Nespecifični ulcerozni kolitis. Crohnova bolest u djece

Granulomatozni ili regionalni enteritis i/ili kolitis, transmuralni ileitis, terminalni ileitis, CD, Crohnova bolest

RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan - 2014

Crohnova bolest [regionalni enteritis] (K50), Ulcerativni (KRONIČNI), Ulcerativni (KRONIČNI), Ulcerativni (KRONIČNI), Ulcerativni (KRONIČNI), Ulcerozni kolitis, nespecificiran (K51.9)

Pedijatrijska gastroenterologija, Pedijatrija, Dječja kirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno od strane Stručne komisije

O pitanjima razvoja zdravstva

Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan

Ulcerozni kolitis- kronična rekurentna upalna lezija debelog crijeva, koja se kontinuirano širi u proksimalnom smjeru od rektuma.

Crohnova bolest- nespecifična primarna kronična, granulomatozna upalna bolest koja zahvaća sve slojeve stijenke crijeva, karakterizirana intermitentnim (segmentalnim) oštećenjem različitih dijelova gastrointestinalni trakt. Posljedica transmuralne upale je stvaranje fistula i apscesa.

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Nespecifični ulcerozni kolitis. Crohnova bolest u djece.

Šifra protokola

ICD kod(ovi) - 10:

K50.0 Crohnova bolest tanko crijevo

K50 Crohnova bolest (regionalni enteritis)

K50.1 Crohnova bolest debelog crijeva

K50.8 Druge vrste bolesti

K50.9 Crohnova bolest, nespecificirana Crohnova bolest

K51 Ulcerozni kolitis

K51.0 Ulcerativni (kronični) enterokolitis

K51.1 Ulcerativni (kronični) ileokolitis

K51.2 Ulcerativni (kronični) proktitis

K51.3 Ulcerativni (kronični) rektosigmoiditis

K51.9 Ulcerozni kolitis, nespecificiran

Kratice koje se koriste u protokolu

ALT - alanin aminotransferaza

AST - aspartat aminotransferaza

APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme

CD - Crohnova bolest

HIV - virus humane imunodeficijencije

GCS - glukokortikosteroidi

ORL - otorinolaringolog

INR - međunarodni normalizirani omjer

CBC – kompletna krvna slika

OAM - opća analiza urina

PT - protrombinsko vrijeme

PTI - protrombinski indeks

PCR - lančana reakcija polumeraze

RFMC - topljivi fibrin monomerni kompleksi

CRP – C-reaktivni protein

ESR - brzina sedimentacije eritrocita

TV - trombinsko vrijeme

Ultrazvuk - ultrazvučni pregled

TNF - faktor nekroze tumora

FEGDS -

EKG - elektrokardiografija

UC - ulcerozni kolitis

5-ASA - 5-aminosalicilna kiselina

ANCA – antineutrofilna citoplazmatska antitijela

IgG - imunoglobulini klase G

PUCAI - indeks aktivnosti pedijatrijskog ulceroznog kolitisa

RCDAI - pedijatrijski indeks aktivnosti Crohnove bolesti

Datum razvoja protokola: 2014

Korisnici protokola- pedijatri u bolnicama i klinikama, pedijatri gastroenterolozi, liječnici opće prakse, pomoćnici hitne medicinske pomoći.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija

Ulcerozni kolitis:

Po dužini upalni proces:

proktitis,

Lijevi kolitis (uključujući proktosigmoiditis, do fleksure slezene);

Totalni kolitis (rašireni kolitis ili pankolitis sa ili bez retrogradnog ileitisa).

Prema prirodi toka:

Ponavljajuće (često, rijetko);

Stalan

Prema težini napada:

Lako,

prosjek,

težak)

Na temelju odgovora na terapiju steroidima:

Rezistencija na steroide - postojanost aktivnosti bolesti unatoč intravenskoj primjeni ili oralnoj primjeni odgovarajuće doze GCS-a tijekom 7-14 dana

Ovisnost o steroidima je postizanje kliničke remisije tijekom terapije kortikosteroidima i ponovno javljanje simptoma kada se doza smanji ili unutar 3 mjeseca nakon njihovog potpunog prekida, kao iu slučajevima kada se terapija steroidima ne može prekinuti unutar 14-16 tjedana.

Stupanj aktivnosti kod djece određuje se Indeksom aktivnosti pedijatrijskog ulceroznog kolitisa (PUCAI) (Tablica 1.)

stol 1 Indeks aktivnosti pedijatrijskog ulceroznog kolitisa (PUCAI)

Simptomi	Bodovi
(1) Bol u trbuhu
Bez boli	0
Umjerena bol	5
Jaka bol	10
(2) Rektalno krvarenje
Odsutan	0
Manji volumen krvi, nalazi se u manje od 50% stolica	10
Mala količina krvi u gotovo svim stolicama	20
Značajan volumen (>50% stolice)	30
(3) Konzistencija stolice
Formirano	0
Praktično formirana	5
Nije u potpunosti formiran	10
(4) Broj stolica po danu
0-2	0
3-5	5
6-8	10
>8	15
(5) Noćna stolica (bilo koji događaj koji uzrokuje buđenje)
Ne	0
Da	10
(6) Razina aktivnosti
Nema ograničenja aktivnosti	0
Rijetka ograničenja aktivnosti	5
Akutna ograničenja aktivnosti	10
Ukupni PUCAI bodovi (0-85)

Tumačenje rezultata:

Visoka aktivnost: 65 i više

Umjerena aktivnost: 35-64

Lagana aktivnost: 10-34
. Remisija (bolest nije aktivna): ispod 10

Crohnova bolest

Za stopu klinička aktivnost(težina) CD-a, koristi se indeks aktivnosti CD-a (Pediatrics Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI), najbolji indeks).

Pri izračunu se uzimaju u obzir samo klinički (ali ne i endoskopski) kriteriji. Maksimalni iznos bodova - 600 (Tablica 2). RCDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 bodova - kao aktivna bolest, podijeljena na nisku (150-200 bodova), umjerenu (200-450) i visoku aktivnost (više od 450 bodova).

Tablica 2. Indeks aktivnosti pedijatrijske Crohnove bolesti PCDAI

Kriteriji		Bodovi
Bolovi u trbuhu	Ne	0
	Niskog intenziteta	5
	Snažan intenzitet	10
Stolica, učestalost, konzistencija	0-1r/d, tekućina bez primjesa krvi	0
	2-5r/d, s malom primjesom krvi	5
	Više od 6 puta dnevno	10
Dobrobit, aktivnost	Nema ograničenja aktivnosti	0
	Umjereno ograničenje aktivnosti	5
	Značajno ograničenje aktivnosti	10
Tjelesna masa	Nema gubitka težine	0
	Smanjite tjelesnu težinu za 1-9%	5
	Gubitak tjelesne težine više od 10%	10
Visina	Ispod jednog centra	0
	Od 1-2 centa	5
	Ispod dva centera	10
Bolovi u trbuhu	Bez boli	0
	Primjećuje se bol, zadebljanje	5
	Jaka bol	10
Pararektalne manifestacije	Ne	0
Pararektalne manifestacije	Aktivna fistula, osjetljivost, apsces	10
Ekstraintestinalne manifestacije	Ne	0
	jedan	5
	Više od dva	10
Hematokrit kod djece mlađe od 10 godina	>33	0
	28-32	2,5
	<28	5
Hematokrit (djevojke 11-19 godina)	>34	0
	29-34	2,5
	<29	5
Hematokrit (dječaci 11-14 godina)	>35	0
	30-34	2,5
	<30	5
Hematokrit (dječaci 15-19 godina)	>37	0
	32-36	2,5
	<32	5
ESR	<20	0
	20-50	2,5
	>50	5
Albumin (g/dl)	>3.5	0
	3.1-3.4	5
	<3.0	10

Minimalni rezultat je 0, a maksimalni 100; što je viši rezultat, veća je aktivnost upale.

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI U DIJAGNOSTICIRANJU I LIJEČENJU

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno:

UAC (6 parametara);

Određivanje ukupnih proteina i proteinskih frakcija;

Koagulogram (tolerancija plazme na heparin, APTT, vrijeme rekalcifikacije, PT-PTI-INR, RFMC, TV, fibrinogen);

Koprogram;

Bakteriološka istraživanja stolica za disbakteriozu;

Ultrazvuk trbušnih organa;

Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode ambulantno:

Biokemijski test krvi (određivanje ALT, AST, timol test, bilirubin, ukupni kolesterol, glukoza, CRP);

Ispitivanje stolice na jaja helminta;

Određivanje HIV p24 antigena u krvnom serumu ELISA metodom;

X-ray pregled želuca s kontrastom (dvostruki kontrast);

Minimalni popis pretraga koje je potrebno obaviti prilikom upućivanja na planiranu hospitalizaciju:

UAC (6 parametara);

Biokemijska pretraga krvi (ukupni proteini i frakcije, CRP, AST, ALT, bilirubin, timol test, alkalna fosfataza, elektroliti)

Pregled stolice (koprogram);

Fibrorektosigmoidoskopija s pregledom histološkog preparata

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na bolničkoj razini(u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji se ne provode ambulantno):

UAC (6 parametara);

Biokemijski test krvi (određivanje ukupnog proteina, proteinskih frakcija, serumskog željeza);

Koagulogram (određivanje tolerancije plazme na heparin, APTT, vrijeme rekalcifikacije, PT-PTI-INR, RFMC, TV, fibrinogen);

Određivanje elektrolita u krvi;

Test fekalne okultne krvi;

Fibrorektosigmoidoskopija s pregledom histološkog uzorka;

Totalna fibrokolonoskopija;

Irrigoskopija/irigografija (dvostruki kontrast);

Histološki pregled biopsija

Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode na bolničkoj razini(u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji nisu rađeni na ambulantnoj razini):

Određivanje antineutrofilnog citoplazmatskog Ig G (ANCA combi) u krvnom serumu ELISA metodom;

Totalna video kolonoskopija;

CT debelog crijeva (virtualna kolonoskopija);

Dijagnostički kriteriji za CD i UC:

Tegobe i anamneza:

Crohnova bolest:

Bol u desnom ilijačnom području

Perianalne komplikacije (paraproktitis, analne fisure, anorektalne fistule)

Vrućica

Ekstraintestinalne manifestacije (Bechterewova bolest, artritis, lezije kože)

Unutarnje fistule

Gubitak težine

Ulcerozni kolitis:

Krvarenje iz rektuma;

Česti pokreti crijeva;

Stalni nagon za defekacijom;

Stolica uglavnom noću;

Bolovi u trbuhu uglavnom u lijevoj ilijačnoj regiji;

Tenezmi.

Sistematski pregled:

Nedovoljna težina;

Simptomi intoksikacije;

Simptomi polihipovitaminoze,

Bol pri palpaciji abdomena, uglavnom u desnoj i lijevoj ilijačnoj regiji.

Indeks aktivnosti pedijatrijskog ulceroznog kolitisa (PUCAI).

Laboratorijska istraživanja:

UAC: ubrzani ESR, leukocitoza, trombocitoza, anemija, retikulocitoza.

Kemijska analiza krvi: hipoproteinemija, hipoalbuminemija, CRP, povišeni alfa-2 globulini

ELISA: detekcija antineutrofilnog citoplazmatskog Ig G (ANCA) potvrđuje dijagnozu autoimunih bolesti (ulcerozni kolitis).

Instrumentalne studije:

Kolonoskopija, sigmoidoskopija: prisutnost poprečnih ulkusa, afti, ograničenih područja hiperemije, edema u obliku "zemljopisne karte", fistula lokaliziranih u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta.

Radiografija s barijevim kontrastom- rigidnost crijevne stijenke i njezinih rubnih obrisa, strikture, apscesi, tumorski konglomerati, fistulozni putevi, neravnomjerno sužavanje crijevnog lumena do simptoma "čipke". S UC: granulacija (zrnatost) sluznice, erozije i čirevi, nazubljene konture, naboranost.

Histološki pregled- oticanje i infiltracija limfoidnih i plazma stanica submukoznog sloja, hiperplazija limfoidnih folikula i Peyerovih mrlja, granuloma. Kako bolest napreduje, gnojenje, ulceracija limfoidnih folikula, širenje infiltracije na sve slojeve crijevne stijenke, hijalina degeneracija granuloma.

Ultrazvuk: zadebljanje stijenke, smanjena ehogenost, anehogeno zadebljanje stijenke crijeva, suženje lumena, oslabljena peristaltika, segmentni nestanak haustre, apscesi.

Indikacije za konzultacije sa stručnjacima:

Oculist - isključiti oštećenje organa vida);

Reumatolog - ako su zglobovi uključeni u autoimuni proces);

Kirurg - ako se sumnja na akutnu toksičnu dilataciju debelog crijeva; u nedostatku pozitivne dinamike od konzervativne terapije);

Onkolog (ako se pojave znakovi displazije ili raka).

Ftizijatar - riješiti pitanje provođenja biološke terapije

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza UC i CD

Tablica 3 Diferencijalna dijagnoza UC i CD

Indikatori	Ulcerozni kolitis	Crohnova bolest
Dob početka	bilo koji	do 7-10 godina - vrlo rijetko
Priroda početka bolesti	Akutna u 5-7% bolesnika, u ostalih postupna (3-6 mjeseci)	Akutna - izuzetno rijetka, postupna tijekom nekoliko godina
Krvarenje	Tijekom razdoblja egzacerbacije - konstantno	Rijetko, češće - kada su distalni dijelovi debelog crijeva uključeni u proces
Proljev	Učestale, rijetke stolice, često s noćnim pokretima crijeva	Stolice se javljaju rijetko, češće od 4-6 puta, kašaste, uglavnom danju
Zatvor	Rijetko	Tipičnije
Bolovi u trbuhu	Samo tijekom razdoblja egzacerbacije, intenzivni prije defekacije, povlače se nakon defekacije	Tipično, često niskog intenziteta
Palpacija abdominalnog područja	Grčevito, bolno debelo crijevo	Infiltrati i konglomerati crijevnih vijuga, najčešće u desnoj ilijačnoj zoni
Perforacije	Uz toksičnu dilataciju u slobodnu trbušnu šupljinu, oni su asimptomatski	Pokriveni su tipičniji
Remisija	Karakteristična, moguća dugotrajna odsutnost egzacerbacija s obrnutim razvojem strukturnih promjena u crijevima	Postoje poboljšanja, nema apsolutne remisije, struktura crijeva nije obnovljena
Malignost	Ako bolest traje više od 10 godina	Rijetko
Egzacerbacije	Simptomi bolesti su izraženi, ali su manje izlječivi	Simptomi bolesti postupno se povećavaju bez velike razlike od razdoblja blagostanja
Lezije perianalnog područja	U 20% pacijenata, maceracije, pukotine	U 75% bolesnika perianalne fistule, apscesi, čirevi ponekad su jedina manifestacija bolesti
Prevalencija procesa	Samo debelo crijevo: distalno, lijevo, ukupno	Bilo koji dio probavnog trakta
Strikture	Nije tipično	Javljaju se često
Haustracija	Nizak, zaglađen ili ga nema	Zadebljana ili normalna
Površina sluznice	zrnato	Glatko, nesmetano
Mikroapscesi	Jesti	Ne
Ulcerativni nedostaci	Nepravilan oblik bez jasnih granica	Ulceracije nalik aftama s rubom hiperemije ili uzdužnim defektima nalik na pukotine
Kontaktno krvarenje	Jesti	Ne
Evakuacija barija	Normalno ili ubrzano	Usporio
Skraćivanje debelog crijeva	Često je lumen u obliku cijevi	Nije tipično
Oštećenje tankog crijeva	Najčešće odsutan, s retrogradnim ileitisom - uniforman kao nastavak kolitisa	Isprekidano, neravnomjerno, s krutošću stijenke, često u značajnoj mjeri širom

Medicinski turizam

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Medicinski turizam

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja:

Osiguravanje remisije

Prevencija komplikacija

Upozorenje o radu

Taktika liječenja

Liječenje bez lijekova

Način rada:

Način 1 - krevet;

Način 2 - polukrevet;

Način 3 - opći.

Dijetoterapija- preporuča se kuhana i parena pasirana hrana uz ograničenu količinu vlakana, masnoće i individualno netolerantne hrane (obično mlijeko). Dijeta broj 4 (b, c). Mlijeko i mliječni proizvodi, masti (srednjeg i kratkog lanca), pržena, začinjena i slana hrana, hrana koja sadrži gruba biljna vlakna (gljive, mekinje, šljive, suhe marelice, kivi, bijeli kupus, rotkvice itd.) isključeni su iz prehrana proizvodi koji sadrže gluten (pšenica, raž, zob, itd.). U bolesnika s dehidracijom indicirana je dodatna primjena tekućine. U slučaju totalnog oštećenja crijeva, radi osiguranja funkcionalnog mirovanja, moguć je prijelaz na totalnu parenteralnu prehranu s prijelazom na sondu ili enteralnu prehranu polimernom i elementarnom dijetom.

Liječenje lijekovima

5-PITAJ

Oralni pripravci 5-ASA preporučuju se kao prva linija terapije za indukciju i održavanje remisije u djece s blagim do umjereno aktivnim ulceroznim kolitisom. Učinkovitija je kombinirana terapija s oralnom 5-ASA i lokalnom 5-ASA.

Mesalazin: oralno 30-50 mg/kg/dan (maks. 4 g/dan) u 2 doze; rektalno 25 mg/kg (do 1 g jednokratno); (djeca starija od 6 godina) 8-12 tjedana uz postupno smanjenje doze.

Sulfasalazin: oralno 40-60 mg/kg/dan. u 2 doze (max. 4 g/dan) (djeca starija od 6 godina).

Oralni kortikosteroidi za UC u djece učinkoviti su u izazivanju remisije, ali ne iu održavanju remisije. Oralni kortikosteroidi preporučuju se za primjenu u umjerenim do teškim napadajima sa sustavnim manifestacijama i u odabranih bolesnika s teškim napadajima bez sistemskih manifestacija ili u bolesnika koji nisu postigli remisiju tijekom terapije s optimalnom dozom 5-ASA. U teškim napadima daje se intravenska terapija steroidima.

Prednizolon brzinom od 1-2 mg / kg tjelesne težine dnevno (4-8 tjedana) sa postupno opadanje doze i prekida unutar 3-4 mjeseca. .

Po dogovoru hormonska terapija Potrebno je uzeti u obzir sljedeće:

Obavezno je istodobno uzimanje dodataka kalcija i vitamina D.
. Tijekom liječenja potrebno je redovito praćenje razine glukoze u krvi.

tiopurini

Preporučuje se za održavanje remisije u djece s netolerancijom na 5-ASA ili u bolesnika s čestim recidivima (2-3 egzacerbacije godišnje) ili razvojem hormonski ovisnog oblika bolesti tijekom terapije 5-ASA u maksimalnim dozama; tiopurini su neučinkoviti u izazivanju remisije. Tiopurini se preporučuju za terapiju održavanja akutnog teškog kolitisa nakon indukcije remisije steroidima, budući da je kod ovih bolesnika veća vjerojatnost razvoja agresivne bolesti. Međutim, u djece s akutnim teškim kolitisom koja prethodno nisu primala 5-ASA, može se razmotriti monoterapija održavanja 5-ASA ako postoji brzi odgovor na steroide. Terapeutski učinak Tiopurini se postižu unutar 10-14 tjedana od početka liječenja.

Azatioprin 1-2,5 mg\kg;

Merkaptopurin - 1-1,5 mg/kg u 2 doze.

Terapiju tiopurinom treba prekinuti ako se pojavi klinički značajna mijelosupresija ili pankreatitis.

Metotreksat smije se koristiti samo u ograničenoj podskupini bolesnika s UC koji ne reagiraju ili ne podnose tiopurine.

Biološka terapija

U bolesnika s kroničnim kontinuiranim ili hormonski ovisnim tijekom UC-a, koji se ne kontrolira 5-ASA ili tiopurinima, fistuloznim oblicima CD-a, kao iu liječenju djece i adolescenata u dobi od 6 do 17 godina, treba razmotriti mogućnost propisivanja infliksimaba. uzeti u obzir. Infliksimab treba propisati za hormonski rezistentne oblike bolesti (otporne i na oralne i na intravenske lijekove). Ako je infliksimab propisan za akutni napadaj u bolesnika koji prethodno nije primao tiopurine, biološka terapija može se koristiti kao adjuvans za prelazak na terapiju tiopurinom. U tom slučaju, terapija infliksimabom može se prekinuti nakon otprilike 4-8 mjeseci. Infliksimab je prva linija biološke terapije za djecu s UC i propisuje se u dozi od 5 mg/kg (3 indukcijske doze tijekom 6 tjedana nakon čega slijedi 5 mg/kg svakih 8 tjedana kao terapija održavanja). Može biti potreban individualni odabir doze. Adalimumab se smije koristiti samo u bolesnika s gubitkom odgovora na infliksimab ili netolerancijom na infliksimab. Optimalna početna doza je 160 mg, a zatim 80 mg nakon 2 tjedna. Infuzije održavanja supkutano (40 mg svaka 2 tjedna) u bolesnika u kojih je prva primjena lijeka bila učinkovita povećavaju trajanje remisije

Infliksimab 5 mg/kg (3 uvodne doze tijekom 6 tjedana nakon čega slijedi 5 mg/kg svakih 8 tjedana kao terapija održavanja).

Adalimumab 160 mg nakon čega slijedi 80 mg 2 tjedna kasnije, zatim supkutane infuzije održavanja (40 mg svaka 2 tjedna)

Prije početka biološke terapije konzultacije s ftizijatrom - probir na tuberkulozu (RTG prsnog koša, kvantiferon test, ako nije moguće - Mantoux test, Diaskin test)

Liječenje lijekovima provodi se ambulantno

Mesalazin 250 mg, 500 mg, tableta;

Sulfasalazin 500 mg, tableta;

Prednizolon 0,05 tableta.

Popis dodatnih lijekovi (manje od 100% šanse za primjenu):

Metronidazol 250 mg, tableta;

Tiamin bromid 5% 1,0;

piridoksin hidroklorid 5% 1,0;

Retinol palmitat kapsule 100 000 IU;

Alfa tokoferol acetat kapsule 100 mg;

Laktuloza 250 ml, 500 ml otopina za oralnu primjenu.

Liječenje lijekovima provodi se na bolničkoj razini

Popis osnovnih lijekova(sa 100% vjerojatnošću primjene):

Mesalazin 250 mg, 500 mg, tab.

Sulfasalazin 500 mg, tab.

Prednizolon 0,05 tableta.

Ulcerozni kolitis je kronična upalna bolest crijeva karakterizirana površinskom upalom sluznice, rektalnim krvarenjem, proljevom i bolovima u trbuhu. Za razliku od Crohnove bolesti, ulcerozni kolitis obično je ograničen na debelo crijevo, a sama upala na sluznicu. Bolest pogađa sve dobne skupine od dojenčadi do starijih osoba, s najvećom incidencijom između 15. i 30. godine te između 50. i 70. godine.

Mehanizam nastanka i razvoja ulceroznog kolitisa

Iako točan mehanizam nastanka i razvoja bolesti (etiopatogeneza) ulceroznog kolitisa još nije točno utvrđen, identificirano je nekoliko imunoloških, genetskih i okolišnih čimbenika koji doprinose nastanku bolesti. Posljednjih godina glavni fokus istraživanja pomaknut je na interakciju između crijevne mikrobiote i zaštitnih mehanizama crijevne barijere, mukoznog sloja i mukoznog imunološkog sustava. Ulcerozni kolitis se može smatrati imunološki posredovanim poremećajem koji se razvija kod genetski predisponiranih pojedinaca zbog nereguliranih imunoloških odgovora protiv intraluminalnih antigena u crijevima.

Nedavna meta-analiza studija povezanosti genoma za Crohnovu bolest i ulcerozni kolitis identificirala je više od 160 lokusa povezanih s upalnim bolestima crijeva. Mnogi su povezani i s ulceroznim kolitisom i Crohnovom bolešću. Niža nasljednost kod monozigotnih blizanaca od 15% za ulcerozni kolitis i 30% za Crohnovu bolest ukazuje da je genetski doprinos u kolitisu mnogo slabiji nego u Crohnovoj bolesti, a čimbenici okoline imaju izuzetno snažan utjecaj na bolest, kako porast učestalost ulceroznog kolitisa i njegovo širenje po svijetu.

Zanimljivo je da su djeca koja su s roditeljima emigrirala iz područja s niskom prevalencijom ulceroznog kolitisa u područja s visokom incidencijom ulceroznog kolitisa češće od svojih roditelja razvijala ulcerozni kolitis. Ovo sugerira da čimbenici okoliša tijekom dojenčadi i ranog djetinjstva utječu na razvoj imunološkog sustava i crijevne mikrobiote te su ključni u razvoju ulceroznog kolitisa. Prehrana s visokim udjelom zasićenih masti, uobičajena u modernoj svakodnevnoj hrani, mijenja sastav crijevne mikroflore, što dovodi do povećanja učestalosti kolitisa.

Dijagnostički kriteriji za nespecifični ulcerozni kolitis

Dijagnoza ulceroznog kolitisa temelji se na anamnezi i kliničkoj procjeni, a zatim se potvrđuje laboratorijskim, radiološkim, endoskopskim, histološkim i serološkim nalazima.

Najvažniji dijagnostički kriteriji

1. Klinički simptomi koji moraju biti prisutni najmanje 4 tjedna:
- Proljev
- Očito ili okultno (skriveno) rektalno krvarenje. Okultno krvarenje se prepoznaje samo analizom stolice na okultnu krv
- Bolovi u trbuhu prije, nakon ili tijekom pražnjenja crijeva
- Moraju se isključiti sljedeće crijevne infekcije: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E coli 0157: H7, Clostridium difficile.

2. Laboratorijski pokazatelji bolesti
- Anemija uzrokovana nedostatkom željeza
- Trombocitoza
- Hipoalbuminemija
- Autoantitijela: perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska antitijela ANCA, antitijela na intestinalne vrčaste stanice GAB
- Povećani fekalni kalprotektin

3. Endoskopske značajke i histološki kriteriji

Bolesnici s ulceroznim kolitisom klasificiraju se ovisno o prevalenciji i težini bolesti, dobi, značajkama manifestacija i genetskim markerima. Prije postavljanja dijagnoze potrebno je isključiti infektivne, ishemijske i druge uzroke kolitisa.

Međutim, ne postoji općeprihvaćeni katalog dobro definiranih kriterija ili bodovanja za klasifikaciju ulceroznog kolitisa. Stoga 5-10% bolesnika s upalnim bolestima crijeva ne može postaviti točnu dijagnozu ulceroznog kolitisa ili Crohnove bolesti.

Povijest bolesti i kliničke manifestacije UC

Pacijentova povijest treba uključivati gore navedeno klinički simptomi, u skladu s upalnom bolesti crijeva i mogućom obiteljskom anamnezom, budući da rođaci u prvom koljenu pacijenata s UC imaju 10-15 puta veći rizik od razvoja bolesti. Klinički, UC je karakteriziran krvavim proljevom i kroničnom abdominalnom boli, a nespecifična upala sluznice u terminalnom ileumu javlja se u 10-20% bolesnika s ulceroznim kolitisom. Zahvaćenost gornjeg gastrointestinalnog trakta je kontroverzna, osobito u djece.

Ukupna klinička slika uglavnom ovisi o stupnju oštećenja crijeva, aktivnosti bolesti, kao i neuniverzalnim manifestacijama i komplikacijama. Upalne artropatije i primarni sklerozirajući kolangitis najčešće su i najvažnije neuniverzalne manifestacije ulceroznog kolitisa i dijagnosticiraju se u približno 2-10% bolesnika. Ostale izvanintestinalne manifestacije uključuju: kožu (eritema nodosum, pyoderma gangrenosum), oči (episkleritis, uveitis) i kosti (osteoporoza).

Endoskopska dijagnostika UC

Kada se dijagnoza postavi, bolesnike treba podvrgnuti endoskopskoj procjeni, ileokolonoskopiji i gastroduodenoskopiji. Ovisno o težini bolesti, pacijenti se klasificiraju kao proktitis, lijevostrani kolitis ili pankolitis. Za razliku od odraslih, UC u djece češće zahvaća cijelo debelo crijevo (pankolitis) te je stoga češće povezan s akutnim kolitisom.

Laboratorijski i serološki markeri

Laboratorijske značajke nisu specifični markeri za ulcerozni kolitis. Oni detektiraju samu činjenicu upalnog procesa ili probleme s apsorpcijom: nedostatak željeza, anemiju, te mogu pomoći u procjeni aktivnosti bolesti, kao i mogućih komplikacija. Najčešće proučavani serološki markeri u upalnoj bolesti crijeva su antineutrofilna citoplazmatska antitijela (ANCA) i anti-Saccharomyces cerevisiae antitijela (ASCA). Perinuklearna ili atipična ANCA može se naći u 50-70% bolesnika s ulceroznim kolitisom i u manje od 10% bolesnika s Crohnovom bolešću. Pozitivnost ANCA i negativan test na antitijela specifična za Crohnovu bolest na Saccharomyces cerevisiae pokazuju da je UC vjerojatniji od Crohnove bolesti.

U bolesnika s neklasificiranom upalnom bolesti crijeva određivanje ANCA i ASCA može pomoći u postavljanju konačne dijagnoze. Drugi serološki marker specifičan za ulcerozni kolitis je antitijelo crijevnih vrčastih stanica GAB, koje se pojavljuje u 15-28% bolesnika s ulceroznim kolitisom. Ako su ciljevi autoantigena korišteni za testiranje pravilno odabrani i pripremljeni, GAB su visoko specifični za UC.

Indeksi aktivnosti ulceroznog kolitisa

Postoji nekoliko indeksa aktivnosti za klasifikaciju i prognozu liječenja UC-a, iako je za kliničku praksu dovoljno aktivnost bolesti opisati kao blagu - krvave stolice do četiri puta dnevno, umjerenu - stolice četiri do šest puta dnevno i tešku - stolice više od šest puta dnevno temperatura, tahikardija. Kod fulminantnog kolitisa (brzo progresivni, akutni), kao najteži oblik, krvave stolice više od 10 puta dnevno, uz anemiju i znakove toksičnog megakolona.

Izvorni članak: Conrad K, et al, Dijagnoza i klasifikacija ulceroznog kolitisa, Autoimmun Rev (2014.),

Ove preporuke izradilo je stručno povjerenstvo Ruske gastroenterološke udruge, LLC Udruge koloproktologa Rusije i Društva za proučavanje upalnih bolesti crijeva pri Udruzi koloproktologa Rusije, u sastavu:

Ivaškin Vladimir Trofimovič
Šeligin Jurij Anatolijevič
Abdulganijeva Diana Ildarovna
Abdulkhakov Rustem Abbasovich
Aleksejeva Olga Polikarpovna	Nižnji Novgorod
Baranovski Andrej Jurijevič	Sankt Peterburg
Belousova Elena Aleksandrovna
Golovenko Oleg Vladimirovič
Grigorijev Evgenij Georgijevič
Kostenko Nikolaj Vladimirovič	Astragan
Nizov Aleksej Aleksandrovič
Nikolaeva Nonna Nikolaevna	Krasnojarsk
Osipenko Marina Fedorovna	Novosibirsk
Pavlenko Vladimir Vasiljevič	Stavropolj
Parfenov Asfold Ivanovič
Poluektova Elena Aleksandrovna
Rumjancev Vitalij Grigorijevič
Timerbulatov Vil Mamilovich
Tkačev Aleksandar Vasiljevič	Rostov na Donu
Khalif Igor Lvovich
Khubezov Dmitry Anatolievich
Chashkova Elena Yurievna
Šifrin Oleg Samuilovič
Shchukina Oksana Borisovna	Sankt Peterburg

KRATICE 4

1. UVOD 4

2. DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA ULCEROZNOG KOLITISA 5

3. DIJAGNOZA ULCEROZNOG KOLITISA 7

4. KONZERVATIVNO LIJEČENJE ULCEROZNOG KOLITISA 10

5. KIRURŠKO LIJEČENJE ULCEROZNOG KOLITISA 13

6. PROGNOZA 18

KRATICE

C-rP – C-reaktivni protein

5-ASA – 5-aminosalicilna kiselina

6-MP – 6-merkaptopurin

AB - antibiotici

AZA – azatioprin

CD – Crohnova bolest

IBD – upalna bolest crijeva

GCS - glukokortikosteroidi

CI – interval pouzdanosti

IARA – anastomoza ileoanalne vrećice

IFM – infliksimab

NSAID – nesteroidni protuupalni lijekovi

PSC – primarni sklerozirajući kolangitis

RCT – randomizirano kontrolirano ispitivanje

IRR – sindrom iritabilnog džepa

LE – razina dokaza

UC – ulcerozni kolitis

1. Uvod

Upalne bolesti crijeva (IBD), koje uključuju ulcerozni kolitis (UC) i Crohnovu bolest (CD), bile su i ostale jedan od najozbiljnijih problema u suvremenoj gastroenterologiji. Unatoč činjenici da je IBD u incidenciji značajno inferioran drugim gastroenterološkim bolestima, ali u pogledu težine, učestalosti komplikacija i smrtnosti, u cijelom svijetu zauzimaju jedno od vodećih mjesta u strukturi gastrointestinalnih bolesti. Konstantan interes za IBD prvenstveno je posljedica činjenice da, unatoč dugoj povijesti proučavanja, njihova etiologija ostaje nepoznata, a patogeneza nedovoljno shvaćena 1 2 .

Ulcerozni kolitis (UC) je kronična bolest koja zahvaća samo debelo crijevo i nikada se ne širi na tanko crijevo. Iznimka je stanje označeno izrazom "retrogradni ileitis", međutim, ova upala je privremena i nije prava manifestacija UC.

Prevalencija UC-a kreće se od 21 do 268 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. Godišnji porast incidencije je 5-20 slučajeva na 100 tisuća stanovnika, a ta brojka i dalje raste (otprilike 6 puta u zadnjih 40 godina) 3 .

Društveni značaj UC-a određen je prevalencijom bolesti među osobama mlađe radne dobi - vrhunac incidencije UC-a događa se u dobi od 20-30 godina, kao i pogoršanjem kvalitete života zbog kronizacije UC-a. proces, a samim tim i često bolničko liječenje 4.

Ove preporuke za dijagnozu i liječenje pacijenata s UC vodič su za praktičare koji skrbe i liječe takve bolesnike. Preporuke se redovito preispituju u skladu s novim znanstvenim istraživanjima u ovom području. Ove preporuke temelje se na podacima iz literature i europskom konsenzusu o dijagnostici i liječenju ulceroznog kolitisa utemeljenom na dokazima, koji je glavna smjernica za liječenje UC-a u Europskoj uniji.

Ove preporuke uključuju sljedeće dijelove: definicija i klasifikacija ulceroznog kolitisa, dijagnoza, konzervativno i kirurško liječenje. Za pojedine odredbe preporuka dane su razine dokaza prema općeprihvaćenoj klasifikaciji Oxfordskog centra za medicinu utemeljenu na dokazima (Tablica 1).

Stol 1. Razine dokaza i stupnjevi preporuke temeljeni na smjernicama Oxfordskog centra za medicinu utemeljenu na dokazima 5

Razina	Dijagnostički test	Terapijska studija
	Sustavni pregled homogenih dijagnostičkih studija razine 1	Sustavni pregled homogenih RCT-ova
	Validacijska kohortna studija sa zlatnim standardom kvalitete	Pojedinačni RCT (s uskim CI)
	Specifičnost ili osjetljivost je toliko visoka da pozitivan ili negativan rezultat omogućuje isključivanje/postavljanje dijagnoze	Studij sve ili ništa
	Sustavni pregled homogenih dijagnostičkih studija >2 razine	Sustavni pregled (homogenih) kohortnih studija
	Istraživačka kohortna studija sa zlatnim standardom kvalitete	Studija jedne kohorte (uključujući RCT niske kvalitete; tj.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
		Ishodi istraživanja; ekološke studije
	Sustavni pregled homogenih studija na razini 3b i višoj	Sustavni pregled homogenih studija slučaj-kontrola
	Studija s nedosljednim zapošljavanjem ili bez provođenja studije zlatnog standarda u svim subjektima	Studija pojedinačne kontrole slučaja
	Studija kontrole slučaja ili studija loše kvalitete ili neovisan zlatni standard	Serije slučajeva (i kohortne studije ili studije slučaja kontrole) Niska kvaliteta)
	Stručno mišljenje bez pažljive kritičke procjene ili utemeljeno na fiziologiji, laboratorijskim studijama na životinjama ili razvoju "prvih načela"	Stručno mišljenje bez pažljive kritičke procjene, laboratorijskih studija na životinjama ili razvoja "prvih načela"
A Dosljedne studije razine 1 U Dosljedne studije razine 2 ili 3 ili ekstrapolacija iz studija razine 1 S Studije razine 4 ili ekstrapolacija s razine 2 ili 3 D Dokazi razine 4 ili teško generalizirati ili studije loše kvalitete na bilo kojoj razini

Upalne bolesti crijeva, u koje spadaju ulcerozni kolitis i Crohnova bolest, bile su i ostale jedan od najozbiljnijih problema suvremene gastroenterologije. Unatoč činjenici da je incidencija upalnih bolesti crijeva znatno inferiorna u odnosu na druge gastroenterološke bolesti, u pogledu težine, učestalosti komplikacija i smrtnosti u cijelom svijetu zauzimaju jedno od vodećih mjesta u strukturi bolesti gastrointestinalnog trakta. Stalni interes za upalne bolesti crijeva prvenstveno je posljedica činjenice da je, unatoč dugoj povijesti proučavanja, njihova etiologija i dalje nepoznata, a patogeneza nedovoljno razjašnjena.

Ulcerozni kolitis je kronična bolest koja zahvaća samo debelo crijevo i nikada se ne širi na tanko crijevo. Iznimka je stanje označeno izrazom "retrogradni ileitis", međutim, ova upala je privremena i nije prava manifestacija ulceroznog kolitisa.

Prevalencija ulceroznog kolitisa kreće se od 21 do 268 slučajeva na 100 tisuća.

populacija. Godišnji porast incidencije je 5-20 slučajeva na 100 tisuća stanovnika, a ta brojka i dalje raste (otprilike 6 puta u posljednjih 40 godina).

Društveni značaj ulceroznog kolitisa određen je prevladavanjem bolesti među osobama mlađe radne dobi - vrhunac incidencije ulceroznog kolitisa javlja se u dobi od 20-30 godina, kao i pogoršanjem kvalitete života zbog kronizacije procesa, pa stoga i često bolničko liječenje.

OPSEG PRIMJENE PREPORUKA
Ove kliničke preporuke primjenjive su u obavljanju medicinske djelatnosti u okviru Postupka za pružanje zdravstvene zaštite odraslog stanovništva s koloproktološkim bolestima debelog crijeva, analnog kanala i međice, kao i u okviru Postupka za pružanje zdravstvene zaštite stanovništva zbog gastroenteroloških bolesti.

Definicije
Ulcerozni kolitis je kronična bolest debelog crijeva koju karakterizira imunološka upala sluznice debelog crijeva.

Kod ulceroznog kolitisa zahvaćeno je samo debelo crijevo (osim retrogradnog ileitisa), rektum je nužno uključen u proces, upala je najčešće ograničena na sluznicu (osim fulminantnog kolitisa) i difuzne je naravi. .

Pod egzacerbacijom (relapsom, napadom) ulceroznog kolitisa podrazumijeva se pojava tipičnih simptoma bolesti u bolesnika s ulceroznim kolitisom u fazi kliničke remisije, spontana ili potpomognuta lijekovima.

Rani recidiv je recidiv koji se javlja manje od 3 mjeseca nakon remisije izazvane lijekovima. U praksi, znakovi kliničke egzacerbacije uključuju povećanje učestalosti pražnjenja crijeva s krvavim iscjetkom i/ili karakterističnim promjenama otkrivenim endoskopskim pregledom debelog crijeva. Remisijom ulceroznog kolitisa smatra se nestanak glavnih kliničkih simptoma bolesti i zacjeljivanje sluznice debelog crijeva.

Istakni:
- klinička remisija - odsutnost krvi u stolici, odsutnost imperativnih/lažnih nagona s učestalošću pražnjenja crijeva ne više od 3 puta dnevno;
- endoskopska remisija - odsutnost vidljivih makroskopskih znakova upale tijekom endoskopskog pregleda debelog crijeva;
- histološka remisija - odsutnost mikroskopskih znakova upale.

Klasifikacija
Pravilna klasifikacija ulceroznog kolitisa prema opsegu lezije, prirodi tečaja, težini napada i prisutnosti komplikacija određuje vrstu i oblik primjene lijeka, kao i učestalost probira kolorektalnog karcinoma.

Za opis opsega lezije koristi se Montrealska klasifikacija koja procjenjuje opseg makroskopskih promjena tijekom endoskopskog pregleda debelog crijeva.

Prema prirodi toka razlikuju se:
- akutni (manje od 6 mjeseci od početka bolesti):
- s fulminantnim početkom;
- s postupnim početkom;
- kronični kontinuirani (odsutnost više od 6 mjeseci razdoblja remisije na pozadini odgovarajuće terapije);
- kronični relaps (prisutnost razdoblja remisije dulje od 6 mjeseci):
- rijetko se ponavlja (jednom godišnje ili rjeđe);
- često se ponavlja (2 puta ili više godišnje). Ozbiljnost bolesti općenito je određena težinom trenutnog napadaja, prisutnošću izvanintestinalnih manifestacija i komplikacija, otpornošću na liječenje, posebice razvojem hormonske ovisnosti i rezistencije. Međutim, da bi se postavila dijagnoza i odredila taktika liječenja, potrebno je odrediti težinu trenutne egzacerbacije (napada), za što se koriste jednostavni Truelove-Wittsovi kriteriji, koji se obično koriste u svakodnevnoj kliničkoj praksi, i Indeks aktivnosti ulceroznog kolitisa, koji se obično koristi u kliničkim ispitivanja, treba koristiti. Postoje blagi, umjereni i teški napadaji ulceroznog kolitisa.

Klasifikacija ulceroznog kolitisa ovisno o odgovoru na hormonsku terapiju olakšava izbor racionalne taktike liječenja, budući da je cilj konzervativnog liječenja postizanje stabilne remisije uz prestanak terapije glukokortikosteroidima. U te svrhe razlikuju se sljedeće.
1. Hormonska otpornost
- u slučaju teškog napadaja, postojanosti aktivnosti bolesti unatoč intravenskoj primjeni glukokortikosteroida u dozi koja je ekvivalentna 2 mg/kg dnevno prednizolona dulje od 7 dana, ili
- u slučaju umjerenog napadaja, održavanje aktivnosti bolesti pri uzimanju oralnih glukokortikosteroida u dozi koja je jednaka 1 mg/kg dnevno prednizolona tijekom 4 tjedna.

2. Hormonska ovisnost
- Povećanje aktivnosti bolesti kada se doza glukokortikosteroida smanji ispod doze koja je ekvivalentna 10-15 mg prednizolona dnevno tijekom 3 mjeseca od početka liječenja.
- pojava relapsa bolesti unutar 3 mjeseca nakon završetka liječenja glukokortikosteroidima.

Formulacija dijagnoze
Prilikom postavljanja dijagnoze treba uzeti u obzir prirodu tijeka bolesti, opseg lezije, ozbiljnost trenutnog napadaja ili prisutnost remisije, prisutnost hormonske ovisnosti ili rezistencije, kao i prisutnost ekstraintestinalnog ili intestinalne komplikacije ulceroznog kolitisa. Ispod su primjeri formulacija dijagnoze.
- Ulcerozni kolitis, kronični relapsni tijek, proktitis, umjereni napadaj.
- Ulcerozni kolitis, kronični kontinuirani tijek, lezija na lijevoj strani, umjereni napad. Hormonska ovisnost. Ekstraintestinalne manifestacije (periferna artropatija).
- Ulcerozni kolitis, kronični relapsni tijek, potpuni poraz, teški napad. Hormonska otpornost. Toksični megakolon.

Dijagnostika
KLINIČKI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI

Glavni klinički simptomi ulceroznog kolitisa uključuju proljev i/ili mokrenje krvi, tenezme i nagon te noćno pražnjenje crijeva. U teškom napadu ulceroznog kolitisa mogu se javiti opći simptomi kao što su gubitak težine, opća slabost, anoreksija i vrućica. Intestinalne komplikacije ulceroznog kolitisa uključuju crijevno krvarenje, toksičnu dilataciju i perforaciju debelog crijeva i kolorektalni karcinom.

Ako je potrebna diferencijalna dijagnoza, provode se sljedeće dodatne studije:
- magnetska rezonancija;
- kompjutorizirana tomografija;
- transabdominalni ultrazvučni pregled tankog i debelog crijeva;
- transrektalni ultrazvuk rektuma i analnog kanala;
- RTG kontrastna pretraga tankog crijeva s barijevom suspenzijom;
- fibrogastroduodenoskopija;
- kapsulna endoskopija;
- jednostruka ili dvostruka balon enteroskopija.

U svrhu diferencijalne dijagnoze i odabira terapije ekstraintestinalnih manifestacija ulceroznog kolitisa i popratne bolesti Konzultacije mogu biti potrebne:
- psihoterapeut, psiholog (neuroze, planirana operacija sa stomom i sl.);
- endokrinolog (steroidni dijabetes melitus, adrenalna insuficijencija u pacijenata na dugotrajnoj hormonskoj terapiji);
- dermatolog (diferencijalna dijagnoza erythema nodosum, pyoderma, itd.);
- reumatolog (artropatija, sakroiliitis, itd.);
- opstetričar-ginekolog (trudnoća).

Endoskopski pregled debelog crijeva glavna je metoda dijagnosticiranja ulceroznog kolitisa, ali nema specifičnih endoskopskih znakova. Najkarakterističnije su kontinuirane upale, ograničene na sluznicu, koje počinju u rektumu i šire se proksimalno, s jasnom granicom upale. Endoskopska aktivnost ulceroznog kolitisa najbolje se odražava osjetljivošću na kontakt (krvarenje nakon kontakta s endoskopom), odsutnošću vaskularnog uzorka i prisutnošću ili odsutnošću erozija i ulceracija. Otkrivanje postojanog suženja crijeva na pozadini ulceroznog kolitisa zahtijeva obvezno isključenje Rak debelog crijeva.

Mikroskopski znakovi ulceroznog kolitisa uključuju deformaciju kripti (razgranatost, višesmjernost, pojava kripti različitih promjera, smanjenje gustoće kripti, “skraćivanje kripti”, kripte ne dosežu donji sloj mišićnog tkiva). ploča sluznice), "neravna" površina u biopsijskom uzorku sluznice, smanjenje broja vrčastih stanica, bazalna plazmocitoza, infiltracija lamine proprie sluznice, prisutnost apscesa kripte i bazalnih limfne nakupine. Stupanj upalne infiltracije obično se smanjuje s udaljenošću od rektuma.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
Upalne bolesti crijeva su skupina kroničnih upalnih bolesti crijeva nepoznate etiologije. U skupinu ovih bolesti ubrajamo ulcerozni kolitis.

Kod sumnje na ulcerozni kolitis diferencijalna dijagnoza započinje isključivanjem upalnih bolesti debelog crijeva koje ne pripadaju skupini upalnih bolesti crijeva. Riječ je o infektivnim, vaskularnim, medikamentoznim, toksičnim i radijacijskim ozljedama te divertikulitisima i dr. U sljedećoj fazi diferencijalne dijagnoze postavljaju se kliničke dijagnoze ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti, koje pripadaju skupini upalnih bolesti crijeva, te divertikulitisa i dr. su provjereni.

Liječenje
KONZERVATIVNO LIJEČENJE
Principi terapije
Mogućnosti liječenja ulceroznog kolitisa uključuju lijekove, operaciju, psihosocijalnu podršku i savjete o prehrani.

Izbor vrste konzervativnog ili kirurškog liječenja određen je težinom napada, opsegom oštećenja debelog crijeva, prisutnošću izvanintestinalnih manifestacija, duljinom anamneze, učinkovitošću i sigurnošću prethodne terapije, kao i kao rizik od razvoja komplikacija ulceroznog kolitisa.

Cilj terapije je postizanje i održavanje remisije bez steroida (prestanak uzimanja glukokortikosteroida unutar 12 tjedana od početka terapije), prevencija komplikacija ulceroznog kolitisa, prevencija kirurškog zahvata, a ako proces napreduje, kao i razvojem komplikacija opasnih po život, pravovremeno propisivanje kirurškog liječenja. Budući da se potpuno izlječenje bolesnika s ulceroznim kolitisom postiže tek uklanjanjem supstrata bolesti (koloproktomija), kada se postigne remisija, neoperirani bolesnik treba ostati na stalnoj terapiji održavanja (antirelapsu). Posebno treba napomenuti da se glukokortikosteroidi ne mogu koristiti kao terapija održavanja. U nastavku su navedene preporuke za odabir lijekova za indukciju i održavanje remisije, ovisno o opsegu lezije i težini napada.

Proktitis
Lagani i srednje teški napad
Terapija se sastoji od propisivanja čepića s mesalazinom (1-2 g/dan) ili mesalazin rektalne pjene (1-2 g/dan). Terapijski odgovor se procjenjuje unutar 2 tjedna. Ako postoji odgovor, terapija navedenim dozama se produljuje na 6-8 tjedana.

Ako je liječenje neučinkovito, učinkovito je dodavanje rektalnih oblika kluokortikosteroida (čepići s prednizolonom 10 mg x 1-2 puta dnevno). Kada se postigne remisija, provodi se terapija održavanja - lokalna primjena mesalazina (čepići ili rektalna pjena) 1-2 g x 3 puta tjedno kao monoterapija (najmanje 2 godine). Ako je liječenje neučinkovito, treba dodati oralne oblike mesalazina u dozi od 3-4 g/dan. Ako nema učinka, indicirana je primjena sistemskih kortikosteroida (prednizolon 0,75 mg/kg) u kombinaciji s azatioprinom 2 mg/kg ili 6-merkaptopurinom (6-MP) 1,5 mg/kg. Može se nastaviti s lokalnom terapijom (čepići s prednizolonom 10 mg x 1-2 puta dnevno). Kada se postigne remisija inducirana glukokortikosteroidima, provodi se terapija održavanja azatioprinom 2 mg/kg ili 6-MP 1,5 mg/kg najmanje 2 godine.

Teški napad (razvija se izuzetno rijetko)
Liječenje napadaja sastoji se od propisivanja sistemskih kortikosteroida u dozi koja odgovara 1 mg/kg prednizolona u kombinaciji s lokalnom terapijom mesalazinom ili prednizolonom (čepići, rektalna pjena). Kada se postigne remisija, provodi se terapija održavanja lokalnim pripravcima mesalazina (čepići, rektalna pjena) 1-2 g x 3 puta tjedno kao monoterapija ili u kombinaciji s peroralnim mesalazinom 1,5-2 g - najmanje 2 godine. U slučaju relapsa koji zahtijeva ponovno propisivanje glukokortikosteroida, dodatno se propisuje azatioprin 2 mg/kg (ili 6-MP 1,5 mg/kg), a daljnja terapija održavanja provodi se imunosupresivima (azatioprin ili 6-MP) najmanje 2 godine.

Lijevi i totalni kolitis
Lagani napad
Prvi napadaj ili relaps zahtijeva oralnu primjenu mesalazina 3 g/dan u kombinaciji s mesalazinom u klizmi 2-4 g/dan (ovisno o endoskopskoj aktivnosti). Terapijski odgovor se procjenjuje unutar 2 tjedna. Ako postoji odgovor, terapija se nastavlja do 6-8 tjedana. Ako nema učinka lokalnih i oralnih pripravaka 5-aminosalicilne kiseline, savjetuje se primjena rektalnih oblika glukokortikosteroida (klistiranje suspenzijom hidrokortizona 125 mg x 1-2 puta dnevno). Izostanak odgovora na oralnu terapiju 5-ASA u kombinaciji s lokalnim liječenjem obično je indikacija za sistemske glukokortikosteroide.

Kada se postigne remisija, provodi se terapija održavanja peroralnim mesalazinom od 1,5 g/dan. Dodatna primjena mesalazina u klistirima od 2 g 2 puta tjedno (tzv. vikend terapija) povećava vjerojatnost dugotrajne remisije. Prihvatljivo je propisati sulfasalazin (3 g) umjesto mesalazina.

Srednji napad
Kod prvog napadaja ili relapsa potrebno je propisati mesalazin u tabletama 4-5 g/dan u kombinaciji s mesalazinom u klizmi 2-4 g/dan (ovisno o endoskopskoj aktivnosti). Terapijski odgovor se procjenjuje unutar 2 tjedna. Ako postoji odgovor, terapija se produljuje na 6-8 tjedana. Kada se postigne remisija, provodi se terapija održavanja mesalazinom 1,5-2 g/dan oralno + mesalazinom u klizmi 2 g 2 puta tjedno. Prihvatljivo je propisati sulfasalazin 3 g/dan umjesto mesalazina.

Ako nema učinka 5-ASA, indicirana je primjena sistemskih steroida u dozi koja je ekvivalentna 1 mg/kg prednizolona u kombinaciji s azatioprinom 2 mg/kg ili 6-MP 1,5 mg/kg. Kada se postigne remisija, daljnja terapija održavanja provodi se azatioprinom 2 mg/kg dnevno ili 6-MP 1,5 mg/kg najmanje 2 godine. Ako nema učinka sistemskih steroida unutar 4 tjedna, indicirana je biološka terapija (infliksimab 5 mg/kg u tjednima 0, 2, 6 ili golimumab 200 mg u tjednu 0, 100 mg u tjednu 2, a zatim 50 ili 100 mg na ovisno o tjelesnoj težini mjesečno) u kombinaciji s azatioprinom 2 mg/kg ili 6-MP 1,5 mg/kg. Terapija održavanja sastoji se od azatioprina (ili 6-MP) u kombinaciji s infliksimabom svakih 8 tjedana ili golimumabom svakih mjesec dana tijekom najmanje 1 godine. Ako produljena primjena infliksimaba/golimumaba nije moguća, terapija održavanja provodi se samo tiopurinima, au slučaju intolerancije na tiopurine koristi se infliksimab/golimumab kao monoterapija.

Teški napad
U slučaju teške egzacerbacije bolesti, praćene proljevom više od 5 puta dnevno, tahikardijom preko 90 u minuti, povišenom tjelesnom temperaturom preko 37,8 °C, anemijom manjom od 105 g/l, bolesnika s ulceroznim kolitisom treba hospitalizirati u multidisciplinarna bolnica s naknadnim obveznim promatranjem specijalista - gastroenterologa i koloproktologa. U slučaju teškog napadaja ulceroznog kolitisa potrebne su sljedeće mjere:
- Intravenska primjena glukokortikosteroida: prednizolon 2 mg/kg na dan.
- Lokalna terapija klizmama mesalazinom 2-4 g/dan ili hidrokortizonom 125 mg/dan.
- Infuzijska terapija: korekcija proteinsko-elektrolitskih poremećaja, detoksikacija (hipokalijemija i hipomagnezijemija povećavaju rizik od toksične dilatacije debelog crijeva).
- Korekcija anemije (transfuzije krvi za anemiju ispod 80 g/l, zatim terapija preparatima željeza, po mogućnosti parenteralno).
- Endoskopski pregled debelog crijeva po prijemu bolesnika treba obaviti bez pripreme, jer se njegovom provedbom povećava rizik od toksične dilatacije.
- Povezivanje dopunske enteralne prehrane u pothranjenih bolesnika. Ne savjetuje se potpuna parenteralna prehrana i/ili privremeno ograničenje oralnog unosa.
- Ako postoji temperatura ili sumnja na crijevnu infekciju, prepisati antibiotike.
- 1. linija - metronidazol 1,5 g/dan + fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin) intravenozno 10-14 dana;
- 2. linija - cefalosporini intravenski 7-10 dana.

Nastavak hormonske terapije dulje od 7 dana ako nema učinka nije preporučljiv. Ako postoji klinički odgovor nakon 7 dana, bolesnik se prelazi na oralne glukokortikosteroide: prednizolon 1 mg/kg ili metilprednizolon 0,8 mg/kg, nakon čega slijedi smanjenje do potpunog povlačenja od 5-10 mg pre-nizolona ili 4-8 mg metilprednizolona tjedno (tijekom prvih 5-7 dana, kombinirati s dodatnom intravenskom primjenom prednizolona 50 mg/dan). Treba imati na umu da ukupno trajanje tijeka glukokortikosteroida ne smije biti duže od 12 tjedana. Kada se doza steroida smanji na 30-40 mg, kao terapiju održavanja treba dodati mesalazin u dozi od 3 g. Kad se postigne remisija, provodi se terapija održavanja s 1,5-2 g peroralnog mesalazina tijekom 2 godine. Prihvatljivo je propisati sulfasalazin 3 g umjesto mesalazina.

Ako nema učinka steroidne terapije nakon 7 dana, indicirana je terapija 2. linije koja uključuje sljedeće mogućnosti liječenja:
- biološku terapiju infliksimabom od 5 mg/kg (primjenjuje se kao dio uvodnog ciklusa u tjednima 0, 2 i 6) ili golimumabom u dozi od 200 mg u tjednu 0, zatim 100 mg u tjednu 2, a zatim mjesec dana nakon druga injekcija (u dozi od 100 mg za tjelesnu težinu veću od 80 kg ili 50 mg za tjelesnu težinu manju od 80 kg);
- primjena ciklosporina A intravenski ili oralno 2-4 mg/kg tijekom 7 dana uz praćenje pokazatelja bubrežne funkcije i određivanje koncentracije lijeka u krvi.

Ako postoji odgovor na indukcijski tijek infliksimaba, daljnja terapija održavanja provodi se infuzijama svakih 8 tjedana tijekom najmanje 1 godine u kombinaciji s azatioprinom 2 mg/kg (ili 6-MP 1,5 mg/kg). Nakon odgovora na indukcijski tijek golimumaba, daljnja terapija održavanja provodi se mjesečnim injekcijama od 100 mg za bolesnike tjelesne težine veće od 80 mg i 50 mg za bolesnike tjelesne težine manje od 80 mg. Ako je liječenje ciklosporinom A učinkovito nakon 7 dana, potrebno je prijeći na uzimanje azatioprina 2 mg/kg u kombinaciji s oralnim ciklosporinom (uz terapijsku dozu steroida) uz postupno ukidanje steroida tijekom 12 tjedana. Terapija održavanja provodi se oralnim ciklosporinom kroz 3 mjeseca do postizanja terapijske koncentracije azatioprina. Daljnja terapija održavanja provodi se s azatioprinom 2 mg/kg najmanje 2 godine. Ako nema odgovora na 2. infuziju infliksimaba, 2. injekciju golimumaba ili 7 dana terapije ciklosporinom A, treba razmotriti mogućnosti kirurškog liječenja.

Predviđanje učinkovitosti konzervativne terapije u teškim napadajima ulceroznog kolitisa
Zajedničko praćenje bolesnika od strane iskusnog gastroenterologa i koloproktologa ostaje ključno za sigurno liječenje teškog napadaja ulceroznog kolitisa. Iako je medicinska terapija učinkovita u mnogim slučajevima, postoje dokazi da kašnjenja u pružanju potrebnog kirurškog liječenja imaju štetan učinak na ishod bolesnika, posebice povećanjem rizika od kirurških komplikacija. Većina studija prediktora kolektomije provedena je prije raširene uporabe biološke terapije i ciklosporina i predviđa neuspjeh glukokortikosteroida, a ne infliksimaba i imunosupresiva.
- Učestalost stolice >12 puta dnevno 2. dana IV hormonske terapije povećava rizik od kolektomije na 55%.
- Ako je 3. dana hormonske terapije učestalost stolice veća od 8 puta dnevno ili je od 3 do 8 puta dnevno, a razina C-reaktivnog proteina veća od 45 mg/l, vjerojatnost kolektomije je 85% ( tzv. Oxfordov indeks) .
- 3. dana također možete odrediti švedski indeks pomoću formule: učestalost stolice x 0,14 x razina C-reaktivnog proteina. Njegova vrijednost od 8 ili više povećava vjerojatnost kolektomije na 75%.
- Rizik od kolektomije također se povećava 5-9 puta u slučaju hipoalbuminemije i povišene tjelesne temperature pri prijemu, kao i u slučaju izostanka više od 40% redukcije učestalosti stolice nakon 5 dana IV hormonske terapije.
- Prisutnost dubokih ulceracija debelog crijeva (protiv kojih se rezidualna sluznica utvrđuje samo u obliku "otoka") povećava rizik od kolektomije na 86-93%.

Učinkovitost infliksimaba protiv hormonske rezistencije, prema različitim izvorima, kreće se od 25 do 80%, što se može objasniti razlikama u učinkovitosti lijeka u pojedinih bolesnika. Istraživanje u predviđanju učinkovitosti biološke terapije ostaje ograničeno, ali je utvrđeno da:
- učinkovitost infliksimaba kod hormonski rezistentnih teških napadaja ulceroznog kolitisa smanjuje se s godinama, uz prisutnost totalnog oštećenja debelog crijeva, kao i kod teške hipoalbuminemije, razine hemoglobina niže od 95 g/l i C-reaktivnog razina proteina veća od 10 mg/l u vrijeme prve primjene infliksimaba;
- učinkovitost infliksimaba značajno je manja u bolesnika u kojih su se indikacije za terapiju anticitokinima pojavile već tijekom prvog napadaja ulceroznog kolitisa;
- prisutnost opsežnih ulcerativnih defekata sluznice debelog crijeva tijekom kolonoskopije prije početka terapije infliksimabom predviđa njegovu daljnju neučinkovitost sa 78% točnosti.

U bolesnika s visokim rizikom za kolektomiju treba donijeti individualnu odluku o terapiji druge linije ciklosporinom ili infliksimabom ili kirurškom liječenju odmah nakon neučinkovite terapije IV kortikosteroidima.

Prevencija komplikacija terapije
Prilikom propisivanja hormonske terapije potrebno je uzeti u obzir sljedeće:
- postupno smanjenje doze steroida do potpunog prekida je nužno;
- ukupno trajanje hormonske terapije ne smije biti duže od 12 tjedana;
- obavezan je istovremeni unos kalcija, vitamina D i inhibitora protonske pumpe;
- tijekom liječenja potrebno je redovito praćenje razine glukoze u krvi.

Kod propisivanja imunosupresiva i biološke terapije potrebno je:
- prije početka biološke terapije konzultacije s ftizijatrom - skrining na tuberkulozu (RTG prsnog koša, kvantiferon test, ako nije moguće - Mantoux test, Diaskin test);
- biološka terapija zahtijeva strogo pridržavanje doza i rasporeda primjene (neredovita primjena povećava rizik od reakcija i neučinkovitosti infuzije);
- tijekom terapije imunosupresivima obavezno je praćenje razine leukocita (kompletna krvna slika jednom mjesečno).

Prevencija oportunističkih infekcija
Čimbenici rizika za razvoj oportunističkih infekcija uključuju:
- uzimanje lijekova: azatioprin, intravenska hormonska terapija 2 mg/kg ili oralno više od 20 mg dnevno dulje od 2 tjedna, biološka terapija;
- dob iznad 50 godina;
- popratne bolesti: kronična bolest pluća, alkoholizam, organske bolesti mozga, dijabetes melitus.U skladu s Europskim konsenzusom o prevenciji, dijagnostici i liječenju oportunističkih infekcija kod upalnih bolesti crijeva, takvi bolesnici podliježu obveznoj profilaksi cjepivom.

Potrebna minimalna profilaksa cijepljenja:
- rekombinantno cjepivo protiv HBV;
- polivalentno inaktivirano pneumokokno cjepivo;
- trovalentno inaktivirano cjepivo protiv virusa influence. Za žene mlađe od 26 godina koje u trenutku probira nemaju virus, preporučuje se cijepljenje protiv humanog papiloma virusa.

KIRURGIJA
Indikacije za kirurško liječenje
Indikacije za kirurško liječenje ulceroznog kolitisa su neučinkovitost konzervativne terapije (hormonska rezistencija, neučinkovitost biološke terapije) ili nemogućnost njenog nastavka (hormonska ovisnost), crijevne komplikacije ulceroznog kolitisa (toksična dilatacija, perforacija crijeva, crijevno krvarenje), kao kao i rak debelog crijeva ili visok rizik od njegove pojave.

Na neučinkovitost konzervativne terapije ukazuje:
- hormonska otpornost;
- hormonska ovisnost.

Hormonska ovisnost može se učinkovito prevladati uz pomoć bioloških lijekova i/ili imunosupresivi u 40-55% slučajeva, au slučaju hormonalne rezistencije primjena ciklosporina A ili biološke terapije može izazvati remisiju u 43-80% slučajeva. Međutim, u nekih bolesnika s visokim rizikom od komplikacija i neučinkovitosti konzervativne terapije s razvojem hormonalne rezistencije ili ovisnosti, kirurško liječenje može se provesti bez pokušaja primjene bioloških lijekova ili imunosupresiva. Ovo je pitanje detaljno opisano u odjeljku "Predviđanje učinkovitosti konzervativne terapije u teškim napadima ulceroznog kolitisa." Intestinalne komplikacije

Intestinalne komplikacije ulceroznog kolitisa koje zahtijevaju kirurško liječenje uključuju:
- intestinalno krvarenje, čija se prisutnost utvrđuje pri gubitku krvi većem od 100 ml dnevno, objektivnim laboratorijskim metodama (scintigrafija, određivanje hemoglobina u stolici metodom hemoglobin cijanida) ili pri volumenu stolica s vizualno vidljivim primjesama krvi veća je od 800 ml/dan. Neizravno, crijevno krvarenje dokazuje progresivno smanjenje razine hemoglobina u pozadini odgovarajuće terapije, ali jasne granične vrijednosti za smanjenje njegove razine, što ukazuje na crijevno krvarenje, nisu definirane. Ako se ova komplikacija razvije, indicirana je hitna operacija;
- toksična dilatacija debelog crijeva (toksični megakolon), što je proširenje debelog crijeva do 6 cm ili više koje nije povezano s opstrukcijom sa simptomima intoksikacije. Čimbenici rizika za toksičnu dilataciju uključuju hipokalijemiju, hipomagnezijemiju, pripremu crijeva za kolonoskopiju s osmotskim laksativima i lijekove protiv proljeva. Neizravno, razvoj toksične dilatacije dokazuje naglo smanjenje učestalosti stolice na pozadini postojećeg proljeva, nadutosti, kao i naglog smanjenja ili nestanka boli i povećanja simptoma intoksikacije (povećanje tahikardije, smanjenje u arterijskom tlaku):
- s razvojem toksične dilatacije u pozadini odgovarajuće intenzivne njege, indicirana je hitna operacija;
- ako se otkrije toksična dilatacija u bolesnika koji prethodno nije primio cjelovitu medikamentoznu (prvenstveno hormonsku) terapiju, moguće je konzervativno liječenje: intravenski glukokortikosteroidi u dozi ekvivalentnoj 2 mg/kg prednizolona dnevno, infuzijska terapija (korekcija elektrolita) smetnje), metronidazol 1,5 g/dan i.v. U nedostatku pozitivne dinamike (normalizacija promjera crijeva), kolektomija je indicirana unutar 24 sata;
- perforacija debelog crijeva najopasnija je komplikacija ulceroznog kolitisa s gotovo 50% smrtnosti. Ako se otkriju prijeteći simptomi (peritonealni simptomi, slobodni plinovi u trbušnoj šupljini prema preglednoj radiografiji), indicirana je hitna kolektomija.

Rak debelog crijeva i preporuke za probir
U bolesnika s dugotrajnom poviješću ulceroznog kolitisa značajno je povećan rizik od kolorektalnog karcinoma, zbog čega su potrebni redoviti pregledi radi otkrivanja displazije epitela debelog crijeva. Sljedeći čimbenici utječu na vjerojatnost razvoja raka.
- Trajanje anamneze ulceroznog kolitisa: rizik od raka debelog crijeva je 2% s 10-godišnjom poviješću, 8% s 20-godišnjom poviješću i 18% s 30-godišnjom poviješću.
- Početak bolesti u djetinjstvu i adolescenciji, iako ovaj faktor može odražavati samo trajanje povijesti bolesti i nije neovisni prediktor kolorektalnog karcinoma.
- Duljina lezije: rizik je najviše povećan u bolesnika s totalnim ulceroznim kolitisom, dok se u bolesnika s proktitisom rizik ne razlikuje od prosjeka u populaciji.
- Prisutnost primarnog sklerozirajućeg kolangitisa.
- Obiteljska povijest raka debelog crijeva.
- Teške egzacerbacije ulceroznog kolitisa u anamnezi ili kontinuirani tijek ulceroznog kolitisa. Posljedica visoke aktivnosti ulceroznog kolitisa može biti upalna polipoza, koja je također faktor rizika za razvoj kolorektalnog karcinoma.

Općenito, probir kolorektalnog karcinoma u bolesnika s ulceroznim kolitisom treba započeti nakon 6-8 godina od početka bolesti. U bolesnika koji boluju od primarnog sklerozirajućeg kolangitisa, redovite kontrolne preglede treba započeti ranije zbog visokog rizika od raka. Bolesnici s lezijama ograničenim na rektum mogu se pratiti u istim intervalima kao i zdravi ljudi, pod uvjetom da je prošla ili aktivna upala proksimalno od rektuma isključena endoskopskim pregledom i biopsijom preostalih dijelova crijeva. Učestalost rutinskih endoskopskih pregleda diktira stupanj rizika procijenjen na kolonoskopiji 6-8 tjedana nakon pojave ulceroznog kolitisa.

Za probir neoplastičnih promjena na sluznici koriste se dva pristupa.
1. Biopsija sluznice, 4 fragmenta sa svakih 10 cm debelog crijeva i rektuma (endoskopijom u bijelom svjetlu). Ovaj pristup ne isključuje obveznu biopsiju svih sumnjivih formacija.
2. Uz odgovarajuću osposobljenost endoskopista i prisutnost endoskopa visoke rezolucije, kromoendoskopija s ciljanom biopsijom područja sumnjivih na neoplaziju.

Rezultati biopsije probira utječu na taktiku daljnjeg liječenja i promatranja.
- Displazija visokog stupnja koja se nalazi u intaktnoj sluznici (tj. bez povišenih lezija) je apsolutna indikacija na kolektomiju. Prisutnost displazije mora potvrditi drugi neovisni patolog.
- Za displaziju blagi stupanj u intaktnoj sluznici (ne u povišenim lezijama), odluka se donosi individualno: treba razgovarati o mogućnosti kolektomije, ali može biti prihvatljiv nastavak redovitog endoskopskog probira uz smanjenje intervala između studija na 1 godinu.
- Ako je proksimalno od zahvaćenog područja (što se utvrđuje endoskopskim/ histološki pregled) otkrije se adenomatozni polip, tada se može izvesti standardna polipektomija nakon koje slijedi rutinsko praćenje.
- Prisutnost polipa s displazijom u području debelog crijeva zahvaćenom ulceroznim kolitisom nije indikacija za kolektomiju, pod uvjetom da je histološka struktura odgovara adenomu, a nema znakova displazije u okolnoj nepromijenjenoj sluznici ili bilo gdje u crijevu, kao ni u rubovima odstranjenog polipa Vrste kirurških zahvata

U većini bolesnika s ulceroznim kolitisom suvremena konzervativna terapija omogućuje kontrolu tijeka upalnog procesa, ali u 10-30% bolesnika, zbog neučinkovitosti medikamentoznog liječenja, potrebno je pribjeći kirurškoj intervenciji usmjerenoj na kod uklanjanja debelog crijeva. Sve do ranih 1980-ih. Standard kirurškog liječenja bila je koloproktektomija s ileostomom, unatoč povremenoj uporabi ileorektalne anastomoze. U posljednjih 20 godina rekonstruktivna plastična kirurgija postala je novi “zlatni standard” - koloproktektomija s anastomozom ileoanalnog pouča. Uspješno izvedena ova operacija daje mogućnost kontrolirane defekacije kroz anus uz zadovoljavajuću kvalitetu života: prosječna frekvencija defekacija nakon formiranja anastomoze ileoanalnog rezervoara kreće se od 4 do 8 puta dnevno, dnevni volumen poluformirane/tekuće stolice je oko 700 ml/dan (u usporedbi s 200 ml/dan u zdrave osobe).

Odabir vrste kirurškog liječenja
Provođenje rekonstruktivne plastične kirurgije s formiranjem anastomoze ileoanalnog rezervoara, unatoč očitoj atraktivnosti za pacijenta, nije moguće u svim slučajevima, budući da niz čimbenika pogoršava funkcionalni ishod operacije i povećava rizik od komplikacija, što dovodi do potreba za uklanjanjem spremnika u 3,5-10,0% bolesnih.

Čimbenici koji utječu na mogućnost formiranja anastomoze ileoanalne vrećice
Unatoč većoj učestalosti popratnih bolesti nakon 65 godina, sama operacija s izradom anastomoze ileoanalne vrećice u starijih osoba je sigurna i učinkovita. Međutim, funkcija analnog držanja, koja igra ključnu ulogu za normalno funkcioniranje anastomoza ileoanalne vrećice očito se pogoršava u starijoj dobi. Osim toga, stariji pacijenti imaju veću vjerojatnost za razvoj komplikacija, kao što su pouchitis i strikture anastomoze. Istodobno, nije definiran nikakav specifični dobni prag za odbijanje formiranja anastomoze ileoanalnog rezervoara. Formiranje anastomoze ileoanalne vrećice povećava rizik od neplodnosti kod žena za 30-70% generativne dobi s ulceroznim kolitisom, vjerojatno zbog priraslica koje zahvaćaju jajovode. Planirana trudnoća i mlada životna dob žene nisu kontraindikacije za izradu anastomoze ileoanalnog rezervoara, no bolesnicu treba upozoriti na potencijalni rizik od neplodnosti. U nekim slučajevima moguće je smatrati stvaranje ileorektalne anastomoze međufazom kirurškog liječenja.

U otprilike 10% bolesnika s kolitisom, čak ni pri proučavanju kirurškog materijala dobivenog kolektomijom, nije moguće napraviti diferencijalnu dijagnozu između Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa, pa se dijagnosticira nediferencirani kolitis. nespecifični kolitis. Odluka o formiranju anastomoze ileoanalnog pouča u takvim slučajevima donosi se individualno, a bolesnika treba upozoriti na rizike neučinkovite rekonstruktivne plastične kirurgije i drugih komplikacija povezanih s Crohnovom bolešću. Očite kontraindikacije za stvaranje anastomoze ileoanalnog rezervoara su rak debelog crijeva i teška insuficijencija analnog sfinktera.

Dvo- i troetapno kirurško liječenje s izradom anastomoze ileoanalnog rezervoara
Trostupanjsko liječenje (s kolektomijom u prvom stadiju) preporučuje se u slučajevima teškog napadaja kod bolesnika koji nisu odgovorili na konzervativno liječenje ili ako je bolesnik uzimao 20 mg prednizolona dulje od 6 tjedana. Subtotalna kolektomija s ileostomijom ublažava intoksikaciju uzrokovanu kolitisom, što poboljšava opće stanje bolesnika, obnavlja metabolizam, a proučavanje kirurškog uzorka također omogućuje razjašnjenje dijagnoze i isključivanje Crohnove bolesti. Subtotalna kolektomija je relativno sigurna intervencija čak i kod kritično bolesnih pacijenata, a sigurne su i minimalno invazivne ili laparoskopske operacije ako je kirurg dovoljno kvalificiran.

Ileorektalna anastomoza
Formiranje ileorektalne anastomoze ne dovodi do ozdravljenja bolesnika i ne isključuje mogućnost ponovne pojave upale u rektumu i razvoja raka. Ova operacija za ulcerozni kolitis može se izvesti samo u iznimnim slučajevima kod žena koje planiraju trudnoću. Obavezno stanje je pristanak bolesnika na redoviti pregled rektuma s biopsijom sluznice.

Značajke kirurške intervencije u formiranju anastomoze ileoanalnog rezervoara
Rekonstruktivne plastične operacije s formiranjem anastomoze ileoanalnog rezervoara u ulceroznom kolitisu trebale bi se izvoditi u specijaliziranim bolnicama, budući da učestalost komplikacija i funkcionalni ishod takvih operacija značajno ovise o kvalifikacijama kirurga (osobito o broju sličnih intervencija izvedena).

Duljina rektuma i/ili sigmoidnog kolona očuvana
Ako se nakon kolektomije za hitne indikacije za ulcerozni kolitis planira izrada anastomoze ileoanalnog rezervoara, potrebno je sačuvati cijeli rektum i donje mezenteričke žile. Preporučljivo je prijeći rektum u razini promontorijuma (tj. u razini “rektosigmoidnog spoja”) ili dodatno sačuvati distalni sigmoidni kolon (odluku donosi kirurg koji operira). Ako je očuvan distalni dio sigmoidnog kolona, dovodi se na prednji trbušni zid u obliku sigmostoma. Potonja opcija je najsigurnija, budući da u trbušnoj šupljini nema crijevnog batrljka. Kod prelaska rektuma u razini promontorijuma preporuča se drenaža batrljka kroz anus kroz nekoliko dana kako bi se spriječilo zatajenje šavova zbog nakupljanja sluzi u batrljku.Ako rektum ili rektum i sigmoidni kolon ostanu nepovezani, potrebno je provesti nekoliko dana. sekundarne upalne promjene na sluznici, kao što je nepovezani kolitis, mogu razviti crijeva. Nisu provedena kontrolirana ispitivanja lijekova u bolesnika nakon kolektomije, empirijsko liječenje sastoji se od lokalne primjene mesalazina, prednizolona i ispiranja odspojenog rektuma antiseptičkim otopinama.

Anastomoza tijekom formiranja anastomoze ileoanalnog rezervoara
Uzrok može biti očuvanje produljenog dijela rektuma (više od 2 cm iznad nazubljene linije) kada se koristi klamerica za formiranje anastomoze ileoanalne vrećice kronične upale u njemu s disfunkcijom rezervoara, a također doprinosi očuvanju rizika od displazije i (vrlo rijetko) raka. Najveća duljina anorektalne sluznice između nazubljene linije i anastomoze ne smije biti veća od 2 cm.U slučaju nemogućeg formiranja anastomoze klamericom potrebno je učiniti mukozektomiju i ručnu anastomozu. Iako se pri uporabi klamerice sačuva mali fragment sluznice, rizik od karcinoma je nizak i odgovara onom kod izrade ručne anastomoze). Formiranje anastomoze ileoanalnog rezervoara u velikoj većini slučajeva provodi se pod pokrovom ileostome s petljom.

Praćenje bolesnika s anastomozom ileoanalnog pouča
Morfološke promjene u epitelnoj ovojnici rezervoara obično se razvijaju 12-18 mjeseci nakon zatvaranja ileostome, a karakterizirane su spljoštenjem i smanjenjem broja resica, što dovodi do njihove atrofije ("količna metaplazija"), što je potencijalno povezano s rizik od razvoja maligne transformacije sluznice rezervoara. Osim toga, pri primjeni hardverske anastomoze ileoanalnog rezervoara, sačuvan je mali dio rektalne sluznice. Rizik od razvoja raka vrećice povećava se u bolesnika operiranih zbog raka ili displazije na pozadini ulceroznog kolitisa (i kada se otkrije displazija u kirurškom materijalu), te u bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom. Znanstvena potkrijepljenost učestalosti kontrolnih pregleda bolesnika s anastomozom ileoanalnog rezervoara nije provedena, međutim, u bolesnika s prisutnošću gore navedenih čimbenika rizika, preporučljivo je provesti kontrolne endoskopske pretrage (rezervoiroskopija) s biopsijom sluznice. membrana najmanje jednom u 2 godine.Medikamentozna terapija tijekom kirurškog liječenja

Utjecaj medikamentozne terapije na rizik kirurške komplikacije
Uzimanje više od 20 mg prednizolona dulje od 6 tjedana povećava rizik od kirurških komplikacija. Preoperativna primjena azatioprina ne pogoršava ishod kirurškog liječenja, dok primjena infliksimaba i ciklosporina neposredno prije operacije može povećati incidenciju postoperativne komplikacije, iako podaci o infliksimabu ostaju proturječni.

Hormonska terapija prije operacije i rano postoperativno razdoblje
Nagli prekid terapije glukokortikosteroidima može uzrokovati sindrom ustezanja (akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde, tzv. Addisonova kriza), što zahtijeva privremeni nastavak hormonske terapije nakon operacije do potpunog prekida. Neko vrijeme kirurška intervencija au ranom postoperativnom razdoblju, prije nego što bolesnik može oralno uzimati glukokortikosteroide, preporučuje se intravenska primjena glukokortikosteroida u dozi koja je jednaka 2 mg/kg prednizolona (doza stoga može biti veća od one koja se uzimala prije operacije).

Trenutačno ne postoji pouzdana znanstvena osnova koja podržava bilo kakav režim prekida hormonske terapije nakon kolektomije za ulcerozni kolitis. Doza glukokortikosteroida za daljnju oralnu primjenu tijekom razdoblja prekida hormonske terapije određena je trajanjem prethodne terapije i veličinom korištenih doza. Prema preporukama Europskog društva za proučavanje ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti, ako je prije operacije provedena hormonska terapija ne dulje od 1 mjeseca, moguće je prekinuti uzimanje glukokortikosteroida odmah nakon operacije.

Ako je prije operacije pacijent primao glukokortikosteroide dulje od 1 mjeseca, nakon operacije preporučljivo je prijeći s gore opisanih visokih parenteralnih doza glukokortikosteroida na oralnu primjenu glukokortikosteroida oralno u dozi koja nije niža od gornje granice dnevne proizvodnje kortizola, tj. ne manje od 20 mg prednizolona. Daljnje smanjenje doze i prekid uzimanja glukokortikosteroida provodi se pod nadzorom endokrinologa.

Vrećice za kolostomu i proizvodi za njegu stome
Kirurško liječenje ulceroznog kolitisa neraskidivo je povezano s potrebom formiranja privremene ili trajne ileostome. Postoji širok raspon proizvoda za njegu ileostome koji pacijentu omogućuju praktičnu socijalnu rehabilitaciju. Na sredstva medicinska rehabilitacija pacijent s ileostomom (ili kolostomijom) uključuje ljepljive (ljepljive) vrećice za kolostomu i pribor za njih.

Sve kolostomske vrećice mogu se podijeliti u dvije glavne vrste - jednokomponentne i dvokomponentne. Uz njih se za njegu koriste pomoćna sredstva (ljekovite ili ljepljive paste, puderi, dezodoransi, upijači mirisa, zaštitne folije, O-prstenovi, dvocijevne šipke za stomu, irigatori, upijači itd.) i sredstva za njegu kože oko stome. za stomu. Ostomirani pacijenti trebaju sveobuhvatan program medicinske i socijalne rehabilitacije. Njegov temelj je individualni program rehabilitacije pacijenta - skup mjera usmjerenih na kompenzaciju oslabljenih ili izgubljenih funkcija tijela i vraćanje sposobnosti za obavljanje određene vrste aktivnosti.

Reservoiritis i druge komplikacije kirurškog liječenja sa stvaranjem rezervoara tankog crijeva
Reservoiritis je nespecifična upala rezervoara tankog crijeva i najčešća komplikacija anastomoze ileoanalnog rezervoara. Učestalost njegove pojave kreće se od širok raspon od 15 do 50% unutar 10 godina nakon formiranja anastomoze ileoanalnog rezervoara u velikim specijaliziranim centrima. Takve razlike mogu biti posljedica znatno većeg rizika od pouchitisa kod ulceroznog kolitisa, koji premašuje učestalost ove komplikacije u formiranju anastomoze ileoanalnog pouča za druge bolesti.

Dijagnoza pouchitisa
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih simptoma, kao i karakterističnih endoskopskih i histoloških promjena. Čini se da je rizik od pouchitisa veći u nepušača i onih koji uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove, kao i u bolesnika s opsežnim ulceroznim kolitisom i izvanintestinalnim manifestacijama (primarni sklerozirajući kolangitis).

Simptomi pouchitisa uključuju pojačano pražnjenje crijeva, uključujući tekuću stolicu, grčevite bolove u trbuhu, inkontinenciju stolice (koja može biti samostalan simptom) i tenezme. U rijetkim slučajevima mogu se pojaviti vrućica i izvanintestinalne manifestacije. Iscjedak krvi nije tipičan i u pravilu se javlja kod upale očuvane sluznice rektuma.

U bolesnika sa simptomima koji odgovaraju pouchitisu, potrebna je pouhoskopija s biopsijom sluznice poucha za potvrdu dijagnoze. Bolesnici s anastomozom ileoanalne vrećice često imaju suženje anastomoze pouch-anal, pa je za pouhoskopiju bolje koristiti fistuloskop nego kolonoskop. Uvijek treba pokušati pomaknuti uređaj u aferentnu petlju ileuma. Treba napomenuti da kada se postigne klinička remisija, nije potrebna rutinska pouhoskopija.

Endoskopski nalazi konzistentni s pouchitisom uključuju difuzni eritem, koji može biti žarišni, za razliku od onog kod ulceroznog kolitisa. Karakteristične endoskopske manifestacije su i otok i zrnatost sluznice, spontana i kontaktna krvarenja, erozije i ulceracije. Erozije i/ili čirevi duž linije spajanja ne ukazuju nužno na pouchitis. Biopsiju treba uzimati sa sluznice rezervoara i aferentne petlje iznad rezervoara, ali ne i iz linije spajalica.Histološke manifestacije pouchitisa također su nespecifične i uključuju znakove akutna upala s infiltracijom polimorfonuklearnih leukocita, apscesima kripti i ulceracijama na pozadini kronične upalne infiltracije.

Komplikacije pouchitisa uključuju apscese, fistule, stenozu vrećice-analne anastomoze i adenokarcinom vrećice. Potonja komplikacija je izuzetno rijetka i gotovo uvijek se javlja kada se otkrije displazija ili rak u kirurškom uzorku dobivenom tijekom kolektomije.

Diferencijalna dijagnoza kod sumnje na pouchitis provodi se sa sindromom iritabilnog pouchitisa, ishemijskim lezijama, Crohnovom bolešću i drugim rijetkim uzrocima disfunkcije pouchitisa, kao što su kolagena, citomegalovirus i Cl. pouchitis povezan s difficileom. Treba uzeti u obzir mogućnost razvoja nespecifičnog ileitisa uzrokovanog uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova i sindroma prekomjernog bakterijskog rasta.

Liječenje pouchitisa i održavanje remisije
Antibiotici ostaju glavni lijekovi koji se koriste u liječenju pouchitisa, što omogućuje klasifikaciju pouchitisa kao osjetljivog na antibiotike, ovisnog o antibioticima i otpornog na antibiotike. Prva linija terapije uključuje 14-dnevnu kuru oralnog metronidazola (15-20 mg/kg na dan) ili ciprofloksacina (1000 mg/dan). Nuspojave su znatno češće kod uzimanja metronidazola. Ako nema učinka ili se razvije ovisnost o uzimanju ovih lijekova, moguće je propisati rezervne lijekove - rifaksimin (2000 mg/dan), tinidazol, rektalne glukokortikosteroide, rektalni lijekovi mesalazin, azatioprin. U slučajevima pouchitisa rezistentnog na antibiotike, moguće je propisati oralni budezonid (9 mg) tijekom 8 tjedana. Preduvjet za učinkovito liječenje rezistentnog pouchitisa je pouzdana iznimka alternativni razlozi disfunkcija rezervoara.

Upala sluznice očuvanog područja rektuma i sindrom iritabilnog džepa
Još jedna potencijalna komplikacija anastomoze ileoanalnog pouča je upala rektalne sluznice, koja je sačuvana tijekom hardverske anastomoze. Liječenje upale manšete provodi se čepićima mesalazina 500 mg 2 puta dnevno i/ili rektalnim glukokortikosteroidima.

Sindrom iritabilne vrećice je funkcionalni poremećaj čiji se simptomi podudaraju s onima kod pouchitisa. Javlja se u bolesnika koji su prije kolektomije uzimali anksiolitike ili antidepresive, što neizravno ukazuje na pojavu sindroma iritabilnog crijeva u takvih bolesnika prije operacije. Metode liječenja ova dva funkcionalna poremećaja su iste, a uključuju psihoterapijsku pomoć i antidepresive, dijetalna vlakna, lijekovi protiv proljeva, antispazmodici, kao i neapsorpcijski antibiotici za ispravljanje sindroma prekomjernog rasta bakterija.

Prognoza
Životni rizik od teške egzacerbacije ulceroznog kolitisa je 15%, pri čemu je vjerojatnost ozbiljnog napadaja veća u bolesnika s potpunim zahvaćanjem debelog crijeva. Uz odgovarajuću terapiju protiv relapsa tijekom 5 godina, egzacerbacije se mogu izbjeći u polovice bolesnika, a unutar 10 godina - u 20% bolesnika. U roku od 1 godine nakon dijagnoze, vjerojatnost kolektomije je 4-9% (s teškim napadom - oko 50%), zatim sa svakom godinom bolesti rizik od kolektomije raste za 1%. Za ocjenu kvalitete medicinske skrbi koriste se privremeni, proceduralni i preventivni kriteriji. Privremeni karakteriziraju pravodobnost pružanja određenih faza medicinske skrbi. Izvođenje serije na pacijentu medicinske manipulacije, instrumental i laboratorijska istraživanja potrebni za kvalitetnu medicinsku skrb procjenjuju se postupovnim kriterijima. Za analizu mjera usmjerenih na sprječavanje razvoja komplikacija koriste se preventivni kriteriji.

UDC 616.348-002.44-07-08

Nespecifični ulcerozni kolitis: suvremeni pristupi dijagnostici i liječenju

S.R.Abdulkhakov1, R.A.Abdulkhakov2

1 odjel opće medicine, 2 odjela bolničke terapije

Idi VPO "Kazan State medicinsko sveučilište Roszdrav", Kazan

Sažetak. U članku se govori o klasifikaciji, kliničkoj slici, pristupima dijagnostici i suvremenim standardima liječenja nespecifičnog ulceroznog kolitisa, na temelju međunarodnih i ruskih preporuka. Prikazani su kriteriji za procjenu težine ulceroznog kolitisa prema Truelove/Witts i Mayo ljestvici, preporučeni ovisno o težini doze 5-ASA i glukokortikosteroida; indikacije za kirurško liječenje.

Ključne riječi: nespecifični ulcerozni kolitis, procjena aktivnosti i težine, liječenje.

NESPEIOFIO ULOERATIVNI KOLITIS: SUVREMENI PRISTUPI DIJAGNOSTICI I LIJEČENJU

S.R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2

1 Zavod za opću medicinsku praksu, 2 Zavod za bolničku terapiju,

Državno medicinsko sveučilište ^zan, Kazan

Sažetak. Članak bavi se klasifikacijom, klinikom, pristupima dijagnostici i suvremenim standardima liječenja nespecifičnog ulceroznog kolitisa na temelju međunarodnih i ruskih preporuka. Kriteriji procjene stupnja težine nespecifičnog ulceroznog kolitisa prema Truelove/Witts i Mayo skoru; Preporučene doze 5-ASA i kortikosteroida ovisno o stupnju težine; te su prikazane indikacije za kirurško liječenje.

Ključne riječi: nespecifični ulcerozni kolitis, procjena aktivnosti i težine, liječenje.

Nespecifični ulcerozni kolitis (UK) je kronična upalna bolest debelog crijeva, karakterizirana ulcerozno-destruktivnim promjenama njegove sluznice.

Prevalencija u svijetu je 50-230 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. Epidemiologija UC-a u Rusiji kao cjelini je nepoznata; prevalencija u moskovskoj regiji je 22,3 slučaja na 100 tisuća stanovnika. Godišnji porast oboljelih od UC-a u svijetu je 5-20 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. Epidemiološke studije u Sjedinjenim Državama pokazale su da se kod bijele populacije UC pojavljuje 3-5 puta češće nego kod Afroamerikanaca, a kod Židova - 3,5 puta češće nego kod nežidova. Bolest se javlja u svim dobnim skupinama, ali glavni vrhunac incidencije javlja se između 20. i 40. godine. Muškarci i žene oboljevaju jednakom učestalošću. U pušača se UC javlja 2 puta rjeđe nego u nepušača. Smrtnost od upalnih bolesti crijeva, uključujući UC, iznosi 6 slučajeva na milijun stanovnika u svijetu, u Rusiji - 17 slučajeva na milijun stanovnika. U Rusiji se u većini slučajeva dijagnoza postavlja nekoliko godina nakon pojave prvih kliničkih simptoma bolesti.

Klasifikacija

I. Prema kliničkom tijeku:

Akutni oblik.

Fulminantni (fulminantni) oblik.

Kronični oblik.

Ponavljajuće (epizode egzacerbacije koje traju 4-12 tjedana praćene su razdobljima remisije).

Kontinuirano (klinički simptomi traju više od 6 mjeseci).

II. Po lokalizaciji:

Distalni kolitis (proktitis, proktosigmoiditis).

Lijevi kolitis (do razine sredine poprečnog debelog crijeva).

Totalni kolitis (u nekim slučajevima s retrogradnim ileitisom).

III. Prema težini kliničkih manifestacija (aktivnosti bolesti):

Lagani oblik.

Umjereni oblik.

Teški oblik.

IV. Na temelju odgovora na terapiju steroidima1:

Ovisnost o steroidima.

Otpornost na steroide.

Ozbiljnost egzacerbacije UC procjenjuje se prema kriterijima Truelovea i Wittsa (1955.), dopunjenih M.Kh. Levitan (Tablica 1).

Osim toga, može se koristiti sustav ocjenjivanja težine klinike Mayo (Mayo Index).

Mayo indeks = učestalost stolice + prisutnost rektalnog krvarenja + podaci endoskopski pregled+ mišljenje općeg liječnika

Učestalost stolice:

0 - normalna učestalost stolice za ovog pacijenta;

1 Važno za odluku o dodavanju

imunosupresivi, biološki agensi ili kirurško liječenje.

Procjena težine UC

Znakovi Blagi Umjereni Teški

Učestalost stolice< 4 раз в сут >4 puta dnevno > 6 puta dnevno

Rektalno krvarenje Manje Ozbiljno Ozbiljno

Temperatura Normalna< 37,8°С >37,8°C 2 od 4 dana

Brzina pulsa Normalna< 90 в мин >90 u minuti

Hemoglobin, g/l Više od 111 105-111 Manje od 105

ESR, mm/h Manje od 20 20-30 Više od 30

1 - učestalost stolica je 1-2 puta veća od uobičajene

2 - učestalost stolica je 3-4 puta veća od uobičajene

3 - učestalost stolice prelazi normalu za 5 ili više puta dnevno.

Rektalno krvarenje:

0 - nema vidljive krvi;

1 - tragovi krvi u manje od polovice pražnjenja crijeva;

2 - vidljiva krv u stolici kod većine pražnjenja crijeva;

3 - preferirano oslobađanje krvi.

Endoskopska slika:

0 - normalna sluznica (remisija);

1 - blagi stupanj(hiperemija, zamućen vaskularni uzorak, granularnost sluznice);

2 - umjereni stupanj (teška hiperemija, nedostatak vaskularnog uzorka, granularnost, erozija sluznice);

3 - teški stupanj (ulceracija, spontano krvarenje).

Općenito kliničke karakteristike(na temelju zaključka liječnika prema tri kriterija: dnevnim izvješćima pacijenta o osjećajima u abdomenu, općem zdravstvenom stanju bolesnika i opisu objektivnog stanja bolesnika):

0 - normalno (remisija);

1 - blagi oblik;

2 - umjereni oblik;

3 - teški oblik.

Tumačenje Mayo indeksa:

0-2 - remisija/minimalna aktivnost bolesti;

3-5 - blagi oblik UC;

6-10 - umjereni oblik UC;

11-12 - teški oblik UC.

Etiologija i patogeneza. Etiologija UC nije u potpunosti poznata. U patogenezi bolesti značaj imaju promjene imunološke reaktivnosti, disbiotičke promjene, alergijske reakcije, genetski faktori, neuropsihijatrijski poremećaji.

Postoji genetska predispozicija za UC (obiteljski slučajevi ulceroznog kolitisa) i povezanost UC-a s antigenima HLA histokompatibilnog kompleksa. Među bliskim srodnicima UC se javlja 15 puta češće nego u općoj populaciji.

Patološka anatomija. Morfološki se određuju upale različitih dijelova debelog crijeva. Sluznica je hiperemična, edematozna, ulcerirana; čirevi su okruglog oblika, različitih veličina. Mikroskopske promjene karakterizirane su infiltracijom lamine proprije plazma stanicama, eozinofilima, limfocitima, mastocitima i neutrofilima.

Klinička slika. U kliničkoj slici tri su vodeća sindroma povezana s oštećenjem crijeva: poremećaji stolice, hemoragijski i bolni sindrom (Tablica 2). Početak bolesti može biti akutan ili postupan.

Glavni simptom je ponavljana (u teškim slučajevima do 20 puta dnevno) vodenasta stolica pomiješana s krvlju, gnojem i sluzi, u kombinaciji s tenezmima i lažnim nagonom za defekaciju. Često, kada imate nagon za defekacijom, oslobađa se samo krvava sluz. Proljev je najizraženiji kada je zahvaćena desna polovica debelog crijeva, gdje se apsorbiraju voda i elektroliti. Ako se upalni proces proširi proksimalno na veći dio debelog crijeva, bolest je popraćena značajnim krvarenjem. U početno razdoblje bolest koja se javlja u obliku proktosigmoiditisa, može doći do zatvora, uglavnom zbog spazma sigmoidnog kolona. Tijekom remisije, proljev može potpuno prestati.

Bolovi u trbuhu su obično bolni, rjeđe grčeviti. Lokalizacija boli ovisi o opsegu patološkog procesa. Najčešće je to područje sigmoida, debelog crijeva i rektuma, rjeđe - periumbilikalno ili desno ilijačna regija. Tipično, bol se pojačava prije defekacije i smanjuje nakon pražnjenja crijeva. U mnogih bolesnika intenzitet boli se povećava 30-90 minuta nakon jela. Kako bolest napreduje, gubi se veza između unosa hrane i bolova u trbuhu (tj. blijedi gastrokolitički refleks, pri čemu pojačana peristaltika crijeva).

Tenezmi - lažni nagoni s ispuštanjem krvi, sluzi i gnoja ("rektalno pljuvanje") gotovo bez izmeta; su znak visoke aktivnosti upalnog procesa u rektumu.

Zatvor (obično u kombinaciji s tenezmima) uzrokovan je spastičnom kontrakcijom intestinalnog segmenta iznad lezije, karakterističnom za ograničenu distalne forme UC.

Kasnije se javljaju opći simptomi: anoreksija, mučnina i povraćanje, slabost, gubitak težine, groznica, anemija.

Fulminantni oblik je gotovo uvijek karakteriziran potpunim oštećenjem debelog crijeva, razvojem komplikacija (toksična dilatacija debelog crijeva, perforacija), te u većini slučajeva zahtijeva hitan kirurški zahvat. Bolest počinje akutno, unutar 1-2 dana razvija se izražena klinička slika s učestalošću krvavih stolica više od 10 puta dnevno, smanjenjem razine hemoglobina ispod 60 g/l i povećanjem ESR-a više od 30. mm/h.

Tablica 2 Učestalost intestinalnih simptoma na početku bolesti i godinu dana nakon početka bolesti (prema M. Roth, V. Bernhartd, 2006.)

Ekstraintestinalne manifestacije otkrivaju se u 10-20% bolesnika s UC, češće s totalnim oštećenjem debelog crijeva (Tablica 3).

Nodozni eritem i pyoderma gangrenosum uzrokovane su prisutnošću cirkulirajućih imunoloških kompleksa, bakterijskih antigena i krioproteina.

Aftozni stomatitis opaža se u 10% bolesnika s UC; aftozni stomatitis nestaje kako se aktivnost osnovne bolesti smanjuje.

Oštećenje oka - episkleritis, uveitis, konjunktivitis, keratitis, retrobulbarni neuritis, horoiditis - javlja se u 5-8% slučajeva.

Upalne lezije zglobova (sakroileitis, artritis, ankilozantni spondilitis) mogu se kombinirati s kolitisom ili se mogu pojaviti prije nego što se pojave glavni simptomi.

Koštane manifestacije: osteoporoza, osteomalacija, ishemija i aseptična nekroza su komplikacije kortikosteroidne terapije.

Sve izvanintestinalne manifestacije, osim ankilozantnog spondilitisa i hepatobilijarnih bolesti, nestaju nakon koloproktektomije.

Komplikacije UC: toksična dilatacija debelog crijeva, perforacija, obilno krvarenje, strikture, malignitet, sepsa, tromboza i tromboembolija.

Toksična dilatacija debelog crijeva je akutno širenje debelog crijeva, pretežno silaznog i poprečnog dijela, s povišenim tlakom u njegovu lumenu. Klinički karakterizira oštro i progresivno pogoršanje stanja bolesnika: hipertermija, brzo rastuća slabost, bol u trbuhu, česte rijetke stolice s obilan iscjedak krv, gnoj, tahikardija, arterijska hipotenzija, nadutost i slabljenje/odsutnost crijevni zvukovi nakon auskultacije. Tijekom terapije steroidima klinički simptomi može se izbrisati. Dijagnoza se potvrđuje kada

obična radiografija trbušnih organa. Ovisno o promjeru debelog crijeva postoje

3 stupnja toksične dilatacije:

I stupanj - promjer crijeva manji od 8 cm;

II stupanj - promjer crijeva 8-14 cm;

III stupanj stručne spreme- promjer crijeva veći od 14 cm.

Perforacija se obično razvija u pozadini toksične dilatacije debelog crijeva i dijagnosticira se prisutnošću slobodnog plina u trbušnoj šupljini tijekom rendgenskog pregleda. Karakteristični simptomi - bol u trbuhu, nadutost, osjetljivost na palpaciju, simptomi iritacije peritoneuma - mogu se izbrisati tijekom uzimanja steroidnih lijekova.

Tromboza i tromboembolija su manifestacija visoke aktivnosti upalnog procesa i razvijaju se u pozadini hiperkoagulacije. Najčešće se opaža tromboza površnih ili dubokih vena nogu ili iliofemoralna tromboza. Prisutnost rekurentne tromboembolije je indikacija za kolektomiju.

Dijagnostika

Endoskopski pregled (kolonoskopija) s biopsijom glavna je metoda za potvrdu dijagnoze, procjenu stupnja aktivnosti upalnog procesa, utvrđivanje proširenosti procesa i praćenje učinkovitosti liječenja. UC karakterizira odsutnost vaskularnog uzorka, zrnatost, hiperemija i oticanje sluznice, prisutnost kontaktnog krvarenja i/ili erozija i ulkusa. Za potvrdu dijagnoze provodi se histološki pregled bioptičkih uzoraka: otkrivaju se znakovi nespecifične imunološke upale, koji međutim nisu patognomonični za UC.

U fazi remisije endoskopske promjene mogu potpuno izostati.

U slučaju teške egzacerbacije, kolonoskopija nije uvijek moguća zbog rizika od komplikacija.

Prilikom dirigiranja endoskopski pregled Procjenjuje se aktivnost upalnog procesa u UC (tablica 4, slika 1).

Rentgenski pregled (irigoskopija, irigografija) omogućuje vam da odredite opseg procesa karakterističnim znakovima: glatkoću ili odsutnost haustre (simptom "vodene cijevi"), skraćenje debelog crijeva; moguće je identificirati depoe barija koji odgovaraju ulcerativnim defektima, pseudopolipima i strikturama (slika 2).

Simptomi Na početku bolesti, % Nakon 1 godine, %

Intestinalno krvarenje 80 100

Proljev 52 85

Bolovi u trbuhu 47 35

Analne fisure 4 4

Analne fistule 0 0

Tablica 3

Simptomi Učestalost 5-20% Učestalost ispod 5%

Povezan s aktivnošću upalnog procesa u crijevima Aftozni stomatitis. Nodozni eritem. Artritis. Lezije oka. Tromboza, tromboembolija Gangrenozna piodermija

Ne odnosi se na aktivnost upalnog procesa u crijevima Sacroiliitis. Psorijaza Ankilozantni spondilitis. Reumatoidni artritis. Sklerozirajući kolangitis. Kolangiogeni karcinom. Amiloidoza

Posljedice malapsorpcije, upale itd. Steatohepatitis. Osteoporoza. Anemija. Kolelitijaza

Aktivnost UC prema endoskopskom pregledu

Aktivnost

Znak minimalan (I stupanj) umjeren (II stupanj) visok (III stupanj)

Hiperemija Difuzna Difuzna Difuzna

Zrnatost Ne Da Izražena

Edem Da - -

Vaskularni uzorak Odsutan Odsutan Odsutan

Krvarenje Petehijalno krvarenje Kontaktno, umjereno Spontano, teško

Erozije Pojedinačne Višestruke Višestruke s ulceracijama

Čirevi Nema Pojedinačni Višestruki

Fibrin Ne Da U izobilju

Gnoj (u lumenu i na stijenkama) Ne Ne ili u malim količinama Mnogo

Riža. 1. Endoskopska slika UC (a - minimalna, b - umjerena, c - visoka aktivnost)

Riža. 2. Rentgenska slika s UC (simptomom vodovodne cijevi)

Bakteriološki pregled stolice provodi se kako bi se isključio infektivni kolitis.

Laboratorijske metode istraživanja važne su za utvrđivanje težine UC. Osim toga, s dugim tijekom bolesti zbog proljeva razvija se hiponatremija, hipokloremija, hipoalbuminemija i napreduje smanjenje tjelesne težine; Često se opaža anemija. Teški oblici bolesti karakteriziraju povećanje ESR-a, prisutnost leukocitoze.

Diferencijalna dijagnoza

Nespecifični ulcerozni kolitis prvenstveno se razlikuje od infektivnih intestinalnih lezija, ishemijskog kolitisa i Crohnove bolesti.

U diferencijalnoj dijagnozi s infektivnom patologijom, to je od najveće važnosti mikrobiološki pregled izmet

Ishemijski kolitis. Karakteriziraju ga starija dob pacijenata, tipični radiološki znakovi (simptom "udubljenja prstiju", pseudodivertikula), otkrivanje makrofaga koji sadrže hemosiderin tijekom histološkog pregleda biopsija sluznice debelog crijeva.

Najveće poteškoće mogu nastati u razlikovanju nespecifičnog ulceroznog kolitisa od Crohnove bolesti (granulomatoznog kolitisa) lokaliziranog u debelom crijevu (Tablica 5).

Diferencijalna dijagnoza ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti

Znakovi UC Crohnove bolesti

Klinički: krvavi proljev 90-100% 50%

Tvorbe nalik tumoru u trbušnoj šupljini Vrlo rijetko Često

Perianalna lokalizacija Ne događa se 30-50%

Kolonoskopija: prisutnost proktitisa 100% 50%

Histologija: Distribucija Sluznica Transmuralna

Stanični infiltrati Polimorfonuklearni limfocitni

Žlijezde poremećene Normalno

Redukcija vrčastih stanica Često kada je proces aktivan Odsutan

Granulomi Odsutni Imaju dijagnostička vrijednost

Rtg: Širenje Izraženo Lokalizirano

Simetrija Da Nema

Čirevi površinski duboki

Strikture Vrlo rijetko Često

Fistule nikad često

Liječenje. Dijeta

Propisuju se različite mogućnosti dijete koje usporavaju crijevni tranzit (4, 4a, 4b), bogata proteinima, s ograničenom masnoćom.

Ciljevi liječenja UC-a su izazvati i održati kliničku i endoskopsku remisiju, poboljšati kvalitetu života bolesnika, spriječiti recidive i spriječiti razvoj komplikacija.

Terapija lijekovima

Trenutno liječnici imaju na raspolaganju prilično veliki arsenal lijekova koji su učinkoviti u liječenju bolesnika s kroničnim upalnim bolestima crijeva. Izbor lijekova i metode liječenja ovisi o sljedećim karakteristikama bolesti kod pojedinog bolesnika:

1. Prevalencija (lokalizacija) patološkog procesa u crijevu.

2. Ozbiljnost egzacerbacije (blaga, umjerena, teška), koja nije uvijek u korelaciji s prevalencijom upalnog procesa. Utvrđivanje težine bolesti potrebno je, prije svega, odlučiti treba li pacijenta hospitalizirati i propisati hormonsku terapiju.

3. Učinkovitost prethodno korištenih lijekova (tijekom prethodne egzacerbacije i prije početka propisane terapije).

4. Prisutnost komplikacija.

Dvije su skupine lijekova osnovne u liječenju UC-a:

Pripravci 5-aminosalicilne kiseline (sulfa-salazin, mesalazin).

Glukokortikosteroidi (GCS).

Pripravci 5-aminosalicilne kiseline (5-ASA)

Prije pojave mesalazina, lijek izbora u liječenju bolesnika s UC bio je sulfasalazin, uveden u kliničku praksu ranih 40-ih godina prošlog stoljeća. Nakon udaranja debelo crijevo Oko 75% sulfasalazina bakterijskim azoreduktazama se cijepa na dvije komponente - 5-aminosalicilnu kiselinu i sulfonamidnu komponentu sulfapiridin. Kasne 70-e - rano

80-ih Dokazano je da sulfapiridin nema vlastito protuupalno djelovanje. Većina nuspojava kod uzimanja sulfasalazina povezana je upravo sa sistemskim učinkom sulfapiridina i najčešće se opažaju kod osoba s genetski uvjetovanom “sporom” acetilacijom sulfapiridina u jetri u N-acetilsulfapiridin. Učestalost nuspojava kod primjene sulfasalazina (mučnina, povraćanje, svrbež, vrtoglavica, glavobolja, alergijske reakcije i dr.) doseže, prema nekim podacima, 55%, u prosjeku 20-25%. Ovi učinci često ovise o dozi, pa se preporučuje prekid uzimanja sulfasalazina na 1-2 tjedna nakon čega slijedi ponovna primjena lijeka u dozi od 0,125-0,25 g/dan, postupno povećavajući dozu za 0,125 g/tjedan do održavanja. postiže se doza od 2 g/dan. Ozbiljne nuspojave (agranulocitoza, leukopenija, impotencija) pri primjeni sulfasalazina opažene su u 12-15% pacijenata. Nakon što je utvrđeno da je jedina aktivna protuupalna komponenta sulfasalazina 5-aminosalicilna kiselina (5-ASK), uz nju su se povezivale daljnje perspektive u razvoju učinkovitog lijeka za liječenje kroničnih upalnih bolesti crijeva.

Pripravci "čiste" 5-ASA predstavljeni su s tri skupine farmakoloških sredstava. Prvi od njih uključuje mesalazin (salofalk, pentasa, mesacol), u kojem je 5-ASA zatvorena u ljuske različitog kemijskog sastava, koje se postupno otapaju u gastrointestinalnom traktu.U drugom pripravku 5-ASA - olsalazinu - dvije molekule 5- ASA su povezani azo vezom, čije se uništavanje događa pod utjecajem mikroorganizama debelog crijeva. Pripravci treće skupine sastoje se od 5-ASA i inertnog neadsorbirajućeg vodiča; oslobađanje 5-ASA također se događa pod utjecajem crijevne mikroflore. Međutim, unatoč postojanju niza 5-ASA lijekova, temelj terapija lijekovima UC se sastoji od preparata mesalazina.

Što se tiče mehanizma djelovanja 5-ASA lijekova, većina studija je posvećena proučavanju

učinak ovih lijekova na metabolizam arahidonske kiseline i inhibicija aktivnosti ciklooksigenaze. Međutim, s obzirom da nesteroidni protuupalni lijekovi, čije se djelovanje temelji na inhibiciji ciklooksigenaze, ne utječu na tijek upalnog procesa u crijevu, ovaj se mehanizam teško može smatrati vodećim. Istodobno se pokazalo da i sulfasalazin i “čisti” pripravci 5-ASA povećavaju lokalnu koncentraciju prostaglandina, za koje je poznato da imaju citoprotektivni učinak. Drugi mogući mehanizmi djelovanja uključuju utjecaj 5-ASA na proizvodnju imunoglobulina, interferona, proupalnih citokina, suzbijanje aktivnosti slobodnih radikala kisika, smanjenje povećane stanične propusnosti itd.

Trenutno su pripravci mesalazina dostupni u 3 oblika doziranja: tablete, supozitoriji i mikroklizmi.

Lokalna primjena lijekova 5-ASA

Lokalno liječenje indicirano je u slučaju distalnog kolitisa (proktitis, proktosigmoiditis ili lijevostrani kolitis) te u sklopu kombinirane terapije običnog kolitisa (s obzirom da upalni proces kod UC uvijek zahvaća distalne dijelove crijeva).

Placebom kontrolirana klinička ispitivanja pokazala su visoku učinkovitost mesalazina u obliku klistira u dozi od 1-4 g/dan i rektalnih čepića u dozi od 0,5-1,5 g/dan u izazivanju remisije u bolesnika s lijevostranim kolitisom. , proktosigmoiditis i proktitis s blagom do umjerenom težinom težine bolesti. Klinički učinak rektalnog načina primjene lijeka u liječenju lijevostranih lezija gotovo je uvijek veći nego kod oralne primjene; maksimalni učinak postiže se kombiniranom primjenom oralnih i rektalnih oblika mesalazina. Pjena se raspoređuje u rektumu i sigmoidnom debelom crijevu, a čepići se raspoređuju samo u rektumu. Kada se 5-ASA daje u klistiru, 20-30% ukupne doze se apsorbira i ima sistemski učinak, većina lijeka ima lokalno djelovanje.

Salofalk u klistirima od 2 i 4 g (30 i 60 ml) koristi se za liječenje lijevostranih oblika ulceroznog kolitisa. Klistiri koji sadrže 2 g salofalka (30 ml) mogu se propisati za blage i umjerene oblike ulceroznog kolitisa, osobito u slučajevima kada je lezija ograničena na rektum i sigmoidno kolon. Sadržaj klistira se daje svakodnevno navečer prije spavanja [klistiri od 60 ml (4 g) mogu se koristiti u dvije doze: drugi dio klistira se daje nakon pražnjenja crijeva od prvog, ili sljedeći dan u jutro].

Pri usporedbi razne opcije liječenju distalnog kolitisa pokazalo se da je učinkovitost mesalazina pri rektalnoj primjeni usporediva, a prema nekim podacima čak i veća u usporedbi s kortikosteroidima u klizmi i oralnoj primjeni mesalazina. Meta-analiza kliničkih ispitivanja pokazala je da je rektalni mesalazin bio učinkovitiji u induciranju remisije lijevostranih lezija u usporedbi s rektalnim steroidima.

Zanimljivo je da primjena klistira s 5-ASA daje pouzdan terapijski učinak čak iu liječenju bolesnika rezistentnih na prethodnu oralnu primjenu.

liječenje sulfasalazinom, sistemskim i lokalnim kortikosteroidima.

Što se tiče terapije održavanja topičkim oblicima mesalazina, pokazalo se da češća primjena lijekova (čepići 2 puta dnevno ili klistiri dnevno) dovodi do manje učestalosti relapsa u usporedbi s rjeđom primjenom lijekova (čepići 1 puta dnevno). dan ili klistiri 1 put svaka 2 dana).3 dana) . Oralna primjena 5-ASA lijekovi Placebom kontrolirane studije pokazale su visoku učinkovitost mesalazina u dozi od 1,6-4,8 g/dan u izazivanju remisije u bolesnika s blagim do umjerenim UC. Rezultati meta-analiza podupiru postojanje odnosa doza-odgovor s oralnim mesalazinom. Učinkovitost mesalazina u dozi od 0,8-4,0 g/dan i sulfasalazina u dozi od 4-6 g/dan je približno ista, ali kod primjene potonjeg postoji značajan veći broj nuspojave. Za blage i umjerene oblike, prosječna doza sulfasalazina je 4-6 g / dan, mesalazin - 2-4 g / dan. Nakon postizanja učinka preporučuje se postupno smanjivanje doze lijeka. Studije pokazuju da su visoke doze mesalazina korištene tijekom akutne faze, u nekim slučajevima, gotovo jednake učinkovitosti glukokortikoidima. Međutim, visoke doze 5-ASA lijekova ne preporučuje se koristiti dulje od 8-12 tjedana.

Maksimalni učinak terapije može se postići kombinacijom oralnih i lokalnih oblika mesa-lazina.

U slučaju dugotrajne primjene mesalazin je bolji od sulfasalazina zbog manje nuspojava. Nuspojave pri uzimanju mesalazina Nuspojave su dosta rijetke. Opisani slučajevi toksični hepatitis, pankreatitis, perikarditis, intersticijski nefritis. Međutim, zapažanja Hanauera i sur. (1997) za pacijente koji su uzimali mesalazin u različitim dozama do 7,2 g / dan do 5,2 godine, nisu otkrili nikakve neželjeni efekti u vezi s radom bubrega. Manji broj bolesnika opisao je nuspojave u obliku pojačanog proljeva i bolova u trbuhu, koji su obično povezani s preosjetljivošću na 5-ASA.

Primjena mesalazina u djece Tijekom egzacerbacije bolesti, ovisno o težini bolesti i dobi djeteta, preporučene doze mesalazina su 30-50 mg/kg tjelesne težine na dan u 3 doze. U slučaju upale ograničene na lijevu polovicu debelog crijeva, moguće je koristiti lokalne oblike lijeka (čepići, klistiri). Za prevenciju recidiva, ovisno o dobi, mesalazin se propisuje u dozi od 15-30 mg / kg tjelesne težine na dan u 2 doze. Ako je dijete teže od 40 kg, propisuje se uobičajena doza mesalazina za odrasle. Ne postoje službene preporuke za liječenje dojenčadi i male djece, što je posljedica nedovoljnog iskustva s primjenom mesalazina u ovoj dobnoj skupini. Dob ispod 2 godine smatra se kontraindikacijom za uzimanje mesalazina.

Primjena mesalazina tijekom trudnoće i dojenja

Trudnoća nije kontraindikacija za primjenu mesalazina. Štoviše, u mnogim djelima

Preporuča se nastavak terapije za UC bez smanjenja doze mesalazina tijekom trudnoće. Primjena pripravaka 5-ASA tijekom dojenja također se smatra sigurnom, jer samo mala količina lijeka prelazi u mlijeko.

Glukokortikosteroidi

Učinak glukokortikosteroida (GCS) može biti povezan sa sustavnim (iv, oralna ili rektalna primjena prednizolona, hidrokortizona) ili lokalnim (nesistemskim) djelovanjem (rektalna ili oralna primjena budezonida). Glukokortikoidi se koriste kod teškog UC ili u slučaju neučinkovitosti prethodne terapije lijekovima 5-ASA. Lijekovi izbora su prednizolon i njegovi metilirani analozi. Najučinkovitija doza prednizolona je 1 mg/kg dnevno, no u težim slučajevima mogu se koristiti veće (do 1,5-2 mg/kg dnevno) doze prednizolona tijekom 5-7 dana, nakon čega slijedi smanjenje doze. do 1 mg/dan.kg U slučaju akutnog napada UC, učinkovite su kratke kure (7 dana) intravenskih steroida (prednizolon 240-360 mg/dan ili hidrokortizon sukcinat 400-500 mg/dan). Smanjenje doze hormonskih lijekova počinje kada se postigne kliničko poboljšanje (u prosjeku nakon 2-3 tjedna terapije).

Sustavno djelovanje glukokortikosteroida

S obzirom da je u fiziološkim uvjetima razina kortizola u plazmi najviša između 6 i 8 sati ujutro, preporučuje se uzimanje veće doze glukokortikoida ujutro. Jutarnja oralna doza od 40 mg usporediva je po učinkovitosti s odvojenim dozama od 10 mg koje se uzimaju 4 puta dnevno. U slučajevima bolesti otporne na hormonsku terapiju, dijeljenje dnevne doze na višu jutarnju dozu (2/3 dnevne doze) a niža večernja doza (1/3 dnevne doze). Oralna primjena prednizolona počinje s dozama od 40-60 mg dnevno (do postizanja remisije, obično od 2 tjedna do 1 mjeseca), s postupnim smanjenjem do 5 mg i naknadnim povlačenjem tijekom terapije mesalazinom.

Hidrokortizon se koristi rektalno (u mikroklizmima) ili intravenozno. Za ulcerozni proktitis ili proktosigmoiditis učinkovita je primjena hidrokortizona u mikroklistirima od 125 mg 1-2 puta dnevno. U teškim slučajevima koristiti parenteralnu primjenu hidrokortizon u dnevnim dozama od 300-500 mg

Indikacije za intravenoznu primjenu GCS su teški tok UC i otpornost na oralne kortikosteroide, budući da pacijenti s ulceroznim kolitisom često imaju oslabljenu apsorpciju i metabolizam oralno uzetih kortikosteroida. Na primjer, u osoba s teškim ulceroznim kolitisom, postoji manja vršna koncentracija kortikosteroida u plazmi i sporiji pad nakon jedne doze od 40 mg prednizolona u usporedbi sa zdravim dobrovoljcima. Intravenska primjena dovodi do iste razine kortikosteroida u plazmi kao i kod zdravih osoba. Intravenozna primjena GCS unutar 5 dana dovodi do kliničke remisije u 55-60% bolesnika s teškim pogoršanjem ulceroznog kolitisa.

Ako parenteralna primjena GCS-a tijekom 7-10 dana ne dovodi do kliničke remisije, preporuča se postaviti pitanje svrsishodnosti kirurškog liječenja.

U U zadnje vrijeme veliku pažnju daje se glukokortikoidima nove generacije (flutikazon

propionat, beklometazon dipropionat, budezonid), čija je lokalna aktivnost znatno veća od one metilprednizolona. Osim toga, zbog brzog metabolizma tijekom prvog prolaska kroz jetru, ozbiljnost njihovih nuspojava zbog sistemskog djelovanja znatno je manja nego kod hormona koji se uobičajeno koriste u praksi. Najviše proučavan među njima je budezonid. Dakle, afinitet za GCS receptore budezonida je 195 puta veći od afiniteta metilprednizolona. Samo 2% primijenjene doze lijeka cirkulira u sistemskoj cirkulaciji, više od 95% lijeka se veže za tkiva. Trenutno se budezonid preporučuje za uključivanje u režime liječenja upalnih bolesti crijeva.

Oralni glukokortikosteroidi nesistemskog djelovanja

Komparativne studije primjena budezonida 10 mg/dan i prednizolona 40 mg/dan pokazala je usporedivu učinkovitost; razlika u dvije skupine bolesnika bila je samo u manjem broju nuspojava pri uzimanju budezonida.

Lokalna terapija glukokortikosteroidima (sistemski učinak)

Hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon i drugi steroidni lijekovi primijenjeni rektalno u obliku klistira ili čepića apsorbiraju se jednako kao i lijek uzet oralno, te prema tome mogu biti uzrok svih nuspojava karakterističnih za sistemske kortikosteroide.

Mali broj studija koje su uspoređivale rektalno primijenjenu 5-ASA s rektalnim hidrokortizonom 100-175 mg/dan ili prednizolonom 20-30 mg/dan pokazalo je sličnu kliničku učinkovitost ovih opcija liječenja u bolesnika s aktivnim ulceroznim proktitisom i proktosigmoiditisom. Međutim, meta-analiza je pokazala superiornost rektalno primijenjenog mesalazina u odnosu na rektalne steroide u induciranju remisije UC.

Učinkovitost lokalne glukokortikoidne terapije ovisi o dubini prodiranja lijeka i trajanju njegove prisutnosti u lumenu crijeva. Studije su pokazale da kada se GCS primjenjuje u obliku klistira, lijek ulazi u sigmoidno kolon i dolazi do distalnih dijelova silaznog kolona, a kada povoljni uvjeti- slezenski kut. Dubina prodiranja lijeka također ovisi o volumenu klistira. Međutim, kada se koriste klistiri velikog volumena, pacijenti ih često ne mogu održavati dulje vrijeme. Primjena GCS-a u obliku rektalne pjene potiče zadržavanje lijeka u crijevu i na taj način omogućuje smanjenje doze primijenjenog lijeka.

Stoga su kratki ciklusi rektalno primijenjenih kortikosteroida (prednizolon 20-40 mg/dan, hidrokortizon 100-250 mg/dan, itd.) učinkoviti u liječenju distalnog ulceroznog kolitisa bilo koje težine, ali se ne preporučuju za kontinuiranu upotrebu zbog na mogućnost razvoja nuspojava.

Rektalni glukokortikosteroidi (lokalno djelovanje)

Placebom kontrolirane studije pokazale su da rektalna (u obliku klistira) primjena budezonida u dozi od 2-8 mg/dan dovodi do kliničkog poboljšanja u bolesnika s blagim do umjerenim

ozbiljnost i lijevostrano oštećenje debelog crijeva. Ispostavilo se da klistiri koji sadrže 2 mg budezonida imaju isti učinak. pozitivan utjecaj na kliničku i endoskopsku sliku bolesti, kao i klizme s 4 g 5-ASA.

Nuspojave povezane s uzimanjem sustavno primijenjenih kortikosteroida uključuju mjesečevo lice, akne, zarazne komplikacije, ekhimoze, hipertenzija, hirzutizam itd. Dugotrajna terapija sistemskim kortikosteroidima može izazvati razvoj hipertenzije u 20% pojedinaca, osteoporoze povezane sa steroidima u 50% pacijenata, neurološke komplikacije- u 3-5% bolesnika. Učestalost pojavljivanja šećerna bolest, koji zahtijeva propisivanje hipoglikemijskih lijekova, kod osoba koje dugotrajno uzimaju GCS je 2,23 puta veći od prosjeka u populaciji.

Ovisno o odgovoru na steroidnu terapiju, razlikuju se sljedeća stanja: steroidna rezistencija i steroidna ovisnost.

Rezistencija na steroide je izostanak učinka odgovarajuće terapije, uključujući prednizolon 0,75 mg/kg/dan tijekom 4 tjedna, infuzijsku terapiju (eritromasa, otopine proteina i dr.), a po potrebi i antibiotike širokog spektra.

Ovisnost o steroidima: 1) nemogućnost smanjenja doze steroida na manje od 10 mg / dan (u smislu prednizolona) unutar 3 mjeseca od početka terapije GCS-om bez pogoršanja bolesti; 2) prisutnost relapsa bolesti unutar 3 mjeseca nakon prekida GCS-a.

Imunosupresivi (azatioprin, metatreksat, ciklosporin) rezervni su lijekovi u liječenju UC. Indikacije za njihovu primjenu su ovisnost o steroidima i rezistencija na steroide.

Azatioprin se koristi za UC kao monoterapija za steroidno rezistentne i o steroidima ovisne oblike bolesti; kao lijek protiv relapsa u bolesnika s čestim egzacerbacijama tijekom terapije održavanja s 5-ASA lijekovima; u slučaju aktivacije upale kada se smanji doza hormona. Preporučena doza azatioprina je 2 mg/kg dnevno (ne više od 150 mg). Terapeutski učinak - nakon 12 tjedana; Trajanje liječenja - najmanje 12 mjeseci. U nedostatku nuspojava, može se koristiti dulje vrijeme kao terapija održavanja u minimalnoj dozi od 50 mg/dan.

Metatreksat se koristi za oblike ulceroznog kolitisa otporne na steroide; propisano 25 mg IM jednom tjedno tijekom 2 tjedna, zatim se doza može smanjiti na 7,5-15 mg. Vrijeme očekivanog terapijskog učinka - 3-4 tjedna, trajanje aktivna faza- 12-16 tjedana, trajanje faze održavanja -

12-16 tjedana (doza 7,5 mg tjedno). Trenutno se primjena metatreksata u UC preporučuje samo ako nema učinka ili je nemoguće propisati azatioprin.

Ciklosporin je učinkovit kod fulminantnog tijeka i teške egzacerbacije UC-a, primjenjuje se intravenski u dozi od 2-3 mg/kg dnevno tijekom 5-7 dana. Uzrokuje remisiju u 50% pacijenata otpornih na steroide.

Učinkovitost aminosalicilata procjenjuje se 14-21 dana terapije, kortikosteroida - 7-21 dana, azatioprina - nakon 2-3 mjeseca.

Biološka terapija upalnih bolesti crijeva

Infliksimab (Remicade) je anticitokinski lijek biološkog porijekla koji

je himerno ljudsko-mišje monoklonsko protutijelo (!d G) na proupalni citokin - faktor nekroze tumora alfa (TNF-a). Infliksimab se sastoji od 75% ljudskih i 25% mišjih proteina. Zahvaljujući varijabilnom "mišjem" fragmentu, osiguran je visok afinitet protutijela na TNF-a i sposobnost infliksimaba da neutralizira učinak citokina. "Ljudska" komponenta antitijela osigurava nisku imunogenost himerne molekule.

TNF-a postoji u tijelu u topljivom obliku i također je djelomično fiksiran na membranama imunokompetentnih stanica. U tom smislu, značajna prednost infliksimaba je njegova sposobnost da neutralizira oba oblika TNF-a.

Klinička učinkovitost infliksimaba povezana je s njegovim protuupalnim i imunomodulatornim učincima na crijevnu sluznicu; međutim, nema supresije sistemskog imunološkog odgovora. Nakon intravenske primjene, infliksimab dugo cirkulira u krvi, što omogućuje njegovu primjenu jednom u 4-8 tjedana. Poznato je da bolesnici s ulceroznim kolitisom pokazuju povišene serumske koncentracije TNF-a, koje se smanjuju tijekom remisije bolesti.

Indikacije za propisivanje infliksimaba za UC (od 2006.) su umjerene i teški oblici bolesti (indeks Mayo - od 6 do 12) s neučinkovitošću, netolerancijom na standardnu terapiju ili prisutnošću kontraindikacija za njegovu provedbu. Infliximab (Remicade) za UC preporučuje se primjenjivati svakih 8 tjedana nakon indukcijske terapije (režim indukcije - 0, 2, 6 tjedana).

Terapija održavanja i održavanje remisije

Stopa relapsa ulceroznog kolitisa nakon prekida oralne terapije ili lokalnog liječenja sulfasalazinom ili "čistim" pripravcima 5-ASA doseže 74% unutar godinu dana. Učestalost relapsa nakon prestanka lokalnog liječenja u bolesnika s distalnim kolitisom još je veća.

Pouzdano je dokazano da glukokortikoidi ne sprječavaju ponovnu pojavu ulceroznog kolitisa. Učinkovitost 5-ASA lijekova u prevenciji recidiva smatra se nedvojbeno dokazanom, pri čemu su doze u rasponu od 0,75 do 4 g dnevno jednako učinkovite u održavanju remisije. Trenutno se pacijentima s UC preporučuje dugotrajna terapija održavanja s najnižim mogućim dozama sulfasalazina (2 g/dan) ili mesalazina (1-1,5 g/dan). Primjena mesalazina kao terapije održavanja je poželjnija zbog manje nuspojava u usporedbi sa sulfasalazinom. Klistiri i oralni lijekovi mogu se jednako uspješno koristiti za produljenje remisije; u slučaju distalnih lezija, možete se ograničiti na pripravke 5-ASA za lokalnu primjenu. Na primjer, za sprječavanje recidiva ulceroznog kolitisa ograničenog na rektum, obično je dovoljna primjena salofalk čepića od 250 mg 3 puta dnevno.

Dugotrajna uporaba(do 2 godine) doza održavanja mesalazina u pravilu osigurava održavanje stabilne remisije; naprotiv, u bolesnika s remisijom koja traje godinu dana tijekom uzimanja lijeka, kada se pređe na placebo, recidivi se opažaju u 55%

slučajeva u sljedećih 6 mjeseci. Uz kontinuiranu terapiju održavanja, stopa recidiva tijekom istog razdoblja je samo 12%. Osim toga, redovita primjena mesalazina smanjuje rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma koji je značajno češći kod ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti. Dugotrajnom primjenom mesalazina incidencija karcinoma postaje usporediva s prosjekom u populaciji. Stoga se pitanje prekida terapije održavanja nakon 1-2 godine u nedostatku recidiva treba odlučiti u svakom slučaju pojedinačno.

Tablica 6 Doze lijekova preporučene za liječenje nespecifičnog ulceroznog kolitisa

* Preporučuje se smanjenje doze prednizolona za 10 mg/tjedan do doze od 30 mg, a zatim tjedno smanjenje od 5 mg do doze od 10 mg/dan, itd., s preporučenom dozom od 20 mg/dan za mjesec dana. Nakon postizanja remisije, GCS treba prekinuti; otkazivanje GCS - dok uzimate mesalazin.

Ne postoji jasno mišljenje o uputnosti primjene antidijaroika u bolesnika s UC; neki autori ne preporučuju njihovu primjenu zbog mogućnosti razvoja toksične dilatacije debelog crijeva i neznatnog terapijskog učinka.

U sklopu liječenja UC-a korigiraju se disbiotičke smetnje. Dodatne metode liječenja UC također uključuju hiperbaričnu oksigenaciju (HBO), plazmaferezu i hemosorpciju.

Distalni UC

Blagi oblik - mesalazin 1-2 g/dan rektalno u obliku čepića ili klistira.

Srednje teški oblik - mesalazin rektalno (2-4 g/dan u obliku klistira ili čepića) ili kortikosteroidi (prednizolon 20-30 mg/dan ili hidrokortizon 125 mg/dan) u obliku klistira. Za proktitis je indicirana primjena steroida u čepićima.

Ako je lokalna terapija neučinkovita - kombinacija aminosalicilata (sulfasalazin, mesalazin)

2-3 g/dan oralno uz rektalnu primjenu ili kortikosteroide u obliku klistira.

Teški oblik - prednizolon oralno 0,5-1 mg/kg tjelesne težine na dan u kombinaciji s rektalnom primjenom kortikosteroida (prednizolon - 20-30 mg/dan ili hidrokortizon 125 mg/dan).

Lijevi UC

Blagi oblik - aminosalicilati (sulfasalazin 3-4 g/dan, mesalazin 2-3 g/dan) oralno i mesalazin

2-4 g/dan rektalno.

Umjereni oblik - aminosalicilati (sulfasalazin 4-6 g/dan, mesalazin - 3-4,8 g/dan) oralno i mesalazin 2-4 g/dan rektalno ili kortikosteroidi (prednizolon 20-30 mg/dan ili hidrokortizon 125-250 mg/dan). ) u obliku klistira.

U nedostatku kliničkog učinka, prednizolon 1 mg/kg tjelesne težine na dan oralno u kombinaciji s rektalnom primjenom kortikosteroida i mesalazina (prednizolon - 20-30 mg/dan ili hidrokortizon - 125-250 mg/dan, ili mesalazin - 2- 4 g/dan).

Teški oblik - prednizolon 1-1,5 mg/kg tjelesne težine na dan intravenozno i mesalazin 2-4 g/dan rektalno ili kortikosteroidi (prednizolon 20-30 mg/dan ili hidrokortizon 125-250 mg/dan) u obliku klistira.

Ukupno UC

Blagi oblik - aminosalicilati (sulfasalazin

3-4 g/dan, mesalazin - 2-3 g/dan) oralno i mesalazin 2-4 g rektalno ili kortikosteroide (prednizolon 20-30 mg/dan ili hidrokortizon 125 mg/dan) u obliku klistira.

Srednje teški oblik - prednizolon 1-1,5 mg/kg tjelesne težine na dan.

Teški oblik - prednizolon IV 160 mg/dan ili metipred 500 mg ili hidrokortizon IM 500 mg/dan (125 mg 4 puta) 5-7 dana, zatim prednizolon 1,5-

2 mg/kg tjelesne težine na dan oralno (ali ne više od 100 mg na dan).

Ako je konzervativna terapija neučinkovita, provodi se kirurško liječenje.

Indikacije za kirurško liječenje

Opravdano klinički znakovi sumnja na perforaciju crijeva;

Toksična dilatacija debelog crijeva koja nije podložna ciljanoj kompleksnoj terapiji;

Rijetki slučajevi profuznog crijevnog krvarenja;

Nedostatak učinka adekvatnog konzervativnog liječenja:

Hormonska rezistencija i hormonska ovisnost;

Neučinkovitost ili teške nuspojave pri uzimanju imunosupresiva (azatioprin, metotreksat, ciklosporin);

Postoji stalna opasnost od komplikacija hormonske terapije (osteoporoza, steroidni dijabetes, arterijska hipertenzija, zarazne komplikacije);

Razvoj trajnih striktura sa simptomima djelomične crijevne opstrukcije;

Rak na pozadini kroničnog upalnog procesa.

Najpoželjnija operacija je proktokolektomija sa očuvanjem prirodnog anusa.

Prognoza za UC određena je težinom same bolesti, prisutnošću komplikacija koje zahtijevaju kiruršku intervenciju, kao i visokim rizikom od razvoja raka debelog crijeva.

Rizik od malignosti u UC-u određen je s 4 glavna čimbenika:

Trajanje bolesti (više od 8 godina za totalni kolitis, više od 15 godina za lijevostrani kolitis);

Doza lijeka

Egzacerbacija bolesti Glukokortikosteroidi 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg*

Sulfasalazin E-4 g/dan

5-ASA 2-4 g/dan

5-ASA u klistirima 1-2 g/dan

5-ASA čepići 500 mg 2 puta dnevno

Prevencija relapsa Sulfasalazin 2 g/dan

5-ASA 1,5 g/dan

5-ASA u klistirima 1 g/dan

Prevalencija upalnog procesa (ukupni kolitis) i ozbiljnost bolesti;

Dob prve egzacerbacije (ispod 30 godina);

Kombinacija s primarnim sklerozirajućim kolangitisom.

Rizik od nastanka karcinoma kod UC

Trajanje preko 10 godina 2%

bolest (vjerojatnost 20 godina 9%

razvoj karcinoma) 30 godina 19%

Prevalencija pro- Proctitis *1.7

procesa (povećani rizik za lijevostrani kolitis *2.8

u usporedbi s populacijom) Totalni kolitis *14.8

Rak u UC može se razviti u bilo kojem području

debelo crijevo; većinom su pojedinačni i lokalizirani u distalnim dijelovima. Međutim, u 10-25% bolesnika mogu se otkriti dva ili više karcinoma istovremeno.

U neoperiranih bolesnika s pankolitisom, nakon 20 godina, 12-15% slučajeva razvije karcinom debelog crijeva. Histološki, karcinomi na pozadini UC najčešće su predstavljeni adenokarcinomima.

Uz trajanje UC bolesti od 10 godina ili više u slučaju lijevostranog kolitisa i 8 godina ili više u slučaju ukupnih lezija, za prevenciju raka debelog crijeva preporučuje se kolonoskopija godišnje ili jednom u 2 godine (uzimanje 3- 4 biopsije na svakih 10-15 cm crijeva, kao i sa svih makroskopski sumnjivih područja).

Prisutnost znakova teške displazije indikacija je za preventivnu kolektomiju. Ako se otkrije blaga displazija, preporučuje se kontrolna studija nakon 3 mjeseca s histološkom provjerom. Ako se potvrdi displazija niskog stupnja, preporuča se kolektomija, ako ne, kolonoskopija nakon godinu dana. U slučaju histoloških promjena, kada se sumnja na prisutnost displazije, preporučuje se ponovljena kolonoskopija nakon godinu dana, u nedostatku displastičnih promjena - nakon 1-2 godine.

Dokazana je mogućnost kemoprofilakse kolorektalnog karcinoma u bolesnika s UC: dugotrajnom (5-10 godina) primjenom mesalazina u dozi od najmanje

1,2 g/dan smanjuje rizik od raka za 81% (u usporedbi s pacijentima koji ne uzimaju mesalazin). Kod nižih doza, kao i kod uzimanja

2 g sulfasalazina dnevno učinak je bio znatno manji. Osobe s UC i primarnim sklerozirajućim kolangitisom imaju veći rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma u usporedbi s pacijentima s UC bez kolangitisa. Propisivanje lijekova ursodeoksikolne kiseline u dozi

13-15 mg/kg dnevno dovodi do značajnog smanjenja rizika od razvoja karcinoma kod takvih bolesnika.

KNJIŽEVNOST

1. Adler, G. Crohnova bolest i ulcerozni kolitis / G. Adler; traka s njim. A.A.Sheptulina.-M.: GEOTAR-MED, 2001.-500 str.

2. Belousova, E.A. Ulcerozni kolitis i Crohnova bolest / E.A. Belousova.-M .: Triad, 2002.-130 str.

3. Goigoriev, P.Ya. Referentni vodič za gastroenterologiju / P. Ya. Grigoriev, E. P. Yakovenko.-M.: Med. informacija agencija, 1997.-480 str.

4. Goigorieva, G.A. Nespecifični ulcerozni kolitis i Crohnova bolest: dijagnoza i liječenje kompliciranih oblika / G.A. Grigorieva, N.Yu. Meshalkina, I.B. Repina // Kliničke perspektive gastroenterologije, hepatologije. - 2002. - Broj 5. - P. 34- 39.

5. Masevich, Ts.G. Suvremena farmakoterapija kroničnih upalnih bolesti crijeva / Ts.G. Masevich,

S.I.Sitkin // Aqua Vitae.-2001.-Br. 1.-S. 37-41 (prikaz, stručni).

6. Rumyantsev, V.G. Lokalna terapija distalnih oblika ulceroznog kolitisa / V.G.Rumyantsev, V.A.Rogozina, V.A.Osina // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, broj 1.

7. Sitkin, S.I. Mesalazin u liječenju upalnih bolesti crijeva. Farmakokinetika i klinička učinkovitost/ S.I. Sitkin // Gastroenterologija Sankt Peterburga.-2002.-Br. 1.-S. 15.

8. Khalif, I.L. Upalne bolesti crijeva (nespecifični ulcerozni kolitis i Crohnova bolest): klinička slika, dijagnoza i liječenje / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya - M.: Miklos, 2004. - 88 str.

9. Shifrin, O.S. Suvremeni pristupi liječenju bolesnika s nespecifičnim ulceroznim kolitisom / O. S. Shifrin // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, br. 6.-P.24-29.

10. Hanauer, S.B. Bubrežna sigurnost dugotrajne terapije mesalaminom kod upalne bolesti crijeva (IBD) / S.B.Hanauer, C.Verst-Brasch, G.Regalli // Gastroenterology.-1997.-Vol. 112.- A991.

11. Upalna bolest crijeva: od klupe do kreveta / ur. autori S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp.- 2. izdanje-Kluwer Academic Publishers, 2003.-904 str.

12. Lamers, C. Usporedna studija lokalnog djelovanja glukokortikoida budesonida i 5-ASA klistirne terapije u proktitisu i proktosigmoiditisu / C. Lamers, J. Meijer, L. Engels // Gastroenterology.-1991.-Vol. 100.-A223.

13. Lofberg, R. Oralni budezonid protiv prednizolona u primjeni s aktivnim ekstenzivnim i lijevostranim ulceroznim kolitisom / R. Lofberg, A. Danielsson, O. Suhr // Gastroenterology.- 1996.-Vol. 110.-Str. 1713-1718 (prikaz, stručni).

14. Marshall, J.K. Rektalni kortikosteroidi u odnosu na alternativne tretmane ulceroznog kolitisa: meta-analiza / J.K.Marshall, E.J.Irvine // Gut.-1997.- Vol. 40.-P. 775-781 (prikaz, ostalo).

15. Murch, S.H. Lokacija faktora nekroze tumora alfa imunohistokemijom u kroničnoj upalnoj bolesti crijeva / S.H. Murch // Gut.-1993.-Vol. 34 (12).-P.1705-1709.

16. Sutherland, L.R. Ponovno razmatranje sulfasalazina: meta-analiza 5-aminosalicilne kiseline u liječenju ulceroznog kolitisa / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. intern. Med.- 1993.-Vol. 118.-P.540-549.

17. Sutherland, L.R. Alternative sulfasalazinu: meta-analiza 5-ASA u liječenju ulceroznog kolitisa / L.R. Sutherland,

D.E.Roth, P.L.Beck // Inflam. crijeva. Dis.-1997.-Vol. 3.- Str.5-78.

UDK 616.36-004-06-07-08

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE KOMPLIKACIJA CIROZE JETRE. ZDRAVLJENJE PACIJENATA S EDEMSKO-ASCITISNIM SINDROMOM

I.A. Gimaletdinova

klinička bolnica MChM Ministarstva unutarnjih poslova za Republiku Tatarstan, Kazan

Sažetak: Klinička slika ciroze jetre uvelike je određena razvojem komplikacija: edematozno-ascitnog sindroma, jetrene encefalopatije, krvarenja iz proširenih vena jednjaka itd. U ovom se članku raspravlja o pristupima liječenju bolesnika s edematozno-ascitičnim sindromom u ciroza

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

Ultrazvuk abdomena

Ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Negacija ne s glagolima (u osobnom obliku, u infinitivu, u obliku gerunda) piše se odvojeno: ne uzimati, nije, ne znajući, polako
	Prezentacija, izvješće o glavnim značajkama filozofije oživljavanja
	Stil fikcije
	Djeca zemlje Prezentacija mi smo djeca zemlje za vrtić
	Prezentacija na temu Prepreke u komunikaciji, rad su dovršili učenici Bez komunikacije se zaključavamo u sebe