Pristup plućima. Operativni pristup za pneumonektomiju

• | Email |
• | Pečat

Operativni pristupi živcima udova.

Pristupi brahijalnom pleksusu.

Prednji projekcijski pristup živcima.

Pristup prednje projekcije - linearni rez se radi od sredine stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića prema dolje kroz sredinu ključne kosti, zatim duž sternodeltoidnog žlijeba i nakon prelaska subklavijalno-aksilarnog područja, nastavlja se duž prednje aksilarne linije do šesti međurebarni prostor. Pristup je pogodan za široku ekspoziciju primarnih i sekundarnih debla pleksusa, početnih odjeljaka perifernih živaca ruke, što je iznimno potrebno kod preganglijskih ozljeda brahijalnog pleksusa za izolaciju interkostalnih živaca koji se koriste kao neurotizeri. Široki pristup uvelike olakšava pristup interkostalnim živcima i omogućuje njihovu izolaciju na dovoljnoj duljini za izravnu anastomozu s početnim dijelovima perifernih živaca ruke.

Posterolateralni pristup živcima.

Posterolateralni pristup - omogućuje vam pristup mikrokirurškim tehnikama koje osiguravaju očuvanje opskrbe krvlju oštećenih debla pleksusa. Vanjska jugularna vena je obično očuvana; u nekim slučajevima koristi se za autovenoplastiku oštećenih područja aksilarnih i brahijalnih arterija.

U subklavijskom području veliki i mali prsni mišići križaju se vlaknima, čuvajući prednje prsne živce koji prodiru u mali prsni mišić s njegove stražnje površine. Uz djelomičnu paralizu gornjeg tipa, ti se živci mogu koristiti za neurotizaciju.

Nakon izolacije primarnih, sekundarnih stabala, početnih odjeljaka perifernih živaca ruke i aksilarne arterije iz konglomerata ožiljka, utvrđuju se strukture brahijalnog pleksusa procjenom topografskih odnosa struktura intraoperativne elektrostimulacije.

Operativni pristupi živčanim deblima gornjeg ekstremiteta.

Izlaganje radijalnog živca u aksili.

Izolacija radijalnog živca u ovom području je vrlo teška zbog njegove duboke lokacije ispod neurovaskularnog snopa. Pacijent se nalazi na leđima, s rukom postavljenom na bočni stol. Rez kože počinje od najdublje točke aksile prema lateralnoj nozi troglavog mišića u visini gornje trećine ramena. Fascija neurovaskularne ovojnice se zareže, a ulnarni živac, brahijalna arterija i srednji živac se povlače tupom kukom. Nakon toga se otkriva radijalni živac. Ovisno o prirodi oštećenja, provodi se neuroliza ili ekscizija neuroma.

Izlaganje radijalnog živca u srednjoj trećini ramena.

Postavite pacijenta na trbuh, s abduciranom rukom i postavljenom na bočni stol. Također možete postaviti pacijenta na zdravu stranu. Rez kože duljine 10-12 cm počinje od sredine stražnjeg ruba deltoidnog mišića i nastavlja se prema vanjskom rubu mišića biceps brachii. Pravilna fascija se secira, razmak između duge i lateralne glave triceps mišića secira i secira skalpelom. Široko razmaknuvši glave mišića kukicama, približavaju se humerusu, gdje nalaze radijalni živac. U tom području može biti uklješten (u slučaju prijeloma nadlaktične kosti) i srastao s žuljem. U tom slučaju, radi otkrivanja živca, humerus se trepanira i provodi neuroliza ili šav živca, ovisno o prirodi oštećenja. Intervencija se završava imobilizacijom lakatnog zgloba sadrenom udlagom.

Izlaganje radijalnog živca u ulnarnoj regiji.

Rez kože duljine 10-12 cm počinje od bočnog ruba dvoglavog mišića na njegovom prijelazu u tetivu i nastavlja niz podlakticu uz unutarnji rub brachioradialis mišića. Fascija se disecira i brahioradijalni mišić kukicom povuče lateralno, a tetiva supinatora medijalno. Izlazeći ispod bočnog ruba biceps mišića, radijalni živac je podijeljen u ulnarnom području na površinske i duboke grane. Prilikom izolacije glavnog debla živca u ulnarnoj regiji od priraslica, potrebno je imati na umu mogućnost oštećenja njegove površinske grane. Ova komplikacija se izbjegava pažljivom pripremom. Identificiraju se središnji i periferni krajevi radijalnog živca i provodi se potrebna vrsta kirurške intervencije. Pokrijte područje šava mišićima i zašijte kiruršku ranu u slojevima. Ruka se imobilizira u zglobu lakta pomoću gipsane udlage.

Izloženost medijalnog živca.

Pacijent se nalazi na leđima, s rukom postavljenom na bočni stol. Srednji živac na ramenu ima istu liniju projekcije kao brahijalna arterija. Stoga su kirurški pristupi medijanusu gotovo slični pristupima brahijalnoj arteriji, u kojima se koriste neprojekcijski rezovi.

Izlaganje medijalnog živca u gornjoj trećini ramena.

Topografski i anatomski uvjeti za izolaciju živca od priraslica na ovoj razini uzrokuju velike tehničke poteškoće. Ovdje, u račvanju koje tvore dva kraka brahijalnog pleksusa (lateralni i medijalni), iz kojih se formira srednji živac, prolazi aksilarna arterija. Stoga izloženost živca nosi rizik od oštećenja ove arterije. Ponekad se opažaju kombinirana oštećenja. Kirurški zahvat u takvim slučajevima može zahtijevati istovremeni kirurški zahvat na aksilarnoj arteriji i srednjem živcu.

Izlaganje medijalnog živca u srednjoj trećini ramena.

Uz medijalni rub dvoglavog mišića napravi se rez kože duljine 8-10 cm. Diseciraju se fascija ramena i prednja stijenka dvoglavog mišića, koji je prednja stijenka neurovaskularne ovojnice. Zbog neposredne blizine brahijalne arterije i medijanusa, potrebno je pažljivo odvojiti ožiljno tkivo koje često zahvaća i krvne žile i živac. Ovisno o prirodi oštećenja, provodi se neuroliza, šav živaca ili autotransplantacija. Udovi se imobiliziraju pomoću gipsane udlage.

Izlaganje medijalnog živca u gornjoj trećini podlaktice.

Položaj bolesnika je na leđima, ruka bolesnika na bočnom stoliću. Rez kože duljine 8-10 cm počinje od sredine lakatne jame i vodi se niz podlakticu duž linije projekcije. Kukama se razvuku rubovi rane i skalpelom se prereže fascija podlaktice između flexor carpi radialis i pronator teres. Zatvorenom anatomskom pincetom prodiru u međumišićni prostor i traže živac koji prolazi između glava pronator teresa. U gornjem dijelu reza (u ulnarnoj jami) treba imati na umu površinski položaj živca, ulnarna arterija prolazi ispred njega.

Izlaganje medijalnog živca u donjoj trećini podlaktice i ruke.

Postavite pacijenta na leđa. Bolesnikova ruka je postavljena na bočni stol. Napravi se rez kože duljine 6-8 cm duž središnje linije podlaktice, koja odgovara medijalnom rubu flexor carpi radialis. Disecira se fascija podlaktice i kukicama se odvoji tetiva flexor carpi radialis s lateralne strane, a tetiva dugog i površinskog flexor digitorum s medijalne strane: između njih, na maloj dubini, stablo nalazi se živac medijanus. Ako je potrebno izložiti deblo medijalnog živca u području njegovog prijelaza u ruku, rez se produljuje duž projekcije medijalnog živca.

Nakon operacije živca postavljaju se šavovi na fasciju podlaktice. Podlaktica i šaka se imobiliziraju sadrenom udlagom.

Izlaganje ulnarnog živca.

Pristupi živcu duž gornje i srednje trećine ramena slični su onima na živcu medijanusu. U tom slučaju ne biste trebali oštetiti kolateralnu ulnarnu granu radijalnog živca do medijalne glave mišića tricepsa, koja se nalazi malo ispod ulnarnog živca.

Izlaganje ulnarnog živca u donjoj trećini ramena.

Od sredine medijalnog biceps žlijeba prema unutarnjem epikondilu ramena napravi se rez kože duljine 8-10 cm. Uz rub unutarnje glave troglavog mišića urezana je fascija ramena. Nakon toga, njegov rub se povlači unatrag tupim kukama, a medijalna glava dvoglavog mišića se povlači prema naprijed. Ulnarni živac nalazi se na medijalnoj površini unutarnje glave mišića tricepsa.

Premještanje ulnarnog živca u kubitalnu jamu.

U prisutnosti velikih defekata živčanog debla u donjoj trećini ramena, gdje nije moguća izravna usporedba živčanih segmenata, pribjegavaju se pomicanju središnjih i perifernih segmenata u područje ulnarne jame. Da biste to učinili, produžite okomiti dio reza i nastavite ga na podlaktici, 6-7 cm ispod lakatne jame i počnite izolirati segmente živca. Najprije se proksimalni segment izolira od priraslica zajedno sa središnjim neuromom, zatim se disecira unutarnji intermuskularni septum i ovaj segment se prenese u srednji mišićni krevet. Izolirani dio živca s neuromom umota se u gazu navlaženu toplom izotoničnom otopinom, a periferni segment ulnarnog živca nalazi se u gornjoj trećini podlaktice. Odabrani periferni segment se prošije debelim koncem kroz neurom i uvuče u područje ulne jame kroz tunel napravljen pincetom ispod skupine mišića fleksora podlaktice. U tom slučaju potrebno je pažljivo izolirati periferni segment živca kako se ne bi oštetile motorne grane koje se ovdje protežu do mišića fleksora. Za bezbolno provođenje ovog postupka, značajna količina otopine novokaina ubrizgava se ispod mišića fleksora podlaktice. Središnji neurom se uklanja, ožiljak se izrezuje, a živčani segmenti se šivaju interfascikularnim šavom ili autotransplantacijom. Lakatni zglob se imobilizira sadrenom udlagom.

Izlaganje ulnarnog živca na ruci.

Rez na koži počinje 4 cm iznad i 0,5 cm lateralno od pisiformne kosti i spušta se na šaku u obliku luka duž njenog ruba. Prekriže se zadebljani komadić nativne fascije koji izgleda kao ligament. Kukama se razmaknu rubovi rane, nakon čega postaje vidljiva duboka grana ulnarnog živca, koja ide zajedno s ulnarnom arterijom u debljinu mišića eminencije petog prsta.

Ovisno o stanju izoliranog živčanog debla, izvodi se operacija neurolize ili se primjenjuje šav živca.

Operativni pristupi živčanim deblima donjeg ekstremiteta.

Izloženost išijatičnog živca u glutealnoj regiji.

Linija projekcije ishijatičnog živca kreće se od sredine udaljenosti između ischialnog tuberoziteta i velikog trohantera. Postavite pacijenta na zdravu stranu. Lučni kožni rez (konveksan sprijeda) počinje od kriste ilijake i nastavlja se ispred velikog trohantera kroz glutealni nabor do bedra. Na gornjem i donjem rubu mišića gluteusa maximusa zareže se glutealna fascija i ispod tog mišića uvuče prst. Pod zaštitom sonde ili prsta, mišić se križa u blizini aponeurotičnog istezanja. Zatim se disecira duboki sloj glutealne fascije, nakon čega se veliki mišićno-kožni režanj povuče prema gore i medijalno. Tamponom se odvaja međumišićno tkivo, a ishijadični živac se nalazi na donjem rubu mišića gluteusa maximusa. Zatim počinju oslobađati živac od priraslica uzduž rane i izvode operaciju neurolize ili odstranjuju neurom, nakon čega slijedi postavljanje epineuralnih šavova (5-6). Nakon toga se zašiju rubovi mišića gluteusa maximusa i fascije. Šavovi na koži. Imobilizacija ekstremiteta.

Izlaganje išijatičnog živca u srednjoj trećini bedra.

Postavite pacijenta na leđa. Napravi se rez kože duljine 10-12 cm duž linije projekcije: fascija se izreže, tupim instrumentom se prodire između mišića. Koristeći kuke, duga glava mišića bicepsa uvlači se prema van, a mišić semitendinosus i semimembranosus se uvlači prema unutra. Širenjem tkiva između tih mišića pronalazi se išijatični živac. Treba imati na umu da duga glava mišića biceps femoris prelazi živac koso iznutra prema van. Ako postoje priraslice između živca i mišića, ožiljci se odvajaju, povlačeći dvoglavi mišić prema gore i lateralno ili prema dolje i medijalno. U slučajevima velikih defekata živaca nastalih nakon ekscizije neuroma (6-8 cm), kako bi se usporedili središnji i periferni segmenti živca i nanijeli šavovi, potrebno je savijati ud u zglobu koljena ili pribjeći autotransplantaciji. . Šivanje rane sloj po sloj. Imobilizacija ekstremiteta sadrenim zavojem.

Izlaganje tibijalnog živca u gornjoj trećini noge.

Pacijent se nalazi na trbuhu, koljeno je blago savijeno. Srednji rez na koži duž stražnje strane noge, koji se proteže do poplitealne jame. Disecira se fascija koja prekriva neurovaskularni snop u poplitealnoj jami i odvajaju se glave gastrocnemius mišića, počevši od razine femoralnih kondila. Prilikom rezanja fascije, velike žile i medijalni kožni živac noge zaštićeni su od oštećenja. U poplitealnoj jami, tibijski živac se oslobađa od tkiva ili od priraslica i preuzima na držače. Prodirući prstom u glave gastrocnemius mišića, razdvojite ih skalpelom ili škarama, strogo pridržavajući se središnje linije, dosežući sredinu potkoljenice. Kod istezanja gastrocnemius mišića s kukama jasno su vidljive grane tibijskog živca, koje prodiru u svaku od glava ovog mišića. Nađe se tetivni luk mišića soleusa ispod kojeg prolazi tibijalni živac. Tetivni luk i mišić soleus seciraju se duž njegovih snopova. Prilikom manipulacije živcem treba imati na umu njegovu neposrednu blizinu poplitealne vene i arterije.

Izlaganje zajedničkog peronealnog živca u gornjoj trećini noge.

Peronealni živac, koji izlazi iz poplitealne jame na anterolateralnoj površini noge, savija se oko vrata fibule i dijeli se na duboke i površne grane. U tom području najčešće dolazi do ozljeda peronealnog živca. Pacijent se nalazi na zdravoj strani, noga je blago savijena u zglobu koljena. Rez kože duljine 8-10 cm počinje od donjeg dijela lako opipljive tetive biceps femoris mišića i nastavlja se prema dolje, na bočnu površinu noge, savijajući oko glave fibule straga. Fascija se pažljivo disecira iza i ispod glave i nalazi se živac neposredno iznad nje na vratu fibule, distalno - mjesto gdje se živac dijeli na duboke i površinske grane.

Izlaganje dubokog peronealnog živca.

Rez kože duljine 8-10 cm izvodi se prema dolje od sredine razmaka između kvržice tibije i glave fibule, tj. duž linije projekcije prednje tibijalne arterije. Prije nego što prerežu pravu fasciju noge, pokušavaju na njoj pronaći bjelkastu traku koja označava međumišićni prostor između prednjeg tibialnog mišića i dugog ekstenzora prstiju. Po toj liniji se presječe prava fascija noge, kao i dio mišića te se tupim predmetom probije u prostor između ovih tvorevina. Živac se nalazi na međukoštanom ligamentu zajedno s prednjim tibijalnim žilama.

GOU VPO

Rusko državno medicinsko sveučilište

ih. Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije

Značajke torakalnih operacija

Radikalni zahvati na plućima postali su izvedivi otkako je u kiruršku praksu ušla intubacijska anestezija s kontroliranim disanjem, kada je poznati kanadski anesteziolog Griffith 1942. godine prvi upotrijebio mišićne relaksanse. Jer samo njihovom primjenom moguća je puna endotrahealna anestezija. Endotrahealna anestezija naglo se razvila 50-ih godina, čemu su pridonijeli sovjetski kirurzi: Kupriyanov, Vishnevsky i drugi.

Pojavom endotrahealne anestezije uklonjena je vječna opasnost ovih operacija - pleuropulmonalni šok.

Operacije u prsnoj šupljini izvode se u endotrahealnoj ili endobronhalnoj anesteziji s umjetnom ventilacijom. Mogućnost isključivanja pluća iz ventilacije na strani kirurške intervencije često značajno pojednostavljuje operativne uvjete za kirurga. Stoga se za anesteziju koristi dovoljno dugačak endotrahealni tubus koji se po potrebi može uvući u bronh ili dvolumenski tubus za odvojenu intubaciju bronha.

Najtipičnije radikalne operacije na plućima su: pneumonektomija, lobektomija i odstranjenje segmenta pluća, koje imaju odgovarajuće indikacije ovisno o položaju i veličini patološkog procesa.

Pulmonektomija - uklanjanje cijelog pluća u slučaju opsežnog oštećenja organa patološkim procesom; Lobektomija uključuje uklanjanje zahvaćenog režnja pluća. U nekim slučajevima provodi se bilobektomija, na primjer, uklanjanje gornjeg i srednjeg režnja. Segmentektomija - uklanjanje zasebnog segmenta pluća - izvodi se relativno rijetko - za benigne tumore, lokalizirane bronhiektazije, tuberkulozne šupljine.

U provođenju radikalnih operacija na plućima vrlo je važno poznavanje topografije korijena pluća. Ako promatramo prsnu šupljinu s prednje strane, onda je korijen desnog plućnog krila dublji od lijevog, stoga je pristupačniji posterolateralnim kirurškim pristupom. Gornja šuplja vena je ispred korijena uparenog pluća, a v. prolazi iza nje. azygos, koji okružuje korijen pluća odozgo, što otežava mobilizaciju potonjeg tijekom pneumonektomije. Jednjak je uz korijen lijevog plućnog krila, silazna aorta ide nešto bočno, a luk aorte obilazi korijen odozgo. Elementi korijena pluća u anteroposteriornom smjeru nalaze se na sljedeći način: desno - gornja plućna vena najpristupačnija je sprijeda, plućna arterija leži iza i iznad nje, a glavni bronh nalazi se malo iznad arterija i još više straga. S lijeve strane sintopija elemenata korijena pluća izgleda drugačije: ispred je gornja plućna vena, iza je bronh, a iznad njega i iza je plućna arterija. Donja plućna vena u oba korijena pluća nalazi se ispod svih ostalih elemenata. Ovi topografsko-anatomski podaci vode kirurga pri liječenju korijena pluća tijekom pneumonektomije. Treba imati na umu da su plućne žile u svom početnom dijelu prekrivene perikardom. Ova značajka vaskularne topografije koristi se za transporikardijalni pristup plućnoj arteriji, kao i kod šivanja bronhijalnih fistula nakon pneumonektomije, s kratkim batrljcima plućnih žila ostavljenim tijekom uklanjanja pluća zbog raka itd.

S obzirom na projekciju medijastinalnih organa, potrebno je naglasiti da su vitalni organi ovdje koncentrirani na malom prostoru: srce u vertikalnoj liniji od III do VI rebra; plućna arterija i plućne vene projiciraju se iznad II-III obalne hrskavice; v nastaje u razini hrskavice prvog rebra. cava superior, u koju se ulijeva obilazeći korijen desnog plućnog krila, v. azigos; donja i gornja šuplja vena ulijevaju se u desni atrij; luk aorte se proteže preko korijena lijevog plućnog krila, iz kojeg izlaze njeni veliki ogranci; silazna aorta spušta se duž kralježnice; ispred njega leže jednjak i dušnik s glavnim bronhima. Stoga postaje očigledna opasnost od rana u ovom području i preporučljivost kirurškog pristupa uzdužnom disekcijom prsne kosti.

Brzi pristup plućima

Za izvođenje radikalnih operacija na plućima prihvaćena su tri tipa kirurških pristupa: anterolateralni, aksilarni i posterolateralni.

Odabrani operativni pristup trebao bi osigurati dovoljno široko i praktično polje djelovanja. U isto vrijeme, trebalo bi biti što je moguće manje traumatično. Ostala je na snazi ​​stara izreka švicarskog kirurga Kochera: “Pristup treba biti što veći, a što manji.”

Svaki od njih ima svoje prednosti i nedostatke. Glavni uvjet za odabir kirurškog pristupa je sposobnost provođenja glavnih faza operacije kroz njega: uklanjanje pluća ili njegovog režnja, liječenje velikih plućnih žila i bronha. Također je potrebno uzeti u obzir, osim tehničkih pogodnosti prilikom izvođenja operacije, položaj pacijenta na operacijskom stolu, što je poželjno dati u ovom slučaju. To je važno, na primjer, tijekom operacija gnojnih plućnih bolesti, kada postoje značajne nakupine gnoja u patološkim šupljinama pluća i bronha. U takvim slučajevima, položaj pacijenta na zdravoj strani je nepoželjan, jer u procesu oslobađanja pluća od priraslica, gnoj može teći u zdrava pluća. Stoga je za gnojne bolesti (bronhiektazije, višestruki apscesi) preporučljivije koristiti posterolateralni rez, u kojem se pacijent postavlja na trbuh.

Ležeći položaj (s anterolateralnim pristupom) minimalno ograničava volumen respiratornih pokreta zdravog pluća i rad srca, dok je u položaju na boku medijastinalni organi pomaknuti, a ekskurzija zdrave polovice prsnog koša oštra. ograničeno.

Posterolateralni Kirurški pristup je traumatičniji u usporedbi s anterolateralnim, budući da je povezan s križanjem leđnih mišića. No posterolateralni pristup ima i prednosti: olakšava pristup korijenu pluća. Stoga je uporaba posterolateralnog pristupa posebno indicirana kod uklanjanja donjih režnjeva pluća, kao i kod resekcije segmenata smještenih u stražnjim dijelovima pluća.

Tehnika . Pacijent se postavlja na zdravu stranu ili na trbuh. Incizija mekog tkiva počinje u visini spinoznog nastavka IV torakalnog kralješka duž paravertebralne linije i nastavlja se do kuta lopatice. Obilazeći ugao lopatice odozdo, nastavite rez duž šestog rebra do prednje aksilarne linije. Duž reza se seciraju sva tkiva do rebara: donja vlakna trapeziusnog i romboidnog velikog mišića, u vodoravnom dijelu reza - latissimus dorsi mišić i djelomično serratus mišić. Resecira se VI ili VII rebro.

Ovisno o lokalizaciji patološkog procesa i prirodi kirurške intervencije, pleuralna šupljina se otvara na različitim razinama pomoću posterolateralnih pristupa: za pneumonektomiju, na primjer, često se odabire VI rebro, pri uklanjanju gornjeg režnja - III ili IV rebro, a donji režanj - VII rebro. Pleuralna šupljina se otvara duž dna reseciranog rebra. Ako je potrebno proširiti pristup, dodatna 1-2 rebra se križaju blizu njihovog vertebralnog kraja.

Prednost posterolateralne torakotomije je što omogućuje široko kirurško vidno polje cijelog hemitoraksa, što je otežano samo prisutnošću vrha lopatice u kirurškom polju, osobito kada se pristup prsnom košu izvodi u razini V- ro rebro. Ova torakotomija omogućuje pristup svim stranama pluća i plućnim korijenima, potiče najveću fleksibilnost u izmjeni operativnih trenutaka i u promjeni taktike tijekom intervencije, pruža mogućnost mobilizacije pluća u svim smjerovima, kao i sekvencijalnog identificiranja područja u kojima se mogu izvršiti različiti operativni zahvati. izvode se trenuci. Iz tih razloga, posterolateralna torakotomija trebala bi biti poželjna za sve resekcije pluća, čija se tehnička provedba očekuje kao naporna: u prisutnosti značajnog pahipleuritisa, osobito bazalnog, u svim resekcijama za rak te za raširene i ponovno formirane supuracije, kod svih pneumonektomija ili donjih lobektomija ili srednje-donjih bilobektomija na desnoj strani.

Navedene prednosti dovele su do trenda isključivog korištenja ove vrste torakotomije u kirurgiji plućne resekcije i minimiziranju nedostataka: osim prisutnosti lopatice u operativnom polju, koja ponekad značajno ometa izvođenja kirurških tehnika, ističemo i tzv. „torakotomsku akciju“, koja je funkcionalni nedostatak određen isključivo pristupnim putem. Uzrokovana širokom mišićnom incizijom (donji snopovi trapeziusnog mišića, romboidnog mišića, vastus dorsi mišića i serratus anteriornog mišića), kao i dosta često korištena kombinacija s resekcijom kostalnog luka, na kojem se radi torakotomija (V-e, VI-to ili VII-to rebro) . Ovaj nedostatak je pogoršan stvaranjem širokih pleuralnih priraslica unutar prsnog koša, na razini koja odgovara kirurškom ožiljku. Za ublažavanje “efekta torakotomije” koristi se penetracija u prsni koš ovim pristupnim putem, tijekom parcijalnih resekcija kod mladih muškaraca i odraslih Brocinom metodom: uklanjanje periosta s donjeg ruba i s unutarnje strane rebra odabranog za torakotomiju i prodiru u prsni koš kroz periostalno ležište nereseciranih rebara ili iz kojeg se izrezuje samo mali kolovertebralni fragment (duljine oko 1 cm) koji povećava kirurško vidno polje nakon primjene retraktora.

Prednosti aksilarni (bočni) pristup postaje još očitiji u usporedbi s gore navedenim nedostacima posterolateralne torakotomije: minimalna mišićna transekcija i znatno manji gubitak krvi, potpuna obnova statike i dinamike operiranog hemitoraksa, što je značajna estetska prednost, osobito vrijedna za mlade žene , kirurški ožiljak ograničene veličine, koji se krije iza prsa i iza gornjeg dijela ruke, koja je u fiziološkom položaju. Aksijalni pristup omogućuje vrlo široko kirurško vidno polje na bronhovaskularno područje i na gornje prednje područje operiranog hemitoraksa, zbog uklanjanja lopatice iz kirurškog polja. Tehnička izvedba aksilarne torakotomije može se pojednostaviti i olakšati nizom kirurških tehnika koje ne zahtijevaju nikakve posebne instalacije ili opremu.

Tehnika. Bolesnik se postavlja na operacijski stol u strogo bočnom položaju, s rukom u umjerenom abdukcijskom položaju (pod pravim kutom) pričvršćenom na poseban stalak koji se nalazi na stolu za torakalnu kirurgiju ili se dodaje na uobičajeni operacijski stol. Treba izbjegavati pričvršćivanje ruke u položaju izražene abdukcije, što može uzrokovati pojavu lezija povezanih s ekstenzijom brahijalnog pleksusa. Rez kože počinje točno na vrhu aksilarne šupljine i spušta se okomito u retromamarnu regiju, zatim lagano savija prema naprijed prema inframamarnom žlijebu, prema prednjem kutu reza. Nakon incizije kože i potkožnog tkiva, tamponom se odmakne masno tkivo aksilarne šupljine, te se uzme sublopatični prostor (spatium antescapularis posterior) ili stražnja preskapularna fisura, smještena između bscapularisa i m. serratus anterior. Kao rezultat ove tehnike, aksilarni neurovaskularni snop se uklanja iz kirurškog polja i time se izbjegava njegovo ozljeđivanje.

Otkriva se cik-cak linija pričvršćivanja na rebra prednjeg mišića serratusa i vanjskog kosog trbušnog mišića (Gerdyjeva linija), zatim se palpacijom određuje razina rebra odabranog za torakotomiju (obično 3. ili 4. rebro).

N. thoracicus longus nalazi se na vanjskoj površini prednjeg mišića serratus anterior, kojem osigurava inervaciju. Mišićni pripoj prednjeg mišića serratus na rebro odabrano za torakotomiju prereže se škarama i rez se nastavi, pod vizualnom kontrolom, iza ovog mišića do udaljenosti od najmanje 2 cm od n. thoracicus longus

Aksilarna torakotomija, transekcija prednjeg mišića serratusa.

1. Spatula; 2 n. thoracicus longus; 3, incizija prednjeg mišića serratus (t. serratus anterior) za pristup skapulotorakalnom prostoru; 4, subskapularni prostor; 5, veliki prsni mišić; 6, linija Zherdi; 7, vanjski kosi trbušni mišić.

Opisana tehnika isključuje mogućnost kirurškog oštećenja živca ili njegove traume korištenjem retraktora; njegovo oštećenje poništava estetsku prednost aksijalnog pristupa, uzrokujući pojavu teških statičkih poremećaja prsnog koša. Ovi poremećaji nastaju paralizom prednjeg mišića serratus anterior i manifestiraju se znakom “scapula alata”.

Nakon presijecanja prednjeg mišića serratus anterior, ispod njegovog duboko smještenog skapulotorakalnog prostora (spatium antescapularis anterior) uvodi se dilatator s dugom šipkom i tamponatorom se mišić odvaja od rebara, čime se rebra otkrivaju gotovo do kralježnice. Odstranjuje se periost, a zatim i prednji luk rebra, u čijoj se razini izvodi torakotomija i presijecaju pripoji mišićnih snopova malog prsnog mišića.

Brocinom tehnikom provodi se penetracija u prsni koš, skidanjem periosta s donjeg ruba i unutarnje strane rebra i nastavljanjem manipulacije straga prema kralježnici, a naprijed do kostalne hrskavice ispod duboke strane pectoralis majora. mišića.

Kirurško vidno polje stvara se primjenom dva retraktora, od kojih jedan uklanja rebra, a drugi - prednji i stražnji kut torakotomije, a stražnji režanj uklanja lopaticu iz kirurškog polja.

Aksilarna torakotomija koju su prvi upotrijebili Monaldi i Morelli 1936. bila je napuštena do 1950. kada su je Morelli i Di Paola ponovno predložili za izvođenje torakoplastike duž aksilarnog puta. Godine 1957. Brunner je uveo aksilarnu torakotomiju za izvođenje plućnih resekcija, a njezine su je prednosti postupno uvele u kiruršku praksu otvorenog prsnog koša. U Rumunjskoj, Jacob je izvijestio o svom značajnom iskustvu u torakalnoj kirurgiji koristeći ovaj pristupni put, koji je koristio isključivo za torakoplastiku, kao i plućne resekcije. Od 1958. godine kirurzi ovu metodu stalno koriste u operacijama resekcije pluća, ali samo za posebne indikacije.

Anterolateralni pristup. Anterolateralni pristup široko otvara prednju površinu i velike žile korijena pluća; pogodan je pri izvođenju desne i lijeve pneumonektomije, uklanjajući gornji i srednji režanj desnog pluća.

Prednosti ovog pristupa su niska traumatičnost, pogodan položaj za anesteziju i operaciju, sprječavanje istjecanja bronhijalnog sadržaja u suprotno plućno krilo i preostale režnjeve, pogodnost izolacije glavnog bronha i odstranjivanja gornjih traheobronhalnih i bifurkacijskih limfnih čvorova. Međutim, ovim pristupom lako je prodrijeti samo u prednji medijastinum, dok je hermetičko zatvaranje prsnog koša teško.

Tehnika. Pacijent se postavlja na zdravu stranu ili na leđa. Rez kože počinje u razini trećeg rebra, malo prema van od parasternalne linije. Odavde se zarezuje do razine bradavice, oko nje odozdo i linija reza se nastavlja duž gornjeg ruba 4. rebra do srednje ili stražnje aksilarne linije. Kod žena se rez radi ispod mliječne žlijezde, na udaljenosti od 2 cm od donjeg nabora. Mliječna žlijezda je povučena prema gore. Nakon disekcije kože, fascije i velikog prsnog mišića u stražnjem dijelu rane, reže se prednji zupčasti mišić.

Izbočeni rub mišića latissimus dorsi na stražnjoj strani reza izvlači se kukom prema van; ako je potrebno, za proširenje pristupa, pribjegavaju djelomičnom presjeku ovog mišića. Nakon toga se secira meka tkiva u trećem ili četvrtom međurebarnom prostoru i otvara se pleuralna šupljina. Izbor interkostalnog prostora za otvaranje pleuralne šupljine određen je prirodom nadolazeće kirurške intervencije. Da bi se uklonio gornji režanj, radi se rez duž trećeg interkostalnog prostora; da bi se uklonilo cijelo plućno krilo ili njegov donji režanj, pleura se zareže duž četvrtog ili petog interkostalnog prostora. Najprije se skalpelom na maloj udaljenosti prereže pleura, a zatim se taj rez proširi škarama. U medijalnom kutu rane, izbjegavajte oštećenje unutarnje mamarne žile, što može uzrokovati prekomjerno krvarenje. Ako postoji potreba za proširenjem pristupa, presječe se IV ili V rebrena hrskavica, 2-3 cm od prsne kosti, ili se resecira jedno rebro po cijeloj dužini rane.

Osnove kirurške tehnike za radikalne operacije pluća.

Razmotrimo osnovne kirurške tehnike pri izvođenju radikalnih operacija na plućima. Glavna svrha operacije pneumonektomije je izolacija pluća od adhezija, presijecanje i šivanje elemenata korijena pluća: arterija, vena i bronha.

U pravilu se plućna arterija prvo izolira i podijeli između ligatura. Time se postiže krvarenje pluća. Potom se podvežu plućne vene i posljednji se presijeca bronh.

Međutim, u prisutnosti velikih priraslica u području korijena pluća, vrlo je teško izolirati arteriju; u takvim slučajevima, bolje je prvo podvezati venu, a zatim primijeniti ligaturu na plućnu arteriju. arterija. Također treba imati na umu da u bolesnika s velikom količinom gnojnog sputuma, pluća treba odvojiti od priraslica na stijenku prsnog koša i dijafragme tek nakon podvezivanja plućne arterije, gornje plućne vene i komprimiranog bronha. Izolacija pluća od priraslica u tim slučajevima bez povezivanja elemenata korijena pluća može dovesti do teške intoksikacije i postoperativne upale pluća (1969).

Mnogi kirurzi preporučuju prvo stezanje bronha kako bi se spriječio protok gnojnog sadržaja u zdrava pluća kada je pacijent u bočnom položaju, a zatim podvezivanje žila korijena pluća. Bronh je izuzetno teško prijeći i sašiti prije povezivanja plućne arterije iz anterolateralne incizije. U takvim slučajevima bolje je koristiti posterolateralni rez, koji omogućuje bliži pristup bronhu. Ako tumor proraste u korijen pluća, preporučuje se podvezivanje žila intraperikardijalno, čime se osigurava ablastični princip operacije.

Obrada elemenata korijena pluća vrlo je važan trenutak operacije. Postoje dvije vrste liječenja korijena pluća: zasebno podvezivanje krvnih žila i šivanje bronha ili istovremeno šivanje korijena UKL aparatom.

U plućnoj kirurgiji prilično je raširen uređaj UKL-60, uz pomoć kojeg se korijen uklonjenog pluća istovremeno prošiva tantalskim spajalicama. Nakon presijecanja korijena pluća, organ se izvadi, preostali dio krvnih žila i bronha prekrije režnjem medijastinalne pleure (pleurizacija), a rana stijenke prsnog koša se zašije.

Tehnički, odstranjivanje režnja pluća teža je operacija od pneumonektomije, budući da je izolacija lobarnih arterija i vena, kao i lobarnog bronha, često povezana s poteškoćama u obliku priraslica ili rasta tumora, kao i kao krvarenje. Ovisno o tome koji je režanj zahvaćen, potrebno je izolirati njegove žile i bronh. Za orijentaciju se pronalazi glavno deblo plućne arterije i od njega nastavljaju do izolacije lobarne arterije. Plućne vene u korijenu pluća imaju dva trupa: gornji i donji. Prilikom uklanjanja gornjeg režnja treba imati na umu da vene gornjeg i srednjeg režnja prolaze do gornjeg debla, pa je stoga potrebno pronaći lobarnu venu gornjeg režnja kako ne bi zahvatili cijelo deblo i zaustavili otjecanje krvi iz srednjeg režnja pluća.

Nakon podvezivanja krvnih žila i bronha, plućni režanj se odvaja duž interlobarnog žlijeba.

Što se događa u pleuralnoj šupljini nakon lobektomije i pneumonektomije? Nakon lobektomije dolazi do postupnog ravnanja preostalog dijela pluća i izdizanja kupole dijafragme. Da bi se taj proces ubrzao, potrebno je drenirati pleuralnu šupljinu i isisati krv, eksudat i zrak. Kada se zrak usisava iz pleure, stvara se negativni tlak, što potiče kompenzacijsko širenje preostalog dijela pluća. Prema podacima, taj proces traje od tjedan dana do tri mjeseca.

Nakon pneumonektomije nastaje velika slobodna šupljina koja se postupno briše. Smanjenje i uklanjanje pleuralne šupljine nastaje zbog sužavanja međurebarnih prostora, retrakcije rebara, povećanja dijafragme i, manje poželjno, stvaranja slojeva vezivnog tkiva, što je pospješeno gubitkom fibrina iz pleuralnog eksudata. i ostacima krvi. Stoga, nakon pneumonektomije, treba težiti potpunom uklanjanju krvi i zraka iz pleuralne šupljine. Obliteracija lijeve pleuralne šupljine javlja se za 4-6 mjeseci, desna - za 6-9 mjeseci (1969.). To se objašnjava manjim volumenom lijeve pleuralne šupljine i većom pokretljivošću lijeve kupole dijafragme.

Kako bi se spriječilo značajno pomicanje medijastinuma i deformacija prsnog koša nakon pneumonektomije, osobito u djece, moguće je preporučiti pomicanje sternokostalnih dijelova dijafragme prema gore (, 1974).

Bibliografija

1. Operativna kirurgija i topografska anatomija, udžbenik

2. Operativna kirurgija i topografska anatomija, ur., udžbenik

4. Materijal predavanja

1. Revizija pleuralne šupljine. Nakon otvaranja pleuralne šupljine, kolabirano pluće se hvata plućnim pincetama i povlači prema dolje. Ako postoje priraslice, odvajaju se tuperom ili škarama.

2. Izolacija duktusa botalusa. Palpacijom se utvrđuje intenzivno pulsirajuća plućna arterija kroz medijastinalnu pleuru, kao i lokalizacija duktus arteriosusa. Na ovom mjestu osjeća se grubi sistoličko-dijastolički tremor. Za blokiranje refleksogenih zona, kao i za hidropreparaciju, u ovo područje ispod pleure ubrizgava se otopina novokaina. Medijastinalna pleura iza freničnog živca reže se najprije skalpelom, a potom dugim škarama od korijena pluća do gornjeg ruba luka aorte. Živac vagus uzeti na držač (najbolje je pripremiti pletenicu za držač) i odvesti ga u stranu. Pletenicu treba hraniti stegnutu na vrhu duge Billroth stezaljke. Pomoćnik drži kraj trake stezaljkom. Duktus arteriosus se izolira tupim i oštrim metodama. Plućna arterija i aorta uzimaju se provizornim ligaturama (komadi pletenice ili gumene bradavice duljine 40-50 cm) iznad i ispod kanala. Za držanje krajeva provizornih ligatura prikladno je koristiti Billroth stezaljke.

Orijentiri za lokaciju ductus botalus:

Iznad je luk aorte,

Stražnji povratni živac

Ispod je plućna arterija.

Nakon izolacije kanala ispod njega se Deschampsovom iglom ili zakrivljenom pincetom postave 2 jake svilene ligature (br. 4-5) koje se vežu na međusobnoj udaljenosti: na kraju aorte, druga na plućnoj arteriji; nakon ovoga, tok se križa između ligatura (ne morate križati).

S obzirom na opasnost od opuštanja ligatura, kanal se može prerezati između dvije stezaljke, a krajevi zašiti kontinuiranim vaskularnim šavom (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov, itd.)

Postoje 2 glavna OD za izvođenje operacije srca:

1) Ekstrapleuralni - prodiru u medijastinum kroz interpleuralni prostor (uzdužna disekcija sternuma cijelom dužinom po Miltonu, incizijom u obliku slova T po Magignacu, koja se sastoji u tome da se uz uzdužni presjek donji dio prsne kosti, također se izrađuje poprečni.)

2) Transpleuralni (transpleuralni) - otvaranje jedne ili obje pleuralne šupljine (pristup se izvodi iz anterolateralnog reza duž 3 ili 4 interkostalne kosti s lijeve strane s presijecanjem 2-3 kostalne hrskavice. Rez se proteže od sternuma do prednje strane aksilarna linija.

42. Kirurška anatomija pluća. Korijen pluća. Lobarna i segmentna struktura pluća. Operativni pristupi plućima, njihova topografska i anatomska procjena. (413-416,453-455, Ostroverkhov)

A) Pluća su parni organi koji zauzimaju najveći dio prsne šupljine. Smještena u pleuralnim šupljinama, pluća su međusobno odvojena medijastinumom. U svakom pluću postoji vrh i tri površine: vanjska, ili kostalna, koja je uz rebra i međurebrene prostore; donji, ili dijafragmalni, uz dijafragmu, i unutarnji, ili medijastinalni, uz medijastinalne organe. Svako pluće ima režnjeve odvojene dubokim pukotinama. Lijevo plućno krilo ima dva režnja (gornji i donji), a desno plućno krilo tri režnja (gornji, srednji i donji). Kosa pukotina, fissura obliqua, u lijevom plućnom krilu odvaja gornji režanj od donjeg, au desnom - gornji i srednji režanj od donjeg. U desnom plućnom krilu postoji dodatna horizontalna pukotina, fissura horizontails, koja se proteže od kose pukotine na vanjskoj površini pluća i odvaja srednji režanj od gornjeg režnja. Segmenti pluća. Svaki režanj pluća sastoji se od segmenata - dijelova plućnog tkiva ventiliranog bronhom trećeg reda (segmentni bronh) i odvojenih od susjednih segmenata vezivnim tkivom. Oblik segmenata podsjeća na piramidu, s vrhom okrenutim prema hilumu pluća, a bazom prema njegovoj površini. Na vrhu segmenta je njegova peteljka, koja se sastoji od segmentalnog bronha, segmentne arterije i središnje vene. Samo mali dio krvi iz tkiva segmenta teče kroz središnje vene, a glavni vaskularni kolektor koji skuplja krv iz susjednih segmenata su intersegmentalne vene. Svako pluće se sastoji od 10 segmenata.

B) Plućna vrata, korijeni pluća. Na unutarnjoj površini pluća nalaze se plućna vrata, kroz koja prolaze tvorevine korijena pluća: bronhi, plućne i bronhijalne arterije i vene, limfne žile, živčani pleksusi. Hilum pluća je ovalno ili dijamantno udubljenje koje se nalazi na unutarnjoj (medijastinalnoj) površini pluća malo iznad i dorzalno u odnosu na njegovu sredinu. Korijen pluća prekriven je medijastinalnom pleurom na mjestu gdje prelazi u visceralnu pleuru. Prema unutra od medijastinalne pleure, velike žile plućnog korijena prekrivene su stražnjim slojem perikarda. Svi elementi korijena pluća subpleuralno su prekriveni izdancima intratorakalne fascije, koja za njih formira fascijalne ovojnice, ograničavajući perivaskularno tkivo u kojem se nalaze žile i živčani pleksusi. Ovo vlakno komunicira s vlaknom medijastinuma, što je važno u širenju infekcije. U korijenu desnog pluća, najviši položaj zauzima glavni bronh, a ispod i ispred njega je plućna arterija, ispod arterije je gornja plućna vena. Od desnog glavnog bronha, čak i prije ulaska u vrata pluća, polazi gornji režanj bronha, koji je podijeljen na tri segmentna bronha - I, II i III. Bronh srednjeg režnja se raspada na dva segmentna bronha - IV i V. Intermedijarni bronh prelazi u bronh bronha donjeg režnja, gdje se raspada na 5 segmentnih bronha - VI, VII, VIII, IX i X. Desna plućna arterija je podijeljena. u lobarne i segmentne arterije. Plućne vene (gornje i donje) formirane su od intersegmentalnih i središnjih vena. U korijenu lijevog plućnog krila, plućna arterija zauzima najgornji položaj; glavni bronh se nalazi ispod i posteriorno od nje. Gornja i donja plućna vena graniče s prednjom i donjom površinom glavnog bronha i arterije. Lijevi glavni bronh na hilumu pluća podijeljen je na lobarne bronhe - gornji i donji. Gornji režanj bronha se dijeli na dva debla - gornji, koji formira dva segmentna bronha - I-II i III, i donji, ili lingularni, deblo, koji je podijeljen na IV i V segmentni bronh. Bronh donjeg režnja počinje ispod ishodišta bronha gornjeg režnja. Uz stijenke bronha prolaze i granaju se bronhalne arterije koje ih hrane (iz torakalne aorte ili njezinih ogranaka) te prateće vene i limfne žile. Ogranci plućnog pleksusa nalaze se na stijenkama bronha i plućnih žila. Korijen desnog plućnog krila savija se u smjeru od pozadi prema naprijed pomoću vene azygos, korijen lijevog pluća - u smjeru od naprijed prema natrag pomoću luka aorte. Limfni sustav pluća je složen, sastoji se od površinskih, povezanih s visceralnom pleurom i dubokim organskim mrežama limfnih kapilara i intralobularnih, interlobularnih i bronhijalnih pleksusa limfnih žila, iz kojih nastaju eferentne limfne žile. Kroz ove žile limfa djelomično teče u bronhopulmonalne limfne čvorove, kao iu gornje i donje traheobronhijalne, peritrahealne, prednje i stražnje medijastinalne čvorove i duž plućnog ligamenta u gornje dijafragmalne čvorove povezane s čvorovima trbušne šupljine.

B) Operativni pristupi. Kod radikalnih operacija na plućima, prsna šupljina se može otvoriti anterolateralnim ili posterolateralnim rezom. Široki interkostalni rezovi i disekcija prsne kosti - sternotomija. Glavni uvjet za odabir kirurškog pristupa je sposobnost da se kroz njega provedu glavne faze operacije: uklanjanje pluća ili njegovog režnja, liječenje velikih plućnih žila i bronha. . Pristupi kada se pacijent nalazi na leđima nazivaju se prednji, na trbuhu - stražnji, na boku - bočni.

S prednjim pristupom, pacijent se postavlja na leđa. Ruka na strani operacije je savijena u zglobu lakta i fiksirana u povišenom položaju na posebnom stalku ili luku operacijskog stola. Rez kože počinje u razini hrskavice trećeg rebra od parasternalne linije. Kod muškaraca se napravi rez oko dna bradavice, a kod žena oko mliječne žlijezde. Rez se nastavlja duž četvrtog interkostalnog prostora do stražnje aksilarne linije. Koža, tkivo, fascija i dijelovi dvaju mišića - pectoralis major i serratus anterior - seciraju se u slojevima. Rub latissimus dorsi mišića na stražnjoj strani reza povlači se lateralno tupom kukom. Zatim se diseciraju interkostalni mišići, intratorakalna fascija i parijetalna pleura u odgovarajućem interkostalnom prostoru. Rana stijenke prsnog koša otvara se jednim ili dva dilatatora.

Za posteriorni pristup, pacijent se postavlja na trbuh. Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od operacije. Rez počinje duž paravertebralne linije na razini spinoznih procesa III-IV torakalnih kralježaka, ide oko kuta lopatice i završava, odnosno, u srednjoj ili prednjoj aksilarnoj liniji na razini VI-VII rebra. . U gornjoj polovici reza sloj po sloj režu se donji dijelovi trapeznog i romboidnog mišića, u donjoj polovici - latissimus dorsi mišić i serratus anterior mišić. Pleuralna šupljina se otvara duž interkostalnog prostora ili kroz dno prethodno reseciranog rebra. U položaju bolesnika na zdravom boku s blagim nagibom na leđima, rez počinje od srednjeklavikularne linije u razini četvrtog – petog međurebarnog prostora i nastavlja se duž rebara do stražnje aksilarne linije. Susjedni dijelovi mišića pectoralis major i serratus anterior se seciraju. Rub latissimus dorsi mišića i lopatica se povlače prema natrag. Interkostalni mišići, intratorakalna fascija i pleura seciraju se gotovo od ruba sternuma do kralježnice, tj. šire od kože i površinskih mišića. Rana se otvara s dva dilatatora, koji su postavljeni međusobno okomito. Punkcija i drenaža pleuralne šupljine

Problemi s odabirom operativni pristup, po našem mišljenju, nisu osobito važni, iako određuju redoslijed faza operacije na korijenu pluća. Ovdje bih želio naglasiti da je kod korištenja bočnog kirurškog pristupa liječenje batrljka bronha UKL ili UKB aparatima prepuno mogućnosti neprimjetne rupture njegovog središnjeg dijela s oštrim zavojem bronha. Promatrali smo sličan slučaj. Glavni i odlučujući faktor, po našem mišljenju, je dubina odvajanja glavnog bronha, koji bi trebao biti odijeljen do ruba dušnika.

U tom slučaju moraju biti vezani i prekriženi sve neurovaskularne veze. S potpunom izolacijom i potpunom amputacijom glavne stvari, sve rasprave o njegovoj opskrbi krvlju i trofizmu stijenke batrljka gube svaki smisao.

U posebnim književnost Dugi niz godina vodi se dublja rasprava o prednostima različitih vrsta šavova, uključujući i hardverske, koji se koriste za šivanje batrljka glavnog bronha (rub dušnika!). Uglavnom smo koristili tri bitno različite vrste šavova na rubu bronha ili dušnika: aparatima UKL-60 (UKL-40), aparatima UKB-25 (UKB-16) i ručnim šavovima kroz slojeve ruba bronh (dušnik) po Sweetu.

U otprilike 24% operacija mehanički šav nadopunjen je zasebnim šavovima prema Sweetu. Nismo uspjeli uočiti značajne razlike u incidenciji formiranja bronhopleuralne fistule pri korištenju UKL, UKV i Sweet uređaja.

Trenutno, po našem mišljenju mišljenje, kontraindikacije za primjenu aparata UKL-60 na cijelom korijenu pluća treba revidirati na novoj razini. To nije toliko zbog kirurške tehnike koliko zbog taktike plućnog kirurga tijekom teških i traumatskih operacija. U tom slučaju, nakon mobilizacije pluća i destrukcije plućnog ligamenta, UKL aparat se aplicira kao prva faza na korijen pluća.

Nakon šivanja vrata tkanine pluća, odsijecanjem i uklanjanjem pleure zahvaćenog pluća iz šupljine, stvaraju se optimalni uvjeti ne samo za reviziju šupljine i hemostazu, već i za neposrednu provedbu druge faze operacije: djelomično uništavanje šava tantalske spajalice te odvojena izolacija i reamputacija glavnog bronha. U tu svrhu stvara se mali tunel između debla patrljka glavnog bronha i glavnog debla plućne arterije operirane strane iza linije UKL spajalica. Zatim, pod kontrolom prsta, 2-3 držača za šavove postavljaju se na rub bronha iza spajalica i snažnom stezaljkom kroz liniju spajalica do ruba plućne arterije.

Škare presijecaju liniju Spajalice te osloboditi rubove bronha. Naknadno, nakon reamputacije batrljka glavnog bronha uz rub dušnika, ili se atraumatskim šavovima zašije zarezani rub plućne arterije, ili se na UKL šav stavi neutralna ligatura, ili cijeli, sada mek i savitljiv, UKL šav se navlači na zaštitne šavove i, povlačeći UKL šav prema van, UKL aparat se drugi put aplicira na blok žila korijena pluća centralno u odnosu na prvi šav, koji se zatim može odrezati.

Primjena takvih Tehnike Preporučamo kod izvođenja pneumonektomije ili pleuropulmonektomije u bolesnika s plućima koja ne kolabiraju nakon mobilizacije (uobičajena azbestna pneumonija s “oplodnjom” plućnog parenhima, izolirani slučajevi kazeozne pneumonije), s teškim empijemom pleure, uključujući i nakon parcijalnih resekcija pluća a posebno tijekom operacija u vezi s profuznim plućnim krvarenjem, kada je glavna zadaća kirurga brzo izolirati izvor krvarenja iz bronhalnog stabla suprotnog plućnog krila (prevencija aspiracije).

RADIKALNE OPERACIJE PLUĆA

Radikalne operacije na plućima izvode se uglavnom kod zloćudnih novotvorina, bronhiektazija i plućne tuberkuloze.

Kirurški zahvati na plućima spadaju među najsloženije kirurške zahvate koji od liječnika zahtijevaju visoku opću kiruršku osposobljenost, dobru organizaciju operacijske dvorane i veliku brigu u svim fazama operacije, a posebno kod obrade elemenata plućnog korijena. Pri određivanju volumena kirurškog zahvata treba težiti očuvanju što većeg dijela zdravog plućnog tkiva i ograničiti se na uklanjanje zahvaćenog područja pluća. Istodobno, utvrditi granice širenja procesa u plućima prema kliničkim, radiološkim i drugim metodama istraživanja nije uvijek moguće, stoga su "ekonomične" operacije (uklanjanje segmenta dijela plućnog režnja) imaju ograničene indikacije, osobito u liječenju tumora pluća. Za solitarne tuberkulozne šupljine naširoko se koriste segmentalne resekcije pluća.

Za operaciju na plućima, osim općih kirurških instrumenata, potrebne su prozorske stezaljke za hvatanje pluća, duge zakrivljene stezaljke sa i bez zuba: duge zakrivljene škare; disektori i Fedorov stezaljke za izolaciju plućnih žila i izvođenje ligatura; Vinogradovljevi štapići; dugi držači igala; držači bronha; sonda za izolaciju elemenata korijena pluća; kuka-lopatica za medijastinalnu abdukciju; bronhijalni konstriktor; retraktori rana na prsima; kuke za spajanje rebara i vakuum aparat za usisavanje sputuma iz bronha.

Anestezija. Operacije pluća izvode se uglavnom u intratrahealnoj anesteziji uz korištenje antipsihotika, relaksansa i kontroliranog disanja. Pritom se u najvećoj mjeri potiskuju bol i neuro-refleksne reakcije te se osigurava dovoljna ventilacija pluća.

Unatoč dobroj inhalacijskoj anesteziji, iznimno je važno dodatno infiltrirati refleksogene zone u području korijena pluća i luka aorte 0,5% otopinom novokaina, kao i blokadu interkostalnih živaca kako na početku operacije tako iu kraja kako bi se uklonila postoperativna bol. Operativni zahvati na plućima mogu se izvoditi i u lokalnoj infiltracijskoj anesteziji.

Kod radikalnih operacija na plućima, prsna šupljina se može otvoriti anterolateralnim ili posterolateralnim rezom. Svaki od njih ima svoje prednosti i nedostatke. Glavni uvjet za odabir kirurškog pristupa je sposobnost provođenja glavnih faza operacije kroz njega: uklanjanje pluća ili njegovog režnja, liječenje velikih plućnih žila i bronha. Također je potrebno uzeti u obzir, osim tehničkih pogodnosti prilikom izvođenja operacije, položaj pacijenta na operacijskom stolu, što je poželjno dati u ovom slučaju. To je važno, na primjer, tijekom operacija gnojnih plućnih bolesti, kada postoje značajne nakupine gnoja u patološkim šupljinama pluća i bronha. U takvim slučajevima, položaj pacijenta na zdravoj strani je nepoželjan, jer u procesu izolacije pluća od adhezija, gnoj može teći u zdrava pluća. Iz tog razloga, u slučaju gnojnih bolesti (bronhiektazije, višestruki apscesi), preporučljivije je koristiti posterolateralni rez, u kojem se pacijent postavlja na trbuh.

Ležeći položaj (s anterolateralnim pristupom) minimalno ograničava volumen respiratornih pokreta zdravog pluća i rad srca, dok je u položaju na boku medijastinalni organi pomaknuti, a ekskurzija zdrave polovice prsnog koša oštra. ograničeno.

Posterolateralni kirurški pristup je traumatičniji od anterolateralnog.

matic, jer je povezan s križanjem leđnih mišića. Pritom posterolateralni pristup ima i prednosti: olakšava pristup korijenu pluća. Zbog toga je primjena posterolateralnog pristupa posebno indicirana kod odstranjivanja donjih režnjeva pluća, kao i kod resekcije segmenata smještenih u stražnjim dijelovima pluća.

Anterolateralni pristup. Pacijent se postavlja na zdravu stranu ili na leđa. Rez kože počinje u razini trećeg rebra, malo prema van od parasternalne linije. Odavde se zarezuje do razine bradavice, oko nje odozdo i linija reza se nastavlja duž gornjeg ruba 4. rebra do srednje ili stražnje aksilarne linije. Kod žena rez prolazi ispod mliječne žlijezde, na udaljenosti od 2 cm od donjeg nabora. Mliječna žlijezda je povučena prema gore. Nakon disekcije kože, fascije i velikog prsnog mišića u stražnjem dijelu rane, reže se prednji zupčasti mišić. Izbočeni rub mišića latissimus dorsi na stražnjoj strani reza izvlači se kukom prema van; ako je izuzetno važno proširiti pristup, pribjegavaju djelomičnom presjeku ovog mišića. Nakon toga se secira meka tkiva u trećem ili četvrtom međurebarnom prostoru i otvara se pleuralna šupljina. Izbor interkostalnog prostora za otvaranje pleuralne šupljine određen je prirodom nadolazeće kirurške intervencije. Da bi se uklonio gornji režanj, radi se rez duž trećeg interkostalnog prostora; da bi se uklonilo cijelo plućno krilo ili njegov donji režanj, pleura se zareže duž četvrtog ili petog interkostalnog prostora. Najprije se skalpelom na maloj udaljenosti prereže pleura, a zatim se taj rez proširi škarama. U medijalnom kutu rane, izbjegavajte oštećenje unutarnje mamarne žile, što može uzrokovati prekomjerno krvarenje. Ako postane iznimno važno proširiti pristup, presječe se IV ili V rebrena hrskavica, 2-3 cm od prsne kosti, ili se resecira jedno rebro po cijeloj dužini rane.

Stražnji - bočni pristup. Pacijent se postavlja na zdravu stranu ili na trbuh. Incizija mekog tkiva počinje u visini spinoznog nastavka IV torakalnog kralješka duž paravertebralne linije i nastavlja se do kuta lopatice. Obilazeći ugao lopatice odozdo, nastavite rez duž šestog rebra do prednje aksilarne linije. Duž reza se seciraju sva tkiva do rebara: donja vlakna trapezijskog i romboidnog velikog mišića, u vodoravnom dijelu reza - široki dorzalni mišić i djelomično zupčasti mišić. Resecira se VI ili VII rebro.

Uzimajući u obzir ovisnost o lokalizaciji patološkog procesa i prirodi kirurške intervencije, pleuralna šupljina s posterolateralnim pristupima otvara se na različitim razinama: za pneumonektomiju, na primjer, često se odabire VI rebro, pri uklanjanju gornjeg režnja - III ili IV rebro, a donji režanj - VII rebro. Pleuralna šupljina se otvara duž dna reseciranog rebra. Ako je iznimno važno proširiti pristup, dodatna 1-2 rebra se križaju u blizini njihovog vertebralnog kraja.