Pozitivan inotropni učinak. Kronotropni i inotropni učinak

Adrenalin. Ovaj hormon nastaje u srži nadbubrežne žlijezde i adrenergičkim živčanim završecima, kateholamin je izravnog djelovanja, uzrokuje stimulaciju nekoliko adrenergičkih receptora odjednom: A 1 -, beta 1 - i beta 2 - Stimulacija A 1-adrenergički receptori praćeni su izraženim vazokonstriktorskim učinkom - općom sustavnom vazokonstrikcijom, uključujući prekapilarne žile kože, sluznice, bubrežne žile, kao i izraženu konstrikciju vena. Stimulacija beta 1-adrenergičkih receptora praćena je jasnim pozitivnim kronotropnim i inotropnim učinkom. Stimulacija beta 2 adrenergičkih receptora uzrokuje dilataciju bronha.

Adrenalin često neizostavan u kritičnim situacijama, jer može obnoviti spontanu srčanu aktivnost tijekom asistolije, povisiti krvni tlak tijekom šoka, poboljšati automatizam srca i kontraktilnost miokarda te povećati broj otkucaja srca. Ovaj lijek ublažava bronhospazam i često je lijek izbora za anafilaktički šok. Koristi se uglavnom kao sredstvo prve pomoći, a rijetko za dugotrajnu terapiju.

Priprema otopine. Adrenalin hidroklorid dostupan je u obliku 0,1% otopine u ampulama od 1 ml (u razrjeđenju 1:1000 ili 1 mg/ml). Za intravensku infuziju 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida, čime se postiže koncentracija od 4 mcg/ml.

Doze za intravensku primjenu:

1) za bilo koji oblik srčanog zastoja (asistolija, VF, elektromehanička disocijacija) početna doza je 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida;

2) za anafilaktički šok i anafilaktičke reakcije - 3-5 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida, razrijeđeno u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Naknadna infuzija brzinom od 2 do 4 mcg/min;

3) u slučaju perzistentne arterijske hipotenzije, početna brzina primjene je 2 mcg/min, ako nema učinka, brzina se povećava do postizanja potrebne razine krvnog tlaka;

4) djelovanje ovisno o brzini primjene:

Manje od 1 mcg/min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg/min - srčani stimulans,

Od 5 do 20 mcg/min - A-adrenergički stimulans

Više od 20 mcg/min je dominantan α-adrenergički stimulans.

Nuspojava: adrenalin može izazvati subendokardijalnu ishemiju pa čak i infarkt miokarda, aritmije i metaboličku acidozu; male doze lijeka mogu dovesti do akutnog zatajenja bubrega. U tom smislu, lijek se ne koristi široko za dugotrajnu intravenoznu terapiju.

norepinefrin . Prirodni kateholamin koji je prekursor adrenalina. Sintetizira se u postsinaptičkim završecima simpatičkih živaca i ima funkciju neurotransmitera. Norepinefrin stimulira A-, beta 1-adrenergičke receptore, nema gotovo nikakav učinak na beta 2-adrenergičke receptore. Od adrenalina se razlikuje po jačem vazokonstriktornom i presorskom učinku, a manjem stimulirajućem učinku na automatizam i kontraktilnu sposobnost miokarda. Lijek uzrokuje značajno povećanje perifernog vaskularnog otpora, smanjuje protok krvi u crijevima, bubrezima i jetri, uzrokujući tešku bubrežnu i mezenteričnu vazokonstrikciju. Dodavanje niskih doza dopamina (1 mcg/kg/min) pomaže u očuvanju bubrežnog protoka krvi tijekom primjene norepinefrina.

Indikacije za upotrebu: perzistentna i značajna hipotenzija s padom krvnog tlaka ispod 70 mm Hg, kao i sa značajnim smanjenjem perifernog vaskularnog otpora.

Priprema otopine. Sadržaj 2 ampule (4 mg norepinefrin hidrotartarata razrijeđeno je u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze, čime se stvara koncentracija od 16 μg/ml).

Početna brzina primjene je 0,5-1 mcg/min titracijom do postizanja učinka. Doze od 1-2 mcg/min povećavaju CO, preko 3 mcg/min imaju vazokonstriktorni učinak. Za refraktorni šok doza se može povećati na 8-30 mcg/min.

Nuspojava. S produljenom infuzijom može se razviti zatajenje bubrega i druge komplikacije (gangrene ekstremiteta) povezane s vazokonstriktornim učinkom lijeka. Kod ekstravazalne primjene lijeka može doći do nekroze, što zahtijeva ubrizgavanje ekstravaznog područja otopine fentolamina.

dopamin . On je prekursor norepinefrina. Stimulira A- i beta receptore, ima specifičan učinak samo na dopaminergičke receptore. Učinak ovog lijeka uvelike ovisi o dozi.

Indikacije za upotrebu: akutno zatajenje srca, kardiogeni i septički šok; početni (oligurski) stadij akutnog zatajenja bubrega.

Priprema otopine. Dopamin hidroklorid (dopamin) dostupan je u ampulama od 200 mg. 400 mg lijeka (2 ampule) razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze. U ovoj otopini koncentracija dopamina je 1600 mcg/ml.

Doze za intravensku primjenu: 1) početna brzina primjene je 1 mcg/(kg-min), zatim se povećava dok se ne postigne željeni učinak;

2) male doze - 1-3 mcg/(kg-min) intravenski; u ovom slučaju, dopamin djeluje pretežno na celijakiju, a posebno na bubrežnu regiju, uzrokujući vazodilataciju ovih područja i doprinoseći povećanju bubrežnog i mezenteričnog protoka krvi; 3) s postupnim povećanjem brzine do 10 μg/(kg-min), povećava se periferna vazokonstrikcija i plućni okluzivni tlak; 4) velike doze - 5-15 mcg/(kg-min) stimuliraju beta 1 receptore miokarda, imaju neizravan učinak zbog oslobađanja norepinefrina u miokardu, t.j. imaju izrazit inotropni učinak; 5) u dozama iznad 20 mcg/(kg-min), dopamin može uzrokovati vazospazam bubrega i mezenterija.

Za određivanje optimalnog hemodinamskog učinka potrebno je praćenje hemodinamskih parametara. Ako se pojavi tahikardija, preporuča se smanjiti doze ili prekinuti daljnju primjenu. Nemojte miješati lijek s natrijevim bikarbonatom, jer je inaktiviran. Dugotrajna uporaba A- i beta-agonisti smanjuju učinkovitost beta-adrenergičke regulacije, miokard postaje manje osjetljiv na inotropne učinke kateholamina, sve do potpunog gubitka hemodinamskog odgovora.

Nuspojava: 1) povećan PCWP, moguća pojava tahiaritmija; 2) u velikim dozama može izazvati jaku vazokonstrikciju.

Dobutamin(dobutreks). Ovo je sintetski kateholamin koji ima izražen inotropni učinak. Glavni mehanizam njegovog djelovanja je stimulacija beta-receptore i povećanu kontraktilnost miokarda. Za razliku od dopamina, dobutamin nema splanhnički vazodilatacijski učinak, ali ima tendenciju sustavne vazodilatacije. Povećava otkucaje srca i PCWP u manjoj mjeri. U tom smislu, dobutamin je indiciran u liječenju zatajenja srca s niskim CO, visokim perifernim otporom na pozadini normalnog ili povišenog krvnog tlaka. Kod primjene dobutamina, kao i dopamina, moguće su ventrikularne aritmije. Povećanje broja otkucaja srca za više od 10% od početne razine može uzrokovati povećanje područja ishemije miokarda. U bolesnika s istodobnim vaskularnim lezijama moguća je ishemijska nekroza prstiju. Mnogi pacijenti koji su primali dobutamin doživjeli su porast sistoličkog krvnog tlaka za 10-20 mmHg, au nekim slučajevima i hipotenziju.

Indikacije za upotrebu. Dobutamin se propisuje za akutno i kronično zatajenje srca uzrokovano srčanim (akutni infarkt miokarda, kardiogeni šok) i nekardijalnim uzrocima (akutno zatajenje cirkulacije nakon ozljede, tijekom i nakon operacije), osobito u slučajevima kada je prosječni krvni tlak iznad 70 mm Hg. Art., a tlak u sustavu malog kruga viši je od normalnih vrijednosti. Propisuje se za povećani tlak punjenja ventrikula i rizik od preopterećenja desnog srca, što dovodi do plućnog edema; sa smanjenim MOS-om uzrokovanim PEEP načinom rada tijekom mehaničke ventilacije. Tijekom liječenja dobutaminom, kao i drugim kateholaminima, potrebno je pažljivo praćenje srčane frekvencije, srčanog ritma, EKG-a, krvnog tlaka i brzine infuzije. Hipovolemija se mora korigirati prije početka liječenja.

Priprema otopine. Bočica dobutamina koja sadrži 250 mg lijeka razrijedi se u 250 ml 5% otopine glukoze do koncentracije od 1 mg/ml. Slane otopine se ne preporučuju za razrjeđivanje jer SG ioni mogu ometati otapanje. Otopina dobutamina ne smije se miješati s alkalnim otopinama.

Nuspojava. U bolesnika s hipovolemijom moguća je tahikardija. Prema P. Marino, ponekad se opažaju ventrikularne aritmije.

Kontraindicirano s hipertrofičnom kardiomiopatijom. Zbog kratkog poluvijeka, dobutamin se primjenjuje kontinuirano intravenozno. Djelovanje lijeka nastupa u periodu od 1 do 2 minute. Da bi se stvorila njegova stabilna koncentracija u plazmi i osiguralo maksimalno djelovanje, obično nije potrebno više od 10 minuta. Ne preporučuje se primjena udarne doze.

Doze. Brzina intravenske primjene lijeka potrebna za povećanje udarnog i minutnog volumena srca kreće se od 2,5 do 10 mcg/(kg-min). Često je potrebno povećanje doze na 20 mcg/(kg-min), u rjeđim slučajevima - preko 20 mcg/(kg-min). Doze dobutamina iznad 40 mcg/(kg-min) mogu biti toksične.

Dobutamin se može koristiti u kombinaciji s dopaminom za povećanje sistemskog krvnog tlaka tijekom hipotenzije, povećanje bubrežnog protoka krvi i izlučivanja urina te sprječavanje rizika od preopterećenja plućne cirkulacije uočenog samo s dopaminom. Kratko poluvrijeme stimulansa beta-adrenergičkih receptora, jednako nekoliko minuta, omogućuje da se primijenjena doza vrlo brzo prilagodi hemodinamskim potrebama.

Digoksin . Za razliku od beta-adrenergičkih agonista, glikozidi digitalisa imaju dug poluživot (35 sati) i eliminiraju se putem bubrega. Stoga ih je manje moguće kontrolirati i njihova je primjena, osobito u jedinicama intenzivnog liječenja, povezana s rizikom od mogućih komplikacija. Ako se održava sinusni ritam, njihova je uporaba kontraindicirana. U slučaju hipokalijemije, zatajenja bubrega na pozadini hipoksije, manifestacije intoksikacije digitalisom javljaju se osobito često. Inotropni učinak glikozida posljedica je inhibicije Na-K-ATPaze, što je povezano sa stimulacijom metabolizma Ca 2+. Digoksin je indiciran za fibrilaciju atrija s VT i paroksizmalnu fibrilaciju atrija. Za intravenske injekcije u odraslih koristite dozu od 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% otopine). Polako ga unesite u 10 ml 20% ili 40% otopine glukoze. U hitnim slučajevima 0,75-1,5 mg digoksina razrijedi se u 250 ml 5% otopine dekstroze ili glukoze i daje intravenski tijekom 2 sata.Potrebna razina lijeka u krvnom serumu je 1-2 ng/ml.

VAZODILATORI

Nitrati se koriste kao brzodjelujući vazodilatatori. Lijekovi iz ove skupine, izazivajući širenje lumena krvnih žila, uključujući i koronarne, utječu na stanje pred- i postopterećenja, au teškim oblicima zatajenja srca s visokim tlakom punjenja značajno povećavaju CO.

Nitroglicerin . Glavni učinak nitroglicerina je opuštanje glatkih mišića krvnih žila. U niskim dozama ima venodilatacijski učinak, u visokim dozama također širi arteriole i male arterije, što uzrokuje smanjenje perifernog vaskularnog otpora i krvnog tlaka. Imajući izravni vazodilatacijski učinak, nitroglicerin poboljšava opskrbu krvlju ishemijskog područja miokarda. Primjena nitroglicerina u kombinaciji s dobutaminom (10-20 mcg/(kg-min)) indicirana je u bolesnika s visokim rizikom od razvoja ishemije miokarda.

Indikacije za upotrebu: angina pektoris, infarkt miokarda, zatajenje srca s odgovarajućom razinom krvnog tlaka; plućna hipertenzija; visoka razina perifernog vaskularnog otpora s povišenim krvnim tlakom.

Priprema otopine: 50 mg nitroglicerina razrijedi se u 500 ml otapala do koncentracije od 0,1 mg/ml. Doze se odabiru metodom titracije.

Doze za intravensku primjenu. Početna doza je 10 mcg/min (niske doze nitroglicerina). Doza se postupno povećava - svakih 5 minuta za 10 mcg/min (visoke doze nitroglicerina) - dok se ne postigne jasan učinak na hemodinamiku. Najveća doza je do 3 mcg/(kg-min). U slučaju predoziranja može doći do hipotenzije i pogoršanja ishemije miokarda. Terapija s intermitentnom primjenom često je učinkovitija od dugotrajne primjene. Za intravenske infuzije ne smiju se koristiti sustavi od polivinil klorida, jer se značajan dio lijeka taloži na njihovim stijenkama. Koristite sustave od plastike (polietilen) ili staklenih boca.

Nuspojava. Izaziva pretvorbu dijela hemoglobina u methemoglobin. Povećanje razine methemoglobina do 10% dovodi do razvoja cijanoze, a više razine su opasne po život. Kako bi se smanjile visoke razine methemoglobina (do 10%), treba intravenski primijeniti otopinu metilenskog modrila (2 mg/kg tijekom 10 minuta) [Marino P., 1998.].

S dugotrajnom (24 do 48 sati) intravenskom primjenom otopine nitroglicerina moguća je tahifilaksija, koju karakterizira smanjenje terapeutskog učinka u slučajevima ponovljene primjene.

Nakon primjene nitroglicerina za plućni edem javlja se hipoksemija. Smanjenje PaO 2 povezano je s povećanjem ranžiranja krvi u plućima.

Intoksikacija etanolom često se razvija nakon uporabe visokih doza nitroglicerina. To je zbog upotrebe etilnog alkohola kao otapala.

Kontraindikacije: povišeni intrakranijalni tlak, glaukom, hipovolemija.

Natrijev nitroprusid- brzodjelujući, uravnotežen vazodilatator koji opušta glatke mišiće vena i arteriola. Nema izražen učinak na rad srca i srčani ritam. Pod utjecajem lijeka smanjuje se periferni vaskularni otpor i povrat krvi u srce. Istodobno se povećava koronarni protok krvi, povećava se CO, ali se smanjuje potreba miokarda za kisikom.

Indikacije za upotrebu. Nitroprusid je lijek izbora u bolesnika s teškom hipertenzijom i niskim CO. Čak i blagi pad perifernog vaskularnog otpora tijekom ishemije miokarda sa smanjenjem pumpne funkcije srca doprinosi normalizaciji CO. Nitroprusid nema izravni učinak na srčani mišić i jedan je od najboljih lijekova za liječenje hipertenzivnih kriza. Koristi se za akutno zatajenje lijeve klijetke bez znakova arterijske hipotenzije.

Priprema otopine: 500 mg (10 ampula) natrijevog nitroprusida razrijedi se u 1000 ml otapala (koncentracija 500 mg/l). Čuvati na mjestu dobro zaštićenom od svjetlosti. Svježe pripremljena otopina ima smećkastu nijansu. Zamračena otopina nije prikladna za upotrebu.

Doze za intravensku primjenu. Početna brzina primjene je od 0,1 mcg/(kg-min), s niskim DC - 0,2 mcg/(kg-min). U slučaju hipertenzivne krize, liječenje počinje s 2 mcg/(kg-min). Uobičajena doza je 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Prosječna brzina primjene je 0,7 mcg/kg/min. Najveća terapijska doza je 2-3 mcg/kg/min tijekom 72 sata.

Nuspojava. S produljenom uporabom lijeka moguće je trovanje cijanidom. To je zbog iscrpljivanja rezervi tiosulfita u tijelu (kod pušača, s poremećajima prehrane, nedostatkom vitamina B12), koji sudjeluje u inaktivaciji cijanida nastalog tijekom metabolizma nitroprusida. U ovom slučaju moguć je razvoj laktacidoze, praćen glavoboljom, slabošću i arterijskom hipotenzijom. Moguće je i trovanje tiocijanatom. Cijanidi nastali tijekom metabolizma nitroprusida u tijelu se pretvaraju u tiocijanat. Akumulacija potonjeg javlja se kod zatajenja bubrega. Toksična koncentracija tiocijanata u plazmi je 100 mg/l.

Adrenalin. Ovaj hormon nastaje u srži nadbubrežne žlijezde i adrenergičkim živčanim završecima, kateholamin je izravnog djelovanja, uzrokuje stimulaciju nekoliko adrenergičkih receptora odjednom: A 1 -, beta 1 - i beta 2 - Stimulacija A 1-adrenergički receptori praćeni su izraženim vazokonstriktorskim učinkom - općom sustavnom vazokonstrikcijom, uključujući prekapilarne žile kože, sluznice, bubrežne žile, kao i izraženu konstrikciju vena. Stimulacija beta 1-adrenergičkih receptora praćena je jasnim pozitivnim kronotropnim i inotropnim učinkom. Stimulacija beta 2 adrenergičkih receptora uzrokuje dilataciju bronha.

Adrenalin često neizostavan u kritičnim situacijama, jer može obnoviti spontanu srčanu aktivnost tijekom asistolije, povisiti krvni tlak tijekom šoka, poboljšati automatizam srca i kontraktilnost miokarda te povećati broj otkucaja srca. Ovaj lijek ublažava bronhospazam i često je lijek izbora za anafilaktički šok. Koristi se uglavnom kao sredstvo prve pomoći, a rijetko za dugotrajnu terapiju.

Priprema otopine. Adrenalin hidroklorid dostupan je u obliku 0,1% otopine u ampulama od 1 ml (u razrjeđenju 1:1000 ili 1 mg/ml). Za intravensku infuziju 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida, čime se postiže koncentracija od 4 mcg/ml.

Doze za intravensku primjenu:

1) za bilo koji oblik srčanog zastoja (asistolija, VF, elektromehanička disocijacija) početna doza je 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida;

2) za anafilaktički šok i anafilaktičke reakcije - 3-5 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida, razrijeđeno u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Naknadna infuzija brzinom od 2 do 4 mcg/min;

3) u slučaju perzistentne arterijske hipotenzije, početna brzina primjene je 2 mcg/min, ako nema učinka, brzina se povećava do postizanja potrebne razine krvnog tlaka;

4) djelovanje ovisno o brzini primjene:

Manje od 1 mcg/min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg/min - srčani stimulans,

Od 5 do 20 mcg/min - A-adrenergički stimulans

Više od 20 mcg/min je dominantan α-adrenergički stimulans.

Nuspojava: adrenalin može izazvati subendokardijalnu ishemiju pa čak i infarkt miokarda, aritmije i metaboličku acidozu; male doze lijeka mogu dovesti do akutnog zatajenja bubrega. U tom smislu, lijek se ne koristi široko za dugotrajnu intravenoznu terapiju.

norepinefrin . Prirodni kateholamin koji je prekursor adrenalina. Sintetizira se u postsinaptičkim završecima simpatičkih živaca i ima funkciju neurotransmitera. Norepinefrin stimulira A-, beta 1-adrenergičke receptore, nema gotovo nikakav učinak na beta 2-adrenergičke receptore. Od adrenalina se razlikuje po jačem vazokonstriktornom i presorskom učinku, a manjem stimulirajućem učinku na automatizam i kontraktilnu sposobnost miokarda. Lijek uzrokuje značajno povećanje perifernog vaskularnog otpora, smanjuje protok krvi u crijevima, bubrezima i jetri, uzrokujući tešku bubrežnu i mezenteričnu vazokonstrikciju. Dodavanje niskih doza dopamina (1 mcg/kg/min) pomaže u očuvanju bubrežnog protoka krvi tijekom primjene norepinefrina.

Indikacije za upotrebu: perzistentna i značajna hipotenzija s padom krvnog tlaka ispod 70 mm Hg, kao i sa značajnim smanjenjem perifernog vaskularnog otpora.

Priprema otopine. Sadržaj 2 ampule (4 mg norepinefrin hidrotartarata razrijeđeno je u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze, čime se stvara koncentracija od 16 μg/ml).

Početna brzina primjene je 0,5-1 mcg/min titracijom do postizanja učinka. Doze od 1-2 mcg/min povećavaju CO, preko 3 mcg/min imaju vazokonstriktorni učinak. Za refraktorni šok doza se može povećati na 8-30 mcg/min.

Nuspojava. S produljenom infuzijom može se razviti zatajenje bubrega i druge komplikacije (gangrene ekstremiteta) povezane s vazokonstriktornim učinkom lijeka. Kod ekstravazalne primjene lijeka može doći do nekroze, što zahtijeva ubrizgavanje ekstravaznog područja otopine fentolamina.

dopamin . On je prekursor norepinefrina. Stimulira A- i beta receptore, ima specifičan učinak samo na dopaminergičke receptore. Učinak ovog lijeka uvelike ovisi o dozi.

Indikacije za upotrebu: akutno zatajenje srca, kardiogeni i septički šok; početni (oligurski) stadij akutnog zatajenja bubrega.

Priprema otopine. Dopamin hidroklorid (dopamin) dostupan je u ampulama od 200 mg. 400 mg lijeka (2 ampule) razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze. U ovoj otopini koncentracija dopamina je 1600 mcg/ml.

Doze za intravensku primjenu: 1) početna brzina primjene je 1 mcg/(kg-min), zatim se povećava dok se ne postigne željeni učinak;

2) male doze - 1-3 mcg/(kg-min) intravenski; u ovom slučaju, dopamin djeluje pretežno na celijakiju, a posebno na bubrežnu regiju, uzrokujući vazodilataciju ovih područja i doprinoseći povećanju bubrežnog i mezenteričnog protoka krvi; 3) s postupnim povećanjem brzine do 10 μg/(kg-min), povećava se periferna vazokonstrikcija i plućni okluzivni tlak; 4) velike doze - 5-15 mcg/(kg-min) stimuliraju beta 1 receptore miokarda, imaju neizravan učinak zbog oslobađanja norepinefrina u miokardu, t.j. imaju izrazit inotropni učinak; 5) u dozama iznad 20 mcg/(kg-min), dopamin može uzrokovati vazospazam bubrega i mezenterija.

Za određivanje optimalnog hemodinamskog učinka potrebno je praćenje hemodinamskih parametara. Ako se pojavi tahikardija, preporuča se smanjiti doze ili prekinuti daljnju primjenu. Nemojte miješati lijek s natrijevim bikarbonatom, jer je inaktiviran. Dugotrajna uporaba A- i beta-agonisti smanjuju učinkovitost beta-adrenergičke regulacije, miokard postaje manje osjetljiv na inotropne učinke kateholamina, sve do potpunog gubitka hemodinamskog odgovora.

Nuspojava: 1) povećan PCWP, moguća pojava tahiaritmija; 2) u velikim dozama može izazvati jaku vazokonstrikciju.

Dobutamin(dobutreks). Ovo je sintetski kateholamin koji ima izražen inotropni učinak. Glavni mehanizam njegovog djelovanja je stimulacija beta-receptore i povećanu kontraktilnost miokarda. Za razliku od dopamina, dobutamin nema splanhnički vazodilatacijski učinak, ali ima tendenciju sustavne vazodilatacije. Povećava otkucaje srca i PCWP u manjoj mjeri. U tom smislu, dobutamin je indiciran u liječenju zatajenja srca s niskim CO, visokim perifernim otporom na pozadini normalnog ili povišenog krvnog tlaka. Kod primjene dobutamina, kao i dopamina, moguće su ventrikularne aritmije. Povećanje broja otkucaja srca za više od 10% od početne razine može uzrokovati povećanje područja ishemije miokarda. U bolesnika s istodobnim vaskularnim lezijama moguća je ishemijska nekroza prstiju. Mnogi pacijenti koji su primali dobutamin doživjeli su porast sistoličkog krvnog tlaka za 10-20 mmHg, au nekim slučajevima i hipotenziju.

Indikacije za upotrebu. Dobutamin se propisuje za akutno i kronično zatajenje srca uzrokovano srčanim (akutni infarkt miokarda, kardiogeni šok) i nekardijalnim uzrocima (akutno zatajenje cirkulacije nakon ozljede, tijekom i nakon operacije), osobito u slučajevima kada je prosječni krvni tlak iznad 70 mm Hg. Art., a tlak u sustavu malog kruga viši je od normalnih vrijednosti. Propisuje se za povećani tlak punjenja ventrikula i rizik od preopterećenja desnog srca, što dovodi do plućnog edema; sa smanjenim MOS-om uzrokovanim PEEP načinom rada tijekom mehaničke ventilacije. Tijekom liječenja dobutaminom, kao i drugim kateholaminima, potrebno je pažljivo praćenje srčane frekvencije, srčanog ritma, EKG-a, krvnog tlaka i brzine infuzije. Hipovolemija se mora korigirati prije početka liječenja.

Priprema otopine. Bočica dobutamina koja sadrži 250 mg lijeka razrijedi se u 250 ml 5% otopine glukoze do koncentracije od 1 mg/ml. Slane otopine se ne preporučuju za razrjeđivanje jer SG ioni mogu ometati otapanje. Otopina dobutamina ne smije se miješati s alkalnim otopinama.

Nuspojava. U bolesnika s hipovolemijom moguća je tahikardija. Prema P. Marino, ponekad se opažaju ventrikularne aritmije.

Kontraindicirano s hipertrofičnom kardiomiopatijom. Zbog kratkog poluvijeka, dobutamin se primjenjuje kontinuirano intravenozno. Djelovanje lijeka nastupa u periodu od 1 do 2 minute. Da bi se stvorila njegova stabilna koncentracija u plazmi i osiguralo maksimalno djelovanje, obično nije potrebno više od 10 minuta. Ne preporučuje se primjena udarne doze.

Doze. Brzina intravenske primjene lijeka potrebna za povećanje udarnog i minutnog volumena srca kreće se od 2,5 do 10 mcg/(kg-min). Često je potrebno povećanje doze na 20 mcg/(kg-min), u rjeđim slučajevima - preko 20 mcg/(kg-min). Doze dobutamina iznad 40 mcg/(kg-min) mogu biti toksične.

Dobutamin se može koristiti u kombinaciji s dopaminom za povećanje sistemskog krvnog tlaka tijekom hipotenzije, povećanje bubrežnog protoka krvi i izlučivanja urina te sprječavanje rizika od preopterećenja plućne cirkulacije uočenog samo s dopaminom. Kratko poluvrijeme stimulansa beta-adrenergičkih receptora, jednako nekoliko minuta, omogućuje da se primijenjena doza vrlo brzo prilagodi hemodinamskim potrebama.

Digoksin . Za razliku od beta-adrenergičkih agonista, glikozidi digitalisa imaju dug poluživot (35 sati) i eliminiraju se putem bubrega. Stoga ih je manje moguće kontrolirati i njihova je primjena, osobito u jedinicama intenzivnog liječenja, povezana s rizikom od mogućih komplikacija. Ako se održava sinusni ritam, njihova je uporaba kontraindicirana. U slučaju hipokalijemije, zatajenja bubrega na pozadini hipoksije, manifestacije intoksikacije digitalisom javljaju se osobito često. Inotropni učinak glikozida posljedica je inhibicije Na-K-ATPaze, što je povezano sa stimulacijom metabolizma Ca 2+. Digoksin je indiciran za fibrilaciju atrija s VT i paroksizmalnu fibrilaciju atrija. Za intravenske injekcije u odraslih koristite dozu od 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% otopine). Polako ga unesite u 10 ml 20% ili 40% otopine glukoze. U hitnim slučajevima 0,75-1,5 mg digoksina razrijedi se u 250 ml 5% otopine dekstroze ili glukoze i daje intravenski tijekom 2 sata.Potrebna razina lijeka u krvnom serumu je 1-2 ng/ml.

VAZODILATORI

Nitrati se koriste kao brzodjelujući vazodilatatori. Lijekovi iz ove skupine, izazivajući širenje lumena krvnih žila, uključujući i koronarne, utječu na stanje pred- i postopterećenja, au teškim oblicima zatajenja srca s visokim tlakom punjenja značajno povećavaju CO.

Nitroglicerin . Glavni učinak nitroglicerina je opuštanje glatkih mišića krvnih žila. U niskim dozama ima venodilatacijski učinak, u visokim dozama također širi arteriole i male arterije, što uzrokuje smanjenje perifernog vaskularnog otpora i krvnog tlaka. Imajući izravni vazodilatacijski učinak, nitroglicerin poboljšava opskrbu krvlju ishemijskog područja miokarda. Primjena nitroglicerina u kombinaciji s dobutaminom (10-20 mcg/(kg-min)) indicirana je u bolesnika s visokim rizikom od razvoja ishemije miokarda.

Indikacije za upotrebu: angina pektoris, infarkt miokarda, zatajenje srca s odgovarajućom razinom krvnog tlaka; plućna hipertenzija; visoka razina perifernog vaskularnog otpora s povišenim krvnim tlakom.

Priprema otopine: 50 mg nitroglicerina razrijedi se u 500 ml otapala do koncentracije od 0,1 mg/ml. Doze se odabiru metodom titracije.

Doze za intravensku primjenu. Početna doza je 10 mcg/min (niske doze nitroglicerina). Doza se postupno povećava - svakih 5 minuta za 10 mcg/min (visoke doze nitroglicerina) - dok se ne postigne jasan učinak na hemodinamiku. Najveća doza je do 3 mcg/(kg-min). U slučaju predoziranja može doći do hipotenzije i pogoršanja ishemije miokarda. Terapija s intermitentnom primjenom često je učinkovitija od dugotrajne primjene. Za intravenske infuzije ne smiju se koristiti sustavi od polivinil klorida, jer se značajan dio lijeka taloži na njihovim stijenkama. Koristite sustave od plastike (polietilen) ili staklenih boca.

Nuspojava. Izaziva pretvorbu dijela hemoglobina u methemoglobin. Povećanje razine methemoglobina do 10% dovodi do razvoja cijanoze, a više razine su opasne po život. Kako bi se smanjile visoke razine methemoglobina (do 10%), treba intravenski primijeniti otopinu metilenskog modrila (2 mg/kg tijekom 10 minuta) [Marino P., 1998.].

S dugotrajnom (24 do 48 sati) intravenskom primjenom otopine nitroglicerina moguća je tahifilaksija, koju karakterizira smanjenje terapeutskog učinka u slučajevima ponovljene primjene.

Nakon primjene nitroglicerina za plućni edem javlja se hipoksemija. Smanjenje PaO 2 povezano je s povećanjem ranžiranja krvi u plućima.

Intoksikacija etanolom često se razvija nakon uporabe visokih doza nitroglicerina. To je zbog upotrebe etilnog alkohola kao otapala.

Kontraindikacije: povišeni intrakranijalni tlak, glaukom, hipovolemija.

Natrijev nitroprusid- brzodjelujući, uravnotežen vazodilatator koji opušta glatke mišiće vena i arteriola. Nema izražen učinak na rad srca i srčani ritam. Pod utjecajem lijeka smanjuje se periferni vaskularni otpor i povrat krvi u srce. Istodobno se povećava koronarni protok krvi, povećava se CO, ali se smanjuje potreba miokarda za kisikom.

Indikacije za upotrebu. Nitroprusid je lijek izbora u bolesnika s teškom hipertenzijom i niskim CO. Čak i blagi pad perifernog vaskularnog otpora tijekom ishemije miokarda sa smanjenjem pumpne funkcije srca doprinosi normalizaciji CO. Nitroprusid nema izravni učinak na srčani mišić i jedan je od najboljih lijekova za liječenje hipertenzivnih kriza. Koristi se za akutno zatajenje lijeve klijetke bez znakova arterijske hipotenzije.

Priprema otopine: 500 mg (10 ampula) natrijevog nitroprusida razrijedi se u 1000 ml otapala (koncentracija 500 mg/l). Čuvati na mjestu dobro zaštićenom od svjetlosti. Svježe pripremljena otopina ima smećkastu nijansu. Zamračena otopina nije prikladna za upotrebu.

Doze za intravensku primjenu. Početna brzina primjene je od 0,1 mcg/(kg-min), s niskim DC - 0,2 mcg/(kg-min). U slučaju hipertenzivne krize, liječenje počinje s 2 mcg/(kg-min). Uobičajena doza je 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Prosječna brzina primjene je 0,7 mcg/kg/min. Najveća terapijska doza je 2-3 mcg/kg/min tijekom 72 sata.

Nuspojava. S produljenom uporabom lijeka moguće je trovanje cijanidom. To je zbog iscrpljivanja rezervi tiosulfita u tijelu (kod pušača, s poremećajima prehrane, nedostatkom vitamina B12), koji sudjeluje u inaktivaciji cijanida nastalog tijekom metabolizma nitroprusida. U ovom slučaju moguć je razvoj laktacidoze, praćen glavoboljom, slabošću i arterijskom hipotenzijom. Moguće je i trovanje tiocijanatom. Cijanidi nastali tijekom metabolizma nitroprusida u tijelu se pretvaraju u tiocijanat. Akumulacija potonjeg javlja se kod zatajenja bubrega. Toksična koncentracija tiocijanata u plazmi je 100 mg/l.

Homeometrijska regulacija

Sila kontrakcije srčanog vlakna također se može promijeniti s promjenama tlaka (afterload). Povećanje krvnog tlaka povećava otpornost na izbacivanje krvi i skraćivanje srčanog mišića. Kao rezultat toga, očekivao bi se pad SV-a. Međutim, opetovano je pokazano da CR ostaje konstantan u širokom rasponu otpora (Anrepov fenomen).

Povećanje sile kontrakcije srčanog mišića s povećanjem naknadnog opterećenja prethodno se smatralo odrazom "homeometrijske" samoregulacije svojstvene srcu, za razliku od "heterometrijskog" mehanizma koji je prethodno uspostavio Starling. Pretpostavlja se da povećanje inotropije miokarda sudjeluje u održavanju vrijednosti SV. Međutim, kasnije je otkriveno da je povećanje otpora popraćeno povećanjem krajnjeg dijastoličkog volumena lijeve klijetke, što je povezano s privremenim povećanjem krajnjeg dijastoličkog tlaka, kao i rastezljivošću miokarda povezanom s utjecajem povećana sila kontrakcije [Kapelko V.L. 1992]

U uvjetima sportske aktivnosti do povećanja naknadnog opterećenja najčešće dolazi tijekom treninga usmjerenog na razvoj snage i izvođenja statičke tjelesne aktivnosti. Povećanje prosječnog krvnog tlaka tijekom takvih vježbi dovodi do povećanja napetosti srčanog mišića, što zauzvrat povlači za sobom izrazito povećanje potrošnje kisika, resintezu ATP-a i aktivaciju sinteze nukleinskih kiselina i proteina.

Inotropni učinak promjena srčanog ritma

Važan mehanizam za regulaciju minutnog volumena srca je kroninotropna ovisnost. Postoje dva čimbenika koji djeluju u različitim smjerovima na kontraktilnost srca: 1 - usmjeren na smanjenje sile naknadne kontrakcije, karakteriziran brzinom vraćanja sposobnosti pune kontrakcije i označen je pojmom "mehanička restitucija". Ili je mehanička restitucija sposobnost obnavljanja optimalne kontraktilne sile nakon prethodne kontrakcije, što se može odrediti kroz odnos između trajanja R-R intervala i naknadne kontrakcije. 2 -- povećava snagu naknadne kontrakcije s povećanjem prethodne kontrakcije, označava se izrazom "postekstrasistolička potencijacija" i određuje se kroz odnos između trajanja prethodnog intervala (R--R) i snagu naknadne kontrakcije.

Ako se jačina kontrakcija povećava s povećanjem frekvencije ritma, to se naziva Bowditchev fenomen (pozitivni učinak aktivacije prevladava nad negativnim). Ako se snaga kontrakcija povećava s usporavanjem frekvencije ritma, tada se taj fenomen naziva "Woodworthove ljestve". Navedene pojave ostvaruju se u određenom frekvencijskom području. Kada učestalost kontrakcija prijeđe raspon, snaga kontrakcija ne raste, već počinje padati.

Širina raspona ovih pojava određena je stanjem miokarda i koncentracijom Ca 2+ u različitim staničnim rezervama.

Eksperimentalne studije F. Z. Meyersona (1975.) pokazale su da je kod treniranih životinja inotropni učinak povećanja broja otkucaja srca znatno veći nego kod kontrolnih životinja. To daje razloge za tvrdnju da se pod utjecajem redovite tjelesne aktivnosti snaga mehanizama odgovornih za transport iona značajno povećava. Riječ je o povećanju snage mehanizama odgovornih za uklanjanje Ca 2+ iz sarkoplazme, tj. kalcijska pumpa SPR i mehanizam izmjene Na-Ca sarkoleme.

Istraživači su stekli priliku neinvazivnog proučavanja parametara mehaničke restitucije i postekstrasistoličkog potenciranja korištenjem metode transezofagealne električne stimulacije u stohastičkom modu. Proveli su električnu stimulaciju nasumičnim slijedom impulsa, sinkrono snimajući reografsku krivulju. Na temelju promjena u amplitudi revalova i trajanja perioda izgona prosuđivane su promjene u kontraktilnosti miokarda. Kasnije su V. Fantyufyev i sur. (1991.) pokazali su da se takvi pristupi mogu uspješno koristiti ne samo u kliničkim, već iu funkcionalnim dijagnostičkim studijama sportaša.Zahvaljujući proučavanju krivulja mehaničke restitucije i postekstrasistoličke potencijacije u sportaša, autori su uspjeli dokazati da te se krivulje mogu značajno promijeniti s poremećajima prilagodbe na tjelesnu aktivnost i prenaprezanje, a uvođenje iona magnezija ili blokada struje kalcija može značajno poboljšati kontraktilnost srca kod nekih sportaša. Uz povećanje brzine otkucaja srca dolazi i do povećanja brzine opuštanja srca. IT.Udelnov (1975.) ovaj je fenomen nazvao "ritmodijastolička ovisnost". Kasnije su F.Z.Meyerson i V.I. Kapelko (1978) je dokazao da brzina opuštanja raste ne samo s povećanjem učestalosti, već i s povećanjem amplitude ili snage kontrakcija u fiziološkom rasponu. Otkrili su da odnos između kontrakcije i opuštanja predstavlja važan obrazac srčane aktivnosti i temelj je za stabilnu prilagodbu srca na stres.

Zaključno treba istaknuti da redovito bavljenje sportom pridonosi poboljšanju srčanih regulacijskih mehanizama, čime se osigurava ekonomizacija srca u mirovanju i njegova maksimalna učinkovitost pri ekstremnim fizičkim naporima.

Inotropni lijekovi- To su lijekovi koji povećavaju kontraktilnost miokarda. Najpoznatiji inotropni lijekovi uključuju srčane glikozide. Početkom 20. stoljeća gotovo sva kardiologija temeljila se na srčanim glikozidima. Pa čak i početkom 80-ih. glikozidi su ostali glavni lijekovi u kardiologiji.

Mehanizam djelovanja srčanih glikozida je blokada natrij-kalijeve "pumpe". Kao rezultat toga, povećava se opskrba natrijevih iona u stanicama, povećava se izmjena natrijevih iona za kalcijeve ione, što zauzvrat uzrokuje povećanje sadržaja kalcijevih iona u stanicama miokarda i pozitivan inotropni učinak. Osim toga, glikozidi usporavaju AV provođenje i smanjuju broj otkucaja srca (osobito kod fibrilacije atrija) - zbog vagomimetskih i antiadrenergičkih učinaka.

Učinkovitost glikozida za zatajenje cirkulacije u bolesnika bez fibrilacije atrija nije bila jako visoka i čak je bila upitna. Međutim, posebne studije su pokazale da glikozidi imaju pozitivan inotropni učinak i klinički su učinkoviti u bolesnika s poremećenom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke. Prediktori učinkovitosti glikozida su: povećanje veličine srca, smanjenje ejekcijske frakcije i prisutnost trećeg srčanog tona. U bolesnika bez ovih znakova vjerojatnost učinka propisivanja glikozida je mala. Trenutno se digitalizacija više ne primjenjuje. Kako se pokazalo, glavni učinak glikozida je neurovegetativni učinak, koji se očituje kada se propisuju male doze.

Danas su indikacije za primjenu srčanih glikozida jasno definirane. Glikozidi su indicirani u liječenju teškog kroničnog zatajenja srca, osobito ako bolesnik ima fibrilaciju atrija. I to ne samo fibrilacija atrija, nego tahisistolički oblik fibrilacije atrija. U ovom slučaju glikozidi su lijekovi prvog izbora. Glavni srčani glikozid je digoksin. Ostali srčani glikozidi trenutno se gotovo nikad ne koriste. Za tahisistolički oblik fibrilacije atrija, digoksin se propisuje pod kontrolom ventrikularne frekvencije: cilj je srčana frekvencija od oko 70 u minuti. Ako tijekom uzimanja 1,5 tableta digoksina (0,375 mg) nije moguće smanjiti broj otkucaja srca na 70 u minuti, dodaju se P-blokatori ili amiodaron. U bolesnika sa sinusnim ritmom digoksin se propisuje ako postoji teško zatajenje srca (stadij II B ili III-IV FC) te je učinak uzimanja ACE inhibitora i diuretika nedovoljan. U bolesnika s sinusnim ritmom i zatajenjem srca digoksin se propisuje u dozi od 1 tablete (0,25 mg) dnevno. U tom slučaju, za starije osobe ili bolesnike koji su imali infarkt miokarda, u pravilu je dovoljna pola ili čak četvrtina tablete digoksina (0,125-0,0625 mg) dnevno. Intravenski glikozidi propisuju se iznimno rijetko: samo za akutno zatajenje srca ili dekompenzaciju kroničnog zatajenja srca u bolesnika s tahisistoličkim oblikom fibrilacije atrija.
Čak iu takvim dozama: od 1/4 do 1 tablete digoksina dnevno, srčani glikozidi mogu poboljšati dobrobit i stanje teških bolesnika s teškim zatajenjem srca. Povećana smrtnost u bolesnika sa zatajenjem srca primijećena je s višim dozama digoksina. Kod blagog zatajenja srca (stadij II A), glikozidi su beskorisni.
Kriteriji za učinkovitost glikozida su poboljšanje dobrobiti, smanjenje broja otkucaja srca (osobito s fibrilacijom atrija), povećanje diureze i povećanje performansi.
Glavni znakovi intoksikacije: pojava aritmija, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, gubitak težine. Kada se koriste male doze glikozida, intoksikacija se razvija izuzetno rijetko, uglavnom kada se digoksin kombinira s amiodaronom ili verapamilom, koji povećavaju koncentraciju digoksina u krvi. Ako se intoksikacija otkrije na vrijeme, obično je dovoljno privremeno ukidanje lijeka nakon čega slijedi smanjenje doze. Po potrebi dodatno primijeniti kalijev klorid 2% -200,0 i/ili magnezijev sulfat 25% -10,0 (ako nema AV bloka), kod tahiaritmija - lidokain, kod bradiaritmija - atropin.

Osim srčanih glikozida, postoje i neglikozidni inotropni lijekovi. Ovi lijekovi se koriste samo u slučajevima akutnog zatajenja srca ili kod teške dekompenzacije bolesnika s kroničnim zatajenjem srca. Glavni neglikozidni inotropni lijekovi uključuju: dopamin, dobutamin, epinefrin i norepinefrin. Ovi lijekovi se daju samo intravenozno kapanjem kako bi se stabiliziralo stanje bolesnika i izveo iz dekompenzacije. Nakon toga prelaze na uzimanje drugih lijekova.

Glavne skupine neglikozidnih inotropnih lijekova:
1. Kateholamini i njihovi derivati: adrenalin, norepinefrin, dopamin.
2. Sintetski simpatomimetici: dobutamin, izoproterenol.
3. Inhibitori fosfodiesteraze: amrinon, milrinon, enoksimon (lijekovi poput imiobendana ili vesnarinona, osim što inhibiraju fosfodiesterazu, izravno utječu na strujanje natrija i/ili kalcija kroz membranu).

Tablica 8
Neglikozidni inotropni lijekovi

norepinefrin. Stimulacija 1- i α-receptora uzrokuje povećanu kontraktilnost i vazokonstrikciju (ali se koronarne i cerebralne arterije šire). Često se promatra refleksna bradikardija.

dopamin. Prekursor norepinefrina i potiče otpuštanje norepinefrina iz živčanih završetaka. Dopaminski receptori nalaze se u krvnim sudovima bubrega, mezenteriju, koronarnim i cerebralnim arterijama. Njihova stimulacija uzrokuje vazodilataciju u vitalnim organima. Kad se infundira brzinom do približno 200 mcg/min (do 3 mcg/kg/min), postiže se vazodilatacija ("bubrežna" doza). Kada se brzina infuzije dopamina poveća iznad 750 mcg/min, počinje prevladavati stimulacija α-receptora i vazokonstriktorski učinak („presorska“ doza). Stoga je racionalno davati dopamin relativno malom brzinom - otprilike u rasponu od 200 do 700 mcg/min. Ako je potrebna veća brzina primjene dopamina, nastoji se spojiti infuzija dobutamina ili prijeći na infuziju norepinefrina.

Dobutamin. Selektivni stimulator 1-receptora (međutim, primjećuje se i blaga stimulacija 2- i α-receptora). Kada se primjenjuje dobutamin, opaža se pozitivan inotropni učinak i umjerena vazodilatacija.
Za refraktorno zatajenje srca koristi se infuzija dobutamina u trajanju od nekoliko sati do 3 dana (tolerancija se obično razvija do kraja 3 dana). Pozitivni učinak periodične infuzije dobutamina u bolesnika s teškim zatajenjem srca može trajati dosta dugo - do 1 mjesec ili više.

Adrenalin. Ovaj hormon nastaje u srži nadbubrežne žlijezde i adrenergičkim živčanim završecima, kateholamin je izravnog djelovanja, uzrokuje stimulaciju nekoliko adrenergičkih receptora odjednom: A 1 -, beta 1 - i beta 2 - Stimulacija A 1-adrenergički receptori praćeni su izraženim vazokonstriktorskim učinkom - općom sustavnom vazokonstrikcijom, uključujući prekapilarne žile kože, sluznice, bubrežne žile, kao i izraženu konstrikciju vena. Stimulacija beta 1-adrenergičkih receptora praćena je jasnim pozitivnim kronotropnim i inotropnim učinkom. Stimulacija beta 2 adrenergičkih receptora uzrokuje dilataciju bronha.

Adrenalin često neizostavan u kritičnim situacijama, jer može obnoviti spontanu srčanu aktivnost tijekom asistolije, povisiti krvni tlak tijekom šoka, poboljšati automatizam srca i kontraktilnost miokarda te povećati broj otkucaja srca. Ovaj lijek ublažava bronhospazam i često je lijek izbora za anafilaktički šok. Koristi se uglavnom kao sredstvo prve pomoći, a rijetko za dugotrajnu terapiju.

Priprema otopine. Adrenalin hidroklorid dostupan je u obliku 0,1% otopine u ampulama od 1 ml (u razrjeđenju 1:1000 ili 1 mg/ml). Za intravensku infuziju 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida, čime se postiže koncentracija od 4 mcg/ml.

1) za bilo koji oblik srčanog zastoja (asistolija, VF, elektromehanička disocijacija) početna doza je 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida;

2) za anafilaktički šok i anafilaktičke reakcije - 3-5 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida, razrijeđeno u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Naknadna infuzija brzinom od 2 do 4 mcg/min;

3) u slučaju perzistentne arterijske hipotenzije, početna brzina primjene je 2 mcg/min, ako nema učinka, brzina se povećava do postizanja potrebne razine krvnog tlaka;

4) djelovanje ovisno o brzini primjene:

Manje od 1 mcg/min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg/min - srčani stimulans,

Od 5 do 20 mcg/min - A-adrenergički stimulans

Više od 20 mcg/min je dominantan α-adrenergički stimulans.

Nuspojava: adrenalin može izazvati subendokardijalnu ishemiju pa čak i infarkt miokarda, aritmije i metaboličku acidozu; male doze lijeka mogu dovesti do akutnog zatajenja bubrega. U tom smislu, lijek se ne koristi široko za dugotrajnu intravenoznu terapiju.

norepinefrin . Prirodni kateholamin koji je prekursor adrenalina. Sintetizira se u postsinaptičkim završecima simpatičkih živaca i ima funkciju neurotransmitera. Norepinefrin stimulira A-, beta 1-adrenergičke receptore, nema gotovo nikakav učinak na beta 2-adrenergičke receptore. Od adrenalina se razlikuje po jačem vazokonstriktornom i presorskom učinku, a manjem stimulirajućem učinku na automatizam i kontraktilnu sposobnost miokarda. Lijek uzrokuje značajno povećanje perifernog vaskularnog otpora, smanjuje protok krvi u crijevima, bubrezima i jetri, uzrokujući tešku bubrežnu i mezenteričnu vazokonstrikciju. Dodavanje niskih doza dopamina (1 mcg/kg/min) pomaže u očuvanju bubrežnog protoka krvi tijekom primjene norepinefrina.

Indikacije za upotrebu: perzistentna i značajna hipotenzija s padom krvnog tlaka ispod 70 mm Hg, kao i sa značajnim smanjenjem perifernog vaskularnog otpora.

Priprema otopine. Sadržaj 2 ampule (4 mg norepinefrin hidrotartarata razrijeđeno je u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze, čime se stvara koncentracija od 16 μg/ml).

Početna brzina primjene je 0,5-1 mcg/min titracijom do postizanja učinka. Doze od 1-2 mcg/min povećavaju CO, preko 3 mcg/min imaju vazokonstriktorni učinak. Za refraktorni šok doza se može povećati na 8-30 mcg/min.

Nuspojava. S produljenom infuzijom može se razviti zatajenje bubrega i druge komplikacije (gangrene ekstremiteta) povezane s vazokonstriktornim učinkom lijeka. Kod ekstravazalne primjene lijeka može doći do nekroze, što zahtijeva ubrizgavanje ekstravaznog područja otopine fentolamina.

dopamin . On je prekursor norepinefrina. Stimulira A- i beta receptore, ima specifičan učinak samo na dopaminergičke receptore. Učinak ovog lijeka uvelike ovisi o dozi.

Indikacije za upotrebu: akutno zatajenje srca, kardiogeni i septički šok; početni (oligurski) stadij akutnog zatajenja bubrega.

Priprema otopine. Dopamin hidroklorid (dopamin) dostupan je u ampulama od 200 mg. 400 mg lijeka (2 ampule) razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze. U ovoj otopini koncentracija dopamina je 1600 mcg/ml.

Doze za intravensku primjenu: 1) početna brzina primjene je 1 mcg/(kg-min), zatim se povećava dok se ne postigne željeni učinak;

2) male doze - 1-3 mcg/(kg-min) intravenski; u ovom slučaju, dopamin djeluje pretežno na celijakiju, a posebno na bubrežnu regiju, uzrokujući vazodilataciju ovih područja i doprinoseći povećanju bubrežnog i mezenteričnog protoka krvi; 3) s postupnim povećanjem brzine do 10 μg/(kg-min), povećava se periferna vazokonstrikcija i plućni okluzivni tlak; 4) velike doze - 5-15 mcg/(kg-min) stimuliraju beta 1 receptore miokarda, imaju neizravan učinak zbog oslobađanja norepinefrina u miokardu, t.j. imaju izrazit inotropni učinak; 5) u dozama iznad 20 mcg/(kg-min), dopamin može uzrokovati vazospazam bubrega i mezenterija.

Za određivanje optimalnog hemodinamskog učinka potrebno je praćenje hemodinamskih parametara. Ako se pojavi tahikardija, preporuča se smanjiti doze ili prekinuti daljnju primjenu. Nemojte miješati lijek s natrijevim bikarbonatom, jer je inaktiviran. Dugotrajna uporaba A- i beta-agonisti smanjuju učinkovitost beta-adrenergičke regulacije, miokard postaje manje osjetljiv na inotropne učinke kateholamina, sve do potpunog gubitka hemodinamskog odgovora.

Nuspojava: 1) povećan PCWP, moguća pojava tahiaritmija; 2) u velikim dozama može izazvati jaku vazokonstrikciju.

Dobutamin(dobutreks). Ovo je sintetski kateholamin koji ima izražen inotropni učinak. Glavni mehanizam njegovog djelovanja je stimulacija beta-receptore i povećanu kontraktilnost miokarda. Za razliku od dopamina, dobutamin nema splanhnički vazodilatacijski učinak, ali ima tendenciju sustavne vazodilatacije. Povećava otkucaje srca i PCWP u manjoj mjeri. U tom smislu, dobutamin je indiciran u liječenju zatajenja srca s niskim CO, visokim perifernim otporom na pozadini normalnog ili povišenog krvnog tlaka. Kod primjene dobutamina, kao i dopamina, moguće su ventrikularne aritmije. Povećanje broja otkucaja srca za više od 10% od početne razine može uzrokovati povećanje područja ishemije miokarda. U bolesnika s istodobnim vaskularnim lezijama moguća je ishemijska nekroza prstiju. Mnogi pacijenti koji su primali dobutamin doživjeli su porast sistoličkog krvnog tlaka za 10-20 mmHg, au nekim slučajevima i hipotenziju.

Indikacije za upotrebu. Dobutamin se propisuje za akutno i kronično zatajenje srca uzrokovano srčanim (akutni infarkt miokarda, kardiogeni šok) i nekardijalnim uzrocima (akutno zatajenje cirkulacije nakon ozljede, tijekom i nakon operacije), osobito u slučajevima kada je prosječni krvni tlak iznad 70 mm Hg. Art., a tlak u sustavu malog kruga viši je od normalnih vrijednosti. Propisuje se za povećani tlak punjenja ventrikula i rizik od preopterećenja desnog srca, što dovodi do plućnog edema; sa smanjenim MOS-om uzrokovanim PEEP načinom rada tijekom mehaničke ventilacije. Tijekom liječenja dobutaminom, kao i drugim kateholaminima, potrebno je pažljivo praćenje srčane frekvencije, srčanog ritma, EKG-a, krvnog tlaka i brzine infuzije. Hipovolemija se mora korigirati prije početka liječenja.

Priprema otopine. Bočica dobutamina koja sadrži 250 mg lijeka razrijedi se u 250 ml 5% otopine glukoze do koncentracije od 1 mg/ml. Slane otopine se ne preporučuju za razrjeđivanje jer SG ioni mogu ometati otapanje. Otopina dobutamina ne smije se miješati s alkalnim otopinama.

Nuspojava. U bolesnika s hipovolemijom moguća je tahikardija. Prema P. Marino, ponekad se opažaju ventrikularne aritmije.

Kontraindicirano s hipertrofičnom kardiomiopatijom. Zbog kratkog poluvijeka, dobutamin se primjenjuje kontinuirano intravenozno. Djelovanje lijeka nastupa u periodu od 1 do 2 minute. Da bi se stvorila njegova stabilna koncentracija u plazmi i osiguralo maksimalno djelovanje, obično nije potrebno više od 10 minuta. Ne preporučuje se primjena udarne doze.

Doze. Brzina intravenske primjene lijeka potrebna za povećanje udarnog i minutnog volumena srca kreće se od 2,5 do 10 mcg/(kg-min). Često je potrebno povećanje doze na 20 mcg/(kg-min), u rjeđim slučajevima - preko 20 mcg/(kg-min). Doze dobutamina iznad 40 mcg/(kg-min) mogu biti toksične.

Dobutamin se može koristiti u kombinaciji s dopaminom za povećanje sistemskog krvnog tlaka tijekom hipotenzije, povećanje bubrežnog protoka krvi i izlučivanja urina te sprječavanje rizika od preopterećenja plućne cirkulacije uočenog samo s dopaminom. Kratko poluvrijeme stimulansa beta-adrenergičkih receptora, jednako nekoliko minuta, omogućuje da se primijenjena doza vrlo brzo prilagodi hemodinamskim potrebama.

Digoksin . Za razliku od beta-adrenergičkih agonista, glikozidi digitalisa imaju dug poluživot (35 sati) i eliminiraju se putem bubrega. Stoga ih je manje moguće kontrolirati i njihova je primjena, osobito u jedinicama intenzivnog liječenja, povezana s rizikom od mogućih komplikacija. Ako se održava sinusni ritam, njihova je uporaba kontraindicirana. U slučaju hipokalijemije, zatajenja bubrega na pozadini hipoksije, manifestacije intoksikacije digitalisom javljaju se osobito često. Inotropni učinak glikozida posljedica je inhibicije Na-K-ATPaze, što je povezano sa stimulacijom metabolizma Ca 2+. Digoksin je indiciran za fibrilaciju atrija s VT i paroksizmalnu fibrilaciju atrija. Za intravenske injekcije u odraslih koristite dozu od 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% otopine). Polako ga unesite u 10 ml 20% ili 40% otopine glukoze. U hitnim slučajevima 0,75-1,5 mg digoksina razrijedi se u 250 ml 5% otopine dekstroze ili glukoze i daje intravenski tijekom 2 sata.Potrebna razina lijeka u krvnom serumu je 1-2 ng/ml.

VAZODILATORI

Nitrati se koriste kao brzodjelujući vazodilatatori. Lijekovi iz ove skupine, izazivajući širenje lumena krvnih žila, uključujući i koronarne, utječu na stanje pred- i postopterećenja, au teškim oblicima zatajenja srca s visokim tlakom punjenja značajno povećavaju CO.

Nitroglicerin . Glavni učinak nitroglicerina je opuštanje glatkih mišića krvnih žila. U niskim dozama ima venodilatacijski učinak, u visokim dozama također širi arteriole i male arterije, što uzrokuje smanjenje perifernog vaskularnog otpora i krvnog tlaka. Imajući izravni vazodilatacijski učinak, nitroglicerin poboljšava opskrbu krvlju ishemijskog područja miokarda. Primjena nitroglicerina u kombinaciji s dobutaminom (10-20 mcg/(kg-min)) indicirana je u bolesnika s visokim rizikom od razvoja ishemije miokarda.

Indikacije za upotrebu: angina pektoris, infarkt miokarda, zatajenje srca s odgovarajućom razinom krvnog tlaka; plućna hipertenzija; visoka razina perifernog vaskularnog otpora s povišenim krvnim tlakom.

Priprema otopine: 50 mg nitroglicerina razrijedi se u 500 ml otapala do koncentracije od 0,1 mg/ml. Doze se odabiru metodom titracije.

Doze za intravensku primjenu. Početna doza je 10 mcg/min (niske doze nitroglicerina). Doza se postupno povećava - svakih 5 minuta za 10 mcg/min (visoke doze nitroglicerina) - dok se ne postigne jasan učinak na hemodinamiku. Najveća doza je do 3 mcg/(kg-min). U slučaju predoziranja može doći do hipotenzije i pogoršanja ishemije miokarda. Terapija s intermitentnom primjenom često je učinkovitija od dugotrajne primjene. Za intravenske infuzije ne smiju se koristiti sustavi od polivinil klorida, jer se značajan dio lijeka taloži na njihovim stijenkama. Koristite sustave od plastike (polietilen) ili staklenih boca.

Nuspojava. Izaziva pretvorbu dijela hemoglobina u methemoglobin. Povećanje razine methemoglobina do 10% dovodi do razvoja cijanoze, a više razine su opasne po život. Kako bi se smanjile visoke razine methemoglobina (do 10%), treba intravenski primijeniti otopinu metilenskog modrila (2 mg/kg tijekom 10 minuta) [Marino P., 1998.].

S dugotrajnom (24 do 48 sati) intravenskom primjenom otopine nitroglicerina moguća je tahifilaksija, koju karakterizira smanjenje terapeutskog učinka u slučajevima ponovljene primjene.

Nakon primjene nitroglicerina za plućni edem javlja se hipoksemija. Smanjenje PaO 2 povezano je s povećanjem ranžiranja krvi u plućima.

Intoksikacija etanolom često se razvija nakon uporabe visokih doza nitroglicerina. To je zbog upotrebe etilnog alkohola kao otapala.

Kontraindikacije: povišeni intrakranijalni tlak, glaukom, hipovolemija.

Natrijev nitroprusid- brzodjelujući, uravnotežen vazodilatator koji opušta glatke mišiće vena i arteriola. Nema izražen učinak na rad srca i srčani ritam. Pod utjecajem lijeka smanjuje se periferni vaskularni otpor i povrat krvi u srce. Istodobno se povećava koronarni protok krvi, povećava se CO, ali se smanjuje potreba miokarda za kisikom.

Indikacije za upotrebu. Nitroprusid je lijek izbora u bolesnika s teškom hipertenzijom i niskim CO. Čak i blagi pad perifernog vaskularnog otpora tijekom ishemije miokarda sa smanjenjem pumpne funkcije srca doprinosi normalizaciji CO. Nitroprusid nema izravni učinak na srčani mišić i jedan je od najboljih lijekova za liječenje hipertenzivnih kriza. Koristi se za akutno zatajenje lijeve klijetke bez znakova arterijske hipotenzije.

Priprema otopine: 500 mg (10 ampula) natrijevog nitroprusida razrijedi se u 1000 ml otapala (koncentracija 500 mg/l). Čuvati na mjestu dobro zaštićenom od svjetlosti. Svježe pripremljena otopina ima smećkastu nijansu. Zamračena otopina nije prikladna za upotrebu.

Doze za intravensku primjenu. Početna brzina primjene je od 0,1 mcg/(kg-min), s niskim DC - 0,2 mcg/(kg-min). U slučaju hipertenzivne krize, liječenje počinje s 2 mcg/(kg-min). Uobičajena doza je 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Prosječna brzina primjene je 0,7 mcg/kg/min. Najveća terapijska doza je 2-3 mcg/kg/min tijekom 72 sata.

Nuspojava. S produljenom uporabom lijeka moguće je trovanje cijanidom. To je zbog iscrpljivanja rezervi tiosulfita u tijelu (kod pušača, s poremećajima prehrane, nedostatkom vitamina B12), koji sudjeluje u inaktivaciji cijanida nastalog tijekom metabolizma nitroprusida. U ovom slučaju moguć je razvoj laktacidoze, praćen glavoboljom, slabošću i arterijskom hipotenzijom. Moguće je i trovanje tiocijanatom. Cijanidi nastali tijekom metabolizma nitroprusida u tijelu se pretvaraju u tiocijanat. Akumulacija potonjeg javlja se kod zatajenja bubrega. Toksična koncentracija tiocijanata u plazmi je 100 mg/l.