Kompenzačné procesy pri lokálnych poruchách krvného obehu. Žily systémového obehu

Obsah témy "Vzorce rozloženia tepien.":

Kolaterálny obeh dochádza k dôležitému funkčnému prispôsobeniu tela, spojenému s veľkou plasticitou ciev a zabezpečením neprerušeného prekrvenia orgánov a tkanív. Jeho hlboké štúdium, ktoré má veľký praktický význam, sa spája s menom V. N. Tonkova a jeho školy

Kolaterálny obeh sa týka laterálny, kruhový prietok krvi, uskutočňovaný cez laterálne cievy. Vzniká za fyziologických podmienok pri prechodných ťažkostiach v prietoku krvi (napríklad pri stláčaní ciev v miestach pohybu, v kĺboch). Môže sa vyskytnúť aj pri patologických stavoch s upchatím, ranami, podviazaním ciev pri operáciách a pod.

Za fyziologických podmienok sa kruhový prietok krvi uskutočňuje pozdĺž laterálnych anastomóz, ktoré prebiehajú paralelne s hlavnými. Tieto bočné cievy sa nazývajú kolaterály (napríklad a. collateralis ulnaris atď.), preto názov krvného toku je „kruhový objazd“ alebo kolaterál, krvný obeh.

Ak je prietok krvi hlavnými cievami sťažený z dôvodu ich upchatia, poškodenia alebo podviazania pri operáciách, krv sa rúti cez anastomózy do najbližších bočných ciev, ktoré sa rozširujú a kľukatia, ich cievna stena sa prestavuje v dôsledku zmien svalov membrána a elastická kostra a tie sa postupne premieňajú na kolaterály inej štruktúry ako normálne.

Záruky teda existujú za normálnych podmienok a môžu sa znova rozvinúť s anastomózami. Následne pri poruche normálneho obehu spôsobenej prekážkou v dráhe prietoku krvi v danej cieve sa najskôr zapnú existujúce bypassové krvné cesty - kolaterály a potom sa vyvinú nové. V dôsledku toho sa obnoví narušený krvný obeh. Nervový systém zohráva v tomto procese dôležitú úlohu.

Z vyššie uvedeného je potrebné jasne definovať rozdiel medzi anastomózami a kolaterálmi.

Anastomóza (z gréckeho anastomos - dodávam ústa)- fistula, akákoľvek tretia cieva, ktorá spája ostatné dve; Toto je anatomický koncept.

kolaterál (z lat. collateralis - bočný)- bočná cieva, ktorá vykonáva kruhový prietok krvi; koncept je anatomický a fyziologický.

Zábezpeky sú dvojakého druhu. Niektoré existujú normálne a majú štruktúru normálnej cievy, ako je anastomóza. Iné sa opäť vyvinú z anastomóz a získajú špeciálnu štruktúru.

Aby sme pochopili kolaterálny obeh je potrebné poznať tie anastomózy, ktoré spájajú systémy rôznych ciev, cez ktoré sa vytvára kolaterálny prietok krvi pri poraneniach ciev, podviazaní pri operáciách a upchatí (trombóza a embólia).

Anastomózy medzi vetvami veľkých tepien, zásobujúce hlavné časti tela (aorta, krčné tepny, podkľúčové, iliakálne atď.) a predstavujúce akoby samostatné cievne systémy, sa nazývajú intersystémové. Anastomózy medzi vetvami jednej veľkej arteriálnej diaľnice, obmedzené na hranice jej vetvenia, sa nazývajú intrasystémové. Tieto anastomózy už boli zaznamenané v priebehu prezentácie tepien.

Medzi najtenšími intraorgánovými tepnami a žilami sú anastomózy - arteriovenózne anastomózy. Krv cez ne prúdi obchádzajúc mikrocirkulačné lôžko, keď preteká, a tak vytvára kolaterálnu cestu, ktorá priamo spája tepny a žily a obchádza kapiláry.

Okrem toho sa na kolaterálnom obehu zúčastňujú tenké tepny a žily, ktoré sprevádzajú hlavné cievy v neurovaskulárnych zväzkoch a tvoria takzvané perivaskulárne a perinervné arteriálne a venózne lôžko.

anastomóza, okrem praktického významu sú vyjadrením jednoty arteriálneho systému, ktorý pre pohodlie štúdia umelo delíme na samostatné časti.

CÉVNE KOLATERÁLY(lat. collateralis lateralis) - bočné alebo kruhové dráhy prietoku krvi obchádzajúce hlavnú hlavnú cievu, fungujúce v prípade zastavenia alebo ťažkostí s prietokom krvi v nej, zabezpečujúce krvný obeh v arteriálnom aj venóznom systéme. Existujú To. a v lymfatickom systéme (pozri). Obvykle sa akceptuje označovať ako kolaterálny krvný obeh cievami rovnakého typu, Kromovi zodpovedajú cievy s prerušeným krvným obehom. Keď je teda artéria podviazaná, kolaterálna cirkulácia sa vyvíja pozdĺž arteriálnych anastomóz a keď je žila stlačená, vyvíja sa pozdĺž iných žíl.

Za normálnych podmienok života organizmu fungujú v cievnom systéme anastomózy, ktoré spájajú vetvy veľkej tepny alebo prítoky veľkej žily. Pri narušení krvnej drážky v hlavných cievach alebo ich vetvách To. nadobúdať osobitný, kompenzačný, význam. Po upchatí alebo stlačení tepien a žíl pri niektorých patol, procesoch, po bandážovaní alebo vyrezaní ciev pri operácii, ako aj pri vrodených chybách ciev To. alebo sa vyvinú z existujúcich (už existujúcich) anastomóz, alebo sa vytvoria nanovo.

Začiatok rozsiahlych experimentálnych štúdií kruhového obehu krvi položil v Rusku N. I. Pirogov (1832). Neskôr ich vyvinuli S.P. Kolomnin, V.A. Oppel a jeho škola V.N. T okuliarnatý a jeho škola. V.N. Tonkov vytvoril doktrínu plasticity krvných ciev, vrátane myšlienky fiziolu, úlohy K. page. a o účasti nervového systému na procese ich vývoja. Veľký prínos k štúdiu To. v žilovom systéme zaviedla škola V.N. Ševkunenko. Známe sú aj diela zahraničných autorov - E. Cooper, R. Leriche, Notnagel, Ports (C. W. N. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Porta v roku 1845 opísal vývoj nových plavidiel medzi koncami prerušenej diaľnice („priame kolaterály“) alebo medzi jej vetvami najbližšie k zlomu („nepriame kolaterály“).

Podľa polohy sa K. rozlišuje s. Extraorganické a intraorganické. Extraorganické spájajú vetvy veľkých tepien alebo prítoky veľkých žíl v povodí vetvenia danej cievy (intrasystémové C. stránky) alebo prenášajú krv z vetiev alebo prítokov iných ciev (intersystémové C. stránky). Takže v povodí vonkajšej krčnej tepny intrasystémové To. sú tvorené zlúčeninami jeho rôznych vetiev; medzisystém K. s. sa tvoria z anastomóz týchto vetiev s vetvami zo systémov arteria subclavia a arteria carotis interna. Výkonný rozvoj medzisystémových tepien To. dokáže zabezpečiť normálne zásobovanie tela krvou po celé desaťročia života aj pri vrodenej koarktácii aorty (pozri). Príklad medzisystému K. s. v žilovom systéme sú cievy, ktoré sa vyvíjajú z porto-kaválnych anastomóz (pozri) v pupku (caput medusae) s cirhózou pečene.

Intraorganické To. tvorené cievami svalov, kožou, kosťou a periostom, stenami dutých a parenchýmových orgánov, vasa vasorum, vasa nervorum.

Zdroj rozvoja To. existuje aj rozsiahle perivaskulárne pomocné lôžko, pozostávajúce z malých tepien a žíl umiestnených vedľa zodpovedajúcich väčších ciev.

Vrstvy steny krvných ciev, ktoré sa menia na K. stranu, prechádzajú náročnou reorganizáciou. Dochádza k pretrhnutiu elastických membrán steny s následnými reparačnými javmi. Tento proces ovplyvňuje všetky tri škrupiny cievnej steny a dosahuje optimálny vývoj do konca prvého mesiaca po nástupe vývoja To.

Jedným z typov tvorby kolaterálnej cirkulácie v podmienkach patológie je tvorba adhézií s novotvarmi ciev v nich. Prostredníctvom týchto ciev sa vytvárajú spojenia medzi cievami tkanív a orgánov, ktoré sú navzájom spájkované.

Medzi dôvody rozvoja To. po operácii sa v prvom rade zavolalo zvýšenie tlaku nad miestom podviazania cievy. Yu Kongeym (1878) pripisoval dôležitosť nervovým impulzom, ktoré sa vyskytujú počas a po operácii podviazania cievy. B. A. Dolgo-Saburov zistil, že akýkoľvek chirurgický zákrok na cieve, ktorý spôsobuje lokálne narušenie prietoku krvi, je sprevádzaný poranením jej komplexného nervového aparátu. Tým sa mobilizujú kompenzačné mechanizmy kardiovaskulárneho systému a nervová regulácia jeho funkcií. Pri akútnej obštrukcii hlavnej tepny závisí expanzia kolaterálnych ciev nielen od hemodynamických faktorov, ale je spojená aj s neuroreflexným mechanizmom - znížením tonusu cievnej steny.

V podmienkach hron, patol, proces, pri pomaly sa rozvíjajúcej obtiažnosti krvnej ryhy vo vetveniach hlavnej tepny priaznivejšie podmienky pre postupný rozvoj To.

Formovanie novovzniknutej To. stránky sa podľa Reykherta (S. Reichert) v podstate končí v termínoch 3-4 týždňov. až 60-70 dní po zastavení prietoku krvi hlavnou cievou. V budúcnosti prebieha proces „výberu“ hlavných obchádzok, ktoré sa podieľajú najmä na prekrvení anemickej oblasti. Dobre vyvinuté už existujúce To. môže zabezpečiť dostatočné zásobovanie krvou už od momentu prerušenia hlavnej cievy. Mnohé telesá sú schopné fungovať ešte skôr, než sa priblíži okamih optimálneho vývoja Na stránku. V týchto prípadoch dochádza k reštitúcii tkanín dávno pred vznikom morfologicky vyjadrených To. strán, zrejme na úkor rezervných spôsobov mikrocirkulácie. Pravdivé kritérium funkcií, dostatočnosť rozvinutej K. stránky. indikátory fiziol, stav tkanín a ich štruktúra v podmienkach kruhového prekrvenia by mali slúžiť. Účinnosť kolaterálnej cirkulácie závisí od nasledujúcich faktorov: 1) objem (priemer) kolaterálnych ciev; kolaterály v oblasti artérií sú účinnejšie ako prekapilárne anastomózy; 2) povaha obturačného procesu v hlavnom cievnom kmeni a rýchlosť nástupu obturácie; po podviazaní cievy sa kolaterálny obeh vytvára plnšie ako po trombóze, pretože veľké vetvy cievy môžu byť súčasne obturované počas tvorby trombu; pri postupne prichádzajúcej obturácii To. mať čas na rozvoj; 3) funkcie, stavy tkanív, t.j. ich potreba kyslíka v závislosti od intenzity metabolických procesov (dostatočnosť kolaterálnej cirkulácie v pokoji orgánu a nedostatočnosť počas cvičenia); 4) celkový stav krvného obehu (ukazovatele minútového objemu arteriálneho tlaku).

Kolaterálny obeh v prípade poškodenia a podviazania hlavných tepien

V chirurgickej praxi, najmä v oblasti chirurgie, sa s problémom kolaterálneho prekrvenia stretávame najčastejšie pri úrazoch končatín s poškodením ich hlavných tepien a následkom týchto poranení traumatické aneuryzmy, v prípadoch, keď zavedenie cievneho stehu je nemožné a je potrebné vypnúť hlavnú cievu jej viazaním. V prípade poranení a traumatických aneuryziem tepien zásobujúcich vnútorné orgány sa zvyčajne používa podviazanie hlavnej cievy v spojení s odstránením príslušného orgánu (napr. slezina, oblička) a nevzniká otázka jej kolaterálneho prekrvenia. vôbec. Osobitné miesto zaujíma otázka kolaterálneho obehu počas ligácie krčnej tepny (pozri nižšie).

Osud končatiny, hlavnej tepny, ktorej rez je vypnutý, definujte možnosti prívodu krvi cez stránku To. - už existujúca alebo neogénna. Vznik a fungovanie jedného alebo druhého zlepšuje prekrvenie natoľko, že sa to môže prejaviť ako obnovenie chýbajúceho pulzu na periférii končatiny. B. A. Dolgo Saburov, V. Chernigovskii opakovane zdôrazňovali, že funkts, obnova K. s. výrazne posúva termíny morfol, premeny kolaterál, preto sa dá najskôr ischemickej gangréne končatiny zabrániť len vďaka funkcii preexistujúceho To. Pri ich klasifikácii rozlišuje R. Leriche spolu s „prvým plánom“ krvného obehu končatiny (samotná hlavná cieva) „druhý plán“ - veľké, anatomicky definované anastomózy medzi vetvami hlavnej cievy a vetvami. sekundárnej nádoby, tzv. Extraorganic To. (na hornej končatine je to priečna tepna lopatky, na dolnej je to sedacia tepna) a „tretí plán“ sú veľmi malé, veľmi početné anastomózy ciev v hrúbke svalov (intraorganické C. s. .), spájajúci systém hlavnej tepny so systémom sekundárnych tepien (obr. jedna). Šírka pásma K. s. "Druhý plán" pre každú osobu je približne konštantný: je veľký s voľným typom vetvenia tepien a často nedostatočný s hlavným typom. Priechodnosť ciev „tretieho plánu“ závisí od ich funkcií, stavu a pri tom istom subjekte môže prudko kolísať, ich minimálna priepustnosť sa podľa H. Burdenka et al. uvádza ako maximum 1:4. Sú to tie, ktoré slúžia ako hlavná, najkonštantnejšia cesta kolaterálneho prietoku krvi a pri nepoškodenej funkcii spravidla kompenzujú absenciu hlavného prietoku krvi. Výnimkou sú prípady, keď utrpela hlavná tepna, keď končatina nemá veľké svalové hmoty, a preto je „tretí plán“ krvného obehu anatomicky nedostatočný. Týka sa to najmä podkolennej tepny. Funkts, nedostatočnosť To. „Tretí plán“ môže byť spôsobený mnohými dôvodmi: rozsiahle poškodenie svalov, ich oddelenie a stlačenie veľkým hematómom, rozsiahly zápalový proces, vazospazmus postihnutej končatiny. Ten sa často vyskytuje v reakcii na podráždenie vychádzajúce z poranených tkanív a najmä z koncov hlavnej cievy poškodených alebo zadržaných v ligatúre. Samotný pokles krvného tlaku na periférii končatiny, odrezanej hlavnej tepne, môže spôsobiť vazospazmus – ich „adaptívnu kontraktúru“. Ale ischemická gangréna končatiny sa niekedy rozvinie aj pri dobrej funkcii kolaterál v súvislosti s javmi opísanými V. A. Oppelom, tzv. venózna drenáž: ak sprievodná žila funguje normálne s upchatou tepnou, potom krv prichádzajúca z K. strany môže ísť do venózneho systému bez toho, aby dosiahla distálne tepny končatiny (obr. 2, a). Aby sa zabránilo venóznemu odtoku, je rovnomenná žila podviazaná (obr. 2b). Okrem toho faktory, ako je veľká strata krvi (najmä z periférneho konca poškodenej hlavnej cievy), hemodynamické poruchy spôsobené šokom a dlhodobé celkové ochladzovanie negatívne ovplyvňujú kolaterálne prekrvenie.

Posúdenie dostatočnosti K. s. potrebné na plánovanie objemu nadchádzajúcej operácie: cievna sutúra, podviazanie cievy alebo amputácia. V núdzových prípadoch, keď podrobné vyšetrenie nie je možné, sú kritériami, ale nie úplne spoľahlivými, farba kože končatiny a jej teplota. Pre spoľahlivé posúdenie stavu kolaterálneho prietoku krvi sa pred operáciou vykonávajú Korotkovove a Moshkovichove testy na základe merania kapilárneho tlaku; Henleho test (stupeň krvácania, keď je koža nohy alebo ruky prepichnutá), produkovať kapilaroskopiu (pozri), oscilografiu (pozri) a rádioizotopovú diagnostiku (pozri). Najpresnejšie údaje sa získajú angiografiou (pozri). Jednoduchým a spoľahlivým spôsobom je únavový test: ak pri tlaku prsta na tepnu pri koreni končatiny môže pacient hýbať nohou alebo rukou dlhšie ako 2-2,5 minúty, kolaterály sú dostatočné (Rusanovov test). Prítomnosť venóznych drenážnych javov sa dá zistiť iba počas operácie opuchu upnutej žily v neprítomnosti krvácania z periférneho konca tepny - znak, ktorý je celkom presvedčivý, ale nie trvalý.

Spôsoby, ako sa vysporiadať s nedostatočnosťou To. rozdelené na tie, ktoré sa vykonávajú pred operáciou, vykonávajú sa počas operácie a aplikujú sa po nej. V predoperačnom období má najväčší význam nácvik kolaterál (pozri), blokáda novokainu alebo vedenia, intraarteriálne podanie 0,25-0,5 % roztoku novokainu s antispazmodikami, intravenózne podanie reopolyglucínu.

Na operačnom stole, ak je potrebné podviazať hlavnú cievu, ktorej priechodnosť nie je možné obnoviť, aplikujte krvnú transfúziu do periférneho konca vypnutej tepny, čím sa eliminuje adaptačná kontraktúra ciev. Prvýkrát to navrhol L. Ya. Leifer počas Veľkej vlasteneckej vojny (1945). Následne, v experimente aj na klinike, metódu potvrdilo množstvo sovietskych výskumníkov. Ukázalo sa, že intraarteriálna injekcia krvi do periférneho konca podviazanej tepny (súčasne s kompenzáciou celkovej straty krvi) výrazne mení hemodynamiku kolaterálneho obehu: zvyšuje sa systolický a hlavne pulzný tlak. To všetko prispieva k tomu, že u niektorých pacientov sa aj po podviazaní takých veľkých hlavných ciev, ako je axilárna artéria, popliteálna artéria, objaví kolaterálny pulz. Toto odporúčanie našlo uplatnenie v mnohých klinikách v krajine. Na prevenciu pooperačného spazmu To. prípadne sa odporúča rozsiahlejšia resekcia podviazanej tepny, odporúča sa desympatizácia jej centrálneho konca v mieste resekcie, ktorá preruší odstredivé vazospastické impulzy. Za rovnakým účelom S. A. Rusanov navrhol doplniť resekciu cirkulárnou disekciou adventície centrálneho konca tepny v blízkosti ligatúry. Podviazanie rovnomennej žily podľa Oppela (vytvorenie „zníženého krvného obehu“) je spoľahlivý spôsob, ako sa vysporiadať s venóznou drenážou. Indikácie pre tieto chirurgické techniky a ich technika - pozri Ligácia krvných ciev.

Na boj s pooperačnou insuficienciou K. page, spôsobenou vazospazmom, je znázornená blokáda novokainu (pozri), perirenálna blokáda podľa Višnevského, dlhodobá epidurálna anestézia podľa Dogliottiho, najmä blokáda lumbálnych sympatických ganglií a pre hornú časť končatina - hviezdicový uzol. Ak blokáda mala len dočasný účinok, mala by sa použiť lumbálna (alebo cervikálna) sympatektómia (pozri). Vzťah pooperačnej ischémie s venóznou drenážou, ktorá nebola zistená počas chirurgického zákroku, sa dá zistiť iba pomocou angiografie; v tomto prípade by sa mala v pooperačnom období dodatočne vykonať podviazanie žily podľa Oppela (zákrok je jednoduchý a menej traumatický). Všetky tieto aktívne opatrenia sú sľubné, ak ischémia končatín nie je spôsobená insuficienciou To. v dôsledku rozsiahlej deštrukcie mäkkých tkanív alebo ich závažnej infekcie. Ak je ischémia končatiny spôsobená týmito faktormi, je potrebné bez straty času končatinu amputovať.

Konzervatívna liečba kolaterálnej obehovej nedostatočnosti sa redukuje na dávkované ochladzovanie končatiny (tvorba tkanív odolnejších voči hypoxii), masívne krvné transfúzie, použitie antispazmodiká, kardiologických a cievnych činidiel.

V neskorom pooperačnom období s relatívnou (nevedúcou ku gangréne) nedostatočným zásobovaním krvou môže vzniknúť otázka rekonštrukčnej chirurgie, protetiky podviazanej hlavnej cievy (pozri Cievy, operácie) alebo vytvorenia umelých kolaterál (pozri Bypass krvi nádoby).

V prípade poškodenia a podviazania spoločnej krčnej tepny môžu krvné zásobenie mozgu zabezpečiť len kolaterály „sekundárneho plánu“ - anastomózy so štítnou žľazou a inými stredne veľkými tepnami krku, najmä (a keď vnútorná krčná tepna tepna je vypnutá výlučne) vertebrálne tepny a vnútorná krčná tepna opačnej strany, cez kolaterál ležiaci na spodine mozgu - willis (arteriálny) kruh - circulus arteriosus. Ak nie je dostatok týchto kolaterál vopred potvrdený rádiometrickými a angiografickými štúdiami, potom sa obzvlášť rizikovým stáva podviazanie arteria carotis communis alebo interna, ktorá vo všeobecnosti hrozí závažnými mozgovými komplikáciami.

Bibliografia: Anichkov M. N. a Lev I. D. Klinický a anatomický atlas patológie aorty, L., 1967, bibliogr.; Bulynin V. I. a Tokpanov S. I. Dvojstupňová liečba akútneho poranenia hlavných ciev, Chirurgia, č. 6, s. 111, 1976; Dolgo-Saburov B.A. Anastomózy a spôsoby kruhového obehu krvi u človeka, L., 1956, bibliografia; it, Náčrty funkčnej anatómie krvných ciev, L., 1961; Do a-s e l e vo V. Ya. 88, 1976; Knyazev M. D., Komarov I. A. a To a s e z l e vo V. Ya. Chirurgická liečba poškodení arteriálnych ciev končatín, na tom istom mieste, č. 10, str. 144, 1975; To o in a N o in V. V. a Anikina T. I, Chirurgická anatómia artérií človeka, M., 1974, bibliogr.; Korendyasev M. A. Hodnota periférneho krvácania pri operáciách aneuryziem, Vestn, hir., t. 75, č. 3, s. 5, 1955; L e y t e s A. L. a Sh i-d a asi v Yu X. Plasticita krvných ciev srdca a pľúc, Frunze, 1972, bibliogr.; LytkinM. I. a To asi l asi ma e c V. G1. Akútna trauma hlavných ciev, L., 1973, bibliogr.; Oppel V. A. Collate-ral obeh, SPb., 1911; Petrovský BV Chirurgická liečba cievnych rán, M., 1949; Pirogov N. I. Je podviazanie brušnej aorty pre aneuryzmu inguinálnej oblasti ľahkým a bezpečným zásahom, M., 1951; Rusanov S. A. O kontrole výsledkov predoperačného tréningu kolaterál pri traumatických aneuryzmách, Khirurgiya, č. 7, s. 8, 1945; T o N až o vo V. N. Vybrané práce, L., 1959; Schmidt E. V. a kol., Okluzívne lézie hlavných tepien hlavy a ich chirurgická liečba, Chirurgia, č. 8, s. 3, 1973; Shchelkunov S. I. Zmeny v elastickej stróme arteriálnej steny počas vývoja kolaterálnej cirkulácie, Arkh. biol, vedy, t. 37, storočie. 3, str. 591, 1935, bibliogr.

B. A. Dolgo-Saburov, I. D. Lev; S. A. Rusanov (hir.).

- gradient krvného tlaku nad a pod zúženou časťou cievy;

- akumulácia biologicky aktívnych látok s vazodilatačným účinkom v ischemickej zóne (adenozín, acetylcholín, Pg, kiníny atď.);

- aktivácia lokálnych parasympatických vplyvov (prispievajúcich k rozšíreniu kolaterálnych arteriol);

- vysoký stupeň rozvoja cievnej siete (kolaterál) v postihnutom orgáne alebo tkanive.

Orgány a tkanivá, v závislosti od stupňa vývoja arteriálnych ciev a anastomóz medzi nimi, sú rozdelené do troch skupín:

- s absolútne dostatočnými kolaterálami: kostrové svalstvo, črevné mezentérium, pľúca. V nich je celkový lúmen kolaterálnych ciev rovnaký alebo väčší ako priemer hlavnej tepny. V tomto ohľade zastavenie prietoku krvi cez ňu nespôsobuje závažnú ischémiu tkaniva v oblasti prívodu krvi do tejto tepny;

- s absolútne nedostatočnými kolaterálami: myokard, obličky, mozog, slezina. V týchto orgánoch je celkový lúmen kolaterálnych ciev oveľa menší ako priemer hlavnej tepny. V tomto ohľade jeho oklúzia vedie k ťažkej ischémii alebo infarktu tkaniva.

- s relatívne dostatočnými (alebo, čo je to isté: s relatívne nedostatočnými) kolaterálmi: steny čriev, žalúdka, močového mechúra, kože, nadobličiek. U nich je celkový lúmen kolaterálnych ciev len o niečo menší ako priemer hlavnej tepny.Oklúzia veľkého arteriálneho kmeňa v týchto orgánoch je sprevádzaná väčším alebo menším stupňom ich ischémie.

Stáza: typická forma regionálnych porúch krvného obehu, charakterizovaná výrazným spomalením alebo zastavením prietoku krvi a/alebo lymfy v cievach orgánu alebo tkaniva.

Čo je kolaterálny obeh

Čo je kolaterálny obeh? Prečo sa mnohí lekári a profesori zameriavajú na dôležitý praktický význam tohto typu prietoku krvi? Upchatie žíl môže viesť k úplnému zablokovaniu pohybu krvi cez cievy, takže telo začne aktívne hľadať možnosť dodania tekutého tkaniva laterálnymi cestami. Tento proces sa nazýva kolaterálny obeh.

Fyziologické vlastnosti tela umožňujú dodávať krv cez cievy, ktoré sú umiestnené paralelne s hlavnými. Takéto systémy majú v medicíne názov - kolaterály, ktoré sa z gréčtiny prekladajú ako "kruhový objazd". Táto funkcia umožňuje akékoľvek patologické zmeny, poranenia, chirurgické zákroky, aby sa zabezpečilo neprerušené prekrvenie všetkých orgánov a tkanív.

Typy kolaterálneho obehu

V ľudskom tele môže mať kolaterálny obeh 3 typy:

Absolútne, alebo dostatočné. V tomto prípade sa množstvo kolaterál, ktoré sa pomaly otvorí, rovná alebo je blízko hlavných tepien hlavnej cievy. Takéto bočné cievy dokonale nahrádzajú patologicky zmenené. Absolútna kolaterálna cirkulácia je dobre vyvinutá v črevách, pľúcach a všetkých svalových skupinách.
Relatívna alebo nedostatočná. Takéto kolaterály sa nachádzajú v koži, žalúdku a črevách a močovom mechúre. Otvárajú sa pomalšie ako lúmen patologicky zmenenej cievy.
Nedostatočné. Takéto kolaterály nie sú schopné úplne nahradiť hlavnú cievu a umožňujú krvi plne fungovať v tele. Nedostatočné kolaterály sa nachádzajú v mozgu a srdci, slezine a obličkách.

Ako ukazuje lekárska prax, vývoj kolaterálneho obehu závisí od niekoľkých faktorov:

jednotlivé znaky štruktúry cievneho systému;
čas, počas ktorého došlo k zablokovaniu hlavných žíl;
vek pacienta.

Malo by byť zrejmé, že kolaterálny obeh je lepšie rozvinutý a nahrádza hlavné žily v mladom veku.

Ako sa posudzuje výmena hlavného plavidla za kolaterál?

Ak boli pacientovi diagnostikované závažné zmeny v hlavných tepnách a žilách končatiny, potom lekár posúdi primeranosť rozvoja kolaterálneho obehu.

Na správne a presné posúdenie odborník zvažuje:

metabolické procesy a ich intenzita v končatine;
možnosti liečby (operácia, lieky a cvičenie);
možnosť plného rozvoja novotvoriacich sa ciest pre plné fungovanie všetkých orgánov a systémov.

Dôležité je aj umiestnenie postihnutej cievy. Bude lepšie produkovať prietok krvi pod ostrým uhlom vypúšťania vetiev obehového systému. Ak zvolíte tupý uhol, potom bude hemodynamika ciev ťažká.

Početné lekárske pozorovania ukázali, že na úplné otvorenie kolaterál je potrebné zablokovať reflexný kŕč v nervových zakončeniach. Takýto proces sa môže objaviť, pretože keď sa na tepnu aplikuje ligatúra, dochádza k podráždeniu nervových sémantických vlákien. Kŕče môžu blokovať úplné odhalenie kolaterálu, takže takíto pacienti podstupujú novokainovú blokádu sympatických uzlín.

SHEIA.RU

Kolaterálny obeh

Úloha a typy kolaterálneho obehu

Pojem kolaterálna cirkulácia znamená prietok krvi cez bočné vetvy do periférnych častí končatín po zablokovaní lúmenu hlavného (hlavného) trupu. Kolaterálny prietok krvi je dôležitým funkčným mechanizmom tela vďaka pružnosti krvných ciev a je zodpovedný za neprerušené prekrvenie tkanív a orgánov, čím pomáha prežiť infarkt myokardu.

Úloha kolaterálneho obehu

Kolaterálna cirkulácia je v skutočnosti kruhový laterálny prietok krvi, ktorý sa uskutočňuje cez bočné cievy. Za fyziologických podmienok vzniká pri sťaženom normálnom prietoku krvi, alebo pri patologických stavoch – úrazy, upchatie, podviazanie ciev pri operácii.

Tie najväčšie, ktoré hneď po upchatí zastávajú úlohu vypnutej tepny, sa nazývajú anatomické alebo predchádzajúce kolaterály.

Skupiny a typy

V závislosti od lokalizácie intervaskulárnych anastomóz sú predchádzajúce kolaterály rozdelené do nasledujúcich skupín:

Intrasystémové - krátke cesty kruhového krvného obehu, to znamená kolaterály, ktoré spájajú cievy bazénu veľkých tepien.
Intersystem - kruhový objazd alebo dlhé cesty, ktoré navzájom spájajú bazény rôznych plavidiel.

Kolaterálny obeh je rozdelený do typov:

Vnútroorganické spojenia - medzicievne spojenia v rámci samostatného orgánu, medzi cievami svalov a stenami dutých orgánov.
Extraorgánové spojenia - spojenia medzi vetvami tepien, ktoré kŕmia jeden alebo iný orgán alebo časť tela, ako aj medzi veľkými žilami.

Nasledujúce faktory ovplyvňujú silu vedľajšieho krvného zásobenia: uhol pôvodu od hlavného kmeňa; priemer arteriálnych vetiev; funkčný stav ciev; anatomické znaky bočnej predchádzajúcej vetvy; počet bočných vetiev a typ ich vetvenia. Dôležitým bodom pre objemový prietok krvi je stav kolaterál: uvoľnený alebo spazmodický. Funkčný potenciál kolaterál určuje regionálnu periférnu rezistenciu a všeobecnú regionálnu hemodynamiku.

Anatomický vývoj kolaterál

Kolaterály môžu existovať za normálnych podmienok a môžu sa znovu rozvíjať počas tvorby anastomóz. Porušenie normálneho zásobovania krvou spôsobené určitou prekážkou prietoku krvi v cieve teda zapne už existujúce obehové bypassy a potom sa začnú vyvíjať nové kolaterály. To vedie k tomu, že krv úspešne obchádza oblasti, v ktorých je narušená priechodnosť ciev a obnovuje sa narušený krvný obeh.

Zábezpeky možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

dostatočne vyvinuté, ktoré sa vyznačujú širokým vývojom, priemer ich ciev je rovnaký ako priemer hlavnej tepny. Dokonca aj úplné zablokovanie hlavnej tepny má malý vplyv na krvný obeh takejto oblasti, pretože anastomózy úplne nahrádzajú pokles prietoku krvi;
nedostatočne vyvinuté sa nachádzajú v orgánoch, kde vnútroorgánové tepny navzájom málo interagujú. Zvyčajne sa nazývajú prsteň. Priemer ich ciev je oveľa menší ako priemer hlavnej tepny.
relatívne vyvinuté čiastočne kompenzujú zhoršený krvný obeh v ischemickej oblasti.

Diagnostika

Ak chcete diagnostikovať kolaterálny obeh, musíte predovšetkým vziať do úvahy rýchlosť metabolických procesov v končatinách. Poznaním tohto ukazovateľa a jeho kompetentným ovplyvňovaním pomocou fyzikálnych, farmakologických a chirurgických metód je možné zachovať životaschopnosť orgánu alebo končatiny a stimulovať rozvoj novovytvorených ciest krvného toku. K tomu je potrebné znížiť spotrebu kyslíka a živín tkanivami z krvi, prípadne aktivovať kolaterálny obeh.

Krvný tok kolaterálneho typu, čo to je

Klinická a topografická anatómia tiež študuje taký dôležitý problém, akým je kolaterálny obeh. Kolaterálny (kruhový) krvný obeh existuje za fyziologických podmienok s prechodnými ťažkosťami prietoku krvi hlavnou tepnou (napríklad pri stláčaní ciev v miestach pohybu, najčastejšie v kĺboch). Za fyziologických podmienok sa kolaterálna cirkulácia uskutočňuje prostredníctvom existujúcich ciev, ktoré prebiehajú paralelne s hlavnými. Tieto cievy sa nazývajú kolaterály (napríklad a. collateralis ulnaris superior atď.), preto sa krvný tok nazýva „kolaterálny obeh“.

Kolaterálny prietok krvi môže nastať aj pri patologických stavoch – pri upchatí (-oklúzii), čiastočnom zúžení (stenóze), poškodení a podviazaní ciev. Ak je prietok krvi hlavnými cievami sťažený alebo sa zastaví, krv prúdi pozdĺž anastomóz k najbližším bočným vetvám, ktoré sa rozširujú, kľukatia a postupne sa spájajú (anastomózujú) s existujúcimi kolaterálami.

Za normálnych podmienok teda existujú aj kolaterály a v prítomnosti anastomóz sa môžu opäť rozvinúť. Následne pri poruche normálnej cirkulácie spôsobenej prekážkou v dráhe prietoku krvi v danej cieve sa najprv zapnú existujúce bypassové krvné dráhy, kolaterály a potom vznikajú nové. Výsledkom je, že krv obíde oblasť so zhoršenou priechodnosťou cievy a obnoví sa krvný obeh distálne od tejto oblasti.

Na pochopenie kolaterálnej cirkulácie je potrebné poznať tie anastomózy, ktoré spájajú systémy rôznych ciev, cez ktoré sa vytvára kolaterálny prietok krvi pri poranení a podviazaní alebo pri rozvoji patologického procesu vedúceho k upchatiu cievy ( trombóza a embólia).

Anastomózy medzi vetvami veľkých tepien zásobujúcich hlavné časti tela (aorta, krčné tepny, podkľúčové, bedrové tepny atď.) a predstavujúce akoby samostatné cievne systémy, sa nazývajú medzisystému. Anastomózy medzi vetvami jednej veľkej arteriálnej diaľnice, obmedzené na hranice jej vetvenia, sa nazývajú intrasystémové.

Nemenej dôležité sú anastomózy medzi systémami veľkých žíl, ako je dolná a horná dutá žila a portálna žila. Veľká pozornosť sa venuje štúdiu anastomóz spájajúcich tieto žily (kavo-kaválne, porto-kaválne anastomózy) v klinickej a topografickej anatómii.

Uvítame vaše otázky a pripomienky:

Materiály na umiestnenie a priania pošlite na adresu

Odoslaním materiálu na umiestnenie súhlasíte s tým, že všetky práva k nemu patria vám

Pri citovaní akýchkoľvek informácií sa vyžaduje spätný odkaz na MedUniver.com

Všetky poskytnuté informácie podliehajú povinnej konzultácii ošetrujúceho lekára.

Administrácia si vyhradzuje právo vymazať akékoľvek informácie poskytnuté používateľom

Ultrazvukový skener, dopplerografia: Dopplerovský ultrazvuk dolných končatín

Prenosný ultrazvukový skener s farebným a energetickým dopplerom

Ultrazvuková dopplerografia dolných končatín

(Vybraná kapitola zo Vzdelávacej a metodickej príručky „KLINICKÁ DOPPLEROGRAFIA OKLUZÍVNYCH LÉZIÍ MOZGU A KONČATINOVÝCH ARTÉRIÍ“. E.B. Kuperberg (ed.) A.E. Gaidashev et al.)

1. Anatomicko - fyziologické znaky štruktúry systému tepien dolných končatín

Vnútorná iliakálna artéria (IIA) dodáva krv do panvových orgánov, perinea, genitálií a gluteálnych svalov.

Vonkajšia iliaca artéria (IIA) dodáva krv do bedrového kĺbu a hlavice stehennej kosti. Bezprostredným pokračovaním IFA je femorálna artéria (BA), ktorá sa z IFA rozvetvuje na úrovni strednej tretiny inguinálneho väzu.

Najväčšou vetvou AD je hlboká femorálna artéria (GAB). Hrá hlavnú úlohu pri prekrvení stehenných svalov.

Pokračovaním BA je podkolenná tepna (PclA), ktorá začína 3-4 cm nad mediálnym epikondylom femuru a končí na úrovni krčka fibuly. Dĺžka PklA je približne cm.

Obr.82. Schéma štruktúry arteriálneho systému horných a dolných končatín.

Predná tibiálna artéria, ktorá sa oddelila od podkolennej kosti, prebieha pozdĺž spodného okraja podkolenného svalu k medzere, ktorú tvorí s krčkom fibuly zvonka a zadným tibiálnym svalom zdola.

Distálne od PTA je v strednej tretine nohy medzi dlhým extenzorom palca a predným tibiálnym svalom. Na nohe pokračuje RTA do dorzálnej tepny nohy (koncová vetva RTA).

Zadná tibiálna artéria je priamym pokračovaním PclA. Za mediálnym malleolom, v strede medzi jeho zadným okrajom a stredným okrajom Achillovej šľachy, prechádza na základňu chodidla. Z PTA v strednej tretine nohy odchádza peroneálna tepna, ktorá zásobuje krvou svaly nohy.

Priamym zdrojom prekrvenia dolnej končatiny je teda LCA, ktorá prechádza do femorálneho väzu pod puppartitným väzom a tri cievy zabezpečujú krvné zásobenie dolnej končatiny, z ktorých dve (PTA a PTA) dodávajú krv do lýtka. chodidlo (obr. 82).

Kolaterálna cirkulácia v léziách tepien dolných končatín

Okluzívne lézie rôznych segmentov arteriálneho systému dolných končatín, ako aj akýchkoľvek iných arteriálnych systémov, vedú k rozvoju kompenzačného kolaterálneho obehu. Anatomické predpoklady pre jeho vývoj sú dané už v samotnej štruktúre arteriálnej siete dolnej končatiny. Existujú intrasystémové anastomózy, to znamená anastomózy spájajúce vetvy jednej veľkej tepny, a intersystémové, to znamená anastomózy medzi vetvami rôznych ciev.

V prípade poškodenia LCA v ktorejkoľvek oblasti na úroveň pôvodu jej dvoch vetiev - dolnej epigastrickej a hlbokej, obklopujúcej ilium, sa cez medzisystémové anastomózy medzi vetvami týchto tepien a VCA realizuje kolaterálne prekrvenie ( ilio-bedrová, obturátorová, povrchová a hlboká gluteálna artéria) (obr. 83).

Obr.83. Oklúzia pravého LCA s výplňou BA cez kolaterály.

Keď je postihnutá BA, vetvy HBA široko anastomujú s proximálnymi vetvami PclA a predstavujú najdôležitejšiu obchádzku (obr. 84).

Pri postihnutí PCLA sa medzi jej vetvami a RTA (sieť kolenného kĺbu) vytvárajú najdôležitejšie intersystémové anastomózy. Okrem toho sa PCLA vetví na zadnú svalovú skupinu nohy a jej vetvy na kolenný kĺb tvoria bohatú kolaterálnu sieť s vetvami GBA. Kolaterálne pretoky v systéme PCLA však plne nekompenzujú krvný obeh ako v systéme BA, keďže kolaterálna kompenzácia v ktoromkoľvek z cievnych systémov s distálnymi léziami je vždy menej účinná ako pri proximálnych (obr. 85).

Obr.84. Oklúzia pravého BA v strednej tretine s kolaterálnym pretečením cez vetvy GAB (a) a náplňou podkolennej tepny (b).

Obr.85. Distálna lézia tepien nohy so zlou kolaterálnou kompenzáciou.

Rovnaké pravidlo spĺňa kolaterálna kompenzácia v prípade poškodenia tibiálnych tepien. Koncové vetvy PTA a PTA sú široko anastomované cez planetárny oblúk na chodidle. Na chodidle je dorzálna plocha zásobovaná krvou koncovými vetvami prednej časti a plantárna plocha vetvami zadných tibiálnych tepien, medzi nimi sú početné perforujúce tepny, ktoré zabezpečujú potrebnú kompenzáciu krvného obehu v prípade poškodenie jednej z tibiálnych tepien. Distálne postihnutie PclA vetiev však často vedie k závažnej ischémii, ktorá sa ťažko lieči.

Závažnosť ischémie dolných končatín je určená na jednej strane úrovňou uzáveru (čím vyššia úroveň uzáveru, tým úplnejší kolaterálny obeh) a na druhej strane stupňom rozvoja kolaterálneho obehu na hl. rovnakú úroveň poškodenia.

2. Spôsob vyšetrenia tepien dolných končatín

Vyšetrenie pacientov ultrazvukom sa uskutočňuje pomocou senzorov s frekvenciami 8 MHz (vetvy PTA a ZTA) a 4 MHz (BA a PclA).

Techniku vyšetrenia tepien dolných končatín možno rozdeliť do dvoch etáp. Prvou etapou je lokalizácia prietoku krvi v štandardných bodoch so získaním informácií o jej charaktere, druhou etapou je meranie regionálneho arteriálneho tlaku s registráciou tlakových indexov.

Umiestnenie v štandardných bodoch

Takmer po celej dĺžke tepien dolných končatín je ťažké lokalizovať pre veľkú hĺbku výskytu. Existuje niekoľko projekcií bodov cievnej pulzácie, kde je miesto prietoku krvi ľahko dostupné (obr. 86).

Tie obsahujú:

prvý bod v projekcii Scarpovho trojuholníka, jeden priečny prst mediálne do stredu pupartového väzu (bod vonkajšej bedrovej tepny); druhý bod v oblasti podkolennej jamky v projekcii PclA; tretí bod je lokalizovaný vo fossa vytvorenej vpredu stredným malleolom a vzadu Achillovou šľachou (ATA);
štvrtý bod v zadnej časti chodidla pozdĺž línie medzi prvým a druhým falangom (koncová vetva PTA).

Obr.86. Štandardné lokalizačné body a dopplerogramy tepien dolných končatín.

Umiestnenie prietoku krvi v posledných dvoch bodoch môže niekedy predstavovať určité ťažkosti v dôsledku variability priebehu tepien v chodidle a členku.

Pri lokalizácii tepien dolných končatín majú dopplerogramy zvyčajne trojfázovú krivku charakterizujúcu obvyklý hlavný prietok krvi (obr. 87).

Obr.87. Dopplerogram hlavného prietoku krvi.

Prvý antegrádny špicatý vysoký vrchol charakterizuje systolu (systolický vrchol), druhý retrográdny malý vrchol sa vyskytuje v diastole v dôsledku retrográdneho prietoku krvi smerom k srdcu až do uzavretia aortálnej chlopne, tretí antegrádny malý vrchol sa vyskytuje na konci diastoly a vysvetľuje sa výskyt slabého antegrádneho prietoku krvi po odraze krvi z cípov aortálnej chlopne.

V prítomnosti stenózy nad alebo v mieste sa spravidla určuje zmenený hlavný prietok krvi, ktorý je charakterizovaný dvojfázovou amplitúdou dopplerovského signálu (obr. 88).

Obr.88. Dopplerogram zmeneného hlavného prietoku krvi.

Systolický vrchol je plochejší, jeho báza je rozšírená, retrográdny vrchol nemusí byť výrazný, ale stále najčastejšie prítomný, neexistuje tretí antegrádny vrchol.

Pod úrovňou arteriálnej oklúzie sa zaznamenáva kolaterálny typ dopplerogramu, ktorý je charakterizovaný výraznou zmenou systolického vrcholu a absenciou retrográdneho aj druhého antegrádneho vrcholu. Tento typ krivky môžeme nazvať monofázický (obr. 89).

Obr.89. Dopplerogram kolaterálneho prietoku krvi.

Meranie regionálneho tlaku

Hodnota arteriálneho systolického tlaku ako integrálneho ukazovateľa je určená súčtom potenciálnej a kinetickej energie, ktorú má množstvo krvi pohybujúce sa v určitej oblasti cievneho systému. Meranie arteriálneho systolického tlaku ultrazvukom je v podstate registráciou prvého Korotkoffovho zvuku, keď tlak vytvorený pneumatickou manžetou klesne pod hodnotu arteriálneho tlaku v tomto úseku tepny, takže dochádza k minimálnemu prietoku krvi.

Na meranie regionálneho tlaku v jednotlivých segmentoch tepien dolnej končatiny je potrebné mať pneumatické manžety, v podstate rovnaké ako pri meraní krvného tlaku na paži. Pred začatím merania sa zisťuje krvný tlak v brachiálnej tepne a následne v štyroch bodoch v arteriálnom systéme dolnej končatiny (obr. 90).

Štandardné usporiadanie manžety je nasledovné:

prvá manžeta sa aplikuje na úrovni hornej tretiny stehna; druhá - v dolnej tretine stehna; tretia - na úrovni hornej tretiny dolnej časti nohy;
štvrtý - na úrovni dolnej tretiny dolnej časti nohy;

Obr.90. Štandardné usporiadanie pneumatických manžiet.

Podstatou merania regionálneho tlaku je zaregistrovať prvý Korotkovov tón s postupným nafúknutím manžiet:

prvá manžeta je určená na stanovenie systolického tlaku v proximálnom BA; druhá - v distálnej BA; tretí - v PklA;
štvrtý - v tepnách dolnej časti nohy.

Pri registrácii krvného tlaku na všetkých úrovniach dolných končatín je vhodné lokalizovať prietok krvi do tretieho alebo štvrtého bodu. Vzhľad prietoku krvi, zaznamenaný snímačom s postupným poklesom tlaku vzduchu v manžete, je momentom fixácie systolického krvného tlaku na úrovni jeho aplikácie.

V prítomnosti hemodynamicky významnej stenózy alebo uzáveru tepny krvný tlak klesá v závislosti od stupňa stenózy a v prípade uzáveru je stupeň jeho poklesu určený závažnosťou vývoja kolaterálnej cirkulácie. Krvný tlak v nohách je normálne vyšší ako v horných končatinách asi o000000000000.

Aktuálna hodnota merania krvného tlaku v nohách je určená postupným meraním tohto indikátora na každom z arteriálnych segmentov. Porovnanie hodnôt krvného tlaku poskytuje dostatočnú predstavu o stave hemodynamiky v končatine.

Väčšiu objektivizáciu merania uľahčuje výpočet tzv. indexy, teda relatívne ukazovatele. Najbežnejšie používaný je index tlaku v členku (LIP), vypočítaný ako pomer arteriálneho systolického tlaku v RTA a/alebo v PTA k tomuto ukazovateľu v brachiálnej artérii:

Napríklad krvný tlak v členku je 140 mm Hg a v brachiálnej artérii mm Hg, teda LID = 140/110 = 1,27.

Pri prijateľnom gradiente arteriálneho tlaku v brachiálnych artériách (do 20 mm Hg) sa TK odoberá podľa vyššieho ukazovateľa a pri hemodynamicky významnej lézii oboch podkľúčových artérií hodnota LID klesá. V tomto prípade sú dôležitejšie absolútne hodnoty arteriálneho tlaku a jeho gradienty medzi jednotlivými cievnymi segmentmi.

Normálne LID je medzi 1,0 a 1,5 na akejkoľvek úrovni.

Maximálne kolísanie viečka od hornej k dolnej manžete nie je väčšie ako 0,2-0,25 v jednom alebo druhom smere. LID pod 1,0 označuje arteriálnu léziu proximálne od miesta merania alebo v mieste merania.

Schéma vyšetrenia tepien dolných končatín

Pacient je v polohe na chrbte (s výnimkou vyšetrenia PCLA, ktoré sa nachádza v polohe na bruchu).

Prvým krokom je meranie krvného tlaku na oboch horných končatinách.

Druhá etapa spočíva v postupnom umiestnení štandardných bodov s príjmom a registráciou dopplerogramov LVA, BA, PTA a PTA.

Treba si uvedomiť potrebu použitia kontaktného gélu najmä pri lokalizácii chrbtovej tepny chodidla, kde je pomerne tenká vrstva podkožného tuku a lokalizácia bez vytvorenia akéhosi „vankúša“ z gélu môže byť náročná.

Frekvencia ultrazvukového senzora závisí od lokalizovanej tepny: pri lokalizácii vonkajších iliakálnych a femorálnych tepien je vhodné použiť senzor s frekvenciou 4-5 MHz, pri lokalizácii menších PTA a PTA - s frekvenciou 8 -10 MHz. Inštalácia snímača by mala byť taká, aby k nemu smeroval prietok arteriálnej krvi.

V tretej fáze štúdie sa na štandardné oblasti dolnej končatiny aplikujú pneumatické manžety (pozri predchádzajúcu časť). Na meranie krvného tlaku (s následným prepočtom na LID) v LPA a BA je možné vykonať registráciu v 3 alebo 4 bodoch na chodidle, pri meraní krvného tlaku v tepnách dolnej končatiny - postupne v 3 a 4 bodoch. Meranie krvného tlaku na každej úrovni sa vykonáva trikrát, po čom nasleduje výber maximálnej hodnoty.

3. Diagnostické kritériá pre okluzívne lézie tepien dolných končatín

Pri diagnostikovaní okluzívnej lézie tepien dolných končatín ultrazvukom má rovnakú úlohu charakter prietoku krvi s priamou lokalizáciou tepien a regionálny krvný tlak. Iba kumulatívne hodnotenie oboch kritérií umožňuje stanoviť presnú diagnózu. Povaha prietoku krvi (magistrálny alebo kolaterálny) je však stále informatívnejším kritériom, pretože pri dobre vyvinutej úrovni kolaterálneho obehu môžu byť hodnoty LID pomerne vysoké a zavádzajúce, pokiaľ ide o poškodenie arteriálneho segmentu.

Izolovaná lézia jednotlivých segmentov arteriálnej siete dolnej končatiny

Pri stredne ťažkej stenóze, ktorá nedosahuje hemodynamický význam (od 50 do 75 %), má prietok krvi v tomto arteriálnom segmente zmenený magistrálny charakter, proximálny a distálny (napr. pre BA je proximálny segment LCA, distálny segment). je PclA), charakter prietoku krvi je magistrálny, hodnoty LID sa nemenia v celom arteriálnom systéme dolnej končatiny.

Oklúzia terminálnej aorty

V prípade uzáveru terminálnej aorty sa zaznamená kolaterálny prietok krvi vo všetkých štandardných miestach na oboch končatinách. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3, na zvyšných manžetách nie sú výkyvy LID väčšie ako 0,2 (obr. 91).

Úroveň aortálnej lézie je možné rozlíšiť iba angiografiou a podľa údajov duplexného skenovania.

Obr.91. Oklúzia brušnej aorty na úrovni pôvodu renálnych artérií.

Izolovaná oklúzia vonkajšej iliakálnej artérie

V prípade oklúzie LUA sa na štandardných miestach zaznamenáva kolaterálny prietok krvi. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3, na zvyšných manžetách nie sú výkyvy LID väčšie ako 0,2 (obr. 92).

Izolovaná oklúzia femorálnej artérie

v kombinácii s porážkou GAB

V prípade oklúzie BA v kombinácii s léziou GAB sa v prvom bode zaznamená hlavný prietok krvi a v zvyšku kolaterálny. Na prvej manžete sa LID výraznejšie znížilo v dôsledku vylúčenia z kolaterálnej kompenzácie GAB (LID môže klesnúť o viac ako 0,4-0,5), na zvyšných manžetách nie sú výkyvy LID väčšie ako 0,2 (obr. 93).

Izolovaná oklúzia femorálnej artérie pod vývodom GAB

Keď je BA oklúzia pod úrovňou výtoku GAB (proximálna alebo stredná tretina), hlavný prietok krvi sa zaznamenáva v prvom bode a kolaterálny prietok krvi sa zaznamenáva v zvyšku, ako aj s oklúziou BA a GAB, ale pokles LID nemusí byť taký výrazný ako v predchádzajúcom prípade a diferenciálna diagnostika s izolovanou léziou, NPA sa vykonáva na základe charakteru prietoku krvi v prvom bode (obr. 94).

Obr.94. Izolovaná oklúzia BA v strednej alebo distálnej tretine

V prípade oklúzie strednej alebo distálnej tretiny BA v prvom bode - hlavný prietok krvi, v zvyšku - kolaterálny typ, pričom viečko na prvej manžete sa nemení, na druhom je znížené o viac ako 0,2-0,3, na zvyšku - kolísanie VEK nie je väčšie ako 0,2 (obr. .95).

Obr.95. PklA izolovaná oklúzia

Pri oklúzii PclA sa v prvom bode zaznamená hlavný prietok krvi, v zvyšku sa zaznamená kolaterálny prietok krvi, pričom LID na prvej a druhej manžete sa nezmení, na treťom sa zníži o viac ako 0,3-0,5, na štvrtej manžete je viečko približne rovnaké ako na tretej (obr. .96).

Izolovaná oklúzia tepien nohy

Pri postihnutí tepien dolnej končatiny sa prietok krvi v prvom a druhom štandardnom bode nemení, v treťom a štvrtom bode je prietok krvi kolaterálny. Členkový tlakový index sa na prvej, druhej a tretej manžete nemení a prudko klesá na štvrtej manžete o 0,5-0,7, až na hodnotu indexu 0,1-0,2 (obr. 97).

Kombinovaná lézia segmentov arteriálnej siete dolnej končatiny

Náročnejšia je interpretácia údajov pri kombinovanom poškodení arteriálnej siete dolnej končatiny.

V prvom rade sa zisťuje prudký pokles LID (viac ako 0,2-0,3) pod úroveň každej z lézií.

Po druhé, v tandemových (dvojitých) hemodynamicky významných léziách (napríklad LAA a BA) je možný určitý druh „sumácie“ stenóz, zatiaľ čo kolaterálny prietok krvi môže byť zaznamenaný v distálnejšom segmente, čo naznačuje oklúziu. Preto je potrebné pozorne analyzovať získané údaje s prihliadnutím na obe kritériá.

Oklúzia LCA v kombinácii s BA a periférnym ochorením

V prípade oklúzie LAD v kombinácii s BA a periférnou léziou sa na štandardných miestach zaznamenáva kolaterálny prietok krvi. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3, na druhej manžete sa LID tiež zníži o viac ako 0,2-0,3 v porovnaní s prvou manžetou. Na tretej manžete rozdiel LID v porovnaní s druhou nie je väčší ako 0,2, na štvrtej manžete je opäť zaznamenaný rozdiel LID viac ako 0,2 - 0,3 (obr. 98).

Oklúzia BA v strednej tretine v kombinácii s léziou periférneho kanála

V prípade uzáveru BA v strednej tretine v kombinácii s poškodením periférneho kanála sa hlavný prietok krvi zisťuje v prvom bode a kolaterálny prietok krvi sa určuje na všetkých ostatných úrovniach s výrazným gradientom medzi prvou a druhou manžetou, na tretej manžete je pokles LID oproti druhej nevýznamný a na štvrtej manžete je opäť výrazný pokles LID až na 0,1-0,2 (obr. 99).

Oklúzia PclA v kombinácii s periférnou léziou

V prípade oklúzie PclA v kombinácii s poškodením periférneho lôžka sa charakter prietoku krvi v prvom štandardnom bode nezmenil, v druhom, treťom a štvrtom bode bol prietok krvi kolaterálny. Index tlaku na členok sa na prvej a druhej manžete nemení a prudko klesá na tretej a štvrtej manžete o 0,5-0,7 až na hodnotu indexu 0,1-0,2.

Zriedkavo, ale súčasne s PklA, nie sú ovplyvnené obe, ale jedna z jej vetiev. V tomto prípade je možné určiť dodatočnú léziu tejto vetvy (ZTA alebo PTA) samostatným meraním LID na každej z vetiev v 3 a 4 bodoch (obr. 100).

Pri kombinovaných léziách tepien dolnej končatiny sú teda možné rôzne možnosti, avšak starostlivé dodržiavanie protokolu štúdie pomôže vyhnúť sa možným chybám v diagnostike.

Úlohu presnejšej diagnózy plní aj automatizovaný expertný diagnostický systém na zisťovanie patológie tepien dolných končatín EDISSON, ktorý umožňuje na základe objektívnych ukazovateľov tlakového gradientu určiť úroveň poškodenia. do týchto tepien.

4. Indikácie pre chirurgickú liečbu

Indikácie na rekonštrukciu aorto-iliakálneho, aorto-femorálneho, iliofemorálneho a femorálno-popliteálneho segmentu tepien dolných končatín

Indikácie rekonštrukčných operácií na tepnách dolných končatín s léziami aorto-femorálno-popliteálnych zón sú v domácej i zahraničnej literatúre široko pokryté a ich podrobné podanie je nevhodné. Pravdepodobne by sa však mali pripomenúť ich hlavné body.

Na základe klinických, hemodynamických a arteriografických kritérií boli vyvinuté nasledujúce indikácie na rekonštrukciu:

Gradácia I: ťažké intermitentné klaudikácie u aktívneho jedinca, negatívne ovplyvňujúce schopnosť pracovať, neschopnosť zmeniť životný štýl s adekvátnym zhodnotením rizika operácie pacientom (chronická ischémia n/končatín štádium 2B-3, zníženie kvality život pacienta);

Vo všeobecnosti sa indikácie na chirurgickú liečbu nastavujú individuálne v závislosti od veku, komorbidít a životného štýlu pacienta. Klinika intermitentnej klaudikácie aj po metroch bez bolestí v pokoji a bez trofických porúch teda ešte nie je indikáciou na operáciu, ak táto situácia neznižuje „kvalitu života“ pacienta (napríklad pohyb hlavne autom, mentálne práca). Existuje aj priamo opačná situácia, keď prerušovaná klaudikácia cez merače, ale s prihliadnutím na špecialitu pacienta (napríklad zamestnanie v oblasti ťažkej fyzickej práce) ho robí invalidným a dáva indikácie na chirurgickú rekonštrukciu. Chirurgickej rekonštrukcii by však v každom prípade mala predchádzať medikamentózna liečba, zahŕňajúca spolu s vazoaktívnymi a protidoštičkovými liekmi odvykanie od fajčenia a anticholesterolovú nízkokalorickú diétu.

Gradácia II: bolesť v pokoji, ktorá nie je vhodná pre nechirurgickú konzervatívnu liečbu (chronická ischémia n / končatín 3. štádia, psychoasténia);

Gradácia III: nehojaci sa vred alebo gangréna, zvyčajne obmedzená na prsty alebo pätu, alebo oboje. Ischemická pokojová bolesť a/alebo nekróza tkaniva, vrátane ischemických vredov alebo čerstvej gangrény, sú indikáciou na operáciu, ak existujú vhodné anatomické podmienky. Vek málokedy pôsobí ako dôvod na kontraindikácie rekonštrukcie. Dokonca aj u starších pacientov sa TLBAP môže vykonať spolu s medikamentóznou liečbou, ak chirurgická rekonštrukcia nie je možná vzhľadom na zdravotný stav pacienta.

Indikácie pre I. stupeň sú funkčné zlepšenie, II. a III. stupeň pre záchranu dolnej končatiny.

Frekvencia aterosklerotických lézií tepien dolných končatín je rôzna (obr. 101). Najčastejšou príčinou chronickej ischémie je porážka femorálno-popliteálnej (50%) a aorto-iliakálnej zóny (24%).

Typy operácií používaných na chirurgickú liečbu chronickej ischémie dolných končatín sú mimoriadne rozmanité. Prevažnú časť z nich tvoria tzv. shuntové operácie, ktorých hlavným významom je vytvorenie bypassového skratu (bypassu) medzi nezmenenými úsekmi cievneho riečiska nad a pod zónou arteriálnej lézie.

Obr.101. Frekvencia aterosklerotických lézií tepien dolných končatín.

1- aorto-iliakálna, 2- femorálno-popliteálna, 3- tibiálna,

4 - ilio-femorálna, 5 - popliteálna zóna.

V súlade s frekvenciou poškodení tepien dolných končatín sa najčastejšie vykonáva femoropopliteálny bypass (obr. 102) a aortofemorálna bifurkácia (obr. 103a) alebo jednostranný (obr. 103b) bypass. Ostatné operácie priamej a nepriamej revaskularizácie tepien dolných končatín sa vykonávajú oveľa menej často.

Obr.102. Schéma operácie femorálno-popliteálneho bypassu.

B Obr.103. Aorto-femorálna bifurkácia (a) a jednostranná (b)

Transluminálna balóniková angioplastika tepien dolných končatín

Ako všetky metódy liečby vaskulárnych ochorení, indikácie na použitie TLBAP sú založené na klinických a morfologických kritériách. Samozrejme, TLBAP je indikovaný len u „symptomatických“ pacientov, teda u tých, u ktorých je poškodenie arteriálneho riečiska dolných končatín sprevádzané rozvojom príznakov ischémie rôznej závažnosti – od intermitentnej klaudikácie až po rozvoj končatiny. gangréna. Zároveň, ak sú pre chirurgickú rekonštrukciu (pozri predchádzajúcu časť) indikácie striktne definované len pre ťažkú ischémiu a v prípade intermitentnej klaudikácie sa problém rieši individuálne, potom pre TLBAP môžu byť klinické indikácie prezentované oveľa širšie. k nižšiemu riziku komplikácií a úmrtnosti.

Závažné komplikácie pri chirurgickej liečbe sú tiež veľmi zriedkavé, no napriek tomu je riziko komplikácií pri TLBAP pri dodržaní všetkých podmienok výkonu a správne stanovených indikácií ešte nižšie. Klinické indikácie TLBAP by preto nemali zahŕňať len pacientov s kritickou ischémiou dolnej končatiny (kľudová bolesť alebo arteriálne ischemické vredy, začínajúca gangréna), ale aj pacientov s intermitentnou klaudikáciou, ktorá znižuje kvalitu života.

Anatomické indikácie pre TLBAP: ideálne:

krátka stenóza brušnej aorty (obr. 104); krátka stenóza zahŕňajúca bifurkáciu aorty vrátane ústia spoločných iliakálnych artérií; krátka stenóza a. iliaca a krátky uzáver a. iliaca (obr. 105); krátka jednoduchá alebo viacnásobná stenóza povrchovej femorálnej artérie (obr. 106a) alebo jej uzáver menší ako 15 cm (obr. 106b);
krátka stenóza popliteálnej artérie (obr. 107).

Obr.104. Angiogram arteriálnej stenózy.

Obr.105. Angiogram iliakálnej abdominálnej aortálnej stenózy (šípka).

B Obr.106a. Angiogramy stenózy (a) a oklúzie (b) BA pred a po TLBAP.

Obr.107. Angiogram stenózy popliteálnej artérie.

Niektoré typy lézií môžu byť tiež podrobené TLBAP, ale s nižšou účinnosťou ako v skupine „ideálnych“ pacientov:

predĺžená stenóza spoločnej iliačnej artérie;
krátke stenózy vetiev podkolennej tepny pod kolenným kĺbom.

Avšak predĺžené stenózy LAD a nekruhové predĺžené stenózy abdominálnej aorty môžu byť indikované na TLBAP, ak existujú závažné kontraindikácie pre chirurgickú rekonštrukciu, aj keď je potrebné znova zdôrazniť, že účinnosť bezprostredného a dlhodobého obdobia môže byť znížená.

Kontraindikácie sú založené na anatomických úvahách, vždy ich však treba hodnotiť z hľadiska rizika LTBP vo vzťahu k alternatívnym postupom (chirurgická alebo medikamentózna liečba).

Nasledujúce situácie môžu byť sprevádzané nízkou účinnosťou a, čo je najdôležitejšie, vysokým rizikom komplikácií pri TLBAP:

predĺžená oklúzia iliakálnej artérie s jej tortuozitou; oklúzia iliakálnej artérie, ktorá však môže byť klinicky a/alebo angiograficky podozrená na trombózu;
prítomnosť aneuryziem, najmä iliakálnych a renálnych artérií.

V niektorých prípadoch (relatívne nedávna oklúzia) môže byť účinná cielená trombolytická liečba, ktorej použitie je vhodné pred TLBAP.

V prítomnosti vápenatých usadenín v mieste stenózy môže byť TLBAP rizikový z dôvodu možnej disekcie alebo prasknutia tepny. Využitie transluminálnej aterotómie však rozšírilo možnosti metódy a urobilo ju realizovateľnou aj v týchto situáciách.

Dôležitým aspektom použitia TLBAP je možnosť kombinácie tejto metódy s chirurgickou liečbou vrátane:

TLBAP stenózy iliakálnej artérie pred femoropopliteálnym bypassom alebo inými distálnymi výkonmi; restenózy TLBAP;
TLBAP existujúcich skratov, ale s úzkym filiformným lúmenom druhého.

TLBAP sa teda môže použiť buď ako alternatíva k chirurgickému zákroku, alebo ako pomôcka k tomuto typu liečby, alebo sa môže použiť pred alebo po operácii u selektívnej skupiny pacientov.

Prenosný ultrazvukový skener s farebným a výkonným Doppler LogicScan. Pripojte sa k akémukoľvek osobnému počítaču cez USB!

Kolaterálny obeh

Úloha a typy kolaterálneho obehu

Pojem kolaterálna cirkulácia znamená prietok krvi cez bočné vetvy do periférnych častí končatín po zablokovaní lúmenu hlavného (hlavného) trupu.

Kolaterálny prietok krvi je dôležitým funkčným mechanizmom tela vďaka pružnosti krvných ciev a je zodpovedný za neprerušené prekrvenie tkanív a orgánov, čím pomáha prežiť infarkt myokardu.

Úloha kolaterálneho obehu

Tie najväčšie, ktoré hneď po upchatí zastávajú úlohu vypnutej tepny, sa nazývajú anatomické alebo predchádzajúce kolaterály.

Skupiny a typy

V závislosti od lokalizácie intervaskulárnych anastomóz sú predchádzajúce kolaterály rozdelené do nasledujúcich skupín:

Intrasystémové - krátke cesty kruhového krvného obehu, to znamená kolaterály, ktoré spájajú cievy bazénu veľkých tepien.
Intersystem - kruhový objazd alebo dlhé cesty, ktoré navzájom spájajú bazény rôznych plavidiel.

Kolaterálny obeh je rozdelený do typov:

Vnútroorganické spojenia - medzicievne spojenia v rámci samostatného orgánu, medzi cievami svalov a stenami dutých orgánov.
Extraorgánové spojenia - spojenia medzi vetvami tepien, ktoré kŕmia jeden alebo iný orgán alebo časť tela, ako aj medzi veľkými žilami.

Anatomický vývoj kolaterál

Zábezpeky možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

dostatočne vyvinuté, ktoré sa vyznačujú širokým vývojom, priemer ich ciev je rovnaký ako priemer hlavnej tepny. Dokonca aj úplné zablokovanie hlavnej tepny má malý vplyv na krvný obeh takejto oblasti, pretože anastomózy úplne nahrádzajú pokles prietoku krvi;
nedostatočne vyvinuté sa nachádzajú v orgánoch, kde vnútroorgánové tepny navzájom málo interagujú. Zvyčajne sa nazývajú prsteň. Priemer ich ciev je oveľa menší ako priemer hlavnej tepny.
relatívne vyvinuté čiastočne kompenzujú zhoršený krvný obeh v ischemickej oblasti.

Diagnostika

Čo je kolaterálny obeh

Typy kolaterálneho obehu

V ľudskom tele môže mať kolaterálny obeh 3 typy:

Absolútne, alebo dostatočné. V tomto prípade sa množstvo kolaterál, ktoré sa pomaly otvorí, rovná alebo je blízko hlavných tepien hlavnej cievy. Takéto bočné cievy dokonale nahrádzajú patologicky zmenené. Absolútna kolaterálna cirkulácia je dobre vyvinutá v črevách, pľúcach a všetkých svalových skupinách.
Relatívna alebo nedostatočná. Takéto kolaterály sa nachádzajú v koži, žalúdku a črevách a močovom mechúre. Otvárajú sa pomalšie ako lúmen patologicky zmenenej cievy.
Nedostatočné. Takéto kolaterály nie sú schopné úplne nahradiť hlavnú cievu a umožňujú krvi plne fungovať v tele. Nedostatočné kolaterály sa nachádzajú v mozgu a srdci, slezine a obličkách.

Ako ukazuje lekárska prax, vývoj kolaterálneho obehu závisí od niekoľkých faktorov:

jednotlivé znaky štruktúry cievneho systému;
čas, počas ktorého došlo k zablokovaniu hlavných žíl;
vek pacienta.

Malo by byť zrejmé, že kolaterálny obeh je lepšie rozvinutý a nahrádza hlavné žily v mladom veku.

Ako sa posudzuje výmena hlavného plavidla za kolaterál?

Ak boli pacientovi diagnostikované závažné zmeny v hlavných tepnách a žilách končatiny, potom lekár posúdi primeranosť rozvoja kolaterálneho obehu.

Na správne a presné posúdenie odborník zvažuje:

metabolické procesy a ich intenzita v končatine;
možnosti liečby (operácia, lieky a cvičenie);
možnosť plného rozvoja novotvoriacich sa ciest pre plné fungovanie všetkých orgánov a systémov.

Akútny koronárny syndróm je akútnou fázou IHD. Ateroskleróza, ktorá je základom ICHS, nie je lineárne progresívny, stabilný proces. Pre aterosklerózu koronárnych artérií je charakteristická zmena fáz stabilného priebehu a exacerbácie ochorenia.

IHD - nesúlad koronárneho prietoku krvi s metabolickými potrebami myokardu, t.j. objem spotreby kyslíka myokardom (PMO2).

V niektorých prípadoch je klinický obraz chronickej stabilnej koronárnej choroby srdca spôsobený symptómami a príznakmi dysfunkcie ĽK. Tento stav sa označuje ako ischemická kardiomyopatia. Ischemická kardiomyopatia je najčastejšou formou srdcového zlyhania vo vyspelých krajinách, dosahuje úroveň 2/3 až 3/4 prípadov dil.

Kolaterálny koronárny obeh

Siete malých vetiev-anastomóz vnútorne spájajú hlavné koronárne artérie (CA) a slúžia ako prekurzory kolaterálnej cirkulácie, ktorá zabezpečuje perfúziu myokardu aj napriek závažnému proximálnemu zúženiu koronárnych artérií (CA) aterosklerotického pôvodu.

Kolaterálne kanáliky môžu byť neviditeľné u pacientov s normálnymi a mierne poškodenými koronárnymi artériami (CA) kvôli ich malým (< 200 мкм) калибра, но по мере прогрессирования КБС и увеличения ее тяжести (>90 % stenóza) v kanáloch anastomózy sa vyskytuje ▲P vo vzťahu k distálnym hypoperfúznym oblastiam.

Transstenotický ▲P podporuje prietok krvi cez anastomotické cievy, ktoré sa postupne rozširujú a nakoniec sa stanú viditeľnými ako kolaterálne cievy.

Viditeľné kolaterálne kanáliky vychádzajú buď z kontralaterálnej koronárnej artérie alebo z laterálnej koronárnej artérie umiestnenej na tej istej strane, cez intrakoronárne kolaterálne kanály alebo cez premosťujúce kanály, ktoré sú hadovité od proximálnej koronárnej artérie ku koronárnej artérii distálne od oklúzia.

Tieto kolaterály môžu poskytnúť až 50 % anterográdneho koronárneho prietoku krvi pri chronickej totálnej oklúzii a môžu sa podieľať na vytváraní „ochranných“ oblastí perfúzie myokardu, pri ktorých sa nevyvinie ischémia myokardu v čase zvýšenej potreby kyslíka. U pacientov, u ktorých sa vyvinie OHM ST v dôsledku neočakávanej oklúzie trombózou, môže rýchlo dôjsť k postihnutiu kolaterálnych kanálov.

Medzi ďalšie faktory, ktoré určujú vývoj kolaterál, patrí stav tepien zásobujúcich kolaterály, veľkosť a vaskulárna rezistencia segmentu distálneho od stenózy.

Kvalitu kolaterálneho prietoku možno klasifikovať pomocou kritérií Rentrop, vrátane stupňa 0 (žiadna výplň), stupňa 1 (vyplnené malé bočné vetvy), stupňa 2 (čiastočné epikardiálne naplnenie okludovanej koronárnej artérie) alebo stupňa 3 (úplné epikardiálne naplnenie okludovanej koronárna artéria).

(A) Kygelova vetva vychádza z proximálnej pravej koronárnej artérie a pokračuje do distálnej zadnej zostupnej vetvy pravej koronárnej artérie (šípka).

(B) Premosťujúce kolaterály (šípka) spájajúce proximálnu a distálnu časť pravej koronárnej artérie.

(B) "Mikrodukt" v ľavej strednej prednej zostupnej artérii (šípka).

(D) Viessenská kolaterál prebieha od proximálnej pravej koronárnej artérie k ľavej prednej zostupnej artérii (šípka).

Kolaterálny koronárny obeh

Od čoho teda závisí priebeh IHD?

Hlavným dôvodom rozvoja a progresie ochorenia koronárnych artérií je porážka koronárnych artérií srdca aterosklerózou. Pokles priesvitu koronárnej artérie o 50 % sa už môže klinicky prejaviť záchvatmi angíny. Zníženie lúmenu o 75 percent alebo viac dáva klasické symptómy - objavenie sa záchvatov angíny počas alebo po fyzickom a emocionálnom strese a pomerne vysokú pravdepodobnosť vzniku infarktu myokardu.

Avšak v ľudskom tele, ako biologickom objekte vyššieho rádu, existuje obrovský rezervný potenciál, ktorý je zahrnutý v akomkoľvek patologickom procese. Pri stenóznej ateroskleróze koronárnych tepien je hlavným kompenzačným mechanizmom kolaterálna cirkulácia, ktorá preberá funkciu prekrvenia srdcového svalu v povodí postihnutej tepny.

Čo je kolaterálny obeh?

Vedecký predpoklad o kompenzačných schopnostiach cievneho systému pri koronárnej insuficiencii má takmer dvestoročnú históriu. Prvé informácie o prítomnosti kolaterálov získal A.Scarpa v roku 1813, ale až dizertačná práca ruského chirurga a výskumníka N.I.Pirogova položila základy doktríny kolaterálneho obehu. Od početných patoanatomických štúdií k modernému chápaniu mechanizmu vývoja kolaterálnych obehových dráh však prešla celá éra.

Koronárne lôžko, ktoré zabezpečuje životaschopnosť myokardu, pozostáva z ľavej a pravej koronárnej artérie. Povodie ľavej koronárnej artérie predstavujú predné interventrikulárne, cirkumflexné a diagonálne artérie. Pokiaľ ide o koronárnu aterosklerózu, vo väčšine prípadov sa tu vyvíja stenózny proces - v jednej alebo viacerých tepnách.

Okrem veľkých hlavných tepien v srdci existujú cievne formácie - koronárne anastomózy, ktoré prenikajú do všetkých vrstiev myokardu a spájajú tepny medzi sebou.Priemer koronárnych anastomóz je malý, od 40 do 1000 mikrónov. V zdravom srdci sú v „kľudovom“ stave, sú to nedostatočne vyvinuté cievy a ich funkčný význam je malý. Ale nie je ťažké si predstaviť, čo sa stane s týmito cievami, keď hlavný prietok krvi narazí na prekážku na svojej obvyklej trase. Ako dieťa pravdepodobne každý rád sledoval potok po daždi: stojí za to ho zablokovať kameňom alebo kúskom, pretože voda okamžite začne hľadať nové priechody, rozbije ich tam, kde „cíti“ najmenší svah, obchádza prekážku a vráti sa do pôvodného kanála. Dá sa povedať, že hrádza donútila potok hľadať si zábezpeky.

Značný význam pri udržiavaní kolaterálnej cirkulácie majú intramurálne anastomózy: Tebesiove cievy a sínusové priestory. Nachádzajú sa v myokarde a ústia do srdcovej dutiny. V súvislosti so zavedením transmyokardiálnej laserovej revaskularizácie do klinickej praxe u pacientov s mnohopočetnými léziami koronárneho riečiska sa v poslednom čase intenzívne študuje úloha thebsských ciev a sínusových priestorov ako zdrojov kolaterálnej cirkulácie.

Existujú nekardiálne anastomózy - anatomické spojenia tepien srdca s tepnami osrdcovníka, mediastína, bránice, priedušiek. Pre každého človeka majú svoju jedinečnú štruktúru, ktorá vysvetľuje individuálnu úroveň ochrany myokardu pri rôznych účinkoch na kardiovaskulárny systém.

Vrodené zlyhanie koronárnych anastomóz môže spôsobiť ischémiu myokardu bez viditeľných zmien na hlavných koronárnych artériách. Okrem anastomóz prítomných v srdci od narodenia sa rozlišujú kolaterálne spojenia, ktoré sa tvoria počas objavenia sa a progresie koronárnej aterosklerózy. Práve tieto novovytvorené arteriálne cievy sú skutočnými kolaterálmi. Osud pacienta s ischemickou chorobou srdca, priebeh a výsledok ischemickej choroby srdca často závisí od rýchlosti ich vzniku a funkčnej životaschopnosti.

Akútna oklúzia koronárnych artérií (zastavenie prietoku krvi v dôsledku trombózy, úplnej stenózy alebo spazmu) je v 80 % prípadov sprevádzaná objavením sa kolaterálnych obehových ciest. S pomaly sa rozvíjajúcim procesom stenózy sa v 100% prípadov zistia kruhové spôsoby prietoku krvi. Ale pre prognózu ochorenia je veľmi dôležitá otázka účinnosti týchto bypassov.

Hemodynamicky významné sú kolaterály vybiehajúce z intaktných koronárnych artérií a v prítomnosti oklúzie - vyvinuté nad stenotickou oblasťou. V praxi sa však tvorba kolaterál nad miestom stenózy vyskytuje len u 20 – 30 % pacientov s ochorením koronárnych artérií. V iných prípadoch sa vytvárajú kruhové spôsoby prietoku krvi na úrovni distálnych (konečných) vetiev koronárnych artérií. U väčšiny pacientov s IHD je teda schopnosť myokardu odolávať aterosklerotickým léziám koronárnych artérií a kompenzovať fyzický a emocionálny stres v dôsledku adekvátnosti distálneho krvného zásobenia. Kolaterály, ktoré sa vyvíjajú v procese progresie, sú niekedy také účinné, že človek znáša pomerne veľké zaťaženie bez toho, aby predpokladal prítomnosť lézie koronárnych artérií. To vysvetľuje tie prípady, keď sa infarkt myokardu vyvinie u osoby bez predchádzajúcich klinických príznakov anginy pectoris.

Tento stručný a možno nie veľmi ľahko pochopiteľný prehľad anatomických a funkčných charakteristík prekrvenia srdcového svalu – hlavného „pumpovacieho“ orgánu, ktorý zabezpečuje život tela – nie je prezentovaný čitateľom šancu. Na to, aby sme aktívne odolali ochoreniu koronárnych artérií, chorobe „číslo jeden“ v smutnej štatistike úmrtnosti, je nevyhnutné určité lekárske uvedomenie a absolútna dispozícia každého človeka na dlhý boj s takým zákerným a silným protivníkom, akým je ateroskleróza. V predchádzajúcich číslach časopisu boli podrobne predstavené potrebné metódy na vyšetrenie potenciálneho pacienta s ischemickou chorobou srdca. Napriek tomu sa zdá vhodné pripomenúť, že muži nad 40 rokov a ženy vo veku 45 – 50 rokov by mali prejaviť záujem a vytrvalosť pri vykonávaní kardiologického vyšetrenia.

Algoritmus je jednoduchý, v prípade potreby dostupný a zahŕňa nasledujúce diagnostické metódy:

štúdium metabolizmu lipidov (stanovenie rizikových faktorov ako hypercholesterolémia a hypertriglyceridémia - boli diskutované v ZiU č. 11 / 2000);
štúdium mikrocirkulácie, ktoré umožňuje neinvazívnou metódou identifikovať skoré príznaky poškodenia kardiovaskulárneho systému a nepriamo posúdiť stav kolaterál. (Prečítajte si o tom v ZiU č. 12/2000.)
stanovenie koronárnej rezervy a detekcia známok ischémie myokardu pri záťaži. (Metódy funkčného vyšetrenia musia nevyhnutne zahŕňať bicyklový ergometrický test pod kontrolou EKG)
echokardiografické vyšetrenie (hodnotenie intrakardiálnej hemodynamiky, prítomnosť aterosklerotických lézií aorty a myokardu).

Výsledky takéhoto diagnostického komplexu umožnia s vysokou mierou istoty identifikovať ochorenie koronárnych artérií a načrtnúť taktiku ďalšieho vyšetrenia a včasnej liečby. Ak už máte, možno nie celkom „zrozumiteľné“ príznaky vo forme bolesti, nepohodlia alebo nepohodlia s lokalizáciou za hrudnou kosťou a ožiarením do krku, dolnej čeľuste, do ľavej ruky, čo môže súvisieť s fyzickým a emocionálnym stresom; ak vo vašej rodine najbližší príbuzní trpia ischemickou chorobou srdca alebo dedičnou hypercholesterolémiou, je potrebné v každom veku vykonať kardiologické vyšetrenie v uvedenom objeme.

Samozrejme, najspoľahlivejšou metódou na detekciu lézií koronárneho lôžka je koronárna angiografia. Umožňuje určiť stupeň a rozsah aterosklerotických lézií tepien, posúdiť stav kolaterálnej cirkulácie a hlavne načrtnúť optimálnu taktiku liečby. Indikácie pre tento diagnostický postup určuje kardiológ v prítomnosti príznakov ochorenia koronárnych artérií. Toto vyšetrenie nie je pre obyvateľov Bieloruska ľahko dostupné, vykonáva sa len v niekoľkých špecializovaných centrách v Minsku a Gomeli. To do istej miery vysvetľuje neskorú koronárnu angiografiu, v súvislosti s ktorou sú spravidla pacienti s ischemickou chorobou srdca so „závažnou“ triedou anginy pectoris, ktorí majú často v anamnéze infarkt myokardu, odosielaní na chirurgickú revaskularizáciu myokardu. u nás, kým v západných krajinách Európy a USA sa koronarografia robí po prvom „koronárnom záchvate“ zdokumentovanom pri bicyklovej ergometrii. Možnosť koronárnej angiografie u nás je však dostupná a ak je indikovaná, mala by byť vykonaná včas.

Arzenál terapeutických účinkov a medicínskych technológií v modernej bieloruskej kardiológii je dostatočný na poskytnutie adekvátnej pomoci pacientovi s ischemickou chorobou srdca. Ide o klasickú kardiochirurgiu – operácie aortokorzorového bypassu ako pod kardiopulmonálnym bypassom, tak aj na „pracujúcom“ srdci. Ide o minimálne invazívnu kardiochirurgickú operáciu - balónikovú dilatáciu (expanziu) postihnutej oblasti koronárnej artérie s inštaláciou špeciálneho zariadenia - stentu, na zvýšenie účinnosti zákroku. Ide o transmyokardiálnu laserovú revaskularizáciu myokardu, ktorá bola spomenutá vyššie. Ide o režimy medikamentóznej liečby využívajúce pentoxifylín (trental, agapurín) a neliekové technológie, ako je selektívna plazmaferéza a infračervená laserová terapia s nízkou intenzitou. Sú to technológie voľby u pacientov, ktorí z viacerých dôvodov nemôžu podstúpiť chirurgickú korekciu aterosklerotických lézií koronárneho riečiska.

Kolaterálny obeh;

Podviazanie tepien v celom rozsahu môže byť použité nielen ako spôsob zastavenia krvácania z poškodenej cievy, ale aj ako spôsob prevencie pred vykonaním niektorých zložitých operácií. Pre správnu expozíciu tepny za účelom podviazania v celom rozsahu je potrebné vykonať operatívny prístup, ktorý vyžaduje znalosť projekčných línií tepien. Malo by sa zvlášť zdôrazniť, že na kreslenie projekčnej línie tepny je výhodné použiť ako vodidlo najľahšie definované a nepohyblivé kostné výbežky. Použitie obrysov mäkkých tkanív môže viesť k chybe, pretože s opuchom, rozvojom hematómu, aneuryzmy, tvaru končatiny, polohy svalov sa môže zmeniť a projekčná čiara bude nesprávna. Na odhalenie tepny sa vykoná rez striktne pozdĺž projekčnej línie, pričom sa tkanivá rozdelia vo vrstvách. Takýto prístup sa nazýva priamy prístup. Jeho použitie vám umožňuje priblížiť sa k tepne najkratšou cestou, čím sa skracuje chirurgická trauma a čas operácie. V niektorých prípadoch však použitie priameho prístupu môže viesť ku komplikáciám. Aby sa predišlo komplikáciám, rez na odhalenie tepien sa urobí trochu ďalej od projekčnej línie. Takýto prístup sa nazýva kruhový objazd. Použitie kruhového objazdu komplikuje prevádzku, no zároveň predchádza možným komplikáciám. Operatívna metóda zastavenia krvácania podviazaním tepny vylučuje izoláciu tepny od puzdra neurovaskulárneho zväzku a jej podviazanie. Aby sa predišlo poškodeniu prvkov neurovaskulárneho zväzku, novokaín sa najprv zavedie do jeho vagíny na účely "hydraulickej prípravy" a vagína sa otvorí pomocou drážkovanej sondy. Pred ligáciou je tepna starostlivo izolovaná od okolitého spojivového tkaniva.

Podviazanie veľkých hlavných tepien však nielen zastavuje krvácanie, ale aj dramaticky znižuje prekrvenie periférnych častí končatiny, niekedy nie je životaschopnosť a funkcia periférnej časti končatiny výrazne narušená, ale častejšie v dôsledku ischémie, resp. vzniká nekróza (gangréna) distálnej časti končatiny. V tomto prípade frekvencia vývoja gangrény závisí od úrovne arteriálnej ligácie a anatomických pomerov, vývoja kolaterálneho obehu.

Pod pojmom kolaterálna cirkulácia sa rozumie prúdenie krvi do periférnych častí končatiny pozdĺž bočných vetiev a ich anastomóz po uzavretí lúmenu hlavného (hlavného) kmeňa. Tie najväčšie, ktoré prevezmú funkciu vypnutej tepny ihneď po podviazaní alebo upchatí, sa označujú ako takzvané anatomické alebo už existujúce kolaterály. Podľa lokalizácie intervaskulárnych anastomóz možno už existujúce kolaterály rozdeliť do niekoľkých skupín: kolaterály spájajúce cievy povodia veľkej tepny sa nazývajú intrasystémové alebo krátke dráhy kruhového krvného obehu. Kolaterály spájajúce bazény rôznych ciev medzi sebou (vonkajšie a vnútorné krčné tepny, brachiálna tepna s tepnami predlaktia, stehenné tepny s tepnami dolnej končatiny) sa označujú ako medzisystémové alebo dlhé kruhové cesty. Vnútroorganické spojenia zahŕňajú spojenia medzi cievami v rámci orgánu (medzi tepnami susedných lalokov pečene). Extraorganické (medzi vetvami vlastnej pečeňovej tepny v bránach pečene, vrátane tepien žalúdka). Anatomické už existujúce kolaterály po podviazaní (alebo zablokovaní trombom) hlavného arteriálneho kmeňa preberajú funkciu vedenia krvi do periférnych častí končatiny (región, orgán). Zároveň sa v závislosti od anatomického vývoja a funkčnej dostatočnosti kolaterál vytvárajú tri možnosti obnovy krvného obehu: anastomózy sú dostatočne široké, aby aj napriek odstaveniu hlavnej tepny plne zabezpečili prekrvenie tkanív; anastomózy sú slabo vyvinuté, kruhový krvný obeh neposkytuje výživu periférnym úsekom, dochádza k ischémii a následne nekróze; existujú anastomózy, ale objem krvi, ktorý nimi preteká do periférie, je pre plné prekrvenie malý, a preto sú novovzniknuté kolaterály mimoriadne dôležité. Intenzita kolaterálnej cirkulácie závisí od mnohých faktorov: od anatomických vlastností už existujúcich bočných vetiev, od priemeru arteriálnych vetiev, od uhla ich odchodu z hlavného kmeňa, od počtu bočných vetiev a od typu vetvenia. , ako aj na funkčnom stave ciev (na tóne ich stien). Pre objemový prietok krvi je veľmi dôležité, či sú kolaterály v kŕčovitom, alebo naopak v uvoľnenom stave. Je to funkčnosť kolaterál, ktorá určuje regionálnu hemodynamiku vo všeobecnosti a zvlášť veľkosť regionálnej periférnej rezistencie.

Na posúdenie dostatočnosti kolaterálneho obehu je potrebné mať na pamäti intenzitu metabolických procesov v končatine. Zohľadnením týchto faktorov a ich ovplyvnením pomocou chirurgických, farmakologických a fyzikálnych metód je možné zachovať životaschopnosť končatiny alebo akéhokoľvek orgánu v prípade funkčnej nedostatočnosti už existujúcich kolaterál a podporiť rozvoj novovytvorených dráh krvného obehu. . To sa dá dosiahnuť buď aktiváciou kolaterálnej cirkulácie alebo znížením príjmu živín a kyslíka prenášaných krvou do tkaniva. Pri výbere miesta na aplikáciu ligatúry treba v prvom rade brať do úvahy anatomické vlastnosti už existujúcich kolaterál. Je potrebné čo najviac ušetriť existujúce veľké bočné vetvy a aplikovať ligatúru pokiaľ možno pod úroveň ich odchodu z hlavného kmeňa. Určitý význam pre kolaterálny prietok krvi má uhol odchodu bočných vetiev z hlavného kmeňa. Najlepšie podmienky pre prietok krvi sú vytvorené s ostrým uhlom pôvodu laterálnych vetiev, zatiaľ čo tupý uhol pôvodu laterálnych ciev komplikuje hemodynamiku v dôsledku zvýšenia hemodynamickej rezistencie. Pri zvažovaní anatomických znakov už existujúcich kolaterál je potrebné vziať do úvahy rôznu závažnosť anastomóz a podmienky rozvoja novovytvorených dráh krvného toku. Prirodzene, v tých oblastiach, kde je veľa svalov bohatých na cievy, sú aj najpriaznivejšie podmienky pre kolaterálny prietok krvi a novotvary kolaterál. Je potrebné vziať do úvahy, že pri aplikácii ligatúry na artériu dochádza k podráždeniu sympatických nervových vlákien, ktoré sú vazokonstriktormi, k reflexnému spazmu kolaterál a k vypnutiu arteriolárneho spojenia cievneho riečiska z krvného obehu. . Sympatické nervové vlákna prebiehajú vo vonkajšom obale tepien. Na odstránenie reflexného spazmu kolaterál a maximalizáciu otvorenia arteriol je jedným zo spôsobov prechod cez stenu tepny spolu so sympatickými nervovými vláknami medzi dvoma ligatúrami. Odporúča sa aj periarteriálna sympatektómia. Podobný účinok možno dosiahnuť zavedením novokaínu do periarteriálneho tkaniva alebo novokainovou blokádou sympatických uzlín.

Okrem toho sa pri prekrížení tepny v dôsledku divergencie jej koncov priame a tupé uhly bočných vetiev zmenia na ostrý uhol priaznivejší pre prietok krvi, čo znižuje hemodynamický odpor a zlepšuje kolaterálnu cirkuláciu.

Kolaterálny obeh

Kolaterálna cirkulácia je dôležitá funkčná adaptácia tela spojená s vysokou plasticitou ciev a zaisťujúca neprerušované prekrvenie orgánov a tkanív. Jeho hlboké štúdium, ktoré má veľký praktický význam, sa spája s menom VN Tonkova a jeho školy.

Kolaterálna cirkulácia sa vzťahuje na laterálnu cirkuláciu krvi cez bočné cievy. Vzniká za fyziologických podmienok pri prechodných ťažkostiach v prietoku krvi (napríklad pri stláčaní ciev v miestach pohybu, v kĺboch). Môže sa vyskytnúť aj pri patologických stavoch – pri upchatí, úrazoch, podviazaní ciev pri operáciách a pod.

Za fyziologických podmienok sa kruhový prietok krvi uskutočňuje pozdĺž laterálnych anastomóz, ktoré prebiehajú paralelne s hlavnými. Tieto bočné cievy sa nazývajú kolaterály (napríklad a. collateralis ulnaris a pod.), odtiaľ pochádza aj názov krvného toku – kruhový objazd alebo kolaterálny obeh.

Ak je prietok krvi hlavnými cievami sťažený v dôsledku ich upchatia, poškodenia alebo podviazania pri operáciách, krv sa cez anastomózy rúti do najbližších bočných ciev, ktoré sa rozširujú a kľukatia, dochádza k prestavbe cievnej steny v dôsledku zmien svalov membrány a elastického skeletu a postupne sa premieňajú na kolaterály inej štruktúry ako normálne.

Za normálnych podmienok teda existujú kolaterály a môžu sa znova rozvinúť v prítomnosti anastomóz. V dôsledku toho sa pri poruche normálneho obehu spôsobenej prekážkou v dráhe prietoku krvi v danej cieve najskôr zapnú existujúce bypassové krvné cesty, kolaterály a potom sa vyvinú nové. V dôsledku toho sa obnoví narušený krvný obeh. Nervový systém zohráva v tomto procese dôležitú úlohu.

Z vyššie uvedeného je potrebné jasne definovať rozdiel medzi anastomózami a kolaterálmi.

Anastomóza (anastomoo, grécky - dodávam ústa) - fistula - to je akákoľvek tretia cieva, ktorá spája ďalšie dve - anatomický koncept.

Kolaterálna (collateralis, lat. - lateral) je bočná cieva, ktorá vykonáva kruhový prietok krvi; koncepcia - anatomická a fyziologická.

Zábezpeky sú dvojakého druhu. Niektoré existujú normálne a majú štruktúru normálnej cievy, ako je anastomóza. Iné sa opäť vyvinú z anastomóz a získajú špeciálnu štruktúru.

Na pochopenie kolaterálnej cirkulácie je potrebné poznať tie anastomózy, ktoré spájajú systémy rôznych ciev, cez ktoré sa vytvára kolaterálny prietok krvi pri poraneniach ciev, podviazaní pri operáciách a upchatí (trombóza a embólia).

Anastomózy medzi vetvami veľkých tepien zásobujúcich hlavné časti tela (aorta, krčné tepny, podkľúčové tepny, iliakálne tepny atď.) a predstavujúce akoby samostatné cievne systémy, sa nazývajú intersystémové. Anastomózy medzi vetvami jednej veľkej arteriálnej diaľnice, obmedzené na hranice jej vetvenia, sa nazývajú intrasystémové.

Tieto anastomózy už boli zaznamenané v priebehu prezentácie tepien.

Medzi najjemnejšími intraorgánovými tepnami a žilami sú anastomózy – arteriovenózne anastomózy. Krv cez ne prúdi obchádzajúc mikrovaskulatúru, keď preteká, a tak vytvára kolaterálnu cestu, ktorá priamo spája tepny a žily a obchádza kapiláry.

Anastomózy sú okrem praktického významu vyjadrením jednoty arteriálneho systému, ktorý pre pohodlie štúdia umelo delíme na samostatné časti.

Kolaterálny obeh

Termín kolaterálny obeh sa vzťahuje na

prietok krvi do periférnych častí končatiny pozdĺž

kovыe vetvy a ich anastomózy po uzavretí lumen hl

noha (hlavný) kmeň. Najväčší hostitelia

prevziať funkciu postihnutej tepny ihneď po podviazaní

alebo blokády, odkazujú na takzvané anatomické resp

už existujúce kolaterály. Už existujúce znášanie

lokalizáciu intervaskulárnych anastomóz možno rozdeliť

naliať do niekoľkých skupín: kolaterály spájajúce medzi

bojovať s cievami povodia akejkoľvek veľkej tepny, tzv

intrasystémové, alebo skraty kruhového obehu krvi

scheniya. Zabezpečenia spájajúce povodia

cievy (vonkajšie a vnútorné krčné tepny, brachiálne

tepny s tepnami predlaktia, stehenné tepny s tepnami dolnej končatiny),

sa označujú ako medzisystémové alebo dlhé obchádzky. Do vnútra

riorgánové spojenia zahŕňajú spojenia medzi cievami

vnútri orgánu (medzi tepnami susedných lalokov pečene). Vneor-

gannye (medzi vetvami vlastnej pečeňovej tepny v portáli

pečene, vrátane tepien žalúdka). Anatomické

už existujúce kolaterály po podviazaní (alebo zablokovaní)

trombus) hlavného hlavného arteriálneho kmeňa s

prevziať funkciu vedenia krvi do periférneho

záležitosti údu (región, orgán). Avšak v závislosti od

anatomický vývoj a funkčná dostatočnosť

laterals sú vytvorené tri možnosti na obnovu krvi

liečba: anastomózy sú dostatočne široké až úplne

zabezpečiť prísun krvi do tkanív aj napriek odstaveniu ma-

gistrálna artéria; anastomózy sú slabo vyvinuté, kruhová krv

liečba neposkytuje výživu periférnym oddeleniam,

vzniká ischémia a potom nekróza; existujú anastomózy, ale objem

krv pretekajúca cez ne do periférie je malá na plnú

zásobovanie krvou, v súvislosti s ktorým majú osobitný význam

novovytvorené kolaterály. Intenzita kolaterálu

krvný obeh závisí od množstva faktorov: od anatomických

znaky už existujúcich bočných konárov, priemer

arteriálne vetvy, uhol ich odchodu z hlavného kmeňa,

počet bočných vetiev a typ vetvenia, ako aj na funkčné

stav ciev, (z tónu ich stien). Pre objemové

prietoku krvi, je veľmi dôležité, či sú kolaterály v kŕči

kúpeľ alebo naopak v uvoľnenom stave. presne tak

funkčnosť kolaterálov určuje región

celková hemodynamika a veľkosť regionálneho peri-

najmä železitý odpor.

Posúdiť dostatočnosť kolaterálneho obehu

je potrebné mať na pamäti intenzitu metabolických procesov

v končatine. Zohľadnenie týchto faktorov a ich ovplyvňovanie

cez chirurgické, farmakologické a fyzikálne

spôsoby, ako udržať životaschopnosť končatín

alebo akýkoľvek orgán s funkčnou nedostatočnosťou

už existujúce kolaterály a podporovať vývoj nových

vznikajúce dráhy prietoku krvi. To sa dá dosiahnuť buď

aktivácia kolaterálneho obehu alebo zníženie

vstrebávanie živín prenášaných krvou tkanivami

a kyslík. Po prvé, anatomické vlastnosti pred

Pri výbere je potrebné zvážiť existujúce záruky

miesta podviazania. Je potrebné šetriť čo najviac

rastúce veľké postranné vetvy a aplikujte ligatúru podľa

pod úrovňou ich odchodu z hlavnej šachty.

Osobitný význam pre kolaterálny prietok krvi je

uhol rozvetvenia bočných konárov od hlavného kmeňa. Najlepšie

podmienky pre prietok krvi sú vytvorené s ostrým uhlom výtoku

bočné vetvy, zatiaľ čo tupý uhol pôvodu bočné

krvné cievy komplikujú hemodynamiku v dôsledku zvýšenia hemo-

dynamický odpor. Pri zvažovaní anatomických

musia sa zohľadniť vlastnosti už existujúcich kolaterálov

rôzne stupne závažnosti anastomóz a stavov

pre rozvoj novovytvorených dráh prietoku krvi. prirodzene,

že v tých oblastiach, kde je veľa svalov bohatých na cievy, sú

a najpriaznivejšie podmienky pre kolaterálne krvácanie

ka a novotvary kolaterálov. S tým treba počítať

pri aplikácii ligatúry na tepnu dochádza k podráždeniu

vlákna sympatického nervu, ktoré sú vazokonstriktormi

mi, a dochádza k reflexnému spazmu kolaterál, a od

prietok krvi, arteriolárny článok cievneho riečiska sa vypne.

Vo vonkajšom obale prebiehajú sympatické nervové vlákna

tepny. Na odstránenie reflexného spazmu kolaterál

a maximálne odhalenie arteriol, jedným zo spôsobov je

Xia priesečník steny tepny spolu so sympatickými nervami

manažment periarteriálnej sympatektómie. podobný

účinok možno dosiahnuť zavedením novokaínu do periarteriálneho

ny vlákno alebo novokain blokáda sympatických uzlín.

Navyše pri prekročení tepny v dôsledku divergencie

jeho koncoch dochádza k zmene priamych a tupých uhlov vystupovania

derivácia bočných vetiev na priaznivejšiu zastávku pre prietok krvi

ry uhol, ktorý znižuje hemodynamický odpor a

prispieva k zlepšeniu kolaterálneho obehu.

Je známe, že na svojej ceste hlavná tepna vydáva početné bočné vetvy, ktoré zásobujú okolité tkanivá krvou, a bočné vetvy susedných oblastí sú zvyčajne spojené anastomózami.

V prípade podviazania hlavnej tepny sa krv pozdĺž laterálnych vetiev proximálneho úseku, kde sa v dôsledku anastomóz vytvára vysoký tlak, presunie do laterálnych vetiev distálnej tepny, pričom pozdĺž nich pôjde retrográdne k hlavnej tepne. kmeň a potom v obvyklom smere.

Takto vznikajú bypassové kolaterálne oblúky, v ktorých rozlišujú: adduktorové koleno, spojovaciu vetvu a abduktorové koleno.

adduktorové koleno sú bočné vetvy proximálnej artérie;

únosné koleno- bočné vetvy distálnej tepny;

spojovacia vetva urobiť anastomózy medzi týmito vetvami.

Kvôli stručnosti sa kolaterálne oblúky často označujú jednoducho ako kolaterály.

Existujú záruky už existujúce a novovzniknutý.

Preexistujúce kolaterály sú veľké vetvy, často s anatomickým označením. Sú zahrnuté do kolaterálneho obehu ihneď po ligácii hlavného kmeňa.

Novovytvorené kolaterály sú menšie vetvy, zvyčajne bezmenné, ktoré zabezpečujú lokálny prietok krvi. Do kolaterálneho obehu sa zaraďujú po 30-60 dňoch, pretože. ich otvorenie trvá dlho.

Vývoj kolaterálnej (kruhovej) cirkulácie je výrazne ovplyvnený množstvom anatomických a funkčných faktorov.

Komu anatomické faktory zahŕňajú: štruktúru kolaterálnych oblúkov, prítomnosť svalového tkaniva, úroveň ligácie hlavnej tepny.

Pozrime sa na tieto faktory podrobnejšie.

· Štruktúra kolaterálnych oblúkov

Je zvykom rozlišovať niekoľko typov kolaterálnych oblúkov v závislosti od uhla, pod ktorým sa bočné vetvy odchyľujú od hlavného kmeňa a tvoria adduktorové a abduktorové kolená.

Najpriaznivejšie podmienky sa vytvoria, keď koleno adduktora odíde pod ostrým uhlom a abduktor - v tupom uhle. Kolaterálne oblúky v oblasti lakťového kĺbu majú takúto štruktúru. Pri podviazaní brachiálnej tepny sa gangréna na tejto úrovni takmer nikdy nevyskytuje.

Všetky ostatné varianty štruktúry kolaterálnych oblúkov sú menej výhodné. Najmä pre ženy nie je výhodný typ štruktúry kolaterálnych oblúkov v oblasti kolenného kĺbu, kde vetvy adduktorov odchádzajú z podkolennej tepny pod tupým uhlom a eferentné vetvy pod ostrým uhlom.

To je dôvod, prečo pri podviazaní podkolennej tepny je percento gangrény pôsobivé - 30-40 (niekedy dokonca 70).

· Prítomnosť svalovej hmoty

Tento anatomický faktor je dôležitý z dvoch dôvodov:

1. Tu umiestnené už existujúce kolaterály sú funkčne výhodné, pretože zvyknutý na takzvanú "hru ciev" (skôr ako cievy vo formáciách spojivového tkaniva);

2. Svaly sú silným zdrojom novovytvorených kolaterálov.

Dôležitosť tohto anatomického faktora bude ešte zrejmejšia, ak vezmeme do úvahy porovnávacie čísla gangrény dolných končatín. Takže, keď je femorálna artéria zranená bezprostredne pod pupartovým väzom, jej ligácia zvyčajne dáva 25% gangrénu. Ak je poranenie tejto tepny sprevádzané výrazným poškodením svalov, riziko vzniku gangrény končatín sa dramaticky zvyšuje a dosahuje 80 % alebo viac.

úrovne ligácie tepien

Môžu byť priaznivé pre rozvoj kruhovej cirkulácie krvi a nepriaznivé. Aby sa chirurg správne zorientoval v tejto problematike, musí mať okrem jasnej znalosti miest, kde veľké vetvy odchádzajú z hlavnej tepny, jasnú predstavu o spôsoboch, akými sa kruhový prietok krvi vyvíja, t.j. poznať topografiu a závažnosť kolaterálnych oblúkov na ktorejkoľvek úrovni hlavnej tepny.

Zoberme si napríklad hornú končatinu: sklz 2 - 1,4 % gangréna, sklz 3 - 5 % gangréna. Podviazanie by sa teda malo uskutočniť vo vnútri najvýraznejších kolaterálnych oblúkov.

Komu funkčné faktory ktoré ovplyvňujú vývoj kolaterál zahŕňajú: ukazovatele krvného tlaku; kŕč kolaterálov.

Nízky krvný tlak s veľkou stratou krvi neprispieva k dostatočnému kolaterálnemu obehu.

Kŕč kolaterál je, žiaľ, spoločníkom cievnych poranení, spojených s podráždením sympatických nervových vlákien umiestnených v adventícii ciev.

Úlohy chirurga pri ligácii ciev:

I. Zvážte anatomické faktory

Anatomické faktory sa dajú zlepšiť, tzn. ovplyvniť uhly vzniku laterálnych vetiev tepny, aby sa vytvoril priaznivý typ štruktúry kolaterálnych oblúkov. Za týmto účelom, s neúplným poškodením tepny, musí byť úplne prekročená; je potrebné prekrížiť tepnu pri jej podviazaní v celom rozsahu.

Ekonomická excízia svalového tkaniva v prípade PST rany, pretože svalová hmota je hlavným zdrojom preexistujúcich aj novovytvorených kolaterálov.

Zvážte úrovne obliekania. čo sa tu myslí?

Ak má chirurg možnosť vybrať si miesto podviazania tepny, musí to urobiť vedome, berúc do úvahy topografiu a závažnosť kolaterálnych oblúkov.

Ak je úroveň ligácie hlavnej tepny nepriaznivá pre rozvoj kolaterálnej cirkulácie, je potrebné upustiť od ligatúrnej metódy zastavenia krvácania v prospech iných metód.

II. Ovplyvnite funkčné faktory

Na zvýšenie krvného tlaku je potrebné vykonať transfúziu krvi.

Aby sa zlepšilo prekrvenie tkanív končatiny, bolo navrhnuté zaviesť 200 ml krvi do periférneho pahýľa poškodenej tepny (Leifer, Ognev).

Zavedenie 2% roztoku novokaínu do paravazálneho tkaniva, čo pomáha zmierniť kŕče kolaterál.

Povinná križovatka tepny (alebo excízia jej časti) tiež pomáha zmierniť kŕče kolaterál.

Niekedy, aby sa uvoľnil spazmus kolaterál a rozšíril ich lúmen, sa vykonáva anestézia (blokáda) alebo odstránenie sympatických ganglií.

Zahrievanie končatiny (pomocou vyhrievacích vankúšikov) nad úrovňou obliekania a jej ochladzovanie (pomocou ľadových obkladov) nižšie.

Toto je súčasné chápanie kolaterálnej cirkulácie a metód ovplyvňovania jej zlepšenia počas arteriálnej ligácie.

Aby sme však dokončili úvahu o problematike kolaterálneho obehu, mali by sme vám predstaviť iný spôsob ovplyvňovania prietoku krvi v kruhovom objazde, ktorý sa trochu líši od vyššie načrtnutých spôsobov. Táto metóda je spojená s teóriou zníženého krvného obehu, ktorú vyvinul a experimentálne podložil Oppel (1906-14).

Jeho podstata je nasledovná (podrobný komentár k schéme zníženého krvného obehu na kodoskope).

Podviazaním rovnomennej žily sa objem arteriálneho riečiska dostane do súladu s venóznym, v končatine sa vytvorí stagnácia krvi a tým sa zvýši miera využitia kyslíka tkanivami, t.j. zlepšuje sa tkanivové dýchanie.

Znížený krvný obeh je teda krvný obeh zmenšený v objeme, ale obnovený v pomere (medzi arteriálnym a venóznym).

Kontraindikácie pri použití metódy:

Choroby žíl

Sklon k tromboflebitíde.

V súčasnosti sa k podviazaniu žily podľa Oppela pristupuje v prípadoch, keď podviazanie hlavnej tepny vedie k prudkému blanšírovaniu a chladeniu končatiny, čo poukazuje na prudkú prevahu odtoku krvi nad prítokom, t.j. nedostatočnosť kolaterálneho obehu. V prípadoch, keď tieto znaky nie sú prítomné, nie je potrebné podviazať žilu.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Chápeme, koľko Putin zarába
	Verbálna agresia a psychický nátlak: ako sa brániť kancovi alebo manipulátorovi Vlastnosti správania v situácii psychického nátlaku
	Ako nájsť sponzora a prečo dávajú peniaze
	vzor nájomnej zmluvy
	Psychologické techniky na ovplyvňovanie partnera Techniky na upútanie pozornosti v ústnom prejave

2022 "kingad.ru" - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov