Dijastolički šum srca. Šumovi na srcu kod djeteta

Srčani šumovi Ovo je relativno dugačak niz čujnih vibracija koje se međusobno razlikuju po glasnoći, karakteru, obliku, učestalosti i položaju.

Šumovi na srcu čuju se kod velike većine djece. Podijeljeni su na "funkcionalne" - u nedostatku značajnih anatomskih nedostataka (prolazni šumovi srce u razvoju i "male" hemodinamski beznačajne anomalije i disfunkcije) i "organske" - povezane s kongenitalne anomalije, reumatske i nereumatske lezije srca.

Funkcionalni srčani šumovi(slučajni, atipični, nevini, anorganski, benigni) se vrlo često čuju kod djece. Karakterizira ih: 1) niski intenzitet; 2) varijabilnost kada se položaj djeteta mijenja, sa tjelesna aktivnost; 3) nepostojanost; 4) lokalizacija unutar granica područja C; 5) pojava tijekom sistole.

Organski srčani šumovi sretati rjeđe. Karakteriziraju ih:

1. visok intenzitet
2. postojanost
3. provođenje izvan srca
4. javlja se tijekom sistole i dijastole.

Zabilježimo područja u kojima se sluša djetetovo srce:

• Zona lijeve klijetke
• Zona desne klijetke
• Zona lijevog atrija
• Zona desnog atrija
• Zona aorte
• Zona plućna arterija
• Zona descendentne torakalne aorte

Značajke pregleda djece s šumom na srcu

Ako dijete ima funkcionalni šum na srcu, potrebno je:

1. pažljivo analizirati povijest bolesti za mogućnost srčanih bolesti;
2. ponašanje početni pregled, što nužno uključuje elektrokardiografiju (EKG);
3. ako sumnjate srčana bolest napraviti ehokardiografiju (ultrazvuk djetetovog srca uz doppler ultrazvuk)
4. uputiti dijete na konzultacije pedijatrijskom kardiologu.

Djecu s funkcionalnim šumom na srcu preporučljivo je podijeliti u tri kategorije:

• zdrava djeca sa funkcionalna buka srca;
• djeca s šumovima mišićnog podrijetla koji zahtijevaju trenutni ili planirani dubinski pregled;
• djeca s bukom koja zahtijeva dinamički nadzor.

Djeca sa organski šum(ili ako je djetetu postavljena dijagnoza patološke promjene u srcu i velike posude) potrebno je uputiti na konzultacije pedijatar kardiolog u svrhu neposrednog ili planiranog specijalističkog pregleda i liječenja.

Glavne karakteristike srčanog šuma koji se čuje auskultacijom:

Lokalizacija šuma: postoji sistolički, dijastolički i sistolodijastolički (dugotrajan).

Glasnoća (intenzitet): procjenjuje se na mjestu gdje je najveća. Razvijena je skala stupnjevanja glasnoće srčanog šuma.

• I stupanj: vrlo slab šum koji se čuje čak iu tišini, ne odmah, već nakon uporne i pažljive auskultacije.
• Stupanj II: slab, ali lako prepoznatljiv šum koji se može čuti u normalnim uvjetima.
• III stupanj: umjereno izražen bez drhtanja prsa.
• IV stupanj: izražen šum s umjerenim tremorima prsnog koša.
• V stupanj: glasno, čuje se neposredno nakon prislona stetoskopa na kožu prsnog koša, s izraženim podrhtavanjem prsnog koša.
• VI. stupanj: izrazito glasan, koji se čuje i kad se stetoskop odvoji od kože prsnog koša, s izraženim podrhtavanjem prsnog koša.

Subjektivno (ljudskim uhom) može se percipirati poseban tonalitet srčanog šuma i njegova individualna boja, a karakter se opisuje sljedećim izrazima: „puhanje“, „struganje“, „škripanje snijega“, „tutnjava“, stroj”, “hrapav”, “mekan”, “nježan”, “mjuzikalni” itd.

Trajanje i oblik (konfiguracija).

Dugi šum zauzima gotovo cijelu sistolu ili dijastolu ili obje faze, dok kratki šum zauzima samo dio srčani ciklus. Oblik je određen promjenama glasnoće dugog zvuka duž njegove duljine. Uobičajeno je istaknuti različite opcije.

• u obliku "platoa" - s konstantnim volumenom u cijelosti.
• u obliku "krešendo-dekrešendo" - kada volumen prvo raste do maksimuma (prema sredini ciklusa), a zatim se smanjuje.
• u obliku "decrescenda" - opadanja, čiji se volumen smanjuje i postupno blijedi.
• u obliku "crescenda" - povećavajući se progresivnim povećanjem volumena.

Sistolički srčani šumovi

Javlja se tijekom sistole, nakon 1. glasa C.

Po prirodi su obično "grubi", "strugajući"; kod djece mogu biti relativno "meki", s "glazbenom" nijansom.

Dijastolički šumovi

Javljaju se tijekom dijastole, nakon drugog srčanog tona.

• Rano (protodijastolički) - s insuficijencijom aortalni zalistak, infektivni endokarditis. Po prirodi je obično "mekan", "puhajući", pa ga liječnici često propuštaju nepažljivom auskultacijom.
• Srednji (mezodijastolički) - sa stenozom mitralni zalistak(timb - "urlanje", "kotrljanje"); također se može čuti jer je povećan protok krvi u ventrikule kroz normalan ili proširen atrioventrikularni otvor.
• Kasni (presistolički) - sa stenozom trikuspidalnog ventila (timbar - "škripa"); također može biti sastavni diošum na srcu s mitralnom stenozom.

Sistolo-dijastolički

Nastaju na početku sistole i, bez pauze, pokrivajući drugi zvuk, nastavljaju se tijekom dijastole. Jednosmjernost protoka krvi daje im jedinstven karakter "stroja".

Medicinski specijalisti

Dječji programi medicinski nadzor

Čuvajte svoju bebu! Odaberite program zdravstvenog nadzora za svoje dijete!

Je li se tek nedavno pojavio u vašem životu? Ili ste već dugo zajedno? Nije važno. Ono što je stvarno važno je da se volite! Brinite o svojoj bebi od prvih dana njenog života. Neka dječje bolesti ne pomrače radost vaše komunikacije. Odaberite program pedijatrijskog medicinskog promatranja za svoje dijete!

Sve mora biti na vrijeme: promatranje, liječenje, cijepljenje, pretrage, masaža... Dijete stalno zahtijeva pažnju, a ponekad mama i tata jednostavno ne mogu pratiti sve aktivnosti i postupke koje beba treba. Za svaku dob i svako dijete koje trebate individualni pristup i individualni medicinski plan. Zato smo osmislili programe medicinskog praćenja djece za djecu različite dobi. Roditelji će biti mirni, a djeca zdrava! Odaberite program medicinskog praćenja za svoje dijete i ne brinite ni o čemu drugom! .

Poštovani posjetitelji! Ukoliko niste pronašli odgovor na svoje pitanje, postavite ga našem liječniku u rubrici Pitanje liječniku. Specijalisti pedijatri odgovaraju na vaša pitanja medicinski centar Inpromed.

Auskultacija srca s trikuspidnom stenozom

- jaton u podnožju xiphoida je ojačan i čak "iskače", osobito na visini udaha.

Smanjite intenzitet IItonova iznad plućne arterije zbog smanjenja dotoka krvi u plućnu cirkulaciju s izoliranom trikuspidnom stenozom. U kombinaciji sa stenozom lijevog atrioventrikularnog otvora, drugi ton iznad plućne arterije može biti normalan ili naglašen.

Kod sinusnog ritma u projekciji trikuspidalne valvule (na donjem dijelu sternuma, na mjestu insercije 5. rebra) u dijastoli, zvuk (klik) otvaranja trikuspidalnog zaliska, bolje odrediti tijekom inspiracije.

- U podnožju xiphoidnog nastavka, u IV-V interkostalnom prostoru na lijevom rubu sternuma, čuje se sve jači protodijastolički šum ili presistolički šum škrgutajućeg tona, koji se pojačava na visini udisaja (Rivero-Corvallo znak ), osobito kada je pacijent smješten na desnoj strani ili stoji. Područje najboljeg slušanja dijastoličkog šuma kod trikuspidalne stenoze nalazi se medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije, a kod mitralne stenoze - lateralno od nje. Šum se smanjuje tijekom Valsalvinog manevra (zbog smanjenog protoka krvi kroz valvulu), a povećava se u klinostatičkom položaju.

Auskultacija srca kod insuficijencije plućne valvule

- Slabljenje jatonova na xiphoid procesu.

- NaglasakIItonova u drugom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti kao manifestacija hipertenzije s relativnom insuficijencijom pulmonalne valvule. Podjela II ton u II interkostalnom prostoru lijevo od sternuma zbog kašnjenja njegove plućne komponente.

- S odsutnošću plućna hipertenzija i organske insuficijencije valvule plućne arterije, dijastolički šum se čuje u III-IV interkostalnom prostoru na lijevom rubu sternuma, niske frekvencije, rastuće-smanjujuće, kratko. U slučajevima relativne insuficijencije ventila na pozadini plućne hipertenzije i rascjepa debla plućne arterije, otkriva se dijastolički šum u II-III interkostalnom prostoru lijevo od sternuma (Graham Still-ov šum) i vodi se prema klavikuli ili čuje se u III-IV interkostalnom prostoru desno. Ovo je visokofrekventni, puhajući, tihi, opadajući šum koji se povećava s udisajem i smanjuje u fazi napetosti pri izvođenju Valsalvinog manevra.

Auskultacija srca s defektom ventrikularnog septuma

-toniram ojačana za male nedostatke ili oslabljena.

-II ton nije promijenjen ili podijeljen preko plućne arterije kao rezultat produljene sistole i volumenskog preopterećenja desne klijetke.

Oštro grubo, struganje pansistolički šum duž lijevog ruba sternuma s epicentrom u III-IV interkostalnim prostorima i na xiphoid procesu. Ovo je jedan od najglasnijih zvukova (ocjena 4-5 prema Lewinu). Prekriva prvi zvuk, zadržavajući svoj puni intenzitet, zrači iz epicentra na obje strane sternuma, prema natrag, u interskapularni prostor (pojasni šum). Može se provesti koštano tkivo i slušajte stetoskopom postavljenim na rebra, ključnu kost i glavu humerusa. Šum je jače čujan kada pacijent leži, a pojačava se prilikom izvođenja pokreta ili izometrijskog opterećenja.

U III-IV interkostalnim prostorima lijevo od prsne kosti i na vrhu srca ponekad se čuje kratka, mekana mezodijastolička boja Coombsova buka, uzrokovan protokom velikog volumena krvi iz pluća kroz mitralni otvor u lijevi atrij, što karakterizira hemodinamsku sliku relativne mitralne stenoze. Buka se smanjuje u uspravnom položaju i sa smanjenjem arteriovenskog pražnjenja (na pozadini rastuće plućne hipertenzije) može potpuno nestati.

Kratak, tih, protodijastolički šum u drugom interkostalnom prostoru lijevo, javlja se odmah nakon drugog zvuka (Graham-Still buka), ukazuje na relativnu insuficijenciju plućne valvule. Pojavljuje se u kasnim fazama defekta, kada se deblo plućne arterije proširi, a listići plućnih zalistaka se ne zatvore u potpunosti.

Uz značajnu dilataciju desne klijetke, sistolički šum relativne insuficijencije trikuspidalnog zaliska, koja se čuje nad xiphoidnim nastavkom i pojačava s nadahnućem.

Auskultacija srca s defektom atrijalnog septuma

- Ja ton srce na vršku nije promijenjeno niti povećano zbog smanjenog krvnog punjenja lijeve klijetke zbog ispuštanja dijela krvi u desnu pretklijetku.

Naglasak i dekolte II tonovi u drugom interkostalnom prostoru lijevo kao posljedica povišenog tlaka u plućnoj cirkulaciji i zaostajanja plućne komponente tonusa.

Patološka desna klijetka III ton, uzrokovan volumenskim preopterećenjem desnog atrija i desne klijetke.

Kao rezultat izbacivanja velike količine krvi iz desne klijetke, sistolički šum srednjeg intenziteta i trajanja preko plućne arterije, zrači do lijeve ključne kosti. Buka se bolje detektira u ležećem položaju, pojačava se tjelesnom aktivnošću. Šum je uzrokovan relativnom stenozom normalnog plućnog fibroznog otvora sa značajno povećanim protokom krvi kroz dilatirani trup plućne arterije.

Iznad trikuspidalnog zaliska može se čuti niskofrekventni kratki mezodijastolički zvuk. buka, povećava se s inspiracijom, što ukazuje na povećanje protoka krvi kroz trikuspidalni zalistak i razvoj relativna trikuspidalna stenoza s hipertrofijom desne klijetke.

U uvjetima značajne dilatacije debla plućne arterije, u trećine bolesnika u kasnom stadiju bolesti pojavljuje se tihi, blagi protodijastolički šum relativne insuficijencije plućne valvule s puhajućim tonom. (Graham-Still buka).

Auskultacija srca s otvorenim ductus arteriosus

- jaton nije promijenjen ili, s teškom hipertrofijom i preopterećenjem ventrikularnog miokarda, oslabljen.

Pri izjednačavanju tlaka u aorti i plućnoj arteriji naglasakIItonova iznad plućne arterije.

S izraženom dilatacijom lijevih srčanih šupljina na vrhu IIIton.

Intenzivno (4-6. stupanj po Lewinu), struganje ("stroj", "vlakovi u tunelu") kontinuirano Gibsonov sistolo-dijastolički šum na dnu srca, posebno u drugom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti. Šum je povezan s protokom krvi iz aorte u plućnu arteriju i počinje nakon prvog tona, pojačava se u drugoj polovici sistole, apsorbirajući drugi ton i slabi u proto- ili mezodijastoli. Buka zrači duž lijevog ruba prsne kosti, određuje se na leđima između gornjeg kuta lopatice i kralježnice. Pojačava se u ležećem položaju, s pritiskom na područje trbušne aorte, slabi na visini dubokog forsiranog udisaja uz zadržavanje daha i tijekom Valsalvinog manevra.

Auskultacija srca s tetralogijom Fallota

- jaton na vrhu se ne mijenja.

- IIton nad plućnom arterijom je oslabljen.

Grubo, struganje, srednjeg intenziteta (stupanj 3-5) sistolički šum stenoze izlaznog trakta desne klijetke u II-III interkostalnim prostorima lijevo od prsne kosti s valvularnom stenozom plućne arterije iu III-IV interkostalnim prostorima lijevo - s infundibularnom stenozom. Zauzima cijelu sistolu, nije povezan sa zvukovima, ima veći intenzitet u horizontalni položaj. Provodi se na žilama vrata, na ključnim kostima iu interskapularnom prostoru.

- Sistolički šum defekta ventrikularnog septuma u III-IV interkostalnim prostorima lijevo od prsne kosti.

Uz održavanje funkcionalnog otvorenog arteriosnog duktusa sistolo-dijastolički šum u lijevoj subklavijskoj regiji s maksimalnim zvukom u drugom interkostalnom prostoru lijevo.

Auskultacija srca kod fibrinoznog perikarditisa

- jaIIItonova srca su prigušena.

- Trljanje perikardnog trenja između lijevog ruba prsne kosti i vrha, često u području apsolutna glupost srca. Podsjeća na škripu snijega pod nogama, šuštanje papira, škripu kože, a sastoji se od tri komponente: sistola klijetke - sistola klijetke - protodijastola klijetke, dvije komponente: sistola klijetke - dijastola klijetke ili samo jedna komponenta (sistola klijetke) . Često šum perikardijalnog trenja počinje u sistoli i prelazi u dijastolu bez ikakvog prekida (kontinuirani sistolo-dijastolički šum). Šum trenja perikarda se pojačava kada se bolesnik sagne prema naprijed, zabaci glavu unatrag ili jakim pritiskom fonendoskopom; šum se bolje čuje u okomiti položaj bolesnika i uz zadržavanje daha uz izdisaj.

Auskultacija srca za kardijalni miksom

- jaton na vrhu srca (na xiphoid procesu) s miksomom lijevog (desnog) atrija, može biti glasan, pojačan i smanjen u ležećem položaju.

Na samom početku dijastole kod miksoma javlja se dodatni ton "tumorski pamuk" bilježi se kada tumor na peteljci ulegne u lumen mitralnog zaliska (ili trikuspidnog zaliska) i može utjecati na endokard lijeve klijetke. Određuje se na vrhu srca (ili na xiphoid procesu), smanjuje se ili nestaje u ležećem položaju.

- IIton iznad plućne arterije može biti naglašen miksomom lijevog atrija.

- Sistolički šum na vrhu (s miksomom lijevog atrija), u području xiphoidnog procesa ili na lijevom rubu u IV interkostalnom prostoru (s miksomom desnog atrija) zbog razvoja relativne insuficijencije ventila i sistoličke regurgitacije u atrij. Smanjuje se u ležećem položaju.

- Dijastolički šum na vrhu (kod miksoma lijevog atrija), u području xiphoidnog nastavka ili na lijevom rubu u IV interkostalnom prostoru (kod miksoma desnog atrija) je zbog relativne stenoze atrioventrikularnog ušća zbog miksoma. Šum se smanjuje ili nestaje u ležećem položaju, dok kod organske stenoze slabi u okomitom položaju. Stupanj prekrivenosti atrioventrikularnog otvora tumorom može varirati u različitim srčanim ciklusima, što dovodi do činjenice da dijastolički šum migrira tijekom dijastole: u nekim je srčanim ciklusima protodijastolički, u drugima je mezodijastolički ili čak presistolički, što nije uočeno s organskom stenozom.

Liječenje bolesnika s prirođenim i stečenim srčanim greškama uključuje kompenzaciju kongestivnog zatajenja srca medikamentoznim liječenjem i, ako je indicirano, kirurškom korekcijom grešaka. Priroda kirurškog zahvata određena je morfologijom postojećih promjena i stanjem bolesnika.

Velika važnost pridaje se preventivnim mjerama za sprječavanje nastanka srčanih mana u djece, usmjerenim na promicanje zdravog načina života majki tijekom trudnoće, saniranje žarišta infekcije, ograničavanje uporabe lijekova i pravovremeni liječnički pregled trudnica (osobito onih s obiteljska anamneza).

Prevencija stečenih srčanih mana uključuje, prije svega, prevenciju reumatskih mana. Primarna prevencija je antimikrobna terapija akutnih i kroničnih rekurentnih infekcija gornjih dišnih putova. Sekundarna prevencija propisana je pacijentima koji su pretrpjeli akutnu reumatsku groznicu. Njegov cilj je spriječiti ponavljanje napadaja i napredovanje bolesti. U pravilu bi trebao biti za pacijente koji su imali akutni reumatska groznica bez karditisa (artritis, koreja), najmanje 5 godina nakon napada ili do 18. godine života. Za bolesnike s izliječenim karditisom bez srčanih mana - najmanje 10 godina nakon napadaja ili 25 godina života. Za pacijente s utvrđenim defektima (uključujući one koji su podvrgnuti operaciji) – doživotno.

Prilog 2. Ispitni zadaci:

1. Rani znakovi reumatizma uključuju: a) mala koreja; b) dijastolički šum nad aortom; c) artritis; d) prstenasti eritem; e) nodozni eritem. Odaberite točnu kombinaciju odgovora:

2. Kasni znakovi reumatizma uključuju:

1) poliartritis

2) valvulitis

4) karditis

5) nodozni eritem

3. Kako se mijenja presistolički šum u bolesnika s mitralnom stenozom kada se pojavi fibrilacija atrija?

1) značajno je poboljšan

2) lagano raste

3) ne mijenja se

4) nestaje

5) smanjuje

4. Za sekundarnu sezonsku prevenciju reumatizma koristi se lijek:

1) ampicilin

2) digoksin

3) delagil

4) bicilin

5) gentamicin

5. S mitralnom stenozom opaža se sljedeće:

1) odstupanje jednjaka duž velikog luka radijusa

2) devijacija jednjaka duž luka malog radijusa

3) povećanje lijeve klijetke

4) proširenje uzlazne aorte

6. Auskultatorni znakovi kombinirane mitralne bolesti srca s predominacijom stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora su:

1) jačanje prvog tona na vrhu srca

3) apikalni sistolički šum povezan s prvim zvukom

4) mezodijastolički šum

5) sve navedeno

7.Koji od sljedećih simptoma omogućuje posumnjati na popratnu mitralnu regurgitaciju u prisutnosti mitralne stenoze?

1) visokofrekventni sistolički šum neposredno uz prvi zvuk

2) ton otvaranja mitralnog zaliska

3) glasan I ton

8. Koje bolesti mogu dovesti do insuficijencije aortne valvule?

1) reumatizam

3) sifilis

4) ateroskleroza aorte

5) sve navedeno

9. Klinički znakovi insuficijencije aortne valvule su: a) karotidni ples; b) dijastolički šum u V točki; c) valovitost vratnih vena; d) sistolički šum u drugom interkostalnom prostoru lijevo; e) dijastolički šum u drugom interkostalnom prostoru lijevo. Odaberite točnu kombinaciju odgovora:

10. Kod insuficijencije aortnog zaliska mogu se pojaviti sljedeći simptomi: a) jačanje prvog tona; b) prepeličji ritam; c) slabljenje drugog tona nad aortom; d) dvostruki Traubeov ton na velikim žilama; e) Šum kremena. Odaberite točnu kombinaciju odgovora:

11. Uzrok organskog oštećenja trikuspidalnog zaliska je:

1) reumatizam

2) infektivni endokarditis

3) Ebsteinova anomalija

4) ozljeda

5) sve navedeno

12. Tetralogija Fallot sastoji se od sljedećih komponenti osim:

1) suženje izlaznog trakta desne klijetke

2) defekt ventrikularnog septuma

4) atrijski septalni defekt

5) hipertrofija miokarda desne klijetke

13. Značajke buke s otvorenim ductus arteriosus uključuju sve osim:

4) ima karakter struganja

Šum uzrokovan defektom atrijalnog septuma uzrokovan je:

1) relativna stenoza plućnog otvora

2) turbulentni protok krvi kroz defekt

3) obrnuti protok krvi iz aorte u lijevu klijetku

4) obrnuti protok krvi iz lijeve klijetke u lijevi atrij

5) prisutnost komunikacije između aorte i plućnog debla

15. Reumatski endokarditis odgovara: a) valvulitis; b) stvaranje nedostataka; c) poremećaj atrioventrikularnog provođenja; d) deformacija u zglobovima; e) negativan T val na EKG-u. Odaberite točnu kombinaciju odgovora:

16. Reumatski miokarditis odgovara: a) poremećaj atrioventrikularnog provođenja; b) proširenje srčanih šupljina; c) dodatni treći ton; d) stvaranje nedostataka; e) valvulitis. Odaberite točnu kombinaciju odgovora:

17. Značajke buke s otvorenim ductus arteriosus uključuju sve osim:

1) intenzitet buke od 4-6 stupnjeva prema Levinu

2) čuje se na bazi srca, posebno u 2. međurebarnom prostoru lijevo od prsne kosti

3) je kontinuirana sistola-dijastola

4) ima karakter struganja

5) razvojem plućne hipertenzije postaje sve intenzivniji

18. Eritrocitoza se najčešće javlja kod:

1) aortalna insuficijencija

2) mitralna stenoza

3) tetralogija Fallot

4) otvoreni ductus arteriosus

5) koarktacija aorte

19. Značajke funkcionalne buke uključuju sve osim:

1) je grubo strugalo

2) je kratkog trajanja

3) varira od jednog do drugog srčanog ciklusa

4) nije popraćeno drhtanjem

5) nije popraćeno promjenama u I i II tonovima

20. Koji su od navedenih simptoma karakteristični za trikuspidnu stenozu?

1) slabljenje prvog tona na dnu xiphoidnog procesa

2) jačanje drugog tona iznad plućne arterije

3) sistolički šum na dnu xiphoidnog procesa

4) dijastolički šum na dnu xiphoidnog procesa

5) kontinuirani sistolo-dijastolički šum

Odgovori na ispitne zadatke: 1 – 3; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 4; 5 – 2; 6 – 5; 7 – 1; 8 – 5; 9 – 1; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 1; 16 – 4; 17 – 5; 18 – 3; 19 – 1; 20 – 4.

Dodatak 3. Situacijski zadaci:

Zadatak 1.

Bolesnica stara 24 godine tuži se na otežano disanje pri hodu. U djetinjstvu sam imao česte upale krajnika, sa 15 godina sam imao manju koreju, a od 20 godine šum na srcu. Kratkoća daha godinu dana, ambulantno primala digoksin i povremeno diuretike. Pogoršanje unutar mjesec dana. Objektivno: tjelesna težina - 73 kg, visina - 170 cm Nema edema. Povećana pulsacija karotidnih arterija. Apikalni impuls je pojačan, difuzan, u 5. interkostalnom prostoru. Auskultacijom postoji puhaći protodijastolički šum u drugom interkostalnom prostoru desno od sternuma i sistolički šum na vršku srca. Puls - 80 u minuti, ritmičan, pun. Krvni tlak - 150/ mm Hg. Umjetnost. Jetra je na rubu rebrenog luka, pulsira. Uz fluoroskopiju srce ima konfiguraciju aorte, vrh je zaobljen, pulsacija je smanjena.

EKG: hipertrofija lijeve klijetke, R<=0,24 sek. Analiza krvi: NB - 120 g/l, leuk. - 9,0x10 9 /l, ESR - 39 mm / sat.

1) Dijagnoza, obrazloženje.

2) Etiologija, faza procesa, stanje krvotoka.

3) Dodatna ispitivanja aktivnosti procesa.

4) Taktika liječenja.

Zadatak 2.

Bolesnik u dobi od 52 godine primljen je s pritužbama na otežano disanje u mirovanju, oticanje i povećanje abdomena. U djetinjstvu je bolovala od poliartritisa. U 26. godini otkrivena je srčana mana. 10 godina - prekidi, otežano disanje pri naporu, 2 godine - oticanje i povećanje trbuha. Objektivno: visina - 165 cm, tjelesna težina - 89 kg. Otekline na nogama. U plućima je teško disanje, nema zviždanja. NPV - 20 u minuti. Vratne vene su natečene. Srce je prošireno u svim smjerovima. Srčani tonovi su prigušeni, aritmični, na vršku je prvi ton pojačan, puše sistolički na dnu xiphoidnog nastavka, pojačava se s udisajem i grubi protodijastolički šum na vršku srca, pojačava se s izdisajem.

Broj otkucaja srca - 115 u minuti. Puls - 90 u minuti. Krvni tlak -110/80 mm Hg. Umjetnost. Trbuh je povećan u volumenu, otkriva se ascites. Jetra je 5 cm ispod ruba obalnog luka, gusta, s oštrim rubom, pulsirajuća. Na EKG-u: fibrilacija atrija, desni gram, znakovi hipertrofije desne klijetke.

1) Pacijentu je dijagnosticirana mitralna stenoza. Navedite argumente "za" dijagnozu.

2) Kako objasniti šum na xiphoid procesu i promjene na jetri?

3) Potpuna dijagnoza?

4) Kako ćete započeti liječenje pacijenta?

5) Nakon 5 dana broj otkucaja srca je 88 u minuti. Puls - 44 u minuti, mučnina, anoreksija. Što se dogodilo?

6) Taktike u vezi fibrilacije atrija?

Zadatak 3.

Bolesnik star 28 godina primljen je sa žalbama na bolove u zglobovima ruku i nogu, vrtoglavicu i povišenu temperaturu do 37,5°C.

Objektivno: koža i vidljive sluznice su blijede. Oštro izražena pulsacija karotidnih i subklavijskih arterija. Apeksni impuls u VI interkostalnom prostoru 1 cm lijevo od srednjeklavikularne linije, difuzan, pojačan. Auskultacija: protodijastolički šum na Botkin-Erbovoj točki, slabljenje drugog zvuka u aorti. Puls - 90 u minuti, ritmičan, brz, visok. Krvni tlak - 180/40 mm Hg. Umjetnost. Jetra nije povećana, nema edema. EKG: levogram, hipertrofija lijeve klijetke.

1) Dijagnoza i njezino obrazloženje?

2) Izravni i neizravni znakovi bolesti srca?

3) Dodatne metode istraživanja?

4) Taktika liječenja?

5) Je li trenutno moguća kirurška intervencija kod srčanih mana?

Zadatak 4.

Bolesnica stara 40 godina je duže vrijeme pod nadzorom reumatologa. U posljednje vrijeme, nedostatak zraka se povećao, au nogama su se pojavile otekline.

Tijekom pregleda - cijanotično rumenilo na obrazima, pulsiranje u epigastričnoj regiji ispod xiphoid procesa. Srce je prošireno ulijevo i gore; drhtanje nad vršnom regijom. Auskultacijom iznad vrha javlja se glasan 1. ton, bifurkacija 2. tona, a ritam srčane aktivnosti je poremećen. Jetra je 3 cm ispod rebrenog luka, otok nogu.

1) Što nedostaje u opisu auskultatornih podataka?

2) Što uzrokuje razdvajanje drugog tona?

3) Na što ukazuje epigastrična pulsacija?

4) Stadij zatajenja srca?

5) Lijek izbora za korekciju zatajenja srca, s obzirom na prisutnost trajnog oblika fibrilacije atrija.

Zadatak 5.

Napravite tablicu u obliku tablice glavnih auskultatornih diferencijalno dijagnostičkih razlika u dijastoličkom šumu u bolestima koje se proučavaju, navodeći karakteristike kao što su lokalizacija, trajanje šuma, intenzitet, zračenje, povezanost s drugim zvukom, ovisnost o tjelesnoj aktivnosti, promjene položaja tijela, disanje, uporaba vazopresora i vazodilatatora .

Detekcija i interpretacija srčanih šumova često su teški i zahtijevaju iskustvo i poznavanje fiziologije i kardiologije. Trenutno, ako je prisutan šum, pacijent se odmah upućuje na ehokardiografiju. Šumovi su zvučne vibracije uzrokovane turbulentnim protokom krvi. Oni su opisani korištenjem velikog broja karakteristika danih u tablici. 1. Zvukovi se razlikuju po intenzitetu (glasnoći), kao što je opisano u tablici. 2.

Stol 1.

Opis buke

Intenzitet (glasnoća)	Stupnjevi 1-6 (ili 1-4) (vidi tablicu 1)
Trajanje	Kratki do dugi šum
Karakter (oblik)	Krešendo, dekrešendo, varijabla, plato, krešendo-dekrešendo
Vrijeme	U odnosu na faze srčanog ciklusa, na primjer srednji sistolički, pansistolički, kasni sistolički, rani dijastolički
Frekvencija	Visoka ili niska frekvencija
Lik	Na primjer, puhanje, grubo, grebanje, klokotanje, struganje itd.
Lokalizacija	Maksimalni intenzitet
Izvođenje	Provođenje buke do auskultacijskih točaka (uključujući krvne žile vrata)
Varijabilnost	Varijabilnost ovisno o fazama disanja

Tablica 2.

Gradacije intenziteta buke

Stupnjevi 1-6	Stupnjevi 1-4	Opis
1	1	Vrlo malo buke. Obično ga može poslušati samo iskusan liječnik
2	2	Slab, ali jasan šum
3	3	Jaka buka bez popratnih vibracija
4	4	Glasna buka popraćena suptilnim podrhtavanjem
5	4	Glasna buka praćena jasnim podrhtavanjem
6	4	Jaka buka praćena podrhtavanjem, koja se čuje kada se stetoskop ukloni s površine prsnog koša

Funkcionalna buka

Nisu svi šumovi patološki, prilično često postoje funkcionalni šumovi koji se javljaju tijekom hiperkinetičke cirkulacije krvi, na primjer u zdrave djece, kao i tijekom trudnoće, tireotoksikoze, na pozadini groznice i anemije. Njihova prisutnost može zahtijevati ehokardiogram kako bi se osiguralo da je šum doista funkcionalan. Takvi šumovi su uvijek sistolički, obično tihi ili umjerenog intenziteta, imaju "glazbeni" ton i nisu grubi niti pušući.

Sistolički šumovi

Protok krvi kroz patološki promijenjene strukture dovodi do stvaranja buke zbog prisutnosti gradijenta tlaka (na patološki promijenjenom ventilu, u području septalnog defekta, s koarktacijom itd.). Što je buka glasnija, veći je gradijent tlaka i veća je brzina protoka krvi. Šum se ne javlja sve dok ne počne izbacivanje krvi iz lijeve klijetke, a maksimum doseže u trenutku najvećeg protoka krvi kroz suženi otvor. Posljedično, kod teške stenoze, vrhunac šuma se bilježi u kasnoj sistoli. Šum prestaje prije početka drugog zvuka, kao i minutni volumen srca. Stoga šum ima krešendo-dekrešendo oblik. Ova buka se naziva buka izbacivanja. Budući da je šum ovisan o protoku krvi, može oslabiti ili nestati kada je stupanj oštećenja zalistka vrlo ozbiljan i dovodi do srčane insuficijencije. Sistolički šum regurgitacije na MV može se javiti čim započne izovolemička kontrakcija, odnosno prije početka ejekcije, budući da se obrnuti protok krvi događa istodobno s početkom porasta tlaka u klijetki i traje sve do pojava drugog glasa ili završava nešto ranije. To se događa zbog razlike tlaka između LV i LA tijekom sistole. Često je drugi ton prekriven šumom. Šumovi ove vrste, koji zauzimaju cijelu sistolu, nazivaju se pansistolički ili holosistolički. Pansistolički šum također se javlja kod defekta ventrikularnog septuma (VSD). Međutim, u mnogih bolesnika s mitralnom regurgitacijom, zatajenje zaliska je nepotpuno, a tada šum počinje u sredini ili čak na kraju sistole i nastavlja se do drugog zvuka. Kasni sistolički šumovi mogu imati krešendo oblik, koji nalikuje šumu istiskivanja, ali se javljaju mnogo kasnije u sistoli, prekrivaju drugi ton i zatim iznenada prestaju. Iskusnom liječniku nije teško to utvrditi, osobito u odsutnosti izražene tahikardije, ali ponekad se sistolički klik u sredini ili na kraju dijastole pogrešno smatra drugim zvukom, a šum se tumači kao dijastolički.

Dijastolički šumovi

Dijastolički šumovi na AV zaliscima se vrlo teško čuju. Ti su zvukovi obično niske frekvencije i neiskusni ih liječnik može zamijeniti s vanjskim zvukovima. Tipično, dijastolički šum je znak mitralne stenoze (ponekad TC stenoze), a ti su nedostaci sve rjeđi u razvijenim zemljama. Dijastolički šum kod mitralne stenoze pojačava se kada se bolesnik postavi na lijevi bok pri slušanju područja vrha fonendoskopskim konusom i/ili nakon tjelesne aktivnosti. Srednjodijastolički šumovi pojačavaju se neposredno prije početka sljedeće sistole, budući da se u presistoli protok krvi kroz MV povećava zbog kontrakcije atrija (tablica 3). Ovo presistoličko pojačanje obično nestaje kako AF napreduje, ali ponekad može postojati.

Tablica 3.

Diferencijalna dijagnoza sistoličkih šumova

	Uzrok	Lokalizacija	Komentar
Sistolički ejekcijski šum	Stenoza aorte	Lijevo od prsne kosti u području gornje trećine, također često na vrhu. Izvodi se na karotidnim arterijama	Spori puls u karotidnim arterijama, ali se ne otkriva uvijek kod starijih osoba. Apikalni impuls je obično podignut, ali nije pomaknut. Kod mladih ljudi buci može prethoditi ton izbacivanja. II ton varira, s teškom kalcifikacijom ventila nema cijepanja
	Stenoza plućne arterije (PA).	Lijevo od gornjeg ruba prsne kosti	Pojačava se na inspiraciji. Ejekcijski ton, moguće odgođeni ton plućne komponente II
			Popravljeno cijepanje drugog tona. Kod velikog iscjetka možete palpirati gušteraču koja se kontrahira duž lijevog ruba prsne kosti
	Funkcionalan	Sve točke. "mjuzikl"	Može se pojaviti s visokim minutnim volumenom srca
Pansistolički	Mitralna regurgitacija	Na vrhu, prenesen u aksilarnu regiju	Jako varira, ali kod valvularne regurgitacije često puše i prekriva drugi ton. Pulsirajući vrh. U slučaju teškog defekta može se pojaviti srednjedijastolički šum i III ton
	Trikuspidalna regurgitacija	Uz lijevi rub prsne kosti	Pojačava se na inspiriju, v val pulsa je izražen u vratnim venama, a moguća je i pulsacija jetre. Moguće je i pulsiranje lijevo od prsne kosti – znak plućne hipertenzije
		Uz lijevi rub prsne kosti	Obično grubo, često praćeno drhtanjem. Jednostruki II ton s velikim defektom
Kasni sistolički	Mitralna regurgitacija povezana s oštećenjem subvalvularnih struktura (MVP, avulzija akorda)	Na vrhu, nošen u aksilarnu regiju, ali također može provodi se u području leđa i vrata	Često grubom, šumu može prethoditi sistolički klik. Povišeni apikalni impuls, srednji dijastolički šum i III zvuk s teškom mitralnom regurgitacijom. Može se zamijeniti s ranim dijastoličkim šumom ako mu prethodi kasni klik, koji se pogrešno smatra drugim tonom
Presistolički	Mitralna stenoza (i također TC stenoza - vrlo rijetko)	Na vrhu i lijevom rubu prsne kosti	Ponekad ga je teško prepoznati. Šum se često pogrešno smatra sistoličkim i povezuje se s mitralnom regurgitacijom. Potrebno je pažljivo usporediti šum s pulsiranjem karotidnih arterija

Rani dijastolički šum

Rani dijastolički šumovi nastaju zbog regurgitacije krvi na AC ili PC. Imaju decrescendo oblik i izravno slijede drugi ton. To proizlazi iz činjenice da se najveća razlika tlaka između žile i ventrikularne šupljine javlja na početku dijastole. Manja aortalna regurgitacija rezultira kratkim, mekim ranim dijastoličkim šumom koji je teško čuti, ali intenzitet šuma može se povećati kako se pacijent saginje prema naprijed i izdiše. Ove radnje čine regurgitaciju boljom čujnom zbog bližeg položaja srca prednjoj površini prsnog koša. Povećanje intenziteta buke može biti povezano s povećanjem stupnja kvara, ali ponekad se javljaju paradoksalne situacije. Kada je kronična aortna regurgitacija vrlo teška, povratni tok krvi iz aorte u ventrikul događa se vrlo brzo i šum postaje glasan, ali vrlo kratak. Ovaj fenomen je još izraženiji razvojem akutne aortne regurgitacije zbog oštećenja valvule uslijed endokarditisa, disekcijske aneurizme ili traume. Prije nego što dođe do defekta, LV je normalne veličine, a iznenadni veliki volumen regurgitacije trenutačno ga ispuni do svoje maksimalne granice, što dovodi do lupanja MV-a. To dovodi do izrazito niskog minutnog volumena srca i vrlo kratkog šuma. Klinički znakovi uključuju kolaps, sinusnu tahikardiju i pojavu auskultatornog uzorka koji podsjeća na ritam galopa. Iskusan kardiolog odmah će prepoznati tešku akutnu aortalnu regurgitaciju i propisati odgovarajuće pretrage, uključujući hitnu ehokardiografiju. Nerijetko hitna operacija AK može spasiti život pacijenta, no ako se dijagnoza ne postavi na vrijeme, posljedice mogu biti kobne. Plućna hipertenzija stvara rani dijastolički šum nižeg tona od onog kod aortne regurgitacije. Rani dijastolički šum čuje se u gornjem dijelu prsne kosti uz njezin lijevi rub i prati glasnu plućnu komponentu drugog tona (znak plućne hipertenzije).

Sistolo-dijastolički šumovi

Sistolo-dijastolički šumovi su rijetki u odraslih. To su šumovi koji se čuju tijekom cijelog srčanog ciklusa. Sistolička komponenta obično je glasnija od dijastoličke komponente, ali čini se da između njih nema intervala, a dobro su nazvani "šumovi motora" jer su slični zvuku motora koji radi. Sistolo-dijastolički šum može biti znak otvorenog duktusa arteriozusa koji nije dijagnosticiran u djetinjstvu. Međutim, najčešće je sistoličko-dijastolički šum u odraslih osoba znak akutno razvijene fistule između desne i lijeve srčane komore. U ovom slučaju, protok krvi se javlja iu sistoli iu dijastoli. Najčešći primjer je ruptura Valsalvinog sinusa, iako infektivni endokarditis može dovesti do stvaranja arteriovenskog i desnostranog šanta.

Karotidni šumovi

Sistolički šum na karotidnim arterijama ima sljedeća svojstva.

1. Može se izvesti sa srčanih zalistaka - obično aortnih, iako se glasni mitralni šumovi mogu čuti i na vratu. Isti šum će se čuti iznad površine prsnog koša.

2. Može nastati zbog oštećenja karotidnih arterija, u ovom slučaju čuje se samo u vratu. Ponekad je teško razumjeti postoji li kombinirana lezija valvule i karotidnih arterija ili izolirana lezija AV.

Zračenje bukom

Zračenje zvukova je složeno i općenito se svaki šum može prenijeti u bilo koju točku u prsnom košu. Međutim, tipična mjesta uključuju apikalnu/mitralnu, plućnu, aortnu i trikuspidnu regiju, sa zračenjem u karotidne arterije, leđa i/ili aksilu. Mora se imati na umu da se glasni zvukovi tijekom MVP-a i rupture akorda mogu izvesti bilo gdje, uključujući krvne žile vrata, i nalikuju buci tijekom aortne stenoze. Štoviše, šum aortne stenoze u starijih bolesnika karakterizira glasniji zvuk na vrhu nego na klasičnim auskultacijskim točkama. To se događa zbog emfizema kod starijih osoba i ometa auskultaciju, osobito na bazi srca. Šumovi u aorti, koji se čuju samo na vrhu, često se nalaze na karotidnim arterijama.

Ostali auskultatorni fenomeni

Šum trenja perikarda koji se javlja kod perikarditisa uzrokovan je trenjem upaljenih slojeva perikarda jedan o drugi sa svakom kontrakcijom srca. To je isprekidano struganje sa sistoličkom i dijastoličkom komponentom. Bolje se čuje kada bolesnik leži na leđima, a može nestati kada bolesnik sjedne i sagne se naprijed - u tom se položaju u pravilu smanjuje bol povezana s perikarditisom. Uvijek treba razmišljati o prisutnosti perikarditisa kada vidite pacijenta kako sjedi na krevetu, nagnut prema naprijed.

Roger Hall, Iain Simpson

Uzimanje anamneze i fizikalni pregled bolesnika s kardiovaskularnim bolestima

Rani dijastolički šumovi javljaju se istodobno s drugim srčanim tonom ili slijede neposredno nakon njega, čim se tlak u komori toliko smanji da je niži od tlaka u aorti ili plućnoj arteriji. Šumovi visoke frekvencije zbog insuficijencije aortne valvule ili insuficijencije plućne valvule uzrokovane plućnom hipertenzijom obično imaju silazni oblik, budući da tijekom dijastole dolazi do postupnog smanjenja volumena i brzine regurgitacije. Nježne, visokofrekventne zvukove insuficijencije aortnog zaliska teško je auskultirati. Ne mogu se čuti slučajno. Neophodna je pažljiva auskultacija duž lijeve granice prsne kosti. Telefonendoskop treba čvrsto pritisnuti na prsa. U tom slučaju, pacijent mora promijeniti položaj: sjesti, nagnuti se naprijed, zadržati duboki izdah. Dijastolički šum kod insuficijencije aortnog zalistka povećava se s naglim porastom krvnog tlaka, kao kod testa stiskanja zapešća, i postaje slabiji kako se krvni tlak smanjuje, kao kod inhalacije amil nitrita. Dijastolički šum s kongenitalnom insuficijencijom plućnog ventila, koji nije popraćen plućnom hipertenzijom, karakterizira niska ili srednja visina. Ovaj šum se pojavljuje nešto kasnije, budući da je u trenutku zatvaranja plućne valvule obrnuti protok krvi minimalan, budući da je gradijent tlaka koji dovodi do regurgitacije u ovom trenutku beznačajan.

Srednjodijastolički šumovi obično se pojavljuju na razini atrioventrikularnih zalistaka tijekom ranog punjenja ventrikula. Kao i većina srednjih sistoličkih šumova, srednji dijastolički šumovi rezultat su nesklada između lumena ventila i protoka krvi. Mogu biti prilično glasni, unatoč laganoj stenozi atrioventrikularnog otvora, čak i ako je protok krvi nepromijenjen ili blago pojačan. Nasuprot tome, šum može biti slab ili odsutan u bolesnika s teškom bolešću zalistaka, ali s izraženim smanjenjem minutnog volumena srca. Tešku stenozu prati produljeni dijastolički šum. Štoviše, trajanje buke je pouzdaniji znak stupnja suženja otvora nego njegov intenzitet.

Karakteristična značajka niskofrekventnog srednjedijastoličkog šuma stenoze lijevog atrioventrikularnog ušća (mitralne stenoze) je njegova pojava nakon otvarajućeg klika. Stetoskop treba postaviti iznad područja lijevog ventrikularnog impulsa, koji se najbolje detektira dok pacijent leži na lijevoj strani. Šum mitralne stenoze često se čuje samo u području vrha lijeve klijetke. Može se pogoršati blagim fizičkim naporom dok bolesnik leži ili udisanjem amil nitrita. U bolesnika sa stenozom desnog atrioventrikularnog otvora, srednji dijastolički šum lokaliziran je na relativno ograničenom području duž lijeve granice prsne kosti i može se pogoršati s udisajem.

Lijevi atrioventrikularni (mitralni) zalistak može biti izvor srednjeg dijastoličkog šuma u bolesnika s defektom ventrikularnog septuma, otvorenim ductus arteriosusom ili mitralnom regurgitacijom. U slučaju defekta atrijalnog septuma ili insuficijencije desnog atrioventrikularnog (trikuspidalnog) zaliska, izvor srednjeg dijastoličkog šuma je trikuspidalni zalistak. Te zvukove uzrokuje jurenje krvi kroz ventil. U pravilu se to događa nakon trećeg srčanog zvuka. Predisponirajući čimbenik za pojavu šumova je veliki šant krvi s lijeva na desno ili teška insuficijencija atrioventrikularne valvule. U bolesnika s akutnom reumatskom groznicom ponekad se može čuti tihi srednji dijastolički šum (Carey-Coombsov šum). Njezina pojava povezana je s upalom rubova lijevog atrioventrikularnog (mitralnog) zaliska ili prekomjernim nakupljanjem krvi u lijevom atriju zbog mitralne regurgitacije.

U slučaju akutne insuficijencije aortne valvule, dijastolički tlak u lijevoj klijetki može premašiti tlak u lijevom atriju, što će dovesti do razvoja tzv. dijastoličke mitralne regurgitacije, praćene srednjodijastoličkim šumom. Kod teške kronične aortne insuficijencije često se može otkriti srednji dijastolički ili presistolički šum (Flintov šum). Vjeruje se da se ova buka javlja kada krv koja ulazi u šupljinu lijeve klijetke istovremeno iz korijena aorte i lijevog atrija sudara se s prednjim listićem mitralnog zaliska.

Početak presistoličkog šuma koincidira s razdobljem ventrikularnog punjenja, tj. slijedi nakon kontrakcije atrija. S tim u vezi, uvjet za pojavu ovih šumova je očuvanje sinusnog ritma. Obično su uzrokovane stenozom atrioventrikularnog otvora. Imaju iste karakteristike kao srednjodijastolički šumovi punjenja, ali imaju uzlazni oblik. Vrhunac njihovog intenziteta vremenski se podudara s glasnim prvim srčanim tonom. Intenzitet presistoličkog šuma određen je veličinom gradijenta tlaka na atrioventrikularnom zalisku, koji može ostati minimalan sve dok se desni ili lijevi atrij ne kontrahiraju. Prisutnost presistoličkog šuma u znatno većoj mjeri od srednjedijastoličkog šuma karakteristična je za stenozu desnog atrioventrikularnog ušća (trikuspidalna stenoza), u kombinaciji s očuvanim sinusnim ritmom. Ponekad miksom desnog ili lijevog atrija može biti popraćen pojavom srednjih dijastoličkih ili presistoličkih šumova, koji podsjećaju na šumove kod mitralne ili trikuspidalne stenoze.

Konstantni šumovi počinju u sistoli, dosežu maksimum približavajući se drugom srčanom tonu i nastavljaju se tijekom dijastole ili njenog dijela. Prisutnost tih zvukova ukazuje na očuvanje konstantnog protoka krvi između odjeljaka visokog i niskog tlaka u razdoblju od kraja sistole do početka dijastole. U slučaju otvorenog duktusa arteriozusa, šum traje sve dok tlak u plućnoj arteriji ne postane znatno niži od tlaka u aorti. Ovaj šum se povećava s povećanjem sistemskog krvnog tlaka i postaje slabiji s inhaliranjem amil nitrita. Kod plućne hipertenzije dijastolička komponenta šuma može nestati. U tom slučaju šum postaje isključivo sistolički. Kontinuirani šum je rijedak kod aortopulmonalnih septalnih defekata jer je ova malformacija obično praćena teškom plućnom hipertenzijom. Kirurški stvorene aortopulmonalne veze i anastomoze između subklavijske i plućne arterije dovode do pojave šumova sličnih onima otvorenog duktusa arteriozusa.

Trajni šumovi mogu biti posljedica kongenitalnih ili stečenih sistemskih arteriovenskih fistula, koronarnih arteriovenskih fistula, anomalnog polazišta lijeve koronarne arterije iz plućne arterije ili veza između Valsalvinog sinusa i desnog srca. Uzrok dugotrajnih šumova također može biti visok tlak u lijevom atriju, što uzrokuje stalno istjecanje krvi kroz mali defekt u interatrijalnom septumu. Šumovi povezani s plućnim arteriovenskim fistulama mogu biti kontinuirani, ali su obično samo sistolički. Trajni šumovi također mogu biti posljedica poremećenog protoka krvi u stenoziranim sistemskim (npr. bubrežnim) ili plućnim arterijama, kada postoji primjetna razlika tlaka na krajevima suženog segmenta. U bolesnika s koarktacijom aorte može se čuti kontinuirani šum s leđa. Plućna embolija, koja dovodi do djelomičnog zatvaranja lumena, također može uzrokovati stalnu buku.

Konstantna buka može biti posljedica brzog prolaska krvi kroz nepromijenjene, ali krivudave žile. Primjer koji ilustrira ovu situaciju bila bi pojava stalnog šuma u bolesnika s teškom cijanozom uzrokovanom teškom opstrukcijom odljeva krvi iz pluća. U tom slučaju, mjesto nastanka buke su kolaterale bronhijalnih arterija. U kasnoj trudnoći i ranom postporođajnom razdoblju žene mogu čuti mliječni šum, bezopasni sistolički ili kontinuirani šum. Bezazleno zujanje cervikalne vene stalni je šum koji se obično čuje u medijalnom dijelu desne supraklavikularne jame kada je pacijent u uspravnom položaju. Ovo zujanje se obično pojačava tijekom dijastole i može se trenutno ublažiti pritiskom prsta na unutarnju jugularnu venu na istoj strani. Zračenje glasnog venskog brujanja ispod ključnih kostiju može dovesti do pogrešne dijagnoze otvorenog duktusa arteriozusa.

Trenje perikarda sastoji se od presistoličke, sistoličke i rane dijastoličke komponente, koje imaju zvuk škripanja. Ako se čuje samo sistolička komponenta, šum se može zamijeniti s nekim drugim srčanim ili ekstrakardijalnim šumom. Za bolju auskultaciju trljanja perikardijalnog trenja, pacijent treba biti u uspravnom položaju, sagnut prema naprijed. Buka se pojačava na udah.

Šum je zvuk koji proizvodi turbulentni protok krvi. U normalnim uvjetima, kretanje krvi u vaskularnom koritu je laminarno i tiho. Međutim, kao rezultat hemodinamskih i/ili strukturnih promjena u krvožilnom sustavu, tihi protok krvi je poremećen i mogu se pojaviti zvučni šumovi

Mehanizam

Buka se temelji na sljedećim mehanizmima:
1. Protok krvi kroz suženo područje (na primjer, kod aortne stenoze)
2. Ubrzanje protoka krvi kroz normalnu strukturu (na primjer, sistolički šum u aorti može se pojaviti zbog povećanja minutnog volumena srca, osobito kod anemije)
3. Protok krvi u prošireno područje (na primjer, sistolički šum u aorti uzrokovan aneurizmatskom dilatacijom aorte)
4. Regurgitacija zbog insuficijencije ventila (npr. mitralna regurgitacija)
5. Patološko ispuštanje krvi iz komore s visokim tlakom u komoru s nižim tlakom (na primjer, s defektom ventrikularnog septuma)

Područja slušanja

Područje slušanja- ovo je zona najvećeg intenziteta buke; za opisivanje područja slušanja obično se koriste posebne auskultacijske točke (vidi sliku)
- Točka aortne valvule (2 - 3 interkostalna prostora na desnom rubu prsne kosti).
- Točka plućne valvule (2 - 3 međurebarna prostora na lijevom rubu prsne kosti)
- Točka trikuspidalnog zaliska (na lijevom rubu prsne kosti u razini xiphoidnog procesa)
- Točka mitralnog zaliska (srčani vrh)
- Botkinova točka 3 - 4 interkostalni prostor lijevo od prsne kosti - aorta

Šumovi se dijele na sistolički, čuje se nakon S1 - I ton i dijastolički, čuje se nakon S2 - II tona.

Sistolički šumovi

- stenoza aorte
- stenoza plućne arterije
- insuficijencija mitralnog zaliska
- insuficijencija TC
- defekt ventrikularnog septuma
- prolaps mitralnog zaliska

Dijastolički šumovi

Čuju se sa sljedećim srčanim manama:
- insuficijencija aortnog ventila
- insuficijencija plućne valvule
- MV stenoza
- TC stenoza