Neurologické vyšetrenie v pracovnej patológii. Metódy röntgenového výskumu: detská neurológia
Lézie lebečnej kosti sú často objavené náhodne počas rôznych vyšetrení hlavy. Hoci sú najčastejšie benígne, je veľmi dôležité odhaliť a presne identifikovať primárne a metastatické malígne lézie kalvárie. Tento článok sa zaoberá anatómiou a vývojom lebečnej klenby, diferenciálnou diagnostikou jednotlivých a viacnásobných lézií lebečnej klenby. Uvádzajú sa príklady týchto lézií a rozoberajú sa hlavné zobrazovacie znaky a klinické prejavy.
Cieľ učenia: Vymenovať bežné solitárne a mnohopočetné lézie a pseudolézie kostí kalvárie a opísať ich typické rádiologické a klinické znaky.
Kalvariálne lézie a pseudolézie: diferenciálna diagnostika a obrazový prehľad patologických entít s fokálnymi kalvariálnymi abnormalitami
A. Lerner, D.A. Lu, S.K. Allison, M.S. Shiroishi, M. Law a E.A. biely
- ISSN: 1541-6593
- DOI: http://dx.doi.org/10.3174/ng.3130058
- Zväzok 3, číslo 3, strany 108-117
- Copyright © 2013 Americká neurorádiologická spoločnosť (ASNR)
Anatómia a vývoj
Lebku možno rozdeliť na dve oblasti: spodok lebky a klenbu. Väčšina klenby je tvorená intramembranóznou osifikáciou, zatiaľ čo spodina lebky je tvorená endochondrálnou osifikáciou. Intramembranózna osifikácia pochádza z kmeňových buniek mezenchymálneho spojivového tkaniva, nie z chrupavky. U novorodencov sú membránové kosti lebečnej klenby oddelené stehmi. Na priesečníku sa švy rozširujú a vytvárajú fontanely. Predný fontanel sa nachádza na priesečníku sagitálnych, koronálnych a metopických stehov. Zadná fontanela sa nachádza na priesečníku sagitálneho a lambdoideálneho stehu. Zadná fontanela sa zvyčajne zatvára ako prvá v treťom mesiaci života, zatiaľ čo predná fontanela môže zostať otvorená až do druhého roku.
Pseudolézie lebečnej klenby
Počas rádiologického vyšetrenia lytických lézií by sa mali brať do úvahy chirurgické defekty, ako sú otrepy alebo defekty kraniotómie a normálne varianty známe ako pseudolézie. V nejasných prípadoch často pomáha porovnanie s predchádzajúcimi štúdiami, históriou a klinickými nálezmi.
Parietálne otvory
Parietálny foramen - spárované zaoblené defekty v zadných parasagitálnych častiach parietálnych kostí v blízkosti koruny. Tieto defekty zahŕňajú vnútornú aj vonkajšiu plastiku a často presakujú krvné cievy ( Ryža. 1).
Cievy nie sú vždy prítomné, ale môžu tu prechádzať emisárne žily, ktoré prúdia do horného sagitálneho sínusu a arteriálnych vetiev. Tieto otvory sú tvorené v dôsledku abnormality intramembranóznej osifikácie v parietálnych kostiach, takže ich veľkosti sa veľmi líšia. Priľahlé mäkké tkanivá hlavy sú vždy normálne. Niekedy existujú obrovské parietálne otvory, ktoré odrážajú inú závažnosť porúch osifikácie. Aj keď sa tieto otvory považujú za benígny stav, môžu byť spojené s intrakraniálnymi venóznymi vaskulárnymi abnormalitami pozorovanými na CT a MRI.
Bilaterálne rednutie parietálnych kostí je ďalším stavom, ktorý sa vyskytuje u starších ľudí. Toto stenčenie zvyčajne zahŕňa diploickú vrstvu a vonkajšiu plastiku kalvárie, čo vedie k vrúbkovanému vzhľadu, ktorý nie je spojený s vaskulárnymi štruktúrami.
Venózne lakuny
Venózne medzery sa často objavujú na CT skenoch a röntgenových snímkach lebky ako dobre ohraničené vajcovité alebo laločnaté lucidné ložiská v kostiach lebky ( Ryža. 2).
Venózne lakuny sú výsledkom fokálnej dilatácie žilových kanálov. CT často ukazuje rozšírené durálne žilové kanály bez významného postihnutia laterálnej laminy kalvárie. MRI a MR venografia môže zobraziť rozšírené cievy v diploickej vrstve.
Arachnoidné granulácie
Arachnoidálne granulácie sú výbežky arachnoidnej membrány a subarachnoidálneho priestoru do dura mater, zvyčajne do duralových venóznych dutín. Nachádzajú sa v priečnom sínuse, v kavernóznom sínuse, v hornom petróznom sínuse a v priamom sínuse. Pulzácia CSF môže spôsobiť eróziu kostí, ktorú možno vidieť na zobrazovaní.
Na CT vyšetrení sú arachnoidálne granulácie izodenzné s CSF, zaoblené alebo oválne defekty výplne v dutinách, ktoré neakumulujú kontrast. Na MRI izointenzívne vzhľadom na CSF. Môžu byť obklopené kosťou alebo prázdnotou venózneho toku a nehromadia kontrast ( Ryža. 3). Defekt zvyčajne zahŕňa vnútornú laminu a diploickú vrstvu a neovplyvňuje vonkajšiu laminu.
Jednotlivé lézie kostí lebečnej klenby
Odlíšenie jednej lézie od viacerých lézií môže pomôcť pri diagnostike. Hemangióm, plazmocytóm, hemangiopericytóm, epidermoidná cysta, atretická parietálna cefalokéla môžu byť jednotlivé. Fibrózna dysplázia, osteóm, intraoseálny meningióm a lymfóm sú zvyčajne jednotlivé, zriedkavo viacnásobné. Lézie sú tiež rozdelené na lytické a sklerotické.
Solitárne lytické benígne a vrodené lézie
Epidermoidná cysta
Epidermoidná cysta je zriedkavá, benígna, pomaly rastúca hmota. Môže byť vrodená alebo získaná, lokalizovaná v ktorejkoľvek časti lebky, vyvíja sa od prvej do siedmej dekády života. Zvyčajne zostáva asymptomatický po mnoho rokov, ale príležitostne môže malignizovať do spinocelulárneho karcinómu. Chirurgický zákrok je indikovaný pre kozmetický efekt, prevencia neurologického deficitu a malignity. Na CT je epidermoidná cysta zvyčajne izodenzná s CSF s dobre ohraničenými sklerotickými okrajmi ( Ryža. 4).
Kalcifikácie sa vyskytujú v 10%-25% prípadov. Na MRI je cysta izointenzívna alebo mierne hyperintenzívna vzhľadom na sivú hmotu na T1 a T2WI a hyperintenzívna na FLAIR a DWI. Zvyčajne nedochádza k významnej akumulácii kontrastu. Dermoid sa navrhuje v prítomnosti tukového signálu (hyperintenzívneho na T1 a T2).
Atretická parietálna cefalokéla
Atretická parietálna cefalokéla je subgaleálna hmota zložená predovšetkým z pia mater. Ide o abortívnu formu cefalokély, ktorá sa šíri cez vonkajšiu a vnútornú plastiku lebky do dura mater. Táto patológia môže byť spojená s inými intrakraniálnymi anomáliami a zlou prognózou s oneskorením. duševný vývoj a skorá smrť.
Táto lézia je spočiatku cystická, ale môže sa sploštiť a byť spojená s alopéciou v priľahlej koži. Existuje tiež spojenie s pretrvávajúcou vertikálnou žilou falx, ktorá sa môže javiť ako anomálne umiestnený ekvivalent vertikálnej priamy sínus. Trakt CSF, čo naznačuje léziu, môže prechádzať cez fenestrovaný horný sagitálny sínus ( Ryža. 5). CT ukazuje subkutánnu cystu alebo uzol izodenzný s CSF. Uzol môže akumulovať kontrast v dôsledku abnormálnych ciev.
hemangióm
Hemangióm je benígna kostná lézia s vaskulárnou zložkou. Najčastejšie sa určuje v chrbtici a menej často v lebke. V kostiach klenby ide zvyčajne o jednu léziu, ktorá predstavuje 0,7 % všetkých kostných novotvarov a približne 10 % všetkých benígnych nádorov klenby lebečnej. Zvyčajne hemangióm zahŕňa diploickú vrstvu. Najčastejšie je postihnutá temenná kosť a potom čelová kosť. Röntgen a CT ukazujú dobre ohraničenú hmotu „solar burst“ alebo „wheel speak“ s radiálnou trabekularitou od stredu hmoty. MRI demonštruje hyperintenzívnu léziu v diploickej vrstve na T1 a T2 WI, akumuluje kontrast bez deštrukcie vnútornej a vonkajšej laminy. Tukové tkanivo v hemangióme je hlavnou príčinou hyperintenzity T1 a pomalý prietok krvi alebo hromadenie krvi je hlavnou príčinou hyperintenzity T2 WI ( Ryža. 6).
Avšak veľké hmoty môžu byť hypointenzívne na T1. Pri krvácaní v hemangióme môže byť intenzita signálu odlišná v závislosti od veku krvácania.
Jednotlivé lytické nádorové lézie lebečnej klenby
plazmocytóm
Plazmocytóm je nádor z plazmatických buniek, ktorý sa môže vyvinúť v mäkkých tkanivách alebo v kostrových štruktúrach. Najčastejšia lokalizácia je na stavcoch (60 %). Môže sa tiež nachádzať v rebrách, lebke, panvových kostiach, stehne, kľúčnej kosti a lopatke. Pacienti s plazmocytómom sú zvyčajne o 10 rokov mladší ako pacienti s mnohopočetným myelómom. CT ukazuje lytickú léziu so zúbkovanými, zle ohraničenými nesklerotickými okrajmi. Akumulácia kontrastu v nich je od slabej po strednú. Na T1 WI je homogénny izointenzívny alebo hypointenzívny signál, na T2 WI je aj izointenzívny alebo stredne hyperintenzívny signál v mieste lézie ( Ryža. 7). Občas sa môže vyskytnúť prázdnota cievneho toku. Malé lézie môžu byť v diploickej vrstve, vo veľkých ohniskách sa zvyčajne určuje deštrukcia vnútornej a vonkajšej laminy.
Hemangiopericytóm
Intrakraniálny hemangiopericytóm je nádor pochádzajúci z mozgových blán, rastúci z pericyst odvodených z buniek hladkého svalstva obklopujúcich kapiláry. Hemangiopericytóm je hypervaskulárna durálna masa, ktorá je rádiograficky podobná meningiómu, ale histologicky odlišná. Je vysoko bunkový, pozostáva z polygonálnych buniek s oválnymi jadrami a riedkou cytoplazmou. Typické cievky a telieska psamómov, ktoré sa nachádzajú v meningiómoch, chýbajú. Často je spojená fokálna deštrukcia lebky. Tieto nádory sa môžu vyvinúť z primitívnych mezenchymálnych buniek v celom tele. Najčastejšie v mäkkých tkanivách dolných končatín, panvy a retroperitoneálneho priestoru. Pätnásť percent sa vyskytuje v oblasti hlavy a krku. Tvoria 0,5 % všetkých nádorov CNS a 2 % všetkých meningeálnych nádorov. Zobrazovanie odhaľuje laločnaté extraaxiálne nádory akumulujúce kontrast spojené s dura mater. Najčastejšie lokalizované supratentoriálne v okcipitálnej oblasti, zvyčajne ide o falx, tentorium alebo durálne dutiny. Veľkosti môžu byť rôzne, častejšie však okolo 4 cm.Na CT sa zisťuje extraaxiálny útvar zvýšená hustota s perifokálnym edémom a cystickou a nekrotickou zložkou nízkej hustoty ( Ryža. 8).
Okrem deštrukcie kostí oblúka možno určiť hydrocefalus. Hemangiopericytóm môže byť podobný meningiómu bez kalcifikácií a hyperostózy. MRI zvyčajne ukazuje léziu, ktorá je izointenzívna až sivá hmota na T1 a T2, ale s výrazným heterogénnym zvýšením kontrastu, prázdnotou vnútorného prietoku a ložiskami centrálnej nekrózy.
Lymfóm
Lymfómy tvoria až 5 % všetkých malígnych primárnych kostných nádorov. Asi 5 % vnútrokostných lymfómov má pôvod v lebke. Dôležité je odlíšiť primárne formy od sekundárnych, ktoré majú horšiu prognózu. Primárny lymfóm sa vzťahuje na solitárne nádory bez symptómov vzdialené metastázy do 6 mesiacov od zistenia. CT môže odhaliť deštrukciu kostí a postihnutie mäkkých tkanív. Lymfóm môže byť infiltratívny s deštrukciou vnútornej a vonkajšej vrstvy. MRI ukazuje nízky signál na T1 s homogénnym zvýšením kontrastu, na T2 nehomogénny signál z izointenzívneho na hypointenzívny a zníženie difúzie ( Ryža. 9).
Jednotlivé sklerotické lézie lebečnej klenby
fibrózna dysplázia
Fibrózna dysplázia je kostná lézia s nahradením normálneho kostného tkaniva fibróznym tkanivom. Spravidla sa zistí v detstve, zvyčajne pred 15. rokom života. Báza lebečnej je častou lokalizáciou kraniofasciálnej fibróznej dysplázie. Typickým CT nálezom je brúsená sklenená matrica (56 %) ( Ryža. 10). Môže však dôjsť k amorfnému poklesu hustoty (23 %) alebo cystám (21 %). Tieto oblasti môžu mať abnormálny trabekulárny vzor podobný odtlačkom prstov. Zlepšenie na CT je ťažké posúdiť, s výnimkou oblastí so zníženou hustotou. Na MRI má fibrózna dysplázia nízky signál na T1 a T2 v osifikovaných a fibróznych oblastiach. Ale signál je často v aktívnej fáze nerovnomerný. Bodkovaný vysoký signál na T2 zodpovedá oblastiam so zníženou hustotou na CT. Na postkontrastnom T1 WI môže dôjsť k nahromadeniu kontrastu.
Osteóm
Osteóm je nezhubný kostný výrastok membránových kostí, často zahŕňajúci paranazálne dutiny a kosti kalvárie. Najčastejšie sa vyskytuje v šiestej dekáde života, pomer muži/ženy je 1:3. Mnohopočetné osteómy naznačujú Gardnerov syndróm, ktorý je charakterizovaný vývojom mnohopočetných kolorektálnych polypov s možnou malignitou a extraintestinálnymi nádormi, vrátane osteómov. Pri vizualizácii je osteóm dobre ohraničený sklerotický útvar s rovnomernými obrysmi. Na röntgenových snímkach a CT skenoch je zvyčajne viditeľná zaoblená sklerotická hmota z vonkajšej plastiky kostí lebky bez zapojenia diploickej vrstvy ( Ryža. jedenásť). MRI ukazuje dobre ohraničenú oblasť straty kostnej hmoty s nízkym signálom na T1 a T2 VI bez významnej akumulácie kontrastu. Iné benígne mezenchymálne nádory lebky, ako je chondróm a osteochondróm, zvyčajne zahŕňajú spodinu lebky.
meningióm
Primárny intraoseálny meningióm je zriedkavý nádor. Pôvod meningiómov lebečnej klenby je nejednoznačný. Nádory môžu pochádzať z ektopických meningocytov alebo prípadne z arachnoidných apikálnych buniek zachytených v lebečných stehoch. Najčastejším znakom je rastúca hmota pod pokožkou hlavy (89 %), ďalšími znakmi sú bolesti hlavy (7,6 %), vracanie a nystagmus (1,5 %).
Na CT sa zisťujú penetrujúce sklerotické zmeny v postihnutej kosti, v 90 % s výrazným homogénnym zvýšením kontrastu. Extraoseálna zložka lézie je izointenzívna až sivá hmota na T1 a izointenzívna alebo mierne hyperintenzívna na T2 s jasným kontrastom a niekedy oblasťami s nízkym signálom v kalcifikáciách ( Ryža. 12 A 13 ).
Typické durálne meningiómy často spôsobujú hyperostózu susedných kostí lebky bez priamej invázie kostí.
Viacnásobné lézie lebečnej klenby
Zvyčajne sú to Pagetova choroba, hyperparatyreóza, metastázy, mnohopočetný myelóm histiocytóza z Langengarových buniek. Môžu byť viacnásobné alebo difúzne a ovplyvňujú iné kosti kostry. Zriedkavo to môžu byť jednotlivé lézie kostí lebky, ale zvyčajne existujú iné kostné lézie v čase diagnózy.
Pagetova choroba
Pagetova choroba sa najčastejšie vyskytuje u ľudí starších ako 40 rokov. Pagetova choroba sa zvyčajne vyvíja v troch štádiách. Osteolýza nastáva v počiatočnom štádiu v dôsledku prevahy aktivity osteoklastov v postihnutej kosti. Osteoporosis circumscripta je veľká lytická lézia v počiatočnom štádiu zahŕňajúca vnútornú a vonkajšiu plastiku. ( Ryža. 14). V druhom štádiu sa rozvíja činnosť osteoblastov, ktorá vedie k obnove kosti s plochami sklerózy s typickým vzhľadom chumáčov vaty. V neskorom štádiu dominuje osteoskleróza so znetvorenými kostnými trabekulami a zhrubnutím kostí klenby.
CT ukazuje difúzne homogénne zhrubnutie spodiny a kalvárie. Pagetova choroba zvyčajne nepostihuje kosti nosa, dutín a dolnej čeľuste.
Na MRI slabý signál na T1 v dôsledku nahradenia kostnej drene fibróznym tkanivom, na T2 s vysokým rozlíšením abnormálne vysoký signál. Zhrubnutá kalvária zvyčajne akumuluje kontrast nehomogénne ( Ryža. 15).
Hyperparatyreóza
Zvýšenie hladiny parathormónu môže byť primárne (adenóm), sekundárne (zlyhanie obličiek), čo vedie k renálnej osteodystrofii, alebo terciárne (autonómne). Hyperparatyreóza je komplexná patológia, ktorá zahŕňa obličkové kamene, peptický vred a pankreatitídu. Na röntgenových snímkach klasické prejavy „soľ a korenie“ ako výsledok difúznej trabekulárnej resorpcie ( Ryža. 16). Môže dôjsť k strate rozlišovania medzi vonkajšou a vnútornou doskou kostí lebky. Občas sa môže vyvinúť hnedý nádor (osteoklastómia), lytická, rozšírená lézia bez produkčnej matrice. Na MRI môže byť hnedý nádor variabilný, ale zvyčajne je hypointenzívny na T1 a heterogénny na T2 s výraznou akumuláciou kontrastu.
Metastázy
Metastázy lebečnej klenby sú difúzne metastatické lézie skeletu. Tvrdá plena je prekážkou šírenia nádorov z kostí fornixu a epidurálnych metastáz. 18 CT je lepšie pri detekcii erózií lebečnej bázy a vnútornej laminy a MRI je citlivejšia na odhalenie rozšírenia do lebečnej dutiny. Rádionuklidové štúdie kostí možno použiť ako skríningový nástroj na detekciu kostných metastáz. 18 CT odhaľuje fokálne osteolytické a osteoblastické lézie diploickej vrstvy zahŕňajúce vnútornú a vonkajšiu laminu ( Ryža. 17).
Na MRI sú metastázy zvyčajne hypointenzívne na T1 a hyperintenzívne na T2 s výrazným zosilnením ( Ryža. 18). Môžu byť jednoduché alebo viacnásobné.
mnohopočetný myelóm
Mnohopočetný myelóm je malígna lézia plazmatických buniek kostnej drene, ktorá spôsobuje lytické poškodenie kostí. 19 Tvorí 1 % všetkých malígnych nádorov s priemerným vekom 60 rokov. 6 Viacnásobné myelómové lézie sa môžu pri štúdiách kostných rádionuklidov javiť ako fotopénia, ale niektoré lézie sa nemusia zistiť. Vyšetrenie kostry môže odhaliť lytické lézie, kompresné zlomeniny a osteopéniu v oblastiach hematopoeticky aktívnej drene. 19 Zobrazovacie charakteristiky sú podobné tým, ktoré sú opísané vyššie pre solitárny plazmocytóm, ale mnohopočetný myelóm kalvárie sa môže prejaviť mnohopočetnými léziami alebo difúznymi léziami kalvariálnych kostí ( Ryža. 19). CT je užitočné na detekciu extraoseálnych rozšírení a kortikálnej deštrukcie. Zvyčajne sa detegujú viaceré zaoblené „punčové“ ohniská so stredom v diploickej vrstve. MRI ukazuje strednú až nízku intenzitu signálu T1, izointenzívny až mierne hyperintenzívny signál T2 a akumuláciu kontrastu.
Histiocytóza z Langerhansových buniek
Histiocytóza z Langerhansových buniek, zriedkavé ochorenie zahŕňajúce klonálnu proliferáciu Langerhansových buniek, sa môže prejaviť viacerými ložiskami v kostiach lebky a zriedkavo so solitárnou léziou. Ďalšie bežné miesta kostí: stehenná kosťčeľusť, rebrá a stavce. 20 Najčastejším príznakom je zväčšená mäkká formácia lebky. Ale osamelé ohniská môžu byť asymptomatické a náhodne zistené na röntgenových snímkach. 20 Na röntgenových snímkach sú určené okrúhle alebo oválne, dobre ohraničené ohniská osvietenia so skosenými hranami.
CT ukazuje léziu mäkkého tkaniva s lytickou deštrukciou, ktorá sa mení vo vnútornej a vonkajšej vrstve, často s hustotou mäkkého tkaniva v strede. MRI ukazuje nízku až strednú intenzitu signálu T1, hyperintenzívny signál T2 a významnú akumuláciu kontrastu. Na MRI môže dôjsť aj k zhrubnutiu a kontrastu lievika hypofýzy a hypotalamu. Obrázok 20.
Difúzne zhrubnutie kostí lebečnej klenby
Zhrubnutie fornixu je nešpecifický stav, ktorý sa vyskytuje ako normálny variant spojený s krvnými dyskráziami, chronickým bypassom, akromegáliou a terapiou fenytoínom. Na röntgenových snímkach a CT možno vidieť difúzne zhrubnutie kostí lebečnej klenby ( Ryža. 21). Korelácia s anamnézou a užívaním fenytoínu môže vysvetliť príčinu zhrubnutia kostí.
Vedľajší účinok fenytoínu vedúci k difúznemu zhrubnutiu kalvárie bol široko hlásený. Fenytoín stimuluje proliferáciu a diferenciáciu osteoblastov prostredníctvom regulácie premeny rastového faktora-1 a kostných morfogenetických proteínov. Ak je zhrubnutie kostí asymetrické alebo spojené s lytickými alebo sklerotickými oblasťami, je potrebné zvážiť iné etiológie vrátane Pagetovej choroby, difúznych kostných metastáz, fibróznej dysplázie a hyperparatyreoidizmu.
Po podrobná štúdia neurologický stav neurológ analyzuje zistené príznaky a syndrómy, ako aj postupnosť ich vývoja, aby určil aktuálne a patogenetické diagnózy. Ak existuje predpoklad o neoplastickej povahe procesu, intrakraniálnej vaskulárnej malformácii alebo prítomnosti zreteľného klinického obrazu intrakraniálnej hypertenzie, pacient potrebuje vykonať ďalšie štúdie v neurologickej alebo neurochirurgickej nemocnici. Neurochirurgické oddelenia sú súčasťou všetkých krajských, krajských a republikových nemocníc, ako aj množstva veľkých mestských multidisciplinárnych nemocníc a univerzitných kliník. V prípade akútnej traumy hlavy a chrbtice sú obete často okamžite hospitalizované na neurotraumatologickom oddelení, ktoré má neurochirurgov. U pacientov so zvyšujúcimi sa mozgovými príznakmi (pretrvávajúca bolesť hlavy najmä v noci a ráno, s nevoľnosťou, vracaním, bradykardiou, spomalením asociatívnych myšlienkových pochodov – záťaž psychiky pacienta a pod.) je vždy potrebné vykonať neurochirurgické vyšetrenie. ), keďže je známe, že v hlave sú v mozgu zóny značnej veľkosti, pri ktorých deštrukcii nie sú žiadne vodivé alebo fokálne príznaky (napríklad pravý spánkový lalok u pravákov, spodina predné laloky atď.). Dodatočné štúdie neurologických pacientov sú zamerané na posúdenie stavu samotných mozgových štruktúr, ako aj systémov vedenia tekutiny, mozgových ciev a kostných obalov chrániacich mozog (lebka, chrbtica). Tieto kostné tkanivá môžu byť zapojené do patologického procesu, ktorý k nim zasahuje priamo z nervového systému (klíčenie alebo kompresia nádorom), alebo môžu byť ovplyvnené paralelne (nádorové metastázy, angiomatóza, mozgové abscesy a periostitis, spondylitída atď.) . Prirodzene, vo veľkej skupine neurochirurgických
Tí, ktorí majú poranenia lebky a chrbtice, trpia týmito kostnými štruktúrami ako prví.
Prakticky v každom zdravotníckom zariadení u nás, počnúc okresnými, sú röntgenové pracoviská, takže treba začať s röntgenom.
RÁDIOGRAFIA
Na posúdenie stavu kostných prípadov mozgu a miechy sa vykonáva röntgenové vyšetrenie lebky (kraniografia) a chrbtice (spondylografia).
Obrázky lebky sa vykonávajú v dvoch projekciách - priamej a bočnej. Pri priamej projekcii (tvár, čelná), zadno-predná (čelo pacienta prilieha ku kazete, röntgenový lúč smeruje pozdĺž roviny prechádzajúcej cez horné okraje vonkajších zvukovodov a dolné okraje očníc ) alebo predozadný (pacient leží na chrbte chrbtom hlavy ku kazete). Pri vedení bočného (profilového) obrazu sa vytvára vpravo alebo vľavo. Rozsah a povaha tejto štúdie spravidla závisí od cieľov.
Pri hodnotení prieskumných kraniogramov sa pozornosť venuje konfigurácii a rozmerom lebky, stavbe kostí, stavu stehov, povahe cievneho vzoru, jeho závažnosti, prítomnosti intrakraniálnych kalcifikácií, stavu a veľkosti sella turcica, príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku, traumatické a vrodené deformity, poškodenie kostí lebky a tiež jej anomálie (obr. 3-1).
Rozmery a konfigurácia lebky
Pri štúdiu veľkosti lebky sa odhalí prítomnosť mikro alebo hypercefalie, jej tvar, deformácie a poradie prerastania stehov. Takže so skorým prerastaním koronálneho stehu sa lebka zvyšuje na výšku: predná kosť stúpa nahor, predná lebečná jama sa skracuje, turecké sedlo klesá nadol (akrocefalia). Predčasné uzavretie sagitálneho stehu vedie k zväčšeniu priemeru lebky (brachycefália) a predčasné prerastanie iných stehov zväčšuje lebku v sagitálnej rovine (dolichocefália).
Ryža. 3-1. Kraniogramy sú normálne. A- laterálna projekcia: 1 - koronálny šev; 2 - lamboidný šev; 3 - vnútorný okcipitálny výčnelok; 4 - vonkajší okcipitálny výčnelok; 5 - zadná lebečná jamka; 6 - bunky mastoidného procesu; 7 - mastoidný proces; 8 - vonkajší sluchový meatus; 9 - hlavná časť okcipitálnej kosti; 10 - turecké sedlo; 11 - sfénoidný sínus; 12 - zadná stena maxilárneho sínusu; 13 - tvrdé podnebie; 14 - predná stena maxilárneho sínusu; 15 - predná lebečná jamka; 16 - čelný sínus. b- priama projekcia: 1 - sagitálna sutúra; 2 - koronálny šev; 3 - čelný sínus; 4 - sínus hlavnej kosti; Kanál 5 optický nerv; 6 - horná orbitálna trhlina; 7 - orbitálna časť čelnej kosti; 8 - pyramída; 9 - infraorbitálny okraj; 10 - maxilárny sínus; 11 - koronoidný proces dolnej čeľuste; 12 - zygomatická kosť; 13 - mastoidný proces; 14 - bunky mastoidného procesu; 15 - supraorbitálny okraj
Štruktúra kostí lebky
Hrúbka kostí lebečnej klenby u normálneho dospelého človeka dosahuje 5-8 mm. Diagnostická hodnota má asymetriu ich zmien. Rozsiahle stenčenie kostí lebečnej klenby sa spravidla vyskytuje pri dlhodobom zvýšení intrakraniálneho tlaku, ktorý je často kombinovaný s oblasťami zhutnenia a stenčenia („odtlačky prstov“). Lokálne rednutie kostí sa častejšie vyskytuje pri nádoroch mozog keď rastú alebo stláčajú kosti. Celkové zhrubnutie kostí lebečnej klenby s rozšírením čelných a hlavných dutín, ako aj so zväčšením supra-
pri hormonálne aktívnom adenóme sa zisťujú oblúky obočia a okciput. Často pri hemiatrofii mozgu dochádza k zhrubnutiu kostí iba jednej polovice lebky. Najčastejšie je lokálne zhrubnutie kostí lebky, niekedy veľmi výrazné, spôsobené meningiómom. Pri mnohopočetnom myelóme (Rustitsky-Kaler) sa v dôsledku fokálnej deštrukcie kostí nádorom vytvárajú priechodné otvory, ktoré na kraniogramoch vyzerajú ako viacnásobné zaoblené, zreteľne tvarované ohniská (akoby „vyrazené úderom“) 1-3 cm v priemere. Pri Pagetovej chorobe sa v dôsledku štrukturálnej reštrukturalizácie kostných trámov v kostiach lebečnej klenby objavujú oblasti osvietenia a zhutnenia, čo dáva obraz pripomínajúci "kučeravú hlavu".
Stav švu
Existujú časové (šupinaté), koronálne (koronárne), lambdoidné, sagitálne, parieto-mastoidné, parietálno-okcipitálne a čelné stehy. Sagitálny steh prerastie do 14-16 rokov, koronálny steh do 30 a lambdoideálny steh ešte neskôr. So zvýšením intrakraniálneho tlaku, najmä pri dlhodobom, je zaznamenaná divergencia stehov.
Cievna kresba
Takmer vždy sú na kraniogramoch viditeľné cievne ryhy - lineárne osvietenia tvorené vetvami strednej meningeálnej artérie (do šírky 2 mm). Nie je nezvyčajné, že röntgenové snímky lebky ukazujú kanály diploických žíl niekoľko centimetrov dlhé (obr. 3-2). Často v parietálnych, menej často v čelových kostiach sú kostné lôžka pachyonových granulácií určené parasagitálne - pachyonové jamky (zaoblené osvietenia do priemeru 0,5 cm). V čelných, parietálnych, okcipitálnych kostiach a mastoidných procesoch sú venózni absolventi - emisári.
S shell-vaskulárnymi nádormi (meningiómami), dlhotrvajúcim venóznym prekrvením, vnútorným hydrocefalom, expanziou, dodatočnou tvorbou vaskulárnych drážok a absolventov emisárov. Niekedy sa pozoruje kontúrovanie brázd intrakraniálnych dutín. Taktiež, často pri meningiómoch, kraniogramy odhalia hyperostózy vnútornej platničky kostí lebečnej klenby (obr. 3-3).
Ryža. 3-2. Bočný kraniogram lebky. Sú viditeľné rozšírené diploické kanály (príznak intrakraniálnej hypertenzie venózno-cerebrospinálnej tekutiny)
Ryža. 3-3. Hyperostóza kostí lebky. Bočný kraniogram
Intrakraniálne kalcifikácie
Kalcifikácia epifýzy u zdravých ľudí sa vyskytuje v 50-70%. Tieň kalcifikácie sa nachádza pozdĺž stredovej čiary (je dovolené sa pohybovať nie viac ako 2 mm) a 5 cm nad horizontálou, prebieha od spodného okraja očnice k vonkajšiemu sluchu.
ľavého zvukovodu, ako aj 1 cm za "ušnou vertikálou" - čiarou prechádzajúcou zvukovodom kolmo na naznačenú horizontálu (obr. 3-4).
Ryža. 3-4. Normálna poloha kalcifikovanej epifýzy (znázornená šípkou): a - laterálny kraniogram; b - priamy kraniogram
Kalcifikácie choroidálnych plexusov, dura mater, falciformného výbežku a cerebelárneho čapu sa považujú za fyziologické. K patologickým kalcifikáciám patria usadeniny vápna a cholesterolu v nádoroch (kraniofaryngeóm, meningiómy, oligodendrogliómy atď.). U starších ľudí sa často zisťujú kalcifikované steny vnútorných krčných tepien v mieste ich prechodu cez kavernózny sínus. Pomerne často sa kalcifikujú cysticerci, echinokokové pľuzgiere, tuberkulózy, mozgové abscesy, poúrazové subdurálne hematómy. Viacnásobné okrúhle alebo ťažké vápenaté inklúzie sa vyskytujú pri tuberóznej skleróze (Bournevilleova choroba). Pri Sturge-Weberovej chorobe sú kalcifikované prevažne vonkajšie vrstvy mozgovej kôry. Na kraniogramoch sú viditeľné tiene, ktoré pripomínajú "skrútené lôžka", ktoré sledujú obrysy brázd a konvolúcií.
Tvar a veľkosť tureckého sedla
Turecké sedlo bežne dosahuje 8-15 mm v predozadnom smere a 6-13 mm vo vertikálnom smere. Predpokladá sa, že konfigurácia sedla často opakuje tvar lebečnej klenby. Veľký diagnostický význam majú zmeny v zadnej časti sedla, pričom sa venuje pozornosť jeho stenčovaniu, vychýleniu vpredu alebo vzadu.
S intraseddlovým nádorom sa primárne zmeny vyvíjajú z tureckého sedla. Sú reprezentované osteoporózou predných sfénoidných procesov, nárastom veľkosti tureckého sedla, prehĺbením a dvojitým obrysom jeho dna. Ten je veľmi charakteristickým príznakom pre adenómy hypofýzy a je jasne viditeľný na bočnom kraniograme.
Známky zvýšeného intrakraniálneho tlaku
Na kraniogramoch sa často diagnostikuje zvýšenie intrakraniálneho tlaku, najmä dlhodobého. Pri uzavretom hydrocefale v dôsledku zvýšenia intraventrikulárneho tlaku vyvíja gyrus mozgu zvýšený tlak na kosti lebečnej klenby, čo spôsobuje výskyt malej veľkosti oblastí lokálnej osteoporózy. Tieto prejavy osteoporózy na kraniogramoch sa nazývajú „odtlačky prstov“ (obr. 3-5).
Dlhodobá intrakraniálna hypertenzia vedie aj k rednutiu kostí lebky, chudobe ich reliéfu, prehĺbeniu lebečných jamiek. Pri uzavretom hydrocefale zo strany tureckého sedla dochádza k zmenám v dôsledku nadmerného intra-
Ryža. 3-5. Odtlačky prstov sú znakom osteoporózy kostí lebky a dlhodobého zvýšenia vnútrolebkového tlaku. Divergencia lebečných stehov. Bočný kraniogram
kraniálny tlak, - sekundárne zmeny. Spravidla sú reprezentované rozšírením vchodu do tureckého sedla, stenčovaním jeho chrbta a poklesom jeho výšky, čo je typické pre osteoporózu (obr. 3-6). K týmto zmenám patrí aj osteoporóza vnútorného hrebeňa šupín okcipitálnej kosti a zadného polkruhu foramen magnum (Babchinov príznak).
Pri otvorenom hydrocefale vaskulárny vzor zmizne, na kostiach nie sú žiadne odtlačky prstov. V detstve sa pozoruje divergencia lebečných stehov.
Anomálie vo vývoji lebky
Najčastejšie ide o kraniostenózu – skoré prerastanie lebečných švov. V závislosti od postupnosti predčasného prerastania jednotlivých stehov alebo viacerých z nich dochádza k oneskoreniu rastu kosti v smere kolmom na prerastený steh, rôzne formy lebky. Medzi ďalšie anomálie vo vývoji lebky patrí platybasia - sploštenie základne lebky: s ňou sa uhol medzi pokračovaním platformy hlavnej kosti a svahom Blumenbach zväčšuje a stáva sa viac ako 140 °; a bazilárny dojem - spolu s ním vyčnieva oblasť okolo veľkého okcipitálneho foramenu spolu s horným krčných stavcov do lebečnej dutiny. Kraniografia odhaľuje
Ryža. 3-6. Osteoporóza zadnej časti tureckého sedla. Bočný kraniogram
vrodené kraniocerebrálne hernie (meningokéla, meningoencefalokéla) v dôsledku prítomnosti kostných defektov s hustými sklerotickými okrajmi.
Zlomeniny lebky
Existujú nasledujúce typy zlomenín kostí lebečnej klenby: lineárne, bajonetové, hviezdicovité, prstencové, rozdrvené, vtlačené, perforované. Za charakteristické röntgenologické znaky zlomeniny plochých kostí sa považuje triáda: rozostup lúmenu, ostrosť hrán, cikcak priebeh línie zlomeniny a rozdvojenie tejto línie: jedna línia - od vonkajšieho periostu kosti lebky, druhá - z vnútornej dosky (príznak "fibrilovanej nite"). Na detekciu zlomeniny kostí lebky sa snímajú obrázky v čelných a bočných projekciách. Ak existuje podozrenie na zlomeninu kostí základne lebky, dodatočne sa vyhotovia axiálne a semiaxiálne rádiografické snímky (predné a zadné). Lokálna patológia sa najlepšie zistí na snímkach kostných oblastí podozrivých zo zlomeniny.
ŠTÚDIE MOZKOVEJ TEKUTINY
Mozog a miecha sú pokryté tromi membránami: dura (dura mater) gossamer (arachnoidea) a cievne (pia mater). Tvrdá škrupina pozostáva z dvoch listov: vonkajšej a vnútornej. Vonkajší list lemuje vnútorný povrch kostí lebky, chrbtice a pôsobí ako periosteum. Medzi vrstvami dura mater sú tri cievne siete: vonkajšia a vnútorná kapilára a stredná - arteriovenózna. Na niektorých miestach v lebečnej dutine vrstvy membrány nezrastú a vytvárajú sínusy (sínusy), ktorými prúdi z mozgu odkysličená krv. IN miechový kanál tieto dutiny sú vyplnené tukovým tkanivom a sieťou žilových ciev. Arachnoidálna a pia mater nad brázdami a trhlinami mozgu nie sú navzájom pevne spojené a tvoria subarachnoidálne priestory - nádrže. Najväčšie z nich: veľká okcipitálna cisterna mozgu (v zadnej lebečnej jamke) a cisterny mostíka, interpedunkulárne, chiazmálne (v spodnej časti mozgu). V dolných častiach miechového kanála je izolovaná koncová (koncová) nádržka.
CSF cirkuluje v subarachnoidálnom priestore. Tento priestor komunikuje s komorami mozgu cez párové otvory Luschka, ktoré sa nachádzajú vo vonkajších (laterálnych) častiach IV komory, a cez nepárový Magendie - so subarachnoidálnym priestorom miechy. CSF prúdi cez otvory Luschka do subarachnoidálneho priestoru zadnej lebečnej jamy, potom čiastočne do subarachnoidálneho priestoru miechy, ale väčšina z neho preteká cez tentoriálny foramen (pachyonový otvor) na konvexný (konvexitálny) a bazálny povrch mozgových hemisfér. Tu sa absorbuje pachyonálnymi granuláciami do dutín a veľkých žíl mozgu.
Nepretržité pohyby CSF vpred prispievajú k odstraňovaniu produktov metabolizmu. Jeho celkové množstvo u dospelého človeka v zdravom stave sa pohybuje v rozmedzí od 100 do 150 ml. Počas dňa sa aktualizuje 5 až 10 krát.
CSF je neoddeliteľnou súčasťou komplexného a spoľahlivého systému na ochranu a výživu mozgu. Ten zahŕňa steny kapilár, membrány mozgu, strómu choroidných plexusov, niektoré prvky glií a bunkových stien. Tento systém tvorí hematoencefalickú bariéru. CSF chráni mozgové tkanivo pred poranením, reguluje osmotickú rovnováhu nervových elementov, prenáša živiny, slúži ako sprostredkovateľ pri odstraňovaní metabolických produktov a miesto pre akumuláciu protilátok a má lytické a baktericídne vlastnosti.
Na vyšetrenie možno CSF získať lumbálnou, subokcipitálnou alebo ventrikulárnou punkciou.
Lumbálna punkcia
Prvú lumbálnu punkciu vykonal v roku 1789 Quincke. Často sa vykonáva v polohe pacienta ležiaceho na boku s maximálne ohnutými dolnými končatinami a privedenými k žalúdku. Tým sa zväčšuje vzdialenosť medzi tŕňovými výbežkami. Miecha u dospelého človeka končí na úrovni horného okraja stavca L 2, pod touto úrovňou sa nachádza drieková koncová cisterna, v ktorej prechádzajú len miechové korene. U detí končí miecha o jeden stavec nižšie - na hornom okraji stavca L 3. V tomto ohľade môže byť dieťa prepichnuté v medzitŕňových priestoroch L v -L IV, L V -Lv a L V -S I. Dospelá osoba môže byť prepichnutá v L II -L JII, L JII -L JV, L JV -L V , S 1 - gprom-
strašidelné. Počítanie medzitŕňových priestorov začína od čiary vedenej cez iliakálne hrebene. Nad touto čiarou je tŕňový výbežok L stavca a pod - L V (obr. 3.7).
Ryža. 3-7. Lumbálna punkcia v medzitŕňovom priestore stavcov L IV -L V
Punkcia sa vykonáva po ošetrení kože operačného poľa rozmerom 15x20 cm, umiestnený v driekovej oblasti. Pole je ošetrené antiseptickým roztokom (jodát, alkohol, jód atď.) Zhora nadol. Najprv vykonávajú lokálna anestézia: tenkou ihlou sa intradermálne a subkutánne injikujú až do kosti 2-3 ml 0,5% roztoku novokaínu, pričom sa zabráni preniknutiu ihly a zavedeniu roztoku do subarachnoidálneho priestoru. Po takejto anestézii sa intratekálny priestor prepichne pomocou špeciálnej ihly s hrúbkou 0,5-1 mm a dĺžkou 9-12 cm, ktorej koniec je skosený pod uhlom 45°. Lumen ihly je uzavretý dobre padnúcou a ľahko posúvateľnou mandrinou, ktorej priemer presne zodpovedá lúmenu ihly. Vonku má mandrín hlavicu (klobúčik), pri ktorej sa dá jednoducho vybrať a opäť vložiť do ihly (obr. 3.8, pozri farebnú prílohu). Ihla na prepichnutie je nasmerovaná striktne v sagitálnej rovine a mierne nahor, podľa dlaždicového usporiadania tŕňových výbežkov. Ihla, ktorá prešla cez kožu a podkožné tkanivo, preniká cez husté interspinózne a žlté väzy, potom cez voľné epidurálne tkanivo a tvrdú plenu mater. V čase prechodu toho druhého sa často objavuje pocit „zlyhania“. Po takomto pocite sa ihla posunie o ďalšie 1-2 mm, mandrin sa z nej vyberie a začne vytekať cerebrospinálny mok.
Prepichnutie by malo byť bezbolestné, pohyby rúk lekára by mali byť plynulé, bez prudkých zmien smeru ihly hlboko vpichnutej do medzitŕňového priestoru, pretože tým môže dôjsť k odlomeniu časti ihly v mieste jej tlaku na okraj tŕňový proces. Ak sa ihla pri zavádzaní opiera o kostnú štruktúru, ihlu treba vybrať do podkožia a po mierne zmenenom smere ju opäť ponoriť do miechového kanála alebo do posledná možnosť urobte novú punkciu v priľahlom medzitŕňovom priestore.
Niekedy v momente preniknutia ihly do subarachnoidálneho priestoru pacient náhle pocíti ostrú vystreľujúcu bolesť vyžarujúcu do nohy. To znamená, že ihla sa dotýka chrbtice chvosta. Je potrebné mierne potiahnuť ihlu späť a mierne zmeniť jej polohu, aby pacient prestal cítiť bolesť.
Odstránením mandríny z ihly dostaneme prvé kvapky cerebrospinálnej tekutiny, ktorá môže byť mierne zafarbená cestovnou krvou (keďže v epidurálnom priestore ihla prechádza cez venózny intravertebrálny plexus). Ďalšie kvapky číreho CSF sa odoberú do sterilnej skúmavky na laboratórne testovanie. Ak naďalej vyteká s prímesou krvi a na klinike choroby nie je náznak subarachnoidálneho krvácania, potom je možné rýchlo urobiť druhú punkciu v hornom medzitŕňovom priestore. V tomto prípade CSF zvyčajne prúdi bez prímesí krvi. Ak však odtok krvavého cerebrospinálneho moku pokračuje, je nevyhnutné vykonať test s bielym filtračným papierom, na ktorý sa umiestnia 1-2 kvapky cerebrospinálnej tekutiny vytekajúcej z ihly. Do ihly treba vložiť mandrínu a niekoľko desiatok sekúnd pozorovať, ako sa kvapka CSF rozprestiera po bielom filtračnom papieri. Môžete vidieť dve možnosti. Prvý - v strede škvrny sú malé fragmenty červených krviniek a po obvode sa objaví bezfarebný priehľadný okraj rozptýlenej kvapaliny; pri tejto možnosti usudzujeme, že krv v mozgovomiechovom moku je cestovanie. Druhá možnosť - celá kvapka umiestnená na papieri sa roztiahne ružovo. To svedčí o tom, že krv bola v likvore dlhší čas, došlo k hemolýze erytrocytov, t.j. Pacient má subarachnoidálne krvácanie. V oboch prípadoch sa odoberú 2-3 ml CSF a v laboratóriu po centrifugácii mikroskopicky potvrdia, ktoré erytrocyty sa vyzrážali - čerstvé (s cestovnou krvou) alebo vylúhované
(so subarachnoidálnym krvácaním). Ak lekár nemá po ruke biely filtračný papier, môžete položiť kvapku krvi na bielu bavlnenú látku (list). Výsledok sa vyhodnotí rovnakým spôsobom.
Na diagnostické účely sa extrahuje 2-3 ml CSF, čo je dostatočné na základné štúdie jeho zloženia.
Tlak CSF sa meria membránovým tlakomerom alebo tlakomerom vody. Tlakomer vody je meraná sklenená trubica s prierezom lúmenu maximálne 1 mm, v spodnej časti zahnutá do pravého uhla. Na krátky koniec hadičky sa nasadí mäkká krátka hadička s kanylou. Kanyla sa používa na pripevnenie k punkčnej ihle. Výška tlaku CSF v subarachnoidálnom priestore miechy sa odhaduje podľa úrovne stĺpca CSF v manometri. Normálny tlak cerebrospinálnej tekutiny v polohe na chrbte sa pohybuje od 100 do 180 mm vody. čl. Tlak nad 200 mm w.c. indikuje hypertenziu CSF a pod 100 mm vody. - na hypotenziu. V sediacej polohe pacienta sa tlak CSF 250-300 mm vody považuje za normálny.
Odber CSF na vyšetrenie alebo odstránenie z terapeutický účel vyrobené po meraní úrovne tlaku a vykonaní liquorodynamických testov. Množstvo CSF potrebné na testovanie je zvyčajne 2 ml. Po lumbálnej punkcii je pacient na nosidlách transportovaný na oddelenie. Do 1-2 dní musí dodržiavať odpočinok na lôžku a prvé 1,5-2 hodiny ležať na bruchu alebo na boku.
Liquorodynamické testy
Liquorodynamické testy sa vykonávajú s cieľom študovať priechodnosť subarachnoidálneho priestoru miechy v prípadoch, keď sa predpokladá kompresia miechy a subarachnoidálneho priestoru nádorom, hematómom, posunutým stavcom, herniou disku, fragmentmi kostí, cystami, cudzími telá atď. Odbery sa vykonávajú po lumbálnej punkcii . Použité liquorodynamické testy sú uvedené nižšie.
Queckenstedtov test. Kompresia krčných žíl na krku na 10 s pri neporušenej priechodnosti subarachnoidálneho priestoru vedie k rýchlemu zvýšeniu tlaku likvoru v priemere na úroveň 400-500 mm vodného stĺpca, po ukončení kompresie až rýchly pokles na pôvodné čísla.
Zvýšenie tlaku cerebrospinálnej tekutiny počas tohto testu sa vysvetľuje zvýšením venózneho tlaku v reakcii na stlačenie krčných žíl, ktoré
spôsobuje intrakraniálnu hypertenziu. Pri dobrej priechodnosti likvorových priestorov zastavenie kompresie žíl rýchlo normalizuje venózny a likvorový tlak.
Stukeyho test. Tlak na prednú brušnú stenu až do pocitu pulzácie brušnej aorty a chrbtice s priechodnosťou subarachnoidálneho priestoru je sprevádzaný rýchlym zvýšením tlaku CSF na 250-300 mm vody. a jeho rýchly pokles na pôvodné čísla. Pri tomto teste stláčanie dolnej dutej žily zvyšuje intraabdominálny tlak, čo má za následok zvýšenie venózneho intravertebrálneho a intrakraniálneho tlaku.
Pussepov test. Nakloňte hlavu dopredu bradou k prednej ploche hrudník na 10 s pri zachovanej priechodnosti subarachnoidálneho priestoru spôsobuje zvýšenie tlaku likvoru až na 300-400 mm vody. a jeho rýchly pokles na pôvodné čísla. Mechanizmus zvýšenia tlaku v CSF je rovnaký ako pri Quekkenstedtovom teste.
Kolísanie tlaku CSF sa zaznamenáva do grafu. Ak sa počas testov Quekkenshtedta a Pussepa tlak cerebrospinálnej tekutiny zvýšil, ale po ukončení odberu vzoriek neklesol na normálnu hodnotu, potom je diagnostikovaná úplná alebo čiastočná blokáda cerebrospinálnej tekutiny v miechovom kanáli. Normálne kolísanie tlaku cerebrospinálnej tekutiny je zároveň charakteristické iba pre Stukeyov test.
Pri lumbálnej punkcii môžu nastať nasledovné komplikácie: poranenie epidurálnych žíl, poranenie miechového koreňa, rozvoj zápalu (meningitída), implantácia kúska epidermy (pri zle priliehajúcej mandrine, keď je medzera medzi skosenie mandríny a steny ihly) do subarachnoidálneho priestoru s následným vývojom cez 1-9 ročný nádor (epidermoid, cholesteatóm).
Prevencia týchto komplikácií je jednoduchá: starostlivé dodržiavanie asepsy a antisepsy, precízne prevedenie punkčnej techniky, prísne kolmé zavedenie ihly na líniu tŕňových výbežkov, povinné používanie dobre padnúceho tŕňa pri zavádzaní ihly.
Štúdium cerebrospinálnej tekutiny
Štúdium CSF v diagnostike neurologickej patológie je dôležité. Keďže CSF je prostredie, ktoré obklopuje celý mozog a miechu membránami a cievami, dochádza k rozvoju chorôb nervovej sústavy.
Systém je často sprevádzaný zmenami v jeho fyzikálno-chemickom zložení, ako aj výskytom produktov rozpadu, baktérií, vírusov, krviniek atď. V lumbálnej likvore sa vyšetruje množstvo bielkovín, ktoré je normálne 0,3 g/l, bunky - 0-2x10 9 . Množstvo cukru v mozgovomiechovom moku je 2-krát menšie ako v krvi. S nádorom mozgu alebo miechy sa množstvo proteínu v CSF zvyšuje, ale počet buniek zostáva normálny, čo sa nazýva disociácia proteín-bunka. Pri zhubných nádoroch, najmä mozgových blán, sa v mozgovomiechovom moku nachádzajú atypické (nádorové) bunky. Pri zápalových léziách mozgu, miechy a mozgových blán sa počet buniek v ňom zvyšuje niekoľko stoviek krát (pleocytóza) a koncentrácia proteínu zostáva blízko normálu. Toto sa nazýva disociácia bunka-proteín.
KONTRASTNÉ METÓDY RTG VYŠETRENIA
Pneumoencefalografia
V roku 1918 Dandy ako prvý v praxi neurochirurgie použil zavedenie vzduchu do komôr mozgu na diagnostiku intrakraniálnej patológie. Túto metódu nazval ventrikulografia. O rok neskôr, v roku 1919, navrhol metódu, ktorá umožnila naplniť subarachnoidálne priestory a komory mozgu vzduchom cez ihlu zavedenú subarachnoidálne do lumbálnej cisterny. Táto metóda sa nazýva pneumoencefalografia. Ak je počas ventrikulografie komorový systém naplnený vzduchom zhora, potom pomocou pneumoencefalografie sa vzduch vstrekuje do komorového systému zdola cez subarachnoidálny priestor. V tomto ohľade s pneumoencefalografiou budú výsledky kontrastu subarachnoidálneho priestoru mozgu a miechy oveľa informatívnejšie ako pri ventrikulografii.
Indikácie pre vymenovanie pneumoencefalografie a ventrikulografie:
Holding odlišná diagnóza medzi volumetrickými, vaskulárnymi ochoreniami a následkami zápalových a traumatických procesov mozgu;
Objasnenie lokalizácie intrakraniálneho patologického procesu, jeho prevalencie, objemu a závažnosti;
Obnova liquorodynamiky u pacientov s jazvovitými zrastmi mozgu, zápalovými a traumatická genéza, ako aj pri epilepsii (terapeutický účel).
Absolútne kontraindikácie lumbálnej punkcie a pneumoencefalografie:
Dislokačný syndróm zistený u vyšetrovaného pacienta;
Prítomnosť kongestívnych optických diskov;
Prítomnosť alebo predpoklad lokalizácie objemového procesu v zadnej lebečnej jamke alebo temporálnom laloku.
Pneumoencefalografia sa vykonáva v sede na röntgenovom stole (obr. 3-9). V závislosti od toho, ktoré časti komorového systému a subarachnoidálne priestory chcú v prvom rade vyplniť, dostane hlava pacienta určitú polohu. Ak je potrebné vyšetriť bazálne cisterny mozgu, potom je hlava maximálne neohnutá nahor, ak cisterny zadnej lebečnej jamy, IV komora a Sylvian akvadukt - hlava je čo najviac sklonená a ak chcú okamžite nasmerovať vzduch do komorového systému, potom je hlava mierne ohnutá nadol (o 10-15 °). Na uskutočnenie štúdie sa pacientovi podá konvenčná lumbálna punkcia a dvadsaťmililitrová injekčná striekačka po častiach, každá 8-10 cm3, zavádza vzduch cez ihlu do subarachnoidálneho priestoru. Zvyčajne je množstvo privádzaného vzduchu v rozmedzí od 50 do 150 cm3 a závisí od povahy patologického procesu a reakcie pacienta na štúdiu.
Existuje niekoľko techník na vykonávanie pneumoencefalografie. Jeden zahŕňa jeho implementáciu bez odstránenia miechy
Ryža. 3-9. Pneumoencefalografia. Vzduch alebo kyslík sa vstrekuje cez hornú ihlu do subarachnoidálneho priestoru, CSF sa uvoľňuje cez spodnú ihlu
vytie tekutiny, druhá - súčasné zavedenie vzduchu a odstránenie mozgovomiechového moku, pre ktorý je subarachnoidálny priestor prepichnutý dvoma ihlami (zvyčajne medzi L m -L a L IV -I _v). Tretia technika poskytuje fázované, striedavé, porciované privádzanie vzduchu a odstraňovanie cerebrospinálnej tekutiny. Po každej časti vzduchu sa robí kraniografia v jednej alebo dvoch projekciách. Táto technika sa nazýva smerová oneskorená pneumoencefalografia a umožňuje cielene a s väčšou bezpečnosťou vyšetrovať subarachnoidálne priestory a rôzne časti komorového systému.
Pneumoencefalografia bez vylučovania mozgovomiechového moku sa používa pri nádoroch zadnej jamy lebečnej, pri okluzívnom hydrocefale a tiež pri supratentoriálnych nádoroch v prípadoch, keď hrozí dislokácia.
Na terapeutické účely sa pneumoencefalografia uskutočňuje s fokálnou epilepsiou spôsobenou procesom cikatrického lepidla. Ak nie je jasné, či je Jacksonská epilepsia spôsobená meningeálnymi adhéziami alebo mozgovým nádorom, potom môže byť rozhodujúca pneumoencefalografia diagnostická metóda výskum, a pri absencii indikácií na operáciu meningeálnych adhézií - súčasne ako terapeutické opatrenie.
Pre lepšiu orientáciu pri čítaní pneumoencefalogramov je potrebné jasne pochopiť štruktúru komorového systému mozgu (obr. 3-10).
Ventrikulografia
Indikácie pre ventrikulografiu sú: potreba zistiť, či existuje intrakraniálny patologický proces, ktorý spôsobuje kompresiu a posun mozgu (nádor, absces, granulómy, okluzívny hydrocefalus rôznej etiológie), alebo existujú atrofické javy, ktoré nie sú sprevádzané anatomickými zmeny v systéme CSF; potreba presnej lokalizácie objemového procesu, najmä vo vnútri komôr, alebo úroveň oklúzie.
Ventrikulografia sa robí v prípadoch, keď pneumomyelografia nenapĺňa komorový systém alebo je kontraindikovaná. Nevykonáva sa s ťažkým Všeobecná podmienka pacienta v dôsledku dislokácie mozgu.
Ryža. 3 -10.
Komorový systém mozgu (odliatok): 1- predný roh ľavej bočnej komory; 2 - Monro otvor; 3 - ľavá laterálna komora; 4 - III komora; 5 - zadný roh ľavej bočnej komory; 6 - inverzia nad epifýzou; 7 - inverzia pod epifýzou; 8 - Inštalatérstvo Sylvian; 9 - dolný roh ľavej bočnej komory; 10 - IV komora; 11 - diera Mazhendi; 12 - jamka Luschka (vľavo); 13 - lievik hypofýzy
Ventrikulografia sa začína umiestnením diery na jednu stranu lebky alebo jednu na každú stranu.
Na prepichnutie predných rohov je hlava pacienta na zadnej strane hlavy, na prepichnutie zadných rohov - na boku. Predné rohy komôr sú prepichnuté v bode Kocher a zadné rohy v bode Dandy. Kocherove body sa nachádzajú 2 cm pred koronálnym stehom a 2 cm smerom von od sagitálneho stehu (alebo na úrovni línie prechádzajúcej cez zrenicu) (obr. 3-11). Dandy body (obr. 3-12) sú umiestnené 4 cm pred vonkajším tuberositasom tylovej kosti a 2 cm smerom von od sagitálneho stehu (alebo na línii prechádzajúcej cez zrenicu). Ukladanie otrepov sa vykonáva v lokálnej anestézii alebo v celkovej anestézii z vertikálneho rezu mäkkých tkanív na temene v dĺžke 3 cm.Tvrdá plena sa nareže priečne. Koagulujte pia mater v hornej časti gyrusu, ak je to možné, v avaskulárnej zóne. Na ventrikulárnu punkciu sa nevyhnutne používa tupá plastová mozgová kanyla,
Ryža. 3-11. Umiestnenie Kocherovho bodu: 1 - predné rohy bočných komôr; 2 - dolný roh laterálnej komory; 3 - zadné rohy bočných komôr
čo výrazne znižuje riziko poškodenia mozgových ciev.
Najpohodlnejšia ventrikulografia je cez oba zadné rohy laterálnych komôr. Ak je jeden zo zadných rohov ostro stlačený, potom sa predný roh komory prepichne na tejto strane a zadný roh sa prepichne na opačnej strane. Niekedy existujú náznaky prepichnutia oboch predných rohov bočných komôr. Napríklad, ak máte podozrenie na kraniofaryngióm, pretože v tomto prípade je dosť často možné dostať sa do nádorovej cysty, ktorá sa vydúva do dutiny komôr. Množstvo vzduchu zavedeného do bočných komôr sa mení v závislosti od povahy patologického procesu: 30-50 ml vzduchu so supratentoriálnymi nádormi, ktoré stláčajú komorový systém (obr. 3-13), a od 100 do 150 ml - s okluzívnym hydrocefalus s prudkým rozšírením komorového systému.
Pri prepichovaní predného rohu je koniec kanyly nasmerovaný do bodu 0,5 cm pred vonkajším zvukovodom, pričom sa snaží umiestniť kanylu kolmo na povrch mozgu (obr. 3-14).
Pri prepichovaní zadného rohu je koniec kanyly nasmerovaný na horný vonkajší okraj očnice.
Hĺbka zavedenia kanyly by nemala presiahnuť 4-5 cm.Po zavedení kanyly sa cez ňu privádza vzduch do komôr v množstve 20 až 80 cm 3 .
Na konci zavedenia vzduchu sa urobia rádiografické snímky. Predozadná projekcia: pacient leží tvárou nahor; centrálny lúč smeruje cez prednú kosť hore nadočnicové oblúky, do
Ryža. 3-12. Umiestnenie bodu dendy: 1 - bočné komory
Ryža. 3-13. Pneumoventrikulografia. Distribúcia vzduchu v bočných komorách počas ich deformácie nádorom pravého čelného laloku mozgu: 1 - obrysy nádoru; 2 - vzduch v bočnej komore; 3 - hladina alkoholu
Ryža. 3-14. Punkcie bočných komôr mozgu: 1 - predný roh; 2 - zadný klaksón; 3 - III komora; 4 - laterálna komora
vyhnúť sa projekcii do mozgových komôr čelných dutín. V tomto prípade má normálny komorový systém tvar pripomínajúci motýľa. Sú viditeľné obrysy predných rohov a menej zreteľne telá bočných komôr. Tieň tretej komory sa nachádza pozdĺž stredovej čiary. Na takomto obrázku je najlepšie odhalená povaha posunu predných rohov laterálnych komôr.
Spolu so vzduchom sa na kontrast komôr používajú pozitívne kontrasty (Conrey-400*, Dimer-X* atď.). V súčasnosti je široko používaný vo vode rozpustný omnipaque *, ktorý nespôsobuje podráždenie mozgových blán a mozgovej kôry.
mozgu. Rozpúšťa sa v mozgovomiechovom moku, nemení intrakraniálny tlak a má vynikajúcu penetračnú silu a kontrast.
V prítomnosti subarachnoidálnych cýst alebo porencefálie môžu pneumogramy vykazovať obmedzenú expanziu subarachnoidálnych priestorov alebo dutín v látke mozgu, ktorá komunikuje s komorovým systémom. V miestach adhézie medzi škrupinami na pneumogramoch sa nad konvexnými (konvexitálnymi) povrchmi hemisfér určujú rozsiahle oblasti neprítomnosti plynu.
Myelografia
Úvod látky nepriepustné pre žiarenie do subarachnoidálneho priestoru miechy, po ktorom nasleduje röntgenové vyšetrenie. Myelografia sa vykonáva s pozitívnym kontrastom. Podľa metódy kontrastnej injekcie môže byť myelografia vzostupná alebo zostupná.
Zostupná myelografia sa robí po punkcii subarachnoidálneho priestoru zo subokcipitálnej punkcie (obr. 3-15).
Ryža. 3-15. Subokcipitálna punkcia: 1, 2 - počiatočné polohy ihly; 3 - poloha ihly v nádrži
Subokcipitálna punkcia sa používa na diagnostiku objemových procesov miechy (zostupná myelografia), na zistenie deformít durálneho vaku a miechy pri zlomeninách a dislokáciách stavcov. Táto punkcia sa vykonáva v sede. Hlava je maximálne predklonená, čo umožňuje zväčšiť vzdialenosť medzi oblúkom atlasu a zadným okrajom foramen magnum. Pri punkcii nájdite strednú čiaru od týlneho hrbolčeka po tŕňový výbežok C 2 stavca. Koniec ihly je vložený striktne kolmo na spodnú časť okcipitálnej kosti. Zavedenie ihly sa uskutočňuje postupne. Každej fáze predchádza predbežné zavedenie novokaínu. Potom, čo sa ihla dotkne kosti, je mierne stiahnutá, koniec smeruje nižšie a dopredu ku kosti. Tak pokračujú, až kým sa nedostanú do medzery medzi spodným okrajom tylovej kosti a oblúkom C 1 stavca. Ihla je posunutá o ďalšie 2-3 mm dopredu, atlantookcipitálna membrána je prepichnutá, čo je sprevádzané pocitom prekonania odporu. Mandrína sa odstráni z ihly, po ktorej začne prúdiť cerebrospinálna tekutina. Podáva sa Omnipaque* a robia sa spondylogramy.
Vzostupný myelogram sa vykonáva po lumbálnej punkcii. Kontrast subarachnoidálneho priestoru vzduchom alebo pozitívnym kontrastom sa vykonáva po predbežnom odstránení 5-10 ml cerebrospinálnej tekutiny. Plyn sa zavádza v malých častiach (každá 5-10 cm3). Objem vstrekovaného plynu závisí od úrovne lokalizácie patologického procesu, ale zvyčajne by nemal presiahnuť 40-80 cm3. Množstvo použitého pozitívneho kontrastu (omnipack*) je 10-25 ml. Naklonením röntgenového stola dajú pacientovi rôzne polohy, čím sa dosiahne tok plynu a kontrastu správnym smerom.
Myelografia s veľkou istotou umožňuje identifikovať úroveň úplného alebo čiastočného bloku subarachnoidálneho priestoru. Pri kompletnom bloku je dôležité určiť tvar zastavenej kontrastnej látky. Takže s intramedulárnym nádorom, keď má zhrubnutá miecha fusiformný tvar, kontrastná látka v jej spodnej časti má tvar zubatých pruhov. Pri extramedulárnom nádore má zastavený kontrast tvar stĺpika, čiapky, kupoly alebo kužeľa, pričom základňa je otočená smerom nadol. V prípade extradurálnych nádorov spodná časť kontrastnej látky visí nadol vo forme „kefy“.
Pri herniovaných medzistavcových platničkách sa defekty plnenia zisťujú v kontrastnej látke na ich úrovni (obr. 3-16, 3-17).
Pri spinálnych jazvových zrastoch (tzv. arachnoiditída) a cievnych malformáciách je kontrast prezentovaný na
Ryža. 3-16. Myelogram lumbosakrálnej oblasti s herniou medzistavcovej platničky L IV -L V , ktorá spôsobuje kruhové stlačenie durálneho vaku na tejto úrovni (znázornené šípkami). Priama projekcia
Ryža. 3-17. Laterálny spondylogram lumbosakrálnej oblasti s defektom plnenia kontrastu v durálnom vaku na úrovni jeho kompresie herniáciami disku L 5 -S 1 (označené šípkou)
myelogramy vo forme oddelených kvapiek rôznych veľkostí, často rozptýlených na značnú vzdialenosť, alebo vo forme vinutých pásov osvietenia (ako "hadovitá páska") - to sú rozšírené žily na povrchu miechy.
Angiografia
Zavedenie kontrastnej látky do ciev mozgu, po ktorom nasleduje rádiografia lebky (cerebrálna angiografia). Prvé kontrastovanie mozgových ciev bolo vykonané v roku 1927.
Portugalský neurológ E. Moniz. V Rusku bola angiografia prvýkrát vykonaná v roku 1929.
Indikácie pre cerebrálnu angiografiu: diagnostika objemových útvarov mozgu s identifikáciou ich krvného zásobenia, patológia mozgových ciev, intrakraniálne hematómy. Kontraindikácie na vykonávanie angiografie zahŕňajú terminálny stav pacienta a precitlivenosť na jódové prípravky.
Cerebrálne cievy sú v kontraste s urografinom*, urotrastom*, verografinom*, omnipaque* a inými prípravkami. Kontrastná látka sa vstrekuje do ciev mozgu cez spoločné vnútorné krčné tepny (angiografia karotídy) (obr. 3-18, 3-19), vertebrálnu (vertebrálna angiografia) alebo podkľúčovú artériu (podkľúčová angiografia). Tieto angiografia sa zvyčajne vykonávajú punkciou. IN posledné rokyčasto používaná angiografia podľa Seldingerovej metódy cez femorálnu artériu (katetrizačná metóda). Pri poslednej uvedenej metóde je možné vykonať celkovú cerebrálnu panangiografiu. V tomto prípade sa katéter umiestni do aortálneho oblúka a vstrekne sa 60-70 ml kontrastnej látky. To vám umožní súčasne naplniť krčné a vertebrálne tepny kontrastom. Kontrast sa vstrekuje do tepny pomocou automatickej striekačky alebo ručne.
Ryža. 3-18. Nástroje na cerebrálnu angiografiu: 1 - punkčné ihly; 2 - hadica adaptéra; 3 - injekčná striekačka na kontrastnú injekciu; 4 - cievny katéter
Ryža. 3-19. Karotidová angiografia cez pravú krčnú tepnu na krku
Karotidová angiografia cez pravú krčnú tepnu na krku.
Punkcia tepny sa vykonáva uzavretou perkutánnou metódou. Pacient je umiestnený na röntgenovom stole, jeho hlava je odhodená trochu dozadu, chirurgické pole je ošetrené antiseptikami, lokálna anestézia sa vykonáva 0,5-1% roztokom novokaínu (10-30 ml). Ak je to potrebné, táto manipulácia sa vykonáva pri intravenóznej alebo intubačnej anestézii.
Ukazovákom a prostredníkom ľavej ruky nahmatajú kmeň spoločnej krčnej tepny na úrovni dolného okraja chrupavky štítnej žľazy, respektíve krčný trojuholník a na jej dne ležiaci tuberkulózu Chassegnac. Hranice trojuholníka: bočné - m. sternocleidoma astoideus, mediálne - m. omohyoideus, horná - m. digastricus. Pri hmataní po kmeni tepny prstami je predný okraj sternocleidomastoideus mierne posunutý laterálne. Punkcia tepny sa vykonáva špeciálnymi ihlami s rôznymi druhmi prídavných zariadení, ktoré uľahčujú vykonávanie angiografie. Použite ihlu dlhú asi 10 cm s vôľou 1-1,5 mm a rezom pod uhlom najmenej 45 ° s vloženou mandrinou. Koža sa prepichne cez tepnu pulzujúcu pod prstami, potom sa mandrín odstráni. Keď koncom ihly pocítili pulzujúcu stenu cievy, sebavedomým pohybom prepichli stenu tepny a snažili sa nepoškodiť jej druhú stenu. Prúd šarlátovej krvi je dôkazom vstupu ihly do lúmenu cievy. V neprítomnosti krvi sa ihla veľmi pomaly vyťahuje späť, kým sa z ihly neobjaví prúd krvi, ktorý bude indikovať, že jej koniec vstúpil do cievneho riečiska.
Po vstupe ihly do lúmenu cievy sa ihla (katéter) zavedie pozdĺž cievy, pripevní sa na kožu krku (náplasťou) a adaptér sa pripojí kontrastom z automatickej striekačky. Zadajte kontrast a potom vytvorte sériu obrázkov v dvoch projekciách. V prvých 2-3 s úvodu sa získa obraz arteriálnej fázy prietoku krvi (obr. 3-20, 3-21), v ďalších 2-3 s - kapilára a vo zvyšných 3- 4 s - venózna fáza plnenia ciev mozgu.
Ak karotická angiografia neposkytla dostatočné naplnenie mozgových ciev parieto-okcipitálnej oblasti alebo existuje podozrenie na patológiu ciev zadnej lebečnej jamy, vykoná sa vertebrálna angiografia.
Ryža. 3-20. Normálne usporiadanie krvných ciev na karotídovej angiografii (arteriálna fáza). Bočná projekcia: 1 - vnútorná krčná tepna; 2 - sifón vnútornej krčnej tepny; 3 - predná časť cerebrálna tepna; 4 - stredná cerebrálna artéria; 5 - zadná cerebrálna artéria; 6 - oftalmická artéria; 7 - fronto-polárna artéria; 8 - tepna pericalleus; 9 - tepna corpus callosum
Ryža. 3-21. Normálne usporiadanie krvných ciev na karotídovej angiografii (arteriálna fáza). Predozadná projekcia:
1 - vnútorná krčná tepna;
2 - sifón vnútornej krčnej tepny; 3 - predná cerebrálna artéria; 4 - stredná cerebrálna artéria; 5 - oftalmická artéria
Vertebrálna artéria je zvyčajne prepichnutá na prednej ploche krku na úrovni priečnych procesov III-V krčných stavcov mediálne od krčnej tepny. Referenčným bodom pre hľadanie tepny v tejto oblasti sú predné tuberkulózy priečnych procesov, mediálne, ku ktorým sa táto tepna nachádza. Punkciu vertebrálnej artérie je možné vykonať aj v subokcipitálnej oblasti, kde táto artéria prechádza okolo laterálnej hmoty atlasu a prechádza medzi jeho zadným oblúkom a šupinami tylovej kosti. Na angiografiu vertebrálnej artérie môžete použiť aj punkciu podkľúčovej artérie. Pri injekcii kontrastnej látky sa periférny úsek podkľúčovej artérie stlačí pod miesto vzniku vertebrálnej artérie a potom sa kontrast nasmeruje presne do tejto artérie (obr. 3-22, 3-23).
Angiografia si vyžaduje špeciálne röntgenové zariadenie schopné vytvárať sériu snímok s krátkou expozíciou, ktoré umožňujú zachytiť obrazy rôznych fáz prechodu kontrastnej látky cez intrakraniálne cievy.
Pri analýze mozgových angiogramov sa pozornosť venuje prítomnosti deformácií, dislokácii mozgových ciev, prítomnosti avaskulárnej zóny a úrovni obštrukcie (oklúzia, stenóza).
Ryža. 3-22. Vertebrálny angiogram je normálny. Bočná projekcia: a - schematické znázornenie tepien; b - vertebrálny angiogram; 1 - vertebrálna artéria; 2 - hlavná tepna; 3 - horná cerebelárna artéria; 4 - zadná cerebrálna artéria; 5 - dolná zadná cerebelárna artéria; 6 - okcipitálna vnútorná tepna
Ryža. 3-23. Vertebrálny angiogram je normálny. Priama projekcia: a - schematické znázornenie tepien; b - vertebrálny angiogram; 1 - vertebrálna artéria; 2 - hlavná tepna; 3 - horná cerebelárna artéria; 4 - zadná cerebrálna artéria; 5 - dolná zadná cerebelárna artéria; 6 - okcipitálna vnútorná tepna
hlavné plavidlá. Odhaľte arteriálne, AVM a karotidno-kavernózne anastomózy.
Pri angiografickom vyšetrení sa môžu rozvinúť nasledovné komplikácie: hnisanie ranového kanálika s opakovaným krvácaním z miesta vpichu tepny (komplikácia, našťastie zriedkavá), rozvoj stenózy, uzáver, embólia, kŕče mozgových ciev, hematómy v mäkkých tkanivách okolo prepichnutej tepny, alergické reakcie, extravaskulárne podanie kontrastu. Aby sa predišlo vyššie uvedeným komplikáciám, musia byť splnené tieto podmienky: angiografiu by mal vykonávať špeciálne vyškolený chirurg, je nutné dôsledné dodržiavanie aseptických a antiseptických pravidiel, pri použití techniky perkutánnej punkcie je nutné zaviesť ihlu alebo katéter cez cievy, je vhodné predpísať pacientovi vazodilatačné lieky na 1-2 dni pred štúdiom (papaverín, vinpocetín), aby sa zabránilo rozvoju spazmu, a ak sa vyskytne, liek sa má podať injekčne do krčnej tepny. Vyžaduje sa test citlivosti na kontrast. Po odstránení katétra alebo ihly
z cievy je potrebné stlačiť miesto vpichu po dobu 15-20 minút, po čom nasleduje zaťaženie (200-300 g) na toto miesto po dobu 2 hodín. Ďalšie sledovanie miesta vpichu je mimoriadne potrebné pre včasná diagnostika rastúceho hematómu mäkkých tkanív krku. Ak je to potrebné - príznaky vytesnenia alebo kompresie priedušnice - vykoná sa tracheálna intubácia, tracheostómia, otvorenie hematómu.
METÓDY ELEKTROFYZIOLOGICKÉHO VÝSKUMU
EEG je metóda, ktorá umožňuje študovať funkčný stav mozgu zaznamenávaním jeho bioelektrickej aktivity. Záznam bioprúdov sa vykonáva pomocou kovových alebo uhlíkových elektród rôznych prevedení s kontaktnou plochou 1 cm 2 . Elektródy sa aplikujú v bilaterálnych symetrických bodoch hlavy podľa existujúcich medzinárodných schém alebo v súlade s cieľmi štúdie. Počas operácie sa používajú takzvané povrchové ihlové elektródy. Ihlové elektródy sú usporiadané podľa určitej schémy podľa cieľov štúdie. Registrácia biopotenciálov sa vykonáva viackanálovými elektroencefalografmi.
Elektroencefalograf má vstupné zariadenie so spínačom, zosilňovače, napájací zdroj, atramentové zapisovacie zariadenie, kalibrátor, ktorý umožňuje určiť veľkosť a polaritu potenciálov. Elektródy sú pripojené k spínaču. Prítomnosť niekoľkých kanálov v elektroencefalografe umožňuje súčasne zaznamenávať elektrickú aktivitu z viacerých oblastí mozgu (obr. 3-24). V posledných rokoch sa do praxe zaviedlo počítačové spracovanie mozgových biopotenciálov (mapované EEG). S patologickými procesmi a zmenami vo funkčnom stave človeka sa normálne parametre EEG menia určitým spôsobom. Tieto zmeny môžu byť buď len kvantitatívneho charakteru, alebo sa môžu prejaviť na EEG objavením sa nových, abnormálnych, patologických foriem potenciálnych výkyvov, ako sú ostré vlny, vrcholy, komplexy „ostré – pomalé vlny“, „vrchol vlny“ a iné. .
EEG sa používa na diagnostiku epilepsie, fokálne lézie mozgu pri nádoroch, cievnych a zápalových pro-
Ryža. 3-24.
Elektroencefalogramy. Indikátory elektrickej aktivity mozgu: 1 - α-rytmus; 2 - β-rytmus; 3 - 5-rytmus; 4 - ν-rytmus; 5 - vrcholy; 6 - ostré vlny; 7 - vrcholová vlna; 8 - ostrá vlna - pomalá vlna; 9 - paroxyzmus 8-vĺn; 10 - paroxysmus ostrých vĺn
procesy. Údaje EEG umožňujú zistiť stranu lézie, lokalizáciu patologického zamerania, rozlíšiť difúzny patologický proces od fokálneho, povrchový od hlbokého a konštatovať smrť mozgu.
ULTRAZVUKOVÝ
VÝSKUMNÉ METÓDY
Echoencefaloskopia - ultrasonografia mozgu. Táto metóda využíva vlastnosti ultrazvuku na odraz na hranici dvoch médií s rôznym akustickým odporom. Vzhľadom na smer lúča a polohu odrazového bodu je možné určiť umiestnenie skúmaných štruktúr. Ultrazvuk odrážajúce štruktúry hlavy zahŕňajú mäkké kryty a kosti lebky, meningy, okraje drene - mozgovomiechový mok, cievnatky, stredné štruktúry mozgu: steny tretej komory, epifýza, priehľadná priehradka. Signál zo stredových štruktúr amplitúdou prevyšuje všetky ostatné (obr. 3-25). V patológii môžu byť štruktúry odrážajúce ultrazvuk nádory, abscesy, hematómy, cysty a iné formácie. Echoencefaloskopia umožňuje v 80-90% prípadov určiť veľkosť posunutia od strednej čiary mediálne umiestnených štruktúr mozgu, čo nám umožňuje dospieť k záveru, že v lebečnej dutine existujú objemové útvary.
Ryža. 3-25. Echoencefaloskopia: a - zóny umiestnenia ultrazvukových snímačov: I - predné; II - stredná; III - chrbát; 1 - priehľadná priečka; 2 - laterálna komora; 3 - III komora; 4 - epifýzové telo; 5 - zadný roh laterálnej komory; 6 - IV komora; 7 - vonkajší sluchový meatus; b - hlavné prvky echoencefalogramu; c - schéma na výpočet posunutia M-echa: NK - počiatočný komplex; LS - bočné signály; M - stredné ucho; KK - záverečný komplex
(nádor, hematóm, absces), ako aj na identifikáciu príznakov vnútorného hydrocefalu, intrakraniálnej hypertenzie.
Senzor umiestnený v časovej oblasti (nad uchom) generuje ultrazvuky a prijíma ich odraz. Zvuky odrazené vo forme oscilácií elektrického napätia sú na osciloskope zaznamenávané vo forme vrcholov stúpajúcich nad izolínu (echo-
signály). Normálne sú najkonštantnejšie echo signály: počiatočný komplex, M-echo, laterálne echo signály a konečný komplex.
Počiatočné a konečné komplexy sú sériou echo signálov z mäkkých tkanív hlavy susediacich a protiľahlých k sonde, kostí lebky, mozgových blán a povrchových štruktúr mozgu.
M-echo - signál odrazený od stredných štruktúr mozgu (priehľadná priehradka, tretia komora, interhemisferická štrbina, epifýza), je najviac stály. Jeho prípustná odchýlka od stredovej čiary je normálne 0,57 mm.
Laterálne echo signály sú signály odrazené od štruktúr mozgu nachádzajúcich sa v trajektórii ultrazvukového lúča v ktorejkoľvek jeho časti.
Metóda Dopplerovho ultrazvuku je založená na Dopplerovom efekte, ktorý spočíva v znížení frekvencie ultrazvuku odrazeného od pohybujúceho sa média vrátane pohybujúcich sa krvných erytrocytov. Dopplerovský ultrazvuk umožňuje perkutánne merania lineárnej rýchlosti prietoku krvi a jej smeru v cievach – extrakraniálnych častiach karotických a vertebrálnych artérií a ich vnútrolebkových vetvách. Určuje stupeň poškodenia krčných tepien, úroveň stenózy, zúženie cievy o 25 %, 50 % atď., upchatie spoločnej, vnútornej krčnej tepny ako na krku, tak aj v jej intrakraniálnej oblasti. Metóda umožňuje sledovať prietok krvi v krčných tepnách pred a po rekonštrukčných operáciách na cievach.
Moderný prístroj ultrazvukovej dopplerografie (Transcranial Doppler sonografi - TCD) Ultramark 9 (USA), Translink 9900 (Izrael) zisťuje rýchlosť prietoku krvi v intrakraniálnych artériách, zisťuje ich spazmus pri uzavretých kraniocerebrálnych poraneniach a subarachnoidálnom krvácaní pri ruptúre miešku. , sleduje dynamiku tohto spazmu a určuje stupeň expozície rôznym liekom (2% roztok papaverínu intravenózne alebo nimodipín intraarteriálne).
Metóda odhaľuje spôsoby kolaterálnej cirkulácie pomocou testov kompresie spoločnej krčnej tepny a vetiev vonkajšej krčnej tepny dostupných na kompresiu.
Ultrazvukový, počítačový, 30-kanálový dopplerovský systém umožňuje získať kvalitatívne a kvantitatívne údaje o intrakraniálnom prietoku krvi, čo je veľmi dôležité pri chirurgii mozgových aneuryziem.
Ultrasonografická štúdia rôznych orgánov ľudského tela alebo štúdia v režime B vám umožňuje získať dvojrozmerný ultrazvukový obraz na obrazovke monitora, v ktorom môžete čítať obrysy a štruktúru skúmaného objektu, vidieť patologické objekty, vytvoriť jasnú topografiu a zmerať ich. Zložitosť štúdie hlavy je spojená s vysokou odrazivosťou ultrazvuku z kostí lebečnej klenby. Pre väčšinu diagnostických ultrazvukových frekvencií, pri ktorých je jasne viditeľná štruktúra mozgu, je kosť nepreniknuteľná. Preto sa donedávna ultrasonografické štúdie v neurologickej a neurochirurgickej praxi uskutočňovali len cez „ultrazvukové okná“ (fontanely, trepanačný defekt, foramen magnum). Zlepšenie ultrazvukových zariadení a senzorov, ako aj vývoj špeciálnej metodológie triky vyšetrenie hlavy umožnilo získať dobrý obraz mozgových štruktúr pri transoseálnom vyšetrení.
Ultrasonografická metóda sa môže použiť ako skríningová štúdia na diagnostiku organické choroby centrálneho nervového systému v predklinickom alebo včasnom klinickom štádiu ochorenia. Transkraniálna ultrasonografia je nepostrádateľná v urgentnej neurológii a neurochirurgii, najmä v tých zdravotníckych zariadení kde nie je CT alebo MRI. Existujú mobilné ultrazvukové prístroje, ktoré môžu používať lekári na pohotovosti a núdzová starostlivosť, neurológovia a neurochirurgovia leteckých záchranárov. Ultrasonografická diagnostika poškodenia mozgu je nepostrádateľná v praxi lekára medicíny katastrof, lodného lekára, lekára polárnej stanice.
Metódy ultrasonografie lebky a mozgu sú rozdelené do dvoch skupín: štandardné a špeciálne. Štandard zahŕňa ultrasonografiu hlavy dojčiat a transkraniálnu ultrasonografiu. Špecifické techniky zahŕňajú ultrasonografiu otrepov, diery, otvorené stehy lebky a iné "ultrazvukové okná", ultrasonografiu s vodným balónikom (bolus vody), ultrasonografiu so zvýšeným kontrastom, intraoperačnú ultrasonografiu a "pansonografiu".
Transkraniálna ultrasonografia sa vykonáva z 5 hlavných snímacích bodov: a) temporálne - 2 cm nad vonkajším zvukovodom (na jednej a druhej strane hlavy); b) horný okcipitál - 1-2 cm pod týlnym hrbolčekom a 2-3 cm laterálne od strednej čiary (na jednej a druhej strane hlavy); c) spodný okcipitálny - v strede
jej línie sú 2-3 cm pod occiputom. Najčastejšie sa používa dočasné skenovanie so sektorovým snímačom 2-3,5 MHz.
Metódu možno použiť v neurotraumatológii. S jeho pomocou je možné diagnostikovať akútne a chronické intratekálne, intracerebrálne hematómy, pomliaždeniny mozgu, edémy a dislokácie mozgu, lineárne a depresívne zlomeniny kostí lebečnej klenby. Pri cievnych ochoreniach mozgu je možné rozpoznať hemoragické a ischemické mozgové príhody, intraventrikulárne krvácania. Efektívna ultrasonografická diagnostika malformácií (vrodené arachnoidálne cysty, hydrocefalus), nádory mozgu.
Ultrasonografický syndróm epidurálneho hematómu zahŕňa prítomnosť zóny zmenenej echogenicity, ktorá sa nachádza v oblasti susediacej s kosťami lebečnej klenby a má tvar bikonvexnej alebo plankonvexnej šošovky. Pozdĺž vnútornej hranice hematómu sa odhaľuje akustický fenomén "okrajového zosilnenia" vo forme hyperechoického pruhu, ktorého jas sa zvyšuje, keď sa hematóm stáva tekutým. TO nepriamy dôkaz epidurálny hematóm zahŕňa javy mozgového edému, kompresiu mozgu a jeho dislokáciu.
Pri akútnych subdurálnych hematómoch sa v podstate zisťujú rovnaké ultrasonografické znaky ako pri akútnych epidurálnych hematómoch. Charakteristická je však zóna zmenenej hustoty – polmesiaca alebo plankonvexná. Ultrasonografický obraz pri chronických subdurálnych hematómoch sa od akútnych líši len anechoicitou a zreteľnejším reflexom „border enhancement“.
Ultrasonografické symptómy intraventrikulárnych krvácaní počas transkraniálnej ultrasonografie sú nasledovné: a) prítomnosť ďalšej hyperechogénnej zóny v komorovej dutine okrem plexus choroideus; b) deformácia vzoru choroidálneho plexu; c) ventrikulomegália; d) neechoická komora; e) vymiznutie vzoru ependýmu za intraventrikulárnou krvnou zrazeninou (obr. 3-26, 3-27).
Transkraniálna ultrasonografia je dosť informatívna pri diagnostike mozgových nádorov. Obrázok 3-28 ukazuje možnosti transkraniálnej ultrasonografie v diagnostike nádoru podkôrových štruktúr pravej hemisféry.
Porovnanie snímok nádoru na transkraniálnom ultrasonograme a MRI ukazuje identitu jeho veľkosti, možnosť
Ryža. 3-26. Ultrasonografický obraz subdurálneho hematómu (šípka)
Ryža. 3-27. Ultrasonografické známky intraventrikulárneho krvácania (vyšetrenie cez spánkovú kosť): a - CT priečna projekcia; b - sonografia (označená šípkou)
Ryža. 3-28. Nádor mozgu (nádor corpus callosum). Označené šípkou
určiť pomocou transkraniálneho ultrasonogramu hĺbku nádoru od kosti, stupeň dislokácie stredových štruktúr, zväčšenie veľkosti opačnej laterálnej komory. Všetky tieto údaje sú nevyhnutné pre neurochirurga pri riešení taktických problémov.
TOMOGRAFICKÁ ŠTÚDIA
CT vyšetrenie
CT vyvinul anglický fyzik Housefield a prvýkrát ho použili na klinike v roku 1972. Táto metóda umožňuje získať jasné obrazy mozgových rezov a intrakraniálnych patologických procesov neinvazívnym spôsobom (obr. 3-29). Táto štúdia je založená na nerovnomernom, v závislosti od hustoty tkaniva, absorpcii röntgenových lúčov normálnymi a patologickými formáciami v lebečnej dutine. skenovanie
Ryža. 3-29. Počítačový tomogram mozgu. Cystický nádor ľavého predného, temporálneho a parietálneho laloku
prístroj (zdroj röntgenového žiarenia a záznamová hlava) sa pohybuje po hlave, po 1-3° sa zastaví a zaznamená prijaté dáta. Obrázok jedného horizontálneho rezu sa skladá odhadom z približne 25 000 bodov, ktoré počítač spočíta a prevedie na fotografiu. Zvyčajne skenujte od 3 do 5 vrstiev. Nedávno bolo možné vyrábať veľká kvantita vrstvy.
Výsledný obrázok pripomína fotografiu mozgových rezov nasnímaných rovnobežne so základňou lebky. Spolu s tým výkonný počítač umožňuje rekonštrukciu horizontálneho obrazu do frontálnej alebo sagitálnej roviny, aby bolo možné skúmať rez vo všetkých troch rovinách. Rezy zobrazujú subarachnoidálne priestory vyplnené CSF, komorové systémy, sivú a bielu hmotu. Zavedenie jódovej kontrastnej látky (magnevist*, ultravist*) umožňuje získať podrobnejšie informácie o povahe objemového procesu.
Pri cievnych ochoreniach umožňuje CT s veľkou istotou rozlíšiť krvácanie od mozgového infarktu. Hemoragické ohnisko má vysokú hustotu a je vizualizované ako biela plocha a ischemické ohnisko, ktoré má nižšiu hustotu ako okolité tkanivá, je vo forme tmavá farba. Hemoragické ložiská možno zistiť už v prvých hodinách a ischemické ložiská - až do konca prvého dňa od začiatku trombózy. Po 2 dňoch - 1 týždni je ťažké určiť hemoragické oblasti a jasnejšie ložiská cerebrálnej ischémie. Obzvlášť veľké sú možnosti CT v diagnostike mozgových nádorov a metastáz do neho. Okolo nádoru a najmä metastáz je viditeľná zóna mozgového edému. Posun a kompresia komorového systému, ako aj mozgového kmeňa, sú dobre detekované. Metóda umožňuje určiť nárast veľkosti nádoru v dynamike.
Mozgové abscesy na tomogramoch sú viditeľné vo forme zaoblených útvarov s rovnomerne zníženou hustotou, okolo ktorej úzky pásik tkanivo s vyššou hustotou (kapsula abscesu).
Magnetická rezonancia
V roku 1982 bol na klinike prvýkrát použitý tomografický prístroj pracujúci bez röntgenového žiarenia na báze nukleárnej magnetickej rezonancie. Nový prístroj vytvára obrázky
podobne ako pri CT vyšetreniach. Teoretický vývoj tohto aparátu prvýkrát uskutočnil v Petrohrade V.I. Ivanov. V poslednej dobe sa častejšie používa termín „zobrazovanie magnetickou rezonanciou“, čím sa zdôrazňuje absencia použitia ionizujúceho žiarenia pri tejto metóde.
Princíp činnosti tohto tomografu je nasledujúci. Niektoré typy atómových jadier rotujú okolo vlastnej osi (jadro atómu vodíka, pozostávajúce z jedného protónu). Keď sa protón otáča, vznikajú prúdy, ktoré vytvárajú magnetické pole. Osi týchto polí sú usporiadané náhodne, čo bráni ich detekcii. Pod vplyvom vonkajšieho magnetické pole väčšina osí je usporiadaná, pretože vysokofrekvenčné impulzy, zvolené v závislosti od typu atómového jadra, vyvedú osi z ich pôvodnej polohy. Tento stav však rýchlo pominie, magnetické osi sa vrátia do pôvodnej polohy. Zároveň sa pozoruje fenomén nukleárnej magnetickej rezonancie, jej vysokofrekvenčné impulzy sa dajú zistiť a zaznamenať. Po veľmi zložitých transformáciách magnetického poľa pomocou metód elektronickej výpočtovej techniky (EC), pomocou impulzov nukleárnej magnetickej rezonancie charakterizujúcich distribúciu protónov, je možné zobraziť dreň vo vrstvách a preskúmať ju (obr. 3-30, pozri farebnú prílohu) .
Kontrast obrazu je určený množstvom parametrov signálu, ktoré závisia od paramagnetických interakcií v tkanivách. Vyjadrujú sa fyzikálnou veličinou – relaxačným časom. Chápe sa ako prechod protónov z vysokej energetickej hladiny na nižšiu. Energia prijatá protónmi z rádiofrekvenčného žiarenia pri relaxácii sa prenáša do ich prostredia a samotný proces sa nazýva spin-mriežková relaxácia (T 1). Charakterizuje priemerný čas zotrvania protónu v excitovanom stave. T 2 - spin relaxácia. Toto je ukazovateľ rýchlosti straty synchronizácie precesie protónov v hmote. Relaxačné časy protónov určujú hlavne kontrast obrazov tkaniva. Amplitúdu signálu ovplyvňuje aj koncentrácia vodíkových jadier (protónová hustota) v prúde biologických tekutín.
Závislosť intenzity signálu od relaxačných časov je do značnej miery určená technikou excitácie protónového spinového systému. Na tento účel použite klasickú kombináciu rádiofrekvenčných impulzov, nazývaných impulzné sekvencie: "saturácia-obnovenie" (SR); "spin echo"
(SE); inverzia-obnovenie (IR); "dvojitá ozvena" (DE). Zmena sekvencie impulzov alebo zmena jej parametrov: čas opakovania (TR) - interval medzi kombináciou impulzov; čas oneskorenia impulzu ozveny (TE); čas invertujúceho impulzu (T 1) - môžete zvýšiť alebo znížiť vplyv T 1 alebo T 2 relaxačného času protónov na kontrast obrazu tkaniva.
Pozitrónová emisná tomografia
PET umožňuje posúdiť funkčný stav mozgu a identifikovať stupeň jeho poškodenia. Štúdium funkčného stavu mozgu je pre mnohých dôležité neurologické ochorenia vyžadujúce chirurgické aj lekárske ošetrenie. Táto metóda umožňuje vyhodnotiť účinnosť liečby a predpovedať priebeh ochorenia. Podstata PET metódy spočíva vo vysoko účinnej metóde sledovania extrémne nízkych koncentrácií ultrakrátkych rádionuklidov, ktoré označujú fyziologicky významné zlúčeniny, ktorých metabolizmus je potrebné študovať. Metóda PET je založená na využití vlastnosti nestability jadier rádionuklidov s ultrakrátkou životnosťou, v ktorých počet protónov prevyšuje počet neutrónov. Pri prechode jadra do stabilného stavu vyžaruje pozitrón, ktorého voľná dráha končí zrážkou s elektrónom a ich anihiláciou. Anihilácia je sprevádzaná uvoľnením dvoch opačne smerujúcich fotónov s energiou 511 keV, ktoré je možné detegovať pomocou systému detektorov. Ak dva protiľahlo inštalované detektory súčasne zaregistrujú signál, možno tvrdiť, že bod anihilácie je na spojnici detektorov. Umiestnenie detektorov vo forme prstenca okolo skúmaného objektu umožňuje registrovať všetky anihilačné akty v tejto rovine. Pripojenie detektorov k systému elektronického počítačového komplexu pomocou špeciálnych rekonštrukčných programov umožňuje získať obraz objektu. Mnohé prvky, ktoré majú pozitróny emitujúce rádionuklidy s ultrakrátkou životnosťou (11C, 13N, 18F), sa aktívne zúčastňujú väčšiny biologických procesov u ľudí. Rádiofarmakum značené rádionuklidom emitujúcim pozitróny môže byť metabolickým substrátom alebo substrátom
biologicky vitálnych molekúl. Táto technológia distribúcie a metabolizmu rádiofarmaka v tkanivách, krvný obeh a intersticiálny priestor umožňuje neinvazívne a kvantitatívne mapovanie prietoku krvi mozgom, spotreby kyslíka, rýchlosti syntézy bielkovín, spotreby glukózy, objemu krvi v mozgu, frakcie extrakcie kyslíka, neuroreceptorových a neurotransmiterových systémov (obr. 3-31, pozri farebnú prílohu). Keďže PET má relatívne nízke priestorové rozlíšenie a obmedzené anatomické informácie, musí sa táto metóda kombinovať s metódami ako CT alebo MRI. Vzhľadom na to, že polčas rozpadu ultrakrátkych rádionuklidov sa pohybuje od 2 do 110 minút, ich využitie na diagnostiku si vyžaduje vytvorenie komplexu, ktorý zahŕňa cyklotrón, technologické linky na výrobu ultrakrátkych rádionuklidov, rádiochemické laboratórium na výrobu rádiofarmák a PET kamery.
Röntgen lebky je jednou z dostupných a informatívnych diagnostických metód. Môže sa použiť na kontrolu stavu vnútorných štruktúr a kostných prvkov. Hodnotou štúdie je schopnosť diagnostikovať stav pacienta po zistení nádorového procesu, prítomnosti patologických tekutín.
Čo ukazuje röntgen hlavy?
Kraniografia umožňuje lekárovi zistiť nasledujúce body:
- prítomnosť zlomenín lebky, ich povaha, vývoj komplikácií;
- vrodené patológie a pôrodná traumatizmus;
- primárny nádor a prítomnosť metastáz;
- zápalové procesy paranazálne dutiny;
- prítomnosť cystických útvarov;
- zakrivenie nosnej priehradky;
- sekundárne zmeny v kostiach lebky;
- prítomnosť patologickej tekutiny v určitých oblastiach.
Röntgen hlavy umožňuje získať údaje diagnostického poľa na film, obrazovku monitora. V prípade potreby sa uložia do pamäte röntgenového prístroja.
Dohľad a cielené skenovanie
Počas prieskumu röntgenom sa hodnotí stav mozgu ako celku. Zámerná kraniografia umožňuje overiť stav určitej časti hlavy, objasniť jej funkčnosť v dynamike prostredníctvom niekoľkých záberov urobených za sebou.
Cielené röntgenové vyšetrenie hlavy sa vykonáva na detekciu zlomenín týchto kostných prvkov:
- spodná čeľusť;
- kostná pyramída nosa;
- sfénoidná kosť;
- očné jamky;
- temporomandibulárne kĺby;
- spánkové kosti.
Zameriavacie zábery vám umožňujú vidieť:
- prítomnosť kalcifikácií, ktoré spôsobili vývoj patológie lebečných kostí;
- prítomnosť kalcifikácie častí nádoru;
- hemorágie a hematómy;
- dôsledky zvýšeného intrakraniálneho tlaku;
- patologická tekutina v paranazálnych dutinách;
- následky akromegálie (zvýšenie alebo rozšírenie kostných prvkov);
- osteodystrofia s deformáciou;
- Dostupnosť cudzie telesá a zápalové procesy.
Pri vymenovaní
Röntgen lebky sa robí na základe sťažností pacienta alebo tých zmien stavu pacienta, ktoré si pri vyšetrení všimol samotný lekár. Ak vás špecialista pošle na kraniografiu v prípade sťažností na chvenie končatín, cefalalgiu, tmu alebo závoj pred očami, krvácanie z nosa, bolesti pri žuvaní, zhoršené videnie alebo sluch, musíte byť pripravení.
Indikáciou môže byť aj mechanické poškodenie hlavy, asymetria kostí tváre, mdloby, podozrenie na zhubné nádory, patológie endokrinný aparát a vrodené anomálie.
Tehotné ženy a ženy počas laktácie nemajú röntgenové snímky kostí lebky. Na postup môžu poslať títo špecialisti:
- traumatológ;
- neurológ;
- oftalmológ;
- chirurg;
- endokrinológ;
- onkológ.
Technika
Tento spôsob vyšetrenia si nevyžaduje špeciálnu prípravu. Pred zákrokom nie sú žiadne obmedzenia (v pití, jedle, liekoch). Predtým, ako sa subjekt umiestni do zariadenia na röntgenovú diagnostiku, musí odstrániť kovové veci, zubné protézy (ak je to možné), okuliare. Ďalej, v závislosti od skúmanej oblasti, pacient si ľahne na pohovku, sadne si alebo stojí.
Na subjekt sa nasadí olovená zástera, aby telo pod hlavou nedostávalo nadmerné žiarenie. Hlavička je fixovaná špeciálnymi fixátormi tak, aby vyšetrovacia oblasť zostala nehybná po celú dobu diagnostiky. Niekedy sa používajú spojovacie prvky alebo obväzy, niekedy obyčajné vrecia s pieskom.
Ak je to potrebné, rádiológ môže urobiť nie jeden, ale niekoľko obrázkov. Okrem toho je možné zmeniť polohu tela za účelom vykonania röntgenového snímku lebky v niekoľkých projekciách.
Dešifrovanie výsledkov
Rýchlosť získania výsledkov a jasnosť obrazu na nich závisí od modernosti použitého röntgenového prístroja. Vo výnimočných prípadoch môže byť odpoveď poskytnutá subjektu ihneď po zákroku, ale vo väčšine prípadov je potrebné počkať až pol hodiny. V štátnych liečebno-preventívnych zariadeniach môže dešifrovanie výsledkov trvať aj niekoľko dní.
Dekódovanie obrazu obsahuje údaje o tvare lebečných kostí, ich stave, veľkosti, správnosti anatómie, obsahu vedľajších nosových dutín, stave lebečných švov, kostiach nosovej pyramídy.
RTG lebky v 2 projekciách čo ukazuje? Pre informatívnejšie výsledky rádiológ vykonáva štúdiu v niekoľkých projekciách (zvyčajne v prednej a bočnej). To vám umožňuje presnejšie určiť veľkosť patologických útvarov, ich lokalizáciu, stav kostí, prítomnosť posunu.
Aký nebezpečný je výskum?
Röntgen lebky je sprevádzaný nízkou expozíciou tela pacienta (približne 0,12 mSv). Toto číslo je menej ako 5% dávky, ktorú môže osoba dostať za rok. Pre porovnanie môžeme povedať, že človek dostane rovnaké množstvo žiarenia pri relaxácii na slnku na pláži za hodinu.
Röntgen hlavy (ktorý ukazuje táto metóda, popísaná vyššie) sa však neodporúča viac ako 7-krát ročne.
Röntgenová diagnostika sa vykonáva výlučne podľa indikácií a jej účelom je zistiť prítomnosť smrteľného ochorenia. Preto sa vyskytujú prípady vyššej radiácie pacienta, ako je uvedené v lekárska literatúra. Do úvahy prichádza napríklad zlomenina lebky, pri podozrení sa diagnostika vykonáva aj počas tehotenstva. Ženy si starostlivo zakrývajú hrudník a brucho olovenou zásterou.
Vlastnosti detskej kraniografie
Röntgen lebky dieťaťa je zákrok, ktorý si vyžaduje dôkladnejší prístup. Vo väčšine prípadov špecialista uprednostňuje ultrazvuk. Röntgenová diagnostika sa používa ako posledná možnosť, pretože kostné prvky mozgu sú stále v štádiu rastu a formovania a nadmerné vystavovanie sa žiareniu môže viesť k negatívnym dôsledkom.
Častými indikáciami sú úrazy hlavy vrátane pôrodných úrazov a postup je podobný ako u dospelých. Jediným problémom je nutnosť byť pri manipulácii v rovnakej polohe, čo je pre deti veľmi náročné. Môže byť potrebná prítomnosť rodičov alebo sedácia tabletky na spanie pred diagnózou.
Poranenie hlavy
Jedna z indikácií pre kraniografiu. Zranenia môžu byť skalpované, roztrhané, rezané, sekané, tupé, v závislosti od spôsobu ich vzniku. Hlavnými dôvodmi sú:
- nehody, katastrofy, domáce škody;
- pád;
- použitie fyzického násilia.
Ak sú poškodené iba mäkké tkanivá, tento stav sa nazýva pomliaždenie hlavy. Pri porušení funkčnosti vnútorných štruktúr hovoríme o traumatickom poranení mozgu.
Obeť cíti bolesť v mieste poranenia a neexistujú žiadne iné prejavy - tento stav nevyžaduje pomoc lekárov. Na miesto poranenia sa aplikuje chlad. Ak dôjde ku krvácaniu, nevoľnosti a vracaniu, bolestiam krku, závratom, je potrebná hospitalizácia a pomoc špecialistu.
Núdzovú situáciu vyžadujúcu naliehavú pomoc a privolanie lekárskeho tímu na miesto zranenia môžu sprevádzať tieto prejavy:
- krv alebo číra tekutina vychádzajúca z nosa alebo uší;
- hypertermia;
- konvulzívne záchvaty;
- porucha vedomia;
- nemožnosť upevniť pohľad na určitý predmet;
- neschopnosť samostatne sa pohybovať;
- porucha reči;
- deformácia žiakov, rozdiel v ich priemere;
- strata vedomia;
- pocit nedostatku vzduchu.
Pomoc a liečba
Uvedomenie si toho, čo robiť v prípade úrazu hlavy, môže zachrániť život nielen jednému z cudzincov, ale aj blízkym príbuzným. V prvom rade je potrebné zabezpečiť, aby bol postihnutý pokojný až do príchodu sanitky. Osoba by mala byť položená na posteli s mierne zdvihnutou hlavou, pokiaľ možno dovnútra tmavá miestnosť. Niekto musí byť nablízku.
Ak dôjde k zvracaniu, nedovoľte pacientovi vstať, ale otočte hlavu nabok a nahraďte zvratky nádobou. V prípade kŕčovitých záchvatov je človek otočený celým telom na bok, medzi zuby sa vsunie pevný, ale nie kovový predmet, aby sa tak nestalo.
Na ranu je potrebné priložiť obväz a pri krvácaní ju zatlačiť rukou. Ak je podozrenie na zlomeninu, tlak na lebku nie je potrebný. Paralelne musíte sledovať prítomnosť pulzu a dýchania. Ak nejavia známky života, začnite s kardiopulmonálnou resuscitáciou.
Pred príchodom sanitky by sa obeti nemali podávať žiadne lieky, dokonca ani lieky proti bolesti, pretože to môže zakryť skutočný obraz stavu. Je potrebné objasniť stav pamäti človeka tým, že mu položíte niekoľko otázok o jeho mene, príbuzných a mieste, kde sa momentálne nachádza. Na zranenie priložte chlad.
Aj pri dobrej znalosti možnosti prvej pomoci musíte byť pokojní a rozumní, aby ste nechali paniku bokom a triezvo zhodnotili situáciu. A najlepšou možnosťou, ak je to možné, je zabrániť zraneniu, než neskôr obnoviť zdravie obete.
Obyčajné röntgenové snímky lebky, špeciálny styling.
Jednoduché röntgenové snímky lebky vykonávané v dvoch projekciách - priamej a bočnej. V priamej projekcii (frontálna, čelná), posteriorno-predná (čelo pacienta prilieha ku kazete) alebo predozadná (pacient leží na chrbte chrbtom hlavy ku kazete). Bočný (profilový) záber sa robí vpravo alebo vľavo. Rozsah a povaha tejto štúdie spravidla závisí od cieľov.
Pri hodnotení prieskumných kraniogramov sa pozornosť venuje konfigurácii a rozmerom lebky, stavbe kostí, stavu stehov, povahe cievneho vzoru, jeho závažnosti, prítomnosti intrakraniálnych kalcifikácií, cudzích telies, stavu a veľkosť sella turcica, príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku, traumatické a vrodené deformity, poškodenie kostí lebky, ako aj jej anomálie.
Rozmery a konfigurácia lebky. Pri štúdiu veľkosti lebky sa odhalí prítomnosť mikro- alebo hypercefalie, jej tvar, deformácie a poradie prerastania stehov. Takže so skorým prerastaním koronálneho stehu sa lebka zvyšuje na výšku: predná kosť stúpa nahor, predná lebečná jama sa skracuje, turecké sedlo klesá nadol (akrocefalia). Predčasné uzavretie sagitálneho stehu vedie k zväčšeniu priemeru lebky - brachycefália a predčasnému prerastaniu iných stehov - k zväčšeniu lebky v sagitálnej rovine - dolichocefalii.
Štruktúra kostí lebky. Hrúbka kostí lebečnej klenby u normálneho dospelého človeka dosahuje 5-8 mm. Diagnostická hodnota má asymetriu ich zmien. Rozsiahle stenčenie kostí lebečnej klenby sa spravidla vyskytuje pri dlhodobom zvýšení intrakraniálneho tlaku, ktorý je často kombinovaný s oblasťami zhutnenia a stenčenia („odtlačky prstov“). Lokálne rednutie kostí sa častejšie vyskytuje pri nádoroch mozgu, keď klíčia alebo stláčajú kosti. Pri hormonálne aktívnom adenóme hypofýzy sa zisťuje celkové zhrubnutie kostí lebečnej klenby s rozšírením čelných a hlavných dutín, ako aj so zväčšením nadočnicových oblúkov a okcipitálneho výbežku. Často pri hemiatrofii mozgu dochádza k zhrubnutiu kostí iba jednej polovice lebky. Najčastejšie je lokálne zhrubnutie lebečných kostí, niekedy veľmi výrazné, spôsobené nádorom mozgových blán – meningiómom. Tiež často pri meningiómoch sa na kraniogramoch zisťujú hyperostózy vnútornej platničky kostí lebečnej klenby.
Pri myelóme Rustitsky-Kahlerovej choroby sa v dôsledku fokálnej deštrukcie kostí nádorom vytvárajú priechodné otvory, ktoré na kraniogramoch vyzerajú ako mnohopočetné zaoblené, zreteľne kontúrované ložiská - defekty s priemerom 1-3 cm.lebečná klenba, ktorá dáva obraz na kraniogramoch pripomínajúcich "kučeravú hlavu".
Stav švu. Existujú časové (šupinaté), koronálne (koronárne), lambdoidné, sagitálne, parieto-mastoidné, parietálno-okcipitálne a čelné stehy. Sagitálny steh prerastie do 14-16 rokov, koronálny steh do 30 a lambdoideálny steh ešte neskôr. So zvýšením intrakraniálneho tlaku, najmä predĺženým, môže dôjsť k divergencii stehov.
Cievna kresba. Na kraniogramoch sú vždy viditeľné cievne ryhy - lineárne osvietenia tvorené vetvami strednej meningeálnej artérie (šírky do 2 mm). Nie je nezvyčajné vidieť na röntgenových snímkach lebky niekoľko centimetrové kanály diploických žíl. Často v parietálnych, menej často v čelových kostiach sa parasagitálne určujú šikmé lôžka pachyonových granulácií - pachyon fossae (zaoblené osvietenia do priemeru 0,5 cm). V čelných, parietálnych, okcipitálnych kostiach a mastoidných procesoch sú venózni absolventi - emisári.
Pri cievnych nádoroch dochádza k dlhodobému venóznemu prekrveniu, vnútornému hydrocefalu, expanzii a dodatočnej tvorbe cievnych sulkov a absolventov emisárov. Niekedy dochádza k kontúrovaniu brázd intrakraniálnych dutín.
Intrakraniálne kalcifikácie. Kalcifikácia epifýzy sa vyskytuje u 50-70% zdravých ľudí. Tieň kalcifikácie sa nachádza pozdĺž stredovej čiary (jeho posun nie je povolený viac ako 2 mm). Kalcifikácie choroidálneho plexu, dura mater, falciformného výbežku a cerebelárneho tentea sa považujú za fyziologické. K patologickým kalcifikáciám patrí ukladanie vápna a cholesterolu v nádoroch (kraniofaryngeóm, meningiómy, oligodendrogliómy atď.). U starších ľudí sa často zisťujú kalcifikované steny vnútorných krčných tepien v mieste ich prechodu cez kavernózny sínus.
Pomerne často sa kalcifikujú cysticerky, echinokokové pľuzgiere, tuberkulózy, mozgové abscesy a chronické subdurálne hematómy. Viacnásobné zaoblené alebo ťažké vápenaté inklúzie sa vyskytujú pri tuberóznej skleróze (Bournevilleova choroba). Pri Sturge-Weberovej chorobe sú kalcifikované prevažne vonkajšie vrstvy mozgovej kôry, kraniogramy ukazujú tiene pripomínajúce „skrútené lôžka“, ktoré sledujú obrysy sulcií a konvolúcií.
Tvar a veľkosť tureckého sedla. Turecké sedlo bežne dosahuje 8-15 mm v predozadnom smere a 6-13 mm vo vertikálnom smere. Predpokladá sa, že konfigurácia sedla často opakuje tvar lebečnej klenby. Veľký diagnostický význam majú zmeny v zadnej časti sedla. Pozornosť sa upriamuje na jeho stenčenie, odchýlku vpredu alebo vzadu.
Pri intraselárnom nádore sa primárne zmeny vyvíjajú z tureckého sedla. Sú reprezentované osteoporózou predných sfénoidných procesov, nárastom veľkosti tureckého sedla, prehĺbením a kontrastom jeho dna. Ten je veľmi charakteristickým príznakom pre adenómy hypofýzy a je jasne viditeľný na bočnom kraniograme.
Známky zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Zvýšenie intrakraniálneho tlaku, najmä predĺženého, je často diagnostikované pomocou kraniogramov. Pri uzavretom hydrocefale v dôsledku zvýšenia intraventrikulárneho tlaku vyvíja gyrus mozgu zvýšený tlak na kosti lebečnej klenby, čo spôsobuje výskyt malých oblastí lokálnej osteoporózy. Tieto prejavy osteoporózy na kraniogramoch sa nazývajú odtlačky prstov.
Predĺžená intrakraniálna hypertenzia tiež vedie k rednutiu kostí lebky, chudobe ich reliéfu, prehĺbeniu lebečných jamiek. Zo strany tureckého sedla dochádza k sekundárnym zmenám, ktoré sú spravidla reprezentované rozšírením vchodu do tureckého sedla, stenčovaním jeho chrbta a poklesom jeho výšky (osteoporóza).
K týmto zmenám patrí aj osteoporóza vnútorného hrebeňa šupín okcipitálnej kosti a zadného polkruhu foramen magnum (Babchinov príznak).
Pri otvorenom hydrocefale vaskulárny vzor zmizne, na kostiach nie sú žiadne odtlačky prstov. V detstve dochádza k divergencii lebečných švov.
Anomálie vo vývoji lebky. Najčastejšie ide o kraniostenózu – skoré prerastanie lebečných švov. Medzi ďalšie anomálie vo vývoji lebky patria: platybasia - sploštenie základne lebky, pri ktorom uhol medzi pokračovaním platformy hlavnej kosti a sklonom Blumenbach presahuje 140˚; bazilárna impresia, pri ktorej oblasť okolo foramen magnum vyčnieva spolu s hornými krčnými stavcami do lebečnej dutiny. Kraniografia umožňuje identifikovať vrodené kraniocerebrálne hernie prítomnosťou kostných defektov s hustými sklerotickými okrajmi.
Zlomeniny kostí lebky. Existujú nasledujúce typy zlomenín kostí lebečnej klenby: lineárne, bajonetové, hviezdicovité, prstencové, rozdrvené, vtlačené, perforované. Charakteristickými röntgenovými príznakmi zlomeniny plochých kostí sú: rozostup lúmenu, ostrosť hrán, cikcakový priebeh línie lomu a rozdvojenie tejto línie - jedna línia od vonkajšieho periostu kosti lebky, druhá od vnútornej tanier.
Obyčajné kraniogramy môžu byť doplnené obrázkami v zadnej semiaxiálnej projekcii alebo tangenciálne k údajnému miestu poškodenia alebo röntgenovými snímkami tvárového skeletu.
Výhoda v identifikácii nepriamych zmien na kostiach lebky pri nádoroch mozgu stále zostáva pri klasickom röntgenovom vyšetrení.
Po jeho kvalifikovanej implementácii sa určujú indikácie na vymenovanie:
kontrastné (invazívne) štúdie
počítačová tomografia (neinvazívne) štúdie
Odporúča sa začať štúdiu výrobou prieskumných kraniogramov a doplniť ich podľa indikácií špeciálnymi obrázkami.
pozorovacie zábery
predné a zadné poloosové pohľady
axiálny pohľad na lebku
obrázok očnej jamky podľa Rezu
röntgenové snímky lebky s priamym zväčšením
strely Schüller, Stanvers, Mayer
tomografia
Analýza kraniogramov pri mozgových nádoroch sa vykonáva od tureckého sedla , pretože zaujíma centrálnu polohu v lebke a je prvou zo všetkých jej kostných zložiek, na ktorú majú vplyv intrakraniálne objemové útvary. Turecké sedlo je navyše uvoľnená kostná formácia, ktorá určuje jej zmeny až do 82% pri objemových mozgových procesoch.
RTG odhalené zmeny v tureckom sedle sú rozdelené do 5 skupín:
1) zmeny v sedle spojené s intraselárnymi objemovými procesmi
2) zmeny spojené s nádormi mozgu lokalizovanými blízko seláru
3) hydrocefalicko-hypertenzívne zmeny v dôsledku nepriameho vplyvu objemových procesov vyvíjajúcich sa v určitej vzdialenosti od tureckého sedla
4) zmeny v sella turcica spojené s nádorovými procesmi vychádzajúcimi z hlavnej kosti
5) involutívne zmeny spojené s celkovým starnutím tela
Vnútrorelárne zmeny sú definované ako zmeny vo veľkosti a tvare sella turcica s neporušeným vrcholom jeho chrbta, pretože vrchol je často mimo vnútroselárneho objemu.
Perioselárne novotvary na kraniogramoch spôsobujú menej nápadné zmeny ako nádory selárnej lokalizácie.
V závislosti od lokalizácie nádoru sa pozoruje zvláštny röntgenový obraz deformácie sedla:
Ak je nádor umiestnený na boku a pred sedlom, potom jeho skoré zmeny začínajú prednými sfénoidnými procesmi na strane nádoru. Osteoporóza a následne riedenie sa určujú na čelnom obrázku tureckého sedla a ešte lepšie - na pozdĺžnom tomograme v čelnej projekcii, ktorý sa robí v hĺbke predných sfénoidných procesov. Na rovnakých obrázkoch je niekedy možné vytvoriť "skosenie" procesu zvonku.
Ak nádor vyvíja tlak na sedlo zo strany a zozadu, potom sa zisťuje pórovitosť zadného sfenoidálneho výbežku na strane lézie s následným rozšírením na celú zadnú časť sedla a jeho deformácia s predným sklonom chrbta. Na zadnom semiaxiálnom obrázku sella turcica je celkom jasne definovaná pórovitosť jedného zo zadných sfénoidných výbežkov.
S posterolaterálnym umiestnením novotvaru dochádza k bifurkácii zadnej časti sedla - príznak "rozštiepenia", čo je spôsobené tým, že nádor, vyvíjajúci tlak hlavne na jednu stranu chrbta, ho ohýba a spôsobuje určitý druh deformácie.
Retroselárne lokalizované nádory v prvom rade sa deformuje zadná časť sedla a svah. Pri takýchto novotvaroch sa často menia hrebene pyramíd spánkových kostí, okraje okcipitálneho otvoru a šupiny okcipitálnej kosti. Zmeny na chrbte a klivuse sa často vyskytujú so subtentoriálnym umiestnením nádoru a menej často s jeho supratentoriálnym pôvodom. Osteoporóza zadnej časti sedla sa zvyčajne zistí na bočných a zadných semiaxiálnych snímkach a niekedy sa dá zistiť na tomograme brady a nosa, ktorý je vytvorený v hĺbke zadnej časti sedla.
Zmeny v klivuse, nielen v štádiu jeho pórovitosti, ale aj v deštrukcii, je možné určiť len na laterálnom tomograme lebky, vykonanom cez strednú rovinu. Zadná časť sedla je zdeformovaná do riedka, čo je spôsobené tlakom, ktorý je na ňu vyvíjaný zozadu dopredu, v súvislosti s ktorým je chrbát stlačený a naklonený.
Pri hypertenzii-hydrocefalickom syndróme sa pozoruje:
osteoporotické zmeny v hornej časti chrbta sedla - znižuje sa hustota hubovitej hmoty, ktorej pokles o 20% sa stanoví röntgenovou metódou vyšetrenia
neskôr sa kortikálna vrstva stáva poréznou, čo sa prejavuje znížením jej hustoty a čírosti
po zmenách v zadnej časti tureckého sedla jeho dno podlieha osteoporóze a predný sklon sa v tomto prípade mení len zriedka.
Deštruktívne zmeny v tureckom sedle sú spojené s nádorovými procesmi vychádzajúcimi z hlavnej kosti; involutívne zmeny tureckého sedla sú vyjadrené osteoporózou jeho častí.
Preto pri posudzovaní röntgenových snímok lebky u pacientov s nádormi mozgu je dôležité zistiť:
1. Sú nejaké zmeny oproti tureckému sedlu?
2.Aké sú to postavy?
V tomto prípade je potrebné venovať pozornosť tvaru, rozmerom sedla, jeho jednotlivým anatomickým prvkom (chrbát, hrbolček, retroselárna oblasť, spodok).
Nádory mozgu spôsobujú zmeny nielen v tureckom sedle, majú lokálny účinok na kosti lebky.
Prerastanie cez kosť alebo vyvíjanie tlaku na ňu. V prípadoch, keď sú bohato vyživované cievami, zostáva na kostiach lebečnej klenby hlboký odtlačok týchto ciev.
Samotné nádorové tkanivo môže tiež kalcifikovať.
Všetky tieto zmeny spôsobené nádormi mozgu sa nazývajú miestne prejavy objemového procesu, zisťujú sa bez kontrastných štúdií.
Tie obsahujú:
zmenšenie objemu kosti (lokálna osteoporóza, rednutie kostí; vychýlenie preriedenej kosti, zväčšenie priemeru prirodzených otvorov)
zvýšenie objemu kostí (hyperostózy - homogénne a heterogénne)
posilnenie cievneho vzoru kostí lebečnej klenby (posilnenie arteriálneho a venózneho cievneho vzoru)
kalcifikácia nádorov
zníženie pneumatizácie paranazálnych dutín lebky
Lokálna osteoporóza vzniká tlakom nádoru na kosti lebky a vôbec nie je potrebné, aby nádor priamo susedil s kosťami lebky.
Lokálna osteoporóza v nádore mozgu a jeho membrán sa líši od odtlačkov prstov v tom, že osteoporóza je veľká a nepravidelného tvaru.
Treba zdôrazniť, že pri lebečnej patológii sa vyskytuje prevažne lokálna forma osteoporózy.
Osteoporóza sa zvyčajne pozoruje na vyčnievajúcich oblastiach kostí spodnej časti lebky, kostných detailoch tureckého sedla.
Pri osteoporóze sa počet kostných trámov znižuje a v dôsledku toho sa zväčšuje priestor medzi nimi.
rednutie kostí je prejavom ďalšej fázy zmien kostí lebky z tlaku.
V tomto prípade je priemer stenčenej oblasti kosti vždy menšej veľkosti nádorov.
Rednutie kostí môže byť rozsiahle alebo obmedzené.
Častejšie je obmedzené riedenie kosti zaznamenané na okrajových oblastiach lebky, okrajoch malých krídel, pyramídach temporálnych kostí, predných alebo zadných sfénoidných procesoch.
Vychýlenie zriedenej kosti - zmena tvaru kostí - nastáva tak v mieste rednutia kosti, ako aj v nezmenenej oblasti kosti. To sa prejavuje najmä v detstve, v prípade, keď sa nádor začína rozvíjať v ranom detstve.
Spánková kosť je vystavená vychýleniu, potom parietálna a okcipitálna a sfenoidálny hrebeň je často tiež vystavený vychýleniu.
V tureckom sedle prebiehajú aj priehyby, zmeny tvaru kostí.
Pre supraselárne nádory ohyb, spadnú všetky prvky sedla a zároveň sa skráti zadná časť tureckého sedla.
S predĺženým hydrocefalom tretej komory určujú vychýlenie len centrálnej časti dna Tureckého sedla, čo sa prejavuje jeho obchvatom.
S paraselárnymi procesmi existuje asymetria bočného pohybu sedadla na strane objemového procesu.
Všetky prirodzené otvory lebky sú vystavené zväčšeniu priemeru. Rozšírenie vnútorného zvukovodu - s neurinómami sluchového nervu, kanála zrakového nervu - s gliómami zrakového nervu, arachnoidálnym endoteliómom tuberkula a mediálnej časti malého krídla sfenoidálnej kosti. Jugulárny foramen sa rozširuje pri glomus tumoroch. Nádor plynového uzla spôsobuje atrofiu a vrchol pyramídy spánková kosť so zachovaním vnútornej steny vnútorného zvukovodu.
Röntgen odhalí hyperostózy dvojakého pôvodu: buď z podráždenia dura mater, alebo z klíčenia nádoru cez dura mater.
Hyperostóza sa určuje iba s nádormi škrupiny a nikdy nie s intracerebrálnymi.
Hyperostózy, ktoré vznikajú z podráždenia dura mater, sa rádiologicky javia ako homogénne, rovnomerné a poskytujú röntgenový obraz zhutnenia kosti bez deštruktívnych zmien.
Keď nádor prerastá cez kosť, pri arachnoidendotelióme veľkých a malých krídel sfénoidnej kosti a pri parasagitálnych a konvexitálnych nádoroch sa priečne pruhovanie kosti určuje rádiograficky v dôsledku viacerých miest deštrukcie smerujúcich kolmo na povrch kosti, spôsobené klíčením nádoru. V strede tejto hyperostózy je určené miesto deštrukcie, hoci to druhé má oveľa menšiu dĺžku ako miesto priečneho pruhovania.
Pri prerastaní nádoru cez kosť sa zistí deštrukcia vonkajšej platničky a zložky mäkkých tkanív nádoru, t.j. nádor prerastá do mäkkých tkanív. Ale toto ešte nie je rádiologický príznak nádorová malignita. Na identifikáciu komponentu mäkkého tkaniva sa stredná časť priečneho pruhovania musí dostať do zóny tvoriacej okraj.
Posilnenie vaskulárneho vzoru kosti lebečnej klenby
Posilnenie arteriálneho vzoru, ktoré sa prejavuje zvýšením priemeru hlavného kmeňa strednej meningeálnej artérie na jednej strane, naznačuje meningeálny nádor. Nasvedčuje tomu aj absencia koncové vetvy arteriálny sulcus, alebo výtok ďalšej, tretej vetvy strednej meningeálnej artérie, alebo konvergencia ciev do stredu nádoru.
Posilnenie vzoru žíl je charakterizované veľkou dĺžkou priebehu a smerom k ich najbližšiemu funkčnému venóznemu sínusu. V žile sa lúmen stáva jednotným.
Kalcifikácie sa pozorujú pri intracerebrálnych aj meningeálnych nádoroch, ale vždy pri benígnych nádoroch cievnej série, benígnych gliómoch (dendrogliómy, astrocytómy).
Samotné nádorové tkanivo alebo steny nádorových cýst sú kalcifikované; v zriedkavých prípadoch možno na posúdenie charakteru nádoru použiť aj charakter kalcifikácie (pinealóm, kraniofaryngióm atď.).
Detekcia kalcifikovaného nádoru rádiologicky umožňuje stanoviť lokálnu diagnózu, nie však histologickú.
Znížená pneumatizácia paranazálnych dutín lebka označuje stranu lézie.
