Dijastolički šum na vrhu. Dijastolički šumovi
Predmet: Auskultacija srca. Zvukovi. 1. lekcija.
Vrijeme za školu: 2 sata.
Svrha lekcije: znati: mehanizam nastanka, klasifikaciju, uvjete nastanka, mjesta slušanja i provođenja srčanih šumova; znati: slušati šumove, razlikovati sistoličke od dijastoličkih šumova, pronaći epicentar šuma i ishodišta; upoznati: značaj otkrivanja šumova tijekom auskultacije srca radi utvrđivanja prirode oštećenja valvularnog aparata srca.
Pitanja za teorijsku pripremu:
Mehanizam nastanka šumova na srcu. Klasifikacija buke. Uvjeti za pojavu sistoličkog šuma. Uvjeti za pojavu dijastoličkog šuma. Mjesta za slušanje i izvođenje buke i tehnike koje pridonose njihovom pojačavanju. Prepoznatljivi znakovi oštećenja pojedinačnih ventila i otvora.
Šumovi na srcu su zvučni fenomeni koji se javljaju zajedno s tonovima ili umjesto njih. Za razliku od srčanih tonova, oni su duži i bolje se čuju horizontalni položaj, na izdisaju.
Šumovi se javljaju kada je poremećen normalan odnos 3 hemodinamska parametra:
1) promjer otvora ventila i lumena posude;
2) brzina protoka krvi (linearna ili volumetrijska);
3) viskoznost krvi.
Šumovi se mogu javiti unutar samog srca (intrakardijalni) i izvan njega (ekstrakardijalni).
Intrakardijalni šumovi se dijele na:
1) organski, koji nastaje kao posljedica grubog organskog oštećenja ventila i drugih anatomskih struktura srca (interventrikularni ili interatrijski septum);
2) više funkcionalnih šumova, koji se temelje na disfunkciji ventilnog aparata, ubrzanju kretanja krvi kroz anatomski nepromijenjene otvore ili smanjenju viskoznosti krvi. Ovisno o fazi srčane aktivnosti, šumovi se dijele na sistoličke i dijastoličke.
Mehanizmi stvaranja buke.
Svi šumovi su stenotične prirode. Kod stenoze, šum se javlja s normalnim protokom krvi, s insuficijencijom ventila, šum se javlja s obrnutim protokom krvi (regurgitacija).
Intenzitet buke ovisi o:
1) brzina kretanja krvi, koja je određena razlikom tlaka između šupljina i snagom srčanih kontrakcija.
2) stupanj suženja, prolazak protoka krvi (s vrlo u Velikoj mjeri sužavanje, šum može oslabiti ili čak nestati)
3) viskoznost krvi (što je viskoznost krvi niža, veća je brzina kretanja krvi, šum je intenzivniji).
Sistolički šum nastaje kada se tijekom sistole krv kreće iz jednog dijela srca u drugi ili iz srca u velike krvne žile i naiđe na suženje na svom putu. Sistolički šum se čuje kod stenoze aorte ili plućno deblo, budući da s ovim nedostacima, tijekom izbacivanja krvi iz ventrikula, nastaje prepreka na putu protoka krvi - sužavanje usta posude. Sistolički šum se također čuje s insuficijencijom mitralnog i trikuspidalnog zaliska. Njegov nastanak objašnjava se činjenicom da tijekom sistole ventrikula krv će proći ne samo u aortu i plućni trunkus, već i natrag (regurgitacija) u atrij kroz nepokriveni mitralni ili trikuspidalni otvor, što je uzrok šumu.
Dijastolički šum nastaje kada postoji suženje na putu protoka krvi u fazi dijastole.
Čuje se kada je lijevi ili desni atrioventrikularni otvor sužen, jer kod ovih nedostataka tijekom dijastole dolazi do suženja na putu protoka krvi od atrija do ventrikula. Dijastolički šum također se javlja u slučaju insuficijencije semilunarnih zalistaka aorte i plućnog debla - zbog obrnutog protoka krvi (regurgitacije) iz žila u ventrikule kroz jaz koji nastaje kada zalisci ventila nisu potpuno zatvoreni.
Tijekom auskultacije potrebno je odrediti:
1. Omjer buke prema fazi srčane aktivnosti (prema sistoli ili dijastoli);
2. Svojstva buke, njezina priroda, jačina, trajanje;
3. Lokalizacija buke;
5. Utjecaj tjelesna aktivnost na glasnoću buke (kod organskih oštećenja povećava se glasnoća buke).
Razlika između sistoličkog i dijastoličkog šuma.
Sistolički šumovi pojavljuju se zajedno s prvim zvukom ili umjesto njega, tijekom kratke pauze srca; podudaraju se s apikalnim impulsom i pulsom u karotidnoj arteriji.
Dijastolički šum javlja se nakon drugog zvuka tijekom duge stanke. Postoje tri vrste dijastoličkog šuma:
1) protodijastolički, koji se javlja na samom početku dijastole, odmah nakon drugog zvuka;
2) mezodijastolički, čuje se nešto kasnije od drugog zvuka, u sredini dijastole;
3) presistolički šum, koji se povećava, čuje se prije prvog zvuka, javlja se na kraju dijastole zbog ubrzanja protoka krvi kao rezultat kontrakcije atrija i opaža se kod mitralne stenoze.
Mjesta za slušanje zvukova.
Lokalizacija šuma odgovara mjestu najboljeg slušanja ventila u području u kojem je šum nastao. Šumovi se dobro provode u smjeru protoka krvi, duž zbijenog srčanog mišića.
Poroci mitralni zalistak.
1) Insuficijencija mitralnog zaliska - sistolički šum se čuje na vrhu srca umjesto ili zajedno s prvim zvukom, često zauzima cijelu sistolu, opadajuće je prirode, a posljedica je regurgitacije dijela krvi iz ventrikula u atrij. Provodi se u trećem međurebarnom prostoru lijevo na prsnoj kosti uz protok krvi, te duž napetog mišića lijeve klijetke u sistoli do aksilarne regije.
2) Stenoza lijevog atrioventrikularnog ušća (mitralna stenoza). Uzrokovano otežanim kretanjem krvi iz lijevog atrija u lijevu klijetku u dijastoli.
Dijastolički šum se čuje na vrhu, u V točki i ne nosi se nigdje. Buka ima 2 opcije:
1) protodijastolički - javlja se nakon otvaranja klika mitralnog ventila, ima opadajući karakter;
2) presistolički šum pojačanog karaktera, najbolje se čuje na vrhu srca u položaju na lijevoj strani.
Poroci aortalni zalistak.
1) Stenoza ušća aorte
Sistolički šum javlja se tijekom sistole kao rezultat otežanog izbacivanja krvi iz lijeve klijetke u aortu. Sistolički šum je lokaliziran u lijevom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti, provodi se do žila vrata, u interskapularnoj regiji, nije povezan s područjima srca, zauzima cijelu sistolu, grub je i glasan (šum izbacivanja).
2) Insuficijencija aortne valvule
Šum se javlja u dijastoli i uzrokovan je regurgitacijom krvi iz aorte u lijevu klijetku. Maksimalna buka nalazi se u selu Botkina-Erba. Šum se javlja neposredno nakon tona P, po prirodi je slabiji i obično zauzima cijelu dijastolu.
Ovisnost zvučnosti buke o položaju tijela:
1) u okomiti položaj Dijastolički šumovi se bolje čuju, krvotok je usmjeren odozgo prema dolje.
2) sistolički šumovi se bolje čuju u vodoravnom položaju.
Potrebno je razlikovati lezije pojedinih zalistaka i otvora prema sljedećim kriterijima:
1) mjesto gdje se čula buka;
2) veza sa srčanim tonovima;
3) provođenje buke;
4) prirodu buke.
Plan samostalnog rada:
Provedite auskultaciju srca u prikazanih pacijenata prema redoslijedu navedenom u lekciji 12. Prilikom slušanja srca obratite pozornost na prisutnost dodatnih zvučnih fenomena između tonova (šumovi). Odredite u kojoj se fazi srčane aktivnosti čuje šum (u sistoli ili dijastoli). Obratite pozornost na boju zvuka (nježan, puhanje, piljenje, struganje) i njegovo trajanje. Pronađite epicentar buke i moguće točke njegovog provođenja (V točka, lijeva aksilarna regija, vratne žile, interskapularni prostor). Provjerite kako se priroda buke mijenja kada se promijeni položaj tijela pacijenta i nakon tjelesne aktivnosti (ako stanje pacijenta to dopušta).
1. Definicija. Jedan od najčešćih, u nekim slučajevima vrlo ozbiljne simptome srčane lezije su srčani šumovi. U isto vrijeme, mogu se praktično slušati zdravi ljudi. Srčani šumovi su zvučni fenomeni koji nastaju u vezi s radom srca, duži su od tonova i predstavljaju nepravilne aperiodične oscilacije različite frekvencije i glasnoće. Šumovi su obično duži od tonova i često nastaju od vibracija više frekvencije, dosežući oko 400-1000 Hz.
2. Analiza buke.
· faza početka: sistola, dijastola, sistolo-dijastolički interval.
epicentar buke
priroda buke (izgon, regurgitacija)
· intenzitet i boja boje
· izvođenje
· stanje srčanih tonova (pojačanje, slabljenje, akcenti, cijepanje 3 i 4 tona).
dodatni zvukovi: zvuk otvaranja mitralnog ventila, sistolički klik iznutra
Procjena ritma
3. Dodatne metode dijagnostika šumova na srcu.
· EKG, FCG, sfigmografija
· EchoCG s Dopplerografijom
radiografija prsa, uključujući i kontrastiranje jednjaka
angiokardiografija, sondiranje srčanih šupljina
4. Osnovni srčani šumovi
sistolički ejekcijski šum
Organski sistolički ejekcijski šum kod aortne stenoze
anorganski sistolički ejekcijski šum kod aortne stenoze
sistolički ejekcijski šum kod koarktacije aorte
Sistolički ejekcijski šum u aneurizmama velikih žila
sistolički ejekcijski šum s ostijalnom stenozom plućna arterija
sistolički ejekcijski šum kod arterijske stenoze
sistolički šum regurgitacija
organski sistolički šum regurgitacije tijekom mitralna insuficijencija
sistolički šum regurgitacije s relativnom mitralnom insuficijencijom
sistolički šum regurgitacije kod sindroma prolapsa mitralne valvule
Sistolički šum regurgitacije s trikuspidnom insuficijencijom
Dijastolički ejekcijski šum
dijastolički šum mitralne stenoze
Dijastolički šum "lažne" mitralne stenoze
Dijastolički šum s trikuspidnom stenozom
Dijastolički šum lažne trikuspidalne stenoze
Dijastolički šum regurgitacija
dijastolički šum tijekom aortna insuficijencija
Dijastolički šum zbog insuficijencije plućne valvule
Sistolo-dijastolički šumovi
Sistolički dijastolički šum s otvorenim ductus arteriosus
Sistolički dijastolički šum s arteriovenskom plućnom aneurizmom
Sistolički dijastolički šum s koarktacijom aorte
Šumovi na srcu koji nisu povezani s oštećenjem valvularnog aparata srca i krvnih žila (ekstrakardijalni šumovi)
perikardijalno trenje rub
kardiopulmonalni šumovi
pleuralno-perikardijalni šumovi
Vaskularni šumovi:
arterijski šumovi
· venski zvukovi
Slučajni zvukovi
Funkcionalna buka
Mehanizam nastanka buke. Krv unutar srca i krvnih žila obično se kreće laminarno, odnosno svaka njezina čestica prolazi jednake i paralelne putanje u određenom vremenskom razdoblju. Stoga se kreće tiho. Šumovi se pojavljuju u slučajevima kada je laminarni protok krvi zamijenjen turbulentnim. Nastali vrtlozi stvaraju oscilatorna kretanja koja percipiramo kao buku.
Turbulentno gibanje se javlja u sljedeća četiri slučaja:
1) kada krv teče kroz uski otvor;
2) kada se susretnu dva različito usmjerena krvotoka;
3) kada se protok krvi ubrzava;
4) sa smanjenjem viskoznosti krvi.
Prva dva mehanizma javljaju se s urođenim i stečenim srčanim manama, druga dva - s nepromijenjenim srcem - u vezi s tahikardijom nakon vježbanja, s vrućicom, hipertireozom i anemijom.
Šumovi organske prirode, tj. povezani s anatomskim promjenama u srcu, dijele se na: 1) ejekcijske zvukove, 2) zvukove punjenja, 3) povratne zvukove (regurgitaciju).
Zvukovi izbacivanja nastaju kada se krv snažno gura kroz uski otvor. To se događa kod stenoze aorte ili plućne arterije u sistoli, kod stenoze lijevog i desnog atrioventrikularnog otvora u zadnjem dijelu dijastole. Zvukovi izbacivanja obično su najglasniji i često se ne samo čuju, već se i pipaju.
Punjenje zvukova obično pri niskoj glasnoći. Nastaju zbog turbulencije u krvotoku kada se kreće iz užeg područja u šire. Sile koje pokreću krv su male, puno slabije nego kod zvukova izbacivanja. Ovi šumovi brzo slabe, kako se razlika tlaka tijekom kretanja krvi izjednačava, brzina kretanja krvi, u početku brza, približava se nuli.
Šum povratne struje (regurgitacija) nastaju zbog insuficijencije ventila. U tom slučaju dolazi do dva krvotoka – jedan normalan, drugi patološki, obrnuti, što se ne bi dogodilo da zalistak nije oštećen. Susret dva krvotoka obilježen je turbulencijama i pojavom zvučnih valova. Što se tiče glasnoće, ti šumovi zauzimaju međupoložaj između zvukova izbacivanja i zvukova punjenja. Određeni su insuficijencijom lijevog i desnog atrioventrikularnog zaliska i aortnog zaliska. Također se javljaju s relativnom insuficijencijom ovih zalistaka.
Od velike važnosti za dijagnozu je faza, u kojem se čuje buka. Sistolički šumovi javljaju se istovremeno ili odmah nakon prvog zvuka i zauzimaju cijelu ili dio sistoličke pauze. Ako nema "razmaka" između prvog tona i šuma, onda se šum naziva neintervalnim. Ako se otkrije svjetlosni razmak između prvog tona i šuma, tada se takav šum naziva intervalni šum. Šumovi izbacivanja su obično intervalni, dok su šumovi obrnutog protoka na lisnim ventilima neintervalni. Sistola se mentalno dijeli na 3 segmenta - protosistola, mezosistola i telesistola. Šumovi obrnutog protoka obično su protosistolički, šumovi ejekcije su pretežno mezosistolički, budući da brzina ejekcije ne postaje maksimalna odmah, već nakon što dosegne svoj apogej ponovno slabi. Telesistolički šumovi rijedak su fenomen; javljaju se kada latice ventila prolabiraju.
Ako šum zauzima cijelu sistolu, uključujući oba tona, tada se naziva pansistoličkim, a ako šum ne uključuje tonove, naziva se holosistoličkim. Dijastola se također mentalno dijeli na 3 dijela - protodijastola, mezodijastola i presistola. Ako se protodijastolički šum javlja istovremeno s drugim zvukom, naziva se neintervalni protodijastolički. Takvi se šumovi najčešće čuju s insuficijencijom semilunarnih ventila aorte i plućne arterije.
Ako se otkrije slobodni razmak između drugog tona i protodijastoličkog šuma, šum se naziva intervalni protodijastolički. Takvi zvučni fenomeni karakteristični su za sužavanje atrioventrikularnih otvora. Mezodijastolički šumovi, kao i intervalni protodijastolički šumovi, opažaju se kod stenoze lijevog i desnog atrioventrikularnog otvora. Presistolički šumovi obično su povezani s izbacivanjem krvi iz atrija u klijetke tijekom aktivne kontrakcije atrija zbog stenoze atrioventrikularnih otvora.
Šumovi mogu biti holodijastolički i pandijastolički, tj. pokrivaju cijelu dijastolu, uključujući (ili isključujući) srčane tonove. Konačno, neke nedostatke karakterizira šum koji pokriva i sistolu i dijastolu. Takvi se šumovi nazivaju kontinuiranim ili sistolo-dijastoličkim. Javljaju se s arteriovenskim fistulama (na primjer, s nezarastanjem ductus arteriosus).
Epicentar zove mjesto gdje je buka najjača. Obično se epicentar buke podudara s mjestom gdje se čuje ventil, gdje se buka javlja, ali ponekad se epicentar pomiče duž protoka krvi. Dakle, epicentar buke kod stenoze aorte obično je drugi interkostalni prostor desno od prsne kosti, dok se buka insuficijencije aortalnog zaliska bolje čuje u točki Botkin-Erb ispod i lijevo od mjesta nastanka buke.
Šumovi izbačaja se u pravilu najbolje čuju na mjestu gdje nastaju, dok su epicentri zvukova povratnog toka pomaknuti. Određivanje epicentra buke - važan znak u diferencijalnoj dijagnozi buke. Ovo je također jedna od karakterističnih značajki organske buke; funkcionalni šumovi možda uopće nemaju epicentar, u jednako slušati u bilo kojoj točki srčane tuposti.
Najvažnija karakteristika buke neophodna za njihovu diferencijalnu dijagnozu je provođenje. Utvrđeno je da se šum “odnosi” na smjer kretanja krvotoka, zbog čega se može čuti ne samo na mjestu najbolje auskultacije pojedinog zalistka, već i na određenoj udaljenosti od njega, čak i (i to je vrlo značajno) izvan srčane tuposti. Zvučni valovi posebno dobro provedeno na gusta tkiva - koštano tkivo rebra i druge dijelove kostura. Priroda buke podliježe određenim pravilima:
a) buka se čuje s obje strane suženja;
b) šum je najbolje provoditi u smjeru protoka krvi;
c) buka se također bolje provodi preko šireg dijela cijevi.
Zahvaljujući ovim uzorcima, šumovi koji proizlaze iz insuficijencije lijevog atrioventrikularnog zalistka prenose se u aksilarnu regiju, do srednje ili čak stražnje aksilarne linije, ponekad ispod lopatice. Sistolički šum s insuficijencijom lijevog atrioventrikularnog zaliska može se prenijeti do točaka Naunin i Botkin-Erb.
Šumovi koji nastaju na trikuspidalnom zalisku mogu se prenijeti u desnu polovicu prsnog koša, ali se njihov prijenos na daljinu rijetko opaža. Nikada se ne provode u aksilarnu regiju, što omogućuje razlikovanje ponekad vrlo sličnih zvučnih fenomena defekata lijevog i desnog atrioventrikularnog zaliska.
Sistolički šum kod aortne stenoze usmjeren je udesno subklavijalna regija, ponekad u jugularnu jamu, vrlo često na krvne žile vrata. Sličan šum kada je deblo plućne arterije suženo provodi se u lijevu subklavijsku šupljinu.
Buka u slučaju insuficijencije aortne valvule, prateći protok krvi, prenosi se do Botkin-Erbove točke, gdje je često glasnija nego na aortnoj točki. Ponekad se može uhvatiti na vrhu, pa čak iu području pazuha.
Područje sistoličkog šuma u slučaju nefuzije interventrikularnog septuma je vrlo veliko - gotovo cijeli prsni koš. Tipično, kako se udaljavate od mjesta odakle nastaje, buka postupno nestaje. Ako se pri pomicanju kapsule fonendoskopa šum ponovno pojača, tada se čuje drugačiji šum. Glasnoća šuma ovisi o brojnim intrakardijalnim i ekstrakardijalnim uzrocima. Osim stvarne glasnoće buke, pojam glasnoće ovisi o subjektivnim okolnostima, oštrini sluha, kvaliteti fonendoskopa itd. U osnovi, obrasci su sljedeći: buka pri izbacivanju obično je glasnija od buke povratne struje i punjenja šumovi. S pojavom srčanog zatajenja šumovi slabe. Organski zvukovi često su glasniji od funkcionalnih zvukova. Svi čimbenici koji utječu na glasnoću tonova, a klasificirani su kao ekstrakardijalni (debljina prsnog koša, perikardijalni izljev, plućni emfizem) utječu i na glasnoću srčanih šumova. Dugo su liječnici razlikovali šumove koji se pojačavaju (crescendo) i stišavaju (decrescendo).
Za razliku od ideje o obliku buke, koncept timbaršum - čisto auskultatorno. Ovisi o frekvencijskim karakteristikama zvučnih vibracija koje čine buku i o prizvucima uključenim u nju. OKO dijagnostička vrijednost Boja buke može se susresti sa suprotnim gledištima, sve do potpunog poricanja vrijednosti ove značajke.
Kriteriji za opisivanje zvukova boje čisto su subjektivni. Često postoje epiteti - puhanje, struganje, grubo, meko. Iskusan liječnik "prepoznaje" određene nedostatke po njihovoj karakterističnoj boji boje (iako ovaj znak nije samoupečatljiv). Kod stenoze ušća aorte čuje se produljeni, grubi, oštri sistolički šum. Dijastolički šum kod stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora je tih, tutnjav ("sa slovom s..."), značajno se razlikuje od nježnog zvuka nalik disanju kod insuficijencije aortnog zaliska. Vrlo je karakterističan šum niskog tona insuficijencije desnog atrioventrikularnog zaliska, koji podsjeća na zujanje u plućima. Sistolo-dijastolički šum često ima poseban "brujajući" ton kada ductus arteriosus nije zatvoren.
Vjeruje se da ako u različite točke Ako se detektiraju dva zvuka različite boje, tada su mehanizmi njihovog nastanka različiti.
Povremeno, šumovi, zbog značajnog udjela pravilnih sinusoidnih oscilacija u svom sastavu, poprimaju glazbeni karakter, poput vibracije žice. Glazbeni nazivamo one srčane šumove koji nastaju pretežno pravilnim sinusoidnim titrajima. Takvi šumovi mogu biti organski, funkcionalni ili slučajni, javljaju se u sistoli, dijastoli ili u obje faze. Mogu nastati oscilacijama različitih frekvencija (niskofrekventni glazbeni šumovi - (150-100 Hz ili manje i visokofrekventni glazbeni šumovi - 300-500 Hz ili više). Potonji se razlikuju po karakteru zviždanja ili piskanja tijekom slušanja Razlozi za "glazbenu" boju su brojni i nisu uvijek sasvim jasni (uzrok takvih zvukova može biti ili manja promjena u strukturi srčanih zalistaka, položaj kordalnih niti u odnosu na krvotok ili ozbiljni patološki procesi u srcu - perforacija zalistaka, ruptura akordalnih niti itd.). Važna uloga rezonantne pojave na mjestu nastanka zvuka iu okolnim organima.
Točna procjena šumova ponekad se čini nemogućom uz konvencionalnu auskultaciju. Predložen je niz tehnika koje se koriste u nejasnim slučajevima. Obično se svi šumovi najbolje čuju u ležećem položaju. Šum insuficijencije aortne valvule često je lako slušati u stojećem položaju, a mitralni šumovi se ponekad detektiraju samo u lijevom lateralnom dekubitalnom položaju.
Poznata je Kukoverov-Sirotininova tehnika: u stojećem položaju, kada je glava zabačena unatrag i ruke podignute uvis, sistolički šum kod aortne stenoze, aortitisa i ateroskleroze aorte postaje glasniji, naglašavanje drugog tona preko aorta se pojačava. Protodijastolički šum s insuficijencijom aortnog zalistka ponekad se može čuti kada je tijelo oštro nagnuto prema naprijed. Ako su rezultati tehnike Kukoverov-Sirotinin nejasni, studija se može nadopuniti tehnikom F.A. Udintsov: savijanje torza prema naprijed.
Važno je proučiti značajke promjena buke u različitim fazama disanja. Obično se auskultacija najprikladnije izvodi tijekom izdisaja. Tijekom izdisaja, dotok krvi u lijevu klijetku se lagano povećava, a svi fenomeni koji se javljaju u lijevoj polovici srca se pojačavaju. Tijekom udisaja povećava se volumen krvi u desnoj polovici zbog djelovanja usisne sile prsnog koša. Stoga se svi zvučni fenomeni tijekom udisaja pojačavaju nad zaliscima desne polovice srca, a slabe nad lijevom polovicom srca.
Tjelesna aktivnost uzrokuje tahikardiju, ali istodobno povećava brzinu protoka krvi, pa stoga slušanje srca nakon manjeg tjelesnog napora često daje Dodatne informacije. Obično se pojačavaju svi tonovi i šumovi različitog porijekla.
Sve buke na svoj način klinički značaj dijele se u 4 grupe:
1) organski šumovi,
2) organofunkcionalni šumovi,
3) funkcionalne buke,
4) slučajni zvukovi.
Organski šumovi uzrokovane su prirođenom ili stečenom deformacijom srčanih zalistaka kao što je insuficijencija zalistka ili stenoza orificijuma, kao i razvojne anomalije u obliku shuntova između desnog i lijevog dijela srca.
Organo-funkcionalni šumovi nastaju u nedostatku patoloških procesa na ventilima, zbog širenja šupljina zbog oštećenja srčanog mišića - upalne, sklerotične ili distrofične prirode. U tom slučaju dolazi do širenja prstena ventila i normalni ventili ne mogu zatvoriti rupu kada su zatvoreni. U takvim slučajevima govore o relativnoj insuficijenciji ventila. Kapacitet šupljine, kako se širi, može se toliko povećati da je normalni otvor preuzak da omogući prolazak sve krvi nakupljene u šupljini tijekom sistole odgovarajućeg dijela srca.U takvim slučajevima govorimo o o relativnoj stenozi foramena bez očitih anatomskih znakova njegova suženja. Zvučna slika organskih i relativnih oštećenja vrlo je bliska i moguće ih je razlikovati samo na temelju cjelokupnog skupa kliničkih znakova bolesti. Ponekad se organo-funkcionalni šumovi javljaju kada je srčani mišić oslabljen i nestaju ili slabe kada se njegova funkcija obnovi.
Funkcionalna buka (FS) nastaju u intaktnom srcu zbog ubrzanog protoka krvi, smanjene viskoznosti krvi tijekom anemije, promjena u tonusu papilarnih mišića i niza drugih još nerazjašnjenih razloga. U većine zdravih ljudi, a posebice u većine mladih muškaraca, čuju se funkcionalni sistolički šumovi iznad vrha i plućne arterije. Razlika između funkcionalnih šumova i organskih i organo-funkcionalnih je jedna od najvažnije zadatke nakon auskultacije. Funkcionalni šumovi su obično tihi. U većini slučajeva čuju se u mezokardu i nemaju jasan epicentar. Ne provode se izvan granica srčane tuposti. Funkcionalni sistolički šumovi iznad vrha najčešće su intervalni proto- ili mezosistolički.
Također se koriste neizravni auskultacijski simptomi: odsutnost slabljenja ili neuobičajenog pojačanja prvog tona, odsutnost naglašavanja drugog tona preko plućne arterije i aorte ukazuje na funkcionalnu prirodu buke. Ne treba zanemariti druge neauskultatorne simptome: normalni podaci palpacije, odsutnost pomaka granica srca također ukazuju na funkcionalnu prirodu šuma.
Dodatne pretrage - s promjenama položaja tijela, s tjelesnom aktivnošću - nisu značajne za razlikovanje organskih i organofunkcionalnih šumova od funkcionalnih. Funkcionalni šumovi se čuju u 85% djece i adolescenata. U ovoj dobi karakteristična je normalna troglasna melodija, tihi sistolički šum nad vrhom, koji se ne prenosi u aksilarnu regiju, te često lokalni puhajući šum u području projekcije plućne arterije. Kako rastu i sazrijevaju, ovaj šum nestaje.
PS za razne bolesti.
To su šumovi u bolesnika s određene bolesti, uključujući srce, ali s nepromijenjenim ventilima; javljaju se u bolesnika s relativnom insuficijencijom zalistaka ili relativnom stenozom otvora, s promjenama u protoku krvi i reološka svojstva krv.
Najčešće se razvija relativna insuficijencija mitralnog zaliska, čiji su uzrok patološka stanja koja se javljaju s dilatacijom i hipertrofijom lijeve klijetke, što dovodi do širenja fibroznog prstena lijevog atrioventrikularnog otvora i nepotpunog zatvaranja zalistaka ventila tijekom sistole. To se događa kod miokarditisa, dilatacijske kardiomiopatije, arterijska hipertenzija bilo kojeg porijekla, aortne mane srca. Čuje se sistolički šum s epicentrom na vrhu, najčešće puhajući, ne jako glasan i, u pravilu, nije "glazbeni". Diferencijalna dijagnoza s organskim zatajenjem temelji se na analizi kliničke slike bolesti (bez znakova reumatskog procesa, bakterijski endokarditis), podaci ehokardiografije. Često se čuje funkcionalni sistolički šum na aorti kod ateroskleroze. Ovaj šum je slabiji nego kod organske stenoze, ponekad je potrebno koristiti dodatne tehnike za otkrivanje (šum se pojavljuje ili pojačava s podignutim rukama - Kukoverov-Sirotinin simptom), šum se praktički ne prenosi na žile vrata.
Uzroci sistoličkog funkcionalnog šuma mogu biti ubrzanje brzine protoka krvi i smanjenje viskoznosti krvi. To se često opaža kod bolesnika s anemijom, tiretoksikozom, a ponekad i s vrućicom. Sistolički šum ovog podrijetla može se čuti na više mjesta, obično je nježan, puše, a na FCG zauzima samo dio sistole. Kako se stanje bolesnika poboljšava i brzina protoka krvi smanjuje, šum slabi i može potpuno nestati. Dijastolički funkcionalni šumovi su vrlo rijetki. Graham-Steeleov šum čuje se u bolesnika s teškom plućnom hipertenzijom s mitralnom stenozom, a uzrokovan je relativnom insuficijencijom plućnih zalistaka. Na vrhu u bolesnika s aortnom insuficijencijom ponekad se čuje dijastolički funkcionalni Flintov šum. Nastaje kao posljedica relativne stenoze mitralnog otvora, kada se čini da ga jedan od listića "prekriva" pod utjecajem struje regurgitantne krvi iz aorte. Flintov šum je protodijastolički, vrlo nježan, ne kombinira se s drugim znakovima mitralne stenoze, ne može se registrirati na FCG (vidi tablicu 1. “Prilozi”).
“Nevini” FS kod praktički zdravih ljudi.
“Nedužni” funkcionalni šumovi uvijek su sistolički i češće se čuju na vrhu i plućnoj arteriji. Njihov mehanizam potpuno je nejasan, budući da se otkrivaju u praktički zdravih osoba, a posljednjih godina, na temelju ehokardiografskih podataka, povezuju se s disfunkcijom akordalnih filamenata. Da biste klasificirali buku kao "nevinu", morate biti sigurni da postoji netaknuta, zdravo srce. Granice srca nisu promijenjene, tonovi su jasni. Instrumentalne studije, u pravilu, ne otkrivaju značajnu patologiju, iako mogu postojati neke hemodinamske promjene (hiperkinetički tip hemodinamike). Šum je obično vrlo kratak, tih, bolje se čuje u ležećem položaju, a nestaje u uspravnom položaju. Za razliku od organske i funkcionalne buke mišića, "nevina" buka može nestati nakon vježbanja i ponovno se pojaviti nakon nekog vremena. U većini slučajeva, rutinski klinički pregled omogućuje da se šum klasificira kao "nevin". Međutim, u situacijama koje zahtijevaju stručnu procjenu (regrutacija u vojsku, prijem na određene vrste poslova), potrebno je dodatno ispitivanje.
Slučajni zvukovi može se definirati samo negativno. To uključuje zvukove koji se ne uklapaju u prve dvije skupine. Mjesto i mehanizam njihova nastanka ne mogu se pouzdano identificirati u svakom pojedinačnom slučaju. Većina sistoličkih slučajnih šumova može se usporediti sa zvukovima curenja iz cijevi (Bondi) i pripisuju se stvaranju turbulencije, zbog varijabilnosti uvjeta protoka krvi iz ventrikula, koji je već prisutan u normi. Međutim, ne mogu se svi slučajni zvučni fenomeni povezati sa sistoličkim protokom krvi iz ventrikula. Također treba uzeti u obzir mogućnost pojave šuma u samim klijetkama.
U dijastoli se ponekad otkrivaju i anorganski šumovi, koji se, međutim, često mogu povezati s funkcionalnom stenozom atrioventrikularnih ušća ili s funkcionalnom insuficijencijom semilunarnih zalistaka i prema gornjoj definiciji treba ih klasificirati kao funkcionalne. Ako mehanizam buke ostane nejasan, tada treba govoriti o slučajnom dijastoličkom šumu. Iako su dijastolički slučajni šumovi (za razliku od sistoličkih) relativno rijetki, izjava da dijastolički šum uvijek ukazuje na organsko oštećenje zalistaka ne može se smatrati poštenom. Ova tvrdnja je isticana u prošlosti i do danas je sačuvana u nekim udžbenicima.
S napretkom naših spoznaja o mehanizmu nastanka buke, grupa slučajnih buka sve će više smanjivati težinu. Nikada nećemo otkriti uzroke svih slučajnih zvukova, jer najvjerojatnije ne postoji jedan uzrok zbog činjenice da veliki broj vrlo različitih promjena u cirkulaciji krvi može izazvati pojavu zvukova. Spitzbarth je to nedavno pokazao na temelju istraživanja periferne cirkulacije. Pokazalo se da je slučajni šum pronađen kod svih osoba s relativno velikim udarnim volumenom i širokim perifernim ležištem, tj. niskim perifernim otporom. Kao pokazatelji ovakvog stanja hemodinamike smatrana je strma anakroza, kratki plato i visoka pozicija incizure karotidnog sfigmograma.
U djece su obvezni slučajni sistolički šumovi. Uz pravilnu tehniku snimanja, slabi sistolički šum može se otkriti u većine odraslih osoba. Mehanizam nastanka sistoličkog šuma i kod normalnih i kod oboljelih zalistaka je isti, postoji samo kvantitativna razlika između ovih šuma.
Iz navedenog proizlazi da nema pouzdanih auskultatornih i fonokardiografskih znakova slučajnih sistoličkih šumova. Mjesto najbolje percepcije ovih zvukova nalazi se u razini drugog četvrtog interkostalnog prostora na lijevom rubu sternuma, ali neki od njih se najbolje čuju na vrhu. Slučajni šumovi obično su slabiji od organskih i loše se provode. No, kao što je poznato, sam intenzitet buke ne može poslužiti kao odlučujući znak koji nam omogućuje da buku razmatramo
slučajno ili organski. Otprilike u dva od tri slučaja šum je puno slabiji kada pacijent sjedi ili stoji, no može se javiti i suprotan odnos ili intenzitet šumova uopće ne ovisi o položaju tijela. Nakon tjelesnog napora ili inhalacije amil nitrita, intenzitet slučajnog sistoličkog šuma u većini slučajeva raste, a tijekom Valsalvinog manevra i tijekom ekstrasistola se smanjuje.
Promatramo li srčane šumove iz perspektive fonokardiografije, obratit ćemo pozornost na njihove sljedeće oblike (Sl. 1 “Prilozi”).
Treba napomenuti da je definicija "crescendo" i "decrescendo" šumova pojednostavljena, budući da svaki šum na srcu, strogo govoreći, mora imati razdoblje pojačanja i razdoblje slabljenja. U odnosu na ukupno trajanje buke, ta razdoblja mogu biti vrlo kratka i zanemaruju se pri određivanju prirode buke. U nekim slučajevima, srčani zvukovi su superponirani na početku i kraju buke, koji se ne mogu razlikovati ni na fonokardiogramu ni tijekom auskultacije. Štoviše, ove karakteristike ovise o razni faktori(vidi tablicu 2 “Dodaci”).
Ekstrakardijalni (ekstrakardijalni) šumovi:Šumovi koji se opažaju iznad srca prirodno su povezani s hemodinamskim procesima koji se u njemu odvijaju. Treba ipak uzeti u obzir da iznad srca i obližnje vlasti može se otkriti ekstrakardijalni zvučne vibracije, sinkroni sa srčanim ciklusom i stoga slični pravim srčanim šumovima. Što se tiče diferencijalne dijagnoze, vrlo je važno znati ih razlikovati. Naravno, šumovi u krvnim žilama smještenim u blizini srca, kao što je otvoreni ductus arteriosus, također su, strogo govoreći, ekstrakardijalni. Ali obično ekstrakardijalnim nazivam samo one šumove koji nisu povezani s kretanjem krvi. Dakle, ti šumovi nastaju u vezi sa srčanom aktivnošću, ali ne u samom srcu, već u organima koji ga okružuju: u susjednoj pleuri, u plućima, u perikardu. Javljaju se kod suhog fibrinoznog perikarditisa: listići perikarda, zbog aplikacije fibrina, gube glatkoću, a pri međusobnom pomicanju javljaju se zvukovi različite jačine i trajanja. Obično perikardijalno trenje rubčuje se u granicama apsolutne srčane tuposti. Zvuk perikardijalnog trenja podsjeća na škripanje kože ili škripanje snijega. Zna biti vrlo tih i nježan. Najviše karakteristikašum perikardnog trenja - njegova nepotpuna podudarnost s melodijom srca, javlja se i u sistoli i u dijastoli, a vrijeme kada se čuje varira od ciklusa do ciklusa. Šum trenja javlja se uglavnom na početku sistole i početku dijastole, ponekad u presistoli. Perikardijalni presistolički šum razlikuje se od presistoličkog šuma mitralne stenoze po relativno ranom početku i po tome što često završava prije prvog zvuka, uključujući i slučajeve kada atrioventrikularno provođenje nije usporeno. Više je frekvencijski sastav buke trenja već spomenut gore. Mjesto najbolje percepcije može biti različito, ponekad se kod istog pacijenta mijenja iz dana u dan. Prijelaz perikardijalnog šuma trenja iz sistole u dijastolu ili obrnuto dokaz je da se ne radi o običnom endokardijalnom šumu. Dok trljanje perikardijalnog trenja predstavlja rijedak događaj, ekstrakardijalni sistolički šumovi vrlo su česti i važni jer daju osnovu za pogrešnu dijagnozu srčanih mana.
Trenje perikardijalnih listova jedno o drugo ili trenje perikarda o pleuru nije povezano s promjenama tlaka unutar srca i rezultirajućom "igrom" zalistaka. Kao što kimografske studije jasno pokazuju, srce u kritičnoj točki između kontrakcije i opuštanja nije u potpunom mirovanju, već nastavlja pokrete poput njihala i rotacijske pokrete. Također se pomiče zbog disanja. Intenzitet šuma perikardnog trenja najviše ovisi o fazama disanja: u nekim slučajevima šum je intenzivniji tijekom udisaja, u drugima - tijekom izdisaja. Pouzdan znak je naglo povećanje ili smanjenje amplitude, odnosno vrlo izražena varijabilnost šuma. Štoviše, u pojedinačnim ciklusima položaj maksimalne i minimalne buke može biti potpuno različit. U nekim slučajevima, buka je intenzivnija kada pacijent leži, u drugima, naprotiv, kada sjedi.
Rezidualni učinci šuma trenja perikarda, koji ponekad traju cijeli život, očituju se grubim kasnim sistoličkim šumom sa ili bez sistoličkog klika. Grafički snimljeni, srčani i vaskularni šumovi izgledaju kao više-manje pravilni likovi (trokuti, pravokutnici, rombovi). Ekstrakardijalni šumovi ne uklapaju se u ove obrasce; jasno se vidi da nastaju bez veze s kretanjem krvi u srcu ili u velikim žilama. Ove šumove karakteriziraju nagla povećanja i smanjenja amplitude i često nisu povezani s razdobljima srčane aktivnosti. Ponekad nema stalne maksimalne ili minimalne buke za sve cikluse. Prilikom auskultacije, ekstrakardijalni šumovi odgovaraju grubom, "skakutavom" karakteru zvuka.
Glavni razlikovna obilježjašum perikardnog trenja:
1. Čuje se površno, kao da je uz uho, a ponekad se otkriva i dodirom.
2. Buka trenja ne podudara se s fazama srčane aktivnosti i može se sastojati od nekoliko fragmenata.
3. Ne provodi se izvan granica srčane tuposti (“umire na mjestu rođenja”).
4. Nema određeni epicentar, ali se određuje na cijelom području apsolutne srčane tuposti.
5. Pojačava se kada je trup nagnut prema naprijed i kada se pritisne kapsulom stetoskopa.
6. Često nestabilan, u kratkom vremenu može nestati i pojaviti se, promijeniti lokalizaciju i volumen.
Pleuralno-perikardijalni šum javlja se s razvojem fibrinoznog pleuritisa u područjima uz perikard, gdje se također opaža upalni proces. Po svojoj boji, pleuro-perikardijalni šumovi slični su šumu trenja perikarda i šumu trenja pleure, tj. nalikuju škripanju snijega. Međutim, oni su uvijek lokalizirani uz rub relativne srčane tuposti, najčešće lijevo, a mogu se pojačati tijekom udisaja, kada je rub pluća čvršće pritisnut na perikard. Istodobno, vremenski se podudaraju s fazama srčane aktivnosti. Često je moguće čuti šum pleuralnog trenja u područjima prsnog koša udaljenim od srca.
Kardiopulmonalnišumovi se javljaju u onim dijelovima pluća koji su uz srce, a uzrokovani su kretanjem zraka u plućima pod utjecajem promjena u volumenu srca. Ovi zvukovi su slabi, puhajući, slični prirodi vezikularnog disanja, ali se podudaraju sa srčanom aktivnošću, a ne s fazama disanja.
Ovisno o udisaju ili izdisaju, kardiopulmonalni zvukovi se dramatično mijenjaju ili čak nestaju. Budući da se mogu pojaviti u zdravih osoba, važno je zapamtiti da se kardiopulmonalni šumovi mogu zamijeniti s intrakardijalnim šumovima i da će to dovesti do netočnih dijagnostičkih zaključaka.
sistolički šum srca dijastolički
Rani dijastolički (protodijastolički) šum
Rani dijastolički (protodijastolički) šum (sl. 227.4, B) počinje ubrzo nakon drugog zvuka, čim tlak u ventrikulu postane niži nego u aorti ili plućnoj arteriji. Visokofrekventni šum karakterističan je za aortnu regurgitaciju i regurgitaciju plućne valvule uzrokovane plućnom hipertenzijom. Ovaj šum se smanjuje kako se gradijent tlaka između aorte (ili plućne arterije) i ventrikula postupno smanjuje.
Da biste uhvatili slabu visokofrekventnu buku aortne insuficijencije, trebate zamoliti pacijenta da sjedne, nagne se naprijed, potpuno izdahne i zadrži dah. Telefonendoskop se čvrsto pritisne na stijenku prsnog koša na lijevom rubu srednje trećine prsne kosti. Zvuk aortne insuficijencije pojačava se s nagli porast BP (ručni pritisak) i slabi kada se smanji (udisanje amil nitrita).
Dijastolički šum s kongenitalnom insuficijencijom plućne valvule je niske ili srednje frekvencije (gradijent tlaka između plućne arterije i ventrikula je mali) i ne javlja se u trenutku zatvaranja valvule, već nešto kasnije.
Rani dijastolički (protodijastolički) šum javlja se kod insuficijencije aortnog zaliska i insuficijencije plućnog zaliska. Obično je šum visoke frekvencije, smanjuje se, osobito kod kronične aortne insuficijencije. Njegovo trajanje ukazuje na ozbiljnost lezije: što je kraća, to je aortna insuficijencija teža.
Šum aortne insuficijencije se najčešće, ali ne uvijek, najbolje čuje u drugom interkostalnom prostoru na lijevoj granici prsne kosti.
S valvularnim oštećenjem (reumatska mana, kongenitalna bikuspidalni zalistak, infektivni endokarditis) šum se širi duž lijevog ruba prsne kosti do vrha, s oštećenjem korijena aorte (aortoanularna ektazija, disecirajuća aneurizma aorte) - duž desnog ruba prsne kosti. Ponekad se šum čuje samo pri savijanju prema naprijed u visini punog izdisaja, kada se korijen aorte približi prednjem zidu prsnog koša. Kod teške aortne insuficijencije ponekad se čuje niskofrekventni presistolički šum na vrhu (Flintov šum); nastaje zbog činjenice da tijekom atrijalne sistole nadolazeći tok aortne regurgitacije pogađa prednju kvržicu mitralnog zaliska i uzrokuje vibrirati. Flintov šum se mora razlikovati od šuma mitralne stenoze. U nedostatku zatajenja srca, teška kronična aortna insuficijencija popraćena je simptomima obrnutog dijastoličkog protoka krvi u aorti: veliki pulsni tlak i visok ubrzan puls (Corrigenov puls).
Kod akutne aortne insuficijencije šum je osjetno kraći i manja mu je učestalost. S tahikardijom, ovaj šum je teško čuti. Možda također neće biti simptoma obrnutog dijastoličkog protoka krvi u aorti, budući da u neposlušnoj lijevoj klijetki dijastolički tlak vrlo brzo raste i gradijent tlaka između aorte i lijeve klijetke nestaje.
Kod insuficijencije plućne valvule, šum (nazvan Graham Still šum) počinje istovremeno s povećanom (opipljivom) plućnom komponentom drugog zvuka, najbolje se čuje preko plućne arterije i provodi se duž lijeve granice prsne kosti. Obično se buka smanjuje na visokoj frekvenciji. Ukazuje na tešku plućnu hipertenziju s visokim dijastoličkim gradijentom tlaka između plućne arterije i desne klijetke. Šum se pojačava na inspiriju, što ga razlikuje od šuma aortne insuficijencije. Često postoje simptomi pritiska i volumena desnog ventrikula preopterećenja.
Kod mitralne stenoze, opadajući rani dijastolički šum duž lijeve granice prsne kosti najčešće je uzrokovan istodobnom aortnom regurgitacijom, a ne insuficijencijom plućne valvule, iako ti pacijenti imaju plućnu hipertenziju.
Insuficijencija plućne valvule nije nužno uzrokovana plućnom hipertenzijom: može biti i prirođena, a povremeno je valvula zahvaćena infektivnim endokarditisom. Šum počinje istodobno s plućnom komponentom drugog zvuka ili odmah nakon nje. U nedostatku plućne hipertenzije, šum je niske frekvencije i manje glasan od klasičnog Graham Still šuma.
Srce: mezodijastolički šum
Mezodijastolički šum javlja se tijekom ranog dijastoličkog punjenja (Sl. 227.4, D) zbog neslaganja između veličine otvora mitralnog ili trikuspidalnog ventila i volumena protoka krvi kroz njih. Trajanje šuma puno je bolji pokazatelj težine stenoze od glasnoće: što je stenoza jača, to je šum dulji, dok kod normalnog minutnog volumena srca šum može biti prilično glasan ( III stupanj stručne spreme), unatoč blagoj stenozi. Obrnuto, šum može oslabiti pa čak i nestati kod teške stenoze ako je minutni volumen srca znatno smanjen.
Niskofrekventni šum mitralne stenoze odmah slijedi nakon otvaranja mitralnog zaliska. Najbolje ga je slušati na vrhu pomoću stetoskopa s pacijentom u lijevom bočnom položaju; Ponekad je to jedini način da se čuje ova buka. Da biste ga ojačali, možete pribjeći laganoj tjelesnoj aktivnosti u ležećem položaju ili udisati amil nitrit.
Kod trikuspidalne insuficijencije, buka se čuje u prilično ograničenom području na lijevom rubu prsne kosti, pojačava se s inspiracijom.
Mezodijastolički šum najčešće je uzrokovan mitralnom stenozom ili stenozom trikuspida ili povećanim protokom krvi kroz AV zaliske. Klasičan primjer je reumatska mitralna stenoza (slika 34.1, E). Ako nema izražene kalcifikacije listića, tada se čuje prvi glasan (pucketajući) zvuk i škljocanje otvaranja mitralnog zaliska, a zatim šum. Što je veći gradijent tlaka između lijevog atrija i ventrikula, to je kraći interval između drugog zvuka i klika pri otvaranju. Buka je niske frekvencije, najbolje se čuje s utičnicom stetoskopa na vrhu. Šum je pojačan u lijevom bočnom položaju, a trajanje šuma, a ne njegova glasnoća, odražava težinu stenoze: produženi šum ukazuje da se gradijent tlaka između lijevog atrija i klijetke održava tijekom većeg dijela dijastole. Na pozadini sinusnog ritma, često se detektira presistoličko povećanje šuma (slika 34.1, A), što odgovara sistoli atrija.
Kod trikuspidalne stenoze šum je umnogome sličan šumu kod mitralne stenoze, ali se čuje duž donje trećine lijevog ruba prsne kosti i, kao i drugi šumovi s desne strane srca, pojačava se s udahom. Također možete pronaći ravan Y-nagib kod pregleda venskog pulsa i simptome zatajenja desne klijetke.
Mezodijastolički šum javlja se i kod drugih bolesti; u svim slučajevima potrebno diferencijalna dijagnoza s mitralnom stenozom.
Kod miksoma lijevog atrija nema klika pri otvaranju mitralnog zaliska i nema presistoličkog povećanja šuma. Kratak, niskofrekventni apikalni šum može biti uzrokovan povećanim protokom mitralnog zaliska kod teške mitralne regurgitacije, intrakardijalnog šanta ili ekstrakardijalnog šanta. Ovaj šum je niske frekvencije, pojavljuje se nakon tihog trećeg zvuka (koji se javlja kasnije od klika otvaranja mitralnog ventila; sl. 34.1, G). Povećani dijastolički protok krvi kroz trikuspidalni zalistak kod teške trikuspidalne regurgitacije dovodi do sličnih zvučnih fenomena. Kod teške aortne insuficijencije čuje se Flintov šum.
Mezodijastolički šum iznad mitralnog zaliska javlja se ne samo kod stenoze, već i kod teške mitralne regurgitacije, otvorenog duktusa arteriozusa i defekta ventrikularnog septuma s velikim šantom, a iznad trikuspidalnog zaliska - kod teške trikuspidalne regurgitacije i defekta atrijalnog septuma. Ovaj šum je uzrokovan vrlo visokim protokom krvi i obično slijedi treći zvuk.
Tijekom reumatskih napada ponekad se čuje tihi mezodijastolički šum (Coombsov šum), vjerojatno uzrokovan valvulitisom.
Kod akutne teške aortne regurgitacije, dijastolički tlak u lijevoj klijetki može biti viši nego u lijevom atriju, što dovodi do pojave mezodijastoličkog šuma koji se naziva "dijastolička mitralna regurgitacija".
Kod kronične teške aortne insuficijencije često se javlja mezodijastolički ili presistolički šum (Flintov šum). Šum se javlja zbog činjenice da tijekom sistole atrija nadolazeći tok aortne regurgitacije pogađa prednji list mitralnog zaliska i uzrokuje njegovo vibriranje.
Presistolički šum
Presistolički šum javlja se tijekom sistole atrija, stoga se javlja samo kada sinusni ritam. Najviše uobičajeni razlog- trikuspidalna stenoza ili, rjeđe, mitralna stenoza. Drugi uzrok je miksom desnog ili lijevog atrija. Šum nalikuje mezodijastoličkom šumu, ali mu se oblik obično povećava i doseže vrhunac na početku glasnog 1. tona.
Presistolički šum javlja se u pozadini umjerene opstrukcije, u kojoj transmitralni ili transtrikuspidalni gradijent tlaka ostaje nizak tijekom dijastole i povećava se samo tijekom sistole atrija.
Srce: sistolo-dijastolički šum
Sistolo-dijastolički šum počinje u sistoli, doseže maksimum na drugom zvuku i nastavlja se u dijastolu, ponekad ga zauzimajući cijeli (Sl. 34.1, 3). Ovaj šum ukazuje na kontinuiranu komunikaciju između srčanih komora ili kontinuiranu komunikaciju između velike posude u obje faze srčani ciklus. Buka se pojačava porastom krvnog tlaka, a smanjuje udisanjem amil nitrita. Umjetni aortopulmonalni ili subklavijski plućni shuntovi dovode do pojave sličnog šuma.
Uzroci sistolo-dijastoličkog šuma navedeni su u tablici. 34.1. U dva slučaja ovo je varijanta norme.
Kod plućne hipertenzije dijastolička komponenta nestaje, a šum postaje sistolički, stoga je kod aortopulmonalnog septalnog defekta, koji je uvijek praćen teškom plućnom hipertenzijom, sistoličko-dijastolički šum rijedak.
Šum nad vratnim venama čuje se kod djece i mladih u desnoj supraklavikularnoj jami i nestaje kada se unutarnja jugularna vena stisne, njegova dijastolička komponenta obično je glasnija od sistoličke.
Vaskularni šum nad mliječnim žlijezdama uzrokovan je povećanjem protoka krvi u njima na kraju trećeg tromjesečja trudnoće i tijekom dojenja; ako se membrana fonendoskopa jače pritisne dijastolička komponenta nestaje.
Klasičan primjer sistoličko-dijastoličkog šuma je šum otvorenog duktusa arteriozusa. Čuje se iznad ili lijevo od plućne arterije i ponekad se izvodi na leđima. Kod velikih šantova plućni vaskularni otpor se s vremenom povećava, pa se dijastolička komponenta šuma smanjuje ili nestaje.
Sistolo-dijastolički šum također se javlja kada pukne aneurizma Valsalvinog sinusa (kongenitalna ili uzrokovana infektivnim endokarditisom). Fistula se formira između aorte i jednog od dijelova srca, najčešće desne pretklijetke ili klijetke. Gradijent tlaka na različitim stranama je visok iu sistoli iu dijastoli. Šum se čuje duž desnog ili lijevog ruba prsne kosti i često je popraćen podrhtavanjem. Važno je napomenuti da je dijastolička komponenta šuma glasnija od sistoličke komponente.
Sistoličko-dijastolički šum ponekad je teško razlikovati od kombinacije sistoličkog i dijastoličkog šuma, na primjer, s kombiniranom bolešću aortnog zaliska ili teškom insuficijencijom aorte; Ono što ovdje pomaže je da pravi sistolo-dijastolički šum nije prekinut drugim zvukom.
Postoje i drugi uzroci sistolo-dijastoličkog šuma.
Na koronarna fistula Ponekad se čuje slab sistolo-dijastolički šum s jačom dijastoličkom komponentom na lijevom rubu sternuma ili na vrhu.
Sistolo-dijastolički šum može se pojaviti i kod teške stenoze velike arterije. Uz stenozu grana plućne arterije ili atreziju grana plućne arterije i dobro razvijene bronhalne kolaterale čuje se sistoličko-dijastolički šum na leđima ili u lijevoj aksilarnoj regiji.
Sličan šum otkriva se kod teške koarktacije aorte; karakteriziran je niskim odgođenim pulsom u nogama i visokim krvnim tlakom u rukama, izvor buke su proširene interkostalne arterije.
Trljanje perikardnog trenja
Trenje perikardijalnog trenja je isprekidan, škripajući zvuk koji se može sastojati od presistoličke, sistoličke i rane dijastoličke komponente. Ako se čuje samo u sistoli, tada se može zamijeniti sa srčanim ili vaskularnim šumom.
Šum perikardijalnog trenja povećava se s punim izdisajem. Najbolje se čuje kada bolesnik sjedi, nagnut naprijed.
Detekcija i interpretacija srčanih šumova često su teški i zahtijevaju iskustvo i poznavanje fiziologije i kardiologije. Trenutno, ako je prisutan šum, pacijent se odmah upućuje na ehokardiografiju. Šumovi su zvučne vibracije uzrokovane turbulentnim protokom krvi. Oni su opisani korištenjem velikog broja karakteristika danih u tablici. 1. Zvukovi se razlikuju po intenzitetu (glasnoći), kao što je opisano u tablici. 2.
Stol 1.
Opis buke
| Intenzitet (glasnoća) | Stupnjevi 1-6 (ili 1-4) (vidi tablicu 1) |
| Trajanje | Kratki do dugi šum |
| Karakter (oblik) | Krešendo, dekrešendo, varijabla, plato, krešendo-dekrešendo |
| Vrijeme | U odnosu na faze srčanog ciklusa, na primjer srednji sistolički, pansistolički, kasni sistolički, rani dijastolički |
| Frekvencija | Visoka ili niska frekvencija |
| Lik | Na primjer, puhanje, grubo, grebanje, klokotanje, struganje itd. |
| Lokalizacija | Maksimalni intenzitet |
| Izvođenje | Provođenje buke do auskultacijskih točaka (uključujući krvne žile vrata) |
| Varijabilnost | Varijabilnost ovisno o fazama disanja |
Tablica 2.
Gradacije intenziteta buke
| Stupnjevi 1-6 | Stupnjevi 1-4 | Opis |
| 1 | 1 | Vrlo malo buke. Obično ga može poslušati samo iskusan liječnik |
| 2 | 2 | Slab, ali jasan šum |
| 3 | 3 | Jaka buka bez popratnih vibracija |
| 4 | 4 | Glasna buka popraćena suptilnim podrhtavanjem |
| 5 | 4 | Glasna buka praćena jasnim podrhtavanjem |
| 6 | 4 | Jaka buka praćena podrhtavanjem, koja se čuje kada se stetoskop ukloni s površine prsnog koša |
Funkcionalna buka
Nisu svi šumovi patološki, često postoje funkcionalni šumovi koji se javljaju tijekom hiperkinetičke cirkulacije krvi, na primjer u zdrave djece, kao i tijekom trudnoće, tireotoksikoze, na pozadini groznice i anemije. Njihova prisutnost može zahtijevati ehokardiogram kako bi se osiguralo da je šum doista funkcionalan. Takvi šumovi su uvijek sistolički, obično tihi ili umjerenog intenziteta, imaju "glazbeni" ton i nisu grubi niti pušući.
Sistolički šumovi
Protok krvi kroz patološki promijenjene strukture dovodi do stvaranja buke zbog prisutnosti gradijenta tlaka (na patološki promijenjenom ventilu, u području septalnog defekta, s koarktacijom itd.). Što je buka glasnija, veći je gradijent tlaka i veća je brzina protoka krvi. Šum se ne javlja sve dok ne počne izbacivanje krvi iz lijeve klijetke, a maksimum doseže u trenutku najvećeg protoka krvi kroz suženi otvor. Posljedično, kod teške stenoze, vrhunac šuma se bilježi u kasnoj sistoli. Šum prestaje prije početka drugog zvuka, kao i minutni volumen srca. Stoga šum ima krešendo-dekrešendo oblik. Ova buka se naziva buka izbacivanja. Budući da je šum ovisan o protoku krvi, može oslabiti ili nestati kada je stupanj oštećenja zalistka vrlo ozbiljan i dovodi do srčane insuficijencije. Sistolički šum regurgitacije na MV može se javiti čim započne izovolemička kontrakcija, odnosno prije početka ejekcije, budući da se obrnuti protok krvi događa istodobno s početkom porasta tlaka u klijetki i traje sve do pojava drugog glasa ili završava nešto ranije. To se događa zbog razlike tlaka između LV i LA tijekom sistole. Često je drugi ton prekriven šumom. Šumovi ove vrste, koji zauzimaju cijelu sistolu, nazivaju se pansistolički ili holosistolički. Pansistolički šum također se javlja kod defekta ventrikularnog septuma (VSD). Međutim, u mnogih bolesnika s mitralnom regurgitacijom, zatajenje zaliska je nepotpuno, a tada šum počinje u sredini ili čak na kraju sistole i nastavlja se do drugog zvuka. Kasni sistolički šumovi mogu imati krešendo oblik, koji nalikuje šumu istiskivanja, ali se javljaju mnogo kasnije u sistoli, prekrivaju drugi ton i zatim iznenada prestaju. Iskusnom liječniku to nije teško odrediti, osobito u odsutnosti izražene tahikardije, ali ponekad se sistolički klik u sredini ili na kraju dijastole pogrešno zamijeni za drugi zvuk, a šum se tumači kao dijastolički.
Dijastolički šumovi
Dijastolički šumovi na AV zaliscima se jako teško čuje. Ti su zvukovi obično niske frekvencije i neiskusni ih liječnik može zamijeniti s vanjskim zvukovima. Tipično, dijastolički šum je znak mitralne stenoze (ponekad TC stenoze), a ti su nedostaci sve rjeđi u razvijenim zemljama. Dijastolički šum kod mitralne stenoze pojačava se kada se bolesnik postavi na lijevi bok pri slušanju područja vrha fonendoskopskim konusom i/ili nakon tjelesne aktivnosti. Srednjodijastolički šumovi pojačavaju se neposredno prije početka sljedeće sistole, budući da se u presistoli protok krvi kroz MV povećava zbog kontrakcije atrija (tablica 3). Ovo presistoličko pojačanje obično nestaje kako AF napreduje, ali ponekad može postojati.
Tablica 3.
Diferencijalna dijagnoza sistoličkih šumova
|
Uzrok |
Lokalizacija |
Komentar |
|
|
Sistolički ejekcijski šum |
Stenoza aorte |
Lijevo od prsne kosti u području gornje trećine, također često na vrhu. Održanoj karotidne arterije |
Spori puls u karotidnim arterijama, ali se ne otkriva uvijek kod starijih osoba. Apikalni impuls je obično podignut, ali nije pomaknut. Kod mladih ljudi buci može prethoditi ton izbacivanja. II ton varira, s teškom kalcifikacijom ventila nema cijepanja |
|
Stenoza plućne arterije (PA). |
Lijevo od gornjeg ruba prsne kosti |
Pojačava se na inspiraciji. Ejekcijski ton, moguće odgođeni ton plućne komponente II |
|
|
Popravljeno cijepanje drugog tona. Kod velikog iscjetka možete palpirati gušteraču koja se kontrahira duž lijevog ruba prsne kosti |
|||
|
Funkcionalan |
Sve točke. "mjuzikl" |
Može se pojaviti s visokim minutnim volumenom srca |
|
|
Pansistolički |
Mitralna regurgitacija |
Na vrhu, prenesen u aksilarnu regiju |
Jako varira, ali kod valvularne regurgitacije često puše i prekriva drugi ton. Pulsirajući vrh. U slučaju teškog defekta može se pojaviti srednjedijastolički šum i III ton |
|
Trikuspidalna regurgitacija |
Uz lijevi rub prsne kosti |
Pojačava se na inspiriju, v val pulsa je izražen u vratnim venama, a moguća je i pulsacija jetre. Moguće je i pulsiranje lijevo od prsne kosti – znak plućne hipertenzije |
|
|
Uz lijevi rub prsne kosti |
Obično grubo, često praćeno drhtanjem. Jednostruki II ton s velikim defektom |
||
|
Kasni sistolički |
Mitralna regurgitacija povezana s oštećenjem subvalvularnih struktura (MVP, avulzija akorda) |
Na vrhu, nošen u aksilarnu regiju, ali također može provodi se u području leđa i vrata |
Često grubom, šumu može prethoditi sistolički klik. Povišeni apikalni impuls, srednji dijastolički šum i III zvuk s teškom mitralnom regurgitacijom. Može se zamijeniti s ranim dijastoličkim šumom ako mu prethodi kasni klik, koji se pogrešno smatra drugim tonom |
| Presistolički | Mitralna stenoza (i također TC stenoza - vrlo rijetko) | Na vrhu i lijevom rubu prsne kosti | Ponekad ga je teško prepoznati. Šum se često pogrešno smatra sistoličkim i povezuje se s mitralnom regurgitacijom. Potrebno je pažljivo usporediti šum s pulsiranjem karotidnih arterija |
Rani dijastolički šum
Rani dijastolički šumovi nastaju zbog regurgitacije krvi na AC ili PC. Imaju decrescendo oblik i izravno slijede drugi ton. To proizlazi iz činjenice da se najveća razlika tlaka između žile i ventrikularne šupljine javlja na početku dijastole. Manja aortalna regurgitacija rezultira kratkim, mekim ranim dijastoličkim šumom koji je teško čuti, ali intenzitet šuma može se povećati kako se pacijent saginje prema naprijed i izdiše. Ove radnje čine regurgitaciju boljom čujnom zbog bližeg položaja srca prednjoj površini prsnog koša. Povećanje intenziteta buke može biti povezano s povećanjem stupnja kvara, ali ponekad se javljaju paradoksalne situacije. Kada je kronična aortna regurgitacija vrlo teška, povratni tok krvi iz aorte u ventrikul događa se vrlo brzo i šum postaje glasan, ali vrlo kratak. Ovaj fenomen je još izraženiji razvojem akutne aortne regurgitacije zbog oštećenja valvule uslijed endokarditisa, disekcijske aneurizme ili traume. Prije nastanka defekta LV ima normalne veličine, a iznenadni veliki volumen regurgitacije trenutačno ga ispunjava do svoje maksimalne granice, što dovodi do lupanja MV-a. To dovodi do izuzetno niske minutni volumen srca te pojava vrlo kratkog šuma. Klinički znakovi uključuju kolaps, sinusna tahikardija te pojava auskultatornog obrasca nalik na ritam galopa. Iskusan kardiolog odmah će prepoznati teški stupanj akutnu aortnu regurgitaciju i propisati odgovarajući pregled, uključujući hitnu ehokardiografiju. Nerijetko hitna operacija AK može spasiti život pacijenta, no ako se dijagnoza ne postavi na vrijeme, posljedice mogu biti kobne. Plućna hipertenzija dovodi do pojave ranog dijastoličkog šuma, koji ima niži ton od šuma aortne regurgitacije. Rani dijastolički šum čuje se u gornjem dijelu prsne kosti uz njezin lijevi rub i prati glasnu plućnu komponentu drugog tona (znak plućne hipertenzije).
Sistolo-dijastolički šumovi
Sistolo-dijastolički šumovi su rijetki u odraslih. To su šumovi koji se čuju tijekom cijelog srčanog ciklusa. Sistolička komponenta obično je glasnija od dijastoličke komponente, ali čini se da između njih nema intervala, a dobro su nazvani "šumovi motora" jer su slični zvuku motora koji radi. Sistolo-dijastolički šum može biti znak otvorenog duktusa arteriozusa koji nije dijagnosticiran u djetinjstvu. Međutim, najčešće je sistoličko-dijastolički šum u odraslih osoba znak akutno razvijene fistule između desne i lijeve srčane komore. U ovom slučaju, protok krvi se javlja iu sistoli iu dijastoli. Najčešći primjer je ruptura Valsalvinog sinusa, iako infektivni endokarditis može dovesti do stvaranja arteriovenskog i desnostranog šanta.
Karotidni šumovi
Sistolički šum na karotidnim arterijama ima sljedeća svojstva.
1. Može se izvesti sa srčanih zalistaka - obično aortnih, iako se glasni mitralni šumovi mogu čuti i na vratu. Isti šum će se čuti iznad površine prsnog koša.
2. Može nastati zbog oštećenja karotidnih arterija, u ovom slučaju čuje se samo u vratu. Ponekad je teško razumjeti postoji li kombinirana lezija valvule i karotidnih arterija ili izolirana lezija AV.
Zračenje bukom
Zračenje zvukova je složeno i općenito se svaki šum može prenijeti u bilo koju točku u prsnom košu. Ipak postoji tipična područja- apikalne/mitralne, pulmonalne, aortne i trikuspidalne zone sa zračenjem na karotidne arterije, leđa i/ili aksilarnu regiju. Mora se imati na umu da se glasni zvukovi tijekom MVP-a i rupture akorda mogu izvesti bilo gdje, uključujući krvne žile vrata, i nalikuju buci tijekom aortne stenoze. Štoviše, šum aortne stenoze u starijih bolesnika karakterizira glasniji zvuk na vrhu nego na klasičnim auskultacijskim točkama. To se događa zbog emfizema kod starijih osoba i ometa auskultaciju, osobito na bazi srca. Šumovi u aorti, koji se čuju samo na vrhu, često se nalaze na karotidnim arterijama.
Ostali auskultatorni fenomeni
Šum trenja perikarda koji se javlja kod perikarditisa uzrokovan je trenjem upaljenih slojeva perikarda jedan o drugi sa svakom kontrakcijom srca. To je isprekidano struganje sa sistoličkom i dijastoličkom komponentom. Bolje se čuje kada bolesnik leži na leđima, a može nestati kada bolesnik sjedne i sagne se naprijed - u tom se položaju u pravilu smanjuje bol povezana s perikarditisom. Uvijek treba razmišljati o prisutnosti perikarditisa kada vidite pacijenta kako sjedi na krevetu, nagnut prema naprijed.
Roger Hall, Iain Simpson
Uzimanje anamneze i fizikalni pregled bolesnika s kardiovaskularnim bolestima
Dijastolički šum (šum diastolicum; grčki diastolē rastezanje, širenje)
šum srca koji se čuje u intervalu II do I srčanog tona, tj. tijekom dijastole ventrikula; može zauzeti cijelo razdoblje dijastole ili se čuti u pojedinim njezinim fazama, npr. na početku, neposredno nakon drugog srčanog tona (šum), ili na kraju, neposredno prije prvog srčanog tona (presistolički šum). Omjer buke i bilo koje faze dijastole određuje se i auskultacijom i, točnije, snimanjem buke i srčanih tonova pomoću fonokardiografije (Fonokardiografija) .
Dijastolički šum je patološki auskultacijski znak; najčešće se čuje uz srčane mane, a svaka mana ima svoje karakteristike. Dakle, protodijastolički šum karakterističan je za insuficijenciju aortne ili plućne valvule, presistolički šum je karakterističan za mitralnu stenozu (vidi stečene (Stečene srčane mane)) .
Identificiraju se auskultacijske točke na kojima je intenzitet dijastoličkog šuma za danu manu najveći - vidi Srčani šumovi .
1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prva pomoć. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994. 3. enciklopedijski rječnik medicinski pojmovi. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.
Pogledajte što je "dijastolički šum" u drugim rječnicima:
Dijastolički Sh., koji se čuje tijekom razdoblja punjenja ventrikula srca krvlju sa suženim atrioventrikularnim otvorima ... Velik medicinski rječnik
I kaotična kombinacija zvukova različite jačine i frekvencije; može imati negativne učinke na tijelo. Izvor Sh.-a je svaki proces koji uzrokuje lokalna promjena tlak ili mehaničke vibracije u čvrstim, tekućim i... ... Medicinska enciklopedija
- (sin. Sh. dvostruki stroj) grubi sistolo-dijastolički Sh., koji podsjeća na buku parnog stroja, uzrokovan suprotnom smjeru protoka krvi tijekom sistole i dijastole, na primjer. s defektima srčanog septuma, s nefuzijom... ... Veliki medicinski rječnik
Grub, rastući šum koji se javlja sredinom dijastole, lagano se smanjuje neposredno prije prvog zvuka pljeska; znak mitralne stenoze... Veliki medicinski rječnik
Grubi tutnjavi presistolički šum koji se čuje iznad srčanog vrha i na petoj točki i spaja se s pljeskom prvog srčanog tona; znak mitralne stenoze... Veliki medicinski rječnik
- (m. diastolicum) Sh. srca, čuje se tijekom cijele dijastole ili jedne od njegovih faza ... Veliki medicinski rječnik
DIJASTOLIČKI šum- DIJASTOLIČKI šum, pat. zvučni fenomen koji se čuje u području srca tijekom dijastole ventrikula. D. sh. Oni su organski i funkcionalni. Na temelju podrijetla postoje 4 organske D. sh.: 1) sa suženjem lijevog venskog otvora, ... ... Velika medicinska enciklopedija
Veliki medicinski rječnik
- (Graham Steell, 1851 1942, engleski liječnik; sinonim: Graham Still murmur nrk, Still murmur) dijastolički šum koji se čuje u području projekcije plućnog zaliska s njegovom relativnom insuficijencijom uzrokovanom značajnim plućnim... . .. Medicinska enciklopedija
GRAHAM STILLE BUKA- (nazvan po britanskom liječniku Grahamu Steellu, 1851.–1942.) - tihi dijastolički šum koji se smanjuje, ponekad se čuje s mitralnom stenozom u drugom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti, počevši od drugog zvuka (posljedica relativne insuficijencije.. ... Enciklopedijski rječnik psihologije i pedagogije
