Liječenje raka - bijela klinika. Odluka o radikalnom liječenju

Postoje tri glavne vrste liječenja malignih tumora: kirurško, zračenje i medikamentozno. Svaka od ovih vrsta može se koristiti samostalno ili u različitim kombinacijama. Kirurgija i terapija zračenjem su lokalni regionalni tretmani; Liječenje kemoterapijom i hormonima klasificira se kao sustavno. Izbor metode liječenja uvelike ovisi o vrsti tumora, njegovim biološkim karakteristikama, lokalizaciji i proširenosti procesa, dobi i općem stanju bolesnika.

Kombinirana metoda uključuje dva ili više sličnih učinaka (različiti izvori zračenja tijekom terapije zračenjem) na tumor i metastaze. Kompleksno liječenje uključuje dva ili više heterogenih učinaka na tumorski proces, ali je obavezna barem jedna metoda usmjerena na uništavanje tumorskih stanica koje cirkuliraju u tumoru. krvotok ili se nastanio u tkivima izvan lokalno-regionalnog zahvaćenog područja.

Ambulanta je otvorena svakodnevno.

Radno vrijeme liječnika je od 10 do 16 sati.

Subota - od 10.00 do 13.00 sati

Skype (valentin200440)

Ljudski imunološki sustav služi kao svojevrsna obrana od raznih mikroba, poput bakterija i virusa, koji čine tijelo osjetljivim na infekcije. Kada imunološki sustav vidi strane stanice, ona šalje "osvajače" da ih napadnu. Ali, nažalost, ponekad imunološki sustav zamijeni zdrave stanice za strane, a to dovodi do nepovratne posljedice, uzrokujući autoimune bolesti.

Kako se učestalost autoimunih bolesti povećava, a farmakološki tretmani samo ublažavaju simptome, znanstvenici iz cijelog svijeta rade na proučavanju ovih bolesti. Sumnja se da okolišni i vanjski čimbenici imaju veliki utjecaj na pojavu ove vrste bolesti.

Radikalna terapija, bit njezina istraživanja

Od sredine 1990-ih, hematolozi i imunolozi testirali su terapije za usporavanje procesa bolesti. Bit ove terapije je da kada se imunološki sustav isključi, on više ne “napada” stanice. Prije samo nekoliko tjedana, New England Journal of Medicine izvijestio je o pacijentima koji su imali koristi od ovog radikalnog tretmana.

Ova metoda liječenja uglavnom se koristi u istraživanjima kada lijekovi više ne pomažu. Tijekom dva desetljeća u Europi je proučavano više od 2000 pacijenata. Imalo ih je gotovo polovica, četvrtina, a četiri posto.

Jedna od oboljelih od sistemskog eritemskog lupusa, Petra Sperling, završila je cijeli ciklus radikalne terapije i danas se osjeća potpuno zdravo, slobodno možemo reći da je riječ o medicinskom čudu.

Na njemačkom Centar za istraživanje(DRFZ) na klinici Charité, znanstvenik Andreas Radbruch dugo je tražio uzroke autoimunih bolesti i otkrio: memorijske stanice imunološkog sustava, koje su u početku bile krivo programirane, neprestano proizvode autoantitijela. “Oni izazivaju kronične upale”, kaže znanstveni direktor DRFZ-a. "I ako ne resetirate imunološki sustav, liječenje neće imati pozitivne rezultate."

Za Petru Sperling, restart je izgledao ovako: liječnici su filtrirali sve matične stanice iz njene krvi i stavili ih u zamrzivač. Slijedila je kemoterapija: koktel inhibitora stanične diobe i antitijela dobivenih od pokusnih kunića. Sljedeći korak je infuzija zamrznutih matičnih stanica koje uništavaju patogene memorijske stanice, a s njima i cijeli Sperlingov imunološki sustav. Bolesnica je četiri godine morala biti praktički u izolaciji, izbjegavati javna mjesta, a uz sebe je uvijek imala sredstvo za dezinfekciju.

Liječnici nisu samo spasili život Petre Sperling, već su joj i dali priliku da nastavi živjeti kao punopravna zdrava osoba.

Ovo je priča o radikalnoj terapiji koja beznadnim pacijentima daje šansu za oporavak, ali valja napomenuti da je liječenje povezano s visokim rizicima od nuspojava. No, zahvaljujući ovom tretmanu danas su mnogi pacijenti spašeni, nakon terapije ne moraju uzimati lijekove.

Cilj palijativnog liječenja je olakšati život bolesniku i njegovim bližnjima.”

Većina solidnih tumora s metastazama u odraslih je neizlječiva, pa je cilj liječenja u takvim slučajevima otkloniti bolne simptome bolesti i, ako je moguće, olakšati život bolesnika. Saznavši dijagnozu, mnogi pacijenti osjećaju strah od patnje i onoga što će podnijeti. Za optimizaciju liječenja potrebno je da se od trenutka postavljanja dijagnoze provodi sveobuhvatno, uz sudjelovanje stručnjaka iz različitih područja. Stupanj uključenosti ovih stručnjaka tijekom liječenja varira.

Međutim, moguće je istaknuti slijedeći ciljeve palijativno liječenje:

• pružiti maksimalnu korist za bolesnika od sudjelovanja svih specijalista kroz pružanje medicinske, psihološke, socijalne i duhovne pomoći njemu u svim stadijima raka;
• smanjiti što više negativnog psihološki utjecaj i iskustva pacijenta tijekom prijelaza s "aktivnog" liječenja na palijativno;
• pomoći pacijentima da se “pomire sa svojom bolešću” i da mogu živjeti što aktivnije do kraja života;
• podržati bolesnika i njegove skrbnike tijekom liječenja, a nakon smrti pomoći obitelji da se nosi s gubitkom.

"Sustav"

Stručnjaci koji pružaju pomoć pacijentu ujedinjeni su u grupu koja ima složenu organizaciju i osigurava cjelokupni proces dijagnostike, razjašnjavanja stadija bolesti i liječenja. No, upravo je ta okolnost ono što često zbunjuje bolesnika i njegovu rodbinu, osobito ako je bolnica smještena u više zgrada ili postoji potreba za prebacivanjem bolesnika u specijalizirani centar ili dijagnoza nije definitivno utvrđena. Nedostaci povezani s relativnom autonomijom odjela, potrebom za vođenjem opsežnih bilješki u povijesti bolesti i sl., smanjili su se dolaskom multidisciplinarnih timova, au njihov sastav ulaze liječnici nove specijalnosti - njega bolesnika. Zahvaljujući ovakvoj organizaciji rada poboljšava se kontinuitet u radu različitih specijalista, pacijenti se manje moraju ponavljati na razgovorima, bolje razumiju svrhu svake posjete liječniku i znaju kome se obratiti ako se osjećaju „izgubljenima u ovom sustavu. ”

Poteškoće povezane s potrebom za priopćavanjem tužnih vijesti

Poruka tužne vijesti uvijek izaziva negativne emocije i nezadovoljstvo kod bolesnika i članova njegove obitelji. Mnogi pacijenti odlaze od liječnika ne želeći detaljnije saslušati njihovu dijagnozu i prognozu, ne znaju koji su pomaci u liječenju njihove bolesti ili, obrnuto, žele dobiti više informacija nego što im je rečeno. Malo je slobodnih ljudi koji više vole znati manje, potpuno vjerujući svom liječniku (možda manje od 5%). Bolesnici koji su nezadovoljni količinom informacija koje su im pružene teže se navikavaju na dijagnozu, češće doživljavaju anksioznost i depresiju. Važno je znati koliko je informacija potrebno pacijentu u jednoj ili drugoj fazi bolesti. Informacije se doziraju uzimajući u obzir karakteristike pacijenta i njegovu bolest.

Dobre vijesti jačaju pacijentovo povjerenje u liječnika, smanjuju neizvjesnost i omogućuju bolju praktičnu, psihološku i emocionalnu pripremu bolesnika i njegove obitelji za liječenje. U slučaju tužne vijesti, stvar nije ograničena na njezino priopćavanje. To je proces u kojem se često ponavljaju vijesti, objašnjava dijagnoza, informira pacijenta i njegove bližnje o stanju na tom području, a možda ih i priprema na smrt bliske osobe.

Dostava tužne vijesti - deset koraka

Ovaj se pristup može koristiti kao opći okvir i prilagoditi specifičnim situacijama. Ne zaboravite da pacijent ima pravo, ali ne i obvezu, slušati tužne vijesti.

• Priprema. Provjerite činjenice. Dogovoriti sastanak. Saznajte od pacijenta kome dopušta da bude prisutan. Pazite da vas nitko ne ometa (isključite mobitel).
• Saznajte što pacijent već zna. I liječnik i pacijentova rodbina obično podcjenjuju stupanj njegove svijesti.
• Saznajte trebaju li pacijentu dodatne informacije.
• Ne sprječavajte pacijenta da negira vaše vijesti. Poricanje je način suočavanja. Neka pacijent kontrolira količinu informacija.
• Upozorite pacijenta da ćete mu priopćiti neugodne vijesti. To će mu dati vremena da sabere svoje misli i vidi može li poslušati vaše informacije.
• Objasnite pacijentu situaciju ako on to traži. Govorite jednostavnije i jasnije. Izbjegavajte oštre izjave i medicinski žargon. Provjerite je li Vas pacijent dobro razumio. Budite što optimističniji.
• Saslušajte zabrinutog pacijenta. Izbjegavajte prerano ohrabrivanje.
• Ne ometajte izljev bolesnikovih osjećaja.
• Sažmite ono što je rečeno i napravite plan, tako ćete izbjeći zabunu i neizvjesnost.
• Izrazite svoju spremnost da pomognete pacijentu. Priopćavanje tužnih vijesti je proces. Dajte pacijentu vremena da vam postavi pitanja; Preporučljivo je dati mu pisane informacije s naznakom stručnjaka kojemu se pacijent može obratiti u budućnosti. Navedite vrijeme, mjesto i svrhu sljedećeg susreta s pacijentom ili sljedeće studije.

Nesigurnost

Neizvjesnost je jedno od psihičkih stanja koje čovjek posebno teško doživljava. Ovo je stanje u kojem većina pacijenata s onkološkom patologijom ostaje od trenutka razvoja opasnih simptoma i početka pregleda do završetka liječenja. Liječnik se također suočava s dilemom kada anksioznog pacijenta pokušava umiriti i obavijestiti ga o njegovoj bolesti s neizvjesnom prognozom. To je posebno teško kada je potrebno dobiti informirani pristanak od pacijenta za klinička ispitivanja ili metode liječenja, čija je učinkovitost problematična.

U takvim slučajevima uvijek postoji strah od nelagode, unakaženosti, invaliditeta, ovisnosti i smrti.

Većina pacijenata kojima je rečeno da imaju maligni tumor već su se susreli sličnu bolest od rodbine ili prijatelja. Poželjno je da liječnik zna kako je takvo iskustvo djelovalo na pacijenta. Možete ga razveseliti. Zablude se moraju ispraviti. Ako su zabrinutosti opravdane, treba ih priznati i treba se pozabaviti povezanom zabrinutošću.

Dugoročna psihološka podrška

Paradoksalno, pacijenti često osjećaju veću potrebu za podrškom nakon završetka liječenja, kada trebaju ponovno procijeniti svoje živote i prevladati nadolazeće poteškoće povezane s preživljavanjem. Često dobivaju psihološku podršku kroz programe promatranja i mogu se osjećati bespomoćno kada prestanu redoviti kontakti sa stručnjacima. Ovaj problem je složen činjenicom da postoji samo nekoliko izlječivih karcinoma kod odraslih, tako da pacijenti moraju živjeti sa strahom od recidiva.

Simptomatsko liječenje

Liječnici i drugi zdravstveni radnici uključeni u svakodnevnu njegu pacijenata oboljelih od raka imaju značajnu kliničku odgovornost za procjenu simptoma i upravljanje njima.

Simptomi mogu varirati:

• izravno povezan s malignim tumorom;
• manifestacija nuspojava ili toksičnih učinaka palijativne terapije;
• utjecaj na fizičku, psihosocijalnu, emocionalnu i duhovnu sferu pacijenta;
• uzrokovan drugim razlogom koji nije povezan s osnovnom bolešću.

Stoga simptomi otkriveni kod bolesnika zahtijevaju pažljivu procjenu kako bi se napravio optimalan plan za njihovo uklanjanje.

Uklanjanje boli

Liječenje boli važan je dio palijativnog i radikalnog liječenja bolesnika s rakom. U približno 80-90% slučajeva bol se može ukloniti oralnim propisivanjem konvencionalnih lijekova protiv bolova u kombinaciji s lijekovima iz drugih skupina u skladu s preporukama SZO. Neučinkovito ublažavanje boli može pogoršati druge simptome, uključujući umor, anoreksiju i mučninu, zatvor, depresiju i osjećaj beznađa. Bol također može postati prepreka redovitom uzimanju kemoterapije i pravovremenom posjetu liječniku. Ublažavanje boli po cijenu povećanja nuspojava u većini je slučajeva neprihvatljivo, stoga postoji potreba za razvojem učinkovitih intervencija.

Najčešći uzroci nesavladive boli kod pacijenata oboljelih od raka mogu biti sljedeći.

• Pojednostavljeni pristup ispitivanju, koji ne dopušta utvrđivanje pravog uzroka boli i njezine vrste, niti prepoznavanje i procjenu opće nepovoljne pozadine. smanjivanje praga percepcija boli. Ako se ova pozadina ne uzme u obzir, samo propisivanje analgetika neće moći ukloniti bol. Nužna je korekcija psihološke pozadine.
• Nedostatak sustavnog pristupa liječenju boli, uključujući nerazumijevanje režima u tri koraka WHO-a za liječenje boli kod pacijenata oboljelih od raka, uloge adjuvantnih analgetika i titracije doze opioida. “Paničko propisivanje” analgetika često dovodi do razvoja nuspojava.

Idealno liječenje boli uključuje rješavanje njezina uzroka. Stoga je na prvom mjestu pravilno odabrana palijativna kemoterapija, zračenje ili hormonska terapija. U palijativnom liječenju primjena analgetika je općeprihvaćeni kriterij za procjenu odgovora na terapiju. Međutim, čak i ako je pacijentu propisan tijek antitumorske terapije, uporaba analgetika ne gubi smisao, budući da se analgetski učinak terapije ne javlja odmah i, štoviše, može biti nepotpun i kratkotrajan.

Kategorije boli kod karcinoma

Uloga pažljivo prikupljene anamneze u liječenju boli teško se može precijeniti, jer omogućuje liječnicima da razjasne njen mehanizam i stoga odaberu optimalnu terapiju boli.

Je li bol akutna ili kronična?

Maligni tumor ne uzrokuje uvijek bol kod pacijenta. Iznenadna bol može biti posljedica akutne komplikacije samog tumora i antitumorske terapije, a ponekad je potpuno povezana s drugim uzrocima. Primjeri takvih razloga uključuju patološki prijelom kostiju, što dovodi do potrebe ortopedsko liječenje, akutna patologija trbušnih organa, koja zahtijeva hitnu kirurški pregled, ili mukozitis koji se razvio tijekom ili nakon terapije zračenjem.

S druge strane, kronična sve veća bol može ukazivati ​​na progresiju tumora i infiltraciju mekih tkiva i korijena živaca.

Koja vrsta boli?

Somatska bol, npr. kod metastaza u kostima, flegmona, lokalizirana je i stalna.

Visceralna bol obično je nejasno lokalizirana, varijabilne prirode i često popraćena mučninom i drugim simptomima (na primjer, s metastazama u jetri ili abdominalnim limfnim čvorovima).

Neuropatska bol, klasično opisana kao "streljajuća bol", obično je lokalizirana na distribuciji zahvaćenog živca (npr. bol zbog kompresije korijena živca).

Kako pacijent tumači bol?

Bol ima jaku emocionalnu komponentu i na nju značajno utječu raspoloženje i moral. Razumijevanje načina na koji pacijent tumači svoju bol može pomoći u stvaranju realističnijeg plana za njezino upravljanje. Na primjer, izaziva li pojava "nove" boli tjeskobu kod bolesnika, smanjuje li njegovu opću aktivnost, smatra li je bolesnik najavom terminalnog stadija svoje bolesti. Uklanjanje ljutnje, straha ili iritacije pomaže u postizanju učinkovitijeg ublažavanja boli.

Liječenje boli lijekovima

Načela režima liječenja boli u tri koraka su sljedeća.

• Analgetik se odabire ovisno o intenzitetu boli, a ne o stadiju tumorski proces.
• Propisuju se analgetici za dugotrajnu primjenu kako bi se spriječila bol. Također je potrebno imati spremne analgetike koji će brzo ublažiti bol kad se pojača.
• Propisivanje jednog lijeka protiv bolova rijetko je dovoljno.
• Liječenje treba započeti s brzodjelujućim analgetikom, a zatim prijeći na lijekove dugog djelovanja i održavati stabilnu dozu.
• Spioidi se obično koriste u kombinaciji s nenarkotički analgetici.
• Adjuvantni analgetici obično se propisuju na temelju uzroka i vrste boli.

Prva razina. Analgezija nenarkoticima

Paracetamol je nenarkotički analgetik. Služi i kao antipiretik, ali ne djeluje protuupalno. Nuspojave kada se propisuju u terapijska doza rijetko se javljaju. Kao alternativu, možete propisati lijekove iz skupine NSAID, na primjer, ibuprofen u dozi od 400 mg 3 puta dnevno, iako to dovodi do potrebe za istodobnom primjenom gastroprotektora i kontrole funkcije izlučivanja bubrega. Paracetamol se može koristiti u kombinaciji s nesteroidnim protuupalnim lijekovima bez straha od ozbiljnih komplikacija.

Druga faza. Analgezija sa slabim opioidima

Bolesnici trebaju nastaviti liječenje nenarkotičkim analgeticima. Ako je analgetski učinak nedovoljan, propisuje se slabi opioidni lijek. Treba izbjegavati subterapijske doze kodeina, koje se često nalaze u lijekovima koji se izdaju bez recepta.

Treća faza. Analgezija snažnim opioidima

Ako bolovi ne prestaju, treba nastaviti bazičnu analgetsku terapiju nenarkotičkim analgeticima, ali slabe opioide treba zamijeniti jakima. Liječenje počinje s brzodjelujućim lijekom koji se daje svaka 4 sata, s dvostrukom dozom noću. Analgetski učinak nastupa nakon otprilike 30 minuta, doseže maksimum nakon 60 minuta i traje 4 sata ako je doza pravilno odabrana. Doza propisana "na zahtjev" kada se bol pojačava treba biti jedna šestina dnevne doze lijeka. Istovremeno treba propisati laksative i imati na raspolaganju antiemetike.

Otopina ili tablete morfija (lijek s brzim djelovanjem):

• 10 mg svaka 4 sata (npr. u 6 ujutro, 10 sati ujutro, 14 sata popodne, 18 sati poslijepodne i 20 mg u 22 sata);
• doza "na zahtjev" - 10 mg;
• oralna primjena je poželjnija, iako se lijek također može primijeniti supkutano i intravenozno;
• liječenje morfinom provodi se uz uzimanje laksativa, ako je potrebno, pacijentu se daju antiemetici;
• osnovna terapija također uključuje uzimanje paracetamola u kombinaciji sa ili bez NSAIL.

Izbor doze opioida

Doza morfija se prilagođava svaka 24 sata dok se ne pronađe optimalna doza. Dozu na zahtjev primljenu tijekom prethodna 24 sata treba uključiti u prilagođenu dozu. Na primjer, ako je tijekom proteklog dana pacijent primio 30 mg morfija "na zahtjev", uz 60 mg propisanih kao osnovna terapija, provodi se sljedeća korekcija:

• pojedinačna doza se povećava na 15 mg;
• doza uzeta noću se prilagođava na 30 mg;
• Doza na zahtjev postavljena je na 15 mg.

Nakon stabilizacije doze (tj. kada pacijent prima lijek "na zahtjev" ne više od jednom dnevno), morfin se propisuje, na primjer, u dozi od 10 mg svaka 4 sata i u dozi od 20 mg u 22 sata. .

• Ukupna dnevna doza je 60 mg.
• Morfin produljena valjanost u dozi od 30 mg 2 puta dnevno.
• Morfin s brzim oslobađanjem propisuje se "na zahtjev" u dozi od 10 mg. Bioraspoloživost morfija kada se uzima oralno je približno 30%.

Značajan dio se metabolizira (učinak prvog prolaza) i izlučuje zajedno s metabolitima putem bubrega. Doza morfija podložna je značajnim individualnim varijacijama. S vremenom se mora malo povećati. Morfin ima važnu značajku - proporcionalni odnos između ukupne dnevne doze i doze koja se uzima "na zahtjev". Klinička iskustva i rezultati kliničkih ispitivanja pokazuju da nema boli koja se ne može kontrolirati opioidima, pitanje je samo doze lijeka. Međutim, za neke vrste boli ta je doza previsoka i stoga neprihvatljiva zbog nuspojava, poput sedacije. U takvim slučajevima, na primjer kod neuropatske boli, posebno važna uloga adjuvantni analgetici igraju ulogu.

Opioidna toksičnost.

• Mučnina i povraćanje: metoklopramid 10-20 mg 4 puta dnevno ili haloperidol 1,5-3 mg noću.
• Zatvor: redovita primjena co-dantramera ili co-dantrusata.
• Pospanost: obično se težina ovog učinka smanjuje do 3. dana nakon sljedećeg povećanja doze.
• Suha usta: neograničen unos tekućine, oralna njega.
• Halucinacije: haloperidol u dozi od 1,5-3 mg oralno ili supkutano u akutnoj situaciji.
• Respiratorna depresija se javlja samo u slučajevima kada doza lijeka premašuje dozu potrebnu za postizanje analgezije, ili kada se lijek nakuplja, primjerice zbog poremećene funkcije izlučivanja bubrega.
• Ovisnost (fizička i psihička) i ovisnost.

Alternative snažnim opioidima za kroničnu bol.

• Diamorphine: Koristi se kada je potrebna parenteralna primjena analgetika.
• Fentanil: bolesnici s kroničnim stalna bol propisuje se transdermalni oblik lijeka (fentanyl flaster), a ako se bolovi pojačaju, daje se morfin. Sedativni učinak i sposobnost izazivanja zatvora su manje izraženi. Kada se stavi prvi flaster, istodobno se primjenjuje alternativni opioid.
• Metadon: može se koristiti umjesto morfija, daje se oralno, toksični učinci su isti, iako je analgetik manje predvidljiv. U slučajevima disfunkcije jetre sigurnije je liječenje metadonom.

Pomoćni analgetici

Potreba za pomoćnim analgeticima može se pojaviti u bilo kojoj fazi liječenja boli. Za optimalan izbor lijekova, važno je razumjeti mehanizam boli, ali nakon što ste propisali lijek, morate biti spremni zaustaviti ga ako nije dovoljno učinkovit. Inače će pacijent nakupiti puno lijekova čije će propisivanje biti teško regulirati, a učinkovitost liječenja bit će niska. Adjuvantni analgetici uključuju sljedeće lijekove.

• Glukokortikoidi. Ove lijekove preporučljivo je koristiti u slučaju povećanog intrakranijalnog tlaka, kompresije živčanih debla i korijena, prekomjernog istezanja Glissonove kapsule (s metastazama u jetri) i infiltracije mekih tkiva. Deksametazon se često propisuje u dozi do 16 mg/dan u akutnim situacijama, ali to treba često prilagođavati i, ako je moguće, smanjiti na održavanje. Nuspojave uključuju zadržavanje tekućine, iritaciju želuca, hipomaniju, hiperglikemiju i jatrogeni Cushingov sindrom.
• Triciklički antidepresivi posebno su indicirani u liječenju neuropatske boli. Amitriptilin se propisuje u dozi od 2 mg noću i postupno se povećava ovisno o učinku. Nuspojave uključuju sedaciju, suha usta, zatvor, vrtoglavicu i zadržavanje urina.
• Antikonvulzivi. Gabapentin je jedini lijek odobren za primjenu kod svih vrsta neuropatske boli. Karbamazepin je također učinkovit, iako se može propisati samo u slučajevima kada triciklički antidepresivi ne pomažu, budući da je istovremena uporaba ovih lijekova prepuna ozbiljnih nuspojava.
• anksiolitici. Benzodiazepini su indicirani za tjeskobu, uznemirenost, nemir i nesanicu, stanja koja pridonose pojačanoj boli. Također imaju sedativna i antiemetička svojstva i mogu se koristiti za sprječavanje mučnine.
• Neuroleptici, poput haloperidola, imaju antiemetičko i sedativno djelovanje. Posebno su indicirani kod halucinacija uzrokovanih opioidnim analgeticima.
• Bifosfonati. Dvostruko slijepa klinička ispitivanja pokazala su da bisfosfonati smanjuju bol od metastaza u kostima kod bolesnika s rakom dojke, pluća i prostate te smanjuju učestalost komplikacija povezanih s metastazama u kostima, poput patoloških prijeloma. Koriste se i kod mijeloma. Analgetski učinak počinje se pojavljivati ​​unutar 2 tjedna. Uloga ovih lijekova u liječenju drugih tumora nije jasna. Bisfosfonati se trenutno primjenjuju intravenski [npr. pamidronska kiselina (pamidronat medac) ili zoledronat u intervalima od 3-4 tjedna], iako su u tijeku napori da se razvije oblici doziranja za unutarnju upotrebu. Pri liječenju bisfosfonatima potrebno je praćenje bubrežne funkcije i razine kalcija u serumu (rizik od hipokalcemije).

Ostali tretmani

Metode ublažavanja boli

Kod nekih zloćudnih tumora, poput raka gušterače, koji prorastaju u susjedna tkiva, pribjegavaju blokadi celijačnog pleksusa. S tumorskom infiltracijom živčanih debla u pazuh Za uklanjanje boli provodi se blokada brahijalnog pleksusa.

Kod patoloških prijeloma, kada je kirurška fiksacija fragmenata nemoguća, indicirana je epiduralna anestezija.

Za intenzivnu bol koja se ne može kontrolirati konvencionalne metode liječenja, trebali bi biti uključeni stručnjaci za liječenje boli

Palijativna radioterapija

Terapija vanjskim snopom zračenja može pomoći u liječenju boli povezane s lokalnom infiltracijom tumora, kao što su metastatske lezije u kosti. Međutim, treba imati na umu da se maksimalni analgetski učinak terapije zračenjem postiže unutar nekoliko tjedana. Osim toga, zračenje može u početku pogoršati bol. Treba posvetiti dužnu pozornost liječenju boli tijekom i nakon terapije zračenjem.

Primjena radioizotopa koji se nakupljaju u kostima, poput stroncija, opravdana je za difuznu bol povezanu s osteoblastičnim metastazama, za koju su konvencionalni lijekovi protiv bolova neučinkoviti. Radioizotopi se posebno aktivno apsorbiraju u područjima s intenzivnom pregradnjom kostiju. Postoji rizik od teške mijelosupresije s ovom metodom liječenja.

Terapija održavanja

Dostupni su i brojni drugi tretmani koji nadopunjuju liječenje boli.

To uključuje sljedeće:

• transkutana električna stimulacija živaca;
• radna terapija;
• fizioterapija;
• akupunktura, aromaterapija i druge metode refleksologije;
• terapija opuštanja, uključujući masažu i hipnozu;
• psihoterapija i edukacija pacijenata.

Uklanjanje mučnine i povraćanja

Mučnina i povraćanje pojavljuju se u otprilike 70% bolesnika s uznapredovalim rakom. Kao i kod liječenja boli, uklanjanje ovih simptoma također zahtijeva razumijevanje njihovih mehanizama.

• Jatrogeni. Propisivanje opioida može izazvati mučninu. Kemoterapija može izazvati mučninu i povraćanje na početku ili tijekom liječenja. Terapija zračenjem, osobito ako su mozak ili tanko crijevo izloženi zračenju, može izazvati mučninu.
• Metabolički. Povišeni serumski kalcij može biti popraćen dehidracijom, zatvorom, bolovima u trbuhu i smetenošću. Neki bolesnici osjećaju mučninu i povraćaju bez popratnih simptoma. Uremija također uzrokuje mučninu, često bez ikakvih drugih simptoma. Ako se sumnja na metabolički mehanizam za pojavu mučnine i povraćanja, potrebno je učiniti biokemijsku pretragu krvi za određivanje sadržaja kalcija u serumu i funkcije bubrega.
• Povećan intrakranijalni tlak povezan s metastatskim lezijama mozga i njegovih membrana. Anamneza igra ulogu u dijagnozi (promjene u prirodi glavobolje). Potrebno je pregledati fundus kako bi se isključio edem papile.
• Subakutna ili akutna crijevna opstrukcija, osobito ako je pacijentu dijagnosticiran maligni tumor trbušnih organa. Pretpostavljeni stupanj opstrukcije može se utvrditi na temelju anamneze [vrijeme početka mučnine i povraćanja, sadržaj povraćenog sadržaja (nepromijenjena hrana, fekalna povraćena vrijednost), prisutnost stolice i izlučivanje plinova, bolovi u trbuhu]. Da bi se razjasnila dijagnoza i mogućnost otklanjanja crijevne opstrukcije, provodi se CT abdomena i intubacijska enterografija.
• Pseudo-opstrukcija crijeva. Ako se sumnja na ovu patologiju, uz druge studije, potrebno je provesti i digitalni otisak prsta. rektalni pregled. Ako pacijent primijeti pojavu vodene stolice na pozadini simptoma crijevne opstrukcije, onda je to najvjerojatnije zbog činjenice da tekućina u proširenom crijevu teče oko izmeta u području opstrukcije.
• Bol. Nedovoljno učinkovito ublažavanje boli može izazvati mučninu.

Mnogi neurotransmiterski receptori uključeni su u razvoj mučnine i povraćanja. Većina ih se nalazi u različitim područjima središnjeg živčanog sustava. Međutim, periferni receptori također igraju značajnu ulogu živčanih putova. Optimalan izbor antiemetika zahtijeva razumijevanje mehanizama mučnine i poznavanje mjesta primjene lijeka.

• Antiemetički lijek odabire se uzimajući u obzir najviše vjerojatni uzrok i znači na najprihvatljiviji način.
• Ako povraćanje onemogućuje oralno uzimanje lijeka, propisuje se sublingvalno, bukalno, rektalno, intravenozno, intramuskularno ili supkutano. Posebno je učinkovita dugotrajna supkutana primjena lijeka pomoću perfuzijske pumpe.
• Bolesnici trebaju redovito uzimati antiemetike.
• Ako mučnina i povraćanje ne nestanu unutar 24 sata, propisuje se lijek druge linije.
• Uklanjanje mučnine i povraćanja uključuje mjere usmjerene na ispravljanje svakog od uzroka ovih simptoma (hiperkalcemija, funkcija izlučivanja bubrega, liječenje lijekovima koji mogu izazvati povraćanje, crijevna opstrukcija).
• Metoklopramid je klasificiran kao prokinetik. S oprezom se može propisivati ​​u slučajevima poremećenog pražnjenja želuca ili subakutne intestinalne opstrukcije, no ako se povraćanje ili grčevi u abdomenu pogoršaju, lijek treba prekinuti. U slučaju potpune crijevne opstrukcije, metoklopramid se ne može propisati. Ciklizin neutralizira učinak metoklopramida, pa se oba lijeka ne smiju propisivati ​​odjednom.
• Treba imati na umu da može postojati nekoliko razloga koji uzrokuju mučninu i povraćanje kod bolesnika s rakom. Ako su nepoznati ili je terapija prve linije neučinkovita, preporučljivo je propisati levomeprazin koji djeluje na nekoliko vrsta receptora odjednom. Zbog širokog spektra farmakološkog djelovanja, ovaj lijek je često učinkovit čak iu slučajevima kada kombinirana terapija sa selektivnim antiemeticima ne pomaže. Anksiolitička svojstva levomeprazina čine ga poželjnim za ovu kategoriju pacijenata, iako kada se propisuje u dozi većoj od 6,25 mg / dan, često ima izražen sedativni učinak.

Uklonite zatvor

Uzroci zatvora

Mnogo je uzroka zatvora kod pacijenata oboljelih od raka.

• Lijekovi, osobito opioidni analgetici i neki antiemetici, poput blokatora 5-HT3 receptora.
• Dehidracija povezana s nedovoljnim unosom tekućine učestalo povraćanje ili terapiju diureticima.
• Anoreksija: nedovoljan unos hrane i promjene u njenom kvalitetnom sastavu.
• Smanjena motorička aktivnost i opća slabost.
• Hiperkalcemija, osobito ako je u kombinaciji s dehidracijom, mučninom, bolovima u trbuhu, smetenošću, iako ti povezani simptomi mogu izostati.
• Kompresija leđne moždine: konstipacija je obično kasna manifestacija.
• Intestinalna opstrukcija povezana s priraslicama zbog infiltracije tumora, kirurška intervencija ili terapija zračenjem, kao i opstrukcija tumorom crijeva ili kompresija zdjeličnih organa tumorom.

Kliničke manifestacije

• Zadržavanje stolice ili izostanak stolice.
• Mučnina i povračanje.
• Bolovi u trbuhu, obično grčevi.
• "Paradoksalni proljev" (pojava vodene stolice na pozadini zatvora).
• Zadržavanje mokraće.
• Akutna psihoza.

Dijagnostika

Anamneza: Ispitivanje bolesnika posebno je važno kako bi se identificirali čimbenici koji doprinose i uzroci zatvora koji se mogu spriječiti, poput onih povezanih s poteškoćama u njezi bolesnika kod kuće.

Digitalni rektalni pregled.

RTG abdomena je indiciran samo u slučajevima kada je potrebno razlikovati crijevnu opstrukciju od pseudoopstrukcije.

Test krvi: razina kalcija u serumu.

Liječenje

Nemedicinski.

• Koristiti više tekućine i hrane bogate vlaknima.
• Povećana tjelesna aktivnost.
• Mogućnost privatnosti. Poštivanje pacijentovog samopoštovanja.

lijekovi.

• Prevencija. Na primjer, na početku liječenja opioidnim analgeticima uvijek se propisuju laksativi (obično omekšivači ili stimulansi). Konstipacijski potencijal fentanilnog flastera manje je izražen nego onaj morfija. Kada se intenzitet boli stabilizira, savjetuje se prijeći na liječenje transdermalnim oblikom fentanila.
• Osmotski laksativi. Hiperosmolarne smjese koje se ne apsorbiraju u probavnom traktu zadržavaju vodu u lumenu crijeva, čime se povećava volumen crijevnog sadržaja i potiče peristaltika. Nuspojave ove skupine lijekova uključuju grčevite bolove u trbuhu, žeđ, pojačano stvaranje plinova u crijevima (na primjer, pri uporabi magnezijevog sulfata ili laktuloze, sintetskog disaharida koji se ne probavlja.
• Stimulativni laksativi. Najčešće propisivani laksativi iz ove skupine su pripravci sene. Djeluju uglavnom na transport elektrolita u crijevnoj sluznici i pospješuju peristaltiku. Može uzrokovati grčevite bolove u trbuhu. Još jedan stimulirajući laksativ je dantron, koji se koristi samo za palijativno liječenje. Posebno je učinkovit kod zatvora izazvanog opioidnim analgeticima. Prilikom propisivanja deuterona, pacijente treba upozoriti na pojavu crvene boje urina. Lijek se koristi samo u kombinaciji s laksativima za omekšavanje, kao što su kodantamer ili kodantrusat.
• Laksativi za omekšavanje. Lijekovi iz ove skupine, kao što je docusate, smanjuju površinsku napetost izmet, olakšavajući prodor vode u njih.
• Lijekovi koji povećavaju volumen crijevnog sadržaja indicirani su za bolesnike s relativno zadovoljavajućim stanjem kod kojih je sposobnost normalna prehrana gotovo netaknuta. Kada koristite ove lijekove (na primjer, trputac iz sjemena buhe), potrebno je uzimati do 2-3 litre tekućine dnevno.
• Rektalni pripravci: glicerol (čepići s glicerinom) omekšavaju stolicu i služe kao lubrikant za fekalni čep koji se palpira u rektumu; Klistir s maslacem od kikirikija za omekšavanje stolice: dati prije spavanja, a ujutro napraviti klistir s visokim sadržajem fosfata za stimulaciju stolice.

Liječenje kaheksije i anoreksije

Kaheksija

Kaheksija se shvaća kao povećanje potrošnje energije neovisno o volji, što dovodi do naglog smanjenja mase mišićnog i masnog tkiva.

• Javlja se u više od 85% bolesnika s uznapredovalim stadijem raka.
• Često povezana s anoreksijom, kaheksija se razlikuje od gladovanja jer se gubitak težine ne može spriječiti samo povećanjem unosa hranjivih tvari.
• Kaheksija se najčešće razvija u bolesnika s uznapredovalim solidnim tumorima, osobito karcinomom pluća i probavnog sustava.
• Mehanizmi razvoja kaheksije nisu jasni, iako je uloga citokina koji cirkuliraju u krvi, kao što je čimbenik tumorske nekroze, ometajuće metabolizma, posebice razgradnje proteina, lipolize i povećane glukoneogeneze.
• Kaheksija je glavni uzrok simptoma koji se javljaju na kraju bolesti i dovode do fizičke nemoći, psihičke i socijalne neprilagođenosti. To je bolno i za bolesnika i za njegovu obitelj.

Anoreksija

Smanjen ili nedostatak apetita.

Može se kombinirati s povećanim umorom i kaheksijom u uznapredovalim tumorskim procesima i nema drugog specifičnog uzroka.

Međutim, prilikom pregleda trebali biste biti svjesni mogućih uzroka anoreksije koji se mogu spriječiti:

• mučnina;
• zatvor;
• depresija;
• metabolički poremećaji, kao što je povišena razina kalcija u krvi, uremija;
• infekcija, kao što je oralna kandidijaza;
• crijevna opstrukcija, ascites.

Liječenje

Uzrok treba ukloniti ako je moguće. Poduzete mjere obično ne utječu na kaheksiju.

Opće mjere

Optimizacija prehrane. Preporuča se jesti često, u malim obrocima i jesti kada osjetite glad. Hrana bi trebala biti visokokalorična i imati relativno mali volumen. Da biste potaknuli apetit, možete popiti malu količinu alkohola.

Potrebno je osigurati da hrana pacijentu donosi zadovoljstvo i ne izaziva negativne emocije. Skrbnici ne bi trebali biti pretjerano ustrajni.

Potrebno je stimulirati aktivnost bolesnika kad god je to moguće.

Liječenje lijekovima

Dodaci prehrani. Visokokalorične proteinske mješavine (na primjer, Ensure). Glukokortikoidi (npr. prednizolon 25 mg jednom dnevno) mogu poboljšati apetit i opće stanje, smanjuju mučninu, ali ne povećavaju mišićnu masu.

Progesteron poboljšava apetit, iako nema uvjerljivih dokaza da uzrokuje debljanje.

Ponekad, u pozadini aktivne antitumorske terapije, enteralna i parenteralnu prehranu, ali ako tumor napreduje, to nije opravdano.

Uklanjanje simptoma oštećenja dišnog sustava

Uzroci nedostatka zraka kod pacijenata oboljelih od raka

Mnogo je razloga za otežano disanje kod bolesnika s malignim tumorom s metastazama. Mogu se izliječiti, pa pacijente treba pažljivo pregledati.

Plućni uzroci.

• Tumor pluća.
• Upala pluća.
• Izljev u pleuralna šupljina(ako se tekućina ponovno nakuplja, treba razgovarati o uputnosti pleurodeze).
• Karcinomatozni limfangitis.
• Opstrukcija majora dišni put s kolapsom pluća distalno od opstrukcije.
• Popratna kronična opstruktivna plućna bolest.

Kardiovaskularni uzroci.

• Izljev u perikardijalnu šupljinu.
• Kongestivno zatajenje srca.
• Plućna embolija.
• Opstrukcija gornje šuplje vene.
• Anemija.
• Poremećaji srčanog ritma. Neuromuskularni poremećaji.
• Slabost mišića i brzi umor.
• Oklopljeni rak dojke (cancer en cuirasse) koji se očituje tumorskom infiltracijom stijenke prsnog koša.
• Respiratorna depresija, poput one povezane s opioidima.
• Poraz periferni živci, na primjer dijafragmalni.
• Tumorska infiltracija živca vagusa: promukli glas, ponekad "bikovski" kašalj. Indiciran je pregled ORL specijaliste: palijativna injekcija u glasnica filer mekog tkiva može pomoći u ublažavanju ovog simptoma.

Psihološko stanje pacijenta.

• Strah, tjeskoba.

Liječenje

Ako je moguće, uklonite uzrok nedostatka zraka

Potreban je sveobuhvatan pristup korištenjem nemedicinskih tretmana, kao što je vježbe disanja, fizioterapija, terapija opuštanja, masaža. Moramo pomoći pacijentima da njihova očekivanja budu realna.

Brojni lijekovi mogu se isprobati kao palijativna mjera za smanjenje kratkoće daha.

• opioidi. Morfin u dozi od 2,5 mg 4 puta dnevno oralno smanjuje respiratorni pogon i slabi odgovor na hipoksiju i hiperkapniju. Smanjuje nelagodu povezanu s nedostatkom daha i također suzbija kašalj.
• Benzodiazepini smanjuju tjeskobu, uzrokuju sedaciju i mogu također opustiti mišiće. Zabrinutost u vezi s mogućnošću respiratorne depresije obično je neutemeljena, osobito kada se liječi lorazepamom 1-2 mg peroralno na zahtjev.

Terapija kisikom može eliminirati ili smanjiti hipoksiju. Također može smanjiti otežano disanje, za što se čini da je posljedica osvježavajućeg učinka lica ili placebo učinka. Potreban je oprez u bolesnika s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća.

Liječenje limfedema

Poremećena limfna drenaža dovodi do prekomjernog nakupljanja intersticijske tekućine koja se naziva limfedem. Limfedem se najčešće javlja na ekstremitetima. To je gusta oteklina, u kojoj se nakon pritiska prstom ne stvara rupa na tkivu, ograničava aktivnost pacijenta i teško se liječi. Uzroci limfedema su:

• tumorska infiltracija limfnih žila;
• kršenje integriteta limfnog sustava povezanog s ekscizijom limfnih čvorova i promjenama u njemu uzrokovanim terapijom zračenjem.

Limfedem ekstremiteta treba razlikovati od edema povezanog s trombotičkom ili tumorskom okluzijom dubokih vena. Vrlo je važno razlikovati ova stanja, jer je njihovo liječenje različito.

Prevencija limfedema

Prevencija limfedema je racionalnija i učinkovitija od liječenja. Važno je dati pacijentu ispravno razumijevanje ove komplikacije. Ako je potrebno, možete se obratiti specijalistu za limfedem. Masaža i vježbanje.

Važno je izbjeći ozljede i infekcije zahvaćenog ekstremiteta nošenjem zaštitnih rukavica tijekom rada na vrtna parcela, obrana od sunčeve zrake izvođenje venepunkcije na zdravom udu). Snažan tretman za infekcije kože.

Liječenje

Svakodnevna njega kože. Samomasaža i vježbanje. Nošenje elastičnih čarapa.

Za refraktorni edem može biti potrebno elastično bandažiranje ekstremiteta prije postavljanja elastičnih čarapa. Ne postoje lijekovi za liječenje limfedema.

Psihološka podrška i korekcija mentalnih poremećaja

Procjena psihičkog stanja, pružanje psihološka podrška a korekcija psihičkih smetnji trebala bi biti sastavni dio liječenja oboljelog od raka. Psihološki problemi mogu biti povezani s takvim emocijama i stanjima kao što su:

• poricanje i zbunjenost;
• bijes;
• anksioznost;
• tuga i depresija;
• osjećaj gubitka;
• otuđenje;
• nedovoljno upravljanje vlastitim stanjem.

Liječnici bi trebali biti svjesni da se pacijentovi psihološki problemi često ignoriraju i potrebno im je vrijeme da ih ispitaju psihički status. Uvijek je potrebno biti pozoran na probleme bolesnika i onih koji se o njemu brinu. Psihičko stanje bolesnika može se procijeniti pomoću različitih ljestvica i sustava ocjenjivanja.

• Skala bolničke anksioznosti i depresije.
• Funkcionalna procjena učinkovitosti liječenja raka.
• Funkcionalni vitalni pokazatelj u bolesnika s rakom.
• Europski upitnik o kvaliteti života.

Liječenje

Samopomoć. Bolesnici bi trebali biti uključeni u praćenje liječenja, pomažući im da postave realne ciljeve i formuliraju strategije suočavanja.

Formalna podrška. Pacijenti imaju priliku potražiti pomoć iskusnog savjetnika u klinici ili bolničkom informacijskom centru. Specijalisti koji provode palijativno liječenje imaju mogućnost, ako je potrebno, potražiti pomoć psihologa i psihijatra.

Psihoterapija. Ako pacijent ima izraženu anksioznost i depresiju, savjetuje se provođenje bihevioralne i kratkotrajne psihoterapije.

Psihijatrijsko liječenje. Liječnik bolesnika s rakom mora na vrijeme prepoznati mentalni poremećaji, zahtijevaju konzultacije s psihijatrom i korekciju lijekova (na primjer, antidepresive ili anksiolitike). Psihotropni lijekovi pomoći približno 25% pacijenata oboljelih od raka koji pate od tjeskobe i depresije.

Pomoć kod terminalne ekscitacije

Procjena stanja bolesnika

Čak i uz približavanje smrti mentalno stanje Pacijentu treba posvetiti dužnu pažnju, jer je u nekim slučajevima moguće ublažiti patnju i smanjiti predsmrtno uzbuđenje.

Sljedeći čimbenici mogu uzrokovati dodatnu patnju pacijentu:

• nedovoljno učinkovito ublažavanje boli;
• zadržavanje urina ili stolice;
• mučnina;
• dispneja;
• strah;
• nuspojave droge.

No, opseg pregleda umirućeg bolesnika treba ograničiti kako mu se ne bi uzrokovala dodatna patnja. Važno je postići optimalno stanje fizičke i psihičke ugode kako bi se osigurao dostojanstven i miran kraj života.

Liječenje terminalnog karcinoma

Ukidaju se svi lijekovi koji nisu bitni za pacijenta. U praksi to znači da su ostali samo analgetici, anksiolitici i antiemetici. Ako je umirući bolesnik bez svijesti, glukokortikoidi se obično prekidaju.

Treba izbjegavati oralnu primjenu lijekova. Često se daje prednost supkutanoj primjeni pomoću infuzijske pumpe. Ovo ne zahtijeva hospitalizaciju, iako mogu biti potrebni značajni napori zdravstvenih radnika i rodbine koji skrbe o pacijentu.

Intravenska primjena lijekova također je nepoželjna (ponekad je jednostavno nemoguća). Kaniliranje vene je bolno i može izazvati dodatnu patnju.

Lijekove treba primijeniti prema potrebi. Subkutana infuzija je optimalna za uklanjanje bolni simptomi bez potrebe za dodatnim dozama. Važno je da njegovatelji imaju nesmetan pristup lijeku kako bi ga dali prema potrebi.

opioidi. Liječenje ovim lijekovima, ako je prethodno primjenjivano, treba nastaviti, ali treba preispitati dozu lijeka za supkutana primjena. Doza na zahtjev je 1/6 dnevne doze. Ako bolesnik dosad nije davao opioide, a potrebno je otkloniti intenzivnu bol, daje se mala doza diamorfina, npr. 5-10 mg supkutano tijekom 24 sata, a ako se bol pojačava, dodatnih 2,5 mg supkutano. Promatrajte učinak i po potrebi povećajte dozu.

Anksiolitici, poput midazolama, daju se u dozi od 10 mg/dan supkutano i 2,5-5 mg na zahtjev. Učinak lijeka treba pažljivo pratiti, jer često postoji potreba za značajnim povećanjem doze. Lijek također ima antiemetička svojstva. Ponekad, unatoč povećanju doze midazolama, agitacija se povećava. U takvim slučajevima dodatno se propisuje levomeprazin koji ima sedativno svojstvo.Prvo se daje supkutano 25 mg, zatim dodatnih 50 mg tijekom 24 sata.Ovisno o učinku doza se može povećati.Učinkovit je i haloperidol koji se propisuje u doza od 5 mg supkutano na zahtjev.

Antiemetici se dodaju liječenju istodobno s opioidima.

Pojačana bronhijalna sekrecija često više opterećuje bližnje bolesnika nego njega samog. Svjesnog pacijenta više zabrinjava suha usta - neizbježna nuspojava lijekove za supresiju bronhijalne sekrecije. Ako je bolesnik bez svijesti, obično je dovoljno promijeniti položaj tijela ili pažljivo evakuirati sluz sukcijom. Obično se hioscin hidrobromid primjenjuje supkutano u dozi od 400 mcg ili se lijek dodaje u štrcaljku perfuzijske pumpe. Umjesto hioscin hidrobromida može se propisati i glikopironij. Nuspojave ovih lijekova iste su kao i kod M-antiholinergičkih lijekova.

Rad s objašnjenjima. Neophodno je da rodbina pacijenta (i sam pacijent, ako je pri svijesti) zna čemu služi ovaj ili onaj liječnički recept. Treba objasniti koliko je važno postići odgovarajuće ublažavanje boli uz izbjegavanje značajne sedacije. Skrbnici bi trebali znati koji se lijekovi nalaze u otopini za supkutanu infuziju, pratiti njihov učinak i po potrebi prilagoditi dozu. Vrijeme provedeno uz krevet umirućeg pacijenta omogućit će rodbini da gubitak doživi s više razumijevanja i bez ljutnje i sumnjičavosti te će im ostaviti manje pitanja o posljednjim satima njegova života.

Upućivanje ambulantnoj ili bolničkoj službi za palijativnu skrb za savjet ili pomoć u vezi s refraktornim simptomima ili drugu skrb prije ili nakon smrti.

Kompleksno simptomatsko liječenje

Skrb za umirućeg pacijenta u bolnici sve se više formalizira uz sudjelovanje timova različitih stručnjaka. To je u skladu sa smjernicama NICE-a koje pokrivaju fizičke, socijalne, psihološke i duhovne aspekte takve skrbi.

Opća načela i metode liječenja bolesnika s rakom

Ovisno o proširenosti procesa, općem stanju bolesnika, opremljenosti i mogućnostima zdravstvene ustanove, liječenje može biti radikalno, palijativno ili simptomatsko,

Radikalno liječenje– ovo je terapija usmjerena na potpuno uklanjanje svih žarišta rast tumora, može biti klinički i biološki (B. E. Peterson, 1980).

Klinička procjena rezultata liječenja provodi se odmah nakon završetka; biološka procjena provodi se na temelju dugoročnih rezultata. Dugoročni rezultati trenutno su određeni petogodišnjim razdobljem nakon tretmana.

Palijativna skrb je terapija izravno ili neizravno usmjerena na tumor s ciljem smanjenja njegove mase i/ili zastoja u rastu, čime se produljuje život i poboljšava njegova kvaliteta.

Palijativna terapija primjenjuje se u slučajevima kada je radikalno liječenje (izlječenje) nedostižno.

Simptomatsko liječenje je terapija usmjerena na uklanjanje ili smanjenje bolnih ili po život opasnih manifestacija rasta tumora i njegovih komplikacija. Simptomatsko liječenje ne donosi nikakvo poboljšanje antitumorski učinak.

Metode liječenja bolesnika s rakom

1. Kirurška (operativna) metoda

2. Terapija zračenjem

3. Kemoterapija

4. Hormonska terapija

5. Potporna terapija

6. Kombinirana terapija

7. Kombinirano liječenje

8. Složeno liječenje

Kirurško liječenje tumora

Moguća priroda kirurških zahvata u liječenju onkoloških bolesnika.

1. Radikalne operacije

2. Palijativne operacije.

3. Simptomatske operacije.

4. Rehabilitacijske operacije.

Radikalne operacije u opsegu, ovisno o prevalenciji procesa, mogu biti standardni, prošireni, kombinirani.

Tipična radikalna operacija treba omogućiti uklanjanje zahvaćenog organa ili njegovog dijela unutar očigledno zdravih tkiva zajedno s regionalnim limfnim čvorovima i okolnim tkivom u jednom bloku.

Proširena radikalna operacija- ovo je intervencija koja uz standardnu ​​radikalnu operaciju uključuje uklanjanje zahvaćenih limfnih čvorova trećeg reda (N 3), odnosno nadopunjuje se limfadenektomijom.

Kombinirana radikalna kirurgija je zahvat koji se izvodi u slučajevima kada su u proces zahvaćena dva ili više susjednih organa, dakle odstranjuju se zahvaćeni organi ili njihovi dijelovi s pripadajućim limfnim sustavom.

Volumen kirurške intervencije tijekom radikalnih operacija, uzimajući u obzir prirodu rasta i stupanj diferencijacije tumorskih staničnih elemenata.

1. Za male egzofitne, dobro diferencirane tumore, potrebno je izvesti veliku operaciju.

2. Za velike egzofitne, dobro diferencirane tumore treba izvesti vrlo veliku operaciju.

3. Za male infiltrativne nediferencirane tumore potrebno je izvesti najveću operaciju.

4. Za velike infiltrativne nediferencirane tumore ne treba raditi operaciju (B. E. Peterson, 1980.).

Palijativne operacije- to su intervencije koje se izvode u slučajevima kada se ne može izvesti radikalna operacija. U takvoj situaciji primarni tumor se uklanja u sklopu standardne radikalne operacije, čime se produljuje život i poboljšava njegova kvaliteta.

Simptomatske operacije– to su zahvati koji se izvode u slučaju uznapredovalog procesa, kada postoji ili izražena disfunkcija organa ili komplikacije koje ugrožavaju život bolesnika, a koje se mogu kirurški otkloniti, npr.: ako je narušena prohodnost jednjaka, gastrostoma izvodi se; želudac - gastroenterostomija; kod opstrukcije debelog crijeva primjenjuju se premosne anastomoze, formira neprirodni anus, podvezuju žile kod krvarenja iz raspadajućeg tumora, vaskularne arozije i dr.

Rehabilitacijske operacije– to su zahvati koji se izvode u svrhu medicinske i socijalne rehabilitacije onkoloških bolesnika. Ove operacije mogu biti plastične, kozmetičke ili restorativne prirode.

Kod izvođenja operacija onkoloških bolesti, uz asepsu i antiseptiku, kirurg se mora pridržavati načela ablastike i antiblastike.

Ablastika– sustav mjera usmjerenih na sprječavanje širenja tumorskih stanica u prostoru kirurška rana te razvoj implantacijskih metastaza i recidiva.

Tijekom operacije ablastika se provodi kroz sljedeće mjere:

1. Pažljivo odvojite područje tumora od okolnog tkiva, ponovno promijenite kirurško rublje.

2. Korištenje lasera ili električnog skalpela.

3. Jednokratna uporaba tufera, salveta, loptica.

4. Ponavljano, često (svakih 30-40 minuta) mijenjanje ili pranje rukavica i kirurških instrumenata tijekom operacije.

5. Podvezivanje i presjecanje krvnih žila koje osiguravaju opskrbu krvlju organa zahvaćenog tumorom izvan njega prije početka mobilizacije.

Uklanjanje tumora unutar očigledno zdravih tkiva, prema granicama anatomske zone, kao jedan blok s regionalnim limfnim čvorovima i okolnim tkivom

Antiblastici– sustav mjera usmjerenih na borbu protiv tumorskih stanica koje mogu ući u ranu tijekom operacije, stvarajući uvjete koji sprječavaju razvoj implantacijskih metastaza i recidiva.

Antiblastika se provodi kroz sljedeće mjere:

1. Stimulacija tjelesne otpornosti (imunološke, nespecifične) u prijeoperacijskom razdoblju.

2. Preoperativno zračenje i/ili kemoterapija.

3. Stvaranje uvjeta koji sprječavaju adheziju (fiksaciju) stanica raka: uvođenje heparina ili poliglucina u šupljinu dok se zahvaćeni organ ne mobilizira, liječenje kirurške rane 96° alkoholom, kemijski čistim acetonom.

4. Intraoperativno uvođenje citostatika u kavitet, infiltracija tkiva koja se uklanjaju,

5. Izloženost zračenju (γ-zračenje, izotopi) i/ili kemoterapija u ranom postoperativnom razdoblju.

Zajedno s operativne metode Trenutno se koristi kriokirurgija (uništavanje zahvaćenog tkiva smrzavanjem) i laserska terapija ("isparavanje", "spaljivanje" tumora laserskom zrakom).

Terapija radijacijom

Terapija zračenjem provodi se pomoću razni izvori(instalacije) ionizirajućeg (elektromagnetskog i korpuskularnog) zračenja.

Postoje tri metode terapije zračenjem.

1. Metode daljinskog zračenja - radioaktivni izvor u trenutku zračenja je na većoj ili manjoj udaljenosti od površine tijela bolesnika. Daljinsko zračenje može biti statično ili pokretno. Za daljinsko zračenje mogu se koristiti rendgenski uređaji kratkog i dugog fokusa, gama terapeutske jedinice, akceleratori elektrona i teških nabijenih čestica.

2. Metode kontaktnog zračenja– izvor zračenja u obliku radioaktivnog lijeka, koji se nalazi u neposrednoj blizini površine tumora. Kontaktno zračenje može biti aplikativno (radionuklidi se stavljaju na tumor). intrakavitarni (rak rodnice, tijela maternice, rektuma) i intersticijski - radioaktivni lijekovi u obliku igala ubrizgavaju se izravno u tumorsko tkivo.

3. Kombinirane metode terapije zračenjem– radi se o kombiniranoj primjeni jedne od metoda daljinskog i kontaktnog zračenja.

Režimi terapije zračenjem

1. Standardni tijek frakcioniranog zračenja uključuje 25-35 frakcija od 2 Gy s intervalom od 2-3 dana. Ukupna doza tečaja je 50-70 Gy.

2. Podijeljeni tijek terapije zračenjem uključuje podjelu doze tečaja u 2 jednaka ciklusa frakcijskog zračenja s pauzom od 2-4 tjedna između njih. Ovaj tečaj je indiciran za liječenje oslabljenih starijih pacijenata, kao iu svrhu smanjenja intenziteta akutnih reakcija zračenja.

3. Intenzivno koncentrirana telegama terapija sa srednjim frakcijskim zračenjem koristi se uglavnom u prijeoperacijsko razdoblje kako bi se devitalizirale stanice raka i smanjila vjerojatnost recidiva. Zračenje se provodi svakodnevno tijekom 4-5 dana s prosječnim frakcijama od 4-5 Gy. Ukupna žarišna doza zračenja (TDR) je 20-25 Gy.

4. Hiperfrakcioniranje (terapija velikim frakcijama) - koristi se na isti način kao kombinirani element (terapija kirurško-zračenje). Zračenje se provodi u velikim frakcijama (6-7 Gy) tijekom 4 dana. Ukupna žarišna doza je 24-28 Gy.

5. Multifrakcioniranje - režim terapije zračenjem s 2, ponekad 3 sesije zračenja u malim frakcijama dnevno (na primjer, 1 Gy 2 puta dnevno).

U terapiji zračenjem određivanje terapijske doze ionizirajućeg zračenja temelji se na opći nacrt na Bergonierov i Tribandov zakon, koji kaže: “Osjetljivost tkiva na zračenje izravno je proporcionalna mitotičkoj aktivnosti i obrnuto proporcionalna diferencijaciji stanica.”

Ovisno o osjetljivosti na ionizirajuće zračenje, svi tumori se dijele u 5 skupina (Mate, 1976).

1. 1 grupa– tumori vrlo osjetljivi na zračenje: hematosarkomi. seminomi, nediferencirani i slabo diferencirani karcinom malih stanica.

2. 2. grupa– radiosenzitivni tumori: rak pločastih stanica kože, orofarinksa, jednjaka i mjehura.

3. 3. skupina– tumori srednje osjetljivosti na zračenje: vaskularni i vezivnotkivni tumori, astroblastomi.

4. 4 grupa– tumori niske osjetljivosti na zračenje: adenokarcinomi dojke, gušterače, štitne žlijezde, bubrega, jetre, debelog crijeva, limfohondroosteosarkom.

5. 5 grupa– tumori vrlo niske osjetljivosti na zračenje: rabdo- i leiomiosarkom, ganglioneuroblastom, melanom.

Komplikacije terapije zračenjem.

Rane reakcije na zračenje– reakcije koje se javljaju tijekom liječenja zračenjem. Tu spadaju lezije kože u obliku eritema, a kasnije suhe i vlažne deskvamacije, lezije sluznice u obliku hiperemije i edema.

Kasne reakcije na zračenje– javljaju se 3 mjeseca nakon završetka terapije zračenjem. Temelje se na oštećenju vaskularnog endotela, impregnaciji intersticijskih tkiva proteinima, što rezultira ishemijom i fibrozom. Kožne lezije mogu biti u obliku atrofičnog dermatitisa, radijacijske fibroze i radijacijskih ulkusa, hiperpigmentacije i indurativnog edema.

Kemoterapija malignih neoplazmi

Svi lijekovi koji djeluju direktno na tumor. ubrajaju se u skupinu citostatika, iako svojim djelovanjem mogu odgoditi diobu stanice (citostatski učinak) ili je uništiti (citotoksični učinak).

U principu, teoretski, antitumorski učinak može se postići različitim utjecajima:

1. izravno oštećenje tumorskih stanica;

2. usporavanje vremena stvaranja tumorskih stanica:

3. stimulacija imunološkog sustava:

4. promjene u stanicama koje dovode do poremećene invazije i metastaziranja;

5. korekcija metabolizma tumorskih stanica:

6. obnova regulatorne ovisnosti tumorske stanice.

Trenutno najveći praktični značaj imaju prva tri smjera, ostali, iako nisu inferiorni po važnosti prvom, još uvijek su u fazi eksperimentalnog razvoja.

Vrste kemoterapije.

1. Sustav ljekovito djelovanje primjenom lijekova oralno, intravenozno, intramuskularno, supkutano ili rektalno, namijenjenih općem (resorptivnom) antitumorskom učinku.

2. Regionalna kemoterapija– izlaganje tumora citostatiku u visokim koncentracijama, ograničavajući njegov ulazak u druge organe uvođenjem u krvne žile koje hrane sam tumor ili područje gdje se nalazi. Ovisno o tehnici, regionalna kemoterapija može biti perfuzijska, infuzijska i endolimfatička

3. Lokalna kemoterapija– citostatici u odgovarajućim oblicima doziranja mogu se primijeniti kao mazalna aplikacija na tumor, injekcijom u serozne šupljine kod specifičnih izljeva (ascites, pleuritis), injekcijom u spinalni kanal (intratekalno) kod lezija moždane ovojnice, intravezikalnom primjenom (kod tumora mjehura).

Mogućnosti kemoterapije određene su osjetljivošću tumorskog procesa. Međutim, treba imati na umu da čak i učinkovita kemoterapija najčešće dovodi do kliničke remisije na dulje ili kraće razdoblje, neovisno o osjetljivosti na citostatike.

Klasifikacija antitumorskih lijekova.

Alkilirajući spojevi.

To su lijekovi koji stupaju u interakciju s drugim tvarima reakcijom alkilacije, tj. zamjenom vodika spoja alkilnom skupinom. Mikro- i makromolekule podliježu alkilaciji, ali glavni mehanizam antitumorskog učinka je njihova interakcija s DNA tumorske stanice. U ovu skupinu spadaju lijekovi koji u molekuli imaju kloretilaminske, epoksi, etilenaminske skupine ili ostatke metansulfonske kiseline, kao i derivate nitrozouree.

Antimetaboliti.

Ovi lijekovi blokiraju sintezu tvari potrebnih za rad stanica. Od najvećeg interesa su: metotreksat - antagonist folne kiseline; merkaptopurin, tiogvanin – antagonisti purina; fluorouracil, fluorofur, citarabin su analozi pirimidina.

Antitumorski antibiotici.

Lijekovi iz ove skupine inhibiraju sintezu nukleinskih kiselina. U ovu grupu spadaju: daktinomicin, adriamicin, rubomicin, karminomicin, farmorubicin, olivomicin itd.

Biljni pripravci.

Ovi lijekovi uzrokuju denaturaciju proteina tubulina, što dovodi do zaustavljanja mitoze. U ovu grupu spadaju: kolkhamin. vinblastin, vinkristin, atopozid, tenipozid.

Enzimi.

U ovu skupinu spada asparaginaza (krasnitin), koja se koristi za leukemiju. Uz ovu patologiju, stanice gube sposobnost sintetiziranja asparagina. Njihove potrebe za asparaginom zadovoljavaju se iz fizioloških rezervi dostupnih u krvi. Uvođenjem asparaginaze pacijentima dolazi do uništenja asparagina i odumiranja stanica koje ga trebaju.

Spojevi s komponentom alkilirajućeg i antimetaboličkog djelovanja

To su kompleksni spojevi platine: cisplatin, platinol.

Kemoterapija, ovisno o prirodi tumora i proširenosti procesa, općem stanju bolesnika, može biti glavna metoda liječenja (hemoblastoze, diseminirani oblici solidnih tumora) ili komponenta kombiniranog ili složenog liječenja, uključujući kao postoperativna adjuvantna (dodatna) terapija.

Podjela tumora prema osjetljivosti na citostatike.

1. Tumori su vrlo osjetljivi na citostatike - učestalost stabilne remisije nakon liječenja postiže se u 60–90% bolesnika. U ovu skupinu spadaju: korionepiteliom, akutna limfoblastomska leukemija u djece, Burkittov tumor, limfogranulomatoza, maligni tumori testisa.

2. Tumori su relativno osjetljivi na citostatike - stopa remisije se opaža u 30-60% bolesnika, realna mogućnost produljenja života. U ovu grupu spadaju: akutne leukemije, multipli mijelom, eritremija, Ewingov sarkom, rak dojke i žlijezde prostate, jajnici, pluća (male stanice), tijelo maternice, Wilmsov tumor, embrionalni rabdomiosarkom u djece, limfosarkom.

3. Tumori su relativno rezistentni na citostatike - stopa remisije je u rasponu od 20-30% pacijenata, produljenje životnog vijeka uočeno je u malog dijela pacijenata. U ovu skupinu spadaju: rak želuca, debelog crijeva i rektuma, grkljana, štitnjače, mokraćnog mjehura, karcinom skvamoznih stanica kože, kronična leukemija, melanom, neuroblastom u djece, sarkom mekog tkiva, osteogeni sarkom, glioblastom, kortikosterom.

4. Tumori rezistentni na citostatike - remisija je moguća u malog dijela (manje od 20%) bolesnika, u velikoj većini slučajeva - djelomična i kratkotrajna. U ovu skupinu spadaju: rak jednjaka, jetre, gušterače, bubrega, vrata maternice, vagine, pluća (ne malih stanica).

1. Potpuna regresija- nestanak svih znakova tumora.

2. Djelomična regresija– smanjenje svih ili pojedinačnih tumora za najmanje 50%.

3. Stabilizacija procesa– smanjenje tumora je manje. za više od 50% u odsutnosti novih lezija ili povećanja ne većeg od 25%.

4. Napredovanje– povećanje jednog ili više tumora za više od 25% ili pojava novih lezija.

Osim toga, SZO predlaže procjenu subjektivnog učinka kemoterapije pomoću sustava od 5 stupnjeva.

0 – pacijent je potpuno aktivan, sposoban za rad bez ograničenja;

1 – teško obavlja fizički ili naporan rad:

2 – potpuno se služi, ali nije u stanju obavljati posao:

3 - djelomično se brine o sebi, više od 50% vremena provodi u krevetu;

4 – potpuni invaliditet, nesposobnost za brigu o sebi

Nuspojave kemoterapije

Nuspojave citostatika povezane su s toksičnim djelovanjem na različite organe, dakle klinička manifestacija mogu biti vrlo raznolike. Istodobno, toksični učinci kada se koriste sustavno pojavljuju se prije svega u tkivu koje aktivno proliferira: Koštana srž, limfni sustav. epitel gastrointestinalnog trakta, reproduktivni organi.

Treba imati na umu da kemoterapija može rezultirati pacijentima s ogromnom masom tumorskog tkiva nego štetiti nego korist.

Klinička klasifikacija komplikacija kemoterapije

1. Toksični učinak citostatici.

Lokalno nadražujuće djelovanje: toksični dermatitis, flebitis, flebotromboza, cistitis, serozitis itd.

Sistemske komplikacije: mijelodepresija, dispeptički sindrom (mučnina, povraćanje, proljev), alopecija (ćelavost), amenoreja.

Sustav specifične komplikacije: neuritis, polineuritis, encefalopatija, psihoza, toksični hepatitis, pankreatitis, distrofija miokarda, glomerulonefritis itd.

2. Komplikacije povezane s imunološkom neravnotežom.

Imunosupresija: razne vrste interkurentnih infekcija, egzacerbacija kronične infekcije, razvoj sekundarnih tumora.

Alergijske reakcije: dermatitis, ekcem, anafilaksija.

3. Komplikacije povezane s intolerancijom na citostatike: vrućica, oticanje lica, grkljana, otežano disanje, akutna teška mijelodepresija, neovisno o dozi: tahikardija, nesvjestica

4. Komplikacije uzrokovane interakcijom citostatika s drugim korištenim lijekovima

Hormonska terapija

Brojne maligne neoplazme pod utjecajem određenih hormona mogu promijeniti svoj rast i tijek. Ovi tumori su grupirani zajedno kao "ovisni o hormonima". Broj "hormonski ovisnih" tumora je mali.

Najveću praktičnu važnost u hormonalnoj terapiji tumora imaju pripravci muških (androgeni) i ženskih (estrogeni, progestini) spolnih hormona.

U stvarnosti, hormonska terapija je učinkovita samo za solidne maligne tumore lokalizacije kao što su rak dojke, posebno kod muškaraca, rak prostate i karcinom endometrija.

Princip propisivanja hormona je određivanje individualne osjetljivosti tumora na odgovarajući hormon. Istodobno, tumori ovisni o hormonima kod muškaraca (rak prostate, rak mliječna žlijezda), u pravilu su osjetljivi na estrogene: tumori ovisni o hormonima kod žena (rak dojke, rak maternice) osjetljivi su na androgene.

Kako bi se pojačao učinak hormonske terapije, na početku liječenja vrlo se često provodi neizravna kirurška intervencija - kastracija.

Uz spolne hormone, glukokortikoidi se naširoko koriste u nizu malignih neoplazmi, koje imaju pozitivan učinak za akutnu i kroničnu limfocitnu leukemiju, limfogranulomatozu i maligne limfome.

Hormonska terapija uključuje i nehormonske tvari koje blokiraju djelovanje određenih hormona.

Postoje 3 vrste hormonskih terapijskih učinaka za maligne neoplazme.

1. Dodatno djelovanje– dodatna primjena hormona, uključujući i one suprotnog spola, u dozama većim od fizioloških.

2. Ablativna radnja– suzbijanje stvaranja hormona, što se može postići kirurškim zahvatima (orhiektomija, ooforektomija, adrenalektomija, hipofizektomija), vanjskim zračenjem (radijacijska ablacija) štitnjače, hipofize, jajnika, izlaganjem farmakološkim tvarima (kemijska ablacija) – inhibicija kora nadbubrežne žlijezde kloditanom, hipofiza – bromokriptin itd.

3. Antagonističko djelovanje– blokiranje djelovanja hormona na razini tumorske stanice (na primjer, tamoksifen blokira djelovanje estrogena).

Unatoč nedvojbenoj uspješnosti hormonske terapije niza zloćudnih novotvorina, ova se metoda (monoterapija) još uvijek smatra palijativnim liječenjem primarnih i diseminiranih oblika tumora, recidiva i metastaza. Istodobno se široko koristi kao komponenta kompleksne terapije,

Adjuvantna terapija

Kako bi se pojačao učinak zračenja, kemoterapije, hormonska terapija, smanjujući nuspojave negativni efekti gore navedene metode liječenja, povećavajući otpornost tijela, uključujući kiruršku traumu, uključene su u sustav liječenja pacijenata s rakom raznih utjecaja biološki aktivni lijekovi.

Dakle, adjuvantna terapija ne pruža izravno djelovanje na tumorske stanice, ali može znatno poboljšati rezultate kompleksne terapije i produžiti život oboljelima od raka.

Trenutno kao adjuvantna terapija Koriste se sljedeće glavne metode utjecaja:

1. korekcija metabolizma;

2. stimulacija prirodne nespecifične i imunološke otpornosti organizma:

3. stabilizacija peroksidacije lipida i mnoge druge mjere.

Kako bi se ispravio metabolizam tijekom onkološke bolesti koriste se anabolički steroidni lijekovi (retabolil, fenobolin itd.), glukoza s inzulinom, mješavine aminokiselina i vitamina.

U klinici Opća kirurgija Medicinski institut Grodno razvio je sustav mjera, uključujući ove lijekove, koji osigurava suzbijanje prekomjerne kataboličke reakcije, uključujući i tijekom kirurške traume (I. Ya. Makshanov, E. L. Tomashchik, 1988.).

Sustav uključuje sljedeće komponente koje osiguravaju promjene u vektoru metaboličkih frakcija.

1. 4-5 dana prije operacije intramuskularno se propisuje retabolil (50 mg).

2. Dnevna infuzijska terapija nužno uključuje 10% otopinu glukoze (400-800 ml s inzulinom (1 jedinica inzulina na 4,0 g suhe tvari glukoze).

3. Smjese aminokiselina 300-400 ml u prijeoperativnom razdoblju 1-2 puta.

4. Terapeutske doze vitamina, uključujući askorbinska kiselina do 1-2 g dnevno.

Provedba gore navedenog sustava tijekom 4-6 dana omogućuje povećanje otpornosti tijela na kiruršku traumu, značajno ograničava kataboličku postoperativnu reakciju i smanjuje nuspojave kemoterapije.

Stimulacija otpornosti organizma provodi se uvođenjem različitih biostimulansa: metiluracil, pentoksil, solkozeril, aktovegin, pirogial, gulifer itd., imunomodulatori: timalin, levam i zol (dekaris), natrijev nukleinat, timogen, t-aktivin itd.

Vrlo aktivan stimulator imuniteta i nespecifične otpornosti je lijek detox (francuska tvrtka "Vision")

Korištenje biostimulansa i imunomodulatora na pozadini sustava metaboličke korekcije izuzetno je učinkovito.

Uloga slobodni radikali i antioksidansa tijekom tumorskog procesa dokazano je i eksperimentalno i klinički.

Poznato je da regulaciju reakcija peroksidacije lipida provode neenzimski bioantioksidansi (sustav askorbinske kiseline, tokoferoli, ubikinoni, karotenoidi) i specijalizirani antioksidativni enzimski sustavi (reduktaza, katalaza).

Dakle, uključivanje askorbinske kiseline, tokoferol acetata i retinola u sustav liječenja pacijenata s rakom povećava njegovu učinkovitost. U ove svrhe mogu se koristiti brojni pripravci bjeloruskog znanstveno-proizvodnog društva "Vibrium": "AOK" (antioksidativni vitaminski kompleks "Vitus M", a također i prehrambeni aditiv poznate francuske tvrtke "Vision" lifepack, antioksidans čija je aktivnost 50 puta veća od vitamina E i 20 puta - vitamina C.

Derivati ​​selena imaju vrlo snažna antioksidativna svojstva. Prema literaturi (A.V. Avtsyn et al., 1986; V.N. Sukolinsky, 1990.), spojevi selena mogu zaštititi nezasićene masna kiselina stanične membrane od prekomjerne oksidacije, potiskuju stvaranje slobodnih radikala, a također uništavaju nastale perokside, budući da je selen sastavni sastojak glutation peroksidaze.

Stoga spojevi selena mogu djelovati i kao nespecifični i kao specifični antioksidativni čimbenici.

Osim toga, eksperimentalno je utvrđeno da selen ima izravan štetni učinak na proliferirajuće (Jreeder, Milner, 1980) i interfazne tumorske stanice (Avtsyn i sur., 1986).

1. "AOK-selen" - proizvodi Bjelorusko znanstveno i proizvodno društvo "VIBURIUM"

2. "Neoselen" - proizvodi ruski istraživački i proizvodni centar "ISINGA" (Chita).

3. "Antiox" - proizvodi francuska tvrtka "Vision".

U liječenju pacijenata s rakom ne koristi se samo kombinacija kirurških, zračenja, kemoterapije i hormonskih metoda liječenja s pomoćnom terapijom, već se vrlo često propisuju i različite mogućnosti višekomponentne terapije: kombinirane, kombinirane, složene.

Kombinirana terapija

Kombinirano liječenje je istodobna ili uzastopna primjena dvaju ili više lijekova (utjecaja) unutar jedne od metoda liječenja. Stoga se kombinirana terapija vrlo široko koristi u kemoterapiji i hormonskoj terapiji, kada se propisuju dva ili tri lijeka. Slična se taktika koristi u terapiji zračenjem (sekvencijalna kombinacija vanjskog i kontaktnog zračenja).

Kombinirana terapija

Kombinirano liječenje je istodobna ili uzastopna primjena bilo koje kombinacije učinaka dviju bitno različitih metoda liječenja. Stoga se često koriste sljedeće kombinirane metode terapija zloćudnih tumora: kirurško-zračna, kemozračna, kirurško-hormonska, kemohormonska itd.

Kompleksna terapija

Složeno liječenje je istodobna ili uzastopna primjena bilo koje kombinacije triju ili više bitno različitih metoda liječenja, nužno uključujući pomoćne terapijske metode. Ova metoda liječenja u onkologiji se najčešće koristi jer daje najbolje rezultate.

Kirurške metode su uglavnom metode lokalno liječenje, koji se prvenstveno temelji na nožu ili elektrokirurškoj eksciziji primarnog fokusa malignog tumora. Kirurške metode također uključuju zamrzavanje tumorskog tkiva, kriokirurgiju i uništavanje tumora laserskom zrakom.

Unatoč različitim vrstama mehaničkih i fizičkih učinaka, sve ove metode prvenstveno teže izravnom uklanjanju ili uništenju tumora, temeljeno na ideji da je on u početku lokalne prirode. Drugim riječima, kirurške metode su najučinkovitije u liječenju početne faze razvoj tumora.

Trenutno se tumori gotovo svih lokalizacija mogu podvrgnuti kirurškom liječenju. Široko se koristi kirurgija raka jednjaka, pluća, grkljana, štitnjače, dušnika, dojke, želuca, debelog crijeva, bubrega, mjehura. unutarnji organižensko genitalno područje. Osim, kirurško liječenje vodeći je za tumore mekih tkiva i retroperitonealnog prostora, sarkome mišićno-koštanog sustava. Među razne metode u liječenju zloćudnih novotvorina (kirurško, zračenje, kemoterapija) udio kirurških metoda je 40-50% (bez palijativnih i probnih operacija).

Prilikom razmatranja plana liječenja za svakog oboljelog od raka, koji mora provoditi skupina onkologa (kirurg, radiolog, kemoterapeut), utvrđuju se indikacije za primjenu metode liječenja koja može biti najučinkovitija u konkretnom slučaju. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir dob pacijenta, prisutnost popratnih bolesti, mjesto malignog tumora, stupanj njegove prevalencije, brzinu rasta i morfološku strukturu tumora. Samo objektivnom raspravom o ovim podacima može se konačno riješiti pitanje svrsishodnosti primjene kirurške metode liječenja.

Kontraindikacije za kirurško liječenje raka

Kontraindikacija za radikalno kirurško liječenje je generalizacija tumorskog procesa - razvoj diseminacije i pojava udaljenih metastaza koje se ne mogu kirurški ukloniti. U pravilu se takva generalizacija opaža kod slabo diferenciranih oblika raka koji su biološki izrazito agresivni.

Kontraindikacija za operaciju također može biti opće ozbiljno stanje pacijenta zbog starost i prisutnost nekompenziranih popratnih kroničnih bolesti srca, pluća, jetre, bubrega. Međutim, nakon pažljive pripreme takvih pacijenata u bolničkom okruženju, opće stanje i funkcionalni pokazatelji može značajno poboljšati, što znači da je došlo do kompenzacije. U takvim slučajevima, osobito kod lokaliziranog tumorskog procesa, treba ponovno razmotriti mogućnost kirurškog liječenja.

Indikacije za kirurško liječenje raka

Kirurško liječenje je indicirano i, kako iskustvo pokazuje, najučinkovitije je kod sljedećih stanja.

1. Lokalizacija malignog tumora unutar dijela zahvaćenog organa (režanj, segment, sektor), kada se tumor ne širi izvan serozne membrane ili kapsule koja pokriva organ. S klijanjem potonjeg i razvojem metastaza u regionalnim limfni čvorovi Primjenjiva je i kirurška metoda, no dugoročni rezultati u takvim slučajevima značajno se pogoršavaju.

2. Egzofitna priroda tumora, kada su njegove granice dobro definirane, a tumorski čvor jasno ograničen od okolnog tkiva. Ako je tumor infiltrat bez jasnih granica, to značajno smanjuje mogućnost radikalne ekscizije, jer je vrlo teško utvrditi pravo širenje tumora po organu. U takvim slučajevima, kada histološki pregled tumorske stanice se često nalaze u uklonjenom uzorku duž linije kirurškog reza.

3. Očuvanje visokog stupnja stanične diferencijacije tumora, tj. prisutnost slike strukturne zrelosti, kada tumorsko tkivo, u usporedbi s normalnim tkivom, iako manje savršeno, ipak u određenoj mjeri zadržava svoje morfološke i funkcionalne karakteristike. Naprotiv, prognoza se naglo pogoršava tijekom kirurškog liječenja malignih tumora niske zrelosti, s gubitkom stanične diferencijacije.

4. Spore stope progresije tumora, koja se utvrđuje na temelju proučavanja anamnestičkih podataka, rezultata dispanzerskog promatranja, usporedbom fluorograma i radiografija snimljenih prethodnih godina tijekom preventivne fluorografije, registracije za sanatorijsko liječenje, prijema na posao itd. Postoji je određeni odnos između kliničkog tijeka i morfoloških karakteristika tumora. S dugim, torpidnim razvojem bolesti, ponekad izračunatim tijekom mnogih mjeseci, pa čak i godina, postoji Velika šansa relativno visok stupanj zrelosti malignog tumora. Na primjer, klinički tijek visokodiferencirani oblici papilarnog karcinoma štitnjače i maligni intestinalni karcinoidi mogu trajati nekoliko godina, dok bolesnici sa slabo diferenciranim oblicima karcinoma štitnjače, želuca, crijeva i dojke obično imaju kratku anamnezu i klinički su ovi tumori izrazito agresivni. S druge strane, klinički tijek malignih neoplazmi određen je ne samo stupnjem zrelosti staničnih elemenata tumora, već i reaktivnošću organizma, što je vrlo važno pri odabiru kirurške metode liječenja.

Obavezno stanje kirurška intervencija kod malignih tumora je poštivanje načela onkološkog radikalizma, koji uključuju poznavanje bioloških značajki širenja tumora unutar zahvaćenog organa, mogućnost prijenosa na susjedne organe i tkiva, kao i jasno razumijevanje putova metastaziranja kroz limfne kolektore.

Pogreške tijekom kirurških operacija

Iskustvo pokazuje da kirurzi koji nemaju posebni trening operirati onkološke bolesnike i koji nemaju dovoljno znanja o kliničkim i biološkim obrascima razvoja raka, čine niz ozbiljnih pogrešaka koje kobno utječu na buduću sudbinu bolesnika.

Nerijetko se kod melanoma kože provodi ambulantno, neradikalno, kozmetičko uklanjanje tumora koji se pogrešno smatra "madežom", staračka pjega", itd. Ponekad se pribjegava biopsiji takve formacije, što je potpuno neprihvatljivo. Kod karcinoma dojke, mekih tkiva ekstremiteta i trupa ponekad se ograničavaju na enukleaciju tumorskih čvorova, bez hitnog histološkog pregleda odstranjenog tumorskog tkiva, iako se u takvim slučajevima mora učiniti. Česta pogreška kod raka želuca, debelog crijeva, grkljana, štitnjače i vrata maternice je izvođenje operacija koje nisu u potpunosti u skladu s načelima onkološke kirurgije. Konkretno, okolno tkivo i limfni čvorovi nisu uvijek dovoljno široko uklonjeni. Čak iu dobro opremljenim kirurškim klinikama, histološka kontrola se često ne provodi uz hitnu biopsiju tijekom resekcije organa zahvaćenog tumorom. U međuvremenu, u takvim slučajevima, tijekom rutinskog histološkog pregleda, tumorske stanice mogu se otkriti duž linije kirurškog reza. To ukazuje na to da je opseg operacije pogrešno određen i liječenje se pokazalo neradikalnim,

Kirurški zahvat koji se provodi u skladu s onkološkim radikalizmom nužno uključuje striktno provođenje sljedećih temeljnih smjernica.

1. Široka ekscizija organa ili tkiva iz kojih potječe maligni tumor. Uzimajući u obzir karakteristike širenja tumora, najradikalnije treba smatrati potpuno ili subtotalno uklanjanje zahvaćenog organa, na primjer, za rak dojke - njegovo potpuno uklanjanje, za rak želuca - totalna ili subtotalna gastrektomija, za rak pluća - pneumonektomija. Istodobno, prisutnost u nekim slučajevima ograničenog procesa omogućuje da se smatra mogućim izvođenje ekonomičnih operacija u kojima se uklanja samo zahvaćeni režanj, sektor ili segment organa. Na primjer, za mali rak pluća može se izvesti lobektomija; rani rak za štitnu žlijezdu - hemitiroidektomija s uklanjanjem istmusa; za ograničeni rak grkljana - horizontalna ili vertikalna resekcija organa. Izvođenje ovakvog kirurškog zahvata, ponekad u kombinaciji sa zračenjem ili kemoterapijom, ne smanjuje stupanj radikalizma, a istovremeno je funkcionalno korisnije.

2. Uklanjanje regionalnih limfnih čvorova koji su područje mogućeg metastaziranja ili su već zahvaćeni metastazama. Takvi regionalni limfni kolektori za mliječnu žlijezdu su aksilarni i subklavijski limfni čvorovi. Odljev limfe iz želuca prvenstveno se odvija u limfnim čvorovima velikog i malog omentuma. U slučaju raka vrata maternice i tijela maternice, limfogene metastaze u prvoj fazi ograničene su na područje ilijačne i opstruktivne jame. U svrhu radikalnije ekscizije limfnih žila i čvorova uklanjaju se s okolnim masnim tkivom unutar fascijalne ovojnice koja ih uključuje.

3. Uklanjanje zahvaćenog organa, regionalnog limfnog kolektora i, ako je potrebno, okolnih tkiva provodi se, u pravilu, kao jedan blok, budući da ova priroda kirurške intervencije povećava stupanj radikalizma zbog činjenice da površina tumora nije eksponiran, limfni putovi nisu križani te je stoga smanjena mogućnost kontaminacije kirurškog polja tumorske stanice. Kako bi se smanjila tzv. diseminacija manipulacije, operativna tehnika treba biti atraumatska, isključujući izravan kontakt ruku kirurga i kirurških instrumenata s tumorom. Sve to stvara uvjete za ablastičnu kirurgiju, kao što asepsa podrazumijeva preventivne mjere kako bi se izbjegla infektivna kontaminacija kirurške rane.

Preživljavanje nakon operacije raka

Trenutno su razvijene standardne operacije raka. razne lokalizacije, pružanje najveći stupanj rak radikalizam i visoka efikasnost dugoročni rezultati. Dakle, radikalna mastektomija kod lokaliziranih oblika raka dojke omogućuje stabilan petogodišnji oporavak u 70-85% bolesnica. Proširena histerektomija za rak ovog organa u kombinaciji s liječenjem zračenjem osigurava petogodišnje izlječenje u 74-82% bolesnika, proširena laringektomija za karcinom grkljana (u smislu kombiniranog liječenja) - u 60-70%, totalna i subtotalna tireoidektomija za visoko diferencirani i lokalizirani oblici raka štitnjače - u 80-84%. Nešto su lošiji rezultati kirurškog liječenja raka želuca - petogodišnje preživljenje je 35-40%. Međutim, nakon radikalnih resekcija želuca zbog raka koji raste samo u sloju sluznice i mišića, stopa petogodišnjeg preživljavanja raste na 70%. Ekstirpacija rektuma sa razne forme rak općenito osigurava petogodišnju stopu preživljavanja od 35-40%. Nakon pneumonektomije i lobektomije kod svih oblika karcinoma pluća 25-30% operiranih živi 5 godina. Nema sumnje da bi se poboljšanim uvjetima za ranije otkrivanje zloćudnih tumora i pravovremenim izvođenjem radikalnih operacija rezultati kirurškog liječenja mogli znatno poboljšati.

Opseg operacije

Međutim, danas se kirurški zahvati često moraju izvesti u kraćem vremenu. povoljni uvjeti kada je tumorski proces već raširen. U ovim uvjetima posebno značenje stječe izbor optimalne opcije za volumen kirurške intervencije. Tijekom proteklih desetljeća vodila se aktivna rasprava o ovom pitanju. Razgovaralo se uglavnom o dva gledišta. Prema prvom, volumen kirurške intervencije određen je formulom: "mali tumor - velika operacija, veliki tumor - mala operacija", tj. s velikim širenjem tumora, beskorisno je računati na radikalizam, čak i širenje granica kirurške intervencije. Operaciju u takvim slučajevima treba izvesti kao palijativnu ili probnu. Prema drugom stajalištu, "mali tumor zahtijeva veliku operaciju, a veliki tumor zahtijeva još veću." Pristaše ovog gledišta zalažu se za proširenje opsega kirurške intervencije čak i kada je tumor zahvatio susjedne organe i tkiva i prisutnost udaljenih, ali uklonjivih metastaza. Predlažu izvođenje naprednih ili kombiniranih kirurških zahvata. Ozbiljni argumenti u korist ovako velikih operacija su sljedeći podaci. Znanstvene studije su pokazale da je određenom broju pacijenata uskraćeno radikalno liječenje zbog pogrešne precijenjene prevalencije tumorskog procesa. Tako je utvrđeno da je kod 15% pacijenata, nakon prethodno obavljenih probnih torakotomija za navodno inoperabilni karcinom pluća, bilo moguće izvesti radikalne operacije tijekom ponovljene intervencije; više od 20% pacijenata s rakom želuca također je greškom proglašeno inoperabilnim tijekom laparotomija. . Ove bolesnike radikalno su operirali iskusniji kirurzi onkolozi.

Prema patološkim studijama dugotrajno umrlih nakon tipičnih, tzv. radikalnih operacija karcinoma pluća, recidivi i metastaze nalaze se u gotovo polovici slučajeva zbog nedovoljno odgovarajućeg volumena operacije. Dakle, inteligentnim širenjem granica kirurške intervencije čak i za uobičajene oblike raka, moguće je zapravo pružiti pomoć još većem broju veća grupa bolestan. Sve veća upotreba kombiniranih tretmana, koji nadopunjuju operaciju energijom zračenja ili kemoterapijom, poboljšava stope trajnog oporavka.

Ekstremnu poziciju zauzimaju kirurzi koji izvode takozvane superradikalne operacije uznapredovalih oblika raka unutarnjih organa. Primjerice, kod uznapredovalog karcinoma želuca radi se totalna gastrektomija, resekcija debelog crijeva, dijela lijevog režnja jetre, dijela gušterače, odstranjuje se slezena i režanj pluća gdje ima metastaza. U slučaju uznapredovalog karcinoma maternice radi se tzv. evisceracija zdjelice - odstranjivanje maternice, rektuma, mokraćnog mjehura s presađivanjem mokraćovoda u sigmoidni kolon. Jednako opsežne operacije rade se i kod uznapredovalog karcinoma jezika i dna usne šupljine - odstranjivanje jezika, resekcija donje čeljusti, odstranjivanje mišića dna usne šupljine, resekcija ždrijela, ekscizija grkljana i metastaze u limfnim čvorovima vrata.

Ponekad takve superradikalne operacije obogaljuju i ozbiljno onesposobljavaju pacijenta. To su npr. izolacija polovice ramenog obruča ili Donji udovi zajedno s polovicom kostiju velika zdjelica. Fiziološki i psihološka rehabilitacija pacijenata podvrgnutih takvim operacijama vrlo je težak zadatak. Proučavanje dugoročnih rezultata nakon takvih superradikalnih operacija čini nas vrlo suzdržanim u pogledu njihove provedbe. Međutim, u nekim se slučajevima čine opravdanima i mogu ih poduzeti dobro obučeni kirurzi ako su dostupni. potrebne uvjete(sofisticirana oprema, specijalisti anesteziologije i rehabilitacije).

Palijativne operacije

Uz izvođenje radikalnih operacija karcinoma, izvode se tzv. palijativne operacije. Možda se ni u jednom drugom području kirurgije ne radi toliko palijativnih operacija kao u onkologiji, zbog još uvijek velikog broja pacijenata kojima se bolest dijagnosticira u kasnom stadiju.

Palijativne operacije mogu se podijeliti u dvije kategorije. U nekim slučajevima provode se za hitne indikacije kada postoji neposredna opasnost za život pacijenta zbog kompliciranog tijeka bolesti. Na primjer, potrebno je primijeniti traheostomiju kada je grkljan stenoziran kancerogenim tumorom; podvezati karotidnu arteriju u slučaju krvarenja iz raspadajućeg tumora nosne šupljine i paranazalnih sinusa; kod karcinoma jednjaka formirati gastrostomu za umjetno hranjenje oslabljeni bolesnik, au slučaju tumora koji se ne može ukloniti, stenozirajući izlaz želuca - gastroenteroanastomoza; pribjeći nametanju neprirodnog anusa u slučaju crijevne opstrukcije uzrokovane opstrukcijom tumora. Kod ovih operacija tumor se ne uklanja, već se za njega stvaraju uvjeti relativnog mirovanja; kao rezultat, smanjuje se intoksikacija i gubitak krvi i poboljšava se stanje bolesnika, što može trajati dugo, izračunato u mjesecima, a ponekad i godinama. Ova kategorija operacija uključuje prisilnu gastrektomiju zbog jako krvarenje od tumora koji se raspada, resekcija debelog crijeva zbog opstruktivne opstrukcije, lobektomija ili pneumonektomija ako se apsces razvije u pozadini tumora pluća ili prijetnje krvarenja s neuklonjivim udaljenim metastazama.

Druga vrsta palijativnog kirurškog zahvata provodi se rutinski kako bi se uklonio najveći dio tumora kako bi se zatim liječio ostatak tumora ili njegove metastaze korištenjem energije zračenja ili lijekova protiv raka. To se posebno radi s uobičajenim oblicima papilarnog karcinoma jajnika i seminoma s metastazama u plućima, velikim tumorom dojke u raspadanju.

U nizu slučajeva, pri izvođenju tzv. radikalnih operacija, otkriva se puno veća prevalencija tumorskog procesa nego što se to činilo na početku ili tijekom intervencije. Ove vrste operacija također su u biti palijativne i zahtijevaju naknadnu dodatnu terapijsku intervenciju. Treba napomenuti da se broj takvih operacija čini u stalnom porastu, jer se mogućnosti za njihovu tehničku provedbu šire, a arsenal povećava. dodatna sredstva djelovanje na ostatke tumora. Uvjetno do palijativne operacije mogu uključivati ​​ooforektomiju, adrenalektomiju ili orhiektomiju, koje se izvode u sklopu kompleksnog liječenja već generaliziranog tumorskog procesa kod nekih hormonski ovisnih oblika raka.

Dijagnostičke operacije raka

Posebno mjesto u kirurškom liječenju onkoloških bolesnika zauzimaju dijagnostičke, odnosno eksploracijske operacije. U pravilu, oni su posljednja faza dijagnoze, kada se u većini slučajeva konačno utvrđuje priroda tumora i stupanj njegove prevalencije.

Uglavnom, gotovo svaka operacija zloćudnog tumora započinje revizijom, pri čemu uz pregled i palpaciju treba koristiti i morfološke dijagnostičke metode (biopsija, dijagnostička punkcija). Rezultati ovih posebnih metoda omogućuju najobjektivnije opravdanje odbijanja radikalnog kirurškog zahvata s histološkom potvrdom udaljenih metastaza i rješavanje pitanja uputnosti primjene medikamentoznih ili liječenje zračenjem u palijativne svrhe. Za pravilno planiranje liječenje zračenjem (određivanje granica polja zračenja), tijekom probnih operacija preporučljivo je označiti granice tumora.

Elektrokirurške i kriokirurške metode liječenja raka

Elektrokirurška metoda liječenja često se koristi za povećanje ablastičnosti zahvata kod infiltrativnih oblika malignih tumora, gdje granice rasta tumora nisu jasno definirane (karcinom jezika i gornje čeljusti, sarkomi mekih tkiva, infiltrativni oblici karcinoma dojke). ). Elektrokoagulacija polipa i viloznih tumora polipa rektuma, želuca i debelog crijeva naširoko se koristi.

Kriokirurgija ili kriodestrukcija (uništavanje tumora smrzavanjem) koristi se kod zloćudnih tumora kože tjemena i vrata, crvenog ruba usne, usne i nosne šupljine, ušni kanal. Najveći postotak izlječenja (do 96%) postignut je s maligne neoplazme kože lica, vlasišta i donje usne. Kriogena metoda liječenja može se koristiti u ambulantno postavljanje, budući da se razlikuje po jednostavnosti tehnike, odsutnosti izraženih reakcija i komplikacija.