Objem radikálnej operácie pre nádory hrubého čreva. Resekcia priečneho tračníka Resekcia priečneho tračníka
Indikácie: prítomnosť patologického procesu v stredných úsekoch priečneho hrubého čreva: rakovina, polypy s malignitou atď. (obr. 18 - hranice resekcie, schéma).
Ryža. 18. Resekcia priečneho tračníka (schéma).
a - hranice resekcie a uloženia end-to-end ascendodescendoanastomózy s metastázami do regionálnych lymfatických uzlín:
b - hranice resekcie a uloženia priečneho transverzálneho anastomolu končia u koní v neprítomnosti metastáz:
1 - stredná koliková artéria; 2 - pravá tepna hrubého čreva; 3 - ileokolický
Ryža. 19. Resekcia priečneho hrubého čreva. Etapy operácie a - rezanie väčšieho omenta nožnicami pozdĺž avaskulárnej zóny (pri rozsiahlej resekcii sa omentum odstráni spolu s črevom); 6 - priesečník gastrokolického väzu s ligáciou ciev; c - disekcia mezentéria priečneho tračníka s ligáciou artérie stredného tračníka. Bodkovaná čiara označuje hranice priesečníka čreva.
Prevádzka: stredná laparotómia s revíziou brušnej dutiny.
Pri rozhodovaní o resekcii priečneho tračníka je vhodné začať operáciu s odstránením veľkého omenta, aby sa uľahčili ďalšie manipulácie. Za týmto účelom sa väčšie omentum zdvihne a pozdĺž avaskulárnej zóny v blízkosti čreva sa odreže nožnicami z priečneho tračníka po celej dĺžke od pravých do ľavých ohybov (obr. 19, a). Ďalej sa gastrokolické väzivo po častiach prekríži medzi svorkami a gastrokolické väzivo sa podviaže hodvábom (obr. 19.6).
Pre lepšiu pohyblivosť a voľnejšiu anastomózu koncov priečneho tračníka po jeho resekcii sa medzi svorkami vpravo prereže aj väzivo hepatické a vľavo bránicové väzivo a tým sa obe ohyby hrubého čreva zmobilizovali.
Medzi svorkami sa po častiach čo najďalej od steny čreva prekríži mezentérium priečneho tračníka a podviaže sa hodvábom. Pri rakovine by sa človek mal snažiť odstrániť lymfatické uzliny pozdĺž ciev.
Stredná koliková artéria sa podviaže oddelene dvoma hodvábnymi ligatúrami v blízkosti miesta pôvodu z arteria mezenterica superior a prekríži sa (obr. 19, c). Pri rakovine je vhodné na začiatku operácie podviazať tepnu a žilu a tiež podviazať črevo pásikom gázy nad a pod nádorom, aby sa predišlo hematogénnym a implantačným metastázam pri manipuláciách na čreve.
Pri nezhubných procesoch v priečnom hrubom čreve je vhodné ponechať strednú tepnu hrubého čreva a prerezať a obviazať len jej vetvy, ktoré smerujú priamo do odstránenej časti čreva.
V prípade rakoviny strednej tretiny priečneho hrubého čreva v neprítomnosti metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách (štádium I-IIA) sa považuje za prijateľné resekovať črevo s nádorom do pravého a ľavého ohybu a nechať ich. Stredná koliková artéria zároveň nie je podviazaná, ale sú podviazané iba jej vetvy [Bronstein B. L., 1956]. Priesečník čreva by mal byť aspoň 5 cm od okrajov nádoru [Demin VN 19641. Pred resekciou priečneho tračníka sa brušná dutina oplotí gázovými tampónmi. Pevné črevné svorky sa aplikujú na odstránenú časť priečneho tračníka na oboch stranách nádoru (zo strany pravého a ľavého ohybu), na zvyšné konce čreva sa aplikujú mäkké svorky, medzi nimi sa črevo prereže elektrickým nožom alebo skalpelom a odstráňte. Konce čreva sa ošetria 3% alkoholovým roztokom jódu.
Priechodnosť hrubého čreva sa obnoví aplikáciou end-to-end anastomózy dvojradovými prerušovanými hodvábnymi stehmi podľa bežnej metódy (obr. 20). Pri napínaní anastomóznych koncov priečneho tračníka za účelom voľnej aplikácie anastomózy sa odporúča mobilizovať obe ohyby disekciou medzi svorkami na pravej strane hepatokolického ligamenta a na ľavej strane frenickokoliického ligamentu. Ak napriek tomu dôjde k napätiu anastomóznych koncov čreva, potom je vhodné dodatočne odstrániť ľavú flexúru a zostupný tračník a následne aplikovať transverzálnu anastomózu sigmoidea.
Po aplikácii anastomózy sa vytvorené okienko v mezentériu zašije prerušovanými hodvábnymi stehmi, aby sa tam nedostali a neporušili slučky tenkého čreva.
Ryža. 20. End-to-end anastomóza. Etapy operácie.
a - uloženie serózno-svalových prerušovaných hodvábnych stehov na zadnú stenu anastomózy (vonkajší rad stehov); b-uloženie prerušovaných stehov cez všetky vrstvy zadnej steny anastomózy (vnútorný rad stehov); c-uloženie skrutkovacích prerušovaných stehov na prednej stene anastomózy (vnútorný rad stehov); d-uloženie serózno-svalových prerušovaných hodvábnych stehov na prednú stenu anastomózy (vonkajší rad stehov). Šitie okrajov mezentéria priečneho hrubého čreva.
Zvyšok priečneho tračníka je prišitý prerušovanými hodvábnymi stehmi k okrajom gastrokolického väzu.
Na vyloženie anastomózy, najmä pri nedostatočnej príprave čreva, sa odporúča aplikovať cekostómiu podľa vyššie opísanej metódy. Laparotomická rana sa zošíva po vrstvách.
Objem radikálnej operácie pre nádory hrubého čreva môže byť rôzny: hemikolektómia, segmentálna resekcia.
Pri rakovine céka a vzostupného hrubého čreva je indikovaná pravostranná hemikolektómia s odstránením, v súlade s charakteristikou lymfogénnej metastázy, 20-25 cm ilea, céka, vzostupnej a pravej polovice priečneho tračníka (do úrovne strednej črevnej tepny) s excíziou zadného pobrušnice s krvnými cievami v jednom bloku a lymfatických ciev a uzlín a celého postintestinálneho vlákna.
Pri rakovine hepatálnej flexúry a pravej tretiny priečneho hrubého čreva je tiež indikovaná pravostranná hemikolektómia, pretože tieto nádory metastázujú do lymfatických uzlín umiestnených pozdĺž všetkých troch artérií hrubého čreva. Priečny tračník sa resekuje na hranici strednej a ľavej tretiny. Pri malom nádore strednej tretiny priečneho tračníka bez známok regionálnej metastázy je možná segmentálna resekcia, ustupujúca od okraja nádoru v oboch smeroch o 6-7 cm; stredná tračníková tepna a žila, ktorá ju sprevádza, sa prekrížia, vyreže sa mezentérium obsahujúce lymfatické cievy a uzliny. Ak sa zistia regionálne metastázy pozdĺž ciev pravej polovice hrubého čreva, čo nie je nezvyčajné, potom je v tomto prípade indikovaná rozšírená pravostranná hemikolektómia s prerezaním priečneho hrubého čreva v ľavej tretine.
Ak je nádor lokalizovaný v ľavej tretine priečneho tračníka, slezinnej flexúre alebo zostupnom tračníku, je indikovaná ľavostranná hemikolektómia s resekciou hrubého čreva v ľavej tretine; Hrubé črevo mobilizované do pohyblivej časti hornej tretiny sigmy s preťatou ľavou kolonickou artériou, zadné pobrušnice s cievami, lymfatickými uzlinami a retroperitoneálnym tkanivom je vyrezané v jednom bloku. Malý tumor proximálneho sigmoidálneho hrubého čreva bez metastáz možno segmentálne resekovať (v ostatných prípadoch je indikovaná ľavostranná hemikolektómia). Pri primárnom mnohopočetnom karcinóme sú operáciami voľby subtotálna kolektómia alebo totálna proktokolektómia.
Mobilizácia začína z pravého bočného vrecka. Črevo sa zatiahne mediálne, parietálne pobrušnice sa vypreparuje od vrcholu slepého čreva k hepatálnej flexúre, ustúpi 1,5 až 2 cm od okraja čreva. Tupým spôsobom je črevo exfoliované mediálne a smerom nadol, spolu s parietálnym peritoneom a retroperitoneálnym tkanivom. Prípravok by mal byť v primeranej vrstve, aby nedošlo k poškodeniu zostupnej a horizontálnej časti dvanástnika, pravého močovodu a dolnej dutej žily (malé cievky sú podviazané a prekrížené). Pečeňová flexúra sa uvoľní prekrížením pravého frenicko-koliického väzu medzi svorkami (môže byť mierne a dokonca chýba) a podviazaním ciev.
Na mobilizáciu priečneho tračníka sa počas navrhovanej resekcie prekríži gastrokolické väzivo s predbežnou ligáciou, ako aj veľké omentum. Odstránené omentum a črevo sa dostanú do rany smerom nahor-laterálne, čím sa otvorí prístup k mezentériu. Cievy mezentéria sa podviažu na požadovanej úrovni a prekrížia medzi svorkami. Pri rakovine by sa cievy mali prekrížiť čo najviac centrálne, aby sa odstránilo veľké množstvo lymfatických uzlín. Brušná dutina je oplotená z odstráneného čreva obrúskami.
Ileum a priečny tračník sa vypreparujú medzi dvoma svorkami a preparát spolu s nádorom sa odstráni: najprv sa prekríži ileum, distálny pahýľ sa obviaže gázou a proximálny pahýľ sa zošije v dvoch poschodiach hodvábom ( ak je poskytnutá end-to-side anastomóza, pahýľ nie je zošitý, ale pokrytý gázovou obrúskou); potom sa medzi svorkami prekríži priečny tračník a distálny (zostávajúci) pahýľ sa zašije hodvábnymi prerušovanými stehmi v dvoch poschodiach (zašitie a odrezanie je možné vykonať pomocou prístroja UKL-60, ktorý umožňuje aplikáciu bočne na -bočná anastomóza).
Nleotransverzálna anastomóza sa aplikuje tak, že rez hrubého čreva dopadá na voľný svalový pás. Pri vytváraní end-to-side ileotransverzálnej anastomózy sa proximálny koniec ilea fixuje k priečnemu tračníku pomocou držiakov stehov a prvý rad uzlových šedo-seróznych (serózno-svalových) stehov (tenký hodváb, atraumatická ihla) aplikovaný, berúc do úvahy rez pozdĺž svalovej pásky . Oblasť anastomózy sa izoluje gázou a otvorí sa lúmen hrubého čreva, pričom sa ustúpi 0,5 cm od línie stehu. Z ilea sa odstráni črevná svorka, sliznica a lúmen čriev sa ošetria 2% alkoholovým roztokom jódu, zošijú sa zadné pysky anastomózy s prechodom na predné (kontinuálny alebo nodálny steh s pochrómovaným katgutom alebo hodvábom). Gázové utierky sa odstránia, rukavice sa vymenia (ruky sa ošetria antiseptikami), tvorba anastomózy sa dokončí aplikáciou druhého radu sivo-seróznych stehov pozdĺž jej predného povrchu.
Side-to-side anastomózu považujeme za spoľahlivejšiu, optimálnejšiu a s hardvérovým spracovaním. Malo by sa vziať do úvahy len to, že je neprijateľné ponechať veľké slepé pahýly, v ktorých sa hromadia výkaly a vzniká zápal. Uloženie anastomóz sa pohodlne vykonáva pomocou prístroja NJCA. Pri manuálnej metóde sa zošité pahýle spoja a fixujú na anti-mezenterickej strane ilea pomocou držiakov stehov v oblasti voľnej pásky, pričom sa očakáva, že prejde rovina anastomózy dlhá 5-6 cm. pozdĺž nej 7-0,8 cm od seba podľa vyššie opísanej metódy. Otvorí sa lúmen ilea, okraje sa zachytia Alice svorkami, obsah čreva sa vysuší tupfermi, sliznica sa ošetrí jódom. Podobne sa otvorí a spracuje lúmen hrubého čreva a dokončí sa tvorba anastomózy (prerušované stehy katgut cez všetky vrstvy pozdĺž obvodu anastomózy a hodvábne seromuskulárne stehy na prednú stenu).
Operácia je ukončená zošitím medzery v mezentériu, ktorá zostáva po anastomóze (prevencia narušenia slučiek tenkého čreva) a defektu zadného pobrušnice, ktorý vznikol po odstránení čreva (uzlový alebo kontinuálny steh).
Brušná dutina je pevne zošitá vo vrstvách; mikroirigátory na zavedenie antibiotík.
Resekcia priečneho tračníka sa zvyčajne vykonáva pri rakovine lokalizovanej v jeho stredných častiach, presnejšie v druhej a tretej štvrtine čreva. V prípadoch, keď sa nádor nachádza v okrajových častiach priečneho tračníka, t. j. vedľa jeho hepatálnych alebo slezinných ohybov, je potrebné urobiť rozsiahlejšie resekcie - pravostrannú hemikolektómiu alebo súčasné odstránenie zostupného tračníka. Resekcia sa môže vykonať aj pre gastrointestinálne fistuly alebo iné nerakovinové lézie.
Príprava pacienta - ako pri všetkých radikálnych operáciách na hrubom čreve.
Poloha pacienta- na chrbte s plochým vankúšom pod krížom.
Úľava od bolesti - intratracheálna anestézia, éter-kyslík alebo azeotropná zmes.
Rez brušnej steny je priečny, 1-2 cm nad hmatateľným nádorom alebo 5 cm nad pupkom s priečnym priesečníkom priamych brušných svalov (obr. 177. 1). Po otvorení brušnej dutiny palpácia odhalí rozsah nádoru a prítomnosť alebo neprítomnosť metastáz v pečeni a lymfatických uzlinách. Gastrokolické väzivo (tig. gastrocoiicum) vypreparovaný opatrne bližšie k žalúdku medzi dvoma Bilvrotovými svorkami. Ukazovák chirurga sa vloží do dutiny malého omenta a potom sa pod kontrolou tohto prsta prekríži medzi svorkami a podviaže sa gastrokolické väzivo. (Obr. 177. 2) takým spôsobom, aby sa s nadbytkom v oboch smeroch uvoľnil celý úsek priečneho tračníka, ktorý sa má odstrániť (nepoškodiť mezentériu priečneho tračníka).
Väčšie omentum sa zdvihne a úplne uvoľní z priečneho tračníka pomocou nožníc pozdĺž avaskulárnej zóny (obr. 177. 3). Potom sa rozreže medzi svorkami v pravom a ľavom rohu rany a úplne sa odstráni.
Priečny tračník spolu s nádorom je asistentom natiahnutý nahor. Chirurg umiestni 2 svorky na črevo na oboch stranách oblasti, ktorá sa má odstrániť - jednu (bližšie k nádoru) tvrdú úzku (Oxner), po druhé, dňa 2 cm z prvej mäkké - lepšie pokryté gumou.
Potom pomocou presvetlenia mezentéria colonis transversi transiluminátor určuje priebeh strednej hrubého čreva a charakter marginálnej artérie alebo „okrajových arkád čreva. Pri odrezaní priľahlej oblasti mezentéria sa odporúča, ak je to možné, zachovať neporušené umenie. zbierať médiá a podviazať iba jeho vetvy smerujúce do stredu, ako aj okrajovú tepnu priečneho tračníka (Obr. 177.4).
Po odstránení postihnutého úseku priečneho tračníka sa mäkké terminály priblížia k sebe a chirurg po premazaní slizníc oboch pahýľov jódovou tinktúrou pristúpi k aplikácii end-to-end anastomózy. (pozri aj obr. 171. 5. 6. 7. 8).
Spočiatku zavádzame uzlové zadné serózno-svalové stehy, ustupujúce 1-1,5 cm z odrezaného okraja čreva (ryža.
177.5). Potom chirurg tiež zavedie uzlový steh cez všetky vrstvy čreva, najprv zadný a potom predný rad stehov anastomózy (ryža.177.6). Potom sa odstránia mäkké zakončenia a pomocou samostatných závitov sa aplikuje druhý predný serózno-svalový rad stehov. Na konci je okienko v mezentériu starostlivo zašité colonis transversi(Obr. 177.7). Visí na hranici zvyškov žalúdka Lig. gastrocolicum prišité 4-5 tenkými stehmi k hornému okraju priečneho tračníka. Do brušnej dutiny sa naleje roztok antibiotika.
Pri uzatváraní brušnej dutiny je potrebné opatrne zošiť prednú aj zadnú stenu vagíny priameho brušného svalu (spolu so svalovým tkanivom) silným hodvábom. Cecostamia (pozri stranu 198, obr. 153) po tejto operácii považujeme za povinné.
1. Prierez prednej brušnej steny v 5 cm, nad pupkom alebo 1-2 cm nad hmatateľným nádorom.
2. Gastrokolické väzivo sa vypreparuje na prste nožnicami medzi svorkami Bilvrot.
3. Väčšie omentum sa oddelí od priečneho tračníka nožnicami pozdĺž avaskulárnej zóny.
Ryža. 177. Resekcia priečneho tračníka:
4. Po oddelení jeho mezentéria sa na priečny tračník aplikujú 2 páry svoriek, sú viditeľné cievy vyživujúce črevo.
5. Bol aplikovaný zadný rad zauzlených stehov end-to-end anastomózy.
6. Hodvábne stehy sa aplikujú na prednú a zadnú stenu anastomózy.
7. Dokončený predný serózno-svalový rad anastomotických stehov; stehy boli umiestnené na okne v mezentériu.
Resekcia priečneho hrubého čreva sa vykonáva s rozsiahlym poškodením jeho steny, ranami strednej tepny hrubého čreva, ako aj s malígnymi nádormi. Indikáciou pre túto operáciu je aj klíčenie rakoviny žalúdka v stene čreva alebo jeho mezentériu. Resekcia priečneho hrubého čreva sa v takýchto prípadoch vykonáva v kombinácii s resekciou žalúdka pre rakovinu.
Technika prevádzky. Brušná dutina sa otvára horným stredovým rezom. Priečny tračník sa zavedie do operačnej rany. V mieste navrhovanej resekcie sa odreže gastrokolické väzivo a podviaže sa a prekríži aj mezentérium priečneho tračníka. Podviazanie mezentéria by sa malo robiť opatrne, aby nedošlo k poškodeniu a. colicae mediae a jeho vetvy, ktoré vyživujú zvyšné časti čreva.
Časť čreva, ktorá sa má odstrániť, sa stlačí z jednej a druhej strany drvivým črevným zvieračom a na zvyšné časti čreva sa pozdĺž voľného a mezenterického okraja aplikujú hodvábne stehy. Po okraji drvených dužien sa prekríži črevo a droga sa odstráni. Aplikácia svoriek a priesečník čreva by sa mal robiť trochu šikmo, pričom sa odstránia veľké časti čreva pozdĺž jeho voľného okraja tak, aby priemery lúmenu oboch koncov boli rovnaké. Aby sa zabránilo napätiu zostávajúcich úsekov čreva počas anastomózy, kruhová resekcia by sa nemala vykonávať na viac ako 20 cm (A. V. Melnikov). Oba konce čreva sú k sebe privedené držaním stehov.
Potom pokračujte v ukladaní anastomózy. Na zadné pysky anastomózy sa aplikuje kontinuálny marginálny katgutový steh. Tou istou niťou sa na predné pysky anastomózy aplikuje kožušinový steh. Po dokončení nanášania súvislého švu sa počiatočné a konečné nite zviažu a ich konce sa odrežú. Vymeňte obrúsky, náradie a umyte si ruky. Potom sa serózno-svalové prerušované stehy aplikujú najprv na chrbát a potom na prednú stenu anastomózy. Otvor v mezentériu priečneho tračníka a gastrokolického väzu sa zašije samostatnými prerušovanými stehmi. Rana brušnej steny sa pevne zašije.
"Atlas operácií na brušnej stene a brušných orgánoch" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelčenko
V ľavej inguinálnej oblasti sa vyreže štvoruholníková kožná chlopňa s veľkosťou 10 × 15 cm so základňou smerujúcou do horných dvoch tretín inguinálneho väzu. Klapka je oddelená a otočená nadol. Na báze chlopne, rovnobežne s inguinálnym väzom a nad ním, je disekovaná aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha. Vnútorné šikmé a priečne brušné svaly sú tupo rozvrstvené a parietálne pobrušnice je otvorené. Do rany sa zavedie slučka ...
Okraje čreva sa uchopia svorkami a sliznica sa utrie 3% jódovou tinktúrou. Potom sa okraje rezu čreva prišijú 5-6 stehmi k rezu kože perinea. Na perineálnu oblasť sa aplikuje bavlnený gázový obväz. Katéter sa odstráni na 3.-4. deň a gázové tampóny - na 7. deň po operácii. Schéma operácie v hotovej podobe "Atlas operácií na brušnej stene a brušných orgánoch ...
Vytvorenie kožného plášťa okolo odstránenej časti sigmoidného hrubého čreva. Šitie kožnej rany Aby sa zadržali plyny a výkaly, vytvorený umelý konečník v tvare proboscis sa previaže gázovou stuhou. "Atlas operácií na brušnej stene a brušných orgánoch" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelčenko
Ileotransversostómia. Transverzosigmostómia Ileotransverzostómia sa vykonáva pri inoperabilných malígnych novotvaroch, mnohopočetných stenózach a vredoch pravého hrubého čreva. Anastomóza je umiestnená medzi terminálnym ileom a priečnym tračníkom. Pri neúplnom vypnutí pravej polovice hrubého čreva sa aplikuje anastomóza zo strany na stranu. Ak je potrebné úplne vypnúť postihnutý úsek čreva, potom sa aplikuje anastomóza podľa typu konca ...
Resekcia čreva.
Na lokálnu elimináciu nádoru je najvhodnejšia radikálna excízia nádoru hrubého čreva spolu s príslušnou časťou mezentéria s cievami a sprievodnými lymfatickými cievami a uzlinami. Príležitostne môže byť vhodná extrémne obmedzená resekcia u nevhodných pacientov alebo pri rozsiahlych nádoroch.
Pri klasickej resekcii sa odstraňujú lymfatické cievy ležiace pozdĺž tepien, ktoré vyživujú črevo, čo je sprevádzané ischémiou hrubého čreva, preto sa pri pravostrannej hemikolektómii odstránia iliakálne a pravé hrubé črevo s odstránením priečneho tračníka sa odstráni artéria stredného hrubého čreva a pri ľavostrannej hemikolektómii sa odstráni ľavá artéria hrubého čreva. Resekcia priečneho tračníka sa však neodporúča vzhľadom na to, že insuficiencia anastomózy s ním je neprijateľne vysoká a voľba medzi ľavostrannou hemikolektómiou a resekciou sigmoidálneho hrubého čreva je vzhľadom na zásadu radikálneho odstránenia nevhodná. nádor spolu s vyživovacím cievnym pediklom. Mnohí sú teda dnes toho názoru, že o type operácie sa rozhoduje medzi pravostrannou a ľavostrannou kolektómiou s nárastom rozsahu resekcie v závislosti od lokalizácie nádoru.
Štandardná pravostranná hemikolektómia zahŕňa transekciu iliococolickej a pravej kolickej artérie v ich začiatku v hornej mezenterickej artérii. Okrajová tepna alebo pravá vetva strednej koliky sa musí tiež rozdeliť na úplnú vaskulárnu izoláciu. V prípade nádorov zostupného hrubého čreva a sigmoidného hrubého čreva konvenčná ľavostranná hemikolektómia zahŕňa transekciu
dolná mezenterická artéria, kde vychádza z aorty.
Karcinóm slezinnej (ľavej) flexúry hrubého čreva
Hlavné spory vznikajú pri nádoroch v oblasti ľavého slezinného (ľavého) ohybu a sú možné dve možnosti. V prvom prípade sa nádor považuje za ľavostranný, vykoná sa ľavostranná hemikolektómia, v mieste jeho výtoku sa prekríži a. mezenterica inferior a prekríži sa aj ľavá vetva arteria medium colon. Konzervatívnejší prístup k tejto operácii je zachovať kmeň arteria mezenterica inferior, ale v podstate ide o segmentálnu resekciu. Ďalším prístupom je vykonanie rozšírenej pravostrannej hemikolektómie, ktorá preruší strednú koliku a zostupnú vetvu ľavej koliky.
Názory odborníkov na to, ktorý prístup zvoliť, sú rozdelené, ale ľavostranná hemikolektómia si nevyhnutne vyžiada anastomózu medzi pravým hrubým črevom a konečníkom, čo môže byť u niektorých pacientov ťažké vykonať bez napätia.
Navyše prívod krvi do hrubého čreva nie je konštantný. V 6% prípadov chýba ľavá kolika, prívod krvi do slezinnej flexúry je zo strednej kolickej artérie. V 22 % prípadov chýba stredná koliková artéria a prívod krvi do slezinnej flexúry je z ľavej a pravej kolickej artérie. Chirurgia rakoviny zahŕňa odstránenie nádoru spolu s lymfatickými cestami, ktoré ho odvádzajú, a keďže lymfatické cievy sprevádzajú zásobujúce tepny, má zmysel podviazať pravú, strednú a ľavú koliku, čo by si vyžiadalo pravostrannú hemikolektómiu.
Z týchto dôvodov preferujem rozšírenú pravostrannú hemikolektómiu s anastomózou medzi sigmoidným hrubým črevom a mobilizovaným, dobre vaskularizovaným ileom. Treba však zdôrazniť, že ideálnu operáciu určuje individuálna anatómia, pričom najdôležitejším kritériom je absencia napätia a dobré prekrvenie, o čom svedčí rýchle krvácanie a dobrá farba prerezaných koncov čreva.
Program "" odhalil vysokú mieru lokálnej recidívy a zlé prežitie.
Väčšina pacientov s karcinómom slezinného uhla, bez ohľadu na štádium a klinické prejavy, môže odrážať nedostatočnosť primárnej chirurgickej liečby.
Nádory v pokročilých štádiách
V prítomnosti lokálnej nádorovej invázie je stále možné dosiahnuť radikálnu resekciu, ak sa chirurg pripraví na resekciu príslušných susedných orgánov, ako je močovod, dvanástnik, žalúdok, slezina, tenké črevo, močový mechúr a maternica. Okrem toho asi 5 % žien bude mať makroskopické metastázy vo vaječníkoch, ďalšie 2 % budú mať mikroskopické. Z tohto dôvodu niektorí chirurgovia vykonávajú rutinnú ooforektómiu u všetkých žien s kolorektálnym karcinómom.
U pacientov so skutočne inoperabilným nádorom hrubého čreva môže byť vhodná ileokolická anastomóza pre pravostranný nádor, kým kolostómia môže byť výhodnejšia pre nádory distálneho hrubého čreva. V prípade viacerých nádorov hrubého čreva by sa mala zvážiť medzisúčet alebo celková kolektómia.
Operačná technika pre rakovinu hrubého čreva
Pravá hemikolektómia
Stredný rez je preferovaný pri všetkých resekciách hrubého čreva, pretože nepoškodzuje svaly a umožňuje prístup do všetkých častí brucha a panvy. Pri pravostrannej hemikolektómii je najlepšie mať dve tretiny rezu nad pupkom pre lepšiu mobilizáciu hepatálnej flexúry.
Ak chirurg stojí naľavo od pacienta, pravá časť hrubého čreva sa vytiahne smerom k strednej čiare a pobrušnica sa vypreparuje v pravom laterálnom kanáli. Rez pokračuje od kupoly slepého čreva k hepatálnej flexúre, distálne od tohto bodu vstupuje do dutiny menšieho omenta a väčšie omentum sa vypreparuje pod gastroepiploickou arkádou až do bodu, kde je plánovaný priesečník priečneho tračníka. Pravá strana hrubého čreva sa potom stiahne do stredovej čiary a tkanivo v rovine medzi mezentériom priečneho tračníka a zadnou brušnou stenou sa opatrne vypreparuje diatermokoagulátorom alebo nožnicami, pričom sa dbá na to, aby sa nepoškodil dvanástnik. Ak sa tak stane, močovod a pohlavné cievy by sa mali odsunúť nabok bez toho, aby sa poškodili.
Potom zostáva prekrížiť zodpovedajúce cievy hrubého čreva, ako je opísané vyššie, ich izoláciu možno uľahčiť presvetlením mezentéria. Akonáhle sa to urobí, črevná stena sa odkryje a na priesečníky čreva sa aplikuje jedna drviaca svorka. Mäkké črevné svorky môžu byť aplikované proximálne k drviču na tenkom čreve a distálne na hrubom čreve, črevo je prekrížené pozdĺž drviacich svoriek, pričom zostávajú na resekovanom hrubom čreve.
Ľavá hemikolektómia
Pri všetkých ľavostranných resekciách hrubého čreva sa odporúča uložiť pacienta do polohy Lloyd-Davies, pretože poloha asistenta medzi nohami pacienta je výhodná a zároveň umožňuje operujúcemu chirurgovi výborný prístup k slezinnej flexúre. (U sv. Marka aj pri operáciách na pravej strane hrubého čreva sú pacienti umiestňovaní do polohy pre Trendelenburgovu litotómiu, a to nielen preto, aby si chirurg, asistenti a operačná sestra umiestnili okolo operačného stola, ale aj preto, jednostranné tumory alebo Crohnova choroba, postihnutie možno nájsť v konečníku.) Vykoná sa dlhý stredný rez, začínajúci nad pupkom a pokračujúci k lonovej artikulácii. Operujúci chirurg stojí na ľavej strane pacienta a jeden asistent stiahne sigmoidálne hrubé črevo mediálne, zatiaľ čo druhý stiahne ľavú stranu prednej brušnej steny.
Pobrušnica laterálne od sigmatu a zostupného hrubého čreva sa vypreparuje v blízkosti „bielej čiary“ konfluencie pomocou diatermokoagulátora alebo skalpelu. Potom je možné vidieť oblasť medzi mezentériom a štruktúrami retroperitoneálneho priestoru, pre lepšiu vizualizáciu je potrebné kombinovať trakciu čreva v mediálnom smere, ktorú vykonáva asistent, a tlak na retroperitoneálny priestor s kliešte alebo svorky, ktoré vykonáva operačný chirurg.
Táto technika zabezpečí odloženie močovodu a ciev vnútorných pohlavných orgánov. Hypogastrický nerv musí byť starostlivo identifikovaný a oddelený od mezentéria, inak môže dôjsť k jeho poškodeniu počas prípravy rekta na anastomózu. Potom by sa mala zmobilizovať slezinná flexúra, čo sa najlepšie vykoná odrezaním väčšieho omenta od priečneho tračníka a postupovaním laterálne smerom k ohybu. Ak sa však nádor nachádza v oblasti ohybu sleziny, odporúča sa vypreparovať gastrointestinálne väzivo a urobiť biopsiu omenta. Pri akejkoľvek metóde existuje riziko prasknutia sleziny počas trakcie pre jej peritoneálne zrasty a napriek mimoriadnej opatrnosti to môže byť niekedy nevyhnutné. Pri malých slzách je však účinná aplikácia hemostatického činidla, ako je hydroxycelulóza.
Akonáhle je ľavé hrubé črevo mobilizované, identifikuje sa pôvod dolnej mezenterickej artérie disekciou pobrušnice nad aortou v blízkosti zostupného dvanástnika, podviazaním a prerezaním. Na dosiahnutie úplnej pohyblivosti je potrebné prejsť dolnú mezenterickú tepnu tesne pod dolnou hranicou pankreasu. Hrubé črevo sa potom prerezalo, ako je opísané pre pravostrannú hemikolektómiu, na vhodných miestach v priečnom tračníku a rektosigmoideálnom spojení.
Bezkontaktná technológia pre rakovinu
Tvrdilo sa, že skorá vaskulárna ligácia pred mobilizáciou nádoru (niekedy dokonca posilnená použitím proximálnych a distálnych okluzívnych obväzov okolo čreva) zabraňuje embolizácii nádorovými bunkami a zlepšuje prežitie.
Techniku spopularizoval Rupert Tumbull z Clevelandu, ale nedávna randomizovaná kontrolovaná klinická štúdia v Holandsku nepreukázala žiadny prínos pre prežitie.
Anastomóza
Pre anastomózy po resekcii rakoviny hrubého čreva je lepšia manuálna sutúra, a to aj napriek poznaniu, že strojová sutúra môže poskytnúť vynikajúce výsledky.
Anastomóza s porovnaním seróznej a submukóznej vrstvy
Táto metóda, pôvodne opísaná Mathewsonom a kol. (Matheson et al.), zahŕňa použitie jednoradového viazaného stehu s pletenou polyamidovou niťou 3/0. V prípade pohyblivých anastomóz (zvyčajne ileokolických) je prvým krokom zabezpečiť, aby konce anastomózovaných črevných slučiek mali rovnaký priemer. To sa dosiahne vykonaním rezu pozdĺž antimezenterického okraja tenkého čreva, hoci niektorí chirurgovia uprednostňujú použitie techniky end-to-side anastomózy. Jedna strana anastomózy sa vytvorí na seróznej strane čreva medzi mezenterickým a antimezenterickým okrajom, pričom sa stehy umiestnia v 4 mm intervaloch a hĺbke 4 mm, čím sa zabezpečí zošitie svalovej a submukóznej vrstvy, ale nie sliznice. Kým sa neaplikujú všetky stehy, nechajú sa rozviazané, potom sa každý uzol utiahne rukou, čím sa zabezpečí dostatočné napätie, ale zabráni sa nadmernému utiahnutiu. Napoly hotová anastomóza sa potom vráti do brušnej dutiny a proces sa opakuje. Mezenteriálny defekt nie je zošitý. Pri kolorektálnej alebo ileokolickej anastomóze sa najskôr aplikuje zadný rad stehov, pričom každý sa drží špeciálnou svorkou na steh alebo sa na každý steh umiestni samostatná cievna svorka. Ak sa používajú arteriálne svorky, mali by byť naskrutkované na držiak svorky, aby sa predišlo zamotaniu. Opäť platí, že stehy sa utiahnu ručne po zošití všetkých stehov, uzly by sa mali utiahnuť na luminálnej strane anastomózy po stiahnutí proximálneho konca čreva pozdĺž stehov k hornému konečníku. Úponky uzlín sa potom odrežú tak, aby boli prekryté odrezaným okrajom nezošitej sliznice. Po dokončení tvorby anastomózy pozdĺž zadnej strany sa jej predná časť vykonáva podobným spôsobom, ale uťahuje sa uzly na extraluminálnej strane. Vytvorenie tohto typu anastomózy je značne uľahčené pri použití zakriveného držiaka ihly Heaney, umiestnením ihly konkávnou stranou konvexnej strany čeľustí držiaka ihly.
Anastomóza vytvorená pomocou zošívačky
Po pravostrannej hemikolektómii je najpoužívanejšou inštrumentálnou anastomózou „end-to-end funkčná anastomóza“. Súčasne sa konce hrubého čreva a ilea pri odstraňovaní nádoru zošijú staplerom (sponkovacím zariadením) a vyrobia sa dva malé enterotomické otvory, ktoré umožnia vloženie lineárneho rezacieho a svorkovacieho zariadenia do konce čriev. Potom sa vykoná anastomóza uzavretím pracovných plôch staplera, pričom treba dávať pozor, aby sa mezentérium nedostalo do čeľustí, a po skontrolovaní línie stehu na krvácanie sa zvyšný defekt zošije lineárnym staplerom. Po ľavostrannej hemikolektómii je možné vytvoriť skutočnú end-to-end anastomózu pomocou kruhového staplera na vytvorenie anastomózy zavedenej cez konečník, hoci u niektorých mužov môže byť intaktný konečník ťažko priechodný.
Výsledky rôznych metód tvorby anastomózy
Nodálna seromuskulárna anastomóza sa odporúča kvôli jej výhodnosti pri akejkoľvek anastomóze zahŕňajúcej hrubé črevo, navyše pri aplikácii takejto anastomózy sa podľa veľkých štúdií pozorujú najlepšie výsledky (miera platobnej neschopnosti 0,5-3%).
Mechanická sutúra bola porovnávaná s manuálnou sutúrou v niekoľkých randomizovaných štúdiách. Hoci sa výsledky líšili, zdá sa, že medzi metódami nie je žiadny rozdiel (v miere zlyhania).
Jedna štúdia našla silný dôkaz, že recidíva nádoru bola menej častá v skupine stehov, ale nerobil sa rozdiel medzi resekciou konečníka a hrubého čreva.
brušná dutina
Po vytvorení anastomózy ju mnohí chirurgovia nechávajú v bruchu, aby sa minimalizovali účinky úniku z anastomózy a aby sa zabránilo hromadeniu tekutiny, ktorá sa môže infikovať.
Neexistujú žiadne dôkazy na podporu tejto praxe a tri randomizované štúdie nepreukázali žiadny prínos sprevádzajúci drenáž pre anastomózu hrubého čreva alebo kolorekta.
Článok pripravil a upravil: chirurg
