Technika vykonávania punkcie jugulárnej žily. Punkcia a katetrizácia vnútornej jugulárnej žily – dokument

Vnútorná jugulárna žila sa nachádza v karotídovom kanáli, na vonkajšej strane krčnej tepny, ako aj blúdivého nervu, mierne pod sternocleidomastoideom. Vnútorná jugulárna žila je viditeľná na krku.

Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily sa vykonáva v polohe na chrbte, pričom hlava by mala byť mierne znížená, táto poloha (Trendelenburgova poloha) zabezpečuje použitie stola so šikmým hlavovým koncom. Vďaka tejto polohe sa žila ľahko naplní krvou, pričom je vylúčený prienik vzduchu cez katéter.
Je potrebné ošetriť miesto katetrizácie, po ktorej musí pacient podstúpiť lokálnu anestéziu. Hlava pacienta by mala byť otočená v smere opačnom k manipulácii.
Skalpelom urobí lekár v danej oblasti malý kožný rez. Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily sa vykonáva pomocou ihly s veľkým vnútorným priemerom. Táto ihla, pripojená k injekčnej striekačke, sa vloží do žily cez rez, ktorý urobí lekár. Na určenie bodu vpichu lekár určí pulz na krčnej tepne a vloží ihlu do jugulárnej žily v blízkosti miesta pulzu. Smer ihly v tomto prípade smeruje k vnútornému koncu kľúčnej kosti, to znamená dole. Hneď ako ihla vstúpi do žily, striekačku naplní krv.
Pri katetrizácii vnútornej jugulárnej žily sa ihla zavedie 5 mm. Je potrebné prevliecť vodiaci drôt cez ihlu a ihlu odstrániť, pričom pružný vodiaci drôt je v žile.

Čo je to vnútorná katetrizácia jugulárnej žily?

Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily spočíva v zavedení centrálneho venózneho katétra cez vodič, ktorý sa po zavedení katétra musí odstrániť a samotný katéter sa môže posunúť do hornej dutej žily.

Keď je katéter v správnej polohe, musí byť upevnený na koži stehom, po ktorom lekár ranu vyčistí a obviaže.

Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily môže byť komplikovaná takým javom, ako je vniknutie vzduchu do pohrudnice, ku ktorému môže dôjsť pri zavádzaní ihly cez mäkké tkanivá. Ale (toto je názov prenikania vzduchu do pleurálnej dutiny) je možné počas röntgenového vyšetrenia. Okrem toho môže katetrizácia vnútornej jugulárnej žily vyvolať krvácanie do pleurálnej dutiny, prenikanie vzduchu do žily, arytmiu, sepsu (ak katéter nie je sterilný).

Technika katetrizácie podkľúčovej žily

Na katetrizáciu podkľúčovej žily je možné použiť rôzne prístupy:

1) v celej (kubitálna, brachiálna, vonkajšia jugulárna žila);

2) lokálne (supraklavikulárne a podkľúčové).

Najväčšiu distribúciu získal podkľúčový prístup. Pacient je umiestnený na rovnej ploche so zdvihnutým koncom chodidla. Ruky sú natiahnuté pozdĺž tela. Pod lopatkami je umiestnený valec, hlava je otočená v smere opačnom k vpichu. Ak tieto podmienky nie je možné splniť, je potrebné použiť inú metódu katetrizácie.

Ihla sa vloží do stredu kľúčnej kosti 1 cm pod jej okraj, pod uhlom 45° k nej rovnobežne s hrudníkom, pričom piest injekčnej striekačky neustále ťaháme smerom k sebe. Kritériom pre vstup ihly do lumenu žily je výskyt krvi v injekčnej striekačke. Punkcia sa vykonáva po povinnej vrstve po vrstve a perivazálnej anestézii. Na dlhodobú katetrizáciu sa používajú termoplastické alebo vysokoelastické katétre; na krátkodobé použitie hustých katétrov, vrátane polyetylénových, je prijateľné.

Technika katetrizácie vnútornej jugulárnej žily

Punkcia vnútornej jugulárnej žily sa vykonáva z dvoch hlavných prístupov:

1) spodná (supraklavikulárna) - 1 cm nad okrajom kľúčnej kosti medzi nohami sternocleidomastoideus svalu

2) horná - na hornom okraji štítnej chrupavky (miesto, kde je sternocleidomastoideus rozdelený na nohy). Najrozšírenejší je spodný (supraklavikulárny prístup), v ktorom je bod vpichu umiestnený v strede vzdialenosti medzi nohami svalu, 1 cm nad horným okrajom kľúčnej kosti. Ihla je umiestnená rezom na kľúčnu kosť vertikálne alebo pod uhlom 45–75° k osi krku. Po vrstve po vrstve a perinatálnej anestézii sa vykoná punkcia v naznačenom smere, pričom sa piest injekčnej striekačky neustále ťahá k sebe. Lumen žily sa nachádza v mäkkých tkanivách v hĺbke 1-2 cm.Kritériom pre vstup do lúmenu žily je výskyt krvi v injekčnej striekačke. Katéter sa zavádza buď cez lúmen shla alebo podľa Seldingerovej metódy.

Po znalosti anatómie je ľahké pochopiť dôvody, prečo sú možné komplikácie počas punkcie a katetrizácie podkľúčovej žily:

1) poškodenie kupoly pleury a vrcholu pľúc s rozvojom (najmä pri mechanickej ventilácii) tenzného pneumotoraxu. Komplikácia nemusí viesť k vážnym následkom, ak je diagnostikovaná včas a liečba sa okamžite začne drenážou pleurálnej dutiny s aktívnou aspiráciou vzduchu alebo podvodnou drenážou;

2) prepichnutie konca katétra zadnej alebo laterálnej steny podkľúčovej alebo innominálnej žily s výstupom konca katétra do pleurálnej dutiny a vstupom infúzneho média do nej. Komplikácia je často rozpoznaná veľmi neskoro, s nahromadením niekoľkých litrov tekutiny v pleurálnej dutine, keď sa už vyvíjajú závažné poruchy pľúcnej ventilácie a hemodynamiky. Diagnostickými znakmi, že katéter je v pleurálnej dutine, je absencia očakávaného účinku podávaných liekov a infúznych médií, postupne narastajúce poruchy dýchania a výmeny plynov, hemodynamické poruchy, fyzikálne a rádiologické príznaky hydrotoraxu.

Ak anestéziológ prevezme zodpovednosť za vykonávanie centrálnej venóznej katetrizácie mimo chirurgického bloku alebo jednotky intenzívnej starostlivosti, potom musí zabezpečiť dynamické sledovanie stavu pacienta a fungovania katétra. Bohužiaľ sú známe tragické následky zanedbania tohto ustanovenia pri ponechaní pacientov s katétrom v centrálnej žile v zdravotníckom zariadení, kde nie je nepretržitá anestéziologická služba. Niekedy sa robia pokusy dostať pacienta z kritického stavu, hypovolemického šoku pomocou ITT a patoanatomické vyšetrenie odhalí obrovskú akumuláciu intenzívne infúznych médií v pleurálnej dutine.

Zložky intravenóznej anestézie sa majú vstrekovať cez katéter priamo do centrálnej žily veľmi pomaly, aby sa zabránilo tomu, aby sa liek dostal krátkou cestou do srdca. V opačnom prípade sú možné závažné komplikácie: poruchy rytmu a dokonca zastavenie srdca so zavedením depolarizujúceho svalového relaxancia, inhibícia kontraktility myokardu so zavedením liekov, ktoré majú kardiodepresívny účinok, poruchy dýchania.

Zápalové a hnisavé procesy sa môžu vyskytnúť v prípade "porušenia asepsie pri inštalácii a používaní katétra. Tieto komplikácie sa síce objavujú neskôr, už v pooperačnom období, ale môžu byť spôsobené chybami v práci anestéziológa pri úvodnom štádiu infúznej terapie.

Počas operácie sa ITT môže vykonávať pomocou konvenčného kvapkadla alebo špeciálneho zariadenia - dávkovača - pre automatické, dobre dávkované z hľadiska rýchlosti zavádzania roztokov. Používanie dávkovacích zariadení je čoraz bežnejšie ako pri ITT, tak aj pri podávaní liekov na anestéziu.

Výber lieku na ITT sa vykonáva v závislosti od stavu pacienta, potreby napraviť akékoľvek porušenia zloženia tela alebo kompenzovať straty krvi, plazmy alebo iných telesných médií. Nižšie sú uvedené najčastejšie používané riešenia a prípravky na ITT, ako aj indikácie na ich použitie.

Vo väčšine prípadov je možné použiť izotonický (5%) roztok glukózy. Jeho zavedenie počas operácie je tiež indikované na kompenzáciu energetických nákladov, pretože glukóza je ľahko stráviteľný zdroj energie. Ako posledné sa na indikácie používajú aj hypertonické (10--40%) roztoky glukózy v miernom množstve.

Kryštaloidné roztoky, ktoré sa tiež nazývajú fyziologický roztok, elektrolyt, iónové, polyiónové, sa používajú na udržanie cesty žilovej infúzie, kompenzáciu strát vody počas operácie a anestézie, ako aj pri porušení elektrolytového zloženia plazmy. Pri absencii porušení spolu s izotonickým 5% roztokom glukózy je možné udržiavať infúziu izotonickým roztokom chloridu sodného alebo ich zmesou v pomere 1: 1. Ringerov roztok - Locke a ďalšie viaczložkové zmesi sa tiež používajú na indikácie na nápravu porušení CBS a rovnováhy voda-soľ. Výber závisí od existujúcej patológie.

Pri infúzii treba dodržiavať zásadu pomalej, postupnej korekcie jednotlivých porúch elektrolytov (v priebehu niekoľkých hodín, niekedy aj dní), pretože iba v tomto prípade dochádza ku kompenzačnej redistribúcii elektrolytov medzi intravaskulárnymi a extravaskulárnymi sektormi tekutín. Rýchle podanie jednotlivých elektrolytov vo veľkých dávkach sa nemá zvažovať kvôli riziku neočakávaných klinických komplikácií a nepredvídaných metabolických následkov. Napríklad rýchle podanie hydrogénuhličitanu sodného vo veľkej dávke, vypočítanej podľa ukazovateľov BBS u pacienta s acidózou, môže viesť k rýchlemu rozvoju dekompenzovanej alkalózy. Pri rýchlom zavedení chloridu draselného sa môžu vyskytnúť aj komplikácie.

Plazmu substituujúce stredno- a veľkomolekulové roztoky cukrov (reopolyglucín, polyglucín), želatína (želatinol) sú indikované v období anestézie len vtedy, ak je potrebné zvýšiť objem intravaskulárnej tekutiny, t.j. na boj proti volemickým poruchám. Infúzna liečba týmito liekmi by sa nemala vykonávať v prípadoch, keď je potrebné iba nahradiť straty vody a doplniť zásoby energie. Roztoky polycukru, kryštaloidov a glukózy sa podávajú:

1) na kompenzáciu menšej straty krvi (menej ako 500 ml u dospelého);

2) na zvýšenie plnenia cievneho riečiska, t.j. zvýšenie množstva intravaskulárnej tekutiny s počiatočnými hypovolemickými stavmi;

3) s relatívnou hypovolémiou spôsobenou zvýšením kapacity cievneho riečiska pod pôsobením vazodilatátorov alebo pri patologických stavoch sprevádzaných poruchou cievneho tonusu;

4) pri vykonávaní infúznej terapie metódou autoexfúzie s hemodilúciou a následnou autotransfúziou.

Je potrebné prísne pristupovať k vymenovaniu transfúzie krvi. Transfúzia krvi bez indikácie je v modernej hematológii považovaná za medicínsku chybu, podobne ako chirurgický výkon bez indikácie.

Počas transfúzie krvi sa príjemca môže nakaziť vírusom AIDS. V súčasnosti všetci darcovia podliehajú povinnému testovaniu, ale je známa možnosť prenosu infekcie počas inkubačnej doby, kedy vzorky ešte neodhalia skutočnosť nositeľstva infekcie. Nebezpečenstvo šírenia AIDS viedlo k výraznému zúženiu indikácií na krvné transfúzie pri strate krvi. Mnohí odborníci považujú za možné uchýliť sa k transfúzii krvi len s nebezpečnými stupňami hemodilúcie (hematokrit pod 25 %). Transfúzia autológnej krvi pripravenej vopred alebo bezprostredne pred operáciou je čoraz bežnejšia.

Pri liečbe straty krvi sa odporúča použiť nie schémy, ale údaje z opakovaných štúdií hemoglobínu a hematokritu. Transfúzia sa začne, keď je obsah hemoglobínu nižší ako 80 g a hematokrit nižší ako 30 %. Mnohé usmernenia obsahujú odporúčania na transfúziu konzervovanej krvi počas anestézie a pri strate krvi pri chirurgickej liečbe nad 500 ml (8-10 ml/kg). Tieto čísla nie sú absolútne: u oslabených a anemických pacientov sa transfúzia krvi považuje za indikovanú aj pri menšej strate krvi. Pri priemernej strate krvi (10-20 ml / kg) sa odporúča ITT, pričom celkový objem presahuje objem straty krvi o 30%; zatiaľ čo 50--60% transfúznych liekov je krv a 40--50% - plazmové náhrady a kryštaloidné roztoky. Napríklad pri strate krvi 1000 ml je objem transfundovanej tekutiny 1300 ml, z toho 650-800 ml krvi (50-60%) a 500-650 ml plazmových náhrad a kryštaloidných roztokov v pomere 1:1 (40-50 % injekčne podaných stredov).

Významná strata krvi (1000-1500 ml, alebo 20-30 ml/kg) si vyžaduje infúznu terapiu v celkovom objeme, ktorý je o 50 % väčší ako strata krvi (1500-2250 ml). Z celkového množstva podávaných liečiv by malo byť 30-40% dodaných krvou, 30-35% koloidnými náhradami plazmy a 30-35% kryštaloidnými roztokmi. Napríklad pri strate krvi 1500 ml je indikovaná transfúzia 2250 ml tekutiny, z toho 750 – 900 ml krvi (30 – 40 %) a 1300 – 1500 ml náhrad plazmy a kryštaloidných roztokov v pomere 1:1 (60–70 % injikovaného média).

Ťažká (1 500 – 2 500 ml alebo 30 – 35 ml/kg) alebo masívna (viac ako 2 500 ml alebo viac ako 35 ml/kg) strata krvi si vyžaduje celkový objem ITT, ktorý predstavuje 2 – 2,5-násobok množstva stratenej krvi (3000-7000 ml). Odporúča sa dodržiavať pomer liečiv: 35--40% krv, 30% koloidné a 30% kryštaloidné roztoky. Napríklad na kompenzáciu straty krvi 2000 ml je potrebné transfúziou podať 4000-5000 ml: 1400-2000 ml krvi a 2600-3000 ml náhrad plazmy a kryštaloidných roztokov v pomere 1:1 (65- -70 % objemu ITT).

Pri ITT sa teda čiastočne alebo úplne kompenzuje objem stratenej krvi a dodatočne sa zavádza značné množstvo koloidných a kryštaloidných prípravkov, čím sa dosiahne stabilizácia hemodynamiky, transport kyslíka a efekt hemodilúcie, ktorá zlepšuje mikrocirkuláciu.

Transfúzie čerstvo zmrazenej natívnej alebo suchej krvnej plazmy, jej jednotlivých zložiek (albumín, globulíny) by sa mali vykonávať počas chirurgického zákroku, ako aj v priebehu pred- a pooperačnej liečby porúch proteínového zloženia plazmy. Sotva možno očakávať rýchly výsledok pri liečbe porúch metabolizmu bielkovín a výraznú zmenu laboratórnych parametrov pri anestézii a operácii. Pri liečbe ťažkých krvných strát, aby sa zabránilo hemodilučnej koagulopatii (hypokoagulácii), je potrebné zaviesť faktory zrážanlivosti krvi, čerstvú zmrazenú plazmu a hmotu krvných doštičiek. Intenzívne podávanie plazmových preparátov a ich zložiek v období anestézie je vhodné najmä na kompenzáciu porúch krvného zloženia pri masívnej strate krvi, popáleninách a veľkých stratách plazmy pri akútnej pankreatitíde. Ak je to možné, pri kompenzácii operačnej straty krvi by ste sa mali pokúsiť použiť vlastnú krv, vopred odobranú (autoexfúzia) alebo naliatu do telovej dutiny pri vnútornom krvácaní alebo do rany pri operácii.

Pri operačnej strate krvi od 500 do 1000 ml (8-15 ml/kg) možno aplikovať metódu autotransfúzie s hemodilúciou bez predchádzajúcej akumulácie vlastnej krvi pacienta. Pred zavedením do anestézie sa vykoná autoexfúzia 500-1000 ml krvi so súčasnou infúziou roztoku nahrádzajúceho plazmu v množstve presahujúcom exfúziu o 30-50%. Pomocou niekoľkých predbežných exfúzií (každé 3-4 dni) je možné nahromadiť značne veľké množstvo vlastnej krvi pacienta. Touto metódou je možné pred exfúziou podať krv, ktorá mu bola predtým odobratá, späť pacientovi, pričom sa zakaždým zvýši objem autoexfúzie. To vám umožní mať čerstvú vlastnú krv v čase operácie. Metóda predbežnej akumulácie vlastnej krvi pacienta dokáže zabezpečiť vykonanie väčšiny operácií bez použitia darcovskej krvi, vrátane niektorých operácií s kardiopulmonálnym bypassom. Tento spôsob je však prácny a predlžuje pobyt pacienta v nemocnici pred operáciou.

V práci krvnej transfúznej služby by sa mohol využívať širšie, ale pre ďalšie ťažkosti sa využíva len zriedka.

Retransfúzia krvi, ktorá sa vyliala do telovej dutiny, je široko používaná najmä pri mimomaternicovom tehotenstve, poraneniach sleziny, poškodení ciev hrudníka alebo brušnej dutiny atď. Boli vyvinuté aj metódy na efektívny odber krvi vlievajúcej sa do operačnej rany. Vo všetkých týchto situáciách je nevyhnutné skontrolovať krv odobratú v dutinách alebo operačnej rane na absenciu hemolýzy. Je žiaduce stanoviť koncentráciu voľného hemoglobínu v plazme. Mierne ružová farba plazmy sa vyskytuje pri nevýznamnej a neškodnej koncentrácii voľného hemoglobínu (menej ako 0,01 g / l). Pri takýchto stupňoch hemolýzy je prijateľná transfúzia odobratej krvi.

V kritickej situácii, keď nie je zachovaná krv a na záchranu pacienta je potrebná autotransfúzia, je prípustná transfúzia krvi, ak je vo výtokovej dutine zdroj infekcie (napríklad pri menších črevných poraneniach bez viditeľného vstupu črevného obsahu brušná dutina). Nedobrovoľná autotransfúzia infikovanej krvi sa má kombinovať s profylaktickou aktívnou antibiotickou liečbou.

Závažná trombocytopénia a koagulopatia, pretože neexistuje nebezpečenstvo prepichnutia vonkajšej krčnej tepny, rozvoj pneumo- alebo hemotoraxu; krvácanie z miesta vpichu žily sa dá ľahko zastaviť stlačením.

Pacient je uložený na chrbte s rukami priloženými k telu, jeho hlava je hodená dozadu a otočená v opačnom smere, ako je prepichnutý;

ošetrenie kože, vymedzenie zóny venepunkcie sterilnými utierkami;

· lokálna intradermálna anestézia v mieste najväčšej expresivity žily, kde sa vykoná venepunkcia;

asistent stlačí žilu nad kľúčnou kosťou pre výraznejšie

Chirurg alebo anestéziológ fixuje žilu palcom a ukazovákom ľavej ruky, pravou rukou ihlou so skosením smerom nahor, prepichnite žilu pozdĺž cievy zhora nadol;

· podľa Seldingerovej metódy sa žila katetrizuje katétrom zavedeným do hornej dutej žily do hĺbky asi 10 cm.

PUNKCIA A KATETRIZÁCIA VNÚTORNÝCH

Má takmer rovnaké výhody ako punkcia vonkajšej krčnej žily. Pri punkcii a katetrizácii vnútornej jugulárnej žily je riziko vzniku pneumotoraxu minimálne, ale pravdepodobnosť punkcie karotídy je vysoká.

Existuje asi 20 spôsobov, ako prepichnúť vnútornú jugulárnu žilu. Vo vzťahu k m.sternocleidomastoideus ich možno rozdeliť do troch skupín: vonkajšie, centrálne a vnútorné.

Bez ohľadu na spôsob punkcie sa pacientovi udelí Trendelenburgova poloha (hlavový koniec operačného stola sa zníži s odmenami), pod ramená sa umiestni valec a hlava sa odhodí dozadu. Tieto techniky zlepšujú prístup k miestam vpichu ihly, podporujú lepšie plnenie krčných žíl krvou, čo uľahčuje ich prepichnutie, a zabraňujú vzniku vzduchovej embólie.

Ryža. 19.28. Punkcia vnútornej jugulárnej žily: 1 - katetrizácia podkľúčovej žily; 2 - centrálny prístup; 3 - vonkajší prístup; 4 - vnútorný prístup

Vonkajší prístup do vnútornej jugulárnej žily:

Hlava pacienta sa otáča v smere opačnom k prepichnutej žile;

Ihla sa vstrekuje vo vzdialenosti dvoch priečnych prstov (asi 4 cm) nad kľúčnou kosťou na vonkajšom okraji sternokleidomastoideálneho svalu pod uhlom 45 stupňov k frontálnej rovine (povrch kože);

Ihla sa posunie pod sternocleidomastoideus do jugulárneho zárezu.

Centrálny prístup do vnútornej jugulárnej žily:

Injekcia ihly v bode v hornej časti alebo v strede trojuholníka tvoreného nohami sternocleidomastoideus a kľúčnou kosťou;

posunutie ihly pod uhlom 30 stupňov ku koži za mediálny okraj klavikulárneho pediklu m.sternocleidomastoideus do hĺbky 3-4 cm.

Vnútorný prístup do vnútornej jugulárnej žily:

Punkcia sa vykonáva v anestézii s relaxanciami;

Injekcia ihly v bode 5 cm nad kľúčnou kosťou tesne za vnútorným okrajom sternocleidomastoideus svalu;

smer ihly pod uhlom stupňov ku koži a k okraju strednej a vnútornej tretiny kľúčnej kosti;

Súčasne s posunom ihly sa uvoľnený sternocleidomastoideus stiahne na laterálnu stranu, čo poskytuje voľný prístup k tenkostennej vnútornej jugulárnej žile bez námahy.

Pri katetrizácii žily sa do nej zavedie katéter do hĺbky 10 cm - nie hlbšie ako ústie hornej dutej žily (úroveň artikulácie 2. rebra a hrudnej kosti).

Katetrizácia žíl - centrálna a periférna: indikácie, pravidlá a algoritmus na inštaláciu katétra

Venózna katetrizácia (centrálna alebo periférna) je manipulácia, ktorá umožňuje poskytnúť úplný venózny prístup do krvného obehu pacientom vyžadujúcim predĺžené alebo nepretržité intravenózne infúzie, ako aj poskytnúť rýchlejšiu núdzovú starostlivosť.

Venózne katétre sú centrálne a periférne, prvé sa používajú na prepichnutie centrálnych žíl (podkľúčových, jugulárnych alebo femorálnych) a môže ich inštalovať iba resuscitátor-anesteziológ a druhé sú inštalované v lúmene periférneho (ulnárneho) žily. Poslednú manipuláciu môže vykonávať nielen lekár, ale aj zdravotná sestra alebo anestéziológ.

Centrálny venózny katéter je dlhá flexibilná trubica (blízko cm), ktorá je pevne nainštalovaná v lúmene veľkej žily. V tomto prípade sa robí špeciálny prístup, pretože centrálne žily sú umiestnené dosť hlboko, na rozdiel od periférnych saphenóznych žíl.

Periférny katéter predstavuje kratšia dutá ihla s tenkou mandrénovou ihlou umiestnenou vo vnútri, ktorá sa používa na prepichnutie kože a žilovej steny. Následne sa ihla mandrénu odstráni a tenký katéter zostane v lúmene periférnej žily. Prístup do saphenóznej žily zvyčajne nie je zložitý, takže zákrok môže vykonať aj zdravotná sestra.

Výhody a nevýhody techniky

Nepochybnou výhodou katetrizácie je realizácia rýchleho prístupu do krvného obehu pacienta. Okrem toho pri umiestnení katétra odpadá potreba dennej punkcie žily za účelom intravenózneho kvapkania. To znamená, že stačí, aby si pacient raz zaviedol katéter namiesto toho, aby každé ráno „napichol“ žilu znova.

Medzi výhody patrí aj dostatočná aktivita a mobilita pacienta s katétrom, pretože pacient sa po infúzii môže pohybovať a s nainštalovaným katétrom nie sú žiadne obmedzenia pre pohyby rúk.

Medzi nedostatky možno poznamenať nemožnosť dlhodobej prítomnosti katétra v periférnej žile (nie viac ako tri dni), ako aj riziko komplikácií (aj keď extrémne nízke).

Indikácie pre zavedenie katétra do žily

Často sa v núdzových stavoch z mnohých dôvodov nedá dosiahnuť prístup k cievnemu riečisku pacienta inými metódami (šok, kolaps, nízky krvný tlak, prepadnuté žily a pod.). V tomto prípade je na záchranu života ťažkého pacienta potrebné podávanie liekov, aby sa okamžite dostali do krvného obehu. Tu prichádza na rad centrálna venózna katetrizácia. Hlavnou indikáciou pre zavedenie katétra do centrálnej žily je teda poskytovanie neodkladnej a neodkladnej starostlivosti na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo jednotke intenzívnej starostlivosti u pacientov s ťažkými ochoreniami a poruchami vitálnych funkcií.

Niekedy môže byť vykonaná katetrizácia stehennej žily, napríklad ak lekári vykonávajú kardiopulmonálnu resuscitáciu (vetranie + stláčanie hrudníka) a iný lekár zabezpečuje žilový prístup a zároveň neprekáža svojim kolegom pri manipuláciách na hrudníku. O katetrizáciu stehennej žily sa možno pokúsiť aj v ambulancii, keď nie je možné nájsť periférne žily a sú nevyhnutné lieky.

centrálna venózna katetrizácia

Okrem toho na umiestnenie centrálneho venózneho katétra existujú nasledujúce indikácie:

Operácia otvoreného srdca pomocou prístroja srdce-pľúca (AIC).
Realizácia prístupu do krvného obehu u ťažkých pacientov v intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti.
Inštalácia kardiostimulátora.
Zavedenie sondy do srdcových komôr.
Meranie centrálneho venózneho tlaku (CVP).
Vykonávanie rádioopakných štúdií kardiovaskulárneho systému.

Inštalácia periférneho katétra je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

Včasný začiatok infúznej liečby v štádiu pohotovostnej lekárskej starostlivosti. Keď je pacient prijatý do nemocnice s už nainštalovaným katétrom, začatá liečba pokračuje, čím sa ušetrí čas na nastavenie kvapkadla.
Umiestnenie katétra u pacientov, u ktorých sú naplánované hojné a / alebo nepretržité infúzie liekov a lekárskych roztokov (fyziologický roztok, glukóza, Ringerov roztok).
Intravenózne infúzie pre pacientov v chirurgickej nemocnici, keď môže byť kedykoľvek potrebný chirurgický zákrok.
Použitie intravenóznej anestézie na menšie chirurgické zákroky.
Inštalácia katétra pre rodiace ženy na začiatku pôrodu, aby sa zabezpečilo, že počas pôrodu nebudú problémy s žilovým prístupom.
Potreba viacerých odberov venóznej krvi na výskum.
Krvné transfúzie, najmä viacnásobné.
Nemožnosť kŕmenia pacienta ústami a potom pomocou venózneho katétra je možná parenterálna výživa.
Intravenózna rehydratácia na dehydratáciu a zmeny elektrolytov u pacienta.

Kontraindikácie pre venóznu katetrizáciu

Inštalácia centrálneho venózneho katétra je kontraindikovaná, ak má pacient zápalové zmeny na koži podkľúčovej oblasti, pri poruchách zrážanlivosti krvi alebo traume kľúčnej kosti. Vzhľadom na to, že katetrizácia podkľúčovej žily sa môže vykonávať vpravo aj vľavo, prítomnosť jednostranného procesu nebude zasahovať do inštalácie katétra na zdravú stranu.

Z kontraindikácií pre periférny venózny katéter je možné poznamenať, že pacient má tromboflebitídu kubitálnej žily, ale opäť, ak je potrebná katetrizácia, je možné vykonať manipuláciu na zdravom ramene.

Ako sa postup vykonáva?

Špeciálna príprava na katetrizáciu centrálnych aj periférnych žíl nie je potrebná. Jedinou podmienkou pri začatí práce s katétrom je úplné dodržiavanie pravidiel asepsie a antisepsy, vrátane ošetrenia rúk personálu, ktorý katéter inštaluje, a starostlivé ošetrenie pokožky v oblasti prepichnutia žily. . Samozrejme je potrebné pracovať s katétrom pomocou sterilných nástrojov – katetrizačnej súpravy.

Centrálna venózna katetrizácia

Katetrizácia podkľúčovej žily

Pri katetrizácii podkľúčovej žily (s „podkľúčovou“ v slangu anestéziológov) sa vykonáva nasledujúci algoritmus:

katetrizácia podkľúčovej žily

Položte pacienta na chrbát s hlavou otočenou v opačnom smere ako je katetrizácia a s pažou položenou pozdĺž tela na strane katetrizácie,

Vykonajte lokálne znecitlivenie kože podľa typu infiltrácie (lidokaín, novokaín) spod kľúčnej kosti na hranici medzi jej vnútornou a strednou tretinou,

Dlhou ihlou, do lúmenu ktorej je zavedený vodič (zavádzač), urobte injekciu medzi prvé rebro a kľúčnu kosť a tým zaistite vstup do podkľúčovej žily - to je základ Seldingerovej metódy centrálnej venóznej katetrizácie ( zavedenie katétra pomocou vodiča),

Skontrolujte prítomnosť žilovej krvi v injekčnej striekačke,

Odstráňte ihlu zo žily

Zaveďte katéter cez vodiaci drôt do žily a pripevnite vonkajšiu časť katétra niekoľkými stehmi ku koži.

Video: katetrizácia podkľúčovej žily - inštruktážne video

katetrizácia vnútornej jugulárnej žily

Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily sa trochu líši v technike:

Poloha pacienta a anestézia je rovnaká ako pri katetrizácii podkľúčovej žily,
Lekár, ktorý je pri hlave pacienta, určí miesto vpichu - trojuholník tvorený nohami sternocleidomastoideus, ale 0,5-1 cm smerom von od hrudnej kosti klavikuly,
Ihla sa vstrekuje pod uhlom stupňov smerom k pupku,
Zostávajúce kroky pri manipulácii sú rovnaké ako pri katetrizácii podkľúčovej žily.

Katetrizácia femorálnej žily

Katetrizácia femorálnej žily sa výrazne líši od katetrizácie opísanej vyššie:

Pacient je uložený na chrbte so stehnom vytiahnutým smerom von,
Vizuálne zmerajte vzdialenosť medzi prednou bedrovou chrbticou a pubickou symfýzou (stydková symfýza),
Výsledná hodnota je rozdelená na tri tretiny,
Nájdite hranicu medzi vnútornou a strednou tretinou,
Určite pulzáciu femorálnej artérie v inguinálnej jamke v získanom bode,
1-2 cm bližšie k genitáliám je femorálna žila,
Realizácia venózneho prístupu sa uskutočňuje pomocou ihly a vodiča pod uhlom stupňov smerom k pupku.

Video: centrálna venózna katetrizácia – edukačný film

Katetrizácia periférnych žíl

Z periférnych žíl sú z hľadiska punkcie najvýhodnejšie laterálne a mediálne žily predlaktia, intermediálna loketná žila a žila na chrbte ruky.

periférna venózna katetrizácia

Algoritmus na zavedenie katétra do žily na ramene je nasledujúci:

Po ošetrení rúk antiseptickými roztokmi sa vyberie katéter požadovanej veľkosti. Typicky sú katétre označené podľa veľkosti a majú rôzne farby – fialové pre najkratšie katétre s malým priemerom a oranžové pre najdlhšie s veľkým priemerom.
Na rameno pacienta nad miestom katetrizácie sa aplikuje turniket.
Pacient je požiadaný, aby "pracoval" päsťou, zovrel a uvoľnil prsty.
Po palpácii žily sa pokožka ošetrí antiseptikom.
Koža a žila sa prepichnú ihlou.
Ihla mandrénu sa vytiahne zo žily, pričom sa do žily zavedie kanyla katétra.
Ďalej sa ku katétru pripojí systém na intravenózne infúzie a uskutoční sa infúzia terapeutických roztokov.

Video: punkcia a katetrizácia ulnárnej žily

Starostlivosť o katétre

Aby sa minimalizovalo riziko komplikácií, musí sa o katéter správne starať.

Po prvé, periférny katéter by nemal byť inštalovaný dlhšie ako tri dni. To znamená, že katéter môže stáť v žile najviac 72 hodín. Ak pacient potrebuje ďalšiu infúziu roztokov, prvý katéter sa má odstrániť a druhý umiestniť na druhé rameno alebo do inej žily. Na rozdiel od periférneho môže centrálny venózny katéter zostať v žile až dva až tri mesiace, avšak s výhradou týždennej výmeny katétra za nový.

Po druhé, zátka na katétri by sa mala každých 6-8 hodín prepláchnuť heparinizovaným fyziologickým roztokom. Je to nevyhnutné na zabránenie vzniku krvných zrazenín v lúmene katétra.

Po tretie, akékoľvek manipulácie s katétrom sa musia vykonávať v súlade s pravidlami asepsie a antisepsy - personál si musí starostlivo čistiť ruky a pracovať v rukaviciach a miesto katetrizácie musí byť chránené sterilným obväzom.

Po štvrté, aby sa predišlo náhodnému prerezaniu katétra, je prísne zakázané používať pri práci s katétrom nožnice, napríklad na strihanie lepiacej náplasti, ktorou je obväz pripevnený na kožu.

Tieto pravidlá pri práci s katétrom môžu výrazne znížiť výskyt tromboembolických a infekčných komplikácií.

Existujú komplikácie počas katetrizácie žíl?

Vzhľadom na to, že venózna katetrizácia je zásahom do ľudského tela, nemožno predvídať, ako telo na tento zásah zareaguje. Samozrejme, prevažná väčšina pacientov nepociťuje žiadne komplikácie, ale vo veľmi zriedkavých prípadoch je to možné.

Takže pri inštalácii centrálneho katétra sú zriedkavými komplikáciami poškodenie susedných orgánov - podkľúčová, karotická alebo stehenná tepna, brachiálny plexus, perforácia (perforácia) pleurálnej kupoly vzduchom vstupujúcim do pleurálnej dutiny (pneumotorax), poškodenie priedušnice alebo pažeráka. K tomuto druhu komplikácií patrí aj vzduchová embólia – prenikanie vzduchových bublín z okolia do krvného obehu. Prevenciou komplikácií je technicky správna centrálna venózna katetrizácia.

Pri inštalácii centrálneho aj periférneho katétra sú hrozivé komplikácie tromboembolické a infekčné. V prvom prípade je možný rozvoj tromboflebitídy a trombózy, v druhom - systémový zápal až sepsa (otrava krvi). Prevenciou komplikácií je starostlivé sledovanie katetrizačnej oblasti a včasné odstránenie katétra pri najmenších lokálnych alebo celkových zmenách – bolesť pozdĺž katetrizovanej žily, začervenanie a opuch v mieste vpichu, horúčka.

Na záver treba poznamenať, že vo väčšine prípadov katetrizácia žíl, najmä periférnych, prechádza bez stopy pre pacienta bez akýchkoľvek komplikácií. Ale terapeutickú hodnotu katetrizácie je ťažké preceňovať, pretože venózny katéter vám umožňuje vykonávať množstvo liečby, ktoré je pre pacienta potrebné v každom jednotlivom prípade.

Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily

Vnútorná jugulárna žila poskytuje vynikajúce miesto pre centrálny venózny prístup. Existuje však 5 % až 10 % riziko komplikácií a závažné komplikácie sa vyskytujú približne u 1 % pacientov. Miera zlyhania katetrizácie je 19,4% pre začiatočníkov a 5% až 10% pre skúsených.

Komplikácie katetrizácie vnútornej jugulárnej žily sú klasifikované ako mierne a ťažké. Medzi závažné komplikácie patrí ruptúra krku, punkcia karotídy s tromboembóliou a následnou mozgovou príhodou, vzduchová embólia, pneumotorax alebo hemotorax, pleurálna ruptúra, trombóza a infekcia. Mierne komplikácie zahŕňajú prepichnutie krčnej tepny s tvorbou hematómu, poranenie brachiálneho plexu a periférnych nervov.

Napriek týmto potenciálnym komplikáciám sú vnútorné jugulárne žily vo všeobecnosti uprednostňované pred inými možnosťami centrálneho venózneho prístupu. Na rozdiel od katetrizácie podkľúčovej žily je ľahšie vyhnúť sa arteriálnej punkcii, pretože jej lokalizácia je určená palpáciou, výskyt pneumotoraxu je nižší a tvorba hematómov sa ľahšie diagnostikuje vďaka tesnej blízkosti jugulárnej žily ku koži .

Okrem toho pravá jugulárna žila poskytuje priamu anatomickú cestu do hornej dutej žily a pravej predsiene. To je výhodné na vedenie katétrov alebo elektród kardiostimulátora do srdca.

Nevýhody techniky katetrizácie jugulárnej žily sú relatívne vysoká miera arteriálnej punkcie a slabé orientačné body u pacientov s nadváhou alebo edematóznych pacientov.

Táto technika sa uprednostňuje pre núdzový venózny prístup počas KPR, pretože katéter je umiestnený mimo oblasť hrudníka.

Nesprávne umiestnenie katétra je bežnejšie pri podkľúčovej katetrizácii, ale riziko infekcie je pravdepodobne mierne vyššie pri jugulárnych katétroch. Pri jugulárnej katetrizácii sa častejšie vyskytuje arteriálna punkcia. Nezistil sa významný rozdiel vo výskyte pneumotoraxu a hemotoraxu pri jugulárnej a podkľúčovej katetrizácii.

Ošetrujúci lekár by mal používať techniku, s ktorou je najlepšie oboznámený, ak neexistujú špecifické kontraindikácie. Použitie ultrazvukového navádzania v reálnom čase predstavuje jugulárny prístup ako preferovaný prístup.

dobré vonkajšie orientačné body
zvýšené šance na úspech s ultrazvukom
možno menšie riziko pneumotoraxu
Krvácanie je rýchlo diagnostikované a kontrolované
nesprávne umiestnenie katétra je zriedkavé
takmer priama cesta k hornej dutej žile na pravej strane
krčná tepna je ľahko identifikovateľná
preferovaný prístup u detí do 2 rokov

mierne vyššia miera zlyhania katetrizácie
pravdepodobne vyššie riziko infekcie

Kontraindikácie

Najdôležitejšou kontraindikáciou je trauma krčka maternice s edémom alebo anatomickou distorziou v mieste venepunkcie. Obmedzenie krku je relatívnou kontraindikáciou u pacientov pri vedomí. Určitým problémom je aj prítomnosť goliera Shants.

Hoci hemostatické poruchy sú relatívnou kontraindikáciou centrálnej venóznej katetrizácie, uprednostňuje sa jugulárny prístup, pretože cievy v tejto oblasti sú stlačiteľné. V prítomnosti hemoragickej diatézy je potrebné zvážiť možnosť katetrizácie femorálnej žily.

Patológia krčných tepien (upchatie alebo aterosklerotické pláty) je relatívnou kontraindikáciou katetrizácie jugulárnej žily – náhodné prepichnutie tepny pri manipulácii môže viesť k odlúčeniu plátu a tromboembólii.

Navyše dlhodobé stláčanie tepny v prípade krvácania môže viesť k nedostatočnému zásobovaniu mozgu krvou.

Ak bola predchádzajúca katetrizácia podkľúčovej žily neúspešná, pre nasledujúci pokus sa uprednostňuje ipsilaterálny prístup do jugulárnej žily. Takto sa možno vyhnúť bilaterálnym iatrogénnym komplikáciám.

Anatómia jugulárnej žily

Jugulárna žila začína mediálne k mastoidnému výbežku na spodine lebky, klesá a prechádza pod sternálnym koncom kľúčnej kosti a prúdi do podkľúčovej žily s tvorbou hornej dutej žily (brachiocefalickej žily).

Jugulárna žila, vnútorná krčná tepna a blúdivý nerv spolu v krčnej pošve ležia hlbšie ako sternokleidomastoidný sval na úrovni štítnej chrupavky. V rámci krčnej pošvy jugulárna žila zvyčajne zaujíma anterolaterálnu polohu, krčná tepna leží mediálne a trochu vzadu.

Toto umiestnenie je relatívne konštantné, ale štúdie zistili, že krčná tepna môže okludovať žilu. Normálne umiestnená jugulárna žila migruje mediálne, keď sa blíži ku kľúčnej kosti, kde môže ležať tesne nad krčnou tepnou.

Pri použití najbežnejšieho centrálneho prístupu sa môže jugulárna žila objaviť viac laterálne, ako sa očakávalo. Okrem toho u 5,5 % vyšetrených bola jugulárna žila dokonca mediálne ku krčnej tepne.

Vzájomná poloha jugulárnej žily a krčnej tepny závisí aj od polohy hlavy. Nadmerné otáčanie hlavy môže spôsobiť, že krčná tepna leží nad žilou.

Anatomické orientačné body na nájdenie žily sú zárez hrudnej kosti, kľúčnej kosti a sternokleidomastoideálneho svalu (SCS). Dve hlavy GCS a kľúčna kosť tvoria trojuholník, ktorý je kľúčovým bodom pre anatomickú definíciu ciev.

Jugulárna žila sa nachádza na vrchole trojuholníka, a preto pokračuje pozdĺž strednej hlavy RGC, pričom zaujme pozíciu v strede trojuholníka na úrovni kľúčnej kosti, predtým, než sa spojí s podkľúčovou žilou a vytvorí dutú žilu. . Na úrovni chrupky štítnej žľazy sa jugulárna žila nachádza len hlbšie ako RGC.

Krčná žila je pulzujúca vďaka svojmu pripojeniu k podkľúčovej žile a pravej predsieni. Na rozdiel od tepien nie je táto pulzácia hmatateľná. Pri zobrazovaní však prítomnosť žilovej pulzácie slúži ako indikátor priechodnosti jugulárnej žily do pravej predsiene.

Veľkosť jugulárnej žily sa mení s dýchaním. V dôsledku negatívneho vnútrohrudného tlaku na konci inspirácie prúdi krv zo žíl do pravej predsiene a krčné žily sa zmenšujú. Naopak, na konci výdychu zvýšenie vnútrohrudného tlaku zabráni návratu krvi do pravej predsiene a zväčší sa priemer krčných žíl.

Ďalšou jedinečnou charakteristikou jugulárnej žily je rozťažnosť. Žila sa zväčší, keď tlak v žilách stúpne, teda keď je odpor prietoku krvi do pravej predsiene, ako napríklad pri trombóze.

Dodržiavanie môže byť užitočné pri zavádzaní centrálneho venózneho vstupu. Použitím polohy hlavy nadol pacienta (Trendelenburgova poloha) alebo Valsalvovho manévru sa zväčšuje priemer krčnej žily, čím sa zvyšuje pravdepodobnosť úspešnej punkcie.

Poloha pacienta

Po vysvetlení postupu pacientovi a získaní informovaného súhlasu, ak je to možné, treba pacienta polohovať. Poloha je rozhodujúca pre maximalizáciu úspechu slepej venóznej katetrizácie.

Uložte pacienta do polohy na chrbte s hlavou naklonenou dozadu približne 15° až 30°. Otočte hlavu mierne smerom od miesta vpichu. Rotácia hlavy väčšia ako 40 % zvyšuje riziko oklúzie jugulárnej žily karotídou. Valček umiestnený pod lopatkami niekedy pomáha predĺžiť krk a zdôrazniť anatomické znaky.

Lekár je umiestnený v čele lôžka, všetko vybavenie by malo byť na dosah ruky. Niekedy je potrebné presunúť posteľ do stredu miestnosti tak, aby sa stôl alebo iná pracovná plocha zmestila do čela postele.

Pred vložením ihly nechajte pacienta vykonať Valsalvov manéver na zväčšenie krčnej žily. Ak spolupráca s pacientom nie je možná, koordinujte punkciu s dýchaním, pretože priemer krčnej žily sa zväčšuje bezprostredne pred fázou nádychu.

U mechanicky ventilovaných pacientov naopak maximálne zvýšenie vnútrohrudného tlaku a zväčšenie priemeru žily nastáva na konci inspiračnej fázy. K opuchu krčnej žily prispieva aj tlak na brucho.

Centrálny žilový prístup: katetrizácia vnútornej jugulárnej žily - dva prístupy

a. Monitorovanie CVP.

b. parenterálnej výživy.

c. Predĺžená infúzia lieku.

d. Zavedenie inotropných činidiel.

f. Ťažkosti pri prepichovaní periférnych žíl.

a. Chirurgická intervencia na krku v histórii (zo strany údajnej katetrizácie).

b. neliečená sepsa.

c. Venózna trombóza

a. Antiseptikum na ošetrenie pokožky.

b. Sterilné rukavice a obrúsky.

c. Ihly 22 a 25 gauge.

d. Injekčné striekačky 5 ml (2).

e. Vhodné katétre a dilatátor.

f. Systém na transfúziu (naplnený).

g. Katetrizačná ihla 18 gauge (dĺžka 5-8 cm), str 0,035 J vodiaci drôt.

i. Sterilné obväzy, j. Skalpel

j) Materiál na šitie (hodváb 2-0).

Ležať na chrbte v polohe Trendelenburg. Otočte hlavu pacienta o 45° na opačnú stranu (obr. 2.5).

6. Technika - centrálny prístup:

A. Nájdite vrchol trojuholníka tvoreného nohami sternokleidomastoideálneho svalu (SCSM). Nahmatajte aj vonkajšiu jugulárnu žilu a krčnú tepnu (obr. 2.6).

b. Ošetrite pokožku krku antiseptickým roztokom a zakryte sterilným materiálom.

c. Anestetikum vstreknite ihlou 25 gauge do kože a podkožného tkaniva na vrchole trojuholníka. Pred injekciou anestetika vždy potiahnite ihlu smerom k sebe, pretože žila môže byť veľmi povrchná.

d. Druhou rukou nahmatajte pulz na krčnej tepne a jemne ju posuňte na mediálnu stranu.

e. Na injekčnú striekačku nasaďte ihlu 22 G. Vpichnite ihlu do bodu na vrchole trojuholníka pod uhlom 45-60° k povrchu kože, pričom koniec ihly veďte smerom k bradavke na tej istej strane.

g. Ak sa náhle objaví vzduch alebo arteriálna krv, okamžite zastavte manipuláciu a pozrite si časť I.B.8 nižšie.

i. Zaveďte punkčnú ihlu veľkosti 18 rovnakým spôsobom, ako je popísané v (e) a (f) a pod rovnakým uhlom (obrázok 2.7).

j. Ak sa dosiahne dobrý spätný tok krvi, odpojte injekčnú striekačku a prstom stlačte otvor kanyly ihly, aby ste zabránili vzduchovej embólii.

j) Prevlečte J-vodič cez ihlu smerom k srdcu, pričom ho držte v rovnakej polohe (Seldingerova technika). Vodič musí prejsť s minimálnym odporom.

l. Ak narazíte na odpor, vytiahnite vodiaci drôt, skontrolujte polohu ihly nasatím krvi do striekačky a ak sa dosiahne dobrý prietok krvi, vodiaci drôt znova zasuňte.

n. Otvor vpichu rozšírte sterilným skalpelom.

O. Zaveďte centrálny venózny katéter cez vodiaci drôt (vodiaci drôt držte po celú dobu) na dĺžku približne 9 cm vpravo a 12 cm vľavo.

R. Odstráňte vodiaci drôt, odsajte krv na potvrdenie polohy intravenózneho katétra a podajte sterilný izotonický fyziologický roztok. Zaistite katéter na koži hodvábnymi stehmi. Naneste na pokožku sterilný obväz.

q. Nastavte rýchlosť IV infúzie na 20 ml/h a vykonajte RTG hrudníka pomocou prenosného prístroja, aby ste potvrdili polohu katétra v hornej dutej žile a vylúčili pneumotorax.

a. Nájdite laterálnu hranicu GCCM a bod, kde ju pretína vonkajšia jugulárna žila (približne 4-5 cm nad kľúčnou kosťou) (obr. 2.8).

b. Ošetrite pokožku krku antiseptickým roztokom a zakryte ju sterilným materiálom.

s. Anestetizujte kožu a podkožné tkanivo ihlou kalibru 25 0,5 cm nad priesečníkom GCCM a vonkajšej jugulárnej žily. Vždy Pred podaním injekcie anestetika vždy potiahnite ihlu smerom k sebe, pretože žila môže byť veľmi povrchná.

d. Vložte ihlu 22 G do bodu A a pomaly ju posúvajte dopredu a dole smerom k jugulárnemu zárezu na hrudnej kosti, pričom v injekčnej striekačke neustále udržiavajte vákuum (obr. 2.9).

e. Ak po posunutí ihly o 3 cm nedôjde k spätnému toku krvi, pomaly vytiahnite ihlu nasávaním injekčnou striekačkou. Ak nie je žiadna krv, vpichnite znova na rovnakom mieste, pričom mierne zmeňte smer ihly od jugulárneho zárezu na hrudnej kosti smerom k vpichu. Ak sa krv znova nezíska, skontrolujte topografické body a po troch neúspešných pokusoch prejdite na opačnú stranu.

g. Ak sa v injekčnej striekačke objaví venózna krv, zapamätajte si polohu ihly a uhol, pod ktorým vstúpila do žily, a ihlu odstráňte. Ak chcete znížiť krvácanie, stlačte oblasť prstom. Ihla môže byť ponechaná aj ako identifikačná značka.

h. Zaveďte punkčnú ihlu veľkosti 18 rovnakým spôsobom, ako je popísané v (d) a (e) a pod rovnakým uhlom.

i. Ak sa dosiahne dobrý spätný tok krvi, odpojte injekčnú striekačku a prstom stlačte otvor ihly, aby ste zabránili vzduchovej embólii.

j) Ak sa stretnete s odporom, vytiahnite vodiaci drôt, skontrolujte umiestnenie ihly nasatím krvi do injekčnej striekačky a ak sa dosiahne dobrý prietok krvi, vodiaci drôt znova zasuňte.

l. Hneď ako vodiaci drôt prejde, vytiahnite ihlu a neustále sledujte polohu vodiaceho drôtu.

m. Otvor vpichu rozšírte sterilným skalpelom.

n. Zaveďte centrálny venózny katéter cez drôt (drôt držte) v dĺžke približne 9 cm vpravo a 12 cm vľavo.

a. punkcia krčnej tepny

Okamžite odstráňte ihlu a stlačte oblasť prstom.

Ak je digitálny tlak neúčinný, môže byť potrebný chirurgický zákrok.

Pokúste sa odstrániť vzduch aspiráciou cez katéter.

Pri nestabilnej hemodynamike (zástava srdca) začnite s resuscitáciou a rozhodnite sa pre torakotómiu.

Pri stabilnej hemodynamike otočte pacienta na ľavú stranu a do Trendelenburgovej polohy, aby ste „uzamkli“ vzduch v pravej komore. Röntgenové vyšetrenie hrudníka v tejto polohe vám umožní určiť vzduch, keď sa hromadí vo významnom množstve a môže byť použitý na dynamickú kontrolu.

Vzduch postupne zmizne.

Ak máte podozrenie na tenzný pneumotorax, zaveďte ihlu 16 gauge do druhého medzirebrového priestoru pri strednej klavikulárnej línii na dekompresiu.

Ak pneumotorax< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Ak je pneumotorax > 10 %, vypustite pleurálny priestor.

V pravej predsieni (RH) alebo pravej komore (RV) priliehajúc k stene žily - vytiahnite katéter, kým nedosiahne hornú dutú žilu.

V podkľúčovej žile - fixujte katéter, nie je potrebná žiadna repozícia.

Punkcia karotického glomerulu môže viesť k dočasnému rozvoju Hornerovho syndrómu, ktorý zvyčajne sám odoznie.

Predsieňové alebo ventrikulárne arytmie sú spojené s podráždením pravej a pravej komory vodiacim drôtom alebo katétrom a zvyčajne sa zastavia po premiestnení katétra do hornej dutej žily.

Pretrvávajúce arytmie vyžadujú lekárske ošetrenie.

1. Indikácie: a. Úplná alebo čiastočná obštrukcia horných dýchacích ciest. b. Zovreté čeľuste u pacientov v bezvedomí alebo intubovaných pacientov. c. Potreba aspirácie z orofaryngu.

1. Indikácie: a. Monitorovanie CVP. b. parenterálnej výživy. c. Predĺžená infúzia lieku. d. Zavedenie inotropných činidiel. e. Hemodialýza. f. Ťažkosti pri prepichovaní periférnych žíl.

1. Indikácie: a. Neschopnosť katetrizovať podkľúčové alebo vnútorné krčné žily na meranie CVP alebo podávanie inotropných látok. b. Hemodialýza.

Video o rehabilitačnom sanatóriu Upa, Druskininkai, Litva

Iba lekár môže diagnostikovať a predpísať liečbu počas internej konzultácie.

Vedecké a lekárske novinky o liečbe a prevencii chorôb u dospelých a detí.

Zahraničné kliniky, nemocnice a rezorty - vyšetrenie a rehabilitácia v zahraničí.

Pri použití materiálov zo stránky je aktívna referencia povinná.

Asociácia anestéziológov regiónu Záporožie (AAZO)

Pomôcť

Novinky na stránke

19. – 20. júla 2017, Záporoží

Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily

Punkcie a katetrizácie žíl, najmä centrálnych žíl, sú široko používané manipulácie v praktickej medicíne. V súčasnosti sú rozšírené indikácie na katetrizáciu vnútornej jugulárnej žily. Prax ukazuje, že táto manipulácia nie je dostatočne bezpečná. Je mimoriadne dôležité poznať topografickú anatómiu vnútornej jugulárnej žily, techniku vykonávania tejto manipulácie. Výhodou katetrizácie vnútornej jugulárnej žily je menšie poškodenie pohrudnice a pľúc. Zároveň je kvôli pohyblivosti žily náročnejšia jej punkcia.

Perkutánna punkcia a katetrizácia vnútornej jugulárnej žily je efektívna, ale nie bezpečná manipulácia, a preto ju môže vykonávať len špeciálne vyškolený lekár s určitými praktickými zručnosťami. Okrem toho je potrebné oboznámiť ošetrujúci personál s pravidlami používania a starostlivosti o katétre v podkľúčovej žile.

Niekedy, keď sú splnené všetky požiadavky na punkciu a katetrizáciu vnútornej jugulárnej žily, môže dôjsť k opakovaným neúspešným pokusom o katetrizáciu cievy. Zároveň je veľmi užitočné „zmeniť ruky“ - požiadať iného lekára, aby túto manipuláciu vykonal. To v žiadnom prípade nediskredituje lekára, ktorý punkciu vykonal neúspešne, ale naopak, vyzdvihne ho v očiach jeho kolegov, pretože nadmerná vytrvalosť a „tvrdohlavosť“ v tejto veci môže pacientovi výrazne poškodiť.

Zlaté pravidlo pre akúkoľvek katetrizáciu je, že by ste sa mali cítiť pohodlne, všetko potrebné by malo byť po ruke z dominantnej strany.

Klinická anatómia vnútornej jugulárnej žily

Vnútorná jugulárna žila je parná, s priemerom mm, začína od sigmoidálneho sínusu v jugulárnom foramen s horným rozšírením bulbu. Kmeň žily, obklopený hlbokými lymfatickými uzlinami krku, leží za, najprv k vnútornej krčnej tepne a potom k spoločnej krčnej tepne, pričom sa nachádza spolu s blúdivým nervom a tepnou ako súčasť neurovaskulárneho zväzku v fasciálny plášť. V dolnej časti krku prechádza smerom von zo spoločnej krčnej tepny, tvorí dolný výbežok - bulbus, spája sa s podkľúčovou žilou a vytvára žilový uhol a potom brachiocefalickú žilu. Spodná časť žily sa nachádza za úponom hrudnej a klavikulárnej hlavy sternocleidomastoideus svalu a je tesne pritlačená k zadnej ploche svalu fasciou. Za žilou sú prevertebrálna fascia krku, prevertebrálne svaly, priečne výbežky krčných stavcov, na spodnej časti krku - podkľúčová tepna s jej vetvami, bránicové a vagusové nervy a kupola pleury.

Žila má schopnosť značne expandovať, aby sa prispôsobila zvýšeniu prietoku krvi. Projekcia vnútornej jugulárnej žily je určená čiarou spájajúcou mastoidný proces s mediálnym okrajom klavikulárneho pediklu sternocleidomastoideus.

Prítoky vnútornej jugulárnej žily sú rozdelené na intrakraniálne a extrakraniálne. Medzi prvé patria dutiny tvrdej schránky mozgu, sinus durae matris a do nich prúdiace žily mozgu, vv. cerebri, kraniálne žily, vv. diploicae, žily orgánu sluchu, vv. auditivae, orbitálne žily, vv. ophtalmicae a žily dura, vv. meningeae. Druhá zahŕňa žily vonkajšieho povrchu lebky a tváre, ktoré prúdia do vnútornej jugulárnej žily pozdĺž jej toku:

V. facialis, tvárová žila. Jeho prítoky zodpovedajú vetvám a. facialis a prenášajú krv z rôznych tvárových útvarov.
V. retromandibulárna, retromandibulárna žila, zbiera krv zo spánkovej oblasti. Ďalej vo v. retromandibularis, kmeň odvádza krv z plexus pterygoideus (hustý plexus medzi mm. pterygoidei), po ktorom v. retromandibularis, prechádzajúci hrúbkou príušnej žľazy spolu s vonkajšou karotídou, splýva s v. facialis. Najkratšia cesta spájajúca tvárovú žilu s pterygoidným plexom je anastomická žila (v. anastomotica facialis), ktorá sa nachádza na úrovni alveolárneho okraja dolnej čeľuste. Spojením povrchových a hlbokých žíl tváre sa anastomická žila môže stať cestou šírenia infekčného agens, a preto má praktický význam. Existujú tiež anastomózy tvárovej žily s oftalmickými žilami. Existujú teda anastomotické spojenia medzi intrakraniálnymi a extrakraniálnymi žilami, ako aj medzi hlbokými a povrchovými žilami tváre. V dôsledku toho sa vytvára viacvrstvový venózny systém hlavy a spojenie medzi jeho rôznymi oddeleniami.
Vv. pharyngeae, hltanové ţily, tvoriace na hltane pleteninu (plexus pharygneus), ústia buď priamo do v. jugularis interna, alebo vtekajú do v. facialis.
V. lingualis, jazyková žila, sprevádza rovnomennú tepnu.
Vv. thyroideae superiores, horné štítne žily, zbierajú krv z horných častí štítnej žľazy a hrtana.
V. thyroidea media, stredná štítna žila, odstupuje od laterálneho okraja štítnej žľazy a spája sa do v. jugularis interna. Na dolnom okraji štítnej žľazy je nepárový venózny plexus, plexus thyroideus impar, odtok z ktorého prebieha cez vv. thyroideae superiores vo v. jugularis interna, ako aj vv. thyroideae interiores a v. thyroidea ima do žíl predného mediastína.

Medzi intrakraniálnymi a extrakraniálnymi žilami sú spojenia cez takzvané absolventy, vv. emissariae prechádzajúce cez príslušné otvory v lebečných kostiach (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris).

Indikácie pre katetrizáciu vnútornej jugulárnej žily

1. Neúčinnosť a nemožnosť infúzie do periférnych žíl (vrátane počas venesekcie):

a) v dôsledku ťažkého hemoragického šoku, ktorý vedie k prudkému poklesu arteriálneho aj venózneho tlaku (periférne žily kolabujú a infúzia do nich je neúčinná);

b) so sieťovitou štruktúrou, nedostatočnou expresiou a hlbokým výskytom povrchových žíl.

2. Potreba dlhodobej a intenzívnej infúznej terapie:

a) na doplnenie straty krvi a obnovenie rovnováhy tekutín;

b) kvôli riziku trombózy periférnych venóznych kmeňov s:

Predĺžený pobyt v cieve ihiel a katétrov (poškodenie endotelu žíl);

Potreba zavedenia hypertonických roztokov (podráždenie intimy žíl).

3. Potreba diagnostických a kontrolných štúdií:

a) stanovenie a následné sledovanie dynamiky centrálneho venózneho tlaku, čo umožňuje stanoviť:

Rýchlosť a objem infúzií;

Včasná diagnostika srdcového zlyhania

b) sondovanie a kontrastovanie dutín srdca a veľkých ciev;

c) opakované odbery krvi na laboratórny výskum.

4. Elektrokardiostimulácia transvenóznou cestou.

5. Vykonávanie mimotelovej detoxikácie metódami krvnej chirurgie - hemosorpcia, hemodialýza, plazmaferéza a pod.

Kontraindikácie pre katetrizáciu vnútornej jugulárnej žily

Chirurgická intervencia na krku v histórii (zo strany údajnej katetrizácie).
Závažné poruchy systému zrážania krvi.
Rany, abscesy, infikované popáleniny v oblasti punkcie a katetrizácie (nebezpečenstvo zovšeobecnenia infekcie a rozvoja sepsy)

Fixný majetok a organizácia punkcie a katetrizácie vnútornej jugulárnej žily

Lieky a prípravky:

roztok lokálneho anestetika;
roztok heparínu (5000 IU v 1 ml) - 5 ml (1 fľaša) alebo 4% roztok citrátu sodného - 50 ml;
antiseptikum na spracovanie chirurgického poľa (napríklad 2% roztok jódovej tinktúry, 70% alkoholu atď.);

Ukladanie sterilných nástrojov a materiálov:

striekačkaml - 2;
injekčné ihly (subkutánne, intramuskulárne);
ihla na katetrizáciu punkčnej žily;
intravenózny katéter s kanylou a zátkou;
vodiaca čiara dlhá 50 cm a s hrúbkou zodpovedajúcou priemeru vnútorného lúmenu katétra;
všeobecné chirurgické nástroje;
materiál na šitie.

list - 1;
strihacia plienka 80 X 45 cm s okrúhlym výstrihom s priemerom 15 cm v strede - 1 alebo veľké obrúsky - 2;
chirurgická maska - 1;
chirurgické rukavice - 1 pár;
obväzový materiál (gázové guľôčky, obrúsky).

Punkčná katetrizácia podkľúčovej žily by sa mala vykonávať na operačnej sále alebo v čistej (nehnisavej) šatni. V prípade potreby sa vykonáva pred alebo počas operácie na operačnom stole, na lôžku pacienta, na mieste činu a pod.

Manipulačný stôl je umiestnený napravo od obsluhy na mieste vhodnom pre prácu a prikrytý sterilnou plachtou preloženou na polovicu. Sterilné nástroje, šijací materiál, sterilný bixový materiál, anestetikum sú umiestnené na plachte. Operátor si nasadí sterilné rukavice a ošetrí ich antiseptikom. Potom sa chirurgické pole dvakrát ošetrí antiseptikom a obmedzí sa na sterilnú rezaciu plienku.

Po týchto prípravných opatreniach sa začína punkčná katetrizácia podkľúčovej žily.

Lokálna infiltračná anestézia.
Celková anestézia:

a) inhalačná anestézia – zvyčajne u detí;

b) vnútrožilová anestézia – častejšie u dospelých s nevhodným správaním (pacienti s duševnými poruchami a nepokojní).

Do vnútornej jugulárnej žily sú tri prístupy.

Zadný prístup: Pri zadnom prístupe sa ihla zavedie pozdĺž zadného okraja m. sternocleidomastoideus kraniálnym smerom, priamo v priesečníku s vonkajšou jugulárnou žilou, smerom k jugulárnemu zárezu hrudnej kosti – ihla sa zavedie do žily. vo vzdialenosti 5 cm od miesta vpichu na koži

Predný prístup: Pri prednom prístupe je hlava držaná v neutrálnej polohe alebo mierne rotovaná (iba 5°) na kontralaterálnu stranu (po vyšetrení krčnej chrbtice) - palpácia a lokalizácia krčnej tepny, aby nedošlo k jej náhodnému prepichnutiu - pri. uhol 60° s kožnou ihlou vpichnutou do vrcholu trojuholníka, ktorý tvoria dve ramená sternocleidomastoideus, a smeruje k bradavke na tej istej strane; ihla sa zavedie do žily vo vzdialenosti 1,5 cm od miesta vpichu na koži

Centrálny prístup: Najpohodlnejšia a najbežnejšia cesta katetrizácie. Rovnako ako pri iných metódach je pacient uložený do Trendelenburgovej polohy so sklonom 15-25°, hlava je otočená opačným smerom. Jednoduché predĺženie krku je dosiahnuté pomocou valčeka umiestneného pod ramenami. Lekár, ktorý stojí pri hlave pacienta, vstrekne ihlu do stredu trojuholníka tvoreného nohami sternokleidomastoideálneho svalu a kľúčnou kosťou (0,25-1 cm laterálne od sternálneho konca kľúčnej kosti). Ihla smeruje kaudálne v sagitálnej rovine pod uhlom 30-40° ku koži vo frontálnej rovine. Pri prechode ihlou je pocit „prepadnutia“ dvakrát - pri prepichnutí cervikálnej fascie (u dospelých) a žily. Prepichnutie žily sa vyskytuje v hĺbke 2-4 cm.

Perkutánna punkcia a katetrizácia vnútornej jugulárnej žily

Poloha pacienta: vodorovne, pod ramenným pásom („pod lopatkami“), valec nemožno umiestniť. Hlavný koniec tabuľky je znížený s oceneniami (Trendelenburgova pozícia). Hornú končatinu na strane vpichu priložíme k telu, spustíme ramenný pletenec, pričom hornú končatinu asistent stiahne nadol, hlavu otočí o 90 stupňov v opačnom smere. V prípade vážneho stavu pacienta je možné vykonať punkciu v polosede.

Poloha lekára- stojaci na strane vpichu.

Preferovaná strana: správne (odôvodnenie - pozri vyššie).

Sú zobrazené hlavné orientačné body používané na výber bodu vpichu - sternocleidomastoideus, jeho hrudné a klavikulárne pedikly, vonkajšia jugulárna žila, kľúčna kosť a jugulárny zárez. Najčastejšie používané punkčné body sú znázornené predným prístupom; 2 - centrálny prístup; 3 - zadný prístup; 4 - supraklavikulárny prístup. Možné sú rôzne variácie, napríklad prepichnutie v bode ležiacom medzi bodmi 2 a 4, niektoré príručky nazývajú centrálny spodný prístup atď. V návodoch nájdete minimálne tri ďalšie miesta prepichnutia. Pamätajte, že ak sa vám podarilo jasne cítiť pulzáciu krčnej tepny na strane vpichu a dokonca sa vám podarilo posunúť ju prstom mediálnym smerom, nezaručuje to úspešnú punkciu žily, ale ušetrí vás to z punkcie karotídy v takmer 100% prípadov. Pamätajte, ako VJV prechádza vo vzťahu ku krčnej tepne po výstupe z lebečnej dutiny. V hornej tretine za tepnou, v strednej tretine laterálne, v dolnej tretine prechádza dopredu, spája sa s ipsilaterálnou podkľúčovou žilou približne na úrovni predného segmentu prvého rebra.

Punkcia žily zo zadného (alebo laterálneho) prístupu sa vykonáva z injekčného bodu umiestneného na priesečníku vonkajšej krčnej žily a bočného okraja sternocleidomastoideus svalu, ak vonkajšia jugulárna žila nie je vyjadrená, môžete sa zamerať na hornú časť okraj chrupavky štítnej žľazy. Ihla prechádza pod sval v smere jugulárneho zárezu, v injekčnej striekačke sa udržiava vákuum. Žila sa prepichne v hĺbke 2 až 5 cm, ak nebolo možné prepichnúť žilu vo zvolenom smere, je možné zmeniť uhol nábehu ako kraniálnejším, tak aj kaudálnym smerom. Bezpečnostné hľadiská vyžadujú opatrnosť; pri opakovaných pokusoch o punkciu sa snažte kontrolovať polohu krčnej tepny, použite techniku exploračnej punkcie s ihlou menšieho kalibru.

V tomto príklade bol smer ihly zmenený na kaudálnejší smer, avšak ihla je stále vedená pod sternocleidomastoideálnym svalom. Po prijatí krvi do injekčnej striekačky zhodnoťte jej farbu (pri veľkom objeme roztoku v injekčnej striekačke alebo ak sú v roztoku lokálne anestetiká, krv môže vyzerať šarlátovo v dôsledku zriedenia alebo interakcie s lokálnym anestetikom). Pokúste sa vpichnúť krv späť a vyhodnoťte odpor - vrátite tak pacientovi niekoľko mililitrov teplej krvi a budete môcť mať podozrenie na prepichnutie tepny s výrazným odporom.

Opatrne vyberte injekčnú striekačku z ihly. Aby ste sa uistili, že ruka držiaca punkčnú ihlu sa nebude triasť, keď položíte injekčnú striekačku na stôl a vezmete J-vodidlo, skúste sa o pacienta oprieť rukou. Vodič musí byť vopred uvedený do pracovnej polohy a umiestnený na dosah, aby ste sa pri pokuse o jeho získanie nemuseli malebne zohýbať, pričom pravdepodobne zistíte, že ihla opustila žilu, pretože. Stratili ste kontrolu nad ihlou.

Vodič by pri zavádzaní nemal naraziť na výrazný odpor, niekedy cítiť charakteristické trenie zvlneného povrchu vodiča na okraji rezu ihly, ak vychádza pod veľkým uhlom. Ak cítite odpor, nepokúšajte sa vodič vytiahnuť, môžete ho skúsiť otočiť a ak sa opiera o stenu žily, môže sa ďalej skĺznuť. Vodič sa pri stiahnutí môže zachytiť o okraj rezu opletom a v lepšom prípade sa „roztrhať“, v horšom prípade sa vodič odreže a nastanú problémy neporovnateľné s pohodlím kontrola polohy ihly bez jej odstránenia, ale odstránenia vodiča. Preto s odporom odstráňte ihlu s vodičom a skúste to znova, už viete, kde žila prechádza. Ak druhý pokus skončí rovnako, môžete drôt otočiť a skúsiť ho vložiť do ihly rovným koncom. Ak sa to nepodarí, zmeňte bod vpichu. Po úspešnom prevlečení vodiaceho drôtu do vzdialenosti maximálne 20 cm (aby ste sa vyhli vyvolaniu predsieňových arytmií), odstráňte ihlu, pričom vodiaci drôt držíte.

V tomto príklade sa vykonáva dvojitá punkcia vnútornej jugulárnej žily, pretože zavádzač a ďalší katéter zavádzame takmer na každú operáciu s kardiopulmonálnym bypassom. Vnútorná jugulárna žila sa používa kvôli tomu, že je ľahko prístupná na punkciu, kompresnú hemostázu a z mnohých iných dôvodov. Podkľúčová žila z podkľúčového prístupu prakticky nie je prepichnutá, pretože katéter je často privretý medzi rebro a kľúčnu kosť, keď je hrudná kosť stiahnutá. V súvislosti s inštaláciou dvoch katétrov je prvý vodič ponechaný na mieste, aby sa zabránilo prestrihnutiu alebo poškodeniu katétra ihlou počas punkcie, a používa sa ako ďalší orientačný bod označujúci polohu žily.

Bod vpichu z centrálneho prístupu je klasický, t.j. uhol tvorený sternálnymi a klavikulárnymi nohami sternokleidomastoideálneho svalu. Ihla prechádza pod uhlom stupňov smerom k ipsilaterálnej bradavke. Ak v tomto smere nie je žiadna žila, môžete skúsiť mierne zmeniť smer na mediálnu alebo laterálnu stranu. Pamätajte, že zvyčajne sa žila nachádza v hĺbke 1-3 cm, u štíhlych pacientov môže ležať takmer pod kožou.

Opatrne odpojte ihlu a kontrolujte jej polohu umiestnením injekčnej striekačky na stôl a uchopením vodiča. Zaveďte vodič do žily nie viac ako 20 cm podľa vyššie popísaných pravidiel.

Držte vodiaci drôt a odstráňte ihlu. Teraz máme pekný obrázok – človeku z krku trčia dve šnúrky. Môžete pristúpiť k postupnému zavedeniu katétra a zavádzača.

Na inštaláciu zavádzača je potrebné zaviesť do jeho lúmenu dilatátor, ak je bočný vývod integrovaný do tela zavádzača, oplatí sa naň nasadiť trojcestný uzatvárací kohút, aby po vybratí dilatátora nestrácal krv. Všetky tieto manipulácie sa vykonávajú vopred na manipulačnom stole. Pred zavedením systému puzdro-dilatátor je potrebné skalpelom prerezať kožu a pod ňou ležiace tkanivo v mieste vstupu vodiča do kože v smere jeho ďalšieho prechodu. Hĺbka rezu závisí od vzdialenosti, v ktorej ste vstúpili do žily, ak sa to stalo priamo pod kožou, mali by ste kožu prerezať len skalpelom vo vzdialenosti dostatočnej na prejdenie zavádzača. Vynaložte maximálne úsilie, aby ste si neprerezali žilu.

Systém zavádzača a dilatátora sa zavádza pozdĺž vodiaceho drôtu. Pokúste sa vziať katéter prstami bližšie ku koži, aby ste sa vyhli ohnutiu vodiča a ďalšiemu poraneniu tkaniva a dokonca aj žily. Tuhý dilatátor so zavádzačom nie je potrebné zasúvať až na doraz, po vstupe distálneho konca zavádzača do žily sa bez dilatátora ľahko posunie ďalej a jeho odstránením si ušetríte riziko roztrhnutia žily. Pamätajte, že vodič drôtu aj dilatátor musia byť odstránené súčasne, potom sa puzdro utesní hemostatickým ventilom.

Odstránenie dilatátora a vodiča.

Poloha zavádzača sa overuje aspiráciou venóznej krvi. Puzdro sa prepláchne roztokom chloridu sodného. Na kožu sa fixuje ligatúrou. Odporúča sa urobiť slučku okolo samotného puzdra a nahodiť druhú slučku na bočný výstup pre väčšiu fixáciu pozdĺž osi.

Použitie ultrazvukového vedenia bolo propagované ako metóda na zníženie rizika komplikácií počas centrálnej venóznej katetrizácie. Podľa tejto techniky sa na lokalizáciu žily a meranie hĺbky jej umiestnenia pod kožou používa ultrazvukový test. Potom, pod kontrolou ultrazvukového zobrazovania, ihla prechádza cez tkanivo do cievy. Ultrazvukové vedenie počas katetrizácie vnútornej jugulárnej žily znižuje počet mechanických komplikácií, počet zlyhaní pri zavádzaní katétra a čas potrebný na katetrizáciu. Pevné anatomické spojenie podkľúčovej žily s kľúčnou kosťou sťažuje ultrazvukom riadenú katetrizáciu ako katetrizáciu na základe vonkajších orientačných bodov. Ako pri všetkých nových technikách, aj ultrazvukom riadená katetrizácia si vyžaduje prax. Ak je v nemocnici k dispozícii ultrazvukové zariadenie a lekári sú primerane vyškolení, zvyčajne by sa malo zvážiť vedenie ultrazvukom.

Prepichnutie žily pozdĺž krátkej osi pomocou techniky „trojuholníka“. Technika "trojuholníkov" je založená na výpočte nôh a uhlov pravouhlého trojuholníka. Senzor je umiestnený presne kolmo na pokožku a zviera uhol 90⁰. Zaznamenáva sa hĺbka žilovej steny (obr. 11 ukazuje príklad s hĺbkou žily 1,5 cm). Rovnaká vzdialenosť je uložená na koži. Rovnaké ramená pravouhlého trojuholníka určujú uhol v trojuholníku pri prepone na 45°. Dodržanie injekčného uhla 45° umožní dosiahnutie bodu vstupu ihly do žily práve v rovine vizualizácie.

Požiadavky na starostlivosť o katéter

Pred každým zavedením liečivej látky do katétra je potrebné injekčnou striekačkou získať voľný prietok krvi. Ak to zlyhá a tekutina sa voľne zavedie do katétra, môže to byť spôsobené:

s výstupom katétra zo žily;
s prítomnosťou visiaceho trombu, ktorý pri pokuse o získanie krvi z katétra pôsobí ako ventil (zriedka pozorovaný);
tak, aby rez katétra spočíval na stene žily.

Do takéhoto katétra nie je možné podať infúziu. Je potrebné ho najprv mierne utiahnuť a znova sa pokúsiť z neho dostať krv. Ak sa to nepodarí, katéter sa musí bezpodmienečne odstrániť (nebezpečenstvo paravenózneho zavedenia alebo tromboembólie). Odstráňte katéter zo žily veľmi pomaly, čím sa vytvára podtlak v katétri injekčnou striekačkou. Týmto spôsobom je niekedy možné extrahovať visiaci trombus zo žily. V tejto situácii je prísne neprijateľné odstrániť katéter zo žily rýchlymi pohybmi, pretože to môže spôsobiť tromboembóliu.

Aby ste predišli trombóze katétra po diagnostickom odbere krvi a po každej infúzii, okamžite ho opláchnite akýmkoľvek infúznym roztokom a nezabudnite doň vstreknúť antikoagulant (0,2-0,4 ml). Tvorbu krvných zrazenín možno pozorovať pri silnom kašli pacienta v dôsledku spätného toku krvi do katétra. Častejšie sa to zaznamenáva na pozadí pomalej infúzie. V takýchto prípadoch sa do transfúzneho roztoku musí pridať heparín. Ak bola tekutina podaná v obmedzenom množstve a neprebiehala konštantná infúzia roztoku, možno použiť takzvaný heparínový uzáver („heparínová zátka“): po ukončení infúzie 2 000 – 3 000 IU (0,2 – 0,3 ml) heparínu v 2 ml sa vstrekne do katétra fyziologického roztoku a ten sa uzavrie špeciálnou zátkou alebo zátkou. Tak je možné udržať cievnu fistulu dlhú dobu. Pobyt katétra v centrálnej žile zabezpečuje starostlivú starostlivosť o pokožku v mieste vpichu (denné antiseptické ošetrenie miesta vpichu a denná výmena aseptického obväzu). Dĺžka pobytu katétra v podkľúčovej žile sa podľa rôznych autorov pohybuje od 5 do 60 dní a mala by byť určená terapeutickými indikáciami a nie preventívnymi opatreniami (V.N. Rodionov, 1996).

Masti, podkožné manžety a obväzy. Aplikácia antibiotickej masti (napr. Bazitramycin, Mupirocin, Neomycin alebo Polymyxin) na miesto katétra zvyšuje výskyt plesňovej kolonizácie katétra, podporuje aktiváciu baktérií rezistentných na antibiotiká a neznižuje počet infekcií katétra. zahŕňajúce krvný obeh. Takéto masti by sa nemali používať. Použitie striebrom impregnovaných hypodermických manžiet tiež neznižuje infekcie katétra postihujúce krvný obeh, a preto sa neodporúča. Pretože údaje o optimálnom type obväzu (gáza vs. priehľadné materiály) a optimálnej frekvencii obväzu sú protichodné.

Návleky a systémy na bezihlové injekcie. Zátky katétrov sú častým zdrojom kontaminácie, najmä pri dlhšej katetrizácii. Ukázalo sa, že použitie dvoch typov zátok ošetrených antiseptikom znižuje riziko katétrových infekcií postihujúcich krvný obeh. V niektorých nemocniciach bolo zavedenie bezihlových systémov spojené s nárastom týchto infekcií. Toto zvýšenie bolo spôsobené nedodržaním požiadavky výrobcu na výmenu zátky po každej injekcii a celého injekčného systému bez ihly každé 3 dni, vzhľadom na skutočnosť, že pred výskytom infekcií katétra boli potrebné častejšie výmeny zátky. krvný obeh sa vrátil na základnú úroveň.

Výmena katétra. Pretože riziko infekcie katétra sa časom zvyšuje, každý katéter by sa mal odstrániť hneď, ako už nie je potrebný. V prvých 5 – 7 dňoch katetrizácie je riziko kolonizácie katétra a katétrových infekcií postihujúcich krvný obeh nízke, ale potom sa začína zvyšovať. Viaceré štúdie skúmali stratégie na zníženie infekcií katétra, vrátane premiestnenia katétra pomocou vodiaceho drôtu a plánovaného rutinného premiestnenia katétra na nové miesto. Žiadna z týchto stratégií však nepreukázala zníženie katétrových infekcií zahŕňajúcich krvný obeh. V skutočnosti bola plánovaná rutinná výmena katétra za vodiaci drôt sprevádzaná trendom zvyšovania počtu infekcií katétra. Okrem toho umiestnenie nového katétra na nové miesto bolo častejšie, ak mal pacient mechanické komplikácie počas katetrizácie. Metaanalýza výsledkov 12 štúdií stratégií výmeny katétra ukázala, že údaje nepodporujú repozíciu katétra s vodiacim drôtom ani plánovanú rutinnú repozíciu katétra na novom mieste. Preto by sa centrálny venózny katéter nemal bezdôvodne premiestňovať.

Poranenie karotídy. Toto je detekované pulzujúcim prúdom šarlátovej krvi vstupujúcim do injekčnej striekačky. Ihla sa odstráni, miesto vpichu sa stlačí na 5-8 minút. Zvyčajne chybná punkcia tepny v budúcnosti nie je sprevádzaná žiadnymi komplikáciami. Je však možná tvorba hematómu v prednom mediastíne.
Prepichnutie kupoly pleury a vrcholu pľúc s rozvojom pneumotoraxu. Bezpodmienečným znakom poranenia pľúc je výskyt podkožného emfyzému. Pravdepodobnosť komplikácií s pneumotoraxom sa zvyšuje s rôznymi deformáciami hrudníka a s dýchavičnosťou s hlbokým dýchaním. V týchto prípadoch je najnebezpečnejší pneumotorax. Súčasne je možné poškodenie podkľúčovej žily s rozvojom hemopneumotoraxu. Zvyčajne sa to stáva pri opakovaných neúspešných pokusoch o punkciu a hrubých manipuláciách. Príčinou hemotoraxu môže byť aj perforácia steny žily a parietálnej pleury s veľmi tuhým vodičom pre katéter. Používanie takýchto vodičov je zakázané.. Rozvoj hemotoraxu môže byť spojený aj s poškodením podkľúčovej tepny. V takýchto prípadoch je významný hemotorax. Pri punkcii ľavej podkľúčovej žily v prípade poškodenia hrudného lymfatického kanála a pleury sa môže vyvinúť chylotorax. Ten sa môže prejaviť hojným vonkajším lymfatickým presakovaním pozdĺž steny katétra. Existuje komplikácia hydrotoraxu v dôsledku inštalácie katétra do pleurálnej dutiny, po ktorej nasleduje transfúzia rôznych roztokov. V tejto situácii je po katetrizácii podkľúčovej žily nutné vykonať kontrolný RTG hrudníka, aby sa tieto komplikácie vylúčili. Je dôležité vziať do úvahy, že ak sú pľúca poškodené ihlou, pneumotorax a emfyzém sa môžu vyvinúť v priebehu niekoľkých minút a niekoľkých hodín po manipulácii. Preto pri ťažkej katetrizácii a ešte viac pri náhodnom vpichu pľúc je potrebné cielene vylúčiť prítomnosť týchto komplikácií nielen bezprostredne po punkcii, ale aj v priebehu nasledujúceho dňa (častá auskultácia pľúc v dynamike, X- kontrola lúčov atď.).
Príliš hlboké zavedenie vodiča a katétra môže poškodiť steny pravej predsiene, ako aj trikuspidálnej chlopne s ťažkými poruchami srdca, tvorba parietálnych trombov, ktoré môžu slúžiť ako zdroj embólie. Niektorí autori pozorovali sférický trombus, ktorý vyplnil celú dutinu pravej komory. Toto je bežnejšie u pevných polyetylénových vodiacich drôtov a katétrov. Ich uplatnenie by malo byť zakázané. Príliš elastické vodiče sa odporúčajú pred použitím dlho variť: znižuje sa tým tuhosť materiálu. Ak nie je možné vybrať vhodný vodič a štandardný vodič je veľmi tuhý, niektorí autori odporúčajú vykonať nasledujúcu techniku - distálny koniec polyetylénového vodiča najskôr mierne ohneme tak, aby sa vytvoril tupý uhol. Takýto vodič často oveľa ľahšie prechádza do lúmenu žily bez poškodenia jej stien.
Embólia s vodiacim drôtom a katétrom. K embólii s vodičom dochádza v dôsledku prerezania vodiča okrajom hrotu ihly, keď sa vodič hlboko zasunutý do ihly rýchlo pritiahne k sebe. Embólia katétra je možná, keď sa katéter náhodne prereže a vkĺzne do žily pri strihaní dlhých koncov fixačného vlákna nožnicami alebo skalpelom alebo pri odstraňovaní závitu fixujúceho katéter. Nie je možné odstrániť vodič z ihly. V prípade potreby odstráňte ihlu spolu s vodiacim drôtom.
Vzduchová embólia. V podkľúčovej žile a hornej dutej žile môže byť tlak normálne negatívny. Príčiny embólie: 1) nasávanie pri dýchaní vzduchu do žily cez otvorené pavilóny ihly alebo katétra (toto nebezpečenstvo hrozí najpravdepodobnejšie pri silnej dýchavičnosti s hlbokými nádychmi, pri punkcii a katetrizácii žily v sede pacienta resp. so zdvihnutým telom); 2) nespoľahlivé spojenie katétrového pavilónu s dýzou pre ihly transfúznych systémov (netesnosť alebo nezaznamenanie ich oddelenia počas dýchania, sprevádzané nasávaním vzduchu do katétra); 3) náhodné vytrhnutie zátky z katétra so súčasnou inspiráciou. Aby sa zabránilo vzduchovej embólii počas punkcie, ihla by mala byť pripojená k injekčnej striekačke a zavedenie katétra do žily, odpojenie injekčnej striekačky od ihly, otvorenie pavilónu katétra by sa malo vykonať počas apnoe (zadržanie dychu pacienta pri nádychu) alebo v pozícii Trendelenburg. Zabraňuje vzduchovej embólii uzavretím otvoreného pavilónu ihly alebo katétra prstom. Pri mechanickej ventilácii je prevencia vzduchovej embólie zabezpečená ventiláciou pľúc zvýšenými objemami vzduchu s vytvorením pretlaku na konci výdychu. Pri zavádzaní infúzie do venózneho katétra je potrebné neustále starostlivé sledovanie tesnosti spojenia medzi katétrom a transfúznym systémom.
Poranenie brachiálneho plexu a orgánov krku(málo vidno). K týmto zraneniam dochádza, keď je ihla hlboko zasunutá s nesprávnym smerom injekcie, s veľkým počtom pokusov o prepichnutie žily v rôznych smeroch. Toto je obzvlášť nebezpečné pri zmene smeru ihly po jej hlbokom vpichu do tkaniva. V tomto prípade ostrý koniec ihly zraňuje tkanivá ako stierač predného skla automobilu. Aby sa vylúčila táto komplikácia, po neúspešnom pokuse o prepichnutie žily musí byť ihla úplne odstránená z tkanív, mal by sa zmeniť uhol jej zavedenia vo vzťahu ku kľúčnej kosti a až potom by sa mala vykonať punkcia. . V tomto prípade je bod vpichu ihly nemení. Ak vodič neprechádza cez ihlu, je potrebné sa uistiť, že je ihla v žile pomocou injekčnej striekačky a opäť miernym potiahnutím ihly smerom k sebe sa pokúste vodič zaviesť bez násilia. Vodič musí prejsť úplne voľne do žily.
Zápal mäkkých tkanív v mieste vpichu a intrakatétrová infekcia je zriedkavou komplikáciou. Pri vykonávaní punkcie je potrebné odstrániť katéter a prísnejšie dodržiavať požiadavky na asepsu a antisepsu.
Flebotrombóza a tromboflebitída podkľúčovej žily. Je extrémne zriedkavé, dokonca aj pri dlhodobom (niekoľko mesiacov) podávaní roztokov. Frekvencia týchto komplikácií sa znižuje, ak sa používajú kvalitné netrombogénne katétre. Znižuje frekvenciu flebotrombózy pravidelné preplachovanie katétra antikoagulantom nielen po infúziách, ale aj v dlhých prestávkach medzi nimi. Pri zriedkavých transfúziách sa katéter ľahko upchá zrazenou krvou. V takýchto prípadoch je potrebné rozhodnúť, či je vhodné ponechať katéter v podkľúčovej žile. Ak sa objavia príznaky tromboflebitídy, katéter sa má odstrániť, je predpísaná vhodná liečba.
dispozícia katétra. Spočíva vo výstupe vodiča a potom katétra z podkľúčovej žily do jugulárnej (vnútornej alebo vonkajšej). Pri podozrení na dispozíciu katétra sa vykoná röntgenová kontrola.
obštrukcia katétra. Môže to byť spôsobené zrážaním krvi v katétri a jeho trombózou. Ak existuje podozrenie na trombus, katéter sa má odstrániť. Hrubou chybou je vnútiť trombus do žily „prepláchnutím“ katétra zavedením tekutiny pod tlakom alebo vyčistením katétra vodičom. Obštrukcia môže byť tiež spôsobená skutočnosťou, že katéter je ohnutý alebo sa opiera koncom o stenu žily. V týchto prípadoch mierna zmena polohy katétra umožňuje obnoviť jeho priechodnosť. Katétre inštalované v podkľúčovej žile musia mať na konci priečny rez. Je neprijateľné používať katétre so šikmým rezom a s bočnými otvormi na distálnom konci. V takýchto prípadoch existuje zóna lúmenu katétra bez antikoagulancií, na ktorej sa tvoria visiace krvné zrazeniny. Je potrebné prísne dodržiavať pravidlá starostlivosti o katéter (pozri časť „Požiadavky na starostlivosť o katéter“).
Paravenózne podávanie infúzno-transfúznych médií a iné liečivé prípravky. Najnebezpečnejšie je zavádzanie dráždivých tekutín (chlorid vápenatý, hyperosmolárne roztoky atď.) do mediastína. Prevencia spočíva v povinnom dodržiavaní pravidiel pre prácu s venóznym katétrom.

Algoritmus na manažment pacientov s infekciami krvného riečišťa spojenými s katétrom (CAIC)

AMP - antimikrobiálne látky

Algoritmus na manažment pacientov s bakteriémiou alebo fungémiou.

AMP - antimikrobiálne látky

"Antibakteriálny zámok" - zavedenie malých objemov roztoku antibiotík vo vysokej koncentrácii do lúmenu CVC chovateľa s následnou expozíciou na niekoľko hodín (napríklad 8-12 hodín v noci, keď sa CVC nepoužíva ). Ako "zámok" možno použiť: Vankomycín v koncentrácii 1-5 mg / ml; Gentamimin alebo Amikocin v koncentrácii 1-2 mg / ml; Ciprofoloxacín v koncentrácii 1-2 mg / ml. Antibiotiká sa rozpustia v 2-5 ml izotonického NaCl s prídavkom heparínu ED. Pred ďalším použitím sa Antibacterial Castle CVC odstráni.

Vlastnosti punkcie a katetrizácie vnútornej jugulárnej žily u detí

Punkcia a katetrizácia sa musia vykonávať v podmienkach dokonalej anestézie, zabezpečujúcej absenciu motorických reakcií u dieťaťa.
Telo dieťaťa počas punkcie a katetrizácie musí mať Trendelenburgovu polohu s vysokým valčekom pod lopatkami; hlava sa nakloní dozadu a otočí sa opačným smerom ako prepichnutá.
Výmena aseptického obväzu a ošetrenie kože okolo miesta vpichu sa má vykonávať denne a po každom zákroku.
Ihla na prepichnutie by nemala mať priemer väčší ako 1-1,5 mm a dĺžku viac ako 4-7 cm.
Punkcia a katetrizácia by sa mali vykonávať čo najatraumaticky. Pri vykonávaní punkcie sa musí na ihlu nasadiť injekčná striekačka s roztokom (0,25% roztok novokaínu), aby sa zabránilo vzduchovej embólii.
Vodiče pre katétre by nemali byť tuhé, musia sa zaviesť do žily veľmi opatrne.
Pri hlbokom zavedení katétra sa môže ľahko dostať do pravej strany srdca. Pri podozrení na nesprávnu polohu katétra v žile je potrebné vykonať röntgenovú kontrolu (do katétra sa vstreknú 2-3 ml rádiokontrastnej látky a urobí sa snímka v predozadnej projekcii ). Ako optimálna sa odporúča nasledujúca hĺbka zavedenia katétra:

Vlastnosti punkcie a katetrizácie vnútornej jugulárnej žily u starších ľudí

U starších ľudí po punkcii krčnej žily a prechode vodiča cez ňu často naráža zavedenie katétra cez ňu na značné ťažkosti. Je to spôsobené zmenami v tkanivách súvisiacimi s vekom: nízka elasticita, znížený turgor kože a ochabnutie hlbších tkanív.

Výhody a nevýhody. Väčšina výskumníkov
naznačujú nízku mieru úspešného zavedenia katétra v
centrálna poloha. Jedinou kontraindikáciou je
lokálna infekcia v mieste zavedenia katétra. Po-
Ťažkosti môžu nastať pri upevňovaní katétra zavedeného cez
rez krčnej žily.

preferovaná strana. Môže sa vykonať katetrizácia
vziať z akéhokoľvek smeru.

Poloha pacienta(obr. 7.1.a). Znížte predný koniec stola
schen na 25 °. Hlava pacienta je otočená na stranu,
falošné miesto vpichu, ruky natiahnuté pozdĺž tela.

Prevádzková poloha(pozri obr. 7.1.a). Stojac za hlavou
chorý.

Nástroje. Súprava na zavedenie katétra cez kanylu.

Anatomické pamiatky(obr. 7.1.6). Vonkajšie krčné
žily a sternocleidomastoideus sval. (vonkajšie jarmo-
žila nie je vždy viditeľná alebo palpovaná -
v týchto prípadoch by sa mal pokus o katetrizáciu prerušiť.)

Príprava. Punkcia sa vykonáva za aseptických podmienok,
v prípade potreby použite lokálnu anestéziu.

Opatrenia a odporúčania. Ak je pacient zdrogovaný
zom, na rozšírenie žily na krátky čas sa ponechajú pľúca
v stave inhalácie, a ak je pacient pri vedomí, je požiadaný, aby vykonal
závit Valsalvov manéver. Na rozšírenie žily sa vtlačí do
spodnej časti prsta, čím vzniká prekážka odtoku krvi.

Miesto vpichu(pozri obr. 7.1.6). Nad miestom, kde je žila lepšia
viditeľné. Aby sa zabránilo pneumotoraxu, punkcia sa vykonáva vysoko
nad kľúčnou kosťou.

Smer zavádzania ihly a technika katetrizácie
(obr. 7.1.c, d, e). Ihla je pripojená k injekčnej striekačke naplnenej
izotonický roztok chloridu sodného. Nastavte koniec ihly
nalial do miesta vpichu na koži a nasmeroval injekčnú striekačku s ihlou na
ďaleko (A). Striekačka s ihlou je otočená tak, aby boli
smerované pozdĺž osi žily (z polohy A do polohy B).
Striekačka je mierne zdvihnutá nad kožou. Ihla je vložená, vytvorená

71 Autorská technika katetrizácie Obr.

wai V striekačkou malý podtlak. Po zásahu Vžily
ihla sa vyberie z kanyly a zavedie sa centrálny venózny katéter
ter Katéter je bezpečne upevnený. Ak pocítite odpor
po zavedení katétra vytvorte izotonickú injekciu
roztoku pri jeho zavádzaní sa katéter otáča dookola
jej osi alebo tlačte na kožu nad kľúčnou kosťou. Ak prejde-
katéter do centrálnej žily zlyhá, je ponechaný v tom
pozíciu, ktorá bola dosiahnutá, pretože najčastejšie
to stačí na meranie centrálneho venózneho tlaku
niya a odber krvi na rozbor pri narkóze.

Miera úspešnej katetrizácie. U 50 pacientov vykonajte a
teter v centrálnej polohe bol úspešný v 72 % prípadov.

Komplikácie. Neprítomný.

Ryža. 27. Technika katetrizácie podkľúčovej žily. 1 - bod vpichu

podkľúčová žila (na ! Pozri nižšie kľúčna kosť na hranici jej vnútornej a strednej tretiny); 2 - zavedenie nylonového vodiča do žily po výberov striekačka s ihlou; 3 - zavedenie katétra do žily pozdĺž vodiča a extrakcia vodič; 4- fixácia katétra k koža lepkavá omietka.

chodidlo prietok krvi, Čo varuje vzhľad erózie alebo perforácia žily, pravá predsieň a komory. Zodpovedá to úroveň artikulácie 11 rebrá s hrudnou kosťou, kde sa tvorí horný dutý žily.

Dĺžka zavedenej časti katétra by mala byť určená hĺbkou zavedenia ihly s pripočítaním vzdialenosti od hrudnej kosti o-klavikulárneho kĺbu po spodný okraj 11. rebra (Yu.F. Isakov, Yu M. Lopukhin, 1989). Do vonkajšieho konca katétra je vložená ihla-kanyla, ktorá slúži ako adaptér na pripojenie k injekčnej striekačke alebo infúznemu systému. Produkujte kontrolnú aspiráciu krvi. Správne umiestnenie katétra spoznáte podľa synchrónneho pohybu krvi v ňom s rozpätím do 1 cm.Ak sa hladina tekutiny v katétri vzďaľuje od vonkajšieho konca katétra pri každom nádychu pacienta, vnútorná jeden je na správnom mieste. Ak sa tekutina aktívne vracia späť, katéter dosiahol predsieň alebo dokonca komoru.

Po dokončení každý infúzny katéter uzavretý špeciálom zástrčka-zástrčka, pred- vypĺňať jeho roztok heparínu 1000-2500 jednotiek na 5 ml izotonického roztoku chloridu sodík. Môže urobiť a prepichnutím korku tenká ihla.

Vonkajší koniec katétra musí byť bezpečne pripevnený ku koži hodvábnym stehom, lepiacou náplasťou atď. Fixácia katétra zabraňuje jeho pohybu, čo prispieva k mechanickému a chemickému dráždeniu intimy a znižuje infekciu migrujúcimi baktériami z intimy. povrchu kože do hlbších tkanív. Počas infúzie alebo dočasnej blokády katétra zátkou je potrebné to sledovať. aby sa katéter nenaplnil krvou, lebo to môže viesť k jeho rýchlej trombóze. Pri každodennom preväzovaní treba posúdiť stav okolitých mäkkých tkanív a použiť baktericídnu náplasť.

2. Supraklavikulárny spôsob:

Od niekoľkých metód sa uprednostňuje prístup z bodu Ioff-fa. Bod injekcie sa nachádza v rohu tvorenom vonkajším okrajom klavikulárneho pediklu sternocleidomastoideus svalu a horným okrajom kľúčnej kosti. Hra smeruje pod uhlom 45° k sagitálnej rovine a 15° k frontálnej. V hĺbke 1-1,5 cm je zaznamenaný zásah do žily. Výhodou tohto prístupu oproti podkľúčovému je, že punkcia je pre anestéziológa dostupnejšia pri operáciách, keď je na strane hlavy pacienta: priebeh ihly pri punkcii zodpovedá smeru žily. V tomto prípade sa ihla postupne odchyľuje od podkľúčovej tepny a pleury, čo znižuje riziko ich poškodenia; miesto vpichu skeletu

obrázok je jasne definovaný; vzdialenosť od kože k žile je kratšia, t.j. pri punkcii a katetrizácii prakticky neexistujú žiadne prekážky.

Komplikácie punkcie a katetrizácie podkľúčovej žily sú rozdelené do 3 skupín:

1. Súvisí s technikou punkcie a katetrizácie: pneumotorax, poškodenie hrudného lymfatického potrubia, punkcia pohrudnice a pľúc s rozvojom pneumo-. hemo-, hydro- alebo chylotorax (kvôli nebezpečenstvu obojstranného pneumotoraxu by sa pokusy o prepichnutie žily mali vykonávať len na jednej strane (M. Rosen a kol., 1986), poškodenie brachiálneho plexu, priedušnice, štítnej žľazy , vzduchová embólia, prepichnutie podkľúčovej tepny.

Punkcia podkľúčovej tepny je možná:

a) ak sa prepichnutie žily uskutoční pri inšpirácii, keď sa jej lúmen prudko zníži;

b) tepna ako možnosť umiestnenia nemusí byť za, ale pred žilou (R.N. Kalašnikov, E-V. Nedashkovsky, P.P.Savin, A. V. Smirnov 1991).

Nesprávny posun katétra môže závisieť od veľkosti Pirogovovho uhla (fúzia podkľúčových a vnútorných jugulárnych žíl), ktorý, najmä vľavo, môže presiahnuť 90°. Uhol vpravo je v priemere 77 ° (od 48-103 °), vľavo - 91 ° (od 30 do 122 °) (R.N. Kalašnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991). To niekedy umožňuje, aby sa katéter dostal do vnútornej jugulárnej žily. Táto komplikácia je sprevádzaná porušením odtoku venóznej krvi z tejto žily, opuchom mozgu, zodpovedajúcej polovice tváre a krku (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov et al., 1984). Pri podávaní liečivých látok proti žilovému prúdu je možná cievna mozgová príhoda, objavujú sa bolesti v krku, vyžarujúce do vonkajšieho zvukovodu. Vodiaca línia náhodne odrezaná ihlou môže migrovať do vnútornej jugulárnej žily (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Spôsobené polohou katétra: arytmie, perforácia steny žily alebo predsiene, migrácia katétra do dutiny srdca alebo pľúcnice, výstup zo žily von, paravazálna injekcia tekutiny, rezanie vodivej línie okrajom hrotu ihly a embolizácia srdcovej dutiny, predĺžené krvácanie z vpichu v pene;

6 Zek- 2399

3. Spôsobené dlhým pobytom katétra v žile: flebo-trombóza, tromboflebitída, pľúcna embólia, hnisanie mäkkých tkanív pozdĺž katétra, "katétrová" sepsa, septikémia, septická pyémia.

Yu.M.Lubensky (1981) spája príčinu trombózy katétra s prúdením krvi do neho u pacientov so záchvatovitým kašľom, nepokojných pacientov, často meniacich polohu na lôžku. Pred kašľom sa pacient nútene nadýchne. V tomto momente CVP klesne, infúzia vyteká z katétra do podkľúčovej žily. S následným kašľovým šokom hladina CVP prudko stúpa a krv "preteká do katétra a hadicového systému až po kontrolné sklo. Krv sa zrazí skôr, ako sa stihne vrátiť do krvného obehu.

Do vonkajšej jugulárnej žily prúdia okcipitálne, zadné ušné, predné krčné, supraskapulárne a priečne žily krku, krčný venózny oblúk. Hlavný kmeň vonkajšej jugulárnej žily začína za ušnicou, potom sa nachádza pod podkožným svalom, prechádza šikmo cez sternocleidomastoideus a klesá pozdĺž jeho zadného okraja. V nadkľúčovej oblasti (v strede kľúčnej kosti) žila preráža druhú fasciu krku a vlieva sa do podkľúčovej žily pri. 1-2 pozri laterálne od venózneho uhla. Anastomózuje s vnútornou jugulárnou žilou pod uhlom dolnej čeľuste.

Projekciažily: z uhla mandibuly von a dole cez brucho a stred zadného okraja sternocleidomastoideus sval do

strednej časti kľúčnej kosti, u obéznych pacientov a pacientov s krátky krku žila nie je vždy viditeľné a nie hmatateľné. reliéfne jej prejavu napomáha zadržiavanie dychu u pacientov, stláčanie vnútorných krčných žíl alebo vonkajšej žily v dolnom diely, pod anestézia: pľúca sú ponechané v stave inhalácie.

Pacient je v Trendelenburgovej polohe, hlava je otočená opačným smerom od miesta vpichu, ruky sú vystreté pozdĺž tela.

Žila je prepichnutá v kaudálnom smere (zhora nadol) pozdĺž osi v mieste jej najväčšej závažnosti. Po vstupe ihly do lúmenu sa podľa Seldipgerovej metódy zavedie katéter, ktorý ho vedie na úroveň sternokleidomastoideálneho kĺbu. Pripojte systém na transfúziu. Po odstránení nebezpečenstva vzduchovej embólie prestanú stláčať žilu nad kľúčnou kosťou.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedieť, pomaly
	Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie renesancie
	Štýl beletrie
	Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre záhradu
	Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu vykonali žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba.

2023 "kingad.ru" - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov