Prostriedky protišokovej terapie. Protišoková lekárnička

/. Eliminácia porúch centrálneho nervového systému (neuroleptanalgézia (NLA), centrálne analgetiká, diazepíny atď.

2. Kyslíková terapia.

3. Umelá ventilácia pľúc, stláčanie hrudníka.

4. Eliminácia tkanivovej hypoxie: (hyperbarická oxygenácia (HBO) podľa
príležitosti), anabolické hormóny, kyselina asparágová, glutámová
kyselina atď.

5. Náhrady plazmy (podľa indikácií).

6. Zavedenie erytromasy (indikácie).

7. Zvýšená kontraktilná funkcia myokardu (srdcové glykozidy, nitráty,
kortikosteroidy).

8. Zlepšenie reologických vlastností krvi (antikoagulanciá, protidoštičkové látky,
reopolyglucíny atď.).

9. Odstránenie acidózy a normalizácia rovnováhy vody a elektrolytov (sóda
roztoky, roztoky draslíka, vápnika, glukózo-inzulín, hemodialýza atď.).

10. Detoxikačné opatrenia (nútená diuréza, hemosorpcia,
peritoneálna dialýza).

11. Liečba pečeňovo - obličkového zlyhania.

12. Hodinová diuréza.

Kontrolné otázky k prednáške.

1. Čo zahŕňa pojem „šok“?

2. Uveďte hlavné dôvody vedúce k šokovým stavom.

3. Popíšte klinické príznaky anafylaktického šoku, možnosti priebehu.

4. Aká je postupnosť terapeutických opatrení pri tomto šoku?

5. Poskytnite klinický obraz traumatického šoku.

6. Aká by mala byť výška pomoci pri ťažkom mechanickom poškodení s
účel zabrániť rozvoju šokového stavu?

7. Akú polohu má mať pacient v bezvedomí kedy
doprava?

8. Aká je vaša stratégia liečby kardiogénneho šoku?

9. V závislosti od spúšťača, aké typy šokových podmienok máte

Domáca úloha.

1.B. A. Michelson s. 139-149. + referencia.

2. Príručka pohotovostnej starostlivosti, časti: kardiogénna, anafylaktická,

popáleniny a traumatické šoky.

3. "Starostlivosť o chorých", technika vykonávania nasledujúcich činností:

technika vedenia neuroleptanalgézie, technika aplikácie arteriálnej a

žilové turnikety, katetrizácia.

Úlohy na sebaovládanie:

1. Erektilná fáza traumatického šoku je charakterizovaná:
A). Prudký pokles krvného tlaku.

b). Motorické vzrušenie. V). Letargia. G). Rečové vzrušenie.

2. Torpidná fáza:

A). Ostré blanšírovanie pokožky. b). Náhla strata vedomia c. Progresívny pokles krvného tlaku. G). Letargia.

e). Progresívne zvyšovanie pulzu, vláknitý pulz. 2. Postupnosť prvej pomoci pri traumatickom šoku: a). Položte pacienta, b). Anestézia, c. Zastavte krvácanie. G). Zlepšite zásobovanie kyslíkom. e). srdcové glykozidy.

e). Doplnenie objemu cirkulujúcej krvi (BCC). a). transportná imobilizácia. h). Vazokonstrikčné a cievne lieky. a). Dajte amoniak.

Úloha číslo 1.

Pri dopravnej nehode sa zranil 30-ročný muž. Vedomie chýba. Pulz na krčných tepnách nie je hmatateľný. Dýchanie chýba. V úrovni pása má obeť široký kožený opasok. Aké opatrenia je potrebné vykonať?

1. Okamžite začnite umelú pľúcnu ventiláciu, nepriamu
masáž srdca bez straty času odstránením pásu.

2. Vykonajte umelú ventiláciu pľúc a stláčanie hrudníka po
uvoľnenie z pásu, aby nedošlo k prasknutiu pečene a sleziny.

3. Otočte postihnutého na pravú stranu.

4, Nedotýkajte sa obete až do príchodu dopravnej polície.

Úloha číslo 2.

Pracujete pre FAP. Prišla k vám 38-ročná žena K., ktorej chirurg odporučil, aby si dala penicilín intramuskulárne kvôli furuncle v ľavom ramene. Po injekcii penicilínu pacient pocítil ostrú celkovú slabosť, svrbenie, pocit tepla po celom tele, zimnicu, úzkosť, vzrušenie, bolesti hlavy, dýchavičnosť, potom strata vedomia, objavili sa kŕče.

1. Čo sa stalo pacientovi?

2. Čo je to záchranná služba?

3. Aká bola podľa vás v tejto situácii chyba záchranára?

4. Ďalšia taktika záchranára? Predpoveď?

Téma 8; Intenzívna starostlivosť pri akútnej otrave.

Účel štúdia témy:

Poznať klinické prejavy akútnej otravy a zásady poskytovania
núdzová starostlivosť, berúc do úvahy tabuľku jedov a protijedov;

Vedieť poskytnúť prvú pomoc pri akútnej otrave.

Plán.

1. Základy toxikológie: definícia tohto úseku medicíny, druhy otráv, podstata pôsobenia jedov, spôsoby prieniku jedov do organizmu, diagnostika akútnej otravy. Hlavné klinické príznaky pozorované pri akútnej otrave. Tabuľka jedov a protijedov.

Šok- syndróm hypocirkulácie s poruchou perfúzie tkaniva, ktorý vzniká ako reakcia na mechanické poškodenie a iné patologické vplyvy, ako aj ich bezprostredné komplikácie vedúce k dekompenzácii vitálnych funkcií.

Objem a charakter protišokových opatrení pri poskytovaní rôznych druhov zdravotnej starostlivosti.

V prípade úrazu šokom treba začať aktívnu protišokovú terapiu aj vtedy, ak v prvých hodinách nie sú žiadne výrazné klinické prejavy šoku.

V niektorých prípadoch sa kombinuje patogenetická a symptomatická terapia (napríklad intravenózne infúzie na úpravu BCC a zavedenie vazopresorov, keď krvný tlak klesne pod kritickú úroveň).

Zastavte krvácanie.

Pokračujúce krvácanie vedie k hrozivému zvýšeniu deficitu BCC, ktorý nie je možné doplniť bez úplnej hemostázy. Pri poskytovaní každého druhu zdravotnej starostlivosti by sa v rámci dostupných možností mali čo najrýchlejšie a najúplnejšie vykonať hemostatické opatrenia, bez ktorých nemôže byť všetka protišoková terapia účinná.

Anestézia.

Aferentný impulz bolesti je jedným z najdôležitejších článkov v patogenéze šoku. Adekvátna anestézia, eliminujúca jednu z hlavných príčin šoku, vytvára predpoklady pre úspešnú korekciu homeostázy pri rozvinutom šoku a vykonávaná skoro po úraze - na jeho prevenciu.

Imobilizácia zranení.

Udržanie pohyblivosti v oblasti poškodenia vedie k zvýšeniu bolesti a krvácania z poškodených tkanív, čo samozrejme môže spôsobiť šok alebo zhoršiť jeho priebeh. Účelom imobilizácie je okrem priamej fixácie poškodenej oblasti aj šetrný transport pri evakuácii obetí.

Udržiavanie respiračných a srdcových funkcií.

Korekcia narušenej homeostázy v šoku si vyžaduje určitý čas, avšak kritický pokles krvného tlaku a útlm dýchania, charakteristický pre dekompenzovaný šok, môže rýchlo viesť k smrti. A terapia priamo zameraná na udržanie dýchania a srdcovej činnosti, ktorá je v podstate symptomatická, vám umožňuje získať čas na patogenetickú liečbu.

Eliminácia priameho vplyvu šokogénneho faktora.

Do tejto skupiny opatrení patrí vyslobodenie obetí z trosiek, uhasenie plameňa, zastavenie dopadu elektrického prúdu a iné podobné úkony, ktoré nepotrebujú samostatné dekódovanie a zdôvodnenie ich potreby.

Pri masívnych poraneniach a deštrukciách končatín sa však krvný obeh často nedarí normalizovať, kým sa rozdrvený segment neamputuje, rana sa neošetrí, nezastaví krvácanie a na ošetrovanú ranu sa nepriloží ochranný aseptický obväz a imobilizujúca dlaha.

V zložení látok cirkulujúcich v krvi s intoxikačnými vlastnosťami boli zistené toxické amíny (histamín, serotonín), polypeptidy (bradykinín, kallidin), prostaglandíny, lyzozomálne enzýmy, tkanivové metabolity (kyselina mliečna, elektrolyty, adenylové zlúčeniny, feritín). Všetky tieto látky majú priamy inhibičný účinok na hemodynamiku, výmenu plynov, a tým zhoršujú klinické prejavy šoku.

Porušujú antimikrobiálne bariéry, prispievajú k vzniku nezvratných účinkov šoku. Vzhľadom na túto okolnosť sú indikácie na amputáciu končatiny v niektorých prípadoch stanovené bez ohľadu na prítomnosť šoku a považujú sa za prvok protišokových opatrení.

Terapia zameraná na normalizáciu BCC a nápravu metabolických porúch:

Infúzno-transfúzna terapia.

Pre modernú transfuziológiu je charakteristické vedecky podložené obmedzenie transfúzie krvi. Na korekciu BCC sa široko používajú kryštaloidné a koloidné roztoky, ako aj zložky krvi, ktoré sú vo veľkom množstve v arzenáli modernej medicíny. Zároveň nie je cieľom len kompenzovať bcc, ale aj bojovať proti všeobecnej dehydratácii tkanív a napraviť narušenú rovnováhu vody a elektrolytov.

V podmienkach dekompenzácie je zvyčajne potrebné kontrolovať acidobázický stav krvi (pH a alkalickú rezervu), keďže namiesto očakávaného metabolického acidózašok je často spojený s metabolickým alkalóza najmä 6-8 hodín po poranení. V tomto prípade sa alkalóza vyskytuje tým častejšie, čím neskôr sa nedostatok BCC dopĺňa.

Korekcia cievneho tonusu.

Potreba korigovať cievny tonus je daná tým, že jeho hodnota do značnej miery určuje nielen parametre systémovej cirkulácie (napríklad srdcový výdaj a arteriálny tlak), ale aj distribúciu prietokov krvi pozdĺž nutričných a skratových dráh. , čím sa výrazne mení stupeň okysličenia tkaniva.

Pri dlhotrvajúcom spazme periférnych ciev a zavedení významných objemov tekutiny je indikované použitie liekov, ktoré aktívne znižujú celkovú periférnu rezistenciu, znižujú návrat venóznej krvi do srdca a tým uľahčujú jej prácu.

Hormonálna terapia.

Zavedenie veľkých dávok (hydrokortizón - 500-1000 mg) glukokortikoidov, najmä v prvých minútach liečby, má pozitívny inotropný účinok na srdce, znižuje spazmus obličkových ciev a kapilárnu permeabilitu; eliminuje adhézne vlastnosti krvných buniek; obnovuje zníženú osmolaritu intra- a extracelulárnych priestorov tekutiny.

Patogenéza

Spúšťače šoku môžu byť rôzne, ale spoločné pre všetky formy šoku je kritické zníženie perfúzie v tkanivách, čo vedie k narušeniu funkcie buniek a v pokročilých prípadoch k ich smrti.

Najdôležitejšou patofyziologickou väzbou šoku je porucha kapilárnej cirkulácie, ktorá vedie k hypoxii tkaniva, acidóze a v konečnom dôsledku k ireverzibilnému stavu.

prudký pokles BCC;

štádia šoku

ž kompenzované

ž dekompenzovaný

ž nezvratné

Klasifikácia šoku

hypovolemický:

ž hemoragické-

ž nehemoragické -

Ø popáleniny;

kardiogénne: nízka

Ø ventrikulárna aneuryzma;

ž

Ø septik -

Ø anafylaktický -

Ø neurogénne -

ž obštrukčný

Ø srdcová tamponáda;

Ø predsieňový myxóm.

Všeobecná diagnostika

ž Šokové kritériá:

Hemoragický šok

ž Klinický obraz:

ž . Klinické príznaky straty krvi môžu chýbať. Pacient, ktorý je vo vodorovnej polohe, nemá žiadne príznaky straty krvi. Jediným znakom môže byť zvýšenie srdcovej frekvencie aspoň o 20 za minútu, ku ktorému dochádza pri vstávaní z postele. Krvný tlak v normálnom rozsahu alebo mierne znížený (90 - 100 mm Hg); CVP 40 - 60 mm. voda. st; Ht 0,38 - 0,32; suchá, bledá, studená pokožka; diuréza >

ž .

ž . pulz > 130 bpm; PEKLO< 70мм.рт.ст.; ЦВД 0мм.вод.ст.;ЧД 30 – 40 в мин.; шоковый индекс > <70 г/л; Ht <0,22; ступор, резкая бледность, пульс часто не определяется.

ž < 50мм.рт.ст (по методу Короткова почти не определяется); пульс (на магистральных артериях) >150 resp< 40 в мин.; ЦВД – 0мм.вод.ст. или отрицательный.

Akčný algoritmus
pri hemoragickom šoku:

Diagnostika.

Ø prevencia RDS,

Ø prevencia DIC,

Ø prevencia akútneho zlyhania obličiek.

1. Diagnostika.

ž Nedostatok BCC od 40 do 70%

ž

ž Klinické príznaky:

ž 1. Vedomie:

Ø zmätenosť až kóma – nedostatok BCC > 40 %

ž Pulz > 120 - 140.

ž Arteriálny tlak< 80 мм рт. ст.

ž Pulzný tlak je nízky.

ž Frekvencia dýchania - > 30 - 35 za min.

ž Diuréza< 0.5 мл/кг - час.

ž Index šoku > 1.

Liečba septického šoku

spoľahlivá eliminácia hlavného etiologického faktora alebo choroby, ktorá spustila a udržiava patologický proces.

korekcia kritických stavov porúch: hemodynamika, výmena plynov, hemoreologické poruchy, hemokoagulácia, posuny voda-elektrolyt, metabolická nedostatočnosť atď.

priamy vplyv na funkciu postihnutého orgánu, až po dočasnú protetiku, treba začať včas, ešte pred rozvojom nezvratných zmien.

Antibakteriálna terapia, imunokorekcia a adekvátna chirurgická liečba septického šoku.

Pri liečbe pacientov so septickým ložiskom v brušnej dutine alebo malej panve sa môžete uchýliť ku kombinácii gentamicínu a ampicilínu (50 mg/kg denne) alebo linkomycínu.

Pri podozrení na grampozitívnu infekciu sa často používa vankomycín (Vancocin) do 2 g/deň.

Pri stanovení citlivosti na antibiotiká je možné terapiu zmeniť. V prípadoch, keď bolo možné identifikovať mikroflóru, sa výber antimikrobiálneho lieku stáva priamym. Je možné použiť monoterapiu antibiotikami s úzkym spektrom účinku.

V niektorých prípadoch môžu byť spolu s antibiotikami súčasťou antibakteriálnej kombinácie liekov aj silné antiseptiká: dioxidín do 0,7 g / deň, metronidazol (flagyl) do 1,5 g / deň, solafur (furagin) do 0,3–0, 5 g/deň

γ-globulín alebo polyglobulín, špecifické antitoxické séra (antistafylokokové, antipseudomonálne).

reologické infúzne médiá (rheopoliglkzhin, plasmasteril, HAES-steril, reogluman), ako aj zvonkohry, komplamin, trental.

Ako protektory poškodenia bunkových štruktúr je vhodné užívať antioxidanty (tokoferol, ubichinón).

na inhibíciu krvných proteáz - antienzymatické lieky (gordox - 300 000-500 000 IU, counterkal - 80 000-150 000 IU, trasylol - 125 000-200 000 IU).

užívanie liekov, ktoré oslabujú účinok humorálnych faktorov septického šoku - antihistaminiká (suprastin, tavegil) v maximálnej dávke.

Patogenéza

Spúšťače šoku môžu byť rôzne, ale spoločné pre všetky formy šoku je kritické zníženie perfúzie v tkanivách, čo vedie k narušeniu funkcie buniek a v pokročilých prípadoch k ich smrti.

Najdôležitejšou patofyziologickou väzbou šoku je porucha kapilárnej cirkulácie, ktorá vedie k hypoxii tkaniva, acidóze a v konečnom dôsledku k ireverzibilnému stavu.

Spúšťače šoku môžu byť rôzne, ale spoločné pre všetky formy šoku je kritické zníženie perfúzie v tkanivách, čo vedie k narušeniu funkcie buniek a v pokročilých prípadoch k ich smrti.

Najdôležitejšou patofyziologickou väzbou šoku je porucha kapilárnej cirkulácie, ktorá vedie k hypoxii tkaniva, acidóze a v konečnom dôsledku k ireverzibilnému stavu.

Najdôležitejšie mechanizmy pre rozvoj šoku:

prudký pokles BCC;

porušenie vaskulárnej regulácie.

zníženie výkonu srdca;

štádia šoku

ž kompenzované - perfúzia životne dôležitých orgánov je udržiavaná o
kompenzačné mechanizmy; spravidla nedochádza k výraznej hypotenzii
zia v dôsledku zvýšenia celkovej vaskulárnej rezistencie;

ž dekompenzovaný - kompenzačné mechanizmy nie sú schopné udržať dostatočnú perfúziu, spúšťajú sa a progredujú všetky patogenetické mechanizmy rozvoja šoku;

ž nezvratné - poškodenie je nezvratné, rozvinie sa masívna bunková smrť a zlyhanie viacerých orgánov.

Klasifikácia šoku

hypovolemický:

ž hemoragické- šok z krvácania, ktorý sa môže vyskytnúť pri traume, patológii tráviaceho traktu, počas operácie atď.

ž nehemoragické - vzniká v dôsledku dehydratácie tela spôsobenej:

Ø popáleniny;

Ø polyúria (diabetes insipidus, polyurické štádium akútneho zlyhania obličiek);

Ø nedostatočnosť kôry nadobličiek;

Ø strata tekutiny v „treťom priestore“ (peritonitída, črevná obštrukcia, ascites);

Ø patológia tráviaceho systému: vracanie, hnačka, straty sondou v tráviacom trakte, fistuly, pankreatitída;

kardiogénne: nízka perfúzia tkaniva pri kardiogénnom šoku je spôsobená znížením srdcového výdaja v dôsledku prudkého narušenia čerpacej funkcie srdca v dôsledku:

Ø prudký pokles kontraktility myokardu (akútny infarkt myokardu postihujúci až 40-50 % srdcového svalu, akútna myokarditída rôznej etiológie, kontúzia myokardu, kardiomyopatia v konečnom štádiu);

Ø poškodenie chlopňového aparátu srdca, papilárne svaly;

Ø ventrikulárna aneuryzma;

Ø farmakologická/toxická depresia myokardu ((β-6 lokátory, blokátory kalciových kanálov, tricyklické antidepresíva);

ž distribučné/vazoperiférne (tento typ šoku je založený na redistribúcii tekutiny v tele spravidla z intravaskulárneho sektora do extravaskulárneho):

Ø septik - šok v reakcii na septikémiu a vystavenie bakteriálnym toxínom;

Ø anafylaktický - typ alergickej reakcie okamžitého typu, ktorá vzniká pri opakovanom zavádzaní alergénu do organizmu a je sprevádzaná poruchami funkcie centrálneho nervového systému, arteriálnou hypotenziou, zvýšenou permeabilitou cievneho endotelu, spazmom hladkého svalstva, najmä rozvojom bronchiolospazmu;

Ø neurogénne - dochádza v dôsledku porušenia vazomotorickej funkcie sympatického autonómneho nervového systému, čo vedie k periférnej vazodilatácii a pohybu krvi do periférnych oblastí;

ž obštrukčný - vzniká v dôsledku vonkajšej kompresie alebo vnútornej obštrukcie veľkej cievy alebo srdca:

Ø inflexia hlavných ciev (tenzný pneumotorax a pod.);

Ø masívna embólia pľúcneho obehu;

Ø kompresia hlavnej cievy zvonku (nádor, hematóm, aortokaválna kompresia tehotnej maternice);

Ø srdcová tamponáda;

Ø upchatie hlavnej cievy (trombóza);

Ø predsieňový myxóm.

Všeobecná diagnostika

ž Šokové kritériá:

Ø a) príznaky kritického narušenia kapilárneho obehu postihnutých orgánov (bledá, cyanotická, mramorovaná, studená, vlhká pokožka, príznak „bledého miesta“ nechtového lôžka, zhoršená funkcia pľúc, centrálny nervový systém, oligúria );

Ø b) príznaky narušenej centrálnej cirkulácie (malý a častý pulz, niekedy bradykardia, zníženie systolického krvného tlaku a zníženie jeho amplitúdy).

Hemoragický šok

ž Klinický obraz:

ž Strata 15 % CBV alebo menej (kompenzovaná závažnosť) . Klinické príznaky straty krvi môžu chýbať. Pacient, ktorý je vo vodorovnej polohe, nemá žiadne príznaky straty krvi. Jediným znakom môže byť zvýšenie srdcovej frekvencie aspoň o 20 za minútu, ku ktorému dochádza pri vstávaní z postele. Krvný tlak v normálnom rozsahu alebo mierne znížený (90 - 100 mm Hg); CVP 40 - 60 mm. voda. st; Ht 0,38 - 0,32; suchá, bledá, studená pokožka; diuréza > 30 ml/hod. Symptóm bielej škvrny je pozitívny.

ž Strata 20 až 25 % BCC (subkompenzovaný stupeň) . Hlavným príznakom je ortostatická hypotenzia – zníženie systolického tlaku krvi minimálne o 15 mm Hg. V polohe na chrbte je krvný tlak zvyčajne zachovaný, ale môže byť mierne znížený Pulz 110 - 120 úderov / min; BP 70 - 80 mm Hg; CVP 30 - 40 mm Hg; bledosť, úzkosť, studený pot, oligúria do 25 - 30 ml / hodinu; Dýchacia frekvencia až 30 za minútu; index šoku 1 - 1,7; Hb 70 - 80 g/l; Ht 0,22 - 0,3.

ž Strata 30 až 40 % BCC (dekompenzovaný stupeň) . pulz > 130 bpm; PEKLO< 70мм.рт.ст.; ЦВД 0мм.вод.ст.;ЧД 30 – 40 в мин.; шоковый индекс >2; oligúria (diuréza 5-15 ml/hod); Hb<70 г/л; Ht <0,22; ступор, резкая бледность, пульс часто не определяется.

ž Strata viac ako 40 % BCC (ireverzibilná závažnosť).Terminálny stav: kóma, šedá koža, plytké dýchanie, arytmia, bradypnoe; PEKLO< 50мм.рт.ст (по методу Короткова почти не определяется); пульс (на магистральных артериях) >150 resp< 40 в мин.; ЦВД – 0мм.вод.ст. или отрицательный.

Akčný algoritmus
pri hemoragickom šoku:

Diagnostika.

Vedenie núdzovej protišokovej intenzívnej starostlivosti.

Zabezpečenie optimálnej anestetickej podpory počas operácie, ktorá eliminuje zdroj krvácania.

Prevencia zlyhania viacerých orgánov ako komplikácie šoku a intenzívnej starostlivosti:

Ø prevencia RDS,

Ø prevencia DIC,

Ø prevencia akútneho zlyhania obličiek.

Ochranná terapia vo fáze hyperkatabolizmu.

1. Diagnostika.
Dekompenzovaný hemoragický šok.

ž Nedostatok BCC od 40 do 70%

ž Strata krvi od 2 do 3,5 litra.

ž Klinické príznaky:

ž 1. Vedomie:

Ø úzkosť alebo zmätenosť - nedostatok BCC - 30 - 40%,

Ø zmätenosť až kóma – nedostatok BCC > 40 %

ž Pulz > 120 - 140.

ž Arteriálny tlak< 80 мм рт. ст.

ž Pulzný tlak je nízky.

ž Frekvencia dýchania - > 30 - 35 za min.

ž Diuréza< 0.5 мл/кг - час.

ž Index šoku > 1.

núdzová protišoková terapia

ž Venózny prístup je dostatočný na rýchle zavedenie veľkých objemov médií: cava - jednostranná alebo obojstranná katetrizácia, jedna alebo dve loketné žily.

ž NB! V kritickom stave je anestéziológ povinný zvoliť spôsob žilového vstupu, ktorý dokonale pozná, môže to byť kava-katetrizácia podľa Seldingerovej metódy, venesekcia v. Baziliky, loketné žily atď.

ž Okamžitá prúdová injekcia 7,5% roztoku chloridu sodného v dávke 4 ml / kg, po ktorej nasleduje prúdová injekcia 400 ml koloidného roztoku (reopoliglyukín, refortan, stabizol).

ž Prechod na tryskové podávanie kryštaloidných alebo koloidných roztokov, kým sa systolický krvný tlak nestabilizuje na 80 - 90 mm Hg. čl. Celková dávka kryštaloidov je do 20 ml/kg hmoty, koloidov - 8-10 ml/kg hmoty. STABILNÉ hodnoty krvného tlaku už umožňujú operáciu zastaviť krvácanie.

Príprava na transfúziu médií obsahujúcich erytrocyty (masa erytrocytov, čerstvá krv) s úplným dodržiavaním všetkých pravidiel transfúzie krvi:

Ø stanovenie krvnej skupiny pacienta,

Ø stanovenie krvnej skupiny darcov,

Ø testy na kompatibilitu podľa systému ABO a Rh - faktora.

Transfúzia média obsahujúceho erytrocyty sa má vykonať po stabilizácii systolického krvného tlaku na 80 - 90 mm Hg. čl.

ž Krvnú transfúziu je potrebné vykonať urgentne, keď Ht klesne pod 25 %.

Transfúzia kryštaloidných a koloidných roztokov by mala byť vždy sprevádzaná inotropnou podporou a zavedením glukokortikoidov.

ž Dávka glukokortikoidov: hydrokortizón - 40 mg / kg,

ž prednizolón, (metylprednizolón) - 8 - 10 mg / kg (prijateľná je až 30 mg / kg)

ž dexametazón - 1 mg/kg.

ž Inotropnú podporu poskytujú nasledujúce adrenomimetiká:

1. dopamín - 2 - 5 mcg / kg - min.
2. norepinefrín - 2 - 16 mcg / min.
3. dobutrex - 2 - 20 mcg / min

Všeobecné princípy protišokovej terapie:

Zastavenie krvácania (dočasné, konečné; v prípade potreby chirurgická hemostáza, ktorá by sa mala vykonať čo najrýchlejšie).

ž Zahrievanie pacienta.

ž Vytvorenie napätého objemu krvi (NOC).

ž Farmakologická inotropná podpora.

Dobutrex (dobutamín), bolus - 5 mcg / kg, udržiavacia dávka - 5 - 10 mcg / kg × min. Bolus dopamínu - 5 mcg / kg; udržiavacia dávka 5 – 8 mcg/kg×min. Dopamín a dobutamín vždy spôsobujú tachykardiu v neprítomnosti NOC.

Podpora vazopresoru. V neprítomnosti NOC a so systolickým krvným tlakom pod 70 mm Hg. čl. na podporu vazopresorov sa norepinefrín používa v dávke 0,12 - 0,24 μg / kg × min.

ž Použitie glukokortikoidov a inzulínu.

Ø Ak sa počas obnovy NOC na pozadí použitia dopmínu objavia príznaky refraktérneho priebehu šoku, glukokortikoidy (15 mg / kg prednizolónu) v kombinácii s inzulínom (v množstve 1 jednotka na 5 mg prednizolón) by mal byť zahrnutý do IT protišokového komplexu. Takmer okamžite sa podá celá dávka glukokortikoidov a pod kontrolou hladiny glukózy sa po častiach podáva inzulín počas 1-2 hodín, čím sa zabráni hypoglykémii.

ž Údržba NOC.

Ø Po objavení sa napätého objemu sa vykoná infúzia na stabilizáciu NOC rýchlosťou: (20 ml + patologické straty + diuréza) počas 10 minút. Na každých 100 ml kryštaloidov sa odporúča použiť dodatočne 10 ml 6% HES.

Ø Celkové množstvo kryštaloidov použitých na profylaktickú náhradu objemu plazmy je: (120 ml + patologické straty + diuréza) za hodinu.

Pri nedostatočnom dýchaní a potrebe celkovej anestézie aplikujte tracheálnu intubáciu a umelú normokarbonátovú ventiláciu pľúc s frekvenciou dýchania 7–12 za minútu. a alveolárna ventilácia v rozsahu 4,8–5,2 l/min s FiO 2 nie viac ako 0,4; s RDS a pľúcnym edémom sa FiO 2 zvyšuje, kým sa neodstráni arteriálna hypoxémia.

ž S ťažkou metabolickou acidózou(pH< 7,1; ВЕ < - 10 ммоль/л) – необходимо применение ощелачивающих растворов (натрия гидрокарбонат).

ž Ak je to potrebné, anestézia, používajte iba prostriedky, ktoré nespôsobujú kardio- a vaskulárne supresívny účinok.

ž Poskytnúť účinnú hladinu celkových bielkovín a koloidno-onkotických látok tlaku, používa sa 5-10% roztok albumínu, natívna plazma, 6-10% roztok etylovaného škrobu alebo 8% roztok želatíny (želatinol). Koncentrácia celkového proteínu v krvnej plazme by sa mala považovať za kritickú, ak je nižšia ako 55 g/l.

ž Obnoviť efektívnu úroveň transportu Hb a O 2 sa používajú premyté erytrocyty, erytrocytová hmota ochudobnená o leukocyty a výnimočne obyčajná erytrocytová hmota.

Pred analýzou algoritmu opatrení na poskytovanie lekárskej pohotovostnej starostlivosti pre anafylaktický šok u dospelých a detí zvážte taký koncept ako „anafylaxia“.

Anafylaxia- Ide o patologický proces, ktorý sa vyvíja zavedením antigénu (cudzej bielkoviny) a prejavuje sa vo forme precitlivenosti pri opakovanom kontakte s týmto alergénom. Tento stav je prejavom precitlivenosti bezprostredný typ, pri ktorej dochádza k reakcii medzi antigénom a protilátkami na povrchu buniek.

Príčiny

Najdôležitejšou podmienkou pre vznik anafylaxie je štát precitlivenosť tela (senzibilizácia) na opakované zavedenie cudzieho proteínu.

Etiológia. V každom živom organizme, keď sa do neho zavedie cudzí proteín (antigén), začnú sa vytvárať protilátky. Sú to prísne špecifické formácie a pôsobia len proti jednému antigénu.

Keď dôjde k reakcii medzi antigénom a protilátkami v živom organizme, uvoľní sa veľké množstvo histamínu a serotonínu, čo vysvetľuje prebiehajúcu aktívnu reakciu.

Anafylaktické šokové reakcie

Anafylaktické reakcie prebieha rýchlo, so zapojením cievneho aparátu a orgánov hladkého svalstva. Sú rozdelené do dvoch typov:

1. zovšeobecnené(anafylaktický šok);
2. lokalizované(edém, žihľavka, bronchiálna astma).

Osobitnou formou je tzv srvátka ochorenie, postupne - v období, keď sa začína tvorba protilátok proti injikovanému antigénu (od jedného do niekoľkých dní) - rozvíjajúce sa po jednorazovej injekcii veľkej dávky cudzieho séra.

Anafylaktický šok

Opätovné zavedenie cudzieho proteínu do senzibilizovaného organizmu môže viesť k vážnemu stavu – anafylaktickému šoku.

POLIKLINIKA

Klinický obraz anafylaktického šoku sa líši od človeka k človeku a môže sa značne líšiť. Anafylaktický šok môže byť mierny a prejavuje sa miernymi celkovými príznakmi (žihľavka, bronchospazmus, dýchavičnosť).

Oveľa častejšie vyzerá obraz šoku hrozivejšie a ak sa pomoc neposkytne včas, môže skončiť smrťou pacienta.

V prvých minútach anafylaktického šoku krvný tlak prudko stúpa, potom začne klesať a nakoniec klesne na nulu. Možno silné svrbenie nasledované urtikáriou, opuchom tváre a horných končatín. Objaví sa paroxysmálna bolesť v bruchu, nevoľnosť, vracanie, hnačka. Vedomie pacienta je zmätené, objavujú sa kŕče, môže dôjsť k prudkému zvýšeniu telesnej teploty, nedobrovoľnej defekácii a močeniu.

Pri absencii naliehavej pomoci nastáva smrť v dôsledku udusenia a narušenia činnosti srdca.

Hlavné príznaky

Anafylaktický šok je charakterizovaný týmito hlavnými príznakmi: krátko po kontakte s alergénom (niekedy po niekoľkých sekundách) sa pacient stáva:

• nepokojný
• bledý
• sťažuje sa na pulzujúcu bolesť hlavy
• závrat,
• hluk v ušiach.

Telo má pokryté studeným potom, bojí sa smrti.

Prvá pomoc pri anafylaktickom šoku

• Zastavte podávanie lieku.
• Nasekajte miesto vpichu adrenalínom 0,15-0,75 ml 0,1% roztoku v 2-3 ml izotonického roztoku chloridu sodného.
• Telo pacienta dajte do vodorovnej polohy, na nohy priložte vyhrievacie podložky, hlavu otočte na bok, zatlačte spodnú čeľusť, zafixujte jazyk, ak je to možné, spustite prívod kyslíka.
• Okamžite vstúpiť:

1. Adrenalín 0,1 % - 5 ml intravenózny bolus;
2. Prednizolón 0,5–1 ml na 1 kg telesnej hmotnosti, 40–60 ml hydrokortizón alebo 2,5 ml dexometazón(kortikosteroidy blokujú reakciu antigén-protilátka);
3. Cordiamin 2,5 % - 2 ml;
4. kofeín 10% - 2,0 (injekcie adrenalínu a kofeínu, opakujte každých 10 minút, kým sa krvný tlak nezvýši);
5. s tachykardiou 0,05% rozt strofantína alebo 0,06 % roztok Korglukon;
6. antihistaminiká: Suprastin 2% - 20 ml, difenhydramín 1% - 5,0 ml, Pipolfen 2,5 % - 2,0 ml. Opakujte injekciu po 20 minútach.

• S bronchospazmom a ischemickou bolesťou - 2,4% - 10,0 ml Eufillinu s 10-20 ml 40% glukózy alebo intramuskulárne 2,4% - 3 ml;
• s výrazným poklesom krvného tlaku, opatrne, pomaly - Mezaton 1% - 1,0 ml;
• s príznakmi CHF a pľúcneho edému - intramuskulárne 0,5% - 0,5 ml Strofanthin s 10 ml 40% glukózy alebo s 10 ml fyziologického roztoku 2,4-10,0 ml, lasix možno podať intravenózne 1% - 4,8 ampuliek;
• s edémom, keď nie je kardiovaskulárna insuficiencia, sa používajú rýchlo pôsobiace diuretiká: 2% roztok Furasemidu intravenózne, 0,03-0,05 ml na 1 kg hmotnosti;
• s kŕčmi a silným nepokojom: Droperidol 2% - 2,0 ml alebo Seduxen 0,5-3,5 ml;
• pri zlyhaní dýchania - intravenózne Lobelin 1% - 0,5-1 ml;
• pri zástave srdca sa intrakardiálne podáva Adrenalín 0,1 % - 1,0 ml alebo chlorid vápenatý 10 % - 1,0 ml. Strávte uzavretú masáž srdca a umelé dýchanie.

Liečba bronchiálna astma deti musia byť zakomplexované. Prvá vec, ktorú by mal ošetrujúci lekár dosiahnuť, je obnovenie priechodnosti priedušiek.

Algoritmus poskytovania núdzovej starostlivosti v prípade anafylaktického šoku

Anafylaktický šok sa často vyvíja:

1. v reakcii na parenterálne podávanie liečiv, ako je penicilín, sulfónamidy, séra, vakcíny, proteínové prípravky, rádioaktívne látky atď.;
2. pri vykonávaní provokatívnych testov s peľom a menej často potravinovými alergénmi;
3. pri uštipnutí hmyzom sa môže vyskytnúť anafylaktický šok.

Príznaky anafylaxického šoku

Klinický obraz anafylaktického šoku sa vždy vyvíja rýchlo. Čas vývoja: niekoľko sekúnd alebo minút po kontakte s alergénom:

1. útlaku vedomia
2. pokles krvného tlaku,
3. objavujú sa kŕče,
4. mimovoľné močenie.

Bleskový priebeh anafylaktického šoku končí smrťou. U väčšiny pacientov choroba začína objavením sa:

• pocity tepla
• hyperémia kože,
• strach zo smrti
• vzrušenie alebo naopak depresia,
• bolesť hlavy,
• bolesť v hrudi,
• udusenie.

Niekedy sa vyvíja:

• laryngeálny edém typu Quinckeho edému so stridorovým dýchaním,
• objavuje sa svrbenie kože,
• žihľavkové vyrážky,
• rinorea,
• suchý dráždivý kašeľ.

1. Krvný tlak prudko klesá
2. pulz sa stáva vláknitým
3. možno vyjadrený hemoragický syndróm s petechiálnymi vyrážkami.

Smrť môže prísť z:

• akútne respiračné zlyhanie v dôsledku bronchospazmu a pľúcneho edému,
• akútne kardiovaskulárne zlyhanie s rozvojom hypovolémie
• alebo mozgový edém.

Algoritmus núdzovej starostlivosti a prvé akcie sestry!

1. Zastavenie podávania liekov alebo iných alergénov, priloženie turniketu proximálne od miesta vpichu alergénu.
2. Na mieste by mala byť poskytnutá pomoc: na tento účel je potrebné pacienta položiť a zafixovať jazyk, aby sa zabránilo uduseniu.
3. Vstreknite 0,5 ml 0,1 % roztoku adrenalín subkutánne v mieste vpichu alergénu (alebo v mieste uhryznutia) a intravenózne nakvapkať 1 ml 0,1 % roztoku adrenalínu. Ak krvný tlak zostane nízky, po 10-15 minútach sa má podanie roztoku adrenalínu zopakovať.
4. Kortikosteroidy majú veľký význam na odstránenie pacientov z anafylaktického šoku. Prednizolón sa má podávať injekciou do žily v dávke 75-150 mg alebo viac; dexametazón- 4-20 mg; hydrokortizón- 150-300 mg; ak nie je možné podať kortikosteroidy do žily, možno ich podať intramuskulárne.
5. Podávajte antihistaminiká: pipolfen- 2-4 ml 2,5% roztoku subkutánne, suprastin- 2-4 ml 2% roztoku resp difenhydramín- 5 ml 1% roztoku.
6. V prípade asfyxie a udusenia vstreknite 10-20 ml 2,4% roztoku eufillina intravenózne, alupent- 1-2 ml 0,05% roztoku, isadrin- 2 ml 0,5 % roztoku subkutánne.
7. Ak sa objavia príznaky srdcového zlyhania, podajte corglicon- 1 ml 0,06 roztoku v izotonickom roztoku chlorid sodný, lasix(furosemid) 40-60 mg intravenózne rýchlo v izotonickom fyziologickom roztoku chlorid sodný.
8. Ak sa pri úvode vyvinula alergická reakcia penicilín , zadajte 1 000 000 jednotiek penicilináza v 2 ml izotonického roztoku chlorid sodný.
9. Úvod hydrogénuhličitan sodný- 200 ml 4% roztoku a kvapaliny proti šoku.

V prípade potreby sa vykonáva resuscitácia vrátane masáže uzavretého srdca, umelého dýchania, bronchiálnej intubácie. S opuchom hrtana - tracheostómia.

Po odstránení pacienta z anafylaktického šoku sa má pokračovať v zavádzaní desenzibilizačných liekov, kortikosteroidov. detoxikačné, dehydratačné prostriedky po dobu 7-10 dní.

Algoritmus a štandard pre núdzovú starostlivosť o anafylaktický šok s podrobným popisom

Bežný človek bez lekárskeho vzdelania a bez dostupnosti špeciálnych liekov nebude schopný poskytnúť pomoc v plnom rozsahu. Dôvodom je skutočnosť, že núdzová starostlivosť poskytuje jasný algoritmus činností a jasnú postupnosť podávania určitých liekov. Tento úplný algoritmus akcií môže vykonať iba resuscitátor alebo člen záchranného tímu.

Prvá pomoc

Prvá pomoc, ktorú môže vykonať osoba bez príslušného školenia, by mala začať volanie lekára poskytnúť kvalifikovanú pomoc.

V prípade anafylaktického šoku treba vykonať aj obvyklý súbor opatrení prvej pomoci, ktorý bude zameraný na kontrolu dýchacích ciest a zabezpečenie čerstvého vzduchu A (dýchacie cesty) a B (Dýchanie).

1. A. Môžete napríklad položiť osobu na bok, otočiť mu hlavu na bok, odstrániť zubnú protézu, aby ste sa vyhli zvracaniu a jazyku.
2. IN. V prípade kŕčov musíte držať hlavu a zabrániť zraneniu jazyka.

Zvyšok krokov ( C- obeh a krvácanie, D- zdravotné postihnutie, E– Expozícia/prostredie) bez lekárskeho vzdelania je ťažké uskutočniť.

Algoritmus lekárskej starostlivosti

Algoritmus akcií zahŕňa nielen určitý súbor liekov, ale aj ich prísnu postupnosť. V akomkoľvek kritickom stave môže svojvoľné, predčasné alebo nesprávne podanie liekov zhoršiť stav človeka. V prvom rade treba užívať lieky, ktoré obnovia životne dôležité funkcie organizmu, ako je dýchanie, krvný tlak a tep.

Pri anafylaktickom šoku sa lieky podávajú intravenózne, potom intramuskulárne a až potom perorálne. Intravenózne podávanie liekov umožňuje dosiahnuť rýchly výsledok.

Zavedenie adrenalínu

Núdzová starostlivosť by mala začať intramuskulárnou injekciou roztoku adrenalínu.

Treba pamätať na to, že pre rýchlejší účinok v rôznych častiach tela je vhodné podávať malé množstvá adrenalínu. Práve táto liečivá látka má silný vazokonstrikčný účinok, jej injekcia zabraňuje ďalšiemu zhoršovaniu srdcovej a respiračnej aktivity. Po zavedení adrenalínu sa normalizuje krvný tlak, zlepšuje sa dýchanie a pulz.

Dodatočný stimulačný účinok možno dosiahnuť podaním roztoku kofeínu alebo kordiamínu.

Zavedenie aminofylínu

Na obnovenie priechodnosti dýchacích ciest a odstránenie spazmu sa používa roztok aminofylínu. Tento liek rýchlo odstraňuje spazmus hladkých svalov bronchiálneho stromu.

Keď sa obnoví priechodnosť dýchacích ciest, človek cíti určité zlepšenie.

Zavedenie steroidných hormónov

V prípade anafylaktického šoku je nevyhnutnou súčasťou zavedenie steroidných hormónov (prednizolón, dexametazón). Tieto lieky znižujú edém tkanív, množstvo sekrécie pľúc, ako aj prejavy nedostatku kyslíka v tkanivách celého organizmu.

Okrem toho majú steroidné hormóny výraznú schopnosť inhibovať imunitné reakcie vrátane alergických.

Na zvýšenie skutočného antialergického účinku sa zavádzajú antihistamínové roztoky (tavegil, suprastin, tavegil).

Eliminácia alergénu

Ďalšou nevyhnutnou etapou núdzovej starostlivosti po normalizácii tlaku a dýchania je eliminácia pôsobenia alergénu.

V prípade anafylaktického šoku to môže byť potravinový produkt, inhalovaný aerosól látky, uštipnutie hmyzom alebo podanie lieku. Na zastavenie ďalšieho rozvoja anafylaktického šoku je potrebné odstrániť bodnutie hmyzom z pokožky, opláchnuť žalúdok, ak sa alergén dostal do potraviny, použiť kyslíkovú masku, ak je situácia vyvolaná aerosólom.

Pomoc v nemocnici

Malo by byť zrejmé, že po prvých naliehavých opatreniach na anafylaktický šok pomoc nekončí. Ďalšia liečba vyžaduje, aby bola osoba prijatá do nemocnice, aby pokračovala v liečbe.

V nemocničnom prostredí môže byť liečba predpísaná:

1. masívna infúzna terapia kryštaloidnými a koloidnými roztokmi;
2. lieky, ktoré stabilizujú srdcovú a respiračnú aktivitu;
3. a tiež bez zlyhania - priebeh tabletovaných antialergických liekov (fexofenadín, desloratadín).

Núdzová starostlivosť môže skončiť až vtedy, keď sa plne obnoví činnosť dýchacieho a srdcového systému.

Algoritmus ďalšej liečby zabezpečuje dôkladné objasnenie príčiny (špecifického alergénu), ktorá spôsobila vznik mimoriadnej situácie, aby sa predišlo recidíve anafylaktického šoku.

Lekárnička pre anafylaktický šok a nový poriadok

Lekárnička na anafylaktický šok by mala byť plne zásobená v súlade s novým nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie. Núdzová súprava prvej pomoci by mala byť vždy voľne dostupná pre možné zamýšľané použitie.

Objednávka č. 291 zo dňa 23.11.2000

Príkaz č. 291 podrobne stanovuje všetky štádiá poskytovania zdravotnej starostlivosti: od predlekárskej až po štádium poskytovania kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti v nemocnici. Podrobne je popísaný algoritmus diagnostiky anafylaktického šoku a, čo je dôležitejšie, opatrenia na jeho prevenciu. Príkaz č. 291 popisuje postupné úkony osoby bez špeciálnych lekárskych zručností v procese poskytovania pomoci na predlekárskej úrovni.

V anafylaktickom stave je dôležitá nielen rýchlosť, ale aj poradie akcií. Preto príkaz č. 291 jasne vymedzuje algoritmus primárny A sekundárne akcie zdravotníckych pracovníkov. Uvádza sa aj približné zloženie lekárničky, ktorá by mala byť dostupná vo všetkých zdravotníckych zariadeniach.

Objednávka č. 626 zo dňa 09.04.2006

Príkaz č. 626 jasne upravuje lekárske manipulácie a frekvenciu ich použitia pri anafylaktickom šoku. Zároveň z príkazu č. 626 nevyplýva, ktoré momenty má vykonať lekár a ktoré napríklad zdravotník. To môže viesť k nejednotnosti a skomplikovať poskytovanie neodkladnej starostlivosti. Prezentované informácie sú určitým štandardom konania, vytvoreným na základe zahraničných trendov. Zloženie lekárničky podľa obj.č.291 je veľmi približné a nepresné.

Zloženie, set a balenie lekárničky na anafylaktický šok

V roku 2014 došlo k pokusu vo väčšej miere zlepšiť proces prípravy na zabezpečenie mimoriadnych opatrení pre anafylaktický šok. Zloženie lekárničky je podrobne popísané, čo naznačuje nielen drogy ale aj spotrebný materiál. Očakávajú sa nasledujúce komponenty:

1. adrenalín- na lokálnu injekciu a intramuskulárnu injekciu na poskytnutie takmer okamžitého vazokonstrikčného účinku;
2. glukokortikosteroidy(prednizolón) - na vytvorenie silného systémového antiedematózneho, antialergického a imunosupresívneho účinku;
3. antihistaminiká prostriedky vo forme roztoku na intravenózne podanie (prvá generácia, napr. tavegil alebo suprastin) – pre čo najrýchlejší antialergický účinok;
4. druhé antihistaminikum ( difenhydramín) - na zvýšenie účinku tavegilu a suprastínu, ako aj na sedáciu (upokojenie) osoby;
5. eufillin(bronchodilatátor) - na odstránenie kŕčov priedušiek;
6. Spotrebný materiál: injekčné striekačky, ktorých objem musí zodpovedať dostupným roztokom; vata a gáza; etanol;
7. venózna(zvyčajne loketné alebo podkľúčové) katétra- pre trvalý prístup do žily;
8. fyziologický roztok na použitie riešení v štádiu sekundárnej starostlivosti.
9. lieky.

Zloženie lekárničky 2014 nepočíta s prítomnosťou (a následným použitím) diazepamu (liek tlmiaci nervový systém) a kyslíkovou maskou. Nový poriadok neupravuje lieky podľa stupňov neodkladnej starostlivosti.

V prípade anafylaktického šoku je potrebné ihneď použiť vyššie uvedené lieky. Preto by v každej kancelárii mala byť kompletná súprava prvej pomoci, potom sa anafylaktický šok, ktorý náhle vznikol u človeka, úspešne zastaví. Prečítajte si aj samostatnú stránku venovanú lekárničke a lekárničke pre dieťa (deti).

Video: Núdzové opatrenia pre anafylaktický šok

1. Eliseev O.M. (prekladač). Sprievodca prvou pomocou a núdzovou starostlivosťou. - Petrohrad: Ed. LLP "Leyla", 1996.
2. Uzhegov G. N. Oficiálna a tradičná medicína. Najpodrobnejšia encyklopédia. – M.: Vydavateľstvo Eksmo, 2012.

TS s modernými bojovými léziami sa vyvíja u 20-25% zranených. Pod traumatický šok sa chápe ako ťažká forma celkovej reakcie organizmu na traumu, boj, hlavne strelnú alebo výbušnú traumu. TS je jedným zo základných pojmov a je dôležitou zložkou diagnostiky bojových škôd, ktorá určuje charakter liečebných a diagnostických opatrení v systéme postupného ošetrovania ranených s evakuáciou podľa pokynov.

Patogenéza:

Akútna strata krvi: zníženie BCC, zníženie IOC, hypotenzia a zníženie perfúzie tkaniva, sprevádzané ich zvyšujúcou sa hypoxiou. Strata krvi presahujúca 1000 ml sa zistí u 50% a 1500 ml - u 35% zranených, ktorí prídu v šokovom stave. Pri šoku III. stupňa dochádza k masívnej strate krvi presahujúcej 30 % BCC (1500 ml) u 75 – 90 % ranených.

Zníženie hladiny systolického krvného tlaku: nedostatočné. eff. pumpovacia funkcia srdca, ktorá môže byť spôsobená obehovou hypoxiou srdcového svalu, pomliaždeninou srdca s uzavretým alebo otvoreným poranením hrudníka, ako aj včasnou posttraumatickou endotoxémiou. Pokles krvného tlaku pri TS súvisí aj s obehovým, cievnym faktorom.

Patologické aferentné impulzy.

Funkčné poruchy spojené so špecifickou lokalizáciou poškodenia.

Hlavné prirodzené kompenzačné mechanizmy môžu byť prezentované v nasledujúcom poradí:

Zvýšenie minútového objemu krvného obehu na pozadí zníženia objemu cirkulujúcej krvi v dôsledku zvýšenia srdcovej frekvencie;

Centralizácia krvného obehu zvýšením tonusu periférnych ciev a vnútornou redistribúciou obmedzeného BCC v záujme orgánov s najväčšou funkčnou záťažou v extrémnej situácii;

Zvýšenie hĺbky a frekvencie vonkajšieho dýchania ako mechanizmu kompenzácie rozvoja hypoxie;

Zintenzívnenie metabolizmu tkanív za účelom mobilizácie dodatočných energetických zdrojov.

Závažnosť šoku	Klinické kritériá	Predpoveď
I stupeň (mierny šok)	Poškodenie strednej závažnosti, často izolované. Celkový stav stredne ťažký alebo ťažký. Stredná zápcha, bledosť. Srdcová frekvencia = 90-100 za 1 minútu, systolický krvný tlak nie je nižší ako 90 mm Hg. čl. Strata krvi do 1000 ml (20% BCC)	S včasnou pomocou - priaznivé
II stupeň (stredný šok)	Poškodenie je rozsiahle, často viacnásobné alebo kombinované. Celkový stav je ťažký. Vedomie je zachované. Ťažká letargia, bledosť. Srdcová frekvencia 100-120 za 1 minútu, systolický krvný tlak 90-75 mm Hg. Strata krvi do 1500 ml (30% BCC)	Pochybné
III stupeň (ťažký šok)	Poranenia sú rozsiahle, viacnásobné alebo kombinované, často s poškodením životne dôležitých orgánov. Podmienka je mimoriadne náročná. Ohromujúce alebo stupor. Ostrá bledosť, adynamia, hyporeflexia. Tep 120-160 za 1 minútu, slabá náplň, systolický tlak 70 - 50 mm Hg. čl. Možná anúria. Strata krvi 1500-2000 ml (30-40% BCC)	Veľmi vážne alebo nepriaznivé

V terminálnom stave sa rozlišuje jeho predagonálna fáza, agónia a klinická smrť. Preagonálny stav je charakterizovaný absenciou pulzu v periférnych cievach, poklesom systolického krvného tlaku pod 50 mm Hg. Art., poruchy vedomia na úroveň strnulosti alebo kómy, hyporeflexia, agonálne dýchanie. Počas agónie nie je určený pulz a krvný tlak, srdcové ozvy sú tlmené, vedomie sa stráca (hlboká kóma), dýchanie je plytké, má agonický charakter. Klinická smrť sa zaznamenáva od okamihu úplného zastavenia dýchania a zastavenia srdcovej činnosti. Ak nie je možné obnoviť a stabilizovať vitálne funkcie do 5-7 minút, dochádza k smrti najcitlivejších buniek mozgovej kôry na hypoxiu a potom k biologickej smrti.

Liečba traumatického šoku by mala byť včasná, komplexná a adekvátna. Hlavné ciele liečby:

1) Odstránenie poruchy vonkajšieho dýchania, dosiahnuté obnovením priechodnosti horných dýchacích ciest, odstránením otvoreného pneumotoraxu, drenážou tenzného pneumotoraxu a hemotoraxu, obnovením kostry hrudnej kosti pri viacpočetných zlomeninách, inhaláciou kyslíka alebo prechodom na mechanickú ventiláciu.

2) Zastavte prebiehajúce vonkajšie alebo vnútorné krvácanie.

3) Doplnenie krvných strát a obnovenie BCC s následnou elimináciou ostatných faktorov neúčinnej hemodynamiky. Použitie vazoaktívnych a kardiotropných liekov sa vykonáva podľa prísnych indikácií po doplnení BCC alebo (ak je to potrebné) súbežne s jeho doplnením. Infúzna terapia je tiež zameraná na odstránenie porúch acidobázického stavu, osmolárnej, hormonálnej a vitamínovej homeostázy.

4) Ukončenie patologických aferentných impulzov z lézií, čo sa dosiahne použitím analgetík alebo adekvátnej celkovej anestézie, zavedením vodivých novokainových blokád a imobilizáciou poškodených segmentov tela.

5) Vykonávanie urgentných chirurgických zákrokov zahrnutých do komplexu protišokových opatrení a zameraných na zastavenie krvácania, odstránenie asfyxie, poškodenie životne dôležitých orgánov.

6) Eliminácia endotoxikózy pomocou rôznych metód mimotelovej a intrakorporálnej detoxikácie.

8) Včasná antibiotická terapia, začínajúca od pokročilých štádií lekárskej evakuácie. Takáto terapia je indikovaná najmä u ranených s penetrujúcimi ranami brucha, s otvorenými zlomeninami kostí a s rozsiahlym poškodením mäkkých tkanív.

9) Korekcia všeobecných somatických porúch identifikovaných v dynamike, odrážajúcich individuálne charakteristiky všeobecnej reakcie tela na ťažkú ​​traumu.

Prvá pomoc: ranených prichádzajúcich v šokovom stave, najmä so šokom II-III závažnosti, je potrebné vykonať súbor opatrení na zabezpečenie eliminácie bezprostredného ohrozenia života a následného transportu do ďalšej etapy evakuácie. Ak existujú náznaky, prijmú sa ďalšie opatrenia na spoľahlivé odstránenie porúch vonkajšieho dýchania: tracheálna intubácia, krikokonikotómia alebo tracheostómia, inhalácia kyslíka pomocou štandardných prístrojov, torakocentéza ventilovým prístrojom na tenzný pneumotorax. Turniket je kontrolovaný a ak je to možné, dočasné zastavenie vonkajšieho krvácania v rane. Transportná imobilizácia sa koriguje štandardnými prostriedkami. Analgetiká sa opäť zavádzajú. Pri kombinovaných poraneniach muskuloskeletálneho systému sú indikované blokády vedenia pomocou lokálnych anestetík. Ak sú výrazné príznaky akútnej straty krvi - vykonávanie infúznej alebo infúzno-transfúznej terapie v objeme 500-1000 ml. Za vhodných podmienok pokračuje infúzna terapia počas ďalšieho transportu. Všetkým raneným sa podá tetanový toxoid, podľa indikácií sa nasadia širokospektrálne antibiotiká.

Pri vykresľovaní kvalifikovanú a špecializovanú lekársku starostlivosť protišokové opatrenia sa musia vykonávať v plnom rozsahu, čo si vyžaduje dostatočne vysokú kvalifikáciu anestéziológov, chirurgov a všetkého zdravotníckeho personálu.

Obnovenie funkcie dýchacieho systému. Nevyhnutnou podmienkou účinnosti opatrení v tejto oblasti protišokovej starostlivosti je odstránenie mechanických príčin respiračných porúch - mechanická asfyxia, pneumotorax, hemotorax, paradoxné pohyby hrudnej steny pri tvorbe rebrovej chlopne, aspirácia krvi alebo zvratkov do tracheobronchiálneho stromu.

Spolu s týmito činnosťami sa v závislosti od konkrétnych indikácií vykonávajú:

Anestézia vykonaním segmentálnej paravertebrálnej alebo vagosympatickej blokády;

Nepretržitá inhalácia zvlhčeného kyslíka;

Intubácia priedušnice a mechanická ventilácia s respiračným zlyhaním III. stupňa (rýchlosť dýchania 35 a viac za minútu, abnormálne rytmy dýchania, cyanóza a potenie, pocit nedostatku vzduchu).

V prípade zlyhania dýchania v dôsledku pomliaždenia pľúc je potrebné:

Obmedzenie objemu intravenóznej infúzno-transfúznej terapie na 2-2,5 litra s prepnutím potrebného dodatočného objemu na intraaortálne infúzie;

Dlhodobá viacúrovňová analgézia prostredníctvom retropleurálnej blokády (podávanie 15 ml 1% roztoku lidokaínu každé 3-4 hodiny cez katéter inštalovaný v retropleurálnom priestore), centrálna analgézia s intravenóznym fentanylom 0,1 mg 4-6 krát denne a neurovegetatívna blokáda s intramuskulárna injekcia droperidolu 3-krát denne;

Použitie reologicky aktívnych liečiv v režime hemodilúcie (0,8 l 5% roztoku glukózy, 0,4 l reopolyglucínu), protidoštičkových látok (trental), priamych antikoagulancií (do 20 000 IU heparínu denne), aminofylínu (10,0 ml 2,4% roztok intravenózne 2-3x denne), saluretiká (lasix 40-100 mg denne až 50-60 ml moču za hodinu) a pri dostatočnej vylučovacej funkcii obličiek - osmodiuretiká (manitol 1g/kg telesnej hmotnosti za deň) alebo onkodiuretiká (albumín 1 g / kg telesnej hmotnosti za deň), ako aj glukokortikoidy (prednizolón 10 mg / kg telesnej hmotnosti) a kyselina askorbová 5,0 ml 5% roztoku 3-4 krát denne.

V prípade rozvoja syndrómu respiračnej tiesne dospelých alebo tukovej embólie preberá vedúcu úlohu v liečbe porúch dýchania mechanická ventilácia so zvýšeným tlakom na konci výdychu až do 5-10 cm vody. čl. prístrojom typu "Fáza-5" na pozadí činností odporúčaných na pomliaždenie pľúc. Zároveň sa však dávka glukokortikoidov zvyšuje na 30 mg / kg telesnej hmotnosti za deň.

Obnovenie funkcie obehového systému. Predpokladom účinnosti opatrení intenzívnej starostlivosti je zastavenie vonkajšieho alebo vnútorného krvácania, ako aj odstránenie poškodenia a tamponády srdca.

Následná kompenzácia straty krvi sa uskutočňuje na základe nasledujúcich princípov: pri strate krvi do 1 litra - kryštaloidné a koloidné roztoky nahrádzajúce krv s celkovým objemom 2-2,5 litra za deň; so stratou krvi do 2 litrov - kompenzácia BCC v dôsledku hmoty erytrocytov a krvných náhrad v pomere 1: 1 s celkovým objemom do 3,5-4 litrov za deň; pri strate krvi presahujúcej 2 litre sa kompenzácia BCC uskutočňuje najmä v dôsledku hmotnosti erytrocytov v pomere 2: 1 s krvnými náhradami a celkový objem vstrekovanej tekutiny presahuje 4 litre; pri strate krvi presahujúcej 3 litre sa BCC dopĺňa na úkor veľkých dávok erytrocytovej hmoty (v krvi - 3 litre a viac), krvná transfúzia sa vykonáva rýchlym tempom do dvoch veľkých žíl alebo do aorty cez femorálnu artériu. Je potrebné pamätať na to, že krv, ktorá sa vyliala do telesnej dutiny, podlieha reinfúzii (ak neexistujú žiadne kontraindikácie). Kompenzácia straty krvi je najúčinnejšia v prvých dvoch dňoch. Adekvátna náhrada straty krvi sa kombinuje s použitím liekov, ktoré stimulujú tonus periférnych ciev: dopmín v dávke 10-15 mcg / kg za minútu alebo norepinefrín v dávke 1,0-2,0 ml 0,2% roztoku v 400,0 ml 5% roztoku glukózy rýchlosťou 40-50 kvapiek za minútu.

Spolu s tým sa na stabilizáciu hemodynamiky používajú glukokortikoidy, protidoštičkové látky a reologicky aktívne lieky v dávkach uvedených v pododdiele 1.

Korekcia systému zrážania krvi je určená závažnosťou syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC): so stupňom DIC I (hyperkoagulácia, izokoagulácia), heparín 50 U / kg 4-6 krát denne, prednizolón 1,0 mg / kg 2 krát denne sa používajú trental , reopoliglyukin; s II. stupňom DIC (hypokoagulácia bez aktivácie fibrinolýzy), heparín sa používa do 30 U/kg (nie viac ako 5000 U denne), prednizolón 1,5 mg/kg 2-krát denne, albumín, plazma, reopolyglucín, erytrocytová hmota č. konzervácia viac ako 3 dni; s DIC III. stupňa (hypokoagulácia so začínajúcou aktiváciou fibrinolýzy), prednizolón 1,5 mg/kg 2-krát denne, kontrakal 60 000 jednotiek denne, albumín, plazma, erytrocytová hmota s krátkymi obdobiami konzervácie, fibrinogén, želatína, dicynón použité; so stupňom DIC IV (generalizovaná fibrinolýza), používa sa prednizolón do 1,0 g denne, counterkal 100 000 jednotiek denne, plazma, fibrinogén, albumín, želatína, dicinón, alkalické roztoky. Okrem toho sa do seróznych dutín lokálne vstrekuje zmes počas 30 minút: 5 % roztok kyseliny epsilon-aminokaprónovej, 100 ml, 5,0 ml adroxónu, 400 až 600 jednotiek suchého trombínu.

Pri srdcovom zlyhaní spôsobenom poškodením srdca je potrebné obmedziť intravenóznu infúzno-transfúznu terapiu na 2-2,5 litra denne (zvyšok potrebného objemu sa vstrekne do aorty cez femorálnu tepnu). Okrem toho sa ako súčasť infúznych médií používajú polarizačné zmesi (400 ml 10% roztoku glukózy s prídavkom 16 jednotiek inzulínu, 50 ml 10% roztoku chloridu draselného, ​​10 ml 25% roztoku síranu horečnatého), srdcové sa podávajú glykozidy (1 ml 0,06 % roztoku corgliconu alebo 0,5 ml 0,05 % roztoku strofantínu 2-3x denne), pri progresívnom zlyhaní srdca sa vykonáva inotropná podpora dopmínom (10-15 mcg/kg za min. ) alebo dobutrex (2,5-5, 0 mcg / kg za minútu), ako aj zavedenie nitroglycerínu (1 ml 1% roztoku 2-krát denne, pomaly riedeného). Zavedenie heparínu sa vykonáva subkutánne pri 5000 IU 4-krát denne.

Obnovenie funkcie centrálneho nervového systému. Chirurgická pomoc pri ranách a poraneniach hlavy v štádiu poskytovania kvalifikovanej lekárskej starostlivosti sa obmedzuje na zastavenie vonkajšieho krvácania z kožných tkanív a obnovenie vonkajšieho dýchania pomocou tracheálnej intubácie alebo tracheostómie. Ďalej sa pripravuje evakuácia ranených na nemocničnú základňu, kde sa vyčerpávajúcim spôsobom vykonáva chirurgický zákrok na špecializovanej úrovni.

V prípade encefalopatií rôzneho pôvodu (následky hypoxie, kompresia mozgu) alebo nadmerných aferentných impulzov z mnohopočetných lézií sa vykonávajú tieto opatrenia intenzívnej starostlivosti:

Infúzna terapia v režime miernej dehydratácie s celkovým objemom do 3 litrov za deň s použitím kryštaloidných roztokov, 30% roztoku glukózy (na 250 ml 38 jednotiek inzulínu s celkovým objemom 500-1000 ml), reopoliglyukínu alebo reoglumanu ; s rozvojom cerebrálneho edému sa dehydratácia uskutočňuje v dôsledku saluretík (lasix 60-100 mg), osmodiuretík (manitol 1 g / kg telesnej hmotnosti vo forme 6-7% roztoku), onkodiuretík (albumín 1 g / kg telesnej hmotnosti);

Kompletná centrálna analgézia intramuskulárnou injekciou fentanylu 0,1 mg 4-6-krát denne, droperidolu 5,0 mg 3-4-krát denne, intravenózne podanie nátriumoxybutyrátu 2,0 g 4-krát denne;

Parenterálne podávanie nasledovných liekov: piracetam 20% 5,0 ml 4x denne intravenózne, sermion (nicegolin) 4,0 mg 3-4x denne intramuskulárne, solcoseryl 10,0 ml intravenózne kvapkať prvý deň, v nasledujúcich - 6,0- 8,0 ml;

Orálne podávanie kyseliny glutámovej 0,5 g 3-krát denne;

Nepretržité vdychovanie zvlhčeného kyslíka.

V prípade rozvoja skorého viacorgánového zlyhania nadobúdajú opatrenia intenzívnej starostlivosti syndromický charakter.

Najdôležitejšou zložkou šokovej liečby je realizácia urgentných a urgentných chirurgických zákrokov zameraných na zastavenie prebiehajúceho vonkajšieho alebo vnútorného krvácania, odstránenie asfyxie, poškodenia srdca či iných životne dôležitých orgánov, ako aj dutých brušných orgánov. Zároveň sa vykonávajú opatrenia intenzívnej starostlivosti ako predoperačná príprava, anestetická podpora samotnej operácie a pokračujú aj v pooperačnom období.

Adekvátna liečba šoku nie je zameraná len na elimináciu tohto hrozivého následku ťažkého bojového zranenia. Pokladá základy liečby v období po šoku, kým sa nestanoví okamžitý výsledok zranenia. Zároveň sa celý patologický proces až do vyliečenia ranených posudzuje v posledných rokoch z hľadiska koncept traumatického ochorenia.

Koncepcia traumatického ochorenia je plne implementovaná v štádiu špecializovanej lekárskej starostlivosti, kde sa liečba ťažkých následkov traumy a komplikácií vrátane rehabilitácie ranených uskutočňuje v závislosti od miesta poranení a ich charakteru až po konečný výsledok. .