OBLIK DIJEKA, SASTAV I PAKIRANJE

Otopina za injekciju je bistra, bezbojna do blijedožuta.

1 štrcaljka
enoksaparinnatrij 2000 anti-Xa IU

0,2 ml - štrcaljke (2) - blisteri (1) - kartonska pakiranja.
0,2 ml - štrcaljke (2) - blisteri (5) - kartonska pakiranja.

FARMAKOLOŠKI UČINAK

Heparin niske molekulske mase (molekulska težina oko 4500 daltona). Karakterizira ga visoka aktivnost protiv koagulacijskog faktora Xa (anti-Xa aktivnost od približno 100 IU/ml) i niska aktivnost protiv koagulacijskog faktora IIa (anti-IIa ili antitrombinska aktivnost od približno 28 IU/ml).

Kada se lijek koristi u profilaktičkim dozama, neznatno mijenja aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT), praktički nema učinka na agregaciju trombocita i razinu vezanja fibrinogena na receptore trombocita.

Anti-IIa aktivnost u plazmi je približno 10 puta niža od anti-Xa aktivnosti. Prosječna maksimalna aktivnost anti-IIa opažena je otprilike 3-4 sata nakon supkutane primjene i doseže 0,13 IU/ml i 0,19 IU/ml nakon ponovljene primjene 1 mg/kg tjelesne težine za dvostruku dozu i 1,5 mg/kg tjelesne težine za jedna doza.uvođenje prema tome.

Prosječna maksimalna anti-Xa aktivnost plazme opažena je 3-5 sati nakon supkutane primjene lijeka i iznosi približno 0,2, 0,4, 1,0 i 1,3 anti-Xa IU/ml nakon supkutane primjene 20, 40 mg i 1 mg/kg. odnosno 1,5 mg/kg.

FARMAKOKINETIKA

Farmakokinetika enoksaparina u navedenim režimima doziranja je linearna.

Usis i distribucija

Nakon ponovljenih supkutanih injekcija enoksaparinnatrija u dozi od 40 mg i u dozi od 1,5 mg/kg tjelesne težine 1 put/dan u zdravih dobrovoljaca, Css se postiže do 2. dana, a AUC je prosječno 15% viši nego nakon jedinstvena uprava. Nakon ponovljenih supkutanih injekcija enoksaparinnatrija u dnevnoj dozi od 1 mg/kg tjelesne težine 2 puta dnevno, Css se postiže nakon 3-4 dana, s AUC prosječno 65% višim nego nakon pojedinačne doze i prosječnim vrijednostima Cmax od 1,2 IU/ml odnosno 0,52 IU/ml.

Bioraspoloživost enoksaparinnatrija nakon supkutane primjene, procijenjena na temelju anti-Xa aktivnosti, je blizu 100%. Vd enoksaparinnatrija (na temelju anti-Xa aktivnosti) je približno 5 litara i blizu je volumena krvi.

Metabolizam

Enoksaparinnatrij se uglavnom biotransformira u jetri desulfacijom i/ili depolimerizacijom u neaktivne metabolite.

Uklanjanje

Enoksaparinnatrij je lijek s niskim klirensom. Nakon intravenske primjene tijekom 6 sati u dozi od 1,5 mg/kg tjelesne težine, prosječni klirens anti-Xa u plazmi je 0,74 l/h.

Eliminacija lijeka je monofazna. T1/2 je 4 sata (nakon jedne supkutane injekcije) i 7 sati (nakon ponovljene primjene lijeka). 40% primijenjene doze izlučuje se mokraćom, a 10% nepromijenjeno.

Farmakokinetika u posebnim kliničkim situacijama

U starijih bolesnika može doći do kašnjenja u eliminaciji enoksaparinnatrija zbog smanjene funkcije bubrega.

U bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega uočeno je smanjenje klirensa enoksaparinnatrija. U bolesnika s manjim (klirens kreatinina 50-80 ml/min) i umjerenim (klirens kreatinina 30-50 ml/min) oštećenjem bubrega, nakon ponovljene supkutane primjene 40 mg enoksaparinnatrija 1 put/dan, dolazi do porasta anti- Xa aktivnost, predstavljena AUC. U bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina manji od 30 ml/min), s ponovljenom supkutanom primjenom lijeka u dozi od 40 mg jednom dnevno, AUC u stanju dinamičke ravnoteže je prosječno 65% veći.

U bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom, uz supkutanu primjenu lijeka, klirens je nešto manji.

INDIKACIJE

Prevencija venske tromboze i tromboembolije, osobito u ortopediji i općoj kirurgiji;

Prevencija venske tromboze i tromboembolije u bolesnika s akutnim terapijskim bolestima koji miruju (kronično zatajenje srca III ili IV funkcionalne klase prema NYHA klasifikaciji, akutno respiratorno zatajenje, akutna infekcija, akutne reumatske bolesti u kombinaciji s jednom od rizičnih čimbenici stvaranja venskog tromba);

Liječenje duboke venske tromboze sa ili bez plućne embolije;

Liječenje nestabilne angine i infarkta miokarda bez Q zubca u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom;

Prevencija stvaranja tromboze u sustavu izvantjelesne cirkulacije tijekom hemodijalize.

REŽIM DOZIRANJA

Lijek se primjenjuje supkutano. Lijek se ne može primijeniti intramuskularno!

Za prevenciju venske tromboze i tromboembolije, pacijentima s umjerenim rizikom (abdominalna kirurgija) propisuje se Clexane 20-40 mg (0,2-0,4 ml) supkutano 1 puta dnevno. Prva injekcija daje se 2 sata prije operacije.

Visoko rizičnim pacijentima (ortopedski kirurški zahvati) propisuje se 40 mg (0,4 ml) s.c. 1 put/dan, pri čemu se prva doza daje 12 sati prije operacije ili 30 mg (0,3 ml) s.c. 2 puta/dan s početkom primjene 12- 24 sata nakon operacije.

Trajanje liječenja Clexaneom je 7-10 dana. Ako je potrebno, terapija se može nastaviti sve dok postoji rizik od tromboze ili embolije (na primjer, u ortopediji, Clexane se propisuje u dozi od 40 mg 1 put / dan tijekom 5 tjedana).

Za prevenciju venske tromboze u bolesnika s akutnim terapijskim stanjima koji leže u krevetu, propisuje se 40 mg 1 puta dnevno tijekom 6-14 dana.

Za liječenje duboke venske tromboze primjenjuje se 1 mg/kg supkutano svakih 12 sati (2 puta/dan) ili 1,5 mg/kg 1 put/dan. U bolesnika s kompliciranim tromboembolijskim poremećajima preporuča se primjena lijeka u dozi od 1 mg/kg 2 puta dnevno.

Prosječno trajanje liječenja je 10 dana. Preporučljivo je odmah započeti terapiju neizravnim antikoagulansima, dok terapiju Clexanom treba nastaviti dok se ne postigne dovoljan antikoagulantni učinak, tj. INR bi trebao biti 2,0-3,0.

Za nestabilnu anginu i infarkt miokarda bez Q zuba, preporučena doza Clexana je 1 mg / kg supkutano svakih 12 sati.Istodobno se propisuje acetilsalicilna kiselina u dozi od 100-325 mg 1 put / dan. Prosječno trajanje terapije je 2-8 dana (dok se kliničko stanje bolesnika ne stabilizira).

Kako bi se spriječilo stvaranje krvnog ugruška u sustavu izvantjelesne cirkulacije tijekom hemodijalize, prosječna doza Clexana je 1 mg/kg tjelesne težine. Ako postoji visok rizik od krvarenja, dozu treba smanjiti na 0,5 mg/kg tjelesne težine s dvostrukim vaskularnim pristupom ili 0,75 mg/kg s jednim vaskularnim pristupom.

Tijekom hemodijalize, lijek treba ubrizgati u arterijsko mjesto šanta na početku sesije hemodijalize. Jedna doza, u pravilu, dovoljna je za četverosatnu sesiju, međutim, ako se fibrinski prstenovi otkriju tijekom duže hemodijalize, možete dodatno primijeniti lijek brzinom od 0,5-1 mg / kg tjelesne težine.

Ako je bubrežna funkcija oštećena, potrebno je prilagoditi dozu lijeka ovisno o QC-u. Kada je CC manji od 30 ml/min, Clexane se primjenjuje u dozi od 1 mg/kg tjelesne težine 1 put/dan u terapijske svrhe i 20 mg 1 put/dan u profilaktičke svrhe. Režim doziranja ne odnosi se na slučajeve hemodijalize. Kada je CC veći od 30 ml/min, nije potrebna prilagodba doze, ali je potrebno pažljivije laboratorijsko praćenje terapije.

Pravila za uvođenje otopine

Preporučljivo je davati injekcije dok pacijent leži. Clexane se primjenjuje duboko supkutano. Kada koristite napunjene štrcaljke od 20 mg i 40 mg, nemojte uklanjati mjehuriće zraka iz štrcaljke prije ubrizgavanja kako biste izbjegli gubitak lijeka. Injekcije treba izvoditi naizmjenično u lijevi ili desni superolateralni ili inferolateralni dio prednjeg trbušnog zida.

Igla se mora zabiti okomito cijelom dužinom u kožu, držeći nabor kože između palca i kažiprsta. Kožni nabor se oslobađa tek nakon završetka ubrizgavanja. Nemojte masirati mjesto injekcije nakon primjene lijeka.

NUSPOJAVA

Krvarenje

Ako dođe do krvarenja, potrebno je prekinuti primjenu lijeka, utvrditi uzrok i započeti odgovarajuće liječenje.

U 0,01-0,1% slučajeva može se razviti hemoragijski sindrom, uključujući retroperitonealno i intrakranijalno krvarenje. Neki od tih slučajeva bili su fatalni.

Kada se Clexan koristi u pozadini spinalne/epiduralne anestezije i postoperativne uporabe penetrirajućih katetera, opisani su slučajevi hematoma leđne moždine (u 0,01-0,1% slučajeva), što dovodi do neuroloških poremećaja različite težine, uključujući trajne ili nepovratne. paraliza.

Trombocitopenija

U prvim danima liječenja može se razviti blaga prolazna asimptomatska trombocitopenija. U manje od 0,01% slučajeva može se razviti imunološka trombocitopenija u kombinaciji s trombozom, koja se ponekad može zakomplicirati infarktom organa ili ishemijom ekstremiteta.

Lokalne reakcije

Nakon supkutane primjene može se primijetiti bol na mjestu injiciranja, au manje od 0,01% slučajeva hematom na mjestu injiciranja. U nekim slučajevima moguće je stvaranje čvrstih upalnih infiltrata koji sadrže lijek, koji prolaze nakon nekoliko dana, bez potrebe za prekidom primjene lijeka. U 0,001 % može se razviti nekroza kože na mjestu ubrizgavanja, kojoj prethodi purpura ili eritematozni plakovi (infiltrirani i bolni); u tom slučaju lijek treba prekinuti.

U 0,01-0,1% - kožne ili sustavne alergijske reakcije. Bilo je slučajeva alergijskog vaskulitisa (manje od 0,01%), koji su zahtijevali prekid primjene lijeka u nekih bolesnika.

Moguće je reverzibilno i asimptomatsko povećanje aktivnosti jetrenih enzima.

KONTRAINDIKACIJE

Stanja i bolesti kod kojih postoji visok rizik od krvarenja (prijeteći pobačaj, cerebralna aneurizma ili disecirajuća aneurizma aorte /osim kirurške intervencije/, hemoragijski moždani udar, nekontrolirano krvarenje, teška trombocitopenija izazvana enoksaparinom ili heparinom);

Dob do 18 godina (učinkovitost i sigurnost nisu utvrđene);

Preosjetljivost na enoksaparin, heparin i njegove derivate, uključujući druge heparine niske molekularne težine;

Koristite s oprezom u sljedećim stanjima: poremećaji hemostaze (uključujući hemofiliju, trombocitopeniju, hipokoagulaciju, von Willebrandovu bolest), teški vaskulitis, čir na želucu i dvanaesniku ili druge erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta, nedavni ishemijski moždani udar, nekontrolirana teška arterijska hipertenzija, dijabetička ili hemoragijska retinopatija, teški dijabetes melitus, nedavni ili predloženi neurološki ili oftalmološki kirurški zahvat, spinalna ili epiduralna anestezija (potencijalni rizik od razvoja hematoma), lumbalna punkcija (nedavni), nedavni porod, bakterijski endokarditis (akutni ili subakutni), perikarditis ili perikardijalni izljev , zatajenje bubrega i/ili jetre, intrauterina kontracepcija, teška trauma (osobito središnjeg živčanog sustava), otvorene rane s velikom površinom rane, istovremena primjena lijekova koji utječu na hemostatski sustav.

Tvrtka nema podatke o kliničkoj primjeni Clexanea u sljedećim stanjima: aktivna tuberkuloza, terapija zračenjem (nedavna).

TRUDNOĆA I DOJENJE

Clexane se ne smije primjenjivati ​​tijekom trudnoće osim ako očekivana korist za majku nadilazi mogući rizik za fetus. Nema podataka da enoksaparin prolazi placentarnu barijeru u drugom tromjesečju, a nema podataka ni o prvom i trećem tromjesečju trudnoće.

Kada koristite Clexane tijekom dojenja, dojenje treba prekinuti.

POSEBNE UPUTE

Kod propisivanja lijeka u profilaktičke svrhe nije bilo tendencije povećanja krvarenja. Kod propisivanja lijeka u terapijske svrhe postoji rizik od krvarenja u starijih bolesnika (osobito starijih od 80 godina). Preporučuje se pažljivo praćenje stanja bolesnika.

Prije početka terapije ovim lijekom preporuča se prekinuti uzimanje drugih lijekova koji utječu na hemostatski sustav zbog opasnosti od krvarenja: salicilati, uklj. acetilsalicilna kiselina, NSAID (uključujući ketorolak); dekstran 40, tiklopidin, klopidogrel, kortikosteroidi, trombolitici, antikoagulansi, antitrombocitni agensi (uključujući antagoniste receptora glikoproteina IIb/IIIa), osim u slučajevima kada je njihova primjena neophodna. Ako je potrebno koristiti Clexane u kombinaciji s ovim lijekovima, potreban je poseban oprez (pažljivo praćenje stanja bolesnika i relevantnih laboratorijskih krvnih parametara).

U bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega postoji rizik od krvarenja kao posljedica povećane anti-Xa aktivnosti. Jer ovo povećanje značajno se povećava u bolesnika s teškim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina manji od 30 ml/min); preporučuje se prilagodba doze i za profilaktičku i za terapijsku primjenu lijeka. Iako nije potrebna prilagodba doze u bolesnika s blagim do umjerenim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina veći od 30 ml/min), preporučuje se pažljivo praćenje stanja takvih bolesnika.

Povećanje anti-Xa aktivnosti enoksaparina kada se daje profilaktički u žena tjelesne težine manje od 45 kg i muškaraca tjelesne težine manje od 57 kg može dovesti do povećanog rizika od krvarenja.

Rizik od imunološke trombocitopenije uzrokovane heparinom postoji i kod primjene heparina niske molekulske mase. Ako se razvije trombocitopenija, obično se otkrije između 5 i 21 dana nakon početka terapije enoksaparinnatrijem. U tom smislu, preporučuje se redovito praćenje broja trombocita prije početka liječenja natrijevim enoksaparinatom i tijekom njegove primjene. Ako se potvrdi značajno smanjenje broja trombocita (za 30-50% u odnosu na početnu vrijednost), potrebno je odmah prekinuti primjenu natrijevog enoksaparina i bolesnika prebaciti na drugu terapiju.

Spinalna/epiduralna anestezija

Kao i kod primjene drugih antikoagulansa, opisani su slučajevi hematoma leđne moždine pri primjeni Clexanea tijekom spinalne/epiduralne anestezije s razvojem perzistentne ili ireverzibilne paralize. Rizik od ovih događaja smanjuje se pri primjeni lijeka u dozi od 40 mg ili manjoj. Rizik se povećava povećanjem doze lijeka, kao i uporabom penetrirajućih epiduralnih katetera nakon operacije ili istodobnom primjenom dodatnih lijekova koji imaju isti učinak na hemostazu kao i nesteroidni protuupalni lijekovi. Rizik se također povećava s traumatskom izloženošću ili ponovljenom spinalnom punkcijom.

Kako bi se smanjio rizik od krvarenja iz spinalnog kanala tijekom epiduralne ili spinalne anestezije, potrebno je uzeti u obzir farmakokinetički profil lijeka. Najbolje je ugraditi ili ukloniti kateter kada je antikoagulacijski učinak natrijevog enoksaparina nizak.

Ugradnju ili uklanjanje katetera treba provesti 10-12 sati nakon primjene profilaktičkih doza Clexanea za duboku vensku trombozu. U slučajevima kada bolesnici primaju veće doze enoksaparinnatrija (1 mg/kg 2 puta/dan ili 1,5 mg/kg 1 put/dan), ove postupke treba odgoditi za dulje vremensko razdoblje (24 sata). Naknadnu primjenu lijeka treba provesti najranije 2 sata nakon uklanjanja katetera.

Ako liječnik propisuje antikoagulacijsku terapiju tijekom epiduralne/spinalne anestezije, pacijenta treba pomno pratiti zbog bilo kakvih neuroloških znakova i simptoma, kao što su: bol u leđima, senzorni i motorički poremećaji (utrnulost ili slabost u donjim ekstremitetima), crijeva i/ili mjehura funkcije. Bolesnika treba uputiti da odmah obavijesti liječnika ako se pojave gore navedeni simptomi. Ako se otkriju znakovi ili simptomi koji odgovaraju hematomu moždanog debla, potrebna je brza dijagnoza i liječenje, uključujući spinalnu dekompresiju ako je potrebno.

Trombocitopenija izazvana heparinom

Clexane treba propisivati ​​s iznimnim oprezom bolesnicima s anamnezom heparinom izazvane trombocitopenije, sa ili bez tromboze.

Rizik od trombocitopenije uzrokovane heparinom može trajati nekoliko godina. Ako anamneza ukazuje na trombocitopeniju izazvanu heparinom, in vitro testovi agregacije trombocita imaju ograničenu vrijednost u predviđanju rizika od njezinog razvoja. Odluka o propisivanju lijeka Clexane u ovom slučaju može se donijeti samo nakon savjetovanja s odgovarajućim stručnjakom.

Perkutana koronarna angioplastika

Kako bi se smanjio rizik od krvarenja povezanog s invazivnom vaskularnom manipulacijom u liječenju nestabilne angine, kateter se ne smije uklanjati 6-8 sati nakon supkutane primjene Clexanea. Sljedeću izračunatu dozu treba primijeniti ne prije 6-8 sati nakon uklanjanja katetera. Potrebno je nadzirati mjesto ubrizgavanja kako bi se odmah uočili znakovi krvarenja i stvaranja hematoma.

Umjetni srčani zalisci

Nisu provedena istraživanja koja bi pouzdano procijenila učinkovitost i sigurnost Clexanea u prevenciji tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s umjetnim srčanim zaliscima, stoga se ne preporučuje uporaba lijeka u tu svrhu.

Laboratorijska ispitivanja

U dozama koje se koriste za prevenciju tromboembolijskih komplikacija, Clexane ne utječe značajno na vrijeme krvarenja i ukupne parametre koagulacije, kao ni na agregaciju trombocita ili njihovo vezanje na fibrinogen.

Kako se doza povećava, aPTT i vrijeme zgrušavanja mogu se produžiti. Povećanje aPTT-a i vremena zgrušavanja nisu u izravnoj linearnoj vezi s povećanjem antitrombotske aktivnosti lijeka, pa ih nema potrebe pratiti.

Prevencija venske tromboze i embolije u bolesnika s akutnim terapijskim bolestima koji miruju u krevetu

U slučaju razvoja akutne infekcije ili akutnih reumatskih stanja, profilaktička primjena natrijevog enoksaparina opravdana je samo u prisutnosti čimbenika rizika za nastanak venskog tromba (dob iznad 75 godina, maligne neoplazme, anamneza tromboza i embolija, pretilost, hormonska terapija, zatajenje srca, kronično zatajenje dišnog sustava).

Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i strojevima

Clexane ne utječe na sposobnost upravljanja automobilom ili strojevima.

PREDOZIRATI

Simptomi Slučajno predoziranje IV, izvantjelesnom ili supkutanom primjenom može dovesti do hemoragijskih komplikacija. Kada se uzima oralno, čak iu velikim dozama, apsorpcija lijeka je malo vjerojatna.

Liječenje: indicirana je polagana intravenska primjena protamin sulfata kao neutralizirajućeg sredstva, čija doza ovisi o dozi primijenjenog Clexanea. Treba uzeti u obzir da 1 mg protamina neutralizira antikoagulantni učinak 1 mg enoksaparina ako je Clexane primijenjen najviše 8 sati prije primjene protamina. 0,5 mg protamina neutralizira antikoagulantni učinak 1 mg Clexanea ako je primijenjen prije više od 8 sati ili ako je potrebna druga doza protamina. Ako je prošlo više od 12 sati nakon primjene Clexanea, tada nije potrebna primjena protamina. Međutim, čak i uz uvođenje velikih doza protamin sulfata, anti-Xa aktivnost Clexanea nije potpuno neutralizirana (maksimalno 60%).

INTERAKCIJE LIJEKOVA

Uz istovremenu primjenu Clexanea s lijekovima koji utječu na hemostazu (salicilati /osim nestabilne angine i infarkta miokarda bez elevacije ST segmenta/, drugi nesteroidni protuupalni lijekovi /uključujući ketorolak/, dekstran 40, tiklopidin, kortikosteroidi za sustavnu primjenu, trombolitici, antikoagulansi, antitrombocitne lijekove / uključujući antagoniste glikoproteinskih receptora IIb/IIIa/), mogu se razviti hemoragijske komplikacije. Ako se primjena takve kombinacije ne može izbjeći, enoksaparin treba koristiti uz pažljivo praćenje parametara zgrušavanja krvi.

Ne smijete naizmjence primjenjivati ​​natrijev enoksaparin i druge heparine niske molekularne težine jer međusobno se razlikuju po načinu proizvodnje, molekularnoj težini, specifičnoj anti-Xa aktivnosti, mjernim jedinicama i dozama. Ovi lijekovi stoga imaju različite farmakokinetike, biološke aktivnosti (anti-IIa aktivnost i interakcije trombocita).

Farmaceutske interakcije

Otopina Clexane ne može se miješati s drugim lijekovima.

UVJETI ODMORA IZ LJEKARNA
Lijek se izdaje na recept.

UVJETI I TRAJANJE SKLADIŠTENJA

Popis B. Lijek treba čuvati izvan dohvata djece na temperaturi ne višoj od 25 ° C. Rok trajanja: 3 godine.

U ovom članku možete pročitati upute za uporabu lijeka Clexane. Prikazane su recenzije posjetitelja stranice - potrošača ovog lijeka, kao i mišljenja liječnika specijalista o korištenju Clexanea u njihovoj praksi. Ljubazno vas molimo da aktivno dodate svoje recenzije o lijeku: je li lijek pomogao ili nije pomogao riješiti se bolesti, koje su komplikacije i nuspojave uočene, možda proizvođač nije naveo u napomeni. Analozi Clexanea u prisutnosti postojećih strukturnih analoga. Koristi se za liječenje i prevenciju tromboze i embolije kod odraslih, djece, kao i tijekom trudnoće i dojenja.

Clexane- pripravak heparina niske molekulske mase (molekulska težina oko 4500 daltona: manje od 2000 daltona - približno 20%, od 2000 do 8000 daltona - približno 68%, više od 8000 daltona - približno 18%). Enoksaparin natrij (aktivna tvar lijeka Clexan) dobiva se alkalnom hidrolizom heparin benzil estera izoliranog iz sluznice tankog crijeva svinja. Njegovu strukturu karakterizira nereducirajući dio 2-O-sulfo-4-enpirazinosuronske kiseline i redukcijski dio 2-N,6-O-disulfo-D-glukopiranozida. Struktura enoksaparina sadrži oko 20% (u rasponu od 15% do 25%) 1,6-anhidro derivata u redukcijskom dijelu polisaharidnog lanca.

U pročišćenom sustavu, Clexane ima visoku anti-10a aktivnost (približno 100 IU/ml) i nisku anti-2a ili antitrombinsku aktivnost (približno 28 IU/ml). Ova antikoagulantna aktivnost djeluje preko antitrombina 3 (AT-3) kako bi osigurala antikoagulantnu aktivnost kod ljudi. Uz anti-10a/2a aktivnost, dodatna antikoagulantna i protuupalna svojstva natrijevog enoksaparina također su identificirana u zdravih ljudi i pacijenata, te u životinjskim modelima. To uključuje AT-3-ovisnu inhibiciju drugih čimbenika koagulacije kao što je faktor 7a, aktivaciju otpuštanja inhibitora puta tkivnog faktora (TFP) i smanjeno otpuštanje von Willebrandovog faktora iz vaskularnog endotela u cirkulaciju. Ovi čimbenici osiguravaju antikoagulantni učinak enoksaparinnatrija općenito.

Kada se lijek koristi u profilaktičkim dozama, neznatno mijenja aPTT, praktički nema učinka na agregaciju trombocita i razinu vezanja fibrinogena na receptore trombocita.

Anti-2a aktivnost u plazmi je približno 10 puta manja od anti-10a aktivnosti. Prosječna maksimalna aktivnost anti-2a uočena je otprilike 3-4 sata nakon supkutane primjene i doseže 0,13 IU/ml i 0,19 IU/ml nakon ponovljene primjene 1 mg/kg tjelesne težine kada se daje dva puta i 1,5 mg/kg tjelesne težine kada se primjenjuje. jednom, odnosno..

Prosječna maksimalna aktivnost anti-10a plazme opažena je 3-5 sati nakon supkutane primjene lijeka i iznosi približno 0,2, 0,4, 1,0 i 1,3 anti-10a IU/ml nakon supkutane primjene 20, 40 mg i 1 mg/kg i 1,5 mg/kg respektivno.

Spoj

Enoksaparinnatrij + pomoćne tvari.

Farmakokinetika

Farmakokinetika enoksaparina u navedenim režimima doziranja je linearna. Bioraspoloživost enoksaparinnatrija kada se daje supkutano, procijenjena na temelju anti-10a aktivnosti, je blizu 100%. Enoksaparinnatrij se uglavnom biotransformira u jetri desulfacijom i/ili depolimerizacijom u tvari niske molekularne težine s vrlo niskom biološkom aktivnošću. Eliminacija lijeka je monofazna. 40% primijenjene doze izlučuje se putem bubrega, a 10% u nepromijenjenom obliku.

U starijih bolesnika može doći do kašnjenja u eliminaciji enoksaparinnatrija zbog smanjene funkcije bubrega.

U bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega uočeno je smanjenje klirensa enoksaparinnatrija.

U bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom, klirens lijeka je nešto manji kada se daje supkutano.

Indikacije

• prevencija venske tromboze i embolije tijekom kirurških zahvata, osobito ortopedskih i općih kirurških zahvata;
• prevencija venske tromboze i tromboembolije u bolesnika na mirovanju zbog akutnih terapijskih bolesti (akutno zatajenje srca, kronično zatajenje srca u fazi dekompenzacije funkcionalne klase 3 ili 4 prema NYHA klasifikaciji, akutno zatajenje dišnog sustava, teška akutna infekcija, akutni reumatski bolesti u kombinaciji s jednim od čimbenika rizika za vensku trombozu);
• liječenje duboke venske tromboze sa ili bez plućne embolije;
• prevencija stvaranja tromba u izvantjelesnom cirkulacijskom sustavu tijekom hemodijalize (obično s trajanjem sesije ne više od 4 sata);
• liječenje nestabilne angine i infarkta miokarda bez Q zubca u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom;
• Liječenje akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST spojnice u bolesnika koji su podvrgnuti medicinskom liječenju ili naknadnoj perkutanoj koronarnoj intervenciji.

Obrasci za otpuštanje

Otopina za injekciju 0,2 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml i 1 ml (injekcije u ampulama za štrcaljke).

Ne postoji oblik doziranja u obliku tableta.

Upute za uporabu, doziranje i način primjene (kako pravilno ubrizgati lijek)

Izuzev posebnih slučajeva (liječenje infarkta miokarda s elevacijom ST spojnice, lijekovi ili primjena perkutane koronarne intervencije i prevencija stvaranja tromba u ekstrakorporalnom krvožilnom sustavu tijekom hemodijalize), enoksaparinnatrij se primjenjuje duboko s.c. Preporučljivo je davati injekcije dok pacijent leži. Kada koristite napunjene štrcaljke od 20 mg i 40 mg, nemojte uklanjati mjehuriće zraka iz štrcaljke prije ubrizgavanja kako biste izbjegli gubitak lijeka. Injekcije treba izvoditi naizmjenično u lijevu ili desnu anterolateralnu ili posterolateralnu površinu abdomena. Igla se mora zabiti okomito (ne sa strane) u kožni nabor cijelom dužinom, prikupiti i držati dok se injekcija ne završi između palca i kažiprsta. Kožni nabor se oslobađa tek nakon završetka ubrizgavanja. Nemojte masirati mjesto injekcije nakon primjene lijeka.

Napunjena štrcaljka za jednokratnu upotrebu spremna je za upotrebu.

Lijek se ne može primijeniti intramuskularno!

Prevencija venske tromboze i embolije tijekom kirurških zahvata, posebice tijekom ortopedskih i općih kirurških zahvata

Za bolesnike s umjerenim rizikom od razvoja tromboze i embolije (opća kirurgija), preporučena doza Clexanea je 20 mg jednom dnevno supkutano. Prva injekcija daje se 2 sata prije operacije.

Bolesnicima s visokim rizikom od razvoja tromboze i embolije (opći kirurški zahvati i ortopedski zahvati) lijek se preporučuje u dozi od 40 mg 1 put na dan s.c., prva doza se daje 12 sati prije operacije ili 30 mg 2 puta dnevno s.c. početak primjene 12-24 sata nakon operacije.

Prosječno trajanje liječenja Clexaneom je 7-10 dana. Ako je potrebno, terapija se može nastaviti sve dok postoji rizik od tromboze i embolije (npr. u ortopediji Clexane se propisuje u dozi od 40 mg jednom dnevno tijekom 5 tjedana).

Prevencija venske tromboze i embolije u bolesnika na mirovanju zbog akutnih terapijskih bolesti

Liječenje duboke venske tromboze sa ili bez plućne embolije

Lijek se primjenjuje supkutano u dozi od 1,5 mg/kg tjelesne težine 1 puta dnevno ili u dozi od 1 mg/kg tjelesne težine 2 puta dnevno. U bolesnika s kompliciranim tromboembolijskim poremećajima preporuča se primjena lijeka u dozi od 1 mg/kg 2 puta dnevno.

Prosječno trajanje liječenja je 10 dana. Preporučljivo je odmah započeti terapiju neizravnim antikoagulansima, dok terapiju Clexanom treba nastaviti dok se ne postigne dovoljan antikoagulantni učinak, tj. MHO bi trebao biti 2-3.

Prevencija stvaranja tromba u sustavu izvantjelesne cirkulacije tijekom hemodijalize

Doza Clexanea je prosječno 1 mg/kg tjelesne težine. Ako postoji visok rizik od krvarenja, dozu treba smanjiti na 0,5 mg/kg tjelesne težine s dvostrukim vaskularnim pristupom ili 0,75 mg s jednim vaskularnim pristupom.

Tijekom hemodijalize, lijek treba ubrizgati u arterijsko mjesto šanta na početku sesije hemodijalize. Jedna doza obično je dovoljna za 4-satnu sesiju, međutim, ako se tijekom dulje hemodijalize otkriju fibrinski prstenovi, možete dodatno primijeniti lijek u količini od 0,5-1 mg/kg tjelesne težine.

Liječenje nestabilne angine i infarkta miokarda bez Q zubca

Clexane se primjenjuje u dozi od 1 mg/kg tjelesne težine svakih 12 sati supkutano, uz istovremenu primjenu acetilsalicilne kiseline u dozi od 100-325 mg jednom dnevno. Prosječno trajanje terapije je 2-8 dana (dok se kliničko stanje bolesnika ne stabilizira).

Liječenje infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta, medicinska ili perkutana koronarna intervencija

Liječenje započinje intravenskim bolusom enoksaparinnatrija u dozi od 30 mg, a odmah nakon toga (unutar 15 minuta) provodi se supkutana primjena Clexanea u dozi od 1 mg/kg (a tijekom prve dvije supkutane injekcije maksimalno od 100 mg enoksaparina može se primijeniti natrij). Zatim se sve sljedeće supkutane doze trebaju primijeniti svakih 12 sati brzinom od 1 mg/kg tjelesne težine (tj. za tjelesnu težinu veću od 100 kg, doza može premašiti 100 mg).

U osoba u dobi od 75 godina i starijih početni intravenski bolus se ne koristi. Clexane se primjenjuje supkutano u dozi od 0,75 mg/kg svakih 12 sati (štoviše, tijekom prve dvije supkutane injekcije može se primijeniti najviše 75 mg enoksaparinnatrija). Zatim se sve sljedeće supkutane doze trebaju primijeniti svakih 12 sati brzinom od 0,75 mg/kg tjelesne težine (tj. za tjelesnu težinu veću od 100 kg, doza može premašiti 75 mg).

U kombinaciji s tromboliticima (fibrin-specifičnim i fibrin-nespecifičnim), enoksaparinnatrij treba primijeniti u intervalu od 15 minuta prije početka trombolitičke terapije do 30 minuta nakon nje. Što je prije moguće nakon otkrivanja akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST spojnice, istodobno treba započeti s primjenom acetilsalicilne kiseline i, osim ako nije kontraindicirano, treba je nastaviti najmanje 30 dana u dozama od 75 do 325 mg dnevno.

Bolusnu primjenu enoksaparinnatrija treba primijeniti kroz venski kateter i enoksaparinnatrij se ne smije miješati niti davati s drugim lijekovima. Kako bi se izbjegla prisutnost tragova drugih lijekova u sustavu i njihova interakcija s enoksaparinatrijem, venski kateter treba isprati dovoljnom količinom 0,9% otopine natrijevog klorida ili dekstroze prije i nakon intravenskog bolusa enoksaparinnatrija. Enoksaparinnatrij se može sigurno primijeniti s 0,9% otopinom natrijeva klorida i 5% otopinom dekstroze.

Za provođenje bolusne primjene enoksaparinnatrija u dozi od 30 mg u liječenju akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST spojnice, višak lijeka uklanja se iz staklenih štrcaljki od 60 mg, 80 mg i 100 mg tako da se samo U njima ostaje 30 mg (0,3 ml). Doza od 30 mg može se primijeniti izravno IV.

Za intravensku bolusnu primjenu enoksaparinnatrija kroz venski kateter mogu se koristiti napunjene štrcaljke za supkutanu primjenu lijeka od 60 mg, 80 mg i 100 mg. Preporuča se koristiti štrcaljke od 60 mg, jer... to smanjuje količinu lijeka uklonjenu iz štrcaljke. Šprice od 20 mg se ne koriste, jer ne sadrže dovoljno lijeka za bolus od 30 mg enoksaparinnatrija. Šprice od 40 mg se ne koriste, jer na njima nema podjela i stoga je nemoguće točno izmjeriti količinu od 30 mg.

U bolesnika koji se podvrgavaju perkutanoj koronarnoj intervenciji, ako je posljednja supkutana injekcija enoksaparinnatrija učinjena manje od 8 sati prije napuhavanja balon katetera umetnutog u mjesto suženja koronarne arterije, dodatna primjena enoksaparinnatrija nije potrebna. Ako je zadnja supkutana injekcija enoksaparinnatrija učinjena više od 8 sati prije napuhavanja balon katetera, potrebno je primijeniti dodatni intravenski bolus enoksaparinnatrija u dozi od 0,3 mg/kg.

Kako bi se poboljšala točnost dodatnog bolusnog davanja malih volumena u venski kateter tijekom perkutanih koronarnih intervencija, preporuča se razrijediti lijek do koncentracije od 3 mg/ml. Preporuča se razrijediti otopinu neposredno prije upotrebe.

Za dobivanje otopine enoksaparinnatrija od 3 mg/ml pomoću napunjene štrcaljke od 60 mg, preporuča se koristiti spremnik otopine za infuziju od 50 ml (tj. 0,9% otopina natrijevog klorida ili 5% otopina dekstroze). 30 ml otopine se uklanja i uklanja iz spremnika s otopinom za infuziju pomoću redovite štrcaljke. Enoksaparinnatrij (sadržaj štrcaljke za supkutanu primjenu je 60 mg) ubrizgava se u preostalih 20 ml otopine za infuziju u spremniku. Sadržaj spremnika s razrijeđenom otopinom enoksaparinnatrija pažljivo se promiješa.

Nuspojava

• krvarenje;
• retroperitonealno krvarenje;
• intrakranijalno krvarenje;
• neuraksijalni hematomi;
• trombocitopenija (uključujući autoimunu trombocitopeniju);
• trombocitoza;
• povećana aktivnost jetrenih transaminaza;
• alergijske reakcije;
• osip;
• crvenilo kože;
• hematom i bol na mjestu ubrizgavanja;
• kožni (bulozni) osip;
• upalna reakcija na mjestu ubrizgavanja;
• nekroza kože na mjestu ubrizgavanja;
• anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije;
• hiperkalemija.

Kontraindikacije

• stanja i bolesti kod kojih postoji visok rizik od krvarenja (prijeteći pobačaj, cerebralna aneurizma ili disecirajuća aneurizma aorte (osim kirurške intervencije), hemoragijski moždani udar, nekontrolirano krvarenje, teška trombocitopenija izazvana enoksaparinom ili heparinom);
• dob ispod 18 godina (učinkovitost i sigurnost nisu utvrđene);
• preosjetljivost na enoksaparin, heparin i njegove derivate, uključujući druge heparine niske molekularne težine.

Primjena tijekom trudnoće i dojenja

Clexane se ne smije primjenjivati ​​tijekom trudnoće osim ako očekivana korist za majku nadilazi mogući rizik za fetus. Nema podataka da enoksaparinnatrij prolazi placentarnu barijeru u 2. tromjesečju; nema podataka o 1. i 3. tromjesečju trudnoće.

Kada koristite Clexane tijekom dojenja, dojenje treba prekinuti.

Primjena u starijih bolesnika

U osoba u dobi od 75 godina i starijih početni intravenski bolus se ne koristi. Enoksaparinnatrij se primjenjuje supkutano u dozi od 0,75 mg/kg svakih 12 sati (štoviše, tijekom prve dvije supkutane injekcije može se primijeniti maksimalno 75 mg enoksaparinnatrija). Zatim se sve sljedeće supkutane doze primjenjuju svakih 12 sati brzinom od 0,75 mg/kg tjelesne težine (tj. za tjelesnu težinu veću od 100 kg, doza može premašiti 75 mg).

Primjena kod djece

Kontraindiciran kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina (učinkovitost i sigurnost nisu utvrđene).

posebne upute

Kod propisivanja lijeka u profilaktičke svrhe nije bilo tendencije povećanja krvarenja. Kod propisivanja lijeka u terapijske svrhe postoji rizik od krvarenja u starijih bolesnika (osobito starijih od 80 godina). Preporučuje se pažljivo praćenje stanja bolesnika.

Preporuča se primjena lijekova koji mogu poremetiti hemostazu (salicilati, acetilsalicilna kiselina, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), uključujući ketorolak; dekstran molekulske mase 40 kDa, tiklopidin, klopidogrel; glukokortikosteroidi (GCS), trombolitici, antikoagulansi, antitrombocitni lijekovi, uključujući glikoproteinske antagoniste 2b/3a receptora) prekinuti prije početka liječenja natrijevim enoksaparinatom, osim ako njihova primjena nije bila strogo indicirana. Ako su indicirane kombinacije enoksaparinnatrija s ovim lijekovima, potrebno je pažljivo kliničko promatranje i praćenje relevantnih laboratorijskih parametara.

U bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom postoji rizik od krvarenja kao posljedica povećane anti-10a aktivnosti enoksaparinnatrija. U bolesnika s teškim oštećenjem bubrega (CK< 30 мл/мин) рекомендуется проводить коррекцию дозы как при профилактическом, так и терапевтическом назначении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (КК 30-50 мл/мин или КК 50-80 мл/мин), рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.

Povećanje anti-10a aktivnosti enoksaparinnatrija kada se daje profilaktički u žena tjelesne težine manje od 45 kg i muškaraca tjelesne težine manje od 57 kg može dovesti do povećanog rizika od krvarenja.

Rizik od autoimune trombocitopenije uzrokovane heparinom postoji i kod primjene heparina niske molekulske mase. Ako se razvije trombocitopenija, obično se otkrije između 5 i 21 dana nakon početka terapije enoksaparinnatrijem. U tom smislu, preporučuje se redovito praćenje broja trombocita prije početka liječenja lijekom i tijekom njegove primjene. Ako se potvrdi značajno smanjenje broja trombocita (za 30-50% u odnosu na početnu vrijednost), potrebno je odmah prekinuti primjenu natrijevog enoksaparina i bolesnika prebaciti na drugu terapiju.

Spinalna/epiduralna anestezija

Kao i kod primjene drugih antikoagulansa, opisani su slučajevi neuraksijalnih hematoma pri primjeni lijeka Clexane u pozadini spinalne / epiduralne anestezije s razvojem perzistentne ili nepovratne paralize. Rizik od ovih događaja smanjuje se pri primjeni lijeka u dozi od 40 mg ili manjoj. Rizik se povećava povećanjem doze lijeka, kao i uporabom penetrirajućih epiduralnih katetera nakon operacije ili istodobnom primjenom dodatnih lijekova koji imaju isti učinak na hemostazu kao i nesteroidni protuupalni lijekovi. Rizik se također povećava s traumom ili ponovljenom lumbalnom punkcijom, ili kod pacijenata s poviješću operacije kralježnice ili deformacije kralježnice.

Kako bi se smanjio rizik od krvarenja iz spinalnog kanala tijekom epiduralne ili spinalne anestezije, potrebno je uzeti u obzir farmakokinetički profil lijeka. Najbolje je ugraditi ili ukloniti kateter kada je antikoagulantni učinak enoksaparinnatrija slab.

Ugradnja ili uklanjanje katetera treba provesti 10-12 sati nakon primjene lijeka Clexane u profilaktičkim dozama kako bi se spriječila duboka venska tromboza. U slučajevima kada bolesnici primaju veće doze enoksaparinnatrija (1 mg/kg 2 puta na dan ili 1,5 mg/kg 1 puta na dan), ove postupke treba odgoditi za dulje vremensko razdoblje (24 sata). Naknadnu primjenu lijeka treba provesti najranije 2 sata nakon uklanjanja katetera.

Ako liječnik propisuje antikoagulantnu terapiju tijekom epiduralne/spinalne anestezije, pacijenta je potrebno pomno pratiti zbog bilo kakvih neuroloških znakova i simptoma, kao što su: bol u leđima, senzorni i motorički poremećaji (utrnulost ili slabost u donjim ekstremitetima), crijeva i/ili mokraćnog mjehura. funkcije. Bolesnika treba uputiti da odmah obavijesti liječnika ako se pojave gore navedeni simptomi. Ako se otkriju znakovi ili simptomi koji odgovaraju hematomu leđne moždine, potrebna je brza dijagnoza i liječenje, uključujući spinalnu dekompresiju ako je potrebno.

Trombocitopenija izazvana heparinom

Clexane treba propisivati ​​s iznimnim oprezom bolesnicima s anamnezom heparinom izazvane trombocitopenije, sa ili bez tromboze.

Rizik od trombocitopenije uzrokovane heparinom može trajati nekoliko godina. Ako se na temelju anamneze posumnja na trombocitopeniju izazvanu heparinom, testovi agregacije trombocita imaju ograničenu vrijednost u predviđanju rizika od njezinog razvoja. Odluka o propisivanju lijeka Clexane u ovom slučaju može se donijeti samo nakon savjetovanja s odgovarajućim stručnjakom.

Perkutana koronarna angioplastika

Kako bi se smanjio rizik od krvarenja povezanog s invazivnom vaskularnom manipulacijom u liječenju nestabilne angine i infarkta miokarda bez Q zubca, kateter se ne smije uklanjati 6-8 sati nakon supkutane primjene Clexanea. Sljedeću izračunatu dozu treba primijeniti ne prije 6-8 sati nakon uklanjanja uvodnika femoralne arterije. Potrebno je pratiti mjesto invazije kako bi se pravovremeno prepoznali znakovi krvarenja i stvaranja hematoma.

Umjetni srčani zalisci

Nisu provedena istraživanja koja bi pouzdano procijenila učinkovitost i sigurnost Clexanea u prevenciji tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s umjetnim srčanim zaliscima. Ne preporučuje se uporaba lijeka u tu svrhu.

Laboratorijska ispitivanja

U dozama koje se koriste za prevenciju tromboembolijskih komplikacija, Clexane ne utječe značajno na vrijeme krvarenja i parametre koagulacije krvi, kao ni na agregaciju trombocita ili njihovo vezanje na fibrinogen.

Kako se doza povećava, aPTT i vrijeme zgrušavanja mogu se produžiti. Povećanje aPTT-a i vremena zgrušavanja nisu u izravnoj linearnoj vezi s povećanjem antitrombotske aktivnosti lijeka, pa ih nema potrebe pratiti.

Prevencija venske tromboze i embolije u bolesnika s akutnim terapijskim bolestima koji miruju u krevetu

U slučaju razvoja akutne infekcije, akutnih reumatskih stanja, profilaktička primjena natrijevog enoksaparina opravdana je samo ako su gore navedena stanja povezana s jednim od sljedećih čimbenika rizika za nastanak venskog tromba: dob iznad 75 godina, zloćudne novotvorine, anamneza tromboza i embolija, pretilost, hormonska terapija, zatajenje srca, kronično zatajenje dišnog sustava.

Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i strojevima

Clexane ne utječe na sposobnost upravljanja vozilima i strojevima.

Interakcije lijekova

Clexane se ne može miješati s drugim lijekovima!

Ne smijete naizmjence primjenjivati ​​natrijev enoksaparin i druge heparine niske molekularne težine jer Međusobno se razlikuju po načinu proizvodnje, molekularnoj težini, specifičnoj anti-10a aktivnosti, mjernim jedinicama i dozi. Kao posljedica toga, lijekovi imaju različitu farmakokinetiku i biološku aktivnost (anti-2a aktivnost, interakcija s trombocitima).

Sa sistemskim salicilatima, acetilsalicilnom kiselinom, nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID) (uključujući ketorolak), dekstranom molekularne težine 40 kDa, tiklopidinom i klopidogrelom, sistemskim glukokortikosteroidima (GCS), tromboliticima ili antikoagulansima, drugim antitrombocitnim lijekovima (uključujući glikoprotein 2b). /3a antagonisti ) povećava se rizik od krvarenja.

Analozi lijeka Clexane

Strukturni analozi aktivne tvari:

• Anfiber;
• Hemapaxan;
• Enoksaparin natrij.

Analozi prema farmakološkoj skupini (antikoagulansi):

• Angiox;
• Angioflux;
• antitrombin 3 ljudski;
• Arixtra;
• Warfarex;
• varfarin;
• Venabos;
• Venolife;
• Viatromb;
• Hemapaxan;
• Gepalpan;
• Heparin;
• Heparinska mast;
• Heparoid;
• Hepatrombin;
• Dolobene;
• Ellon gel;
• kalciparin;
• Klivarin;
• Xarelto;
• Lavenum;
• Lyoton 1000;
• Marewan;
• Nigepan;
• Pelentan;
• Piyawit;
• Pradaxa;
• Seprotin;
• Sinkumar;
• Skinlight;
• Troxevasin Neo;
• Trombless;
• Thrombogel;
• Trombofob;
• Troparin;
• Phenilin;
• Fragmin;
• Fraxiparine;
• Fraxiparine Forte;
• Cibor;
• Exanta;
• Eliquis;
• Emeran;
• Enoksaparin natrij;
• Essaven.

Ako nema analoga lijeka za aktivnu tvar, možete slijediti donje veze do bolesti za koje odgovarajući lijek pomaže i pogledati dostupne analoge za terapeutski učinak.

Upute za medicinsku uporabu

lijek

Clexane Ò

Trgovački naziv

Clexane Ò

Međunarodni nezaštićeni naziv

Enoksaparin natrij

Oblik doziranja

Otopina za injekciju 2000 anti-Xa IU/0,2 ml, 2 jednodozne napunjene štrcaljke sa sustavom zaštite igle

Otopina za injekciju 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 10 jednodoznih napunjenih štrcaljki sa sustavom zaštite igle

Otopina za injekciju 6000 anti-Xa IU/0,6 ml, 2 jednodozne napunjene štrcaljke sa sustavom zaštite igle

Otopina za injekciju 8000 anti-Xa IU/0,8 ml, 10 jednodoznih napunjenih štrcaljki sa sustavom zaštite igle

Spoj

Jedna štrcaljka sadrži

djelatna tvar- enoksaparinnatrij 20 mg (za dozu od 2000 anti-Xa IU/0,2 ml), 40 mg (za dozu od 4000 anti-Xa IU/0,4 ml), 60 mg (za dozu od 6000 anti-Xa IU/ 0,6 ml), 80 mg (za dozu od 8000 anti-Xa IU/0,8 ml

pomoćna tvar- voda za injekcije.

Opis

Prozirna otopina od bezbojne do blijedožute.

Farmakoterapijska skupina

Antikoagulansi. Izravni antikoagulansi (heparin i njegovi derivati). Enoksaparin natrij.

ATX kod B01AB05

Farmakološka svojstva

Farmakokinetika

Farmakokinetički parametri enoksaparina procijenjeni su na temelju vremenskog tijeka anti-X i anti-IIa aktivnosti u plazmi u preporučenim dozama (validirane amidolitičke metode) nakon jednokratne i ponovljene supkutane injekcije lijeka, te nakon jedne intravenske injekcije.

Bioraspoloživost

Nakon supkutane primjene, enoksaparin se brzo i gotovo potpuno apsorbira (oko 100%). Najveća aktivnost u plazmi javlja se između 3 i 4 sata nakon primjene. Ova vršna aktivnost (izražena u anti-Xa IU) je 0,18±0,04 (nakon 2000 anti-Xa IU), 0,43±0,11 (nakon 4000 anti-Xa IU) u slučaju profilaktičke terapije i 1,01±0,14 (nakon 10 000 anti-Xa IU). Xa IU) tijekom terapijske terapije. Nakon intravenskog bolusa od 3000 anti-Xa IU nakon čega slijedi doza od 100 anti-Xa IU/kg supkutano svakih 12 sati, primijećen je prvi vrhunac u razinama anti-Xa faktora na 1,16 IU/ml (n=16), a prosječna izloženost koja odgovara 88% razine ravnotežne koncentracije. Ravnotežna koncentracija se postiže 2. dana terapije. Unutar preporučenih doza, farmakokinetika enoksaparina je linearna. Individualna i interindividualna varijabilnost je niska. Nakon ponovljene supkutane primjene 4000 anti-Xa IU jednom dnevno u zdravih dobrovoljaca, ravnoteža je postignuta drugi dan sa srednjom aktivnošću enoksaparina približno 15% višom nego nakon jedne doze. Razine aktivnosti enoksaparina u fazi zasićenja dobro se predviđaju farmakokinetikom pojedinačne doze. Nakon ponovljene supkutane primjene 100 anti-Xa IU/kg dva puta dnevno, stupanj zasićenja se postiže 3-4 dana s prosječnom izloženošću približno 65% višom nego nakon jedne doze i pri maksimalnim i minimalnim razinama anti-Xa aktivnosti jednako približno 1,2 odnosno 0,52 anti-Xa IU/ml. Na temelju farmakokinetike enoksaparinnatrija, ova razlika u stupnju zasićenja je predvidljiva i unutar terapijskog raspona. Anti-IIa aktivnost u plazmi nakon supkutane primjene približno je 10 puta niža od anti-Xa aktivnosti. Prosječna maksimalna aktivnost anti-IIa javlja se otprilike 3-4 sata nakon supkutane injekcije i doseže 0,13 anti-IIa IU/ml s ponovljenim dozama od 100 anti-Xa IU/kg dva puta dnevno. Pri istodobnom uzimanju enoksaparina i trombolitičkih lijekova nije primijećena farmakokinetička interakcija.

Distribucija

Volumen distribucije anti-Xa aktivnosti enoksaparinnatrija je približno 5 litara i približava se volumenu krvi.

Metabolizam

Enoksaparinnatrij se metabolizira uglavnom u jetri (desulfacija, depolimerizacija).

Uklanjanje

Poluživot anti-Xa aktivnosti uočen nakon supkutane injekcije veći je za heparine niske molekularne težine (LMWH) nego za nefrakcionirane heparine. Enoksaparin je karakteriziran monofaznom eliminacijom s poluvijekom od oko 4 sata nakon jedne supkutane doze i oko 7 sati nakon ponovljene doze. U heparinu niske molekulske mase (LMWH), smanjenje aktivnosti anti-IIa u plazmi događa se brže od aktivnosti anti-Xa. Enoksaparin i njegovi metaboliti izlučuju se putem bubrega (nezasićeni mehanizam) i žuči. Bubrežni klirens fragmenata s anti-Xa aktivnošću iznosi približno 10% primijenjene doze, a ukupno bubrežno izlučivanje aktivnih i neaktivnih komponenti iznosi 40% doze.

Rizični pacijenti

Stariji pacijenti

Budući da je bubrežna funkcija fiziološki smanjena u ovoj populaciji, eliminacija je odgođena. Ova promjena ne utječe na doziranje ili primjenu profilaktičke terapije ako je bubrežna funkcija takvih bolesnika unutar prihvatljivih granica, odnosno kada je samo neznatno smanjena. Prije početka liječenja LMWH, važno je sustavno procijeniti funkciju bubrega u bolesnika starijih od 75 godina pomoću Cockroftove formule (vidjeti Mjere opreza). ).

Blago do umjereno oštećenje bubrega (tj. klirens kreatinina > 30 ml/min)

U nekim slučajevima, praćenje cirkulirajuće aktivnosti anti-faktora Xa može biti korisno za sprječavanje predoziranja kada se enoksaparin koristi kao kurativna terapija (vidjeti dio 4.4). "Posebne upute").

Bolesnici na hemodijalizi

LMWH se primjenjuje u arterijski ogranak dijaliznog sustava u dozama dovoljnim za sprječavanje zgrušavanja krvi u sustavu.

Općenito, farmakokinetički parametri ostaju nepromijenjeni osim u slučajevima predoziranja ili kada lijek uđe u opću cirkulaciju i može izazvati visoku anti-Xa aktivnost povezanu sa završnim stadijem bubrežne bolesti.

Farmakodinamika

Enoksaparin je heparin niske molekulske mase u kojem antitrombotski i antikoagulacijski učinak standardnog heparina nisu povezani. Karakterizira ga veća anti-Xa aktivnost nego anti-IIa ili antitrombinska aktivnost. Omjer između ove dvije aktivnosti za enoksaparin je 3,6. U profilaktičkim dozama nema značajan učinak na aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT). U terapijskim dozama, aPTT se može povećati za 1,5-2,2 puta od kontrolnog vremena pri vršnoj aktivnosti. Ovo produljenje odražava rezidualni učinak antitrombina.

Profilaktička terapija venske tromboembolije u bolesnika koji zbog akutne bolesti miruju

U randomiziranoj, dvostruko slijepoj, komparativnoj studiji (MEDENOX) koja je ispitivala sigurnost i djelotvornost 2000 anti-Xa IU/0,2 ml (20 mg/0,2 ml) i 4000 anti-Xa IU/0,4 ml (40 mg/0,4 ml) enoksaparina u usporedbi s placebom, lijek je primjenjivan supkutano jednom dnevno tijekom 6-14 dana za prevenciju venskih tromboembolijskih bolesti u 1102 bolesnika s umjerenim rizikom od razvoja venskih tromboembolijskih bolesti ili u bolesnika koji su bili na mirovanju u krevetu kraće od 3 dana zbog akutne bolesti. Ovi pacijenti, stariji od 40 godina, imali su zatajenje srca (NYHA klasa III ili IV), akutno zatajenje disanja koje ukazuje na kronično zatajenje disanja, akutnu zaraznu bolest ili akutnu reumatsku bolest povezanu s najmanje 1 drugim čimbenikom rizika za vensku tromboembolijsku bolest ( dob iznad 75 godina, rak, povijest venske tromboembolije, pretilost, proširene vene, hormonska terapija, kronično srčano ili respiratorno zatajenje).

Ova studija nije uključivala hospitalizirane bolesnike s visokim rizikom od razvoja venskih tromboembolijskih komplikacija (akutni infarkt miokarda; bolesti srca poput aritmije ili bolesti zalistaka koje zahtijevaju antikoagulantnu terapiju; bolesnici na intubaciji ili pacijenti koji su imali moždani udar u posljednje 3 godine). mjesec ).

Primarna krajnja točka učinkovitosti bila je incidencija venskih tromboembolijskih događaja 10. dana (±4) i određena je incidencijom sljedećih nuspojava:

Duboka venska tromboza (DVT) dokumentirana sustavnom venografijom (83,4% procijenjenih bolesnika) ili Doppler ultrazvukom (16,6% procijenjenih bolesnika) u bolesnika sa simptomatskom DVT

Simptomatska nefatalna plućna embolija potvrđena plućnom angiografijom ili spiralnim CT skenom

Ili smrtonosna plućna embolija

Značajno smanjenje incidencije venskih tromboembolijskih događaja primijećeno je u 866 bolesnika ispitivanih 10. dana (±4), 16/291 (5,5%) u skupini koja je primala enoksaparin 4000 anti-Xa IU/0,4 ml (40 mg/0,4 ml) u usporedbi s 43/288 (14,9%) u placebo skupini (p=0,0002). Taj je učinak uglavnom bio posljedica značajnog smanjenja ukupnog broja slučajeva DVT (proksimalnog i distalnog), 16/291 (5,5%) u skupini koja je primala enoksaparin 4000 IU anti-Xa/0,4 ml (40 mg/0,4 ml)) u usporedbi s 41/288 (14,2%) u placebo skupini (p=0,0004). Duboka venska tromboza bila je uglavnom asimptomatska (samo 6 slučajeva simptomatske DVT). Klinička korist uočena je nakon 3 mjeseca.

Ponovni prijem u bolnicu tijekom liječenja enoksaparinom 4000 IU anti-Xa/0,4 mL (40 mg/0,4 mL) prijavljen je u 59% bolesnika.

Što se tiče sigurnosti lijeka, hematomi ili ekhimoze >5 cm na mjestu injiciranja uočeni su znatno češće u skupini koja je primala enoksaparin 4000 IU anti-Xa/0,4 ml/dan (40 mg/dan) nego u placebo skupini.

U ovoj studiji nije bilo značajne razlike u djelotvornosti između enoksaparina 2000 IU anti-Xa/0,2 mL (20 mg/0,2 mL) i placeba.

Terapija akutnog infarkta miokarda s elevacijom segmentaSTu kombinaciji s tromboliticima za bolesnike kod kojih se naknadna perkutana koronarna intervencija preporučuje ili ne preporučuje

U velikoj multicentričnoj studiji, 20 479 pacijenata s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST-segmenta koji su primali fibrinolitičku terapiju randomizirani su da primaju ili enoksaparin kao intravenski bolus od 3000 anti-Xa IU nakon čega je odmah slijedila supkutana doza od 100 IU anti-Xa. -Xa/kg, nakon čega slijedi supkutana primjena 100 anti-Xa IU/kg svakih 12 sati, ili nefrakcioniranog heparina intravenskim bolusom u dozi od 60 IU/kg (maksimalno 4000 IU) nakon čega slijedi kontinuirana primjena doze prilagođene prema parametar aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme. Subkutano enoksaparin davan je do otpusta iz bolnice ili najviše 8 dana (75% najmanje 6 dana). U polovice bolesnika koji su primali heparin lijek je primijenjen kraće od 48 sati (u 89,5% slučajeva 36 sati ili više). Svi su bolesnici također liječeni acetisalicilatnom kiselinom najmanje 30 dana. Doza enoksaparina prilagođena je za bolesnike u dobi od 75 godina ili više: 75 IU/kg supkutanom injekcijom svakih 12 sati, bez početne intravenske bolus injekcije.

U ovoj jednostruko slijepoj studiji, 4716 (23%) bolesnika podvrgnuto je perkutanoj koronarnoj intervenciji s antitrombotičkom terapijom. Bolesnici nisu primili dodatnu dozu lijeka ako je zadnja supkutana injekcija enoksaparina dana manje od 8 sati prije napuhavanja balona; pacijent je primio intravensku bolus injekciju od 30 anti-Xa IU/kg ako je posljednja supkutana injekcija enoksaparina dana više od 8 sati prije napuhavanja balona.

Došlo je do značajnog smanjenja u stopi postizanja primarne krajnje točke s enoksaparinom [kompozitna krajnja točka: ponavljanje infarkta miokarda i smrt iz bilo kojeg uzroka unutar 30 dana nakon uključivanja: 9,9% u skupini s enoksaparinom u usporedbi s 12% u skupini s nefrakcioniranim heparinom. (17% smanjenje relativnog rizika (str<0,001)]. Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно меньше в группе эноксапарина (3,4% в сравнении с 5%, p<0,001, уменьшение относительного риска на 31%). Частота летального исхода была меньше в группе эноксапарина, с отсутствием статистически значимого различия между группами терапии (6,9% в сравнении с 7,5%, p=0,11).

Korist enoksaparina za primarnu krajnju točku bila je dosljedna među podskupinama (dob, spol, mjesto infarkta, povijest dijabetesa ili infarkta miokarda, vrsta trombolitičkog sredstva i interval između pojave kliničkih znakova i početka terapije).

Enoksaparin je pokazao povoljan učinak u usporedbi s nefrakcioniranim heparinom u smislu primarne učinkovitosti u bolesnika koji su bili podvrgnuti operaciji koronarne angioplastike unutar 30 dana od ulaska u ispitivanje (10,8% naspram 13,9%, 23% smanjenje relativnog rizika), kao i u bolesnika koji nisu bili podvrgnuti koronarnoj angioplastici (9,7% naspram 11,4%, 15% smanjenje relativnog rizika).

Učestalost velikih krvarenja unutar 30 dana bila je značajno veća (str<0,0001) в группе эноксапарина (2,1%) в сравнении с группой гепарина (1,4%). Отмечалась более высокая частота желудочно-кишечного кровотечения в группе эноксапарина (0,5%) в сравнении с группой гепарина (0,1%), хотя частота внутричерепных кровотечений была схожей в обеих группах (0,8% при приеме эноксапарина в сравнении с 0,7% на фоне приема гепарина).

Analiza kompozitnih kriterija za procjenu ukupne kliničke koristi pokazala je statistički značajnu prednost (str<0,0001) эноксапарина над нефракционированным гепарином: уменьшение относительного риска на 14% в пользу эноксапарина (11% в сравнении с 12.8%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда, или массивного кровотечения [критерии тромболиза при инфаркте миокарда (TIMI) ] в течение 30 дней, и на 17% (10,1% в сравнении с 12.2%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда или внутричерепного кровотечения в течение 30 дней.

Indikacije za upotrebu

Otopina za injekciju u špricama 2000 anti-Xa IU/0,2 ml; 4000 anti-Xa IU/0,4 ml:

Prevencija venske tromboembolije tijekom kirurškog zahvata srednjeg ili visokog rizika

Prevencija zgrušavanja krvi u sustavu izvantjelesne cirkulacije tijekom hemodijalize (obično postupak traje 4 sata ili manje)

Otopina za injekciju u špricama 4000 anti-Xa IU/0,4 ml:

Prevencija duboke venske tromboze u bolesnika koji miruju u krevetu zbog akutne medicinske bolesti, uključujući:

Zatajenje srca (NYHA klasa III ili IV)

Akutno respiratorno zatajenje

Epizode akutne zarazne bolesti ili akutne reumatske bolesti u kombinaciji s najmanje jednim čimbenikom rizika za vensku tromboemboliju.

Liječenje utvrđene duboke venske tromboze, sa ili bez plućne embolije, bez teških kliničkih simptoma, osim plućne embolije, koja može zahtijevati liječenje trombolitikom ili kirurški zahvat

Liječenje nestabilne angine i akutnog infarkta miokarda bez Q zubca u kombinaciji s acetilsalicilatnom kiselinom

Liječenje akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST spojnice u kombinaciji s trombolitikom za bolesnike bez obzira na vjerojatnost naknadne perkutane koronarne intervencije (PCI).

Upute za uporabu i doze

Ovaj heparin je heparin niske molekularne težine.

ZA POTKOŽNU PRIMJENU (osim za bolesnike na hemodijalizi - za otopinu u štrcaljkama od 2000 anti-Xa IU/0,2 ml i 4000 anti-Xa IU/0,4 ml).

ZA POTKOŽNU PRIMJENU (osim bolesnika s akutnim infarktom miokarda koji se javlja s povećanjem ST segmenta, kod kojih je potrebna intravenska bolusna primjena - za otopinu u špricama 6000 anti-Xa IU/0,6 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml) .

Clexane Ò se ne može primijeniti intramuskularno. 1 ml otopine za injekciju odgovara otprilike 10 000 anti-Xa IU enoksaparina.

Tehnika supkutane injekcije

Otopina za injekciju u špricama 2000 anti-Xa IU/0,2 ml; 4000 anti-Xa IU/0,4 ml: n Napunjena štrcaljka spremna je za trenutnu upotrebu; nema potrebe pritiskati klip za uklanjanje mjehurića zraka prije ubrizgavanja.

Otopina za injekciju u špricama 6000 anti-Xa IU/0,6 ml; 8000 anti-Xa IU/0,8 ml: Dozu lijeka Clexane koju treba primijeniti treba prilagoditi tjelesnoj težini bolesnika, a višak volumena treba ukloniti prije injekcije. Ako nema viška volumena, nema potrebe za uklanjanjem mjehurića zraka prije ubrizgavanja.

Clexane Ò treba primijeniti supkutano, po mogućnosti tako da bolesnik leži na leđima. Injekcije se daju naizmjenično u lijevu, zatim u desnu anterolateralnu ili posterolateralnu trbušnu stijenku.

Igla treba biti ubodena cijelom dužinom okomito, a ne pod kutom, u područje kože koje se drži između kažiprsta i palca. Tijekom ubrizgavanja ovo područje kože treba stisnuti između prstiju.

Clexane Ò u napunjenim štrcaljkama i graduiranim napunjenim štrcaljkama namijenjen je samo za jednokratnu upotrebu i dostupan je sa sustavom zaštite igle nakon ubrizgavanja.

Izvadite napunjenu štrcaljku iz blister pakiranja otkinuvši pakiranje u smjeru strelice označene na pakiranju. Nemojte povlačiti klip jer to može oštetiti štrcaljku.

BILJEŠKA:

Sigurnosni sustav ne može se aktivirati odmah nakon ubrizgavanja cijelog sadržaja štrcaljke.

Sigurnosni sustav potrebno je aktivirati tek nakon što se igla izvadi iz kože pacijenta.

Nemojte mijenjati kapicu igle nakon ubrizgavanja.

Sigurnosni sustav ne treba sterilizirati.

Kada je sigurnosni sustav aktiviran, može doći do malog prskanja tekućine. Za optimalnu sigurnost, kada aktivirate sustav, okrenite ga od sebe i drugih.

Tehnika intravenske (bolus) injekcije. PrimjenaClexane 30 000 anti-Xa IU/3 ml u bočicama za višekratnu upotrebuza liječenje akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta:

Liječenje započinje intravenskom bolus injekcijom, nakon koje odmah slijedi supkutana injekcija. Početna doza je

3.000 IU (0,3 ml). Otopinu lijeka treba izvaditi iz bočice za višekratnu upotrebu pomoću graduirane štrcaljke od 1 ml (inzulinska štrcaljka). Ovu dozu enoksaparina treba primijeniti intravenozno. Lijek se ne smije miješati niti primjenjivati ​​zajedno s drugim lijekovima. Kako bi se izbjegla prisutnost tragova drugih lijekova u sustavu i njihovo moguće miješanje s natrijevim enoksaparinatom, prije i nakon intravenske bolusne primjene Clexanea, venski kateter treba isprati dovoljnom količinom otopine natrijevog klorida ili dekstroze. Sigurno je primijeniti Clexane s 0,9% otopinom natrijeva klorida ili 5% vodenom otopinom dekstroze. U bolničkom okruženju, bočica za višekratnu upotrebu se zatim koristi za davanje sljedećih doza:

Potrebna doza za prvu supkutanu injekciju od 100 IU/kg, koja se daje istovremeno s intravenskim bolusom, zatim za sljedeće supkutane injekcije lijeka brzinom od 100 IU/kg svakih 12 sati.

Doza od 30 IU/kg za intravensku bolusnu primjenu tijekom naknadne perkutane koronarne intervencije.

Redovito praćenje broja trombocita vrlo je važno tijekom cijelog razdoblja liječenja zbog rizika od razvoja heparinom izazvane trombocitopenije (HIT) (vidjeti „Posebne upute”).

Preventivno liječenje tromboembolijskih venskih bolesti u kirurgiji

Obično su ove preporuke namijenjene kirurškim zahvatima koji se izvode u općoj anesteziji. Pri izvođenju spinalne i epiduralne anestezije treba odvagnuti korist prijeoperativne primjene lijeka u odnosu na teoretski povećani rizik od spinalnog hematoma (vidjeti “Posebne upute”).

Režim doziranja: 1 injekcija dnevno.

Doza primjene: d Rizik se određuje na temelju individualnog rizika specifičnog za pacijenta i vrstu operacije.

Operacija koja uključuje umjereni trombogeni rizik

Kirurški zahvati koji uključuju umjereni trombogeni rizik i u bolesnika bez visokog tromboembolijskog rizika, učinkovita profilaksa postiže se dnevnim injekcijama od 2000 anti-Xa IU (0,2 ml). Proučavani režim primjene uključuje davanje prve injekcije 2 sata prije operacije.

Kirurški zahvati koji uključuju visoki trombogeni rizik

Operacija kuka i koljena: doza od 4000 anti-Xa IU (0,4 ml) primjenjuje se jednom dnevno. Proučavani režim primjene uključuje davanje prve injekcije od 4000 anti-Xa IU (puna doza) 12 sati prije operacije ili davanje prve injekcije od 2000 anti-Xa IU (pola doze) 2 sata prije operacije.

Ostale situacije: Ako postoji povećan rizik od venske tromboembolije zbog vrste operacije (osobito operacije raka) i/ili specifičnog bolesnika (osobito anamneze venske tromboembolije), profilaktička doza ekvivalentna dozi propisanoj za visokorizične može biti potrebna ortopedska operacija, kao što je operacija kuka ili koljena.

Trajanje liječenja

Liječenje LMWH treba provoditi uz uobičajene metode potpore kompresivnim čarapama za noge sve dok pacijent u potpunosti ne povrati sposobnost aktivnog kretanja:

U općoj kirurgiji, trajanje liječenja LMWH treba biti kraće od 10 dana, ako ne postoji rizik od venske tromboembolije specifičan za bolesnika (vidi “Posebne upute”).

Profilaktičko liječenje s 4000 anti-Xa IU enoksaparina dnevno tijekom 4 do 5 tjedana nakon operacije kuka pokazalo se terapeutskim.

Ako se rizik od venske tromboembolije nastavi nakon preporučenog trajanja liječenja, može biti potrebno produljenje profilaktičke terapije, posebice primjenom oralnih antikoagulansa.

Međutim, klinički učinak dugotrajnog liječenja heparinima niske molekulske mase ili oralnim antikoagulansima još nije procijenjen.

Preventivni tretman u medicini institucija

Propisana doza: doza 40 mg, tj. 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, primijenjeno jednom dnevno supkutanom injekcijom.

Trajanje terapije: Pokazalo se da tretman ima učinak između 6. i 14. dana. Trenutno nema podataka o učinkovitosti i sigurnosti profilaktičke terapije koja se primjenjuje dulje od 14 dana. Ako rizik od venske tromboembolije i dalje postoji, potrebno je razmotriti nastavak profilaktičke terapije, osobito oralnih antikoagulansa.

Prevencija zgrušavanja krvi u sustavu izvantjelesne cirkulacije/hemodijaliza

Intravaskularna metoda primjene(u arterijsku liniju dijaliznog kreveta). Prevencija koagulacije u ekstrarenalnom sustavu čišćenja pacijenata koji su podvrgnuti ponovljenim hemodijalizama postiže se davanjem početne doze od 100 anti-Xa IU/kg u arterijsku liniju dijaliznog kreveta na početku postupka. Ova doza, primijenjena kao jedna intravaskularna bolus injekcija, prikladna je samo za postupke hemodijalize koji traju 4 sata ili manje. Doza se naknadno može prilagoditi kako bi se uzela u obzir visoka individualna i interindividualna varijabilnost. Najveća preporučena doza je 100 anti-Xa IU/kg. Tijekom hemodijalize bolesnika s visokim rizikom od krvarenja (osobito prijeoperacijske i postoperativne dijalize) ili s aktivnim krvarenjem, postupci dijalize mogu se provoditi u dozi od 50 anti-Xa IU/kg (dvostruki vaskularni pristup) ili 75 anti-Xa IU/kg kg (jedan pristup posudama).

Liječenje duboke venske tromboze (DVT), sa ili bez plućne embolije, bez teških kliničkih simptoma

Ako se sumnja na DVT, dijagnozu treba brzo potvrditi odgovarajućim testiranjem.

Režim doziranja: dvije injekcije dnevno u intervalima od 12 sati.

Doza: za jednu injekciju je 100 anti-Xa IU/kg. Doziranje LMWH za tjelesne težine veće od 100 kg ili manje od 40 kg nije procijenjeno. Učinkovitost liječenja LMWH može biti donekle smanjena u bolesnika tjelesne težine veće od 100 kg, a rizik od krvarenja može biti veći u bolesnika tjelesne težine manje od 40 kg. Za takve bolesnike potrebno je provoditi posebno kliničko praćenje.

Trajanje liječenja u bolesnika s DVT: Liječenje LMWH treba brzo zamijeniti oralnim antikoagulantnim liječenjem osim ako nije kontraindicirano. Trajanje liječenja LMWH ne smije biti dulje od 10 dana, uključujući vrijeme potrebno za postizanje potrebnog učinka oralnog antikoagulansa, osim ako je to teško postići (vidjeti "Posebne upute"). Stoga treba što prije započeti terapiju oralnim antikoagulansima.

Liječenje nestabilne angine/infarkta miokarda bez Q zubca

Doza od 100 anti-Xa IU/kg enoksaparina primjenjuje se supkutanom injekcijom dva puta dnevno u intervalima od 12 sati u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom (preporučene doze: 75-325 mg oralno, nakon minimalne udarne doze od 160 mg). Preporučeno trajanje terapije je oko 2-8 dana, do postizanja stabilnog kliničkog stanja bolesnika.

Liječenje akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST spojnice u kombinaciji s trombolitikom za bolesnike bez obzira na vjerojatnost naknadne perkutane koronarne intervencije

Nakon početne intravenske bolusne injekcije od 3000 anti-Xa IU, dajte supkutanu injekciju od 100 IU anti-Xa/kg unutar 15 minuta, zatim svakih 12 sati (za prve 2 supkutane doze, maksimalno 10 000 anti-Xa IU) .

Prvu dozu enoksaparina treba primijeniti bilo kada između 15 minuta prije i 30 minuta nakon početka trombolitičke terapije (specifične za fibrin ili ne). Preporučeno trajanje terapije je 8 dana, odnosno do otpusta bolesnika iz bolnice ako hospitalizacija traje kraće od 8 dana.

Konkomitantna terapija: nakon pojave simptoma treba započeti s primjenom acetilsalicilne kiseline što je prije moguće, a doza održavanja treba biti 75-325 mg na dan tijekom najmanje 30 dana, osim ako nije drugačije naznačeno.

Bolesnici s perkutanom koronarnom intervencijom:

Ako je od zadnje supkutane injekcije enoksaparina do napuhavanja balona prošlo manje od 8 sati, dodatna injekcija nije potrebna

Ako je od zadnje supkutane injekcije do napuhavanja balona prošlo više od 8 sati, potreban je intravenski bolus od 30 anti-Xa IU/kg enoksaparina. Kako bi se osigurali točni volumeni koje treba primijeniti, preporučuje se razrijediti lijek do 300 IU/ml (tj. 0,3 ml enoksaparina razrijeđeno u 10 ml) (vidjeti tablicu u nastavku).

Volumeni injekcije kada se provodi razrjeđivanje za pacijente s perkutanom koronarnom intervencijom:

Pacijenti u dobi od 75 godina i stariji: Bolesnici koji se liječe od akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST spojnice ne bi trebali primiti početnu intravenoznu bolus injekciju. Svakih 12 sati treba supkutano primijeniti dozu od 75 anti-Xa IU/kg (samo za prve dvije injekcije, maksimalno 7500 anti-Xa IU).

Nuspojave

Hemoragijski simptomi povezani uglavnom s prisutnošću povezanih čimbenika rizika: organske lezije, sklonost krvarenju i neke kombinacije lijekova (vidi "Kontraindikacije" i "Interakcije s lijekovima"), dob, zatajenje bubrega, niska tjelesna težina; hemoragijski simptomi povezani s nepridržavanjem terapijskih preporuka, osobito u pogledu trajanja liječenja i prilagodbe doze na temelju tjelesne težine (vidjeti „Posebne upute”).

Uz supkutanu primjenu na mjestu ubrizgavanja moguć je hematom. Rizik od nastanka takvog hematoma povećava se ako se ne poštuju preporuke o tehnici injiciranja ili ako se koristi neodgovarajući materijal za injektiranje. Tvrdi čvorovi koji nestaju unutar nekoliko dana mogu se razviti kao posljedica upalne reakcije i zahtijevaju prekid terapije.

Trombocitopenija 2 vrste:

Tip I je najčešći, obično je umjeren (>100 000/mm3), javlja se u ranim fazama (prije 5. dana) i ne zahtijeva prekid liječenja

Tip II je rijetka, teška imunoalergijska trombocitopenija (HIT). Učestalost ovog fenomena je slabo proučena (vidi “Posebne upute”).

Povećanje broja trombocita je asimptomatsko i reverzibilno

Osteoporoza, rizik od razvoja ne može se isključiti kod duže terapije, kao kod nefrakcioniranog heparina

Privremeno povećanje razine transaminaza

Rijetko

Spinalni hematom nakon primjene LMWH tijekom spinalne anestezije, analgezije ili epiduralne anestezije. Te su reakcije dovele do oštećenja živčanog sustava različite težine, uključujući produljenu ili trajnu paralizu (vidjeti "Posebne upute").

Nekroza kože, najčešće na mjestu injiciranja, kojoj može prethoditi pojava purpure ili infiltriranih, bolnih eritematoznih mrlja. U takvim slučajevima terapiju treba odmah prekinuti.

Kožne ili sustavne alergijske reakcije, koje u nekim slučajevima dovode do prekida liječenja

Jako rijetko

Vaskulitis zbog povećane osjetljivosti kože

Hipereozinofilija, koja se javlja u izoliranim slučajevima ili zajedno s kožnim reakcijama i nestaje nakon prekida liječenja.

U nekim slučajevima

Hiperkalijemija

Kontraindikacije

Bez obzira na dozu (terapijsku ili profilaktičku), ovaj lijek se ne smije koristiti u sljedećim situacijama:

Preosjetljivost na enoksaparin, heparin ili njegove derivate, uključujući druge LMWH

Povijest teške, heparinom inducirane trombocitopenije (HIT) tipa II uzrokovane nefrakcioniranim heparinom ili heparinom niske molekularne težine (vidi "Posebne upute")

Krvarenje ili sklonost krvarenju povezana s oštećenom hemostazom (moguća iznimka od ove kontraindikacije može biti diseminirana intravaskularna koagulacija, ako nije povezana s liječenjem heparinom (vidi "Posebne upute")

Organska lezija s tendencijom krvarenja

Klinički značajno aktivno krvarenje

- Clexane30.000 anti-XaIU/3 ml: Ovaj lijek je kontraindiciran u djece mlađe od 3 godine zbog sadržaja benzilnog alkohola.

U terapijskoj dozi, ovaj lijek se ne smije koristiti u sljedećim situacijama:

Intracerebralno krvarenje

Teško zatajenje bubrega, zbog nedostatka relevantnih podataka (definirano na temelju klirensa kreatinina od oko 30 ml/min prema Cockroftovoj formuli), s izuzetkom odabranih slučajeva u bolesnika na dijalizi. Bolesnici s teškim oštećenjem bubrega trebaju uzimati nefrakcionirani heparin. Za točan izračun pomoću Cockcroftove formule potrebno je koristiti podatke sa zadnjeg mjerenja tjelesne težine (vidi “Posebne upute”).

Spinalna ili epiduralna anestezija nikada se ne bi smjela izvoditi u bolesnika koji se liječe LMWH.

U terapijskim dozama, ovaj lijek se općenito ne preporučuje u sljedećim situacijama:

Akutni ekstenzivni ishemijski moždani udar, sa ili bez poremećaja svijesti. Ako je moždani udar uzrokovan embolijom, enoksaparin se ne smije koristiti u prva 72 sata nakon događaja. Učinkovitost terapijskih doza LMWH još je nejasna, bez obzira na uzrok, opseg ili kliničku težinu moždanog infarkta.

Akutni infektivni endokarditis (osim nekih embologenih srčanih stanja)

Blago do umjereno zatajenje bubrega (klirens kreatinina veći od 30 i manji od 60 ml/min)

Istodobna primjena sa sljedećim lijekovima (vidjeti “Interakcije s lijekovima”):

NSAID (sustavna primjena)

U profilaktičkim dozama, ovaj lijek se općenito ne preporučuje u sljedećim situacijama:

Teško zatajenje bubrega (klirens kreatinina približno 30 ml/min kada se procjenjuje Cockcroftovom formulom (vidi "Posebne upute")

U prva 24 sata nakon intracerebralnog krvarenja

Za starije bolesnike starije od 65 godina kada se uzimaju istodobno sa sljedećim lijekovima (vidjeti “Interakcije s lijekovima”):

Acetilsalicilna kiselina u analgetskim, antipiretskim i protuupalnim dozama

NSAID (sustavna primjena)

Dekstran 40 (parenteralna primjena)

Interakcije lijekova

Neki lijekovi mogu izazvati hiperkalemiju, kao što su kalijeve soli, diuretici koji štede kalij, ACE inhibitori (inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima), antagonisti angiotenzin II receptora, nesteroidni protuupalni lijekovi, heparin (niskomolekularni ili nefrakcionirani), ciklosporin, takrolimus i trimetoprim.

Razvoj hiperkalijemije može ovisiti o mogućim čimbenicima rizika koji su s njom povezani. Rizik od hiperkalemije se povećava ako se gore navedeni lijekovi koriste istodobno.

Za bolesnike mlađe od 65 godina u terapijskim dozama LMWH i za starije bolesnike (iznad 65 godina) neovisno o dozi LMWH

Acetilsalicilna kiselina u analgetskim, antipiretičkim i protuupalnim dozama (ekstrapolacijom i drugi salicilati): povećava se rizik od krvarenja (supresija funkcije trombocita salicilatima i oštećenje sluznice gastrointestinalnog trakta). Treba koristiti nesalicilatni antipiretik protiv bolova (na primjer, paracetamol).

Nesteroidni protuupalni lijekovi (sustavna primjena): povećava se rizik od krvarenja (NSAID-i potiskuju funkciju trombocita i uzrokuju oštećenje sluznice probavnog sustava). Ako je istodobna primjena neizbježna, potrebno je pažljivo kliničko praćenje.

Dextran 40 (parenteralna primjena): povećava se rizik od krvarenja (supresija funkcije trombocita Dextranom 40).

Kombinacije koje zahtijevaju mjere opreza

Oralni antikoagulansi: pojačan antikoagulacijski učinak. Kod zamjene heparina oralnim antikoagulansom potrebno je pojačati kliničko praćenje.

Kombinacije za razmatranje

Inhibitori agregacije trombocita (osim acetilsalicilne kiseline u analgetskim, antipiretičkim i protuupalnim dozama): abciximab, acetilsalicilna kiselina u antiagregacijskim dozama za srčane i neurološke indikacije, beraprost, klopidogrel, eptifibatid, iloprost, tiklopidin, tirofiban: povećan rizik od krvarenja.

Bolesnici mlađi od 65 godina na profilaktičkim dozama LMWH

Kombinacije, što treba uzeti u obzir

Kombinirana primjena lijekova koji u različitim stupnjevima utječu na hemostazu povećava rizik od krvarenja. Stoga, bez obzira na dob bolesnika, potrebno je provoditi kontinuirano kliničko praćenje i, ako je potrebno, laboratorijske pretrage kada se profilaktičke doze LMWH propisuju istodobno s oralnim antikoagulansima, inhibitorima agregacije trombocita (abciximab, nesteroidni protuupalni lijekovi, acetilsalicilna kiselina u bilo kojoj dozi, klopidogrel, eptifibatid, iloprost, tiklopidin, tirofoban) i trombolitici.

posebne upute

Upozorenja i mjere opreza

Iako su koncentracije različitih LMWH izražene u međunarodnim anti-Xa jedinicama (IU), njihova učinkovitost nije ograničena samo na njihovu anti-Xa aktivnost. Možda nije sigurno zamijeniti jedan režim doziranja LMWH drugim režimom doziranja LMWH ili režimom doziranja za lijek koji se temelji na različitim sintetskim polisaharidima zbog činjenice da su različiti režimi doziranja proučavani u različitim kliničkim studijama. Stoga se preporuča individualan pristup i pridržavanje specifičnih uputa za primjenu svakog lijeka.

Clexane30.000 anti-Xa IU/3 ml: Ovaj lijek sadrži 15 mg/ml benzilnog alkohola. Lijek može biti toksičan i izazvati anafilaktičku reakciju u novorođenčadi i djece mlađe od 3 godine.

Posebna upozorenja

Rizik od krvarenja

Potrebno je pridržavati se preporučenog režima doziranja (doze i trajanje liječenja). Nepridržavanje ovih preporuka može dovesti do krvarenja, osobito u visokorizičnih bolesnika (npr. starijih bolesnika, bolesnika s oštećenjem bubrega).

Slučajevi ozbiljnog krvarenja prijavljeni su u sljedećim situacijama:

Stariji bolesnici, osobito zbog slabljenja funkcije bubrega povezanog s dobi

Bolesnici sa zatajenjem bubrega

Tjelesna težina ispod 40 kg

Istodobna primjena lijekova koji povećavaju rizik od krvarenja (vidi “Interakcije s lijekovima”).

U svim slučajevima važno je posebno pratiti starije bolesnike i/ili bolesnike sa zatajenjem bubrega, kao i u slučaju liječenja duljeg od 10 dana.

U nekim slučajevima određivanje anti-Xa aktivnosti može biti korisno za otkrivanje nakupljanja lijeka (vidjeti Mjere opreza).

Rizik od razvoja trombocitopenije izazvane heparinom (HIT)

Ako se u bolesnika liječenih LMWH (terapijska ili profilaktička doza) razviju sljedeće trombotičke komplikacije:

Pogoršanje tromboze nakon liječenja

Plućna embolija

Akutna ishemija donjih ekstremiteta

Ili čak infarkt miokarda ili ishemijski moždani udar

Uvijek treba pretpostaviti razvoj HIT-a i hitno odrediti broj trombocita (vidi “Posebne upute”).

Primjena u pedijatriji

Zbog nedostatka relevantnih podataka, ne preporučuje se primjena LMWH u pedijatrijskoj praksi.

Mehanički protetski srčani zalisci

Primjena enoksaparina za prevenciju tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s mehaničkim umjetnim srčanim zaliscima nije posebno ispitivana. Međutim, zabilježeni su izolirani slučajevi tromboze u bolesnika s mehaničkim umjetnim srčanim zaliscima koji su primali enoksaparin za prevenciju tromboembolijskih komplikacija.

Primjena kod trudnica

U kliničkom ispitivanju na trudnicama s mehaničkim protetskim srčanim zaliskom koje su primale 100 anti-Xa IU/kg enoksaparina dva puta dnevno kako bi se smanjio rizik od tromboembolijskih komplikacija, 2 od 8 žena razvile su trombozu koja je dovela do blokade zaliska sa smrću majke i fetusa. Također, tijekom postmarketinškog praćenja prijavljeni su izolirani slučajevi tromboze zalistaka u trudnica s mehaničkim protetičkim srčanim zaliscima koje su primale enoksaparin za prevenciju tromboembolijskih komplikacija. Stoga rizik od tromboembolijskih komplikacija za ovu skupinu bolesnika može biti veći.

Medicinska prevencija

Ako je prisutna epizoda akutne zarazne ili reumatske bolesti, profilaktičko liječenje je opravdano samo ako je prisutan barem jedan od sljedećih čimbenika rizika za vensku tromboemboliju:

Starost iznad 75 godina

Onkološka bolest

Povijest venske tromboembolije

Pretilost

Hormonska terapija

Zastoj srca

Kronično zatajenje dišnog sustava

Postoji samo ograničeno iskustvo s primjenom lijeka za profilaksu u bolesnika starijih od 80 godina i tjelesne težine manje od 40 kg.

Mjere opreza

Krvarenje

Također, kao i kod svih antikoagulansa, može doći do krvarenja (vidjeti “Nuspojave”). Ako dođe do krvarenja, potrebno je utvrditi njegov uzrok i započeti odgovarajuće liječenje.

Funkcija bubrega

Prije započinjanja liječenja LMWH važno je procijeniti funkciju bubrega, osobito u bolesnika u dobi od 75 godina i starijih, određivanjem Cockroftovog klirensa kreatinina na temelju nedavnog mjerenja tjelesne težine:

Za muškarce, CC = (140 godina) x težina/(0,814 x kreatinin u plazmi), gdje je dob izražena u godinama, težina u kg, a kreatinin u plazmi u µmol/l.

Za žene ovu formulu treba prilagoditi množenjem rezultata s 0,85. Ako se kreatinin u plazmi izražava u mg/ml, brojku treba pomnožiti s 8,8.

U bolesnika s dijagnosticiranim teškim zatajenjem bubrega (klirens kreatinina približno 30 ml/min), primjena LMWH kao terapijske terapije je kontraindicirana (vidi “Kontraindikacije”).

Laboratorijske pretrage

Praćenje broja trombocita u bolesnika liječenih LMWH i rizik od trombocitopenije izazvane heparinom (tj. HIT)IItip):

LMWH mogu uzrokovati HIT tipa II, tešku imunološki posredovanu trombocitopeniju koja može dovesti do razvoja arterijske ili venske tromboembolije, što može biti opasno po život ili utjecati na funkcionalnu prognozu (vidi također Nuspojave). Kako bi se optimalno otkrio HIT, pacijente treba pratiti na sljedeći način:

- operacija ili nedavna trauma (u roku od 3 mjeseca):

Bez obzira na vrstu propisane terapije - kurativne ili profilaktičke, potrebno je sustavno provoditi laboratorijske pretrage za sve bolesnike, budući da je incidencija HIT-a > 0,1%, pa čak i > 1% tijekom operacija i ozljeda. Ovaj test procjenjuje broj trombocita:

Prije liječenja LMWH ili najmanje 24 sata nakon početka terapije

Zatim 2 puta tjedno tijekom 1 mjeseca (razdoblje najvećeg rizika)

Zatim, ako se terapija nastavi, jednom tjedno do prekida terapije

- slučajevi osim operacije ili nedavne traume (u roku od 3 mjeseca):

Bez obzira na vrstu propisane terapije – terapijsku ili preventivnu, potrebno je sustavno provoditi laboratorijske pretrage iz istih razloga kao u kirurgiji i traumatologiji (vidi opis gore) kod bolesnika:

Prethodno liječeni nefrakcioniranim heparinom (UFH) ili LMWH u zadnjih 6 mjeseci, s obzirom da je incidencija HIT-a >0,1%, ili čak >1%

Uz prisutnost značajnih komorbiditeta, uzimajući u obzir potencijalnu težinu HIT-a u ovih bolesnika.

U drugim slučajevima, uzimajući u obzir nižu učestalost HIT (<0,1%), контроль числа тромбоцитов может быть снижен до:

Broj trombocita na početku terapije ili unutar 24 sata nakon početka terapije

Broj trombocita u prisutnosti kliničkih simptoma koji upućuju na HIT (svaka nova epizoda arterijske i/ili venske tromboembolije, bilo koja bolna kožna lezija na mjestu injiciranja, bilo koji alergijski ili anafilaktički simptomi tijekom terapije). Bolesnike treba obavijestiti o mogućnosti pojave takvih simptoma io potrebi da te simptome prijave svom liječniku.

Na HIT se može posumnjati ako je broj trombocita ispod 150 000/mm3 ili 150 giga/L) i/ili postoji relativno smanjenje broja trombocita od 30-50% na 2 uzastopna mjerenja broja trombocita. HIT se uglavnom razvija između 5 i 21 dana nakon terapije heparinom (s maksimalnom incidencijom otprilike 10 dana). Ova se komplikacija može razviti puno ranije u bolesnika s poviješću HIT-a; u nekim su slučajevima takvi fenomeni uočeni nakon 21 dana. Bolesnike s takvom anamnezom treba podvrgnuti sustavnom promatranju i pažljivom ispitivanju prije započinjanja terapije. U svim slučajevima prisutnost HIT-a je situacija u kojoj je potrebno hitno liječenje i mišljenje specijaliste. Značajno smanjenje broja trombocita (30-50% u usporedbi s početnom vrijednošću) signal je upozorenja čak i prije nego što razine dosegnu kritičnu razinu. Ako se broj trombocita smanji, u svim slučajevima treba poduzeti sljedeće postupke:

1) trenutno određivanje broja trombocita za potvrdu dijagnoze

2) prekid liječenja heparinom ako se potvrdi smanjenje broja trombocita ili pogoršanje, sudeći prema rezultatima analize, u nedostatku drugih očitih razloga. Uzorke krvi treba staviti u epruvete s citratom kako bi se izvršili testovi u vitro agregacija trombocita i imunološki testovi. Međutim, u takvim slučajevima ne treba odmah djelovati na temelju testova u vitro agregacije trombocita ili imunološki testovi zbog činjenice da nekoliko specijaliziranih laboratorija može obaviti te testove, a rezultati su dostupni najranije za nekoliko sati. Međutim, ove testove ipak je potrebno provesti kako bi se dijagnosticirali komplikacije, budući da je rizik od tromboze vrlo visok uz nastavak terapije heparinom.

3) prevencija ili liječenje trombotičkih komplikacija povezanih s HIT-om. Ako se nastavak antikoagulantne terapije smatra važnim, heparin treba zamijeniti antitrombotikom druge skupine, na primjer danaproid natrij ili lepirudin, propisan u terapijskim ili profilaktičkim dozama i na individualnoj osnovi. Zamjena oralnim antikoagulansima moguća je tek nakon normalizacije broja trombocita zbog opasnosti od ponovne tromboze pod utjecajem oralnih antikoagulansa.

Zamjena heparina oralnim antikoagulansima

Klinički nadzor i laboratorijske pretrage [protrombinsko vrijeme, izraženo kao međunarodni normalizirani omjer (INR)] treba pojačati kako bi se pratili učinci oralnih antikoagulansa. Zbog postojanja intervala koji prethodi razvoju maksimalnog učinka oralnog antikoagulansa, terapiju heparinom treba provoditi u stalnoj dozi i tijekom vremena potrebnog za održavanje INR-a u željenom terapijskom rasponu za danu indikaciju na temelju rezultati 2 uzastopna testa.

Antifaktorsko praćenjeXa-aktivnost

Budući da je većina kliničkih studija u kojima se LMWH pokazao učinkovitim provedena doziranjem na temelju tjelesne težine bez posebnog laboratorijskog praćenja, korisnost laboratorijskih testova za procjenu učinkovitosti liječenja LMWH nije utvrđena. Međutim, laboratorijski testovi, na primjer za praćenje anti-Xa aktivnosti, mogu biti korisni u upravljanju rizikom od krvarenja u određenim kliničkim stanjima koja su često povezana s rizikom od predoziranja.

U vezi s propisanim dozama, takvi se slučajevi uglavnom odnose na terapijske indikacije LMWH za primjenu kod pacijenata:

Blago do umjereno oštećenje bubrega (klirens kreatinina približno 30 ml/min do 60 ml/min, izračunat prema Cockroftovoj formuli). Zbog činjenice da se LMWH prvenstveno eliminira putem bubrega, za razliku od standardnog nefrakcioniranog heparina, svako zatajenje bubrega može dovesti do relativnog predoziranja. Teško zatajenje bubrega je kontraindikacija za primjenu LMWH u terapijskim dozama (vidi “Kontraindikacije”).

S izrazito visokom ili niskom tjelesnom težinom (gubljenje ili čak kaheksija, pretilost)

Uz krvarenje nepoznate etiologije

Kako bi se otkrilo moguće nakupljanje heparina tijekom ponovljene primjene, preporuča se, ako je potrebno, testirati krv na vrhuncu aktivnosti (na temelju dostupnih podataka), odnosno otprilike 4 sata nakon 3. injekcije, kada se lijek daje supkutano dva puta. jedan dan. Ponovljeni testovi anti-Xa aktivnosti za određivanje razine heparina u krvi, koji se provode, na primjer, svaka 2-3 dana, trebaju biti propisani na individualnoj osnovi, ovisno o rezultatima prethodnog testa i mogućnosti prilagodbe treba razmotriti dozu LMWH. Opažena anti-Xa aktivnost varira sa svakim LMWH i svakim režimom doziranja.

Napomena: Na temelju dostupnih podataka, srednja vrijednost (± standardna devijacija) uočena 4 sata nakon 7. injekcije enoksaparina primijenjenog u dozi od 100 anti-Xa IU/kg/injekcija dva puta dnevno bila je 1,20 ± 0,17 anti-Xa IU/ ml.

Isti prosjek primijećen je u kliničkim studijama mjerenja anti-Xa aktivnosti pomoću kromogene (amidolitičke) metode.

Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT)

Neki LMWH uzrokuju umjereno povećanje aPTT-a. Budući da klinički značaj nije dokazan, nema potrebe koristiti ovaj test za praćenje liječenja.

Spinalna/epiduralna anestezija u bolesnika tijekom profilaktike

liječenje LMWH

Kao i kod drugih antikoagulansa, rijetki slučajevi spinalnih hematoma tijekom spinalne ili epiduralne anestezije, koji uzrokuju produljenu ili ireverzibilnu paralizu, prijavljeni su uz istodobnu primjenu heparina niske molekularne mase. Rizik od razvoja spinalnog hematoma veći je kod epiduralne anestezije primijenjene kateterom nego kod spinalne anestezije. Rizik od takvih rijetkih poremećaja može se povećati s produljenom uporabom epiduralnih katetera u postoperativnom razdoblju. Ako je potrebno prijeoperacijsko liječenje LMWH (pacijenti, dugotrajno ležeći bolesnici, trauma) i ako se pažljivo odvagnu dobrobiti lokalne/regionalne spinalne anestezije, pacijenti koji su primili prijeoperativnu injekciju LMWH mogu se anestezirati, pod uvjetom da postoji razmak između injekcije heparina i spinalne Prošlo je najmanje 12 sati anestezije. Preporučuje se pažljivo neurološko praćenje zbog rizika od spinalnog hematoma. Profilaktičko liječenje LMWH može se započeti u gotovo svih bolesnika 6-8 sati nakon anestezije ili uklanjanja katetera, uz neurološki nadzor. Osobito treba biti oprezan pri istodobnoj primjeni lijeka s drugim lijekovima koji utječu na hemostazu (osobito nesteroidni protuupalni lijekovi, acetilsalicilna kiselina).

Situacije koje uključuju posebne rizike

Praćenje liječenja treba pojačati u sljedećim slučajevima:

Zatajenje jetre

Anamneza gastrointestinalnih ulkusa ili drugih organskih promjena sklonih krvarenju

Vaskularna bolest koriretine

Postoperativno razdoblje nakon operacije mozga ili leđne moždine

Lumbalna punkcija: treba uzeti u obzir rizik od intraspinalnog krvarenja i treba je odgoditi za kasniji datum ako je moguće

Istovremena primjena lijekova koji utječu na hemostazu (vidjeti “Interakcije s lijekovima”)

Postupci perkutane koronarne revaskularizacije (PCR) (za Clexane 6 000, 8 000, 10 000 i 30 000 anti-XaMI)

Kako bi se smanjio rizik od krvarenja nakon perkutane koronarne intervencije u liječenju nestabilne angine, infarkta miokarda bez Q zupca i akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST spojnice, preporučuje se strogo pridržavanje preporučenih intervala između doza enoksaparinnatrija. Važno je postići hemostazu na mjestu uboda nakon PCI. Ako se koristi sigurnosni uređaj, kateter se može odmah izvući. Ako se koristi ručna kompresija, kateter treba ukloniti 6 sati nakon zadnje supkutane/intravenske injekcije enoksaparinnatrija. Ako se terapija nastavi, sljedeći režim doziranja treba propisati ne prije 6-8 sati nakon uklanjanja katetera. Procijenite znakove krvarenja ili stvaranja hematoma na mjestu umetanja katetera.

Trudnoća

U pretkliničkim ispitivanjima nisu pronađeni dokazi koji potvrđuju teratogenost enoksaparina. U nedostatku bilo kakvog teratogenog učinka u pretkliničkim ispitivanjima, ne očekuje se sličan učinak pri uporabi lijeka u kliničkim ispitivanjima. Do danas su pažljivo osmišljene studije na dvije životinjske vrste pokazale da tvari koje uzrokuju malformacije kod ljudi također pokazuju teratogene učinke kod životinja.

Preventivna terapija u prvom tromjesečju i kurativna terapija

Trenutačno dostupni klinički podaci nedostatni su za procjenu mogućih teratogenih ili fetotoksičnih učinaka enoksaparina primijenjenog profilaktički tijekom prvog tromjesečja trudnoće ili u terapijskim dozama tijekom cijele trudnoće. Stoga se, kao mjera opreza, enoksaparin ne preporučuje za profilaktičku primjenu tijekom prvog tromjesečja ili u terapijskim dozama tijekom cijele trudnoće. Ako se planira epiduralna anestezija, potrebno je prekinuti profilaktičko liječenje heparinom, ako je moguće, najmanje 12 sati prije anestezije. Epiduralna ili spinalna anestezija nikada se ne smije koristiti tijekom liječenja LMWH.

Preventivno liječenje tijekom 2. i 3. tromjesečja

Dosadašnji klinički podaci o primjeni enoksaparina u malom broju trudnoća u 2. i 3. tromjesečju ne pokazuju da lijek propisan u profilaktičkim dozama ima neki poseban teratogeni ili fetotoksični učinak. Međutim, potrebno je više istraživanja kako bi se procijenili učinci u tim uvjetima.

Stoga se po potrebi može provesti profilaksa enoksaparinom tijekom 2. i 3. tromjesečja. Ako se planira epiduralna anestezija, potrebno je prekinuti profilaktičko liječenje heparinom, ako je moguće, najmanje 12 sati prije anestezije.

Dojenje

Budući da je malo vjerojatna gastrointestinalna apsorpcija u novorođenčadi, liječenje enoksaparinom nije kontraindicirano u dojilja.

Značajke učinka lijeka na sposobnost upravljanja vozilom ili potencijalno opasnim mehanizmima

Nije instalirano.

Predozirati

Simptomi: hemoragijske komplikacije u slučaju slučajnog predoziranja supkutanom primjenom velikih doza LMWH. Ako u nekih bolesnika dođe do krvarenja, može se razmotriti liječenje protamin sulfatom, uzimajući u obzir sljedeće čimbenike:

Učinkovitost ovog lijeka mnogo je niža od one prijavljene kod predoziranja nefrakcioniranim heparinom

Zbog nuspojava (osobito anafilaktičkog šoka), prije propisivanja lijeka potrebno je pažljivo odvagnuti omjer koristi i rizika protamin sulfata. Neutralizacija Clexana provodi se sporom intravenskom primjenom protamina (u obliku sulfata ili hidroklorida).

Potrebna doza protamina ovisi o:

Primijenjena doza heparina (100 antiheparinskih jedinica protamina neutralizira aktivnost 100 anti-Xa IU LMWH) ako je enoksaparinnatrij primijenjen u zadnjih 8 sati

Od vremena proteklog od primjene heparina:

Infuzija od 50 antiheparinskih jedinica protamina na 100 anti-Xa IU enoksaparinnatrija može se dati ako je prošlo više od 8 sati od primjene enoksaparinnatrija ili ako je potrebna druga doza protamina

Nema potrebe za primjenom protamina ako je prošlo više od 12 sati od injekcije enoksaparina.

Međutim, nije moguće potpuno neutralizirati anti-Xa aktivnost. Osim toga, neutralizacija može biti samo privremena zbog farmakokinetičkih karakteristika apsorpcije LMWH, što može zahtijevati dijeljenje ukupne izračunate doze protamina u nekoliko injekcija (2-4) danih tijekom 24 sata.

Općenito, ne očekuju se ozbiljni učinci nakon uzimanja LMWH čak ni u velikim količinama (nema prijavljenih slučajeva) zbog vrlo niske apsorpcije ovog lijeka u želucu i crijevima.

Oblik ispuštanja i pakiranje

0,2 ml ili 0,6 ml otopine u staklenim štrcaljkama sa sustavom zaštite igle. 2 napunjene štrcaljke smještene su u plastični spremnik. 1 spremnik zajedno s uputama za medicinsku uporabu na državnom i ruskom jeziku stavlja se u kartonsku kutiju.