Tehnika punkcije jugularne vene. Punkcija i kateterizacija unutarnje jugularne vene - dokument

Unutarnja jugularna vena nalazi se u karotidnom kanalu, s vanjske strane karotidne arterije, kao i nervus vagus, nešto ispod sternokleidomastoidnog mišića. Na vratu je vidljiva unutarnja jugularna vena.

1. Kateterizacija unutarnje jugularne vene izvodi se u ležećem položaju, s lagano spuštenom glavom; ovaj položaj (Trendelenburgov položaj) osigurava korištenje stola s nagnutim vrhom glave. Zahvaljujući ovom položaju, vena se lako puni krvlju, a sprječava ulazak zraka kroz kateter.
2. Mjesto kateterizacije potrebno je obraditi, nakon čega se pacijent mora dati u lokalnu anesteziju. Pacijentova glava treba biti okrenuta u smjeru suprotnom od manipulacije.
3. Koristeći skalpel, liječnik napravi mali rez na koži na tom području. Kateterizacija unutarnje jugularne vene provodi se iglom velikog unutarnjeg promjera. Liječnik umeće ovu iglu povezanu sa špricom u venu kroz rez. Da bi odredio točku uboda, liječnik određuje puls u karotidnoj arteriji i umeće iglu u jugularnu venu blizu mjesta pulsiranja. Smjer igle ide prema unutarnjem kraju ključne kosti, odnosno prema dolje. Nakon što igla uđe u venu, krv ispunjava štrcaljku.
4. Kod kateterizacije unutarnje jugularne vene igla se uvodi 5 mm. Kroz iglu se mora provući žica za navođenje i izvaditi igla, dok je fleksibilna vodilica za žicu u veni.

Što je kateterizacija unutarnje jugularne vene?

Kateterizacija unutarnje jugularne vene uključuje uvođenje središnjeg venskog katetera kroz žicu vodilicu, koja se nakon umetanja katetera mora ukloniti, a sam kateter se može pomaknuti u gornju šuplju venu.

Kada je kateter u ispravnom položaju, potrebno ga je učvrstiti za kožu šavom, nakon čega liječnik očisti i previje ranu.

Kateterizacija unutarnje jugularne vene može biti komplicirana fenomenom ulaska zraka u pleuralno područje, što se može dogoditi tijekom uvođenja igle kroz meko tkivo. Ali (tako se naziva ulazak zraka u pleuralnu šupljinu) moguće je tijekom rendgenskog pregleda. Osim toga, kateterizacija unutarnje jugularne vene može izazvati krvarenje u pleuralnu šupljinu, prodor zraka u venu, aritmiju i sepsu (ako kateter nije sterilan).

Tehnika kateterizacije subklavijske vene

Za kateterizaciju vene subklavije mogu se koristiti različiti pristupi:

1) duž (kubitalne, brahijalne, vanjske jugularne vene);

2) lokalni (supraklavikularni i subklavialni).

Najčešći je subklavijski pristup. Pacijent se postavlja na ravnu površinu s podignutom nogom. Ruke su ispružene uz tijelo. Pod lopatice se stavlja jastuk, glava se okreće u smjeru suprotnom od uboda. Ako se ti uvjeti ne mogu ispuniti, treba koristiti drugu metodu kateterizacije.

Igla se uvodi u sredinu ključne kosti 1 cm ispod njenog ruba, pod kutom od 45° u odnosu na nju paralelno s prsima, neprestano povlačeći klip štrcaljke prema sebi. Kriterij za ulazak igle u lumen vene je pojava krvi u štrcaljki. Punkcija se izvodi nakon obvezne slojne i perivazalne anestezije. Za dugotrajnu kateterizaciju koriste se termoplastični ili visoko elastični kateteri; za kratkotrajnu upotrebu gustih katetera, uključujući polietilen, dopušteno je.

Tehnika kateterizacije unutarnje jugularne vene

Punkcija unutarnje jugularne vene izvodi se iz dva glavna pristupa:

1) donji (supraklavikularni) - 1 cm iznad ruba ključne kosti između nogu sternokleidomastoidnog mišića

2) gornji - na gornjem rubu tiroidne hrskavice (mjesto gdje se sternokleidomastoidni mišić dijeli na noge). Najrašireniji je donji (supraklavikularni) pristup, kod kojeg se točka uboda nalazi na sredini razmaka između nožica mišića, 1 cm iznad gornjeg ruba ključne kosti. Igla se postavlja rezom na ključnu kost okomito ili pod kutom od 45-75° u odnosu na os vrata. Nakon slojne i perinatalne anestezije vrši se punkcija u naznačenom smjeru uz stalno povlačenje klipa štrcaljke prema sebi. Lumen vene nalazi se u mekim tkivima na dubini od 1-2 cm.Kriterij za ulazak u lumen vene je pojava krvi u štrcaljki. Kateter se uvodi ili kroz lumen ili Seldingerovom metodom.

Poznavajući anatomiju, lako je razumjeti razloge zbog kojih su moguće komplikacije tijekom punkcije i kateterizacije subklavijske vene:

1) oštećenje kupole pleure i vrha pluća s razvojem (osobito s mehaničkom ventilacijom) tenzijskog pneumotoraksa. Komplikacija možda neće dovesti do ozbiljnih posljedica ako se dijagnosticira na vrijeme i odmah započne liječenje drenažom pleuralne šupljine aktivnom aspiracijom zraka ili podvodnom drenažom;

2) punkcija krajem katetera stražnje ili bočne stijenke subklavialne ili inominalne vene s izlaskom kraja katetera u pleuralnu šupljinu i u nju infuzijom infundiranog medija. Komplikacija se često prepozna vrlo kasno, kada se u pleuralnoj šupljini nakupi nekoliko litara tekućine, kada se već razviju teški poremećaji plućne ventilacije i hemodinamike. Dijagnostički znakovi da je kateter u pleuralnoj šupljini su izostanak očekivanog učinka primijenjenih lijekova i infuzijskih medija, postupno rastući poremećaji disanja i izmjene plinova, hemodinamski poremećaji, fizikalni i radiološki znakovi hidrotoraksa.

Ako anesteziolog preuzima odgovornost za izvođenje centralne venske kateterizacije izvan kirurške jedinice ili jedinice intenzivnog liječenja, mora osigurati dinamičko praćenje stanja bolesnika i funkcioniranja katetera. Nažalost, poznate su tragične posljedice zanemarivanja ove odredbe kada se pacijenti s kateterom u središnjoj veni ostavljaju u zdravstvenoj ustanovi u kojoj ne postoji 24-satna anesteziološka služba. Ponekad se uz pomoć ITT-a pokušava izvesti bolesnika iz kritičnog stanja, hipovolemičnog šoka, a patološkim pregledom otkrije se golema nakupina intenzivno infundiranih medija u pleuralnoj šupljini.

Komponente intravenske anestezije treba ubrizgavati kroz kateter izravno u središnju venu vrlo polako, izbjegavajući da lijek uđe u srce kratkim putem. U protivnom su moguće teške komplikacije: poremećaji ritma pa čak i srčani zastoj uz primjenu depolarizirajućeg mišićnog relaksanta, inhibicija kontraktilnosti miokarda uz primjenu lijekova koji imaju kardiodepresivni učinak te respiratorni poremećaji.

Upalni i gnojni procesi mogu nastati u slučaju kršenja asepse tijekom ugradnje i uporabe katetera.Iako se te komplikacije pojavljuju kasnije, već u postoperativnom razdoblju, mogu biti uzrokovane nedostacima u radu anesteziologa na početku. faza infuzijske terapije.

Tijekom operacije, ITT se može provoditi običnom kapaljkom ili posebnim uređajem - dozatorom - za automatsko, brzo dozirano davanje otopina. Upotreba dozatora postaje sve češća kako za ITT tako i za davanje lijekova za anesteziju.

Izbor lijeka za ITT provodi se ovisno o stanju bolesnika, potrebi da se isprave eventualni poremećaji u sastavu tijela ili nadoknade gubici krvi, plazme ili drugih tjelesnih medija. U nastavku su navedene najčešće korištene otopine i pripravci za ITT, kao i indikacije za njihovu primjenu.

U većini slučajeva može se koristiti izotonična (5%) otopina glukoze. Njegova primjena tijekom operacije također je indicirana za nadoknadu troškova energije, budući da je glukoza lako probavljiv izvor energije. Kao potonje, kada je indicirano, također se koriste hipertonične (10-40%) otopine glukoze u umjerenim količinama.

Kristaloidne otopine, koje se još nazivaju fiziološke, elektrolitske, ionske, poliionske, koriste se za održavanje venskog infuzijskog puta, nadoknadu gubitaka vode tijekom operacija i anestezije, kao i kod poremećaja elektrolitnog sastava plazme. U nedostatku kršenja, uz izotonsku 5% otopinu glukoze, može se održavati infuzija izotonične otopine natrijevog klorida ili njihove mješavine u omjeru 1: 1. Ringer-Locke otopina i druge višekomponentne smjese također se koriste kada je indicirano za korekciju kršenja CBS-a i ravnoteže vode i soli. Izbor ovisi o postojećoj patologiji.

Pri provođenju infuzije treba se pridržavati principa polagane, postupne korekcije pojedinih poremećaja elektrolita (tijekom nekoliko sati, a ponekad čak i dana), jer tek tada ima vremena nastupiti kompenzacijska preraspodjela elektrolita između intravaskularnog i ekstravaskularnog sektora tekućine. . Ne treba izbjegavati brzu primjenu pojedinačnih elektrolita u velikim dozama zbog rizika od neočekivanih kliničkih komplikacija i neočekivanih metaboličkih posljedica. Na primjer, brza primjena natrijevog bikarbonata u velikim dozama, izračunatim prema pokazateljima CBS-a u bolesnika s acidozom, može dovesti do brzog razvoja dekompenzirane alkaloze. Brza primjena kalijevog klorida također može izazvati komplikacije.

Plazmosupstituirajuće otopine šećera srednje i velike molekule (reopoliglukin, poliglukin), želatina (gelatinol) indicirane su tijekom razdoblja anestezije samo ako je potrebno povećati volumen intravaskularne tekućine, tj. za borbu protiv volemičnih poremećaja. Infuzijsku terapiju ovim lijekovima ne treba provoditi u slučajevima kada je potrebno samo nadoknaditi gubitke vode i obnoviti rezerve energije. Polišećeri, kristaloidi i otopine glukoze primjenjuju se:

1) za nadoknadu manjeg gubitka krvi (manje od 500 ml kod odrasle osobe);

2) povećati punjenje vaskularnog korita, tj. povećanje količine intravaskularne tekućine u početnim hipovolemijskim uvjetima;

3) s relativnom hipovolemijom uzrokovanom povećanjem kapaciteta vaskularnog korita pod utjecajem vazodilatatora ili u patološkim stanjima praćenim poremećajima vaskularnog tonusa;

4) pri provođenju infuzijske terapije metodom autoeksfuzije s hemodilucijom i naknadnom autotransfuzijom.

Trebali biste biti strogi u propisivanju transfuzije krvi. Transfuzija krvi bez indikacija u suvremenoj se hematologiji smatra liječničkom pogreškom, slično izvođenju kirurškog zahvata bez indikacija.

Tijekom transfuzije krvi, primatelj se može zaraziti virusom AIDS-a. Trenutno se svi darivatelji podvrgavaju obveznom testiranju, ali je poznata mogućnost prijenosa infekcije tijekom razdoblja inkubacije, kada uzorci još ne otkrivaju činjenicu prijenosa infekcije. Opasnost od širenja AIDS-a dovela je do značajnog sužavanja indikacija za transfuziju krvi u slučaju gubitka krvi. Mnogi stručnjaci smatraju da je moguće pribjeći transfuziji krvi samo s opasnim stupnjevima hemodilucije (hematokrit ispod 25%). Transfuzija autologne krvi pripremljene unaprijed ili neposredno prije operacije postaje sve češća.

Pri liječenju gubitka krvi preporučljivo je koristiti ne sheme, već podatke iz ponovljenih studija sadržaja hemoglobina i hematokrita. Transfuzija počinje kada je razina hemoglobina ispod 80 g, a hematokrit ispod 30%. Mnoge smjernice sadrže preporuke za transfuziju konzervirane krvi tijekom razdoblja anestezije i za kirurški gubitak krvi veći od 500 ml (8-10 ml/kg). Ove brojke nisu apsolutne: kod oslabljenih i anemičnih bolesnika transfuzija krvi smatra se indiciranom čak i uz manji gubitak krvi. Za prosječan gubitak krvi (10-20 ml/kg) preporučuje se ITT, čiji ukupni volumen premašuje volumen izgubljene krvi za 30%; Istovremeno, 50-60% transfuziranih lijekova je krv, a 40-50% su nadomjesci za plazmu i kristaloidne otopine. Na primjer, uz gubitak krvi od 1000 ml, volumen transfundirane tekućine je 1300 ml, od čega 650-800 ml krvi (50-60%) i 500-650 ml plazma nadomjestaka i kristaloidnih otopina u omjeru 1:1. omjer (ukupno 40-50% administrirane okoline).

Značajan gubitak krvi (1000-1500 ml, odnosno 20-30 ml/kg) zahtijeva infuzijsku terapiju u ukupnom volumenu koji je 50% veći od gubitka krvi (1500-2250 ml). Od ukupnog broja primijenjenih lijekova, 30-40% treba biti opskrbljeno krvlju, 30-35% koloidnim nadomjescima plazme i 30-35% kristaloidnim otopinama. Na primjer, s gubitkom krvi od 1500 ml indicirana je transfuzija 2250 ml tekućine, od čega 750-900 ml krvi (30-40%) i 1300-1500 ml nadomjestaka plazme i kristaloidnih otopina u 1: 1 omjer (60-70% ubrizganog medija) .

Ozbiljan (1500--2500 ml, ili 30--35 ml/kg) ili masivan (više od 2500 ml, ili veći od 35 ml/kg) gubitak krvi zahtijeva ukupni volumen ITT, 2--2,5 puta veći od količine krvi izgubljeno (3000-7000 ml). Preporuča se održavati sljedeći omjer lijekova: 35-40% krvi, 30% koloidnih i 30% kristaloidnih otopina. Na primjer, za nadoknadu gubitka krvi od 2000 ml potrebno je transfuzirati samo 4000-5000 ml: 1400-2000 ml krvi i 2600-3000 ml plazma nadomjestaka i kristaloidnih otopina u omjeru 1:1 (65-70% volumena ITT-a).

Tako se ITT-om djelomično ili potpuno nadoknađuje volumen izgubljene krvi i dodatno uvodi značajna količina koloidnih i kristaloidnih lijekova, čime se postiže stabilizacija hemodinamike, transporta kisika i hemodilucijski učinak koji poboljšava mikrocirkulaciju.

Preporučljivo je provoditi transfuzije svježe smrznute nativne ili osušene krvne plazme, njezinih pojedinačnih komponenti (albumin, globulin) tijekom operacije, kao iu prije i postoperativnom liječenju poremećaja proteinskog sastava plazme. Malo je vjerojatno da se može očekivati ​​brzi rezultat liječenja poremećaja metabolizma proteina i značajna promjena laboratorijskih parametara tijekom anestezije i operacije. U liječenju teškog gubitka krvi radi sprječavanja hemodilucijske koagulopatije (hipokoagulacije) potrebno je davati faktore zgrušavanja krvi, svježe smrznutu plazmu i trombocitnu masu. Intenzivna primjena pripravaka plazme i njezinih komponenti tijekom anestezije preporučljiva je uglavnom za nadoknadu poremećaja sastava krvi u slučaju velikog gubitka krvi, opeklina i velikih gubitaka plazme kod akutnog pankreatitisa. Ako je moguće, pokušajte nadoknaditi kirurški gubitak krvi vlastitom krvlju, unaprijed prikupljenom (autoeksfuzija) ili izlivenom u tjelesnu šupljinu tijekom unutarnjeg krvarenja ili u ranu tijekom operacije.

Za kirurški gubitak krvi od 500 do 1000 ml (8-15 ml/kg) može se koristiti metoda autotransfuzije s hemodilucijom bez prethodnog nakupljanja vlastite krvi bolesnika. Prije uvođenja u anesteziju provodi se autoeksfuzija 500-1000 ml krvi uz istovremenu infuziju otopine za nadomjestak plazme u količini većoj od eksfuzije za 30-50%. Uz pomoć nekoliko preliminarnih eksfuzija (svaka 3-4 dana) mogu se akumulirati značajno velike količine vlastite krvi pacijenta. Ovom metodom, prije eksfuzije, moguće je transfuzijom prethodno uzete krvi vratiti pacijentu, svaki put povećavajući volumen autoeksfuzije. To vam omogućuje da imate svježu, vlastitu krv u vrijeme operacije. Metodom preliminarne akumulacije vlastite krvi bolesnika moguće je izvesti većinu operacija bez upotrebe krvi darivatelja, uključujući i neke operacije s umjetnom cirkulacijom. Međutim, ova metoda je radno intenzivna i produljuje pacijentov boravak u bolnici prije operacije.

Mogao bi imati širu primjenu u službama transfuzije krvi, ali se zbog dodatnih poteškoća rijetko koristi.

Retransfuzija krvi izlivene u tjelesnu šupljinu naširoko se koristi, osobito u slučaju izvanmaternične trudnoće, ozljeda slezene, oštećenja krvnih žila prsne ili trbušne šupljine itd. Također su razvijene metode za učinkovito prikupljanje krvi koja teče u kiruršku ranu. U svim tim situacijama nužno je provjeriti krv prikupljenu u šupljinama ili kirurškoj rani na odsutnost hemolize. Preporučljivo je odrediti koncentraciju slobodnog hemoglobina u plazmi. Blijeda ružičasta boja plazme javlja se kada je koncentracija slobodnog hemoglobina beznačajna i bezopasna (manja od 0,01 g/l). Kod takvih stupnjeva hemolize prihvatljiva je transfuzija sakupljene krvi.

U kritičnoj situaciji, kada nema konzervirane krvi, a za spas bolesnika potrebna je autotransfuzija, dopušteno je transfuzirati krv ako postoji izvor infekcije u izljevnoj šupljini (primjerice, kod manjih ozljeda crijeva bez vidljivog ulaska crijevnog sadržaja trbušna šupljina). Prisilnu autotransfuziju zaražene krvi treba kombinirati s profilaktičkom aktivnom antibakterijskom terapijom.

· teška trombocitopenija i koagulopatija, budući da nema opasnosti od punkcije vanjske karotidne arterije, razvoja pneumo- ili hemotoraksa; krvarenje iz ubodnog mjesta vene lako se zaustavlja pritiskom.

· bolesnika položiti na leđa s rukama uz tijelo, glavom zabačenom unazad i okrenutom u smjeru suprotnom od one u koju se puncira;

· tretman kože, razgraničenje područja venepunkcije sterilnim salvetama;

· lokalna intradermalna anestezija na mjestu najveće težine vene gdje će se raditi venepunkcija;

· pomoćnik stisne venu iznad ključne kosti kako bi bila istaknutija

· kirurg ili anesteziolog fiksira venu palcem i kažiprstom lijeve ruke, desnom rukom pomoću igle s kosinom usmjerenom prema gore, probija venu duž tijeka žile od vrha do dna;

· Seldingerovom metodom kateterizacija vene se provodi kateterom uvedenim u gornju šuplju venu do dubine od oko 10 cm.

PUNKCIJA I KATETERIZACIJA UNUTARNJEG

Ima gotovo iste prednosti kao i punkcija vanjske jugularne vene. Uz punkciju i kateterizaciju unutarnje jugularne vene, rizik od razvoja pneumotoraksa je minimalan, ali je vjerojatnost punkcije karotidne arterije velika.

Postoji oko 20 postojećih metoda za punkciju unutarnje jugularne vene. U odnosu na m.sternocleidomastoideus, mogu se podijeliti u tri skupine: vanjski, središnji i unutarnji.

Bez obzira na metodu punkcije, pacijent se postavlja u Trendelenburgov položaj (glavni kraj operacijskog stola je spušten), ispod ramena se postavlja bolster, a glava se zabacuje unazad. Ove tehnike poboljšavaju pristup mjestima umetanja igle, potiču bolje punjenje vena vrata krvlju, što olakšava njihovu punkciju i sprječava razvoj zračne embolije.

Riža. 19.28. Punkcija unutarnje jugularne vene: 1 – kateterizacija vene subklavije; 2 – centralni pristup; 3 – vanjski pristup; 4 – unutarnji pristup

Vanjski pristup unutarnjoj jugularnoj veni:

· glava pacijenta je okrenuta u smjeru suprotnom od vene koja se probija;

· igla se ubode na udaljenosti od dva poprečna prsta (oko 4 cm) iznad ključne kosti na vanjskom rubu sternokleidomastoidnog mišića pod kutom od 45 stupnjeva u odnosu na frontalnu ravninu (površinu kože);

· igla se pomiče ispod sternokleidomastoidnog mišića do jugularnog usjeka.

Središnji pristup unutarnjoj jugularnoj veni:

· ubodite iglu u točku na vrhu ili u središtu trokuta kojeg čine krakovi sternokleidomastoidnog mišića i ključne kosti;

· provucite iglu pod kutom od 30 stupnjeva prema koži iza medijalnog ruba klavikularne peteljke m.sternocleidomastoideusa do dubine od 3-4 cm.

Interni pristup unutarnjoj jugularnoj veni:

· punkcija se izvodi u anesteziji relaksansima;

· ubodite iglu u točku 5 cm iznad ključne kosti odmah iza unutarnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića;

· smjer igle pod kutom od stupnjeva prema koži i prema granici srednje i unutarnje trećine ključne kosti;

· istovremeno s pomicanjem igle, relaksirani sternokleidomastoidni mišić se povlači na lateralnu stranu, što omogućuje slobodan pristup unutarnjoj jugularnoj veni tanke stijenke bez sile.

Prilikom kateterizacije vene, kateter se uvodi u nju do dubine od 10 cm - ne dublje od ušća gornje šuplje vene (razina artikulacije 2. rebra i prsne kosti).

Kateterizacija vena - središnja i periferna: indikacije, pravila i algoritam za ugradnju katetera

Kateterizacija vene (centralne ili periferne) je postupak koji omogućuje potpuni venski pristup krvotoku kod pacijenata kojima su potrebne dugotrajne ili kontinuirane intravenske infuzije, kao i bržu hitnu pomoć.

Venski kateteri su središnji i periferni, prvi se koriste za punkciju središnjih vena (subklavijskih, jugularnih ili femoralnih) i može ih ugraditi samo reanimatologinja-anesteziolog, a drugi se ugrađuju u lumen periferne (ulnarne) vene. vena. Posljednju manipulaciju može obaviti ne samo liječnik, već i medicinska sestra ili anesteziolog.

Centralni venski kateter je dugačka savitljiva cijev (okolosma) koja je čvrsto ugrađena u lumen velike vene. U ovom slučaju je osiguran poseban pristup jer su središnje vene smještene prilično duboko, za razliku od perifernih vena saphenous.

Periferni kateter predstavlja kraća šuplja igla s tankom stiletto iglom koja se nalazi unutar nje, a koja probija kožu i vensku stijenku. Nakon toga se stilet igla uklanja, a tanki kateter ostaje u lumenu periferne vene. Pristup veni safeni obično nije težak, pa zahvat može izvesti medicinska sestra.

Prednosti i nedostaci tehnike

Nedvojbena prednost kateterizacije je pružanje brzog pristupa pacijentovom krvotoku. Osim toga, prilikom postavljanja katetera eliminira se potreba za svakodnevnom punkcijom vene u svrhu provođenja intravenskih dripova. Odnosno, pacijent samo jednom treba instalirati kateter umjesto da svako jutro iznova "bocka" venu.

Također, prednosti su dovoljna aktivnost i pokretljivost pacijenta s kateterom, budući da se pacijent nakon infuzije može kretati, a nema ograničenja u pokretima ruku s ugrađenim kateterom.

Nedostaci uključuju nemogućnost dugotrajne prisutnosti katetera u perifernoj veni (ne više od tri dana), kao i rizik od komplikacija (iako iznimno nizak).

Indikacije za postavljanje katetera u venu

Često se u hitnim stanjima pristup bolesnikovom krvožilnom krevetu ne može postići drugim metodama zbog više razloga (šok, kolaps, nizak krvni tlak, kolabirane vene itd.). U tom slučaju, da bi se spasio život teško bolesnog pacijenta, potrebno je davati lijekove tako da oni odmah uđu u krvotok. I ovdje u pomoć dolazi centralna venska kateterizacija. Dakle, glavna indikacija za postavljanje katetera u središnju venu je pružanje hitne i hitne pomoći u jedinici intenzivne njege ili odjelu gdje se provodi intenzivna njega bolesnika s teškim bolestima i poremećajima vitalnih funkcija.

Ponekad se može napraviti kateterizacija femoralne vene, npr. ako liječnici provode kardiopulmonalnu reanimaciju (umjetna ventilacija + kompresije prsnog koša), a drugi liječnik osigurava venski pristup i ne ometa svoje kolege manipulacijama na prsnom košu. Također, kateterizacija femoralne vene može se pokušati provesti u vozilu hitne pomoći kada se ne mogu pronaći periferne vene, a davanje lijekova je potrebno u hitnim slučajevima.

kateterizacija središnje vene

Osim toga, postoje sljedeće indikacije za postavljanje središnjeg venskog katetera:

• Izvođenje operacije na otvorenom srcu pomoću aparata srce-pluća (ACB).
• Omogućavanje pristupa krvotoku u kritično bolesnih pacijenata na intenzivnoj njezi i intenzivnoj njezi.
• Ugradnja pacemakera.
• Uvođenje sonde u srčane komore.
• Mjerenje središnjeg venskog tlaka (CVP).
• Provođenje rendgenskih kontrastnih studija kardiovaskularnog sustava.

Ugradnja perifernog katetera indicirana je u sljedećim slučajevima:

• Rano započinjanje infuzijske terapije tijekom hitne medicinske pomoći. Kada je hospitaliziran u bolnici, pacijent s već ugrađenim kateterom nastavlja započeto liječenje, čime se štedi vrijeme za postavljanje IV.
• Ugradnja katetera kod pacijenata kojima su predviđene obilne i/ili cjelodnevne infuzije lijekova i medicinskih otopina (fiziološka otopina, glukoza, Ringerova otopina).
• Intravenske infuzije za pacijente u kirurškoj bolnici, kada operacija može biti potrebna u bilo kojem trenutku.
• Primjena intravenske anestezije za manje kirurške zahvate.
• Ugradnja katetera za rodilje na početku poroda kako ne bi bilo problema s venskim pristupom tijekom poroda.
• Potreba za ponovljenim uzorkovanjem venske krvi za istraživanje.
• Transfuzije krvi, posebno višestruke.
• Bolesnik se ne može sam hraniti oralno, a zatim se može primijeniti parenteralna prehrana pomoću venskog katetera.
• Intravenska rehidracija za dehidraciju i promjene elektrolita u bolesnika.

Kontraindikacije za vensku kateterizaciju

Ugradnja središnjeg venskog katetera je kontraindicirana ako pacijent ima upalne promjene na koži subklavijske regije, u slučaju poremećaja krvarenja ili ozljede ključne kosti. Zbog činjenice da se kateterizacija subklavijske vene može provesti i desno i lijevo, prisutnost jednostranog procesa neće spriječiti ugradnju katetera na zdravoj strani.

Kontraindikacije za periferni venski kateter uključuju prisutnost tromboflebitisa ulnarne vene u pacijenta, ali opet, ako postoji potreba za kateterizacijom, manipulacija se može izvesti na zdravoj ruci.

Kako se izvodi zahvat?

Za kateterizaciju središnjih i perifernih vena nije potrebna posebna priprema. Jedini uvjet pri početku rada s kateterom je potpuno pridržavanje pravila asepse i antisepse, uključujući čišćenje ruku osoblja koje postavlja kateter i temeljito čišćenje kože na području gdje će se vršiti punkcija vene. Rad s kateterom, naravno, neophodan je uz pomoć sterilnih instrumenata - pribora za kateterizaciju.

Centralna venska kateterizacija

Kateterizacija subklavijske vene

Prilikom kateterizacije subklavijske vene (s "subklavija", u žargonu anesteziologa), provodi se sljedeći algoritam:

kateterizacija vene subklavije

Položiti bolesnika na leđa s glavom okrenutom u smjeru suprotnom od kateterizacije i s rukom položenom uz tijelo sa strane kateterizacije,

Provesti lokalnu anesteziju kože prema vrsti infiltracije (lidokain, novokain) ispod ključne kosti na granici između njezine unutarnje i srednje trećine,

Dugom iglom u čiji je lumen umetnut provodnik (introducer) napraviti injekciju između prvog rebra i ključne kosti i tako osigurati ulazak u venu subklaviju – to je osnova za Seldingerovu metodu kateterizacije središnjih vena. (uvođenje katetera pomoću provodnika),

Provjerite prisutnost venske krvi u štrcaljki,

Izvadite iglu iz vene,

Umetnite kateter u venu pomoću žice vodilice i pričvrstite vanjski dio katetera za kožu s nekoliko šavova.

Video: kateterizacija subklavijske vene - video trening

kateterizacija unutarnje jugularne vene

Kateterizacija unutarnje jugularne vene malo se razlikuje u tehnici:

• Položaj bolesnika i anestezija su isti kao kod kateterizacije vene subklavije,
• Liječnik, koji je uz glavu pacijenta, određuje mjesto uboda - trokut koji čine noge sternokleidomastoidnog mišića, ali 0,5-1 cm prema van od sternalnog ruba ključne kosti,
• Igla se uvodi pod kutom od stupnjeva prema pupku,
• Preostali koraci u manipulaciji su isti kao i za kateterizaciju vene subklavije.

Kateterizacija femoralne vene

Kateterizacija femoralne vene značajno se razlikuje od gore opisanih:

1. Pacijent se položi na leđa s bedrom abduciranim prema van,
2. Vizualno izmjerite udaljenost između prednje spine ilijake i pubične simfize (symphysis pubis),
3. Dobivena vrijednost podijeljena je s tri trećine,
4. Pronađite granicu između unutarnje i srednje trećine,
5. Odredite pulsiranje femoralne arterije u ingvinalnoj jami na dobivenoj točki,
6. Femoralna vena nalazi se 1-2 cm bliže genitalijama,
7. Venski pristup izvodi se iglom i žicom vodilicom pod kutom od stupnjeva prema pupku.

Video: Centralna venska kateterizacija - edukativni film

Kateterizacija periferne vene

Od perifernih vena, najpoželjnije u smislu punkcije su lateralna i medijalna vena podlaktice, srednja ulnarna vena i vena na stražnjoj strani šake.

kateterizacija periferne vene

Algoritam za umetanje katetera u venu na ruci je sljedeći:

• Nakon tretiranja ruku antiseptičkim otopinama odabire se potrebna veličina katetera. Obično su kateteri označeni prema veličini i imaju različite boje - ljubičaste za najkraće katetere malog promjera i narančaste za najduže katetere velikog promjera.
• Na rame pacijenta iznad mjesta kateterizacije stavlja se podvez.
• Od pacijenta se traži da "radi" šakom, stiskajući i otpuštajući prste.
• Nakon palpacije vene, koža se tretira antiseptikom.
• Punkcija kože i vene izvodi se stiletto iglom.
• Stiletto igla se izvlači iz vene dok se kanila katetera uvodi u venu.
• Zatim se na kateter spaja sustav za intravenske infuzije i ulijevaju se ljekovite otopine.

Video: punkcija i kateterizacija ulne vene

Njega katetera

Kako bi se smanjio rizik od komplikacija, potrebno je pravilno njegovati kateter.

Prvo, periferni kateter ne treba instalirati dulje od tri dana. Odnosno, kateter može ostati u veni ne više od 72 sata. Ako je bolesniku potrebna dodatna infuzija otopina, potrebno je izvaditi prvi kateter i staviti drugi na drugu ruku ili u drugu venu. Za razliku od perifernog, centralni venski kateter može ostati u veni do dva do tri mjeseca, ali pod uvjetom tjedne zamjene katetera novim.

Drugo, čep na kateteru treba ispirati hepariniziranom otopinom svakih 6-8 sati. To je neophodno kako bi se spriječilo stvaranje krvnih ugrušaka u lumenu katetera.

Treće, sve manipulacije s kateterom moraju se provoditi u skladu s pravilima asepse i antisepse - osoblje mora pažljivo oprati ruke i raditi s rukavicama, a mjesto kateterizacije mora biti zaštićeno sterilnim zavojem.

Četvrto, kako bi se spriječilo slučajno rezanje katetera, strogo je zabranjeno koristiti škare tijekom rada s kateterom, na primjer, za rezanje ljepljive trake koja pričvršćuje zavoj na kožu.

Navedena pravila pri radu s kateterom mogu značajno smanjiti učestalost tromboembolijskih i infektivnih komplikacija.

Jesu li moguće komplikacije tijekom venske kateterizacije?

S obzirom na to da je kateterizacija vena zahvat u ljudskom tijelu, nemoguće je predvidjeti kako će tijelo reagirati na ovaj zahvat. Naravno, velika većina pacijenata ne doživljava nikakve komplikacije, ali u iznimno rijetkim slučajevima to je moguće.

Dakle, kod ugradnje središnjeg katetera, rijetke komplikacije uključuju oštećenje susjednih organa - subklavijske, karotidne ili femoralne arterije, brahijalnog pleksusa, perforaciju (perforaciju) pleuralne kupole s prodorom zraka u pleuralnu šupljinu (pneumotoraks), oštećenje dušnik ili jednjak. U ovu vrstu komplikacija spada i zračna embolija – prodor mjehurića zraka iz okoline u krvotok. Prevencija komplikacija je tehnički ispravna centralna venska kateterizacija.

Prilikom ugradnje središnjih i perifernih katetera, tromboembolijske i infektivne komplikacije su ozbiljne. U prvom slučaju moguć je razvoj tromboflebitisa i tromboze, u drugom - sustavna upala do sepse (trovanje krvi). Prevencija komplikacija je pažljivo praćenje područja kateterizacije i pravovremeno vađenje katetera kod najmanjih lokalnih ili općih promjena - bolovi duž kateterizirane vene, crvenilo i otok na mjestu uboda, povišena tjelesna temperatura.

Zaključno, treba napomenuti da se u većini slučajeva kateterizacija vena, osobito perifernih, odvija bez ostavljanja traga za pacijenta, bez ikakvih komplikacija. Ali terapeutsku vrijednost kateterizacije teško je precijeniti, jer venski kateter omogućuje volumen liječenja koji je potreban pacijentu u svakom pojedinačnom slučaju.

Kateterizacija unutarnje jugularne vene

Unutarnja jugularna vena je izvrsno mjesto za uspostavljanje središnjeg venskog pristupa. Međutim, postoji rizik od komplikacija od 5% do 10%, a ozbiljne komplikacije se javljaju u otprilike 1% bolesnika. Stopa neuspješnih kateterizacija je 19,4% kada zahvat izvode liječnici početnici, a od 5% do 10% kada ih izvode iskusni.

Komplikacije kateterizacije unutarnje jugularne vene klasificiraju se kao blage i teške. Teške komplikacije uključuju vaskularnu rupturu vrata maternice, punkciju karotide s tromboembolijom i posljedičnim moždanim udarom, zračnu emboliju, pneumotoraks ili hemotoraks, rupturu pleure, trombozu i infekciju. Manje komplikacije uključuju punkciju karotidne arterije sa stvaranjem hematoma, brahijalni pleksus i ozljede perifernih živaca.

Unatoč ovim mogućim komplikacijama, unutarnje jugularne vene općenito se preferiraju u odnosu na druge opcije za središnji venski pristup. Za razliku od kateterizacije vene subklavije, punkciju arterije lakše je izbjeći, jer se palpacijom utvrđuje njezina lokalizacija, manja je učestalost pneumotoraksa, a nastanak hematoma lakše je dijagnosticirati zbog neposredne blizine vratne vene koži. .

Osim toga, desna jugularna vena pruža izravan anatomski put do gornje šuplje vene i desnog atrija. Ovo je korisno za vođenje katetera ili elektroda pacemakera do srca.

Nedostaci tehnike kateterizacije jugularne vene su relativno visoka učestalost arterijskih punkcija i slabo definirani orijentiri u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom ili edematoznih bolesnika.

Ova tehnika je poželjna za hitan venski pristup tijekom CPR jer se kateter postavlja izvan područja kompresije prsnog koša.

Pogrešan položaj katetera češći je kod subklavijskih kateterizacija, ali je rizik od infekcije vjerojatno nešto veći kod jugularnih katetera. Punkcija arterije je češća tijekom jugularne kateterizacije. Nije bilo značajne razlike u incidenciji pneumotoraksa i hemotoraksa između jugularne i subklavijalne kateterizacije.

Liječnik treba koristiti tehniku ​​s kojom je najbolje upoznat, osim ako nema posebnih kontraindikacija. Korištenje ultrazvučnog navođenja u stvarnom vremenu predstavlja jugularni pristup kao preferirani pristup.

• dobri vanjski orijentiri
• povećavajući šanse za uspjeh pri korištenju ultrazvuka
• vjerojatno manji rizik od pneumotoraksa
• krvarenje se brzo dijagnosticira i kontrolira
• pogrešan položaj katetera je rijedak
• gotovo ravan put do gornje šuplje vene s desne strane
• karotidnu arteriju lako je identificirati
• preferirani pristup u djece mlađe od 2 godine

• nešto veća stopa neuspjeha kateterizacije
• vjerojatno veći rizik od infekcije

Kontraindikacije

Cervikalna trauma s oteklinom ili anatomskom distorzijom na mjestu venepunkcije najvažnija je kontraindikacija. Ograničenje pokreta vrata je relativna kontraindikacija kod pacijenata pri svijesti. Prisutnost Shantsovog ovratnika također predstavlja određeni problem.

Iako je hemostaza relativna kontraindikacija za centralnu vensku kateterizaciju, prednost se daje jugularnom pristupu jer su žile u ovom području kompresibilne. U prisutnosti dijateze koja krvari, potrebno je razmotriti mogućnost kateterizacije femoralne vene.

Patologija karotidnih arterija (blokada ili aterosklerotski plakovi) relativna je kontraindikacija za kateterizaciju jugularne vene - slučajna punkcija arterije tijekom manipulacije može dovesti do rupture plaka i tromboembolije.

Osim toga, produljena kompresija arterije kada dođe do krvarenja može dovesti do nedostatka opskrbe mozga krvlju.

Ako prethodna kanilacija subklavijske vene nije uspjela, za sljedeći pokušaj preferira se pristup ipsilateralnoj jugularnoj veni. Na taj način možete izbjeći bilateralne jatrogene komplikacije.

Anatomija jugularne vene

Jugularna vena počinje medijalno u odnosu na mastoidni nastavak na bazi lubanje, ide prema dolje i, prolazeći ispod sternalnog kraja ključne kosti, ulijeva se u venu subklaviju tvoreći gornju šuplju venu (brahiocefaličnu).

Jugularna vena, unutarnja karotidna arterija i živac vagus zajedno u karotidnoj membrani smješteni su duboko do sternokleidomastoidnog mišića na razini tiroidne hrskavice. Unutar karotidne membrane, jugularna vena obično zauzima anterolateralni položaj, karotidna arterija leži medijalno i nešto posteriornije.

Ovo je mjesto relativno trajno, ali studije su otkrile da karotidna arterija može prekrivati ​​venu. Normalno postavljena jugularna vena migrira medijalno kako se približava ključnoj kosti, gdje može ležati neposredno iznad karotidne arterije.

Korištenjem najčešćeg središnjeg pristupa, jugularna vena može biti lateralnija od očekivanog. Osim toga, u 5,5% ispitanih, jugularna vena bila je čak medijalno od karotidne arterije.

Relativni položaj vratne vene i karotidne arterije također ovisi o položaju glave. Pretjerana rotacija glave može uzrokovati da karotidna arterija leži iznad vene.

Anatomski orijentiri za lociranje vene su sternalni usjek, ključna kost i sternokleidomastoidni mišić (SCM). Dvije glave GCS-a i ključna kost tvore trokut, što je ključna točka za anatomsku identifikaciju krvnih žila.

Jugularna vena nalazi se na vrhu trokuta i nastavlja se duž medijalne glave GCL-a, zauzimajući položaj u sredini trokuta na razini ključne kosti prije nego što se spoji s venom subklavijom i formira venu cavu. Na razini tireoidne hrskavice, jugularna vena se nalazi nešto dublje od GCS-a.

Zbog svoje povezanosti s venom potključnicom i desnim atrijem, jugularna vena pulsira. Za razliku od arterija, ovo pulsiranje nije opipljivo. Na snimanju, međutim, prisutnost venske pulsacije služi kao pokazatelj prohodnosti jugularne vene u desni atrij.

Veličina jugularne vene mijenja se s disanjem. Zbog negativnog intratorakalnog tlaka na kraju inspirija, krv iz vena teče u desni atrij, a vratne vene smanjuju promjer. Nasuprot tome, na kraju izdisaja, povećanje intratorakalnog tlaka spriječit će povratak krvi u desni atrij i promjer vratnih vena će se povećati.

Druga jedinstvena karakteristika jugularne vene je njena rastezljivost. Vena će biti proširena kada se poveća pritisak u venama, odnosno kada postoji otpor protoku krvi u desni atrij, kao što je tromboza.

Rastezljivost može biti korisna pri uspostavljanju središnjeg venskog pristupa. Korištenjem položaja pacijenta s glavom prema dolje (Trendelenburgov položaj) ili Valsalvinim manevrom povećava se promjer jugularne vene, povećavajući vjerojatnost uspješne punkcije.

Položaj pacijenta

Nakon objašnjenja postupka pacijentu i dobivanja informiranog pristanka, ako je moguće, pacijenta treba postaviti u položaj. Pozicioniranje je ključno za postizanje najvećeg uspjeha slijepe venske kateterizacije.

Postavite pacijenta u ležeći položaj s glavom zabačenom unazad približno 15° do 30°. Lagano okrenite glavu od mjesta uboda. Okretanje glave za više od 40% povećava rizik od začepljenja vratne vene s karotidnom arterijom. Jastučić ispod lopatica ponekad pomaže produljiti vrat i naglasiti anatomske orijentire.

Liječnik se nalazi na uzglavlju kreveta, sva oprema treba biti nadohvat ruke. Ponekad je potrebno pomaknuti krevet u središte sobe kako bi stol ili neka druga radna površina stala na čelo sobe.

Uputite pacijenta da izvede Valsalvin manevar prije umetanja igle za povećanje promjera jugularne vene. Ako suradnja s bolesnikom nije moguća, punkcija se usklađuje s činom disanja, budući da se promjer vratne vene povećava neposredno prije faze udisaja.

U bolesnika na mehaničkoj ventilaciji, naprotiv, maksimalno povećanje intratorakalnog tlaka i povećanje promjera vene događa se na kraju faze udisaja. Pritisak na abdominalno područje također uzrokuje oticanje vratne vene.

Centralni venski pristup: kateterizacija unutarnje jugularne vene - dva pristupa

a. Praćenje središnjeg venskog tlaka.

b. Parenteralna prehrana.

c. Dugotrajna infuzija lijekova.

d. Primjena inotropnih sredstava.

f. Poteškoće tijekom punkcije perifernih vena.

a. Povijest operacije vrata (sa strane predložene kateterizacije).

b. Neliječena sepsa.

c. Venska tromboza

a. Antiseptik za liječenje kože.

b. Sterilne rukavice i maramice.

c. Igle kalibra 22 i 25.

d. Šprice od 5 ml (2).

e. Prikladni kateteri i dilatatori.

f. Sustav za transfuziju (napunjen).

g. Igla za kateterizaciju kalibra 18 (5-8 cm duga), žica vodilica u obliku slova J 0,035.

ja Sterilni zavoji, j. Skalpel

j. Materijal za šivanje (svila 2-0).

Ležeći na leđima u Trendelenburgovom položaju. Okrenite pacijentovu glavu za 45° u suprotnom smjeru (slika 2.5).

6. Tehnologija - središnji pristup:

A. Odredite vrh trokuta koji čine peteljke sternokleidomastoidnog mišića (SCM). Također opipajte vanjsku jugularnu venu i karotidnu arteriju (slika 2.6).

b. Tretirajte kožu vrata antiseptičkom otopinom i prekrijte sterilnim materijalom.

c. Ubrizgajte anestetik iglom kalibra 25 u kožu i potkožno tkivo na točki na vrhu trokuta. Uvijek povucite iglu prema sebi prije ubrizgavanja anestetika jer vena može biti vrlo površinska.

d. Drugom rukom opipajte puls na karotidnoj arteriji i pažljivo je pomaknite na medijalnu stranu.

e. Stavite iglu kalibra 22 na štrcaljku. Zabodite iglu u vrh trokuta pod kutom od 45-60° u odnosu na površinu kože, usmjeravajući vrh igle prema bradavici na istoj strani.

g. Ako se neočekivano pojavi zrak ili arterijska krv, odmah zaustavite postupak i pogledajte odjeljak I.B.8 u nastavku.

ja Umetnite iglu za ubod 18 na isti način kao što je opisano u (e) i (f) i pod istim kutom (Sl. 2.7).

j. Ako se postigne dobar povratni protok krvi, odvojite štrcaljku i prstom pritisnite otvor kanile igle kako biste spriječili zračnu emboliju.

j. Umetnite žicu vodilicu u obliku slova J kroz iglu prema srcu, držeći je u istom položaju (Seldingerova tehnika). Vodič mora proći s minimalnim otporom.

l. Ako naiđete na otpor, uklonite žicu vodilicu, potvrdite položaj igle usisavanjem krvi u štrcaljku, a ako se postigne dobar protok krvi, ponovno umetnite žicu vodilicu.

n. Proširite ubodnu rupu sterilnim skalpelom.

O. Umetnite središnji venski kateter preko žice vodilice (držeći žicu vodilicu cijelo vrijeme) približno 9 cm s desne i 12 cm s lijeve strane.

R. Uklonite žicu vodilicu, aspirirajte krv da potvrdite intravenski položaj katetera i uspostavite infuziju sterilne izotonične otopine. Pričvrstite kateter za kožu svilenim šavovima. Stavite sterilni zavoj na kožu.

q. Postavite brzinu IV infuzije na 20 ml/sat i napravite prijenosnu rendgensku snimku prsnog koša kako biste potvrdili položaj katetera gornje šuplje vene i isključili pneumotoraks.

a. Locirajte lateralni rub GCSM-a i točku gdje vanjska jugularna vena prelazi preko njega (približno 4-5 cm iznad ključne kosti) (slika 2.8).

b. Tretirajte kožu vrata antiseptičkom otopinom i pokrijte je sterilnim materijalom.

S. Anestezirajte kožu i potkožno tkivo iglom kalibra 25 0,5 cm iznad sjecišta GCM-a i vanjske jugularne vene. Uvijek Uvijek povucite iglu prema sebi prije ubrizgavanja anestetika, jer vena može biti vrlo površna.

d. Umetnite iglu veličine 22 u točku A i polako je pomičite naprijed i dolje prema jugularnom usjeku prsne kosti, stalno održavajući vakuum u štrcaljki (slika 2.9).

e. Ako nema povratnog protoka krvi nakon pomicanja igle 3 cm, polako uklonite iglu usisavanjem štrcaljkom. Ako nema krvi, ponovno ubodite na istom mjestu, mijenjajući smjer igle od jugularnog usjeka prsne kosti blago prema ubodu. Ako se krv još uvijek ne dobije, provjerite topografske točke i nakon tri neuspješna pokušaja prijeđite na suprotnu stranu.

g. Ako se u štrcaljki pojavi venska krv, zabilježite položaj igle i kut pod kojim je ušla u venu te izvadite iglu. Da biste smanjili krvarenje, prstom pritisnite područje. Igla se također može ostaviti kao identifikacijski znak.

h. Umetnite iglu za ubod 18 na isti način kao što je opisano u (d) i (e) i pod istim kutom.

ja Ako postoji dobar povratni protok krvi, uklonite štrcaljku i prstom pritisnite otvor igle kako biste spriječili zračnu emboliju.

j. Ako naiđete na otpor, uklonite žicu vodilicu, provjerite položaj igle usisavanjem krvi u štrcaljku i ako se postigne dobar protok krvi, ponovno umetnite žicu vodilicu.

l. Nakon što je žica vodilica prošla, uklonite iglu, neprestano prateći položaj žice vodilice.

m. Proširite ubodnu rupu sterilnim skalpelom.

n. Umetnite središnji venski kateter preko žice vodilice (držeći žicu vodilicu) približno 9 cm s desne i 12 cm s lijeve strane.

a. Punkcija karotidne arterije

Odmah uklonite iglu i prstom pritisnite područje.

Ako digitalni pritisak nije učinkovit, može biti potrebna operacija.

Pokušajte ukloniti zrak usisavanjem kroz kateter.

U slučaju nestabilne hemodinamike (srčani arest) započeti reanimaciju i odlučiti se na torakotomiju.

Ako je hemodinamika stabilna, okrenite pacijenta na lijevi bok u Trendelenburgov položaj kako biste “zaključali” zrak u desnu klijetku. Rentgenski pregled prsnog koša u ovom položaju omogućit će identificiranje zraka kada se nakupi u značajnim količinama i može se koristiti za dinamičku kontrolu.

Zrak će postupno nestati.

Ako se sumnja na tenzijski pneumotoraks, umetnite iglu kalibra 16 u drugi interkostalni prostor na srednjoklavikularnoj liniji radi dekompresije.

Ako pneumotoraks< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Ako je pneumotoraks > 10%, drenirajte pleuralni prostor.

U desnom atriju (RA) ili desnom ventrikulu (RV), naliježe na stijenku vene - povucite kateter dok ne dođe do gornje šuplje vene.

U subklavijskoj veni - učvrstite kateter, nije potrebno premještanje.

Punkcija karotidnog glomerula može dovesti do privremenog razvoja Hornerovog sindroma, koji obično prolazi sam od sebe.

Atrijalne ili ventrikularne aritmije povezane su s iritacijom RA i RV žicom vodilicom ili kateterom i obično prestaju nakon što se kateter pomakne u gornju šuplju venu.

Trajne aritmije zahtijevaju liječenje lijekovima.

1. Indikacije: a. Potpuna ili djelomična opstrukcija gornjeg dišnog trakta. b. Stisnute čeljusti u nesvjesnih ili intubiranih pacijenata. c. Potreba za aspiracijom iz orofarinksa.

1. Indikacije: a. Praćenje središnjeg venskog tlaka. b. Parenteralna prehrana. c. Dugotrajna infuzija lijekova. d. Primjena inotropnih sredstava. e. Hemodijaliza. f. Poteškoće tijekom punkcije perifernih vena.

1. Indikacije: a. Nemogućnost kateterizacije subklavijalne ili unutarnje jugularne vene za mjerenje CVP-a ili davanje inotropnih sredstava. b. Hemodijaliza.

Video o rehabilitacijskom sanatoriju Upa, Druskininkai, Litva

Samo liječnik može dijagnosticirati i propisati liječenje tijekom konzultacije licem u lice.

Znanstvene i medicinske novosti o liječenju i prevenciji bolesti kod odraslih i djece.

Inozemne klinike, bolnice i odmarališta - pregled i rehabilitacija u inozemstvu.

Prilikom korištenja materijala sa stranice, aktivna referenca je obavezna.

Udruga anesteziologa regije Zaporožje (AAZO)

Pomoći

Novosti stranice

19-20 lipnja 2017, Zaporizhzhya

Kateterizacija unutarnje jugularne vene

Punkcija i kateterizacija vena, osobito središnjih, raširene su manipulacije u praktičnoj medicini. Trenutno su indikacije za kateterizaciju unutarnje jugularne vene proširene. Iskustvo pokazuje da ova manipulacija nije dovoljno sigurna. Iznimno je važno poznavati topografsku anatomiju unutarnje jugularne vene i tehniku ​​izvođenja ove manipulacije. Prednost kateterizacije unutarnje jugularne vene je što se manje oštećuju pleura i pluća. Istodobno, zbog pokretljivosti vene, njezina punkcija je teža.

Perkutana punkcija i kateterizacija unutarnje jugularne vene je učinkovita, ali ne i sigurna manipulacija, pa se može dopustiti samo posebno obučenom liječniku s određenim praktičnim vještinama. Osim toga, potrebno je upoznati medicinsko osoblje s pravilima korištenja katetera u subklavijskoj veni i brige o njima.

Ponekad, kada su ispunjeni svi zahtjevi za punkciju i kateterizaciju unutarnje jugularne vene, može doći do ponovljenih neuspješnih pokušaja kateterizacije žile. U ovom slučaju, vrlo je korisno "promijeniti ruke" - zamolite drugog liječnika da izvrši ovu manipulaciju. To ni na koji način neće diskreditirati liječnika koji je neuspješno izvršio punkciju, već će ga, naprotiv, uzdići u očima njegovih kolega, jer pretjerana upornost i "tvrdoglavost" u ovom pitanju mogu uzrokovati značajnu štetu pacijentu.

Zlatno pravilo za svaku kateterizaciju je da vam treba biti udobno, sve što vam treba treba biti pri ruci s vaše dominantne strane.

Klinička anatomija unutarnje jugularne vene

Parna unutarnja jugularna vena, promjera mm, polazi od sigmoidnog sinusa u jugularnom foramenu s gornjim nastavkom poput lukovice. Deblo vene, okruženo dubokim limfnim čvorovima vrata, nalazi se u susjedstvu prvo unutarnje karotide, a zatim zajedničke karotidne arterije, smještene zajedno s vagusnim živcem i arterijom kao dio neurovaskularnog snopa u fascijalnoj ovojnici. U donjem dijelu vrata prolazi prema van od zajedničke karotidne arterije, formira donji nastavak - žarulju, spaja se s subklavijskom venom, tvoreći venski kut, a zatim brahiocefaličnu venu. Donji dio vene nalazi se iza pripoja sternalne i klavikularne glave sternokleidomastoidnog mišića i čvrsto je pritisnut fascijom na stražnju površinu mišića. Iza vene su prevertebralna fascija vrata, prevertebralni mišići, poprečni procesi vratnih kralješaka, na dnu vrata - subklavijalna arterija sa svojim granama, freničnim i vagusnim živcima i kupolom pleure.

Vena ima sposobnost značajnog širenja, prilagođavajući se povećanom protoku krvi. Projekcija unutarnje jugularne vene određena je linijom koja povezuje mastoidni nastavak s medijalnim rubom klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića.

Pritoke unutarnje jugularne vene dijele se na intrakranijalne i ekstrakranijalne. Prvi uključuju sinuse dura matris mozga, sinus durae matris, i cerebralne vene koje ulaze u njih, vv. cerebri, vene kranijalnih kostiju, vv. diploicae, vene slušnog organa, vv. auditivae, orbitalne vene, vv. ophtalmicae, i vene dura mater, vv. meningeae. Druga skupina uključuje vene vanjske površine lubanje i lica, koje se duž svog toka ulijevaju u unutarnju jugularnu venu:

1. V. facialis, vena lica. Njegove pritoke odgovaraju ograncima a. facialis i nose krv iz raznih tvorevina lica.
2. V. retromandibular, retromandibularna vena, skuplja krv iz temporalne regije. Dalje u v. retromandibularis ulijeva se u stablo koje nosi krv iz plexus pterygoideusa (debeli pleksus između mm. pterygoidei), nakon čega v. retromandibularis, prolazeći kroz debljinu parotidne žlijezde zajedno s vanjskom karotidnom arterijom, ispod kuta donje čeljusti spaja se s v. facialis. Najkraći put koji spaja facijalnu venu s pterigoidnim pleksusom je anastomozna vena (v. anastomotica facialis), koja se nalazi na razini alveolarnog ruba mandibule. Spajajući površne i duboke vene lica, anastomozna vena može postati put širenja infekcije i stoga ima praktično značenje. Postoje i anastomoze facijalne vene s orbitalnim venama. Dakle, postoje anastomotske veze između intrakranijalnih i ekstrakranijalnih vena, kao i između dubokih i površnih vena lica. Kao rezultat toga, formira se višeslojni venski sustav glave i veza između njegovih različitih odjela.
3. Vv. pharyngeae, ždrijelne vene, tvoreći pleksus (plexus pharygneus) na ždrijelu, ulijevaju se ili izravno u v. jugularis interna, ili se ulijevaju u v. facialis.
4. V. lingualis, lingvalna vena, prati istoimenu arteriju.
5. Vv. thyroideae superiores, gornje vene štitnjače, skupljaju krv iz gornjih dijelova štitnjače i grkljana.
6. V. thyroidea media, srednja tiroidna vena, polazi od bočnog ruba štitnjače i ulijeva se u v. jugularis interna. Na donjem rubu štitnjače nalazi se neparni venski pleksus, plexus thyroideus impar, iz kojeg se odljev odvija kroz vv. thyroideae superiores u v. jugularis interna, kao i vv. thyroideae interiores i v. thyroidea ima u vene prednjeg medijastinuma.

Postoje veze između intrakranijalnih i ekstrakranijalnih vena kroz takozvane maturante, vv. emissariae, prolazeći kroz odgovarajuće otvore na kostima lubanje (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris).

Indikacije za kateterizaciju unutarnje jugularne vene

1. Neučinkovitost i nemogućnost infuzije u periferne vene (uključujući i tijekom venesekcije):

a) zbog teškog hemoragičnog šoka, što dovodi do oštrog pada arterijskog i venskog tlaka (periferne vene kolabiraju i infuzija u njih je neučinkovita);

b) s mrežastom strukturom, nedostatkom izraženosti i dubokim položajem površinskih vena.

2. Potreba za dugotrajnom i intenzivnom infuzijskom terapijom:

a) nadoknaditi gubitak krvi i vratiti ravnotežu tekućine;

b) zbog opasnosti od tromboze perifernih venskih stabala kada:

Dugotrajni boravak igala i katetera u posudi (oštećenje venskog endotela);

Potreba za davanjem hipertoničnih otopina (iritacija vena intime).

3. Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama:

a) određivanje i naknadno praćenje dinamike središnjeg venskog tlaka, što omogućuje utvrđivanje:

Brzina i volumen infuzija;

Pravovremeno postaviti dijagnozu zatajenja srca;

b) sondiranje i kontrastiranje šupljina srca i velikih krvnih žila;

c) ponovljeno vađenje krvi za laboratorijske pretrage.

4. Transvenozna elektrostimulacija.

5. Provođenje ekstrakorporalne detoksikacije hemokirurškim metodama - hemosorpcija, hemodijaliza, plazmafereza i dr.

Kontraindikacije za kateterizaciju unutarnje jugularne vene

1. Povijest operacije vrata (sa strane predložene kateterizacije).
2. Teški poremećaji sustava koagulacije krvi.
3. Rane, čirevi, inficirane opekline u području punkcije i kateterizacije (rizik od generalizacije infekcije i razvoja sepse)

Osnovni načini i organizacija punkcije i kateterizacije unutarnje jugularne vene

Lijekovi i lijekovi:

1. lokalna anestetička otopina;
2. otopina heparina (5000 jedinica u 1 ml) - 5 ml (1 bočica) ili 4% otopina natrijevog citrata - 50 ml;
3. antiseptik za liječenje kirurškog polja (na primjer, 2% otopina tinkture joda, 70% alkohola, itd.);

Hrpa sterilnih instrumenata i materijala:

1. štrcaljka ml – 2;
2. injekcijske igle (subkutane, intramuskularne);
3. igla za punkcijsku kateterizaciju vene;
4. intravenski kateter s kanilom i čepom;
5. vodeća linija duljine 50 cm i debljine koja odgovara promjeru unutarnjeg lumena katetera;
6. opći kirurški instrumenti;
7. šavni materijal.

1. list – 1;
2. izrezana pelena 80 X 45 cm s okruglim izrezom promjera 15 cm u sredini - 1 ili velike salvete - 2;
3. kirurška maska ​​– 1;
4. kirurške rukavice - 1 par;
5. materijal za odijevanje (kuglice od gaze, salvete).

Punkcijsku kateterizaciju subklavijske vene treba izvesti u sobi za liječenje ili u čistoj (negnojnoj) svlačionici. Po potrebi se izvodi prije ili tijekom operacije na operacijskom stolu, na bolesnikovom krevetu, na mjestu incidenta i sl.

Manipulacijski stol postavlja se desno od operatera na mjesto pogodno za rad i pokriva sterilnom plahtom presavijenom na pola. Sterilni instrumenti, šavni materijal, sterilni bix materijal i anestetik stavljaju se na plahtu. Operater stavlja sterilne rukavice i tretira ih antiseptikom. Zatim se kirurško polje dva puta tretira antiseptikom i ograničava se na sterilnu pelenu za rezanje.

Nakon ovih pripremnih mjera počinje punkcijska kateterizacija subklavijske vene.

1. Lokalna infiltracijska anestezija.
2. Opća anestezija:

a) inhalacijska anestezija - obično u djece;

b) intravenska anestezija - češće kod odraslih osoba neprimjerenog ponašanja (pacijenti s psihičkim smetnjama i nemirne osobe).

Postoje tri pristupa unutarnjoj jugularnoj veni.

Stražnji pristup: Stražnjim pristupom igla se uvodi duž stražnje granice sternokleidomastoidnog mišića u kranijalnom smjeru, izravno na križanju s vanjskom jugularnom venom, prema jugularnom usjeku prsne kosti - igla se uvodi u venu na udaljenosti od 5 cm od mjesta ubrizgavanja na koži

Prednji pristup: U prednjem pristupu, glava se drži u neutralnom položaju ili blago zakrenuta (samo 5°) na kontralateralnu stranu (nakon pregleda vratne kralježnice) - karotidna arterija se palpira i lokalizira kako bi se izbjeglo njezino slučajno probijanje - igla je pod kutom od 60° u odnosu na kožu umetnuta u vrh trokuta koji tvore dva kraka sternokleidomastoidnog mišića i usmjerena prema bradavici s iste strane; igla se uvodi u venu na udaljenosti od 1,5 cm s mjesta ubrizgavanja na koži

Središnji pristup: Najprikladniji i najčešći put je središnji put kateterizacije. Kao i kod drugih metoda, pacijent se postavlja u Trendelenburgov položaj s nagibom od 15-25°, a glava se okreće u suprotnom smjeru. Lagano proširenje vrata postiže se pomoću jastučića postavljenog ispod ramena. Liječnik, stojeći uz glavu pacijenta, ubacuje iglu u središte trokuta kojeg čine krakovi sternokleidomastoidnog mišića i ključne kosti (0,25-1 cm bočno od sternalnog kraja ključne kosti). Igla se usmjerava kaudalno u sagitalnoj ravnini pod kutom od 30-40° u odnosu na kožu u frontalnoj ravnini. Pri prolasku igle dva puta se javlja osjećaj "poniranja" - kod probijanja cervikalne fascije (kod odraslih) i vene. Venska punkcija se događa na dubini od 2-4 cm.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije unutarnje jugularne vene

Položaj pacijenta: horizontalno, nema potrebe za postavljanjem jastuka ispod ramenog obruča (“ispod lopatica”). Čelni dio stola je spušten (Trendelenburgov položaj). Gornji ekstremitet na strani uboda prinese se tijelu, rameni obruč se spusti, uz asistenta povlačenjem gornjeg ekstremiteta prema dolje, glava se okrene u suprotnom smjeru za 90 stupnjeva. U slučaju ozbiljnog stanja pacijenta, punkcija se može izvesti u polusjedećem položaju.

Položaj liječnika– stojeći sa strane uboda.

Preferirana strana: desno (opravdanje – vidi gore).

Prikazani su glavni orijentiri koji se koriste za odabir točke uboda - sternokleidomastoidni mišić, njegove prsne i klavikularne noge, vanjska jugularna vena, ključna kost i jugularni usjek. Prikazane su najčešće korištene punkcijske točke: prednji pristup; 2 - središnji pristup; 3 - stražnji pristup; 4 - supraklavikularni pristup. Moguće su razne varijante, na primjer, bušenje na mjestu koje se nalazi između točaka 2 i 4; neki priručnici to zovu središnji donji pristup, itd. U priručnicima možete pronaći još najmanje tri točke uboda. Zapamtite, ako ste uspjeli jasno osjetiti pulsiranje karotidne arterije na strani uboda i čak ga uspjeli pomaknuti prstom u medijalnom smjeru, to ne jamči uspješnu punkciju vene, ali će vas spasiti od punkcija karotidne arterije u gotovo 100% slučajeva. Prisjetite se kako IJV prolazi u odnosu na karotidnu arteriju nakon izlaska iz lubanjske šupljine. U gornjoj trećini iza arterije, u srednjoj trećini bočno, u donjoj trećini prolazi sprijeda, spajajući se s ipsilateralnom subklavijskom venom približno na razini prednjeg segmenta prvog rebra.

Venska punkcija iz stražnjeg pristupa (ili bočno) provodi se iz punkcijske točke koja se nalazi na sjecištu vanjske jugularne vene i bočnog ruba sternokleidomastoidnog mišića; ako vanjska jugularna vena nije izražena, možete se usredotočiti na gornji dio rub tiroidne hrskavice. Igla se provlači ispod mišića u smjeru jugularnog zareza, a u štrcaljki se održava vakuum. Vena se probija na dubini od 2 do 5 cm.Ako nije bilo moguće probušiti venu u odabranom smjeru, možete promijeniti kut napada iu više kranijalnom smjeru iu kaudalnom smjeru. Sigurnosna razmatranja zahtijevaju oprez; Pri ponavljanju pokušaja punkcije nastojati kontrolirati položaj karotidne arterije, koristiti eksploratornu tehniku ​​punkcije iglom manjeg kalibra.

U ovom primjeru, smjer igle je promijenjen u više kaudalni smjer, međutim, igla je još uvijek usmjerena ispod sternokleidomastoidnog mišića. Nakon uzimanja krvi u štrcaljku, procijenite njezinu boju (ako je volumen otopine u štrcaljki velik ili ako u otopini ima lokalnih anestetika, krv može izgledati grimizno zbog razrjeđivanja ili interakcije s lokalnim anestetikom). Pokušajte ubrizgati krv natrag, procjenjujući otpor - tako ćete pacijentu vratiti nekoliko mililitara tople krvi i možete posumnjati na punkciju arterije ako postoji značajan otpor.

Pažljivo skinite štrcaljku s igle. Kako ruka koja drži iglu za ubod ne bi drhtala dok stavljate štrcaljku na stol i uzimate vodilicu u obliku slova J, pokušajte nasloniti ruku na pacijenta. Provodnik se mora unaprijed dovesti u radni položaj i staviti nadohvat ruke, kako se ne biste morali dramatično savijati u pokušaju da ga izvadite, u kojem slučaju ćete vjerojatno ustanoviti da je igla izašla iz vene, jer Izgubili ste kontrolu nad iglom.

Vodič ne bi trebao naići na značajan otpor prilikom umetanja; ponekad možete osjetiti karakteristično trenje valovite površine vodiča o rub reza igle ako izlazi pod velikim kutom. Ako osjetite otpor, nemojte pokušavati izvući vodič, možete ga pokušati rotirati i ako se nasloni na stijenku vene, može skliznuti dalje. Prilikom vraćanja provodnika može se uhvatiti za pletenicu na rubu reza i u najboljem slučaju se “razdvojiti”, u najgorem slučaju provodnik će biti odsječen i dobit ćete probleme koji su nesrazmjerni s pogodnost provjere položaja igle bez uklanjanja, ali uklanjanjem vodiča. Dakle, ako postoji otpor, uklonite iglu s vodilicom i pokušajte ponovno, već znate gdje prolazi vena. Ako ponovljeni pokušaj završi na isti način, možete okrenuti žicu vodilicu i pokušati je umetnuti u iglu ravnim krajem. Ako ne uspije, promijenite točku uboda. Nakon uspješnog provlačenja žice vodilice na udaljenosti ne većoj od 20 cm (kako biste izbjegli provociranje atrijskih aritmija), uklonite iglu držeći žicu vodilicu.

U ovom primjeru radi se dvostruka punkcija unutarnje jugularne vene, jer za gotovo svaku operaciju s umjetnom cirkulacijom ugrađujemo uvodnik i dodatni kateter. Unutarnja jugularna vena koristi se zbog činjenice da je lako dostupna za punkciju, kompresijsku hemostazu i iz niza drugih razloga. Supklavijalna vena se praktički ne punktira iz subklavijalnog pristupa, jer kateter se često priklješti između rebra i ključne kosti kada se prsna kost uvuče. U vezi s ugradnjom dva katetera, prvu vodilicu ostavljamo na mjestu kako bismo spriječili rezanje ili oštećenje katetera iglom tijekom punkcije i koristimo je kao dodatnu vodilicu koja pokazuje položaj vene.

Točka uboda iz središnjeg pristupa je klasična, tj. kut koji čine sternalni i klavikularni krakovi sternokleidomastoidnog mišića. Iglom se prolazi pod kutom od stupnjeva prema ipsilateralnoj bradavici. Ako nema vene u ovom smjeru, možete pokušati lagano promijeniti smjer na medijalnu ili lateralnu stranu. Ne zaboravite da se vena obično nalazi na dubini od 1-3 cm, a kod osjetljivih pacijenata može ležati gotovo ispod kože.

Nakon što pažljivo odspojite iglu, kontrolirajte njezin položaj tako da stavite štrcaljku na stol i uzmete žicu vodilicu. Umetnite vodič u venu ne više od 20 cm, slijedeći gore opisana pravila.

Dok držite žicu vodilicu, uklonite iglu. Sada imamo lijepu sliku - dvije žice vire iz nečijeg vrata. Možete započeti uzastopno umetanje katetera i ovojnice.

Za ugradnju uvodnika potrebno je u njegov lumen umetnuti dilatator, a ako je bočni izlaz integriran u tijelo uvodnika na njega treba staviti trosmjernu slavinu kako ne bi došlo do gubitka krvi nakon vađenja dilatatora. Sve ove manipulacije provode se unaprijed na manipulacijskom stolu. Prije uvođenja uvodno-dilatacijskog sustava potrebno je skalpelom prerezati kožu i podležno tkivo na mjestu ulaska provodnika u kožu, u smjeru njegovog daljnjeg prolaska. Dubina disekcije ovisi o udaljenosti na kojoj ste ušli u venu, a ako se to dogodilo neposredno ispod kože, skalpelom treba zarezati kožu samo na duljini dovoljnoj za uvođenje uvodnika. Potrudite se da ne prerežete venu.

Sustav uvodnik-dilatator uvodi se kroz žicu vodilicu. Pokušajte držati kateter prstima bliže koži kako biste izbjegli savijanje vodilice i nanošenje dodatne traume tkivu, pa čak i veni. Nema potrebe umetati kruti dilatator s uvodnikom do kraja; nakon što distalni kraj uvodnika uđe u venu, lako će kliziti dalje bez dilatatora, a uklanjanjem potonjeg spasit ćete se od rizika od pucanja vena. Ne zaboravite ukloniti žicu vodilicu i dilatator u isto vrijeme, nakon čega se uvodnik zatvara hemostatskim ventilom.

Uklanjanje dilatatora i žice vodilice.

Položaj uvodnika verificira se aspiracijom venske krvi. Introduktor se ispere otopinom natrijeva klorida. Fiksira se na kožu ligaturom. Preporučujemo da napravite omču oko samog uvodnika i stavite drugu omču na bočnu ruku kako biste ga aksijalno učvrstili.

Korištenje ultrazvučnog navođenja zagovara se kao metoda za smanjenje rizika od komplikacija tijekom centralne venske kateterizacije. Prema ovoj tehnici, ultrazvučni test se koristi za lokalizaciju vene i mjerenje dubine njenog položaja ispod kože. Zatim se pod kontrolom ultrazvučnog snimanja iglom provlači kroz tkivo u krvnu žilu. Ultrazvučno vođenje tijekom kateterizacije unutarnje jugularne vene smanjuje mehaničke komplikacije, neuspješno postavljanje katetera i vrijeme potrebno za kateterizaciju. Fiksna anatomska veza vene subklavije s ključnom kosti otežava ultrazvučno vođenu kateterizaciju od kateterizacije temeljene na vanjskim orijentirima. Kao i kod svih novih tehnika, ultrazvučno vođena kateterizacija zahtijeva praksu. Ako je u bolnici dostupna oprema za ultrazvuk i liječnici su adekvatno obučeni, obično treba razmotriti ultrazvučno vođenje.

Punkcija vene duž kratke osi tehnikom "trokuta". Tehnika "trokuta" temelji se na izračunavanju kateta i kutova pravokutnog trokuta. Senzor je postavljen strogo okomito na kožu, tvoreći kut od 90⁰. Bilježi se dubina stijenke vene (Slika 11 prikazuje primjer s dubinom vene od 1,5 cm). Ista udaljenost se taloži na koži. Jednake katete pravokutnog trokuta određuju kut u trokutu pri hipotenuzi od 45⁰. Održavanje kuta ubrizgavanja od 45° omogućit će vam da dosegnete točku u kojoj igla ulazi u venu točno u ravnini vizualizacije.

Zahtjevi za njegu katetera

Prije svakog ubrizgavanja ljekovite tvari u kateter, potrebno je štrcaljkom osigurati slobodan protok krvi iz njega. Ako ovo ne uspije i tekućina se slobodno ubrizgava u kateter, to može biti zbog:

• s kateterom koji napušta venu;
• s prisutnošću visećeg tromba, koji, kada pokušava dobiti krv iz katetera, djeluje poput ventila (rijetko se promatra);
• s rezom katetera koji se naslanja na stijenku vene.

Nemoguće je provesti infuziju u takav kateter. Prvo ga morate lagano zategnuti i ponovno pokušati izvući krv iz njega. Ako to ne uspije, kateter se mora bezuvjetno ukloniti (rizik od paravenske insercije ili tromboembolije). Potrebno je izvaditi kateter iz vene vrlo sporo, stvarajući negativan tlak u kateteru pomoću štrcaljke. Ovom tehnikom ponekad je moguće ukloniti viseći tromb iz vene. U ovoj situaciji strogo je neprihvatljivo ukloniti kateter iz vene brzim pokretima, jer to može uzrokovati tromboemboliju.

Kako bi se izbjegla tromboza katetera nakon dijagnostičkog uzorkovanja krvi i nakon svake infuzije, potrebno ga je odmah isprati bilo kojom infundiranom otopinom i obavezno u njega ubrizgati antikoagulans (0,2-0,4 ml). Do stvaranja krvnih ugrušaka može doći kada pacijent jako kašlje zbog refluksa krvi u kateter. Češće se to opaža u pozadini spore infuzije. U takvim slučajevima heparin se mora dodati otopini za transfuziju. Ako je tekućina primijenjena u ograničenim količinama i nije bilo stalne infuzije otopine, može se koristiti tzv. ) heparina u 2 ml ubrizgava se u fiziološku otopinu katetera i zatvara se posebnim čepom ili čepom. Dakle, moguće je dugo očuvati vaskularnu fistulu. Prisutnost katetera u središnjoj veni zahtijeva pažljivu njegu kože na mjestu uboda (svakodnevna obrada mjesta uboda antiseptikom i dnevna promjena aseptičnog zavoja). Trajanje boravka katetera u subklavijskoj veni, prema različitim autorima, kreće se od 5 do 60 dana i treba ga odrediti terapijskim indikacijama, a ne preventivnim mjerama (V.N. Rodionov, 1996).

Masti, potkožne manšete i zavoji. Nanošenje antibiotske masti (na primjer, bazitramicina, mupirocina, neomicina ili polimiksina) na mjesto katetera povećava učestalost kolonizacije katetera gljivicama, potiče aktivaciju bakterija otpornih na antibiotike i ne smanjuje broj infekcija katetera koje uključuju krvotok. Takve masti se ne mogu koristiti. Korištenje potkožnih manžeta impregniranih srebrom također ne smanjuje učestalost infekcija krvotoka povezanih s kateterom i stoga se ne preporučuje. Budući da su podaci o optimalnoj vrsti zavoja (gaza naspram prozirnih materijala) i optimalnoj učestalosti zavoja proturječni.

Ulošci i sustavi za injekcije bez igle. Čepovi katetera čest su izvor kontaminacije, osobito tijekom dugotrajne kateterizacije. Dokazano je da uporaba dvije vrste čepova tretiranih antiseptikom smanjuje rizik od infekcija krvotoka povezanih s kateterom. U nekim bolnicama uvođenje sustava za ubrizgavanje bez igle povezano je s povećanjem broja takvih infekcija. Ovo povećanje proizašlo je iz nepoštivanja zahtjeva proizvođača da se čep promijeni nakon svake injekcije i cijelog sustava za ubrizgavanje bez igle svaka 3 dana jer su bile potrebne češće izmjene čepa prije no što se učestalost infekcija krvotoka povezanih s kateterom vrati na početnu razinu.

Mijenjanje katetera. Budući da se rizik od infekcije katetera s vremenom povećava, svaki kateter treba ukloniti čim više nije potreban. Tijekom prvih 5-7 dana od kateterizacije, rizik od kolonizacije katetera i infekcija povezanih s kateterom koje zahvaćaju krvotok je nizak, ali zatim počinje rasti. Više studija ispitalo je strategije za smanjenje infekcija katetera koje uključuju repozicioniranje katetera sa žicom vodilicom i planirano rutinsko repozicioniranje katetera. Međutim, nijedna od ovih strategija nije pokazala smanjenje infekcija krvotoka povezanih s kateterom. Zapravo, planirane rutinske izmjene katetera sa žicom vodilicom povezane su s trendom povećanja infekcija katetera. Osim toga, postavljanje novog katetera na novo mjesto bilo je češće ako je pacijent imao mehaničke komplikacije tijekom kateterizacije. Meta-analiza 12 studija o strategijama zamjene katetera pokazala je da dokazi ne podupiru niti repozicioniranje žice vodilice niti planirano rutinsko repozicioniranje katetera. Sukladno tome, centralni venski kateter ne treba mijenjati bez razloga.

1. Ozljeda karotidne arterije. To se otkriva pulsirajućim mlazom grimizne krvi koja ulazi u špricu. Igla se izvadi i mjesto uboda se pritisne 5-8 minuta. Obično pogrešna punkcija arterije nije naknadno popraćena nikakvim komplikacijama. Međutim, moguće je stvaranje hematoma u prednjem medijastinumu.
2. Punkcija kupole pleure i vrha pluća s razvojem pneumotoraksa. Bezuvjetni znak ozljede pluća je pojava potkožnog emfizema. Vjerojatnost komplikacija s pneumotoraksom povećava se s različitim deformacijama prsnog koša i s kratkim dahom s dubokim disanjem. U tim istim slučajevima pneumotoraks je najopasniji. Istodobno, oštećenje subklavijske vene moguće je s razvojem hemopneumotoraksa. To se obično događa s opetovanim neuspješnim pokušajima punkcije i grubim manipulacijama. Hemotoraks također može biti uzrokovan perforacijom stijenke vene i parijetalne pleure vrlo krutim vodičem katetera. Korištenje takvih vodiča treba zabraniti. Razvoj hemotoraksa također može biti povezan s oštećenjem subklavijske arterije. U takvim slučajevima hemotoraks može biti značajan. Kod punkcije lijeve subklavijske vene u slučaju oštećenja torakalnog limfnog kanala i pleure može se razviti hilotoraks. Potonji se može manifestirati kao obilno vanjsko limfno curenje duž stijenke katetera. Postoji komplikacija hidrotoraksa kao posljedica ugradnje katetera u pleuralnu šupljinu s naknadnom transfuzijom različitih otopina. U ovoj situaciji, nakon kateterizacije vene subklavije, potrebno je učiniti kontrolni RTG prsnog koša kako bi se isključile ove komplikacije. Važno je uzeti u obzir da ako je pluća oštećena iglom, pneumotoraks i emfizem se mogu razviti u sljedećih nekoliko minuta i nekoliko sati nakon manipulacije. Stoga je tijekom teške kateterizacije, a još više tijekom slučajne punkcije pluća, potrebno posebno isključiti prisutnost ovih komplikacija ne samo neposredno nakon punkcije, već i tijekom sljedeća 24 sata (česta auskultacija pluća tijekom vremena). , rendgenska kontrola itd.).
3. Ako su žica vodilica i kateter preduboko umetnuti, može doći do oštećenja stijenki desnog atrija., kao i trikuspidalnog zaliska s teškim srčanim poremećajima, stvaranjem zidnih tromba, koji mogu poslužiti kao izvor embolije. Neki su autori uočili sferični tromb koji je ispunio cijelu šupljinu desne klijetke. To se češće opaža pri korištenju krutih polietilenskih vodiča i katetera. Njihova primjena treba zabraniti. Prije upotrebe pretjerano elastične vodiče preporuča se podvrgnuti dugotrajnom kuhanju: to smanjuje krutost materijala. Ako nije moguće odabrati odgovarajući vodič, a standardni vodič je vrlo krut, neki autori preporučuju izvođenje sljedeće tehnike - distalni kraj polietilenskog vodiča prvo se lagano savije tako da se formira tupi kut. Takav vodič je često mnogo lakše umetnuti u lumen vene bez oštećenja njegovih zidova.
4. Embolija sa žicom vodilicom i kateterom. Embolija vodičem nastaje kao posljedica rezanja vodiča rubom vrha igle pri brzom povlačenju vodiča duboko umetnutog u iglu prema sebi. Kateterska embolija je moguća kada se kateter slučajno prereže i sklizne u venu pri rezanju dugih krajeva fiksirajućeg konca škarama ili skalpelom ili prilikom vađenja konca koji učvršćuje kateter. Provodnik se ne može skinuti s igle. Ako je potrebno, uklonite iglu zajedno sa žicom vodilicom.
5. Zračna embolija. U subklavijalnoj veni i gornjoj šupljoj veni tlak može normalno biti negativan. Uzroci embolije: 1) usisavanje zraka u venu tijekom disanja kroz otvorene paviljone igle ili katetera (ova opasnost je najvjerojatnije kod teške zaduhe s dubokim udisajima, tijekom punkcije i kateterizacije vene dok pacijent sjedi ili s podignutim trupom); 2) nepouzdan spoj paviljona katetera s mlaznicom za igle transfuzijskih sustava (nema nepropusnosti ili neprimjetno odvajanje tijekom disanja, popraćeno usisavanjem zraka u kateter); 3) slučajno uklanjanje čepa iz katetera tijekom udisanja. Kako bi se spriječila zračna embolija tijekom punkcije, igla mora biti spojena na štrcaljku, a uvođenje katetera u venu, odvajanje štrcaljke od igle i otvaranje paviljona katetera treba učiniti tijekom apneje (pacijent zadržava dah pri udisaju) ili u Trendelenburgovom položaju. Zatvaranje otvorene igle ili paviljona katetera prstom sprječava zračnu emboliju. Tijekom umjetne ventilacije sprječavanje zračne embolije postiže se ventiliranjem pluća povećanim volumenom zraka uz stvaranje pozitivnog tlaka na kraju izdisaja. Pri provođenju infuzije u venski kateter potrebno je stalno pažljivo praćenje nepropusnosti veze između katetera i transfuzijskog sustava.
6. Ozljeda brahijalnog pleksusa i organa vrata(rijetko se opaža). Ove ozljede nastaju duboko ubodom igle s krivim smjerom ubrizgavanja i velikim brojem pokušaja uboda vene u različitim smjerovima. To je posebno opasno kod promjene smjera igle nakon što je igla duboko ubodena u tkivo. U tom slučaju, oštar kraj igle ozljeđuje tkiva, slično principu brisača vjetrobranskog stakla. Da bi se otklonila ova komplikacija, nakon neuspješnog pokušaja punkcije vene potrebno je iglu u potpunosti izvaditi iz tkiva, promijeniti kut njenog uboda u odnosu na ključnu kost i tek onda napraviti punkciju. U ovom slučaju, točka umetanja igle ne mijenja. Ako provodnik ne prolazi kroz iglu, potrebno je štrcaljkom provjeriti je li igla u veni i opet, lagano povlačeći iglu prema sebi, pokušati bez sile uvesti provodnik. Provodnik mora apsolutno slobodno proći u venu.
7. Upala mekih tkiva na mjestu uboda i intrakateterska infekcija je rijetka komplikacija. Prilikom provođenja punkcije potrebno je ukloniti kateter i strože poštivati ​​zahtjeve asepse i antisepse.
8. Flebotromboza i tromboflebitis subklavijske vene. Javlja se iznimno rijetko, čak i kod dugotrajne (višemjesečne) primjene otopina. Učestalost ovih komplikacija je smanjena ako se koriste visokokvalitetni netrombogeni kateteri. Redovito ispiranje katetera antikoagulansom smanjuje učestalost flebotromboze, ne samo nakon infuzija, već i tijekom dugih intervala između njih. Kod rijetkih transfuzija kateter se lako začepi zgrušanom krvlju. U takvim slučajevima potrebno je odlučiti o svrhovitosti održavanja katetera u subklavijskoj veni. Ako se pojave znakovi tromboflebitisa, potrebno je ukloniti kateter i propisati odgovarajuću terapiju.
9. Raspored katetera. Uključuje prolaz vodiča, a zatim katetera iz subklavijske vene u jugularnu venu (unutarnju ili vanjsku). Ako se sumnja na dispoziciju katetera, radi se RTG kontrola.
10. Začepljenje katetera. To može biti posljedica zgrušavanja krvi u kateteru i tromboze. Ako se sumnja na krvni ugrušak, kateter treba ukloniti. Ozbiljna pogreška je prisilno ubacivanje krvnog ugruška u venu "ispiranjem" katetera uvođenjem tekućine pod pritiskom u njega ili čišćenjem katetera žicom vodilicom. Opstrukcija također može biti posljedica činjenice da je kateter savijen ili da je kraj naslonjen na stijenku vene. U tim slučajevima, lagana promjena u položaju katetera omogućuje vam vraćanje njegove prohodnosti. Kateteri ugrađeni u venu subklaviju moraju imati presjek na kraju. Korištenje katetera s kosim rezovima i s bočnim rupama na distalnom kraju je neprihvatljivo. U takvim slučajevima pojavljuje se zona lumena katetera bez antikoagulansa, na kojoj se formiraju viseći trombi. Potrebno je strogo pridržavanje pravila za brigu o kateteru (vidi odjeljak "Zahtjevi za brigu o kateteru").
11. Paravenska primjena infuzijsko-transfuzijskih medija i druge lijekove. Najopasnije je unošenje iritirajućih tekućina (kalcijev klorid, hiperosmolarne otopine i dr.) u medijastinum. Prevencija se sastoji u obveznom poštivanju pravila za rad s venskim kateterom.

Algoritam za liječenje bolesnika s infekcijama krvotoka povezanim s kateterom (CABI)

AMP - antimikrobni lijekovi

Algoritam za liječenje bolesnika s bakterijemijom ili fungemijom.

AMP - antimikrobni lijekovi

"Antibakterijska blokada" - uvođenje malih količina otopine antibiotika visoke koncentracije u lumen CVC rezača, nakon čega slijedi izlaganje nekoliko sati (na primjer, 8-12 sati noću, kada se CVC ne koristi). Kao "brava" može se koristiti: Vankomicin u koncentraciji od 1-5 mg/ml; Gentamin ili Amicocin u koncentraciji od 1-2 mg / ml; Ciprofoloksacin u koncentraciji od 1-2 mg/ml. Antibiotici se otope u 2-5 ml izotoničnog NaCl uz dodatak Heparina ED. Prije sljedeće uporabe uklanja se antibakterijska brava CVC.

Značajke punkcije i kateterizacije unutarnje jugularne vene u djece

1. Punkcija i kateterizacija moraju se provesti u uvjetima savršene anestezije, osiguravajući odsutnost motoričkih reakcija u djeteta.
2. Tijekom punkcije i kateterizacije, djetetovo tijelo mora biti postavljeno u Trendelenburgov položaj s visokim jastukom ispod lopatica; glava se naginje unatrag i okreće u smjeru suprotnom od probušene.
3. Mijenjanje aseptičnog zavoja i tretiranje kože oko mjesta ubrizgavanja treba obavljati svakodnevno i nakon svakog postupka.
4. Igla za ubod ne smije imati promjer veći od 1-1,5 mm i duljinu veću od 4-7 cm.
5. Punkciju i kateterizaciju treba izvesti što je moguće atraumatičnije. Prilikom izvođenja punkcije, kako bi se spriječila zračna embolija, na iglu se mora staviti štrcaljka s otopinom (0,25% otopina novokaina).
6. Provodnici za katetere ne smiju biti kruti, moraju se vrlo pažljivo uvesti u venu.
7. Ako je kateter duboko umetnut, lako može ući u desnu stranu srca. Ako postoji sumnja na neispravan položaj katetera u veni, potrebno je napraviti rendgensku kontrolu (u kateter se ubrizga 2-3 ml rendgenski neprozirne tvari i napravi slika u anteroposteriornoj projekciji). Sljedeća dubina umetanja katetera preporučuje se kao optimalna:

Značajke punkcije i kateterizacije unutarnje jugularne vene u starijih osoba

Kod starijih osoba, nakon punkcije jugularne vene i provođenja provodnika kroz nju, uvođenje katetera kroz nju često nailazi na značajne poteškoće. To je zbog promjena tkiva povezanih sa starenjem: niske elastičnosti, smanjenog turgora kože i opuštenosti dubljih tkiva.

Prednosti i nedostatci. Većina istraživača
ukazuju na nisku stopu uspješnog postavljanja katetera
središnji položaj. Jedina kontraindikacija je
Može doći do lokalne infekcije mjesta umetanja katetera. Mo-
Poteškoće mogu nastati prilikom fiksiranja katetera umetnutog u
rezanje žila na vratu.

Preferirana strana. Može se izvršiti kateterizacija
s bilo koje strane.

Položaj pacijenta(slika 7.1.a). Čelni kraj stola je spušten
štene na 25°. Pacijentova glava je okrenuta na stranu, suprotno
mjesto lažnog uboda, ruke ispružene uz tijelo.

Radni položaj(vidi sliku 7.1.a). Stojeći iza glave
bolestan.

Alati. Set za uvođenje katetera kroz kanilu.

Anatomske znamenitosti(Slika 7.1.6). Vanjska jugularna
vena i sternokleidomastoidni mišić. (Vanjski vrč-
nova vena se ne može uvijek vidjeti ili opipati -
u tim slučajevima treba odustati od pokušaja kateterizacije.)

Priprema. Punkcija se izvodi u aseptičnim uvjetima,
korištenje lokalne anestezije ako je potrebno.

Mjere opreza i preporuke. Ako je pacijent pod narkoticima
Dakle, za proširenje vena, pluća se ostavljaju kratko vrijeme
u stanju inspirija, a ako je bolesnik pri svijesti, zamoli se da izvrši
nit Valsalvin manevar. Da bi se proširila vena, ona se utisne u
donji dio prstom, stvarajući prepreku istjecanju krvi.

Mjesto uboda(vidi sliku 7.1.6). Iznad mjesta gdje je vena bolja
vidljivo Kako bi se izbjegao pneumotoraks, punkcija se izvodi visoko
iznad ključne kosti.

Smjer uvođenja igle i tehnika kateterizacije
(Slika 7.1.c, d, e). Igla je pričvršćena na štrcaljku napunjenu
izotonična otopina natrijeva klorida. Kraj igle je instaliran
ulije u mjesto uboda na koži, usmjeravajući štrcaljku iglom
daleko (A). Šprica i igla su okrenute tako da su
usmjerena duž osi vene (od položaja A do položaja B).
Šprica je lagano podignuta iznad kože. Igla je umetnuta, stvarajući

Slika 71 Autorova tehnika kateterizacije.

čekaj Vštrcaljka ima lagani vakuum. Nakon udarca V vena
igla se izvadi iz kanile i uvede se centralni venski kateter
ter Kateter je sigurno fiksiran. Ako se osjeti otpor
prije umetanja katetera izvršite injekciju izotonika
otopine tijekom primjene, kateter se okreće
svoju os ili pritisnuti kožu iznad ključne kosti. Ako sag
zakaže kateter u središnju venu, ostaje u tome
položaj koji je postignut jer najčešće
to je dovoljno za mjerenje središnjeg venskog tlaka
pregled i uzimanje krvi za analizu tijekom anestezije.

Uspješne stope kateterizacije. U 50 bolesnika provesti
vezivanje za središnji položaj bilo je uspješno u 72% slučajeva.

Komplikacije. Odsutan.

Riža. 27. Tehnika kateterizacije vene subklavije. 1 - točka uboda

subklavijalna vena (na ! Pogledaj ispod ključna kost na granici unutarnje i srednje trećine); 2 - uvođenje najlonskog vodiča u venu nakon povlačenjaštrcaljka s iglom; 3 - uvođenje katetera u venu kroz žicu vodilicu i ekstrakcija dirigent; 4- fiksacija katetera na ljepljiva koža zavoj.

nogo protok krvi, Što upozorava pojava erozije ili perforacija vene, desni atrij i klijetka Odgovara stupanj artikulacije 11 rebra sa prsnom kosti, gdje se formira Gornjišuplje vena.

Duljinu umetnutog dijela katetera treba odrediti dubinom uvođenja igle uz dodatak udaljenosti od sternuma o-klavikularnog zgloba do donjeg ruba 11. rebra (Yu.F. Isakov, Yu. .M. Lopukhin, 1989). U vanjski kraj katetera umetne se igla kanile koja služi kao adapter za spajanje na štrcaljku ili sustav za infuziju. Izvršite kontrolnu aspiraciju krvi. Ispravan položaj katetera prepoznaje se po sinkronom kretanju krvi u njemu s oscilacijama do 1 cm.Ako se razina tekućine u kateteru udaljava od vanjskog kraja katetera sa svakim dahom pacijenta, unutarnji je na pravom mjestu. Ako se tekućina aktivno vraća, kateter je stigao do atrija ili čak ventrikula.

Po završetku kateter za svaku infuziju zatvoren posebnimčep, pred- ispunjavati njegov otopina heparina 1000-2500 jedinica. na 5 ml izotonične otopine klorida natrij To je moguće napravite ga probušivanjem tankog čepa igla.

Vanjski kraj katetera mora biti čvrsto fiksiran za kožu svilenim šavom, ljepljivom trakom i sl. Fiksiranjem katetera sprječava se njegovo pomicanje što pridonosi mehaničkoj i kemijskoj iritaciji intime te smanjuje infekcija migracijom bakterija s površine kože u dublja tkiva. Tijekom infuzije ili privremene blokade katetera čepom treba biti oprezan. kako se kateter ne bi napunio krvlju jer to može dovesti do brze tromboze. Prilikom dnevnih previjanja potrebno je procijeniti stanje okolnih mekih tkiva i staviti baktericidni flaster.

2. Supraklavikularna metoda:

Iz Nekoliko metoda daje prednost pristupu s Ioffa točke. Točka ubrizgavanja nalazi se u kutu koji čine vanjski rub klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića i gornji rub ključne kosti. Igra je usmjerena pod kutom od 45° u odnosu na sagitalnu ravninu i 15° u odnosu na frontalnu ravninu. Na dubini od 1-1,5 cm bilježi se pogodak u venu. Prednost ovog pristupa u odnosu na subklavijski je što je ubod pristupačniji anesteziologu tijekom operacija kada se on nalazi s bočne strane glave pacijenta: tijek igle pri ubodu odgovara smjeru vene. U tom slučaju, igla postupno odstupa od subklavijske arterije i pleure, što smanjuje rizik od njihovog oštećenja; mjesto ubrizgavanja skeleta

slikovno jasno definiran; udaljenost od kože do vene je kraća, tj. Tijekom punkcije i kateterizacije praktički nema prepreka.

Komplikacije punkcije i kateterizacije vene subklavije dijele se u 3 skupine:

1. Vezano uz tehniku ​​punkcije i kateterizacije: pneumotoraks, oštećenje torakalnog limfnog voda, punkcija pleure i pluća s razvojem pneumo-. hemo-, hidro- ili hilotoraks (zbog opasnosti obostranog pneumotoraksa, pokušaji punkcije vene trebaju se provoditi samo s jedne strane (M. Rosen i sur., 1986.), oštećenje brahijalnog živčanog pleksusa, dušnika, štitnjače žlijezda, zračna embolija, punkcija arterije subklavije.

Punkcija subklavijske arterije je moguća:

a) ako se punkcija vene izvodi tijekom udisaja, kada se njezin lumen naglo smanjuje;

b) arterija, kao opcija za lokaciju, može se nalaziti ne iza, već ispred vene (R.N. Kalashnikov, E-V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V.Smirnov 1991).

Neispravno pomicanje katetera može ovisiti o veličini Pirogova kuta (ušće subklavijske i unutarnje jugularne vene), koji, osobito lijevo, može premašiti 90°. Kut s desne strane je u prosjeku 77° (od 48-103°), s lijeve strane - 91° (od 30 do 122°) (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991). To ponekad olakšava prodiranje katetera u unutarnju jugularnu venu. Ova komplikacija popraćena je kršenjem odljeva venske krvi iz ove vene, oticanjem mozga, odgovarajuće polovice lica i vrata (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov i sur., 1984). Ako se ljekovite tvari daju protiv venskog protoka, može doći do poremećaja moždane cirkulacije, pojave bolova u predjelu vrata koji se šire u vanjski zvukovod. Vodilica slučajno odrezana iglom može migrirati u unutarnju jugularnu venu (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Uzrokovani položajem katetera: aritmije, perforacija stijenke vene ili atrija, migracija katetera u šupljinu srca ili plućne arterije, izlazak iz vene prema van, paravazalna injekcija tekućine, rezanje linije vodilice s rubom vrha igle i embolija srčane šupljine, dugotrajno krvarenje iz ubodne rupe u pjeni;

6 Zek- 2399

3. Uzrokovana dugotrajnom prisutnošću katetera u veni: flebot-romboza, tromboflebitis, plućna embolija, gnojenje mekih tkiva duž katetera, “kateterska” sepsa, septikemija, septikopiemija.

Yu.M.Lubensky (1981) povezuje uzrok tromboze katetera s protokom krvi u njega kod pacijenata s paroksizmalnim kašljem, nemirnih pacijenata, koji često mijenjaju položaj u krevetu. Prije kašljanja bolesnik prisilno udahne. U tom trenutku centralni venski tlak pada, infuzija teče iz katetera u venu subklaviju. S naknadnim impulsom kašlja, razina CVP-a naglo raste i krv teče u kateter i sustav cjevčica sve do kontrolnog stakla. Krv se zgrušava prije nego što se stigne vratiti u krvotok.

U vanjsku jugularnu venu ulijevaju se okcipitalna, stražnja aurikularna, prednja jugularna, supraskapularna i poprečna vratna vena te jugularni venski luk. Glavno deblo vanjske jugularne vene počinje iza ušne školjke, zatim se nalazi ispod potkožnog mišića, koso prelazi sternokleidomastoidni mišić i spušta se duž njegovog stražnjeg ruba. U supraklavikularnom području (sredina ključne kosti) vena probija drugu fasciju vrata i ulijeva se u venu subklaviju na 1-2 cm lateralno od venskog kuta. Anastomozira s unutarnjom jugularnom venom ispod kuta mandibule.

Projekcija vene: iz kuta donje čeljusti prema van i prema dolje kroz trbuh i sredina stražnjeg ruba sternokleidomastoidni mišić do

sredini ključne kosti, U pretilih bolesnika i bolesnika s kratak vrat Beč nije uvijek vidljiva i neopipljiva. Olakšanje njenom ispoljavanju pomaže se zadržavanjem daha bolesnika, stiskanjem unutarnjih jugularnih vena ili vanjske vene u donjem dijelovi, pod, ispod anestezija: pluća se ostavljaju u stanju udisaja.

Bolesnik je u Trendelenburgovom položaju, glava je okrenuta u smjeru suprotnom od mjesta uboda, ruke su ispružene uz tijelo.

Vena se puncira u kaudalnom smjeru (odozgo prema dolje) po osi na mjestu njezine najveće oštrine. Nakon što igla uđe u lumen, Seldipgerovom metodom uvodi se kateter koji se provlači do razine toroklavikularnog zgloba. Spojite sustav za transfuziju. Nakon što je opasnost od zračne embolije uklonjena, vena iznad ključne kosti više nije stisnuta.