Metóda korekcie uhla krčka stehennej kosti. Cervikálno-diafyzárny uhol bedrového kĺbu u detí Cervikálno-diafyzárny uhol

Diagnostika bedrových kĺbov
Dátum: Pondelok 26. februára o 19:49:01 GMT
Predmet: Radiačné vyšetrenie kostry

Kapitola 1. Bedrový kĺb. Termíny a pojmy.

1. Čelný sklon acetabula– ide o antetorziu acetabula t.j. odchýlka vstupnej roviny do acetabula od frontálnej roviny. U detí vo veku 10 rokov je uhol 39 °, u dospelých v priemere - 42 ° (u mužov - 40 °, u žien - 45 °).

2. Uhol cervikálneho hriadeľa (uhol sklonu krčka stehennej kosti)– uhol medzi krkom a diafýzou. U dospelých je to 125° - 135°. U detí: novorodenec. - 134°, 1 rok - 148°, 3 roky - 145°, 5 rokov - 142°, 9 rokov - 138°, v dospievaní - 130°.

I. Yu Zagumennova, E.S. Kuzminová
Regionálne špecializované detské centrum, Stavropol

3. Antetorzia. V normálnych vzťahoch rovina pretínajúca os hlavica stehennej kosti - krčok stehennej kosti - diafýza tvorí ventrálne otvorený uhol s frontálnou rovinou pretínajúcou kondyly kolena. Dôvodom je rotácia proximálneho femuru. Ak k rotácii dochádza pod malým trochanterom, čo znamená, že hlava, krk a telo stehennej kosti sú postihnuté rovnako, hovoríme o antetorzii. Ak sa do rotácie zapája iba hlava a krčok stehennej kosti, potom hovoríme o anteverzii. V prípade zadnej rotácie hovoria o retroverzii. Vo veku 3 mesiacov. hodnota antetorzie je 30°, potom vo veku 3-4 rokov - 20°, v období puberty - asi 18°, u dospelých je priemerná hodnota 10 - 14°.
Pri vrodenej luxácii bedra má patologická antetorzia veľký význam z hľadiska prognózy čoho?. O patologickej antetorzii hovoríme, ak je rotácia o 10° väčšia ako zodpovedajúca hodnota v danom veku. Pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu sa pozoruje zvýšená antetorzia vo viac ako ⅔ všetkých prípadov. Dôsledkom toho je nesúlad medzi kosťami, ktoré tvoria kĺb, v dôsledku čoho hlavica stehennej kosti nedosahuje spodok acetabula a je umiestnená mimo jeho stredu. To všetko vedie k poruchám vývoja acetabula a zvýšenému sklonu k dislokácii, čo je veľmi významné z hľadiska vzniku následnej artrózy. Ak sa antetorzia zvýši, telo vykazuje aktívnu ochrannú reakciu: aby sa zabránilo namáhaniu bedrového kĺbu, dolné končatiny sa otáčajú dovnútra. Ak na konci liečby bola antetorzia viac ako 45 °, potom sa riziko vzniku subluxácie zvyšuje na 90%.

4. Varózna deformácia krku (pluh vara) je stav, v ktorom je uhol krku a hriadeľa menší ako priemerný uhol zodpovedajúci veku. Môže byť vrodená alebo získaná.

5. Valgusová deformácia (pluh valga) je stav, v ktorom je uhol krku a hriadeľa väčší ako priemerný uhol zodpovedajúci veku. Môže byť vrodená alebo získaná.

Kapitola 2. Metódy merania uhlov, indexov a indikátorov bedrových kĺbov.

Obr.1. Schéma na výpočet anteverzie proximálneho konca stehennej kosti a čelného sklonu acetabula pomocou zadných (a) a axiálnych (b) röntgenových snímok

1. Cervikálny uhol hriadeľa- je to uhol vytvorený v priesečníku pozdĺžnych osí krku a diafýzy stehennej kosti. Na obr. 1 je a - uhol α

2. Acetabulárny index odráža stupeň odchýlky od horizontálnej polohy kostnej časti strechy acetabula viditeľnej na röntgenovom snímku a je charakterizovaný uhlom medzi dotyčnicou k nej a čiarou spájajúcou obe chrupavky v tvare U. Na obr. 1a je to uhol y. Normálna hodnota: u detí nad 5 rokov 12-16º. (Nakreslite na obr. 1)

3. Ostrý uhol– ide o uhol DCB, ktorý zviera dotyčnica vstupu do jamky DC (obr. 1, a) a priamka AC spájajúca spodné póly kvapkových figúr.

4. Projektovaný uhol anteverzie- na obr. 1 b – ide o uhol β.

5. Uhol anteverzie proximálneho konca stehennej kosti. Zisťuje sa podľa tabuľky, kde sa požadovaná hodnota nachádza v oblasti priesečníka hodnôt nájdených uhlov α (uhol krku a hriadeľa) a β (projekčný uhol anteverzie).

6. Uhol čelného sklonu acetabula. Nájde sa podľa tabuľky, kde sa požadovaná hodnota nachádza v oblasti priesečníka hodnôt nájdených Sharpeových uhlov a uhla D1C1A1, vytvoreného v priesečníku dotyčnice k spodnému okraju acetabula A1C1 a dotyčnice k vstupu do acetabula D1C a merané z röntgenového snímku v axiálnej projekcii (obr. 1, b).

Obr.2. Schéma stanovenia indexov stability bedrového kĺbu (vysvetlenie v texte).

7. Vertikálny uhol poddajnosti. Uhol tvorený priesečníkom dotyčnice k vstupu do acetabula (DA) a pozdĺžnou osou krčka stehnovej kosti (BC), otvoreným smerom nadol, sa nazýva vertikálny korešpondenčný uhol. Röntgenové anatomické orientačné body na kreslenie tangenty sú dolný pól postavy slzy a vonkajší okraj strechy acetabula. Veľkosť vertikálneho korešpondenčného uhla, ktorý je normálne 85-90° u detí starších ako 6 rokov, odráža mieru, do akej mediálny sklon krčka stehnovej kosti a sklon roviny vstupu do acetabula smerom nadol zodpovedajú každému iné.

8. Stupeň pokrytia kostí. Na röntgenovom snímku urobenom v zadnej projekcii sa nakreslí čiara (HH1) od vonkajšieho okraja strechy acetabula smerom nadol, kolmo na líniu chrupaviek v tvare U (U-U1), a určí sa, ktorá časť hlavy stehennej kosti (¾,⅔,½ atď.) d.) sa nachádza mediálne od tejto línie, t.j. je pokrytá strechou acetabula. Normálne hodnoty tohto indexu pre deti staršie ako 5 rokov sú 1-3/4.

Možnosťou na určenie stupňa krytia je Wibergov uhol, tvorený dvoma priamkami vedenými od stredu hlavy: jedna k vonkajšiemu okraju striešky, druhá kolmá na líniu chrupaviek v tvare U. Za normu sa považuje uhol najmenej 25°. Oba posledné uvedené indexy sú zovšeobecneným znakom dvoch rôznych patologických stavov, pretože ich hodnota sa mení tak v dôsledku laterálnych posunov hlavice stehennej kosti, ako aj rozdielu medzi dĺžkou strechy acetabula a priemerom hlavice. Diferencovaným ukazovateľom posledného stavu je koeficient kostného pokrytia.

9. Pomer pokrytia kostí. Je to pomer vertikálneho priemeru hlavice stehennej kosti (LM) k dĺžke stropu acetabula, premietnutého do línie chrupaviek v tvare U (EF - dĺžka segmentu línie chrupaviek v tvare U od spodnej časti acetabula po ombredanovu líniu): LM÷EF. Normálne hodnoty tohto koeficientu pre deti vo veku 3 mesiace zodpovedajú 2,5, 3 roky - viac ako 1,3, 4 roky a staršie - viac ako 1,1, čo znamená, že dĺžka strechy acetabula je dostatočná na úplné pokrytie hlava stehennej kosti.
Výhodou tohto ukazovateľa v porovnaní so stupňom krytia je, že sa dá vypočítať aj pri kompletnej dislokácii stehennej kosti na predpovedanie stavu stability bedrového kĺbu po repozícii.

10. Ombredanov znak. (pre najmenších). Kolmica klesajúca od najvzdialenejšieho okraja acetabula k horizontálnej línii spájajúcej obe chrupavky v tvare Y, pretínajúca túto horizontálnu líniu Y, rozdeľuje bedrový kĺb na štyri časti. Normálne sa osifikačné jadro hlavice stehennej kosti nachádza v dolnom vnútornom kvadrante, v prípade subluxácie - vo vonkajšom kvadrante pod horizontálnou líniou Y, v prípade dislokácie bedra - vo vonkajšom kvadrante nad horizontálnou líniou Y (obr. 2). Pred objavením sa osifikačného jadra hlavice stehennej kosti sa za orientačný bod považuje mediálny výbežok krčka stehnovej kosti. Normálne je umiestnený v dolnom vnútornom kvadrante, v prípade subluxácie a dislokácie - v dolnom vonkajšom kvadrante, v prípade vysokej dislokácie je viditeľný na röntgenovom snímku vo vonkajšom hornom kvadrante.

Opis predĺženej osifikácie spojenia ischium a pubis (synchondrosis ischiopubica) je spojený s menom Horvath. Podstatou tohto javu je, že pri dislokácii trvá spojenie lonovej a sedacej kosti cez chrupavkové tkanivo dlhšie ako normálne a samotná syndróza je širšia. Po narodení je normálna šírka synchondrózy približne 10 mm. V prípade dislokácie v bedrovom kĺbe môže jeho šírka dosiahnuť 20 mm. Pri dislokácii sa osifikácia synchondrózy nevyskytuje po 4-5 rokoch, ako je normálne, ale po 6-7 rokoch. Z hľadiska prognózy sa za dôležitý považuje smer a tvar epifýzovej chrupavky proximálneho femuru. Široká, rozkúskovaná epifýza s neurčitým okrajom a zubatým okrajom naznačuje poruchu rastu. Ak sa osifikačné jadro hlavice stehennej kosti nachádza na laterálnom okraji epifýzovej chrupavky, hrozí vznik koxa valgy.

11. Horizontálny uhol poddajnosti. Odráža korešpondenciu medzi stupňami prednej rotácie proximálneho konca femuru a acetabula (obr. 3).

Obr.3. Schéma priestorových vzťahov v bedrovom kĺbe v horizontálnej rovine. Plné čiary označujú pozdĺžne osi krčkov stehenných kostí, bodkované čiary označujú dotyčnice k vstupu do acetabula.

Na rozdiel od iných indexov stability nemožno horizontálny uhol poddajnosti priamo merať na žiadnom rádiografe v technicky realizovateľných projekciách. Jeho hodnota je vypočítaná na základe údajov samostatného určenia frontálneho sklonu acetabula a hodnoty anteverzie proximálneho konca femuru a predstavuje ich rozdiel. Napríklad sa zistilo, že uhol predného sklonu acetabula je 60° a uhol anteverzie proximálneho konca stehennej kosti je 35°. Hodnota horizontálneho uhla poddajnosti 6udet je 60° - 35° = 25°. Ak hodnota uhla anteverzie presahuje hodnotu uhla čelného sklonu, zapíše sa hodnota horizontálneho korešpondenčného uhla so znamienkom mínus. Spodná hranica normy je uhol +20°.

Obr.4. Schéma stanovenia stability bedrového kĺbu v sagitálnej rovine.

Stanovenie priestorových vzťahov v sagitálnej rovine sa robí pomocou röntgenového snímku zhotoveného v sakroacetabulárnej projekcii (obr. 6). Stav stability bedrového kĺbu v tejto rovine sa hodnotí tromi ukazovateľmi: centrovaním hlavy v acetabule, uhlom sagitálnej korešpondencie a uhlom sklonu strechy acetabula.

12. Určenie centrovania hlavice stehennej kosti. Nakreslí sa pozdĺžna os krčka stehnovej kosti (čiara OO1 na obr. 4), predĺžená v kraniálnom smere a dotyčnica k prednému a zadnému okraju strechy acetabula (čiara AB na obr. 4). Normálne pozdĺžna os krčka maternice pretína dotyčnicu v úseku siahajúcom od stredu krčka maternice po hranicu jeho prednej a strednej tretiny (body 1 a 2 na obr. 4). Odchýlka pozdĺžnej osi vpredu od bodu 1 alebo vzadu od bodu 2 je znakom prednej alebo zadnej decentrácie.

13. Sagitálny uhol poddajnosti- uhol vytvorený v priesečníku pozdĺžnej osi krčka stehennej kosti a dotyčnice k prednému a zadnému okraju strechy acetabula (čiara AB na obr. 3). Jeho normálna hodnota je 85-90 °.

14. Sklon strechy acetabula. Z jeho predného okraja sa nakreslí vodorovná čiara (čiara CB na obr. 3) a zmeria sa hodnota uhla zvierajúceho pri jej pretínaní s úsečkou AB. Normálny limit pre tento uhol je 12°.

15. Úroveň priesečníka pozdĺžnej osi krčka stehennej kosti so strechou acetabula(pre deti v prvých mesiacoch života). Ak je krčok stehennej kosti nedostatočne osifikovaný, môže sa za základ brať kolmica obnovená zo stredu dotyčnice k hornému povrchu metafýzy.

Obr.5. Poloha pozdĺžnej osi krčka stehnovej kosti je normálna (a), s decentráciou (b), subluxáciou (c) a úplnou dislokáciou (d).

Vzhľadom na neviditeľnosť mediálnej časti krčka maternice, ktorá v tomto veku ešte nie je osifikovaná, na RTG snímke pozdĺžna os jeho kostnej časti a najmä kolmica na povrch metafýzy zaujíma v r. vzťah k anatomickej osi. Vzhľadom na túto okolnosť, Rádiologickým kritériom pre správne anatomické pomery v bedrovom kĺbe u detí mladších ako 6 mesiacov je priesečník cervikálnej osi s obrysom strechy acetabula na úrovni jeho mediálnej štvrtiny.(obr. 5). Rádiologickým znakom decentrácie je smer osi krčka stehnovej kosti (alebo kolmo na metafýzu) od okraja mediálnej a ďalšej štvrtiny strechy po hranicu tretej a poslednej štvrtiny, subluxácia - k laterálnej štvrtinu strechy acetabula až po dotykovú polohu k jeho laterálnej hrane. Priesečník cervikálnej osi s laterálnym okrajom supraacetabulárnej časti ilium odráža stav dislokácie.

16. Korekcie abdukcie a addukcie končatiny. Zmena smeru pozdĺžnej osi krčka stehennej kosti alebo patologické hodnoty vertikálneho korešpondenčného uhla sú indikátormi dysplázie bedrového kĺbu iba vtedy, ak bola rádiografia urobená s prísne priemernou polohou bokov. Pri známkach chyby v polohovaní je potrebné urobiť korekciu na abdukciu alebo addukciu končatiny (obr. 6).

Obr.6. Schéma korekcie chýb pri umiestnení bedrového kĺbu.
a- uhol addukcie bedra; OO1 - poloha osi krčka stehnovej kosti pri zlom umiestnení; OO2 - poloha osi po korekcii na addukciu bedra.

Meria sa hodnota uhla addukcie alebo abdukcie a pozdĺžna os krku sa pri addukcii odchyľuje o veľkosť tohto uhla - v mediálnom smere, pri abdukcii - v laterálnom smere.

17. Projekcia pozdĺžnej osi krčka stehennej kosti na oblasť acetabula. Pri anatomicky potvrdených správnych vzťahoch v kĺbe normálne os krčka stehnovej kosti, keď je natiahnutá v kraniálnom smere, prechádza cez chrupavku v tvare U. (obr.2 BC os).

18. Výpočet fyziologického deficitu. Fyziologická nestabilita detského kĺbu sa prejavuje nižšími normálnymi indexmi stability ako u dospelých. Tento rozdiel sa označuje termínom „fyziologický deficit“. Veľkosť fyziologického deficitu normálne klesá na nulu do 5. roku života. Okrem toho sa zistilo, že ½ deficitu je pokrytá do veku jedného roka, ¾ do 3 rokov a posledná ¼ do veku 3 až 5 rokov.

Napríklad vertikálny uhol poddajnosti pre 3-mesačné dieťa je 70°. Jeho normálna hodnota pre dospelého človeka je 85-90°. Veľkosť fyziologického deficitu je teda 85° - 70° = 15°. Pri normálnych rýchlostiach vývoja by mala byť ½ tohto deficitu pokrytá do jedného roka veku a hodnota uhla vertikálnej korešpondencie by mala byť 77°, t.j. 70° (počiatočná hodnota) + 7° (½ fyziologického deficitu) = 77. °. Hodnota tohto ukazovateľa do jedného roka bude u dieťaťa s počiatočnou hodnotou 61 ° úplne iná. Veľkosť deficitu je 24°, z toho ½ je 12º. 61°+ 12° = 73°, t.j. o 5° menej ako predchádzajúci.

19. Metodika hodnotenia miery krytia patologických deficitov a jeho interpretáciu ukážeme na príklade uhla vertikálnej korešpondencie.
Počiatočná hodnota vertikálneho korešpondenčného uhla pre všetky príklady je 53°, od ktorej je hodnota patologického deficitu 32°. Hodnotenie sa robí vo veku jedného roka.
Možnosť 1. Vertikálny uhol poddajnosti dosiahol 69° do veku 1 roka. Patologický deficit je pokrytý rovnakou mierou ako fyziologický (69° - 53° = 16°; 16° je presne ½ deficitu). Prognóza je pomerne priaznivá. Ak sa zachová rovnaké tempo vývoja, hodnota indexu dosiahne 77° o 3 roky a o 5 rokov. 83 až 85 °C.
Možnosť 2. Vertikálny uhol poddajnosti dosiahol 73° do veku jedného roka. Deficit sa pokrýva zrýchleným tempom (73° - - 53" = 20", t. j. viac ako ½ deficitu). Problém normalizácie kĺbovej stability možno považovať za vyriešený (v tejto rovine!).
Možnosť 3. Vertikálny uhol poddajnosti dosiahol 65° do veku 1 roka. Rýchlosť tvorby kĺbov zostáva oneskorená (65° - 53° = 12°, t.j. menej ako ½ patologického deficitu). Zvyšková nestabilita bedrového kĺbu. Do veku 3 rokov bude totiž hodnota tohto indexu rovná len 73° (nie je pokrytá polovica zostávajúceho deficitu, ale ako do veku jedného roka iba ⅜) a do konca r. formačné procesy hodnota uhla vertikálnej korešpondencie nepresiahne

Kapitola 3. Nestabilita bedrového kĺbu.

Stav nestability môže byť dôsledkom rôznych patologických zmien, ktoré určujú povahu jeho prejavov a závažnosti a následne aj rádiografický komplex symptómov.

Najvýraznejším prejavom nestability je porušenie anatomických vzťahov. V závislosti od stupňa ich závažnosti sú definované ako dislokácia, subluxácia a decentrácia hlavy v acetabule.

Analýza anatomických vzťahov v bedrovom kĺbe sa vykonáva pomocou konvenčných röntgenových snímok zhotovených v zadnej alebo axiálnej alebo sakroacetabulárnej projekcii. Na základe zadného röntgenogramu sa zisťujú poruchy vzťahov vo frontálnej rovine (posunutie stehennej kosti smerom von a nahor), podľa ďalších dvoch - v sagitálnej a horizontálnej (posunutie vpredu alebo vzadu a patologická rotácia stehennej kosti okolo v. vertikálna os). Dislokácie a závažné subluxácie sú diagnostikované bez väčších ťažkostí. Určité ťažkosti predstavuje detekcia menších subluxácií a najmä decentralizácia.

Kritériá pre normálne a patologické anatomické pomery v bedrovom kĺbe u detí nevyžadujú zložité geometrické konštrukcie, poskytujú diferenciálnu diagnostiku dislokácií, subluxácií a decentrácií a umožňujú vykonať korekcie chýb v umiestnení. Ako referenčná sa používa poloha pozdĺžnej osi krčka stehennej kosti predĺženej v proximálnom smere (pozri kapitolu 2). Tiež sa zistilo, že každá z troch foriem porušenia anatomických vzťahov zodpovedá presne definovanej oblasti, projekcii proximálneho konca tejto osi. Pri decentráciách sa os premieta na strednú polovicu strechy acetabula, so subluxáciami - na laterálnu polovicu, s úplnou dislokáciou, pozdĺžna os krku prechádza laterálne k vonkajšiemu okraju strechy acetabula.

Druhou najčastejšou príčinou nestability bedrového kĺbu je nesúlad medzi priestorovými vzťahmi jeho femorálnej a panvovej zložky. Miera ohybu krčka stehnovej kosti nezodpovedá stupňu sklonu nadol a prednej rotácie vstupu do acetabula, čo znižuje opornú plochu pre hlavicu stehennej kosti.

Charakteristiky priestorovej polohy proximálneho konca stehennej kosti a acetabula sú stanovené na základe porovnania so štandardnými ukazovateľmi hodnôt krčkovo-diafyzárneho uhla, anteverzného uhla proximálneho konca stehennej kosti, Sharpeovho uhla a frontálny sklon acetabula (pozri kapitolu 2).

Odchýlka od normálnych hodnôt ktoréhokoľvek z uvedených uhlov, braná samostatne, hoci naznačuje určitú poruchu v štruktúre bedrového kĺbu, zatiaľ nemôže slúžiť ako základ pre záver o nestabilite. Stredné odchýlky od normálnej polohy jednej zo zložiek bedrového kĺbu možno kompenzovať pozitívnou zmenou priestorovej polohy druhej. Tak môže byť nadmerná anteverzia proximálneho konca femuru kompenzovaná menšou prednou rotáciou acetabula ako pri priemernom variante normy; vertikálnejšia poloha vstupu do acetabula - zvýšenie mediálneho sklonu krku atď.

Podložený záver o stave stability bedrového kĺbu možno urobiť len na základe stanovenia hodnôt štyroch takzvaných indexov stability, ktoré odzrkadľujú mieru, do akej sú spárované ukazovatele priestorovej polohy proximálneho konca bedrového kĺbu. femur a acetabulum si navzájom zodpovedajú:

• vertikálny uhol poddajnosti,
• stupeň pokrytia kostí,
• koeficient pokrytia kostí,
• horizontálny uhol poddajnosti. (Spôsob určenia týchto uhlov a ukazovateľov pozri v kapitole 2).

Základom pre záver o nestabilite bedrového kĺbu je identifikácia patologickej hodnoty aspoň jedného z uvedených indexov.

Pri meraní indexov stability je potrebné brať do úvahy polohu panvy a stehennej kosti voči vertikálnej a horizontálnej rovine tela. Keď je panva vychýlená, strecha acetabula na strane, kde došlo k nakloneniu, sa „prevalí“ na hlavu stehennej kosti, poloha strechy vzhľadom na os krku sa stáva horizontálnejšou, v dôsledku čoho hodnota uhla vertikálnej korešpondencie a stupeň pokrytia sú väčšie ako ich skutočné hodnoty. Zdá sa, že strecha acetabula na vyvýšenej strane panvy sa vzďaľuje od hlavy stehennej kosti a je umiestnená viac vertikálne vzhľadom na os krku, čo vedie k zníženiu uhla vertikálnej poddajnosti a stupňa pokrytie v porovnaní so skutočnými. Podobné situácie vznikajú pri addukcii alebo unesení končatiny. Prvá z týchto polôh je sprevádzaná znížením uhla vertikálnej poddajnosti a mierou krytia hlavy oproti skutočným, druhá je ich zväčšením. Ak sú tieto posuny prítomné, je potrebné korigovať merania o mieru naklonenia panvy, addukcie alebo abdukcie bedra namerané priamo na röntgenovom snímku.

Vzhľadom na obtiažnosť získania röntgenových snímok bedrového kĺbu v bočnej projekcii je hlavným predmetom röntgenového funkčného výskumu stav jeho stability vo frontálnej rovine.

Patologická pohyblivosť v tejto rovine (ak je prítomná) sa najzreteľnejšie prejavuje pri statickom zaťažení a pri addukcii končatiny, keďže posun stehennej kosti vo frontálnej rovine je možný len smerom nahor a von. Podľa toho sa röntgenové snímky bedrového kĺbu na identifikáciu jeho nestability vykonávajú v troch funkčných polohách (v stoji, v ľahu so štandardnou polohou a v ľahu s maximálne addukovanou končatinou). Vo väčšine prípadov však nie je potrebné použiť všetky tri tieto ustanovenia. V prípade výrazného porušenia pomerov na určenie stupňa posunutia stehennej kosti stačí urobiť rádiografiu v štandardnej zadnej projekcii a v stojacej polohe. Pre identifikáciu nestability ligamentózno-svalového pôvodu je optimálnou druhou polohou pasívna addukcia končatiny, pretože kladie najväčšie nároky na životaschopnosť stabilizačnej funkcie svalovo-väzivového aparátu.

Rádiologickým znakom patologickej pohyblivosti v kĺbe pozdĺž horizontálnej osi je výskyt subluxácií a dislokácií, determinovaných vyššie opísanými smermi pozdĺžnej osi krčka stehnovej kosti. V normálne stabilizovanom bedrovom kĺbe je addukcia sprevádzaná mierne výraznou decentráciou, pričom statické zaťaženie nemá žiadny vplyv na charakter anatomických vzťahov. Posunutie stehennej kosti pozdĺž vertikálnej osi je možné len s dislokáciou alebo ťažkou subluxáciou. Závažnosť tohto typu patologického posunu stehennej kosti u detí možno charakterizovať len približne - na základe zmien polohy horného pólu hlavy vzhľadom na časti ilium. Vyjadrenie posunu v lineárnych hodnotách je nevhodné, pretože posun stehennej kosti, napríklad 1,5 cm u dieťaťa vo veku 3 a 12 rokov, v dôsledku významného rozdielu vo veľkostiach stehennej kosti a panvových kostí, bude odrážať rôzne stupne patologickej mobility.

RTG funkčným znakom nestability bedrového kĺbu v dôsledku porušenia stabilizačných funkcií väzivového aparátu je výskyt jasného porušenia anatomických vzťahov v polohe maximálnej pasívnej addukcie končatiny.

Indikátorom závažnosti akéhokoľvek typu nestability je stupeň patologického posunu proximálneho konca stehennej kosti pozdĺž horizontálnej alebo vertikálnej osi.

Kapitola 4. Vrodená dislokácia bedrového kĺbu

Röntgenový symptómový komplex vrodenej dislokácie bedrového kĺbu bol a je vyvíjaný mnohými výskumníkmi. Literatúra popisuje veľké množstvo rádiologických znakov a indikátorov zameraných tak na identifikáciu vrodenej dislokácie bedrového kĺbu, ako aj na identifikáciu variantov anatomickej štruktúry kĺbu, ktoré sú charakteristické pre túto patológiu. Zároveň sa diagnostické schémy prezentované rôznymi autormi, výpočty charakteristík priestorovej polohy a priestorových vzťahov femorálnej a panvovej zložky kĺbu a indikátory porúch v jeho vývoji do značnej miery navzájom duplikujú, niektoré z nich sú nevyhnutné. riešiť len vysoko špecializované problémy; Existujú aj také, ktoré boli vyvinuté bez zohľadnenia vekovej dynamiky tvorby kĺbov. Okrem toho nie je vždy potrebné určiť všetky podrobnosti o anatomickom a funkčnom stave dysplastického kĺbu.

Navrhovaná metóda röntgenového vyšetrenia vychádza zo všeobecného postoja, že jeho charakter a objem musia byť primerané úlohám, ktoré musí lekár riešiť v jednej alebo druhej z hlavných etáp starostlivosti o dieťa s vrodenou dislokáciou bedrového kĺbu. Týmito štádiami sú včasná detekcia vrodenej dislokácie bedrového kĺbu (ako nozologickej jednotky), posúdenie účinnosti konzervatívnej liečby, určenie indikácií na chirurgickú liečbu a výber metód jej realizácie.

Najpodrobnejšie rádiologické charakteristiky anatomického a funkčného stavu bedrového kĺbu si vyžadujú vyriešenie otázky charakteru chirurgického zákroku. Výber jednej alebo druhej jej techniky je determinovaný množstvom faktorov: závažnosťou anatomických zmien v kĺbe, stupňom postihnutia podporných a motorických funkcií, hĺbkou dysplastického procesu atď. Technika x- lúčové vyšetrenie a interpretácia získaných údajov by mala poskytnúť potrebné a dostatočné množstvo informácií o všetkých týchto otázkach.

Podľa moderných údajov sú anatomické zmeny pozorované pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu rozdelené na primárne, t.j. prejavy dysplázie komponentov bedrového kĺbu, a sekundárne, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku fungovania kĺbu za patologických podmienok.

Prejavy dysplázie bedrového kĺbu možno rozdeliť do týchto hlavných typov: výrazné poruchy anatomických vzťahov, poruchy priestorovej orientácie proximálneho konca stehennej kosti a acetabula, poruchy procesov rastu a osifikácie kostných komponentov kĺbu, dysplastické zmeny v zložkách mäkkých tkanív.

Sekundárne zmeny zahŕňajú patologickú reštrukturalizáciu hlavice femuru, deformáciu jej chrupavkového modelu, patologický stav chrupavkového limbu a zmeny objemu kĺbového puzdra.

Výrazné porušenia anatomických vzťahov sa zisťujú na základe analýzy konvenčných röntgenových snímok. Identifikácia iných prejavov dysplastického procesu a sekundárnych anatomických zmien si vyžaduje použitie špeciálnych metód röntgenového vyšetrenia a špeciálnych techník na interpretáciu získaných údajov. Pre vrodenú dislokáciu bedrového kĺbu sú typické poruchy v priestorovej orientácii proximálneho konca stehennej kosti, ktorá je väčšia ako normálna rotácia vpredu (nadmerná anteverzia) a zväčšenie uhla medzi krčkom a driekom. Poruchy v priestorovej orientácii acetabula pozostávajú zo zníženia uhla sklonu smerom nadol a jeho väčšej než normálnej rotácie dopredu.

Zmeny priestorového postavenia panvovej a femorálnej zložky kĺbu spôsobujú poruchy centrovania hlavice stehennej kosti vo vzťahu k acetabulu a vytvárajú stav nestability kĺbu. Nesúlad medzi hodnotami mediálneho sklonu krčka stehennej kosti a uhlom sklonu vstupu do acetabula voči horizontále spôsobuje nestabilitu kĺbu vo frontálnej rovine, anteverzný uhol proximálneho konca stehennej kosti. a čelný sklon acetabula v horizontálnej rovine. Príčinou nestability bedrového kĺbu v sagitálnej rovine môže byť buď predné alebo zadné posunutie stehennej kosti, alebo šikmá poloha strechy acetabula v tejto rovine. (Metódy výpočtu nájdete v kapitole 2).

Normálne hodnoty týchto hodnôt sú rôzne pre rôzne obdobia tvorby kĺbov. V zásade platí, že u detí vo veku, ktorý sa považuje za najpriaznivejší pre chirurgickú liečbu (od 2 do 5 rokov), možno považovať priestorové polohy a priestorové vzťahy kostných komponentov bedrového kĺbu vo frontálnej a horizontálnej rovine za narušené, keď uhol krku a drieku je viac ako 130°, anteverzia viac ako 40°, ostrý uhol viac ako 50°, čelný sklon acetabula menej ako 55º, uhol vertikálnej poddajnosti menší ako 75° pre 3 roky a menej ako 80-85º pre deti staršie ako 4 roky, horizontálny uhol poddajnosti menší ako 20°.

Stav stability bedrového kĺbu v tejto rovine sa hodnotí pomocou troch ukazovateľov: centrovanie hlavy v acetabule, uhol sagitálnej korešpondencie a uhol sklonu strechy acetabula (Pre metódu stanovenia týchto uhlov pozri kapitolu 2). Zistenie stavu stability bedrového kĺbu v sagitálnej rovine je dôležité pre objasnenie potreby zmeny polohy alebo rozsahu strechy acetabula v predozadnom smere pri operácii a posúdenie výsledkov tohto posunu.

Porušenie enchondrálneho vývoja kostných komponentov kĺbu s vrodenou dislokáciou bedra môže mať nasledujúce varianty, ktoré sa líšia v závažnosti:
1) inhibícia procesu osifikácie chrupavkových modelov hlavice stehennej kosti a acetabula pri zachovaní ich normálnej rýchlosti rastu;
2) inhibícia rastu chrupavkových modelov hlavice stehennej kosti a acetabula pri normálnych rýchlostiach osifikácie;
3) narušenie procesov rastu a osifikácie kostných komponentov bedrového kĺbu.

Pri analýze konvenčných röntgenových snímok je možné získať iba všeobecnú predstavu o stave procesov enchondrálneho vývoja kostných komponentov kĺbu na základe skutočnosti inhibície osifikácie hlavice stehennej kosti a zvýšenia hodnôt. acetabulárneho indexu a koeficientu kostného pokrytia (spôsob ich stanovenia pozri v kapitole 2).

Jednostranná inhibícia osifikácie hlavice stehennej kosti vzniká na základe neskoršieho výskytu osifikačného jadra alebo jeho menšej veľkosti v porovnaní so zdravým kĺbom. Pri bilaterálnej dislokácii možno rýchlosť osifikácie odhadnúť len približne porovnaním s priemerným štatistickým časom objavenia sa osifikačných jadier (od 6 do 9 mesiacov). Približné hodnotenie je ďalej sťažené skutočnosťou, že oneskorená osifikácia nie je stav patognomický iba pre vrodenú dislokáciu bedrového kĺbu a je pozorovaný pri mnohých systémových ochoreniach (rachitída, spondyloepifýzová dysplázia, myelodysplázia). Je potrebné poznamenať, že ak sa dá krivica diagnostikovať charakteristickými patologickými zmenami v zárodočných metaepifýzových chrupavkách, potom sa spondyloepifýzová dysplázia v ranom detstve, najmä ak je jej závažnosť mierna, neprejavuje žiadnymi inými rádiologickými príznakmi, s výnimkou oneskoreného výskytu osifikačné jadrá.

Zvýšenie acetabulárneho indexu v porovnaní s normálnymi variantmi naznačuje porušenie tvorby strechy acetabula, ale neumožňuje nám rozhodnúť, či ide o skutočné skosenie alebo len o porušenie osifikácie normálne sa vyvíjajúceho chrupavkového modelu.

Koeficient kostného pokrytia odráža stupeň korešpondencie medzi veľkosťami osifikovaných častí hlavice stehennej kosti a stropu acetabula, a teda korešpondenciu rýchlostí ich vývoja. Vhodnosť zavedenia tohto ukazovateľa vyplýva zo skutočnosti, že jedným z dôvodov rozvoja subluxácií a dokonca aj dislokácií v bedrovom kĺbe v postnatálnom období je pomalší rast strechy acetabula v porovnaní s rastom kĺbu. hlavy (metódy výpočtu pozri v kapitole 2). Hodnota tohto koeficientu po prvé ukazuje, či daný rozsah stropu acetabula poskytuje spoľahlivú oporu pre hlavicu stehennej kosti v danom štádiu tvorby kĺbu, a po druhé, naznačuje synchrónnosť alebo nesynchronizmus rýchlosti osifikácie. Dĺžku strechy možno považovať za nedostatočnú a synchronizácia rýchlosti osifikácie je narušená, keď je hodnota koeficientu kostného pokrytia u detí vo veku troch rokov vyššia ako 1,3 a vo veku 4 rokov a starších - viac ako 1,1 . Hodnoty koeficientu kostného pokrytia nám neumožňujú vyriešiť otázku miery zhody medzi rastom hlavice stehennej kosti a strechou acetabula a rovnako ako hodnoty acetabulárneho indexu iba naznačujú porušenie procesov tvorby enchondrálnej kosti.

Sekundárne anatomické zmeny pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu zahŕňajú deformáciu chrupkovitej hlavice stehennej kosti, obliteráciu chrupavkového alebo mäkkého tkaniva dna acetabula a patologické zmeny kĺbového puzdra, ktoré sú vizualizované na kontrastných artrogramoch.

Typické typy dysfunkcie bedrového kĺbu spojené s vrodenou dislokáciou bedrového kĺbu zahŕňajú nestabilitu a obmedzenú abdukciu.

Pri klinickom vyšetrení sa dostatočne odhalí narušená motorická funkcia kĺbu. Diagnostika nestability a jej typu (dislokácia, subluxácia, poruchy priestorových vzťahov panvovej a femorálnej zložky kĺbu) je zabezpečená vyššie popísanými metódami RTG anatomického vyšetrenia (pozri kapitolu 2). Indikácie na použitie priameho RTG funkčného vyšetrenia vznikajú najmä pri potrebe objasnenia objemu patologického posunu stehennej kosti a pri rozhodovaní, či je možné zabezpečiť stabilitu kĺbu len korekciou priestorovej polohy proximálneho konca stehennej kosti.

Metódu priameho RTG funkčného vyšetrenia patologického posunu stehennej kosti pozri v kapitole 2. Na vyriešenie druhej otázky sa röntgenové snímky bedrového kĺbu vykonávajú pri abdukcii bedier pod uhlom rovnajúcim sa nadhodnote uhol krku a hriadeľa pri súčasnej maximálnej možnej vnútornej rotácii. Výsledný röntgenový snímok určuje charakter centrácie hlavice stehennej kosti, veľkosť uhla vertikálnej poddajnosti a stupeň pokrytia hlavice strechou acetabula. Normalizácia anatomických vzťahov sa zvažuje v prospech možnosti obmedziť sa na jednu korekčnú osteotómiu stehennej kosti; zachovanie patologických hodnôt týchto indikátorov navyše naznačuje potrebu plastickej chirurgie strechy acetabula.

Podľa vyššie uvedeného podrobná rádiologická charakteristika anatomického a funkčného stavu bedrového kĺbu s indikáciami na chirurgickú liečbu vrodenej dislokácie bedrového kĺbu zahŕňa výsledky analýzy nasledujúcich ukazovateľov:
1) anatomické vzťahy v kĺbe vo frontálnej a sagitálnej rovine;
2) veľkosť vertikálneho uhla poddajnosti;
3) veľkosť anteverzie proximálneho konca stehennej kosti a čelný sklon acetabula a hodnota horizontálneho uhla poddajnosti vypočítaná na ich základe;
4) veľkosť sagitálneho korešpondenčného uhla;
5) hodnoty acetabulárnych indexov kostí a chrupaviek;
6) uhol sklonu strechy v sagitálnej rovine;
7) hodnoty koeficientu pokrytia kostí a chrupaviek;
8) poloha a závažnosť chrupavkového limbu acetabula;
9) prítomnosť alebo neprítomnosť obliterácie chrupavkového alebo mäkkého tkaniva dna acetabula;
10) tvar a veľkosť osifikovanej časti hlavice stehennej kosti a jej chrupavkového modelu.

Uhol krku a hriadeľa a Sharpeho uhol nie sú zahrnuté v diagrame, pretože určenie ich hodnôt je zahrnuté v metodike výpočtu skutočného uhla anteverzie a čelného sklonu. Potreba analyzovať taký veľký počet ukazovateľov je spôsobená rôznymi variáciami v anatomickej štruktúre a vývoji kĺbu pozorovaných pri vrodenej dislokácii bedra. Dysplázia bedrového kĺbu sa teda môže prejaviť najmä poruchami priestorovej orientácie a vzťahov proximálneho konca femuru a acetabula s výraznými poruchami tvorby enchondrií; výrazná porucha rastu a vývoja (hlavne acetabula) bez výrazných porúch priestorových vzťahov, ako aj kombinácia týchto patologických stavov. Porušenie priestorových vzťahov sa zase môže vyvinúť len v jednej rovine (frontálnej, sagitálnej alebo horizontálnej), v dvoch rovinách v rôznych kombináciách a vo všetkých troch rovinách, pričom príčinou týchto porušení môže byť odchýlka od normálnej polohy len v jednu z kostných zložiek bedrového kĺbu alebo oboje. Rovnakým spôsobom sa môžu líšiť aj typy porúch tvorby enchondrálnej kosti. Účinnú chirurgickú korekciu dysplastických štrukturálnych porúch je možné vykonať iba vtedy, ak sa zohľadnia všetky znaky jej anatomického a funkčného stavu.

Röntgenová diagnostická technika pre vrodenú dislokáciu bedrového kĺbu u detí v prvých mesiacoch života je určená nasledujúcimi faktormi:
1) neviditeľnosť na konvenčných röntgenových snímkach hlavy stehennej kosti a väčšiny strechy acetabula,
2) obmedzené indikácie na použitie špeciálnych metód röntgenového vyšetrenia z dôvodu potreby minimalizácie radiačnej záťaže, ako aj skutočnosti, že
3) pri určovaní intenzity a trvania funkčnej konzervatívnej liečby sa berie do úvahy len závažnosť porušenia vzťahov v kĺbe.

Prostriedkom na získanie informácií je konvenčná rádiografia v zadnej projekcii s prísne priemernou polohou dolných končatín. Interpretácia získaných údajov sa vo väčšine prípadov obmedzuje na identifikáciu porušení anatomických vzťahov v bedrovom kĺbe a ich klasifikáciu podľa ich závažnosti. Najjednoduchším a zároveň plne vyhovujúcim ukazovateľom je úroveň priesečníka pozdĺžnej osi krčka stehnovej kosti so strechou acetabula (pozri kapitolu 2).

Vzhľadom na náročnosť interpretácie konvenčných rádiografických údajov v tomto veku a porovnateľnú frekvenciu výskytu rôznych prejavov dysplázie bedrového kĺbu sa najprv určí hodnota vertikálneho korešpondenčného uhla. Orientačnými bodmi pre jeho konštrukciu sú pozdĺžna os krku (alebo kolmá na hornú plochu metafýzy), laterálny okraj strechy acetabula a spodný pól „slzovej postavy“, ktoré sú jasne viditeľné na rádiografiu. Ukazovatele normálnych hodnôt pre tento uhol v ranom detstve sú oveľa nižšie ako u dospelých a starších detí. Táto okolnosť je spojená po prvé s nízkou osifikáciou strechy acetabula vo vertikálnom aj horizontálnom smere, v dôsledku čoho je dotyčnica k okrajom acetabula, vedená pozdĺž kostných bodov, umiestnená vertikálnejšie, ako aj prítomnosť takzvanej fyziologickej nestability - nedosiahnutia normálnej orientácie proximálneho konca stehennej kosti a acetabula, ktorá je stále charakteristická pre vytvorený kĺb. Stupeň fyziologickej nestability, ako aj rýchlosť osifikácie chrupkových vzorov podliehajú výrazným individuálnym výkyvom, a preto sa pri rozlišovaní normálnych a patologických zmien používajú iba spodné hranice normálu. Pre vertikálny uhol poddajnosti u detí mladších ako 6 mesiacov je spodná hranica normy 60°. Ako doplnkový ukazovateľ možno použiť aj hodnotu acetabulárneho indexu. Je však potrebné poznamenať, že vzhľadom na jednotlivé varianty normy je zvýšenie hodnôt tohto indexu spoľahlivým dôkazom dysplázie iba s prudkou odchýlkou ​​od normálnych hodnôt alebo v kombinácii s inými zmenami.

Zmena smeru pozdĺžnej osi krčka stehennej kosti alebo patologické hodnoty vertikálneho korešpondenčného uhla sú indikátormi dysplázie bedrového kĺbu iba vtedy, ak bola rádiografia urobená s prísne priemernou polohou bokov. Ak sa objavia známky chyby v polohovaní, je potrebné vykonať úpravu pre abdukciu alebo addukciu končatiny (pozri kapitolu 2).

Identifikácia patologických hodnôt vertikálneho korešpondenčného uhla je dostatočným základom pre záver o prítomnosti dysplázie bedrového kĺbu a dokončenie analýzy rádiologických údajov. Ak hodnota vertikálneho uhla poddajnosti nepresiahne spodnú hranicu vekovej normy, potom sa na základe koeficientu pokrytia kosti určí prítomnosť alebo absencia známok narušenia procesov osifikácie strechy acetabula. Dĺžka projekcie kostnej časti strechy sa určuje metódou, ktorú sme už opísali (pozri kapitolu 2). Rozmery chrupkovitej hlavy je možné určiť na základe nasledujúcich výpočtov. Potreba vypočítať koeficient pokrytia kostí, ako už bolo uvedené, vzniká u detí v prvých mesiacoch života iba pri absencii známok narušenia anatomických vzťahov. To znamená, že hlavica stehennej kosti sa nielen nachádza vo vnútri acetabula, ale je v ňom aj relatívne správne vycentrovaná. Pretože oneskorenie v raste chrupavkovej hlavy za normálnych podmienok zaťaženia sa spravidla nepozoruje, jej rozmery zodpovedajú rozmerom vstupu do acetabula mínus hrúbka kĺbovej chrupavky acetabula. Pozdĺžna veľkosť hlavy sa rovná dĺžke dotyčnice k vstupu do acetabula, mínus 4 mm (celková hrúbka kĺbovej chrupavky acetabula) (podľa V.E. Kalenova). Prekročenie normálnej hodnoty pomeru kostného pokrytia pre daný vek naznačuje acetabulárnu dyspláziu.
Určené Ombredanovým príznakom (h).
Röntgenová diagnostika dysplázie bedrového kĺbu u detí v prvých mesiacoch života je teda zabezpečená určením povahy centrácie hlavy v acetabulu a hodnôt uhla vertikálnej korešpondencie a koeficientu kostného pokrytia, ako aj Ombredanov príznak.

Veľkosť anteverzného uhla proximálneho konca stehennej kosti nie je možné v tomto veku určiť z dôvodu neúplnej osifikácie krčka a obtiažnosti zhotovenia röntgenového snímku v axiálnej projekcii pri dodržaní striktne správneho uloženia. Preto nie je možné určiť horizontálny uhol poddajnosti.

Úlohou röntgenového vyšetrenia z hľadiska hodnotenia účinnosti konzervatívnej liečby je určiť stupeň normalizácie anatomických vzťahov v kĺbe a určiť prítomnosť alebo neprítomnosť zvyškovej nestability. Riešenie poslednej otázky u detí prvého roku života je spojené s určitými ťažkosťami v dôsledku variability rýchlosti postnatálnej tvorby kĺbu a v dôsledku toho približné priemerné ukazovatele normy uhlových a lineárnych hodnôt. charakterizujúce štrukturálne znaky kĺbu. Metóda, ktorú sme vyvinuli na určenie individuálnej vekovej normy, je založená na nasledujúcom fyziologickom vzorci. Už skôr bolo poznamenané, že fyziologická kĺbová nestabilita sa prejavuje nižšími normálnymi indexmi stability ako u dospelých. Tento rozdiel označujeme pojmom „fyziologický deficit“. Na základe toho je možné vypočítať vhodnú hodnotu akéhokoľvek indexu pre dané dieťa (spôsob výpočtu pozri v kapitole 2).

Pri dysplázii bedrového kĺbu už nedostatok nie je fyziologický, ale patologický, čo vylučuje možnosť výpočtu individuálnej vekovej normy. Najspoľahlivejšiu predstavu o stave spoločnej stability v tomto prípade poskytuje posúdenie miery krytia deficitu. Podľa výskumov môže krytie patologických deficitov pod vplyvom konzervatívnej liečby prebiehať rovnako ako fyziologické, v rýchlejšom a pomalšom tempe. Druhú z týchto možností možno považovať za znak úspešnosti liečby. Interpretácia účinnosti liečby vykonanej v prvej možnosti závisí od počiatočnej závažnosti patologického nedostatku. Pokrytie patologického deficitu do veku jedného roka menej ako ½ je nepochybným indikátorom reziduálnej nestability.

Metodika hodnotenia miery krytia patologických deficitov a jej interpretácia pozri v 2. kapitole.

Bibliografia:
1. Konzervatívna liečba detí s vrodenou dislokáciou bedra / N. Kh. Bakhteeva, V. A. Vinokurov, I. A. Norkin, E. A. Petrosova // Bulletin traumatológie a ortopédie. - 2003. - č. 4. - S. 34-37.
2. Varózna deformita krčka stehennej kosti u detí / A. A. Belyaeva, O. A. Malakhov, O. V. Kozhevnikova, S. K. Taranova // Bulletin traumatológie a ortopédie. - 1994. - č. 2. - S. 33-36.
3. Naše skúsenosti s liečbou vrodenej dislokácie bedrového kĺbu u detí rôzneho veku / O. A. Malakhov, O. V. Kozhevnikov, I. V. Gribová, S. E. Králina // Bulletin traumatológie a ortopédie. - 2000. - č. 4. - S. 26-31 .
4. Volkov M.V. Vrodená dislokácia bedrového kĺbu/ M.V. Volkov, G. M. Ter-Egizarov, G. P. Yukina. – M.: Medicína, 1972. – 159 s.: chor.
5. Korolyuk I.P. RTG anatomický atlas kostry (norma, varianty, chyby, interpretácia). - M.: VIDAR – 1996, 192 s.
6. Reinberg S.A. Röntgenová diagnostika chorôb kostí a kĺbov. - M.: Medicína, 1964.
7. Sadofeva V.I. Normálna röntgenová anatómia osteoartikulárneho systému u detí. – L.: Medicína, 1990. – 224 s.: chor.
8. Sadofeva V.I. RTG funkčná diagnostika ochorení pohybového aparátu u detí. – L.: Medicína, 1986. – 240 s.: chor.
9. Traumatológia a ortopédia: V 3 zväzkoch / Ed. Yu.G.Shaposhnakova.-M.: Medicína, 1997.
10. Filatov S.V. Včasná detekcia a liečba najčastejších ochorení bedrového kĺbu u detí a dospievajúcich. – Petrohrad, SPbMAPO, 1998. – 28 s.
11. Krasnov A.F.ORTOPÉDIA: Učebnica pre postgraduálnych lekárov a študentov vyšších ročníkov / A.F. Krasnov, G.P. Kotelnikov, K.A. Ivanova. - Samara: Samar. Dom tlače, 1998. -480 s.

Patológia bedrových kĺbov zaujíma dôležité miesto medzi vrodenými anomáliami kostrového systému. 2 až 4 % detí sa rodí s nedostatočným rozvojom osteochondrálnych prvkov, čo sa nazýva dysplázia. A ak sa zmeny v bedrovom kĺbe nezachytia včas, tak s pribúdajúcim vekom vznikajú problémy s chôdzou a iné prejavy, ktoré zasahujú do bežného života.

Diagnostické opatrenia na identifikáciu štrukturálnych abnormalít v bedrovom kĺbe predstavujú zobrazovacie štúdie. A vzhľadom na vysokú prevalenciu a dostupnosť je prvou z nich rádiografia. Táto metóda sa už pevne etablovala v lekárskej praxi, vrátane diagnostiky osteoartikulárnych patológií v detstve.

Všeobecné informácie

Bedrový kĺb je najväčší kĺb v ľudskom tele. Tvorí ho hlavica stehennej kosti a acetabulová (acetabulárna) dutina panvovej kosti. Pozdĺž okraja je pripevnená chrupavková pera, ktorá zväčšuje oblasť kontaktu medzi kĺbovými povrchmi. Vďaka sférickému tvaru sú pre bedrový kĺb k dispozícii pohyby vo všetkých osiach:

• Flexia a extenzia.
• Adukcia a únos.
• Vonkajšia a vnútorná rotácia.

Kĺb je bohato obklopený väzmi a svalovými šľachami, ktoré ho spolu s vlastným puzdrom spevňujú a stabilizujú a chránia pred nadmernou pohyblivosťou. To je však možné len pri správnom vývoji všetkých konštrukčných komponentov.

U malých detí ani normálne nie je bedrový kĺb dostatočne vyvinutý, teda je prítomná jeho biomechanická nezrelosť. Potvrdzuje to sploštenie a vertikálnejšia poloha acetabula a nadmerná elasticita väzivového aparátu. A s dyspláziou sa tieto javy vyvinú do štrukturálnych porúch, ktoré zasahujú do normálneho fyzického vývoja dieťaťa.

Po narodení je potrebné včas identifikovať štrukturálne abnormality v bedrovom kĺbe, pretože od toho závisí ďalší vývoj bábätka.

Podstata techniky

Štúdia je založená na schopnosti telesných tkanív absorbovať röntgenové lúče v rôznej miere. Tvrdé tkanivá, medzi ktoré patria aj kosti, ich vo väčšej miere absorbujú, mäkké naopak lepšie prechádzajú. Obraz sa získava projekciou na špeciálny film, ktorý je lokálne „exponovaný“ úmerne sile toku žiarenia. Existujú aj digitálne zariadenia, v ktorých sa registrácia vykonáva na fotocitlivej matrici a výsledok sa generuje v elektronickej forme. Ale v prípade potreby je možné obrázok vytlačiť na papier.

Výhody a nevýhody

Röntgenové vyšetrenie bedrového kĺbu sa môže vykonať v ktorejkoľvek lekárskej inštitúcii - od okresnej kliniky až po veľké medziregionálne centrum. Široké používanie metódy je spôsobené jej zjavnými výhodami:

• Dostupnosť.
• Jednoduchosť implementácie.
• Dobrá vizualizácia kostných štruktúr.
• Nízke náklady.

Napriek tomu má rádiografia aj niektoré nevýhody, ktoré z nej robia nie najlepšiu štúdiu, ktorá v súčasnosti existuje. Nevýhody postupu zahŕňajú:

• Radiačné zaťaženie tela.
• Neschopnosť posúdiť funkciu kĺbov (statický obraz).
• Nižší informačný obsah v porovnaní s tomografiou.
• Neumožňuje určiť stav mäkkých tkanív (bez kontrastu).

Vo väčšine prípadov výhody prevažujú nad nevýhodami. Dokonca aj potenciálne poškodenie röntgenových lúčov bolo značne prehnané. Početné štúdie dokázali, že dodatočné riziko sa môže objaviť len pri dávkach presahujúcich 50 mSv za rok. A pri vyšetrení bedrového kĺbu sa radiačná záťaž tela pohybuje v rozmedzí 0,5–1 mSv. Moderné digitálne zariadenia vyžadujú ešte nižší výkon žiarenia, takmer porovnateľný s bežným žiarením pozadia.

Vzhľadom na vyššie uvedené by sa rodičia nemali obávať možného ožiarenia pri vykonávaní RTG bedrového kĺbu u dojčaťa. V prijateľných dávkach je štúdia prakticky neškodná, ale neskorá diagnóza dysplázie má oveľa závažnejšie dôsledky.

Napriek určitým nevýhodám je RTG vyšetrenie u detí v mnohých prípadoch považované za metódu voľby.

Metodológia

RTG bedrového kĺbu je indikované pri podozrení na dyspláziu u detí po 3. mesiaci života. Pred vyšetrením nie je potrebná žiadna špeciálna príprava - dôležité je len odstrániť všetky kovové predmety z tela alebo oblečenia dieťaťa. Dôležitá podmienka na získanie informatívneho výsledku: dieťa musí byť v polohe s rovnými nohami. Na dosiahnutie tohto cieľa sa používajú špeciálne upevňovacie prvky, ktoré eliminujú nesprávnu inštaláciu a vonkajšie pohyby. Samotný postup netrvá dlhšie ako 5-7 minút. Počas tejto doby by sa rodičia mali zdržiavať mimo röntgenovej miestnosti, aby sa predišlo zbytočnému ožiareniu.

výsledky

Výsledné snímky musí vyhodnotiť rádiológ a poskytnúť príslušný záver. Nasledujúce pomocné čiary vám umožňujú správne interpretovať obrázok a diagnostikovať dyspláziu bedrového kĺbu:

• Medián - cez stred krížovej kosti.
• Hilgenreiner - cez spodné okraje iliakálnych kostí.
• Shenton - cez okraj obturátorového foramenu, pokračujúc k vnútornému povrchu hlavice stehennej kosti (oblúkovitá).
• Perkin - cez vonkajšie horné okraje dutiny.

Ak Hilgenreinerovu čiaru pretína dotyčnica nakreslená pozdĺž strechy glenoidnej dutiny, vytvorí sa acetabulárny uhol alebo index. Je veľmi dôležitá pri identifikácii dysplastických porúch a určovaní ich stupňa. Veľkosť tohto uhla závisí od veku dieťaťa:

• Novorodenec: 25-30 stupňov.
• 4-6 mesiacov: 21-26 stupňov.
• 7-9 mesiacov: 20-25 stupňov.
• 1 rok: 18-22 stupňov.
• 2 roky: 17-21 stupňov.
• 3-4 roky: 15-18 stupňov.

Vo veku 5 rokov by teda mal byť acetabulárny uhol normálne menší ako 15 stupňov a u detí vo veku 14 rokov dosahuje 10 stupňov. Okrem stavu acetabula je potrebné zhodnotiť aj proximálnu (hornú) časť stehennej kosti. U zdravých detí je hlava centrovaná vzhľadom na povrch acetabula. To znamená, že uhol tvorený krčkom stehennej kosti a čiarou vedenou cez okraje jamky je rovný. A s tým úzko súvisí aj tvar proximálneho femuru. Normálne by uhol krku a hriadeľa mal byť 126–135 stupňov. To naznačuje správnu inštaláciu dolnej končatiny. Rádiológovia hodnotia aj ďalšie uhly:

• Vertikálna odchýlka (31–35 stupňov).
• Vertikálna poddajnosť (70–90 stupňov).
• Antetorzia (20-30 stupňov).
• Vibera (viac ako 20 stupňov).

Okrem uvedených ukazovateľov sa berú do úvahy hodnoty vertikálneho a vonkajšieho posunu kĺbovej hlavy. Ak obraz nevykazuje žiadne odchýlky v relatívnej polohe štruktúr bedrovej zóny, ale existuje len mierne skosenie acetabula a oneskorenie tvorby osifikačných jadier, potom hovoria o počiatočnej dysplázii. Ďalšia fáza patológie - subluxácia - je sprevádzaná čiastočným posunom hlavy, zvýšením acetabulárneho a cervikálno-diafyzárneho uhla. A dislokácia je indikovaná úplným oddelením kĺbových plôch s posunom osí končatiny.

Výsledky röntgenových snímok bedrových kĺbov u detí by mal posúdiť skúsený odborník, čím sa vylúči pod- aj nadmerná diagnóza dysplázie.

Alternatívne metódy výskumu

Ultrazvuk je tiež metódou voľby pri diagnostike dysplázie bedrového kĺbu. Jeho výhodou je, že akustické vlny neposkytujú radiačnú záťaž a umožňujú posúdiť stav chrupavkového tkaniva, ktoré v ranom veku ešte nestihlo byť úplne nahradené kosťou. Ultrazvuk sa používa pri podozrení na dyspláziu u detí mladších ako 3 mesiace, ako aj u každého, kto má kontraindikácie na röntgen.

Počas vyšetrenia je obraz zobrazený tak, že vyzerá ako zvislý rez stredom kĺbu. Lekár určí tvar a polohu okraja acetabula, stav chrupavky a ako dobre pokrýva hlavicu stehennej kosti. Hodnotia sa uhly alfa a beta (sklon kostnej a chrupavkovej časti acetabula).

Ak hovoríme o počítačovej tomografii, tá sa deťom nevykonáva z dôvodu vysokej radiačnej záťaže. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou je však možné, pretože sa vykonáva bez ionizujúceho žiarenia. V tomto prípade je presnosť výsledku oveľa vyššia ako pri röntgenových alebo ultrazvukových metódach.

Röntgenové vyšetrenie bedrového kĺbu je teda metóda, ktorá sa široko používa na diagnostiku rôznych patológií a predovšetkým vrodenej dysplázie. Je to celkom presné a informatívne, ale bohužiaľ to nie je bez nevýhod. Tie však nie sú také závažné, aby sa stali prekážkou diagnostiky, pretože včasné odhalenie choroby je už polovica úspechu.

Bedrový kĺb a jeho patológie

Bedrový kĺb je spojnicou panvovej kosti, do jamky ktorej zapadá stehenná kosť svojou hlavicou. Jamka kĺbu je pologuľová jamka nazývaná acetabulum.

Štruktúra kĺbov

Anatómia bedrového kĺbu je pomerne zložitá, ale poskytuje aj dosť široké možnosti pohybu. Okraj jamky panvovej kosti tvorí vláknité tkanivo chrupavky, preto jamka nadobúda maximálnu hĺbku. Celková hĺbka priehlbiny je vďaka tomuto okraju väčšia ako hemisféra.

Vnútro jamky je vystlané chrupavkovým tkanivom tvoreným hyalurónom, kde jamka je umiestnená v blízkosti chrupavky pokrývajúcej hlavicu stehennej kosti. Zostávajúca časť povrchu vo vnútri dutiny je pokrytá voľným spojivovým tkanivom, ktoré pokrýva spodnú časť v oblasti otvoru dutiny a centrálnej priehlbiny v dutine. Na povrchu spojivového tkaniva je synoviálna membrána.

Okraj z chrupavkových vlákien pozdĺž okrajov jamky, nazývaný labrum, tesne prilieha k hlave stehennej kosti a drží kosť na mieste. V tomto prípade pera pokračuje priečnym väzivom. Pod týmto väzivom je priestor vyplnený voľným spojivovým tkanivom. Cez hrúbku prechádzajú cievy a nervové zakončenia, ktoré smerujú do hlavice stehennej kosti a cez vlákna väziva prechádzajú do samotnej hlavice.

Kĺbové puzdro je pripevnené k panve zadnej časti pery. Kapsula je veľmi odolná. Je vystavený mechanickému namáhaniu iba pri pôsobení veľkej sily. Krček stehennej kosti z väčšej časti vstupuje do kĺbového puzdra a je v ňom fixovaný.

Sval iliopsoas je pripojený k kapsule vpredu. V tejto oblasti je hrúbka kapsuly minimálna, takže u 10-12% ľudí sa môže v tejto oblasti vyvinúť burza naplnená synoviálnou tekutinou.

Kĺbové väzy

Štruktúra bedrového kĺbu zahŕňa aj systém väzov. Väzivo hlavy stehennej kosti sa nachádza vo vnútri kĺbu. Tkanivo, ktoré tvorí väzivo, je pokryté synoviálnou membránou. Vlákna väziva obsahujú cievy obehového systému a smerujú k hlave stehennej kosti. Priehlbina (malá depresia) v centrálnej časti vo vnútri glenoidnej dutiny je oblasť, kde začína väzivo. Končí vo fossa hlavice stehennej kosti. Väzivo sa ľahko natiahne, aj keď hlavica stehennej kosti prolapsuje z acetabula. Preto, aj keď väzivo zohráva určitú úlohu v mechanike pohybu kĺbov, jeho význam je malý.

Najsilnejší väz v celom ľudskom tele patrí bedrovému kĺbu. Toto je iliofemorálne väzivo. Jeho hrúbka je 0,8-10 mm. Väzivo začína od prednej dolnej chrbtice iliakálneho krídla a končí na intertrochanterickej línii stehennej kosti a vejárovito sa k nej rozširuje. Vďaka tomuto väzu sa stehno neohýba dovnútra.

Vďaka mohutným svalom a silným väzom na prednej ploche bedrového kĺbu je zabezpečená vertikálna poloha ľudského trupu. Len tieto časti kĺbu zabezpečujú rovnováhu stehenných kostí trupu a panvy na hlavách stehenných kostí vo vertikálnej polohe. Inhibíciu extenzie zabezpečuje vyvinuté iliofemorálne väzivo. Pohyb v smere vysunutia je možné vykonať maximálne o 7-13 stupňov.

Ischiofemorálne väzivo je oveľa menej vyvinuté. Prebieha pozdĺž zadnej časti kĺbu. Jeho pôvodom je oblasť ischia, ktorá sa podieľa na tvorbe acetabula. Smer vlákien väziva je smerom von a nahor. Väzivo sa pretína so zadným povrchom krčka stehennej kosti. Čiastočne sú vlákna tvoriace väzivo votkané do kĺbového puzdra. Zvyšok väziva končí na zadnom okraji veľkého trochanteru stehennej kosti. Vďaka väzivu je inhibovaný vnútorný pohyb bedra.

Z lonovej kosti prebieha väzivo smerom von a dozadu. Vlákna sú pripojené k malému trochanteru stehennej kosti a sú čiastočne votkané do kĺbového puzdra. Ak je bedrový kĺb vo vystretej polohe, potom je to práve toto väzivo, ktoré brzdí únos bedrového kĺbu.

Hrúbkou kĺbového puzdra prechádzajú kolagénové väzivové vlákna, nazývané kruhová zóna. Tieto vlákna sú pripevnené k stredu krčka stehennej kosti.

Fyziológia kĺbu

Pohybové schopnosti kĺbu sú určené jeho typom. Bedrový kĺb patrí do skupiny orechových kĺbov. Tento typ kĺbu je viacosový, takže pohyb v ňom môže mať rôzne smery.

Pohyb s maximálnym rozsahom je možné vykonávať okolo prednej osi. Frontálna os prechádza cez hlavu stehennej kosti. Výkyv môže byť 122 stupňov, ak je kolenný kĺb ohnutý. Ďalší pohyb je brzdený prednou stenou brucha. Predĺženie bedrového kĺbu je možné nie viac ako 7-13 stupňov od zvislej čiary. Ďalší pohyb v tomto smere je obmedzený natiahnutím iliofemorálneho väzu. Ak sa bedro posúva ďalej dozadu, zabezpečuje to zakrivenie chrbtice v driekovej oblasti.

Pohyb okolo sagitálnej osi zabezpečuje abdukciu a addukciu bedra. Urobí sa pohyb o 45 stupňov. Ďalej sa väčší trochanter opiera o krídlo ilium, čo vo väčšej miere bráni pohybu. Je možné abdukovať bedro o 100 stupňov v ohnutej polohe, pretože v tomto prípade sa veľký trochanter otáča dozadu. Okolo vertikálnej osi sa stehno môže pohybovať o 40-50 stupňov. Ak chcete urobiť kruhový pohyb s nohou, musíte sa pohybovať okolo troch osí súčasne.

Bedrový kĺb umožňuje pohyb panvy, nielen bokov. To znamená, že pohyby tela vzhľadom na boky prebiehajú v bedrovom kĺbe. Takéto pohyby sa vykonávajú počas rôznych akcií. Napríklad, ak človek chodí, potom v určitých momentoch jedna noha stojí a slúži ako oporná noha a v tomto čase sa panva pohybuje vzhľadom na stehno opornej nohy. Amplitúda týchto pohybov závisí od anatomických vlastností kostry. Ovplyvňujú to nasledujúce faktory:

• uhol krčka stehennej kosti;
• veľkosť veľkého trochanteru;
• veľkosť krídel ilium.

Tieto časti kostry určujú uhol medzi vertikálnou osou pohybu, ktorá prechádza cez hlavicu stehennej kosti až po oporný bod v chodidle, a pozdĺžnou osou stehennej kosti. Tento uhol je zvyčajne 5-7 stupňov.

Okrem toho, ak človek stojí na jednej nohe a balansuje na tomto opornom bode, aktivuje sa pákový mechanizmus, horné rameno páky - od vrcholu veľkého trochanteru po hrebeň bedrovej kosti - sa zväčší ako vzdialenosť stehna od bedrovej kosti. ischium. Ťah do väčšej vzdialenosti bude silnejší, takže v polohe na jednej nohe sa panva posunie k opornej nohe.

Vďaka väčšej veľkosti horného ramena páky v ženskej kostre sa vyvíja ženská hojdavá chôdza.

Čo ukazuje röntgen bedrového kĺbu?

Röntgenové vyšetrenie bedrového kĺbu vám umožňuje vizualizovať obrysy okrajov a dna acetabula. Ale to je možné len vo veku 12-14 rokov. Kompaktná doska acetabula je tenká na strane jamky a hrubá na spodnej strane.

Uhol krku a hriadeľa závisí od veku pacienta. Pre novorodencov je norma 150 stupňov, pre deti vo veku 5 rokov - 140 stupňov, pre dospelých - 120-130. Obrázok jasne ukazuje obrysy krčka stehnovej kosti, väčší a menší trochanter a štruktúru hubovitej hmoty. Pomerne často röntgenové snímky bedrového kĺbu u starších pacientov odhalia kalcifikáciu labra.

Príčiny bolesti v bedrovom kĺbe

Bolesť v bedrovom kĺbe môže naznačovať nielen priamo patológiu postihujúcu túto časť pohybového aparátu. Bolestivé pocity tu môžu naznačovať patológie brušných orgánov, reprodukčného systému a chrbtice (bedrová oblasť). Pomerne často môže bolesť v bedrovom kĺbe vyžarovať do kolena.

Príčiny bolesti kĺbov sú rozdelené do nasledujúcich skupín:

• zranenia;
• anatomické znaky a choroby miestneho pôvodu (kĺb, jeho väzy, okolité svaly);
• vyžarovanie bolesti pri ochoreniach iných orgánov a systémov;
• systémové ochorenia.

Traumatické poškodenie bedrového kĺbu môže mať formu dislokácie, modrín alebo vyvrtnutia. Táto skupina príčin bolesti zahŕňa zlomeniny panvy, krčka stehennej kosti v oblasti veľkého a malého trochanteru stehennej kosti a stresové zlomeniny (alebo stresové zlomeniny) v rovnakých oblastiach.

Vyžaduje si tiež najkomplexnejšiu liečbu a dlhodobú rehabilitáciu. Bolesť môže spôsobiť prasknutie labra, čiastočné alebo úplné pretrhnutie svalových vlákien, natiahnutie svalov a väzov a vykĺbenie bedra. Traumatické lézie tiež zahŕňajú APS syndróm a APC syndróm.

Choroby a patologické zmeny, ktoré spôsobujú bolesť v bedrovom kĺbe, zahŕňajú:

• osteonekróza hlavice stehennej kosti;
• koxartróza;
• burzitída (trochanterická, iliopektineálna, ischiatická);
• femoroacetabulárny impingement syndróm;
• tvorba voľných intraartikulárnych teliesok;
• prasknutie bedra;
• piriformis syndróm;
• tenosynovitída a tendinitída;
• proximálny syndróm;
• osteoporóza.

Bolesť môže vyžarovať do bedrových kĺbov v dôsledku chorôb iných orgánov a systémov:

• neuralgia;
• inguinálna hernia;
• ochorenia chrbtice;
• športová pubalgia.

Systémové ochorenia, ktoré spôsobujú bolesť v bedrovom kĺbe, zahŕňajú všetky typy artritídy, leukémiu, infekčné lézie bedrového kĺbu, Pagetovu chorobu.

Tiež bolesť kĺbov môže byť znakom primárnej alebo sekundárnej rakoviny. Osteomyelitída je jednou z pravdepodobných príčin bolesti. Bolesť je často spôsobená komplexom dôvodov, pretože mnohé z patológií bedrového kĺbu môžu byť vzájomne prepojené.

Existuje niekoľko špecifických príčin bolesti bedrového kĺbu v detstve:

• juvenilná reumatoidná artritída;
• epifyziolýza;
• Stillova choroba;
• Legg-Calvé-Perthesova choroba atď.

Bedrový kĺb nesie vážne zaťaženie a je zapojený do takmer akéhokoľvek pohybu tela, takže jeho stav je potrebné brať vážne. Ak sa vyskytne bolesť, odporúča sa okamžite kontaktovať kliniku na diagnostiku. Najčastejšie je na diagnostické účely predpísaný röntgen.

Ľudské stehno je jednou z veľkých štruktúr pohybového aparátu, preberá časť funkcie vzpriameného držania tela. Skladá sa zo svalov a šliach, ktoré sa upínajú na stehennú kosť. Stehnom prechádzajú veľké krvné cievy vrátane stehennej tepny, ako aj nervy - genitofemorálny, femorálny a iné. Femur sa spája so zvyškom kostry v acetabule (hore) a patele (dole). Keď vás bolí bedra, príčinou bolesti je najčastejšie buď svalové alebo kostné tkanivo.

Hlavné choroby

Okrem poranení mäkkých tkanív a kostí je bolesť často spôsobená rôznymi procesmi v kostiach. Niekedy bolesť vyžaruje do stehna v dôsledku patológií chrbtice (osteochondróza, spondylóza). Na zistenie príčiny bolesti je potrebné pozorovať povahu bolestivých pocitov, ich intenzitu, ako aj reakciu na zaťaženie bedra a zmeny polohy končatiny. Bolesť v bedrovom kĺbe môže byť ostrá, tupá, boľavá, rezná - v závislosti od situácie.

Poranenia mäkkých tkanív

Mechanické poškodenie je najčastejšou príčinou bolesti v bedrách. Nárazy a mechanické poranenia sa týkajú poškodenia mäkkých tkanív stehna sprevádzaného prasknutím krvných ciev a nervových zakončení. V tomto prípade môže pokožka zostať neporušená, zatiaľ čo sa pod ňou vytvorí oblasť krvácania.

Modrina mäkkého tkaniva stehna

K zraneniu dochádza v dôsledku pádov alebo úderov. Táto diagnóza je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi:

• typ bolesti - tupá, bolestivá, zosilnená tlakom na poškodený povrch, motorická schopnosť končatiny je zachovaná;
• lokalizácia bolesti - jednostranná, v mieste poranenia;
• ďalšie príznaky zahŕňajú tvorbu hematómu (modrofialová oblasť nepravidelného tvaru, ktorá sa objavuje v dôsledku prasknutia malých krvných ciev pod kožou).

Pri vyšetrení sa diagnostikuje modrina a niekedy sa urobí röntgen, aby sa vylúčila zlomenina. Ak je kosť neporušená a existuje hematóm, lekár diagnostikuje „modrinu mäkkých tkanív stehna“. Vo väčšine prípadov sa liečba modriny nevyžaduje, pretože hojenie poškodeného tkaniva prebieha samo o sebe bez potreby vonkajšej pomoci. Ale v niektorých prípadoch je potrebná pomoc chirurga alebo traumatológa, ak je zranenie ťažké a na jeho mieste sa vytvoril rozsiahly hematóm. V tomto prípade môže veľký objem krvi v podkožnom a medzisvalovom priestore stlačiť susedné nervy a spôsobiť bolesť. Lekár otvorí hematóm pomocou lekárskeho nástroja a odstráni krv.

Podvrtnutie bedrového kĺbu

Podvrtnutý bedrový väz je úplné alebo čiastočné pretrhnutie drobných vlákien väzivového tkaniva, ku ktorému dochádza v dôsledku neúmernej fyzickej aktivity (pri športe, zdvíhaní závažia), pádov, pošmyknutia, náhlych zmien polohy tela alebo veľkej záťaže bez predchádzajúcej prípravy ( zahrievanie). Na takéto zranenia sú najčastejšie náchylné deti a dospievajúci s nedostatočne vyvinutými svalovými štruktúrami, ako aj starší ľudia s osteoporózou.

Hlavné príznaky podvrtnutia:

• typ bolesti - akútna, zosilňujúca sa pri pokuse o pohyb nohy;
• lokalizácia bolesti - v bedrovom kĺbe, jednostranná, časom sa „šíri“ pozdĺž stehna smerom k dolnej časti nohy, menej často vyžaruje do dolnej časti chrbta;
• ďalšie príznaky sú opuch v mieste poranenia, hyperémia kože nad poranenou oblasťou.

Podvrtnutie bedrových väzov je diagnostikované počas vyšetrenia a palpácie. Ortopedický lekár alebo traumatológ pohybuje končatinou pacienta rôznymi smermi a žiada pacienta, aby vykonal jednoduché cvičenia a na základe úspešného absolvovania urobí predbežnú diagnózu. Konečná diagnóza sa robí pomocou röntgenu, ktorý zvyčajne ukazuje deformáciu kĺbov.

Liečba poranenia zahŕňa aplikáciu fixačného obväzu, ktorý obmedzuje pohyblivosť končatiny. Ďalšia terapia závisí od stupňa poškodenia väziva. Pri relatívnom zachovaní integrity väzivových tkanív sa vykonáva konzervatívna liečba (užívanie protizápalových a analgetických liekov, zabezpečenie odpočinku). Keď sa väzy obnovia, je predpísaná cvičebná terapia zameraná na obnovenie funkčnosti kĺbu. Pri úplnom pretrhnutí väzov a/alebo avulzívnej zlomenine sa vykoná chirurgický zákrok.

Poranenia kostí

Zlomeniny sú ďalšou príčinou bolesti bedrového kĺbu. Vznikajú aj v dôsledku hrubého mechanického nárazu – otrasy, pády, náhle stlačenie, nesprávne rozloženie zaťaženia a iné faktory.

Často sa bolesť vyskytuje v dôsledku zlomeniny bedra, najmä u ľudí starších ako 65 rokov. Starnutie je zvyčajne sprevádzané osteoporózou - zvýšenou krehkosťou kostí a aj pri menšom zaťažení môže byť narušená celistvosť kosti. Zlomenina sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku pádu.

Symptómy zlomeniny zahŕňajú:

• povaha bolesti je akútna;
• lokalizácia bolesti - v hornej časti stehna s ožiarením do slabín;
• ďalšie príznaky sú rotácia chodidla smerom von vzhľadom na koleno, obmedzená pohyblivosť nohy, neschopnosť chodiť a stáť.

Poškodenie sa diagnostikuje pomocou röntgenových lúčov a MRI kĺbu. Môžete tiež určiť zlomeninu krčka stehennej kosti poklepaním alebo stlačením na päte: pacient zažije nepríjemné a dokonca bolestivé pocity.

Liečba zlomeniny bedra môže byť pomerne náročná, najmä v starobe. Aplikácia sadry nemá účinok, preto je obeti predpísaná chirurgická intervencia - osteosyntéza (fixácia kĺbových fragmentov kovovými skrutkami), ako aj endoprotetika (úplná alebo čiastočná náhrada kĺbu).

Pertrochanterická zlomenina stehennej kosti

Tento typ zlomeniny je tiež najčastejší u žien nad 65 rokov a vzniká v dôsledku pádu na bok (pri chôdzi po klzkom povrchu v zime pri náhlych pohyboch).

Táto diagnóza má nasledujúce príznaky:

• povaha bolesti je silná, veľmi ostrá;
• lokalizácia - v oblasti zranenia v hornej časti stehna;
• ďalšie príznaky sú „syndróm prilepenej päty“, pri ktorom pacient nemôže zdvihnúť vystretú nohu, keď leží na chrbte.

Presná diagnóza je možná len na základe rádiografie. Liečba pertrochanterickej zlomeniny sa dnes praktizuje vo forme chirurgického zákroku, pri ktorom sa kosť upevní a zafixuje v správnej polohe. Operácia vám umožňuje rýchlo sa zotaviť zo zranenia a samotný postup je minimálne invazívny (vykoná sa malý rez) a trvá asi 20 minút.

Zápal mäkkých tkanív

Stehná na vonkajšej strane mäkkých tkanív často bolia nie kvôli mechanickému poškodeniu, ale kvôli zápalovému procesu vyskytujúcemu sa v mäkkých tkanivách.

Myozitída

Jednou z príčin bolesti v mäkkých tkanivách stehna je myozitída, ku ktorej dochádza v dôsledku podchladenia, poranenia, infekčných alebo autoimunitných procesov, keď telo začne bunky tkaniva vnímať ako cudzie a napádať ich. Pacient pociťuje bolesť strednej intenzity v dôsledku oslabenia stehenných svalov.

Choroba sa diagnostikuje na základe prieskumu, vyšetrenia a krvného testu, ktorý odhalí eozinofilnú leukocytózu. Vykonáva sa aj biopsia mäkkých tkanív.

Liečba myozitídy je komplexná:

• zabezpečenie odpočinku (pokoj na lôžku);
• korekcia stravy (posilnenie stravy vitamínmi a minerálnymi komplexmi).

V závislosti od príčiny ochorenia sa liečba vykonáva antibiotikami (na infekciu), imunosupresívami a glukokortikosteroidmi (pre autoimunitnú príčinu), nesteroidnými protizápalovými liekmi, fyzioterapiou a masážami (ak to lekár dovolí).

Trochanteritída je zápal šliach, ktoré spájajú malý a veľký trochanter so stehennou kosťou. Najčastejšie sa patologický proces vyskytuje v dôsledku zranení, v dôsledku hypotermie alebo preťaženia. Bolesť je bolestivá, naliehavá, zhoršuje sa námahou (chôdza, lezenie po schodoch), hypotermia. Lokalizácia nepríjemných pocitov je vo vonkajšej bočnej časti („nohavice“).

Ochorenie sa diagnostikuje aj vyšetrením a výsluchom, krvnými testami, röntgenom alebo magnetickou rezonanciou bedrového kĺbu.

Liečba je konzervatívna a zahŕňa použitie nesteroidných liekov. V zložitejších prípadoch sú predpísané injekcie glukokortikosteroidov do oblasti šľachy, ktoré sa robia raz za 2 týždne. Predpísaná je aj fyzikálna terapia, menej často laserová terapia, masáž s trením protizápalových masti.

Zápalová kostná lézia

Kosti a kĺby bedra sú tiež náchylné na negatívne faktory vedúce k patologickým procesom, ktoré spôsobujú bolesť.

koxartróza

Hlavným príznakom koxartrózy je bolesť v slabinách, vyžarujúca do vonkajšej prednej a bočnej strany stehna a menej často do sedacej časti a kolena. Bolieť môžu oba kĺby alebo len jeden. Pre pacienta je ťažké pohybovať končatinou, najmä na stranu. V kĺbe je počuť chrumkavý zvuk a noha môže vyzerať o niečo kratšia ako druhá.

Koxartróza sa diagnostikuje pomocou rádiografie (snímka ukazuje zväčšenie krčného diafyzárneho uhla, dyspláziu alebo zmeny v proximálnej časti stehennej kosti).

Liečba choroby:

• konzervatívny, v počiatočnom štádiu - s pomocou protizápalových liekov, chondroprotektorov, intraartikulárnych steroidných injekcií, otepľovacích mastí,
• chirurgické - ak je bedrový kĺb vážne poškodený, vykoná sa endoprotetika (náhrada).

Aseptická nekróza je v symptómoch veľmi podobná koxartróze, ale vyznačuje sa vysokou intenzitou bolesti, ktorá sa s vývojom patologického procesu stáva neznesiteľnou. Choroba začína v dôsledku zastavenia prívodu krvi do tejto časti kĺbu, samotný proces prebieha rýchlo a je sprevádzaný silnou nočnou bolesťou. Charakteristický pre toto ochorenie je vek pacientov: najčastejšie postihuje mužov od 20 do 45 rokov, pričom u žien je 5- až 6-krát menšia pravdepodobnosť, že ním budú trpieť.

Diagnóza ochorenia bedrového kĺbu sa vykonáva pomocou moderných výskumných metód - röntgenového a MRI. Skúsený lekár vie stanoviť diagnózu na základe príznakov a vyšetrenia končatiny, no v konečnom dôsledku o všetkom rozhodne röntgenové vyšetrenie kĺbu a kosti.

Terapia spočíva v obnovení výživy hlavice stehennej kosti. Na urýchlenie obnovy poškodeného kostného tkaniva sa používajú aj nesteroidné a steroidné činidlá, chondroprotektory a prípravky vápnika.

Kedy by ste mali kontaktovať špecialistu?

V závislosti od typu a intenzity bolesti, ako aj iných znakov, sa pacient dokáže s problémom vyrovnať sám alebo vyhľadať pomoc. Keďže bok je dôležitou súčasťou tela, ktorá je zodpovedná za schopnosť chodiť, bolesť v ňom by sa nemala ignorovať. Umiestnenie veľkých tepien a žíl je ďalším dôvodom, prečo je potrebné extrémne dôkladné sledovanie.

Varovné príznaky, ktoré vyžadujú, aby ste čo najskôr navštívili lekára:

• ostrá a akútna bolesť, ktorá znemožňuje pohyb nôh;
• chrumkanie a klikanie v kĺboch ​​a samotnej kosti pri pohybe;
• rozsiahly hematóm sprevádzaný edémom;
• netypická poloha nohy vzhľadom na os tela.

Tieto príznaky naznačujú vážne poškodenie bedrového kĺbu alebo dysfunkciu, ktorá si vyžaduje lekársku pomoc.

Prvá pomoc doma

Pri závažných poraneniach bedrového kĺbu, najmä zlomeninách, je dôležité poskytnúť obeti včasnú pomoc ešte pred príchodom lekára. Končatinu je potrebné znehybniť umiestnením dlahy na ňu. Je dôležité poskytnúť poškodenej nohe odpočinok. Ak je bolesť silná, môžete použiť ľad alebo iné studené predmety, ale nemali by ste používať vyhrievaciu podložku alebo iné zdroje tepla. V prípade silnej neznesiteľnej bolesti možno obeti podať analgetikum a potom neustále sledovať jeho stav a nenechávať ho samého, kým nepríde sanitka.

Záver

Hlavnými faktormi výskytu bolesti sú poranenia kostí a mäkkých tkanív bedra, ako aj patologické procesy v kostiach, šľachách a kĺboch. Aj keď to človeku neprekáža v podnikaní, netreba nechať situáciu voľný priebeh a samoliečiť sa. To môže viesť k zhoršeniu zápalového procesu, po ktorom bude potrebná dlhšia a komplexnejšia liečba. Pri zlomeninách a pomliaždeninách je odborná lekárska pomoc jednoducho nevyhnutná, inak je to plné doživotného obmedzovania funkcie končatín v dôsledku nesprávneho hojenia alebo chronického zápalového procesu.

Acetabulárny uhol alebo index je rádiografický termín na meranie deformity bedrového kĺbu. Tento koncept prvýkrát predstavili vedci Kleinberg a Liebermann v roku 1936. Normálne je acetabulárny index bedrového kĺbu u novorodencov menší ako 28 stupňov. Indikátor sa mení s vekom. Do konca prvého roku života klesne na 22 stupňov alebo menej. Odchýlky od všeobecne uznávaných noriem naznačujú prítomnosť patológie u dieťaťa: dysplázia, dislokácia, subluxácia. Včasná detekcia ochorenia zabráni jeho ďalšiemu rozvoju a udrží zdravie kĺbu.

Uhly bedrového kĺbu a ich normy u detí

Meranie uhlov bedrového kĺbu u detí sa vykonáva pri podozrení na vrodenú dyspláziu. Včasná lekárska starostlivosť mnohých zachráni pred invaliditou v dospelosti, pretože dysplázia je porucha tvorby kĺbov. Väčšinou ňou trpia dievčatá v dôsledku nesprávneho vnútromaternicového vývoja, častého zavinovania, nedostatku vitamínov a minerálov. Presný dôvod zatiaľ nebol stanovený.

Priečne skenovanie sa vykonáva na určenie smeru, v ktorom je hlava stehennej kosti posunutá v nestabilnej polohe (dislokácia, subluxácia). Röntgenový senzor je umiestnený v oblasti väčšieho trochanteru stehennej kosti.

V neutrálnej polohe je normálny uhol 15-20 stupňov. Zaoblená hlava stehennej kosti sa nachádza v acetabulu, chrupavka v tvare Y je v centrálnej časti. Vpredu je lonová kosť a vzadu ischium.

Na analýzu prierezu v polohe ohnutého bedra (asi 90 stupňov) sa snímač inštaluje do projekcie acetabula a hlavice stehennej kosti. Normálne by mala byť hlava úplne ponorená do vybrania a počas dynamických testov by sa nemala pohybovať. Na obrázku kĺb vyzerá ako latinské písmeno „U“. Pri subluxácii bude obraz pravdepodobnejšie pripomínať písmeno „V“ a pri dislokácii bude pripomínať písmeno „L“.

Sagitálny uhol korešpondencia je vytvorená na priesečníku pozdĺžneho krčka stehennej kosti a dotyčnice k prednému a zadnému okraju strechy acetabula. Indikátor sa meria pomocou röntgenového žiarenia v sakroacetabulárnej projekcii. Ďalšie faktory, ktoré sa berú do úvahy pri určovaní stability kĺbov:

• centrovanie hlavy v acetabule;
• uhol sklonu strechy acetabula.

Ak bol röntgen urobený s bedrami v priemernej polohe, potom akékoľvek zmeny v smere pozdĺžnej osi krčka stehennej kosti alebo hodnoty patologického uhla sú znakom dysplázie.

Na odstránenie chýb pri inštalácii stačí vykonať korekcie únosu a addukcie bokov.

Weisbergov uhol alebo centrálna hranica je tvorená vertikálnou priamkou a čiarou prebiehajúcou od stredu hlavice stehennej kosti k laterálnej strane acetabula.

V lekárskom systéme vertikálno-stredové rohu nazývaný uhol VCA. Tvorí ju priamka (V) a línia prebiehajúca od stredu hlavice stehennej kosti cez predný okraj tieňa stehennej kosti za predným okrajom glenoidálnej dutiny. Röntgenové lúče sa robia v polohe „falošný profil“. Pacient je v stoji a kazeta prístroja je umiestnená za vyšetrovanou končatinou. Uhol medzi panvou a kazetou by mal byť 65 stupňov a vzdialenosť od kosti by mala byť 110 cm.Na získanie obrazu je lúč lúčov nasmerovaný do stredu hlavice stehennej kosti. Bočný pohľad je možné otočiť o 25 stupňov.

Druhý titul Hilgenreinerov uhol- uhol chrupky. Meria sa pomocou rádiografu. Rovina leží medzi limbom a priečnou rovinou panvy. Hodnota umožňuje určiť osifikáciu bedrovej kosti. Oneskorená tvorba kostí je ďalším znakom vrodenej dysplázie.

Krk bedrového kĺbu je jedným z prvkov proximálneho kĺbového konca stehennej kosti. V dobrom stave rohu rotácia krčka stehennej kosti okolo svojej osi je 20-25 stupňov.

S diafýzou sa tvorí krčok stehennej kosti uhol krku-hriadeľ(SHDU). Normálne je u novorodencov 140-150 stupňov a s vekom klesá na 120-130 stupňov. Za patologické formy sa považuje tupý uhol, ktorý sa vytvára v dôsledku varóznej alebo valgusovej panvy a individuálnych ústavných znakov.

Ostrý uhol(DCB) je uhol sklonu acetabula vo vertikálnej rovine. Tvorí ho vodorovná čiara prechádzajúca horným a dolným okrajom acetabula. Na posúdenie indikátora sa používa čelný rádiograf. Pomocou fotografie môžete merať:

• sklon priehlbiny vo vertikálnej rovine;
• hĺbka glenoidnej dutiny;
• dĺžka vstupu do dutiny;
• koeficient glenoidu.

Vertikálny uhol poddajnosti nazývaná časť roviny, ktorá vzniká krížením dotyčnice k vstupu do acetabula a pozdĺžnej osi krčka stehennej kosti.

Referenčný bod pre dotyčnicu (DA) je spodný pól postavy slzy a vonkajší okraj strechy acetabula.

Normálny uhol pre deti staršie ako 6 rokov je 85-90 stupňov.

Ďalšie diagnostické linky

Okrem uhlov radiológovia často používajú koncept čiar. Tieto údaje pomáhajú určiť vzťah medzi hlavicou stehennej kosti a acetabulom a identifikovať patológiu.

Linky používané pri diagnostike bedrového kĺbu:

• Shenton linka. Vykonáva sa pozdĺž spodného obrysu stehennej kosti. Prechádza k spodnému obrysu horizontálne k povrchu lonovej kosti. Vytvára hladkú klenutú líniu. S dyspláziou má zlomený tvar.
• Calvet line. Prechádza cez vonkajší obrys ilium a smeruje k hornému obrysu krčka stehennej kosti. S dyspláziou má tiež porušenú štruktúru.
• Línia Ombredant-Perkins. Nasleduje vertikálne z horného vonkajšieho bodu acetabulárneho zárezu a pokračuje pozdĺžnou osou diafýzy femuru. Pri normálnom vývoji muskuloskeletálneho systému je proximálna epifýza umiestnená smerom dovnútra od tejto línie, v patológii - smerom von.
• Kellerova línia. Horizontálna línia prechádzajúca oboma chrupavkami v tvare Y.

Čiary sú potrebné na schematické znázornenie prvkov bedrového kĺbu. Odchýlka od normy vám umožní ľahko určiť prítomnosť posunu a jeho stupeň.

Závislosť uhlov od veku dieťaťa

Deti po narodení pravidelne absolvujú preventívne prehliadky u ortopéda. Zvýšenie acetabulárneho indexu s vekom zvyšuje riziko patológie hlavice stehennej kosti. V ranom štádiu nesprávneho formovania pohybového aparátu sa však porucha dá v krátkom čase upraviť aj bez operácie.

Tabuľka normálnych uhlov bedrového kĺbu u detí podľa mesiaca:

3-4 mesiace	25-30 stupňov
5-24 mesiacov	20-25 stupňov
2-3 roky	18-23 stupňov

Ak je uhol o 5 stupňov väčší ako normálne, diagnostikuje sa subluxácia, ak je uhol 10 - dislokácia a viac ako 15 - vysoká dislokácia.

Definícia a klasifikácia normálnych uhlov u detí

U detí sú normy uhlov bedrového kĺbu klasifikované v závislosti od diagnostickej metódy použitej na meranie. Ultrazvuk je vhodný pre deti do 6 mesiacov, nakoľko je úplne neškodný. Na potvrdenie diagnózy a získanie presnejších informácií o stave kĺbu je predpísané röntgenové vyšetrenie.

Výhodou ultrazvuku je hodnotenie indikátorov v reálnom čase. Ultrazvuková metóda meria najmä:

• Alfa uhol. Technika merania je veľmi podobná výpočtu acetabulárneho indexu. Normálna hodnota je 60 stupňov alebo viac.
• Uhol beta. Tvorí ho hlavná línia a pysk triradiálnej chrupavky. Norma u detí nepresahuje 77 stupňov.
• Stupeň pokrytia hlavy strechou acetabula. U novorodencov a predškolákov dosahuje 50 % a vyššie.

Röntgen vám umožňuje posúdiť symetriu bedrového kĺbu a určiť vzťah medzi proximálnou epifýzou a panvovými kosťami v štádiu formovania. Hlavné ukazovatele, ktoré sa na to používajú:

• Hilgenreinerova línia;
• Perkinova línia;
• acetabulárny uhol;
• Shenton linka.

Hilgenreinerove a Perkinove čiary sú na seba kolmé. Prvá prebieha pozdĺž horného obrysu triradiálnych chrupaviek v horizontálnej rovine. Druhý pretína bočný obrys strechy acetabula. Horná epifýza by mala byť umiestnená v dolnom mediálnom kvadrante.

Deťom s vysokým rizikovým faktorom dysplázie sa odporúča návšteva ortopéda raz za pol roka alebo podľa individuálnej schémy predpísanej lekárom. V tomto období by ste sa mali venovať fyzikálnej terapii a naplno využívať možnosti bedrových kĺbov.

• Používajte špeciálne batohy, popruhy, autosedačky. V nich má trup dieťaťa správnu polohu a nie je deformovaný.
• Pre novorodencov sa používajú špeciálne techniky širokého zavinovania. Dajú sa zvládnuť na kurzoch pre nastávajúce mamičky alebo na konzultácii u detského lekára či ortopéda.
• Bábätko pravidelne masírujte alebo zľahka cvičte. Premiešajte všetky kĺby a kosti vykonávaním ohybových, extenzných, rotačných a abdukčných pohybov.
• Ak chcete bezpečne fixovať nohy vášho dieťaťa, poraďte sa so svojím lekárom o ortopedickej pomôcke, napríklad strmene Pavlik.

V rámci prevencie sú vhodné aj hodiny plávania, návšteva gymnastického krúžku, dýchacie techniky, detská joga.

Uvedené parametre sa však na röntgenovom snímku môžu líšiť a treba to brať do úvahy, aby nedošlo k chybnej diagnóze.

Hlavné príznaky dysplázie na röntgenovom snímku by sa mali zvážiť:

Norbergov uhol je menší ako 105 stupňov.

B. Index vloženia hlavice stehennej kosti do jamky je menší ako 1

Široký a nerovný kĺbový priestor.

Nesúlad v kĺbe.

D. Cervikálno-diafyzárny uhol je viac ako 145 stupňov.

Parametre sa odoberajú z oboch kĺbov a zapisujú sa do osvedčenia o stave bedrových kĺbov.

Dysplázia je rozdelená do štádií na základe kvantitatívneho započítania súčasne identifikovaných rádiologických príznakov (Mitin V.N., 1983) (tabuľka 2).

Pri hodnotení štádií procesu sa berú do úvahy iba skutočné príznaky dysplázie a neberú sa do úvahy rádiologické príznaky sekundárnej artrózy.

Na zosúladenie tejto klasifikácie psov DTS s klasifikáciou Medzinárodnej kynologickej federácie by ste mali použiť súhrnnú tabuľku (tabuľka 3).

Porovnávacie charakteristiky parametrov normálneho kĺbu a parametrov s DTS na röntgenovom snímku

Tabuľka 2

možnosti		Patológia
Norbergov uhol	105 stupňov alebo viac	Menej ako 105 stupňov.
Index vloženia hlavice stehennej kosti do objímky, jednotky	Rovná sa jednej. Kĺbová medzera je úzka a rovnomerná.	Menej ako jeden. Kĺbový priestor je rozšírený a nerovnomerný. Inkongruencia v kĺbe
Tangenciálny	Vždy záporné alebo nulové	Pozitívne, so zaobleným predným vonkajším okrajom acetabula
diafyzárny uhol	Rovná sa 145 stupňom.	Viac ako 145 stupňov.

Tabuľka 3

Röntgenové charakteristiky rôznych štádií dysplázie bedrového kĺbu u psov

Štádiá ochorenia	Zmeny na RTG
Zdravý kĺb	žiadne
Štádium predispozície k dysplázii	Prítomnosť jedného znaku
Štádium pred dyspláziou	Prítomnosť dvoch znakov
Štádium počiatočných deštruktívnych zmien	Prítomnosť troch znakov
Štádium výrazných deštruktívnych zmien	Prítomnosť štyroch znakov, subluxácia v kĺbe je možná
Štádium ťažkých deštruktívnych zmien	Prítomnosť štyroch znakov, Norbergov uhol je menší ako 90 stupňov, dislokácia alebo subluxácia v kĺbe

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA

Bolesť a krívanie samy o sebe nám neumožňujú s istotou vyvodiť záver o dysplázii bedrového kĺbu, najmä ak je krívanie pravdepodobne lokalizované v jednom z nich. Navyše krívanie kvôli DTS nie n trvalé, neprejavuje sa vo všetkých prípadoch a závisí aj od štádia DTS a ním spôsobených zmien. Koniec koncov, psy zažívajú postupný prechod z normálneho, zdravého stavu bedrového kĺbu do najťažšej formy DTS. Klinické príznaky dysplázie, ktorá sa nevyskytuje v jasnej klasickej forme (so všetkými klinickými príznakmi, ktoré sú s ňou spojené), sú podobné príznakom niektorých iných ochorení, medzi ktorými je potrebné poznamenať deštrukciu hlavice stehennej kosti (aseptická nekróza ), zlomenina krčka stehnovej kosti, dislokácia a subluxácia bedrového kĺbu. Preto je potrebná diferenciálna diagnostika od týchto ochorení.

Zničenie hlavice stehennej kosti (aseptická nekróza), je spojená s porušením jeho krvného zásobovania, čo časom vedie k zničeniu bedrového kĺbu. Ochorenie je najtypickejšie pre šteňatá malých plemien (toy pudel, toy teriér, foxteriér, pikinéz, japonský bradáč a pod. SCH vo veku 4-10 mesiacov je spravidla genetickej povahy a takmer nikdy sa nevyskytuje u psov veľkých plemien. Zatiaľ čo DTS je choroba veľkých plemien psov. Na röntgenovom snímku, pri deštrukcii hlavy stehennej kosti, sa acetabulum a uhly nemenia, ale je zaznamenaná iba resorpcia hlavy stehennej kosti.

Zlomenina krčka stehnovej kosti A je patológia bedrového kĺbu, ktorá vzniká náhle a je zvyčajne spojená s vplyvom vonkajšej sily. Pri tomto krívaní nie je možná opora o poranenú končatinu. Diagnóza je potvrdená röntgenom.

Dislokácia Bedrový kĺb vzniká vplyvom vonkajšej sily a je sprevádzaný úplnou nemožnosťou opory, pričom chorá končatina je v porovnaní so zdravou skrátená. Stanovenie diagnózy nie je ťažké^

Subluxácia bedrový kĺb sa môže vyskytovať S. postupne ale u šteniat veľkých plemien v dôsledku slabosti väzivového aparátu. -Najčastejšie sa vyskytuje v období intenzívneho rastu - od 4-10 mesiacov. Od DTS sa líši tým, že je spravidla postihnutá jedna končatina (opačný kĺb nie je tvarovo zmenený). Súčasne je zachovaná konfigurácia hlavice stehennej kosti a uhly acetabula. Bez včasnej liečby môže táto patológia viesť k artróza bedrový kĺb.

-- [Strana 3] --

Na základe vykonanej MSCT neboli zistené žiadne významné rozdiely podľa pohlavia alebo medzi pravým a ľavým bedrovým kĺbom u zdravých detí; získané hodnoty krčného hriadeľa, acetabulárnych uhlov, vertikálneho uhla odchýlky, vertikálnej poddajnosti a Wibergovho uhla sú porovnateľné s röntgenovými údajmi a majú menšiu chybu. Vyvinuli sme techniku ​​merania antetorzného uhla, sagitálnej poddajnosti a frontálneho sklonu v axiálnej projekcii. Získané údaje nie sú porovnateľné s rádiografickými údajmi, čo môže byť spôsobené potrebou zložitých matematických transformácií v týchto údajoch (tabuľka 5). RTG nekontrastné štruktúry bedrového kĺbu sú dobre vizualizované pomocou MSCT, čo umožnilo posúdiť stav chrupky, puzdra a svalov bedrového kĺbu.

Naša štúdia odhalila, že včasný kontakt (do 3 mesiacov) s ortopédom pre dyspláziu bedrového kĺbu sa vyskytol v 41 % prípadov v prvom mesiaci života – u niekoľkých pacientov. Avšak v druhej polovici života bola diagnóza stanovená najskôr v 7% prípadov.

Klinicky boli najčastejšími znakmi obmedzené rozšírenie bedrového kĺbu a asymetria subgluteálnych popliteálnych záhybov (viac ako 70 %).

Podľa ultrazvukového vyšetrenia z laterálneho prístupu u detí s preluxáciou v B-móde bola zaznamenaná šikmá poloha strechy acetabula; deformovaný krátky chrupkový výbežok. Lateralizácia hlavice stehennej kosti v pokoji a počas provokačných testov; uhol bol 55-60, uhol bol 45-75. Echografický obraz subluxácie bol charakterizovaný prítomnosťou zaobleného kostného výčnelku. Počas provokačných testov bola zaznamenaná mierna lateralizácia hlavice stehennej kosti; rohu<45°, угол >75°.

V prípade dislokácie bedra bola hlavica stehennej kosti decentrovaná. Deformovaný krátky chrupkový výbežok neprekrýval hlavicu stehennej kosti. Všetci pacienti s dyspláziou bedrového kĺbu mali oneskorenú tvorbu osifikačných jadier.

Pri analýze výsledkov štúdie z predného prístupu sa ukázalo, že najcitlivejší je echografický znak pomeru BCR/PPM. U detí skupiny 2 sa tento ukazovateľ v žiadnom prípade nelíšil od normy. U detí skupiny 3 sa zmenila až po stanovení diagnózy po 6 mesiacoch. U všetkých vyšetrených detí 4. skupiny sa pomer GFR/PPM zvýšil. Okrem toho u detí zo skupiny 4, keď bola diagnóza stanovená neskoro, kĺbové puzdro bolo stenčené a natiahnuté (p<0,05). По нашему мнению это может свидетельствовать о формировании торсионных изменений бедренной кости.

U všetkých detí zo skupín 2, 3 a väčšiny detí zo skupiny 4 boli identifikované cirkumflexné cievy stehennej kosti. Výnimkou boli 2 pozorovania skupiny 4, pri ktorých nebol stanovený správny priebeh cirkumflexných ciev, boli reprezentované samostatnými farebnými signálmi. Priemer cirkumflexných ciev u detí skupín 2 a 3 sa významne nelíšil od normatívnych hodnôt. Deti majú 4 skupiny do 3 mesiacov. priemery ciev sa významne nelíšili od normatívnych hodnôt (str<0,05), у детей старше 3 мес. диаметр сосудов уменьшался.

V skupine 2 pacientov bola v 100% prípadov identifikovaná cervikálna artéria, cievy rastovej platničky, okrúhle väzivo a puzdro bedrového kĺbu. V skupine 3 boli tieto cievy identifikované len u 74 % detí. Významné zmeny boli zistené u detí skupiny 4. Keď je diagnóza stanovená v prvých 6 mesiacoch. života, prietok krvi v hlave stehennej kosti bol oslabený, cervikálne tepny boli zistené v 100% prípadov. U pacientov v 2. polroku neboli identifikované cievy rastovej platničky a okrúhleho väziva; prietok krvi v cervikálnych cievach bol stanovený v 26,6 % prípadov. Zmeny v prietoku krvi môžu zrejme súvisieť so zmenami jednotlivých komponentov bedrového kĺbu a ich priestorových vzťahov. Na druhej strane, v niektorých prípadoch môže dôjsť k zlomyseľnému vývoju cievneho systému.

Pomocou pulznej vlny Dopplera v cirkumflexných cievach sme identifikovali rôzne varianty hemodynamických parametrov.

1. U detí z 2 skupín sa prvé tri mesiace života významne nelíšili od vekovej normy. U detí starších ako 3 mesiace zo skupiny 2 sa zistilo štatisticky významné zvýšenie indexu periférnej rezistencie a rýchlosti systolického arteriálneho prietoku krvi; zníženie rýchlosti diastolického prietoku krvi a rýchlosti venózneho odtoku. Priemery nádob sa nezmenili. Takéto zmeny by mohli súvisieť s nedostatočným prekrvením, ale možnosťou jej vnímania z kapilárneho riečiska a primeraným venóznym odtokom.
2. Niektoré deti v skupine 3 vykazovali pokles ukazovateľov rýchlosti v cirkumflexných artériách. Ukazovatele periférneho odporu sa v nich nezmenili. Takéto zmeny sme považovali za minimálne a naznačili sme konzistenciu metabolických procesov. Ďalší typ hemodynamických zmien u tejto skupiny pacientov bol charakterizovaný zachovaním rýchlostných ukazovateľov a zvýšením periférneho odporu v cirkumflexných artériách. Rýchlosť venózneho odtoku sa u nich výrazne znížila. V oblasti okrúhleho väziva, rastovej platničky a cervikálnych ciev sa hemodynamické parametre znížili. Takéto zmeny sme interpretovali ako pokles perfúzie v hlavici femuru, čo by mohlo viesť k ischemickým procesom v nej.
3. U detí 4. skupiny boli zistené najrozmanitejšie typy hemodynamických porúch.

V podskupine 1 v cirkumflexných cievach boli znížené parametre rýchlosti a index odporu; čo by mohlo naznačovať nedostatočné prekrvenie v dôsledku vazokonstrikcie.

V podskupine 2 prekročila systolická rýchlosť a index periférnej rezistencie vekovú normu; boli znížené rýchlosti venózneho odtoku, čo mohlo byť spôsobené porušením priestorového vzťahu komponentov bedrového kĺbu a možným napätím ciev. Pravdepodobne objemový prietok krvi prekročil to, čo mal byť, čím sa vytvorila výrazná venózna stagnácia v hlave stehennej kosti.

U pacientov z podskupiny 3 bola systolická rýchlosť v cirkumflexných artériách a index rezistencie významne znížené; diastolický a venózny odtok sa zvýšil. Takéto zmeny sme považovali za „rozostupujúce“ kapilárne lôžko, ktoré viedlo k rýchlemu odtoku krvi a nedokrveniu periférnych oblastí. Okrem toho by výrazné zvýšenie rýchlosti venózneho odtoku mohlo nepriamo naznačovať zahrnutie procesov posunu krvi a ešte väčšie zhoršenie stavu mikrocirkulácie.

V oblasti okrúhleho väziva, rastovej platničky a krčných ciev u detí v prvých šiestich mesiacoch života sa hemodynamické parametre znížili. Po 6 mesiacoch neboli identifikované cievy rastovej zóny a okrúhleho väziva. Zistené zmeny podľa nášho názoru poukazovali na zhoršenie procesov ischémie hlavice stehennej kosti.

Keď bola rádiografia vykonaná u detí skupiny 2, bolo zaznamenané zvýšenie acetabulárneho indexu na 32 ° - 33 ° a skosenie kostného výbežku acetabula. U detí skupiny 3 čiastočná decentrácia hlavice stehennej kosti, sploštenie acetabula, zväčšenie uhla acetabula na 32°-38°, zvýšenie hodnoty d na 18 mm, výrazné oneskorenie výskytu osifikačných jadier, a boli odhalené Calvetove a Shentonské oblúky. U detí zo skupiny 4 bola hlavica stehennej kosti úplne decentrovaná a umiestnená mimo acetabula, osifikačné jadro nebolo identifikované. Nedostatočne vyvinuté osifikačné jadro ilia, čo spôsobilo ostré skosenie kostného výbežku a prechod línie acetabula do línie iliakálneho krídla. Acetabulárny index bol výrazne vyšší ako normálne, viac ako 370-40°. Vzdialenosť d sa zväčšila o viac ako 25 mm a hodnota h sa znížila na 3 až 5 mm. Calvetov a Shentonský oblúk bol prerušený.

Dynamické pozorovanie detí v skupinách 2-4 prebiehalo 1 rok. U detí skupiny 2 už po 3 mesiacoch. od začiatku liečby v B-režime sa objavili osifikačné jadrá rôzneho stupňa závažnosti, ale symetricky na oboch stranách; takmer horizontálny smer acetabula; stabilita hlavice stehennej kosti počas provokačných testov. Pri štúdiu hemodynamiky všetky ukazovatele zodpovedali normatívnym hodnotám. V žiadnom prípade nebola zistená negatívna dynamika.

Tabuľka č.5

Morfometrické uhlové parametre u zdravých detí

skupiny	1-3 roky(n=28)		3-7 rokov(n=32)		7-15 rokov(n=36)
Uhly	CT	R	CT	R	CT	R
Čelná projekcia
Cervikálny uhol hriadeľa	137,1 ± 0,4	136,8 ± 0,67	132,4 ± 0,3	132,56 ± 0,7	130,1 ± 0,35	129,8 ± 0,78
Vertikálny uhol	49,0 ± 1,2	48,85 ± 1,8	46,9 ± 3,5	47,1 ± 3,47	45,1 ± 1,3	46,6 ± 3,8
Vertikálny uhol poddajnosti	78,5 ± 4,4	78,9 ± 5,2	88,2 ± 3	87,3 ± 3,2	94 ± 1,78	93,59 ± 2,4
Acetabulárny uhol	30±5,3	31,3 ± 4,7	20,1 ± 2,8	20,7 ± 3,4	14,6 ± 3,7	12,6 ± 4,1
Wibergov uhol	16,5 ± 4,1	18 ± 3,8	21,3 ± 2,2	20±4,2	29,3 ± 2,9	26 ± 3,6
Axiálna projekcia
Uhol antetorzie	18,0 ± 2,6	26,9 ± 8,7	16,4 ± 5,2	24,6 ± 7,2	14,8 ± 3,7	23,5 ± 5,9
Horizontálny uhol poddajnosti	64,7 ± 3,6	25±7,6	65,4 ± 3,5	24,9 ± 4,64	62,0 ± 5,1	26,2 ± 8,2
Uhol predného sklonu	52,8 ± 5,2	38 ± 2,1	57,1 ± 4,7	39,1 ± 5,87	65,3 ± 4,2	38,4 ± 6,1
Sagitálna projekcia
Sagitálny uhol poddajnosti	58,8 ± 5,6	82 ± 2,4	60,8 ± 4,4	86 ± 3,7	67,2 ± 5,2	91 ± 3,5
Zarovnanie hlavy	Priem. tretí		Priem. tretí		Priem. tretí
Sklon strechy acetabula	31,0 ± 1,3	14,6 ± 2,8	30,6 ± 2,5	14,3 ± 1,9	29 ± 2,8	12,5 ± 2,0