Chirurgická liečba ischemickej choroby srdca indikácie a kontraindikácie. Chirurgická liečba koronárnej choroby srdca: história a modernosť

otázka: Ahoj!

Moja stará mama má 86 rokov, je zdravá, veselá, no pred rokom jej diagnostikovali ischemickú chorobu srdca. Má inguinálnu herniu; predtým jej chirurgovia, ktorí sa na ňu pozerali, povedali, aby „buď trpezlivá, nerob nič, alebo neprevzala svoju zodpovednosť“ - kvôli jej veku a srdcu. Ale kýla rastie... Chcel by som „druhý názor“ z internetu: je všetko v poriadku, operácia je nemožná? a v prípade uškrtenej hernie, kritického stavu, čo robiť?

Ďakujem vopred za odpoveď.

odpoveď: Dobrý deň. Koronárna choroba srdca (ICHS) je pomerne časté ochorenie, podľa štatistík postihuje asi 14% populácie Ruskej federácie a vo vekovej skupine nad 70 rokov je to viac - asi 50%. Jedným z výsledkov takejto vysokej prevalencie IHD je neustála pripravenosť lekárov na liečbu rôznych typov problémov (komplikácií) tohto ochorenia. To znamená, že samotná IHD nie je pre lekárov veľkým problémom a je tiež kontraindikáciou operácie a anestézie. Špecifická forma tohto ochorenia je dôležitá, takže elektívna operácia bude kontraindikovaná, ak má vaša stará mama angínu vysokej funkčnej triedy (FC 3-4).

Starší a senilný vek určite nie je kontraindikáciou chirurgickej liečby, napríklad v Európe sú pacienti v tomto veku skôr pravidlom ako výnimkou. S najväčšou pravdepodobnosťou teda neexistujú objektívne prekážky na vykonanie potrebnej operácie (za predpokladu, že bábo nemá iné ochorenia, ktoré ste zabudli nahlásiť).

Čo robiť? Ak lekári vo vašej nemocnici pochybujú o konečnom výsledku operácie a anestézie, tak by som operáciu na takomto mieste nerobil, keďže s najväčšou pravdepodobnosťou sú pochybnosti lekárov skôr indikátorom ich nízkej odbornej úrovne ako závažnosti zdravotný stav vašej babičky. Skúste preto vyhľadať radu na klinike vyššej úrovne.

Čo sa týka rizík, tie existujú vždy, či už u mladého absolútne zdravého človeka alebo u staršieho chorého pacienta. Iba v prvom prípade sú menšie, v druhom - väčšie, ale stále sú prítomné v oboch. Na základe popisu, ktorý ste uviedli („zdravie nie je zlé, veselé...“), sa zdá, že zdravotný stav vašej babičky v skutočnosti nie je taký zlý, a preto má priemerné štatistické riziko. Všetko najlepšie!

otázka: Vážený pán doktor, veľmi pekne ďakujem za podrobnú a promptnú odpoveď! Ďakujeme, že neignorujete naše problémy a pomáhate cennými radami! Napísal som vám o dýchavičnosti, ak si pamätáte (pripravujem sa na rinoplastiku). Napísal som, že trpím častými bolesťami hlavy. Ako sa ukázalo, bol to nízky krvný tlak. Vždy to bolo 90/60 a nezdalo sa mi, že by mi to prekážalo, ale vekom sa zrejme mení aj normálny tlak pre telo... Keď tlak klesne, začne strašná prenikavá bolesť v oblasti vľavo chrám a pokrýva spodnú časť, pijem kávu - okamžite to prejde. 100/70, už sa cítim dobre. Po tom, čo sa ukázalo, že príčinou bolesti hlavy je nízky tlak - každé ráno v práci pijem kávu, inak to začína odznova... Pán doktor, prosím, povedzte mi, môžem v tomto prípade vykonať operáciu a podať anestézu? Velmi strašidelne. Navyše idete na operáciu s prázdnym žalúdkom a mňa bez kávy nebolí hlava. Môže krvný tlak výrazne klesnúť počas anestézie? Je to všetko kontrolované? Veľmi sa bojím, myslím, že zomriem :(

odpoveď: Ahoj zas. Obvyklý nízky krvný tlak nie je kontraindikáciou operácie. Akákoľvek anestézia môže skutočne spôsobiť zníženie tlaku, ale keď sa takáto tendencia objaví, anestéziológ okamžite podáva špeciálne lieky intravenózne, ktoré okamžite zvyšujú a stabilizujú fungovanie kardiovaskulárneho systému. Preto by ste sa nemali obávať ani tohto. Zo zvedavosti som si prezrel databázu ambulantných pacientov (väčšinou mladých žien) a vyšlo mi, že 5,5 % z nich malo systolický („horný“) krvný tlak maximálne 90 – 95 mmHg. čl. Vo všeobecnosti nie je nízky krvný tlak takou zriedkavou situáciou. Všetko najlepšie.

otázka: Dobré popoludnie, drahý doktor! Prosím o radu: je možné urobiť cholecystektómii mojej mame, má 63 rokov, podľa výsledkov ultrazvuku a magnetickej rezonancie žlčník nefunguje, je úplne upchatý kameňmi, bez medzier, sprievodné ochorenia: ischemická choroba srdca , arytmický variant, NRS typu konštantnej normotachysystolickej formy, fibrilácia predsiení, CHF 1 FC 2. Insuficiencia mitrálnej chlopne stupeň 1-2, IDC stupeň 1-2. Na chvostovej kosti je aj cysta, t.j. Nedokáže dlho ležať na chrbte. Čo by sme mali urobiť??? Urobiť operáciu? Vydrží jej srdce narkózu a ako sa bude cítiť po operácii? Ovplyvní anestézia zdravotný stav a najmä blikanie, ako to bude fungovať?

odpoveď: Ahoj. Vami popísané sprievodné ochorenia nie sú kontraindikáciou anestézie a operácie, jedinou výnimkou je fibrilácia predsiení, respektíve jej forma. Je bezpečné vykonať plánovanú operáciu pri srdcovej frekvencii menšej ako 100 za minútu, to znamená pri normosystolickej forme arytmie. Normo-tachysystolická forma naznačuje, že pulz sa mení v smere periodického prekračovania hranice 100 úderov za minútu. To znamená, že predtým, ako pôjdete na operáciu, musíte arytmiu dobre liečiť - dosiahnuť normálnu srdcovú frekvenciu (normosystolická forma). Tento problém by mal vyriešiť váš miestny lekár alebo kardiológ.

Vykonávanie anestézie na pozadí srdcových ochorení je, samozrejme, určitým rizikom. Podľa indexu srdcového rizika patrí vaša matka do druhej triedy, čo znamená, že pravdepodobnosť vzniku život ohrozujúcich komplikácií je asi 2,5 %. Aké sú tieto možné komplikácie? Akútne srdcové zlyhanie, ťažká arytmia, infarkt myokardu. 2,5% - pravdepodobnosť sa nezdá byť veľká, ale je celkom reálna. Čo je potrebné urobiť, aby ste sa vyhli tomuto riziku? V prvom rade sa na operáciu primerane pripravte (hlavnú úlohu by tu mal mať kardiológ, to znamená, že treba skúsiť nájsť dobrého odborníka). A po druhé, anestéziológ, ktorý bude robiť anestéziu, musí byť skutočne skúsený a profesionálny lekár (urobí všetko pre to, aby srdce vydržalo a vydržalo plánovanú operáciu).

Pokiaľ ide o cystu, musíte sa poradiť s chirurgmi. Narkózu to nijako neovplyvní, ale môže ovplyvniť priebeh pooperačného obdobia. Je dôležité vedieť, či matka po operácii bude môcť zostať na boku: je to možné po plánovanej operácii; spôsobí bolesť; že ak je nutný presun na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde všetci pacienti ležia na chrbte, všetky tieto otázky treba položiť chirurgovi. Ak niečo nie je možné, potom treba zvážiť operáciu na odstránenie cysty.

Všetko najlepšie!

otázka: Ovplyvňuje anestézia potenciu?

odpoveď: Dobrú noc. Nie, anestézia nijako neovplyvňuje potenciu, tejto téme boli na Západe venované desiatky štúdií, z ktorých žiadna neodhalila žiadne negatívne aspekty celkovej anestézie na potenciu. Čo sa týka techník regionálnej anestézie (najmä), áno, existuje názor, že po jej vykonaní môžu muži pociťovať určité problémy v sexuálnej oblasti.

Všetko najlepšie!

otázka: Ahoj! Chcel by som dostať odpoveď na moju otázku. Mama je na operacii odstranenia uzlovitej strumy (4 cm), da sa operacia urobit v lokalnej anesteze? Pretože pred mesiacom utrpela klinickú smrť v dôsledku koronárnej angiografie, mala pretrvávajúcu asystóliu pri podaní kontrastnej látky. V poresuscitačnom období bola zistená prítomnosť 5 zlomenín: 4 zlomeniny rebier, 1 zlomenina hrudnej kosti, zápal pľúc, infiltráty z podklíčka, burzitída z pomliaždeniny ramenného kĺbu, na resuscitačné opatrenia. Psychicky sa bojí podstúpiť celkovú anestéziu. Povedzte mi, prosím, kedy, podľa indikácií, môžem ísť na ďalšiu operáciu a aká anestézia je indikovaná?

odpoveď: Dobrý večer. Typicky sa nodulárna struma operuje v celkovej anestézii, hoci niektorí chirurgovia používajú aj lokálnu anestéziu. Voľba metódy anestézie v zásade závisí od troch vecí: štandardov akceptovaných v nemocnici (inými slovami, tradícií), skúseností chirurga (nie každý chirurg dokáže vykonať kvalitnú lokálnu anestéziu) a anatómie strumy. (veľkosť, vzťah s blízkymi tkanivami a orgánmi). Či je možné operáciu vykonať v lokálnej anestézii, vám teda môže povedať len chirurg, ktorý bude vašej mamičke operovať.

Čo sa týka možnej anestézie. Asystólia v dôsledku podávania kontrastnej látky nie je zriedkavou situáciou a je jednou zo známych a vždy očakávaných komplikácií koronárnej angiografie, to znamená, že ide o komplikáciu koronárnej angiografie, a nie anestézie. Preto asystólia, ktorá sa vyskytla, nie je v žiadnom prípade ekvivalentná možným ťažkostiam s nadchádzajúcou anestézou. Zlomeniny rebier a hrudnej kosti, zápal pľúc tiež nie sú kontraindikáciou narkózy, len rutinná anestézia bude možná až po zahojení zlomenín a nie skôr ako 1 mesiac po úplnom zotavení zo zápalu pľúc. „Infiltráty“ po inštalácii podkľúčového katétra a burzitída ramenného kĺbu nie sú kontraindikáciou pre anestéziu.

Aké prekážky v anestézii ešte môžu existovať? Po prvé, toto je stav, pre ktorý bola vykonaná koronárna angiografia a presne povedané, výsledky tejto štúdie. Nepovedali ste o tom nič, ale tieto informácie sú veľmi dôležité. Nedávny srdcový infarkt (menej ako 6 mesiacov), nestabilná angína pektoris, stabilná angína funkčnej triedy 3-4 budú teda kontraindikáciou pre plánovaný chirurgický zákrok, a teda aj pre anestéziu. Po druhé, je dôležité vedieť, či bolo stentovanie koronárnych artérií vykonané alebo nie (ak je nainštalovaný stent, plánovanú operáciu bude možné vykonať najskôr o 3-12 mesiacov, v závislosti od typu stentu).

Aká anestézia bude indikovaná? Osobitostiam anestézie pre pacientov s ischemickou chorobou srdca sú venované desiatky učebníc anestéziológie, takže v rámci sekcie „Otázky a odpovede“ jednoducho nie je možné prezentovať ich podstatu v násobkoch. Stále je však možné odpovedať na vašu otázku: vašej matke predvedú odborne vykonanú anestéziu (je dostatočne podrobne popísaná v článku „Čo to je?“).

Úprimne želám vašej matke zdravie, bezpečnú anestéziu a operáciu!

Operácia koronárnej choroby srdca, keď je zachovaná priechodnosť distálnych koronárnych artérií, je bypass koronárnej artérie. Operácia sa vykonáva pod umelým obehom. Operatívny prístup k srdcu sa vykonáva pozdĺžnou strednou sternotómiou. Súčasne so sternotómiou sa izolujú a pripravujú žilové štepy z veľkej safény na nohe alebo stehne. Niekedy sa používa kúsok vnútornej prsnej tepny. Dĺžka žilového štepu závisí od počtu štepov, ktoré je potrebné použiť. Vykonáva sa hypotermická perfúzia (28-30 °C) s hemodiláciou (hematokrit 25-28 %).

Použitie farmakochladnej kardioplégie a drenáže ľavej komory umožňuje zabezpečiť optimálne podmienky pri aplikácii distálnych anastomóz autovenóznej žily na koronárne artérie. Na základe údajov predbežného röntgenového vyšetrenia (údaje z koronárnej angiografie) sa príslušná koronárna artéria izoluje z epikardiálneho lôžka, jej distálne oklúzne miesta sa podviažu a pretnú.
Ak sú veľké koronárne artérie úplne zablokované, operácia sa môže vykonať bez pripojenia prístroja srdce-pľúca. Pred anastomózou koronárnej artérie s autovenóznou žilou sa táto obráti, aby chlopne nezasahovali do prietoku krvi, a koniec žily sa prereže pod uhlom 45°. Koronárna artéria je otvorená pozdĺžne distálne od miesta zúženia. Najprv sa vykoná end-to-end anastomóza medzi bypassom a distálnym segmentom prerezanej koronárnej artérie. Táto anastomóza sa ľahšie vykonáva pomocou špeciálnej bougie, ktorá sa cez skrat vedie do koronárnej artérie.

Potom sa ascendentná aorta stlačí bokom, v jej stene sa vyreže oválny otvor a medzi skratom a aortou sa vykoná end-to-side anastomóza. Bočník je umiestnený v pravom uhle k pozdĺžnej osi aorty. Anastomóza sa vykonáva kontinuálnym splietaným stehom alebo sa na vytvorenie anastomózy používajú iné metódy. Po aplikácii všetkých distálnych anastomóz skratov s postihnutými koronárnymi artériami odstráňte priečnu svorku z ascendentnej aorty, obnovte srdcovú činnosť a stlačením parietálnej ascendentnej aorty vykonajte proximálne anastomózy. Dve alebo tri tepny môžu byť obídené súčasne.

Mammarokoronárny bypass. Hlavnou črtou techniky tejto operácie je, že po sternotómii je vnútorná prsná artéria mobilizovaná z jej ústia na ľavej podkľúčovej artérii k bránici. Špeciálny retraktor sa používa na zdvihnutie okraja hrudnej kosti, izoláciu vnútornej prsnej tepny spolu so sprievodnou žilou a okolitým tukovým tkanivom, podviazanie a kríženie bočných vetiev. Distálny koniec tepny je podviazaný nad bránicou a rozdelený. Centrálny koniec je potom pripravený na anastomózu. Koronárna artéria sa otvorí lineárnym rezom dlhým do 5 mm a vykoná sa anastomóza. V prípade úplného uzáveru koronárnej tepny možno vykonať anastomózu end-to-end po prekročení tepny pod miestom uzáveru. Ľavá vnútorná prsná artéria sa používa na revaskularizáciu jednej z vetiev systému ľavej koronárnej artérie, pravá - na prednú interventrikulárnu alebo pravú koronárnu artériu.

Angioplastika koronárnych artérií. Ide o metódu mechanickej dilatácie koronárnej artérie v oblasti stenózy pomocou špeciálneho balónového katétra. Katéter sa prevlečie cez vodiaci drôt a balónik sa umiestni do oblasti zúženého úseku tepny. Seldingerova technika sa používa na prechod katétra cez femorálnu artériu. Balónik sa nafúkne pod tlakom 4-6 atm, pričom sa postupne rozširuje stenotická oblasť. Celý výkon prebieha v podmienkach heparinizácie pacienta s použitím antianginóz a antagonistov vápnika. Dilatáciu je možné vykonať v prítomnosti stenózy koronárnej artérie s dĺžkou (0,5-1,5 cm). Počas dilatácie sa však môže vyvinúť ischémia myokardu, infarkt, poruchy rytmu, dokonca aj fibrilácia. Preto sa dilatácia vykonáva až na operačnej sále, keď je kardiochirurgický tím pripravený vykonať urgentnú chirurgickú revaskularizáciu myokardu pri trombóze koronárnych artérií, odlúčení intimy a akútnom infarkte myokardu.

Endovaskulárne metódy liečby arytmií, ischemickej choroby srdca (balóniková angioplastika, stentovanie), srdcových chýb (uzavretie VSD, ASD, PDA), chirurgické (bypass koronárnej artérie, minikoronárny arteriálny bypass, korekcia vrodených srdcových chýb, arteriálna protetika, aorta sa vykonávajú vo Vedeckom centre pre kardiovaskulárnu chirurgiu pomenovanom po A. N. Bakulevovi (Moskva).

Chirurgická technika perkutánnej arterializácie koronárnej žily. Ide o unikátnu metódu obnovenia prekrvenia srdca, ktorá môže nahradiť bypass koronárnej artérie a zachrániť životy mnohých ľudí so srdcovým ochorením. Normálne krv prúdi do srdcového svalu cez koronárne tepny, ktoré vychádzajú z aorty. Vedľa každej tepny sa nachádza koronárna žila, cez ktorú odteká krv zo srdcového svalu. Pri ochorení koronárnej artérie sa v koronárnej artérii tvorí plak, ktorý blokuje tok krvi do srdca. Plaky sa netvoria v žilách. Podstatou tejto operácie je, že pomocou špeciálneho katétra sa vytvorí kanál medzi zúženou tepnou a normálnou koronárnou žilou.

Technika chirurgickej intervencie. Operácia sa vykonáva bez anestézie a otvárania hrudníka a trvá asi 2 hodiny.Na vykonanie tohto postupu sa femorálna artéria katetrizuje alebo obnaží v lokálnej infiltračnej anestézii. Ďalej sa cez femorálnu tepnu do koronárnej tepny zavedie katéter s ultrazvukovým senzorom a špeciálnou ihlou, po ktorej sa prepichne stena tepny a priľahlá žila.

Tento otvor sa potom rozšíri pomocou balónika a vloží sa trubica, čím sa vytvorí kanál medzi koronárnou artériou a žilou. Žila nad kanálom je zablokovaná. Strata jednej žily vážne neovplyvňuje krvný obeh v srdci. V dôsledku operácie krv začne obchádzať zúžený úsek tepny a cez žilu sa dostáva do postihnutých oblastí srdcového svalu. Ukazuje sa, že smer toku krvi v žile je obrátený a žila začína vykonávať funkciu tepny.

Po tomto zákroku je pacient jeden deň pod dohľadom lekárov, po ktorom môže byť prepustený z nemocnice.

Táto metóda pomôže desiatkam tisíc pacientov, u ktorých pre výrazné zmeny na koronárnych cievach nie je možné podstúpiť angioplastiku (rozšírenie zúženého úseku tepny špeciálnym balónikom) a operáciu koronárneho bypassu.

Medikamentózna liečba koronárnej choroby srdca (ICHS) nie vždy prináša výsledky. Ak sa tak stane, rozhodnú sa liečiť ischemickú chorobu srdca chirurgicky. Chirurgická liečba ischemickej choroby srdca je najlepšou možnosťou pre ľudí v produktívnom veku, pretože takáto liečba pomáha rýchlo sa zbaviť problému. To znamená, že osoba s diagnózou ischemickej choroby srdca bude schopná obnoviť funkčnosť v krátkom čase.

Angioplastika – balónik stláča plaky

V akých prípadoch je potrebná operácia?

Ak sú príčinou vzniku ischemickej choroby srdca aterosklerotické pláty, nie je možné ich odstrániť liekmi, v takom prípade sa odporúča chirurgická liečba ischemickej choroby srdca, nie je to však jediný dôvod. Na vykonanie takejto terapie je potrebné splniť niekoľko podmienok:

1. Závažnosť anginy pectoris, jej rezistencia. Angina pectoris nie je ovplyvnená liekmi, ktoré sa používali predtým. To znamená, že musí existovať výrazný klinický obraz ischémie.
2. Dostupnosť anatomických informácií týkajúcich sa koronárneho poškodenia. Ošetrujúci lekár musí mať informácie o stupni poškodenia, type prekrvenia, počte poškodených ciev.
3. Indikáciou pre chirurgickú liečbu môže byť vek pacienta.
4. Kontraktilná funkcia srdca.

Poznámka! Určenie spôsobu liečby ochorenia je založené na posledných troch faktoroch. Pomôžu vám pochopiť riziko operácie a prognózu uzdravenia.

Indikácie pre chirurgickú liečbu:

• Početné poranenia koronárnych artérií.
• Prítomnosť stenózy v kmeňových tepnách.
• Zúženie ústia koronárnych artérií - vpravo alebo vľavo.

Kontraindikácie

Pri liečbe IHD sa chirurgický zákrok nepoužíva v nasledujúcich prípadoch:

1. Ak od infarktu myokardu uplynuli menej ako 4 mesiace.
2. Ak je myokard oslabený závažným srdcovým zlyhaním.
3. Keď kontrakčná funkcia srdca klesá.
4. V prípadoch, keď sú početné difúzne lézie periférnych srdcových tepien.

Liečebné metódy

Existuje niekoľko spôsobov, ako vyliečiť takúto chorobu pomocou radikálnej metódy, vrátane:

• Angioplastika a stentovanie.
• Posunovanie.
• Externá kontrapulzácia a terapia srdcovými šokovými vlnami sú neinvazívne techniky, ktoré sa môžu stať alternatívou k medikamentóznej liečbe.

Každá technika má svoje špecifiká a účinnosť, všetko by sa malo zvážiť podrobne.

Angioplastika a stentovanie

Nie je to tak dávno, čo bola metóda populárna a často používaná. Táto minimálne invazívna technika dnes stráca svoj význam. Dôvody sú celkom objektívne - výsledok netrvá dlho.

Moderné techniky však umožňujú predĺžiť účinok vďaka technike stentovania. Táto technika je podobná balónikovej angioplastike, je tu však významný rozdiel - na konci balónika, ktorý sa vkladá do cievy pacienta, je rám, ktorý má schopnosť transformácie. Je vyrobený z kovovej sieťoviny, ktorá po nafúknutí udrží nádobu v roztiahnutom stave. Oba postupy sú intervenčné, vykonávajú sa cez cievy bez otvorenia hrudníka alebo otvorenej operácie srdca.

Inštalácia kovového stentu do cievy

Indikácie pre operáciu:

1. Nestabilná angína.
2. Aterosklerotické vaskulárne lézie.
3. Infarkt myokardu, vrátane akút.
4. Patológie karotických artérií.

Prevádzkový poriadok:

1. Pacientovi sa podáva sedatívum alebo lokálna anestézia.
2. Cez stehennú žilu sa do miesta zúženia zavedie katéter, cez ktorý sa do cieľovej oblasti, ktorá je viditeľná röntgenom, dodáva kontrast a stent.
3. Operácia sa vykonáva pod röntgenovou kontrolou.
4. Keď katéter dosiahne cieľovú cievu, stent sa roztiahne pomocou balónika, kým nedosiahne veľkosť cievy. V dôsledku toho sa konštrukcia opiera o steny a fixuje ich v normálnom stave.

Účinnosť a komplikácie

Pre zvýšenie efektu sa dizajn rámov vyrobených z rôznych materiálov neustále zdokonaľuje. Často sa používa nehrdzavejúca oceľ a zliatiny. Dnes existujú stenty, ktoré nevyžadujú balónikovú expanziu – roztiahnu sa samy. Existujú stenty s liečebnou funkciou, pretože majú polymérový obal, ktorý uvoľňuje určitú dávku regeneračného liečiva. Najnovším vývojom sú biologicky rozpustné stenty, ktoré sa rozpúšťajú po 2 rokoch.

Možné komplikácie:

• Krvácajúca.
• Disekcia ciev.
• Patológie obličiek.
• Hematómy v miestach punkcie.
• Infarkt myokardu.
• Trombóza alebo restenóza.
• V menej ako 0,5% prípadov smrť.

Operácia bypassu

Táto technika je skutočnou spásou, ak nemožno použiť iné chirurgické metódy. Najbežnejšia situácia je, keď je stenóza srdcovej tepny príliš závažná. Táto technika bola vypracovaná v priebehu desaťročí a mnohých generácií lekárov.

Operácia prispieva k:

• Zníženie alebo zníženie príznakov patológie.
• Obnovenie krvného obehu v srdci.
• Zlepšenie kvality života.

Indikácie:

1. Akútna fáza angíny, ak nie je liečená liekmi.
2. Infarkt.
3. Akútne srdcové zlyhanie.
4. Ateroskleróza srdcových tepien.
5. Zúženie lúmenu o viac ako 50 %.

Technika bypassu je v súčasnosti najradikálnejšou metódou obnovy krvného obehu. Na poškodenej tepne sa vytvorí ďalšia cesta pre krv. Okrem toho takáto cesta nie je vyrobená z umelých materiálov, ale z vlastných žíl alebo tepien pacienta. Materiál sa odoberá z femorálnej, radiálnej žily a aorty predlaktia.

Operácia bypassu

Existujú nasledujúce typy bypassu:

1. Pacientovi sa zastaví srdce a napojí sa naň umelý krvný obeh.
2. Na fungujúcom srdci. Táto metóda vám umožní rýchlejšie sa zotaviť a minimalizovať komplikácie. Na operáciu si však vyžaduje obrovské množstvo skúseností chirurga.
3. Minimálne invazívna technika, ktorá sa používa na tlčúce a zastavené srdce. V tomto prípade je možné dosiahnuť menšiu stratu krvi, znížiť rôzne typy komplikácií a skrátiť rehabilitačné obdobie.

Táto technika sa považuje za optimálnu pri liečbe ochorenia koronárnych artérií. U väčšiny pacientov sa pozoruje pozitívny výsledok operácie. Komplikácie sú zriedkavé, ale sú možné v nasledujúcej forme:

• Hlboká žilová trombóza.
• Krvácajúca.
• Arytmia, srdcový infarkt.
• Cerebrovaskulárna porucha.
• Infekcia rany.
• Konštantná bolesť v miestach rezu.

Čo je efektívnejšie?

Nie je možné jednoznačne odpovedať, môže sa použiť jedna alebo iná technika, ak existujú jasné indikácie a neexistujú žiadne kontraindikácie. Operácia bypassu poskytuje najlepší výsledok s menším počtom komplikácií, nie je však univerzálnym riešením. Lekár zvolí jednu alebo druhú metódu na základe údajov o zdravotnom stave pacienta.

Operácia pomôže rýchlejšie obnoviť funkčnosť

Záver

Chirurgická liečba sa považuje za radikálnu metódu obnovenia normálnej funkcie srdca. Dve účinné metódy sa ukázali ako pozitívne, ale používajú sa iba vtedy, ak liečba drogami neprináša výsledky.

Viac:

Typy srdcových operácií a znaky rehabilitačného obdobia po nich

Za posledných 10 rokov prešla chirurgia koronárnej choroby srdca (ICHS) veľkými kvalitatívnymi a kvantitatívnymi zmenami. Na pozadí významných pokrokov v medikamentóznej liečbe ischemickej choroby srdca a jej komplikácií chirurgické metódy nielenže nestratili svoj význam, ale stali sa ešte širšie využívanými v každodennej klinickej praxi.

História operácie koronárnej choroby srdca siaha asi 100 rokov do minulosti. Začalo to operáciami sympatického nervového systému a rôznymi druhmi nepriamej revaskularizácie myokardu. V druhej polovici 20. storočia nastáva obdobie rozvoja priamych revaskularizačných operácií myokardu. Prioritu pri vytváraní takýchto metód má V. Demikhov, ktorý v roku 1952 navrhol anastomózu vnútornej prsnej tepny s koronárnymi tepnami srdca. A v roku 1964 V. Kolesov po prvý raz vo svetovej praxi úspešne vykonal mammarokoronárnu anastomózu na bijúcom srdci, čím sa začala miniinvazívna chirurgia koronárnych artérií. V roku 1969 R. Favoloro navrhol nový smer - operáciu autovenózneho bypassu koronárnej artérie (CABG).

Po rozšírenom zavedení koronárnej angiografie do klinickej praxe, ktorá umožňuje presnú diagnostiku lézií koronárnych artérií, sa začali neobvykle široko rozvíjať metódy priamej revaskularizácie myokardu. V niektorých krajinách dosahuje počet priamych revaskularizačných operácií myokardu viac ako 600 na 1 milión obyvateľov. Svetová zdravotnícka organizácia stanovila, že potreba takýchto operácií, berúc do úvahy úmrtnosť na ochorenie koronárnych artérií, by mala byť aspoň 400 na 1 milión obyvateľov za rok.

Dnes už nie je potrebné dokazovať účinnosť chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca priamymi metódami revaskularizácie myokardu. V súčasnosti sú operácie sprevádzané nízkou mortalitou (0,8-3,5 percenta), vedú k zlepšeniu kvality života, zabraňujú vzniku infarktu myokardu (IM) a predlžujú dĺžku života u mnohých ťažko chorých pacientov.

Najdôležitejším odvetvím chirurgie koronárnych artérií je metóda endovaskulárnej (röntgenovej chirurgie) liečby pacientov so stenotickým procesom koronárnych artérií.

Grünzig v roku 1977 navrhol balónikový katéter, ktorý sa prepichnutím spoločnej stehennej tepny zavedie do koronárneho lôžka a po nafúknutí rozširuje lúmen zúžených úsekov koronárnych tepien. Táto metóda, nazývaná transluminálna balóniková angioplastika (TLBA), sa rýchlo rozšírila pri liečbe chronickej ischemickej choroby srdca, nestabilnej angíny pectoris a akútneho ochorenia koronárnych artérií. Okrem toho je široko používaný pri ochoreniach hlavných tepien, aorty a jej vetiev. V posledných rokoch bol postup TLBA doplnený zavedením stentu do oblasti rozšírenej tepny - rámu, ktorý drží lúmen tepny v rozšírenom stave.

Metódy endovaskulárnej liečby a chirurgie koronárnych artérií si nekonkurujú, ale dopĺňajú sa. Počet angioplastík s použitím stentu v ekonomicky rozvinutých krajinách neustále narastá. Každá z týchto metód má svoje vlastné indikácie a kontraindikácie. Pokrok vo vývoji nových metód chirurgickej liečby ochorenia koronárnych artérií neustále vedie k vývoju nových smerov a technológií.

Multifokálna ateroskleróza

V tomto smere sa používajú jedno- a viacstupňové operácie. Napríklad pred priamou revaskularizačnou operáciou myokardu je možné urobiť balónikovú dilatáciu postihnutej veľkej tepny a potom vykonať CABG.

Počet pacientov s multifokálnou aterosklerózou je obrovský. V každom konkrétnom prípade moderné diagnostické nástroje umožňujú identifikovať arteriálne povodie, ktorého zúženie je pre život pacienta najnebezpečnejšie. Kardiológovia a chirurgovia musia určiť postupnosť chirurgických zákrokov v každom z bazénov.

Najdôležitejšou súčasťou problému multifokálnej aterosklerózy je nepochybne kombinácia ischemickej choroby srdca so zúžením tepien zásobujúcich mozog.

Ischemická cievna mozgová príhoda (IS) je na druhom mieste medzi príčinami smrti v mnohých krajinách sveta. Spolu MI a AI tvoria asi 50 percent. všetkých úmrtí na svete. Pacienti s poškodením koronárnych aj brachiocefalických artérií (BCA) majú teda dvojnásobne zvýšené riziko úmrtia – na IM a na IS.

Podľa našich údajov je frekvencia hemodynamicky významných lézií BCA u pacientov s ochorením koronárnych artérií asi 16 percent. Uskutočnili sme štúdiu s viac ako 3000 pacientmi s ochorením koronárnych artérií pomocou neinvazívneho skríningu. Spolu s neurologickým vyšetrením a auskultáciou BCA program zahŕňa Dopplerov ultrazvuk ako hlavnú neinvazívnu metódu na štúdium lézií BCA. Je dôležité poznamenať, že skríning odhalil vyššiu frekvenciu BCA lézií v asymptomatických skupinách pacientov.

Pri identifikácii hemodynamicky významných stenóz BCA u týchto pacientov, vrátane asymptomatickej skupiny, zohráva hlavnú úlohu v diagnostike spolu s koronárnou angiografiou angiografická štúdia BCA. Ako výsledok štúdie sme zistili, že poškodenie vnútornej krčnej tepny (ICA) je na prvom mieste – 73,4 percenta. Pomerne významnú skupinu tvoria pacienti s ischemickou chorobou srdca s intratorakálnymi léziami BCA (9,9 percenta).

Lézia hlavnej ľavej koronárnej artérie (LMCA) alebo mnohopočetné lézie koronárnych artérií pri ťažkom a nestabilnom priebehu ochorenia koronárnych artérií v kombinácii s poškodením BCA si vyžadujú súčasnú operáciu. Na tento účel sú k dispozícii nasledujúce kritériá: jediný prístup (sternotómia), z ktorého je možné vykonať rekonštrukciu BCA a bypassový štep koronárnych artérií. Tento prístup sme použili prvýkrát, keďže umožňuje vyhnúť sa závažným komplikáciám - IM a IS.

Keď je ICA postihnutá u pacientov s ischemickou chorobou srdca s ťažkou angínou a mnohopočetnými léziami koronárneho riečiska a/alebo léziami LMCA, najskôr vykonáme rekonštrukciu ICA, aby sme sa vyhli rozvoju cievnej mozgovej príhody, a potom revaskularizáciu myokardu. Na ochranu mozgu sme vyvinuli techniku ​​hypotermickej perfúzie v kombinácii s inými liečebnými metódami. Hypotermická perfúzia s ochladením pacienta na 30 C je ochranou nielen pre mozog, ale aj pre myokard. Pri jednostupňovej operácii je potrebné starostlivé sledovanie krvného obehu mozgu a myokardu. Použitie tejto taktiky prinieslo dobré výsledky pri prevencii rozvoja mŕtvice.

Ďalším prístupom je rozdelenie rekonštrukčných operácií na koronárnych artériách a BCA do dvoch etáp. Výber prvého štádia závisí od závažnosti poškodenia koronárnych a karotických oblastí. Pri závažnom zúžení krčnej tepny a stredne ťažkom poškodení koronárneho riečiska je prvým štádiom rekonštrukcia krčných tepien a po určitom čase revaskularizácia myokardu. Tento prístup k výberu indikácií otvára veľké perspektívy v liečbe tejto ťažkej skupiny pacientov.

Minimálne invazívna chirurgia pre ochorenie koronárnych artérií

Ide o nový odbor koronárnej chirurgie. Je založená na vykonávaní operácií na bijúcom srdci bez použitia umelého obehu (CPB) a s použitím minimálneho prístupu.

Na udržanie stability hrudnej kosti sa vykonáva obmedzená torakotómia s dĺžkou do 5 cm alebo čiastočná sternotómia. Na mnohých klinikách po celom svete aj v našom centre sa táto metóda používa posledné tri roky. Akademik Ruskej akadémie lekárskych vied L. Bokeria zaviedol túto metódu do praxe Vedeckého centra pre poľnohospodárske vedy. Operácia má nepochybné výhody z dôvodu nízkej morbidity a použitia minimálnych prístupov. Na 2-3 deň pacienti opúšťajú kliniku, pričom na jednotke intenzívnej starostlivosti strávili menej ako jeden deň. Pacient je extubovaný v prvých hodinách po operácii. Indikácie pre tento typ chirurgickej liečby sú stále dosť obmedzené: na popredných klinikách sveta sa metóda používa v 10-20 percentách. všetky operácie pre ischemickú chorobu srdca. Typicky sa vnútorná prsná artéria (IMA) používa ako arteriálny štep, predovšetkým na obídenie prednej zostupnej artérie. Na vykonávanie operácií a presnejšie vykonávanie anastomózy na bijúcom srdci je potrebná stabilizácia myokardu.

Tieto operácie sú indikované u starších, oslabených pacientov, ktorí nemôžu používať IR pre prítomnosť ochorenia obličiek alebo iných parenchýmových orgánov. Minimálne invazívna operácia môže byť vykonaná na pravej koronárnej artérii alebo dvoch vetvách ľavej koronárnej artérie z ľavého alebo pravého prístupu. Po viac ako 50 operáciách vykonaných v našom centre minimálne invazívnou technikou nenastali žiadne komplikácie ani úmrtia. Dôležitý je aj ekonomický faktor, pretože nie je potrebné používať okysličovač.

Medzi ďalšie minimálne invazívne chirurgické metódy patrí robotická chirurgia. Nedávno boli v našom centre za pomoci špecialistov z USA realizované 4 revaskularizačné operácie myokardu. Robot riadený chirurgom vykonáva vytvorenie anastomózy medzi koronárnou artériou a vnútornou prsnou artériou. Ale zatiaľ je táto technika vo fáze vývoja.

Transmyokardiálna laserová revaskularizácia myokardu

Metóda je založená na myšlienke zlepšenia prekrvenia myokardu vďaka prietoku krvi priamo z dutiny ľavej komory. Uskutočnili sa rôzne pokusy uskutočniť takýto zásah. Ale len s použitím laserovej technológie bolo možné túto myšlienku realizovať.

Faktom je, že myokard má hubovitú štruktúru a ak sa v ňom vytvorí viacero otvorov, ktoré komunikujú s dutinou ľavej komory, krv prúdi do myokardu a zlepší sa jeho zásobovanie krvou. V našom centre L. Bockeria po experimentálnom vývoji a vytvorení domáceho lasera spolu s ústavmi Ruskej akadémie vied vykonal sériu transmyokardiálnych laserových revaskularizačných (TMLR) operácií myokardu.

Viac ako 10-15 percent. pacienti s ischemickou chorobou srdca majú tak závažné poškodenie koronárnych artérií a najmä ich distálnych častí, že nie je možné vykonať revaskularizáciu bypassom. V tejto veľkej skupine pacientov je jedinou metódou na zlepšenie prekrvenia myokardu transmyokardiálna laserová revaskularizácia. Nebudeme sa venovať technickým detailom, ale upozorníme, že transmyokardiálna laserová revaskularizácia sa vykonáva z laterálnej torakotómie bez pripojenia umelého obehu. V oblastiach myokardu s nízkou úrovňou zásobovania krvou sa používa veľa presných kanálov, cez ktoré krv prúdi do ischemickej oblasti myokardu. Tieto operácie sa môžu vykonávať buď samostatne, alebo v kombinácii s bypassom iných koronárnych artérií. Vo veľkej skupine operovaných pacientov boli dosiahnuté dobré výsledky, čo nám umožnilo považovať metódu za blízku svojej úlohe priamej revaskularizácie myokardu.

Okrem izolovaných TMLR existuje kombinácia TMLR s CABG a priťahuje čoraz väčšiu pozornosť. U významnej časti pacientov s ochorením koronárnych artérií nie je možné vykonať kompletnú revaskularizáciu pre prítomnosť difúzneho poškodenia jednej z koronárnych artérií. V týchto prípadoch možno použiť kombinovaný prístup – obídenie ciev s priechodným distálnym lôžkom a laserová expozícia v zóne myokardu zásobovaná difúzne zmenenou cievou. Tento prístup sa stáva čoraz obľúbenejším, pretože umožňuje najkompletnejšiu revaskularizáciu myokardu.

Dlhodobé výsledky TMLR je ešte potrebné študovať.

Autoarteriálna revaskularizácia myokardu

Autoarteriálne štepy sa vo veľkej miere využívajú v koronárnej chirurgii od začiatku 80. rokov, kedy sa ukázalo, že dlhodobá priechodnosť mammarokoronárnych anastomóz je výrazne vyššia ako priechodnosť autovenóznych štepov. V súčasnosti sa mammarokoronárna anastomóza využíva ako vo svetovej praxi, tak aj v našom centre pri takmer všetkých revaskularizačných operáciách myokardu. V poslednej dobe chirurgovia prejavili zvýšený záujem o iné arteriálne štepy, ako je pravá vnútorná prsná artéria, pravá komorovo-epiploická artéria a radiálna artéria. Bolo vyvinutých množstvo možností kompletnej autoarteriálnej revaskularizácie, z ktorých mnohé sú využívané na našej klinike.

Je potrebné zdôrazniť, že v súčasnosti neexistuje optimálna schéma kompletnej autoarteriálnej revaskularizácie. Každý z výkonov má svoje indikácie a kontraindikácie a vo svete prebieha porovnávacie hodnotenie výsledkov revaskularizácie pomocou rôznych autoarterií. Všeobecným trendom súčasnosti je zvyšovanie podielu kompletnej arteriálnej revaskularizácie.

Ischemická dysfunkcia myokardu

Medzi pacientmi s ischemickou chorobou srdca je pomerne veľká skupina pacientov s výrazne zníženou kontraktilitou myokardu. Znížená ejekčná frakcia ľavej komory (LVEF) sa tradične považuje za hlavný rizikový faktor pre operáciu CABG. Adekvátna revaskularizácia môže zároveň viesť k zvráteniu dysfunkcie myokardu v prípadoch, keď je spôsobená ischémiou. To je základom pre stále rozšírenejšie používanie priamych revaskularizačných operácií myokardu u pacientov s útlmom jeho kontraktilnej funkcie. Najdôležitejším bodom pri výbere pacientov na operáciu je rozlíšenie jazvovej a ischemickej dysfunkcie. Na tento účel sa používa množstvo techník vrátane rádioizotopových metód, ale dnes sa metóda záťažovej echokardiografie považuje za najinformatívnejšiu. Ako ukazujú nahromadené skúsenosti z chirurgickej liečby pacientov s výrazne zníženou kontraktilitou myokardu (a v našom centre už bolo vykonaných viac ako 300 takýchto operácií), pri správne stanovených indikáciách nie je riziko CABG v tejto skupine oveľa vyššie ako riziko chirurgie v skupine bežných pacientov s ischemickou chorobou srdca. Je dôležité poznamenať, že pri úspešnej chirurgickej liečbe týchto pacientov dlhodobé prežívanie výrazne prevyšuje prežívanie pri konzervatívnej liečbe.

Transluminálna balóniková angioplastika a stentovanie

Metódy endovaskulárnej liečby sú samostatnou obrovskou časťou problému liečby ischemickej choroby srdca. Výsledky endovaskulárnych metód sú menej stabilné ako výsledky CABG, ale ich výhodou je, že nevyžadujú torakotómiu a kardiopulmonálny bypass. Endovaskulárne metódy sa neustále zdokonaľujú, objavujú sa stále nové typy stentov a vyvinula sa takzvaná aterektomická technika, ktorá umožňuje rozšírenie priesvitu cievy resekciou časti aterosklerotického plátu pred implantáciou stentu. Všetky tieto metódy sa budú nepochybne vyvíjať.

Jedným z nových smerov je kombinácia chirurgickej a endovaskulárnej revaskularizácie myokardu. Tento prístup sa stal obzvlášť aktuálnym v súvislosti s rozvojom minimálne invazívnej chirurgie. Pri zásahoch bez umelého obehu nie je vždy možné obísť cievy umiestnené na zadnej ploche srdca. V takýchto prípadoch sa následne okrem CABG vykonáva aj transluminálna angioplastika a stentovanie iných postihnutých koronárnych artérií. Metóda má určite dobré vyhliadky.

Je potrebné upútať pozornosť širokého spektra lekárov na nové možnosti koronárnej chirurgie, ktorá sa stala silným spoločenským faktorom v živote každej spoločnosti. Má obrovský potenciál a vedie k prevencii infarktu myokardu a jeho komplikácií. V budúcnosti sú jeho vyhliadky zrejmé a úloha nášho centra ako vedúcej inštitúcie v Rusku bude vždy rásť, ak bude jasná organizácia, financovanie a včasné odporúčanie pacientov na chirurgickú liečbu.

Profesor Vladimír RABOTNIKOV,
Centrum kardiovaskulárneho výskumu
operácia pomenovaná po A.N.Bakuleva RAMS.

Chirurgická metóda sa rozšírila a pevne sa usadila v arzenáli prostriedkov pri komplexnej liečbe pacientov s ochorením koronárnych artérií. Myšlienku vytvorenia bypassového skratu medzi aortou a koronárnou cievou, ktorý by obišiel oblasť postihnutú a zúženú aterosklerózou, klinicky implementoval v roku 1962 David Sabiston pomocou veľkej safény ako cievnej protézy, umiestnením skratu medzi aorty a koronárnej artérie. V roku 1964 leningradský chirurg V.I. Kolesov ako prvý vytvoril anastomózu medzi vnútornou prsnou artériou a ľavou koronárnou artériou. V minulosti navrhované početné operácie zamerané na elimináciu anginy pectoris sú dnes predmetom historického záujmu (odstránenie sympatikových uzlín, transekcia dorzálnych koreňov miechy, periarteriálna sympatektómia koronárnych artérií, tyreoidektómia v kombinácii s cervikálnou sympatektómiou, skarifikácia epikardu, kardioperioperik , prišitie omentálnej chlopne k nohe epikardu, podviazanie vnútorných prsných artérií). V koronárnej chirurgii sa v diagnostickom štádiu široko využíva celý arzenál diagnostických metód tradične používaných v kardiologickej praxi (EKG vrátane záťažových a liekových testov; rádiologické metódy: RTG hrudníka; rádionuklidové metódy; echokardiografia, záťažová echokardiografia). Katetrizácia ľavého srdca umožňuje meranie koncového diastolického tlaku v ľavej komore, čo je dôležité pre posúdenie jej funkčnej kapacity, najmä ak je táto štúdia kombinovaná s meraním srdcového výdaja. Ľavá ventrikulografia umožňuje študovať pohyb stien a ich kinetiku, ako aj vypočítať objemy a hrúbku stien ľavej komory, vyhodnotiť kontraktilnú funkciu a vypočítať ejekčnú frakciu. Selektívna koronárna angiografia, ktorú vyvinul a zaviedol do klinickej praxe F. Sones v roku 1959, je určená na objektívne zobrazenie koronárnych artérií a hlavných vetiev, štúdium ich anatomického a funkčného stavu, stupňa a povahy poškodenia aterosklerotickým procesom, kompenzačného kolaterálu obehu, distálneho riečiska koronárnych artérií a pod. Indikácie pre koronárnu angiografiu a ľavú ventrikulografiu:

1. Ischémia myokardu detekovaná pomocou neinvazívnych diagnostických metód
2. Prítomnosť akéhokoľvek typu angíny, potvrdená neinvazívnymi výskumnými metódami (zmeny EKG v pokoji, test s dávkovanou fyzickou aktivitou, 24-hodinové monitorovanie EKG)
3. Infarkt myokardu v anamnéze, po ktorom nasledovala poinfarktová angína
4. Infarkt myokardu v akejkoľvek fáze
5. Rutinné sledovanie stavu koronárneho lôžka transplantovaného srdca
6. Predoperačné hodnotenie koronárnej artérie u pacientov nad 40 rokov s chlopňovými ochoreniami.

V posledných desaťročiach sa v liečbe koronárnych artérií využíva revaskularizácia myokardu transluminálnou balónikovou dilatáciou (angioplastikou) stenotických koronárnych artérií. Metódu zaviedol do kardiologickej praxe v roku 1977 A. Gruntzig. Indikáciou k angioplastike je hemodynamicky významná lézia koronárnej artérie v jej proximálnych častiach (okrem ostiálnych stenóz), za predpokladu, že nedôjde k výraznej kalcifikácii a poškodeniu distálneho lôžka tejto artérie. Na zníženie frekvencie relapsov je balóniková angioplastika doplnená o implantáciu špeciálnych atrombogénnych rámových štruktúr – stentov – do miesta stenózy (obr. 1). Nevyhnutnou podmienkou vykonania angioplastiky koronárnych artérií je dostupnosť pripravenej operačnej sály a chirurgického tímu na vykonanie urgentného bypassu koronárnej artérie v prípade komplikácií.

2015 NMHC pomenované po. N.I. Pirogov.

Používanie materiálov stránky vcelku alebo čiastočne bez písomného súhlasu je prísne zakázané.

CHIRURGICKÁ LIEČBA IHD

Medikamentózna liečba chronickej ischemickej choroby srdca sa uskutočňuje hlavne dvoma spôsobmi: 1) zvýšením prietoku krvi v koronárnych artériách na zlepšenie perfúzie ischemického myokardu; 2) zníženie spotreby kyslíka ischemickým myokardom. Dusičnany sú silné koronárne vazodilatátory, vazodilatačný účinok sa prejavuje predovšetkým na žilovom riečisku. Zníženie návratu venóznej krvi pomáha znižovať potrebu kyslíka v myokarde. Betablokátory znižujú frekvenciu a silu srdcových kontrakcií, čo tiež pomáha znižovať metabolizmus v myokarde. Antagonisty vápnika sú silné koronárne vazodilatátory a sú primárne účinné pri liečbe spazmu koronárnych artérií. Okrem toho vyššie uvedené skupiny liekov znižujú krvný tlak, čím znižujú afterload. Zavedením liekov blokujúcich beta-adrenergné receptory, dlhodobo pôsobiacich nitrátov a antagonistov vápnika do praxe liečby ischemickej choroby srdca sa výrazne zlepšili výsledky liečby. Existuje však veľká skupina pacientov, ktorí vyžadujú chirurgickú liečbu. Rozvoj priamych revaskularizačných operácií uľahčilo zavedenie koronárnej angiografie. Metódu selektívnej koronárnej angiografie prvýkrát použil na Clevelandskej klinike (USA) kardiológ F. Sounes v roku 1959. V súčasnosti sa koronarografia vykonáva najmä Seldingerovým prístupom cez femorálnu artériu. Do ústia koronárnej artérie sa zavedie špeciálny katéter. Vďaka bočným otvorom katéter neprekáža koronárnym artériám a nezastavuje prietok krvi v nich počas štúdie. Potom sa vstrekne kontrastná látka nepriepustná pre žiarenie a striedavo sa vizualizujú systémy ľavej a pravej koronárnej artérie. Štúdie sa vykonávajú na špeciálnych angiografických jednotkách (Siemens a iné). Pri tomto výkone sa zisťuje aj množstvo rôznych parametrov indikujúcich stav srdcovej činnosti (ejekčná frakcia, srdcový index, kontraktilita myokardu, samozrejme diastolický tlak v ľavej komore a iné) a robí sa aj ľavostranná ventrikulografia. Počas posledného je možné diagnostikovať prítomnosť aneuryzmy ľavej komory alebo oblastí trombózy.

Operácia CABG sa vykonáva mimotelovým kardiopulmonálnym bypassom a kardioplégiou na vypnutom („suchom“) srdci. Prístup k srdcu je pozdĺžna úplná stredná sternotómia. Potom sa kanyluje vzostupná aorta, vena cava (alebo pravá predsieň s konzolou) a pripojí sa kardiopulmonálny bypass (ACB). Súčasne sa odoberajú hlavné kmene saphenóznych žíl z dolných končatín operovaného pacienta. Potom sa upne vzostupná aorta a vykoná sa kardioplegická zástava srdca. Vykonávajú sa distálne anastomózy autovenóznej žily a koronárnych artérií. Počet aplikovaných skratov (2-9, v priemere - 4) závisí od stavu koronárneho lôžka. Na vykonanie prsno-koronárnej anastomózy sa izoluje ľavá vnútorná hrudná tepna spolu s okolitými tkanivami a žilami vo forme vaskulárno-svalovej chlopne (in situ) alebo skeletonizáciou. Mobilizuje sa pomocou koagulátora a jeho malé bočné vetvy sa ostrihajú alebo kauterizujú elektrokoagulátorom. Pravá vnútorná prsná artéria je primárne izolovaná skeletonizáciou. Pred dokončením oklúzie sa starostlivo vykonajú opatrenia na zabránenie vzniku vzduchovej embólie. Potom sa svorka odstráni z aorty. Na pozadí pokračujúcej prevencie vzduchovej embólie pomocou defibrilátora sa obnovuje srdcová činnosť. Ďalej sa vykonajú proximálne anastomózy s ascendentnou aortou a AIC sa vypne. Po dekanylácii sa vykoná šitie rany vrstva po vrstve, pričom drenáž zostane v perikardiálnej dutine.

IHD - indikácie na chirurgickú liečbu

V roku 1962 na Duke University (USA) vykonal D. Sabiston prvú priamu chirurgickú revaskularizáciu myokardu pomocou autovenóznej CABG. Bohužiaľ, pacient zomrel na 2. deň po operácii na mozgovú príhodu.

V roku 1964 roku Dr. Garret na klinike M. DeBakey prvýkrát úspešne vykonal autovenóznu CABG pravej koronárnej artérie. 7 rokov po operácii bol skrat patentovaný.

25. februára 1964 ročníka v Leningrade profesor V.I. Kolesov ako prvý na svete vykonal revaskularizáciu cirkumflexnej tepny pomocou. vnútorná prsná tepna. On a jeho skupina neskôr prvýkrát použili dve vnútorné prsné tepny a vykonali ich. operácie pre nestabilnú angínu pectoris, akútny infarkt myokardu.

Masívny rozvoj autovenózneho bypassu koronárnej artérie sa spája s menom argentínskeho chirurga R. Favaloro, ktorý koncom 60. rokov pôsobil na Clevelandskej klinike. Od mája 1967 do januára 1971 táto skupina vykonala 741 operácií CABG a tieto skúsenosti boli zhrnuté v knihe, ktorá popisovala základné princípy a techniky operácií CABG.

U nás veľký prínos k rozvoju týchto prevádzok mali o

M.D. Knyazev, B.V. Shabalkin, B.S. Rabotnikov, R.S. Akchurin, Yu.V. Belov.

Chirurgická liečba ischemickej choroby srdca je jedným z hlavných fenoménov medicíny 20. storočia. V Spojených štátoch sa 11 % z celkového rozpočtu zdravotnej starostlivosti ročne vynakladá na chirurgickú liečbu ochorenia koronárnych artérií. Vzhľadom na prevalenciu IHD medzi obyvateľstvom ekonomicky vyspelých krajín počet operácií IHD každým rokom rastie. Napriek rozvoju a rozšíreniu rôznych typov koronárnej angioplastiky sa v súčasnosti v USA vykoná 2 000 operácií bypassu koronárnych artérií (CABG) na 1 milión obyvateľov ročne, v krajinách západnej Európy 600. Navyše v Nemecku, Švédsku, Belgicku , Nórsko, Vo Švajčiarsku toto číslo presahuje 1 000 na 1 milión obyvateľov za rok a teraz boli prijaté vládne programy na zvýšenie počtu centier vykonávajúcich operácie CABG. V Nemecku tak bolo za posledné 2 roky otvorených 25 nových centier kardiovaskulárnej chirurgie. Najmenší počet operácií CABG v Európe sa vykonáva v Rumunsku, Albánsku a krajinách SNŠ. Podľa Vedeckého centra pre kardiovaskulárnu chirurgiu pomenované po. AN. Bakulev, v roku 1996 bolo v Rusku 7 miliónov registrovaných pacientov s ischemickou chorobou srdca. To dáva osobitný význam rôznym aspektom chirurgickej liečby ochorenia koronárnych artérií v Rusku. Predtým, ako sa budeme podrobnejšie venovať indikáciám CABG, uvádzame klasifikáciu Americkej asociácie srdca, podľa ktorej sú indikácie pre určité výkony rozdelené do nasledujúcich tried:

trieda I. ochorenia, pri ktorých panuje všeobecná zhoda, že daný postup alebo liečba je užitočná a účinná.

Trieda II: choroby, pri ktorých existujú rôzne názory na užitočnosť alebo dostatočnosť vykonávaných operácií alebo výkonov.

Trieda II a. väčšina názorov sa zhoduje na užitočnosti či dostatočnosti vykonaných postupov.

Trieda II b: vo väčšine názorov v tejto veci prevláda zbytočnosť alebo nevhodnosť postupu.

Trieda III: stavy, pre ktoré existuje všeobecný konsenzus, že zákrok bude pre pacienta zbytočný alebo dokonca škodlivý.

Účelom vykonávania CABG je eliminovať symptómy ochorenia koronárnych artérií (angina pectoris, arytmia, srdcové zlyhanie), predchádzať akútnemu infarktu myokardu a zvyšovať priemernú dĺžku života. Výhody vykonania CABG musia prevážiť riziká chirurgického zákroku a musia brať do úvahy potenciálnu budúcu úroveň aktivity jednotlivého pacienta. Rôznorodosť foriem a variantov ischemickej choroby srdca v kombinácii s mnohými pridruženými faktormi si vyžaduje dôkladnejšie zváženie problematiky indikácií CABG operácií.

Indikácie pre operáciu CABG u asymptomatických pacientov alebo pacientov s námahovou angínou funkčnej triedy I-II sú:

1. Významná stenóza (> 50 %) kmeňa ľavej koronárnej artérie (LCA).

2. Zodpovedá stenóze trupu LMCA - > 70 % stenózy proximálnej časti prednej interventrikulárnej vetvy (LAD) a cirkumflexnej vetvy (CL) LMCA.

3. Ochorenie troch ciev (indikácie sú ešte zosilnené ejekčnou frakciou - EF< 0.50).

Proximálna stenóza LAD (> 70 %) – izolovaná alebo v kombinácii so stenózou inej veľkej vetvy (pravá koronárna artéria – RCA – alebo OB). Trieda II b

Jedno- alebo dvojcievne koronárne ochorenie, ktoré nezahŕňa LAD.

Všetci pacienti so stenózou hlavných vetiev koronárneho lôžka< 50%.

Indikácie pre operáciu CABG u pacientov so stabilnou anginou pectoris III-IV funkčnej triedy sú:

1. Výrazná stenóza (> 50 %) kmeňa ľavej koronárnej artérie.

2. Ekvivalentné so stenózou trupu LMCA - > 70 % postihnutie proximálnej LAD a OB.

3. Ochorenie troch ciev (účinok operácie je väčší u pacientov s EF< 0.50).

4. Dvojcievna lézia s významnou proximálnou stenózou LAD a EF< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.

5. Jedno- alebo dvojcievne ochorenie bez proximálnej stenózy LAD, ale s veľkou plochou ischemického myokardu a symptómami vysokého rizika fatálnych komplikácií identifikovaných neinvazívnymi testami.

6. Pretrvávajúca ťažká angína napriek maximálnej terapii. Ak príznaky angíny nie sú úplne typické, je potrebné získať ďalšie dôkazy o závažnej ischémii myokardu.

1. Proximálna stenóza LAD s ochorením jednej cievy.

2. Jedno- alebo dvojcievna koronárna lézia bez významnej proximálnej stenózy LAD, ale so strednou zónou poškodenia myokardu a ischémie, stanovená neinvazívnymi testami.

1. Ochorenie jednej alebo dvoch ciev bez postihnutia proximálnej LAD u pacientov s miernymi prejavmi ochorenia koronárnych artérií, ktorí nedostali adekvátnu liečbu, majú malú oblasť poškodenia myokardu alebo chýbajúce potvrdenie ischémie myokardu u pacientov invazívne testy.

2. Hraničná koronárna stenóza (50-60% zúženie s výnimkou kmeňa ľavej tepny) a absencia ischémie myokardu v neinvazívnych testoch.

3. Koronárna stenóza s priemerom menším ako 50 %.

Indikácie CABG u pacientov s nestabilnou angínou pectoris a nepenetrujúcim AIM sú spojené nielen so zlepšeným prežívaním tejto kategórie pacientov, ale aj so znížením bolesti a zlepšením kvality života. Niektorí vedci zaznamenali vyššiu úmrtnosť po CABG u pacientov s nestabilnou angínou pectoris a nepenetrujúcim infarktom myokardu a ukázali, že jednou z najdôležitejších podmienok pre zlepšenie chirurgických výsledkov u týchto pacientov je predbežná medikamentózna stabilizácia stavu týchto pacientov. Zároveň iní autori nezistili takú prísnu závislosť na predbežnej liekovej stabilizácii pacientov. Indikácie pre CABG u pacientov s nestabilnou angínou a nepenetrujúcim infarktom myokardu sú:

1. Výrazná stenóza kmeňa ľavej tepny.

2. Ekvivalentné stenóze kmeňa ľavej koronárnej artérie.

3. Prítomnosť ischémie myokardu, napriek maximálnej terapii.

Proximálna stenóza LAD s jedno- alebo dvojcievnym ochorením.

Ochorenie jednej alebo dvoch ciev bez proximálnej stenózy LAD.

Všetky ostatné možnosti.

V posledných rokoch sa v dôsledku úspešnosti trombolytickej terapie a primárnej balónikovej angioplastiky zúžili indikácie na chirurgickú liečbu transmurálneho akútneho infarktu myokardu (AMI). Jasné indikácie na operáciu s transmurálnou AMI sú mechanické komplikácie - akútna mitrálna regurgitácia, defekt komorového septa a prasknutie steny ľavej srdcovej komory.

Indikácie pre chirurgickú intervenciu u pacientov s transmurálnym AMI bez mechanických komplikácií je:

Prebiehajúca ischémia/infarkt odolný voči

maximálna terapia.

1. Progresívne srdcové zlyhanie s ischemickým myokardom mimo zóny infarktu.

2. Možnosť reperfúzie myokardu v skorých štádiách (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.

Reperfúzia myokardu do viac ako 12 hodín od začiatku AIM.

V poslednej dobe sa opäť venuje pozornosť liečbe pacientov IHD s nízkou kontraktilitou myokardu, keďže množstvo štúdií ukázalo, že u týchto pacientov s multivaskulárnym ochorením je často prítomná reverzibilná ischémia myokardu a CABG môže viesť k stabilizácii a zlepšeniu priebehu ochorenia koronárnych artérií u týchto pacientov. Je potrebné rozlišovať stav, keď pacient s nízkou ejekčnou frakciou má príznaky ťažkej angíny a ischémie a minimálne prejavy srdcového zlyhania. V takýchto prípadoch existujú indikácie na revaskularizáciu myokardu. Na druhej strane, ak má pacient závažné prejavy srdcového zlyhania s nízkou funkčnou triedou angíny pectoris, mali by sa vykonať ďalšie štúdie (záťažová echokardiografia), aby sa zabezpečilo, že pacient má takzvaný „spiaci“ myokard, ktorého revaskularizácia bude zlepšiť stav pacienta. Avšak práve u pacientov so zníženou funkciou myokardu a s poškodením kmeňa ľavej tepny, ochorením troch a dvoch ciev (najmä s postihnutím proximálneho LAD) treba očakávať preferenčný efekt chirurgickej liečby v porovnaní s medikamentóznou liečbou. . Vzhľadom na to, že veľké randomizované štúdie v USA a západnej Európe, na základe ktorých boli vyvinuté vyššie opísané indikácie na chirurgickú liečbu rôznych foriem ischemickej choroby srdca, prakticky nezahŕňali pacientov s ejekčnou frakciou menšou ako 0,30, potom sme by mali u týchto pacientov očakávať ešte väčší prínos z chirurgickej liečby v porovnaní s terapeutickou.

U pacientov sa preukázal aj pozitívny efekt chirurgickej revaskularizácie myokardu s ventrikulárnymi arytmiami, ktorí prekonali ventrikulárnu fibriláciu alebo ktorí by mohli mať komorovú tachykardiu alebo fibriláciu pri elektrofyziologickom vyšetrení. V cene

CABG je účinnejšia pri prevencii komorovej fibrilácie ako komorovej tachykardie, pretože mechanizmus druhej arytmie je pravdepodobnejšie spojený s mechanizmom „reentry“ v oblasti zjazveného myokardu ako s ischémiou srdcového svalu. V takýchto prípadoch je zvyčajne potrebná dodatočná implantácia defibrilátora-kardiovertra.

Pre aneuryzmy ľavej srdcovej komory Indikácie pre chirurgickú liečbu sú prítomnosť jedného z nasledujúcich stavov:

1. Angina pectoris II-IV funkčná trieda podľa klasifikácie Canadian Heart Association alebo nestabilná angína.

2. Srdcové zlyhanie II-IV funkčná trieda podľa NYHA.

3. Závažné poruchy srdcového rytmu vo forme častého ventrikulárneho extrasystolu alebo komorovej tachykardie.

4. Uvoľnený trombus v dutine ĽK.

Prítomnosť plochého organizovaného trombu v dutine ĽK sama o sebe nie je indikáciou na operáciu. Stenózy koronárnych artérií > 70 % sprevádzajúce aneuryzmu ĽK slúžia okrem resekcie aneuryzmy ĽK ako indikácia na revaskularizáciu myokardu.

V súčasnosti zostáva otázka indikácií na korekciu mitrálnej regurgitácie štádia II u pacientov podstupujúcich CABG diskutabilná. Toto zlyhanie je založené jednak na dysfunkcii papilárnych svalov v dôsledku infarktu myokardu alebo prechodnej ischémie, jednak na dilatácii fibrózneho prstenca mitrálnej chlopne v dôsledku remodelácie a rozšírenia dutiny ĽK.V prípadoch mitrálnej regurgitácie III. -IV stupne, indikácie pre zásah na mitrálnej chlopni sa stávajú absolútnymi, pri mitrálnej regurgitácii druhého stupňa sú tieto indikácie menej zrejmé. Teraz sa ukázalo, že u 70 % takýchto pacientov je možné dosiahnuť významné zníženie stupňa mitrálnej regurgitácie izolovanou revaskularizáciou myokardu. A len ak sa pri záťažových testoch v kombinácii s echokardiografiou zvýši stupeň mitrálnej insuficiencie, pacienti sú zvyčajne indikovaní na plastickú operáciu mitrálnej chlopne.