Konzervativno liječenje kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta u ambulantnoj praksi. Tema: kronična arterijska insuficijencija.

Kronična periferna arterijska opstrukcija nastaje najčešće kao posljedica ateroskleroze. Drugi rjeđi uzroci su upalni arteritis, Buergerova bolest, arteritis divovskih stanica, Takayasuov arteritis, sindrom poplitealne zamke, cistična adventicijalna bolest i vazospazam izazvan lijekovima (lijekom izazvana ili endokrina angiopatija). Periferne okluzivne arterijske bolesti dijele se na varijante ovisno o anatomskom položaju.

1. Aortoilijakalna okluzivna bolest: “inflow disease”; Lericheov sindrom - infrarenalna aorta i ilijačne arterije: impotencija, znaci ishemije glutealnih mišića, bedra, intermitentna klaudikacija u nogama. U nedostatku istodobne arterijske opstrukcije distalnih žila, u pravilu se ne razvija nepovratna ishemija udova.

2. Okluzivna bolest ispod ingvinalnog ligamenta: "odljevna bolest"; uključeni su femoropoplitealni segment ili žile noge, tj. ispod ingvinalnog ligamenta; canalis adductorius (Gunterov kanal) je najtipičnija metoda suženja; intermitentna klaudikacija, bol u stopalima u mirovanju. Bez liječenja, u približno 10% bolesnika unutar 5 godina, intermitentna klaudikacija dostiže takav stupanj da je potrebna amputacija uda.

Indikacije za operaciju za aortoilijakalna okluzija: umjerena intermitentna klaudikacija, opasnost od gubitka ekstremiteta (bol u mirovanju, čirevi, gangrena) i distalna embolizacija. Postoje tri moguće operativne taktike.

1. Operacija premosnice: obično se bifurkacijski vaskularni graft zašije od infrarenalne aorte na dvije zajedničke femoralne arterije. U slučaju jednostranog procesa može se napraviti odgovarajuća jednostrana aortofemoralna ili iliofemoralna premosnica. Za bilateralne lezije, čak iu slučaju kliničkih manifestacija na jednoj strani, indicirana je operacija bifurkacijske aortofemoralne premosnice. S jednostranom operacijom premosnice, bolest brzo napreduje na suprotnu stranu zbog "simptoma krađe". Materijal koji se koristi je Dacron ili politetrafluoretilen (PTFE). Učinkovitost operacije je visoka (80-90% pacijenata održava prohodnost šanta unutar 5 godina), unatoč korištenju sintetskog materijala za vaskularnu protezu.

2. Aortoilijakalna endarterektomija je tehnika izbora ako je širenje bolesti ograničeno na aortu i zajedničke ilijačne arterije. Učinkovitost operacije je visoka ako a. iliaca externa nije zahvaćena aterosklerotskim procesom.

3. Perkutana transluminalna angioplastika najprikladnija je za bolesnike kod kojih je zahvaćeno područje krvne žile malo i nalazi se u a. iliaca communis ili, ponekad, u aorti. Učinkovitost operacije smanjuje se ovisno o položaju aterosklerotskog procesa distalno od bifurkacije a. iliaca communis.

Indikacije za operaciju liječenje s okluzivnom patologijom ispod ingvinalnog ligamenta, ograničeni su na situacije u kojima postoji opasnost od gubitka uda ili je intermitentna klaudikacija prilično intenzivna. Iako otvorena endarterektomija može biti postupak izbora za kratke lezije površinske grane a. femoralis, glavna opcija intervencije je operacija premosnice. Perkutana angioplastika ne daje zadovoljavajuće rezultate u bolesnika s kroničnom arterijskom okluzijom ispod Pupartovog ligamenta. U slučaju kršenja arterijska cirkulacija ispod ingvinalni nabor kirurzi izbjegavaju korištenje vaskularnih proteza izrađenih od sintetičkog materijala, budući da je učinkovitost operacije oštro smanjena ako se autologni transplantat ne koristi ispod ove zone. Autologna vena može se koristiti u obrnutom ili ravnom položaju. Ako se vena ne okrene, tada se koriste različiti instrumenti za uklanjanje ventila. Postoji čak i tehnika za očuvanje autolognog venskog šanta in situ, kada vena gotovo cijelom dužinom ostaje u vlastitom koritu.

Učinkovitost transplantacije autologne venske premosnice na donjem ekstremitetu je 60% ili više unutar 5 godina. Učinkovitost operacije premosnice u području iznad koljena pomoću PTFE vaskularne proteze približno odgovara učinkovitosti autovenske premosnice. Korištenje PTFE šantova ispod koljena je razočaravajuće, sa samo malim brojem koji je trajao dvije godine.

Buergerova bolest

Buergerova bolest, poznata i kao “obliterirajući tromboangiitis”, je varijanta vaskularnog vaskulitisa, koji se najčešće nalazi u muškaraca pušača srednje dobi. Ovo je rijetka bolest koja zahvaća i arterije i vene. Stupanj uključenosti u proces arterijski sustav razlikuje se od situacije s aterosklerozom; kod Buergerove bolesti, patologija se širi na male perifernije arterije. Sudjelovanje u bolesti gornjih ekstremiteta opaža se u 30% pacijenata. Često se javlja ponovljeni površinski flebitis, dok duboke vene rijetko zahvaćena. Najvažniji dio terapije je prestati pušiti duhan pod svaku cijenu. Izravna kirurška intervencija vjerojatno neće biti moguća. Simpatektomija je rađena nekoliko puta, ali njena učinkovitost nije dokazana.

Anatomija venskog sustava

Vene ekstremiteta svrstavaju se u tri skupine, odnosno sustava. Ispod fascije koja prekriva mišiće nalazi se sustav dubokih vena. Zalisci u dubokim venama usmjeravaju krv u srce. postojati površne vene, lokaliziran u potkožno tkivo udovi. Zalisci u površinskim venama također su usmjereni tako da usmjeravaju protok krvi prema srcu. Konačno, tu je i sustav komunikacijskih vena koji povezuje duboke i površne vene. U komunikacijskim venama, zalisci su usmjereni na takav način da krv teče od površnih prema dubokim venama. Sustav komunikantnih vena najrazvijeniji je duž medijalne površine noge, gdje se komunikantne vene nazivaju "perforantne" vene. Protok krvi kroz vene odvija se u skladu s fazama respiratorni ciklus. Dok udišete intraabdominalni tlak povećava, i venski protok krvi duž donjih ekstremiteta postupno usporava. Tijekom izdisaja smanjuje se intraabdominalni tlak i povećava se venski protok krvi kroz donje ekstremitete.

Duboka venska tromboza

Virchow je identificirao tri razvojna mehanizma venske tromboze: oštećenje endotela, hiperkoagulacija i staza. Ovi čimbenici objašnjavaju visoku učestalost duboke venske tromboze (DVT) nakon operacije. Krvni ugrušci koji se javljaju u području brzog protoka krvi (arterija) obično su siva a prvenstveno se sastoje od trombocita. Nasuprot tome, krvni ugrušci koji nastaju u žilama s relativno sporim protokom krvi (vene) crvene su boje i prvenstveno se sastoje od fibrina i crvenih krvnih stanica.

Dijagnostika duboke venske tromboze (DVT)

Klinička dijagnoza Opće je poznato da je DVT neizvjestan i stoga je malo objektivnih testova dijagnostički markeri. Kontrastna venografija i dalje ostaje pretraga koja zadovoljava kriterije zlatnog standarda.

20. studenog u 17:27 11549 0

Liječenje ateroskleroze trenutno je najhitniji zadatak medicine. To je prvenstveno zbog raširenosti ove bolesti, što u u Velikoj mjeri determinirana “starenjem” populacije i nedovoljnom učinkovitošću terapijskih mjera.

Aterosklerozu karakterizira ravnomjerno progresivni tijek: nakon 5 godina od početka bolesti, 20% bolesnika ima nefatalne akutne ishemijske epizode (infarkt miokarda ili moždani udar), a 30% bolesnika umire od njih.

Multifokalnost, karakteristična za aterosklerozu, ima negativnu prognostičku ulogu, tj. oštećenje nekoliko vaskularnih područja odjednom: koronarne žile, ekstra- i intrakranijalne arterije, arterije koje opskrbljuju krvlju trbušne organe i žile Donji udovi.

“Epidemija” ateroskleroze započela je prije otprilike 100 godina, a ova bolest bila je češća među imućnijim ljudima s dugim životnim vijekom. Godine 1904. na XXI kongresu na Interna medicina“Nažalost je konstatirano da je u U zadnje vrijeme pod krinkom ove bolesti koja je u stalnom porastu, pojavila se strašna pošast, koja po svojoj ozbiljnosti nije niža od tuberkuloze.”

Tijekom 85 godina prošlog stoljeća samo u SAD-u i SSSR-u više od 320 milijuna ljudi prerano je umrlo od komplikacija izazvanih aterosklerozom, tj. mnogo više nego u svim ratovima 20. stoljeća. Masovne epidemiološke studije pokazale su da trenutno gotovo svi ljudi boluju od ateroskleroze, ali ozbiljnost i brzina njezina razvoja vrlo variraju.

Obliterirajuća ateroskleroza arterija donjih ekstremiteta (0AAHK) sastavni je dio komponenta problemi liječenja bolesti srdačno- vaskularni sustav, čineći 2-3% ukupne populacije i oko 10% u starijim osobama.

Naime, broj takvih pacijenata, zbog supkliničkih oblika (kada je gležanj-brahijalni indeks manji od 0,9, a intermitentna klaudikacija manifestira se samo s teškim tjelesna aktivnost), 3-4 puta više. Osim, početne faze ateroskleroza se često uopće ne dijagnosticira na pozadini teški oblici koronarna bolest srčana bolest ili discirkulacijska encefalopatija, osobito kao posljedica prethodnog moždanog udara.

Prema J. Dormandyju, u SAD i Zapadna Europa Klinički manifestirana intermitentna klaudikacija otkrivena je kod 6,3 milijuna ljudi (9,5% ukupnog stanovništva zemlje starijeg od 50 godina). Ove podatke potvrđuje Rotterdamska studija (pregledano je oko 8 tisuća pacijenata starijih od 55 godina) iz koje proizlazi da kliničke manifestacije arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta potvrđena je u 6,3% bolesnika, a subklinički oblici utvrđeni su u 19,1%, tj. 3 puta češće.

Rezultati Framinghamske studije pokazali su da muškarci ispod 65 godina imaju 3 puta veću vjerojatnost za razvoj aterosklerotskih lezija arterija donjih ekstremiteta. Isti broj oboljelih žena javlja se samo u dobi od 75 godina i više.

Čimbenici rizika za nastanak i razvoj OAANC.

Prije nego što govorimo o patogenezi OAANC-a, preporučljivo je zadržati se na čimbenicima rizika. To je važno jer njihovo ciljano prepoznavanje i pravovremeno uklanjanje može značajno utjecati na povećanje učinkovitosti liječenja. Koncept čimbenika rizika danas je temelj i primarnih i sekundarna prevencija kardiovaskularne bolesti.

Njihovo glavna značajka je međusobno potencirati djelovanje. Iz ovoga slijedi potreba složen utjecaj na one momente čija je korekcija načelno moguća (u svjetskoj literaturi navodi se 246 čimbenika koji mogu utjecati na pojavu i tijek ateroskleroze). Ukratko o prevenciji glavnih, možemo reći: "prestanite pušiti i hodajte više."

Glavne i najpoznatije etiološke točke su starija dob, pušenje, nedovoljno tjelesna aktivnost, ne Uravnotežena prehrana, arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, dislipidemija.

Ovi znakovi određuju uključivanje bolesnika u skupinu visokog rizika. Posebno je nepovoljna kombinacija dijabetesa i koronarne bolesti srca (CHD). Poznata je i uloga poremećaja metabolizma lipida, prvenstveno povišene razine lipoproteina niske gustoće i sniženog alfa-kolesterola.

Pušenje je izrazito nepovoljno za nastanak i napredovanje OAANC-a, što dovodi do:

Povećana koncentracija slobodnih masne kiseline i smanjenje razine lipoproteina visoka gustoća;
. povećanje aterogenosti lipoproteina niske gustoće zbog njihove oksidativne modifikacije;
. endotelna disfunkcija, popraćena smanjenjem sinteze prostaciklina i povećanjem tromboksana A2;
. proliferacija glatkih mišićnih stanica i povećana sinteza vezivnog tkiva u vaskularnom zidu;
. smanjena fibrinolitička aktivnost krvi, povećana razina fibrinogena;
. povećanje koncentracije karboksihemoglobina i pogoršanje metabolizma kisika;
. povećana agregacija trombocita i smanjena učinkovitost antitrombocitnih lijekova;
. pogoršanje postojećeg nedostatka vitamina C, što u kombinaciji s nepovoljnim okolišni čimbenici negativno utječe na obrambene mehanizme imunološkog sustava.

Zajedno s detaljna analiza pokazalo se da različiti parametri metabolizma lipida utječu na razvoj aterosklerotskog procesa homocisteinemija. Povećanje homocisteina u plazmi od 5 µmol/L dovodi do istog povećanja rizika od ateroskleroze kao i povećanje razine kolesterola od 20 mg/dL.

Identificiran je izravni odnos između visoka razina homocisteina i smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti.

Pronađena je pozitivna korelacija između kardiovaskularnih bolesti i razine mokraćne kiseline, što je sasvim usporedivo s drugim metaboličkim čimbenicima rizika. Povećana koncentracija mokraćne kiseline pojačava oksigenaciju lipoproteina niske gustoće, potiče peroksidaciju lipida i povećanje proizvodnje slobodnih kisikovih radikala.

Oksidativni stres i povećana oksigenacija LDL-a u arterijskoj stijenci doprinose progresiji ateroskleroze. Osobito jaka povezanost utvrđena je između razine mokraćne kiseline i hipertrigliceridemije te, sukladno tome, s pretežak tijela. Kada je koncentracija mokraćne kiseline veća od 300 µmol/l, metabolički čimbenici rizika su izraženiji.

Trenutačno se posebna pažnja posvećuje trombogenim čimbenicima rizika. To uključuje povećanu agregaciju trombocita, povećana razina fibrinogen, faktor VII, inhibitor aktivatora plazminogena, tkivni aktivator plazminogena, von Willebrandov faktor i protein C, kao i smanjenje koncentracije antitrombina III.

Nažalost, određivanje ovih čimbenika rizika u kliničkoj praksi ima malu praktičnu važnost i više je od teorijske nego od praktične važnosti. Na primjer, pitanje o profilaktička uporaba dezagreganti trombocita u praktični rad odlučeno isključivo na temelju kliničkih podataka; u ovom se slučaju u pravilu ne uzima u obzir prisutnost ili odsutnost bilo kakvih laboratorijskih markera tromboze.

Prema našim podacima, čimbenici rizika za razvoj OAANC-a uključuju i ranije prošlih bolesti jetre i bilijarnog trakta, izvodi se u u mladoj dobi apendektomija ili tonzilektomija, kao i vježbe profesionalni sport slijedi oštro ograničenje tjelesne aktivnosti.

Gore navedene čimbenike rizika za nastanak i razvoj OAANC-a potrebno je uzeti u obzir u dijagnostičkom algoritmu radi njihove identifikacije i naknadnog eventualnog uklanjanja.

Posljednjih godina privukla je pozornost istraživača upalni markeri. Vjeruje se da upalne promjene u aterosklerotskom plaku čine ga ranjivijim i povećavaju rizik od pucanja.

Mogući uzroci upale mogu biti infektivni agensi, posebice Chlamydia pneumoniae ili citomegalovirus. To pokazuju brojne studije kronična infekcija arterijska stijenka može pridonijeti aterogenezi. Upala također može biti uzrokovana neinfektivnim čimbenicima, uključujući oksidativni stres, modificirane lipoproteine ​​i hemodinamske poremećaje koji uzrokuju oštećenje endotela.

Najpouzdaniji biljeg upale je razina C-reaktivnog proteina (treba napomenuti da se smanjuje terapijom za korekciju lipida, posebice primjenom statina).

U uvjetima nedostatka kisika povećava se uloga anaerobne glikolize, koja se nakon početne aktivacije postupno inhibira, sve dok ne prestane. Posljedično nakupljanje vodikovih iona prati metabolička acidoza, koja oštećuje stanične membrane.

Postoje dvije faze aterogeneze. U prvoj fazi nastaje "stabilni" aterosklerotski plak koji sužava lumen krvne žile i time remeti protok krvi, što dovodi do zatajenja arterijske cirkulacije.

U drugoj fazi dolazi do “destabilizacije” plaka koji postaje sklon pucanju. Njegovo oštećenje dovodi do stvaranja krvnog ugruška i razvoja akutnih vaskularnih događaja - infarkta miokarda ili moždanog udara, kao i kritične ishemije ekstremiteta.

Patogenetski lezije periferne arterije mogu se podijeliti u tri skupine - ateroskleroza, makro- i mikrovaskulitis (tromboangiitis obliterans, nespecifični aortoarteritis, Raynaudova bolest). Zasebno treba razmotriti dijabetičke mikroangiopatije i aterosklerozu koja se razvila u pozadini šećerna bolest(obično tip 2).

Karakterizira ih prisutnost izraženih autoimunih procesa, povećanje razine cirkulirajućih i pronađenih u tkivima imuni kompleksi, razdoblja egzacerbacije, češći razvoj trofičkih poremećaja i "maligni" tečaj.

Dijagnoza OAANC.

Zadaci dijagnostičke mjere s OAANC-om, uz identificiranje čimbenika rizika, su:

Razlikovanje vaskularnih bolesti od sekundarnih vaskularni sindromi popratne druge, "nevaskularne" bolesti. Drugim riječima, govorimo o o razlici između pravog sindroma intermitentne klaudikacije, koji karakterizira jednu ili drugu fazu arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta, od niza drugih tegoba, najčešće povezanih s neurološki poremećaji ili manifestacije patologije mišićno-koštanog sustava;

Određivanje nozološkog oblika vaskularne bolesti, posebno diferencijacije obliterirajuće ateroskleroze, nespecifičnog aortoarteritisa, obliterirajućeg tromboangiitisa, dijabetičke angiopatije i drugih, rjeđih vaskularnih lezija. Treba napomenuti da to ima jasan praktični značaj, utječući na izbor taktike liječenja i prognozu bolesti;

Utvrđivanje lokalizacije okluzivno-stenoznih vaskularnih lezija, što je prije svega važno za odlučivanje o mogućnosti kirurškog liječenja i njegovim značajkama;

Razotkrivanje popratne bolesti- šećerna bolest, arterijska hipertenzija, koronarna bolest i dr. Posebno je važno, uz oštećenje arterija donjih ekstremiteta, procijeniti i stupanj aterosklerotskog oštećenja drugih vaskularnih regija (multifokalnost aterosklerotskog procesa), što može značajno utjecati na terapijske taktike;

Izvođenje laboratorijska istraživanja, među kojima je najvažnija procjena stanja metabolizma lipida. Pritom je potpuno nedovoljno odrediti samo ukupni kolesterol. Potrebno je imati podatke o razini triglicerida, lipoproteina niske i visoke gustoće s izračunom koeficijenta aterogenosti;

Procjena težine arterijske insuficijencije. U tu svrhu obično se koristi klasifikacija Fontaine-Pokrovsky, koja se temelji na kliničkim manifestacijama ishemije.

Klasifikacija težine arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta u bolesnika s OAANC

Klasifikacija se temelji na procjeni sposobnosti hodanja, tj. prijeđena udaljenost prije pojave boli u metrima. Potrebno je pojašnjenje, tj. ujednačavanje brzine hoda (3,2 km na sat) i jačine ishemijske boli u zahvaćenom donjem ekstremitetu (ili udaljenost hodanja bez boli ili maksimalna tolerirana ishemijska bol).

Ako u bolesnika s kompenziranim stadijima arterijske insuficijencije ovu metodu, iako s određenom subjektivnošću, omogućuje dobivanje i korištenje informacija dobivenih u kliničkoj praksi, tada je u prisutnosti "boli u mirovanju" potreban drugačiji pristup za procjenu prisutnosti i težine ovog sindroma.

Ovdje su moguća dva klinički pristup- određivanje vremena tijekom kojeg pacijent može držati zahvaćeni ekstremitet horizontalni položaj, ili saznati koliko puta pacijent treba spustiti zahvaćene udove iz kreveta po noći (oba ova pokazatelja su u korelaciji).

U prisutnosti trofičkih poremećaja procjenjuje se volumen lezije, prisutnost otekline ekstremiteta, mogućnost spašavanja dijela ekstremiteta ili potreba za "visokom" amputacijom. U ovim stadijima arterijske insuficijencije od većeg su značaja instrumentalne dijagnostičke metode.

Objektivnije informacije o procjeni sposobnosti hodanja daje treadmill test (traka za trčanje), osobito onaj produženi (s registracijom ABI i vremena oporavka).

Međutim, u kliničkoj praksi rijetko se izvodi zbog prisutnosti težih popratnih bolesti (koronarna arterijska bolest, arterijska hipertenzija i dr.) i čestih oštećenja mišićno-koštanog sustava kod većine bolesnika. Osim toga, njegovu provedbu otežavaju dekompenzirani oblici kronične arterijske insuficijencije (kritična ishemija zahvaćenog ekstremiteta).

Koncept "kritične ishemije" počeo se aktivno koristiti u kliničkoj praksi nakon objavljivanja dokumenata Europski konsenzus(Berlin, 1989), u kojem je glavna karakteristika ovog stanja nazvana "bol u mirovanju", što odgovara 3. stupnju arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.

U tom slučaju vrijednost krvnog tlaka u potkoljenici može biti veća od 50 mm Hg. Art., I ispod ove vrijednosti. Drugim riječima, 3. stadij je podijeljen na podfaze 3a i 3b. Njihova glavna razlika je prisutnost ili odsutnost ishemijskog edema stopala ili noge i vrijeme tijekom kojeg pacijent može držati nogu vodoravno.

Kritična ishemija također uključuje " početne manifestacije» Faza 4, koja, po našem mišljenju, također zahtijeva pojašnjenje. Potrebno je razlikovati slučajeve kada je moguće ograničiti se na amputaciju prstiju zahvaćenog uda ili dijela stopala (4a) s izgledom da se očuva potporna funkcija i one oblike kada postoji potreba za „visokim ” amputacija i shodno tome gubitak potporne funkcije uda (4b).

Još jedna točka koja zahtijeva pojašnjenje je stadij 1, koji također treba uključiti subkliničke slučajeve kronične arterijske insuficijencije.

Mogućnost njihovog razlikovanja pojavila se zahvaljujući uvođenju klinička praksa duplex angioscanning i pojava koncepata “hemodinamski beznačajnog” i “hemodinamski značajnog” plaka.

Korištenje ove modificirane klasifikacije (tablica 1) omogućuje puno jasnije definiranje i individualizaciju taktike liječenja i procjenu učinkovitosti mjera liječenja.

Stol 1. Klasifikacija težine arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta (modificirana verzija)

Konzervativno liječenje bolesnika s OAANC.

Faze medicinska pomoć pacijenti s OAANC uključuju okružnu kliniku (gdje kirurzi liječe pacijente s OAANC) i bolnicu (specijalizirani odjeli vaskularna kirurgija, opći kirurški ili terapijski odjeli).

Pretpostavlja se da između njih postoji blizak odnos uz razumijevanje da je osnovna poveznica proces ozdravljenja u bolesnika s kroničnom obliterirajućom bolešću arterija donjih ekstremiteta (CO3ANK) terapija se provodi u ambulantno postavljanje.

Brzi rast i uspjesi vaskularne kirurgije ponekad vode u zaborav konzervativne metode tretmani, koji su često ograničeni na pojedinačne tečajeve intenzivno liječenje provedeno u bolnici.

Aktualnu situaciju u angiološkoj praksi karakterizira postupno prepoznavanje (još uvijek, nažalost, daleko od potpunog) temeljne uloge adekvatnog konzervativna terapija poboljšati dugoročne rezultate vaskularne kirurgije.

Postoji i razumijevanje potrebe povećanja razine ambulante medicinska pomoć te organizacija sustava dispanzerskog praćenja bolesnika s OAANC.

Nažalost, to je još uvijek znanstveno potkrijepljeno i dokazano kliničkom praksom programa Ne postoji liječenje za pacijente s OAANC. Uloga konzervativne terapije koja se provodi ambulantno nije utvrđena, kao osnovno liječenje bolesnika s ovom patologijom.

Velika većina studija (a time i publikacija) o tom problemu konzervativno liječenje OAANC je, u pravilu, po prirodi procjena učinkovitosti pojedinih lijekova ili drugih metoda liječenja ovih bolesnika. Publikacije posvećene sustavni pristup u liječenju bolesnika s OAANC praktički nema.

Usporedna procjena rezultata liječenja OAANC pokazala je da je njegova učinkovitost u posebnom ambulantnom angiološkom centru znatno veća nego u redovnoj klinici, gdje je zabilježeno samo oko 40%. pozitivni rezultati(bez progresije bolesti).

U angiološkom centru ta je brojka u prosjeku 85% i ostala je stabilna zadnjih 10 godina. Rezultat učinkovitog liječenja OAANC je značajno povećanje kvalitete života bolesnika, tj. karakteristike tjelesnog, psihološkog, emocionalnog i socijalnog funkcioniranja na temelju njegove subjektivne percepcije.

Naše iskustvo u konzervativnom liječenju bolesnika s OAANC u uvjetima ambulantna praksa omogućuje nam da izvučemo niz zaključaka navedenih u nastavku.

Osnovni principi liječenja bolesnika s OAANC:

Konzervativna terapija je neophodna za apsolutno sve bolesnike s OAANC, bez obzira na stadij bolesti;
. osnovni je ambulantno liječenje;
. liječenje provedeno u bolnici, uključujući operaciju, samo je dodatak ambulantnoj konzervativnoj terapiji;
. Konzervativno liječenje bolesnika s OAANC treba biti kontinuirano;
. bolesnike treba informirati o suštini
. Vaše bolesti, načela liječenja i kontrole Vašeg stanja.

Glavna područja liječenja:

Uklanjanje (ili smanjenje utjecaja) čimbenika rizika za razvoj i progresiju bolesti sa posebna pažnja na doziranoj tjelesnoj aktivnosti;
. inhibicija povećana aktivnost trombocita (antitrombocitna terapija), čime se poboljšava mikrocirkulacija, smanjuje rizik od tromboze i ograničava proces aterogeneze u zidu krvnih žila. Ovaj smjer liječenje mora biti kontinuirano. Glavni lijek koji se koristi u tu svrhu je aspirin, koji se postupno zamjenjuje novim učinkovita sredstva(klopidogrel, tiklodipin);
. terapija za snižavanje lipida, uključujući uzimanje raznih farmakološka sredstva, kao i racionalna prehrana, tjelesna aktivnost, prestanak pušenja;
. recepcija vazoaktivni lijekovi koji utječu uglavnom na makro i mikrocirkulaciju - pentoksifilin, dipiridamol, pripravci nikotinske kiseline, buflomedil, piridinol karbamat, midokalm itd.;
. poboljšanje i aktivacija metaboličkih procesa (solcoseryl ili actovegin, tanakan, razni vitamini), uključujući antioksidanse (uzimanje raznih farmakoloških sredstava, prestanak pušenja, povećana tjelesna aktivnost itd.);
. metode bez lijekova— fizioterapija, kvantna hemoterapija, Spa tretman, opća tjelesna kultura, trening hodanje - kao glavni čimbenik stimulacije kolateralna cirkulacija;
. Zasebno treba istaknuti višenamjenske lijekove, posebno prostanoide (PGE1 - vazaprostan, alprostan) - najučinkovitije u liječenju teških i kritičnih poremećaja cirkulacije u ekstremitetima.

Valja napomenuti da je vazaprostan, koji je u kliničku praksu uveden 1979. godine, radikalno promijenio naš stav prema mogućnostima konzervativnog liječenja tako teških bolesnika.

Lijekovi za sistemsku enzimsku terapiju (wobenzym i phlogenzyme) također su vrlo učinkoviti. Višenamjenski lijekovi, u jednom ili drugom stupnju, dovode do poboljšanja mikrocirkulacije, inhibicije povećane aktivnosti trombocita i leukocita, aktivacije fibrinolize, povećanja imuniteta, smanjenja edema, razine kolesterola i niza drugih učinaka.

Sva navedena područja tretmana treba implementirati u praktični rad. Zadatak liječnika je odrediti optimalni klinička situacija lijekovi (ili nefarmakološka sredstva) - predstavlja svaki smjer liječenja, uzimajući u obzir potenciranje učinaka.

Što se tiče otklanjanja čimbenika rizika (ako je to načelno moguće), tome treba težiti u svim slučajevima i to će uvijek, u ovoj ili onoj mjeri, pridonijeti uspjehu liječenja u cjelini.

Treba napomenuti da provedba ovog zadatka uvelike ovisi o pacijentovom razumijevanju suštine bolesti i načela njezina liječenja. Uloga liječnika u ovom slučaju je znati uvjeriti i pristupačan oblik objasniti Negativan utjecaj ovi faktori. Ograničavanje utjecaja rizičnih čimbenika uključuje i brojne medikamentozne intervencije.

To se odnosi na korekciju metabolizma lipida, promjene u sustavu zgrušavanja krvi, snižavanje razine homocisteina (uzimanje folna kiselina, vitamini B6 i B12), mokraćna kiselina (uzimanje alopurinola, losartana, ieradipina) itd.

Jedno od najvažnijih područja farmakoterapije za bolesnike s OAANC-om smatramo primjenom dezagreganti trombocita, tj. inhibitori povećane aktivnosti trombocita koja se razvija kada je arterijska stijenka oštećena.

Ovi lijekovi smanjuju sekretornu funkciju trombocita, smanjuju njihovu adheziju na endotel, poboljšavaju funkciju endotela i stabiliziraju aterosklerotične plakove, čime se sprječava razvoj akutnih ishemijskih sindroma.

Klinički se to očituje poboljšanom mikrocirkulacijom, smanjenim rizikom od tromboze, inhibicijom procesa aterogeneze, povećanom sposobnošću hodanja, tj. regresija arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.

Antiagregacijski lijekovi uključuju, prije svega, aspirin (doza od 50 do 325 mg dnevno). Međutim, njegovi nedostaci - ulcerogeni učinak, slaba predvidljivost učinka uz nedostatak jasne ovisnosti o dozi - značajno ograničavaju njegovu kliničku upotrebu.

Selektivni antagonisti trombocitnih receptora za ADP iz skupine tienopiridina - posebice klopidogrel (Plavika) i tiklopidin (Ticlo) - praktički su lišeni ovih nedostataka.

Lijekovi se dobro podnose i mogu se koristiti dugo vremena. Redovno terapijska doza Klopidogrel je 75 mg dnevno, tiklopidin 500 mg dnevno. Za postignuće brz učinak(što može biti potrebno, prije svega, u kardiološkoj praksi) koristiti udarne doze (300 mg klopidogrela ili 750 mg tiklopidina jednokratno, nakon čega slijedi prijelaz na standardnu ​​dozu).

Jačanje antitrombocitnog učinka može se postići kombinacijom aspirina s lijekovima iz skupine tienopiridina (Plavike, Tiklo, Tiklid). To treba učiniti u slučajevima teških aterosklerotskih poremećaja (na primjer, prethodni srčani udar ili ishemijski moždani udar).

Učinkovitost ovog pristupa također je opravdana česti slučajevi otpornost na aspirin. Treba naglasiti da antiagregacijski lijekovi pojačavaju učinak mnogih drugih lijekovi, posebno pentoksifilin, nikotinska kiselina, dipiridamol. Prestanak pušenja, povećana tjelesna aktivnost i terapija za snižavanje lipida također pomažu smanjiti povećanu aktivnost trombocita.

Uloga antiagregacijske terapije iznimno je važna u bolesnika sa šećernom bolešću, kod kojih je osobito karakterističan razvoj mikroangiopatije i njezinog najtežeg oblika, neuropatije.

Drugo jednako važno područje konzervativne terapije za pacijente s OAANC je korekcija poremećaja metabolizam lipida, uključujući farmakoterapiju (statini, omega-3 lijekovi, pripravci češnjaka, antagonisti kalcija, antioksidansi), povećana tjelesna aktivnost, prestanak pušenja, racionalna prehrana, što prvenstveno uključuje odsutnost prejedanja, ograničavanje životinjskih masti i ugljikohidrata.

Ovaj smjer je također obavezan i doživotan, a može se provoditi ili u vidu kontinuiranog uzimanja jednog od navedenih lijekova (najčešće iz skupine statina ili fibrata), ili naizmjeničnog uzimanja različitih lijekova koji također djeluju na metabolizam lipida, ali manje izraženo.

Terapeutsko sredstvo za snižavanje lipida je FISHant-S, razvijeno na Fakultetskoj kirurškoj klinici Ruskog državnog medicinskog sveučilišta. Biološki je aktivan dodatak prehrani, nastao na temelju bijelo ulje(najčišća frakcija vazelinsko ulje) i pektin. Kao rezultat, stvara se složena višekomponentna mikroemulzija koja pomaže u poboljšanju metaboličkih procesa.

FISHant-S se također može klasificirati kao aktivni enterosorbent. Njegovo djelovanje temelji se na blokadi enterohepatičke cirkulacije žučne kiseline(provodi se pomoću bijelog ulja koje se nalazi unutar pektin-agar kapsule) i njihova evakuacija iz tijela. Pektin i agar-agar uključeni u FISHANT-S također pomažu u normalizaciji crijevne mikroflore.

Razlika između ovog proizvoda je inertnost njegovih sastavnih komponenti, koje se ne apsorbiraju u gastrointestinalnom traktu i ne ometaju rad jetre. Kao rezultat toga, razina kolesterola i njegovih frakcija u tijelu značajno se smanjuje. FISHant-S se uzima jednom tjedno. Prilikom uzimanja moguće je kratkotrajno popuštanje stolice.

Promocija antioksidativno djelovanje krvi zahtijeva prestanak pušenja, tjelesnu aktivnost i farmakoterapiju (vitamini E, A, C, pripravci češnjaka, prirodni i sintetski antioksidansi).

Svrha prijema vazoaktivni lijekovi je izravan učinak na hemodinamiku, posebice na vaskularni tonus i mikrocirkulaciju (pentoksifilin, dipiridamol, prostanoidi, pripravci nikotinske kiseline, reopoliglukin, buflomedil, naftidrofuril, piridinol karbamat, kalcijev dobesilat, sulodeksid itd.).

Za korekciju metaboličkih poremećaja koriste se različiti vitamini, mikroelementi, sistemska enzimska terapija, tanakan, solkoseril (Actovegin), imunomodulatori, ATP, AMP, dalargin itd. Važna je i normalizacija funkcije. gastrointestinalni trakt(eliminacija disbakterioze).

U liječenju OAANC-a sve se više koristi sustavna enzimska terapija, čiji mehanizmi djelovanja uvelike odgovaraju patogenetskim značajkama ove bolesti, poboljšavajući mikrocirkulaciju i smanjujući razinu aterogenih lipoproteina, povećanje imuniteta.

Trajanje liječenja može varirati, ali mora biti najmanje 3 mjeseca.

Kod veće težine bolesti (kritična ishemija, trofični ulkusi, dijabetička mikroangiopatija) prvo trebate koristiti phlogenzym (2-3 tablete 3 puta dnevno tijekom najmanje 1-2 mjeseca, zatim ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji), zatim Wobenzym (4-6 tableta 3 puta dnevno).

Konzervativna terapija za bolesnike s OAANC također uključuje trening hodanja - praktički jedina aktivnost koja potiče kolateralni protok krvi (1-2 sata hodanja dnevno uz postizanje ishemijske boli u zahvaćenom ekstremitetu i obvezno zaustavljanje radi odmora).

Fizioterapija i liječenje lječilištem također igraju određenu pozitivnu ulogu u ukupnom programu liječenja pacijenata s OAANC.

Uvjereni smo da liječenje bolesnika s OAANC-om ne može biti učinkovito bez korištenja posebnih kartona za registraciju recepata. Bez njih ni pacijent ni liječnik ne mogu jasno pratiti i pratiti date preporuke.

Osim toga, nužni su za održavanje kontinuiteta liječenja koje provode različite ustanove. Ovu karticu moraju čuvati i pacijent i liječnik. Njegova prisutnost također omogućuje dosljedniju implementaciju terapijske mjere preporučuju medicinski savjetnici. Olakšava i evidentiranje potrošnje lijekova.

Ovakav pristup liječenju bolesnika s OAANC-om smatramo isplativim, s obzirom na to da je u velike većine bolesnika moguće zaustaviti progresiju arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta. Prema našim izračunima, trošak je najveći jednostavna opcija liječenje pacijenata s OAANC je oko 6,5 tisuća rubalja godišnje.

Kada se koristi više od skupi lijekovi potrebno za teže stadije bolesti - do 20 tisuća rubalja; s dekompenzacijom periferne cirkulacije troškovi liječenja povećavaju se na 40 tisuća rubalja. Posebno su visoki troškovi rehabilitacijskih mjera (i na strani bolesnika i na strani medicinske ustanove) u slučaju amputacije zahvaćenog ekstremiteta.

Zato pravodobno, adekvatno i učinkovito liječenječini se opravdanim i s kliničke i s ekonomske točke gledišta.

Još jednom smatramo potrebnim naglasiti važnost dispanzersko promatranje na temelju organizacije procesa liječenja za OAANC.

Uključuje:

Konzultacije s pacijentima najmanje 2 puta godišnje, au težim stadijima arterijske insuficijencije i češće. Istodobno se prati provedba liječničkih propisa i daju dodatne preporuke;

Određivanje učinkovitosti liječenja pomoću:
- procjena sposobnosti hodanja u koracima, koja se mora evidentirati u ambulantni karton(registracija u brojilima je netočna);
— određivanje dinamike aterosklerotskog procesa, kako u arterijama donjih ekstremiteta, tako iu drugim vaskularnim regijama pomoću ultrazvučnog angioskeniranja;
— snimanje dinamike gležanj-brahijalnog indeksa, kao glavnog i najpristupačnijeg pokazatelja koji karakterizira stanje periferne cirkulacije;
— praćenje stanja metabolizma lipida.

Liječenje popratnih bolesti je važno. Prije svega, to se odnosi na koronarnu arterijsku bolest, cerebrovaskularnu insuficijenciju, arterijsku hipertenziju i dijabetes melitus. Oni mogu imati značajan utjecaj na prirodu programa liječenja pacijenata s OAANC i njegovu prognozu.

Nakon upoznavanja s navedenim smjernicama nameće se sasvim logično pitanje tko bi ih trebao provoditi u praksi? Trenutno, funkcije anshologa-terapeuta, zbog uspostavljene tradicije, obavljaju kirurzi poliklinika, čije napredno usavršavanje zahtijeva organizaciju sustava njihovog poslijediplomskog usavršavanja.

U budućnosti, nakon odobrenja specijalnosti “angiologija i vaskularna kirurgija” i rješavanja kadrovskih pitanja, potrebno je organizirati angiološke sobe u klinikama, a kasnije i interkliničke angiološke centre, gdje će biti najkvalificiranije medicinsko osoblje i dr. bit će koncentrirana moderna dijagnostička oprema.

Glavna funkcija ovih centara je savjetodavni rad. Trenutno, glavni "dirigent" procesa liječenja za OAANC ostaje kirurg okružne klinike.

Na temelju dugogodišnjeg iskustva smatramo da adekvatna konzervativna terapija, koja se provodi uglavnom ambulantno, može značajno povećati broj zadovoljavajućih rezultata u liječenju kronične arterijske insuficijencije ekstremiteta. Provedba ovog zadatka ne zahtijeva uključivanje značajnih materijalnih sredstava.

Prijepis

1 Ministarstvo zdravlja Ruska Federacija Državni proračun obrazovna ustanova viši strukovno obrazovanje"Rusko nacionalno istraživanje medicinsko sveučilište nazvan po N.I. Pirogov" Kronična arterijska insuficijencija (drugo izdanje, revidirano i prošireno) Moskva 2015.

2 Kronična arterijska insuficijencija. Nastavno-metodički priručnik. Uredio voditelj Odjela za kirurške bolesti 2. pedijatrijskog fakulteta Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog sveučilišta, dr. medicinske znanosti, profesor A.A. Shchegolev. - M.; GBOU VPO "RNIMU", str. ISBN Edukativno-metodički priručnik “Kronična arterijska insuficijencija” posvećen je jednom od odjeljaka hitne vaskularne kirurgije, koji u okviru kirurških bolesti proučavaju studenti 3., 4. i 5. godine dnevnih i večernjih odjela Kirurškog odjela. Bolesti 2. Pedijatrijski fakultet RNRMU. U priručniku se daju osnovni podaci o etiologiji i patogenezi, klasifikaciji, kliničkoj slici, dijagnozi i liječenju bolesnika s kroničnom arterijskom insuficijencijom. Obrazovno-metodološki priručnik namijenjen je studentima treće, četvrte i pete godine dnevnih i večernjih odjela Katedre za kirurške bolesti 2. pedijatrijskog fakulteta Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog sveučilišta, kao i diplomiranim studentima, pripravnicima, i kirurški specijalizanti. Sastavio: Ph.D., Mutaev M.M., Ph.D. Papoyan S.A. Recenzenti: doktor medicinskih znanosti, profesor doktor medicinskih znanosti, profesor V.E. Komrakov A.I. Khripun ISBN GBOU HPE “RNIMU nazvan po NI. Pirogov", 2015.

3 Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja „Rusko nacionalno istraživačko medicinsko sveučilište nazvano po N.I. Pirogov" Kronična arterijska insuficijencija Obrazovni i metodološki priručnik za studente, specijalizante, diplomante, stažiste i stažiste uredio doktor medicinskih znanosti, profesor A.A. Shchegolev (drugo izdanje, revidirano i prošireno) Moskva 2015.

if ($this->show_pages_images && $page_num doc["images_node_id"]) (nastavi; ) // $snip = Library::get_smart_snippet($text, DocShare_Docs::CHARS_LIMIT_PAGE_IMAGE_TITLE); $snips = Library::get_text_chunks($text, 4); ?>

4 Sadržaj: Definicija 5 Uzroci CAH 5 Simptomi kronične arterijske insuficijencije 6 Klinička klasifikacija 7 Dijagnostički principi 7 Dijagnostički algoritam za HAN 9 - Diferencijalna dijagnoza 10 Posebne metode studije 10 - Doppler ultrazvuk 10 - treadmill test 11 - duplex ultrazvučno skeniranje transkutano praćenje plinova (oksimetrija) 11 - laserska dopplerografija (flowmetrija) 12 - angiografija 12 Taktika liječenja kronične arterijske insuficijencije Načela konzervativnog liječenja 13 - Kirurgija. : 14 Obliterirajuća ateroskleroza 15 Dilatirajuća ateroskleroza 21 - Aneurizma torakalna aorta 22 - Aneurizma trbušna aorta 23 Komplikacije aterosklerotične aneurizme 23 Thromboangiitis obliterans. 26 Raynaudova bolest 30 Nespecifični aortoarteritis. 31 Dijabetička angiopatija 32 Dispanzersko praćenje bolesnika s CA 32 4

5 Kronična arterijska insuficijencija (CAI): Kronična arterijska insuficijencija je sindrom karakteriziran sporim progresivnim tijekom s obliteracijom lumena arterija, što dovodi do razvoja kronična ishemija udovi. Bolesti arterijskog kreveta su patološka stanja koja prate osobu tijekom cijelog života. Uzroci CA: 1. Obliterirajuća ateroskleroza 2. Obliterirajući tromboangiitis 3. Nespecifični aortoarteritis 4. Dijabetička angiopatija 5. Raynaudova bolest Glavni uzrok okluzivnih lezija aorte i glavne arterije s razvojem kronične arterijske insuficijencije je ateroskleroza -81,6%. Nespecifični aortoarteritis, kao uzrok razvoja CAN-a, čini 9%, dijabetička angiopatija - 6%, tromboangiitis obliterans - 1,4%, Raynaudova bolest - 1,4%. U kasnim 40-im - ranim 50-im godinama pojavio se novi smjer u kirurgiji - kirurgija ateroskleroze. Važna faza u povijesti vaskularne kirurgije bio je razvoj sintetičkih arterijskih proteza, koje su omogućile proizvodnju radikalnih operacije oporavka na aorti i glavnim arterijama. (B.V. Petrovsky, 1960; V.S. Savelyev, S.V. Ryneisky, 1961; M.E. De Bakey, D.J. Greech, D.A. Cooley, 1954.). J. Oudot je 1950. godine prvi izveo resekciju bifurkacije aorte u slučaju tromboze uz zamjenu transplantatom. 5

6 Simptomi kronične arterijske opstrukcije: 1. Bol: tijekom vježbanja i mirovanja (“intermitentna klaudikacija”) - glavni klinički sindrom aterosklerotskih lezija arterija donjih ekstremiteta; Bol se javlja pri hodu po ravnom terenu, obično iznenada i ne prolazi brzo. Pacijent je prisiljen stati kako bi kompenzirao ishemiju mišića u mirovanju. Kod penjanja uzbrdo ili uz stepenice bol se javlja brže. u Neograničavajućoj "intermitentnoj klaudikaciji" - bol nije jaka, kretanje je moguće; V Ograničavajuća “intermitentna klaudikacija” - jaka bol, prisilno zaustavljanje; Prema stupnju aterosklerotskih lezija: Visoka "intermitentna klaudikacija" - bol u glutealnoj regiji i bedru (s okluzijom aorte i ilijačne arterije), Tipična "intermitentna klaudikacija" - bol u potkoljenici (s okluzijom arterija femoralno-poplitealni segment), Niska “intermitentna klaudikacija” - bol u stopalu (okluzija arterija noge); 2. Parestezija (utrnulost i hladnoća donjih ekstremiteta); 3. Hiperhidroza (vlažnost koža s trombangiitisom, suhoćom i deskvamacijom kože, stvaranjem pukotina na koži, lomljivim noktima - s aterosklerozom); 4. Osteoporoza; 5. Nestajanje linija kose; 6

7 6. Atrofija mišića, kože i potkožnog masnog tkiva (simptom “praznog nožnog prsta” ili “prazne pete”; kada se pritisne, utisak ostaje dugo vremena); 7. Nekrotične promjene- čirevi (obično područje pete i falange prstiju), distalna gangrena. Fontaine-Pokrovsky klasifikacija HAN: Stadij I: neograničavajuća i nestalna intermitentna klaudikacija. Karakterizira povećana osjetljivost na hladnoću, konvulzije i parestezije, smanjena dlakavost na udovima i spor rast noktiju, oslabljena pulsacija u stopalima; Stadij II: granična intermitentna klaudikacija: stadij IIA - udaljenost bez boli u normalnom koraku >200 m, stadij 1P> - udaljenost bez boli< 200 м. III стадия: боли в состоянии покоя. Боли появляются вначале по ночам, при опускании ноги вниз характерно стихание боли, развивается гипостатический отёк, характерна бледность и цианотичность стопы; IV стадия: Гангренозно-язвенная, характеризуется появлением язвенно-некротических изменений тканей. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей - stalna bol u mirovanju, zahtijevajući ublažavanje boli 2 tjedna ili više, trofični ulkus ili gangrena prstiju ili stopala, koja nastaje u pozadini kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta. Kronična kritična ishemija donjih ekstremiteta odgovara stadijima III i IV prema Fontaine-Pokrovsky klasifikaciji. Načela za dijagnosticiranje HAN-a:

8 1. Tegobe, oslabljena funkcija ekstremiteta, bol 1LOVOI 2. Anamneza (trajanje, brzina progresije). 3. Identifikacija trofičkih poremećaja. 4. Nema razine pulsiranja. Prikupljanjem anamneze utvrđuje se kako su se pojavili prvi simptomi bolesti (iznenada ili postupno) i ocjenjuje tijek bolesti. Prilikom pregleda zahvaćenog uda otkriva se gubitak mišića, bljedilo kože, atrofično stanjivanje kože, gubitak dlake na potkoljenicama, hipertrofija i slojevitost ploča nokta, hiperkeratoza, prisutnost pukotina, čireva i nekroze. Palpacija otkriva smanjenje temperature kože, slabljenje ili odsutnost pulsiranja standardne točke. Vaskularna pulsacija se određuje na trbušnoj aorti - duž srednje linije trbuha iznad i ispod pupka, na femoralna arterija- ispod ingvinalnog ligamenta, cm prema unutra od njegove sredine, na poplitealnoj arteriji - u dubini poplitealne jame kada je bolesnik na trbuhu i savijen. zglob koljena pod kutom od 120 stupnjeva noge, na stražnjoj tibijalnoj arteriji - između posteroinferiornog ruba unutarnjeg malleolusa i Ahilove tetive, na prednjoj tibijalnoj arteriji - između I i II. metatarzalne kosti. Puls u žilama koje se nalaze distalno od femoralne arterije naziva se perifernim. Prilikom auskultacije žila u projekciji trbušne aorte, ilijačne i femoralne arterije u zdravi ljudičuje se zvuk pulsnog vala; sa stenozom ili aneurizmatskom dilatacijom arterija, sistolički šum. Funkcionalna ispitivanja: 8

9 - Oppelov test: bolesnik leži na leđima, podiže noge za cm i spušta ih nakon 3-5 minuta - na oboljeloj strani koža cijanotično-blijeda; - Samuelsov test: pacijent, ležeći na leđima, podiže noge pod kutom od 45 stupnjeva prema gore, brzo savija i ispružuje stopalo, a nakon 5-10 sekundi dolazi do oštrog blijeđenja kože na zahvaćenoj strani; - Goldflammov test: bolesnik ležeći na leđima podiže noge pod kutom od 45 stupnjeva prema gore, brzo savija i ispruža stopalo, a nakon 5-10 sekundi javlja se osjećaj boli u stopalu na oboljeloj strani; - Burdenkov test: pojava mramorne boje kože na plantarnoj površini pacijentovog stopala kada savija ud u zglobu koljena; - Fenomen Palčenkovljevog koljena: bolesnik sjedi prekriženih nogu, nakon 5-10 sekundi - razvija se parestezija, bljedilo kože i osjećaj boli na oboljeloj strani. - test za reaktivnu hiperemiju, Shamov test, Sitenkov test: pojava svijetle ružičaste boje kože na nožnim prstima i rukama nakon 5 minuta kompresije bedra ili ramena pneumatskom manšetom. Normalno se normalna boja kože vraća nekoliko sekundi nakon prestanka kompresije manšete; u prisutnosti vaskularnog oštećenja, boja se vraća kasnije. Dijagnostički algoritam za HAN: 1. Diferencijacija vaskularnih bolesti od sekundarnih sindroma 2. Identifikacija lokalizacije okluzije (stenoze) 3. Određivanje nozološkog oblika 4. Procjena stadija HAN 9

10 5. Utvrđivanje popratnih bolesti i opsega oštećenja drugih vaskularnih regija. Diferencijalna dijagnoza venske insuficijencije: 1. Kronična venska insuficijencija - nema intermitentne klaudikacije, bolni bolovi navečer, čirevi se nalaze duž unutarnja površina potkoljenice, pulsacija očuvana. 2. Neuralgija - streljajuća bol iz stražnjice u distalnom smjeru, nema intermitentne klaudikacije, pulsacija je očuvana. 3. Artroza i artritis - bol, otok i hiperemija samo u području zgloba, pulsacija je očuvana. Posebne metode za proučavanje HAN: Doppler ultrazvuk Treadmill test Ultrazvuk obostrano skeniranje Transkutano praćenje plinova Laserska dopplerografija (flowmetrija) Angiografija. Doppler ultrazvuk (flowmetrija) temelji se na fizički učinak Doppler je detekcija ultrazvučnih oscilacija tekućine koja teče kroz krvne žile. Omogućuje vam da odredite: V Linearnu i volumetrijsku brzinu protoka krvi L Odredite topikalni oblik lezije, približno odredite zonu okluzije V Kvantitativnu procjenu kolateralnog protoka krvi pomoću gležanj-brahijalnog indeksa (ABI). Yu

11 Važan pokazatelj je vrijednost sistoličkog krvnog tlaka na razini gležnja i njegov odnos prema sistolički tlak na ramenu - indeks pritiska (gležanj-brahijalni indeks, ABI). Normalno, indeks tlaka je 1,0 (100%). S ishemijom II stupnja, indeks tlaka gležnja je 0,7. Za ishemiju III stupanj stručne spreme smanjuje se na 0,5, a s ishemijom IV stupnja na 0,3 i niže. Izuzetak su bolesnici s lezijama arterija nogu i stopala, kod kojih indeks gležnja može biti visok, ili bolesnici sa šećernom bolešću. Treadmill test - nakon mjerenja ABI-a radi se treadmill test tjelesnom aktivnošću na stazi duljine 200 metara, nagib staze -0, brzina 3,2 km/h. Pri ovoj brzini hodanja procijenjeno vrijeme je 225 e., nakon čega se pacijent zaustavlja i ABI se mjeri u vodoravnom položaju 1 minutu; studija završava kada se ABI vrati na izvornu razinu. Ova tehnika omogućuje vam identificiranje pacijenata s ograničenom rezervom hodanja (vrijeme oporavka manje od 15,5 minuta), kritičnom rezervom hodanja (vrijeme oporavka više od 15 minuta) i određivanje taktike liječenja. Duplex skeniranje je ultrazvučno snimanje u dvodimenzionalnom prostoru + Doppler pregled. Metoda omogućuje točnu procjenu hemodinamskih promjena u zahvaćenom segmentu distalno od razine okluzije; procijeniti stanje arterijske stijenke i arterijskog lumena; adekvatno odabrati mjesto arterije za izvođenje vaskularne rekonstrukcije. Transkutano praćenje plina (Tc PO 2 oksimetrija) transkutano određivanje napetosti kisika u površinskim tkivima provodi se pomoću Clarkove elektrode u prvom interdigitalnom prostoru. Određivanje napetosti kisika u površinskim tkivima, te napetosti kisika u arterijska krv, omogućuje vam karakterizaciju stupnja oksigenacije i mikrocirkulacije u koži. Normalna vrijednost

12 Tc PO 2 smatra se 50-60 mm Hg, graničnim 30 ± 10 mm Hg. Ispod ove razine, trofični ulkusi ne zacjeljuju sami i zahtijevaju ili konzervativnu terapiju ili rekonstruktivnu operaciju. Laserska dopplerografija (flowmetrija) koristi Dopplerov učinak promjene frekvencije helij-neonskog lasera dok prolazi kroz protok oblikovani elementi krv (eritrociti). Zapravo se određuje kapilarni protok krvi u koži. Metoda vam omogućuje određivanje indeksa kapilarni protok krvi, određujući njegov omjer na stražnjoj strani stopala i ruke. Normalna razina na stopalu je 1,5+/-0,2. Angiografija je metoda za proučavanje angioarhitekture vaskularnog kreveta, koja vam omogućuje postavljanje točne topikalne dijagnoze, određivanje lokalizacije i opsega okluzije, određivanje opsega potrebne rekonstruktivne kirurgije i pružanje jasne diferencirane dijagnoze tromboangiitisa i ateroskleroze. . Taktika liječenja kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta Stadij I - konzervativno liječenje Stadij II A - konzervativno liječenje/operacija II B, stadij III - rekonstruktivna kirurgija Stadij IV Rekonstruktivna kirurgija + nekrektomija, amputacija Konzervativno liječenje: Potrebno za sve bolesnike s kroničnom arterijskom opstrukcijom (CAO), bez obzira na stadij bolesti, kontinuirano je i doživotno. 12

13 Principi konzervativnog liječenja CA: 1. eliminacija čimbenika rizika 2. antiagregacijski lijekovi ( acetilsalicilna kiselina, tiklid, klopidogrel (Plavika)). 3. terapija za snižavanje lipida (lijekovi iz skupine statina - lipostabil, lovastatin (mevacor), lipobolid). 4. aktivacija metaboličkih procesa (trental, actovegin, solcoseryl, vitamini) 5. antioksidativna terapija (tokoferol) 6. prostaglandini (alprostan, vazaprostan) 7. sistemska enzimska terapija (wobenzym, phlogenzyme) 8. nemedikamentozne metode (baroterapija, UV zračenje) zrake, dijadinamičke struje (Bernardove struje), laserska terapija, masaža, sanatorijsko liječenje sa sumporovodikove kupke, fizikalna terapija) 9. imunoterapija (T-aktivin, polioksidonij, viferon, roferon) 10. antivirusna i antiklamidijska terapija (aciklovir, sumamed) U liječenju kronične arterijske opstrukcije najučinkovitiji su pripravci iz skupine prostaglandina. Terapeutska aktivnost vazaprostan i alprostan su zbog utjecaja na patogenetske veze tromboangiitisa obliteransa i ateroskleroze. Prostaglandini suzbijaju aktivnost neutrofila, sprječavajući njihovu adheziju na endotelne stanice, poboljšavaju reološka svojstva krvi povećanjem deformabilnosti eritrocita i povećanjem fibrinolitičkog sustava hemostaze, te imaju normalan fiziološki vazodilatacijski učinak na arteriole. PGE1 su snažan supresor stimulirane degranulacije i stanično posredovanog oslobađanja leukotreina, ali i kliničkih znakova 13

14 regresije ishemije, ali i porasta napetosti kisika u tkivima stopala i noge prema transkutanom praćenju. Kirurgija: Apsolutne kontraindikacije: 1. Svježi infarkt miokarda 2. Akutni poremećaj cerebralna cirkulacija najmanje 3 mjeseca prije planirane operacije 3. Zatajenje srca III stupnja 4. Bolesti pluća s razvojem teških zatajenje disanja 5. Teško jetreno-bubrežno zatajenje. Kontraindikacije za izvođenje rekonstruktivne kirurgije vaskularne operacije: Anatomske značajke lezije arterijskog kreveta mokra gangrena proksimalnog stopala i noge nekrotične promjene u paraliziranom udu ankiloza velikih zglobova Sepsa sa mokra gangrena udovi Teška popratna patologija Dob i prisutnost popratnih bolesti nisu izravne kontraindikacije za operaciju. "Rekonstruktivna kirurgija" je otvorena kirurgija izvodi se za uklanjanje, zamjenu ili premošćivanje začepljenog segmenta ili aneurizmatične dilatacije arterije uz ponovno uspostavljanje pulsirajućeg protoka krvi ispod zahvaćenog segmenta. Vrste vaskularnih rekonstruktivnih operacija: 1. endarterektomija (intimektomija). 14v

15 2. resekcija s protetikom (sintetskom protezom ili autovenskom). 3. manevriranje. 4. endovaskularne metode: balon angioplastika, stentiranje. U slučaju teškog somatskog stanja pacijenta, koriste se ekstraanatomske metode premosnice za uspostavljanje cirkulacije krvi u donjim ekstremitetima: subklavijsko-femoralne ili križno-femoralno-femoralne i križno-ilio-femoralne. U prisutnosti III i IV stupnja ishemije ekstremiteta, u 70-80% bolesnika moguće je izvesti rekonstruktivnu operaciju i spasiti ekstremitet. Trenutno su endovaskularne intervencije za stenotičke lezije široko rasprostranjene. ilijačne arterije: balon angioplastika (dilatacija - nakon ugradnje balon katetera na mjesto stenoze (suženja) vrši se dilatacija žile pod pritiskom od 2-4 atm.), zatim ugradnja endoproteza (stentova). Obliterirajuća ateroskleroza kronična bolest, koji se temelji na sustavnom degenerativne promjene vaskularni zid uz stvaranje ateroma u subintimalnom sloju s njihovom naknadnom evolucijom. Čimbenici rizika za razvoj CAN aterosklerotskog porijekla: 1. Arterijska hipertenzija 2. Dislipidemija 3. Loša prehrana 4. Tjelesna neaktivnost (nedostatak tjelesne aktivnosti) 5. Pušenje 6. Dijabetes melitus 7. Hiperhomocisteinemija. Patološka anatomija: Aterosklerotska lezija abdominalne aorte obično je lokalizirana distalno bubrežne arterije. Najveća lezija je u području bifurkacije trbušne aorte. Gubitak 15

16 ilijačnih arterija izraženo je na početku unutarnje ilijačne arterije. U otprilike 1/3 bolesnika s kroničnom arterijskom insuficijencijom razvijaju se aterosklerotične promjene u aortoilijakalnom segmentu, a u 2/3 bolesnika razvija se aterosklerotična okluzija u femoralno-poplitealno-tibijalnom segmentu. Aterosklerotični plakovi najčešće pogađaju stražnji zid aorte i ilijačnih arterija. Aterosklerozu ove lokalizacije karakterizira kalcifikacija i parijetalna tromboza. Obliterirajuću aterosklerozu karakteriziraju: 1. Oštećenje velikih i srednjih arterija 2. Segmentalna priroda lezije 3. Dob preko 40 godina, muški spol 4. Popratna patologija(dijabetes melitus, arterijska hipertenzija, hormonska disfunkcija, metabolički poremećaji - pogoršavaju tijek ateroskleroze). 5. Specifični angiografski znakovi: Neravnomjerno suženje aorte i velikih glavnih arterija; Erozija kontura; Segmentna okluzija velikih arterija; Kolaterale su velike, ravne, dobro razvijene; “Biserna ogrlica” (rijetko) - naizmjenično sužavanje (stenoza) i širenje arterija. Lokalizacija lezije: Aorto-ilijakalni segment (Lericheov sindrom): Lericheov sindrom je aterosklerotska lezija bifurkacije aorte i ilijačnih arterija. Bolesnici s Lericheovim sindromom imaju 16

17 multifokalnih lezija s lokalizacijom ateroskleroze u brahiocefalnim, koronarnim ili renalnim arterijama. Ovu lokalizaciju aterosklerotske lezije karakterizira: 1. Visoka “intermitentna klaudikacija” 2. Bilateralni izostanak (slabljenje) pulsacije u ilijakalnim i femoralnim arterijama. 3. Impotencija 4. Simetrični poremećaj trofike na oba donja ekstremiteta. Femoralno-poplitealno-tibijalni segment je aterosklerotska lezija femura (površinska femoralna arterija i duboka femoralna arterija), poplitealne arterije i arterije noge (anteriorna tibijalna, posteriorna tibijalna, mala tibijalna arterija) u obliku stenoze (suženja) i okluzija (potpuno začepljenje lumena). Ovu lokalizaciju aterosklerotske lezije karakterizira: 1. Parestezija (utrnulost i hladnoća udova) 2. Tipična "intermitentna klaudikacija" 3. Odsutnost ili slabljenje pulsacije u poplitealnoj arteriji i arterijama stopala. Brahiocefalne arterije s oštećenjem: 1. ekstrakranijalnih žila mozga 2. intrakranijalnih žila mozga 3. patološka tortuoznost i elongacija brahiocefaličnih arterija. Visceralne arterije (celijaki trunkus, mezenterične i renalne): V sindrom "kronične abdominalne ishemije" karakteriziraju aterosklerotske lezije celijakije trunkusa, gornjih i donjih mezenterijskih arterija. oblici bolesti: Prema kliničkim manifestacijama razlikuju se četiri 17

18 1. splanhnička (bol) 2. proksimalna mezenterična - proksimalna enteropatija (disfunkcija tanko crijevo- dispepsija, gubitak tjelesne težine) 3. distalna mezenterična - terminalna kolopatija (disfunkcija pretežno lijeve polovice debelog crijeva) 4. mješovita V renovaskularna hipertenzija - naziva se sindromom koji se javlja uz različite poremećaje glavnog krvotoka u bubrezima. Karakterizira ga kombinacija klinički simptomi: 1. simptomi cerebralne hipertenzije ( glavobolja, težina u stražnjem dijelu glave, smanjenje mentalna izvedba) 2. simptomi povezani s povećanim opterećenjem srca (bol, lupanje srca, otežano disanje) 3. simptomi povezani s oštećenjem bubrega (bol, težina u slabinska regija, s infarktom bubrega - hematurija) 4. simptomi povezani s oštećenjem i ishemijom drugih vaskularnih područja. Koronarne arterije: - težina koronarne arterijske bolesti ovisi o stupnju aterosklerotskog oštećenja koronarnih arterija, potpuna okluzija jedne od koronarnih arterija s različitim stupnjevima ozbiljnost lezije ostalo koronarne arterije dovodi do razvoja infarkta miokarda. Multifokalna lezija je lezija nekoliko arterijskih bazena (arterije gornjih i donjih ekstremiteta, brahiocefalne, koronarne i visceralne arterije). Taktika liječenja: stadij I, bolest IIA - konzervativno liječenje, s ABI (60-90%), Konzervativno liječenje: 1. uklanjanje čimbenika rizika 18

19 2. antiagregacijski lijekovi (acetilsalicilna kiselina, tiklid, klopidogrel (Plavika)). 3. terapija za snižavanje lipida (lijekovi iz skupine statina - lipostabil, lovastatin (mevacor), lipobolid). 4. aktivacija metaboličkih procesa (trental, actovegin, solcoseryl, vitamini) 5. antioksidativna terapija (tokoferol) 6. prostaglandini (alprostan, vazaprostan) 7. sistemska enzimska terapija (wobenzym, phlogenzyme) 8. nemedikamentozne metode (baroterapija, UV zračenje) zrake, dijadinamičke struje (Bernardove struje), laserska terapija, masaža, sanatorijski režim uz upotrebu sumporovodikovih kupki, fizikalna terapija) PB stadij bolesti - planirana rekonstruktivna kirurgija, s ABI (40-60%) stadij III i IV - rekonstruktivna kirurgija hitne indikacije, nekrektomija, amputacija, s ABI manjim od 0,4 (40%). Vrste vaskularnih rekonstruktivnih operacija ateroskleroze: resekcija s protetikom (sintetička proteza ili autovenska vena (reverzna ili in sity)); bypass endarterektomija s plastičnom Ateroskleroza brahiocefaličnih arterija: Uglavnom su zahvaćeni stariji muškarci. Kompenzacija cerebralne cirkulacije ovisi o anatomskim i funkcionalno stanje arterijski krug veliki mozak, brzina razvoja okluzije, kolateralni putevi krvotok i sustavnu razinu krvni tlak. Ateroskleroza intrakranijalnih žila uzrokuje kroničnu cerebralnu ishemiju s hipoksemičnim promjenama živčanog tkiva. patolo-

20 gička zakrivljenost i izduženost očituje se u obliku zavoja u obliku slova S ili G, potpune petlje. Hemodinamski poremećaji nastaju kada postoji akutni kut savijanja krvnog suda, promjena njegove konfiguracije u vrijeme pada krvnog tlaka, potpuni zavoj arterije dovodi do kršenja cerebralni protok krvi. Klinička slika: Glavobolja, nesistemska vrtoglavica, oštećenje pamćenja, smanjena mentalna sposobnost, buka i zvonjava u glavi, gubitak svijesti pri stresu. Poremećaji hoda i statičkih pokreta. Dva ili više od ovih simptoma, koji postoje dulje od 3 mjeseca, osnova su za dijagnozu cerebrovaskularne insuficijencije. Žarišni, cerebralni, kohleovestibularni poremećaji, poremećaji moždanog debla, kortikalni i drugi poremećaji. U fazi teške encefalopatije, smanjenje inteligencije do duboke demencije, psihoze. Dijagnostika: Tijekom palpacije određuje se arterijska pulsacija i krvni tlak. S tortuoznošću se palpacijom utvrđuje pulsirajuća formacija ili pojačana pulsacija s napetošću i povišenim krvnim tlakom. Auskultacijom se čuje sistolički šum nad brahiocefalnim žilama. Kod tortuoznosti nema simptoma buke. Duplex ultrazvučno skeniranje - pomaže procijeniti stanje arterijske stijenke, prirodu protoka krvi, identificirati hemodinamski beznačajne arterijske stenoze i odrediti heterogenost strukture aterosklerotskog plaka, parijetalna tromboza. Omogućuje vam da razjasnite vrstu patološke tortuoznosti, njezin opseg i lokalizaciju te poremećaje protoka krvi. Liječenje: Konzervativna terapija - statini, male doze aspirina, Trental, antihipertenzivi. Kursevi liječenja (svaki 2-3 mjeseca) lijekovima naizmjenično uzimajući Sermion, Anginin, Prodectin, Stub-20

21 Geron, aminalon, nootropil. Za parkinsonizam se propisuju L-DOPA i ciklodol. Indikacije za kirurško liječenje: Prisutnost aterosklerotskog plaka s ulceracijom ili muralnom trombozom (heterogeni plak). Unutarnja stenoza karotidna arterija više od 70%, okluzija grana luka aorte. Prisutnost sindroma subklavijske krađe. Kontraindikacije za operaciju; Dostupnost akutni moždani udar ili teški neurološki poremećaji nakon moždanog udara, tromboza distalnog vaskularnog sloja, akutni infarkt miokarda. Operacije: 1. endarterektomija (intimektomija). 2. resekcija s protetikom (sintetskom protezom ili autovenskom). 3. manevriranje. 4. endovaskularne metode: balon angioplastika, stentiranje. Dilatirana ateroskleroza Aterosklerotične aneurizme aorte: 1. Prava aneurizma aorte je lokalna sakularna protruzija stijenke aorte ili difuzna ekspanzija promjer cijele aorte je više od 2 puta u usporedbi s normom, bez defekta zida. 2. Lažna aneurizma je paravazalno organiziran pulsirajući hematom zbog defekta stijenke aorte ili arterije. Patološka anatomija: Aterosklerotsku aneurizmu karakteriziraju degenerativne i upalne promjene arterijske stijenke, gubitak elastičnosti uz njezino difuzno širenje. Promatrano 21

22 oštećenja mišićnog sloja u obliku lipoidoze, ateromatoze s degeneracijom i nekrozom elastičnih i kolagenih membrana. Na histološki pregled postoji oštro stanjivanje srednje i vanjske ljuske; unutarnja ljuska je zadebljana i sastoji se od ateromatoznih masa i plakova. Stijenka aneurizme sastoji se od novoformiranog vezivnog tkiva, s unutrašnje strane obloženog fibrinom. Kod lažne aneurizme nastaje stijenka vezivno tkivo a tu je i šupljina koja komunicira s lumenom aorte. Hemodinamski poremećaji uključuju usporavanje i turbulenciju protoka krvi, što dovodi do povećanog bočnog pritiska na arterijsku stijenku i posljedičnog rasta aneurizme. Aneurizma torakalne aorte: Aterosklerotične aneurizme torakalne aorte opažene su pretežno kod muškaraca starijih od 50 godina. Klinička slika ovisi o položaju aneurizme, a sastoji se od simptoma hemodinamskih poremećaja i simptoma kompresije okolnih organa. Vodeći simptom je bol, a javljaju se i pritužbe na lupanje srca i otežano disanje. Dijagnostika: Tijekom perkusije, širenje granica vaskularni snop desno od sternuma sistolički šum s aneurizmama uzlaznog dijela i luka aorte. S torakoabdominalnim aneurizmama, simptomi oštećenja visceralnih i bubrežnih arterija, pulsirajuća tvorba u epigastrična regija, sistolički šum iznad njega. RTG pregled: aneurizma ascendentne aorte, proširenje sjene vaskularnog snopa i izbočenje desni zid aorta u anteroposteriornoj projekciji. Kod aneurizme luka aorte postoji sjena proširene aorte u središnjoj liniji i kalcifikacija stijenki aneurizme. Aneurizma descendentne aorte se izboči ulijevo, uz pomak jednjaka s kontrastom. Liječenje: Operacija je indicirana kod promjera aneurizme većeg od 5 cm, radi se resekcija aneurizme uz protetiku. 22

23 Aneurizma abdominalne aorte: Aneurizma abdominalne aorte pogađa pretežno muškarce u omjeru 8-10:1, starije od 60 godina, s poviješću ateroskleroze. Klinička slika ovisi o položaju aneurizme, oštećenju visceralnih arterija, a sastoji se od simptoma hemodinamskih poremećaja i simptoma kompresije okolnih organa. Prema kliničkom tijeku razlikuju se nekomplicirane i komplicirane (rupture) aneurizme trbušne aorte. Nekompliciranu aneurizmu karakteriziraju tupi, bolna bol u abdomenu, stalne ili periodične prirode, lokalizirane uglavnom u područje pupka ili lijevo u mezogastriju, s iradijacijom u lumbalnu regiju, osjećaj pojačanog pulsiranja, težine ili punoće u abdomenu. Dijagnoza: Palpacijom in gornja polovica u abdomenu i lijevo u mezogastriju utvrđuje se blago bolna ili bezbolna pulsirajuća tumorolika tvorba, gusto elastične konzistencije, teško pokretljiva, auskultacijom se čuje sistolički šum iznad nje. Duplex skeniranje i Rentgenski pregled koristi se za razjašnjenje dijagnoze. Aortografija je neophodna ako se sumnja na oštećenje visceralnih ogranaka aorte. Liječenje: Operacija je indicirana kod promjera aneurizme većeg od 4 cm, radi se resekcija aneurizme uz protetiku. Komplikacije aterosklerotične aneurizme.- V V V Ruptura Disekcija Tromboza Ruptura aneurizme abdominalne aorte. 23

24 Prirodni ishod aneurizme je njezino pucanje. Moguća je ruptura aneurizme abdominalne aorte u retroperitonealni prostor, trbušne šupljine, duodenum, donja šuplja vena. Klinička slika: Rupturu karakterizira iznenadna bol u abdomenu ili lumbalnom dijelu, tahikardija, pad krvnog tlaka, anemija i kolaps. Sindrom boli se ne oslobađa narkotički analgetici. Opasavajuća priroda boli povezana je s pritiskom velikog retroperitonealnog hematoma na živčana debla i pleksusa; poteškoće s mokrenjem ili česti nagon do njega su uzrokovane kompresijom ureteralnog hematoma ili Mjehur. Pri pregledu se ne uočavaju simptomi peritonealne iritacije kada aneurizma pukne u retroperitonealni prostor. Nakon palpacije, pulsirajući bolna tvorba u abdomenu, nad kojim se čuje sistolički šum. Nije moguće palpirati takvu formaciju, jer u trenutku rupture aneurizme i širenja hematoma kroz retroperitonealni prostor, konture aneurizme postaju nejasne. Dakle, ruptura aneurizme karakterizira trijada simptoma: bol, prisutnost pulsirajuće formacije u abdomenu i hipotenzija. Ozbiljnost stanja bolesnika ovisi o količini gubitka krvi. Dijagnoza: Ultrazvučni pregled potvrđuje prisutnost aneurizme abdominalne aorte i velikog hematoma u retroperitoneumu. Liječenje: Otkrivanje aneurizme abdominalne aorte promjera većeg od 5 cm indikacija je za kirurško liječenje. Resekcija aneurizme izvodi se bez vađenja aneurizmatične vrećice aortoilijakalnom protezom. Disekcija aneurizme abdominalne aorte: 24

25 Kod disekcije dolazi do rupture intime - unutarnje ovojnice aorte, disekcija se širi duž srednje membrane koja je degenerativno promijenjena. Lažni lumen aorte značajno komprimira pravi lumen aorte. Klinička slika: Simptomi disekcije ovise o stadijima njezina razvoja: I stadij - odgovara rupturi intime aorte, stvaranju intramuralnog hematoma i nastanku disekcije. Stadij II - karakteriziran potpuni prekid stijenke aorte s naknadnim krvarenjem. Vrste disekcije aterosklerotične aneurizme: Postoje 3 vrste disekcijske aneurizme: Disekcija aneurizme tipa I - disekcija počinje u ascendentnoj aorti i proteže se do torakalne i trbušna regija aorta. Disekcija aneurizme tipa II ograničena je na uzlaznu aortu. Disekcija aneurizme III vrsta- disekcija nastaje na početku silaznog dijela i može zahvatiti abdominalnu aortu. Klinička slika: Akutni početak karakterizira intenzivna bol u prsima, leđima ili epigastričnoj regiji koja se širi u leđa i gornje udove. Jaka bol, stišavanje i ponovno pojavljivanje, znak koji ukazuje na mogućnost daljnje disekcije aneurizme i proboja u perikardijalnu, pleuralnu i trbušnu šupljinu. Bolesnici su u stanju motoričkog nemira. Smrt nastaje zbog masivnog krvarenja kao posljedice rupture aneurizme u pleuralna šupljina ili zbog tamponade srca, zbog rupture aneurizme u perikardijalnu šupljinu. Glavni znak disekcija - povećanje sjene aorte na radiografiji. Za razjašnjenje dijagnoze potrebno je učiniti kompjutoriziranu tomografiju, spiralnu tomografiju i aortografiju s vizualizacijom torakalne i abdominalne aorte (otkrivaju se 25

26 postoji dvostruka kontura aorte, pravi lumen je uvijek uzak u usporedbi s lažnim). Liječenje: Konzervativno liječenje zahtijeva lijekove koji inhibiraju kontraktilnost miokarda i snižavaju krvni tlak (arfonad, natrijev nitroprusid, propranolol i dr.). U akutno razdoblje, ako nema ishemije mozga, srca i bubrega, potrebno je ublažiti bol, provesti antišok terapija, održavati krvni tlak na 100 mm Hg. Liječenje se provodi u jedinici intenzivne njege nakon nestanka boli i sniženja krvnog tlaka. kardiovaskularni odjel. U akutnom razdoblju operacija je indicirana: za aortnu insuficijenciju s hemodinamskim poremećajima, u slučaju progresije disekcije s kompresijom vitalnih grana aorte (karotidne, gornje mezenterične, bubrežne, ilijačne arterije), prisutnosti krvi u pleuralnoj šupljini. šupljine ili perikardijalne šupljine, kao i stvaranje sakularnih aneurizmi. Uz stabilnu hemodinamiku, operacija se izvodi 4-8 tjedana od početka disekcije i ako je promjer aneurizme veći od 5 cm, u uvjetima umjetne cirkulacije. Liječenje aneurizme abdominalne aorte: 1. Kirurška intervencija(resekcija aneurizme s protetskim nadomjestkom abdominalne aorte) 2. Endovaskularna intervencija (stenting s ugradnjom stentgrafta). Tromboangiitis obliterans (Winiwarter-Buergerova bolest) je imunopatološka bolest koju karakterizira oštećenje svih slojeva vaskularne stijenke, upalni proces s nekrozom, trombozom i zamjenom krvnih ugrušaka vezivnim tkivom.

27 Maligna varijanta sa izraženi znakovi upala i tromboza u arterijama, praćena migrirajućim tromboflebitisom, naziva se Buergerova bolest. Patogeneza: Patološka priroda bolesti su uzrokovane nasljednom disregulacijom (defektom) imunološki sustav. Provocirajući čimbenici štetno djeluju na vaskularni zid i pogoršavaju imunološki status. Razvija se progresivno imunoupalno oštećenje intime, subintime i adventicijalnog sloja arterija i vena sa sekundarnim vazospastičnim i trombotičkim reakcijama, morfološku promjenu vaskularne stijenke (proliferacija unutarnje membrane, hipertrofija srednje membrane i skleroza vanjske membrane). Uklanjanje provocirajućih čimbenika poboljšava prognozu patološkog procesa. Tromboangiitis obliterans karakterizira: 1. Mladost bolesnika ispod 40 godina, češće obolijevaju muškarci u omjeru 10:1. U 87% bolesnika zahvaćeni su samo donji ekstremiteti, u 13% su zahvaćeni i gornji i donji ekstremiteti. 2. Valoviti tijek bolesti: remisije, egzacerbacije. 3. Predisponirajući čimbenici: pušenje (nikotin potiče aktivaciju katekolamina u nadbubrežnim žlijezdama, hiperadrenalinemija, što dovodi do spazma periferne žile i mikrovaskulatura, povećana agregacija trombocita); Učinak hladnoće (hipotermija, ozebline) dovodi do blokade enzimatskog sustava tkiva, smanjujući iskorištenje kisika. Infekcije (perzistentni virusi tipa SPV, HSV tip 2, citomegalovirusi, Epstein-Bar virus, klamidija) - smanjeni humoralni i stanični imunitet, razvoj vaskulitisa. Dugotrajno buka i vibracije, stresne situacije, kronični nedostatak vitamina. 27

28 4. Prekršaji imunološki status: smanjen humoralni i stanični imunitet. Spastični stadij: pacijenti su zabrinuti zbog utrnulosti, parestezije, hladnoće u distalnim dijelovima ekstremiteta, njihovog umora, težine i svrbeža na pozadini provocirajućih čimbenika. Prigovori su prolazne prirode, u pravilu, pacijenti ostaju bez medicinski nadzor. Organski stadij: karakteriziran razvojem regionalne ishemije, kada klinički fenomeni postaju trajni. Glavna značajka stadija obliteracije su objektivni znakovi oštećenja vaskularnog kreveta. Klinički oblici: 1. Akralni ili terminalni tromboangiitis - oštećenje arterija stopala. 2. Distalni tromboangiitis (65%) - okluzija sve 3 arterije noge (proksimalne ostaju otvorene). 3. Proksimalni tromboangiitis - najmanje 2 arterije noge su prohodne, najčešće je začepljena površinska femoralna arterija u Gunterovom kanalu. 4. Mješoviti tromboangiitis - okluzija proksimalnih arterija i 3 arterije noge. Dijagnoza: Nakon pregleda, naglo slabljenje ili odsutnost pulsacije u dorzalnoj arteriji pedis, stražnjoj tibijalnoj i poplitealne arterije. Buergerova bolest - početak bolesti je akutan, nakon prekomjernog rada, ozljeda, zarazne bolesti. Bolna bol pojavljuje se duž safena vena nogu i stopala, rjeđe u gornjim ekstremitetima. Vene su zadebljane, s infiltracijom kože iznad njih, flebitis ima "lutajući karakter". Primjećuje se niska temperatura, povećani ESR i leukocitoza. U 28

Ako je arterijski krevet uključen u proces, ud je otečen, cijanotičan, a kada se ud spusti, pojavljuje se hiperemija kože. Kapilaroskopija i kapilarografija su metode za identifikaciju lezija kapilarnog korita. Karakterističan je sindrom pražnjenja kapilara, kojeg kod ateroskleroze nema, a kod angioneuroze je prolazan. Glavne dijagnostičke metode su spektralna analiza protoka krvi kroz arterije stopala, duplex skeniranje poplitealne arterije, određivanje titra antitijela na perzistentne viruse. Angiografski znakovi karakteristični za tromboangiitis: V Suženje arterija srednjeg i malog promjera u distalnom smjeru (potkoljenica i stopalo); V Kolaterale su male, vijugave, u obliku vadičepa, nagle, tvore suženja; V Proksimalne arterije (femoralne i dr. imaju glatke konture malog promjera (tj. juvenilne arterije) Konzervativno liječenje: 1. eliminacija čimbenika rizika 2. antiagregacijski lijekovi (acetilsalicilna kiselina, tiklid, klopidogrel (Plavika)) 3. aktivacija metabolički procesi (trental, aktovegin, solkoseril, vitamini) 4. antioksidativna terapija (tokoferol) 5. prostaglandini (alprostan, vazaprostan) 6. sistemska enzimska terapija (wobenzym, phlogenzyme) 7. nemedikamentozne metode (baroterapija, UV zrake, dijadinamičke struje) ( Bernardove struje), laserska terapija, masaža, sanatorijsko liječenje sumporovodikovim kupkama, fizikalna terapija) 8. imunoterapija (T-aktivin, polioksidonij, viferon, roferon) 9. antivirusna i antiklamidijska terapija (aciklovir, sumamed) Kirurško liječenje tromboangiitisa obliteransa 29

30 prikazano na III -IV stadij bolesti: Operacije na živčani sustav(lumbalna, periarterijska simpatektomija) Rekonstruktivne operacije (protetika, premosnica) za proksimalne oblike Transplantacija velikog omentuma Nekrektomija, amputacija. Raynaudova bolest je angiotrofoneuroza sa spastično-atonskim oštećenjem arteriola i kapilara prstiju na rukama i nogama. Etiologija bolesti je nejasna. Bolest mladih žena. Javlja se nakon hipotermije i ozeblina ekstremiteta, nakon stresa, emocionalnih iskustava, mentalne traume. S vazospazmom, koji traje nekoliko sekundi, prsti postaju hladni, blijedi, potpuno gube osjetljivost, nakon što grč nestane, osjetljivost se vraća, koža na prstima dobiva mramornu nijansu, zatim se pojavljuje cijanoza i oteklina. Nakon toga se razvija angioparalitička lezija. Cijanoza prstiju traje tjednima i mjesecima, kada se ud spusti, cijanoza se pojačava i mijenja reaktivna hiperemija, bol se pojačava, trofički poremećaji napreduju sve dok se ne pojave čirevi koji slabo zacjeljuju na vrhovima prstiju ruku i nogu te na licu. Dijagnostička metoda je hladni test. Otkriva značajno kašnjenje u oporavku normalna temperaturačetke nakon 5 minuta hlađenja. Liječenje: 1. Uklanjanje provocirajućih čimbenika. 2. Antispazmodici (papaverin, no-spa, nikotinska kiselina, depot-kalikrein, antagonisti kalcija, itd.). 3. Protuupalna terapija (NSAID, glukokortikoidi). L 30

31 4. Fizioterapijski tretman 5. Ako je konzervativno liječenje neučinkovito, radi se torakalna ili lumbalna simpatektomija na zahvaćenoj strani. Nespecifični aortoarteritis (Takayasuova bolest, panarteritis mladih žena) – autoimuni sistemska bolest alergijska upalna geneza, koja uzrokuje stenozu aorte i glavnih arterija, s razvojem ishemije zahvaćenog organa. Etiologija: bolest nejasna. Najčešće obolijevaju mlade žene u dobi od 6 do 20 godina. Od trenutka bolesti do oštećenja arterija prođe od 5 do 10 godina. Postoji 10 kliničkih sindroma: 1) opća upalna reakcija; 2) oštećenje grana luka aorte; 3) stenoza torakalne aorte, ili sindrom koarktacije; 4) renovaskularna hipertenzija; 5) abdominalna ishemija; 6) oštećenje bifurkacije aorte; 7) koronarna insuficijencija; 8) aortna insuficijencija; 9) oštećenje plućne arterije; 10) razvoj aneurizmi aorte. Bolest se javlja u kombinaciji više sindroma, ili je praćena jednim sindromom. Liječenje: za postizanje remisije koristi se pulsna terapija ciklofosfamidom i 6-metilprediizolonom, au slučaju relapsa ponavljaju se kure nakon 3-6 mjeseci. Prepisati lijekove koji poboljšavaju mikrocirkulaciju, vitamine B, sedativnu terapiju, fizikalna terapija, fizioterapeutski tretman (dijatermija, dijadinamičke struje na lumbalnoj regiji i stopalima), sanatorijsko liječenje. Indikacije za operaciju: prisutnost hipertenzije (koarktacija ili vazorenalnog podrijetla), opasnost ishemijska lezija mozak, trbušni organi, ishemija gornjih i donjih ekstremiteta, prisutnost aneurizme. 31

32 Kontraindikacije za operaciju: teške srčane, zatajenje bubrega; kalcifikacija aorte i obliteracija distalnog vaskularnog sloja; prisutnost aktivnosti upalni proces. Operacije: rekonstruktivne na aorti, brahiocefalnim, visceralnim arterijama, na arterijama gornjih i donjih ekstremiteta. Dijabetička angiopatija Generalizirana lezija krvne žile, uglavnom kapilare, što se sastoji u oštećenju njihovih zidova, s razvojem poremećaja hemostaze. Dijabetička angiopatija obično se dijeli na mikro i makroangiopatiju, pri čemu potonja zahvaća krvne žile srca i donjih ekstremiteta. Razvoj dijabetičke angiopatije promoviraju hormonski i metabolički poremećaji. Dispanzersko praćenje bolesnika s kroničnom arterijskom insuficijencijom Osnova dispanzerskog ambulantnog praćenja je njegova učestalost i dosljednost. Za bolesnike s KAN-om potrebno je posjetiti liječnika dva puta godišnje, u jesensko-proljetnom razdoblju koje je najopasnije za egzacerbaciju osnovne bolesti. Tijekom tog razdoblja preporučuje se tijek infuzijske terapije. Nakon operacije pacijenti su nesposobni za rad 1-3 mjeseca. Kada se simptomi ishemije ublaže, mogu raditi u prethodnoj specijalnosti, ako ona nije povezana s teškom tjelesnom aktivnošću. 32

33 Kronična arterijska insuficijencija Obrazovno-metodološki priručnik Uredio voditelj Katedre za kirurgiju Moskovskog fakulteta Ruskog državnog medicinskog sveučilišta, doktor medicinskih znanosti, profesor A.A. Shchegolev. Odgovoran za izdanje je viši laboratorijski asistent Odsjeka za kirurgiju Moskovskog fakulteta Ruskog državnog medicinskog sveučilišta O.A. Zhdanova. Urednik Z.S.Savenkova.. / J L ^ SI JT Potpisano za tisak Format 60/90 1/16 Narudžba 41. Svezak 1,5 str. Naklada 500 primjeraka. Tiskara JSC "SSKTB-TOMASS" Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja Rusko državno medicinsko sveučilište Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, Moskva, ul. Ostrovitjanova, 1

3.5.1 Dijagnoza aterosklerotskih vaskularnih lezija Moderna razina Dijagnostika aterosklerotskih vaskularnih lezija optimalna je kombinacija neinvazivnih i invazivnih metoda. Iz

Objavljeno na JSC "Republički specijalizirani znanstveni i praktični medicinski centar terapija i medicinska rehabilitacija"(http://therapy.uz) Doppler studija ovo je jedna od metoda proučavanja

gosp. kirurgija: “Bolesti arterija” 1 Patološki proces tromboangitisom obliteransom (endarteritis) počinje u: Intimi arterije Mediji arterije Adventiciji arterija Difuzno u svim slojevima arterije

Osnove kliničke medicine u kardiologiji PLAN PREDAVANJA Definicija pojma Ciljevi i zadaci Glavni simptomi i sindromi Bolesti Pravci liječenja Tegobe Glavne tegobe u bolesnika sa kardiološkom patologijom:

Suvremena inovativna sigurna visokotehnološka metoda “Enhanced External Counterpulsation” (EECP) ili Enhanced External Counterpulsation (EECP) - za liječenje kardiovaskularnih bolesti, kroničnih

3.3.2 Rekonstruktivne operacije za lažne aneurizme Rekonstruktivne operacije za lažne aneurizme izvode se rjeđe nego bočno šivanje žile iz lumena aneurizme. Obično je indicirana rekonstruktivna operacija

Bolesti arterija 1. Metode istraživanja arterijske žile (ultrazvučne metode studije, spiralni CT, MRI angiografija, arteriografija, radionuklidne metode istraživanja). 2. Invazivne metode

TEME PRAKTIČNE NASTAVE ZA PODREĐENE KIRURGE 1. Akutni apendicitis: povijest, anatomija, etiologija, patogeneza, klasifikacija, sindromi, klinika, dijagnoza. Diferencijalna dijagnoza. 2. Značajke

Rusko sveučilište prijateljstva naroda Katedra za anatomiju čovjeka O.A. Gurova Kardiovaskularni sustav Plan predavanja: Plan strukture kardiovaskularnog sustava Cirkulacijski krugovi Građa srca Građa

Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Baškirsko državno medicinsko sveučilište" Odjela Ministarstva zdravstva Ruske Federacije

INFORMACIJSKA BROŠURA Endovaskularni stent graftovi: Liječenje bolesti torakalne aorte Izvor informacija: http://www.slideshare.net Sadržaj Uvod 1 Anatomija torakalne aorte 3 Bolesti torakalne aorte

KVANTNA (LASERSKA) TERAPIJA OBLITERAJUĆE ATEROSKLEROZE ŽILA DONJIH UDOVA K.M.N. Osipova E.G. Međunarodno udruženje "Kvantna medicina" Moskva Obliterirajuća ateroskleroza donjih krvnih žila

3.5.5 Karotidna endarterektomija Razmatra se tipična operacija za aterosklerotsku stenozu bifurkacije i unutarnje karotidne arterije karotidna endarterektomija. Rekonstruktivni zahvati na ekstrakranijalnom

Catalog_Anevrizma_pravka 08/24/2007 21:43 Page 1 NEURIZMA ADOMINALNE AORTE Mogućnosti liječenja Catalog_Anevrizma_pravka 08/24/2007 21:43 Page 2 Informacije za pacijenta Sadržaj Što je aneurizma i zašto

Pitanja za ispit iz specijalnosti kardiovaskularne kirurgije Opća pitanja kardiovaskularna kirurgija 1. Teorijska osnova socijalna higijena i organizacija zdravstvene zaštite u sadašnjoj fazi.

U industrijaliziranim zemljama bolesti kardiovaskularnog sustava zauzimaju prvo mjesto među uzrocima smrtnosti, ispred smrti od nesreća i raka. svi velika količina ljudi umiru u radnoj dobi

Osnove kliničke medicine u kardiologiji Glavni simptomi i sindromi. PLAN PREDAVANJA Definicija pojma Ciljevi i zadaci Glavni simptomi i sindromi Bolesti Pravci liječenja Glavni simptomi i sindromi

Bodovna nastava iz kardiologije Ateroskleroza 1. Moderni prikazi o etiologiji i patogenezi ateroskleroze. 2. Vrste dislipoproteinemija. Principi liječenja hiperlipidemije. 3. Primarna prevencija

POPIS PRAKTIČNIH VJEŠTINA IZ PROPEDEUTIKE INTERNISTIČKIH BOLESTI, RADIJACIJSKE DIJAGNOSTIKE - MEDICINSKI FAKULTET 1. Ispitivanje bolesnika: utvrđivanje tegoba, povijest sadašnje bolesti i život (opći obrasci).

“Škola zdravlja” za bolesnike s cerebrovaskularnom patologijom Lekcija 2 “Moždani udar. Vrste moždanog udara. Uzroci i mehanizmi razvoja. Klinički znakovi moždani udar. Redoslijed radnji u slučaju sumnje

anotacija akademska disciplina“B1.B.12 Kardiovaskularna kirurgija” područja obuke 08/31/67 Surgery Disciplina nastavni plan i program usavršavanje specijalista iz područja 31.08.67 Kirurgija, kirurg.

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro SKLERODERMIJA Verzija 2016. 2. VRSTE SKLERODERMIJE 2.1 Fokalna sklerodermija 2.1.1 Kako se dijagnosticira žarišna sklerodermija? Pojava područja tvrde kože ukazuje

Specijalnost KARDIOLOGIJA: 1. Osnove organizacije i strukture kardiološke službe. 2. Doprinos kardiologa domaće škole razvoju kardiologije. 3. Prevalencija glavnih oblika kardiovaskularnih bolesti

TERMOVIZIJSKA KONTROLA REVASKULARIZACIJE UDOVA S KRONIČNOM ARTERIJSKOM ISHEMIJOM U STARIJIH I SENILNIH PACIJENATA E. I. Ignatiev Vojnomedicinska akademija nazvana po. S. M. Kirova, 1. klinika

UREĐAJ ZA TRETMAN IMPULSNIM MAGNETSKIM POLJEM “ALIMP-1” VA2.211.108 I21 Upute za uporabu medicinsku upotrebu Uređaj je dizajniran za pružanje terapeutskog učinka na ljudsko tijelo s pulsiranjem

"potvrđujem" Glavni liječnik 61 klinička bolnica Moskva, Smetnev S.A. Izvješće za 2007. godinu Kliničko ispitivanje učinkovitost i sigurnost lijeka "MEXICOR" za ishemijski moždani udar

„Dijabetes melitus tip 2 i obliterirajuća ateroskleroza arterija donjih ekstremiteta: patofiziologija i klinički ishodi» Autori: studenti 3. godine Medicinskog fakulteta Sjeverozapadnog državnog medicinskog sveučilišta nazvanog po. I.I. Mečnikova Denisenko Alina

Tablica 1. Klasifikacija dijabetičke neuropatije I. Subklinička (asimptomatska): elektrodijagnostičko testiranje živaca testiranje osjetljivosti autonomni testovi II. Klinički: 1. Difuzni

DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE SANKT PETERBURG NAZV I.P. Pavlova IZVJEŠĆE O REZULTATIMA KLINIČKOG ISPITIVANJA KOMPRESIJSKE PLETINE Ženske dokolenice s mikrovlaknima VENOTEKS art. 209 u prevenciji

REUMATOIDNI ARTRITIS izvanredni profesor Bazhanov Nikolay Nikolaevich REUMATOIDNI ARTRITIS je kronična bolest vezivnog tkiva s progresivnim erozivno-destruktivnim lezijama pretežno perifernih

1 Navedite faze šoka: nesvjestica, kolaps, početna, srednja, terminalna fulminantna, akutna erektilna, terminalna erektilna, torpidna Traumatski šok 2 Nije tipično za torpidnu fazu šoka:

Ulaznice za završni ispit Ulaznica 1 1. Etiologija i patogeneza dijabetesa tipa 1. 2. Dijagnoza i liječenje autoimuni tiroiditis. Nakon pregleda od strane liječnika, pacijentu je utvrđeno da ima tamne dlanove, laktove, donje

Dijabetes melitus Dijabetes melitus je kronična bolest u kojoj se povećava razina glukoze (šećera) u krvi zbog nedostatka inzulina kojeg proizvode stanice gušterače. Klasifikacija

Priručnik za pacijente KAROTIDNE STENOZE I SUVREMENE METODE NJIHOVOG LIJEČENJA U ovoj knjižici pronaći ćete važne i korisna informacija o karotidnim arterijama, koje krvlju opskrbljuju mozak, i o najsuvremenijim

Nacrt protokola za liječenje bolesnika s dijabetička angiopatija I. UVODNI DIO 1. Naziv protokola: Standardi za dijagnostiku i liječenje bolesnika s dijabetičkom angiopatijom donjih ekstremiteta 2. Šifra protokola:

Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja TSMU Ministarstvo zdravstva Rusije Krasnikov Vladimir Egorovič PATOFIZIOLOGIJA MIKROCIRKULACIJE I PERIFERNE CIRKULACIJE Tutorial Vladivostok, 2013. Recenzenti: Dolgikh V.T. doktor medicinskih znanosti,

Savezna država državna organizacija"Ruski znanstveni centar za radiologiju i kirurške tehnologije" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije (FSBI "RRCHT" Ministarstva zdravstva Rusije) SAŽETAK

Ministarstvo zdravstva Astrahanske regije GBUZ JSC "Centar" medicinska prevencija» MEMO “PREVENCIJA VASKULARNIH BOLESTI MOZGA” “Imam loše krvne žile" - ovo je jedan od najčešćih

Upute za medicinsku upotrebu Uređaj za magnetnu terapiju AMNP-01 PRIMJENA uređaja za magnetsku terapiju AMNP-01: Prekidač načina rada (OP) Prekidač magnetske indukcije (VMI) Indikator

HITNA PRVA POMOĆ KOD IZNENADNIH STANJA HIPERTENZIČNA KRIZA Hipertenzivna kriza Ovaj hitan slučaj koji nastaju zbog nagli porast krvni tlak i zahtijeva hitno

OPĆA NOZOLOGIJA. 13. Nozologija je A) proučavanje uzroka bolesti B) proučavanje uvjeta za nastanak bolesti C) opće proučavanje bolesti + D) proučavanje mehanizama nastanka, razvoja i ishoda.

Lezije donjih ekstremiteta kod dijabetes melitusa: atlas za liječnike. Po nalogu Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije u sklopu provedbe saveznog potprograma "Dijabetes melitus" u 2009. ciljni program"Upozorenje

PROGRAM PRIJEMNIH TESTOVA ZA STANOVNIŠKU SPECIJALNOST 31.08.36. Kardiologija 1. ruski zakon u zdravstvu. Teorijske osnove zdravstvene njege i organizacije kardiološka njega V

SITUACIONI ZADACI Zadatak 1. Dijete staro 9 godina prije 8 sati javilo se bol u desnoj ilijačna regija, umjerena snaga, koja se postupno povećavala. Temperatura 37,8. Jednokratno povraćanje. Stolica je odgođena.

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro JUVENILNI IDIOPATSKI ARTRITIS Verzija 2016. 2. RAZLIČITI TIPOVI JIA 2.1 Postoje li neki raznih oblika bolest? Postoji nekoliko oblika JIA. Razlikuju se

ISPITNA PITANJA I POPIS PRAKTIČNIH VJEŠTINA Interna medicina za specijalnost 1-79 01 07 “Stomatologija” Propedeutika internih bolesti 1. Značaj proučavanja internih bolesti

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BJELORUSIJE ODOBRENO Prvi zamjenik ministra zdravstva 16. siječnja 2003. Registracija 169 1202 V.V. Kolbanov KRITERIJI ZA ULTRAZVUČNU DIJAGNOSTIKU ATEROSKLEROZE

Algoritam djelovanja pedijatra u slučaju sumnje na akutni kirurška patologija Odjel za dječje kirurške bolesti s reanimacijom i anesteziologijom Bol abdominalni sindrom kod djece je kombinacija

UDK 616.4 BBK 54.15 K 28 “Obiteljska enciklopedija zdravlja” Kasyanova Marina Nikolaevna Platonov Igor Nikolaevich Solovyova Olga Mikhailovna ZDRAVE ŽILE kardiovaskularni sustav Popularno znanstveno izdanje

Kostanajski Državno sveučilište nazvan po A. Baitursynovu Arteritis, flebitis, tromboflebitis, paratromboflebitis Izvanredni profesor Baykenov M.T. Vaskularne bolesti (uglavnom jugularna vena) javlja se češće u velikim

TAKTIKA I RJEŠAVANJE PROBLEMA KOD TEŠKIH KOMPLICIRANIH OZLJEDA UDOVA U PREVENCIJI OPERATIVNIH ZAHVATA SAKAŽENJA. Chastikin G.A., Koroleva A.M., Kazarezov M.V., Trenutno, lik

Odobreno od strane Ministarstva zdravstva SSSR-a i Sveruskog središnjeg vijeća sindikata 1. i 2. kolovoza 1956. POPIS BOLESTI ZA KOJE SE ODREĐUJE SKUPINA INVALIDNOSTI VTEK BEZ NAVEDANJA ROKOVA PONOVNE CERTIFIKACIJE I. Bolesti unutarnji organi

Simptomi Glavobolja Značenje glavobolje kao simptoma mnogih bolesti, pa tako i kardiovaskularnih, određeno je njezinim podrijetlom. Česta glavobolja, posebno ona koja se pojavi iznenada,

UDK 616-079 + 616.13 BBK 54.102 C17 donji ekstremiteti u testu fizičkog opterećenja. S.V. Ivanov 1. izdanje M.: STROM Firm LLC, 2013-96 str.: ilustr. Ovaj priručnik posvećen je autorovoj metodi ocjenjivanja

Ruski istraživački institut za traumatologiju i ortopediju nazvan po R.R. Vredenu Odjel za kirurgiju ruke s mikrokirurškom opremom KORIŠTENJEM TEHNOLOGIJA REKONSTRUKTIVNE MIKROKIRURGIJE U

TESTOVI na temu samostalan rad za studente 4. godine Medicinskog i Pedijatrijskog fakulteta

(Aterosklerotske lezije, nespecifični aortoarteritis, obliterirajući endarteritis, aneurizme aorte i njenih ogranaka)

Kronična arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta

Etiološki čimbenici kronična arterijska insuficijencija vrlo je raznolika. Možda su dospjeli lokalni procesi: 1) nakon ligacije oštećene žile - "bolest ligirane žile" (R. Leriche, N. I. Krakovsky); 2) faktori ekstravazalne kompresije (kompresija vertebralna arterija na cervikalna osteohondroza, kompresija karotidne arterije tumorom - kemodektom); 3) patološka stanja kongenitalne prirode (fibromuskularna displazija bubrežnih arterija, arterijska hipoplazija do aplazije); 4) postembolijske ili posttrombotičke okluzije arterija (nakon traumatske tromboze) s razvojem kronične arterijske insuficijencije.

Često je uzrok kronične arterijske insuficijencije patološka tortuoznost i produljenje glavnih arterija s stvaranjem njihovih pregiba, pa čak i petlji. Obično se promatraju s kombinacijom ateroskleroze i arterijske hipertenzije i lokalizirani su u unutarnjoj karotidnoj, vertebralnoj i subklavijskoj arteriji.

1. Ateroskleroza je najviše zajednički uzrok lezije arterijskog kreveta (do 80%), osobito kod muškaraca (4 puta češće nego kod žena) u dobi od 45 - 60 godina. Temelji se na kršenju metabolički procesi, osobito u metabolizmu lipoproteina, lipida, kolesterola.

2. Nespecifični aortoarteritis (bolest bez pulsa, arteritis mladih žena, Takayasuov sindrom, arteritis luka aorte, panarteritis) je sistemski vaskularne bolesti alergijsko-upalne geneze, najčešće dovodeći do stenoze aorte i njezinih glavnih grana. Kod ove bolesti mijenjaju se svi slojevi vaskularne stijenke, ali uglavnom srednji, oštro je atrofičan i stisnut širokom fibroznom intimom i rukavcem zadebljane adventicije, koji je obično spojen s okolnim tkivima. Omiljena lokalizacija: luk aorte s ograncima, proksimalni segment aorte s visceralnim ograncima i bubrežne arterije. U tom slučaju nisu zahvaćene intraorganske žile i najdistalniji dijelovi ekstremiteta.

3. Obliterirajući endarteritis (Winivarterova bolest) i njegova maligna varijanta s izraženim znacima upale i tromboze u arterijama s migrirajućim tromboflebitisom - thromboangiitis obliterans (Buergerova bolest).

Ovo je upalna bolest distalnih dijelova arterija donjih ekstremiteta s kršenjem njihove prohodnosti, tromboze i razvoja ishemijski sindrom. Morfološke karakteristike ukazuju na nespecifičnu, hiperergičnu prirodu upale s određenim sličnostima između oštećenja arterija u kolagenozama (ali ih je netočno klasificirati kao prave kolagenoze). Najveću važnost u nastanku bolesti u posljednje vrijeme pridaju infektivno-alergijskim čimbenicima i neurogenskoj teoriji. U svim oblicima oštećenja arterijska insuficijencija koja se sporo razvija uvijek je popraćena morfološkom restrukturacijom kolateralnog korita, čime se u određenoj mjeri kompenzira nedovoljan protok krvi. Osim toga, metabolički procesi u ishemijskim tkivima također su podložni kvalitativnim adaptivnim promjenama.

Dijabetička angiopatija donjih ekstremiteta (DANK).

Bolest se razvija kod osoba koje pate od dijabetesa. Dijabetička angiopatija je generalizirana vaskularna lezija koja se proteže na male krvne žile (mikroangiopatije) i srednje i velike posude(makroangiopatija).

Za dijabetes je specifična mikroangiopatija koja se morfološki očituje zadebljanjem bazalne membrane kapilara, proliferacijom endotela i taloženjem PAS – pozitivnih glikoproteina u stijenci žile.

Mikroangiopatija zahvaća uglavnom kapilare, a manjim dijelom arteriole i venule, što dovodi do poremećaja mikrocirkulacije i hipoksije tkiva. Mikroangiopatija najintenzivnije utječe na krvne žile fundusa, bubrega i donjih ekstremiteta, što je u osnovi dijabetičke retinopatije i nefropatije; potiče polineuropatiju i osteoartropatiju, koji su jedni od ključnih čimbenika u nastanku sindroma dijabetičkog stopala (DFS). Pojam "dijabetička mikroangiopatija" predložio je M. Burger 1954. godine. Prema velikoj većini autora, mikroangiopatija nije komplikacija dijabetesa, već njegov simptom, sastavni dio patološkog procesa. U čisti oblik periferna mikroangiopatija javlja se u 4,9% dijabetičara i bez popratnih vaskularnih bolesti obično ne dovodi do gangrene ekstremiteta (Volgin E.G. 1986). Ekstremna manifestacija takve izolirane lezije male posude na prvi se pogled može činiti paradoksalna činjenica: razvoj trofičnih ulkusa ili gangrene s očuvanom pulsacijom u arterijama stopala.

Dijabetička makroangiopatija, naprotiv, nije specifična i smatra se ranom i raširenom aterosklerozom. Značajke ateroskleroze kod dijabetes melitusa su:

1. Jednaka učestalost vaskularnih lezija u oba spola; U nedostatku dijabetesa, muškarci su skloniji obolijevanju (92%).
2. Obliterirajuća ateroskleroza kod dijabetesa razvija se 10 do 20 godina ranije, što je povezano s dijabetičkim poremećajem metabolizma lipida i proteina.
3. Oštećenje žila distalnih ekstremiteta, "ispod koljena", dok su u nedostatku dijabetesa češće zahvaćeni femoropoplitealni i aortofemoralni segmenti.
4. Slab razvoj kolateralne cirkulacije kao rezultat istodobne mikroangiopatije.

Dakle, DANK se temelji na kombinaciji mikroangiopatije i makroangiopatije; ovo posljednje je ateroskleroza glavnih arterija. Među bolesnicima s DANK prevladavaju bolesnici sa šećernom bolešću tipa 2; prema B.M. Gazetova (1991) više od 80% bolesnika s dijabetesom melitusom neovisnim o inzulinu imalo je znakove angiopatije u vrijeme dijagnoze. Monckebergova arterioskleroza, tipična za dijabetes tipa 1, ne smanjuje lumen žile i ne ometa protok krvi. Prirodni ishod DANK je nastanak sindroma dijabetičkog stopala. Dijabetičko stopalo- Ovo specifična komplikacija dijabetes melitus u obliku kompleksa ozljeda stopala, uključujući oštećenje somatskih i autonomnih živaca, poremećaj glavnog i mikrocirkulacijskog protoka krvi, distrofične promjene kosti, na pozadini kojih se razvijaju trofični ulkusi i gnojno-nekrotični procesi u području stopala i potkoljenice. DFS se javlja u 30-80% dijabetičara 15-20 godina od početka bolesti i u polovici slučajeva završava amputacijom jedne ili obje noge.

Klinička slika kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta

Zbog neke sličnosti kliničkih manifestacija, ove se bolesti mogu promatrati zajedno, usredotočujući se na pojedinačne simptome karakteristične za svaku od njih.

Glavni simptom kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta je intermitentna klaudikacija po čijem se intenzitetu može prosuditi ozbiljnost oštećenja arterijskog korita. Osim toga, karakteristični su sljedeći: hladnoća distalnog uda, parestezija, osjećaj "puzanja goosebumpsa", utrnulost uda, suha koža s različitim bojama: od izraženog bljedila do ljubičasto-plavkaste boje; prisutnost trofičnih poremećaja: pukotine, dugotrajne nezacjeljujuće čireve, ograničena područja nekroze.

Klinički tijek je podijeljen u 4 faze:

I stadij - funkcionalna kompenzacija,

Faza II - dekompenzacija tijekom tjelesne aktivnosti,

Stadij III - dekompenzacija mirovanja,

Stadij IV - nekrotični, destruktivni, gangrenozni.

Trenutno u Rusiji najveća distribucija dobio klasifikaciju A.V. Pokrovski (1979). Temelji se na stupnju insuficijencije opskrbe arterijskom krvlju zahvaćenog ekstremiteta. Univerzalan je na svoj način, jer se može koristiti za procjenu stanja cirkulacije krvi kod svih okluzivnih bolesti. Fokusiranje na simptome ishemije donjih ekstremiteta. Postoje 4 faze.

Faza 1 (funkcionalna kompenzacija). Intermitentna klaudikacija javlja se pri hodanju prosječnom brzinom od 5 km/h na udaljenosti većoj od 1 kilometra.

Faza 2 (subkompenzacija). Ako pacijent može hodati više od 200 metara navedenim tempom hoda. Tada se njegovo stanje definira kao stadij 2A. Ako se tijekom normalnog hodanja bolovi javljaju nakon manje od 200 metara, to je stadij 2B.

Faza 3 (dekompenzacija) određena je bolom u mirovanju i hodanjem manje od 25 metara

Faza 4 ( destruktivne promjene) karakteriziraju ulcerozno-nekrotične promjene u tkivu

Prema tijeku bolesti:

a) akutni maligni generalizirani tijek, b) subakutni valoviti tijek, c) kronični, stalno progresivni tijek.

Uz opće simptome kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta treba istaknuti specifičan kompleks simptoma zbog lokalizacije okluzivnog procesa.

1. Sindrom okluzije abdominalne aorte(Lericheov sindrom), a na ilijačne arterije otpada 17%. Karakterističan je teški oblik intermitentne klaudikacije, bolesnici praktički ne mogu hodati, bolovi u kukovima, stražnjici, lumbalnoj regiji, impotencija, rjeđe funkcionalni poremećaji. zdjelični organi. Teška atrofija mišića donjih ekstremiteta, bljedilo kože, odsutnost pulsacije u femoralnoj i ilijačnoj arteriji.

2. Sindrom femoralno-poplitealnog segmenta(50%) je najkarakterističniji za aterohipertenzivni proces (70%). Ozbiljnost intermitentne klaudikacije je različita i određena je stanjem distalnog kreveta. U slučaju lokalnih segmentnih lezija femoralne arterije, ne promatra se teške poremećaje periferne cirkulacije, oni prirodno prestaju kada su arterije nogu začepljene. Pulsiranje se otkriva samo u femoralnoj arteriji.

3. Sindrom oštećenja glavnih arterija nogu (periferni sindrom) je 31,2%, promatrano uglavnom s obliterirajućim enterarteritisom. Pulsacija na femoralnoj i poplitealnoj arteriji je očuvana. Već uključeno rani stadiji bolesti, opažaju se trofički poremećaji s stvaranjem ulkusa; u prisutnosti gangrenoznog procesa opaža se maligni tijek bolesti.

4. Sindrom lezija arterija gornjih ekstremitetačešći u generaliziranom obliku obliterirajućeg endarteritisa. Kliničku sliku karakterizira relativno benigni tijek, opaža se brzi umor ekstremiteta tijekom tjelesne aktivnosti, parestezija i hladnoća. Nema pulsiranja u radijalnim i, rjeđe, brahijalnim arterijama.

Dijagnostičke metode. Ispitivanje bolesnika s kroničnom arterijskom insuficijencijom donjih ekstremiteta uključuje rješavanje sljedećih zadataka:

1. Utvrđivanje prirode patološkog procesa i njegove opće prevalencije.

2. Određivanje razine i opsega okluzije.

3. Utvrđivanje izvora kompenzacije za poremećenu cirkulaciju krvi.

4. Funkcionalna procjena regionalne cirkulacije s određivanjem stupnja kompenzacije.

Treba obratiti pozornost na važnost općeg kliničkog pregleda cijelog kardiovaskularnog sustava sekvencijalnom palpacijom i auskultacijom svih glavnih arterija dostupnih pregledu. Među instrumentalne metode dijagnostika najveća vrijednost imati:

1. Arterijska oscilografija (registracija veličine oscilacija pulsa arterijske stijenke).

2. Izravna sfigmografija (odražava stupanj deformacije vaskularnog zida pod utjecajem varijabilnog krvnog tlaka tijekom srčanog ciklusa).

3. Volumetrijska sfigmografija (bilježi ukupne vibracije vaskularnog zida, daje opću ideju o kolateralnoj i glavnoj opskrbi krvi ekstremiteta).

4. Pletizmografija (metoda snimanja fluktuacija u volumenu organa ili dijela tijela povezanih s promjenama u opskrbi krvlju njihovih žila).

5. Reovazografija (grafička registracija složenog električnog otpora tkiva, koji se mijenja ovisno o njihovoj opskrbi krvlju pri prolasku visokofrekventne struje).

6. Angiotenziotonografija ( složena metoda proučavanje periferne hemodinamike, kombinirajući principe pletizma i sfigmografije).

7. Fotoangiografija (grafičko snimanje vaskularnih šumova koji proizlaze iz poremećaja protoka krvi).

8. Kapilaroskopija (metoda vizualnog promatranja kapilarnog korita).

9. Elektrotermometrija kože (metoda odražava stanje arteriolarne i kapilarne cirkulacije).

10. Ultrazvučna dopplerografija(metoda se temelji na Dopplerovom efektu koji se sastoji u povećanju frekvencije zvuka od objekta koji se približava i smanjenju frekvencije od objekta koji se udaljava). Metoda omogućuje snimanje glavnog protoka krvi, kolateralnog protoka krvi, venskog protoka krvi, određivanje brzine protoka krvi i krvnog tlaka na različitim razinama. (Ovo je najnaprednija moderna metoda za proučavanje periferne hemodinamike).

11. Indikacija radioizotopa (grafička registracija kretanja obilježene radioaktivnosti izotopima krvi preko različitim područjima vaskularni krevet. Metoda je posebno vrijedna za proučavanje krvotoka tkiva).

12. Aortoarteriografija (uvođenje kontrastnog sredstva u arterijsko korito):

a) perkutana punkcijska arteriografija,

b) translumbalna aortografija po Dos Santosu,

c) perkutana kateterizacija aorte po Seldingeru.

13. Radioizotopna angiografija (istraživanje se provodi pomoću gama kamere.) Snimaju se krivulje razrjeđenja indikatora iz pojedinih područja aorte i glavnih arterija kako bi se identificirali poremećaji u protoku krvi.

Uz instrumentalnu procjenu arterijskog protoka krvi u bolesnika s dijabetičkom angiopatijom potrebno je:

1. krvni test (šećer, glikemijski profil, urea, kreatinin, koagulacijski sustav);
2. razred neurološki status(procjena vibracijske, bolne i taktilne osjetljivosti).

Metode liječenja kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta

1. Kompleksno konzervativno liječenje uključuje: uklanjanje spazma krvnih žila (antispastici, novokainske blokade), ublažavanje boli (lijekovi, analgetici), sredstva za poboljšanje trofizma tkiva (vitamini, ATP, kokarboksilaza, glutaminska kiselina), desenzibilizirajuća i protuupalna terapija, lijekovi usmjereni na poboljšanje reološka svojstva krvi i mikrocirkulacije (reopoligljukin, trental, nikotinska kiselina, tiklid, aspirin), antikoagulansi posredno djelovanje, heparin (u malim dozama), intraarterijska primjena ljekovite tvari kako bi se potaknula kolateralna cirkulacija, fizioterapija (dijatermija, Bernardove struje, "Puls"), terapija vježbanjem, sanatorijsko liječenje (ugljični disulfid, sumporovodik, radonske kupke).

Posebno je važno napomenuti modernim metodama liječenje teških stadija ishemije ekstremiteta uzrokovane kroničnim obliterirajuće bolesti arterije donjih ekstremiteta. Konzervativna terapija u ovoj fazi bolesti provodi se kao preoperativna priprema kada kirurška intervencija nije moguća.

Trenutno je najpopularniji lijek pentoksifilin (trental) - 1200 mg/dan. Na intravenska primjena lijeka (300 - 500 mg, ili 3 - 5 ampula). infuzijska terapija dopuniti ovim lijekom koji se uzima enteralno ujutro i navečer kako bi se održala stabilna koncentracija u krvi. Trajanje uzimanja lijeka je 2-3 mjeseca ili više. Lijek je kontraindiciran kod dekompenziranog zatajenja srca i poremećaja brzina otkucaja srca, disfunkcija jetre, egzacerbacija peptički ulkus, trudnoća

Ekstrakorporalne metode liječenja kao što su hemosorpcija, plazmafereza i kvantna hemoterapija postale su široko rasprostranjene. Intravenska injekcija također se široko koristi laserska terapija, posebno učinkovit u kombinaciji s HBO.

2. Operacije na simpatičkom živčanom sustavu: lumbosakralna simpatektomija, lumbalna i cervikotorakalna simpatektomija, lumbalna simpatektomija u kombinaciji s resekcijom kožnih živaca po A. G. Molotkovu, lumbalna simpatektomija u kombinaciji s epinefrektomijom (Dietzova operacija - V. A. Oppel - V. M. Nazarova).

3. Rekonstruktivne operacije na glavne posude: resekcija obliteriranog segmenta arterije s protetikom, operacija premosnice i endarterektomija korištenjem sintetskih proteza, autovene i autoarterije kao plastičnog materijala.

4. Amputacija bedrene kosti potkoljenice, “manje amputacije”.

Sindromi oštećenja grana luka aorte

Glavni uzrok ishemijske cerebralne bolesti su okluzivne lezije brahiocefalnog trunkusa, zajedničke karotide, početnog dijela unutarnje karotide, vertebralnih arterija, uzrokovane aterosklerozom, nespecifičnim aortoarteritisom i čimbenicima ekstravazalne kompresije (prednji skaleni mišić, cervikalno rebro, cervikalna osteohondroza).

Mozak vaskularna insuficijencijačesto u kombinaciji sa simptomima kronične arterijske insuficijencije gornjih ekstremiteta (s oštećenjem brahiocefalnog trupa, potključna arterija).

Razlikuju se sljedeće: klinički sindromi lezije grana luka aorte:

1. Sindrom lezije karotidne arterije (slabljenje ili odsutnost njezine pulsacije u vratu, odsutnost pulsa u temporalna arterija, dugotrajni poremećaji u obliku hemipareze suprotnih udova kortikalnog tipa).

2. Spinalni sindrom (simptomi ishemije moždano deblo I produžena moždina: bol u zatiljku, vrtoglavica, buka, zujanje u ušima, smetnje u hodu, teturanje pri hodu, smetnje vida: dvoslike, zamagljen vid, epizode gubitka svijesti).

3. Subklavijski sindrom (zahvaća treći dio često je praćen teškim simptomima arterijske insuficijencije Gornji ud: utrnulost, hladnoća, umor pri radu i podizanju ruku, nema pulsa u brahijalnim i radijalnim arterijama, oštro smanjen ili nemjerljiv krvni tlak).

4. Subklavijsko-vertebralni sindrom (oštećenje drugog dijela arterije subklavije na početku vertebralne arterije; sindrom se može razviti i kada je zahvaćen prvi dio; uočava se kombinacija simptoma karakterističnih za vertebralni i subklavialni sindrom).

5. Sindrom brahiocefalnog trupa (simptomi se sastoje od manifestacija cerebralne ishemije i karotidnog i vertebobazilarnog tipa, arterijske insuficijencije desnog gornjeg ekstremiteta i poremećaja vida na desnom oku, nema pulsa u arterijama gornjeg ekstremiteta).

Razmatrajući kliničke manifestacije ishemijske cerebralne bolesti, treba se pridržavati klasifikacije koju je predložio A.V. Pokrovsky, koji razlikuje 4 stupnja ishemijske cerebralne bolesti:

1. stupanj. Asimptomatska skupina (s dokazanim angiografskim oštećenjem brahiocefaličnih arterija, nema znakova cerebrovaskularnog inzulta).

2. stupanj. Prolazni cerebrovaskularni incidenti (tranzistorski ishemijski napadi različite težine koji ne traju dulje od 24 sata).

3. stupanj. Kronična vaskularna insuficijencija mozga ( opći simptomi sporo progresivna bolest mozga bez ishemijskih napada i moždanih udara: glavobolje, vrtoglavica, poremećaj pamćenja, smanjena inteligencija, performanse).

4. stupanj. Prevladavaju moždani udar i njegove posljedice (češće u karotidnoj, a rjeđe u vertebrobazilarnoj regiji). žarišni simptomi preko cerebralne: pareza, paraliza kontralateralnih udova u kombinaciji s centralna pareza lica i hipoglosalni živci, senzorno oštećenje i hemianopsija).

Kod razmatranja dijagnostičkih metoda potrebno je istaknuti važnost detaljne palpacije pulsa na temporalnoj, karotidnoj, subklavijalnoj, brahijalnoj i radijalnoj arteriji, određivanja krvnog tlaka, auskultacije krvnih žila (karakteristike sistoličkog šuma), neurološki pregled, utvrđivanje oštećenja vida. Među instrumentalnim metodama pozornost zaslužuju reoencefalografija, elektroencefalografija, Doppler ultrazvuk, reovazografija gornjih ekstremiteta, angiografija grana luka aorte.

Kod razmatranja kirurškog liječenja ishemijske cerebralne bolesti potrebno je jasno naznačiti indikacije za kirurški zahvat. Operacija je indicirana za tešku stenozu ili okluziju grana luka aorte s asimptomatskim tijekom, s prolazni poremećaji cerebralne cirkulacije, nakon moždanog udara operacija je indicirana samo ako su zahvaćene druge brahiocefalne arterije, ali ne u području udara. Operacija je kontraindicirana u akutni stadij moždani udar i tromboza distalnog vaskularnog kreveta, sa akutni srčani udar miokarda.

Sindrom kronične abdominalne ishemije (CAIS)

Pri razmatranju ovog sindroma treba obratiti pozornost na mogućnost razvoja različitih kliničkih simptoma od strane trbušnih organa, koji mogu biti uzrokovani oštećenjem celijakije, gornjeg i donjeg mezenterična arterija. Najčešće je ovaj sindrom određen klasičnim trijasom simptoma: 1) paroksizmalna angiotička bol u abdomenu na vrhuncu akta probave, 2) crijevna disfunkcija, 3) progresivni gubitak težine.

Od glavnih etioloških razloga koji dovode do razvoja SCAI treba istaknuti aterosklerozu (70%), nespecifični aortoarteritis (22%), faktore ekstravazalne kompresije (8%), npr.: falciformni ligament i medijalni crus dijafragme. . Rjeđe je ovaj sindrom uzrokovan funkcionalni poremećaji(grč, hipotenzija različitog porijekla), ishemijski poremećaji uzrokovani bolestima krvi (policitemija, leukemija itd.) ili urođene bolesti: fibromuskularna arterijska displazija, hipoplazija, anomalije razvoja arterija.

Pri razmatranju kliničkih manifestacija SCN treba uzeti u obzir mjesto lezije i stadij bolesti.

Razlikuju se: 1. Celijakija, koju karakteriziraju jaki grčeviti bolovi u epigastriju na vrhuncu akta probave. 2. Mezenterično tanko crijevo, u kojem se nakon 30 - 40 minuta uočava tupa, bolna bol u mezogastriju. nakon jela i crijevne disfunkcije u obliku poremećaja motoričkih, sekretornih i adsorpcijskih funkcija. 3. Mezenterično debelo crijevo, tipična je bolna bol u lijevoj ilijačnoj regiji, uočava se evakuacijska funkcija debelog crijeva i nestabilna stolica.

U kliničkom tijeku SCN-a treba razlikovati 4 stadija:

Stadij I - kompenzacija, s utvrđenim oštećenjem visceralnih arterija nema kliničkih manifestacija;

Faza II - subkompenzacija, povezana je s funkcionalno oštećenje kolateralna cirkulacija, klinički simptomi pojavljuju se na vrhuncu čina probave;

III stadij - dekompenzacija, dolazi do daljnjeg smanjenja kompenzacijskih sposobnosti kolateralne cirkulacije, sindrom boli postaje trajan;

IV stadij - terminalni stadij nepovratne promjene, u čijem su kliničkom tijeku stalni, iscrpljujući bolovi u trbuhu koji se ne mogu ublažiti lijekovima, potpuni neuspjeh od jela, poremećaj mentalnog statusa, razvoj kaheksije.

U dijagnozi sindroma kronične abdominalne ishemije od najveće su važnosti podaci auskultacije, pa se u približno 80% bolesnika s celijakijskim oblikom SCAI čuje sistolički šum u epigastriju, instrumentalno snimanje šuma provodi se fonangiografijom, međutim, pouzdana dijagnoza moguća je samo aortografskim pregledom po Seldingeru u dvije projekcije: anteriorno-posteriornoj i bočnoj. U tom se slučaju utvrđuje suženje arterija s poststenotičnom dilatacijom i funkcioniranje kolateralnih krvotoka, među kojima treba istaknuti celijačno-mezenteričnu anastomozu i intermezenteričnu anastomozu (Riolandov luk).

Rutinskim rendgenskim pregledom probavnog trakta uočava se usporeni prolaz barija u želucu, crijevima, povećanje plinova, nestaje haustracija debelog crijeva, usporava se njegovo pražnjenje; kod fibrogastroduodenoskopije i kolonoskopije, čirevi i često se otkrivaju i druge promjene.

Pri procjeni laboratorijskih metoda treba primijetiti disproteinemiju sa smanjenjem albumina i povećanjem globulina, povećanjem aktivnosti enzima: aminotransferaze, laktat dehidrogenaze. Pri ispitivanju koprograma promatra se veliki broj sluz, neutralna mast, neprobavljena mišićna vlakna.

Kada se razmatra liječenje bolesnika s SCAI, treba napomenuti da ograničene mogućnosti konzervativna terapija, koja je uglavnom indicirana samo u I. stadiju (dijeta, antispazmodici, antikoagulansi), u stadiju subkompenzacije i dekompenzacije indicirani su rekonstruktivni zahvati na visceralnim arterijama: transaortalna endarterektomija ili resekcija s protetikom; u slučaju ekstravazalne kompresije, dekompresija arterije se izvodi disekcijom dijafragme falciformnog ligamenta.

Smrtnost nakon operacije, prema sažetim literaturnim podacima, iznosi 6,5% slučajeva, oko 90% pacijenata doživljava stabilan oporavak.

Vazorenalna hipertenzija (VRH)

Prema Svjetska organizacija zdravstvene zaštite, povišeni krvni tlak ima 10% svjetske populacije, a među ovom skupinom renovaskularna hipertenzija javlja se u 3 - 5%. Njegovi glavni uzroci su stenoza, okluzija ili aneurizma bubrežne arterije.

ove patološka stanja može biti urođena ili stečena. Od kongenitalnih uzroka treba spomenuti atreziju, hipoplaziju, fibromuskularnu displaziju, angiome, aneurizme i arteriovenske fistule. Stečene bolesti uključuju aterosklerozu, nespecifični aortoarteritis, trombozu i emboliju, traumu bubrežne arterije, kompresiju tumorom i aneurizme. Aterosklerotski proces najčešće zahvaća ušće bubrežne arterije, obično se plak nalazi unutar intime, rjeđe zahvaća srednji sloj. Fibromuskularnu displaziju karakterizira oštećenje srednje trećine bubrežne arterije i njezinih distalnih dijelova; glavne promjene su lokalizirane u srednjem sloju u obliku zadebljanja i fibroze. Kod nespecifičnog aortoarteritisa u početku je zahvaćena adventicija, nakon čega slijedi upalna infiltracija medija, intime i destrukcija elastičnog okvira. Pri razmatranju kliničkih simptoma ARH-a treba obratiti pozornost na odsutnost patognomonskih simptoma, iako treba posumnjati na vazorenalnu genezu hipertenzije u slučajevima perzistentne visoke hipertenzije koja se praktički ne može riješiti. antihipertenzivna terapija. Ako se ustanovi sistolički šum u projekciji bubrežnih arterija, tada vjerojatnost IH postaje sasvim očita. Konačna dijagnoza postavlja se samo na temelju rezultata dodatnih istraživačkih metoda.

1. Intravenska urografija (1, 3, 5, 10, 20, 30, 45, 60 minuta nakon primjene kontrastno sredstvo). Dijagnostički znak je smanjenje veličine zahvaćenog bubrega, neravnomjerno pojačanje kontrasta sabirnog aparata (hiperpojačanje zahvaćenog bubrega na kasnim snimkama) ili potpuna odsutnost pojava kontrasta u bubregu.

2. Izotopska studija bubrega i dinamička scintigrafija. Skreće se pozornost na simetričnost renograma oba bubrega, istodobno treba istaknuti da promjene u renogramima koje se javljaju kod okluzivnih lezija bubrežnih arterija nisu specifične, jer se mogu uočiti s razne patologije bubreg

3. Kontrastna aortografija Seldinger tehnikom, koja je završna faza pregleda bolesnika s cervikalnom hipertenzijom.

U razmatranju liječenja bolesnika s ARH-om valja napomenuti da je jedina radikalna metoda liječenja rekonstruktivna kirurgija bubrežne arterije: transaortalna endarterektomija, resekcija bubrežne arterije praćena autovenskom ili autoarterijskom presatkom, replantacija arterije u aortu . Ako je nemoguće izvesti rekonstruktivnu operaciju, indicirana je nefrektomija. U slučaju bilateralne stenoze bubrežne arterije, preporučljivo je izvršiti operaciju u dvije faze (prvo, operacija se izvodi na strani najzahvaćenijeg bubrega, a nakon 6 mjeseci - s druge strane).

Novi zanimljiv smjer u liječenju bolesnika s ARH je transaortalna dilatacija renalnih arterija Grünzig kateterom.

Smrtnost nakon rekonstruktivnih operacija kreće se od 1 do 5% slučajeva, dugoročni rezultati sa ispravan odabir 95% pacijenata podvrgnutih operaciji je dobro.

Aneurizme periferne arterije

Aneurizma se podrazumijeva kao organsko ili difuzno izbočenje stijenke ili proširenje segmenta arterije, kao i šupljine koje se formiraju u blizini posude i komuniciraju s njezinim lumenom.

U praksi su češće aneurizme perifernih arterija traumatskog podrijetla, rjeđe - aterosklerotične, sifilične, kongenitalne i mikotične (embolične), arterijske aneurizme.

Postoje prave, lažne i disecirajuće aneurizme.

Prave aneurizme nastaju zbog žarišne ili difuzne dilatacije arterijske stijenke kao rezultat nekog patološkog procesa. Zid takve aneurizme sastoji se od istih slojeva kao i zid arterije.

Mitotske aneurizme nastaju kao posljedica bakterijske embolije vaskularnih stijenki, češće s septički endokarditis, za kronične gnojna infekcija, rjeđe - u akutnoj sepsi. Inficirani embolusi uzrokuju upalu i nekrozu arterijske stijenke.

Arozivne aneurizme nastaju kao posljedica širenja upalno-nekrotičnih procesa iz periarterijskih tkiva na arterijsku stijenku, uzrokujući njezino uništenje.

Aterosklerotične aneurizme nastaju iz općeg aterosklerotskog procesa i javljaju se u obliku fuziformnih (difuzno širenje) i sakularnih aneurizme.

Sifilitičke aneurizme nastaju kao posljedica specifičnog mezaortitisa.

Lažne aneurizme nastaju kada je integritet vaskularnog zida poremećen kao posljedica traume (pucanje, rezanje, rjeđe tupo). Lažna aneurizma je šupljina koja se nalazi izvan posude, a ne komunicira s njezinim lumenom. Zid takve aneurizme (za razliku od prave) izgrađen je uglavnom od vezivnotkivnih elemenata. Među traumatskim aneurizmama treba razlikovati: a) arterijske, b) arteriovenske, c) kombinirane (kombinacija arterijske i arteriovenske aneurizme).

Disecirajuće aneurizme nastaju kada se intima i unutarnja elastična membrana razderu kao posljedica njihovog oštećenja patološki proces. U početku, krv iz lumena žile prodire u debljinu vaskularne stijenke, tvoreći intramuralni hematom, a zatim dodatnu šupljinu koja komunicira s lumenom arterije kroz jednu ili više rupa. U tom slučaju nastaje neka vrsta dvostruke arterijske cijevi, ali nema izraženih organskih izbočina vaskularnog zida.

Kongenitalne aneurizme, ili ih još nazivamo kongenitalne arteriovenske fistule (fistule), jedna su od vrsta angiodisplazije - vaskularne malformacije. Bolest je karakterizirana prisutnošću patoloških komunikacija između arterija i vena koje nastaju tijekom embrionalne formacije vaskularnog sustava. Po svom kliničkom tijeku imaju mnogo zajedničkog s traumatskim arteriovenskim aneurizmama, ali su relativno rijetke.

Glavne kliničke manifestacije perifernih aneurizmi obično se svode na simptome lokalne prirode: bol, pulsirajuće otekline, osjećaj slabosti udova, razne smetnje njegove funkcije. Kada se sluša područje aneurizme, utvrđuje se blagi sistolički šum, a arteriovenskom anastomozom otkriva se grubi sistolo-dijastolički šum; prati ga fenomen drhtanja stijenke vene u obliku simptom "mačjeg predenja". Sekundarna proširene vene vene s razvojem kronične venske insuficijencije.

Također je vrijedno spomenuti takozvane "tihe aneurizme" (nema pulsiranja otekline, nema vaskularnog šuma), klinička karakteristika koji su uzrokovani trombozom aneurizmatične vrećice.

Za dugotrajne arteriovenske aneurizme u tom području zametne zone kostiju u djece, fenomeni hipertrofije i pojačan rast udovi.

Za arterijske aneurizme velike veličine prekršena periferna cirkulacija. To se očituje odsutnošću ili oštrim slabljenjem perifernog pulsa i simptomima kronične ishemije. S malim aneurizmama periferna cirkulacija praktički nije zahvaćena.

S arteriovenskim aneurizmama postoji stalno ispuštanje arterijske krvi u venski sustav, najveći dio krvi teče prema srcu.

Formira se treći krug cirkulacije krvi: srce - arterija - fistula - vena - srce - "krug fistule". Srce neprestano radi sa povećano opterećenje, njegova se masa povećava, ako dosegne 500 g i više, tada dolazi do kršenja koronarna cirkulacija- nepovratna priroda.

Brzina i stupanj razvoja srčane dekompenzacije ovise, prije svega, o volumenu arteriovenskog pražnjenja krvi i stanju srčanog mišića.

Tijek arterijskih aneurizmi često je kompliciran rupturama aneurizmatične vrećice sa stvaranjem pulsirajućeg hematoma, a ponekad i fatalnim vanjskim i unutarnjim krvarenjem.

Među dodatnim istraživačkim metodama, važnost kontrastne angiografije, reovazografije i sastav plina krvi u tom području vaskularna lezija(s arteriovenskom aneurizmom).

Liječenje perifernih vaskularnih aneurizmi je samo kirurško, jer arterijske aneurizme uvijek predstavljaju velika opasnost puknuće. Samoizlječenje aneurizmi (njihova tromboza), zbog svoje rijetkosti (samo 0,85%), praktički nema samostalno značenje. Često se tromboza aneurizmatičke vrećice kombinira s trombozom glavne arterije i popraćena je poremećajem periferne cirkulacije.

Arteriovenske aneurizme također treba što ranije operirati kako bi se spriječile ozbiljne promjene na srcu i lokalni trofički poremećaji.

Vrste kirurških intervencija

I. Za arterijske aneurizme:

1) podvezivanje krvnih žila koje nose aneurizmu (Antillosova operacija) ili istodobno s ekscizijom aneurizmatičke vrećice (Filagriusova operacija). Koristi se kod upalnih promjena u području aneurizmatične vrećice, kod komplikacija tijekom kirurških zahvata u vidu obilnog krvarenja, kod aneurizme na velikim žilama;

2) operacija "kontrakcija aneurizme" - stvaranje zavoja oko proširene arterije tanke stijenke pomoću sintetičkih materijala, fascia lata bedra (operacija Kirchner-Ranter);

3) podvezivanje baze aneurizme, ekscizija vrećice, šivanje batrljka drugim redom šavova (Sapozhkov K.P.);

4) ekscizija aneurizmatičke vrećice s parijetalnom šavom posude u poprečnom ili blago kosom smjeru, parijetalna plastika arterije;

5) intrasakularni lateralni vaskularni šav (operacija Matas-2), izolacija aneurizmatične vrećice s privremenim zatvaranjem aferentnog i eferentnog dijela arterije. Nakon disekcije aneurizme, rupa iz lumena vrećice je zašivena. Djelomično izrezivanje zidova vrećice, pokrivajući liniju šava mišićima ili fascijom;

6) potpuna ekscizija aneurimske vrećice s segmentom glavne arterije, nakon čega slijedi cirkularni šav tipa end-to-end ili zamjena autotransplantacijom (najčešće), homografti arterija i vena, aloplastične proteze.

II. Za arteriovenske aneurizme i fistule:

1) podvezivanje arteriovenske fistule (prema Grenuelu). Arterijski i venski krajevi fistule povezuju se s dvije ligature ili mehaničkim šavom;

2) podvezivanje arterije i vene iznad i ispod aneurizme, ostavljajući intervaskularnu anastomozu („četvrta operacija podvezivanja“);

3) Ratnerova operacija: vena se odsiječe od arterije, ostavljajući mali rub vene na njoj. Izvodi se lateralno šivanje arterije s rubom vene. Vena je ligirana iznad i ispod anastomoze;

4) Karavanovljeva operacija: fistula se podveže, vena se prekriži iznad i ispod nje, vena se uzdužno disecira i obje polovice omotaju oko arterije i zašiju;

5) ekscizija aneurizme, šivanje otvora arterije i vene pomoću elemenata vrećice;

6) resekcija aneurizme sa segmentom arterije praćena autoplastikom, ekscizija segmenta vene praćena njegovim podvezivanjem ili autovenskim presađivanjem.

Aneurizme torakalne aorte

Kada pregledavate ovaj odjeljak, morate znati opće ideje o aneurizmama torakalne aorte, koje se javljaju prema sekcijskim podacima od 0,9 do 1,1%, osim toga, u 0,3% svih autopsija uočena je disecirajuća aneurizma aorte.

Aneurizma aorte je sakularno izbočenje ili difuzno proširenje aorte koje je više od 2 puta veće od normale.

Među uzrocima aneurizme torakalne aorte treba istaknuti sljedeće:

1) upalne bolesti(sifilis, reumatizam, nespecifični aortoarteritis, mikotični procesi);

2) aterosklerotski;

3) traumatske i lažne postoperativne aneurizme;

4) kongenitalne bolesti (Marfanov sindrom ili arahnodaktilija, njegove glavne manifestacije: patološke promjene kostur, lezije kardiovaskularnog sustava - promjene u srednjoj ovojnici krvnih žila elastičnog tipa kao što su aorta i plućna arterija u kombinaciji s bilo kojim urođena mana srce), kongenitalna tortuoznost luka i koarktacija aorte, cistična medijanekroza.

Ove bolesti nemaju specifične kliničke simptome, ovise o mjestu aneurizme i sastoje se od simptoma kompresije okolnih organa i simptoma hemodinamskih poremećaja.

Jedina iznimka su pacijenti s Marfanovim sindromom. Tipično su ti pacijenti visoki, mršavi, uskog kostura lica, dugih udova i paukolikih prstiju, često imaju kifoskoliozu, a polovica pacijenata ima oštećenje oka.

Glavni auskultatorni znak aneurizme torakalne aorte je sistolički šum, koji se čuje u drugom interkostalnom prostoru desno od sternuma; RTG obično pokazuje širenje sjene vaskularnog snopa udesno, a uz aneurizma luka aorte, proširenje konture lijevo. U većine bolesnika dolazi do pomaka u pojačanju kontrasta jednjaka. Međutim, za dijagnosticiranje aneurizme koriste se ultrazvučna ehokardiografija i izotopska angiografija. konačna dijagnoza uspostavlja se tek kontrastnom aortografijom po Seldingeru.

Aneurizme torakalne aorte uvijek predstavljaju određenu poteškoću u diferencijalnoj dijagnozi s tumorima i cistama medijastinuma te karcinomom pluća.

Najozbiljnija komplikacija aneurizme torakalne aorte je disekcija stijenke aorte s formiranjem dvaju kanala za protok krvi, disekcija se obično događa duž tunice media.

U kliničkom tijeku disecirajuće aneurizme treba razlikovati tri oblika:

1) akutna, popraćena jakom boli u prsima, leđima ili epigastričnoj regiji i povezana je s masivnim krvarenjem u pleuralnu šupljinu ili perikardijalnu šupljinu zbog rupture aneurizme, smrt bolesnika nastupa unutar nekoliko sati;

2) subakutni oblik - bolest traje nekoliko dana ili 2 - 4 tjedna, do 83% pacijenata umire unutar mjesec dana;

3) kronični oblik- može trajati do nekoliko mjeseci; uvijek se bilježi povijest akutne disekcije. Dijagnoza se može postaviti Seldingerovom aortografijom; glavni znak disecirajuće aneurizme je dvostruka kontura aorte - pravi lumen je obično uzak, lažni lumen ima širok lumen.

U svakom slučaju postavljena dijagnoza aneurizma aorte je indikacija za operaciju, čija je priroda određena prvenstveno mjestom aneurizme. U principu su moguće dvije varijante operacije: resekcija sa šivanjem obje stijenke aorte i naknadnom anastomozom end-to-end te resekcija s protetskom nadomjestkom segmenta aorte. Prema nacionalnoj statistici, smrtnost nakon operacija aneurizme torakalne aorte je 17%, a za njegovu disekciju - 25 - 30%.

Abdominalne aneurizme

Najčešće su uzrokovane aterosklerotskim procesom i čine 0,16 - 1,06% svih obdukcija. Rjeđe su reumatske i gljivične aneurizme. Zasebnu skupinu čine lažne traumatske aneurizme trbušne aorte, čiji zid čini vezivno tkivo; opažaju se u zatvorene ozljede trbušne šupljine ili kralježnice. Nekomplicirane aneurizme nemaju tipične simptome; to su različiti bolovi u trbuhu koji se šire u lumbalni ili područje prepona a obično su povezani s pritiskom aneurizme na živčanih korijena leđna moždina a pleksusa u retroperitonealnom prostoru. Često nema boli ni kod velikih aneurizme, uobičajena pritužba je osjećaj pojačanog pulsiranja u abdomenu.

Dijagnoza aneurizme abdominalne aorte provodi se na temelju palpacije, tijekom koje se utvrđuje pulsirajuća formacija slična tumoru. gornji dio abdomena, najčešće lijevo; auskultacijom u ovom području otkriva se sistolički šum u 76% bolesnika.

Od instrumentalnih metoda istraživanja treba istaknuti radiografiju trbušne šupljine u anteroposteriornoj i bočnoj projekciji, koja otkriva sjenu aneurizmatične vrećice i kalcifikaciju njezine stijenke, a često postoji i uzuracija tijela lumbalnih kralježaka.

Za dijagnosticiranje aneurizme koristi se radioizotopna angiografija, ultrazvučno eho skeniranje i, ako je indicirano, izotopna renografija. intravenska urografija, najinformativnija metoda je kontrastna aortografija.

Komplikacije aneurizme abdominalne aorte:

1) nepotpuna ruptura aneurizme, popraćena je teškim sindrom boli bez kolapsa i sve veće anemije. Postoji povećanje i bol pri palpaciji aneurizme;

2) ruptura aneurizme s naknadnim krvarenjem u retroperitonealni prostor (65 - 85%), trbušnu šupljinu (14 - 23%) ili u duodenum (26%), donju šuplju venu, rjeđe - u lijevu bubrežnu venu;

3) disekcijska aneurizma samo trbušne aorte opaža se izuzetno rijetko; češće disekcija trbušne aorte služi kao nastavak disekcije torakalne aorte.

Trajanje razdoblja od prvih simptoma rupture do smrti bolesnika povezano je s mjestom rupture, hipertenzijom i drugim čimbenicima. Glavni simptom rupture aneurizme je iznenadna bol u abdomenu i lumbalnoj regiji, koja je popraćena mučninom, povraćanjem i dizuričkim poremećajima. Primjećuje se kolaptoidno stanje, sniženi krvni tlak, anemija, tahikardija i brzo povećanje pulsirajuće formacije u trbušnoj šupljini. Kada aneurizma pukne u trbušnu šupljinu, pacijent ubrzo umire. Proboj u organe gastrointestinalnog trakta na mnogo načina podsjeća na kliniku - želučano krvarenje, međutim, odlikuje se intenzivnom boli u trbuhu. Kada aneurizma pukne u donju šuplju venu, tipične su pritužbe na otežano disanje, lupanje srca i bol u donjem dijelu trbuha. Zatajenje srca desnog ventrikularnog tipa brzo se povećava s povećanjem jetre i pojavom edema u donjim ekstremitetima. Kada dođe do proboja u donjoj šupljoj veni, počinje se čuti sistolo-dijastolički šum i "mačje predenje" pri palpaciji.

Postavljena dijagnoza aneurizme aorte, a posebno njenih komplikacija, neovisno o dobi bolesnika, su apsolutna indikacija na operaciju.

Većina operiranih bolesnika umire 1 do 2 godine nakon dijagnosticirane aneurizme, više od 60% njih umire od rupture, a ostali od drugih uzroka.

Tijekom kirurškog liječenja izvodi se resekcija aneurizme s potpuno uklanjanje vrećicu i bez njezina uklanjanja, s protetikom samo aorte ili aorto-femoralnim nadomjestkom. U slučaju rupture aneurizme, prije operacije savjetuje se intraaortalna obturacija balonskom sondom koja se provlači kroz femoralnu arteriju po Seldingeru.

Uz planiranu resekciju nekomplicirane aneurizme abdominalne aorte, stopa smrtnosti je 10%, s kompliciranim aneurizmama - 60%.

Rehabilitacija, pregled radne sposobnosti,

liječnički pregled pacijenata

Iz rehabilitacijske mjere u rano postoperativno razdoblje mjere za sprječavanje vaskularne tromboze u području operacije, sprječavanje gnojenja rane (osobito u slučaju aloproteza), sprječavanje kardiopulmonalnih komplikacija ( aktivna metoda upravljanje pacijentima).

Trajanje privremene nesposobnosti za ove bolesti ovisi o stadiju procesa. Dakle, u slučaju stadija I na ambulantnoj osnovi, potvrda o bolovanju se ne izdaje ako je liječenje provedeno u bolnici, njegovo trajanje je 3 - 4 tjedna. Na II - III faze Stacionarno liječenje provodi se 50-60 dana, za IV stadij - 3-4 mjeseca, nakon čega slijedi pregled na MSEC-u. Nakon rekonstruktivnih operacija na arterijama izdaje se potvrda o bolovanju u trajanju od 3 - 4 mjeseca, nakon čega slijedi upućivanje na MSEC prema indikacijama.

U fazi kompenzacije kronične arterijske insuficijencije kontraindicirani su rad u hladnim i vlažnim prostorijama te produljena izloženost vodi. Pacijenti zahtijevaju liječenje i obično se ne prenose na invaliditet. Tijekom razdoblja egzacerbacije - privremeno onesposobljen.

U fazi subkompenzacije, hlađenje je kontraindicirano, značajni mišići, psihički stres, duga razdoblja stajanja, putovanja. Instalacija II - III skupina invalidnost.

U fazi dekompenzacije sve vrste stručni rad. Dugotrajni invalid. Potreba stacionarno liječenje.

Bolesnici s kroničnom arterijskom insuficijencijom trebaju biti registrirani na dispanzeru i pregledani 1-2 puta godišnje.

Kontrolna pitanja

1. 1. Etiološki čimbenici kronične arterijske insuficijencije.
2. 2. Glavni klinički simptomi kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.
3. 3. Diferencijalna dijagnoza obliterirajuće ateroskleroze i obliterirajućeg endarteritisa.
4. 4. Klasifikacija kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.
5. 5. Kliničke karakteristike sindroma okluzije abdominalne aorte i ilijačnih arterija.
6. 6. Kliničke karakteristike sindroma oštećenja femoralno-poplitealnog segmenta.
7. 7. Kliničke karakteristike sindroma oštećenja glavnih arterija noge.
8. 8. Kliničke karakteristike sindroma lezija arterija gornjih ekstremiteta.
9. 9. Metode funkcionalna dijagnostika kronična arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta.

10. Načela složenog konzervativnog liječenja kronične arterijske insuficijencije.

11. Metode poticanja kolateralne cirkulacije u kroničnoj arterijskoj insuficijenciji donjih ekstremiteta.

12. Indikacije i metode rekonstruktivnih operacija na magistralnim arterijama.

13. Morfološke karakteristike aneurizme aorte i perifernih arterija.

14. Dajte pojam prave i lažne aneurizme.

15. Koje komplikacije se opažaju u složenom tijeku arterijskih aneurizmi.

16. Taktika liječenja bolesnika s disecirajućom aneurizmom, prijetnja rupture aneurizme.

17. Navedite glavne vrste kirurške intervencije koristi se za arterijske aneurizme.

18. Koji se klinički simptomi opažaju s oštećenjem zajedničke i unutarnje karotidne arterije.

19. Navedite glavne kliničke manifestacije oštećenja vertebralne arterije.

20. Navedite glavne simptome subklavijsko-vertebralnog sindroma.

21. Dajte prošireno kliničke karakteristike sindrom brahiocefalnog trupa.

22. Koje se dijagnostičke metode koriste u bolesnika s oštećenjem brahiocefaličnih arterija.

23. Odrediti indikacije za kirurško liječenje bolesnika s oštećenjem brahiocefaličnih arterija.

24. Navedite razloge razvoja sindroma kronične abdominalne ishemije.

25. Popis klasični trozvuk simptomi karakteristični za sindrom kronične abdominalne ishemije.

26. Nabrojite bolesti s kojima treba razlikovati sindrom kronične abdominalne ishemije.

27. Metode dijagnostike sindroma kronične abdominalne ishemije.

28. Navedite indikacije i metode kirurškog liječenja sindroma kronične abdominalne ishemije.

29. Koje su karakteristike klinički tijek renovaskularna hipertenzija?

30. Navedite uzroke renovaskularne hipertenzije.

31. Koje su osobitosti pregleda bolesnika s renovaskularnom hipertenzijom?

32. Metode kirurškog liječenja bolesnika s renovaskularnom hipertenzijom.

Situacijski zadaci

1. Bolesnik star 53 godine tuži se na bolove u lijevom potkoljeničnom mišiću koji se javljaju pri hodu (nakon 50 m), stalnu hladnoću ove noge. Trajanje bolesti je oko godinu dana. Objektivno: opće stanje zadovoljavajući. Lijevo stopalo hladnija od desne, nešto bljeđa, na lijevoj nozi oslabljena pulzacija se utvrđuje samo u femoralnoj arteriji, gdje se čuje sistolički šum. Desno, pulsiranje je očuvano na svim razinama. Dijagnoza? Kako liječiti bolesnika?

2. Bolesnik star 34 godine tuži se na bolove pri hodu u oba mišiće potkoljenice nakon 200 - 300 metara i bol u 1 prstu lijeve noge. Trajanje bolesti je oko 4 mjeseca. Objektivno: potkoljenice mramorizirane boje, distalni dijelovi stopala plavkastoljubičasti. Vidljivo na 1 prst Crna točka 2 x 3 cm, prst je oštro bolan na palpaciju. Nema pulsa na arterijama stopala i nogu, a oslabljen je na potkoljeničnim. Dijagnoza? Kako liječiti bolesnika?

3. Na terapijskom odjelu liječi se 16-godišnji pacijent, koji je prošle godine Stalno se liječi u lokalnoj okružnoj i regionalnoj bolnici, muči ga stalna bolna bol u trbuhu, koja se naglo pojačava do konvulzivne prirode nakon jela. Bolesnik se boji jesti, jako je iscrpljen, blijed, koža mu je suha, naborana, sjedi na krevetu s nogama prinesenim prsima, neprestano stenje, traži “injekciju protiv bolova”, injekciju. opojne droge kratkotrajno smanjuje bol. Trbuh je mekan u svim dijelovima, bolan u epigastriju ispod xiphoid nastavka. U središnjoj liniji abdomena čuje se grub sistolički šum, krvni tlak 170/100. RTG želuca i fibrogastroskopijom utvrđen je antralni ulkus s izraženom atrofijom želučane sluznice. Liječenje protiv čira i antihipertenzivnih lijekova nije učinkovito. Stanje bolesnika se progresivno pogoršava.

Što je razlog tako teškog, progresivnog tijeka bolesti? Što su vjerojatni razlozi utvrđene promjene na želucu? Koji dodatne metode Treba li pacijenta testirati?

4. Bolesnik star 55 godina žali se na povremene napade vrtoglavice, teturanje pri hodu, utrnulost i slabost lijeve ruke. Bolesna oko tri godine. Tijekom ispitivanja utvrđeno je nagli pad pulsacije u arterijama lijevog gornjeg ekstremiteta, grubi sistolički šum u projekciji lijeve subklavijske arterije. krvni tlak na desna ruka 150/180 mmHg Čl., na lijevoj strani je određen. Reoencefalografija je otkrila cirkulacijsku insuficijenciju u vertebrobazilarnom sustavu lijevo.

Koja se dijagnoza može predložiti? Koji dodatni pregled treba li pacijent učiniti?

Odgovori

1. Pacijent pati obliterirajuća ateroskleroza s oštećenjem iliofemoralnog segmenta. Stadij dekompenzacije tijekom tjelesne aktivnosti. Bolesnika treba uputiti na odjel vaskularne kirurgije radi kirurško liječenje(rekonstruktivni zahvati na lijevim iliofemoralnim zglobovima).

2. Pacijent boluje od obliterirajućeg endarteritisa u stadiju IV. Uzimajući u obzir progresivnu prirodu bolesti, pacijentu je potrebno bolničko liječenje, gdje, uz pozadinu snažnog konzervativnog vazodilatatornu terapiju trebao bi se podvrgnuti lumbalnoj simpatektomiji i potom dezartikulaciji 1 prsta. U budućnosti pacijenta treba pregledati i zaposliti.

3. Pacijent ima sindrom kronične abdominalne ishemije, njen terminalni stadij. Promjene u želucu povezane su s nedovoljnom cirkulacijom krvi. Bolesniku je potrebno ispitati elektrolite, volumen krvi, ukupne bjelančevine, proteinske frakcije i napraviti kontrastnu aortografiju po Seldingeru.

4. Možete razmišljati o lijevom subklavijsko-vertebralnom sindromu zbog ateroskleroze u fazi subkompenzacije. Za razjašnjenje dijagnoze potreban je aortografski pregled po Seldingeru.

KNJIŽEVNOST

1. 1. Alekseev P. P. metode za dijagnosticiranje bolesti perifernih žila ekstremiteta. - L., 1971. (monografija).
2. 2. Bondarchuk A.V. Bolesti perifernih žila. - L., 1969. (monografija).
3. 3. Vishnevsky A. A., Krakovsky N. I., Zolotarevsky V. Ya. Obliterirajuće bolesti arterija ekstremiteta. - M., 1972.
4. 4. Evdokimov A. G., Topolyansky V. D. Bolesti arterija i vena. - M., 1999.
5. 5. Koshkin V.M. Osnove dispanzerskog praćenja bolesnika s kroničnim obliterirajućim bolestima arterija ekstremiteta. - M., 1998
6. 6. Novikov Yu.V., Rybachkov V.V., Rudnev N.E. Kronična ishemija donjih ekstremiteta. - Jaroslavlj, 2000.
7. 7. Petrovsky B.V., Milonov O.B. Kirurgija aneurizme perifernih žila. - M., 1970.
8. 8. Pokrovsky A.V. Bolesti aorte i njezinih grana. - M., 1979.
9. 9. Pokrovsky A.V. Klinička angiologija. - M., 1979.

10. Petrov V.I., Krotovsky G.S., Paltsev M.A. Vazorenalna hipertenzija. - M., 1984.

11. Petrovsky B.V., Belichenko I.A., Krylov V.S. Kirurgija grana luka aorte. - M., 1970.

12. Pokrovsky A.V., Kazachan P.O., Dyuzhikov. Dijagnostika i liječenje kronične ishemije probavnih organa. - Izdavačka kuća Rostovsko sveučilište, 1982.

13. Ratner G. L. Kirurško liječenje simptomatske hipertenzije. - M., 1973.

14. Savelyev V. S., Koshkin V. M. Kritična ishemija donjih ekstremiteta. - M., 1997.

Jedna od najvažnijih karika uspješno liječenje bolesnika s vaskularnim patologija- pravodobno i kompetentno ambulantna dijagnostika. Osim toga, pojava novih progresivnih metoda liječenja ovih bolesnika često omogućuje pružanje odgovarajuće skrbi izvan bolnice.

Bolesti velikih arterija karakteriziraju se razne procese u njihovu stijenku ili lumen, što dovodi do stenoze ili okluzije i, kao posljedicu, smanjenja ili prestanka protoka krvi. Postoji nedostatak opskrbe krvlju tkiva i gladovanje kisikom- arterijska insuficijencija.

Bolesti glavnih vena očituju se sužavanjem ili začepljenjem njihovog lumena, disfunkcijom aparata ventila. Dolazi do usporavanja ili prestanka odljeva krvi iz tkiva i zastoja u mikrovaskulaturi, što dovodi do distrofičnih ili nekrotičnih procesa - venske insuficijencije.
Arterijska i venska insuficijencija dijele se na akutne i kronične.

Akutni neuspjeh glavna cirkulacija nastaje kao rezultat iznenadno kršenje protok krvi kroz žilu. Uzroci akutni neuspjeh- vaskularno oštećenje, tromboza, embolija i vrlo rijetko vazospazam.

Kronično zatajenje cirkulacije pojavljuje se u pozadini dugotrajne bolesti, izazivanje poremećaja protok krvi kroz žile. Proširenje malih kolateralnih žila često pomaže kompenzirati poremećaj glavnog protoka krvi. Kolateralni protok krvi sposoban Dugo vrijeme održavaju cirkulaciju krvi na kompenzacijskoj razini, međutim, progresija osnovne bolesti dovodi do razvoja dekompenzacije protoka krvi i trofičkih poremećaja.