtotálna pankreatektómia. S jeho neúčinnosťou sa robí totálna pankreatektómia. Počas operácie sa vykonáva dynamické stanovenie hladiny glukózy.

Komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť po zákroku:

• nekróza pankreasu;
• absces pobrušnice;
• zápal pobrušnice;
• fistuly v pankrease.

Ak nádor nie je operovateľný, potom je predpísaná konzervatívna terapia. Jeho cieľom je prevencia hypoglykemického syndrómu. Útoky hypoglykémie sú zastavené zavedením roztokov glukagónu, adrenalínu, glukokortikoidov. Pacientom sa odporúča zvýšiť hladinu cukru v sacharidových potravinách.

Pri pretrvávajúcej hypoglykémii sa Diazoxid lieči v kombinácii s natriuretikom. Ďalšie možnosti liekov, ktoré potláčajú syntézu inzulínu, môžu byť Fenytoín, Varapamil. Malígne inzulinómy vyžadujú chemoterapiu s doxorubicínom alebo streptozocínom.

Na stránke si prečítajte, čo znamenajú difúzne zmeny štítnej žľazy podľa typu HAIT.

prognóza zotavenia

Po odstránení novotvaru sa pozoruje priaznivý výsledok v 65-80% prípadov. Čím skôr sa patológia zistí, tým vyššia je šanca na úplné zotavenie. 5-10% prípadov inzulinómu je po operácii smrteľných. Relapsy sú diagnostikované u 3% pacientov.

Desatina inzulínu sa degeneruje do zhubných nádorov. Rast nádoru sa môže šíriť metastázami do iných orgánov a systémov. Prognóza prežitia počas 2 rokov je 60%.

Inzulínóm - nádor v pankrease, ktorý produkuje inzulín, ktorý sa v tele stáva vyššou ako normálna, zatiaľ čo hladina glukózy začína prudko klesať, čo spôsobuje záchvat hypoglykémie. Tento stav môže byť mimoriadne nebezpečný pre zdravie a život pacienta. Je potrebné dôkladné vyšetrenie, aby sa zistilo, či je príčinou problému inzulinóm. Ak sa zistí, odporúča sa chirurgická intervencia a ďalšie sledovanie pacienta endokrinológom a chirurgom (v prípade potreby onkológom).

Video o príčinách vzniku, symptómoch a metódach liečby pankreatického inzulinómu:

Inzulínóm je nádor β-buniek Langerhansových ostrovčekov, ktorý vylučuje nadmerné množstvo inzulínu, čo sa prejavuje záchvatmi hypoglykemických symptómov. Prvýkrát súčasne a nezávisle od seba Harris (1924) a V. A. Oppel (1924) opísali komplex symptómov hyperinzulinizmu.

V roku 1927 Wilder a spol. pri skúmaní nádorových extraktov od pacienta s inzulinómom zistili, že obsahujú zvýšený obsah inzulínu. Floyd a spoluautori (1964), ktorí študovali reakciu tých istých pacientov na tolbutamid, glukagón a glukózu, poznamenali, že mali vysoké hladiny inzulínu v krvi.

V roku 1929 bola vykonaná prvá úspešná operácia (Graham) na odstránenie nádoru pankreasu produkujúceho inzulín. Trvalo roky vytrvalého výskumu, kým klinický obraz choroby, metódy jej diagnostiky a chirurgická liečba nadobudli určitú definíciu. V literatúre možno nájsť rôzne výrazy používané na označenie tohto ochorenia: insulóm, hypoglykemická choroba, organická hypoglykémia, relatívna hypoglykémia, hyperinzulinizmus, inzulín vylučujúci inzulóm. Termín "inzulínóm" je teraz všeobecne akceptovaný. Podľa správ dostupných v literatúre sa tento novotvar vyskytuje s rovnakou frekvenciou u oboch pohlaví. Údaje od iných výskumníkov naznačujú, že inzulinómy sa u žien vyskytujú takmer 2-krát častejšie.

Inzulínóm postihuje najmä ľudí v najschopnejšom veku – 26 – 55 rokov. Deti zriedka trpia inzulinómom.

Patofyziologický základ klinických prejavov nádorov z β-buniek Langerhansových ostrovčekov sa vysvetľuje hormonálnou aktivitou týchto novotvarov. Nerešpektovaním fyziologických mechanizmov, ktoré regulujú homeostázu vo vzťahu k hladinám glukózy, vedú β-bunkové adenómy k rozvoju chronickej hypoglykémie. Keďže symptomatológia inzulinómu je výsledkom hyperinzulinémie a hypoglykémie, je zrejmé, že závažnosť klinických prejavov ochorenia v každom jednotlivom prípade naznačuje individuálnu citlivosť pacienta na inzulín a nedostatok cukru v krvi. Naše pozorovania ukázali, že pacienti tolerujú nedostatok glukózy v krvi rôznymi spôsobmi. Pochopiteľné sú aj dôvody extrémneho polymorfizmu symptómov, ako aj prevaha jedného alebo druhého z nich vo všeobecnom symptómovom komplexe ochorenia u jednotlivých pacientov. Glukóza v krvi je nevyhnutná pre životne dôležitú činnosť všetkých orgánov a tkanív tela, najmä mozgu. Asi 20 % všetkej glukózy vstupujúcej do tela sa minie na funkciu mozgu. Na rozdiel od iných orgánov a tkanív tela mozog nemá zásoby glukózy a nevyužíva voľné mastné kyseliny ako zdroj energie. Preto, keď sa na 5-7 minút zastaví dodávka glukózy do kôry mozgových hemisfér, v jej bunkách nastanú nezvratné zmeny: odumierajú najviac diferencované prvky kôry.

Gittler et al rozlíšili dve skupiny symptómov, ktoré sa vyvíjajú s hypoglykémiou. Do prvej skupiny patria mdloby, slabosť, chvenie, búšenie srdca, hlad, zvýšená excitabilita. Vznik týchto symptómov autor spája s reaktívnou hyperadrenalémiou. Do druhej skupiny sa zaraďujú poruchy ako bolesť hlavy, rozmazané videnie, zmätenosť, prechodná paralýza, ataxia, strata vedomia, kóma. Pri postupne sa rozvíjajúcich príznakoch hypoglykémie prevládajú zmeny spojené s centrálnym nervovým systémom (CNS) a pri akútnej hypoglykémii prevládajú príznaky reaktívnej hyperadrenalémie. Vznik akútnej hypoglykémie u pacientov s inzulinómami je výsledkom narušenia kontrainzulárnych mechanizmov a adaptačných vlastností CNS.

O klinike a symptomatológii inzulinómu uvažuje väčšina autorov s dôrazom na prejavy záchvatov hypoglykémie, ale nemenej dôležité je štúdium symptómov pozorovaných v období medzi záchvatmi, pretože odrážajú škodlivý účinok chronickej hypoglykémie na centrálny nervový systém.

Najcharakteristickejšími znakmi inzulinómu sú obezita a zvýšená chuť do jedla. O. V. Nikolaev (1962) rozdeľuje celú škálu symptómov, ktoré sa vyskytujú pri nádoroch pankreasu produkujúcich inzulín, na prejavy latentného obdobia a znaky obdobia ťažkej hypoglykémie. Tento koncept odráža fázy relatívnej pohody pozorované u pacientov, ktoré sú pravidelne nahrádzané klinicky výraznými prejavmi hypoglykémie.

V roku 1941 Whipple opísal triádu symptómov, ktorá najplnšie spája rôzne aspekty klinických prejavov inzulinómu, a publikoval aj výsledky štúdie hladín cukru v krvi v čase záchvatu hypoglykémie.

• Výskyt záchvatov spontánnej hypoglykémie na prázdny žalúdok alebo 2-3 hodiny po jedle.
• Pokles hladiny cukru v krvi pod 50 mg% počas záchvatu.
• Úľava od záchvatu intravenóznym podaním glukózy alebo príjmu cukru.

Neuropsychiatrické poruchy pri hyperinzulinizme, ako aj pri inzulinóme, zaujímajú popredné miesto v latentnej fáze. Neurologické symptómy pri tomto ochorení sú nedostatočnosť VII a XII páru hlavových nervov podľa centrálneho typu, asymetria šľachy a periostu, nerovnomernosť alebo zníženie brušných reflexov. Niekedy sa pozorujú patologické reflexy Babinského, Rossolima, Marinescu-Radoviča a menej často iných. Niektorí pacienti majú príznaky pyramídovej nedostatočnosti bez patologických reflexov. U niektorých pacientov boli zistené poruchy citlivosti, ktoré spočívali vo výskyte zón kožnej hyperalgézie, C3, D4, D12, L2-5. Zakharyin-Ged zóny charakteristické pre pankreas (D7-9) sa pozorujú u jednotlivých pacientov. Poruchy kmeňa vo forme horizontálneho nystagmu a parézy pohľadu nahor sa vyskytujú približne u 15 % pacientov. Neurologická analýza ukazuje, že ľavá hemisféra mozgu je citlivejšia na hypoglykemické stavy, čo vysvetľuje väčšiu frekvenciu jej lézií v porovnaní s pravou. V ťažkom priebehu ochorenia boli pozorované príznaky kombinovaného postihnutia oboch hemisfér v patologickom procese. U niektorých mužov sa súbežne so zhoršením ochorenia vyvinula erektilná dysfunkcia, najmä u pacientov, u ktorých sa hypoglykemické stavy vyskytovali takmer denne. Naše údaje o neurologických poruchách v interiktálnom období u pacientov s inzulinómom boli charakterizované polymorfizmom a absenciou akýchkoľvek symptómov charakteristických pre toto ochorenie. Stupeň týchto lézií odráža individuálnu citlivosť nervových buniek tela na hladinu glukózy v krvi a indikuje závažnosť ochorenia.

Porušenie vyššej nervovej aktivity v interiktálnom období sa prejavilo znížením pamäte a duševnej schopnosti pracovať, ľahostajnosťou k životnému prostrediu, stratou odborných zručností, čo často nútilo pacientov zapojiť sa do menej kvalifikovanej práce a niekedy viedlo k invalidite. V závažných prípadoch si pacienti nepamätajú udalosti, ktoré sa im stali, a niekedy nevedia uviesť ani priezvisko a rok narodenia. Štúdia priebehu ochorenia ukázala, že rozhodujúcim faktorom pri rozvoji duševných porúch nie je dĺžka trvania ochorenia, ale jeho závažnosť, ktorá zase závisí od individuálnej citlivosti pacienta na nedostatok glukózy v krvi. a závažnosť kompenzačných mechanizmov.

Na elektroencefalogramoch pacientov zaznamenaných mimo záchvatu hypoglykémie (nalačno alebo po raňajkách) boli zistené vysokonapäťové výboje O-vĺn, lokálne akútne vlny a výboje akútnych vĺn a pri záchvate hypoglykémie spolu s tzv. popísali zmeny EEG, objavila sa vysokonapäťová pomalá aktivita, ktorá sa u väčšiny pacientov vo výške záchvatu prejavila v celom zázname.

Jedným z konštantných príznakov charakteristických pre inzulinóm je pocit hladu. Takže väčšina našich pacientov mala pred záchvatom zvýšenú chuť do jedla s výrazným pocitom hladu. 50 % z nich malo nadváhu (od 10 do 80 %) v dôsledku častého jedla (hlavne sacharidov). Je potrebné zdôrazniť, že niektorí pacienti zjedli až 1 kg alebo viac cukru alebo sladkostí denne. Na rozdiel od týchto pozorovaní niektorí pacienti pociťovali averziu k jedlu, vyžadovali neustálu starostlivosť a dokonca intravenóznu infúziu glukózových a proteínových hydrolyzátov v dôsledku extrémneho vyčerpania.

Za symptómy charakteristické pre toto ochorenie teda nemožno považovať ani zvýšenú chuť do jedla, ani hlad, aj keď sa pri jednotlivých pozorovaniach môžu vyskytnúť. Cennejšie v diagnostickom zmysle je naznačenie pacienta, že má neustále pri sebe niečo sladké. Väčšina našich pacientov mala vždy so sebou sladkosti, bohaté múčne výrobky, cukor. Niektorí pacienti mali po určitom čase averziu k tomuto druhu jedla, ale nemohli ho odmietnuť.

Zlá strava postupne viedla k priberaniu a dokonca k obezite. Nie všetci pacienti však mali nadmernú telesnú hmotnosť, u niektorých bola normálna a dokonca aj podnormálna. Stratu hmotnosti sme pozorovali častejšie u osôb so zníženou chuťou do jedla, ako aj u pacientov, ktorí majú averziu k jedlu.

U niektorých pacientov boli zaznamenané svalové bolesti, ktoré mnohí autori spájajú s rozvojom rôznych degeneratívnych procesov v svalovom tkanive a jeho nahradením spojivovým tkanivom.

Malá informovanosť lekárov o tomto ochorení často vedie k diagnostickým chybám – a pacienti s inzulinómom sa dlhodobo a neúspešne liečia na širokú škálu ochorení. Viac ako polovica pacientov má nesprávnu diagnózu.

Diagnóza inzulinómu

Pri vyšetrovaní takýchto pacientov z anamnézy sa objasňuje čas vzniku záchvatu, jeho súvislosť s príjmom potravy. Rozvoj hypoglykemického záchvatu ráno, ako aj pri vynechaní ďalšieho jedla, s fyzickým a psychickým stresom, u žien v predvečer menštruácie, svedčí v prospech inzulinómu. Fyzikálne výskumné metódy v diagnostike inzulinómu nehrajú významnú úlohu vzhľadom na malú veľkosť nádoru.

Veľký význam pri diagnostike inzulinómu sa pripisuje vykonaniu funkčných diagnostických testov.

V štúdii hladín cukru v krvi nalačno pred liečbou sa zistilo, že u veľkej väčšiny pacientov klesla pod 60 mg %. Treba poznamenať, že u toho istého pacienta v rôznych dňoch sa hladina cukru v krvi menila a mohla byť normálna. Pri určovaní hladiny inzulínu v krvnom sére nalačno prevažná väčšina vykazovala zvýšenie jeho obsahu, avšak v niektorých prípadoch boli pri opakovaných štúdiách pozorované aj jeho normálne hodnoty. Takéto kolísanie hladín cukru v krvi a inzulínu na prázdny žalúdok môže byť zjavne spojené s nerovnakou hormonálnou aktivitou inzulinómu v rôznych dňoch, ako aj s heterogénnou závažnosťou kontrainzulárnych mechanizmov.

Zhrnutím výsledkov štúdií získaných u pacientov s inzulinómami počas testov nalačno, leucínom, tolbutamidom a glukózou môžeme konštatovať, že najcennejším a najdostupnejším diagnostickým testom pre inzulinómy je test nalačno, ktorý bol u všetkých pacientov sprevádzaný vývojom tzv. záchvat hypoglykémie s prudkým poklesom hladiny cukru v krvi, aj keď hladina inzulínu počas tohto testu často zostáva nezmenená v porovnaní s jeho hodnotou pred záchvatom. Test s leucínom a tolbutamidom u pacientov s inzulinómami vedie k výraznému zvýšeniu hladín inzulínu v sére a výraznému zníženiu hladiny cukru v krvi s rozvojom záchvatu hypoglykémie, ale tieto testy nedávajú pozitívne výsledky u všetkých pacientov. Glukózová záťaž je diagnosticky menej indikatívna, aj keď má určitý význam v porovnaní s inými funkčnými testami a klinickým obrazom ochorenia.

Ako ukázali naše štúdie, nie vo všetkých prípadoch, keď možno diagnózu inzulinómu považovať za preukázanú, dochádza k zvýšeným hodnotám inzulínu.

Nedávne štúdie ukázali, že indikátory sekrécie proinzulínu a C-peptidu sú hodnotnejšie pri diagnostike inzulinómu a hodnoty imunoreaktívneho inzulínu (IRI) sa zvyčajne stanovujú súčasne s hladinou glykémie.

Stanoví sa pomer inzulínu a glukózy. U zdravých ľudí je vždy pod 0,4, zatiaľ čo u väčšiny pacientov s inzulinómami túto hodnotu prekračuje a často dosahuje 1.

V poslednej dobe sa testom na potlačenie C-peptidu pripisuje veľká diagnostická hodnota. V priebehu 1 hodiny sa pacientovi intravenózne podá inzulín v dávke 0,1 U/kg. Pri poklese C-peptidu o menej ako 50% možno predpokladať prítomnosť inzulinómu.

Prevažná väčšina nádorov pankreasu, ktoré produkujú inzulín, nepresahuje priemer 0,5-2 cm, čo sťažuje ich detekciu počas operácie. Takže u 20% pacientov počas prvej, niekedy aj druhej a tretej operácie sa nádor nedá zistiť.

Malígne inzulinómy, z ktorých jedna tretina metastázuje, sa vyskytujú v 10-15% prípadov. Na účely lokálnej inzulínovej diagnostiky sa používajú najmä tri metódy: angiografická, katetrizácia portálneho systému a počítačová tomografia pankreasu.

Angiografická diagnostika s inzulínom je založená na hypervaskularizácii týchto novotvarov a ich metastáz. Arteriálna fáza nádoru je reprezentovaná prítomnosťou hypertrofovanej tepny zásobujúcej nádor a tenkou sieťou ciev v oblasti lézie. Kapilárna fáza je charakterizovaná lokálnou akumuláciou kontrastnej látky v oblasti novotvaru. Venózna fáza sa prejavuje prítomnosťou nádorovej drenážnej žily. Najčastejšie sa inzulinóm nachádza v kapilárnom štádiu. Metóda angiografického výskumu umožňuje diagnostikovať nádor v 60-90% prípadov. Najväčšie ťažkosti vznikajú pri malých veľkostiach nádorov, do priemeru 1 cm a pri ich lokalizácii v hlave pankreasu.

Ťažkosti s lokalizáciou inzulínu a ich malá veľkosť sťažujú ich detekciu pomocou počítačovej tomografie. Takéto nádory, ktoré sa nachádzajú v hrúbke pankreasu, nemenia svoju konfiguráciu a z hľadiska koeficientu absorpcie röntgenového žiarenia sa nelíšia od normálneho tkaniva žľazy, čo ich robí negatívnymi. Spoľahlivosť metódy je 50-60%. V niektorých prípadoch sa uchyľujú ku katetrizácii portálneho systému, aby sa určila hladina IRI v žilách rôznych častí pankreasu. Podľa maximálnej hodnoty IRI možno posúdiť lokalizáciu funkčného novotvaru. Táto metóda sa kvôli technickým ťažkostiam zvyčajne používa s negatívnymi výsledkami získanými z predchádzajúcich štúdií.

Sonografia v diagnostike inzulínu nie je široko používaná kvôli nadváhe u veľkej väčšiny pacientov, pretože tuková vrstva je významnou prekážkou pre ultrazvukovú vlnu.

Je potrebné poznamenať, že lokálna diagnostika pomocou moderných výskumných metód u 80-95% pacientov s inzulinómami umožňuje pred operáciou zistiť lokalizáciu, veľkosť, prevalenciu a určiť malignitu (metastázy) nádorového procesu.

Diferenciálna diagnostika inzulinómu sa vykonáva s nepankreatickými nádormi (nádory pečene, nadobličiek, rôzne mezenchýmy). Vo všetkých týchto podmienkach sa pozoruje hypoglykémia. Nepankreatické nádory sa líšia od inzulínu svojou veľkosťou: spravidla sú veľké (1000-2000 g). Takéto rozmery majú nádory pečene, kôry nadobličiek a rôzne mezenchýmy. Novotvary tejto veľkosti sa ľahko detegujú metódami fyzikálneho vyšetrenia alebo konvenčnými rádiologickými metódami.

Veľké ťažkosti vznikajú pri diagnostike inzulinómu pri skrytom exogénnom použití inzulínových preparátov. Hlavným dôkazom exogénneho použitia inzulínu je prítomnosť protilátok proti inzulínu v krvi pacienta, ako aj nízky obsah C-peptidu s vysokou hladinou celkového IRI. Endogénna sekrécia inzulínu a C-peptidu je vždy v ekvimolárnych pomeroch.

Osobitné miesto v diferenciálnej diagnostike inzulinómu zaujíma hypoglykémia u detí v dôsledku celkovej transformácie duktálneho epitelu pankreasu na b-bunky. Tento jav sa nazýva nesidioblastóza. Posledne menované možno stanoviť len morfologicky. Klinicky sa prejavuje ťažkou, ťažko korigovateľnou hypoglykémiou, ktorá si vynucuje urgentné opatrenia na redukciu hmoty pankreatického tkaniva. Všeobecne akceptovaným objemom operácie je resekcia žľazy o 80-95%.

Liečba inzulinómu

Konzervatívna terapia inzulinómu zahŕňa úľavu a prevenciu hypoglykemických stavov a vplyvu na nádorový proces pomocou rôznych hyperglykemických činidiel, ako aj častejších jedál pre pacienta. Tradičné hyperglykemické lieky zahŕňajú epinefrín (adrenalín) a norepinefrín, glukagón (hypokit glukagénu 1 mg), glukokortikoidy. Majú však krátkodobý účinok a parenterálny spôsob podávania väčšiny z nich obmedzuje ich použitie. Hyperglykemický účinok glukokortikoidov sa teda prejavuje pri použití veľkých dávok liekov, ktoré spôsobujú cushingoidné prejavy. Niektorí autori zaznamenávajú pozitívny vplyv na glykémiu difenylhydantoínu (difenínu) v dávke 400 mg / deň, ako aj diazoxidu (hyperstat, proglykem). Hyperglykemický účinok tohto nediuretického benzotiazidu je založený na inhibícii sekrécie inzulínu z nádorových buniek. Liečivo sa používa v dávke 100-600 mg / deň v 3-4 dávkach. Dostupné v kapsulách po 50 a 100 mg. Liečivo je vďaka svojmu výraznému hyperglykemickému účinku schopné roky udržiavať normálnu hladinu glukózy v krvi. Má schopnosť zadržiavať vodu v tele znížením vylučovania sodíka a vedie k rozvoju edematózneho syndrómu. Preto sa príjem diazoxidu musí kombinovať s diuretikami.

U pacientov s malígnymi metastatickými nádormi pankreasu sa úspešne používa chemoterapeutický liek streptozotocín (L. E. Broder, S. K. Carter, 1973). Jeho pôsobenie je založené na selektívnej deštrukcii buniek pankreatických ostrovčekov. 60% pacientov je do určitej miery citlivých na liek.

Objektívny pokles veľkosti nádoru a jeho metastáz bol zaznamenaný u polovice pacientov. Liečivo sa podáva intravenózne infúziou. Aplikované dávky - denne do 2 g, a samozrejme do 30 g, denne alebo týždenne. Vedľajšie účinky streptozotocínu sú nauzea, vracanie, nefro- a hepatotoxicita, hnačka, hypochrómna anémia. Pri absencii citlivosti nádoru na streptozotocín možno použiť doxorubicín (adriamycín, adriablastín, rastocín) (R. C. Eastman a kol., 1977).

Anatomické vlastnosti pankreasu, ktorý sa nachádza v ťažko dostupnej oblasti, v tesnej blízkosti mnohých životne dôležitých orgánov, jeho zvýšená citlivosť na chirurgické poranenia, tráviace vlastnosti šťavy, jej blízkosť k rozsiahlym nervovým plexom a jej spojenie s reflexogénnymi zónami, výrazne komplikujú vykonávanie operačných výkonov na tomto orgáne a komplikujú úľavu následného procesu rany. V súvislosti s anatomickými a fyziologickými danosťami pankreasu sú otázky znižovania operačného rizika prvoradé. Zníženie rizika chirurgického zákroku sa dosahuje vhodnou predoperačnou prípravou, výberom najracionálnejšieho spôsobu anestézie, dosiahnutím minimálnej traumy pri hľadaní a odstránení nádoru a vykonávaním preventívnych a terapeutických opatrení v pooperačnom období.

Podľa našich údajov je teda hladina inzulínu v krvi veľkej väčšiny pacientov s inzulinómami zvýšená, zatiaľ čo hladina cukru v krvi je znížená. Hypoglykemické záchvaty počas testu s hladovaním sa vyskytli od 7 do 50 hodín od okamihu hladovania, u väčšiny pacientov po 12-24 hodinách.

Perorálny príjem leucínu v dávke 0,2 g na 1 kg telesnej hmotnosti u takmer všetkých pacientov bol sprevádzaný zvýšením hladiny inzulínu a prudkým poklesom hladiny cukru v krvi 30-60 minút po užití lieku s rozvojom záchvatu hypoglykémie.

Intravenózne podanie tolbutamidu u veľkej väčšiny pacientov spôsobilo výrazné zvýšenie hladiny inzulínu v krvi a zníženie obsahu cukru s rozvojom záchvatu hypoglykémie po 30-120 minútach od začiatku testu.

Porovnanie diagnostických testov u pacientov s inzulinómami ukázalo najväčšiu hodnotu testu nalačno.

V prípade recidívy ochorenia v pooperačnom období bola zmena hladiny cukru v krvi a inzulínu pri testoch nalačno, leucín, tolbutamid rovnaká ako pred operáciou.

Porovnanie údajov elektroencefalografických štúdií uskutočnených pred a po chirurgickej liečbe ukázalo, že u niektorých pacientov s dlhším trvaním ochorenia a často sa opakujúcimi epizódami hypoglykémie zostali nezvratné organické zmeny v mozgu. S včasnou diagnózou a včasnou chirurgickou liečbou zmiznú zmeny v centrálnom nervovom systéme, čo dokazujú údaje štúdií EEG.

Následná analýza poukazuje na vysokú účinnosť chirurgickej metódy liečby inzulínom a relatívnu zriedkavosť relapsov týchto novotvarov po ich odstránení. U 45 (80,3 %) z 56 pacientov došlo po odstránení inzulinómu ku klinickému zotaveniu.

Hlavná radikálna metóda liečby inzulínom je chirurgická. Konzervatívna terapia je predpísaná pre inoperabilných pacientov, v prípade odmietnutia pacienta z operácie, ako aj v prípade neúspešných pokusov o detekciu nádoru počas operácie.

R. A. Manušarová, doktor lekárskych vied, profesor
RMAPO, Moskva

V prípade záujmu o literatúru kontaktujte redakciu.

Diagnostika pozostáva zo 48- alebo 72-hodinového rýchleho testu s meraním hladín glukózy a inzulínu, po ktorom nasleduje endoskopický ultrazvuk. Liečba - chirurgická (ak je to možné).

Spomedzi všetkých prípadov inzulinómu má 80 % jediný uzol a ak sa zistí, možno ho vyliečiť. 10% inzulín malígny. Inzulínómy sa vyvíjajú rýchlosťou 1/250 000. Inzulinómy u MEN I. typu sú pravdepodobnejšie mnohopočetné.

Skryté podávanie exogénneho inzulínu môže vyvolať epizódy hypoglykémie, pripomínajúce obraz inzulinómu.

Prevalencia pankreatického inzulinómu

Celkový výskyt inzulínu je nízky – 1 – 2 prípady na 1 milión obyvateľov ročne, ale tvoria takmer 80 % všetkých známych hormonálne aktívnych novotvarov pankreasu. Môžu byť buď solitárne (zvyčajne sporadické formy) alebo viacnásobné (častejšie dedičné), čo vytvára diagnostické ťažkosti pred operáciou. Inzulinómy sú lokalizované v pankrease, ale v 1-2% prípadov sa môžu vyvinúť z ektopického tkaniva a majú extrapankreatickú lokalizáciu.

Inzulínóm je častou súčasťou syndrómu MEN I. typu, ktorý zahŕňa aj hormonálne aktívne nádory prištítnych teliesok, adenohypofýzy a nádory kôry nadobličiek (často hormonálne neaktívne).

U väčšiny pacientov je inzulinóm benígny, u 10-20 % má známky malígneho rastu. Inzulínómy väčšie ako 2-3 cm v priemere sú často malígne.

Klasifikácia pankreatického inzulinómu

V ICD-10 inzulinóm zodpovedá nasledujúcim nadpisom.

• C25.4 Zhubný nádor buniek pankreatických ostrovčekov.
• D13.7 Nezhubný nádor buniek pankreatických ostrovčekov.

Inzulínóm je najčastejšou príčinou syndrómu organického hyperinzulinizmu, ktorý je charakterizovaný ťažkým HS hlavne v noci a nalačno, t.j. po dostatočne dlhom rýchlom čase. Hyperinzulinizmus je endogénna hyperprodukcia inzulínu, ktorá vedie k zvýšeniu jeho koncentrácie v krvi (hyperinzulinémia) s vysokou pravdepodobnosťou vzniku komplexu symptómov hypoglykémie. Organický hyperinzulinizmus sa tvorí na základe morfologických štruktúr, ktoré produkujú veľké množstvo inzulínu. Okrem inzulinómu sú vzácnejšími príčinami organického hyperinzulinizmu adenomatóza a hyperplázia ostrovčekových buniek – nesidioblastóza.

Na základe praktických účelov sa rozlišuje funkčná forma hyperinzulinizmu, ktorá je vo väčšine prípadov charakterizovaná benígnejším priebehom a prognózou (tab. 3.21).

Príčiny a patogenéza inzulinómu pankreasu

V podmienkach hyperinzulinémie sa zvyšuje tvorba a fixácia glykogénu v pečeni a svaloch. Nedostatočné zásobovanie mozgu hlavným energetickým substrátom je spočiatku sprevádzané funkčnými neurologickými poruchami a následne ireverzibilnými morfologickými zmenami v centrálnom nervovom systéme s rozvojom cerebroasténie a poklesom inteligencie.

Pri absencii včasného príjmu potravy sa vyvíjajú záchvaty hypoglykémie rôznej závažnosti, ktoré sa prejavujú adrenergnými a cholinergnými symptómami a symptómami neuroglykopénie. Výsledkom dlhodobého ťažkého energetického deficitu buniek mozgovej kôry je ich edém a rozvoj hypoglykemickej kómy.

Hlavné príčiny funkčného hyperinzulinizmu u dospelých

Dôvody	Mechanizmy hyperinzulinémie
Stavy po chirurgických zákrokoch na žalúdku, dumpingový syndróm	Porušenie fyziológie (zrýchlenie) prechodu potravy gastrointestinálnym traktom, zvýšená produkcia GLP-1 – endogénneho stimulátora sekrécie inzulínu
Počiatočné štádiá SD	Ťažká kompenzačná hyperinzulinémia v dôsledku inzulínovej rezistencie
Hypoglykémia stimulovaná glukózou	Anomálie parietálneho trávenia s vysokou mierou absorpcie potravinových substrátov, ktorá nezodpovedá normálnemu procesu sekrécie inzulínu. Znížená citlivosť P-buniek na glukózu s oneskorením a následným neadekvátnym kompenzačným zvýšením sekrécie inzulínu
Autonómna dysfunkcia	Zvýšený vagus tonus a funkčne určená hypermotilita gastrointestinálneho traktu so zrýchleným prechodom potravy
Autoimunitná hypoglykémia	Akumulácia komplexov inzulín-protilátka na inzulín vo vysokých koncentráciách a periodické uvoľňovanie voľného inzulínu z nich
Predávkovanie liekmi - stimulanty sekrécie inzulínu (PSM, glinidy)	Priama stimulácia sekrécie P-bunkami pankreasu
Chronické zlyhanie obličiek	Znížená tvorba inzulínázy v obličkách a degradácia endogénneho inzulínu

Symptómy a príznaky pankreatického inzulinómu

Hypoglykémia pri inzulinóme sa vyvíja na prázdny žalúdok. Symptómy môžu byť rozmazané a niekedy napodobňujú rôzne psychiatrické a neurologické poruchy. Často sa vyskytujú príznaky zvýšenej aktivity sympatika (celková slabosť, chvenie, palpitácie, potenie, hlad, podráždenosť).

Absencia špecifických symptómov je jednou z hlavných príčin neskorej diagnózy inzulinómu. V tomto prípade sa anamnéza ochorenia dá vypočítať na roky. Z rôznych klinických prejavov vynikajú najmä psycho-neurologické symptómy - epizódy dezorientácie, poruchy reči a motoriky, čudné správanie, znížená duševná pracovná a pamäťová kapacita, strata odborných zručností, amnézia atď. Prevažná väčšina ostatných symptómov (vrátane kardiovaskulárnych a gastrointestinálnych) sú prejavom akútne rozvinutej neuroglykopénie a autonómnej odpovede.

Často sa pacienti s ťažkosťami budia, sú dlho dezorientovaní, na najjednoduchšie otázky odpovedajú jednoslabične alebo jednoducho neprichádzajú do kontaktu s ostatnými. Pozornosť upútava zmätenosť alebo nezmyselnosť reči, rovnaký typ opakujúcich sa slov a fráz, zbytočné monotónne pohyby. Pacienta môže rušiť bolesť hlavy a závrat, parestézia pier, diplopia, potenie, pocit vnútorného chvenia alebo zimnica. Možné sú epizódy psychomotorickej agitácie a epileptiformných záchvatov. Môžu sa vyskytnúť príznaky ako pocit hladu a prázdnoty v žalúdku spojené s reakciou gastrointestinálneho systému.

S prehlbovaním patologického procesu sa objavuje stupor, chvenie rúk, svalové zášklby, kŕče a môže sa vyvinúť kóma. V dôsledku retrográdnej amnézie pacienti spravidla nemôžu povedať o povahe útoku.

V dôsledku potreby častého jedenia sa pacienti často stávajú obéznymi.

S predĺžením trvania ochorenia sa stav pacientov v interiktálnom období výrazne mení v dôsledku porušení vyšších kortikálnych funkcií centrálneho nervového systému: rozvíjajú sa zmeny v intelektuálnej a behaviorálnej sfére, zhoršuje sa pamäť, znižuje sa duševná pracovná kapacita , odborné zručnosti sa postupne strácajú, môže sa vyvinúť negativizmus a agresivita, ktorá je spojená s charakterologickými znakmi človeka.

Diagnóza inzulinómu pankreasu

• obsah inzulínu.
• V niektorých prípadoch - obsah C-peptidu a proinzulínu.
• Endoskopický ultrazvuk.

S rozvojom symptómov je potrebné vyhodnotiť hladinu glukózy v krvnom sére. V prípade hypoglykémie je potrebné zhodnotiť hladinu inzulínu v súčasne odobratej vzorke krvi. Hyperinzulinémia > 6 μU/ml indikuje prítomnosť hypoglykémie sprostredkovanej inzulínom.

Inzulín sa vylučuje vo forme proinzulínu, ktorý pozostáva z α-reťazca a β-reťazca spojených C-peptidom. Pretože komerčne vyrábaný inzulín obsahuje iba β-reťazec, tajné podanie inzulínových prípravkov sa dá zistiť meraním hladiny C-peptidu a proinzulínu. Pri tajnom používaní inzulínových prípravkov je hladina týchto indikátorov normálna alebo znížená.

Keďže mnohí pacienti nemajú v čase vyšetrenia žiadne symptómy (a teda ani hypoglykémiu), na potvrdenie diagnózy je indikovaná hospitalizácia na 48-72-hodinový test nalačno.Takmer u všetkých pacientov s inzulinómom (98 %) sa počas 48-hodinového hladovania vyvinie klinické prejavy; v 70-80% - v priebehu nasledujúcich 24 hodín.Úlohu hypoglykémie pri nástupe symptómov potvrdzuje Whippleova triáda:

1. príznaky sa objavujú na prázdny žalúdok;
2. príznaky sa objavujú s hypoglykémiou;
3. jedenie sacharidov vedie k zníženiu symptómov.

Ak po období hladovania nie sú pozorované zložky Whippleovej triády a hladiny glukózy v plazme po období hladovania cez noc sú > 50 mg/dl, možno vykonať supresný test C-peptidu. Počas inzulínovej infúzie u pacientov s inzulinómom nedochádza k poklesu obsahu C-peptidu na normálnu úroveň.

Endoskopická ultrasonografia má citlivosť > 90 % pri detekcii nádorového ložiska. Na tento účel sa vykonáva aj PET. CT nemá preukázanú výpovednú hodnotu; pri vykonávaní arteriografie alebo selektívnej katetrizácie portálnych a slezinných žíl spravidla nie je potrebné.

Napriek živému klinickému obrazu sa s organickým hyperinzulinizmom často stanovujú diagnózy ako cerebrovaskulárna príhoda, diencefalický syndróm, epilepsia a intoxikácia alkoholom.

Pri koncentrácii glykémie nalačno nad 3,8 mmol/l a absencii presvedčivých údajov pre HC v anamnéze možno diagnózu inzulinómu vylúčiť. Pri glykémii nalačno 2,8-3,8 mmol / l, ako aj viac ako 3,8 mmol / l v kombinácii s anamnézou hypoglykémie sa vykonáva test nalačno, čo je metóda provokácie Whippleho triády. Vzorka sa považuje za pozitívnu, keď sa objavia laboratórne zmeny a klinické príznaky hypoglykémie, ktoré sú zastavené intravenóznym podaním roztoku glukózy. U väčšiny pacientov je Whippleova triáda vyprovokovaná do niekoľkých hodín od začiatku testu. Pri organickom hyperinzulinizme sú hladiny inzulínu a C-peptidu stabilne zvýšené a počas hladovania neklesajú, na rozdiel od zdravých jedincov a pacientov s funkčným hyperinzulinizmom.

Pri pozitívnom teste nalačno sa lokálna diagnostika nádoru vykonáva pomocou ultrazvuku (vrátane endoskopického ultrazvuku gastrointestinálneho traktu s vizualizáciou pankreasu), MRI, CT, selektívnej angiografie, perkutánnej transhepatálnej katetrizácie vetiev portálnej žily, pankreatikoskopie s biopsiou.

Až 90 % inzulínov má somatostatínové receptory. Scintigrafia somatostatínových receptorov pomocou rádioaktívneho syntetického liečiva somatostatínu – pentetreotidu umožňuje lokálnu diagnostiku nádorov a ich metastáz, ako aj pooperačnú kontrolu nad radikálnosťou chirurgickej liečby.

Dôležitou diagnostickou metódou je intraoperačná revízia pankreasu a pečene, ktorá umožňuje odhaliť novotvar a metastázy, ktoré nebolo možné zistiť pred operáciou.

Odlišná diagnóza

Ak po laboratórnom potvrdení organického hyperinzulinizmu nebolo možné vizualizovať inzulinóm, vykoná sa perkutánna alebo laparoskopická diagnostická ihlová biopsia pankreasu. Následné morfologické vyšetrenie nám umožňuje stanoviť ďalšie príčiny organického hyperinzulinizmu – nesidioblastózu, mikroadenomatózu pankreasu. V priebehu diferenciálnej diagnostiky je potrebné vylúčiť množstvo chorôb a stavov sprevádzaných rozvojom hypoglykémie: hladovanie; závažné poruchy pečene, obličiek, sepsa (v dôsledku zníženia glukoneogenézy alebo zníženia metabolizmu endogénneho inzulínu); veľké mezenchymálne nádory využívajúce glukózu; nedostatočnosť nadobličiek a ťažká hypotyreóza; zavedenie nadmerného množstva inzulínu pri liečbe cukrovky, používanie značného množstva alkoholu a veľkých dávok určitých liekov; vrodené poruchy metabolizmu glukózy (defekty enzýmov glukoneogenézy); tvorba protilátok proti inzulínu.

Liečba pankreatického inzulinómu

• Resekcia vzdelávania.
• Diazoxid a niekedy oktreotid na úpravu hypoglykémie.

Frekvencia úplného vyliečenia pri chirurgickej liečbe dosahuje 90 %. Osamelý malý inzulinóm na alebo tesne pod povrchom pankreasu možno zvyčajne odstrániť enukleáciou. S jedným veľkým alebo hlbokým adenómom, s viacerými formáciami tela a / alebo chvosta, alebo ak nemožno zistiť inzulinóm (toto je zriedkavý prípad), vykoná sa distálna subtotálna pankreatektómia. V menej ako 1 % prípadov má inzulinóm ektopickú lokalizáciu v tkanivách peripankreasu – v stene dvanástnika, periduodenálnej oblasti a je možné ho odhaliť len dôkladnou chirurgickou revíziou. Pankreatoduodenektómia (operácia Whipple) sa vykonáva pri resekovateľných malígnych inzulinómoch proximálneho pankreasu. Totálna pankreatektómia sa vykonáva v prípadoch, keď predchádzajúca subtotálna pankreatektómia zlyhala.

Pri dlhodobej hypoglykémii možno podávať diazoxid v kombinácii s natriuretikom. Somatostatínový analóg oktreotid má premenlivý účinok a možno ho zvážiť u pacientov s dlhodobou hypoglykémiou, ktorí nereagujú na liečbu diazoxidom. Na pozadí používania oktreotidu môže byť potrebné dodatočne užívať pankreatínové prípravky, pretože. sekrécia pankreasu je potlačená. Iné lieky so strednými a variabilnými inhibičnými účinkami na sekréciu inzulínu zahŕňajú verapamil, diltiazem a fenytoín.

Ak príznaky nemožno kontrolovať, možno podať skúšobnú chemoterapiu, ale jej účinnosť je obmedzená. Pri predpisovaní streptozocínu je pravdepodobnosť dosiahnutia účinku 30-40%, v kombinácii s 5-fluóruracilom - 60% (trvanie remisie do 2 rokov). Ďalšie liečby sú doxorubicín, chlórzotocín, interferón.

Najradikálnejšou a optimálnou metódou liečby je chirurgická enukleácia nádoru alebo čiastočná resekcia pankreasu. Pri malígnom inzulinóme sa resekcia pankreasu kombinuje s lymfadenektómiou a odstránením viditeľných regionálnych metastáz (často v pečeni).

Ak nie je možné odstrániť nádor a chirurgická liečba je neúčinná, vykonáva sa symptomatická terapia zameraná na prevenciu (častý frakčný príjem sacharidových potravín, diazoxid) a úľavu od GS (intravenózne podávanie glukózy alebo glukagónu).

Ak sa počas vyšetrenia získali pozitívne výsledky skenovania s oktreotidom, potom sú predpísané syntetické analógy somatostatínu - oktreotid a jeho formy s predĺženým účinkom [oktreotid (oktreotid-depot), lanreotid], ktoré majú antiproliferatívnu aktivitu a inhibujú nielen sekréciu rastu hormón, ale aj inzulín, serotonín, gastrín, glukagón, sekretín, motilín, vazointestinálny polypeptid, pankreatický polypeptid.

Pri potvrdení malígneho charakteru inzulinómu je indikovaná chemoterapia streptozotocínom, ktorej účinkom je selektívna deštrukcia P-buniek pankreasu.

Dispenzárne pozorovanie

Pacientov sleduje endokrinológ a chirurg, ak je to potrebné, spolu s onkológom. Po chirurgickej liečbe sa vykonáva ročné hormonálne vyšetrenie, ultrazvuk pečene, ak je to indikované, MRI a MRI brušných orgánov na vylúčenie recidívy a metastáz.

Prevencia pankreatického inzulinómu

Je potrebné predchádzať HS, ktorá sa uskutočňuje individuálne častejším príjmom sacharidových potravín.

Prognóza pankreatického inzulinómu

Pri včasnej radikálnej liečbe benígneho inzulinómu je prognóza priaznivá.