Neuroliza. Konci perifernih živaca Konci živaca

Sve materijale na stranici pripremili su stručnjaci iz područja kirurgije, anatomije i specijaliziranih disciplina.
Sve preporuke su indikativne prirode i nisu primjenjive bez savjetovanja s liječnikom.

Kirurški zahvati na živcima među najsloženijima su među ostalim kirurškim zahvatima. Zahtijevaju značajno iskustvo, oprez, mukotrpnost, duboko poznavanje i značajke anatomije, te kirurške tehnike u odnosu na živčana vlakna.

Najčešći razlozi manipulacije živcima su ozljede i njihove posljedice u vidu ožiljaka. Danas je moguće obnoviti cjelovitost živaca različitih veličina i namjena. Tijekom operacije koristi se operacijski mikroskop kako bi se što preciznije usporedili završeci živčanih nastavaka i postigao najbolji rezultat.

U drugim slučajevima, kirurg uništava ili prereže živac kako bi blokirao prolaz impulsa. Ovaj zahvat ima za cilj otklanjanje jake boli zbog uklještenja živaca, spastične paralize i pareze zbog oštećenja leđne moždine te smanjenje sekrecije u želucu zbog čira.

Indikacije za operaciju živaca

Operacija živaca je indicirana za:

• Traumatske ozljede;
• Tumori;
• Prisutnost bolnih neuroma;
• Kompresija živca ožiljcima;
• Sindrom jake boli zbog patoloških impulsa, spastične paralize (osteokondroza, hernirani intervertebralni diskovi, ozljede leđne moždine, posljedice moždanog udara).

Potreba za restauracijom živca najčešće nastaje zbog ozljeda, dok intervencija na živčanim vlaknima može biti jedna od faza opsežnije operacije, kada je potrebno uspostaviti integritet mišića, tetiva, obraditi i očistiti ranu itd. .

Na brzinu ozdravljenja i prognozu nakon kirurške obnove živca utječu:

1. Vrsta ozljede i njezin opseg;
2. Dob pacijenta;
3. Kalibar i svrha živca;
4. Vrijeme proteklo od trenutka ozljede do operacije.

Traumatska ozljeda jedan je od najčešćih uzroka operacije živaca. Vrsta i opseg oštećenja tkiva određuju može li se živac popraviti. Dakle, kod urezanih rana, kada su krajevi zahvaćenih živčanih vlakana smješteni blizu jedan drugome i ravnomjerno presječeni, cijeljenje će teći bolje nego kod razderanih, nagnječenih rana, osobito onih praćenih infekcijom.

Ako je vlakno oštećeno u blizini neurona, tada će prognoza za cijeljenje biti lošija od rupture perifernog dijela procesa. Osim toga, snopovi živaca koji obavljaju samo jednu funkciju (provode samo motoričke ili samo osjetne impulse) bolje cijele od onih koji sadrže vlakna drugačijeg značaja.

Na proces ozdravljenja nakon obnove živca utječe dob pacijenta: što je operirana osoba mlađa, to će oporavak biti brži i bolji. Individualne karakteristike tijela, prisutnost popratnih bolesti i stopa regeneracije također utječu na rezultate liječenja.

Jedan od najvažnijih kriterija koji određuju uspješnost operacije je vrijeme koje je proteklo od trenutka oštećenja živca do planirane operacije. Važno je da to razdoblje bude unutar godinu dana, inače neće biti šanse za oporavak. To je povezano ne samo s degeneracijom i atrofijom živčanih procesa, već i s ireverzibilnom fibrozom mišića, u kojoj je obnova njihove kontraktilnosti nemoguća.

Vjerojatnost fuzije živca određena je udaljenošću između njegovih krajeva, pa se kirurzi često suočavaju sa zadatkom rezanja na najmanje traumatičan način. Postoje različite metode za smanjenje dijastaze (divergencije) između neuronskih procesa:

• Izolacija živčanih vlakana iz tkiva, zbog čega se njihova pokretljivost povećava, a udaljenost između krajeva se smanjuje što je više moguće; nedostatak - oslabljena opskrba krvlju, što pogoršava regeneraciju;
• Izolacija živca zajedno s vaskularnim snopom, velikim arterijskim deblom i uz maksimalno očuvanje žila omogućuje približavanje krajeva čak i s dijastazom od 15 cm bez narušavanja prehrane živčanog vlakna;
• Izolacija živca od tkiva i naknadna fleksija najbližih zglobova, što dovodi do približavanja živčanih procesa (zahtijeva primjenu gipsanih obloga do tri tjedna);
• Postavljanje živčanog vlakna u drugi ležaj kada je njegova putanja na udu smanjena.

Operacije na živcima mogu se izvoditi u lokalnoj anesteziji ili općoj anesteziji, ako je riječ o velikim deblima, a sama intervencija podrazumijeva veći volumen od samog šivanja živca. Za lokalnu anesteziju koristi se otopina novokaina koja se ubrizgava u meka tkiva i ispod epineurija.

Operacija živaca ne zahtijeva posebnu pripremu. Ako se planira veći zahvat sa značajnom ozljedom ili na velikom živcu, uz opću anesteziju, tada će priprema biti ista kao i za ostale operacije u općoj anesteziji. Pacijent prolazi potrebne testove, prolazi fluorografiju, EKG i konzultacije sa stručnjacima.

Uoči intervencije anesteziolog određuje način ublažavanja boli, 12 sati prije operacije pacijent pojede zadnji obrok, a ujutro se transportira u operacijsku salu. Za hitne intervencije kod ozljeda vrijeme pripreme je svedeno na minimum.

Vrste operacija na živcima i njihove tehnike

Postoje različite vrste operacija na živcima:

1. neuroliza;
2. Šivanje živaca;
3. Neurotomija;
4. Plastična kirurgija živca u slučaju ozbiljnog odstupanja njegovih krajeva;
5. Ekscizija neuroma.

Postoje operacije na živcima primarni, koji se provode odmah nakon ozljede tijekom primarne kirurške obrade rane, i sekundarni proizvedeno tijekom vremena. Najbolji rezultati u regeneraciji živčanih vlakana postižu se u slučajevima kada se primarni šav postavi tijekom prvih 6-8 sati nakon oštećenja živca. U slučaju infekcije ovaj period se produljuje na 18 sati, maksimalno na 2 dva dana, ali samo uz uvjet adekvatne antibiotske terapije. Sekundarni šav se postavlja na živac nakon 3-4 tjedna.

Sutura živaca

Najčešća vrsta kirurškog zahvata na živčanim vlaknima smatra se šavom živaca, koji se izvodi u nekoliko faza:

epineuralni šav

• Izolacija živčanog vlakna iz okolnih tkiva, počevši od središnjeg procesa i krećući se prema mjestu oštećenja;
• Obrada krajeva živca vrlo oštrom oštricom tako da je njihova površina gotovo savršeno glatka;
• Usporedba slobodnih krajeva živca;
• Prošivanje vlakana kroz epineurij, pri čemu igla ulazi okomito na ovojnicu živca s vanjske strane u proksimalni kraj, a zatim se pomiče ispod epineurija distalnog segmenta i izlazi van, nakon čega se konac zateže;
• Nakon nanošenja nekoliko šavova, živac se postavlja u za njega pripremljeno ležište te se meko tkivo zašije.

Razlog za šivanje živca može biti ne samo njegova ozljeda zbog vanjskih uzroka, već i prethodno izvedena neurotomija. Kada se tijekom operacije dotakne živac, kirurg će odmah staviti epineuralni šav. Ova situacija je moguća prilikom uklanjanja tumora, posebno onih koji se nalaze u mekim tkivima i rastu iz njih (lipom, fibrom) ili zbog neopreznih postupaka liječnika koji slučajno ošteti živčani deblo.

Primjena epineuralnog šava zahtijeva izuzetan oprez i poštivanje određenih uvjeta. Na primjer, važno je paziti da se živčani snopovi ne uvijaju u uzdužnom smjeru, niti ne smijete previše stezati kako ne bi došlo do uvijanja i deformacije živca i njegovih ovojnica. Osim konvencionalnog materijala za šavove, perineuralni šav se može postaviti pomoću tantalskih spajalica.

Kako bi se spriječile ožiljne promjene oko ležišta živca, postavlja se između mišićnih slojeva, dalje od fascija, tetiva, ligamenata i kože. Kako bi se smanjila napetost na živcu nakon operacije, na udove se stavljaju gipsane udlage koje ograničavaju kretanje u zglobovima sljedeća dva do tri tjedna.

Video: predavanje o šavu živaca

Video: tehnika epineuralnog šava

Neuroliza

Neuroliza je još jedna vrsta operacije živaca, potreba za kojom se javlja s grubim cicatricijalnim priraslicama oko živčanog vlakna, koji se najčešće pojavljuju nakon prijeloma kostiju, teških modrica mekih tkiva. Učinkovitost intervencije je oko 50%.

oslobađanje živca, točkasta linija označava područje resekcije

Faze neurolize:

1. Izolacija živca iz zahvaćenog tkiva pomoću oštrog skalpela ili oštrice;
2. Izrezivanje ožiljnog tkiva, guste priraslice;
3. Polaganje oslobođenog živca u ležište okolnih mišića.

Ako je potrebno, tijekom operacije može se koristiti operativni mikroskop kako bi se povećala točnost manipulacija u kirurškom polju. U slučaju jakih cicatricijalnih priraslica, tijekom otpuštanja živca, provjerava se njegova električna ekscitabilnost. Ako je dio živca doživio nepovratne promjene i izgubio sposobnost provođenja impulsa, tada se uklanja, nakon čega slijedi spajanje preostalih fragmenata.

Kod kompresije i oslobađanja malih živaca ili grana velikih debla od cicatricijalnih priraslica koristi se vanjska mikrokirurška neuroliza, a ako je potrebno disecirati tkivo oko moćnih multifascikularnih živaca, indicirana je unutarnja neuroliza, često zahtijevajući plastičnu operaciju živca kako bi se uklonio njegov nedostatak .

Video: primjer dekompresije srednjeg živca za sindrom karpalnog tunela

Plastična kirurgija živaca

Za transplantaciju živaca koriste se nevaskularizirani, vaskularizirani transplantati ili fragmenti živaca na vaskularnoj peteljci. Graft se može sastojati od nekoliko dijelova kožnog živca, koji se biraju prema kalibru oštećenog vlakna. Inače dolazi do nekroze središnjeg segmenta živčanog vlakna i obnova inervacije postaje nemoguća.

Danas je najučinkovitija metoda plastične kirurgije korištenje nevaskularizirani transplantati, koji se postavljaju u intaktna područja mekog tkiva. Možda će biti potrebno produžiti sam transplantat kako bi se stvorio zaobilazni put za živac, zaobilazeći mjesto ozljede. Ova metoda je indicirana za vraćanje funkcije perifernih živaca malog i srednjeg kalibra na šakama i stopalima.

Obnavljanje velikih živaca udova zahtijeva presađivanje s transplantatima na vaskularnu peteljku. Kao "donatori" koriste se potkožni živci, vrlo često - gastrocnemius, grane peronealnog živca, u ruci - ulnarni živac i površinska grana radijalnog živca.

Suralni živac ima duljinu do 35 cm i promjer od oko tri milimetra; da bi se izolirao, napravljen je uzdužni rez iza bočnog malleolusa. Nakon uzimanja dijela živca s vanjske strane stopala iu gležnju javlja se područje smanjene osjetljivosti, no s vremenom se njegova površina smanjuje. Motorna funkcija stopala nije oštećena, zbog čega se živac koristi kao izvor transplantata.

Površinska grana radijalnog živca također se smatra privlačnom kao donorski živčani fragmenti. To je zbog činjenice da odaje minimalan broj grana i ima visoku gustoću aksona u svom sastavu. Njegova debljina doseže 2,5 mm, duljina - 20 cm, ovi parametri su gotovo idealni za obnovu mnogih drugih živaca. Uzimanje fragmenata radijalnog živca ne uzrokuje zamjetne poremećaje šake, ali ako je srednji ili ulnarni živac ozlijeđen istovremeno s glavnim stablom radijalnog živca, kirurg je prisiljen tražiti druge izvore živčanih vlakana, jer je disfunkcija ruke će postati izražena.

U slučaju oštećenja medijalnog živca ili živaca šake, uzimaju se fragmenti ulnarnog živca, izoliraju se s vaskularnim snopom i premještaju na željeno područje od zgloba lakta do ruke. Za plastičnu operaciju radijalnog živca koristi se ulnarni živac na vaskularnoj peteljci ili vlastita površinska grana radijalnog živca.

Ovakvi se zahvati obično rade kod ozljeda živca medijanusa i ulnarnog živca, od kojih je prošlo dosta vremena, pa su mišići šake atrofirali od neaktivnosti uslijed denervacije. Jasno je da dugotrajne promjene neće pomoći vratiti funkciju mišića ruke na prethodnu razinu, ali "povezivanje" perifernih procesa sa središnjim dijelovima medijalnog živca podlaktice plastičnom operacijom može pomoći vratiti osjetljivost kože , što je već važno za pacijenta koji ne samo da ne može koristiti ruku, već je izgubio i osjetljivost u njoj.

Kako bi se ubrzala regeneracija i usađivanje neuralnih transplantata, plastika živaca dopunjena je mikrovaskularnim anastomozama koje pomažu hraniti periferna područja živčanih debla.

crtež: struktura živaca gornjih udova

crtež: živci i inervacija ruke

crtež: živci donjih ekstremiteta

Video: predavanje o plastici živaca

Neurotomija

Neurotomija je dioba živca za uklanjanje patološki impulsi uzrokujući bol ili promjene u funkciji unutarnjih organa. Najčešća indikacija za ovu vrstu operacije živca smatra se peptički ulkus želuca i dvanaesnika, kod kojeg križanje ogranaka živca vagusa pomaže smanjenju lučenja kiseline u želucu i regeneraciji stijenke u području ulkusa.

Izravne indikacije za neurotomiju također se mogu uzeti u obzir u slučajevima kada postoje trajne, nepovratne promjene u korijenima živaca koje su uzrokovale potpuni gubitak osjetljivosti, motoričke funkcije i trofizma tkiva. Osim toga, blokade s anesteticima raširene su u slučajevima uklještenja živaca i jake boli koja se ne može kontrolirati lijekovima.

Neurotomija se može izvesti mehanički, pri čemu kirurg izolira željeni živac i reže ga oštrim skalpelom ili oštricom. Manipulacija se provodi u lokalnoj anesteziji s novokainom, elektrokoagulacija krvnih žila se koristi za zaustavljanje krvarenja. Kako bi se spriječili bolni neuromi, polimerne mikrokapsule stavljaju se na završetke živaca.

Neurotomije zbog neuralgije trigeminusa su česte, nezacjeljivi ulkusi jezika, usana i usne šupljine koji nisu podložni nikakvim konzervativnim metodama liječenja. Neurotomija može biti indicirana za maligne neoplazme i pojačano znojenje jedne polovice lica.

Kirurški zahvat na trigeminalnom živcu uključuje rezanje živčanih debla na mjestima gdje izlaze na lice. Izvodi se u lokalnoj anesteziji ili općoj anesteziji i uključuje standardne pristupne korake prema projekciji živčanih ploča, njihovu pažljivu izolaciju od okolnih tkiva i presjek.

Za osteohondrozu, spondiloartrozu kod jake boli može se primijeniti radiofrekventna neurotomija (ablacija) koja uzrokuje destrukciju zahvaćenog živca koja traje godinu ili dvije. Teška okcipitalna, cervikalna, interkostalna neuralgija može se eliminirati križanjem odgovarajućih živaca bez ugrožavanja funkcije drugih organa.

Varijanta neurotomije smatra se kemijskim učinkom na živac pomoću anestetika (novokain, lidokain), alkohol. Ova vrsta neurotomije je nježnija, jer ne dovodi do nepovratnog gubitka živčanog vlakna. Novokainske blokade trigeminalnog živca, spinalnih korijena i živaca gornjih i donjih ekstremiteta naširoko se koriste kada su stegnuti ili upaljeni.

Išijatični živac- jedan od najvećih debla ljudskog tijela. Neurotomija s anestetikom (blokada) često se koristi u slučaju davljenja s jakim bolnim sindromom (išijas), osteohondroza i jaka bol u leđima, za anesteziju cijele noge, zgloba koljena, gležnja i područja stopala.

Kirurški zahvati na vidnom živcu smatraju se najtežim u oftalmologiji. Koriste se za glaukom i atrofiju živaca. Za dekompresiju živca u glaukomu, njegov kanal se proširuje, nakon čega slijedi plastična operacija živca, mišića i vaskularnog snopa. U slučaju atrofije koristi se aloplant koji se postavlja direktno na živac i pomaže uspostaviti adekvatan protok krvi kako bi se spriječila daljnja atrofija živca.

Postoperativno razdoblje za operaciju živaca može zahtijevati rehabilitaciju izgubljenih funkcija. U ranom razdoblju propisuju se analgetici za ublažavanje boli, kožna rana se tretira svakodnevno, a šavovi se uklanjaju 7-10.

Kod izvođenja zahvata na ekstremitetima indicirana je imobilizacija gipsom radi sprječavanja dehiscencije šava, regeneracija se ubrzava fizioterapijskim postupcima i masažom mišića, au kasnijem razdoblju neophodna je fizikalna terapija.

Nakon traumatske rupture živca potrebno je primarno ili kasno (sekundarno) liječenje - šivanje živca.

Primarna obrada se ne provodi ako postoje druge opsežne ozljede koje ne dopuštaju dodatni kirurški zahvat ili teška kontaminacija (infekcija) rane. Mikroskop i druge tehničke inovacije koriste se za spajanje živaca koji su premali. Ako nije moguće provesti primarno kirurško liječenje, krajevi živčanih debla se izoliraju i slobodno postavljaju jedan pored drugog kako bi se spriječila kontrakcija i disfunkcija. Ovo olakšava sekundarnu obradu.

Ublažavanje boli tijekom šivanja živaca

Opća ili provodna anestezija ovisno o trajanju i mjestu.

Priprema za šivanje živca

Rana je prekrivena sterilnim salvetama, koža oko nje je obrijana i pažljivo pripremljena. Zatim se rana otvori i obilno ispere toplom fiziološkom otopinom. Pokrivaju se plahtama, a na rame se stavlja podvez. Najprije se ud podiže, zatim se na vrhove prstiju stavlja elastični zavoj. Normalno, kod odrasle osobe krvni tlak raste do 250 mmHg. Umjetnost. Nakon toga uklanja se elastični zavoj. Podvezica može stajati na ruci 1,5 sat, zatim se skida na 15 minuta, a zatim se može ponovno staviti sljedećih 1,5 sat.

Tehnika šivanja živaca

Za potpuniju kiruršku obradu i pregled živčanih segmenata potrebno je povećati granice reza do pune dubine rane. ne biste se trebali bojati toga, samo trebate paziti da linije rezanja ne sijeku linije savijanja. Kožni režnjevi se povuku u stranu i izoliraju se dijelovi živca iznad i ispod mjesta kidanja. Rez se radi pažljivo duž osi živca kako se ne bi oštetili mali živčani ogranci i susjedne strukture. Za izrezivanje ožiljka ili neuroma, rez se pravi nasumično u jednom smjeru i paralelno sa živcem. Disekcija se provodi kroz mišićni sloj duž iste osi. Prije izolacije oštećenog područja živca, njegova zdrava područja su izložena na udaljenosti od 1 cm iznad i ispod defekta. Ako je potrebno, živčana debla se uvlače pomoću omči od gaze navlažene fiziološkom otopinom.

Nakon izolacije krajeva živca pomoću atraumatske igle, postavljaju se konci za navođenje na epineurij proksimalnog i distalnog kraja kako bi se poravnali dijelovi živca. Pomoću malog retraktora prekrivenog vlažnom gazom podupire se živac prije nego se odsijeku oštećena područja. Završeci živca se oslobađaju i oštrim skalpelom okomito na os živca odsijecaju se oštećena područja dok se ne vide normalna živčana vlakna.

Neuroma ili kombinacija proksimalnog neuroma i distalnog glioma izrezuje se na isti način. Korisno je napraviti niz rezova, ostavljajući mali most od tkiva koji će olakšati daljnju manipulaciju živčanog debla.

Tijekom ovog postupka može se ukloniti živčano vlakno od 1 cm ili više. U postoperativnom razdoblju potrebno je postići dovoljnu relaksaciju kako bi se spriječila napetost anastomoze. Dodatno produljenje može se postići pažljivom mobilizacijom živčanih debla nekoliko centimetara od mjesta reza. Da bi se postigla veća relaksacija, proksimalni dio živca se skraćuje pomoću grafta (primjer s ulnarnim živcem). Živčani graft se koristi tamo gdje se krajevi živčanog debla ne mogu spojiti bez napetosti. Zatim se krajevi živca poravnaju i živčana vlakna se pažljivo učvrste kako bi se osiguralo normalno funkcioniranje putova. O ovom trenutku uvelike ovisi uspjeh operacije šivanja živaca.

Kada su krajevi živca dovoljno izravnani, postavlja se šav preko defekta na epineuriju na udaljenosti od 1 mm od svakog kraja. Drugi šav je postavljen i vezan pod kutom od 120 ° u odnosu na prvi na suprotnoj strani. Ova 2 šava sada se koriste za rotaciju (rotaciju) debla živca dok se rubovi epineurija ne poravnaju pomoću prekinutih šavova postavljenih oko linije anastomoze. Pažljivije je uhvatiti samo epineurij. Šavovi bi trebali biti dovoljni da imobiliziraju krajeve živčanog debla.

Podvez se uklanja, krvareće žile se povezuju. Rana treba biti potpuno suha. Zatim se navodnjava toplom fiziološkom otopinom. otopina za uklanjanje krvnih ugrušaka i organskih tvari. Vodeći šavovi se uklanjaju.

Nakon ušivanja živca, rana se slojevito ušiva prekidnim šavovima, prekriva gazom, slojem vate i stavlja elastični zavoj. Imobilizacija u stanju blage fleksije postiže se udlagom.

Njega nakon operacije šivanja živaca

U tom razdoblju postoji rizik od ishemije ili hematoma. Nakon 4 tjedna udlaga se može malo olabaviti i ostaviti tako još 3 tjedna. Međutim, ako dođe do motoričke paralize i pridružene deformacije npr. šake, sve se to može ispraviti pravilnom primjenom udlage do potpunog uspostavljanja motoričke aktivnosti. Udlaga se ne smije ostaviti dulje vrijeme kako bi se spriječila ukočenost zgloba. Za održavanje tonusa mišića i sprječavanje ankiloze zglobova - fizioterapija. Kako bi se izbjegla atrofija nakon šivanja živca, provodi se električna stimulacija denerviranog mišića.

Članak pripremili i uredili: kirurg

NEUROLIZA, neuroliza (od grčkog neuron-■ živac i lysis-oslobađanje), oslobađanje živca iz ožiljnog tkiva koje ga stišće. Ušao u operaciju. prakticirati gotovo istodobno s resekcijom i šavom živca. U današnje vrijeme N.-ovo vrijeme predstavlja jedan od važnih khir. aktivnosti na perifernom živčanom sustavu. Postoje vanjski N. (egzoneuroliza) i unutarnji (endoneuroliza). N a r u z n y N. - oslobađanje živca od ožiljaka koji ga obavijaju izvana. Kirurška tehnika za slučajeve gdje priraslice zahvaćaju samo epineurij vrlo je jednostavna. Ožiljno tkivo lako se uklanja skalpelom zajedno s vanjskom ovojnicom živca (izbjegavajte izlaganje živca tupom sondom, kuglicom od gaze itd.). U prisutnosti opsežnih ožiljnih masa čvrsto spojenih s deblom živca, njegovo otpuštanje predstavlja značajne poteškoće. U tim slučajevima potrebno je posebno paziti pri izolaciji mišićnih (motoričkih) grana kako bi se izbjeglo njihovo oštećenje. Nakon završetka izolacije potrebno je pažljivo pregledati živčano deblo.

Slika 1. Otpuštanje živca. Isprekidana linija označava mjesto resekcije.

palpacijom odrediti ozljede unutar trupa (rupture, neuromi, ožiljci). U nedostatku endoneuralnih promjena, rad vanjskog N. završava s ovim. Ponekad je N. kompliciran prisutnošću kalusa koji komprimira živac. U tim slučajevima, za oslobađanje živčanog debla, potrebno je pribjeći pomoći

Slika 2. Šivanje živca nakon djelomične resekcije.

koštani instrumenti. Mjere za sprječavanje novog razvoja ožiljaka oko živca nakon N. su iste kao i nakon šav živca(cm.). Unutarnji N. - oslobađanje pojedinih živčanih snopova od ožiljnog tkiva koje se razvilo u debljini živčanog debla. Kiruršku tehniku ​​razvio je Ch. arr. Štofel (Stoffel). Odvajanje snopova počinje unutar zdravog područja, zatim se svaki snop uzastopno izolira od ožiljnog tkiva. Operacija je primjenjiva samo u slučajevima kada su ožiljci unutar trupa ograničenog opsega. U prisutnosti opsežnih ožiljnih masa, endoneuroliza je tehnički nemoguća. U tim slučajevima, zahvaćeno područje živca se resecira i njegovi krajevi se zašiju (Slika 1 i 2). Korištena francuska metoda može se smatrati modifikacijom endo-neurolize. prema autorima, češljanje živca (hersage) je uzdužno cijepanje živca u snopove pomoću tankih igala ili niza svilenih traka. Duljina koja se koristi u nekim slučajevima ima slično značenje - 41# N. rezultati prema nekim autorima (ratna šteta). Broj uspješnih Neu - slučajeva (u %) dacha (u %) 88,9 11,1 84,2 15,8 84,0 16,0 69,2 30,8 rupture živaca u prisutnosti poprečnih ožiljnih mostova.- Rezultati N.-a su obično prilično dobri. Nakon 2-3 dana simptomi iritacije nestaju, a nakon 2-3 tjedna uspostavlja se funkcija živaca. Lit.: P y s s e p L., Osnove kirurške neuropatologije, 1. dio-Periferni živčani sustav, P., 1917.; Vodič za praktičnu kirurgiju, ed. S. Girgolava, A. Martynova, S. Fedorova, vol. II, dep. 2, M.-L., 1929.; Lehmann W., Die Chirur-gie der peripheren Nervenverletzungen, B.-Wien, 1921 (lit.); Neugebauer, Zur Neurorhaphie u. Neuroliza, Bruns Beitrage z. klin. Cbir., B. XV, 1896.; Stiles H. a. Forrest e r-B g o w n M., Liječenje ozljeda perifernih spinalnih živaca, Oxford, 1922. A. Vishnevsky.

Inervaciju šake uglavnom provode tri živca: srednji, ulnarni i radijalni, au manjoj mjeri mišićno-kožni, koji osigurava osjetljivost kože eminencije palca.

Rijetko se susreće - 0,3%. Zapravo, ozljede digitalnih živaca smještenih na metakarpusu, osobito kod opsežnih i kombiniranih ozljeda, promatraju se gotovo stalno, ali se ne odražavaju u dijagnozi.

Na sl. 125 prikazuje dijagram lokalizacije rana šake, najčešće kompliciranih oštećenjem živaca. Prepoznavanje oštećenja živaca kod nezgodnih rana šake temelji se na usporedbi mjesta rane i topografije živaca šake. Motorički i senzorni poremećaji s potpunim oštećenjem živca javljaju se odmah, ali se ne prepoznaju zbog nepotpunog pregleda. Ozljede živaca u razini prstiju i sredine metakarpusa ne uzrokuju poremećaje kretanja, ali su osjetljivost i trofika značajno pogođeni. Rane na dnu dlana, okrenute prema palcu, komplicirane su oštećenjem grane srednjeg živca s naknadnom paralizom mišića uzdignuća palca i I-II lumbrikalnih mišića.

Oštećenje medijalnog i ulnarnog živca u razini ručnog zgloba uzrokuje tipične motoričke, senzorne i trofične poremećaje (znojenje, promjene boje kože, temperature itd.).

Riža. 125. Lokalizacija rana šake najčešće praćenih oštećenjem živaca (a); dijagram suture živca (b).

Ozljeda površinskih ogranaka radijalnog živca i dorzalne grane ulnarnog živca u donjoj trećini podlaktice također povlači za sobom senzorne i trofičke poremećaje prema zoni inervacije.

Dijagnoza oštećenja živaca često se postavlja tek nakon nekoliko tjedana i mjeseci nakon ozljede (K. A. Grigorovich, 1969), kada nepovratnost motoričkih i senzornih poremećaja postaje očita. Zatim, elektrodijagnostika i elektromiografija, proučavanje biopotencijala i druge neizravne metode pomažu razjasniti dijagnozu.

Podaci neurološkog pregleda igraju važnu ulogu u dijagnozi i procjeni tijeka i regeneracije živaca prstiju i šake. Za potpunu i točnu sliku osjetljivosti šake i prstiju preporuča se proučiti taktilnu, diskriminatornu osjetljivost, stereognoziju i ninhidrinski test. Pri prepoznavanju ili sumnji na oštećenje živca potrebno je šaku udlaniti i unesrećenog poslati na kirurški odjel, gdje postoje uvjeti za primarnu obradu i šivanje živca.

Sutura živaca

Potreba za šivanjem oštećenog digitalnog živca nije predmet rasprave, jer ako je osjetljivost kože prstiju oštećena, funkcionalna sposobnost ruke je oštro smanjena. U ovom slučaju treba se voditi odredbom da je šivanje živca operacija koja nije hitna.

U početnoj obradi rane prsta indiciran je primarni epineuralni šav u slučajevima kada kirurg smatra da je moguće izvesti rekonstruktivni zahvat i sašiti ranu. Za kontaminirane rane prstiju ili prisutnost defekata na koži, kada nema uvjeta za primarni šav, koristi se odgođeni šav za živce.

Šivanje živaca šake i prstiju nije teško, budući da uobičajeni i pravi prstni živci nisu tako tanki kao što se očekuje. Sutura digitalnog živca također je tehnički izvediva na srednjoj falangi. Njegovi se krajevi obično ne razilaze, a za spajanje su dovoljni jedan ili dva epineuralna šava (slika 125, b). Prema Bennellovim podacima, trajanje regeneracije digitalnog živca ušivenog na razini proksimalne falange je otprilike 85 dana, na razini dlana - ALI dana.

Tehnika šavova živaca

Operacija šava živaca šake izvodi se u bolničkim uvjetima, u anesteziji ili intraosealnoj anesteziji od strane kirurga s iskustvom u kirurgiji šake. Pri liječenju rane radi pronalaženja krajeva ponekad je potrebno proširiti ranu duž oštećenog živca. Prilikom izolacije živčanog debla, sve manipulacije kirurga moraju biti atraumatske; Nedopustivo je hvatanje živca pincetom, dugotrajno izlaganje, povlačenje, odvajanje i sl. Kada se otkriju oba kraja oštećenog živca, drže se za meko tkivo ili epineurij.

Kod postavljanja šava koriste se atraumatske igle i šav kroz epineurij. Nakon postavljanja konca na oštećeni živac s jedne, pristupačnije strane, krajevi niti se uzimaju u stezaljku i koriste se kao "držači" pri nanošenju sljedećih šavova na suprotnoj strani živca. U ovom slučaju, vrlo je važno ne dopustiti da se segmenti živaca okreću jedan u odnosu na drugi i da ne uzrokuju savijanje snopova, već da ih suprotstavljaju jedni drugima dok se ne dodiruju. Svaki razmak između snopova ispunjen je hematomom i ožiljkom, koji sprječava klijanje novonastalih aksona. Broj šavova trebao bi biti dovoljan da osigura tijesan kontakt između fascikula i epineurije. Ovom tehnikom nepotrebno je omotati područje šavova živaca raznim tkivima i materijalima koji uzrokuju stvaranje grubljih ožiljaka.

Ako se kod vezivanja šavova osjeti napetost na živcu, ruka se postavi u položaj koji je eliminira. Pravilno zbrinjavanje bolesnika nakon operacije je od velike važnosti, posebice mirovanje u krevetu, povišen položaj ruke 5-7 dana. Naknadno složeno liječenje sastoji se od izloženosti fizičkim čimbenicima (D'Arsonvalove struje, iontoforeza, UHF, masaža, elektrostimulacija mišića, terapeutske vježbe i imobilizacija, lijekovi).

Obnavljanje funkcija šake nakon oštećenja medijalnog i ulnarnog živca u karpalnom tunelu ne događa se prije šest mjeseci i često nije potpuno. Prvo se vraća osjet dodira, zatim diskriminativna osjetljivost – sposobnost razlikovanja dodirivanja dviju točaka u isto vrijeme. Za vraćanje radne sposobnosti žrtve najvažnija je sposobnost prepoznavanja snimljenih predmeta bez kontrole vida - "taktilna gnoza", koja se, prema većini autora, ne vraća u potpunosti.

Studija dugoročnih rezultata šivanja živaca ruke i prstiju pokazuje da samo 57% žrtava nema bolove, trećina pacijenata osjeća hladnoću prstiju i paresteziju; Još češće se u različitim stupnjevima opažaju izraženi trofički poremećaji.

U suvremenoj kirurgiji živaca mikrokirurška tehnika postaje sve raširenija, osiguravajući sinkroni rad kirurga i asistenta, mogućnost precizne obnove pojedinih snopova živčanog debla (K. A. Grigorovich, 1975; B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1976; Tsuge i dr. ., 1975).

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Kirurgija za bolesti i ozljede šake

Oštećenje živaca uzrokovano traumom može biti djelomično ili potpuno. Ako se u prvom slučaju živac oporavi sam, onda će se u drugom morati zašiti.

Ako se živac ostavi pokidanim, s vremenom će na mjestu oštećenja nastati zadebljanje - neurom, koji otežava prijenos impulsa, a inervirana tkiva će atrofirati i degenerirati. Zbog toga se oštećeni živci šivaju. Ako pacijent kasni i na mjestu rupture se stvori neurom, on se uklanja tijekom operacije.

Kako su živci spojeni

Operacije šivanja živaca uključuju:

• primarni, kada su živci šivani zajedno s kirurškim liječenjem rane;
• rano - šav se nanosi unutar 2-3 tjedna nakon ozljede;
• odgođeno - operacija se izvodi nakon 3 ili više mjeseci.

Kasne operacije popraćene su neurolizom - uklanjanjem ožiljnih područja koja stišću živac.

Prije šivanja liječnik odreže oštećena područja prijeloma i zašije epineurij - membranu koja okružuje živac. Da bi to učinio, neurokirurg približava rubove pukotine što je moguće bliže jedan drugome.

Ako ozljeda rezultira velikim razmakom, popravak se izvodi pomoću živčanog presatka uzetog iz drugog dijela tijela. Međutim, odgođeni rezultati plastične kirurgije uvijek su lošiji od onih izravnih šivanja. Najčešće se transplantacije koriste kada postoji značajna šteta.

Nakon ove operacije, aksoni - izdanci stanica živčanog sustava - urast će u susjedno područje, povezujući dva spojena dijela živca.

Šivanje živaca na Otvorenoj klinici

Debljina živca je 0,8-8 mm, pa je za njegovo šivanje potrebna visoka preciznost koja se postiže mikrokirurgijom, suvremenim operacijskim mikroskopima i najfinijim šavnim materijalom. Tek tada se možemo nadati da će živac sigurno zacijeliti.

Upravo po tom principu operacija se izvodi u „Otvorenoj poliklinici“, gdje rade iskusni liječnici koji su izveli mnoge takve intervencije. Klinika koristi suvremene mikroskope i poseban materijal za šivanje. To omogućuje šivanje živaca uz minimalan rizik od komplikacija.

Stoga, ako su vaši živci oštećeni, trebate se obratiti Otvorenoj klinici, gdje ćete dobiti pravovremenu, visokokvalificiranu neurokiruršku pomoć. Što prije kontaktirate, liječenje će biti lakše, brže i uspješnije.

Cijena

šivanje živaca

Servis	Vrijeme, min.	Trošak, rub.
Primarni sastanak s neurokirurgom	30	1 500	Neurorafija perifernih živaca gornjih i donjih ekstremiteta (medijan, ulnar, radijalni, aksilarni, išijatični, tibijalni i peronealni) mikrokirurškim tehnikama? Trošak operacije uključuje: infiltracijska anestezija operacija kompresijske čarape (čarape) boravak u bolnici (1 dan)	180	70 000	Liječenje u dvokrevetnoj dnevnoj bolnici od 6 sati do 1 dan uz obroke	-	5 000