Antišok terapija. Komplet prve pomoći protiv šoka
/. Uklanjanje poremećaja središnjeg živčanog sustava (neuroleptanalgezija (NLA), centralni analgetici, diazepini i dr.
2. Terapija kisikom.
3. Umjetna ventilacija, kompresije prsnog koša.
4. Uklanjanje tkivne hipoksije: (hiperbarična oksigenacija (HBO) prema
mogućnosti), anabolički hormoni, asparaginska kiselina, glutaminska kiselina
kiselina, itd.
5. Zamjene za plazmu (prema indikacijama).
6. Davanje eritromase (indikacije).
7. Pojačana kontraktilna funkcija miokarda (srčani glikozidi, nitrati,
kortikosteroid s).
8. Poboljšanje reoloških svojstava krvi (antikoagulansi, antitrombociti,
reopoliglucini itd.).
9. Uklanjanje acidoze i normalizacija ravnoteže vode i elektrolita (soda
otopine, otopine kalija, kalcija, glukoze-inzulina, hemodijaliza itd.).
10. Mjere detoksikacije (forsirana diureza, hemosorpcija,
peritonealna dijaliza).
11. Liječenje zatajenja jetre i bubrega.
12. Satna diureza.
Kontrolna pitanja za predavanje.
1. Što je uključeno u pojam "šok"?
2. Navedite glavne razloge koji dovode do šok stanja.
3. Opišite kliničke znakove anafilaktičkog šoka, varijante njegovog tijeka.
4. Koji je redoslijed terapijskih mjera kod ovog šoka?
5. Opišite kliničku sliku traumatskog šoka.
6. Koji bi trebao biti opseg pomoći kod teških mehaničkih oštećenja s
spriječiti razvoj šoka?
7. Kakav položaj treba dati bolesniku u besvjesnom stanju tijekom
prijevoz?
8. Koja je vaša strategija liječenja kardiogenog šoka?
9. Ovisno o mehanizmu okidača, koje vrste stanja šoka doživljavate?
Domaća zadaća.
1.V. A. Mikhelson str. 139-149. + referentna knjiga.
2. Priručnik hitne pomoći, dijelovi: kardiogeni, anafilaktički,
opekline i traumatski šokovi.
3. “Njega bolesnika”, tehnike za provođenje sljedećih aktivnosti:
tehnika neniroleptanalgezije, tehnika primjene arterijske i
venski podvezi, kateterizacija.
Zadaci samokontrole:
1. Erektilnu fazu traumatskog šoka karakterizira:
A). Oštar pad krvnog tlaka.
b). Motorno uzbuđenje. V). Letargija. G). Govorno uzbuđenje.
2. Torpidna faza:
A). Oštro bljedilo kože. b). Iznenadni gubitak svijesti, c). Progresivni pad krvnog tlaka. G). Letargija.
d). Progresivno povećanje broja otkucaja srca, puls poput niti. 2. Redoslijed prve pomoći kod traumatskog šoka: a). Stavite bolesnika u krevet, b). Anestezija, c). Zaustavi krvarenje. G). Poboljšati pristup kisiku. d). Srčani glikozidi.
e). Nadopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi (CBV). i). Transportna imobilizacija. h). Vazokonstriktori i vaskularni lijekovi. I). Dajte amonijak.
Zadatak br. 1.
U prometnoj nesreći ozlijeđen je 30-godišnjak. Nema svijesti. Puls na karotidnim arterijama nije palpabilan. Nema disanja. Žrtva ima široki kožni remen u razini struka. Koje radnje treba poduzeti?
1. Odmah započeti umjetnu ventilaciju pluća, neizravnu
masaža srca bez gubljenja vremena na skidanje pojasa.
2. Provedite umjetnu ventilaciju i kompresiju prsnog koša nakon
osloboditi od pojasa kako bi se izbjeglo pucanje jetre i slezene.
3. Okrenite žrtvu na desni bok.
4, Ne dirajte žrtvu dok prometna policija ne stigne.
Zadatak br. 2.
Radite u medicinskom centru. Javila vam se 38-godišnja žena K. kojoj je kirurg preporučio kuru penicilina intramuskularno za čir na lijevom ramenu. Nakon injekcije penicilina bolesnik je osjetio oštru opću slabost, svrbež, osjećaj vrućine u cijelom tijelu, zimicu, tjeskobu, uznemirenost, glavobolju, otežano disanje, zatim gubitak svijesti, a pojavili su se i grčevi.
1. Što se dogodilo pacijentu?
2. Što je hitna pomoć bolničara?
3. Što mislite koja je pogreška bolničara u ovoj situaciji?
4. Daljnja taktika za bolničara? Prognoza?
Tema 8; Intenzivna terapija akutnih trovanja.
Svrha proučavanja teme:
Poznavati kliničke manifestacije akutnog trovanja i principe liječenja
hitna pomoć, uzimajući u obzir tablicu otrova i protuotrova;
Znati pružiti prvu pomoć u slučaju akutnog trovanja.
Plan.
1. Osnove toksikologije: definicija ove grane medicine, vrste otrovanja, priroda djelovanja otrova, načini prodiranja otrova u organizam, dijagnoza akutnih otrovanja. Glavni klinički simptomi uočeni kod akutnog trovanja. Tablica otrova i protuotrova.
Šok- hipocirkulacijski sindrom s poremećenom perfuzijom tkiva koji se javlja kao odgovor na mehanička oštećenja i druge patološke utjecaje, kao i njihove neposredne komplikacije, što dovodi do dekompenzacije vitalnih funkcija.
Opseg i priroda mjera protiv šoka pri pružanju različitih vrsta medicinske skrbi.
U slučaju ozljede šokom potrebno je započeti aktivnu terapiju protiv šoka čak i ako nema izraženih kliničkih manifestacija šoka u prvim satima.
U nekim slučajevima kombinira se patogenetska i simptomatska terapija (na primjer, intravenske infuzije za korekciju volumena krvi i davanje vazopresora kada krvni tlak padne ispod kritične razine).
Zaustavi krvarenje.
Kontinuirano krvarenje dovodi do alarmantnog povećanja deficita volumena krvi, koji se ne može nadoknaditi bez potpune hemostaze. Pri pružanju svake vrste medicinske skrbi, u okviru raspoloživih mogućnosti, potrebno je što brže i potpunije provesti hemostatske mjere, bez kojih ni cjelokupna antišok terapija ne može biti učinkovita.
Anestezija.
Aferentni bolni impulsi jedna su od najvažnijih karika u patogenezi razvoja šoka. Adekvatno ublažavanje boli, eliminirajući jedan od glavnih uzroka šoka, stvara preduvjete za uspješnu korekciju homeostaze u slučaju razvijenog šoka, a provodi se u ranim fazama nakon ozljede - za njegovu prevenciju.
Imobilizacija ozljeda.
Održavanje pokretljivosti u području ozljede dovodi do povećanja boli i krvarenja iz oštećenih tkiva, što, naravno, može izazvati šok ili pogoršati njegov tijek. Osim izravne fiksacije oštećenog područja, svrha imobilizacije je i pažljiv transport tijekom evakuacije žrtava.
Održavanje respiratorne i srčane funkcije.
Korekcija poremećene homeostaze tijekom šoka zahtijeva određeno vrijeme, ali kritičan pad krvnog tlaka i depresija respiratorne funkcije, karakteristična za dekompenzirani šok, mogu brzo dovesti do smrti. A terapija koja je izravno usmjerena na održavanje disanja i srčane aktivnosti, budući da je u biti simptomatska, omogućuje vam da dobijete vrijeme za patogenetsko liječenje.
Uklanjanje izravnog utjecaja šokogenog faktora.
Ova skupina mjera uključuje oslobađanje unesrećenih iz ruševina, gašenje plamena, zaustavljanje djelovanja električne struje i druge slične radnje koje ne zahtijevaju posebno dešifriranje i opravdanje njihove nužnosti.
Međutim, kod masivnih ozljeda i destrukcija ekstremiteta često se ne može normalizirati cirkulacija krvi dok se ne amputira zdrobljeni segment, obradi rana, zaustavi krvarenje i na liječenu ranu stavi zaštitni aseptični zavoj i imobilizirajuća udlaga.
U tvarima koje cirkuliraju u krvi, a imaju opojna svojstva, pronađeni su toksični amini (histamin, serotonin), polipeptidi (bradikinin, kalidin), prostaglandini, lizosomski enzimi, tkivni metaboliti (mliječna kiselina, elektroliti, adenil spojevi, feritin). Sve te tvari imaju izravan inhibicijski učinak na hemodinamiku i izmjenu plinova i time pogoršavaju kliničke manifestacije šoka.
Oni krše antimikrobne barijere i doprinose stvaranju nepovratnih posljedica šoka. S obzirom na ovu okolnost, indikacije za amputaciju udova u nekim slučajevima postavljaju se bez obzira na prisutnost šoka i smatraju se elementom mjera protiv šoka.
Terapija usmjerena na normalizaciju volumena krvi i ispravljanje metaboličkih poremećaja:
Infuzijsko-transfuzijska terapija.
Suvremenu transfuziologiju karakterizira znanstveno utemeljena restrikcija transfuzije krvi. Da bi se ispravio BCC, naširoko se koriste kristaloidne i koloidne otopine, kao i krvne komponente koje su u velikim količinama dostupne u arsenalu moderne medicine. U ovom slučaju cilj nije samo nadoknaditi volumen volumena krvi, već i suzbiti generaliziranu dehidraciju tkiva i ispraviti poremećenu ravnotežu vode i elektrolita.
U stanjima dekompenzacije obično je potrebno kontrolirati acidobazno stanje krvi (pH i alkalnu rezervu), jer umjesto očekivanog metaboličkog acidoza Metabolički simptomi česti su u šoku alkaloza, posebno 6-8 sati nakon ozljede. U ovom slučaju, alkaloza se javlja češće, što se kasnije nadoknađuje nedostatak BCC.
Korekcija vaskularnog tonusa.
Potreba za ispravljanjem vaskularnog tonusa je zbog činjenice da njegova vrijednost uvelike određuje ne samo parametre sistemske cirkulacije (na primjer, minutni volumen srca i krvni tlak), već i distribuciju protoka krvi duž nutritivnih i shunt puteva, koji značajno mijenja stupanj oksigenacije tkiva.
S produljenim spazmom perifernih žila i uvođenjem značajnih količina tekućine, indicirana je uporaba lijekova koji aktivno smanjuju ukupni periferni otpor, smanjuju povrat venske krvi u srce i time olakšavaju njegov rad.
Hormonska terapija.
Primjena velikih doza (hidrokortizon - 500-1000 mg) glukokortikoida, osobito u prvim minutama liječenja, ima pozitivan inotropni učinak na srce, smanjuje grč bubrežnih žila i propusnost kapilara; eliminira adhezivna svojstva krvnih stanica; obnavlja smanjenu osmolarnost intra- i izvanstaničnih tekućinskih prostora.
Patogeneza
Mehanizmi pokretanja šoka mogu biti različiti, ali ono što je zajedničko svim oblicima šoka je kritično smanjenje prokrvljenosti tkiva, što dovodi do disfunkcije stanica, au uznapredovalim slučajevima i do njihove smrti.
Najvažnija patofiziološka karika šoka je poremećaj kapilarne cirkulacije, što dovodi do tkivne hipoksije, acidoze iu konačnici ireverzibilnog stanja.
oštro smanjenje BCC;
faze šoka:
nadoknađeno
dekompenzirana
nepovratan
Klasifikacija šoka
hipovolemijski:
hemoragični-
nehemoragični -
Ø opekline;
kardiogeni: nizak
Ø ventrikularna aneurizma;
Ø septički -
Ø anafilaktički -
Ø neurogeni -
opstruktivni
Ø tamponada srca;
Ø atrijski miksom.
Opća dijagnostika
Kriteriji šoka:
Hemoragijski šok
Klinička slika:
. Možda neće biti kliničkih znakova gubitka krvi. Pacijent, koji je u vodoravnom položaju, nema simptoma gubitka krvi. Jedini znak može biti povećanje broja otkucaja srca od najmanje 20 u minuti pri ustajanju iz kreveta. Krvni tlak je u granicama normale ili blago snižen (90 – 100 mm Hg); CVP 40 – 60 mm. voda st; Ht 0,38 – 0,32; koža je suha, blijeda, hladna; diureza >
.
. Puls > 130 otkucaja/min; PAKAO< 70мм.рт.ст.; ЦВД 0мм.вод.ст.;ЧД 30 – 40 в мин.; шоковый индекс > <70 г/л; Ht <0,22; ступор, резкая бледность, пульс часто не определяется.
< 50мм.рт.ст (по методу Короткова почти не определяется); пульс (на магистральных артериях) >150 ili< 40 в мин.; ЦВД – 0мм.вод.ст. или отрицательный.
Algoritam akcije
s hemoragijskim šokom:
Dijagnostika.
Ø prevencija RDS-a,
Ø prevencija DIC sindroma,
Ø prevencija akutnog zatajenja bubrega.
1. Dijagnostika.
Manjak BCC od 40 do 70%
Klinički simptomi:
1. Svijest:
Ø zbunjenost do točke kome - deficit BCC > 40%
Puls > 120 - 140.
Arterijski tlak< 80 мм рт. ст.
Pulsni tlak je nizak.
Brzina disanja - > 30 - 35 u minuti.
Diureza< 0.5 мл/кг - час.
Indeks šoka > 1.
Liječenje septičkog šoka
pouzdano uklanjanje glavnog etiološkog čimbenika ili bolesti koja je pokrenula i održavala patološki proces.
korekcija kritičnih stanja poremećaja: hemodinamike, izmjene plinova, hemoreoloških poremećaja, hemokoagulacije, vodeno-elektrolitskih pomaka, metaboličke insuficijencije i dr.
izravan utjecaj na funkciju zahvaćenog organa, sve do privremene protetike, treba započeti rano, prije razvoja nepovratnih promjena.
antibakterijska terapija, imunokorekcija i adekvatno kirurško liječenje septičkog šoka.
U liječenju bolesnika sa septičkim žarištem u trbušnoj šupljini ili zdjelici, možete pribjeći kombinaciji gentamicina i ampicilina (50 mg / kg dnevno) ili linkomicina.
Kod sumnje na gram-pozitivnu infekciju često se koristi vankomicin (vancocin) do 2 g/dan.
Kod utvrđivanja osjetljivosti na antibiotike može se promijeniti terapija. U slučajevima kada je bilo moguće identificirati mikrofloru, izbor antimikrobnog lijeka postaje jednostavan. Moguće je koristiti monoterapiju s antibioticima koji imaju uski spektar djelovanja.
U nekim slučajevima, uz antibiotike, u antibakterijsku kombinaciju lijekova mogu se uključiti i snažni antiseptici: dioksidin do 0,7 g/dan, metronidazol (Flagyl) do 1,5 g/dan, solafur (Furagin) do 0,3–0,5 g/dan. g/dan.
γ-globulin ili poliglobulin, specifični antitoksični serumi (antistafilokokni, antipseudomonasni).
reološki mediji za infuziju (reopoliglkzhin, plazmasteril, HAES-steril, reogluman), kao i zvončići, komplamin, trental.
Preporučljivo je koristiti antioksidanse (tokoferol, ubikinon) kao zaštitnike oštećenja staničnih struktura.
za inhibiciju krvnih proteaza - antienzimski lijekovi (Gordox - 300 000-500 000 IU, Contrical - 80 000-150 000 IU, Trasylol - 125 000-200 000 IU).
primjena lijekova koji oslabljuju učinak humoralnih čimbenika septičkog šoka - antihistaminici (suprastin, tavegil) u maksimalnoj dozi.
Patogeneza
Mehanizmi pokretanja šoka mogu biti različiti, ali ono što je zajedničko svim oblicima šoka je kritično smanjenje prokrvljenosti tkiva, što dovodi do disfunkcije stanica, au uznapredovalim slučajevima i do njihove smrti.
Najvažnija patofiziološka karika šoka je poremećaj kapilarne cirkulacije, što dovodi do tkivne hipoksije, acidoze iu konačnici ireverzibilnog stanja.
Mehanizmi pokretanja šoka mogu biti različiti, ali ono što je zajedničko svim oblicima šoka je kritično smanjenje prokrvljenosti tkiva, što dovodi do disfunkcije stanica, au uznapredovalim slučajevima i do njihove smrti.
Najvažnija patofiziološka karika šoka je poremećaj kapilarne cirkulacije, što dovodi do tkivne hipoksije, acidoze iu konačnici ireverzibilnog stanja.
Najvažniji mehanizmi razvoja šoka:
oštro smanjenje BCC;
kršenje vaskularne regulacije.
smanjenje performansi srca;
faze šoka:
nadoknađeno
- održava se perfuzija vitalnih organa zbog
kompenzacijski mehanizmi; u pravilu se ne opaža izražena hipotenzija
sia zbog povećanja općeg vaskularnog otpora;
dekompenzirana - kompenzacijski mehanizmi nisu u stanju održati dostatnu perfuziju, pokreću se i napreduju svi patogenetski mehanizmi razvoja šoka;
nepovratan - oštećenje je ireverzibilno, dolazi do masivne stanične smrti i zatajenja više organa.
Klasifikacija šoka
hipovolemijski:
hemoragični- šok od krvarenja, koji se može pojaviti zbog ozljede, patologije probavnog kanala, tijekom operacije itd.
nehemoragični - nastaje zbog dehidracije uzrokovane:
Ø opekline;
Ø poliurija (diabetes insipidus, poliurijska faza akutnog zatajenja bubrega);
Ø insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde;
Ø gubitak tekućine u "treći prostor" (peritonitis, intestinalna opstrukcija, ascites);
Ø patologija probavnog sustava: povraćanje, proljev, gubitak kroz sondu u probavnom kanalu, fistule, pankreatitis;
kardiogeni: nizak Perfuzija tkiva tijekom kardiogenog šoka uzrokovana je smanjenjem minutnog volumena srca zbog oštrog poremećaja pumpne funkcije srca zbog:
Ø oštro smanjenje kontraktilnosti miokarda (akutni infarkt miokarda, koji zahvaća do 40-50% srčanog mišića, akutni miokarditis različite etiologije, kontuzija miokarda, krajnji stadij kardiomiopatije);
Ø oštećenje valvularnog aparata srca, papilarnih mišića;
Ø ventrikularna aneurizma;
Ø farmakološka/toksična depresija miokarda ((β-6 lokatori, blokatori kalcijevih kanala, triciklički antidepresivi);
distributivni/vazoperiferni (ova vrsta šoka temelji se na preraspodjeli tekućine u tijelu, obično iz intravaskularnog sektora u ekstravaskularni):
Ø septički - šok kao odgovor na septikemiju i bakterijske toksine;
Ø anafilaktički - vrsta neposredne alergijske reakcije koja se javlja nakon ponovljenog unošenja alergena u tijelo i praćena je poremećajima središnjeg živčanog sustava, arterijskom hipotenzijom, povećanom propusnošću vaskularnog endotela, grčevima glatkih mišića, osobito razvojem bronhiolospazma;
Ø neurogeni - nastaje kao posljedica poremećaja vazomotorne funkcije simpatičkog autonomnog živčanog sustava, što dovodi do periferne vazodilatacije i kretanja krvi u periferna područja;
opstruktivni - nastaje zbog vanjske kompresije ili unutarnje opstrukcije velike žile ili srca:
Ø savijanje velikih krvnih žila (tenzijski pneumotoraks, itd.);
Ø masivna embolija plućne cirkulacije;
Ø kompresija glavne žile izvana (tumor, hematom, aortokavalna kompresija od strane trudne maternice);
Ø tamponada srca;
Ø začepljenje glavne žile (tromboza);
Ø atrijski miksom.
Opća dijagnostika
Kriteriji šoka:
Ø a) simptomi kritičnog poremećaja kapilarne cirkulacije zahvaćenih organa (blijeda, cijanotična, mramorirana, hladna, vlažna koža, simptom "blijede mrlje" na dnu nokta, disfunkcija pluća, središnji živčani sustav , oligurija);
Ø b) simptomi poremećene središnje cirkulacije (mali i česti puls, ponekad bradikardija, snižen sistolički krvni tlak i smanjena amplituda potonjeg).
Hemoragijski šok
Klinička slika:
Gubitak od 15% volumena krvi ili manje (kompenzirana težina) . Možda neće biti kliničkih znakova gubitka krvi. Pacijent, koji je u vodoravnom položaju, nema simptoma gubitka krvi. Jedini znak može biti povećanje broja otkucaja srca od najmanje 20 u minuti pri ustajanju iz kreveta. Krvni tlak je u granicama normale ili blago snižen (90 – 100 mm Hg); CVP 40 – 60 mm. voda st; Ht 0,38 – 0,32; koža je suha, blijeda, hladna; diureza > 30 ml/sat. Simptom bijele mrlje je pozitivan.
Gubitak od 20 do 25% bcc (subkompenzirani stupanj) . Glavni simptom je ortostatska hipotenzija - smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za najmanje 15 mm Hg. U ležećem položaju krvni tlak je obično održan, ali može biti blago snižen Puls 110 – 120 otkucaja/min; Krvni tlak 70 – 80 mm Hg; CVP 30 – 40 mm Hg; bljedilo, tjeskoba, hladan znoj, oligurija do 25 - 30 ml/sat; RR do 30/min; indeks šoka 1 – 1,7; Nb 70 – 80 g/l; Ht 0,22 – 0,3.
Gubitak od 30 do 40% volumena krvi (dekompenzirani stupanj) . Puls > 130 otkucaja/min; PAKAO< 70мм.рт.ст.; ЦВД 0мм.вод.ст.;ЧД 30 – 40 в мин.; шоковый индекс >2; oligurija (diureza 5 -15 ml/sat); Hb<70 г/л; Ht <0,22; ступор, резкая бледность, пульс часто не определяется.
Gubitak više od 40% volumena krvi (nepovratna težina).Terminalno stanje: koma, siva koža, plitko, aritmično disanje, bradipneja; PAKAO< 50мм.рт.ст (по методу Короткова почти не определяется); пульс (на магистральных артериях) >150 ili< 40 в мин.; ЦВД – 0мм.вод.ст. или отрицательный.
Algoritam akcije
s hemoragijskim šokom:
Dijagnostika.
Provođenje hitne antišok intenzivne terapije.
Pružanje optimalne anestezije tijekom operacije koja eliminira izvor krvarenja.
Prevencija višestrukog zatajenja organa kao komplikacije šoka i intenzivnog liječenja:
Ø prevencija RDS-a,
Ø prevencija DIC sindroma,
Ø prevencija akutnog zatajenja bubrega.
Zaštitna terapija u hiperkataboličkoj fazi.
1. Dijagnostika.
Dekompenzirani hemoragijski šok.
Manjak BCC od 40 do 70%
Gubitak krvi od 2 do 3,5 litara.
Klinički simptomi:
1. Svijest:
Ø tjeskoba ili zbunjenost - nedostatak BCC - 30 - 40%,
Ø zbunjenost do točke kome - deficit BCC > 40%
Puls > 120 - 140.
Arterijski tlak< 80 мм рт. ст.
Pulsni tlak je nizak.
Brzina disanja - > 30 - 35 u minuti.
Diureza< 0.5 мл/кг - час.
Indeks šoka > 1.
hitna antišok terapija
Venski pristup je prikladan za brzu primjenu velikih količina medija: cava - kateterizacija jednosmjerna ili dvosmjerna, kubitalne vene jedna ili dvije.
NB! U kritičnom stanju anesteziolog mora odabrati metodu venskog pristupa koju besprijekorno poznaje, a to može biti kateterizacija šupljine po Seldingeru, venesekcija v. Bazilike, kubitalne vene itd.
Odmah mlaznom injekcijom 7,5% otopine natrijevog klorida u dozi od 4 ml/kg, a zatim mlaznom injekcijom 400 ml koloidne otopine (reopoligljukin, refortan, stabizol).
Prijeđite na mlaznu primjenu kristaloidnih ili koloidnih otopina dok se sistolički krvni tlak ne stabilizira na 80 - 90 mmHg. Umjetnost. Ukupna doza kristaloida je do 20 ml/kg tjelesne težine, koloida - 8 - 10 ml/kg tjelesne težine. STABILNE vrijednosti krvnog tlaka već omogućuju kirurški zahvat u cilju zaustavljanja krvarenja.
Priprema za transfuziju medija koji sadrže eritrocite (pakirane crvene krvne stanice, svježa krv) u potpunom skladu sa svim pravilima transfuzije krvi:
Ø određivanje krvne grupe bolesnika,
Ø određivanje krvne grupe davatelja,
Ø testovi kompatibilnosti prema ABO sustavu i Rh faktoru.
Transfuziju medija koji sadrže eritrocite treba provesti nakon stabilizacije sistoličkog krvnog tlaka na 80 - 90 mm Hg. Umjetnost.
Transfuziju krvi potrebno je učiniti hitno kada Ht padne ispod 25%.
Transfuziju kristaloidnih i koloidnih otopina treba uvijek pratiti inotropna potpora i primjena glukokortikoida.
Doze glukokortikoida: hidrokortizon - 40 mg/kg,
prednizolon, (metilprednizolon) - 8 - 10 mg/kg (prihvatljivo do 30 mg/kg)
deksametazon - 1 mg / kg.
Inotropnu potporu pružaju sljedeći adrenomimetici:
- dopamin - 2 - 5 mcg/kg - min.
- norepinefrin - 2 - 16 mcg/min.
- dobutrex - 2 - 20 mcg/min
Opća načela antišok terapije:
Zaustavljanje krvarenja (privremeno, konačno; po potrebi kirurška hemostaza, što je moguće brže).
Zagrijavanje bolesnika.
Stvaranje napetog volumena krvi (SCV).
Farmakološka inotropna podrška.
Dobutrex (dobutamin), bolus – 5 mcg/kg, održavanje – 5 – 10 mcg/kg×min. Dopaminski bolus – 5 mcg/kg; održavanje 5 – 8 mcg/kg×min. Dopamin i dobutamin uvijek uzrokuju tahikardiju u odsutnosti NOC-a.
Potpora vazopresorima. U nedostatku NOC i sa sistoličkim krvnim tlakom ispod 70 mm Hg. Umjetnost. za vazopresornu potporu koristi se norepinefrin u količini od 0,12 - 0,24 mcg/kg x min.
Primjena glukokortikoida i inzulina.
Ø Ako se tijekom obnove NOC-a tijekom primjene dopamina otkriju znakovi refraktornog tijeka šoka, moraju se primijeniti glukokortikoidi (15 mg/kg prednizolona) u kombinaciji s inzulinom (brzinom od 1 jedinice na 5 mg prednizolona). biti uključen u protušok IT kompleks. Gotovo odmah se primjenjuje cjelokupna doza glukokortikoida i, pod kontrolom razine glukoze, inzulin se ubrizgava u frakcijama tijekom 1-2 sata, izbjegavajući hipoglikemiju.
Održavanje NOC-a.
Ø Nakon pojave napetog volumena, provodi se infuzija za stabilizaciju NOC brzinom: (20 ml + patološki gubici + diureza) na 10 minuta. Na svakih 100 ml kristaloida preporučljivo je koristiti dodatnih 10 ml 6% HES-a.
Ø Ukupna količina kristaloida korištena za profilaktičku nadoknadu volumena plazme iznosi: (120 ml + patološki gubici + diureza) po satu.
U slučaju neadekvatnog disanja i potrebe za općom anestezijom, primijeniti intubaciju dušnika i umjetnu normokarbonatomsku ventilaciju s frekvencijom disanja 7-12 u minuti. i alveolarna ventilacija u rasponu od 4,8–5,2 l/min s FiO 2 ne većim od 0,4; s RDS-om i plućnim edemom, FiO 2 raste sve dok se arterijska hipoksemija ne eliminira.
U stanjima teške metaboličke acidoze(pH< 7,1; ВЕ < - 10 ммоль/л) – необходимо применение ощелачивающих растворов (натрия гидрокарбонат).
Ako je potrebno ublažavanje boli, koristite samo lijekove koji ne uzrokuju kardio- i vaskularno-depresivne učinke.
Za osiguranje učinkovite razine ukupnih proteina i koloidno-onkotskih tlaka, koristi se 5-10% otopina albumina, nativna plazma, 6-10% otopina olovnog škroba ili 8% otopina želatine (želatinol). Koncentraciju ukupnih proteina u krvnoj plazmi treba smatrati kritičnom ako je manja od 55 g/l.
Za vraćanje učinkovite razine Hb i transporta O2 koriste se isprana crvena krvna zrnca, crvena krvna zrnca osiromašena leukocitima i, iznimno, obična crvena krvna zrnca.
Prije analize algoritma za pružanje hitne medicinske pomoći za anafilaktički šok kod odraslih i djece, razmotrimo koncept "anafilaksije".
Anafilaksija je patološki proces koji se razvija kada se uvede antigen (strani protein) i manifestira se u obliku povećane osjetljivosti nakon ponovljenog kontakta s ovim alergenom. Ovo stanje je manifestacija preosjetljivosti neposredni tip, u kojem se reakcija između antigena i protutijela događa na površini stanica.
Uzroci
Najvažniji uvjet za nastanak anafilaksije je država povećana osjetljivost tijela (senzibilizacija) na ponovljeno uvođenje stranog proteina.
Etiologija. U svakom živom organizmu, kada se u njega unese strani protein (antigen), počinju se stvarati antitijela. Oni su strogo specifične tvorbe i djeluju samo protiv jednog antigena.
Kada dođe do reakcije između antigena i protutijela u živom organizmu, oslobađaju se velike količine histamina i serotonina, što objašnjava aktivnu reakciju koja se događa.
Anafilaktičke šok reakcije
Anafilaktičke reakcije nastaviti nasilno, uz uključivanje vaskularnog aparata i organa glatkih mišića. Dijele se u dvije vrste:
- generalizirani(Anafilaktički šok);
- lokalizirana(edem, urtikarija, bronhijalna astma).
Poseban oblik je tzv sirutka bolest koja se postupno - u razdoblju kada počinje stvaranje protutijela protiv unesenog antigena (od jednog do nekoliko dana) - razvija nakon jedne injekcije velike doze stranog seruma.
Anafilaktički šok
Ponovljeno unošenje stranog proteina u senzibilizirano tijelo može dovesti do ozbiljnog stanja - anafilaktičkog šoka.
Klinika
Klinička prezentacija anafilaktičkog šoka razlikuje se od pojedinca do osobe i može jako varirati. Anafilaktički šok može se javiti u blagom obliku i manifestirati blagim općim simptomima (urtikarija, bronhospazam, otežano disanje).
Puno češće slika šoka izgleda prijeteće i, ako se pomoć ne pruži pravodobno, može dovesti do smrti pacijenta.
U prvim minutama anafilaktičkog šoka krvni tlak naglo raste, zatim počinje padati i na kraju pada na nulu. Može doći do jakog svrbeža kože praćenog urtikarijom, oticanjem lica i gornjih ekstremiteta. Javljaju se paroksizmalni bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje i proljev. Svijest bolesnika je zbunjena, javljaju se konvulzije, naglo povećanje tjelesne temperature, a može doći i do nehotičnog pražnjenja crijeva i mokrenja.
U nedostatku hitne pomoći, smrt nastupa od gušenja i srčane disfunkcije.
Glavni simptomi
Anafilaktički šok karakteriziraju sljedeći glavni simptomi: ubrzo nakon kontakta s alergenom (ponekad unutar nekoliko sekundi), pacijent postaje:
- bez odmora
- blijed,
- žali se na pulsirajuću glavobolju,
- vrtoglavica,
- buka u ušima.
Tijelo mu je prekriveno hladnim znojem, osjeća strah od smrti.
Prva hitna pomoć za anafilaktički šok
- Prestanite davati lijekove.
- Na mjesto uboda ubrizgati adrenalin 0,15-0,75 ml 0,1% otopine u 2-3 ml izotonične otopine natrijevog klorida.
- Tijelo bolesnika postaviti u vodoravan položaj, na noge staviti grijaće jastučiće, glavu okrenuti u stranu, donju čeljust ispružiti, jezik fiksirati i po mogućnosti uključiti dovod kisika.
- Odmah Unesi:
- Adrenalin 0,1% – 5 ml intravenski bolus;
- Prednizolon 0,5–1 ml na 1 kg težine, 40–60 ml hidrokortizon ili 2,5 ml deksometazon(kortikosteroidi blokiraju reakciju antigen-antitijelo);
- Kordiamin 2,5% – 2 ml;
- Kofein 10% – 2,0 (injekcije adrenalina i kofeina, ponavljati svakih 10 minuta dok se krvni tlak ne poveća);
- za tahikardiju 0,05% otopina Strofantina ili 0,06% otopina Korglucona;
- antihistaminici: Suprastin 2% – 20 ml, Difenhidramin 1% – 5,0 ml, Pipolfen 2,5% – 2,0 ml. Nakon 20 minuta ponovite injekciju.
- Za bronhospazam i ishemijsku bol - 2,4% - 10,0 ml Eufillina s 10-20 ml 40% glukoze ili intramuskularno 2,4% - 3 ml;
- sa značajnim smanjenjem krvnog tlaka, pažljivo, polako - Mezaton 1% - 1,0 ml;
- za simptome zatajenja srca i plućnog edema - intramuskularno 0,5% - 0,5 ml Strofantina s 10 ml 40% glukoze ili s 10 ml fiziološke otopine 2,4-10,0 ml, Lasix se može primijeniti intravenski 1% - 4,8 ampula;
- za edem, kada nema kardiovaskularne insuficijencije, koriste se brzodjelujući diuretici: 2% otopina furasemida intravenski, 0,03-0,05 ml po 1 kg težine;
- za konvulzije i jaku agitaciju: Droperidol 2% - 2,0 ml ili Seduxen 0,5-3,5 ml;
- u slučaju respiratornog zatajenja - intravenozno Lobelin 1% - 0,5–1 ml;
- u slučaju srčanog zastoja intrakardijalno se primjenjuje Adrenalin 0,1% - 1,0 ml ili kalcijev klorid 10% - 1,0 ml. Provodi se zatvorena masaža srca i umjetno disanje.
Liječenje Bronhijalna astma Djeca moraju biti iskompleksirana. Prva stvar koju liječnik mora postići je uspostavljanje prohodnosti bronha.
Algoritam za pružanje hitne pomoći za anafilaktički šok
Često se razvija anafilaktički šok:
- kao odgovor na parenteralnu primjenu lijekova kao što su penicilin, sulfonamidi, serumi, cjepiva, proteinski pripravci, radiokontrastna sredstva itd.;
- pri provođenju provokativnih testova s peludom i, rjeđe, alergenima iz hrane;
- Anafilaktički šok može nastati od uboda insekata.
Simptomi anafilaktičkog šoka
Klinička slika anafilaktičkog šoka uvijek se razvija brzo. Vrijeme razvoja: nekoliko sekundi ili minuta nakon kontakta s alergenom:
- depresija svijesti
- pad krvnog tlaka,
- pojavljuju se konvulzije
- nevoljno mokrenje.
Fulminantni tijek anafilaktičkog šoka završava smrću. U većine bolesnika bolest počinje pojavom:
- osjećaj topline,
- hiperemija kože,
- strah od smrti,
- uzbuđenje ili, obrnuto, depresija,
- glavobolja,
- bol u prsima,
- gušenje.
Ponekad se razvija:
- oticanje grkljana slično Quinckeovom edemu sa stridornim disanjem,
- pojavljuje se svrbež kože,
- urtikarijski osip,
- rinoreja,
- suhi napadajući kašalj.
- Krvni tlak naglo pada,
- puls postaje končast,
- može postojati hemoragijski sindrom s petehijalnim osipima.
Smrt može nastupiti od:
- akutno zatajenje disanja zbog bronhospazma i plućnog edema,
- akutno kardiovaskularno zatajenje s razvojem hipovolemije
- ili cerebralni edem.
Algoritam hitne pomoći i prvi postupci medicinske sestre!
- Prekinite davanje lijekova ili drugih alergena i stavite stez proksimalno na mjesto ubrizgavanja alergena.
- Pomoć treba pružiti na licu mjesta: u tu svrhu potrebno je položiti bolesnika i fiksirati jezik kako bi se spriječila asfiksija.
- Ubrizgajte 0,5 ml 0,1% otopine adrenalin supkutano na mjesto ubrizgavanja alergena (ili na mjesto ugriza) i intravenski nakapati 1 ml 0,1% otopine adrenalina. Ako krvni tlak ostane nizak, injekciju otopine adrenalina treba ponoviti nakon 10-15 minuta.
- Kortikosteroidi su od velike važnosti za izvođenje bolesnika iz anafilaktičkog šoka. Prednizolon treba primijeniti u venu u dozi od 75-150 mg ili više; deksametazon– 4-20 mg; hidrokortizon– 150-300 mg; Ako nije moguće ubrizgati kortikosteroide u venu, mogu se primijeniti intramuskularno.
- Dajte antihistaminike: pipolfen– 2-4 ml 2,5% otopine supkutano, suprastin– 2-4 ml 2% otopine odn difenhidramin– 5 ml 1% otopine.
- Kod asfiksije i gušenja dati 10-20 ml 2,4% otopine aminofilin intravenozno, alupentan– 1-2 ml 0,05% otopine, isadrin– 2 ml 0,5% otopine supkutano.
- Ako se pojave znakovi zatajenja srca, primijeniti korglykon– 1 ml 0,06 otopine u izotoničnoj otopini natrijev klorid, lasix(furosemid) 40-60 mg intravenozno u brzom mlazu u izotoničnoj otopini natrijev klorid.
- Ako se razvila alergijska reakcija na uvod penicilin , unesite 1000000 jedinica penicilinaza u 2 ml izotonične otopine natrijev klorid.
- Uvod natrijev bikarbonat– 200 ml 4% otopine i tekućine protiv šoka.
Ako je potrebno, provode se mjere reanimacije, uključujući zatvorenu masažu srca, umjetno disanje i intubaciju bronha. Za oticanje grkljana - traheostomija.
Nakon što se bolesnik oporavi od anafilaktičkog šoka, treba nastaviti s primjenom lijekova za desenzibilizaciju i kortikosteroida. detoksikacija, sredstva za dehidraciju 7-10 dana.
Algoritam i standard hitne pomoći za anafilaktički šok s opisom korak po korak
Obična osoba, bez medicinskog obrazovanja i bez dostupnosti posebnih lijekova, neće moći pružiti punu pomoć. To je zbog činjenice da hitna pomoć zahtijeva jasan algoritam djelovanja i jasan slijed primjene određenih lijekova. Ovaj cjelovit algoritam radnji može provesti samo reanimator ili član tima hitne pomoći.
Prva pomoć
Treba započeti prvu pomoć koju može pružiti osoba bez odgovarajuće obuke pozivajući liječnika pružiti kvalificiranu pomoć.
U slučaju anafilaktičkog šoka također treba provesti uobičajeni skup mjera prve pomoći koji će biti usmjeren na provjeru prohodnosti dišnih putova i osiguravanje protoka svježeg zraka A (dišni put) i B (disanje).
- A. Možete, primjerice, položiti osobu na bok, okrenuti joj glavu u stranu i ukloniti protezu kako biste izbjegli povraćanje i jezik.
- U. U slučaju grčeva, morate poduprijeti glavu i spriječiti ozljedu jezika.
Ostale faze ( C– cirkulacija i krvarenje, D– Invaliditet, E– Izlaganje/okoliš) teško je izvesti bez medicinskog obrazovanja.
Algoritam medicinske skrbi
Algoritam djelovanja podrazumijeva ne samo određeni skup lijekova, već i njihov strogi slijed. U svakom kritičnom stanju, samovoljno, nepravovremeno ili nepravilno davanje lijekova može pogoršati stanje osobe. Prije svega treba koristiti lijekove koji će obnoviti vitalne funkcije organizma, kao što su disanje, krvni tlak i otkucaji srca.
U slučaju anafilaktičkog šoka, lijekovi se daju intravenski, zatim intramuskularno, a tek onda oralno. Intravenska primjena lijekova omogućuje vam postizanje brzih rezultata.
Injekcija adrenalina
Hitna pomoć treba započeti intramuskularnom injekcijom otopine adrenalina.
Treba imati na umu da je preporučljivo ubrizgati male količine adrenalina kako bi se brže postigao učinak u različitim dijelovima tijela. Upravo ova ljekovita tvar ima snažan vazokonstriktorski učinak, njeno ubrizgavanje sprječava daljnje pogoršanje srčane i respiratorne aktivnosti. Nakon primjene adrenalina dolazi do normalizacije krvnog tlaka, poboljšanja disanja i pulsa.
Dodatni stimulirajući učinak može se postići uvođenjem otopine kofeina ili kordiamina.
Uvođenje aminofilina
Za vraćanje prohodnosti dišnih putova i uklanjanje spazma koristi se otopina aminofilina. Ovaj lijek brzo uklanja spazam glatkih mišića bronhijalnog stabla.
Kada se dišni put uspostavi, osoba osjeća određeno poboljšanje.
Primjena steroidnih hormona
U slučaju anafilaktičkog šoka nužna komponenta je primjena steroidnih hormona (prednizolon, deksametazon). Ovi lijekovi smanjuju oticanje tkiva, količinu plućnog sekreta, kao i manifestacije nedostatka kisika u tkivima cijelog tijela.
Osim toga, steroidni hormoni imaju izraženu sposobnost suzbijanja imunoloških reakcija, uključujući i alergijske.
Da bi se pojačao sam antialergijski učinak, daju se otopine antihistaminika (tavegil, suprastin, tavegil).
Uklanjanje alergena
Sljedeća nužna faza hitne pomoći nakon normalizacije krvnog tlaka i disanja je uklanjanje učinka alergena.
U slučaju anafilaktičkog šoka, to može biti uzrokovano prehrambenim proizvodom, udahnutim aerosolom tvari, ugrizom insekta ili davanjem lijeka. Da bi se zaustavio daljnji razvoj anafilaktičkog šoka, potrebno je ukloniti ubod insekta s kože, isprati želudac ako je alergen ušao s prehrambenim proizvodom i koristiti masku s kisikom ako je stanje izazvano aerosolom.
Pomoć u bolnici
Treba imati na umu da nakon poduzimanja prvih hitnih mjera za anafilaktički šok, pružanje pomoći ne prestaje. Daljnje liječenje zahtijeva da osoba bude primljena u bolnicu radi nastavka liječenja.
U bolničkom okruženju može se propisati liječenje:
- masivna infuzijska terapija kristaloidnim i koloidnim otopinama;
- lijekovi koji stabiliziraju srčanu i respiratornu aktivnost;
- i također, bez greške, tijek tabletiranih antialergijskih lijekova (feksofenadin, desloratadin).
Hitna pomoć može prestati tek kada se aktivnost dišnog i srčanog sustava potpuno obnovi.
Algoritam daljnjeg liječenja predviđa daljnju temeljitu identifikaciju uzroka (specifičnog alergena) koji je izazvao razvoj hitne situacije, kako bi se spriječio ponovni razvoj anafilaktičkog šoka.
Kutija prve pomoći za anafilaktički šok i nova narudžba
Pribor prve pomoći za anafilaktički šok mora biti potpuno opremljen u skladu s novom naredbom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije. Pribor prve pomoći za hitne slučajeve treba uvijek biti dostupan za moguću predviđenu upotrebu.
Naredba broj 291 od 23.11.2000
Naredba broj 291 detaljno utvrđuje sve faze medicinske skrbi: od predmedicinske faze do faze pružanja kvalificirane medicinske skrbi u bolničkom okruženju. Detaljno je opisan algoritam za dijagnosticiranje anafilaktičkog šoka i, što je još važnije, mjere za njegovu prevenciju. Naredba br. 291 opisuje korak po korak radnje osobe bez posebnih medicinskih vještina u procesu pružanja pomoći na predmedicinskoj razini.
U anafilaktičkom stanju nije važna samo brzina, već i redoslijed radnji. Zato naredba br. 291 jasno ocrtava algoritam primarni I sekundarni radnje medicinskog radnika. Naveden je i približan sastav kompleta prve pomoći koji bi trebao biti dostupan u svim zdravstvenim ustanovama.
Naredba broj 626 od 04.09.2006
Naredba br. 626 jasno regulira medicinske postupke i učestalost njihove primjene u anafilaktičkom šoku. Istodobno, Naredba br. 626 ne ukazuje na to koje aspekte treba provoditi liječnik, a koje, na primjer, bolničar. To može dovesti do nedosljednosti i komplicirati hitnu pomoć. Prikazane informacije su određeni standard djelovanja stvoren na temelju inozemnih trendova. Sastav pribora prve pomoći prema redoslijedu br. 291 vrlo je približan i neprecizan.
Sastav, set i izgled kompleta prve pomoći za anafilaktički šok
U 2014. godini pokušalo se u većoj mjeri unaprijediti proces pripreme za pružanje hitnih mjera za anafilaktički šok. Sastav kompleta prve pomoći detaljno je opisan, ne samo da ukazuje droge, ali i potrošni materijal. Predviđene su sljedeće komponente:
- adrenalin- za lokalnu injekciju i intramuskularnu injekciju za postizanje gotovo trenutnog vazokonstriktorskog učinka;
- glukokortikosteroidi(prednizolon) - za stvaranje snažnog sustavnog anti-edematoznog, antialergijskog i imunosupresivnog učinka;
- antihistaminici znači u obliku otopine za intravenoznu primjenu (prva generacija, kao što je tavegil ili suprastin) - za najbrži mogući antialergijski učinak;
- drugi antihistaminik ( difenhidramin) - za pojačavanje učinka Tavegila i Suprastina, kao i za sedaciju (smirenje) osobe;
- aminofilin(bronhodilatator) - za uklanjanje bronhospazma;
- Potrošni materijal: šprice, čiji volumen mora odgovarati dostupnim otopinama; pamučna vuna i gaza; etanol;
- venski(obično kubitalni ili subklavijalni) kateter- za trajni pristup veni;
- fiziološka otopina za korištenje otopina u fazi sekundarne skrbi.
- lijekovi.
Sastav kompleta prve pomoći za 2014. ne uključuje prisutnost (i naknadnu upotrebu) diazepama (lijek koji depresira živčani sustav) i maske za kisik. Nova naredba ne regulira lijekove prema stadijima hitne pomoći.
U slučaju anafilaktičkog šoka gore navedene lijekove treba odmah primijeniti. Stoga bi svaka ordinacija trebala imati opskrbljenu kutiju prve pomoći, tada će se anafilaktički šok koji se iznenada pojavi kod osobe uspješno zaustaviti. Pročitajte i zasebnu stranicu posvećenu kućnom kompletu prve pomoći i kompletu prve pomoći za dijete (djecu).
Video: Hitne mjere za anafilaktički šok
- Eliseev O.M. (sastavljač). Priručnik hitne i prve pomoći. – St. Petersburg: Izdavačka kuća. LLP “Leila”, 1996.
- Uzhegov G. N. Službena i tradicionalna medicina. Najdetaljnija enciklopedija. – M.: Izdavačka kuća Eksmo, 2012.
U modernim borbenim ozljedama TS se razvija u 20-25% ranjenika. Pod, ispod traumatski šok odnosi se na teški oblik opće reakcije tijela na traumu, borbenu, pretežno ranu od vatrenog oružja ili eksploziv. TS je jedan od temeljnih pojmova i važna je komponenta dijagnostike borbenih oštećenja, koja određuje prirodu terapijskih i dijagnostičkih mjera u sustavu etapnog liječenja ranjenika s evakuacijom prema uputama.
Patogeneza:
Akutni gubitak krvi: smanjen volumen krvi, smanjen IOC, hipotenzija i smanjena perfuzija tkiva, popraćena rastućom hipoksijom. Gubitak krvi veći od 1000 ml otkriva se u 50%, a 1500 ml - u 35% ranjenih pacijenata koji dolaze u stanju šoka. U slučaju šoka trećeg stupnja težine, masivni gubitak krvi koji prelazi 30% volumena krvi (1500 ml) javlja se u 75-90% ranjenika.
Sniženje sistoličkog krvnog tlaka: nedovoljno. ef. pumpna funkcija srca, koja može biti posljedica cirkulacijske hipoksije srčanog mišića, kontuzija srca zbog zatvorene ili otvorene traume prsnog koša, kao i rana posttraumatska endotoksemija. Smanjenje krvnog tlaka tijekom TS također je povezano s cirkulatornim, vaskularnim faktorom.
Patološki aferentni impulsi.
Funkcionalni poremećaji povezani s određenim mjestom oštećenja.
Glavni prirodni kompenzacijski mehanizmi mogu se prikazati sljedećim redoslijedom:
Povećanje minutnog volumena cirkulacije krvi na pozadini smanjenja volumena cirkulirajuće krvi zbog povećanja broja otkucaja srca;
Centralizacija cirkulacije krvi povećanjem tonusa perifernih žila i unutarnjom preraspodjelom ograničenog volumena krvi u interesu organa koji doživljavaju najveće funkcionalno opterećenje u ekstremnoj situaciji;
Povećanje dubine i učestalosti vanjskog disanja kao mehanizma za kompenzaciju razvoja hipoksije;
Intenziviranje metabolizma tkiva kako bi se mobilizirali dodatni energetski resursi.
| Ozbiljnost šoka | Klinički kriteriji | Prognoza |
| I stupanj (blagi šok) | Oštećenje je umjerene težine, često izolirano. Opće stanje je srednje teško ili teško. Umjerena letargija, bljedilo. Otkucaji srca = 90-100 u minuti, sistolički krvni tlak nije niži od 90 mm Hg. Umjetnost. Gubitak krvi do 1000 ml (20% bcc) | Ako se pomoć pruži pravodobno - povoljno |
| II stupanj (umjereni šok) | Oštećenja su velika, često višestruka ili kombinirana. Opće stanje je teško. Svijest je očuvana. Teška letargija, bljedilo. Otkucaji srca 100-120 u minuti, sistolički krvni tlak 90-75 mm Hg. Gubitak krvi do 1500 ml (30% bcc) | Sumnjivo |
| III stupanj (teški šok) | Ozljede su opsežne, višestruke ili kombinirane, često s oštećenjem vitalnih organa. Stanje je izuzetno ozbiljno. Stupor ili stupor. Teško bljedilo, adinamija, hiporefleksija. Otkucaji srca 120-160 u minuti, slabog punjenja, sistolički krvni tlak 70 - 50 mm Hg. Umjetnost. Moguća je anurija. Gubitak krvi 1500-2000 ml (30-40% bcc) | Vrlo ozbiljno ili nepovoljno |
U terminalnom stanju razlikuje se njegova preagonalna faza, agonija i klinička smrt. Preagonalno stanje karakterizira odsutnost pulsa u perifernim žilama i pad sistoličkog krvnog tlaka ispod 50 mmHg. Art., Poremećena svijest do razine stupora ili kome, hiporefleksija, agonalno disanje. Tijekom agonije, puls i krvni tlak nisu određeni, srčani tonovi su prigušeni, svijest je izgubljena (duboka koma), disanje je plitko i ima agonalni karakter. Klinička smrt se bilježi od trenutka potpunog prestanka disanja i prestanka srčane aktivnosti. Ako se unutar 5-7 minuta ne uspije uspostaviti i stabilizirati vitalne funkcije, dolazi do odumiranja stanica moždane kore koje su najosjetljivije na hipoksiju, a potom i biološke smrti.
Liječenje traumatskog šoka mora biti rano, sveobuhvatno i adekvatno. Glavni ciljevi liječenja:
1) Uklanjanje vanjskog respiratornog distresa, postiže se uspostavljanjem prohodnosti gornjih dišnih putova, uklanjanjem otvorenog pneumotoraksa, dreniranja tenzijskog pneumotoraksa i hemotoraksa, obnavljanjem koštanog okvira prsnog koša kod višestrukih prijeloma, inhalacijom kisika ili prelaskom na mehaničku ventilaciju.
2) Zaustavljanje tekućeg vanjskog ili unutarnjeg krvarenja.
3) Nadopunjavanje gubitka krvi i vraćanje volumena krvi uz naknadno uklanjanje drugih čimbenika neučinkovite hemodinamike. Primjena vazoaktivnih i kardiotropnih lijekova provodi se prema strogim indikacijama nakon nadopunjavanja volumena krvi ili (ako je potrebno) paralelno s njegovim nadopunjavanjem. Infuzijska terapija također ima za cilj otklanjanje poremećaja acidobazne, osmolarne, hormonalne i vitaminske homeostaze.
4) Prekid patoloških aferentnih impulsa iz lezija, što se postiže primjenom analgetika ili adekvatnom općom anestezijom, provodnim novokainskim blokadama i imobilizacijom oštećenih segmenata tijela.
5) Izvođenje hitnih kirurških intervencija uključenih u kompleks mjera protiv šoka i usmjerenih na zaustavljanje krvarenja, uklanjanje asfiksije i oštećenja vitalnih organa.
6) Uklanjanje endotoksemije primjenom različitih metoda izvantjelesne i intrakorporalne detoksikacije.
8) Rana antibiotska terapija, koja počinje u uznapredovalim fazama medicinske evakuacije. Ova terapija posebno je indicirana za pacijente s penetrirajućim ranama abdomena, otvorenim prijelomima kostiju i opsežnim oštećenjima mekih tkiva.
9) Korekcija općih somatskih poremećaja utvrđenih u dinamici, odražavajući pojedinačne karakteristike opće reakcije tijela na tešku traumu.
Prva medicinska pomoć: ranjenici koji dolaze u stanju šoka, posebno sa šokom II-III težine, potrebno je provesti niz mjera kako bi se osiguralo uklanjanje neposredne životne prijetnje i naknadni transport do sljedeće faze evakuacije. Ako postoje indikacije, poduzimaju se dodatne mjere za pouzdano otklanjanje smetnji vanjskog dišnog sustava: trahealna intubacija, krikokonikotomija ili traheostomija, inhalacija kisika standardnim aparatima, torakocenteza s ventilskim aparatom za tenzijski pneumotoraks. Podveza se kontrolira i, ako je moguće, privremeno se zaustavlja vanjsko krvarenje u rani. Transportna imobilizacija se korigira standardnim sredstvima. Ponovno se uvode analgetici. U slučaju kombiniranih ozljeda mišićno-koštanog sustava indicirane su blokade provođenja s lokalnim anesteticima. Ako postoje izraženi znakovi akutnog gubitka krvi, provesti infuzijsku ili infuzijsko-transfuzijsku terapiju u volumenu od 500-1000 ml. Ako postoje uvjeti, infuzijska terapija se nastavlja tijekom daljnjeg transporta. Svim ranjenima daje se tetanusni toksoid, a po indikaciji antibiotici širokog spektra.
Prilikom pružanja kvalificiranu i specijaliziranu medicinsku skrb mjere protiv šoka moraju se provoditi u potpunosti, što zahtijeva dovoljno visoko kvalificirane anesteziologe, kirurge i sve medicinsko osoblje.
Vraćanje funkcije dišnog sustava. Neizostavan uvjet za učinkovitost mjera u ovom području antišok njege je uklanjanje mehaničkih uzroka respiratornih poremećaja - mehanička asfiksija, pneumotoraks, hemotoraks, paradoksalni pokreti stijenke prsnog koša tijekom formiranja kostalne valvule, aspiracija. krvi ili bljuvotine u traheobronhijalno stablo.
Uz ove mjere, ovisno o specifičnim indikacijama, provode se:
Anestezija izvođenjem segmentne paravertebralne ili vagosimpatičke blokade;
Stalno udisanje ovlaženog kisika;
Trahealna intubacija i mehanička ventilacija za respiratorno zatajenje III stupnja (respiracijska frekvencija 35 ili više u minuti, patološki ritmovi disanja, cijanoza i znojenje, osjećaj nedostatka zraka).
U slučaju zatajenja disanja zbog kontuzije pluća, potrebno je sljedeće:
Ograničenje volumena intravenske infuzijsko-transfuzijske terapije na 2-2,5 l uz prebacivanje potrebnog dodatnog volumena na intraaortalne infuzije;
Dugotrajna višestupanjska analgezija retropleuralnom blokadom (primjena 15 ml 1% otopine lidokaina svaka 3-4 sata kroz kateter ugrađen u retropleuralni prostor), centralna analgezija intravenskim fentanilom 4-6 puta dnevno po 0,1 mg, i neurovegetativna blokada s intramuskularnom injekcijom droperidola 3 puta dnevno;
Primjena reološki aktivnih lijekova u načinu hemodilucije (0,8 l 5% otopine glukoze, 0,4 l reopoliglucina), dezagreganti (trental), izravni antikoagulansi (do 20 000 jedinica heparina dnevno), aminofilin (10,0 ml 2,4% otopine). intravenski 2-3 puta na dan), saluretici (Lasix 40-100 mg na dan do 50-60 ml urina na sat), a uz dovoljnu ekskretornu funkciju bubrega - osmodiuretici (manitol 1 g/kg tjelesne težine na dan). ) ili onkodiuretike (albumin 1 g/kg tjelesne težine dnevno), kao i glukokortikoide (prednizolon 10 mg/kg tjelesne težine) i askorbinsku kiselinu 5,0 ml 5% otopine 3-4 puta dnevno.
U slučaju razvoja sindroma respiratornog distresa u odraslih ili masne embolije, mehanička ventilacija s povišenim tlakom na kraju izdisaja do 5-10 cmH2O preuzima vodeću važnost u liječenju respiratornih poremećaja. Umjetnost. s uređajem tipa "Faza-5" uz pozadinu mjera preporučenih za kontuziju pluća. Ali u isto vrijeme, doza glukokortikoida se povećava na 30 mg / kg tjelesne težine dnevno.
Vraćanje funkcije krvožilnog sustava. Preduvjet za učinkovitost mjera intenzivne njege je zaustavljanje vanjskog ili unutarnjeg krvarenja, kao i otklanjanje oštećenja i tamponade srca.
Naknadna naknada za gubitak krvi provodi se na temelju sljedećih načela: za gubitak krvi do 1 litre - kristaloidne i koloidne nadomjesne otopine krvi s ukupnim volumenom od 2-2,5 litara dnevno; za gubitak krvi do 2 litre - nadoknada bcc crvenim krvnim stanicama i krvnim nadomjescima u omjeru 1:1 s ukupnim volumenom do 3,5-4 litre dnevno; s gubitkom krvi većim od 2 litre, volumen volumena krvi nadomješta se uglavnom crvenim krvnim stanicama u omjeru 2: 1 s krvnim nadomjescima, a ukupni volumen ubrizgane tekućine prelazi 4 litre; u slučaju gubitka krvi većeg od 3 litre, nadopunjavanje bcc-a provodi se velikim dozama crvenih krvnih stanica (u krvi - 3 litre ili više), transfuzija krvi se provodi brzim tempom u dvije velike vene ili u aortu kroz femoralnu arteriju. Mora se imati na umu da krv prolivena u tjelesnu šupljinu podliježe reinfuziji (ako nema kontraindikacija). Nadoknada izgubljene krvi najučinkovitija je u prva dva dana. Adekvatna nadoknada gubitka krvi kombinira se s primjenom lijekova koji stimuliraju periferni vaskularni tonus: dopmin u dozi od 10-15 mcg/kg u minuti ili norepinefrin u dozi od 1,0-2,0 ml 0,2% otopine u 400,0 ml 5% otopine glukoze brzinom od 40-50 kapi u minuti.
Uz to, radi stabilizacije hemodinamike, koriste se glukokortikoidi, dezagreganti i reološki aktivni lijekovi u dozama navedenim u pododjeljku 1.
Korekcija sustava zgrušavanja krvi određena je težinom sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK): za DIK prvog stupnja (hiperkoagulacija, izokoagulacija), heparin 50 U/kg 4-6 puta dnevno, prednizolon 1,0 mg/kg 2 puta dnevno, koriste se trental, rheopoliglukin; za stadij II DIC (hipokoagulacija bez aktivacije fibrinolize), heparin se koristi do 30 U / kg (ne više od 5000 U dnevno), prednizolon 1,5 mg / kg 2 puta dnevno, albumin, plazma, reopoliglukin, crvene krvne stanice masa za ne više od 3 dana očuvanja; za DIC trećeg stupnja (hipokoagulacija s početkom aktivacije fibrinolize), prednizolon 1,5 mg/kg 2 puta dnevno, kontrikal 60 000 jedinica dnevno, albumin, plazma, masa crvenih krvnih stanica za kratko vrijeme očuvanja, fibrinogen, želatina, koriste se dicinon; za stadij IV DIC (generalizirana fibrinoliza) koriste se prednizolon do 1,0 g dnevno, kontrikal 100 000 jedinica dnevno, plazma, fibrinogen, albumin, želatina, dicinon, alkalne otopine. Dodatno, kroz drenaže se lokalno ubrizgava smjesa u serozne šupljine tijekom 30 minuta: 5% otopina epsilon-aminokapronske kiseline 100 ml, 5,0 ml adroxona, 400-600 jedinica suhog trombina.
U slučaju zatajenja srca uzrokovanog oštećenjem srca, potrebno je ograničiti intravenoznu infuzijsko-transfuzijsku terapiju na 2-2,5 litara dnevno (preostali potrebni volumen ubrizgava se u aortu kroz femoralnu arteriju). Osim toga, u medijima za infuziju koriste se polarizirajuće smjese (400 ml 10% otopine glukoze s dodatkom 16 jedinica inzulina, 50 ml 10% otopine kalijevog klorida, 10 ml 25% otopine magnezijevog sulfata), srčani glikozidi su daje se (1 ml 0,06 % otopine korglikona ili 0,5 ml 0,05 % otopine strofantina 2-3 puta na dan), a kod progresivnog zatajenja srca daje se inotropna potpora dopaminom (10-15 mcg/kg u minuti) ili dobutrexom (2,5 -5,0 mcg/kg u minuti), kao i uvođenje nitroglicerina (1 ml 1% otopine 2 puta dnevno, razrijeđeno polako kapanjem). Heparin se daje supkutano 5000 jedinica 4 puta dnevno.
Vraćanje funkcije središnjeg živčanog sustava. Kirurška pomoć za rane i ozljede glave u fazi pružanja kvalificirane medicinske skrbi ograničena je na zaustavljanje vanjskog krvarenja iz pokrovnog tkiva i vraćanje vanjskog disanja kroz trahealnu intubaciju ili traheostomiju. Zatim se vrše pripreme za evakuaciju ranjenika u bolničku bazu, gdje se na specijaliziranoj razini iscrpno izvodi kirurška intervencija.
Za encefalopatije različitog podrijetla (posljedice hipoksije, kompresije mozga) ili prekomjerne aferentne impulse iz više lezija provode se sljedeće mjere intenzivne skrbi:
Infuzijska terapija u načinu umjerene dehidracije s ukupnim volumenom do 3 litre dnevno korištenjem kristaloidnih otopina, 30% otopine glukoze (38 jedinica inzulina na 250 ml s ukupnim volumenom od 500-1000 ml), reopoliglucina ili reoglumana; s razvojem cerebralnog edema, dehidracija se provodi salureticima (Lasix 60-100 mg), osmodiureticima (manitol 1 g/kg tjelesne težine u obliku 6-7% otopine), onkodiureticima (albumin 1 g/kg). tjelesna težina);
Potpuna središnja analgezija intramuskularnom primjenom fentanila 0,1 mg 4-6 puta dnevno, droperidola 5,0 mg 3-4 puta dnevno, intravenskom primjenom natrijevog hidroksibutirata 2,0 g 4 puta dnevno;
Parenteralna primjena sljedećih lijekova: piracetam 20% 5,0 ml 4 puta dnevno intravenozno, sermion (nicerogolin) 4,0 mg 3-4 puta dnevno intramuskularno, solcoseryl 10,0 ml intravenski drip prvi dan, 6 dana sljedeći .0- 8,0 ml;
Oralna primjena glutaminske kiseline 0,5 g 3 puta dnevno;
Konstantno udisanje ovlaženog kisika.
U slučaju razvoja ranog zatajenja više organa, mjere intenzivne njege poprimaju sindromski karakter.
Najvažnija komponenta liječenja šoka je provođenje hitnih i hitnih kirurških zahvata usmjerenih na zaustavljanje tekućeg vanjskog ili unutarnjeg krvarenja, otklanjanje asfiksije, oštećenja srca ili drugih vitalnih organa, kao i šupljih organa trbušne šupljine. U tom se slučaju mjere intenzivne njege provode kao predoperacijska priprema, anestetička potpora samoj operaciji i nastavljaju se u postoperativnom razdoblju.
Adekvatno liječenje šoka usmjereno je ne samo na uklanjanje ove strašne posljedice teške borbene traume. Postavlja temelje za liječenje u razdoblju nakon šoka prije utvrđivanja neposrednog ishoda ozljede. Istodobno, cjelokupni patološki proces do izlječenja ranjenika posljednjih se godina promatra sa stajališta koncept traumatske bolesti.
Pojam traumatske bolesti u potpunosti se ostvaruje u fazi pružanja specijalizirane medicinske skrbi, gdje se liječenje teških posljedica ozljede i komplikacija, uključujući i rehabilitaciju ozljeđenika, provodi ovisno o mjestu ozljeda i njihovoj prirodi do konačnog ishoda. ishod.
