Topografia panvy. Topografická anatómia panvových orgánov
Malá panva je súbor kostí a mäkkých tkanív umiestnených pod hraničnou čiarou.
Steny panvy, reprezentované panvovými kosťami pod hraničnou čiarou, krížovou kosťou, kostrčou a svalmi, ktoré uzatvárajú veľký sedací (piriformisový sval) a obturátorový (vnútorný obturátorový sval) otvor, spredu, zozadu a zboku obmedzujú panvovú dutinu. Zospodu je panvová dutina obmedzená mäkkými tkanivami perinea. Jeho svalový základ tvorí m. levator ani a hlboký priečny perineálny sval, ktoré sa podieľajú na tvorbe bránice panvy, respektíve bránice urogenitálneho.
Panvová dutina je zvyčajne rozdelená do troch častí alebo poschodí:
Peritoneálna dutina panvy- horná časť panvovej dutiny, uzavretá medzi parietálnym pobrušnicou malej panvy (je spodná časť brušnej dutiny). Obsahuje časti panvových orgánov pokrytých pobrušnicou - konečník, močový mechúr, u žien - maternicu, široké maternicové väzy, vajíčkovody, vaječníky a hornú časť zadnej steny pošvy. Po vyprázdnení panvových orgánov, slučiek tenkého čreva, veľkého omenta a niekedy aj priečneho alebo sigmoidálneho hrubého čreva a apendixu môže zostúpiť do pobrušnicovej dutiny panvy.
Subperitoneálna dutina panvy- časť panvovej dutiny
uzavretý medzi parietálnym peritoneom a vrstvou panvovej fascie, ktorá pokrýva hornú časť svalu, ktorý zdvíha konečník. Obsahuje krvné a lymfatické cievy, lymfatické uzliny, nervy, extraperitoneálne časti panvových orgánov - močový mechúr, konečník, panvová časť močovodu. Okrem toho sa v subperitoneálnej dutine panvy u žien nachádza vagína (okrem hornej časti zadnej steny) a krčka maternice, u mužov prostata, panvové časti vas deferens, semenné žľazy
bubliny. Uvedené orgány sú obklopené tukovým tkanivom, rozdeleným výbežkami panvovej fascie na niekoľko bunkových priestorov.
Subkutánna panvová dutina- priestor súvisiaci s perineom a ležiaci medzi kožou a bránicou panvy. Obsahuje ischiadicko-rektálnu jamku vyplnenú tukovým tkanivom, cez ktorú prechádzajú vnútorné pohlavné cievy a pudendálny nerv, ako aj ich vetvy, časti orgánov urogenitálneho systému a distálnu časť konečníka. Výstup z malej panvy uzatvára panvová a urogenitálna bránica tvorená svalmi a fasciami.
Priebeh pobrušnice
V dutine mužskej panvy prechádza pobrušnica od anterolaterálnej steny brucha k prednej stene močového mechúra, pokrýva jeho hornú, zadnú a časť bočných stien a prechádza na prednú stenu rekta a tvorí recto -vezikálna dutina. Zo strán je ohraničená rekto-intestinálnymi záhybmi pobrušnice. Toto vybranie môže obsahovať časť slučiek tenkého čreva a sigmoidálneho hrubého čreva.
U žien prechádza pobrušnica z močového mechúra do maternice (pokrýva mezoperitoneálne), potom do zadného fornixu vagíny a potom do prednej steny konečníka. V dutine ženskej panvy sa teda vytvárajú dve priehlbiny: veziko-uterinná a rektálna-uterinná. Pri pohybe z maternice do konečníka vytvára pobrušnica dva záhyby, ktoré sa tiahnu v predozadnom smere a dosahujú sacrum. Väčšie omentum sa môže nachádzať vo vezikouterinnej dutine; v konečníku-maternica - slučky tenkého čreva. Môže sa tu hromadiť aj krv, hnis, moč pri úrazoch a zápaloch.
Fascia panvy
Panvová fascia je pokračovaním intraabdominálnej fascie a pozostáva z parietálnych a viscerálnych listov.
Parietálny list panvovej fascie pokrýva parietálne svaly panvovej dutiny a je rozdelený na hornú fasciu urogenitálnej a panvovej bránice a dolnú fasciu urogenitálneho
kvílenie a panvová bránica, ktoré obsahujú svaly tvoriace spodok malej panvy (hlboký priečny perineálny sval a sval, ktorý zdvíha konečník).
Viscerálny list panvovej fascie pokrýva orgány umiestnené v strednom poschodí malej panvy. Tento list tvorí fasciálne kapsuly pre panvové orgány (Pirogov-Retzia pre prostatu a Amyuss pre konečník), oddelené od orgánov vrstvou voľných vlákien, v ktorých sú umiestnené krvné a lymfatické cievy, nervy panvových orgánov. . Kapsuly sú oddelené priehradkou umiestnenou vo frontálnej rovine (Denonville-Salishchev aponeuróza; rektovezikálna priehradka u mužov a rektovaginálna priehradka u žien), ktorá je duplikáciou primárneho pobrušnice. Pred prepážkou sú močový mechúr, prostata, semenné vačky a časti vas deferens u mužov, močový mechúr a maternica u žien. Za septom je konečník.
Klasifikácia panvových bunkových priestorov:
1. Parietálny: retropubická (preperitoneálna, prevezikálna), retrovezikálna, retrorektálna, parametrická, laterálna.
2. Viscerálny: paravezikálny, pararektálny, okulocervikálny.
Bočný bunkový priestor-spárované (vpravo- a
ľavostranné), laterálne ohraničené parietálnou fasciou panvy, mediálne sagitálnymi ostrohami viscerálnej fascie panvy.
Obsah: vnútorné iliakálne cievy a ich vetvy, panvové časti močovodov, vas deferens, vetvy sakrálneho plexu.
Spôsoby šírenia hnisu:
l do retrovezikálneho priestoru (pozdĺž močovodu);
l do retroperitoneálneho priestoru (pozdĺž močovodu);
l v gluteálnej oblasti (pozdĺž horných a dolných gluteálnych ciev a nervov);
l do inguinálneho kanála (pozdĺž vas deferens).
160
Retropubický priestor
1. prevezikálny priestor –obmedzené pred čelo
kovy symfýza a vetvy lonových kostí, za - prevezikálna fascia.
2. predperitoneálny priestor -medzi prevezikálnou fasciou a predným listom viscerálnej fascie močového mechúra.
Spôsoby šírenia hnisu:
l do podkožného tukového tkaniva stehna (cez stehenný krúžok);
l do tkaniva obklopujúceho mediálnu skupinu stehenných svalov (cez obturátorový kanál);
l v preperitoneálnom tkanive prednej steny brucha;
l do laterálneho bunkového priestoru panvy (cez defekty v sagitálnych výbežkoch viscerálnej fascie panvy).
Paravezický priestor- umiestnené medzi stenami
čo je močový mechúr a viscerálna fascia, ktorá ho pokrýva.
Obsah: vezikálny venózny plexus.
Zadný priestor močového mechúra– obmedzené spredu dozadu
s listom viscerálnej fascie močového mechúra, za
- peritoneálno-perineálna fascia, ktorá tvorí rekto-intestinálno-vezikálne septum u mužov alebo rekto-intestinálno-vaginálne septum u žien.
Obsah: u mužov prostatická žľaza, semenné vačky, vas deferens a ureters; u žien vagínu a močovody.
Spôsoby šírenia hnisu:
l v inguinálnej oblasti a miešku (pozdĺž vas deferens cez inguinálny kanál);
l do retroperitoneálneho bunkového priestoru (pozdĺž močovodov).
Zadný rektálny priestor– limitovaný špeciál
medzi konečníkom, pokrytým viscerálnou fasciou panvy; za - sacrum, lemované parietálnou fasciou panvy.
Obsah: krížové časti sympatikových kmeňov, krížové lymfatické uzliny, laterálne a stredné krížové tepny, žily rovnakého mena, ktoré tvoria krížovú kosť
venózny plexus, horná rektálna artéria a žila.
Spôsoby šírenia hnisu(pozdĺž plavidiel) :
l do retroperitoneálneho priestoru;
l do laterálneho bunkového priestoru panvy.
Perirektálny priestor-medzi viscerálnymi-
noemova fascia panvy, pokrývajúca konečník a jeho stenu.
Periouterinný (parametrický) priestor - para-
nie ( pravostranné a ľavostranné), medzi listami širokých väzov maternice .
Spôsoby šírenia hnisu:
l bočne a dole - do laterálneho priestoru panvy;
l mediálne a dole - do pericervikálneho tkaniva;
l do retrovezikálneho priestoru.
Pericervikálny priestor - umiestnené okolo krčka maternice.
Panvové cievy
Steny a orgány panvy sú zásobované krvou vnútornými iliakálnymi tepnami, ktoré vstupujú do bočných bunkových priestorov a sú rozdelené na prednú a zadnú vetvu. Vetvy odchádzajú z predných vetiev vnútorných iliakálnych artérií a dodávajú krv hlavne do panvových orgánov:
umbilikálna artéria, ktorá vydáva hornú vesikálnu artériu;
dolná vezikálna artéria; maternicová tepna - medzi ženami, u mužov- semenná tepna
eferentný kanál; stredná rektálna artéria;
vnútorná genitálna tepna.
Zo zadných vetiev vnútorných iliakálnych artérií
vetvy, ktoré dodávajú krv do stien panvy:
iliac-bedrová artéria; laterálna sakrálna artéria; obturátorová artéria; horná gluteálna artéria;
dolná gluteálna artéria.
Parietálne vetvy vnútorných iliakálnych artérií sú sprevádzané dvoma žilami s rovnakým názvom. Viscerálne žily tvoria dobre ohraničené venózne plexy okolo orgánov. Existuje venózny plexus močového mechúra, prostaty, maternice, vagíny a konečníka. Žily rekta, najmä horná rektálna žila, prúdia cez dolnú mezenterickú žilu do portálnej žily, stredná a dolná rektálna žila do systému dolnej dutej žily. Sú navzájom spojené a tvoria porto-kaválne anastomózy. Z iných venóznych plexusov krv prúdi do systému dolnej dutej žily.
Inervácia sakrálneho plexu panvy(somatický, párový) tvorený
predné vetvy IV, V bedrových a I, II, III sakrálnych miechových nervov.
Pobočky:
svalové vetvy; horný gluteálny nerv;
dolný gluteálny nerv; zadný kožný nerv stehna; ischiatický nerv; sexuálny nerv.
Panva a perineum.
SPOLOČNÉ ÚDAJE
Pod pojmom "panva" sa v topografickej anatómii rozumie tá časť tela, ktorá je zvonka ohraničená kostnou panvou a tkanivami, ktoré tvoria takzvanú panvovú membránu. Ďalšími oblasťami sú mäkké tkanivá a koža pokrývajúca panvové kosti.
Výstup z panvy je uzavretý mäkkými tkanivami, ktoré tvoria špeciálnu oblasť - perineum, o ktorom sa bude diskutovať v tej istej kapitole. Mať s predným perineom je zvyčajne opísaná a oblasť vonkajších pohlavných orgánov - pudendálna oblasť (regio pudendalis).
Časť orgánov uzavretých v panve patrí do brušnej dutiny, najmä časti hrubého čreva umiestnené v ilickej jamke. Posledne menované tvoria to, čo sa bežne nazýva veľká panva. Pod hraničnou čiarou (linea terminalis, s. innominata) začína malá panva, ktorej topografia je obsahom tejto kapitoly.
Pretože prístup do panvovej dutiny a orgánov v nej uzavretých sa vykonáva buď zo strany prednej brušnej steny, alebo zo strany krížovej kosti, kostrče a gluteálnej oblasti, alebo zo strany hrádze a nakoniec zo strany strane stehna, zdá sa potrebné poznamenať hlavné orientačné body (kosť, sval atď.), ktoré chirurgovia a lekári iných špecializácií (napríklad gynekológovia) používajú na diagnostické účely aj na chirurgickú liečbu.
Z kostných orientačných bodov je potrebné pomenovať predovšetkým symfýzu (jej horný okraj) a časti horizontálnych vetiev lonových kostí, ktoré k nej priliehajú, s pubitami umiestnenými na nich smerom von zo symfýzy. Cítiť ich nie je ťažké. Okrem toho sú dôležitými orientačnými bodmi vždy dobre hmatateľné predné horné ilické chrbtice. Mimo a za nimi sa palpujú iliakálne hrebene. Vzadu sú dobre definované časti krížovej kosti a kostrče a v gluteálnych oblastiach - ischiálne tuberkulózy. Vonku a mierne nad ním sú palpované veľké špízy stehennej kosti. Spodný okraj symfýzy a lonový oblúk u mužov možno nahmatať za koreňom mieška. U žien sa pri vaginálnych vyšetreniach zisťuje dolný okraj lonovej fúzie, ako aj panvový kryt (promontorium). Medzi ďalšie orientačné body patrí inguinálny väz, ktorý možno nahmatať hlboko v inguinálnom záhybe.
Určovanie určitých zmien v konfigurácii a konzistencii panvových orgánov sa často robí zo strany konečníka prstom vloženým do konečníka a u žien - tiež zo strany vagíny (často súčasne zo strany konečníka). vagína a predná brušná stena – tzv. bimanuálna štúdia). U mužov sa napríklad vyšetrením konečníka (per rectum) zisťujú patologické zmeny na prostatickej žľaze a semenných vačkoch.
TRI PRÍBEHY PANVOVEJ DUTINY
Panvová dutina je rozdelená na tri časti alebo poschodia: cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale a cavum pelvis subcutaneum (obr. 350 a 351).
Prvé poschodie - cavum pelvis peritonaeale - je spodná časť peritoneálnej dutiny a je zhora ohraničené (podmienečne) rovinou prechádzajúcou panvovým vstupom. Obsahuje tie orgány alebo časti panvových orgánov, ktoré sú pokryté pobrušnicou. U mužov sa v peritoneálnej dutine panvy nachádza časť konečníka pokrytá pobrušnicou a potom horná, čiastočne postero-laterálna a v malej miere predná stena močového mechúra.
Ryža. 350. Vzťah svalov a fascií na čelnom reze ženskej panvy (diagram; podľa A.P. Gubareva).
1 - vagína; 2 – m. levator ani; 3 - panva arcus tendineus fasciae; 4 - m. provizórne uzávery; 5 - spatium ischiorectale; 6 - m. transversus perinei profundus; 7 - m. transversus perinei superficialis; 8 - m. constrictor cunni (s. bulbocavernosus); 9 - bulbus vestibuli; 10 - labium pudendi mínus; 11 - labium pudendi majus; 12 - fascia perinei superficialis; 13 - tuber ischii dextrum; 14 - fascia perinei media; 15 - acetabulum dextrum; 16 - fascia perinei superior (s. profunda).
Pobrušnica prechádza z prednej brušnej steny na prednú a hornú stenu močového mechúra a vytvára priečny cystický záhyb, ktorý je zreteľnejší, keď je močový mechúr prázdny. Ďalej u mužov peritoneum pokrýva časť bočných a zadných stien močového mechúra. vnútorné okraje ampuliek vas deferens a vrcholy semenných vačkov (pobrušnica je vzdialená asi 1 cm od prostaty). Potom pobrušnica prechádza do konečníka a tvorí rektovezikálny priestor alebo zárez, - excavatio rectovesicalis. Zo strán je toto vybranie obmedzené rektovezikálnymi záhybmi (plicae rectovesicales), natiahnutými v predozadnom smere medzi močovým mechúrom a konečníkom. Obsahujú väzy s rovnakým názvom, pozostávajúce z vláknitých a hladkých svalových vlákien, čiastočne zasahujúcich do krížovej kosti.
V priestore medzi močovým mechúrom a konečníkom môže byť umiestnená časť slučiek tenkého čreva, niekedy priečneho tračníka alebo sigmoidálneho tračníka; vo veľmi zriedkavých prípadoch je tu umiestnené slepé črevo s prílohou. Treba však poznamenať, že najhlbšou časťou rektovezikálneho priestoru je úzka medzera, ohraničená zhora a po stranách naznačenými záhybmi pobrušnice; črevné kľučky zvyčajne nepreniknú do tejto medzery, ale môžu sa v nej hromadiť výpotky a pruhy. Podobné stavy sa vyskytujú v rekto-uterinnom priestore ženskej panvy.
Ostro natiahnutý konečník zaberá väčšinu prvého poschodia panvovej dutiny; potom, ako ukazujú rezy vykonané N. I. Pirogovom, črevné slučky nepreniknú do rektovezikálneho priestoru (obr. 352).
Poloha predných a zadných záhybov pobrušnice (ako N.I. Pirogov nazval záhyby pobrušnice, ktoré vznikajú pri jeho prechode z prednej brušnej steny do močového mechúra a z močového mechúra do konečníka) do značnej miery súvisí so stupňom plnenia močového mechúra. N. I. Pirogov zistil, že pri vysokom stupni naplnenia močového mechúra sa predný záhyb pobrušnice odchyľuje od symfýzy o 4–6 cm nahor, zatiaľ čo zadný (spodok rektovezikálneho priestoru) je vzdialený 9 cm od konečníka. skolabovaný mechúr, predný záhyb pobrušnice prilieha k hornému okraju symfýzy, pričom zadný záhyb je vzdialený 4–5 cm od konečníka (obr. 353). Tieto údaje boli potvrdené v práci V. N. Shevkunenka o predných extraperitoneálnych rezoch.
Pri priemernom stupni naplnenia močového mechúra sa dno rektovezikálneho priestoru u mužov nachádza na úrovni sakrokokcygeálneho kĺbu a je vzdialené 6–7 cm od konečníka.
Ryža. 351. Dutina mužskej panvy na čelnom reze (podľa E. G. Salishcheva).
1 - močový mechúr; 2 - cystické otvorenie močovodu; 3 - semenná vezikula a vas deferens; 4 - aponeurosis peritonaeoperinealis; 5 - konečník; 6 - viscerálny list panvovej fascie; 7 - m. levator ani; 8 - fascia perinea (ostroha parietálneho listu fascie panvy); 9, 15 - cavum pelvis subperitonaeale; 10 - m. sphincter ani externus; 11 - cavum pelvis subcutaneum (fossa ischiorectalis); 12 - vasa pudenda interna a n. pudendus; 13 - m. provizórne uzávery; 14 - parietálny list panvovej fascie; 16 - pobrušnica; 17 - cavum pelvis peritoneale.
U žien sú v prvom poschodí panvovej dutiny umiestnené rovnaké časti močového mechúra a konečníka ako u mužov, väčšina maternice a jej príveskov (vaječníky a vajíčkovody), široké väzy maternice, ako aj najvrchnejšia časť vagíny (v rozsahu 1–2 cm).
Ryža. 352. Prierez mužskou panvou na úrovni horného okraja symfýzy (podľa N. I. Pirogova). Rez bol vykonaný cez pubické tuberkulózy, bedrové kĺby, veľké špízy. Obrázok znázorňuje spodný povrch rezu.
1 - močový mechúr a vnútorný otvor močovej trubice; 2 - m. pectineus; 3-n. obturatorius a vasa obturatoria; 4 - inguinálne lymfatické uzliny; 5 - slizničný vak umiestnený medzi šľachou m. iliopsoas a puzdro bedrového kĺbu; 6 - m. sartorius; 7 - m. iliopsoas; 8 - m. rectus femoris; 9 - m. tensor fasciae latae; 10 - m. glutaeus medius; 11 - kapsula bedrového kĺbu; 12 - spoločná šľacha m. medzičasy a pahýle obturátorov. gemelli; 13 - blanitý vak, nachádza sa motnu šľacha m. glutaeus medius a väčší trochanter; 14 - trochanter major; 15-lig. teres femoris; 10 - m. obturator internus; 17 - extrapanvová časť m. obturator internus so zväzkami mm. gemelli; 18 - incisura ischiadica minor, vypreparovaná v blízkosti ischiálnej chrbtice a slizničný vak umiestnený medzi šľachou v. medziobturátor a ischium; 19 - palcov levator ani; 20 - dutina konečníka (natiahnutá) a semilunárny záhyb jeho sliznice; 21 - kostrč (prerezaný vo vzdialenosti 1,5 cm od spojenia s krížovou kosťou); 22 - vas deferens; 23 - semenná vezikula; 24 - vasa pudenda interna a n. pudendus; 25-n. ischi adieus a vasa glutaea inferiora; 26-m. glutaeus maximus; 27 - hlava stehennej kosti, rozrezaná takmer v strede; 28 - n. femoralis; 29 - Stehenné cievy a septum medzi nimi; 30 - predný list širokej fascie stehna; 31 - aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha; 32 - horizontálna vetva lonovej kosti; 33 - semenná šnúra; 34 - symfýza.
U žien, keď peritoneum prechádza z močového mechúra do maternice a potom do konečníka, vytvárajú sa dva peritoneálne priestory (vybrania): predný - excavatio vesicouterina (veziko-maternicový priestor) a zadný - excavatio rectouterina (rektálne-uterinný priestor). priestor).
Ryža. 353. Poloha prechodných záhybov pobrušnice v panve s rôznym stupňom plnenia močového mechúra na sagitálnom reze (podľa N. I. Pirogova). Oba obrázky zobrazujú ľavý segment sekcie:
A - s prázdnym močovým mechúrom; B - s naplnenou bublinou. 1 - I krížový stavec; 2 - tenké črevá; 3 - priamy brušný sval; 4 - predný prechodný záhyb pobrušnice; 5 - močový mechúr; 6 - symfýza; 7 - prostatická žľaza; 8 - tuberkulóza semien; 9 -uretra; 10 - bulbus uretrae; 11 - konečník; 12 - zadný prechodný záhyb pobrušnice; 13 - excavatio rectovesicalis.
Pri pohybe z maternice do konečníka vytvára pobrušnica dva bočné záhyby, ktoré sa tiahnu v predozadnom smere a dosahujú sacrum. Nazývajú sa sakro-maternicové záhyby (plicae sacrouterinae) a obsahujú väzy pozostávajúce zo svalovo-vláknitých zväzkov (ligamenta sacrouterina).
V rekto-uterinnom priestore môžu byť umiestnené črevné slučky, vo veziko-uterinnom priestore - väčšie omentum (obr. 354).
Ryža. 354. Priečny rez / konská panva, vedený 2 cm nad horným okrajom symfýzy (podľa N. I. Pirogova). Obrázok znázorňuje spodný povrch rezu.
l - priamy brušný sval; 2 - Väčšie omentum (vykonáva excavatio vesicouterina); 3 - ilium (v blízkosti jeho spojenia s pubis); 4 - m. provizórne uzávery; 5 - m. glutaeus minimus; 6-n. ischiadicus a vasa glutaea inferiora; 7 - m. piriformis; 8 - m. glutaeus maximus; 9 - excavatio rectouterina (koniec razenia); 10 - vajíčkovod; 11 - sacrum (v blízkosti spojenia s kostrčou); 12 - konečník; 13 - maternica, rozrezaná medzi jej telom a dnom (nachádza sa v ľavej časti panvovej dutiny); 14 - močový mechúr.
Druhé poschodie - cavum pelvis subperitonaeale - je uzavreté medzi pobrušnicou a vrstvou panvovej fascie pokrývajúcej m. levator ani na vrchu. U mužov sú to extraperitoneálne úseky močového mechúra a konečníka, prostata, semenné vačky, panvové úseky vas deferens s ampulkami a panvové úseky močovodov. U žien sa v tomto dne panvovej dutiny nachádzajú rovnaké úseky močovodov, močového mechúra a konečníka ako u mužov, krčka maternice, počiatočný úsek vagíny (s výnimkou malej oblasti pokrytej pobrušnicou a patriacej k prvé poschodie panvovej dutiny). Orgány umiestnené v cavum pelvis subperitonaeale sú obklopené obalmi spojivového tkaniva tvorenými panvovou fasciou (o týchto fasciálnych formáciách pozri nižšie). Okrem týchto orgánov sú vo vrstve vlákien medzi peritoneom a panvovou fasciou krvné cievy, nervy, lymfatické cievy a uzliny (pre prehľadnosť je ich topografia popísaná v ďalšej časti).
Tretie poschodie - cavum pelvis subcutaneum - je uzavreté medzi spodným povrchom panvovej membrány a integumentmi. Táto časť patrí do perinea a obsahuje časti orgánov urogenitálneho systému a konečnú časť črevnej trubice. Patrí sem teda aj tukom vyplnená fossa ischiorectalis, ktorá sa nachádza na strane perineálneho rekta.
CIEVY, NERVY A LYMFAČNÉ UZLINY PANVY
Hypogastrická artéria - a. hypogastrica - vychádza zo spoločného bedrového kĺbu na úrovni sakroiliakálneho kĺbu a smeruje nadol, smerom von a dozadu, nachádza sa na posterolaterálnej stene panvovej dutiny. Sprievodná hypogastrická žila prebieha za tepnou. Kmeň tepny je zvyčajne krátky (3–4 cm) a rozdeľuje sa na parietálne a viscerálne vetvy. Prvý smeruje k stenám panvy a vonkajším pohlavným orgánom, druhý k panvovým útrobám (obr. 355).
Z parietálnych vetiev a. obturatoria prechádza do rovnomenného kanála, sprevádzaný n. obturatorius. Približne v 1/3 prípadov a. obturatoria začína od a. epigastrica inferior (V.P. Vorobyov). V 10 % prípadov arteria obturatoria nevychádza z arteria hypogastrica, ale z arteria glutealis superior a v polovici týchto prípadov pochádza z dvoch zdrojov („dvojkoreňová“ arteria obturatoria): vetva siahajúca od arteria superior. gluteálna artéria sa spája s obturátorovou artériou, ktorá odstupuje z vonkajšej iliakálnej (T. I. Anikina).
Ach glutaea superior a inferior cez foramen supra- a infrapiriforme, sprevádzané nervami rovnakého mena, idú do gluteálnej oblasti. A. pudenda interna cez foramen infrapiriforme, sprevádzaná p. pudendus, ide do spodného poschodia panvovej dutiny, čím dáva konečné vetvy vonkajším genitáliám. A. iliolumbalis ide dozadu, hore a von pod m. psoas a rozdeľuje sa na dve vetvy, z ktorých jedna anastomóza s vetvami a. circumflexa ilium profunda, druhá s bedrovými tepnami. A. sacralis lateralis ide dovnútra a dole a posiela vetvy do miechových nervov a do svalov panvy.
Viscerálne vetvy sú aa. vesicalis superior a inferior, hemorrhoidalis media a uterinu.
Parietálne žily sprevádzajú tepny vo forme párových ciev, viscerálne žily tvoria masívne žilové pletene.
Krv prúdi do hypogastrickej žily (čiastočne do systému portálnej žily).
Množstvo prác zo školy V. N. Shevkunenka sa venuje štúdiu venóznych plexusov panvových orgánov. Rozdiely v štruktúre tejto časti žilového systému sú spojené s rôznym stupňom redukcie primárnej žilovej kloakálnej siete, pretože distálne črevo a panvové úseky genitourinárneho systému vznikli z kedysi existujúcej kloaky, ktorá mala jedinú žilovú sieť. . Diferenciáciu týchto orgánov a ich funkcií prirodzene sprevádzala aj diferenciácia ich žilových systémov. V prípadoch extrémnej redukcie primárnej žilovej kloakálnej siete sa teda pozoruje maximálna disociácia týchto systémov a pri oneskorenej redukcii dochádza úplne naopak.
Zistilo sa, že v niektorých prípadoch žily pl. urogenitalis má sieťovú štruktúru a existuje veľké množstvo spojení s parietálnymi žilami a žilami susedných orgánov, najmä s žilami konečníka (oneskorená redukcia primárnej žilovej siete); v iných prípadoch vyzerajú žily urogenitálneho plexu ako izolované kmene s veľmi malým počtom anastomóz medzi nimi a spojeniami s žilami susedných orgánov (extrémny stupeň redukcie primárnej žilovej siete).
Ryža. 355. Poloha a. hypogastrická a jej vetiev, močovodu a vas deferens na parasagitálnom úseku panvy (podľa N. I. Pirogova).
1 - ľavá spoločná iliakálna artéria a žila; 2 - pravá hypogastrická artéria; 3 - rami sacrales dorsales (často siahajúce od a. sacralis lateralis) 4 - a. glutaea superior; 5 - časť konečníka; 6 - časť močového mechúra 7 - a. pupočník; 8-a. obturatoria; 9 - vstup do canalis obturatorius; 10 - panvová fascia; 11 - vas deferens; 12 - priečna fascia; 13 - n. obturatorius; 14 - vasa spermatica interna; 15 - iliakálna fascia; 16 - pravá vonkajšia iliaca žila; 17 - spoločný kmeň a. glutaea inferior a a. pudenda interna; 18 - močovod 19 - pravá vonkajšia iliaca artéria; 20 - pravá spoločná iliakálna artéria a žila; 21 - dolná dutá žila; 22 - dolná mezenterická artéria; 23 - brušná aorta.
Podobné rozdiely pozorujeme v žilovom systéme pl. uterovaginalis u žien. Pri extrémnom stupni redukcie primárnej siete v tomto systéme sa venózny odtok z vnútorných pohlavných orgánov uskutočňuje hlavne cez žily vaječníkov, zatiaľ čo pri oneskorenej redukcii existuje mnoho spôsobov odtoku.
Sakrálny plexus leží priamo na svale piriformis. Tvoria ho predné vetvy IV a V bedrových nervov a sakrálne nervy I, II, III, vystupujúce cez predný sakrálny otvor (obr. 356). Nervy vychádzajúce z plexu, s výnimkou krátkych svalových vetiev, sú posielané do gluteálnej oblasti cez foramen suprapiriforme (n. glutaeus superior s cievami rovnakého mena) a foramen infrapiriforme (n. glutaeus inferior s cievami rovnaký názov, ako aj n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Spolu s poslednými nervami vychádza n z panvovej dutiny. pudendus sprevádzaný cievami (vasa pudenda interna). Tento nerv vzniká z pl. pudendus, ležiaci na dolnom okraji m. piriformis pod sakrálnym plexom a tvorený II, III a IV sakrálnymi nervami.
Pozdĺž bočnej steny panvy, pod innominátnou líniou, trochu šikmo vzadu a zhora dopredu a dole, prechádza n. obturatorius (z bedrového plexu), ktorý na svojej ceste prechádza cez sakroiliakálny kĺb a v malej panve sa nachádza najprv vzadu, potom smerom von z hypogastrických ciev; na hranici prednej a strednej tretiny laterálnej steny malej panvy preniká zábavný nerv spolu s rovnomennými cievami do canalis obturatorius a cez neho do oblasti adduktorov stehna ( Obr. 355).
Pozdĺž vnútorného okraja predného sakrálneho otvoru ležia uzly (3-4) sympatického nervu, prepojené intergangliovými vetvami a cez rami communicantes - s prednými vetvami sakrálnych nervov, ktoré tvoria sakrálny plexus. Na obr. 356 ukazuje topografiu sakrálneho sympatického nervu, ako aj rozdiely v jeho štruktúre.
Hlavnými zdrojmi nervového zásobenia panvových orgánov sú pravý a ľavý hypogastrický plexus, vetvy pravého a ľavého okrajového kmeňa sympatiku (tzv. nn. hypogastrici) a vetvy III a IV sakrálnych nervov, ktoré poskytujú parasympatická inervácia (tzv. nn. splanchnici sacrales, známa aj pod názvom nn. erigentes alebo nn. pelvici) (obr. 357). Vetvy hraničných kmeňov a vetvy sakrálnych nervov sa priamo nezúčastňujú na inervácii panvových orgánov, ale sú súčasťou hypogastrických plexusov, z ktorých vznikajú sekundárne plexy, ktoré inervujú panvové orgány. Okrem toho sa v priebehu hornej rektálnej artérie rozširujú vetvy z plexus mezenterica inferior do rekta a tvoria tu horný rektálny plexus (plexus haemorrhoidalis superior). Ten sa spája so stredným rektálnym plexom, ktorý vychádza z pravého a ľavého hypogastrického plexu.
Detaily tvorby a vetvenia hypogastrických plexusov nedávno vypracoval R. D. Sinelnikov, ktorý použil metódy makromikroskopického žiarenia inervácie (podľa V. P. Vorobyova) s farbením preparátov. Každý z hypogastrických plexusov (plexus hypogastricus dexter a sinister) je podľa neho akoby vetvou nepárového takzvaného prelumbosakrálneho plexu (plexus praelumbosacralis) (pozri str. 567), ktorý je pokračovaním preaortálneho plexus, ktorý zasa vzniká zo solárneho plexu (obr. 358).
Plexus hypogastricus dexter a sinister vznikajú pod promontóriom a ležia na oboch stranách konečníka, medzi ním a hypogastrickými cievami. V každom z týchto plexusov treba topograficky odlíšiť dve časti - zadnú (pars dorsalis plexus hypogastrici), ktorá má tvar predĺženej šnúry a zvyčajne neobsahuje uzliny, a prednú (pars ventralis plexus hypogastrici), ktorá má tzv. tvar mocnej platne a obsahuje okrem kmeňov aj veľké množstvo uzlov.
Dorzálne časti hypogastrických plexusov sú umiestnené mediálne od vasa hypogastrica, vo vzdialenosti niekoľkých centimetrov od močovodu, slepé - bližšie k močovodu (2-3 cm), vpravo - ďalej od neho (3-5 cm ). Orientačnými bodmi pri hľadaní zadnej časti hypogastrického plexu sú vasa hypogastrica a ureter, v blízkosti ktorých je možné disekciou parietálneho pobrušnice nájsť dorzálnu časť hypogastrického plexu uzavretú v retroperitoneálnom tkanive.
Ryža. 356. Rozdiely v stavbe sakrálnej časti hraničného kmeňa sympatiku (vlastné preparáty).
Na obr. ALE: 6 uzlov sympatického kmeňa je zaznamenaných vpravo, 4 vľavo; uzly majú rôzne tvary a veľkosti. 1,2,3,4 - sakrálne uzliny ľavého hraničného kmeňa; 5 - kokcygeálny uzol; 6,7,8,9,10,11 - sakrálne uzliny pravého hraničného kmeňa.
Na obr. B: 3 uzly sympatického kmeňa sú zaznamenané vpravo, 2 vľavo; uzly sú vretenovité; kostrčový uzol je sotva zrastený. 1,2 - sakrálne uzliny ľavého hraničného kmeňa; 3 - kokcygeálny uzol; 4,5,6 - sakrálne uzliny pravého hraničného kmeňa.
Ventrálne časti hypogastrických plexusov sa premietajú zo strany panvovej dutiny v hlbokých úsekoch plicae rectovesicales u mužov a plicae rectouterinae u žien. Tieto oblasti sú preto najcitlivejšie pri chirurgických zákrokoch na orgánoch horného poschodia panvovej dutiny. Aby sa odkryla ventrálna časť hypogastrického plexu, močový mechúr by sa mal premiestniť vpredu (u žien - maternica), vzadu - v konečníku a potom, odhaliac natiahnutú plica rectovesicalis u mužov a plica rectouterina u žien, narezať parietálny peritoneum na vonkajší okraj tohto záhybu, za ktorým sa nachádza v vlákno a centrálna časť hypogastrického plexu.
Dorzálna časť hypogastrického plexu, ktorá zvyčajne nemá uzly, posiela vetvy hlavne do konečníka a močovodu. Ventrálna časť, ktorá tvorí tri zhluky uzlín (horný, predný a zadný), dáva vznik niekoľkým plexom, ktoré inervujú panvové orgány: plexus haemorrhoidalis medius et inferior, plexus vesicalis, plexus deferentialis, plexus prostaticus, plexus cavernosus (obr. 33358) ); u žien sú okrem plexu rekta a močového mechúra plexus uterovaginalis (uterovaginálny nervový plexus Rýn-Yastrebov), plexus cavernosus clitoridis.
Prvky sympatického nervového systému v panvovej dutine podliehajú významným variáciám, pokiaľ ide o tvar, veľkosť a počet uzlov a ich spojení. Najmä rozdiely v štruktúre sakrálnej časti hraničného kmeňa sympatického nervu možno vidieť na obr. 356 zobrazujúci topografiu tohto nervu a jeho rami communicantes.
V panve sú tri skupiny lymfatických uzlín: jedna skupina sa nachádza pozdĺž vonkajšej a spoločnej iliakálnej artérie, druhá pozdĺž hypogastrickej artérie a tretia na prednom konkávnom povrchu krížovej kosti (pozri obr. 344). Prvá skupina uzlín prijíma lymfu z dolnej končatiny, povrchových ciev gluteálnej oblasti, stien brucha (ich dolnej polovice), povrchových vrstiev hrádze z vonkajších genitálií. Hypogastrické uzliny zhromažďujú lymfu z väčšiny panvových orgánov a útvarov, ktoré tvoria panvovú stenu. Sakrálne uzliny dostávajú lymfu zo zadnej steny panvy a z konečníka.
Uzliny iliakálneho lymfatického plexu sú kombinované do dvoch skupín (D. A. Zhdanov): dolné iliakálne uzliny (lymphonodi iliaci inferiores) susediace s vonkajšou bedrovou artériou a horné bedrové uzliny (lymphonodi iliaci superiores) susediace so spoločnou bedrovou artériou.
Ryža. 357. Plexus hypogastricus dexter a č. splanchnici sacrales dextri (nn. erigentes) (schéma; podľa R. D. Sinelnikova).
1 - plexus praelumbosacralis; 2 - plexus hypogastricus sinister (pars dorsalis); 3 - plexus hypogastricus dexter (pars dorsalis); 4 - vetvy siahajúce od horného uzlového zhrubnutia k močovému mechúru; 5 - plexus hypogastricus (pars ventralis); 6 - vetvy siahajúce od predného nodulárneho zhrubnutia k prostatickej žľaze a semennej vezikule; 7 - vetvy siahajúce od zadného nodulárneho zhrubnutia po konečník; 8 - ramus anterior n. sacralis IV; 9 - plexus sacralis; 10 - ramus anterior n. sacralis III; 11 - nn. splanchnici sacrales (nn. erigentes); 12 - ramus anterior n. sacralis II; 13 - n. hypogastrici; 14 - ramus anterior n. sacralis I; 15 - ramus anterior n. lumbalis V; 16 - ganglion lumbosacrale; 17 - truncus sympaticus.
Ryža. 358. Plexus praeaorticus stomachis, praelumbosacralis, haemorrhoidalis a hypogastricus sinister (podľa R. D. Sinelnikova).
1 - ľavý močovod; 2 - plexus mesentericus inferior; 3 - m. psoas major; 4-a. iliaca communis sinistra; 6-v. iliaca communis sinistra; 6 - plexus praelumbosacralis; 7 - truncus sympatikus; 8 - stonka zostupujúca pozdĺž močovodu z plexus praelumbosacralis; 9 - promontorium; 10 - rami communicantes; 11 - ramus anterior n. lumbalis V; 12 - pars dorsalis plexus hypogastrici sinistri; 13 - ganglion lumbosacrale; 14 - vetva klesajúca pozdĺž močovodu z pars dorsalis plexus hypogastrici; 15 - ramus anterior n. sacralis I; 16 - vetva z ganglion lumbosacrale do pars dorsalis plexus hypogastrici; 17 - rami communicantes; 18 - truncus sympatikus; 19 - vetvy z hraničného kmeňa do pars dorsalis plexus hypogastrici; 20 - ramus anterior n. sacralis II; 21 - ganglion sacrale II trunci sympatici; 22 - rami communicantes; 23 -pars ventralis plexus hypogastrici; 24 - ganglion sacrale III trunci sympatici; 25 - ramus anterior n. sacralis III; 26 - rami communicantes; 27–nn. splanchnici sacrales z S III; 28 - plexus sacralis; 29-nn. splanchnici sacrales zo S IV; 30-nn. splanchnici sacrales tvorené väzbami medzi S III a S IV; 31 - ramus anterior n. sacralis IV; 32 - vetva z truncus sympatikus do pars ventralis plexus hypogastrici; 33-nn. splanchnici sacrales zo S IV; 34 - odbočky do m. levator ani; 35 - m. levator ani; 36-nn. haemorrhoidales medii; 37-m. sphincter ani externus; 38 - prostata a plexus prostaticus; 39 - semenná vezikula a na nej ležiace nervy; 40 - nervy vhodné pre močový mechúr pod sútokom močovodu; 41 - symfýza; 42 - nervy vhodné pre močový mechúr nad sútokom močovodu; 43 - vas deferens a nervy, ktoré ho sprevádzajú; 44 - močový mechúr; 45 - vetvy klesajúce pozdĺž močovodu a vstupujúce čiastočne do plexus deferentialis, čiastočne do plexus paravesicalis; 46-a. vesicalis superior; 47 - vetva z pars dorsalis plexus hypogastrici do plexus paravesicalis; 48 - excavatio rectovesicalis; 49 - vetva stratená v stene močovodu; 50 - plexus haemorrhoidalis superior; 51 - peritonaeum parietale; 52 - vetvy z pars dorsalis plexus hypogastrici do plexus haemorrhoidalis superior; 53 - pars dorsalis plexus hypogastrici dextri; 54 - konečník a jeho peritoneálny kryt; 55-a. sacralis media; 56-a. hemorrhoidalis superior a sprievodné nervy; 57-a. iliaca communis dextra; 58-v. iliaca communis dextra; 59 - vasa spermatica interna a ich sprievodné nervy; 60 - plexus praeaorticus abdominálny; 61-v. cava inferior; 62 - aorta brušná.
Dolné iliakálne uzliny tvoria tri reťazce: vonkajšie, stredné (prevenózne) a vnútorné. Najnižšie z dolných bedrových uzlín dostávajú špeciálny názov „- lymphonodi suprafemorales; sú umiestnené bezprostredne nad inguinálnym väzom a sú zvyčajne reprezentované dvoma veľkými uzlami - vonkajším a vnútorným, z ktorých vonkajší leží vedľa tepny alebo pred tepna.
Horné iliakálne uzliny tvoria dva reťazce: vonkajší a zadný a uzol ležiaci v rozdvojení spoločnej bedrovej tepny je označený ako lymphonodus interiliacus. Ten je dôležitý, pretože je koncovým uzlom reťazca iliakálnych uzlín a stretávajú sa v ňom dva lymfatické prúdy – z panvových orgánov a z dolnej končatiny. V reťazcoch iliakálnych uzlín je možný retrográdny pohyb lymfy.
Aferentné cievy iliakálnych uzlín sa posielajú do uzlov ležiacich v dolnej dutej žile (vpravo) a aorte (vľavo). Niektoré z týchto ciev sú prerušené v takzvaných subaortálnych uzlinách, ktoré ležia na úrovni bifurkácie aorty v blízkosti pravej a ľavej spoločnej bedrovej tepny. Z hypogastrických uzlín končia cievy čiastočne v iliakálnych uzlinách (na vonkajších a spoločných iliakálnych artériách) a čiastočne v dolných bedrových uzlinách. Zo sakrálnych uzlín končia odkazujúce cievy v iliakálnych uzlinách.
R. A. Kurbskaya (v laboratóriu D. A. Zhdanova) zistila existenciu priamych a nepriamych spojení medzi drenážnymi lymfatickými cievami orgánov mužskej a ženskej panvy. V mužskej panve sa v paravezikálnom tkanive zistilo priame spojenie medzi eferentnými lymfatickými cievami zadnej steny tela a vrcholom močového mechúra a spodinou prostaty. Okrem toho sa zistilo, že drenážne lymfatické cievy oboch orgánov prúdia do rovnakej regionálnej lymfatickej uzliny, buď do hypogastria, alebo do dolnej uzliny stredného reťazca bedrových uzlín umiestnených medzi vonkajšou bedrovou žilou a obturátorovým nervom.
V lymfatických uzlinách umiestnených pozdĺž hornej rektálnej artérie sú eferentné lymfatické cievy prostaty a konečníka.
Spojenia medzi eferentnými lymfatickými cievami oboch semenníkov existujú vo forme spoločného lymfatického plexu umiestneného okolo ampúl vas deferens; okrem toho sa lymfatické toky z oboch semenníkov nachádzajú v subaortálnych uzlinách a v uzlinách umiestnených na obvode brušnej aorty. Samostatné lymfatické cievy semenníka sú v panve spojené s lymfatickými cievami dna močového mechúra a prostaty.
V ženskej panve boli zaznamenané priame spojenia medzi eferentnými lymfatickými cievami močového mechúra a vagíny, vagíny a konečníka (v druhom prípade lymfatické cievy oboch orgánov splývajú v hrúbke rektovaginálneho septa alebo prúdia do regionálnej hypogastrickej lymfy uzol spoločný pre oba orgány). Dochádza tiež k splynutiu eferentných lymfatických ciev tela alebo dna močového mechúra s eferentnými lymfatickými cievami tela a krčka maternice na dne širokého väziva maternice alebo k sútoku týchto ciev do jedného spoločného regionálneho uzla (tzv. dolný uzol stredného reťazca iliakálnych uzlín umiestnených pred vonkajšou iliakálnou žilou).
Pod pobrušnicou v oblasti rekto-uterinného priestoru bola zistená sieť lymfatických ciev, v ktorých sa spájajú drenážne lymfatické cievy maternice a konečníka. Existuje tiež stretnutie týchto ciev v uzloch umiestnených pozdĺž hornej rektálnej artérie.
Eferentné lymfatické cievy fundusu maternice, vajíčkovodu a vaječníka tvoria plexus (plexus subovaricus) umiestnený v hrúbke mezentéria trubice a vaječníka. Časť lymfatických ciev maternicového fundusu smeruje pozdĺž okrúhleho väziva do inguinálnych uzlín.
Okrem priamych spojení medzi eferentnými lymfatickými cievami panvových orgánov existujú aj nepriame spojenia. Tieto sú pozorované v systéme eferentných lymfatických ciev vagíny. Tieto cievy sú na jednej strane spojené s eferentnými lymfatickými cievami dna močového mechúra a začiatku močovej trubice a na druhej strane s lymfatickými cievami konečníka.
Uvedené údaje o spojeniach medzi eferentnými lymfatickými cievami panvových orgánov sú dôležité pre štúdium procesov šírenia malígnych novotvarov a infekcie v panve.
FASCIA A BUNOVÉ PRIESTORY PANNY
Steny a vnútro malej panvy sú pokryté panvovou fasciou (fascia pelvis). Je to akoby pokračovanie viscerálnej fascie brucha a analogicky sa nazýva viscerálna fascia panvy (fascia endopelvina).
Fascia endopelvina v definitívnom stave sa javí ako jedna. Koncepciu fascie panvy ako jednej fascie s početnými výbežkami zbiehajúcimi sa po obvode prostaty prvýkrát predložil N. I. Pirogov už v 40. rokoch minulého storočia. N. I. Pirogov vo vysvetlivkách k atlasu rezov upozorňuje, že na akademických prednáškach a ukážkach anatomických preparátov odporúčal dodržiavať takýto pohľad na panvovú fasciu. Vtedy už veril, že capsula pelvioprostatika je miestom sútoku (locus confluxus) všetkých vazivových platničiek panvy a perinea.
Umiestnenie plátov panvovej fascie je pozoruhodné svojou značnou zložitosťou, čo si všimol aj N.I. Pirogov. Túto zložitosť možno vysvetliť rozdielom v pôvode rôznych častí panvovej fascie. V ranom štádiu embryonálneho vývoja je panvová dutina vyplnená homogénnym voľným spojivovým tkanivom, v ktorom sa nachádzajú panvové orgány. S ďalším vývojom dochádza k diferenciácii tohto vlákna, z ktorého sa organizujú fasciálne platničky na povrchu orgánov (viscerálna vrstva) a na svaloch stien a panvového dna (parietálna vrstva).
Časť parietálnej fascie, lemujúcej hlavne spodok panvy, je zvyškom redukovanej svaloviny (m. pubococcygeus). Fasciálna priehradka, umiestnená vpredu medzi prostatou a konečníkom a známa ako peritoneálno-perineálna aponeuróza (aponeurosis peritonacoperinealis), predstavuje duplikáciu primárneho peritonea, ktorá rozdeľuje kloaku na dve časti (urogenitálny sínus a konečník).
Ako je uvedené vyššie, je obvyklé rozlišovať medzi dvoma vrstvami panvovej fascie - parietálnym a viscerálnym. Prvý lemuje steny a dno panvovej dutiny, druhý pokrýva orgány panvy. Na bočnej stene panvy prekrýva temenná plachta m. obturator interims a po dĺžke od spodnej časti lonovej fúzie po sedaciu chrbticu sa temenný list panvovej fascie zahusťuje a vytvára šľachový oblúk, arcus tendineus fasciae pelvis.
Vnútri parietálna vrstva pokrýva horný povrch svalu, ktorý zdvíha konečník (m. levator ani) a začína od oblúka šľachy; v zadnej časti panvového dna kryje temenný list m. piriformis.
Fascia, ktorá sa tiahne medzi symfýzou a prostatou u mužov alebo močovým mechúrom u žien, tvorí dva hrubé pozdĺžne záhyby alebo väzy: ligamenta puboprostatica (u mužov) alebo ligamenta pubovesicalia (u žien). Medzi nimi je hlboký otvor, na dne ktorého je niekoľko otvorov vo fascii, cez ktoré prechádzajú žily, spájajúce pl. vesicalis s pl. pudendalis.
V oblasti ciev a nervov panvová fascia nielen vytvára otvory, ktoré umožňujú prechod jednotlivých vetiev, ale sa s nimi spájajú a pokračujú pozdĺž ich puzdier, čo má veľký význam pri šírení panvových abscesov cez cievy a nervy. .
Viscerálny list panvovej fascie nie je priamym pokračovaním parietálneho listu, ale predstavuje platničku, ktorá. ako je uvedené vyššie, dochádza k nemu zhutňovaním voľného vlákna obklopujúceho konečník a močový mechúr a potom rastie spolu s parietálnou vrstvou. Línia, pozdĺž ktorej sa parietálny list na bočných plochách orgánov spája s viscerálnym listom, je naznačená nie vždy výrazným šľachovým oblúkom (tzv. stredný oblúk panvovej fascie) (A. V. Starkov). V oblasti urogenitálnej bránice je fasciálny kryt prostaty spojený s hornou fasciálnou vrstvou tejto bránice.
V strednom úseku panvovej dutiny tvorí viscerálna fascia komoru uzavretú zo všetkých strán. Táto komora je rozdelená na dve časti, prednú a zadnú, špeciálnou priehradkou, ktorá sa rozprestiera v prednom smere od spodnej časti peritoneálneho vaku k perineu. Ide o peritoneálno-perineálnu aponeurózu (aponeurosis peritonaeoperinealis), ktorá predstavuje duplikáciu primárneho peritonea (obr. 359). Peritoneálno-perineálna aponeuróza sa nachádza medzi konečníkom a prostatou, takže predná komora obsahuje močový mechúr, prostatickú žľazu, semenné vačky a ampulky vas deferens u mužov, močový mechúr a vagínu u žien; zadný úsek obsahuje konečník (obr. 360, 361 a 382).
Na tvorbe fasciálneho krytu jedného alebo druhého panvového orgánu, ako nedávno ukázal L. P. Kraizelburd, sa môžu podieľať fasciálne puzdrá susedných orgánov. Fasciálny kryt močového mechúra sa teda skladá z dvoch prvkov: prevezikálnej fascie a puzdra pupočnej tepny. Prevezikálna fascia sa nachádza pred stenou močového mechúra, siaha od spodného polkruhu pupka po spodok panvy. Nedosahuje bočné steny panvy, ale končí na bočných stenách močového mechúra.
Puzdro pupočnej tepny je fasciálna doska, ktorá je rozdelená na dva listy: laterálny a mediálny. Bočný list puzdra pupočnej tepny na bočnej stene močového mechúra priľne k prevezikálnej fascii a odvádza laterálny výbežok k stene malej panvy, čím vytvára bočnú chlopňu. Ten oddeľuje prevezikálny bunkový priestor od laterálneho bunkového priestoru panvy. Stredný plášť pupočnej tepny pokrýva zadnú stenu močového mechúra.
Pokiaľ ide o peritoneálno-perineálnu aponeurózu, zistilo sa, že neprechádza do bočných častí panvy, ale je pripevnená k zadnej stene rekta a ohýba sa okolo jej bočných stien.
Ako medzi jednotlivými orgánmi, tak aj medzi orgánmi a stenami panvy sú bunkové priestory
V ženskej panve je prekrvenie, inervácia a prekrytie pobrušnice rekta rovnaké ako u muža. Pred konečníkom sú maternica a vagína. Za konečníkom leží krížová kosť. Lymfatické cievy rekta sú spojené s lymfatickým systémom maternice a vagíny (v hypogastrických a krížových lymfatických uzlinách) (obr. 16.4).
močového mechúra u žien, rovnako ako u mužov, leží za pubickou symfýzou. Za močovým mechúrom sa nachádza maternica a vagína. Slučky tenkého čreva susedia s hornou časťou močového mechúra, pokrytou peritoneom. Po stranách močového mechúra sú svaly, ktoré zdvíhajú konečník. Spodok močového mechúra leží na urogenitálnej membráne. Krvné zásobenie a inervácia močového mechúra u žien prebieha rovnakým spôsobom ako u mužov. Lymfatické cievy močového mechúra u žien, podobne ako lymfatické cievy konečníka, tvoria spojenie s lymfatickými cievami maternice a vagíny v lymfatických uzlinách širokého väziva maternice a bedrových lymfatických uzlín.
Rovnako ako v mužskej panve, pravý a ľavý močovod na úrovni hranice pretínajú vonkajšiu iliakálnu a spoločnú ilickú artériu. Priliehajú k bočným stenám panvy. V mieste odchodu z vnútorných iliakálnych artérií maternicových artérií sa močovody pretínajú s poslednými. Nižšie v cervikálnej oblasti sa opäť pretínajú s maternicovými tepnami a potom sa pripájajú k stene vagíny, po ktorej prúdia do močového mechúra.
Ryža. 16.4. Topografia orgánov ženskej panvy (od: Kovanov V.V., ed., 1987): I - vajcovod; 2 - vaječník; 3 - maternica; 4 - konečník; 5 - zadný fornix vagíny; 6 - predný fornix vagíny; 7 - vstup do vagíny; 8 - močová trubica; 9 - klitoris; 10 - pubická artikulácia; II - močový mechúr
Uterus v panve žien zaujíma polohu medzi močovým mechúrom a konečníkom a je naklonená dopredu (anteversio), pričom telo a krčok maternice, oddelené isthmom, zvierajú vpredu otvorený uhol (anteflexio). Slučky tenkého čreva susedia s dnom maternice. Maternica má dve časti: telo a krčok maternice. Časť tela, ktorá sa nachádza nad sútokom vajcovodov do maternice, sa nazýva fundus. Pobrušnica, pokrývajúca maternicu vpredu a vzadu, sa zbieha po stranách maternice a vytvára široké väzy maternice. Na dne širokého väziva maternice sú maternicové tepny. Vedľa nich ležia hlavné väzy maternice. Vo voľnom okraji širokých väzov maternice ležia vajíčkovody. Tiež vaječníky sú pripevnené k širokým väzom maternice. Po stranách prechádzajú široké väzy do pobrušnice a pokrývajú steny panvy. Existujú tiež okrúhle väzy maternice prebiehajúce od uhla maternice k vnútornému otvoru inguinálneho kanála. Maternicu zásobujú krvou dve maternicové tepny zo systému vnútorných iliakálnych tepien, ako aj ovariálne tepny - vetvy brušnej aorty. Venózny odtok sa uskutočňuje cez maternicové žily do vnútorných iliakálnych žíl. Maternica je inervovaná z hypogastrického plexu. Odtok lymfy sa uskutočňuje z krčka maternice do lymfatických uzlín ležiacich pozdĺž iliakálnych artérií a sakrálnych lymfatických uzlín, z tela maternice do periaortálnych lymfatických uzlín.
Prídavky maternice zahŕňajú vaječníky a vajíčkovody.
Vajcovody ležia medzi listami širokých väzov maternice pozdĺž ich horného okraja. Vo vajíčkovode sa rozlišuje intersticiálna časť, ktorá sa nachádza v hrúbke steny maternice, isthmus (zúžená časť trubice), ktorá prechádza do rozšírenej časti - ampulky. Na voľnom konci má vajíčkovod lievik s fimbriami, ktorý prilieha k vaječníku.
vaječníkov pomocou mezentéria sú spojené so zadnými listami širokého väziva maternice. Vaječníky majú konce maternice a vajcovodu. Maternicový koniec je spojený s maternicou vlastným väzivom vaječníka. Rúrkový koniec je pripevnený k bočnej stene panvy pomocou závesného väzu vaječníka. Zároveň sa samotné vaječníky nachádzajú vo ovariálnych jamkách - priehlbinách v bočnej stene panvy. Tieto vybrania sa nachádzajú v oblasti rozdelenia spoločných iliakálnych artérií na vnútorné a vonkajšie. Neďaleko sa nachádzajú maternicové tepny a močovody, ktoré by sa mali brať do úvahy pri operáciách na maternicových príveskoch.
Vagína nachádza sa v ženskej panve medzi močovým mechúrom a konečníkom. V hornej časti prechádza vagína do krčka maternice a v dolnej časti
sa otvára otvorom medzi malými pyskami. Predná stena vagíny je úzko spojená so zadnou stenou močového mechúra a močovej trubice. Preto sa pri ruptúrach vagíny môžu vytvárať vezikovaginálne fistuly. Zadná stena vagíny je v kontakte s konečníkom. Vagína je izolovaná klenba - vybrania medzi krčkom a stenami vagíny. V tomto prípade zadný fornix hraničí s Douglasovým priestorom, ktorý umožňuje prístup do rekto-uterinnej dutiny cez zadný fornix vagíny.
Dokončené:Skupina Sudents L-407b,
Prochorova T.D.
Nuritdinová A.F.
Nidvoryagin R.V.
Kurbonov S.
Panva je časť ľudského tela, ktorá je ohraničená panvovými kosťami: ilium, pubická a ischiálna, krížová kosť, kostrč,
zväzky.Verejné kosti sú navzájom spojené pomocou pubickej fúzie.
Ilium s krížovou kosťou tvoria neaktívne polokĺby.
Krížová kosť je spojená s kostrčou cez sacrococcygeal fúziu.
Dva väzy začínajú od krížovej kosti na každej strane:
- sakrospinózna (lig. Sacrospinale; pripojená k sedacej chrbtici) a
- sakrotuberózny (lig. sacrotuberale; pripojený k sedacej hrbole).
Transformujú väčšie a menšie ischiatické zárezy na väčší a menší ischiatický otvor.
HRANICE A PODLAHY MALEJ PANEVY Hraničnou čiarou (linea terminalis) sa panva delí na veľkú a malú.
veľkýTvorí ju chrbtica a
krídla iliakálnych kostí.
Obsahuje: brušné orgány
- slepé črevo s červovitými
proces, sigmoidné hrubé črevo,
slučky tenkého čreva.
malý
Obmedzené:
Otvor hornej panvy - hraničný
riadok.
Dolný panvový vstup tvorený
kostrč za sebou,
na bokoch - ischiálne tuberkulózy,
vpredu - pubická fúzia a
dolné vetvy lonových kostí.
HRANICE A PANVA PODLAHY
Spodok malej panvy tvoria svaly hrádze.Tvoria panvovú membránu
panva) a urogenitálna bránica (diafragma
urogenitálny).
Panvovú membránu predstavujú:
Povrchová vrstva svalov panvovej bránice -
m.sphincter ani externus
Hlboká vrstva svalov
levator zadný sval
prejsť
kostrčový sval
pokrývajúci ich hornú a spodnú časť
fasciae bránice panvy
Urogenitálna bránica sa nachádza medzi spodnou
vetvy lonovej a sedacej kosti a je tvorený:
hlboký priečny perineálny sval
zvierača močovej trubice s horným a
spodné vrstvy fascie urogenitálnej bránice
Panvová dutina je rozdelená na tri poschodia: - peritoneálne - subperitoneálne - subkutánne
Peritoneálne dno panvy (cavum pelvisperitoneale) - medzi parietálnym peritoneom malej panvy;
je spodná časť brucha.
Obsah:
U mužov v brušnom dne panvy je časť
konečníka a časti močového mechúra.
U žien sú rovnaké časti umiestnené v tomto poschodí panvy
močový mechúr a konečník, ako u mužov,
väčšina maternice, vajcovodov, vaječníkov, široký
väzy maternice, hornej časti pošvy.
Za močovým mechúrom u mužov je pobrušnica
pokrýva vnútorné okraje ampuliek vas deferens
potrubia, vrcholy semenných vačkov a priechody
do rekta, tvoriac rektovezikálny
prehĺbenie (excavatio rectovesicalis), obmedzené
po stranách s rektovezikálnymi záhybmi
pobrušnice (plicae rectovesicales).
U žien pri prechode z močového mechúra do maternice a
z maternice do konečníka sa tvorí pobrušnica
predná - vezikouterinná dutina (excavatio
vesicouterina) a zadná - rekto-uterinná
prehĺbenie
Vo výklenkoch panvy sa môže hromadiť
zápalové exsudáty, krv (s
poranenia brucha a
panvy, tubulárne ruptúry s mimomaternicovým
tehotenstvo), obsah žalúdka
(perforácia žalúdočného vredu), moč (poranenia
Močový mechúr). nahromadený
obsahu
Subperitoneálne dno panvy (cavum pelvis subperitoneale) - časť panvovej dutiny uzavretá medzi parietálnym peritoneom panvy
a plát panvovej fascie,pokrývajúci zhora sval, ktorý zdvíha konečník.
Fascie a bunkové priestory
panva:
1 - perirektálny bunkový
priestor,
2 - periuterinná bunková
priestor,
3 - prevezikálny bunkový
priestor,
4 - bočný bunkový priestor,
5 - parietálny list intrapelvický
fascia,
6 - viscerálny list intrapelvický
fascia,
7 - brušná perineálna aponeuróza
Obsah: extraperitoneálny močový mechúr a
konečník,
prostata,
semenné vačky,
panvové úseky vas deferens s ich ampulkami,
panvové močovody,
a u žien - rovnaké úseky močovodov, močového mechúra
a konečníka, ako aj krčka maternice a počiatočný úsek
vagínu.
Hlavné bunkové priestory panvy
Hlavné bunkové priestory panvy, ktoré sa nachádzajú v jej stredeposchodí, sú prevezikálne, paravezikálne, periuterinné (u žien),
pararektálne, retrorektálne, vpravo a vľavo laterálne
priestor.
Prevezikálny bunkový priestor (spatium prevesicale; priestor
Retcia) - bunkový priestor, obmedzený
pred lonovou symfýzou a vetvami lonových kostí,
za - viscerálny list panvovej fascie pokrývajúci močový mechúr.
V prevezikálnom priestore so zlomeninami panvových kostí vznikajú hematómy,
a s poškodením močového mechúra - infiltrácia moču.
Zo strán prechádza prevezikálny priestor do
paravezikálny priestor (spatium paravesicale) – bunkový
panvový priestor okolo močového mechúra, obmedzený
pred prevezikom, a
za retrovezikálnou fasciou.
Periouterinný priestor (parametrium) - bunkový priestor
malá panva, ktorá sa nachádza okolo krčka maternice a medzi listami jeho široké
väzy. Maternicové tepny prechádzajú peritoneálnym priestorom a
močovody ich križujúce, ovariálne cievy, maternicové žilové a
nervový plexus.
Podkožné dno panvy (cavum pelvis subcutaneum) - spodná časť panvy medzi bránicou panvy a kožou súvisiacou s oblasťou
perineum.Obsah:
- časti orgánov urogenitálneho systému a posledný úsek črevnej trubice.
- ischiorektálna jamka (fossa ischiorectalis) - párová priehlbina v
perineum, vyplnené tukovým tkanivom, obmedzené
mediálne bránicou panvy, laterálne musculus obturatorus internus s
zakryť ho fasciou. Vlákno ischiorektálnej jamky
komunikovať s tkanivom stredného dna panvy.
TOPOGRAFIA MUŽSKÝCH PANVOVÝCH ORGÁNOV
Rektum (rektum).Začiatok konečníka zodpovedá hornémuokraj sakrálneho stavca CIII.
2 hlavné časti konečníka: panvová (lenzitída nad panvovou membránou a obsahuje
supramolekulárna časť a ampulka), perineálna (pod panvovou membránou)
suprakulárna časť pokrytá peritoneom zo všetkých strán;
Syntopia: predná časť rekta: prostata, močový mechúr, atikuly
vas deferens, semenné vezikuly, močovody; chrbát krížová kosť,
kostrč; na bokoch - ischiorektálna jamka.
Žily - odkazujú na systémy v. cava interiér a v. portae; tvoria plexus venosus
rectalis, ktorý sa nachádza v 3 poschodiach: subkutánny, submukózny a subfasciálny plexus
žily
Inervácia: sympatické vlákna - z plexus mezenterica inferior a aorty:
parasympatické vlákna - z II-IV sakrálnych nervov.
Lymfodrenáž: do inguinálnej (z hornej zóny), za - rektálna, vnútorná
iliakálna, laterálna sakrálna (od strednej zóny), do uzlín umiestnených pozdĺž a. rectalis
superios a a. mesenterica inferior (z hornej zóny). močového mechúra
Štruktúra: horná časť, telo, dno, hrdlo močového mechúra.
Sliznica močového mechúra tvorí záhyby, s výnimkou
trojuholník močového mechúra - hladká oblasť sliznice
trojuholníkové, bez submukózy. Vertex
trojuholník - vnútorný otvor močovej trubice,
báza - plica interurerica, spájajúca ústie močovodov.
Mimovoľný zvierač močového mechúra – m. zvierača
vesicae 0 – nachádza sa na začiatku močovej trubice.
Ľubovoľný - m. zvierač močovej trubice - v kruhu
membranózna časť močovej trubice. Medzi lonovými kosťami a močovými kosťami
bublina je vrstva vlákna, pobrušnice, prechádzajúca z
prednej brušnej steny na močovom mechúre, keď je naplnený
posúva nahor (čo umožňuje rýchlo
zásah do močového mechúra bez poškodenia pobrušnice).
Syntopia: zhora a zo strán - slučky tenkého čreva, sigmoid,
slepé črevo (oddelené pobrušnicou); na dno - telo je priľahlé
prostayae, ampulky vas deferens, semenné vačky.
Krvné zásobenie: zo systému a. iltacaiuferna.
Žily prúdia do v. iliaca inferna.
Lymfodrenáž - do uzlín ležiacich pozdĺž ailiace exterma et interna a
na prednom povrchu krížovej kosti.
Inervácia: vetvy hypogastrického plexu. Prostata
Má kapsulu (ujfascia pelvis); pozostáva zo žliaz, ktoré ústia do močovej trubice
kanál. Existujú 2 laloky a isthmus.
Hranice: vpredu - spodné vetvy falošných a sedacích kostí, po stranách - ischiálne
tuberkulózy za a sakrotuberózne väzy; za - kostrč a krížová kosť. Rozdelené na 2
oddelenie: predné (urogenitálne) - predné od linea biischtadica; zadná časť -
(anus) - zadná časť linea btischiadica. Tieto oddelenia si zúfajú nad počtom a
vloženie fasciálnych plátov. Oblasť kočíkov u mužov (reg
pudendalis) zahŕňa penis, miešok a jeho obsah.
I. Penis (penis) - pozostáva z 3 kavernóznych telies - 2 horných a 1 dolného.
Zadný koniec pažerákového tela močovej trubice tvorí bulbus močovej trubice, predné konce všetkých 3 telies tvoria hlavicu penisu. Každé kavernózne telo má svoj vlastný proteínový obal,
všetky spolu sú pokryté fasciou penisu. Koža penisu je na prednom konci veľmi pohyblivá
tvorí diplikatúru - červené mäso, aa prechádza pod kožu. vn. protondae penis.
Uretra. 3 časti (prostatická, membránová a kavernózna)
3 zúženia: začiatok kanála, membránová časť močovej trubice a vonkajší otvor.
3 nástavce: navicular fossa na konci kanála, v baňatej časti, v prostate
časti.
2 zakrivenie: subpubická (prechod membránovej časti do kavernóznej) a predpubická
(prechod fixnej časti močovej rúry na mobilnú).
II. Scrotum (scrotum) - kožená taška, rozdelená na 2 časti, z ktorých každá
obsahuje semenník a miešok semennej šnúry.
Vrstvy miešku (sú to aj membrány semenníkov): 1) koža; 2) mäsitá membrána (tunica dartos); 3)
fasca sperma tica externa; 4) m. cremaster a fascta cremasterica; 5) fascita spermatica; 6) tunica
vaginalis testis (parietálne a viscerálne pláty).
Vajíčko má biely plášť. Pozdĺž zadného okraja je prívesok - epidiymis. Topografia orgánu
mužská panva (od:
Kovanov V.V., vyd.
1987):
1 - spodná dutina
žily;
2 - brušná aorta;
3 - vľavo spoločné
iliakálny
tepna;
4 - plášť;
5 - konečník;
6 - vľavo
močovod;
7 - rektovezikálny záhyb;
8 - rektovezikálne
prehĺbenie;
9 - osivo
liekovka;
10 - prostata
žľaza;
11 - sval,
zdvíhanie
konečník;
12 - vonkajší
análny zvierač
diery;
13 - semenník;
14 - miešok;
15 - vaginálny
škrupina semenníkov;
16 - epididymis;
17 - predkožka;
18 - hlava
penis;
19 - vas deferens
potrubie;
20 - vnútorné
semenná fascia;
21 - kavernózne telesá
penis;
22 - hubovitá
sexuálna látka
člen;
23 - osivo
šnúra;
24 - žiarovka
penis;
25 - sedací-kavernózny sval;
26 močová trubica
kanál;
27 - nosné
väzivo pohlavného údu
člen;
28 - lonová kosť;
29 - močové
bublina;
30 - vľavo spoločné
iliakálna žila;
31 - vpravo spoločné
iliakálny
tepna
TOPOGRAFIA ŽENSKÝCH PANVOVÝCH ORGÁNOV
Rektum laterálne od konečníka po peritoneumtvorí plicae rectouterinae.
časť ampulky rekta v dolnej štruktúre
priliehajúce k zadnej stene krčka maternice a
zadný fornix vagíny. AT
prilieha subperitoneálny konečník
k zadnej stene vagíny.
Močový mechúr a močová trubica.
Za močovým mechúrom je telo
krčka maternice a vagíny. S posledným
močový mechúr je pevne zviazaný.
Uretra krátka, rovná, ľahká
rozšíriteľná. Otvára sa na prahu
vagínu. Pod genitourinárnou oblasťou
bránice pred močovou rúrou
klitorisu. Zadná stena močovej trubice je tesná
zrastené s prednou stenou vagíny.
Močovod dvakrát prechádza a. maternica:
v blízkosti bočnej steny panvy (v blízkosti miesta
výtok a. maternica z a. iliaca inferno)
- leží na povrchu tepny; blízko
bočná stena maternice je hlbšia ako tepna. Uterus
Maternica (uterus) pozostáva z dna, tela, isthmu, krku. Na krčku maternice, vagíne a
supravaginálne časti. Listy pobrušnice, pokrývajúce prednú a zadnú stenu maternice, pozdĺž
strany sa zbiehajú a vytvárajú široké väzivo maternice, medzi listami ktorého sa nachádza
celulóza. Na dne širokého väziva maternice leží močovod, a. uterina, uterovaginálny venózny a nervový plexus, hlavné väzivo maternice (aa. cardinale uferi).
Spolu s prechodom širokého väziva do pobrušnice vzniká nosné väzivo vaječníka, v r.
ktoré prechádzajú a. a v. vaječníkov. Vaječník je pripevnený k zadnej časti pomocou mezentéria
list širokého väziva. Vo voľnom okraji širokého väzu leží väzivo vaječníka, smerom nadol a
za ním je vlastné väzivo vaječníka a smerom nadol a vpredu je okrúhle väzivo maternice.
Syntopia: vpredu - močový mechúr; za - konečník; slučky priliehajú k spodnej časti maternice
hrubé črevo.
Krvné zásobenie: aa. uterinae vv. maternicovej.
Inervácia - vetvy uterovaginálneho plexu.
Odtok lymfy: z krčka maternice - do uzlín ležiacich pozdĺž a. iliaca interna v sakrálnych uzlinách;
z tela maternice – do uzlín na obvode aorty a v. cava tuferior. Uretra a vagína prechádzajú cez urogenitálnu membránu.
Zo strany perinea je pokrytá urogenitálna membrána
útvary súvisiace s genitálnou oblasťou, fasciami, svalmi.
V laterálnych častiach oblasti sú kavernózne telá klitorisu,
pokrytý m. ischiocavernosus. Po stranách vestibulu vagíny ležia
predsieňové žiarovky pokryté m. bulokaverhony, ktoré zakrývajú
klitoris, močová trubica a vaginálny otvor. Na zadnom konci žiaroviek
Sú umiestnené Bartholinove žľazy.
Pudendálna oblasť - obsahuje vonkajšie pohlavné orgány - veľké a
malé pysky ohanbia, klitoris.
OPERÁCIE MOČOVÉHO MECHÚRA
suprapubická punkcia(syn.: punkcia močového mechúra, punkcia močového mechúra) - perkutánna
prepichnutie močového mechúra v strednej línii brucha. Hrať
intervencie, či už vo forme suprapubickej kapilárnej punkcie, alebo vo forme
trokarová epicystostómia.
Suprapubická kapilárna punkcia
Indikácie: evakuácia moču z močového mechúra, ak nie je možná resp
prítomnosť kontraindikácií katetrizácie, s traumou močovej trubice, popáleninami
vonkajšie pohlavné orgány.
Kontraindikácie: malá kapacita močového mechúra, akútna cystitída resp
paracystitída, tamponáda močového mechúra s krvnými zrazeninami, prítomnosť
novotvary močového mechúra, veľké jazvy a inguinálne hernie, ktoré sa menia
topografia prednej brušnej steny.
Anestézia: lokálna infiltračná anestézia 0,25-0,5% roztokom
novokaín. Poloha pacienta: na chrbte so zdvihnutou panvou.
punkčná technika. Používa sa ihla s dĺžkou 15-20 cm a priemerom asi 1 mm.
Močový mechúr sa prepichne ihlou vo vzdialenosti 2-3 cm nad pubikou
adhézie. Po odstránení moču sa miesto vpichu ošetrí a aplikuje
sterilný štítok.
Suprapubická kapilárna punkcia močového mechúra (od: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., ed., 1986): a - technika punkcie; b - schéma
prepichnutie Trokarová epicystostómiaIndikácie: akútna a chronická retencia moču.
Kontraindikácie, poloha pacienta,
anestézia je rovnaká ako pri kapilárnej
punkcia močového mechúra.
Technika prevádzky. Koža v mieste operácie
pitva na 1-1,5 cm, potom prepichnúť
tkaniva sa vykonáva pomocou trokar, odstránené
mandrén mandrénu do močového mechúra cez lúmen
trokar trubica vložte drenážnu trubicu, trubicu
odstránená, trubica je fixovaná hodvábnym stehom na kožu.
Schéma štádií epicystostómie trokaru (od: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., ed., 1986): a - poloha trokaru po injekcii; b -
Schéma štádií trokarovej epicystostómie (od: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., ed.,1986):
a - poloha trokaru po injekcii; b - extrakcia mandríny; c - úvod
drenážna trubica a odstránenie trubice trokaru; d - rúrka je nainštalovaná a
fixované na kožu
Cystotómia je operácia na otvorenie dutiny močového mechúra (obr. 16.7). Vysoká cystotómia (syn.: epicystotómia, vysoký rez
Cystotómia je operácia na otvorenie dutiny močového mechúra (obr. 16.7).Vysoká cystotómia (syn.: epicystotómia, vysoký úsek močového mechúra, úsek alta)
vykonaná na vrchole močového mechúra extraperitoneálne cez rez v prednej časti
brušnej steny.
Anestézia: lokálna infiltračná anestézia s 0,25-0,5% roztokom novokaínu alebo epidurálna anestézia.
Prístup - nižší stredný, priečny alebo oblúkový
extraperitoneálne. V prvom prípade, po disekcii kože, subkutánne
tukové tkanivo, biela línia brucha je vyšľachtená do strán rovno a
pyramídové svaly, priečna fascia je vypreparovaná v priečnom
smere a prevezikálne tkanivo je exfoliované spolu s
prechodný záhyb pobrušnice nahor, obnažujúci prednú stenu
močového mechúra. Pri vykonávaní priečneho alebo oblúkového
prístup po incízii kože a predného podkožného tuku
steny obalov priamych brušných svalov sú priečne rozrezané
smer a svaly sú chované do strán (alebo kríže). Otvorenie
močový mechúr musí byť vyrobený čo najvyššie medzi týmito dvoma
ligatúry-držiaky, po vyprázdnení močového mechúra
cez katéter. Rany močového mechúra sa šijú dvojradovým stehom: prvý rad cez všetky vrstvy steny vstrebateľným šicím materiálom, druhý rad
riadok - bez blikania sliznice. predná brušná stena
sa zošijú po vrstvách a prevezikálny priestor sa odvodní.
Etapy cystostómie. (od: Matyushin I.F., 1979): a - línia kožného rezu; b - tukové tkanivo spolu s prechodným záhybom
Etapy cystostómie. (od: Matyushin I.F., 1979): d - do močového mechúra bol zavedený tréningový prístroja - línia kožného rezu;
hadička, rana močového mechúra prišitá okolo drénu;
b - tukové tkanivo spolu s prechodom e - konečná fáza operácie
záhyb pobrušnice je exfoliovaný smerom nahor;
c - otvorenie močového mechúra;
OPERÁCIE MATICE A DOPLNENIA
OPERÁCIE MATICE A DOPLNENIAOperatívny prístup k ženským pohlavným orgánom
v panvovej dutine:
brušnej steny
vaginálny
nižšie
stredná
laparotómia
predné
kolpotómia
suprapubický
priečne
laparotómia (podľa
Pfannenstiel)
zadná časť
kolpotómia
Kolpotómia - operatívny prístup k orgánom ženy
panvy disekciou prednej alebo zadnej steny
vagínu. Druhy operácií na maternici
s odstránením maternice;
so zachovaním maternice.
Odstránenie maternice sa vykonáva v prípade zhubných nádorov, ako aj rozsiahlych a
mnohopočetné fibromatózne uzliny, závažné krvácanie, ktoré nemožno zastaviť
konzervatívne. Odstránenie môže byť úplné - hysterektómia (extirpácia) s krčkom a
prívesky, a čiastočná - supravaginálna amputácia so zachovaním krku, vys
amputácia maternice so zachovaním dolného úseku.
Podľa technológie vykonávania operácií na maternici sú tiež rozdelené do 2 skupín:
1) tradičné; 2) laparoskopické; 3) endoskopické.
Tradičné chirurgické zákroky sa vykonávajú cez kožný rez v oblasti brucha, v
hlavne v obzvlášť ťažkých prípadoch, keď sa má vykonať veľký objem operácií (napr
pokročilá rakovina, prolaps maternice a močového mechúra).
V gynekologickej praxi dnes dominuje laparoskopická chirurgia. Oni sú
vykonávané cez špeciálnu vláknovú video sondu, s malými rezmi, nie
zanechávanie jaziev na koži.
Endoskopické operácie sa vykonávajú vo vnútri dutiny maternice pomocou špeciálneho prístroja.
hysteroskop s kamerou, ktorá sa zavedie do dutiny maternice, a pod kontrolou obrazu na
na obrazovke sa vykonávajú rôzne manipulácie. Ide o odstránenie vnútorných uzlín, polypov,
zastavenie krvácania, kyretáž sliznice, diagnostika
biopsia. Punkcia zadného fornixu vagíny diagnostická punkcia brucha
dutina vykonávaná ihlou na injekčnej striekačke
jeho zavedením cez dieru v stene
zadný fornix vagíny
recto-uterinná dutina
panvovej peritoneum. pozícia
pacient: na chrbte s priťahovaným k
brucho a pokrčené v kolenách
nohy. Anestézia:
krátkodobá anestézia alebo lokálna
infiltračná anestézia. Technika
zásah. Zrkadlá široké
otvor vagínu, guľka
uchopte zadnú peru kliešťami
krčka maternice a viesť k pubi
fúzie. Zadný fornix vagíny
liečené alkoholom a jódom
tinktúra. Dlhá svorka Kocher
pohltiť sliznicu zadnej časti
vaginálna klenba 1-1,5 cm pod krčkom maternice
maternica a mierne vytiahnutá dopredu.
Vytvorte dostatočne prepichnutie fornixu
dlhá ihla (aspoň 10 cm) s
široký lúmen, zatiaľ čo ihla
smerované rovnobežne s osou drôtu
panva (aby nedošlo k poškodeniu steny
konečník) do hĺbky 2-3 cm.
Punkcia rekto-uterinnej dutiny peritoneálnej dutiny cez zadný fornix vagíny (od: Savelyeva G.M., Breusenko V.G.,
vyd., 2006) Amputácia maternice (medzisúčet, supravaginálnasupravaginálna amputácia maternice bez príveskov) operácia na odstránenie tela maternice: so zachovaním krčka maternice
(vysoká amputácia), so zachovaním tela a supravaginálna
časti krčka maternice (supravaginálna amputácia).
Predĺžená exstirpácia maternice s príveskami (syn.:
Wertheimova operácia, totálna hysterektómia) - operácia
úplné odstránenie maternice s prílohami, horná tretina
vagína, parauterinné tkanivo s regionálnymi
lymfatické uzliny (indikované na rakovinu krčka maternice).
Cystomektómia - odstránenie nádoru alebo cysty na vaječníku
nohu.
Tubektómia - operácia na odstránenie vajcovodu, častejšie
len v prítomnosti tubárneho tehotenstva.
OPERÁCIE KONEKTU
Amputácia konečníka je operácia na odstránenie distálnej časti konečníkazníženie jeho centrálneho pahýľa na úroveň perineosakrálnej rany.
Neprirodzený konečník (syn.: anus praeternaturalis) - umelo
vytvorený konečník, v ktorom je obsah hrubého čreva úplne
vyčnieva.
Resekcia rekta – operácia na odstránenie časti rekta s obnovou resp
bez obnovenia jej kontinuity, ako aj celého konečníka pri zachovaní
konečník a zvierač.
Resekcia rekta podľa Hartmannovej metódy - intraperitoneálna resekcia rekta a
sigmoidálneho hrubého čreva s uložením jednohlavňového umelého konečníka.
Exstirpácia konečníka - operácia na odstránenie konečníka bez zotavenia
kontinuita, s odstránením uzatváracieho zariadenia a prišitím stredového konca
do brušnej steny.
Exstirpácia rekta podľa metódy Quenu-Miles je jednostupňová abdominoperineálna exstirpácia rekta, pri ktorej sa odstráni celý konečník z
análny a análny zvierač, okolité tkanivo a lymfatické
uzliny a z centrálneho segmentu sigmoidálneho hrubého čreva tvoria trvalé
jednohlavňový umelý konečník. Chirurg urobí 1 malú punkciu v zadnej stene vagíny, cez ktorú
dutina malej panvy je zavedený špeciálny vodič. Pozdĺž nej do dutiny malého
panvy sa vstrekne malé množstvo sterilnej tekutiny (na zlepšenie
obrázky), malá videokamera a zdroj svetla.
Obraz z videokamery sa prenáša na obrazovku monitora, čo umožňuje chirurgovi
posúdiť stav maternice, vaječníkov a vajíčkovodov. Okrem toho sa vykonáva
posúdenie priechodnosti vajíčkovodov.
Topografická anatómia perinea
Perineum je vpredu obmedzené uhlom, ktorý zviera pubikakosti, za - horná časť kostrče, vonku - ischiálne tuberkulózy,
tvorí dno panvy. Perineum má tvar kosoštvorca; linka,
spájajúce ischiálne hrbolčeky sa delí na dva trojuholníky:
predná je genitourinárna oblasť a zadná je análna oblasť. Análna oblasť
Análna oblasť
vpredu ohraničený čiarou,
spojovacie ischiálne
tuberkulózy, za - kostrč, s
strany - sakrotuberózne
zväzky. V rámci oblasti
nachádza sa konečník. Vrstvená topografia análnej oblasti u mužov a žien je rovnaká.
1. Koža análnej oblasti je hrubšia na periférii a tenšia v strede,
obsahuje potné a mazové žľazy, pokryté vlasmi.
2. Tukové usadeniny sú dobre vyvinuté na periférii oblasti, v nich až po kožu konečníka
oblasť povrchových ciev a nervov:
Perineálne nervy (nn. perineales).
Perineálne vetvy zadného kožného nervu stehna (rr. perineales n. cutaneus femori posterior).
Kožné vetvy dolných gluteálnych (a. et v. glutea inferior) a rektálnych (a. et v. rectalis inferior) tepien a žíl;
podkožné žily tvoriace plexus okolo konečníka.
Pod kožou centrálnej časti regiónu je vpredu vonkajší zvierač konečníka
pripojené k stredu šľachy perinea a za - k análno-kokcygeálnemu väzu.
3. Povrchová fascia perinea v análnom trojuholníku je veľmi
tenký.
4. Tukové teleso ischiorektálnej jamky vypĺňa rovnomennú jamku.
5. Spodná fascia panvovej bránice zdola lemuje sval, ktorý zdvíha konečník,
obmedzuje ischiorektálnu jamku zhora. 6. Sval, ktorý zdvíha konečník (m. Levator ani), prezentovaný v tejto oblasti
iliococcygeus sval (m. iliococcygeus), začína od oblúka šľachy
fascia panvy, ktorá sa nachádza na vnútornom povrchu vnútorného obturátora
svaly. Sval je tkaný svojimi mediálnymi zväzkami do vonkajšieho zvierača
anus, horná a dolná fascia sú k nim pripojené vpredu
urogenitálna bránica, tvoriaca stred šľachy hrádze. vzadu
análny kanál, na ktorý sa pripája sval levator ani
analokokcygeálne väzivo.
7. Horná fascia bránice panvy - časť parietálnej fascie panvy, línie.
sval, ktorý zdvíha konečník zhora.
8. Subperitoneálna dutina panvy obsahuje extraperitoneálnu časť ampulky rekta,
pararektálne, retrorektálne a laterálne
bunkový priestor panvy.
9. Parietálna pobrušnica.
10. Peritoneálna dutina panvy. Ischiorektálna jamka (fossa ischiorectalis) obmedzená vpredu
povrchový priečny sval perinea, za - spodný okraj
gluteus maximus, laterálne - obturátorová fascia;
umiestnené na vnútornom obturátorovom svale, nad a mediálne -
spodná fascia panvovej bránice, ktorá lemuje spodný povrch svalu,
zdvíhanie konečníka. Ischiorektálna jamka vpredu
tvorí lonovú kapsu (recessus pubicus),
nachádza sa medzi hlbokým priečnym svalom
perineum a sval levator ani,
vzadu - gluteálne vrecko (recessus glutealis),
nachádza sa pod okrajom svalu gluteus maximus.
Na laterálnej stene ischiorektálnej jamky
nachádza sa medzi vrstvami obturátorovej fascie
pohlavný kanál (canalis pudendalis); prejsť v ňom
pudendálny nerv a vnútorná pudendálna artéria a žila,
cez ischiorektálnu jamku
menší ischiatický foramen a inferior
rektálne cievy a nerv, vhodné pre
análny kanál. Genitourinárna oblasť
Genitourinárna oblasť je obmedzená: vpredu
pubický oblúk (subpubický uhol),
za - čiara spájajúca
ischiálne tuberkulózy, zo strán - nižšie
vetvy pubis a vetvy sedacej kosti
kosti. Vrstvená topografia genitourinárnej oblasti
ženy
Muži
1. Koža
2. Telesný tuk
3. Povrchová fascia perinea
4. Povrchový priestor perinea obsahujúci:
Povrchové svaly perinea: povrchový priečny sval
perineum (m. transversum perinei superficialis), ischiokavernózny sval
(m. Ischiocavernosus) cibuľovitý hubovitý sval (m. bulbospongiosus)
Nohy a bulbus penisu
Stopky klitorisu a vestibulárny bulbus
5. Spodná fascia urogenitálnej membrány (perineálna membrána) 6. Hlboký priestor perinea obsahujúci hlboký priečny sval
perineum a zvierač močovej trubice (m. transversus perinei
profundus et m. zvierač močovej trubice).
7. Horná fascia urogenitálnej bránice.
8. Spodná fascia bránice panvy.
9. Sval, ktorý zdvíha konečník (m. Levator ani), prezentovaný v
urogenitálna oblasť s pubicko-kokcygeálnym svalom (m. pubococcygeus).
10. Horná fascia bránice panvy.
11. Kapsula prostaty.
12. Prostata.
13. Dno močového mechúra.
11. č.
12. č. Genitourinárna oblasť
muži
V rámci genitourinárnej oblasti
sa nachádza mužský miešok
(scrotum) a penis (penis). Scrotum
Scrotum (scrotum) - vrece kože a mäsité
škrupiny. Koža je tenká, vysoko pigmentovaná
v porovnaní s okolitými oblasťami má mazové
žľazy. Masitá membrána lemuje kožu miešku
zvnútra, je pokračovaním podkožia
spojivové tkanivo, zbavené tuku, obsahuje
veľké množstvo buniek hladkého svalstva a
elastické vlákna. Vytvára sa mäsitá membrána
scrotal septum (septum scroti), ktorý ho oddeľuje
na dve časti, do každej z nich v procese spúšťania
semenníky vstupujú do semenníka obklopeného schránkami (semenník) s
nadsemenníka a semennej šnúry
(funiculus spermaticus). Vrstvená štruktúra miešku
1. Koža.
2. Mäsitá škrupina, ktorá zhromažďuje kožu do záhybov.
3. Vonkajšia semenná fascia - zostupujúca do miešku povrchovo
fascia.
4. Fascia svalu, ktorá dvíha semenník – zostúpená do mieška
vlastná fascia vonkajšieho šikmého svalu brucha.
5. Sval, ktorý dvíha semenník (m. cremaster), derivát vnútorného
šikmé a
priečne brušné svaly.
6. Vnútorná semenná fascia je derivátom priečnej fascie.
7. Pošvová membrána semenníka, derivát pobrušnice, má
parietálnej a viscerálnej platničky, medzi ktorými je
serózna dutina semenníka.
8. Biela škrupina semenníka. Semenník
Semenník (semenník), umiestnený v miešku, pokrytý
hustá bielkovinová škrupina, má oválny tvar.
Priemerná veľkosť semenníka je 4x3x2 cm.V semenníku
prideliť laterálne a mediálne plochy,
predný a zadný okraj, horný a spodný koniec.
Bočné a stredné plochy, horný koniec
a predný okraj semenníka sú pokryté viscerálnou vrstvou
vaginálna membrána. Na zadnom okraji je
testikulárne mediastinum (mediastinum testis), mimo neho
eferentné tubuly semenníkov (ductuli efferentes testis),
tiahnuci sa k nadsemenníku. epididymis
Epididymis (epididymis) má
hlavu, telo a chvost a leží na
zadný okraj semenníka. hlavu a telo
obaly nadsemenníkov
viscerálna vrstva vagíny
škrupiny. Chvost nadsemenníka
prechádza do vaječníka
vas deferens, ktorý
nachádza sa v miešku na úrovni
semenníkov a má spletitý priebeh. Na hlave
prívesok existuje prívesok prívesku
semenníky (appendymidis) -
rudiment mezonefrického vývodu. semenná šnúra
Spermatická šnúra (funiculus spermaticus) sa tiahne od horného konca semenníka až do hĺbky
inguinálny krúžok.
Umiestnenie prvkov semennej šnúry je nasledovné: v jej zadnej časti leží
vas deferens (ductus deferens); pred ňou je testikulárna artéria
(a. testicularis); za - tepna vas deferens (a. deferentialis); menovec
žily sprevádzajú arteriálne kmene. Lymfatické cievy v hojnosti
prejsť s prednou skupinou žíl. Títo
vzdelanie pokrýva vnútorné
semenná fascia, sval levator
semenník (m. cremaster), svalová fascia,
levator testis a vonkajší
semenná fascia, tvoriaca zaoblený prameň
pinky hustý. zásobovanie krvou
Na prekrvení semenníka sa podieľa nadsemenník, semenná šnúra a miešok
nasledujúce tepny:
Testikulárna artéria (a. testicularis), vybiehajúca z brušnej aorty. testikulárna tepna cez
hlboký inguinálny krúžok vstupuje do inguinálneho kanála a do semenného povrazca, kde leží na všetkom
pozdĺž prednej plochy vas deferens.
Tepna vas deferens (a. ductus deferentis), siahajúca od pupočnej tepny (a.
umbilicalis) - vetvy arteria iliaca interna (a. iliaca interna). Tepna
vas deferens sprevádza vas deferens, zvyčajne sa nachádza na jeho
zadný povrch.
Tepna svalu, ktorá zdvíha semenník (a. cremasterica), siahajúca od dolného epigastriu
tepny
(a. epigastrický inferior). Tepna v oblasti hlbokého inguinálneho prstenca sa blíži k spermiám
šnúru a sprevádza ju, v jej škrupine sa široko rozvetvuje.
Vonkajšie pudendálne artérie (aa. pudendae externae), vybiehajúce z femorálnej artérie (a.
femoralis), vydávajú predné vetvy mieška (aa. scrotales anteriores), dodávajú krv
predná časť miešku.
Zadné scrotalové vetvy (aa. scrotales posteriores), vybiehajúce z perineálnej artérie
(a. perinealis), vetvy a. pudenda interna (a. pudenda interna). Žily semenníka a epididymis tvoria pampiniformný plexus (plexus pampiniformis),
pozostávajúce z mnohých vzájomne sa prelínajúcich a anastomózujúcich
žilových ciev.
Žily tohto plexu stúpajú nahor, postupne sa spájajú, žilové kmene
formulár
testikulárna žila (v. testicularis). Pravá testikulárna žila (v. testicularis dextra) ústi do
dolná dutá žila (v. cava inferior) priamo a ľavá testikulárna žila
(v. testicularis sinistra) prúdi do ľavej obličkovej žily (v. renalis). V mieste vstupu
pravá testikulárna žila tvorí chlopňu a ľavá chlopňa sa preto nevytvára
kŕčové žily semennej šnúry sa vyskytujú vľavo oveľa častejšie
než vpravo.
Kolaterálny odtok zo semenníka a semennej šnúry je možný pozdĺž vonkajšieho
sexuálne
žily (vv. pudendae externae) do stehennej žily (v. femoralis), pozdĺž zadného skrota
žily (vv. scrotales posteriores) do vnútornej pudendálnej žily (v. pudenda interna), pozdĺž
žila svalu, ktorá zdvíha semenník (v. cremasterica) a žila vas deferens (v.
Ductus deferentis) - do dolnej epigastrickej žily (v. epigastrica inferior). Lymfodrenáž
Lymfatické cievy integumentu semenníka ústia do
inguinálnych lymfatických uzlín
inguinales), zatiaľ čo lymfatické cievy
samotný semenník je poslaný do bedrovej
lymfatické uzliny (nodi lymphatici lumbales). Inervácia semenníka, semenného povrazca a miešku.
Inerváciu semenníka vykonáva testikulárny plexus (plexus testicularis),
sprevádzajúca testikulárnu artériu a obklopujúca indikovanú cievu je pevná
siete.
Testicular plexus je derivátom brušnej aorty
plexus
(plexus aorticus abdominalis), príjem sympatický a senzitívny
Nervózny
vlákna v zložení malých a dolných splanchnických nervov.
Inervácia vas deferens sa vykonáva pod rovnakým názvom
plexus (plexus deferentialis) obklopujúci tepnu vas deferens
potrubia. Plexus
vas deferens - derivát dolného hypogastrického plexu (plexus
hypogastricus inferior), príjem sympatických vlákien zo sakrálnych uzlín
sympatický kmeň. Parasympatická inervácia vas deferens
potrubia
vykonávané panvovými splanchnickými nervami (nn. splanchnici pelvini). Uskutočňuje sa somatická inervácia miešku a semennej šnúry
vetvy bedrových a sakrálnych plexusov.
Ilioinguinálny nerv (n. ilioinguinalis) prechádza v inguinálnom kanáli pozdĺž
predný povrch semenného povrazca a vydáva predné scrotalové nervy
(nn. Scrotales anteriores), inervujúce kožu ohanbia a miešku.
perineálny nerv (n. perinealis), vybiehajúci z pudendálneho nervu (n. pudendus),
prechádza v povrchovom priestore perinea a dáva do chrbta
povrch miešku zadné scrotalové nervy (nn. scrotales posteriores).
Pohlavná vetva genitofemorálneho nervu (r. genitalis n. genitofemoralis), vetva
lumbálny plexus, v inguinálnom kanáli leží za semenným povrazom,
inervuje sval, ktorý dvíha semenník, kožu miešku a mäsitú membránu. Penis
Penis pozostáva z
z dvoch kavernóznych tiel a
hubovité telo. Cavernózne a
hubovité telo penisu
pokryté hustým proteínom
škrupina. Od veveričky
mušle hlboko do tiel
penis ustúpi
procesov - trabekuly, medzi
sú to bunky. Kavernózne telá penisu začínajú nohami (crura penis) z vnútorného povrchu
dolné vetvy lonových kostí. Na úrovni pubickej fúzie stopky penisu
spojte, aby ste vytvorili priehradku penisu (septum penis) a pokračujte
do tela penisu (corpus penis), ktorý sa nachádza na jeho zadnej strane a tvorí ho
zadná časť penisu (dorsum penis).
Hubovité telo penisu (corpus spongiosum penis) leží v drážke medzi nimi
kavernóznych teliesok a tvorí uretrálny povrch penisu (facies
urethralis). Hubovité telo penisu je preniknuté po celom tele
uretra, otvor s vonkajším otvorom na hlave.
Proximálna časť hubovitého tela je zhrubnutá a označuje sa ako bulbus pohlavného orgánu
člen (bulbus penis). Jeho distálna časť tvorí hlavu penisu (glans penis).
Hlava penisu má tvar kužeľa a pripomína hríbovú čiapku. Do výklenku
základňa hlavy zahŕňa zahrotené konce kavernóznych telies spojených dohromady
penis. Zadná časť hlavy prechádza do temene hlavy (corona glandis), zozadu
posledným je krk hlavy (collum glandis). Zo spodnej plochy hlavy
do jej hrúbky smeruje priehradka hlavy (septum glandis). Koža penisu je elastická, pohyblivá, obsahuje veľa mazu
žľazy. Na
zadná časť penisu (dorsum penis) je taká tenká, že cez ňu vidíte
vetvenia
povrchové žily. V oblasti hlavy penisu priamo na koži
prilieha k hubovitému telu penisu a spája sa s ním. Za krkom
hlava je predkožka penisu (praeputium penis) -
kožný záhyb, zvyčajne voľne postupujúci na hlave a jej
zatváranie. Vnútorný povrch predkožky obsahuje žľazy
predkožka (glandulae praeputiales), ktoré vylučujú zvláštne tajomstvo -
predkožková lubrikácia (smegma praeputialis). Predkožka na močovej rúre
povrch penisu prechádza do uzdičky predkožky (frenulum
praeputii), pripevnené k spodnej časti hlavy. Krvné zásobenie penisu zabezpečujú hlboké a dorzálne tepny penisu.
člen (a. profunda penis et a. dorsalis penis) - vetvy a. pudenda interna
(a. pudenda interna). Odtok krvi z penisu prebieha pozdĺž hlbokej dorzálnej časti
žily penisu (v. dorsalis penis profunda), do prostatického venózneho plexu
(plexus venosus prostaticus) a pozdĺž povrchových chrbtových žíl penisu
(vv. dorsales penis superficiales) cez vonkajšie pudendálne žily (vv. pudendae externae) v
stehenná žila (v. femoralis).
Odtok lymfy z penisu sa vyskytuje v inguinálnej a vonkajšej ilickej kosti
lymfatické uzliny (nodi lymphatici inguinales et iliaci externi).
Inerváciu penisu vykonáva dorzálny nerv penisu (n. dorsalis
penis), siahajúci od pudendálneho nervu (n. pudendus) a obsahujúci citlivé a
parasympatické vlákna. Sympatické vlákna z plexus hypogastris inferior
priblížte sa k penisu pozdĺž vnútornej pudendálnej artérie. URETHRA
mužská močová trubica
kanál sa spustí interne
otvor a skladá sa z troch
časti: prostata,
membranózne a hubovité. 1. Prostata je dlhá asi 4 cm.Má zúženie
úroveň vnútorného otvoru v dôsledku svalovej membrány močového mechúra, ktorá hrá
úloha nedobrovoľného zvierača močovej rúry. V predĺženom
prostatická časť otvára ejakulačné vývody (ductus ejaculatorii) a
prostatické vývody (ductuli prostatici).
2. Membranózna časť je dlhá asi 2 cm a je
najužšia časť močovej trubice, keďže sa tu nachádza
vonkajší zvierač (m. sphincter uretrae). Za touto časťou močovej trubice
kanál obsahuje bulburetrálne žľazy.
3. Špongiovitá časť má dĺžku cca 15 cm.Tvorí dva nadstavce: v
oblasť bulbu penisu, kde sa otvárajú vylučovacie kanály
bulbouretrálne žľazy (ductus gl. bulbourethralis) a v oblasti scaphoideum fossa
močová trubica umiestnená v hlave
penis. Špongiovitá časť končí vonkajším otvorom
močovej trubice, ktorá má menší priemer pozdĺž
v porovnaní s navicular fossa. Genitourinárna oblasť ženy
oblasť ženských pohlavných orgánov
nachádza sa vo vnútri
urogenitálny
oblasti. stredná oblasť
zaberá genitálnu medzeru (rima
pudendi), bočne obmedzené
veľké pysky (labia
majora pudendi), predná a zadná časť -
komisúry prednej a zadnej pery
(comissura labiorum anterior et
zadné). Cibuľa vestibulu (bulbus vestibuli) je nepárový kavernózny útvar,
pozostávajúci z pravého a ľavého laloku s rozmermi cca 3,5x1,5x1 cm, umiestnených v
hrubšie ako veľké pysky (labia majora pudendi) spojené vpredu
stredná časť bulbu, pozostávajúca hlavne z venózneho
plexus umiestnený medzi vonkajším otvorom močovej trubice a
klitorisu.
Malé pysky ohanbia (labia minora pudendi) sa nachádzajú medzi veľkými pyskami.
pery, laterálne obmedzujú predsieň pošvy (vestibulum vaginae), a
vpredu ležať na podnebí (clitoris) a vytvárať jeho predkožku (preputium clitoridis)
a uzdičky (frenulum clitoridis). Za vestibulom vagíny je ohraničená uzdičkou
pysky ohanbia (frenulum labiorum pudendi). Klitoris (klitoris) pozostáva z dvoch kavernóznych telies, ktoré tvoria hlavu
klitoris, telo klitorisu a nohy klitorisu pripevnené k dolným vetvám
lonové kosti. V predvečer vagíny za klitorisom, vonkajším
otvorenie močovej trubice.
Veľká žľaza predsiene (gl. vestibularis major, Bartholinova) sa nachádza v.
základňa malých pyskov ohanbia leží na zadnom okraji bulbov vagíny,
premietané na zadnú časť veľkých pyskov ohanbia. Otvorí sa vylučovací kanál
na prahu pošvy na hranici strednej a zadnej tretiny malých pyskov ohanbia. Prívod krvi do vonkajších ženských pohlavných orgánov sa uskutočňuje vetvami vnútorných a
vonkajšie pohlavné tepny (aa. pudendae interna et externae).
Z vnútornej pudendálnej artérie (a. pudenda interna) odchádzajú zadné labiálne vetvy (aa. labiales
posteriores), prekrvenie zadných častí veľkých a malých pyskov ohanbia, hlbokých a
dorzálna artéria podnebia (a. profunda clitoridis et a. dorsalis clitoridis).
Vonkajšie pudendálne artérie (aa. pudendae externae) odchádzajú z femorálnej artérie (a.
femoralis) a vydávajú predné labiálne artérie (aa. labiales anteriores), ktoré zásobujú krvou
predné úseky veľkých a malých pyskov ohanbia.
Odtok krvi z vonkajších ženských pohlavných orgánov cez predné labiálne žily (vv. labiales
anteriores) do vonkajších genitálnych žíl a ďalej do femorálnej žily; pozdĺž zadných labiálnych žíl (vv.
labiales posteriores) - do vnútornej pudendálnej žily a ďalej do vnútornej iliakálnej
žily; pozdĺž hlbokej dorzálnej žily podnebia (v. dorsalis clitoridis profunda) - do cystickej
venózny plexus (plexus venosus vesicalis) a ďalej pozdĺž žíl močového mechúra do vnút
iliaca žila. Lymfodrenáž z vonkajších ženských pohlavných orgánov sa vyskytuje v inguinale
lymfatických uzlín (nodi lymphatici inguinales) a do vnútorného iliakálneho
lymfatické uzliny (nodi lymphatici iliaci interni).
Inervácia vonkajších ženských pohlavných orgánov sa uskutočňuje nasledujúcim spôsobom
nervy.
Predné labiálne nervy (nn. labiales anteriores), vybiehajúce z ilio-inguinálneho nervu (n. iliohypogastricaus) - z bedrového plexu (plexus lumbalis).
Pohlavná vetva pohlavno-femorálneho nervu (r. genitalis n. genitofemoralis) z r.
bedrový plexus.
Zadné labiálne nervy (nn. labiales posteriores), vybiehajúce z perinea
nervy (nn. perineales) - vetvy pudendálneho nervu zo sakrálneho plexu.
Operatívna operácia perinea
Labioplastika
Estetická operácia pyskov má veľmi dlhúanamnéza a je všeobecne akceptovaná v gynekológii. Je pravdepodobne
jedna z najžiadanejších prevádzkových opráv.
Je to spôsobené tým, že anatomická asymetria malých
stydké pysky sú fyziologickou normou ženy
organizmu, ktorý sa začína realizovať od obdobia
puberta. Často až príliš dlho
malé pysky ohanbia vyčnievajú a visia dole pod veľkými
stydké pysky, ktoré vytvárajú estetické alebo funkčné
nepríjemnosti. V tomto prípade sa uchýlite k ich čiastočnému
resekcia. Vlastnosti operácie. Prevádzka
vykonávané v lokálnej anestézii,
trvanie - 30-40 minút. Malé genitálie
pery vytiahnuť von, označiť
prebytočné a odstránené. Aplikujú sa stehy
špeciálne vlákna, ktoré
samy sa rozpúšťajú. Stopy
chirurgická intervencia nie je viditeľná. pooperačné obdobie. najprv
pár dní po operácii
mierna bolestivosť a nepohodlie
oblasť pôsobenia. Stehy zmiznú alebo odpadnú
sami za 2-3 týždne, po ktorých môžete
obnoviť sexuálnu aktivitu.
Zníženie vstupu do vagíny
Operácia na zníženie vstupu do vagínyzvyčajne používané na daný účel
zlepšenie kvality sexuálneho života
ženy s rozšíreným prístupom
vagínu. Táto situácia sa často vyskytuje po pôrode.
cez prirodzené pôrodné cesty alebo akékoľvek manipulácie v tejto oblasti. Synonymá
často používané pacientmi: kolporafia
a vaginoplastika. Kolporhaphy v preklade
šitie vagíny neodráža dobre
podstata operácie, a vaginoplastika je celkom
pasuje.
vstup do vagíny
Vchod do pošvy je veľmi zaujímavý práve z pohľaduzlepšiť pocity a sexuálnu výkonnosť. Cez svaly
ktoré ho bežne obmedzujú a dosahujú svoje
nekontrolovaná kontrakcia počas pohlavného styku, ktorá poskytuje
úzky kontakt s penisom partnera, navyše v tomto
oblasti je sústredené obrovské množstvo citlivých
koncovky vrátane notoricky známeho bodu G. Zvyšok
časť vagíny je už ovládaná iným svalom
štruktúry, ktoré nie sú poškodené pôrodom.
Podstata operácie
Takže koncept zníženia objemu vagíny aspočíva v zúžení vchodu o cca 8 cm.
Táto časť sa aktívne zapája do sexu a zvyšku oddelení
nie sú nikdy poškodené, takže táto operácia je vždy
efektívne. Vždy vyrezaný prebytok zadnej sliznice
odstávajú steny pošvy a natrhnuté svaly
sú zašité. Tento tzv
colpoperineolevatoroplastika, tiež v prípade potreby
rozhoduje sa o dodatočnom „fronte
plast“, ale to je už traumatickejšie a vo väčšine prípadov
prípadoch zbytočný postup.
Kedy je potrebný ďalší predný plast?
Niektoré ženy môžumajú cystokélu, príp
prolaps prednej steny
vagínu. Vyskytuje sa v dôsledku
poškodenie vezikálnej fascie, platničky oddeľujúcej tieto dve
orgán. V podstate ide o herniu močového mechúra.
bublina, ktorá za určitých
testy av závažných prípadoch
v pokoji vyčnieva do lúmenu
vagínu alebo mimo nej. to
stav môže viesť k
inkontinencia moču alebo zvýšená
močenie a
nevyzerá veľmi esteticky. esencia
zásah do excízie prebytku
"mriežka"
V ťažkých prípadoch s prednou plastikou respcolpoperineolevatoroplastika musí použiť sieťku
protéza, častejšie sa jej hovorí výraz sieťka. Ale nezneužívajte to
stojí za to, pretože neprimerané používanie môže viesť k závažným
komplikácie. Sieťovina sa však nepovažuje za prioritný materiál
niektorí chirurgovia ho stále používajú
lekárske štúdie, ktoré uvádzajú, že v najmenej 20 %
prípady, existujú sexuálne problémy spôsobené odmietnutím
tkaniva alebo dyspareunia, bolesť vo vaginálnej oblasti počas alebo po
pohlavný styk. Je to spôsobené tým, že použitie tohto implantátu
uľahčuje a zjednodušuje prácu chirurga.
Časté chyby a komplikácie vaginoplastiky
Takže, najnebezpečnejšie sú poškodenie konečníka respmočového mechúra, po takýchto chybách, dlho
zotavenie a dodatočný zásah, možno viac ako jeden.
Šitie vchodu bez obnovenia svalového rámu perinea
poskytne bolesť pri pohlavnom styku a absenciu účinku operácie v
následné. Dyspareunia, alebo jednoduchšie bolesť, nastáva, keď
sieťky a kvôli nadmernému chirurgickému
činnosť. Zápal a hnisanie vedie k divergencii švov a
tvorba hnisavých abscesov, opäť podliehajúcich pravidlám
príprava, pooperačný manažment s vymenovaním
antibakteriálne lieky, táto komplikácia sa vyskytuje extrémne
zriedka.
Moderné technológie
V súčasnosti rôzne modernéprístroje, sú to laserové skalpely, rádiofrekvenčné ihly a
iné, ale výber nástroja na vaginoplastiku
závisí len od chirurga a vyžaduje si každé štádium operácie
váš typ zariadenia. Skutočný problém je
zručnosti chirurga a môžete sa s touto úlohou vyrovnať
pomocou sady štandardov kvality
mikrochirurgické nástroje, opäť lepšie a
ostrejší ako skalpel a prišli na to. A samozrejme kvalita
materiál na šitie.
Ďakujem za tvoju pozornosť.
1) Suprapubická punkcia je perkutánna punkcia močového mechúra- v strednej línii brucha
- pozdĺž šikmej línie brucha
- pozdĺž spodnej horizontálnej línie brucha
2) Indikácie pre punkciu suprapubickej kapiláry
- evakuácia moču z močového mechúra, ak je nemožná alebo dostupná
Kontraindikácie pre katetrizáciu
- trauma močovej trubice
- popáleniny vonkajších genitálií
3) Kontraindikácie suprapubickej kapilárnej punkcie
- akútna cystitída alebo paracystitída
- akútna retencia moču
- popáleniny vonkajších genitálií
4) V oblasti sa vykonáva vysoká cystotómia
- vrchol močového mechúra
- telo močového mechúra
- dno močového mechúra 5) Operatívny prístup k ženským pohlavným orgánom v panvovej dutine
- vaginálny
-brušná stena
- zadná kolpotómia
6) Podľa technológie vykonávania operácií na maternici sa delia na
- tradičný;
- laparoskopické;
- endoskopický.
7) Typy hysterektómie
-Medzisúčet
- Celkom
- Hysterosalpingo-ooforektómia
- Radikálna hysterektómia
- laparoskopické; 8) Cystomektómia - odstránenie
- nádory vaječníka na nohe.
- ovariálne cysty na nohe
- Všetky sú správne
9) Ktorá stena inguinálneho kanála je oslabená pri priamej inguinálnej hernii?
- vrchol
-predné
- zadný
10) Vytvára sa herniálny vak pri vrodenej inguinálnej hernii
- vaginálny výbežok pobrušnice
- parietálna pobrušnica
-mezentéria tenkého čreva 11. Podporný aparát maternice zahŕňa:
1. Panvová bránica
2. Široké väzy maternice
3. Vagína
4. Urogenitálna bránica
5. Kardinálne väzy
12. Tepny zásobujúce maternicu:
1. Kráľovský
2. Dolná cystická
3. Tepny okrúhleho maternicového väzu
4. Vaječník
5. Dolné epigastrické
13. Na fixácii vaječníkov sa podieľajú:
1. Väzy, ktoré pozastavujú vaječníky
2. Kardinálne väzy
3. Okrúhle maternicové väzy
4. Mezentéria vaječníkov
5. Vlastné väzy vaječníkov 14. Tepny privádzajúce krv do vaječníkov:
1. Kráľovský
2. Tepny okrúhlych maternicových väzov
3. Dolné epigastrické
4. Vaječník
15. Močový mechúr vo vzťahu k prostate
nachádza sa:
1. Predné
2. Hore
3. Spodná časť
4. Vzadu 16. Najužšia časť mužskej močovej trubice
je:
1. Vonkajší otvor
2. Medziľahlá (pavučinová) časť
3. Vnútorný otvor
17. Poradie vrstiev miešku a membrán semenníkov,
počnúc pokožkou:
1. Vaginálna membrána semenníka
2. Vnútorná semenná fascia
3. Vonkajšia semenná fascia
4. Mäsová škrupina
5. Sval, ktorý zdvíha semenník s jeho fasciou
6. Koža 18. Horná rektálna artéria je vetvou:
1. Vnútorná pudendálna artéria
2. Vnútorná iliakálna artéria
3. Horná mezenterická artéria
4. Vonkajšia iliaca artéria
5. Dolná mezenterická tepna
19. Pobrušnica pokrýva supraampulárnu časť rekta:
1. Len spredu
2. Tri strany
3. Zo všetkých strán
20. Zo spodnej časti ampulky rekta, v subperitoneálnom poschodí
panvy, lymfa prúdi do lymfatických uzlín:
1. Inguinálny
2. sakrálny
3. Horná mezenterická
4. Horný rektálny a ďalej do dolného mezenterického
5. Vnútorné iliakálne 1-1;
2-1,2,3;
3- 1;
4-1;
5-1;
6-1,2,3;
7-1,2,3,4;
8-3;
9- 3;
10-1.
1,4
1,3,4
1,4
1,4
2
2
6,4,3,5,2,1
5
3
2,51) U K., 26 rokov, zlomenina lonovej kosti s extraperitoneálnym poranením
steny močových ciest
močového mechúra.Aké zásady by mali byť základom chirurgického
ošetrenie rán
v tejto situácii?
2) Keď dôjde k extraperitoneálnemu poškodeniu močového mechúra
potrebu
drenáž retropubického (prevezikálneho) priestoru. Aké metódy
drenáž sa môže použiť u pacientov s flegmónou tohto
priestor?
3) Urológ vykonáva šitie rany steny močového mechúra. Čo
anatomické vzťahy tohto orgánu s pobrušnicou
určuje sa rozdiel v technike šitia rany jej steny? Ako
rady stehov by mali byť umiestnené na stene močového mechúra? Aké vrstvy
zachytenie tela vo šve? 4) Pacientovi I. vo veku 26 rokov bola diagnostikovaná parametritída. Z anamnézy: 1.5.
mesiacov Pred kontaktovaním gynekológa bola pacientka v liečbe
o cystitíde. Aká je štruktúra močovej trubice
frekvencia cystitídy u žien je určená? Vysvetlite vzťah
cystitída a parametritída.
5. Pacient 3., 18-ročný, na upresnenie diagnózy: „Postihnutý
mimomaternicové tehotenstvo“ bola vykonaná punkcia zadného fornixu
vagínu. V takom prípade táto štúdia potvrdí
diagnóza? Aká je stratégia na potvrdenie diagnózy? 1) 1) Zašite ranu močového mechúra (ak je to možné) dvojradovým stehom bez uchopenia
sliznica;
2) zabezpečiť odklon moču z močového mechúra (cystostómia);
3) zabezpečiť drenáž (stydkovo-femorálny alebo pubicko-perineálny spôsob vedenia
drenáž) retropubický (prevezikálny) priestor.
2).1) Brušná - cez prednú brušnú stenu (priečna alebo pozdĺžna mimobrušná
prístup);
2) prístup do subperitoneálnej dutiny panvy cez obturátorový foramen (preč od obturátorového kanála)
zo strany mediálnej plochy stehna (svalové lôžko adduktorov) podľa I. V. Buyalského - McWhortera;
3) odstránenie drenáže do perinea podľa P. A. Kupriyanova;
4) odstránenie drenáže pararektálne cez sedaciu a análnu jamku (s kombinovanými poraneniami
močový mechúr a konečník).
3) V vyprázdnenom stave je močový mechúr umiestnený subperitoneálne (séróza je pokrytá
čiastočne vpredu, zo strán a zozadu), pri plnení - mezoperitoneálne. Preto sa rozlišuje peritoneálna a
extraperitoneálne časti tohto orgánu. Rana peritoneálneho úseku sa zašije dvojradovým stehom: 1. rad - niťou z r.
vstrebateľný materiál so zachytením svalovej membrány (sliznica sa nezachytí!);2.rad - tenká nevstrebateľná niť serózno-svalová.V močovom mechúre niekoľko dní vstúpiť
zavedený katéter. V prípade poranení extraperitoneálnej časti sa podrobia dostupné časti močového mechúra
dvojitý steh. V druhom rade je zachytená viscerálna (prevezikálna) > fascia a svalová membrána.
Operácia je ukončená zavedením močovej fistuly. 4) U žien je močová trubica koropisná, rovná, široká.
Lymfatické cievy a žily močového mechúra majú priame spojenie s
cievy maternice a vagíny (na báze širokého väziva a vnútorné
iliakálne lymfatické uzliny).
5) Porušené mimomaternicové tehotenstvo je potvrdené prítomnosťou krvi
z brucha a nie z krvnej cievy (výsledná krv
vyšetrené na bielom pozadí: tmavo sfarbená krv z brušnej dutiny s
jemná zrnitosť (koagulácia mimo cievneho riečiska); krv z cievy
(čerstvá) zrnitosť by nemala mať. Pri príjme krvi z brucha
dutiny sa vykonáva laparotómia.
Kostný základ panvy tvoria dve panvové kosti, krížová kosť a kostrč. Panvová dutina je schránkou pre slučky tenkého čreva a časti hrubého čreva, ako aj urogenitálneho systému. Horné vonkajšie orientačné body panvy sú lonová a iliakálna kosť, krížová kosť. Spodná časť je obmedzená kostrčou, ischiálnymi tuberkulami. Výstup z panvy uzatvárajú svaly a fascie perinea, ktoré tvoria bránicu panvy.
V oblasti panvového dna, tvoreného fasciami a svalmi, je izolovaná panvová bránica a urogenitálna bránica. Bránicu panvy tvorí hlavne sval, ktorý zdvíha konečník. Jeho svalové vlákna, ktoré sa spájajú so zväzkami na opačnej strane, pokrývajú stenu spodnej časti konečníka a prepletajú sa so svalovými vláknami vonkajšieho zvierača konečníka.
Urogenitálna bránica je hlboký priečny perineálny sval, ktorý vypĺňa uhol medzi dolnými ramenami lonovej a sedacej kosti. Pod bránicou je perineum.
Oddeľte veľkú a malú panvu. Hranica medzi nimi je hraničná čiara. Panvová dutina je rozdelená na tri časti (poschodia): peritoneálnu, subperitoneálnu a subkutánnu.
U žien pobrušnica pri pohybe zo zadného povrchu močového mechúra na predný povrch maternice vytvára plytkú vezikouterínnu depresiu. Vpredu sú krčka maternice a vagína umiestnené subperitoneálne. Pobrušnica, ktorá zozadu pokrýva dno, telo a krčok maternice, klesá k zadnému fornixu vagíny a prechádza do konečníka, pričom tvorí hlbokú rekto-maternicovú dutinu.
Duplikácie pobrušnice, smerujúce od maternice k bočným stenám panvy, sa nazývajú široké väzivo maternice. Medzi listami širokého väziva maternice sú vajcovod, vlastné väzivo vaječníka, okrúhle väzivo maternice a ovariálna tepna a žila, ktoré idú do vaječníka a ležia vo väzive, ktoré podopiera vaječník. Na spodine väziva leží ureter, maternicová tepna, venózny plexus a uterovaginálny nervový plexus. Okrem širokých väzov je maternica vo svojej polohe spevnená okrúhlymi väzmi, rekto-uterinnými a sakro-uterinnými väzmi a svalmi urogenitálnej bránice, ku ktorým je pošva fixovaná.
Vaječníky sú umiestnené za širokým väzivom maternice bližšie k bočným stenám panvy. Pomocou väzov sú vaječníky spojené s rohmi maternice a pomocou závesných väzov sú fixované na bočné steny panvy.
Subperitoneálna panva sa nachádza medzi peritoneom a parietálnou fasciou, obsahuje časti orgánov, ktoré nemajú peritoneálny obal, koncové časti močovodov, vas deferens, semenné vačky, prostatu, u žien krčka maternice a časť. vagíny, krvných ciev, nervov, lymfatických uzlín a okolitého voľného tukového tkaniva.
V subperitoneálnej časti malej panvy prechádzajú dve výbežky fascie v sagitálnej rovine; vpredu sú pripevnené na mediálnom okraji vnútorného otvoru obturátorového kanála, potom spredu dozadu splývajú s fasciou močového mechúra, konečníka a sú pripevnené k prednej ploche krížovej kosti, bližšie k sakroiliakálny kĺb. V každej z výbežkov sú viscerálne vetvy ciev a nervov smerujúcich do panvových orgánov.
Vo frontálnej rovine, ako bolo uvedené, medzi močovým mechúrom, prostatou a konečníkom u mužov, medzi konečníkom a vagínou u žien, je peritoneálno-perineálna aponeuróza, ktorá po dosiahnutí sagitálnych výbežkov s nimi splýva a dosahuje predný povrch krížovej kosti. Takto možno rozlíšiť nasledujúce parietálne bunkové priestory; prevezikálny, retrovezikálny, retrorektálny a dva laterálne.
Retropubický bunkový priestor sa nachádza medzi pubickou symfýzou a viscerálnou fasciou močového mechúra. Delí sa na preperitoneálny (predný) a prevezikálny priestor.
Prevezikálny priestor je relatívne uzavretý, trojuholníkového tvaru, vpredu ohraničený symfýzou lonovej kosti a zozadu prevezikálnou fasciou, laterálne fixovaný obliterovanými pupočníkovými tepnami. Prevezikálny priestor panvy pozdĺž femorálneho kanála komunikuje s tkanivom predného povrchu stehna a pozdĺž priebehu cystických ciev - s laterálnym bunkovým priestorom panvy. Cez prevezikálny priestor sa pri aplikácii suprapubickej fistuly uskutoční extraperitoneálny prístup do močového mechúra.
Retrovezikálny bunkový priestor sa nachádza medzi zadnou stenou močového mechúra, pokrytou viscerálnou vrstvou prevezikálnej fascie, a peritoneálnou perineálnou aponeurózou. Zo strán je tento priestor obmedzený už popísanými sagitálnymi fasciálnymi ostrohami. Dno je urogenitálna bránica panvy. U mužov sa tu nachádza prostatická žľaza, ktorá má silné fasciálne puzdro, koncové časti močovodov, vas deferens s ich ampulkami, semenné vačky, voľné vlákno a prostatický venózny plexus.
Hnisavé pruhy z retrovezikálneho bunkového priestoru sa môžu šíriť do bunkového priestoru močového mechúra, do oblasti inguinálneho kanála pozdĺž vas deferens, do retroperitoneálneho bunkového priestoru pozdĺž močovodov, do močovej trubice a do rekta.
Bočný bunkový priestor panvy (vpravo a vľavo) sa nachádza medzi parietálnou a viscerálnou fasciou panvy. Spodná hranica tohto priestoru je parietálna fascia, ktorá zhora pokrýva sval levator ani. Za ním je správa s retrointestinálnym parietálnym priestorom. Zospodu môžu laterálne bunkové priestory komunikovať s ischiorektálnym tkanivom, ak existujú medzery v hrúbke m. levator ani, alebo cez štrbinu medzi týmto svalom a obturator internus.
Bočné bunkové priestory teda komunikujú s viscerálnymi bunkovými priestormi všetkých panvových orgánov.
Zadný rektálny bunkový priestor sa nachádza medzi konečníkom s jeho fasciálnym puzdrom vpredu a krížovou kosťou vzadu. Tento bunkový priestor je ohraničený od laterálnych priestorov panvy sagitálnymi výbežkami prebiehajúcimi v smere sakroiliakálneho kĺbu. Jeho spodnú hranicu tvorí kostrčový sval.
V tukovom tkanive za rektálnym priestorom sa na vrchu nachádza horná rektálna artéria, potom stredná časť a vetvy laterálnych sakrálnych artérií, sakrálny sympatický kmeň, vetvy z parasympatických centier sakrálnej miechy, sakrálne lymfatické uzliny.
Šírenie purulentných pruhov z retrorektálneho priestoru je možné v retroperitoneálnom bunkovom priestore, laterálnych parietálnych bunkových priestoroch panvy, viscerálnom bunkovom priestore rekta (medzi stenou čreva a jeho fasciou).
Operatívny prístup do zadného rektálneho bunkového priestoru panvy sa uskutočňuje oblúkovitým alebo stredným rezom medzi kostrčou a konečníkom alebo sa resekcia kostrče a krížovej kosti nevykoná vyššie ako III. krížový stavec.
Cievy subperitoneálnej oblasti
Na úrovni sakroiliakálneho kĺbu sa spoločné ilické tepny delia na vonkajšie a vnútorné vetvy. Vnútorná iliakálna artéria klesá - späť a po 1,5-5 cm je rozdelená na prednú a zadnú vetvu. Horná a dolná cystická artéria, maternica, stredná rektálna a parietálna artéria sa odchyľujú od prednej vetvy (pupočná, obturátorová, dolná gluteálna, vnútorné genitálie). Parietálne tepny odchádzajú zo zadnej vetvy (ilio-bedrová, laterálna sakrálna, horná gluteálna). Vnútorné pudendálne artérie prechádzajú cez malý ischiatický foramen do ischiorektálnej jamky.
Venózna krv z panvových orgánov prúdi do venózneho plexu (vezikálneho, prostatického, maternicového, vaginálneho). Z tých druhých vznikajú tepny rovnakého mena, zvyčajne dvojité, žily, ktoré spolu s parietálnymi žilami (horná a dolná gluteálna, obturátorová, laterálna sakrálna, vnútorná pudendálna) tvoria vnútornú bedrovú žilu. Krv z rektálneho venózneho plexu cez hornú rektálnu žilu čiastočne prúdi do systému portálnej žily.
Lymfatické uzliny panvy sú reprezentované iliakálnymi a sakrálnymi uzlinami. Bedrové uzliny sú umiestnené pozdĺž vonkajších (dolných) a spoločných (horných) bedrových tepien a žíl (od 3 do 16 uzlín) a dostávajú lymfu z dolnej končatiny, vonkajších pohlavných orgánov a dolnej polovice prednej brušnej steny.
Rektum
Rektum je koncová časť črevnej trubice a začína na úrovni II alebo horného okraja III krížového stavca, kde hrubé črevo stráca mezentérium a pozdĺžne svalové vlákna sú rovnomerne rozložené po celom povrchu čreva a nie vo forme troch stužiek. Črevo končí konečníkom.
Dĺžka konečníka nepresahuje 15 cm, pred ním u mužov sú močový mechúr a prostata, ampulky vas deferens, semenné vačky a posledné časti močovodov, u žien vagína a krčok maternice. Rektum v sagitálnej rovine tvorí ohyb podľa zakrivenia krížovej kosti najskôr v smere spredu dozadu (sakrálny ohyb), potom v opačnom smere (perineálny ohyb). Na rovnakej úrovni sa konečník tiež ohýba vo frontálnej rovine a vytvára uhol otvorený doprava.
V konečníku sa rozlišujú dve hlavné časti: panvová a perineálna. Panvová časť (dĺžka 10–12 cm) leží nad panvovou bránicou a má nadampulárnu časť a ampulku (široká časť rekta. Nadampulárna časť rekta spolu s koncovou časťou sigmoidálneho hrubého čreva tzv. rektosigmoidálneho hrubého čreva.
Análny kanál (perineálna časť rekta) je dlhý 2,5–3 cm a leží nad panvovou membránou. Tukové telo sedacej a análnej jamky k nej prilieha zo strán, vpredu - bulbus penisu, pokrytý svalom a fasciou, zadný okraj urogenitálnej bránice a šľachový stred perinea.
Rektum je pokrytý v hornej časti pobrušnice zo všetkých strán, dole - spredu a zo strán a na úrovni IV sakrálneho stavca (a čiastočne V) - iba vpredu. V subperitoneálnej časti má konečník dobre definovanú viscerálnu fasciu - vlastnú fasciu konečníka.
Sliznica hornej časti ampulky konečníka tvorí 2-4 priečne záhyby. V análnom kanáli sú pozdĺžne záhyby oddelené sínusmi, ktorých počet sa pohybuje od 5 do 13 a hĺbka je často 3-4 mm. Zospodu sú dutiny ohraničené análnymi chlopňami umiestnenými 1,5 - 2 cm nad konečníkom. Účelom týchto záhybov je zmierniť tlak výkalov na panvové dno.
Svalová vrstva konečníka pozostáva z vonkajšej pozdĺžnej a vnútornej kruhovej vrstvy. Výstupná časť rekta je pod kožou prstencovite pokrytá vonkajším zvieračom konečníka, pozostávajúcim z priečne pruhovaných svalových vlákien (ľubovoľný zvierač). Vo vzdialenosti 3 - 4 cm od konečníka tvoria prstencové zväzky hladkého svalstva, zhrubnutie, vnútorný zvierač (mimovoľný). Medzi vláknami vonkajšieho a vnútorného zvierača sú tkané vlákna svalu, ktorý zdvíha konečník. Vo vzdialenosti 10 cm od konečníka tvoria prstencové svaly ďalšie zhrubnutie - tretí (mimovoľný) zvierač.
Arteriálne zásobovanie konečníka krvou sa uskutočňuje hlavne hornou rektálnou artériou (nepárová koncová vetva arteria mezenterica inferior), ktorá prebieha pri koreni mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva a je rozdelená na 2-3 (niekedy 4) vetvy vzadu na úrovni začiatku čreva, ktoré pozdĺž zadnej a bočnej plochy čreva dosahujú jeho spodnú časť, kde sa spájajú s vetvami strednej a dolnej rektálnej tepny.
Stredné rektálne artérie (párové, z internej iliakálnej artérie) dodávajú krv do dolných častí konečníka. Môžu byť veľkého kalibru a niekedy úplne chýbajú.
Dolné rektálne artérie (párové) v množstve 1-4 na každej strane odchádzajú z vnútorných genitálnych artérií a po prechode cez tkanivo ischio-análnej jamky vstupujú do steny konečníka v oblasti vonkajšieho zvierača .
Žily zodpovedajúce tepnám tvoria plexusy v stene rekta (rektálne venózne plexy). Existuje podkožný plexus (okolo konečníka), podslizničný, ktorý v spodnej časti pozostáva zo spleti žíl prenikajúcich medzi zväzky kruhových svalov (hemorrhoidná zóna) a subfasciálny (medzi svalovou vrstvou a vlastnou fasciou). Venózny odtok sa uskutočňuje cez hornú rektálnu žilu (je to začiatok dolnej mezenterickej žily), strednú rektálnu žilu (vteká do vnútornej bedrovej žily), dolnú rektálnu žilu (vteká do vnútornej pudendálnej žily). V stene rekta je teda jedna z porto-kaválnych anastomóz.
Lymfatické cievy zo subkutánnej lymfatickej siete okolo konečníka pod análnymi chlopňami sa posielajú do inguinálnych lymfatických uzlín. Zo zadnej časti tejto siete a zo sietí lymfatických kapilár zadnej steny konečníka v oblasti pripojenia svalu, ktorý zdvíha konečník, sa lymfatické cievy posielajú do sakrálnych lymfatických uzlín.
Z oblasti konečníka do 5-6 cm od konečníka sú lymfatické cievy nasmerované na jednej strane - pozdĺž priebehu dolných a stredných rektálnych krvných ciev do vnútorných iliakálnych lymfatických uzlín, na druhej strane - pozdĺž priebehu hornej rektálnej artérie do uzlín umiestnených pozdĺž tejto cievy až po dolné mezenterické lymfatické uzliny.
Lymfa prúdi do týchto uzlín z častí konečníka ležiacich nad 5-6 cm od konečníka. Zo spodnej časti konečníka teda lymfatické cievy idú hore a do strán a zhora nahor.
Rektum inervujú parasympatické, sympatické a miechové nervy. Sympatické vetvy do čreva prichádzajú pozdĺž hornej rektálnej artérie vo forme horného rektálneho plexu (z plexus mezenterica inferior) a pozdĺž stredných rektálnych artérií a nezávisle vo forme stredného rektálneho plexu z plexu hypogastrického inferior. Prostredníctvom tých istých perivaskulárnych plexusov sa do konečníka približujú parasympatické vetvy pochádzajúce zo sakrálnej časti parasympatického systému vo forme panvových splanchnických nervov. Súčasťou sakrálnych miechových nervov sú senzorické nervy, ktoré sprostredkúvajú pocit naplnenia konečníka.
Análny kanál, vonkajší zvierač a koža okolo konečníka sú inervované dolnými rektálnymi nervami, ktoré vychádzajú z pudendálneho nervu. Tieto nervy obsahujú sympatické vlákna, ktoré inervujú hlboké svaly konečníka a najmä vnútorný zvierač konečníka.
močového mechúra
Nachádza sa v prednej časti malej panvy. Predný povrch močového mechúra prilieha k pubickej symfýze a horným vetvám pubických kostí, oddelených od nich vrstvou voľného spojivového tkaniva. Zadný povrch močového mechúra je ohraničený ampulkou rekta, ampulkami vas deferens, semennými vačkami a koncovými časťami močovodov. Zhora a zo strán k močovému mechúru susedia slučky tenkého, sigmoidného a niekedy aj priečneho hrubého čreva a slepého čreva, oddelené od neho pobrušnicou. Spodný povrch močového mechúra a počiatočnú časť močovej trubice pokrýva prostata. Vas deferens prilieha do určitej dĺžky k bočným povrchom močového mechúra.
V močovom mechúre sa rozlišuje vrchol, telo, dno a krk (časť močového mechúra, ktorá prechádza do močovej trubice). Močový mechúr má dobre ohraničené svalové a submukózne vrstvy, v dôsledku čoho sa na sliznici tvoria záhyby. V oblasti dna močového mechúra nie sú žiadne záhyby a submukózna vrstva, je tu vytvorená trojuholníková plošina, v prednej časti ktorej je vnútorný otvor močovej trubice. Na základni trojuholníka je záhyb spájajúci otvory oboch močovodov. Mimovoľný zvierač močového mechúra pokrýva počiatočnú časť močovej trubice, ľubovoľný zvierač sa nachádza na úrovni membránovej časti močovej trubice.
Prívod krvi do močového mechúra sa uskutočňuje hornou tepnou vychádzajúcou z pupočnej tepny a dolnou tepnou priamo z predného kmeňa vnútornej bedrovej tepny.
Žily močového mechúra tvoria plexusy v stene a na povrchu močového mechúra. Vstupujú do vnútornej iliakálnej žily. Odtok lymfy sa uskutočňuje do lymfatických uzlín umiestnených pozdĺž ciev.
Na inervácii močového mechúra sa podieľajú horné a dolné hypogastrické nervové plexy, panvové splanchnické nervy a pudendálny nerv.
Prostata
Nachádza sa v subperitoneálnej časti malej panvy, svojimi podielmi pokrýva počiatočnú časť močovej trubice. Prostata má dobre ohraničené fasciálne puzdro, z ktorého idú väzy do pubických kostí. V žľaze sa rozlišujú dva laloky a isthmus (tretí lalok). Kanálky prostaty ústia do prostatickej uretry.
Prostata je zásobovaná vetvami z dolných cystických artérií a stredných rektálnych artérií (z internej ilickej artérie). Žily tvoria prostatický venózny plexus, ktorý sa spája s vesical plexus a ústi do vnútornej bedrovej žily.
Panvová časť vas deferens sa nachádza v subperitoneálnej časti malej panvy a smeruje z vnútorného otvoru inguinálneho kanála smerom nadol a dozadu, čím tvorí ampulku vas deferens. Za ampulkami sú semenné vezikuly. Kanál ampulky, ktorý sa spája s kanálikom semennej vezikuly, preniká do tela prostaty a ústi do prostatickej časti močovej trubice. Vas deferens sú zásobované krvou cez tepny vas deferens.
