Mitrálna stenóza: príčiny, symptómy, liečba. Príznaky, liečba a prevencia mitrálnej stenózy

Frekvencia mitrálnej stenózy je 44-68% všetkých defektov, vyvíja sa hlavne u žien. Vyskytuje sa spravidla v dôsledku dlhodobej reumatickej endokarditídy; veľmi zriedkavo je vrodená alebo sa vyskytuje v dôsledku septickej endokarditídy. K zúženiu ľavého atrioventrikulárneho ústia dochádza pri zrastení hrbolčekov ľavej atrioventrikulárnej (mitrálnej) chlopne, ich utesnení a zhrubnutí, ako aj pri skrátení a zhrubnutí filamentov šľachy. V dôsledku týchto zmien má ventil formu lievika alebo membrány so štrbinovým otvorom v strede. Menší význam pri vzniku stenózy má jazvovité-zápalové zúženie chlopňového prstenca. Pri dlhodobej existencii defektu v tkanive postihnutej chlopne sa môže usadzovať vápno.

Hemodynamika. Pri mitrálnej stenóze je hemodynamika výrazne narušená v prípade výrazného zúženia atrioventrikulárneho ústia, kedy sa jeho prierez zníži zo 4–6 cm 2 (normálne) na 0,5–1 cm 2 . Počas diastoly sa krv nestihne presunúť z ľavej predsiene do ľavej komory a časť krvi zostáva v predsieni, doplnená prietokom krvi z pľúcnych žíl. Dochádza k pretečeniu ľavej predsiene a zvýšeniu tlaku v nej, čo je spočiatku kompenzované zvýšenou kontrakciou predsiene a jej hypertrofiou. Myokard ľavej predsiene je však príliš slabý na to, aby dlhodobo kompenzoval výrazné zúženie mitrálneho ústia, takže jeho kontraktilita pomerne rýchlo klesá, predsieň sa ešte viac rozširuje a tlak v nej sa ešte zvyšuje. To má za následok zvýšenie tlaku v pľúcnych žilách, reflexný spazmus pľúcnych arteriol a zvýšenie tlaku v pľúcnej artérii, čo si vyžaduje viac práce pravej komory. V priebehu času pravá komora hypertrofuje (obrázok 5). Ľavá komora s mitrálnou stenózou dostáva málo krvi, vykonáva menej ako normálnu prácu, takže jej veľkosť je trochu znížená.

Obrázok 5. Intrakardiálna hemodynamika za normálnych podmienok (a) a pri stenóze ľavého atrioventrikulárneho ústia (b).

Diagnostika. V prítomnosti kongescie v pľúcnom obehu sa u pacientov objaví dýchavičnosť, búšenie srdca počas cvičenia, niekedy bolesť v srdci, kašeľ a hemoptýza. Pri vyšetrení sa často zaznamenáva akrocyanóza; charakteristický je rumenec s cyanotickým nádychom (faсies mitrale). Ak sa defekt vyvinie v detstve, potom často dochádza k oneskoreniu fyzického vývoja, infantilizmu („mitrálny nanizmus“).

Niektoré klinické príznaky mitrálnej stenózy:

Pulsus differentens - objaví sa pri stlačení ľavej predsiene ľavou podkľúčovou tepnou.

Anizokória je výsledkom stlačenia sympatického kmeňa zväčšenou ľavou predsieňou.

O skúmanie oblasti srdcačasto znateľný srdcový impulz v dôsledku expanzie a hypertrofie pravej komory. Apex beat nie je zosilnený, pri palpácii v jej oblasti sa zisťuje takzvané diastolické mačacie pradenie (presystolické chvenie), t.j. je definovaný nízkofrekvenčný diastolický šum.

Perkusie nájsť rozšírenie zóny srdcovej tuposti nahor a doprava v dôsledku hypertrofie ľavej predsiene a pravej komory. Srdce nadobúda mitrálnu konfiguráciu.

O auskultácia srdca sú zistené veľmi charakteristické zmeny charakteristické pre mitrálnu stenózu. Keďže do ľavej komory vstupuje málo krvi a jej kontrakcia nastáva rýchlo, tón I na vrchole sa stáva hlasným a praská. Na tom istom mieste, po druhom tóne, je možné počúvať dodatočný tón - otvorenie mitrálnej chlopne. Hlasný tón I, tón II a tón otvárania mitrálnej chlopne vytvárajú melódiu typickú pre mitrálnu stenózu, nazývanú „rytmus prepelíc“. So zvýšením tlaku v pľúcnom obehu sa nad pľúcnym kmeňom objaví prízvuk tónu II.

Mitrálna stenóza je charakterizovaná diastolickým šelestom, pretože počas diastoly dochádza k zúženiu prietoku krvi z ľavej predsiene do komory. Tento šelest sa môže objaviť bezprostredne po tóne otvorenia mitrálnej chlopne, pretože v dôsledku rozdielu tlaku v predsieni a komore bude rýchlosť prietoku krvi vyššia na začiatku diastoly; keď sa tlak vyrovná, hluk sa zníži.

Často sa na konci diastoly tesne pred samotnou systolou objavuje hluk – presystolický šelest, ktorý vzniká pri zrýchlení prietoku krvi na konci diastoly komôr v dôsledku začiatku predsieňovej systoly. Diastolický šelest pri mitrálnej stenóze možno počuť počas celej diastoly, zväčšuje sa pred systolou a priamo sa spája s tónom tlieskania.

Pulz pri mitrálnej stenóze to môže byť na pravej a ľavej ruke iné. Keďže pri výraznej hypertrofii ľavej predsiene je ľavá podkľúčová artéria stlačená, plnenie pulzu vľavo klesá (pulsus differentens). S poklesom plnenia ľavej komory a znížením zdvihového objemu sa pulz stáva malým - pulsus parvus. Mitrálna stenóza je často komplikovaná fibriláciou predsiení, v týchto prípadoch je pulz arytmický.

Arteriálny tlak zvyčajne zostáva normálny, niekedy systolický tlak mierne klesá a diastolický tlak stúpa.

röntgen odhalí sa zväčšenie ľavej predsiene, charakteristické pre tento defekt, čo vedie k vymiznutiu „pásu“ srdca a objaveniu sa jeho mitrálnej konfigurácie. V prvej šikmej polohe je zvýšenie ľavej predsiene určené odchýlkou ​​pažeráka, čo je jasne viditeľné, keď pacient užije suspenziu síranu bárnatého . So zvýšením tlaku v pľúcnom obehu sa rádiologicky zaznamená vydutie oblúka pľúcnej artérie a hypertrofia pravej komory. Niekedy sa na roentgenograme zistí kalcifikácia ľavej atrioventrikulárnej chlopne. Pri dlhšej hypertenzii ciev pľúcneho obehu vzniká pneumoskleróza, ktorá sa dá zistiť aj röntgenovým vyšetrením.

EKG s mitrálnou stenózou odráža hypertrofiu ľavej predsiene a pravej komory; veľkosť a trvanie vlny P sa zvyšuje, najmä v štandardných zvodoch I a II, elektrická os srdca sa odchyľuje doprava, objavuje sa vysoký zub R v pravom hrudníku vedie a výrazný zub S v ľavej časti hrudníka.

echokardiografia s mitrálnou stenózou získava množstvo charakteristických znakov (obrázok 6):

Obrázok 6. Echokardiogram pri ľavej atrioventrikulárnej stenóze. Pohyb cípov mitrálnej chlopne má tvar U.

HS - hrudník; PSVC - predná stena pravej komory; RV - pravá komora; IVS - medzikomorová priehradka; ĽK ľavá komora; PSMK - predný leták mitrálnej chlopne; ZSLZh - zadná stena ľavej komory; ZSMK - zadný cíp mitrálnej chlopne.

1. Vrchol A prudko klesá alebo zmizne, čo odráža maximálne otvorenie cípov ľavej atrioventrikulárnej chlopne počas predsieňovej systoly.

2. Rýchlosť diastolickej oklúzie predného cípu chlopne klesá, čo vedie k zníženiu sklonu E-f intervalu.

3. Pohyb chlopňových cípov sa mení. Ak sa normálne chlopne počas diastoly rozchádzajú v opačných smeroch (predný cíp k prednej stene, zadný k zadnej stene), potom pri stenóze sa ich pohyby stanú jednosmernými, pretože v dôsledku fúzie komizúr je masívnejšia predná časť. leták ťahá ten zadný. Pohyb cípov na echokardiografii nadobúda konfiguráciu v tvare U. Okrem toho je pomocou echokardiografie možné zistiť zvýšenie ľavej predsiene, zmenu chlopní (fibróza, kalcifikácia).

Pri mitrálnej stenóze dochádza k skorej stagnácii v pľúcnom obehu, čo si vyžaduje zvýšenú prácu pravej komory. Preto sa oslabenie kontraktility pravej komory a venózna kongescia v systémovom obehu vyvíja pri mitrálnej stenóze skôr a častejšie ako pri insuficiencii mitrálnej chlopne. Oslabenie myokardu pravej komory a jeho expanzia je niekedy sprevádzaná objavením sa relatívnej nedostatočnosti pravej atrioventrikulárnej (trikuspidálnej) chlopne. Okrem toho dlhotrvajúca venózna kongescia v pľúcnom obehu s mitrálnou stenózou vedie časom k vaskulárnej skleróze a proliferácii spojivového tkaniva v pľúcach. Pre pohyb krvi cez cievy malého kruhu je vytvorená druhá, pľúcna, bariéra, čo ďalej komplikuje prácu pravej komory.

Počas mitrálnej stenózy sa rozlišujú 3 obdobia:

Odškodnenie.

Pľúcna hypertenzia, hypertrofia pravej komory.

Zlyhanie pravej komory (stagnácia v systémovom obehu).

Komplikácie mitrálnej stenózy:

Akútne zlyhanie ľavej komory (srdcová astma, pľúcny edém).

Chronická kardiovaskulárna nedostatočnosť (stagnácia v pľúcach).

Poruchy rytmu (často fibrilácia predsiení).

tromboembolický syndróm.

Pripojenie infekčnej endokarditídy.

Zlyhanie protézy alebo restenóza pri komisurotómii.

Existujú 3 stupne kalcifikácie MC:

Vápnik sa nachádza pozdĺž voľných okrajov ventilov alebo v komizúrach v samostatných uzloch;

Kalcifikácia letáku bez prechodu na anulus fibrosus;

Prechod vápenatých hmôt do anulus fibrosus a okolitých štruktúr.

Diferenciálna diagnostika mitrálnej stenózy:

Myxóm srdca (ľavá predsieň alebo komora).

Vrodená chyba - Lutembasheho syndróm (stenóza mitrálnej chlopne + ASD).

Nešpecifická aortoarteritída.

Liečba

Zástava srdca

Pri S=1,0-1,5 cm 2 obmedzenie ťažkých bremien a pri<1.0 см 2 – только небольшие нагрузки.

Diuretiká – pri preťažení

Srdcové glykozidy – pri systolickej dysfunkcii

ACE inhibítory opatrne, pretože. vazodilatanciá môžu znížiť srdcový výdaj

Chirurgická korekcia defektu

Chlopňová protetika

Balóniková valvuloplastika

Indikácie pre balónikovú valvuloplastiku (ACC/ AHA, 2006)

Pacienti so stredne ťažkou/ťažkou stenózou (1,5 cm2) a chlopňou vhodnou na valvotómiu +

• Srdcové zlyhanie 2-4 FC.

  Asymptomatické s pľúcnou hypertenziou (>50 mmHg) alebo nedávnou fibriláciou predsiení.

  Srdcové zlyhanie 3-4 FC s kalcifikovanými chlopňami a vysokým rizikom operácie.

Indikácie pre výmenu ventilu

Pacienti, ktorí nie sú vhodní na balónikovú valvotómiu +

• Srdcové zlyhanie 3-4 FC so stredne ťažkou alebo ťažkou stenózou (1,5 cm 2).

  Pacienti s ťažkou stenózou (£1,0 cm 2), ťažkou pľúcnou hypertenziou (> 60 mm Hg. Art.) a srdcovým zlyhaním 1-2 FC.

Výmena chlopne za mechanickú alebo biologickú, prípadne xenoprotézu.

Mitrálna stenóza je zúženie mitrálneho otvoru, ktoré zabraňuje prietoku krvi z ľavej predsiene do ľavej komory. Najčastejšou príčinou je reumatická horúčka. Príznaky sú rovnaké ako pri srdcovom zlyhaní. Objektívne určiť otvárací tón a diastolický šelest. Diagnóza je stanovená fyzikálnym vyšetrením a echokardiografiou. Prognóza je priaznivá. Medikamentózna liečba mitrálnej stenózy zahŕňa diuretiká, betablokátory alebo blokátory vápnikových kanálov znižujúce srdcovú frekvenciu a antikoagulanciá. Chirurgická liečba závažnejšej mitrálnej stenózy pozostáva z balónikovej valvotómie, komisurotómie alebo náhrady chlopne.

Kód ICD-10

I05.0 Mitrálna stenóza

Epidemiológia

Takmer vždy je mitrálna stenóza dôsledkom akútnej reumatickej horúčky. Incidencia sa výrazne líši: vo vyspelých krajinách sú pozorované 1-2 prípady na 100 000 obyvateľov, zatiaľ čo v rozvojových krajinách (napríklad v Indii) sú reumatické mitrálne defekty pozorované v 100-150 prípadoch na 100 000 obyvateľov.

Príčiny mitrálnej stenózy

Mitrálna stenóza je takmer vždy výsledkom akútnej reumatickej horúčky (RF). Izolovaná, „čistá“ mitrálna stenóza sa vyskytuje u 40 % všetkých pacientov s reumatickým ochorením srdca; v iných prípadoch - kombinácia s nedostatočnosťou a poškodením iných ventilov. Medzi zriedkavé príčiny mitrálnej stenózy patria reumatické ochorenia (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus) a kalcifikácia mitrálneho anulu.

Patogenéza

Pri reumatickej mitrálnej stenóze sa pozoruje zhrubnutie, fibróza a kalcifikácia chlopňových cípov, fúzia pozdĺž komizúr s častým postihnutím akordov. Normálne je plocha mitrálneho otvoru 4-6 cm2 a tlak v dutine ľavej predsiene nepresahuje 5 mm Hg. Pri zúžení ľavého atrioventrikulárneho otvoru na 2,5 cm 2 nastáva prekážka normálneho prietoku krvi z ľavej predsiene do ľavej komory a chlopňový tlakový gradient začína rásť. V dôsledku toho sa tlak v dutine ľavej predsiene zvyšuje na 20-25 mm Hg. Výsledný tlakový gradient medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou podporuje pohyb krvi cez zúžený otvor.

Ako stenóza postupuje, gradient prenosového tlaku sa zvyšuje, aby sa udržal diastolický prietok krvi cez chlopňu. V súlade s Gorlinovým vzorcom je oblasť mitrálnej chlopne (5MK) určená hodnotami prenosového gradientu (DM) a mitrálneho prietoku krvi (MK):

BMK - MK / 37,7 ∆DM

Hlavným hemodynamickým dôsledkom mitrálnej choroby srdca je kongescia v pľúcnom obehu (ICC). Pri miernom zvýšení tlaku v ľavej predsieni (nie viac ako 25-30 mm Hg) sa prietok krvi v ICC stáva ťažkým. Tlak v pľúcnych žilách sa zvyšuje a cez kapiláry sa prenáša do pľúcnej tepny, čo vedie k rozvoju venóznej (alebo pasívnej) pľúcnej hypertenzie. So zvýšením tlaku v ľavej predsieni viac ako 25-30 mm. Hg zvyšuje sa riziko prasknutia pľúcnych kapilár a rozvoja alveolárneho pľúcneho edému. Aby sa predišlo týmto komplikáciám, dochádza k ochrannému reflexnému spazmu pľúcnych arteriol. V dôsledku toho sa prietok krvi do bunkových kapilár z pravej komory zníži, ale tlak v pľúcnej tepne sa prudko zvýši (rozvíja sa arteriálna alebo aktívna pľúcna hypertenzia).

V skorých štádiách priebehu defektu sa tlak v pľúcnici zvyšuje len pri fyzickom alebo emocionálnom strese, kedy by sa mal zvýšiť prietok krvi v ICC. Neskoršie štádiá ochorenia sú charakterizované vysokými hodnotami tlaku v pľúcnej tepny aj v pokoji a ešte väčší nárast pri záťaži. Predĺžená existencia pľúcnej hypertenzie je sprevádzaná rozvojom proliferatívnych a sklerotických procesov v stene arteriol ICC, ktoré sú postupne obliterované. Napriek tomu, že výskyt arteriálnej pľúcnej hypertenzie možno považovať za kompenzačný mechanizmus, v dôsledku poklesu kapilárneho prietoku krvi prudko klesá aj difúzna kapacita pľúc, najmä pri záťaži, t.j. mechanizmus progresie pľúcnej hypertenzie v dôsledku hypoxémie je zapnutý. Alveolárna hypoxia spôsobuje pulmonálnu vazokonstrikciu priamym a nepriamym mechanizmom. Priamy účinok hypoxie je spojený s depolarizáciou buniek hladkého svalstva ciev (sprostredkovaná zmenou funkcie draslíkových kanálov v bunkových membránach) a ich kontrakciou. Nepriamy mechanizmus spočíva v účinku endogénnych mediátorov (ako sú leukotriény, histamín, serotonín, angiotenzín II a katecholamíny) na cievnu stenu. Chronická hypoxémia vedie k endoteliálnej dysfunkcii, ktorá je sprevádzaná znížením produkcie endogénnych relaxačných faktorov, vrátane prostacyklínu, prostaglandínu E2 a oxidu dusnatého. V dôsledku dlhodobej dysfunkcie endotelu dochádza k obliterácii pľúcnych ciev a poškodeniu endotelu, čo následne vedie k zvýšenej zrážanlivosti krvi, proliferácii buniek hladkého svalstva so sklonom k ​​trombóze in situ a zvýšenému riziku trombotických komplikácií s rozvojom následnej chronickej posttrombotickej pľúcnej hypertenzie.

Príčiny pľúcnej hypertenzie pri mitrálnych defektoch vrátane mitrálnej stenózy sú:

• pasívny prenos tlaku z ľavej predsiene do pľúcneho venózneho systému;
• spazmus pľúcnych arteriol ako odpoveď na zvýšený tlak v pľúcnych žilách;
• opuch stien malých pľúcnych ciev;
• obliterácia pľúcnych ciev s poškodením endotelu.

Doteraz zostáva mechanizmus progresie mitrálnej stenózy nejasný. Viacerí autori považujú za hlavný faktor súčasnú valvulitídu (často subklinickú), iní pripisujú vedúcu úlohu traumatizácii chlopňových štruktúr turbulentným prietokom krvi s ukladaním trombotických hmôt na chlopne, čo je základom zúženia mitrálnej otvor.

Príznaky mitrálnej stenózy

Príznaky mitrálnej stenózy nekorelujú dobre so závažnosťou ochorenia, pretože vo väčšine prípadov patológia postupuje pomaly a pacienti znižujú svoju aktivitu bez toho, aby si to všimli. Mnohí pacienti sú asymptomatickí, kým nedôjde k otehotneniu alebo kým sa nevyvinie fibrilácia predsiení. Prvotnými príznakmi sú zvyčajne príznaky srdcového zlyhania (dyspnoe pri námahe, ortopnoe, záchvatovité nočné dyspnoe, únava). Zvyčajne sa objavujú 15 až 40 rokov po epizóde reumatickej horúčky, ale v rozvojových krajinách sa príznaky môžu prejaviť aj u detí. Paroxyzmálna alebo pretrvávajúca fibrilácia predsiení zhoršuje existujúcu diastolickú dysfunkciu a spôsobuje pľúcny edém a akútne dýchavičnosť, ak je komorová frekvencia nedostatočne kontrolovaná.

Fibrilácia predsiení sa môže prejaviť aj palpitáciami; u 15 % pacientov, ktorí nedostávajú antikoagulanciá, to spôsobuje systémovú embóliu s ischémiou končatín alebo mŕtvicu.

Zriedkavejšie príznaky zahŕňajú hemoptýzu v dôsledku prasknutia malých pľúcnych ciev a pľúcny edém (najmä počas tehotenstva, keď sa zvyšuje objem krvi); dysfónia v dôsledku kompresie ľavého recidivujúceho laryngeálneho nervu rozšírenou ľavou predsieňou alebo pľúcnou artériou (Ortnerov syndróm); príznaky pľúcnej arteriálnej hypertenzie a zlyhania pravej komory.

Prvé príznaky mitrálnej stenózy

Plocha mitrálneho otvoru > 1,5 cm 2 môže byť asymptomatická, ale zvýšenie transmitrálneho prietoku krvi alebo zníženie diastolického času plnenia vedie k prudkému zvýšeniu tlaku v ľavej predsieni a k ​​nástupu symptómov. Provokujúce (spúšťacie) faktory dekompenzácie: fyzická aktivita, emočný stres, fibrilácia predsiení, tehotenstvo.

Prvým príznakom mitrálnej stenózy (približne 20 % prípadov) môže byť embolická príhoda, najčastejšie cievna mozgová príhoda s rozvojom perzistujúceho neurologického deficitu u 30 – 40 % pacientov. Jedna tretina tromboembolizmu sa vyvinie do 1 mesiaca po rozvoji fibrilácie predsiení, dve tretiny - počas prvého roka. Zdrojom embólie sú zvyčajne tromby nachádzajúce sa v ľavej predsieni, najmä v jej uchu. Okrem mŕtvice sú možné embólie v slezine, obličkách a periférnych tepnách.

Pri sínusovom rytme je riziko embólie určené:

• Vek;
• trombóza ľavej predsiene;
• oblasť mitrálneho otvoru;
• pridružená aortálna insuficiencia.

Pri trvalej forme fibrilácie predsiení výrazne stúpa riziko embólie, najmä ak už pacient mal podobné komplikácie v anamnéze. Spontánne zvýšenie kontrastu ľavej predsiene počas komorovej echokardiografie s pažerákovou echokardiografiou sa tiež považuje za rizikový faktor systémovej embólie.

So zvýšením tlaku v ICC (najmä v štádiu pasívnej pľúcnej hypertenzie) sa počas cvičenia vyskytujú sťažnosti na dýchavičnosť. S progresiou stenózy sa pri nižšom zaťažení objavuje dýchavičnosť. Malo by sa pamätať na to, že sťažnosti na dýchavičnosť môžu chýbať aj pri nepochybnej pľúcnej hypertenzii, pretože pacient môže viesť sedavý životný štýl alebo podvedome obmedziť každodennú fyzickú aktivitu. Paroxyzmálna nočná dýchavičnosť vzniká ako dôsledok stagnácie krvi v ICC pri ležaní pacienta ako prejav intersticiálneho pľúcneho edému a prudkého zvýšenia krvného tlaku v cievach ICC. V dôsledku zvýšeného tlaku v pľúcnych kapilárach a potenia plazmy a červených krviniek do lumen alveol sa môže vyvinúť hemoptýza.

Pacienti sa často sťažujú na zvýšenú únavu, búšenie srdca, prerušenie činnosti srdca. Môže sa vyskytnúť prechodný chrapot hlasu (Ortnerov syndróm). Tento syndróm je výsledkom kompresie rekurentného nervu zväčšenou ľavou predsieňou.

Pacienti s mitrálnou stenózou často pociťujú bolesť na hrudníku, ktorá pripomína angínu pectoris. Ich najpravdepodobnejšími príčinami sú pľúcna hypertenzia a hypertrofia pravej komory.

Pri závažnej dekompenzácii možno pozorovať facies mitralis (modro-ružové začervenanie na lícach, ktoré je spojené s poklesom ejekčnej frakcie, systémovou vazokonstrikciou a pravostranným srdcovým zlyhaním), pulzáciu v epigastriu a príznaky srdcového zlyhania pravej komory.

Inšpekcia a auskultácia

Pri vyšetrení a palpácii je možné zistiť definované I (S1) a II (S2) srdcové ozvy. S1 sa najlepšie palpuje na vrchole a S2 na ľavom hornom okraji hrudnej kosti. Pľúcna zložka S3 (P) je zodpovedná za impulz a je výsledkom pľúcnej arteriálnej hypertenzie. Viditeľná pulzácia PK hmatateľná na ľavom okraji hrudnej kosti môže sprevádzať opuch jugulárnej žily, ak existuje pľúcna arteriálna hypertenzia a rozvinie sa diastolická dysfunkcia pravej komory.

Apexový úder pri mitrálnej stenóze je najčastejšie normálny alebo znížený, čo odráža normálnu funkciu ľavej komory a znížený objem. Hmatný I tón v prekordiálnej oblasti svedčí o zachovanej pohyblivosti predného cípu mitrálnej chlopne.V polohe bledej strany je cítiť diastolické chvenie. S rozvojom pľúcnej hypertenzie sa pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti zaznamená srdcový impulz.

Auskultačný obraz pri mitrálnej stenóze je celkom charakteristický a zahŕňa nasledujúce znaky:

• zosilnený (tlieskajúci) tón I, ktorého intenzita s progresiou stenózy klesá;
• tón otvárania mitrálnej chlopne nasledujúci po druhom tóne, miznúci s kalcifikáciou chlopne;
• diastolický šelest s maximom na vrchole (mezodiastolický, presystolický, pandiastolický), ktorý treba počuť v polohe na ľavej strane.

Auskultatívne určiť hlasné S 1, spôsobené cípmi stenotickej mitrálnej chlopne, náhle sa zatvárajúce, ako "nafukujúca sa" plachta; tento jav je najlepšie počuť v hornej časti. Rozštiepené S je tiež zvyčajne počuť so zvýšeným P v dôsledku pľúcnej arteriálnej hypertenzie. Najmarkantnejšie je skoré diastolické kliknutie otvorenia chlopní do ľavej komory (LV), ktoré je najhlasnejšie pri ľavom dolnom okraji hrudnej kosti. Sprevádza ho nízky, dorastajúci, dunivý diastolický šelest, ktorý je najlepšie počuť pomocou lievikovitého stetoskopu na srdcovom vrchole (alebo cez hmatateľný tep na vrchole) na konci výdychu, keď pacient leží na ľavej strane. Otvárací tón môže byť mäkký alebo môže chýbať, ak je mitrálna chlopňa sklerotizovaná, fibrotická alebo indurovaná. Kliknutie sa približuje k P (predlžuje trvanie šelestu), keď sa zvyšuje závažnosť mitrálnej stenózy a zvyšuje sa tlak v ľavej predsieni. Diastolický šelest sa zvyšuje počas Valsalvovho manévru (keď krv prúdi do ľavej predsiene), po cvičení a pri podrepe a trasení rúk. Toto môže byť menej výrazné, ak zväčšená pravá komora posunie ľavú komoru dozadu a keď iné poruchy (pľúcna artériová hypertenzia, ochorenie pravej chlopne, fibrilácia predsiení s rýchlou komorovou frekvenciou) znižujú prietok krvi mitrálnou chlopňou. Presystolické zosilnenie je spojené so zúžením otvoru mitrálnej chlopne pri kontrakcii ľavej komory, ku ktorému dochádza aj pri fibrilácii predsiení, ale až na konci krátkej diastoly, keď je tlak v ľavej predsieni stále vysoký.

Nasledujúce diastolické šelesty môžu byť spojené so šelestmi mitrálnej stenózy:

• Graham Stillov šelest (jemný, klesajúci diastolický šelest, ktorý je najlepšie počuť cez ľavú stranu hrudnej kosti a je spôsobený regurgitáciou na pľúcnej chlopni v dôsledku závažnej pľúcnej hypertenzie);
• Šelest Austina Flinta (stredný alebo neskorý diastolický šelest počutý na srdcovom vrchole a spôsobený prietokom aortálnej regurgitácie na cípech mitrálnej chlopne), keď reumatická karditída postihuje mitrálnu a aortálnu chlopňu.

Poruchy, ktoré spôsobujú diastolické šelesty, ktoré napodobňujú šelest mitrálnej stenózy, zahŕňajú mitrálnu regurgitáciu (v dôsledku veľkého prietoku mitrálnym otvorom), aortálnu regurgitáciu (spôsobujúcu šelest Austin Flint) a predsieňový myxóm (ktorý spôsobuje šelest, ktorý sa zvyčajne mení v objeme a polohe s každým úderom srdca).

Mitrálna stenóza môže spôsobiť symptómy cor pulmonale. klasické znamenie facies mitralis(hyperémia kože so slivkovým odtieňom v oblasti zygomatickej kosti) sa vyskytuje iba vtedy, keď je funkčný stav srdca nízky a pľúcna hypertenzia je výrazná. Príčiny facies mitralis sú vazodilatácia kože a chronická hypoxémia.

Niekedy sú prvými príznakmi mitrálnej stenózy prejavy embolickej mŕtvice alebo endokarditídy. Ten sa zriedkavo vyskytuje pri mitrálnej stenóze, ktorá nie je sprevádzaná mitrálnou regurgitáciou.

Klinické prejavy pľúcnej hypertenzie pri mitrálnej stenóze

Prvé príznaky pľúcnej hypertenzie sú nešpecifické, čo značne komplikuje jej včasnú diagnostiku.

Dýchavičnosť je spôsobená ako prítomnosťou pľúcnej hypertenzie, tak aj neschopnosťou srdca zvýšiť srdcový výdaj počas cvičenia. Dýchavičnosť má zvyčajne inspiračný charakter, na začiatku ochorenia je intermitentná, vyskytuje sa len pri miernej fyzickej námahe, potom, keď sa zvyšuje tlak v pľúcnici, objavuje sa pri minimálnej fyzickej námahe, môže byť prítomná aj v pokoji. Pri vysokej pľúcnej hypertenzii sa môže objaviť suchý kašeľ. Malo by sa pamätať na to, že pacienti môžu podvedome obmedziť fyzickú aktivitu, prispôsobiť sa určitému životnému štýlu, takže sťažnosti na dýchavičnosť niekedy chýbajú aj pri nepochybnej pľúcnej hypertenzii.

Slabosť, zvýšená únava – príčinou týchto ťažkostí môže byť nemenný srdcový výdaj (množstvo krvi vytlačenej do aorty sa nezvyšuje ako odpoveď na fyzickú aktivitu), zvýšená pulmonálna vaskulárna rezistencia a znížená perfúzia periférnych orgánov a kostry. svaly v dôsledku zhoršenej periférnej cirkulácie.

Závraty a mdloby sú spôsobené hypoxickou encefalopatiou, zvyčajne vyvolanou fyzickou aktivitou.

Pretrvávajúca bolesť za hrudnou kosťou a vľavo od nej je dôsledkom pretiahnutia pľúcnice, ako aj nedostatočného prekrvenia hypertrofovaného myokardu (relatívna koronárna insuficiencia).

Prerušenia činnosti srdca a srdcového tepu. Tieto príznaky sú spojené s častým výskytom fibrilácie predsiení.

Hemoptýza sa vyskytuje v dôsledku prasknutia pľúcno-bronchiálnych anastomóz pod vplyvom vysokej venóznej pľúcnej hypertenzie a môže byť tiež dôsledkom zvýšeného tlaku v pľúcnych kapilárach a potenia plazmy a erytrocytov do lumen alveol. Hemoptýza môže byť aj príznakom pľúcnej embólie a pľúcneho infarktu.

Na charakterizáciu závažnosti priebehu pľúcnej hypertenzie použite funkčnú klasifikáciu navrhnutú WHO pre pacientov s nedostatočným zásobovaním krvou:

• I. trieda - pacienti s pľúcnou hypertenziou, ale bez obmedzenia fyzickej aktivity. Bežná fyzická aktivita nespôsobuje dýchavičnosť, slabosť, bolesť na hrudníku, závraty;
• trieda II - pacienti s pľúcnou hypertenziou, čo vedie k určitému zníženiu fyzickej aktivity. V pokoji sa cítia pohodlne, ale bežná fyzická aktivita je sprevádzaná objavením sa dýchavičnosti, slabosti, bolesti na hrudníku, závratov;
• trieda III - pacienti s pľúcnou hypertenziou, čo vedie k závažnému obmedzeniu fyzickej aktivity. V pokoji sa cítia pohodlne, ale malá fyzická aktivita spôsobuje dýchavičnosť, slabosť, bolesť na hrudníku, závraty;
• trieda IV - pacienti s pľúcnou hypertenziou, ktorí bez uvedených príznakov nemôžu vykonávať žiadnu fyzickú aktivitu. Dýchavičnosť alebo slabosť sú niekedy prítomné aj v pokoji a diskomfort sa zvyšuje pri minimálnej námahe.

Formuláre

Mitrálna stenóza sa klasifikuje podľa závažnosti (aktualizácia usmernenia ACC/AHA/ASE 2003 pre klinické použitie echokardiografie).

Klasifikácia mitrálnej stenózy podľa stupňa

Pri mitrálnej stenóze sa cípy mitrálnej chlopne zhrubnú a znehybnia a mitrálny otvor sa zúži v dôsledku fúzie komizúr. Najčastejšou príčinou je reumatická horúčka, hoci väčšina pacientov si túto chorobu nepamätá. Zriedkavejšie príčiny zahŕňajú vrodenú mitrálnu stenózu, septickú endokarditídu, systémový lupus erythematosus, atriálny myxóm, reumatoidnú artritídu, malígny karcinoidný syndróm s pravo-ľavým predsieňovým skratom. Ak sa chlopňa nemôže úplne uzavrieť, môže súbežne s mitrálnou stenózou existovať mitrálna regurgitácia (MP). Mnoho pacientov s mitrálnou stenózou v dôsledku reumatickej horúčky má tiež aortálnu regurgitáciu.

Normálna plocha otvoru mitrálnej chlopne je 4-6 cm2. Plocha 1-2 cm2 je indikátorom strednej alebo ťažkej mitrálnej stenózy a často spôsobuje klinické príznaky pri námahe. Námestie

Patológia chlopní s dilatáciou ľavej predsiene predisponuje k rozvoju fibrilácie predsiení (AF) a tromboembólie.

Komplikácie a dôsledky

Častými komplikáciami sú pľúcna arteriálna hypertenzia, fibrilácia predsiení a tromboembolizmus.

Diagnóza mitrálnej stenózy

Predbežná diagnóza je stanovená klinicky a potvrdená echokardiografiou. Dvojrozmerná echokardiografia poskytuje informácie o stupni kalcifikácie chlopne, veľkosti ľavej predsiene a stenóze. Dopplerovská echokardiografia poskytuje informácie o transvalvulárnom gradiente a tlaku v pľúcnici. Transezofageálna echokardiografia sa môže použiť na detekciu alebo vylúčenie malých zrazenín ľavej predsiene, najmä v predsieňovom prívesku, ktoré často nie sú detekovateľné pri transtorakálnom vyšetrení.

Röntgen hrudníka zvyčajne ukazuje sploštenie ľavého okraja srdca v dôsledku rozšíreného prívesku ľavej predsiene. Môže byť viditeľný hlavný kmeň pľúcnej tepny; priemer zostupnej pravej pľúcnej artérie presahuje 16 mm, ak je vyjadrená pľúcna hypertenzia. Pľúcne žily horných lalokov môžu byť rozšírené, pretože žily dolných lalokov sú stlačené, čo spôsobuje prekrvenie horných lalokov. Pozdĺž pravého obrysu srdca možno určiť dvojitý tieň zväčšenej ľavej predsiene. Horizontálne čiary v dolných zadných pľúcnych poliach (Kerleyho čiary) naznačujú intersticiálny edém spojený s vysokým tlakom v ľavej predsieni.

Srdcová katetrizácia je indikovaná len na predoperačnú detekciu CAD: možno vyhodnotiť zväčšenie ľavej predsiene, tlak v pľúcnici a oblasť chlopne.

EKG pacienta je charakterizované výskytom P-mitrálu (široký, so zárezom PQ), odchýlkou ​​elektrickej osi srdca vpravo, najmä s rozvojom pľúcnej hypertenzie, ako aj hypertrofiou vpravo. (s izolovanou mitrálnou stenózou) a ľavej (v kombinácii s mitrálnou insuficienciou) komory.

Závažnosť stenózy sa hodnotí pomocou Dopplerovej štúdie. Stredný gradient prenosového tlaku a oblasť mitrálnej chlopne sa dajú pomerne presne určiť pomocou technológie kontinuálnej vlny. Veľký význam má posúdenie stupňa pľúcnej hypertenzie, ako aj sprievodnej mitrálnej a aortálnej regurgitácie.

Ďalšie informácie je možné získať pomocou záťažového testu (záťažová echokardiografia) s registráciou transmitrálneho a trikuspidálneho prietoku krvi. S plochou mitrálnej chlopne 50 mm. rt. čl. (po cvičení) je potrebné zvážiť problematiku balónikovej mitrálnej valvuloplastiky.

Okrem toho je spontánny echo kontrast počas transezofageálnej echokardiografie nezávislým prediktorom embolických komplikácií u pacientov s mitrálnou stenózou.

Transezofageálna echokardiografia umožňuje objasniť prítomnosť alebo neprítomnosť trombu ľavej predsiene, objasniť stupeň mitrálnej regurgitácie pri plánovanej balónikovej mitrálnej valvuloplastike. Okrem toho vám priečna štúdia umožňuje presne posúdiť stav chlopňového aparátu a závažnosť zmien v subvalvulárnych štruktúrach, ako aj posúdiť pravdepodobnosť restenózy.

Katetrizácia srdca a veľkých ciev sa vykonáva v prípadoch, keď sa plánuje chirurgický zákrok a údaje z neinvazívnych testov nedávajú jednoznačný výsledok. Priame meranie tlaku v ľavej predsieni a ľavej komore vyžaduje transseptálnu katetrizáciu, ktorá je spojená s neopodstatneným rizikom. Nepriama metóda na meranie tlaku v ľavej predsieni je stanovenie tlaku v zaklinení pľúcnej artérie.

Odlišná diagnóza

Pri dôkladnom vyšetrení je diagnóza ochorenia mitrálnej chlopne zvyčajne nepochybná.

Mitrálna stenóza sa tiež rozlišuje s myxómom ľavej predsiene, inými chlopňovými defektmi (mitrálna insuficiencia, stenóza trikuspidálnej chlopne), defektom predsieňového septa, stenózou pľúcnej žily, vrodenou mitrálnou stenózou.

Príklady formulácie diagnózy

• Reumatické ochorenie srdca. Kombinovaný mitrálny defekt s prevahou stenózy ľavého atrioventrikulárneho ústia III stupňa. Fibrilácia predsiení, trvalá forma, tachysystola. Stredná pľúcna hypertenzia. NK PB etapa, III FC.
• Reumatické ochorenie srdca. Kombinovaná mitrálna chyba. Náhrada mitrálnej chlopne (Medinzh - 23) od DD/MM/RR. NK etapa IIA, II FC.

Liečba mitrálnej stenózy

Hlavnými cieľmi liečby pacientov s mitrálnou stenózou je zlepšenie prognózy a zvýšenie strednej dĺžky života, zmiernenie príznakov ochorenia.

Medikamentózna liečba mitrálnej stenózy

Lieky možno použiť na kontrolu symptómov mitrálnej stenózy, napríklad pri príprave na operáciu.Diuretiká znižujú tlak v ľavej predsieni a zmierňujú symptómy spojené s kongesciou v ICC. Zároveň sa majú diuretiká používať s opatrnosťou, pretože je možný pokles srdcového výdaja, betablokátory a blokátory pomalých vápnikových kanálov znižujúce rytmus (verapamil a diltiazem) znižujú srdcovú frekvenciu v pokoji a počas cvičenia, čím zlepšujú plnenie ľavej komory predĺžením diastoly. Tieto lieky môžu zmierniť symptómy súvisiace s cvičením a sú indikované najmä pri sínusovej tachykardii a fibrilácii predsiení.

Fibrilácia predsiení je častou komplikáciou mitrálnej stenózy, najmä u starších ľudí. Riziko tromboembolizmu v prítomnosti fibrilácie predsiení je výrazne zvýšené (10-ročné prežitie – 25 % pacientov v porovnaní so 46 % u pacientov so sínusovým rytmom).

Indikované sú nepriame antikoagulanciá (warfarín, počiatočná dávka 2,5-5,0 mg, kontrolovaná INR);

• všetci pacienti s mitrálnou stenózou komplikovanou fibriláciou predsiení (paroxyzmálna, pretrvávajúca alebo trvalá forma);
• pacienti s anamnézou embolických príhod, dokonca aj so zachovaným sínusovým rytmom;
• pacienti s trombom v ľavej predsieni;
• pacienti s ťažkou mitrálnou stenózou a pacienti, u ktorých je veľkosť ľavej predsiene > 55 mm.

Liečba prebieha pod kontrolou INR, ktorého cieľové hladiny sú od 2 do 3. Ak má pacient embolické komplikácie, napriek prebiehajúcej antikoagulačnej liečbe sa odporúča pridať kyselinu acetylsalicylovú v dávke 75-100 mg/deň (alternatívou je dipyridamol alebo klopidogrel). Je potrebné poznamenať, že randomizované kontrolované štúdie používania antikoagulancií u pacientov s mitrálnou stenózou sa neuskutočnili, odporúčania sú založené na extrapolácii údajov získaných v kohortách pacientov s fibriláciou predsiení.

Keďže výskyt fibrilácie predsiení je u pacienta s mitrálnou stenózou sprevádzaný dekompenzáciou, prvoradá je liečba zameraná na spomalenie komorovej frekvencie.Ako už bolo spomenuté, liekmi voľby môžu byť betablokátory, verapamil alebo diltiazem. Je možné použiť aj digoxín, avšak úzky terapeutický interval a horšia schopnosť zabrániť zvýšeniu rytmu pri záťaži v porovnaní s betablokátormi obmedzujú jeho použitie. Elektrická kardioverzia má tiež obmedzené použitie pri perzistujúcej fibrilácii predsiení, pretože bez chirurgickej liečby fibrilácie predsiení je pravdepodobnosť recidívy veľmi vysoká.

Chirurgická liečba mitrálnej stenózy

Hlavnou metódou liečby mitrálnej stenózy je chirurgická liečba, pretože v súčasnosti neexistuje žiadna medikamentózna liečba, ktorá by mohla spomaliť progresiu stenózy.

Pacienti so závažnejšími príznakmi alebo príznakmi pľúcnej arteriálnej hypertenzie vyžadujú valvotómiu, komisurotómiu alebo náhradu chlopne.

Postupom voľby je perkutánna balóniková mitrálna valvuloplastika. Toto je hlavná metóda chirurgickej liečby mitrálnej stenózy.Okrem toho sa používa otvorená komisurotómia a náhrada mitrálnej chlopne.

Perkutánna balóniková valvotómia je preferovanou metódou pre mladších pacientov; starší pacienti, ktorí neznesú invazívnejšiu operáciu, a pacienti bez závažnej kalcifikácie chlopne, subvalvulárnej deformity, trombov ľavej predsiene alebo výraznej mitrálnej regurgitácie. Pri tomto postupe sa balónik pod echokardiografickým vedením prevlečie cez predsieňovú priehradku z pravej do ľavej predsiene a nafúkne, aby sa oddelili pripojené cípy mitrálnej chlopne. Výsledky sú porovnateľné s účinnosťou invazívnejších operácií. Komplikácie sú zriedkavé a zahŕňajú mitrálnu regurgitáciu, embóliu, perforáciu ľavej komory a defekt predsieňového septa, ktorý pravdepodobne pretrváva, ak je tlakový rozdiel medzi predsieňami veľký.

Perkutánna balóniková mitrálna valvuloplastika je indikovaná pre nasledujúce skupiny pacientov s plochou mitrálneho otvoru menšou ako 1,5 cm2:

• dekompenzovaných pacientov s priaznivými charakteristikami pre perkutánnu mitrálnu valvuloplastiku (trieda I, úroveň dôkazu B);
• dekompenzovaných pacientov s kontraindikáciami na chirurgickú liečbu alebo vysokým operačným rizikom (trieda I, úroveň dôkazu! a C);
• v prípade plánovanej primárnej chirurgickej opravy defektu u pacientov s nevhodnou morfológiou chlopne, ale s uspokojivými klinickými charakteristikami (trieda IIa, úroveň dôkazu C);
• „asymptomatickí“ pacienti s vhodnými morfologickými a klinickými charakteristikami, vysokým rizikom tromboembolických komplikácií alebo vysokým rizikom hemodynamickej dekompenzácie;
• s anamnézou embolických komplikácií (trieda IIa, úroveň dôkazu C);
• s fenoménom spontánneho echového kontrastu v ľavej predsieni (trieda IIa, úroveň dôkazu C);
• s pretrvávajúcou alebo paroxyzmálnou fibriláciou predsiení (trieda IIa, úroveň dôkazu C);
• so systolickým tlakom v pľúcnej tepne viac ako 50 mm Hg. (trieda IIa, úroveň dôkazu C);
• ak je potrebný veľký nekardiálny chirurgický zákrok (trieda IIa, úroveň dôkazu C);
• v prípade plánovania tehotenstva (trieda IIa, úroveň dôkazu C).

Vhodné charakteristiky na vykonávanie perkutánnej mitrálnej valvuloplastiky sú absencia nasledujúcich vlastností:

• klinické: pokročilý vek, anamnéza komisurotómie, funkčné srdcové zlyhanie triedy IV, fibrilácia predsiení, ťažká pľúcna hypertenzia;
• morfologické: akýkoľvek stupeň kalcifikácie mitrálnej chlopne stanovený fluorograficky, veľmi malá plocha mitrálnej chlopne, ťažká trikuspidálna regurgitácia.

Pacienti s ťažkým subvalvulárnym ochorením, kalcifikáciou chlopne alebo trombami v ľavej predsieni môžu byť kandidátmi na komisurotómiu, pri ktorej sú pripojené cípy mitrálnej chlopne oddelené dilatátorom prevedeným cez ľavú predsieň a ľavú komoru (uzavretá komisurotómia) alebo ručne ( otvorená komisurotómia). Obe operácie vyžadujú torakotómiu. Výber závisí od operačnej situácie, stupňa fibrózy a kalcifikácie.

Oprava mitrálnej chlopne (otvorená komisurotómia) alebo náhrada mitrálnej chlopne sa vykonáva pri nasledujúcich indikáciách I. triedy.

V prítomnosti srdcového zlyhania III-IVFC a stredne ťažkej alebo ťažkej mitrálnej stenózy v prípadoch, keď:

• nie je možné vykonať mitrálnu balónikovú valvuloplastiku;
• mitrálna balóniková valvuloplastika je kontraindikovaná z dôvodu trombu v ľavej predsieni napriek použitiu antikoagulancií alebo v dôsledku súbežnej strednej alebo ťažkej mitrálnej regurgitácie;
• morfológia chlopne nie je vhodná pre mitrálnu balónikovú valvuloplastiku.

Pri stredne závažnej alebo závažnej mitrálnej stenóze a súčasnej stredne závažnej alebo závažnej mitrálnej regurgitácii (výmena chlopne je indikovaná, ak nie je možná náprava).

Výmena ventilu je posledná možnosť. Je predpísaný pacientom s oblasťou mitrálnej chlopne

Náhrada mitrálnej chlopne je opodstatnená (indikácie triedy IIa) pri ťažkej mitrálnej stenóze a ťažkej pľúcnej hypertenzii (systolický tlak v pľúcnici viac ako 60 mm Hg), príznakoch srdcového zlyhania I-II FC, ak je mitrálna balóniková valvuloplastika alebo oprava mitrálnej chlopne sa neodporúča , Pacienti s mitrálnou stenózou, ktorí nemajú príznaky dekompenzácie, by sa mali vyšetrovať ročne. Vyšetrenie zahŕňa zber sťažností, anamnézu, vyšetrenie, RTG hrudníka a EKG. Ak sa stav pacienta za predchádzajúce obdobie zmenil alebo podľa výsledkov predchádzajúceho vyšetrenia ide o závažnú mitrálnu stenózu, je indikovaná echokardiografia. Vo všetkých ostatných prípadoch je ročná echokardiografia voliteľná. Ak sa pacient sťažuje na búšenie srdca, odporúča sa 24-hodinové (Holterovo) monitorovanie EKG na detekciu paroxyzmov fibrilácie predsiení.

Počas tehotenstva môžu pacientky s miernou až stredne ťažkou stenózou dostávať iba lekárske ošetrenie. Bezpečné je užívanie diuretík a betablokátorov. Ak je potrebná antikoagulačná liečba, pacientom sa predpisujú injekcie heparínu, pretože warfarín je kontraindikovaný.

Prevencia

Najdôležitejšou otázkou v taktike ďalšieho manažmentu pacientov s mitrálnou stenózou je prevencia recidív reumatickej horúčky dlhodobo pôsobiacimi penicilínovými prípravkami doživotne, ako aj u všetkých pacientov po chirurgickej korekcii defektu (aj na prevenciu infekčná endokarditída). Benzatín benzylpenicilín sa predpisuje v dávke 2,4 milióna jednotiek pre dospelých a 1,2 milióna jednotiek pre deti intramuskulárne raz mesačne.

U všetkých pacientov s mitrálnou stenózou je preukázaná sekundárna prevencia recidívy reumatickej horúčky. Okrem toho sa všetkým pacientom ukáže profylaxia infekčnej endokarditídy.

Asymptomatickí pacienti potrebujú iba profylaxiu rekurentnej reumatickej horúčky [napr. intramuskulárna injekcia benzylpenicilínu (sterilný penicilín G sodná soľ) 1,2 milióna jednotiek každé 3 alebo 4 týždne] do veku 25 – 30 rokov a profylaxiu endokarditídy pred rizikovými výkonmi.

Predpoveď

Prirodzený priebeh mitrálnej stenózy je rôzny, ale čas medzi objavením sa symptómov a ťažkým postihnutím je približne 7-9 rokov. Výsledok liečby závisí od veku pacienta, funkčného stavu, pľúcnej artériovej hypertenzie a stupňa fibrilácie predsiení. Výsledky valvotómie a komisurotómie sú ekvivalentné, obe metódy umožňujú obnoviť fungovanie chlopne u 95% pacientov. Postupom času sa však u väčšiny pacientov funkcia zhoršuje a mnohí vyžadujú druhý zákrok. Rizikovými faktormi smrti sú fibrilácia predsiení a pľúcna hypertenzia. Príčinou smrti je zvyčajne zlyhanie srdca alebo pľúcna alebo cerebrovaskulárna embólia.

Mitrálna stenóza zvyčajne postupuje pomaly a prebieha s dlhým obdobím kompenzácie. Viac ako 80 % pacientov prežíva 10 rokov bez príznakov alebo stredne závažných príznakov CHF (FC I-II podľa NUHA). 10-ročná miera prežitia u dekompenzovaných a neoperovaných pacientov je oveľa horšia a nepresahuje 15 %. Pri tvorbe ťažkej pľúcnej hypertenzie priemerná doba prežitia nepresahuje 3 roky.

Vrodené a získané srdcové chyby zohrávajú vedúcu úlohu medzi organickými srdcovými chorobami. Lézie mitrálnej chlopne zohrávajú dôležitú úlohu pri rozvoji závažných hemodynamických porúch a výskytu srdcového zlyhania. Jednou zo srdcových chýb je mitrálna stenóza alebo stenóza mitrálnej chlopne srdca, ktorá sa môže kombinovať s inými chlopňovými patológiami a bez liečby má vážne následky.

Vlastnosti choroby

Mitrálna chlopňa sa nachádza na hranici ľavej komory a ľavej predsiene a predstavuje útvar spojivového tkaniva s dvoma tenkými, pohyblivými hrbolčekmi. Najdôležitejšou úlohou hrbolčekov je toto: keď krv prúdi cez ľavý atrioventrikulárny otvor (mitrálny otvor) z predsiene do komory, hrbolčeky sa otvoria a uvoľnia tok. Potom, keď krv prúdi z komory do aorty, chlopňa sa zatvorí, čím sa zabráni spätnému toku krvi do predsiene. Keď sa mitrálna chlopňa u zdravého človeka uzavrie, nezostane ani najmenšia medzera, nedochádza k spätnému toku krvi (regurgitácia).

Z rôznych dôvodov môže byť u detí a dospelých spojivové tkanivo nahradené tkanivom jazvy, čo vedie k zrastom alebo pruhom jaziev na anulus fibrosus mitrálneho ústia alebo na cípoch samotnej mitrálnej chlopne. Ochorenie zo skupiny srdcových chýb, ktoré vedie k zúženiu atrioventrikulárneho ústia a narušeniu diastolického prietoku krvi v ľavej časti srdca, sa nazýva stenóza mitrálnej chlopne. Normálne je veľkosť mitrálneho ústia 4-6 cm2 a diagnóza stenózy sa robí pri zúžení na menšie čísla, zatiaľ čo príznaky sa začínajú objavovať pri zúžení na 2 cm2.

Stenóza mitrálnej chlopne na určené hranice a viac vedie k vypudeniu celého objemu krvi z ľavej predsiene do ľavej komory. Spočiatku začínajú fungovať kompenzačné mechanizmy, ktoré spôsobujú zvýšenie predsieňového tlaku z 5 na 25 mm Hg, predlžuje sa systola a postupne vzniká hypertrofia ľavej predsiene. Všetky tieto javy uľahčujú prietok krvi cez zúžený atrioventrikulárny otvor. Ale napriek skutočnosti, že spočiatku sa hemodynamika nemení, mitrálna stenóza a zvýšenie tlaku postupujú, čo nevyhnutne vedie k vzniku pľúcnej hypertenzie.

V prítomnosti pľúcnej hypertenzie je zaťaženie pravej komory vysoké a vyprázdňovanie pravej predsiene je ťažké. V dôsledku toho dochádza k vážnemu zhrubnutiu pravej strany srdca a natiahnutiu jeho komôr (dilatácia). Rozvíjajú sa príznaky srdcového zlyhania, čo spôsobuje hemodynamickú dekompenzáciu v systémovom obehu. V dôsledku zníženého srdcového výdaja trpí celé telo, dochádza k hypoxii tkanív a orgánov. Bez liečby pacient umiera na ťažké srdcové zlyhanie – jeho terminálne štádium.

Klasifikácia patológie

Po prvé, rozdelenie patológie je založené na oblasti zúženého mitrálneho otvoru (v stupňoch):

1. Prvý stupeň je plocha väčšia ako 3 cm2.
2. Druhý stupeň je plocha 2,3-2,9 cm2.
3. Tretí stupeň - plocha 1,7-2,2 cm2.
4. Štvrtý stupeň je plocha 1,0-1,6 cm2.

Príznaky ochorenia nie sú rovnaké, v závislosti od toho, v akom štádiu mitrálna stenóza prechádza vo svojom vývoji. Klasifikácia štádia je nasledovná:

1. Štádium úplnej kompenzácie alebo prvé štádium - pacient nemá žiadne sťažnosti, ale pri auskultácii srdca sú viditeľné objektívne príznaky.
2. Štádium nástupu hemodynamických porúch alebo druhá fáza. Pri fyzickej aktivite sa objavuje charakteristická klinika choroby.
3. Štádium stagnácie v pľúcnom obehu alebo tretie štádium. Okrem iného sa v systémovom obehu začínajú postupne rozvíjať známky stagnácie.
4. Štádium výraznej stagnácie v oboch kruhoch krvného obehu alebo štvrté štádium. V tomto štádiu sa začína objavovať fibrilácia predsiení.
5. Štádium dekompenzácie (dystrofia), alebo piate štádium. Srdcové zlyhanie dosahuje svoj najťažší stupeň.

Príčiny

Ako už bolo uvedené, etiológia mitrálnej stenózy je takmer vždy spojená so získanými ochoreniami a stavmi. Vrodené formy stenózy sú extrémne zriedkavé. Vo väčšine prípadov (až 85 %) sú príčiny ochorenia v dôsledku reumatizmu – akútnej reumatickej horúčky. Na jej pozadí vzniká reumatické ochorenie srdca alebo zápalový proces v svalovom a spojivovom tkanive srdca. Reumatizmus môže byť komplikáciou angíny, ktorá je spôsobená hemolytickým streptokokom skupiny A a komplikácie angíny sa zvyčajne vyskytujú po 2-3 týždňoch. Pri reumatizme chlopňové cípy zhrubnú, ich pohyby sú obmedzené, spájajú sa a mitrálny otvor sa zmenšuje.

Ďalšie príčiny, ktoré môžu vyvolať stenózu mitrálnej chlopne, sú:

1. CHD (vrodené srdcové chyby). Niekedy na pozadí iných defektov dochádza s vekom k mitrálnej stenóze.
2. Ateroskleróza je tvorba tukových plátov v koronárnych cievach a v srdci.
3. Kalcifikácia je výskyt vápenatých usadenín na chlopniach chlopne, ktoré tak či onak vyvolávajú zúženie vstupu.
4. Trombóza srdcových komôr - krvná zrazenina, ktorá sa objaví, môže zúžiť atrioventrikulárny otvor.
5. Syfilis - táto patológia v pokročilom štádiu je tiež schopná vyvolať výskyt adhézií a jaziev na mitrálnej chlopni.
6. Poranenie srdca – v najvzácnejších prípadoch sa po autonehode, údere do oblasti hrudníka, začnú na chlopni vytvárať jazvy.
7. Ožarovanie, žiarenie - tieto faktory môžu tiež viesť k vzniku adhézií a jaziev na ventile.
8. Infekčná endokarditída - baktérie alebo vírusy môžu vyvolať zápal srdcového tkaniva a výskyt chlopňových defektov.
9. Nádory alebo metastázy - onkologické procesy môžu zablokovať mitrálny otvor, čo vedie k jeho stenóze.

Keďže v posledných rokoch je reumatizmus oveľa menej diagnostikovaný ako predtým, v menšom počte prípadov sa pozoruje aj stenóza mitrálnej chlopne. Všetky vyššie uvedené choroby však zostávajú rizikovými faktormi, ako aj radiačná terapia a podľa niektorých správ aj užívanie liekov z paliny a liekov na liečbu migrény.

Príznaky stenózy mitrálnej chlopne

Spravidla choroba postupuje v priebehu rokov, takže človek si nemusí dlho uvedomovať existujúci problém. Keďže prvým príznakom je zníženie tolerancie záťaže, pacient ich môže jednoducho postupne odmietať a naďalej nevenovať čas zdraviu. Prvotné klinické príznaky sa u mnohých ľudí objavujú v tehotenstve, strese, inom preťažení organizmu alebo už s rozvojom komplikácií, najmä fibrilácie predsiení. Často je prvým príznakom epizóda tromboembólie, častejšie mŕtvica alebo epizóda komorovej fibrilácie.

Možno absencia takýchto komplikácií po dlhú dobu a progresia srdcového zlyhania. Potom sú príznaky choroby nasledovné:

• dýchavičnosť pri námahe, potom v pokoji;
• záchvaty nočnej dýchavičnosti;
• zvýšená únava, únava;
• ortopnoe;
• kašeľ;
• hemoptýza;
• prechodný chrapot hlasu;
• prerušenia srdcového tepu;
• bolesť na hrudníku podľa typu anginy pectoris;
• bledá koža;
• modro-ružový rumenec na lícach;
• pulzácia v epigastriu;
• ťažkosť v bruchu;
• zväčšenie a bolestivosť pečene;
• ascites;
• opuch nôh.

Ak je choroba vyvolaná reumatizmom, ale takéto príznaky sa objavia 15-30 rokov po jej prenose, je však možný aj rýchlejší vývoj udalostí.

Komplikácie a ich prevencia

Čím menšia je zostávajúca plocha mitrálneho otvoru, tým výraznejšie sú príznaky, tým horšie človek znáša akúkoľvek záťaž a tým vyššia je pravdepodobnosť skorého rozvoja komplikácií. Jedinou šancou, ako im predchádzať, je včasné začatie konzervatívnej terapie, ktorá si v počiatočných štádiách ochorenia dobre poradí so vzniknutými hemodynamickými poruchami a zabráni ich progresii.

Najčastejšie komplikácie sa vyskytujú v pľúcach. Tieto zahŕňajú srdcovú astmu, bronchitídu, bronchopneumóniu, lobárny zápal pľúc a pľúcny edém, pneumotorax a všetky pramenia z existujúcej pľúcnej hypertenzie a pľúcnej kongescie. Existuje tiež vysoká pravdepodobnosť vzniku extrasystolov, paroxyzmov tachykardie, fibrilácie predsiení, flutteru predsiení. Ak sa u pacienta už vyvinula fibrilácia predsiení, považuje sa to počas mitrálnej stenózy za kritické obdobie, pretože ďalej bude postupovať rýchlejšie.

V závažných štádiách stenózy mitrálnej chlopne sa často vyskytuje recidivujúca PE s pľúcnym infarktom. Krvné zrazeniny z ľavej predsiene môžu preniknúť do mozgu a vyvolať mŕtvicu, ako aj postihnúť obličky, slezinu a nohy. Pri fibrilácii predsiení je riziko tromboembólie vyššie ako kedykoľvek predtým, najmä u starších ľudí. Pacient môže zomrieť na akútne srdcové zlyhanie, ventrikulárnu fibriláciu. Vo všeobecnosti bez liečby hemodynamické poruchy nevyhnutne vedú ku komplikáciám a smrti v dôsledku stenózy mitrálnej chlopne.

Diagnóza patológie

Pri vyšetrovaní pacienta a vykonávaní fyzických vyšetrení môže lekár identifikovať takéto odchýlky:

• abnormálne srdcové zvuky a šelesty (najmä diastolický šelest);
• zvýšený srdcový šelest počas cvičenia;
• pulzácia srdca na ľavom okraji hrudnej kosti;
• opuch krčných žíl;
• diastolické chvenie v polohe na ľavej strane;
• modrastý odtieň líc v oblasti lícnych kostí;
• zvýšenie brucha;
• opuch nôh (často nôh a chodidiel).

Ak má pacient aktívny reumatizmus, potom sa to prejaví v krvných testoch (zvýšené biele krvinky, poruchy zrážanlivosti, špecifické ukazovatele). Pri rozbore moču sa často objavujú bielkoviny a biele krvinky, ako aj iné príznaky zhoršenej funkcie obličiek. Ale inštrumentálne štúdie sú dôležitejšie na detekciu mitrálnej stenózy:

1. EKG. Zaznamenávajú sa zmeny, ktoré odrážajú hypertrofiu myokardu ľavej komory a predsiene, ako aj rôzne poruchy srdcového rytmu. Pri absencii potrebných údajov na štandardnom 12-zvodovom EKG sa používa Holterova monitorovacia metóda.
2. Rentgén hrude. Odhaľuje stagnáciu v pľúcach, zmeny v srdcovej konfigurácii, rozšírenie tieňa srdca.
3. Ultrazvuk srdca. Umožňuje nielen identifikovať všetky prebiehajúce zmeny súvisiace s chlopňou, ale aj merať tlak a rýchlosť prietoku krvi, veľkosť srdcových komôr, stupeň hypertrofie myokardu, iné chlopňové chyby a organické zmeny.
4. Srdcová katetrizácia. Môže byť indikovaný pred operáciou v prípade nejasnej diagnózy a na presnejšie meranie tlakového rozdielu v ľavých srdcových komorách.

Konzervatívna a chirurgická liečba

Typ liečby sa vyberá pre každého pacienta individuálne na základe štádia ochorenia a rýchlosti jeho progresie, ako aj existujúcich komplikácií. Takže s úplnou kompenzáciou defektu a malým stupňom zúženia mitrálneho otvoru môžu lieky zabrániť stagnácii krvi a operácia nie je indikovaná. Druhý a tretí stupeň (štádiá subkompenzácie defektu) sú už indikáciou pre operáciu, ako aj pre neustále užívanie liekov. Pre vysoké riziko závažných komplikácií v dekompenzovanom štádiu mitrálnej stenózy sa chirurgická liečba už nevykonáva. Terminálne štádium umožňuje len paliatívnu liečbu s cieľom zmierniť utrpenie človeka.

Vo všeobecnosti sú lieky, ktoré sa používajú na liečbu mitrálnej stenózy, nasledovné:

1. Srdcové glykozidy na liečbu fibrilácie predsiení a zvýšenej kontraktility komôr (Korglikon, Digitoxín).
2. Diuretiká na zníženie edému a zníženie stagnácie v pľúcnom obehu (Veroshpiron, Lasix).
3. Dusičnany na rozšírenie periférnych ciev a zníženie bolesti, dýchavičnosti a iných symptómov (Nitroglycerín, Kardiket).
4. ACE inhibítory a blokátory angiotenzínových receptorov pre kardioprotektívny účinok a prevenciu deštrukcie buniek myokardu (Valz, Ramipril).
5. Betablokátory na spomalenie rytmu a prevenciu závažných foriem arytmie (Nebilet, Bisoprolol).
6. Antikoagulanciá na prevenciu trombózy (Heparín, Warfarín).
7. Antibiotiká, glukokortikosteroidy, NSAID na reumu, ak existujú, alebo na opakované reumatické záchvaty.

Operácie sú indikované pre 2-3 (niekedy 4) štádiá stenózy mitrálnej chlopne.

Kontraindikácie okrem ťažkého štádia ochorenia sú akútne infekcie, somatické ochorenia v štádiu dekompenzácie, akútne srdcové ochorenia. Valvuloplastika sa vykonáva pri absencii kalcifikácie, ťažkej deformácie chlopní, poškodenia papilárnych svalov, akordov. Najčastejšie vykonávanou balónikovou valvuloplastikou je zavedenie katétra s balónikom do mitrálneho otvoru a jeho rozšírenie nafúknutím balónika. V prítomnosti chlopňovej nedostatočnosti a krvných zrazenín v srdci sa operácia nevykonáva.

Ak je tento zásah zakázaný alebo neúčinný, existujú iné typy operácií. Otvorená valvuloplastika zahŕňa rezanie zrasteného foramenu cez rez v hrudnej kosti. Uzavretá alebo otvorená komisurotómia zahŕňa odstránenie kalcifikácií, krvných zrazenín, adhézií, po ktorých sa vykoná plastová chlopňa a mitrálny otvor. Keď má pacient hrubú deformáciu chlopňového aparátu, používa sa extrémne opatrenie - náhrada mitrálnej chlopne. Umelé protézy nesú vysoké riziko krvných zrazenín, takže človek bude musieť užívať antikoagulanciá po zvyšok svojho života. Biologické ventily nie sú v tomto smere nebezpečné, vyžadujú si však pravidelnú výmenu pre svoju krátku životnosť.

Ľudové metódy a životný štýl

Ani jeden ľudový liek nepomôže vyriešiť problém - zachrániť človeka pred stenózou mitrálnej chlopne. Preto, ak je to žiaduce, môžete piť iba všeobecné posilňujúce prípravky a odvarky, ktoré majú pozitívny vplyv na myokard a krvné cievy. Oveľa dôležitejšie je praktizovať správnu výživu - nezneužívajte soľ, tuky, údené mäso. Odporúča sa kontrolovať množstvo spotrebovanej tekutiny, aby sa predišlo opuchom, častejšie chodiť a vyhnúť sa stresu.

Čo nerobiť

Pri mitrálnej stenóze nie je možné vykonávať typy práce, ktoré sú spojené s fyzickou prácou alebo zahŕňajú veľký emocionálny stres. Je prísne zakázané prechladzovať, venovať sa aktívnym športom. Pri brušných operáciách, akýchkoľvek gynekologických a stomatologických zákrokoch netreba zabúdať ani na skoré užívanie antibiotík. Tehotenstvo je prísne zakázané plánovať so stenózou viac ako 1,6 cm2. a za prítomnosti príznakov choroby, pretože inak sa preukáže, že je prerušená zo zdravotných dôvodov.

Prevencia a prognóza

Bez správnej liečby je dlhodobá prognóza nepriaznivá – medzi objavením sa príznakov a nastavením ťažkého zdravotného postihnutia môže uplynúť 7 – 10 rokov. Približne 80 % ľudí žije 10 rokov alebo viac, ale bez štádia dekompenzácie. Ak patológia už zašla tak ďaleko, potom 10-ročná miera prežitia klesne na 10%. S rozvojom pľúcnej hypertenzie nie je dĺžka života dlhšia ako 3 roky. Moderné typy operácií bez výmeny ventilov dokážu vyliečiť až 95 % ľudí, niektorí však potrebujú druhý zásah.

Na prevenciu ochorenia sú dôležité tieto opatrenia:

• včasná liečba reumatizmu;
• sanitácia ložísk chronickej infekcie;
• pozorovanie kardiológa pri vstupe do rizikovej skupiny;
• pri mitrálnej stenóze je dôležitá sekundárna prevencia epizód reumatickej horúčky kontinuálnym podávaním penicilínu raz mesačne vo vekovej dávke.

mitrálna stenóza- zúženie ľavého atrioventrikulárneho ústia v dôsledku splynutia cípov dvojcípej chlopne, zmeny subvalvulárnych štruktúr a fibrózna degenerácia chlopňového prstenca. To vytvára prekážky prietoku krvi z ľavej predsiene a je sprevádzané poklesom zdvihového objemu a srdcového výdaja. Mitrálna stenóza vedie k syndrómu pľúcnej hypertenzie. Najčastejšou príčinou mitrálnej stenózy je reumatická horúčka.

Klasifikácia mitrálnej stenózy

Klasifikácia mitrálnej stenózy navrhnutá A.N. Bakulev a E.A. Damir.

Zahŕňa 5 štádií vývoja defektu:

I - štádium úplnej kompenzácie krvného obehu. Pacient nevykazuje žiadne sťažnosti, avšak objektívne vyšetrenie odhalí znaky charakteristické pre mitrálnu stenózu. Plocha mitrálneho otvoru je 3-4 cm2, veľkosť ľavej predsiene nie je väčšia ako 4 cm.

II - štádium relatívnej obehovej nedostatočnosti. Pacient sa sťažuje na dýchavičnosť, ktorá sa vyskytuje pri fyzickej námahe, v pľúcnom obehu sú príznaky hypertenzie, žilový tlak je mierne zvýšený, ale nie sú žiadne výrazné známky zlyhania obehu. Plocha mitrálneho otvoru je asi 2 cm2. Veľkosť ľavej predsiene je od 4 do 5 cm.

III - počiatočná fáza závažného zlyhania obehu. V tomto štádiu existujú javy stagnácie v malých a veľkých kruhoch krvného obehu. Srdce je zväčšené. Venózny tlak je výrazne zvýšený. Dochádza k zväčšeniu pečene. Plocha mitrálneho otvoru je 1-1,5 cm2. Veľkosť ľavej predsiene je 5 cm alebo viac.

IV - štádium výrazného zlyhania obehu s výraznou stagnáciou vo veľkom kruhu. Srdce je značne zväčšené, pečeň je veľká a hustá. Vysoký venózny tlak. Niekedy malý ascites a periférne hypostázy. Do tohto štádia patria aj pacienti s fibriláciou predsiení. Terapeutická liečba prináša zlepšenie. Mitrálny otvor je menší ako 1 cm2, veľkosť ľavej predsiene je viac ako 5 cm.

V - zodpovedá terminálnemu dystrofickému štádiu zlyhania obehu podľa V.Kh. Vasilenko a N.D. Strazhesko. Výrazne sa zväčšuje veľkosť srdca, veľká pečeň, prudko zvýšený venózny tlak, ascites, výrazný periférny edém, neustála dýchavičnosť aj v pokoji. Terapeutická liečba nefunguje. Plocha mitrálneho otvoru je menšia ako 1 cm2, veľkosť ľavej predsiene je väčšia ako 5 cm.

klinický obraz.

Hlavnou sťažnosťou pacientov s mitrálnou stenózou je dýchavičnosť v dôsledku zníženia minútového objemu krvného obehu a porušenia mechanizmu vonkajšieho dýchania. Jeho intenzita je priamo závislá od stupňa zúženia mitrálneho ústia.

Palpitácie sú po dýchavičnosti druhým znakom mitrálnej stenózy a predstavujú prejav kompenzačného mechanizmu pri stavoch nedostatočného minútového objemu krvného obehu.

Hemoptýza a pľúcny edém sú menej časté a vyskytujú sa hlavne vtedy, keď je reumatická vaskulitída kombinovaná s ťažkým prekrvením pľúcnych žíl a bronchiálnych ciev. Zriedkavo je hemoptýza spojená s pľúcnym infarktom.

Pľúcny edém je spôsobený ťažkou hypertenziou malého kruhu v kombinácii so zlyhaním ľavej komory. Výsledná hypoxia vedie k zvýšeniu priepustnosti cievnej steny a prenikaniu tekutej frakcie krvi do alveol.

Kašeľ je bežným príznakom mitrálnej stenózy a zvyčajne sa spája s kongestívnou bronchitídou.

Bolesti v oblasti srdca sú menej stálym znakom tohto defektu, objavujú sa až pri výraznom zväčšení ľavej predsiene, sprevádzané kompresiou ľavej koronárnej artérie.

Celková fyzická slabosť je veľmi charakteristická pre mitrálnu stenózu a je dôsledkom chronickej hypoxie tela, najmä kostrových svalov. Klinické prejavy mitrálnej stenózy sú veľmi rôznorodé. Môže byť maskovaný porušením intrakardiálnej hemodynamiky z iných príčin, nemusí vôbec vyvolávať subjektívne pocity a zároveň spôsobiť náhly záchvat akútneho srdcového zlyhania s fatálnym koncom.

Diagnostika.

V typických prípadoch je bledosť kože s cyanózou pier, líc a špičky nosa.

Auskultačné údaje sú veľmi charakteristické: "mápanie", "delo" prvý tón, prízvuk a bifurkácia druhého tónu nad pľúcnou tepnou.

Druhá zložka tohto tónu je zaznamenaná ako „kliknutie“.

Diastolický šelest s presystolickým zosilnením nad srdcovým hrotom je charakteristickým auskultačným znakom mitrálnej stenózy, ak sínusový rytmus pretrváva.

Pri tachykardii môžu chýbať uvedené auskultačné znaky. Preto pri vyšetrovaní pacienta je potrebné dosiahnuť zníženie srdcovej frekvencie (upokojiť sa, dať pacientovi horizontálnu polohu, prípadne uchýliť sa k medikamentóznej liečbe) a následne zopakovať auskultáciu a fonokardiografiu.

Röntgenové príznaky sú celkom charakteristické: srdce mitrálnej konfigurácie s ostrým rozšírením pľúcnej tepny a prívesku ľavej predsiene, výrazná kongescia v cievach pľúc zmiešanej povahy, v závažných prípadoch príznaky hemosiderózy. Na röntgenovom snímku v pravej bočnej projekcii je vidieť zväčšenie pravej komory s vyplnením retrosternálneho priestoru.

Kontrastný pažerák v tejto projekcii sa odchyľuje pozdĺž oblúka malého polomeru (do 6 cm), čo naznačuje zvýšenie ľavej predsiene. Charakteristickým elektrokardiografickým znakom je odchýlka elektrickej osi srdca vpravo, známky hypertrofie pravej komory a ľavej predsiene, ako aj fibrilácia predsiení v neskorších štádiách ochorenia.

Fonokardiografické znaky spravidla zodpovedajú iným auskultáciám. Echokardiografické údaje sú veľmi charakteristické, umožňujú s veľkou presnosťou zmerať mitrálny otvor, získať predstavu o povahe anatomických zmien chlopne (obr. 2, a, b), rozpoznať prítomnosť trombózy ľavej predsiene a hodnotiť funkciu srdca.

Liečba.

Hlavnou metódou liečby pacientov s mitrálnou stenózou je chirurgická liečba.

Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov s ochorením v štádiu II-IV. Pacienti v štádiu I nepotrebujú operáciu. U pacientov s mitrálnou stenózou štádia V je chirurgická liečba absolútne kontraindikovaná, pretože je spojená s veľmi vysokým rizikom.

Pri mitrálnej stenóze je možné vykonávať uzavreté (t.j. bez použitia kardiopulmonálneho bypassu) aj otvorené (v podmienkach kardiopulmonálneho bypassu) chirurgické zákroky. Do poslednej skupiny patria intervencie zachovávajúce chlopňu (otvorená mitrálna komisurotómia), ako aj náhrada chlopne umelou protézou. Pri nekomplikovanej mitrálnej stenóze je možné vykonať uzavretú mitrálnu komisurotómiu.

Uzavretá mitrálna komisurektómia

Operácia spočíva v digitálnom alebo inštrumentálnom rozšírení mitrálneho ústia oddelením adhézií mitrálnej chlopne v oblasti komizúr so subvalvulárnymi štruktúrami. Uzavretá mitrálna komisurotómia sa môže vykonávať z ľavostranného alebo pravostranného prístupu k srdcu, v súčasnosti sa však vykonáva najmä z pravostrannej anterolaterálnej torakotómie. Tento prístup poskytuje v prípade potreby možnosť prechodu na korekciu defektu kardiopulmonálnym bypassom. Pri výkone z pravostranného prístupu do srdca sa do mitrálnej chlopne cez interatriálny sulcus zavedie prst a nástroj (obr. 3, a, b). V prípade trombu v ľavej predsieni, rozsiahlej kalcifikácii mitrálnej chlopne, neúčinnosti pokusov o uzavretú komisurotómiu, ako aj pri ťažkej chlopňovej insuficiencii (stupeň II a viac), po oddelení komizúr alebo poškodení chlopňových štruktúr, pristupujú k otvorenej korekcii defektu v podmienkach kardiopulmonálneho bypassu.

Otvorená mitrálna komisurotómia

Uskutočnenie otvorenej mitrálnej komisurotómie spočíva v disekcii komizúr a subvalvulárnych zrastov stenotickej mitrálnej chlopne pod kontrolou zraku pri kardiopulmonálnom bypasse (obr. 4).

Pri nemožnosti záchrany chlopne (pri ťažkých subvalvulárnych zrastoch, masívnej kalcifikácii, známkach aktívnej infekčnej endokarditídy), ako aj pri insuficiencii mitrálnej chlopne po predchádzajúcich komisurotómiách sa vykonáva jej protéza (obr. 5) pomocou umelej alebo biologickej protézy (obr. 6) .

Jednou z možných metód korekcie mitrálnej stenózy pri jej nekomplikovanom priebehu je perkutánna balóniková dilatácia. Podstatou metódy je zaviesť špeciálny balónik pod RTG a ultrazvukovou kontrolou do otvoru mitrálnej chlopne a roztiahnuť ho prudkým nafúknutím balónika, čím sa oddelia cípy chlopne a stenóza je eliminovaná. Prístrojové vybavenie do mitrálnej chlopne môže byť dodané dvoma prístupmi: antegrádnym (od femorálnej žily cez predsieňovú priehradku do ľavej predsiene) alebo retrográdne (od femorálnej artérie do ľavej komory).

Jedným zo závažných ochorení srdca je mitrálna stenóza. Vyznačuje sa zúžením otvoru spájajúceho ľavú komoru a príslušnú predsieň, medzi ktorými je špeciálna mitrálna chlopňa. Ak sa jeho lúmen zníži, potom je to dôvod, prečo je prechod krvi ťažký.

Prevalencia ochorenia

Najčastejšie je stenóza mitrálnej chlopne diagnostikovaná u ľudí v preddôchodkovom veku. Postihuje 40-60-ročných pacientov, medzi ktorými sú oveľa častejšie ženy. Je pravda, že choroba sa sotva dá nazvať bežnou, trpí ňou nie viac ako 0,08% ľudí.

Je pravda, že ak máte diagnostikované získané ochorenie srdca, potom je 90% šanca, že bude postihnutá mitrálna chlopňa. Ľudia trpiaci reumatizmom majú 75% pravdepodobnosť vzniku lézií srdcového svalu.

Popis choroby

Mitrálna stenóza a mitrálna insuficiencia sa vyvíjajú s fibrotickými zmenami chlopne. Sú sprevádzané fúziou komizúr, kalcifikáciou chlopní a ich zhrubnutím. Okrem toho môže dôjsť k skráteniu šľachových častí akordov, ich fúzii. Mitrálna chlopňa nadobúda tvar lievika. Charakteristickým znakom choroby je, že priechod sa úplne neuzavrie. Krv prechádzajúca do komory sa čiastočne vracia do ľavej predsiene. Tento proces sa nazýva regurgitácia.

Ak v normálnom stave môže byť plocha otvoru asi 4-6 cm2, potom v kritickej polohe môže klesnúť na 0,5 cm2. Súčasne sa zvyšuje tlak v ľavej predsieni, čo spôsobuje jej hyperfunkciu. Následne sa zvyšuje tlak v pľúcnych žilách, v pľúcnom obehu začína kŕč arteriol. To všetko vedie k zhoršeniu práce pravej komory, preťaženiu žíl, supraventrikulárnym tachyarytmiám.

Príčiny problémov

Aby bolo možné včas venovať pozornosť chorobe, je potrebné poznať príznaky mitrálnej stenózy. Ale je tiež dôležité pochopiť, čo presne môže viesť k rozvoju ochorenia.

Najčastejšou príčinou sú reumatické ochorenia. Mimochodom, môžu sa dokonca vyvinúť ako komplikácia bolesti hrdla spôsobenej streptokokovou infekciou v krku. V 75% prípadov vedie k týmto léziám reumatizmus. Ak to bola táto choroba, ktorá spôsobila stenózu, potom sa jej prejavy vyvíjajú pomerne rýchlo. Je to spôsobené neustálym traumatickým účinkom zvýšeného krvného tlaku na ventil.

Tiež choroba môže byť vrodená patológia. V tomto prípade je stenóza mitrálnej chlopne diagnostikovaná v pomerne skorom veku. Liečba liekmi v takýchto situáciách sa spravidla neuplatňuje. Pri vrodenej forme ochorenia je jediný spôsob, ako sa zbaviť problému, pomocou chirurgickej intervencie.

Medzi pomerne zriedkavé príčiny patrí aj ionizujúce žiarenie alebo príjem niektorých liekov, napríklad prípravkov obsahujúcich palinu.

Okrem toho môže byť mitrálna stenóza vyprovokovaná kalciovými výrastkami, nádormi alebo krvnými zrazeninami.

Klasifikácia typov chorôb

Lekári rozlišujú päť štádií ochorenia. Ak sa choroba spočiatku prakticky neprejavuje, potom s vývojom môže spôsobiť smrť.

Prvá etapa sa nazýva aj kompenzačná. Choroba nemá žiadne príznaky, pacienti môžu dokonca vykonávať výraznú fyzickú aktivitu bez podozrenia na problémy. Zvyčajne sú objavené počas bežných kontrol.

Pri subkompenzačnej alebo mitrálnej stenóze druhého stupňa sa príznaky začínajú objavovať počas cvičenia. Lumen ventilu sa výrazne zužuje, čím sa zvyšuje zaťaženie pravej komory. Štádium je charakterizované zvýšením gradientu krvného tlaku v ľavej predsieni. To je nevyhnutné na udržanie srdcového výdaja na rovnakej úrovni.

V tretej fáze je zaznamenaná kongescia v kruhoch krvného obehu. Je tiež diagnostikované zvýšenie srdcového svalu a pečene. To výrazne zvyšuje žilový tlak.

V štvrtom štádiu sa objavuje ťažké obehové zlyhanie. Vykazuje tiež vážnu stagnáciu, výrazné zvýšenie pečene a zhutnenie jej štruktúry, objavuje sa periférny edém, ascites.

Na piatom stupni začínajú nezvratné zmeny vo vnútorných orgánoch. Choroba vedie k vzniku edému, dýchavičnosti aj v pokoji, kardiomegálii, cirhóze pečene.

Tvar stenózy môže vyzerať ako rybie ústa – má lievikovitý tvar. Môže tiež pripomínať pútko saka alebo sa môže vyznačovať dvojitým zúžením.

V závislosti od veľkosti lúmenu sa rozlišuje ostrá (menej ako 0,5 cm 2), výrazná (0,5-1 cm 2) a stredná (do 1,5 cm 2) stenóza.

Príznaky ochorenia

Ak sa mitrálna stenóza práve začala rozvíjať, potom to bez špeciálneho vyšetrenia nebude fungovať. Je pravda, že zhoršenie môže nastať náhle. Prerušenie činnosti srdca, náhle zvýšenie frekvencie kontrakcií, výskyt bezpríčinnej dýchavičnosti môže naznačovať vývoj ochorenia. To všetko naznačuje, že sa u vás môže vyvinúť mitrálna stenóza. Symptómy naznačujú, že sa začala tkanivová kruhová hypoxia. Tento stav veľmi často sprevádza špecifikovanú poruchu.

V počiatočných štádiách sa tieto znaky objavujú po výraznej fyzickej aktivite. Ale časom sa začnú objavovať v stave úplného odpočinku.

Ďalším príznakom ochorenia je kašeľ. Takto sa prejavuje chronická forma kongestívnej bronchitídy. V niektorých prípadoch môže dokonca dôjsť k hemoptýze.

Klinický obraz zahŕňa bolesť v oblasti srdca, slabosť, únavu a dokonca aj zachrípnutie. To všetko naznačuje, že môžete mať mitrálnu stenózu. Medzi príznaky patrí aj cyanóza pier, bledosť nasolabiálneho trojuholníka a inej kože, sčervenanie líc, tachykardia, deformácia hrudníka (tzv. srdcový hrb), opuch žíl na krku.

Jedným z hlavných príznakov je aj srdcová astma. Vyjadruje sa v náhlych záchvatoch udusenia. Vyskytujú sa v dôsledku poruchy funkcie ľavej komory.

Definícia choroby

Okrem vyššie uvedených príznakov existuje množstvo znakov, na ktoré sa lekár zameriava pri stanovení presnej diagnózy. Ale na to musíte navštíviť kardiológa. Len on môže presne určiť mitrálnu stenózu. Mimochodom, hluk v srdci je jedným zo znakov tejto choroby. Ale okrem nej o chorobe svedčí aj zahlienenie pľúc, arytmia, trombóza a pľúcna hypertenzia.

Existuje niekoľko znakov, podľa ktorých môže lekár podozrievať z vývoja ochorenia. Lekári kontrolujú nasledujúce príznaky zväčšenia ľavej predsiene:

Popova: na tepnách ľavej ruky je znížená náplň pulzu.

Nesterov: pomocou palpácie možno určiť striedavé výboje ľavej predsiene a príslušnej komory.

Cassio: prvý tón po apikálnom impulze je neskorý.

Botkin I: ľavá polovica hrudníka je vizuálne znížená.

Botkin II: na ľavej strane hrudnej kosti sú sipot a krepitus.

Auenbrugger: v ľavej komore je epigastrická pulzácia.

Okrem nich sa kontroluje aj prítomnosť chlopňových symptómov a príznakov ochorenia spôsobeného porušením čerpacej funkcie srdcového svalu. Dôkazom toho je takzvaný "prepeličský rytmus", prítomnosť nízkofrekvenčného diastolického hluku, vlhké chrasty, ktoré možno počuť v bazálnych oblastiach. Problémy sú tiež indikované rozšírením hraníc srdca na pravú stranu.

Na potvrdenie podozrení môže kardiológ odporučiť hardvérové ​​vyšetrenie, ktoré by malo potvrdiť diagnózu mitrálnej stenózy. Spoľahlivou diagnostickou metódou je auskultácia, ktorá umožňuje identifikovať najvýznamnejšie znaky. Nepodceňujte preto slová lekára, ktorý hovorí, že máte šancu na vznik stenózy.

Výskumné metódy

Na presné stanovenie diagnózy a určenie stupňa zúženia lúmenu mitrálneho otvoru môžete použiť rôzne diagnostické metódy.

Elektrokardiografia v počiatočných štádiách sa často nemení. Ale pri nedostatočnosti mitrálnej chlopne dochádza k odchýlke elektrickej osi doľava. Menia sa aj ďalšie ukazovatele. Vyjadrená stenóza je charakterizovaná odchýlkou ​​osi doprava. Zároveň sa pozorujú príznaky hypertrofie predsiení a pravej komory. Častým príznakom je výskyt predsieňových extrasystol, v pokročilejších prípadoch aj fibrilácia predsiení.

Echokardiografia umožňuje nielen určiť stenózu mitrálneho otvoru, ale aj presne posúdiť rozmery stien a dutín ľavej predsiene a komory. Pomocou tohto vyšetrenia môžete posúdiť stav, v ktorom sa mitrálna chlopňa nachádza. Dopplerografia vám umožňuje vidieť abnormálny pohyb krvi smerom k ľavej predsieni z príslušnej komory. Echokardiografia je jednou z najinformatívnejších vyšetrovacích metód. S jeho pomocou sa diagnostikujú rôzne srdcové chyby.

Röntgenové vyšetrenie odhalí zaoblenie 4. oblúka v predozadnej projekcii, ktoré sa pozoruje v dôsledku hypertrofických javov v ľavej komore. Na snímkach je tiež vidieť vydutie 3. oblúka. Vyskytuje sa v dôsledku zvýšenia ľavej predsiene. Toto je obzvlášť dobre viditeľné na ľavej bočnej projekcii, v tejto polohe tento úsek posúva pažerák po oblúku s väčším polomerom, čo je možné zviditeľniť kontrastnou látkou v ňom prítomnou. Mitrálna stenóza je tiež charakterizovaná zmenou tvaru srdcového svalu. V tomto prípade môže byť pľúcny kmeň rozšírený viac ako aorta.

Možné komplikácie

Ak vám bola diagnostikovaná mitrálna stenóza, nemôžete nechať chorobu voľný priebeh. To je spojené s vývojom množstva problémov.

Napríklad v ťažkých štádiách ochorenia sa vyvinie srdcové zlyhanie. V tomto patologickom stave je krv v tele čerpaná príliš slabo.

Ďalšou komplikáciou môže byť fibrilácia predsiení. Rozšírenie ľavej strany vedie k tomu, že začína arytmia. V dôsledku toho sa kontrakcie ľavej predsiene vyskytujú chaotickým spôsobom.

Tiež choroba vedie k stagnácii krvi v pľúcach. Začína sa ich edém, zatiaľ čo plazma sa zhromažďuje v alveolách. To všetko sprevádza kašeľ, v niektorých prípadoch dokonca hemoptýza.

Tromby sa v niektorých prípadoch začínajú tvoriť v predsieňovej dutine v dôsledku stenózy. Môžu byť prenášané po celom tele s krvným obehom, čo vedie k vážnym problémom.

Mitrálna stenóza tiež vedie k rozšíreniu srdcovej dutiny. Je to spôsobené tým, že sa otvor zužuje, ľavá predsieň je neustále preplnená krvou. V procese vývoja ochorenia sa následne zväčšuje veľkosť pravej strany srdca.

Najčastejšie sa súvisiace problémy začínajú rozvíjať v treťom štádiu ochorenia.

Lekárske ošetrenie

Ak bola choroba zistená v štádiu, keď ešte nie sú vyjadrené klinické príznaky, potom je terapia zameraná na to, aby sa hemodynamika nezmenila s mitrálnou stenózou. K tomu lekári odporúčajú mierne obmedziť fyzickú aktivitu a upraviť stravovacie návyky. Preto je potrebné, ak je to možné, opustiť používanie soli a potravín, ktoré vedú k zadržiavaniu tekutín v tele.

Keď sa objavia príznaky, liečba je zameraná na zníženie srdcového zlyhania, zbavenie sa arytmií a prevenciu trombózy. Terapia je tiež zameraná na prevenciu rozvoja infekčnej endokarditídy, ktorá sa často vyvíja v dôsledku vstupu baktérií do tela.

Na zníženie srdcového zlyhania je potrebné užívať srdcové glykozidy a diuretiká. Prvý z nich selektívne zvyšuje srdcové kontrakcie. Zvyčajne ide o rastlinné produkty. Môžu to byť lieky ako Strofantin, Cymarin, Periplocin, Neriolin. Spomaľujú srdcovú frekvenciu, čím zvyšujú silu každej kontrakcie. Diuretiká sú určené na odstránenie prebytočnej soli a vody z tela. Tým sa znižuje zaťaženie srdca. Lekár môže predpísať dichlórtiazid alebo furosemid.

Tvorbe trombu môžete zabrániť pomocou liekov, ktorých pôsobenie je zamerané na zriedenie krvi. Je to potrebné, ak máte ochorenie mitrálnej chlopne s prevahou stenózy. Môžu byť predpísané také lieky ako "Heparín", "Warfarín", "Omefin", "Sinkumar", "Pelentan".

Predpisujú sa aj betablokátory, ktoré môžu znížiť srdcovú frekvenciu a tým znížiť tlak. Okrem toho sa v terapii používajú protidoštičkové látky, ako je kyselina acetylsalicylová.

Kardiológovia odporúčajú v niektorých prípadoch užívať antibiotiká. Je to nevyhnutné pri liečbe, extrakcii zubov alebo iných zásahoch, pri ktorých hrozí preniknutie baktérií do tela. Faktom je, že postihnutá mitrálna chlopňa je náchylnejšia na možné infekcie.

Chirurgia

Nie vo všetkých prípadoch je s pomocou liekov možné obnoviť stav pacienta, u ktorého bola diagnostikovaná mitrálna stenóza. Liečba v niektorých prípadoch neprinesie požadovaný účinok.

Spravidla, počnúc tretím štádiom ochorenia, kardiológovia odporúčajú neodmietnuť chirurgickú liečbu. Môže sa vykonávať pomocou tradičných alebo minimálne invazívnych metód. To druhé je, samozrejme, vhodnejšie. Sú menej traumatizujúce a lepšie tolerované.

K tradičným metódam patrí valvuloplastika. Táto metóda vyžaduje otvorený rez v oblasti srdca. Počas operácie chirurg odreže zrastené letáky. Ale v budúcnosti sa môžu znova pripojiť a operácia sa bude musieť zopakovať.

Najúčinnejšou metódou je výmena ventilu. Pre tento postup nie je dôležitá ani hemodynamika pri mitrálnej stenóze, ani závažnosť ochorenia. Dá sa vykonávať aj za prevádzkových podmienok. Ako náhrada môžu byť použité mechanické alebo biologické ventily. Je pravda, že použitie prvého je plné rizík vzniku trombózy. A druhé majú obmedzenú životnosť.

Valvotomy

Balóniková valvuloplastika má za cieľ opraviť mitrálnu chlopňu bez priamej operácie srdca. Vykonáva sa nasledovne. Chirurg zavedie tenký katéter do stehennej tepny. Na konci má špeciálnu nádobu. Katéter prechádza cez tepnu do mitrálnej chlopne. Keď je na mieste, balónik sa nafúkne a v dôsledku toho sa zrastené cípy chlopne rozchádzajú. Potom sa vyfúkne a vyberie sa zo srdcovej dutiny.

Zákrok prebieha pod röntgenovou kontrolou. Ale na jeho implementáciu existuje množstvo kontraindikácií. Takže ak je stenóza mitrálnej chlopne kombinovaná s jej nedostatočnosťou alebo sú v srdcovej dutine krvné zrazeniny, potom sa valvotómia nemôže vykonať. Hrozia aj komplikácie. V dôsledku takéhoto zásahu môže ventil zmeniť svoj tvar. Z tohto dôvodu môže prestať zatvárať otvor. Tiež nie je možné vylúčiť rozvoj embólie pľúcnej tepny alebo mozgových ciev trombami alebo fragmentmi tkaniva chlopne.

Vo väčšine prípadov je potrebný opätovný zásah približne po 10 rokoch.