Sustavne reakcije tijekom upale. "Sindrom sustavnog upalnog odgovora"
SIVO - sustavna reakcija tijelo do raznih teških oštećenja tkiva.
Inicijacijski faktor koji pokreće oslobađanje medijatora sustavna upala, mogu biti vrlo različitog podrijetla - infekcija, trauma, ishemija, gubitak krvi, opekline. Navedeni utjecaji dovode polimorfonuklearne stanice (neutrofile, bazofile, granulocite) i endotelne stanice u stanje “eksplozije kisika”, a rezultat te transformacije je snažno kaotično oslobađanje tih stanica u krvotok. veliki iznos tvari koje djeluju višesmjerno i posrednici su MODS-a.
Trenutno je poznato oko 200 takvih posrednika. Glavni su: citokini, eikozanoidi, dušikov oksid (NO, interferoni, faktor aktivacije trombocita, fibronektin, kisikovi radikali.
Kumulativni učinci medijatora oštećenja tvore generalizirani sustavni upalni odgovor ili sindrom sistemskog upalnog odgovora– GOSPODO ( SIVO).
Faze razvoja SIRS (Tablica 9)
FAZA 1. Lokalna proizvodnja citokina kao odgovor na ozljedu ili infekciju. Citokini su sposobni obavljati brojne zaštitne funkcije, sudjeluje u procesima zacjeljivanja rana i štiti tjelesne stanice od patogeni mikroorganizmi.
STADIJ 2. Oslobađanje male količine citokina u sistemsku cirkulaciju.Čak i male količine medijatora mogu aktivirati makrofage, trombocite i proizvodnju hormona rasta. Reakciju akutne faze u razvoju kontroliraju proupalni medijatori i njihovi endogeni antagonisti, kao što su antagonisti interleukina-1, 10, 13; faktor nekroze tumora. Zbog ravnoteže između citokina, antagonista receptora neurotransmitera i antitijela u normalnim uvjetima stvaraju se preduvjeti za zacjeljivanje rana, uništavanje patogenih mikroorganizama i održavanje homeostaze.
FAZA 3. Generalizacija upalna reakcija . Ako regulacijski sustavi nisu u stanju održavati homeostazu, počinju dominirati destruktivni učinci citokina i drugih medijatora, što dovodi do poremećaja propusnosti i funkcije endotela kapilara, stvaranja udaljenih žarišta sistemske upale i razvoja mono- i višestruka disfunkcija organa.
Niz studija potvrdilo je da je temelj patogeneze MODS-a upravo diseminirana upalna reakcija praćena aktivacijom i otpuštanjem velika količina biološki aktivni spojevi.
Sindrom zatajenja više organa
(MON) definicija. Etiologija. Patogeneza
MOF se obično shvaća kao teška nespecifična stresna reakcija organizma, nedostatak dva ili više njih funkcionalni sustavi, univerzalno oštećenje svih organa i tkiva tijela agresivnim medijatorima kritičnog stanja s privremenom prevlašću simptoma zatajenja jednog ili drugog organa - plućnog, srčanog, bubrežnog, itd. Glavna značajka MODS-a je nekontroliranost razvoja oštećenja organa ili sustava za održavanje života do takve dubine, nakon čega je potrebno konstatirati nesposobnost funkcioniranja organa u interesu održavanja vitalne važne funkcije općenito i održavanje njegove strukture posebno. Neposredni čimbenici koji određuju težinu disfunkcije više organa su različita sposobnost organa da izdrže hipoksiju i smanjeni protok krvi, priroda čimbenika šoka i početni funkcionalno stanje same orgulje. Prema etiologiji, MODS se dijele u dvije glavne vrste:
1 MODS koji je nastao zbog pogoršanja bilo koje patologije, kada je jedna ili više vitalne funkcije postati toliko oštećen da je potrebna umjetna zamjena.
2 Jatrogeni MODS.
Postoje tri glavne faze u razvoju MODS sindroma.
faze u razvoju pona (tablica 10)
Faza indukcije, čiji je rezultat sinteza cijele serije humoralni faktori, izazivajući sustavni upalni odgovor.
Kaskadna faza, praćen razvojem akutne plućne ozljede, aktivacijom kaskada kalikrein-kinin sustava, arahidonske kiseline, sustav koagulacije krvi i drugi.
Faza sekundarne autoagresije, izrazito izražena disfunkcija organa i stabilan hipermetabolizam, pri čemu tijelo bolesnika gubi sposobnost samostalne regulacije homeostaze.
Najviše treba smatrati MODS sindrom teški stupanj SIRS je generalizirana upala koja uzrokuje oštećenje funkcije organa.
Na svjetlu moderne ideje Sistemski upalni odgovor identificira glavne putove za razvoj MODS-a.
glavni načini razvoja pona (tablica 11)
Primarni MODS izravna je posljedica izloženosti određenom štetnom čimbeniku bilo koje etiologije. Istodobno, rano se pojavljuju znakovi disfunkcije organa. Primjer ove vrste MOF može biti disfunkcija više organa kod politraume ili teških opeklina.
Sekundarni MODS razvija se nakon latentne faze i rezultat je općeg sustavnog odgovora tijela na štetni čimbenik.
Septička varijanta MOF-a može se smatrati klasičnim sekundarnim zatajenjem organa, manifestacijom izrazito teškog sustavnog odgovora na invaziju infekcije.
Temeljno važan prognostički znak je pravovremena procjena broja sistemskih disfunkcija. Tako je kod kvara jednog sustava stopa smrtnosti 25-40%, kod dva - 55-60%, kod tri - 75-98%, a kod razvoja disfunkcije četiri ili više sustava stopa smrtnosti se približava 100 %.
redoslijed uključivanja sustava tijekom pona (Tablica 12)
U većini slučajeva, u samom opći pogled Redoslijed uključivanja sustava u MOF je sljedeći. put:
sindrom respiratorni poremećaji → encefalopatija → sindrom bubrežne disfunkcije → sindrom jetrene disfunkcije → stresni ulkusi gastrointestinalni trakt
Istraživanje zadnjih godina dokazano da crijevo igra središnju ulogu u patogenezi razvoja zatajenja više organa kritična stanja. Crijeva nisu samo organ odgovoran za opskrbu tijela potrebnim hranjivim tvarima. Za održavanje cjelovitosti crijevne sluznice potrebno je imati hranjivim tvarima. Crijeva obavljaju endokrine, imunološke, metaboličke i mehaničke barijere. Mnogi čimbenici uključeni su u održavanje cjelovitosti i regeneraciju mukoznog sloja gastrointestinalnog trakta. To su gastrointestinalni peptidi, enteroglukagon, tiroksin, masna kiselina, hormon rasta, Peyerove mrlje, limfociti, makrofagi, imunoglobulin A u žučnoj sekreciji. Crijevna stijenka je bogato građena limfoidno tkivo, koji je u interakciji s crijevnom bakterijskom florom i nutritivnim čimbenicima; Normalno, bakterije i toksini iz lumena crijeva prodiru u malim količinama kroz sustav portalne vene u jetru, gdje ih očiste Kupfferove i retikuoendotelne stanice.
Crijevna sluznica se stalno obnavlja, ima visok stupanj metaboličke aktivnosti i stoga je osjetljivija na ishemiju i atrofiju. Ako su epitelne stanice lišene nominalnog priljeva hranjivih tvari, tada dolazi do smanjenja aktivnosti reprodukcije i migracije stanica, kao i sinteze DNA i funkcije crijevne barijere.
Po prvi su put J. Meakins i J. Marshall 1986. godine postavili hipotezu o razvoju MODS-a kao posljedici promjene propusnosti crijevne sluznice, što je dovelo do translokacije bakterija i toksina u cirkulacijski sustav. Ovi su autori također uveli dva vrlo figurativna i uobičajena izraza: "Crijevo je motor MODS-a" (1986.) i "Crijevo je nedrenirani apsces zatajenja više organa" (1993.).
Dokazano je da hipoksijsko oštećenje gastrointestinalne sluznice dovodi do kretanja endotoksina i bakterija u mezenterij Limfni čvorovi, a zatim u krvne žile. Translokacija endotoksina može biti jako štetna fiziološki procesi, što se očituje razvojem septičkog stanja. U najtežem obliku to se manifestira kao MOF sindrom.
Osim bakterija i endotoksina, oštećenje crijeva može dovesti do aktivacije neutrofila i oslobađanja moćnih medijatora sistemske upale - citokina, eikosanoida itd. Ova okolnost pogoršava poremećaje perfuzije i disfunkcije organa.
Od 1950. godine, od osmišljavanja prve enteralne dijete D. Barona, provode se istraživanja o mogućnostima rane enteralne prehrane kao čimbenika koji smanjuje težinu stresne reakcije i štiti crijevnu sluznicu u kritičnim stanjima. Razvoj 70-80-ih godina nove generacije enteralnih smjesa koje se sastoje od di- i trimernih molekula lipida, ugljikohidrata i proteina dao je poticaj multicentričnim ispitivanjima za procjenu učinkovitosti prehrane različitim dijetama.
tretman pon (tablica 13)
Uobičajeno je razlikovati tri patogenetski uvjetovana područja liječenja:
Prvi po značaju i vremenskom smjeru – eliminacija čimbenika okidača ili bolest koja inicira i održava agresivan učinak na tijelo bolesnika (gnojna destrukcija, teška hipovolemija, plućna hipoksija, visokoinvazivna infekcija itd.). Ako se ne eliminira etiološki faktor Svaki, čak i najintenzivniji tretman MODS-a je neučinkovit.
Drugi smjer - korekcija poremećaja protoka kisika, uključujući obnovu funkcije transporta kisika u krvi, terapiju hipovolemije i hemokoncentracije, ublažavanje hemoheoloških poremećaja.
Treći smjer - zamjena, barem privremeno, funkcije oštećenog organa ili sustavi koji koriste lijekove i izvantjelesne metode.
©2015-2019 stranica
Sva prava pripadaju njihovim autorima. Ova stranica ne polaže pravo na autorstvo, ali omogućuje besplatnu upotrebu.
Datum izrade stranice: 20.08.2016
U skladu s odlukama međunarodne konsenzusne konferencije pulmologa i specijalista intenzivne skrbi iz 1991., ključni pojmovi koji karakteriziraju odgovor tijela na bilo koju infektivnu upalu ( inficirana rana, opeklina, perforacija šuplje orgulje trbušne šupljine, upala vermiformni dodatak, upala pluća, endokarditis, itd.) karakterizira Sindrom sistemskog upalnog odgovora - SIRS (SIRS) (Bone R.C. i sur., 1992.). Sustavni upalni odgovor (reakcija) uzrokovan je oslobađanjem i nekontroliranim širenjem citokina i proupalnih medijatora iz primarne lezije zarazna upala u okolna tkiva, a zatim u krvotok. Pod njihovim utjecajem, uz sudjelovanje aktivatora i makrofaga, slične endogene tvari nastaju i oslobađaju se u tkivima drugih organa. Upalni medijatori mogu biti histamin, faktor nekroze tumora, čimbenik aktivacije trombocita, molekule stanične adhezije, komponente komplementa, dušikov oksid, toksični metaboliti kisika, produkti peroksidacije lipida itd.
Patogeneza razvoja SIRS
U slučaju nesposobnosti imunološki sustav ugasiti generalizaciju širenja proupalnih čimbenika i povećanje njihove koncentracije u krvi, dolazi do poremećaja mikrocirkulacije, povećanja propusnosti endotelnih kapilara, migracije toksičnih tvari kroz interendotalne "pukotine" u tkivu organa, stvaranja udaljena žarišta sistemske upale, razvoj funkcionalni kvar organa i sustava tijela. Krajnji rezultat Ovaj multifaktorijalni i višefazni patofiziološki mehanizam je razvoj DIC sindroma, imunološke paralize i zatajenja više organa.
Međutim, istraživanja su pokazala da se sindrom sustavnog upalnog odgovora ne javlja samo kada je unesena infekcija, već i kao odgovor na ozljedu, stres, somatske bolesti, alergije na lijekove, ishemija tkiva itd., tj. je univerzalni odgovor tijela na patološki proces. Zato o sepsi treba govoriti samo kada se sindrom sustavnog upalnog odgovora razvije kada infektivni agensi uđu u patološko žarište i s razvojem disfunkcije organa i sustava, tj. Postoje najmanje dva znaka: infektivni fokus , koji određuje prirodu patološkog procesa i SSVR(kriterij za prodiranje medijatora upale u sistemsku cirkulaciju).
Pristupanje znakovi disfunkcije organskog sustava(kriterij za širenje infektivno-upalne reakcije izvan primarnog žarišta) ukazuje teški oblici sepse (tablica 2). Treba imati na umu da bakterijemija može biti prolazna i ne mora rezultirati generalizacijom infekcije. Ali ako je postao okidač za SIRS i disfunkciju organskog sustava, u ovom slučaju govorimo o sepsi.
SIRS klasifikacija
| SIVO | Dijagnoza SIRS-a postavlja se kada su prisutna dva ili više sljedećih kliničkih znakova:
|
| Sepsa | Stanje u kojem se uočavaju najmanje dva znaka SIRS-a u prisutnosti infektivnog žarišta, potvrđeno izolacijom uzročnika iz krvi |
| Teška sepsa | Sepsa, praćena pojavom zatajenja više organa, poremećaja perfuzije (uključujući laktacidozu, oliguriju, akutni poremećaj psihički status) i razvoj arterijska hipotenzija korigirana metodama intenzivne njege |
| Septički šok | Teška sepsa, praćena dugotrajnom hipotenzijom i perfuzijskim poremećajima koji se ne mogu korigirati odgovarajućom infuzijskom, inotropnom i vazopresorskom terapijom. Hipotenzija izazvana sepsom/SIRS-om odnosi se na SBP<90 ммрт. ст. либо снижение САД более чем на40 ммрт. ст. от исходных показателей в отсутствии других причин гипотензии. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относятся к проявлениям septički šok |
| Sindrom zatajenja više organa | Poremećena funkcija dvaju ili više vitalnih organa u bolesnika s teškim SIRS-om kod kojih se homeostaza ne može održati bez specifičnih mjera intenzivne skrbi |
Koncept dvofaznog tijeka SIRS-a. Sustavni upalni odgovor temelji se na pokretanju kaskade citokina, koja uključuje, s jedne strane, proupalne citokine, as druge strane, protuupalne medijatore. Ravnoteža između ove dvije antagonističke skupine uvelike određuje prirodu tijeka i ishod procesa.
Postoji pet faza u razvoju SIRS-a:
1) početna (indukcijska) faza - predstavljena lokalnim upalnim odgovorom na utjecaj štetnog čimbenika;
2) kaskadni (medijatorski) stadij - karakteriziran prekomjernom proizvodnjom upalnih medijatora i njihovim otpuštanjem u sustavnu cirkulaciju;
3) stadij sekundarne autoagresije, koji je karakteriziran razvojem kliničke slike SIRS-a, stvaranjem ranih znakova disfunkcije organa;
4) stadij imunološke paralize - stadij duboke imunosupresije i kasnih organskih poremećaja;
5) terminalni stadij.
Stoljetno učenje o sepsi kulminiralo je posljednjih desetljeća shvaćanjem da se ovaj patološki proces temelji na univerzalnom odgovoru organizma na oštećenje – sustavnoj upalnoj reakciji. Drugim riječima, sepsa je manifestacija sustavnog upalnog odgovora kao odgovor na mikrobnu agresiju. Međutim, kod sepse ne dolazi samo do prekomjerne proizvodnje pro- i protuupalnih medijatora i aktivacije drugih regulatornih sustava – od apoptoze i koagulacije do oslobađanja hormona. U sepsi je sustavni upalni odgovor disreguliran, što ga čini mogućim figurativno označiti kao "maligna intravaskularna upala" ili "medijatorski kaos". Ova reakcija može postati autonomna, nekontrolirana i neovisna o djelovanju inicirajućeg faktora. Koordinacija napora u proučavanju sepse omogućila je objedinjavanje njezine dijagnoze. Na sepsu ukazuju klinički znakovi sustavnog upalnog odgovora u prisutnosti žarišta infekcije. Klinički znakovi sustavnog upalnog odgovora su jednostavni. Oni uključuju: tjelesnu temperaturu (jezgru) veću od 38°C ili manju od 36°C, tahikardiju veću od 90 otkucaja u minuti, tahipneju veću od 20 otkucaja u minuti ili PaCO2 manji od 32 mmHg. Art., leukocitoza više od 12 000/mm3 ili leukopenija manja od 4000/mm3 ili više od 10% nezrelih oblika bijelih krvnih stanica. Međutim, ovi simptomi u sepsi temelje se na dubokim procesima "iza kulisa" - oslobađanju citokina i drugih medijatora, hiperdinamičkim promjenama u cirkulaciji krvi, oštećenju endotela, oštećenoj propusnosti kapilarnih membrana i funkciji pluća. Dijagnostička informativna vrijednost ovih znakova je vrlo visoka, au prisutnosti žarišta infekcije ovi bi simptomi trebali biti alarmantni, budući da je sepsa stadijni proces koji brzo dovodi do razvoja zatajenja više organa i dubokih poremećaja hemodinamike i kisika. transport u obliku septičkog šoka. Lokalna upala, sepsa, teška sepsa i zatajenje više organa karike su u istom lancu u odgovoru tijela na upalu uzrokovanu mikrobnom infekcijom. (Savelyev V.S. (ur.) 80 predavanja o kirurgiji, 2008).
Sistemski upalni odgovor i koncept sepse
U kolovozu 2006. obilježena je 15. godišnjica Konferencije o konsenzusu o sepsi, koja je predložila standardiziranje terminologije vezane uz sindrom sistemskog upalnog odgovora (SIRS) i sepsu. Petnaestogodišnje iskustvo pokazalo je da pojam sustavnog upalnog odgovora ima ne samo kliničko, već i općebiološko značenje.
Čini se da su znakovi SIRS-a osjetljivi kriteriji za identifikaciju populacije s rizikom od zaraznih komplikacija i služe kao osnova za vodeće načelo za dijagnosticiranje sepse i drugih kritičnih stanja. Uz adekvatnu kliničku interpretaciju, simptomi SIRS-a imaju značajno diferencijalno dijagnostičko značenje. Učestalost otkrivanja znakova SIRS-a u jedinicama intenzivne njege vrlo je visoka - do 75%. Samo u 25-50% bolesnika sa znakovima SIRS-a potvrđuje se njegova infektivna etiologija. Štoviše, vjerojatnost njegovog zaraznog uzroka jasno korelira s brojem otkrivenih znakova.
Uzimajući u obzir novu količinu znanja o sustavnoj upali infektivne prirode, prepoznata je potreba za razvojem koncepta PIR0, koji karakterizira predispoziciju za infekciju (P), opisuje značajke etiologije i lokalizaciju primarnog fokusa ( I), sistemski odgovor tijela (R) i prisutnost disfunkcije organa (0).
Posljednjih godina dolazi do određenih promjena u mikrobiološkoj strukturi sepse. Ako su prije 15-20 godina u etiologiji kirurške sepse dominirale gram-negativne bakterije i Staphylococcus aureus, sada je uloga saprofitnih stafilokoka, enterokoka i gljivica značajno porasla. Do danas je u većini velikih multidisciplinarnih medicinskih centara učestalost gram-pozitivne (Gr+) i gram-negativne (Gr-) sepse približno jednaka. To se dogodilo kao rezultat sve veće uloge u patologiji gram-pozitivnih bakterija kao što su Streptococcus spp., Staphylococcus i Enterococcus spp. Povećala se učestalost izolacije mikroba čija su imena prije bila potpuno nepoznata kliničarima. Razlog tome je selekcija rezistentnih mikroba pod utjecajem antibiotika, raširena primjena invazivnih dijagnostičkih i liječničkih metoda te utjecaj različitih čimbenika koji uzrokuju imunosupresiju. ( Saveljev V.S. (ur.) 80 predavanja o kirurgiji, 2008, Datsenko B.M., Shapoval S.D., Kirilov A.V. Kriteriji za dijagnozu i prognozu kirurške sepse Int. Med časopis. - 2005)
Među kirurškim bolestima značajno mjesto zauzimaju akutne upalne bolesti trbušne i prsne šupljine te mekih tkiva tijela. Napredak molekularne biologije pružio je osnovu za reviziju dosadašnjih ideja o biti upale i regulaciji imunološkog odgovora na nju. Utvrđeno je da su međustanični odnosi univerzalni mehanizam koji određuje fiziološke i patološke procese u tijelu.
Glavnu ulogu u regulaciji međustaničnih odnosa ima skupina proteinskih molekula koja se naziva citokinski sustav. S tim u vezi, smatrali smo shodnim, prije izlaganja konkretne problematike upalnih bolesti, ukratko se informirati o suvremenim predodžbama o biti upale i regulaciji imunološkog odgovora na nju.
Odgovor tijela na upalu, bez obzira na mjesto upalnog procesa, razvija se u skladu s općim obrascima karakterističnim za svaku akutnu upalu. Upalni proces i odgovor na njega razvijaju se uz sudjelovanje brojnih upalni medijatori, uključujući sustav citokina, prema istim obrascima, kako tijekom uvođenja infekcije, tako i pod utjecajem traume, žarišta nekroze tkiva, opeklina i nekih drugih čimbenika.
Kliničke manifestacije akutnih upalnih bolesti, uz simptome zajedničke upali, imaju specifične simptome uzrokovane oštećenjem jednog ili drugog organa, njegovom lokalizacijom: na primjer, kod akutnog upala slijepog crijeva i akutnog kolecistitisa, uobičajeni simptomi karakteristični za upalu su bol, povećanje tijela temperatura, leukocitoza i ubrzan puls. Fizikalni pregled otkriva simptome specifične za svaku bolest, što omogućuje razlikovanje jedne bolesti od druge. Odgovor tijela na upalu, u kojoj funkcije vitalnih tjelesnih sustava nisu poremećene, nazvao lokalni.
S flegmonom ili gangrenom zahvaćenog organa simptomi karakteristični za upalu postaju izraženiji i obično se počinju javljati znakovi disfunkcije vitalnih tjelesnih sustava u obliku značajne tahikardije, tahipneje, hipertermije, visoke leukocitoze. Odgovor na tešku upalu je sistemski i protiče kao teška opća bolest upalne prirode, uključujući gotovo sve tjelesne sustave u odgovoru. Ova vrsta reakcije, kako je predložila Komisija za pomirenje američkih kirurga (1992), tzv sindrom sistemskog odgovora tijela na upalu (Sys aktualan Upalni Odgovor Sindrom - GOSPODO).
Upala je adaptivna reakcija tijela usmjerena na uništavanje agensa koji je izazvao upalni proces i obnavljanje oštećenog tkiva.
Upalni proces, koji se razvija uz obvezno sudjelovanje medijatora upale, može biti popraćen pretežno lokalnom reakcijom s tipičnim lokalnim manifestacijama bolesti i umjerenom, neprimjetnom općom reakcijom organa i sustava tijela. Lokalna reakcija štiti tijelo, oslobađa ga od patogenih čimbenika, razlikuje "strano" od "svog", što pridonosi oporavku.
Medijatori upale. U ova skupina uključuje mnoge aktivne kemijske spojeve: 1) citokine (proupalne i protuupalne); 2) interferoni; 3) eikosanoide; 4) aktivni radikali kisika; 5) komplement krvne plazme; 6) biološki aktivne tvari i hormoni stresa (histamin, serotonin, kateholamin, kortizol, vazopresin, prostaglandini, hormon rasta); 7) faktor aktivacije trombocita; 8) dušikov monoksid (N0) itd.
Upala i imunitet djeluju u bliskoj interakciji; čiste unutarnji okoliš tijela i od stranih elemenata i od oštećenih, promijenjenih tkiva, nakon čega slijedi njihovo odbacivanje I otklanjanje posljedica štete. Normalno funkcionirajući kontrolni mehanizmi imunološkog sustava sprječavaju nekontrolirano otpuštanje citokina i drugih upalnih medijatora te osiguravaju adekvatan lokalni odgovor na proces (vidi dijagram).
Lokalna reakcija tijela na upalu. Prodor infekcije i izloženost drugim štetnim čimbenicima uzrokuju aktivaciju komplementa, što zauzvrat potiče sintezu C-reaktivnih proteina (C-3, C-5), stimulira proizvodnju faktora aktivacije trombocita, stvaranje opsonina uključenih u proces fagocitoze i kemotaksije. Glavna zadaća upalnog fagocitnog odgovora je uklanjanje mikroorganizama i ograničavanje upale. Tijekom tog razdoblja može se pojaviti prolazna bakterijemija. Mikroorganizme koji su dospjeli u krv uništavaju neutrofilni leukociti, makrofagi koji slobodno kruže krvlju i Kupfferove stanice koje djeluju kao makrofagi. Najvažniju ulogu u uklanjanju mikroorganizama i drugih stranih tvari, kao iu proizvodnji citokina i raznih upalnih medijatora imaju aktivirani makrofagi, kako slobodno cirkulirajući u krvi tako i rezidentni, fiksirani u jetri, slezeni, plućima i drugi organi. Treba naglasiti da Kupfferove stanice, koje pripadaju rezidentnim makrofagima, čine više od 70% svih makrofaga u tijelu. Imaju glavnu ulogu u uklanjanju mikroorganizama u slučaju prolazne ili trajne bakterijemije, produkata razgradnje proteina, ksenogenih tvari i neutralizirajućih endotoksina.
Istodobno s aktivacijom komplementa dolazi do aktivacije neutrofila i makrofaga. Neutrofili su prve fagocitne stanice koje se pojavljuju na mjestu upale, oslobađajući reaktivne kisikove radikale, koji dovode do oštećenja, a istovremeno i do aktivacije endotelnih stanica. Neutrofili počinju lučiti proupalne i protuupalne interleukine (IL), povezane sa sustavom citokina. Istodobno, protuupalni lijekovi mogu oslabiti učinak proupalnih interleukina. Zahvaljujući tome, postiže se njihova ravnoteža i smanjuje se težina upale.
Aktivacija makrofaga. Makrofagi se pojavljuju na mjestu ozljede unutar 24 sata od početka upalne reakcije. Aktivirani makrofagi prepisuju antigene (bakterije, endotoksine itd.). Ovim mehanizmom oni prezentiraju antigene limfocitima i potiču njihovu aktivaciju i proliferaciju. Aktivirani T-limfociti poprimaju znatno veća citotoksična i citolitička svojstva i naglo povećavaju proizvodnju citokina. Limfociti B počinju proizvoditi specifična protutijela. Zbog aktivacije limfocita naglo se povećava proizvodnja citokina i drugih upalnih medijatora te dolazi do hipercitokinemije. Uključenost aktiviranih makrofaga u razvoj upale je granica između lokalnih i sustavnih odgovora na upalu.
Interakcija makrofaga s T-limfocitima i prirodnim stanicama ubojicama posredstvom citokina osigurava potrebne uvjete za uništavanje bakterija i neutralizaciju endotoksina, lokalizaciju upale i sprječavanje generalizacije infekcije. Stanice prirodne ubojice (NK stanice) igraju važnu ulogu u zaštiti tijela od infekcije. Potječu iz koštane srži i predstavljaju subpopulaciju velikih zrnatih limfocita koji su, za razliku od T-killer stanica, sposobni lizirati bakterije i ciljne stanice bez da ih prethodno senzibiliziraju. Te stanice, poput makrofaga, uklanjaju čestice i mikroorganizme strane tijelu iz krvi, osiguravaju odgovarajuću proizvodnju upalnih medijatora i lokalnu zaštitu od infekcija te održavaju ravnotežu između proupalnih i protuupalnih upalnih medijatora. Tako sprječavaju poremećaj mikrocirkulacije i oštećenja parenhimskih organa prekomjernom količinom proizvedenih citokina, lokaliziraju upalu, sprječavaju razvoj teške opće (sustavne) reakcije vitalnih organa kao odgovor na upalu te sprječavaju razvoj disfunkcije parenhimskih organa. .
Od velike važnosti za regulaciju akutne upale putem faktora tumorske nekroze su proteinske molekule poznate kao nuklearni faktor kapa B, koje imaju važnu ulogu u razvoju sistemskog odgovora na upalni sindrom i sindrom višestruke organske disfunkcije. U terapijske svrhe moguće je ograničiti aktivaciju ovog čimbenika, što će dovesti do smanjenja proizvodnje upalnih medijatora i može imati povoljan učinak smanjenjem oštećenja tkiva upalnim medijatorima i smanjenjem rizika od razvoja disfunkcije organa.
Uloga endotelnih stanica u razvoju upale. Endotelne stanice su poveznica između stanica parenhimskih organa i trombocita, makrofaga, neutrofila, citokina i njihovih topivih receptora koji cirkuliraju krvotokom, stoga endotel mikrovaskulature suptilno odgovara kako na promjene koncentracije upalnih medijatora u krvi tako i na njihov sadržaj izvan vaskularnog korita.
Kao odgovor na ozljedu, endotelne stanice proizvode dušikov monoksid (NO), endotel, faktor aktivacije trombocita, citokine i druge medijatore. Endotelne stanice su u središtu svih reakcija koje se razvijaju tijekom upale. Upravo te stanice, nakon stimulacije citokinima, stječu sposobnost “usmjeravanja” leukocita na mjesto oštećenja.
Aktivirani leukociti smješteni u vaskularnom krevetu izvode rotacijske pokrete duž površine endotela mikrovaskulature; dolazi do rubnog stajanja leukocita. Adhezivne molekule stvaraju se na površini leukocita, trombocita i endotelnih stanica. Krvne stanice počinju se lijepiti na stijenke venula, njihovo kretanje prestaje. U kapilarama nastaju mikrotrombi koji se sastoje od trombocita, neutrofila i fibrina. Kao rezultat toga, prvo u području upale dolazi do poremećaja cirkulacije krvi u mikrovaskulaturi, naglo se povećava propusnost kapilara, javlja se oteklina, olakšava se migracija leukocita izvan kapilara i pojavljuju se tipični znakovi lokalne upale.
Kod jake agresije dolazi do hiperaktivacije stanica koje proizvode citokine i druge upalne medijatore. Količina citokina i dušikovog monoksida povećava se ne samo na mjestu upale, već i izvan njega u cirkulirajućoj krvi. Zbog viška citokina i drugih medijatora u krvi dolazi do određenog oštećenja mikrocirkulacijskog sustava organa i tkiva izvan primarnog žarišta upale. Funkcija vitalnih sustava i organa je poremećena, a sindrom se počinje razvijati sistemski odgovor na upalu (GOSPODO).
U tom slučaju, na pozadini izraženih lokalnih znakova upale, dolazi do disfunkcije dišnog i kardiovaskularnog sustava, bubrega i jetre, a upala se odvija kao teška opća bolest koja zahvaća sve funkcionalne sustave organizma.
Citokini su relativno velike proteinske molekule s molekularnom masom od 10.000 do 45.000 daltona. Oni su bliski jedni drugima u kemijskoj strukturi, ali imaju različita funkcionalna svojstva. Oni osiguravaju interakciju između stanica koje su aktivno uključene u razvoj lokalnih i sustavnih odgovora na upalu pojačavanjem ili inhibiranjem sposobnosti stanica da proizvode citokine i druge upalne posrednike.
Citokini mogu utjecati na ciljne stanice – endokrini, parakrini, autokrini i interkrini učinci. Endokrini faktor izlučuje stanica i utječe na ciljnu stanicu koja se nalazi na znatnoj udaljenosti od nje. Isporučuje se u ciljnu stanicu protokom krvi. Parakrini faktor izlučuje stanica i utječe samo na obližnje stanice. Autokrini čimbenik oslobađa stanica i utječe na istu stanicu. Interkrini čimbenik djeluje unutar stanice ne napuštajući njezine granice. Mnogi autori ovaj odnos vide kao "mikroendokrini sustav".
Citokine proizvode neutrofili, limfociti, endotelne stanice, fibroblasti i druge stanice.
Citokinski sustav uključuje 5 širokih klasa spojeva, grupiranih prema njihovom dominantnom učinku na druge stanice.
1. Citokini koje proizvode leukociti i limfociti nazivaju se interleukini (IL, IL), jer ih, s jedne strane, proizvode leukociti, as druge strane leukociti su ciljne stanice za IL i druge citokine.
Interleukini se dijele na str Roinflamatorni(IL-1,6,8,12); protuupalni (IL-4,10,11,13, itd.).
Čimbenik nekroze tumora [TNF].
Čimbenici rasta i diferencijacije limfocita.
Čimbenici koji stimuliraju rast populacije makrofaga i granulocita.
5. Čimbenici koji uzrokuju rast mezenhimskih stanica. Većina citokina pripada IL (vidi tablicu).
Stol
|
Mjesto sinteze |
Ciljne stanice | ||
|
GM-CSF (po učinku identičan IL-3) Interferoni - alfa, beta, gama |
fibroblasti, monociti endotel, fibroblasti, Koštana srž, T limfociti Epitelne stanice, fibroblasti, limfociti, makrofagi, neutrofili Endotelne stanice, keratinske oocite, limfociti, makrofagi |
Prethodnik CFU-G Prekursori stanica granulocita, eritrocita, monocita CFU-GEMM, MEG, GM Limfociti, makrofagi, zaražene i stanice raka Monociti, makrofagi, T i B stanice |
Podržava proizvodnju neutrofila Podržava proliferaciju makrofaga, neutrofila, eozinofila i kolonija koje sadrže monocite, podupire dugotrajnu stimulaciju koštane srži Inhibira proliferaciju virusa. Aktivira defektne fagocite, inhibira proliferaciju stanica raka, aktivira T-ubojice, inhibira sintezu kolagenaze Stimulira T-, B-, NK- i LAK-stanice. Potiče aktivnost i proizvodnju citokina koji mogu uništiti tumor, potiče proizvodnju endogenog pirogena (putem otpuštanja prostaglandina PGE 2). Potiče otpuštanje steroida, proteina rane faze upale, hipotenzije i kemotaksije neutrofila. Potiče respiratorni nalet |
|
Monociti |
Blokira IL-1 receptore na T stanice fibroblasti, kondrociti, endotelne stanice |
Blokira receptore tipa IL-1 na T stanicama, fibroblastima, hondrocitima, endotelnim stanicama. Poboljšava eksperimentalni model septičkog šoka, artritisa i upale crijeva |
|
|
Limfociti |
T, NK, B-aktivirani monociti |
Stimulira rast T, B i NK stanica |
|
|
T, N K stanice |
Sve hematopoetske stanice i mnoge druge eksprimiraju receptore |
Potiče rast T i B stanica, proizvodnju molekula HLA klase 11 |
|
|
Endo stanice telija, fibro- eksplozije, lim- Fociti, neki drugi tumori |
T-, B- i plazmatski stanice, keratinociti, hepatociti, matične stanice |
Diferencijacija B stanica, stimulacija rasta T stanica i hematopoetskih matičnih stanica. Potiče proizvodnju proteina u ranoj fazi upale, rast keratinocita |
|
|
Endo stanice telija, fibro- eksplozije, lim- fociti, mono- |
bazofili, neutrofili, |
Inducira ekspresiju LECAM-1 receptora endotelnim stanicama, beta-2 integrinima i transmigracijom neutrofila. Potiče respiratorni nalet |
|
|
Endo stanice telija, fibro- eksplozije, mono- |
Prekursor monocita CFU-M Monociti |
Podržava proliferaciju kolonija koje stvaraju monocite. Aktivira makrofage |
|
|
Monociti. Neki tumori luče slične peptide Makrofagi |
Neaktivirani monociti |
Poznati su samo specifični kemoatraktanti monocita |
|
|
NK-, T-stanice- ki, B stanice |
Endotelne stanice, monociti, neutrofili |
Potiče rast T-limfocita. Usmjerava citokin na određene tumorske stanice. Izražen protuupalni učinak stimulacijom IL-1 i prostaglandina E-2. Eksperimentalno davan životinjama izaziva brojne simptome sepse. Stimulira respiratorni udar i fagocitozu |
Popis kratica pojmova u tablici
|
Engleski |
Engleski | ||||
|
Jedinica koja stvara kolonije |
Kemotaksija monocita i faktor aktivacije | ||||
|
Faktor stimulacije kolonije granulocita |
Faktor stimulacije kolonije makrofaga | ||||
|
Čimbenik koji stimulira kolonije granulocita i makrofaga |
Monocitni kemotaksijski peptid-1 | ||||
|
Interferon |
Prirodni ubojica | ||||
|
Interleukin | |||||
|
Antagonist receptora torus IL-1 |
Transformirati- faktor rasta beta | ||||
|
Lipopolisaharidi |
Transformirati- faktor rasta alfa | ||||
|
Limfotoksin |
Normalno, proizvodnja citokina je beznačajna i namijenjena je održavanju interakcije između stanica koje proizvode citokine i stanica koje luče druge upalne medijatore. Ali naglo se povećava tijekom upale zbog aktivacije stanica koje ih proizvode.
U početnoj fazi upale istovremeno se oslobađaju proupalni i protuupalni interleukini. Štetni učinak proupalnih interleukina uvelike se neutralizira protuupalnima, a u njihovoj se proizvodnji održava ravnoteža. Protuupalni citokini imaju blagotvoran učinak, pomažu u ograničavanju upale, smanjuju ukupni odgovor na upalu i zacjeljivanje rana.
Većina reakcija tijekom razvoja upale odvija se posredovanjem citokina. Na primjer, IL-1 aktivira T i B limfocite, potiče stvaranje C-reaktivnih proteina u ranoj fazi upale, stvaranje proupalnih medijatora (IL-6, IL-8, TNF) i faktora aktivacije trombocita. Povećava prokoagulantnu aktivnost endotela i aktivnost adhezivnih molekula na površini endotelnih stanica, leukocita i trombocita, uzrokuje stvaranje mikrotromba u mikrovaskulaturi i uzrokuje porast tjelesne temperature.
IL-2 stimulira T- i B-limfocite, rast NK stanica, proizvodnju TNF-a i interferona te povećava proliferaciju i citotoksična svojstva T-limfocita.
TNF ima najsnažniji proupalni učinak: potiče izlučivanje proupalnih interleukina (IL-1, IL-6), oslobađanje prostaglandina, pojačava aktivaciju neutrofila, eozinofila i monocita; aktivira komplement i koagulaciju, povećava molekularnu adheziju endotela leukocita i trombocita, što rezultira stvaranjem mikrotromba u krvnim sudovima mikrovaskulature. Istodobno se povećava propusnost vaskularne stijenke, poremećena je opskrba krvlju vitalnih organa, u kojima nastaju žarišta ishemije, što se očituje različitim znakovima disfunkcije unutarnjih organa.
Prekomjerna proizvodnja citokina i drugih upalnih medijatora uzrokuje poremećaj regulatorne funkcije imunološkog sustava, dovodi do njihovog nekontroliranog otpuštanja i neravnoteže između proupalnih i protuupalnih citokina u korist proupalnih. U tom smislu, posrednici upale iz čimbenika koji štite tijelo postaju štetni.
Dušikov monoksid (N0) - potencijalno otrovni plin. Sintetizira se iz α-arginina i prvenstveno djeluje kao inhibitorni neurotransmiter. Dušikov oksid sintetiziraju ne samo leukociti, već i vaskularni endotel.
Mala veličina ove čestice, odsutnost električnog naboja i njezina lipofilnost omogućuju joj da lako prodire kroz stanične membrane, sudjeluje u mnogim reakcijama i mijenja svojstva nekih proteinskih molekula. NO je najaktivniji od medijatora upale.
Optimalna razina NO u krvi neophodna je za održavanje normalnog venskog tonusa i propusnosti krvožilnog zida. U mikrocirkulacijskom koritu. NO štiti vaskularni endotel (uključujući jetru) od štetnih učinaka endotoksina i faktora nekroze tumora.
Dušikov monoksid inhibira pretjeranu aktivaciju makrofaga, čime pomaže u ograničavanju sinteze viška citokina. To slabi stupanj poremećaja regulatorne uloge imunološkog sustava u proizvodnji citokina, pomaže u održavanju ravnoteže između proupalnih i protuupalnih citokina, ograničava sposobnost upalnih medijatora da uzrokuju disfunkciju parenhimskih organa i razvoj sindrom sistemskog odgovora na upalu.
Dušikov monoksid opušta mišićne stanice u stjenkama krvnih žila, sudjeluje u regulaciji krvožilnog tonusa, opuštanju sfinktera i propusnosti krvožilnog zida.
Pretjerano stvaranje NO pod utjecajem citokina pridonosi smanjenju venskog tonusa, poremećaju tkivne perfuzije i nastanku ishemijskih žarišta u različitim organima, što pogoduje daljnjoj aktivaciji stanica koje proizvode citokine i druge upalne medijatore. To povećava težinu disfunkcije imunološkog sustava, narušava njegovu sposobnost regulacije proizvodnje upalnih medijatora, dovodi do povećanja njihovog sadržaja u krvi, progresije sustavnog odgovora na upalni sindrom, smanjenja venskog tonusa, smanjenja u perifernom vaskularnom otporu, razvoju hipotenzije, taloženju krvi i razvoju edema, pojavi disfunkcije više organa, koja često završava ireverzibilnim zatajenjem više organa.
Dakle, djelovanje NO može biti i štetno i zaštitno u odnosu na tkiva i organe.
Kliničke manifestacijesindrom sistemske reakcije upala uključuje svoje karakteristične znakove: 1) porast tjelesne temperature iznad 38°C ili pad ispod 36°C s anergijom; 2) tahikardija - povećanje broja otkucaja srca preko 90 u minuti; 3) tahipneja - povećanje brzine disanja preko 20 u 1 minuti ili smanjenje PaCO 2 manje od 32 mm Hg; 4) leukocitoza preko 12 10 3 po 1 mm 3, ili smanjenje broja leukocita ispod 4 10 3 po 1 mm 3, ili pomak trake za više od 10%
Ozbiljnost sindroma određena je brojem postojećih znakova disfunkcije organa u pojedinog bolesnika. Ako su prisutna dva od četiri gore opisana znaka, sindrom se ocjenjuje kao umjerena (blaga) težina, s tri znaka - kao umjerena težina, s četiri - kao teška. Kada se identificiraju tri ili četiri znaka sustavnog odgovora na upalni sindrom, naglo se povećava rizik od progresije bolesti i razvoja višestrukog zatajenja organa, što zahtijeva posebne mjere korekcije.
Mikroorganizmi, endotoksini i lokalni medijatori aseptične upale obično dolaze iz primarnog mjesta infekcije ili žarišta aseptične upale.
U nedostatku primarnog žarišta infekcije mikroorganizmi i endotoksini mogu ući u krvotok iz crijeva zbog translokacije kroz crijevnu stijenku u krv ili iz primarnih sterilnih žarišta nekroze kod akutnog pankreatitisa. To se obično opaža kod teške dinamičke ili mehaničke crijevne opstrukcije uzrokovane akutnim upalnim bolestima trbušnih organa.
Sindrom blagog sustavnog upalnog odgovora primarno je signal prekomjerne proizvodnje citokina od prekomjerno aktiviranih makrofaga i drugih stanica koje proizvode citokine
Ako se mjere za prevenciju i liječenje osnovne bolesti ne poduzmu na vrijeme, sustavni odgovor na upalni sindrom će kontinuirano napredovati, a početna višeorganska disfunkcija može prerasti u višeorgansko zatajenje, koje je u pravilu manifestacija generaliziranog infekcija - sepsa.
Dakle, sustavni odgovor na upalni sindrom je početak kontinuiranog razvoja patološkog procesa, koji je odraz prekomjernog, nedovoljno kontroliranog imunološkim sustavom, izlučivanja citokina i drugih upalnih medijatora, zbog poremećaja međustaničnih odnosa kao odgovor na teške antigenski podražaji bakterijske i nebakterijske prirode.
Sindrom sustavnog odgovora na upalu koji se javlja kao posljedica teške infekcije ne razlikuje se od reakcije koja se javlja kao odgovor na aseptičnu upalu tijekom masivne traume, akutnog pankreatitisa, traumatskih kirurških intervencija, transplantacije organa i opsežnih opeklina. To je zbog činjenice da su isti patofiziološki mehanizmi i upalni medijatori uključeni u razvoj ovog sindroma.
Dijagnoza i liječenje. Određivanje i procjena težine sindroma sustavnog odgovora na upalu dostupni su svakoj medicinskoj ustanovi. Ovaj je pojam prihvaćen od međunarodne zajednice liječnika različitih specijalnosti u većini zemalja svijeta.
Poznavanje patogeneze sistemskog odgovora na upalni sindrom omogućuje nam razvoj anticitokinske terapije, prevenciju i liječenje komplikacija. U te svrhe koriste se monoklonska protutijela protiv citokina, protutijela protiv najaktivnijih proinflamatornih citokina (IL-1, IL-6, faktor nekroze tumora). Postoje izvješća o dobroj učinkovitosti filtracije plazme kroz posebne kolone koje omogućuju uklanjanje viška citokina iz krvi. Za inhibiciju funkcije leukocita za stvaranje citokina i smanjenje koncentracije citokina u krvi koriste se (iako ne uvijek uspješno) velike doze steroidnih hormona. Najvažniju ulogu u liječenju bolesnika ima pravodobno i adekvatno liječenje osnovne bolesti, sveobuhvatna prevencija i liječenje disfunkcije vitalnih organa.
Učestalost sindroma sustavnog odgovora na upalu u bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja u kirurškim klinikama doseže 50%. Štoviše, u bolesnika s visokom tjelesnom temperaturom (to je jedan od znakova sindroma) koji se nalaze u jedinici intenzivne njege, sistemski odgovor na upalni sindrom opažen je u 95% bolesnika. Kooperativna studija koja je uključivala nekoliko medicinskih centara u Sjedinjenim Državama pokazala je da je od ukupnog broja pacijenata sa sindromom sustavnog upalnog odgovora samo 26% razvilo sepsu, a 4% - septički šok. Smrtnost se povećavala ovisno o težini sindroma. U teškom sustavnom odgovoru na upalni sindrom iznosio je 7%, u sepsi - 16%, au septičkom šoku - 46%.
Sindrom sustavnog upalnog odgovora može trajati samo nekoliko dana, ali može postojati dulje dok se ne smanje razine citokina i dušikovog monoksida (NO) u krvi, dok se ne uspostavi ravnoteža između proupalnih i protuupalnih citokina. obnovljena, a funkcija imunološkog sustava je obnovljena da kontrolira proizvodnju citokina.
Sa smanjenjem hipercitokinemije, simptomi se mogu postupno povući; u tim slučajevima rizik od razvoja komplikacija naglo se smanjuje, au narednim danima možete računati na oporavak.
U teškim oblicima sindroma postoji izravna korelacija između sadržaja citokina u krvi i težine stanja bolesnika. Pro- i protuupalni medijatori mogu u konačnici međusobno pojačati svoje patofiziološke učinke, stvarajući sve veću imunološku nesklad. U tim uvjetima upalni medijatori počinju štetno djelovati na stanice i tkiva tijela.
Složena interakcija citokina i molekula koje neutraliziraju citokine vjerojatno određuje kliničke manifestacije i tijek sepse. Čak se i teški sustavni odgovor na upalni sindrom ne može smatrati sepsom osim ako pacijent nema primarni izvor infekcije (ulazni portal), bakterijemiju, potvrđenu izolacijom bakterija iz krvi kroz više kultura.
Sepsa kao klinički sindrom teško ga je definirati. Konsenzusni odbor američkih liječnika definira sepsu kao vrlo teški oblik sustavnog odgovora na sindrom upale u pacijenata s primarnim mjestom infekcije potvrđenim hemokulturom, uz prisutnost znakova depresije funkcije središnjeg živčanog sustava i zatajenja više organa.
Ne treba zaboraviti na mogućnost razvoja sepse u nedostatku primarnog izvora infekcije. U takvim slučajevima mogu se pojaviti mikroorganizmi i endotoksini u krvi zbog translokacije crijevnih bakterija i endotoksina u krv.
Tada crijevo postaje izvor infekcije, što nije uzeto u obzir pri traženju uzročnika bakterijemije. Translokacija bakterija i endotoksina iz crijeva u krvotok postaje moguća kada je barijerna funkcija crijevne sluznice poremećena zbog ishemije njezinih stijenki tijekom peritonitisa, akutne crijevne opstrukcije, šoka i drugih čimbenika. U tim uvjetima crijevo postaje poput "neisušene gnojne šupljine".
Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja jednostavno je. Koristite obrazac u nastavku
Studenti, diplomanti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u svom studiju i radu bit će vam vrlo zahvalni.
Objavljeno na http://www.allbest.ru/
Esej
Ssistemski upalni odgovor.Sepsa
Uvod
Pojam "sepsa" u značenju bliskom današnjem shvaćanju prvi je upotrijebio Hipokt prije više od dvije tisuće godina. Ovaj pojam izvorno je označavao proces propadanja tkiva, neizbježno praćen truljenjem, bolešću i smrću.
Otkrića Louisa Pasteura, jednog od utemeljitelja mikrobiologije i imunologije, imala su odlučujuću ulogu u prijelazu s empirijskih iskustava na znanstveni pristup u proučavanju kirurških infekcija. Od tada se problem etiologije i patogeneze kirurških infekcija i sepse počeo razmatrati sa stajališta odnosa između makro- i mikroorganizama.
U radovima izvanrednog ruskog patologa I.V. Davydovsky je jasno formulirao ideju o vodećoj ulozi reaktivnosti makroorganizama u patogenezi sepse. To je, naravno, bio progresivan korak, usmjeravajući kliničare prema racionalnoj terapiji usmjerenoj, s jedne strane, na iskorjenjivanje uzročnika, as druge strane na ispravljanje disfunkcije organa i sustava makroorganizma.
1. ModernoPodaci o upali
Upalu treba shvatiti kao univerzalnu, filogenetski determiniranu reakciju organizma na oštećenje.
Upala ima adaptivnu prirodu, uzrokovanu reakcijom obrambenih mehanizama tijela na lokalnu štetu. Klasični znakovi lokalne upale - hiperemija, lokalno povišenje temperature, oteklina, bol - povezani su s:
· morfo-funkcionalno restrukturiranje endotelnih stanica postkapilarnih venula,
koagulacija krvi u postkapilarnim venulama,
adhezija i transendotelna migracija leukocita,
aktivacija komplementa
· kininogeneza,
dilatacija arteriola,
· degranulacija mastocita.
Posebno mjesto među medijatorima upale zauzima mreža citokina,
Kontrola procesa imunološke i upalne reaktivnosti
Glavni proizvođači citokina su T-stanice i aktivirani makrofagi, kao i, u različitim stupnjevima, druge vrste leukocita, endotelne stanice postkapilarnih venula, trombociti i razne vrste stromalnih stanica. Citokini prvenstveno djeluju na mjestu upale iu odgovarajućim limfoidnim organima, u konačnici obavljajući niz zaštitnih funkcija.
Medijatori u malim količinama mogu aktivirati makrofage i trombocite, potaknuti oslobađanje adhezijskih molekula iz endotela i proizvodnju hormona rasta.
Reakciju akutne faze u razvoju kontroliraju proupalni medijatori interleukini IL-1, IL-6, IL-8, TNF, kao i njihovi endogeni antagonisti, poput IL-4, IL-10, IL-13, topivi receptori za TNF, koji se nazivaju protuupalni medijatori. U normalnim uvjetima, održavanjem ravnoteže u odnosu pro- i protuupalnih medijatora, stvaraju se preduvjeti za cijeljenje rana, uništavanje patogenih mikroorganizama i održavanje homeostaze. Sustavne adaptivne promjene u akutnoj upali uključuju:
· reaktivnost neuroendokrinog sustava na stres,
· vrućica,
oslobađanje neutrofila u cirkulaciju iz vaskularne i koštane srži
· pojačana leukocitopoeza u koštanoj srži,
hiperprodukcija proteina akutne faze u jetri,
· razvoj generaliziranih oblika imunološkog odgovora.
Kada regulacijski sustavi nisu u stanju održavati homeostazu, počinju dominirati destruktivni učinci citokina i drugih medijatora, što dovodi do poremećaja propusnosti i funkcije endotela kapilara, inicijacije sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, stvaranja udaljenih žarišta sistemskih upala i razvoj disfunkcije organa. Ukupni učinci medijatora čine sindrom sistemskog upalnog odgovora (SIR).
Kriteriji za sustavnu upalnu reakciju, koji karakteriziraju odgovor tijela na lokalnu destrukciju tkiva, su: ESR, C-reaktivni protein, sistemska temperatura, indeks intoksikacije leukocita i drugi pokazatelji koji imaju različitu osjetljivost i specifičnost.
Na konsenzusnoj konferenciji American College of Chest Physicians i Society of Critical Care Medicine, održanoj u Chicagu 1991. pod vodstvom Rogera Bonea, predloženo je da se kriteriji za sustavni upalni odgovor tijela trebaju uzeti u obzir barem tri od četiri jedinstvena znaka:
* Broj otkucaja srca veći od 90 u minuti;
* brzina disanja veća od 20 u minuti;
* tjelesna temperatura veća od 38°C ili niža od 36°C;
* broj leukocita u perifernoj krvi veći od 12x06 ili manji
4x106 ili je broj nezrelih oblika veći od 10%.
Pristup određivanju sustavnog upalnog odgovora koji je predložio R. Bohn izazvao je različite reakcije među kliničarima - od potpunog odobravanja do kategoričkog odbijanja. Godine protekle od objave odluka Konferencije za mirenje pokazale su da je, unatoč brojnim kritikama ovakvog pristupa pojmu sistemske upale, on i danas ostao jedini općeprihvaćen i uobičajeno korišten.
2. Krznoanizma i strukture upale
sepsa pasteur upalna kirurška
Upalu možemo zamisliti pomoću osnovnog modela u kojem možemo razlikovati pet glavnih karika uključenih u razvoj upalnog odgovora:
· Aktivacija koagulacijskog sustava- prema nekim mišljenjima vodeća karika upale. Njime se postiže lokalna hemostaza, a Hegemanov faktor aktiviran u njezinom procesu (faktor 12) postaje središnja karika u daljnjem razvoju upalnog odgovora.
· Trombocitna komponenta hemostaze– obavlja istu biološku funkciju kao čimbenici koagulacije – zaustavlja krvarenja. Međutim, proizvodi koji se oslobađaju tijekom aktivacije trombocita, poput tromboksana A2 i prostaglandina, zbog svojih vazoaktivnih svojstava, igraju ključnu ulogu u kasnijem razvoju upale.
· Mastociti, aktivirani faktorom XII i produktima aktivacije trombocita, potiču otpuštanje histamina i drugih vazoaktivnih elemenata. Histamin, izravno djelujući na glatke mišiće, opušta potonje i osigurava vazodilataciju mikrovaskularnog korita, što dovodi do povećanja propusnosti vaskularne stijenke, povećanja ukupnog protoka krvi kroz ovo područje uz istodobno smanjenje brzine protoka krvi. .
· Aktivacija kalikrein kinina Sustav također postaje moguć zahvaljujući faktoru XII, koji osigurava pretvorbu prekalikreina u kalikrenin, katalizator za sintezu bradikinina, čije djelovanje također prati vazodilatacija i povećanje propusnosti vaskularne stijenke.
· Aktivacija sustava komplementa ide klasičnim i alternativnim putem. To dovodi do stvaranja uvjeta za lizu staničnih struktura mikroorganizama; osim toga, aktivirani elementi komplementa imaju važna vazoaktivna i kemoatraktivna svojstva.
Najvažnije zajedničko svojstvo ovih pet različitih induktora upalnog odgovora je njihova interaktivnost i učinak međusobnog pojačavanja. To znači da kada se bilo koji od njih pojavi u zoni oštećenja, svi ostali se aktiviraju.
Faze upale.
Prva faza upale je faza indukcije. Biološki smisao djelovanja aktivatora upale u ovoj fazi je priprema prijelaza u drugu fazu upale - fazu aktivne fagocitoze. U tu svrhu, leukociti, monociti i makrofagi se nakupljaju u međustaničnom prostoru lezije. Endotelne stanice igraju ključnu ulogu u ovom procesu.
Kod oštećenja endotela dolazi do aktivacije endotelnih stanica i maksimalne sintetizacije NO sintetaze, što posljedično dovodi do stvaranja dušikovog oksida i maksimalne dilatacije intaktnih žila, te brzog kretanja leukocita i trombocita do oštećenog područja.
Druga faza upale (fagocitoza) počinje od trenutka kada koncentracija kemokina dosegne kritičnu razinu potrebnu za stvaranje odgovarajuće koncentracije leukocita. kada koncentracija kemokina (bjelančevine koja potiče selektivno nakupljanje leukocita u leziji) dosegne kritičnu razinu potrebnu za stvaranje odgovarajuće koncentracije leukocita.
Bit ove faze je migracija leukocita na mjesto oštećenja, kao i monocita. Monociti dospijevaju na mjesto ozljede, gdje se diferenciraju u dvije različite subpopulacije: jednu posvećenu uništavanju mikroorganizama, a drugu fagocitozi nekrotičnog tkiva. Tkivni makrofagi obrađuju antigene i dostavljaju ih T i B stanicama koje sudjeluju u uništavanju mikroorganizama.
Istodobno, protuupalni mehanizmi pokreću se istovremeno s pojavom upale. Oni uključuju citokine koji imaju izravan protuupalni učinak: IL-4, IL-10 i IL-13. Također dolazi do ekspresije receptorskih antagonista, kao što je IL-1 receptorski antagonist. Međutim, mehanizmi prestanka upalnog odgovora još uvijek nisu u potpunosti razjašnjeni. Postoji mišljenje da najvjerojatnije ključnu ulogu u zaustavljanju upalne reakcije ima smanjenje aktivnosti procesa koji su je uzrokovali.
3. Sindrom sistemskog upalnog odgovora (SIRS)
Nakon uvođenja u kliničku praksu pojmova i koncepata predloženih na Konsenzusnoj konferenciji od strane R. Bona i koautora 1991. godine, započela je nova faza u proučavanju sepse, njezine patogeneze, načela dijagnoze i liječenja. Definiran je jedinstven skup pojmova i pojmova usmjerenih na kliničke znakove. Na temelju njih sada su se pojavile prilično određene ideje o patogenezi generaliziranih upalnih reakcija. Vodeći pojmovi bili su “upala”, “infekcija”, “sepsa”.
Razvoj sindroma sustavnog upalnog odgovora povezan je s poremećajem (probojem) granične funkcije lokalne upale i ulaskom proupalnih citokina i medijatora upale u sustavni krvotok.
Do danas su poznate brojne skupine medijatora koji djeluju kao stimulatori upalnog procesa i protuupalne obrane. Tablica prikazuje neke od njih.
Hipoteza R. Bona i sur. (1997) o obrascima razvoja septičkog procesa, trenutno prihvaćenog kao vodećeg, temelji se na rezultatima studija koji potvrđuju da aktivacija kemoatraktanata i proupalnih citokina kao induktora upale potiče otpuštanje protuagensa - protuupalnih citokina. , čija je glavna funkcija smanjiti težinu upalnog odgovora.
Taj se proces, neposredno nakon aktivacije induktora upale, naziva “protuupalna kompenzacijska reakcija”, u izvornom prijevodu – “sindrom kompenzacijskog protuupalnog odgovora (CARS)”. Po težini, protuupalna kompenzacijska reakcija može ne samo doseći razinu proupalne reakcije, već je i nadmašiti.
Poznato je da je kod određivanja slobodno cirkulirajućih citokina vjerojatnost pogreške toliko velika (bez uzimanja u obzir citokina na površini stanice) da se ovaj kriterij ne može koristiti kao dijagnostički kriterij.
°~ za sindrom protuupalnog kompenzacijskog odgovora.
Procjenjujući mogućnosti kliničkog tijeka septičkog procesa, možemo razlikovati četiri skupine bolesnika:
1. Bolesnici s teškim ozljedama, opeklinama, gnojnim bolestima, koji nemaju kliničke znakove sindroma sustavnog upalnog odgovora, a težina osnovne patologije određuje tijek bolesti i prognozu.
2. Bolesnici sa sepsom ili teškom bolešću (traumom) kod kojih se razvije umjereni stupanj sindroma sustavnog upalnog odgovora, dolazi do disfunkcije jednog ili dva organa, koja se adekvatnom terapijom relativno brzo oporavlja.
3. Bolesnici koji brzo razviju teški oblik sindroma sustavnog upalnog odgovora, što predstavlja tešku sepsu ili septički šok. Smrtnost u ovoj skupini bolesnika je maksimalna.
4. Bolesnici u kojih upalna reakcija na primarnu ozljedu nije tako izražena, ali unutar nekoliko dana nakon pojave znakova infektivnog procesa napreduje zatajenje organa (ova dinamika upalnog procesa, koja ima oblik dva vrha , naziva se "dvogrba krivulja"). Smrtnost u ovoj skupini bolesnika također je prilično visoka.
No, mogu li se ovako značajne razlike u kliničkom tijeku sepse objasniti djelovanjem proupalnih medijatora? Odgovor na ovo pitanje daje hipoteza o patogenezi septičkog procesa, koju su predložili R. Bohn i sur. U skladu s tim, postoji pet faza sepse:
1. Lokalna reakcija na oštećenje ili infekciju. Primarno mehaničko oštećenje dovodi do aktivacije proupalnih medijatora, koji imaju višestruke preklapajuće učinke međusobnog djelovanja. Glavno biološko značenje takvog odgovora je objektivno odrediti volumen lezije, njeno lokalno ograničenje i stvoriti uvjete za kasniji povoljan ishod. Protuupalni medijatori uključuju: IL-4,10,11,13, antagonist IL-1 receptora.
Oni smanjuju ekspresiju monocitnog histokompatibilnog kompleksa i smanjuju sposobnost stanica da proizvode protuupalne citokine.
2. Primarna sistemska reakcija. S teškim primarnim oštećenjem, proupalni, a kasnije i protuupalni medijatori ulaze u sistemsku cirkulaciju. Organski poremećaji koji su u tom razdoblju nastali zbog ulaska proupalnih medijatora u sustavnu cirkulaciju u pravilu su prolazni i brzo se izjednače.
3. Masivna sustavna upala. Smanjenje učinkovitosti regulacije proupalnog odgovora dovodi do izražene sistemske reakcije, koja se klinički manifestira znakovima sindroma sistemskog upalnog odgovora. Temelj ovih manifestacija mogu biti sljedeće patofiziološke promjene:
* progresivna endotelna disfunkcija koja dovodi do povećane mikrovaskularne propusnosti;
* zastoj i agregacija trombocita, što dovodi do blokiranja mikrocirkulacije, preraspodjele protoka krvi i, nakon ishemije, postperfuzijskih poremećaja;
* aktivacija koagulacijskog sustava;
* duboka vazodilatacija, transudacija tekućine u međustanični prostor, praćena preraspodjelom krvotoka i razvojem šoka. Početna posljedica toga je disfunkcija organa, koja se razvija u zatajenje organa.
4. Pretjerana imunosupresija. Pretjerana aktivacija protuupalnog sustava nije neuobičajena. U domaćim publikacijama poznata je kao hipoergija ili anergija. U stranoj literaturi ovo se stanje naziva imunoparaliza ili “prozor u imunodeficijenciju”. R. Bohn i koautori predložili su da se ovo stanje nazove sindromom protuupalne kompenzacijske reakcije, dajući mu značenje šire od imunoparalize. Prevladavanje protuupalnih citokina ne dopušta razvoj prekomjerne, patološke upale, kao ni normalnog upalnog procesa, koji je neophodan za završetak procesa rane. Upravo ova reakcija tijela uzrokuje dugotrajne nezacjeljujuće rane s velikim brojem patoloških granulacija. U ovom slučaju čini se da je proces reparativne regeneracije zaustavljen.
5. Imunološka disonanca. Posljednji stadij zatajenja više organa naziva se "faza imunološke disonance". U tom razdoblju može doći do progresivne upale i njezinog suprotnog stanja - dubokog sindroma protuupalne kompenzacijske reakcije. Nedostatak stabilne ravnoteže je najkarakterističnije obilježje ove faze.
Prema riječima akademika RAS i RAMS V.S. Saveljev i dopisni član. RAMS A.I. Kirijenkova gornja hipoteza, ravnoteža između proupalnih i protuupalnih sustava može biti poremećena u jednom od tri slučaja:
* kada postoji infekcija, teška ozljeda, krvarenje i sl. toliko jak da je to sasvim dovoljno za masivnu generalizaciju procesa, sindrom sustavnog upalnog odgovora, zatajenje više organa;
* kada su zbog prethodne teške bolesti ili ozljede bolesnici već “pripremljeni” za razvoj sindroma sustavnog upalnog odgovora i višestrukog zatajenja organa;
* kada je pacijentovo prethodno postojeće (pozadinsko) stanje usko povezano s patološkom razinom citokina.
Prema konceptu akademika RAS i RAMS V.S. Saveljev i dopisni član. RAMS A.I. Kiriyenko, Patogeneza kliničke manifestacije ovisi o omjeru kaskade proupalnih (za sustavni upalni odgovor) i protuupalnih medijatora (za protuupalni kompenzacijski odgovor). Oblik kliničke manifestacije ove multifaktorijalne interakcije je težina višeorganskog zatajenja, određena na temelju jedne od međunarodno prihvaćenih ljestvica (APACHE, SOFA i dr.). U skladu s tim razlikuju se tri stupnja težine sepse: sepsa, teška sepsa, septički šok.
Dijagnostika
Prema odlukama Nagodbene konferencije, težina sustavnih povreda utvrđuje se na temelju sljedećih smjernica.
Dijagnoza sepse predlaže se postaviti u prisutnosti dva ili više simptoma sustavne upalne reakcije s dokazanim infektivnim procesom (to uključuje i potvrđenu bakterijemiju).
Predlaže se postavljanje dijagnoze "teške sepse" u prisutnosti zatajenja organa kod bolesnika sa sepsom.
Dijagnoza zatajenja organa postavlja se na temelju dogovorenih kriterija koji su činili temelj SOFA (Sepsis oriented failure assessment) ljestvice.
Liječenje
Ključni pomaci u liječenju dogodili su se nakon što su usvojene konsenzusne definicije sepse, teške sepse i septičkog šoka.
To je omogućilo različitim istraživačima da govore istim jezikom, koristeći iste koncepte i termine. Drugi najvažniji čimbenik bilo je uvođenje načela medicine utemeljene na dokazima u kliničku praksu. Ove dvije okolnosti omogućile su razvoj preporuka za liječenje sepse utemeljenih na dokazima, objavljenih 2003. godine i nazvanih “Barcelonska deklaracija”. Najavio je stvaranje međunarodnog programa poznatog kao “Pokret za učinkovito liječenje sepsa" (Kampanja za preživljavanje sepse).
Mjere primarne intenzivne njege. S ciljem postizanja sljedećih vrijednosti parametara u prvih 6 sati intenzivne terapije (mjere počinju odmah nakon dijagnoze):
CVP 8-12 mm Hg. Umjetnost.;
* prosječni krvni tlak >65 mm Hg. Umjetnost.;
* količina izlučene mokraće >0,5 mlDkghch);
* mješovita zasićenost venske krvi >70%.
Ako se transfuzijom različitih medija za infuziju ne postigne povećanje središnjeg venskog tlaka i razine zasićenja miješane venske krvi na navedene brojke, tada se preporučuje:
* transfuzija mase crvenih krvnih zrnaca dok se ne postigne razina hematokrita od 30%;
* infuzija dobutamina u dozi od 20 mcg/kg u minuti.
Provođenjem ovog skupa mjera mortalitet se može smanjiti sa 49,2 na 33,3%.
Antibiotska terapija
* Svi uzorci za mikrobiološke pretrage uzimaju se odmah po prijemu pacijenta, prije početka antibakterijske terapije.
* Liječenje antibioticima širok raspon akcije počinju unutar prvog sata nakon dijagnoze.
*Ovisno o dobivenim rezultatima mikrobiološka istraživanja nakon 48-72 sata korištena shema antibakterijski lijekovi pregledan kako bi se odabrala usmjerenija i ciljanija terapija.
Kontrola izvora zaraznog procesa. Svakog bolesnika sa znakovima teške sepse potrebno je pažljivo pregledati kako bi se utvrdio izvor infektivnog procesa i provele odgovarajuće mjere za suzbijanje izvora, koje uključuju tri skupine kirurških zahvata:
1. Drenaža apscesne šupljine. Apsces nastaje kao rezultat pokretanja upalne kaskade i stvaranja fibrinske kapsule koja okružuje tekući supstrat koji se sastoji od nekrotičnog tkiva, polimorfonuklearnih leukocita i mikroorganizama i koji je kliničarima dobro poznat kao gnoj.
Isušivanje apscesa je obavezan postupak.
2. Sekundarni debridman(nekrektomija). Uklanjanje nekrotičnih tkiva uključenih u infektivni proces, jedan je od glavnih izazova u postizanju kontrole izvora.
3. Uklanjanje strana tijela, podupiranje (pokretanje) infektivnog procesa.
Na glavne smjernice liječenja teške sepse i septičkog šoka, koje su primili baza dokaza i prikazani u dokumentima “Pokreta za učinkovito liječenje sepse” uključuju:
Algoritam infuzijska terapija;
Upotreba vazopresora;
Algoritam inotropne terapije;
Korištenje niskih doza steroida;
Upotreba rekombinantnog aktiviranog proteina C;
Algoritam transfuzijske terapije;
Algoritam mehaničke ventilacije za sindrom akutna ozljeda sindrom pluća/respiratornog distresa kod odraslih (SOPL/ARDS);
Protokol za sedaciju i analgeziju u bolesnika s teškom sepsom;
Protokol kontrole glikemije;
Protokol liječenja akutnog zatajenja bubrega;
Protokol korištenja bikarbonata;
Prevencija duboke venske tromboze;
Prevencija stresnih ulkusa.
Zaključak
Upala je nužna komponenta reparativne regeneracije bez koje je nemoguć proces cijeljenja. Međutim, prema svim kanonima suvremenog tumačenja sepse, ona se mora smatrati patološkim procesom s kojim se treba boriti. Ovaj sukob dobro razumiju svi vodeći stručnjaci za sepsu, pa se 2001. godine pokušava razviti novi pristup sepsi, u biti nastavljajući i razvijajući teorije R. Bohna. Ovaj pristup se naziva “PIRO koncept” (PIRO - predispozicija ishod infekcije). Slovo P označava predispoziciju ( genetski faktori, prethodni kronična bolest itd.), I - infekcija (vrsta mikroorganizama, lokalizacija procesa itd.), P - rezultat (ishod procesa) i O - odgovor (priroda odgovora). raznih sustava tijelo za infekciju). Ovo se tumačenje čini vrlo obećavajućim, međutim, složenost, heterogenost procesa i iznimna širina kliničkih manifestacija nisu do danas omogućili objedinjavanje i formalizaciju ovih znakova. Shvaćajući ograničenja tumačenja koje je predložio R. Bon, ono se široko koristi na temelju dviju ideja.
Prvo, nedvojbeno je da je teška sepsa posljedica međudjelovanja mikroorganizama i makroorganizma, pri čemu dolazi do poremećaja funkcije jednog ili više vodećih sustava za održavanje života, što priznaju svi znanstvenici koji se bave ovom problematikom.
Drugo, jednostavnost i pogodnost pristupa koji se koristi u dijagnosticiranju teške sepse (kriteriji za sustavni upalni odgovor, infektivni proces, kriteriji za dijagnosticiranje organskih poremećaja) omogućuju identificiranje više ili manje homogenih skupina bolesnika. Korištenje ovog pristupa sada je omogućilo uklanjanje tako dvosmisleno definiranih pojmova kao što su "septikemija", "septikopijemija", "kroniosepsa", "refraktorni septički šok".
Objavljeno na Allbest.ru
...Slični dokumenti
Najčešći uzročnici sepse. Etiološka struktura bolničkih infekcija krvi. Patofiziološke promjene u sepsi i povezani farmakokinetički učinci. Klinička slika, simptomi, tijek i komplikacije bolesti.
prezentacija, dodano 16.10.2014
Mehanizam razvoja i mikropatogena sepse - teške patološko stanje, koji je karakteriziran istom vrstom reakcije tijela i kliničkom slikom. Osnovni principi liječenja sepse. Njega bolesnika sa sepsom. Značajke dijagnostike.
sažetak, dodan 25.03.2017
Sistemski upalni odgovor i sepsa u žrtava s teškom mehaničkom traumom. Funkcionalni računalni sustav za praćenje nekompliciranog ranog razdoblja nakon šoka. Intenzivna terapija i prijeoperacijska procjena.
sažetak, dodan 03.09.2009
Upoznavanje s kriterijima za postavljanje dijagnoze sepse. Određivanje uzročnika sepse: bakterije, gljivice, protozoe. Obilježja klinike septičkog šoka. Istraživanje i analiza značajki infuzijske terapije. Proučavanje patogeneze septičkog šoka.
prezentacija, dodano 12.11.2017
Dijagnostički kriteriji te znakove sepse, faze njezina razvoja i postupak utvrđivanja točna dijagnoza. Kriteriji disfunkcije organa u teškoj sepsi i njihova klasifikacija. Terapeutski i kirurgija sepsa, prevencija komplikacija.
sažetak, dodan 29.10.2009
Mortalitet u opstetričkoj i ginekološkoj sepsi. Pojmovi sepse i njezina klasifikacija. Faze toka gnojna infekcija. Uzročnici septičkih stanja. Intrinzični mehanizam zgrušavanja krvi putem aktivacije Hagemanovog faktora i kolagenskih struktura.
sažetak, dodan 25.12.2012
Gnojni medijastinitis kao komplikacija infektivnih upalni procesi maksilofacijalno područje, njegovi razlozi, klinička slika, simptomi. Otvaranje gnojnog žarišta - medijastinotomija. Tromboflebitis vena lica. Odontogena sepsa: dijagnoza i liječenje.
prezentacija, dodano 25.05.2012
Karakteristike triju razdoblja otogene sepse: konzervativno terapijsko, kirurško i preventivno. Etiologija, patogeneza, klinička slika, simptomi sepse. Dijagnostika i liječenje sepse u bolesnika s kroničnom gnojnom upalom srednjeg uha.
kolegij, dodan 21.10.2014
Klasifikacija generaliziranih upalnih procesa. Potrebni uvjeti vađenje krvi na sterilitet i utvrđivanje bakterijemije. Novi marker sepse. Sanacija izvora infekcije. Klinika, dijagnoza, režim liječenja. Obnavljanje perfuzije tkiva.
predavanje, dodano 09.10.2014
Uzročni čimbenici upalne bolesti parodontne, njihova podjela na primarne i sekundarne. Pojam patogeneze parodontitisa. Razvoj parodontnih lezija iz klinički zdravih desni unutar 2-4 dana nakon nakupljanja plaka. Glavne vrste zaštite.
