Úloha elektroforézy v diagnostike mnohopočetného myelómu. Archív o gradiente moču myelómu M in vitro
Kód služby: 31.4.3.4051
2 895 ₽
M-gradient, písanie. Elektroforéza séra, imunofixácia panelom antisér (samostatne pre IgG, IgA, IgM, kappa, lambda), kvantitatívne hodnotenie M proteínu
Laboratórna diagnostika
: bielkoviny a aminokyseliny.
Indikácie
- Typizácia paraproteínu.
- Diferenciálna diagnostika monoklonálnych gamapatií.
- Hodnotenie účinnosti terapie myelómu a iných gamapatií
Je lepšie počkať 4 hodiny po poslednom jedle, neexistujú žiadne povinné požiadavky.
Popis
Identifikácia a typizácia monoklonálnych imunoglobulínov.
Imunoglobulíny sú proteíny, ktoré majú protilátkovú aktivitu (schopnosť špecificky viazať určité antigény). Na rozdiel od väčšiny sérových proteínov, ktoré sú produkované v pečeni, sú imunoglobulíny produkované plazmatickými bunkami, potomkami prekurzorových kmeňových buniek B-lymfocytov v kostnej dreni. Na základe štrukturálnych a funkčných rozdielov existuje 5 tried imunoglobulínov – IgG, IgA, IgM, IgD, IgE a množstvo podtried. Polyklonálne zvýšenie imunoglobulínov je normálnou odpoveďou na infekcie.
Monoklonálne gamapatie sú stavy, keď klon plazmatických buniek alebo B lymfocytov (populácia buniek pochádzajúcich z jednej prekurzorovej B bunky) produkuje abnormálne množstvo imunoglobulínu. Takéto stavy môžu byť benígne alebo prejavy choroby. Monoklonálne gamapatie sú identifikované objavením sa abnormálneho proteínového pásu na elektroforéze v sére alebo moči.
Imunoglobulínové molekuly pozostávajú z jednej alebo viacerých štruktúrnych jednotiek zostavených podľa jediného princípu - dva identické ťažké reťazce a dva identické ľahké peptidové reťazce - kappa alebo lambda. Odrody ťažkých reťazcov sú základom pre rozdelenie imunoglobulínov do tried. Imunoglobulínové reťazce majú konštantné a variabilné oblasti, ktoré sú spojené s antigénovou špecificitou.
Imunoglobulín produkovaný jedným klonom buniek má identickú štruktúru – predstavuje jednu triedu, podtriedu a vyznačuje sa identickým zložením ťažkých a ľahkých reťazcov. Ak je teda v sére prítomné abnormálne veľké množstvo monoklonálneho imunoglobulínu, počas elektroforetickej separácie sérových proteínov migruje vo forme kompaktného pásu, ktorý vyniká na pozadí štandardnej distribúcie frakcií sérových proteínov. Pri popise výsledkov elektroforézy sérových proteínov sa nazýva aj paraproteín, M-vrchol, M-komponent, M-proteín alebo M-gradient. Štruktúrne môže byť takýmto monoklonálnym imunoglobulínom polymér, monomér alebo fragment molekuly imunoglobulínu (v prípade fragmentov sú to často ľahké reťazce, menej často ťažké reťazce). Ľahké reťazce sú schopné prejsť obličkovým filtrom a možno ich zistiť elektroforézou moču.
Identifikácia monoklonálnych paraproteínov je založená na použití proteínovej elektroforézy. Niekedy sa fibrinogén a CRP, ktoré migrujú do gama frakcie, môžu mylne považovať za paraproteíny. Imunoglobulínový charakter identifikovanej monoklonálnej zložky je potvrdený imunofixáciou separovaných proteínov špecifickým polyvalentným precipitačným antisérom namiereným proti imunoglobulínom (test č. 4050). Pri potvrdení prítomnosti monoklonálneho imunoglobulínu sa vykoná denzitometria a stanoví sa jeho kvantitatívny obsah. Pre úplnú identifikáciu (typizáciu) monoklonálnej zložky je potrebná podrobná štúdia pomocou elektroforézy a imunofixácie s podrobným panelom antisér proti reťazcom IgG, IgA, IgM, kappa a lambda (test č. 4051). Pri diagnostike a prognóze sa berie do úvahy trieda identifikovaného paraproteínu, jeho koncentrácia v čase diagnózy a rýchlosť nárastu jeho koncentrácie v čase. Prítomnosť paraproteínu je markerom celého radu hematoonkologických ochorení.
Mnohopočetný myelóm je klasické hematologické ochorenie spôsobené malígnou proliferáciou plazmatických buniek vylučujúcich monoklonálny imunoglobulín (paraproteín) alebo jeho fragmenty. Plazmatické bunky často proliferujú v kostnej dreni difúzne, ochorenie vedie k osteolytickým léziám kostí, redukcii iných buniek kostnej drene, čo vedie k anémii, trombocytopénii, leukopénii a inhibuje vývoj normálnych klonov plazmatických buniek. Pacienti môžu mať lokalizované symptómy kostnej patológie (bolesť, zlomeniny) alebo nešpecifické symptómy (strata hmotnosti, anémia, krvácanie, opakujúce sa infekcie alebo zlyhanie obličiek). U väčšiny pacientov v čase diagnózy prekračuje koncentrácia paraproteínu 25 g/l. Pri myelóme je paraproteín v krvnom sére najčastejšie zastúpený IgG (60 %), menej často IgA (20 %) a asi 20 % tvorí Bence-Jonesov myelóm spojený s tvorbou voľných ľahkých reťazcov kappa alebo lambda (20 % ), ktoré možno nájsť v moči. Niekedy sa pri myelóme môže pozorovať biklonálny paraproteín reprezentovaný imunoglobulínmi rôznych tried alebo rovnakej triedy, ale obsahujúci ľahké reťazce rôznych tried. IgD a IgE myelóm sú zriedkavé. Stanovenie koncentrácie paraproteínu sa používa na sledovanie účinnosti liečby myelómu, takéto sledovanie myelómu počas liečby by sa malo vykonávať každé 3 mesiace. Ak sa obsah paraproteínu znížil pod detegovateľnú úroveň, je vhodné meranie zopakovať po 6 alebo 12 mesiacoch.
Waldenströmova makroglobulinémia je lymfóm s nadprodukciou monoklonálneho IgM. Lymfoplazmocytárne nádorové bunky s charakteristickým imunofenotypom sú difúzne distribuované v lymfatických uzlinách, slezine a kostnej dreni. Vysoké koncentrácie monoklonálneho IgM často presahujú 30 g/l a vedú k zvýšenej viskozite krvi a množstvu klinických prejavov vrátane zmätenosti, slepoty, sklonu ku krvácaniu, srdcového zlyhania a hypertenzie. Pri makroglobulinémii sa často pozoruje paraproteinemická polyneuropatia, studená hemolytická anémia a kryoglobulíny. Pri iných typoch lymfómov a chronickej lymfocytovej leukémii sa paraproteíny triedy IgM pozorujú u 20 % pacientov, ale koncentrácia paraproteínu je zvyčajne nižšia ako 30 g/l.
Ochorenie ťažkého reťazca (Franklinova choroba) je sprevádzané syntézou iba ťažkého reťazca IgG-gama bez sprievodného ľahkého reťazca. Toto extrémne zriedkavé ochorenie sa vyznačuje opuchom mäkkého podnebia a lymfoidnou infiltráciou. Zriedkavo sa pozoruje aj ochorenie alfa ťažkého reťazca, ktoré spôsobuje chronickú hnačku a malabsorpciu spôsobenú lymfoidnou infiltráciou črevnej steny.
Monoklonálny paraproteín možno zistiť pri mnohých nenádorových ochoreniach, najmä pri esenciálnej kryoglobulinémii (zvyčajne IgM), paraproteinemickej chronickej polyneuropatii, studenej hemolytickej anémii, AL amyloidóze obličiek (voľné lambda reťazce) a vnútorných orgánov, ľahkého reťazca depozičná choroba. Sérový paraproteín sa pozoruje aj pri Castlemanovej chorobe (IgM/lambda), POEMS syndróme (polyneuropatia s orgánovou megaliou) a lichenovom myxedéme (IgG/kappa).
Pri skríningových vyšetreniach sa frekvencia záchytu paraproteinémie v populácii po dosiahnutí 50. roku života prudko zvyšuje a u ľudí nad 65 rokov dosahuje 4–10 %. Väčšina novodiagnostikovaných paraproteinémií v bežnej populácii sú však asymptomatické monoklonálne gamapatie neurčitého významu (MGUS). Koncentrácia paraproteínu v MGUS je výrazne nižšia ako 30 g/l a zvyčajne nepresahuje 10–15 g/l. Okrem toho sa pri MGUS deteguje paraproteín na pozadí polyklonálnych imunoglobulínov, t.j. nedochádza k inhibícii normálnej syntézy iných imunoglobulínov. Termín „MGUS“ označuje prípady paraproteinémie bez iných príznakov onkohematologického ochorenia, ktoré si vyžadujú každoročné sledovanie, aby sa nepremeškal moment malignity procesu. Pri detekcii paraproteínov u pacientov mladších ako 50 rokov sú potrebné ešte častejšie opakované vyšetrenia, pretože majú vysoké riziko vzniku mnohopočetného myelómu. Ak je koncentrácia M-proteínu vyššia ako 15 g/l, bez ohľadu na vek, odporúča sa vykonať rozsiahle vyšetrenie vrátane elektroforézy 24-hodinovej vzorky moču a imunofixácie každých 3-6 mesiacov, pretože riziko malígneho transformácia je veľmi vysoká. Rozlišuje sa benígna paraproteinémia, ktorá je charakterizovaná pretrvávaním paraproteínu bez progresie do mnohopočetného myelómu alebo iného ochorenia počas 5 rokov pozorovania. Pri prechodnej paraproteinémii je koncentrácia paraproteínu zvyčajne pod 3 g/l.
V predvečer štúdie je potrebné najskôr získať spotrebný materiál (nádobu s adaptérom a skúmavkou) z akéhokoľvek laboratórneho oddelenia.
Upozorňujeme, že v
Laboratórne oddelenie dodáva biomateriál len v skúmavke na moč s olivovým uzáverom (podľa návodu na odber).
Proteín Bence Jones- nádorový marker, ktorý sa používa na diagnostiku mnohopočetného myelómu (nádor z plazmatických buniek). Proteín Bence Jones pozostáva z voľných ľahkých reťazcov imunoglobulínov. U zdravých ľudí sa neustále tvorí malé množstvo voľných ľahkých reťazcov spolu s kompletnými molekulami imunoglobulínu. Vzhľadom na ich malú molekulovú hmotnosť a neutrálny náboj sa filtrujú do primárneho moču cez glomerulárnu bazálnu membránu, potom sa reabsorbujú a metabolizujú v proximálnych tubuloch bez toho, aby skončili v konečnom moči. Pri monoklonálnych gamapatiách sa pozoruje produkcia abnormálnych imunoglobulínov malígnym klonom plazmatických buniek. To vedie k prebytku voľných ľahkých reťazcov v primárnom moči a objaveniu sa Bence Jonesovho proteínu v konečnom moči.
Syntéza monoklonálnych imunoglobulínov je sprevádzaná tvorbou rôzneho množstva ľahkých reťazcov. Asi 20 % prípadov myelómu je charakterizovaných produkciou výlučne monoklonálnych ľahkých reťazcov (ochorenie ľahkého reťazca).
Stanovenie Bence Jonesovho proteínu v moči odráža poškodenie obličiek - tubulárna atrofia, ťažká skleróza renálneho interstícia. Poškodenie zvyšujú predisponujúce faktory (dehydratácia, hyperkalcémia, užívanie rádiokontrastných látok, niektoré lieky), ktoré môžu viesť k zlyhaniu obličiek.
zlúčenina:- Percento albumínu v moči
- Skríning močového paraproteínu (Bence Jones proteín) s polyvalentným antisérom
- M-gradient v moči (Bence Jones proteín), koncentrácia
- Stanovenie celkového obsahu bielkovín v moči
Základným princípom elektroforetickej výskumnej metódy je, že molekuly v roztoku, ktoré majú elektrický náboj, sa vplyvom elektrického poľa posúvajú smerom k opačne nabitej elektróde. Rýchlosť migrácie látky v prostredí s rovnakou intenzitou elektrického poľa závisí od veľkosti častíc a ich elektrického náboja. V prípade molekúl proteínov, vzhľadom na ich amfotérne vlastnosti, smer a rýchlosť posunu do značnej miery závisí od pH prostredia, v ktorom k migrácii dochádza. Náboj rôznych proteínov v roztokoch s rovnakým pH závisí od zloženia aminokyselín, pretože disociácia proteínových reťazcov vedie k tvorbe skupín s kladným alebo záporným nábojom. Vplyvom síl elektrického poľa sa zložky zrýchleného systému rozdeľujú podľa svojho náboja, pričom nadobúdajú zodpovedajúcu rýchlosť pohybu, t.j. dochádza k elektroforetickej separácii.
Zavedenie elektroforetických „nosičov“ viedlo k zlepšeniu technológie a zároveň k zjednodušeniu frakcionácie. Ako „nosiče“ sa používa filtračný papier, acetát celulózy, rôzne gély (polyakrylamid), agaróza atď.. Pri elektroforéze spolu so separáciou častíc podľa ich náboja nastupuje efekt tzv. gélová štruktúra sa správa vo vzťahu k iónom ako filter. Ióny presahujúce jeho pórovitosť neprechádzajú alebo prechádzajú veľmi pomaly, zatiaľ čo menšie ióny prenikajú rýchlejšie cez póry nosiča. Rýchlosť pohybu teda závisí nielen od náboja iónu, ale aj od veľkosti pórov gélu, tvaru pórov, veľkosti pohyblivých iónov, interakcie medzi gélovou matricou a pohyblivými iónmi ( adsorpcia atď.).
História vzniku elektroforézy sa začala v roku 1807, keď profesor Moskovskej štátnej univerzity F. Reis objavil také javy ako elektroosmóza a elektroforéza. Praktické využitie tohto procesu v biológii a medicíne sa však začalo oveľa neskôr a spája sa s menom laureáta Nobelovej ceny za chémiu Arne Tiseliusa, ktorý v 30. rokoch minulého storočia vyvinul metódu elektroforézy vo voľnej kvapaline a navrhol tzv. zariadenie na elektroforetickú separáciu a analýzu zmesi proteínov metódou voľnej kvapaliny alebo pohyblivých hraníc. Hlavnou nevýhodou tejto metódy bolo uvoľňovanie tepla pri prechode elektrického prúdu kvapalinou, čo znemožňovalo jasné oddelenie frakcií a viedlo k rozmazaniu hraníc medzi jednotlivými zónami. V roku 1940 D. Philpot navrhol použitie kolón s hustotným gradientom tlmivých roztokov a v 50. rokoch sa metóda zdokonalila a vzniklo zariadenie na elektroforézu s hustotným gradientom.
Metóda však bola nedokonalá, pretože po vypnutí elektrického prúdu sa zóny vytvorené počas elektroforézy „rozmazali“. Následné pokroky v elektroforéze zahŕňajú stabilizáciu zón v pevnom nosnom médiu. V roku 1950 sa teda ako pevný nosič začal používať filtračný papier, v roku 1955 sa navrhlo použiť škrob a už v roku 1957 Cohn navrhol použiť ako pevný nosič filmy z acetátu celulózy, ktoré dodnes zostávajú jedným z najbežnejších používané nosiče na klinické štúdie.
Približne v tomto období bola vyvinutá metóda, ktorá využívala ako základ agarózu. V roku 1960 bola vyvinutá metóda kapilárnej elektroforézy a až v roku 1989 bol vytvorený a uvedený do praxe prvý analyzátor, ktorý bol založený na metóde kapilárnej elektroforézy.
Hlavným významom elektroforézy je detekcia abnormalít proteínového profilu a od 60. rokov minulého storočia sa elektroforéza sérových proteínov stala populárnou skríningovou metódou laboratórneho výskumu. K dnešnému dňu je známych viac ako 150 jednotlivých sérových proteínov a významnú časť z nich je možné kvantifikovať pomocou rôznych moderných imunoenzýmových, imunochemiluminiscenčných, nefelometrických a imunoturbidimetrických metód. Ale napriek všetkým informáciám a dôkazom o týchto analýzach sú stále do značnej miery nedostupné pre ich porovnateľne vysoké náklady a tiež vyžadujú drahé vybavenie v laboratóriu (nefelometer).
Typické posuny v proteínovom zložení krvného séra možno zároveň určiť oveľa dostupnejšou elektroforetickou metódou, ktorá zároveň umožňuje „na jeden pohľad“ vyhodnotiť celkový obraz proteínového spektra a získať významné diagnostické informácie. To je dôvod, prečo elektroforetická analýza sérových proteínov zostáva dnes populárnou skríningovou metódou výskumu spolu s biochemickým krvným testom. Napríklad v USA, Japonsku a niektorých západoeurópskych krajinách sa zachovali tradície na stanovenie proteínových frakcií krvného séra pred vykonaním biochemického krvného testu. Najčastejšie sa však elektroforéza proteínov predpisuje po biochemických a všeobecných klinických krvných testoch.
Elektroforéza bielkovín pomáha identifikovať ochorenia pečene a obličiek, imunitného systému, niektoré zhubné nádory (mnohopočetný myelóm), akútne a chronické infekcie, genetické poškodenia a pod. niektorých patologických stavov. Medzi nimi sú:
1. Monoklonálne gamapatie sú súhrnným názvom pre celú triedu ochorení, pri ktorých dochádza k patologickej sekrécii abnormálnych imunoglobulínov, zmenených chemickou štruktúrou, molekulovou hmotnosťou alebo imunologickými vlastnosťami, jedným klonom plazmatických buniek alebo B-lymfocytov. Tieto imunoglobulíny potom narúšajú funkcie určitých orgánov a systémov, napríklad obličiek, čo vedie k rozvoju symptómov ochorenia.
2. Akútny zápal s aktiváciou komplementového systému a zvýšenou syntézou proteínov akútnej fázy
(al-antitrypsín, haptoglobín, fibrinogén atď.). Prejavuje sa zvýšením podielu a1- a a2-globulínov a dá sa potvrdiť meraním ESR, štúdiom koncentrácie C-reaktívneho proteínu, fibrinogénu (v dynamike) a iných proteínov akútnej fázy.
3. Chronický zápal so zvýšenou syntézou množstva proteínov akútnej fázy, ako aj imunoglobulínov; sa prejavuje miernym zvýšením a2- a b-globulínov, zvýšením g-globulínov a miernym poklesom albumínu. Podobné odchýlky možno pozorovať pri chronických infekciách, kolagenóze, alergiách, autoimunitných procesoch a malignancii.
4. Ťažké ochorenia pečene sú sprevádzané poklesom syntézy albumínu a a-globulínov, čo sa prejavuje elektroferogramami. Pri chronickej hepatitíde a cirhóze pečene sa zvyšuje relatívne aj absolútne množstvo g-globulínov (kvôli akumulácii IgA môžu b- a g-frakcie splývať) a prebytok g-globulínov nad albumínom je veľmi nepriaznivý. prognostický znak.
5. Nefrotický syndróm je sprevádzaný zvýšenou filtráciou bielkovín v obličkách a selektívnou proteinúriou -
strata veľkého množstva albumínu a časti nízkomolekulárnych globulínov močom (a1-antitrypsín, transferín). Súčasne sa v pečeni zosilňuje syntéza väčších proteínov zo skupiny a2-globulínov (makroglobulín, apo-B), ktoré sa hromadia v krvi a vytvárajú obraz s výrazným poklesom albumínu a zvýšením
a2-globulíny.
6. Malabsorpcia alebo výrazná strata bielkovín je možná ako pri nefrotickom syndróme, tak aj pri masívnych popáleninách, Laellovom syndróme, patológii tráviaceho traktu atď. V druhom prípade absolútny obsah celkového proteínu a najmä albumínu klesá a v proteinograme sa zdá, že podiel albumínu je znížený s relatívne rovnomerným nárastom všetkých globulínov. Zavedenie proteínových liekov (imunoglobulíny, albumín alebo krvná plazma) počas liečby pacientov sa okamžite prejaví v elektroforetickom obraze, čo umožňuje sledovať dynamiku strát alebo vylučovania prichádzajúcich bielkovín.
7. Ťažká imunodeficiencia vrodeného alebo získaného pôvodu je zvyčajne sprevádzaná výrazným znížením frakcie g-globulínu. V tomto prípade je žiaduce vykonať dodatočné kvantitatívne stanovenie IgG, IgA a IgM.
Vzhľadom na to, že klinická elektroforéza je „zlatým štandardom“ na identifikáciu monoklonálnych gamapatií, rád by som sa podrobnejšie venoval diagnostike tohto ochorenia.
Monoklonálne gamapatie sú skupinou malígnych novotvarov buniek B-lymfocytov, ktorých morfologickým substrátom sú bunky produkujúce monoklonálny imunoglobulín (paraproteín). Počet novodiagnostikovaných prípadov mnohopočetného myelómu v USA v roku 2010 bol podľa American Cancer Society 20 180. Počet úmrtí na toto ochorenie bol 10 650. Priemerný vek mužov pri diagnóze bol 62 rokov (75 % bolo nad 70 rokov), ženy - 61 rokov (79 % bolo starších ako 70 rokov). Výskyt je 7,8 na 100 tisíc obyvateľov.
V roku 2007 bolo v Spojenom kráľovstve 4 040 prípadov novodiagnostikovaného mnohopočetného myelómu. Incidencia je 6,5 na 100 tisíc obyvateľov. V Bieloruskej republike (podľa Bieloruského rakovinového registra (BCR) v roku 2007 bolo evidovaných 39 003 prípadov ochorení s novodiagnostikovanou diagnózou, čo zodpovedá priemeru 106,9 prípadov ochorenia denne).
Zároveň bolo v Rusku v roku 2007 podľa Bulletinu ruského centra pre výskum rakoviny zaregistrovaných iba 2372 primárnych prípadov mnohopočetného myelómu, incidencia bola 1,7 na 100 tisíc obyvateľov.
Takýto významný rozdiel vo výskyte mnohopočetného myelómu v USA, európskych krajinách a Rusku je spôsobený tým, že u nás chýba jednotný algoritmus na diagnostiku tohto ochorenia a skríningové programy. Rozsah diagnostických testov pre podozrenie na mnohopočetný myelóm odporúčaný National Comprehensive Cancer Institute v USA - najvplyvnejšou organizáciou pre rakovinu v Amerike -
zahŕňa nasledujúce diagnostické opatrenia:
Všeobecný krvný test (s povinným výpočtom krvného obrazu).
Podrobný biochemický krvný test (separácia sérových bielkovín na frakcie, kreatinín, močovina, elektrolyty, pečeňové enzýmy, hladina beta-2-mikroglobulínu).
Imunofixačná elektroforéza (na určenie typu paraproteinémie).
Elektroforéza bielkovín v moči a imunofixácia bielkovín v moči (24-hodinový moč) na diagnostiku ochorenia ľahkého reťazca.
Je potrebné poznamenať, že hlavný význam v týchto odporúčaniach sa pripisuje metóde elektroforézy a imunofixácie proteínov krvného séra a moču na identifikáciu monoklonálnej zložky (paraproteínu). Prítomnosť paraproteínu v sére alebo moči je najčastejším a najskorším laboratórnym prejavom mnohopočetného myelómu. Na jeho identifikáciu sa uskutoční elektroforéza proteínov a potom
imunofixačná elektroforéza séra a moču. Pri monoklonálnych gamapatiách sa obsah gamaglobulínov v sére zvyčajne zvyšuje a akút.
vrchol nazývaný M-gradient
(zo slova „monoklonálny“). Veľkosť M-gradientu odráža hmotnosť nádoru. M-gradient je spoľahlivý a dostatočne špecifický nádorový marker pre hromadné vyšetrenia. Imunofixačná elektroforéza je indikovaná aj u pacientov, u ktorých je vysoká pravdepodobnosť mnohopočetného myelómu, ale konvenčná elektroforéza neodhalila žiadne ďalšie pásy. Ľahké reťazce (kappa alebo lambda) v krvnom sére sa zisťujú iba imunofixáciou za predpokladu, že ich koncentrácia presahuje 10 noriem. Preto je vždy potrebné súčasne so sérovou elektroforézou vykonávať aj elektroforézu bielkovín v moči.
Berúc do úvahy skutočnosť, že mnohopočetný myelóm je ochorenie, ktoré je vo väčšine prípadov diagnostikované u ľudí nad 50 rokov, ako aj dôležitosť diagnostiky tohto ochorenia vo včasnom subklinickom štádiu (priemerná dĺžka trvania ochorenia v r.
I. etapa - 62 mesiacov, III. etapa - 29 mesiacov), v USA a mnohých európskych krajinách existujú skríningové programy pre ľudí nad 50 rokov. Podstatou takýchto programov je každoročná implementácia povinného zoznamu skríningových laboratórnych testov, v ktorých je zahrnutá elektroforéza bielkovín krvného séra a moču spolu so všeobecnou analýzou krvi, moču a biochemických štúdií.
V niektorých prípadoch možno M-gradient pozorovať u prakticky zdravých ľudí. V týchto prípadoch hovoríme o monoklonálnej gamapatii neznámeho pôvodu. Tento stav je oveľa častejší – u 1 % ľudí nad 50 rokov a takmer u 10 % ľudí nad 75 rokov. Tento stav si nevyžaduje liečbu, ale vyžaduje neustále sledovanie, pretože u takýchto pacientov existuje riziko mnohopočetného myelómu. Monitorovanie by malo zahŕňať pravidelné vyšetrenia s meraním hladín M-gradientu (paraproteínu) v sére elektroforézou; ak je riziko progresie nízke, intervaly medzi vyšetreniami by mali byť od 6 do 12 mesiacov.
V posledných rokoch došlo k výraznému pokroku v liečbe tohto ochorenia. Päťročné prežitie bez ochorenia sa zvýšilo z 24 % v roku 1975 na 35 % v roku 2003. Tieto úspechy možno vysvetliť na jednej strane vývojom nových moderných režimov polychemoterapie, v niektorých prípadoch vysokodávkovanou polychemoterapiou s alotransplantáciou kostnej drene, a na druhej strane adekvátnou diagnostikou a vypracovaním jednotných kritérií pre hodnotenie odpovede na terapiu, ako aj sledovanie hladiny koncentrácie paraproteínu v krvnom sére a/alebo moči elektroforézou na stanovenie reziduálnej choroby.
V súčasnosti teda žiadna z výskumných skupín zapojených do diagnostiky a liečby mnohopočetného myelómu nepochybuje o mimoriadnom význame analýzy separácie proteínových frakcií krvného séra a imunofixačnej elektroforézy ako jedinej, najpresnejšej a dostupnej metódy diagnostiky. a monitorovanie mnohopočetných myelómov.
LITERATÚRA:
1. Gilmanov A.Zh., Salyakhova R.M. Elektroforéza sérových proteínov: moderné analytické možnosti, http://med.com.ua
2. Sergeeva N.A./ Elektroforéza v modernom diagnostickom procese // Klin. laboratórium. diag. - 1999. - č. 2. - 25. - 32. str.
3. Shevchenko O.P., Dolgov V.V., Olefirenko G.A./Elektroforéza v klinickom laboratóriu. Sérové proteíny / Z: „Triad“, Tver, 2006, 160 s.
4. Jemal, A., Siegel, R., Xu, J. a kol. (2010) Cancer statistics, 2010. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 60, 277 - 300.
5. Brenner H, Gondos A, Pulte D. Nedávne veľké zlepšenie dlhodobého prežívania mladších pacientov s mnohopočetným myelómom, Krv. 1. marca 2008; 111(5):2521-6.
6. Davydov M.I., Aksel E.M./ Štatistika malígnych novotvarov v Rusku a krajinách SNŠ v roku 2007// Bulletin ruského centra pre výskum rakoviny. Zväzok 20, č. 3 (77), príloha 1,
júl – september 2009, 158 s.
7. National Comprehensive Cancer Network/ Clinical Practice Guidelines in Onkology// Mnohopočetný myelóm, verzia 1.2011, 52 str.
Popis
Metóda stanovenia
Elektroforéza a imunofixácia pentavalentným antisérom s hodnotením obsahu M zložky pomocou denzitometrie.
Študovaný materiál Krvné sérum
Možnosť návštevy domova
Identifikácia a typizácia monoklonálnych paraproteínov.
Imunoglobulíny sú proteíny, ktoré majú protilátkovú aktivitu (schopnosť špecificky viazať určité antigény).
Na rozdiel od väčšiny sérových proteínov, ktoré sú produkované v pečeni, sú imunoglobulíny produkované plazmatickými bunkami, potomkami prekurzorových kmeňových buniek B-lymfocytov v kostnej dreni. Na základe štrukturálnych a funkčných rozdielov existuje 5 tried imunoglobulínov – IgG, IgA, IgM, IgD, IgE a množstvo podtried. Polyklonálne zvýšenie imunoglobulínov je normálnou odpoveďou na infekcie.
Monoklonálne gamapatie sú stavy, keď klon plazmatických buniek alebo B lymfocytov (populácia buniek pochádzajúcich z jednej prekurzorovej B bunky) produkuje abnormálne množstvo imunoglobulínu. Takéto stavy môžu byť benígne alebo prejavy choroby. Monoklonálne gamapatie sú identifikované objavením sa abnormálneho proteínového pásu na elektroforéze v sére alebo moči.
Imunoglobulínové molekuly pozostávajú z jednej alebo viacerých štruktúrnych jednotiek zostavených podľa jediného princípu - dva identické ťažké reťazce a dva identické ľahké peptidové reťazce - kappa alebo lambda. Odrody ťažkých reťazcov sú základom pre rozdelenie imunoglobulínov do tried. Imunoglobulínové reťazce majú konštantné a variabilné oblasti, ktoré sú spojené s antigénovou špecificitou.
Imunoglobulín produkovaný jedným klonom buniek má identickú štruktúru – predstavuje jednu triedu, podtriedu a vyznačuje sa identickým zložením ťažkých a ľahkých reťazcov. Ak je teda v sére prítomné abnormálne veľké množstvo monoklonálneho imunoglobulínu, počas elektroforetickej separácie sérových proteínov migruje vo forme kompaktného pásu, ktorý vyniká na pozadí štandardnej distribúcie frakcií sérových proteínov. Pri popise výsledkov elektroforézy sérových proteínov sa nazýva aj paraproteín, M-vrchol, M-komponent, M-proteín alebo M-gradient. Štruktúrne môže byť takýmto monoklonálnym imunoglobulínom polymér, monomér alebo fragment molekuly imunoglobulínu (v prípade fragmentov sú to často ľahké reťazce, menej často ťažké reťazce). Ľahké reťazce sú schopné prejsť obličkovým filtrom a možno ich zistiť elektroforézou moču.
Identifikácia monoklonálnych paraproteínov je založená na použití proteínovej elektroforézy. Niekedy sa fibrinogén a CRP, ktoré migrujú do beta alebo gama frakcií, môžu mylne považovať za paraproteíny. Imunoglobulínový charakter identifikovanej monoklonálnej zložky je potvrdený imunofixáciou separovaných proteínov špecifickým polyvalentným precipitačným antisérom namiereným proti imunoglobulínom (test č. 4050). Pri potvrdení prítomnosti monoklonálneho imunoglobulínu sa vykoná denzitometria a stanoví sa jeho kvantitatívny obsah. Pre úplnú identifikáciu (typizáciu) monoklonálnej zložky je potrebná podrobná štúdia pomocou elektroforézy a imunofixácie s podrobným panelom antisér proti reťazcom IgG, IgA, IgM, kappa a lambda (test č. 4051). Pri diagnostike a prognóze sa berie do úvahy trieda identifikovaného paraproteínu, jeho koncentrácia v čase diagnózy a rýchlosť nárastu jeho koncentrácie v čase. Prítomnosť paraproteínu je markerom celého radu hematoonkologických ochorení.
Pri vyšetrovaní pacientov užívajúcich lieky na báze monoklonálnych protilátok (môžu sa použiť ako protinádorová liečba, imunosupresíva atď.) je potrebné vziať do úvahy, že pri maximálnych koncentráciách po podaní môžu takéto lieky niekedy spôsobiť detekciu malých abnormálnych proteínových pásov imunoglobulínovej povahy počas elektroforézy.
Mnohopočetný myelóm je klasické hematologické ochorenie spôsobené malígnou proliferáciou plazmatických buniek vylučujúcich monoklonálny imunoglobulín (paraproteín) alebo jeho fragmenty. Plazmatické bunky často proliferujú v kostnej dreni difúzne, ochorenie vedie k osteolytickým léziám kostí, redukcii iných buniek kostnej drene, čo vedie k anémii, trombocytopénii, leukopénii a inhibuje vývoj normálnych klonov plazmatických buniek. Pacienti môžu mať lokalizované symptómy kostnej patológie (bolesť, zlomeniny) alebo nešpecifické symptómy (strata hmotnosti, anémia, krvácanie, opakujúce sa infekcie alebo zlyhanie obličiek). U väčšiny pacientov v čase diagnózy prekračuje koncentrácia paraproteínu 25 g/l. Pri myelóme je paraproteín v krvnom sére najčastejšie zastúpený IgG (60 %), menej často IgA (20 %) a asi v 20 % prípadov ide o Bence-Jonesov myelóm spojený s tvorbou voľných ľahkých reťazcov kappa alebo lambda ( 20%), ktoré možno nájsť v moči. Niekedy sa pri myelóme môže pozorovať biklonálny paraproteín reprezentovaný imunoglobulínmi rôznych tried alebo rovnakej triedy, ale obsahujúci ľahké reťazce rôznych tried. IgD a IgE myelóm sú zriedkavé. Stanovenie koncentrácie paraproteínu sa používa na sledovanie účinnosti liečby myelómu, takéto sledovanie myelómu počas liečby by sa malo vykonávať každé 3 mesiace. Ak sa obsah paraproteínu znížil pod detegovateľnú úroveň, je vhodné meranie zopakovať po 6 alebo 12 mesiacoch.
Waldenströmova makroglobulinémia je lymfóm s nadprodukciou monoklonálneho IgM. Lymfoplazmocytárne nádorové bunky s charakteristickým imunofenotypom sú difúzne distribuované v lymfatických uzlinách, slezine a kostnej dreni. Vysoké koncentrácie monoklonálneho IgM často presahujú 30 g/l a vedú k zvýšenej viskozite krvi a množstvu klinických prejavov vrátane zmätenosti, slepoty, sklonu ku krvácaniu, srdcového zlyhania a hypertenzie. Pri makroglobulinémii sa často pozoruje paraproteinemická polyneuropatia, studená hemolytická anémia a kryoglobulíny. Pri iných typoch lymfómov a chronickej lymfocytovej leukémii sa paraproteíny triedy IgM pozorujú u 20 % pacientov, ale koncentrácia paraproteínu je zvyčajne nižšia ako 30 g/l.
Ochorenie ťažkého reťazca (Franklinova choroba) je sprevádzané syntézou iba ťažkého reťazca IgG-gama bez sprievodného ľahkého reťazca. Toto extrémne zriedkavé ochorenie sa vyznačuje opuchom mäkkého podnebia a lymfoidnou infiltráciou. Zriedkavo sa pozoruje aj ochorenie alfa ťažkého reťazca, ktoré spôsobuje chronickú hnačku a malabsorpciu spôsobenú lymfoidnou infiltráciou črevnej steny.
Monoklonálny paraproteín možno zistiť pri mnohých nenádorových ochoreniach, najmä pri esenciálnej kryoglobulinémii (zvyčajne IgM), paraproteinemickej chronickej polyneuropatii, studenej hemolytickej anémii, AL amyloidóze obličiek (voľné lambda reťazce) a vnútorných orgánov, ľahkého reťazca depozičná choroba. Sérový paraproteín sa pozoruje aj pri Castlemanovej chorobe (IgM/lambda), POEMS syndróme (polyneuropatia s orgánovou megaliou) a lichenovom myxedéme (IgG/kappa).
Pri skríningových vyšetreniach sa frekvencia záchytu paraproteinémie v populácii po dosiahnutí 50. roku života prudko zvyšuje a u ľudí nad 65 rokov dosahuje 4–10 %. Väčšina novodiagnostikovaných paraproteinémií v bežnej populácii sú však asymptomatické monoklonálne gamapatie neurčitého významu (MGUS). Koncentrácia paraproteínu v MGUS je výrazne nižšia ako 30 g/l a zvyčajne nepresahuje 10–15 g/l. Okrem toho sa pri MGUS deteguje paraproteín na pozadí polyklonálnych imunoglobulínov, t.j. nedochádza k inhibícii normálnej syntézy iných imunoglobulínov. Termín „MGUS“ označuje prípady paraproteinémie bez iných príznakov onkohematologického ochorenia, ktoré si vyžadujú každoročné sledovanie, aby sa nepremeškal moment malignity procesu. Pri detekcii paraproteínov u pacientov mladších ako 50 rokov sú potrebné ešte častejšie opakované vyšetrenia, pretože majú vysoké riziko vzniku mnohopočetného myelómu. Ak je koncentrácia M-proteínu vyššia ako 15 g/l, bez ohľadu na vek, odporúča sa vykonať rozsiahle vyšetrenie vrátane elektroforézy 24-hodinovej vzorky moču a imunofixácie každých 3-6 mesiacov, pretože riziko malígneho transformácia je veľmi vysoká. Rozlišuje sa benígna paraproteinémia, ktorá je charakterizovaná pretrvávaním paraproteínu bez progresie do mnohopočetného myelómu alebo iného ochorenia počas 5 rokov pozorovania. Pri prechodnej paraproteinémii je koncentrácia paraproteínu zvyčajne pod 3 g/l.
Literatúra
1. Andreeva N.E., Balakireva T.V. Paraproteinemické hemoblastózy // Sprievodca hematológiou / ed. A. I. Vorobyová. 3. vydanie, M., 2003.T. 2, str. 151-184.
2. Berenson J.R. Monoklonálna gamapatia neurčeného významu: konsenzus. Br. J. Haematol., 2010, 150 (1): 28-38.
Veľmi podrobné, veľké a užitočné pre pacientov s myelómom
Prečítajte si veľmi podrobnú príručku pre pacientov s myelómom vo formáte PDF. Usmernenia pripravené Medzinárodnou myelómovou nadáciou
Myelóm je nádor z plazmatických buniek, ktorý postihuje
ničenie kostí.
Výhľad pre pacientov s mnohopočetným myelómom sa v poslednom čase výrazne zmenil
zlepšili. Moderné liečebné metódy môžu zmierniť prejavy bolesti
príznaky ochorenia a predlžujú život o roky, niekedy aj desaťročia. Avšak v
V súčasnosti je takmer úplné zotavenie z mnohopočetného myelómu
nemožné a liečba tohto ochorenia zostáva výzvou
lekárov.
Čo je známe o príčinách tohto ochorenia?
Mnoho vedcov a lekárov v mnohých krajinách skúma viaceré
myelóm. Stále však nie je jasné, čo a ako toto ochorenie spôsobuje
jeho rozvoju sa dá zabrániť. Treba však zdôrazniť, že
Sú známe prípady prenosu mnohopočetného myelómu z jednej osoby na druhú.
Inými slovami, mnohopočetný myelóm nie je nákazlivý. Doma má pacient viacero
myelóm nepredstavuje pre ich blízkych žiadnu hrozbu.
Prečo sú problémy spojené s mnohopočetným myelómom také zložité?
. Pretože nie sú známe žiadne prípady úplného vyliečenia, liečba môže len
znížiť závažnosť symptómov ochorenia a zlepšiť kvalitu života
chorý.
. Zatiaľ nie sú dostatočné skúsenosti s používaním niektorých typov liečby,
presne vedieť, čo sa s pacientom v budúcnosti stane. Navyše rôzne
Rovnaká terapia môže mať na pacientov rôzne účinky. Vaši lekári nemôžu
nedávajú vám žiadne záruky.
. Takmer všetky typy liečby mnohopočetného myelómu môžu sprevádzať
závažné vedľajšie účinky. Niektoré z nich sú schopné vytvárať skutočné
ohrozenie života. Pacient, jeho príbuzní a lekári môžu mať rôzne uhly pohľadu
na otázku, aké riziko je prijateľné. Ich názory sa tiež môžu líšiť
vo vzťahu k prijateľným výsledkom liečby.
Pacient s mnohopočetným myelómom tak stojí pred ťažkou voľbou. O
Pri rozhodovaní budú vašimi hlavnými asistentmi lekári. Môžu popísať
možné spôsoby boja proti tejto chorobe a po tom, ako si ju vezmete so sebou
rozhodnutia, predpísať terapiu. Je veľmi dôležité, aby ste mali predstavu o „postave“
túto chorobu a mali možnosť podieľať sa na vývoji kĺbu
rozhodnutia lekárov.
Päť dôležitých otázok:
Aby sa pacient a jeho rodina mohli správne rozhodnúť, mali by vedieť:
1. Čo je mnohopočetný myelóm a ako toto ochorenie ovplyvňuje
organizmus?
4. Aké typy liečby mnohopočetného myelómu možno použiť.
5. Ako si vybrať terapiu, ktorá je pre vás vhodná.
Zvyšok tejto príručky bude venovaný odpovediam na tieto otázky. Nakoniec
Poskytuje sa slovník pojmov súvisiacich s mnohopočetným myelómom.
1. Čo je mnohopočetný myelóm a aký je dopad tohto ochorenia
má to na tele?
Mnohopočetný myelóm je ochorenie kostnej drene nádorového charakteru.
Presnejšie povedané, je výsledkom nekontrolovanej proliferácie plazmatických buniek. Choroba
sa zvyčajne vyskytuje v starobe, mladí ľudia sú postihnutí oveľa menej často.
Plazmatické bunky sú nevyhnutnou súčasťou ľudského imunitného systému.
Kostná dreň je „továreň“ na produkciu plazmatických buniek a
iné krvinky. U dospelého človeka sa väčšina kostnej drene nachádza v
panvové kosti, chrbtica, lebka, ako aj v dlhých kostiach hornej a dolnej časti
končatiny.
Za normálnych okolností sa plazmatické bunky nachádzajú vo veľmi malom počte buniek v kostnej dreni.
množstvo (menej ako 5 % všetkých buniek kostnej drene). Ako bolo spomenuté predtým,
mnohopočetný myelóm je sprevádzaný nekontrolovanou reprodukciou
plazmatické bunky. V dôsledku toho je ich obsah v kostnej dreni výrazne
zvýšenie (viac ako 10 % a niekedy až 90 % alebo viac). Pretože plazmatické bunky
mnohé, sú ľahko identifikovateľné pri štúdiu prípravkov kostnej drene získaných z
pomocou punkcie alebo trepanobiopsie pod mikroskopom. Plazmatický nádor
bunky sú monoklonálne, to znamená, že všetky pochádzajú z jednej bunky,
sa začali nekontrolovateľne množiť.
Nádor plazmatických buniek je súbor plazmatických buniek a
nazývaný plazmocytóm. Plazmocytómy sa môžu vyskytovať vo vnútri kostí
(intramedulárne) a mimo kostného tkaniva (extramedulárne). Chorý
Mnohopočetný myelóm môže mať jeden alebo viac plazmocytómov. Chorý
plazmocytóm nemusí mať nevyhnutne mnohopočetný myelóm. Existujú pacienti s
solitárne plazmocytómy (solitárne znamená jediné), ale majú
existuje vysoké riziko vzniku mnohopočetného myelómu v budúcnosti.
Mnohopočetný myelóm je charakterizovaný niekoľkými plazmocytómami,
prejavuje sa vo forme ložísk deštrukcie kostného tkaniva a/alebo rovnomerného rastu
plazmatických buniek v kostnej dreni.
Plazmatické bunky produkujú takzvané cytokíny (látky
stimulácia rastu a/alebo aktivity určitých buniek) nazývané osteoklasty
aktivačný faktor (AAF). OAF stimuluje rast a aktivitu osteoklastov,
ktorých činnosť vedie k deštrukcii kosti (resorpcii). Ak je strata vyššia ako 30%
kostnej hmoty, pacient môže mať závažnú osteoporózu alebo lézie
deštrukcia kostného tkaniva, ktorá sa na röntgenových snímkach kostí javí ako „diery“.
Tieto zmeny môžu viesť k zníženiu pevnosti kostry a prispieť k rozvoju
zlomeniny. Tak, vo väčšine prípadov, prvé príznaky viacerých
myelómy sú bolesti kostí alebo zlomeniny.
Proliferácia plazmatických buniek v kostiach môže narušiť chemické látky
rovnováha potrebná pre normálne fungovanie tela.
. Plazmatické bunky vylučujú špeciálne proteíny nazývané protilátky, ktoré
hrajú dôležitú úlohu vo fungovaní imunitného systému. Nadbytok tohto proteínu však môže
byť potenciálne nebezpečné, spôsobiť poškodenie obličiek a viesť k poškodeniu
normálny prietok krvi v malých cievach. Fragmenty protilátok nazývané pľúca
v moči možno zistiť reťazce alebo Bence Jonesov proteín. Preto viacnásobné
myelóm je často diagnostikovaný po zistení nezvyčajne vysokej koncentrácie
bielkoviny v krvi a moči.
. Keď sú kosti pacienta s mnohopočetným myelómom zničené expozíciou
ochorenia sa uvoľňuje veľké množstvo vápnika, čo môže viesť k
zvýšenie jeho obsahu v krvi. Tento stav sa nazýva „hyperkalcémia“.
Nekontrolovaná hyperkalcémia často spôsobuje život ohrozujúce komplikácie,
vrátane zlyhania obličiek a poruchy vedomia.
. Nadbytok plazmatických buniek v kostiach a vápnika a bielkovín v krvi môže viesť k
zníženie počtu erytrocytov (červených krviniek), to znamená anémia a
spôsobiť slabosť u pacienta. Je typický pre pacientov s mnohopočetným myelómom
potlačenie funkcie imunitného systému, čo má za následok zvýšenú náchylnosť
na infekčné choroby. Okrem toho je priebeh ochorenia niekedy
sprevádzané znížením koncentrácie krvných doštičiek v krvi a/alebo znížením ich
funkčná aktivita, môže to viesť k častému krvácaniu.
2. Ako lekári potvrdzujú diagnózu mnohopočetného myelómu a ako to robia
zistíte, že choroba postupuje?
U osoby so zmenami v krvných testoch môže byť podozrenie na mnohopočetný myelóm
a moč, v prítomnosti bolesti kostí a patologických zlomenín. Diagnóza
potvrdí, ak má pacient dva zo štyroch príznakov uvedených nižšie.
. Pri vyšetrovaní kostnej drene získanej punkciou medzi všetkými bunkami
plazmatické bunky tvoria najmenej 10 %.
. Röntgenové snímky kostí odhaľujú ložiská deštrukcie kostného tkaniva (podľa
aspoň tri v rôznych kostiach.
. Krvné a močové testy odhalia abnormálne vysoké hladiny protilátok
(imunoglobulíny) alebo proteín Bence Jones (tento test sa nazýva elektroforéza
proteíny).
. Biopsia kostí alebo iných tkanív odhalí zhluky nádorov
plazmatických buniek.
Solitárny plazmocytóm je diagnostikovaný, ak:
. Nádorová biopsia odhalí jediné ohnisko plazmocytómu.
. Iné ložiská proliferácie plazmatických buniek, mimo nájdeného nádoru,
nemožno zistiť.
Pacienti so solitárnym plazmocytómom môžu mať aj M-gradient v krvi resp
v moči. Diagnózu možno považovať za definitívne potvrdenú, ak po odstránení
nádoru (operáciou alebo radiačnou terapiou) M-gradient zmizne.
Solitárny plazmocytóm je zvyčajne skorým štádiom mnohopočetného
myelómy. Je známe, že väčšina ľudí, ktorí mali solitárny plazmocytóm, v
nakoniec vyvinul mnohopočetný myelóm. Riziko transformácie je obzvlášť
vysoká, ak sa v kostnom tkanive našiel solitárny plazmocytóm. Predpovedať
dĺžka času potrebná na transformáciu solitárneho plazmocytómu na
mnohopočetný myelóm v súčasnosti nie je možný.
Niektorí ľudia, ktorí majú M-gradient v krvi alebo moči
cítia sa úplne normálne. Tento stav sa nazýva "monoklonálny"
gamapatia." Značná časť týchto pacientov sa nakoniec vyvinie
mnohopočetný myelóm, ale tento stav si nevyžaduje žiadnu liečbu.
Keď je pacientovi diagnostikovaný mnohopočetný myelóm, je dôležité vyhodnotiť
hlavné charakteristiky choroby. Lekári v tejto situácii hľadajú odpovede na dve
hlavné problémy.
Aká veľká je bunková hmota? Indikátory bunkovej hmoty sú
percento plazmatických buniek v kostnej dreni, závažnosť
kostné lézie a množstvo bielkovín v krvi a moči. Bunková hmota je
ukazovateľ toho, ako dlho sa choroba vyvinula v tele pacienta. Všetko vo všetkom,
čím väčšia je bunková hmota, tým viac je zmenená normálna biochemická látka
rovnováhu tela a funkciu imunitného systému. Čím väčšia je bunková hmota, tým
väčšie riziko vzniku nebezpečných komplikácií choroby. viac
potreba okamžitého začatia terapie na zníženie bunkovej hmoty
myelómy.
Aké agresívne je ochorenie? Alebo jednoduchšie povedané, ako rýchlo
množia sa plazmatické bunky. Počet buniek sa zvyšuje
počas procesu nazývaného mitóza. Podstatou mitózy je duplikácia
chromozómov bunky (jej genetickej informácie), ktoré potom rovnomerne
rozdelené medzi dve nové vzniknuté v dôsledku rozdelenia matky
bunky. V priemyselných krajinách je „agresivita“ mnohonásobná
myelómy sa merajú pomocou metódy nazývanej "label index". Index
štítky ukazujú, aké percento myelómových buniek je vo fáze mitózy (potom
je v procese delenia). Čím vyšší je index štítku, tým rýchlejšie sa zvyšuje
počet plazmatických buniek. Jeho posúdenie je dôležité, pretože viacnásobné
myelóm s nižšou bunkovou hmotou, ale vysokým indexom značenia zvyčajne progreduje
agresívnejšie ako ochorenie s vyššou bunkovou hmotou (s viac
závažnosti symptómov), ale s nižším indexom označenia. Vysoká
agresivita mnohopočetného myelómu je ďalším argumentom v prospech
okamžite začať s chemoterapiou. Takíto pacienti vyžadujú viac
pozorné pozorovanie, aj keď je bunková hmota mnohopočetného myelómu
(závažnosť symptómov) nie je veľká. Bohužiaľ, v našej krajine nemáme
schopnosť merať index známok. Na posúdenie „agresivity“
mnohopočetný myelóm, môžete použiť koncentráciu albumínu a pod
nazývaný C-reaktívny proteín v krvnom sére.
Odpovede na tieto dve otázky sú tiež dôležité, pretože nám umožňujú odhadnúť pravdepodobnosť
úspech s rôznymi metódami liečby. Napríklad niektoré terapeutické techniky
fungujú lepšie pre agresívnejší myelóm. Vyhodnotenie oboch parametrov (bunková
hmotnosť a agresivita ochorenia) je dôležitá pre posúdenie liečebných vyhliadok pacienta.
Ak sa tieto ukazovatele počas liečby znížia, je to v prospech
že liečba dáva pozitívny výsledok.
Existuje veľa ukazovateľov, ktoré umožňujú lekárom posúdiť pravdepodobnosť
odpoveď pacienta na plánovanú liečbu a pravdepodobnosť progresie ochorenia.
Uveďme niektoré z nich ako príklad.
. Typ plazmatických buniek v závislosti od proteínu, ktorý vylučujú
(IgG, IgA, IgD, IgE, imunoglobulínové ťažké reťazce, imunoglobulínové ľahké reťazce
"kappa" alebo "lambda").
. Koncentrácia rôznych cytokínov - látok syntetizovaných človekom v krvi
telo a schopné ovplyvňovať fungovanie rôznych buniek
(interleukín 6, interleukín 2, beta-2 mikroglobulín, C-reaktívny proteín).
. Reakcia na liečbu, alebo inými slovami, vymiznú počas liečby?
príznaky ochorenia a či sa menia laboratórne hodnoty,
charakteristické pre myelóm (koncentrácia M-gradientu v krvi).
V niektorých prípadoch hodnotenie niektorých ukazovateľov poskytuje dodatočné informácie
o agresivite mnohopočetného myelómu, iní nehovoria nič o rýchlosti
proliferáciu plazmatických buniek, ale na základe klinickej praxe umožňujú
robiť predpovede do budúcnosti.
Pred výberom liečby by teda pacient s mnohopočetným myelómom mal
podstúpiť veľké množstvo rôznych štúdií na posúdenie charakteru
vášho ochorenia, jeho agresivitu, štúdium faktorov prognózy a stupeň poškodenia
fyziologické funkcie tela. Lekári nepredpisujú testy z „nečinnosti“
zvedavosť."
3. Aký účinok možno očakávať od liečby?
Ak je choroba úplne nevyliečiteľná, čo sa potom vaši lekári snažia dosiahnuť? Terapia
mnohopočetný myelóm sa vykonáva na dosiahnutie 4 cieľov.
. stabilizácia – pôsobí proti ďalšej progresii prejavov ochorenia,
čo vedie k narušeniu základných biochemických procesov, oslabeniu
funkcie imunitného systému a život ohrozujúce pacienta. Inými slovami, na
liečba zastaví stabilnú progresiu ochorenia, charakteristickú pre ňu
prirodzený priebeh.
. Dočasné „zmiernenie“ choroby – zníženie bolestivých symptómov, ktoré spôsobujú
pocit nepohodlia a zlepšenie základných funkcií tela.
. Vyvolanie remisie - výrazné zníženie prejavov hlavných symptómov
ochorenie, dočasné odstránenie všetkých viditeľných príznakov mnohopočetného myelómu.
. „Zotavenie“ alebo dosiahnutie trvalej remisie (veľmi zriedkavé).
Inými slovami, liečba je predpísaná na zlepšenie pohody pacienta a
normalizovať funkcie svojho tela. Počas určitého obdobia môže
znížiť závažnosť príznakov ochorenia alebo dokonca zastaviť prirodzené
priebeh choroby. Remisia môže trvať niekoľko mesiacov až
desaťročia. Niektorí pacienti, ktorí sú v remisii, zomierajú z príčin, ktoré nie sú
spojené s mnohopočetným myelómom. Moderné experimentálne techniky
liečby si stanovili za úlohu úplne vyliečiť pacientov, ale neexistujú žiadne dôkazy
V súčasnosti takáto možnosť neexistuje.
4. Aké typy liečby mnohopočetného myelómu možno použiť?
Chemoterapia zabíja malígne plazmatické bunky a je hotová
dosiahnutie remisie alebo dokonca vyliečenia pacienta. Jej základom je
cytostatické protinádorové lieky predpísané injekčne
alebo vo forme tabliet.
Najbežnejšia kombinácia používaná na liečbu mnohopočetného myelómu je
melfalan (alkeran) a prednizolón. Okrem toho môže byť pacientovi predpísané
vinkristín, cyklofosfamid, karmustín (BCNU) a doxorubicín (Adriamycín). Niekedy oni
používa sa v kombinácii s melfalanom a prednizolónom. Prednizolón môže
nahradený dexametazónom. V niektorých prípadoch môžu byť kombinácie cytostatík
účinnejšie ako jeden liek na chemoterapiu. Kurzy chemoterapie sú zvyčajne
sa nazývajú skratky prvých písmen latinských názvov, ktoré sú v nich zahrnuté
drogy. Napríklad: MR je melfalan (alkeran) a prednizolón, VBMCP je
vinkristín, BCNU, melfalan, cyklofosfamid a prednizolón, VAD - vinkristín,
adriamycín a dexametazón a tak ďalej.
Výber chemoterapie môže závisieť od mnohých faktorov vrátane veku,
štádiu ochorenia, zachovanie funkcie obličiek. Zvyčajne sú pacienti mladší ako 65-70 rokov
schopný vydržať veľké dávky protinádorových liekov. Trvanie
Jeden cyklus chemoterapie trvá približne jeden mesiac. Chemoterapia môže
vykonávať v nemocnici alebo ambulantne (to znamená u niektorých pacientov chemoterapia
možno vziať doma). Niekedy je vhodnejšia ambulantná liečba
keďže v nemocnici existuje riziko nákazy nebezpečným „nozokomiálnym“
infekcií.
Priebeh chemoterapie zahŕňa dve fázy. Najprv pacient dostane
lieky, ktoré pôsobia na myelóm aj normálne bunky
hematopoézy a buniek imunitného systému, čo vedie k inhibícii ich normálu
funkcie. V druhej fáze sa obnovia porušenia spôsobené príjmom.
chemoterapiu. Zabíjaním nádorových buniek môže chemoterapia zmierniť symptómy
príznaky ochorenia, ako je anémia, hyperkalcémia, deštrukcia kostí,
obsah abnormálnych bielkovín v krvi a moči. Podľa stupňa zníženia koncentrácie
plazmatické bunky v kostnej dreni a patologický monoklonálny proteín v
krvi a moču pacienta, možno posúdiť účinok chemoterapie. Nevyhnutné
zvlášť zdôrazniť, že liečba sa považuje za účinnú aj v prípadoch, keď je úplná
remisia sa nedosiahla.
Radiačná terapia sa zvyčajne podáva lokálne do oblastí deštrukcie kostí,
spôsobuje bolesť a/alebo predstavuje riziko nebezpečných zlomenín. Žiarenie
možno použiť na konečné „očistenie“ plazmatických buniek po
chirurgické odstránenie plazmocytómu. Postihnutá oblasť je odkrytá
určitú, kontrolovanú dávku žiarenia. Radiačná terapia zabíja plazmatické bunky
bunky rýchlejšie ako chemoterapia a je sprevádzaná menším počtom vedľajších účinkov
účinky. Preto sa zvyčajne používa na rýchle zmiernenie bolesti a pre
účinky na veľké ložiská deštrukcie v kostnom tkanive, ako aj u pacientov nie
schopný tolerovať chemoterapiu. Je tiež možné kombinovať žiarenie a
chemoterapiu. Žiarenie sa zvyčajne podáva päť dní v týždni počas niekoľkých
týždňov alebo mesiacov. Počas obdobia radiačnej terapie môže byť pacient
Domy. Plán chemoterapie zahŕňa dávku žiarenia, oblasť, ktorá sa má ožarovať a
trvanie liečby.
Interferón-. zvyčajne sa používa na udržanie účinku vykonávaného
chemoterapia alebo transplantácia kostnej drene. Pomáha predĺžiť stav
remisie. Predpokladá sa, že je schopný obmedziť proliferáciu plazmatických buniek.
V dôsledku toho interferón-. schopný oddialiť (ale nie zabrániť)
nástup recidívy choroby. Interferón je predpísaný. zvyčajne v ambulantných zariadeniach
stavy 3x týždenne formou subkutánnych alebo intramuskulárnych injekcií.
Transplantácia kmeňových buniek kostnej drene alebo periférnej krvi do
sa v súčasnosti podrobuje klinickým skúškam
alternatívy k „štandardnej“ chemoterapii. S touto metódou sú spojené nádeje
možnosť vyliečenia pacientov s mnohopočetným myelómom, hoci doteraz
o tom neboli získané žiadne priame dôkazy. Transplantácia je založená na vysokej dávke
chemoterapia sa niekedy kombinuje s celkovým ožiarením tela. Toto je dopad
tak silné, že dokáže úplne zničiť krvotvorné tkanivo, bez ktorého
ľudský život je nemožný. Kmeňové bunky transplantované pacientovi nahrádzajú
zomrel pri ochrane pacienta pred smrteľnými komplikáciami. Takže hodnota
transplantácia je, že umožňuje takú výkonnú terapiu, ktorej realizácia v
za normálnych okolností by to bolo príliš riskantné. Existuje nádej, že spolu s
kostná dreň zničí všetky choré bunky. Kostná dreň pre
transplantácia sa odoberie alebo od darcu vybraného podľa špeciálnych vlastností
(alogénna transplantácia), alebo od samotného pacienta (autológna transplantácia).
Keď sa na transplantáciu použije vlastná kostná dreň pacienta, pred podaním
často sa zbavujú nádorových buniek pomocou špeciálnych liekov resp
protilátky. Pred transplantáciou kostnej drene alebo periférnych kmeňových buniek
Uskutočňuje sa niekoľko prípravných kurzov chemoterapie. Samotný postup vyžaduje
pobyt pacienta niekoľko týždňov alebo mesiacov v podmienkach
špecializované oddelenie, po ktorom nasleduje obdobie, počas ktorého život
Aktivita pacienta by mala byť obmedzená. Transplantácia je najviac
agresívne, zo súčasne existujúcich typov liečby pre viacnásobné
myelóm, a preto je jeho realizácia sprevádzaná vysokým rizikom závaž
komplikácie. Transplantácia kostnej drene a kmeňových buniek je predmetom
pozornosť výskumníkov, ktorí sa ho snažia využiť na objavovanie nového
príležitosti na zvýšenie strednej dĺžky života pacientov s mnohopočetnými
myelóm a objasnenie jeho miesta v arzenáli liečby tohto závažného ochorenia
choroby.
Zber kmeňových buniek je postup izolácie kmeňových buniek z
krvi za účelom ich následného použitia na transplantáciu.
Plazmaferéza sa používa u pacientov s mnohopočetným myelómom pri koncentrácii
bielkoviny v ich krvi dosahujú znepokojujúco vysoké hladiny a vyžadujú rýchle zníženie.
Postup zahŕňa odber krvi pomocou špeciálneho zariadenia, odstránenie
bielkovín a návrat ostatných zložiek krvi do tela.
Ďalšia súbežná liečba zahŕňa lieky používané na kontrolu
hyperkalcémia, deštrukcia kostí, bolesť a infekcia. bisfosfonáty (napr
Aredia) môže výrazne znížiť závažnosť poškodenia kostí a zabrániť
hyperkalcémia pri mnohopočetnom myelóme. Antibiotiká môžu hrať úlohu
prevencia a liečba infekčných komplikácií. Erytropoetín sa predpisuje s
cieľom je znížiť závažnosť anémie a súvisiacich symptómov (napr
slabé stránky). Chirurgické metódy možno použiť na odstránenie nádorov,
obnovenie kostí po zlomeninách alebo zníženie závažnosti bolesti.
Ďalšie stretnutia. Je vhodné, aby bez povolenia ošetrujúceho lekára pacient
mnohopočetný myelóm neužíval žiadne lieky. Takže nekontrolovaný príjem
nenarkotické analgetiká (brufen, diklofenak sodný alebo voltaren, indometacín
atď.) u pacientov s poruchou funkcie obličiek môže viesť k prehĺbeniu obličiek
nedostatočnosť.
5. Ako si vybrať terapiu, ktorá je pre vás vhodná?
Otázka výberu taktiky liečby vzniká počas diagnostiky ochorenia a
s rozvojom relapsu. Je celkom prirodzené, že v prvom momente nájdeš sám seba
šokovaný novou diagnózou a vašimi znalosťami o chorobe a jej metódach
liečby sú veľmi obmedzené. Vaši lekári tomu dobre rozumejú, pomôžu vám užívať
riešenie a snažte sa znížiť svoje obavy.
Keď sa potrebujete rozhodnúť, ako sa liečiť, prvé pravidlo je
zastav sa a zamysli sa. Samozrejme, existujú život ohrozujúce stavy
vyžaduje okamžitý zásah, ale aby ste pochopili aj iné problémy
máš dosť času. Okrem toho treba pamätať na to
Je potrebné urobiť niekoľko okamžitých rozhodnutí s ohľadom na plány do budúcnosti.
Napríklad, ak sa plánuje autológna transplantácia kmeňových buniek, použitie o
Niektoré lieky (napríklad alkeran) sú extrémne nežiaduce.
Neznamená to, že si liečbu sami určujú pacienti. Je to však dôležité
Zistite od svojho lekára, aké opatrenia je potrebné vykonať okamžite a s
na ktoré môžete čakať. Keď to situácia dovolí, pred začatím liečby zvážte
výhody a nevýhody rôznych liečebných programov.
Najprv pochopte hlavné ciele navrhovanej liečby. zvyčajne
každý terapeutický program zahŕňa mnoho prvkov zameraných na
na riešenie rôznych problémov. Niektoré z nich vyžadujú okamžitý zásah a
sú zamerané na odstránenie najnebezpečnejších symptómov. Cvičenie iných môže
byť odložený a budete mať dosť času na premýšľanie.
Treba mať na pamäti, že neexistuje žiadna absolútna univerzálnosť
metóda liečby mnohopočetného myelómu. Aj transplantácia kostnej drene resp
periférne krvné kmeňové bunky nie sú nevyhnutne indikované pre mladých a zdravých
pocit nevoľnosti, hoci tento postup je relatívne „jednoduchý“.
túto kategóriu pacientov. Niektorí pacienti sú v počiatočnom štádiu vývojového ochorenia
Potrebujú len dohľad hematológa. Vykonávanie štandardu
chemoterapeutické programy zamerané na dosiahnutie remisie nemôžu
vám zaručí očakávaný výsledok. Lekári poznajú pravdepodobnosť úspechu, keď
pomocou rôznych liečebných metód a môže aplikovať špeciálne
diagnostické testy na výber programov, ktoré sú pre vás najlepšie
spôsobom. Všetko, čo bolo povedané o štandardnej chemoterapii, platí rovnako
transplantácia, ktorej cieľom je zotavenie.
Časový rámec, v ktorom sa musia prijať rozhodnutia týkajúce sa hlavných problémov
aspekty liečby mnohopočetného myelómu uvádzame v nasledujúcej tabuľke.
PRÍKLADY ÚČINKU CIEĽA LIEČBY TERMÍN PRE ROZHODNUTIE
STABILIZÁCIA Pôsobenie proti život ohrozujúcim biochemickým poruchám
homeostázy a imunitného systému spôsobeného myelómom
*
Plazmaferéza na zníženie viskozity krvi
*
Hemodialýza keď je funkcia obličiek vážne narušená
*
Liečba hyperkalcémie (Aredia) môže zahŕňať chemoterapiu
.... ... ...
DOČASNÉ „ZMÄKČENIE“ CHOROBY Zníženie nepohodlia, zvýšenie schopnosti
vykonávať bežné funkcie
*
Žiarenie na zastavenie deštrukcie kostí
*
Erytropoetín na zníženie anémie
*
Ortopedické operácie na obnovenie funkcie kostí
... ... ......
VYVOLANIE REMISIE výrazné zníženie prejavov hlavných symptómov, dočasné odstránenie všetkých prejavov myelómu
*
Chemoterapia ovplyvňuje myelómové bunky v celom tele
*
Radiačná terapia ovplyvňuje myelómové bunky v ožarovanej oblasti
...... ...
OBNOVA Trvalá remisia (momentálne
prakticky nedosiahnuteľné)
Transplantácia kostnej drene, ktorá umožňuje vydržať veľmi vysoké dávky chemoterapie
......
O čom by ste sa mali porozprávať so svojím lekárom?
Nižšie je uvedený zoznam otázok, ktoré vám odporúčame položiť ako prvé.
. Požiadajte o všeobecný plán liečby.
. Aké problémy sa plánujú riešiť počas terapie?
. Ako dlho bude trvať liečba?
. Ako často potrebujete navštíviť zdravotnícke zariadenie? Je potrebné podstúpiť liečbu?
NEMOCNICA?
. Aké komplikácie môžu sprevádzať liečbu. Ako pôsobí choroba a jej liečba
na schopnosti pacienta vykonávať základné funkcie (napríklad prácu,
obslúži sa a pod.). Ako sa ľudia cítia pred liečbou, počas liečby
a po jej skončení? Ako vyzerajú iní pacienti s mnohopočetným myelómom?
Aké je celkové trvanie liečebného cyklu? Aké je trvanie obdobia
zotavenie po liečbe?
. Čo zahŕňa program dohľadu pre pacienta s mnohopočetným myelómom?
. Koľko to stojí? A do akej miery je možné výdavky kompenzovať?
poistný systém?
Zistite, ako vami navrhnutá liečba fungovala u iných pacientov v podobných situáciách.
situácie. Účinnosť liečby je možné posúdiť pomocou rôznych parametrov.
Pokúste sa získať odpovede na nasledujúce otázky.
. Aké máte skúsenosti s Vami navrhovanou liečbou? Koľko pacientov
dostali takúto terapiu? Ako dlho ich lekári sledovali?
. Aká je pravdepodobnosť (šanca) na dosiahnutie úplnej alebo čiastočnej remisie? Ktoré
Aké faktory prispievajú k najlepšej a najhoršej prognóze?
. Aké opatrenia možno vykonať v prípade relapsu choroby?
. Čo možno urobiť na zníženie bolesti kostí, liečiť patologické
zlomeniny, anémia, celková slabosť, hyperkalcémia? Aké znaky naznačujú
je prognóza v týchto situáciách dobrá alebo zlá?
. Aká je očakávaná dĺžka života pacientov, ktorí dostávajú vašu plánovanú
liečba?
Komplikácie terapie. Používa sa na liečbu mnohopočetného myelómu
silné lieky, ktorých pôsobenie je zamerané
zničenie nádorových buniek a/alebo buniek schopných zmeniť biochemickú rovnováhu v
telo. Preto ich použitie môže sprevádzať závažné vedľajšie účinky.
javov. Niektoré sa môžu objaviť už počas samotnej liečby, iné sa objavia
po jej ukončení.
Cytostatické lieky môžu zabiť nielen „pacientov“, ale aj
„zdravé“ bunky pacienta. Preto by pacienti, ktorí ich dostávajú, mali byť pod
špeciálny dohľad, aby sa predišlo alebo minimalizovalo jeho vedľajšie účinky.
Komplikácie chemoterapie závisia od typu lieku, jeho dávky a trvania
recepcia. Tí, ktorí sú najviac ovplyvnení účinkami protirakovinových liekov, sú
rýchlo sa deliace bunky. Medzi normálne bunky ľudského tela patria
zahŕňa prekurzory kostnej drene krvných buniek, bunky pokrývajúce
vnútorný povrch úst a čriev, ako aj bunky vlasových folikulov. IN
v dôsledku toho sa u pacienta môže vyvinúť vypadávanie vlasov, stomatitída (porážka
ústna sliznica), znížená odolnosť voči infekciám (in
v dôsledku zníženia počtu leukocytov v krvi sa objavuje slabosť (v dôsledku
zníženie počtu červených krviniek v krvi) a zvýšené krvácanie (v dôsledku
zníženie počtu krvných doštičiek v krvi). Strata chuti do jedla, nevoľnosť a vracanie hlavne
nie sú spôsobené poškodením buniek gastrointestinálneho traktu, ale sú
dôsledok účinku chemoterapie na špeciálne centrá v mozgu. Tento efekt
dočasné a možno ho odstrániť pomocou špeciálnych liekov
drogy, ako je Novaban.
Okrem toho môžu mať niektoré protinádorové lieky
nepriaznivé účinky na niektoré vnútorné orgány, ako je srdce
(Adriamycín) a obličky (cyklofosfamid). Lekári teda musia zakaždým
nájsť rovnováhu medzi požadovaným protinádorovým účinkom liekov a ich
vedľajšie účinky.
Odporúčame vám položiť si nasledujúce otázky týkajúce sa vedľajších účinkov:
liečbe.
. Aké komplikácie majú pacienti v dôsledku liečby? Keď oni
vyvíjajú sa? Ako často sa vyskytujú (u akého percenta pacientov)?
. Aké nebezpečné sú vedľajšie účinky terapie? Či reprezentujú
život ohrozujúce? Budú ich sprevádzať bolesti? Aké sú ich
trvanie?
. Existuje liečba týchto komplikácií? Má to svoje komplikácie?
Možno jednou z najdôležitejších je otázka existencie
alternatívne techniky. Takmer v každom prípade iné
liečebné prístupy. V tejto súvislosti vám odporúčame získať odpovede na
ďalšie otázky.
. Aké alternatívne spôsoby liečby možno použiť?
. Aké sú ich pozitívne a negatívne stránky?
. Čo je v mojom prípade výhodnejšie, okamžité začatie liečby alebo pozorovanie bez
chemoterapia?
Treba si uvedomiť, že rozhodnutie si vyžaduje čas.
Aby ste si mohli vybrať, budete potrebovať informácie o svojom novom
choroba. Väčšina toho, čo je známe o mnohopočetnom myelóme, bola napísaná
lekári a vedci pre lekárov a vedcov ako oni. Preto, ak vy a vaše
príbuzní nemajú špeciálny výcvik na pochopenie lekárskej literatúry,
venovaný tomuto problému, nebude to pre vás ľahké.
Preto sú lekári nútení znášať veľké bremeno učenia svojich pacientov.
Vaši lekári budú poskytovať rady a vysvetlenia vám a vašim blízkym po celú dobu
liečebné obdobie. Niektorí pacienti sú veľmi zvedaví a chcú
prediskutovať všetky otázky súvisiace s ich ochorením, jeho liečbou a prognózou. Iné
v depresii a zaujíma ich len to, čo ich čaká zajtra.
Väčšina lekárov to cíti a mení svoj prístup v závislosti od
želanie pacienta. Tento proces môžete urýchliť a zjednodušiť, ak jasne vyjadríte svoje
túžba po tom, ako hlboko chcete porozumieť problémom,
súvisiace s liečbou mnohopočetného myelómu a podieľať sa na rozhodovaní.
Pamätajte, že výber liečby je veľmi dôležitý pre kvalitu a dĺžku života
pacient s mnohopočetným myelómom. Pamätajte, že predtým, ako urobíte konečné rozhodnutie,
Je dobré poznať názory rôznych odborníkov, nepokazí to vzťah s vami
lekár.
Keďže mnohopočetný myelóm je zriedkavé ochorenie, počet špecialistov
ľudí, ktorí rozumejú tomuto problému a počtu lekárskych stredísk, kde sa to lieči
patológia je pomerne malá. Lekári to vedia a odporučia vám tých správnych odborníkov.
Je celkom možné, že pacient, zatiaľ čo naďalej liečiť pod dohľadom jeho
lekári, dostáva rady od špecialistov z nejakého vedeckého centra,
štúdium mnohopočetného myelómu.
Rozhodovanie si bude vyžadovať vynaliezavosť, starostlivé zváženie všetkých
strany problému, seriózne myslenie a odvahu. Zdá sa však, že je to dôležité
pacient a jeho príbuzní mali dostatok
informácie o postupe liečby a pochopenie jej cieľov a možností.
