Slušanje srca (auskultacija). Auskultacija srca: srčani tonovi, njihovo razdvajanje, bifurkacija, dodatni tonovi. Akcent 2 tona preko plućne arterije.

Rad srca praćen je napetošću i povremenim pokretima njegovih pojedinih dijelova i krvi koja se nalazi u srčanim šupljinama. Kao rezultat toga nastaju vibracije koje se kroz okolna tkiva prenose do površine stijenke prsnog koša, gdje se mogu čuti kao zasebni zvukovi. Auskultacija srca omogućuje vam da procijenite svojstva zvukova koji nastaju tijekom srčane aktivnosti, odredite njihovu prirodu i uzroke pojave.

Najprije se sluša srce u određenom nizu na standardnim točkama auskultacije. Ako se otkriju auskultatorne promjene ili se otkriju drugi simptomi koji ukazuju na srčanu patologiju, dodatno se sluša cijelo područje apsolutne srčane tuposti, iznad prsne kosti, u lijevoj aksilarnoj jami, interskapularnom prostoru i na arterijama vrata (karotidne i subklavija).

Auskultacija srca najprije se provodi dok bolesnik stoji (ili sjedi), a zatim u ležećem položaju. Kako bi se osiguralo da zvukovi disanja ne ometaju auskultaciju srca, od pacijenta se traži da povremeno zadrži dah 3-5 sekundi dok izdiše (nakon prethodnog dubokog udaha). Po potrebi se koriste posebne tehnike auskultacije: bolesnik leži na desnom ili lijevom boku, s dubokim udahom, uključujući napinjanje (Valsalvin manevar), nakon 10-15 čučnjeva.

Ako ima puno dlaka na prednjoj površini prsnog koša, prije auskultacije ih je potrebno navlažiti, namastiti ili, u krajnjem slučaju, obrijati dlake na mjestima gdje se čuje srce.

Obično se koriste sljedeće standardne auskultacijske točke, čije numeriranje odgovara redoslijedu njihovog slušanja (slika 32):

prva točka je vrh srca, tj. područje apikalnog impulsa ili, ako nije određeno, onda lijeva granica srca na razini V interkostalnog prostora (točka slušanja mitralnog zaliska i lijevog atrioventrikularnog otvora); kada se vrši auskultacija iznad vrha žene, ako je potrebno, od nje se prvo traži da podigne lijevu mliječnu žlijezdu;
druga točka je II interkostalni prostor izravno na desnom rubu prsne kosti (točka slušanja aortnog ventila i aortnog ušća);
treća točka - II interkostalni prostor izravno na lijevom rubu prsne kosti (točka slušanja plućnog ventila i njegova usta);
druga i treća točka obično se kombiniraju s pojmom "baza srca";
četvrta točka je baza xiphoidnog procesa (točka slušanja trikuspidalnog zaliska i desnog atrioventrikularnog otvora).

Treba imati na umu da se naznačene točke auskultacije ne podudaraju s projekcijom odgovarajućih srčanih zalistaka, već su odabrane uzimajući u obzir širenje zvučnih fenomena duž protoka krvi u srcu. To je zbog činjenice da su točke koje odgovaraju pravoj projekciji zalistaka na prednjem zidu prsnog koša smještene vrlo blizu jedna drugoj, što ih čini teškim za korištenje za auskultatornu dijagnozu. Međutim, neke od ovih točaka još uvijek se ponekad koriste za identifikaciju patoloških auskultatornih fenomena

peta točka - mjesto pričvršćivanja IV rebra na lijevi rub prsne kosti (dodatna točka slušanja mitralnog ventila, koja odgovara njegovoj anatomskoj projekciji);
šesta točka je točka Botkin-Erb - treći interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti (dodatna točka za slušanje aortnog ventila, koja odgovara njegovoj anatomskoj projekciji).

Normalno se iznad srca na svim točkama auskultacije čuje melodija koja se sastoji od dva kratka nagla zvuka, tzv. temeljna tona, koji brzo slijede jedan za drugim, nakon čega slijedi duža pauza (dijastola), opet dva tona, opet pauza. itd.

Po svojim akustičkim svojstvima ton I duži je od tona II i niži je tonom. Pojava prvog zvuka vremenski se podudara s apikalnim impulsom i pulsiranjem karotidnih arterija. Razmak između prvog i drugog tona odgovara sistoli i normalno je dva puta kraći od dijastole.

Općenito je prihvaćeno da do formiranja srčanih tonova dolazi zbog istodobnih oscilacija kardiohemijskog sustava, uključujući miokard, ventile, krv u šupljinama srca, kao i početne segmente aorte i plućnog debla. U nastanku prvog tona glavnu ulogu igraju dvije komponente:

valvularne - vibracije kvržica mitralnog i trikuspidalnog ventila, uzrokovane njihovom napetošću pri zatvaranju na samom početku ventrikularne sistole (faza napetosti);
mišićno - napetost ventrikularnog miokarda na početku razdoblja protjerivanja krvi iz njih.

Pojava drugog tona uglavnom se objašnjava vibracijama letaka polumjesečevih ventila aorte i plućne arterije, uzrokovanih napetošću ovih ventila kada se zatvore na kraju ventrikularne sistole. Osim toga, u podrijetlu i prvog i drugog zvuka, takozvana vaskularna komponenta - vibracije stijenki početnog dijela aorte i plućne arterije - ima određeno značenje.

Zbog sinkroniciteta pojavljivanja zvučnih fenomena različitog podrijetla koji su u osnovi nastanka srčanih tonova, oni se normalno percipiraju kao čvrsti zvukovi, au intervalima između zvukova ne čuju se dodatni auskultatorni fenomeni. U patološkim stanjima ponekad dolazi do cijepanja osnovnih tonova. Osim toga, iu sistoli iu dijastoli mogu se detektirati zvukovi slični po zvuku glavnim tonovima (dodatni tonovi) i razvučeniji auskultatorni fenomeni složenog zvuka (šumovi na srcu).

Prilikom slušanja srca, prvo na svakoj od auskultatornih točaka potrebno je odrediti srčane tonove (glavne i dodatne) i melodiju srca (srčani ritam), koji se sastoji od ritmički ponavljajućih srčanih ciklusa. Zatim, ako se tijekom slušanja zvukova otkriju šumovi na srcu, auskultacija se ponavlja na mjestima njihove lokalizacije i detaljno se karakteriziraju ti zvučni fenomeni.

Zvukovi srca

Slušanjem srčanih tonova utvrđuje se ispravnost ritma, broj osnovnih tonova, njihov timbar i zvučna cjelovitost, kao i odnos jačine prvog i drugog tona. Kada se identificiraju dodatni tonovi, bilježe se njihove auskultatorne značajke: odnos prema fazama srčanog ciklusa, glasnoća i boja. Da biste odredili melodiju srca, trebali biste je mentalno reproducirati pomoću slogovne fonacije.

Prilikom auskultacije iznad vrha srca, ritam srčanih tonova (ispravnost ritma) prvo se određuje ujednačenošću dijastoličkih pauza. Dakle, zamjetno produljenje pojedinačnih dijastoličkih pauza karakteristično je za ekstrasistolu, osobito ventrikularnu, i neke vrste srčanog bloka. Nasumična izmjena dijastoličkih pauza različitog trajanja tipična je za fibrilaciju atrija.

Utvrdivši ispravnost ritma, obratite pozornost na omjer glasnoće I i II tona iznad vrha, kao i na prirodu zvuka (cjelovitost, timbar) I tona. Normalno, iznad vrha srca, prvi zvuk je glasniji od drugog. To se objašnjava činjenicom da su u formiranju prvog tona od primarne važnosti zvučni fenomeni uzrokovani mitralnom valvulom i miokardom lijeve klijetke, a najbolje mjesto za njihovo slušanje nalazi se u području vrha od srca.

U isto vrijeme, drugi zvuk na ovoj auskultatornoj točki vodi se od baze srca, pa se čuje iznad vrha kao relativno tiši zvuk. Dakle, normalna melodija srca iznad vrha može se prikazati u obliku slogovne fonacije tom-ta tom-ta tom-ta... Takva se melodija posebno jasno čuje u stanjima praćenim tahikardijom i povećanjem frekvencije srca. kontrakcije ventrikularnog miokarda, na primjer, tijekom fizičke i emocionalne napetosti, groznice, tireotoksikoze, anemije itd. Kad je tijelo u okomitom položaju i kod izdisaja, prvi ton je glasniji nego kod ležećeg položaja i kod dubokog udisaja.

Uz stenozu lijevog atrioventrikularnog otvora dolazi do smanjenja dijastoličkog punjenja lijeve klijetke i povećanja amplitude kretanja latica mitralnog zaliska. Kao rezultat toga, u bolesnika s ovom srčanom manom, glasnoća prvog tona iznad vrha naglo se povećava i mijenja svoj ton, dobivajući karakter lepršavog tona. U bolesnika s potpunim atrioventrikularnim blokom, tijekom auskultacije iznad vrha srca, ponekad se čuje iznenadno značajno povećanje prvog zvuka (Strazheskoov "ton topa") na pozadini izražene bradikardije. Ovaj fenomen se objašnjava slučajnom koincidencijom kontrakcija atrija i ventrikula.

Ravnomjerno smanjenje glasnoće zvuka (prigušenost) oba tona iznad srčanog vrha uz zadržavanje prevlasti prvog tona obično je povezano s nekardijalnim uzrocima: nakupljanjem zraka ili tekućine u lijevoj pleuralnoj šupljini, plućnim emfizemom, izljevom u perikardijalna šupljina, pretilost itd.

U slučaju da je prvi ton iznad srčanog vrha jednak jačini drugom ili čak tiši po zvuku, govore o slabljenju prvog tona. U skladu s tim mijenja se i melodija srca: ta-tam ta-tam ta-tam... Glavni razlozi slabljenja prvog tona iznad vrha su:

insuficijencija mitralnog ventila (deformacija zalistaka ventila, smanjenje amplitude njihovog kretanja, odsutnost razdoblja zatvorenih ventila);
oštećenje srčanog mišića sa slabljenjem kontraktilnosti lijeve klijetke;
povećano dijastoličko punjenje lijeve klijetke;
usporavanje kontrakcije lijeve klijetke s njegovom izraženom hipertrofijom.

Pri promjeni srčanog ritma (brže ili sporije) mijenja se trajanje uglavnom dijastoličke pauze (ona se skraćuje, odnosno produljuje), dok se trajanje sistoličke pauze ne mijenja bitno. Uz izraženu tahikardiju i jednako trajanje sistoličkih i dijastoličkih pauza javlja se srčana melodija slična ritmu njihala - ritam nalik njihalu (s jednakom glasnoćom prvog i drugog tona) ili podsjeća na intrauterini srčani ritam fetus – embriokardija (prvi ton je glasniji od drugog). Takvi patološki srčani ritmovi mogu se otkriti tijekom napada paroksizmalne tahikardije, infarkta miokarda, akutne vaskularne insuficijencije, visoke temperature itd.

Do cijepanja prvog glasa iznad srčanog vrha (tra-ta) dolazi kada neistodobno započne sistola lijeve i desne klijetke, najčešće zbog blokade desne grane snopa ili teške hipertrofije lijeve klijetke. Ponekad se kod zdravih ljudi može primijetiti nedosljedno razdvajanje prvog tona u vezi s fazama disanja ili promjenama položaja tijela.

U nekim patološkim stanjima, dodatni ili ekstratonovi mogu se otkriti iznad vrha srca, zajedno s glavnim tonovima. Takvi se ekstratoni najčešće javljaju tijekom dijastoličke pauze, a rjeđe tijekom sistole (nakon 1. glasa). Dijastolički ekstratoni uključuju III i IV ton, kao i ton otvaranja mitralnog zaliska i perikardijalni ton.

Dodatni zvukovi III i IV pojavljuju se s oštećenjem miokarda. Njihov nastanak uzrokovan je smanjenim otporom stijenki ventrikula, što dovodi do abnormalne vibracije tijekom brzog punjenja ventrikula krvlju na početku dijastole (III ton) i tijekom sistole atrija (IV ton).

Dakle, III ton slijedi nakon II, a IV ton se detektira na kraju dijastole neposredno prije I. Ti ekstratonovi su obično tihi, kratki, niskog tona, ponekad nedosljedni i mogu se detektirati samo u petoj auskultatornoj točki. . Bolje se prepoznaju auskultacijom čvrstim stetoskopom ili izravno uhom, u ležećem položaju bolesnika na lijevom boku, kao i pri izdisaju. Kada slušate zvukove III i IV, stetoskop ne bi trebao vršiti pritisak na područje otkucaja vrha. Dok je IV ton uvijek patološki.

III se može čuti nedosljedno u zdravih ljudi, uglavnom u djece i mladih muškaraca. Pojava takvog "fiziološkog III tona" objašnjava se aktivnim širenjem lijeve klijetke tijekom brzog punjenja krvlju na početku dijastole.

U bolesnika s oštećenjem srčanog mišića treći i četvrti ton često su kombinirani sa slabljenjem prvog tona iznad vrha i tahikardijom, što stvara jedinstvenu trodijelnu melodiju, koja podsjeća na topot konja u galopu (ritam galopa ). Taj ritam uho percipira kao tri odvojena tona, koji slijede jedan za drugim u gotovo jednakim razmacima, a trozvuk tonova se redovito ponavlja bez uobičajene, duže pauze.

U prisustvu trećeg tona javlja se takozvani protodijastolički galopni ritam, koji se može reproducirati brzim ponavljanjem tri sloga, s naglaskom na srednjem: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta- ta...

U slučaju da se promatra IV ton javlja se presistolni ritam galopa: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta...

Prisutnost simultanih zvukova III i IV obično je u kombinaciji s izraženom tahikardijom, pa se oba dodatna tona spajaju u jedan zvuk u sredini dijastole, a čuje se i trodijelni ritam (zbirni ritam galopa).

Ton otvaranja mitralnog zaliska ("mitralni klik") karakterističan je znak stenoze lijevog atrioventrikularnog ušća. Ovaj ekstraton javlja se ubrzo nakon 2. tona, bolje se čuje na lijevoj strani, kao i pri izdisaju, i percipira se kao kratak, nagao zvuk, koji se po glasnoći približava 2. tonu, a po boji nalikuje škljocaju. Tipično, "mitralni škljocaj" kombiniran je s pljeskajućim I tonom, što stvara karakterističnu trodijelnu melodiju koja se uspoređuje s zovom prepelice ("ritam prepelice"). Ovaj se ritam može reproducirati korištenjem slogovne fonacije ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra... s jakim naglaskom na prvom slogu ili ponavljanjem fraze "vrijeme je za spavanje" s naglasak na prvoj riječi. Pojava "mitralnog klika" objašnjava se napetošću letki mitralnog ventila spojenih duž komisura kada strše u šupljinu lijeve klijetke tijekom otvaranja ventila na početku dijastole.

Druga vrsta protodijastoličkog ekstratona iznad srčanog vrha može se čuti u bolesnika s konstriktivnim perikarditisom. Ovaj takozvani perikardijalni ton, poput "mitralnog klika", prilično je glasan i slijedi odmah nakon drugog zvuka. U isto vrijeme, perikardijalni ton se ne kombinira sa zvukom pljeskanja I, tako da se melodija srca, koja podsjeća na "ritam prepelice", ne javlja.

Glavni uzrok sistoličkog ekstratona iznad srčanog vrha je prolaps (evering) listića mitralnog zaliska u šupljinu lijevog atrija tijekom sistole (prolaps mitralnog zaliska). Ovaj ekstraton se ponekad naziva sistoličkim škljocajem ili škljocajem, jer je to relativno glasan, oštar i kratak zvuk, koji se ponekad uspoređuje sa zvukom pucketanja bičem.

Prilikom auskultacije nad bazom srca slušaju se jedna za drugom druga i treća auskultacijska točka. Tehnika procjene tonova je ista kao i kod auskultacije iznad vrha. Na mjestima slušanja zalistaka aorte i plućne arterije drugi ton je normalno glasniji od prvog jer upravo ti zalisci sudjeluju u stvaranju drugog tona, dok je prvi ton u bazi provodljiv. . Dakle, normalna melodija srca iznad baze srca na drugoj i trećoj točki auskultacije može se prikazati na sljedeći način: ta-tam ta-tam ta-tam...

U nizu patoloških stanja drugi ton iznad aorte ili plućne arterije može biti oslabljen, naglašen i rascijepljen. Slabljenje drugog tona u drugoj ili trećoj točki je slučaj ako je u određenoj točki auskultacije drugi ton jednak prvom ili tiši od njega. Slabljenje drugog tona preko aorte i plućne arterije javlja se kod stenoze njihovog ušća ili insuficijencije odgovarajućeg ventila. Iznimka od pravila je stenoza ušća aorte aterosklerotskog podrijetla: s ovim nedostatkom, drugi ton, naprotiv, obično je glasan.

Procijenivši omjer glasnoće I i II tona u svakoj od dvije navedene točke iznad baze srca, uspoređuje se glasnoća II tona u njima. Da biste to učinili, slušajte naizmjenično drugu i treću točku, obraćajući pozornost samo na glasnoću drugog tona. Ako je drugi ton na jednoj od ovih auskultacijskih točaka glasniji nego na drugoj, govorimo o naglasku drugog tona na ovom mjestu. Naglasak drugog tona nad aortom javlja se kod povišenog krvnog tlaka ili kod aterosklerotskog zadebljanja stijenke aorte. Naglasak drugog tona preko plućne arterije normalno se može uočiti kod zdravih mladih ljudi, ali njegovo otkrivanje u starijoj dobi, osobito u kombinaciji s cijepanjem drugog tona (ta-tra) na ovom mjestu, obično ukazuje na povećanje u tlaku u plućnoj cirkulaciji, na primjer, s mitralnim srčanim defektima ili kroničnim opstruktivnim bronhitisom.

U nekim slučajevima, auskultacija iznad baze srca može otkriti dodatne zvukove. Na primjer, u bolesnika s kongenitalnom stenozom ušća aorte ponekad se čuje sistolički ekstraton nalik škljocaju na drugoj točki auskultacije.

U četvrtoj auskultatornoj točki, normalno, kao i iznad vrha, prvi ton je glasniji od P. To se objašnjava sudjelovanjem trikuspidalnog zaliska u stvaranju prvog zvuka i vodljivom prirodom drugog tona na ovu točku. Moguće promjene u glasnoći prvog tona u četvrtoj točki općenito su slične onima iznad apeksa. Tako se slabljenje prvog tona iznad baze xiphoidnog nastavka otkriva kod insuficijencije trikuspidalnog zaliska, a povećanje prvog tona u kombinaciji sa zvukom otvaranja trikuspidalnog zaliska ("trikuspidalni klik") otkriva se kod izuzetno rijetka stenoza desnog atrioventrikularnog ušća.

Kao što je već navedeno, prilikom auskultacije srca u pauzama između tonova ponekad se mogu čuti zvučni fenomeni koji se razlikuju od njih - šumovi srca, koji su razvučeniji i složeniji zvukovi, bogati prizvukom. Prema svojim akustičkim svojstvima srčani tonovi mogu biti tihi i glasni, kratki ili dugi, stišavajući ili pojačavajući, a prema tembru - puhanje, piljenje, struganje, tutnjava, zviždanje itd.

Šumovi na srcu otkriveni u intervalu između prvog i drugog tona nazivaju se sistolički, a oni koji se čuju nakon drugog tona nazivaju se dijastolički. Rjeđe, osobito kod suhog (fibrinoznog) perikarditisa, produljeni srčani šum nije uvijek jasno povezan s bilo kojom fazom srčanog ciklusa.

Sistolički i dijastolički šumovi nastaju kao posljedica poremećaja laminarnog protoka krvi u odgovarajućoj fazi srčanog ciklusa. Razlozi za pojavu turbulencije u krvotoku i njegovu transformaciju iz laminarnog u turbulentni mogu biti vrlo različiti. Skupina šumova koja se javlja s prirođenim ili stečenim srčanim manama, kao i s oštećenjem miokarda, naziva se organskom. Šumovi uzrokovani drugim razlozima koji nisu povezani s promjenama tonova, proširenjem srčanih komora i znakovima zatajenja srca nazivaju se funkcionalnim ili nedužnim. Dijastolički šumovi su u pravilu organski, a sistolički šumovi mogu biti organski i funkcionalni.

Otkrivši šum tijekom auskultacije srca na standardnim točkama, potrebno je odrediti:

faza srčanog ciklusa u kojoj se čuje šum (sistolički, dijastolički, sistoličko-dijastolički);
trajanje šuma (kratko ili dugo) i koji dio faze srčanog ciklusa zauzima (protodijastolički, mezodijastolički, presistolički ili pandijastolički, rani sistolički, kasni sistolički ili pansistolički);
glasnoća buke općenito (tiha ili glasna) i promjena glasnoće u fazi srčanog ciklusa (smanjenje, povećanje, smanjenje-jačenje, povećanje-smanjenje ili monotono);
boja buke (puhanje, struganje, piljenje itd.);
točku maksimalne jačine buke (punctum maximum) i smjer njezina provođenja (lijeva aksilarna jama, karotidne i subklavialne arterije, interskapularni prostor);
varijabilnost buke, tj. ovisnost jačine, boje i trajanja zvuka o položaju tijela, fazama disanja i tjelesnoj aktivnosti.

Usklađenost s ovim pravilima omogućuje, u većini slučajeva, da se riješi pitanje je li buka funkcionalna ili organska, kao i da se utvrdi najvjerojatniji uzrok organske buke.

Najčešće se javljaju kod srčanih mana kao što su stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora i insuficijencija aortnog ventila, mnogo rjeđe kod stenoze desnog atrioventrikularnog otvora, insuficijencija plućnog ventila itd.

Dijastolički šum iznad vrha srca čuje se sa stenozom lijevog atrioventrikularnog otvora iu većini slučajeva kombinira se s "ritmom prepelice". U početnim stadijima mitralne stenoze može se otkriti samo na početku dijastole odmah nakon "mitralnog klika" (smanjenje protodijastoličkog šuma) ili tek na kraju dijastole prije prvog zvuka pljeskanja (pojačani presistolički šum). S teškom mitralnom stenozom, šum postaje pandijastoličan, poprima neobičan nizak, tutnjavi ton i ponekad se otkriva palpacijom iznad vrha srca u obliku fenomena "mačjeg predenja". Dijastolički šum kod mitralne stenoze obično se čuje u ograničenom području i ne širi se daleko. Obično se bolje otkriva dok bolesnik leži na lijevom boku, a pojačava se nakon tjelesne aktivnosti.

Tih, nježan dijastolički (presistolički) šum na vrhu srca ponekad se također čuje u bolesnika s teškom insuficijencijom aortnog zaliska. To je zvuk tzv. funkcionalne mitralne stenoze (Flintov zvuk). Nastaje zbog činjenice da tijekom dijastole obrnuti tok krvi iz aorte u lijevu klijetku podiže prednji list mitralnog zaliska, sužavajući atrioventrikularni otvor.

Dijastolički šum koji se čuje na drugoj točki auskultacije ukazuje na insuficijenciju aortne valvule. Međutim, u ranoj fazi formiranja defekta, dijastolički šum aortne insuficijencije može se čuti samo u trećem interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti, tj. na točki Botkin-Erb, što odgovara anatomskoj projekciji aortnog ventila. Obično je "mekan", puše, smanjuje se, kao da "teče", bolje se otkriva u stojećem ili sjedećem položaju s trupom nagnutim prema naprijed, kao iu ležećem položaju na desnoj strani. Istodobno, nakon tjelesne aktivnosti buka slabi.

Kod teške insuficijencije aortnog zaliska, dijastolički šum obično se proteže do karotidnih i subklavijskih arterija. Iznad aorte, drugi zvuk kod takvih pacijenata, u pravilu, oštro je oslabljen ili čak potpuno odsutan. Iznad vrha, prvi ton je također oslabljen zbog dijastoličkog preljeva lijeve klijetke.

Dijastolički šum na trećoj točki auskultacije se rijetko otkriva. Jedan od uzroka može biti insuficijencija plućne valvule. Osim toga, u bolesnika s teškom hipertenzijom plućne cirkulacije ponekad se otkriva tihi, puhajući dijastolički šum u drugom interkostalnom prostoru na lijevom rubu prsne kosti. Ovo je šum relativne insuficijencije plućne valvule (Graham-Still šum). Njegov nastanak objašnjava se ekspanzijom infundibularnog dijela desne klijetke i ušća plućne arterije s istezanjem prstena ventila. U prisutnosti otvorenog duktusa arteriozusa koji povezuje aortu s plućnom arterijom, u trećoj auskultatornoj točki čuje se kombinirani sistoličko-dijastolički šum. Dijastolička (protodijastolička) komponenta takvog šuma bolje se čuje u ležećem položaju, ne širi se daleko i nestaje ili značajno slabi kada se bolesnik napregne na visini dubokog udaha (Valsalvin manevar).

Dijastolički šum na četvrtoj auskultatornoj točki također se rijetko otkriva i ukazuje na prisutnost stenoze desnog atrioventrikularnog otvora. Čuje se u ograničenom području iznad baze xiphoidnog nastavka i lijevo od nje do parasternalne linije, pojačava se pri položaju bolesnika na desnom boku i dubokom udisaju. Zajedno s dijastoličkim šumom, s ovim defektom, također se može detektirati prvi zvuk mlataranja i "trikuspidalni klik", tj. "ritam prepelice"

Mogu biti uzrokovani insuficijencijom atrioventrikularnog zaliska (valvularnog ili mišićnog podrijetla), stenozom aorte i plućne arterije, septalnim defektom srca i nekim drugim razlozima. Karakteristike organskog sistoličkog šuma su njegov volumen, trajanje i gruba boja. Ponekad se čuje cijelom površinom srca, ali maksimalna glasnoća i trajanje njegova zvuka uvijek se utvrđuje na mjestu auskultacije zaliska ili otvora odakle je ovaj šum nastao. Osim toga, često organski sistolički šumovi imaju karakteristične zone zračenja.

Još jedna značajka takvih zvukova je njihova relativna stabilnost, budući da se dobro čuju u različitim položajima bolesnika, u obje faze disanja, a uvijek se pojačavaju nakon tjelesne aktivnosti.

Organski sistolički šum nad vrhom srca čuje se s insuficijencijom mitralnog zaliska. Opadajuće je prirode i obično se kombinira sa slabljenjem ili čak potpunim nestankom prvog tona. Često se u isto vrijeme otkriva i treći ton. Šum se pojačava kada bolesnik leži na lijevom boku, kada zadržava dah pri izdisaju ili nakon tjelesne aktivnosti. Njegovo karakteristično područje zračenja je lijeva aksilarna jama. Ponekad se bolje čuje u petoj auskultatornoj točki. Sistolički šum kod insuficijencije mitralnog zaliska može biti uzrokovan strukturnim promjenama u samom zalisku (ožiljak od rupture listića, odvajanje akorda) ili dilatacijom šupljine lijeve klijetke s ekspanzijom fibroznog prstena zaliska (relativna insuficijencija mitralnog zaliska) . Šum valvularnog podrijetla općenito je glasniji, grublji i dugotrajniji od mišićnog šuma te ima veće područje iradijacije. Međutim, u nekim slučajevima šumovi ventila i mišića imaju vrlo slične akustične znakove.

Organski sistolički šum na drugoj auskultatornoj točki utvrđuje se kod stenoze ušća aorte. Često je toliko glasan i hrapav da se jasno čuje u cijelom području srca, a ponekad se čak palpatorno osjeti na manubriju sternuma ili desno od njega u obliku sistoličkog tremora. Buka se u pravilu širi na karotidne i subklavijske arterije, a često se otkriva iu interskapularnom prostoru na razini I-III prsnog kralješka. Istodobno, u smjeru lijeve aksilarne jame njegov intenzitet opada. Buka se pojačava pri stajanju. Iznad aorte, drugi ton može biti oslabljen, ali s teškom aterosklerozom, naprotiv, pojačan je.

S blagim stupnjem stenoze ušća aorte ili neravninama njegovih zidova uzrokovanih aterosklerotskim lezijama, sistolički šum na aorti može se otkriti traženjem pacijenta da podigne ruke iza glave, što stvara uvjete za približavanje vaskularnog snopa sternum (simptom Sirotinin-Kukoverov).

Organski sistolički šum se rijetko čuje na trećoj auskultatornoj točki. Jedan od njegovih uzroka može biti stenoza plućne arterije. U bolesnika s defektom atrijalnog septuma otkriva se i sistolički šum nad plućnom arterijom, ali u većini slučajeva nije jako glasan, kratkotrajan, blagog tona i ne širi se daleko, a po svojim zvučnim karakteristikama nalikuje funkcionalnom šumu. .

Kada je ductus botallus otvoren, u trećoj auskultatornoj točki detektira se sistolički dijastolički šum, čija je sistolička komponenta obično gruba i glasna, širi se na cijelu prekordijalnu regiju, žile vrata, lijevu aksilarnu jamu i interskapularni prostor. Njegova je osobitost značajno slabljenje tijekom Valsalvinog manevra.

Organski sistolički šum na četvrtoj auskultatornoj točki karakterističan je za insuficijenciju trikuspidalne valvule, koja, kao i mitralna insuficijencija, može biti valvularnog ili mišićnog podrijetla. Šum je opadajuće prirode, nije nužno u kombinaciji sa slabljenjem prvog tona i dodatnim trećim i četvrtim zvukom, koji se odvija s obje strane prsne kosti i prema gore duž njezinog lijevog ruba, te se, za razliku od drugih srčanih šumova, pojačava s udahom (Rivero-Corvallo simptom).

Jedan od najglasnijih i najgrubljih sistoličkih šumova u području srca karakterističan je za defekt ventrikularnog septuma (Tolochinov-Rogerova bolest). Epicentar njegovog zvuka nalazi se iznad sternuma ili na njegovom lijevom rubu na razini III-IV interkostalnih prostora. Šum se bolje čuje u ležećem položaju i širi se na lijevu aksilarnu jamu, interskapularni prostor, brahijalne arterije, a povremeno i na vrat. Glasnoća prvog tona iznad vrha obično je očuvana.

Grubi sistolički šum u području srca otkriva se i kod koarktacije (kongenitalnog suženja) aorte. Može se proširiti na vrat, ali je epicentar njegovog zvuka u interskapularnom prostoru lijevo od II-V prsnog kralješka.

Najtipičnije za djetinjstvo i adolescenciju. Njihova pojava najčešće je uzrokovana sljedećim razlozima:

nepotpuna korespondencija stopa razvoja različitih srčanih struktura;
disfunkcija papilarnih mišića;
abnormalni razvoj akorda;
povećanje brzine protoka krvi;
promjene reoloških svojstava krvi.

Funkcionalni sistolički šumovi najčešće se čuju iznad plućne arterije, vrha srca i na lijevom rubu prsne kosti u III-IV interkostalnom prostoru, rjeđe - iznad aorte. Imaju niz značajki čije poznavanje omogućuje razlikovanje ovih šumova od sistoličkih šumova organskog podrijetla. Posebno su sljedeći znakovi karakteristični za funkcionalne sistoličke šumove:

čuju se samo na ograničenom području i nigdje se ne šire;
zvuk je tih, kratak, puše; iznimka je buka povezana s disfunkcijom akorda i papilarnih mišića, budući da ponekad imaju osebujnu glazbenu boju, koja se uspoređuje sa zvukom zvonjave ili lomljenja žice;
labilni, jer mogu promijeniti svoj ton, glasnoću i trajanje, nastati ili, obrnuto, nestati pod utjecajem psiho-emocionalnog i fizičkog stresa, pri promjeni položaja tijela, u različitim fazama disanja itd.;
nisu popraćene promjenama u prvom i drugom tonu, pojavom dodatnih tonova, širenjem granica srca i znakovima zatajenja cirkulacije; s prolapsom mitralnog zaliska može se otkriti sistolički ekstraton.

Anemični sistolički šum, otkriven u bolesnika s teškom anemijom, može se samo uvjetno klasificirati kao funkcionalni šum, kako po mehanizmu nastanka tako i po akustičkim karakteristikama. U podrijetlu ove buke, uz smanjenje viskoznosti krvi i ubrzanje protoka krvi, miokardijalna distrofija, koja se često opaža kod anemije, također igra određenu ulogu.

Anemični šum se bolje čuje na lijevom rubu prsne kosti ili u cijelom području srca. Može biti glasan, ponekad prilično nepristojan, s glazbenom nijansom, često se širi na velike krvne žile, a pojačava se kada se pacijent pomakne iz vodoravnog u okomiti položaj, kao i nakon tjelesne aktivnosti.

Perikardijalno trenje je ekstrakardijalni šum. Normalno, glatki, navlaženi slojevi perikarda tiho klize tijekom srčanih kontrakcija. Trenje perikarda najčešće se javlja kod suhog (fibrinoznog) perikarditisa i njegov je jedini objektivni znak. Upaljeni slojevi srčane membrane postaju grubi zbog prisutnosti naslaga fibrina na njihovoj površini.

Buka se također može pojaviti u akutnom razdoblju infarkta miokarda iu nekim drugim patološkim stanjima koja narušavaju glatkoću perikardijalnih slojeva, na primjer, s uremijom, teškom dehidracijom, tuberkulozom ili tumorom, uključujući metastatsko, oštećenje srčane membrane.

Trenje perikarda nema tipičnu lokalizaciju, ali najčešće se otkriva u području apsolutne srčane tuposti na lijevom rubu sternuma ili iznad baze srca na manubriju sternuma. Obično se čuje na ograničenom području i ne širi se nigdje, može biti tih ili glasan, a boja mu nalikuje na šuštanje, grebanje, struganje ili škripanje, a ponekad je toliko grub da se može osjetiti i palpacijom.

Šum trenja perikarda može se otkriti iu sistoli iu dijastoli, ne podudarajući se uvijek s njima i često se percipira kao kontinuirani šum s pojačanjem u jednoj od faza. Percipira se kao zvuk koji nastaje na samoj površini stijenke prsnog koša, a pritisak stetoskopom uzrokuje povećanje glasnoće buke. U isto vrijeme, drugi srčani zvukovi se percipiraju kao da dolaze duboko u prsima.

Šum perikardnog trenja bolje se čuje u stojećem položaju ili sjedeći s trupom nagnutim prema naprijed, s dubokim udahom njegov intenzitet slabi. Osim toga, zbog svog podrijetla vrlo je nestabilan: u kratkom vremenu može promijeniti lokalizaciju, povezanost s fazama srčanog ciklusa i akustičke karakteristike. Kada se perikardijalna šupljina ispuni eksudatom, šum nestaje, a nakon povlačenja izljeva ponovno se javlja.

Ponekad se uz lijevu konturu srca čuju respiratorni zvukovi sinkroni s njegovom aktivnošću, što se može zamijeniti s šumovima srčanog podrijetla. Primjer takvog šuma je pleuro-perikardijalni šum, koji se javlja kod lokalne upale pleure neposredno uz srce, posebno pleure koja oblaže lijevi kostofrenični sinus. Za razliku od većine srčanih šumova, ovaj ekstrakardijalni šum pojačava se s dubokim udisajem, dok s izdisajem i zadržavanjem daha znatno slabi ili posve nestaje.

Otkrivanje istovremenog sistoličkog i dijastoličkog šuma na jednoj od auskultacijskih točaka ukazuje na kombiniranu srčanu manu, tj. o prisutnosti insuficijencije auskultirane valvule na određenoj točki i stenoze odgovarajućeg otvora. Otkrivanje organskog sistoličkog šuma u jednom trenutku i dijastoličkog šuma u drugom ukazuje na kombiniranu srčanu manu, tj. istovremeno oštetiti dva različita ventila.

Prilikom slušanja šuma na različitim točkama auskultacije u istoj fazi srčanog ciklusa, potrebno je usporedbom jačine, boje i trajanja šuma u svakoj točki usporedbom jačine, boje i trajanja šuma, kao i smjera njegovog kretanja, ustanoviti kojem zalisku pripada. kondukcija. Ako se ove karakteristike razlikuju, tada pacijent ima kombiniranu srčanu manu. Ako su šumovi sličnih akustičkih karakteristika i nemaju provodne zone, potrebno je auskultirati srce duž linije koja povezuje dvije točke na kojima se čuju. Postupno povećanje (smanjenje) glasnoće i trajanja buke od jedne točke do druge ukazuje na njen nastanak u ventilu (rupi) kojoj pripada točka najvećeg zvuka, a na vodljivu prirodu buke u drugoj točki. Naprotiv, ako se glasnoća i trajanje buke prvo smanji, a zatim ponovno poveća, vjerojatna je kombinirana srčana mana, na primjer, stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora i insuficijencija aortnog zaliska.

Metodologija proučavanja objektivnog statusa bolesnika Metode proučavanja objektivnog statusa Opći pregled Lokalni pregled Kardiovaskularni sustav

P tonski naglasak. Procjenjuje se usporedbom glasnoće drugog tona u drugom interkostalnom prostoru na rubu prsne kosti, odnosno desno ili lijevo. Naglasak se primjećuje tamo gdje je ton glasniji, a može biti na aorti ili plućnom deblu. Prihvaćanje tona II može biti fiziološko i patološko. Fiziološki je naglasak vezan uz dob. U djece i adolescenata čuje se na plućnom trupu. Obično se objašnjava bližim položajem plućnog trupa mjestu auskultacije. Naglasak na aorti javlja se u dobi od 25-30 godina, a s godinama se nešto pojačava zbog postupnog zadebljanja stijenke aorte. O patološkom akcentu možemo govoriti u dvije situacije:

1) kada naglasak ne odgovara ispravnoj točki auskultacije koja odgovara dobi (na primjer, glasan zvuk II na aorti kod mladog čovjeka) i

2) kada je glasnoća drugog tona veća u točki, iako odgovara dobi, ali je previsoka u usporedbi sa zdravom osobom ove dobi i tjelesne građe, ili drugi ton ima poseban karakter (zvoni, metalik )

Razlog patološkog prihvaćanja drugog tona u aorti je povećanje krvnog tlaka i (ili) zbijanje pločica ventila i stijenke aorte.Naglasak drugog tona na plućnom trupu obično se opaža u plućnoj arterijskoj hipotenziji. (mitralna stenoza, cor pulmonale, zatajenje lijeve klijetke)

Fiziološko cijepanje drugog tona čuje se isključivo na dnu srca tijekom udisaja i izdisaja ili tijekom tjelesne aktivnosti. Na kraju dubokog udisaja, kada se prsni koš raširi zbog smanjenja tlaka u njemu, krv se donekle zadržava u proširenim žilama malog kruga i stoga u manjoj količini ulazi u lijevi atrij, a odatle u lijeva klijetka. Potonji, zbog manjeg punjenja krvlju, završava sistolu ranije od desnog, a zatvaranje aortnog zaliska prethodi zatvaranju plućnog zaliska. Tijekom izdisaja stvaraju se suprotni uvjeti. U slučaju povišenog tlaka u prsima, krv, kao da je istisnuta iz žila plućnog kruga, u velikim količinama ulazi u lijevi dio srca, a sistola lijeve klijetke, a time i početak njezina dijastola, javlja se kasnije od desne.

U isto vrijeme, djelić drugog tona može biti znak ozbiljnih patoloških promjena u srcu i njegovim zaliscima. Dakle, kod mitralne stenoze čuje se bifurkacija drugog zvuka na dnu srca (drugi interkostalni prostor lijevo). To je zbog činjenice da hipertrofirana i krvlju ispunjena desna klijetka završava sistolu kasnije od lijeve. Stoga se aortna komponenta drugog zvuka javlja ranije od plućne. Bifurkacija ili cijepanje drugog zvuka kod insuficijencije bikuspidalnog ventila povezano je s većim punjenjem lijeve klijetke krvlju od normalne, što dovodi do produljenja njegove sistole, a dijastola lijeve klijetke počinje kasnije od desne. Zbog toga se aortna valvula zatvara kasnije od plućne valvule.

Prvi fonendoskopi bili su presavijeni listovi papira ili šuplji bambusovi štapići, a mnogi su liječnici koristili samo vlastiti organ sluha. Ali svi su željeli čuti što se događa u ljudskom tijelu, pogotovo kada je riječ o tako važnom organu kao što je srce.

Srčani zvukovi su zvukovi koji nastaju tijekom kontrakcije stijenki miokarda. Normalno, zdrava osoba ima dva tona, koji mogu biti popraćeni dodatnim zvukovima ovisno o tome koji se patološki proces razvija. Liječnik bilo koje specijalnosti mora znati slušati te zvukove i interpretirati ih.

Srčani ciklus

Srce kuca brzinom od šezdeset do osamdeset otkucaja u minuti. Ovo je, naravno, prosječna vrijednost, ali devedeset posto ljudi na planeti spada pod nju, što znači da se može uzeti kao norma. Svaki otkucaj se sastoji od dvije komponente koje se izmjenjuju: sistole i dijastole. Sistolički srčani ton se pak dijeli na atrijski i ventrikularni. To traje 0,8 sekundi, ali srce ima vremena da se skupi i opusti.

Sistola

Kao što je gore spomenuto, dvije su komponente uključene. Prvo dolazi sistola atrija: njihove stijenke se skupljaju, krv pod pritiskom ulazi u klijetke, a zalisci se zatvaraju. To je zvuk zatvaranja ventila koji se čuje kroz fonendoskop. Cijeli ovaj proces traje 0,1 sekundu.

Zatim dolazi ventrikularna sistola, što je mnogo složeniji posao od onoga što se događa s atrijima. Za početak napominjemo da proces traje tri puta duže - 0,33 sekunde.

Prvo razdoblje je ventrikularna napetost. Uključuje faze asinkrone i izometrijske kontrakcije. Sve počinje činjenicom da se eklektičan impuls širi cijelim miokardom, pobuđuje pojedina mišićna vlakna i uzrokuje njihovu spontanu kontrakciju. Zbog toga se oblik srca mijenja. To uzrokuje da se atrioventrikularni zalisci čvrsto zatvore, povećavajući krvni tlak. Zatim dolazi do snažne kontrakcije ventrikula, a krv ulazi u aortu ili plućnu arteriju. Ove dvije faze traju 0,08 sekundi, au preostalih 0,25 sekundi krv ulazi u velike krvne žile.

Dijastola

Ni ovdje sve nije tako jednostavno kao što se na prvi pogled čini. Ventrikularna relaksacija traje 0,37 sekundi i odvija se u tri faze:

Protodijastolički: Nakon što krv napusti srce, tlak u njegovim šupljinama se smanjuje, a zalisci koji vode do velikih žila se zatvaraju.
Izometrijska relaksacija: mišići se nastavljaju opuštati, tlak još više pada i postaje jednak tlaku u atriju. To uzrokuje otvaranje atrioventrikularnih zalistaka i krv iz atrija ulazi u klijetke.
Punjenje klijetki: prema gradijentu tlaka tekućina ispunjava donje.Kad se tlak izjednači protok krvi postupno usporava, a zatim prestaje.

Zatim se ciklus ponovno ponavlja, počevši od sistole. Trajanje je uvijek isto, ali se dijastola može skratiti ili produžiti ovisno o brzini otkucaja srca.

Mehanizam nastanka prvog tona

Koliko god čudno zvučalo, 1 ton srca sastoji se od četiri komponente:

Ventil - to je lider u formiranju zvuka. U biti, to su vibracije listića atrioventrikularnog ventila na kraju ventrikularne sistole.
Mišićno - oscilatorna kretanja stijenki ventrikula tijekom kontrakcije.
Vaskularno - rastezanje zidova u trenutku kada krv ulazi u njih pod pritiskom.
Atrijalna – atrijalna sistola. Ovo je neposredni početak prvog tona.

Mehanizam nastanka drugog tona i dodatnih tonova

Dakle, 2. srčani ton uključuje samo dvije komponente: valvularnu i vaskularnu. Prvi je zvuk koji nastaje od udaraca krvi na zaliske arterije i plućnog trupa u vrijeme dok su oni još zatvoreni. Druga, odnosno vaskularna komponenta, je pomicanje stijenki velikih žila kada se ventili konačno otvore.

Osim dva glavna, postoje i 3 i 4 tona.

Treći zvuk su vibracije ventrikularnog miokarda tijekom dijastole, kada krv pasivno teče u područje nižeg tlaka.

Četvrti zvuk se javlja na kraju sistole i povezan je sa završetkom izbacivanja krvi iz atrija.

Karakteristike prvog tona

Srčani tonovi ovise o mnogim razlozima, kako intrakardijalnim tako i ekstrakardijalnim. Zvučnost 1 tona ovisi o objektivnom stanju miokarda. Dakle, prije svega, glasnoća je osigurana čvrstim zatvaranjem srčanih zalistaka i brzinom kontrakcije klijetki. Značajke kao što su gustoća zalistaka atrioventrikularnog ventila, kao i njihov položaj u srčanoj šupljini, smatraju se sekundarnim.

Najbolje je prvi srčani ton slušati na njegovom vrhu – u 4-5 interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti. Za točnije koordinate potrebno je perkusirati prsni koš u ovom području i jasno odrediti granice srčane tuposti.

Karakteristike tona II

Da biste ga slušali, trebate postaviti zvono fonendoskopa na bazu srca. Ova točka se nalazi malo desno od xiphoid procesa sternuma.

Glasnoća i jasnoća drugog tona također ovisi o tome koliko se čvrsto zatvaraju ventili, tek sada polumjesečevi. Osim toga, brzina njihovog rada, odnosno zatvaranje i vibriranje uspona utječe na zvuk koji se proizvodi. A dodatne kvalitete su gustoća svih struktura koje sudjeluju u formiranju tonusa, kao i položaj zalistaka tijekom izbacivanja krvi iz srca.

Pravila za slušanje srčanih tonova

Zvuk srca vjerojatno je najmirniji zvuk na svijetu, nakon bijele buke. Znanstvenici imaju hipotezu da je to ono što dijete čuje tijekom prenatalnog razdoblja. Ali da bi se utvrdilo oštećenje srca, nije dovoljno samo slušati kako ono kuca.

Prije svega, auskultaciju treba obaviti u tihoj i toploj prostoriji. O tome koji zalistak treba pažljivije slušati ovisi o držanju osobe koja se ispituje. To može biti položaj ležeći na lijevom boku, uspravno, ali s tijelom nagnutim naprijed, na desnom boku itd.

Bolesnik treba disati rijetko i plitko, a na zahtjev liječnika zadržati dah. Da bi se jasno razumjelo gdje je sistola, a gdje dijastola, liječnik mora, paralelno sa slušanjem, palpirati karotidnu arteriju, čiji se puls u potpunosti podudara s sistoličkom fazom.

Postupak auskultacije srca

Nakon preliminarnog utvrđivanja apsolutne i relativne srčane tuposti, liječnik sluša srčane tonove. Obično počinje od vrha organa. Tamo se jasno čuje mitralni zalistak. Zatim prelaze na ventile glavnih arterija. Prvo do aorte - u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti, zatim do plućne arterije - na istoj razini, samo lijevo.

Četvrta točka slušanja je baza srca. Nalazi se u podnožju, ali se može pomaknuti u stranu. Dakle, liječnik mora provjeriti kakav je oblik srca, a električnu os točno slušati

Auskultacija je završena na Botkin-Erbovoj točki. Ovdje možete čuti Nalazi se u četvrtom međurebarnom prostoru lijevo na prsnoj kosti.

Dodatni tonovi

Zvuk srca ne podsjeća uvijek na ritmičke klikove. Ponekad, češće nego što bismo željeli, poprima bizarne oblike. Liječnici su neke od njih naučili prepoznati samo slušanjem. To uključuje:

Klik mitralnog zaliska. Može se čuti u blizini srčanog vrha, povezana je s organskim promjenama na listovima zalistaka i pojavljuje se samo kod stečenih srčanih bolesti.

Sistolički klik. Druga vrsta bolesti mitralnog zaliska. U tom se slučaju njegovi ventili ne zatvaraju čvrsto i čini se da se okreću prema van tijekom sistole.

Recardton. Nalazi se kod adhezivnog perikarditisa. Povezano s prekomjernim istezanjem ventrikula zbog sidrišta formiranih unutra.

Prepeličji ritam. Javlja se s mitralnom stenozom, očituje se povećanjem prvog tona, naglaskom na drugom tonu na plućnoj arteriji i klikom mitralnog zaliska.

Ritam galopa. Razlog za njegovu pojavu je smanjenje tonusa miokarda, koji se pojavljuje na pozadini tahikardije.

Ekstrakardijalni uzroci pojačanih i smanjenih zvukova

Srce kuca u tijelu cijeli život, bez pauze i odmora. To znači da se, kada se istroši, pojavljuju stranci u odmjerenim zvukovima njegovog rada. Razlozi za to mogu ali i ne moraju biti izravno povezani s oštećenjem srca.

Jačanje tonova olakšavaju:

Kaheksija, anoreksija, tanka stijenka prsnog koša;

Atelektaza pluća ili njegovog dijela;

Tumor u stražnjem medijastinumu koji istiskuje pluća;

Infiltracija donjih režnjeva pluća;

Bule u plućima.

Smanjeni srčani tonovi:

Prekomjerna težina;

Razvoj mišića prsnog zida;

Subkutani emfizem;

Prisutnost tekućine u prsnoj šupljini;

Intrakardijalni uzroci pojačanih i smanjenih srčanih tonova

Zvukovi srca su jasni i ritmični kada osoba miruje ili spava. Ako se počne kretati, na primjer, penje se stepenicama do liječničke ordinacije, to može uzrokovati pojačan ton srca. Također, povećan broj otkucaja srca može biti uzrokovan anemijom, bolestima endokrinog sustava itd.

Tup srčani ton čuje se sa stečenim srčanim manama, kao što je mitralna ili aortalna stenoza ili insuficijencija ventila. Stenoza aorte u dijelovima blizu srca daje svoj doprinos: uzlazni dio, luk, silazni dio. Prigušeni srčani tonovi povezani su s povećanjem mase miokarda, kao i s upalnim bolestima srčanog mišića, što dovodi do distrofije ili skleroze.

Srčani šumovi

Osim tonova, liječnik može čuti i druge zvukove, tzv. Nastaju od turbulencije protoka krvi koji prolazi kroz šupljine srca. Obično ne bi trebali biti tamo. Sva buka može se podijeliti na organsku i funkcionalnu.

Organski se pojavljuju kada se u organu dogode anatomske, nepovratne promjene u sustavu ventila.
Funkcionalni šumovi povezani su s poremećajima inervacije ili prehrane papilarnih mišića, povećanjem brzine otkucaja srca i protoka krvi te smanjenjem njegove viskoznosti.

Šumovi mogu pratiti srčane zvukove ili mogu biti neovisni o njima. Ponekad, kod upalnih bolesti, to se superponira na otkucaje srca, a tada morate zamoliti pacijenta da zadrži dah ili se nagne naprijed i ponovno izvrši auskultaciju. Ovaj jednostavan trik pomoći će vam da izbjegnete pogreške. U pravilu se pri slušanju patoloških šumova pokušava utvrditi u kojoj fazi srčanog ciklusa se javljaju, pronaći mjesto najboljeg slušanja i prikupiti karakteristike šuma: jačinu, trajanje i smjer.

Svojstva buke

Postoji nekoliko vrsta buke na temelju boje:

Meko ili puhanje (obično nije povezano s patologijom, često se javlja kod djece);

Grubo, struganje ili piljenje;

Glazbeni.

Prema trajanju razlikuju se:

Kratak;

Po volumenu:

Silazni;

Povećanje (osobito sa sužavanjem lijevog atrioventrikularnog otvora);

Sve se više smanjuje.

Promjena volumena bilježi se tijekom jedne od faza srčane aktivnosti.

Po visini:

Visoka frekvencija (za aortalnu stenozu);

Niska frekvencija (s mitralnom stenozom).

Postoje neki opći obrasci u auskultaciji zvukova. Prvo, lako se mogu čuti na mjestima zalistaka, zbog patologije u kojoj su nastali. Drugo, buka zrači u smjeru protoka krvi, a ne suprotno. I treće, poput srčanih zvukova, patološki šumovi se najbolje čuju tamo gdje srce nije prekriveno plućima i tijesno je uz prsni koš.

Bolje je slušati u ležećem položaju, jer protok krvi iz klijetki postaje lakši i brži, a dijastolički - dok sjedite, jer pod silom gravitacije tekućina iz pretkomora brže ulazi u klijetke.

Šumovi se mogu razlikovati prema mjestu i fazi srčanog ciklusa. Ako se šum pojavljuje na istom mjestu iu sistoli iu dijastoli, onda to ukazuje na kombiniranu leziju jednog ventila. Ako se u sistoli buka pojavljuje u jednom trenutku, au dijastoli u drugom, onda je to već kombinirana lezija dvaju ventila.

Naglasak drugog tona na aorti

Slabljenje drugog tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Zadatak 2. Pacijent A., 56 godina. Primljen je na jedinicu intenzivnog liječenja s krupnožarišnim infarktom miokarda u anterolateralnoj stijenci. Koje se promjene srčanih tonova mogu čuti kod ovog bolesnika tijekom auskultacije?

Prepeličji ritam

Ritam galopa

Fibrilacija atrija

Naglasak drugog tona na aorti

Slabljenje drugog tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Zadatak 3. Pacijent G., 60 godina, pružni radnik. Dugi niz godina boluje od kroničnog opstruktivnog bronhitisa i emfizema. Koje se promjene srčanih tonova mogu čuti kod ovog bolesnika tijekom auskultacije?

Prepeličji ritam

Ritam galopa

Fibrilacija atrija

Naglasak drugog tona na aorti

Slabljenje drugog tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Slabljenje prvog tona na vrhu

Zadatak 4. Pacijent D., 49 godina. Već dulje vrijeme boluje od arterijske hipertenzije s visokim vrijednostima krvnog tlaka. Koje se promjene srčanih tonova mogu čuti kod ovog bolesnika tijekom auskultacije?

Prepeličji ritam

Ritam galopa

Fibrilacija atrija

Naglasak drugog tona na plućnoj arteriji

Naglasak drugog tona na aorti

Slabljenje drugog tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Slabljenje prvog tona na vrhu

Zadatak 5. Pacijent K., 23 godine. Nalazi se na odjelu kardiologije s dijagnozom subakutni septički endokarditis, insuficijencija aortne valvule 3. stupnja. Koje se promjene srčanih tonova mogu čuti kod ovog bolesnika tijekom auskultacije?

Prepeličji ritam

Ritam galopa

Fibrilacija atrija

Naglasak drugog tona na plućnoj arteriji

Naglasak drugog tona na aorti

Slabljenje drugog tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Slabljenje prvog tona na vrhu

Tema 10. Auskultacija srčanih šumova

Svrha lekcije: proučiti mehanizam nastanka srčanih šumova, koristeći znanja iz normalne i patološke anatomije, normalne i patološke fiziologije krvožilnog sustava, njihovu klasifikaciju i tehnike slušanja.

1. Mehanizam stvaranja buke

2. Klasifikacija buke

3. Obilježja organske buke (u odnosu na faze srčane aktivnosti, promjene zvučnosti tijekom vremena, točke slušanja i provođenja)

4. Funkcionalni šum

5. Ekstrakardijalni šumovi (šum perikardijalnog trenja, pleuroperikardijalni šum).

1. Slušajte zvukove na pravim mjestima

2. Razlikovati sistolički i dijastolički šum; organski i funkcionalni

3. Identificirajte perikardijalno trenje i pleuroperikardijalni šum

4. Dati točan opis i dijagnostičku ocjenu srčanih šumova.

Motivacija: Auskultacija srčanih šumova jedna je od važnih dijagnostičkih metoda u kardiologiji. Ispravna dijagnoza srčanih mana je nemoguća bez pravilne interpretacije šumova. Kako bi se kvalitativno ocijenili zvukovi koji se čuju, potrebno je dovoljno teorijskog znanja i stalna obuka za stjecanje vještina auskultacije.

Početni podaci:

ELEMENTI TRENINGA

Prilikom auskultacije srca, osim tonova, mogu se čuti i dodatni zvukovi duljeg trajanja tzv srčani šumovi .

Svi šumovi se dijele u dvije skupine - intrakardijalne i ekstrakardijalne.

Intrakardijalni koji proizlaze iz anatomskih promjena u građi srčanih zalistaka (organski šum) ili u slučaju disfunkcije nepromijenjenih zalistaka (funkcionalna buka). Funkcionalni šumovi mogu se pojaviti kada se poveća brzina protoka krvi ili smanji viskoznost krvi.

Organski šumovi klasificirano:

1) Prema mehanizmu nastanka (prema Zuckermanu):

a) ejekcijski (izgonski) šumovi – sa stenozom aorte i plućne arterije.

b) zvukovi regurgitacije (povratak) - s insuficijencijom ventila.

c) zvukovi punjenja (pražnjenja) – kod mitralne i trikuspidalne stenoze.

2) U odnosu na faze srčane aktivnosti:

a) sistolički šumovi (pojavljuju se zajedno s prvim zvukom, podudaraju se s apikalnim impulsom i pulsom karotidne arterije).

b) dijastolički šumovi (javljaju se nakon drugog tona), koji se dijele na:

Ø protodijastolički,

Ø mezodijastolički,

Ø presistolički.

3) Na temelju promjene volumena tijekom vremena razlikuju se:

a) smanjenje buke;

b) povećanje;

c) rastući-opadajući.

4) Po tembru postoje:

meki, grubi, puhajući, zviždući zvukovi.

Šumovi se bolje čuju tamo gdje nastaju i prenose se kroz krvno tkivo.

Postoje sistolički i dijastolički šumovi:

Sistolički

Na insuficijencija mitralnog zaliska šum se čuje maksimalno na vrhu, provodi se u lijevu aksilarnu regiju ili u drugi, treći međurebarni prostor lijevo od prsne kosti, šum se smanjuje.

Na stenoza aorte – rastući-smanjivi šum (u obliku dijamanta), koji se čuje u drugom interkostalnom prostoru desno od sternuma, na Botkin-Erbovoj točki, prenosi se na karotidnu i subklavijsku arteriju.

Na insuficijencija trikuspidalnog zaliska čuje se slabljenje buke na xiphoid procesu prsne kosti, koja se provodi u trećem, četvrtom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti, intenzitet buke se povećava pri zadržavanju daha na visini udisaja.

Na stenoza plućne arterije U drugom međurebarnom prostoru lijevo od prsne kosti čuje se rastući-tinjavajući (u obliku dijamanta) šum koji se prenosi u međulopatični prostor u području trećeg i četvrtog prsnog kralješka.

dijastolički

Na mitralna stenoza čuo:

Ø mezodijastolički šum na vrhu, smanjuje se, ne čuje se.

Ø rastući presistolički šum, bolje auskultiran u području projekcije mitralnog zaliska, ne provodi se.

Na insuficijencija aortne valvule čuje se protodijastolički opadajući šum, najbolje u drugom interkostalnom prostoru desno od sternuma i na Botkin-Erbovoj točki.

Na trikuspidalna stenoza čuo:

mezodijastolički šum se smanjuje, čuje se na dnu xiphoidnog nastavka, ne izvodi se,

rastući presistolički šum, čuje se na xiphoid procesu, ne izvodi se.

Na insuficijencija plućne valvule protodijastolički šum se čuje u drugom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti, smanjuje se i ne provodi se.

Funkcionalna buka nisu uzrokovane oštećenjem aparata ventila.

Uzroci funkcionalne buke:

Povećanje brzine protoka krvi - anemija (istodobno dolazi do smanjenja viskoznosti krvi), zarazne bolesti koje se javljaju s vrućicom, živčanim uzbuđenjem, tireotoksikozom.

Relativna insuficijencija ventila javlja se s dilatacijom ventrikula i istezanjem fibroznog prstena, kada nepromijenjeni ventili ne mogu pokriti proširenu rupu (s miokarditisom, distrofijom miokarda, dilatacijom šupljina sa srčanim manama).

Kada se tonus papilarnih mišića promijeni, zalisci ne ostaju u ispravnom položaju.

Razlike između funkcionalne buke i organske buke:

Funkcionalan	Organski
1. Najčešće sistolički s izuzetkom: Austin-Flintov šum. Ovaj šum se čuje kada postoji teška insuficijencija aortnog zaliska na vrhu srca, a uzrokovan je relativnom stenozom mitralnog zaliska u dijastoli - rezultatom pomaka prednjeg listića mitralnog zaliska prema stražnjem listiću mlaz krvi koji teče natrag; Graham-Still šum - s insuficijencijom plućne valvule koja je posljedica ekspanzije fibroznog prstena s teškom plućnom hipertenzijom.	1. Može biti sistolički i dijastolički.
2. Najčešće se čuje na plućnoj arteriji i vršku.	2. Čuju se istom frekvencijom u svim točkama
3. Labilan.	3 Stabilan
4. Kratko - ne više od ½ sistole.	4. Bilo koje trajanje.
5. Nije provedeno.	5. Može se provesti.
6. Nije popraćeno drugim znakovima defekata ventila.	6. U pratnji drugih znakova oštećenja ventila (povećanje srca, promjene tonova, simptom mačjeg predenja).
7. Nisu muzikalni.	7. Može biti muzikalan.

Ekstrakardijalni šumovi (ekstrakardijalni) pojavljuju se sinkrono s aktivnošću srca, ali nastaju izvan njega.

Ekstrakardijalni zvukovi uključuju šum perikardijalnog trenja i pleuroperikardijalni šum.

Trljanje perikardnog trenja nastaje kada površine perikardijalnih slojeva postanu neravne, hrapave ili suhe (perikarditis, dehidracija, kristali uree, tuberkulozni tuberkulozi, kancerogeni čvorići).

Razlika između perikardijalnog šuma trenja i intrakardijalnog šuma:

ne podudara se uvijek točno sa sistolom ili dijastolom;

nestalan;

ne podudara se s točkama auskultacije (dobro se čuje u području apsolutne tuposti srca);

slabo se provodi od mjesta njegovog formiranja;

osjeća se bliže uhu ispitivača;

pojačava se kada se stetoskop pritisne na prsa i kada se trup naginje naprijed.

Pleuroperikardijalno trljanje trenja nastaje kada pleura neposredno uz srce postane upaljena zbog trenja pleuralnih slojeva, sinkrono s aktivnošću srca.

Razlika između pleuroperikardijalnog šuma i perikardijalnog šuma trenja:

Ø se čuje na lijevom rubu relativne srčane tuposti;

Ø se obično kombinira s šumom pleuralnog trenja i mijenja intenzitet u različitim fazama disanja: pojačava se s dubokim udahom, slabi s izdisajem.

Kontrolna pitanja:

1. Koje vrste srčanih šumova poznajete?

2. Kako se klasificiraju organske buke?

3. Kako se šumovi dijele prema mehanizmu nastanka?

4. Kako se šumovi dijele u odnosu na fazu srčane aktivnosti?

5. Koja je razlika između sistoličkog i dijastoličkog šuma?

6. Obilježite šum uzrokovan insuficijencijom mitralnog zaliska.

7. Opišite šum kod mitralne stenoze.

8. Opišite šum insuficijencije aortne valvule.

9. Opišite šum kod stenoze ušća aorte.

10. Navedite glavne uzroke funkcionalne buke.

11. Po čemu se funkcionalni šumovi razlikuju od organskih?

12. Kako se šum perikardijalnog trenja razlikuje od intrakardijalnih šumova?

Situacijski zadaci:

Zadatak 1. Tijekom auskultacije u drugom interkostalnom prostoru desno od sternuma čuje se grubi sistolički šum rastuće-smanjujuće prirode, koji se vodi do žila vrata i do Botkinove točke. U kojoj se patologiji može čuti takav šum?

Zadatak 2. Tijekom auskultacije čuje se opadajući sistolički šum na vršku srca, koji zauzima 2/3 sistole i širi se na lijevu aksilarnu regiju. U kojoj se patologiji može čuti takav šum?

Zadatak 3. Tijekom auskultacije u drugom interkostalnom prostoru desno od sternuma čuje se dijastolički šum opadajuće prirode, koji počinje odmah nakon drugog zvuka i zauzima 2/3 dijastole. Buka se vodi do Botkinove točke. U kojoj se patologiji može čuti takav šum?

Zadatak 4. Tijekom auskultacije na razini donje trećine prsne kosti čuje se sistolički šum opadajuće prirode, koji se proteže udesno i prema gore. Buka se pojačava na udah. U kojoj se patologiji može čuti takav šum?

Zadatak 5. Tijekom auskultacije, sistolički šum puhajuće prirode čuje se na vršku srca, ali se ne provodi nigdje. Zvučnost tonova i granice srca nisu promijenjeni. Razina hemoglobina u krvi je 70 g/l. Koji je vjerojatni mehanizam za ovu buku?

Zadatak 6. Tijekom auskultacije čuje se dijastolički šum na vrhu srca, koji počinje kratko vrijeme nakon drugog tona, smanjuje se po prirodi i ne prenosi se nigdje. U kojoj se bolesti može čuti takav šum?

Zadatak 7. Prilikom auskultacije srca, na vrhu se čuje presistolički šum sve jačeg karaktera, prvi pljeskajući zvuk i dodatni srčani ton.

1. O kojoj bolesti možete razmišljati?

2. Kako se zove ovaj trodijelni ritam?

Zadatak 8. Tijekom auskultacije na vršku srca čuje se sistolički šum, usmjeren na aksilarnu regiju, opadajuće prirode, na Botkinovoj točki iu drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti - protodijastolički šum opadajućeg karaktera. , nije nigdje provedeno. Prvi i drugi ton su oslabljeni. Što pacijent ima?

Tema 11. Vaskularni pregled. Puls i njegova svojstva. Arterijski i venski tlak

Svrha lekcije: proučiti metodologiju proučavanja krvnih žila, naučiti procijeniti svojstva arterijskog i venskog pulsa, mjeriti arterijski i venski tlak te evaluirati dobivene podatke.

1. Područja arterija dostupna palpaciji (radijalna, zajednička karotidna, brahijalna, aksilarna, abdominalna aorta, femoralna, poplitealna, tibijalna, temporalna, arterija dorzuma stopala).

2. Karakteristike svojstava arterijskog pulsa.

3. Mehanizam nastanka venske pulsacije u normalnim i patološkim stanjima.

4. Metodika mjerenja krvnog tlaka po N.S. Korotkov.

5. Princip rada sfigmomanometra, osciloskopa, flebtonometra.

6. Karakteristike krvnog tlaka (sistolički, dijastolički, pulsni, prosječni).

1. Procijeniti sličnost pulsa na obje ruke, stanje vaskularne stijenke, sljedeća svojstva pulsa: ritam, frekvenciju, punjenje, napetost, veličinu, oblik.

2. Izmjeriti krvni tlak po N.S. Korotkov na rukama i nogama:

a. pravilno postavite manšetu

b. pronaći mjesto pulsiranja brahijalne arterije (prilikom mjerenja tlaka na rukama ili poplitealne arterije pri mjerenju tlaka u bedru)

c. odrediti vrijednost sistoličkog, dijastoličkog, pulsnog tlaka.

3. Dati potpuni zaključak o studiji pulsa i rezultatu mjerenja krvnog tlaka.

4. Procijeniti stanje vena vrata i udova.

5. Provesti auskultaciju arterija.

Motivacija: Vaskularni pregled u nekim slučajevima pomaže u dijagnosticiranju različitih patologija. Zahvaljujući proučavanju pulsa, moguće je dijagnosticirati takve poremećaje ritma kao što su fibrilacija atrija, paroksizmalna tahikardija, ekstrasistola; pretpostaviti prisutnost blokada različitog stupnja, posumnjati na bolesti kao što su tireotoksikoza, insuficijencija aortne valvule, aortna stenoza, adhezivni perikarditis, itd. Puls se može koristiti za grubu procjenu veličine udarnog volumena i mjerenja krvnog tlaka. Mjerenje krvnog tlaka omogućuje dijagnosticiranje hipertenzije, arterijske hipertenzije različitog podrijetla, hipotenzije i kolapsa različite etiologije.

Početni podaci:

ELEMENTI TRENINGA

Vaskularni pregled provodi se pregledom i palpacijom arterija i vena, auskultacijom velikih žila i proučavanjem krvožilnog sustava instrumentalnim metodama.

Pregled krvnih žila od velike je važnosti u procjeni stanja kardiovaskularnog sustava.

Vidljive promjene na arterijama:

U drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti može se otkriti pulsiranje aorte , koji se pojavljuje ili svojim naglim širenjem (aneurizma uzlaznog dijela i luka aorte; insuficijencija aortne valvule) ili naboranjem ruba desnog plućnog krila koji ga pokriva.

U drugom i trećem interkostalnom prostoru lijevo, vidljivo okom pulsiranje nazvao prošireni plućni trup . Javlja se u bolesnika s mitralnom stenozom, s visokom plućnom hipertenzijom, otvorenim ductus arteriosusom s velikim izljevom krvi iz aorte u plućno deblo, primarnom plućnom hipertenzijom.

U slučaju insuficijencije aortne valvule, teška pulsiranje karotidnih arterija - "karotidni ples."

Oštro stršeće i vijugave temporalne arterije uočeno u bolesnika s hipertenzijom i aterosklerozom zbog njihova produljenja i sklerotičnih promjena.

Pri pregledu vena možete vidjeti kako se prelijevaju i šire.

Opći venski zastoj uzrokovane oštećenjem desne strane srca, kao i bolesti koje povećavaju pritisak u prsima i otežavaju otjecanje venske krvi kroz šuplju venu. Istovremeno se vratne vene šire i nabreknu.

Lokalni venski zastoj uzrokovane kompresijom vene izvana (tumori, ožiljci) ili začepljenjem iznutra krvnim ugruškom.

U području vrata možete vidjeti pulsiranje vratnih vena – venski puls. Kod zdravih ljudi jedva je primjetan oku, a postaje izraženiji kada vratne vene nabreknu zbog zastoja krvi u njima.

Proučavanje kapilara.

Kapilaroskopija je metoda proučavanja kapilara intaktne površine epitelnog pokrova (koža, sluznica). Osim kapilaroskopije, postoji i metoda kapilarografije koja se sastoji u fotografiranju kapilaroskopske slike pomoću posebnih mikrofoto nastavaka.

Kako biste otkrili kapilarni puls, lagano pritisnite kraj nokta tako da se u sredini stvori mala bijela mrlja: sa svakim otkucajem pulsa ona će se proširiti, a zatim skupiti. Na isti način će pulsirati mrlja hiperemije nastala trljanjem kože, na primjer na čelu. Kapilarni puls opažen je u bolesnika s insuficijencijom aortnog ventila, a ponekad i s tireotoksičnom gušavošću.

Auskultacija krvnih žila ima ograničenu vrijednost u terapijskoj praksi.

Obično se slušaju žile srednje veličine - karotidne, subklavijske, femoralne. U zdravih osoba mogu se čuti dva tona na karotidnoj i subklavijalnoj arteriji. Prvi ton je uzrokovan napetošću arterijske stijenke dok se širi tijekom prolaska pulsnog vala, drugi se provodi u ove arterije iz semilunarne valvule aorte. Na femoralnoj arteriji čuje se jedan sistolički ton.

U slučaju insuficijencije aortne valvule ponekad se čuju dva tona na femoralnoj arteriji ( Traube dupli ton ), čije se podrijetlo objašnjava oštrim fluktuacijama vaskularne stijenke tijekom sistole i dijastole.

Ako postoji insuficijencija aortnih zalistaka iznad femoralne arterije, kada se stisne stetoskopom, možete čuti dvostruki šum Vinogradov - Durosier . Prvi od njih, stenotični šum, uzrokovan je protokom krvi kroz žilu suženu stetoskopom. Podrijetlo drugog šuma objašnjava se ubrzanjem obrnutog protoka krvi prema srcu tijekom dijastole.

U zdravih ljudi u pravilu se iznad vena ne čuju tonovi ni šumovi.

Prilikom auskultacije jugularnih vena s anemijom, pojavljuje se šum vrtnje (povezano s ubrzanjem protoka krvi uz smanjenje viskoznosti krvi). Bolje se čuje na desnoj jugularnoj veni i pojačava se kod okretanja glave u suprotnom smjeru.

Puls nazivaju se razne vibracije vaskularne stijenke. Razlikuju se arterijski puls, venski puls i kapilarni puls.

Arterijski puls nazovite ritmičke vibracije vaskularne stijenke arterija, uzrokovane kontrakcijom srca, otpuštanjem krvi u arterijski sustav i promjenom tlaka u njemu tijekom sistole i dijastole.

Glavna metoda proučavanja pulsa je palpacija. Svojstva pulsa procjenjuju se na radijalnoj arteriji, ali se proučavaju i na drugim žilama: temporalnoj, karotidnoj, femoralnoj, poplitealnoj arteriji, arteriji dorzuma stopala, stražnjoj tibijalnoj arteriji.

1) Proučavanje pulsa počinje usporedbom pulsa u obje arterije; normalno je isti na obje ruke. U patologiji, puls može biti drugačiji (pulsus differents) . Razlozi različitog pulsa: abnormalni položaj arterija, suženje arterija, kompresija arterija ožiljcima, povećani limfni čvorovi, medijastinalni tumor, retrosternalna guša, oštro povećani lijevi atrij. U tom slučaju može se primijetiti i kašnjenje manjeg pulsnog vala.

2) U zdrave osobe srčana kontrakcija i pulsni valovi slijede jedan drugoga u pravilnim razmacima, tj. ritmički (pulsus regularis) . U slučaju poremećaja srčanog ritma (fibrilacija atrija, blokade, ekstrasistole) pulsni valovi slijede u nejednakim intervalima, a puls postaje nepravilan (pulsus irregularis) .

3) Brzina pulsa normalno odgovara broju kontrakcija srca i iznosi 60 - 80 u minuti. S povećanjem broja srčanih kontrakcija (tahikardija), puls učestalo (učestali puls) , na bradikardija – rijetko (pulsus rarus) .

4) Kod fibrilacije atrija, pojedinačne sistole lijevog ventrikula mogu biti slabe, a pulsni val ne dopire do perifernih arterija. Razlika između broja otkucaja srca i pulsnih valova izbrojenih u jednoj minuti naziva se deficit pulsa, a puls manjak (nedostatak pulsa) .

5) Napetost pulsa određena je silom koja se mora primijeniti da bi se pulsirajuća arterija potpuno stisnula. Ovo svojstvo ovisi o vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka. Uz normalan tlak, puls je umjerene ili zadovoljavajuće napetosti. Uz visoki krvni tlak, puls tvrdi (pulsus durus) , na niskom – mekan (pulsus mollis) .

6) Da bi se procijenilo stanje vaskularne stijenke, drugi i treći prst lijeve ruke stisnu arteriju iznad mjesta pregleda; nakon prestanka pulsiranja žile počinju palpirati stijenku krvne žile, što inače nije slučaj. opipljiv.

7) Punjenje pulsa odražava ispunjenost ispitivane arterije krvlju. Ovisi o udarnom volumenu, ukupnoj količini krvi u tijelu i njezinoj raspodjeli. Normalan puls pun (pulsus plenus) , sa smanjenjem udarnog volumena, pulsa prazan (pulsus vacuus) .

8) Vrijednost pulsa određuje se na temelju sveobuhvatne procjene napetosti i punjenja pulsa. Što je veća amplituda pulsnog vala, to je veća vrijednost. S povećanjem udarnog volumena krvi, velikom fluktuacijom tlaka u arteriji, kao i smanjenjem tonusa vaskularne stijenke, povećava se veličina pulsnih valova. Ovaj puls se zove veliki (pulsus magnus) ili visok (pulsus altus) , s obrnutim promjenama pulsa mali (pulsus parvus) .

U slučaju šoka, akutnog zatajenja srca, velikog gubitka krvi, puls je jedva mjerljiv - končasti (pulsus filiformis) .

9) Normalno su pulsni valovi isti ili gotovo isti - puls gladak (pulsus aequalis) . U slučaju poremećaja srčanog ritma, veličina pulsnih valova postaje drugačija - puls neravnomjeran (pulsus inaequalis) .

Izmjenični puls (pulsus alternans)– ritmički puls, karakteriziran pravilnom izmjenom slabih i jakih otkucaja. Uzrok izmjeničnog pulsa je brzo smanjenje ekscitabilnosti i kontraktilnosti srčanog mišića, opaženo u teškim stadijima zatajenja srca.

Isprekidani puls (pulsus intermittens) karakteriziran udvostručenjem trajanja nekih intervala između vibracija vaskularne stijenke, opaženih s AV blokadama.

Paradoksalni puls (pulsus paradoxalis) karakteriziran smanjenjem punjenja tijekom inspiracije; promatra se kada je pokretljivost srca ograničena zbog njegove kompresije (konstriktivni perikarditis, tamponada srca). Pulsus paradoxus karakterizira smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za više od 10 mm. rt. Umjetnost. dubokim udahom.

10) Oblik pulsa karakterizira brzina porasta i pada tlaka unutar arterije, ovisno o brzini kojom lijeva klijetka pumpa krv u arterijski sustav. Istaknuti ubrzan puls (pulsus celer) ili skakanje (pulsus saliens) , karakteriziran brzim porastom pulsnog vala i njegovim brzim padom. Takav se puls opaža s insuficijencijom aortnog ventila. Za suprotni oblik pulsa - spor (pulsus tardus) – karakteriziran sporim porastom pulsnog vala i njegovim postupnim smanjenjem. Takav se puls opaža kod stenoze ušća aorte.

Kada se tonus perifernih arterija smanji, tijekom palpacije otkriva se dikrotični val - dikrotični puls (pulsus dicroticus) . Pojava dikrotičnog vala objašnjava se činjenicom da se na početku dijastole dio krvi u aorti kreće u suprotnom smjeru i udara u zatvorene ventile. Ovaj udarac stvara novi val nakon glavnog.

Sfigmografija– metoda proučavanja arterijskog pulsa pretvaranjem mehaničkih vibracija stijenke arterije u električne signale.

S izravnom sfigmografijom bilježe se vibracije vaskularne stijenke bilo koje površinski smještene arterije, za što se na ispitnu posudu postavlja lijevak ili pelot.

Volumetrijska sfigmografija bilježi ukupne fluktuacije vaskularne stijenke, pretvorene u fluktuacije volumena područja tijela (obično ekstremiteta). Registriraju se pomoću manšete postavljene na udove.

Normalan sfigmogram ima strmi nagib prema gore - anakrotičan , vrh krivulje, ravniji zavoj prema dolje – katakrota , na kojem se nalazi dodatni zub - dikrota , njegovo podrijetlo se objašnjava odbacivanjem krvi iz zatvorenih letaka aortnog zaliska na početku dijastole. Incisura – odgovara trenutku zatvaranja aortnog zaliska.

Venski puls – fluktuacije venske stijenke povezane s promjenama u opskrbi krvlju velikih vena koje se nalaze blizu srca. U području srca možete vidjeti pulsiranje vratnih vena - venski puls. Kad srce radi tijekom sistole atrija, protok krvi u jugularnoj veni se usporava, a tijekom sistole komore se ubrzava. Usporavanje protoka krvi dovodi do malog oticanja vena vrata, a ubrzanje dovodi do smanjenja. Stoga, tijekom sistoličke dilatacije arterija, vene kolabiraju. To je takozvani negativni venski puls.

Povezane informacije.

Na venogram razlikuje se nekoliko valova:

1) Val "a" pojavljuje se kada se desni atrij kontrahira. U ovom trenutku, pražnjenje šuplje vene od venske krvi koja teče s periferije je odgođeno; vene prelijevaju i bubre, talas (+).

2) Val "c" povezan je s ventrikularnom sistolom i nastaje zbog prijenosa pulsiranja karotidne arterije, smještene u blizini jugularne vene, vala (+).

3) Val "x" - sistolički kolaps objašnjava se činjenicom da se za vrijeme ventrikularne sistole desni atrij ispuni venskom krvlju, vene se isprazne i kolabiraju.

4) Val "v" - pozitivni val, pojavljuje se na kraju ventrikularne sistole sa zatvorenim trikuspidalnim zaliskom. To je zbog činjenice da krv koja se nakuplja u atriju usporava protok nove krvi iz vene cave.

5) Val "y" dijastolički kolaps počinje od trenutka kada se otvori trikuspidalni zalistak i krv uđe u desni ventrikul. To potiče protok krvi iz šuplje vene u desni atrij i kolaps vene, val (-).

Normalni venski puls naziva se atrijski ili negativni ; naziva se negativnim jer u razdoblju kada se arterijska krivulja pulsa spušta, venska krivulja pulsa ima najveći porast.

Venski puls može započeti visokim v valom, u tom slučaju prelazi u tzv ventrikularni (ili pozitivni) venski puls. Naziva se pozitivnim jer se porast krivulje venskog pulsa bilježi gotovo istodobno s glavnim valom na sfigmogramu. Pozitivan venski puls bilježi se u slučajevima insuficijencije trikuspidalne valvule, izražene venske kongestije u sustavnoj cirkulaciji, fibrilacije atrija i potpunog AV bloka.

Arterijski tlak (BP) je pritisak koji krv vrši u arteriji na njenu stijenku.

Vrijednost krvnog tlaka ovisi o veličini minutnog volumena srca i ukupnom perifernom vaskularnom otporu protoku krvi

Krvni tlak se izražava u milimetrima živinog stupca. Razlikuju se sljedeće vrste krvnog tlaka:

Ø Sistolički (maksimum) tlak ovisi o udarnom volumenu lijeve klijetke.

Ø dijastolički (minimalno) , ovisi o perifernom vaskularnom otporu – uzrokovan arteriolarnim tonusom. I sistolički i dijastolički tlak ovise o masi cirkulirajuće krvi i viskoznosti krvi.

Ø Pulsni tlak – razlika između sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka.

Ø Prosječni (dinamički) tlak - ovo je stalni tlak koji bi mogao osigurati kretanje krvi u krvožilnom sustavu istom brzinom. O njegovoj se vrijednosti može prosuditi samo iz oscilograma; Može se približno izračunati pomoću formule:

P prosječno = P dijastolički + 1/3 P puls.

Krvni tlak se može mjeriti izravnim i neizravnim metodama.

Na izravno mjerenje igla ili kanila spojena cjevčicom na mjerač tlaka uvodi se izravno u arteriju.

Za neizravna mjerenja Postoje tri metode:

Ø auskultatorno

Ø opipljiv

Ø oscilografski.

Najčešći u svakodnevnoj praksi auskultatorno metoda koju je predložio N.S. Korotkov 1905. godine i omogućujući određivanje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka. Mjerenje se provodi sfigmomanometrom sa živinom ili oprugom. N.S. Korotkov je opisao 4 faze zvučnih fenomena koji se čuju tijekom mjerenja krvnog tlaka nad krvnom žilom koja se proučava.

Na podlakticu se stavlja manšeta i upumpavanjem zraka u nju postupno se povećava tlak dok ne pređe tlak u brahijalnoj arteriji. Pulsiranje u brahijalnoj arteriji ispod manšete prestaje. Zrak se ispušta iz manšete, postupno smanjujući tlak u njemu, što dovodi do obnove protoka krvi. Kada tlak u manšeti padne ispod sistoličkog, pojavljuju se zvukovi

Prva faza povezana je s vibracijama stijenke krvnog suda koje se javljaju kada krv prolazi u praznu krvnu žilu tijekom sistole. Druga faza je pojava buke koja se javlja kada se krv kreće iz suženog dijela posude u proširenu. Treća faza - ponovno se pojavljuju tonovi, kako se porcije krvi povećavaju. Četvrta faza je nestanak zvukova (obnova protoka krvi u posudi), u ovom trenutku se bilježi dijastolički tlak.

Metodom palpacije Određuje se samo sistolički krvni tlak.

Oscilografska metoda omogućuje vam registraciju sistoličkog, prosječnog i dijastoličkog tlaka u obliku krivulje - oscilograma, kao i procjenu tonusa arterija, elastičnosti vaskularne stijenke i vaskularne prohodnosti.

Krvni tlak u zdravih ljudi podložan je značajnim fluktuacijama ovisno o tjelesnoj aktivnosti, emocionalnom stresu, položaju tijela i drugim čimbenicima.

Prema izvješću stručnjaka Znanstvenog društva za proučavanje arterijske hipertenzije optimalna razina krvnog tlaka smatra se sistoličkim normalan krvni tlak sistolički

Razlikuju se sljedeće vrste promjena krvnog tlaka:

Povišenje krvnog tlaka naziva se hipertenzija .

Sistolo-dijastolička hipertenzija– kod hipertenzije se uočava proporcionalno povećanje sistoličkog i dijastoličkog tlaka.

Pretežno sistolička hipertenzija, u ovom slučaju raste samo sistolički tlak, dok dijastolički tlak ostaje normalan ili se smanjuje; javlja se s aterosklerozom aorte, tireotoksikozom ili insuficijencijom aortalnog ventila.

Pretežno dijastolička hipertenzija, dok se kod bubrežne hipertenzije dijastolički tlak povećava u većoj mjeri nego sistolički tlak. Postoji takozvana “dekapitirana hipertenzija” kod koje u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom, zbog smanjenja kontraktilnosti lijeve klijetke, sistolički tlak pada, dok dijastolički tlak ostaje nizak.

Pad krvnog tlaka ispod 100 i 60 mmHg. Umjetnost. nazvao hipotenzija , koji se opaža u mnogim akutnim i kroničnim zaraznim bolestima. Oštar pad krvnog tlaka događa se s velikim gubitkom krvi, šokom, kolapsom ili infarktom miokarda. Ponekad se smanjuje samo sistolički krvni tlak, dok dijastolički krvni tlak ostaje normalan ili čak raste (s miokarditisom, eksudativnim i adhezivnim perikarditisom, suženjem ušća aorte).

Venski pritisak - ovo je pritisak koji krv vrši na stijenku vene dok je u njenom lumenu. Veličina venskog tlaka ovisi o kalibru vene, tonusu njezinih stijenki, volumetrijskoj brzini protoka krvi i veličini intratorakalnog tlaka.

Venski tlak se mjeri u milimetrima vode (mmH2O). Mjerenje venskog tlaka - flebotonometrija provodi se izravnom i neizravnom metodom.

Izravno (krvava metoda) istraživanje je najtočnije. To se radi pomoću flebotonometra.

Flebotonometar je staklena cijev promjera lumena 1,5 mm s milimetarskim podjelama od 0 do 350. Sustav staklenih i gumenih cijevi ispunjen je sterilnom izotoničnom otopinom natrijeva klorida. U zdravih ljudi venski tlak kreće se od 60 do 100 mmH2O.

Veličina venskog tlaka može se grubo procijeniti podizanjem ruke dok se vene ne isprazne i ud ne pobijeli. Visina do koje se ruka diže od razine desne pretklijetke, izražena u milimetrima, približno odgovara vrijednosti venskog tlaka.

Promjene venskog tlaka imaju važnu ulogu u dijagnostici bolesti i procjeni funkcionalnog stanja kardiovaskularnog sustava.

Venski tlak kod zdravih osoba povećava se tjelesnom aktivnošću, živčanim uzbuđenjem i dubokim izdisajem. U patologiji, venski tlak raste s venskom stagnacijom u sustavnoj cirkulaciji, osobito s zatajenjem desne klijetke.

Venski tlak u zdravih ljudi smanjuje se tijekom udisaja. U patologiji - s gubitkom krvi, gubitkom tekućine zbog opeklina, povraćanjem itd.

Pleshov test– služi za određivanje stagnacije krvi u jetri sa skrivenim zatajenjem desne klijetke. Mjeri se venski tlak, zatim se rukom pritisne područje jetre, ako dođe do stagnacije krvi, venski tlak raste, test se smatra pozitivnim. Jedna od manifestacija pozitivnog testa je oticanje jugularne vene s desne strane pri pritisku na jetru.

Kontrolna pitanja:

1. Koje se promjene na krvnim žilama mogu otkriti pregledom?

2. Definirajte arterijski puls.

3. Navedite arterije dostupne palpaciji.

4. Navedite glavna svojstva pulsa.

5. Što je venski puls?

6. Okarakterizirati venski puls u normalnim i patološkim stanjima.

7. Definirajte krvni tlak.

8. Navedite vrste krvnog tlaka, o čemu ovisi njihova vrijednost?

9. Navedite metode mjerenja krvnog tlaka.

10. Kako se krvni tlak može promijeniti u patologiji?

11. Okarakterizirati venski tlak.

Situacijski zadaci

Zadatak 1. U bolesnika s vršnim impulsom blago pomaknutim ulijevo i prema dolje, auskultacijom srca nađen je grubi sistolički šum u drugom interkostalnom prostoru desno od sternuma, koji vodi do karotidnih arterija. Puls je ritmičan, 56 u minuti, amplituda valova je mala, polako rastu i polako se smanjuju. Krvni tlak - 110/80 mm Hg. Umjetnost. Opišite puls. O kojoj bolesti govorimo?

Zadatak 2. U bolesnika s blijedom kožom, izraženim pulsiranjem u vratu medijalno od sternokleidomastoidnog mišića s obje strane, apeksni impuls se određuje u šestom interkostalnom prostoru, površine 5 cm, kupolastog oblika. Krvni tlak 150/30 mm Hg. Umjetnost. Kakav puls treba očekivati kod ovog bolesnika? Dijagnoza bolesti.

Zadatak 3. Utvrdili ste broj otkucaja srca od 120 u minuti uz nepravilnost i neujednačenost pulsnih valova koji su izbrojani 100 u minuti. Opišite puls, u kakvom stanju se javlja ova slika?

Zadatak 4. Krvni tlak bolesnika je 180/120 mm Hg. Umjetnost. Imenujte ovo stanje. Kako se mijenja puls ovog pacijenta?

Zadatak 5. U bolesnika s kardiovaskularnom patologijom venski tlak iznosi 210 mm vodenog stupca. Koliki je normalni venski tlak? Koji su simptomi ovog pacijenta?

Tema 12. Instrumentalne metode za proučavanje kardiovaskularnog sustava

Svrha lekcije: Upoznati se s instrumentalnim metodama proučavanja kardiovaskularnog sustava i njihovim mogućnostima. Naučite procijeniti dobivene podatke.

1. Značajke svih metoda istraživanja kardiovaskularnog sustava navedenih u temi lekcije. Mogućnosti svake tehnike.

2. Tehnika snimanja EKG, FCG, PKG i sl. EKG odvodi, normalni EKG.

1. Ocijeniti rezultate instrumentalnih metoda za proučavanje srčane aktivnosti.

2. Snimite EKG.

3. Pomoću FCG odrediti I, II, III, IV tonove, sistolu, dijastolu, sistolički i dijastolički šum.

4. Pomoću PCG i QCG odredite glavne faze srčanog ciklusa.

5. Odredite PAP pomoću Burstynovog nomograma.

Motivacija: Dijagnosticiranje bolesti srca često je vrlo teško. Stoga, uz podatke iz objektivnog pregleda pacijenta, potrebno je procijeniti dodatne instrumentalne metode istraživanja.

Početni podaci:

Obrazovni elementi

elektrokardiografija (EKG) - proučava električne pojave koje nastaju tijekom rada srca. Snimanje se provodi pri brzini papira od 50 mm/s. Snima se 12 odvoda: 3 standardna, 3 unipolarna pojačana (aVR, aVL, aVF) i 6 prsnih (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Način postavljanja elektroda: crvena žica na desnoj ruci, žuta žica na lijevoj ruci, zelena žica na lijevoj nozi i crna žica (uzemljenje) na desnoj nozi; V1 na desnom rubu sternuma u 4. interkostalnom prostoru, V2 na lijevom rubu sternuma u 4. međurebrenom prostoru, V3 uz lijevu parasternalnu liniju između 4. i 5. međurebarnog prostora, V4 duž lijeve srednjeklavikularne linije u 5. interkostalni prostor, V5 duž lijeve prednje aksilarne linije u 5. interkostalnom prostoru, V6 duž lijeve srednje aksilarne linije u 5. međurebarnom prostoru.

Vodi preko neba– Neb odvodi su nedavno u širokoj upotrebi, jer se promjene mogu pojaviti ranije i biti jasnije nego kod prsnih odvoda. Vodovi uz Sky su bipolarni. Snimaju se 3 odvoda: D (Dorsalis), A (Anterior) i I (Inferior). Elektrode se postavljaju u 2. međurebreni prostor desno od prsne kosti (crveno) u točki V 7 (žuto) i V 4 (zeleno). U odvodu D promjene se bilježe na stražnjem zidu lijeve klijetke, A – na prednjem zidu, I – na vrhu i septumu.

Ezofagealni vodi: za njihovo snimanje u jednjak, pomoću sonde se umetne elektroda na različitim razinama. Razlikuju se: PSH33 (iznad lijevog atrija), PSH38 (na razini lijevog atrija), PSH45-52 (stražnji zid lijeve klijetke). Ezofagealni elektrodi prvenstveno se koriste za elektrofiziološke studije srca.

Daljinski EKG– EKG se snima s pacijenta i prenosi na znatnu udaljenost od pacijenta u obliku moduliranih električnih oscilacija putem telefonskih linija ili radio kanala do prijemnog uređaja u kardiološkom centru.

Holter EKG praćenje– Riječ je o kontinuiranom snimanju EKG-a u dužem vremenskom razdoblju. Provodi se pomoću prijenosnog elektrokardiografa ili džepnog kasetofona na baterije. EKG snimljen na magnetskoj vrpci zatim se reproducira na ekranu monitora. Ako se otkriju patološke promjene, one se mogu snimiti na konvencionalnom elektrokardiografu.

EKG studija s testovima opterećenja- provodi se za prepoznavanje skrivene patologije. Test s doziranom tjelesnom aktivnošću može se provesti pomoću biciklergometra. Majstorski test - hodanje 1½ minute. uz ljestve od 2 stepenice. EKG snimljen nakon vježbanja uspoređuje se s EKG-om snimljenim u mirovanju.

EKG studija tijekom uzimanja niza lijekova(nitroglicerin test, kalij test, test s anaprilinom itd.). Omogućuje prepoznavanje skrivenih koronarnih i metaboličkih promjena.

Veličina valova prema standardnom odvodu II: P visina vala - 1-2 mm, trajanje 0,08-0,1 sec; dubina Q vala nije veća od ¼ R vala, trajanje nije dulje od 0,03 sekunde: visina R vala je 5-15 mm; S val ne više od 6 mm, trajanje QRS 0,06-0,1 s; Visina T vala – 2,5 – 6 mm, trajanje 0,12-0,16 sec.

Trajanje PQ intervala je 0,12-0,18 sekundi, QT - 0,35-0,4 sekunde. kod žena i 0,31-0,37 kod muškaraca. Odmak ST od izolinije nije veći od 1 mm.

Značajke normalnog elektrokardiograma - zupci R Š, R avf, R V 1, P V 2 mogu biti negativni, dvofazni i izoelektrični.

Q zubac je odsutan u V 1 -V 3; čak i mali Q zubac u tim odvodima ukazuje na patologiju.

U prsnim odvodima, vrijednost R raste, dostižući maksimum u V4, zatim opada. Sinkrono s njim mijenja se val T. Val S najveći je u V 1-2, u V 5-6 ga može izostati. Prijelazna zona (R = S) nalazi se V 2, V 3 ili između njih.

Shema analize EKG-a.

1. Određivanje srčanog ritma.

2. Određivanje trajanja RR intervala.

3. Izračun broja otkucaja srca u 1 minuti. (60/RR)

4. Procijenite napon. Ako je R 1 + R 3 >5 mm, tada se napon smatra niskim

5. Odredite položaj električne osi

7. Zaključak.

Fonokardiografija (PCG) – proučava zvučne pojave koje nastaju pri mehaničkom radu srca.

Uređaj fonokardiograf. Postoji senzor - mikrofon, koji je instaliran na mjestima slušanja srca; frekvencijski filteri, pojačalo i uređaj za snimanje. EKG se snima sinkrono s PCG-om.

Normalni FCG bilježi I i II ton, rijetko III ton (fiziološki), vrlo rijetko IV ton.

Prvi ton podudara se s silaznim koljenom R vala, bilježi se u nekoliko oscilacija, traje 0,12 - 0,20 sekundi, visine 10-25 mm.

Drugi ton javlja se nakon 0,02 - 0,04 sekunde. Nakon završetka T vala, njegovo trajanje je 0,06 - 0,12 sekundi, visina 6-15 mm.

III ton - dijagnostički, javlja se nakon 0,12 - 0,18 sekundi. Nakon drugog tona obično se bilježi u 1-2 titraja.

IV ton se inače snima vrlo rijetko, prije I tonusa.

FCG u patologiji. Po visini I i II tonova možete procijeniti njihovo pojačanje ili slabljenje, vidjeti cijepanje ili bifurkaciju tonova, snimiti dodatne patološke tonove (III, IV tonovi) ili klik otvaranja mitralnog zaliska. Pomoću FCG-a lako je razlikovati treći zvuk od otvaranja klika mitralnog zalistka, jer Klik se javlja ranije, nakon 0,03-0,11 sekundi. Na FCG-u se bilježe sljedeći šumovi: sistolički (između 1. i 2. tona) i dijastolički (između 2. i 1. tona). Dijastolički šumovi na FCG jasno se karakteriziraju kao protodijastolički, mezodijastolički, presistolički. Vidljiv je oblik buke (opadajuća, rastuća, dijamantna itd.) i njezin intenzitet. Snimite buku. Prema FCG-u moguće je razlikovati organske šumove od funkcionalnih. Potonji će biti kratak, niske amplitude, ne stapajući se s prvim tonom, bez provođenja.

polikardiografija (PCG) – ovo je sinkrono snimanje EKG-a (II standardni odvod), FCG-a, sfigmograma karotidne arterije. U PKG možete dodatno snimiti venogram jugularne vene, kinetokardiogram lijeve i desne klijetke. Na temelju PCG-a radi se fazna analiza srčanog ciklusa.

Faze srčanog ciklusa. Postoje 2 razdoblja u sistoli: napetost i izgon. U razdoblju napetosti postoje faze asinkrone i izometrijske napetosti. U dijastoli postoje 2 razdoblja: opuštanje i punjenje. Tijekom razdoblja opuštanja postoje 2 faze: faza protodijastole (vrijeme zatvaranja polumjesečevih zalistaka) i izometrijska faza opuštanja. U razdoblju punjenja postoje 3 faze (brzo punjenje, sporo punjenje i faza atrijalne kontrakcije). U patologiji se mijenja trajanje faza srčanog ciklusa tako da se kod srčanog zatajenja razvija sindrom hipodinamije miokarda, kada se skraćuje period ekspulzije, a produljuje period napetosti.

Kinetokardiografija (KCG) registrira mehaničke pokrete u prekordijalnoj regiji koji se javljaju tijekom srčane aktivnosti. Za snimanje rada lijeve klijetke, senzor se postavlja u području apikalnog impulsa, a desne klijetke - u zoni apsolutne tuposti u četvrtom interkostalnom prostoru lijevo na rubu prsne kosti. Pomoću QCG-a moguće je izračunati sve faze srčanog ciklusa odvojeno za desnu i lijevu klijetku.

Ehokardiografija – metoda vizualizacije šupljina, srčanih zalistaka, intrakardijalnih struktura pomoću reflektiranog ultrazvuka. Rezultirajući signal jeke šalje se elektroničkom pojačalu, uređaju za snimanje i ekranu. Ehokardiografija proučava anatomiju srca i protok krvi unutar srca. Omogućuje dijagnosticiranje srčanih mana, hipertrofija različitih dijelova, stanja miokarda, dilatacije srčanih šupljina i neizravno mjerenje MPAP.

EchoCG je beskrvna metoda proučavanja kardiovaskularnog sustava pomoću ultrazvuka s frekvencijom od 2-10 MHz. Brzina širenja ultrazvuka u mekom ljudskom tkivu je 1540 m/s, au gušćem koštanom tkivu - 3370 m/s. Ultrazvučna zraka može se reflektirati od predmeta, pod uvjetom da je njihova veličina najmanje ¼ valne duljine. Za ultrazvučni pregled srca koristi se ehokardiograf čija je komponenta senzor (piezoelektrični element) koji emitira i percipira ultrazvučne vibracije.

Jednodimenzionalna i dvodimenzionalna ehokardiografija koristi se za proučavanje pokazatelja središnje hemodinamike (udarni volumen (SV), minutni volumen (MV), ejekcijska frakcija (EF), srčani indeks (CI), stupanj skraćenja anteroposteriorne veličine lijeve ventrikula u sistoli (% S), masa miokarda) i procjena stanja valvulnog aparata i miokarda.

Dopplerografija je studija volumetrijske brzine protoka krvi, stupnja regurgitacije i gradijenta tlaka kroz ventile.

Transezofagealna ehokardiografija - detaljno prikazuje stanje aparata ventila i miokarda.

Kontrolna pitanja:

1. Koje fenomene proučava EKG?

2. Što je "EKG na daljinu"?

3. Čemu služi Holter EKG monitoring?

4. Koji testovi opterećenja postoje za EKG studije? Koja je njihova svrha?

5. Što se proučava u FCG?

6. Zašto se FCG snima sinkrono s EKG-om?

7. Koji su parametri normalni za srčane tonove snimljene na FCG?

8. Kako razlikovati treći zvuk od otvarajućeg klika mitralnog zaliska na FCG?

9. Koje će biti razlike između organskih i funkcionalnih šumova na FCG?

10. Što je “polikardiografija”?

11. Što studiraš u PCG?

12. Koje faze ima srčani ciklus?

13. Kako se karakterizira sindrom miokardijalne hipodinamije?

14. Što registrira CCG?

15. Koja je metoda neizravnog određivanja SDPA po Burstynu?

16. Što je EchoCG?

17. Što se proučava pomoću ehokardiografije?

18. Što proučava reografija?

Situacijski zadaci

Zadatak 1. Bolesnik N., 25 godina, nalazi se na bolničkom liječenju od reume i mitralne stenoze. Napravljena je FCG snimka.

Koje će se patološke promjene otkriti na FCG? Koja buka će biti snimljena? Na kojim točkama auskultacije će se to otkriti?

Zadatak 2. Pacijent X., 40 godina, žali se na slabost i vrtoglavicu. blijeda. Granice srca su normalne. Auskultacijom, srčani tonovi su ritmični, čuje se blagi kratki sistolički šum u drugom interkostalnom prostoru lijevo. U krvnom testu smanjena je razina hemoglobina i crvenih krvnih stanica.

Kakva je priroda sistoličkog šuma? Obratite pažnju na njegove karakteristične značajke na predstavljenom FCG-u.

Zadatak 3. Prilikom auskultacije srca bolesnika čuje se 3-člani ritam. Na FCG-u se bilježi pojačani prvi ton, treći zvuk zaostaje za drugim tonom 0,08 sekundi.

Kakav se ritam čuje kod bolesnika? Navedite treći zvuk u auskultiranom ritmu pacijenta.

Zadatak 4. Odredite MPAP pomoću Burstynovog nomograma ako je prema CCG podacima desne klijetke: 1) FIR = 0,11 sek., broj otkucaja srca 85 otkucaja u minuti; 2) FIR=0,09 sek., broj otkucaja srca – 90 otkucaja u minuti.

Tema 13. Srčane aritmije. Klinička i EKG dijagnostika.

Svrha lekcije: Podučavati kliničku i EKG dijagnostiku glavnih vrsta poremećaja srčanog ritma.

Do kraja lekcije učenik treba znati:

1. Klasifikacija aritmija.

2. Aritmije povezane s disfunkcijom automatizma.

3. Aritmije povezane s disfunkcijom ekscitabilnosti.

4. Aritmije povezane s disfunkcijom provođenja.

5. Složene vrste poremećaja srčanog ritma.

Kao rezultat lekcije, učenik bi trebao biti sposoban:

1. Na temelju kliničkih znakova pravilno prepoznati različite vrste aritmija.

2. Ispravno prepoznati različite vrste aritmija pomoću EKG-a.

Motivacija. Aritmije su česta komplikacija srčanih bolesti. Oni pogoršavaju tijek bolesti. Stoga je za liječenje bolesnika važna pravovremena točna dijagnoza aritmija.

Početni podaci.

Obrazovni elementi.

Osnovne funkcije srca . Rad srca odvija se zahvaljujući 4 glavne funkcije: automatizam, ekscitabilnost, vodljivost, kontraktilnost.

Klasifikacija poremećaja srčanog ritma . Aritmije se dijele u skupine ovisno o poremećaju jedne ili druge funkcije srca: automatizam, ekscitabilnost, vodljivost i kontraktilnost.

1) Automatska disfunkcija. Najčešće su sinusna tahikardija, sinusna bradikardija i sinusna aritmija. Na EKG-u znak sinusnog ritma je prisutnost pozitivnog P vala prije QRS kompleksa.

Ø Sinusna tahikardija . Uzrokovana povećanom aktivnošću sinusnog čvora kao rezultat fizičkog ili živčanog stresa, groznice, uzimanja stimulansa, tireotoksikoze, zatajenja srca. Bolesnici se žale na palpitacije, puls je čest i ritmičan. Na EKG-u intervali RR i TP su skraćeni.

Ø Sinusna bradikardija . Uzrokuje ga rijetko stvaranje impulsa iz sinusnog čvora. Opaža se s hipotireozom, učinkom niza lijekova, s povećanjem tonusa vagusnog živca, s smanjenjem tonusa simpatičkog živčanog sustava, u bolesnika s jetrenim i gastrointestinalnim bolestima, kod sportaša. Puls je ritmičan i rijedak. Na EKG-u intervali RR i TP su produljeni.

Ø Sinusna aritmija . Uzrokuje ga nepravilna proizvodnja impulsa iz sinusnog čvora. Postoje 2 oblika: respiratorni (mladenački) i nerespiratorni (za bolesti miokarda). EKG pokazuje različito trajanje RR intervala u sinusnom ritmu.

2) Kršenje funkcije ekscitabilnosti. Manifestira se ekstrasistolom i paroksizmalnom tahikardijom. To je uzrokovano pojavom u nekim područjima miokarda ektopičnih žarišta ekscitacije, što može generirati impuls koji dovodi do izvanredne kontrakcije srca. Takva heterotopna žarišta javljaju se kod bolesti miokarda, kod predoziranja nizom lijekova, kod povećane živčane ekscitabilnosti itd.

Dijagnostički znakovi ekstrasistole:

Izvanredno sniženje;

Puna ili nepotpuna kompenzacijska stanka;

Crtanje ekstrasistoličkog kompleksa na EKG-u.

Osim pojedinačnih, postoje grupne ekstrasistole, a ponekad postoji i uzorak ekstrasistola, što se naziva aloritmija. Vrste aloritmova su sljedeće:

Bigeminija (ekstrasistole se ponavljaju nakon svakog normalnog sinusnog kompleksa);

Trigeminija (svaka dva sinusna kompleksa praćena su ekstrasistolom);

Kvadrigeminija (svaka tri normalna ciklusa praćena su ekstrasistolom).

Ø Ekstrasistola atrija . Ektopični fokus ekscitacije nalazi se u atriju. U ovom slučaju, ekscitacija na ventrikule se širi na uobičajeni način, tako da ventrikularni QRS-T kompleks neće biti promijenjen, mogu se uočiti neke promjene u valu P. Kompenzacijska pauza je nepotpuna, jer u trenutku stvaranja ektopičnog impulsa sinusni čvor se isprazni, a nakon ekstrasistole sljedeći normalni kompleks javlja se nakon uobičajenog vremenskog razdoblja.

Ø Atrioventrikularna ekstrasistola . U ovom slučaju, izvanredni impuls napušta atrioventrikularni čvor. Ekscitacija obuhvaća ventrikule na uobičajen način, tako da QRS kompleks nije promijenjen. U atriju, ekscitacija ide odozdo prema gore, što dovodi do negativnog vala P. Ovisno o uvjetima provođenja impulsa u zahvaćenom miokardu, ekscitacija može ranije doći do atrija i tada će negativni P biti zabilježen prije normalnog QRS kompleksa (“ gornji čvor” ekstrasistola). Ili će ekscitacija ranije doći do ventrikula, a pretklijetke će biti ekscitirane kasnije, tada će se negativni P pomaknuti nakon QRS kompleksa (ekstrasistola "donjeg čvora"). U slučajevima istodobne ekscitacije atrija i ventrikula, na QRS-u se javlja sloj negativnog P koji deformira ventrikularni kompleks (“srednje-nodalna” ekstrasistola).

Ø Ventrikularna ekstrasistola nastaje oslobađanjem ekscitacije iz ektopičnog žarišta u jednoj od klijetki. U tom slučaju prvo se ekscitira klijetka u kojoj se nalazi ektopični fokus, a do druge ekscitacija dolazi kasnije duž Purkinjeovih vlakana kroz interventrikularni septum. Impuls ne dolazi do atrija u suprotnom smjeru, stoga ekstrasistolički kompleks nema P val, a QRS kompleks je proširen i deformiran.

Povezane informacije.

U takozvane dodatne srčane zvukove ubrajaju se pojačani fiziološki III ili IV ton, zvuk ili klik otvaranja mitralnog zaliska kod mitralne stenoze, kao i perikardijalni ton.

Pojačani fiziološki zvukovi III i IV ukazuju na značajno slabljenje miokarda lijeve klijetke (upala, degenerativne promjene, toksične lezije) i nastaju kao posljedica brzog rastezanja njegovih stijenki pod pritiskom krvi koja teče iz atrija. Normalno, treći ton nastaje zbog istezanja stijenke ventrikula pod utjecajem brzog ulaska u njihovu šupljinu prvog dijela krvi iz atrija na početku dijastole; bolje se otkriva grafičkim zapisom na fonokardiogramu nego auskultacija.

Slušanje srčanih tonova

Slušanje srčanih tonova - slabljenje tonova

Oštro oslabljeni, gotovo nečujni srčani tonovi nazivaju se tupim; s umjerenim smanjenjem zvučnosti tonova govore o prigušenim tonovima. Slabljenje prvog tona moguće je kod valvularnih srčanih mana - insuficijencija mitralnog i aortalnog zaliska zbog slabljenja njegove valvularne i mišićne komponente. Slabljenje prvog srčanog tona kod oštećenja srčanog mišića (npr. kod akutnog miokarditisa, kardioskleroze) objašnjava se smanjenjem snage kontrakcije srčanog mišića, a kod hipertrofije srca (npr. kod hipertenzije) - smanjenjem brzine napetosti srčanog mišića.

Slabljenje drugog srčanog zvuka u aorti opaža se s uništenjem aortnih zalistaka (insuficijencija aortnog zaliska) i smanjenjem krvnog tlaka u aorti (na primjer, sa suženjem ušća aorte).

Slabljenje drugog srčanog tona na plućnoj arteriji tijekom auskultacije događa se kada su njegovi zalisci insuficijentni, a ušće suženo. Razlozi slabljenja drugog tona kod ovih mana su isti kao i kod aortnih.

Pojačani srčani tonovi prilikom slušanja

Jačanje obaju srčanih tonova može se primijetiti s naboranjem (povlačenjem) plućnih rubova, s upalnim zbijanjem plućnih rubova uz srce. Također se javlja kod tahikardije, febrilnih procesa i hipertireoze. U svim posljednjim slučajevima, razlog za pojačavanje oba srčana tona tijekom auskultacije je povećanje srčanih kontrakcija, pri čemu se smanjuje dotok krvi u srčane šupljine i povećava amplituda zatvaranja zalistaka, kao rezultat od kojih se prvi zvuk pojačava. Drugi ton u tim uvjetima pojačava se kao rezultat smanjenja sistoličkog volumena krvi i bržeg zatvaranja semilunarne aorte i plućnih zalistaka.

Pojačavanje oba srčana tona mnogo je manje važno od pojačavanja svakog tona zasebno. Pojačanje prvog srčanog tona može se posebno jasno otkriti na vrhu kod stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora (mitralna stenoza), suženja desnog atrioventrikularnog otvora (trikuspidalna stenoza), fibrilacije atrija, ventrikularnih ekstrasistola, tahikardije, potpunog atrioventrikularnog bloka.

Jačanje prvog tona s mitralnom i trikuspidnom stenozom, atrijskom fibrilacijom, ventrikularnim ekstrasistolama, tahikardijom je zbog niskog punjenja ventrikula krvlju tijekom dijastole srca. Treba, međutim, istaknuti da je trikuspidalna stenoza (suženje desnog atrioventrikularnog otvora) praktički vrlo rijetka. Prvi zvuk je posebno glasan tijekom potpunog atrioventrikularnog srčanog bloka, u kojem se povremeno javlja istovremena kontrakcija atrija i ventrikula. Ovaj ton je prvi opisao N. D. Strazhesko i nazvan je "ton pištolja".

Povećani ton II može se primijetiti iu aorti iu plućnoj arteriji. U zdravih odraslih osoba jačina zvuka drugog srčanog tona u aorti i plućnoj arteriji tijekom slušanja je ista. To se objašnjava činjenicom da se ventil plućne arterije nalazi bliže prsima od aortalnog ventila, zbog čega je prijenos zvučnih fenomena s njih izjednačen. Ali pod određenim uvjetima, jačina zvuka drugog tona na tim posudama možda neće biti ista. U takvim slučajevima govore o naglasku drugog tona na jednoj ili drugoj posudi. Jačina drugog tona ovisi o sili potiska reverzne struje krvi na zaliske aorte (ili plućne arterije) tijekom dijastole i uvijek je paralelna s visinom krvnog tlaka.

Jačanje (naglasak) drugog tona na aorti najčešće je znak povišenog krvnog tlaka u sustavnoj cirkulaciji različitog podrijetla (hipertenzija, simptomatska arterijska hipertenzija, kao i privremeni porast krvnog tlaka tijekom tjelesne aktivnosti i tjeskobe). Naglasak drugog tona na aorti može se pojaviti i kod niskog tlaka u sustavnoj cirkulaciji, osobito kod kalcifikacije ploske aortnog zaliska (ateroskleroza) i sifiličnog aortritisa. U potonjem slučaju zvuk poprima oštru metalnu nijansu.

Jačanje (naglasak) drugog tona na plućnoj arteriji čuje se s povećanjem tlaka u sustavu plućne cirkulacije. Pojavljuje se:

s primarnim srčanim lezijama koje stvaraju uvjete za plućnu hipertenziju (mitralne srčane mane i posebno stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora, otvoren ductus batallus, skleroza plućne arterije);
za bolesti pluća koje dovode do suženja korita i smanjenja plućnog cirkulacijskog bazena (plućni emfizem, pneumoskleroza, kronični bronhitis, upala pluća, masivni pleuralni eksudati, skleroza grana plućne arterije itd.);
s lezijama kralježnice i deformacijama prsnog koša u obliku kifoze i skolioze, koje, ograničavajući ekskurziju pluća, dovode do emfizematoznog oticanja pluća na strani konveksiteta prsnog koša i kompresije ili čak atelekataze na strani njegove konkavnosti, kao i upalni procesi u bronhima i plućima.

Kao posljedica hipertenzije plućne cirkulacije, koja se razvija kao posljedica stečenih ili urođenih srčanih mana, bolesti bronha i pluća, te deformacije prsnog koša, nastaje hipertrofija, a zatim dilatacija desne klijetke. Stoga je naglasak drugog tona na plućnoj arteriji znak hipertrofije desne klijetke. Nestanak prethodno postojećeg povišenja (akcenta) drugog tona u plućnoj arteriji ukazuje na dilataciju i sekundarnu slabost desne klijetke srca.

Patološka bifurkacija i cijepanje srčanih tonova

Patološka bifurkacija i cijepanje prvog srčanog tona događa se, u pravilu, s blokadom atrioventrikularnog čvora ili jedne od nogu atrioventrikularnog snopa (Hisov snop), a uzrokovano je neistodobnom kontrakcijom desne i lijeve klijetke. od srca. Kod ateroskleroze početnog dijela aorte može se pojaviti bifurkacija prvog tona. Čuje se na dnu srca i objašnjava se pojačanim vibracijama sklerotičnih stijenki aorte tijekom pražnjenja lijeve klijetke.

Patološka bifurkacija i razdvajanje drugog tona srca znak je ozbiljnih promjena u srcu i njegovim zaliscima. Može se uočiti kada zatvaranje aortnog zaliska kasni u bolesnika s aortnom stenozom; za hipertenziju; odgođeno zatvaranje plućne valvule zbog povećanog tlaka u plućnoj cirkulaciji (s mitralnom stenozom, emfizemom itd.), odgođena kontrakcija jedne od klijetki u bolesnika s blokom grane snopa.

Slušanje srčanih tonova – ritam galopa

U slučaju teških lezija miokarda, fiziološki III ton srca pojačava se toliko da se detektira auskultacijom ili auskultacijom i stvara melodiju trodijelnog ritma (I, II i dodatni III ton), koji podsjeća na štropot galopiranja. konj - čuje se ritam galopa. Mora se imati na umu da je dodatni treći srčani ton s ritmom pravog galopa vrlo slab; bolje ga je osjetiti rukom od blagog potresa prsnog koša nego čuti. Često se bifurkacija prvog srčanog tona pogrešno smatra ritmom galopa, kada je toliko oštar da se čuje trodijelni ritam na vrhu srca ili u 3. do 4. međurebrenom prostoru lijevo. U ovom slučaju, za razliku od pravog ritma galopa, srčani zvukovi su dobro čujni.

Pravi ritam galopa slikovito se naziva "vapaj srca za pomoć", jer je znak teškog oštećenja srca. Trodijelni ritam zbog značajne bifurkacije prvog srčanog tona, sličan ritmu galopa na auskultaciji, uzrokovan je vrlo čestom blokadom jedne od nogu (Hisovog snopa) u bolesnika.

Ritam galopa najbolje se čuje izravno uhom (uz zvuk se osjeti i blagi potisak koji se prenosi od srca do prsnog koša u fazi dijastole) u području srčanog vrha ili 3. i 4. interkostalni prostori lijevo. Posebno se jasno čuje kada bolesnik leži na lijevoj strani. Budući da je izuzetno nezgodno izravno slušati srčane zvukove uhom, koristi se stetoskop.

Posebnosti srčanih zvukova pri slušanju

Pravilno prepoznavanje srčanih tonova iznimno je važno za dijagnosticiranje i slušanje srčanih bolesti. Da biste razlikovali prvi i drugi srčani ton, možete koristiti sljedeće kriterije: prvi zvuk se čuje nakon dijastoličke pauze srca (velika pauza), a drugi - nakon male pauze. Kada slušate srce, možete otkriti sljedeći ritam: 1. srčani ton, mala pauza, 2. ton, velika pauza, ponovo 1. ton itd.

Postoje razlike u zvučnosti 1. i 2. tona u pojedinim auskultatornim točkama srca. Dakle, normalno se na vršku srca prvi ton čuje bolje (glasnije), a na dnu (tj. iznad zalistaka aorte i plućne arterije) čuje se drugi ton. To se objašnjava činjenicom da se zvučni fenomeni najbolje prenose do vrha srca iz mitralnog zaliska, čije vibracije i napetosti sudjeluju u stvaranju prvog zvuka, dok se drugi zvuk javlja daleko od vrha srca. srce i slabije se prenosi na ovo područje.

U drugom interkostalnom prostoru desno (aorta) i lijevo na rubu sternuma (plućna arterija), drugi srčani ton se, naprotiv, čuje jače od prvog, budući da su zvučni fenomeni iz semilunarnih zalistaka ovdje se bolje prenose, kad se zatvore, nastaje drugi zvuk. Prvi ton podudara se s apeksnim impulsom ili pulsom na karotidnoj arteriji, drugi zvuk zvuči u trenutku odsutnosti apeksnog impulsa ili pulsa. Ne preporučuje se određivanje 1. tona pulsom na radijalnoj arteriji, budući da je odgođen u usporedbi s početkom sistole, koja daje 1. ton.

Slabljenje obaju srčanih tonova tijekom auskultacije može ovisiti o razlozima koji nisu izravno povezani sa srcem. Na primjer, visoko razvijeni mišići onemogućuju dobro provođenje zvučnih fenomena iz srca, što se opaža kod zdravih, ali ekstremno debelih ljudi.

Jačanje obaju srčanih tonova može biti posljedica njihove bolje provođenja u stetoskop. To se događa kod astenika s tankim prsima, visokom dijafragmom, naglim gubitkom težine, fizičkim stresom i živčanim uzbuđenjem.

Slušanje dodatnih srčanih tonova

Ovisno o fazi dijastole, tijekom koje se javlja patološki treći srčani ton, razlikuju se protodijastolički, mezodijastolički i presistolički ritam galopa.

Protodijastolički ton javlja se na početku dijastole odmah nakon drugog srčanog tona. To je pojačan fiziološki III ton srca, javlja se 0,12 - 0,2 s nakon II tona i ukazuje na značajno smanjenje tonusa miokarda.

Presistolički srčani ton javlja se na kraju dijastole bliže prvom srčanom tonu, kao da predviđa njegovu pojavu (presistolički galopni ritam). Riječ je o pojačanom fiziološkom IV zvuku, uzrokovanom smanjenjem tonusa miokarda ventrikula i jačom kontrakcijom atrija.

Mezodijastolički srčani ton, koji se javlja u sredini dijastole, je zbroj treći i četvrti srčani ton, koji se u slučaju teškog oštećenja srca (na primjer, infarkt miokarda, kardiomiopatija, itd.) spajaju u jedan galopirajući ton. Nužan uvjet za spajanje III i IV zvukova u jedan mezodijastolički galopni ton je prisutnost tahikardije.

Slušanje ritma prepelice

Zvuk (klik) otvaranja mitralnog zaliska kod mitralne stenoze objašnjava se jačim otvaranjem njegovih zalistaka.

Dodatni srčani ton (klik) otvaranja mitralnog zaliska, zajedno s pljeskom I tonom i II srčanim tonom naglašenim na plućnoj arteriji, tvori karakterističnu auskultatornu melodiju koja podsjeća na krik prepelice. Zvučni osjećaj krika prepelice može se opisati na sljedeći način: "vrijeme je za spavanje", "vrijeme je za spavanje". Otuda i naziv ovog zvučnog fenomena, koji se čuje s mitralnom stenozom na vrhu srca - ritam prepelice. Područje njegove distribucije je veliko - od vrha srca prema gore iu aksilarnu regiju.

Ritam prepelice pomalo podsjeća na auskultatornu sliku bifurkacije drugog srčanog zvuka, pa se često zbunjuju. Glavna stvar koja razlikuje ritam prepelice od bifurkacije drugog srčanog zvuka je njegova jasna tripartitnost; dodatni ton (klik) otvaranja mitralnog zalistka razlikuje se po visokom tonu klikanja i percipira se kao glasan odjek nakon drugog tona. Uz perikardijalne adhezije može postojati dodatni perikardijalni ton. Pojavljuje se tijekom dijastole 0,08 - 0,14 s nakon drugog zvuka i povezan je s oscilacijama perikarda tijekom brzog širenja ventrikula na početku dijastole.

Dodatni srčani ton tijekom perikardijalnih adhezija također se može pojaviti tijekom sistole između prvog i drugog srčanog tona. Zvuči glasno i kratko. Budući da se ovaj dodatni zvuk javlja tijekom sistole, naziva se i sistolički klik. Sistolički klik može se pojaviti i kod prolapsa mitralnog zaliska, tj. izbočenje ili izbočenje listića mitralnog zaliska u šupljinu lijevog atrija tijekom sistole lijevog ventrikula.

Embriokardija ili njihajući srčani ritam je srčani ritam koji nalikuje fetalnim srčanim tonovima ili otkucajima sata. Opaža se kod akutnog zatajenja srca, napada paroksizmalne tahikardije, visoke temperature i drugih patoloških stanja, kada naglo povećanje brzine otkucaja srca dovodi do skraćivanja dijastoličke pauze toliko da postaje gotovo jednaka sistoličkoj pauzi. U ovom slučaju, srčani tonovi koji se čuju na vrhu približno su iste zvučnosti.

Slušanje tonova srca i plućne arterije

Auskultatorne točke srca pri slušanju zvukova mjesta su najboljeg prepoznavanja srčanih tonova. Anatomska struktura srca je takva da su svi zalisci smješteni bliže njegovoj bazi i jedan uz drugi. Međutim, zvučni fenomeni koji nastaju u području zalistaka bolje se čuju ne na mjestima gdje se zalisci projiciraju na prsa, već na takozvanim auskultatornim točkama srca.

Utvrđeno je da se zvučni fenomeni pri slušanju tonova iz bikuspidalne (mitralne) valvule najbolje čuju na vršku srca gdje je obično vidljiv ili opipljiv vršni otkucaj, tj. u 5. interkostalnom prostoru, 1 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije (prva auskultatorna točka srca). Zvučni fenomeni koji nastaju u bikuspidnom ventilu dobro se provode do vrha srca kroz zbijeni mišić lijeve klijetke tijekom njegove sistole.

Vrh srca tijekom sistole je najbliže uz prednji zid prsnog koša i od njega je odvojen najtanjim slojem pluća. Zvučni fenomeni pri slušanju srca iz aorte najbolje se čuju u 2. interkostalnom prostoru na desnom rubu prsne kosti (druga auskultatorna točka srca). Najbolje slušanje tonova zvučnih fenomena iz aortnih zalistaka u 2. interkostalnom prostoru desno na rubu sternuma je zbog činjenice da se oni bolje prenose do ovog mjesta duž protoka krvi i zidova aorte. . Osim toga, na ovom mjestu aorta se najviše približava prednjem zidu prsnog koša.

Plućna arterija se čuje u 2. interkostalnom prostoru na lijevom rubu prsne kosti (treća auskultatorna točka srca). Iz trikuspidalnog zaliska bolje se čuju zvučni fenomeni na dnu xiphoidnog procesa na desnoj strani, tj. na mjestu vezanja na prsnu kost pete obalne hrskavice ili na mjestu artikulacije kraja tijela prsne kosti sa xiphoidnim nastavkom (četvrta auskultatorna točka srca).

S.P. Botkin predložio je dodatnu petu točku za slušanje srčanih zvukova i zvučnih fenomena iz aortnih ventila, posebno s njihovom insuficijencijom. Botkinova točka nalazi se u 3. interkostalnom prostoru lijevo na rubu prsne kosti između mjesta pričvršćivanja III i IV obalne hrskavice na nju.

Srce se može slušati bilo kojim redoslijedom, ali bolje je pridržavati se određenog pravila. Obično se preporučuje sljedeći redoslijed:

mitralni zalistak,
aortni zalistak,
plućni zalisci,
trikuspidalni zalistak.

Zatim dodatno slušaju Botkinovu točku (peta točka srca). Ovaj slijed je posljedica sve manjeg oštećenja srčanih zalistaka.

Auskultacija mitralne stenoze srca

Treba napomenuti da je trikuspidalna stenoza (suženje desnog atrioventrikularnog otvora) praktički vrlo rijetka. U zdravom srcu, do kraja dijastole, lijeva pretklijetka je potpuno oslobođena krvi, lijeva klijetka je ispunjena, mitralni zalistak "ispliva" i njegovi zalisci se potpuno tiho i glatko zatvaraju. Kod slušanja mitralne stenoze, zbog suženja atrioventrikularnog ušća, do kraja dijastole ostaje puno krvi u atriju, ona se nastavlja ulijevati u još nepotpuno ispunjenu klijetku, pa se listići mitralnog zaliska rašire mlaz krvi koja teče.

Kada započne sistola, ti se zalisci zatvore velikom snagom, svladavajući otpor krvotoka. Osim toga, lijeva klijetka je ispunjena malom količinom krvi tijekom dijastole, što dovodi do njegove brze kontrakcije. Ove valvularne i mišićne komponente značajno pojačavaju i skraćuju prvi ton na vrhu. Ovaj srčani zvuk pri slušanju mitralne stenoze naziva se pljeskanje. Kao što je rekao akademik A. Myasnikov, u dijagnozi mitralne stenoze, "Prvi ton postavlja ton." Jačanje (naglasak) drugog tona iznad aorte često se opaža s aterosklerotičnom kalcifikacijom (otvrdnućem) letaka aortnog ventila. U ovom slučaju, drugi srčani zvuk iznad aorte dobiva oštru metalnu nijansu.

Jačanje (naglasak) drugog srčanog tona preko plućne arterije događa se kada se pritisak obrnutog krvotoka na zaliske plućne arterije povećava tijekom dijastole s povećanjem tlaka u sustavu plućne cirkulacije. Javlja se s mitralnim srčanim defektima, koji stvaraju uvjete za plućnu hipertenziju.

Dijagnostika slušanja srčanih tonova

Dijagnoza kroničnog plućnog srca auskultacijom

Trenutno su razvijene dijagnostičke sheme za slušanje srčanih zvukova, koje uključuju najpouzdanije elektrokardiografske znakove koji praktičaru daju priliku prepoznati hipertrofiju desne strane srca s određenom pouzdanošću. Najraširenija shema je Widimsky i sur., u kojoj se veliki broj elektrokardiografskih znakova CLS-a dijeli na izravne i neizravne.

Prema Widimsky, u prisutnosti dva ili više izravnih znakova hipertrofije desne klijetke, elektrokardiografska dijagnoza CHL može se smatrati pouzdanom, jedan izravni i jedan ili više neizravnih znakova mogu se smatrati vjerojatnim, bilo koji znak može se smatrati sumnjivim. Međutim, pri procjeni EKG-a Widimskyjevom metodom, postoji značajna pretjerana dijagnoza CHL-a, osobito kod osoba s okomitim i polu-okomitim električnim položajem srca.

Jedna od glavnih metoda koja se koristi u svakodnevnoj medicinskoj praksi je auskultacija srca. Metoda vam omogućuje slušanje zvukova nastalih tijekom kontrakcije miokarda s posebnim uređajem - stetoskopom ili fonendoskopom.

Svrha događaja

Uz njegovu pomoć provode se liječnički pregledi pacijenata kako bi se identificirale bolesti srca i krvnih žila. Na temelju promjena u auskultatornom obrascu može se posumnjati na sljedeće bolesti:

nedostaci u razvoju (kongenitalni / stečeni);
miokarditis;
perikarditis;
anemija;
ventrikularna dilatacija ili hipertrofija;
ishemija (angina pektoris, srčani udar).

Telefonendoskop bilježi zvučne impulse tijekom kontrakcija miokarda, koji se nazivaju srčani tonovi. Opis njihove snage, dinamičnosti, trajanja, stupnja zvuka i mjesta nastanka važan je aspekt, budući da svaka bolest ima specifičnu sliku. To pomaže liječniku da predvidi bolest i uputi bolesnika u specijaliziranu bolnicu.

Točke za slušanje srčanih zalistaka

Auskultaciju srca ne treba izvoditi u žurbi. Počinje nakon razgovora s pacijentom, pregleda, proučavanja njegovih tegoba i povijesti bolesti. Ako postoje simptomi oštećenja miokarda (bol iza prsne kosti, otežano disanje, kompresija prsnog koša, akrocijanoza, prsti u obliku „bubnjaka”), provodi se temeljit pregled srčane regije. Po prsima se tapka kako bi se odredile granice srca. Palpacijski pregled omogućuje određivanje prisutnosti ili odsutnosti drhtanja u prsima ili srčane grbe.

Točke slušanja tijekom auskultacije srca podudaraju se s anatomskom projekcijom zalistaka na prsni koš. Postoji određeni algoritam kako slušati srce. Ima sljedeći redoslijed:

lijevi predventrikularni zalistak (1);
aortalni zalistak (2);
plućni zalistak (3);
desna atrioventrikularna valvula (4);
dodatna točka za aortnu valvulu (5).

Postoji 5 dodatnih auskultacijskih točaka. Slušanje njihovih projekcija smatra se preporučljivim pri određivanju patoloških srčanih zvukova.

Auskultacija mitralnog zaliska provodi se u području apikalnog impulsa, koji se ranije palpira. Normalno se nalazi u 5. interkostalnom prostoru prema van od linije bradavice za 1,5 centimetar. Zvukovi srčanog zaliska između lijeve klijetke i aorte čuju se u drugom interkostalnom prostoru uz desni rub prsne kosti, a plućni zalistak u istoj projekciji, ali lijevo. Trikuspidalni zalistak se ispituje u području xiphoidnog procesa sternuma. Dodatna Botkin-Erb točka omogućuje potpunu procjenu zvuka aortnog ventila. Za preslušavanje postavlja se fonendoskop u treći interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti.

Studenti medicinskih instituta tijekom terapijskog ciklusa proučavaju tehniku auskultacije srca u normalnim uvjetima iu patologiji. Za početak, obuka se provodi na lutki, a zatim izravno na pacijentima.

Tehnike koje će Vam pomoći da ispravno provedete pregled

Slušanje srčanih zvukova zahtijeva poštivanje određenih pravila. Ako je opće zdravstveno stanje osobe zadovoljavajuće, osoba stoji u vrijeme pregleda. Kako bi se smanjila vjerojatnost propuštanja patologije, od pacijenta se traži da zadrži dah nakon dubokog udaha (4-5 sekundi). Tijekom pregleda mora se održavati tišina. U težim slučajevima bolesti auskultacija se izvodi sjedeći ili ležeći na lijevoj strani.

Nije uvijek moguće čuti srčane zvukove. Stoga liječnici koriste sljedeće tehnike:

Ako ima puno dlaka, premazati kremom ili vodom, u rijetkim slučajevima obrijati.

Kod povećanog potkožnog masnog sloja, jači pritisak na prsa glave fonendoskopa na mjestima gdje se čuju srčani zalisci.
Ako se sumnja na mitralnu stenozu, slušajte zvukove u bočnom položaju stetoskopom (uređaj bez membrane).
Ako sumnjate na patologiju aortnog ventila, slušajte pacijenta dok izdišete dok stojite s trupom nagnutim prema naprijed.

Ako je auskultatorna slika upitna, koristi se test opterećenja. U tom slučaju, od pacijenta se traži da hoda dvije minute ili sjedne 5 puta. Zatim počinju slušati tonove. Povećani protok krvi zbog povećanog opterećenja miokarda odražava se na zvuk srca.

Interpretacija rezultata

Auskultacijom se otkrivaju normalni ili patološki srčani tonovi i šumovi. Njihova prisutnost zahtijeva daljnje proučavanje korištenjem standardnih laboratorijskih i instrumentalnih istraživačkih metoda (fonokardiogram, EKG, Echo-CG).

Za čovjeka je pojava dva glavna tona (1, 2) tijekom auskultacije fiziološka. Postoje i dodatni srčani tonovi (3, 4) koji se mogu čuti u patologiji ili pod određenim uvjetima.

Ako postoji patološki zvuk, terapeut upućuje pacijenta kardiologu. Proučava njihovu lokalizaciju, glasnoću, boju, šum, dinamiku i trajanje.

Prvi zvuk javlja se tijekom kontrakcije ventrikula i sastoji se od četiri komponente:

valvular - pomicanje letaka atrioventrikularnih ventila (mitral, tricuspid);
mišićno - kontrakcija stijenki ventrikula;
vaskularno - oscilatorna kretanja zidova plućnog debla i aorte;
atrijal – kontrakcija atrija.

Najbolje se čuje na vrhu srca. Njegovo trajanje je nešto duže od drugog. Ako postoji poteškoća u određivanju, tada morate osjetiti puls na karotidnim arterijama - 1 ton se podudara s njim.

Karakterizacija drugog tona provodi se na dnu srca. Formiraju ga 2 komponente - vaskularna (osciliranje stijenki velikih žila) i valvularna (kretanje zalistaka aorte i plućnog trupa) u trenutku opuštanja srčanog mišića. Visokog je tona u usporedbi s prvim tonom.

Brzo punjenje klijetki krvlju vibrira njihove stijenke i stvara zvučni efekt koji se naziva treći zvuk.

Često se može čuti u mladosti. Četvrti zvuk određen je završetkom faze opuštanja srca i početkom kontrakcije atrija zbog brzog punjenja ventrikularnih šupljina krvlju.

U određenim uvjetima ljudi mijenjaju karakteristike tonova (pojačavanje, bifurkacija, slabljenje, cijepanje). Uzrok povećanih tonova može biti ekstrakardijalna patologija:

bolesti dišnog sustava s promjenama u veličini pluća;

bolest štitnjače (hipertireoza);
veliki mjehurić plina u želucu;
gustoća ljudskog skeleta (djeca i starije osobe).

Pojačani rad srca, tijekom vježbanja ili porast tjelesne temperature, uzrokuje pojačanje zvuka zbog kompenzacijskih otkucaja srca. Slabljenje tonova ukazuje na ekstrakardijalnu patologiju s velikim masnim slojem, povećanu prozračnost plućnog tkiva i prisutnost eksudativnog pleuritisa.

Promjene u srčanim zvukovima u patologiji

Promjena zvuka prvog tona može se pojaviti kod sljedećih bolesti:

Jačanje - stenoza oba atrioventrikularna ventila, tahikardija.
Slabljenje - hipertrofija lijeve klijetke, zatajenje srca, miokarditis, kardioskleroza, insuficijencija atrioventrikularnog ventila.
Bifurkacija - poremećaj provođenja (blokada), sklerotična promjena zidova aorte.

Sljedeća patologija uzrokuje varijacije u zvuku drugog tona:

Jačanje desno u drugom interkostalnom prostoru - hipertenzija, vaskularna ateroskleroza.
Jačanje lijevo u drugom interkostalnom prostoru - oštećenje pluća (pneumoskleroza, emfizem, upala pluća), defekti lijevog artioventrikularnog zaliska.
Bifurkacija – stenoza lijevog atrioventrikularnog zaliska.
Slabljenje plućne arterije – defekti plućnih zalistaka.
Slabost u aorti – abnormalnosti aortnog zaliska.

Prilično je teško razlikovati bifurkaciju/cijepanje glavnih srčanih zvukova s pojavom dodatnih. Ako je miokard oštećen, može doći do "galopnog ritma". Karakterizira ga dodavanje trećeg tona glavnim. Njegov izgled je zbog rastezanja zidova ventrikula, volumena krvi koja ulazi iz atrija, uz slabljenje miokarda. Ritam se može čuti izravno uz uho pacijenta koji leži na lijevoj strani.

„Prepeličji ritam“ je patološki zvuk srca, uključujući pljeskanje 1. tona, 2. i dodatnih tonova. Ritam ima veliko područje slušanja, provodi se od vrha srca do njegove baze i do područja pazuha.

Principi auskultacije srca u djece

Točke za slušanje srčanih ventila kod djece i postupak za njegovo izvođenje ne razlikuju se od odraslih. Ali dob pacijenta je važna. Djecu karakterizira prisutnost sljedećih značajki auskultatorne slike:

Prisutnost naglaska od 2 tona iznad plućne arterije u osnovnoškolskoj dobi;
Dostupnost 3, 4 tona.

Definicija "mačjeg predenja" u dobi od 12-15 godina.
Promjene u granicama srca (u centilnim tablicama možete saznati norme za svaku dob i spol).

U novorođenčadi otkrivanje šumova i abnormalnih srčanih tonova ukazuje na kongenitalne malformacije. Njihovo rano prepoznavanje i pomoć povećavaju prognozu preživljavanja takvih bolesnika. Patologija srca određuje se tijekom razdoblja intrauterinog razvoja fetusa prema ultrazvučnim podacima.

Prednosti i nedostaci metode

Perkusija, auskultacija i palpacija smatraju se glavnim metodama pregleda bolesnika još od Hipokratova vremena. Zahvaljujući njima, može se pretpostaviti prisutnost neke vrste srčane patologije. Prednost auskultacije je njezina jednostavnost i visoka specifičnost.

Ali samo na temelju slike koja se čuje, nemoguće je dati točan zaključak o dijagnozi. Glavni nedostatak metode je liječnička subjektivna procjena zvuka tona. U ovom slučaju ne možete slušati ono što je liječnik čuo. U medicini su se pojavili digitalni fonendoskopi koji mogu snimati audio signale dobre kvalitete. Međutim, njihova je cijena vrlo visoka, što sprječava njihovu primjenu u praksi.

Krvni tlak 130/80 mm Hg. Umjetnost.

DIŠNI SUSTAV

Inspekcija

Disanje kroz nos, slobodno, ritmično, plitko. Tip disanja je trbušni. Frekvencija disanja je 20 u minuti. Oblik prsnog koša je pravilan, simetričan, obje polovice prsnog koša podjednako su uključene u čin disanja. Ključne kosti i lopatice su simetrične. Lopatice čvrsto prianjaju uz stražnji zid prsa. Tok rebara je kos. Supraklavikularna i subklavijalna jama dobro su definirane. Interkostalni prostori se iscrtavaju.

Palpacija

Grudi su rigidne, bezbolne. Drhtanje glasa je simetrično i nepromijenjeno.

Udaraljke

Topografske udaraljke.

Donje granice desnog plućnog krila: duž l. parasternalis - gornji rub 6. rebra duž l. medioclavicularis - donji rub 6. rebra duž l. axillaris anterior - 7. rebro duž l. axillaris media - 8. rebro uz l. axillaris posterior - 9. rebro duž l. scapuiaris - 10. rebro duž l. paravertebralis - u visini spinoznog nastavka 11. torakalnog kralješka

Donje granice lijevog plućnog krila:
od l. parasternalis--------
od l. medioclavicularis--------
od l. axillaris anterior - 7. rebro
od l. axillaris media - 9. rebro
od l. axillaris posterior - 9. rebro
od l. scapuiaris - 10 rebara
od l. paravertebralis - u visini spinoznog nastavka 11. torakalnog kralješka

Gornje granice pluća: Sprijeda, 3 cm iznad ključne kosti. Straga u visini spinoznog nastavka 7. vratnog kralješka.

Aktivna pokretljivost donje plućne granice desnog plućnog krila duž srednje aksilarne linije: na udisaju 4 cm na izdisaju 4 cm

Aktivna pokretljivost donje plućne granice lijevog plućnog krila duž srednje aksilarne linije: na udisaju 4 cm na izdisaju 4 cm

Usporedne udaraljke:

Jasan plućni zvuk detektira se na simetričnim područjima plućnog tkiva.

Auskultacija

Čuje se teško disanje na svim auskultacijskim točkama. Na prednjoj površini pluća čuju se suhi hropci.

PROBAVNI SUSTAV

Inspekcija

Trbuh je povećan u volumenu, spljošten u ležećem položaju, simetričan, ne sudjeluje u činu disanja, pupak je uvučen.

Palpacija

Površinski: Trbuh je mekan, bezbolan.Uočava se simptom fluktuacije. Određuje se razina tekućine.

Duboko: Sigmoidni kolon se palpira u lijevoj ilijačnoj regiji u obliku elastičnog cilindra, glatke površine širine 1,5 cm, pokretljiv, ne tutnji, bezbolan.Cekum se palpira na tipičnom mjestu u obliku cilindra od elastična konzistencija, s glatkom površinom, široka 2 cm, pokretna, ne tutnjava, bezbolna. Transverzalni kolon nije palpabilan. Želudac nije opipljiv.

Donji rub jetre je oštar, neravan, gust, bezbolan, proteže se 3 cm ispod ruba rebrenog luka; Površina jetre je kvrgava. Žučni mjehur nije opipljiv. Murphyjev, Ortnerov i frenikus simptomi su negativni. Slezena je palpabilna.