Klinička slika neuroendokrinih tumora. Karcinoidni sindrom i drugi sindromi

7672 0

Karcinoidni sindrom- kompleks simptoma povezan s rastom i proizvodnjom hormona tumora koji potječu iz enterokromafinskih stanica. Karcinoid se odnosi na tumor koji uzrokuje karcinoidni sindrom (Tablica 1).

stol 1

Karcinoidni sindrom

Etiologija	Tumor enterokromafinskih stanica gastrointestinalnog trakta, rjeđe bronha
Patogeneza	Hipersekrecija serotonina, kinina, histamina, kateholamina i prostaglandina u kombinaciji s invazivnim rastom tumora i metastazama
Epidemiologija	Učestalost novih slučajeva 1 na 100 000 godišnje
Glavne kliničke manifestacije	1. Proljev, bolovi u trbuhu, podrigivanje 2. Naleti vrućine, telangiektazije, cijanoza 3. Bronhospazam, dispneja, generalizirani svrbež 4. Fibroza srčanih zalistaka 5. Rast tumora i metastaze
Dijagnostika	1. Izlučivanje 5-hidroksiindoloctene kiseline, serotonina, histamina 2. Lokalna dijagnostika tumora
Diferencijalna dijagnoza	1. Klinički sindromi praćeni valunzima (postmenopauzalni sindrom, ciroza jetre, idiopatski valunzi)
	2. Feokromocitom 3. Metastaze u jetru tumora nepoznate primarne lokacije
	1. Kirurško liječenje, kemoembolizacija i alkoholna ablacija jetrenih metastaza 2. Antiproliferativna i simptomatska terapija: oktreotid, α-interferon, polikemoterapija
	5-godišnje preživljavanje oko 50%

Etiologija

Prema histološkoj strukturi, skupu proizvedenih hormona i stupnju malignosti, karcinoidni tumori značajno variraju ovisno o lokalizaciji. Karcinoidni tumori dijele se na one koji potječu iz prednjeg, srednjeg i stražnjeg dijela primarnog embrionalnog crijeva (Tablica 2). Intestinalni karcinoidi čine 90% svih karcinoidnih tumora. Najčešće je intestinalni karcinoid lokaliziran u terminalnom ileumu, slijepom crijevu i rektumu.

tablica 2

Klasifikacija karcinoidnih tumora

Podjela primarnog crijeva	Lokalizacija tumora	Proizvedeni hormoni	Simptomi
Prointestinalni karcinoid	Dišni put	5-hidroksitriptofan, adenohipofizni hormoni, neuropeptidi	Karcinoidni sindrom, Cushingov sindrom
	Želudac, dvanaesnik	Gastrointestinalni peptidi, serotonin, histamin	Karcinoidni sindrom, hipersekrecija klorovodične kiseline, proljev, dijabetes, Cushingov sindrom
Srednje-crijevni karcinoid	Tanko crijevo, slijepo crijevo, desno debelo crijevo	Serotonin, peptidi tahikininske skupine	Karcinoidni sindrom, hormonski neaktivni tumori
Postintestinalni karcinoid	Lijeva strana debelog crijeva, rektum	Gastrointestinalni peptidi	Hormonalno neaktivni tumori

Patogeneza

Većina simptoma karcinoidnog sindroma uzrokovana je tumorskom hipersekrecijom tvari kao što su serotonin, kinini, histamin, kateholamini i prostaglandini. Glavni biokemijski marker karcinoidnog sindroma je serotonina. Tumori koji potječu iz prednjeg crijeva (bronhi, želudac) uglavnom proizvode 5-hidroksitriptofan, a ne serotonin. Glavni metabolit biogenih amina je 5-hidroksiindoloctena kiselina(5-GIUK). Patogeneza pojedinih kliničkih manifestacija karcinoidnog sindroma prikazana je u tablici. 3.

Tablica 3

Patogeneza pojedinih kliničkih manifestacija karcinoidnog sindroma

Opsežni simptomi karcinoidnog sindroma kod intestinalnog karcinoida odgovaraju kasnoj fazi tumorskog procesa i metastatskom oštećenju jetre. Primarni tumor, u pravilu, je male veličine, a proizvodi koje izlučuje, ulazeći u jetru, potpuno su inaktivirani. Kada se jetra prestane nositi s masivnim lučenjem tumora, njegovi proizvodi počinju ulaziti u sustavnu cirkulaciju, a tek tada se pojavljuju simptomi karcinoidnog sindroma. Na isti način, mehanički, objašnjava se pretežno oštećenje endokarda desnih dijelova srca kod intestinalnog karcinoida, gdje krv iz zahvaćene jetre ulazi kroz donju šuplju venu. Razlika između ekstraintestinalnog karcinoida i intestinalnog oblika je u tome što produkti izlučivanja tumora ulaze izravno u sistemsku cirkulaciju, a ne u portalni sustav. Dakle, u ovim slučajevima simptomi karcinoidnog sindroma mogu se razviti čak iu ranim stadijima tumorskog procesa, kada je još moguća radikalna operacija.

Epidemiologija

Učestalost novih slučajeva karcinoidnih tumora je 1 na 100 000 godišnje. Prosječna dob manifestacije karcinoida tankog crijeva je 50-60 godina; javlja se s jednakom učestalošću u muškaraca i žena.

Kliničke manifestacije

• Proljev, bolovi u trbuhu, podrigivanje.
• Naleti vrućine, telangiektazije, cijanoza. Navale vrućine mogu izazvati fizička aktivnost, alkohol ili hrana poput sira, dimljenog mesa i kave. Mogu se ponavljati tijekom dana, obično traju nekoliko minuta, praćeni jakim znojenjem. Bolesnici se žale na osjećaj vrućine, lupanje srca i drhtanje. Neki mogu doživjeti prekomjerno suzenje i slinjenje. U tom kontekstu može doći do teške arterijske hipotenzije, otežanog disanja i proljeva. Koža lica i gornje polovice tijela postupno poprima postojanu crveno-plavu nijansu, a pojavljuju se teleangiektazije (slika 1). S karcinoidom želuca i bronha, valunzi se pojavljuju kao jarko crvene mrlje na licu i gornjoj polovici tijela s jasnim rubom.
• Bronhospazam (10-15%), dispneja, generalizirani svrbež.
• Fibroza srčanih zalistaka (2/3 pacijenata) s razvojem zatajenja desne klijetke, rijetko - mezenterične i retroperitonealne fibroze (sa simptomima intestinalne opstrukcije i ureteralne opstrukcije).
• Rast tumora i metastaze (intestinalna opstrukcija, opstruktivna žutica, itd.).

Riža. 1. Promjena tena pacijenta tijekom valunga s karcinoidnim sindromom

Dijagnostika

1. Glavni marker karcinoidnih tumora je metabolit serotonina - 5-HIAA, određen u 24-satnom urinu. Odlučujuće u dijagnozi bronhalnog i želučanog karcinoida je određivanje serotonina i histamina u mokraći.

2. Lokalna dijagnostika tumora. Scintigrafija somatostatinskih receptora vrlo je informativna za karcinoidne tumore.

Diferencijalna dijagnoza

1. Klinički sindromi praćeni valunzima (postmenopauzalni sindrom, ciroza jetre, idiopatski valunzi).

2. Ako u kliničkoj slici postoji izražena simpatoadrenalna komponenta, neophodna je diferencijalna dijagnoza s feokromocitomom.

3. Metastaze u jetru tumora nepoznate primarne lokacije.

Liječenje

Kirurška intervencija može imati smisla čak i ako se otkriju udaljene, osobito solitarne, sporo rastuće metastaze.

Kemoembolizacija i alkoholna ablacija jetrenih metastaza.

Antiproliferativna i simptomatska terapija: lijek izbora je oktreotid. Osim toga, učinkoviti su lijekovi α-interferona i polikemoterapija (streptozotocin, 5-fluorouracil i adriamicin).

Prognoza

Zloćudnost karcinoidnih tumora uvelike varira, s 5-godišnjim preživljavanjem od približno 50%. Opisani su slučajevi fulminantnog tijeka, ali češće je očekivano trajanje života bolesnika, čak i s raširenim metastatskim procesom, dulje od 5 godina (opisani su slučajevi preživljenja do 20 godina i mnogi slučajevi do 10 godina) i može značajno proširiti u odnosu na suvremenu antiproliferativnu terapiju. Prognoza je najpovoljnija za karcinoid slijepog crijeva, najgora - za bronhalni karcinoid.

Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.F.

10 komentara

Uvod Karcinoidni sindrom je prvi put opisan 1954. Sindrom se obično razvija u bolesnika s intestinalnim karcinoidom s metastazama u jetri, rjeđe u bolesnika s plućnim karcinoidom i drugim lokalizacijama. Klinička slika sindroma uzrokovana je oslobađanjem specifičnih hormona koje proizvodi tumor u krv. Često simptomi mogu biti toliko jaki da dovode do razvoja stanja opasnog po život – karcinoidne krize.

Epidemiologija

Učestalost ove patologije je 1-2 slučaja na 100.000 stanovnika. Međutim, s autopsijom ta je brojka veća i jednaka je 8,4 na 100.000 stanovnika. Omjer incidencije muškaraca i žena je isti - 1:1, prosječna dob oboljelih je 60 godina. Analiza kliničkih slučajeva 13 000 pacijenata u SAD-u od 1950. do 1999. pokazala je da 2/3 pacijenata ima karcinoid gastrointestinalnog trakta (GIT) i 1/3 bronhopulmonalne regije. Među pacijentima s gastrointestinalnim karcinoidom, 42% je imalo tumore tankog crijeva, a 58% tumore ileuma. U 60% bolesnika metastaze u jetri otkrivaju se u trenutku početne dijagnoze bolesti. Stopa 5-godišnjeg preživljenja je 60%.

Patofiziologija karcinoidnog sindroma.

Patofiziologija tumora i patogeneza bolesti uvelike su povezani s ulaskom hormonski aktivnih tvari u krv i promjenama osjetljivosti specijaliziranih receptora na njih. Najdosljednije karakteristike karcinoidnog sindroma uključuju aktivnost 5-hidroksitriptofan dekarboksilaze, koja katalizira stvaranje serotonina iz triptofana. Nakon što se oslobodi, serotonin se brzo inaktivira monoaminooksidazom u 5-hidroksiindolaldehid, koji se pretvara u 5-hidroksiindooctenu kiselinu (5-OHIAA). Ova kiselina se brzo i gotovo potpuno izlučuje mokraćom, pa se sadržaj serotonina koji cirkulira u krvi može mjeriti dnevno izlučenom količinom 5-OHIAA.

S karcinoidnim sindromom slika je nešto drugačija: u tkivu tumora i metastaza otkriva se povećani sadržaj serotonina. Poremećeni metabolizam triptofana dovodi do značajnog povećanja udjela triptofana koji se metabolizira stvaranjem hidroksiindola. Normalno, samo 1% triptofana se pretvara u serotonin, u bolesnika s karcinoidom - 60%. Zbog toga se smanjuje količina nikotinske kiseline i javljaju se simptomi pelagre i drugi fenomeni negativne ravnoteže dušika. 5-hidroksiindolurat se također nalazi u urinu bolesnika s karcinoidom. Mehanizam paroksizmalne vazodilatacije u bolesnika s karcinoidnim sindromom nije dovoljno jasan. Povezan je s djelovanjem serotonina i histamina, kao i raznih indola i vaskularno aktivnih peptida.

Još jedan monoamin koji proizvode karcinoidi, dopamin, igra jednako važnu ulogu u patofiziologiji sindroma. To je prekursor norepinefrina i adrenalina, obavlja nezavisnu funkciju u središnjem živčanom sustavu. Aktivnost ovog neurotransmitera uglavnom određuje autonomnu disfunkciju u bolesnika s karcinoidom.

Dakle, tvari slične hormonima koje proizvodi tumor utječu na sve tjelesne sustave. Ova okolnost omogućuje nam da govorimo o karcinoidnom sindromu kao bolesti sa svojim mehanizmima za održavanje patoloških procesa koji uključuju sve organe i sustave.

Klinička slika.

Glavne manifestacije karcinoidnog sindroma su proljev i valovi vrućine. U 95% slučajeva klasični karcinoidni sindrom manifestira se kao valunzi (90%), proljev (70%), bolovi u trbuhu (40%), oštećenje srčanih zalistaka (40-45%), teleangiektazije (25%), otežano disanje. (15%) i pelagre (5%).

Predloženi medijatori simptoma kod karcinoidnog sindroma prikazani su u tablici 1.

Tablica br. 1.

Često pacijente s manifestacijama hormonski aktivnog tumora promatra neurolog ili psihijatar. Osnova za to je obilje tegoba koje je teško objektivizirati, što ukazuje na očitu disfunkciju središnjeg živčanog sustava. Često su kožne promjene najdosljednija manifestacija karcinoida. Crvenilo kože lica najčešći je simptom bolesti.

Tipično crvenilo klasičnog karcinoidnog sindroma (tumor srednjeg crijeva) počinje iznenada i predstavlja ružičastu ili crvenu promjenu boje kože lica i gornjeg dijela torza koja traje nekoliko minuta. Napadaj se može javiti nekoliko puta dnevno, praćen suzenjem, a izazvan je unosom alkohola ili hrane koja sadrži tiramin (čokolada, orasi, banane). Za razliku od valunga u menopauzi, napadi s karcinoidnim sindromom su "suhi" i nisu popraćeni znojenjem. Moguće je da ovaj tipični val vrućine nema izravnu vezu sa serotoninom, već je povezan s djelovanjem tahikinina, neuropeptida K i supstance P.

Postoji nekoliko vrsta plime i oseke:

. prvi tip je eritematozan, obično ograničen na lice i vrat, traje samo 1-2 minute;

druga vrsta valunga je dugotrajnija, dok na licu pacijenta ostaje stalna cijanotična nijansa, a tijekom napada nos postaje ljubičasto-crven;

crvenilo trećeg tipa traje satima i danima i može biti popraćeno stvaranjem dubokih bora na čelu, koje ostaju i nakon prestanka napada, žile konjunktive su stalno proširene, pacijenti se žale na suzenje, hipotenziju i proljev su mogući;

Naleti vrućine tipa 4 karakterizirani su stvaranjem svijetlocrvenih mrlja nepravilnog oblika, često smještenih oko dna vrata i na rukama.

Ovaj učinak uzrokuje histamin koji proizvode NET-i. Antihistaminici mogu smanjiti učestalost i intenzitet valunga.

Razlikovanje različitih vrsta valunga ima određeni klinički značaj. Naleti vrućine prvog i drugog tipa obično su povezani s karcinoidnim tumorima koji potječu iz srednjeg crijeva, ali su mogući i u bolesnika s karcinoidnim tumorima bronha i gušterače.

Abdominalni sindrom nastaje zbog utjecaja serotonina na gastrointestinalni motilitet i sekreciju. Obično su to bolovi u trbuhu grčevite prirode, koji simuliraju napad kolecistitisa, upala slijepog crijeva, peptički ulkus i druge manifestacije "akutnog abdomena". U pravilu, bol je popraćena određenim dispeptičkim poremećajima (mučnina, povraćanje, proljev). Proljev s karcinoidnim sindromom vrlo je teško razlikovati od sličnih poremećaja drugog podrijetla. U rijetkim slučajevima, proljev je popraćen steatorejom.

Ponekad do izražaja dolaze kardiovaskularni simptomi. Pod utjecajem visokih koncentracija serotonina dolazi do razvoja endotelne fibroelastoze i suženja arterija. Znakovi poput teške tahikardije, bolova u srcu, povišenog krvnog tlaka u kombinaciji s EKG promjenama ishemijske i metaboličke prirode te znakovima zatajenja cirkulacije upućuju na bolest kardiovaskularnog sustava. Priroda metaboličkih poremećaja u bolesnika s karcinoidom dovodi do sekundarnih promjena u srcu (fibroelastoza desnih dijelova, trikuspidalne valvule, plućnih zalistaka), stvarajući odgovarajuću fizikalnu i ehografsku sliku.

Razvoj bronhospazma također je povezan s prekomjernim otpuštanjem serotonina, bradikinina i histamina iz tumora. Često napadi otežanog disanja prisiljavaju na diferencijalnu dijagnozu s bronhijalnom astmom.

Atipični sindrom (5%) je ljubičasta diskoloracija kože koja traje nekoliko sati, nakon čega ostaju teleangiektazije i hipertrofija kože lica i gornjeg dijela vrata, a moguća je i akrocijanoza gornjih ekstremiteta. Ponekad se mogu javiti glavobolja, suzenje, hipotenzija, edem kože i bronhospazam. Ovi simptomi se obično vide kod karcinoida prednjeg crijeva i smatra se da su posljedica izloženosti serotoninu, histaminu i drugim biogenim aminima. U rijetkim slučajevima, pacijenti s kroničnim atrofičnim gastritisom i hiperplazijom ECL stanica mogu iskusiti druge valunge izazvane histaminom sa jarko crvenom, mrljastom diskoloracijom kože. Proljev u karcinoidnom sindromu nema posebnih razlika i u početku ima periodičnu prirodu povezanu s poremećajima gastrointestinalne sekrecije i motiliteta, ali kasnije, zbog intestinalne limfangiektazije i prekomjernog rasta bakterija, može postati trajan. Proljev je često popraćen grčevitim bolovima u trbuhu, koji mogu biti uzrokovani utjecajem različitih humoralnih čimbenika, uključujući serotonin, tahikinine, histamin, kalikrein i prostaglandine, koji stimuliraju crijevnu peristaltiku i sekreciju. Proljev kod karcinoidnog sindroma, za razliku od proljeva uzrokovanih drugim uzrocima, ne ublažava se uzdržavanjem od hrane. Iako su pravi napadaji astme rijetki u karcinoidnom sindromu, javlja se bronhospazam, koji može biti posredovan tahikininima i bradikininima, koji uzrokuju kontrakciju glatkih mišića bronha i lokalni edem.

Specifičnost koja objedinjuje sve NET je sposobnost sintetiziranja, pohranjivanja i izlučivanja biološki aktivnih tvari (peptida, hormona, neurotransmitera) te ekspresije neuroendokrinih markera.

Štoviše, svaki tip NET-a ima jedinstven skup biokemijskih karakteristika koje određuju njihove funkcionalne karakteristike i razlike u kliničkom tijeku, čak i unutar iste skupine embriološkog podrijetla.

Kliničke manifestacije bolesti povezane su prvenstveno s pripadajućim endokrinim hiperfunkcionalnim sindromima uzrokovanim tzv. funkcioniranje tumori.

To su gastrinomi - koji stvaraju gastrin tumori gušterače i duodenuma s razvojem Zollinger-Ellisonovog sindroma. Karakterizira ga hiperklorhidrija, hipertrofija nabora želučane sluznice zbog viška gastrina, prisutnost recidivnih kompliciranih peptičkih ulkusa koji nisu podložni standardnoj antiulkusnoj terapiji, te u polovici slučajeva prisutnost proljeva, koji u 7- U 35% bolesnika jedini je klinički simptom bolesti.

Inzulinomi- tumori gušterače koji proizvode inzulin i, u rijetkim slučajevima, s ekstrapankreatskim lezijama aberantnog tkiva u duodenumu, jejunumu, ileumu, plućima i cerviksu.

Klinički se očituje simptomima hipoglikemije: glavobolja, letargija, vrtoglavica, zamagljen ili zamagljen vid, smanjena koncentracija, amnezija i rjeđe konvulzije ili trajni neurološki deficit s razvojem paralize i kome; kateholaminska reakcija u obliku tremora, ubrzanog rada srca, hladnog znoja, gladi, tjeskobe i straha. Ponekad se hipoglikemijska stanja manifestiraju napadima psihomotorne agitacije, koji završavaju dubokim poremećajem svijesti. Kliničku sliku inzulinoma karakterizira takozvani Whippleov trijas:
- pojava napada spontane glipoglikemije na prazan želudac ili nakon vježbanja;
- manifestacija simptoma hipoglikemije: smanjenje šećera u krvi (ispod 40 mg% -2,22 mmol/l) tijekom napadaja; zaustavljanje napadaja intravenskom primjenom glukoze ili oralnim uzimanjem šećera.

VIPomi (Werner-Morrisonov sindrom)- ovi tumori su tako nazvani zbog lučenja vazoaktivnog intestinalnog peptida (V1P). Sindrom je prvi put opisan 1958. Javlja se uglavnom u odrasloj populaciji s učestalošću od 0,05–0,2 na 1.000.000 ljudi s omjerom muškaraca i žena 1:3. Vipomi u 70-80% slučajeva nastaju u gušterači (u 75% slučajeva u repu), u 10-20% - u nadbubrežnim žlijezdama, živčanim ganglijima, tankom crijevu, medijastinumu i plućima. Vipomi pankreasa su gotovo uvijek maligni (80% metastazira u jetru), vipomi ekstrapankreasa su benigni. Sindrom MEN 1 dijagnosticira se u samo 6% bolesnika.

Tvorbe koje izlučuju VIP također su opisane u nadbubrežnim žlijezdama, tankom crijevu, medijastinumu i plućima. Glavni simptom VIP-a je stalni ili povremeni proljev, bolovi u trbuhu, gubitak težine, hipokalemija, acidoza, dehidracija - kombinacija ovih simptoma naziva se "Werner-Morrisonov sindrom" ili pankreasna kolera. Karakterističan znak sekretornog proljeva je nedostatak poboljšanja kada se suzdržavate od jela. U većini slučajeva oslobađa se više od 3 litre tekuće stolice dnevno. Ponekad teški vodenasti sekretorni proljev doseže i do 30 litara dnevno, što dovodi do ozbiljnog gubitka tekućine i elektrolita s razvojem astenije, konvulzija, srčanih aritmija, pa čak i iznenadne smrti.

Glukagonomi- u 100% slučajeva nastaju u gušterači, u repu (50–80% slučajeva), u glavi (u 22%) iu tijelu (u 14%). Što se tiče učestalosti, glukagonomi su izuzetno rijetki tumori - od 0,01 do 0,1 na 1.000.000 ljudi. Sindrom MEN-1 povezan je s 5–17% slučajeva.

Glukagonomi su maligni u 80% slučajeva, metastaziraju u jetru u 90% slučajeva, u limfne čvorove u 30%, rijetko se opisuju metastaze na kralježnici, jajnicima i peritoneumu. Veza između simptoma glukagona i proizvodnje glukagona ustanovljena je 1974. godine. Razina glukagona u krvi pacijenta je 10 puta viša od normalne. Glukagon potiče razgradnju glikogena, glukoneogenezu, ketogenezu, lučenje inzulina, lipolizu te inhibira želučano i gušteračno izlučivanje.

Glukagonomi su rijetki tumori α-stanica gušterače, obično praćeni tipičnim sindromom koji se razvija kao posljedica viška glukagona: gubitak težine, kronični osipi kože, poremećaji metabolizma ugljikohidrata, stomatitis, heilitis i glositis, alopecija, anemija, venska tromboza, gastrointestinalni poremećaji. trakt - crijevni simptomi uključujući proljev, bol u trbuhu, kolike, anoreksiju. Patognomonični simptomi za glukagonom su osip i nekrolitički migratorni eritem, koji je najčešće lokaliziran u preponama s širenjem na genitalije, perineum, anus i bedra; nerijetko se eritem javlja u perioralnom području i praćen je pojavom ulkusa na kutove usta. Tipično, pacijenti prijavljuju jak svrbež i bol u zahvaćenim područjima. Mogu se javiti neurološki simptomi kao što su ataksija, demencija i slabost mišića, a često se razviju i psihijatrijski poremećaji. Povećana je učestalost tromboembolije koja se očituje dubokom venskom trombozom i plućnom embolijom. Više od polovice smrti od glukagonoma povezano je s tromboembolijskim komplikacijama.

Kliničke manifestacije sindroma su: gubitak težine (70-80%), dijabetes (75%), dermatitis (65-80%), stomatitis (30-40%), proljev (15-30%). Česte manifestacije bolesti su mentalni poremećaji, tromboza i tromboembolija. Primarni tumori u vrijeme dijagnoze dosežu velike veličine - od 5 do 10 cm, u 80% slučajeva postoje udaljene metastaze u jetri.

Somatostatinomi- rijetki tumori D-stanica gušterače. Također se nalaze u bilijarnom traktu, tankom crijevu (uglavnom u duodenumu), debelom i rektumu, bronhima; opisani su slučajevi lučenja somatostatina malim ketoznim karcinomom pluća, medularnim karcinomom štitnjače i feokromocitomom.

Manifestiraju se tzv. inhibicijskim sindromom povezanim s prekomjernom produkcijom somatostatina, koji inhibira izlučivanje gotovo svih hormona gušterače i crijeva, smanjuje motilitet želuca i crijeva te otežava apsorpciju masti i kalcija. Tipično, bolesnici imaju hiperglikemiju, kolelitijazu, proljev i steatoreju, hiperklorhidriju, dispeptički sindrom, anemiju i gubitak težine. Međutim, u bolesnika s ekstrapankreatskim somatostatinomima ovaj kompleks simptoma praktički nije opažen, a kliničke manifestacije bolesti povezane su s lokalnim učinkom tumora, a ne s općim učinkom somatostatina.

Postoji niz tumora koji izlučuju ektopične hormone, kao što su ACTH, oslobađajući hormon, peptid povezan s paratiroidnim hormonom i kalcitonin, somatotropin, polipeptid gušterače, luteinizirajući hormon, itd. Klinički simptomi ovih NET-a posljedica su odgovarajućih hormonalnih manifestacija. Ektopična sekrecija ACTH može dovesti do razvoja Cushingovog sindroma, ektopična sekrecija paratiroidnog hormona kod paratirenoma povezana je s hiperkalcijemijom i vapnenim naslagama, somatoliberinomi se mogu kombinirati s akromegalijom. Dijagnoza takvih tumora potvrđuje se povećanjem razine odgovarajućih hormona u plazmi. Tijekom imunohistokemijskog pregleda ovih tumora, većina stanica obično ima pozitivnu reakciju na ektopični hormon koji uzrokuje kliničke simptome.

Pod pojmom nefunkcioniranja primarno se podrazumijevaju NET-i s morfološkim znakovima hormonske produkcije, ali bez manifestiranja kliničkih hiperfunkcionalnih sindroma. Asimptomatski tijek može biti posljedica sinteze neaktivnih hormona, paralelne sekrecije peptidnih inhibitora ili smanjene regulacije perifernih receptora.

Klinički simptomi često su uzrokovani prisutnošću lezije koja zauzima prostor i lokalnim učinkom tumora na okolne organe i tkiva, kao i manifestacijama metastatske bolesti.

Metode dijagnosticiranja karcinoidnog sindroma.

Neuroendokrini tumori nastaju iz neuroendokrinih stanica, koje pri specifičnoj stimulaciji izlučuju proteine ​​i biogene amine. Ovi proizvodi mogu djelovati kao markeri, jer su specifični za svaku vrstu tumora. NET se može dijagnosticirati određivanjem dostupnih bioloških markera u serumu i urinu u bolesnika s nejasnim abdominalnim simptomima.

Najinformativniji imunološki test za dijagnozu je mjerenje razine kromogranina A. Povećanje sadržaja ovog markera pouzdan je znak bolesti. Do 90% NET-a, neovisno o simptomima, izlučuje kromogranin A. Treba imati na umu da se razina ovog markera također povećava u bolesnika sa zatajenjem bubrega, kroničnim atrofičnim gastritisom A i uzimanjem inhibitora H+,K+-ATPaze. Test za određivanje razine kromogranina A ima visoku specifičnost (86%) i osjetljivost (96%). Kromogranin A koristi se za praćenje terapijskog odgovora jer postoji korelacija između opterećenja tumorom i razina markera u serumu. Stoga je ovaj pokazatelj najosjetljiviji za procjenu progresije bolesti.

Drugi jednako važan marker karcinoidnog sindroma je 5-hidroksiindoloctena kiselina (5-OHIAA) čiji se sadržaj određuje u urinu. 5-OHIAA je glavni metabolit serotonina. Povećano izlučivanje 5-OHIAA urinom opaženo je u bolesnika s karcinoidnim sindromom. Kronično povišenje 5-HIAA povezano je s po život opasnom karcinoidnom srčanom bolešću.

Jedna od vodećih među signalnim molekulama uključenim u neuroimunoendokrinu regulaciju je serotonin (5-hidroksitriptamin, 5-HT). Nastaje iz triptofana i razgrađuje se do 5-hidroksi-3 indoliloctene kiseline (5-HIAA). U ljudskom tijelu oko 90% endogenog serotonina sadržano je u gastrointestinalnom traktu, gdje se uglavnom sintetizira i akumulira u enterokromafinim stanicama, sudjelujući u regulaciji motiliteta i izlučivanja sluzi. Mastociti su također sposobni lučiti serotonin; 5% serotonina sintetizira se u 5-HT neuronima. Gotovo sav (95%) 5-HT u plazmi vezan je za trombocite.

Serotonin je poznat kao neurotransmiter i ima niz receptora koji djeluju preko G proteina i ionskih kanala. Postoji sedam glavnih tipova serotoninskih receptora, od kojih neki imaju podtipove: 5-GT1 (podtipovi A,B,D,E,F), 5-GT2 (podtipovi A,B,C), 5-GT3 - 5-GT7 . Receptori su specifični za tkivo i svaki tip posreduje u različitom skupu funkcija.

Serotonin ima izravan učinak na glatke mišiće, uključujući i zid krvnih žila, uzrokujući kontrakciju ili opuštanje u različitim uvjetima i ovisno o vrsti receptora. Osim toga, može potisnuti ili pojačati odgovore izazvane drugim vazoaktivnim tvarima.

Serotonin je odgovoran za simptome povezane s karcinoidnim sindromom, koji se javlja u više od 60% tumora srednjeg crijeva. Serotonin povećava lučenje tekućine u crijevima i brzinu prolaska prehrambenih masa, što stvara preduvjete za razvoj proljeva. To je dio kaskade čimbenika koji dovode do pojave fibroze povezane s tumorom. Listići srčanih zalistaka pacijenata s karcinoidima izlučuju velike količine TGF-β i TGF-latentnog veznog proteina. Serotonin je taj koji uzrokuje povećanje proizvodnje TGF-β i stimulira sintezu kolagena u intersticijskim stanicama zalistaka bolesnika s karcinoidnom kardiopatijom; prisutnost njegovih ehografskih znakova korelira s razinom serotonina i tahikina.

Štoviše, u karcinoidnom sindromu, napredovanje valvularne bolesti povezano je s visokim vršnim razinama 5-HIAA u mokraći. Serotonin također ima ključnu ulogu u razvoju peritonealne fibroze. Jedno je istraživanje pokazalo ovisnost prisutnosti tkivnih tvorevina u mezenteriju crijeva i vezivnom tkivu trbušne šupljine i zdjelice ovisno o razini serotonina vezanog za trombocite i 5-HIAA u urinu.

Kao što je već spomenuto, povećanje razine serotonina u plazmi ili produkta njegovog metabolizma u dnevnom urinu je faktor koji nam omogućuje da prvo posumnjamo na prisutnost tumora iz derivata srednjeg crijeva. Tumori prednjeg crijeva (timus, pluća, jednjak, želudac, dvanaesnik) također proizvode serotonin, ali u manjoj mjeri, dok tumori stražnjeg crijeva (distalni kolon i rektum) rijetko proizvode serotonin.

Ostali biokemijski parametri uključuju: 5-hidroksitriptofan, neuron-specifičnu enolazu, adrenokortikotropni hormon, hormon rasta, humani korionski gonadotropin. U dijagnostici karcinoidnog sindroma važno je povećanje razine adrenokortikotropnog hormona u krvnom serumu.

Lokalna dijagnoza NET-a sastoji se od sekvencijalno izmjeničnih dvaju faza: preoperativne i intraoperativne dijagnostike. U tu svrhu, u većini slučajeva, koriste se tradicionalne i široko korištene medicinske tehnike. Prvi i najjednostavniji od njih je transkutani ultrazvuk (US). Ultrazvuk ima nedvojbene prednosti u odnosu na druge dijagnostičke metode, budući da je oprema potrebna za njegovu provedbu dostupna u gotovo svim medicinskim ustanovama, a ova metoda je lišena izlaganja pacijenta zračenju. Međutim, dijagnostičke mogućnosti ultrazvuka značajno su ograničene potrebom da se u većini slučajeva otkrije glavna lezija i njezine metastaze veličine manje od 2 cm, a često i do 5-10 mm. Kao rezultat toga, osjetljivost metode, ovisno o veličini tumora i kvalifikacijama stručnjaka koji provodi studiju, kreće se od 30% do 70%.

Najlošiji rezultati dobiveni su u dijagnozi gastrinoma - sve se lezije otkrivaju samo u 10–35% bolesnika. Unatoč tome, s određenim iskustvom stručnjaka za ultrazvučnu dijagnostiku, moguće je identificirati primarni tumor i njegove male metastaze u 40-60% pacijenata, čak i bez posebnog uzorkovanja.

Sljedeća ultrazvučna dijagnostička metoda je endoskopski ultrazvuk (EUS). Tehnika je postala široko rasprostranjena relativno nedavno - ne više od 10 godina. Međutim, ova dijagnostička metoda sada je postala jedna od vodećih u svijetu, omogućujući otkrivanje do 80–95% NET-a, a često je i jedina tehnika koja omogućuje prepoznavanje lokalizacije formacija do 5–6 mm. , kao i gastrinomi u duodenumu. Trenutno su u našoj klinici EUZ-om pregledana 23 bolesnika iu 87,5% slučajeva bilo je moguće otkriti sve tumore, uključujući i multiple.

Neinvazivne dijagnostičke metode koje nose izloženost zračenju prvenstveno uključuju kompjutorizirana tomografija (CT). Trenutno se za otkrivanje žarišnih formacija gušterače koristi samo CT s intravenskim pojačanjem. Ova dijagnostička metoda omogućuje lokalizaciju do 45-70% svih NET-ova u hepatopankreatoduodenalnom području i njihovih metastaza. Koristili smo sve mogućnosti CT-a, od konvencionalnog (bez intravenskog poboljšanja) do višeslojnog CT-a. Najveće dijagnostičke mogućnosti uočene su s višeslojnim CT-om (osjetljivost ovisno o vrsti NET-a - 58–82%).

Magnetna rezonancija (MRI) se već dugo koristi u svrhu dijagnosticiranja NET-a, ali nije dobio široku primjenu u tu svrhu. To je zbog visoke cijene metode i njezinih dijagnostičkih mogućnosti koje nisu superiornije u odnosu na ultrazvuk i CT. Većina autora koji su pregledali sve pacijente bez provođenja posebnog uzorka daju podatke o osjetljivosti MRI - 55–90%. Treba napomenuti da su dijagnostičke mogućnosti i CT-a i MRI-a značajno smanjene kada je potrebno identificirati lokalizaciju višestrukih gastrinoma i inzulinoma.

Scintigrafija s In111-obilježenim analozima somatostatina (SCP), Za dijagnozu NET-a koristi se više od 30 godina i trenutno je obavezan prilikom provođenja dijagnostičke pretrage u većini zemalja svijeta. Suština metode je da NET-ovi u različitim stupnjevima sadrže različite tipove somatostatinskih receptora, a kada se daju analozi somatostatina obilježeni indijem 111, oni se nakupljaju u tumoru. Osjetljivost metode je prilično visoka i iznosi u prosjeku 60-85% i ne ovisi o veličini lezije, što omogućuje otkrivanje NET-a do 5 mm u promjeru i njihovih udaljenih metastaza.

Dijagnostičke mogućnosti SRS-a ovise o broju somatostatinskih receptora u tumoru: na primjer, kod glukagonoma i VIPoma moguće je odrediti primarni tumor u gotovo 90% slučajeva. U slučaju gastrinoma, udaljene metastaze se gotovo uvijek otkrivaju, au 50-60% slučajeva višestruki tumori ekstrapankreatske lokalizacije nisu otkriveni drugim metodama istraživanja; međutim, čak iu ovoj situaciji, do 30% gastrinoma se naknadno utvrđuje samo na operaciji.

Najniža osjetljivost SRR-a, ne veća od 50%, dobivena je lokalnom dijagnostikom pomoću inzulina. Osim topičke dijagnoze NET-a i njegovih metastaza, SRR se može koristiti za diferencijalnu dijagnozu s metastazama adenokarcinoma, zamjenjujući perkutanu transhepatičku biopsiju. U tu svrhu također je moguće proučavati razinu nespecifičnih NET markera u perifernoj krvi. Perkutana transhepatična biopsija pod kontrolom ultrazvuka vjerojatno je prikladnija ne za diferencijalnu dijagnozu, već za praćenje provedbe sistemske i selektivne biološke i kemoterapije.

Među invazivnim metodama topikalne dijagnostike NET-a u hepatopankreatoduodenalnoj regiji najrasprostranjenije su angiografija (superselektivna celiakografija i gornja mezenterikografija). Ova tehnika omogućuje postavljanje točne dijagnoze u 70-85%. Osjetljivost angiografije smanjuje se 1,5-2 puta kada je veličina inzulinoma manja od 1,0 cm. Negativni aspekti angiografije su relativno velik broj lažno pozitivnih rezultata i nepodudarnost podataka o lokaciji tumora na temelju pre- i intraoperativnih studija. , ponekad dosežući 5–30%.

Postoji niz dijagnostičkih metoda koje se temelje na određivanju hormonalne aktivnosti NET-a. Tehnika perkutana transhepatična kateterizacija portalne vene (PTTC) razvio je i prvi put opisao 1971. Wiechel, a otprilike od tada se superselektivna kateterizacija vena gušterače s uzorkovanjem krvi i određivanjem razine hormona koje proizvodi tumor počela koristiti za lokalnu dijagnostiku hormonski aktivnih NET-a. Osjetljivost metode doseže 85-100% i ne utječe na veličinu ili mjesto tumora.

Unatoč svim svojim prednostima, tehnika provođenja PCI zahtijeva složenu tehničku opremu i visokokvalificirane stručnjake koji izvode ovu studiju. Osim toga, tijekom ovog zahvata mogu se razviti teške komplikacije, kao što su izlučivanje žuči i krvarenje iz uboda u jetri, tromboza mezenterične vene (2-4%), što zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju i može biti fatalno.

Pozitronska emisijska tomografija (PET).

Endokrine tumorske stanice preuzimaju prekursore hormona, izražavaju receptore te pohranjuju i luče sintetizirane hormone. Primjena radioaktivno obilježenih lijekova usmjerena je na vizualizaciju neuroendokrinih tumorskih stanica. Prostorna rezolucija PET-a je 5-10mm. Kako bi se povećala osjetljivost, PVT se izvodi zajedno s CT-om. Ovo osigurava kontinuiranu sliku, tj. kombinacija anatomskih CT slika i funkcionalnih PET slika. Ova kombinacija metoda omogućuje bolju dijagnostiku i određivanje položaja tumora.

Ekspresija somatostatinskih receptora u neuroendokrinim tumorima koristi se ne samo u scintigrafiji, već i za PET s oktreotidom. Tehnike snimanja razvijene su na temelju specifičnog unosa prekursora amina, njihove dekarboksilacije i skladištenja za svaki tip neuroendokrinog tumora. Hidroksitriptofan preuzimaju karcinoidne stanice, dekarboksiliraju i pohranjuju u vezikule u obliku serotonina. Ova metoda omogućuje vizualizaciju tumora s malom ekspresijom somatostatinskih receptora tipa II i negativnom scintigrafijom. PET je učinkovitiji za dijagnosticiranje karcinoidnih tumora nego CT ili MRI. PET može otkriti tumore do 3 mm u promjeru, osjetljivost doseže 90%.

Slabo diferencirani tumori koji ne proizvode hormone ili ih proizvode u malim količinama (neuroendokrini maligni tumori) daju lažno negativan rezultat scintigrafije. Ovi tumori su karakterizirani visokim proliferativnim kapacitetom i unosom fluorodeoksiglukoze.

Dakle, studije izotopa značajno povećavaju točnost dijagnoze lokalizacije i stupnjevanja neuroendokrinih tumora. Osim podataka o anatomskom položaju, oni također pružaju informacije o metabolizmu, ekspresiji receptora i distribuciji lijeka. PET se koristi za dijagnosticiranje položaja tumora i praćenje liječenja svih vrsta endokrinih tumora.

Liječenje karcinoidnog sindroma.

Neuroendokrini tumori mogu sintetizirati jedan ili više peptidnih hormona koji ulaze u krvotok i djeluju na različite ciljne organe. Ta prekomjerna sinteza hormona očituje se specifičnim kliničkim sindromom – karcinoidnim sindromom. Glavni pristup liječenju bolesnika s endokrinim tumorima uključuje obveznu korekciju prekomjernog lučenja hormona i njihovih učinaka. Trenutno simptomatsko terapijsko liječenje uključuje biološku terapiju analozima somatostatina i/ili interferona te korištenje drugih metoda usmjerenih na korekciju hormonskog nedostatka.

Analozi somatostatina.

Somatostatin je peptidni hormon koji u ljudskom tijelu postoji u dva molekularna oblika. Na svaki organ djeluje drugačije. Lokalna sinteza somatostatina u gušterači može imati endokrine i parakrine učinke koji su posredovani specifičnim somatostatinskim receptorima. Receptori se također nalaze u sluznici probavnog trakta. Učinak somatostatina povećava vrijeme prolaska hrane kroz gastrointestinalni trakt, inhibira izlučivanje crijevnih hormona od strane endokrinih stanica, te inhibira izlučivanje i apsorpciju crijevne tekućine.

Strukturni analozi somatostatina sintetizirani su u terapeutske svrhe.

Oktreotid se propisuje supkutano ili intravenozno u obliku jedne ili više injekcija 2-3 puta dnevno. Postoji i oktreotid depo za intramuskularnu primjenu, koji se koristi jednom mjesečno.

Drugi sintetski analog je lantreotid, koji postoji kao depo lijek za intramuskularnu primjenu svakih 10-15 dana i kao depo oblik za duboku supkutanu primjenu (Somatulin), koji se propisuje svaka 4 tjedna.

Karcinoidni sindrom se liječi analozima somatostatina prema sljedećim režimima:
1. Oktreotid 300-1500 mcg supkutano.
2. Sandostatin Lar 20-60 mg intramuskularno svaka 4 tjedna.
3. Lantreotid 30 mg intramuskularno svaka 2 tjedna ili 90-120 mg supkutano jednom mjesečno.

Dokazano je da terapija analozima somatostatina dovodi do potpunog nestanka valunga u 60% bolesnika, uz istovremeno smanjenje njihove učestalosti i/ili težine za 2 puta u više od 85% slučajeva, što dovodi do značajnog poboljšanje kvalitete života. Nestanak proljeva bilježi se u više od 30% slučajeva, au više od 75% bolesnika opaža se poboljšanje općeg stanja. Više od polovice bolesnika pokazalo je smanjenje izlučivanja produkta razgradnje serotonina - 5OIAA u urinu. Uz to, objektivni kratkoročni antitumorski učinci uočeni su ovim liječenjem. Međutim, s vremenom se može razviti neosjetljivost na analoge somatostatina.

Kako bi se provjerila učinkovitost i sigurnost liječenja u svakom slučaju, treba započeti s lijekovima kratkog djelovanja, na primjer Octreotide 100 mcg 2-3 puta dnevno.

Glavne nuspojave su bolovi u trbuhu, nadutost i rijetko steatoreja. Ovi simptomi obično nestaju unutar nekoliko tjedana. Kasne nuspojave uključuju stvaranje žučnih kamenaca i trajnu steatoreju koja dovodi do nedostatka vitamina D, sindrom malapsorpcije kalcija i nedostatak vitamina B12.

Alfa interferon.

Interferon je antitumorski i antivirusni lijek. Postoji 5 klasa interferona. Djelovanje interferona ostvaruje se preko receptora interferona tipa I. Antitumorski učinci uključuju: antiproliferativne, apoptotičke, učinke na diferencijaciju i imunomodeliranje antiangiogeneze. Drugi učinak interferona alfa je indukcija fibroze u metastazama u jetri.

Učinkovitost interferona alfa usporediva je s analozima somatostatina. Stoga se ovaj lijek može koristiti kao simptomatsko liječenje karcinoidnog sindroma u 2. liniji. Simptomatski odgovor i vidljivo poboljšanje kvalitete života uočeno je u 40% bolesnika. Najčešće se koriste rekombinantni alfa interferon 2a (Roferon) i 2b (Intron-A). Nema značajne razlike u kliničkom odgovoru na oba lijeka.

Potrebno je individualno odabrati dozu lijeka ovisno o dobi, spolu i težini pacijenta. Stopa biokemijskog odgovora je 15-45%. Kombinacija analoga somatostatina s interferonom alfa ne povećava terapijsku učinkovitost. Liječenje također prate izražene nuspojave, koje se eliminiraju individualnim odabirom doze. Manje nuspojave: slična gripi (nestaje uzimanjem paracetamola), anoreksija, gubitak težine u 60% slučajeva, astenija u polovice pacijenata. Glavne nuspojave uključuju: toksičnost koštane srži (31%), hepatotoksičnost (31%), autoimune poremećaje, depresiju i druge mentalne poremećaje. Pripravci pegiliranog interferona su manje toksični i lakši za upotrebu. Primjenjuju se jednom tjedno, a niska toksičnost omogućuje korištenje većih doza.

Drugi tretmani za karcinoidni sindrom.

Liječenje izbora za karcinoidni sindrom ostaje biološka terapija analozima somatostatina i interferonom. Blokada serotoninskih receptora smanjuje simptome proljeva koji nije uvijek posljedica prekomjernog lučenja hormona. Može se pojačati i čak započeti nakon resekcije tankog crijeva zbog primarnog karcinoida ileuma. U takvim slučajevima, uzrok proljeva može biti sindrom kratkog crijeva i/ili prekomjerni rast bakterija koji povećava dekonjugaciju žučne kiseline. Cilj liječenja je smanjiti količinu žučnih kiselina u debelom crijevu (sekvestranti žučnih kiselina - kolestiramin), poboljšati apsorpciju masti dodavanjem enzima gušterače te suzbiti prekomjerni rast bakterija antibioticima. Loperamid se također koristi za inhibiciju peristaltike i produljenje vremena prolaska hrane.

Ciproheptadin se ponekad koristi za smanjenje broja valunga. Za pelagru se propisuje nadomjesna terapija niacinom. Valunzi i proljev mogu biti potaknuti određenim čimbenicima, stoga je nužna promjena načina života, izbjegavanje alkohola, začinjene hrane i intenzivne tjelesne aktivnosti.

Kako bi se spriječio razvoj tzv. karcinoidne krize tijekom kirurških zahvata, embolizacije, endoskopskih zahvata i drugih intervencija, bolesnici s karcinoidima srednjeg crijeva prethodno se liječe kratkodjelujućim ili dugodjelujućim analozima somatostatina. Karcinoidni tumori mogu eksprimirati adrenergičke receptore. Spinalna anestezija uzrokuje sniženje krvnog tlaka i sekundarno oslobađanje katekolamina iz nadbubrežnih žlijezda, stoga je kontraindicirana u karcinoidnom sindromu, iz istog razloga potrebno je izbjegavati upotrebu adrenergičkih lijekova.

Kada se razvije karcinoidna kriza, privremeno se prekidaju kirurški i nekirurški zahvati, koriguje volumen tekućine pod kontrolom hemodinamskih parametara i provodi dodatna intravenska primjena oktreotida u kombinaciji s glukokortikoidima. Za postoperativno ublažavanje boli poželjno je koristiti epiduralnu anesteziju.

U slučaju višestrukih karcinoida iz želučanih ECL stanica s atrofičnim gastritisom, gastrinomima ili MEN I sindromom, primjena analoga somatostatina uzrokuje regresiju želučanih tumora tipa 1 i 2. Kod diseminiranih želučanih tumora tipa 2 i 3 može se propisati interferon alfa, ali iskustvo s tom primjenom je ograničeno.

Liječenje gastrinoma uvijek započinje supresijom hipersekrecije klorovodične kiseline visokim dozama inhibitora H+/K+-ATPaze ili čestom primjenom velikih doza blokatora histaminskih H2 receptora. Propisivanje oktreotida i lantreotida bolesnicima s gastrinomima u istim dozama kao i kod karcinoidnog sindroma pomaže u kontroli hipersekrecije klorovodične kiseline i ima povoljan učinak na prognozu i preživljenje.

U konzervativnom liječenju inzulinoma ne bi trebalo biti dugotrajnog gladovanja, pa pacijenti moraju često jesti. Alternativa je davanje kontinuirane infuzije glukoze noću ili tijekom dana. Liječenje analozima somatostatina provodi se s oprezom, budući da inhibicija sinteze hormona rasta i glukagona može uzrokovati mnogo dublju hipoglikemiju od učinka inzulina sintetiziranog tumorom. Diazoxide je najučinkovitiji lijek za kontrolu hipoglikemije, smanjujući lučenje inzulina (u dnevnoj dozi od 50-3 mg). Nuspojave uključuju edem, oštećenje bubrega i hirzutizam. Verapamil i glukokortikoidi također su korišteni s različitim uspjehom.

Inzulin ili oralni hipoglikemijski lijekovi mogu se koristiti za kontrolu hiperglikemije kod glukagonoma. U slučaju malignog ili benignog tijeka bolesti, oktreotid ili lantreotid su dobri za liječenje nekrolitičkog migratornog eritema, manje su učinkoviti za liječenje mršavljenja i dijabetes melitusa te ne utječu na incidenciju venske tromboze. Za prevenciju tromboze propisuju se aspirin ili male doze heparina. Lokalna ili oralna primjena lijekova ublažava simptome erythema migrans. Također je neophodna korekcija hipoaminoacidemije i nedostatka minerala. Hiperglikemija u somatostatinomima uklanja se propisivanjem inzulina, hipoglikemijskih sredstava ili analoga somatostatina.

Za druge vrste hipersekrecije, primjerice kod Cushingovog sindroma zbog ektopične proizvodnje ACTH, propisuje se kombinirano liječenje analozima somatostatina, ketokonazolom, metiraponom, etomidatom ili se provodi laparoskopska biadrenalektomija. Akromegalija s ektopičnim stvaranjem somatotropina somatotropin-oslobađajućeg hormona liječi se analozima somatostatina, blokatorima receptora hormona rasta ili kombinacijom tih lijekova.

Za hiperkalcijemiju u bolesnika s paraneoplastičnom proizvodnjom peptida povezanog s paratiroidnim hormonom indicirani su analozi somatostatina i bisfosfonati.

U težim slučajevima s VIPomom (Werner-Morrisonov sindrom) potrebna je intenzivna intravenska nadoknada gubitka tekućine (često i do 10 l/dan) i pažljiva korekcija vodeno-elektrolitskih poremećaja. Analozi somatostatina u ovom slučaju smanjuju izlučivanje VIP-a iz tumora za 50% i inhibiraju izlučivanje vode i elektrolita u crijevo. Time je u polovice bolesnika moguće kontrolirati sekretorni proljev i postići izrazito poboljšanje stanja. Proljev se također smanjuje primjenom glukokortikoida, koji također inhibiraju sintezu VIP-a i povećavaju sintezu natrija u crijevu. Također možete koristiti loperamid, opijate, indometacin, litij.

Dakle, NET terapija je složen multidisciplinarni proces koji zahtijeva blisku suradnju stručnjaka iz različitih područja, što olakšava ne samo dijagnozu, već i određuje učinkovitost NET liječenja. Nijedna od postojećih metoda sustavne terapije ne dovodi do izlječenja, pa je nužan razvoj novih režima. Rezultati liječenja analozima somatostaina mogu se poboljšati na nekoliko načina. Razvijaju se novi kemoterapijski lijekovi za agresivnije tumore. Nova otkrića u biologiji dovela su do stvaranja ciljanih lijekova koji poboljšavaju ishode liječenja, kako kada se koriste sami tako i u kombinaciji s drugim agensima. Neophodan je odgovarajući odabir bolesnika jer u nekim slučajevima tumori moraju imati prekomjernu ekspresiju ili mutaciju molekularnih ciljeva za učinkovito liječenje. Razvoj novih ciljanih lijekova omogućuje nam da maksimiziramo kvalitetu života pacijenata i stopu preživljavanja.

10. Oberg K, Kvols L, Caplin M et al. 2004. Konsenzusno izvješće o upotrebi analoga somatostatina za liječenje neuroendokrinih tumora gastropankreatičnog sustava. Ann Oncol 15 966-973

11. Pape UF, Wiedenmann B 2003. Dodavanje interferona-alfa oktreotidu usporava progresiju tumora u usporedbi sa samim oktreotidom kod ljudi s diseminiranim karcinoidnim tumorima srednjeg crijeva. Cancer Treat Rev 29 565-5569

12. Saslow SB, Camilleri M et al. 1996 Odnos između malapsorpcije masti i abnormalnosti tranzita kod karcinoidnog proljeva kod ljudi. Gastroenterologija 110 405-410

13. Služba FJ 1995 Hipoglikemijski poremećaji. N Engl J Med 332 1144-1152

14. Soga J., Yakuwa Y Somatostatinoma/inhibicijski sindrom: statistička procjena 241 prijavljenog slučaja. Sindrom: statistička procjena 173 prijavljena slučaja J Exp Clin Cancer Res.-1999.-Vol. 18.- Str. 13-22

15. Soga J., Yakuwa Y. Vipoma/diarrheogenic// J Exp Clin Cancer Res.-1998.-Vol. 17.- Str. 389-400

16. Woodart P. K., Feldman J. M., Paine S. S. & Baker M. E. Midgaut karcinoidni tumori: CT nalazi i biokemijski profili. J. Računalni pomoćnik. Tomogr. 19, 400-405.1995

17. Egorov A.V., Kuzin N.M. Pitanja u dijagnozi neuroendokrinih tumora gušterače Praktična onkologija Vol. 6, Broj 4 – 2005, str 208-210

18. Paltsev M. A., Kvetnoy I. M. Vodič za neuroimunoendokrinologiju Moskva “Medicina”.- 2008. - str. 79, str. 434

19. Simonenko V.B., Dulin P.A., Makanin M.A. Neuroendokrini tumori // Moskva "Gaeotar-Media". - 2010. - str. 94-95, 97, 102,107

• Vrtoglavica
• Mučnina
• Bolovi u trbuhu
• Vrućica
• Crvene mrlje na rukama
• Cardiopalmus
• Povraćanje
• Proljev
• Crvene mrlje na vratu
• Crvenilo lica
• Trganje
• Crvenilo vrata
• Valovi vrućine
• Oticanje udova
• Crvenilo nosa
• Zviždanje u prsima
• Nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini
• Oticanje nosa
• Plavičastost kože lica
• Pojava dubokih bora na licu

Postoji određena vrsta neuroendokrinih tumora - karcinoida, koji oslobađaju određene hormone u krv (najčešće serotonin, prostaglandin, histamin i druge). Uslijed ulaska ovih hormona u krv kod osobe se razvija karcinoidni sindrom koji karakteriziraju određeni simptomi.

Ispada da je temeljni uzrok razvoja takvog patološkog stanja tumor u bilo kojem od organa. U ovom slučaju, tumor koji proizvodi hormone može se nalaziti:

• u dodatku;
• u tankom ili debelom crijevu;
• u želucu.

Uzroci

Kao što je već jasno iz definicije patologije, razlozi za razvoj karcinoidnog sindroma leže u prisutnosti neuroendokrinog tumora u tijelu pacijenta. Srećom, ovi tumori rastu vrlo sporo, pa ako se patologija otkrije u ranoj fazi, moguće je potpuno izlječenje ili produljenje života osobe za 10 ili više godina. Stoga je toliko važno podvrgavati se redovitim pregledima i obratiti pozornost na sve sumnjive simptome koji mogu ukazivati ​​na karcinoidni sindrom - znak raka u tijelu.

Predisponirajući čimbenici za razvoj ovog patološkog stanja mogu biti:

• nasljedna predispozicija (osobito multipla endokrina neoplazija);
• spol - patologija se češće opaža kod muškaraca;
• prekomjerno pijenje i pušenje;
• određene vrste neurofibromatoze;
• povijest bolesti želuca.

Osim toga, različiti oblici karcinoma javljaju se kod ljudi različitih rasa. Tako Afroamerikanci imaju veću vjerojatnost da će doživjeti tumor želuca, dok Europljani imaju veću vjerojatnost da će doživjeti karcinom pluća.

Simptomi

S tumorima različite lokalizacije, simptomi karcinoidnog sindroma pojavljuju se s određenim stupnjem vjerojatnosti. Na primjer, tumori tankog crijeva od svih neuroendokrinih tumora javljaju se u 10% slučajeva. U ovom slučaju, znakovi karcinoidnog sindroma s takvom onkološkom bolešću bit će sljedeći:

• proljev;
• paroksizmalna bol u trbuhu;
• mučnina i povračanje.

Tumori slijepog crijeva još su rjeđi, a prognoza za uklanjanje slijepog crijeva često je povoljna u slučajevima kada je tumor mali i ne daje metastaze.

Najčešći neuroendokrini karcinom je želučani, koji postoji u tri vrste i ima veliku vjerojatnost metastaziranja:

• Tip I je tumor veličine manje od 1 cm.Često je benigni, pa je prognoza za liječenje patologije povoljna;
• Tip II - neoplazma veličine do 2 cm, koja se izuzetno rijetko degenerira u maligni tumor;
• Tip III je najčešći - to su tumori veličine do 3 cm, koji su zloćudni i često prorastaju u okolna tkiva. Prognoza, čak i uz pravovremenu dijagnozu, je nepovoljna. No, ako tijekom preventivnog pregleda otkrijete tumor u ranoj fazi i sveobuhvatno ga liječite, tada čovjeku možete osigurati 10-15 godina punog života, što je već puno s obzirom na ozbiljnu dijagnozu.

Na drugim mjestima gdje su tumori lokalizirani, karcinoidni sindrom se razvija gotovo odmah nakon pojave tumora, tako da pravovremena konzultacija s liječnikom i liječenje temeljne patologije može spasiti život osobe. Ako govorimo o simptomima karcinoidnog sindroma, oni su tipični, ali nisu dijagnostički važni, jer se pojedinačno mogu manifestirati u mnogim drugim patologijama unutarnjih organa.

Dakle, glavni simptomi stanja kao što je karcinoidni sindrom su:

• proljev;
• hiperemija;
• bolovi u trbuhu;
• teško disanje;
• CVS patologija;
• plime i oseke.

Osim toga, neki ljudi mogu razviti karcinoidnu krizu, po život opasno stanje s ozbiljnim posljedicama.

U većine bolesnika s karcinoidnim sindromom javlja se proljev. Nastaje iz dva razloga – ili zbog djelovanja hormona serotonina, ili zbog položaja tumora u crijevu. Hiperemija je tipična u stanju kao što je karcinoidni sindrom. Lice osobe postaje crveno u području obraza i vrata, raste tjelesna temperatura, javlja se vrtoglavica i ubrzava rad srca, iako je krvni tlak u granicama normale.

Ostali simptomi, poput bolova u trbuhu, piskanja u plućima i oticanja ekstremiteta ili nakupljanja tekućine u trbušnoj šupljini (što se događa kod srčanih patologija) nisu karakteristični - mogu se pojaviti kod bilo koje bolesti, pa nemaju dijagnostičku vrijednost. Ali valovi vrućine, slični onima koje žene doživljavaju tijekom menopauze, mogu karakterizirati karcinoidni sindrom, jer se ne javljaju s drugim bolestima. Za razliku od valunga u menopauzi, postoje četiri vrste:

• kod prvog tipa pojavljuje se crvenilo lica i vrata, koje traje nekoliko minuta;
• s drugom, lice dobiva cijanotičnu nijansu, koja traje 5-10 minuta, dok nos nabrekne i postane ljubičasto-crven;
• s trećim tipom, trajanje vrućine može biti od nekoliko sati do nekoliko dana - stanje karakterizira suzenje, pojava dubokih bora na licu, širenje krvnih žila lica i očiju;
• s četvrtom vrstom valunga, crvene mrlje nepravilnog oblika pojavljuju se na vratu i rukama osobe.

Dijagnoza i liječenje

Dijagnosticiranje stanja kao što je karcinoidni sindrom je teško, jer su svi simptomi patologije zajednički, a ako nema karakteristične hiperemije lica ili valunga, teško je odrediti poremećaj koji je uzrokovao te simptome, pa se pacijentima propisuje cjelovit pregled koji uključuje:

• uzimanje biokemijskih testova;
• studije imunofluorescencije;
• instrumentalne metode istraživanja.

Najinformativnije instrumentalne metode su CT i magnetska rezonancija, koje omogućuju otkrivanje tumora u organima čak iu ranoj fazi razvoja, što povećava šanse pacijenta za oporavak. No propisane su i druge instrumentalne metode kojima dijagnostika raspolaže: radiografija, scintigrafija, endoskopija, flebo- i arteriografija.

Liječenje patološkog stanja kao što je karcinoidni sindrom uključuje liječenje temeljnog uzroka, odnosno tumora. Dijagnostikom se može odrediti način liječenja jer se iz nje vidi mjesto tumora, stupanj razvoja i drugi kriteriji važni za izradu plana liječenja.

Glavne metode liječenja onkologije danas su:

• kirurško izrezivanje tumora;
• kemoterapija;
• terapija radijacijom;
• simptomatsko liječenje.

Glavna metoda je kirurško uklanjanje tumora, koje može biti radikalno, palijativno i minimalno invazivno. Radikalna ekscizija uključuje uklanjanje područja zahvaćenog tumorom, susjednih tkiva i limfnih čvorova, kao i metastaza prisutnih u tijelu.

Palijativna kirurgija uključuje uklanjanje samo primarnog tumora i najvećih metastaza. Minimalno invazivna operacija uključuje podvezivanje jetrene vene za ublažavanje simptoma kao što su valovi vrućine i proljev. Nakon kirurške ekscizije, propisan je kompleks kemoterapijskih lijekova za uništavanje metastaza u tijelu i ostataka tumora (ako ih ima). Kombinirana uporaba kirurških metoda i kemoterapije omogućuje pacijentu produljenje života, au nekim slučajevima (kada se tumor otkrije u ranoj fazi) potpuno izlječenje.

Što se tiče simptomatskog liječenja, potrebno je ublažiti stanje bolesnika. U tu svrhu propisuju se antagonisti serotonina, blokatori H1 i H2 receptora, antidepresivi, alfa-interferon i drugi lijekovi prema indikacijama.

Ovo je kombinacija simptoma uzrokovanih prisutnošću neuroendokrinog tumora (karcinoida) u tijelu i otpuštanjem velike količine hormona u krv. Karcinoidi proizvode četrdesetak biološki aktivnih tvari, a među njima su najvažniji serotonin, histamin, tahikinin, kalikrein i prostaglandin. Neuroendokrini tumori mogu se pojaviti u bilo kojem organu probavnog sustava (najčešće u tankom crijevu), kao iu bronhima.

Znakovi karcinoidnog sindroma

Iznenadno crvenilo kože lica, vrata i prsa uzrokovano navalom krvi u tim dijelovima tijela obilježje je karcinoidnog sindroma. Ovaj se simptom javlja kod približno 85% osoba s neuroendokrinim tumorima.

Tijek takvog napadaja razlikuje se u bolesnika s različitim lokalizacijama tumora. Tako se kod bolesnika s intestinalnim karcinoidom takvi naleti krvi u lice i trup javljaju iznenada i traju od trideset sekundi do pola sata. U to vrijeme osobu obuzima osjećaj topline. Teški napadi praćeni su padom krvnog tlaka i ubrzanim otkucajima srca. Kako bolest napreduje, napadaji mogu biti sve češći i dugotrajniji, a koža može postati plavkasta.

Sindrom može nastati spontano, ili biti isprovociran unosom hrane, alkoholom, stresom, pražnjenjem crijeva, anestezijom i drugim čimbenicima. Napadaji potaknuti anestezijom mogu trajati satima i biti praćeni izraženim padom krvnog tlaka. Taj se fenomen u medicini naziva karcinoidna kriza.

Drugi znak karcinoidnog sindroma je pojava venskih teleangiektazija na koži. To je proširenje malih krvnih žila, koje se pojavljuje u obliku paučastih vena ili mreža na koži. Teleangiektazije u karcinoidnom sindromu često se javljaju u području gornje usne, nosa i jagodičnih kostiju.

Jednako značajan simptom je proljev, koji se javlja u približno 80% bolesnika s neuroendokrinim tumorima. Učestalost stolice može varirati od nekoliko puta do trideset na dan. Stolica je obično vodenasta, bez krvi. Proljev može biti popraćen bolovima u trbuhu.

Otprilike 10-20% pacijenata žali se na otežano disanje i piskanje, najčešće tijekom napada crvenila kože lica i torza.

Karcinoidni sindrom karakterizira taloženje fibrinskih naslaga na srčanim zaliscima, stijenkama komora, kao i na unutarnjim stijenkama plućne arterije i aorte. Najčešće je zahvaćena desna strana srca. Takve promjene dovode do valvularne insuficijencije. Ovaj se simptom javlja u 40% bolesnika.

Ako je karcinoidni tumor lokaliziran u želucu ili bronhima, tijek napadaja karcinoidnog sindroma može varirati. Kada je tumor lokaliziran u želucu, koža može postati crvena u točkama, a osobu muči jak svrbež. Rijetki su proljev i oštećenje srca. Simptomi karcinoidnog sindroma s ovom lokalizacijom tumora uzrokovani su biološki aktivnom tvari histaminom.

U bolesnika s karcinoidnim tumorom lokaliziranim u bronhima, valunzi su jači i dugotrajniji, ponekad i nekoliko dana. Ovi napadi mogu biti popraćeni dezorijentacijom, tjeskobom i tremorom (drhtanjem dijelova tijela). Osim toga, takvi pacijenti imaju simptome kao što su:

1. Oticanje kože oko očiju;
2. suzenje;
3. Povećana salivacija;
4. Hipotenzija (nizak krvni tlak);
5. Cardiopalmus;
6. Proljev;
7. dispneja;
8. Oligurija (smanjeni volumen urina).

Vjeruje se da su ovi simptomi kod karcinoidnih tumora bronha uzrokovani utjecajem histamina koji luči sam tumor.

Simptomi

Postoje i manje značajni simptomi koji se javljaju kod karcinoidnih tumora. Dakle, kršenje metabolizma triptofana s prekomjernim stvaranjem serotonina može dovesti do nedostatka vitamina PP, koji se manifestira u obliku pelagre. Ovu bolest karakteriziraju simptomi kao što su proljev, dermatitis (upala kože) i demencija (demencija).

Karcinoidni tumori također mogu utjecati na metabolizam proteina. Kao rezultat poremećene sinteze proteina, razvija se mišićna slabost, pa čak i atrofija.

Bolesnici s jakim napadima crvenila mogu doživjeti dugotrajno oticanje lica i, rjeđe, ekstremiteta.

Dijagnostika

Simptomi karcinoidnog sindroma nisu specifični, odnosno mogu se javiti i kod drugih bolesti, primjerice IBS-a (sindroma iritabilnog crijeva) ili kolitisa, pa je iznimno važno utvrditi da je promjena u stanju bolesnika uzrokovana upravo prisutnost tumora u tijelu.

Za testiranje karcinoidnog sindroma uzrokovanog tumorima koji izlučuju serotonin, provodi se test za ispitivanje prisutnosti otpadnog produkta tumora, 5-hidroksiindoloctene kiseline (5-HIAA), u urinu. Kako bi se isključio lažno pozitivan rezultat, tri dana prije testa pacijentu je zabranjeno uzimanje namirnica koje sadrže serotonin (rajčice, ananas, banane, avokado, šljive, orasi, patlidžani itd.) kao i lijekova koji ga sadrže.

Liječenje

Za liječenje se propisuju lijekovi koji suzbijaju proizvodnju hormona neuroendokrinog tumora ili smanjuju njihov učinak. Neki simptomi, osobito valovi vrućine, mogu se ublažiti lijekovima koji sadrže somatostatin (oktreotid). Osim toga, valunzi se mogu suzbiti uz pomoć fenotiazina (klorpromazin), fentolamina.

Za liječenje proljeva mogu se propisati loperamid i difenoksilat. Za prevenciju pelagre propisuje se obrok bogat vitaminom PP, kao i sintetski analog vitamina.

Kako bi se spriječila pretvorba 5-hidroksitriptofana u serotonin, pacijentima se propisuje metildopa ili fenoksibenzamin.

Informacije o oktreotidu, loperamidu i drugim lijekovima mogu se pronaći u elektroničkom priručniku

ICD-10 kod

Karcinoid (karcinoidni sindrom) je rijedak, potencijalno maligni, hormonski aktivan tumor koji potječe iz argentofilnih stanica. Najčešće su karcinoidni tumori lokalizirani u gastrointestinalnom traktu, rjeđe se javljaju u bronhima, žučnom mjehuru, gušterači i jajnicima. Veličina tumora obično nije velika i varira od 0,1 do 3 cm.

Karcinoidni sindrom je bolest uzrokovana cirkulacijom medijatora, koja se očituje crvenilom kože (90%), proljevom (75%), bučnim disanjem (20%), fibrozom endokarda (33%), oštećenjem zalistaka pravo srce; ponekad se javlja pleuralna, peritonealna ili retroperitonealna fibroza.

Uzroci

Etiologija karcinoida, kao i drugih tumora, još uvijek je nejasna. Podrijetlo mnogih simptoma bolesti je zbog hormonalne aktivnosti tumora. Dokazano je značajno otpuštanje serotonina, lizilbradikinina i bradikinina, histamina i prostaglandina iz tumorskih stanica.

Razvoj karcinoidnog sindroma uzrokovan je hormonski aktivnim tumorom koji nastaje iz enterokromafinskih (argentafinskih) stanica crijeva (Kulchitskyjevih stanica). U ovom slučaju, sve veći crijevni poremećaji popraćeni su hipertenzivnim sindromom.

Klasifikacija

Jedan od najprikladnijih pristupa klasifikaciji karcinoidnih tumora gastrointestinalnog trakta je njihova podjela prema embriogenezi na prednje, srednje i stražnje. U skladu s tim razlikuju:

• Karcinoidni tumori prednjeg dijela probavne cijevi (bronhija, želuca, duodenuma, gušterače); ove neoplazme su argentafin-negativne, sadrže malu količinu serotonina, ponekad luče 5-hidroksitriptofan i ACTH i sposobne su metastazirati u kosti;
• Karcinoidi srednjeg dijela probavne cijevi (jejunum, ileum, desni kolon) su argentaffin pozitivni, sadrže dosta serotonina, rijetko luče serotonin ili ACTH, rijetko metastaziraju;
• Karcinoidni tumori stražnjeg dijela probavne cijevi (poprečni kolon, silazni kolon i rektum) su argentafin-negativni, rijetko sadrže serotonin i ACTH i mogu metastazirati u kosti. Ponekad se nalaze iu spolnim žlijezdama, prostati, bubrezima, mliječnim žlijezdama, timusu ili koži.

Simptomi

Simptomi i tijek karcinoida sastoje se od lokalnih simptoma uzrokovanih samim tumorom i tzv. karcinoidnog sindroma uzrokovanog njegovim hormonskim djelovanjem. Lokalne manifestacije su lokalna bol; Često se javljaju znakovi koji podsjećaju na akutni ili kronični apendicitis (s najčešćom lokalizacijom tumora u slijepom crijevu) ili simptomi crijevne opstrukcije, crijevno krvarenje (ako je lokalizirano u tankom ili debelom crijevu), bolovi tijekom defekacije i iscjedak grimizne krvi s izmetom (s rektalnim karcinoidom), gubitak težine, anemija. Karcinoidni sindrom uključuje osebujne vazomotorne reakcije, napade bronhospazma, hiperperistaltiku gastrointestinalnog trakta, karakteristične promjene na koži, lezije srca i plućne arterije. Ne opaža se u izraženom obliku kod svih pacijenata, ali češće s metastazama tumora u jetri i drugim organima, osobito višestrukim.

Tipični simptomi su:

• Hiperemija
• Proljev
• Bolovi u trbuhu
• Zviždanje zbog bronhospazma (sužavanje dišnih puteva)
• Bolest srčanih zalistaka
• Operacija može izazvati komplikaciju poznatu kao karcinoidna kriza.

Crvenilo je najčešći simptom karcinoidnog sindroma. U 90% bolesnika tijekom bolesti javlja se hiperemija. Crvenilo je karakterizirano crvenilom ili promjenom boje lica i vrata (ili gornjeg dijela tijela), kao i povećanjem temperature. Napadi crvenila obično se javljaju iznenada i spontano, ali mogu biti uzrokovani i emocionalnim stresom, fizičkim stresom ili konzumiranjem alkohola.

Napadi hiperemije mogu trajati od minute do nekoliko sati. Zagušenje može biti popraćeno ubrzanim otkucajima srca, niskim krvnim tlakom ili vrtoglavicom ako krvni tlak previše padne i krv ne dolazi do mozga. Rijetko je hiperemija popraćena visokim krvnim tlakom. Hormoni koji su odgovorni za hiperemiju nisu u potpunosti prepoznati.

Proljev je drugi važan simptom karcinoidnog sindroma. Oko 75% bolesnika s karcinoidnim sindromom ima proljev. Proljev se često javlja uz crvenilo, ali se može pojaviti i bez njega. Kod karcinoidnog sindroma proljev je najčešće uzrokovan serotoninom.

Bolesti srca javljaju se u 50% bolesnika s karcinoidnim sindromom. Karcinoidni sindrom obično rezultira ožiljcima i ukočenošću plućne valvule na desnoj strani srca. Ukočenost ova dva zaliska smanjuje sposobnost srca da pumpa krv iz desne klijetke u pluća i druge dijelove tijela, što može dovesti do zatajenja srca.

Tipični simptomi zatajenja srca uključuju povećanje jetre (zbog opskrbe srca krvlju kod zatajenja srca kada ono nije u stanju pumpati svu pristiglu krv), oticanje nogu i gležnjeva (vodanka) i oticanje abdomena zbog do nakupljanja tekućine (abdominalni hidrops). Uzrok oštećenja trikuspidalnog i plućnog zaliska srca kod karcinoidnog sindroma u većini je slučajeva intenzivno dugotrajno djelovanje serotonina na krv.

Karcinoidni napad je opasno stanje koje se može pojaviti tijekom operacije. Karakterizira ga nagli pad krvnog tlaka koji uzrokuje šok, ponekad popraćen pretjerano brzim otkucajima srca, povećanom glukozom u krvi i teškim bronhospazmom.

Karcinoidni napad može biti fatalan. Najbolji način da se spriječi karcinoidni napad je operacija.

Zviždanje se javlja u otprilike 10% bolesnika s karcinoidnim sindromom. Zviždanje je posljedica bronhospazma (spazam dišnih putova), koji nastaje kao posljedica otpuštanja hormona karcinoidnog tumora.

Bolovi u trbuhu čest su simptom u bolesnika s karcinoidnim sindromom. Bol se može pojaviti zbog metastaza u jetri, zbog činjenice da tumor utječe na susjedna tkiva i organe ili crijevne opstrukcije.

Dijagnostika

Dijagnoza se potvrđuje visokom razinom sorotonina u krvnoj plazmi, povećanim izlučivanjem 5-hidroksiindoloctene kiseline u urinu, kao i otkrivanjem tumora crijeva, jetre i pluća tijekom instrumentalnog istraživanja. Biokemijski parametri mogu biti poremećeni pri konzumiranju hrane koja sadrži velike količine serotonina (banane, orasi, citrusi, kivi, ananas), uzimanju pripravaka rauvolfije, fenotiazina, salicilata, kao iu patološkim stanjima kompliciranim crijevnom opstrukcijom, kada je izlučivanje 5 -hidroksiindoloctena kiselina može se povećati na 9-25 mg/dan.

Studije imunofluorescencije potvrđuju prisutnost neuropeptida (serotonin, supstanca P i neurotenzin) u karcinoidnim tumorima. Određivanje karcinoembrionalnog antigena (CEA) u dijagnostici karcinoidnih tumora također ima određeno značenje: njegova je razina obično normalna ili minimalna. Ako je koncentracija CEA povišena, treba posumnjati na neki drugi tumor.

Sveobuhvatna lokalna dijagnostika karcinoida uključuje rendgenski pregled, kompjutoriziranu tomografiju, ultrazvučni pregled, primjenu imunoautoradiografskih metoda za određivanje hormona u krvi, selektivnu arterio- i venografiju, scintigrafiju indijem-111-oktreotidom i morfološki pregled bioptata. Korištenje cijelog kompleksa suvremenih istraživačkih metoda (fluoroskopija, endoskopija, selektivna arterio- i flebografija, ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija, radionuklidne studije, određivanje hormona u krvi, imunohistokemijska studija biopsija tumora) osigurava ispravnu dijagnozu u 76,9% slučajeva. slučajeva.

Liječenje

S obzirom na opća načela terapije karcinoidnog sindroma, valja napomenuti da je preporučljivo što ranije uklanjanje tumora. Međutim, treba imati na umu da se kliničke manifestacije karcinoidnog sindroma vrlo često javljaju u slučajevima kada već postoje funkcionalno aktivne metastaze u jetri. U tom slučaju radikalno kirurško liječenje nije izvedivo. Međutim, ublažavanje kliničke slike karcinoidnog sindroma može se postići ekscizijom što većeg broja metastaza, čime se smanjuje ukupna količina tkiva koje proizvodi serotonin. Ako operacija iz bilo kojeg razloga nije moguća, može se primijeniti radioterapija, čija je učinkovitost, međutim, mala zbog otpornosti karcinoidnih tumora na izloženost zračenju. Nakon terapije zračenjem nisu dobiveni pouzdani podaci o produženju životnog vijeka.

Od lijekova koji se koriste u liječenju karcinoidnih tumora treba istaknuti ciklofosfamid, čija je učinkovitost, prema nizu autora, oko 50%. Također postoje izvještaji da se dobar terapijski učinak opaža kod propisivanja antagonista serotonina, od kojih se najviše koriste ciproheptadin i dezeril. Ciproheptadin ima ne samo antiserotoninsko, već i antihistaminsko djelovanje. Propisuje se intravenozno u dozi od 6 do 40 mg. Deseryl se primjenjuje oralno u dozi od 6 do 24 mg i intravenski tijekom 1-2 sata u dozi od 10-20 mg.

Neki antidepresivi - fluoksetin, sertralin, fluvoksamin, paroksetin mogu se koristiti za simptomatsku terapiju.

Blokatori histaminskih H1 i H2 receptora (cimetidin, ranitidin, difenhidramin/difenhidramin) učinkoviti su za karcinoide koji pretežno proizvode histamin. Loperamid (Imodium) se koristi za ublažavanje proljeva.

Sintetski analozi somatostatina - oktreotid (Sandostatin) i lanreotid (Somatulin) - naširoko se koriste za liječenje karcinoidnog sindroma. Sandostatin, u interakciji s somatostatinskim receptorima, potiskuje proizvodnju aktivnih tvari tumorom. Preporučeni režim primjene sandostatina (oktreotida) u liječenju karcinoidnog i neuroendokrinog sindroma je 150-500 mcg supkutano 3 puta dnevno. Lijek povećava stopu preživljavanja bolesnika s karcinoidnim tumorima i prisutnošću metastaza, poboljšava kvalitetu života pacijenata, ublažava ili uklanja valove vrućine, motoričku disfunkciju crijeva i proljev.

Provedene su brojne studije o primjeni interferona α u bolesnika s karcinoidnim tumorima. Za liječenje pacijenata supkutano su korištene doze α-interferona 3-9 IU 3-7 puta tjedno. Primjena većih doza lijeka ne poboljšava stope liječenja, ali značajno povećava postotak toksičnih reakcija. Kada se liječi α-interferonom, poboljšanje se opaža u 30-75% slučajeva.

Liječenje arterijske hipertenzije provodi se prema općim pravilima. U nekim slučajevima, liječenje treba biti usmjereno na suzbijanje komplikacija karcinoidnog sindroma, kao što su kardiovaskularno zatajenje, gastrointestinalno krvarenje itd. Treba napomenuti da trajanje bolesti (10 godina ili više), značajna iscrpljenost bolesnika s karcinoidnim sindromom zahtijeva imenovanje restorativne terapije.

Dakle, glavna vrsta liječenja pacijenata s karcinoidnim i neuroendokrinim tumorima je operacija. Njihovo medikamentozno liječenje temelji se na kemoterapiji, primjeni analoga somatostatina i α-interferona.