Diferenciálna diagnostika peptického vredu. Diferenciálna diagnostika žalúdočného vredu

Diferenciálna diagnostika, rôznorodosť klinických prejavov vredovej choroby, anatomické a topografické vzťahy tráviacich orgánov, zhoda nervovej regulácie a ich funkčné súvislosti vytvárajú prirodzené predpoklady pre vznik podobných komplexov klinických symptómov pri ochoreniach rôznych orgánov. brušná dutina a určité ťažkosti v diferenciálnej diagnostike.

Vredovú chorobu treba v praxi často odlíšiť od iných chorôb žalúdka a dvanástnika, žlčových ciest a pankreasu.

Chronická gastritída

Chronická gastritída na rozdiel od vredovej choroby sa vyznačuje väčšou závažnosťou dyspeptických symptómov. Často sa objavuje pocit ťažkosti v hornej časti brucha a pocit rýchlej sýtosti po užití dokonca veľká kvantita jedlo, pálenie záhy, grganie kyslého obsahu, poruchy stolice. Existuje monotónny priebeh, krátke obdobia exacerbácie s menej výrazným bolestivým syndrómom ako pri peptickom vredovom ochorení. Chýba sezónna frekvencia a v priebehu ochorenia sa zvyšuje bolesť. Celkový stav pacientov nie je zvlášť narušený. Nie je však možné vylúčiť gastritídu, ktorá sa riadi iba sťažnosťami pacienta. Nevyhnutné sú opakované RTG a endoskopické vyšetrenia, pri ktorých sa okrem absencie niky odhalí charakteristická rigidita záhybov sliznice žalúdka a zmeny jej reliéfu.

Chronická gastroenteritída

chronická gastroenteritída, ako aj peptický vred, sa môže prejaviť bolesťou v epigastrickej oblasti po jedle. Ale tieto bolesti sú sprevádzané črevným dunením a je určená silná bolesť pri palpácii pupočnej oblasti a nižšie. Vo výkaloch sa zisťuje veľké množstvo produktov neúplného trávenia potravy (svalové vlákna, neutrálny tuk, škrob). Z rádiologických príznakov sú dôležité zmeny na sliznici žalúdka, rýchla evakuácia kontrastu z tenkého čreva a skoré naplnenie (do 2-3 hodín) céka.

Duodenitída a pyloroduodenitída

Duodenitída a pyloroduodenitídačasto veľmi pripomínajúce kliniku peptický vred. Na rozdiel od posledne menovaných sa vyznačujú:

1) závažnosť neustáleho hladu a nočnej bolesti, ktorá sa zmierňuje jedlom, a neskoré dyspeptické symptómy;

2) prerušovaný priebeh s krátkymi obdobiami exacerbácií, po ktorých nasledujú krátke remisie. Röntgenové vyšetrenie nevykazuje známky vredu, zisťujú sa hypertrofované a atypicky prepletené záhyby sliznice s granulovaným reliéfom. Opakované štúdie a gastroduodenoskopia umožňujú stanoviť správnu diagnózu.

Peptický vred sa často musí odlíšiť od periduodenitída neulceróznej etiológie. Zvyčajne sú výsledkom vredu dvanástnik, prejavujúci sa pylorickým syndrómom s klinick peptický vred. Po zahojení vredu so zvyšnou periduodenitídou sa intenzita bolesti znižuje, stáva sa konštantnou a sezónnosť javu zmizne. Neulcerózna periduodenitída môže byť spôsobená cholecystitídou, duodenálnym divertikulom, komplikovaným zápalom alebo ulceráciou a chronickou apendicitídou. Na rozdiel od peptických vredov sa takáto periduodenitída prejavuje neustálou bolesťou v epigastrickej oblasti a pravom hypochondriu, ktorá sa zintenzívňuje po jedle a vyžaruje do chrbta. Tiež sa pozoruje grganie, nevoľnosť a pocit ťažkosti v epigastriu. Pri ich diagnostike veľmi pomáha röntgenové vyšetrenie, ktoré odhalí deformáciu bulbu, dvanástnika, jeho rýchle vyprázdňovanie a absenciu priamych RTG príznakov vredovej choroby žalúdka.

Rakovina žalúdka

Rakovina žalúdka, najmä v počiatočná fáza, môže sa prejaviť rôznymi klinickými príznakmi a pripomínať kliniku peptického vredu. Keď je nádor lokalizovaný v oblasti pyloru, môže sa pozorovať intenzívna bolesť a sekrécia žalúdka pretrváva. Zvlášť náročná je diferenciálna diagnostika ulcerózno-infiltratívnej a primárnej ulceróznej formy rakoviny, ktorá môže byť sprevádzaná typickými príznakmi peptického vredového ochorenia. V niektorých prípadoch môže žalúdočný vred svojím klinickým priebehom pripomínať rakovinu žalúdka, napr. neustála bolesť, znížená sekrécia žalúdka a tvorba veľkého zápalového infiltrátu, určená palpáciou brucha. Pre rakovinu žalúdka sú najcharakteristickejšími príznakmi: krátka anamnéza, vyšší vek pacientov, sťažnosti na celkovú slabosť, únavu, neustálu boľavá bolesť, málo závislé od príjmu potravy. Mnohí majú anémiu, zvýšenú ESR a pretrvávajúce skryté krvácanie. Ulcerózno-infiltratívne formy sú charakterizované pretrvávaním klinických symptómov a nedostatkom účinku použitej liečby. Fluoroskopia okrem výklenku odhalí infiltráciu a stuhnutosť steny žalúdka, porušenie slizničných záhybov a nedostatok peristaltiky v postihnutej oblasti obklopujúcej výklenok. Rozhodujúci význam v diferenciálnej diagnostike rakoviny a žalúdočných vredov majú štúdium dynamiky ochorenia, RTG, cytologické štúdie a gastroskopia s cielenou biopsiou.

Ochorenie žlčových kameňov a chronická cholecystitída

Ochorenie žlčových kameňov a chronická cholecystitída môže často napodobňovať peptický vred, prejavujúci sa ako bolesť v hornej časti brucha a dyspeptické poruchy. Charakteristickým znakom je, že ochorenia žlčových ciest sú bežnejšie u žien, u ľudí s hypertenznou konštitúciou a obezitou. Nemajú periodicitu exacerbácie a denný rytmus bolesti. Výskyt bolesti po jedle je spôsobený najmä povahou jedla (mastné jedlá, mäso, vajcia, korenené jedlá, marinády, huby). Bolesť sa objavuje v rôznych časoch po jedle a vyznačuje sa polymorfizmom – rôznou intenzitou a trvaním. Často sú svojou povahou kŕčovité, ako záchvaty (kolika) a sú intenzívnejšie ako pri peptickom vrede. Bolesť je lokalizovaná v pravom hypochondriu a vyžaruje do pravé rameno a špachtľou. Žltačka sa môže objaviť pravidelne.

O chronická cholecystitída trvanie exacerbácie je kratšie, zvyčajne sa určuje podľa dní, zatiaľ čo pri vredovej chorobe - týždne, mesiace, s postupným znižovaním ich intenzity.

Medzi objektívne príznaky patrí zväčšenie pečene, palpačná a perkusná bolesť v pravom hypochondriu a choledochálno-pankreatickej zóne. Odhalia sa pozitívne symptómy Ortner, Murphy a phrenicus symptóm. Pri exacerbácii cholecystitídy sa pozoruje horúčka, patologické zmeny žlče, mierne zvýšenie bilirubínu v krvi a urobilín v moči. Často dochádza k zníženiu sekrécie žalúdka.

Otázku konečnej diagnózy rieši RTG a endoskopické vyšetrenie žalúdka, dvanástnika a žlčových ciest, ktoré pomáhajú identifikovať chronickú cholecystitídu, ktorá sa pozoruje aj u niektorých pacientov a je sprevádzaná peptickým vredovým ochorením.

V takýchto prípadoch je potrebné odlíšiť od biliárnej dyskinézy, ktorá často sprevádza dvanástnikový vred. Na rozdiel od cholecystitídy pri dyskinéze nedochádza k žiadnym zmenám vo všetkých častiach žlče počas duodenálnej intubácie. Cholangiografia odhaľuje poruchy motility žlčníka, kanálikov a Oddiho zvierača. Keď exacerbácia peptického vredu ustúpi, klinické prejavy biliárnej dyskinézy zmiznú alebo sa znížia.

Chronická pankreatitída

Chronická pankreatitída jeho priebeh môže pripomínať peptický vred. S ním, rovnako ako pri vredovej chorobe, sa pozoruje bolesť v hornej časti brucha po jedle vo výške trávenia. Častejšie sa však vyskytujú po tučné jedlá, sú neistého charakteru, v prípade tvorby kameňov v pankreatických vývodoch dochádza ku kŕčom. Bolesť je zvyčajne lokalizovaná naľavo od strednej čiary v hornej časti brucha, často obopínajúca, vyžarujúca do ľavého ramena a lopatky. Pri porovnávacom resp hlboká palpácia citlivosť sa zistí naľavo od strednej čiary. Niektorí pacienti pociťujú zvýšenie množstva diastázy v moči, niekedy glukozúriu. Diagnóza chronickej pankreatitídy pri absencii rádiologických a endoskopických príznakov peptického vredového ochorenia je potvrdená pankreatografiou, skenovaním pankreasu a angiografiou.

Chronická apendicitída

Chronická, apendicitída v niektorých prípadoch môže mať určitú podobnosť s peptickým vredovým ochorením. Dôvodom je skutočnosť, že pri chronickej apendicitíde sa často pozoruje bolesť v epigastrickej oblasti po jedle, čo sa vysvetľuje prítomnosťou reflexného spazmu pyloru alebo periduodenitídy, ktorá sa vyvinula v dôsledku šírenia infekcie pozdĺž lymfatický trakt z ileocekálnej oblasti. Na rozdiel od peptických vredov má chronická apendicitída v anamnéze záchvat. akútna apendicitída, periodicita exacerbácie s krátkodobými bolestivými javmi, ich zintenzívnenie pri chôdzi a fyzickom strese. Pri palpácii a perkusiách sa v obmedzenej oblasti ileocekálnej oblasti určí oblasť silnej bolesti. V ťažko diagnostikovateľných prípadoch pomáha RTG vyšetrenie gastroduodenálneho systému a ileocekálneho uhla.

Divertikuly žalúdka a dvanástnika

Divertikuly žalúdka a dvanástnika sú často asymptomatické. Keď divertikul dosiahne veľkú veľkosť, objaví sa bolesť a pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti a zvracanie. Ak je komplikovaný zápalom alebo ulceráciou, klinický obraz môže byť veľmi podobný ako pri peptickom vrede. Bolesť sa pozoruje po jedle, periodicita exacerbácie. Diagnostika v týchto prípadoch môže byť náročná a rozhodujúce je tu RTG vyšetrenie a gastroduodenoskopia.

Peptické vredové ochorenie je potrebné odlíšiť od symptomatických vredov, ktorých patogenéza je spojená s určitými základnými ochoreniami alebo špecifickými etiologickými faktormi, napríklad pri užívaní NSAID.

Symptomatické, najmä medikamentózne, vredy vznikajú najčastejšie akútne, niekedy sa prejavujú ako gastrointestinálne krvácanie alebo perforácia. Klinický obraz exacerbácie týchto vredov je vymazaný, neexistuje sezónnosť alebo periodicita ochorenia.

Gastroduodenálne vredy pri Zollinger-Ellisonovom syndróme sú charakterizované mimoriadne závažným priebehom, viacnásobnou lokalizáciou a pretrvávajúcou hnačkou. Pri vyšetrovaní takýchto pacientov sa odhalí prudko zvýšená hladina žalúdočnej sekrécie (najmä bazálnej) obsah gastrínu v krvnom sére je 3-4 krát vyšší ako normálne. Pri diagnostike Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu sú dôležité provokačné testy (so sekretínom, glukagónom) a ultrazvukové vyšetrenie pankreasu.

Pri gastroduodenálnych vredoch u pacientov s hyperparatyreózou, okrem ťažkého priebehu s časté recidívy a sklon ku krvácaniu a perforácii, charakteristické znaky zvýšená funkcia prištítne telieska: svalová slabosť, bolesť kostí, smäd, polyúria. Diagnóza sa stanovuje na základe štúdia obsahu vápnika a fosforu v krvnom sére, prítomnosti hypertyroidnej osteodystrofie, charakteristických príznakov poškodenia obličiek a neurologických porúch.

Tuberkulóza žalúdka

Tuberkulóza žalúdka - jedna zo zriedkavých lokalizácií procesu tuberkulózy. Patologické zmeny sa môžu prejaviť vo forme solitárnych alebo miliárnych tuberkulóz, difúznej hyperplastickej formy a častejšie (až 80 %) vo forme plochých povrchových alebo malých hlbokých kráterovitých vredov. Takéto vredy sú často lokalizované v pylorickej a antrálnej oblasti a často spôsobujú zúženie pyloru alebo deformáciu žalúdka. Klinicky sa ochorenie prejavuje ako bolesť v epigastrickej oblasti, ale menej výrazná ako pri žalúdočnom vrede. Pozoruje sa hnačka a znížená sekrécia žalúdka. U pacientov sa často vyvinú tuberkulózne lézie pľúc a iných orgánov. Absencia charakteristických klinických príznakov a atypickosť röntgenového obrazu často spôsobujú veľké ťažkosti pri diagnostike ochorenia a len histologické vyšetrenie bioptických vzoriek alebo chirurgického materiálu umožňuje stanoviť správnu diagnózu.

Lymfogranulomatóza žalúdka

Lymfogranulomatóza žalúdka sa týka zriedkavých chorôb, častejšie sa pozoruje pri systémovom ochorení a zriedkavo ako izolovaná forma. Lymfogranulomatózne útvary v stene žalúdka sú charakterizované tvorbou nádorovitých uzlín vyčnievajúcich do lúmenu žalúdka, prípadne povrchovými alebo hlbokými ulceráciami. Klinický obraz izolovanej lézie je veľmi podobný ako pri rakovine alebo mozolnom vrede. Ulcerózne formy sa prejavujú bolesťami v epigastriu, skrytým alebo profúznym krvácaním. Medzi bežné príznaky patrí horúčka, slabosť, strata hmotnosti, potenie a Svrbivá pokožka. V krvi sa zisťuje leukopénia s neutrofíliou, eozinofíliou a lymfopéniou. Vzhľadom na vzácnosť izolovanej lymfogranulomatózy žalúdka, jedinečnosť kliniky a morfologické zmeny steny žalúdka, podobne ako pri žalúdočnom vrede, je diagnostika mimoriadne náročná. Diagnóza sa robí mikroskopickým vyšetrením bioptických vzoriek odobratých počas fibrogastroskopie alebo z resekovaného žalúdka.

Duodenostáza

Duodenostáza - Ide o porušenie motorickej evakuačnej funkcie dvanástnika. Môže sa vyvinúť s ochoreniami žlčových ciest a pankreasu, periduodenitídou alebo byť nezávislým ochorením neurogénneho pôvodu periodické útoky bolesť v epigastrickej oblasti, pripomínajúca bolesť z peptického vredu. Jeho charakteristické znaky sú: výskyt izolovaného opuchu v pravom hypochondriu počas záchvatu bolesti, zvracanie obsahu žalúdka zmiešaného s významným množstvom žlče.

Diagnózu stanovuje RTG vyšetrenie, ktoré odhalí stagnáciu v dvanástniku a jeho expanziu, stenotickú peristaltiku a antiperistaltiku, retrográdnu stagnáciu bária v žalúdku a oneskorené vyprázdňovanie.

Diafragmatická hernia

O diafragmatické hernie, ako pri peptických vredoch, pacienti sa sťažujú na bolesť v epigastrickej oblasti počas jedla alebo po jedle, nočnú bolesť, pocit ťažoby v epigastriu a dyspeptické poruchy. V niektorých prípadoch sa pozoruje zjavné alebo skryté krvácanie z pažeráka a žalúdka. Tieto ťažkosti sú spojené s rozvojom ulceróznej ezofagitídy a lokalizovanej gastritídy.

Na rozdiel od peptických vredov s diafragmatickými herniami je bolesť lokalizovaná vysoko v epigastriu, v oblasti xiphoidného procesu a za hrudnou kosťou. Neexistuje žiadna prísna periodicita; ich intenzita a trvanie sa líšia. Bolesť často vyžaruje nahor a dozadu - do chrbta, do ľavého ramena. Typický je pocit pálenia za hrudnou kosťou alebo pozdĺž pažeráka počas jedla alebo po ňom. V diferenciálnej diagnostike týchto ochorení má rozhodujúci význam cielené RTG vyšetrenie hrudníka a gastroduodenálneho systému.

Hernia bielej línie brucha

Hernia bielej línie brucha v niektorých prípadoch môže spôsobiť ostrú bolesť v epigastrickej oblasti a dyspeptické poruchy, ako je peptický vred. U iných pacientov môže epigastrická kýla sprevádzať peptický vred a základné ochorenie nie je diagnostikované. Diferenciálna diagnostika týchto dvoch ochorení so starostlivým vyšetrením pacienta nespôsobuje ťažkosti, avšak prítomnosť epigastrickej hernie zaväzuje lekára vykonať röntgenové vyšetrenie žalúdka a dvanástnika, aby sa predišlo diagnostickým a taktickým chybám pri rozhodovanie o operácii.

Črevná dyskinéza

O črevné dyskinézy klinické prejavy môžu byť podobné ako pri peptickom vredovom ochorení. Pacienti sa sťažujú na bolesť v epigastrickej oblasti alebo inú lokalizáciu, dyspeptické poruchy. Charakteristickými znakmi dyskinézy komplikovanej kolitídou sú: predĺžená zápcha v anamnéze, periodické nahradenie zápchy „falošnou“ hnačkou, pocit neúplného vyprázdňovania. Často bolesť nezávisí od povahy prijatej potravy, úľava je zaznamenaná po stolici a plynatosti. Objektívne vyšetrenie odhalí bolesť pozdĺž hrubého čreva, najčastejšie priečny, zostupný a sigmoidný.

O röntgenové vyšetrenie existuje výrazný kŕč týchto častí hrubého čreva alebo celkový kolospazmus. Črevná dyskinéza a kolitída môžu sprevádzať vredovú chorobu, ale absencia známok vredovej choroby pri skiaskopii alebo fibrogastroduodenoskopii hovorí v prospech dyskinézy.

>> peptický vred

Peptický vred žalúdka a dvanástnika je jednou z najčastejších chorôb gastrointestinálny trakt. Podľa moderných údajov trpí touto chorobou viac ako 10% celkovej populácie planéty. Okrem toho, peptický vred je extrémne nebezpečná choroba v dôsledku komplikácií, ktoré môžu vzniknúť počas vývoja tohto ochorenia. Väčšina nebezpečné komplikácie vredovou chorobou sú: vnútorné krvácanie, perforácia vredu, prenikanie vredu do susedných orgánov, malignita vredu (premena vredu na zhubný nádor, rakovina žalúdka), stenóza (zúženie) rôznych častí žalúdka.

Predstavy o etiológii a patogenéze vredov žalúdka a dvanástnika prešli v poslednej dobe významnými zmenami. V súčasnosti sa infekcia Helicobacter pylori považuje za ústredný článok v patogenéze vredov. V tomto smere sú požiadavky na diagnostické metódy a liečbu tohto ochorenia.

Diagnóza peptického vredu začína zberom anamnestických údajov zameraných na objasnenie sťažností pacienta a údajov o nástupe ochorenia a jeho vývoji od okamihu jeho vzniku.

Typickým príznakom peptického vredu je bolesť v hornej časti brucha (epigastrická oblasť). Vred na tele žalúdka alebo kardia je charakterizovaný tupou, bolestivou bolesťou premietanou do epigastrickej oblasti vľavo od strednej čiary. Bolesť sa zvyčajne vyskytuje alebo sa zhoršuje po jedle (30-60 minút). Pylorické žalúdočné vredy a dvanástnikové vredy sú charakterizované bolesťou, ktorá sa objavuje oveľa neskôr po jedle (2-3 hodiny), ako aj „bolesťou z hladu“, ktorá sa objavuje v noci alebo bližšie k ránu. Bolesť sa zvyčajne šíri do ľavá strana epigastria, môže vyžarovať do hrudníka alebo dolnej časti chrbta. Charakterizované znížením bolesti po užití antacidá. „Bolesti z hladu“ po jedle zmiznú. Často je bolesť sprevádzajúca peptický vred atypická. Napríklad v približne polovici prípadov peptického vredu sa bolesť môže premietať do dolnej časti hrudnej kosti (oblasť xiphoidného procesu) a napodobňovať srdcové choroby. S vredom pyloru a dvanástnika môže byť bolesť lokalizovaná v pravom hypochondriu, čo simuluje cholecystitídu. Určenie závislosti bolesti od dennej doby a od príjmu potravy pomáha lekárovi odlíšiť vredovú chorobu od iných ochorení s podobným bolestivým syndrómom.

Okrem bolesti je vredová choroba charakterizovaná prítomnosťou porúch trávenia. Často sa vyskytuje zvracanie s kyslým obsahom, ktoré sa objavuje na vrchole bolesti a prináša pacientovi určitú úľavu (niekedy v boji proti bolesti pacienti nezávisle vyvolávajú zvracanie). Charakteristická je aj prítomnosť pálenia záhy a grgania, čo naznačuje porušenie motorickej funkcie žalúdka.

V niektorých prípadoch (u mladých alebo starších pacientov) môže byť vredová choroba úplne asymptomatická, prvými prejavmi ochorenia môžu byť v tomto prípade komplikácie ochorenia.

V procese zberu anamnézy lekár kreslí Osobitná pozornosť o životnom štýle pacienta, pracovisku, strese, strave, zlých návykoch, chronickom užívaní nesteroidných protizápalových liekov (aspirín, indometacín, ibuprofén atď.). Identifikácia týchto bodov je dôležitá nielen pre komplexnú diagnostiku vredovej choroby, ale aj pre predpísanie adekvátnej liečby, ktorej prvou etapou bude eliminácia škodlivých faktorov podieľajúcich sa na vzniku vredov.

Dôležitým bodom pri zbere anamnézy je objasnenie vývoja choroby od okamihu jej začiatku. Peptický vred je charakterizovaný cyklickým vývojom so striedajúcimi sa obdobiami exacerbácie a obdobiami remisie. Exacerbácie sú zvyčajne sezónne a najčastejšie sa vyskytujú na jar a na jeseň. Obdobie remisie môže trvať niekoľko mesiacov až niekoľko rokov.

Je potrebné venovať pozornosť prítomnosti gastrointestinálnych ochorení v životnej anamnéze pacienta. Vo väčšine prípadov vzniku peptického vredu predchádza gastritída alebo duodenitída. Zistenie týchto podrobností je rozhodujúce pre získanie presného obrazu konkrétneho klinický prípad a maximálne na diagnostiku vredovej choroby skoré štádia vyšetrenia. Anamnestické údaje pomáhajú lekárovi zostaviť správnu schému na ďalšie vyšetrenie pacienta a vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi peptickým vredom a inými ochoreniami s podobnými príznakmi.

Druhou etapou diagnostiky je vyšetrenie pacienta. Lekár venuje pozornosť konštitúcii a hmotnosti pacienta, ktorá sa môže znížiť v dôsledku častého vracania alebo zámernej abstinencie pacienta od jedla (aby sa zabránilo bolesti alebo páleniu záhy). Palpácia brucha odhaľuje bolesť v epigastrickej oblasti. Chronický vred môže byť zistená ako bolestivá hrčka.

Ďalšou etapou diagnostiky sú paraklinické vyšetrovacie metódy.

Predtým dôležitá úloha mal definíciu kyslosti tráviace šťavy a rytmy sekrécie žalúdka. V súčasnosti táto výskumná metóda stratila svoj bývalý význam, pretože sa ukázalo, že zvýšená kyslosť nie je v žiadnom prípade primárnym faktorom rozvoja peptického vredového ochorenia. V niektorých prípadoch však stanovenie kyslosti pomáha určiť zriedkavé príčiny vredy, napríklad Zollingerov-Ellisonov syndróm (spôsobený prítomnosťou nádoru, ktorý vylučuje gastrín, hormón stimulujúci sekréciu kyseliny).

Najjednoduchšou metódou diagnostiky vredov žalúdka a dvanástnika a ich komplikácií je röntgenové vyšetrenie s použitím kontrastu. V prítomnosti ulceróznej deštrukcie steny orgánu sa odhalí špecifický obraz „výklenku“ vyplneného kontrastnou hmotou. Veľkosť a umiestnenie výklenku nám umožňuje posúdiť vlastnosti vredu. Röntgenové vyšetrenie môže určiť aj niektoré komplikácie vredovej choroby žalúdka. Napríklad pri perforácii sa v peritoneálnej dutine zistí vzduch; pri stenóze dochádza k spomaleniu vyprázdňovania žalúdka alebo k jeho deformácii a pri penetrácii k hromadeniu kontrastnej hmoty v komunikačnom kanáli medzi žalúdkom a orgánom, do ktorého došlo k prieniku.

Často je prvá návšteva lekára pacientom trpiacim peptickým vredom spojená s rozvojom jednej z komplikácií tohto ochorenia. V takýchto prípadoch sa to vyžaduje urgentná diagnostika akútny stav a prijatie núdzové opatrenia zachrániť život pacienta.

Ak existuje podozrenie na perforáciu, vykoná sa núdzová rádiografia bez kontrastu. Ak sú príznaky vnútorného krvácania, vykoná sa fibrogastroduodenoscopy. Podstatou metódy je zavedenie vláknového optického zobrazovacieho systému do dutiny žalúdka. Moderné fibroskopické prístroje sú vybavené ďalšími časťami, ktoré umožňujú ďalšie manipulácie: termokoaguláciu krvácajúcich ciev, odber materiálov na biopsiu atď. Fibroskopia umožňuje presnú diagnózu vredu a určuje jeho veľkosť a umiestnenie. Na odlíšenie rakoviny žalúdka sa vykonáva histologická analýza materiálov odobratých na biopsiu. Detekcia atypických buniek naznačuje malígnu degeneráciu vredu.

Ak má pacient pri prijatí do nemocnice „akútne brucho“ (následok perforácie vredu), diagnostická laparoskopia, ktorá sa v prípade potreby zmení na laparotómiu (otvorenie brušnej dutiny) a operáciu na odstránenie príčiny „akútneho brucha“.

V súčasnosti si komplexná diagnostika vredovej choroby vyžaduje stanovenie infekcie Helicobacter pylori, hlavného faktora tvorby vredov. Na diagnostiku infekcie Helicobacter pylori odoberie sa krv a vyšetrí sa na prítomnosť protilátok proti Helicobacter. Ak sa zistí helikobakterióza, predpíše sa komplexná liečba zameraná na eradikáciu infekcie (metronidazol, klaritromycín, omeprazol).

Odlišná diagnóza

V procese diagnostiky vredovej choroby je potrebné ju odlíšiť od iných chorôb s podobným klinickým obrazom.

Pri chronickej cholecystitíde sa bolesť zvyčajne objavuje po konzumácii tučných jedál a je lokalizovaná v správnom hypochondriu a nezmizne po užití antacíd. O chronická pankreatitída, bolesť je opásaná v prírode a je sprevádzaná poruchami trávenia: plynatosť, hnačka, zápcha.

Gastritída a duodenitída môžu mať klinický obraz podobný peptickému vredu. Hlavným diagnostickým kritériom je detekcia ulcerózneho defektu na stene žalúdka alebo dvanástnika. Symptomatické vredy môžu sprevádzať ochorenia, ako je Zollingerov-Ellisonov syndróm, chronické užívanie protizápalových liekov.

Dôležitým bodom je odlíšenie žalúdočných vredov od primárneho ulcerovaného karcinómu žalúdka. (dvanástnikové vredy sa zriedkavo stávajú malígnymi), čo sa vykonáva na základe klinických údajov a histologického vyšetrenia tkanív tvoriacich steny vredu.

Správna diagnóza vredovej choroby je najdôležitejším bodom pre ďalšie predpísanie adekvátnej liečby a prognózu ochorenia.

Bibliografia:

1. Maev I.V. Diagnostika a liečba vredov žalúdka a dvanástnika, M, 2003
2. Michajlov A.P. Akútne vredy a erózie tráviaci trakt, Petrohrad, 2004
3. Nikolaeva E.V. Žalúdočný vred v Petrohrade. : Nev.prospekt, 1999

Diagnóza rakoviny Obzvlášť ťažké je to v prípade malígnej transformácie žalúdočného vredu. Na obrázku sme už schematicky znázornili tie časti žalúdka, ktoré sú podľa empirických údajov obzvlášť náchylné na vznik rakoviny z vredov. Typický röntgenový obraz lymfosarkómu žalúdka je opísaný ako difúzne zhrubnutie celej steny žalúdka.
Väčšina lymfosarkóm diagnostikovaná ako rakovina žalúdka.

Podozrivé na malígny novotvar rádiologický príznak je aj takzvaný otvorený uhol žalúdka u pacienta v stoji. Normálne je uhol vytvorený žalúdkom ostrý; ak je tento uhol otvorený, t.j. je tam pravý uhol, existuje silné podozrenie na rakovinu, aj keď iné ešte neboli identifikované typické znaky. Tento jednoduchý príznak pomôže pri včasnom odhalení mnohých prípadov rakoviny žalúdka.

Poskytuje tiež niekoľko pokynov lokalizácia. Zo 157 vlastných pozorovaní rakoviny žalúdka bola rozdelená takto: prepylorická oblasť - u 70 pacientov, antrálna - u 17, menšie zakrivenie - u 23, väčšie zakrivenie - u 10, kardia - u 18, difúzna rakovina - u 9 pacientov .
teda zmeny v prepylorickej oblasti najviac podozrivé.

Parietografia(tomogram po aplikácii pneumoperitonea a nafúknutí žalúdka pomocou šumivý prášok) umožňuje získať dokonalý obraz karcinómového zhrubnutia steny žalúdka a primárne prispieva k určovaniu rozsahu procesu (Porcher, Stoessel).

Rozdiel medzi vredom a rakovinou žalúdka má tak veľa dôležitéže je vhodné zhrnúť všetky úvahy, ktoré by mal lekár pri každom pacientovi zohľadniť.

Anamnéza: frekvencia hovorí v prospech vredu, ale nevylučuje možnosť rakoviny (vred-rakovina!). Primárny výskyt vredu u pacienta nad 50 rokov je podozrivý z malígneho novotvaru.
Údaje fyzikálny výskum a celkové príznaky (anémia, chudnutie, zrýchlená ROE) v skoré štádia nemajú rozhodujúci význam.

Najdôležitejšie, ale nie vždy rozhodujúce inštrukcie dáva röntgenové vyšetrenie.
Lokalizácia: vredy s väčším zakrivením sú pravdepodobnejšie podozrivé z malígneho novotvaru a na menšom zakrivení sú častejšie benígne vredy. Mnohopočetné vredy sú zvyčajne benígne.

Anacidita je pre rakovinu veľmi podozrivá.
Gastroskopia A cytologické vyšetreniežalúdočný obsah je cenný len v rukách skúseného výskumníka.

Benígny vred po prísnom konzervatívna liečba(odpočinok, jedlo každé 2 hodiny, alkálie a sedatíva) rádiograficky odhaľuje tendenciu k spätný vývoj, malígny novotvar takmer vždy zostáva bez. zmeny.

Keď sa vred zistí pomocou röntgenu dvanástnika sa pokúšajú získať obraz ulceróznej niky, čo sa najlepšie dosiahne pri vyšetrení v prvej šikmej polohe, keďže vredy dvanástnika pozorujeme takmer výlučne na prednej a zadnej stene.

Na identifikáciu výklenku je potrebné zabezpečiť dostatočné naplnenie banky kontrastnou hmotou. Niekedy sa musíte uspokojiť s identifikáciou zvyškovej škvrny. Röntgenové snímky dvanástnikových vredov odhaľujú jazvovité zmeny lepšie ako v žalúdku. Vyjadrujú sa v deformáciách bulbu, ktoré sa v závislosti od stupňa javia lepšie buď pri tesnejšom alebo slabšom plnení. Deformácie žiarovky v závislosti od ich vzhľadu pri presvetlení v prvej šikmej polohe sa označujú ako tvary trojlístka alebo motýľa.

V závislosti od miesta vredu a stupeň cikatrických vrások, sú pozorované rôzne charakteristické rádiologické obrazce dvanástnikových vredov (Hafter). Ak sa vo výške ulcerácie objavia jazvovité zmeny, pred zúžením v recesívnej oblasti dochádza k vytvoreniu vrecka tzv. Vredy umiestnené pod žiarovkou sú zriedkavé; klinické príznaky zodpovedá klasickému dvanástnikové vredy Tieto vredy sú však 2-krát častejšie komplikované krvácaním (Ramsdell a spolupracovníci).

Peptický vred žalúdka a dvanástnika.

Medzi charakteristické symptómy (BU 12pk) patrí hladová bolesť, nočná bolesť, kyslé grganie, a ak je komplikované krvácaním, dechtová stolica. V 8-10% prípadov je možný asymptomatický priebeh vredu, keď dôjde k perforácii na pozadí úplnej pohody, bez predchádzajúcich príznakov. Jedným z hlavných príznakov perforácie vredu je neprítomnosť otupenia pečene po poklepaní, čo naznačuje prítomnosť voľného plynu v brušnej dutine pod kupolou bránice vpravo, zistená pri röntgenovom vyšetrení pacienta na na ľavej strane alebo v stoji.

Akútna cholecystitída.

Charakterizované opakujúcimi sa útokmi akútna bolesť v pravom hypochondriu, ktoré sú sprevádzané horúčkou, opakovaným vracaním, niekedy aj žltačkou. S rozvojom peritonitídy je diferenciálna diagnostika zložitá, ale videoendoskopická technológia pomáha rozpoznať príčinu ochorenia. Objektívne je možné zistiť svalové napätie len v pravej bedrovej oblasti, kde sa niekedy zistí zväčšený, napätý a bolestivý žlčník. Zaznamenáva sa pozitívny Ortnerov symptóm, phrenicus symptóm, vysoká leukocytóza a tachykardia.

Akútna pankreatitída.

Nástupu ochorenia predchádzajú chyby v stravovaní (jedenie mastných, korenených, bohatých jedál, alkohol). Charakterizovaný náhlym nástupom bolesti v páse, sprevádzaný nekontrolovateľným zvracaním obsahu žalúdka s žlčou. Pacient kričí od bolesti, nemôže nájsť pohodlná poloha v posteli. Objektívne: brucho je vystreté, svaly prednej brušnej steny napnuté, peristaltika oslabená. Odhalia sa pozitívne symptómy Voskresensky a Mayo-Robson. V krvi je leukocytóza s posunom vzorca doľava, vysoká hladina amylázy a niekedy bilirubínu. Videoendolaparoskopia odhaľuje plaky tuková nekróza na pobrušnici a vo veľkom omente, hemoragický výpotok, pankreas s čiernymi krvácaniami.

Akútna apendicitída.

Začiatok apendicitídy je charakterizovaný bolesťou v epigastriu (alebo pupočnej oblasti - Kocherov symptóm), lokalizovanou v pravej iliačnej oblasti. Bolesť sa zintenzívňuje pri chôdzi. Príznaky peritoneálneho podráždenia sa stávajú pozitívnymi a telesná teplota stúpa. V pokročilých prípadoch vzniká lokálna a následne difúzna purulentná peritonitída, ktorej príčinou môže byť perforácia deštruktívne zmeneného apendixu. Na potvrdenie diagnózy môže byť niekedy potrebná video endolaparoskopia alebo stredná laparatómia.

Akútna črevná obštrukcia.

Bolesť brucha je paroxysmálna, má kŕčovitý charakter. Poznamenané studený pot, bledosť kože (počas uškrtenia). Bolesť môže ustúpiť: napríklad došlo k volvulusu a potom sa črevo narovnalo, čo viedlo k zmiznutiu bolesti, ale zmiznutie bolesti je veľmi zákerným znakom, pretože pri uškrtení dochádza k nekróze CI čreva, čo vedie do smrti nervových zakončení, teda zmiznutie bolesti.

Objavuje sa opakované zvracanie, najskôr s obsahom žalúdka, potom s obsahom 12 p.c. (zvracajúca žlč pochádza z 12 p.c.). Následne sa objaví zvracanie s nepríjemným (fekálnym) zápachom. Jazyk je suchý. Nadúvanie a asymetria brucha, zadržiavanie stolice a plynov.

Črevné zvuky možno počuť, dokonca aj z diaľky, viditeľné zvýšená peristaltika. Môžete nahmatať opuchnutú slučku čreva (Valov príznak). Je nevyhnutné vyšetriť pacientov na konečník: rektálna ampulka je prázdna (Grekovov príznak alebo „príznak Obukhovovej nemocnice“).

Prieskumná nekontrastná skiaskopia brušných orgánov odhaľuje Kloiberove misky.

Trombóza mezenterických ciev.

Charakterizované tým náhly útok bolesť brucha bez špecifickej lokalizácie. Pacient je nepokojný, zmieta sa v posteli. Intoxikácia a arteriálna hypotenzia, možný vzhľad riedka stolica zmiešané s krvou, ale častejšie nie je stolica. Brucho je natiahnuté bez napätia vo svaloch prednej brušnej steny a chýba peristaltika. Tachykardia, často fibrilácia predsiení. Na diagnostické účely sa vykonáva video endolaparoskopia, počas ktorej sa hemoragický výpotok a nekrotické zmenyčrevné slučky.

Disekujúca aneuryzma brušnej aorty.

Častejšie sa vyskytuje v starobe v dôsledku aterosklerotických zmien v tejto časti aorty. Začiatok ochorenia je akútny, so silnou bolesťou v epigastriu. Brucho nie je nafúknuté, ale v svaloch prednej brušnej steny je určité napätie. Pri palpácii brucha možno určiť bolestivý, nádorovitý, pulzujúci útvar, nad ktorým je počuť hrubý zvuk. systolický šelest. Existuje aj tachykardia s poklesom krvný tlak. Pulzácia iliakálnych artérií je oslabená alebo chýba, dolných končatín chladný. Keď je zapojený do procesu bifurkácie aorty a úst renálnych tepien znaky sú odhalené akútna ischémia obličiek, anúria s pribúdajúcimi príznakmi srdcového zlyhania.

Akútny infarkt myokardu myokardu.

Abdominálny (gastrálny) variant nástupu infarktu myokardu (MI) sa pozoruje častejšie so zadným diafragmatickým (dolným) IM, ktorý sa prejavuje intenzívnou bolesťou v epigastriu alebo v oblasti pravého hypochondria, pravá polovica brucho. Súčasne dochádza k zvracaniu, nadúvaniu, hnačkám, črevným parézam. Pri palpácii brucha je zaznamenané napätie a bolesť v prednej brušnej stene. Je potrebné odlíšiť túto možnosť od pankreatitídy, perforovaný vredžalúdka, cholecystitída, apendicitída, črevná obštrukcia, otrava jedlom. Diagnóza tohto variantu IM sa robí na základe dynamického EKG, resorpčno-nekrotického syndrómu, objavenia sa markerov nekrózy myokardu, berúc do úvahy biochemické zmeny charakteristické pre uvedené akútne ochorenia brušných orgánov, identifikujúce fyzické zmeny kardiovaskulárneho systému(arytmie, pokles krvného tlaku, tlmené srdcové ozvy).

So zle definovanou klinický obraz choroby, mali by sa dodržiavať nasledujúce taktiky:

· neustále (hodinové) sledovanie pacienta s prihliadnutím na dynamiku brušný syndróm a srdcové prejavy choroby;

· opakované opakované záznamy EKG vrátane zvodov pozdĺž oblohy;

· dynamické riadenie cieľa biochemické parametre;

· dohľad nad takýmito pacientmi spolu s chirurgom;

Následne po odchode pacienta z vážny stav, dôkladné vyšetrenie gastrointestinálny trakt.

Pneumónia dolného laloku a/alebo pleurisy.

Charakterizovaný akútnym nástupom s príznakmi zápalu pľúcne tkanivo(kašeľ, bodavé bolesti v postihnutej polovici hrudníka, príznaky intoxikácie, spojenie bolesti s aktom dýchania). Pomáha pri diagnostike röntgenové vyšetrenie hrudné orgány, v pochybných prípadoch - endovideolaparoskopia.

Liečba.

Problematika užívania liekov na bolesti brucha je pomerne zložitá. Niektorí považujú za chybné rozhodnutie neuľaviť si od akútnej bolesti brucha prednemocničné štádium kvôli riziku zmäkčenia obrazu akút chirurgická patológia, čo môže sťažiť diagnostiku. Zástancovia liečby bolesti sa domnievajú, že adekvátna skorá úľava od bolesti môže zabrániť rozvoju bolestivého šoku.

Ak to zhrnieme, môžeme povedať, že za bolesti brucha spôsobené akútne ochorenia brušných orgánov, v prednemocničnom štádiu je podávanie analgetík stále kontraindikované. Obtiažnosť odlíšenia chirurgickej patológie od nechirurgickej patológie v tomto štádiu je veľmi dôležitá, preto by sa pri akýchkoľvek prejavoch bolesti brucha malo, ak je to možné, zdržať podávania analgetík, kým sa klinická situácia neobjasní.

Pri biliárnej kolike, cholestáze, renálnej alebo ureterálnej kolike, syndróme dráždivého čreva je možné použiť spazmolytiká. Infúzna terapia v prednemocničnom štádiu slúži len na bezpečný transport pacienta do nemocnice. Na tento účel sa používa reopolyglucín, disol, trisol, 5% roztok glukózy a fyziologický roztok chloridu sodného.

Prevencia.

Z bezpečnostných a preventívnych dôvodov ťažké komplikácie pacientov s bolesť brucha ak je podozrenie na „akútne brucho“, podliehajú urgentná hospitalizácia do chirurgickej nemocnice.

Napätý ascites

Ascites(z gréckeho „askos“ - taška, taška) je stav, pri ktorom dochádza k patologickému hromadeniu tekutiny v brušnej dutine.

Etiológia ascites je v 90% prípadov spojený s chronickými ochoreniami pečene: portálna hypertenzia (vyvinutá v dôsledku cirhózy pečene), alkoholická hepatitída, obštrukcia pečeňových žíl (Budd-Chiariho syndróm).

Medzi ďalšie príčiny ascitu patria srdcové choroby (srdcové zlyhanie, konstriktívna perikarditída), malígne novotvary (karcinomatóza, pseudomyxoma peritonei), choroby pobrušnice ( infekčná peritonitída), závažná hypoalbuminémia (nefrotický syndróm), iné ochorenia (nádory a cysty vaječníkov, pankreatitída, sarkoidóza, systémový lupus erythematosus, myxedém).

V patogenéze ascitu pri cirhóze pečene dochádza k zvýšeniu aktivity renínu, aldosterónu, angiotenzínu, vazopresínu v krvi, ako aj aktivity sympatického nervového systému.

Vysvetliť vývoj ascitu pri dekompenzovanom poškodení pečene vyskytujúcom sa pri syndróme portálna hypertenzia, boli navrhnuté 3 hlavné teórie.

Teória "preplnenia" cievne lôžko» zastáva názor, že vývoj ascitu je založený na zvýšení reabsorpcie Na + v obličkových tubuloch, zjavne pod vplyvom určitého „stimulu“ z postihnutej pečene. Zvýšená reabsorpcia sodíka je sprevádzaná zvýšením objemu plazmy.

Základná pozícia inej teórie ( teória „nedostatočnej náplne cievneho riečiska“) je, že na začiatku tvorby ascitu na pozadí portálnej hypertenzie a hypoalbuminémie dochádza k zníženiu objemu intravaskulárnej tekutiny, čo vedie k aktivácii mechanizmov zadržiavania Na +.

Teória "periférnej vazodilatácie"‒ upravená teória „nedostatočnej náplne cievneho riečiska“ a podľa moderné nápady, je najviac opodstatnené. Priaznivci tejto teórie predpokladajú, že hlavnou príčinou vzniku ascitu je rozvoj arteriolárnej dilatácie sprevádzaný zvýšením vaskulárnej kapacity, znížením efektívneho objemu plazmy a kompenzačným zvýšením reabsorpcie Na + v obličkách.

Vývoj ascitu pri malígnych nádoroch a infekciách zahŕňajúcich peritoneum. Pri rakovine existuje niekoľko možných mechanizmov rozvoja ascitu:

v dôsledku hematogénnych alebo kontaktných metastáz s rozvojom peritoneálnej karcinomatózy a sekundárnej zápalovej exsudácie; v dôsledku stlačenia alebo klíčenia lymfatického drenážneho traktu nádorom; v prípade porážky veľké nádoby(napríklad s rozvojom Budd-Chiariho syndrómu); v dôsledku masívneho metastatického poškodenia pečene.

Infekčná peritonitída(najčastejšie tuberkulózne) sprevádzané exsudáciou bohaté na bielkoviny tekutiny do brušnej dutiny a difúzia vody z krvného obehu pozdĺž gradientu onkotického tlaku.

Klasifikácia.

Ascites sa klasifikuje podľa množstva tekutiny, prítomnosti infekcie ascitickej tekutiny a odpovede na medikamentóznu terapiu.

Podľa množstva tekutiny v brušnej dutine:

· malý;

· mierny;

· významný (napätý, masívny ascites).

Podľa kontaminácie obsahu:

· sterilný obsah;

· infikovaný obsah;

Spontánna bakteriálna peritonitída.

Podľa odpovede na liekovú terapiu:

· vhodné na medikamentóznu terapiu;

· refraktérny (torpidný na liečbu) ascites.

Kritériá pre rezistentný (refraktérny) ascites sú neprítomnosť poklesu telesnej hmotnosti pacienta alebo pokles o menej ako 200 g/deň počas 7 dní na pozadí diéty s nízkym obsahom soli (5 g kuchynskej soli denne). a intenzívna diuretická liečba (spironolaktón 400 mg/deň a furosemid 160 mg/deň), ako aj zníženie vylučovania sodíka močom na menej ako 78 mmol/deň. O rezistentnom ascite sa hovorí aj v prípadoch, keď po laparocentéze neklesá alebo rýchlo recidivuje, prípadne komplikácie diuretickej terapie neumožňujú predpisovať diuretiká v účinných dávkach. V praxi sa kritériá pre rezistentný ascites zisťujú u menej ako 10 % pacientov s cirhózou pečene.

POLIKLINIKA.

Ascites sa môže objaviť náhle alebo sa môže vyvinúť postupne počas niekoľkých mesiacov. Malý objem ascitickej tekutiny nemusí spôsobiť príznaky.

Ascites môže byť sprevádzaný pocitom ťažkosti a bolesti v bruchu a plynatosťou. So zväčšovaním objemu tekutiny v brušnej dutine pacient pociťuje nasledovné príznaky: ťažkosti so zohnutím, dýchavičnosť pri chôdzi, opuchy nôh, nadúvanie, priberanie, everzia pupka resp. pupočné prietrže; u mužov - opuch miešku u žien môže dôjsť k opuchu vonkajších pyskov ohanbia;

Fyzikálne vyšetrenie u pacientov s ascitom väčším ako 500 ml môže odhaliť tuposť až perkusie a kolísanie (príznak indikujúci prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine).

Perkusia brucha odhaľuje tuposť v bočných oblastiach brucha a bubienkový zvuk v strede. Pohyb pacienta na ľavú stranu spôsobí, že sa tupý zvuk posunie smerom nadol, nad ľavú polovicu brucha a vpravo sa objaví bubienkový zvuk.

V prítomnosti encystovanej tekutiny spôsobenej adhezívnou peritonitídou tuberkulóznej etiológie alebo ovariálnej cysty sa oblasť detekcie perkusného tympanického zvuku pri zmene polohy pacienta neposúva.

Na zistenie malého množstva tekutiny sa používa perkusia, keď pacient stojí: pri ascite sa v dolnej časti brucha objaví tupý alebo tupý zvuk, ktorý zmizne, keď pacient vstúpi do horizontálna poloha. Na ten istý účel sa používa technika palpácie, ako je fluktuácia tekutiny: lekár pravá ruka vydáva trhavé rázy po povrchu brucha a dlaňou ľavej ruky cíti vlnu prenášanú na opačnú stenu brucha. Pri masívnom, obzvlášť intenzívnom ascite je palpácia brušnej steny bolestivá a je zaznamenané vyčnievanie pupka.

Pacienti pociťujú periférny edém, ktorého závažnosť nemusí zodpovedať závažnosti ascitu. Vznikajú v dôsledku kompresie dolnej dutej žily ascitickou tekutinou, ako aj v dôsledku hypoalbuminémie. Okrem toho sa pozorujú príznaky, ako sú kŕčové žily na nohách, hemoroidné žily; posunutie bránice nahor (dochádza k dýchavičnosti), posunutie srdca a zvýšený tlak v krčná žila; diafragmatická hernia a ezofageálny reflux, ktoré prispievajú k erózii pažeráka a krvácaniu z kŕčových žíl. Na roztiahnutom prednej strane brušnej steny je možné vidieť žilové kolaterály („hlava Medúzy“).

Pleurálny výpotok, zvyčajne pravá strana, je prítomný približne u 10 % pacientov s ascitom spôsobeným cirhózou. Jedným z hlavných mechanizmov tvorby pleurálneho výpotku je pohyb peritoneálnej tekutiny smerom nahor cez bránicu lymfatické cievy. Určitú úlohu v tomto procese môžu zohrávať získané defekty bránice a zvýšený portálny tlak. Eliminácia alebo redukcia ascitu vedie k vymiznutiu pleurálneho výpotku.

Pri vyšetrovaní pacientov s ascitom možno identifikovať príznaky chronického ochorenia pečene: žltačka, palmárny erytém, pavúčie žily. Palpácia pečene môže byť obtiažna v dôsledku nahromadenia ascitickej tekutiny v brušnej dutine.

Prítomnosť „uzliny sestry Mary Josephovej“ (pevná lymfatická uzlina v oblasti pupka) môže byť dôkazom peritoneálnej karcinomatózy v dôsledku nádorov žalúdka, pankreasu alebo primárnych nádorov pečene.

Detekcia Virchowovho uzla ( supraklavikulárna lymfatická uzlina vľavo) je za zhubné novotvary v oblasti horné časti Gastrointestinálny trakt.

U pacientov s kardiovaskulárnym ochorením alebo nefrotickým syndrómom sa môže zistiť anasarka.

Charakteristická komplikácia ascites môže byť spontánna bakteriálna peritonitída.

Lekár, ktorý má podozrenie na krvácanie, by mal odpovedať na nasledujúce otázky.

• Či existuje a gastrointestinálne krvácanie?
• Aký bol jeho zdroj?
• Pokračuje krvácanie?
• Aká je rýchlosť krvácania?
• Aká je závažnosť straty krvi?

Symptómy

Klinické prejavy akútneho, najmä masívneho gastroduodenálneho krvácania sú celkom jasné a pozostávajú zo všeobecných symptómov charakteristických pre stratu krvi (ťažká slabosť, závraty, strata vedomia) a prejavov charakteristických pre krvácanie do lúmenu tráviaceho traktu (hematoméza, meléna alebo hematochézia ). U významnej časti pacientov dochádza ku krvácaniu na pozadí exacerbácie peptického vredového ochorenia alebo v anamnéze je možné zaznamenať typické znaky tohto ochorenia s charakteristickým syndrómom „ulceróznej“ bolesti a sezónnosťou exacerbácií. U niektorých pacientov možno nájsť náznaky neúčinnosti predtým vykonaných chirurgická liečba keď sa znova objavil syndróm bolesti by mala byť spojená predovšetkým so vzdelávaním peptický vred. Krvavé vracanie a dechtová stolica sú približne rovnako časté príznaky krvácania ulceróznej etiológie, hoci pri lokalizácii vredu v dvanástniku sa častejšie zistí izolovaná meléna.

Nálezy fyzikálneho vyšetrenia

Údaje z fyzikálneho vyšetrenia nám umožňujú posúdiť závažnosť krvácania a pravdepodobne jeho zdroj. Zmätené vedomie, silná bledosť kože, rýchly pulz slabej plnosti a napätia, znížený krvný tlak a pulzný tlak, prítomnosť veľkého množstva krvi a zrazenín v žalúdku a kedy rektálne vyšetrenie- čierny tekutý obsah alebo zmiešaný s krvou - príznaky akútneho masívneho krvácania. V skutočnosti v takýchto prípadoch hovoríme o hemoragický šok(nedostatok globulárneho objemu krvi, zvyčajne viac ako 30 %). S miernym a stredné stupne závažnosť gastrointestinálneho krvácania (pokles objemu cirkulujúcich červených krviniek o menej ako 30 %), klinické prejavy sú menej výrazné. Celkový stav pacientov zostáva spravidla uspokojivý alebo mierny, hemodynamické parametre sú v normálnych medziach alebo sa mierne menia, v žalúdku nie je veľký objem krvi. Zvracanie a meléna sa zriedka opakujú.

Inštrumentálne metódy

Dnes vedúcou metódou diagnostiky zdroja typu, charakteru krvácania a prognózy jeho recidívy samozrejme zostáva núdzová fibroezofagogastroduodenoskopia (FEGDS). Hrá mimoriadne dôležitú úlohu pri určovaní taktiky liečby.

Hlavné indikácie na vykonanie núdze endoskopické vyšetrenie horný tráviaci trakt – pacient má príznaky akútneho gastrointestinálneho krvácania alebo podozrenie naň a potrebu hemostázy cez endoskop. Účinnosť štúdie je tým vyššia, čím skôr sa uskutoční – ideálne do prvej hodiny (maximálne 2 hodiny) od okamihu prijatia do nemocnice. FEGDS umožňuje odhaliť kombinované komplikácie ochorenia - pyloroduodenálnu stenózu a penetráciu vredu.

Indikáciou pre opakovaný (dynamický) FEGDS je nutnosť aktívneho sledovania zdroja krvácania vzhľadom na zostávajúce riziko jeho recidívy (aktívna kontrola FEGDS), recidivujúce krvácanie, ktoré vzniklo v nemocnici u pacienta s extrémnym operačným a anestetickým rizikom s. ulcerózne krvácanie.

Príprava na vyšetrenie horného tráviaceho traktu zahŕňa toľko úplné vyprázdnenie ich lúmen, odplavovanie krvi a zrazenín zo sliznice pažeráka, žalúdka a dvanástnika. Predpokladá sa, že vo väčšine prípadov možno tento problém vyriešiť premytím žalúdka „ľadovou“ vodou cez hrubú žalúdočnú sondu. Veľký vnútorný priemer sondy umožňuje evakuáciu veľkých zrazenín a lokálna hypotermia umožňuje zníženie intenzity krvácania alebo jeho úplné zastavenie.

Anestetická podpora v núdzových situáciách endoskopické intervencie sa značne líši. Významná časť štúdií sa môže uskutočniť v lokálnej anestézii hrdla s použitím premedikácie. Ak nepokojné správanie pacienta sťažuje adekvátne vyšetrenie alebo vykonanie hemostázy, používajú sa intravenózne sedatíva, ako aj intravenózna alebo (ak je stav pacienta nestabilný) endotracheálna anestézia.

Röntgenové vyšetrenie horný tráviaci trakt ako metóda núdzovej diagnostiky gastrointestinálneho krvácania ustúpila do pozadia. Používa sa hlavne po zastavení krvácania ako metóda získania ďalších informácií o anatomickom stave a motoricko-evakuačnej funkcii gastrointestinálneho traktu. Pri absencii podmienok na vykonanie endoskopického vyšetrenia a veľkej praktickej zručnosti lekára však röntgenová metóda umožňuje odhaliť vred v 80-85% prípadov.

Angiografická metóda diagnózy krvácania má stále dosť obmedzené použitie. Používa sa v špecializovaných inštitúciách, ktoré majú potrebné vybavenie. Dobre vyvinutá Seldingerova vaskulárna katetrizačná technika urobila možné uskutočniť selektívne alebo aj superselektívne zobrazenie kmeňa celiakie, tepny mezenterica superior a ich vetiev, ako aj žilových kmeňov. Obmedzenia metódy vo vzťahu k podmienkam urgentnej chirurgie sú vysvetlené nielen jej technickou náročnosťou, ale aj relatívne nízkym informačným obsahom: dobrý kontrast extravazátov od zdroja krvácania je možný len pri arteriálne krvácanie dosť vysoká intenzita.

Indikácie pre selektívna angiografia môže nastať v prípadoch opakovaného recidivujúceho krvácania, kedy zdroj krvácania nie je zistený ani endoskopicky, resp Röntgenová metóda výskumu. Samozrejme, diagnostická angiografia sa vykonáva ako prvý stupeň terapeutickej endovaskulárnej intervencie zameranej na selektívnu infúziu vazokonstrikčné lieky, embolizácia krvácajúcej tepny alebo žily, alebo aplikácia transjugulárnej intrahepatálnej portosystémovej anastomózy pri portálnej hypertenzii a masívnom krvácaní z pažerákových varixov.

Nahromadené skúsenosti s používaním angiografickej diagnostiky ezofagogastroduodenálneho krvácania naznačujú, že môže byť dobrou pomôckou pri identifikácii takých zriedkavých ochorení vedúcich ku krvácaniu, akými sú prasknuté cievne aneuryzmy, vaskulárno-intestinálne fistuly, hemobilia a syndróm portálnej hypertenzie.

Laboratórne metódy

Núdzový krvný test poskytuje cenné diagnostické informácie. Pokles koncentrácie hemoglobínu, zníženie počtu červených krviniek, zníženie hematokritu a leukocytóza nepochybne poskytujú návod na závažnosť straty krvi. Medzitým, v prvých hodinách od začiatku akútneho krvácania, sa všetky tieto ukazovatele môžu nepatrne zmeniť, a preto majú relatívny význam. Skutočná závažnosť anémie sa ukáže až po uplynutí jedného dňa a viac, keď sa už vyvinula kompenzačná hemodilúcia v dôsledku extravaskulárnej tekutiny, potrebné pre telo obnoviť intravaskulárny objem krvi.

Štúdium objemu krvi a jej zložiek umožňuje presnejšie určiť objem straty krvi. Medzi existujúcimi metódami najväčšia distribúcia Získali sme farebnú metódu s farbou T-1824 (Evansova modrá) a izotopovú metódu s použitím značených erytrocytov. Prijateľné pre núdzové chirurgické podmienky jednoduché metódy pomocou nomogramov, napríklad stanovenie globulárneho objemu na základe hematokritu a koncentrácie hemoglobínu. Najvyššia hodnota pri akútne krvácanie má pokles globulárneho objemu, pretože k obnove jeho nedostatku dochádza pomaly, zatiaľ čo pokles ostatných ukazovateľov (objem cirkulujúcej plazmy a bcc) sa vyrovnáva pomerne rýchlo.

Odlišná diagnóza

U mnohých pacientov dochádza ku krvácaniu na pozadí exacerbácie peptického vredového ochorenia alebo v anamnéze je možné zaznamenať typické znaky tohto ochorenia s charakteristickým syndrómom „ulceróznej“ bolesti a sezónnosťou exacerbácií. V niektorých prípadoch možno nájsť náznaky neúčinnosti predtým vykonanej chirurgickej liečby, keď by mal byť novoobjavený bolestivý syndróm spojený predovšetkým s tvorbou peptického vredu.

Ak u mladých pacientov, ktorí zneužívajú alkohol, opakované záchvaty zvracania majú za následok výskyt šarlátovej krvi vo zvratkoch, je potrebné mať podozrenie na krvácanie z prasklín na sliznici pažerákového spojenia (Mallory-Weissov syndróm). U starších pacientov je potrebné identifikovať alebo vylúčiť faktory predisponujúce k ruptúram ezofagogastrickej junkcie (ťažké ochorenia kardiovaskulárneho systému a pľúc, hiátová hernia).

Prítomnosť nejasných „žalúdočných“ ťažkostí, strata hmotnosti a Všeobecná podmienka u pacienta (takzvaný syndróm malých symptómov) vzniká podozrenie nádor žalúdka ako príčinu krvácania. Zvracanie má v týchto prípadoch často charakter „kávovej usadeniny“.

Na krvácanie z pažerákové varixy charakterizované opakovaným zvracaním tmavá krv. Dechtová stolica sa zvyčajne objaví do 1-2 dní. Spomedzi utrpených chorôb je dôležité poznamenať choroby pečene a žlčových ciest (predovšetkým cirhóza pečene), ako aj ťažké opakované záchvaty akútna pankreatitída. Z klinickej praxe je známe, že títo pacienti často trpia alkoholizmom.

Údaje o anamnéze musia byť starostlivo objasnené, aby veľmi nevynechali dôležité faktory ktoré môžu spôsobiť akútne gastrointestinálne krvácanie. Je potrebné určiť prítomnosť závažných liečebné choroby so závažnými hemodynamickými poruchami (infarkt myokardu, cerebrovaskulárna príhoda atď.), systémové ochorenia(ochorenia krvi, urémia a pod.), možná liečba liekmi, ktoré majú ulcerogénny účinok.

Diferenciálna diagnostika sa v niektorých prípadoch vykonáva s krvácanie z hornej časti dýchacieho traktu, nazofarynx a pľúca keď krv prehltnutá pacientom môže simulovať krvácanie z tráviaceho traktu. Starostlivo zhromaždená anamnéza a vyšetrenie pacienta umožňuje podozrenie pľúcne krvácanie: charakterizovaná jasnočervenou farbou spenenej krvi, ktorá sa zvyčajne uvoľňuje pri oddelenom kašľaní alebo pľuvaní. Treba tiež pamätať na to, že čierne sfarbenie stolice je možné po užití niektorých liekov (prípravky železa, vicalín, karbolén atď.).

Savelyev V.S.

Chirurgické ochorenia