Mitralna stenoza: uzroci, simptomi, liječenje. Simptomi, liječenje i prevencija mitralne stenoze

Učestalost mitralne stenoze je 44-68% svih defekata, razvija se uglavnom kod žena. Javlja se, u pravilu, zbog dugotrajnog reumatskog endokarditisa; vrlo rijetko je kongenitalan ili se javlja kao posljedica septičkog endokarditisa. Do suženja lijevog atrioventrikularnog otvora dolazi sraštavanjem listića lijevog atrioventrikularnog (mitralnog) zaliska, njihovim brtvljenjem i zadebljanjem, kao i skraćenjem i zadebljanjem tetivnih niti. Kao rezultat tih promjena, ventil ima oblik lijevka ili dijafragme s prorezom u sredini. Od manje važnosti u nastanku stenoze je cikatricijalno-upalno suženje prstena ventila. Uz dugotrajno postojanje defekta u tkivu zahvaćene valvule, može se taložiti kamenac.

Hemodinamika. S mitralnom stenozom, hemodinamika je značajno oštećena u slučaju značajnog suženja atrioventrikularnog otvora, kada se njegov presjek smanjuje s 4-6 cm 2 (normalno) na 0,5-1 cm 2. Tijekom dijastole krv nema vremena za prelazak iz lijevog atrija u lijevu klijetku, a nešto krvi ostaje u atriju, nadopunjeno protokom krvi iz plućnih vena. Dolazi do prelijevanja lijevog atrija i povećanja tlaka u njemu, što se u početku kompenzira pojačanom kontrakcijom atrija i njegovom hipertrofijom. No, miokard lijeve pretklijetke preslab je da dugotrajno kompenzira izraženo suženje mitralnog ušća, pa se njegova kontraktilnost prilično brzo smanjuje, pretklijetka se još više širi, a tlak u njoj postaje još veći. To podrazumijeva porast tlaka u plućnim venama, refleksni spazam plućnih arteriola i porast tlaka u plućnoj arteriji, što zahtijeva veći rad desne klijetke. S vremenom desna klijetka hipertrofira (Slika 5). Lijeva klijetka s mitralnom stenozom prima malo krvi, obavlja manje od normalnog rada, pa je njezina veličina donekle smanjena.

Slika 5. Intrakardijalna hemodinamika u normali (a) i sa stenozom lijevog atrioventrikularnog ušća (b).

Dijagnostika. U prisutnosti zagušenja u plućnoj cirkulaciji, pacijenti razvijaju kratkoću daha, lupanje srca tijekom vježbanja, ponekad bol u srcu, kašalj i hemoptizu. Pri pregledu se često uočava akrocijanoza; karakteristično je rumenilo s cijanotičnom nijansom (facies mitrale). Ako se nedostatak razvije u djetinjstvu, tada često postoji zaostajanje u fizičkom razvoju, infantilizam ("mitralni nanizam").

Neki Klinički znakovi mitralna stenoza:

Pulsus differents - pojavljuje se kada je lijevi atrij komprimiran lijevom subklavijskom arterijom.

Anizokorija je rezultat kompresije simpatičkog trupa povećanom lijevom pretklijetkom.

Na pregled područja srcačesto zamjetan srčani impuls zbog ekspanzije i hipertrofije desne klijetke. Vršni otkucaj nije pojačan, na palpaciju u njegovom području detektira se tzv. dijastoličko mačje predenje (presistoličko drhtanje), tj. definiran je niskofrekventni dijastolički šum.

Udaraljke naći proširenje zone srčane tuposti prema gore i udesno zbog hipertrofije lijevog atrija i desnog ventrikula. Srce dobiva mitralnu konfiguraciju.

Na auskultacija srca nalaze se vrlo karakteristične promjene karakteristične za mitralnu stenozu. Budući da malo krvi ulazi u lijevu klijetku i njezina kontrakcija dolazi brzo, ton I na vrhu postaje glasan, pucajući. Na istom mjestu, nakon drugog tona, moguće je slušati dodatni ton-ton otvaranja mitralni zalistak. Glasni ton I, ton II i ton otvaranja mitralnog zaliska stvaraju melodiju tipičnu za mitralnu stenozu, nazvanu "ritam prepelice". S povećanjem tlaka u plućnoj cirkulaciji javlja se naglasak II tona nad plućnim trupom.

Mitralnu stenozu karakterizira dijastolički šum, budući da postoji suženje u protoku krvi od lijevog atrija do klijetke tijekom dijastole. Ovaj se šum može javiti neposredno nakon tona otvaranja mitralnog zaliska, jer će zbog razlike u tlaku u atriju i ventrikulu brzina protoka krvi biti veća na početku dijastole; kako se tlak izjednačava, buka će se smanjivati.

Često se javlja šum na kraju dijastole neposredno prije same sistole – presistolički šum, koji se javlja kada se protok krvi ubrzava na kraju dijastole ventrikula zbog početka sistole atrija. Dijastolički šum u mitralnoj stenozi može se čuti tijekom cijele dijastole, povećavajući se prije sistole i izravno spajajući se s I tonom pljeska.

Puls s mitralnom stenozom, može biti različito na desnoj i lijevoj ruci. Budući da je uz značajnu hipertrofiju lijevog atrija stisnuta lijeva subklavijalna arterija, smanjuje se punjenje pulsa lijevo (pulsus differents). Smanjenjem punjenja lijeve klijetke i smanjenjem udarnog volumena puls postaje mali – pulsus parvus. Mitralna stenoza često je komplicirana fibrilacijom atrija, u tim slučajevima puls je aritmičan.

Arterijski tlak obično ostaje normalan, ponekad se lagano smanjuje sistolički tlak i povećani dijastolički.

X-zraka otkriva se povećanje lijevog atrija, karakteristično za ovaj defekt, što dovodi do nestanka "struka" srca i pojave njegove mitralne konfiguracije. U prvom kosom položaju, povećanje lijevog atrija određeno je devijacijom jednjaka, što je jasno vidljivo kada pacijent uzima suspenziju barijevog sulfata. . S porastom tlaka u plućnoj cirkulaciji radiološki se uočava izbočenje luka plućne arterije i hipertrofija desne klijetke. Ponekad se na roentgenogramu nalazi kalcifikacija lijevog atrioventrikularnog zaliska. Uz dugotrajnu hipertenziju žila plućne cirkulacije razvija se pneumoskleroza, koja se također može otkriti rendgenskim pregledom.

EKG s mitralnom stenozom odražava hipertrofiju lijevog atrija i desne klijetke; povećava se veličina i trajanje P vala, osobito u I i II standardnim odvodima, električna os srca odstupa udesno, pojavljuje se visoki zub R u desnoj prsnoj vodi i izražen zub S u lijevom prsnom košu.

ehokardiografija s mitralnom stenozom dobiva niz karakterističnih značajki (slika 6):

Slika 6. Ehokardiogram u lijevoj atrioventrikularnoj stenozi. Kretanje listića mitralnog zaliska je u obliku slova U.

HS - prsa; PSVC - prednji zid desne klijetke; RV - desna klijetka; IVS - interventrikularni septum; LV lijeva klijetka; PSMK - prednji letak mitralnog ventila; ZSLZh - stražnji zid lijeve klijetke; ZSMK - stražnji letak mitralnog ventila.

1. Vrh A naglo se smanjuje ili nestaje, odražavajući maksimalno otvaranje pločica lijevog atrioventrikularnog zaliska tijekom sistole atrija.

2. Brzina dijastoličke okluzije prednjeg listića zaliska se smanjuje, što dovodi do smanjenja nagiba E-f intervala.

3. Mijenja se kretanje zalistaka ventila. Ako se normalno ventili divergiraju u suprotnim smjerovima tijekom dijastole (prednji listić prema prednjem zidu, stražnji prema stražnjem), tada sa stenozom njihovi pokreti postaju jednosmjerni, jer zbog spajanja komisura, masivniji prednji ventil listića povlači stražnji. Kretanje letaka na ehokardiografiji dobiva konfiguraciju u obliku slova U. Osim toga, uz pomoć ehokardiografije moguće je otkriti povećanje lijevog atrija, promjenu pločica ventila (fibroza, kalcifikacija).

Kod mitralne stenoze rano dolazi do stagnacije u plućnoj cirkulaciji, što zahtijeva teški rad desni trbuh. Zbog toga dolazi do slabljenja kontraktilnosti desne klijetke i venska kongestija u sistemskoj cirkulaciji razvijaju s mitralnom stenozom ranije i češće nego s insuficijencijom mitralnog zaliska. Slabljenje miokarda desne klijetke i njegovo širenje ponekad prati pojava relativne insuficijencije desnog atrioventrikularnog (trikuspidalnog) ventila. Osim toga, dugotrajna venska kongestija u plućnoj cirkulaciji s mitralnom stenozom tijekom vremena dovodi do vaskularne skleroze i proliferacije vezivno tkivo u plućima. Za kretanje krvi kroz žile malog kruga stvara se druga, plućna barijera, što dodatno otežava rad desne klijetke.

Tijekom mitralne stenoze razlikuju se 3 razdoblja:

Kompenzacija.

Plućna hipertenzija, hipertrofija desne klijetke.

Zatajenje desne klijetke (stagnacija u sustavnoj cirkulaciji).

Komplikacije mitralne stenoze:

Akutno zatajenje lijeve klijetke (srčana astma, plućni edem).

Kronična kardiovaskularna insuficijencija (stagnacija u plućima).

Poremećaji ritma (često fibrilacija atrija).

tromboembolijski sindrom.

Dodatak infektivnog endokarditisa.

Otkazivanje proteze ili restenoza u komisurotomiji.

Postoje 3 stupnja kalcifikacije MC-a:

Kalcij se nalazi duž slobodnih rubova ventila ili u komisurama u zasebnim čvorovima;

Kalcifikacija listića bez prijelaza na annulus fibrosus;

Prijelaz kalcijevih masa u annulus fibrosus i okolne strukture.

Diferencijalna dijagnoza mitralna stenoza:

Miksom srca (lijevi atrij ili ventrikul).

Kongenitalna mana - Lutembasheov sindrom (stenoza mitralne valvule + ASD).

Nespecifični aortoarteritis.

Liječenje

Zastoj srca

Pri S=1,0-1,5 cm 2 ograničenje velikih opterećenja, a pri<1.0 см 2 – только небольшие нагрузки.

Diuretici - za začepljenje

Srčani glikozidi - za sistoličku disfunkciju

ACE inhibitori pažljivo, jer. vazodilatatori mogu smanjiti minutni volumen srca

Kirurška korekcija defekta

Protetika ventila

Balon valvuloplastika

Indikacije za balon valvuloplastiku (ACC/ AHA, 2006)

Bolesnici s umjerenom/teškom stenozom (£1,5 cm2) i zaliskom prikladnim za valvotomiju +

• Zatajenje srca 2-4 FC.

  Asimptomatski s plućnom hipertenzijom (>50 mmHg) ili nedavnom fibrilacijom atrija.

  Zatajenje srca 3-4 FC s kalcificiranim zaliscima i visokim rizikom od operacije.

Indikacije za zamjenu ventila

Pacijenti koji ne ispunjavaju uvjete za balonsku valvotomiju +

• Zatajenje srca 3-4 FC s umjerenom ili teškom stenozom (£1,5 cm 2).

  Bolesnici s teškom stenozom (£1,0 cm 2), teškom plućnom hipertenzijom (> 60 mm Hg. Art.) i zatajenjem srca 1-2 FC.

Zamjena valvule mehaničkom ili biološkom ili ksenoprotezom.

Mitralna stenoza je suženje mitralnog otvora koje sprječava protok krvi iz lijevog atrija u lijevu klijetku. Najviše zajednički uzrok- reumatska groznica. Simptomi su isti kao kod zatajenja srca. Objektivno odrediti početni ton i dijastolički šum. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom i ehokardiografijom. Prognoza je povoljna. Liječenje mitralne stenoze uključuje diuretike, beta-blokatore ili blokatore kalcijevih kanala koji snižavaju broj otkucaja srca i antikoagulanse. Kirurško liječenje teže mitralne stenoze sastoji se od balon valvotomije, komisurotomije ili zamjene valvule.

ICD-10 kod

I05.0 Mitralna stenoza

Epidemiologija

Gotovo uvijek, mitralna stenoza je posljedica akutne reumatske groznice. Incidencija značajno varira: u razvijenim zemljama opažaju se 1-2 slučaja na 100.000 stanovnika, dok se u zemljama u razvoju (na primjer, u Indiji) reumatski mitralni defekti opažaju u 100-150 slučajeva na 100.000 stanovnika.

Uzroci mitralne stenoze

Mitralna stenoza je gotovo uvijek rezultat akutne reumatske groznice (RF). Izolirana, "čista" mitralna stenoza pojavljuje se u 40% svih bolesnika s reumatskom bolešću srca; u drugim slučajevima - kombinacija s insuficijencijom i oštećenjem drugih ventila. Na broj rijetki uzroci mitralne stenoze uključuju reumatske bolesti (reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus) i kalcifikaciju mitralnog prstena.

Patogeneza

Kod reumatske mitralne stenoze uočava se zadebljanje, fibroza i kalcifikacija listića zalistaka, spajanje duž komisura s čestim zahvaćanjem akorda. Normalno, površina mitralnog otvora je 4-6 cm 2, a tlak u šupljini lijevog atrija ne prelazi 5 mm Hg. Sa suženjem lijevog atrioventrikularnog otvora na 2,5 cm 2 dolazi do zapreke normalnom protoku krvi iz lijevog atrija u lijevu klijetku i valvularni gradijent tlaka počinje rasti. Kao rezultat toga, tlak u šupljini lijevog atrija raste na 20-25 mm Hg. Rezultirajući gradijent tlaka između lijevog atrija i lijevog ventrikula potiče kretanje krvi kroz suženi otvor.

Kako stenoza napreduje, transmitralni gradijent tlaka se povećava kako bi se održao dijastolički protok krvi kroz ventil. U skladu s Gorlinovom formulom, područje mitralnog zaliska (5MK) određeno je vrijednostima transmitralnog gradijenta (DM) i mitralnog protoka krvi (MK):

BMK - MK / 37,7 ∆DM

Glavna hemodinamska posljedica mitralne bolesti srca je kongestija u plućnoj cirkulaciji (ICC). S umjerenim povećanjem tlaka u lijevom atriju (ne više od 25-30 mm Hg), protok krvi u ICC postaje otežan. Tlak u plućnim venama raste i kapilarama se prenosi na plućnu arteriju, što rezultira razvojem venske (ili pasivne) plućne hipertenzije. S povećanjem tlaka u lijevom atriju više od 25-30 mm. Hg povećava rizik od pucanja plućnih kapilara i razvoja alveolarnog plućnog edema. Kako bi se spriječile ove komplikacije, dolazi do zaštitnog refleksnog spazma plućnih arteriola. Kao rezultat toga, protok krvi u kapilare stanica iz desne klijetke se smanjuje, ali tlak u plućna arterija(razvija se arterijska ili aktivna plućna hipertenzija).

U ranim stadijima tijeka defekta, tlak u plućnoj arteriji raste samo tijekom fizičkog ili emocionalnog stresa, kada bi se trebao povećati protok krvi u ICC-u.Kasne stadije bolesti karakteriziraju visoke vrijednosti tlaka u plućne arterije čak iu mirovanju i još veći porast tijekom vježbanja. Dugotrajno postojanje plućne hipertenzije popraćeno je razvojem proliferativnih i sklerotičnih procesa u stijenci arteriola ICC-a, koji se postupno brišu. Unatoč činjenici da se pojava arterijske plućne hipertenzije može smatrati kompenzacijskim mehanizmom, zbog smanjenja kapilarnog protoka krvi naglo opada i difuzni kapacitet pluća, osobito tijekom tjelesnog napora, tj. uključuje se mehanizam progresije plućne hipertenzije uslijed hipoksemije. Alveolarna hipoksija uzrokuje plućnu vazokonstrikciju izravnim i neizravnim mehanizmom. Izravni učinak hipoksije povezan je s depolarizacijom vaskularnih glatkih mišićnih stanica (posredovano promjenom funkcije kalijevih kanala u staničnoj membrani) i njihovom kontrakcijom. neizravni mehanizam sastoji se u učinku na vaskularni zid endogenih medijatora (kao što su leukotrieni, histamin, serotonin, angiotenzin II i kateholamini). Kronična hipoksemija dovodi do disfunkcije endotela, što je popraćeno smanjenjem proizvodnje endogenih relaksirajućih čimbenika, uključujući prostaciklin, prostaglandin E2 i dušikov oksid. Zbog dugotrajnog postojanja endotelne disfunkcije dolazi do obliteracije plućnih žila i oštećenja endotela, što pak dovodi do pojačanog zgrušavanja krvi, proliferacije glatkih mišićnih stanica sa sklonošću trombozi in situ i povećanog rizika od trombotičkih komplikacija s razvojem naknadne kronične posttrombotičke plućne hipertenzije.

Uzroci plućne hipertenzije u mitralnom defektu, uključujući mitralnu stenozu, su:

• pasivni prijenos tlaka iz lijevog atrija u plućni venski sustav;
• spazam plućnih arteriola kao odgovor na povećani tlak u plućnim venama;
• oticanje zidova malih plućnih žila;
• obliteracija plućnih žila s oštećenjem endotela.

Do sada, mehanizam progresije mitralne stenoze ostaje nejasan. Brojni autori smatraju trenutni valvulitis (često subklinički) glavnim čimbenikom, drugi pripisuju vodeću ulogu traumatizaciji valvularnih struktura turbulentnim protokom krvi s nametanjem trombotičkih masa na ventilima, što je u osnovi suženja mitralne arterije. otvor.

Simptomi mitralne stenoze

Simptomi mitralne stenoze nisu u dobroj korelaciji s ozbiljnošću bolesti, jer u većini slučajeva patologija napreduje sporo, a pacijenti smanjuju svoju aktivnost, a da to ne primjećuju. Mnoge su bolesnice asimptomatske sve dok ne nastupi trudnoća ili se razvije fibrilacija atrija. Početni simptomi obično su znakovi zatajenja srca (dispneja pri naporu, ortopneja, paroksizmalna noćna dispneja, umor). Obično se pojavljuju 15 do 40 godina nakon epizode reumatske groznice, ali u zemljama u razvoju čak i djeca mogu razviti simptome. Paroksizmalna ili trajna fibrilacija atrija pogoršava postojeću dijastoličku disfunkciju, uzrokujući plućni edem i akutnu dispneju ako je učestalost ventrikularne kontrakcije slabo kontroliran.

Fibrilacija atrija također se može manifestirati palpitacijama; u 15% pacijenata koji ne primaju antikoagulanse, to uzrokuje sustavnu emboliju s ishemijom ekstremiteta ili moždanim udarom.

Rjeđi simptomi uključuju hemoptizu zbog pucanja malih plućnih žila i plućni edem (osobito tijekom trudnoće kada se povećava volumen krvi); disfonija zbog kompresije lijevog rekurentnog laringealnog živca proširenim lijevim atrijem ili plućnom arterijom (Ortnerov sindrom); plućni simptomi arterijska hipertenzija i zatajenja desne klijetke.

Prvi simptomi mitralne stenoze

Površina mitralnog otvora >1,5 cm 2 može biti asimptomatska, ali povećanje transmitralnog protoka krvi ili smanjenje vremena dijastoličkog punjenja dovodi do nagli porast tlak u lijevom atriju i pojava simptoma. Provocirajući (okidački) čimbenici dekompenzacije: tjelesna aktivnost, emocionalni stres, fibrilacija atrija, trudnoća.

Prvi simptom mitralne stenoze (oko 20% slučajeva) može biti embolija, najčešće moždani udar s razvojem perzistentnog neurološkog deficita u 30-40% bolesnika. Jedna trećina tromboembolije razvija se unutar 1 mjeseca nakon razvoja fibrilacije atrija, dvije trećine - tijekom prve godine. Izvor embolije su obično trombi smješteni u lijevom atriju, osobito u njegovom uhu. Osim moždanih udara, mogući su emboli u slezeni, bubrezima i perifernim arterijama.

Kod sinusnog ritma, rizik od embolije je određen:

• dob;
• tromboza lijevog atrija;
• područje mitralnog otvora;
• povezana aortna insuficijencija.

Uz trajni oblik fibrilacije atrija, rizik od embolije značajno se povećava, osobito ako je pacijent već imao slične komplikacije u anamnezi. Spontano pojačanje kontrasta lijevog atrija tijekom ventrikularne ehokardiografije s ezofagealnom ehokardiografijom također se smatra faktorom rizika za sistemsku emboliju.

S povećanjem tlaka u ICC (osobito u fazi pasivne plućne hipertenzije), postoje pritužbe na nedostatak daha tijekom vježbanja. Napredovanjem stenoze javlja se otežano disanje pri manjim opterećenjima. Treba imati na umu da pritužbe na nedostatak daha mogu biti odsutne čak i kod nedvojbene plućne hipertenzije, budući da pacijent može voditi sjedeći način života ili podsvjesno ograničiti dnevne aktivnosti. tjelesna aktivnost. Paroksizmalna noćna dispneja javlja se kao posljedica stagnacije krvi u ICC-u kada pacijent leži kao manifestacija intersticijalnog plućnog edema i naglog povećanja krvnog tlaka u ICC-ovim žilama. Zbog povećanog tlaka u plućnim kapilarama i znojenja plazme i crvenih krvnih stanica u lumen alveola može se razviti hemoptiza.

Pacijenti se često žale i na povećani umor, lupanje srca, smetnje u radu srca. Može postojati prolazna promuklost glasa (Ortnerov sindrom). Ovaj sindrom nastaje kao posljedica kompresije povratni živac povećani lijevi atrij.

Bolesnici s mitralnom stenozom često osjećaju bol u prsima, koja podsjeća na anginu pektoris. Njihovi najvjerojatniji uzroci su plućna hipertenzija i hipertrofija desne klijetke.

Kod teške dekompenzacije može se uočiti facies mitralis (plavkasto-ružičasto rumenilo na obrazima, koje je povezano sa smanjenjem ejekcijske frakcije, sistemskom vazokonstrikcijom i zatajenjem srca na desnoj strani), epigastričnom pulsacijom i znakovima zatajenja srca desne klijetke.

Inspekcija i auskultacija

Pregledom i palpacijom moguće je otkriti definirane I (S1) i II (S2) srčane tonove. S1 se najbolje palpira na vrhu, a S2 na lijevom gornjem rubu sternuma. Plućna komponenta S3 (P) odgovorna je za impuls i rezultat je plućne arterijske hipertenzije. Vidljiva RV pulsacija opipljiva na lijevoj sternalnoj granici može pratiti oticanje jugularne vene ako postoji plućna arterijska hipertenzija i ako se razvije dijastolička disfunkcija desne klijetke.

Otkucaji vrha kod mitralne stenoze najčešće su normalni ili smanjeni, odražavajući normalnu funkciju lijeve klijetke i smanjeni volumen. Palpatorni I ton u prekordijalnoj regiji ukazuje na očuvanu pokretljivost prednjeg listića mitralne valvule.U položaju blijede strane osjeća se dijastoličko podrhtavanje. S razvojem plućne hipertenzije, srčani impuls se bilježi duž desne granice prsne kosti.

Auskultatorna slika kod mitralne stenoze prilično je karakteristična i uključuje sljedeće značajke:

• pojačan (pljeskanje) I ton, čiji se intenzitet smanjuje kako stenoza napreduje;
• ton otvaranja mitralnog zaliska nakon drugog tona, nestajući s kalcifikacijom zaliska;
• dijastolički šum s maksimumom na vrhu (mezodijastolički, presistolički, pandijastolički), koji se mora čuti u položaju na lijevom boku.

Auskultatorno odrediti glasan S 1, uzrokovan letkama stenoziranog mitralnog zaliska, naglo zatvarajući, poput "napuhavanja" jedra; ta se pojava najbolje čuje na vrhu. Split S također se obično čuje s povećanim P zbog plućne arterijske hipertenzije. Najupečatljiviji je rani dijastolički klik otvaranja zalistaka u lijevu klijetku (LV), koji je najglasniji na lijevom donjem rubu prsne kosti. Popraćen je niskim, rastućim, tutnjavim dijastoličkim šumom koji se najbolje čuje s lijevkastim stetoskopom na vrhu srca (ili preko palpabilnog otkucaja vrha) na kraju izdisaja kada pacijent leži na lijevoj strani. Ton otvaranja može biti blag ili odsutan ako je mitralni zalistak skleroziran, fibrotičan ili induriran. Klik se približava P (povećavajući trajanje šuma) kako se težina mitralne stenoze povećava i tlak u lijevom atriju raste. Dijastolički šum se povećava tijekom Valsalvinog manevra (kada krv teče u lijevu pretklijetku), nakon vježbanja te pri čučnjenju i rukovanju. To može biti manje izraženo ako povećani desni ventrikul pomiče lijevu klijetku posteriorno i kada drugi poremećaji (plućna arterijska hipertenzija, bolest desnog zaliska, fibrilacija atrija s brzim ventrikularnim ritmom) smanjuju protok krvi kroz mitralni zalistak. Presistoličko pojačanje povezano je sa sužavanjem otvora mitralnog zaliska tijekom kontrakcije lijeve klijetke, što se također događa tijekom fibrilacija atrija, ali samo na kraju kratke dijastole, kada je tlak u lijevom atriju još visok.

Sljedeći dijastolički šumovi može se kombinirati s šumom mitralne stenoze:

• šum Grahama Stilla (tihi, opadajući dijastolički šum koji se najbolje čuje iznad lijeve strane prsne kosti i uzrokovan je regurgitacijom na plućnoj valvuli zbog teške plućne hipertenzije);
• Austin Flint šum (srednji ili kasni dijastolički šum koji se čuje na vršku srca i uzrokovan protokom aortne regurgitacije na listićima mitralnog zaliska) kada reumatski karditis utječe na mitralni i aortalni zalistak.

Poremećaji koji uzrokuju dijastoličke šumove koji oponašaju šum mitralne stenoze uključuju mitralnu regurgitaciju (zbog velikog protoka kroz mitralni otvor), aortnu regurgitaciju (uzrokujući šum Austin Flinta) i miksom atrija (koji uzrokuje šum koji obično varira u volumenu i položaju sa svakim otkucajem srca).

Mitralna stenoza može uzrokovati simptome cor pulmonale. klasični znak facies mitralis(hiperemija kože s nijansom šljive u području zigomatične kosti) javlja se samo kada funkcionalno stanje otkucaji srca su niski, a plućna hipertenzija izražena. Uzroci facies mitralis su vazodilatacija kože i kronična hipoksemija.

Ponekad su prvi simptomi mitralne stenoze manifestacije emboličnog moždanog udara ili endokarditisa. Potonje se rijetko događa s mitralnom stenozom koja nije popraćena mitralnom regurgitacijom.

Kliničke manifestacije plućne hipertenzije kod mitralne stenoze

Prvi simptomi plućne hipertenzije su nespecifični, što uvelike otežava njezino rano dijagnosticiranje.

Kratkoća daha je posljedica i prisutnosti plućne hipertenzije i nemogućnosti srca da poveća minutni volumen tijekom vježbanja. Dispneja je obično inspiratorne prirode, u početku bolesti je intermitentna, javlja se samo pri umjerenom tjelesnom naporu, zatim se, s povećanjem tlaka u plućnoj arteriji, javlja i pri minimalnom tjelesnom naporu, a može biti prisutna i u mirovanju. Uz visoku plućnu hipertenziju može se pojaviti suhi kašalj. Treba imati na umu da pacijenti mogu podsvjesno ograničiti tjelesnu aktivnost, prilagođavajući se određenom načinu života, pa su pritužbe na nedostatak daha ponekad odsutne čak i kod nedvojbene plućne hipertenzije.

Slabost, povećani umor - uzroci ovih tegoba mogu biti fiksni minutni volumen (količina krvi izbačene u aortu ne povećava se kao odgovor na tjelesnu aktivnost), povećani plućni vaskularni otpor, kao i smanjenje perfuzije perifernih organa. i skeletni mišić uzrokovane poremećenom perifernom cirkulacijom.

Vrtoglavicu i nesvjesticu uzrokuje hipoksična encefalopatija, obično izazvana tjelesnom aktivnošću.

Stalna bol iza prsne kosti i lijevo od nje posljedica je prenaprezanja plućne arterije, kao i nedovoljne opskrbe krvlju hipertrofiranog miokarda (relativna koronarna insuficijencija).

Prekidi u radu srca i otkucaja srca. Ovi simptomi povezani su s čestom pojavom fibrilacije atrija.

Hemoptiza nastaje zbog pucanja plućno-bronhalnih anastomoza pod utjecajem visoke venske plućne hipertenzije, a može biti i zbog povišenog tlaka u plućnim kapilarama i znojenja plazme i eritrocita u lumen alveola. Hemoptiza također može biti simptom plućne embolije i infarkta pluća.

Za karakterizaciju ozbiljnosti tijeka plućne hipertenzije, koristite funkcionalna klasifikacija predlaže WHO za pacijente s nedovoljnom opskrbom krvlju:

• klasa I - bolesnici s plućnom hipertenzijom, ali bez ograničenja tjelesne aktivnosti. Obična tjelesna aktivnost ne uzrokuje otežano disanje, slabost, bol u prsima, vrtoglavicu;
• klasa II - pacijenti s plućnom hipertenzijom, što dovodi do određenog smanjenja tjelesne aktivnosti. U mirovanju se osjećaju ugodno, ali uobičajena tjelesna aktivnost popraćena je pojavom nedostatka zraka, slabosti, boli u prsima, vrtoglavice;
• klasa III - bolesnici s plućnom hipertenzijom, što dovodi do ozbiljnog ograničenja tjelesne aktivnosti. U mirovanju se osjećaju ugodno, ali mala tjelesna aktivnost uzrokuje otežano disanje, slabost, bol u prsima, vrtoglavicu;
• klasa IV - bolesnici s plućnom hipertenzijom koji ne mogu obavljati nikakvu tjelesnu aktivnost bez navedenih simptoma. Kratkoća daha ili slabost ponekad su prisutni čak iu mirovanju, a nelagoda se povećava s minimalnim naporom.

Obrasci

Mitralna stenoza klasificira se prema težini (ACC/AHA/ASE 2003 ažurirane smjernice za klinička primjena ehokardiografije).

Klasifikacija mitralne stenoze prema stupnju

Kod mitralne stenoze listići mitralnog zaliska postaju zadebljani i nepokretni, a mitralni otvor se sužava zbog spajanja komisura. Najčešći uzrok je reumatska groznica, iako se većina pacijenata ne sjeća bolesti. Rjeđi uzroci uključuju kongenitalnu mitralnu stenozu, septički endokarditis, sistemski eritematozni lupus, miksom atrija, reumatoidni artritis, maligni karcinoidni sindrom s atrijskim ranžiranjem s desna na lijevo. Ako se zalistak ne može potpuno zatvoriti, mitralna regurgitacija (MP) može postojati istodobno s mitralnom stenozom. Mnogi pacijenti s mitralnom stenozom zbog reumatske groznice također imaju aortnu regurgitaciju.

Normalna površina otvora mitralnog zaliska je 4-6 cm 2 . Površina od 1-2 cm2 ukazuje na umjerenu ili tešku mitralnu stenozu i često uzrokuje kliničke simptome pri naporu. Kvadrat

Valvularna patologija s dilatacijom lijevog atrija predisponira razvoj fibrilacije atrija (AF) i tromboembolije.

Komplikacije i posljedice

Plućna arterijska hipertenzija, fibrilacija atrija i tromboembolija česte su komplikacije.

Dijagnoza mitralne stenoze

Preliminarna dijagnoza se postavlja klinički i potvrđuje ehokardiografski. Dvodimenzionalna ehokardiografija daje podatke o stupnju valvularne kalcifikacije, veličini lijevog atrija i stenozi. Doppler ehokardiografija daje podatke o transvalvularnom gradijentu i tlaku u plućnoj arteriji. Transezofagealna ehokardiografija može se koristiti za otkrivanje ili isključivanje malih ugrušaka lijevog atrija, osobito u apendikuli atrija, koji se često ne mogu otkriti transtorakalnom pretragom.

Radiografija prsa obično pokazuje spljoštenost lijeve granice srca zbog proširenog apendikula lijevog atrija. Glavno deblo plućne arterije može biti vidljivo; promjer descedentne desne plućne arterije prelazi 16 mm ako je izražena plućna hipertenzija. Plućne vene gornji režnjevi može biti proširen jer su vene donjih režnjeva stisnute, uzrokujući punokrvnost gornjih režnjeva. Dvostruka sjena povećanog lijevog atrija može se odrediti duž desne konture srca. Horizontalne linije u donjim stražnjim plućnim poljima (Kerleyeve linije) ukazuju na intersticijski edem povezan s visokotlačni u lijevom atriju.

Kateterizacija srca je indicirana samo za prijeoperativno otkrivanje CAD: može se procijeniti povećanje lijevog atrija, tlak u plućnoj arteriji i područje valvule.

Pacijentov EKG karakterizira pojava P-mitralne (široke, s usjekom PQ), odstupanje električna os srce udesno, osobito s razvojem plućne hipertenzije, kao i hipertrofijom desne (s izoliranom mitralnom stenozom) i lijeve (u kombinaciji s mitralnom insuficijencijom) ventrikula.

Ozbiljnost stenoze procjenjuje se pomoću Dopplerove studije. Srednji transmitralni gradijent tlaka i područje mitralnog zaliska mogu se vrlo točno odrediti pomoću tehnologije kontinuiranog vala. Od velike važnosti je procjena stupnja plućne hipertenzije, kao i popratne mitralne i aortne regurgitacije.

Dodatne informacije mogu se dobiti testom opterećenja (stres ehokardiografija) uz registraciju transmitralne i trikuspidalne krvotoke. S površinom mitralnog ventila od 50 mm. rt. Umjetnost. (nakon vježbanja) potrebno je razmotriti pitanje balon mitralne valvuloplastike.

Osim toga, spontani ehokontrast tijekom transezofagealne ehokardiografije neovisni je prediktor embolijskih komplikacija u bolesnika s mitralnom stenozom.

Transezofagealna ehokardiografija omogućuje razjašnjavanje prisutnosti ili odsutnosti tromba lijevog atrija, razjašnjavanje stupnja mitralne regurgitacije u planiranoj balonskoj mitralnoj valvuloplastici. Osim toga, transverzalna studija omogućuje vam točnu procjenu stanja valvularnog aparata i ozbiljnosti promjena u subvalvularnim strukturama, kao i procjenu vjerojatnosti restenoze.

kateterizacija srca i glavne posude provodi se u slučajevima kada se planira kirurška intervencija, a podaci neinvazivnih testova ne daju nedvosmislen rezultat. Izravno mjerenje tlaka u lijevom atriju i lijevom ventrikulu zahtijeva transseptalnu kateterizaciju, što je povezano s neopravdanim rizikom. Neizravnom metodom mjerenje tlaka u lijevom atriju služi za određivanje tlaka klina plućne arterije.

Diferencijalna dijagnoza

Na pažljivo ispitivanje dijagnoza mitralni defekt obično bez sumnje.

Mitralna stenoza također se razlikuje s miksomom lijevog atrija, drugim valvularnim defektima (mitralnom insuficijencijom, stenozom trikuspidalne valvule), atrijskim septalnim defektom, stenozom plućne vene, kongenitalnom mitralnom stenozom.

Primjeri formulacije dijagnoze

• Reumatska bolest srca. Kombinirani mitralni defekt s predominacijom stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora III stupnja. Fibrilacija atrija, trajni oblik, tahizistolija. Umjerena plućna hipertenzija. NK PB faza, III FC.
• Reumatska bolest srca. Kombinirani mitralni defekt. Zamjena mitralnog zaliska (Medinzh - 23) od DD/MM/GG. NK stupanj IIA, II FC.

Liječenje mitralne stenoze

Glavni ciljevi liječenja bolesnika s mitralnom stenozom su poboljšanje prognoze i produljenje životnog vijeka, ublažavanje simptoma bolesti.

Medicinsko liječenje mitralne stenoze

Medicinsko liječenje može se koristiti za kontrolu simptoma mitralne stenoze, na primjer u pripremi za kirurška intervencija, Diuretici smanjuju tlak lijevog atrija i ublažavaju simptome povezane s kongestijom u ICC-u. Istodobno, diuretike treba koristiti s oprezom, jer je moguće smanjenje minutnog volumena srca, beta-blokatori i blokatori sporih kalcijevih kanala koji smanjuju ritam (verapamil i diltiazem) smanjuju broj otkucaja srca u mirovanju i tijekom vježbanja, poboljšavajući punjenje lijevog ventrikula produljenjem dijastole. Ovi lijekovi mogu ublažiti simptome povezane s vježbanjem i posebno su indicirani za sinusnu tahikardiju i fibrilaciju atrija.

Fibrilacija atrija česta je komplikacija mitralne stenoze, osobito kod starijih osoba. Rizik od tromboembolije u prisutnosti fibrilacije atrija značajno je povećan (10-godišnje preživljenje - 25% bolesnika u usporedbi s 46% u bolesnika s sinusnim ritmom).

Indicirani su neizravni antikoagulansi (varfarin, početna doza 2,5-5,0 mg, kontrolirana INR-om);

• svi bolesnici s mitralnom stenozom kompliciranom fibrilacijom atrija (paroksizmalni, perzistentni ili trajni oblik);
• bolesnici s poviješću embolijskih događaja, čak i s očuvanim sinusnim ritmom;
• pacijenti s trombom u lijevom atriju;
• bolesnika s teškom mitralnom stenozom i bolesnika u kojih je veličina lijevog atrija > 55 mm.

Liječenje se provodi pod kontrolom INR-a čije su ciljne razine od 2 do 3. Ako bolesnik ima emboličke komplikacije, unatoč tijeku antikoagulantnog liječenja, preporuča se dodati acetilsalicilna kiselina u dozi od 75-100 mg/dan (alternativa je dipiridamol ili klopidogrel). Treba napomenuti da nisu provedena randomizirana kontrolirana ispitivanja primjene antikoagulansa u bolesnika s mitralnom stenozom, preporuke se temelje na ekstrapolaciji podataka dobivenih u skupinama bolesnika s fibrilacijom atrija.

Budući da je pojava fibrilacije atrija u bolesnika s mitralnom stenozom popraćena dekompenzacijom, liječenje usmjereno na usporavanje ventrikularnog rada je najvažnije.Kao što je već spomenuto, beta-blokatori, verapamil ili diltiazem mogu biti lijekovi izbora. Također je moguće koristiti digoksin, međutim uzak terapijski interval i lošija sposobnost sprječavanja povećanja ritma tijekom vježbanja u usporedbi s beta-blokatorima ograničavaju njegovu primjenu. Električna kardioverzija također ima ograničena uporaba s perzistentnom fibrilacijom atrija, jer bez kirurškog liječenja fibrilacije atrija, vjerojatnost recidiva je vrlo visoka.

Kirurško liječenje mitralne stenoze

Glavna metoda liječenja mitralne stenoze je kirurška, budući da trenutno ne postoji medikamentozno liječenje koje može usporiti napredovanje stenoze.

Bolesnici s više teški simptomi ili znakovi plućne arterijske hipertenzije zahtijevaju valvotomiju, komisurotomiju ili zamjenu valvule.

Postupak izbora je perkutana balon mitralna valvuloplastika. Ovo je glavna metoda kirurškog liječenja mitralne stenoze.Osim toga, koriste se otvorena komisurotomija i zamjena mitralnog zaliska.

Perkutana balon valvotomija preferirana je metoda za mlađe pacijente; stariji bolesnici koji ne podnose invazivnije operacije i bolesnici bez ozbiljne valvularne kalcifikacije, subvalvularnog deformiteta, tromba lijevog atrija ili značajne mitralne regurgitacije. U ovom postupku, pod ehokardiografskom kontrolom, balon se provlači atrijski septum s desne na lijevu pretklijetku i napuhnuti kako bi odvojili spojene listiće mitralnog zaliska. Rezultati su usporedivi s učinkovitošću invazivnijih operacija. Komplikacije su rijetke i uključuju mitralnu regurgitaciju, emboliju, perforaciju lijeve klijetke i defekt atrijalnog septuma, koji će vjerojatno postojati ako je razlika tlakova između atrija velika.

Indicirana je perkutana balon mitralna valvuloplastika sljedeće grupe bolesnici s površinom mitralnog otvora manjom od 1,5 cm2:

• dekompenzirani bolesnici s povoljnim karakteristikama za perkutanu mitralnu valvuloplastiku (razred I, razina dokaza B);
• dekompenzirani bolesnici s kontraindikacijama za kirurško liječenje ili visokim operativnim rizikom (razred I, razina dokaza! i C);
• u slučaju planirane osnovne kirurška korekcija malformacije u bolesnika s neprikladnom morfologijom zalistaka, ali sa zadovoljavajućim kliničkim karakteristikama (razred IIa, razina dokaza C);
• "asimptomatski" bolesnici s odgovarajućim morfološkim i kliničkim karakteristikama, visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija ili visokim rizikom od hemodinamske dekompenzacije;
• s poviješću embolijskih komplikacija (razred IIa, razina dokaza C);
• s fenomenom spontanog ehokontrasta u lijevom atriju (klasa IIa, razina dokaza C);
• sa stalnim ili paroksizmalni oblik fibrilacija atrija (klasa IIa, razina dokaza C);
• sa sistoličkim tlakom u plućnoj arteriji većim od 50 mm Hg. (klasa IIa, razina dokaza C);
• ako je potrebna velika nekardijalna operacija (razred IIa, razina dokaza C);
• u slučaju planiranja trudnoće (klasa IIa, razina dokaza C).

Prikladne karakteristike za izvođenje perkutane mitralne valvuloplastike su nepostojanje sljedećeg:

• klinički: starija dob, povijest komisurotomije, zatajenje srca IV funkcionalne klase, fibrilacija atrija, teška plućna hipertenzija;
• morfološki: bilo koji stupanj kalcifikacije mitralnog zaliska procijenjen fluorografijom, vrlo mala površina mitralnog zaliska, teška trikuspidalna regurgitacija.

Bolesnici s teškom subvalvularnom bolešću, valvularnom kalcifikacijom ili trombima u lijevom atriju mogu biti kandidati za komisurotomiju, u kojoj se spojeni listići mitralnog zaliska odvajaju dilatatorom koji prolazi kroz lijevi atrij i lijevu klijetku (zatvorena komisurotomija) ili rukom ( otvorena komisurotomija). Obje operacije zahtijevaju torakotomiju. Izbor ovisi o kirurškoj situaciji, stupnju fibroze i kalcifikacije.

Popravak mitralnog zaliska (otvorena komisurotomija) ili zamjena mitralnog zaliska izvodi se za sljedeće indikacije klase I.

U prisutnosti zatajenja srca III-IVFC i umjerene ili teške mitralne stenoze u slučajevima kada:

• nemoguće je izvesti mitralnu balonsku valvuloplastiku;
• mitralna balon valvuloplastika je kontraindicirana zbog tromba lijevog atrija unatoč primjeni antikoagulansa ili zbog istodobne umjerene ili teške mitralne regurgitacije;
• morfologija zaliska nije prikladna za mitralnu balon valvuloplastiku.

S umjerenom ili teškom mitralnom stenozom i istodobnom umjerenom ili teškom mitralnom regurgitacijom (zamjena valvule je indicirana ako popravak nije moguć).

Zamjena ventila je posljednje rješenje. Propisuje se pacijentima s područjem mitralnog zaliska

Zamjena mitralnog zaliska je razumna (indikacije klase IIa) za tešku mitralnu stenozu i tešku plućnu hipertenziju (sistolički tlak u plućnoj arteriji veći od 60 mm Hg), simptome zatajenja srca I-II FC, ako je potrebna balon valvuloplastika mitralne valvule ili popravak mitralnog zaliska Ne preporučuje se, bolesnike s mitralnom stenozom koji nemaju simptome dekompenzacije treba pregledati jednom godišnje. Pregled uključuje prikupljanje tegoba, anamnezu, pregled, RTG i EKG. Ako se stanje bolesnika promijenilo u proteklom razdoblju ili prema nalazima prethodnog pregleda postoji teška mitralna stenoza, indicirano je ehokardiografija. U svim ostalim slučajevima godišnja ehokardiografija nije obavezna. Ako se bolesnik žali na palpitacije, preporuča se 24-satno (holtersko) praćenje EKG-a za otkrivanje paroksizama fibrilacije atrija.

Tijekom trudnoće pacijentice s blagim i umjerena stenoza može samo primati liječenje lijekovima. Primjena diuretika i beta-blokatora je sigurna. Ako je potrebno antikoagulantno liječenje, pacijentima se propisuju injekcije heparina, jer je varfarin kontraindiciran.

Prevencija

Najvažnije pitanje u taktici daljnjeg liječenja bolesnika s mitralnom stenozom je prevencija relapsa reumatske groznice dugodjelujućim penicilinskim pripravcima za cijeli život, kao i za sve bolesnike nakon kirurške korekcije defekta (uključujući i za prevenciju infektivni endokarditis). Benzatin benzilpenicilin se propisuje u dozi od 2,4 milijuna jedinica za odrasle i 1,2 milijuna jedinica za djecu intramuskularno jednom mjesečno.

Prikazani su svi bolesnici s mitralnom stenozom sekundarna prevencija relapsa reumatske groznice. Osim toga, svim pacijentima prikazana je profilaksa infektivnog endokarditisa.

Asimptomatski pacijenti trebaju samo profilaksu za rekurentnu reumatsku groznicu [npr. intramuskularne injekcije benzilpenicilin (penicilin G natrijeva sol sterilno) 1,2 milijuna jedinica svaka 3 ili 4 tjedna] do dobi od 25-30 godina i prevencija endokarditisa prije rizičnih zahvata.

Prognoza

Prirodni tijek mitralne stenoze varira, ali vrijeme između pojave simptoma i teške invalidnosti je otprilike 7-9 godina. Rezultat liječenja ovisi o dobi bolesnika, funkcionalnom statusu, plućnoj arterijskoj hipertenziji i stupnju fibrilacije atrija. Rezultati valvotomije i komisurotomije su jednaki, obje metode omogućuju vraćanje funkcioniranja ventila u 95% pacijenata. Međutim, s vremenom se funkcija pogoršava kod većine pacijenata, a mnogima je potreban drugi postupak. Čimbenici rizika za smrt su fibrilacija atrija i plućna hipertenzija. Uzrok smrti obično je zatajenje srca ili plućna ili cerebrovaskularna embolija.

Mitralna stenoza obično napreduje polako i nastavlja se s dugim razdobljem kompenzacije. Više od 80% bolesnika preživi 10 godina bez simptoma ili umjerenih znakova CHF (FC I-II prema NUHA). Stopa 10-godišnjeg preživljenja dekompenziranih i neoperiranih bolesnika znatno je lošija i ne prelazi 15%. S formiranjem teške plućne hipertenzije prosječni rok preživljavanje ne prelazi 3 godine.

Među organske bolesti vodeću ulogu zauzimaju urođene i stečene srčane mane. Lezije mitralnog zalistka igraju bitno u razvoju ozbiljne povrede hemodinamike i pojave zatajenja srca. Jedna od srčanih mana je mitralna stenoza, odnosno stenoza mitralnog zaliska srca, koja se može kombinirati s drugim patologijama ventila i bez liječenja dovodi do ozbiljnih posljedica.

Značajke bolesti

Mitralni zalistak nalazi se na granici lijeve klijetke i lijevog atrija i predstavlja vezivnu tvorevinu s dvije tanke, pomične kvržice. Najviše važan zadatak kvržica je sljedeća: kada krv kroz lijevi atrioventrikularni otvor (mitralni otvor) teče iz atrija u klijetku, kvržice se otvaraju i oslobađaju protok. Zatim, dok krv teče iz ventrikula u aortu, ventil se zatvara, sprječavajući da krv teče natrag u atrij. Kada se mitralni ventil u zdravoj osobi zatvori, čak ni najmanji razmak ne ostaje, obrnuti protok krvi (regurgitacija) se ne pojavljuje.

Po različiti razlozi u djece i odraslih, vezivno tkivo može biti zamijenjeno ožiljnim tkivom, što rezultira priraslicama ili ožiljcima na annulus fibrosusu mitralnog otvora ili na listićima samog mitralnog zaliska. Bolest iz skupine srčanih mana koja dovodi do suženja atrioventrikularnog otvora i poremećaja dijastoličkog protoka krvi u lijevoj strani srca naziva se stenoza mitralne valvule. Normalno je veličina mitralnog ušća 4-6 cm2, a dijagnoza stenoze postavlja se kada se ono suzi na manje, dok se simptomi počinju javljati kada se suzi na 2 cm2.

Stenoza mitralnog zaliska do navedenih granica i više dovodi do izbacivanja cjelokupnog volumena krvi iz lijevog atrija u lijevu klijetku. U početku počinju djelovati kompenzacijski mehanizmi koji uzrokuju povećanje tlaka u atriju od 5 do 25 mm Hg, produljuje se sistola i postupno se razvija hipertrofija lijevog atrija. Svi ovi fenomeni olakšavaju protok krvi kroz suženi atrioventrikularni otvor. No, unatoč činjenici da se u početku hemodinamika ne mijenja, mitralna stenoza i povećanje tlaka napreduju, što neizbježno dovodi do pojave plućne hipertenzije.

U prisutnosti plućne hipertenzije, opterećenje desne klijetke je veliko, a pražnjenje desnog atrija je otežano. Posljedica toga je ozbiljno zadebljanje desne strane srca i rastezanje njegovih komora (dilatacija). Razvijaju se simptomi zatajenja srca, što uzrokuje hemodinamsku dekompenzaciju u sustavnoj cirkulaciji. Zbog smanjenog minutnog volumena srca pati cijeli organizam, dolazi do hipoksije tkiva i organa. Bez liječenja, pacijent umire od teškog zatajenja srca - njegove terminalne faze.

Klasifikacija patologije

Prije svega, podjela patologije temelji se na području suženog mitralnog otvora (u stupnjevima):

1. Prvi stupanj je površina veća od 3 cm2.
2. Drugi stupanj je površina od 2,3-2,9 cm2.
3. Treći stupanj - površina 1,7-2,2 sq.cm.
4. Četvrti stupanj je područje od ​1,0-1,6 cm2.

Znakovi bolesti nisu isti, ovisno o tome u kojoj fazi mitralna stenoza prolazi u svom razvoju. Klasifikacija faza je sljedeća:

1. Stadij potpune kompenzacije ili prvi stadij - bolesnik nema tegoba, ali se pri auskultaciji srca uočavaju objektivni znaci.
2. Faza nastanka hemodinamskih poremećaja, ili druga faza. Uz tjelesnu aktivnost pojavljuje se karakteristična klinika bolesti.
3. Stadij stagnacije u plućnoj cirkulaciji ili treći stadij. Između ostalog, znakovi stagnacije počinju se postupno razvijati u sustavnoj cirkulaciji.
4. Faza izražene stagnacije u oba kruga cirkulacije krvi, ili četvrta faza. U ovoj fazi počinje se pojavljivati ​​fibrilacija atrija.
5. Faza dekompenzacije (distrofija) ili peta faza. Zatajenje srca dostiže najteži stupanj.

Uzroci

Kao što je već spomenuto, etiologija mitralne stenoze gotovo je uvijek povezana sa stečenim bolestima i stanjima. Kongenitalni oblici stenoze izuzetno su rijetki. U većini slučajeva (do 85%) uzroci bolesti su zbog reume - akutne reumatske groznice. Na pozadini se razvija reumatska bolest srca ili upalni proces u mišićnom i vezivnom tkivu srca. Reumatizam može biti komplikacija angine koju uzrokuje hemolitički streptokok skupine A, a komplikacije angine obično nastaju nakon 2-3 tjedna. S reumatizmom, letke ventila postaju guste, njihovi pokreti su ograničeni, spajaju se, a mitralni otvor se smanjuje u veličini.

Ostali uzroci koji mogu izazvati stenozu mitralnog zaliska su:

1. CHD (urođene srčane mane). Ponekad, na pozadini drugih nedostataka, mitralna stenoza se javlja s godinama.
2. Ateroskleroza je stvaranje masnih naslaga u koronarnim žilama iu srcu.
3. Kalcifikacija je pojava naslaga kalcija na listićima ventila, što na ovaj ili onaj način izaziva sužavanje ulaznog otvora.
4. Tromboza srčanih komora - krvni ugrušak koji se pojavi može suziti atrioventrikularni otvor.
5. Sifilis - ova patologija u uznapredovalom stadiju također može izazvati pojavu adhezija i ožiljaka na mitralnom ventilu.
6. Ozljeda srca - u najrjeđim slučajevima, nakon prometne nesreće, udarca u predjelu prsnog koša, počinju se stvarati ožiljci na zalisku.
7. Zračenje, zračenje - ovi čimbenici također mogu dovesti do pojave adhezija i ožiljaka na ventilu.
8. Infektivni endokarditis – bakterije ili virusi mogu izazvati upalu srčanog tkiva i pojavu valvularnih mana.
9. Tumori ili metastaze - onkološki procesi mogu blokirati mitralni otvor, što dovodi do njegove stenoze.

Budući da se posljednjih godina reumatizam dijagnosticira znatno rjeđe nego prije, stenoza mitralnog zaliska također se opaža u manje slučajeva. Međutim, sve gore navedene bolesti ostaju faktori rizika, kao i oboljevanje radioterapija a navodno i uzimanje pripravaka od pelina i lijekova protiv migrene.

Simptomi stenoze mitralnog zaliska

U pravilu, bolest napreduje tijekom godina, tako da osoba možda dugo nije svjesna postojećeg problema. Budući da je prvi simptom smanjenje tolerancije vježbanja, pacijent ih jednostavno može postupno odbiti, nastavljajući i dalje ne posvećivati ​​vrijeme zdravlju. Kod mnogih ljudi početni klinički znakovi pojavljuju se tijekom trudnoće, stresa, drugih preopterećenja tijela ili već s razvojem komplikacija, posebice fibrilacije atrija. Često je prvi znak epizoda tromboembolije, češće moždani udar ili epizoda ventrikularne fibrilacije.

Možda odsutnost takvih komplikacija dugo vremena i progresija zatajenja srca. Tada su simptomi bolesti sljedeći:

• otežano disanje pri naporu, zatim u mirovanju;
• napadaji noćnog nedostatka zraka;
• povećan umor, umor;
• ortopneja;
• kašalj;
• hemoptiza;
• prolazna promuklost glasa;
• prekidi u otkucajima srca;
• bol u prsima u obliku angine pektoris;
• blijeda koža;
• plavkasto-ružičasto rumenilo na obrazima;
• pulsacija u epigastriju;
• težina u abdomenu;
• povećanje i bolnost jetre;
• ascites;
• oticanje nogu.

Ako je bolest izazvana reumatizmom, ali slični znakovi pojavljuju se 15-30 godina nakon prijenosa, ali moguće i više brz razvoj događanja.

Komplikacije i njihova prevencija

Što je manje preostalo područje mitralnog otvora, to su simptomi izraženiji, osoba lošije podnosi bilo kakvo opterećenje i veća je vjerojatnost ranog razvoja komplikacija. Jedina prilika spriječite ih - počnite rano konzervativna terapija, koji se u početnim fazama bolesti dobro nosi s nastalim hemodinamskim poremećajima i sprječava njihovo napredovanje.

Najčešće se komplikacije javljaju na plućima. Tu spadaju srčana astma, bronhitis, bronhopneumonija, lobarna pneumonija i plućni edem, pneumotoraks, a sve proizlazi iz postojeće plućne hipertenzije i plućne kongestije. Također postoji velika vjerojatnost razvoja ekstrasistola, paroksizama tahikardije, atrijske fibrilacije, atrijalnog trepetanja. Ako pacijent već ima fibrilaciju atrija, to se prepoznaje kritično razdoblje tijekom mitralne stenoze, jer će dalje brže napredovati.

Često, u teškim stadijima stenoze mitralnog zaliska, javlja se recidivna PE s infarkt pluća. Krvni ugrušci iz lijevog atrija mogu prodrijeti u mozak i izazvati moždani udar, kao i utjecati na bubrege, slezenu i noge. Uz fibrilaciju atrija, rizik od tromboembolije veći je nego ikad, osobito u starijih osoba. Pacijent može umrijeti od akutnog zatajenja srca, ventrikularne fibrilacije. Općenito, bez liječenja, hemodinamski poremećaji neizbježno dovode do komplikacija i smrt od stenoze mitralnog zaliska.

Dijagnoza patologije

Prilikom pregleda pacijenta i provođenja fizičkih pregleda, liječnik može identificirati takva odstupanja:

• abnormalni srčani tonovi i šumovi (osobito dijastolički šum);
• povećani šum srca tijekom vježbanja;
• pulsiranje srca na lijevom rubu prsne kosti;
• oticanje jugularnih vena;
• dijastoličko drhtanje u položaju na lijevoj strani;
• plavkasta nijansa obraza u jagodicama;
• povećanje abdomena;
• oticanje nogu (često nogu i stopala).

Ako pacijent ima aktivni reumatizam, to će se odraziti na krvne pretrage (povećanje leukocita, poremećaji zgrušavanja, specifični pokazatelji). U analizi urina često se pojavljuju bjelančevine i bijele krvne stanice, kao i drugi znakovi poremećaja rada bubrega. Ali instrumentalne studije su važnije za otkrivanje mitralne stenoze:

1. EKG. Bilježe se promjene koje odražavaju hipertrofiju miokarda lijeve klijetke i atrija, kao i različite poremećaje srčanog ritma. U nedostatku potrebnih podataka o standardnom 12-kanalnom EKG-u, koristi se Holterova metoda praćenja.
2. RTG prsnog koša. Otkriva stagnaciju u plućima, promjene u konfiguraciji srca, širenje sjene srca.
3. Ultrazvuk srca. Omogućuje ne samo identificiranje svih tekućih promjena povezanih sa zaliskom, već i mjerenje tlaka i brzine protoka krvi, veličine srčanih komora, stupnja hipertrofije miokarda, drugih valvularnih defekata i organskih promjena.
4. Kateterizacija srca. Može biti indiciran prije operacije u slučaju nejasne dijagnoze i za točnije mjerenje razlike tlakova u lijevim komorama srca.

Konzervativno i kirurško liječenje

Vrsta liječenja odabire se za svakog bolesnika pojedinačno na temelju stadija bolesti i brzine njezine progresije, kao i postojećih komplikacija. Dakle, uz potpunu kompenzaciju defekta i mali stupanj suženja mitralnog otvora, lijekovi mogu spriječiti zastoj krvi, a operacija nije indicirana. Drugi i treći stadij (faze subkompenzacije defekta) već su indikacije za operaciju, kao i za stalnu upotrebu lijekova. Zbog visokog rizika teške komplikacije u dekompenziranom stadiju mitralne stenoze više se ne radi kirurško liječenje. Terminalni stadij omogućuje samo palijativno liječenje kako bi se ublažila patnja osobe.

Općenito, lijekovi koji se koriste za liječenje mitralne stenoze su sljedeći:

1. Srčani glikozidi za liječenje fibrilacije atrija i povećane kontraktilnosti ventrikula (Korglikon, Digitoxin).
2. Diuretici za smanjenje edema i smanjenje stagnacije u plućnoj cirkulaciji (Veroshpiron, Lasix).
3. Nitrati za ekspanziju periferne žile te smanjenje boli, otežanog disanja i drugih simptoma (Nitroglicerin, Kardiket).
4. ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora za kardioprotektivni učinak i prevenciju razaranja stanica miokarda (Valz, Ramipril).
5. Beta-blokatori za usporavanje ritma i sprječavanje teški oblici aritmije (Nebilet, Bisoprolol).
6. Antikoagulansi za prevenciju tromboze (heparin, varfarin).
7. Antibiotici, glukokortikosteroidi, nesteroidni protuupalni lijekovi za reumatizam, ako ga ima, ili za ponovljene reumatske napade.

Operacije su indicirane za 2-3 (ponekad 4) stupnja stenoze mitralnog ventila.

Kontraindikacije, osim za tešku fazu bolesti, su akutne infekcije, somatske bolesti u fazi dekompenzacije, akutne bolesti srca. Valvuloplastika se izvodi u odsutnosti kalcifikacije, teške deformacije ventila, oštećenja papilarnih mišića, akorda. Najčešće izvedena balon valvuloplastika je uvođenje katetera s balonom u mitralni otvor i širenje potonjeg napuhivanjem balona. U prisutnosti insuficijencije ventila i krvnih ugrušaka u srcu, operacija se ne izvodi.

Ako je ova intervencija zabranjena ili neučinkovita, postoje druge vrste operacija. Otvorena valvuloplastika uključuje rezanje spojenog foramena kroz rez na prsnoj kosti. Zatvorena ili otvorena komisurotomija uključuje uklanjanje kalcifikacija, krvnih ugrušaka, priraslica, nakon čega se izvodi plastika valvule i mitralnog otvora. Kada pacijent ima veliku deformaciju aparata ventila, koristi se ekstremna mjera - zamjena mitralnog ventila. Umjetne proteze nose veliki rizik od krvnih ugrušaka, pa će osoba morati uzimati antikoagulanse do kraja života. Biološki ventili u tom smislu nisu opasni, ali zahtijevaju redovitu zamjenu zbog kratkog vijeka trajanja.

Narodne metode i način života

Niti jedan narodni lijek neće pomoći u rješavanju problema - spasiti osobu od stenoze mitralnog ventila. Stoga, po želji, možete piti samo opće jačajuće pripravke i dekocije, koji imaju pozitivan učinak na miokard i krvne žile. Mnogo je važnije vježbati pravilna prehrana- nemojte zloupotrijebiti sol, masti, dimljeno meso. Preporučljivo je kontrolirati količinu potrošene tekućine kako bi se spriječio edem, češće hodati i izbjegavati stres.

Što ne raditi

S mitralnom stenozom nemoguće je obavljati vrste posla koji su povezani s fizički rad ili uključuju veliki emocionalni stres. Strogo je zabranjeno supercool, vježbanje aktivne vrste sportski. Prilikom izvođenja abdominalnih operacija, bilo kakvih ginekoloških i stomatoloških zahvata, ne treba zaboraviti na prethodnu upotrebu antibiotika. Strogo je zabranjeno planirati trudnoću sa stenozom većom od 1,6 cm2. i u prisutnosti simptoma bolesti, jer se u protivnom pokazuje da se prekida iz zdravstvenih razloga.

Prevencija i prognoza

Bez pravi tretman dugoročna prognoza je nepovoljna - može proći 7-10 godina od pojave simptoma do nastanka teške invalidnosti. Otprilike 80% ljudi živi 10 ili više godina, ali bez stadija dekompenzacije. Ako je patologija već otišla tako daleko, tada 10-godišnja stopa preživljavanja pada na 10%. S razvojem plućne hipertenzije, životni vijek nije dulji od 3 godine. Moderni pogledi operacije bez zamjene valvule mogu izliječiti do 95% ljudi, no nekima je potrebna i druga intervencija.

Za prevenciju bolesti važne su sljedeće mjere:

• rano liječenje reumatizma;
• sanitacija žarišta kronične infekcije;
• promatranje kardiologa prilikom ulaska u rizičnu skupinu;
• u prisutnosti mitralne stenoze važna je sekundarna prevencija epizoda reumatske groznice kontinuiranom primjenom penicilina jednom mjesečno u dobnoj dozi.

mitralna stenoza- suženje lijevog atrioventrikularnog otvora zbog spajanja listića bikuspidalni zalistak, promjene u subvalvularnim strukturama i fibrozna degeneracija prstena ventila. To stvara prepreke protoku krvi iz lijevog atrija i praćeno je smanjenjem udarnog volumena i minutnog volumena srca. Mitralna stenoza dovodi do sindroma plućne hipertenzije. Najčešći uzrok mitralne stenoze je reumatska groznica.

Klasifikacija mitralne stenoze

Najviše široku upotrebu u Rusiji je dobio klasifikaciju mitralne stenoze koju je predložio A.N. Bakulev i E.A. Damir.

Uključuje 5 faza razvoja defekta:

I - stupanj potpune kompenzacije cirkulacije krvi. Pacijent ne pokazuje nikakve pritužbe, ali objektivni pregled nalaze se znakovi karakteristični za mitralnu stenozu. Područje mitralnog otvora je 3-4 cm2, veličina lijevog atrija nije veća od 4 cm.

II - stupanj relativne cirkulacijske insuficijencije. Bolesnik se žali na otežano disanje koje se javlja pri tjelesnom naporu, postoje znaci hipertenzije u plućnoj cirkulaciji, venski tlak je blago povišen, ali nema izraženih znakova cirkulatornog zatajenja. Površina mitralnog otvora je oko 2 cm2. Veličina lijevog atrija je od 4 do 5 cm.

III - početni stadij teškog zatajenja cirkulacije. U ovoj fazi postoje fenomeni stagnacije u malim i velikim krugovima cirkulacije krvi. Srce je povećano. Venski tlak je značajno povećan. Postoji povećanje jetre. Površina mitralnog otvora je 1-1,5 cm2. Veličina lijevog atrija je 5 cm ili više.

IV - stupanj izraženog zatajenja cirkulacije sa značajnom stagnacijom u velikom krugu. Srce je jako povećano, jetra velike veličine, gusto. Visoki venski tlak. Ponekad mali ascites i periferni edem. Ovom stadiju pripadaju i bolesnici s fibrilacijom atrija. Terapeutski tretman daje poboljšanje. Mitralni otvor je manji od 1 cm2, veličina lijevog atrija je veća od 5 cm.

V - odgovara terminalnoj degenerativnoj fazi zatajenja cirkulacije prema V.Kh. Vasilenko i N.D. Strazhesko. Postoji značajno povećanje veličine srca, velika jetra, naglo povećan venski tlak, ascites, značajan periferni edem, stalna zaduha, čak iu mirovanju. Terapeutski tretman ne djeluje. Područje mitralnog otvora je manje od 1 cm2, veličina lijevog atrija je veća od 5 cm.

klinička slika.

Glavna pritužba bolesnika s mitralnom stenozom je kratkoća daha kao posljedica smanjenja minutnog volumena cirkulacije krvi i kršenja mehanizma vanjsko disanje. Njegov intenzitet izravno ovisi o stupnju suženja mitralnog otvora.

Palpitacije su drugi znak mitralne stenoze nakon kratkoće daha i predstavljaju manifestaciju kompenzacijskog mehanizma u uvjetima nedovoljnog minutnog volumena cirkulacije krvi.

Hemoptiza i plućni edem su rjeđi i javljaju se uglavnom kada se reumatski vaskulitis kombinira s teškim zastojem u plućnim venama i bronhijalnim žilama. Rijetko je hemoptiza povezana s infarktom pluća.

Plućni edem uzrokovan je teškom hipertenzijom malog kruga u kombinaciji s zatajenjem lijeve klijetke. Nastala hipoksija dovodi do povećanja propusnosti vaskularni zid te prodiranje tekućeg dijela krvi u alveole.

kašalj - čest znak mitralna stenoza i obično je povezana s kongestivnim bronhitisom.

Bolovi u predjelu srca manje su stalan znak ovog defekta, pojavljuju se samo uz značajno povećanje lijevog atrija, praćeno kompresijom lijeve koronarne arterije.

Opća tjelesna slabost vrlo je karakteristična za mitralnu stenozu i posljedica je kronična hipoksija tijela, posebno skeletnih mišića. Kliničke manifestacije mitralne stenoze vrlo su raznolike. Može se prikriti kršenjima intrakardijalna hemodinamika iz drugih uzroka, ne može uopće izazvati subjektivne senzacije i istodobno izazvati iznenadni napad akutnog zatajenja srca sa smrtnim ishodom.

Dijagnostika.

U tipičnim slučajevima postoji bljedilo kože s cijanozom usana, obraza i vrha nosa.

Auskultatorni podaci su vrlo karakteristični: "lepršanje", "topovski" prvi ton, naglasak i bifurkacija drugog tona preko plućne arterije.

Druga komponenta ovog tona snima se kao "klik".

Dijastolički šum s presistoličkim pojačanjem iznad srčanog vrha karakterističan je auskultatorni znak mitralne stenoze ako sinusni ritam i dalje postoji.

Kod tahikardije navedeni auskultatorni znakovi mogu izostati. Stoga je pri pregledu bolesnika potrebno postići smanjenje broja otkucaja srca (smiriti se, dati bolesniku vodoravni položaj, eventualno pribjeći lijekovima), a zatim ponoviti auskultaciju i fonokardiografiju.

X-zrake su prilično karakteristične: srce mitralne konfiguracije s oštrim širenjem plućne arterije i lijevog atrija, izražena kongestija u plućnim žilama mješovite prirode, u teškim slučajevima, znakovi hemosideroze. Na rendgenogramu u desnoj bočnoj projekciji vidi se povećanje desne klijetke s ispunjenjem retrosternalnog prostora.

Kontrastni jednjak u ovoj projekciji odstupa duž luka malog radijusa (do 6 cm), što ukazuje na povećanje lijevog atrija. Karakterističan elektrokardiografski znak je devijacija električne osi srca udesno, znaci hipertrofije desne klijetke i lijevog atrija, kao i fibrilacija atrija u više kasnije faze bolesti.

Fonokardiografski znakovi, u pravilu, odgovaraju drugim auskultacijama. Ehokardiografski podaci vrlo su karakteristični, omogućujući s velikom točnošću mjerenje mitralnog otvora, kako bi se dobila predodžba o prirodi anatomske promjene ventila (slika 2, a, b), prepoznati prisutnost tromboze lijevog atrija i procijeniti funkciju srca.

Liječenje.

Glavna metoda liječenja bolesnika s mitralnom stenozom je kirurška.

Kirurško liječenje indicirano je za bolesnike u stadiju II-IV bolesti. Pacijenti sa stadijem I ne trebaju operaciju. U bolesnika sa stadijem V mitralne stenoze kirurško liječenje je apsolutno kontraindicirano, jer je povezano s vrlo visokim rizikom.

Kod mitralne stenoze moguće je izvesti i zatvorene (tj. bez upotrebe kardiopulmonalne premosnice) i otvorene (u uvjetima kardiopulmonalne premosnice) kirurške intervencije. U posljednju skupinu spadaju zahvati očuvanja zaliska (otvorena mitralna komisurotomija), kao i zamjena zaliska umjetnom protezom. Kod nekomplicirane mitralne stenoze moguće je izvesti zatvorenu mitralnu komisurotomiju.

Zatvorena mitralna komisurektomija

Operacija se sastoji u digitalnoj ili instrumentalnoj ekspanziji mitralnog otvora odvajanjem adhezija mitralnog zalistka u području komisura s subvalvularnim strukturama. Zatvorena mitralna komisurotomija može se izvesti iz lijevog ili desnog pristupa srcu, međutim, trenutno se uglavnom izvodi iz desne anterolateralne torakotomije. Ovaj pristup pruža, ako je potrebno, mogućnost prijelaza na korekciju defekta kardiopulmonalnom premosnicom. Prilikom izvođenja intervencije s desnog pristupa srcu, prst i instrument uvode se u mitralni zalistak kroz interatrijski sulkus (slika 3, a, b). U slučajevima tromba u lijevom atriju, opsežne kalcifikacije mitralnog zaliska, neučinkovitosti pokušaja zatvorene komisurotomije, kao i u slučaju teške insuficijencije zaliska (II ili višeg stupnja), nakon odvajanja komisura ili oštećenja valvularne strukture, pristupaju otvorenoj korekciji defekta u uvjetima kardiopulmonalne premosnice.

Otvorena mitralna komisurotomija

Izvođenje otvorene mitralne komisurotomije sastoji se od disekcije komisura i subvalvularnih priraslica stenozirane mitralne valvule pod vizualnom kontrolom uz kardiopulmonalnu premosnicu (Slika 4).

Ako je valvulu nemoguće spasiti (s izraženim subvalvularnim priraslicama, masivnom kalcifikacijom, znakovima aktivnog infektivnog endokarditisa), kao iu slučaju insuficijencije mitralne valvule nakon prethodnih komisurotomija, izvodi se njezina proteza (slika 5) umjetnim ili biološkim. proteze (slika 6) .

Jedna od mogućih metoda korekcije mitralne stenoze u njenom nekompliciranom tijeku je perkutana balon dilatacija. Suština metode je da se poseban balon pod rendgenskom i ultrazvučnom kontrolom uvede u otvor mitralnog zaliska i naglim napuhivanjem balona proširi, pri čemu dolazi do odvajanja listića zaliska i stenoza je eliminirana. Instrumentacija na mitralnu valvulu može se isporučiti pomoću dva pristupa: antegradno (iz bedrena vena kroz interatrijalni septum u lijevi atrij) ili retrogradno (iz femoralne arterije u lijevu klijetku).

Jedan od ozbiljne bolesti srce je mitralna stenoza. Karakterizira ga suženje otvora koji povezuje lijevu klijetku i pripadajući atrij, između kojih se nalazi poseban mitralni zalistak. Ako se njegov lumen smanji, to postaje razlog otežanog prolaza krvi.

Prevalencija bolesti

Najčešće se stenoza mitralnog zaliska dijagnosticira kod ljudi u dobi prije umirovljenja. Pogađa pacijente od 40-60 godina, među kojima su žene mnogo češće. Istina, bolest se teško može nazvati uobičajenom, od nje pati ne više od 0,08% ljudi.

Istina, ako vam je dijagnosticirana stečena bolest srca, tada postoji 90% šanse da će mitralni zalistak biti zahvaćen. Osobe koje boluju od reume imaju 75% šanse za razvoj lezija srčanog mišića.

Opis bolesti

Mitralna stenoza i mitralna insuficijencija razvijaju se s fibroznim promjenama valvule. Popraćeni su spajanjem komisura, kalcifikacijom zalistaka i njihovim zadebljanjem. Osim toga, može doći do skraćivanja tetivnih dijelova akorda, njihove fuzije. Mitralni zalistak postaje lijevkasti. Značajka bolesti je da se prolaz ne zatvara u potpunosti. Krv, prolazeći u ventrikul, djelomično se vraća u lijevi atrij. Taj se proces naziva regurgitacija.

Ako u normalno stanje površina rupe može biti oko 4-6 cm 2, a zatim se u kritičnom položaju može smanjiti na 0,5 cm 2. Istodobno se povećava tlak u lijevom atriju, što uzrokuje njegovu hiperfunkciju. Nakon toga raste tlak u plućnim venama, počinje grč arteriola u plućnoj cirkulaciji. Sve to dovodi do pogoršanja rada desne klijetke, zastoja u venama, supraventrikularne tahiaritmije.

Uzroci problema

Kako bi se na vrijeme obratila pozornost na bolest, potrebno je poznavati znakove mitralne stenoze. Ali također je važno razumjeti što točno može dovesti do razvoja bolesti.

Najčešći uzrok su reumatske bolesti. Usput, mogu se čak razviti i kao komplikacija upale grla uzrokovane streptokoknom infekcijom u grlu. U 75% slučajeva reumatizam dovodi do ovih lezija. Ako je ova bolest uzrokovala stenozu, onda se njezine manifestacije razvijaju prilično brzo. To je zbog stalnog traumatskog utjecaja visoki krvni tlak krvi do ventila.

Također, bolest može biti kongenitalna patologija. U ovom slučaju je dovoljno ranoj dobi dijagnosticira se stenoza mitralnog zaliska. Liječenje lijekovima u takvim situacijama se u pravilu ne primjenjuje. S kongenitalnim oblikom bolesti, jedini način da se riješite problema je uz pomoć kirurške intervencije.

Među prilično rijetkim uzrocima također se nazivaju ionizirajuće zračenje ili uzimanje određenih lijekova, na primjer, pripravaka koji sadrže pelin.

Osim toga, mitralnu stenozu mogu izazvati kalcijeve izrasline, tumori ili krvni ugrušci.

Klasifikacija vrsta bolesti

Liječnici razlikuju pet stadija bolesti. Ako se u početku bolest praktički ne manifestira ni na koji način, onda s razvojem može uzrokovati smrt.

Prvi stupanj naziva se i kompenzacijski. Nema simptoma bolesti, pacijenti čak mogu obavljati značajnu tjelesnu aktivnost bez sumnje na probleme. Obično se otkrivaju tijekom rutinskih pregleda.

Sa subkompenzacijskom ili mitralnom stenozom drugog stupnja, simptomi se počinju pojavljivati ​​tijekom vježbanja. Lumen ventila značajno se sužava, povećavajući opterećenje desne klijetke. Stadij karakterizira povećanje gradijenta krvnog tlaka u lijevom atriju. To postaje neophodno kako bi se minutni volumen srca održao na istoj razini.

U trećoj fazi postoje zagušenja u krvožilnom sustavu. Također se dijagnosticira povećanje srčanog mišića i jetre. To značajno povećava venski tlak.

Teško zatajenje cirkulacije javlja se u četvrtoj fazi. Također pokazuje ozbiljnu stagnaciju, značajno povećanje jetre i zbijanje njene strukture, pojavljuju se periferni edemi, ascites.

Na petom stupnju početi nepovratne promjene u unutarnjim organima. Bolest dovodi do pojave edema, kratkog daha čak iu mirovanju, kardiomegalije, ciroze jetre.

Oblik stenoze može izgledati kao riblja usta - ima oblik lijevka. Također može nalikovati petlji za jaknu ili se karakterizirati dvostrukim sužavanjem.

Ovisno o veličini lumena, razlikuju se oštra (manje od 0,5 cm 2), izražena (0,5-1 cm 2) i umjerena (do 1,5 cm 2) stenoza.

Simptomi bolesti

Ako se mitralna stenoza tek počela razvijati, tada neće uspjeti saznati o tome bez posebnog pregleda. Istina, pogoršanje može nastupiti iznenada. Prekidi u radu srca, naglo povećanje učestalosti kontrakcija, pojava bezrazložnog nedostatka zraka mogu ukazivati ​​na razvoj bolesti. Sve ovo ukazuje na mogućnost razvoja mitralne stenoze. Simptomi pokazuju da je započela kružna hipoksija tkiva. Ovo stanje vrlo često prati navedeni nedostatak.

U početnim fazama ovi se znakovi pojavljuju nakon značajne tjelesne aktivnosti. Ali s vremenom se počinju pojavljivati ​​u stanju potpunog odmora.

Još jedan simptom bolesti je kašalj. Ovako se manifestira kronični oblik kongestivni bronhitis. U nekim slučajevima čak se može pojaviti hemoptiza.

Klinička slika uključuje bolove u predjelu srca, slabost, umor, pa čak i promuklost. Sve su to pokazatelji da možda imate mitralnu stenozu. Simptomi također uključuju cijanozu usana, bljedilo nazolabijalnog trokuta i druge kože, crvenilo obraza, tahikardiju, deformaciju prsnog koša (tzv. srčanu grbu), oticanje vena na vratu.

Jedan od glavnih simptoma je i srčana astma. Izražava se u iznenadnim napadima gušenja. Nastaju zbog neispravnog rada lijeve klijetke.

Definicija bolesti

Osim gore opisanih simptoma, postoji niz znakova kojima se liječnik vodi za instalaciju točna dijagnoza. Ali za to morate posjetiti kardiologa. Samo on može točno odrediti mitralnu stenozu. Buka u srcu, inače, jedan je od znakova ove bolesti. Ali osim nje, o bolesti svjedoče kongestija u plućima, aritmija, tromboza i plućna hipertenzija.

Postoji nekoliko znakova po kojima liječnik može posumnjati na razvoj bolesti. Liječnici provjeravaju sljedeće simptome proširenje lijevog atrija:

Popova: na arterijama lijeve šake smanjeno punjenje pulsa.

Nesterov: uz pomoć palpacije mogu se odrediti izmjenični udari lijevog atrija i odgovarajuće klijetke.

Cassio: prvi ton nakon apikalnog impulsa kasni.

Botkin I: lijeva polovica prsa su vizualno smanjena.

Botkin II: na lijevoj strani sternuma postoji hripanje i krepitacija.

Auenbrugger: postoji epigastrična pulsacija u lijevoj komori.

Osim ovih, također provjerava valvularni simptomi i znakove bolesti uzrokovane kršenjem crpne funkcije srčanog mišića. To dokazuje takozvani "ritam prepelice", prisutnost niskofrekventnog dijastoličkog šuma, vlažnih hripava, koji se mogu čuti u bazalnim regijama. Također, na probleme ukazuje proširenje granica srca na desnu stranu.

Kako bi potvrdio sumnje, kardiolog može preporučiti hardverski pregled, koji bi trebao potvrditi dijagnozu mitralne stenoze. Auskultacija, koja vam omogućuje prepoznavanje najviše značajne karakteristike, pouzdana je dijagnostička metoda. Stoga nemojte podcjenjivati ​​riječi liječnika koji kaže da postoji mogućnost razvoja stenoze.

Metode istraživanja

Da biste točno postavili dijagnozu i odredili stupanj suženja lumena mitralnog otvora, možete koristiti različite dijagnostičke metode.

Elektrokardiografija u početnim fazama često se ne mijenja. Ali s insuficijencijom mitralnog ventila opaža se odstupanje električne osi ulijevo. Mijenjaju se i drugi pokazatelji. Izražena stenoza karakterizirana je devijacijom osi udesno. Također, s njim se opažaju znakovi hipertrofije oba atrija i desne klijetke. Uobičajeni simptom je pojava atrijskih ekstrasistola, au naprednijim slučajevima - fibrilacija atrija.

Ehokardiografija omogućuje ne samo određivanje stenoze mitralnog otvora, već i točnu procjenu dimenzija zidova i šupljina lijevog atrija i klijetke. Ovim pregledom možete procijeniti stanje u kojem se nalazi mitralni zalistak. Doppler vam omogućuje da vidite abnormalno kretanje krvi prema lijevom atriju iz odgovarajuće komore. Ehokardiografija je jedna od naj informativne metode ispitivanja. Uz njegovu pomoć dijagnosticiraju se razne srčane mane.

Rentgenski pregled otkriva zaokruživanje 4. luka u anteroposteriornoj projekciji, što se opaža zbog hipertrofičnih pojava u lijevoj klijetki. Također, slike pokazuju ispupčenje 3. luka. Nastaje kao posljedica povećanja lijevog atrija. To se posebno dobro vidi u lijevoj bočnoj projekciji, u ovom položaju ovaj odjeljak pomiče jednjak duž luka većeg radijusa, što se može vizualizirati kontrastnim sredstvom koje je prisutno u njemu. Mitralnu stenozu karakterizira i promjena oblika srčanog mišića. U tom slučaju plućno deblo može biti prošireno više od aorte.

Moguće komplikacije

Ako vam je dijagnosticirana mitralna stenoza, ne smijete dopustiti da bolest ide svojim tokom. To je prepuno razvoja niza problema.

Na primjer, u teškim stadijima bolesti razvija se zatajenje srca. pri čemu patološko stanje krv u tijelu pumpa se preslabo.

Druga komplikacija može biti fibrilacija atrija. Proširenje lijeve strane dovodi do činjenice da počinje aritmija. Kao rezultat toga, kontrakcije lijevog atrija javljaju se na kaotičan način.

Također, bolest dovodi do stagnacije krvi u plućima. Počinje njihov edem, dok se plazma skuplja u alveolama. Sve to prati kašalj, u nekim slučajevima čak i hemoptiza.

Trombi se u nekim slučajevima počinju stvarati u atrijskoj šupljini zbog stenoze. Oni se krvotokom mogu prenositi cijelim tijelom, što dovodi do ozbiljnih problema.

Mitralna stenoza također dovodi do širenja srčane šupljine. To je zbog činjenice da se rupa sužava, lijevi atrij stalno prelijeva krvlju. U procesu razvoja bolesti, veličina desne strane srca naknadno se povećava.

Češće povezani problemi počinju se razvijati u trećoj fazi bolesti.

Liječenje

Ako je bolest otkrivena u fazi kada klinički znakovi još nisu izraženi, tada je terapija usmjerena na to da se hemodinamika ne mijenja s mitralnom stenozom. Da biste to učinili, liječnici preporučuju malo ograničiti tjelesnu aktivnost i prilagoditi prehrambene navike. Dakle, potrebno je, ako je moguće, napustiti korištenje soli i hrane koja dovodi do zadržavanja tekućine u tijelu.

Kada se pojave simptomi, liječenje je usmjereno na smanjenje zatajenja srca, uklanjanje aritmija i sprječavanje tromboze. Također, terapija je usmjerena na sprječavanje razvoja infektivnog endokarditisa, koji se često razvija kao posljedica ulaska bakterija u tijelo.

Za smanjenje zatajenja srca potrebno je koristiti srčane glikozide i diuretike. Prvi od njih selektivno povećavaju kontrakcije srca. To su obično sredstva biljnog porijekla. To mogu biti lijekovi kao što su Strofantin, Cymarin, Periplocin, Neriolin. Oni usporavaju rad srca, povećavajući snagu svake kontrakcije. Diuretici su dizajnirani za uklanjanje viška soli i vode iz tijela. Time se smanjuje opterećenje srca. Liječnik može propisati diklotiazid ili furosemid.

Stvaranje tromba možete spriječiti uz pomoć lijekova čije je djelovanje usmjereno na razrjeđivanje krvi. Ovo je neophodno ako imate bolest mitralnog zaliska s prevlašću stenoze. Mogu se propisati lijekovi kao što su "Heparin", "Warfarin", "Omefin", "Sinkumar", "Pelentan".

Također se propisuju beta-blokatori koji mogu smanjiti otkucaje srca i time smanjiti tlak. Osim toga, u terapiji se koriste antitrombocitna sredstva, poput acetilsalicilne kiseline.

Kardiolozi savjetuju u nekim slučajevima uzimanje antibiotika. To je potrebno za liječenje, vađenje zuba ili druge intervencije kod kojih postoji opasnost od ulaska bakterija u tijelo. Činjenica je da je zahvaćeni mitralni zalistak osjetljiviji na moguće infekcije.

Kirurgija

Ne u svim slučajevima, sa lijekovi moguće je vratiti stanje pacijenta s dijagnozom mitralne stenoze. Liječenje u nekim slučajevima neće dati željeni učinak.

U pravilu, počevši od treće faze bolesti, kardiolozi preporučuju da se ne odbije kirurško liječenje. Može se izvesti tradicionalnim ili minimalno invazivnim metodama. Ovo drugo je, naravno, poželjno. Manje su traumatični i bolje se podnose.

DO tradicionalne metode naziva se valvuloplastika. Ova metoda zahtijeva otvoreni rez u predjelu srca. Tijekom operacije kirurg reže spojene letke. Ali u budućnosti se mogu ponovno povezati, a operacija će se morati ponoviti.

Najviše učinkovita metoda je zamjena ventila. Za ovaj zahvat nije važna hemodinamika kod mitralne stenoze, niti težina bolesti. Može se izvesti čak iu uvjetima rada. Kao zamjena mogu se koristiti mehanički ili biološki ventili. Istina, uporaba prvog je prepuna rizika od razvoja tromboze. A drugi imaju ograničen vijek trajanja.

Valvotomija

Balon valvuloplastika ima za cilj popraviti mitralni zalistak bez izravne operacije srca. Trči na sljedeći način. Kirurg umetne tanki kateter u femoralnu arteriju. Na kraju ima poseban kanister. Kateter prolazi kroz arteriju do mitralnog zaliska. Kada je na svom mjestu, balon se napuhuje i zbog toga se spojeni listići ventila razilaze. Nakon toga se ispuhuje i uklanja iz šupljine srca.

Postupak se odvija pod rendgenskom kontrolom. Ali za njegovu provedbu postoji niz kontraindikacija. Dakle, ako se stenoza mitralnog ventila kombinira s njegovom insuficijencijom ili postoje krvni ugrušci u srčanoj šupljini, tada se ne može izvesti valvotomija. Također postoji rizik od komplikacija. Kao rezultat takve intervencije, ventil može promijeniti svoj oblik. Zbog toga može prestati zatvarati rupu. Također je nemoguće isključiti razvoj embolije plućne arterije ili cerebralnih žila trombima ili fragmentima tkiva ventila.

U većini slučajeva potrebna je ponovna intervencija nakon otprilike 10 godina.