Petrohradská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania

Historické informácie

Včasné informácie o PDA o ňom hovoria len ako o patologickom náleze. PDA nájdené pri pitvách popísali svojho času Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

V roku 1845 Barlax prvýkrát opísal klinický obraz PDA u ženy. Sťažovala sa na bolesť v boku, ktorá prišla náhle. Počas vyšetrenia sa zistila tympanitída, amforické dýchanie s kovovým odtieňom pod uhlom ľavej lopatky, bolo tam počuť aj špliechanie, čo naznačuje nahromadenie tekutiny, čo bola zóna tuposti pod oblasťou tympanitídy. Analýza týchto údajov umožnila autorovi prvýkrát v živote presne diagnostikovať PDA.

Sekcia potvrdila prítomnosť zdroja abscesu – dva perforované žalúdočné vredy.

Následne sa objavilo množstvo prác o PDA, v ktorých po prvýkrát zaujímala popredné miesto diagnostická problematika.

Leyden (1870) a senátor (1884) opísali jasné príznaky PDA. Jaffe (1881) navrhol samotný termín „subfrenický absces“. Gerlach (1891) stanovil anatomické hranice abscesu. Novack (1891) opísal svoj patologický obraz. Schehrlen (1889) ako prvý navrhol chirurgickú liečbu PDA.

V tom istom období sa objavili domáce práce na túto tému (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). V roku 1895 A.A. Gromov navrhol transpleurálny prístup k PDA a N. V. Pariysky vykonal extrapleurálne otvorenie abscesu.

Do konca 19. storočia existujú práce, ktoré pojednávajú o využití röntgenového žiarenia na diagnostiku PDA. Na tento účel ich prvýkrát použil Beclere v roku 1899 a v Rusku J. M. Rosenblat v roku 1908.

Následne bolo publikovaných množstvo dôležitých teoretických topografických a anatomických prác, ktoré zdôvodňovali chirurgické opatrenia na liečbu PDA (V. N. Novikov, 1909; A. Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A. V. Melnikov, 1920).

V 50. a 60. rokoch sa v ZSSR výrazne zvýšil záujem o tento problém. V roku 1958 bola problematika PDA zaradená do programu Všeruského kongresu chirurgov.

S rozvojom antibiotickej terapie sa začala rozvíjať nielen chirurgická, ale aj konzervatívna a komplexná liečba PDA. Práve v tejto dobe boli vyvinuté princípy komplexnej liečby PDA, ktoré sa dodnes nezmenili (ale len dopĺňali a upravovali). K tejto problematike boli publikované 2 monografie (Apovat B.L. a Zhielina M.M. „Subphrenic abscess“, M., 1956 a Belogorodsky V.M. „Subphrenic abscess“, L., „Medicine“, 1964).

V období 70-90 rokov v ZSSR a Rusku zostal záujem o tento problém stabilný. V mnohých článkoch z týchto rokov sa nekládol dôraz na liečbu PDA, ale na ich diagnostiku pomocou moderných metód (sonografia, CT). Tieto metódy výrazne uľahčili diagnostiku PDA, dokonca aj malých a hlboko uložených. Zároveň zostáva nevyriešených veľa otázok prevencie a čo najskoršej detekcie (a následne liečby) PDA.

Po mnoho rokov bola frekvencia PDA relatívne malá - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Avšak v posledných rokoch, so zhoršovaním sociálnych a hygienických podmienok v Rusku, s poklesom životnej úrovne, zhoršujúcou sa kriminálnou situáciou, treba predpovedať nárast výskytu PDA (úrazy brušných orgánov, operácie peptického vredu , rakovina žalúdka a hrubého čreva, pokles imunoreaktivity u väčšiny populácie spojený s poklesom podielu bielkovín v strave). To poukazuje na potrebu znalosti témy každým praktickým chirurgom.

Koncept PDA

PDA - dochádza k nahromadeniu hnisu v priestore medzi bránicou a pod ňou ležiacimi orgánmi. Častejšie sa jeho vývoj pozoruje medzi bránicovým listom pobrušnice a priľahlými orgánmi (začína ako peritonitída). Ide o takzvané intraperitoneálne PDA. Menej často sa absces nachádza extraperitoneálne, začínajúc v retroperitoneálnom priestore ako flegmóna.

Abscesy môžu byť umiestnené v rôznych častiach RAP (subdiafragmatický priestor). Tento absces, ktorý sa nachádza priamo pod bránicou, v tej či onej miere narúša tvar a funkciu bránice a susedných orgánov. Lokalizácia abscesu v RAP spôsobuje veľké ťažkosti pri jeho diagnostike a vyprázdňovaní a odlišuje ho od iných abscesov horného poschodia brušnej dutiny (hepatické, subhepatálne, slezinové, vaky dolného omenta, abscesy brušnej steny a pod.) .

Štatistické údaje

Na otázku o frekvencii ochorenia PDA zatiaľ nebola daná presná vedecky podložená, štatisticky spoľahlivá odpoveď, napriek veľkému množstvu prác venovaných tejto patológii. Hlavným dôvodom je zriedkavosť ochorenia. Podľa Belogorodského (1964) z nemocnice Kuibyshev v Leningrade (1945-1960) spomedzi viac ako 300 tisíc pacientov tvorili pacienti s PDA 0,01 %. Následné pozorovania študovali oveľa menší počet pacientov, a preto ich nemožno považovať za štatisticky významnejšie.

Medzi PDA je v súčasnosti asi 90 % pooperačných (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Etiológia a patogenéza PDA

Vo výskyte PDA má vedúcu úlohu mikrobiálna flóra. Podľa väčšiny autorov sa v hnise PDA najčastejšie nachádza streptokok, stafylokok, Escherichia coli. V kultúrach z PDA hnisu je často zaznamenaný rast neklostridiálnej anaeróbnej flóry.

Najčastejšie sú zdrojom infekcie v PDA lokálne hnisavé zápalové procesy lokalizované v brušnej dutine. Najčastejšie (asi 90% prípadov (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) ide o pooperačnú lokálnu alebo difúznu peritonitídu. Akékoľvek operácie na brušných orgánoch môžu viesť k výskytu PDA. Štatistiky však ukazujú, že najčastejšie sa PDA vyvinie po gastrektómii, subtotálne resekcie žalúdka, operácie rakoviny pankreasu a ľavej polovice hrubého čreva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) dokonca identifikuje „rizikovú skupinu“ pre rozvoj PDA – ide o pacientov ktorí podstúpili gastrektómiu alebo subtotálnu resekciu žalúdka pre rakovinu, najmä v kombinácii s paragastrickými operáciami (splenektómia, resekcia pankreasu). Dôvodom je masívna chirurgická traumatizácia tkaniva, krvácanie, zlyhanie anastomóz (najmä pažerákovo-črevných), zníženie imunita na pozadí rakovinovej intoxikácie, porúch leukopoézy, splenektómie a pooperačnej anémie.Technické chyby počas operácie (hrubé zaobchádzanie s tkanivami, zlá hemostáza, trauma pobrušnice, používanie suchých obrúskov a tampónov) vedú k zníženiu odolnosť pobrušnice voči infekcii. PDA sa síce môže vyskytnúť aj po relatívne malých operáciách, ktoré prebehli bez špeciálnych technických ťažkostí (apendektómia, sutúra perforovaného vredu a pod.).

Druhou najčastejšou skupinou príčin PDA je trauma brušných orgánov (uzavretých aj otvorených). Pri všetkej rozmanitosti traumy majú jej následky spoločné črty - ide o tvorbu hematómov, nahromadenie žlče, ktorá sa potom hnisá a mení sa na abscesy RDP. Pri otvorených poraneniach sa výskyt PDA pozoruje najmä pri poškodení peridiafragmatickej oblasti (strelné, bodné a rezné rany).

Iba 10 % pacientov s PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) nemalo v anamnéze predchádzajúce operácie a zranenia. Medzi ochoreniami, ktoré spôsobujú PDA, sú na prvom mieste ochorenia orgánov horného poschodia brušnej dutiny (predovšetkým peptický vred, pečeňové abscesy). Oveľa menej často je PDA komplikáciou ochorení orgánov stredného a dolného poschodia brušnej dutiny (neoperovaný zápal slepého čreva, ochorenia ženských pohlavných orgánov, hnisavá paranefritída, prostatitída). Niekedy PDA komplikuje priebeh purulentno-zápalových ochorení pľúc a pohrudnice (naopak reaktívna zápal pohrudnice sa oveľa častejšie spája s PDA brušného pôvodu).

patologická anatómia

Najčastejšie sú PDA lokalizované intraperitoneálne, menej často - v retroperitoneálnom priestore (89-93 a 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Pri intraperitoneálnom abscese v počiatočnom štádiu sa pozoruje extravazácia a emigrácia krviniek. Retroperitoneálna PDA začína bunkovou infiltráciou bunkového tkaniva a rozvojom lymfadenitídy. PDA traumatickej genézy je založená na hnisaní infikovaných akumulácií krvi a žlče. Toto je fáza I vývoja PDA. Na ňom sa zápal môže zastaviť. Podľa De Bakeyho sa to deje asi v 70% prípadov. V opačnom prípade sa exsudát objaví v štrbinách pobrušnice a periadenitída sa objaví retroperitoneálne. PDA je oddelená od brušnej dutiny zrastmi a fasciou. Absces sa postupne zvyšuje a môže dosiahnuť významné veľkosti. PDA majú iný tvar, častejšie zaoblený. Tvar závisí od umiestnenia abscesu. Orgány susediace s bránicou vyvíjajú tlak na spodnú stranu abscesu, čo ho môže sploštiť.

Existujú intra- a extraperitoneálne PDA, ktoré sa delia na ľavostranné, pravostranné a stredové. Tieto abscesy sa zase líšia lokalizáciou vo vzťahu k oblúku bránice. Pravostranné: predná horná, horná zadná, centrálna, dolná zadná. Ľavostranné: horné, dolné predné, posteroinferiorné, parasplenické. Okrem toho existujú nižšie extraperitoneálne pravostranné a ľavostranné abscesy.

Údaje rôznych autorov o frekvencii PDA rôznej lokalizácie sa niekedy dosť výrazne líšia. Takže napríklad V. M. Belogorodsky (1964) pozoroval 163 pravostranných, 72 ľavostranných a 5 obojstranných abscesov. S.M.Malkova (1986) píše, že v jej práci bolo 52% ľavostranných, 19% pravostranných a 29% mediánových PDA.

Vzhľadom na údaje z nedávnych prác (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988) by sa zrejme malo hovoriť o približne rovnakom výskyte ľavostranných a pravostranných PDA; v každom prípade rozdiel v ich frekvencii nepresahuje 10-12%

Povahou obsahu PDA sú bezplynné (obsahujú iba hnis) a plyn.

Diagnóza PDA

Príznaky PDA

Prvým a hlavným príznakom PDA je bolesť. Bolesť v PDA je zvyčajne lokalizovaná. Väčšina pacientov zaznamenáva akútnu bolesť, "ostrú", "pálenie". Na začiatku ochorenia je bolesť stredná, menej často silná. Časté sú sťažnosti na ťahavé bolesti v pravej polovici hrudníka, vyžarujúce do krku. Bolesť sprevádza PDA takmer počas celého trvania ochorenia. Bolesť sa môže znižovať a/alebo zvyšovať pri pohybe, kašli, dýchaní, námahe. Charakteristické ožiarenie - v oblasti ramenného pletenca, lopatky, kľúčnej kosti zo strany rovnomenného PDA. Je to dôsledok podráždenia zakončení n.phreniсi, ktorých vlákna sa šíria v strede šľachy, preto je ožiarenie častejšie pozorované pri lokalizácii PDA pod stredom bránice.

Telesná teplota u pacientov s PDA je zvyčajne zvýšená. Hektická horúčka je niekedy jediným príznakom rozvoja PDA. Podľa E.I. Bakuradzeho je horúčka hlavným príznakom PDA (Belogorodsky V.M, 1964). Sprevádza ho zimnica, potenie, bledosť tváre, suchosť jazyka, pocit ťažkosti v dolnej časti hrudníka. Pulz u týchto pacientov je spravidla zrýchlený.

Inšpekcia a palpácia vám umožňujú stanoviť zmeny, ktoré môžu hovoriť o PDA. Na prvom mieste - nútená poloha pacienta. V posteli pacienti zaujímajú vysokú zvýšenú polohu na chrbte, často s pokrčenými nohami. Niekedy pacienti ležia na postihnutej strane. Pri pohybe sa pacienti vyhýbajú zbytočným pohybom tela, držaniu sa rovno alebo napríklad s pravostranným PDA predkláňaním sa a doprava.

Veľa príznakov, a tie najcharakteristickejšie, sa zisťujú vyšetrením hrudníka.

Už pri jeho vyšetrení možno zistiť rozšírenie hrudníka. Langenbuch (1897) prirovnal jeho tvar k zvonu (také drastické zmeny však už nikto nepopisuje). Menšie zmeny sú celkom bežné. Existuje hladkosť medzirebrových priestorov, ich rozšírenie; ich výstupok, respektíve PDA; protrúzia falošných rebier na chorej strane (výraznejšia je pri nahromadení hnisu v periférnych častiach RAP).

Na začiatku ochorenia vyšetrenie brucha nedokáže odhaliť žiadne príznaky PDA. Neskôr sa objavia charakteristické symptómy – opuch hypochondria s pravostranným PDA a paradoxným dýchaním, pri ktorom sa pri nádychu vťahuje epigastrická oblasť a pri výdychu vystupuje. V niektorých prípadoch sa zisťujú zmeny na koži a podkožnom tuku. V pokročilých štádiách pokožka mierne zožltne a na dotyk je suchá. Niekedy je na bočnom povrchu dolnej polovice hrudníka pás opuchu a opuchu; tento príznak je spôsobený porušením krvného obehu v tejto oblasti.

Pohmat hrudníka a brucha v blízkosti bránice odhalí svalové napätie zodpovedajúce lokalizácii PDA (jasnejšie zo strany brušnej steny). Niekedy môžete cítiť okraj PDA, keď zostupuje spod bránice pozdĺž zadného povrchu prednej brušnej steny. Palpácia zozadu so zadným PDA odhaľuje hladkosť a napätie hornej časti lumbálnej jamky. Na rozdiel od paranefritídy bude palpácia bedrovej oblasti spredu bezbolestná (presnejšie oblasť obličiek).

Najdôležitejším príznakom PDA, získaným palpáciou, je citlivosť a najmä bolesť v oblasti jeho lokalizácie. V tomto prípade je niekedy zaznamenaná difúzna zóna bolesti, ktorá zodpovedá umiestneniu abscesu. Na zistenie citlivosti sa odporúča kompresia hrudníka (Fakson).

Pre lokálnu diagnostiku je potrebné identifikovať oblasť bolesti zodpovedajúcu PDA. Charakteristická je bolesť v oblasti rebrového oblúka (oproti IX-XI rebrám), ktorú prvýkrát zaznamenal M. M. Kryukov (1901). Tento príznak sa teraz nazýva Kryukovov príznak.

Niekedy sú oblasti silnej bolesti na krku v mieste pripevnenia nôh sternocleidomastoidného svalu, v ramennom pletenci.

Fyzikálne metódy výskumu

Dokážu zistiť zmeny polohy a stavu susedných orgánov. Pomocou PDA zistite hromadenie tekutín a plynov na miestach, kde by nemali byť, výpotok v pleurálnej dutine, kompresiu pľúcneho tkaniva, hepatoptózu. Tieto príznaky sú načrtnuté v počiatočnom štádiu, jasne sa prejavujú v štádiách II a III.

PDA bez plynu

Perkusia hrudníka môže odhaliť tuposť nad normálnou hranicou pečene; táto tuposť je menej intenzívna ako pečeňová. Pohyblivosť dolného okraja pľúc je často znížená alebo chýba.

Reakcia pohrudnice s PDA je zaznamenaná už v prvých dňoch (suchá pleuristika). A.A.Troyanov zaznamenal suchý, bolestivý kašeľ u pacientov s PDA (bez spúta), čo vysvetľuje podráždením citlivých nervových zakončení bránicovej pleury.

Pleurálny výpotok je tiež bežný v ranom štádiu PDA. Efuzívna pleuristika iného pôvodu môže skomplikovať diagnostiku. Je dôležité poznamenať, že takáto zápal pohrudnice, aj keď je veľký, neposúva okraj pečene nadol, ale môže vytlačiť (na rozdiel od PDA) tieň srdca.

Spodný okraj pľúc je stlačený PDA, jeho vzdušnosť klesá až do atelektázy. V závislosti od stupňa kompresie pľúc budú výsledky perkusií - od pľúcneho zvuku až po absolútnu tuposť (najmä zreteľne vpredu). Pomocou auskultácie môžete počúvať rôzne zmeny - od oslabeného vezikulárneho až po bronchiálne dýchanie. Na hranici abscesu náhle zmiznú dychové zvuky.

Tuposť bicieho zvuku nad PDA sa pri dýchacích pohyboch nemení, ale pri zmene polohy tela sa pásmo tuposti posúva. Keď je pacient umiestnený s pravostranným abscesom na ľavej strane, zóna tuposti sa posunie doľava. Absces sa bude pohybovať preč od pravej bočnej steny hrudníka, čo sa prejavuje objavením sa jasného pľúcneho tonusu.

Vytesnenie pečene spolu s abscesom nad ňou dáva dôvod na získanie hlasovania o pečeni. Ak je hrudník porazený zozadu pod uhlom pravej lopatky pacienta, ruka umiestnená v pravom hypochondriu vpredu pocíti chvenie pečene. Toto je symptóm G. G. Yaure (1921).

Pri pravostrannom PDA spravidla dolný okraj pečene klesá a je dobre hmatateľný.

Pri skúmaní ľavej polovice hrudníka sa zisťujú rovnaké vzťahy ako vpravo, ľavá kupola bránice nestúpa tak vysoko ako pravá (nie vyššie ako III rebro, zatiaľ čo pravá - až po II rebro).

Výskyt otupenia chrbta v dolnej časti hrudníka sa tiež pozoruje pri retroperitoneálnom PDA. Zóna otupenia nedosahuje veľkú výšku. Hromadenie hnisu v retroperitoneálnom priestore vyhladzuje hornú časť lumbálnej jamky a niekedy ju dokonca vyčnieva. V týchto prípadoch sa určuje bolesť, pastozita mäkkých tkanív pri palpácii a absencia bolesti vpredu (na rozdiel od paranefritídy).

Niekedy poklep hrudníka spredu odhalí pod tónom pľúc nie tuposť, ale tympanitídu. Toto je príznak plynu v abscesovej dutine (plyn PDA). Perkusia odhaľuje 3 oblasti rôznych tónov - jasný tón pľúc, plynový tympanitída a tuposť hnisu. Plyn PDA sa posúva pri zmene polohy trupu. Je vždy v hornej časti PDA (príznak Deve). Pomer plynu a kvapaliny je dobre odhalený röntgenoskopiou. Počas auskultácie v oblasti abscesu môžete počuť zvuk padajúcej kvapky a pri rýchlej zmene polohy pacienta sa ozve Hippokratov „šplechnutý zvuk“.

Keď sa vyskytne reaktívna pleuristika, počas perkusie sa zaznamená štvorstupňové ozvučenie - pľúcny tón, tuposť exsudátu, bubienkový zvuk plynu, tupý tón hnisu a pečene (L.D. Bogalkov).

Röntgenové metódy na diagnostiku PDA

Základom RTG diagnostiky v PDA je rozbor stavu bránice; osvietenie plynu, stmavnutie hnisu. Zmeny v pľúcach, srdci, pečeni spôsobené PDA sú jej nepriamymi znakmi.

Prvá štúdia (fluoroskopia alebo rádiografia) odhaľuje zmeny charakteristické pre PDA: buď stmavnutie nad líniou bránice (ako výstupok tieňa pečene) s PDA bez plynu, alebo ohnisko osvietenia s nižšou horizontálnou líniou oddelené od pľúc oblúkom bránice. Niekedy je možné zaznamenať vyššie postavenie kupoly bránice a zníženie jej pohyblivosti.

Pre PDA je charakteristická úplná nehybnosť kupoly bránice vo vertikálnej polohe pacienta a nehybnosť alebo minimálna pasívna pohyblivosť v horizontálnej polohe.

Pri PDA sa zisťuje zníženie vzdušnosti dolných častí pľúc, zdvihnutých vysoko stojacou bránicou. V tomto prípade sa často pozoruje nahromadenie tekutiny - reaktívny výpotok - v pleurálnom sínuse. Röntgenové vyšetrenie pomáha identifikovať zmeny v susedných orgánoch: posunutie pozdĺžnej osi srdca, deformácia žalúdka, posunutie slezinného uhla hrubého čreva smerom nadol.

Röntgenová metóda však nie vždy PDA odhalí. Stáva sa to buď preto, že PDA „nedozrel“ a nenadobudol tvar, alebo preto, že obraz získaný počas štúdie je nesprávne posúdený.

V dôsledku edému a infiltrácie bránice v PDA sa zahusťuje na 8-17 cm.Kontúry kupoly bránice sú rozmazané a rozmazané.

Najcharakteristickejším rádiologickým znakom PDA sú zmeny v oblasti crura bránice. V. I. Sobolev (1952) zistil, že pri PDA sa nožičky bránice stávajú zreteľnejšie. Tento príznak sa pri PDA objavuje veľmi skoro, takže je cenný pre včasnú diagnostiku.

Vzhľadom na prítomnosť plynu v dutých orgánoch PD môže byť potrebná diferenciálna diagnostika PDA s plynom z normálneho obrazu. Diagnóza PDA vľavo je ťažká kvôli prítomnosti plynov v žalúdku a hrubom čreve. V nejasných prípadoch pomáha skiaskopia so suspenziou bária odobratou cez ústa.

Vzduch vo voľnom TK je na röntgenograme určený ako sedlovitý pás nad pečeňou a pod ním nie je žiadna hladina kvapaliny, ako v spodnej časti PDA. Plyn v pľúcnom abscese a tuberkulóznej dutine je podobný plynu z PDA, len s tým rozdielom, že sa nachádza nad bránicou.

Opakované röntgenové štúdie majú veľký význam v diagnostike PDA. Pacienti, ktorí majú v pooperačnom období známky začínajúcej komplikácie, aj keď sú mierne, by sa mali podrobiť röntgenovému vyšetreniu. Cenné sú najmä sériové snímky, na ktorých sa zisťuje nielen PDA, určuje sa jeho tvar a lokalizácia, ale je viditeľná aj dynamika procesu, zmeny veľkosti abscesu. Opätovné vyšetrenia sú dôležité po evakuácii pleurálneho výpotku, ktorý často maskuje PDA. Na kontrolu dutiny abscesu možno použiť röntgenovú metódu. PDA sa kvôli anatomickým vlastnostiam často zle vyprázdňuje aj cez drén. Fluoroskopia vám umožňuje určiť dôvody oneskorenia zotavenia pacienta, ak nejaké existujú.

V posledných rokoch sa do klinickej praxe dostala počítačová tomografia (CT). Na diagnostiku PDA je táto metóda veľmi dobrá. Jeho rozlíšenie je 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Pri CT je potrebné odlíšiť tekutinu v brušnej a pleurálnej dutine, keďže bránica sa často na axiálnych tomogramoch nezobrazuje – jej optická hustota sa rovná hustote pečene a sleziny. Aby ste to urobili, opakujte obrázky na žalúdku alebo na zdravej strane - dochádza k posunu orgánov a pohybu tekutiny. Tekutina v pleurálnej dutine sa nachádza posterolaterálne, v brušnej dutine - vpredu a mediálne, čo zodpovedá anatómii BP a pleurálnych dutín. CT môže tiež vylúčiť PDA, ak obraz nie je úplne jasný. V materiáli E.A. Bazhanov („Počítačová tomografia v diagnostike subdiafragmatických abscesov // Chirurgia, -1991-č. 3, s. 47-49) zo sledovaných 49 pacientov u 22 bola diagnóza PDA odstránená po CT, u zvyšných 27 to bola potvrdená a zistená počas operácie.

Ďalšie inštrumentálne metódy diagnostiky PDA

V krátkosti sa dotkneme ďalších, okrem rádiologických, metód diagnostiky PDA.

Najdôležitejšou, v poslednej dobe hojne využívanou metódou je ultrasonografia (sonografia, ultrazvuk). Jeho rozlíšenie vo vzťahu k PDA je veľmi vysoké a blíži sa k 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). O niečo horšie sú vizualizované menšie ľavostranné PDA, najmä tie, ktoré sú obklopené zrastmi brušnej dutiny. Hodnotou metódy je jej neškodnosť, neinvazívnosť, možnosť dynamického sledovania a kontroly pooperačného stavu hnisavej dutiny. Pod kontrolou ultrazvuku je možné vykonávať punkčnú drenáž abscesov (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulová, 1988).

Účinnosť termografie tekutých kryštálov je zaznamenaná (Smirnov V.E., 1990), ale počet pozorovaní je tu malý.

Laparotómia sa používa ako posledná fáza diagnostického hľadania PDA (s cieľom, ak je to možné, drénovať absces pomocou manipulátorov). Avšak „uzavretá“ metóda liečby PDA nie je uznávaná každým (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Možnosti laparotómie sú obmedzené aj výrazným adhezívnym procesom v brušnej dutine.

B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) poznamenáva účinnosť izotopového skenovania s Ga67 a Zn111. Tieto izotopy sú pre leukocyty tropické; táto technika je na tom založená. Leukocyty získané od pacienta sa inkubujú s izotopom a potom sa vrátia späť. Leukocyty sa ponáhľajú do hnisavého zamerania a dôjde k zvýšenej "žiare". Metóda je použiteľná v diagnostike nielen PDA, ale aj iných brušných abscesov.

Laboratórna diagnostika PDA

Tieto štúdie zaujímajú obrovské miesto v diagnostike a kontrole priebehu PDA. Neexistujú žiadne špecifické zmeny v analýzach pre PDA. V krvných testoch sú zmeny charakteristické pre všeobecné hnisavé procesy (anémia, leukocytóza s posunom doľava, zrýchlená sedimentácia erytrocytov, dysproteinémia, výskyt C-reaktívneho proteínu atď.). Okrem toho je dôležité, aby tieto zmeny pretrvávali aj pri liečbe antibiotikami. Niektoré informácie o genéze PDA možno získať štúdiom bodiek (detekcia tyrozínu, hematoidínu, žlčových pigmentov).

Hlavné pozície diferenciálnej diagnostiky

V procese diagnostiky PDA je potrebné odlíšiť ho od iných chorôb.

Hlavným rozdielom medzi PDA je hlboká lokalizácia ohniska ochorenia, klenutý tvar bránice, jej vysoké postavenie, obmedzenie pohybov, ako aj výskyt tympanitídy alebo tuposti pod bránicou.

U pacientky s PDA počas perkusie priťahuje pozornosť výskyt otupenia na miestach pre ňu neobvyklých. Zisťuje sa nad normálnymi hranicami pečene, niekedy dosahuje rebrá II-III vpredu a stred lopatky za sebou. Takýto obraz možno pozorovať s exsudatívnou pleurézou.

Oveľa ťažšia diferenciálna diagnostika pri bazálnej pleuréze. Jeho charakteristické znaky sú lokalizácia procesu v hrudnej dutine, prudký nárast bolesti pri akomkoľvek pohybe bránice, plytké a časté dýchanie. Diferenciálna diagnostika týchto ochorení je však náročná (pozri tabuľku 1).

stôl 1

Známky diferenciálnej diagnostiky PDA a efúznej pleurisy

Pri gangréne pľúc dochádza k rozsiahlej infiltrácii pľúcneho tkaniva, čo spôsobuje tuposť bicích zvukov, ktoré môžu pripomínať obraz PDA bez plynu. Ťažký celkový stav, vysoká telesná teplota; výrazné pľúcne javy a páchnuce spútum umožňujú správne diagnostikovať pľúcnu gangrénu.

Pri pľúcnych abscesoch, na rozdiel od PDA, majú pacienti dlhotrvajúcu recidivujúcu horúčku, tuposť bicích zvukov, oslabenie dýchania pri absencii sipotov, symptómy dutiny v pľúcach s plynmi a hnisom. Po otvorení abscesu sa hnisavý spút dlhodobo vylučuje do bronchu. Diferenciálnu diagnostiku v týchto prípadoch uľahčuje echografia a rádiografia.

Akútny pyopneumotorax sa často vyskytuje po fyzickej námahe, dáva obraz šoku alebo kolapsu s ostrými bolesťami na hrudníku, dýchavičnosťou, bledosťou, ktorá pripomína obraz prielomu PDA do pleurálnej dutiny. Akútnemu pyopneumotoraxu predchádza dlhodobé pľúcne ochorenie (tuberkulóza, pľúcny absces).

Charakteristickými znakmi pečeňového abscesu sú subakútny priebeh ochorenia, recidivujúca horúčka, bolesť v pravom hypochondriu, zhoršená kašľom a inhaláciou, oslabenie respiračných exkurzií bránice, hepatomegália s normálnym umiestnením predného okraja pečene , zmeny na hraniciach pečene so zmenou polohy tela, bolesť v suprahepatálnej oblasti, absencia reaktívnej pleurisy. Najpresnejšia diferenciálna diagnostika je možná pomocou echografie a CT.

Ochorenia retroperitoneálneho priestoru môžu spôsobiť symptómy podobné príznakom extraperitoneálneho PDA. Sú to paranefritída, retroperitoneálne abscesy a flegmóna. Bežné príznaky týchto ochorení a PDA sú lokalizácia bolesti v zadnej a posterolaterálnej časti tela, horúčka, opuch kože. Bolesť pri paranefritíde je lokalizovaná medzi XII rebrom a hrebeňom bedrovej kosti, vyžaruje do stehna a zosilňuje so zmenou polohy tela. Neexistujú žiadne osobné javy s paranefritídou. Ohnisko s ním leží bližšie k povrchu tela, takže javy z mäkkých tkanív chrbta sa objavujú skôr a vyskytujú sa častejšie ako pri PDA. Obrysy chrbta sú vyhladené, jeho chorá polovica opuchne, čo je obzvlášť zreteľné pri vyšetrovaní sediaceho pacienta. Pri paranefritíde je bolesť výraznejšia v uhle medzi XII rebrom a dlhými chrbtovými svalmi. A opäť sú pri diagnostike rozhodujúce výsledky ultrazvuku a CT.

tabuľka 2

Diferenciálna diagnostika ochorení PDA a žlčníka

Tabuľka 3

Diferenciálna diagnostika PDA a diafragmatickej hernie

Liečba PDA

Základom liečby PDA je chirurgická liečba (otvorenie a drenáž). Zvyčajne sa dopĺňa konzervatívnou terapiou (detoxikačná, antibakteriálna, symptomatická). Ale konzervatívne metódy nemôžu nahradiť operáciu. Preto sa v tejto časti budeme zaoberať chirurgickými metódami, presnejšie rôznymi prístupmi k otvoreniu PDA.

Operácia otvorenia PDA je ďaleko od bezpečného zásahu spojeného s anatomickými vlastnosťami umiestnenia abscesov a po dlhú dobu dávala vysokú úmrtnosť. Otázka najlepšej prevádzky pre PDA sa v skutočnosti znižuje na otázku bezpečného prístupu k nemu.

Najväčší počet metód chirurgickej liečby PDA bol navrhnutý koncom 19. a začiatkom 20. storočia. V tomto čase sa obnovuje množstvo najjednoduchších, najkratších a najbezpečnejších prístupov k PDA.

V každom jednotlivom prípade je prístup k PDA určený lokalizáciou PDA a topografickými a anatomickými vzťahmi v oblasti abscesu.

Ale počas operácie existuje množstvo všeobecných ustanovení, bez ohľadu na spôsob zásahu. To zahŕňa polohu pacienta na operačnom stole. Pacient by mal ležať buď na zdravom boku alebo na chrbte, mierne naklonený k zdravému boku a s valčekom umiestneným pod telom. Pri polohe na boku je noha ležiaca na stole ohnutá a pripevnená k nej.

Anestézia počas operácií je zvyčajne celková.

Rez sa často robí v oblasti abscesu, ale nie nevyhnutne v jeho strede. Častejšie sa absces prudko otvorí cez malý rez a potom sa otvor zväčší pomocou klieští na požadovanú veľkosť. Vyprázdňovanie PDA sa musí robiť pomaly, inak môže pacient skolabovať. Po vyprázdnení abscesu je potrebné zrevidovať abscesovú dutinu, roztrhnúť existujúce pramene prstom, doširoka otvoriť vrecká a zálivy, čím sa odstránia prepojky medzi nimi. Ďalej je potrebné zabezpečiť dobrú drenáž abscesovej dutiny. Predtým sa najčastejšie používali tampóny s masťou Višnevského, zavádzané do dutiny, niekedy sa zavádzali tampóny a drenáž. V posledných rokoch je najpopulárnejšou (ako účinnejšou) metódou sacia-aspiračná drenáž dutiny PDA, najmä pomocou dvojlumenových silikónových drenáží (podľa Kashinina N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Pri tomto spôsobe liečby sa abscesová dutina rýchlejšie vyčistí, skráti sa dĺžka pobytu pacienta v nemocnici.

Najčastejšie prístupy k RAP najbežnejšej lokalizácie

Transpleurálny prístup pre horné predné a zadné abscesy

Nad umiestnením PDA, najlepšie na jeho spodnom okraji, sa urobí kožný rez dlhý 10-12 cm. Tkanivo sa vypreparuje vo vrstvách až po rebro. Subperiostálne sa resekujú 1-2 rebrá. Potom sa aplikujú stehy pozdĺž okrajov rany, čím sa spojí a zošijú periosteum a pobrežná pleura s bránicou. Šije sa ihlou, buď prerušované stehy, alebo prerušované. Po zošití sa urobí rez v oblasti ohraničenej stehmi, pričom sa prestrihnú zošité listy pleury, hlbšie sa prereže bránica a vyprázdni sa absces. Do dutiny abscesu sa vkladajú tampóny (drenáže).

Náročnosť a nebezpečenstvo tejto metódy spočíva v tom, že operácia sa vykonáva na pohyblivej membráne a vyžaduje jemnú techniku. Nie vždy sa dá vyhnúť uvoľneniu hnisu cez vpichy v bránici, niekedy sa pohrudnica zlomí, otvory v nej sa ťažko zašívajú, a preto je veľké nebezpečenstvo hnisavého zápalu pohrudnice.

Pravostranný pleurálny prístup pre abscesy anterior-superior je univerzálny. Bočný prístup.

Kožný rez dlhý 10-12 cm sa urobí v líniách pozdĺž X rebra, rovnobežne s predpokladaným okrajom sínusu pohrudnice. Koža, podkožné tkanivo sa vypreparuje, m.serratus post sa nareže; Na 8-10 cm sa resekujú rebrá IX a X. Narežú sa tenké vláknité vlákna, ktoré fixujú okraj sínusu k okrajom rebier. Potom sa okraj sínusu ľahko odlupuje od hrudnej steny, bránice a pohybuje sa nahor. Pleurálne slzy sú okamžite šité. Rez pozdĺž vlákien odkryje intraperitoneálnu fasciu a diafragmatické peritoneum nad abscesom. Bránica sa vypreparuje pozdĺž rany, jej horný okraj sa prišije katgutom k svalom hrudníka. Prepichnú absces a po prijatí hnisu ho otvoria. Ak sa hnis nedostane, pobrušnica sa odlúpne do strán a vpichy sa urobia v rôznych smeroch, až kým sa nenájde absces a potom sa vyprázdni rezom. Revízia v polovici, vyhladenie stien, tamponáda (drenáž).

Zadný prístup

Kožný rez pozdĺž 11. rebra, začínajúci od dlhých svalov chrbta. Rebro XI (v prípade potreby koniec XII) sa obnaží a resekuje a medzirebrové svaly sa tupo rozdelia. Po mobilizácii sínusu (pozri mobilizačnú techniku ​​vyššie) sa pohrudnica oddelí od rebier (pomocou tupferu), potom od bránice a vytlačí sa nahor. Sval bránice sa prereže pozdĺž vlákien, otvorí sa RAP. Otvorenie, odvodnenie. Ak v oblasti rezu nie je žiadny absces, odlupujte pobrušnicu od spodného povrchu bránice, kým nenájdete absces.

Extraperitoneálny subkostálny prístup. Predný a bočný prístup

Kožný rez 10 cm dlhý rovnobežný s rebrovým oblúkom, začínajúci od laterálneho okraja priameho brušného svalu až po l.axillaris ant. (predný prístup) alebo podľa l.medioclav. do l.axillaris media. Vypreparujte tkanivo k aponeuróze a vláknam priečneho svalu. V jeho prezentujúcej časti sa urobí rez, rebrový oblúk sa vytiahne nahor a dopredu. Chirurg posúva prst nahor pozdĺž priečnej fascie a odlupuje ju z vnútorného povrchu priečneho svalu a spodného povrchu bránice. Po určení fluktuácie chirurg otvorí absces pohybom prsta nahor. Ak absces nie je hmatateľný, urobí sa punkcia. Nedostatok prístupu je zadržiavanie hnisu, ak je okraj rebrového oblúka pritlačený k pečeni. To môže vyžadovať uloženie protiotvorenia. Druhý rez kože, tkaniva a povrchovej fascie sa urobí 5 až 6 cm mimo rany, potom sa tkanivo brušnej steny odlupuje prvým rezom pomocou klieští. Z druhého rezu podobne preniknite do prvého. Z novej rany chirurg exfoliuje pobrušnicu a vypreparuje ju pod abscesom na jej dne (metóda K.S. Shakhova, 1960).

Zadný prístup

Kožný rez 12-15 cm paralelne a pod XII rebrami, disekcia tkaniva až po m.serratus post.inf. Po rozšírení rany na priečnu fasciu rozrežte tkanivo. Oddelenie fascie, vlákna a pobrušnice od spodného povrchu bránice. Membrána sa vypreparuje, PDA sa vypustí.

Prístup k hornej strednej línii s predným PDA

Horný stredný rez do priečnej fascie 8 cm Infiltrácia preperitoneálnych tkanív novokaínom. Oddelenie pobrušnice prstom nahor a do strán. Otvorenie abscesu.

Transperitoneálny subkostálny prístup

Aplikujte pomocou predného PDA. Vrstvený rez brušnej steny na prste pod rebrovým okrajom od musculus rectus po l.axillaris media. Po otvorení brušnej dutiny sa prehľadá PDA. Spodný okraj pečene sa prišije k spodnej pere rany, aby sa ohraničila brušná dutina. Tampóny by mali byť vložené do vonkajšieho rohu rany v brušnej dutine. Otvorenie, odvodnenie.

Extrapleurálny zadný prístup pre zadné extraperitoneálne abscesy

Rez 10-15 cm vzadu pozdĺž rebra XI. Jeho resekcia (medzisúčet). Hľadajú prechodný záhyb pleury, jej mobilizáciu. Membrána je odkrytá a rozrezaná pozdĺž vlákien až po peritoneum. Ak sa nájde absces, pobrušnica sa vypreparuje, v opačnom prípade sa pobrušnica exfoliuje zo spodného povrchu bránice a nájde sa absces.

Extraperitoneálny zadný prístup

Dobré pre zadné extraperitoneálne PDA. Rez je pod a rovnobežne s XII rebrom, začína na 3 priečnych prstoch od paravertebrálnej línie po axilárnu. Vypreparujte tkanivá k priečnej fascii (v prípade potreby resekujte XII rebro). Ďalšie akcie sú rovnaké ako pri prednom prístupe. S retroperitoneálnym prístupom sú vytvorené najpriaznivejšie podmienky pre drenáž PDA.

Pooperačný manažment pacientov

Po otvorení PDA sa jeho dutina v rôznych časoch odstráni. Podľa V.M. Belogorodského (1964) je to 30-50 dní. Pri použití aktívneho prívodu a odvodu výfukových plynov sa dutina uzavrie v priemere za 20-27 dní (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).

Po operácii musia pacienti dostať polohu priaznivú pre odtok hnisu. So zadnými rezmi - Fovlerian; vpredu a na boku - na boku. Prvý obväz sa najlepšie vykoná po 5-7 dňoch; tampóny treba odstraňovať postupne.

V pooperačnom období sú veľmi užitočné fyzioterapeutické cvičenia, dychové cvičenia, včasná aktivizácia pacienta. Antibiotiká sa predpisujú podľa prísnych indikácií (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), jedným z nich je otvorenie pleurálnej dutiny počas operácie. Po operácii je potrebná primeraná anestézia, ktorá podporuje prejav motorickej aktivity.

Pri správnom výbere prístupu a dobre vykonanej operácii je prognóza priaznivá. Úmrtnosť po operácii je zvyčajne spôsobená sprievodnými ochoreniami kardiopulmonálneho systému. Podľa A.L. Bystritského je úmrtnosť 7,3 % (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).

Bibliografia

1. Aliev S.A. Diagnostika a liečba subdiafragmatických abscesov // Chirurgia, - 1991 - č. 3 s. 47-49

2. Bazhanov E.A. Počítačová tomografia v diagnostike subdiafragmatických abscesov // Bulletin of Surgery - 1986 - č. 11, s. 26-29

3. Belogorodskij V.M. Subdiafragmatický absces. L., Medicína, 1964. 151 s.

4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Liečba subdiafragmatických abscesov // Sovietska medicína, - 1986 - č. 12. S. 109-112

5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Abscesy peritoneálnej dutiny po apendektómii // Klinická chirurgia - 1984 - č. 4 str.8-10

6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Pooperačné subdiafragmatické abscesy a ich liečba // Bulletin of Surgery, - 1988 - č. 10 v. 141 - str. 102-105

7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Subdiafragmatický absces s retrocekálnou apendicitídou u detí // Bulletin of Surgery - 1992 - č. 1,2,3 s. 317-319

8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Ultrazvuková diagnostika pri akútnych chirurgických ochoreniach brušných orgánov // Chirurgia - 1984 - č. 1 s. 89-91

9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Subdiafragmatické abscesy // Klinická chirurgia, - 1984 - č. 1 s. 59-61

10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Subfrenický absces // Klinická chirurgia. - 1985 - č. 5 s. 64-65

11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Uzavretá automatická programovaná aspiračno-premývacia drenáž pri liečbe vnútrobrušných procesov // Chirurgia - 1980 - č. 12 s. 43-46

12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Punkčná drenáž abscesov v pečeni a brušnej dutine pod kontrolou echotomoskopie a laparoskopie // Klinická chirurgia - 1990 - č. 1 s. 49-50

13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Zriedkavé príčiny subdiafragmatického abscesu // Lekárska činnosť - 1982 - č. 12 s. 51-52

14. Malinovskij I.N., Savchuk B.D. Reziduálne abscesy brušnej dutiny // Chirurgia - 1986 - č.10 s. 123-127

15. Malková S.I. Taktika pre subdiafragmatické abscesy // Bulletin of Surgery - 1986 - č. 6, v. 142 s. 71-74

16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Subdiafragmatický absces // Bulletin of Surgery - 1988 - č. 3 v.140 s. 52-55

17. Ryskulová K.R. Perkutánna drenáž abscesov pečene a subdiafragmatického priestoru // Zdravotníctvo Kirgizska - 1988 - č. 6 s. 43-44

18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Diagnóza zadného subfrenického abscesu pomocou termografie s tekutými kryštálmi // Klinická chirurgia - 1990 - č. 1 str. 72

19. Suleimenova R.N. Diagnostika subdiafragmatických a subhepatálnych abscesov // Zdravotníctvo Kazachstanu - 1988 - č. 5 s. 16-19

20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Diagnostická a liečebná laparoskopia komplikácií po operáciách brušných orgánov // Klinická chirurgia - 1989 - č.1 str.58