Phes kliničke preporuke. Postkolecistektomijski sindrom: uzroci, simptomi, dijagnoza i liječenje

Postkolecistektomijski sindrom je bolest koja uključuje čitav niz različitih kliničkih manifestacija koje su nastale tijekom operacije, čija je bit bila ekscizija žučnog mjehura ili uklanjanje kamenja iz žučnih kanala.

Mehanizam okidača je kršenje cirkulacije žuči nakon uklanjanja žučnog mjehura. Kliničari također ističu niz drugih razloga, među kojima je nenadmašan neadekvatna kolecistektomija.

Klinička slika ovog poremećaja je nespecifična i izražava se pojavom ponavljajućih bolova u abdomenu i području pod desnim rebrima. Osim toga, postoji poremećaj stolice, gubitak težine i slabost tijela.

Dijagnostika je usmjerena na provođenje širokog spektra laboratorijskih i instrumentalnih ispitivanja, kojima mora nužno prethoditi proučavanje povijesti bolesti kako bi se utvrdila činjenica prethodne kolecistektomije.

Liječenje je u potpunosti diktirano težinom bolesti, zbog čega može biti konzervativno ili kirurško.

Međunarodna klasifikacija bolesti, deseta revizija, dodjeljuje zasebnu šifru za takvu patologiju. ICD-10 kod za sindrom postkolecistektomije je K91.5.

Etiologija

Konačna patogeneza razvoja takve bolesti ostaje nerazjašnjena, međutim, vjeruje se da je glavni uzrok nepravilan proces cirkulacije žuči, koji se javlja u pozadini kirurškog uklanjanja žučnog mjehura ili kamenja lokaliziranog u žučnim kanalima. . Ova se patologija dijagnosticira u 10-30% situacija nakon prethodne kolecistektomije.

Među predisponirajućim čimbenicima koji uzrokuju sindrom postkolecistektomije obično se identificiraju:

• neadekvatna preoperativna priprema, što onemogućuje adekvatnu kolecistektomiju;
• nedovoljna dijagnoza;
• nestručna operacija - to uključuje nepravilno umetanje odvoda, ozljede žila žučnog mjehura ili bilijarnog trakta, kao i djelomično uklanjanje kamenja;
• smanjenje volumena proizvedene žuči i žučnih kiselina;
• kronične bolesti probavnog sustava;
• tijek bolesti koje negativno utječu na poremećaj odljeva žuči u crijeva;
• mikrobno oštećenje duodenuma i drugih organa gastrointestinalnog trakta;
• parcijalna stenoza ili potpuna opstrukcija Vaterove papile duodenuma.

Osim toga, patologije nastale prije i nakon operacije mogu utjecati na pojavu PCES-a. Ove bolesti uključuju:

• diskinezija Oddijevog sfinktera i;
• ili ;
• adhezivni proces lokaliziran ispod jetre;
• divertikule i fistule;
• ili ;
• papilostenoza;
• formiranje ciste u zajedničkom žučnom kanalu;
• infekcija žučnih vodova.

Važno je napomenuti da se u otprilike 5% bolesnika ne mogu utvrditi uzroci ove bolesti.

Klasifikacija

Pojam "postkolecistektomijski sindrom" uključuje niz patoloških stanja, i to:

• poremećaj normalnog funkcioniranja Oddijevog sfinktera;
• istinsko stvaranje kamenja u žučnim kanalima oštećenim tijekom kolecistektomije;
• lažno ponovno pojavljivanje kamenja ili njihovo nepotpuno uklanjanje;
• stenotični tijek duodenuma, tj. sužavanje lumena velike duodenalne papile;
• aktivni ljepljivi proces lokaliziran u subhepatičnom prostoru;
• kronični kolepankreatitis je istovremena upalna lezija bilijarnog trakta i gušterače;
• gastroduodenalni ulkusi ili drugi nedostaci koji narušavaju cjelovitost želučane ili duodenalne sluznice, imaju različite dubine;
• cicatricijalno sužavanje zajedničkog žučnog kanala;
• sindrom dugog batrljka, tj. dio cističnog kanala koji je ostao nakon operacije;
• perzistentni periholedohealni.

Simptomi

Unatoč činjenici da postkolecistektomijski sindrom ima veliki broj kliničkih manifestacija, sve su one nespecifične, zbog čega ne mogu točno ukazati na tijek ove bolesti, što također komplicira proces postavljanja točne dijagnoze.

Budući da se bol smatra glavnim simptomom bolesti, kliničari ga obično dijele na nekoliko tipova:

• žuč - žarište je gornji dio trbuha ili područje ispod desnih rebara. Bol često zrači u leđa i desnu lopaticu;
• gušterača - lokalizirana bliže lijevom hipohondriju i proteže se na leđa. Osim toga, postoji smanjenje intenziteta simptoma kada se torzo naginje prema naprijed;
• kombinirani – često okružujući u prirodi.

Bez obzira na etiološki čimbenik, simptomatska slika takve patologije uključuje:

• iznenadna pojava jakih napadaja - u velikoj većini situacija traju oko 20 minuta i mogu se ponavljati nekoliko mjeseci. Često se ovaj sindrom boli pojavljuje nakon jela noću;
• poremećaj čina defekacije, koji se izražava u obilnom proljevu - nagon može doseći 15 puta dnevno, izmet ima vodenastu konzistenciju i smrdljiv miris;
• povećano stvaranje plina;
• povećanje veličine prednjeg zida trbušne šupljine;
• pojava karakterističnog tutnjavog zvuka;
• stvaranje pukotina u kutovima usne šupljine;
• gubitak tjelesne težine - može biti lak (od 5 do 8 kilograma), umjeren (od 8 do 10 kilograma) i težak (od 10 kilograma do izrazite iscrpljenosti);
• slabost i umor;
• stalna pospanost;
• smanjena izvedba;
• napadi mučnine koji završavaju povraćanjem;
• groznica i zimica;
• napetost i tjeskoba;
• gorak okus u ustima;
• izlučivanje velike količine znoja;
• razvoj ;
• i podrigivanje;
• žutost bjeloočnice, sluznice i kože - ovaj simptom postkolecistektomijskog sindroma razvija se vrlo rijetko.

U slučajevima takve bolesti kod djece, simptomi će u potpunosti odgovarati gore navedenom.

Dijagnostika

Imenovanje i proučavanje laboratorijskih i instrumentalnih pregleda, kao i provedbu primarnih dijagnostičkih mjera provodi gastroenterolog. Sveobuhvatna dijagnoza započinje kliničarom koji provodi sljedeće manipulacije:

• proučavanje povijesti bolesti - tražiti kronične gastrointestinalne ili jetrene bolesti koje povećavaju šanse za razvoj PHES-a;
• analiza životne i obiteljske anamneze;
• temeljit fizički pregled, uključujući palpaciju i perkusiju prednjeg zida trbušne šupljine, procjenu stanja izgleda i kože pacijenta, kao i mjerenje temperaturnih pokazatelja;
• detaljan pregled pacijenta - sastaviti potpunu simptomatsku sliku i utvrditi težinu kliničkih znakova.

Laboratorijska dijagnostika sastoji se od:

• biokemija krvi;
• opća klinička analiza krvi i urina;
• mikroskopske studije izmeta;
• analiza izmeta za jaja crva.

Najveću dijagnostičku vrijednost imaju sljedeće instrumentalne procedure:

• radiografija i ultrazvuk;
• MSCT peritoneuma;
• CT i MRI;
• scintigrafija i gastroskopija;
• FGDS i RCP;
• manometrija i sfinkterotomija;

Liječenje

Kao što je gore navedeno, terapija postkolecistektomijskog sindroma može biti i konzervativna i kirurška.

Neoperabilno liječenje bolesti prvenstveno je usmjereno na korištenje sljedećih lijekova:

• pripravci nitroglicerina;
• antispazmodici i lijekovi protiv bolova;
• antacidi i enzimi;
• antibakterijske tvari;
• vitaminski kompleksi;
• imunomodulatori;
• adaptogeni.

Glavno mjesto u uklanjanju bolesti daje se prehrani za sindrom postkolecistektomije, koja ima nekoliko pravila:

• jesti male porcije;
• broj obroka dnevno može doseći 7 puta;
• obogaćivanje jelovnika dijetalnim vlaknima, vitaminima i mikronutrijentima;
• potpuno odbacivanje pržene i začinjene hrane, peciva i slatkiša, masnoće za kuhanje i masti, masnog mesa, peradi i ribe, poluproizvoda i dimljene hrane, marinada i jake kave, sladoleda i drugih slatkiša, kao i alkoholnih pića;
• jedenje velikog broja dijetalnih sorti mesa i ribe, mahunarki i mrvičastih žitarica, zelenila i ne-kiselih bobica, povrća i voća, nemasnih mliječnih proizvoda i pšeničnog kruha, slabog čaja i kompota;
• pripremanje jela na najnježnije načine - kuhanje i kuhanje na pari, pirjanje i pečenje, ali bez upotrebe masnoće i bez dobivanja zlatne korice;
• obilan režim pijenja;
• kontrola temperature hrane - ne smije biti prevruće ili prehladno;
• Minimiziranje upotrebe soli.

Osnova dijetoterapije je blagi jelovnik br.5.

Primjena fizioterapeutskih postupaka u procesu PCES terapije ne može se isključiti, uključujući:

Nakon savjetovanja s liječnikom, dopušteno je korištenje netradicionalnih metoda terapije. Narodni lijekovi uključuju pripremu ljekovitih dekocija na temelju:

• kalendula i krastavac;
• češeri valerijane i hmelja;
• centaury i calamus korijen;
• kukuruzna svila i celandin;
• ptica knotweed i cvjetovi kamilice;
• Ivana i korijena elecampana.

Kirurško liječenje postkolecistektomijskog sindroma sastoji se od ekscizije novonastalih ili nepotpuno odstranjenih kamenaca ili ožiljaka tijekom prethodne operacije, te drenaže i uspostavljanja prohodnosti žučnih vodova.

Moguće komplikacije

Ignoriranje kliničkih znakova ili nevoljkost traženja ponovljene medicinske pomoći prepuno je razvoja:

• sindrom prekomjernog rasta bakterija;
• iscrpljenost ili ;
• deformacije kostura;
• kod muškaraca;
• poremećaj menstrualnog ciklusa kod žena.

Osim toga, ne može se isključiti mogućnost sljedećih postoperativnih komplikacija:

• divergencija kirurških šavova;
• infekcija rane;
• stvaranje apscesa;

Prevencija i prognoza

Glavne preventivne mjere za sprječavanje razvoja takve bolesti smatraju se:

• temeljita dijagnoza i priprema pacijenta prije kolecistektomije;
• pravodobno otkrivanje i uklanjanje gastroenteroloških bolesti ili patologija jetre koje mogu izazvati PCES;
• pravilna i uravnotežena prehrana;
• potpuno odustajanje od loših navika;
• Redovito podvrgavanje kompletnom preventivnom pregledu u zdravstvenoj ustanovi.

Prognoza postkolecistektomijskog sindroma izravno je određena etiološkim čimbenikom koji je izazvao razvoj takvog kompleksa simptoma. Međutim, u velikoj većini situacija uočava se povoljan ishod, a razvoj komplikacija uočava se u otprilike svakih 5 bolesnika.

Razgovarajmo o simptomima i liječenju sindroma postkolecistektomije. Ovo patološko stanje može se razviti nakon uklanjanja žučnog mjehura. Klinička slika očituje se bolovima i drugim neugodnim simptomima.

Imas li kakvih problema? Unesite “Simptom” ili “Naziv bolesti” u obrazac, pritisnite Enter i saznat ćete sve načine liječenja za ovaj problem ili bolest.

Stranica pruža referentne informacije. Adekvatna dijagnoza i liječenje bolesti moguće je pod nadzorom savjesnog liječnika. Svaki lijek ima kontraindikacije. Potrebna je konzultacija sa stručnjakom, kao i detaljno proučavanje uputa! .

Simptomi i liječenje

Postkolecistektomijski sindrom ne uključuje posljedice operacija koje su izvedene s kršenjima, postoperativnim pankreatitisom ili kolangitisom.

U ovu skupinu nisu uključeni bolesnici s kamencima u žučnim kanalima i kada su isti pritisnuti. Oko 15% pacijenata je osjetljivo na razvoj bolesti.

Kod starijih ljudi ta brojka doseže oko 30%. Žene obolijevaju 2 puta češće od muškaraca.

Karakteristični simptomi

Simptomi razvoja sindroma su sljedeći:

1. Bolni napadi. Ovisno o razlici u intenzitetu, oni će biti ili jako izraženi ili se stišavaju. Tupa ili režuća bol javlja se u gotovo 70% bolesnika.
2. Dispeptički sindrom definiran je mučninom, povraćanjem, žgaravom, proljevom i nadutošću. Podrigivanje se opaža s gorkim okusom.
3. Sindrom malapsorpcije razvija se zbog poremećene sekretorne funkcije. Hrana se slabo apsorbira u duodenumu.
4. Tjelesna težina se smanjuje, i to brzinom netipičnom za karakteristike tijela bolesnika.
5. Hipovitaminoza je posljedica slabe apsorpcije zdrave hrane i vitamina.
6. Povećanje temperature tipično je tijekom akutnih stanja.
7. Žutica je znak oštećenja i poremećenog rada jetre.

Značajke liječenja PCES-a

Načela liječenja trebaju se temeljiti na manifestaciji simptomatske slike.

Sindrom se razvija zbog poremećaja u radu probavnih organa.

Sva terapijska terapija odabire se samo na strogo individualnoj osnovi. Gastroenterolog propisuje lijekove koji podupiru liječenje osnovne patologije.

Mebeverin ili Drotaverin pomažu u ublažavanju napadaja boli. Kod kirurškog liječenja metode utvrđuje liječnički konzilij.

Uzroci bolesti

Operacija izaziva određeno restrukturiranje u funkcioniranju bilijarnog sustava. Glavni rizik u razvoju sindroma odnosi se na osobe koje dugo boluju od bolesti žučnih kamenaca.

Kao rezultat toga, u tijelu se razvijaju razne patologije drugih organa. To uključuje gastritis, hepatitis, pankreatitis, duodenitis.

Ako je bolesnik prije operacije ispravno pregledan, a sama kolecistektomija tehnički besprijekorno izvedena, sindrom se ne javlja u 95% bolesnika.


Postkolecistektomijski sindrom nastaje iz sljedećih razloga:

• Infektivni procesi u bilijarnom traktu;
• Kronični pankreatitis - sekundarni;
• S adhezijama u području koje se nalazi ispod jetre, uzrokujući pogoršanje funkcioniranja zajedničkog žučnog kanala;
• Granulomi ili neuromi u području postoperativnog šava;
• Novo kamenje u žučnim kanalima;
• Nepotpuno uklanjanje žučnog mjehura;
• Ozljede u području mokraćnog mjehura i kanala kao posljedica kirurških zahvata.

Patološki poremećaji u cirkulaciji žuči izravno ovise o žučnom mjehuru.

Ako se ukloni, tada dolazi do kvara u funkciji rezervoara i moguće je pogoršanje općeg zdravlja.

Stručnjaci ne mogu uvijek točno odrediti uzroke razvoja ovog sindroma. Različiti su i nisu svi u potpunosti proučeni.

Osim opisanih razloga, možda je nemoguće utvrditi pravi. Sindrom se može javiti odmah nakon operacije ili mnogo godina kasnije.

Klasifikacija prema Galperinu

Oštećenje žučnih vodova može biti rano ili kasno. Rani se nazivaju i svježi, dobiveni tijekom same operacije uklanjanja žučnog mjehura. Kasni nastaju kao posljedica naknadnih intervencija.

Oštećenje kanala koje ostaje neotkriveno neposredno nakon operacije može dovesti do zdravstvenih komplikacija.

Sindrom se može manifestirati tijekom bilo kojeg razdoblja oporavka.

Poznati kirurg E.I. Halperin je 2004. predložio klasifikaciju oštećenja žučnih kanala, koji su jedan od glavnih uzroka razvoja postkolecistektomijskog sindroma.

Prva klasifikacija određena je složenošću oštećenja i prirodom protoka žuči:

1. Tip A se razvija kada žučni sadržaj iscuri iz kanala ili jetrenih ogranaka.
2. Tip B karakterizira značajno oštećenje kanala, s povećanim izlučivanjem žuči.
3. Tip C se opaža u slučaju patološke opstrukcije žučnih ili jetrenih vodova ako su oni ošišani ili podvezani.
4. Tip D se javlja kada su žučni kanali potpuno podijeljeni.
5. Tip E je najteži tip, kod kojeg žučni sadržaj istječe van ili u trbušnu šupljinu i dolazi do razvoja peritonitisa.

Drugi ovisi o vremenu u kojem je šteta otkrivena:

• Oštećenja tijekom same operacije;
• Oštećenja koja su prepoznata u postoperativnom razdoblju.

Ova je klasifikacija važna za temeljitu dijagnozu i identifikaciju kirurških metoda liječenja postkolecistektomijskog sindroma.

Klinički i ultrazvučni znakovi

Prilikom dijagnosticiranja sindroma potrebno je analizirati povijest bolesti i pritužbe pacijenta. Koliko dugo traje simptomatska slika, u kojem periodu nakon operacije su se pojavili simptomi?

Konzultacije liječnika otkrivaju složenost i trajanje prethodnih kirurških intervencija.

Važno je koji je stupanj razvoja kolelitijaze bio prije uklanjanja žučnog mjehura kako bi se odredile glavne metode liječenja.

Za stručnjake je važno saznati nasljednu predispoziciju za bolesti gastrointestinalnog trakta.

Laboratorijski pregled uključuje sljedeći popis:

1. Neophodan je klinički test krvi kako bi se utvrdila prisutnost upalnih lezija, otkrila razina leukocita i moguća anemija.
2. Biokemijskom analizom krvi prati se razina probavnih enzima, što može ukazivati ​​na poremećaje u radu jetre, gušterače ili disfunkciju Oddijeva sfinktera.
3. Opća analiza urina kako bi se spriječile komplikacije u genitourinarnom sustavu.
4. Koprogram i analiza stolice na oviworm.

Ultrazvuk abdomena neophodan je za temeljit pregled stanja žučnih vodova, jetre i crijeva. Metoda vam omogućuje otkrivanje stagnacije žuči u kanalima i prisutnost njihove deformacije.

Retrogradna kolecistopankreatografija indicirana je kod sumnje na kamenje u žučnim kanalima, moguće je njihovo istodobno uklanjanje. Kompjuterizirana tomografija pomaže identificirati razne ozljede i formiranje tumora različitih lokacija.

Video

Diferencijalna dijagnoza patologije

Za postavljanje točne i ispravne dijagnoze bit će potrebna diferencijalna dijagnoza. Koristeći ovu metodu istraživanja, moguće je razlikovati bolest od druge sa 100-postotnom točnošću.

Slična simptomatska slika tijeka bolesti može ukazivati ​​na različite bolesti koje zahtijevaju različito liječenje.

Te je razlike ponekad teško utvrditi i zahtijevaju detaljno proučavanje cjelokupne anamneze.

Diferencijalna dijagnoza se sastoji od 3 faze:

1. U prvoj fazi važno je prikupiti sve ove podatke o bolesti, proučiti anamnezu i razloge koji izazivaju razvoj, što je neophodan uvjet za kompetentan izbor dijagnostičkih metoda. Uzroci nekih bolesti bit će isti. Slično sindromu, mogu se razviti i drugi problemi s probavnim traktom.
2. U drugoj fazi potrebno je ispitati pacijenta i identificirati simptome bolesti. Stadij je od iznimne važnosti, posebno kod pružanja prve pomoći. Nedostatak laboratorijskih i instrumentalnih studija otežava postavljanje dijagnoze, a liječnici moraju pružiti hitnu pomoć.
3. U trećoj fazi, ovaj sindrom se proučava u laboratoriju i drugim metodama. Postavlja se konačna dijagnoza.

U medicini postoje računalni programi koji liječnicima olakšavaju rad. Omogućuju provedbu diferencijalne dijagnoze u cijelosti ili djelomično.

Liječnici savjetuju da se liječenje sindroma oslanja na uklanjanje uzroka boli. Funkcionalni ili strukturni poremećaji u gastrointestinalnom traktu, jetri ili bilijarnom traktu češće izazivaju paroksizmalnu bol.

Za njihovo uklanjanje indicirani su antispazmodici:

• Drotaverin;
• Mebeverin.

Nedostatak enzima je uzrok probavnih problema i uzrokuje bolove.

Zatim je indicirano uzimanje enzimskih lijekova:

• Kreont;
• Svečan;
• Panzinorm forte.

Kao rezultat operacije, crijevna biocenoza je poremećena.


Postoji potreba za obnavljanjem crijevne mikroflore uz pomoć antibakterijskih lijekova:

• doksiciklin;
• Furazolidone;
• Intetrix.

Tečaj terapije ovim lijekovima je potreban 7 dana.

Tada je potrebno liječenje sredstvima koja aktiviraju bakterijsku razinu:

• Bifidumbacterin;
• Linux.

Terapija lijekovima provodi se uzimajući u obzir temeljnu patologiju koja uzrokuje sindrom.

Indikacije za uporabu bilo kojeg lijeka moguće su samo na temelju preporuka gastroenterologa. Načela liječenja lijekovima mogu se zamijeniti kirurškim zahvatima.

Karakteristični znakovi egzacerbacije

Nakon uklanjanja žučnog mjehura, proces stvaranja kamena u tijelu ne prestaje. Pogotovo ako su prethodni provocirajući čimbenici bili ozbiljne patologije jetre i gušterače.

Egzacerbacije postkolecistektomijskog sindroma mogu se pojaviti zbog nepridržavanja dijete. Prejedanje i masna hrana su opasni.

Pacijentov prehrambeni sustav ne može se nositi s probavom teške hrane. Egzacerbacija se razvija s proljevom, groznicom i pogoršanjem općeg zdravlja.

Najopasniji simptom je napad boli. Može se pojaviti iznenada i karakterizirana je snažnom, često rastućom lokalizacijom po gotovo cijelom abdomenu.

Nepravilno uzimanje lijekova, ignoriranje preporuka liječnika i korištenje narodnih lijekova također uzrokuju pogoršanje. Teški tijek karakteriziraju poteškoće u dijagnozi i liječenju.

Drugi uzrok pogoršanja ponekad je začepljenje kanala novim kamenjem.

U ovom faktoru, bolni napad razvija se iznenada i ozbiljno. Tablete protiv bolova ne pomažu.
Pacijent se znoji, razvija vrtoglavicu i pada u nesvijest. Potrebna je hitna hospitalizacija.

Hitna dijagnoza je važna u prvim satima nakon egzacerbacije. Liječenje će se sastojati od operacije.

Značajke prehrane i prehrane

Neophodan uvjet za liječenje bolesti je održavanje uravnotežene prehrane. Za poboljšanje rada probavnog sustava preporučuje se prehrana prema principu dijete br. 5.


Njegove glavne karakteristike su ispunjavanje zahtjeva:

• Optimalna prehrana je u frakcijskim dijelovima, najmanje 6 puta tijekom dana;
• Vruća i hladna hrana je kontraindicirana;
• Obvezno uključivanje proizvoda koji sadrže vlakna, pektin, lipotropne tvari;
• Pijenje najmanje 2 litre tekućine dnevno;
• Masti i proteini trebaju biti oko 100 g;
• Ugljikohidrati oko 450 g;
• Zabranjena je pržena, masna i dimljena hrana;
• Jela koja se preporučuju za konzumaciju: juhe od povrća i žitarica, nemasno meso kuhano ili pečeno;
• Ne preporučuje se zeleno povrće, peciva, slatka jela, masni mliječni proizvodi, mahunarke i gljive.

Pripazite na dovoljan unos vitamina, posebice skupine A, K, E, D i folne kiseline. Svakako povećajte unos dodataka željeza.

Liječnici savjetuju mršavljenje polaganim tempom. Svaki fizički i emocionalni stres je kontraindiciran.

Potreba za kirurškim liječenjem

Konzervativno liječenje bit će neučinkovito ako se u kanalima formiraju veliki kamenci. Zatim je propisana operacija. Ova metoda je također indicirana za brzo mršavljenje, teške napade boli u kombinaciji s povraćanjem.

Najnježnija metoda je endoskopska papilosfinkterotomija.

Kirurškim metodama obnavljaju se i dreniraju žučni kanali. Dijagnostičke operacije propisuju se rjeđe kada već spomenute metode identificiranja problema nisu pomogle.

Kirurške operacije propisane su kada se ožiljci razviju na prethodno operiranim područjima. Kirurško liječenje sindroma prati razne komplikacije.

Nekvalitetni šavovi koji se odvajaju duž rubova rane izazivaju širenje žuči po tijelu. Potrebno ih je ponovno primijeniti. Infekcija u kirurškoj rani uzrokovat će gnojne lezije.

Sve preventivne mjere trebale bi se sastojati od pažljivog pregleda pacijenta u prvim danima nakon kirurškog liječenja. Važno je izbjegavati upalne procese u gušterači, želucu i žučnim kanalima.

5 / 5 ( 5 glasova)

Bolesti hepatobilijarnog sustava, koji je odgovoran za funkciju probave i uklanjanje produkata metabolizma, mogu se liječiti konzervativno. Samo u rijetkim slučajevima, kada se u žučnom mjehuru formiraju kamenci koji blokiraju izvodne kanale, pribjegava se kirurškoj intervenciji. Postkolecistektomijski sindrom (PCES) je stanje u kojem se nakon supresije javlja poremećaj motoričke aktivnosti anularnog mišića i duodenuma (dvanaesnika). Patološki proces prati bol i dispepsija (probavna disfunkcija).

Uzroci postkolecistektomijskog sindroma

Patologija se razvija neko vrijeme nakon kolecistektomije (u otprilike 15% slučajeva). U pozadini uklanjanja organa, poremećaji cirkulacije se razvijaju u bilijarnom području. Žučni mjehur je spremnik i opskrbljivač sekreta crijevima. Posljedica nedovoljne opskrbljenosti probavnog sustava je njegova disfunkcija. Dobrobit pacijenta se pogoršava, a prijeoperacijski simptomi koji se temelje na boli se vraćaju. Brojni čimbenici mogu izazvati PCES:

1. Dijagnostičke mjere nisu provedene u potpunosti, što utječe na kvalitetu kirurške intervencije.
2. Oštećenje žila ekskretornog trakta koje se dogodilo tijekom kolecistektomije, neadekvatna ugradnja odvoda.
3. Nedovoljna proizvodnja žučnih kiselina u jetri.
4. Uzrok anomalije često su kronične bolesti probavnog trakta, koje sprječavaju izvoz sekreta u dvanaesnik.
5. Vazokonstrikcija u glavnoj papili duodenuma ili mikrobno uništavanje mikroflore.

Jedan od uzroka PHES-a je fragment guste formacije (kamena) koji je ostao tijekom operacije u žučnim kanalima.

Patologije u anamnezi mogu poslužiti kao okidač za razvoj sindroma:

• upala crijevne sluznice (duodenitis) ili gušterače (pankreatitis);
• nedovoljno kretanje hrane (diskinezija), disfunkcija Oddijevog sfinktera, patologija gastroezofagealnog refluksa;
• izbočenje zida dvanaesnika, prisutnost fistule, ulcerativne lezije;
• stvaranje adhezija u jetrenom području, ciste u kanalu, kila dijafragme;
• sindrom iritabilnog crijeva, disbioza, papilostenoza;
• hepatitis, fibroza jetre.

Na loše stanje nakon kolecistektomije može utjecati jedan ili više razloga. U 3% slučajeva ne može se utvrditi patogeneza. Manifestacija anomalije javlja se kod odraslih pacijenata. Bolest žučnih kamenaca koja zahtijeva operaciju kod djeteta izuzetno je rijetka. Razvoj PCES-a u ranoj dobi zabilježen je u izoliranim slučajevima.

Klasifikacija i glavni simptomi

Klinička slika patologije ovisi o uzrocima, postkolecistektomijski sindrom podijeljen je u tri vrste:

1. U prvu skupinu spadaju posljedice kirurške intervencije na organima hepatobilijarnog sustava, koja je poduzeta nakon pogrešne dijagnoze. Kao rezultat pogreške, dobrobit pacijenta se nije poboljšala, a pojavili su se simptomi PCES-a.
2. Drugi tip je nepravilno izvedena kolecistektomija, koja je oštetila žučni kanal (holedokus) ili je prilikom vađenja organa ostao neprihvatljivo dugačak fragment. Moguća pojava fistule na šavu ili lokalizaciji upalnog procesa u gušterači.
3. Treća skupina, najčešća, uključuje disfunkciju probavnog trakta, izravno spazam sfinktera, koji regulira protok žuči u duodenum.

Glavni simptom sindroma su napadaji boli koji traju 15-25 minuta dva mjeseca ili dulje. Oni su lokalizirani u gornjem dijelu peritoneuma, protežu se do hipohondrija i natrag s desne strane kada su zajednički žučni kanal i prstenasti mišić poremećeni. Ako je oštećena funkcija sfinktera gušterače, bol zrači u lijevu stranu ili je pojasne prirode, a popušta pri saginjanju. Neugodni osjećaji mogu se pojaviti odmah nakon jela ili početi naglo tijekom spavanja noću, uz povraćanje i mučninu.

Postkolecistektomijski sindrom također je popraćen sekundarnim simptomima:

1. Proljev s čestim tekućim pokretima crijeva, s jakim specifičnim mirisom. Steatorrhea, karakterizirana masnom stolicom sa sjajnim sjajem.
2. Dispepsija zbog rasta patogenih bakterija u crijevnoj mikroflori.
3. Prekomjerno stvaranje plinova, nadutost trbuha.
4. Hipovitaminoza zbog slabe apsorpcije u duodenumu.
5. Kršenje epidermisa u kutovima usta u obliku pukotina.
6. Slabost, umor.

Popratni simptom je gubitak tjelesne težine od 5-10 kilograma, sve do iscrpljenosti.

Dijagnostika

Klinička slika abnormalnog stanja nakon uklanjanja žučnog mjehura nema nikakve specifične simptome karakteristične za bolest. Stoga je potrebno dijagnosticirati postkolecistektomijski sindrom uzimajući u obzir integrirani pristup. Aktivnosti su usmjerene na otkrivanje razloga za potpunu terapiju.

Da bi se utvrdili uvjeti u podlozi razvoja patologije, propisana je laboratorijska analiza krvi, na temelju rezultata potvrđuje se ili isključuje prisutnost upalnog procesa. Instrumentalno istraživanje usmjereno je na prepoznavanje disfunkcije unutarnjih organa koji utječu na funkcioniranje bilijarnog sustava. Dijagnostika se temelji na upotrebi:

1. X-ray želuca pomoću posebne tvari za otkrivanje čira, grčeva, neoplazmi i onkoloških tumora.
2. MSCT (spiralna kompjutorizirana tomografija), koja vam omogućuje određivanje stanja krvnih žila i probavnih organa, činjenicu upale gušterače.
3. MRI (magnetska rezonancija) jetre.
4. Ultrazvuk (ultrazvučni pregled) peritoneuma za otkrivanje ostataka kamenja koji blokiraju kanale.
5. X-zraka pluća, možda je uzrok boli prisutnost abnormalnih procesa u organu.
6. Fibrogastroduodenoskopija duodenuma.
7. Scintigrafija, koja vam omogućuje prepoznavanje kršenja protoka žuči, postupak se provodi pomoću posebnog markera koji pokazuje mjesto stagnacije sekreta.
8. Manometrija zajedničkog kanala i sfinktera.
9. EKG (elektrokardiogram) srčanog mišića.

Obavezna metoda za postavljanje dijagnoze i najinformativnija je endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP), koja omogućuje određivanje stanja žučnih kanala, stopu proizvodnje sekreta i mjesto kamenja.

Liječenje

Uklanjanje patologije provodi se konzervativnom terapijom ako se temelji na poremećaju funkcioniranja unutarnjih organa. Ponovljena kirurška intervencija je indicirana ako se otkriju fragmenti kamenja ili divergencija rubova kirurškog šava bilijarnog sustava. Za normalizaciju stanja bolesnika s postkolecistektomijskim sindromom preporučuje se liječenje receptima alternativne medicine.

Droge

Terapija lijekovima provodi se propisivanjem:

• enzimi: "Panzinorm", "Pancreatin", "Creon";
• probiotici: "Enterol", "Laktovit", "Duyufalac";
• blokator kalcijevih kanala "Spasmomen";
• hepatoprotektori: "Galstena", "Hofitol", "Gepabene";
• protuupalni lijekovi: Ibuprofen, Paracetamol, Aceclofenac;
• antikolinergici: "Platifillin", "Spazmobrew", "Atropin";
• antibakterijski lijekovi: Biseptol, Eritromicin, Ceftriakson;
• antispazmodici: "Gimekromon", "Mebeverin", "Drotaverin";
• kompleks minerala i vitamina koji sadrži željezo.

Taktika liječenja ovisi o bolesti koja je bila okidač za razvoj postkolecistektomijskog sindroma.

Narodni lijekovi

Možete se liječiti od bolesti uz savjete alternativne medicine nakon savjetovanja s liječnikom, pod uvjetom da nema alergijske reakcije na komponente. Recepti su usmjereni na normalizaciju rada jetre i uklanjanje kamenja iz žučnog mjehura. Za dobivanje infuzija i dekocija koristi se zbirka ljekovitog bilja i prirodnih sastojaka. Preporuke tradicionalnih iscjelitelja:

1. Za uklanjanje kamenaca, korijen koprive (100 g) se zdrobi, prelije prethodno pripremljenom kipućom vodom (200 g), drži u vodenoj kupelji 1 sat, filtrira i pije 5 puta po 1 žličicu.
2. Za bolesti jetre i žučnog mjehura preporučuje se lijek pripremljen od sjemena svinjske trave i meda u jednakim omjerima, koji se uzima 5 minuta prije doručka, ručka i večere, 0,5 žlice. l.
3. Svježi zdrobljeni bršljan (50 g) ulije se u 0,5 litara suhog crnog vina, infuzira sedam dana i pije u malom gutljaju nakon jela.

Za normalizaciju rada probavnog trakta, kompliciranog proljevom ili zatvorom, preporučuje se sljedeće: za tekuće pražnjenje crijeva - sok od preslice (50 g) pomiješan sa sirupom od dunje (50 g), podijeljen na tri puta, piti tijekom dana. Ako je snošaj otežan, učinkovit način je uzimanje jedne žličice sezamovog ulja ujutro, popodne i navečer.

Kompleksno liječenje sindroma postkolecistektomije (PCES) izbjeći će potpuni poremećaj probavnog sustava.

Što je postkolecistektomijski sindrom

Jedna od metoda liječenja bolesti žučnog mjehura je kolecistektomija - operacija uklanjanja ovog organa. Uglavnom, provodi se kod žučnih kamenaca.

Ali praksa pokazuje da operacija ne oslobađa uvijek osobu od tegoba koje su uzrokovale uklanjanje žučnog mjehura. 30-40% operiranih bolesnika ponovno osjeća bolove u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, imaju probavne smetnje. Neugodni simptomi mogu se pojaviti nekoliko dana ili godina nakon operacije.

Pojam "postkolecistektomijski sindrom" objedinjuje skupinu bolesti koje su praćene bolovima, probavnim smetnjama, žuticom i svrbežom kože kod pacijenata koji su bili podvrgnuti kolecistektomiji. Ovaj termin je prikladan kao preliminarna dijagnoza i pomaže u otkrivanju razloga za ponavljanje pritužbi.

Najčešći uzrok ponovne boli je kamenje u žučnim kanalima. U rijetkim slučajevima to je povezano s prisutnošću ciste žučnog kanala. Loše zdravlje također može biti uzrokovano bolestima jetre koje se razvijaju ili povećavaju kao posljedica stagnacije žuči.

Važno je napomenuti da uklanjanje žučnog mjehura ne oslobađa pacijenta metaboličkih poremećaja i sklonosti stvaranju kamenaca.
Kako bi se izbjegao potpuni poremećaj probavnog sustava, potrebno je pravovremeno liječiti postkolecistektomijski sindrom (PCES).

Liječenje postkolecistektomijskog sindroma

Liječenje sindroma treba biti sveobuhvatno i usmjereno na uklanjanje poremećaja organa i sustava koji su uzrokovali neugodne simptome (jetra, bilijarni trakt, gušterača, probavni trakt).

Osnova terapije je pridržavanje pravilne prehrane (tablica br. 5). Bez toga je uzimanje lijekova beskorisno. Izbor liječenja lijekovima ovisi o rezultatima pregleda, stanju bolesnika i glavnim simptomima.

Uz povećani tonus Oddijevog sfinktera, propisuju se lijekovi za uklanjanje spazma:

• Mišićni antispazmodici (,).
• Nitrati: , .
• Antikolinergici: , .
• Lijek s koleretskim i antispazmodijskim učincima.

Za liječenje sindroma postkolecistektomije s povećanim tlakom unutar duodenuma propisuju se antibiotici, budući da bakterije u crijevu potiču fermentaciju i povećani tlak unutar ovog šupljeg organa. U tu svrhu koriste se .

Za proljev se propisuju bakterije mliječne kiseline ().

Svi lijekovi imaju popis kontraindikacija i nuspojava i propisuje ih samo liječnik.

Moguće su kirurške metode liječenja PCES-a koje su usmjerene na drenažu i uspostavljanje prohodnosti žučnih vodova.

Pitanja čitatelja

18. listopada 2013 Poštovani, recite mi prije 3 mjeseca sam imao operaciju uklanjanja žučnog mjehura, mogu li ići u fitnes klub ili je prerano i kada? Hvala vam

Pravila prehrane za postkolecistektomijski sindrom

Za postkolecistektomijski sindrom sa smanjenom stopom izlučivanja žuči indicirana je dijeta br. 5g.

Dnevni sadržaj kalorija u hrani je oko 3000 kcal. Mali obroci, 4-6 puta dnevno. U prehrani morate obratiti pozornost na namirnice koje sadrže vitamine B skupine.

Osnova prehrane:

• Pšenični i raženi kruh
• Životinjske i biljne masti u omjeru 1:1. Životinjske masti uključuju maslac, biljne masti uključuju maslinovo ulje i kukuruzno ulje.
• Nemasno meso (kuhano, pečeno, kuhano na pari)
• Nemasna riba
• Kuhana jaja ili omlet
• Juhe od povrća i mlijeka
• Slatko voće
• Kuhano ili pečeno povrće
• Tekućina - u normalnoj količini

Zabrani su začini, luk, češnjak, začini, čokolada, kiselo voće, gazirana pića i alkohol.

Za PCES u akutnoj fazi preporučuje se dijeta br. 5. Njegov sadržaj kalorija je 2000 kcal dnevno. Uključuje normalnu količinu proteinske hrane, smanjeni sadržaj ugljikohidrata i masti (biljno ulje je isključeno). Vlakna, začini, čokolada su zabranjeni. Obroci 5-6 puta dnevno, normalna količina tekućine.

Dopušteno:

• Jučerašnji kruh, krekeri
• Pire juhe od povrća
• Nemasno meso i riba u obliku parnih kotleta, soufflé
• 1 jaje dnevno
• Kuhano povrće
• Slatko voće i bobice u obliku kompota, želea, želea
• Mala količina mlijeka, nemasni svježi sir i kefir, malo kiselog vrhnja

Teško da možete jesti slatkiše. Zabranjeno je masno meso i riba, sirovo povrće i voće, juhe od mesa i gljiva, luk, češnjak i rotkvice.

Prognoza oporavka od sindroma ovisi o uspješnosti liječenja osnovne bolesti koja je uzrokovala kompleks simptoma PCES-a.

14061 0

Kirurško liječenje u velikoj većini bolesnika s kolelitijazom i kroničnom bolešću žučnog kanala dovodi do potpunog oporavka i vraćanja radne sposobnosti. Međutim, kod određenog broja pacijenata to ne dovodi do poboljšanja stanja, a kod nekih operacija postaje uzrok novih, ne manje ozbiljnih bolesti. Nakon kirurškog liječenja (intervencije) pacijenti često zadržavaju niz simptoma bolesti koji su bili prisutni prije operacije ili se javljaju novi.

Ovo stanje bolesnika karakterizira skupni koncept, zajednica simptoma nazvanih postkolecistektomijski sindromi (PCES). Problem dijagnosticiranja i liječenja PCES-a i dalje je vrlo relevantan. Razlog tome je kontinuirani porast broja pacijenata koji boluju od kolelitijaze i bolnih pojava nakon kolecistektomije, te ozbiljnih poteškoća u dijagnosticiranju i liječenju ovog sindroma. Njegova bit je relativne naravi, a podrazumijeva zbroj raznih vrsta poremećaja i komplikacija koje nastaju nakon operacija na žučnim putovima, a posebice kolecistektomije. PCES se razvija zbog komplikacija ili popratnih bolesti drugih organa.

Ovaj pojam također označava patološko stanje, koje ponekad nema veze s obavljenom operacijom [E.I. Galperin, 1976.; E.V. Smirnov, 1976.; I.I. Gončarik, 1980.; F.R. Burton, 1992]. Ovaj sindrom se često javlja kao rezultat dijagnostičkih, taktičkih i tehničkih pogrešaka učinjenih tijekom prve operacije [B.V. Petrovsky i dr., 1980.; Sauerbruch, 1992]. Učestalost bolnih simptoma i komplikacija (bolni napadaji u epigastričnoj regiji, kolangitis, stenoza CBD-a, „zaboravljeni“ ili novonastali kamenci itd.) nakon operacija kronične kolecistektomije je 10-20% [B.N. Chernov i sur., 1996.; Botny et al., 1993., a oko 30% operacija kroničnog bronhitisa [V.M. Sitenko i A.I. Nechai, 1974].

Termin PCES, raširen u kirurškoj literaturi, pokazuje da je glavni uzrok ovog sindroma gubitak žučnog mjehura, da je kolecistektomija nefiziološki zahvat i da je uzrok onih patoloških promjena koje se razvijaju u žučnim kanalima i susjednih organa. No, unatoč tome, neki autori [P. Malle-Guy, Kestene, 1973] s pravom predlažu i inzistiraju na tome da se to naziva postkolecistektomijskim sindromom, želeći naglasiti činjenicu da bolna stanja jetre i bilijarnog trakta uočena nakon kolecistektomije nisu uvijek povezana s obavljenom operacijom ili s bolestima kolecistektomije. žučnog sustava.

Često ovdje nije „kriv“ toliko uklanjanje žučnog mjehura, koliko kronične atipične bolesti jetre, gušterače, želuca, dvanaesnika, pa čak i, kako navode autori, spondiloartroza. S ove točke gledišta, izraz PCES ne zvuči tako dobro, budući da uklanjanje žučnog mjehura ne uzrokuje uvijek bolna stanja. Utvrđeno je da su u 60% bolesnika postoperativne smetnje uzrokovane kamencima zaostalim u žučnim kanalima tijekom prve operacije, neotkrivenim i neotkrivenim bolestima biliopankreatičnog sustava. Prema literaturi, učestalost (rezidualnih) kamenaca zaostalih u žučnim kanalima je 2-10% [V.N. Klimov i sur., 1982.; E. Usche i sur., 1993].

Dijagnostika anatomskih i funkcionalnih promjena koje se javljaju u hepatopankreatoduodenalnoj regiji nakon kirurškog zahvata na žučnim vodovima predstavlja značajne poteškoće. Za dijagnosticiranje ovih promjena posljednjih godina uspješno se koriste informativnije EI metode, posebice retrogradna kolangiopankreatografija, CT i ultrazvuk. Ove metode istraživanja daju vrlo vrijedne informacije za dijagnozu.

Zahvaljujući njihovom uvođenju u kliničku praksu, postalo je moguće ne samo značajno smanjiti broj ponovnih operacija ovih komplikacija, već i značajno smanjiti (7%) mortalitet. Ovisno o bolesti, uzroci PCES-a su različiti: mehanička opstrukcija u žučnim kanalima, upalni procesi u organima hepatopankreatoduodenalne zone, bolesti drugih organa i sustava.

PCES je podijeljen u dvije skupine, zbog:
1) bolesti povezane s kolecistitisom (CP, hepatitis, IB, CP);
2) tehničke i taktičke pogreške učinjene tijekom operacije, kao i funkcionalni poremećaji živčanog sustava i disfunkcija bilijarnog trakta [A.I. Krakowski et al, 1978].

Ponovljeni kirurški zahvat potreban je samo za bolesnike druge skupine, kod kojih je PHES uglavnom uzrokovan kamencima koji su zaostali (rezidualni) u bilijarnom traktu ili se ponovno formiraju (relaps), cikatricijalnim suženjima ili fibrozom zajedničkog žučnog voda, upalno-ožiljnim promjenama. u području EDA i BDS, bilijarna hipertenzija, CP, kao i vanjske žučne fistule, predugačak batrljak (više od 1 cm) cističnog kanala, posttraumatska brazdna suženja, nepotpuno odstranjenje žučnog mjehura, priraslice u trbušnoj šupljini, upala periholedohealnih limfnih čvorova (periholedohealni limfadenitis) [V.T. Zajcev, 1982.; S.S. Balalykin, 1986].

Klinička slika PCES-a uglavnom je posljedica kršenja prirodnog odljeva žuči i njegovih karakterističnih poremećaja (jetrene kolike, žutica, svrbež). Klinički simptomi PCES-a često odgovaraju fenomenima koji su postojali u bolesnika prije operacije. Uz sindrom boli, koji se obično manifestira u obliku bilijarne ili pankreatične kolike, karakteristični su i klinički fenomeni bilijarne hipertenzije, simptomi dojke i kolangata itd. Bol je obično lokalizirana u gornjem desnom kvadrantu abdomena.

Naša opažanja i literaturni podaci pokazuju da je razvoj PCES-a uzrokovan nizom čimbenika koji doprinose (poremećaj metabolizma kolesterola, razvoj patološkog procesa, nova anatomska i fiziološka stanja u vezi s uklanjanjem žučnih kamenaca) [Kh.Kh. Mansurov, 1982].

Poznato je da kolecistektomija koja se izvodi zbog kroničnog kolecistitisa ne oslobađa bolesnika od metaboličkih poremećaja i diskolije. Ti poremećaji traju i nakon kolecistektomije.

Štoviše, čak i nakon kolecistektomije u većine pacijenata, žuč i dalje ostaje litogena, s niskim koeficijentom kolat-kolesterola. Osim toga, nakon uklanjanja žučnog kanala uklanja se njegov refleksni i humoralni učinak na sfinkter ampule jetre i gušterače i na kolekinezu, a smanjenje te uloge prati kršenje prolaza žuči, probave, osobito masti i drugih lipidnih tvari. Baktericidno svojstvo žuči se smanjuje, zbog čega se mikroflora duodenuma širi, rast i aktivnost crijevnih mikroba je oslabljena, a cirkulacija žučnih kiselina i drugih sastojaka žuči u jetreno-crijevnoj zoni je poremećena.

Pod utjecajem patogene mikroflore, žučne kiseline prolaze kroz dekonjugaciju, što dovodi do upale probavnog trakta, razvoja refluksnog gastritisa, duodenitisa i kolitisa. Duodenalna diskinezija, hipertenzija, duodenogastrični refluks, obrnuti tok duodenalnog sadržaja u zajednički žučni kanal i kanal gušterače [PL. Grigoriev, E.P. Jakovenko, 1993]. U tom kontekstu, reaktivni pankreatitis i hepatitis povezani su s poremećajem duktalnog sfinktera.

Dakle, razvoj PCES-a od samog početka povezan je s kršenjem količnog sastava žuči, njegovim prolazom u dvanaesniku, motoričkom funkcijom sfinktera hepatopankreatske ampule (diskinezija), a zatim smanjenjem probavnog procesa , disbakterioza, dekonjugacija žučnih kiselina, razvoj duodenitisa i drugih poremećaja koji se javljaju u probavnom sustavu.

Uzroci PCES-a su različiti. Njihova česta kombinacija, nejasna klinička slika, kao i neosviještenost praktičara u ovoj oblasti dovode do toga da mnogi uzroci ostaju nejasni. Uzroci razvoja bolnog sindroma nakon kolecistektomije dijele se u dvije skupine: bolni sindrom povezan s operacijom i bol koja s njom nije povezana.

Skupina rekurentnog bolnog sindroma povezanog s kirurškim zahvatom uključuje nepotpuno uklanjanje ili novoformirane CBD kamence, rezidualni GB batrljak ili dugi RA batrljak, cikatricijalnu stenozu hepatobilijarnog kanala praćenu kompresijom zajedničkog žučnog voda, indurativni pankreatitis, cikatricijalno suženje papile Vater, ascendentni kolangitis koji se javlja nakon CDA, zatvaranje (obliteracija) BDA, CP, kronični kolangiohepatitis, duodenobilijarna diskinezija, paraholedohalni limfadenitis, abdominalne adhezije.

Uzroci bolnog sindroma koji nisu povezani s operacijom su hijatalna hernija (HH), duodenalni ulkus, kronični gastritis, urolitijaza, maligni tumori želuca, benigni tumori gušterače, duktalni karcinom i polihistična bolest jetre.

Kako bi se izbjegli takvi propusti, preporuča se da se tijekom svake operacije na bilijarnom traktu, preporučuje njihova temeljita inspekcija (intraoperativna kolangiografija, sondiranje vodova, dijagnostička koledohotomija, rendgenska televizijska kolangiografija s dvostrukim kontrastom) [B.V. Petrovsky et al, 1980].

Nema sumnje da će primjena dijagnostičkih metoda akutnog i kroničnog kolecistitisa i daljnje usavršavanje kirurškog liječenja dovesti do bolje uspješnosti kirurškog liječenja bolesnika s bolestima žučnog sustava.

Na temelju kliničkih podataka dokazano je da PP batrljak (kamenac u batrljku ili njegova gnojna upala) nema posebnu ulogu u dijagnozi PCES-a te da se postavlja pitanje „novog mjehura“ ili velikog batrljka u većina slučajeva je umjetan. Predao niz autora [P. Malle-Guy, 1973, itd.], među uzrocima PCES-a, distonija Oddijevog sfinktera je 0,2%.

Stvaranje kamenja u žučnim kanalima često je povezano s poteškoćama u odljevu žuči (cikatricijalna stenoza, hipertenzija Oddijevog sfinktera, skleroza glave gušterače itd.).

Zaostali GB ili veliki batrljak GB, osobito ako u njemu ima kamenaca, uzrok su bolesti kod bolesnika i moraju se ukloniti.

Brojni autori smatraju da nakon kolecistektomije, uz slobodan protok žuči u duodenum, nema dilatacije kanalića. Potonje se događa samo u slučajevima kada se prepreka odljevu žuči ne otkloni tijekom operacije ili se javlja nakon nje.

U tom smislu, kada postoji kombinacija izražene dilatacije kanala i boli, preporuča se ponoviti kirurški zahvat, čija je svrha revizija žučnih kanala i uklanjanje identificiranih prepreka. Nakon kolecistektomije, relativno dugotrajna teška komplikacija je “ožiljak suženja” kanala, koji u većini slučajeva nastaje kao posljedica oštećenja kanala tijekom operacije.

Uzroci razvoja patoloških stanja nakon operacija bilijarnog trakta i kolecistektomije podijeljeni su u tri skupine: organske lezije bilijarnog trakta, bolesti hepatopankreatoduodenalne zone i lezije drugih organa i sustava.

U skupinu organskih lezija žučnih vodova spadaju: "zaboravljeni kamenci" u lumenu žučnih vodova, suženje žučnih vodova, insuficijencija Oddijevog sfinktera, brazdno suženje žučnih vodova, rezidualni žučni kanali ili prekomjerno dugi batrljak žučnih vodova, jatrogeno oštećenje hepatikoholedokusa i rezultirajuća cikatricijalna suženja, IT puteva žučnih vodova, kolangitis.

Bolesti organa hepatopankreatoduodenalne zone: kronični hepatitis, bilijarna diskinezija, kronični hepatitis i ciroza, tumori biliopankreatičnog sustava, paraholedohalni limfadenitis.

Lezije drugih organa i sustava: čir na želucu i dvanaesniku, gastritis, duodenitis, tumori želuca i crijeva, kronični kolitis, kila dvanaesnika, diskinezija dvanaesnika, refluksni ezofagitis (ER), diencefalni sindrom.

Prva skupina razloga povezana je s tehničkim nedostatkom i nedovoljnim ispitivanjem žučnog kanala tijekom operacije. Samo su uzroci ove skupine izravno ili neizravno povezani s prethodnom kolecistektomijom.

Posljednja skupina razloga povezana je s nedostacima u prijeoperacijskom pregledu bolesnika i s nedijagnosticiranim bolestima probavnih organa.

Bolesti drugih organa i sustava obično se otkrivaju u postoperativnom razdoblju.

Čest uzrok PCES-a je zadržavanje kamenaca u kanalima, što se uglavnom događa zbog nedovoljne i neispravne intraoperativne revizije, kada se tijekom operacije ne koriste hitne posebne metode (kolangiografija, itd.) za proučavanje žučnog kanala, kao i zbog zbog tehničkih poteškoća i kao rezultat nedovoljnog iskustva kirurga.

Uzrok razvoja PHES-a mogu biti i drenaže "uronjene" u lumen žučnih vodova i inkrustrirane [A.I. Krakovsky et al, 1978], što dovodi do njihove opstrukcije.

Uzrok PCES također može biti postoperativni duodenitis, koji je popraćen oštećenjem motoričkih i evakuacijskih funkcija duodenuma, dispeptičkim simptomima, osjećajem težine i boli u epigastričnoj regiji.

Nakon uklanjanja žučnog mjehura, simptomi reaktivnog pankreatitisa mogu se primijetiti u različitim vremenima, u kojima se opaža bol koja ga opasuje, praćena mučninom, gorčinom u ustima i simptomima nadutosti. Ovi fenomeni su uzrokovani aktivacijom upalnog procesa u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta, supresijom ekskretorne funkcije gušterače itd. Uzrok PCES-a je češće kolangitis, koledokolitijaza, ožiljno-upalne promjene u opstruktivnom zglobu i dr.

Često se razvija i upala intrahepatičnih žučnih vodova (kolangitis). Nakon operacije, to se događa u prisutnosti unutarnjih fistula i BDA. Kolangitis je stalni pratilac začepljenja žučnih vodova i njihova cikatricijalnog suženja, a očituje se hiperemijom žučnih vodova i edemom, au težim slučajevima dolazi do flegmone žučnih vodova.

Kod potonjeg, žuč postaje mutna, zgušnjava se i na kraju postaje gnojna. U parenhimu jetre stvaraju se višestruka destruktivna žarišta, čirevi itd. S obrnutim razvojem upalnog procesa kao rezultat cicatricijalnih promjena u bilijarnom traktu, može doći do njihovog suženja, fibrozne degeneracije jetre, pa čak i bilijarne ciroze.

Tamo su:
1) začinjeno;
2) kronični recidiv;
3) primarni sklerozirajući kolangitis.

U patogenezi akutnog kolangitisa glavnu ulogu igra brza obliteracija žučnih kanala, zbog čega se pritisak u njima naglo povećava i dolazi do masovnog prodiranja mikroba i njihovih toksina u žučne kanale. Uzrok razvoja kolangitisa često je E. coli, stafilokok, streptokok, anaerobni mikrobi, bakteroidi itd. [U I. Kochorowsz i sur., 1984; M.W. Laung et al, 1994]. Infekcija se može širiti i hematogeno, ali često prolazi kroz BDS.

Ozbiljnost kliničkih simptoma ovisi o morfološkim promjenama koje se javljaju u stijenkama žučnih vodova. Ovisno o težini ovih promjena, razlikuju se kataralni, flegmanozni, gnojni i opstruktivni kolangitis. Kataralni i flegmanozni kolangitis obično se očituje povišenom tjelesnom temperaturom, ponekad žuticom kože, umjerenom boli u desnom hipohondriju itd. Gnojni kolangitis može imati munjevit tijek, u kojem se od prvih sati temperatura diže na 40 C, razvija se septički šok, NP itd.

Uz gnojni kolangitis, u jetri se stvaraju više malih ili pojedinačnih velikih ulkusa. Ova komplikacija se očituje bolom u desnom hipohondriju, zimicom, groznicom, hektičnim temperaturnim odstupanjem, obilnim znojenjem, povećanjem jetre i jakim bolovima u desnom hipohondriju. U krvi se opaža leukocitoza s neutrofilnim pomakom. Povećava se količina urobilina u mokraći.

Kolangitis koji se razvija u pozadini koledokolitijaze i cicatricijalne duktalne stenoze može se ponavljati. Svaki recidiv manifestira se povremenom pojavom žutice i zimice, koji nestaju kada se obnovi odljev žuči. Kada se formiraju čirevi, bilježe se značajne promjene u krvi i urinu, histerleukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo i toksična granularnost neutrofila. Primjećuju se hiperbilirubinemija i disproteinemija.

U teškim oblicima akutnog kolangitisa može se razviti NP. Postoji osjećaj težine i boli u desnom hipohondriju. Javljaju se fenomeni teške intoksikacije i žutice. Ako se žučni kanali začepe, stolica može promijeniti boju. Dugotrajna blokada bilijarnog trakta, čak i nakon eliminacije, često postaje uzrok razvoja kroničnog kolangitisa i skleroze bilijarnog trakta.

Kronični rekurentni kolangitis javlja se gotovo nezapaženo. Razvija se uz djelomičnu opstrukciju i stenozu bilijarnog trakta te u prisutnosti BDA, kada dolazi do refluksa crijevnog sadržaja. S dugim tijekom takvog kolangitisa često se razvija bilijarna ciroza.

Kaledokolipijaza. Kao što je poznato, glavno mjesto stvaranja kamenaca je žučni mjehur, iz kojeg ulaze u CBD [K. Niederle i sur., 1982; A. Sobanski, 1986]. To dokazuje kemijski sastav kamenja smještenih u žučnim kanalima [S.Yu. Knubovich, 1981.; A.G. Petrosjan, 1984]. Primarno stvaranje kamenja u žučnim kanalima opaženo je samo u 3-5,7% slučajeva [V.V. Vinogradov i sur., 1977.; A. Sobanski, 1988].

Primarnom stvaranju kamenaca u žučnim kanalima pogoduje infekcija, CBD, ligature postavljene na hepatikoholedokus, poremećaji otjecanja žuči i motoričke funkcije gastrointestinalnog trakta, trudnoća, tumori, prisutnost pankreatitisa, suženje trbušnog zgloba. i hepatikoholedokus, duodenoholedohealni refluks itd. [Yu.M. Dederer i sur., 1983].

Koledokolitijazu karakteriziraju ponavljajući napadi boli u desnom hipohondriju, koji su popraćeni žuticom, kolangitisom, svrbežom, zimicom i groznicom. Također je karakteristično povećanje razine bilirubina i prisutnost izraženog kolangitisa. U nekim slučajevima koledokolitijaza se može pojaviti bez izraženih simptoma.

BDS stenoza. Među uzrocima poremećenog odljeva žuči, posebno mjesto zauzima sužavanje BDS-a. Čini 55,4% svih intervencija izvedenih na zajedničkom žučnom vodu [AA. Movčun, 1984.; B.V. Petrovsky et al, 1986]. Postoje primarna i sekundarna suženja BDS.

Primarno suženje nastaje bez promjena u žučnim kanalima. Sekundarno suženje nastaje zbog već postojećih promjena u hepatoholedohealnoj regiji [V.V. Vinogradov i sur., 1973]. Ovisno o uzroku nastanka razlikuju se: a) posttraumatske kontrakcije; b) upalne kontrakcije i c) kontrakcije refleksnog podrijetla. Posttraumatska suženja nastaju kao posljedica ozljeda od kamenaca i oštećenja nastalih tijekom operacija.

Suženja refleksnog podrijetla javljaju se kod kamenaca i kroničnog akalkuloznog kolecistitisa te kao posljedica dugotrajnog spazma trbušnih mišića. Stenoza trbušnog zgloba može se javiti i kod bolesti susjednih organa [K. Fularton i sur., 1992]. Najčešće (u 26-30% bolesnika) postoje cikatricijalna upalna suženja trbušnog zgloba i ampularna koledskolitijaza [B.V. Petrovsky i dr., 1980.; RA. Mehrabyan i sur., 1984].

Upalna lezija BDS (panillitis). Javlja se u 27,5-75% slučajeva, uglavnom u bolestima biliopancreatoduodenalne zone [V. Lembke i sur., 1994]. Paggilitis se pretežno (88%) opaža u postoperativnom razdoblju. Poremećena prohodnost BDS-a tijekom papilitisa dovodi do hipertenzije u žučnim i pankreasnim kanalima i razvoja kolangitisa. Kao posljedica papilitisa razvija se skleroza LBD tkiva, koja u 7-39,3% bolesnika postaje uzrokom nastanka cicatricijalne papilostenoze [A. Janaka i sur., 1992].

Dijagnostika. Za ispravnu dijagnozu pacijenata s PCES-om potrebno je pažljivo proučiti njihove uzroke i prije operacije iu postoperativnom razdoblju. Pažljivo prikupljena anamneza i ispravno bilježenje podataka iz studije hepatopankreobilijarnog sustava pomaže u prepoznavanju uzroka razvoja PHES-a. Pri proučavanju ovih pacijenata, osim poznatih biokemijskih metoda, proučava se i aktivnost PS enzima. Za ovu skupinu bolesnika, RI gastrointestinalnog trakta, kao i kontrastna studija žučnih kanala, smatra se obveznim. Da bi se utvrdilo stanje kanala gušterače, izvodi se RPCG.

Nakon kolecistektomije često se razvijaju reaktivni hepatitis, kolitis, crijevna disbioza i drugi patološki procesi, čija se dijagnoza temelji na podacima iz studije kliničke slike ovih bolesti. Za prepoznavanje uzroka PCES-a vrlo je važna uporaba kontrastnih metoda za proučavanje bilijarnog trakta. U prisutnosti bilijarne fistule, smatra se obaveznim izvođenje fistulokolangiografije. Potonji omogućuje razjašnjavanje uzroka opstrukcije CBD-a i funkcioniranja fistule, određivanje razine opstrukcije, mjesta komunikacije fistule s žučnim kanalom i na temelju toga odabir daljnje taktike liječenja.

Za dijagnosticiranje akutnog kolangitisa važni su klinički i laboratorijski testovi. Kontrastni RI smatra se posebno vrijednim, kao i studija duodenalnog sadržaja. U slučaju RI, osim stanja žučnih vodova, uključujući Vaterovu papilu, potrebne su i infuzijska kolangiografija, endoskopska RPCG, perkutana transhepatična kolangiografija, intravenska kolangiografija, ultrazvuk, CT, fistulokolangiografija, hepatografija, magnetska rezonancija, koledokoskopija i endosonografija. informativniji [AA Pishkin et al., 1992; Rigauts et al, 1992]. Ove metode istraživanja omogućuju dobivanje jasne i cjelovite slike o stanju bilijarnog sustava, osobito prije ponovljenih operacija na njima i tijekom operacije.

Trenutno se u dijagnostici bolesti pankreatobilijarne zone, osobito nakon kolecistektomije, velika važnost pridaje endoskopskoj RPCG.

Indikacije za ovu metodu istraživanja su:
1) recidiv iz nepoznatih uzroka, žutica;
2) bol u gornjem dijelu trbuha, čije uzroke možda nije moguće utvrditi drugim metodama istraživanja;
3) postoji sumnja na kolelitijazu, suženje CBD-a.

RPCG je učinkovita i pouzdana metoda za dijagnosticiranje žutica različitih vrsta. Omogućuje u velikoj većini slučajeva prepoznavanje patoloških procesa koji se javljaju u žučnim kanalima. Bez korištenja ove metode gotovo je nemoguće identificirati pravi uzrok PCES-a.

Liječenje. Liječenje bolesti bilijarnog trakta koje uzrokuju PCES ima niz značajki. Vrlo je važno uspostaviti pravilnu prehranu za ove bolesnike (dijetoterapija). Dijeta treba biti diferencirana, ovisno o vremenu proteklom nakon operacije, težini kliničkih pojava PCES-a, tjelesnoj težini i litogenim svojstvima žuči.

Terapija lijekovima je usmjerena na korekciju i uklanjanje diskinezije i drugih fenomena Oddijevog sfinktera i duodenuma. U prevenciji PCES-a važnu ulogu ima i uravnotežena prehrana, osobito u ranom postoperativnom razdoblju. Za kolestazu je propisana lipotropna dijeta (tablica br. 5), bogata proteinima i lipotropnim tvarima, poluzasićenim masnim kiselinama (vitamini B).

Za uklanjanje bolova i dispeptičkih simptoma kako bi se ispravila funkcija sfinktera žučnih kanala i duodenuma, propisani su nitroglicerin, raglan, cerukal, sulpirid, a za adsorpciju žučnih kiselina - almagel, fosfalugel, kolesterol, bilignin. Za suzbijanje upalnih pojava CO propisani su dinod, vikair itd., a za suzbijanje aktivnosti patogene mikroflore - enteroseptol, biseptol, furazolidon i eritromicin.

Kod kolangitisa važni ciljevi liječenja su: uklanjanje infekcije, detoksikacija i povećanje otpornosti i regenerativnih sposobnosti organizma, osiguranje slobodnog protoka žuči itd.

Za gnojni kolangitis provodi se vanjska drenaža bilijarnog trakta i njihova periodična sanacija.

S razvojem nespecifičnog reaktivnog hepatitisa propisuju se Essentiale, Legalen, Lipamide, au prisutnosti pankreatitisa i inhibitori enzima gušterače. Kako bi se suzbio proces stvaranja kamenca i spriječila pretilost, koja je usko povezana s tim, propisana je niskokalorična dijeta. Za regulaciju kemijskog sastava žuči preporučuju se žučni pripravci (liobil, holonerton, ruganol). Ovi lijekovi pomažu u normalizaciji sadržaja kolesterola u žuči, ispravljanju omjera kolesterola i kolesterola, razbijanju kolesterolskih kamenaca itd. Ako je PCES uzrokovan organskim bolestima biliopankreatopapilarne zone, indiciran je ponovni kirurški zahvat.

Glavni cilj ponovljenih operacija je vratiti slobodan protok žuči u DP koledohotomijom ili BDA. Ako postoji cikatricijalna stenoza ili višestruki sitni kamenčići, masa poput kita, kao i ako je ostao dio žučnog mjehura ili postoji predugi batrljak žučnog mjehura, oni se uklanjaju.

Osobitosti ponovljene operacije određene su promjenama topografskih i anatomskih uvjeta, razvojem opsežnog ljepljivog procesa, što značajno povećava rizik operacije i unaprijed određuje mogućnost tehničkih i taktičkih pogrešaka. Tehničke pogreške povezane su s oštećenjem žučnih vodova i susjednih organa, a nastaju kao posljedica neadekvatne pripreme bolesnika i izbora neadekvatne kirurške metode. Opseg prijeoperacijske pripreme bolesnika s PCES-om ovisi o težini kliničkih oblika bolesti, dobi bolesnika i popratnom patološkom procesu. Opseg i priroda ponovne operacije ovise o specifičnom uzroku PCES-a.

Ako je ostao dugačak dio GB-a ili ako GB nije potpuno uklonjen, oni se uklanjaju. U takvim slučajevima, preostali dio žučnog mjehura se odvoji i ukloni, ostavljajući kratki batrljak žučnog mjehura. Ako je RA batrljak dugačak, resecira se. Operacija je apsolutno indicirana kod hepatoholedokolitijaze, suženja jetrenog, zajedničkog žučnog kanala i BDS-a, kao i kod prisutnosti CP [A.I. Krakowski et al, 1978; E.I. Galperin i sur., 1982].

Preostalo kamenje u CBD-u često se može ukloniti kroz koledokostomičnu drenažnu cijev pomoću Dormiya „košarice“, balon katetera i drugih sličnih instrumenata. Mali kolesterolski kamenci mogu se smanjiti ili potpuno lizirati, a zatim se svakodnevnim ispiranjem toplom otopinom 0,25% novokaina i kapaljkom ubrizgavanjem 40-60 tisuća jedinica heparina potiskuju u lumen dvanaesnika. Paralelno s tim, propisuju se antispazmodici (no-spa, atropin, platafilin). U nekim slučajevima, kamenje se može ukloniti iz lumena kanala pomoću posebnog uređaja.

Posljednjih godina endoskopska metoda uklanjanja kamenja iz lumena bilijarnog trakta postala je široko rasprostranjena. Zahvaljujući korištenju ove metode, učinkovitost liječenja koledokolitijaze trenutno doseže 80-95%. U novije vrijeme počinje se primjenjivati ​​i metoda ekstrakorporalne litotripsije, osobito u slučajevima kada nije moguće izvaditi kamence endoskopskom metodom [O.V. Sarukhanyan i sur., 1991.; DB. Kolesnikov et al, 1993; B.S. Briskin i sur., 1997.; CD. Becker i sur., 1987; K. Ukushima i sur., 1992].

Ove beskrvne intervencije rade se nakon 3-4 tjedna. nakon operacije. Ako su neučinkoviti nakon 2-3 mjeseca. Nakon prve operacije izvodi se ponovljena operacija. U prisutnosti rezidualnih i rekurentnih kamenaca u zajedničkom žučnom kanalu, kao i stenotičnog pankreatitisa, ponovljena operacija u većini slučajeva završava se unutarnjom drenažom žučnih vodova.

Ako se u postoperativnom razdoblju otkrije suženje trbušnog zgloba, osobito u prisutnosti pankreatitisa, izvodi se transduodenalna papilosfinkterotomija kao racionalnija i fiziološki opravdanija operacija [B.V. Petrovsky i dr., 1980.; S.A. Jones, 1978]. Učestalost ove intervencije je 30% ponovljenih operacija [AC. Movčun, 1984].

Posljednjih se godina u kliničkoj praksi počela provoditi endoskopska palitomija pomoću elektrokoagulacije. Tijekom endoskopije (duodenoskopije) identificirani FB se također uklanjaju.

Endoskopska papilosfinkterotomija je indicirana za:
1) koledokolitijaza, suženje terminalnog CBD-a;
2) primarna i sekundarna (postoperativna) stenoza trbušnog zgloba;
3) stenozirajući palitis ili prisutnost impaktiranih kamenaca BDS-a. Zahvaljujući primjeni ove metode, kao i uklanjanju kamenaca iz CBD-a endoskopskom metodom, često je moguće spasiti pacijente od abdominalnih operacija.

Nakon pravilno izvedene endoskopske papilosfinkterotomije obično se uklanjaju simptomi bilijarne hipertenzije, nestaju laboratorijski i klinički znakovi karcinoma dojke, značajno se smanjuju simptomi CP, a smanjuju se ili potpuno nestaju simptomi kolangitisa. Literaturni podaci pokazuju da je endoskopska papilosfinkterotomija učinkovita metoda liječenja žutice koja je posljedica stenoze trbušnog zgloba, koledokolitijaze i drugih uzroka.

U slučajevima posttraumatskog suženja ekstrahepatičnih žučnih vodova, BDA se primjenjuje između zajedničkog žučnog voda i dvanaesnika ili TC. Posljednjih godina, tijekom operacija za cicatricijalnu stenozu trbušnog zgloba, počeli su se koristiti laserski skalpel i posebni instrumenti [AA Movchun, 1986; R. Saner i sur., 1986], uz pomoć koje se izvodi beskrvna disekcija BJ i “lijepljenje” duodenuma i zajedničkog žučnog voda, bez šavova (sfinkteroplastika bez šavova).

U slučaju visokog suženja CBD-a, BDA se primjenjuje kako bi se uspostavio odljev žuči, a ako je nemoguće izvesti takav zahvat, provodi se rekanalizacija suženog područja, ostavljajući na ovom mjestu drenažu vinil klorida. Potonji se izlučuje prema Felkeru (Slika 38) ili kroz jetreni parenhim. Drenaža se ostavi 4-6 mjeseci.

Slika 38. CBD drenaža po Felkeru

Tijekom ponovljenih operacija na bilijarnom traktu, u pravilu se opažaju cicatricijalne promjene u hepatoduodenalnom ligamentu, što stvara značajne poteškoće tijekom kirurške intervencije u području zajedničkog žučnog kanala i valvularnog kanala.U prisutnosti kroničnog hepatitisa, para. -arterijska simpatektomija se izvodi radi poboljšanja cirkulacije krvi u jetri [B.V. Petrovsky i sur., 1988]. Čest pratilac bolesti bilijarnog trakta je periholedohealni limfadenitis, koji ne prolazi uvijek nakon uklanjanja žučnog mjehura i često naknadno uzrokuje disfunkciju Oddijevog sfinktera, uzrokuje kompresiju CBD-a i doprinosi razvoju pankreatitisa.

Nezadovoljavajući rezultati kirurškog liječenja XX-a otkrivaju se tijekom prve godine nakon operacije. Dinamičko praćenje ovih bolesnika pomaže u pravovremenom prepoznavanju određenih poremećaja u hepatoduodenalnoj zoni i provođenju dosljednog dugotrajnog liječenja lijekovima i toplicama, a po potrebi i ponovljenih operacija. Ovakav pristup omogućuje poboljšanje rezultata liječenja ovih bolesnika.

U prevenciji PHES-a, vodeće mjesto zauzima temeljit postoperativni pregled pacijenata i pravovremena provedba kirurške intervencije za kolelitijazu, tijekom koje se smatra obaveznim provođenje studije ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Također je važna pravovremena kirurška intervencija za kolelitijazu. I neposredni i dugoročni rezultati liječenja ovih bolesnika su povoljniji, a PHES se relativno rjeđe opaža ako se kolecistektomija izvodi u ranom razdoblju bolesti, čak i prije razvoja komplikacija.