Vaskularna ishemija stopala. Kronična ishemija donjih ekstremiteta - liječenje, dijagnoza i simptomi

Svaka stanica, tkivo, organ ljudsko tijelo potreban kisik. To je upravo ono za što je potrebno normalna visina i razvoj. Svi procesi u tijelu odvijaju se uz sudjelovanje kisika.

A ako iz jednog ili drugog razloga tijelo ne dobije dovoljno kisika, stanice pate od njegovog nedostatka, ne rade punim kapacitetom ili čak umiru. Stanje kada stanicama nedostaje kisika naziva se ishemija. Svi organi i dijelovi tijela mogu patiti od ishemije ljudsko tijelo, donji ekstremiteti nisu iznimka.

1 Zašto dolazi do ishemije?

Ishemija Donji udovi u većini slučajeva (oko 96%) nastaje zbog vaskularne ateroskleroze, a posebice grananja trbušna aorta, ilijačne arterije ili arterije koje se od njih granaju. Ateroskleroza je stanje kada tijelo, zbog višak nakupljanja kolesterol, trigliceridi, plakovi talože se u stijenkama krvnih žila.

Zbog tih plakova lumen arterije se sužava i protok krvi usporava ili prestaje. Ponekad se plakovi mogu odlomiti i migrirati s krvotokom, dok začepljuju bilo koji lumen krvnog suda. Ovo se stanje naziva embolija. Također, vaskularna ishemija nogu često se javlja kod pacijenata koji boluju od dijabetes melitusa, upale vaskularnih zidova - endarteritisa, povećana koagulabilnost krvi kada je rizik od tromboze visok.

Postoje i preduvjeti za pojavu ishemije. Ogroman postotak iskusnih pušača zna iz prve ruke o ishemiji donjih ekstremiteta. Pušenje je glavni provocirajući čimbenik razvoja ishemije. Ovi čimbenici također uključuju visoki krvni tlak, povećana razina kolesterol i "loši" lipoproteini, pretežak tijela.

2 Koji su simptomi ishemije donjih ekstremiteta?

Najznačajniji i važan simptom- bolovi u mišićima nogu, najčešće potkoljenici, koji se javljaju pri hodu. Pacijenti mogu opisati ovo stanje kao "pritisak", "stezanje", "pečenje", "sputavanje". Ovi bolovi nestaju kada prestanete hodati i nakratko se odmorite. Ponovno se pojačavaju pri trčanju, penjanju stepenicama ili ubrzanom hodu. Ovaj simptom ima svoje ime - "intermitentna klaudikacija".

Ud zahvaćen ishemijom karakterizira suha koža, bljedilo, temperatura takvog uda je snižena i hladan je na dodir. Subjektivno, pacijenti se žale na hladnoću, hladnoću, osjećaj puzanja, utrnulost u nogama i prestanak rasta dlaka na udovima. Polovica muškaraca s ishemijom nogu pati od impotencije. Ako se stanje pogorša, pacijent ne prima nikakav tretman, mogu se pojaviti pukotine i trofični ulkusi ekstremiteta.

Važno je napomenuti da su kod ljudi koji pate od dijabetes melitusa čirevi bezbolni, što pogoršava privlačnost takvih pacijenata liječniku u fazi njihovog formiranja. Čirevi mogu postati nekrotični, pojavljuju se crne mrlje, najprije u području nožnih prstiju, pete, zatim u gornjim područjima, stvara se gangrena.

3 Što je ishemija donjih ekstremiteta?

Ishemija se dijeli na akutnu i kroničnu. Akutna se javlja u pozadini relativnog blagostanja, spontano, naglo. U kratko vrijeme simptomi se razvijaju i dobrobit bolesnika pogoršava. Ovo je stanje koje zahtijeva hitnu liječničku pomoć. Akutna ishemija često se razvija zbog tromboze ili embolije žile aterosklerotskog plaka ili krvni ugrušak.

Emboli mogu biti srčanog podrijetla, na primjer, ako pacijent ima poremećaje ritma kao što je fibrilacija atrija ili aneurizma žile, krvni ugrušci mogu nastati zbog ozljede žile.

Kronična ishemija donjih ekstremiteta - ovo je stanje koje se razvija postupno, tijekom dugog vremenskog razdoblja, s progresivnim pogoršanjem dobrobiti pacijenta; češće se javlja kod muškaraca pušača i dijabetičara. Njegov uzrok, u većini slučajeva, je obliterirajuća ateroskleroza.

Osim akutne i kronične, u klasifikaciji ishemije važno je uzeti u obzir i težinu. Prema težini ishemija se dijeli na stupnjeve:

• Faza 1 - pacijent se žali na bol, osjećaj ukočenosti, peckanje u mišićima nogu tijekom teške tjelesne aktivnosti. Ove se tegobe javljaju pri hodanju nakon prijeđene udaljenosti veće od 1 km;
• Stadij 2a - pritužbe na bol nastaju već pri hodu od 250 do 1000 m;
• Stadij 2b - udaljenost hoda bez bola je 50-250m;
• Faza 3 - Bol se javlja kada hodate manje od 50m, smeta noću, u mirovanju;
• Stadij 4 - osim jake, uporne, nesnosne boli, javljaju se čirevi, nekroze, crnjenje prstiju i pete, razvija se gangrena.

Prema klasifikaciji, počevši od treće faze, ishemija se smatra kritičnom, u kojoj je protok krvi u arteriji gotovo potpuno odsutan, a bez obnove protoka krvi razvija se gangrena. Bez odgovarajućeg kirurškog liječenja, lijekovi su, nažalost, praktički neučinkoviti u ovoj fazi, pacijent koji pati od kritične ishemije suočava se s amputacijom ekstremiteta u roku od godinu dana.

4 Pušenje ili šetnja?

Zasebno bih se želio dotaknuti teme pušenja i ishemije donjih ekstremiteta. Kad počinju pušiti, malo ljudi razmišlja o tome da nakon 15-20 godina riskiraju da ostanu bez nogu. Zašto se ovo događa? Nikotin povećava vaskularni tonus, što dovodi do vazokonstrikcije ljudi koji puše krv se zgušnjava, što dovodi do povećanog rizika od tromboze, raste krvni tlak, ti ​​i drugi čimbenici pridonose pojavi ishemije.

Neki dugogodišnji pušači s teškom ishemijom donjih ekstremiteta, kad saznaju da postoji opasnost od pušenja prije amputacije, prestanu dugotrajno pušiti loša navika u trenu. Ali većina se odlučuje za cigarete i postaje pušača s invaliditetom. Na takve posljedice pušenja treba upozoriti svakog pušača, a svatko bira hoće li pušiti ili hodati.

5 Dijagnoza ishemije donjih ekstremiteta

Prilikom pregleda pacijenta liječnik obraća pozornost na boju kože nogu, njezinu temperaturu, prisutnost ili odsutnost pulsiranja u arterijama donjih ekstremiteta i određuje osjetljivost kože počevši od udaljenih područja. Također je važno pažljivo prikupiti pritužbe, povijest bolesti, identificirati predisponirajuće čimbenike za razvoj bolesti i popratne bolesti.

Glavne metode instrumentalna dijagnostika su:

Osim što izravno dijagnosticiraju krvne žile, također koriste laboratorijske metode: biokemija krvi (određivanje razine kolesterola, lipidni spektar, fibrinogen, glukoza u krvi), EKG, EhoKG, pregled očnog dna, ultrazvuk bubrega. Provedite dijagnostiku za prepoznavanje popratna patologija. Kako biste uzeli u obzir sve bolesti, odlučite o taktici liječenja.

6 Liječenje ishemije

Ako se ishemija donjih ekstremiteta otkrije u najranijim fazama, kada nema očitih kliničkih znakova ili simptoma trofičkih poremećaja, moguće je liječenje lijekovima. Uključuje aplikaciju lijekovi, razrjeđivači krvi, lijekovi koji snižavaju razinu kolesterola, normaliziraju krvni tlak, lijekovi usmjereni na poboljšanje protoka krvi, lijekovi protiv bolova ako je potrebno.

U svakom slučaju, liječnik propisuje liječenje pojedinačno, uzimajući u obzir istodobnu patologiju i individualna tolerancija pacijent. Učinkovito u ranim fazama psihička vježba, odabran i razvijen od strane majstora terapije vježbanja, fizioterapeutskog tretmana, hiperbarična terapija kisikom. Ali, ako terapija lijekovima ne daje rezultate, a stupanj ishemije se povećava, indicirano je kirurgija.

primijeniti sljedeće metode vaskularne operacije:

• balonska angioplastika - proširenje plovila s posebnim balonom, što rezultira normalizacijom protoka krvi;
• ugradnja stenta u posudu;
• endarterektomija - uklanjanje plaka u posudi;
• premosnica i protetika.

Ako se razvila gangrena ekstremiteta, ove kirurške metode liječenja su neučinkovite, a samo amputacija ekstremiteta može spasiti pacijenta.
Obavezno u svim fazama ishemije potpuni neuspjeh od pušenja, stabilizacija tjelesne težine, krvni tlak, razine kolesterola. Postoji potreba za racionalnim Uravnotežena prehrana, prevencija tjelesne neaktivnosti.

Važno je pratiti svoje zdravlje, zapamtiti simptome ishemije udova i, na prvim alarmima, kontaktirati svog liječnika.

Akutne arterijske okluzije — akutni poremećaj cirkulacija krvi distalno od mjesta začepljenja arterije embolom ili trombom. Stanje se smatra hitnim. Proksimalno i distalno od mjesta okluzije, normalan protok krvi je poremećen, što dovodi do dodatnog stvaranja tromba. Proces može zahvatiti kolaterale, a tromb se može proširiti do venskog sustava. Stanje se smatra reverzibilnim unutar 4-6 sati od početka (u engleskoj literaturi to se vremensko razdoblje naziva "zlatno razdoblje"). Nakon tog vremena duboka ishemija dovodi do nepovratnih nekrotičnih promjena.

Šifra prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti ICD-10:

• I74.2
• I74.3
• I74.9

Statistički podaci. Učestalost hospitalizacija je 5-10:10 000 stanovnika. Vodeći uzrok smrti i gubitka udova u starijoj dobi. Prevladava dob iznad 60 godina. Pretežni spol je muški.

Uzroci

Etiologija
. Arterijska embolija je začepljenje žile embolijom koja je migrirala kroz krvotok. Emboli se klasificiraju ovisno o primarnom izvoru lezije. Izvor - lijeva polovica srce... Parijetalni tromb kao posljedica aritmije, srčanog udara, kirurške traume, stenoze mitralni zalistak, endokarditis i srčana slabost bilo koje etiologije... Vegetacije na valvulama... Strana tijela... Tumori.. Izvor - aorta... Sklerotični plakovi... Trauma praćena trombozom... Aneurizma... Strana tijela.. Izvor - plućne vene... Tromboza... Trauma praćena trombozom... Tumori.. Izvor – desno srce: s defektima interventrikularne i interatrijski septum.. Izvor - vene veliki krug cirkulacija krvi: s defektima interventrikularne i interatrijalne pregrade.
. Arterijska tromboza. Virchowljev patogenetski trijas: oštećenje vaskularni zid, promjene u sastavu krvi, poremećaji protoka krvi (njen laminarni tok).. Oštećenje zida krvnih žila... Obliterirajuća ateroskleroza... Arteritis: sistemski alergijski vaskulitis(tromboangiitis obliterans, nespecifični aortoarteritis, periarteritis nodosa), infektivni arteritis... Trauma... Jatrogeno vaskularno oštećenje... Ostalo (zbog ozeblina, izloženosti električna struja itd.) .. Bolesti krvi: policitemija vera, leukemija.. Bolesti unutarnjih organa (ateroskleroza, hipertonična bolest, maligni tumori itd.) .. Poremećaji krvotoka... Ekstravazalna kompresija... Aneurizma... Spazam... Akutni nedostatak krvotok, kolaps... Prethodni kirurški zahvati na arterijama.

Klasifikacija akutne ishemije ekstremiteta
. Stresna ishemija: odsutnost znakova ishemije u mirovanju i njihova pojava tijekom vježbanja.
. Ishemija I stupnja. Osjetljivost i kretanje u zahvaćenom ekstremitetu su očuvani. Ishemija I. stupnja karakterizirana je osjećajem obamrlosti, hladnoće i parestezije. Kod ishemije IB. stupnja javlja se bol u distalnim dijelovima ekstremiteta.
. Ishemija II stupnja. Karakteristični poremećaji osjetljivosti, kao i aktivnih pokreta udova: od pareze (gradus IIA) do plegije (IIB).
. Ishemija III stupnja karakterizira početak nekrobiotičkih fenomena, koji se klinički izražava pojavom subfascijalnog edema (IIIA), a kasnije - kontrakture mišića: djelomične (IIIB) ili totalne (IIIB).

Genetski aspekti. Moguća je kombinacija s nasljedno uvjetovanim sindromom povećanog zgrušavanja krvi i hiperlipidemije.
Kliničke manifestacije

. Pet glavnih simptoma— u engleskoj literaturi kompleks simptoma “five P”. (Ako je prisutan bilo koji od ovih znakova, indiciran je rutinski pregled za utvrđivanje okluzije. Okluzija krvnih žila koje se nalaze proksimalnije dovodi do bržeg napredovanja simptoma. Okluzija na razini bifurkacije aorte može uzrokovati simptome oštećenja na obje strane.) . Bol (Bol) - lokalizirana distalno od mjesta okluzije, difuzna, postupno se pojačava (ponekad nestaje sa spontanim razrješenjem okluzije). Najčešće je to prvi znak embolije. Ne poboljšava se s promjenama u položaju ekstremiteta.Bez pulsa je obavezan za dijagnozu embolije ili tromboze. Liječnicima često nedostaje vještina određivanja pulsa na a. dorsalis pedis, što dovodi do dijagnostičkih pogrešaka. Pri određivanju pulsa potrebno ga je usporediti na oba uda Blijed (Pallor) – boja kože je u početku blijeda, zatim se javlja cijanoza. Temperaturu uda treba provjeravati redom od vrha prema dolje. Mogu postojati znakovi kronične ishemije (atrofija kože [suhoća, bore, ljuštenje], nedostatak kose, zadebljanje i lomljivost noktiju).. Parestezija - utrnulost, osjećaj trnaca, puzanje "guščije kože" pojavljuju se u ranim fazama tromboze. Prvo nestaje taktilna osjetljivost (osjet dodira). Kod dijabetesa, taktilna osjetljivost može biti u početku smanjena. Nestanak boli i duboke osjetljivosti ukazuje na tešku ishemiju.Paraliza - motorička funkcija prekršen od strane kasne faze a ukazuje na duboku ishemiju.

Najviše česta lokalizacija embolija (duž svih glavnih ogranaka aorte) .. Femoralna arterija— 30% .. Ilijačna — 15% .. Poplitealna — 10% .. Brahijalna — 10% .. Bifurkacija aorte — 10% .. Mezenterična — 5% .. Bubrežna — 5%.
. Određivanje stupnja okluzije u arterijama.Odsustvo pulsa ispod i njegovo pojačanje iznad razine okluzije.Simptomi se obično javljaju jedan zglob ispod razine okluzije.
. Razlike u kliničkoj slici embolije i tromboze.. Embolija... Često joj prethode bolesti srca: reumat. mitralna stenoza, MI, miksom lijevog atrija... Embolija je često provocirana srčanim aritmijama... U drugim slučajevima postoje aneurizme velikih arterija... Početak bolesti je nagao s jakim bolovima... Iznad razine embolije - pojačano pulsiranje arterije.. Tromboza... U anamnezi - kronična bolest krvnih žila (ateroskleroza arterija ili endarteritis) ... Prethodi trofički poremećaji: hipotrihoza udova s ​​aterosklerozom, hiperkeratoza stopala, deformacija ploča nokta itd. ... Simptomi se pojavljuju postupno. Češće se prvo javlja parestezija, a potom bol... Sistolički šum tijekom auskultacije iznad mjesta začepljenja i iznad arterija nezahvaćene strane... Može prethoditi trauma ili intervencija na žilama.

Dijagnostika

Laboratorijski podaci. PTI raste. Vrijeme krvarenja je smanjeno. Fibrinogen - povećava se sadržaj. U postoperativno razdoblje treba kontrolirati... Dnevna diureza.. OAM.. ACR.. Mioglobin u serumu.. Urea u serumu.. Elektroliti u serumu, prvenstveno kalij.

Specijalne studije. Doppler sonografija: prisutnost ili odsutnost krvotoka. Preoperativna angiografija. Ako je početak akutan, postoji izvor embolije u srcu, a bolesnik u prethodnoj anamnezi nije imao intermitentnu klaudikaciju, tada nema potrebe za preoperativnom angiografijom.
Diferencijalna dijagnoza. Disecirajuća aneurizma abdominalne aorte. Akutni tromboflebitis dubokih vena udova (bijela bolna flegmazija).

Liječenje

LIJEČENJE
Stacionarni način rada.
Taktika liječenja ovisi o stupnju ishemije. Tenzijska ishemija i stupanj IA - možete se ograničiti na konzervativno liječenje. Ako nema učinka unutar 24 sata u bolesnika s vaskularnom embolijom ili unutar 7 dana u bolesnika s trombozom, potrebna je organočuvajuća terapija. kirurgija. Ishemija IB-IIB stupnjeva - hitna operacija usmjeren na ponovno uspostavljanje protoka krvi (trombo - ili embolektomija, rekonstruktivna kirurgija zaobići). Ishemija IIIA-IIIB stupnjeva - hitni tromb - ili embolektomija, operacija premosnice, nužno nadopunjena fasciotomijom. U nekim slučajevima, operacija je popraćena regionalnom perfuzijom uda. Ishemija IIIB stupnja - primarna amputacija zahvaćenog ekstremiteta, jer obnova krvotoka može dovesti do autointoksikacije i smrti bolesnika.

Konzervativna terapija. Ako je neučinkovito terapija lijekovima Ne treba oklijevati s kirurškom intervencijom, jer pasivna taktika može dovesti do smrti pacijenta od rastuće intoksikacije.
. Antitrombotička terapija Heparin - prvo 100 IU/kg (5000-10 000 IU) IV ili 20 000-30 000 IU (1000-1500 IU/h) IV drip, zatim 60 000-80 000 IU/dan (uz kontrolu vremena zgrušavanja krvi, PTT). ili INR). Frakcijska heparinizacija se nastavlja do 10 dana. 1-3 dana prije prekida uzimanja heparina počinju se uzimati neizravni antikoagulansi. Kontraindikacije: alergijske reakcije, hemoragijska dijateza, trauma (na primjer, ozljeda glave), hematurija, hemoptiza, akutno razvijena aneurizma aorte.. Antikoagulansi posredno djelovanje: etil biskumacetat, fenindion. Učinak neizravnih antikoagulansa kontrolira se određivanjem PTI (drži se na 50-40% dok postoji rizik od tromboze). Ako dođe do krvarenja, prekinuti primjenu lijeka, započeti s primjenom menadion natrijevog bisulfita, vitamina P, askorbinska kiselina, kalcijev klorid, transfuzija trombocitne mase, svježe smrznute krvne plazme.. Aktivatori fibrinolize, npr. ksantinol nikotinat.. Antitrombocitna sredstva... Pentoksifilin... Acetilsalicilna kiselina(ne može se propisivati ​​zajedno s neizravnim antikoagulansima) ... Dipiridamol.

Fibrinolitička sredstva (fibrinolizin, streptokinaza, streptodekaza, alteplaza [aktivator tkivnog plazminogena]). Kontraindiciran u bolesnika s intrakardijalnim trombima zbog rizika od razvoja ponovljenih embolija, kao i kod nedavnog MI, aneurizme, disecirajuće aneurizme aorte, moždanog udara, traume, teške arterijska hipertenzija, nakon nedavnih operacija.
. Za poboljšanje cirkulacije krvi u ishemijskom ekstremitetu.. alprostadil je prilično učinkovit - ima vazodilatacijski, aniagregantni učinak, poboljšava mikrocirkulaciju.. antispazmodici (papaverin hidroklorid, drotaverin) su mnogo manje učinkoviti.. fizioterapeutski postupci (dijadinamičke struje, magnetna terapija, regionalna terapija). baroterapija) ako je stanje bolesnika zadovoljavajuće .
. Za poboljšanje metabolizma tkiva u ishemijskoj zoni - inhibitori proteaze (aprotinin), antioksidansi.
. Za osiguranje visoke diureze (poželjno 100 ml / h) - infuzijska terapija.
Kirurgija. Indirektna embolija i trombektomija. Najčešće se koristi Fogarty balon kateter. Endarterektomija i premosnica – ako Fogarty metoda nije primjenjiva.

Postoperativno zbrinjavanje- antikoagulantna terapija za sprječavanje ponovne embolije i retromboze.
Komplikacije. Acidoza, mioglobinurija, hiperkalijemija. Recidiv okluzije. Perzistentna okluzija zbog nemogućnosti uklanjanja tromba ili embolusa. Reperfuzijski sindrom je sindrom koji se javlja kada se uspostavi protok krvi u ishemijskom udu; njegove manifestacije su slične ozljedi položaja i djelomično sindromu produljena kompresija.. Predisponirajući čimbenici: kombinirana arterijska oštećenja, duboka i dugotrajna ishemija, arterijska hipotenzija.. Opaža se i na gornjim i donjim ekstremitetima.. Klinički znakovi... Jaka bol u mirovanju... Hipoestezija područja inervacije zahvaćenih živaca... Paraliza mišića zahvaćenog ekstremiteta distalno od prethodne okluzije ... Bolna napeta oteklina... Intoksikacija (povraćanje, jako glavobolja, poremećaj svijesti) ... Oligurija.. Rane posljedice neprepoznati reperfuzijski sindrom: sepsa, mioglobinurija i zatajenje bubrega, šok, sindrom višestrukog zatajenja organa. Kasne posljedice neprepoznati reperfuzijski sindrom: ishemijske kontrakture, infekcije, kauzalgija, gangrena.

Tijek i prognoza . 90% povoljni ishodi na pravodobno liječenje. Kasni početak liječenje ili nedostatak istog uzrokuje smrt ili gubitak ekstremiteta. Bolnička smrtnost je 20-30% ovisno o uzročnim čimbenicima.

MKB-10. I74 Embolija i tromboza arterija. I74.2 Embolija i tromboza arterija gornji udovi. I74.3 Embolija i tromboza arterija donjih ekstremiteta. I74.9 Embolija i tromboza nespecificiranih arterija.

Vaskularne bolesti gornjih ekstremiteta koje dovode do ishemije rjeđe su u usporedbi s bolestima donjih ekstremiteta [Spiridonov A.A., 1989; Sultanov D.D., 1996.; Bergau J.J., 1972], a to je prvenstveno zbog anatomske značajke: gornji udovi, u usporedbi s donjim, karakteriziraju prisutnost dobro razvijenih kolaterala i manje mišićna masa. Međutim, ishemija gornjih ekstremiteta često dovodi do posljedica ne manje izraženih od ishemije donjih ekstremiteta, a često završava amputacijom, osobito kada distalne forme porazima. U isto vrijeme, postotak amputacija ostaje prilično visok i, prema J.H.Rappu (1986.) i J.L.Millsu (1987.), doseže 20%.

Kronična arterijska insuficijencija gornjih ekstremiteta, prema nekim autorima, čini 0,5% svih slučajeva ishemije ekstremiteta i 0,9% kirurških intervencija na arterijama.

Prvi opisi ishemije gornjih ekstremiteta datiraju s početka 19. stoljeća, kada je Maurice Raynaud prvi put identificirao 1846. neovisna bolest„prolazno stanje

simetrična digitalna ishemija zbog oslabljene reaktivnosti malih digitalnih žila." Međutim, davno prije prve objave M. Raynauda, ​​u literaturi su već postojali nesustavizirani izvještaji o sličnim promjenama na prstima.

Prvo izvješće o oštećenju grana luka aorte u bolesnika sa sifilisom pripada Davisu (1839). Savory (1856.) je prikazao opis mlade žene u koje su arterije obaju gornjih ekstremiteta i lijeve strane vrata bile obliterirane; po svoj prilici te su promjene karakteristične za nespecifični aortoarteritis. Godine 1875. Broadbent je objavio izvješće o odsutnosti pulsa u radijalnoj arteriji.

Gotovo istovremeno, učinjeni su prvi koraci u otkrivanju podrijetla ishemije šake zahvaljujući razvoju i više aktivno učenje patološka anatomija.

Prvo izvješće o suženju velikih arterija koje izlaze iz luka aorte pripada patologu Yellolyju (1823.). Godine 1843. objavljeno je Tiedemennovo temeljno djelo "O sužavanju i zatvaranju arterija", a 1852. Rokitanskijev esej "O nekim glavne bolesti

arterije", u kojoj se po prvi put daje opis promjena na stijenkama arterija i daje se pretpostavka o mogući razlozi razne obliterirajuće bolesti.

Bolesti gornjih ekstremiteta dovele su prirodno do potrebe za izvođenjem angiografije šake. Haschek i Lindenthal prvi su izveli postmortalnu angiografiju amputiranog gornjeg ekstremiteta 1896. godine. Berberich i Kirsch (1923.) prvi su izvijestili o uspješnoj in vivo angiografiji.

Kronična ishemija gornjih ekstremiteta posljedica je bilo koje sustavne bolesti, ali može biti i manifestacija aterosklerotskih lezija ili neurovaskularnih sindroma.

Najčešće sistemske bolesti koje dovode do ishemije ruke su Raynaudova bolest ili sindrom, trombangiitis obliterans (Buergerova bolest), nespecifični aortoarteritis, ateroskleroza, a rjeđe - sklerodermija, periarteritis nodosa.

Etiologija primarnog vaskulitisa je nepoznata, ali postoji niz teorija o nastanku određene sistemske bolesti, a svaka od tih teorija ima pravo postojati. Sistemske bolesti se u pravilu razvijaju nakon infekcija, intoksikacija, primjene cjepiva, moguće hipotermije; ne može se isključiti virusna etiologija bolesti. Na primjer, s periarteritis nodosa, visoki titar HBs antigena često se otkriva u krvi pacijenata. Periarteritis nodosa karakterizirana oštećenjem arterija i vena, čije stijenke su podvrgnute fibrinoidnoj nekrozi i upalnim promjenama koje zahvaćaju sva tri sloja. Posljednjih godina otkrivena je fiksacija HBs antigena u kombinaciji s imunoglobulinima i komplementom u stijenci zahvaćenih žila.

Na sistemska sklerodermija

(SSD) opaža se progresivna fibroza krvne žile, kožu ruku i gornjeg dijela tijela, kao i zahvaćenost fibrozom skeletnih mišića i unutarnjih organa. Važna karika u patogenezi bolesti je kršenje mikrocirkulacije s proliferacijom i razaranjem endotela, zadebljanjem stijenke i sužavanjem lumena mikrovaskulaturnih žila, vazospazmom, agregacijom oblikovanih elemenata, stazom i deformacijom kapilarne mreže. Ove promjene dovode do nekroze mekih tkiva vrhova prstiju.

Kod neurovaskularnih sindroma postoji kronična ozljeda neurovaskularni snop izvana. U ovom slučaju moguće je izolirano oštećenje subklavijske arterije.

U bolesnika s nespecifičnim aortoarteritisom može se razviti ishemija gornjeg ekstremiteta kada je arterija subklavija uključena u upalni proces. Prema raznih autora(A.V. Pokrovsky, A.A. Spiridonov), u 80% slučajeva zahvaćen je drugi ili treći segment arterije, u 10-22% slučajeva - više proksimalnih segmenata subklavijske arterije (B.V. Petrovsky, J. Oberg).

Na ranoj fazi Postoji zadebljanje stijenke posude, što dovodi do njezine neravnine, ali bez sužavanja lumena posude. Kako arteritis napreduje, nastaju segmentne stenoze i okluzije, čiji razvoj dovodi do ishemije ekstremiteta.

Ateroskleroza pogađa velike glavne arterije: u slučajevima s ishemijom gornjeg ekstremiteta, to je arterija subklavija i, u pravilu, njen prvi segment. Ishemija gornjih ekstremiteta s proksimalnim aterosklerotskim lezijama grana luka aorte opažena je u 30% pacijenata, a 1/10 njih je kritično [Beloyartsev D.F., 1999]. Prema I.A.Belichenku (1966), ishemija

gornjeg ekstremiteta s ovim oblikom lezije je 42%. Aterosklerotični plak sužava ili začepljuje lumen arterije, au većini slučajeva, opskrba mozga krvlju je prekinuta kroz vertebralnu arteriju, što ponekad kompenzira ishemiju ruke.

Prema različitim autorima, učestalost upalnih promjena na arterijama gornjih ekstremiteta kod tromboangiitisa obliteransa kreće se od 50 do 80%, au 75% slučajeva zahvaćene su arterije i donjih i gornjih ekstremiteta.

Etiologija i patogeneza tromboangiitis obliterans (OT) nisu u potpunosti razjašnjeni. Postoje mnoge teorije o nastanku tromboangiitisa obliteransa, kao što su genetska predispozicija, alergijske i autoimune teorije i mnoge druge. Svaka od ovih teorija ima pravo na postojanje.

Jedan od glavnih uzroka OT s pravom se smatra autoimunom teorijom. U tom slučaju uočava se oštećenje vaskularne stijenke promijenjenim endotelnim stanicama, što zauzvrat dovodi do aktivacije T- i B-limfocita, stvaranja cirkulirajućih imunoloških kompleksa i biološki aktivnih amina.

Neki autori smatraju genetsku predispoziciju u etiopatogenezi OT. Geni HLA sustava uglavnom su povezani s regulacijom imunološkog odgovora, međutim, provedba bolesti nije uvijek moguća bez provocirajućih čimbenika vanjsko okruženje. Alergija na komponente duhana smatra se jednim od glavnih čimbenika koji iniciraju ovu bolest. Postoji jasna povezanost s pušenjem ili žvakanjem duhana, a prema mnogim autorima svi bolesnici s OT su

teški pušači. Međutim, još nije jasno je li učinak duhana vazoaktivan ili imunološki. U U zadnje vrijeme Pojavili su se podaci o učinku hašiša i kokaina na razvoj OT koji zahvaća gornje ekstremitete. Nedavni trend porasta prevalencije OT među ženama povezan je s povećanjem broja pušača među njima, a manifestacija kliničkih znakova kod njih često se kombinira s oštećenjem ruku.

Među mogućim etiološkim uzročnicima govori se o sudjelovanju gljivičnih i rikecijskih infekcija - Rickettsia mooseri, Rickettsia burnetii.

Patogeneza ishemije gornjih ekstremiteta sa sistemske bolesti svodi se na upalne promjene na stjenkama arterija, a kod tromboangiitisa obliteransa - i na venama (25-40%).

Oštećenje arterija gornjih ekstremiteta s tromboangiitisom obliteransom karakterizirano je upalnim promjenama u arterijama pretežno srednjeg i malog promjera. Najčešće opaženi distalni oblik lezije uključuje arterije podlaktice, dlanove i digitalne arterije [Sultanov D.D., 1996; Machleder H.I., 1988.; Fronek A., 1990]. Otkrivaju mukoidno oticanje adventicije i intime, što dovodi do poremećaja prokrvljenosti i pojave ishemije. Ali kod ove bolesti moguće je i oštećenje proksimalnih dijelova arterija gornjih ekstremiteta. U literaturi postoje izolirani izvještaji o izoliranoj stenozi subklavije i aksilarne arterije.

Tromboangiitis obliterans je češći u mladih i sredovječnih muškaraca ( prosječna dob ne prelazi 30 godina), au posljednje vrijeme postoji tendencija porasta

sve veća učestalost među ženama, a često bolest završava amputacijom zahvaćenog ekstremiteta.

Pojavi ishemije gornjih ekstremiteta obično prethodi ishemija donjih ekstremiteta ili migratorni tromboflebitis, iako primarne lezije ruke Kliničke manifestacije ishemije gornjih ekstremiteta u OT počinju utrnulošću ili bolom pri radu u vršcima prstiju ili šake. 44% pacijenata s OT doživi Raynaudov fenomen.

Klinički znakovi ishemije gornjih ekstremiteta su različiti: od utrnulosti i parestezije do ulcerozno-nekrotičnih promjena. Postoji nekoliko klasifikacija kronične ishemije gornjih ekstremiteta. A.V. Pokrovsky (1978) razlikuje 4 stupnja kronične ishemije gornjih ekstremiteta:

I stupanj - utrnulost, parestezija;

II stupanj - bol pri kretanju;

III stupanj stručne spreme- bol u mirovanju;

IV stupanj - trofički poremećaji.

U Međunarodna klasifikacija ishemija gornjih ekstremiteta, posljednja dva stupnja se spajaju u koncept kritične ishemije.

Ozbiljnost ishemije udova ovisi o razini vaskularnog oštećenja, kao io stupnju razvoja kolaterala. Što je viša razina okluzije, to je teža ishemija. Iznimka od ovog pravila mogu biti bolesti koje zahvaćaju distalne dijelove udova (ruka, prsti s OT, sistemska sklerodermija, periarteritis nodosa).

Migrirajući tromboflebitis jedan je od patognomoničnih znakova OT i, prema različitim autorima, javlja se u 25-45% bolesnika. U 1/3 slučajeva migratorni tromboflebitis kombinira se s patološkim

gia arterija gornjih ekstremiteta. Početni klinički znakovi ishemije gornjih ekstremiteta u OT karakteriziraju utrnulost ili bol pri radu u prstima ili šaci. Kako bolest napreduje, u pravilu se javljaju trofične promjene praćene nekrozom distalnih falangi, osobito uz nokat i ispod nokta, te intenzivnom boli. Bol se uglavnom javlja u distalnom obliku lezije i uzrokovana je uključenošću živčanih završetaka u upalu. Često se trofički poremećaji pojavljuju nakon manjih ozljeda. Oko ulkusa i nekroze bilježi se hiperemija i oticanje prstiju, a često je pridružena i sekundarna infekcija. Prema J. Nielubowiczu (1980.), 15% pacijenata koji su prvi put primljeni u kirurške bolnice podvrgavaju se amputaciji gornjih ekstremiteta, ali njihovo izvođenje tijekom aktivnog razdoblja bolesti prepuno je dugotrajnog nezacjeljivanja rane, što često dovodi do ponovna amputacija za više visoka razina. U tom smislu, prije bilo kakvih kirurških manipulacija, potrebno je identificirati aktivnost upale i propisati protuupalnu terapiju, uključujući pulsnu terapiju citostaticima i hormonskim lijekovima.

Dijagnoza ishemije gornjih ekstremiteta tijekom OT. Procjena stupnja ishemije gornjih ekstremiteta uvelike je određena kliničkom slikom. Ponekad postavljanje točne dijagnoze ovisi o rezultatima sveobuhvatne analize anamneze i fizičkog pregleda (palpacija i auskultacija arterija).

Fizikalni pregled mora uključivati ​​vanjski pregled, palpaciju i auskultaciju obaju gornjih ekstremiteta uz obostrano mjerenje krvnog tlaka. Gradijent tlaka na rukama ne bi trebao prelaziti 15 mmHg. V.K.Bumeister (1955), pregledao 500 zdravi ljudi, otkrio je

37% imalo je isti krvni tlak na obje ruke, razlika od 5 mm Hg. - u 42%, razlika od 10 mm Hg. - u 14% i 15 mmHg. - kod 7% pregledanih.

Valovi se određuju na četiri točke ekstremiteta - u aksilarnoj jami, pregibu lakta iu distalnim dijelovima podlaktice, gdje su radijalne i ulnarne arterije najbliže površini. Također je obavezno odrediti puls na radijalnoj arteriji tijekom testa s rukom abduciranom posteriorno. Pozitivan test karakterističan je za neurovaskularne sindrome.

U kliničkoj studiji obavezna je auskultacija supra- i subklavijalna područja, dok je eksperimentalno dokazano i klinički potvrđeno da šum nastaje kada se žila suzi za 60% površine presjeka. Odsutnost šuma ne isključuje arterijsku okluziju.

Palpacijom supraklavikularnog i subklavialnog područja mogu se identificirati patološke tvorbe koje mogu biti uzrokom kompresije arterije subklavije.

Instrumentalne dijagnostičke metode. Sličnost kliničkih znakova bolesti arterija gornjih ekstremiteta često uzrokuje dijagnostičke pogreške i zahtijeva korištenje kompleksa instrumentalnih metoda, uključujući duplex skeniranje, kapilaroskopiju, lasersku protokometriju, pletizmografiju, angiografiju, kao i laboratorijske metode istraživanja.

Značajnu ulogu u procjeni stupnja ishemije ekstremiteta ima određivanje transkutane napetosti kisika šake (TcPO 2). Normalne vrijednosti TcP0 2 su preko 50-55 mm Hg, TcP0 2 je unutar 40-45 mm Hg. smatra se kompenziranim, a pad TcP0 2 šake je ispod 25 mm Hg. karakterističan za kritičnu ishemiju.

U posljednje vrijeme sve veću ulogu u dijagnostici lezija

arterije ne samo donjih, već i gornjih ekstremiteta dodijeljene su dupleksnom skeniranju (DS), a pojavili su se podaci o proučavanju distalnih dijelova arterija ekstremiteta, uključujući DS arterija podlaktice, ruke , prstima pa čak i ležištu nokta tijekom OT-a [Kuntsevich G.I., 2002], pri čemu dijagnostički kriterij Zadebljanje arterijskih stijenki tijekom OT bilo je povećanje vrijednosti kompleksa intime-medije (IMC) za više od 0,5 mm, luka dlana i digitalnih arterija - više od 0,4 odnosno 0,3 mm, u kombinaciji s povećanjem ehogenost stijenke krvnog suda. Dugotrajno zadebljanje vaskularne stijenke s registracijom glavnog-promijenjenog tipa krvotoka ukazuje na prisutnost hemodinamski značajne stenoze.

Metoda kapilaroskopije širokog polja ima ulogu u dijagnozi OT važna uloga, osobito kod kritične ishemije gornjih ekstremiteta, kada se opaža jačanje subpapilarnog pleksusa i poremećaj tijeka kapilara [Kalinin A.A., 2002] uz smanjenje njihovog promjera i broja.

Više ako je potrebno točna dijagnoza radi se angiografija. Prednost se daje selektivnoj angiografiji gornjeg ekstremiteta Seldingerovom tehnikom. Tijekom arteriografije gornjeg ekstremiteta, teško je vizualizirati palmarne i digitalne arterije zbog mogućeg spazma arterija nakon injekcije kontrastno sredstvo. Ovo stanje treba razlikovati od arterijska okluzija i velike i male arterije. Stoga se prije uvođenja kontrastnog sredstva u arterijski krevet ubrizgava antispazmodik (na primjer, papaverin).

Laboratorijska dijagnostika daje ideju o aktivnosti upalnog procesa u tijelu. Pokazatelji prave OT aktivnosti su podaci humoralni imunitet- cirkulirajući imuni kompleksi, imunoglobulini

mi smo M i G. U više od 60% bolesnika povećava se sadržaj C-reaktivnog proteina u krvi. Njegov porast također se opaža u aktivno razdoblje upala. Ubrzani ESR i leukocitoza nisu uvijek mogući. Aktivnost upalnog procesa izravna je indikacija za protuupalnu terapiju.

Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalnu dijagnozu ishemije gornjih ekstremiteta tijekom OT treba provesti sa sistemskim vaskulitisom (sistemska sklerodermija, periarteritis nodosa), Raynaudovom bolešću i sindromom, s ishemijom gornjih ekstremiteta povezanom s okluzijom subklavijske arterije kod ateroskleroze i nespecifičnog aortoarteritisa, kao kao i kod ishemije ruke kod neurovaskularnih bolesti.sindromi.

Kod sistemske sklerodermije (SSc) uočava se progresivna fibroza krvnih žila, kože šaka i gornjeg dijela tijela te zahvaćenost fibrozom skeletnih mišića i unutarnjih organa. Važna karika u patogenezi bolesti je kršenje mikrocirkulacije s proliferacijom i razaranjem endotela, zadebljanjem stijenke i sužavanjem lumena mikrovaskulaturnih žila, vazospazmom, agregacijom formiranih elemenata, stazom i deformacijom kapilarne mreže. . Ove promjene dovode do nekroze mekih tkiva vrhova prstiju. Za sklerodermiju kožne promjene na prstima su često slične promjenama kod drugih bolesti. Raynaudov fenomen opažen je u 85% bolesnika s difuznim SSc. Najviše važna značajka sklerodermija je atrofija kože i potkožno tkivo, osobito prstiju (tzv. sklerodaktilija), lica i gornja polovica torzo, au manjoj mjeri - donji ekstremiteti. Bolest obično počinje u 3.-4. desetljeću života. U isto vrijeme, naravno

Postaju blijedi ("mrtvi"), a zatim cijanotični. Sklerodaktilija dovodi do ulceracije vrhova prstiju i osteolize falangi nokta. Istodobno s vanjskim promjenama, sklerodermija utječe unutarnji organi(plućna fibroza, atrofija jednjaka, atonija želuca, mogući perikarditis).

Kod Raynaudove bolesti opaža se grč krvnih žila u prstima kao odgovor na hladnoću ili emocionalni podražaj. U pravilu je lokalizacija vaskularnih napada simetrična, s mogućom gangrenom na koži vrhova prstiju. Raynaudovu bolest često prati pojačano znojenje u distalnim dijelovima zahvaćenog ekstremiteta.

Izuzetno rijetko može doći do spazma arterija velikog promjera (arterije subklavije) tijekom uzimanja lijekova koji sadrže ergot. U modernoj praksi ergot se koristi za liječenje migrene ili krvarenja iz maternice.

Periarteritis nodosa karakterizira oštećenje arterija i vena, čije stijenke su podvrgnute fibrinoidnoj nekrozi i upalnim promjenama koje zahvaćaju sva tri sloja. U posljednjih godina Uočena je fiksacija HBs antigena u kombinaciji s imunoglobulinima i komplementom u stijenci zahvaćenih žila.

Ishemija ruke u neurovaskularnim sindromima obično se manifestira kao Raynaudov sindrom. Važan dijagnostički kriterij za kompresiju neurovaskularnog snopa je test s rukom abduciranom posteriorno. U ovom slučaju opaža se nestanak pulsiranja u radijalnoj arteriji.

Velika skupina bolesnika ima tzv. profesionalne vaskularne bolesti, koje mogu dovesti do ishemije gornjih ekstremiteta. Ozljede arterija i vena mogu se pojaviti iu svakodnevnom životu i kod pretjeranog fizičkog opterećenja gornjih udova. Tako, na primjer, dugo

izloženost vibracijama na ruci (pneumatski udarni alati, pile itd.) može dovesti do sindroma bijelog prsta zbog vazospazma. Ako u početno razdoblje U bolesnika se uočavaju poremećaji osjetljivosti i parestezije, u kasnijim stadijima prevladavaju znakovi Raynaudovog sindroma, a zbog opetovanog vazospazma vrhova prstiju te su promjene slične promjenama kod sklerodermije. U tom slučaju opaža se resorpcija koštane strukture u distalnim falangama ili njihovu sekundarnu hipervaskularizaciju.

Izlaganje tkiva visokom električnom naponu (preko 1000 V) rezultira raširenim oštećenjem tkiva, ali nekroza tkiva ili arterijska tromboza mogu se pojaviti bilo gdje između točke ulaska i točke izlaska struje.

U sportaša se ishemija šake može uočiti nakon ozljede ili kao posljedica izvođenja oštre i snažne abdukcije šake - tzv. leptir udar (plivači, igrači bejzbola itd.).

Liječenje. U svih bolesnika liječenje započinje konzervativnim mjerama, uzimajući u obzir etiopatogenetske čimbenike i usporedno utvrđivanje aktivnosti upale, te potpuni prestanak pušenja.

Liječenje lijekovima Preporučljivo je propisivati ​​ovisno o stupnju kronične ishemije. U slučaju ishemije gornjih ekstremiteta I stupnja, prednost se daje lijekovima koji poboljšavaju mikrocirkulaciju (trental, agapurin, prodektin), vazodilatatorima (mydocalm, bupa-tol), mioliticima (no-shpa, papaverin), vitaminima B (B 1). , B 6, B 12 ). Moguće je koristiti fizioterapeutske postupke - vodikov sulfid, radon, narzan kupke, fizikalna terapija. U slučaju II stupnja ishemije gornjih ekstremiteta, konzervativna terapija. Uz gore navedene mjere liječenja, preporučljivo je

ali dodati intravenske infuzije otopine reopoliglucina – 400 ml s otopinom trentala 10 ml dnevno 10-15 dana. U slučaju kritičnog stupnja ishemije gornjih ekstremiteta, uz standardnu ​​antiagregacijsku terapiju uvijek se utvrđuje aktivnost upale.

Porast humoralne imunosti (CIC, imunoglobulini M i G), C-reaktivni protein ukazuje na aktivnost upale, što zahtijeva primjenu protuupalne pulsne terapije (citostatici i hormonalni lijekovi).

Antikoagulacijska terapija (aspirin - 10 mg/dan, izravni i neizravni antikoagulansi) provodi se ovisno o promjenama parametara koagulograma.

Ublažavanje kritične ishemije moguće je propisivanjem intravenskih infuzija prostaglandina E1 (vazaprostana) u dozi od 60 mcg/dan tijekom 20-30 dana u kombinaciji s pulsnom terapijom, ovisno o laboratorijskim parametrima. Za trofične čireve preporučljivo je koristiti lokalno liječenje, dajući prednost Vodena otopina jod (jodopiron). Postoje izvještaji o djelotvornosti kreme Argosulfan.

Vazospastična stanja najčešće se liječe blokatorima kalcijevih kanala- nifedipin, ali to ne vrijedi za pušače i one koji su osjetljivi na hladnoću. Konzervativne metode liječenja uključuju intraarterijsku primjenu rezerpina, infuziju prostaglandina i plazmaferezu.

Ako je konzervativno liječenje neučinkovito i postoji opasnost od gubitka gornjeg uda, provode se kirurške intervencije. Indikacije za operaciju kronične arterijske opstrukcije uključuju disfunkciju ekstremiteta, bol pri kretanju i mirovanju, trofične poremećaje i akutnu ishemiju.

Određuju se podaci angiografije i duplex skeniranja

podjela u taktici kirurškog liječenja.

Za proksimalne lezije subklavijske arterijeČešće se ne opaža ishemija ruke, već sindrom krađe, tako da su sve operacije usmjerene prvenstveno na uklanjanje cerebralne ishemije, a ishemija ruke je sekundarne prirode. Ove se operacije mogu podijeliti na intra- i ekstratorakalne (vidi Poglavlje 5).

Za neproduljene okluzije brahijalna arterija ili arterije podlaktice, moguće je izvesti standardne premosnice. Autologna vena je poželjna kao shunt ako ne pokazuje znakove upale. Inače se koriste sintetičke proteze.

Nažalost, dugoročni rezultati korištenja standardnih premosnica za OT ostavljaju mnogo toga za poželjeti. To je prije svega zbog lošeg stanja izlaznog trakta i relapsa upalnog procesa, što dovodi do stenoze u području anastomoze. Nemalo značenje u poboljšanju rezultata kirurškog liječenja ima preoperativna, a po potrebi i postoperativna imunosupresivna terapija.

Kirurško liječenje lezija arterija podlaktice i šake ostaje kontroverzno, jer nedostatak ili slab distalni protok ograničava korištenje standardnih rekonstruktivnih operacija.

Ako su 50-ih godina prošlog stoljeća kod distalnih oblika oštećenja arterija gornjih ekstremiteta dolazile do izražaja konzervativne i palijativne kirurške metode, danas se kod distalnih oblika oštećenja, kako bi se spasio ekstremitet, treba moguće je provesti nestandardne metode liječenja - arterijalizacija venskog protoka krvi u ruci [Pokrovsky A.V., Dan V.N., 1989], transplantacija velikog omentuma, osteotra-

Panacija kostiju podlaktice. Posljednja metoda je učinkovita samo za II stupanj ishemije.

Tehnika arterijalizacije venskog krvotoka šake svodi se na nametanje arteriovenske fistule između nepromijenjenog arterijskog presjeka proksimalno od mjesta okluzije i površinskog ili dubokog venski sustavčetke

Važnu ulogu u liječenju ishemije gornjih ekstremiteta ima torakalna simpatektomija (u novije vrijeme endoskopska). Pozitivan test reaktivne hiperemije indikacija je za torakalnu simpatektomiju, pri kojoj se uklanjaju 2 ili 3 gornja torakalna ganglija. Prema nekim podacima, učinkovitost simpatektomije u OT je prilično visoka: njezina uporaba smanjuje sindrom boli i smanjuje stopu amputacije [Betkovsky B.G., 1972; Alukhanyan O.A., 1998.; Ishibashi H., 1995].

Za sustavne bolesti prednost se daje konzervativnim metodama liječenja, iako je u nekim slučajevima periarterijska ili cervikalna simpatektomija učinkovita. R.Go-mis izvještava o učinkovitosti periarterijske simpatektomije za OT, Raynaudov sindrom pa čak i nodozni periarteritis.

Dijagnostičke pogreške povezane s podcjenjivanjem manifestacija sklerodermije često dovode do netočne taktike liječenja. Na primjer, u slučaju Raynaudovog sindroma, koji je znak sklerodermije, i prisutnosti scalenus sindroma, skalenotomija je neprihvatljiva zbog pogoršanja procesa ožiljaka u području operacije, što će neizbježno dovesti do povećanja u težini samog Raynaudovog sindroma. Takvi bolesnici zahtijevaju konzervativno liječenje u specijaliziranim reumatološkim odjelima.

Kombinacija je obavezna konzervativne metode liječenje sa kirurške intervencije. Na primjer, s OT-om, prije svega

potrebno je eliminirati aktivnost upale pomoću pulsne terapije, a zatim provesti kiruršku intervenciju.

Prognoza. Na pravi pristup Prognoza liječenja ove kategorije bolesnika je povoljna. Glavni uvjeti za učinkovitost liječenja su pravovremena prevencija upale i potpuni prestanak pušenja.

Književnost

Alukhanyan O.A. Prvo iskustvo korištenja video-potpomognute torakoskopske gornje torakalne simpatektomije u liječenju vaskularnih bolesti/"/3. Međunarodni kongres nordijskih zemalja i regija. - 1998.

Baranov A.A., Shilkina N.P., Nasonov E.L. Hiperprodukcija imunoglobulina E tijekom obliterirajuće bolesti periferne arterije//Klin. med.-1991.-T.69,

broj 4.-str.45-48.

Belojarcev D. F. Rezultati kirurškog liječenja proksimalnih lezija ogranaka luka aorte u aterosklerozi: Sažetak disertacije. dis. ... Doktor medicinskih znanosti - M., 1999. Kalinin A.A. Dijagnostika i liječenje okluzivnih lezija arterija gornjih ekstremiteta u bolesnika s obliterirajućim tromboangiitisom: Sažetak disertacije. dis. Kandidat medicinskih znanosti - M., 2002. - 24 str.

Kuntsevich G.I., Shutikhina I.V., Ter-Khachatu-rova I.E., Kalinin A.A. Ispitivanje žila ležišta nokta pomoću obostrano skeniranje u skupini praktički zdravih osoba // Zbornik radova konferencije o ultrazvučnoj dijagnostici, posvećenoj 10. obljetnici Odjela za ultrazvučnu dijagnostiku Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje Ministarstva zdravstva Ruske Federacije // Ultrazvučna dijagnostika. -2002.-br.2.-str.286.

Petrovsky B.V., Belichenko I.A., Krylov V.S. Kirurgija grana luka aorte.-M .: Medicina, 1970.

Pokrovsky A.V., Dan V.N., Chupin A.V., Kalinin A.A. Kombinirano liječenje kritične ishemije gornjih ekstremiteta u bolesnika s obliterirajućim tromboangiitisom // Proc. znanstveni Conf.-M., 2001. Sultanov D.D., Khodzhimuradov G.M., Rakhimov A.B. Kirurško liječenje periferne okluzije arterija gornjih ekstremiteta // Torakalna i kardiovaskularna kirurgija. - 1996.-P.319.

Chupin A.V. Dijagnostika i liječenje kritične ishemije donjih ekstremiteta u bolesnika s obliterirajućim tromboangiitisom: sažetak disertacije. dis. ...Dr.med. nauk.-M., 1999. (monografija). Yarygin N.E., Romanov V.A., Lileeva M.A. Klinički morfološke značajke obliterirajući tromboangiitis//Aktualno-

važna pitanja dijagnostike, liječenja i pregleda bolesnika s reumatskih bolesti: Sat.znanstveni tr. Jaroslavski državni medicinski institut. - 1988.-P.111-114. Aerbajinai W. HLA klasa II DNA tipizacija u Buergerovoj bolesti//Int.J.Cardiol. - 1997. - Vol.54. - Suppl. - S. 197. Ala-Kulju K, Virkkula L. Primjena omentalne peteljke za liječenje Buergerove bolesti koja zahvaća gornje ekstremitete//Vasa - 1990. - Vol 19, N 4. - P.330 - 333.

Bergau J.J., Conn J., Trippel O.H. Senere ishemija ruke//Ann.surg. - 1972 .- Vol.73. - Str.301.

Bergquist D., Ericsson B.F., Konrad P., Bergentz S.S. Arterijska kirurgija gornjeg ekstremiteta//World J.Surg. - 1983. - Vol.7, N 6. -P.786-791.

Femandes Miranda C i sur. Tromboangiitis obliterans (Buergerova bolest).Studija 41 slučaja (komentar/Med.clin.Barc. - 1993.- Vol.25, N 9.-P.321-326.

Gordon R., Garret H. Ateromatozna i aneurizmatična bolest arterija gornjih ekstremiteta//Vas-cular Surgery/Ed.R.Rutherford. - Philadelphia, 1984. - P.688-692. Ishibashi H., Hayakawa N., Yamamoto H. et al. Nimura torakoskopska simpatektomija za Buergerovu bolest: izvješće o uspješnom liječenju četiri pacijenta. Odjel za kirurgiju, bolnica Tokai, Nagoya, Japan. IZVOR: Surg Today, 1995. - Vol.25(2). -P.180- 183. Izumi Y. i sur. Rezultati arterijske rekonstrukcije kod Buergerove bolesti//Nippon-Geca-Gakkai-Zasshi - 1993. - Vol.94, br.7.- P.751-754. Machleder H.L. Vaso-okluzivni poremećaji gornjeg ekstremiteta//Curr.problems in Durg. - 1988. - Vol.25(l). - Str.l-67. Mills J.L., Friedman E.I., Porter J.M. Ishemija gornjih ekstremiteta uzrokovana bolešću malih arterija//Amer.J.Surg. - 1987. - Vol.206, N 4. -P.521-528.

Nielubowicz J., Rosnovski A., Pruszynski B. et al. Prirodna povijest Buergerove bolesti//J.Cardio-vasc.Surg. - Vol.21. - P.529-540. | | | | | 24 | | | | | | | | | | |

OAN je hitna patologija koja obično zahtijeva hitan kirurški zahvat u rijetkim slučajevima, konzervativno liječenje. Arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta može biti uzrokovano iz raznih razloga a u svakom slučaju praćen je akutnim ishemijski sindromšto predstavlja prijetnju ljudskom životu.

Uzroci arterijske insuficijencije

U dijagnozi OAN treba razlikovati tri glavna pojma:

Embolija je stanje kada dolazi do začepljenja lumena arterije fragmentom tromba koji se prenosi krvotokom (u ovom slučaju tromb se naziva embolus).
Akutna tromboza je stanje karakterizirano razvojem krvnog ugruška, koji nastaje kao posljedica patologije vaskularne stijenke i zatvara lumen žile.
Spazam je stanje karakterizirano kompresijom lumena arterije kao rezultat unutarnjih ili vanjskih čimbenika. Obično, ovo stanje tipično za arterije mišićnog ili mješovitog tipa.

Fotografije dijagnosticiranja opstrukcije arterija donjih ekstremiteta

U većini kliničkim slučajevima, etiološki faktor razvoj embolije je srčana patologija, koja uključuje različite vrste kardiopatija, infarkt miokarda, srčane promjene kao posljedica reumatskih procesa. Ne treba zaboraviti činjenicu da, bez obzira na vrstu srčane patologije, poremećaji imaju veliku važnost u nastanku embolije. brzina otkucaja srca. Za razliku od embolije, glavni uzrok tromboze su aterosklerotske promjene na stijenci arterije. Uzrok spazma, kao što je gore spomenuto, je utjecaj vanjski faktor(trauma, šok, hipotermija). Rjeđe - unutarnji faktor(upala okolnih tkiva).

Dijagnoza arterijske insuficijencije arterija ekstremiteta

U dijagnosticiranju stanja akutna opstrukcija arterije postoji 5 glavnih simptoma:

1. Bolovi u udovima. U pravilu, prvi simptom primijetio sam pacijent.
2. Oštećena osjetljivost. Pacijent bilježi osjećaj "bockanja", kao da je sjedio na nozi. U više teške situacije oslabljena osjetljivost može se izraziti prije stanja anestezije, kada pacijent ne osjeća svoj ud.
3. Promijeniti koža. Od blagog bljedila do izražene cijanoze.
4. Odsutnost pulsiranja arterije ispod razine lezije. Obično, ovaj simptom temeljna je u dijagnosticiranju razvoja OAN-a.
5. Smanjena temperatura zahvaćenog ekstremiteta.

Prilikom razgovora s pacijentom morate obratiti pozornost na vrijeme pojave gore navedenih simptoma i prirodu njihovog tijeka. Pažljivo prikupljena anamneza može pomoći u postavljanju dijagnoze i dalje uspješno liječenje ishemija donjih ekstremiteta. Emboliju karakterizira nagli početak bolesti sa brz razvoj slike arterijske insuficijencije. U slučaju tromboze, razvoj bolesti, u pravilu, je manje težak.

Klasifikacija opstrukcije donjih ekstremiteta prema Savelyevu

U dijagnozi akutne tromboze arterija donjih ekstremiteta, prilikom razgovora s pacijentom, on može primijetiti da je prije toga doživio brzi zamor nogu, bol u mišiće potkoljenice nakon napora, osjećaj utrnulosti u udovima. Ovi simptomi karakteristični su za kroničnu arterijsku insuficijenciju žila donjih ekstremiteta i ukazuju na aterosklerotsko oštećenje arterija.

Uz fizikalni pregled i uzimanje anamneze značajnu ulogu ima postavljanje dijagnoze. instrumentalne metode dijagnostika Glavna dijagnostička metoda je Doppler ultrazvuk. Omogućuje vam da diferencijalna dijagnoza uzroci OAN, razjasniti mjesto lezije, procijeniti prirodu oštećenja arterijske stijenke, odlučiti o taktici daljnje liječenje pacijent.

Koristan članak:

Druga metoda za dijagnosticiranje vaskularnih lezija je angiografija. Razlika ovu metodu je njegova “invazivnost”, potreba za korištenjem radiokontaktnih sredstava, a njegova primjena zahtijeva i određenu pripremu bolesnika. Stoga aplikacija ultrazvučna dijagnostika kod akutne arterijske insuficijencije je poželjnije.

Klasifikacija akutne ishemije donjih ekstremiteta prema Savelyevu

Nakon dijagnoze, važan zadatak je odrediti stupanj ishemije donjih ekstremiteta. U trenutno koristi se klasifikacija koju je izradio V.S. Saveljev. Poznavanje klasifikacije je od vitalnog značaja pri odlučivanju o taktici kirurške intervencije u liječenju akutne arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta. Također, poznavajući stupanj poremećaja krvotoka, liječnik ima predodžbu o hitnosti same operacije i mogućnosti dodatne predoperativne pripreme.

Rutherfordova klasifikacija za dijagnozu akutne arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta

Dakle, postoje 3 stupnja akutne ishemije:

1 žlica. – bol u ekstremitetu, utrnulost, hladnoća, osjećaj parestezije;

2a čl. – poremećaj aktivnog kretanja;

2b čl. – aktivni pokreti odsutan;

2v art. – subfascijalni edem ekstremiteta;

3a čl. – djelomična kontraktura mišića;

3b čl. – potpuna mišićna kontrakcija;

S prva dva stupnja ishemije (1 i 2A), liječnik još uvijek ima priliku odgoditi kirurgija do 24 sata, radi dodatnog pregleda, odnosno dodatne pripreme pacijenta za operativni zahvat. Kod težeg stupnja ishemije dolazi do izražaja kirurška intervencija, a odgoda operacije moguća je samo kod stupnja ishemije 2B (2 sata).

Važno je zapamtiti da je glavna metoda liječenja akutne arterijske insuficijencije u razvoju embolije ili akutne tromboze kirurški oporavak glavni protok krvi. Volumen operacije, taktiku izvođenja intervencije i način anestezije određuje kirurg pojedinačno za svakog pacijenta. Moguće je primijeniti i otvoreno kirurško liječenje: embolektomiju, trombektomiju iz tipičnog pristupa, operaciju premosnice i rentgensko endovaskularno liječenje, ako su dostupni potrebni instrumenti.

Konzervativno liječenje akutne arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta moguće je uz pravodobno započinjanje antikoagulantne, antiagregacijske i antispazmodičke terapije, prisutnost dobre kolateralni protok krvi. U tom slučaju moguće je “otapati” (lizirati) tromb, odnosno kompenzirati protok krvi zbog kolaterala.

Na 1 žlica. – 2. stadij ishemije, moguća je obnova krvotoka. U težim oblicima jedino kirurško liječenje je amputacija uda. Unatoč tehničkoj mogućnosti vraćanja vaskularne prohodnosti, produkti raspada izazvani ishemijom udova, kada se ispuste u glavni krvotok, mogu izazvati komplikacije (na primjer, razvoj akutnog zatajenja bubrega), čije su posljedice mnogo gore od gubitka sam ud. Šanse smrtni ishod u ovom slučaju značajno se povećavaju.

Fotografija ishemije donjih ekstremiteta tijekom liječenja

Akutna arterijska insuficijencija udovi nije tako česta patologija kao moždani udar ili infarkt miokarda. Međutim, poznavanje simptoma i taktike liječenje ove bolesti važno je za oboje obična osoba, i za specijalist medicine, bez obzira na profil potonjeg. život izravno ovisi tjelesna aktivnost osoba.