Vaskularni trakt oka sastoji se od. Vaskularni trakt, njegova tri dijela, funkcije
39. Vaskularni put, struktura, fiziologija, značajke vaskularizacije i inervacije. Klasifikacija bolesti vaskularnog trakta.
Srednji sloj oka je vaskularni trakt oka, koja embriogenetski odgovara pia mater i sastoji se od tri dijela: same žilnice (koroideje), cilijarnog tijela i šarenice. Vaskularni trakt je odvojen od sklere suprahoroidalnim prostorom i graniči s njim, ali ne do kraja. Sastoji se od razgranatih posuda različitih kalibara, tvoreći tkivo nalik kavernoznom tkivu u strukturi.
Prednji dio vaskularnog trakta je Iris. Vidljivo je kroz prozirnu rožnicu, obojenu u jednu ili drugu boju, što označava boju očiju (siva, plava, smeđa). U središtu šarenice nalazi se zjenica koja se zahvaljujući prisutnosti dvaju mišića (sfinktera i dilatatora) može suziti na 2 mm i proširiti na 8 mm kako bi regulirala ulazak svjetlosnih zraka u oko.
Sfinkter inervira parasimpatički okulomotorni živac, dilatator je simpatički, prodire iz pleksusa karotikusa.
cilijarnog tijela nedostupan pregledu golim okom, za razliku od šarenice. Samo s gonioskopijom, na vrhu kuta komore, može se vidjeti mali dio prednje površine cilijarnog tijela, blago prekriven delikatnim vlaknima uvealnog dijela trabekularnog aparata. Cilijarno tijelo je zatvoreni prsten, širok oko 6 mm. Na meridijanskom presjeku ima oblik trokuta. U cilijarnom tijelu, na njegovoj unutarnjoj površini, nalazi se 70-80 procesa. Cilijarno tijelo sastoji se od glatkog cilijarnog ili akomodativnog mišića. Iznutra je cilijarno tijelo obloženo s dva sloja epitela - nastavkom embrionalne mrežnice. Na površini epitela nalazi se granična membrana na koju su pričvršćena vlakna zonium ligamenta. Cilijarno tijelo ima vrlo važnu funkciju, njegovi procesi proizvode intraokularnu tekućinu, koja hrani avaskularne dijelove oka - rožnicu, leću, staklasto tijelo. Cilijarni epitel ima ogroman broj živčanih završetaka. U novorođenčadi je cilijarno tijelo nedovoljno razvijeno. U prvim godinama života motorički i trofični živci bolje su razvijeni od osjetnih, stoga je tijekom upalnih i traumatskih procesa cilijarno tijelo bezbolno. Do dobi od 7-10 godina, cilijarno tijelo je isto kao kod odraslih.
Žilnica pravilna ili žilnica proteže se od nazubljene linije do otvora vidnog živca. Na tim mjestima je čvrsto povezan sa sklerom, au ostatku svoje dužine je uz skleru, odvojen od nje suprahoroidnim prostorom, gdje prolaze cilijarne žile i živci. Mikroskopski se u žilnici razlikuje nekoliko slojeva: suprahoroideja, sloj velikih žila, sloj srednjih žila, koriokapilarni sloj s neobičnom širinom lumena kapilare i uskim interkapilarnim lumenima.
Koriokapilarni sloj osigurava prehranu vanjskih slojeva mrežnice, tj. neuroepitela.
Bolesti žilnice uključuju upalne bolesti zarazne ili toksično-alergijske prirode ( iritis, iridociklitis, endoftalmitis, panuveitis), distrofični procesi, tumori i ozljede, kao i kongenitalne anomalije
Anomalije žilnice, koje se povremeno nalaze u novorođenčadi, uključuju aniridija, kolobom šarenice, cilijarnog tijela i žilnice, polikorija, korektopija, pjege, aplazija, albinizam.Aniridijato je odsutnost šarenice. Pritom se iza rožnice nalazi slika maksimalno proširene zjenice, odnosno crnilo. Čak i uz bočno osvjetljenje vidljivi su obrisi leće i cilijarnog pojasa. Ponekad je vidljiv rub - ostatak (rudiment) korijena šarenice i cilijarnih nastavaka. Najizrazitiju sliku aniridije daje biomikroskopija i pregled u propusnom svjetlu, dok se prema promjeru rožnice utvrđuje crveni refleks s fundusa. Coloboma šarenice, cilijarnog tijela i žilnice - odsutnost dijela odjela.koloboma- opći naziv nekih vrsta urođenih, rjeđe stečenih defekata u tkivima oka (rub vjeđe, šarenica, sama žilnica, mrežnica, optički disk, leća). Urođena ili stečena mana oka koja dovodi do raznih anomalija: od pojave malog udubljenja ruba vjeđe ili donjeg dijela šarenice, zbog čega zjenica podsjeća na krušku, do defekata na očnom dnu. . Povećana zjenica dovodi do pojave simptoma sljepoće kod osobe. Kolobom kapka je kongenitalna udubina na rubu kapka
Polikorija- to su dva ili više učenika; jedan od njih je veći, a ostali su manji; oblik ovih zjenica nije sasvim okrugao, a reakcija na svjetlost je usporena. Naravno, s ovim stanjem irisa, postoji izražena vizualna nelagoda i smanjenje vidne oštrine.
Korektopija Karakterizira ga ekscentrična zjenica. Ako postoji pomak u nosnu, odnosno optičku zonu, tada je moguće oštro smanjenje vidne oštrine i, kao rezultat, razvoj ambliopije i strabizma.
Interpupilarna membrana je najbezazlenija anomalija, koja se često nalazi u djece. Može imati bizaran oblik u obliku mreže, oscilirajući u očnoj vodici prednje komore, u pravilu fiksiran na šarenicu i prednju kapsulu leće. Izražene i guste membrane u središnjem dijelu leće mogu smanjiti vidnu oštrinu.
Upalne bolesti vaskularnog trakta:šarenica - iritis, cilijarno tijelo - ciklitis, iridociklitis ili prednji uveitis, oštećenje vaskularnog trakta - stražnji uveitis ili koreoiditis, iridociklohoroiditis, panuveitis, generalizirani uveitis. Infekcija ulazi egzogenim ili endogenim putem.
Irit- upala šarenice ili šarenice i cilijarnog tijela (iridociklitis).
Uveitis- upala žilnice očne jabučice. Anatomski, žilnica očne jabučice podijeljena je na šarenicu, cilijarno tijelo i samu žilnicu koja se nalazi iza cilijarnog tijela i čini gotovo 2/3 žilnice (zapravo oblaže mrežnicu izvana).
Iridociklitis- akutna upala šarenice i cilijarnog tijela ili prednji uveitis.
Tumori vaskularnog trakta- od benignih formacija postoje neurofibromi, neurinomi, leiomiomi, nevusi, ciste. Promjene na oku možete primijetiti ako su lokalizirane u prednjem segmentu. Manifestiraju se na ovaj ili onaj način u promjeni strukture i boje šarenice. Najočitiji su nevusi i ciste
Melanoma- maligni pigmentni tumor, može se pojaviti u irisu, cilijarnom tijelu, žilnici. Koroidalni melanom je najčešći tumor uvealnog trakta, karakteriziran brzim rastom i metastaziranjem.
| " |
18-09-2011, 06:59
Opis
Upalne bolesti krvožilnog trakta čine 7 do 30% svih bolesti oka. Na 1000 stanovnika ima 0,3-0,5 oboljelih. U 10% slučajeva posebno teškog uveitisa razvija se sljepoća na oba oka, a približno 30% pacijenata razvija oštećenje vida.
Oko 40% slučajeva uveitisa javlja se u pozadini sistemske bolesti. Kod prednjeg uveitisa povezanog s prisutnošću HLA-B27 Ag u krvi prevladavaju muškarci (2,5:1).
Društveni značaj uveitisa povezan je i s činjenicom da se bolesti krvožilnog trakta najčešće javljaju kod osoba mlađe radne dobi i mogu dovesti do oštrog smanjenja vidne oštrine i sljepoće.
Promjene u intrauterinoj patologiji oka kod djece su posebno teške. U pravilu drastično smanjuju vid i onemogućuju učenje u općim školama. Slični ishodi utvrđeni su u 75-80% ove djece.
Značajke anatomije vaskularnog trakta
Struktura svakog od tri dijela vaskularnog trakta - šarenice, cilijarnog tijela i žilnice ima svoje karakteristike, što određuje njihovu funkciju u normalnim i patološkim stanjima. Zajedničko za sve odjele je obilna vaskularizacija i prisutnost pigmenta (melanina).
Prednji i stražnji dio žilnice imaju odvojenu opskrbu krvlju. Opskrba krvlju irisa i cilijarnog tijela (prednji dio) provodi se iz stražnjih dugih i prednjih cilijarnih arterija; koroid (stražnji) - od stražnjih kratkih cilijarnih arterija. Sve to stvara uvjete za izoliranu leziju vaskularnog trakta.
Selektivnost lezije žilnice povezana je s uvjetima cirkulacije krvi (anatomska struktura uvealnog trakta). Dakle, krv ulazi u vaskularni trakt kroz nekoliko tankih stabljika prednje i stražnje cilijarne arterije, koje se razbijaju u vaskularnu mrežu s puno većim ukupnim lumenom žila. To dovodi do oštrog usporavanja protoka krvi. Brzu evakuaciju krvi također sprječava intraokularni tlak.
Iz tih razloga, vaskularni trakt služi kao neka vrsta "bazena naselja" za infektivne agense njihovih metaboličkih proizvoda. To mogu biti žive ili mrtve bakterije, virusi, gljivice, helminti, protozoe i njihovi produkti raspada i metabolizma. Oni također mogu postati alergeni.
Treća značajka je različita inervacija. Šarenica i cilijarno tijelo inervirani su iz prve grane trigeminalnog živca, a u žilnici nema osjetne inervacije.
Klasifikacija uveitisa
Uveitis se može podijeliti prema etiologiji, lokalizaciji, aktivnosti procesa i tijeku. Obavezno procijenite lokalizaciju procesa.
Prednji uveitis uključuje iritis – upalu šarenice i ciklitis – upalu cilijarnog tijela, koji se uglavnom javljaju zajedno kao iridociklitis.
Stražnji uveitis uključuje upalu same žilnice – horoiditis. Upala svih dijelova krvožilnog trakta naziva se panuveitis.
Prema etiologiji uveitis se dijeli na endogeni i egzogeni, prema kliničkom tijeku - na akutni i kronični, prema morfološkoj slici - na granulomatozni (metastatski hematogeni, žarišni) i negranulomatozni (toksično-alergijski, difuzni).
Prednji uveitis se prema prirodi upale dijeli na serozni, eksudativni, fibrinozno-plastični i hemoragični. Stražnji uveitis ili koroiditis se prema lokalizaciji procesa dijeli na centralni, paracentralni, ekvatorijalni i periferni uveitis ili parsplanitis. Proces uveitisa dijeli se na ograničen i diseminiran.
Patogeneza uveitisa
Pri unošenju uzročnika infekcije, izloženosti drugim štetnim čimbenicima, od velike su važnosti reakcije specifične stanične i humoralne imunosti. Imunološki odgovor na strane tvari izražava se u brzom djelovanju nespecifičnih čimbenika, interferona i upalnom odgovoru.
U imunološkom organizmu aktivnu ulogu imaju specifične reakcije antigena s protutijelima i senzibiliziranim limfocitima. Oni su usmjereni na lokalizaciju i neutralizaciju antigena, kao i njegovo uništavanje uz uključivanje limfoidnih stanica oka u proces. Žilnica je, prema definiciji znanstvenika koji se bave ovim problemima, meta imunoloških reakcija, svojevrsni limfni čvor u oku, a rekurentni uveitis može se smatrati vrstom limfadenitisa. Velika koncentracija mastocita u žilnici i njihovo oslobađanje imunoloških čimbenika doprinosi ulasku u depo i izlasku T-limfocita iz ovog depoa. Uzrok recidiva može biti antigen koji cirkulira u krvi. Važni čimbenici u razvoju kroničnog uveitisa su kršenje hematooftalmičke barijere koja hvata antigene. To su vaskularni endotel, pigmentni epitel, epitel cilijarnog tijela.
U nekim slučajevima, nastala bolest povezana je s križno reaktivnim antigenima vaskularnog endotela s antigenima uvealnog trakta, retine, optičkog živca, kapsule leće, konjunktive, glomerula bubrega, sinovijalnog tkiva i tetiva zglobova. Ovo objašnjava pojavu sindromskih lezija oka kod bolesti zglobova, bubrega itd.
Osim toga, brojni mikroorganizmi su neurotropni (toksoplazma i mnogi virusi herpetičke skupine). Upalni procesi uzrokovani njima odvijaju se u obliku retinitisa, praćenog oštećenjem žilnice.
Klinika iridociklitisa
Klinička slika iridociklitisa očituje se prvenstveno oštrom boli u oku i odgovarajućoj polovici glave, koja se pojačava noću. Pojava boli povezana je s iritacijom cilijarnih živaca. Povećana cilijarna bol noću može se objasniti povećanjem tonusa parasimpatičkog odjela autonomnog živčanog sustava noću i isključivanjem vanjskih podražaja, što pacijentovu pozornost usmjerava na osjećaje boli. Bolna reakcija je najizraženija kod iridociklitisa herpetičke etiologije i kod sekundarnog glaukoma. Bol u području cilijarnog tijela naglo se povećava palpacijom oka kroz kapke.
Iritacija cilijarnih živaca na refleksni način uzrokuje pojavu fotofobije (blefarospazam i suzenje). Može biti oštećenje vida iako vid može biti normalan u ranoj fazi bolesti.
S razvijenim iridociklitisom mijenja se boja šarenice. Dakle, plava i siva šarenica dobivaju zelenkaste nijanse, a smeđa šarenica izgleda zahrđalo zbog povećane propusnosti proširenih žila šarenice i ulaska crvenih krvnih stanica u tkivo, koje se uništavaju; hemoglobin u jednoj od faza propadanja pretvara se u hemosiderin, koji ima zelenkastu boju. Ovo, kao i infiltracija šarenice, objašnjava druga dva simptoma - sjenčanje slike perunike i mioza- suženje zjenice.
Osim toga, pojavljuje se iridociklitis perikornealna injekcija, koji često postaje mješoviti zbog aktivne reakcije cijelog sustava prednjih cilijarnih arterija. U akutnim slučajevima mogu se pojaviti petehijalna krvarenja.
Bolna reakcija na svjetlo pojačava se u trenutku akomodacije i konvergencije. Da bi se utvrdio ovaj simptom, pacijent treba pogledati u daljinu, a zatim brzo na vrh nosa; ovo uzrokuje jaku bol. U nejasnim slučajevima ovaj faktor, među ostalim znakovima, pridonosi diferencijalnoj dijagnozi s konjunktivitisom.
Gotovo uvijek s iridociklitisom se određuju taloži se, smjestivši se na stražnjoj površini rožnice u donjoj polovici u obliku trokuta s vrhom prema gore. To su nakupine eksudata koje sadrže limfocite, plazma stanice, makrofage. Na početku procesa precipitati su sivkastobijeli, zatim se pigmentiraju i gube zaobljen oblik.
Nastanak precipitata objašnjava se činjenicom da krvni elementi, zbog povećane vaskularne propusnosti, ulaze u stražnju sobicu, a zbog vrlo sporog protoka tekućine iz nje u prednju sobicu i iz zjenice na stražnju površinu rožnice. , krvne stanice imaju vremena da se lijepe zajedno s fibrinom u konglomerate, koji se talože na endotelu rožnice zbog kršenja njegovog integriteta. Precipitati dolaze u različitim veličinama (točkasti mali i veliki masni ili lojni) i različite zasićenosti (svijetlo ili tamno sivi, pigmentirani).
Precipitati na endotelu rožnice (Ehrlich-Turk linija)
Česti znaci iridociklitisa su zamućenje vlage prednje sobice - Tyndallov simptom različite jačine (ovisno o broju stanica u vidnom polju prednje sobice), kao i pojava hipopiona, koji je sterilni gnoj. . Stvaranje hipopiona je uzrokovano prodorom krvnih stanica (limfocita, makrofaga i dr.), proteina, a ponekad i pigmenta u prednju sobicu. Vrsta eksudata (serozni, fibrinozni, gnojni, hemoragični) i njegova količina ovise o težini i etiologiji procesa. Kod hemoragičnog iridociklitisa krv se može pojaviti u prednjoj komori - hifema.
Sljedeći važan simptom iridociklitisa je formiranje stražnja sinehija- priraslice šarenice i prednje čahure leće. Natečena, neaktivna šarenica je u bliskom kontaktu s prednjom površinom kapsule leće, pa je mala količina eksudata, osobito fibrinoznog, dovoljna za fuziju.
Ako je zjenica potpuno inficirana (kružna sinehija), blokiran je protok vlage iz stražnje komore u prednju. Intraokularna tekućina, koja se nakuplja u stražnjoj komori, strši šarenicu prema naprijed. Ovo stanje se zove bombardiran iris. Dubina prednje komore postaje neujednačena (komora je duboka u sredini i plitka duž periferije), zbog kršenja odljeva intraokularne tekućine može se razviti sekundarni glaukom.
Pri mjerenju intraokularnog tlaka bilježi se normalna ili hipotenzija (u nedostatku sekundarnog glaukoma). Moguće je reaktivno povećanje intraokularnog tlaka.
Posljednji stalni simptom iridociklitisa je izgled eksudat u staklastom tijelu uzrokujući difuzne ili ljuskave lebdeće.
Dakle, uobičajeni znakovi svih iridociklitisa uključuju pojavu oštre cilijarne boli u oku, perikornealnu injekciju, promjenu boje šarenice, zamućenje njezinog uzorka, suženje zjenice, hipopion, stvaranje stražnje sinehije, precipitate, staklasti eksudat.
Diferencijalna dijagnoza
Akutni iridociklitis treba prvenstveno razlikovati od akutnog napadaja glaukoma zatvorenog kuta i akutnog konjunktivitisa. Glavni parametri diferencijalne dijagnoze dati su u tablici. 2.
Stol. Diferencijalna dijagnoza iridociklitisa
Kut prednje komore postupno se briše, razvija se sekundarni glaukom, komplicirana katarakta, vitrealni sidrišti staklastog tijela, trakcijska ablacija retine.
Za etiološku dijagnozu u slučaju reumatoidnog artritisa važno je pomnim ispitivanjem bolesnika otkriti uobičajene sistemske poremećaje. Otkrivaju se jutarnja ukočenost, hiperemija, upala zglobova.
Laboratorijska dijagnostika uključuje određivanje reumatoidnog faktora, beta-lipoproteina, titra komplementa, određivanje urinom izlučenih glikozaminoglikana i hidroksiprolina kao glavne komponente koja se nalazi pri razgradnji kolagena.
Tuberkulozni uveitis
Tuberkuloza je čest uzrok uveitisa.
Bolesti su praćene kroničnom proliferacijom bez teške upale (nastaju tuberkulomi u šarenici i cilijarnom tijelu). Bolesti imaju znakove alergijske reakcije i popraćene su aktivnom upalom s teškim izlučevanjem.
Pri određivanju tuberkulozne geneze uveitisa potrebno je uzeti u obzir:
Kontakt s pacijentom s tuberkulozom;
Preboljela tuberkuloza drugih organa (pluća, žlijezde, koža, zglobovi);
Podaci rendgenskih, tomografskih studija pluća i drugih organa;
Otkrivanje u krvnom serumu pacijenata s protutijelima na tuberkulin;
Jačanje kožnih i intradermalnih tuberkulinskih reakcija tijekom pogoršanja očnog procesa;
Žarišne reakcije na intradermalnu injekciju i elektroforezu tuberkulina, rezultati ekspresne dijagnostike;
Smanjeni titri senzibilizirajućih antitijela limfocita tijekom liječenja.
Toksoplazmozni uveitis
Postoji žarišni korioretinitis, obično bilateralni; češće središnja, ponekad - lokalizacija blizu diska. Bolest se ponavlja.
Prilikom uzimanja anamneze važno je obratiti pozornost na kontakt sa životinjama, jedenje sirovog mesa ili nepravilno rukovanje sirovim mesom.
Uz gore navedene uzroke uveitisa, potrebno je spomenuti virusne lezije krvožilnog trakta, sifilis, gonoreju, lepru, brucelozu, listeriozu, dijabetes, AIDS itd.
Liječenje uveitisa
Ciljevi liječenja: suzbijanje infektivnog etiološkog čimbenika; blokiranje ili regulacija lokalnih i sustavnih autoimunih reakcija; nadopunjavanje lokalnog (u oku) i općeg nedostatka glukokortikosteroida.
Za postizanje ovih ciljeva koristi se konzervativna terapija uz obaveznu primjenu glukokortikosteroida i ekstrakorporalnih metoda (hemosorpcija, plazmafereza, kvantna autohemoterapija).
Opća načela farmakoterapije uveitisa:
Protuupalna terapija;
Najučinkovitiji lijekovi su glukokortikosteroidi. U liječenju prednjeg uveitisa kortikosteroidi se uglavnom koriste lokalno ili u obliku subkonjunktivalnih injekcija, au liječenju stražnjeg uveitisa koriste se parabulbarne injekcije. U teškim procesima, GCS se koristi sustavno;
GCS se ukapava u konjunktivalnu vrećicu 4-6 puta dnevno, noću se nanosi mast. Najčešće se koristi 0,1% otopina deksametazona [INN] (kapi za oči i Maxidex mast);
0,3-0,5 ml otopine koja sadrži 4 mg/ml deksametazona [INN] (otopina za injekciju deksametazona) primjenjuje se subkonjunktivno ili parabulbarno. Osim toga, koriste se produženi oblici kortikosteroida: triamcinolon [INN] se primjenjuje 1 put u 7-14 dana (injekcijska otopina od 10 mg / ml Kenalog), kompleks dinatrijevog fosfata i betametazondipropionata [INN] se primjenjuje 1 put u 15-30 dana (otopina za injekciju diprospan);
U posebno teškim slučajevima propisana je sustavna terapija kortikosteroidima. U sistemskoj terapiji dnevnu dozu lijeka treba primijeniti između 6 i 8 sati prije doručka.
Razlikovati kontinuiranu terapiju kortikosteroidima- oralni prednizolon 1 mg / kg / dan ujutro (prosječno 40-60 mg), doza se postupno smanjuje svakih 5-7 dana za 2,5-5 mg (prednizolon tablete 1 i 5 mg) ili produljeni oblici intramuskularno GCS (kenalog ) 80 mg (ako je potrebno, doza se može povećati na 100-120 mg) 2 puta u razmaku od 5-10 dana, zatim se daje 40 mg 2 puta u razmaku od 5-10 dana, doza održavanja je 40 mg u intervalima od 12-14 dana tijekom 2 mjeseca.
Pri provođenju intermitentne terapije GCS-om, 48-satna doza se primjenjuje istovremeno, svaki drugi dan (izmjenična terapija) ili se lijek koristi 3-4 dana, zatim se napravi pauza 3-4 dana (intermitentna terapija). Varijanta intermitentne terapije je pulsna terapija: intravenozno se primjenjuje metilprednizolon u dozi od 250-500 mg 3 puta tjedno svaki drugi dan, zatim se doza smanjuje na 125-250 mg, koja se primjenjuje prvo 3 puta tjedno, zatim 2 puta tjedno;
S umjereno izraženim upalnim procesom, nesteroidni protuupalni lijekovi primjenjuju se lokalno u obliku instalacija 3-4 puta dnevno - 0,1% otopina diklofenak natrija [INN] (Naklof kapi za oči). Lokalna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova kombinira se s njihovom primjenom oralno ili parenteralno - indometacin [INN] oralno 50 mg 3 puta dnevno nakon jela ili rektalno 50-100 mg 2 puta dnevno. Na početku terapije, za brže ublažavanje upalnog procesa, 60 mg intramuskularno se koristi 1-2 puta dnevno tijekom 7-10 dana, zatim se prelazi na upotrebu lijeka oralno ili rektalno;
Uz neučinkovitost protuupalne terapije u izraženom procesu, provodi se imunosupresivna terapija:
Ciklosporin [INN] (tablete od 25, 50 i 100 mg sandimmunneoral) oralno 5 mg/kg/dan tijekom 6 tjedana, ako je neučinkovit doza se povećava na 7 mg/kg/dan, lijek se koristi još 4 tjedna. . Kod zaustavljanja upalnog procesa, doza održavanja je 3-4 mg / kg / dan tijekom 5-8 mjeseci;
Možda kombinirana primjena ciklosporina s prednizolonom: ciklosporin 5 mg / kg / dan i prednizolon 0,2-0,4 mg / kg / dan tijekom 4 tjedna ili ciklosporin 5 mg / kg / dan i prednizolon 0,6 mg / kg / dan tijekom 3 tjedna. tjedana, ili ciklosporin 7 mg/kg/dan i prednizolon 0,2-0,4 mg/kg/dan tijekom 3 tjedna, ili ciklosporin 7 mg/kg/dan i prednizolon 0,6 mg/kg/dan ne dulje od 3 tjedna. Doza održavanja ciklosporina 3-4 mg/kg/dan;
Azotioprin [INN] unutar 1,5-2 mg / kg /;
Metotreksat [INN] oralno 7,5-15 mg/tjedan - u liječenju prednjeg uveitisa propisuju se midrijatici koji se ugrađuju u konjunktivalnu vrećicu 2-3 puta dnevno i/ili daju subkonjunktivalno 0,3 ml: atropin [INN] (1% kapi za oči i 0,1% injekcija), fenilefrin [INN] (2,5 i 10% irifrin kapi za oko ili 1% mezaton injekcija);
Kako bi se smanjili učinci fibrinoidnog sindroma, koriste se fibrinolitički lijekovi;
Urokinaza [INN] se primjenjuje ispod konjunktive 1250 IU (u 0,5 ml) 1 puta dnevno, liofilizirani prašak za pripremu otopine od 100 000 IU. Za subkonjunktivalnu primjenu, sadržaj ex tempore bočice se otopi u 40 ml otapala;
Rekombinantna prourokinaza [INN] se injicira subkonjunktivno i parabulbarno od 5000 IU/ml (hemaza). Za otopinu za injekciju, sadržaj ex tempore ampule se otopi u 1 ml fiziološke otopine;
Collalysin [INN] se ubrizgava ispod konjunktive u dozi od 30 IU. Za otopinu za injekciju, sadržaj ex tempore ampule se otopi u 10 ml 0,5% otopine novokaina (kolizin liofilizirani prašak, 500 IU u ampulama);
Histokrom [INN] 0,2% otopina primjenjuje se subkonjunktivalno ili parabulbarno;
Lidaza se daje u 32 jedinice u obliku elektroforeze;
Wobenzym 8-10 tableta 3 puta dnevno 2 tjedna, zatim 2-3 tjedna 7 tableta 3 puta dnevno, zatim 5 tableta 3 puta dnevno 2-4 tjedna, zatim 3 tablete 6 -8 tjedana;
Phlogenzym 2 tablete 3 puta dnevno nekoliko mjeseci. Dragee uzeti 30-60 minuta prije jela s puno vode.
Također, za smanjenje učinaka fibrinoidnog sindroma koriste se inhibitori proteaze:
Aprotinin [INN] se primjenjuje supkonjunktivno i parabulbarno: Gordox u ampulama od 100 000 CIE (za subkonjunktivalnu primjenu sadržaj ampule se razrijedi u 50 ml fiziološke otopine, 900-1500 CIE se ubrizgava pod konjunktivu);
Kontrykal liofilizirana otopina 10 000 CIE u bočicama (za subkonjunktivalnu primjenu sadržaj bočice se razrijedi u 10 ml fiziološke otopine, 300-500 CIE se injicira pod konjunktivu; za parabulbarnu primjenu sadržaj bočice se razrijedi u 2,5 ml fiziološka otopina, 4000 CIE ubrizgava se ispod konjunktive);
Terapija detoksikacije: intravenozno kapanje "hemodez" 200-400 ml, 5-10% otopina glukoze 400 ml s askorbinskom kiselinom 2,0 ml;
Lijekovi za desenzibilizaciju: intravenska 10% otopina kalcijevog klorida, loratadin [INN] za odrasle i djecu stariju od 12 godina 10 mg jednom dnevno oralno, za djecu od 2-12 godina 5 mg jednom dnevno - claritin;
Etiološka antimikrobna terapija ovisi o uzroku bolesti.
Sifilični uveitis: benzatin benzilpenicilin (retarpen) IM 2,4 milijuna jedinica 1 put u 7 dana, 3 injekcije, benzilpenicilin novokainska sol IM 600 000 jedinica 2 puta dnevno tijekom 20 dana, benzilpenicilin natrijeva sol 1 milijun svakih 6 sati unutar 28 dana. U slučaju intolerancije na benzilpenicilin, doksiciklin 100 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 30 dana, tetraciklin 500 mg 4 puta dnevno tijekom 30 dana, eritromicin u istoj dozi, ceftriakson IM 500 mg / dan 10 dana, ampicilin ili oksacilin intramuskularno. 1 g 4 puta dnevno tijekom 28 dana.
Toksoplazmozni uveitis: koristi se kombinacija pirimetamina [INN] (kloridina) oralno 25 mg 2-3 puta dnevno i sulfadimezina 1 g 2-4 puta dnevno. Provedite 2-3 tečaja za 7-10 dana s pauzama od 10 dana. Moguće je koristiti kombinirani pripravak fansidar (F. Hoffmann La Roche), koji sadrži 25 mg pirimetamina i 500 mg sulfodoksina). Ovaj lijek se koristi unutar 1 tab. 2 puta dnevno nakon 2 dana tijekom 15 dana ili 1 tab. 2 puta dnevno 2 puta tjedno tijekom 3-6 tjedana. Uz / m primjenu 5 ml lijeka se primjenjuje 1-2 puta dnevno nakon 2 dana tijekom 15 dana. Pirimetamin se koristi umjesto pripravaka folne kiseline (5 mg 2-3 puta tjedno) i vitamina B12. Umjesto pirimetamina može se koristiti aminokinol oralno 0,1-0,15 g 3 puta dnevno.
Koriste se antibiotici skupine linkozamina (linkomicin i klindamicin) i makrolidi (spiramicin). Lincomycin [INN] se koristi subkonjunktivno ili parabulbarno 150-200 mg, im 300-600 mg 2 puta dnevno ili oralno 500 mg 3-4 puta dnevno tijekom 7-10 dana. Klindamicin [INN] se koristi subkonjunktivno ili parabulbarno 50 mg 5 dana dnevno zatim 2 puta tjedno tijekom 3 tjedna, IM 300-700 mg 4 puta dnevno ili oralno 150-400 mg 4 puta dnevno tijekom 7-10 dana. Spiramycin [INN] IV polako 1,5 milijuna IU 3 puta dnevno ili oralno 6-9 milijuna IU 2 puta dnevno tijekom 7-10 dana.
Tuberkulozni uveitis: kod teškog aktivnog uveitisa prva 2-3 mjeseca koristi se kombinacija izoniazida [INN] (300 mg oralno 2-3 puta na dan, IM 5-12 mg/kg/dan u 1-2 injekcije, subkonjunktivalno i parabulbarno Primjenjuje se 3% otopina) i rifampicin [INN] (450-600 mg oralno 1 puta dnevno, intramuskularno ili intravenski po 0,25-0,5 g dnevno), zatim još 3 mjeseca kombinirana terapija izoniazidom i etionamidom [INN] ( oralno, 0,5-1 g dnevno u 2-3 doze).
S primarnom uveacijom umjerene težine prvih 1-2 mjeseca koristi se kombinacija izoniazida i rifampicina, zatim 6 mjeseci kombinacija izoniazida i etionamida ili streptomicina [INN] (0,5 g oralno 2 puta dnevno prvih 3-5 dana, a zatim 10 g 1 puta dnevno, subkonjunktivalna ili parabulbarna injekcija otopine koja sadrži 50 000 IU/ml).
Za kronični uveitis koristiti kombinaciju izoniazida s rifampicinom ili etionamidom, streptomicinom, kanamicinom i glukokortikosteroidima.
Virusni uveitis: za infekcije uzrokovane virusom herpes simplex, koristite aciklovir [INN] 200 mg oralno 5 puta dnevno tijekom 5 dana ili valaciklovir [INN] 500 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 5-10 dana. Kod infekcija izazvanih virusom Herpes zoster koristiti aciklovir [INN] oralno 800 mg 5 puta dnevno tijekom 7 dana ili valaciklovir [INN] 1 g 3 puta dnevno tijekom 7 dana. U teškoj herpetičkoj infekciji, aciklovir se koristi in/in drip polagano u dozi od 5-10 mg/kg svakih 8 sati tijekom 711 dana ili intravitrealno u dozi od 10-40 mcg/ml.
U infekcijama uzrokovanim citomegalovirusom primjenjuje se ganiklovir [INN] in/in kap polagano u dozi od 5 mg/kg svakih 12 sati tijekom 14-21 dana, zatim se primjenjuje terapija održavanja ganciklovirom intravenozno u dozi od 5 mg/ml dnevno tijekom tjedan dana ili svakih 6 mg/ml 5 dana u tjednu ili oralno 500 mg 5 puta dnevno ili 1 g 3 puta dnevno.
Reumatski uveitis: fenoksimetilpenicilin [INN] 3 milijuna U/dan u 4-6 injekcija tijekom 7-10 dana.
Uveitis u Reiterovom sindromu: Postoji nekoliko načina primjene antibiotika:
1. Prijem u roku od 1, 3 ili 5 dana.
2. Prihvaćanje unutar 7-14 dana.
3. Kontinuirano korištenje 21-28 dana.
4. Pulsna terapija - provode se 3 ciklusa antibiotske terapije u trajanju od 7-10 dana s pauzama od 7-10 dana.
Najpoželjnije je koristiti sljedeće antibiotike:
Klaritromicin [INN] (na usta 500 mg/dan u 2 podijeljene doze 21-28 dana;
Azitromicin [INN] - oralno 1 g/dan jednom;
Doksiciklin [INN] - oralna primjena 200 mg/dan u 2 podijeljene doze tijekom 7 dana. Djeca mlađa od 12 godina se ne preporučuju;
Roksitromicin [INN] - oralno 0,3 g / dan u 1-2 doze, tijek liječenja je 10-14 dana;
Ofloxacin [INN] - odrasli, 200 mg peroralno jednom dnevno tijekom 3 dana. Djeca se ne preporučuju;
Ciprofloksacin [INN] - za odrasle 0,5 g / dan oralno prvi dan, a zatim 0,25 g / dan podijeljeno u 2 doze tijekom 7 dana. Djeca se ne preporučuju.
Tumori vaskularnog trakta
Među malignim tumorima vaskularnog trakta češći je melanom ili melanoblastom.
Melanoma nastaje uglavnom od pigmentiranih mrlja – nevusa. Rast tumora aktivira se tijekom puberteta, tijekom trudnoće ili u starijoj dobi. Smatra se da je melanom uzrokovan traumom. Melanoblastom je tumor neuroektodermalnog porijekla. Tumorske stanice se razvijaju iz melanocita, Schwannovih stanica ovojnica kožnih živaca, sposobnih za proizvodnju melanina.
Šarenica je zahvaćena u 3-6% slučajeva melanoma vaskularnog trakta; cilijarnog tijela - u 9-12% i žilnice - u 85% slučajeva.
Melanom šarenice
Često se razvija u donjim dijelovima šarenice, no moguće je iu bilo kojem drugom dijelu. Postoje nodularni, planarni i difuzni oblici. U većini slučajeva tumor je pigmentiran, tamno smeđe boje, češći je nodularni oblik tumora u obliku tamne, dobro definirane spužvaste mase. Površina tumora je neravna, strši u prednju komoru i može istisnuti zjenicu.
Liječenje: ako se tumor ne proširi na više od 1/4 šarenice, indicirano je njegovo djelomično uklanjanje (iridektomija), s početnim znakovima rasta tumora u korijenu šarenice treba učiniti iridociklektomiju. Mali ograničeni melanom šarenice može se pokušati uništiti foto- ili laserskom fotokoagulacijom.
melanom cilijarnog tijela
Početni rast tumora je asimptomatski. U procesu rasta melanoma pojavljuju se promjene povezane s mehaničkim učinkom tumora na susjedna tkiva.
rani simptom je kongestivna injekcija u sustavu prednjih cilijarnih žila, u ograničenom području, gonioskopski, otkriva se zatvaranje kuta prednje komore u određenom području.
Primjećuje se pareza šarenice i kontaktno zamućenje leće. Ponekad se melanom nalazi u kutu prednje sobice kao tamna tvorba na površini šarenice.
U dijagnostika pomažu gonioskopija, biomikroskopija, dijafanoskopija, eho-oftalmoskopija (B-metoda), MRI.
Liječenje: mali ograničeni tumori cilijarnog tijela mogu se izrezati unutar zdravog tkiva uz očuvanje očne jabučice. Kod velikih tumora indicirana je enukleacija oka.
Melanom horoidee
Najčešće se javlja u dobi od 50-70 godina. Postoje nodularni - najčešći i planarni oblici tumora. Boja melanoma žilnice je crna, tamno ili svijetlosmeđa, ponekad ružičasta (najzloćudniji).
U kliničkoj slici melanoma koroida razlikuju se 4 stadija: I - početni, nereaktivni; II - razvoj komplikacija (glaukom ili upala); III - klijanje tumora izvan vanjske kapsule oka; IV - generalizacija procesa s razvojem udaljenih metastaza (jetra, pluća, kosti).
Klinika bolesti ovisi o mjestu tumora. Melanom makularnog područja rano se očituje kao oštećenje vida (metamorfopsija, fotopsija, smanjena oštrina vida). Ako se melanom nalazi izvan makule, tada ostaje asimptomatski dugo vremena. Zatim se pacijent žali na tamnu mrlju u vidnom polju.
Perimetrija otkriva skotom koji odgovara položaju tumora. S oftalmoskopijom, tumor s oštrim granicama vidljiv je u fundusu, koji strši u staklasto tijelo. Boja melanoma je sivo smeđa do siva.
U stadiju I bolesti, mrežnica čvrsto pristaje uz melanom bez nabiranja; još nema odvajanja mrežnice. Tijekom vremena dolazi do sekundarnog odvajanja mrežnice, koje maskira tumor. Pojava kongestivne injekcije i boli ukazuje na prijelaz bolesti u stadij II, tj. Počinje se razvijati sekundarni glaukom. Naglo popuštanje boli uz istovremeni pad intraokularnog tlaka ukazuje na to da je proces izašao izvan očne jabučice (stadij III). Metastaze ukazuju na prijelaz tumora u stadij IV.
Liječenje: enukleacija; s klijanjem melanoma - egzenteracija s rendgenskom terapijom. Uz veličinu tumora ne veću od 4-6 promjera glave optičkog živca i udaljenost ne veću od 1,5 mm, može se koristiti transpupilarna foto- ili laserska koagulacija. Za postekvatorijalne tumore ne veće od 12 mm i prominencije do 4 mm koristi se transpupilarna termoterapija (koristeći visoku temperaturu) infracrvenim laserom valne duljine 810 nm.
Termoterapija se može kombinirati s brahiterapijom. Transskleralna brahiterapija (šivanje aplikatora radionuklidima stroncija ili rutenija, koji daju čisto p-zračenje) provodi se s maksimalnim promjerom od najviše 14 mm i debljinom tumora od najviše 5 mm. U nekim slučajevima koristi se krioterapija.
Članak iz knjige:
A) Anatomija uvealnog trakta (koroida) oka. Uvealni trakt tvore šarenica, cilijarno tijelo i žilnica. Stromu šarenice čine pigmentirane i nepigmentirane stanice, kolagena vlakna i matriks koji se sastoji od hijaluronske kiseline. Kripte se razlikuju po veličini, obliku i dubini, a površina im je prekrivena nehomogenim slojem stanica vezivnog tkiva, sraštenih s cilijarnim tijelom.
Različite boje određene su pigmentacijom prednjeg graničnog sloja i dubokom stromom: stroma plavih šarenica mnogo je manje pigmentirana od one smeđih šarenica.
Cilijarno tijelo obavlja funkcije proizvodnje očne vodice, akomodacije leće i formira trabekularni i uveoskleralni izlazni put. Proteže se 6 mm od korijena šarenice do prednje zone žilnice, prednji dio (2 mm) nosi cilijarne nastavke, a stražnji dio (4 mm) je ravniji i ravnomjerniji - pars plana. Cilijarno tijelo prekriveno je vanjskim pigmentiranim i unutarnjim nepigmentiranim epitelnim slojem.
Cilijarni mišić sastoji se od uzdužnog, radijalnog i kružnog dijela. Cilijarni nastavci se uglavnom formiraju od velikih fenestriranih kapilara kroz koje curi fluorescein i vena koje se ulijevaju u vrtložne vene.
Žilnica se nalazi između mrežnice i bjeloočnice. Tvore ga krvne žile, a iznutra je omeđen Bruchovom membranom i avaskularnim suprakoroidnim prostorom izvana. Ima debljinu od 0,25 mm i sastoji se od tri vaskularna sloja, primajući krv iz kratkih i dugih stražnjih i prednjih cilijarnih arterija. Horiokapilarni sloj je najunutarnji sloj, srednji sloj je sloj malih krvnih žila, vanjski sloj je sloj velikih žila. Žile srednjeg i vanjskog sloja koroide nisu fenestrirane.
Horiokapilarni sloj - kontinuirani sloj velikih kapilara, nalazi se ispod retinalnog pigmentnog epitela i hrani vanjske dijelove retine; endotel kapilara je fenestriran, kroz njega prodire fluorescein. Bruchova membrana sastoji se od tri sloja: vanjskog elastičnog, srednjeg kolagenskog sloja i unutarnjeg kružnog sloja, pri čemu je potonji bazalna membrana retinalnog pigmentnog epitela. Žilnica je čvrsto fiksirana na rubovima, proteže se sprijeda do nazubljene linije i spaja se s cilijarnim tijelom.
b) Embriologija uvealnog trakta. Uvealni trakt se razvija iz neuroektoderma, neuralnog grebena i mezoderma. Sfinkter, dilatator i epitel stražnje šarenice razvijaju se iz neuroektoderma. Diferencijacija i migracija pigmenta nastavljaju se u drugom i trećem tromjesečju. Glatki mišići šarenice, koroidalne strome i cilijarnog tijela razvijaju se iz neuralnog grebena. Formiranje šarenice počinje zatvaranjem fetalne fisure 35. dana gestacije. Mišić sfinkter pojavljuje se na rubu očne čašice u desetom tjednu trudnoće, miofibrile se formiraju u 10-12 tjednu.
Dilatator se formira u 24. tjednu trudnoće. Neuroektoderm se diferencira u pigmentirani i nepigmentirani epitel cilijarnog tijela u 10-12 tjednu trudnoće. Glatki mišići cilijarnog tijela prisutni su već u četvrtom mjesecu gestacije, čak i prije formiranja strome šarenice; spaja se s cilijarnim sulkusom u petom mjesecu. Stvaranje pigmentnih stanica žilnice iz stanica neuralnog grebena završava rođenjem. Krvne žile se razvijaju iz mezoderma i neuralnog grebena. Koroidna vaskulatura diferencira se od mezenhimalnih elemenata u drugom tjednu gestacije i razvija se tijekom sljedeća 3-4 mjeseca.
Zjenična membrana nestaje neposredno prije poroda. Pri rođenju zjenica je uska, ali kako se mišić dilatator razvija, ona se širi. Uloga cilijarnog mišića u akomodaciji raste između trećeg i šestog mjeseca života. Do dobi od dvije godine duljina cilijarnog tijela doseže tri četvrtine duljine cilijarnog tijela odrasle osobe. U predstavnika svih rasa pigmentacija je završena do dobi od jedne godine; tijekom prve godine života, šarenice postaju tamnije, a nikad svjetlije.
(A) Građa normalnog oka. Imajte na umu da je površina šarenice vrlo istaknuta s kriptama i naborima.(B) Shema normalnog protoka očne vodice. Očna vodica nastala u stražnjoj sobici teče kroz zjenicu u prednju sobicu.
Glavni put otjecanja očne vodice je kroz trabekularnu mrežu u Schlemmov kanal.
Dodatni putovi (uveoskleralni i irisni, oba nisu prikazana) dreniraju samo malu količinu očne vodice.
(A) Stvaranje optičkog mjehurića na lateralnoj stijenci diencefalona. Optička drška povezuje oftalmološki vezikul s prednjim mozgom. (9,5 dana gestacije miša, što odgovara 26 dana gestacije čovjeka). (B) Invaginacija optičkog mjehurića i formiranje mjehurića leće (početak 10,5 dana gestacije miša, što odgovara 28 dana gestacije kod ljudi).
(B) Invaginacija fose leće, formiranje dvoslojne oftalmološke čašice iz invaginirane optičke vezikule (kraj 10,5 dana gestacije miša, odgovara 32 dana gestacije čovjeka).
(D) Zatvaranje embrionalne horoidalne fisure, formiranje vezikule leće i primarnog staklastog tijela (12,5 dana gestacije miša, što odgovara 44 dana gestacije čovjeka).
(E) Formiranje sloja živčanih vlakana, migracija stanica neuralnog grebena i formiranje nuklearnog pojasa leće (14,5 dana gestacije miša, što odgovara 56-60 danima gestacije čovjeka).
(E) Oko na kraju faze organogeneze. Jasno se vide rožnica, šarenica, počeci ekstraokularnih mišića i suzna žlijezda.
Strelice označavaju pupilnu membranu (16,5 dana gestacije miša odgovara >60 dana gestacije čovjeka).
