Sindromi smanjene pokretljivosti očne jabučice u patologiji središnjeg živčanog sustava. Otežani pokreti očnih jabučica Uzroci oftalmoplegije ili oftalmopareza

PARALIZA I PAREZA MIŠIĆA OKA. Etiologija i patogeneza. Nastaju oštećenjem jezgri ili debla okulomotornog, trohlearnog i abducensnog živca, kao i kao posljedica oštećenja tih živaca u mišićima ili samih mišića. Nuklearne paralize javljaju se uglavnom kod krvarenja i tumora u području jezgre, kod tabesa, progresivne paralize, encefalitisa, multiple skleroze i ozljeda lubanje. Paraliza moždanog debla ili bazalna paraliza razvija se kao posljedica meningitisa, toksičnog i infektivnog neuritisa, prijeloma baze lubanje, mehaničke kompresije živaca (na primjer, tumorom) i vaskularnih bolesti baze mozga. Lezije orbite ili mišića javljaju se kod bolesti orbite (tumori, periostitis, subperiostalni apscesi), trihineloze, miozitisa, nakon rana.

Simptomi. S izoliranom lezijom jednog od mišića, bolesno oko odstupa u suprotnom smjeru (paralitički strabizam). Kut strabizma se povećava kako se pogled pomiče i strana djelovanja zahvaćenog mišića. Kod fiksacije predmeta kod paraliziranog oka dolazi do devijacije zdravog oka i to pod znatno većim kutom u odnosu na onaj na koji je devijacija bolesnog oka (kut sekundarne devijacije veći od kuta primarne devijacije). Pokreti očiju prema zahvaćenom mišiću su odsutni ili jako ograničeni. Postoji dvoslike (obično sa svježim lezijama) i vrtoglavica, koji nestaju kada se jedno oko zatvori. Sposobnost ispravne procjene položaja predmeta koji promatra zahvaćeno oko često je oštećena (lažna monokularna projekcija ili lokalizacija). Može se primijetiti prisilni položaj glave - okretanje ili naginjanje u jednom ili drugom smjeru.

Raznolika i složena klinička slika javlja se u slučajevima istodobnog oštećenja više mišića jednog ili oba oka. Kod paralize okulomotornog živca gornja vjeđa je spuštena, oko je zakrenuto prema van i malo prema dolje i može se pomicati samo u tim smjerovima, zjenica je proširena, ne reagira na svjetlost, akomodacija je paralizirana. Ako su zahvaćena sva tri živca - okulomotorni, trohlearni i abducens, tada se uočava potpuna oftalmoplegija: oko je potpuno nepomično. Postoji i nepotpuna vanjska oftalmoplegija, kod koje su vanjski mišići oka paralizirani, ali nisu zahvaćeni sfinkter zjenice i cilijarni mišić, te unutarnja oftalmoplegija, kad su zahvaćena samo ova posljednja dva mišića.

Teći ovisi o osnovnoj bolesti, ali je obično dugotrajan. Ponekad proces ostaje uporan čak i nakon uklanjanja uzroka. U nekih bolesnika dvostruki vid s vremenom nestaje zbog aktivnog potiskivanja (inhibicije) vizualnih dojmova devijantnog oka.

Dijagnoza temelji se na uzimanju u obzir karakterističnih simptoma. Važno je utvrditi koji je mišić ili skupina mišića zahvaćena, za što se uglavnom pribjegava proučavanju dvostrukih slika. Da bi se razjasnila etiologija procesa, potrebno je temeljito neurološko ispitivanje.

Liječenje. Liječenje osnovne bolesti. Vježbe za razvoj pokretljivosti očiju. Električna stimulacija zahvaćenog mišića. Kod trajne paralize - operacija. Da biste uklonili dvoslike, koristite naočale s prizmama ili povez za oko.

U ovom trenutku moždani udar sve više pogađa ljude, a ako se ranije ova bolest smatrala senilnom, danas mnogi pacijenti s moždanim udarom nemaju ni trideset godina.

To se događa zbog stalnog zagađenja, pogoršanja životnih uvjeta, većina mladih ljudi skloni su lošim navikama, što također utječe na neuspjeh živčanog sustava.

Bolest također ima niz negativnih posljedica, koje zatim mogu pratiti pacijenta tijekom cijelog života.

Strabizam se javlja tijekom moždanog udara jer živčani sustav može biti oštećen, što pridonosi razvoju vidnih abnormalnosti. Predlaže se liječenje takvog strabizma na nekoliko načina odjednom kako bi se postigao željeni rezultat što je prije moguće.

Strabizam nakon moždanog udara

Strabizam tijekom moždanog udara Izvor: GolovaLab.ru

Zapravo, djelomični ili potpuni gubitak vida nakon moždanog udara prilično je čest, javlja se kod otprilike trećine pacijenata pogođenih tom bolešću. S malim količinama oštećenja područja mozga opaža se postupna obnova vidne funkcije.

Volumetrijski nekrotični fenomeni dovode do raznih problema s vidom, sve do njegovog potpunog gubitka. U takvim slučajevima potreban je kombinirani tijek terapije: uzimanje lijekova i pohađanje tečajeva rehabilitacije.

Moždani udar je akutno oštećenje cerebralne opskrbe krvlju kao posljedica začepljenja ili gubitka cjelovitosti krvnih žila. Posljedica patoloških poremećaja je razvoj ireverzibilnih nekrotičnih i atrofičnih pojava, a kao rezultat toga, gubitak određenih funkcija.

Ako patologija zahvaća područja mozga odgovorna za vid, razvija se privremena ili trajna sljepoća, strabizam ili druge abnormalnosti.Na temelju simptoma možete odrediti koji je dio mozga zahvaćen, kao i stupanj i volumen nekrotičnih pojava :

• Gubitak vidnih polja ukazuje na mali volumen lokaliziranog oštećenja. Ovaj se poremećaj često naziva "slijepa pjega". Uz relativno jasnu vidljivost pojavljuje se malo područje koje ispada iz vidnog polja. U ovom slučaju, u pravilu, oči bole.S malom količinom nekrotičnih pojava, vizija nakon moždanog udara obnavlja se neovisno, budući da se pacijent rehabilitira. Možda ćete morati pohađati fizikalnu terapiju i izvoditi vježbe za oči.
• Nedostatak perifernog vida - za vidne funkcije odgovorna su dva režnja mozga, desni i lijevi. Desno područje prima vizualne informacije s lijeve strane mrežnice oba oka. Slično tome, informacije s lijeve strane mrežnice obrađuje desni režanj mozga.Ako periferni vid nestane, to znači da je moždano tkivo ozbiljno oštećeno. Vraćanje perifernog vida moguće je zahvaljujući intenzivnoj terapiji i sposobnosti intaktnog moždanog tkiva da preuzme dio izgubljenih funkcija.
• Paraliza okulomotornog živca - nastaje zbog atrofičnih fenomena koji utječu na vlakna i mišiće koji kontroliraju pokrete očiju. Zbog smetnji bolesnik ne može gledati ravno. Oči gledaju u različitim smjerovima, uočava se izbočenje vidne jabučice i škiljenje.

Većina problema s vidom uzrokovanih moždanim udarom je reverzibilna, pod uvjetom da se patološke promjene pravovremeno dijagnosticiraju i propiše odgovarajuća terapija.

Patogeneza bolesti vida

Kod moždanih udara, tumora i drugih bolesti mozga dolazi do poremećaja konjugiranih pokreta očiju, voljnih pokreta očiju i strabizma. Naprotiv, kod oštećenja živaca obično je zahvaćeno samo jedno oko, a ako su oba, onda nejednako.

Okulomotorni poremećaji uzrokovani patologijom središnjeg živčanog sustava uključuju horizontalnu i vertikalnu parezu pogleda, vertikalni strabizam, dismetriju oka i različite varijante nistagmusa.

Konjugirani poremećaji pokreta očiju

Konjugirane pokrete očiju osiguravaju centri u moždanoj kori, srednjem mozgu, mostu i malom mozgu te putevi. Stoga su česti okulomotorni poremećaji s lezijama središnjeg živčanog sustava.

S jednostranim oštećenjem ponsa koji uključuje paramedijalnu retikularnu formaciju ili jezgru abducensa, javlja se horizontalna pareza pogleda u smjeru lezije. S bilateralnim oštećenjem ovih pontinskih struktura dolazi do potpune horizontalne pareze pogleda, u kojoj su pokreti očiju mogući samo u okomitoj ravnini.

S manje ozbiljnom lezijom moguća je nepotpuna horizontalna pareza pogleda ili instalacijski horizontalni nistagmus, čija je brza faza usmjerena prema leziji. Obično postoje i drugi neurološki simptomi.

Lezije cerebralnog korteksa i gornjeg dijela moždanog debla također mogu uzrokovati horizontalnu parezu pogleda, obično prolaznu - vestibulookularni refleksi nisu poremećeni. Okomitim pokretima očiju upravlja srednji mozak.

Kod zahvaćenosti krova srednjeg mozga javlja se pareza pogleda prema gore, ponekad u kombinaciji s oslabljenim odgovorom zjenice na svjetlo, ali živahnom reakcijom na akomodaciju s konvergencijom i konvergentnim nistagmusom pri pokušaju pogleda prema gore. Kod mladih ljudi ovi poremećaji obično su uzrokovani pinealomom ili hidrocefalusom, kod starijih ljudi - moždanim udarom.

Pareza pogleda prema dolje je rjeđa, javlja se kod obostranog oštećenja srednjeg mozga u području crvene jezgre. Paraliza pogleda prema dolje može se pojaviti akutno, primjerice kod moždanog udara, no obično se razvija postupno i manifestacija je Parkinsonove bolesti, progresivne supranuklearne paralize i drugih degenerativnih bolesti središnjeg živčanog sustava.

Ako je srednji mozak oštećen, može doći do kršenja paralelizma vizualnih osi u okomitoj ravnini (vertikalni strabizam). Na prvi pogled, ova patologija nalikuje paralizi trohlearnog živca, ali još uvijek postoje razlike.

Uz to, obično postoje i druge centralne okulomotorne abnormalnosti i žarišni neurološki simptomi. Internuklearna oftalmoplegija čest je središnji okulomotorni poremećaj uzrokovan oštećenjem medijalnog longitudinalnog fascikulusa, koji povezuje okulomotorne jezgre ponsa i srednjeg mozga.

Ova lezija rezultira parezom medijalnog rektus mišića na zahvaćenoj strani, potpunim ili djelomičnim oštećenjem adukcije u tom oku i nistagmusom u drugom oku na bočnom pogledu. Internuklearna oftalmoplegija može biti jednostrana ili obostrana i nije praćena drugim neurološkim simptomima.

Multipla skleroza čest je uzrok akutne bilateralne internuklearne oftalmoplegije u mladih ljudi, osobito žena. Unilateralna oftalmoplegija u starijih osoba obično je uzrokovana lakunarnim infarktom i često se javlja u pozadini dijabetes melitusa, vaskulitisa (na primjer, sa SLE), cerebralne aneurizme i drugih bolesti.

Sa središnjim lezijama, i brzi i spori pokreti oka mogu biti selektivno poremećeni. Kršenje sakada dovodi do dismetrije oka: kada gledate s jednog objekta na drugi, oči ga ili "ne dosežu" ili ga "preskaču".

U teškim slučajevima, opsoklonus je izražen u različitim stupnjevima: od kratkih napada sakada u horizontalnoj ravnini (okularni mioklonus) do stalnih kaotičnih sakada. Ovi poremećaji mogu nastati kada su zahvaćeni mali mozak i moždano deblo.

Opsoklonus se javlja s neuroblastomom u djece i paraneoplastičnim sindromima, kao što je rak pluća zobenih stanica, u odraslih. Sakade su oštećene u mnogim degenerativnim bolestima središnjeg živčanog sustava, poput Wilsonove bolesti, spinocerebelarne degeneracije i progresivne supranuklearne paralize.

S kongenitalnom okulomotornom apraksijom, pacijent ne može usmjeriti oči u željenom smjeru. Tijekom prve 2 godine života, pacijent razvija kompenzacijske sakadične pokrete glave.

Takvi poremećaji mogu biti i stečeni, nastaju oštećenjem na razini hemisfera velikog mozga i moždanog debla i dovode do nemogućnosti sakada ili nastanka sporih ili hipometričnih sakada.

U nekim bolestima središnjeg živčanog sustava gubi se glatkoća sporog praćenja pokreta očiju i oni postaju isprekidani. To nije uvijek znak patologije, takve se smetnje javljaju, na primjer, kod umora, smanjene pozornosti ili uzimanja lijekova.

Ako su spori pokreti potjere poremećeni samo na jednom oku, treba razmotriti oštećenje moždanog debla, malog mozga ili parijeto-okcipitalnog korteksa. Poremećaj vergencijskih pokreta može biti psihogen, a razlikovanje od organske lezije može biti teško.

Konvergencija može biti oslabljena nakon moždanog udara, traumatske ozljede mozga ili demijelinizirajućih bolesti. Pacijenti se žale na dvoslike pri gledanju bliskih predmeta. Pokreti očiju su netaknuti osim konvergencije.

Ako su ti problemi prisutni dulje vrijeme i kombinirani su s poteškoćama u čitanju, moguće je da se radi o kongenitalnoj insuficijenciji konvergencije, koja nije povezana s oštećenjem živaca.

U nekih bolesnika konvergencija postoji čak i kad gledaju u daljinu; to može biti posljedica grča konvergencije, koji je u kombinaciji s grčem akomodacije i suženjem zjenica.

Spazam akomodacije uzrokuje zamagljen vid; može biti organske prirode, na primjer, s neurosifilisom, traumatskom ozljedom mozga, encefalitisom ili psihogenom, na primjer, s emocionalnim preopterećenjem. Poremećaji divergencije su rjeđi.

Očituje se iznenadnim konvergentnim strabizmom i diplopijom, dok su pokreti očiju očuvani. Ako se poremećaj pojavi akutno, nakon bolesti, prognoza je povoljna i nije potrebno liječenje. Ostali uzroci uključuju demijelinizirajuće bolesti, neurosifilis, encefalitis i traumu.

Prethodnici moždanog udara

Hemoragijski moždani udar tipičniji je za osobe starije od 40 godina i s poviješću bolesti koje su popraćene visokim krvnim tlakom (hipertenzija) i/ili kršenjem strukture i čvrstoće vaskularne stijenke (amiloidna angiopatija, ateroskleroza). , aneurizme, vaskulitis), bolesti krvi.

Simptomi hemoragijskog moždanog udara manifestiraju se u obliku općih cerebralnih poremećaja (zbog problema s hemodinamikom) i žarišnih, koji izravno ovise o mjestu krvarenja (mjestu lezije) i volumenu (količini prolivene krvi).

Bolest obično počinje akutno i iznenada, njezinu pojavu izaziva visoki krvni tlak zbog hipertenzije ili zbog jake tjeskobe, pretjeranog tjelesnog napora, stresa i pretjeranog rada. Tipične cerebralne manifestacije moždanog udara:

1. oštra bol u glavi, koja se pojačava pri promjeni položaja tijela i traje u ležećem položaju, praćena mučninom i povraćanjem;
2. disanje se ubrzava, postaje bučno i piskajuće (stertorozno);
3. puls je napet, ubrzan (tahikardija) s prijelazom na spor (bradikardija);
4. krvni tlak je često povišen;
5. manifestacije hemiplegije (paraliza mišića jedne strane tijela) ili hemipareza (mogućnost voljnih pokreta polovice tijela oštro je oslabljena);
6. pacijentov govor je težak, razumijevanje govora drugih je oštećeno;
7. jasnoća svijesti je narušena do stanja stupora, stupora ili kome.

Žarišni simptomi pojavljuju se u kombinaciji s općim simptomima i često prevladavaju u težini. Ovisno o mjestu i opsegu oštećenja mozga te funkcijama za koje je to područje odgovorno, određuje se prognoza hemoragičnog moždanog udara za bolesnika.

Kod lokalizacije krvarenja u moždanom deblu uočavaju se poremećaji vitalnih funkcija - disanja i rada srca.

Simptomi oštećenja jezgri kranijalnih živaca često se manifestiraju u obliku strabizma, nistagmusa (drhtanja očiju pri kretanju), proširenih zjenica (midrijaza) ili nejednake veličine zjenica u oba oka (anisocoria), "lebdećih" pokreta očiju , proces gutanja je poremećen, patološki piramidalni refleksi zabilježeni su s obje strane

Kada krv uđe u talamus, otkriva se pareza okomitog pogleda - uske zjenice koje ne reagiraju na snop svjetlosti, spušteni kapci (ptoza) i strabizam, kao i izraženo smanjenje osjetljivosti (hemistezija) i nestabilna jednostrana pareza mišića ( hemiplegija).

Lezije ponsa mozga očituju se miozom (suženjem zjenice) i prisutnošću pareze pogleda u smjeru lokalizacije lezije.
Krvarenje u mali mozak karakterizirano je bolovima u zatiljnoj regiji i vratu, poremećajem govora (dizartrija), smanjenim (hipotonija) ili odsustvom (atonija) mišićnog tonusa, nekoordiniranim pokretima različitih mišića (ataksija).

Očni simptomi se otkrivaju u obliku nistagmusa, strabizma, pri čemu je jedno oko okrenuto prema dolje i prema unutra (na zahvaćenoj strani), a drugo prema gore i prema van. Kod takve lokalizacije lezije u slučaju brzog krvarenja prevladavaju opći cerebralni simptomi.

Najsloženiji tijek tipičan je za oštećenje ventrikula s njihovim probojem. Postoji naglo pogoršanje stanja bolesnika, s bilateralnim hipertonusom mišića, poremećajem disanja, gutanjem, pojavom hipertermije (visoke temperature) i konvulzija, prisutnošću meningealnih simptoma, dubokim i dugotrajnim poremećajem svijesti.

Učinak bolesti na vidne organe

Moždani udar je akutni poremećaj opskrbe mozga krvlju. Nastaje kao posljedica spazma, začepljenja ili poremećaja cjelovitosti krvnih žila u mozgu. Potom se razvijaju ireverzibilni nekrotični i atrofični procesi medule, što dovodi do gubitka određenih funkcija.

Dijagnoza uzroka

U slučaju kada je zahvaćeno područje lokalizirano u područjima mozga odgovornim za vid, razvija se trajna ili privremena trajna sljepoća, kao i strabizam i druge abnormalnosti. Liječnici mogu odrediti mjesto patološkog fokusa, njegovu lokalizaciju i opseg nekrotičnih pojava perifernim simptomima.

Dakle, kada su vidna polja izgubljena, možemo govoriti o malom zahvaćenom području. Ovo se kršenje često naziva "slijepa točka". Kada je vidljivost relativno jasna, pacijenti doživljavaju gubitak vida na malom području. Obično se žale na bolove u očima.

Ako je volumen nekrotičnih pojava mali, tada se vizija pacijenta koji je pretrpio moždani udar obnavlja neovisno, dok se rehabilitira. Potrebna mu je fizikalna terapija i vježbe za oči. Nakon moždanog udara pacijenti mogu uopće ostati bez vida.

Činjenica je da su oba režnja mozga, lijevi i desni, odgovorna za funkciju vida. Lijevi režanj mozga prima informacije s desne strane mrežnice obje očne jabučice, a desni režanj s lijeve strane. S teškim oštećenjem moždanog tkiva gubi se bočni vid.

Može se obnoviti intenzivnim metodama liječenja. Vraćanje bočnog vida moguće je zahvaljujući sposobnosti neoštećenih područja moždane kore da preuzmu neke izgubljene funkcije.

Uz paralizu okulomotornog živca, atrofični procesi se javljaju u mišićnim vlaknima, zbog čega dolazi do pokreta očnih jabučica. Kao rezultat takvih poremećaja, pacijent gubi sposobnost da gleda ravno. Oči su mu "trčale" u različitim smjerovima.

S ovom patologijom također se opažaju egzoftalmus (izbočenje očne jabučice) i strabizam. Ako se patološke promjene dijagnosticiraju na vrijeme i provede odgovarajuće liječenje, tada se vizualna funkcija može u potpunosti obnoviti tijekom vremena.

Vrste oštećenja vida

Sve vrste oštećenja vida u bolesnika nakon moždanog udara mogu se podijeliti u sljedeće vrste:

• zamagljen vid na jednom ili oba oka;
• gubitak vida;
• vizualne halucinacije;
• okulomotorni poremećaji.

Poremećaji vida mogu biti prolazni ili trajni. Prvi tip je češći u slučaju prolaznog ishemijskog napada. Gubitak vida može biti potpun ili djelomičan. Potonji je karakteriziran gubitkom određenih vidnih polja ili jednostranom sljepoćom.

Okulomotorni poremećaji nastaju kada su jezgre okulomotornih živaca oštećene. Prvo mjesto u kliničkoj slici je škiljenje i pritužbe na dvoslike. Vizualni odjeli vrlo su osjetljivi na nedostatak kisika. Njihov poraz može se promatrati unutar jedne minute nakon početka hipoksije.

To objašnjava poteškoće s kojima se pacijenti i liječnici susreću tijekom procesa liječenja. Najbolji rezultati mogu se postići samo uz što preciznije pridržavanje svih medicinskih preporuka. Danas, kada se vid pogorša, koriste se tri komplementarna područja liječenja:

1. nespecifične aktivnosti;
2. liječenje lijekovima;
3. gimnastika;
4. kirurška intervencija.

Simptomi oštećenja vidnog živca

Kao posljedica moždanog udara, koji nastaje zbog začepljenja moždanih kapilara ili nedovoljne opskrbe mozga kisikom, neki neuroni odumiru. Dolazi do atrofije i nekroze velikih površina tkiva. Ona područja koja su oštećena prestaju obavljati funkcije za koje su odgovorna.

Ako su zahvaćeni dijelovi odgovorni za funkciju vida, vid nestaje i razvija se privremena sljepoća. Ako je oštećenje bilo reverzibilno, žarišta disfunkcije se vremenom obnavljaju, s nepovratnim promjenama nastaju katastrofalne posljedice u obliku potpunog gubitka vida.

Simptomi oštećenja vida mogu pokazati koji su dijelovi mozga prvi zahvaćeni i opseg nekrotičnog oštećenja neurona:

• gubitak vidnih polja - lezija je imala malu lokalizaciju. Ova vrsta patologije naziva se "slijepa točka", jer zasebno područje nestaje iz vidnog polja. Sindrom je popraćen bolovima u očnim dupljama. Manja oštećenja mozga dovode do činjenice da se vizija samostalno obnavlja tijekom razdoblja rehabilitacije;
• gubitak perifernog vida - punu vidnu funkciju osiguravaju dva moždana režnja - lijevi i desni. Informacije iz mrežnice oba oka obrađuje suprotni režanj (lijevi dio je odgovoran za desnu stranu mrežnice i obrnuto).Ako se izgubi periferni (bočni) vid, to znači da je oštećeno moždano tkivo velika oštećenja uslijed krvarenja. Vraćanje bočnog vida nakon moždanog udara težak je i dugotrajan proces koji zahtijeva intenzivnu medikamentoznu i pomoćnu terapiju. Netaknute moždane strukture mogu preuzeti neke izgubljene funkcije;
• paraliza živca odgovornog za motoričku funkciju očiju - takav atrofični poremećaj koji se javlja u mišićnim vlaknima odgovornim za kretanje očnih jabučica dovodi do izbočenja očiju prema van. Druga posljedica je škiljenje.

Uspješno liječenje i reverzibilnost oštećenja vida ovisi o pravodobnoj dijagnozi moždanog udara i hitnoj terapijskoj pomoći. Pacijenti koji su imali moždani udar možda neće moći otvoriti oči zbog oštećenja okulomotornog živca.

Kao posljedica ishemije ili krvarenja dolazi do poremećaja njegove strukture u području koje se nalazi između dviju velikih cerebralnih arterija na razini gornjeg kolikulusa srednjeg mozga. Patološki poremećaji dovode do sljedećih poremećaja vida:

1. dvostruki vid;
2. nistagmus (drhtanje očnih jabučica);
3. egzoftalmus (ispupčene oči);
4. pogoršanje vidne oštrine.

Diplopija ili dupli vid nastaje kada je nemoguće kontrolirati smjer kretanja očnih jabučica. Okreću se u različitim smjerovima, zbog čega je vizualna percepcija poremećena.

Dođe li do atrofije okulomotornog živca, kod bolesnika dolazi do poremećene funkcije mišića levator palpebrae superioris i do pojave drhtanja očnih jabučica ili nistagmusa. Takva teška oštećenja vida u većini su slučajeva nepovratna.

Ako postoji, pacijentima se dodjeljuje oštećenje vida. Ako su atrofični i nekrotični procesi relativno mali, liječnici mogu eliminirati posljedice moždanog udara i vratiti vid. Egzoftalmus ili izbočenje očnih jabučica još je jedan karakterističan znak atrofije okulomotornog živca.

Kao posljedica moždanog udara dolazi do paralize živaca i poremećaja kretnji očnog bloka. Zbog stalnog povećanog stresa na očima, oči počinju suziti, što ukazuje na suhoću rožnice. Kako bi se osiguralo da patološke promjene ne postanu nepovratne, a vizija ne pada na nulu, potrebno je poduzeti hitne mjere.

U slučaju hemoragijskog ili ishemijskog moždanog udara razvija se privremeno oštećenje vida. Pravovremene mjere liječenja mogu spriječiti opasne komplikacije.

Dijagnostika

Izvor: GolovaDOC.ru

Kod središnjih okulomotornih poremećaja, tegobe su često nejasne i od male pomoći u dijagnozi. Vodeći simptom je diplopija, zamagljen vid, otežano gledanje u stranu, otežano čitanje ("spajanje" riječi), zamagljen vid u jednom smjeru pogleda, otežano prevođenje pogleda na bliske predmete, osjećaj vibracije nepokretnih predmeta (oscilopsija) .

Ako postoji sumnja na oštećenje SŽS-a, potrebno je procijeniti neurološki status. Ispituju se sve okulomotorne funkcije: provjerava se opseg pokreta oka u svim smjerovima, fiksacija pogleda, sakade, spori pokreti tjeranja, konvergencija, a testom pokrivanja oka otkriva se strabizam.

Zadnje što treba procijeniti su okulomotorni refleksi: radi se test oka lutke i provjerava Bellov znak (kada pokušate zatvoriti oko, ono se okreće prema gore).

Liječenje vida nakon moždanog udara

Stanje moždanog udara uvijek karakteriziraju akutni poremećaji cirkulacije u jednom ili drugom dijelu mozga, koji je odgovoran za strogo određene vitalne funkcije tijela. Oštećenje vida nakon moždanog udara, na sreću, najčešće zahvaća samo dio vidnog polja.

Na primjer, pacijent možda neće vidjeti predmete koji se nalaze s njegove desne ili lijeve strane. Da bi vidio cijeli predmet, mora okrenuti glavu. Moguće je i “škiljenje”, osjećaj pijeska u očima i dvoslike zbog otežanog kretanja očnih jabučica.

A danas ćemo govoriti o tome kako vratiti normalan vid nakon moždanog udara. Uzimajući u obzir različite čimbenike, svaki oftalmolog pojedinačno odabire program obnove vida za svakog pacijenta, koji se može sastojati od liječenja lijekovima, operacije, skupa vježbi i gimnastike.

Treba odmah napomenuti jednu važnu napomenu: poremećaji fokusiranja i smještaja u pravilu su podložni potpunom oporavku. Gubitak vidnog polja često se ne oporavi, ali s vremenom pacijenti to prestaju primjećivati, nakon što su se navikli gledati središnjim vidom.

Liječenje lijekovima uključuje uzimanje niza lijekova usmjerenih kako na obnavljanje moždanih stanica u području oštećenom moždanim udarom (citoflavin, aktovegin, itd.), tako i izravno na organe vida (emoksipin, semax, kapilar).

Osim toga, shema za vraćanje vida nakon moždanog udara uključuje uvođenje hrane s visokim sadržajem vitamina A u prehranu i redovite vježbe za oči.

Vraćanje vida

Kao što znate, nakon moždanog udara ili moždanog infarkta vid se može pogoršati. Kao posljedica nedovoljne opskrbe mozga krvlju ili intrakranijalnog krvarenja razvija se atrofija vidnog ili okulomotornog živca, što zahtijeva odgovarajuće medikamentozno liječenje i rehabilitacijske mjere.

Inače će proces vraćanja vizualnih funkcija biti dugotrajan i neučinkovit. Ako je okulomotorni živac oštećen, potrebno je obnoviti njegovu funkciju na tri načina:

• terapija lijekovima;
• okulomotorna gimnastika;
• kirurško liječenje.

Kako biste skratili vrijeme potrebno za vraćanje vida, možete pribjeći nekonvencionalnim metodama liječenja patologije vidnog živca. Za vraćanje vidne funkcije liječnici propisuju lijekove ovisno o kliničkim simptomima moždanog udara.

Odabir metode liječenja

U slučaju disfunkcije moždanog tkiva, terapija bi trebala biti sveobuhvatna, usmjerena na poboljšanje metaboličkih procesa u živčanim stanicama i opskrbu krvi u mozgu.

U ovom slučaju nema potrebe za korištenjem posebnih oftalmoloških lijekova, ali mogu biti potrebne hidratantne kapi za oči za održavanje funkcionalne aktivnosti vidnih organa.

Za atrofiju optičkog živca, koja se manifestira kao zamagljen vid, neurolozi i oftalmolozi pacijentima propisuju lijekove čiji je mehanizam djelovanja usmjeren na obnavljanje opskrbe krvlju i normalizaciju metaboličkih procesa u živčanim stanicama.

Uz tradicionalne metode liječenja oštećenja vida kod pacijenata koji su pretrpjeli moždani udar, mogu se koristiti homeopatski lijekovi. Njihovo djelovanje usmjereno je na aktiviranje vlastitih rezervi tijela. Homeopatski pristup vraćanju vidnih funkcija je jedinstven.

Za razliku od tradicionalnih lijekova, homeopatski lijekovi djeluju na temeljni uzrok bolesti, umjesto da se bore protiv njezinih posljedica. Ako nije moguće vratiti vizualne funkcije tradicionalnim i netradicionalnim metodama, oftalmološki kirurzi pribjegavaju kirurškoj intervenciji.

Nespecifični događaji

Postoje razne rehabilitacijske mjere koje mogu pomoći u vraćanju oslabljenog vida nakon moždanog udara. Ove mjere imaju za cilj znatno olakšati život bolesnika i ubrzati njegov oporavak.

Na prvi pogled može se činiti da oni nemaju nikakve veze s vraćanjem normalnog rada vizualnog analizatora, ali zapravo to nije slučaj.

U suštini, ovi jednostavni koraci tjeraju pacijenta da obrati pozornost na predmete oko sebe, neprestano pomičući pogled s predmeta na predmet, što je dobar dodatak terapijskim vježbama. Tako:

1. Koristite različite materijale za podove. Ako je pod prekriven, primjerice, pločicama u ključnim dijelovima doma, postavite male staze ili tepihe. Trebali bi se značajno razlikovati ne samo u teksturi, već iu boji.
2. Učinite stepenice prikladnijim za kretanje. To ne znači samo postavljanje ograda, već i shemu boja - kontrastne stepenice koje se izmjenjuju bit će vrlo korisne.
3. Ako je moguće, stavite svijetle akcente - privlačeći pozornost pacijenta, oni će mu ne samo pomoći da se orijentira, već će također igrati ulogu svojevrsnog simulatora oka.

Liječenje lijekovima

Specifični agensi čije je djelovanje usmjereno na poboljšanje vida kod bolesnika nakon moždanog udara do danas nisu razvijeni. Kako bi se pacijent brže oporavio, liječnici koriste lijekove koji služe u sljedeće svrhe:

• obnova protoka krvi u području mozga;
• normalizacija reoloških svojstava krvi;
• korekcija metaboličkih poremećaja mozga;
• smanjenje zone nekroze;
• smanjena osjetljivost neurona na nedostatak kisika.

Ovaj pristup pomoći će smanjiti broj mrtvih živčanih stanica, a one koje se nalaze u zoni ishemijske penumbre moći će se u potpunosti oporaviti. Ponovno uspostavljanje protoka krvi u zahvaćenom području je najučinkovitija metoda.

U tu svrhu koriste se lijekovi koji mogu otopiti krvne ugruške nastale u žilama, nakon čega pacijent potpuno nestaje svih žarišnih simptoma. Značajan nedostatak metode je vremensko ograničenje, može se koristiti samo tijekom prva tri sata nakon moždanog udara.

Normalizacija reoloških svojstava krvi postiže se propisivanjem lijekova koji poboljšavaju cerebralnu mikrocirkulaciju i antikoagulansa. Iz prve podskupine najčešće se propisuju pentoksifilin, trental, sermion, iz druge - heparin i njegove frakcije niske molekularne težine.

Korištenje vazoaktivnih lijekova može smanjiti područje nekroze - oni poboljšavaju protok krvi u zoni ishemijske penumbre i pomažu oporavku neurona. Najpopularniji iz ove skupine su Cavinton i aminophylline.

Osjetljivost moždanog tkiva na hipoksiju može se smanjiti uz pomoć antioksidansa - vitamina E i zaštitnika hipoksije - Cerebrolysina, piracetama ili nootropila.

Kirurgija

S obzirom na patogenezu oštećenja vida, operativni zahvat na očnim mišićima neće otkloniti postojeći problem. No operacijom se oko može vratiti u normalan položaj i smanjiti pojavu diplopije, odnosno dvoslike.
Prije pristanka na takav tretman, pacijent mora vagati sve nijanse.

Konačnu odluku u pravilu zajednički donose pacijent, neurolog i oftalmolog. Vraćanje vida nakon moždanog udara prilično je teško. Ne može svaki pacijent postići uspjeh, čak i ako se marljivo pridržava svih medicinskih preporuka.

Međutim, s vremenom se njegovo stanje može značajno poboljšati, budući da se gubitak vidne funkcije nadoknađuje pojačanim radom drugih senzornih analizatora. Osim toga, nekoliko mjeseci nakon moždanog udara pacijent razvija nove navike.

Na primjer, kada se izgubi bočno vidno polje, osoba, ne primijetivši to, počinje gledati u stranu središnjim vidom, zbog čega mu se čini da mu se periferni vid vratio. Defekt se može identificirati tijekom instrumentalnog pregleda pacijenta.

Gimnastika

Ovo je vrlo jednostavna i pristupačna metoda rehabilitacije bolesnika nakon moždanog udara. Lako se može koristiti kod kuće. Jedino što se od pacijenta traži je strpljenje i pažljivo provođenje preporuka.

1. Lagani pritisak prstima obje ruke na gornji, bočni, a potom i donji rub očnih duplji.
2. Polagani i blagi pritisak na očne jabučice.
3. Masaža mosta nosa.
4. Intenzivno treptanje očiju.
5. Pokreti očiju u vodoravnom i okomitom smjeru.
6. Ispitivanje predmeta koji se nalazi na različitim udaljenostima od očiju pacijenta.

Računalne metode za vraćanje vida u bolesnika nakon moždanog udara od velikog su interesa.
Njihova je zadaća trenirati moždane neurone koji se nalaze u blizini zahvaćenih. Program ih tjera da obavljaju posao koji su prije obavljale mrtve stanice.

Unatoč svojoj učinkovitosti, nema široku primjenu. Međutim, postoje klinike koje aktivno koriste ovu tehniku ​​u svojim programima obnove vida.

• Vježba br. 1. Prekrijte oči dlanovima i nekoliko puta što dublje udahnite. Zatim morate vrlo nježno dlanovima naizmjenično pritisnuti gornji i donji rub očnih duplji. Vježba se u početku ponavlja ne više od 3-4 puta, a zatim se povećava broj ponavljanja na 10-15 ponavljanja.
• Vježba br. 2. Pokušajte zatvoriti oči što je moguće čvršće. Zadržite položaj 5 sekundi i naglo opustite mišiće oka.
• Vježba br. 3. Držite gornji kapak prstima iu tom položaju pokušajte zatvoriti oko. Učinite isto s donjim kapkom. Napravite nekoliko pristupa za svako oko.
• Vježba br. 4. Zatvorite oči i nježnim kružnim pokretima prstiju masirajte očne jabučice kroz kapke. Pritisak na kapke trebao bi biti jedva primjetan.
• Vježba br. 5. Uzmite olovku ili bilo koji drugi mali predmet u ruku i pomičite ga ispred očiju u različitim smjerovima, bilo da ga odmičete ili približavate očima. Pokušajte pratiti pokrete predmeta bez pomicanja glave.

Vježbe za oči koje možete raditi sami prikazane su na slici ispod. Svakodnevna praksa korisna je ne samo za vraćanje vida nakon moždanog udara, već i općenito za ljude koji iz raznih razloga često moraju naprezati vid.

Naravno, postoje situacije kada osoba koja je pretrpjela moždani udar ne može sama izvoditi takve vježbe zbog pareze ili paralize udova. U tom slučaju vježbe može izvoditi oftalmolog ili pacijentova rodbina.

Tradicionalne metode

Tradicionalni iscjelitelji preporučuju korištenje ljekovitog bilja za vraćanje oslabljenog vida. Mogu se koristiti kao dodatak ili na kraju tradicionalne terapije. Biljni lijekovi smanjuju trajanje razdoblja rehabilitacije i poboljšavaju dobrobit pacijenta.

Prije svega, morate promijeniti način prehrane. Nakon moždanog udara, također se preporučuje korištenje biljnih tinktura i dekocija koje poboljšavaju opskrbu krvi u mozgu. Dobar učinak može se dobiti korištenjem planinske arnike.

Vjeruje se da infuzija ove biljke pomaže vratiti periferni vid, koji je bio oslabljen nakon moždanog udara. Može se uzimati i tijekom bolesti i kao preventivna mjera. Od češera bora, smreke i cedra pripremaju se dekocije, tinkture, dekocije, pa čak i džem.

Češeri sadrže veliku količinu biološki aktivnih tvari koje čiste krvne žile i poboljšavaju dotok krvi u atrofirano područje. U slučaju diplopije koja je posljedica cerebrovaskularnog inzulta, preporučuje se uzimanje limuna i češnjaka.

Sadrže askorbinsku kiselinu, odnosno vitamin C. Vraća elastičnost krvnih žila i uklanja njihovu krhkost, a također pomaže u poboljšanju kvalitete vida.

Morate znati da je nakon moždanog udara, koji je rezultirao atrofičnim i nekrotičnim promjenama na tkivu mozga ili vidnog živca, potrebno dosta vremena da se vrati vid. Može proći nekoliko mjeseci do jedne godine da se stabilizira.

Simptom se razvija kod bolesnika s multiplom sklerozom i Redlich-Flatau bolešću.
Simptom je karakteriziran odsutnošću neovisnih kombiniranih pokreta očnih jabučica. Međutim, sposobnost fiksiranja pogleda na objekt u pokretu i njegovo praćenje je sačuvana. Prilikom fiksiranja pogleda na predmet, okretanje glave prati nevoljna rotacija očnih jabučica u suprotnom smjeru.

Bielschowskyjev sindrom (A.) (sin. rekurentna izmjenična oftalmoplegija)
Etiologija i patogeneza bolesti su nejasne. Trenutno postoje različite teorije o podrijetlu patološkog procesa - oštećenja jezgri kranijalnih živaca, alergijskih i virusnih procesa.
Sindrom karakterizira povremena pojava pareza i paraliza nekih, a ponekad i svih vanjskih mišića oba oka. Razdoblje disfunkcije mišića traje nekoliko sati, a zatim dolazi do potpune normalizacije aktivnosti ekstraokularnih mišića. U nekim slučajevima simptomi paralize dolaze i odlaze sporije.

Bilshovsky (A.)-Fisher-Koganov simptom (sin. nepotpuna internuklearna oftalmoplegija)
U pravilu se razvija kada je patološko žarište lokalizirano u mostu i nastaje kao posljedica oštećenja vlakana koja povezuju jezgru okulomotornog živca s jezgrom abducensnog živca na suprotnoj strani.
Kod ovog sindroma dolazi do nedostatka pokreta očne jabučice kada se gleda u smjeru djelovanja unutarnjeg rektus mišića. Međutim, funkcija unutarnjeg rektus mišića tijekom konvergencije je očuvana.

Simptom Bilshovskog (M.)
Nastaje kada je srednji mozak oštećen. Smetnje u kretanju očne jabučice uzrokovane su izoliranom lezijom trohlearnog živca, uslijed koje nastaje paralitički strabizam i diplopija. Karakteristično je da se pri zabačenju glave unatrag uz istovremeni okret u smjeru lezije živca pojačava strabizam i diplopija. Naprotiv, kada se glava lagano nagne prema naprijed i okrene u smjeru suprotnom od oštećenja živca, diplopija nestaje. Kako bi se smanjila diplopija, pacijenti su prisiljeni postaviti glavu. Simptomi paralize gornjeg kosog mišića kombiniraju se s hemiparezom na suprotnoj strani.

Paraliza pogleda
Ovaj simptom karakterizira nemogućnost kooperativnog kretanja očnih jabučica u određenom smjeru. Postoje različite mogućnosti poremećaja kretanja očnih jabučica - okomite (gore i dolje), vodoravne (lijevo i desno), optičke (konvergencija, ugradnja i pokreti tragova) i vestibularne (primjećuju se kada se aparat vrećica predvorja i polukružnih kanala poremeti). unutarnjeg uha se iritira pri naginjanju glave) refleksni pokreti.
U ovom stanju, očne jabučice mogu stajati uspravno. Međutim, često postoji popratna devijacija očiju u smjeru suprotnom od paralize pogleda.
Kada je žarište lokalizirano u obje hemisfere ili u ponsu, gdje su oba pontinska središta pogleda smještena blizu jedno drugome, s obje strane središnje linije, razvija se takozvana bilateralna paraliza pogleda, tj. postoji paraliza pogleda i lijevo i desno.
Treba napomenuti da kada se proces nalazi u hemisferama, vertikalna paraliza pogleda također se opaža istovremeno s horizontalnim. Kombinacija vertikalne i horizontalne pareze pogleda naziva se cikloplegija ili pseudooftalmoplegija.
Kada je frontalni centar pogleda ili frontopontinski put zahvaćen na strani suprotnoj od smjera paralize pogleda, na pozadini gubitka sposobnosti voljnih pokreta, karakteristično je očuvanje optičkih i vestibularnih refleksnih pokreta očnih jabučica.
Kombinacija poremećaja sposobnosti voljnih pokreta i optičkih refleksnih pokreta očne jabučice uz očuvanu vestibularnu ekscitabilnost očnih mišića ukazuje na očuvanost strukture jezgri okulomotornog, trohlearnog i abducensnog živca te stražnjeg longitudinalnog fascikulusa u moždanom deblu.
Izolirane vertikalne paralize pogleda opažene su kada je zahvaćen subkortikalni centar za pogled u kvadrigeminalnoj regiji.
Kod vertikalne paralize pogleda, u pravilu, nedostaju samo voljni pokreti u smjeru paralize, dok su refleksni pokreti, optički i vestibularni, u tom smjeru očuvani. Budući da se jezgre okulomotornog i trohlearnog živca nalaze u blizini središta okomitih pokreta, moguća je kombinacija paralize okomitog pogleda s paralizom konvergencije (Parinaudov sindrom), patologijom reakcija zjenica i paralizom ili parezom ekstraokularnih mišića. Kod blage okomite pareze pogleda pokreti očiju u smjeru pareze nisu ograničeni, ali kada se gleda u tom smjeru, javlja se okomiti nistagmus.

Simptom pareze skrivenog pogleda
Javlja se kod piramidalne insuficijencije. Prepoznavanje ovog simptoma pomaže u lokalnoj dijagnozi zahvaćene strane.
Da bi se identificirao simptom, od pacijenta se traži da čvrsto zatvori kapke. Zatim se jedna po jedna nasilno otvara palpebralna fisura. Normalno, očne jabučice trebaju biti okrenute prema gore i prema van. S parezom skrivenog pogleda, uočava se prijateljska rotacija očnih jabučica malo prema gore i na jednu stranu od lokalizacije lezije.

Spazam pogleda
Kod parkinsonizma, epilepsije, akutne cerebrovaskularne insultacije hemoragijskog tipa, pacijenti mogu doživjeti nevoljno paroksizmalno spastično odstupanje očnih jabučica prema gore (rjeđe u stranu) držeći ih u tom položaju nekoliko minuta.

Hertwig-Magendiejev znak (sin. "ljuljajući strobizam")
Uzroci simptoma mogu biti tumori smješteni u srednjoj i stražnjoj lubanjskoj jami, kao i poremećaji cirkulacije u području moždanog debla i malog mozga koji zahvaćaju stražnji longitudinalni fascikulus.
S ovim simptomom javlja se karakteristična vrsta strabizma: postoji devijacija očne jabučice na strani lokalizacije lezije u mozgu prema dolje i prema unutra, a na suprotnoj strani - prema gore i prema van, odnosno oba oka su odstupio u smjeru suprotnom od lezije; opisani položaj očnih jabučica zadržava se pri pogledu u bilo kojem smjeru. U nekim slučajevima opaža se okretanje glave prema leziji i rotatorni nistagmus. Diplopija je obično odsutna.

(modul direct4)

Graefeova bolest (sin. progresivna vanjska kronična oftalmoplegija)
Bolest nastaje zbog degenerativnih promjena u jezgrama živaca koji inerviraju ekstra- i intraokularne mišiće. Čini se da je proces nasljedan.
Na početku bolesti javlja se progresivna bilateralna ptoza. Nakon toga, oftalmoplegija se postupno pojačava - do potpune nepokretnosti očnih jabučica, koje su postavljene u središnji položaj s blagom tendencijom divergencije. Primjećuje se umjerena midrijaza i smanjena reakcija zjenica na svjetlo. Neobičan izraz lica koji nastaje kao rezultat nepomičnosti pogleda naziva se "Hutchinsonovo lice".
U nekim slučajevima javljaju se i druge promjene u organu vida - egzoftalmus, oticanje kapaka, kemoza, hiperemija konjunktive. U prosjeku, 40% pacijenata razvije pigmentnu degeneraciju retine i atrofiju vidnog živca. Mogu se pojaviti glavobolja i abnormalni položaj glave.
Diferencijalna dijagnoza se provodi s miastenijom gravis, tumorom hipofize koji prodire u kavernozni sinus, diseminiranim encefalomijelitisom, botulizmom, epidemijskim encefalitisom.

Graefeova miopatija (sin. oftalmoplegična miopatija)
Bolest je nasljedna (nasljeđuje se autosomno recesivno). U osnovi bolesti je masna degeneracija mišića koja se otkriva biopsijom.
Bolesnici doživljavaju parezu, a ponekad i paralizu mišića lica ("miopatsko lice"), grkljana, ždrijela, jezika i ramenog obruča. Moguća je paraliza bulevara. Karakteristični su oftalmoplegija, ptoza i lagoftalmus.

Moebiusov sindrom (sin. sindrom kongenitalne okulofacijalne paralize, Graefeov sindrom)
Bolest je povezana s kongenitalnom nerazvijenošću jezgri III, VI, VII, IX, XII para kranijalnih živaca, što je uzrokovano štetnim djelovanjem cerebrospinalne tekućine koja prodire u područje gdje se nalaze jezgre iz IV ventrikula. . Ne može se isključiti mogućnost da uzrok lezije može biti žena oboljela od rubeole ili gripe tijekom 2-3 mjeseca trudnoće, trovanje kininom ili ozljeda.
Nasljeđivanje se najčešće javlja autosomno dominantno, no opisane su obitelji s autosomno recesivnim nasljeđivanjem. Poznata je varijanta sindroma s izoliranom jednostranom lezijom jezgre facijalnog živca, koja se prenosi dominantnim genom - možda lokaliziranim na X kromosomu.
Klinički znakovi i simptomi. Djeca razvijaju prijateljsko lice nalik maski. Otežano je sisanje i gutanje te slabost žvačnih mišića. Moguća deformacija ušnih školjki, mikrognatija, stridor uzrokovan naglim sužavanjem lumena grkljana, urođene srčane mane, sindaktilija, brahidaktilija, klupavost. Pacijenti razvijaju nejasan govor zbog poremećene tvorbe labijalnih zvukova. Često dolazi do gubitka sluha i gluhoće. Mentalna retardacija javlja se u otprilike 10% djece.
Očni simptomi. Promjene mogu biti jednostrane i obostrane. Primjećuju se lagoftalmus, suzenje, rijetki pokreti treptanja, ptoza, konvergentni strabizam i slabost konvergencije. Kada su svi okulomotorni živci uključeni u proces, moguća je potpuna oftalmoplegija. Mogu se javiti hipertelorizam, epikantus i mikroftalmus.

Mobiusov sindrom
Razvoj sindroma je vjerojatno povezan s kompresijom okulomotornog živca okolnim edematoznim tkivom.
Bolesnici osjećaju jaku glavobolju, mučninu i povraćanje, što se naziva oftalmološka migrena. U pozadini napada migrenske boli, ptoza, poremećeni pokreti očne jabučice, midrijaza i diplopija razvijaju se na strani glavobolje. Postupno svi simptomi nestaju. Najdulje traje midrijaza.

Dijagnostika pareze očnih mišića analizom diplopije
Jedan od simptoma oštećenja ekstraokularnih mišića je pojava diplopije. U slučaju oštećenja samo jednog mišića, moguće je provesti topikalnu dijagnostiku za analizu prirode diplopije. Ovu metodu za dijagnosticiranje pareze i paralize dvostrukog vida predložio je profesor E.Zh. Prijestolje. Metoda je jednostavna, prikladna i, osim toga, eliminira pogreške povezane s istodobnom prisutnošću heteroforije.
Ako pacijent nije oštetio jedan, već nekoliko mišića, ova metoda se ne može koristiti. U tom slučaju trebate ispitati vidno polje.
Redoslijed radnji liječnika pri analizi prirode diplopije je sljedeći.
Najprije je potrebno utvrditi kada pacijent primjećuje dvoslike: kada gleda jednim ili dva oka.
Monokularni dvoslik nastaje kada su poremećene strukture prednjeg segmenta očne jabučice (zamućenje rožnice, kolobom šarenice, astigmatizam, zamućenje leće) ili bolesti mrežnice odgovarajućeg oka (dvije lezije u području makule i sl.). U tim uvjetima slika ulazi u mrežnicu i percipiraju je dva različita dijela mrežnice.
Binokularni dupli vid obično nastaje zbog pareze ili paralize ekstraokularnih mišića. To je posljedica centralne pareze kranijalnih živaca (III, IV, VI par kranijalnih živaca) ili oštećenja vanjskih mišića oka u orbiti, koje može nastati zbog njegove ozljede.
Zatim je potrebno identificirati zahvaćeni mišić i odrediti taktiku za daljnje liječenje pacijenta.
Ako oko zauzima nepravilan položaj u orbiti (škilji), njegovo kretanje prema zahvaćenom mišiću (suprotno od devijacije) je odsutno ili oštro ograničeno, tada, posljedično, postoji pareza ili paraliza mišića (suprotno od devijacije) škiljavog oka. Potrebno je razjasniti detalje povijesti bolesti, je li bilo ozljede, infekcije, vaskularne nezgode itd. te odlučiti o odgovarajućem liječenju.
Ako se pacijent žali na dvoslike, ali nema očitih poremećaja u položaju očne jabučice u orbiti ili poremećaja u njezinim pokretima, u ovom slučaju taktika je sljedeća.

1. Potrebno je usporediti širinu palpebralne fisure i položaj oba oka u orbiti. Zatim se procjenjuje istovremeni pokret dvaju očiju, pazeći na simetriju pokreta očiju, i to svakog posebno. Treba imati na umu da pri maksimalnoj rotaciji oka prema unutra limbus treba dodirivati ​​polumjesečev nabor, a pri maksimalnoj abdukciji vanjski kut oka. Kod maksimalnog pogleda prema gore, rožnica je pokrivena gornjim kapkom za 2 mm, kod maksimalnog pogleda prema dolje, rožnica je više od polovice „skrivena“ iza donjeg kapka.
2. Ako nema ograničenja u kretanju jednog oka, trebali biste provjeriti postoji li diplopija. Da bi to učinio, s udaljenosti od 1 do 5 metara liječnik pokazuje pacijentu bilo koji duguljasti predmet (olovku): prvo ravno, zatim ga pomiče lijevo, desno, gore, dolje, gore-vani, gore-unutra, dolje-vani. , dolje-bič -ri. Pacijent mora s oba oka pratiti kretanje predmeta i odgovoriti ima li dvoslike ili ne. Ako pacijent ne primijeti dvoslike ni u jednom položaju pogleda, onda on ne postoji. I obrnuto, ako se dupli vid otkrije u barem jednom od položaja, pacijentova je pritužba pouzdana.
3. Treba identificirati zahvaćeni mišić i zahvaćeno oko. Da biste to učinili, filter crvenog svjetla se postavlja ispred jednog oka (po mogućnosti desnog) i od pacijenta se traži da gleda u izvor svjetla. Zahvaljujući filteru boja, lako je procijeniti kojem oku pripada svaka od dvije slike izvora svjetlosti.

• Ako su dvostruke slike smještene paralelno jedna s drugom, to znači da postoji oštećenje mišića horizontalnog djelovanja - unutarnjeg ili vanjskog rektusa. Ako su zahvaćeni mišići okomitog djelovanja (levatori ili depresori), dvoslike će se odrediti okomito.
• Zatim se provodi dijagnoza istog imena ili križne diplopije. Treba zapamtiti da istoimena diplopija uzrokuje oštećenje vanjskih rektusnih mišića, a križna diplopija - unutarnjih. Da biste to učinili, morate identificirati gdje se, prema pacijentu, nalazi crvena svijeća (njena slika pripada desnom oku, jer se crveni filter nalazi ispred desnog oka) - lijevo ili desno onog bijelog.
• Da biste odredili koji je očni mišić zahvaćen, trebali biste upamtiti sljedeći obrazac: dupli vid se povećava u smjeru djelovanja zahvaćenog mišića.
• Kod vodoravnog dvoslike liječnik pomiče izvor svjetla, koji se nalazi na udaljenosti ruke od pacijenta, lijevo ili desno, a pacijent procjenjuje udaljenost između dvostrukih slika. Na primjer, ako se otkrije diplopija istog imena, tada pate vanjski rektusni mišići. Stoga, ako se diplopija povećava kada se izvor svjetlosti pomiče udesno (kako pacijent gleda), tada je zahvaćen vanjski rektusni mišić desnog oka. Dvostruki vid pri gledanju u daljinu ponekad je uzrokovan heteroforijom (neravnoteža mišića). U tom slučaju udaljenost između dvostrukih slika ostaje konstantna.
• Kod okomitog dvostrukog vida, liječnik pomiče izvor svjetlosti gore, a zatim dolje. Pacijent reagira kako se dvoslike povećavaju. Ovdje morate zapamtiti sljedeće: ako se dupli vid poveća kada se izvor svjetlosti pomakne prema gore, tada su pogođeni podizači; ako su zahvaćeni depresori, diplopija se povećava kako se izvor svjetlosti pomiče prema dolje. Kako bi se identificiralo zahvaćeno oko, treba imati na umu da kada su zahvaćeni levatori, zahvaćeno je oko čija je slika viša; Kada su donji dijelovi oštećeni, oštećeno je oko čija se slika pojavljuje ispod.
• Ostaje utvrditi koji je od dva mišića, koji podižu oči (gornji rektus i donji kosi) ili potiskuju oči (donji rektus i gornji kosi), bio zahvaćen. Da biste to učinili, zapamtite sljedeće: maksimalni učinak podizanja ili spuštanja, dakle, maksimalni dvostruki vid u rektusnim mišićima manifestira se tijekom abdukcije, au kosim mišićima tijekom adukcije. Da biste ga identificirali, trebali biste napraviti dva pokreta s izvorom svjetlosti, gore-van i gore-unutra, kada se dijagnosticira oštećenje levatora. Kada je već utvrđeno oštećenje descendera, potrebno je pomaknuti izvor svjetla prema dolje-vani i prema dolje-unutra.

Ovi se sindromi očituju kršenjem konjugiranih pokreta očiju i uzrokovani su oštećenjem središnjih motornih neurona koji kontroliraju stanje jezgri III, IV i VI kranijalnih živaca. Ove vrste sindroma uključuju:

• paraliza okomitog i vodoravnog pogleda;
• okomito koso odstupanje;
• internuklearna oftalmoplegija;
• jedan i pol sindrom;
• sindrom dorzalnog srednjeg mozga.

Pareza okomitog pogleda, okomita kosa devijacija i retrakcijski nistagmus povezani su s oštećenjem matičnih mehanizama okomitog pogleda. Horizontalna paraliza pogleda i internuklearna oftalmoplegija imaju različite mehanizme.

Vertikalna i horizontalna paraliza pogleda

Paraliza pogleda je kršenje prijateljskih jednosmjernih (konjugiranih) pokreta očnih jabučica tijekom glatkog praćenja i na naredbu u situaciji kada je okulocefalni (vestibulo-okularni) refleks netaknut. Obje očne jabučice prestaju se svojevoljno kretati u jednom ili drugom smjeru (desno, lijevo, dolje ili gore), dok je deficit pokreta isti na oba oka.

Paraliza pogleda nastaje kao posljedica supranuklearnih poremećaja, a ne kao posljedica oštećenja trećeg, četvrtog ili šestog para kranijalnih živaca. Kod paralize pogleda nema smetnji u pokretima svake očne jabučice pojedinačno, diplopije ili strabizma (osim slučajeva širenja patološkog procesa na jezgre III, IV ili VI para kranijalnih živaca). Horizontalna paraliza pogleda se dijagnosticira ako pacijent ne može skrenuti pogled udesno ili lijevo, okomita - ako pacijent ne može pogledati gore, a paraliza pogleda prema dolje - ako pacijent ne može pogledati dolje.

Horizontalna paraliza pogleda javlja se s opsežnim lezijama frontalnog ili parijetalnog režnja ili mosta.

Destrukcija kortikalnog centra za gledanje u frontalnom režnju uzrokuje paralizu voljnog gledanja u stranu od lezije i lateralnu popratnu devijaciju očiju prema leziji. Obje očne jabučice i glava su zakrivljene prema leziji (bolesnik „gleda u leziju“ i „okreće se od paraliziranih udova“) zbog očuvane funkcije suprotnog centra rotacije glave i očiju u stranu. Ovaj simptom je privremen i traje samo nekoliko dana jer se disbalans pogleda ubrzo ispravlja. Sposobnost refleksnog praćenja i okulocefalni refleks (testiran u testu oka lutke) mogu biti očuvani kod paralize frontalnog pogleda. Paraliza horizontalnog pogleda s oštećenjem frontalnog režnja najčešće je praćena hemiparezom ili hemiplegijom (Golubev V.L., Vein A.M., 2002.).

Žarišna lezija Varolijeva mosta može uzrokovati paralizu voljnog pogleda prema leziji i bočnu nevoljnu devijaciju očiju u smjeru suprotnom od lezije. Pacijent ne može fiksirati pogled na predmet koji se nalazi bočno na istoj strani kao i lezija ("okreće se" od lezije stabljike i "gleda" u paralizirane udove). Mehanizam "pareze pontinskog pogleda" povezan je s jednostranim uključivanjem u patološki proces početnih dijelova medijalnog longitudinalnog fascikulusa zajedno s jezgrom živca abducensa na istoj strani. Ova vrsta paralize pogleda obično traje dugo. Može biti popraćen drugim simptomima oštećenja ponsa (na primjer, slabost mišića lica zbog paralize VII para) i ne može se prevladati uz pomoć manevra "oka lutke".

Vertikalna paraliza pogleda gore (rjeđe dolje) u kombinaciji s poremećajem konvergencije i pupilarnim poremećajima označava se kao Parinaudov sindrom. Opaža se u bolesnika s ishemijskim moždanim udarom, tumorom mozga, multiplom sklerozom i drugim patologijama kada je lezija lokalizirana na razini pretektalne regije (area pretectalis ili preopercular područje je granično područje između krova srednjeg mozga i diencefalona), kao i stražnja komisura mozga (commissura cerebri posterior). Ovaj sindrom također ponekad uključuje vertikalni ili konvergentni nistagmus, hemiptozu kapaka i oslabljenu reakciju zjenica. Najviše je pogođen pogled prema gore. Pareza pogleda prema gore može se razlikovati od periferne paralize vanjskih mišića oka znakovima očuvanja refleksnih pokreta očiju, što ukazuje na intaktnost okulomotornih živaca i mišića koje inerviraju. Takvi znakovi očuvanja refleksnih reakcija moždanog debla su (Golubev V.L., Vein A.M., 2002.):

• Bellov fenomen: kada pacijent pokušava snažno zatvoriti oči, svladavajući otpor liječnika, očne jabučice se refleksno okreću prema gore i prema van, rjeđe - prema gore i prema unutra. Ovaj se fenomen također opaža kod zdravih osoba; objašnjava se vezom između inervacije mišića orbicularis oculi i obaju donjih kosih mišića;
• fenomen oka lutke: ako tražite od pacijenta da neprekidno gleda u predmet koji mu se nalazi točno ispred očiju, a zatim pasivno nagnete pacijentovu glavu prema naprijed, očne jabučice se okreću prema gore, a pacijentov pogled ostaje fiksiran na objekt. Ova devijacija oka otkriva se i kod zdravih ljudi ako se pravilno pridržavaju uputa liječnika i koncentriraju pogled na određeni predmet.

Kod paralize voljnog pogleda prema gore očuvani su i Bellov fenomen i fenomen lutkinog oka, osim u slučajevima kada uz patologiju pretektalne regije postoji istodobno oštećenje okulomotornih živaca (jezgri ili trupa) s perifernom paralizom vanjske mišiće oka.

Supranuklearna paraliza - poremećaj pokreta očiju na naredbu i glatko praćenje uz očuvan vestibulookularni refleks - može se javiti kod nekih degenerativnih bolesti mozga, prvenstveno kod progresivne supranuklearne paralize (Steele-Richardson-Olszewski sindrom). Potonju bolest karakteriziraju vertikalna, a kasnije i horizontalna pareza pogleda, smetnje u glatkim pokretima očiju, progresivna hipokinezija, rigidnost mišića udova, povećan tonus mišića ekstenzora trupa, sklonost čestim padovima i demencija. .

"Globalna paraliza pogleda(totalna oftalmoplegija) očituje se nesposobnošću osobe da svojevoljno pomakne pogled u bilo kojem smjeru. Obično u kombinaciji s drugim neurološkim simptomima. Glavni uzroci su Guillain-Barréov sindrom, miastenija gravis, oftalmopatija štitnjače, progresivna supranuklearna paraliza, Wernickeova encefalopatija, intoksikacija antikonvulzivima (Golubev V.L., Vein A.M., 2002.).

Oštećenje pokreta očiju samo na naredbu(voljne sakade), dok zadržavaju pokrete očiju za potragom, mogu se uočiti u slučajevima oštećenja korteksa frontalnog režnja.

Izolirano kršenje samog glatkog praćenja može se pojaviti s lezijom u okcipitalno-parijetalnoj regiji, bez obzira na prisutnost ili odsutnost hemianopsije. Refleksno sporo praćenje pokreta očiju prema leziji je ograničeno ili nemoguće, ali su voljni pokreti i pokreti na naredbu očuvani. Drugim riječima, pacijent može napraviti svojevoljne pokrete očima u bilo kojem smjeru, ali ne može pratiti objekt koji se kreće prema leziji.

Kombinacija paralize pogleda i očnih mišića ukazuje na oštećenje struktura Varolijeva mosta ili srednjeg mozga.

Za određivanje razine lezije s takvom devijacijom oka Sljedeća razmatranja su uglavnom relevantna. Veći broj supranuklearnih frontopoitinskih vlakana koja završavaju u pontinskom središtu vida križaju se i dolaze iz suprotne hemisfere velikog mozga. Samo mali dio vlakana dolazi iz hemisfere iste strane.

Ukriženi supranuklearni trakt za horizontalne smjerove gledanja, prelazi središnju liniju u razini prednjeg ruba mosta. Ako je ovaj put prekinut patološkim procesom koji se nalazi proksimalno od raskrižja, tada kada se lezija nalazi na desnoj strani, postaje nemoguće gledati lijevo. Ako se desni fokus nalazi u mostu, tj. distalno od točke križanja, tada pogled udesno ispada. Zbog prevlasti kontinuirane antagonističke inervacije dolazi do devijacije oka: u prvom slučaju udesno, au drugom ulijevo.

Kad, dakle, kod gašenja supranuklearna inervacija Razvija se deviation conjuguee, koju je prvi opisao ženevski fiziolog Prevost, tada kada je žarište lokalizirano iznad mosta, bolesnik gleda prema žarištu. Ako postoji prekid u mostu, tada pacijent, nasuprot tome, gleda u smjeru suprotnom od fokusa.

Devijacija conjuguee, međutim, nije trajan simptom. Za inervaciju bočnih smjerova pogleda pretežito je važna hemisfera suprotne strane. Uz to su važni i odnosi koje smo naveli u odnosu na bilateralnu kortikalnu inervaciju očnih mišića. Tako kod cerebralnog krvarenja (najčešći uzrok Deviation conjuguee) bolesnik gleda prema izvoru bolesti samo tijekom prvih četvrt sata ili prvih sati nakon moždanog udara. Ovo je izvrstan kriterij za utvrđivanje na kojoj strani postoji hemiplegija čak iu fazi opće relaksacije mišića.

Onda ovaj fenomen, koji se često kombinira s dugim okretanjem glave istog imena, nestaje. Potonji je zbog činjenice da se umjesto isključenih vodiča uključuju kortikonuklearne veze druge hemisfere.

Dakle, privremeno Odstupanje conjuguee ukazuje da se lezija nalazi "negdje" između korteksa i ponsa. Za točniju lokalizaciju potrebno je uzeti u obzir druge, uključujući neokularne simptome. Klinička iskustva pokazuju da u slučajevima kada Deviation conjuguee prijeđe u divergenciju očnih jabučica, brzo nastupa smrt. Rijetko se opaža devijacija konjuge zbog supranuklearne lezije u samom ponsu.

“Devijacija konjuge” glave i očiju zajedno sa spazmom lijevog facijalnog živca na početku Jackeonovog napadaja s tumorom desnog mozga (prema Bingu)

Dijagnostička pravila za supranuklearne (supranuklearne) paralize oka

Supranuklearni poremećaji pokreti očiju karakteriziraju to što je njihova kombinacija očuvana (internuklearna paraliza). Trajna velika paraliza pogleda u bolestima velikog mozga - čak i s lezijama obiju hemisfera - relativno je rijetka. Najčešće se još uvijek promatraju kod meningitisa, šireći se na cijelu konveksnu površinu mozga.

Ako je bolestan još gleda ravno naprijed, tada pozitivni fenomen lutke ili spora devijacija očiju nakon uvođenja hladne vode u vanjski zvukovod ukazuje na iptaktičko moždano deblo, odnosno supranuklearnu leziju (kora velikog mozga - bijela tvar ili kortikobulbarni putevi).

Ako na trajna paraliza pogleda Ako je moguće identificirati pravu paralizu živca abducensa na istoj strani (prepoznatu po činjenici da unutarnji rektusni mišić drugog oka normalno funkcionira tijekom konvergencije), to znači da je lezija lokalizirana na kaudalnom kraju ponsa. Budući da genu facijalni živac tvori petlju oko jezgre abducensa, longitudinalna paraliza pogleda obično je povezana s facijalnom paralizom (periferni tip) na istoj strani. Vertikalni poremećaji pokreta oka gotovo su uvijek uzrokovani lezijama kvadrigeminalne regije (obostrane paralize okulomotornog živca mogu simulirati paralizu pogleda; vidi također Sylviusov akvadukt).

Ako Jacksonovski napadaj počinje s konvulzijama pogleda, to ukazuje na leziju u korteksu frontalnog režnja suprotne strane. Pacijent gleda u smjeru suprotnom od lezije. Povremene izolirane konvulzije pogleda bez širenja konvulzija na druge mišićne skupine, bez obzira na to jesu li oči skrenule u okomitom ili horizontalnom smjeru, naprotiv, ukazuju na oštećenje moždanog debla zbog Encephalitis lethargica. Kao iznimka, također se promatraju s traumama lubanje i tumorima.

Isto se odnosi i na poremećaji- i paraliza i grčevi - simetrični pokreti oka, naime tijekom konvergencije za blizinu i nužne divergencije kada se kreće od blizine do daljine. U tom slučaju ne treba zaboraviti moguće očne uzroke (slabost konvergencije kod kratkovidnosti, prekomjerna konvergencija do spazma kod hipermetropije, skriveni strabizam ili nedostatan binokularni vid zbog refrakcijskih grešaka ili jednostrane ambliopije), kao i konvulzije zbog histerije ili nedovoljna pažnja pacijenata. Ponekad se čini da promatrani fenomen takozvanih prevladavajućih pokreta pogleda ukazuje na oštećenje moždanog debla uslijed traume. Tako, na primjer, kada se od vas traži da pogledate prema dolje, prvo slijedi kratak pogled prema gore, a zatim pogled prema dolje.

Samo istraživačko iskustvo poremećaji pokreta očiju donekle štiti od grešaka. Osobito se treba čuvati žurbe kod dijagnosticiranja paralize pogleda kod bolesnika zamućene svijesti i kod pacijenata koji nisu dovoljno razumjeli što se od njih traži. S druge strane, potrebno je napomenuti da u bolesnika s višestrukim žarišnim arteriosklerotskim promjenama (milijarnim žarištima omekšanja i krvarenjima u capsula interna, thalamus opticus i corpus striatum), kod kojih postoji paraliza bilateralno inerviranih mišića koji omogućuju govor, gutanje i žvakanje također ukazuju na kliničku sliku pseudobulbarne paralize, međutim, samo u iznimnim slučajevima moguće je identificirati prisutnost paralize pogleda.