Dodatne metode patogenetske terapije za SLE. Novi tretmani za sistemski eritematozni lupus

Što je sistemski eritematozni lupus?
Sistemski lupus eritematozus (SLE) jedna je od najtežih i najčešćih bolesti iz skupine difuznih bolesti vezivnog tkiva, koju karakterizira nastanak širok raspon antitijela na vlastita tkiva i oštećenja gotovo svih organa i sustava.

Koliko je čest SLE?
Prevalencija SLE-a značajno je porasla tijekom druge polovice 20. stoljeća. Trenutno se kreće od 4 do 250 slučajeva na 100 000 stanovnika u različitim regijama. Učestalost SLE u djece mlađe od 15 godina je 1:100 000. Bolest je rijetka kod djece predškolske dobi, uglavnom pogađa tinejdžerice u dobi od 12-14 godina. Dječaci rijetko obolijevaju od SLE-a, omjer između dječaka i djevojčica do 15 godina je 4,5:1.

Zašto nastaje SLE?
Uzroci SLE još uvijek nisu poznati. Igra veliku ulogu nasljedni faktor. Tako je učestalost reumatizma i reumatoidnog artritisa u obiteljima djece sa SLE 2-5 puta veća od učestalosti ovih bolesti u općoj populaciji. Rizik od SLE kod jednojajčanih blizanaca je 50 puta veći nego kod dvojajčanih blizanaca, što također potvrđuje ulogu nasljeđa u nastanku ove bolesti.
Među čimbenicima okoliša od najveće je važnosti insolacija, čiji utjecaj često izaziva nastanak i naknadna pogoršanja SLE-a. Prevladavanje pubertetskih djevojaka i mladih žena među oboljelima, te česte egzacerbacije bolesti nakon trudnoće i poroda upućuju na važnost hormonskog faktora u razvoju SLE. Postoje dokazi da bolesnike sa SLE-om, i muškarce i žene, karakteriziraju povećane razine estrogena i snižene razine androgena u krvi.
Pod utjecajem nepovoljni faktori(insolacija, virusna infekcija, hipotermija, cijepljenje, psihička trauma), dijete predisponirano za razvoj SLE počinje nekontrolirano stvaranje antitijela na vlastita tkiva, zbog čega su zahvaćeni gotovo svi organi i sustavi.

Je li sistemski eritematozni lupus opasan?
SLE je ozbiljna bolest koja, ako se ne liječi, često dovodi do smrti bolesnika. Međutim, pravilnim liječenjem može se postići stanje dugotrajne remisije (odnosno relativnog blagostanja), koje traje mjesecima, a ponekad i godinama. Bolesnici sa SLE-om moraju se strogo pridržavati svih preporuka liječnika, budući da izloženost nepovoljnim čimbenicima ili nagli prekid liječenja može dovesti do novog pogoršanja bolesti, čak i uz dugogodišnju remisiju.

Kako se manifestira sistemski eritematozni lupus?
SLE karakterizira oštećenje mnogih organa i sustava. Najčešće su u proces uključeni koža, zglobovi, srce, bubrezi, živčani sustav i pluća.

Oštećenje kože i njezinih dodataka opaženo je u velikoj većini pacijenata (97%). Najtipičniji osipi kod SEL-a su „leptirasti“ osipi na licu u području zigomatičnih lukova i hrpta nosa. Ovi osipi imaju veliku dijagnostičku vrijednost. Bolest je popraćena pojačanim gubitkom kose, sve do razvoja ćelavosti (alopecija). U akutnom razdoblju bolesti kod djece vrlo često je zahvaćena crvena granica usana - lupus cheilitis; razvojem može biti zahvaćena i sluznica usne šupljine. aftozni stomatitis. Također, vrlo često se primjećuje pojava osipa na području otvorenih područja kože - poput "dekoltea", ti osipi mogu biti posebno svijetli nakon što je pacijent bio na suncu. Bolesnici sa SLE često imaju različite vaskularne promjene - kapilaritis, telangiektazije, pojačan vaskularni uzorak (livedo) na bedrima, nogama i podlakticama. Bolesnici mogu razviti hemoragične i petehijalne osipe na trupu i udovima; oni su povezani s manifestacijama viskulitisa.

Oštećenje zglobova - artritis (sinovitis) - opaža se u 80-90% pacijenata, obično u obliku migrirajuće artralgije ili artritisa, rjeđe - trajne boli s bolnim kontrakturama. Uglavnom su zahvaćeni mali zglobovi šaka, zapešća i gležnjeva. Neki pacijenti mogu razviti deformacije male zglobove praćena atrofijom mišića. Artikularni sindrom obično je popraćen trajnom mialgijom i miozitisom.

Za SLE je vrlo tipično oštećenje kardiovaskularnog sustava (oko 50% bolesnika). S lupus carditisom, zahvaćene su sve membrane srca (rijetko u isto vrijeme); obično se bilježi upala pojedinih membrana ili njihova sekvencijalna uključenost u proces. Perikarditis je najčešći simptom SLE. Rijetko se opaža masivan izljev. Netipično verukozni endokarditis Libman-Sachs, koji se prije smatrao samo patološkim nalazom, sada se zahvaljujući ehokardiografskoj metodi dijagnosticira znatno češće, najkarakterističniji je patomorfološki znak SLE-a i spada u kategoriju znakova visoke aktivnosti bolesti. Za djecu i adolescente prvenstveno je karakteristično oštećenje miokarda (gotovo 100%), mioperikarditis se opaža u 41% slučajeva, a pankarditis (tj. Istodobno oštećenje sve tri membrane srca) - u 46% slučajeva.

Zahvaćenost pluća prilično je česta i manifestira se kao lupus pneumonitis i/ili intersticijska pneumonija. Vrlo je rijedak razvoj teškog, po život opasnog hemoragičnog alveolitisa. U djece se najčešće javljaju blagi i asimptomatski oblici lupus pneumonitisa, fizički znakovi oštećenja pluća mogu biti odsutni ili vrlo oskudni.

Lezije središnjeg živčanog sustava i perifernog živčanog sustava u obliku meningoencefalomijelitisa i alternativno-produktivnog radikulitisa, neuritisa, pleksitisa uzrokovane su uglavnom vaskulitisom moždanih žila. SLE karakteriziraju raštrkana žarišta mikronekroze lokalizirane u subkortikalnim jezgrama. Klinički se očituje asteno-vegetativnim sindromom, polineuritisom, emocionalnom labilnošću, ponekad sumanutim stanjima, slušnim ili vizualnim halucinacijama, epileptiformnim napadajima itd.

Oštećenje bubrega (lupus nefritis, lupus nefritis) opaža se u 70% slučajeva. Klinički postoje različiti tipovi oštećenja bubrega - izolirani urinarni sindrom, nefritički i nefrotski; u bolesnika liječenih kortikosteroidima i citostaticima – pijelonefritis. Oštećenje bubrega kod SLE-a može se pojaviti i na početku bolesti i kasnije kako bolest napreduje. Najčešće, lupusni nefritis kod djece predstavljen je nefrotskim oblikom, najtežim u svom tijeku. Manifestira se edemom, sve do razvoja anasarke, pojavom velike količine bjelančevina, crvenih krvnih stanica i izljeva u mokraći. Djeca razvijaju arterijsku hipertenziju, u biokemijskoj analizi krvi povećava se razina uree i kreatinina, razina ukupne bjelančevine.

Oštećenje slezene i limfnih čvorova - bilježe se generalizirana limfadenopatija, povećanje slezene i jetre.

Komplikacije. Najopasniji od njih povezani su s oštećenjem bubrega - razvojem zatajenja bubrega zbog lupus nefritisa. Komplikacije terapije steroidima i citostaticima su gnojne infekcije, “steroidna” tuberkuloza i hormonalni poremećaji. Neki pacijenti sa SLE doživljavaju tzv antifosfolipidni sindrom(APS) – povećana sklonost trombozi. Kod ovog sindroma vrlo često dolazi do oštećenja kože i potkožnog masnog tkiva s razvojem nekroze i gangrene, kao i unutarnjih organa - mozga, pluća, bubrega itd.

Kako se dijagnosticira SLE?
Ne postoji specifičan test koji bi omogućio postavljanje dijagnoze SLE. Prilikom postavljanja dijagnoze liječnici se temelje na ukupnosti kliničkih manifestacija bolesti i podataka laboratorijskog i instrumentalnog pregleda pacijenta. Za postavljanje dijagnoze posebno je važan imunološki pregled, koji omogućuje prepoznavanje niza znakova karakterističnih za lupus.
Opća analiza krvi u bolesnika sa SLE najčešće pokazuje smanjenje razine leukocita (leukopenija), trombocita (trombocitopenija) i anemiju. Vrlo važno za dijagnosticiranje SLE je određivanje antikulearnog faktora (ANF), antitijela na dvolančanu DNA, antitijela na kardiolipine i lupusnog antikoagulansa. Otkrivanje antinuklearnog faktora u bolesnika s karakterističnom kliničkom slikom SLE omogućuje postavljanje točne dijagnoze u gotovo 100% slučajeva. Također je potrebno pratiti opći test urina, biokemijski test krvi, koagulogram, ultrazvučni pregled srca, trbušnih organa i bubrega, elektrokardiografiju i, ako je indicirano, radiografiju organa. prsa, magnetska rezonanca mozga i leđne moždine, elektromiografija.

Koje metode liječenja i prevencije postoje za SLE?
SLE je vrlo ozbiljna bolest koja bez liječenja dovodi do teških posljedica, uključujući smrt. Liječenje bolesnika treba provoditi u specijaliziranom odjelu pod nadzorom reumatologa s iskustvom liječenje SLE. U teškim slučajevima bolesti liječenje treba provoditi u jedinici intenzivne njege.
Za liječenje SLE koriste se različiti lijekovi, ali glavni su glukokortikoidi. Najčešće korišteni lijekovi za liječenje SLE su prednizolon i metilprednizolon. Prednizolon je lijek po strukturi sličan hormonima proizvedenim u ljudsko tijelo. Propisuje se pacijentima dulje vrijeme i pomaže u borbi s agresijom. imunološki sustav s lupusom. Metilprednizolon je lijek sličan prednizolonu, ali ima nešto blaže djelovanje i uzrokuje manje nuspojava tipičnih za ovu skupinu lijekova. Jedna tableta prednizolona (5 mg) odgovara jednoj tableti metilprednizolona (4 mg), ti se lijekovi mogu međusobno zamijeniti. Međutim, o pitanju promjene lijeka treba odlučiti liječnik. Također, ne možete ga sami smanjiti dnevna doza ili otkazati glukokortikoide, jer u ovom slučaju postoji opasnost od pogoršanja bolesti ili razvoja insuficijencije nadbubrežne žlijezde, što može dovesti do smrti pacijenta.
Uz prednizon, za liječenje lupusa koriste se i drugi lijekovi.

Ciklofosfamid. Ovaj lijek, poput prednizolona, suzbija patološki imunološke reakcije u bolesnika sa SLE. Najčešće se propisuje za oštećenje bubrega i živčanog sustava. Kako bi se izbjegao razvoj raznih nuspojava, koristi se u obliku tzv. pulsne terapije, kada se lijek ubrizgava
intravenozno u velikoj dozi, u određenim vremenskim razmacima. U početku se pulsna terapija provodi mjesečno. Zatim se intervali između davanja postupno povećavaju na 2-3 mjeseca, a zatim se lijek potpuno ukida.
Tipično, primjena ciklofosfamida nije popraćena nuspojavama. Ponekad se nakon primjene lijeka djeca žale na mučninu, poremećaj stolice i vrtoglavicu, koji obično prolaze sami od sebe. Kako bi se na vrijeme prepoznali i spriječili neželjeni učinci ciklofosfamida na hematopoetski sustav, 7-10 dana nakon pulsne terapije potrebno je napraviti krvnu sliku (liječnici prije svega obraćaju pozornost na broj trombocita i leukocita u krvi). ).
Mofetilmikofenolat. U posljednjih godina Lijek Cellcept (mikofenolat mofetil) koristi se za liječenje bolesnika sa SLE. Ovaj lijek je također imunosupresiv i koristi se u liječenju lupusnog nefritisa i citopenija. U nekim se slučajevima za liječenje SLE koriste azatioprin, ciklosporin A, metotreksat i delagil. Izbor imunosupresiva ovisi o obliku bolesti, težini stanja pacijenta i odlučuje ga liječnik na reumatološkom odjelu.
Kada je bolest visoko aktivna i razvije se stanje opasno po život, bolesnici sa SLE podvrgavaju se plazmaferezi. Ovo je ozbiljan zahvat koji se provodi u jedinici intenzivne njege. Obično se provodi u slučajevima teškog SLE s oštećenjem bubrega, slabom učinkovitošću standardnih režima liječenja bolesti iu nekim drugim slučajevima. Tijekom postupka plazmafereze, pacijentu se kroz intravenski kateter uzima dio krvi, koja se zatim dijeli na plazmu i stanični elementi. Plazma pacijenta se uklanja i zamjenjuje istom količinom plazme davatelja. U drugoj fazi u Krvožilni sustav pacijentu se vraćaju stanični elementi i plazma davatelja. Obično se radi nekoliko postupaka plazmafereze zaredom (3-5). Nakon sesija plazmafereze provodi se pulsna terapija ciklofosfamidom ili metilprednizolonom. Plazmafereza omogućuje brzo uklanjanje aktivnih imunoagresivnih komponenti iz krvotoka koji oštećuju tkiva i organe, a pulsna primjena ciklofosfamida i metilprednizolona sprječava njihovo stvaranje dovoljno dugo.
U slučaju oštećenja bubrega i antifosfolipidnog sindroma propisuje se heparin. Heparin poboljšava dotok krvi u bubrege, smanjuje upalu i sprječava stvaranje krvnih ugrušaka. Heparin se ubrizgava supkutano u abdomen 3-4 puta dnevno, obično tijekom 3-5 tjedana. Posljednjih godina, uz heparin, koriste se sintetski niskomolekularni heparini (fraksiparin, fragmin i dr.), koji se daju supkutano jednom dnevno. Zatim se lijek postupno ukida, zamjenjujući ga drugim lijekovima slično djelovanje, koje bolesnik može uzimati kod kuće u obliku tableta (varfarin, trombo-ASA).
Liječenje visokim dozama glukokortikoida i imunosupresiva smanjuje ukupnu otpornost organizma i može uzrokovati razvoj raznih infektivnih komplikacija (pustularne lezije kože, upala pluća, infekcije mokraćnog sustava). U tom slučaju djetetu je potrebna antibiotska terapija u kombinaciji s intravenskim imunoglobulinom.
Osim utjecaja infektivni proces, intravenski imunoglobulin ima pozitivan učinak na tijek lupusa i aktivnost antifosfolipidnog sindroma.
Osim glukokortikoida, imunosupresiva, intravenskih imunoglobulina, bolesnicima sa SLE potrebno je propisati lijekove koji poboljšavaju cirkulaciju i mikrocirkulaciju (dipiridamol, pentoksifilin), antihipertenzive (nifedipin, kaptopril, amlodipin). Svim bolesnicima koji primaju glukokortikoide potrebno je propisati dodatke kalcija u kombinaciji s lijekovima koji utječu na formiranje kosti i sprječavaju razvoj osteoporoze (lososov kalcitonin, alendronska kiselina). Također im je potrebno propisati lijekove koji štite želučanu sluznicu i duodenum od negativnih učinaka glukokortikoida (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol, bizmut trikalijev dicitrat, sukralfat).
Stoga bi liječenje SLE trebalo biti sveobuhvatno i provoditi pod nadzorom iskusnog reumatologa iu bliskom kontaktu s pedijatrom u mjestu prebivališta. Osobe sa SEL-om trebale bi izbjegavati izlaganje suncu, a većinu djece treba školovati kod kuće s dodatnim slobodnim danom. Također su kontraindicirana za preventivna cijepljenja i propisivanje lijekova koji utječu na imunitet (lijekovi interferona, drugi imunomodulatori). U obitelji u kojoj živi dijete sa SEL-om potrebno je stvoriti mirno, skladno okruženje i zaštititi dijete od stresa i psihičkih trauma.
Ne postoji specifična prevencija za SLE.

Sljedeće se koristi za liječenje SLE:

1.Osnovne metode patogenetska terapija,

2. Metode intenzivne njege,

3.Dodatne metode patogenetske terapije,

4. Pomoćna sredstva.

Kod većine bolesnika sa SLE suvremena terapija može ublažiti opće znakove sustavne upale, suzbiti većinu simptoma i sindroma te obnoviti funkciju pojedinih organa i sustava.

Cilj liječenja trebao bi biti postizanje inducirane remisije, što pretpostavlja odsutnost bilo kakvih kliničkih manifestacija SLE (u ovom slučaju mogu postojati znakovi koji su nastali kao posljedica oštećenja određenog organa ili sustava tijekom prethodnih egzacerbacija), odsutnost citopenijskog sindroma, au imunološkim studijama titri antinuklearnih protutijela su minimalni ili se ne određuju.

A. Procjena aktivnosti SLE:

1. Procjena opće aktivnosti bolesti: SLAM, SLEDAL ljestvice (bod na temelju težine kliničkih manifestacija i laboratorijskih podataka)

2. Aktivnost nefritisa se procjenjuje uzimajući u obzir: razinu dnevne proteinurije, urinarni sediment, glomerularnu filtraciju.

B. Procjena oštećenja unutarnjih organa i sustava:

1. SLICC/ACR Indeks oštećenja (bod za težinu znakova bolesti)

2. Oštećenje bubrega: progresija nefritisa do stadija kroničnog zatajenja bubrega koji zahtijeva dijalizu; udvostručenje serumskog kreatinina, indeks kroničnosti u histološkom pregledu bubrežnog tkiva.

B. Procjena nuspojava lijekova.

Glavni lijekovi za liječenje SLE

Glukokortikosteroidi za oralnu i intravensku primjenu

Imunosupresivi

Derivati aminokinolina

Glucocorticocteroidi apsolutno prikazano kada:

Visoka upalna aktivnost,

Oštećenje unutarnjih organa, prvenstveno nefritis,

Oštećenje središnjeg živčanog sustava

Hematološki poremećaji.

Najčešće korišteni lijekovi u reumatološkoj praksi su: prednizolon, metilprednizolon, deksametazon, polu-kortolon.

Određivanje odgovarajuće doze GC omogućuje suzbijanje većine simptoma bolesti unutar 2-3 tjedna od početka terapije. Štoviše, početna doza GC treba biti najmanje 40-60-80 mg prednizolona dnevno - od 0,75 do 2 mg / (kg dan). Propisivanje manje doze lijeka, čak i uz blage manifestacije SLE, ne dopušta postizanje pozitivnog rezultata. Kod aktivnog lupusa mogu se koristiti veće doze prednizolona (80-120 mg). Najučinkovitija je primjena GC oralno, a doza se raspoređuje tijekom dana na sljedeći način: u prvoj polovici dana 2/3 odabrane doze, a navečer 1/3. Čim se primijeti regresija glavnih simptoma bolesti, doza GC počinje se smanjivati, ali se postupno, u pravilu, prekida 1/2 tableta tjedno. Dugotrajna primjena doza održavanja GC (obično 5-15 mg prednizolona dnevno) osigurava kliničku i laboratorijsku remisiju bolesti tijekom više mjeseci, pa čak i godina. Međutim, GK se ne smiju koristiti u liječenju blagih oblika SLE.

Mnoge nuspojave GC-a dobro su poznate. Pritužbe izvana mogu se pojaviti najčešće i najranije gastrointestinalni trakt- bol u gornjem dijelu trbuha uzrokovana razvojem gastritisa, duodenitisa. GK mogu izazvati nastanak ulkusa na sluznici želuca ili dvanaesnika. U tom smislu, pacijentima se preporučuje uzimanje GC-a nakon jela i ispiranje tableta mlijekom ili želeom. Pridržavanjem ovih jednostavnih pravila značajno se smanjuje rizik od razvoja čira. Ulkusi gastrointestinalnog trakta mogu postati izvor unutarnjeg krvarenja. U takvim situacijama uočene su rijetke, katranaste stolice, što zahtijeva hitnu liječničku pomoć.

Dugotrajna primjena GC može rezultirati razvojem Itsenko-Cushingovog sindroma, kada dolazi do selektivnog pojačanog taloženja masti u zdjeličnom pojasu i na licu u području obraza, a lice postaje mjesečasto. Zbog prenaprezanja kože na bočnim površinama trbuha nastaju ružičasti ili plavičasti ožiljci, tzv. strije.

U starijih i sredovječnih osoba uzimanje GC-a može dovesti do razvoja dijabetesa izazvanog steroidima. Ovisno o stupnju hiperglikemije, preporučuje se pridržavanje dijete s ograničenjem hrane koja sadrži rafinirane ugljikohidrate ili dodatna primjena oralnih hipoglikemijskih lijekova. U pravilu, prelazak na doze održavanja GC pomaže u normalizaciji šećera u krvi.

Poznato je da glukokortikoidi mogu uzrokovati osteoporozu, kada dolazi do gubitka koštane mase i povećava se rizik od prijeloma. Ovu komplikaciju moguće je izbjeći ako se, u svrhu prevencije osteopenije, istodobno s propisivanjem GC-a počne uzimati kombinirane pripravke kalcija i vitamina D.

Aminokinolinski lijekovi

Hidroksiklorokin (plaquenil) je lijek izbora u liječenju SLE-a koji nastaje bez oštećenja vitalnih organa. Početna doza od 400 mg dnevno ima dobar učinak na obrnuti razvoj simptome kao što su umor, artralgija i kožne lezije. U isto vrijeme, hidroksiklorokin pomaže smanjiti razinu triglicerida i VLDL. Potrebno je tromjesečno kontrolirati pacijente procjepnom svjetiljkom.

Citotoksični imunosupresivi

U nedostatku očekivanog učinka od uporabe GC-a u pozadini progresije bolesti, s oštećenjem vitalnih organa (srce, bubrezi, pluća, središnji živčani sustav), postavlja se pitanje propisivanja lijekova druge linije u liječenju SLE-a - citostatici imunosupresivi – je podignut. Najčešće korišteni citostatici su: azatioprin ili imuran, ciklofosfamid(1-2,5 mg po kg tjelesne težine dnevno). Tijekom terapije ovim lijekovima u više od polovice bolesnika sa SLE dolazi do poboljšanja. Liječenje imunosupresivima daje bolje rezultate u kombinaciji s GC-ima.

Nastavljaju se rasprave o učinkovitosti prednizolona u monoterapiji, prednizolona u kombinaciji s ciklofosfamidom ili azatioprinom za lupusni nefritis. Trenutno se za III i IV morfološke klase lupusnog glomerulonefritisa smatra preporučljivim koristiti metilprednizolon u kombinaciji sa ciklofosfamid.Štoviše, ciklofosfamid treba primjenjivati mjesečno u obliku pulsne terapije u dozi od 1,0 g intravenski tijekom prvih 6 mjeseci. U budućnosti, kada se postigne remisija, ciklofosfamid se primjenjuje rjeđe (jednom svaka 2-3 mjeseca).

Treba imati na umu da je kod liječenja citostaticima moguće razne vrste komplikacije - razvoj leukopenije, agranulocitoze, anemije, trombocitopenije. Sve ove manifestacije povezane su s toksični utjecaj ova skupina lijekova na hematopoetske organe. Postoji potreba za pažljivim hematološkim praćenjem - posebno provođenjem krvne pretrage jednom svaka 3-4 tjedna. Glavni način za ublažavanje ovih nuspojava je privremeni prekid uzimanja lijeka ili smanjenje doze.

Posljednjih godina provedeno je niz kliničkih studija o korištenju mikofenolat mofetil u liječenju lupus nefritisa. Također, učinkovitost mofetilmikofenolata dokazana je u skupini bolesnika sa SLE s drugim ekstrarenalnim simptomima bolesti. Glavni učinak lijeka povezan je s blokadom sinteze gvanozina, što dovodi do inhibicije proliferacije T i B limfocita. Lijek se propisuje 1000 mg 2 puta dnevno. Za razliku od drugih citostatika, mofetilmikofenolat se bolje podnosi.

U nedostatku znakova oštećenja bubrega, moguće je koristiti metotreksat u malim dozama (7,5-15 mg tjedno). Metotreksat se također može koristiti ako lijekovi protiv malarije ne reagiraju dobro.

Ohrabrujući rezultati u liječenju SLE dobiveni su korištenjem necitotoksičnog imunosupresiva - ciklosporin A, koji se propisuje u dozi od 2,5-3 mg/(kg-dan) oralno kroz 6 mjeseci. Međutim, njegova uporaba može biti ograničena u razvoju arterijske hipertenzije uzrokovane nefropatijom.

Liječenje aktivnih oblika SLE

Programi liječenja aktivnih oblika SLE imaju svoje karakteristike zbog agresivnijeg tijeka bolesti, koji prati:

1) progresivni tijek s razvojem novih simptoma i sindroma, unatoč korištenju visokih doza GC tijekom 1-1,5 mjeseci; 2) lupus nefritis s formiranjem nefrotskog sindroma;

3) teška oštećenja središnjeg živčanog sustava (akutna psihoza, pojava žarišnih simptoma, transverzalni mijelitis, epileptički status);

4) razvoj komplikacija opasnih po život (eksudativni perikarditis, pneumonitis s rastućim respiratornim zatajenjem, rekurentna tromboza itd.).

Za postizanje terapeutskog učinka u liječenju bolesnika s SLE s visokom aktivnošću koristi se prednizolon u dozi od 2-3 mg/kg tjelesne težine na dan peroralno, nakon čega slijedi njezina redukcija.

Primjena visokih doza metilprednizolon intravenski (1,0 g) tijekom tri do pet uzastopnih dana postao je standardni režim liječenja za bolesnike s akutnim aktivnim lupusom. Ako se postigne poboljšanje nakon pulsne terapije, mogući su ponovljeni tečajevi (pojedinačna doza metilprednizolona intravenozno do 1 g) svaka 3-4 tjedna tijekom 18 mjeseci. Ako nefritis ili vaskulitis napreduju, potrebna je dodatna primjena ciklofosfamid u dozi od 1000 mg intravenski prvi ili zadnji dan GC pulsne terapije.

Infuzija lijekova provodi se polako u fiziološkoj otopini - tijekom 30 minuta do sat vremena. Štoviše, u nekim slučajevima takva se terapija može provoditi ambulantno, uz promatranje pacijenta 2-3 sata.

Neki su istraživači pokazali da je intravenozna primjena nižih doza metilprednizolona (500 mg) u nekim slučajevima jednako učinkovita kao i visoke doze. Međutim, ova se odredba ne odnosi na liječenje lupus nefritisa. Učinkovitost oralnog prednizolona u visokim dozama usporediva je s intravenskom pulsnom terapijom, ali je puno jeftinija i u nekim slučajevima ne zahtijeva hospitalizaciju.

Visoke doze imunoglobulina.

Tipično, visoke doze intravenoznog imunoglobulina koriste se za tešku trombocitopeniju ili imunološku neutropeniju, kao i katastrofalni antifosfolipidni sindrom. Učinkovitost primjene imunoglobulina za "nehematološke" manifestacije SLE ostaje upitna.

Dodatne metode patogenetske terapije za SLE

Ekstrakorporalne metode liječenja SLE.

Posljednjih godina u kompleksnom liječenju SLE-a naširoko se koriste metode eferentne terapije: plazmafereza, limfocitofereza, hemosorpcija itd. Metode sorpcije i afereze omogućuju uklanjanje produkata metabolizma stanica, protutijela i imunoloških kompleksa iz tijela, što se može talože na stijenkama krvnih žila i uzrokuju upalu. Važan čimbenik u izvantjelesnim metodama pročišćavanja krvi je povećanje osjetljivosti tijela na lijekove, a prije svega na GC. Plazmafereza ili izmjene plazme dobro su se pokazale u liječenju SLE-a koji se javlja s krioglobulinemijom, autoimunom trombocitopeničnom purpurom i sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije.

Pri planiranju individualne terapije treba uzeti u obzir prirodu lupusnog procesa, zahvaćenost vitalnih organa, opasnost od komplikacija i stupanj aktivnosti imunoupalnog procesa. Liječnik mora imati na umu da liječenje SLE nije ograničeno na upotrebu GC i citostatika. U tablici skupine su naznačene lijekovi, koji se mogu koristiti u liječenju pojedinih simptoma bolesti, kao i preporučljivost primjene fizioterapije i dodatne terapije za neke manifestacije SLE.

Planiranje liječenja glavnih kliničkih manifestacija SLE

Manifestacije SLE	Analgetici	Steroidi lokalno	Vaskularni lijekovi	Aminokinolinski lijekovi	Glukokortikoidi	Citostatici	Fizioterapija	Komplementarna terapija
Artralgija
Sinovitis
Tendinitis
Spazam krvnih žila
Hoće li cviliti
Tromboza
serozitis
Pneumonitis

Neuropatija
Cerebrovaskulitis
Konvulzije

Citopenija
Suhi sindrom
Fotoosjetljivost

Simptomatska terapija

Nesteroidni protuupalni lijekovi dobar su dodatak GC-ima kada se pojavi umjerena artralgija ili se smanjuje doza potonjeg.

Izolirani napadaji liječe se antikonvulzivima. Štoviše, u nekim slučajevima nema potrebe za povećanjem doze GCS-a.

Kod identificiranja kroničnog DIC sindroma, kao i sklonosti rekurentnoj trombozi, indicirano je dugotrajna terapija izravni antikoagulansi (heparin, fraxiparin).

DO komplementarna terapija uključuju antidepresive, lijekove za liječenje migrene, fenotiazine.

U liječenju autoimune trombocitopenije koristi se intravenski gamaglobulin.

Raspravlja se o učinkovitosti splenektomije za tešku trombocitopeniju u bolesnika sa SLE.

Blokatori kalcijevih kanala(nifedipin) koriste se u liječenju Raynaudovog sindroma.

S razvojem teške ishemije tkiva indicirani su vazodilatatori s antitrombotičkim potencijalom (intravenski prostaciklin).

Prevencija

Preventivne mjere usmjerene na sprječavanje egzacerbacija:

Za bolesnike s fotosenzitivnošću treba izbjegavati izravnu sunčevu svjetlost;

Redovito vježbanje može smanjiti slabost mišića;

Izbjegavajte pušenje, zlouporabu alkohola.

SISTEMSKI LUPUS ERYTEMATOSUS- kronična polisindromska bolest vezivnog tkiva i krvnih žila, koja se razvija u vezi s genetski određenom nesavršenošću imunoregulacijskih procesa.

Etiologija. Pretpostavlja se značaj virusne infekcije u pozadini genetski uvjetovanih imunoloških poremećaja.

Patogeneza: stvaranje cirkulirajućih autoprotutijela, od kojih su antinuklearna antitijela od najvažnije dijagnostičke i patogenetske važnosti; formiranje cirkulirajućih imuni kompleksi, koji taloženi na bazalnim membranama raznih organa uzrokuju njihova oštećenja i upale. To je patogeneza nefritisa, dermatitisa, vaskulitisa itd. Ova hiperreaktivnost humoralne imunosti povezana je s poremećajima stanične imunoregulacije. Nedavno se pridaje važnost hiperestrogenemiji, praćenoj smanjenjem klirensa cirkulirajućih imunoloških kompleksa itd. Dokazana je obiteljska genetska predispozicija. Uglavnom su pogođene mlade žene i tinejdžerice. Provocirajući čimbenici su: insolacija, trudnoća, pobačaj, porod, početak menstrualna funkcija, infekcije (osobito u adolescenata), reakcije na lijekove ili reakcije nakon cijepljenja.

Simptomi, tijek. Bolest počinje postupno ponavljajućim poliartritisom i astenijom. Manje čest je akutni početak ( visoka temperatura, dermatitis, akutni poliartritis). Nakon toga se primjećuje recidivni tijek i karakterističan polisindromski karakter.

Poliartritis, poliartralgija- najčešći i rani simptom bolesti. Uglavnom su zahvaćeni mali zglobovi šaka, šaka, gležnjevi, a rjeđe. zglobovi koljena. Karakterističan je neerozivni tip poliartritisa, čak iu prisutnosti deformacije interfalangealnih zglobova, koji se razvija u 10-15% bolesnika s kroničnim tijekom. Eritematozni osip na koži lica u obliku “leptira”, u gornjoj polovici prsnog koša u obliku “dekoltea”, na ekstremitetima također je čest znak sistemskog eritemskog lupusa. Poliserozitis se smatra komponentom dijagnostičke trijade zajedno s dermatitisom i poliartritisom. Primjećuje se u gotovo svih bolesnika u obliku bilateralnog pleuritisa i (ili) perikarditisa, rjeđe perihepatitisa i (ili) perisplenitisa.

Tipično je oštećenje kardiovaskularnog sustava. Obično se razvije perikarditis, a zatim miokarditis. Relativno se često opaža verukozni Libman-Sachsov endokarditis s oštećenjem mitralnog, aortalnog i trikuspidalnog zaliska. Znakovi vaskularnog oštećenja uključeni su u sliku oštećenja pojedinih organa. Međutim, treba napomenuti mogućnost razvoja Raynaudovog sindroma (puno prije tipične slike bolesti), oštećenja i malih i velike posude s odgovarajućim kliničkim simptomima.

Lezije pluća može biti povezana s osnovnom bolešću u obliku lupus pneumonitisa, karakteriziranog kašljem, nedostatkom daha, nečujnim vlažnim hropcima u donji odjeljci pluća. X-ray pregled u takvim pacijentima otkriva jačanje i deformaciju plućnog uzorka u bazalnim dijelovima pluća; Ponekad se mogu otkriti tonovi slični žarišnim. Budući da se pneumonitis obično razvija u pozadini poliserozitisa koji je u tijeku, opisani rendgenski simptomi nadopunjuju se visokim položajem dijafragme sa znakovima pleurodijafragmatskih i pleuroperikardijalnih priraslica i atelektaze u obliku diska (linearne sjene paralelne s dijafragmom).

Prilikom pregleda gastrointestinalnog trakta zabilježeni su aftozni stomatitis, dispeptički sindrom i anoreksija. bolno abdominalni sindrom može biti povezan i s uključivanjem peritoneuma u patološki proces i sa samim vaskulitisom - mezenteričnim, slezenskim, itd. Segmentni ileitis razvija se rjeđe. Oštećenje retikuloendotelnog sustava izražava se povećanjem svih skupina limfnih čvorova - vrlo čestim i ranim znakom sistemske bolesti, kao i povećanjem jetre i slezene. Sam lupusni hepatitis razvija se izuzetno rijetko. Međutim, povećanje jetre može biti posljedica zatajenja srca s pankarditisom ili teškim izljevnim perikarditisom, kao i zbog razvoja masne jetre.

Lupus difuzni glomerulonefritis(lupus nefritis) razvija se u polovice pacijenata, obično tijekom razdoblja generalizacije procesa. Postoje različite vrste oštećenja bubrega - urinarni sindrom, nefritički i nefrotski. Za prepoznavanje lupusnog nefritisa od velike je važnosti intravitalna punkcijska biopsija s imunomorfološkim i elektronskomikroskopskim pregledom bioptata bubrega. Razvoj bubrežne patologije u bolesnika s rekurentnim artikularnim sindromom, vrućicom i trajno povišenim ESR-om zahtijeva isključivanje lupusnog nefritisa. Treba imati na umu da gotovo svaki peti bolesnik s nefrotskim sindromom ima sistemski eritematozni lupus.

Oštećenje neuropsihičke sfere javlja se u mnogih bolesnika u svim fazama bolesti. U početku bolesti - astenovegetativni sindrom, kasnije se razvijaju znakovi oštećenja svih dijelova središnjeg i perifernog živčanog sustava u obliku encefalitisa, mijelitisa, polineuritisa. Karakteristično je oštećenje živčanog sustava u oblikuoneuritisa. Epileptiformni napadaji su rjeđi. Moguće su halucinacije (auditivne ili vizualne), sumanuta stanja i sl.

Laboratorijski podaci imaju dijagnostičku vrijednost: definicija veliki broj LE stanice, visoki titri antitijela na DNA, posebno na nativnu DNA, na deoksiribonukleoprotein, Sm-antigen.

U akutnim slučajevima lupusni nefritis otkriva se nakon 3-6 mjeseci, često kao vrsta nefrotskog sindroma. U subakutnom tijeku postoji izrazita valna slika sa uključenošću različitih organa i sustava u patološki proces i karakteristična polisindromska slika. Dugotrajni kronični tijek bolesti karakteriziraju relapsi poliartritisa i (ili) poliserozitisa, diskoidnog lupusa i Raynaudovih sindroma; Tek u 5.-10.godini postupno se razvija karakteristična polisindromija. U skladu s kliničkim i laboratorijskim karakteristikama, razlikuju se tri stupnja aktivnosti procesa; visoka (III stupanj), umjerena (II stupanj) i minimalna (I stupanj).

Liječenje. Bolesnici zahtijevaju kontinuirano višegodišnje kompleksno liječenje. Najbolji rezultati s razvojem stabilne kliničke remisije su s ranim liječenjem. U kroničnim i subakutnim slučajevima te stupnju I aktivnosti indicirani su nesteroidni protuupalni lijekovi i derivati aminokinolina. Prvi se preporučuju za zglobni sindrom. Važno je odabrati lijek uzimajući u obzir njegovu individualnu učinkovitost i podnošljivost: voltaren (ortofen) 50 mg 2-3 puta dnevno, indometacin 25-50 mg 2-3 puta dnevno, brufen 400 mg 3 puta dnevno, hingamin (klorokin, delagil) 0,25-0,5 g/dan 10-14 dana, a zatim 0,25 g/dan nekoliko mjeseci. S razvojem difuznog lupusnog nefritisa, Plaquenil 0,2 g uspješno se koristi 4-5 puta dnevno dugo vremena pod kontrolom dinamike urinarnog sindroma.

U akutnim slučajevima od samog početka, a u subakutnim i kronični tok na III, II stupnju aktivnosti patološkog procesa, indicirani su glukokortikosteroidi.Početna doza ovih lijekova trebala bi biti dovoljna za pouzdano suzbijanje aktivnosti patološkog procesa. Prednizolon u dozi od 40-60 mg / dan propisan je za akutni i subakutni tijek s III stupnjem aktivnosti i prisutnošću nefrotskog sindroma ili meningoencefalitisa. U istim varijantama tečaja s II stupnjem aktivnosti, kao iu kroničnom tijeku s III i II stupnjem aktivnosti, supresivna doza treba biti 30-40 mg, au I stupnju aktivnosti - 15- 20 mg/dan. Liječenje prednizolonom u velikoj dozi provodi se do pojave izraženog klinički učinak(prema smanjenju kliničkih i laboratorijskih pokazatelja aktivnosti). Nakon što je učinak postignut, doza prednizolona se polako smanjuje, usredotočujući se na predloženi režim (Tablica 7).

Tablica 7. Približan dijagram smanjenje doze prednizolona pri postizanju terapijskog učinka

Doza							Tjedan
prednizolon, mg	1	3	4	5	6	7	8
75	70	60	50
50	47,5	45	42,5	42,5	40
40	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	25	25	22,5	22,5	29	20*
* Zatim vrlo polako - pola tablete (2,5 mg) svaka 1-3 mjeseca (prema općem stanju i podacima laboratorijskih pretraga).

Jedan od najvažnije zadatke a ključ učinkovitosti terapije je odabir najmanje doze koja omogućuje održavanje kliničke i laboratorijske remisije. Prednizolon u dozi održavanja od 5-10 mg/dan propisuje se nekoliko godina.

Kako bi se smanjila nuspojava glukokortikoida, preporuča se kombinirati ovu terapiju s dodacima kalija, anaboličkim steroidima, diureticima i antihipertenzivnih lijekova, trankvilizatori, mjere protiv ulkusa. Najteže komplikacije: steroidni ulkus, septičke infekcije, tuberkuloza, kandidijaza, psihoza.

U slučaju agresivnog tijeka bolesti, visokog titra autoantitijela i imunoloških kompleksa, uspješno se primjenjuje plazmafereza.

Ako su glukokortikoidi neučinkoviti, propisani su imunosupresivi (alkilirajuća serija ili azatioprin). Indikacije za primjenu citotoksičnih lijekova (obično u kombinaciji s umjerenim dozama kortikosteroida) su sljedeće:

1) 1 stupanj aktivnosti u adolescenata i menopauze;

2) nefrotski i nefritički sindromi;

3) potreba za brzim smanjenjem velike doze prednizolona zbog težine nuspojava (brzo i značajno povećanje tjelesne težine, prekomjerna arterijska hipertenzija, steroidni dijabetes, teška osteoporoza sa znakovima spondilopatije);

4) potreba za smanjenjem doze održavanja prednizolona ako prelazi 15-20 mg/dan.

Najčešće se koriste azatioprin (imuran) i ciklofosfamid (ciklofosfamid) u dozi od 1-3 mg/kg (100-200 mg/dan) u kombinaciji s 30 mg prednizolona. U ovoj dozi lijek se propisuje 2-2,5 mjeseca, obično u bolnici, zatim se preporučuje doza održavanja (50-100 mg dnevno), koja se daje nekoliko mjeseci, pa čak i 1-2 godine ili više.

Kako bi se osigurala sigurnost liječenja, potrebno je pažljivo praćenje krvne slike kako bi se spriječila pancitopenija; potrebno je izbjegavati dodavanje zaraznih komplikacija i dispeptičkih komplikacija; Kod uzimanja ciklofosfamida rizik od razvoja hemoragičnog cistitisa može se smanjiti propisivanjem piti puno tekućine(2 litre tekućine ili više dnevno).

Budući da je pacijentima potrebno višegodišnje liječenje nakon otpusta iz bolnice, trebali bi biti pod nadzorom terapeuta ili reumatologa u klinici. Kako bi se poboljšala podnošljivost dugotrajne kortikosteroidne terapije u izvanbolničkim uvjetima, preporučuje se delagil 0,25 g/dan i vitamini B skupine, askorbinska kiselina u obliku proljetno-jesenskog tečaja. Pacijenti su indicirani za liječenje u lokalnim sanatorijima (kardiološki, reumatološki). Klimatobalneološki i fizioterapeutski tretman je kontraindiciran, jer ultraljubičasto zračenje, insolacija i hidroterapija mogu uzrokovati pogoršanje bolesti.

SKLERODERMIJA SUSTAV- kronične sistemske bolesti vezivnog tkiva i male posude s raširenim fibrosklerotskim promjenama na koži i stromi unutarnjih organa i simptomima obliterirajućeg endarteritisa u obliku sistemski sindrom Raynaud.

Etiologija nepoznato. Izaziva ga hlađenje, ozljeda, infekcija, cijepljenje itd.

U patogenezi vodeću ulogu ima poremećaj metabolizma kolagena povezan s funkcionalnom hiperaktivnošću fibroblasta i glatkih mišićnih stanica. vaskularni zid. Ne manje važan faktor Patogeneza je kršenje mikrocirkulacije uzrokovano oštećenjem vaskularne stijenke i promjenama intravaskularnih agregatnih svojstava krvi. U određenom smislu, sistemska sklerodermija je tipična kolagena bolest povezana s prekomjernim stvaranjem kolagena (i fibrozom) od strane funkcionalno inferiornih fibroblasta i drugih stanica koje stvaraju kolagen. Obiteljska genetska predispozicija je važna. Žene obolijevaju 3 puta češće od muškaraca.

Simptomi, tijek. Tipično, bolest počinje s Raynaudovim sindromom (vazomotorni poremećaji), trofičkim poremećajima ili dugotrajnom artralgijom, gubitkom težine, povišenom tjelesnom temperaturom i astenijom. Započevši bilo kojim simptomom, sistemska sklerodermija postupno ili vrlo brzo poprima značajke multisindromske bolesti.

Oštećenja kože- patognomoničan znak bolesti. Ovo je uobičajena gusta oteklina, koja kasnije dovodi do zadebljanja i atrofije kože. Najveće promjene koža lica i udova prolazi; Često je koža cijelog tijela gusta. Istodobno se razvija žarišna ili raširena pigmentacija s područjima depigmentacije i teleangiektazije. Karakteristične su ulceracije i pustule na vrhovima prstiju, koje dugo ne zacjeljuju i izrazito su bolne, deformacija noktiju, gubitak kose do ćelavosti i drugi trofički poremećaji.

Često se razvija fibrozni intersticijski miozitis. Mišićni sindrom praćen je mialgijom, progresivnim otvrdnućem, zatim atrofijom mišića i smanjenjem mišićne snage. Samo u u rijetkim slučajevima akutni polimiozitis se opaža s boli, oticanjem mišića itd. Fibrozne promjene u mišićima popraćene su fibrozom tetiva, što dovodi do mišićno-tetivnih kontraktura - jedan od razloga relativno rane invalidnosti pacijenata. Oštećenje zglobova povezano je uglavnom s patološkim procesima u periartikularnim tkivima (koža, tetive, zglobne čahure, mišići). Artralgija se opaža u 80-90% pacijenata, često popraćena ozbiljnom deformacijom zglobova zbog proliferativnih promjena u periartikularnim tkivima; Rentgenski pregled ne otkriva značajna razaranja. Važan dijagnostički znak je osteoliza terminalne, au težim slučajevima srednje falange prstiju na rukama, a rjeđe prstiju na nogama. Taloženje kalcijevih soli u potkožno tkivo lokaliziran uglavnom u području prstiju i periartikularnih tkiva, izražen u obliku bolnih neravnih formacija, ponekad se spontano otvaraju uz odbacivanje mrvičastih vapnenačkih masa.

Oštećenje kardiovaskularnog sustava uočeno u gotovo svih bolesnika: zahvaćeni su miokard i endokard, rijetko perikard. Sklerodermijska kardioskleroza klinički je obilježena bolovima u predjelu srca, otežanim disanjem, ekstrasistolom, prigušenim tonovima i sistoličkim šumom na vrhu, te povećanjem srca ulijevo. Rentgenski pregled otkriva slabljenje pulsiranja i glatkoću kontura srca, rentgenska kimografija otkriva tihe zone u područjima velike žarišne kardioskleroze; a u najtežim slučajevima zbog zamjene nastaje aneurizma srca mišićno tkivo vlaknasti. EKG obično pokazuje pad napona, poremećaje provođenja do atrioventrikularnog bloka; EKG sličan infarktu javlja se s razvojem masivnih žarišta fibroze u miokardu. Ako je proces lokaliziran u endokardu, moguć je razvoj sklerodermične bolesti srca i oštećenje parijetalnog endokarda. Obično je zahvaćen mitralni zalistak. Srčana bolest sklerodermije karakterizira benigni tijek. Zatajenje srca razvija se rijetko, uglavnom s raširenim oštećenjem srčanog mišića ili sve tri njegove membrane.

Oštećenje malih arterija arteriola uzrokuje takve periferne simptome sklerodermije kao što su Raynaudov sindrom i gangrena prstiju. Oštećenje krvnih žila unutarnjih organa dovodi do teške visceralne patologije - krvarenja, ishemijskih, pa čak i nekrotičnih promjena s kliničkom slikom teškog visceritisa (raspadanje plućno tkivo, "pravi sklerodermični bubreg" itd.). Vaskularna patologija određuje brzinu procesa, njegovu težinu, a često i ishod bolesti. Istodobno, moguće je oštećenje velikih žila s kliničkom slikom tromboangiitisa obliteransa; razvijaju se ishemijske pojave, a često i gangrena prstiju, migrirajući tromboflebitis, strofični ulkusi u području stopala i nogu i dr.

Oštećenje pluća u obliku difuzne ili žarišne pneumofibroze, uglavnom bazalnih dijelova pluća, obično je praćen emfizemom i bronhiektazijama, a često i adhezivnim pleuritisom. Kratkoća daha, poteškoće duboko udahni, otežano disanje, zviždanje tijekom auskultacije pluća, kutijasta nijansa perkusionog zvuka, smanjenje vitalnog kapaciteta na 40-60% pravilne vrijednosti, bilateralno pojačanje i deformacija plućnog uzorka, ponekad s finom mrežastom strukturom ( "saće"); Rendgenski pregled pokazuje znakove koji obično karakteriziraju sklerodermijsku pneumofibrozu. Oštećenje bubrega najčešće se manifestira žarišnim nefritisom, ali difuznim glomerulonefritisom s hipertenzivnim sindromom i zatajenje bubrega. Uz brzo napredujući tijek sistemske sklerodermije, često se razvija "pravi sklerodermijski bubreg", uzrokovan oštećenjem krvnih žila bubrega, što dovodi do žarišne nekroze korteksa i zatajenja bubrega. Oštećenje jednjaka, koje se očituje disfagijom, dilatacijom, oslabljenom peristaltikom i rigidnošću stijenke uz usporeni prolaz barija tijekom rendgenske pretrage, uočava se vrlo često i ima važnu dijagnostičku vrijednost. Peptički ulkusi često nastaju u donjem dijelu rigidnog jednjaka. Zbog vaskularnog oštećenja moguć je razvoj ulceracija, krvarenja, ishemijske nekroze i krvarenja u probavnom traktu.

Oštećenje živčanog sustava manifestira se polineuritisom, vegetativnom nestabilnošću (poremećaj znojenja, termoregulacije, vazomotorne reakcije kože), emocionalna labilnost, razdražljivost, plačljivost i sumnjičavost, nesanica. Samo u rijetkim slučajevima javlja se slika encefalitisa ili psihoze. Simptomi skleroze cerebralnih žila mogući su u vezi s njihovim sklerodermijskim lezijama, čak i kod mladih ljudi. Primjećuje se oštećenje retikuloendotelnog (popijadenija, au nekih bolesnika hepatosplenomegalija) i endokrinog (pluriglandularna insuficijencija ili patologija jedne ili druge endokrine žlijezde) sustava.

Češće postoji kronični tijek, bolest se nastavlja desetljećima s minimalnom aktivnošću procesa i postupnim širenjem lezija na različite unutarnje organe, čija funkcija dugo nije poremećena. Takvi pacijenti uglavnom pate od oštećenja kože, zglobova i trofički poremećaji. U okviru kronične sistemske sklerodermije izdvaja se CRST sindrom (kalcinoza, Raynaudov sindrom, sklerodaktilija i teleangiektazija), karakteriziran dugotrajnim benignim tijekom s izrazito sporim razvojem visceralne patologije. U subakutnom tijeku bolest počinje sartrapgijom, gubitkom tjelesne težine, visceralna patologija se brzo povećava, a bolest poprima ravnomjerno progresivni tijek sa širenjem patološkog procesa na mnoge organe i sustave. Smrt obično nastupa 1-2 godine od početka bolesti.

Laboratorijski nalazi nisu tipični. Obično se opaža umjerena normo- ili hipokromna anemija, umjerena leukocitoza i eozinofilija te prolazna trombocitopenija. ESR je normalan ili umjereno povećan u kroničnim slučajevima i značajno povećan (do 50-60 mm/h) u subakutnim slučajevima.

Liječenje: korištenje protuupalnih i sredstva za obnavljanje, vraćanje izgubljenih funkcija mišićno-koštanog sustava.

Aktivna protuupalna terapija kortikosteroidima indicirana je uglavnom u subakutnim slučajevima ili tijekom razdoblja izražene aktivnosti procesa u kroničnim slučajevima. Prednizolon se daje 20-30 mg 1-1,5 mjeseci dok se ne postigne izražen terapijski učinak, zatim se vrlo polagano smanjuje, doza održavanja (5-10 mg prednizolona) koristi se dugo dok se ne postigne trajni učinak. U razdoblju smanjenja doza hormonskih lijekova mogu se preporučiti nesteroidni protuupalni lijekovi. D-penicilamin se propisuje 150 mg 3-4 puta dnevno s postupnim povećanjem do 6 puta dnevno (900 mg) dugo vremena, najmanje godinu dana; posebno indicirano za brzo napredovanje bolesti; najviše ozbiljna komplikacija- nefrotski sindrom koji zahtijeva trenutni prekid uzimanja lijeka; Dispeptički poremećaji se smanjuju privremenim povlačenjem lijeka, promjene okusa mogu se korigirati propisivanjem vitamina B6. Za sve varijante tečaja indicirani su aminokinolinski lijekovi. Delagil (0,25 g 1 puta dnevno) ili Plaquenil (0,2 g 2 puta dnevno) mogu se propisati dugo vremena, godinama, osobito s vodećim zglobnim sindromom.

Posljednjih godina u širokoj su primjeni blokatori kalcijevih kanala - Corinfar (nifedipin) 30-80 mg/dan, mjesecima uz dobru podnošljivost. Za "pravu sklerodermiju bubrega" - plazmafereza, dugotrajnu upotrebu kaptopril 400 mg na dan (do 1 godine ili više).

U kroničnim slučajevima preporuča se lidaza (hijaluronidaza) pod čijim se utjecajem smanjuje ukočenost i povećava pokretljivost u zglobovima, uglavnom zbog omekšavanja kože i pozadinskih tkiva. Lidaza se primjenjuje svaki drugi dan na 64 UE u 0,5% otopini novokaina supkutano (12 injekcija po tečaju). Nakon 1-2 mjeseca može se ponoviti kura liječenja lidazom (ukupno 4-6 kura godišnje). Za tešku angiospastičnu komponentu (Raynaudov sindrom) ponavljati tečajeve angiotrofin (1 ml supkutano, po ciklusu od 30 injekcija), kalikrein-depo, andekalin (1 ml intramuskularno, po ciklusu od 30 injekcija).

U svim varijantama tijeka bolesti preporučuje se aktivna vitaminska terapija i ATP. U kroničnim slučajevima indicirana je balneoterapija (četinarske, radonske i sumporovodikove kupke), aplikacije parafina i blata, elektroforeza hijaluronidaze, aplikacije 30-50% otopine dimetilsulfoksida (20-30 sesija) na zahvaćene udove. su važni fizioterapija i masažu. U subakutnim slučajevima preporučuju se jutarnje higijenske vježbe i aktivan položaj u krevetu, a u kroničnim slučajevima ustrajna i dugotrajna primjena terapeutske tmnastike u kombinaciji s masažom i raznim porođajnim postupcima (klesanje iz toplog parafina, tkanje, piljenje i dr.) .

Kronična, progresivna polisindromska bolest, koja se javlja 10 puta češće u žena nego u muškaraca, a karakterizira je genetski uvjetovan razvoj autoimunosti - prisutnost širokog spektra autoantitijela, uključujući i ona na nativnu DNA. SLE pogađa uglavnom žene u dobi od 15 do 30 godina. SLE pripada skupini difuznih bolesti vezivnog tkiva.

Etiologija i patogeneza SLE nije dovoljno proučen. Pretpostavlja se kombinirani učinak okolišnih čimbenika, genetskih, hormonalnih i društvenih. Moguće je da je mehanizam okidanja za SLE aktivacija virusa (prvenstveno retrovirusa i njima srodnih) u organizmu predisponiranom za bolest.

Važnost genetskih čimbenika potvrđuje česta obiteljska agregacija SLE ili sl sistemske bolesti, kao što je reumatoidni artritis, visoka učestalost monozigotnih blizanaca, povezanost s prisutnošću HLA-DR2 ili HLA-DR3, nedostatak C4 komponente komplementa. Bolesnice sa SLE-om u pravilu imaju poremećaje u metabolizmu estrogena i sklonost hiperprolaktinemiji, što ukazuje, uz dominantnu učestalost bolesti u žena generativne dobi, na utjecaj hormonskih čimbenika na razvoj bolesti. Istodobno, ne može se isključiti utjecaj okolišnih čimbenika: fotoosjetljivost, stres, poremećaji prehrane, pušenje. Među specifičnim mehanizmima razvoja bolesti, utjecaj imunološki poremećaji u repertoaru T-stanica i u proizvodnji citokina (limfokina i monokina), koji su uključeni u aktivaciju i diferencijaciju B-limfocita u stanice koje proizvode antitijela. Potonje dovodi do hiperprodukcije različitih antitijela (uključujući autoantitijela). Najviše je proučavan patogenetski značaj protutijela na nativnu DNA (nDNA), cirkulirajućih kompleksa nDNA - protutijela na nDNA - komplement, koji taloženi na bazalnim membranama bubrega, kože i raznih organa uzrokuju oštećenje tkiva s upalnom reakcijom. U procesu upale i razaranja vezivnog tkiva dolazi do oslobađanja novih antigena na koje se stvaraju antitijela, imunološki kompleksi i tako nastaje začarani krug. Patogenetski značaj cirkulirajućih imunoloških kompleksa potvrđuje hipokomplementemija, tj. smanjenje sadržaja cijelog komplementa (CH50%) i njegovih komponenti - C3, C4, C9, C10.

Klinička slika. SLE se opaža uglavnom kod žena u dobi od 20-30 godina, ali sve češće se početak bolesti otkriva kod adolescenata. Karakterizira ga postupni razvoj zglobnog sindroma koji nalikuje reumatoidnom artritisu, malaksalosti i slabosti (astenovegetativni sindrom), povišenoj temperaturi, pojavi osipa na koži, trofičkim poremećajima i brzom gubitku težine. Rjeđe se na početku bolesti primjećuje visoka temperatura, oštra bol u zglobovima i oteklina te teški kožni sindrom. Nakon toga, SLE dobiva relapsirajući tijek, postupno zahvaćajući raznih organa i sustavi.

Klinička slika Karakteriziran polimorfizmom simptoma i progresije; često se događa smrtni ishod zbog nedostatnosti funkcije jednog ili drugog organa ili dodatka sekundarne infekcije.

Oštećenje zglobova - Najčešći simptom, opažen u 80-90% bolesnika, obično u obliku migratorne artralgije ili artritisa, rjeđe u obliku trajne boli s bolnim kontrakturama. Uglavnom su zahvaćeni mali zglobovi šaka, zapešća i gležnjeva, ali može doći i do oštećenja. velikih zglobova. Otok zgloba često je uzrokovan periartikularnim edemom, rjeđe sinovitisom. Neki bolesnici mogu razviti deformaciju malih zglobova (vretenastih prstiju), praćenu atrofijom mišića, posebno izraženu na dorzumima šaka. Artikularni sindrom obično je popraćen trajnom mialgijom i miozitisom. Rentgenskim pregledom otkriva se epifizna osteoporoza uglavnom u zglobovima šaka i zapešća; Samo s kroničnim poliartritisom i deformacijama uočava se sužavanje zglobnih prostora, uglavnom u interfalangealnim zglobovima šake, rjeđe u karpometakarpalnim i radiokarpalnim zglobovima, stanjivanje subhondralnih ploča, male abnormalnosti zglobnih krajeva kostiju sa subluksacijama . Biopsija sinovije otkriva akutni ili subakutni sinovitis sa "lošim" staničnim odgovorom, značajnom nuklearnom patologijom i otkrivanjem hematoksilinskih tjelešaca.

Koža Zahvaćeni su gotovo jednako često kao i zglobovi. Najtipičniji su eritematozni osipi na licu u području zigomatičnih lukova i stražnjeg dijela nosa („leptir“). Upalni osip na nosu i obrazima koji ponavljaju oblik "leptira" od velike su dijagnostičke važnosti i opažaju se u različitim varijantama, koje se razlikuju po težini i postojanosti upalne pojave: 1) vaskularni (vaskulitis) "leptir" - nestabilno, pulsirajuće, difuzno crvenilo s cijanotičnom nijansom u središnjoj zoni lica, koje se pojačava kada je izloženo vanjskim čimbenicima (insolacija, vjetar, hladnoća itd.) ili uzbuđenje; 2) "leptir" tip centrifugalnog eritema.

Oštećenje seroznih membrana - Znak klasične dijagnostičke trijade (dermatitis, artritis, poliserozitis) - uočen u gotovo 90 % bolestan. Osobito su česte lezije pleure, perikarda i, rjeđe, peritoneuma, obično u obliku suhog ili efuzijskog serozitisa. U tom slučaju izljevi su mali i po svom citološkom sastavu nalikuju onima u reumatskom procesu. Kliničke manifestacije serozitisa su česte (bol, trenje perikarda, pleure itd.), ali zbog rijetkosti masivnih eksudata i sklonosti brzom nestanku, lako su vidljive kliničarima i mogu se retrospektivno dijagnosticirati pleuroperikardijalnim priraslicama ili zadebljanje kostalne, interlobarne, medijastinalne pleure s rendgenskim pregledom. Postoji izražena sklonost upalnog procesa u seroznim membranama do plastičnih procesa s obliteracijom pleuralnih šupljina i perikarda. Ograničeni fibrinozni peritonitis u obliku perisplenitisa, perihepatitisa, koji se obično otkriva na autopsiji, nije neuobičajen.

Oštećenje kardiovaskularnog sustava Vrlo je karakterističan za SLE i opaža se u različitim stadijima bolesti. Obično su uzastopno zahvaćena dva ili tri sloja srca. Najčešći simptomi su perikarditis, koji ima jasnu tendenciju recidiva i obliteracije perikarda. Mnogo češće nego što se mislilo, atipični bradavičasti endokarditis (Liebman-Sachsova bolest) opaža se s oštećenjem mitralnog, trikuspidalnog i aortalnog zaliska. U miokardu se opažaju žarišni ili (rjeđe) difuzni upalni ili distrofični procesi. Znakovi vaskularnog oštećenja kod SLE uključeni su u karakteristike oštećenja pojedinih organa. Moguće je razviti Raynaudov sindrom (dugo prije nego što se otkrije potpuna slika bolesti), oštećenje malih i velikih arterijskih i venskih debla (endarteritis, flebitis).

Lezije pluća Mogu biti povezani s osnovnom bolešću ili sa sekundarnom banalnom, obično pneumokoknom infekcijom. Lupus upalni proces u plućima (pneumonitis) ili se razvija vrlo brzo ili traje mjesecima. U akutnom tijeku, pacijente muči jaka otežano disanje, bolan kašalj, često suh ili s teško odvojivim krvavim ispljuvkom; izražena je cijanoza lica i udova. Perkusijom pluća obično se ne mogu otkriti nikakve promjene. Tijekom auskultacije čuje se veliki broj neuobičajeno glasnih sitnomjehurastih hripava ili krepitacija s obje strane u srednjem i donjem dijelu. X-zrake otkrivaju, u pravilu, male promjene u obliku jačanja i deformacije plućnog uzorka, uglavnom zbog prisutnosti vaskularne komponente, uglavnom u srednji donji dijelovi pluća; Ponekad se mogu otkriti žarišne sjene. Kronične intersticijske promjene, upale perivaskularnog, peribronhalnog i interlobularnog vezivnog tkiva s mogućom uključenošću alveolarnih septuma u proces karakteriziraju sporo progresivna zaduha s minimalnim fizikalnim podacima. X-zrake u ovim uvjetima otkrivaju retikularnu strukturu pojačanog plućnog uzorka, često visoku dijafragmu i bazalnu atelektazu u obliku diska.

Oštećenje gastrointestinalnog trakta. U akutnom razdoblju SLE svi bolesnici prijavljuju anoreksiju i dispepsiju, nejasnu bol u trbuhu, proljev, koji su vjerojatno uzrokovani ne samo promjenama u gastrointestinalnom traktu, već i složenim neurorefleksnim obrascima.

Posebnu pozornost zaslužuje abdominalni bolni sindrom, koji može biti uzrokovan razvojem infarkta slezene zbog vaskulitisa slezene, vazomotornih mezenterijskih poremećaja, hemoragičnog edema mezenterija i crijevne stijenke s nekom vrstom rekurentne opstrukcije. tanko crijevo u nekih bolesnika sa segmentalnim ileitisom. U rijetkim slučajevima je moguće nekrotično-ulcerativni(također temeljen na vaskularnom) procesu koji daje sliku aftoznog stomatitisa, ezofagitisa i gastroenterokolitisa (ponekad dovodi do perforacije ulkusa i bakterijskog peritonitisa) ili pankreatitisa. Često se, osobito u terminalnom stadiju, javlja abdominalni sindrom s iritacijom peritoneuma (peritonizam) uzrokovan apopleksijom jajnika.

Oštećenje bubrega(lupusni glomerulonefritis, lupusni nefritis) - klasični nefritis imunološkog kompleksa, opažen u polovici slučajeva, obično tijekom generalizacije procesa, na pozadini teške autoimunizacije; Rijetko bolest počinje bubrežnom patologijom kao što je nefropatija trudnoće ili akutni nefrotski sindrom. Postoje različite vrste oštećenja bubrega - izolirani urinarni sindrom, nefritički i nefrotski; Posljednjih godina često se opaža pijelonefritični sindrom, osobito u bolesnika liječenih kortikosteroidima i citotoksičnim lijekovima (azatioprin, ciklofosfamid). Općenito, klinička slika patologije bubrega odgovara opće poznatoj. Urinarni sindrom se očituje blagom proteinurijom (do 1 g/l), prisutnošću oskudnog urinarnog sedimenta. Kod nefritičkih i nefrotskih sindroma uočavaju se simptomi mješovitog tipa: glomerulonefritis ili nefrotski sindrom. S radioizotopskom renografijom i drugim metodama funkcionalna dijagnostika, kao i tijekom histomorfološkog (imunomorfološkog) pregleda biopsije bubrega, lupusni nefritis otkriva se mnogo češće nego kod čisto kliničkih metoda istraživanja. U slučaju bubrežne patologije u bolesnika s rekurentnim artikularnim sindromom, vrućicom i stalno povišenim ESR-om, potrebno je isključiti lupusnu prirodu nefritisa. Treba imati na umu da gotovo svaki peti bolesnik s nefrotskim sindromom ima SLE.Biopsija bubrega je od najveće važnosti u prepoznavanju lupusne prirode glomerulonefritisa. Bolesnici pokazuju karakterističnu kombinaciju morfoloških znakova oštećenja samog glomerularnog tkiva, intersticijalnog tkiva i tubularnog aparata. Prisutnost hematoksilinskih tjelešaca i fenomena "žičane petlje" u preparatima je patognomonična. Imunomorfološka studija otkriva fiksaciju imunoglobulina i komplementa u glomerularnoj bazalnoj membrani.

Oštećenje neuropsihičke sfere Izražen u različitim stupnjevima kod mnogih bolesnika u svim fazama bolesti. Već na samom početku često se može primijetiti astenovegetativni sindrom: slabost, umor, adinamija, razdražljivost, depresivno raspoloženje, glavobolja ili osjećaj težine u glavi, poremećaj spavanja, pojačano znojenje itd. Na vrhuncu bolesti, uz druge manifestacije, mogu se uočiti polineuritis s bolovima u živčanim deblima, smanjeni refleksi tetiva, osjetljivost i parestezija. Transverzalni mijelitis sa poremećaji zdjelice, u teškim slučajevima -tis.

Obično postoje prolazne promjene u emocionalnoj sferi psihe, nestabilno depresivno raspoloženje ili euforija, nesanica, smanjeno pamćenje i inteligencija. Moguća su deluzijska stanja, halucinacije, slušne ili vizualne, epileptiformni napadaji, poremećaj rasuđivanja, kritiziranje, precjenjivanje vlastitih mogućnosti itd.

Pri procjeni uzroka ovih poremećaja, osobito u emocionalnoj sferi, valja imati na umu da se oni mogu razviti i u vezi s primjenom kortikosteroidne terapije (tzv. steroidne psihoze).

Oštećenje retikulogistiocitnog sustava Obilježen razvojem poliadenije (povećanje svih skupina limfnih čvorova) - vrlo često i, očito, rani znak generalizacija lupusnog procesa, kao i povećanje jetre i slezene.

Lezije jetre U SLE-u su vrlo raznoliki. Rijetko se javlja ikterični lupusni hepatitis koji klinički nalikuje akutnom virusnom hepatitisu. U nekih bolesnika povećanje jetre može biti posljedica zatajenja srca s teškim difuznim miokarditisom ili plućno srce. Međutim, mnogo je češći masna degeneracija jetre, u kojoj se uočava iscrpljenost, prljavo siva nijansa kože, crven (ariboflavinozan), kao lakiran jezik, nestabilnost crijevne aktivnosti i značajna promjena jetrenih testova, osobito istodobno povećanje sadržaja α2 i γ-globulina u krvni serum.

Teći. S obzirom na težinu početka bolesti i stupanj polisindromnosti početno razdoblje, stopi progresije, odgovoru na liječenje glukokortikosteroidima i ukupnom trajanju bolesti, ovisno o težini početnog razdoblja bolesti, postoje 3 varijante tijeka SLE: akutni, subakutni i kronični.

U akutnom tijeku bolest se obično razvija tako iznenada da pacijenti mogu naznačiti dan kada je počela, groznica, akutni poliartritis, serozitis, prisutnost "leptira". Opće stanje bolesnika je oštro poremećeno. Već u sljedećih 3-6 mjeseci može se uočiti izražena polisindromska slika sa zahvaćenošću bubrega (obično u obliku difuznog glomerulonefritisa) i središnjeg živčanog sustava (poputoneuritisa). Trajanje bolesti u akutnom tijeku je 1 - 2 godine, međutim, uz stalno liječenje kortikosteroidima, razdoblje se može produžiti na 5 godina ili više, a neki bolesnici razvijaju trajnu kliničku remisiju, što omogućuje prekid liječenja.

U subakutnom tijeku bolest počinje postupno, s općim simptomima, artralgijom, rekurentnim artritisom, nespecifična lezija koža. Posebno je jasna valovita priroda kliničke slike, a sa svakim pogoršanjem novi organi i sustavi uključeni su u patološki proces; na kraju se razvija polisindromski obrazac, sličan onom opaženom u akutnom tijeku bolesti, sa značajnom incidencijom difuznog glomerulonefritisa i encefalitisa.

U kroničnom tijeku, bolest se manifestira tijekom dugog vremenskog razdoblja kao zasebni recidivi određenih sindroma: rekurentni poliartritis i (ili) poliserozitis, sindrom diskoidnog lupusa, Raynaudov sindrom, Werlhofova bolest ili epileptiformni sindrom. S dugim tijekom bolesti, druge organske manifestacije (pneumonitis, nefritis, itd.) Mogu se pojaviti u 5-10-oj godini bolesti. Ali čak i uz ovaj tečaj karakterističan je polisindromski karakter.

Na temelju prirode kliničkih, imunoloških i morfoloških znakova razlikuju se 3 stupnja aktivnosti (Tablica 2).

Tablica 2. Kliničke i laboratorijske karakteristike stupnjeva aktivnosti patološkog procesa u SLE

	Razina aktivnosti

Tjelesna temperatura	38°C ili više	Manje od 38 ° S	Normalan
Gubitak težine	Izrazio	Umjereno
Trofički poremećaj
Oštećenja kože	Eritem na licu (leptir) I tip eritema lupus	Eksudativni eritem	Diskoidne lezije
Poliartritis	Akutna, subakutna	Subakutno	Deformirajuća artralgija
Perikarditis	Vypotnoy		Ljepilo
Miokarditis	Polifokalna, difuzna	Žarišno	Kardioskleroza distrofija miokarda
Endokarditis	Oštećenje mnogih ventila	Poraz jednog (obično Mitralni zalistak
	Vypotnoy		Ljepilo
Pneumonitis	Akutni (vaskulitis)	Kronični (srednji)	Pneumofibroza
	Nefrotski sindrom	Nefritski ili Urinarni sindrom	Kronično Glomerulonefritis
Živčani sustav	Encefaloradikuloneuritis	Encefaloneuritis	Polineuritis
Hemoglobin (g/l)			120 ili više
ESR (mm/h)	45 ili više
Fibrinogen (g/l)
Albumin, %
Globulini, %
	5:1000 leukocita ili više	1-2:1000 leukocita	Samac ili Nijedan
Antinuklearno faktor (krediti)	1:128 i više
Vrsta sjaja		Homogen i rub	Homogena
Protutijela na nDNA (titri)

Dijagnoza. Prilikom postavljanja dijagnoze SLE treba uzeti u obzir klinička slika, podaci iz laboratorijskih studija, imunomorfološke studije biopsijskog materijala bubrega i kože. Može biti korisno u kliničkoj praksi dijagnostički kriteriji, koje je razvila Američka reumatološka udruga (revizija 1982.): 1) prisutnost eritema na licu ("leptir"): 2) diskoidni lupus; 3) fotoosjetljivost; 4) oralni čirevi 5) artritis; 6) serozitis; 7) oštećenje bubrega (proteinurija -0,5 g na dan, prisutnost odljeva u mokraći); 8) neurološki poremećaji (napadaji ili psihoze); 9) promjene u krvi: a) hemolitička anemija, 6) broj leukocita - 4,0·109/l s dvije ili više studija, c) limfopenija 1.500·109/l s dvije ili više studija, d) trombocitopenija 100,0·109 /l; 10) imunološki poremećaji (LE stanice, antitijela na DNA, antitijela na Sm antigen, lažno pozitivna Wassermanova reakcija); II) antinuklearna antitijela. Ako su prisutna bilo koja 4 kriterija, dijagnoza SLE je pouzdana. Međutim, postavljanje dijagnoze predstavlja značajne poteškoće u slučaju posebnih varijanti tijeka (u kombinaciji ili na granici s drugim bolestima vezivnog tkiva) na rani stadiji bolesti.

Dijagnostičku vrijednost imaju laboratorijski podaci, posebice određivanje velikog broja LE stanica i visokog titra antinuklearnih protutijela koja su patognomonična za SLE.

LE stanice su zreli neutrofili, u čijoj se citoplazmi nalaze okrugle ili ovalne velike inkluzije u obliku homogenih amorfnih nakupina, koje se sastoje od depolimerizirane DNA i obojene ljubičasto. LE stanice se obično nalaze u 70% bolesnika sa SLE, što objašnjava veliki dijagnostički značaj ovog fenomena. U isto vrijeme, pojedinačne LE stanice mogu se uočiti u drugim bolestima.

Velika važnost pridaje se detekciji antinuklearnih reakcija, posebice u visokim, “dijagnostičkim” titrima. Među potonjima su protutijela na nativnu DNA, deoksiribonukleoprotein (DNA-histonski kompleks), na cijele jezgre, određena imunofluorescencijom, i Sm-antigen; lupus antikoagulans i antitijela na kardiolipin (antifosfolipidni sindrom).

U SLE se relativno rano mijenja sadržaj ukupnih proteina u krvnoj plazmi (hiperproteinemija) i njegovih frakcija. Posebno značajno raste sadržaj globulina, posebno γ-globulina. Globulinska frakcija sadrži lupus faktor, odgovoran za stvaranje LE stanica, i druge antinuklearne čimbenike.

Kod kroničnog poliartritisa i teškog oštećenja jetre mogu se otkriti pozitivne reakcije na reumatoidni faktor (Waaler-Roseova reakcija) ili lateks aglutinacija. Studija krvnog komplementa također je informativna: smanjenje njegove razine obično je u korelaciji s aktivnošću lupus nefritisa. Gotovo svi pacijenti imaju značajno povećan ESR - do 60-70 mm / h.

Više od 50% pacijenata ima leukopeniju, koja u nekim slučajevima doseže visoke stupnjeve (do 1,2·109/l) s pomakom u krvnoj slici na promijelocite, mijelocite i mlade u kombinaciji s limfopenijom (5-10% limfocita) . Vrlo često se otkriva umjerena hipokromna anemija, uzrokovana ili hipoplazijom eritrocitne linije, ili želučanim, bubrežnim krvarenjem, kao i zatajenjem bubrega. U rijetkim slučajevima razvija se hemolitička anemija sa žuticom, retikulocitozom i pozitivnom Coombsovom reakcijom. Mogući su umjerena trombocitopenija i Werlhoffov sindrom. Posljednjih godina antifosfolipidni sindrom često se opisuje u kroničnom SLE.

Liječenje Daje najbolji učinak u početnim stadijima bolesti. Tijekom razdoblja egzacerbacije SLE-a, bolničko liječenje; bolesnicima treba osigurati odgovarajuću prehranu s dovoljnom količinom vitamina (osobito skupine B i C).

U početnim subakutnim i kroničnim, uglavnom zglobnim, varijantama SLE koriste se dugotrajni nesteroidni protuupalni lijekovi dok se upalni fenomeni u zglobovima ne povuku i tjelesna temperatura normalizira.

Za kronični SLE s dominantnim lezijama kože preporuča se dugotrajna primjena klorokina ili delagila (Chingamin) od 0,25-0,5 g dnevno tijekom 10-14 dana, a zatim 0,25 g jednom dnevno. Posljednjih godina u liječenju difuznog lupusnog nefritisa uspješno se koristi Plaquenil 0,2 g 4-5 puta dnevno, u nekim slučajevima povećavajući dozu na 0,4 g 3-4 puta dnevno ( nuspojave rijetki su).

Glavni tretman za SLE su glukokortikoidi, propisani za pogoršanje bolesti, generalizaciju procesa, širenje potonjeg na serozne membrane, živčani sustav, srce, pluća, bubrege i druge organe i sustave. Najveću važnost u liječenju SLE ima prednizolon koji ima relativno blage nuspojave. Triamcinolon i deksametazon trebaju se propisati pacijentima s relativnom rezistencijom na prednizolon ili, ako je potrebno, koristiti osobitost njihovog djelovanja. Na primjer, triamcinolon je indiciran za teške edeme i pacijente s prekomjernom tjelesnom težinom, budući da ima sposobnost smanjenja edema i ne uzrokuje debljanje karakteristično za prednizolon. Za dugotrajno višemjesečno i višegodišnje liječenje pokazalo se da ovi lijekovi nisu prikladni zbog razvoja teške miopatije, koju uzrokuje triamcinolon, brzog napada Cushingovog sindroma i arterijske hipertenzije, koji se javljaju tijekom uzimanja deksametazona.

Učinkovitost liječenja SLE ovisi o tome koliko su individualno odabrane početne supresivne doze kortikosteroidnih lijekova. Izbor lijeka i njegove doze određuje: 1) težina tijeka - najveće doze za akutni tijek i egzacerbaciju subakutni tijek; 2) aktivnost patološkog procesa: 40-60 mg prednizolona dnevno s III stupanj stručne spreme, 30-40 mg na dan za stupanj II i 15-20 mg na dan za stupanj 1; 3) prevladavajuća patologija organa (hormonska terapija treba biti posebno supresivna za lupusni nefritis i lezije živčanog sustava); 4) reaktivnost povezana s godinama - u adolescenciji i menopauzi brzo se javljaju razdražljivost, nesanica i druge nuspojave. Početna doza glukokortikosteroida trebala bi biti dovoljna za pouzdano suzbijanje aktivnosti patološkog procesa. Liječenje glukokortikosteroidima u maksimalnoj dozi provodi se do izraženog kliničkog učinka (prema kliničkim i laboratorijskim pokazateljima aktivnosti). Nakon što se postigne učinak, doza hormonskih lijekova se polako smanjuje, usredotočujući se na predloženu shemu, kako bi se spriječili sindromi "povlačenja ili smanjenja doze", ali promatrajući isto. princip individualizacije (tablica 3).

Tablica 3. Približna shema za smanjenje doze prednizolona pri postizanju terapijskog učinka

Prednizolon mg

Glukokortikosteroidi se propisuju u kombinaciji s nadomjescima kalija, vitaminima, transfuzijom plazme i krvi, a po potrebi i s anabolički lijekovi i drugi simptomatska sredstva(diuretici, antihipertenzivi, ATP, kokarboksilaza itd.). U akutnom i subakutnom tijeku SLE trećeg stupnja aktivnosti, prevladavanju patologije bubrega (nefrotski i nefritički sindrom) ili središnjeg živčanog sustava, kao iu prisutnosti znakova teške lupusne krize, glukokortikoidi iz samog početak treba davati u velikim dozama (40-60 mg prednizona ili prednizona, 32 -48 mg triamcinolona, 6-9 mg deksametazona). Ako se stanje bolesnika ne poboljša unutar 24-48 sati, tada se doza lijeka povećava za 25-30%. Velike doze kortikosteroida daju se najmanje 1-1,5 mjeseci (a za lupusni nefritis - 3 mjeseca ili više), zatim se doza polako smanjuje prema preporučenom režimu. Kada se doza smanji, treba dodati kinolin i druge agense. Posljednjih godina kod SLE III stupnja aktivnosti, osobito kod teških oštećenja bubrega i središnjeg živčanog sustava, supresivna terapija započinje s intravenozno korištenje velike doze metilprednizolona - pulsna terapija (1 g dnevno tijekom 3 dana), a zatim prijeći na gore opisani režim supresivne terapije. Pacijenti dobro podnose pulsnu terapiju; nuspojave (crvenilo lica, povišen krvni tlak, uznemirenost) brzo nestaju nakon završetka intravenske infuzije.

S umjerenom aktivnošću SLE (II. stupanj) na početku subakutnog tijeka ili nakon liječenja s III. stupnjem aktivnosti, doza kortikosteroida treba biti niža (prednizolon 30-40 mg, triamcinolon 24-32 mg, deksametazon 3-4 mg po dan).

Na minimalna aktivnost SLE (stupanj I) obično je 15-20 mg prednizolona ili drugog lijeka u ekvivalentnoj dozi (12-16 mg triamcinolona, 2-3 mg deksametazona) dovoljno da se pozitivan rezultat; zatim se doza postupno smanjuje do održavanja. Liječenje kortikosteroidima obično se ne može potpuno prekinuti zbog brzog pogoršanja stanja, stoga je važno da doza održavanja bude minimalna potrebna za kontrolu stanja bolesti. Doza održavanja kortikosteroida obično je 5-10 mg, ali može biti i veća.

Nuspojave kao što su Cushingoid, hirzutizam, ekhimoze, strije, akne razvijaju se u mnogih bolesnika, ali ne zahtijevaju značajniju dodatnu terapiju. Opasnije su sljedeće komplikacije: steroidni ulkus, pogoršanje žarišne infekcije, poremećaji metabolizam minerala, psihoze itd. Kako bi se spriječile komplikacije ili kontrolirale već nastale komplikacije, s obzirom na vitalnu važnost dugotrajne terapije, potrebno je poštivati određene uvjete. Dakle, kako bi se spriječio razvoj peptičkih ulkusa, pacijentima se preporučuje redovito jesti; potrebno je isključiti začinjena, iritantna jela; hrana treba biti mehanički nježna; Preporučljivo je koristiti sredstva za alkalizaciju, osobito u slučajevima razvijenih dispeptičkih simptoma, i antispazmodike (papaverin, noshpa, itd.). U prisutnosti žarišnih streptokoknih i stafilokoknih ili tuberkuloznih infekcija, antiinfektivna terapija treba biti uključena u kompleksno liječenje. Pri propisivanju antibiotika potrebno je pratiti osjetljivost mikrobne flore i podnošljivost lijekova od strane bolesnika. Ako se bolesnik pronađe fokalna tuberkuloza, kortikosteroidne hormone treba propisivati u kombinaciji s antituberkuloznim lijekovima (izotiazid, streptomicin i dr.). Razvijena lokalna (soor, pijelitis) ili opća (sepsa) kandidijaza nije kontraindikacija za nastavak terapije glukokortikoidima pod uvjetom da se uzima nistatin 500 000 jedinica 3-6 puta dnevno ili levorin 500 000 jedinica 4-6 puta dnevno tijekom 7 dana i dulje. kontrola općeg stanja bolesnika, izolacija u strugotinama, kulture kandide, reakcije aglutinacije i precipitacije s antigenom. U slučaju infektivnih komplikacija dozu kortikosteroidnih lijekova ne samo da ne treba smanjivati, nego je zbog privremene supresije funkcije kore nadbubrežne žlijezde u nekih bolesnika, uz pouzdanu antiinfektivnu zaštitu, treba čak i povećati.

Kako bi se spriječili poremećaji u metabolizmu minerala i vode (oslobađanje kalija, kalcija, fosfora i zadržavanje natrija i vode), često praćeni edemima, potrebno je kontrolirati sadržaj kalija u krvi. Kod hipokalemije se oralno daje kalijev klorid, 1-2 g 3-4 puta dnevno, nakon otapanja u vodi, obično do 5 g dnevno, ili kalijev acetat (15% otopina, 3-4 žlice dnevno).

Gubitak kalcija i fosfora u organizmu obično se manifestira kod SLE kao difuzna osteoporoza, pa se preporučuje uzimanje anabolički steroidi(na primjer, Nerobol 5 mg 3-4 puta dnevno 3-4 tjedna itd.).

Nedvojbena kontraindikacija za nastavak liječenja kortikosteroidima je steroidna psihoza ili pojačani napadaji (epilepsija). Uzbuđenje (nesanica, euforija) nije indikacija za prekid liječenja. Ovo stanje može se ublažiti sedativima (valerijana, bromidi đurđice u standardnim dozama), rezerpinom (0,25 mg 2-3 puta dnevno), aminazinom (0,025 g noću ili u obliku 2,5% otopine, 1 ml intramuskularno).

Unatoč visokoj učinkovitosti glukokortikosteroida, još uvijek postoje slučajevi teškog SLE-a, u kojima je gore navedena terapija nedovoljna. Takvi pacijenti su propisani imunosupresivi (vidi) alkilirajuće serije (ciklofosfamid) ili antimetaboliti (azatioprin).

Indikacije za primjenu imunosupresiva u SLE: 1) visok stupanj aktivnosti bolesti koja uključuje mnoge organe i sustave u proces, i c. značajke bubrega (iu nefrotskom i nefritičkom sindromu); bubrežni sindrom zauzima posebno mjesto u indikacijama za imunosupresivnu terapiju; dakle, čak i u nedostatku drugih klinički znakovi Aktivnost SLE, oštećenje bubrega zahtijeva ranu, masovnu i dugotrajniju primjenu imunosupresiva zbog autoimune geneze lupus nefritisa, teških popratnih poremećaja humoralne i stanične imunosti; 2) potreba za smanjenjem "ogromne" doze kortikosteroida zbog izraženih nuspojava (brzo značajno debljanje, arterijska hipertenzija, steroidni dijabetes, teška osteoporoza, spondilopatija itd.) ili zbog individualnih karakteristika bolesnika (konstitucionalna pretilost, adolescentna i menopauzalna razdoblja).

Trenutno se češće koriste ciklofosfamid i azatioprin (Imuran) u dozama od 1-3 mg/kg (obično 100 do 200 mg na dan). Posljednjih godina pri provođenju pulsne terapije metipredom u sustav se jednokratno dodaje 1 g ciklofosfamida, a zatim se pacijent prelazi na oralni azatioprin. U ovom slučaju, pacijenti istovremeno dobivaju od 10 do 40 mg prednizolona dnevno (u slučajevima difuznog glomerulonefritisa s nefrotskim sindromom). Tijek liječenja imunosupresivima u bolnici je 2-2,5 mjeseca, zatim se doza smanjuje na održavanje (50-100 mg dnevno) i liječenje se nastavlja u ambulantnim uvjetima uz redovito praćenje više mjeseci (do 3 godine). .

Promatranja su pokazala da se primjetan učinak pri korištenju imunosupresiva uočava od 3-4 tjedna liječenja, što zahtijeva kombinaciju citotoksičnih imunosupresiva s malim dozama kortikosteroida, osobito kod akutnog poliartritisa, eksudativni pleuritis i perikarditis, kada je potrebno brzo protuupalno djelovanje. Kombiniranom terapijom može se postići pozitivan učinak malim i srednjim dozama kortikosteroida.

Imunosupresivni lijekovi učinkoviti su za SLE u 40-80% slučajeva, ovisno o tijeku bolesti i vremenu liječenja. Čvrsto je utvrđeno da u akutnom tijeku SLE-a imunosupresive treba propisati što je ranije moguće, bez očekivanja učinka prethodne masivne kortikosteroidne terapije, osobito u slučajevima liječenja adolescenata i žena u menopauzi, kod kojih se “supresivni” masivni kortikosteroid terapija izaziva najteže komplikacije: spondilopatije s prijelomima kralježaka, aseptična nekroza glave femura. U 3-4 tjednu liječenja imunosupresivima, opće stanje bolesnika se poboljšava, simptomi artritisa, pleuritisa, perikarditisa, karditisa i pneumonitisa se povlače; nešto kasnije (5-6 tjedana), ESR i drugi pokazatelji upalne aktivnosti i proteinurije se smanjuju; poboljšava se sediment mokraće, normalizira se razina serumskog komplementa i njegove treće komponente (C3). Polako i samo u 50% bolesnika opada titar protutijela na DNA i nestaju LE stanice. Laboratorijski kriteriji učinkovitosti terapije još nisu dovoljno jasno razrađeni.

Trajno poboljšanje (smanjenje aktivnosti bolesti barem za jedan korak, stabilizacija lupus nefritisa, normalizacija pokazatelja upalne aktivnosti, jasan pad titra antitijela na DNA i nestanak LE stanica) uočava se tek nakon 4-6 mjeseci terapije, a egzacerbacija bolesti može se spriječiti tek nakon višemjesečnog liječenja dozama održavanja. Zato dispanzersko liječenje pacijenata i njihovo praćenje sa SLE je obavezno.

Jasan kriterij učinkovitosti imunosupresivne terapije je nestanak rezistencije na kortikosteroide: mogućnost smanjenja doze kortikosteroida na minimum koji omogućuje održavanje protuupalnog učinka ili mogućnost potpunog povlačenja tih lijekova.

Nuspojave imunosupresiva i komplikacije tijekom njihove primjene povezane su s citotoksičnim učinkom na aktivno proliferirajuće stanice kao što su koštana srž, želudac i crijeva, folikuli dlake, spolne žlijezde itd. Smanjenje aktivnosti imunokompetentnog sustava praćeno je supresijom imunološki sustav i smanjenje otpornosti na infekcije. Nuspojava se očituje inhibicijom hematopoeze (leuko-, neutropenija, tromboeritrocitopenija), sklonošću sekundarnoj infekciji, dispeptički poremećaji itd. Lijek se prekida samo ako se razvije bakterijska infekcija i teška citopenija (sadržaj leukocita manji od 2,0 109/l, broj trombocita manji od 100,0 109/l). U slučaju hematoloških komplikacija, istodobno s ukidanjem citostatika, potrebno je povećati dozu kortikosteroida na 50-60 mg dnevno, a ponekad i više, dok se ne uspostavi početna krvna slika. U slučaju zaraznih komplikacija provodi se aktivna antibiotska terapija. Ostale komplikacije nestaju smanjenjem doze imunosupresiva i propisivanjem simptomatske terapije (čak i nakon potpune alopecije kosa ponovno raste).

Kompleksna terapija za pacijente sa SLE mora uključivati vitamine C i skupine B u tečajevima koji traju 2-3 mjeseca, osobito tijekom razdoblja ozbiljnog nedostatka vitamina (zima, proljeće), kao i tijekom pogoršanja bolesti ako je potrebno povećati doze hormoni. Propisati 6% otopinu vitamina B1, 1 ml dnevno (30-40 injekcija), 2,5% (20 injekcija) ili 5% (10 injekcija), otopinu vitamina B6, 1 ml svaki drugi dan, naizmjenično s vitaminom B12, 200 mcg (20 injekcija). Vitamin B2 (riboflavin) daje se oralno 0,02 g 3 puta dnevno tijekom 1 mjeseca, osobito s razvojem ariboflavinoze (angularni stomatitis, malinasti jezik i tako dalje.).

S obzirom na to da određeni broj pacijenata dulje vrijeme osjeća bolove u zglobovima i ograničenje pokreta (uglavnom zbog subluksacija), kada se aktivni visceritis smiri, može se koristiti terapija vježbanjem i masaža uz kontrolu općeg stanja i stanja unutarnjih organa.

Fizioterapeutski i toplički tretman za SLE se ne preporučuje. Često je početak bolesti ili njezino pogoršanje uzrokovano UV zračenjem zglobova, primjenom radonskih kupki i insolacijom.

Prevencija Usmjeren na prevenciju:

1) egzacerbacije i progresija bolesti i

2) nastanak bolesti.

Kako bi se spriječilo napredovanje SLE-a, pravodobno se provodi odgovarajuća, racionalna kompleksna terapija, jer samo ranim liječenjem kortikosteroidima u dozama koje odgovaraju aktivnosti bolesti, moguće je spriječiti oštećenje bubrega i središnjeg živčanog sustava. , što nedvojbeno poboljšava prognozu. Prije svega, pacijenta treba uvjeriti u svrsishodnost dugotrajnog kontinuiranog liječenja i pridržavanja sljedećih uputa:

1) pravodobno se posavjetujte s liječnikom ako se vaše zdravlje promijeni i podvrgavajte se redovitim liječničkim pregledima;

2) prihvatiti hormonski lijekovi u strogo propisanoj dozi;

3) pridržavati se dnevne rutine koja uključuje 1-2 sata sna tijekom dana i dijetu s ograničenim unosom soli i ugljikohidrata, bogatu proteinima i vitaminima;

4) nemojte se sunčati, nemojte se prehladiti;

5) izbjegavati razne kirurške intervencije, cijepljenja, davanje cjepiva, seruma (samo za doživotne indikacije);

6) dok se pridržavate zaštitnog režima, ne zaboravite na pažljivo, izuzetno važno otvrdnjavanje: jutarnje vježbe, trljanje toplom vodom, duge šetnje na svježem zraku, neumorna vježba;

7) u slučaju egzacerbacije žarišne ili interkurentne infekcije potrebno je mirovanje u krevetu, antibiotici i desenzibilizirajuća terapija. Liječenje žarišne infekcije treba biti uporno, pretežno konzervativno. Samo ako je prijeko potrebno, moguća je kirurška intervencija s povećanim dozama glukokortikosteroida i antibiotika;

8) za pacijente s oštećenjem kože, za zaštitu od sunčevih zraka, preporuča se prije izlaska na ulicu namazati lice kremom "Luch" ili fotozaštitnim mastima, koristiti fotozaštitnu foliju, puder sa salolom. Ako je lice crveno, podmažite kožu glukokortikosteroidnim mastima (prednizolon, deksametazon).

Preporučljivo je pacijentima preporučiti da vode dnevnik kako se osjećaju i dozama lijekova koje koriste. U svakom konkretnom slučaju liječnik mora jednom godišnje izraditi etapnu epikrizu s detaljnim opisom stanja bolesnika tijekom godine: prisutnost egzacerbacija, prethodnih interkurentnih infekcija i stresne situacije, radna sposobnost, promjene u liječenju, podaci iz kliničkih i laboratorijskih studija. Tijekom razdoblja hormonskog liječenja, sve pacijente treba stalno pratiti liječnik. Kada se postigne potpuna remisija, glukokortikosteroidi se ukidaju, ali bolesnike treba pratiti još 2-3 godine. Bolesnicima se daje antirelapsno liječenje (kinolin i antihistaminici, vitamini intramuskularno i oralno) - jednom godišnje, u jesensko-proljetnom razdoblju.

Za primarna prevencija bolesti, kao i kod reumatizma, treba razlikovati skupinu "ugroženih". Prije svega potrebno je pregledati rodbinu bolesnika sa SLE. Ako imaju samo jedan od sljedećih simptoma - trajnu leukopeniju, povećan ESR, hipergamaglobulinemiju, prisutnost protutijela na DNA i dr. - potrebno je preporučiti isti zaštitni režim kao i za bolesnike sa SLE. Ove osobe također trebaju izbjegavati pretjerano izlaganje suncu i hipotermiju; Za njih su kontraindicirana cijepljenja, terapija blatom itd.

Posebnu pozornost treba obratiti na bolesnike s izoliranim lezijama kože (diskoidni lupus). U tim slučajevima, da bi se spriječila generalizacija procesa, ne može se provoditi UV zračenje, liječenje preparatima zlata, topličko liječenje i sl.

Prognoza SLE se značajno poboljšao posljednjih godina. Ranim prepoznavanjem i adekvatnim sustavnim liječenjem moguće je postići remisiju u 90% bolesnika i produžiti životni vijek za više godina. Međutim, u 10% bolesnika, osobito s ranim lupusnim nefritisom, prognoza ostaje loša.

Rebrov A.P.
Doktor medicinskih znanosti Prof., voditelj Odsjeka za bolničku terapiju, Medicinski fakultet, država Saratov medicinsko sveučilište(SSMU).

Sistemski eritematozni lupus je bolest koja se razvija na temelju genetski uvjetovane nesavršenosti imunoregulacijskih procesa, što dovodi do stvaranja upale imunološkog kompleksa, što rezultira oštećenjem mnogih organa i sustava.

Učestalost SLE je 4-250 slučajeva na 100 000 stanovnika godišnje. U Sjedinjenim Američkim Državama godišnja incidencija SLE-a je 50-70 novih slučajeva na milijun stanovnika.

Više od 70 posto Bolest se javlja u dobi od 14-40 godina, vrhunac incidencije javlja se u 14-25 godina. Omjer žena i muškaraca je od 8:1 do 10:1, među djecom - 3:1.

Etiologija

Pokretačka uloga virusa koji sadrže RNA i sporih virusa (retrovirusi):
1. stvaranje antitijela na viruse koji sadrže DNA i RNA,
2. prisutnost paramiksovirusnih citoplazmatskih inkluzija,
3. prisutnost tubuloretikularnih struktura u epitelu i unutar limfocita,
4. inkluzije tipa C-oncornovirusa u biopsijama bubrega i kože.

Značenje:
1. genetski čimbenici (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. endokrini faktori (učinak estrogena),
3. okolišni čimbenici (ultraljubičasto zračenje, izloženost bakterijskim i virusnim infekcijama, lijekovi).

Sistemski eritemski lupus je bolest imunološkog kompleksa koju karakterizira nekontrolirano stvaranje protutijela koja stvaraju imunološke komplekse koji uzrokuju razne znakove bolesti.

CEC se talože u subendotelnom sloju bazalne membrane krvnih žila u mnogim organima.

Mjesto fiksacije naslaga (koža, bubrezi, koroidni pleksus, serozne membrane) određeno je takvim parametrima antigena ili antitijela kao što su veličina, naboj, konfiguracija molekule, klasa imunoglobulina itd.

Klinička slika
Kožne lezije su vrlo raznolike, u 20-25% kožni sindrom je početni znak bolesti, u 60-70% javlja se na različite faze bolesti.

Postoji 28 varijanti kožnih promjena kod SLE od eritematoznih mrlja do teških buloznih osipa.

Oštećenje zglobova i periartikularnih tkiva - artralgija u 100% bolesnika, tendonitis, tendovaginitis, aseptična nekroza kosti - u 25% bolesnika.

Mialgija - u 35 - 45% bolesnika.

Oštećenje pluća:
1. u 50-80% - suhi i efuzijski pleuritis,
2. vaskulitis,
3. pneumonitis.

Oštećenje srca i krvnih žila
1. perikarditis - često suh, izljev,
2. miokarditis,
3. endokarditis - najčešće mitralni, također aortalni, trikuspidalni zalistak,
4. arterije srednjeg i malog kalibra,
5. aorta i njene grane,
6. tromboza velikih krvnih žila ekstremiteta,
7. tromboflebitis

Oštećenje gastrointestinalnog trakta i jetre - u 50% slučajeva:

Oštećenje jednjaka - 10-15%, ishemija stijenke želuca i crijeva, hepatomegalija - 25-50%.

Oštećenje bubrega

Lupusni nefritis: aktivni oblici
1. brzo progresivno,
2. nefritis s nefrotskim sindromom,
3. nefritis s teškim nefritičkim sindromom

Nefritis s minimalnim urinarnim sindromom

Oštećenje živčanog sustava
1. vaskulopatija - 65%,
2. tromboza i pravi vaskulitis - 15%,
3. srčani udari i krvarenja,
4. oštećenje protutijela i imunoloških kompleksa

Kliničke manifestacije:
1. glavobolja,
2. psihički poremećaji
3. oštećenje kranijalnih i perifernih živaca,
4. napadaji,
5. smetnje vida,
6. prolazne smetnje cerebralna cirkulacija.

Laboratorijska istraživanja
1. LE stanice - 50-80%,
2. antinuklearna antitijela,
3. antitijela na dvolančanu DNA - 50%,
4. protutijela na jednolančanu DNA - 60-70%.
Normocitna i normokromna anemija, leukopenija, limfocitopenija, trombocitopenija.

Klasifikacija SLE
Varijanta tijeka: akutna, subakutna, kronična,

Stupanj aktivnosti: I - minimalna, II - umjerena, III - visoka

Kriteriji za postavljanje dijagnoze sistemskog lupusa eritematozusa (Američko udruženje reumatologa, 1982.).

Eritem na obrazima, iznad malarnih izbočina, Diskoidne lezije lupusa, Fotosenzitivnost, Čirevi u ustima ili nosu, Neerozivni artritis, Pleuritis ili perikarditis, Perzistentna proteinurija više od 0,5 g dnevno ili promjene u urinarnom sedimentu, Napadaji i psihoze , Hemolitička anemija ili leukopenija ili trombocitopenija, prisutnost LE stanica ili protutijela na DNA ili SM protutijela ili lažno pozitivna Wassermanova reakcija, prisutnost ANF-a.

Prisutnost 4 znaka čini dijagnozu pouzdanom.

Za postavljanje dijagnoze SLE od velike je važnosti mlada životna dob, ženski spol, trajna povišena tjelesna temperatura, značajan i brz gubitak tjelesne težine te pojačano ispadanje kose.

Liječenje sistemskog eritemskog lupusa

Sistemski eritematozni lupus (SLE) - autoimuna bolest, čija se patogeneza temelji na defektima u imunoregulaciji, što dovodi do nekontrolirane hiperprodukcije autoantitijela na komponente vlastitih tkiva i razvoja kronične upale koja zahvaća mnoge organe i sustave.

Sljedeće se koristi za liječenje SLE:
1. Osnovne metode patogenetske terapije,
2. Metode intenzivne terapije,
3. Dodatne metode patogenetske terapije,
4. Pomagala

Apsolutne indikacije za liječenje SLE glukokortikosteroidima:
1. Visoka upalna aktivnost,
2. Oštećenje unutarnjih organa, prvenstveno nefritis,
3. Oštećenje središnjeg živčanog sustava,
4. Hematološki poremećaji.

Pretežna doza prednizolona je 1-1,5 mg/kg dnevno, prosječno oko 60 mg/dan, tijekom 4-8 tjedana uz postupno smanjenje do doze održavanja od 5-10 mg/dan, koja se uzima dugo vrijeme, često doživotno, prijelaz s doze prednizolona od 60 mg/dan na dozu od 35-40 mg/dan traje 3 mjeseca, a na dozu od 15-20 mg/dan - 6 mjeseci.

Glavni lijekovi za liječenje SLE

Glukokortikosteroidi za oralnu primjenu . Najčešće se koriste prednizolon, metilprednizolon (metipred, medrol), rijetko se koriste ili kao alternativa triamsinolon.

Glukokortikosteroidi za intravenoznu primjenu (pulsna terapija). Najčešće se koriste metilprednizolon (metipred, solumedrol, urbazon).

Imunosupresivi. Najčešće se koriste ciklofosfamid (ciklofosfamid), azatioprin (imuran). Rijetko se koristi ili kao alternativa - klorambucil (klorbutin), metotreksat, ciklosporin A (Sandimmune).

Derivati aminokinolina . Najčešće se koristi hidroksiklorokin (Plaquenil). Rijetko se koriste ili kao alternativa - klorokin (Delagil).

Režimi primjene osnovnih lijekova za liječenje SLE

Prednizolon oralno.
1. supresivna terapija - 1-1,5 mg/kg/dan (prosječno 50-60 mg/dan) 4-8 tjedana,
2. terapija održavanja - 5-10 mg/dan (10-15 godina, često doživotno).

Metilprednizolon intravenozno.
1. supresivna terapija - 500-1000 mg u skladu s režimom intenzivne njege,
2. terapija održavanja - 500-1000 mg jednom mjesečno (do 24 mjeseca).

Ciklofosfamid intravenozno.
1. supresivna terapija - 500 mg jednom tjedno tijekom 4 tjedna ili 1000 mg 1-2 puta uz kombiniranu terapiju ili 200 mg svaki drugi dan 10 puta (do ukupne doze od 2000 mg mjesečno).
2. terapija održavanja - 1000 mg jednom mjesečno tijekom 6 mjeseci, zatim 200 mg jednom tjedno s povećanjem intervala između injekcija (do 5 godina).

Azatioprin.
1. supresivna terapija - 100-150 mg/dan,
2. terapija održavanja - 50-100 mg/dan (do 5 godina).

Hidroksiklorokin.
1. supresivna terapija - 600 mg/dan,
2. terapija održavanja - 200-400 mg/dan (dugotrajno, često doživotno).

Intenzivna terapija sistemskog eritemskog lupusa

Glavne indikacije za primjenu pulsne terapije:

Aktivni lupusni nefritis (osobito s nefrotskim sindromom, arterijskom hipertenzijom, brzim porastom razine kreatinina), Akutno teško oštećenje središnjeg živčanog sustava (meningoencefalitis,is, transverzalni mijelitis), Hematološka kriza, duboka trombocitopenija, ulcerativni nekrotik kožni vaskulitis, Plućni vaskulitis, Visoka aktivnost bolesti, otporan na terapiju.

Glavna metoda intenzivne terapije sistemskog eritemskog lupusa - pulsna terapija - provodi se metilprednizolonom u dozi od 500-1000 mg/dan intravenozno.

Doze manje od 1000 mg metilprednizolona dnevno koriste se s povećanim rizikom od nuspojava - kod starijih bolesnika, u prisutnosti visoke arterijske hipertenzije, teškog zatajenja srca itd.

Rjeđe se koristi deksametazon u prosječnoj dozi od 100-150 mg dnevno prema različitim režimima.

Preporučljivo je koristiti sljedeće sheme:

Mjesečna primjena 1000 mg metilprednizolona tijekom 1 godine, Kombinirana (uz dodatak 1000 mg ciklofosfamida) pulsna terapija, trodnevna i programska za godinu dana.

Najčešće tehnike intenzivne njege:

Klasična pulsna terapija od 1000 mg metilprednizolona dnevno intravenozno tijekom 3 uzastopna dana (3000 mg po kuri), IV primjena smanjenih doza metilprednizolona (250-500 mg/dan) dok se ne postigne ukupna doza od oko 3000 mg po kuri, Mjesečna intravenska primjena 1000 mg metilprednizolona tijekom 6-12 mjeseci, Kombinirana pulsna terapija IV 1000 mg metilprednizolona 3 dana zaredom + 1000 mg ciklofosfamida 1. ili 2. dan (metilprednizolon i ciklofosfamid se primjenjuju sekvencijalno), mjesečna i.v. primjena 1000 mg metilprednizolon + 1000 ciklofosfamid tijekom 12 mjeseci, mjesečna IV primjena 1000 mg ciklofosfamida tijekom 12 mjeseci.

Ne preporučuje se smanjenje doze oralnog prednizolona odmah nakon pulsne terapije glukokortikosteroidima (moguć je sindrom privremenog ustezanja).

Dodatne metode patogenetske terapije za SLE

Plazmafereza je metoda izbora kod akutnih stanja i izrazito visoke aktivnosti bolesti i otpornosti na terapiju.

Plazmafereza se provodi u tijeku od 3-6 postupaka svaki drugi dan ili 2 puta tjedno, kao i programski - jednom mjesečno svaki mjesec godinu ili više i, kako bi se izbjegao "rebound" sindrom, uvijek je u kombinaciji s naknadnom intravenskom primjenom glukokortikoida i ciklofosfamida.

Sinkroni intenzivna terapija: provođenje tečaja plazmafereze (3-6 postupaka) nakon čega slijedi kombinirana pulsna terapija s glukokortikoidima i ciklofosfamidom.

Neposredno nakon prvog postupka plazmafereze provodi se sekvencijalna primjena 1000 mg metilprednizolona i 1000 mg ciklofosfamida; nakon ponovljenih sesija plazmafereze, tijekom liječenja, intravenski se primjenjuje samo metilprednizolon u dozi od 500-1000 mg.

Sinkrona intenzivna terapija može se provoditi i mjesečno tijekom 12 mjeseci ili više.

Intravenska primjena imunoglobulina (sandoglobulina, normalnog humanog imunoglobulina): Blokada FC receptora i sinteza autoantitijela ovisna o FC, Antiidiotipska aktivnost, Modulacija aktivnosti T-limfocita i sinteze citokina, Promjene u strukturi i topljivosti cirkulirajućih imunih kompleksa.

Primjena imunoglobulina intravenozno je metoda izbora kod ozbiljne perzistentne trombocitopenije i rezistencije na terapiju lupusnog nefritisa. Preporuča se primjena lijeka u dozi od 400-500 mg/kg na dan 3-5 dana uzastopno. zatim jednom mjesečno 6-12 mjeseci.

Ciklosporin A - mehanizam djelovanja kod SLE povezan je s inhibicijom sinteze interferona-alfa i sposoban je potisnuti ekspresiju liganda CD40 na membrani T-limfocita.

Za SLE se koriste niske doze ciklosporina A (manje od 5 mg/kg/dan, češće 2-2,5 mg/kg/dan). Pokazao se učinkovitim kod lupusnefritisa (izražen antiproteinurijski učinak) i trombocitopenije. anemija i leukopenija, kožne manifestacije SLE, poliserozitis i artritis otporan na terapiju. Tijekom terapije ciklosporinom A smanjuje se razina antikardiolipinskih i antitrombocitnih protutijela.

Ciklosporin A- alternativni lijek druge linije za intoleranciju i neučinkovitost glukokortikosteroida i citostatika. Ciklosporin A može se propisati tijekom trudnoće.

Myofetil Mycofelate(Cellcept) je selektivni imunosupresiv. Aktivni spoj, mikofenolna kiselina, je nekompetitivni inhibitor enzima koji ograničava brzinu sinteze guasin nukleatida i pokazuje citostatsku, a ne citotoksičnu aktivnost.

Izraženiji antiproliferativni učinak protiv T- i B-limfocita, ima antiproliferativni učinak protiv mezangijskih stanica bubrega i potiskuje stvaranje protutijela.

U bolesnika sa SLE s oštećenjem bubrega alternativa je azatioprinu i ciklofosfamidu s boljom podnošljivošću.

"Biološki agensi" - antiidiotipska monoklonska antitijela, intravenski imunoglobulin, monoklonska antitijela na IL-10.

Autologna transplantacija matičnih stanica.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

Ultrazvuk abdomena

Ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Negacija ne s glagolima (u osobnom obliku, u infinitivu, u obliku gerunda) piše se odvojeno: ne uzimati, nije, ne znajući, polako
	Prezentacija, izvješće o glavnim značajkama filozofije oživljavanja
	Stil fikcije
	Djeca zemlje Prezentacija mi smo djeca zemlje za vrtić
	Prezentacija na temu Prepreke u komunikaciji, rad su dovršili učenici Bez komunikacije se zaključavamo u sebe

2023 “kingad.ru” - ultrazvučni pregled ljudskih organa