Nakon resekcije crijeva. Indikacije i tehnika za izvođenje resekcije tankog crijeva Resekcija tankog crijeva s anastomozom

Resekcija tankog crijeva je poželjnija u odnosu na premosnicu tankog crijeva u situacijama kada je masa ograničena na dio tankog crijeva i nije povezana sa strukturama zdjelice, posebno nakon zračenja i s obilnim priraslicama, ili kada je petlja tankog crijeva uključena u tumor zdjelice. Resekciju premosnice također treba izvesti u slučajevima kada nije potrebna opsežna ekscizija tankog crijeva da bi se identificirao i mobilizirao patološki segment. Ako je kirurg zbog proširenosti lezije prisiljen mobilizirati i odstraniti cijelo tanko crijevo, potrebno je resektirati ileum i sigmoidni kolon te izvesti visoku ileograftnu kolostomiju.

Višestruke enterotomije ne samo da povećavaju rizik od ulaska crijevnog sadržaja u ranu, već se često zanemaruju tijekom operacije. Osim toga, enterotomije, koje se naknadno popravljaju, stvaraju višestruke priraslice na stijenkama zdjelice i ponavljajuće intestinalne kožne i/ili vaginalne fistule mogu se formirati na liniji šava. Stoga su iskusni zdjelični kirurzi došli do teškog zaključka da resekciju tankog crijeva treba učiniti u onih nekoliko slučajeva u kojima se patološki segment tankog crijeva može lako mobilizirati i izolirati. U protivnom treba napraviti manju premosnicu crijeva.

Abnormalni segment tankog crijeva se uklanja, a preostalo tanko crijevo se ponovno rasteže do zdravog segmenta crijeva.

Fiziološke promjene

Uklanjanje velikih dijelova tankog crijeva može rezultirati postoperativnim proljevom i smanjenom apsorpcijom vitamina topivih u mastima.

Pažnja!

Glavni fokus resekcije tankog crijeva trebao bi biti osigurati vaskularni integritet anastomoze. Vaskularizacija dijela tankog crijeva od 10 cm je nepouzdana. U bolesnika nakon zračenja, bolje je izvesti ileoskopsku kolostomiju nego ileostomiju za anastomozu od 10 cm ileuma.

Prednost plitke obloge tankog crijeva je u tome što se izbjegava opsežna disekcija u visoko ozračenom prostoru zdjelice s obilnim priraslicama. Treba napraviti samo disekciju potrebnu za izvođenje premosnice, a ostatak bolesnog crijeva odstraniti ako su zdjelični organi bili jako izloženi zračenju. I resekcija i premosnica su potrebni rano u operaciji zdjelice, međutim, obje su ilustrirane u ovom odjeljku.

Tehnika izvršenja

Ovdje je prikazana resekcija tankog crijeva korištenjem anastomoze od kraja do kraja korištenjem Gambee tehnike. Izrada anastomoze pomoću kirurške spajalice prikazana je na primjeru mokraćnog mjehura i uretera s crijevnom petljom.

1 - Pacijenti za resekciju tankog crijeva postavljaju se u ležeći položaj. Foleyjev kateter se uvodi u mokraćni mjehur. Nazogastrična sonda se uvodi u želudac.

2 - Prije operacije provodi se temeljit obostrani pregled.

3 Napravi se središnji rez, obično oko pupka. Nakon laparotomije pregledava se trbušna šupljina. Kao što je gore navedeno, većina slučajeva bolesti tankog crijeva povezanih s poremećajima zdjelice nalazi se unutar jednog metra od ileocekalnog kuta. Ova činjenica je od velike važnosti za zdjeličnog kirurga jer omogućuje kirurgu da prati tanko crijevo od cekuma umjesto da odvaja crijevo od trigeminalnog ligamenta. U ovom trenutku mora se donijeti odluka ili o izvođenju resekcije crijeva ili premosnice tankog crijeva. Ako je opseg bolesti tankog crijeva vidljiv i mobilizacija je moguća bez opsežne disekcije, mala resekcija crijeva postaje postupak izbora. Ako je, kao što se u većini slučajeva događa, oboljeli segment tankog crijeva duboko ušao u malu zdjelicu, osobito nakon intenzivnog zračenja, razumnije je napraviti lokalnu premosnicu crijeva.nbsp;

4 - Tanko crijevo koje se resecira se mobilizira i mezenterij se pažljivo pregleda kako bi se izolirale vaskularne arkade. Točka rezanja se bira dovoljno daleko od zahvaćenog dijela iu neposrednoj blizini zdrave vaskularne arkade. Debelo crijevo treba pričvrstiti između Babcockovih pinceta ili tople gaze natopljene fiziološkom otopinom koja se drži između palca i prvog prsta. Peritoneum na mezenteriju otvara se skalpelom, tehnikom kojom se izbjegava prelazak ispod krvnih žila.

5 - Steme se postavljaju proksimalno i distalno od područja uklanjanja. Mezenterij je zarezan u obliku slova V. Male posude koje prelaze liniju rezanja su stegnute i vezane.nbsp;

6 - Crijeva koja treba zarezati drži asistent, a kirurg stvara male rupe u avaskularnim segmentima mezenterija duž linije presjeka. Male žile se stegnu i povežu Dexon šavom. Imajte na umu da je linija reza u crijevu kosa, a ne okomita na njegovu os. Prokrvljenost tankog crijeva je takva da antimezetička granica crijeva može postati ishemijska ako je vaskularna arkada koja opskrbljuje rub resektiranog crijeva okomita. Drugi razlog za kosu umjesto okomitu intestinalnu transplantaciju je taj što će kosa transekcija osigurati veću širinu anastomoze i smanjiti incidenciju stvaranja striktura.

7 - Crijevo se podijeli, a zahvaćeni dio se začepi kirurškom klamericom TA-55 i odvoji od zdravog ileuma i cekuma.

8 - Zahvaćeni dio crijeva se ukloni u stranu, a zdravi segment proksimalnog ileuma (P) privede na anastomozu zdravog segmenta distalnog ileuma (D). Prvi korak u ovoj anastomozi je postavljanje konca Lembert 3-0 Dexon preko granice mezenterijuma otprilike 1 cm od ruba sluznice. Svrha ovog šava je smanjiti napetost buduće linije šava i držati crijevo u prikladnoj aproksimaciji za ostatak anastomoze.

9 - Sada je crijevo dostupno za primjenu jednoslojne anastomoze s kraja na kraj prema Gambeeju.-

Anastomoza po Gambiju

10 - Prvi korak u Gambee tehnici je postavljanje konca koji je prethodno prikazan na slici 8 na mezenteričnoj granici crijeva. Ovo se ovdje zove južni (S) šav.

11 - Gambee tehnika je jednoslojna anastomoza s kraja na kraj; čiji su svi čvorovi vezani unutar lumena crijeva. b - presjek a. Imajte na umu da je početni Lembertov šav (L), koji se nalazi na mezenteričnoj granici crijeva, vezan i stoga ima tendenciju izokrenuti rubove sluznice. Kroz sluznicu je postavljen Gambee šav (G); cijela stijenka crijeva izlazi iz seroze, ulazi u crijevnu serozu sa suprotne strane, prolazi kroz stijenku crijeva i izlazi iz sluznice. Kada se pričvrsti, dodatno izvrće rub crijeva.

12 - Svaki sljedeći Gambee šav postavlja se otprilike 3 mm oko crijeva.

13 - Poprečni presjek Gumby šava pokazuje putanju šava. U “a” šav ulazi u crijevo kroz sluznicu, prolazi kroz cijelu crijevnu stijenku, izlazi iz seroze, prolazi kroz serozu suprotnog segmenta crijeva, prodire kroz cijelu crijevnu stijenku i izlazi iz sluznice i “ b” Gambeejev šav povezan je s čvorom na strani lumena crijeva, pokušavajući preokrenuti anastomozu.

14 - Proces je gotovo završen duž cijelog opsega crijeva.

15 - Nakon što su sve osim rupe od 5 mm u stijenci crijeva zašivene, može se koristiti susjedni rubni šav. Slovo "a" na slici prikazuje najbliži vanjski šav. Kada se veže, dramatično preokreće cijelu liniju šava. Slovo "b" je poprečni presjek krajnjeg obrnutog šava, u kojem su navedeni detalji tehnike. Imajte na umu da je vanjski ubod zavoja jedini ubod u Gambee tehnici koji je vezan za serozno tkivo crijeva, a ne za sluznicu. Šav počinje postavljanjem kroz serozu iz jednog segmenta crijeva otprilike 1 cm od ruba. Prodire kroz cijelu površinu i izlazi iz sluznice otprilike 1 cm od ruba. Konac se odmah preokreće i prolazi kroz sluznicu istog segmenta crijeva na udaljenosti od 3 mm od ruba, probija cijelu stijenku istog segmenta i izlazi iz seroze. Ovo je najbliže i najudaljenije skretanje ove linije. Konac se zatim postavlja kroz proksimalni rub suprotnog segmenta crijeva, 3 mm od ruba kroz njegovu serozu, kako bi probio cijelu stijenku crijeva i izašao iz sluznice. Igla se odmah vraća kroz sluznicu otprilike 1 cm od ruba, probija cijelu stijenku crijeva i izlazi iz seroze otprilike 1 cm od ruba. Vezanje konca dramatično preokreće cijelu anastomozu.

16 - Četiri konca za rasterećenje Lembert 3-0 Dexon nalaze se sjeverno (N), istočno (E) i zapadno (W) od intestinalne osi. Ovi šavovi dodatno okreću anastomozu i ublažavaju napetost na liniji šava kako bi se pospješilo cijeljenje.

17 - Mezenterij tankog crijeva se zatvara prekidnim sintetičkim šavovima 3-0 radi sprječavanja unutarnje kile.

Na temelju materijala sa stranice atlasofpelvicsurgery.com

Resekcija tankog crijeva je kirurška intervencija u gastroenterologiji, koja se široko koristi za otkrivanje tumora. Potreban za uklanjanje dijela crijeva zahvaćenog patološkim procesom. Prema statistikama, postoji visok rizik od postoperativnih komplikacija, pa se postupak ne provodi bez dobrog razloga. Unatoč činjenici da su crijeva dugačka, uklanjanje fragmenta negativno utječe na opće stanje tijela.

Indikacije za upotrebu

Resekcija tankog crijeva izvodi se hitno i planski. Potrebno je u svim slučajevima kada je nemoguće provesti konzervativno liječenje bolesnika.

Indikacije za hitnu operaciju:

1. Crohnova bolest. Ovaj autoimuni proces dovodi do upalnog odgovora. Bolest se možda neće manifestirati dugo vremena. Tijekom egzacerbacije pojavljuje se akutni abdomen, koji zahtijeva hitnu hospitalizaciju u odjelu kirurgije.
2. Upalni proces Meckelovog divertikuluma. Ovo je rezidualni dio pupčano-mezenterijskog kanala, koji se nalazi na određenoj udaljenosti od cekuma.
3. Intestinalni volvulus. Javlja se kod starijih odraslih osoba i male djece; predisponirajući čimbenici su anatomske značajke - produljenje petlji tankog crijeva i mezenterija. Kao rezultat toga dolazi do uvijanja zbog prekomjerne pokretljivosti i nekroze petlji.
4. Masivna ozljeda crijeva ili mezenterija. Ako nije moguće zatvoriti ranu uobičajenom medicinskom metodom, zahvaćeno područje se uklanja.
5. Umbilikalna kila, komplicirana strangulacijom petlji tankog crijeva. Kao rezultat davljenja, prestaje dotok krvi, što u roku od nekoliko sati dovodi do nekroze crijevnih petlji. Tijekom operacije resecira se aduktorni dio na udaljenosti od 40 cm, a abduktorni na udaljenosti od 15 cm od mjesta povrede. Kako bi se obnovila prohodnost crijeva, kirurg izvodi anastomozu sa strane na stranu.
6. Tromboza mezenterijskih žila. Operacija je zbog činjenice da dio crijevnih petlji koje hrane začepljene mezenterične žile podliježu nekrotičnim promjenama. U ovom slučaju teško je odrediti granicu uklanjanja. Liječnici izvode operacije na starijim osobama s osnovnim zdravstvenim problemima. U nekim slučajevima provodi se tromboliza s pokušajima vraćanja cirkulacije krvi u nekrotičnim tkivima. Uspjeh ovisi o težini lezije i stadiju procesa.

Rutinski se kirurški zahvat propisuje kada se dijagnosticiraju neoplazme. Benigni tumori izrezuju se ekonomičnom ili sektorskom resekcijom. Maligne neoplazme uklanjaju se proširenom resekcijom crijeva i mezenterija. U tom slučaju također je potrebno stegnuti arterije i limfne kanale u leziji.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za kirurške radnje uključuju teške popratne bolesti u stanju dekompenzacije, terminalna stanja, uključujući komu. I također posljednje faze onkologije, budući da je u ovom slučaju tumor neoperabilan.

Pripremna faza

Da bi se postigla pozitivna dinamika nakon operacije i smanjio rizik od postoperativnih komplikacija, pacijent se mora pažljivo pripremiti. Ako se provodi hitna intervencija, priprema traje minimalno i sastoji se od uzimanja testova za izračunavanje količine anestezije.

Tijekom planirane hospitalizacije pacijent prolazi čitav niz postupaka. Zakazuju se konzultacije terapeuta, kirurga, kardiologa, anesteziologa, uzimaju se analize krvi i urina, snima EKG.

Pacijentu se daje klistir za čišćenje navečer dan prije operacije. To je potrebno kako bi se spriječile postoperativne zarazne komplikacije.

Pacijent mora slijediti dijetu i isključiti iz prehrane:

• mahunarke;
• alkoholna pića;
• svježe voće i povrće.

Posljednji obrok i unos tekućine je 12 sati prije operacije.

Za pripremu crijeva, pacijentu se propisuju posebne otopine, koje se piju u količini od nekoliko litara prije operacije.

Također, kako bi se isključila infekcija, nakon glavne faze liječenja propisana je antibakterijska terapija. Neki lijekovi mogu uzrokovati masivno krvarenje, pa pacijent mora upozoriti liječnika o lijekovima koje uzima.

Faze implementacije

Faze resekcije tankog crijeva:

1. Primjena opće anestezije.
2. Pristup – rez na trbušnom zidu u donjoj trećini.
3. Revizija trbušne šupljine.
4. Princip mobilizacije mezenterija.
5. Izrezivanje nekrotičnih područja tankog crijeva.
6. Stvaranje anastomoze između funkcionalno ili anatomski različitih područja.

U mezenteriju postoji područje kroz koje krvne žile ne prolaze. U njemu se pomoću stezaljke napravi rupa. Duž njegovih rubova postavljeni su serozni šavovi. Zatim se probuše mezenterij, rubna žila i mišićni sloj. Kirurg izvodi manipulacije bez prodiranja u lumen crijevne petlje.

Zatim se na žilu veže šav koji prodire kroz stijenku crijeva. Ovi šavovi se postavljaju na distalni i proksimalni dio crijeva. Nakon što ligature zaustave cirkulaciju krvi unutar zdravog tkiva, presjecaju se mezenterij i nekrotično područje. Primjenjuju se anastomoze, što je naziv za spojeve šupljih organa. Postoje tri vrste:

1. Strana do kraja - koristi se pri povezivanju anatomski različitih područja.
2. Kraj na kraj - koristi se najčešće, jer je fiziološki i spaja dijelove kakvi su bili prije operacije. Nedostatak je mogućnost stvaranja ožiljaka.
3. S jedne strane na drugu - uzmite krajeve abduktora i aduktora i spojite njihove bočne površine.

Kolostoma je proksimalni dio tankog crijeva koji se uklanja i fiksira na prednji trbušni zid. Može biti trajna ili privremena mjera. Kroz njega prolazi crijevni sadržaj. Dio koji je udaljen od zahvaćenog područja čvrsto se zašije. Potreban ako je nemoguće vratiti rad crijeva pomoću anastomoza. Ako je kolostomija nametnuta kao privremena mjera, nakon određenog vremena provodi se operacija za vraćanje funkcioniranja crijeva pomoću anastomoze.

U kirurškoj praksi laparoskopske tehnike postaju široko rasprostranjene. Na abdomenu se napravi mali rez u koji se umetnu kamere, instrumenti i svjetla.

Komplikacije nakon operacije

Posljedice ovise o uzroku koji je doveo do operacije. Može postojati:

• zarazne komplikacije;
• krvarenje;
• ožiljci, što će dovesti do crijevne opstrukcije;
• hernialna izbočina na mjestu izrezivanja.

Kako bi se smanjio rizik, pacijentu se propisuje svakodnevno previjanje postoperativne rane, rana aktivacija i posebna pozornost posvećuje se nježnoj prehrani. Nakon nekoliko dana bolesnik osam puta dnevno jede samo tekuću hranu. Nakon mjesec dana, pacijent može jesti juhe kuhane s mesom, žele. Nakon dvije godine dolazi do postupnog povratka na uobičajenu prehranu.

Resekcija tankog crijeva zahtijeva pridržavanje preporuka liječnika za uspješnu rehabilitaciju.

Sve kirurške intervencije koje se izvode na crijevima mogu se podijeliti u nekoliko kategorija. Tako razlikuju:

Ovisno o području intervencije:

1. Operacije na debelom crijevu.
2. Operacije na tankom crijevu (resekcija):

• dvanaesnik;
• jejunum;
• ileum.

Ovisno o načinu provedbe:

1. Laparotomija (podrazumijeva klasičan pristup disekcijom trbušne stijenke).
2. Laparoskopija (upotrebom laparoskopa kroz male rezove u trbušnom zidu).
3. Metode ovisno o vrsti anastomoze:

• "strana na stranu";
• "od kraja do kraja";
• "strana do kraja";

Laparoskop je poseban instrument u obliku cijevi na koji je pričvršćena žarulja i video kamera koja prikazuje sliku na velikom monitoru. Ovaj video vodi kirurga tijekom operacije. Tijekom intervencije koriste se i posebni laparoskopski instrumenti.

Odabir kirurške intervencije donosi kirurg na temelju rezultata potpunog pregleda, uzimajući u obzir sve testove, prisutnost i prirodu popratnih patologija, dob pacijenta, težinu i druge potrebne podatke.

Priprema za resekciju

Takva operacija je ozbiljna intervencija u tijelu pacijenta. Stoga, prije izvođenja, liječnici temeljito pregledaju pacijenta. Sljedeći testovi i studije su obavezni:

• opća analiza krvi;
• test zgrušavanja krvi;
• jetreni testovi;
• opća analiza urina;
• gastroskopija ili kolonoskopija (ovisno o patologiji tankog ili debelog crijeva);
• elektrokardiogram;
• rendgenski pregled trbušne i prsne šupljine;
• CT, MRI po potrebi prema procjeni liječnika.

Ako se prilikom prikupljanja anamneze ili tijekom pregleda kod pacijenta otkriju popratne bolesti, ne možete bez savjetovanja sa specijaliziranim stručnjacima!

Osim pregleda, razdoblje pripreme za operaciju uključuje:

1. Korekcija prehrane. Tjedan dana prije zakazanog datuma operacije trebali biste izbjegavati hranu koja sadrži vlakna. 12 sati prije intervencije ne treba ništa piti niti jesti.
2. Odbijanje uzimanja lijekova koji utječu na zgrušavanje krvi.
3. Klistir i/ili laksativi.
4. Uzimanje antibiotika nije obavezno, ali ga često propisuje liječnik.

Potpuni pregled i pridržavanje svih preporuka liječnika tijekom pripremnog razdoblja pomoći će u sprječavanju mogućih komplikacija. Kod urgentnih (hitnih) operacija priprema je minimalna, jer svako odgađanje može utjecati na ishod intervencije. Najčešće indikacije za hitan kirurški zahvat su peritonitis, nekroza (kao posljedica infarkta crijeva) itd.

Također je potrebna prethodna konzultacija s anesteziologom, na temelju koje će liječnik donijeti zaključak o mogućnosti, vrsti i dozi anestetika za opću anesteziju.

Resekcije tankog crijeva

Resekcija se pribjegava samo ako konzervativna terapija nije bila učinkovita. Hitne operacije također se izvode kada bolest prijeti životu pacijenta, na primjer, unutarnje krvarenje s otvorenim duodenalnim ulkusom, akutna opstrukcija, nekroza.

Laparoskopija je manje traumatična za pacijenta, a razdoblje rehabilitacije znatno je kraće u usporedbi s operacijom abdomena.

Indikacije za resekciju tankog crijeva mogu uključivati:

1. Infarkt mezenterija (kao posljedica nekroze crijeva).
2. Akutna ozljeda.
3. Polip sa znakovima malignosti.
4. Peptički ulkus s perforacijom.
5. Akutna opstrukcija.
6. Crohnova bolest.

Resekcija tankog crijeva izvodi se u općoj anesteziji, tako da tijekom zahvata pacijent ne osjeća bol, već ostaje u stanju sna. Trajanje operacije može varirati od 1 do 4 sata, ovisno o opsegu kirurške intervencije.

Na trajanje značajno utječe i odabrani način provedbe. Tijekom laparotomije, vrijeme je značajno smanjeno zbog veće pogodnosti za kirurga i bolje vidljivosti.

Gotovo svaki forum na internetu na kojem se raspravlja o zdravstvenim problemima nakon resekcije crijeva prepun je pohvalnih recenzija onih koji su bili podvrgnuti operaciji laparoskopijom. Ali kod uklanjanja zloćudnog tumora postoji opasnost od nepotpunog uklanjanja limfnih čvorova, ostavljajući susjedni tumor nezapaženim, što kasnije pogoršava prognozu preživljavanja pacijenta. Stoga, nemojte se dati zavesti lijepim videima u kojima laparoskopija izgleda sigurno i ne tako krvavo. Izbor bi trebao biti vaš kirurg - vjerujte profesionalcu!

Resekcija debelog crijeva

Najčešća indikacija za resekciju debelog crijeva su maligne neoplazme, pa su laparoskopske operacije rijetke. To je zbog potrebe uklanjanja ne samo tkiva oštećenog tumorom, već i limfnih čvorova "razbacanih" po mezenteriju kako bi se spriječili recidivi, a izvođenje takvih manipulacija laparoskopom vrlo je problematično.

Indikacije za resekciju mogu uključivati:

1. Maligne neoplazme.
2. Upalne bolesti crijeva.
3. Akutna crijevna opstrukcija.
4. Nekroza.
5. Divertikulitis.
6. Benigne neoplazme.
7. Kongenitalne malformacije.
8. Prihvatanje.

Operacija se izvodi u općoj anesteziji i obično traje nekoliko sati. Posebnost tehnike je obvezno ispiranje cijele trbušne šupljine antiseptikom kako bi se spriječio razvoj mogućih komplikacija. Ova faza je neophodna, jer je debelo crijevo gusto naseljeno širokom paletom mikroflore, uključujući uvjetno patogene. Osim toga, tijekom resekcije debelog crijeva potrebno je ugraditi drenažne cijevi u trbušnu šupljinu kroz koje će se ukloniti eksudat.

Zasebno je potrebno istaknuti operacije na rektumu, budući da se ovdje nalazi analni sfinkter, ovaj odjeljak je čvrsto spojen s tkivima dna zdjelice, a ti čimbenici kompliciraju zadatak. Najnepovoljnija prognoza daje se ako patološki proces zahvaća donju trećinu organa, a nije moguće sačuvati sfinkter. U ovom slučaju, kirurzi pokušavaju izvesti plastičnu operaciju kako bi pacijentu sveli neugodnosti tijekom pražnjenja crijeva. U slučaju kada je analni sfinkter očuvan, proces rehabilitacije je lakši, a životni standard pacijenta nakon nje znatno viši.

Tijek intervencije

Bez obzira na vrstu operacije i način njezine provedbe, prva faza je povezivanje svih potrebnih infuzija i stavljanje pacijenta u anesteziju. Nakon toga se kirurško polje tretira antiseptički i napravi jedan veliki (za laparotomiju) ili više (obično 2-3, ali ne više od 6 za laparoskopiju) rezova.

Nakon toga se pronalazi područje organa koje treba ukloniti, a iznad i ispod granica ekscizije postavlja se stezaljka kako bi se spriječilo krvarenje. Potrebno je uzeti u obzir da naizgled zdravo tkivo zapravo može biti neodrživo (nekroza može dovesti do toga), stoga se ekscizija provodi "s rezervom". Također, potrebno je odstraniti dio mezenterija zajedno sa žilama koje opskrbljuju crijevo, koje se prvo moraju podvezati. Eksciziju treba obaviti što je pažljivije moguće kako bi se spriječila nekroza tkiva. Ako je moguće, nakon odstranjivanja dijela crijeva dva slobodna kraja se odmah spajaju odabirom odgovarajuće vrste anastomoze (za zahvate na tankom crijevu koriste se samo tipovi “side to side” i “end to end”).

Ako je u ovoj fazi nemoguće izvršiti takvu manipulaciju, ili je potrebno odgoditi je, dopuštajući crijevu da se oporavi, tada se primjenjuje privremena ili trajna ileostoma (za intervencije na rektumu - kolostomija). U slučaju privremenog, potrebna je daljnja kirurška intervencija za vraćanje cjelovitosti organa pomoću jedne od vrsta anastomoze.

Na kraju operacije, ako je potrebno, drenažne cijevi se postavljaju u trbušnu šupljinu pacijenta, au slučaju resekcija tankog crijeva, postavljaju se u želučanu šupljinu za ispumpavanje tekućine. Nakon toga se nanose šavovi. Ishod operacije ovisi o koordinaciji rada, pažljivosti medicinskog osoblja i ispravnosti odabrane tehnike.

Iznimno je važno tijekom intervencije što češće ispirati trbušnu šupljinu i pažljivo izolirati operirano područje tamponima kako bi se spriječio peritonitis i druge infektivne komplikacije!

Moguće komplikacije

Detaljan pregled, priprema za operaciju, educirano medicinsko osoblje i visoka profesionalnost liječnika, nažalost, ne jamče izostanak komplikacija. Proučavajući medicinsku statistiku, možemo reći da jedna ili druga poteškoća čeka 90% onih koji su operirani iz tog razloga.

Komplikacije koje su najčešće:

1. Infekcija (najčešće gnojenje šavova, peritonitis). Visoka temperatura, pojačana bol. Crvenilo i oteklina prvi su znakovi razvoja ovog stanja.
2. Razvoj kile. Čak i pravilno postavljeni šavovi i izvrsna fuzija tkiva ne jamče čvrstinu trbušne stijenke kakva je bila prije operacije. Stoga se mjesto reza često pretvara u hernialni otvor.
3. Adhezije i ožiljci. Oni ne samo da mogu uzrokovati bol i osjećaj povlačenja, već i poremetiti prohodnost crijeva i izazvati druge neugodne posljedice; U ovom stanju temperatura može biti povišena.
4. Krvarenje. Također je česta pojava nakon resekcije crijeva, koja može uzrokovati čak i smrt ako se pomoć ne pruži na vrijeme.

Nakon operacije najmanje tjedan dana, a najčešće 10 dana, koje pacijent provodi u bolničkim uvjetima. To omogućuje liječnicima da drže stanje pacijenta pod stalnom kontrolom i, ako je potrebno, prilagode liječenje.

Razdoblje rehabilitacije

U ovom trenutku pacijent treba biti što je moguće pažljiviji prema svom tijelu. Trebali biste biti oprezni zbog visoke temperature, stalnog povećanja boli i lošeg općeg zdravlja. Svaki od ovih znakova može ukazivati ​​na razvoj komplikacija i pogoršati prognozu oporavka.

Također ne smijemo zaboraviti da je tijekom rehabilitacije pacijentu propisan odmor u krevetu, a to također može uzrokovati neželjene posljedice. Najčešće će to biti zatvor i upala pluća. Ako u prvom slučaju vazelinsko ulje može biti učinkovito, onda u drugom - napuhavanje balona i vježbe disanja. Pneumonija i konstipacija posljedica su zastoja u plućnoj cirkulaciji i nedovoljne peristaltike zbog dugotrajnog prisilnog vodoravnog položaja.

Prvi znakovi koji upućuju na dijagnozu upale pluća mogu biti otežano disanje, niska ili visoka temperatura i zviždanje pri udisaju. Zato su jutarnji obilasci bolnice i pažnja rodbine i prijatelja pacijentu kod kuće nakon otpusta prijeko potrebni.

Ako nakon otpuštanja iz bolnice primijetite povećanje temperature, oštećenje cjelovitosti šavova ili naglo pogoršanje vašeg zdravlja, nemojte riskirati svoje zdravlje - odmah nazovite hitnu pomoć!

Prehrana u postoperativnom razdoblju

Unatoč činjenici da je nakon operacije poželjno smanjiti opterećenje crijeva pacijenta, opskrba tijela svim hranjivim tvarima iznimno je neophodna. U slučaju opsežnih resekcija, u prvom tjednu bolesnik se hrani parenteralno, a kada to razdoblje prođe, postupno se uspostavlja normalna prehrana. I samo šest mjeseci nakon operacije možete se vratiti svom uobičajenom jelovniku, pod uvjetom da nema komplikacija iz probavnog sustava.

Najbolje je obroke planirati tako da dnevnu količinu hrane podijelite na 6-8 obroka. Prije obroka, bilo koje jelo mora biti temeljito usitnjeno (pomoću miješalice, protrljano kroz sito). Postupno se sa pasiranih jela prelazi na sitno nasjeckana, to može biti povrće, juha, kao i kaše, u koje možete dodati maslac.

U razdoblju oporavka zabranjeno je konzumiranje:

• sve što sadrži velike količine vlakana - kupus, krastavci, rotkvice, svo voće i povrće s kožicom;
• soda, kao i proizvod fermentacije - za sprječavanje nadutosti;
• sve što poboljšava peristaltiku - sokovi od mrkve i repe, suhe šljive;
• Masna, pržena, dimljena hrana također je kontraindicirana.

Jednom riječju, trebate jesti samo zdravu hranu koja nije teška za probavu.

Dopuštena jela u postoperativnom razdoblju: salate od kuhanog povrća, koje se mogu začiniti biljnim uljem; nemasne vrste mesa i ribe u obliku parnih kotleta, mesnih okruglica; pire krumpir, tikvice, bundeva; Također možete jesti juhu od povrća, pire juhu; proizvodi mliječne kiseline također će pomoći ne samo obnoviti opskrbu hranjivim tvarima, već i vratiti mikrofloru unutarnjih organa.

Ne biste trebali ići na neki forum za savjet o pravilnoj prehrani nakon operacije, gastroenterolog će vam pomoći sastaviti dijetu, jer samo on će moći uzeti u obzir sve karakteristike vašeg organizma.

Resekcija je ozbiljna, ali vrlo često nužna mjera za spašavanje života osobe. Redoviti liječnički pregledi i pažnja prema vašem tijelu pomoći će vam da uočite razvoj bolesti u ranim fazama, što će spriječiti potrebu za kirurškim zahvatom. No ako se ipak ukaže potreba za tim, ne odgađajte neizbježno, jer vrijeme često nije naklonjeno pacijentima. Budi zdrav!

Resekcija ili ekscizija dijela tankog crijeva radi se u slučaju ozljede, nekroze u slučaju vaskularne strangulacije i tromboze te tumora.

Tehnika operacije. Dio crijeva koji se uklanja unosi se u ranu i pokriva gazom. Granice resekcije trebaju biti unutar crijeva koje nije uključeno u patološki proces. Dio crijeva koji se uklanja odsiječe se od mezenterija. Prilikom resekcije malog područja, ono se odvaja od mezenterija blizu ruba crijeva. Uz odstranjivanje značajnog dijela crijeva, potrebno je odstraniti i dio mezenterija koji mu pripada, izrezujući ga pod kutom prema korijenu mezenterija. Disekcija mezenterija izvodi se između stezaljki postavljenih na njegove žile ili vezanih niti koje se uvode ispod žila pomoću Deschampsove igle. Područje crijeva koje treba ukloniti steže se crijevnim stezaljkama. Daljnja kirurgova tehnika ovisi o izboru stvorene anastomoze.

Anastomoza ili anastomoza kraj na kraj(od kraja do kraja). Meke intestinalne stezaljke primjenjuju se koso na duljinu organa, izvan zahvaćenog područja crijeva. U tom slučaju se postavljaju 2 stezaljke sa svake strane reseciranog segmenta crijeva u razmacima od 1,5-2 cm. Dio crijeva se odsiječe pomoću središnjih stezaljki. Kosi položaj završetaka čini promjer crijeva na mjestu presjeka širim, što naknadno sprječava sužavanje probavne cijevi koje nastaje slojevitošću anastomoznih šavova. Periferne stezaljke s krajevima crijeva se približavaju jedna drugoj, sprječavajući uvijanje crijeva. Držači - prekinuti šavovi, podižući zid oba kraja crijeva kroz mezenterične i slobodne rubove crijeva, učvršćuju položaj anastomoze. Serozno-mišićni šav postavlja se od držača do držača, zahvaćajući stijenke krajeva crijeva 3 mm ispod rubova unutarnjih usana anastomoze. Potom se cijelom debljinom stijenke unutarnjih usana anastomoze nanosi kontinuirani šav koji zatim prelazi u Schmiden uvrtni šav za vanjske usne anastomoze. Izvaditi terminale iz crijeva, provjeriti prohodnost anastomoze, promijeniti sterilne salvete, a kirurg oprati ruke. Nastavkom seromuskularne suture koja zatvara uvrtni šav završava se izrada anastomoze. Defekt u mezenteriju se zašije rijetkim prekidnim šavovima. Rana trbušne stijenke se slojevito ušiva.

Riža. 152. Resekcija tankog crijeva. Tehnika podvezivanja mezenterijskih žila.
I - stezanje mezenterija i njegovo raskrižje; II - primjena ligature na područje s križanim žilama; III - faze izrezivanja dijela crijeva. Uranjanje batrljka crijeva u vrećasti šav.

Anastomoza sa strane na stranu(Sl. 153) (s jedne strane). Izvan zahvaćenog područja, crijevo se steže stezaljkama za drobljenje pod pravim kutom u odnosu na njegovu duljinu. Umjesto uklonjenih stezaljki primjenjuju se ligature koje, kada su vezane, blokiraju lumen crijeva. Na udaljenosti od 1,5 cm do periferije od ovih ligatura postavlja se seromuskularni vrećasti šav. Meka stezaljka se stavlja prema unutra od vezane niti i po njoj se prelazi crijevo. Dobiveni crijevni batrljak podmazuje se tinkturom joda i uranja vrećastim šavom koji se preko njega zateže. Na vrh se stavljaju prekinuti seromuskularni šavovi. Na isti način tretira se i drugi kraj crijeva. Zakrivljene meke stezaljke postavljaju se na središnje i periferne slijepe krajeve crijeva duž njihovog slobodnog ruba i približavaju jedna drugoj izoperistaltički, tj. duž tijeka peristaltike. Intestinalni batrljci se spajaju s držačima u razmacima od 8-9 cm.Seromuskularni šav se postavlja od jednog držača do drugog. Na oba kraja crijeva rade se rezovi kako bi se otvorio lumen crijeva, nakon udubljenja od 0,5-0,75 cm i paralelno sa serozno-mišićnim šavom. Ovi rezovi trebaju završiti 1 cm ispod početka i kraja šava.Unutarnje usne anastomoze šivaju se Albertovim šavom, a vanjske usne Schmiedenovim šavom. Nakon promjene salveta i pranja ruku, uklonite stezaljke i napravite završni seromuskularni šav. Rupa u mezenteriju je zatvorena s nekoliko šavova. Rana trbušne stijenke se slojevito ušiva. Side-to-side anastomozu je nešto lakše izvesti nego end-to-end, a rjeđe dovodi do suženja crijevnog lumena.

Riža. 153. Resekcija tankog crijeva s bočnom anastomozom.
a - prvi čisti prekinuti šavovi prema Lambertu; b - otvaranje lumena obje povezane crijevne petlje; 1 - prednje (vanjske) usne; 2 - stražnje (unutarnje) usne; c - šivanje stražnjih usana kontinuiranim okružujućim šavom; d - šivanje prednjih usana kontinuiranim uvrtnim Schmiedenovim šavom; d - nanošenje drugog čistog prekinutog šava po Lambertu.

Relevantnost teme:

Trajanje lekcije: 2 akademska sata.

Opći cilj:

Logistika lekcije

2. Tablice i modeli na temu lekcije

3. Set općih kirurških instrumenata

Tehnološka karta za izvođenje praktične nastave.

Ne.	Faze	Vrijeme (min.)	Tutoriali	Mjesto
1.	Provjera radnih bilježnica i pripremljenosti učenika za temu praktične nastave		Radna bilježnica	Radna soba
2.	Korekcija znanja i vještina studenata rješavanjem kliničke situacije		Klinička situacija	Radna soba
3.	Analiza i proučavanje materijala o lutkama, leševima, gledanje demonstracijskih videa		Lutke, materijal leša	Radna soba
4.	Kontrola ispita, rješavanje situacijskih zadataka		Testovi, situacijski zadaci	Radna soba
5.	Sažimanje lekcije		-	Radna soba

Klinička situacija

Bolesnik sa zatvorenom ozljedom abdomena primljen je na odjel kirurgije. Prema hitnim indikacijama učinjena je medijalna laparotomija. Prilikom pregleda trbušnih organa utvrđeno je krvarenje iz žila mezenterija i odvajanje mezenterija od stijenke tankog crijeva.

Zadaci:

1. Koja je kirurška taktika kirurga?

2. Koje metode resekcije tankog crijeva su poznate?

Rješenje problema:

1. Zaustaviti krvarenje iz mezenterijskih žila, izvršiti marginalnu resekciju tankog crijeva, vratiti cjelovitost crijeva anastomozom od kraja do kraja.

2. Regionalni i klinasti.

Intestinalni šav i vrste anastomoza

Većina operacija na organima gastrointestinalnog trakta u prirodi je jedne od sljedećih vrsta: otvaranje (tomija) s naknadnim šivanjem šupljine, na primjer, gastrotomija - otvaranje želuca: fistula (ostomija) - spajanje šupljine organa kroz rez u trbušnoj stijenci izravno s vanjskim okolišem, na primjer, gastrostomija - želučana fistula, kolostomija - fistula debelog crijeva, kolecistostoma - fistula žučnog mjehura: primjena anastomoze (anastomoze) između dijelova gastrointestinalnog trakta, na primjer, gastroenteroanastomoza (gastroenterostomija ) - gastrointestinalna anastomoza, enteroenteroanastomoza - interintestinalna anastomoza, kolecistoduodenostomija ya – anastomoza između žučnog mjehura i dvanaesnika; ekscizija dijela ili cijelog organa (resekcija, ektomija), na primjer intestinalna resekcija - ekscizija dijela crijeva, gastrektomija - uklanjanje cijelog želuca.

Crijevni šav koristi se na svim organima čije se stijenke sastoje od tri sloja: peritonealnog, mišićnog i muko-submukoznog. Intestinalni šav se koristi za zatvaranje rana ovih šupljih organa, kako traumatskog podrijetla, tako i uglavnom onih nastalih tijekom kirurških zahvata, primjerice kod postavljanja anastomoza (ostijuma) između različitih dijelova crijeva, između crijeva i želuca.

Glavne vrste crijevnih šavova prikazane su na sl. 3-14 (prikaz, ostalo).

Riža. 3. Jobertov šav (Jobert, 1824.)

Riža. 4. Pirogovljev šav (1849.)

Riža. 5. Schmieden šav

a - opći pogled, b - napredak niti, c - kontakt staničnih membrana nakon zatezanja niti.

Riža. 6. Kroz marginalni intestinalni šav Gambija

(Iz: Kirpatovsky I.D. Intestinalni šav i njegove teorijske osnove. - M., 1964.)

Riža. 7. Connel šav

(Iz: Littmann I. Abdominalna kirurgija. - Budimpešta, 1970.)

Riža. 8. Reverden-Multanovsky šav

(Iz: Schmitt V.V., Hartig V., Kuzin M.I. Opća kirurgija. - M., 1985.)

Riža. 9. Kontinuirani krznarski crijevni šav

(Iz: Littmann I. Abdominalna kirurgija. - Budimpešta, 1970.)

Riža. 10. Lambertov šav (Lembert, 1825.)

Riža. 11. Torbica ubod (Doyen)

Riža. 12. Šav u obliku slova Z

Riža. 13. Dvoredni Albert bod

(Iz: Kirpatovsky I.D. Intestinalni šav i njegove teorijske osnove. - M., 1964.)

Riža. 14. Dvoredni Cherny bod

a - opći dijagram, b - primjena drugog reda šavova. (Iz: Kirpatovsky I.D. Intestinalni šav i njegove teorijske osnove. - M., 1964.; Simich P. Intestinalna kirurgija. - Bukurešt, 1979.)

Prilikom postavljanja intestinalnog šava potrebno je uzeti u obzir strukturu zidova probavnog trakta, koji se sastoji od vanjskog seromuskularnog sloja i unutarnjeg muko-submukoznog sloja. Također moramo imati na umu različita biološka i mehanička svojstva njihovih sastavnih tkiva: plastična svojstva seroznog (peritonealnog) sloja, mehaničku čvrstoću submukoznog sloja, osjetljivost i nestabilnost epitelnog sloja na ozljede. Intestinalnim šavom treba spojiti istoimene slojeve.

Trenutno je općenito prihvaćen dvoredni ili dvoslojni Albert šav. , predstavlja kombinaciju dva tipa intestinalnih šavova: kroz sve slojeve - serozni, mišićni i sluznicni - Jelly šav i serozno-serozni Lambertov šav .

S Lambertovim seroznim šavom na svakom zidu koji se zašije, napravi se rez i probod kroz peritonealni omotač zidova; Kako bi se spriječilo prorezivanje šava, zahvaća se i mišićni sloj stijenke crijeva, zbog čega se ovaj šav obično naziva serozno-mišićni.

Šav Jeli (ili Cherni) naziva se unutarnjim. Inficiran je, "prljav", Lambertov šav je vanjski, neinficiran - "čist".

Unutarnji (kroz) šav, koji prolazi kroz submukozni sloj, osigurava mehaničku čvrstoću. Ne dopušta da se rubovi intestinalnog reza odvajaju pod utjecajem peristaltike i intraintestinalnog tlaka. Ovaj šav je i hemostatičan, jer zahvaća i komprimira velike krvne žile u submukoznom sloju.

Vanjski seromuskularni šav stvara pečat: kada se primjenjuje, glavni uvjet je široki kontakt područja peritoneuma uz ranu; Zahvaljujući svojoj reaktivnosti i plastičnim svojstvima, već u prvim satima nakon operacije dolazi do lijepljenja, a potom i snažnog spajanja spojenih stijenki. Pod zaštitom vanjskog šava dolazi do procesa spajanja unutarnjih slojeva crijevne stijenke.

Unutarnji šav koji dolazi u dodir s inficiranim crijevnim sadržajem mora biti od materijala koji se apsorbira (catgut) kako u budućnosti ne bi postao izvorom dugotrajnog upalnog procesa. Kod šivanja rubova seromuskularnog sloja koristi se neupijajući materijal - svila.

Kod primjene intestinalnog šava potrebno je osigurati temeljitu hemostazu, minimalnu traumu i, uglavnom, aseptičnost.

Općeprihvaćeni dvoredni šav u većini slučajeva zadovoljava ove zahtjeve. Međutim, u nekim slučajevima nastaju komplikacije: nedostatnost šava, razvoj suženja u anastomozi (stenoza), priraslice u opsegu anastomoze. Procesi koji prate cijeljenje crijevne rane i sudbina šavova do nedavno su bili malo proučavani. Suvremene studije otkrile su ozbiljne nedostatke crijevnog šava: takav šav uzrokuje teške ozljede sluznice, njezinu nekrozu, odbacivanje s stvaranjem defekata - čireva koji prodiru duboko u crijevnu stijenku. Vijugavi šavni kanal služi kao put za prodiranje infekcije duboko u stijenku crijeva; Kao rezultat toga, razvija se upalni proces u tkivnoj osovini koja strši u lumen anastomoze iz sva tri sloja crijevne stijenke, a cijeljenje rane dolazi sekundarnom intencijom. Epitelizacija i stvaranje žlijezda odgođeni su do 15-30 dana umjesto 6-7 dana kao što je normalno, a zašivena područja pretvaraju se u grubi, tvrdokorni ožiljak. Za normalno zacjeljivanje crijevne rane potrebno je napustiti traumatski šav od kraja do kraja: slojevi crijevne ovojnice moraju biti povezani odvojeno, neovisno jedan o drugom. Izolirani šav submukoznog šava - submukozni šav ili submukozni šav sa sluznicom - izvodi se pod uvjetom nježne tehnike, tj. bez upotrebe stezaljki, samo sa samim rubom sluznice uhvaćenim u šav, odsutnost nekroze, primarna intencija, stvaranje blagog linearnog ožiljka unutar 6-9 dana i brzo nestajanje osovine tkiva koja strši u lumen anastomoza.

Riža. 15. Vrste intestinalne anastomoze

a - kraj na kraj, b - strana na stranu, c - kraj na stranu. (Iz: Littmann I. Abdominalna kirurgija. - Budimpešta, 1970.)

Nametanje krajnje i bočne anastomoze koristi se za resekciju tankog crijeva, pri spajanju želuca s crijevom, te primjena premosnih anastomoza na debelom crijevu.

Treći tip anastomoze je kraj na stranu, ili “terminolateralno”, koristi se kod resekcije želuca, kada se njegov batrljak ušiva u bočnu stijenku tankog crijeva, kod spajanja tankog crijeva s debelim crijevom, kod spajanja debelog crijeva jedno s drugim nakon resekcije (Sl. 18).

Riža. 16. Anastomoza kraj na kraj

a - spajanje dijelova crijeva Lambertovim serozno-mišićnim šavovima, b - šivanje stražnje stijenke anastomoze šavom Reverden-Multanovsky, c - šivanje prednje stijenke anastomoze uvrtnim Schmiedenovim šavom. d - nanošenje Lambertovih seromuskularnih šavova na prednju stijenku anastomoze.

Riža. 17. Side to side anastomoza

a - spajanje dijelova crijeva Lambertovim seromuskularnim šavovima, b - šivanje stražnje stijenke anastomoze šavom Reverden-Multanovsky, c - šivanje prednje stijenke anastomoze Schmidenovim uvrtnim šavom, d - primjena drugog red Lambertovih seromuskularnih šavova na prednju stijenku anastomoze. (Iz: Kotovich L.E., Leonov S.V., Rutsky A.V. et al. Tehnike izvođenja kirurških operacija. - Minsk, 1985.)

Riža. 18. Faze anastomoze kraj na stranu

Resekcija tankog crijeva

Indikacije. Tumori tankog crijeva ili mezenterija, nekroza crijeva zbog opstrukcije, strangulirana kila, tromboza hranidbenih žila (arterija), višestruke prostrijelne rane.

Anestezija. Anestezija, lokalna anestezija.

Tehnika operacije. Rez se radi po središnjoj liniji trbuha, 2-3 cm od pubisa, nastavlja se iznad pupka. Nakon otvaranja trbušne šupljine, područje tankog crijeva koje treba resecirati ukloni se u ranu i pažljivo izolira gazom. Ocrtane su granice resekcije unutar zdravog tkiva. Dio crijeva koji se resecira odvoji se od mezenterija, prethodno podvežući sve krvne žile koje se nalaze uz rub crijeva. Podvezivanje žila izvodi se pomoću Deschampsove igle ili zakrivljenih stezaljki. Mezenterij se križa između stezaljki i postavljaju ligature (Slika 19-20).

Možete to učiniti drugačije: napravite klinastu disekciju mezenterija u području uklonjene petlje, podvezujući sve žile duž linije reza. Pažljivo izolirajte kirurško polje oblogama od gaze. Sadržaj crijeva se stisne u susjedne petlje. Na oba kraja odstranjenog dijela stavlja se stezaljka za gnječenje, a na krajeve preostalog dijela crijeva elastična spužva kako bi se spriječilo istjecanje sadržaja. Zatim se crijevo na jednom kraju odreže uz usitnjenu pulpu i od preostalog dijela oblikuje batrljak. Da bi se to postiglo, njegov se lumen zašije kontinuiranim kontinuiranim catgut šavom, čineći svaki šav ubodom stijenke iznutra (furrier šav ili Schmieden šav); S ovim šavom, crijevna stijenka je zavrnuta prema unutra. Šav počinje od kuta, tamo pravi čvor i završava na suprotnom kutu s čvorom, vezujući petlju za slobodni kraj konca.

Batrljak se također može zašiti kontinuiranim šavom. Svrha ovakvih metoda šivanja batrljka je učiniti ga što manje masivnim i ostaviti što manje mrtvog prostora za naknadnu lateralnu enterojejunostomiju. Zašiveni kraj batrljka zatvara se s gornje strane prekidnim seromuskularnim šavovima . Batrljak možete još brže obraditi tako da crijevo na mjestu zgnječenom pulpom zavežete čvrstim katgutovim koncem i dobiveni batrljak nakon odrezivanja uronite u vrećicu. Ova metoda je lakša za izvođenje, ali je batrljak masivniji i slijepi kraj je veći.

Riža. 19. Faze resekcije tankog crijeva

a - stvaranje otvora u mezenteriju tankog crijeva, b - primjena intestinalno-mezenteričnog šava. (Iz: Littmann I. Abdominalna kirurgija. - Budimpešta, 1970.)

Riža. 20. Faze resekcije tankog crijeva

a - pravilan presjek crijeva (nagib presječne linije od mezenteričnog ruba do suprotnog), b - netočan (nagib presječne linije od antimezenteričnog ruba do mezenteričnog ruba). (Iz: Simić P. Intestinalna kirurgija. - Bukurešt, 1979.)

Nakon vađenja reseciranog crijeva, formira se drugi batrljak, mijenjaju se obloge i započinje lateralna anastomoza. Središnji i periferni segmenti crijeva oslobađaju se od sadržaja, na njih se prislone elastične crijevne spužve i bočne stijenke izoperistaltički prislone jedna na drugu, tj. jedna u nastavku druge, izbjegavajući njihovo uvijanje duž osi. Stijenke crijevnih vijuga u duljini od 8 cm međusobno su povezane nizom prekinutih svilenih seromuskularnih šavova po Lambertu (prvi „čisti“ šav) ; šavovi se postavljaju na udaljenosti od 0,5 cm jedan od drugog, krećući se prema unutra od slobodnog (anti-mezenteričnog) ruba crijeva. Provodi se sekundarno pokrivanje salvetama zašivenih crijeva, a na stolu za instrumente prekrivenom ručnikom pripremaju se svi instrumenti za drugu, inficiranu (kontaminiranu), fazu operacije. Na sredini linije nanesenih serozno-mišićnih šavova, na udaljenosti od 0,75 cm od linije šavova, s dvije anatomske pincete poprečno na os crijeva uhvatite pregib stijenke jedne od crijevnih vijuga i presijecite ga ravnom škarama kroz sve slojeve paralelno s linijom serozno-mišićnih šavova. Otvarajući lumen crijeva za određenu udaljenost, u njega se umetne mali tuper i šupljina crijevne petlje se drenira; nakon toga se rez produži u oba smjera, ne dosežući 1 cm do kraja linije serozno-mišićnih šavova. Na isti način se otvara lumen druge crijevne petlje. . Počinju prošivati ​​unutarnje rubove (usnice) dobivenih rupa kontinuiranim omatnim catgut šavom kroz sve slojeve (Jelly stitch). Šav počinje spajanjem uglova obje rupe ; Nakon što ste povukli uglove zajedno, zavežite čvor, ostavljajući početak niti neodrezan. Kada pravite šav pokrivača, pazite da probušite sve slojeve sa svake strane. Kako biste izbjegli naboravanje linije šava i sužavanje anastomoze, nemojte previše zatezati konac. Nakon što dođete do suprotnog kraja rupa koje želite spojiti, učvrstite šav čvorom i istim koncem spojite vanjske rubove (usne) rupa pomoću krznarskog Schmieden šava (drugi „prljavi“ šav) . Da bi se to učinilo, napravi se punkcija sa strane sluznice jednog crijeva, zatim sa strane sluznice drugog crijeva, nakon čega se šav zategne; Rubovi rupe su vijčani prema unutra. Došavši do početka "prljavog" šava, kraj catgut konca veže se dvostrukim čvorom za njegov početak. Tako se zatvara lumen crijevnih petlji i završava inficirana faza operacije.

Instrumenti se mijenjaju, kontaminirane salvete se uklanjaju; ruke se operu antiseptičkom otopinom, odstrani se intestinalni sfinkter i pristupi posljednjoj fazi - nanošenju niza prekinutih seromuskularnih šavova (drugi “čisti” šav) s druge strane anastomoze . Ovi šavovi se koriste za zatvaranje novo postavljenog Schmiedenovog šava. Ubodi se izrađuju na udaljenosti od 0,75 cm od linije "prljavog" šava.

Dakle, rubovi anastomoze povezani su duž cijele duljine s dva reda šavova: unutarnji - kroz i vanjski - serozno-mišićni. Slijepi krajevi (batrljci) fiksiraju se za stijenku crijeva s nekoliko šavova kako bi se izbjegla invaginacija. Nakon anastomoze, rupa u mezenteriju se zatvara s nekoliko prekinutih šavova; provjerite prstima širinu (prohodnost) anastomoze. Na kraju operacije uklanjaju se pokrovni ubrusi, u trbušnu šupljinu uvode crijevne omče, a rez trbušne stijenke se slojevito zašije. Jedan od negativnih aspekata lateralne anastomoze je da se na sluznici slijepih vrećica mogu razviti erozije i može doći do krvarenja.

Kod resekcije tankog crijeva često se koristi završna anastomoza. Prvi trenuci operacije prije odrezivanja dijela koji se uklanja izvode se kako je gore opisano. Tijekom resekcije tankog crijeva, središnji i periferni krajevi su odsječeni duž kose linije: zbog toga su lumeni širi, a crijevni šav ne uzrokuje sužavanje. Crijevne vijuge se nanose jedna na drugu tako da im krajevi budu okrenuti u istom smjeru, spajaju se na rubovima, 1 cm od linije reza, svilenim seromuskularnim šavovima i postavlja se dvoredni crijevni šav na prednju i stražnju usnicu anastomozu, kao što je gore opisano za lateralnu enteroenteroanastomozu.

Posebnu pozornost treba obratiti na spajanje lumena u području mezenteričnog ruba, gdje nema peritoneuma: za peritonizaciju u ovom području, šav treba uključiti i dio susjednog mezenterija.

Trenutno se koriste posebni uređaji za šivanje, za šivanje batrljaka duž gastrointestinalnog trakta, kao i za formiranje anastomoza. Za zatvaranje lumena crijeva, na primjer, tankog crijeva - tijekom njegove resekcije, dvanaesnika - tijekom resekcije želuca koristi se aparat UKL-60, UKL-40 (UKL je izvorno stvoren za šivanje korijena pluća). Uređaj je opterećen tantalnim nosačima u obliku slova "P". Tantalske spajalice su neutralne u odnosu na tkiva i ne izazivaju upalnu reakciju.

Klamerica se sastoji od dva glavna dijela: klamerice i potiska. Na dijelu za spajalice nalazi se spremnik za spajalice i potiskivač spojen na ručku. Na kuki potisnog dijela nalazi se matrica s utorima, na koje se oslanjaju spajalice, prošavši kroz tkaninu koja se šije, savijaju se i poprimaju oblik slova "B". Tkivo koje treba zašiti - stijenka crijeva - postavlja se između matrice potisnog dijela i spremnika spajalica; rotiranjem matice ti se dijelovi spajaju, pokrivajući tkanine koje treba šivati; ručka se stisne do kraja, dok se spajalice izguraju iz spremnika i zašiju; Bez skidanja naprave, stezaljkom za gnječenje (Kocher) pričvrstiti dio koji se uklanja i odrezati crijevo po liniji postavljene naprave. Naprava se uklanja i dobiveni batrljak se uranja prekidnim seromuskularnim šavovima. Istim aparatom zašije se batrljak dvanaesnika.

Uređaj UKZH-7 (šav za batrljak želuca) nanosi dvoredni šav s uranjanjem prvog reda. Također su stvoreni uređaji za mehaničku primjenu intestinalnih i gastrointestinalnih anastomoza.

Šivanje rana tankog crijeva

Srednjim rezom se otvori trbušna šupljina i pregledaju se sva crijeva; oštećene se privremeno zamotaju u ubrus i odlože. Nakon pregleda uzastopno tretirajte otkrivene rane.

Za malu ubodnu ranu dovoljno je oko nje staviti kesičasti seromuskularni šav. Prilikom zatezanja vrećice, rubovi rane se pincetom uranjaju u lumen crijeva.

Urezane rane duljine nekoliko centimetara šivaju se dvorednim šavom:

1) unutarnji, kroz sve slojeve crijevne stijenke - s katgutom s uvođenjem rubova prema Schmidenu;

2) vanjski, seromuskularni - primjenjuju se prekinuti svileni šavovi. Može se koristiti i jednoredni seromuskularni šav. Da bi se izbjeglo sužavanje crijeva, uzdužne rane treba zašiti u poprečnom smjeru.

U slučaju više bliskih rana jedne petlje, ona se resecira (slika 21).

Riža. 21. Shema šivanja crijevne rane

A – primjena šavova za zadržavanje;

B – nanošenje Schmiedenovog konca na rubove rane (prvi red šavova);

C – aplikacija Lambertovih šavova (početak primjene);

D – vezivanje Lambertovih šavova (drugi red šavova).

Teorijska pitanja za lekciju:

1. Definicija pojma "crijevni šav".

2. Indikacije za crijevne šavove.

3. Klasifikacija crijevnih šavova.

4. Opći zahtjevi za crijevne šavove.

5. Biološke osnove Lambertovog šava.

6. Faze kirurške resekcije tankog crijeva.

7. Vrste mobilizacije.

8. Pogreške i komplikacije tijekom operacije resekcije tankog crijeva.

Praktični dio nastave:

1. Ovladati tehnikom podvezivanja žila u mezenteriju.

2. Ovladati tehnikom postavljanja raznih vrsta crijevnih šavova.

3. Ovladati tehnikom nanošenja end-to-end, end-to-side i side-to-side anastomoza.

Pitanja za samokontrolu znanja

1. Klasifikacija crijevnih šavova.

2. Koji šavovi spadaju u šavove prvog reda?

3. Navedite vrste aseptičnih šavova.

4. Koja je vrsta anastomoze najfiziološkija?

5. Kako se šiva unutarnja usna anastomoze?

6. Navedite redoslijed šavova na vanjskoj usni anastomoze.

7. Indikacije za resekciju tankog crijeva.

8. Kada se koristi klinasta mobilizacija crijeva?

9. Pogreške i komplikacije tijekom operacije resekcije tankog crijeva.

Zadaci samokontrole

Problem 1

Pacijent je primljen na odjel kirurgije s pritužbama na akutnu bol u trbuhu. Objektivno: trbuh je otečen, bolan na palpaciju, napetost mišića trbušne stijenke, Šćetkinov simptom pozitivan. Tijekom hitne laparotomije otkrivena je tromboza gornje mezenterične arterije. Navedite dijelove crijeva u kojima može biti poremećena cirkulacija krvi.

Problem 2

Nakon kirurške obrade i šivanja rane u silaznom dijelu debelog crijeva, 68-godišnja bolesnica razvila je tešku intestinalnu parezu. Trećeg dana nakon operacije pojavili su se simptomi nadražaja peritoneuma, pojačana leukocitoza i porast temperature do 39°C. Navesti moguće putove širenja eksudata u slučaju peritonitisa koji je posljedica dehiscencije šavova debelog crijeva.

Problem 3

Tijekom operacije strangulirane kose ingvinalne kile, u hernijalnoj vrećici pronađena je petlja tankog crijeva sa znakovima nekroze (nedostatak peristaltike, tromboza mezenteričnih vena, poremećaj cjelovitosti crijevne stijenke). Zbog neusklađenosti promjera lumena aferentne i eferentne petlje, kirurg je nakon resekcije dijela crijeva napravio interintestinalnu anastomozu tipa "sa strane na stranu", veličina anastomoze bila je 2,5 puta veća od širine lumena eferentne petlje. U postoperativnom razdoblju došlo je do intestinalne opstrukcije u području anastomoze. Koji su mogući uzroci ove komplikacije i kako ih spriječiti?

Standardi točnih odgovora

Problem 1

Prokrvljenost je poremećena u jejunumu, ileumu, cekumu, uzlaznom debelom crijevu, poprečnom debelom crijevu i slijepom crijevu.

Problem 2

Upalni proces se razvija u lijevom mezenterijskom sinusu i može se preseliti u šupljinu zdjelice, u desni mezenterijski sinus.

Problem 3

Kao rezultat prelaska kružnog mišićnog sloja na velikoj udaljenosti, dolazi do pareza crijeva u području anastomoze s razvojem dinamičke crijevne opstrukcije.

Testni zadaci za samokontrolu

Književnost

Glavni:

1. Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Operativna kirurgija i topografska anatomija. Kijev, Vishcha škola. – 1989. – str. 225-231, str. 254-258 (prikaz, ostalo).

2. Kovanov V.V. (ur.). Operativna kirurgija i topografska anatomija. - M.: Medicina. – 1978. – str. 342-346, str. 349, str. 356, str. 367-368 (prikaz, ostalo).

3. Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Operativna kirurgija i topografska anatomija. – Moskva: MIA. – 2005., str. 568-584 (prikaz, ostalo).

4. Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Topografska anatomija i operativna kirurgija. / Ed. Lopukhina Yu.M. – Moskva: Geotar-med. – 2001. – 1, 2 svezak. – 831, str. 99-111, str. 186-193 (prikaz, ostalo).

Dodatno:

1. Shalimov A.A., Redkin S.N. Atlas kirurških zahvata na trbušnim organima. // Zdravlje – Kijev. 1965., str. 15-17, str. 321-328 (prikaz, ostalo).

2. Welker F.I., Vishnevsky A.S. i tako dalje. (Uredio Shevkunenko V.N.) – “Medgiz” - 1951. – str. 340-344, str. 368-376 (prikaz, ostalo).

Mrežna knjižnica

Za bilješke

Za bilješke

TEMA: “Operacije na trbušnim organima. Crijevni šavovi. Resekcija tankog crijeva"

Relevantnost teme: Najčešća komplikacija kirurških zahvata na šupljim organima probavnog sustava je popuštanje intestinalnog šava. U tom smislu važno je ovladati tehnikom intestinalnog šava.

Trajanje lekcije: 2 akademska sata.

Opći cilj: Proučiti teorijske osnove i ovladati tehnikom postavljanja intestinalnih šavova, intestinalno-intestinalnih anastomoza i fazama operacije resekcije tankog crijeva.

Specifični ciljevi (znati, moći):

1. Poznavati njihove anatomske i fiziološke značajke strukture stijenki šupljih organa.

2. Poznavati osnovne zahtjeve za crijevne šavove.

3. Znati primijeniti razne vrste crijevnih šavova i anastomoza.

4. Poznavati indikacije za resekciju tankog crijeva.

5. Znati izvršiti inspekciju jejunuma i ileuma Gubarevljevom tehnikom.

6. Poznavati faze operacije resekcije tankog crijeva i tehniku ​​izvođenja istih.

7. Znati oblikovati tri vrste anastomoze.