Metode kliničkog pregleda bolesnika. Subjektivni i objektivni pregled
Subjektivni i objektivni pregled.
Subjektivni pregled- to su fiziološki, psihološki, socijalni podaci o bolesniku.
Subjektivni pregled:
Ispitivanje bolesnika (anamneza). Anamneza je skup podataka o bolesniku i razvoju bolesti, dobivenih ispitivanjem samog bolesnika i osoba koje ga poznaju;
Razgovor s rodbinom;
Razgovor s djelatnicima hitne pomoći;
Razgovor sa susjedima i sl.
Objektivno ispitivanje je pregled kojim se utvrđuje trenutno stanje pacijenta.
Metode ispitivanja:
Osnovni, temeljni;
Dodatne – studije koje provode drugi stručnjaci (primjer: endoskopske metode pregleda).
Glavne metode ispitivanja uključuju:
Opći pregled;
Palpacija je jedna od glavnih kliničke metode objektivni pregled pacijenta pomoću dodira;
Udaraljke - tapkanje po površini tijela i procjena prirode zvukova koji nastaju; jedna od glavnih metoda objektivnog pregleda bolesnika.;
Auskultacija – slušanje zvučnih fenomena povezanih s aktivnostima unutarnji organi; je metoda objektivnog ispitivanja.
Medicinska sestra zatim priprema pacijenta za druge zakazane pretrage.
Tijekom općeg pregleda utvrđuje se:
1. Opće stanje bolesnika:
Izuzetno težak;
Umjereno;
Zadovoljavajući;
2. Položaj bolesnika u krevetu:
Aktivni – položaj pacijenta naziva se kada se pacijent može samostalno vratiti, sjesti, ustati;
Pasivan - naziva se položaj kada je bolesnik vrlo slab, iscrpljen, bez svijesti, obično u krevetu i ne može promijeniti položaj bez pomoći;
Prisilno. Kod nekih se bolesti bolesnici osjećaju relativno normalno samo u određenom, prisilnom položaju. Kod bolesnika koji boluju od želučanog čira bolovi se ublažavaju u koljeno-lakatnom položaju. S bolestima srca, pacijent, zbog nedostatka zraka, ima tendenciju da zauzme sjedeći položaj s obješenim nogama;
3. Stanje svijesti (razlikuje se pet vrsta):
Jasno – pacijent na pitanja odgovara konkretno i brzo;
Tmurno - pacijent odgovara na pitanja ispravno, ali kasno;
Stupor (ukočenost) je stanje gluhoće, bolesnik je slabo orijentiran u okolini, na pitanja odgovara tromo, kasno, bolesnikovi odgovori su besmisleni.
Stupor (subkoma) je stanje hibernacije, ako se pacijent iz tog stanja izvede glasnim dozivanjem ili kočenjem, on može odgovoriti na pitanje, a zatim se vraća u dubok san;
Koma (potpuni gubitak svijesti) povezana je s oštećenjem centara mozga. U komi dolazi do opuštanja mišića, gubitka osjetljivosti i refleksa, a nema reakcija ni na kakve podražaje (svjetlo, bol, zvuk). Može doći do kome šećerna bolest, cerebralna krvarenja, trovanja, kronični nefritis, teška oštećenja jetre.
Kod nekih bolesti opažaju se poremećaji svijesti koji se temelje na ekscitaciji središnjeg živčani sustav. To uključuje deluzije i halucinacije (slušne i vizualne).
4. Izraz lica – omogućuje prosuđivanje unutarnje stanje pacijent. Može izražavati tjeskobu, melankoliju, strah. Uz temperaturu se opažaju crvenilo obraza, uznemirenost i svjetlucanje očiju. Blijedo, podbuhlo lice sa spuštenim kapcima javlja se kod pacijenata koji pate od bolesti bubrega.
5. Opća građa tijela
· normostenički tip karakterizira proporcionalnost u građi tijela, umjereno razvijeno potkožno masno tkivo, snažna muskulatura i stožast prsni koš.
· Astenike karakterizira prevlast uzdužnih dimenzija nad poprečnima. Vrat je dugačak i tanak, ramena su uska, lopatice su često udaljene od prsa, epigastrični kut je oštar, mišići su slabo razvijeni, koža je tanka i blijeda. Potkožno – masnog tkiva nedovoljno razvijena, dijafragma je niska.
· kod hiperstenika naglašene su transverzalne dimenzije. Karakterizira ih značajan razvoj mišića i potkožnog masnog tkiva. Prsa su kratka i široka, smjer rebara vodoravan, epigastrični kut tup, ramena široka i ravna.
6. Inspekcija kože i sluznica. Pregledom kože mogu se otkriti promjena boje, pigmentacija, ljuštenje, osip, ožiljci, krvarenja, dekubitusi itd. Promjena boje kože ovisi o boji krvi, debljini kože i lumenu krvnih žila kože. Boja kože može se promijeniti zbog taloženja pigmenata u njezinoj debljini.
Bljedilo kože i sluznica može biti trajno ili privremeno. Bljedilo može biti povezano s kroničnim i akutnim gubitkom krvi ( krvarenje iz maternice, peptički ulkus).
Abnormalno crvenilo (crvenilo) kože nastaje zbog širenja i zagušenja krvi male posude(promatrano tijekom mentalne agitacije).
Cijanoza – plavkasto-ljubičasta boja kože i sluznice povezana je s prekomjernim povećanjem ugljičnog dioksida u krvi i nedovoljnom zasićenošću kisikom.
Žutica je obojenost kože i sluznice zbog viška žučnih pigmenata u krvi. To se događa kada je normalan protok žuči iz jetre u crijeva kroz žučni kanal poremećen.
Brončana ili tamnosmeđa boja kože karakteristična je za Addisonovu bolest (s insuficijencijom kore nadbubrežne žlijezde).
Povećana pigmentacija može uzrokovati promjene u boji kože. Pigmentacija može biti lokalna ili opća. Ponekad koža ima ograničena područja pigmentacije - pjege, madeži. Albinizam je djelomična ili potpuna odsutnost pigmentacije; odsutnost na određenim dijelovima kože naziva se vitiligo.
Kožni osip i krvarenja. Najkarakterističniji osipi javljaju se kod kožnih i akutnih zaraznih bolesti.
U alergijskim stanjima može se razviti urtikarija koja nalikuje osipu od opekotine od koprive i praćena je svrbežom.
Vlažnost kože ovisi o znojenju. Povećana vlažnost javlja se kod reume, tuberkuloze i Gravesove bolesti. Suhoća se javlja kod miksedema, dijabetes melitusa i dijabetes insipidusa, proljeva i opće iscrpljenosti.
Važno je procijeniti turgor kože - njezinu napetost, elastičnost. Turgor kože ovisi o sadržaju unutarstanične tekućine, krvi, limfe i stupnju razvijenosti potkožnog masnog tkiva. Smanjenje turgora opaža se kod dehidracije i tumora.
Pregled bolesnika. Ispitivanje. Pritužbe. Povijest bolesti. Životna priča.
Objektivni pregled bolesnika. Opći pregled. Tjelesna temperatura. Pregled lica. Pregled kože. Palpacija periferne limfni čvorovi. Inspekcija i palpacija štitnjače. Objektivne metode istraživanja. Postavljanje dijagnoze. Prognoza
Početna faza pregleda bolesnika je ispitivanje. Pravilno provedeno ispitivanje može praktički dovesti do dijagnoze, a potom je naknadnim objektivnim i instrumentalnim metodama istraživanja konačno i potvrditi. Glavne metode ispitivanja uključuju uzimanje anamneze, pregled, perkusiju, auskultaciju, palpaciju, a dodatne metode uključuju kliničko-laboratorijske, instrumentalne i druge metode istraživanja. Glavne metode istraživanja mogu biti objektivne ili fizikalne (inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija) i subjektivne (ispitivanje).
Ispitivanje se u pravilu provodi ciljano, uzimajući u obzir sumnju na moguću bolest. Ispitivanje se sastoji od utvrđivanja pritužbi pacijenta i proučavanja povijesti bolesti (skup informacija o pacijentu). Uzimanje anamneze zahtijeva od liječnika ne samo posebna znanja, već i psihološku pripremu, kao i veliku opću erudiciju za uspostavljanje odnosa povjerenja s pacijentom, psihološki kontakt i taktičan razgovor.
Pritužbe
Nakon identifikacije podataka iz putovnice, procjenjuju se pritužbe pacijenta. Prvo, pacijentu se daje prilika da govori za sebe, na temelju svojih subjektivnih osjećaja, zatim se pritužbe moraju razjasniti pomoću dodatnih pitanja. Pri proučavanju tegoba na bol potrebno je utvrditi njihovu prirodu (konstantna ili u obliku napadaja), lokalizaciju, intenzitet, zračenje, vrijeme njihove pojave i popratne okolnosti, čimbenike koji pojačavaju ili umanjuju bol, utjecaj fizičke aktivnost i lijekovi na njima. Čak i ako pacijent nema tegoba i osjeća se zdravim, potrebno je temeljito ispitivanje anamneze.
Povijest bolesti
Važno je saznati kada i kako je bolest nastala, kako se razvijala, odnosno dinamiku bolesti. Mnogi bolesnici o posljednjem pogoršanju zdravstvenog stanja govore kao o početku bolesti (npr. bolesnik može reći da ima jučer“povisio tlak”, javila se mučnina, povraćanje, a zapravo je bolest stara 15 godina).
Važno je pitanje kako (akutno ili postupno) je bolest nastala. Pažljivim ispitivanjem pacijenta može se otkriti da ga takozvane opće tegobe (gubitak težine, slabost, groznica) muče već dulje vrijeme. Tijek bolesti kod različitih pacijenata, mladih i starih, može biti različit. Moramo imati na umu da se trenutno "klinika" bolesti može promijeniti, pojavile su se takozvane "maske" bolesti. Sve to otežava procjenu anamneze.
Rezultati prethodnih studija važni su sa stajališta dinamike bolesti (koliko je bilo pogoršanja, pojava recidiva). Važno je saznati kako i čime je pacijent prethodno liječen. Metode liječenja mogu biti medikamentozne, kirurške, fizioterapeutske, kao i netradicionalne. Potrebno je utvrditi je li liječenje bilo neučinkovito zbog krivnje bolesnika (ako bolesnik ne uzima ili ne uzima redovito lijekove). Zatim se utvrđuje razlog hospitalizacije: pogoršanje stanja, planirano liječenje, slučajno otkrivanje patologije, akutni razvoj bolesti. Zaključno, otkrivaju kako se stanje pacijenta promijenilo tijekom boravka u bolnici (poboljšanje, pogoršanje, bez dinamike).
Životna priča
Anamneza života (anamnesis vitae) je medicinska biografija bolesnika koja uključuje podatke o mjestu rođenja, obrazovanju, nasljednim čimbenicima, uvjetima života u prošlosti i sadašnjosti, materijalnoj sigurnosti, bračnom statusu, navikama, uvjetima rada i slobodnog vremena, stupnju tjelesna aktivnost i emocionalno opterećenje. Proučavanje povijesti života omogućuje dubinsku analizu tjelesnog, mentalnog i socijalnog razvoja ispitanika, njegovog životnog stila kako bi se otkrili mogući čimbenici rizika i okidači za pogoršanje zdravlja ili pojavu bolesti.
Povijest života pacijenta proučava se u određenom slijedu.
3. Profesionalna (radna) povijest omogućuje ne samo proučavanje profesionalnog puta (tko je i gdje radio), radnog iskustva u glavnoj profesiji, već i radnih uvjeta, uzimajući u obzir prisutnost profesionalnih opasnosti (na primjer, pri radu u tiskara, može doći do intoksikacije olovom, a rad u noćnoj smjeni može izazvati krizu hipertenzije). Poznavanje nepovoljne uloge pojedinih proizvodnih čimbenika omogućuje nam davanje konkretnih preporuka pacijentu.
4. Povijest kućanstva (materijalni, životni uvjeti). Proučavanje povijesti kućanstva uključuje životne uvjete, sastav i broj članova obitelji, prosječnu mjesečnu plaću i obiteljski proračun, prisutnost pomoćne parcele i prehranu.
5. Prošle bolesti i ozljede. Neki od njih mogu izazvati razvoj raznih bolesti (na primjer, slomljena ruka može biti komplicirana osteomijelitisom, što može dovesti do razvoja amiloidoze unutarnjih organa). Posebno treba pitati bolesnika o dugotrajnim febrilnim stanjima, edemu tijela i krvarenju. Prethodno preboljeli višestruki tonzilitis predisponira za bolesti srca, bubrega i zglobova.
6. Epidemiološka povijest (kontakt sa zaraznim pacijentima, injekcije, kirurške intervencije, boravak u određenom području nepovoljnom za određenu zaraznu bolest, prethodne zarazne bolesti, transfuzije krvi).
7. Ginekološka anamneza (karakter menstruacije, tijek trudnoće i poroda, pobačaj, menopauza). Također je potrebno saznati o mjerama kontracepcije (dugotrajna uporaba hormonskih lijekova može dovesti do ozbiljnih komplikacija).
8. Loše navike, uključujući korištenje droga. Pušenje je čimbenik rizika za bolesti dišnog sustava i kardio-vaskularni sustava. Alkohol negativno utječe na živčani sustav, mijenja funkcioniranje vitalnog važni organi, posebno jetra.
9. Alergološkipovijest bolesti (prvenstveno alergijske reakcije na lijekove i dijagnostičke lijekove.Velik dio populacije ima preosjetljivost na različite alergene (prašinu, hranu i sl.).
10. Nasljedstvo. Vrlo je važno proučiti nasljednu povijest, odnosno podatke o zdravstvenom stanju roditelja i bliskih srodnika. Najprije se prikupljaju podaci o ocu i majci, a zatim o rođacima u uzlaznoj liniji (djed i baka) i pobočnoj liniji.
11. Povijest osiguranja, dostupnost polica osiguranja, skupine invaliditeta (skupina invaliditeta može se dati ne iz medicinskih, već iz socijalnih razloga).
Prilikom prikupljanja anamneze, preporučljivo je težiti najiskrenijem razgovoru s pacijentom, stvarajući psihološku atmosferu povjerenja, povjerenja pacijenta u važnost i nužnost terapijskih mjera.
Tjelesna temperatura
Normalna tjelesna temperatura je 36,5-37°C pazuh(kod djece je nešto veća, a kod starijih niža). Temperatura sluznice usne šupljine, vagine i rektuma viša je od temperature kože u aksilarnom i područja prepona za 0,2 - 0,4°C. Normalna temperatura tijekom dana daje male fluktuacije, ovisno o poslu ili unosu hrane. Temperatura se može povećati i pod utjecajem intenzivnog mentalnog rada, ali ne više od 0,1 - 0,15°C. Povećanje temperature može se dogoditi pod utjecajem jakih emocija, ali u takvim slučajevima je kratkotrajno. U pravilu su dnevne temperature više od noćnih. Temperature su najniže noću i pred jutro.
Postoje dva maksimuma: jedan se javlja u jutarnjim satima (između 7 i 9 sati), drugi navečer (17-19 sati). Ovi intervali su odabrani za mjerenje temperature.
U nekim slučajevima, kako bi se utvrdile točnije fluktuacije dnevne temperature za neke bolesti, ona se mjeri svaka 2-3 sata.
Vrućica je složen patološki proces koji se razvija kao opća reakcija organizma na razne vanjske, uglavnom infektivne utjecaje, a izražava se u nizu metaboličkih poremećaja i funkcija svih fizioloških sustava tijelo. Glavni simptom uključen u kompleks simptoma vrućica je povišenje temperature zbog poremećaja termoregulacije. Općenito je prihvaćeno da temperatura zdrave osobe ne prelazi 37°C.
Razlikuju se sljedeći stupnjevi povećanja temperature: 1) subfebrilna temperatura (između 37 i 38 ° C); 2) umjereno povišena (između 38 i 39°C); 3) visoka - između 39 i 41°C; 4) pretjerano visoka, hiperpiretična (preko 41°C). Visina temperature ovisi o dobi, stanju uhranjenosti i umoru. Ovisno o dnevnim kolebanjima temperature, razlikuju se sljedeće vrste groznica:
1. Konstantna groznica (febris continua): temperatura je obično visoka, traje dugo, dnevne fluktuacije se bilježe unutar 1 ° C. Javlja se kod lobarne pneumonije, tifusa i trbušnog tifusa;
2. Remitentna vrućica, laksativ (febris remittens): dnevne fluktuacije unutar 1 - 1,5 ° C bez spuštanja na normalu (žarišna pneumonija, gnojenje);
3. Izgubljujuća temperatura (febris hectica) - dugotrajna, s dnevnim kolebanjima od 4 - 5 °C i padom na normalne i subnormalne razine (sepsa, gnojna bolest, teška plućna tuberkuloza);
4. Izopačena groznica (febris inversa): po karakteristikama slična hektičnoj groznici, ali se maksimalna temperatura opaža ujutro, a navečer može biti normalna (sepsa, teška);
5. Nepravilna vrućica (febris irrigularis): karakterizirana neodređenim trajanjem s nepravilnim i raznolikim dnevnim fluktuacijama;
6. Intermitentna vrućica (febris intermittens): izmjenjuju se mjesečnice tijekom dana povišena temperatura s normalnim ili smanjenim razdobljima (malarija);
7. Povratna groznica (febris reccurens): prirodna promjena visoke temperature i razdoblja bez groznice koja traju nekoliko dana (povratna groznica);
8. Valovita groznica (febris undulans): karakterizirana izmjenom razdoblja stalnog porasta temperature s razdobljima normalne ili povišene temperature (limfogranulomatoza, bruceloza)(Slika 5, c).
Temperatura ispod normale se opaža:
a) nakon krize u bolesnika s lobarnom pneumonijom;
b) tijekom kolapsa, kada oštri pad temperaturu prati niska ubrzani puls, jako bljedilo, opća slabost, hladnoća ekstremiteta;
c) poslije teški gubici krv;
d) kao privremena pojava kod kroničnih bolesti srca i pluća;
e) za kronične iscrpljujuće bolesti (karcinom jednjaka);
f) kod bolesnika s duševnim smetnjama;
g) kod metaboličkih poremećaja (miksedem).
Važna točka je procjena tjelesne građe i tipa konstitucije (asteničan, hipersteničan, normostenički). Ovo je važno otkriti, budući da je položaj unutarnjih organa različit kod astenika i hiperstenika. Konačno, procjena držanja i hoda može ukazivati na zdravlje mišićno-koštanog sustava. Tako se procjenjuje: 1) oblik prsnog koša, 2) prisutnost edema koji može biti lokalni i opći (anasarka), 3) stanje limfnih čvorova. Ispitivanje limfnih čvorova provodi se u istoimenim simetričnim područjima, počevši od submandibularnih.
Pregled lica
Prije svega, obraćamo pažnju na izraz lica, ispravnost crta, njihovu simetriju i proporcionalnost, jer postoje bolesti kod kojih lice može biti asimetrično, na primjer, pareza facijalnog živca. Zatim procjenjujemo stanje kože, prisutnost edema na licu, njegovu natečenost, na primjer, s Quinckeovim edemom, liječenje kortikosteroidnim lijekovima. Također možete vidjeti neobično lice s groznicom, tuberkulozom, Gravesovom bolešću, miksedemom, lice "voštane lutke" s Addison-Birmerovom pernicioznom anemijom, "Hipokratovo lice" s peritonitisom, "lavlje" lice s gubom.
Bolesnike s nefritisom karakterizira blijedo, natečeno, bezoblično lice s natečenim kapcima i uskim palpebralnim pukotinama, dok je izgled često promijenjen do neprepoznatljivosti. Blijeda natečenost lica i kapaka opaža se i kod bolesnika s trihinelozom i teškom anemijom. Blijedožuto, široko, ravnomjerno natečeno lice izglađenih kontura, proširenih crta lica, tromih izraza lica, otekline kapaka poput vrećice, sužene palpebralne fisure i smrznutog, tupog, ravnodušnog izgleda upale oči mogu ukazivati na prisutnost hipotireoze, osobito kod žena sa znakovima ranog blijedinja. Kod teškog poremećaja cirkulacije, lice je natečeno, mlohavo, žućkasto-blijedo s plavkastim tonom, oči su tupe, ljepljive, usta su stalno poluotvorena, usne su ljubičasto-plave, pomalo izbočene i kao da hvataju zrak ( Korvizarsko lice). Natečenost lica može se primijetiti u bolesnika s kroničnim opstruktivnim bronhitisom i bronhijalnom astmom, kompliciranom emfizemom ili kompresijom limfnih putova, na primjer, masivnim izljevom u perikardijalnu šupljinu ili pleuru. Natečenost i cijanoza lica u kombinaciji s oticanjem i cijanozom vrata, gornjeg ramenog obruča, proširenjem i oticanjem vena safena gornja polovica tijela su obično uzrokovana trombozom gornje šuplje vene ili kompresijom izvana, na primjer, aneurizmom luka aorte, medijastinalnim tumorom ili retrosternalnom gušavošću. Nagli razvoj Jako oticanje lica karakteristično je za alergijski edem (Quinckeov edem). Ponekad se može primijetiti da pacijent izgleda mlađe ili, naprotiv, starije od svojih godina. Konkretno, pacijenti s tireotoksikozom izgledaju mladoliko, adipozogenitalni distrofija, plućna tuberkuloza. Prijevremena pojava znakova blijeđenja na licu (progerija) tipična je za bolesnike s porfirijom, hipotireozom i nekim drugim endokrinim bolestima.(slika 7).
uši
Najprije obratite pozornost na položaj, veličinu i oblik ušiju te stanje kože koja ih prekriva. Zatim se pregledaju i palpiraju parotidna područja ispred i iza ušiju.(slika 8).Za giht ušimaČesto možete pronaći naslage kristala natrijeve soli mokraćne kiseline (tophi) u obliku bjelkasto-žutih gustih tuberkula vidljivih kroz kožu. Parotidne žlijezde slinovnice obično nisu vidljive i ne mogu se otkriti palpacijom. U bolesnika s upalnim lezijama parotidne žlijezde slinovnice(zaušnjaci) ispred ušiju pojavljuje se vidljiv jednostrani ili dvostrani tumorski otok, ovisno o težini procesa meko-tijesto ili gusta elastična konzistencija, često bolna na palpaciju. Akutni bilateralni zaušnjaci obično su virusnog podrijetla, a jednostrani - bakterijski. Kronične zaušnjake mogu uzrokovati kamenci pljuvačni kanali ili autoimuna bolest žlijezda (Sjögrenov sindrom). Jednostrano povećanje parotidna žlijezda može biti uzrokovan tumorom. Umjereno oticanje i osjetljivost parotidne regije ispred tragusa također se opaža s artritisom temporomandibularnog zgloba. Pregledom vanjskih zvukovoda utvrđuju se upalne promjene na koži koja ih oblaže i prisutnost iscjetka. Serozni ili gnojni iscjedak opaža se kod bolesnika s upalom srednjeg uha (mesatimpanitis), kao i kod vanjskog čira. ušni kanal. Krvavi iscjedak iz ušiju koji se pojavljuje nakon ozljede je važna značajka prijelom baze lubanje, a može biti i posljedica barotraume uha.
Nos
Obratite pozornost na veličinu i oblik nosa, stanje kože koja ga pokriva. Nakon toga provodi se palpacija i tapkanje u području korijena nosa, njegovog stražnjeg dijela, u mjestima projekcije maksilarnog (maksilarnog) i frontalnog. Zatim se pregledaju predvorja nosa i nosni hodnici. Da bi to učinio, liječnik se jednom rukom naginje unatrag i fiksira glavu pacijenta, dajući joj potreban položaj, palac drugi podiže vrh nosa prema gore, traži od bolesnika da duboko udahne kroz nos i, naizmjenično pritiskajući prstom vanjska strana krila nosa, određuje stupanj prohodnosti nosnih prolaza (nazalno disanje) šum zračne struje ili amplituda pokreta pamučnog fitilja prinesenog otvorenoj nosnici (slika 9).
Mnogi patološki procesi mogu dovesti do promjena u obliku i veličini nosa, kao i kože koja ga pokriva.
Kod ozljede nos je natečen i ljubičastoplav. Nesrazmjerno velik, mesnat nos karakterističan je za bolesnike s akromegalijom. U starijih pacijenata koji boluju od rosacee i alkoholičara, nos se ponekad povećava, postaje režnjevit i ljubičastocrven ("pinealni" nos ili rinofima). U bolesnika sa sistemskom sklerodermijom nos je uzak, stanjen, a koža iznad njega se ne nabora.
Do deformacije prednji odjeljak Rinosklerom, tuberkuloza i rekurentni perihondritis nastaju zbog naboranosti hrskavičnog dijela nosa. Recesija nazalnog mosta (sedlasti nos) uzrokovana je promjenama njegovih koštanih struktura uslijed traume, sifilisa ili lepre.
Prisutnost sluzavog ili gnojnog iscjetka u nosnim prolazima ukazuje na upalnu leziju same sluznice nosa (rinitis) ili njegovih paranazalnih sinusa (sinusitis). Poteškoće u nosnom disanju mogu biti uzrokovane mnogim razlozima: vazomotorni rinitis, polipozni sinusitis, hipertrofija nosnih školjki, adenoidi, zakrivljenost, hematom ili apsces nosnog septuma, prisutnost stranog tijela ili tumora u nosnim prolazima. S teškim nedostatkom daha, oticanje krila nosa često se opaža pri disanju.
Oči
Pri pregledu očiju najprije vizualno odredite širinu i ujednačenost palpebralnih fisura, položaj očnih jabučica u dupljama ( riža. 10). Obratite pozornost na oblik i pokretljivost (učestalost treptanja) kapaka, stanje kože koja ih pokriva, sigurnost trepavica i obrva. Zatim se pregledava sluznica spojnice i očne jabučice. Da bi to učinio, liječnik palcima povuče donje kapke i zamoli pacijenta da pogleda prema gore. Bilježi se boja sluznice, stupanj njezine vlažnosti (sjaj), ozbiljnost vaskularnog uzorka, prisutnost osipa i patološkog iscjetka.
Pri pregledu očnih jabučica utvrđuje se stanje bjeloočnice, rožnice, šarenice, oblik, veličina i ujednačenost zjenica. Kako bi odredio raspon pokreta očnih jabučica, liječnik postavlja mali predmet (neurološki čekić ili olovku) na udaljenosti od 20 - 25 cm od pacijentovih očiju. Zamolivši pacijenta da fiksira pogled na ovaj predmet bez okretanja glave, pomiče ga udesno, lijevo, gore, dolje, promatrajući amplitudu pokreta očnih jabučica. Postupnim uklanjanjem predmeta iz očiju pacijenta, a zatim približavanjem, utvrđuje se sposobnost konvergiranja očnih jabučica. Obostrano suženje palpebralnih fisura može biti uzrokovano otokom vjeđa, što je karakteristično prvenstveno za bubrežnu bolest. Istodobno kapci natiču, suze, a koža im se stanji. Istodobno, suženje palpebralnih fisura zbog otoka vjeđa, iako manje izraženo, ponekad se opaža i kod miksedema i trihineloze.
Otok i cijanoza kapaka karakteristični su za trombozu kavernoznog sinusa, dok su otok i osebujna ljubičasta boja kapaka ("heliotropna stakla") tipična manifestacija dermatomiozitisa. Subkutani emfizem, uzrokovan prijelomom kostiju orbite i prodiranje zrak iz paranazalnih sinusa ispod kože. Pri palpaciji takve otekline otkriva se karakteristična krepitacija. Jednostrano suženje palpebralne fisure opaža se s oticanjem vjeđa, uzrokovanim upalnim, traumatskim ili tumorskim oštećenjem samih vjeđa ili orbite, kao i ustrajnim spuštanjem gornjeg kapka (ptoza) zbog poremećaja njegove inervacije.
Pregled kože
Procjenjuje se prisutnost osipa, boja kože, vaskularni uzorak na koži, područja depigmentacije, tj. vitiliga i elastičnost kože. Vrste kožnog osipa: eritematozni, s mjehurićima, hemoragijski (purpura, na primjer, s Henoch-Schönleinovom bolešću), bulozni, na primjer s pemfigusom. Može postojati "mramorirana" koža zbog SLE i tuberkuloze. Procjenjuje se stanje ploče kose i noktiju (npr. lomljivi nokti kod anemije uzrokovane nedostatkom željeza, u obliku "satnih stakala" kod kroničnih plućnih bolesti). Možete promatrati takozvani "kapilarni puls" kod insuficijencije aorte.
Palpacija perifernih limfnih čvorova
Palpiraju se sljedećim redoslijedom: okcipitalni, parotidni, cervikalni, submandibularni, supraklavikularni, aksilarni, lakatni, ingvinalni, poplitealni.U zdrave osobe mogu se napipati mekani (do 1 cm), bezbolni, elastični, nesrasli međusobno i okolnim tkivima, pokretni limfni čvorovi (Slika 11,12).
Postavljanje dijagnoze
Prilikom postavljanja dijagnoze uzimaju se u obzir:
· Zbirka povijesti bolesti i povijesti života.
· Objektivni pregled bolesnika.
· Instrumentalne metode ispitivanja.
· Proširenje dijagnostičke pretrage (dodatne metode).
· Savjeti, konzultacije.
· Intravitalna biopsija, dijagnostička laparotomija.
· Postavljanje dijagnoze.
Vrste dijagnostike:
· izravno (simptomatsko),
· metodički.
Izravni tip je da liječnik, na temelju simptoma, provodi niz studija koje su relevantne za ovaj simptom, na primjer, prilikom pružanja hitne pomoći. Može dovesti do brojnih pogrešaka zbog jednostranosti studije. Metodološki tip je temeljitiji, budući da se uzimaju u obzir glavne pritužbe i povijest bolesti, a pregledavaju se svi organi.
Prognoza
Prognozaje obrazovana pretpostavka o tome što će se dogoditi s pacijentom.
Vrste prognoza: prognoza za život (prognosis quoad vitam), prognoza za potpuni oporavak (prognosis quoad valitudinem), za životni vijek (prognosis quoad decursum morbi), za obnovu funkcije zahvaćenih organa (prognosis quoad functionem), za porod ( prognoza quoad laborem) . I također: dobro (bona), loše (mala), sumnjivo (dubia), vrlo loše (pessima), nagovještaj smrti (letalis). Mora se uzeti u obzir mogućnost medicinske pogreške.
Predavanje br.2
Tema 1.2 “METODE PREGLEDA PACIJENTA: SUBJEKTIVNI, OBJEKTIVNI PODACI”
Subjektivni pregled bolesnika: izvori informacija, redoslijed i pravila dobivanja informacija.
Objektivne metode pregleda bolesnika: pregled, palpacija, perkusija, auskultacija.Dijagnostička vrijednost ovih metoda.
Značajke sestrinskog pregleda bolesnika.
Sestrinske dijagnoze, njihova klasifikacija. Koncept praćenja i njege bolesnika.
Simptomi bolesti na temelju kojih se može postaviti dijagnoza, propisati liječenje i ocijeniti njegova učinkovitost mogu se dobiti pregledom bolesnika koji uključuje subjektivni i objektivni pregled.
1.Subjektivni pregled bolesnika
Dobivanje informacija razgovorom s pacijentom naziva se subjektivni pregled.
Prvo skupljaju opće informacije o pacijentu (prezime, ime, patronim, dob). Poznavanje struke i životni uvjeti bolesnik ponekad dopušta da saznamo uzrok bolesti.
Prilikom ispitivanja simptoma i razvoja same bolesti - anamneze bolesti - potrebno je dobiti točne odgovore na sljedeća pitanja: 1) na što se bolesnik žali; 2) kada je bolest počela; 3) kako je počelo; 4) kako se nastavilo. Proučavanje glavnih pritužbi pacijenta omogućuje nam da donesemo preliminarni zaključak o prirodi bolesti. Na primjer, visoka temperatura i iznenadni početak karakteristični su za zarazne bolesti. Pritužbe na bolove u području srca koje su nastale u vezi s tjelesnom aktivnošću i zračile su lijeva ruka, tjeraju vas na razmišljanje o angini pektoris. Bolovi u trbuhu koji se javljaju 1-2 sata nakon jela ili noću na prazan želudac ukazuju na čir duodenum. Pri određivanju tijeka bolesti često je potrebno pacijentu postaviti dodatna pitanja kako bi se razjasnilo koja se stanja povećavaju bolni simptomi ili ih skinuti; kakav je učinak imao prethodni tretman? DO dodatna pitanja Mogu se uključiti: radni i životni uvjeti, okolina u kojoj je bolest započela, pojačavanje ili slabljenje simptoma, kakvo je liječenje provedeno.
Podaci o životu bolesnika – anamneza – često su od velike važnosti za utvrđivanje prisutne bolesti. Potrebno je saznati uvjete rada i života u različita razdobljaživota, saznajte ima li pacijent loše navike(pušenje, zlouporaba alkohola, ovisnost o drogama), od kojih je bolesti bolovao, operacije, psihičke traume, spolni život, sastav obitelji, psihološka situacija.
Prikupljanjem podataka o nasljeđu saznaju zdravstveno stanje obitelji i dugovječnost najbližih srodnika. Treba ustanoviti jesu li srodnici imali bolesti od kojih bi moglo oboljeti njihovo potomstvo (sifilis, tuberkuloza, alkoholizam, rak, bolesti srca, živčane i duševne bolesti, bolesti krvi - hemofilija, bolesti povezane s poremećajem metabolizma). Poznavanje nepovoljnog nasljeđa pomaže u utvrđivanju predispozicije bolesnika za ove bolesti. Život organizma neraskidivo je povezan s vanjskim okolišem i pojava bolesti uvijek ovisi o izloženosti okoliš: bolesni roditelji često rađaju oslabljenu djecu koja u nepovoljnim životnim uvjetima lako obole. Treba voditi računa o nepovoljnom naslijeđu i poduzeti preventivne mjere
2. Objektivne metode pregleda bolesnika
Objektivne metode bolesnika omogućuju nam dobivanje zbroja pouzdanih simptoma potrebnih za postavljanje dijagnoze. Objektivno ispitivanje sastoji se od: 1) pregleda; 2) opip (palpacija); 3) lupkanje (udaraljke); 4) slušanje (auskultacija).
Inspekcija
Pregledom se utvrđuje opći oblik stanje bolesnika i opće stanje - zadovoljavajuće, srednje teško, teško i vrlo teško. Najprije se utvrđuje položaj bolesnika i stanje vanjskih ovojnica (koža, sluznica), zatim se pregledavaju pojedini dijelovi tijela (lice, glava, vrat, trup, gornji i donji ekstremiteti).
Položaj pacijenta
Aktivan je položaj bolesnika kada je bolesnik sposoban samostalno
vrati se, sjedni, ustani.
Pasivan položaj je kada je bolesnik vrlo slab, iscrpljen, bez svijesti, obično u krevetu i ne može promijeniti položaj bez pomoći.
Kod nekih se bolesti bolesnici osjećaju relativno normalno samo u određenom, prisilnom položaju. Kod bolesnika koji boluju od želučanog čira bolovi se ublažavaju u koljeno-lakatnom položaju. Kod bolesti srca bolesnik, zbog nedostatka zraka, nastoji zauzeti sjedeći položaj s obješenim nogama.
Stanje svijesti
Postoji nekoliko stanja svijesti: jasno, stupor, stupor, koma.
Stupor (ukočenost) je stanje gluhoće, bolesnik je slabo orijentiran u okolini, na pitanja odgovara tromo, kasno, bolesnikovi odgovori su besmisleni.
Stupor (subkoma) je stanje hibernacije; ako se pacijent iz tog stanja izvede glasnim dozivanjem ili kočenjem, on može odgovoriti na postavljeno pitanje, a zatim opet duboko zaspati.
Koma (potpuni gubitak svijesti) povezana je s oštećenjem centara mozga. U komi dolazi do opuštanja mišića, gubitka osjetljivosti i refleksa, a nema reakcija ni na kakve podražaje (svjetlo, bol, zvuk). Koma se može pojaviti kod dijabetes melitusa, cerebralnih krvarenja, trovanja, kroničnog nefritisa i teškog oštećenja jetre.
U nekim bolestima opažaju se poremećaji svijesti koji se temelje na ekscitaciji središnjeg živčanog sustava. To uključuje deluzije i halucinacije (slušne i vizualne).
Izraz lica omogućuje procjenu unutarnjeg stanja pacijenta. Može izražavati tjeskobu, melankoliju, strah. Uz temperaturu se opažaju crvenilo obraza, uznemirenost i svjetlucanje očiju. Blijedo, podbuhlo lice sa spuštenim kapcima javlja se kod pacijenata koji pate od bolesti bubrega. Kod tetanusa tipičan izraz lica nalikuje sarkastičnom osmijehu.
Fiksni pogled usmjeren u jednu točku javlja se kod bolesnika s meningitisom. Izbočene oči i sjajne oči opažene su kod Gravesove bolesti. Kod trovanja alkoholom, lijekovima, uremije uočava se suženje zjenica, a kod trovanja atropinom zjenice su proširene. Kada je jetra oštećena, bjeloočnica postaje žuta.
Opća građa tijela
Postoje tri glavne vrste ljudske konstitucije: normostenička, astenična, hiperstenična.
Normostenski tip odlikuje se proporcionalnošću u građi tijela, umjereno razvijenim potkožnim masnim tkivom, jakim mišićima i prsima stožastog oblika. Duljina ruku, nogu i vrata odgovara veličini tijela.
Za asteničari karakterizira prevlast uzdužnih dimenzija nad poprečnima. Vrat je dugačak i tanak, ramena su uska, lopatice su često udaljene od prsa, epigastrični kut je oštar, mišići su slabo razvijeni, koža je tanka i blijeda. Potkožno masno tkivo je nerazvijeno, dijafragma je niska. Za astenike arterijski tlak smanjen, metabolizam pojačan.
U hipersteničari naglašene su poprečne dimenzije. Karakterizira ih značajan razvoj mišića i potkožnog masnog tkiva. Prsa su kratka i široka, smjer rebara vodoravan, epigastrični kut tup, ramena široka i ravna. Udovi su kratki, glava velika, kosti široke, dijafragma visoka, metabolizam slab, sklonost visokom krvnom tlaku.
Pregled kože i sluznice - omogućuje otkrivanje promjene boje, pigmentacije, ljuštenja, osipa, ožiljaka, krvarenja, dekubitusa itd. Promjena boje kože ovisi o boji krvi, debljini kože i lumenu krvnih žila kože. Boja kože može se promijeniti zbog taloženja pigmenata u njezinoj debljini.
Bljedilo kože i sluznica može biti trajno ili privremeno. Bljedilo može biti povezano s kroničnim i akutnim gubitkom krvi (krvarenje iz maternice, peptički ulkus). Blijedo se opaža s anemijom i nesvjesticom. Privremeno bljedilo može nastati zbog grčenja krvnih žila kože tijekom straha, hladnoće ili zimice.
Abnormalno crvenilo kože ovisi o širenju i prelijevanju malih krvnih žila (promatrano tijekom mentalnog uzbuđenja). Crvena boja kože kod nekih bolesnika ovisi o velika količina crvenih krvnih stanica i hemoglobina u krvi (policitemija).
Cijanoza - plavkasto-ljubičasta boja kože i sluznice povezana je s prekomjernim povećanjem ugljičnog dioksida u krvi i nedovoljnom zasićenošću kisikom. Postoji opća i lokalna cijanoza. Opća cijanoza razvija se s srčanim i plućnim zatajenjem; s nekim urođene mane srce, kada se dio venske krvi, zaobilazeći pluća, miješa s arterijskom krvlju; kod trovanja otrovima (Berthollet sol, anilin, nitrobenzen), koji pretvaraju hemoglobin u methemoglobin. Cijanoza lica i ekstremiteta može se uočiti kod mnogih plućnih bolesti zbog smrti njihovih kapilara (pneumoskleroza, emfizem, kronična upala pluća).
Lokalna cijanoza, koja se razvija u određenim područjima, može ovisiti o začepljenju ili kompresiji vena, najčešće zbog tromboflebitisa.
Žutica je obojenost kože i sluznica zbog taloženja žučnih pigmenata u njima. Kod žutice se uvijek uočava žuta boja bjeloočnice i tvrdog nepca, što je razlikuje od žutila drugog podrijetla (štavljenje, uporaba akrikina). Intenzitet ikterične boje varira od svijetložute do maslinastozelene. Slab stupanj ikterus se naziva subikteričnost.
Promjena boje kože žuticom opaža se kada postoji višak sadržaja žučnih pigmenata u krvi. To se događa u slučaju poremećaja normalnog otjecanja žuči iz jetre u crijevo duž žučnog voda kada je začepljen žučnim kamencem ili tumorom, s priraslicama i upalnim promjenama u žučnom vodu. bilijarnog trakta. Ovaj oblik žutice naziva se mehanička ili kongestivna.
Količina žučnih pigmenata u krvi može se povećati kod bolesti jetre (hepatitis), kada žuč formirana u stanici ulazi ne samo u žučne kanale, već iu krvne žile. Ovaj oblik žutice naziva se parenhimski.
Javlja se i hemolitička žutica. Razvija se kao posljedica prekomjernog stvaranja žučnih pigmenata u tijelu zbog značajne razgradnje crvenih krvnih stanica (hemoliza), kada se oslobađa puno hemoglobina, zbog čega nastaje bilirubin (hemolitička žutica). Javlja se kod urođene i stečene nestabilnosti eritrocita, malarije, kao i kod trovanja raznim otrovima.
Brončana ili tamnosmeđa boja kože karakteristična je za Addisonovu bolest (s insuficijencijom kore nadbubrežne žlijezde).
Povećana pigmentacija može uzrokovati promjene u boji kože. Pigmentacija može biti lokalna ili opća. Ponekad koža ima ograničena područja pigmentacije - pjege, madeži. Albinizam je djelomična ili potpuna odsutnost pigmentacije; odsutnost na određenim dijelovima kože naziva se vitiligo. Mala područja kože bez pigmenta nazivaju se leukoderma, ali ako se pojave na mjestu osipa, nazivaju se pseudoleukoderma.
Kožni osip i krvarenja. Najkarakterističniji osipi javljaju se kod kožnih i akutnih zaraznih bolesti.
U alergijskim stanjima može se razviti urtikarija koja nalikuje osipu od opekotine od koprive i praćena je svrbežom. Može doći do crvenila kože na ograničenom području zbog vazodilatacije. Velike ružičasto-crvene mrlje na koži nazivaju se eritem.
Kvržice su lako opipljiva skupina stanica u koži. Takve se formacije opažaju kod reumatizma.
Vlažnost kože ovisi o znojenju. Povećana vlažnost javlja se kod reume, tuberkuloze i Gravesove bolesti. Suhoća se javlja kod miksedema, dijabetes melitusa i dijabetes insipidusa, proljeva i opće iscrpljenosti.
Važno je procijeniti turgor kože - njenu napetost i elastičnost. Turgor kože ovisi o sadržaju unutarstanične tekućine, krvi, limfe i stupnju razvijenosti potkožnog masnog tkiva. Smanjenje turgora opaža se kod dehidracije i tumora.
Primjećuju se krvarenja s modricama, kožom, zarazne bolesti itd. Krvarenja se javljaju kod sepse, anemije i nedostatka vitamina. Krvarenja u kožu dolaze u različitim veličinama i oblicima.
Stanje kose i noktiju. Pretjeran rast dlake na područjima bez linija kose, ukazuje na endokrine poremećaje. Gubitak i krhkost kose karakteristični su za Gravesovu bolest, a ugniježđeni gubitak kose karakterističan je za sifilis. Gubitak kose također se javlja zbog kožnih bolesti - favus, seborrhea. Lomljivost i cijepanje noktiju opaža se u slučajevima poremećaja metabolizma vitamina i bolesti živčanog sustava. Kod gljivičnih infekcija nokti postaju bez sjaja, zadebljaju se i troše se.
Dekubitusi nastaju zbog poremećaja cirkulacije krvi i cjelovitosti površinski slojevi kod ležećih bolesnika u područjima najvećeg pritiska. Dekutane rane mogu zahvatiti potkožni masni sloj i mišiće.
Značajke sestrinskog ispita. Sestrinske dijagnoze. koncept praćenja i njege bolesnika.
Faza 1 - dobivanje informacija od pacijenta, njegove rodbine, zdravstvenih radnika, medicinskog osoblja. dokumentacija Subjektivni podaci - mišljenje ega pacijenta o njegovom stanju. Objektivni podaci su podaci dobiveni pregledom bolesnika, mišljenje ispitivača o stanju bolesnika. Prilikom pregleda dobivamo podatke: o tjelesnim, psihičkim, socijalnim i duhovnim problemima pacijenta
2. faza - registracija sestrinskih dijagnoza. Dijagnoza uzima u obzir stvarne i potencijalni problemi pacijent s uputama mogući razlog njihova pojava ( glavobolja uzrokovan povišenim krvnim tlakom). Prilikom postavljanja dijagnoze m/s utvrđuje stanje pacijenta. Stanje bolesnika smatra se zadovoljavajućim kada su simptomi bolesti umjereni. Leži na podu u krevetu i potpuno se brine o sebi. Stanje je srednje težine - simptomi bolesti su izraženi, pacijent je mirovanje, postoje ograničenja u samoposluživanju.
U teškim stanje simptomi bolesti su izraženi, bolesnik je na mirovanju u krevetu ili strogo mirovanju u krevetu. Briga o sebi je potpuno izgubljena.
Faza 3 - na temelju stanja bolesnika određujemo volumen sestrinske intervencije. U zadovoljavajućem stanju, vrsta s/intervencije je savjetodavna, s/s je dužan pacijentu i njegovoj obitelji dati sve potrebne informacije - o prirodi bolesti, režimu, dijeti, pregledu, očekivanom rezultatu, liječenju, trajanje; pružiti aktualne informacije o podacima pregleda i pružiti pacijentu mogućnost samozbrinjavanja.
U srednje teškom stanju, vrsta intervencije je djelomično kompenzatorna, tj. pruža pacijentu kompenzaciju za nedostatak brige o sebi, osim toga, obučava rodbinu manipulacije od strane briga
U u teškom stanju vrsta intervencije je u potpunosti nadoknađena, tj. pružanje potpune njege pacijentu i podučavanje bližnjih potrebnim postupcima njege.
Određivanje ciljeva skrbi: kratkoročni (u roku od tjedan dana), dugoročni (više od 1 tjedna).
Izrada plana intervencija:
Samostalna aktivnost - ne zahtijeva posebne upute.
Zavisni - samo prema preporuci liječnika.
Međuovisni - u interakciji sa zdravstvenim radnicima i rodbinom.
Samostalne aktivnosti uključuju aktivnosti skrbi, informiranje bolesnika, psihološku podršku, praćenje bolesnika i rezultata liječenja.
Praćenje bolesnika uključuje dinamiku simptoma bolesti i moguće komplikacije. Praćenje liječenja odnosi se na procjenu učinkovitosti i otkrivanje nuspojava lijekovi. Zatim se na temelju dobivenih podataka izrađuje plan podrške (CAP).
Faza 4 - provedba plana skrbi prema standardima.
Faza 5 - procjena rezultata skrbi. Na primjer: ciljevi postignuti, ili ciljevi djelomično postignuti, ili ciljevi skrbi nisu postignuti.
Temeljito razjašnjavanje pritužbi i anamneze prva je faza pregleda pacijenta i u većini slučajeva omogućuje odmah razvijanje dijagnostičke hipoteze i izradu plana za daljnje objektivno istraživanje, uključujući posebne.
Pritužbe pacijenti s plućnom bolešću obično imaju dvostruki karakter: neki od njih odražavaju promjene u dišnim organima, drugi - opća reakcija tijela na patološki proces. Oštećenje dišnog sustava karakterizirano je pritužbama pacijenata na kašalj, suh ili mokar, hemoptizu, bol u prsima, osobito povezanu s disanjem, otežano disanje i napade gušenja.
Kašalj je uobičajeni simptom s oštećenjem dišnog sustava. Međutim, treba imati na umu da kašalj može biti povezan i s oštećenjem drugih organa ( refleksni kašalj kada su ogranci živca vagusa nadraženi tumorom medijastinuma, aneurizmom aorte, povećanim lijevim atrijem itd.). S druge strane, kašalj može biti odsutan čak i s očitim oštećenjem dišnog sustava, na primjer s plitko disanje kod starijih oslabljenih bolesnika. Postoje dvije glavne vrste kašlja - suhi i mokri. Suhi kašalj karakterističan je za ranu fazu akutnog bronhitisa, akutne upale pluća itd.
Kada dovoljna količina bronhijalni i alveolarni sekret se može zamijeniti vlažnim. Na mokri kašalj Karakteristike iscjedka sputuma su od dijagnostičke važnosti. Tako, sluzav ispljuvak karakterističan za početno razdoblje kronični bronhitis. Mukopurulentni ispljuvak javlja se kod većine bronhopulmonalnih bolesti (bronhitis, upala pluća i dr.). Gnojni ispljuvak karakterističan za apsces pluća, bronhiektazije. Procjena količine proizvedenog sputuma je ključna. Dakle, iskašljavanje sputuma "s punim ustima" sugerira pražnjenje plućnog apscesa.
Iskašljaj koji bolesnik izlučuje potrebno je prikupiti u posebnu posudu s dobro zavrnutim čepom kako bi se procijenila njegova dnevna količina, izgled, miris itd. U ovom slučaju troslojni ispljuvak (gnoj na dnu posude, serozna tekućina iznad nje, sluz na vrhu) karakterističan je za stvaranje apscesa, truli mirisčesto ukazuje na gangrenu pluća.
Pod, ispod hemoptiza obično se odnosi na veću ili manju primjesu krvi u ispljuvku. Ako količina simultano izdvojene krvi prelazi 50-100 ml, treba govoriti o plućno krvarenje. Plućno krvarenje potrebno je razlikovati od krvarenja iz nosne i usne šupljine, jednjaka i želuca. Kod plućnog krvarenja krv se obično pjeni, iskašljava, svijetlo je crvene boje, dugo se ne zgrušava i ima alkalnu reakciju. Međutim, ovi znakovi nemaju apsolutna vrijednost, budući da se krv iz dišnog trakta može nehotice progutati i zatim izlučiti u povraćenom sadržaju, što mijenja njegov izgled i reakciju. Hemoptiza se javlja kod apscesa pluća, bronhiektazija, bronhitisa (subatrofični oblik), gljivična infekcija pluća (aspergiloza), infarkt-pneumonija, bronhogeni karcinom itd. Hemoptiza također može dovesti do ozljeda pluća, strana tijela bronhija, venska kongestija pluća (s defektima mitralnog zaliska).
Bol u prsima može biti površan i dubok karakter. Površinska bol obično je povezana s oštećenjem tkiva stijenke prsnog koša. Za njihovo prepoznavanje važan je pažljiv pregled i palpacija prsnog koša, pri čemu ih je moguće identificirati bolne točke odnosno zonama. Bol povezana s oštećenjem pluća obično je duboke prirode; pokreću ih disanje i kašalj. Najčešće su ovi bolovi posljedica iritacije parijetalne pleure, osobito njezinog kostalnog i dijafragmalnog sloja. Kada se nakupi u pleuralna šupljina tekućine koja odvaja pleuralne slojeve, bol se može povući.
Pleuralni bol obično se pojavljuju pri udisanju, često se šire na epigastričnu regiju i hipohondrij ("ubod u stranu"), a s iritacijom pleure dijafragme - na vrat ili rame; oni slabe i smanjuju se ako stisnete prsni koš i time smanjite njegovu pokretljivost tijekom disanja ( Simptom F. G. Yanovskog). Za razliku od boli kod interkostalne neuralgije, koja se pojačava kod savijanja u bolnom smjeru, pleuralna bol se pojačava kod savijanja u zdravu stranu, jer se u tom slučaju poboljšavaju uvjeti za trenje upaljenih pleuralnih slojeva. Kod prisutnosti pleuralne boli, Crofton i Douglas (1974.) savjetuju da se od pacijenta traži da pokaže prstom na najbolniju točku i pažljivo sluša to područje kako bi identificirao šum trenja.
dispnejačest je simptom bolesti dišnog sustava. To može biti samo subjektivni osjećaj respiratorne nelagode kod neuropatskih bolesnika ili se objektivno bilježi pojačanim disanjem. Kliničko iskustvo pokazuje da u većini slučajeva pacijenti počinju osjećati nedostatak zraka kada su respiratorne rezerve već ozbiljno narušene. Dispneja može biti inspiratorna, ekspiratorna ili mješovita. Također treba razlikovati kratkoću daha i tjelesna aktivnost i u miru, koji karakterizira različitim stupnjevima zatajenje disanja bolestan. Ne smijemo zaboraviti da kratkoća daha ne mora biti povezana s oštećenjem dišnog sustava i može se promatrati tijekom zastoj srca, teška anemija itd.
Ekstremni stupanj zaduhe naziva se gušenje, koje kao i zaduha može biti inspiratorne, ekspiratorne i mješovite prirode. Često je gušenje paroksizmalne prirode, nastaje iznenada. U praktični rad Terapeut se najčešće susreće s gušenjem koje je povezano s bronhijalnom ili srčanom astmom. U teško bolesnih bolesnika s kombiniranim plućnim i srčanim patologijama, astma je ponekad mješovite prirode; kombiniraju se fenomeni srčanog (obično lijevog ventrikularnog) zatajivanja
s bronhospazmom.
Povijest bolesti pomaže u praćenju kronološkog slijeda događaja u pacijentovoj priči. U ovom slučaju pozornost se obraća na: 1) početak bolesti (kada i kako je počela, naglo ili postupno, s kojim početnim manifestacijama?); 2) uzrok bolesti prema bolesniku (na primjer, hipotermija, reakcija na neugodan miris itd.); 3) prirodu daljnjeg tijeka bolesti, osobito učestalost egzacerbacija; 4) provedeni tretman i njegova učinkovitost.
Potrebno je utvrditi prisutnost i težinu različitih manifestacija alergija (urtikarija, Quinckeov edem, vazomotorni rinitis, migrena, bronhijalna astma) i pokušajte ustanoviti s čime su povezani (netolerancija na pojedine prehrambeni proizvodi, mirisi itd.), profesionalne opasnosti (prašnost radnog mjesta, promjene temperature itd.). Informacije o individualna netrpeljivost određene ljekovite tvari (osobito antibiotike), osobito ako je to potkrijepljeno medicinskom dokumentacijom. No, preporučljivo je s dokumentima se upoznati na kraju, nakon što se o pacijentu formira mišljenje, budući da pogrešna prethodna dijagnoza ponekad sputava kliničko razmišljanje liječnika.
Anamneza života bolesnika iznimno je važan ne samo za prepoznavanje prirode plućne bolesti. Također omogućuje prepoznavanje niza individualne karakteristike bolesna osoba, kako stečena tijekom života tako i naslijeđena. Dugotrajno pušenje duhana može pridonijeti razvoju kroničnog bronhitisa ili karcinoma bronha. Zlouporaba alkoholnih pića također predisponira i održava kronična oštećenja bronha i pluća. Poznata je uloga nasljedne sklonosti alergijskim reakcijama u nastanku bronhijalne astme i sl. Važni su radni i životni uvjeti (npr. višegodišnji rad rudara, plinskog zavarivača, ljevaonika; zajednički život u stanu). s bolesnikom s tuberkulozom) i ranijim ozljedama prsnog koša.
Kao što je već spomenuto, postoje osnovne i pomoćne (dodatne) metode objektivnog pregleda bolesnika.
Osnovne metode objektivnog pregleda bolesnika:
pregled - inspectio, palpacija - palpatio, perkusija - percussio, slušanje - auscultatio.
Pomoćne (dodatne) metode:
mjerni, laboratorijski, instrumentalni, histološki, histokemijski, imunološki itd.
Pogledajmo ih pobliže.
Pregled bolesnika
Istakni:
Opći pregled - pregled bolesnika od glave do pete.
Lokalno (regionalno, lokalno) – inspekcija po sustavima. Na primjer, pregled prsnog koša, srca, abdomena, bubrega itd.
Osnovni zahtjevi za pregled
Dobro osvjetljenje prostorije, ugodni uvjeti, pridržavanje "tehnike" pregleda, strog redoslijed, uredno provođenje pregleda.
Opći pregled bolesnika
Redoslijed općeg pregleda bolesnika:
Opće stanje bolesnika.
Stanje svijesti pacijenta.
Tjelesna građa i konstitucija bolesnika.
Izraz lica, pregled glave i vrata.
Pregled kože i vidljivih sluznica.
Karakter kose i noktiju.
Razvoj potkožnog masnog sloja, prisutnost edema.
Stanje limfnih čvorova.
Procjena stanja mišića, kostiju i zglobova.
Opći pregled bolesnika obično se nadopunjuje palpacijom.
Opće stanje bolestan Može biti izrazito teška, teška, umjerena i zadovoljavajuća . Približni podaci o opće stanje može se dobiti već na početku pregleda. Međutim, najčešće potpuno razumijevanje stanja pacijenta nastaje nakon procjene svijesti, položaja pacijenta u krevetu, detaljnog pregleda sustava i utvrđivanja stupnja disfunkcije unutarnjih organa. Međutim, kada se opisuje objektivno stanje bolesnika, tradicionalno se počinje opisom općeg stanja bolesnika.
Svijest
Riječ "svijest" na ruskom jeziku ima nekoliko značenja, posebno Ožegovljev rječnik navodi pet značenja, među kojima bilježimo sljedeće:
ljudska sposobnost reprodukcije stvarnosti u razmišljanju; mentalna aktivnost kao odraz stvarnosti (tj. sviješću se ponekad naziva cjelokupna ukupnost ljudskih mentalnih procesa);
stanje zdrave svijesti i pamćenja osobe, sposobnost da bude svjestan svojih postupaka i osjećaja (uža uporaba pojma, jednaka funkcionalnom stanju mozga).
Kada se govori o patologiji svijesti, češće se koristi drugo značenje pojma, tj. razmatra se patologija funkcionalnog stanja mozga. Kada se razmatraju promjene svijesti, razlikuju se:
A. Dugoročna kršenja:
kvantitativni oblici kršenja ( sindromi ugnjetavanja );
kvalitativni oblici kršenja ( sindromi zamućenja );
B. Paroksizmalni poremećaji :
1) sinkopa; 2) epileptički napadaji (uključujući sindrome derealizacije i depersonalizacije).
Stanja izmijenjene svijesti (hipnoza, trans) nisu patologija, o njima će biti riječi na višim tečajevima.
Zapadni neurolozi razlikuju dvije komponente svijesti - svijest , sadržaj svijesti (awarness) i aktiviranje (uzbuđenje). Na kvantitativna kršenja svijesti (depresija razine svijesti) uglavnom utječe na aktivaciju, ali je sadržaj, kvaliteta svijesti više očuvana. Uzastopni stupnjevi gubitka svijesti nazivaju se: 1)onesvijestiti (zatupljenost ), 2)sopor (odgovara engleskom) ukočenost ), 3)koma .
Za klasifikaciju i procjenu stupnja oštećenja koriste se ljestvice. U CIS-u je najčešća klasifikacija Konovalov A.N. i sur., (1982).
Radna klasifikacija poremećaja svijesti(sa skraćenicama)
|
Stanje svijesti |
Definicija |
Kliničke karakteristike |
Vodeća značajka |
|
Čisto |
Potpuna očuvanost svijesti uz aktivnu budnost, ekvivalentnu percepciju sebe i adekvatan odgovor na okolinu |
Budnost. Sposobnost aktivne pažnje. Potpuni govorni kontakt. Razumijevanje i adekvatni odgovori na pitanja. Potpuno i brzo izvršavanje naredbi. Brza i ciljana reakcija na svaki podražaj. Očuvanje svih vrsta orijentacije. Korektno ponašanje. |
Potpuna orijentacija, budnost, brzo izvršavanje svih uputa |
|
Umjereno ošamućenje |
Djelomično isključivanje svijesti uz očuvanje verbalnog kontakta na pozadini povećanja praga percepcije svih vanjskih podražaja i smanjenja vlastite aktivnosti |
Sposobnost aktivne pažnje je smanjena. Govorni kontakt je očuvan, ali dobivanje potpunih odgovora često zahtijeva ponavljanje pitanja. Odgovori su spori, odgođeni i često jednosložni. Izvršava naredbe ispravno, ali sporo. Reakcija udova na bol je aktivna i svrhovita. Brza iscrpljenost, letargija. Smanjeni izrazi lica, neaktivnost, pospanost. Kontrola funkcije zdjelični organi spremljeno. Orijentacija u okolini, mjestu i vremenu je nepotpuna, dok je orijentacija u vlastitoj osobnosti relativno nenarušena. Izražena je retro- i anterogradna amnezija |
Djelomična dezorijentacija u vremenu, situaciji; umjerena pospanost, sporo izvršavanje naredbi, osobito složenih |
|
Ošamućenost je duboka |
Skoro trajno stanje spavati. Moguće je motoričko uzbuđenje. Govorni kontakt je otežan i ograničen; nakon upornih zahtjeva, može odgovoriti na zahtjev jednosložno poput "da - ne". Često, uz ustrajnost, zna dati svoje ime, prezime i neke druge podatke. Sporo reagira na naredbe. Sposoban za obavljanje osnovnih zadataka (otvaranje očiju, podizanje ruke, itd.), ali gotovo trenutno "iscrpljen". Često to samo pokušava učiniti izvodeći početni čin pokreta. Za uspostavljanje čak i kratkotrajnog kontakta potrebni su ponovljeni pozivi, glasan poziv često se kombinira s upotrebom bolnih podražaja. Usklađena obrambena reakcija na bol je očuvana; mijenja se reakcija na druge vrste podražaja. Kontrola nad funkcijama zdjeličnih organa je oslabljena. Dezorijentiranost u situaciji, mjestu, vremenu, osobama i sl. često je praćena očuvanjem elemenata orijentacije u vlastitoj osobnosti. |
Potpuna dezorijentacija, duboka pospanost; izvođenje samo jednostavnih naredbi je sporo |
|
|
Sopor |
Isključivanje svijesti uz izostanak verbalnog kontakta uz održavanje koordinacije obrambene reakcije na bolne podražaje |
Govorni i facijalno-manuelni kontakt je nemoguć. Nijedna naredba se ne izvršava. Nepokretnost ili refleksni pokreti. Pri bolnoj stimulaciji javljaju se obrambeni pokreti šake usmjereni prema izvoru iritacije, okretanje na drugu stranu, patničke grimase na licu. Može stenjati i proizvoditi neartikulirane zvukove. Ponekad nesvjesno otvori oči na bol ili oštar zvuk. Kontrola sfinktera je poremećena. Vitalne funkcije su očuvane ili postoje neopasna oštećenja u jednom ili dva parametra. |
Potpuno neispunjavanje naredbi; sposobnost lokalizacije (koordinirani obrambeni pokreti) |
|
Umjerena koma ( ja) |
Potpuni gubitak svijesti s potpunim gubitkom percepcije okoline i sebe, s neurološkim i vegetativnim poremećajima. Težina kome ovisi o težini i trajanju neuroloških i autonomnih poremećaja. |
"Neprobudljiv." Nedostatak reakcija na vanjske iritacije, osim jake boli. Kao odgovor na bolne podražaje mogu se pojaviti pokreti ekstenzije ili fleksije u udovima i tonične konvulzije. Ponekad izrazi lica patnje. Za razliku od stupora, zaštitne motoričke reakcije nisu koordinirane i nisu usmjerene na uklanjanje podražaja. Oči se ne otvaraju od boli. Pupilarni i kornealni refleksi su očuvani. Javljaju se refleksi oralnog automatizma i patološki refleksi stopala. Gutanje je vrlo teško. Zaštitni refleksi su relativno očuvani. Kontrola sfinktera je poremećena. Disanje i kardiovaskularna aktivnost su stabilni, bez naglih odstupanja. |
"Neprobudljiv"; nemogućnost lokalizacije boli (nekoordinirani obrambeni pokreti) |
|
duboka koma ( II ) |
Odsutnost bilo kakvih reakcija na vanjske iritacije, uključujući jaku bol. Potpuna odsutnost spontani pokreti. Razne promjene mišićnog tonusa u rasponu od decerebrirane rigidnosti do hipotonije mišića. Hiporefleksija ili arefleksija bez bilateralne midrijaze. Očuvanje spontanog disanja i kardiovaskularne aktivnosti u slučaju teških oštećenja |
"Neprobudljiv"; nedostatak zaštitnih pokreta kao odgovor na bol |
|
|
Koma preko svake mjere ( III) |
Bilateralna ekstremna midrijaza, očne jabučice su nepomične. Totalna arefleksija, difuzna atonija mišića; teške povrede vitalnih funkcija - poremećaji ritma i učestalosti disanja ili apneja, teška tahikardija, krvni tlak je kritičan ili nije određen. |
Katastrofalno stanje vitalnih funkcija |
Etiološki razlikovati cerebralna, hiperglikemična, hipoglikemična, uremijska, renalna, jetrena, hipoksična, anemična, intoksikacijska, hipokloremijska i druge komite. Osim toga, postoje i pseudokomatozna stanja, o kojima će biti riječi u kolegiju neurologije.
Dugotrajni kvalitativni poremećaji svijesti
Kvalitativni poremećaji svijesti (sindromi ošamućenosti, stanja konfuzije) karakterizirani su dominantnim poremećajem kvalitete i sadržaja svijesti s intaktnijom aktivacijom. Češće se javljaju s difuznim oštećenjem mozga, na primjer, u pozadini intoksikacije (alkohol, lobarna upala pluća, itd.).
Prema klasifikaciji Morozova G.V., postoje delirij, oneiroid ,amentija i sumračna svijest .
Delirijum (delirij) halucinantno pomućenje svijesti s prevlašću pravih vizualnih halucinacija i iluzija, figurativni delirij, promjenjivi afekt, u kojem prevladavaju strah i motorna uznemirenost. Halucinacije – lažna, neadekvatna percepcija okolne stvarnosti osjetilima. Pacijenti vide, čuju, dodiruju nešto čega zapravo nema. Postoje vizualne, slušne i taktilne halucinacije.
Oneiroid (oneirizam) - pomućenje svijesti s priljevom nehotice nastalih fantastičnih ideja koje scenski teku jedna iz druge, u kombinaciji s depresivnim ili maničnim poremećajima i mogućim razvojem katatoničnog stupora.
Amencija (amentia) - zbunjenost svijesti s fenomenima nepovezanosti govora (govorna neorganiziranost), zbunjenost i motorna agitacija nefokusirane prirode.
Sumračna svijest - iznenadan i vremenski ograničen (minute, sati, dani) gubitak bistrine svijesti s potpunim odvajanjem od okoline ili s njezinim fragmentarnim i iskrivljenim opažanjem uz zadržavanje uobičajenih automatiziranih radnji.
Uobičajeni znakovi sindroma zamućenja su:
1) pacijentovo odvajanje od okoline s nejasnom, teškom, fragmentarnom percepcijom toga;
2) razne vrste dezorijentacije - u mjestu, vremenu, okolnim osobama, situaciji, sebi, postoje u određenim kombinacijama;
3) određeni stupanj nekoherentnog mišljenja, koje je praćeno slabošću ili nemogućnošću prosuđivanja i poremećajima govora;
4) potpuna ili djelomična amnezija tijekom razdoblja ošamućenosti.
O paroksizmalnim poremećajima svijesti govorit će se na višim tečajevima.
Položaj pacijenta:
Aktivan: bolesnik samovoljno mijenja položaj u krevetu, može se sam poslužiti.
Pasivno: zbog teške slabosti, ozbiljnosti stanja ili gubitka svijesti, ne može samostalno promijeniti položaj tijela ili pojedinih dijelova, čak i ako mu je to vrlo neugodno.
Prisilno: ovo je položaj koji pacijent zauzima svjesno ili instinktivno, koji mu olakšava patnju, smanjuje bol ili bolne osjete.
Aktivan u krevetu. Ova situacija može se promatrati s prijelomima donjih ekstremiteta u bolesnika s skeletnom vučom.
Najtipičniji prisilni položaji pacijenata:
Sjede nagnuti naprijed, naslonjeni na rub kreveta ili stolice tijekom napada bronhijalne astme: u ovom položaju smanjuje se ekspiratorna kratkoća daha zbog dodatne veze mišića ramenog obruča s izdisajem.
Sjednite spuštenih nogu, glave zabačene unazad, u slučaju zatajenja srca ( ortopneja ): smanjuje se zastoj krvi u plućima, rasterećuje se plućna cirkulacija, a samim time i otežano disanje (slika 1).
Ležanje na bolnoj strani kod eksudativnog pleuritisa, lobarne pneumonije, pneumotoraksa (zrak u pleuralnoj šupljini): olakšan je respiratorni izlet zdravih pluća.
Ležanje na bolnoj strani kod suhog pleuritisa: ekskurzija bolne strane se smanjuje, bolovi u prsima nestaju.
Ležanje na boku kod gnojnih plućnih bolesti (bronhiektazije, apsces, gangrena): smanjeni su kašalj i stvaranje smrdljivog iskašljaja.
Sl. 1. Položaj bolesnika s kroničnim zatajenjem srca
Zauzmite položaj koljeno-lakat ili lezite na trbuh tijekom pogoršanja čira na želucu: pokretljivost želuca se smanjuje i bol se smanjuje.
Lezite s nogom savijenom u kuku i zglobovi koljena- kod akutnog apendicitisa, paranefritisa (upala perinefričnog tkiva): bol se smanjuje.
Lezite na bok s glavom zabačenom unatrag i nogama prinesenim trbuhu s meningitisom (položaj „upitnika“, „cooper dog“).
Tip tijela je skup morfoloških obilježja (visina, težina, oblik tijela, razvijenost mišića, stupanj ugojenosti, građa kostura) i proporcionalnost (sklad) tjelesnog razvoja.
Visina pacijenta određuje se stadiometrom ili antropometrom. Postoje niske, ispodprosječne, prosječne, iznadprosječne i visoke visine. Visina iznad 190 cm je gigantizam, manja od 100 cm je patuljast rast.
Težina određen medicinskom vagom, opseg prsnog koša mjernom trakom ili metrom. Procjena tjelesnog razvoja trenutno se provodi pomoću posebnih tablica procjene („regresijske ljestvice“). Posebni indeksi nisu izgubili svoje značenje: Quetelet, Bouchard, Brugsch, Pigneur.
Razina stanja određuje stupanj razvoja mišića i potkožnog masnog sloja. Da biste procijenili ishranu kože, uhvatite kožu u naboru velikim i kažiprst u području ramena, donja trećina grudima, trbuhu ili bedrima. Uz debljinu kožnog nabora od 2 cm, razvoj potkožnog masnog sloja smatra se normalnim, manji od 2 cm - smanjen, više od 2-3 cm - povećan.
Ustav je skup morfoloških i funkcionalnih karakteristika organizma, dijelom naslijeđenih, dijelom stečenih tijekom života pod utjecajem okoline. Postoje tri konstitucionalna tipa:
Normostenski – omjer anteroposteriorne i transverzalne dimenzije prsnog koša je proporcionalan i iznosi 0,65-0,75, epigastrični kut je 90, mišići su dobro razvijeni;
Asteničan – prevladavaju uzdužne dimenzije tijela: udovi i vrat su dugi, prsa su uska, epigastrični kut manji od 90°, mišići su slabo razvijeni, supra- i subklavijalne jame su duboke, ključne kosti oštre konture , interkostalni prostori su široki, rebra su usmjerena gotovo okomito. Parenhimski organi male veličine, srce "visi", mezenterij je dugačak, često se primjećuje prolaps bubrega, jetre i želuca. Ove osobe su lako razdražljive, može doći do hiperfunkcije štitnjače i smanjene funkcije spolnih žlijezda. Češće su skloni bolestima pluća i gastrointestinalnog trakta.
Hipersteničan tip - poprečne dimenzije prevladavaju nad uzdužnim. Mišići su dobro razvijeni, vrat je kratak i debeo; epigastrični kut je veći od 90, omjer anteroposteriorne i poprečne dimenzije prsnog koša je veći od 0,75; interkostalni prostori su uski, supra- i subklavijalne jame nisu izražene, rebra su usmjerena vodoravno. Ove osobe imaju blago povećanu funkciju spolnih žlijezda i smanjenu funkciju štitnjače. Češće se otkrivaju poremećaji metabolizma lipida, sklonost arterijskoj hipertenziji i koronarnoj arterijskoj bolesti, kolelitijaza i urolitijaza.
Izraz lica – ogledalo psihičkog i fizičkog stanja bolesnika. Za niz bolesti izraz lica je važan dijagnostički znak.
sl.2. Egzoftalmus sa Riža. 3. Izgled pacijenta
tireotoksikoza miksedem
"Hipokratovo lice" - karakteristično za pacijente s peritonitisom (upala peritoneuma) ili u agonalnom stanju: blijedo s plavičastom nijansom, šiljate jagodice i nos, upale oči, bolan izraz lica, kapljice znoja na čelu;
lice s lobarnom upalom pluća: jednostrano rumenilo (na strani upaljenih pluća), krila nosa sudjeluju u činu disanja;
lice s plućnom tuberkulozom (faciesfthisica): blijedo, mršavo lice s jarkim rumenilom na obrazima, sjajne oči, konzumno rumenilo tuberkuloznog bolesnika.
Pregled kože i sluznica
Prilikom pregleda kože i sluznice obratite pozornost na boju, prisutnost osipa, ožiljaka, ogrebotina, ljuštenja i čireva; za elastičnost, čvrstoću (turgor), vlažnost.
Boja (boja) kože i sluznice, ovisi o: vaskularnom razvoju; stanja periferne cirkulacije; sadržaj pigmenta melanina; debljina i prozirnost kože. Zdravi ljudi imaju blijedoružičastu kožu boje mesa.
Patološka boja kože:
bljedilo : za akutno krvarenje, akutnu vaskularnu insuficijenciju (nesvjestica, kolaps, šok); za anemiju (anemiju), bolesti bubrega, određene srčane mane (aorte), rak, malariju, infektivni endokarditis; s potkožnim edemom zbog kompresije kapilara; za kronična trovanja živom i olovom. Istina, bljedilo kože može se pojaviti i kod gotovo zdravih osoba: zbog straha, hladnoće, nerazvijene mreže kožnih žila i niske prozirnosti gornjih slojeva kože.
crvenilo (hiperemija): s ljutnjom, uzbuđenjem, visokom temperaturom, groznicom, unosom alkohola, trovanjem ugljičnim monoksidom; za hipertenziju (na licu); s eritremijom (povišene razine crvenih krvnih stanica i hemoglobina u krvi)
plavičasto obojenje (cijanoza). Javlja se cijanoza difuzno (općenito) i lokalni . Opća cijanoza najčešće se javlja kod bolesti pluća i zatajenja srca. Lokalna cijanoza je posljedica lokalnog zastoja krvi u venama i otežanog odljeva (tromboflebitis, flebotromboza). Prema mehanizmu nastanka opću cijanozu dijelimo na središnji, periferni i mješoviti. Centralna se javlja kod kroničnih plućnih bolesti (emfizem pluća, skleroza plućne arterije, pneumoskleroza). Uzrok je poremećena oksigenacija krvi u alveolama. Periferna cijanoza (akrocijanoza) javlja se češće kod zatajenja srca, venska stagnacija u perifernim dijelovima tijela (usne, obrazi, falange prstiju na rukama i nogama, vrh nosa). Istodobno se smanjeni hemoglobin nakuplja u tkivima, dajući plavu boju koži i sluznicama. Mješovita cijanoza ima obilježja središnje i periferne.
Žutica . Istaknuti pravi Ilažno žutica. Prava žutica je uzrokovana kršenjem metabolizma bilirubina. Prema mehanizmu nastanka prave žutice su: a) suprahepatičan(hemolitička) zbog povećane razgradnje crvenih krvnih stanica; b) jetrena(za oštećenje jetre); V) subhepatičan(mehanički) zbog začepljenja žučnih kanala. Lažna žutica – posljedica uzimanja velike doze neki lijekovi (akrikhin, kinin, itd.), kao i prehrambeni proizvodi (mrkva, agrumi). U ovom slučaju, bjeloočnice očiju nisu obojene, izmjena bilirubina je unutar normalnih granica. Žutica se bolje otkriva na dnevnom svjetlu. Prije svega, pojavljuje se na bjeloočnici očiju i sluznici usne šupljine.
Blijedo zemljani boja kože: s uznapredovalim rakom s metastazama.
Slikarstvo u bronci – s insuficijencijom nadbubrežne žlijezde (Addisonova bolest).
Vitiligo - depigmentirana područja kože.
Leucoderma – bijele mrlje sa sifilisom.
Café au lait boja : s infektivnim endokarditisom.
Kožni osip. Oni su, prije svega, znak niza zaraznih, kožnih, alergijskih bolesti, ali mogu biti i manifestacija terapeutskih bolesti.
Osip s mjehurićima ili koprivnjača - kada opekotine od koprive, alergije.
Hemoragijski osip (purpura) - kožna krvarenja različitih veličina (točkaste petehije, velike modrice) uočava se kod hemofilije (smanjeni faktori zgrušavanja u plazmi ili ih nema), Werlhofove bolesti (trombocitopenija), kapilarotoksikoze (poremećena propusnost kapilara), leukemije, alergijskih stanja, skorbuta (nedostatak vitamina C).
Herpetički osip (osip s mjehurićima) kod gripe, lobarne pneumonije, malarije, stanja imunodeficijencije.
Ožiljci na koži: nakon operacija, opeklina, rana, ozljeda, sifilitičkih guma (zvjezdasti ožiljci), tuberkuloze limfnih čvorova; bjelkasti ožiljci (strije) na koži trbuha nakon trudnoće ili crveni s Itsenko-Cushingovom bolešću (endokrina bolest - hiperkortizolizam).
Ostale lezije kože: "paučaste vene" (telangiektazija) s aktivnim hepatitisom, ciroza jetre; višestruki čvorovi s tumorskim metastazama; ksantelazme (žute mrlje) na gornji kapci u slučaju poremećaja metabolizma kolesterola (dijabetes melitus, ateroskleroza); proširene vene, zadebljanje i crvenilo kože duž krvnih žila (tromboflebitis).
Turgor(elastičnost, čvrstoća) kože ovisi o: stupnju razvijenosti masnog tkiva, vlažnosti, prokrvljenosti i prisutnosti elastičnih vlakana. Sa očuvanim turgorom, prstima uzeti nabor kože brzo se izravna. Turgor kože se smanjuje kod starijih osoba (iznad 60 godina), kod jake iscrpljenosti, dehidracije (povraćanje, proljev) i poremećaja cirkulacije.
Vlažnost kože određena dodirom. Povećana vlažnost može biti fiziološka (u ljetnim vrućinama, s pojačanim radom mišića, uzbuđenjem) i patološka (s jakim bolovima, napadima gušenja, groznicom, teškom intoksikacijom, tireotoksikozom, tuberkulozom, limfogranulomatozom, zatajenjem srca).
Suha koža se opaža kada se izgubi velika količina tekućine (uz nekontrolirano povraćanje, proljev, povraćanje tijekom trudnoće, dijabetes melitus i dijabetes insipidus, miksedem, skleroderma, kronični nefritis).
Dlaka. Poremećaj dlakavosti najčešće ukazuje na patologiju u radu reproduktivnih i drugih endokrinih žlijezda. Gubitak kose i jaka krhkost opaženi su kod Gravesove bolesti; s miksedemom - gubitak trepavica, obrva, kose na glavi; u slučaju teškog oštećenja jetre - gubitak kose u pazuhu i stidnom području; sa sifilisom - lokalna ili potpuna ćelavost. U žena s Cushingovom bolešću i tumorima nadbubrežne žlijezde primjećuje se rast kose po muškom uzorku (hirzutizam).
Nokti obično glatka i ružičasta. Tanki, lomljivi nokti koji se ljušte, otisci u obliku žlice ( kajlonihija), poprečne i uzdužne pruge na njima uočene su kod anemije nedostatka željeza, nedostatka vitamina B 12, hipo- i hiperfunkcije štitnjače. Kod kroničnih gnojnih bolesti pluća (apscesi, bronhiektazije, tuberkuloza) nokti se pojavljuju u obliku "satnog stakla".
Razvoj potkožnog masnog tkiva sloj može biti normalan, povećan ili smanjen. Masni sloj može biti ravnomjerno raspoređen ili se može taložiti samo na određenim područjima. Debljina potkožnog masnog sloja (stupanj masnoće) može se procijeniti palpacijom. U tu svrhu uzmite nabor kože s potkožno tkivo duž vanjskog ruba rektusa abdominisa na razini pupka, bočne površine ramena ili pod kutom lopatice i izmjerite njegovu debljinu kaliperom. Normalno, debljina kožnog nabora trebala bi biti unutar 2 cm, debljina manja od 1 cm smatra se smanjenjem, a više od 2 cm povećanjem razvoja potkožnog masnog sloja. Ovo posljednje se bilježi kada razne forme pretilost (alimentarno-egzogena, hipofizna, adipozogenitalna itd.) (slika 4). Nedovoljan razvoj potkožnog masnog tkiva
sl.4. Na vrhu - nutritivna pretilost,
dolje – kaheksija raka
može biti posljedica ustavnih karakteristika tijela (astenični tip), pothranjenosti i disfunkcije probavnih organa. Krajnji stupanj iscrpljenosti naziva se kaheksija (slika 4). Opaža se u naprednim oblicima tuberkuloze i malignih tumora. U modernim uvjetima točnija ideja o stupnju debljine osobe daje se definicijom takvog pokazatelja kao što je Indeks tjelesne mase (vidi poglavlje “Pretilost”).
Edem– patološko nakupljanje tekućine u mekim tkivima, organima i šupljinama. Po porijeklu se razlikuju: 1)su česti edem: srčani, bubrežni, jetreni, kahektični (gladni); 2) lokalni : - upalni, angioedem, s lokalnom kompresijom vene tumorom, limfnim čvorovima.
Prema pretežnom mehanizmu nastanka(patogeneza) dijele se na hidrostatski , ili kongestivno (sa zatajenjem srca, poremećajem lokalnog venskog odljeva zbog tromboflebitisa, kompresije vene tumorom, limfnim čvorovima itd.);
hipoonkotski – zbog smanjenja onkotskog tlaka krvi s velikim gubicima proteina (bubrežni, kahektični, djelomično jetreni edem);
membranogeni – zbog povećane propusnosti staničnih membrana (upalni, angioedem); mješoviti .
Dijagnoza edema provodi se pomoću:
pregled - natečeni ud je povećan u volumenu, njegove konture su izglađene, koža je rastegnuta i sjajna;
palpacija - pri pritisku palcem u području tibije, sakruma, dorzuma stopala, na koži se formira udubljenje (slika 5);
sl.5. Palpatorna dijagnoza edema na potkoljenici i sakrumu
kontrolno vaganje tijela u dinamici;
kontrola ravnoteže vode (omjer količine tekućine koja se pije i izlučuje u urinu tijekom dana). Zdrav čovjek mora izlučiti najmanje 80-85% količine popijene tekućine u urinu;
dinamičko mjerenje opsega trbuha i udova;
određivanje tekućine u šupljinama palpacijom, perkusijom, instrumentalnim (rendgenskim, ultrazvučnim) metodama;
određivanje hidrofilnosti tkiva (sklonost edemu) pomoću testa McClure-Aldrich : 0,1-0,2 ml fiziološke otopine natrijevog klorida ubrizgava se intradermalno u područje podlaktice. Nastala papula u normalnim okolnostima ne bi trebala nestati prije 45-50 minuta, a ako postoji sklonost edemu, trebala bi nestati brže.
U tablici 1. prikazani su podaci o najčešćim diferencijalno dijagnostičkim znakovima srčanog i bubrežnog edema.
