Kontraindikacije za kiruršku korekciju inc. Klinički protokol za pobačaj

Jedan od najčešćih uzroka prijevremenog prekida trudnoće u drugom i trećem tromjesečju je ICI (inkompetentnost cerviksa). ICI je asimptomatsko skraćivanje vrata maternice, širenje unutarnjeg otvora, što dovodi do pucanja ovojnica i gubitka trudnoće.

KLASIFIKACIJA ISTMIKO-CERVIKALNE INSUFICIJENCIJE

· Kongenitalni ICI (s genitalnim infantilizmom, malformacijama maternice).
· Kupljeni ICN.
- Organski (sekundarni, posttraumatski) ICI nastaje kao posljedica terapijskih i dijagnostičkih manipulacija na vratu maternice, kao i traumatskog poroda, popraćenog dubokim rupturama vrata maternice.
- Funkcionalni ICI se opaža kod endokrinih poremećaja (hiperandrogenizam, hipofunkcija jajnika).

DIJAGNOZA ISTMIKO-CERVIKALNE INSUFICIJENCIJE

Kriteriji za dijagnosticiranje ICI tijekom trudnoće:
· Anamnestički podaci (povijest spontanih pobačaja i prijevremenih poroda).
· Podaci o vaginalnom pregledu (mjesto, duljina, konzistencija cerviksa, stanje cervikalnog kanala - prohodnost cervikalnog kanala i unutarnjeg otvora, cicatricijalna deformacija cerviksa).

Ozbiljnost ICI određuje se pomoću Stemberove bodovne ljestvice (Tablica 141).

Rezultat 5 ili više zahtijeva ispravak.

Ultrazvuk (transvaginalna ehografija) ima veliku važnost u dijagnostici ICI: procjenjuje se duljina vrata maternice, stanje unutarnjeg ždrijela i cervikalnog kanala.

Tablica 14-1. Bodovna procjena stupnja istmičko-cervikalne insuficijencije prema Stemberovoj ljestvici

Ultrazvučno praćenje cerviksa treba provoditi počevši od prvog tromjesečja trudnoće kako bi se doista procijenilo smanjenje duljine cerviksa. Duljina vrata maternice od 30 mm kritična je u dobi ispod 20 tjedana i zahtijeva intenzivno praćenje ultrazvukom.

Ultrazvučni znakovi ICN:

· Skraćivanje vrata maternice na 25-20 mm ili manje ili otvaranje unutarnjeg otvora ili cervikalnog kanala na 9 mm ili više. U bolesnika s otvorom unutarnjeg ždrijela preporučljivo je procijeniti njegov oblik (Y, V ili U-oblik), kao i težinu depresije.

INDIKACIJE ZA KIRURŠKU KOREKCIJU ISTMIKOCERVIKALNE INSUFICIJENCIJE

· Povijest spontanih pobačaja i prijevremenih poroda.
· Progresivni ICI prema kliničkim i funkcionalnim istraživačkim metodama:
- znakovi ICI prema vaginalnom pregledu;
- ECHO znakovi ICI prema transvaginalnoj sonografiji.

KONTRAINDIKACIJE ZA KIRURŠKU KOREKCIJU ISTMIKOCERVIKALNE INSUFICIJENCIJE

· Bolesti i patološka stanja koja su kontraindikacija za produljenje trudnoće.
· Krvarenje tijekom trudnoće.
· Povećan tonus maternice koji se ne može liječiti.
· Kongenitalna malformacija fetusa.
· Akutne upalne bolesti zdjeličnih organa (PID) - III–IV stupanj čistoće vaginalnog sadržaja.

UVJETI ZA IZVOĐENJE OPERACIJE

· Razdoblje trudnoće je 14-25 tjedana (optimalna gestacijska dob za cervikalni serklaž je do 20 tjedana).
· Cijela amnionska vrećica.
· Nedostatak značajnog brisanja vrata maternice.
· Odsutnost izraženog prolapsa membrana.
· Nema znakova korioamnionitisa.
· Odsutnost vulvovaginitisa.

PRIPREMA ZA RAD

· Mikrobiološka pretraga iscjetka iz rodnice i cervikalnog kanala.
· Tokolitička terapija prema indikacijama.

METODE OLAKŠAVANJA BOLI

· Premedikacija: atropinsulfat u dozi od 0,3–0,6 mg i midozolam (dormicum©) u dozi od 2,5 mg intramuskularno.
· Ketamin 1–3 mg/kg tjelesne težine intravenski ili 4–8 mg/kg tjelesne težine intramuskularno.
· Propofol u dozi od 40 mg svakih 10 s intravenski do pojave kliničkih simptoma anestezije. Prosječna doza je 1,5-2,5 mg/kg tjelesne težine.

KIRURŠKE METODE KOREKCIJE ISTMIKO-CERVIKALNE INSUFICIJENCIJE

Trenutno najprihvatljivija metoda je:

· Metoda šivanja vrata maternice cirkularnim kesičastim šavom po MacDonaldu.
Kirurška tehnika: Na rubu prijelaza sluznice prednjeg svoda rodnice, provučenom iglom na cerviks se nanosi kesičasti šav od izdržljivog materijala (lavsan, svila, kromirani katgut, mersilenska traka). duboko kroz tkivo, krajevi niti su vezani čvorom u prednjem svodu rodnice. Dugi krajevi ligature ostavljeni su tako da ih je lako otkriti prije poroda i lako ukloniti.

Također je moguće koristiti druge metode za ispravljanje ICN-a:

· Oblikovani šavovi na vratu maternice prema metodi A.I. Lyubimova i N.M. Mamedalieva.
Tehnika operacije:
Na granici prijelaza sluznice prednjeg svoda rodnice, 0,5 cm od središnje linije s desne strane, iglom s Mylar koncem probuši se cerviks cijelom debljinom, praveći ubod u stražnjem dijelu. vaginalnog svoda.
Kraj konca se prenese u lijevi lateralni dio svoda rodnice, iglom se probode sluznica i dio debljine vrata maternice, ubodom 0,5 cm lijevo od središnje linije. Kraj druge Mylarove niti prenosi se na desni lateralni dio svoda rodnice, zatim se ubodom u prednjem dijelu svoda rodnice probija sluznica i dio debljine maternice. Ostavite tampon 2-3 sata.

· Šivanje cerviksa metodom V.M. Sidelnikova (za teške rupture cerviksa s jedne ili obje strane).
Tehnika operacije:
Prvi vrećasti šav postavlja se MacDonald metodom neposredno iznad rupture vrata maternice. Drugi vrećasti šav izvodi se na sljedeći način: ispod prvog, 1,5 cm, provlači se nit kroz debljinu stijenke grlića maternice od jednog ruba rupture do drugog kružno po sferičnom krugu. Jedan kraj konca se zabode unutar grlića maternice u stražnju usnu i, podižući bočnu stijenku grlića maternice, napravi se ubod u prednjem dijelu svoda rodnice, uvijajući rastrganu bočnu prednju usnu grlića maternice poput puža. , i izvedena u prednji dio svoda rodnice. Niti vežu.
Za šivanje se koristi suvremeni šavni materijal “Cerviset”.

KOMPLIKACIJE

· Spontani prekid trudnoće.
· Krvarenje.
· Puknuće amnijskih ovoja.
· Nekroza, rezanje cervikalnog tkiva nitima (lavsan, svila, najlon).
· Stvaranje dekubitusa, fistula.
· Horioamnionitis, sepsa.
· Kružna ruptura cerviksa (na početku poroda i prisutnosti šavova).

ZNAČAJKE UPRAVLJANJA U POSTOPERACIJSKOM RAZDOBLJU

· Odmah nakon operacije smijete ustati i hodati.
· Liječenje vagine i vrata maternice s 3% otopinom vodikovog peroksida, benzildimetklorida monohidrata, klorheksidina (u prvih 3-5 dana).
· U terapijske i profilaktičke svrhe propisani su sljedeći lijekovi.
- Antispazmodici: drotaverin 0,04 mg 3 puta dnevno ili intramuskularno 1-2 puta dnevno tijekom 3 dana.
- b Adrenomimetici: heksoprenalin u dozi od 2,5 mg ili 1,25 mg 4 puta dnevno tijekom 10-12 dana, istodobno se propisuje verapamil u dozi od 0,04 g 3-4 puta dnevno.
- Antibakterijska terapija prema indikacijama s visokim rizikom od infekcijskih komplikacija, uzimajući u obzir mikrobiološku pretragu vaginalnog iscjetka s osjetljivošću na antibiotike.
· Otpuštanje iz bolnice provodi se 5-7 dana (ako je postoperativno razdoblje nekomplicirano).
· Ambulantno se pregled vrata maternice obavlja svaka 2 tjedna.
· Konci s cerviksa uklanjaju se u 37-38 tjednu trudnoće.

INFORMACIJE ZA PACIJENTA

· Ako postoji opasnost od pobačaja, osobito kod ponovljenog pobačaja, potrebno je pratiti stanje cerviksa pomoću ultrazvuka.
· Učinkovitost kirurškog liječenja ICI i stopa trudnoće je 85–95%.
· Potrebno je promatrati medicinski režim.

Među različitim uzrocima pobačaja važno mjesto zauzima istmičko-cervikalna insuficijencija (ICI). Ako je prisutan, rizik od pobačaja povećava se gotovo 16 puta.

Ukupna incidencija ICI tijekom trudnoće kreće se od 0,2 do 2%. Ova patologija je glavni uzrok pobačaja u drugom tromjesečju (oko 40%) i preranog rođenja - u svakom trećem slučaju. Otkriva se u 34% žena s uobičajenim spontanim pobačajem. Prema većini autora, gotovo 50% kasnih gubitaka trudnoće uzrokovano je istmičko-cervikalnom inkompetentnošću.

U žena s punom trudnoćom, rad s ICI često ima brzu prirodu, što negativno utječe na stanje djeteta. Osim toga, brzi porod često je kompliciran značajnim puknućima porođajnog kanala, popraćenim masivnim krvarenjem. ICN - što je to?

Definicija pojma i faktora rizika

Istmičko-cervikalna insuficijencija je patološko prerano skraćivanje cerviksa, kao i proširenje njegovog unutarnjeg otvora (mišićnog "obturatornog" prstena) i cervikalnog kanala kao rezultat povećanog intrauterinog tlaka tijekom trudnoće. To može uzrokovati prolaps ovojnica u vagini, njihovo pucanje i gubitak trudnoće.

Razlozi za razvoj ICN

U skladu sa suvremenim idejama, glavni uzroci inferiornosti vrata maternice su tri skupine čimbenika:

1. Organski - stvaranje ožiljnih promjena nakon traumatske ozljede vrata maternice.
2. Funkcionalan.
3. Kongenitalno - genitalni infantilizam i malformacije maternice.

Najčešći provocirajući čimbenici su organske (anatomske i strukturne) promjene. Mogu nastati kao rezultat:

• rupture cerviksa tijekom poroda s velikim fetusom i;
• i uklanjanje fetusa za kraj zdjelice;
• brz porod;
• primjena opstetričkih pinceta i vakuumska ekstrakcija fetusa;
• ručno odvajanje i oslobađanje posteljice;
• izvođenje operacija uništavanja voća;
• umjetni instrumentalni pobačaj i;
• operacije na cerviksu;
• razne druge manipulacije, popraćene njegovom instrumentalnom ekspanzijom.

Prikazan je funkcionalni faktor:

• displastične promjene u maternici;
• hipofunkcija jajnika i povećana razina muških spolnih hormona u tijelu žene (hiperandrogenizam);
• povećana razina relaksina u krvi u slučaju višeplodne trudnoće, indukcija ovulacije gonadotropnim hormonima;
• dugotrajne kronične ili akutne upalne bolesti unutarnjih genitalnih organa.

Čimbenici rizika su i dob iznad 30 godina, prekomjerna tjelesna težina i pretilost te izvantjelesna oplodnja.

S tim u vezi treba napomenuti da se prevencija ICI sastoji u ispravljanju postojeće patologije i isključivanju (ako je moguće) uzroka organskih promjena u cerviksu.

Kliničke manifestacije i dijagnostičke mogućnosti

Vrlo je teško postaviti dijagnozu istmičko-cervikalne insuficijencije, osim u slučajevima velikih posttraumatskih anatomskih promjena i nekih razvojnih anomalija, jer trenutno postojeće pretrage nisu u potpunosti informativne i pouzdane.

Većina autora glavnim dijagnostičkim znakom smatra smanjenje duljine vrata maternice. Tijekom vaginalnog pregleda u spekulumu, ovaj znak karakteriziraju mlohavi rubovi vanjskog ždrijela i zjapenje potonjeg, a unutarnje ždrijelo slobodno propušta prst ginekologa.

Dijagnoza prije trudnoće postavlja se ako je moguće umetnuti dilatator br. 6 u cervikalni kanal tijekom sekrecijske faze. Preporučljivo je odrediti stanje unutarnjeg ždrijela 18. – 20. dana od početka menstruacije, odnosno u drugoj fazi ciklusa, pomoću, u kojem se određuje širina unutarnjeg ždrijela. Normalno je njegova vrijednost 2,6 mm, a prognostički nepovoljan znak je 6-8 mm.

Tijekom same trudnoće žene u pravilu nemaju nikakvih tegoba, a klinički znakovi koji upućuju na mogućnost prijetnje pobačaju obično izostaju.

U rijetkim slučajevima mogući su neizravni simptomi ICI-a, kao što su:

• osjećaji nelagode, "napuhanosti" i pritiska u donjem dijelu trbuha;
• probadajuća bol u vaginalnom području;
• iscjedak iz genitalnog trakta mukozne ili krvave prirode.

Tijekom razdoblja promatranja u antenatalnoj klinici, simptom kao što je prolaps (izbočenje) amnionske vrećice od velike je važnosti u vezi s dijagnozom i upravljanjem trudnice. Istodobno, stupanj prijetnje prekida trudnoće procjenjuje se prema 4 stupnja lokacije potonjeg:

• I stupanj - iznad unutarnje os.
• II stupanj - na razini unutarnjeg ždrijela, ali nije vizualno određen.
• III stupanj - ispod unutarnjeg ždrijela, odnosno u lumenu cervikalnog kanala, što ukazuje na kasno otkrivanje njegovog patološkog stanja.
• IV stupanj - u vagini.

Dakle, kriteriji za preliminarnu kliničku dijagnozu istmičko-cervikalne insuficijencije i uključivanje pacijenata u rizične skupine su:

1. Podaci o anamnezi o prisutnosti u prošlosti slabo bolnih pobačaja u kasnoj trudnoći ili brzih prijevremenih poroda.
2. . Uzima se u obzir da je svaka sljedeća trudnoća završila prijevremenim porodom u sve ranijim gestacijskim razdobljima.
3. Početak trudnoće nakon dugog razdoblja neplodnosti i korištenja.
4. Prisutnost prolapsa membrana u cervikalnom kanalu na kraju prethodne trudnoće, koja se utvrđuje prema anamnezi ili iz dispanzerske kartice koja se nalazi u antenatalnoj klinici.
5. Podaci vaginalnog pregleda i pregleda spekulumom, pri čemu se utvrđuju znakovi omekšanja cerviksa vagine i njegovo skraćivanje, kao i prolaps amnionske vrećice u vaginu.

No, u većini slučajeva čak i izraženi stupanj prolapsa plodne vreće nastaje bez kliničkih znakova, osobito u prvorotkinja, zbog zatvorenog vanjskog otvora, a rizični čimbenici se ne mogu identificirati do porođaja.

U tom smislu, ultrazvuk za istmičko-cervikalnu insuficijenciju s određivanjem duljine cerviksa i širine njegovog unutarnjeg ždrijela (cervikometrija) dobiva visoku dijagnostičku vrijednost. Pouzdanija metoda je ehografski pregled pomoću transvaginalnog senzora.

Koliko često treba raditi cervikometriju za ICI?

Provodi se u uobičajenim razdobljima probira trudnoće, što odgovara 10-14, 20-24 i 32-34 tjednu. U žena s ponovnim pobačajem u drugom tromjesečju, u slučajevima očite prisutnosti organskog čimbenika ili ako postoji sumnja na mogućnost posttraumatskih promjena od 12. do 22. tjedna trudnoće, preporuča se provesti dinamičku studiju - svaki tjedan ili jednom svaka dva tjedna (ovisno o rezultatima pregleda grlića maternice u ogledalima). Ako se pretpostavi prisutnost funkcionalnog čimbenika, cervikometrija se izvodi od 16. tjedna trudnoće.

Kriteriji za ocjenu podataka ehografskog pregleda, prvenstveno na temelju kojih se postavlja konačna dijagnoza i odabire liječenje ICI tijekom trudnoće, su:

1. Kod trudnica u prvoj i više trudnoći s rokom manjim od 20 tjedana, dužina cerviksa koja iznosi 3 cm kritična je u smislu opasnosti od spontanog pobačaja. Takve žene potrebno je intenzivno pratiti i uključiti u rizičnu skupinu.
2. Do 28. tjedna u višeplodnoj trudnoći donja granica normalne duljine vrata maternice je 3,7 cm za prvogravide, odnosno 4,5 cm za multigravidas.
3. Normalna duljina vrata maternice u višerotkinja zdravih trudnica i žena s ICI u 13-14 tjedana je od 3,6 do 3,7 cm, au 17-20 tjedana cerviks s insuficijencijom je skraćen na 2,9 cm.
4. Apsolutni znak pobačaja, koji već zahtijeva odgovarajuću kiruršku korekciju ICI, je duljina vrata maternice od 2 cm.
5. Normalna širina unutarnjeg otvora, koja do 10. tjedna iznosi 2,58 cm, ravnomjerno se povećava i do 36. tjedna doseže 4,02 cm.Smanjenje omjera duljine vrata i njegovog promjera u području unutarnjeg os do 1,12 ima prognostičku vrijednost -1,2. Normalno, ovaj parametar je 1,53-1,56.

Istodobno, na varijabilnost svih ovih parametara utječu tonus maternice i njezina kontraktilna aktivnost, niska pripojnost placente i stupanj intrauterinog tlaka, što stvara određene poteškoće u tumačenju rezultata u smislu diferencijalne dijagnoze uzroka. prijetećeg pobačaja.

Načini održavanja i produljenja trudnoće

Pri odabiru metoda i lijekova za ispravljanje patologije u trudnica potreban je diferenciran pristup.

Ove metode su:

• konzervativno - kliničke preporuke, liječenje lijekovima, uporaba pesara;
• kirurške metode;
• njihova kombinacija.

Uključuje psihološki utjecaj objašnjavajući mogućnost uspješne trudnoće i poroda, te važnost pridržavanja svih preporuka ginekologa. Daju se savjeti o otklanjanju psihičkog stresa, stupnju tjelesne aktivnosti ovisno o težini patologije te mogućnosti vježbi dekompresije. Nije dopušteno nošenje tereta težih od 1 - 2 kg, dugo hodanje i sl.

Može li se sjediti s ICN-om?

Dugotrajni boravak u sjedećem položaju, kao i okomiti položaj općenito, doprinosi povećanju intraabdominalnog i intrauterinog tlaka. S tim u vezi, tijekom dana preporučljivo je češće i duže biti u vodoravnom položaju.

Kako pravilno ležati tijekom ICN-a?

Morate se odmarati na leđima. Nožni kraj kreveta treba biti podignut. U mnogim slučajevima preporučuje se strogo mirovanje u krevetu, uglavnom uz pridržavanje gornjeg položaja. Sve ove mjere mogu smanjiti stupanj intrauterinog tlaka i rizik od prolapsa amnionske vrećice.

Terapija lijekovima

Liječenje započinje tečajem protuupalne i antibakterijske terapije s lijekovima iz skupine fluorokinolona ili cefalosporina treće generacije, uzimajući u obzir rezultate preliminarne bakteriološke studije.

Da bi se smanjio i, prema tome, intrauterini tlak, propisuju se antispazmodici kao što je Papaverin oralno ili u čepićima, No-spa oralno, intramuskularno ili intravenozno. Ako su nedovoljno učinkoviti, koristi se tokolitička terapija, koja doprinosi značajnom smanjenju kontraktilnosti maternice. Optimalni tokolitik je nifedipin, koji ima najmanje nuspojava i njihovu beznačajnu težinu.

Osim toga, u slučaju ICN-a preporuča se ojačati cerviks Utrozhestanom organskog podrijetla do 34 tjedna trudnoće, au slučaju funkcionalnog oblika lijekom Proginova do 5-6 tjedana, nakon čega se Utrozhestan propisano do 34 tjedna. Umjesto Utrozhestana, čija je aktivna komponenta progesteron, mogu se propisati analozi potonjeg (Duphaston ili didrogesteron). U slučajevima hiperandrogenizma osnovni lijekovi u programu liječenja su glukokortikoidi (Metypred).

Kirurške i konzervativne metode korekcije ICI

Može li se cerviks produljiti s ICI?

Kako bi se povećala njegova duljina i smanjio promjer unutarnjeg ždrijela, također se koriste metode kao što su kirurške (šivanje) i konzervativne u vidu ugradnje perforiranih silikonskih opstetričkih pesara različitih izvedba koje pomažu pomaknuti cerviks prema sakrumu i zadržati ga u ovom položaju. Međutim, u većini slučajeva, cerviks se ne produljuje do potrebne (fiziološke za određeno razdoblje) vrijednosti. Korištenje kirurške metode i pesara provodi se u pozadini hormonske i, ako je potrebno, antibakterijske terapije.

Što je bolje - šavovi ili pesar za ICI?

Postupak ugradnje pesara, za razliku od kirurške tehnike šivanja, tehnički je relativno jednostavan, ne zahtijeva upotrebu anestezije, žena ga lako podnosi i, što je najvažnije, ne uzrokuje probleme s cirkulacijom tkiva. Njegova funkcija je smanjiti pritisak oplođenog jajašca na inkompetentni vrat maternice, sačuvati sluzni čep i smanjiti rizik od infekcije.

Pesar za opstetričko olakšanje

Međutim, korištenje bilo koje tehnike zahtijeva diferencirani pristup. Kod organskog oblika ICI-ja savjetuje se primjena kružnih ili U-oblika (bolje) šavova tijekom 14-22 tjedna trudnoće. Ako žena ima funkcionalni oblik patologije, opstetrički pesar se može instalirati u razdoblju od 14 do 34 tjedna. Ako skraćenje cerviksa napreduje do 2,5 cm (ili manje) ili se promjer unutarnjeg otvora poveća do 8 mm (ili više), uz pesar se stavljaju kirurški šavovi. Uklanjanje pesara i uklanjanje konaca za PCN provodi se u bolničkim uvjetima u 37. – 38. tjednu trudnoće.

Stoga je ICI jedan od najčešćih uzroka pobačaja prije 33. tjedna. Ovaj problem je dovoljno proučen i adekvatno ispravljen ICI u 87% ili više omogućuje postizanje željenih rezultata. Istodobno, metode korekcije, metode praćenja njihove učinkovitosti, kao i pitanje optimalnog vremena kirurškog liječenja i dalje ostaju kontroverzne.

U članku se govori o nizu publikacija o kompliciranimtijek trudnoće. Vodeća pozadina ranog prijevremenog poroda je istmičko-cervikalna insuficijencija.
Detaljno su obrađeni izgledi za korištenje suvremenih metoda prevencije i liječenja ove patologije.
Prikazane su modifikacije kirurške metode ispravljanja istmičko-cervikalne insuficijencije kod ponovljenog pobačaja.

Ključne riječi: istmičko-cervikalna insuficijencija, rani prijevremeni porod, spontani pobačaj, transvaginalna i transabdominalna serklaža.

Istmičko-cervikalna insuficijencija (ICI) (lat. insufficientia isthmicocervicalis: isthmus - tjesnac maternice + cer-vix - cerviks) je patološko stanje istmusa i vrata maternice tijekom trudnoće, u kojem oni nisu u stanju izdržati intrauterini pritisak i držati povećanje fetusa u šupljini maternice do pravovremenog poroda.

Stanje cerviksa igra jednu od ključnih uloga za normalan tijek trudnoće. Među čimbenicima koji dovode do spontanog pobačaja ICN zauzima značajno mjesto. Na njega se odnosi 25 do 40% slučajeva pobačaja u II-III trimestru trudnoće [,]. Postoji više (2 ili više) slučajeva pobačaja uzrokovanih ICI, koji se smatraju ponovnim pobačajem. ICI je vodeći uzrok pobačaja u 22-27 tjednu, kada je težina fetusa 500-1000 g, a ishod trudnoće za dijete je izrazito nepovoljan zbog ekstremne prematurnosti.

Prvi put ICI kao komplikaciju trudnoće koja dovodi do spontanog pobačaja opisao je Geam 1965. godine. Procesi skraćivanja i omekšavanja vrata maternice u drugom tromjesečju, koji se klinički manifestiraju njegovim zatajenjem, važan su dijagnostički i terapijski problem i predmet žustre rasprave među praktičarima.

U ovom razdoblju dosta su dobro proučeni mehanizmi, uzroci i uvjeti za nastanak ICI, među kojima su ozljede vrata maternice, kao i anatomske i funkcionalne urođene mane. Na temelju uzroka ICI razlikuju se organska i funkcionalna cervikalna insuficijencija.

Dijagnoza ICI temelji se na rezultatima pregleda i palpacije cerviksa. Ozbiljnost ICI može se odrediti korištenjem rezultata na Stemberovoj ljestvici (tablica)

Stol. Skor stupnja ICI prema Stemberovoj ljestvici

Klinički znakovi	Rezultat u bodovima
Duljina vaginalnog dijela vrata maternice		Skraćeno
Status BL kanala		Djelomično prohodan	Nedostaje prst
Lokacija CMM-a	Sveto	Središnji	Usmjeren prema naprijed
Konzistentnost CMM-a		Omekšao
Lokalizacija susjednog dijela fetusa	Iznad ulaza u zdjelicu	Pritisnut na ulaz u zdjelicu	Na ulazu u zdjelicu

Ipak, najviše informacija o prisutnosti ICI dobiva se ultrazvukom. Transvaginalnim skeniranjem cerviksa može se vizualizirati glatkoća (ili skraćenje) cerviksa, dinamičke promjene njegove strukture, promjene u anatomiji unutarnjeg ždrijela, proširenje cervikalnog kanala s prolapsom membrana u njegov lumen (lijevak). -oblikovana tvorevina).

Ultrazvučno praćenje stanja cerviksa treba započeti u prvom tromjesečju trudnoće. Duljina CMM-a, jednaka 30 mm, kritična je u terminu< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Riža. 1. Vrste cervikalnih lijevaka tijekom ultrazvuka Slova T, Y, V, U prikazuju odnos između donjeg segmenta maternice i cervikalnog kanala. Konfiguracija grlića maternice označena je sivom bojom, glava fetusa plavom bojom, grlić maternice narančastom bojom, a modificirani grlić maternice crvenom bojom.

M. Zilianti i sur. opisao je različite oblike CMM lijevka - T-, Y-, V- i U-oblike. Akustični prozor dobiven je transperinealnim ultrazvučnim skeniranjem (slika 1).

T oblik predstavlja nepostojanje lijevka, Y predstavlja prvu fazu lijevka, a U i V predstavljaju širenje lijevka (slika 2).

S tipom u obliku slova V, membrane prolabiraju u cervikalni kanal i formiraju lijevak trokutastog oblika. S tipom u obliku slova U, pol prolapsiranih membrana ima zaobljen oblik.

N. Tetruashvili i sur. Razvili smo algoritam za zbrinjavanje pacijentica s prolapsom ovojnica u cervikalni kanal i gornju trećinu rodnice, uključujući sljedeće pretrage:

Uz gore navedenu dijagnostiku, algoritam za vođenje takvih trudnica predviđa isključivanje nekompetentnog ožiljka na maternici - uz najmanju sumnju, kirurška korekcija ICI i tokolize je neprihvatljiva. Također je potrebno isključiti preeklampsiju i ekstragenitalnu patologiju, u kojoj je produljenje trudnoće neprikladno.

Isti su istraživači u 17 bolesnica s ICI kompliciranim prolapsom ovojnica u cervikalni kanal ili gornju trećinu rodnice u 24-26 tjednu trudnoće, nakon uzimanja u obzir svih kontraindikacija, započeli tokolizu s lijekom atosiban i antibakterijskom terapijom. Potom je učinjena kirurška korekcija ICI-ja s “zavlačenjem” amnionske vrećice iza područja unutarnjeg crijeva. Tokoliza atosibanom je nastavljena 48 sati, a fetalni respiratorni distres sindrom je spriječen. U 14 (82,4%) od 17 slučajeva trudnoća je završila pravovremenim porodom u 37-39 tjednu. U tri slučaja došlo je do prijevremenog poroda (29, 32, 34 tjedna), nakon čega su bebe bile podvrgnute liječenju i rehabilitaciji. Primjena atosibana u kompleksnom liječenju komplicirane ICI u 24-26 tjednu može biti jedna od mogućnosti prevencije vrlo ranog prijevremenog poroda.

E. Guzman i sur. Tijekom ultrazvuka preporuča se napraviti stres test vrata maternice. Ova studija ima za cilj ranu identifikaciju žena s visokim rizikom od razvoja ICI-ja pomoću ultrazvuka. Tehnika je sljedeća: umjereno pritiskajte rukom prednju trbušnu stijenku duž osi maternice u smjeru vagine 15-30 s. Rezultat testa smatra se pozitivnim ako se duljina vrata maternice smanji, a unutarnje ždrijelo proširi za ≥ 5 mm.

Riža. 3. Transvaginalno skeniranje cerviksa. Prisutnost ljevkastog proširenja unutarnjeg otvora i amnionskog mulja

Prije donošenja odluke o potrebi i mogućnosti kirurške korekcije ICI-ja, preporučljivo je isključiti prisutnost korioamnionitisa, koji je, kao što je gore navedeno, kontraindikacija za operaciju. Kako izvještavaju R. Romero i sur. , jedna od karakterističnih ultrazvučnih manifestacija korioamnionitisa (uključujući subkliničke u asimptomatskih bolesnika) je vizualizacija takozvanog amnionskog mulja - nakupine ehogene suspenzije stanica u amnionskoj tekućini u području unutarnje žlijezde (Sl. 3).

Kako se pokazalo, nakon makro i mikroskopske pretrage, opisani amnionski mulj je nakupina banalnog gnoja deskvamiranih epitelnih stanica, gram-pozitivne kokalne flore i neutrofila. Njegovo otkrivanje transvaginalnim ultrazvukom važna je manifestacija mikrobne invazije, upalnog procesa i prediktor spontanog prijevremenog poroda.

U uzorku amnionske tekućine aspiriranoj blizu amnionskog mulja u području unutarnjeg cervikalnog ušća, autori su pronašli prostaglandine i citokine/kemokine u višim koncentracijama u usporedbi s uzorcima amnionske tekućine dobivene iz fundusa maternice. Studija staničnih kultura amnionskog mulja otkrila je Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus. Prema F. Fuchsu i sur. , amnionski talog dijagnosticiran je u 7,4% pacijentica (n = 1220) s jednoplodnom trudnoćom između 15 i 22 tjedna. Ovaj marker je bio povezan sa skraćenjem vrata maternice, povećanim indeksom tjelesne mase i rizikom od serklaže vrata maternice i prijevremenog poroda prije 28 tjedana. Istraživači su primijetili da je davanje azitromicina trudnicama s amnionskim talogom značajno smanjilo rizik od prijevremenog poroda prije 24 tjedna trudnoće.

U isto vrijeme L. Gorski i sur. Proučavajući kliničke slučajeve 177 trudnica kojima je učinjena serklaža po McDonaldu (od 14. do 28. tjedna gestacije), nije bilo značajne razlike u vremenu poroda u 60 trudnica koje su imale amnionski mulj (36,4 ± 4,0 tjedna), prema u usporedbi sa 117 žena bez njega (36,8 ± 2,9 tjedana; p = 0,53). Također nije bilo statističkih razlika u incidenciji prijevremenog porođaja prije 28, 32 i 36 tjedna u ovih pacijentica.

Ultrazvučno dinamičko praćenje stanja cerviksa do 20 tjedana trudnoće omogućuje pravovremenu dijagnozu i kiruršku korekciju ICI u najpovoljnijim uvjetima. Ali u isto vrijeme, kada se dijagnosticira ICI, samo ultrazvučni podaci nisu dovoljni, budući da cerviks može biti kratak, ali gust. Za točniju dijagnozu potreban je vizualni pregled vrata maternice u zrcalu i bimanuelni pregled kojim se utvrđuje kratak i mekan vrat maternice.

Kirurška korekcija ICI provodi se u stacionarnim uvjetima. Prethodno se rade bakterioskopske i bakteriološke pretrage vaginalnog sadržaja, utvrđuje se osjetljivost na antibiotike i rade pretrage na spolno prenosive infekcije. Također treba identificirati i eliminirati druge uzročne čimbenike za pobačaj. Zatim, nakon otpusta iz bolnice, svaka 2 tjedna, na ambulantnoj osnovi, provodi se vizualni pregled cervikalne šupljine pomoću ogledala. Konci se uklanjaju u 37-39 tjedana trudnoće u svakom slučaju pojedinačno.

Liječnik mora imati na umu da su kod kirurškog liječenja ICI komplikacije kao što su ruptura cerviksa, ozljeda amnijske vrećice, stimulacija porođaja zbog neizbježnog otpuštanja prostaglandina tijekom manipulacije, sepsa, stenoza cerviksa, rezanje šavova, komplikacije anestezije i smrt majke. može razviti, što određuje dvosmislen stav opstetričara i ginekologa o preporučljivosti kirurške korekcije ovog poremećaja u trudnica.

Poznato je da se nekirurška serklaža s potpornim opstetričkim pesarima različitih dizajna koristi više od 30 godina.

Studije koje su proveli M. Tsaregorodtseva i G. Dikke pokazuju prednost nekirurške korekcije u prevenciji i liječenju cervikalne insuficijencije tijekom trudnoće zbog njene atraumatske prirode, vrlo visoke učinkovitosti, sigurnosti i mogućnosti da se koristi i ambulantno. bazi i u bolničkom okruženju u bilo kojoj fazi trudnoće. Istodobno, učinkovitost ove metode je nešto niža od operacije. Ipak, znanstvenici primjećuju da kada je pesar uveden na početku drugog tromjesečja (15-16 tjedana) pacijenticama s visokim rizikom od pobačaja kako bi se spriječilo napredovanje ICI, učinkovitost metode porasla je na 97%.

Kao što je poznato, mehanizam djelovanja pesara je smanjenje pritiska oplođenog jajašca na nekompetentnu cervikalnu šupljinu. Uslijed preraspodjele intrauterinog tlaka dolazi do zatvaranja cervikalne šupljine središnjim otvorom pesara, formiranja skraćene i djelomično otvorene cervikalne šupljine, rasterećenja. Sve to zajedno pruža zaštitu donjem polu oplođenog jajašca. Očuvanje sluznog čepa smanjuje rizik od infekcije. Indikacija za uporabu opstetričkog pesara je blaga do umjerena ICI traumatskog i funkcionalnog podrijetla, visok rizik od razvoja ICI u bilo kojoj fazi trudnoće.

U posljednjem desetljeću najveću popularnost stekao je silikonski prstenasti pesar R. Arabin (“Doctor Arabin”, Njemačka). Njegova značajka je odsutnost čelične opruge i velika površina, što smanjuje rizik od nekroze vaginalne stijenke.

M. Cannie i sur. , obavivši magnetsku rezonancu u 73 trudnice (14-33 tjedna) s visokim rizikom od prijevremenog poroda prije i neposredno nakon pravilne ugradnje Arabin cervikalnog pesara, uočili su trenutačno smanjenje cervikalno-uterinog kuta, što je u konačnici pridonijelo do produljenja trudnoće ili, kako pišu autori, dovelo do odgode početka poroda.

U zemljama post-sovjetskog prostora, uklj. iu Ukrajini, opstetrički pesari za istovar "Juno" koje proizvodi medicinsko poduzeće "Simurg" (Republika Bjelorusija), izrađeni od meke medicinske plastike, također su našli prilično široku upotrebu.

U publikacijama se navodi da rezultati različitih metoda korekcije ICI nisu isti: nakon kirurške korekcije češće se razvija prijetnja pobačaja, a nakon konzervativne korekcije razvija se kolpitis. Prema I. Kokh, I. Satysheva, kada se koriste obje metode korekcije ICI, trudnoća do termina je 93,3%. U multicentričnoj retrospektivnoj kohortnoj studiji, A. Gimovsky i sur. uz sudjelovanje bolesnica s jednoplodnom asimptomatskom trudnoćom u 15-24 tjednu i otvorom vrata maternice > 2 cm, uspoređena je učinkovitost uporabe pesara, tehnike šivanja vrata maternice i očekivanog vođenja. Rezultati su pokazali da je cervikalni šav najbolja metoda liječenja za produljenje trudnoće kod bolesnica s jednoplodnom trudnoćom i otvorenim plodovima u drugom tromjesečju. Korištenje pesara nije nadmašilo učinak ekspektivne terapije u ovoj skupini pacijenata.

U isto vrijeme K. Childress i sur. obavještavamo da pri usporedbi karakteristika tijeka trudnoće i perinatalnih ishoda pri postavljanju konca na vrat maternice s onima pri uporabi vaginalnog pesara u bolesnica sa skraćenim vratom maternice (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger izvještava da učinkovitost metoda Shirodkar i McDonald prelazi 70-90% zbog stvaranja uvjeta za kalendarsko produljenje trudnoće nakon korekcije ICI. Istodobno, autor ističe da je Shirodkar serklaža primijenjena distalnije kroz vaginalni pristup učinkovitija od McDonaldove operacije. Stoga je s gledišta opstetričke prognoze poželjnije mjesto proteze bliže unutarnjem otvoru.

Prema S. Ushakova i sur. , potrebno je razlikovati kategoriju pacijentica koje su podvrgnute kirurškim zahvatima na vratu maternice, kod kojih postoji značajno skraćenje njegove duljine i odsutnost njegovog vaginalnog dijela. U takvoj situaciji izvođenje vaginalne serklaže tijekom trudnoće tehnički je teško.

Stoga su 1965. godine R. Benson i R. Durfee, kako bi riješili ovaj problem, predložili metodu izvođenja serklaže abdominalnim pristupom (TAC).. Faze operacije pogledajte na poveznici: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Prema rezultatima istraživanja, broj slučajeva perinatalnih gubitaka zbog njihove primjene ne prelazi 4-9% sa stopom komplikacija od 3,7-7%. N. Burger i sur. pokazalo je da laparoskopska metoda serklaže vrata maternice ima najveću učinkovitost. Kohortna studija pokazala je da je prerano rođenje u ovoj kategoriji pacijenata uočeno u 5,7% slučajeva, komplikacije - do 4,5%.

Cerklaža vrata maternice u ovom se razdoblju sve više izvodi laparoskopski ili robotički. Potrebno je skrenuti pozornost praktičara na visoku učinkovitost laparoskopske tehnike.

Proučene publikacije pokazuju da je uz tipičnu vaginalnu serklažu koja se izvodi tijekom trudnoće i transabdominalnu serklažu CMM-a, razvijena tehnika za transvaginalnu cerviko-istmičku serklažu (TV CIC). Ova metoda kirurške korekcije podrazumijeva izvođenje intervencije kroz vaginalni pristup u svrhu korekcije ICI kako tijekom trudnoće tako iu fazi planiranja. Nakon preliminarne disekcije tkiva, sintetička proteza se nalazi u razini kardinalnog i uterosakralnog ligamenta.

U sustavnom pregledu V. Zaveri i sur. usporedili su učinkovitost TV CIC-a i TAC-a u žena koje su prethodno bile podvrgnute neuspješnoj vaginalnoj serklaži kompliciranoj perinatalnim gubicima. Prema rezultatima, broj slučajeva pobačaja u skupini s abdominalnim pristupom bio je 6 naspram 12,5% u skupini s vaginalnim pristupom, što ukazuje na veću učinkovitost nadložne proteze. No, u isto vrijeme, intraoperativne komplikacije u TAC skupini uočene su u 3,4% slučajeva, dok su potpuno odsutne u TV CIC skupini. Stoga, ako postoje tehničke mogućnosti, operacija izbora u bolesnica s očuvanim vaginalnim dijelom cervikalne sluzi kod kojih je prethodno učinjena vaginalna serklaža neučinkovita je transvaginalna cerviko-istmička serklaža.

Istraživači koji proučavaju ovaj problem ukazuju da posebnu pozornost treba posvetiti problemu trudnoće kod pacijentica koje su bile podvrgnute radikalnom liječenju raka vrata maternice koje štedi organe. Prema tim publikacijama, trenutno ginekološki onkolozi u praksi u inozemstvu provode organočuvajuće operacije kod nekih oblika prekanceroznih bolesti i raka vrata maternice u obimu koji ženi ostavlja mogućnost ostvarivanja reproduktivne funkcije (amputacija tumora vrata maternice visokim nožem, radikalna abdominalna [RAT] ili vaginalna trahelektomija, izvedena laparotomijom ili laparoskopskim pristupom).

Proučavajući ishode i abdominalne i vaginalne trahelektomije, otkrivena je visoka učinkovitost ove metode liječenja za očuvanje organa, čime se čuvaju uvjeti za rađanje.

Unatoč napretku kirurške tehnologije, glavni problem rehabilitacije reproduktivne funkcije žene ostaje problem nastupa i kalendarskog produljenja trudnoće. U ovoj situaciji komentari su nepotrebni - u potpunoj odsutnosti cerviksa, napredovanje trudnoće stvara sve veće opterećenje uterovaginalne anastomoze, što često dovodi do njenog gubitka u drugom i trećem trimestru trudnoće.

C. Kohler i sur. izvješćuju da tijekom trudnoće nakon vaginalne trahelektomije 50% pacijentica ima prijevremeno rođenu djecu, uglavnom zbog pucanja ovoja i prijevremenog pucanja amnionske tekućine.

Nedavno su se u literaturi pojavile publikacije o načinu izvođenja trahelektomije uz dodatak operacije istovremenom fiksacijom anastomoze sintetskom protezom ili cirkularnim ligaturama, dok mnogi onkolozi ne izvode ovaj tehnički element.

Riža. 4. Značajke izvođenja serklaže kod pacijenata koji su bili podvrgnuti trahelektomiji zbog raka vrata maternice

J. Persson i sur. proveo dubinsko istraživanje značajki izvođenja serklaže maternice. Izvijestili su da je u skupini žena koje su bile podvrgnute trahelektomiji korištenjem robotski potpomognute laparoskopije, razina maternice bila 2 mm viša nego u skupini pacijentica koje su koristile vaginalni pristup (slika 4).

U inozemstvu se kod pacijentica s očuvanom dužinom vrata maternice i anamnezom pobačaja često laparoskopski izvodi operacija postavljanja vaginalnog serklaža na vrat maternice. Kod izvođenja serklaže maternice koristi se polipropilenska proteza ili mersilenska traka. Bolje je koristiti takve kirurške intervencije u fazi planiranja trudnoće. Poželjno je napomenuti da je izvođenje serklaže maternice nakon RAT-a tehnički težak zahvat zbog izraženog adhezivnog procesa u trbušnoj i zdjeličnoj šupljini povezanog s prethodno učinjenom ileo-obturatornom limfadenektomijom i izraženim anatomskim promjenama u području uterovaginalna anastomoza. Trudnoća se preporučuje 2-3 mjeseca nakon operacije.

Prilikom izvođenja RAT-a pacijentima se osiguravaju uvjeti za provedbu reproduktivne funkcije, ali u isto vrijeme ova kategorija pacijenata, koja ima visok rizik od pobačaja, zahtijeva daljnje pažljivo praćenje i potrebu za kirurškom pripremom za sljedeću trudnoću. Dakle, na temelju nalaza predstavljenih u više publikacija, temeljit pregled vrata maternice u fazi predkoncepcijske pripreme (osobito kod pacijentica s ponovljenim pobačajem) je neophodan kako bi se odredila rizična skupina za razvoj ICI.

Za pacijentice s izraženim stupnjem traumatske ICI, preporučljivo je provesti korekciju prije trudnoće koristeći i transvaginalne i transabdominalne tehnike.

Opstetričari i ginekolozi Ukrajine trebaju se pridržavati načela kliničkog protokola "Pobačaj", reguliranog naredbom Ministarstva zdravstva Ukrajine od 3. studenog 2008. br. 624. Prema ovom dokumentu, liječenje ICI sastoji se od primjene preventivni ili terapeutski šav na cervikalnu masu. Istodobno, daljnja istraživanja ovog problema mogu pomoći u odgovoru na pitanja suvremenog porodništva u pogledu izbora optimalne taktike vođenja trudnica s ICI i sprječavanja vrlo ranog prijevremenog poroda.

Popis korištene literature

Sidelnikova V. M. Nevynashivanie beremennosti. . Moskva: Meditsina. 1986; 176. (Na ruskom).

Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. Učestalost i značaj intraamnijske upale u bolesnika s cervikalnom insuficijencijom // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008.; 198 (6): 633. e.1-8.

Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. Korrektsiya istmiko-tservikovalnoi nedostatochnosti akusherskim razgruzhayushehim pessariem. . 2008.; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (Na ruskom).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Herpes simplex virusna infekcija cerviksa maternice-odnos s faktorom cerviksa? // Fertil Steril. 2000; 73:2:248-257.

Timmons B. i sur. Pregradnja cerviksa tijekom trudnoće i poroda //Trendovi endokrinog metabolizma. 2010.; 21 (6): 353-361.

Harger J. H. Usporedba uspjeha i morbiditeta u postupcima cervikalne serklaže // Obstet Gynecol. 1980; 56: 543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Reproducibility and accuracy of robot-assisted laparoscopic fertility sparing radical trachelectomy //.Gynecol Oncol. 2012.; 127:3:484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A. N., Szychowski J. M., Goya M. Vaginalni progesteron, serklaž ili cervikalni pesar za sprječavanje prijevremenog poroda u asimptomatskih jednoplodnih trudnica s poviješću prijevremenog poroda i sonografski kratkim vratom maternice / / Ultrazvuk Obstet. Gynecol. 2013.; 41 (2): 146-51.

Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Jednom serklaž, ne uvijek serklaž //J Reprod Med. 1994.; 39: 880-882.

Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr., Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Reproduktivni ishodi pacijenata podvrgnutih radikalnoj trahelektomiji za ranu fazu raka vrata maternice // Gynecol Oncol. 2012.; 125:3:585-588.

Američki koledž opstetričara i ginekologa. ACOG bilten br. 142: Cerklaža za liječenje cervikalne insuficijencije // Obstet. Gynecol. 2014.; 123(2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.

Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​​​Stepan H., Gottschlich Prevencija prijevremenog poroda Shirodkarovim serklažom-klinički rezultati retrospektivne analize //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014.; 218 (4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Hitna serklaža u odnosu na ekspektivno liječenje prolapsa fetalnih ovoja: retrospektivna, komparativna studija // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014.; 40 (2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M. F.; Povjerenstvo za medicinu majke i fetusa; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. i sur. // Društvo opstetričara i ginekologa Kanade. Cervikalna insuficijencija i cervikalna serklaža //J. Obstet. Gynaecol. Limenka. 2013.; 35 (12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginalni cervikalni serklaž: dokazi za strategije perioperativnog upravljanja // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013.; 209 (3): 181-92.

Sidel’nikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . Moskva: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (Na ruskom).

Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Aktualni postupci za ispravljanje istmikocervikalne insuficijencije // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5: 117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. et al. Cervikalni lijevak: sonografski kriteriji za predviđanje prijevremenog poroda // Ultrasound Obstet Gynecol. rujan 1997.; 10 (3): 161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. et al. Praćenje brisanja cerviksa maternice transperinealnom sonografijom: nova perspektiva // ​​J Ultrasound Med 1995; 14: 719-24.

Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Korekcija cervikalne nesposobnosti tijekom prolapsa mjehura: moguća terapija // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - Broj 9. - R. 106-19.

Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS i Robert K. Nova metoda koja koristi vaginalni ultrazvuk i transfundalni tlak za procjenu asimptomatskog nekompetentnog cerviksa // Obstet Gynec. 1994.; 83: 248-252.

Romero R. i sur. Što je 'mulj' amnionske tekućine? //Ultrazvuk Obstet Gynecol. Listopad 2007.; 30 (5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Utjecaj “mulja” amnionske tekućine na rizik prijevremenog poroda // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015. srpanj;28(10):1176-80.

Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Klinička implikacija intraamnionskog mulja na ultrazvuk kod pacijenata s cervikalnim serklažom // Ultrasound Obstet Gynecol. listopada 2010.; 36 (4): 482-5.

Tsaregorodtseva M. V., Dikke G. B. Pliatle pristup. Opstetrički pesari u profilaksi slučajnog gubitka trudnoće. Status Praesens. 2012.; 8: 75-78. (Na ruskom).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Nesposobnost vrata maternice tijekom trudnoće serklažni pesar.

Cannie M. M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Arabin cervikalni pesar u žena s visokim rizikom od prijevremenog poroda: studija praćenja promatranja magnetskom rezonancijom // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. Dijagnoza i rezultati liječenja istmičko-cervialne insuficijencije. Akušerstvo i ginekologija. 2011.; 7:29-32. (Na ruskom).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pesar vs serklaž vs ekspektivno upravljanje dilatacijom cerviksa s vidljivim membranama u drugom tromjesečju. 35. godišnji sastanak Društva za majčino-fetalnu medicinu: Sastanak o trudnoći San Diego, CA, Sjedinjene Države. Am J Obstet Gynecol. 2015.; 212: 1: Suppl 1:152.

Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. Usporedba cervikalnog serklaža i vaginalnih pesara u prevenciji spontanog prijevremenog poroda u žena s kratkim vratom maternice. 35. godišnji sastanak Društva za majčino-fetalnu medicinu: Sastanak o trudnoći San Diego, CA, Sjedinjene Države 2. veljače 2015. do 7. veljače 2015. Am J Obstet Gynecol. 2015.; 212:1 supl.1:101.

Benson RC, Durfee RB. Transabdominalna cervikouterina serklaža tijekom trudnoće za liječenje inkompetentnosti vrata maternice. Obstet Gynecol. 1965.; 25: 145-155.

Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, “Prekonceptualna laparoskopska abdominalna serklaža: multicentrična kohortna studija.” Am J Obstet Gynec. 2012.; 207: 4: 273.e1-273. e12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Abdominalna naspram vaginalne serklaže nakon neuspjele transvaginalne serklaže: sustavni pregled. Am J Obstet Gynec. 2002; 187:4:868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​Speiser D., Mangler M. Radikalna vaginalna trahelektomija: postupak očuvanja plodnosti kod ranog raka grlića maternice u mladih žena. Fertil Steril. 2011.; 95:7:2431 e5-2437.

Klinički protokol za opstetričku njegu "Non-vagity", odobren naredbom Ministarstva zdravstva Ukrajine od 03.11.2008. broj 624.

Suvremene metode dijagnosticiranja i korekcije istmičko-cervikalne insuficijencije kao uzroka ulcerativne vaginoze

M. P. Veropotvelyan, I. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Goruk

Članak se osvrće na brojne publikacije koje su potpuno iscrpne u analizi važnosti. Glavna pozadina ranih frontalnih simptoma je istmičko-cervikalna insuficijencija.

Izvješćuju se izgledi za stagnaciju dosadašnjih metoda prevencije i liječenja ove patologije.

Prikazana je modifikacija kirurške metode korekcije estmičko-cervikalne insuficijencije u slučajevima primarne negravitacije.

Ključne riječi: istmičko-cervikalna insuficijencija, rane prednje rupture, neobjašnjiva vaginoza, transvaginalna i transabdominalna serklaža.

Suvremene metode dijagnostike i korekcije cervikalne inkompetentnosti kao uzroka pobačaja

N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P.S. Goruk

Članak sažima mnoge publikacije vezane uz komplicirani tijek trudnoće. Vodeća pozadina ranog prijevremenog poroda je cervikalna inkompetentnost.

Istaknute su perspektive korištenja suvremenih metoda prevencije i liječenja ove bolesti.

Dani su detalji kirurških metoda korekcije cervikalne inkompetentnosti u slučaju ponovnog pobačaja.

Ključne riječi: cervikalna inkompetentnost, rani prijevremeni porod, spontani pobačaj, transvaginalna i transabdominalna serklaža.

Posljednjih godina za praćenje stanja vrata maternice koristi se transvaginalni ehografski pregled. U ovom slučaju, za procjenu stanja iu prognostičke svrhe, treba uzeti u obzir sljedeće točke:

Duljina grlića maternice od 3 cm kritična je za prijetnju pobačaja kod primigravida i kod multigravida u roku kraćem od 20 tjedana te zahtijeva intenzivno praćenje žene i svrstavanje u rizičnu skupinu.

Duljina vrata maternice od 2 cm je apsolutni znak pobačaja i zahtijeva odgovarajuću kiruršku korekciju.

Širina cerviksa u razini unutarnjeg ušća normalno se postupno povećava od 10. do 36. tjedna od 2,58 do 4,02 cm.

Prognostički znak opasnosti od pobačaja je smanjenje omjera duljine cerviksa i njegovog promjera na razini unutarnjeg otvora na 1,16±0,04, dok je norma 1,53±0,03.

Liječenje trudnica s ICI. Metode i modifikacije kirurškog liječenja ICI tijekom trudnoće mogu se podijeliti u tri skupine:

1) mehaničko sužavanje funkcionalno neispravnog unutarnjeg otvora cerviksa;

2) šivanje vanjskog otvora cerviksa;

3) suženje cerviksa stvaranjem duplikature mišića duž bočnih stijenki cerviksa.

Patogenetski je najopravdanija metoda sužavanja cervikalnog kanala stvaranjem duplikature mišića uz njegove bočne stijenke. Međutim, nije našao primjenu zbog svoje složenosti.

Metoda sužavanja unutarnjeg otvora cerviksa koristi se šire u svim vrstama ICI. Osim toga, metode sužavanja unutarnjeg ždrijela su povoljnije, jer tijekom ovih operacija ostaje drenažna rupa. Kod šivanja vanjskog ždrijela stvara se zatvoreni prostor u šupljini maternice, što je nepovoljno ako u maternici postoji skrivena infekcija. Među operacijama koje uklanjaju inferiornost unutarnjeg otvora vrata maternice, najčešće se koriste modifikacije Shirodkarove metode: MacDonalda metoda, kružni šav prema Lyubimova metodi, šavovi u obliku slova U prema Lyubimova i Mamedalieva metoda. .

Indikacije za kiruršku korekciju ICI:

Anamneza spontanih pobačaja i prijevremenih poroda (u 2.-3. tromjesečju trudnoće);

Progresivna, prema kliničkom pregledu, cervikalna insuficijencija: promjena konzistencije, pojava mlohavosti, skraćenje, postupno povećanje "zjapenja" vanjskog ždrijela i cijelog kanala cerviksa i otvaranje unutarnjeg ždrijela.

Kontraindikacije za kiruršku korekciju ICI su:

Bolesti i patološka stanja koja su kontraindikacija za nastavak trudnoće;

Povećana ekscitabilnost maternice, koja ne nestaje pod utjecajem lijekova;

Trudnoća komplicirana krvarenjem;

Malformacije fetusa, prisutnost trudnoće koja se ne razvija;

III – IV stupanj čistoće vaginalne flore i prisutnost patogene flore u iscjetku cervikalnog kanala. Cervikalna erozija nije kontraindikacija za kirurško liječenje ICI ako se ne oslobodi patogena mikroflora.

Kirurška korekcija ICI obično se izvodi između 13. i 27. tjedna trudnoće. Vrijeme kirurške korekcije treba odrediti pojedinačno ovisno o vremenu pojave kliničkih manifestacija ICI. Kako bi se spriječila intrauterina infekcija, preporučljivo je izvršiti operaciju u 13-17 tjednu, kada nema značajnog skraćenja i dilatacije cerviksa. S povećanjem gestacijske dobi, nedostatnost funkcije "obturatora" istmusa dovodi do mehaničkog spuštanja i prolapsa amnionske vrećice. To stvara uvjete za infekciju donjeg pola njegovim uzlaznim putem.

Upravljanje operativnim razdobljem za ICN.

Odmah nakon operacije smijete ustati i hodati. Tijekom prva 2-3 dana propisuju se antispazmodici u preventivne svrhe: supozitoriji s papaverinom, no-spa 0,04 g 3 puta dnevno, magne-B6. U slučaju povećane ekscitabilnosti maternice, preporučljivo je koristiti β-mimetike (ginipral, partusisten) 2,5 mg (1/2 tablete) ili 1,25 mg (1/4 tablete) 4 puta dnevno tijekom 10 - 12 dana; indometacin 25 mg 4 puta dnevno ili supozitoriji 100 mg 1 puta dnevno 5 - 6 dana.

Prvi put, 2-3 dana nakon operacije, cerviks se pregledava pomoću ogledala, a cerviks se tretira 3% vodikovim peroksidom ili drugim antisepticima.

Antibakterijska terapija propisana je za opsežnu eroziju i pojavu pomaka trake u krvi. Istodobno se propisuju antimikotici. 5-7 dana nakon operacije, pacijent se može otpustiti na ambulantno promatranje. Šav se uklanja u 37-38 tjednu trudnoće.

Najčešća komplikacija nakon kirurške korekcije ICI je rezanje konca kroz cerviks. To se može dogoditi ako dođe do kontraktilne aktivnosti maternice, a šavovi nisu uklonjeni; ako je operacija bila tehnički neispravna i cerviks je vezan šavovima; ako je tkivo vrata maternice zahvaćeno upalnim procesom. U tim slučajevima kod primjene cirkularnih šavova mogu nastati dekubitusi, a zatim i fistule, poprečne ili cirkularne avulzije cerviksa. Ako dođe do erupcije, šavovi se moraju ukloniti. Liječenje rane na vratu maternice provodi se ispiranjem rane dioksidinom pomoću tampona s antiseptičkim mastima. Ako je potrebno, propisana je antibakterijska terapija.

Trenutno se naširoko koriste nekirurške metode korekcije - korištenje raznih pesara.

Nekirurške metode imaju niz prednosti: beskrvne su, jednostavne i primjenjive ambulantno. Vagina i pesar moraju se tretirati antiseptičkim otopinama svaka 2 do 3 tjedna kako bi se spriječila infekcija. Ove metode se češće koriste u funkcionalnoj ICI, kada se uočava samo omekšavanje i skraćivanje cerviksa, ali je kanal zatvoren, ili kada se sumnja na ICI, kako bi se spriječila dilatacija cerviksa. S teškim ICI, ove metode nisu vrlo učinkovite. Pesari se mogu koristiti i nakon kirurške korekcije kako bi se smanjio pritisak na cerviks i spriječile posljedice ICI (fistule, rupture cerviksa).

ICN tijekom trudnoće

Istmičko-cervikalna insuficijencija tijekom trudnoće (ICI) je nefiziološki proces karakteriziran bezbolnom dilatacijom cerviksa i njegovog istmusa kao odgovor na sve veće opterećenje (povećanje volumena amnionske tekućine i težine fetusa). Ako se stanje ne ispravi terapijski ili kirurški, onda je to prepuno kasnih pobačaja (prije) ili preranog poroda (nakon 21 tjedna).

• Pojava ICN
• Neizravni uzroci insuficijencije istmičko-cervikalnog kanala
• Simptomi ICI tijekom trudnoće
• Mehanizam razvoja istmičko-cervikalne insuficijencije cerviksa
• Metode korekcije ICI
• Primjena cirkularnih šavova za istmičko-cervikalnu insuficijenciju
• Kako se bira pesar?
• Taktika vođenja trudnoće s ICI
• Nakon koliko tjedana se uklanja pesar?

Pojava ICN

U strukturi kasnih pobačaja i prijevremenih poroda ICI ima značajnu ulogu. Istmičko-cervikalna insuficijencija je česta, prema različitim izvorima, od 1 do 13% trudnica. U žena s poviješću prijevremenog poroda, incidencija se povećava na 30-42%. Ako je prethodna trudnoća završila u terminu -, onda sljedeća u svakom četvrtom slučaju neće trajati dulje bez korekcije i liječenja uzroka.

ICN-ovi su klasificirani prema podrijetlu:

• Kongenitalna. Povezano s nedostacima u razvoju – . Zahtijeva pažljivu dijagnozu i kirurško liječenje u fazi planiranja začeća.
• Stečena
• Posttraumatski
• Funkcionalan.

Često se cervikalna insuficijencija kombinira s prijetnjom prekida i izraženim tonusom maternice.

Neizravni uzroci istmičko-cervikalne insuficijencije

Predisponirajući čimbenici za insuficijenciju cervikalnog dijela porođajnog kanala su ožiljne promjene i defekti nastali nakon ozljeda u prethodnim porodima ili nakon kirurških zahvata na vratu maternice.

Uzroci istmičko-cervikalne insuficijencije su:

• rođenje velikog fetusa;
• rođenje fetusa s prezentacijom na stražnjicu;
• primjena opstetričkih pinceta tijekom poroda;
• pobačaji;
• dijagnostička kiretaža;
• cervikalna kirurgija;
• displazija vezivnog tkiva;
• genitalni infantilizam;

Identificirani uzrok mora se kirurški liječiti u fazi planiranja trudnoće.

Funkcionalni uzrok ICI je kršenje hormonske ravnoteže potrebne za pravilan tijek trudnoće. Pomak u hormonskoj ravnoteži događa se kao rezultat:

• Hiperandrogenizam je višak skupine muških spolnih hormona. Mehanizam uključuje fetalne androgene. U tjednu -27 sintetizira muške spolne hormone, koji zajedno s majčinim androgenima (proizvedeni su normalno) dovode do strukturnih transformacija cerviksa zbog njegovog omekšavanja.
• Nedostatak progesterona (jajnika). – hormon koji sprječava pobačaj.
• Trudnoća koja nastupa nakon indukcije (stimulacije) ovulacije gonadotropinima.

Korekcija istmičko-cervikalne insuficijencije funkcionalne prirode omogućuje vam uspješno održavanje trudnoće terapijskim sredstvima.

Istmičko-cervikalna insuficijencija tijekom trudnoće i simptomi

Upravo zbog nepostojanja izraženih simptoma, istmičko-cervikalna insuficijencija se često dijagnosticira naknadno - nakon pobačaja ili prijevremenog prekida trudnoće. Otvaranje cervikalnog kanala je gotovo bezbolno ili uz blagu bol.

Jedini subjektivni simptom ICI je povećanje volumena i promjena konzistencije iscjetka. U tom slučaju potrebno je isključiti istjecanje amnionske tekućine. U tu svrhu koriste se arborizacijski brisevi i amniotestovi koji mogu dati lažne rezultate. Pouzdaniji je Amnishur test, koji vam omogućuje određivanje proteina amnionske tekućine. Povreda cjelovitosti membrana i istjecanje vode tijekom trudnoće opasno je za razvoj infekcije fetusa.

Znakovi istmičko-cervikalne insuficijencije vidljivi su tijekom vaginalnog pregleda obavljenog tijekom registracije u 1. tromjesečju trudnoće. Studija utvrđuje:

• duljina, konzistencija cerviksa, mjesto;
• stanje cervikalnog kanala (omogućuje prolazak prsta ili vrha, obično su zidovi čvrsto zatvoreni);
• mjesto prezentacijskog dijela fetusa (u kasnijim fazama trudnoće).

Zlatni standard za dijagnosticiranje ICI je transvaginalna ehografija (ultrazvuk). Osim promjena u duljini vrata, ultrazvuk u slučaju istmičko-cervikalne insuficijencije određuje oblik unutarnjeg ždrijela. Najnepovoljniji prognostički znak ICI su oblici u obliku slova V i Y.

Kako nastaje istmičko-cervikalna insuficijencija?

Okidač za razvoj ICI tijekom trudnoće je povećanje opterećenja na području unutarnjeg ždrijela - mišićnog sfinktera, koji pod utjecajem pritiska postaje insolventan i počinje se lagano otvarati. Sljedeća faza je prolaps (opuštenost) amnionske vrećice u kanal koji se širi cerviksa.

Metode ispravljanja insuficijencije istmičko-cervikalnog kanala

Postoje dvije glavne vrste korekcije istmičko-cervikalne insuficijencije:

• konzervativna metoda;
• kirurški.

Šivanje za istmičko-cervikalnu insuficijenciju ICI

Kirurška korekcija ICI događa se primjenom kružnog šava. Za to se koristi mersilen traka - ravna nit (ovaj oblik smanjuje rizik od rezanja šavova) s dvije igle na krajevima.

Kontraindikacije za šivanje istmičko-cervikalne insuficijencije:

• sumnja na istjecanje amnionske tekućine;
• malformacije fetusa nespojive sa životom;
• izražen ton;
• i krvarenje;
• razvijen korioamnionitis (s istmičko-cervikalnom insuficijencijom, postoji visok rizik od infekcije membrana, fetusa i maternice);
• sumnja na neuspjeh ožiljka nakon carskog reza;
• ekstragenitalna patologija, u kojoj je produljenje trudnoće neprikladno.

Koji su nedostaci kirurških konca za ICI?

Nedostaci uključuju:

• invazivnost metode;
• moguće komplikacije anestezije (spinalna anestezija);
• mogućnost oštećenja membrana i indukcije poroda;
• rizik od dodatne traume grlića maternice pri rezanju šavova na početku poroda.

Nakon toga, rizik od komplikacija kod šivanja višestruko se povećava.

Istovarni pesar za istmičko-cervikalnu insuficijenciju

Konzervativnom korekcijom izbjegava se većina nedostataka kirurškog liječenja ICI tijekom trudnoće. U praksi se kod istmičko-cervikalne insuficijencije često koriste pesari koji se koriste tijekom trudnoće. Domaći pesar prve generacije izrađen je u obliku leptira sa središnjim otvorom za vrat maternice i otvorom za otjecanje vaginalnog sadržaja. Izrađen od netoksične plastike ili sličnih materijala.

Druga generacija pesara tipa ASQ (Arabin) izrađena je od silikona. Postoji 13 vrsta silikonskih pesara s perforacijama za drenažu tekućine. Izvana nalikuju kapici sa središnjom rupom. Njegova prednost je što je trenutak uvođenja apsolutno bezbolan. Žena ga lako podnosi, a lišen je elemenata nelagode svojstvenih domaćim pesarima. Pesari omogućuju održavanje unutarnjeg i vanjskog otvora vrata maternice u zatvorenom stanju i preraspodjelu fetalnog pritiska na dno zdjelice (mišiće, tetive i kosti) i na prednju stijenku maternice.

Pesari tijekom trudnoće s ICI omogućuju vam održavanje prirodne barijere protiv uzlazne infekcije u cerviksu. Mogu se koristiti u onim fazama trudnoće kada je šivanje kontraindicirano (nakon 23 tjedna).

Odsustvo potrebe za anestezijom i ekonomičnost također su prednosti.

Indikacije za uporabu pesara za istmičko-cervikalnu insuficijenciju:

• prevencija neuspjeha šavova tijekom kirurške korekcije i smanjenje rizika od rezanja šavova;
• skupina pacijenata koji nemaju vizualne ili ultrazvučne znakove ICI, ali imaju povijest prijevremenog poroda, spontanog pobačaja ili;
• nakon dugotrajne neplodnosti;
• cicatricijalne deformacije cerviksa;
• starije i mlade trudnice;
• disfunkcija jajnika.

Kontraindikacije za upotrebu pesara za ICI:

• bolesti za koje produljenje trudnoće nije indicirano;
• ponovljeno krvarenje u 2-3 tromjesečja;
• upalni procesi unutarnjih i vanjskih spolnih organa (ovo je kontraindikacija do završetka liječenja i bakterioskopske potvrde izliječene infekcije).

Nije preporučljivo provoditi korekciju rasterećenja pesarom u slučajevima teškog ICI (s spuštenom amnionskom vrećicom).

Kako se bira pesar za ICI?

Pri odabiru pesara pristup je individualan, ovisno o anatomskoj građi unutarnjih spolnih organa. Vrsta pesara određuje se na temelju unutarnjeg promjera ždrijela i promjera svoda rodnice.

Taktika vođenja trudnoće s istmičko-cervikalnom insuficijencijom

Prilikom utvrđivanja kliničke slike i ECHO markera ICI, uzimajući u obzir povijest bolesti, liječnici koriste bodovnu procjenu istmičko-cervikalne insuficijencije (6-7 bodova je kritična procjena koja zahtijeva korekciju). Zatim, ovisno o vremenu i uzrocima ICI, odabiru se taktike upravljanja trudnoćom.

Ako je razdoblje do 23 tjedna i postoje naznake organskog podrijetla ICI, tada se propisuje kirurško liječenje ili kombinacija - primjena cirkularnog šava i pesara. Kada ukazujete na funkcionalnu vrstu patološkog procesa, možete odmah koristiti opstetrički pesar.

U razdoblju duljem od 23 tjedna, u pravilu se za korekciju koristi samo opstetrički pesar.

Ubuduće svaka 2-3 tjedna učinite sljedeće:

• Bakterioskopska kontrola razmaza - za procjenu stanja flore u rodnici. Ako se mikroflora promijeni i nema progresije istmičko-cervikalne insuficijencije, sanitacija se provodi na pozadini pesara. Ako nema učinka, moguće je vađenje pesara, sanacija i antibakterijska terapija uz ponovnu upotrebu pesara u razdoblju do . Nakon tog razdoblja provodi se samo terapija usmjerena na obnovu vaginalne flore.
• – praćenje stanja vrata maternice, potrebno za pravovremenu dijagnozu prijetnje pobačaja, dinamike pogoršanja, prijetnje prijevremenog poroda i rezanja šavova.
• Ako je potrebno, paralelno se propisuje tokolitička terapija - lijekovi koji ublažavaju hipertonus maternice. Ovisno o indikacijama koriste se blokatori kalcijevih kanala (Nifedipin), progesteron (Utrozhestan) u dozi od 200-400 mg i blokatori oksitocinskih receptora (Atosiban, Tractocil).

Kada izvaditi pesar

Rano vađenje konaca i pesara provodi se u slučaju urednih trudova, krvarenja iz spolnih organa ili izljeva. Konci i pesar se rutinski uklanjaju na . Istodobno se tijekom planiranog carskog reza uklanja i pesar.

U slučaju negativne dinamike istmičko-cervikalne insuficijencije preporuča se hospitalizacija i tokolitička terapija.