Smješteni su u gornjoj polovici prednjeg medijastinuma. Granice stražnjeg medijastinuma

Medijastinum je kompleks organa koji se nalazi između desne i lijeve pleuralne šupljine. Medijastinum je sprijeda ograničen sternumom, straga torakalnom kralježnicom, a sa strane desnom i lijevom medijastinalnom pleurom. Gore se medijastinum proteže do gornje aperture prsa, ispod - do dijafragme.

U kirurgiji se medijastinum dijeli na prednji i stražnji. Granica između odjela je frontalna ravnina koja se provlači kroz traheju i korijene pluća. U prednjem medijastinumu nalazi se srce s velikim žilama koje izlaze i ulaze u njega, perikard, luk aorte, timus, frenični živci, frenično-perikardijalne krvne žile, unutarnje torakalne krvne žile, parasternalni, medijastinalni i gornji frenički limfni čvorovi. U stražnjem medijastinumu nalaze se jednjak, torakalna aorta, torakalni limfni kanal, azigos i polu-ciganske vene, desni i lijevi vagus i splanhnički živac, simpatička stabla, stražnji medijastinalni i prevertebralni limfni čvorovi.

Prema Međunarodnoj anatomskoj nomenklaturi medijastinum se dijeli na gornji i donji, a granica između njih je vodoravna ravnina povučena kroz spoj manubrijuma s tijelom prsne kosti sprijeda i intervertebralnim diskom između IV i V torakalnog kralješka. . U gornjem medijastinumu nalaze se timus, desna i lijeva brahiocefalna vena, gornji dio gornje šuplje vene, luk aorte i krvne žile koje izlaze iz njega (brahiocefalni trup, lijeva zajednička karotidna i lijeva subklavijalna arterija), dušnik, gornji dio jednjaka i odgovarajućih dijelova torakalnog (limfnog) kanala, desnog i lijevog simpatičkog trupa, vagusa i freničnog živca.

Donji medijastinum je pak podijeljen na prednji, srednji i stražnji. Prednji medijastinum, smješten između tijela sternuma sprijeda i prednje stijenke perikarda straga, sadrži unutarnje mliječne žile (arterije i vene), parasternalne, prednje medijastinalne i preperikardijalne limfne čvorove. U srednjem medijastinumu nalazi se perikard u kojem se nalazi srce i intrakardijalni dijelovi velikih krvnih žila, glavni bronhi, plućne arterije i vene, frenični živci s pripadajućim frenično-perikardijalnim žilama, donja traheobronhalna i lateralna perikardijalna limfa. čvorovi. Stražnji medijastinum omeđen je stijenkom perikarda sprijeda i kralježnicom straga. Organi stražnjeg medijastinuma uključuju torakalni dio descendentne aorte, azigosne i polu-ciganske vene, odgovarajuće dijelove lijevog i desnog simpatičkog debla, splanhničke živce, vagusne živce, jednjak, torakalni limfni kanal, stražnji medijastinalni i prevertebralni limfni čvorovi.

Stanični prostori prsne šupljine

Stanični prostori prsne šupljine dijele se na parijetalne (iza prsne kosti, iznad dijafragme, na kralježnici i na bočnim stijenkama prsne stanice) te na prednji i stražnji medijastinalni.

Parietalni celularni prostori

Parijetalno tkivo također se naziva ekstrapleuralni, subpleuralni, retropleuralni. Mogu se razlikovati četiri područja parijetalnog tkiva.

Područje gornjih rebara i kupole pleure odlikuje se prisutnošću značajnog sloja labavih vlakana, što omogućuje slobodno ljuštenje pleure.

Drugo područje nalazi se 5-6 cm desno i lijevo od kralježnice. Ima dobro definiran sloj labavo vlakno i bez oštrih granica prelazi u sljedeće područje.

Treća regija je prema dolje od IV rebra do dijafragme i sprijeda do spoja rebara u kostalne hrskavice. Ovdje je rastresito tkivo slabo izraženo, zbog čega se parijetalna pleura teško odvaja od intratorakalne fascije, što se mora imati na umu kod operacija na stijenci prsnog koša.

Četvrto područje rebarnih hrskavica, gdje samo na vrhu (do trećeg rebra) postoji značajan sloj labavih vlakana, a prema dnu vlakna nestaju, zbog čega je parijetalna pleura ovdje čvrsto srasla s vlakna poprečnog mišića prsnog koša, a desno - s mišićno-dijafragmatičnim vaskularnim snopom .

Retrosternalni stanični prostor- sloj labavih vlakana, ograničen ispred fascia endothoracica, sa strane medijastinalnim pleurama, a straga nastavkom sloja cervikalne fascije (fascia retrosternalis), sa strane podržan snopovima koji dolaze iz fascia endothoracica . Ovdje su parijetalni limfni čvorovi istog imena, unutarnje prsne žile s prednjim interkostalnim granama koje se protežu od njih, kao i prednji interkostalni limfni čvorovi.

Vlakna retrosternalnog prostora odvojena su od vlaknastih prostora vrata dubokim slojem vlastite fascije vrata, koja je pričvršćena na unutarnju površinu prsne kosti i hrskavicu 1. - 2. rebra. Prema dolje, retrosternalno tkivo prelazi u subpleuralno tkivo, koje ispunjava prazninu između dijafragme i rebara prema dolje od kostofreničnog sinusa pleure, takozvane Luschkine masne nabore, koji leže na dnu prednje stijenke perikarda. . Sa strane, Lyushkini masni nabori izgledaju kao greben visok do 3 cm i, postupno se smanjujući, dopiru do prednjih aksilarnih linija. Nakupljanje masnog tkiva na gornjoj površini sternokostalnih trokuta dijafragme karakterizira velika postojanost. Ovdje vlakno ne nestaje čak ni u slučaju kada nema izraženih trokuta. Retrosternalni celularni prostor je ograničen i ne komunicira s celularnim prostorima i fisurama prednjeg i stražnjeg medijastinuma.

Prevertebralni stanični prostor smješten između kralježničnog stupa i intratorakalne fascije; ispunjena je malom količinom fibroznog vezivno tkivo. Prevertebralna celularna fisura nije nastavak istoimenog celularnog prostora u vratu. Cervikalna regija Prevertebralni prostor ograničen je na razini II - III torakalnih kralješaka pričvršćivanjem dugih mišića vrata i prevertebralne fascije vrata, koja za njih tvori kutije.

Ispred intratorakalne fascije nalazi se parijetalni prevertebralni prostor, koji sadrži posebno mnogo labavih vlakana u području paravertebralnih žljebova. Ekstrapleuralno tkivo s obje strane odvojeno je od stražnjeg medijastinuma fascijalnim pločama koje idu od medijastinalne pleure do anterolateralnih površina torakalnih kralježaka - pleuro-vertebralnih ligamenata.

Stanični prostori prednjeg medijastinuma

Fascijalna ovojnica timusa ili masno tkivo koje ga zamjenjuje (corpus adiposum retrosternale) nalazi se u prednjem medijastinumu najpovršnije. Slučaj je formiran tankom fascijom, kroz koju je obično vidljiva tvar žlijezde. Fascijalna ovojnica je tankim fascijalnim izbočinama povezana s perikardom, medijastinalnom pleurom i fascijalnim ovojnicama velikih krvnih žila. Gornji fascijalni izdanci dobro su definirani i uključuju krvne žile žlijezde. Fascijalna ovojnica timusa zauzima gornje interpleuralno polje, čija veličina i oblik ovise o vrsti strukture prsnog koša.

Gornje i donje interpleuralno polje imaju oblik trokuta čiji su vrhovi okrenuti jedan prema drugom. Donje interpleuralno polje, smješteno prema dolje od IV rebra, varira u veličini i često se nalazi lijevo od središnje linije. Njegova veličina i oblik ovise o veličini srca: kod velikog i poprečno smještenog srca donje interpleuralno polje odgovara cijelom tijelu prsne kosti duž IV, V i VI međurebarnih prostora; Kada je malo srce postavljeno okomito, ono zauzima mali dio donjeg kraja prsne kosti.

Unutar ovog polja, prednja stijenka perikarda je uz retrosternalnu fasciju, a fibrozni izdanci, opisani kao perikardijalni ligamenti, formirani su između fibroznog sloja perikarda i ove fascije.

Uz tip građe prsnog koša, opća razvijenost masnog tkiva kod osobe također je važna za određivanje oblika i veličine gornjeg i donjeg međupleuralnog tkiva. Čak i na mjestu gdje su pleuralne vrećice najbliže jedna drugoj stupanj III rebra, interpleuralni prostor doseže 2-2,5 cm s debljinom potkožnog masnog tkiva od 1,5-2 cm.Kada je osoba iscrpljena, pleuralne vrećice dolaze u kontakt, a kod teške iscrpljenosti se međusobno preklapaju. U skladu s tim činjenicama mijenja se oblik i veličina interpleuralnih polja, što je od velike praktične važnosti za kirurški pristup srcu i velikim žilama prednjeg medijastinuma.

U gornjem dijelu prednjeg medijastinuma oko velikih krvnih žila, fascijalnih ovojnica, koji su nastavak fibroznog sloja perikarda. U istoj fascijalnoj ovojnici nalazi se ekstraperikardijalni dio arterijskog (botalijevog) voda.

Izvan fascijalnih ovojnica velikih krvnih žila nalazi se masnog tkiva prednji medijastinum, koji prati te žile i u korijen pluća.

Prednje medijastinalno tkivo okružuje dušnik i bronhe, tvoreći peritrahealni prostor. Donju granicu prostora peritrahealnog tkiva čine fascijalna ovojnica luka aorte i korijen pluća. Peritrahealni celularni prostor zatvoren je u razini luka aorte.

Niže od oba bronha nalazi se fascijalno-stanični otvor ispunjen masnim tkivom i traheobronhalnim limfnim čvorovima.

U peritrahealnom tkivnom prostoru, osim krvnih žila, limfni čvorovi, grane vagusnog i simpatičkog živca, postoje ekstraorganski živčani pleksusi.

Fascijalno-stanični aparat korijen pluća Predstavljena je fascijalnim ovojnicama plućnih žila i bronha, okruženih gotovo cijelom slojevima visceralne pleure. Osim toga, pleuralno-fascijalna ovojnica korijena pluća uključuje prednje i stražnje limfne čvorove i živčane pleksuse.

S prednje i stražnje površine korijena pluća pleuralni se slojevi spuštaju prema dolje i pričvršćuju se na freničnu fasciju na granici mišićnog i tetivnog dijela dijafragme. Tako nastale plućne sveze (lig. pulmonale) ispunjavaju cijeli procjepni prostor od korijena pluća do dijafragme i rastegnute su između unutarnjeg ruba donjeg režnja pluća i medijastinuma. U nekim slučajevima vlakna plućnog ligamenta prelaze u adventiciju donje šuplje vene i u fascijalnu ovojnicu jednjaka. U rastresitom tkivu između slojeva plućnog ligamenta nalazi se donja plućna vena, koja je udaljena 2-3 cm (do 6) od ostalih komponenti korijena pluća i donjih limfnih čvorova.

Tkivo prednjeg medijastinuma ne prelazi u stražnji medijastinum, jer su međusobno odvojeni dobro definiranim fascijalnim tvorbama.

Stanični prostori stražnjeg medijastinuma

Periezofagealni stanični prostor sprijeda ograničena preezofagealnom fascijom, straga retroezofagealnom fascijom, a sa strane parijetalnom (medijastinalnom) fascijom. Od jednjaka do stijenki fascijalnog ležišta nalaze se fascijalni izdanci u kojima prolaze krvni sudovi. Paraezofagealni prostor je nastavak retrovisceralnog tkiva vrata i lokaliziran je u gornji dio između kralježnice i jednjaka, a ispod - između silaznog dijela luka aorte i jednjaka. U ovom slučaju, vlakno se ne spušta ispod IX-X prsnog kralješka.

Lateralni faringealno-vertebralni fascijalni izdanci ucrtani na glavi i vratu, odvajajući retrofaringealni prostor od bočnih, nastavljaju se u prsnu šupljinu. Ovdje su stanjene i pričvršćene lijevo za fascijalnu ovojnicu aorte, a desno za prevertebralnu fasciju. U rahlom tkivu paraezofagealnog prostora nalazi se pored živaca vagusa i njihovih pleksusa i venski paraezofagealni pleksus.

Fascijalna ovojnica descendentne torakalne aorte formirana straga od retroaortalne fascije, ispred od retroezofagealne fascije, a sa strane od medijastinalnih izdanaka parijetalne fascije. Tu se nalazi torakalni limfni kanal i vena azigos, a bliže dijafragmi tu ulaze i poluciganska vena i veliki splanhnički živci. Više, odnosno u gornjim dijelovima prsnog koša, sve ove tvorbe imaju svoje fascijalne ovojnice i obavijene su većom ili manjom količinom rahlog ili masnog tkiva. Najviše vlakana nalazi se oko limfnog kanala i vene azygos, a najmanje oko simpatičkog debla i splanhničkih živaca. Vlakna oko torakalnog limfnog kanala i vene azygos prodiru fascijalni izdanci koji se protežu od adventicije ovih formacija do njihovih fascijalnih ovojnica. Izbočine su posebno dobro definirane u periaortnom tkivu.

Medijastinalna kirurgija, jedna od najmlađih grana kirurgije, doživjela je značajan razvoj zbog razvoja pitanja anestezije, kirurške tehnike, dijagnostike različitih medijastinalnih procesa i neoplazmi. Nove dijagnostičke metode omogućuju ne samo točno određivanje lokalizacije patološke formacije, već također omogućuju procjenu strukture i strukture patološkog fokusa, kao i dobivanje materijala za patomorfološku dijagnozu. Posljednjih godina karakterizira proširenje indikacija za kirurško liječenje bolesti medijastinuma, razvoj novih visoko učinkovitih, nisko-traumatskih metoda liječenja, čije je uvođenje poboljšalo rezultate kirurških intervencija.

Klasifikacija bolesti medijastinuma.

• Ozljede medijastinuma:

1. Zatvorene traume i rane medijastinuma.

2. Oštećenje torakalnog limfnog kanala.

• Specifični i nespecifični upalni procesi u medijastinumu:

1. Tuberkulozni adenitis medijastinuma.

2. Nespecifični medijastinitis:

A) prednji medijastinitis;

B) stražnji medijastinitis.

Prema kliničkom tijeku:

A) akutni negnojni medijastinitis;

B) akutni gnojni medijastinitis;

B) kronični medijastinitis.

• Medijastinalne ciste.

1. Kongenitalno:

A) celomične perikardijalne ciste;

B) cistični limfangitis;

B) bronhogene ciste;

D) teratomi

D) iz embrionalnog zametka predželuca.

2. Kupljeno:

A) ciste nakon hematoma u perikardu;

B) ciste nastale kao posljedica raspada tumora perikarda;

D) medijastinalne ciste koje proizlaze iz rubnih područja.

• Medijastinalni tumori:

1. Tumori koji nastaju iz organa medijastinuma (jednjak, dušnik, veliki bronhi, srce, timus itd.);

2. Tumori koji izlaze iz stijenki medijastinuma (tumori stijenke prsnog koša, dijafragme, pleure);

3. Tumori koji nastaju iz tkiva medijastinuma i nalaze se između organa (ekstraorganski tumori). Tumori treće skupine su pravi tumori medijastinuma. Dijele se prema histogenezi na tumore iz živčanog tkiva, vezivno tkivo, krvne žile, glatko mišićno tkivo, limfno tkivo i mezenhim.

A. Neurogeni tumori (15% ove lokacije).

I. Tumori koji nastaju iz živčanog tkiva:

A) simpatoneurom;

B) ganglioneuroma;

B) feokromocitom;

D) kemodektom.

II. Tumori koji nastaju iz ovojnica živaca.

A) neuroma;

B) neurofibrom;

B) neurogeni sarkom.

D) švanomi.

D) ganglioneuromi

E) neurilemomi

B. Tumori vezivnog tkiva:

A) fibrom;

B) hondrom;

B) osteohondrom medijastinuma;

D) lipom i liposarkom;

D) tumori koji nastaju iz krvnih žila (dobroćudni i maligni);

E) miksomi;

G) hibernomi;

E) tumori iz mišićnog tkiva.

B. Tumori timusne žlijezde:

A) timoma;

B) ciste timusa.

D. Tumori iz retikularnog tkiva:

A) limfogranulomatoza;

B) limfosarkom i retikulosarkom.

E. Tumori iz ektopičnog tkiva.

A) retrosternalna guša;

B) intratorakalna guša;

B) adenom o Štitnjača.

Medijastinum je kompleks anatomsko obrazovanje, smješten u sredini prsne šupljine, zatvoren između parijetalnih listova, kičmenog stupa, prsne kosti i ispod dijafragme, sadrži vlakna i organe. Anatomski odnosi organa u medijastinumu dosta su složeni, ali je njihovo poznavanje obvezno i ​​nužno sa stajališta zahtjeva za kirurško zbrinjavanje ove skupine bolesnika.

Medijastinum se dijeli na prednji i stražnji. Konvencionalna granica između njih je frontalna ravnina povučena kroz korijene pluća. U prednjem medijastinumu nalaze se: timusna žlijezda, dio luka aorte s ograncima, gornja šuplja vena s izvorištima (brahiocefalne vene), srce i perikard, torakalni dio živaca vagusa, frenični živci, dušnik. i početni dijelovi bronha, živčanih pleksusa, limfnih čvorova. U stražnjem medijastinumu nalaze se: descedentna aorta, azigosna i poluciganska vena, jednjak, torakalni dio živaca vagusa ispod korijena pluća, torakalni limfni vod (torakalna regija), granični simpatički trunkus s splanhnički živci, živčani pleksusi, limfni čvorovi.

Da bi se utvrdila dijagnoza bolesti, lokalizacija procesa, njegov odnos prema susjednim organima, u bolesnika s patologijom medijastinuma, prvo je potrebno provesti potpuni klinički pregled. Treba napomenuti da je bolest početne faze je asimptomatski, a patološke formacije su slučajni nalaz tijekom fluoroskopije ili fluorografije.

Klinička slika ovisi o položaju, veličini i morfologiji patološki proces. Tipično, pacijenti se žale na bolove u prsima ili području srca, interskapularnom području. Često bol prethodi osjećaj nelagode, izražen u osjećaju težine ili strane formacije u prsima. Često se opaža nedostatak zraka i otežano disanje. Kod kompresije gornje šuplje vene može se uočiti cijanoza kože lica i gornje polovice tijela i njihovo oticanje.

Kod pregleda medijastinalnih organa potrebno je provesti temeljitu perkusiju i auskultaciju radi utvrđivanja funkcije vanjsko disanje. Prilikom pregleda važne su elektro- i fonokardiografske studije, EKG podaci, rendgenski pregled. Radiografija i fluoroskopija izvode se u dvije projekcije (izravna i bočna). Kada se identificira patološki fokus, izvodi se tomografija. Studija se, ako je potrebno, nadopunjuje pneumomedijastinografijom. Ako se sumnja na postojanje substernalne guše ili aberantne štitnjače, radi se ultrazvučni pregled i scintigrafija s I-131 i Tc-99.

U posljednjih godina Prilikom pregleda pacijenata naširoko se koriste instrumentalne metode istraživanja: torakoskopija i medijastinoskopija s biopsijom. Omogućuju vizualnu procjenu medijastinalne pleure, dijelom medijastinalnih organa, te uzimanje materijala za morfološki pregled.

Trenutno su glavne metode dijagnosticiranja medijastinalnih bolesti, uz radiografiju, kompjutorizirana tomografija i nuklearna magnetska rezonancija.

Značajke toka pojedinačne bolesti medijastinalni organi:

Oštećenje medijastinuma.

Učestalost - 0,5% svih prodornih rana prsnog koša. Oštećenja se dijele na otvorena i zatvorena. Značajke kliničkog tijeka uzrokovane su krvarenjem s stvaranjem hematoma i kompresijom organa, žila i živaca.

Znakovi medijastinalnog hematoma: lagani nedostatak zraka, blaga cijanoza, otok vena vrata. Rendgenski se vidi zatamnjenje medijastinuma u području hematoma. Često se hematom razvija u pozadini potkožnog emfizema.

Kada su vagusni živci imbibirani krvlju, razvija se vagalni sindrom: zatajenje disanja, bradikardija, pogoršanje cirkulacije krvi i konfluentna pneumonija.

Liječenje: odgovarajuće ublažavanje boli, srčana potpora, antibakterijski i simptomatska terapija. Uz progresivni medijastinalni emfizem, punkcija pleure i potkožno tkivo prsa i vrat kratkim i debelim iglama za uklanjanje zraka.

Kada je medijastinum ozlijeđen, klinička slika se nadopunjuje razvojem hemotoraksa i hemotoraksa.

Aktivna kirurška taktika indicirana je za progresivno oštećenje vanjske respiratorne funkcije i trajno krvarenje.

Oštećenje torakalnog limfnog kanala može nastati sa:

1. 1. zatvorena ozljeda grudi;
2. 2. rane od noža i vatrenog oružja;
3. 3. tijekom intratorakalnih operacija.

U pravilu su praćeni teškim i opasna komplikacija hilotoraks. Ako neuspješno konzervativna terapija Unutar 10-25 dana potrebno je kirurško liječenje: podvezivanje torakalnog limfnog voda iznad i ispod ozljede, u rijetkim slučajevima parijetalno šivanje rane kanala, implantacija u venu azigos.

Upalne bolesti.

Akutni nespecifični medijastinitis- upala medijastinalnog tkiva uzrokovana gnojnom nespecifičnom infekcijom.

Akutni medijastinitis može biti uzrokovan sljedećim razlozima.

1. Otvorene ozljede medijastinuma.
   1. Komplikacije operacija na organima medijastinuma.
   2. Kontaktno širenje infekcije iz susjednih organa i šupljina.
   3. Metastatsko širenje infekcije (hematogeno, limfogeno).
   4. Perforacija dušnika i bronha.
   5. Perforacija jednjaka (traumatska i spontana ruptura, oštećenje instrumenta, oštećenje stranim tijelima, raspad tumora).

Klinička slika akutnog medijastinitisa sastoji se od tri glavna kompleksa simptoma, čija različita težina dovodi do njezine raznolikosti. kliničke manifestacije. Prvi kompleks simptoma odražava manifestacije teške akutne gnojna infekcija. Drugi je povezan s lokalnom manifestacijom gnojnog fokusa. Treći kompleks simptoma karakterizira klinička slika oštećenja ili bolesti koja je prethodila razvoju medijastinitisa ili je bila njegov uzrok.

Opće manifestacije medijastinitisa: vrućica, tahikardija (puls - do 140 otkucaja u minuti), zimica, smanjen krvni tlak, žeđ, suha usta, kratkoća daha do 30 - 40 u minuti, akrocijanoza, uzbuđenje, euforija s prijelazom u apatiju.

Kod ograničenih apscesa stražnjeg medijastinuma najčešći simptom je disfagija. Može biti suho lavež kašalj sve do gušenja (zahvaćenost dušnika u procesu), promuklosti (zahvaćenost povratnog živca), kao i Hornerov sindrom - ako se proces proširi na deblo simpatičkog živca. Položaj bolesnika je prisilan, polusjedeći. Može doći do otoka u vratu i gornjem dijelu prsa. Na palpaciju se može javiti krepitacija zbog potkožnog emfizema, kao posljedica oštećenja jednjaka, bronha ili dušnika.

Lokalni znakovi: bol u prsima je najraniji i najuporniji znak medijastinitisa. Bol se pojačava pri gutanju i zabacivanju glave unatrag (Romanovljev simptom). Lokalizacija boli uglavnom odražava lokalizaciju apscesa.

Lokalni simptomi ovise o mjestu procesa.

Prednji medijastinitis	Stražnji medijastinitis
Bol u prsima	Bol u prsima koja zrači u interskapularni prostor
Pojačana bol pri lupkanju prsne kosti	Povećana bol s pritiskom na spinozne procese
Pojačana bol pri naginjanju glave - Gehrkeov simptom	Pojačana bol prilikom gutanja
Pastoznost u području prsne kosti	Pastoznost u području torakalnih kralježaka
Simptomi kompresije gornje šuplje vene: glavobolja, tinitus, cijanoza lica, nadutost vratnih vena	Simptomi kompresije parnih i polu-ciganskih vena: proširenje interkostalnih vena, izljev u pleuru i perikard
S CT i NMR - zamračena zona u projekciji prednjeg medijastinuma	S CT i NMR - zamračena zona u projekciji stražnjeg medijastinuma
RTG - sjena u prednjem medijastinumu, prisutnost zraka	RTG - sjena u stražnjem medijastinumu, prisutnost zraka

U liječenju medijastinitisa koristi se aktivna kirurška taktika, praćena intenzivnom detoksikacijom, antibakterijskom i imunostimulirajućom terapijom. Kirurško liječenje sastoji se od osiguravanja optimalnog pristupa, eksponiranja ozlijeđenog mjesta, šivanja rupture, dreniranja medijastinuma i pleuralne šupljine (po potrebi) te postavljanja gastrostomske sonde. Smrtnost kod akutnog gnojnog medijastinitisa je 20-40%. Kod drenaže medijastinuma najbolje je koristiti metodu N. N. Kanshina (1973): drenaža medijastinuma cjevastim drenažama, nakon čega slijedi frakcijsko ispiranje antiseptičkim otopinama i aktivna aspiracija.

Kronični medijastinitis dijele se na aseptičke i mikrobne. Aseptička uključuje idiopatsku, posthemoragičnu, koniotičku, reumatsku, dismetaboličku. Mikrobne bolesti dijele se na nespecifične i specifične (sifilitične, tuberkulozne, gljivične).

Ono što je zajedničko kroničnom medijastinitisu jest produktivnost upale s razvojem skleroze medijastinalnog tkiva.

Idiopatski medijastinitis (fibrozni medijastinitis, medijastinalna fibroza) ima najveću kiruršku važnost. U lokaliziranom obliku, ovaj tip medijastinitisa nalikuje tumoru ili medijastinalnoj cisti. U generaliziranom obliku, medijastinalna fibroza kombinira se s retroperitonealnom fibrozom, fibroznim tiroiditisom i orbitalnim pseudotumorom.

Klinička slika određena je stupnjem kompresije medijastinalnih organa. Identificiraju se sljedeći kompartment sindromi:

1. Sindrom gornje šuplje vene
2. Sindrom kompresije plućne vene
3. Traheobronhijalni sindrom
4. Sindrom jednjaka
5. Sindrom boli
6. Sindrom kompresije živaca

Liječenje kroničnog medijastinitisa uglavnom je konzervativno i simptomatsko. Ako se utvrdi uzrok medijastinitisa, njegovim uklanjanjem dolazi do izlječenja.

Medijastinalni tumori. Svi klinički simptomi različitih medijastinalnih masa obično se dijele u tri glavne skupine:

1. Simptomi iz organa medijastinuma, komprimirani tumorom;

2. Vaskularni simptomi koji su posljedica kompresije krvnih žila;

3. Neurogeni simptomi koji se razvijaju zbog kompresije ili klijanja živčanih debla

Sindrom kompresije očituje se kao kompresija medijastinalnih organa. Prije svega dolazi do kompresije brahiocefalne i gornje šuplje vene – sindrom gornje šuplje vene. Daljnjim rastom primjećuje se kompresija dušnika i bronha. To se očituje kašljem i otežanim disanjem. Kada je jednjak stisnut, gutanje i prolaz hrane su poremećeni. Kada je tumor povratnog živca komprimiran, poremećaji fonacije, paraliza glasnice na odgovarajućoj strani. Kada je frenični živac komprimiran, paralizirana polovica dijafragme stoji visoko.

S kompresijom graničnog simpatičkog debla Hornerovog sindroma - prolaps gornji kapak, suženje zjenice, retrakcija očna jabučica.

Neuroendokrini poremećaji manifestiraju se u obliku oštećenja zglobova, poremećaja srčanog ritma i poremećaja u emocionalno-voljnoj sferi.

Simptomi tumora su različiti. Vodeću ulogu u postavljanju dijagnoze, posebno u rani stadiji prije pojave kliničkih simptoma, pripada kompjutorizirana tomografija i rendgenska metoda.

Diferencijalna dijagnoza samih tumora medijastinuma.

		Mjesto		Sadržaj		Malignost	Gustoća
Teratom	Najčešći tumor medijastinuma	Prednji medijastinum	Značajan	Sluznica, mast, dlaka, rudimenti organa	Usporiti		Elastičan
Neurogeni	Drugi najčešći	Stražnji medijastinum	Značajan	Homogena	Usporiti			Nejasno
Vezivno tkivo	Treći najčešći	Razni, najčešće prednji medijastinum	Razni	Homogena	Usporiti
Lipoma, hibernoma		Razni	Razni	Mješovita struktura	Usporiti			Nejasno
Hemangioma, limfangioma		Razni						Nejasno

Sami timomi (tumori timusa) nisu klasificirani kao tumori medijastinuma, iako se zbog specifičnosti lokalizacije smatraju zajedno s njima. Mogu se ponašati i benigni i maligni tumori, dajući metastaze. Razvijaju se iz epitelnog ili limfoidnog tkiva žlijezde. Često prati razvoj miastenije gravis. Maligna varijanta javlja se 2 puta češće, obično je vrlo teška i brzo dovodi do smrti bolesnika.

Kirurško liječenje je indicirano:

1. na postavljena dijagnoza i sumnja na medijastinalni tumor ili cistu;
2. za akutni gnojni medijastinitis, strana tijela medijastinuma, uzrokujući bol, hemoptizu ili gnojenje u kapsuli.

Operacija je kontraindicirana za:

1. uspostavljena udaljene metastaze na druge organe ili cervikalne i aksilarne limfne čvorove;
2. kompresija gornje šuplje vene s prijelazom na medijastinum;
3. trajna paraliza vokalne užeta u prisutnosti malignog tumora, koja se očituje promuklošću;
4. diseminacija malignog tumora s pojavom hemoragičnog pleuritisa;
5. općenito u teškom stanju pacijent sa simptomima kaheksije, zatajenja jetre i bubrega, zatajenja pluća i srca.

Valja napomenuti da u odabiru volumena kirurška intervencija u bolesnika s rakom treba uzeti u obzir ne samo obrazac rasta i proširenost tumora, već također opće stanje pacijent, dob, stanje vitalnih organa.

Kirurgija maligni tumori medijastinuma daje loše rezultate. Hodgkinova bolest i retikulosarkom dobro reagiraju na liječenje zračenjem. Za prave medijastinalne tumore (teratoblastome, neurome, tumore vezivnog tkiva) liječenje zračenjem je neučinkovito. Kemoterapijske metode za liječenje malignih pravih tumora medijastinuma također su neučinkovite.

Gnojni medijastinitis zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju kao jedini način spašavanje bolesnika bez obzira na težinu njegova stanja.

Za otkrivanje prednjeg i stražnjeg medijastinuma i organa koji se tamo nalaze koriste se različiti kirurški pristupi: a) potpuna ili djelomična uzdužna disekcija sternuma; b) transverzalna disekcija sternuma, u kojoj su obje pleuralne šupljine otvorene; c) i prednji i stražnji medijastinum mogu se otvoriti kroz lijevu i desnu pleuralnu šupljinu; d) dijafragmotomija sa i bez otvaranja trbušne šupljine; e) otvaranje medijastinuma kroz rez na vratu; f) stražnji medijastinum može se penetrirati ekstrapleuralno straga duž lateralne površine kralježnice uz resekciju glava nekoliko rebara; g) u medijastinum se može ući ekstrapleuralno nakon resekcije kostalnih hrskavica na sternumu, a ponekad i djelomičnom resekcijom sternuma.

Rehabilitacija. Ispitivanje radne sposobnosti.

Klinički pregled bolesnika

Da bi se utvrdila sposobnost pacijenata za rad, koriste se opći klinički podaci uz obvezni pristup svakoj ispitanoj osobi. Tijekom inicijalnog pregleda potrebno je uzeti u obzir kliničke podatke, prirodu patološkog procesa - bolest ili tumor, dob, komplikacije liječenja, au prisutnosti tumora - moguće metastaze. Uobičajeno je da se prije povratka na profesionalni rad postavi invaliditet. Na benigni tumori nakon njih radikalno liječenje prognoza je povoljna. Prognoza za maligne tumore je loša. Tumori mezenhimalnog podrijetla skloni su recidivima nakon kojih slijedi malignost.

Potom je bitna radikalnost liječenja i komplikacije nakon liječenja. Takve komplikacije uključuju limfostazu ekstremiteta, trofični ulkusi nakon liječenje zračenjem, kršenja ventilacijske funkcije pluća.

Kontrolna pitanja

1. 1. Klasifikacija bolesti medijastinuma.
2. 2. Klinički simptomi tumori medijastinuma.
3. 3. Metode dijagnostike tumora medijastinuma.
4. 4. Indikacije i kontraindikacije za kirurško liječenje tumora i medijastinalnih cista.
5. 5. Operativni pristupi u prednji i stražnji medijastinum.
6. 6. Uzroci gnojnog medijastinitisa.
7. 7. Klinika gnojnog medijastinitisa.
8. 8. Metode otvaranja ulkusa kod medijastinitisa.
9. 9. Simptomi rupture jednjaka.

10. Principi liječenja ruptura jednjaka.

11. Uzroci oštećenja torakalnog limfnog voda.

12. Klinika za hilotoraks.

13. Uzroci kroničnog medijastinitisa.

14. Klasifikacija tumora medijastinuma.

Situacijski zadaci

1. Bolesnik star 24 godine primljen je s pritužbama na razdražljivost, znojenje, slabost i lupanje srca. Bolesna 2 godine. Štitnjača nije povećana. Osnovna zamjena +30%. Fizikalnim pregledom bolesnika nije utvrđena patologija. Rentgenskim pregledom se u prednjem medijastinumu u visini drugog rebra desno nalazi okrugla tvorba 5x5 cm s jasnim granicama, plućno tkivo je prozirno.

Koji dodatna istraživanja potrebno razjasniti dijagnozu? Koja je vaša taktika u liječenju pacijenta?

2. Bolesnik, 32 god. Prije tri godine iznenada sam osjetio bol u sebi desna ruka. Liječena je fizioterapijom - bolovi su se smanjili, ali nisu potpuno nestali. Naknadno sam primijetio na desnoj strani vrata klavikularna regija gusta, kvrgava formacija. U isto vrijeme, bol u desna polovica lica i vrata. Istodobno sam primijetio suženje desne palpebralne fisure i nedostatak znojenja na desnoj strani lica.

Pregledom je u desnoj ključnoj regiji uočen gusti, kvrgavi, nepomični tumor i proširenje površinskog venskog dijela gornje polovice tijela naprijed. Lagana atrofija i smanjenje snage mišića desnog ramenog obruča i Gornji ud. Prigušenost perkusijskog zvuka iznad vrha desnog plućnog krila.

Kakvog tumora možete zamisliti? Koja dodatna istraživanja su potrebna? Koja je tvoja taktika?

3. Bolesnik, 21 godina. Žalila se na osjećaj pritiska u prsima. Radiološki, desno, dodatna sjena je uz gornji dio medijastinalne sjene ispred. Vanjska kontura ove sjene je jasna, unutarnja se spaja sa sjenom medijastinuma.

O kojoj bolesti možete razmišljati? Koja je vaša taktika u liječenju bolesnika?

4. Tijekom posljednja 4 mjeseca bolesnik je razvio nejasnu bol u desnom hipohondriju, popraćenu sve većim disfagijskim promjenama. Rentgenskim pregledom desno uočena je sjena u desnom plućnom krilu, koje se nalazi iza srca, jasnih kontura promjera oko 10 cm. Jednjak je na ovoj razini stisnut, ali njegova sluznica nije promijenjena. Iznad kompresije postoji dugo kašnjenje u jednjaku.

Koja je vaša pretpostavljena dijagnoza i taktika?

5. Bolesnica stara 72 godine odmah nakon fibrogastroskopije javila se substernalna bol i otok u predjelu vrata desno.

Koje komplikacije možete smisliti? Koje ćete dodatne studije provesti kako biste razjasnili dijagnozu? Koja je vaša taktika i liječenje?

6. Bolesno 60 godine. Prije dan u bolnici izvađena je riblja kost na razini C 7. Nakon čega se pojavio otok u predjelu vrata, temperatura do 38°, obilna salivacija, palpacijom desno počeo se otkrivati ​​infiltrat 5x2 cm, bolan. Rentgenski znakovi flegmone vrata i proširenje medijastinalnog tijela odozgo.

Koja je vaša dijagnoza i taktika?

1. Da bi se razjasnila dijagnoza intratorakalne gušavosti, potrebno je provesti sljedeće dodatne metode pregledi: pneumomedijastinografija - za razjašnjavanje topičkog položaja i veličine tumora. Kontrastna studija jednjaka - identificirati dislokaciju medijastinalnih organa i pomicanje tumora tijekom gutanja. Tomografski pregled - kako bi se utvrdilo sužavanje ili potiskivanje vene neoplazmom; skeniranje i radioizotopska studija funkcije štitnjače s radioaktivnim jodom. Kliničke manifestacije tireotoksikoze određuju indikacije za kirurško liječenje. Uklanjanje retrosternalne guše na ovom mjestu manje je traumatično ako se izvodi cervikalnim pristupom, slijedeći preporuke V.G. Nikolaeva za križanje sternohioidnog, sternotiroidnog i sternokleidomastoidnog mišića. Ako postoji sumnja na fuziju guše s okolnim tkivima, moguć je transtorakalni pristup.

2. Možete razmišljati o neurogenom tumoru medijastinuma. Uz klinički i neurološki pregled potrebna je radiografija u izravnoj i bočnoj projekciji, tomografija, pneumomedijastinografija, dijagnostički pneumotoraks, angiokardiopulmografija. Kako bi se identificirali poremećaji simpatikusa živčani sustav Koristi se Linara dijagnostički test koji se temelji na upotrebi joda i škroba. Test je pozitivan ako tijekom znojenja škrob i jod reagiraju i poprime smeđu boju.

Liječenje tumora koji uzrokuje kompresiju živčanih završetaka, kirurški.

3. Možete razmišljati o neurogenom tumoru stražnjeg medijastinuma. Glavna stvar u dijagnosticiranju tumora je utvrditi njegovu točnu lokaciju. Liječenje se sastoji od kirurškog uklanjanja tumora.

4. Bolesnik ima tumor stražnjeg medijastinuma. Najvjerojatnije neurogeni karakter. Dijagnoza se može razjasniti višestranim rendgenskim pregledom. Istodobno je moguće identificirati interese susjednih vlasti. S obzirom na lokalizaciju boli, najviše vjerojatni uzrok- kompresija freničnog i vagusnog živca. Liječenje je kirurško, u nedostatku kontraindikacija.

5. Može se misliti na jatrogenu rupturu jednjaka s nastankom cervikalnog medijastinitisa. Nakon RTG i RTG pretrage jednjaka indicirana je hitna operacija - otvaranje i drenaža rupturne zone te sanacija rane.

6. Bolesnik ima perforaciju jednjaka s naknadnim stvaranjem flegmone vrata i gnojnim medijastinitisom. Liječenje je kirurško otvaranje i drenaža flegmone vrata, gnojna medijastinotomija, a zatim sanacija rane.

Anatomija

U različite svrhe (opisivanje lokalizacije patološkog procesa, planiranje terapije zračenjem ili kirurške intervencije) medijastinum se obično dijeli na gornji i donji kat; prednji, srednji i stražnji dio.

Gornji i donji medijastinum

DO gornji medijastinum uključuju sve anatomske strukture koje leže iznad gornjeg ruba perikarda; Granice gornjeg medijastinuma su gornji torakalni izlaz i linija povučena između kuta prsne kosti i intervertebralni disk Th4-Th5.

Donji medijastinum ograničena gornjim rubom perikarda i dijafragme, zauzvrat podijeljena na prednji, srednji i stražnji dio.

Prednji, srednji i stražnji medijastinum

Ovisno o ciljevima, ili samo donji kat ili cijeli medijastinum dijeli se na prednji, srednji i stražnji medijastinum.

Prednji medijastinum ograničen na sternum sprijeda, perikard i brahiocefalne žile straga. Prednji medijastinum sadrži timus, prednje medijastinalne limfne čvorove i unutarnje mamarne arterije i vene.

Srednji medijastinum sadrži srce, uzlaznu aortu i luk aorte, gornju i donju šuplju venu; brahiocefalne posude; frenični živci; dušnik, glavni bronhi i njihovi regionalni limfni čvorovi; plućne arterije i plućne vene.

Prednja granica stražnji medijastinum su perikard i dušnik, leđa je kralježnica. Stražnji medijastinum sadrži torakalni dio descendentne aorte, jednjak, vagusne živce, torakalni limfni kanal, azigosne i polu-ciganske vene te stražnje medijastinalne limfne čvorove.

Slike

vidi također

Zaklada Wikimedia. 2010.

Sinonimi:

Pogledajte što je "Mediastinum" u drugim rječnicima:

Barijera, prepreka koja sprječava komunikaciju između dvije strane (Ushakov) Vidi ... Rječnik sinonima

Moderna enciklopedija

U anatomiji, dio prsne šupljine kod sisavaca i ljudi koji sadrži srce, dušnik i jednjak. Kod ljudi je medijastinum bočno ograničen pleuralnim vrećicama (u njima se nalaze pluća), dolje dijafragmom, naprijed prsnom kosti i straga... ... Veliki enciklopedijski rječnik

MEDIJASTINUM, medijastinum, mn. ne, usp. 1. Prostor između kralježnice i prsne kosti, u kojem se nalaze srce, aorta, bronhi i drugi organi (anat.). 2. prijenos Barijera, prepreka koja onemogućuje komunikaciju između dvije strane (knjiga). “...Ukinuti... ... Rječnik Ushakova

MEDIJASTINUM- MEDIJ, mediastinum (od lat. me dio stans koji stoji u sredini), prostor koji se nalazi između desne i lijeve pleuralne šupljine i ograničen lateralno pleurom mediastinalis, dorzalno torakalnom kralježnicom išcima rebara... Velika medicinska enciklopedija

Medijastinum- (anatomski), dio prsne šupljine kod sisavaca i čovjeka, u kojem se nalaze srce, dušnik i jednjak. Kod čovjeka je medijastinum sa strane ograničen pleuralnim vrećicama (u njima se nalaze pluća), dolje dijafragmom, naprijed prsnom kosti, straga... ... Ilustrirani enciklopedijski rječnik

MEDIJI, I, usp. (specijalista.). Mjesto u srednjem dijelu prsne šupljine gdje se nalaze srce, dušnik, jednjak i živčana stabla. | pril. medijastinalni, oh, oh. Ozhegovov objašnjavajući rječnik. SI. Ozhegov, N.Yu. Švedova. 1949. 1992. … Ozhegovov objašnjavajući rječnik

- (medijastum), srednji dio Torakalna šupljina sisavaca sadrži srce s velikim žilama, dušnik i jednjak. Omeđen sprijeda prsnom kosti, straga torakalnom kralježnicom, lateralno pleurom, a dolje dijafragmom; vrh, smatra se granicom... Biološki enciklopedijski rječnik

- (medijastinum) dio pleure koji se proteže od prednjeg zida prsne šupljine prema stražnjoj strani i uz bočnu stranu svakog pluća s kojom su okrenuti jedno prema drugom. Prostor između ova dva sloja pleure naziva se medijastinalni... ... Enciklopedija Brockhausa i Efrona

I Medijastinum (medijastum) dio prsne šupljine, sprijeda omeđen prsnom kosti, a straga kralježnicom. Prekriven intratorakalnom fascijom, sa strane medijastinalnom pleurom. Gore, granica S. je gornji otvor prsnog koša, ispod je dijafragma.… … Medicinska enciklopedija

knjige

• Još jedna poruka, Vitaly Samoilov. Nadilazeći naizgled nesavladivu gustinu hipnotičkog sna samodovoljnim unutarnjim naporom, otvarajući mračni medijastinum zamračenog postojanja u srcu doline, pripremajući se za univerzalno... e-knjiga

• Kojim liječnicima se obratiti ako imate maligne novotvorine prednjeg medijastinuma?

Što su maligne neoplazme prednjeg medijastinuma?

Maligne neoplazme prednjeg medijastinuma u strukturi svih onkološke bolestičine 3-7%. Najčešće se zloćudne novotvorine prednjeg medijastinuma otkrivaju u osoba u dobi od 20 do 40 godina, odnosno u društveno najaktivnijem dijelu populacije.

Medijastinum naziva se dio prsne šupljine ograničen sprijeda prsnom kosti, djelomično kostalnim hrskavicama i retrosternalnom fascijom, straga prednjom površinom prsne kralježnice, vratovima rebara i prevertebralnom fascijom, a sa strane slojevima medijastinalne pleure. Medijastinum je odozdo ograničen dijafragmom, a odozgo konvencionalnom vodoravnom ravninom povučenom kroz gornji rub manubrija sternuma.

Najprikladnija shema podjele medijastinuma, koju je 1938. godine predložio Twining, su dvije vodoravne (iznad i ispod korijena pluća) i dvije okomite ravnine (ispred i iza korijena pluća). U medijastinumu se, dakle, mogu razlikovati tri odjela (prednji, srednji i stražnji) i tri kata (gornji, srednji i donji).

U prednji odjeljak Gornji medijastinum sadrži: žlijezdu timus, gornji dio gornje šuplje vene, brahiocefalne vene, luk aorte i njegove grane, brahiocefalni trunkus, lijevi zajednički karotidna arterija, lijeva subklavijalna arterija.

U stražnjem dijelu gornjeg medijastinuma nalaze se: jednjak, torakalni limfni vod, trunkusi. simpatički živci, vagusni živci, živčani pleksusi organa i žila prsne šupljine, fascije i staničnih prostora.

U prednjem medijastinumu nalaze se: vlakna, izdanci intratorakalne fascije, čiji listovi sadrže unutarnje mliječne žile, retrosternalni limfni čvorovi i prednji medijastinalni čvorovi.

U srednjem dijelu medijastinuma nalaze se: perikard u kojem je zatvoreno srce i intraperikardijalni dijelovi velikih krvnih žila, bifurkacija dušnika i glavnog bronha, plućne arterije i vene, frenični živci s pratećim freničnim živcima. perikardijalne žile, fascijalno-stanične tvorbe i limfni čvorovi.

U stražnjem dijelu medijastinuma nalaze se: descedentna aorta, azigosne i polu-ciganske vene, stabla simpatičkih živaca, vagusni živci, jednjak, torakalni limfni kanal, limfni čvorovi, tkivo s izbočinama intratorakalne fascije koja okružuje organe medijastinum.

Prema odjelima i katovima medijastinuma mogu se uočiti određene preferencijalne lokalizacije većine njegovih neoplazmi. Tako je uočeno, na primjer, da se intratorakalna guša često nalazi u gornjem katu medijastinuma, osobito u njegovom prednjem dijelu. Timomi se u pravilu nalaze u srednjem prednjem medijastinumu, perikardijalne ciste i lipomi - u donjem prednjem dijelu. Gornji kat srednjeg medijastinuma najčešće je mjesto teratodermoida. U srednjem katu srednjeg dijela medijastinuma najčešće se nalaze bronhogene ciste, dok se gastroenterogene ciste otkrivaju u donjem katu srednjeg i stražnjeg dijela. Najčešće neoplazme stražnjeg medijastinuma cijelom dužinom su neurogeni tumori.

Patogeneza (što se događa?) tijekom malignih neoplazmi prednjeg medijastinuma

Maligne neoplazme medijastinuma potječu iz heterogenih tkiva i objedinjene su samo jednom anatomskom granicom. To uključuje ne samo prave tumore, već i ciste i tumorske formacije različite lokalizacije, podrijetla i tijeka. Sve medijastinalne neoplazme prema izvoru mogu se podijeliti u sljedeće skupine:
1. Primarne maligne neoplazme medijastinuma.
2. Sekundarni maligni tumori medijastinuma (metastaze malignih tumora organa koji se nalaze izvan medijastinuma u limfne čvorove medijastinuma).
3. Maligni tumori medijastinalnih organa (jednjak, dušnik, perikard, torakalni limfni kanal).
4. Maligni tumori iz tkiva koja ograničavaju medijastinum (pleura, sternum, dijafragma).

Simptomi malignih novotvorina prednjeg medijastinuma

Zloćudne novotvorine medijastinuma nalaze se uglavnom u mladoj i srednjoj dobi (20 - 40 godina), podjednako često i kod muškaraca i kod žena. U tijeku bolesti s malignim neoplazmama medijastinuma može se razlikovati asimptomatsko razdoblje i razdoblje izraženih kliničkih manifestacija. Trajanje asimptomatsko razdoblje ovisi o položaju i veličini maligne neoplazme, brzini rasta, odnosu s organima i tvorbama medijastinuma. Vrlo često, medijastinalne neoplazme su dugo asimptomatske, a slučajno se otkriju tijekom preventivnog rendgenskog pregleda prsnog koša.

Klinički znakovi malignih novotvorina medijastinuma sastoje se od:
- simptomi kompresije ili rasta tumora u susjedne organe i tkiva;
- opće manifestacije bolesti;
- specifični simptomi karakteristični za različite neoplazme;

Najviše česti simptomi su bolovi koji nastaju kao posljedica kompresije ili urastanja tumora u živčana stabla ili živčane pleksuse, što je moguće i kod benignih i kod malignih neoplazmi medijastinuma. Bol je obično blaga, lokalizirana na zahvaćenoj strani i često zrači u rame, vrat i interskapularno područje. Bol s lijevom lokalizacijom često je slična boli uzrokovanoj anginom pektoris. Ako se pojavi bol u kostima, treba pretpostaviti prisutnost metastaza. Kompresija ili klijanje graničnog simpatičkog debla tumorom uzrokuje pojavu sindroma karakteriziranog spuštanjem gornjeg kapka, širenjem zjenice i povlačenjem očne jabučice na zahvaćenoj strani, oslabljenim znojenjem, promjenama lokalne temperature i dermografizmom. Poraz povratka laringealni živac očituje promuklost glasa, freničnog živca - visoka stojeća kupola dijafragme. Kompresija leđna moždina dovodi do disfunkcije leđne moždine.

Manifestacija kompresijski sindrom Postoji i kompresija velikih venskih debla i prije svega gornje šuplje vene (sindrom gornje šuplje vene). Manifestira se kršenjem odljeva venske krvi iz glave i gornje polovice tijela: pacijenti osjećaju buku i težinu u glavi, pogoršanu u nagnutom položaju, bol u prsima, nedostatak zraka, oticanje i cijanozu lica , gornja polovica tijela, oticanje vena vrata i prsa. Centralni venski tlak raste na 300-400 mmH2O. Umjetnost. Kada su dušnik i veliki bronhi pritisnuti, javlja se kašalj i otežano disanje. Kompresija jednjaka može uzrokovati disfagiju, zapreku u prolazu hrane.

U kasnijim fazama razvoja neoplazmi javljaju se sljedeći simptomi: opća slabost, povišena tjelesna temperatura, znojenje, gubitak težine, koji su karakteristični za maligne tumore. Neki pacijenti doživljavaju manifestacije poremećaja povezanih s opijanjem tijela proizvodima koji se izlučuju rastućim tumorima. To uključuje artralgični sindrom, koji podsjeća na reumatoidni poliartritis; bol i oticanje zglobova, oticanje mekih tkiva ekstremiteta, ubrzan rad srca, nepravilan srčani ritam.

Neki tumori medijastinuma karakteriziraju specifične simptome. Tako, svrbež kože, noćno znojenje karakteristično je za maligne limfome (limfogranulomatoza, limforetikulosarkom). Kod medijastinalnih fibrosarkoma razvija se spontano smanjenje razine šećera u krvi. Simptomi tireotoksikoze karakteristični su za intratorakalnu tireotoksičnu gušavost.

Tako, Klinički znakovi neoplazme u medijastinumu vrlo su raznolike, ali se manifestiraju u kasnim stadijima bolesti i ne dopuštaju uvijek postavljanje točne etiološke i topografsko-anatomske dijagnoze. Za dijagnozu su važni radiološki i instrumentalne metode, posebice za prepoznavanje ranih stadija bolesti.

Neurogeni tumori prednjeg medijastinuma su najčešći i čine oko 30% svih primarnih medijastinalnih neoplazmi. Nastaju iz ovojnica živaca (neurinomi, neurofibromi, neurogeni sarkomi), nervne ćelije(simpatigoniomi, ganglioneuromi, paragangliomi, kemodektomi). Najčešće se neurogeni tumori razvijaju iz elemenata graničnog trupa i interkostalnih živaca, rijetko iz vagusa i freničnog živca. Normalna lokalizacija od ovih tumora je stražnji medijastinum. Mnogo rjeđe, neurogeni tumori nalaze se u prednjem i srednjem medijastinumu.

Retikulosarkom, difuzni i nodularni limfosarkom(gigantofolikularni limfom) nazivaju se i "maligni limfomi". Ove neoplazme su maligni tumori limforetikularnog tkiva, najčešće pogađaju mlade i osobe srednje dobi. Tumor se u početku razvija u jednom ili više limfnih čvorova, a zatim se širi na susjedne čvorove. Generalizacija se javlja rano. Osim limfnih čvorova, metastatski tumorski proces zahvaća jetru, koštanu srž, slezenu, kožu, pluća i druge organe. Bolest sporije napreduje kod medularnog oblika limfosarkoma (gigantofolikularni limfom).

Limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest) obično ima benigniji tijek od malignih limfoma. U 15-30% slučajeva u fazi I razvoja bolesti, primarni lokalna lezija medijastinalni limfni čvorovi. Bolest je češća u dobi između 20-45 godina. Kliničku sliku karakterizira nepravilan valoviti tijek. Javljaju se slabost, znojenje, povremeni porast tjelesne temperature, bolovi u prsima. Ali svrbež kože, povećanje jetre i slezene, promjene u krvi i koštanoj srži karakteristične za limfogranulomatozu često su odsutne u ovoj fazi. Primarna limfogranulomatoza medijastinuma može dugo biti asimptomatska, s povećanjem medijastinalnih limfnih čvorova dugo vremena može ostati jedina manifestacija procesa.

Na medijastinalni limfomi Najčešće su zahvaćeni limfni čvorovi prednjeg i prednjeg gornjeg dijela medijastinuma te korijena pluća.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s primarnom tuberkulozom, sarkoidozom i sekundarnim malignim tumorima medijastinuma. Test zračenja može biti od pomoći u dijagnozi, budući da su maligni limfomi u većini slučajeva osjetljivi na terapiju zračenjem (simptom “topljenja snijega”). Konačna dijagnoza utvrđuje se morfološkim pregledom materijala dobivenog iz biopsije neoplazme.

Dijagnostika malignih novotvorina prednjeg medijastinuma

Glavna metoda za dijagnosticiranje malignih neoplazmi medijastinuma je rendgensko snimanje. Korištenje sveobuhvatnog rendgenskog pregleda omogućuje u većini slučajeva određivanje lokalizacije patološke formacije - medijastinuma ili susjednih organa i tkiva (pluća, dijafragma, prsni zid) i opseg procesa.

Na obavezno Rentgenske metode Pregledi bolesnika s tumorom medijastinuma uključuju: - fluoroskopiju, radiografiju i tomografiju prsnog koša, kontrastnu studiju jednjaka.

Fluoroskopija omogućuje prepoznavanje "patološke sjene", dobivanje ideje o njezinom položaju, obliku, veličini, pokretljivosti, intenzitetu, konturama i utvrđivanje odsutnosti ili prisutnosti pulsiranja njegovih zidova. U nekim slučajevima može se procijeniti veza između identificirane sjene i obližnjih organa (srce, aorta, dijafragma). Pojašnjenje lokalizacije tumora u u Velikoj mjeri omogućuje vam da unaprijed odredite njegov karakter.

Kako bi se razjasnili podaci dobiveni tijekom fluoroskopije, radiografija se izvodi. Istodobno se razjašnjava struktura zamračenja, njegove konture i odnos neoplazme prema susjednim organima i tkivima. Kontrastiranje jednjaka pomaže procijeniti njegovo stanje i odrediti stupanj pomaka ili rasta tumora medijastinuma.

Endoskopske metode istraživanja naširoko se koriste u dijagnostici tumora medijastinuma. Bronhoskopijom se isključuje bronhogena lokalizacija tumora ili ciste, kao i utvrđuje da li je maligni tumor zahvatio medijastinum dušnika i velikih bronha. Tijekom ove studije moguće je izvesti transbronhijalnu ili transtrahealnu punkcijsku biopsiju medijastinalnih formacija lokaliziranih u području bifurkacije traheje. U nekim slučajevima medijastinoskopija i videotorakoskopija, u kojima se biopsija izvodi pod vizualnom kontrolom, ispadaju vrlo informativni. Uzimanje materijala za histološku odn citološki pregled moguća je i transtorakalnom punkcijom ili aspiracijskom biopsijom pod rendgenskom kontrolom.

Ako postoje povećani limfni čvorovi u supraklavikularnim područjima, oni se biopsiraju, čime se mogu utvrditi njihove metastatske lezije ili ustanoviti sistemsku bolest (sarkoidoza, limfogranulomatoza i dr.). Ako se sumnja na medijastinalnu gušavost, skenirajte područje vrata i prsa nakon injekcije radioaktivni jod. Ako je prisutan kompresijski sindrom, mjeri se središnji venski tlak.

Bolesnici s tumorima medijastinuma podvrgavaju se općem i biokemijska analiza krv, Wassermanova reakcija (kako bi se isključila sifilitička priroda formacije), reakcija s tuberkulinskim antigenom. Ako se sumnja na ehinokokozu, indicirano je određivanje reakcije lateksaglutinacije s ehinokoknim antigenom. Promjene u morfološkom sastavu periferne krvi nalaze se uglavnom kod malignih tumora (anemija, leukocitoza, limfopenija, povećan ESR), upalnih i sistemskih bolesti. Ako se sumnja na sistemske bolesti (leukemija, limfogranulomatoza, retikulosarkomatoza, itd.), Kao i na nezrele neurogene tumore, provodi se punkcija koštane srži s proučavanjem mijelograma.

Liječenje malignih novotvorina prednjeg medijastinuma

Liječenje malignih neoplazmi medijastinuma- operativni. Uklanjanje tumora i medijastinalnih cista mora se obaviti što je ranije moguće jer je to prevencija njihove malignosti ili razvoja kompresijskog sindroma. Jedina iznimka mogu biti mali lipomi i kolomične ciste perikarda u nedostatku kliničkih manifestacija i tendencije njihovog povećanja. Liječenje malignih tumora medijastinuma u svakom konkretnom slučaju zahtijeva individualni pristup. Obično se temelji na kirurškoj intervenciji.

Primjena zračenja i kemoterapije indicirana je za većinu zloćudnih tumora medijastinuma, no u svakom konkretnom slučaju njihovu prirodu i sadržaj određuju biološki i morfološke značajke tumorski proces, njegova prevalencija. Zračenje i kemoterapija koriste se u kombinaciji s kirurško liječenje, i samostalno. Konzervativne metode u pravilu čine osnovu terapije uznapredovalih stadija tumorskog procesa, kada je radikalna operacija nemoguća, kao i medijastinalnih limfoma. Kirurško liječenje ovih tumora može biti opravdano samo u ranom stadiju bolesti, kada proces lokalno zahvaća određenu skupinu limfnih čvorova, što u praksi nije tako često. Posljednjih godina predložena je i uspješno korištena tehnika videotorakoskopije. Ova metoda omogućuje ne samo vizualizaciju i dokumentiranje medijastinalnih tumora, već i njihovo uklanjanje pomoću torakoskopskih instrumenata, uzrokujući minimalnu kiruršku traumu za pacijente. Dobiveni rezultati ukazuju na visoku učinkovitost ove metode liječenja i mogućnost provođenja intervencije i kod bolesnika s teškim popratne bolesti i niske funkcionalne rezerve.

Prednji dio medijastinuma zauzima timus(glandula timus). Djeluje i izražen je kod djece mlađa dob. Sastoji se od dva režnja, pokriva sprijeda ne samo velike krvne žile medijastinuma, već se proteže do srca, do vrata i sa strane, približavajući se korijenima pluća. S godinama, žlijezda atrofira. Kod odrasle osobe predstavljen je pločom vezivnog tkiva s masnim inkluzijama. Timusna žlijezda se opskrbljuje krvlju uglavnom iz unutarnjih ogranaka torakalna arterija.

Riža. 119. Topografija prednjeg medijastinuma nakon odvajanja obje pleuralne vrećice. 1 - a. carotis communis sinistra; 2 - a. subclavia sinistra; 3 - ključna kost; 4 - rebro; 5 - v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcus aortae; 7 - a. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (reljef); 9 - lijevi bronh; 10, 18 - br. frenikus i a. pericardiacophrenica; 11 - lijevo uho srca (reljef); 12 - lijeva pleuralna vrećica; 13 - perikard; 14 - prepleuralno (parapleuralno) tkivo; 15 - f. endotoracica; 16 - desna pleuralna vrećica; 17 - desno uho srca (reljef); 19 - v. cava superior; 20 - v. brachiocephalica dextra; 21 - timusna žlijezda; 22 - truncus brachiocephalicus.

Kardiovaskularni kompleks praktički zauzima cijeli ostatak prednjeg medijastinuma. Velike žile leže na vrhu, a srce na dnu. I srce i krvne žile okruženi su na određenoj udaljenosti srčanom membranom.

Perikardijum(pericardium) je treća serozna vreća grudne šupljine. Sastoji se od površinskog sloja (perikarda) i dubokog visceralnog sloja (epikarda). Prijelaz jednog lista na drugi događa se duž šupljih vena, uzlazne aorte, plućna arterija, plućne vene i na stražnjoj stijenci lijevog atrija. Epikard je čvrsto vezan za srčani mišić i krvne žile koje olakšava. Šupljina srčane membrane sadrži malu količinu tekućine i ima zaljeve ili sinuse. Poprečni sinus perikarda (sinus transversus pericardii) nalazi se iza uzlazne aorte i plućne arterije. Ulaz u njega s desne strane otvara se abdukcijom desno i posteriorno od gornje šuplje vene i lijevo i naprijed od aorte, a ulaz s lijeve strane nalazi se lijevo i posteriorno od plućne arterije. Prisutnost sinusa omogućuje zaobilaženje aorte i plućne arterije straga. Kosi sinus perikarda (sinus obliquus pericardii) nalazi se iza lijevog atrija, bočno ograničen prijelazom perikarda u epikard na plućnim venama, vrh doseže desnu granu plućne arterije. Dolje je sinus otvoren. Stražnji zid kosog sinusa je perikard, uz jednjak i silaznu aortu. Ovaj sinus može biti mjesto gdje se nakuplja gnoj i teško se drenira. Prednji donji sinus (sinus anterior inferior pericardii) nalazi se na prijelazu prednjeg zida perikarda u donji. Ovaj sinus je mjesto gdje se skuplja najveći broj tekućine za efuzijski perikarditis i krv za rane.

Srčana kesa se opskrbljuje krvlju iz a. pericardiacophrenica, koja nastaje iz unutarnje mamarne arterije na razini prvog interkostalnog prostora i perikardijalnih grana aorte. Deoksigenirana krv putem vv. pericardiacae ulijeva se u sustav gornje šuplje vene. Srčana membrana je inervirana ograncima torako-abdominalnog, vagusnog i simpatičkog živca.

Srce(cor) - šuplje mišićni organ, koji se sastoji od desne, venske, polovice i lijeve - arterijske. Svaka polovica sastoji se od atrija i ventrikula.

Granice srca, projicirane na prednju stijenku prsnog koša, su sljedeće: gornja prolazi u razini hrskavice trećeg rebra, desna granica slijedi krivulju koja strši desno od prsne kosti za 1,5- 2,5 cm i proteže se od gornjeg ruba hrskavice trećeg rebra do donjeg ruba hrskavice 5. rebra, lijeva granica također ide duž krivulje koja se proteže znatno lijevo od prsne kosti i na vrhu prsne kosti. srca, ne doseže samo 1 cm do srednjeklavikularne linije i ide od hrskavice 3. rebra do petog interkostalnog prostora, donja granica je projicirana, slijedeći koso kroz bazu xiphoidnog procesa. Vršni otkucaj srca određuje se u petom lijevom interkostalnom prostoru 1,5 cm medijalno od srednjeklavikularne linije. Projicirano na prednji zid prsnog koša desni atrij, desna klijetka i lijeva klijetka u obliku uske trake. Lijevi atrij, mali dio lijeve klijetke i desni atrij okrenuti su prema stražnjem medijastinumu. Uz dijafragmu su lijeva klijetka, mali dio desne klijetke i desni atrij.

Srce se opskrbljuje krvlju iz dviju arterija koje počinju u početnom dijelu aorte. Lijeva srčana arterija (a. coronaria sinistra) duž granice između lijevog atrija i ventrikula usmjerena je na stražnju površinu srca, gdje anastomozira s desnom arterijom srca. Prolazeći ispod lijevog uha, daje prednju interventrikularnu arteriju, koja se nalazi u skladu sa srčanim septumom. Desna arterija srca (a. coronaria dextra) prati tok lijeve arterije, ali slijedi u suprotnom smjeru. Vene srca prate arterije. Spajajući se, oni formiraju koronarni sinus, koji se ulijeva u desni atrij.

Limfne žile srca predstavljene su s tri mreže koje se odnose na endokard, miokard i perikard. Limfa iz srca teče u čvorove bifurkacije dušnika i gornji prednji dio medijastinuma.

Inervaciju srca provode ogranci živaca vagusa i simpatikusa, a manjim dijelom ogranci freničkih živaca. Od ogranaka ovih živaca formira se aortno-kardijalni pleksus, a na samom srcu ekstrakardijalni pleksus, a od njihovih ogranaka intrakardijalni pleksus.

U gornjem dijelu prednjeg medijastinuma, iza timusa, nalaze se velike žile koje pripadaju kardiovaskularnom kompleksu.

Gornja šuplja vena(v. cava superior) nastaje od ušća desne i lijeve brahiocefalne vene na substernalno područje hrskavice prvog rebra s desne strane i spušta se duž prsne kosti. U razini hrskavice trećeg rebra vena se ulijeva u desni atrij. Duljina vene cave je 4-5 cm Posuda s desne i prednje strane obložena je pleurom medijastinuma. Donji dio prekrivena je epikardom i dostupna je iz šupljine srčane membrane. Po desni zid vene do razine drugog rebra, dok vena ne ide u perikardijalnu šupljinu, prolazi desni frenični živac. U blizini atrija, na stražnjem zidu gornje šuplje vene, u visini IV torakalnog kralješka, otvara se ušće vene azigos (v. azygos).

Brahiocefalne vene(vv. brachiocephalicae) nastaju od ušća jugularne i subklavijske vene iza sternoklavikularnog zgloba odgovarajuće strane. Odavde se desna žila spušta gotovo okomito prema dolje kratkim deblom. Lijeva vena slijedi koso prema dolje i udesno, pokrivajući sprijeda krvne žile koje se protežu od luka aorte. Nalazi se iza manubrijuma sternuma i tkiva timusne žlijezde, prelazeći medijastinum. Vv se ulijeva u brahiocefalne vene. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.

Uzlazna aorta(aorta ascendens) izlazi iz lijeve klijetke u visini trećeg međurebarnog prostora na lijevom rubu prsne kosti. Savijajući se u luku prema naprijed i udesno, diže se do razine pričvršćivanja hrskavice drugog desnog rebra, gdje se pretvara u luk. Duljina uzlazne aorte je 5-6 cm.U početnom dijelu ima lukovičasti nastavak, odakle izlaze arterije srca. Uzlazna aorta desno, sprijeda i djelomično straga, obavijena je epikardom i priliježe uz šupljinu srčane vrećice. Desno od aorte nalazi se gornja šuplja vena, odvojena od nje prazninom u šupljini srčane membrane koja vodi do transverzalnog sinusa. Plućna arterija je uz aortu ispred i lijevo. Iza njega je transverzalni sinus srčane komore, a iznad njega desna grana plućne arterije i desni bronh.

Luk aorte(arcus aortae) penje se do razine prvog međurebarnog prostora i prati kroz medijastinum natrag i ulijevo, idući do lijeve strane IV torakalnog kralješka, gdje prelazi u descendentnu aortu. Stražnja polovica lijeve površine aorte obložena je pleurom. U prednjim dijelovima, sloj vlakana je uglavljen između žile i pleure. Gornja šuplja vena je uz luk s desne strane. Iza i desno od njega su dušnik i jednjak. Ispod luka aorte nalazi se mjesto gdje se plućna arterija dijeli na grane i nešto straga lijevi bronh i ligamentum arteriosus (obliterirani ductus arteriosus). S lijeve strane luk aorte presijecaju lijevi frenični i vagusni živci.

Brahiocefalna, lijeva zajednička karotidna i subklavijalna grana pružaju se od luka aorte s desna na lijevo. lijeva arterija. Brahiocefalna arterija (truncus brachiocephalicus) počinje lijevo od središnje linije tijela i stoga, dok se diže, istovremeno skreće udesno. Nakon što je dosegla razinu sternoklavikularnog zgloba, žila se dijeli na desnu zajedničku karotidnu i subklavijalnu arteriju. Brahiocefalna arterija prolazi ispred dušnika, prelazeći ga koso. Pleura medijastinuma nalazi se uz krvnu žilu s desne strane, lijeva brahiocefalna vena prelazi je sprijeda, a lijeva zajednička karotidna arterija nalazi se s lijeve strane. Lijeva zajednička karotidna arterija penje se uz vrat i prolazi lijevo od dušnika. Posuda je odvojena od lijeve pleuralne vrećice malim slojem vlakana. Još dalje ulijevo i bliže kralježnici, lijeva subklavijalna arterija odlazi iz aorte. Uzdiže se i proteže u luku preko prvog rebra. Arterija prolazi lijevo od jednjaka, a desno dolazi u dodir s pleurom medijastinuma. Njegov luk slijedi ispred kupole pleure.