Bakteriološka istraživanja dizenterije. Laboratorijska dijagnostika dizenterije, amebijaze i balantidijaze

Dizenterija.

dizenterija - infekcija, karakteriziran općom intoksikacijom tijela, labavom stolicom i osebujnom lezijom sluznice debelog crijeva. Jedna je od najčešćih akutnih crijevnih bolesti u svijetu. Bolest je poznata od davnina pod nazivom "krvavi proljev", ali se pokazalo da je njena priroda drugačija. Godine 1875 Ruski znanstvenik Lesh izolirao je amebu iz pacijenta s krvavim proljevom Entamoeba histolytica, u sljedećih 15 godina došlo je do osamostaljenja ove bolesti koja je zadržala naziv amebijaza. Uzročnici prave dizenterije su velika skupina biološki sličnih bakterija udruženih u rod Shigelta. Uzročnik je prvi put otkriven 1888. A. Chantemes i Vidal; 1891. godine opisao ga je A.V.Grigoriev, a 1898.g. K. Shiga je pomoću seruma dobivenog od bolesnika identificirao uzročnika kod 34 bolesnika s dizenterijom, čime je konačno dokazana etiološka uloga ove bakterije. Međutim, u narednim godinama otkriveni su drugi uzročnici dizenterije: 1900. - S. Flexner, 1915. god. - K. Sonne, 1917. god. - K. Stutzer i K. Schmitz, 1932. god. - J. Boyd, 1934. god - D. Veliki, 1943. god - A. Saks.

Trenutno rod šigela uključuje više od 40 serotipova. Sve su to kratke nepokretne gram-negativne štapiće koje ne tvore spore i kapsule, koje (dobro rastu na običnim hranjive podloge, ne rastu na podlozi s citratom kao jedinim izvorom ugljika; ne stvaraju H2S, nemaju ureazu; Voges-Proskauerova reakcija je negativna; glukoza i neki drugi ugljikohidrati fermentiraju u kiselinu bez plina (osim za neke biotipove Shigella flexneri: S.manchester I ewcastle); u pravilu ne fermentiraju laktozu (s izuzetkom Shigella Sonne), adonit, inozitol, ne ukapljuju želatinu, obično tvore katalazu, nemaju lizin dekarboksilazu i fenilalanin deaminazu. Sadržaj G+C u DNA je 49-53 mol%. Šigele su fakultativni anaerobi, temperaturni optimum za rast je 37°C, ne rastu iznad 45°C, optimalni pH medija je 6,7-7,2. Kolonije na gustom mediju su okrugle, konveksne, prozirne, u slučaju asocijacije nastaju hrapave kolonije u obliku slova R. Rast na BCH u obliku jednolike zamućenosti, grubi oblici stvaraju talog. Svježe izolirane kulture Shigella Sonne J4HO formiraju kolonije dva tipa: male okrugle konveksne (I faza), velike ravne (Faza 2). Priroda kolonije ovisi o prisutnosti (I faza) ili odsutnosti (II faza) plazmida s mm 120 MD, koji također određuje virulentnost Shigella Sonne.

U Shigella su pronađeni O-antigeni različite specifičnosti: zajednički za obitelj enterobakterije, generičke, vrste, skupine i vrste specifične, kao i K-antigene; Nemaju H antigene.

Klasifikacija uzima u obzir samo O-antigene specifične za skupinu i tip. Prema ovim značajkama, šigela podijeljen u 4 podskupine, odnosno 4 vrste, i uključuje 44 serotipa. U podskupini A (vrste Shigella dysenteriae) Shigella koja ne fermentira manitol je uključena. Vrsta uključuje 12 serotipova (1-12). Svaki stereotip ima svoj specifični tip antigena; antigenski odnosi između serotipova, kao i kod drugih vrsta šigela, slabo su izraženi. U podskupinu B (tip Shigella flexneri) uključuju shigella, obično fermentirajući manitol. Šigele ove vrste međusobno su serološki srodne: sadrže tip-specifične antigene (I-VI), prema kojima se dijele na serotipove (1-6), i skupne antigene, koji se u svakom serotipu nalaze u različitim sastavima. a prema kojem se serotipovi dijele na subserotipove. Osim toga, ova vrsta uključuje dvije antigene varijante - X i Y, koje nemaju tipične antigene, razlikuju se u skupovima antigena skupine. Serotip S.flexneri 6 nema podserotipova, ali se dijeli na 3 biokemijska tipa prema karakteristikama fermentacije glukoze, manitola i dulcita.

U podskupinu C (vrsta Shlgella boydll) uključuju shigella, obično fermentirajući manitol. Članovi skupine serološki se razlikuju jedni od drugih. Antigenski odnosi unutar vrste su slabo izraženi. Vrsta uključuje 18 serotipova (1-18), od kojih svaki ima svoj glavni tip antigena.

U podskupini D (vrste Shlgella sonnel uključeni Shigella, obično fermentiraju manitol i sposobni su polagano (nakon 24 sata inkubacije i kasnije) fermentirati laktozu i saharozu. Pogled S. sonnei uključuje jedan serotip, međutim, kolonije faza I i II imaju svoje antigene specifične za tip. Za intraspecifičnu klasifikaciju Sonneove šigele predložene su dvije metode:

1) podijeliti ih u 14 biokemijskih tipova i podtipova prema njihovoj sposobnosti fermentacije maltoze, ramnoze i ksiloze;

2) podjela na tipove faga prema osjetljivosti na skup odgovarajućih faga.

Ove metode tipizacije uglavnom su od epidemiološkog značaja. Osim toga, Sonneove šigele i Flexnerove šigele podvrgavaju se tipizaciji za istu svrhu po sposobnosti sintetiziranja specifičnih kolicina (kolicinogenotipizacija) i osjetljivosti na poznate kolicine (kolicinotipizacija). Kako bi odredili vrstu kolicina koje proizvodi Shigella, J. Abbott i R. Shannon predložili su skupove tipičnih i indikatorskih sojeva Shigella, te odredili osjetljivost Shigella na poznate vrste kolicini koriste skup referentnih kolicinogenih sojeva P. Frederick.

otpornost. Shigella ima prilično visoku otpornost na čimbenike okoliša. Preživljavaju na pamučnoj tkanini i papiru do 30-36 dana, u osušenom izmetu - do 4-5 mjeseci, u tlu - do 3-4 mjeseca, u vodi - od 0,5 do 3 mjeseca, na voću i povrću - do do 2 jedinice, u mlijeku i mliječnim proizvodima - do nekoliko tjedana; na 60 °C ugibaju za 15-20 minuta.

Osjetljivo na otopine kloramina, aktivni klor i druga sredstva za dezinfekciju.

faktori patogenosti. Najvažniji biološko svojstvo Shigella, što određuje njihovu patogenost – sposobnost invazije epitelnih stanica, razmnožavanja u njima i uzroka njihove smrti. Ovaj se učinak može otkriti pomoću keratokonjunktivalnog testa (unošenje jedne petlje kulture Shigella (2-3 milijarde bakterija) ispod donjeg kapka zamorca uzrokuje razvoj serozno-gnojnog keratokonjunktivitisa), kao i infekcijom staničnih kultura (citotoksični učinak), ili pilećih embrija (njihova smrt), ili intranazalno bijelih miševa (razvoj pneumonije). Glavni faktori patogenosti šigele mogu se podijeliti u tri skupine:

1) čimbenici koji određuju interakciju s epitelom sluznice;

2) čimbenici koji osiguravaju otpornost na humoralne i stanične obrambene mehanizme makroorganizma i sposobnost šigele da se razmnožava u svojim stanicama;

3) sposobnost proizvodnje toksina i toksičnih proizvoda koji određuju razvoj stvarnog patološkog procesa.

Prva skupina uključuje čimbenike adhezije i kolonizacije: njihovu ulogu igraju pili, proteini vanjske membrane i LPS. Adheziju i kolonizaciju olakšavaju enzimi koji razaraju sluz – neuraminidaza, hijaluronidaza, mucinaza. Druga skupina uključuje čimbenike invazije koji potiču prodiranje Shigella u enterocite i njihovu reprodukciju u njima iu makrofagima uz istodobnu manifestaciju citotoksičnog i (ili) enterotoksičnog učinka. Ova svojstva kontroliraju geni plazmida s m.m. 140 MD (kodira sintezu proteina vanjske membrane koji uzrokuju invaziju) i kromosomske gene Shigella: ksr A (uzrokuje keratokonjunktivitis), cyt (odgovoran za uništavanje stanica), kao i druge gene koji još nisu identificirani. Zaštitu Shigella od fagocitoze osiguravaju površinski K-antigen, antigeni 3, 4 i lipopolisaharid. Osim toga, lipid A endotoksina Shigella ima imunosupresivni učinak - potiskuje aktivnost stanica imunološke memorije.

Treća skupina čimbenika patogenosti uključuje endotoksin i dvije vrste egzotoksina koje nalazimo u Shigella - Shiga egzotoksine i Shiga-like egzotoksine (SLT-I i SLT-II), čija su citotoksična svojstva najizraženija kod S.dysenteriae 1. Shiga- i shiga-slični toksini također se nalaze u drugim serotipovima S.dysenteriae, također se formiraju S.flexneri, S.sonnei, S.boydii, ETEC i nešto salmonele. Sintezu ovih toksina kontroliraju tox geni konvertirajućih faga. Enterotoksini tipa LT pronađeni su kod Flexner, Sonne i Boyd Shigella. Sintezu LT u njih kontroliraju plazmidni geni. Enterotoksin stimulira aktivnost adenilat ciklaze i odgovoran je za razvoj proljeva. Shiga toksin ili neurotoksin ne reagira sa sustavom adenilat ciklaze, ali ima izravan citotoksični učinak. Shiga i shigi slični toksini (SLT-I i SLT-II) imaju m.m. -70 kD i sastoje se od podjedinica A i B (posljednja od 5 identičnih malih podjedinica). Receptor za toksine je glikolipid stanične membrane.

Virulencija Shigella Sonne također ovisi o plazmidu s m.m. 120 MD. On kontrolira sintezu oko 40 polipeptida vanjske membrane, od kojih je sedam povezano s virulencijom. Shigella Sonne s ovim plazmidom formira kolonije faze I i virulentne su. Kulture koje su izgubile plazmid formiraju kolonije faze II i nemaju virulentnost. Plazmidi s m.m. 120-140 MD pronađeno je kod Flexnera i Boyda Shigella. Shigella lipopolisaharid je snažan endotoksin.

Značajke epidemiologije. Jedini izvor zaraze je čovjek. Nijedna životinja u prirodi ne boluje od dizenterije. U eksperimentalnim uvjetima, dizenterija se može reproducirati samo kod majmuna. Način infekcije je fekalno-oralni. Putevi prijenosa - voda (pretežno za Shigella Flexner), hrana, posebno važnu ulogu imaju mlijeko i mliječni proizvodi (pretežni put zaraze za Shigella Sonne), te kontaktno-kućanstvo, posebno za vrste S. dysenteriae.

Značajka epidemiologije dizenterije je promjena sastava vrsta patogena, kao i biotipova Sonne i Flexner serotipova u određenim regijama. Na primjer, do kraja 30-ih godina XX. stoljeća, udio S.dysenteriae 1činio do 30-40% svih slučajeva dizenterije, a onda se ovaj serotip počeo javljati sve rjeđe i gotovo nestao. Međutim, 1960-ih i 1980-ih S.dysenteriae ponovno pojavio na povijesnoj areni i izazvao niz epidemija koje su dovele do formiranja tri njegova hiperendemična žarišta – u Srednjoj Americi, Srednjoj Africi i Južnoj Aziji (Indija, Pakistan, Bangladeš i druge zemlje). Razlozi za promjenu sastava vrsta uzročnika dizenterije vjerojatno su povezani s promjenom imunitet stada te s promjenom svojstava bakterija dizenterije. Konkretno, povratak S.dysenteriae 1 a njegova široka rasprostranjenost, koja je uzrokovala stvaranje hiperendemskih žarišta dizenterije, povezana je s dobivanjem plazmida od strane njega, što je uzrokovalo rezistenciju na više lijekova i povećanu virulenciju.

Značajke patogeneze i klinike. Razdoblje inkubacije za dizenteriju je 2-5 dana, ponekad manje od jednog dana. Formiranje infektivni fokus u sluznici silaznog dijela debelog crijeva (sigmoida i rektuma), gdje prodire uzročnik dizenterije, odvija se ciklički: adhezija, kolonizacija, unošenje šigela u citoplazmu enterocita, njihovo intracelularno razmnožavanje, razaranje i odbacivanje. epitelnih stanica, otpuštanje patogena u lumen crijeva; nakon toga počinje sljedeći ciklus - adhezija, kolonizacija itd. Intenzitet ciklusa ovisi o koncentraciji uzročnika u parijetalnom sloju sluznice. Kao rezultat ponovljenih ciklusa, žarište upale raste, nastali čirevi, povezujući se, povećavaju izloženost crijevna stijenka, zbog čega se u stolici pojavljuju krv, mukopurulentne nakupine, polimorfonuklearni leukociti. Citotoksini (SLT-I i SLT-II) uzrokuju razaranje stanica, enterotoksin - proljev, endotoksini - opću intoksikaciju. Klinika dizenterije uvelike je određena vrstom egzotoksina koju u većoj mjeri proizvodi patogen, stupnjem njegovog alergenog učinka i imunološki status organizam. Međutim, mnoga pitanja patogeneze dizenterije ostaju nerazjašnjena, posebice: značajke tijeka dizenterije u djece prve dvije godine života, razlozi prijelaza akutne dizenterije u kroničnu, značaj senzibilizacije, mehanizam lokalnog imuniteta crijevne sluznice itd. Najtipičniji kliničke manifestacije dizenterija služi kao proljev, česti nagoni- u teškim slučajevima, do 50 ili više puta dnevno, tenezmi (bolni grčevi rektuma) i opća intoksikacija. Priroda stolice određena je stupnjem oštećenja debelog crijeva. Najtežu dizenteriju uzrokuje S.dysenteriae 1, najlakše - Sonneova dizenterija.

Postinfektivni imunitet. Kao što su promatranja na majmunima pokazala, nakon preboljele dizenterije ostaje jak i prilično dugotrajan imunitet. Uzrokuju ga antimikrobna protutijela, antitoksini, povećana aktivnost makrofaga i T-limfocita. Igra značajnu ulogu lokalni imunitet crijevne sluznice posredovane IgAs. Međutim, imunitet je po prirodi specifičan za određeni tip, ne dolazi do snažnog unakrsnog imuniteta.

Laboratorijska dijagnostika . Glavna metoda je bakteriološka. Materijal za studiju je izmet. Shema izolacije patogena: inokulacija na Endo i Ploskirev diferencijalnu dijagnostičku podlogu (paralelno na obogaćenu podlogu, nakon čega slijedi inokulacija u Endo i Ploskirev podlogu) za izolaciju izoliranih kolonija, dobivanje čista kultura, proučavanje njegovih biokemijskih svojstava i, uzimajući u obzir potonje, identifikacija pomoću polivalentnih i monovalentnih dijagnostičkih aglutinirajućih seruma. Proizvode se sljedeći komercijalni serumi:

1. Shigellama koje ne fermentiraju manitol: to S.dysenteriae 1 do 2 S.dysenteriae 3-7(polivalentni i monovalentni), do S.dysenteriae 8-12(polivalentni i monovalentni).

2. Manitol koji fermentira šigelu:

na tipične antigene S. flexneri I, II, III, IV, V, VI,

grupirati antigene S.flexneri 3, 4, 6,7,8- polivalentan,

na antigene S.boydii 1-18(polivalentni i monovalentni),

na antigene S. sonnei I faza, II faza,

na antigene S.flexneri I-VI+ S.sonnei- polivalentan.

Za otkrivanje antigena u krvi (uključujući i kao dio CEC-a), mogu se koristiti urin i izmet sljedeće metode: RPHA, RSK, reakcija koaglutinacije (u urinu i fecesu), IFM, RPHA (u krvnom serumu). Ove su metode vrlo učinkovite, specifične i pogodne za ranu dijagnostiku.

Za serološku dijagnostiku može se koristiti: RPHA s odgovarajućim eritrocitni dijagnostikumi, imunofluorescentna metoda (u neizravnoj modifikaciji), Coombsova metoda (određivanje titra nepotpunih protutijela). Dijagnostička vrijednost također ima alergijski test s dizenterijom (otopina proteinskih frakcija Shigella Flexner i Sonne). Reakcija se uzima u obzir nakon 24 sata.Smatra se pozitivnom u prisutnosti hiperemije i infiltracije promjera 10-20 mm.

Liječenje. Fokus je na vraćanju u normalu metabolizam vode i soli, racionalna ishrana, detoksikacija, racionalna antibiotska terapija (uzimajući u obzir osjetljivost patogena na antibiotike). dobar učinak daje ranu upotrebu polivalentnog dizenteričnog bakteriofaga, osobito tableta s pektinskom ovojnicom, koja štiti fag od djelovanja želučane HCl; V tanko crijevo pektin se otapa, fagi se oslobađaju i pokazuju svoje djelovanje. U profilaktičke svrhe, fag treba dati najmanje jednom svaka tri dana (razdoblje njegovog preživljavanja u crijevima).

Problem specifične prevencije. Za stvaranje umjetni imunitet protiv dizenterije su se koristila razna cjepiva: od ubijenih bakterija, kemijska, alkoholna, no sva su se pokazala neučinkovitima i ukinuta su. Cjepiva protiv Flexnerove dizenterije stvorena su od žive (mutirane, ovisne o streptomicinu) Shigelle Flexner; ribosomska cjepiva, ali također nisu pronašli široka primjena. Stoga ostaje neriješen problem specifične prevencije dizenterije. Glavni način borbe protiv dizenterije je poboljšanje vodoopskrbnog i kanalizacijskog sustava, osiguranje strogih sanitarnih i higijenskih režima u prehrambenim poduzećima, posebno u mliječnoj industriji, u dječjim ustanovama, na javnim mjestima iu osobnoj higijeni.

Mikrobiologija kolere

WHO definira koleru kao bolest koju karakterizira akutna, teška, dehidrirajuća dijareja rižine vode koja je posljedica infekcije bakterijom Vibrio cholerae. S obzirom na to da ga karakterizira izražena sposobnost širokog epidemijskog širenja, teški tok i visoku smrtnost, kolera je jedna od najopasnijih infekcija.

Povijesna domovina kolere je Indija, točnije, delta rijeka Ganges i Brahmaputra (danas Istočna Indija i Bangladeš), gdje postoji od pamtivijeka (epidemije kolere na ovom području uočene su od 500 godina prije Krista). Dugo postojanje endemskog žarišta kolere ovdje se objašnjava mnogim razlozima. Vibrio cholerae ne samo da može dugo ostati u vodi, već se i razmnožavati u njemu pod povoljnim uvjetima - temperature iznad +12 ° C, prisutnost organskih tvari. Svi ovi uvjeti prisutni su u Indiji - tropska klima (prosječna godišnja temperatura od +25 do +29 ° S), obilje padalina i močvarnost, visoka gustoća stanovništva, posebno u delti Gangesa, veliki broj organske tvari u vodi, kontinuirano cjelogodišnje onečišćenje vode kanalizacija i fekalije, nizak materijalni životni standard i osebujni vjerski i vjerski obredi stanovništva.

Uzročnik kolere Vibrio cholerae otvoren je 1883. tijekom pete pandemije od strane R. Kocha, međutim, prvi put je vibrio u izmetu bolesnika s proljevom otkriven još 1854. godine. F. Patsini.

V. kolere pripada obitelji vibrionaceae, koji uključuje nekoliko rodova (Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Photobacterium). Rod Vibrio od 1985 više od 25 vrsta, od kojih najveća vrijednost za osobu imati V.cholerae, V.parahaemolyticus, V.alginolyticus, dnificus I V.fluvialis.

Ključne značajke roda Vibrio : kratke, ne stvaraju spore i kapsule, zakrivljene ili ravne gram-negativne štapiće, promjera 0,5 µm, duge 1,5-3,0 µm, pokretne ( V. kolere- monotrični, kod nekih vrsta dva ili više polarnih flagela); dobro i brzo rastu na običnim medijima, kemoorganotrofi, fermentiraju ugljikohidrate uz stvaranje kiseline bez plina (glukoza se fermentira duž Embden-Meyerhofovog puta). Oksidaza-pozitivan, stvara indol, reducira nitrate u nitrite (V.cholerae daje pozitivnu nitrozo-indolnu reakciju), razgrađuju želatinu, često daju pozitivnu Voges-Proskauerovu reakciju (tj. tvore acetilmetilkarbinol), nemaju ureaze, ne tvore H S. imaju lizin i ornitin dekarboksilaze, ali nemaju arginin dihidrolaze.

Vibrio cholerae je vrlo nepretenciozan za hranjive medije. Dobro se i brzo razmnožava na 1% alkalnoj (pH 8,6-9,0) peptonskoj vodi (PV) koja sadrži 0,5-1,0% NaCl, potiskujući rast drugih bakterija. Za suzbijanje rasta proteusa preporuča se dodati kalij telurit 4 do 1% (PV) (konačno razrjeđenje 1:100 000). 1% PV je najbolji medij za obogaćivanje za V. cholerae. Tijekom rasta, nakon 6-8 sati, na površini HP stvara nježan rahli sivkasti film koji se protresanjem lako uništava i pada na dno u obliku ljuskica, HP postaje umjereno zamućen. Za izolaciju Vibrio cholerae predložene su različite selektivne podloge: alkalni agar, žumanjčano-slani agar, alkalni albuminat, alkalni agar s krvlju, laktoza-saharoza i druge podloge. Najbolji medij je TCBS (thiosulfate citrate-bromothymol sucrose agar) i njegove modifikacije. Međutim, najčešće se koristi alkalna MPA, na kojoj Vibrio cholerae stvara glatke, stakleno-prozirne s plavičastom nijansom, diskaste kolonije viskozne konzistencije.

Prilikom sjetve injekcijom u kolonu želatine, nakon 2 dana na 22-23 ° C, vibrio uzrokuje ukapljivanje s površine u obliku mjehurića, zatim u obliku lijevka i, na kraju, sloj po sloj.

U mlijeku se vibrio brzo razmnožava, nakon 24-48 sati dolazi do zgrušavanja, a zatim dolazi do peptonizacije mlijeka, a nakon 3-4 dana vibrio ugiba zbog pomaka pH vrijednosti mlijeka u kiselu stranu.

B. Heiberg je, prema sposobnosti fermentacije manoze, saharoze i arabinoze, podijelio sve vibrije (kolere i kolerolike) u više skupina, kojih je sada 8. Vibrio cholerae pripada prvoj skupini Heiberga.

Vibriosi, slični po morfološkim, kulturnim i biokemijskim karakteristikama koleri, nazivali su se i nazivaju različito: parakolera, kolerolici, NAG vibriosi (neaglutinirajući vibriosi); vibrioni koji ne pripadaju skupini 01. Potonji naziv najpreciznije naglašava njihov odnos s vibrijom kolere. Kao što su utvrdili A. Gardner i K. Venkatraman, kolera i koleri slični vibriosi imaju zajednički H-antigen, ali se razlikuju po O-antigenima. Prema O-antigenu, vibrioni kolere i koleri slični trenutno su podijeljeni u 139 O-serogrupa, ali se njihov broj stalno nadopunjuje. Vibrio cholerae pripada grupi 01. Ima zajednički A-antigen i dva tipospecifična antigena - B i C, prema kojima se razlikuju tri serotipa V. kolere- Ogawa serotip (AB), Inaba serotip (AC) i Gikoshima serotip (ABC). Vibrio cholerae u fazi disocijacije ima OR antigen. Iz tog razloga, u cilju identifikacije V. kolere Koriste se O-serum, OR-serum i tip-specifični Inaba i Ogawa serumi.

faktori patogenosti V. kolere :

1. Mobilnost.

2. Kemotaksija. Uz pomoć ovih svojstava, vibrio prevladava sloj sluznice i stupa u interakciju s epitelnim stanicama. Kod Che" mutanata (koji su izgubili sposobnost kemotaksije), virulencija se naglo smanjuje. Virulencija kod Mot" mutanata (koji su izgubili pokretljivost) potpuno nestaje ili se smanjuje za 100-1000 puta.

3. Čimbenici adhezije i kolonizacije, uz pomoć kojih vibrio adherira na mikrovile i kolonizira sluznicu tankog crijeva.

4. Enzimi: mucinaza, proteaze, neuraminidaza, lecitinaza itd.

Oni potiču adheziju i kolonizaciju, jer uništavaju tvari koje čine sluz. Neuraminidaza, odvajajući sialnu kiselinu od epitelnih glikoproteina, stvara platformu za "slijetanje" vibrija. Osim toga, povećava broj receptora kolerogena modificiranjem tri- i disijalogangliozida u monosialogangliozid Gm b koji služi kao receptor kolerogena.

5. Glavni čimbenik patogenosti V. kolere je egzotoksin-kolerogen, koji određuje patogenezu kolere. Molekula kolerogena ima m.m. 84 kD i sastoji se od dva fragmenta - A i B. Fragment A sastoji se od dva peptida - A1 i A2 - i ima specifično svojstvo toksina kolere. Fragment B sastoji se od 5 identičnih podjedinica i obavlja dvije funkcije: 1) prepoznaje receptor (monosialogangliozid) enterocita i veže se na njega;

2) tvori intramembranski hidrofobni kanal za prolaz podjedinice A. Peptid A 2 Sl služi za povezivanje fragmenata A i B. Peptid A t obavlja vlastitu toksičnu funkciju. Interakcija s NAD-om, uzrokuje njegovu hidrolizu, rezultirajuća ADP-riboza veže se na regulatornu podjedinicu adenilat ciklaze. To dovodi do inhibicije hidrolize GTP-a. Nastali kompleks GTP + adenilat ciklaza uzrokuje hidrolizu ATP-a uz stvaranje cAMP-a. (Drugi način nakupljanja cAMP je supresija kolerogenom enzima koji hidrolizira cAMP u 5-AMP).

6. Osim kolerogena, Vibrio cholerae sintetizira i izlučuje faktor koji povećava propusnost kapilara.

7. Drugi egzotoksini također su pronađeni u V. cholerae, posebno tipovi LT, ST i SLT.

8. Endotoksin. Lipopolisaharid V. kolere ima snažno endotoksično svojstvo. On je odgovoran za opću intoksikaciju tijela i povraćanje. Protutijela stvorena protiv endotoksina imaju izražen vibriocidni učinak (otapaju vibrije u prisutnosti komplementa) i važna su komponenta postinfekcijskog i postcijepnog imuniteta.

Sposobnost vibrija koji ne pripadaju skupini 01 da uzrokuju sporadične ili grupne dijarejske bolesti kod ljudi povezana je s prisutnošću enterotoksina tipa LT ili ST, koji stimuliraju sustave adenilat- odnosno gvanilat-ciklaze.

Sinteza kolerogena - najvažnije svojstvo V. kolere. Geni koji kontroliraju sintezu A- i B-fragmenata kolerogena spojeni su u vctAB ili ctxB operon, a nalaze se na vibrio kromosomu. Neki sojevi Vibrio cholerae imaju dva takva ne-tandemska operona. Funkciju operona kontroliraju dva regulatorna gena. Gen toxR osigurava pozitivnu kontrolu; mutacije u ovom genu dovode do 1000 puta smanjene proizvodnje toksina. Gen htx je negativna kontrola; mutacije u ovom genu povećavaju proizvodnju toksina za 3-7 puta.

Za otkrivanje kolerogena mogu se koristiti sljedeće metode:

1. Biološki testovi na kunićima. Intraintestinalnom primjenom vibrija kolere kunićima koji sisaju (starijima od najviše 2 tjedna) razvija se tipičan kolerogeni sindrom: proljev, dehidracija i smrt kunića. Na autopsiji - oštra injekcija žila želuca i tanka
crijeva, ponekad se u njemu nakuplja bistra tekućina. No posebno su karakteristične promjene na debelom crijevu - ono je prošireno i puno potpuno prozirne tekućine slamnate boje s ljuskicama i mjehurićima plina. Kada se V. cholerae ubrizgava u ligirano područje tankog crijeva kod odraslih kunića, bilježe se iste promjene u debelom crijevu kao u slučaju infekcije kunića koji sisaju.

2. Izravna detekcija kolerogena imunofluorescentnim ili enzimskim imunotestom ili pasivnom imunološkom reakcijom hemolize (kolerogen se veže na Gm1 eritrocita, a oni se liziraju dodatkom antitoksičnih protutijela i komplementa).

3. Stimulacija stanične adenilat ciklaze u staničnim kulturama.

4. Korištenje fragmenta kromosoma kao DNA sonde V. kolere, nosač operonkolerogen.

Tijekom sedme pandemije izolirani su sojevi V. kolere S različitim stupnjevima virulencije: kolerogene (virulentne), slabo kolerogene (nisko virulentne) i nekolerogene (nevirulentne). Nekolerogeno V. kolere, u pravilu imaju hemolitičku aktivnost, ne liziraju se dijagnostičkim fagom kolere 5 (HDF-5) i ne uzrokuju bolest kod ljudi.

Za fagotipizaciju V. kolere(uključujući V.eltor) S. Mukherjee predložio je odgovarajuće skupove faga, koji su zatim u Rusiji dopunjeni drugim fagima. Skup takvih faga (1-7) omogućuje razlikovanje između V. kolere 16 tipova faga. HDF-3 selektivno lizira Vibrio cholerae klasični tip, HDF-4 - El Tor vibrio, i HDF-5 lizira samo kolerogene (virulentne) vibrije obje vrste i ne lizira nekolerogene vibrije.

Vibrio kolerogeni, u pravilu, nemaju hemolitičku aktivnost, lizira ih HDF-5 i uzrokuju koleru kod ljudi.

otpornost uzročnika kolere. Vibrio cholerae dobro preživljava na niskim temperaturama: ostaje sposoban za život u ledu do 1 mjeseca; u morskoj vodi - do 47 dana, u riječnoj vodi - od 3-5 dana do nekoliko tjedana, u kuhanoj mineralna voda traju više od 1 godine, u tlu - od 8 dana do 3 mjeseca, u svježem izmetu - do 3 dana, na kuhanoj hrani (riža, rezanci, meso, žitarice, itd.) prežive 2-5 dana, na sirovoj povrće - 2-4 dana, na voću - 1-2 dana, u mlijeku i mliječnim proizvodima - 5 dana; kada se čuvaju na hladnom, razdoblje preživljavanja povećava se za 1-3 dana: na platnu kontaminiranom izmetom traju do 2 dana, a na mokrom materijalu - tjedan dana. Vibrio cholerae na 80 ° C umire nakon 5 minuta, na 100 ° C - odmah; vrlo osjetljiv na kiseline; pod utjecajem kloramina i drugih dezinfekcijskih sredstava ugibaju za 5-15 minuta. Osjetljive su na sušenje i direktno djelovanje. sunčeve zrake, ali se dobro i dugo čuvaju i čak se razmnožavaju u otvorenim rezervoarima i otpadnim vodama bogatim organskim tvarima, alkalnog pH i temperature iznad 10-12 ° C. Vrlo osjetljiv na klor: doza aktivnog klora od 0,3-0,4 mg / l vode u 30 minuta uzrokuje pouzdanu dezinfekciju od vibrija kolere.

Značajke epidemiologije. Glavni izvor zaraze je samo osoba - bolesnik od kolere ili nositelj vibrija, kao i voda zaražena njima. Nijedna životinja u prirodi ne oboli od kolere. Način infekcije je fekalno-oralni. Putevi infekcije: a) glavni - kroz vodu koja se koristi za piće, kupanje i kućne potrebe; b) kontaktno-kućanstvo i c) putem hrane. Sve veće epidemije i pandemije kolere bile su vodene prirode. Vibrio cholerae ima takve adaptivne mehanizme koji osiguravaju postojanje njihovih populacija kako u ljudskom tijelu tako iu određenim ekosustavima otvorenih vodenih tijela. Profuzni proljev uzrokovan Vibrio cholerae dovodi do čišćenja crijeva od konkurentskih bakterija i doprinosi širokom širenju uzročnika u okolišu, prvenstveno u kanalizaciji i otvorenim vodama, gdje se bacaju. Osoba s kolerom prenosi patogen u ogroman broj- od 100 milijuna do 1 milijarde po 1 ml izmeta, nosač vibrija oslobađa 100-100 000 vibrija po 1 ml, infektivna doza je oko 1 milijun vibrija. Trajanje izolacije vibrio kolere kod zdravih kliconoša je od 7 do 42 dana, a kod oboljelih 7-10 dana. Dulje izdanje iznimno je rijetko.

Značajka kolere je da nakon nje, u pravilu, nema dugotrajnog prijevoza i ne stvaraju se postojana endemska žarišta. Međutim, kao što je već spomenuto, zbog onečišćenja otvorenih vodenih tijela otpadnim vodama koje sadrže velike količine organska tvar, deterdženti i stolna sol, ljeti, vibrio kolere u njima ne samo da dugo preživljava, nego se čak i razmnožava.

Od velikog epidemiološkog značaja je činjenica da vibrio kolere grupe 01, kako netoksogene tako i toksigene, mogu dugo trajati u raznim vodeni ekosustavi u obliku nekultiviranih oblika. Uz pomoć lančane reakcije polimeraze s negativnim bakteriološkim studijama u nizu endemskih područja CIS-a u različitim vodnim tijelima, pronađeni su veterinarski geni nekultiviranih oblika. V. kolere.

U slučaju bolesti kolere provodi se kompleks protuepidemijskih mjera među kojima je vodeća i odlučujuća djelatna pravovremeno otkrivanje i izolacija (hospitalizacija, liječenje) bolesnika u akutnoj i atipični oblik i zdravi kliconoše; poduzimaju se mjere za sprječavanje mogućih puteva širenja zaraze; posebna pažnja posvećena je opskrbi vodom (kloriranje piti vodu), poštivanje sanitarnog i higijenskog režima u prehrambenim poduzećima, u dječjim ustanovama, javnim mjestima; provodi se stroga kontrola, uključujući bakteriološku kontrolu, nad otvorenim vodnim tijelima, provodi se imunizacija stanovništva itd.

Značajke patogeneze i klinike. Razdoblje inkubacije za koleru varira od neklizećih sati do 6 dana, najčešće 2-3 dana. Jednom u lumenu tankog crijeva, Vibrio cholerae zbog mobilnosti i kemotaksije na sluznicu šalju se u sluz. Da bi prodrli u njega, vibrioni proizvode brojne enzime: neuraminidazu, mucinazu, proteaze, lecitinazu, neki uništavaju tvari sadržane u sluzi i olakšavaju kretanje vibrija do epitelnih stanica. Adhezijom se vibriosi pričvršćuju za glikokaliks epitela i, gubeći pokretljivost, počinju se intenzivno razmnožavati, naseljavajući mikrovile tankog crijeva, a istovremeno proizvode veliku količinu egzotoksina-kolerogena. Molekule kolerogena vežu se za monosialogangliozid Gm1 i prodiru kroz staničnu membranu, aktiviraju sustav adenilat ciklaze, a nakupljeni cAMP uzrokuje hipersekreciju tekućine, kationa i aniona Na+, HCO 3 ~, K+, SG iz enterocita, što dovodi do koleričnog proljeva, dehidracija i desalinizacija organizma. Postoje tri vrste tijeka bolesti:

1. nasilna, teška dehidrirajuća proljevasta bolest, koja dovodi do smrti pacijenta za nekoliko sati;

2. manje teške, ili proljev bez dehidracije;

3. asimptomatski tok bolesti (vibrionoša).

U teškoj koleri oboljeli razvijaju proljev, stolice su učestalije, stolice sve obilnije, poprimaju vodenast karakter, gube fekalni miris i podsjećaju na rižinu vodicu (mutna tekućina u kojoj plutaju ostaci sluzi i epitelne stanice). Zatim se pridruži iscrpljujuće povraćanje, prvo sa sadržajem crijeva, a zatim povraćanje poprima oblik rižine vode. Temperatura bolesnika pada ispod normale, koža postaje cijanotična, naborana i hladna – kolera algidna. Kao rezultat dehidracije dolazi do zgušnjavanja krvi, razvija se cijanoza, gladovanje kisikom, rad bubrega oštro pati, pojavljuju se konvulzije, pacijent gubi svijest i nastupa smrt. Smrtnost od kolere tijekom sedme pandemije kretala se od 1,5% u razvijenim zemljama do 50% u zemljama u razvoju.

Postinfektivni imunitet dugotrajne, ponovljene bolesti su rijetke. Imunitet je antitoksičan i antimikrobni, zahvaljujući antitijelima (antitoksini traju dulje od antimikrobnih antitijela), imunološkim memorijskim stanicama i fagocitima.

Laboratorijska dijagnostika. Glavni i odlučna metoda Dijagnoza kolere je bakteriološka. Materijal za istraživanje od pacijenta je izmet i povraćanje; izmet se ispituje na vibrio-nošenje; kod osoba umrlih od kolere za istraživanje se uzima podvezani segment tankog crijeva i žučnog mjehura; Od objekata vanjskog okoliša najčešće se ispituju vode iz otvorenih akumulacija i otpadne vode.

Prilikom provođenja bakteriološke studije moraju se poštivati sljedeća tri uvjeta:

1) što je prije moguće inokulirati materijal od bolesnika (vibrio kolere ostaje u izmetu kratkoročno);

2) posude u koje se uzima materijal ne smiju se dezinficirati kemikalijama i ne smiju sadržavati tragove istih, jer je Vibrio cholerae vrlo osjetljiv na njih;

3) otkloniti mogućnost kontaminacije i infekcije drugih.

U slučajevima kada postoje V. kolere ne 01-skupine, moraju se tipizirati korištenjem odgovarajućih aglutinirajućih seruma iz drugih serogrupa. Iscjedak bolesnika s proljevom (uključujući kolerasti) V. kolere ne-01-skupine zahtijeva iste protuepidemijske mjere kao i u slučaju izolacije V. kolere 01-skupine. Ako je potrebno, jednom od metoda utvrđuje se sposobnost sinteze kolerogena ili prisutnost gena kolerogena u izoliranom vibrio cholerae pomoću DNA sonde.

Serološka dijagnostika kolere je pomoćne prirode. U tu svrhu može se koristiti reakcija aglutinacije, ali je bolje odrediti titar vibriocidnih protutijela ili antitoksina (protutijela na kolerogen se određuju metodama enzimske imunoanalize ili imunofluorescencije).

Liječenje bolesnika s kolerom prvenstveno treba sastojati u rehidraciji i uspostavljanju normalnog metabolizma vode i soli. U tu svrhu preporuča se koristiti slane otopine, na primjer, sljedećeg sastava: NaCl - 3,5; NaHC03 - 2,5; KS1 - 1,5 i glukoza - 20,0 g na 1 litru vode. Takvo patogenetski potkrijepljeno liječenje u kombinaciji s racionalnom antibiotskom terapijom može smanjiti mortalitet od kolere na 1% ili manje.

specifična profilaksa. Za stvaranje umjetne imunosti predložena su različita cjepiva, uključujući ona od ubijenih sojeva Inaba i Ogawa; kolerogen-toksoid za supkutanu primjenu i enteralno kemijsko dvovalentno cjepivo, sos.

LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA DIZENTERIJE, AMEBIJAZE I BALANTIDIJAZE

U suvremenim uvjetima, u nekim slučajevima ili s malim žarišnim izbijanjima crijevnih bolesti, koje se često javljaju s nejasnim simptomima, laboratorijske metode istraživanja imaju veliku praktičnu važnost.

Istraživanja koja se provode u dijagnostičke svrhe treba provesti uz strogo pridržavanje utvrđenih preporuka i što je prije moguće.

Kolekcija stolica za istraživanje se stavljaju u čiste posude (noćne vaze, noćne posude) koje ne sadrže ostatke dezinficijensa; materijal za istraživanje uzima se iz rektalne sluznice tamponima tijekom sigmoidoskopije.

Za bakteriološku potvrdu dijagnoze, bolje je uzeti izmet od bolesnika s dizenterijom prije liječenja antibioticima i sulfonamidima, a odrediti bakterionositelj - nakon liječenja ovim lijekovima.

Sjetvu na Petrijeve zdjelice potrebno je obaviti odmah nakon uzimanja materijala.

Prije svega, provodi se makroskopski pregled izmeta, pri čemu se mogu otkriti: ostaci hrane - komadići mesa, ostaci masti, biljna hrana i patološke nečistoće - sluz viskozne konzistencije u obliku grudica (neprozirna kod dizenterije i prozirna kod amebijaze); krv nepromijenjena kod dizenterije i ulcerativna lezija donji dio debelog crijeva različite etiologije, te promijenjene boje (“maline žele”) s amebijazom, balantidijazom; gnoj se otkriva u teškim dugotrajnim oblicima dizenterije.

Mikroskopski pregled izmeta koristi se za otkrivanje staničnih elemenata krvi, ameba, balantidija i njihovih cista. Nativni pripravak priprema se na sljedeći način: na stakalce se nanese grumen fecesa i uz njega kap izotonične otopine natrijevog klorida, promiješa i pokrije pokrovnim stakalcem. Za bojenje protozoa koristi se Lugolova otopina.

Za razlikovanje staničnih elemenata krvi, pripravci se tretiraju bojom Romanovsky-Giemsa ili azure-eozinom. Kod dizenterije pripravak pripremljen od sluzi sadrži mnogo neutrofilnih granulocita (preko 90% svih staničnih elemenata), pojedinačne eozinofilne granulocite (eozinofile) i različita količina eritrociti; s amebijazom, malo je staničnih elemenata, njihova glavna masa su promijenjene stanice s piknotičkom jezgrom i uskim rubom protoplazme. Pronađite eozinofilne granulocite i Charcot-Leidenove kristale.

Tkivni oblici amebe (Entamoeba histolytica) u neobojenom preparatu su bezbojni, pokretni (uz pomoć pseudopodija), u izduženom stanju dosežu 50-60 mikrona, često se nalaze u endoplazmi s eritrocitima i na periferiji - jezgra. Prisutnost eritrocita u stanici omogućuje razlikovanje Entamoeba histolutica od nepatogenih oblika (E. hartmani, E. coli.).

Translucentni oblik amebe je manji (do 20 mikrona), neaktivan i ne sadrži eritrocite. Čak i manje ciste (10-12 mikrona), okrugli oblik, nepomičan; u ranim fazama razvoja sadrže 2 jezgre, a zrele - 4. U pripravcima obojenim Lugolovom otopinom jezgre amebe i njihove ciste su svijetlosmeđe (slika 6).

Balantidija(Balantidium coli) - veliki cilijati, ponekad dosežu duljinu od 200 mikrona i 50-70 mikrona u promjeru, pokretni, zbog prisutnosti cilija, imaju otvore za usta (peristome) i anus (citopigus). U endoplazmi su vidljive velike (makronukleoni) i male (mikronukleoni) jezgre, vakuole, zarobljeni eritrociti. Ciste balantidije su nepokretne, zaobljene, promjera 50-60 μm, imaju dvokonturnu membranu, unutar koje se nalaze makronukleoti i vakuole (slika 7).

Bakteriološku pretragu fecesa kod bacilarne dizenterije najbolje je obaviti nedugo nakon defekacije, pri čemu je potrebno uzeti materijal (sluz i gnoj) iz zadnjih porcija fecesa. Ispitivani materijal inokulira se petljicom na Petrijevim zdjelicama s elektivnim medijima (Ploskirev, Ploskirev + kloramfenikol, Levin) i stavlja u termostat 18-24 sata na temperaturu od +37 ° C. Sljedeći dan, sumnjiv (bezbojan) kolonije se subkulturiraju na Resselovom mediju i stavljaju epruvete u termostat na jedan dan na temperaturu od +370 C. Trećeg dana, nakon što su dobili čistu kulturu, pripremaju se razmazi za mikroskopiranje i proučavanje pokretljivosti (šigele su nepokretne) . Stavili su reakciju aglutinacije na staklo sa serumima specifičnim za tip, prvo sa serumima protiv tipova koji prevladavaju u tom području, a zatim su rasporedili i posijali na "šarolik" red kako bi odredili biokemijska svojstva odabrana kultura.

Uzročnici dizenterije ne fermentiraju laktozu i saharozu (osim Sonne), razgrađuju glukozu (na kiselinu), ne stvaraju sumporovodik.

Konačan odgovor u bakteriološkoj pretrazi daje se 5. dan. Ponekad se izoliraju atipični sojevi patogena, kulture koje su izgubile aglutinabilnost i s drugim značajkama. U takvim slučajevima studije se nastavljaju dulje vrijeme.

Postoje i ubrzane bakteriološke metode - presađivanje sumnjivih kolonija iz Petrijevih zdjelica nakon 18-20 sati od početka istraživanja u 2 epruvete s Resselovim medijem (kosi agar s 1% laktoze i 0,1% glukoze - u jednoj i 1% saharoze i 0,1 % manitola - u drugom). Nakon 4 sata već se može pojaviti rast kolonija, iz kojih se pripremaju razmazi, boje po Gramu, proučava pokretljivost i postavlja se približna reakcija aglutinacije sa serumima protiv najčešćih patogena u tom području. Dakle, već drugi dan možete dati preliminarni odgovor. Konačni odgovor daje se treći dan nakon uzimanja u obzir rezultata sjetve na "šarolikom" redu i detaljne reakcije aglutinacije.

Inokulacija uzročnika dizenterije nije uvijek ista, ovisi o mnogim čimbenicima - načinu uzimanja materijala za istraživanje, kvaliteti medija i drugim razlozima, od kojih je jedan broj uzročnika po jedinici volumena izmeta. Dokazano je da se uzročnici dizenterije sije u onim slučajevima kada u jednom gramu izmeta ima najmanje stotine milijuna mikrobnih tijela. U rijetki slučajevi moguće je izolirati uzročnika dizenterije iz krvi.

U prisutnosti luminescentnog mikroskopa, specifičnih seruma s fluorokromima, učenicima se prikazuje metoda izravne fluorescencije protutijela.

Moguće je također proizvesti reakciju aglutinacije s bolesnikovim krvnim serumom i dijagnostikumima, međutim, titar protutijela u bolesnika s dizenterijom je nizak, a osim toga često se susreću fenomeni paraaglutinacije, što otežava dobivanje pouzdane rezultate. Osjetljivija je reakcija neizravne hemaglutinacije (IHA) standardnim eritrocitnim dijagnostikumima. pomoćna metoda istraživanje je intradermalni alergijski test s dizenterijom prema D. A. Tsuverkalovu, koji se uzima u obzir nakon 24 sata prema veličini formirane papule.

Metodičke upute studentima za praktičnu nastavu br.28.

Tema lekcije:

Cilj: Proučavanje metoda mikrobiološke dijagnostike, etiotropne terapije i prevencije šigeloza.

Modul 2 . Specijalna, klinička i ekološka mikrobiologija.

Tema 5: Metode mikrobiološke dijagnostike dizenterije.

Relevantnost teme:Šigeloza je sveprisutna i predstavlja ozbiljan problem u zemljama s niskom sanitarnom kulturnom razinom i visokom učestalošću pothranjenosti i loše prehrane. U zemljama u razvoju širenju infekcije pogoduju loši sanitarni uvjeti, loša osobna higijena, prenapučenost i veliki udio djece u populaciji. U Ukrajini su izbijanja šigeloze češća u zatvorenim skupinama u pozadini niska razina sanitarne i higijenske uvjete, primjerice, u jaslicama i vrtićima, na turističkim brodovima, u psihijatrijskim klinikama ili skloništima za osobe s invaliditetom. Shigella je uzrok proljeva putnika i turista.

Uzrok skupnih bolesti može se smatrati korištenjem prehrambenih proizvoda zaraženih nemarom trgovačkih radnika koji su nositelji shigella. Postoje izbijanja povezana s korištenjem vode za piće, a plivanje u zagađenim rezervoarima također je dovelo do infekcije. Međutim, čini se da putevi prijenosa hranom i vodom igraju manju ulogu u širenju šigeloze u usporedbi s kolerom i trbušnim tifusom, koji obično zahtijevaju velike doze uzročnici bolesti. U zemljama u razvoju, gdje se bolest pretežno prenosi s osobe na osobu, kliconoše mogu biti važan rezervoar uzročnika infekcije. U bolesnika koji nisu uzimali antibakterijske lijekove izlučivanje šigela fecesom obično traje 14 tjedana, ali u manjem broju slučajeva traje i znatno dulje.

Šigeloza je akutna bakterijska infekcija crijeva uzrokovana jednom od četiri vrste Shigella. Spektar kliničkih oblika infekcije kreće se od blagog, vodenastog proljeva do teške dizenterije koju karakteriziraju grčevi u trbuhu, tenezmi, vrućica i znakovi opće intoksikacije.

Etiologija.

Rod Shigella (nazvan po K. Shigi, koji je 1898. godine detaljno proučio i opisao izoliranog uzročnika bakterijske dizenterije A.V. Grigoriev) iz obitelji Enterobacteriaceae sastoji se od skupine blisko povezanih bakterijskih vrsta koje su sljedeća svojstva:

ja Morfološki: šigela - male štapiće sa zaobljenim krajevima. Razlikuju se od ostalih predstavnika obitelji Enterobacteriaceae u odsutnosti flagela (nepokretnih), nemaju spore i kapsule i gram-negativne su.

II. Kulturni: šigele su aerobi ili fakultativni anaerobi; optimalni uvjeti uzgoja temperatura 37°C, pH 7,2-7,4. Rastu na jednostavnim hranjivim podlogama (MPA, MPB) u obliku malih, sjajnih, prozirnih, sivkastih, okruglih kolonija, veličine 1,52 mm. S oblik. Izuzetak su Sonneove šigele, koje se često odvajaju, stvarajući velike, ravne, zamućene kolonije s neravnim rubovima. R forme (kolonije izgledaju kao „list vinove loze“). U tekućim hranjivim podlogama Shigella daje jednoliku mutnoću, R oblici tvore talog. Tekući medij za obogaćivanje je selenitni bujon.

III. Enzimski: glavne biokemijske značajke potrebne za identifikaciju šigele u izolaciji čiste kulture su sljedeće:

nedostatak stvaranja plina tijekom fermentacije glukoze;
nema proizvodnje sumporovodika;
nema fermentacije laktoze unutar 48 sati.

Sveukupno, četiri vrste dalje su podijeljene u približno 40 serotipova. Prema karakteristikama glavnih somatskih (O) antigena i biokemijskim svojstvima razlikuju se sljedeće četiri vrste ili skupine: S. dysenteriae (skupina A, uključuje: Grigoriev-Shigi, Stutzer-Schmitz, Large-Sachs), S. flexneri (skupina B), S. boydii (skupina C) i S. sonnei (skupina D).

U odnosu na manitol sve se šigele dijele na cijepajuće (Flexner, Boyd, Sonne shigella) i necijepajuće (Grigoriev-Shiga, Stutzer-Schmitz, Large-Sachs shigella) manitol.

IV. Patogeni čimbenici:

Invazija plazmidaosigurava sposobnost šigele da izazove invaziju s naknadnim međustaničnim širenjem i razmnožavanjem u epitelu sluznice debelog crijeva;
stvaranje toksina: Shigella ima lipopolisaharidni endotoksin, koji je kemijski i biokemijski sličan endotoksinima drugih članova obitelji Enterobacteriaceae. Osim toga, S. dysenteriae tip I (Shigin bacil) proizvodi egzotoksin. Od otkrića potonjeg, utvrđeno je da ima enterotoksinsko djelovanje i može izazvati crijevnu sekreciju, kao i citotoksični učinak protiv crijevnih epitelnih stanica; renderira neurotoksični učinak uočeno u djece sa šigelozom. Shiga toksin, ulazeći u krv, uz oštećenje submukoznog endotela, utječe i na glomerule bubrega, zbog čega se, uz krvavi proljev, razvija hemolitički uremijski sindrom s razvojem zatajenja bubrega.

V. Antigenska struktura:Sve šigele imaju somatski O-antigen, ovisno o čijoj strukturi se dijele na serovare.

VI. Otpornost: Temperatura 100 0 C trenutno ubija šigelu. Šigele su otporne na niske temperature u riječna vodačuvaju se do 3 mjeseca, na povrću i voću - do 15 mjeseci.Pod povoljnim uvjetima, šigele su sposobne za reprodukciju u prehrambenim proizvodima (salata, vinaigrettes, kuhano meso, mljeveno meso, kuhana riba, mlijeko i mliječni proizvodi, kompoti i žele), posebno sonne šigele.

Epidemiologija.

1. Izvor zaraze:Osoba koja pati od akutnog i kroničnog oblika šigeloze; bakterionosac.

2. Putevi prijenosa:

Hrana (uglavnom za S. sonnei)
Vodeni (uglavnom za S. flexneri)
Kontakt kućanstvo (uglavnom za S. dysenteriae)

3. Ulazna kapijainfekcija služi gastrointestinalni trakt.

Patogeneza i patološke promjene.

Nakon što se progutaju, Shigella se kolonizira gornje divizije tanko crijevo i tamo se razmnožavaju, moguće uzrokujući pojačano lučenje ranoj fazi infekcije. Šigele potom prodiru kroz M stanice u submukozu, gdje ih progutaju makrofagi. To dovodi do smrti dijela šigela, što rezultira oslobađanjem upalnih medijatora, koji iniciraju upalu u submukozi. Apoptoza fagocita omogućuje drugom dijelu Shigella da preživi i prodre u epitelne stanice sluznice kroz bazalna membrana. Unutar enterocita šigele se razmnožavaju i međustanično šire, što rezultira razvojem erozija. Uginućem šigele oslobađaju se shiga i shigi slični toksini čije djelovanje dovodi do intoksikacije. Poraz sluznice prati oticanje, nekroza i krvarenje, što uzrokuje pojavu krvi u stolici. Osim toga, toksin utječe na središnji živčani sustav, što dovodi do trofičkih poremećaja.

Kliničke manifestacije.

Spektar kliničkih manifestacija šigele je vrlo širok od blagog proljeva do teške dizenterije s grčevitim bolovima u trbuhu, tenezmima, vrućicom i općom intoksikacijom.

Trajanje inkubacijekreće se od nekoliko sati do 7 dana, najčešće 2-3 dana.U početku pacijenti imaju vodenastu stolicu, groznica (do 41 °C), difuzna bol u abdomenu, mučnina i povraćanje. Uz to, pacijenti se žale na mijalgiju, zimicu, bolove u leđima i glavobolja. Narednih dana od početka bolesti javljaju se znaci dizenterije - tenezmi, učestale, oskudne, krvavo-sluzave stolice. Tjelesna temperatura postupno se smanjuje, bol se može lokalizirati u donjim kvadrantima trbuha. Intenzitet proljeva doseže maksimum krajem 1. tjedna bolesti. Dizenterija s krvavim stolicama je češća i pojavljuje se ranije u bolesti uzrokovanoj S. dysenteriae tipa I nego u drugim oblicima šigeloza.

Za Shigellosis Sonne karakterističan je blaži tijek bolesti (gastroenterična ili gastroenterokolitička varijanta). Grozničavo razdoblje je kraće, učinci intoksikacije kratkotrajni, a destruktivne promjene na sluznici crijeva nisu tipične.

Shigellosis FlexnerU osnovi su karakteristične dvije varijante kliničkog tijeka - gastroenterokolitička i kolitis.

Ekstraintestinalne komplikacije kod šigelozerijetko:

Komplikacija šigeloze može biti razvoj crijevne disbakterioze.
Uz glavobolje, mogu postojati znakovi meningitisa i konvulzivnih napadaja.
Slučajevi periferne neuropatije opisani su kod infekcije S. dysenteriae tipa I, a slučajevi Guillain-Barréovog sindroma (polineuritis) prijavljeni su tijekom izbijanja gastroenteritisa S. boydii.
Uz iznimku distrofične djece, hematogena diseminacija uzročnika je relativno rijetka, a opisani su i slučajevi šigeloznih apscesa i meningitisa.
Kod šigeloze moguć je razvoj Reiterova sindroma s artritisom, sterilnim konjunktivitisom i uretritisom, što se obično događa nakon 1-4 tjedna od početka proljeva u bolesnika.
U djece je šigeloza popraćena hemolitičko-uremičkim sindromom, često udruženim s reakcijama sličnim leukemiji, teškim kolitisom i cirkulirajućim endotoksinom, ali bakterijemija se obično ne otkrije.
Vrlo rijetko, gnojni keratokonjunktivitis je uzrokovan šigelama koje su ušle u oči kao rezultat samoinfekcije kontaminiranim prstima.
Hipovolemijski šok i DIC.
Peritonitis, intestinalna gangrena, intestinalno krvarenje.

Imunitet: Ljudi imaju prirodnu otpornost na šigelozu. Nakon prošle bolesti imunitet nije stabilan, a nakon shigellosis Sonne praktički nema. Uz bolest uzrokovanu Shigella Grigoriev Shigi, razvija se stabilniji antitoksični imunitet. Glavnu ulogu u zaštiti od infekcije ima sekretor IgA , sprječavanje adhezije i aktivnost intraepitelnih limfocita ovisnu o citotoksičnim antitijelima, koji zajedno sa sekretornim IgA ubiti šigelu.

Dijagnostika i laboratorijska istraživanja.

Svrha studije: detekcija i identifikacija šigela za dijagnozu; otkrivanje nositelja bakterija; otkrivanje šigele u hrani.

Istraživački materijal: izmet, sekcijski materijal, prehrambeni proizvodi.

Dijagnostičke metode:mikrobiološki (bakteriološki, mikroskopski (luminiscentni); serološki; biološki; alergotest.

Napredak istraživanja:

1 dan učenja:Kulture treba napraviti iz svježe izlučenog izmeta ili korištenjem rektalnih briseva (rektalna cijev); u nedostatku odgovarajućih uvjeta, materijal se mora staviti u transportno okruženje. Za to se treba koristiti enterički agar (MacConkey ili Shigella-Salmonella medij), umjereno selektivni ksiloza-lizin-deoksikolat agar, KLD) i hranjivi bujon (selenitni bujon). Ako je vrijeme između sakupljanja i inokulacije dulje od 2 sata, treba koristiti otopine konzervansa: 20% žučni bujon, kombinirani Kauffmannov medij.

Izmet u glicerinskoj smjesi se emulgira, kap emulzije se nanese na medij i utrlja lopaticom. Diferencijalne podloge za Shigella su Ploskirev, Endo i EMS podloge (eozinmetilen plavi agar). Ploskirevljev medij (sastav medija uključuje: MPA, laktozu, soli žučne kiseline i indikator briljantno zelena) također je izborni medij za Shigella, jer inhibira rast Escherichie coli.
Paralelno s izravnom sjetvom prikupljeni materijal nasađen na medij za obogaćivanje - selenitni bujon.
Svi usjevi se stavljaju u termostat.

2. dan studije:

Čašice se skinu s termostata, sumnjive kolonije pregledaju na Resselovoj podlozi (hranjiva podloga koja sadrži: agar-agar, Andrede indikator, 1% laktoze, 0,1% glukoze) i manitola. Sjetva se vrši potezima po kosoj površini i ubrizgavanjem u stupac agara. Inokulirana Resselova podloga stavlja se u termostat na 18-24 sata (paralelno se vrši presađivanje sa selenitne podloge na diferencijalno dijagnostičku podlogu).
Napravite razmaze (bojenje po Gramu), mikroskopirajte.
Pripremite pripravke "viseće" ili "zgnječene" kapi.
Iskaz indikativnog RA s polivalentnim dijagnostičkim serumima za šigelozu.
Sjetva sumnjivih kolonija na kosi agar.

3. dan studije:

Mikroskopija kosog materijala agara.
Kulture koje nisu fermentirale laktozu na Resselovom mediju podvrgavaju se daljnjem proučavanju: rade se razmazi (bojenje po Gramu), provjerava se čistoća kulture. U prisutnosti gram-negativnih štapića, inokulacija se provodi na Hissovom mediju, bujonu s indikatorskim papirima (za otkrivanje indola i sumporovodika) i lakmusovom mlijeku.
Inokulirani medij se stavlja u termostat na 18-24 sata.

4. dan studije:

Računovodstvo za kratku "šaroliku seriju".
Kulture sumnjive zbog svojih enzimskih i kulturnih svojstava protiv Shigella podvrgavaju se serološkoj identifikaciji. Iskaz RA na staklu (tipični i grupni dijagnostički serumi). Postavljanje raspoređenog RA.

Kao ubrzane metode koristi se za šigelozufluorescentna mikroskopija I biološki uzorak(unošenje virulentnih sojeva Shigella u konjunktivalnu vrećicu (ispod donjeg kapka) zamorčića konjunktivitis se razvija do kraja 1. dana).

Alergijski test Zuverkalovintradermalni alergijski test s dizenterijom (uvođenje 0,1 ml dizenterije u podlaktici pozitivna reakcija u slučaju infiltracije i hiperemije). Alergološka dijagnostika trenutno se praktički ne koristi. Tsurvekalov test se ne razlikuje u specifičnosti, pozitivne reakcije bilježe se ne samo kod šigeloze, već i kod salmoneloze, escherichiosis, yersiniosis i drugih akutnih crijevnih infekcija, a ponekad i kod zdravih osoba.

Liječenje i prevencija.Bakteriofag se koristi za liječenje i prevenciju prema epidemiološkim indikacijama. oralna primjena, antibiotici nakon određivanja antibiograma; u slučaju disbakterioze pripravci probiotika za korekciju mikroflore. Za nadoknadu gubitka tekućine i elektrolita - uvođenje otopine glukoze i elektrolita unutra.

Specifični ciljevi:

Protumačiti biološka svojstva uzročnika šigeloza.

Upoznajte se s klasifikacijom Shigella.

Naučiti interpretirati patogenetske obrasce infektivnog procesa uzrokovanog shigellama.

Odrediti metode mikrobiološke dijagnostike, etiotropne terapije i prevencije šigeloza.

Biti u mogućnosti:

Inokulirajte ispitni materijal na hranjive podloge.
- Pripremite razmaze i obojite po Gramu.
- Provedite mikroskopiranje preparata pomoću uronjenog mikroskopa.
- Analizirati morfološke, kulturalne i enzimske značajke Shigella.

Teorijska pitanja:

1. Obilježja uzročnika šigeloza. biološka svojstva.

2. Klasifikacija šigela. Temeljna načela.

3. Epidemiologija, patogeneza i kliničke značajkešigeloza.

4. Laboratorijska dijagnostika.

5. Načela liječenja i prevencije šigeloza.

Praktični zadaci koji se izvode u nastavi:

1. Mikroskopiranje oglednih preparata iz čistih kultura uzročnika šigeloza.

2. Rad na bakteriološkoj dijagnozi šigeloze: proučavanje fekalnih kultura na Ploskirevovoj podlozi.

3. Potkultura sumnjivih kolonija na Resselovu podlogu i na BCH za određivanje stvaranja indola i H 2 S .

4. Skiciranje pokaznih pripravaka i sheme mikrobiološke dijagnostike šigeloza u protokolu nastave.

5. Registracija protokola.

Književnost:

1. Korotyaev A.I., Babichev S.A., Medicinska mikrobiologija, imunologija i virologija / Udžbenik za medicinska sveučilišta, St. Petersburg "Posebna literatura", 1998. - 592 str.

2. Timakov V.D., Levashev V.S., Borisov L.B. Mikrobiologija / Udžbenik.-2. izdanje, dopunjeno. I dodatno - M .: Medicina, 1983, -512s.

3. Pjatkina K.D. Krivoshein Yu.S. Mikrobiologija s virologijom i imunologijom.- Kijev: In and shcha škola, 1992. - 431s.

4. Medicinska mikrobiologija / Uredio V.I. Pokrovski.-M.: GEOTAR-MED, 2001.-768s.

5. Vodič za praktični trening u mikrobiologiji, imunologiji i virologiji. ur. M.P. Zykov. M. "Medicina". 1977. 288 str.

6. Cherkes F.K., Bogoyavlenskaya L.B., Belskan N.A. Mikrobiologija. / Ed. F.K. Čerkez. M.: Medicina, 1986. 512 str.

7. Bilješke s predavanja.

Dodatna literatura:

1. Makijarov K.A. Mikrobiologija, virusologija i imunologija. Alma-Ata, "Kazahstan", 1974. 372 str.

2. Titov M.V. Zarazne bolesti. - K., 1995. 321s.

3. Shuvalova E.P. zarazne bolesti. - M.: Medicina, 1990. - 559 str.

4. BME, svezak 1, 2, 7.

5. Pavlovich S.A. Medicinska mikrobiologija u grafikonima: Zbornik. dodatak za liječnički in-drug. Mn.: Vysh. škola, 1986. 255 str.

Kratak smjernice za rad na praktičnoj nastavi.

Na početku sata provjerava se razina pripremljenosti učenika za nastavni sat.

Samostalni rad sastoji se od proučavanja klasifikacije šigela, analize sheme patogenetske i klinički znakovišigeloza. Proučavanje metoda laboratorijske dijagnostike šigeloza. Studenti provode sjetvu biomaterijala na hranjive podloge. Zatim se izrađuju mikropreparati, boje po Gramu, mikroskopiraju, skiciraju mikropreparati i daju potrebna objašnjenja. Sastav samostalnog rada uključuje i mikroskopiranje demonstracijskih preparata i njihovo skiciranje u protokolu nastavnog sata.

Na kraju sata provodi se probna kontrola i analiza konačnih rezultata samostalnog rada svakog studenta.

Tehnološka karta praktične nastave.

p/p	Faze	Vrijeme u minutama	Načini učenja	Oprema	Mjesto
	Provjera i ispravljanje početne razine pripreme za nastavu		Testni zadaci Osnovna linija	Tablice, atlas	radna soba
	Samostalni rad		Graf logičke strukture	Imerzijski mikroskop, boje, predmetna stakla, bakteriološke petlje, hranjive podloge, Ploskirevljev medij, Resselov medij, "šarolika Hissova serija"
	Samoprovjera te korekcija savladanosti gradiva		Zadaci ciljanog učenja
	Test kontrola		Testovi
	Analiza rezultata rada

Ciljani zadaci učenja:

Od djeteta s akutnom crijevnom infekcijom uzet je izmet (izmet je uzet rektalnom sondom) koji sadrži sluz i gnoj. Koju ekspresnu dijagnostičku metodu treba koristiti?

A. ELISA.

b. GREBEN.

C. RA.

D. RSK.

E. RIA.

Uzročnik dizenterije izoliran je iz bolesnog djeteta s akutnom crijevnom infekcijom. Koji morfološke značajke karakteristika patogena?

A . Gram-negativni nepomični štapić.

B . Gram-pozitivna pokretna šipka.

C . Formira kapsulu na hranjivoj podlozi.

D . U vanjskom okruženju stvara spore.

E . Gram-pozitivni streptobacili.

3. Bolesnik koji je obolio prije tri dana i tuži se na temperaturu 38°C, bolove u trbuhu, česte tekuća stolica, prisutnost krvi u stolici, liječnik klinički dijagnosticiran bacilarna dizenterija. Koju metodu mikrobiološke dijagnostike treba primijeniti u ovom slučaju i koji materijal uzeti od bolesnika za potvrdu dijagnoze?

A. Bakterioskopski kal.

B. Bakteriološka kal.

C. Bakterioskopska krv.

D. Bakteriološki urin.

E. Serološka krv.

4. Shigella Sonne je izolirana iz fecesa pacijenta. Što treba učiniti dodatna istraživanja utvrditi izvor zaraze?

A . Provedite fagotipizaciju izolirane čiste kulture.

B . Odrediti antibiogram.

C . Postavite reakciju taloženja.

D . Postavite reakciju fiksacije komplementa.

E . Postavite reakciju neutralizacije.

5. U skupini turista (27 osoba) koji su pili vodu iz jezera nakon dva dana kod 7 osoba pojavili su se simptomi akutni proljev. Koji materijal za utvrđivanje etiologije ovu bolest treba poslati u laboratorij?

A. Voda, izmet pacijenata.

B. Voda, krv bolesnika.

C. Prehrambeni proizvodi.

D. Urin.

E. Flegma.

6. Značajan nedostatak mikroskopske dijagnostičke metode za akutne crijevne infekcije je njezina nedovoljna informativnost zbog morfološkog identiteta bakterija iz obitelji Enterobacteriaceae . Što ovu metodu čini informativnijom?

A . Radioimunotest.

B . Coombsova reakcija.

C . Vezani imunosorbentni test.

D . reakcija opsonizacije.

E . Reakcija imunofluorescencije.

7. 29-godišnji pacijent je hospitaliziran s napadima povraćanja, proljeva i tenezma. Izmet s komadićima sluzi i primjesom krvi. Bakteriološkim pregledom bakterija iz kolonija na Ploskirevovoj podlozi utvrđene su nepokretne, gram-negativne štapiće koje ne fermentiraju laktozu. Navedite uzročnika zaraznog procesa.

A. Shigella flexneri.

b. Vibrio eltor.

C. E. Coli.

D. Proteus mirabilis.

E. Salmonella enteritidis.

8. U mikrobiološki laboratorij dostavljena zelena salata za koju se sumnja da je uzročnik akutne crijevna infekcija. Koja se hranjiva podloga koristi za primarnu inokulaciju?

A . Žumanjak-solni agar, MPB.

b. MPA, MPB.

C . Selenit bujon, Endo, Ploskireva.

D . Juha od jetre, Roux medium.

E . Krvni agar, alkalni agar.

9. U mikrobiološkom istraživanju mljevenog mesa izolirane su bakterije iz roda Shigella. Proučavanje kojih je svojstava mikroba dovelo do takvog zaključka?

A . Kulturno, tinktorijalno.

B . Antigeni, kulturni.

C . Saharolitik, proteolitik.

D . Antigeni, imunogeni.

E . Morfološki, antigenski.

10. Kada mikroskopski pregled bljuvotinu uzetu od bolesnika sa simptomima akutne crijevne infekcije, pronađeni su nepomični štapići. U kojem se razmazu ili preparatu može proučavati pokretljivost bakterija?

A . U razmazu obojenom po Gramu.

B . U razmazu obojenom po Tsil - Nelsenu.

C . U pripremi "gusta kap".

D . U razmazu obojenom po Neisseru.

E . U pripravku "zgnječena kapljica".

Algoritam laboratorijski rad:

1. Proučavanje bioloških svojstava Shigella.

2. Upoznavanje s klasifikacijom šigela.

3. Analiza sheme patogenetskih i kliničkih manifestacija šigeloza.

4. Proučavanje metoda laboratorijske dijagnostike šigeloza.

5. Proučavanje osnovnih principa terapije i prevencije šigeloza.

Izrada fiksiranih preparata iz bakterijske kulture.
Bojanje mikropreparati po Gramu.
Mikroskopiranje mikropreparata S pomoću uronjenog mikroskopa, njihovu analizu i skiciranje u protokolu sata.
Mi kromoskopija i analiza demonstracijskih preparata iz čistih kultura Shigella.
Skica pokaznih pripravaka i shema laboratorijske dijagnostike šigeloza u protokolu.
Formulacija protokola.

Dizenterija - ovo je bolna infekcija, praćena proljevom s oslobađanjem krvi, gnoja i sluzi, bolovima u trbuhu i simptomima opće intoksikacije, koja se javlja s pretežnom lezijom debelog crijeva, uzrokovana je različiti tipovi ljubazan šigela(bakterije dizenterije).

uzročnici dizenterije pripadaju odjelu Gracilicutes, obitelj Enterobacteriaceae, ljubazan šigela.
Dizenterija , nazvao Shigella dysenteriae, teža je od bolesti uzrokovanih drugim šigelama, jer osim endotoksina koji uzrokuje upalu crijeva, ova vrsta bakterije proizvodi jaki egzotoksin koji djeluje kao neurotoksin

Bakterijska dizenterija , ili šigeloza, zarazna je bolest uzrokovana bakterijama roda šigela,

Dizenterija.Morfologija i tinktorijalna svojstva.
Shigella - gram-negativne šipke sa zaobljenim krajevima, duge 2-3 mikrona, debljine 0,5-7 mikrona, ne stvaraju spore, nemaju flagele, nepokretne su. Kod mnogih sojeva nalaze se resice općeg tipa i genitalni pili. Neke šigele imaju mikrokapsulu.

Dizenterija. Uzgoj.
Dizenterijski štapići su fakultativni anaerobi. Oni su nezahtjevni za hranjive medije, dobro rastu na temperaturi od 37 ° C i pH od 7,2-7,4. Na gustim medijima stvaraju male prozirne kolonije, u tekućim medijima - difuznu zamućenost. Selenitni bujon se najčešće koristi kao medij za obogaćivanje za uzgoj Shigella.

Dizenterija.enzimska aktivnost.
Šigele imaju manju enzimsku aktivnost od ostalih enterobakterija. Oni fermentiraju ugljikohidrate uz stvaranje kiseline. Važna značajka koja omogućuje razlikovanje Shigella je njihov odnos prema manitolu: S. dysenteriae ne fermentira manitol, predstavnici skupina B, C, D su manitol-pozitivni. Biokemijski najaktivniji su S. sonnei, koji sporo (unutar 2 dana) mogu fermentirati laktozu. Na temelju odnosa S. sonnei prema ramnozi, ksilozi i maltozi, razlikuje se 7 njezinih biokemijskih varijanti.

Dizenterija.Antigenska struktura.
Šigele imaju O-antigen, njegova heterogenost omogućuje razlikovanje serovara i subserovara unutar skupina; u nekih pripadnika roda nalazi se K-antigen.

Dizenterija.faktori patogenosti.
Svi dizenterični bacili stvaraju endotoksin, koji ima enterotropni, neurotropni, pirogeni učinak. Osim toga, S. dysenteriae - Shigella Grigoriev-Shiga - izlučuje egzotoksin koji ima enterotoksično, neurotoksično, citotoksično i nefrotoksično djelovanje na tijelo, što u skladu s tim remeti metabolizam vode i soli i aktivnost središnjeg živčanog sustava, što dovodi do smrti epitelnih stanica kolona, crijeva, oštećenje bubrežnih tubula.

S stvaranjem egzotoksina povezan je teži tijek dizenterije uzrokovane ovim patogenom. Egzotoksin mogu lučiti i druge vrste šigela. Otkriven je faktor RF permeabilnosti, zbog čega su zahvaćene krvne žile. Patogeni čimbenici također uključuju invazivni protein, olakšavajući njihov prodor u epitelne stanice, kao i pili i proteine vanjske membrane odgovorne za adheziju, te mikrokapsulu.

Dizenterija.otpornost.
Šigele imaju nisku otpornost na djelovanje razni faktori. Veću otpornost imaju S. sonnei, koje u voda iz pipe traju do 2,5 mjeseca, u vodi otvorenih rezervoara prežive do 1,5 mjeseci. S. sonnei ne samo da može dugo preživjeti, već se i razmnožavati u proizvodima, posebice mliječnim proizvodima.

Dizenterija.Epidemiologija.
Dizenterija je antroponozna infekcija: izvor su bolesni ljudi i kliconoše. Mehanizam prijenosa infekcije je fekalno-oralni. Putevi prijenosa mogu biti različiti - kod Sonneove dizenterije prevladava prehrambeni put, kod Flexnerove dizenterije - voda, za Grigoriev-Shiginu dizenteriju karakterističan je put kontakt-kućanstva.

Dizenterija naći u mnogim zemljama svijeta. U posljednjih godina došlo je do naglog porasta učestalosti ove infekcije. Obolijevaju ljudi svih dobnih skupina, no dizenteriji su najosjetljivija djeca od 1 do 3 godine. Broj oboljelih raste u srpnju-rujnu. Različite vrste šigela neravnomjerno su raspoređene u pojedinim regijama.

Dizenterija.Patogeneza.
Shigella ulazi u gastrointestinalni trakt kroz usta i dolazi do debelog crijeva. Posjedujući tropizam za svoj epitel, patogeni se pričvršćuju na stanice uz pomoć pila i proteina vanjske membrane. Zahvaljujući invazivnom faktoru, oni prodiru unutar stanica, tamo se razmnožavaju, uslijed čega stanice umiru.

Na stijenci crijeva nastaju ulceracije, na čijem se mjestu zatim stvaraju ožiljci. Endotoksin, koji se oslobađa tijekom uništavanja bakterija, uzrokuje opću intoksikaciju, povećanu pokretljivost crijeva i proljev. Krv iz formiranih ulkusa ulazi u stolicu. Kao rezultat djelovanja egzotoksina, uočava se izraženije kršenje metabolizma vode i soli, aktivnosti središnjeg živčanog sustava i oštećenja bubrega.

Dizenterija.klinička slika.
Period inkubacije traje od 1 do 5 dana. Bolest počinje akutno povećanjem tjelesne temperature na 38-39 ° C, bolovima u trbuhu, pojavljuju se proljev. U stolici se nalazi primjesa krvi, sluzi. Grigoriev-Shiga dizenterija je najteža.

Dizenterija.Imunitet.
Nakon bolesti, imunitet je specifičan za vrstu i varijantu. Kratkotrajan je i nestabilan. Često bolest postaje kronična. Ponovljene bolesti zabilježene su čak i unutar jedne sezone.

Dizenterija.laboratorija dijagnostika.
Kao materijal za ispitivanje uzima se feces bolesnika. Temelj dijagnoze je bakteriološka metoda, koja omogućuje identifikaciju patogena, određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike, provođenje intraspecifične identifikacije (određivanje biokemijske varijante, serovar ili kolicinogenovar). S produljenim tijekom dizenterije, može se koristiti kao pomoćno sredstvo serološka metoda, koji se sastoji u formulaciji RA, RNHA (povećanjem titra antitijela s ponovljenom formulacijom reakcije, dijagnoza se može potvrditi).

Dizenterija.Liječenje.
Bolesnici s teškim oblicima Grigorieva-Shish i Flexnerove dizenterije liječe se antibioticima širok raspon radnje uz obvezno uzimanje u obzir antibiograma, budući da među šigelama često postoje ne samo antibiotski rezistentni, već i antibiotski ovisni oblici. U blagim oblicima dizenterije antibiotici se ne koriste, jer njihova uporaba dovodi do disbakterioze, koja pogoršava patološki proces, te poremećaj procesa oporavka u sluznici debelog crijeva.

Dizenterija.Prevencija.
Jedini lijek koji se može koristiti u žarištima infekcije u profilaktičke svrhe je dizenterični bakteriofag. Glavnu ulogu ima nespecifična profilaksa.

Nespecifična prevencija osigurava pravilno sanitarno-higijensko uređenje života ljudi, opskrbljujući ih kvalitetnom vodom i hranom.

U okolini bolesnika moraju se poduzeti mjere za sprječavanje širenja uzročnika.

Mikrobiologija dizenterije

Dizenterija je zarazna bolest koju karakterizira opća intoksikacija tijela, proljev i osebujna lezija sluznice debelog crijeva. Jedna je od najčešćih akutnih crijevnih bolesti u svijetu. Bolest je poznata od davnina pod nazivom "krvavi proljev", ali se pokazalo da je njena priroda drugačija. Godine 1875. ruski znanstvenik F. A. Lesh izolirao je amebu iz pacijenta s krvavim proljevom Entamoeba histolytica, u sljedećih 15 godina utvrđuje se samostalnost ove bolesti za koju se sačuvao naziv amebijaza.

Uzročnici prave dizenterije su velika skupina biološki sličnih bakterija udruženih u rod šigela. Uzročnik su prvi put otkrili 1888. A. Chantemes i F. Vidal; 1891. opisao ju je A. V. Grigoriev, a 1898. K. Shiga je pomoću seruma dobivenog od bolesnika identificirao uzročnika kod 34 bolesnika s dizenterijom, čime je konačno dokazana etiološka uloga ove bakterije. Međutim, u narednim godinama otkriveni su i drugi uzročnici dizenterije: 1900. - S. Flexner, 1915. - K. Sonne, 1917. - K. Stutzer i K. Schmitz, 1932. - J. Boyd. , 1934. - D. Large, 1943. - A. Sachs. Trenutno rod šigela uključuje više od 40 serotipova. Sve su to kratke nepokretne gram-negativne štapiće koje ne stvaraju spore i kapsule, dobro rastu na običnim hranjivim podlogama, ne rastu na podlozi za izgladnjivanje s citratom ili malonatom kao jedinim izvorom ugljika; ne stvaraju H 2 S, nemaju ureazu; Voges-Proskauerova reakcija je negativna; glukoza i neki drugi ugljikohidrati fermentiraju u kiselinu bez plina (osim za neke biotipove Shigella flexneri: S. Manchester I S. Newcastle); u pravilu ne fermentiraju laktozu (s izuzetkom Shigella Sonne), adonit, salicin i inozitol, ne ukapljuju želatinu, obično tvore katalazu, nemaju lizin dekarboksilazu i fenilalanin deaminazu. Sadržaj G + C u DNA je 49 - 53 mol%. Šigele su fakultativni anaerobi, temperaturni optimum za rast je 37°C, ne rastu na temperaturama iznad 45°C, optimalni pH medija je 6,7 - 7,2. Kolonije na gustom mediju su okrugle, konveksne, prozirne, u slučaju disocijacije nastaju grube kolonije u obliku slova R. Rast na BCH u obliku jednolike zamućenosti, grubi oblici stvaraju talog. Svježe izolirane kulture Sonne Shigella obično formiraju kolonije dvije vrste: male okrugle konveksne (I faza), velike ravne (II faza). Priroda kolonije ovisi o prisutnosti (I faza) ili odsutnosti (II faza) plazmida s m. m. 120 MD, koji također određuje virulentnost Shigella Sonne.

Međunarodna klasifikacija Shigella izgrađena je uzimajući u obzir njihove biokemijske karakteristike (manitol-ne-fermentirajuće, manitol-fermentirajuće, sporo laktozno-fermentirajuće Shigella) i značajke antigenske strukture (tablica 37).

U Shigella su pronađeni O-antigeni različite specifičnosti: zajednički za obitelj Enterobacteriaceae generički, specifični za vrstu, grupu i tip, kao i K-antigeni; Nemaju H antigene.

Tablica 37

Klasifikacija bakterija roda šigela

Klasifikacija uzima u obzir samo O-antigene specifične za skupinu i tip. Prema ovim značajkama, šigela podijeljen u 4 podskupine, odnosno 4 vrste, i uključuje 44 serotipa. U podskupini A (vrste Shigella dysenteriae) uključuje šigele koje ne fermentiraju manitol. Vrsta uključuje 12 serotipova (1 - 12). Svaki serotip ima svoj specifični tip antigena; antigenski odnosi između serotipova, kao i kod drugih vrsta šigela, slabo su izraženi. U podskupinu B (tip Shigella flexneri) uključuju Shigella, obično fermentirajući manitol. Šigele ove vrste međusobno su serološki srodne: sadrže tip-specifične antigene (I - VI), prema kojima se dijele na serotipove (1 - 6), i grupne antigene, koji se u svakom serotipu nalaze u različitim sastavima. a prema kojem se serotipovi dijele na subserotipove. Osim toga, ova vrsta uključuje dvije antigene varijante, X i Y, koje nemaju tipične antigene, razlikuju se u skupovima antigena skupine. Serotip S. flexneri 6 nema subserotipova, ali se prema karakteristikama fermentacije glukoze, manitola i dulcita dijeli na 3 biokemijska tipa (tablica 38).

Tablica 38

Biotipovi S. flexneri 6

Bilješka. K - fermentacija uz stvaranje samo kiseline; KG - fermentacija uz stvaranje kiseline i plina; (-) - nema fermentacije.

Lipopolisaharidni antigen O kod svih Shigella Flexner sadrži antigen skupine 3, 4 kao glavnu primarnu strukturu, njegovu sintezu kontrolira kromosomski gen lokaliziran blizu his-lokusa. Tipski specifični antigeni I, II, IV, V i antigeni skupine 6, 7, 8 rezultat su modifikacije antigena 3, 4 (glikozilacija ili acetilacija) i određeni su genima odgovarajućih konvertirajućih profaga, integracijskim mjestom koji se nalazi u lac – pro regiji kromosoma Shigella.

Pojavio se na teritoriju zemlje 80-ih godina. 20. stoljeće i naširoko korišten novi podserotip S. flexneri 4(IV:7, 8) razlikuje se od subserotipa 4a (IV:3, 4) i 4b (IV:3, 4, 6), nastao iz varijante S. flexneri Y(IV:3, 4) zbog lizogenizacije njegovim konvertirajućim profagima IV i 7, 8.

U podskupinu C (vrsta Shigella boydii) uključuju Shigella, obično fermentirajući manitol. Članovi skupine serološki se razlikuju jedni od drugih. Antigenski odnosi unutar vrste su slabo izraženi. Vrsta uključuje 18 serotipova (1 - 18), od kojih svaki ima svoj glavni tip antigena.

U podskupini D (vrste Shigella sonnei) uključuje Shigella, koje obično fermentiraju manitol i mogu polagano (nakon 24 sata inkubacije i kasnije) fermentirati laktozu i saharozu. Pogled S. sonnei uključuje jedan serotip, međutim, kolonije faza I i II imaju svoje antigene specifične za tip. Za intraspecifičnu klasifikaciju Sonneove šigele predložene su dvije metode:

1) podijeliti ih u 14 biokemijskih tipova i podtipova prema njihovoj sposobnosti fermentacije maltoze, ramnoze i ksiloze; 2) podjela na tipove faga prema osjetljivosti na skup odgovarajućih faga.

Ove metode tipizacije uglavnom su od epidemiološkog značaja. Osim toga, Sonneove šigele i Flexnerove šigele podvrgavaju se tipizaciji za istu svrhu po sposobnosti sintetiziranja specifičnih kolicina (kolicinogenotipizacija) i osjetljivosti na poznate kolicine (kolicinotipizacija). Da bi se odredio tip kolicina koje proizvode šigele, J. Abbott i R. Shannon predložili su skupove tipičnih i indikatorskih sojeva šigela, a da bi se odredila osjetljivost šigela na poznate tipove kolicina, skup referentnih kolicinogenih sojeva P. Fredericka koristi se.

otpornost. Shigella ima prilično visoku otpornost na čimbenike okoliša. Preživljavaju na pamučnoj tkanini i papiru do 30-36 dana, u osušenom izmetu - do 4-5 mjeseci, u tlu - do 3-4 mjeseca, u vodi - od 0,5 do 3 mjeseca, na voću i povrću - do 2 tjedna, u mlijeku i mliječnim proizvodima - do nekoliko tjedana; na temperaturi od 60 °C ugibaju za 15 - 20 minuta. Osjetljivo na otopine kloramina, aktivni klor i druga sredstva za dezinfekciju.

faktori patogenosti. Najvažnije biološko svojstvo šigela, koje određuje njihovu patogenost, jest sposobnost invazije epitelnih stanica, razmnožavanja u njima i uzrokovanja njihove smrti. Taj se učinak može otkriti pomoću keratokonjunktivalnog testa (uvođenje jedne petlje kulture Shigella (2-3 milijarde bakterija) ispod donjeg kapka zamorca uzrokuje razvoj serozno gnojnog keratokonjunktivitisa), kao i infekcijom stanica kulturama (citotoksični učinak) ili pilećim embrijima (njihova smrt) ili intranazalno u bijelih miševa (razvoj upale pluća). Glavni faktori patogenosti šigele mogu se podijeliti u tri skupine:

1) čimbenici koji određuju interakciju s epitelom sluznice;

2) čimbenici koji osiguravaju otpornost na humoralne i stanične obrambene mehanizme makroorganizma i sposobnost šigele da se razmnožava u svojim stanicama;

3) sposobnost proizvodnje toksina i toksičnih proizvoda koji određuju razvoj stvarnog patološkog procesa.

Prva skupina uključuje čimbenike adhezije i kolonizacije: njihovu ulogu igraju pili, proteini vanjske membrane i LPS. Enzimi koji uništavaju sluz kao što su neuraminidaza, hijaluronidaza i mucinaza potiču adheziju i kolonizaciju. Druga skupina uključuje čimbenike invazije koji potiču prodiranje Shigella u enterocite i njihovu reprodukciju u njima iu makrofagima uz istodobnu manifestaciju citotoksičnog i (ili) enterotoksičnog učinka. Ta svojstva kontroliraju geni plazmida s m. m. 140 MD (kodira sintezu proteina vanjske membrane koji uzrokuju invaziju) i kromosomski geni Shigella: kcp A (uzrokuje keratokonjunktivitis), cyt (odgovoran za uništavanje stanica), kao i drugi geni, koji još nisu identificirani. Zaštitu Shigella od fagocitoze osiguravaju površinski K-antigen, antigeni 3, 4 i lipopolisaharid. Osim toga, lipid A endotoksina Shigella ima imunosupresivni učinak: potiskuje aktivnost stanica imunološke memorije.

Treća skupina čimbenika patogenosti uključuje endotoksin i dvije vrste egzotoksina koje nalazimo u Shigella - Shiga egzotoksine i Shiga-like egzotoksine (SLT-I i SLT-II), čija su citotoksična svojstva najizraženija kod S. dysenteriae 1. Shiga- i shiga-slični toksini također se nalaze u drugim serotipovima S. dysenteriae, također se formiraju S. flexneri, S. sonnei, S. boydii, EHEC i nešto salmonele. Sintezu ovih toksina kontroliraju tox geni konvertirajućih faga. Enterotoksini tipa LT pronađeni su kod Flexner, Sonne i Boyd Shigella. Sintezu LT u njih kontroliraju plazmidni geni. Enterotoksin stimulira aktivnost adenilat ciklaze i odgovoran je za razvoj proljeva. Shiga toksin ili neurotoksin ne reagira sa sustavom adenilat ciklaze, ali ima izravan citotoksični učinak. Shiga i shigi slični toksini (SLT-I i SLT-II) imaju MW od 70 kD i sastoje se od A i B podjedinica (zadnja od 5 identičnih malih podjedinica). Receptor za toksine je glikolipid stanične membrane.

Virulencija Shigella Sonne također ovisi o plazmidu s m. m. 120 MD. On kontrolira sintezu oko 40 polipeptida vanjske membrane, od kojih je sedam povezano s virulencijom. Shigella Sonne s ovim plazmidom formira kolonije faze I i virulentne su. Kulture koje su izgubile plazmid formiraju kolonije faze II i nemaju virulentnost. Plazmidi s m.m. 120 - 140 MD pronađeni su u Shigella Flexner i Boyd. Shigella lipopolisaharid je snažan endotoksin.

Značajka epidemiologije dizenterije je promjena sastava vrsta patogena, kao i biotipova Sonne i Flexner serotipova u određenim regijama. Primjerice, do kraja 1930-ih 20. stoljeće dijeliti S. dysenteriae 1činio do 30 - 40% svih slučajeva dizenterije, a zatim se ovaj serotip počeo javljati sve rjeđe i gotovo nestao. Međutim, 1960-ih - 1980-ih. S. dysenteriae ponovno pojavio na povijesnoj areni i izazvao niz epidemija koje su dovele do formiranja tri njegova hiperendemična žarišta – u Srednjoj Americi, Srednjoj Africi i Južnoj Aziji (Indija, Pakistan, Bangladeš i druge zemlje). Razlozi promjene vrstnog sastava uzročnika dizenterije vjerojatno su povezani s promjenom kolektivne imunosti i promjenom svojstava bakterija dizenterije. Konkretno, povratak S. dysenteriae 1 a njegova široka rasprostranjenost, koja je uzrokovala stvaranje hiperendemskih žarišta dizenterije, povezana je s dobivanjem plazmida od strane njega, što je uzrokovalo rezistenciju na više lijekova i povećanu virulenciju.

Značajke patogeneze i klinike. Razdoblje inkubacije za dizenteriju je 2-5 dana, ponekad manje od jednog dana. Formiranje infektivnog žarišta u sluznici silaznog dijela debelog crijeva (sigmoidni i rektum), gdje prodire uzročnik dizenterije, je ciklički: adhezija, kolonizacija, unošenje Shigella u citoplazmu enterocita, njihov intracelularna reprodukcija, uništavanje i odbacivanje epitelnih stanica, otpuštanje patogena u lumen crijeva; nakon toga počinje sljedeći ciklus - adhezija, kolonizacija itd. Intenzitet ciklusa ovisi o koncentraciji uzročnika u parijetalnom sloju sluznice. Kao rezultat ponovljenih ciklusa, žarište upale raste, nastali čirevi, spajajući se, povećavaju izloženost stijenke crijeva, zbog čega se u izmetu pojavljuju krv, mukopurulentne nakupine i polimorfonuklearni leukociti. Citotoksini (SLT-I i SLT-II) uzrokuju razaranje stanica, enterotoksin - proljev, endotoksini - opću intoksikaciju. Klinika dizenterije uvelike je određena vrstom egzotoksina koju u većoj mjeri proizvodi uzročnik, stupnjem njegovog alergenskog učinka i imunološkim statusom organizma. Međutim, mnoga pitanja patogeneze dizenterije ostaju nerazjašnjena, posebice: tijek dizenterije u djece prve dvije godine života, razlozi prijelaza akutne dizenterije u kroničnu, značaj senzibilizacije, mehanizam lokalne imunosti crijevne sluznice itd. Najtipičnije kliničke manifestacije dizenterije su proljev, česti nagoni: u teškim slučajevima do 50 i više puta dnevno, tenezmi (bolni grčevi rektuma) i opća intoksikacija. Priroda stolice određena je stupnjem oštećenja debelog crijeva. Najtežu dizenteriju uzrokuje S. dysenteriae 1, najlakše - Sonneova dizenterija.

Postinfektivni imunitet. Kao što su promatranja na majmunima pokazala, nakon preboljele dizenterije ostaje jak i prilično dugotrajan imunitet. Uzrokuju ga antimikrobna protutijela, antitoksini, povećana aktivnost makrofaga i T-limfocita. Značajnu ulogu ima lokalna imunost crijevne sluznice, posredovana IgA. Međutim, imunitet je po prirodi specifičan za određeni tip, ne dolazi do snažnog unakrsnog imuniteta.

Laboratorijska dijagnostika. Glavna metoda je bakteriološka. Materijal za studiju je izmet. Shema izolacije patogena: inokulacija na podloge za diferencijalnu dijagnostiku Endo i Ploskirev (paralelno na podlogu za obogaćivanje, nakon čega slijedi inokulacija na podloge Endo i Ploskirev) za izolaciju izoliranih kolonija, dobivanje čiste kulture, proučavanje njezinih biokemijskih svojstava i, uzimajući u obzir potonji, identifikacija pomoću polivalentnih i monovalentnih dijagnostičkih aglutinirajućih seruma. Proizvode se sljedeći komercijalni serumi.

1. Šigele koje ne fermentiraju manitol:

Do S. dysenteriae 1 I 2

Do S. dysenteriae 3–7(polivalentni i monovalentni),

Do S. dysenteriae 8 – 12(polivalentni i monovalentni).

2. Manitol koji fermentira šigelu:

na tipične antigene S. flexneri I, II, III, IV, V, VI,

grupirati antigene S. flexneri 3, 4, 6, 7, 8- polivalentan,

na antigene S.boydii 1–18(polivalentne i monovalentne), na antigene S. sonnei I faza, II faza,

na antigene S. flexneri I–VI+ S. sonnei- polivalentan.

Za brzu identifikaciju Shigella preporučuje se sljedeća metoda: sumnjiva kolonija (laktosonegativna na Endo mediju) se potkulturi na TSI mediju (eng. trostruki šećer željezo) - agar s tri šećera (glukoza, laktoza, saharoza) sa željezom za određivanje proizvodnje H 2 S; ili na mediju koji sadrži glukozu, laktozu, saharozu, željezo i ureu. Svaki organizam koji razgrađuje ureu nakon 4 do 6 sati inkubacije najvjerojatnije pripada rodu Proteus a može se isključiti. Mikroorganizam koji proizvodi H 2 S ili ima ureazu ili proizvodi kiselinu na zglobu (fermentira laktozu ili saharozu) može se isključiti, iako se sojevi koji proizvode H 2 S trebaju istražiti kao mogući članovi roda Salmonela. U svim ostalim slučajevima treba ispitati kulturu uzgojenu na ovim medijima i, ako fermentira glukozu (promjena boje stupca), izolirati je u čisti oblik. Istodobno se može istraživati u testu aglutinacije na staklu s odgovarajućim antiserumima za rod šigela. Po potrebi se provode i druge biokemijske pretrage radi provjere pripadnosti rodu šigela i mobilnost studija.

Za otkrivanje antigena u krvi (uključujući kao dio CEC-a), urinu i izmetu mogu se koristiti sljedeće metode: RPHA, RSK, reakcija koaglutinacije (u urinu i izmetu), IFM, RAGA (u krvnom serumu). Ove su metode vrlo učinkovite, specifične i pogodne za ranu dijagnostiku.

Za serološku dijagnostiku mogu se koristiti: RPGA s pripadajućim eritrocitnim dijagnostikumima, imunofluorescentna metoda (u neizravnoj modifikaciji), Coombsova metoda (određivanje titra nekompletnih antitijela). Alergijski test s dizenterijom (otopina proteinskih frakcija Shigella Flexner i Sonne) također je od dijagnostičke vrijednosti. Reakcija se uzima u obzir nakon 24 sata.Smatra se pozitivnom u prisutnosti hiperemije i infiltracije promjera 10-20 mm.

Liječenje. Glavna pozornost posvećena je obnovi normalnog metabolizma vode i soli, racionalnoj prehrani, detoksikaciji, racionalnoj antibiotskoj terapiji (uzimajući u obzir osjetljivost patogena na antibiotike). Dobar učinak postiže se ranom upotrebom polivalentnog dizenteričnog bakteriofaga, posebno tableta s pektinskim omotačem, koji štiti fag od djelovanja HCl želučanog soka; u tankom crijevu pektin se otapa, fagi se oslobađaju i pokazuju svoje djelovanje. U profilaktičke svrhe, fag treba dati najmanje jednom svaka tri dana (razdoblje njegovog preživljavanja u crijevima).

Problem specifične prevencije. Za stvaranje umjetne imunosti protiv dizenterije korištena su razna cjepiva: od ubijenih bakterija, kemijska, alkoholna, no sva su se pokazala neučinkovitima i ukinuta su. Cjepiva protiv Flexnerove dizenterije stvorena su od žive (mutirane, ovisne o streptomicinu) Shigelle Flexner; ribosomska cjepiva, ali ona također nisu našla široku primjenu. Stoga ostaje neriješen problem specifične prevencije dizenterije. Glavni način borbe protiv dizenterije je poboljšanje vodoopskrbnog i kanalizacijskog sustava, osiguranje strogih sanitarnih i higijenskih režima u prehrambenim poduzećima, posebno u mliječnoj industriji, u dječjim ustanovama, na javnim mjestima iu osobnoj higijeni.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

ultrazvuk abdomena

ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Negacija ne s glagolima (u osobnom obliku, u infinitivu, u obliku gerunda) piše se odvojeno: ne uzimaj, nije, ne znajući, polako
	Izlaganje, referat glavne značajke filozofije renesanse
	Stil fikcije
	Djeca zemlje Prezentacija mi smo djeca zemlje za vrt
	Prezentacija na temu Prepreke u komunikaciji, rad su radili učenici Bez komunikacije se zaključavamo.

2023 "kingad.ru" - ultrazvučni pregled ljudskih organa

Bakteriološka istraživanja dizenterije. Laboratorijska dijagnostika dizenterije, amebijaze i balantidijaze

Faze

Oprema