Politrauma. Razdoblja traumatskih bolesti

Pojam politrauma označava prisutnost 2 ili više traumatske ozljede razna tkiva i organe. U tom slučaju terapija treba biti usmjerena kako na liječenje svake ozljede zasebno, tako i na cjelovitu korekciju nastalih poremećaja funkcioniranja organizma.

Politrauma se ne smatra određenim brojem ozljeda, već njihovim kumulativnim djelovanjem na organe i sustave.

Prisutnost komplikacija i prognoza politraume određuju se kompleksom terapijske mjere, usmjeren na opći oporavak tijelo i za svako lokalno oštećenje posebno.

Uzroci i učestalost politrauma

Otprilike polovica dijagnosticiranih slučajeva posljedica je prometnih nesreća (oko 50 posto). Na drugom mjestu su katatraume nastale padom s visine (35 posto).

Ovisno o aktivni faktor i mehanizam nastanka oštećenja razlikuju se:

• Jednokratna ozljeda. Kada je izložena vanjskoj sili, žrtva istovremeno dobiva štetu na nekoliko područja.

Na primjer, u sudaru vozilo vozač može dobiti:

• oštećenje zgloba koljena (prijelom patele, ozljeda i modrica samog zgloba, ruptura ligamenata itd.) zbog oštrog udarca u prednju ploču;
• višestruki prijelomi rebra i prsna kost, modrice na plućima i srca, koja nastaju udarcem u volan;
• nagli pokret glave neposredno u trenutku sudara izaziva ozljedu gornjeg (vratnog) dijela kralježnice.
• Sekvencijalna ozljeda. Oštećenje se "razvlači" tijekom vremena (ne nastaju istovremeno).

Na primjer, pješak kojeg je udario automobil dobiva:

• udarac u području Donji udovi branik;
• ako padnete na haubu, mogu nastati ozljede kralježnice, traumatske ozljede mozga itd.;
• Treća faza sa sekvencijalnim mehanizmom je pad na kolnik, gdje osim ozljeda zadobivenih udarom u tlo (obično kostiju lubanje i nagnječenja moždanih struktura), žrtva može zadobiti i udar drugog automobila.
• Kombinirana ozljeda. Procjenjuje se priroda ozljeda zadobivenih od različitih traumatskih čimbenika. Na primjer, kao rezultat nesreće, osim mehaničkih ozljeda, vozač također može dobiti toplinske opekline od požara u rezervoaru prevrnutog automobila.

Osobitosti

Ozbiljnost stanja žrtve određena je ne samo ukupnim brojem zadobivenih ozljeda, već i njihovim "rasponom". Sindrom boli popraćen je velikim gubitkom krvi (u posebno teškim slučajevima - 3 litre ili više), kršenjem integriteta kože i površinskih mekih tkiva, kao i životnom traumom. važni organi(srce, jetra, pluća itd.).

Postoje 4 karakteristike tijeka, dijagnostike i liječenja politraume:

1. Sindrom međusobnog opterećenja.

Stvar je u tome da ukupnost primljene štete (gotovo istovremeno) uzrokuje više teške posljedice Za ljudsko tijelo. Odnosno, svaka se ozljeda pojedinačno ne može ni okarakterizirati kao teška, ali njihova kombinacija predstavlja ozbiljna prijetnjaživota, budući da su kompenzacijske sposobnosti tijela ograničene: čak i višestruke ozljede "sigurnih" zona mogu uzrokovati razvoj teškog šoka.

1. Progresija stanje šoka.

Više od polovice pacijenata odvedenih u bolnicu u stanju šoka doživjelo je dekompenzirani stadij, s naglim smanjenjem otpornosti tijela, sve do smrti. S odsutnošću karakteristične značajke stanje šoka, gotovo sve žrtve s politraumom su imale poremećaje povezane s naglim smanjenjem količine cirkulirajuće krvi (hipovolemijski) i smanjenjem sadržaja kisika (hipoksični).

1. Poteškoće u dijagnozi.

U više od 30 posto slučajeva kasno se propisuje adekvatno liječenje zbog pogrešne ili nepravovremene dijagnoze. Ponekad se to događa zbog nekompetentnosti liječnika, ali u većini slučajeva dijagnoza je zbog toga otežana ozbiljno stanježrtva: klinička slika je slabo izražena, a gubitak svijesti negira pokušaje prikupljanja anamneze.

Kombinacija zadobivenih ozljeda može maskirati ili simulirati najteže poremećaje.

Na primjer, bol koja zrači u epigastrična regija jer prijelomi rebara ili kralježnice mogu pogrešno ukazivati ​​na oštećenje unutarnji organi trbušne šupljine, a na tome će se temeljiti dijagnostička taktika. Zbog toga će se izgubiti dragocjeno vrijeme.

Stoga, za postavljanje točne dijagnoze, potrebno je koristiti sve potrebne dodatne instrumentalne studije: laparoskopija, metode zračenja dijagnostika - CT, MRI, ultrazvuk i drugi.

Od velike važnosti je poznavanje karakteristika politrauma u određeni oblik nesreća. Prilikom pada s velike visine na ispravljene udove, u pravilu se dijagnosticira sljedeći niz ozljeda: prijelomi ili modrice kalkanealne kosti, kralježnice (lumbalne i donje torakalne regije) s pridruženom traumatskom ozljedom mozga. Štoviše, u prvim satima pacijent se praktički ne žali na bolove u kralježnici. Instalirati točna dijagnoza moguće je samo uz pomoć namjenski provedenih dodatni pregled– rendgenski snimak.

1. Nekompatibilnost terapije.

Često kod višestrukih ozljeda nije moguće istovremeno provoditi terapiju na svim zahvaćenim organima i sustavima.

Na primjer, ako je opeklina velika, nemoguće je primijeniti gips za imobilizaciju uda s prijelomom.

Klasifikacija (stupnjevi)

Vrste politrauma:

1. Višestruke ozljede.

Ova vrsta uključuje i prijelome kostiju trupa i prijelome udova. Ovisno o prirodi i mjestu ozljede, potonje su:

• jedan koštani element; jedan, dva ili više udova;
• jednostrano, križno ili simetrično;
• intraartikularno, periartikularno ili u srednjem dijelu kosti (dijafizno).

Također, višestruka mehanička politrauma znači oštećenje 2 ili više organa ograničeno na jednu šupljinu (npr. abdominalna: jetra i crijeva).

1. Kombinirana ozljeda.

Takve ozljede uključuju kombinirane prijelome kostiju razne lokalizacije i oštećenja tkiva: kože, mišićnih vlakana, krvne žile, unutarnjih organa itd. Najčešće su ozljede različite težine mišićno-koštanog sustava u kombinaciji s traumatskom ozljedom mozga.

1. Kombinirane lezije.

Povreda integriteta tkiva i organa kod ove vrste politraume uzrokovana je vanjski utjecaj razne traumatske sile: na primjer toplinske i mehaničke, radijacijske i toplinske, itd.

Dijagnostika

Potrebno je saznati mehanizam zadobivenih ozljeda: anamneza se prikuplja izravno od žrtve ili očevidaca incidenta ako je pacijent u stanju šoka ili bez svijesti.

Konačna dijagnoza politraume provodi se u bolničkim uvjetima i uključuje niz mjera:

• Procjena prekršaja, opasno po život pacijent: stanje respiratornih i srčanih funkcija, praćenje krvni tlak, radi Krvožilni sustav(opća hemodinamika).
• Za davanje ljekovitih otopina ( infuzijska terapija) i praćenje venskog tlaka je kateteriziran središnja vena, a za kontrolu diureze – mokraćni mjehur.
• EKG za određivanje abnormalnosti u srcu.
• Vizualni pregled: određuje se vrsta položaja (aktivan, prisilan ili pasivan). površno meke tkanine za dostupnost vidljiva oštećenja: rupture, otekline, hematomi itd.

Inspekcija i palpacija:

• glava: za deformaciju lubanje i oštećenje kože, prisutnost potkožni hematomi itd.
• dojke: za procjenu cjelovitosti okvira prsa, otkrivanje krepitacije rebara, utvrđivanje prekomjernog nakupljanja zraka (emfizem).
• abdomen: odrediti stupanj napetosti mišića u prednjem trbušni zid, nakupljanje tekućine.
• zdjelica: utvrditi stupanj deformacije kosti ( karlični prsten), diskrepancija prijelaznog spoja (simfize). Prilikom istraživanja nekog područja ilijačne kosti(krila) utvrđuje se njihova konvergencija i širenje pod opterećenjem.
• udovi: palpacija duž cjevaste kosti, s definicijom vidljivi znakovi prijeloma te očuvanja i poremećaja pokreta u zglobovima.
• Procjena općih neuroloških simptoma.
• Perkusija i slušanje (auskultacija) abdomena i prsnog koša.
• RTG lubanje, zdjelice i prsnog koša, bez obzira na klinička slika i nema vidljivih znakova oštećenja. Ako je indicirano, provodi se radiografski pregled drugih područja.
• Endoskopski pregled trbušnih organa.

Volumen dijagnostičke mjere može se povećati prema indikacijama liječnika.

Liječenje

Glavni cilj primijenjenih dijagnostičkih metoda je utvrditi glavno oštećenje, koje je trenutno najteže i može predstavljati prijetnju životu bolesnika.

Ovisno o poduzetim mjerama liječenja, ova se lezija može "pomaknuti", ali glavne terapijske manipulacije uvijek trebaju biti usmjerene specifično na dominantno oštećenje. Za ostale ozljede potreban je minimum mjera liječenja.

Liječenje u razdoblju intenzivne njege

Ovisno o prirodi dominantnog oštećenja, sljedeće grupežrtve kojima je potrebna hitna kirurška intervencija i vitalne manipulacije.

1. Prva grupa. Bez izvođenja kirurška intervencija postoji opasnost po život žrtve. Bez obzira na ozbiljnost stanja šoka žrtve, provodi se niz manipulacija za zaustavljanje intrakavitarnog krvarenja, smanjenje kompresije mozga zbog rasta intrakranijalni hematom, normalizacija teške poremećaje disanje. Paralelno se provodi antišok terapija. Skup daljnjih ispitivanja i simptomatsko liječenje(Na primjer, debridman rane) odgađaju za kasnije vrijeme.
2. Druga skupina uključuje pacijente za koje hitna operacija nije povezana s prijetnjom životu. U ovom slučaju, moguće je izvesti prijeoperacijska priprema(ne više od 4 sata): terapija protiv šoka usmjerena je na stabilizaciju krvnog tlaka i homeostaze. Kirurška intervencija provodi se tek nakon postizanja pozitivan rezultat antišok terapija i provedene dodatne studije (ako je potrebno).
3. Žrtve s višestrukim ozljedama mišićno-koštani sustav. Primarne terapijske manipulacije uključuju stabilizaciju, mjere korekcije homeostaze, primjenu antiseptičkih i analgetskih manipulacija, imobilizaciju (imobilizaciju) ozlijeđenog područja. Kirurški zahvat i daljnje liječenje ozljeda provodi se prema potrebi tek nakon izvođenja bolesnika iz stanja šoka.

Iznimka može biti fiksacija prijeloma posebnim instrumentima, odsijecanje nesposobnog ekstremiteta (amputacija).

1. Četvrta, dosta rijetka skupina, uključuje žrtve bez znakova šoka i simptoma opasnih po život. Pacijenti se podvrgavaju sveobuhvatna dijagnostika isključiti teške ozljede i liječenje je propisano, kao i kod izoliranih ozljeda.

Prve tri skupine u akutna faza provodi se očekivano liječenje mišićno-koštanog sustava, uglavnom usmjereno na ublažavanje sindrom boli i imobilizacija oštećenih područja. Glavne terapijske manipulacije su smanjenje dislokacija, repozicija (usporedba) fragmenata kosti itd. – provodi se kada su vitalni znaci stabilizirani.

Liječenje tijekom razdoblja pune kliničke slike

Tijekom kataboličkog razdoblja (prvih 7 dana nakon ozljede), rizik od razvoja masne embolije ostaje - nagli pad provođenje (okluzija) krvnih žila masnim embolusima. Stoga terapijske manipulacije trebaju biti što nježnije, a transport, repozicija i pregledi minimalni.

RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan - 2013

Višestruke ozljede nespecificiran (T07)

Traumatologija i ortopedija, Kirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručno povjerenstvo o pitanjima razvoja zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan

broj 23 od 12.12.2013

Politrauma- komplicirano je patološki proces uzrokovane oštećenjem nekoliko anatomskih područja ili segmenata ekstremiteta sa izražena manifestacija sindrom uzajamnog opterećenja, koji uključuje istovremenu pojavu i razvoj nekoliko patološka stanja a karakteriziran je dubokim poremećajima svih vrsta metabolizma, promjenama u središnjem živčanom sustavu (SŽS), kardiovaskularnom, dišnom i hipofizno-nadbubrežnom sustavu.

Višestruka trauma- oštećenje dva ili više organa jedne šupljine, dva ili više anatomske formacije mišićno-koštani sustav, oštećenje velike posude te živaca u raznim anatomskim segmentima.

Kombinirana ozljeda- oštećenja unutarnjih organa različitih šupljina, ozljeda zglobova unutarnjih organa i mišićno-koštanog sustava, trauma zglobova mišićno-koštanog sustava i velikih žila i živaca.

Trenutno se politrauma mora promatrati u neraskidivoj vezi s kliničkim i patofiziološkim značajkama tijeka traumatske bolesti.

Pojam traumatske bolesti uključuje proučavanje i procjenu cjelokupnog kompleksa fenomena koji proizlaze iz teških mehaničkih oštećenja tijela u neraskidivoj vezi s reakcijama adaptivne prirode u njihovim složenim odnosima u svim fazama bolesti - od trenutka ozljede do na njegov ishod: oporavak (potpun ili nepotpun) ili smrt.

Situacije u kojima se uvijek očekuje politrauma(prema 3. Muller, 2005.):

U slučaju smrti putnika ili vozača vozila;

Ako je žrtva izbačena iz automobila;

Ako deformacija vozila prelazi 50 cm;

Kada je komprimiran;

U slučaju nezgode na velika brzina;

Prilikom udara u pješaka ili biciklistu;

Ako padne s visine veće od 3 m;

U slučaju eksplozije;

Kod blokiranja rasutim materijalima.

I. UVODNI DIO

Naziv protokola- Politrauma

Šifra protokola:

ICD-10 kodovi:

T 02 - Prijelomi koji zahvaćaju više dijelova tijela

T02.1 - Prijelomi u prsima, donjem dijelu leđa i zdjelici

T 02.2 - Prijelomi koji zahvaćaju nekoliko područja jednog gornjeg uda

T 02.3 - Prijelomi koji zahvaćaju nekoliko područja jednog donjeg ekstremiteta

T 02.4 - Prijelomi koji zahvaćaju nekoliko područja oba gornji udovi

T 02.5 - Prijelomi koji zahvaćaju nekoliko područja obaju donjih ekstremiteta

T 02.6 - Prijelomi koji zahvaćaju nekoliko područja gornjih i donjih ekstremiteta

T02.7 - Prijelomi koji zahvaćaju prsni koš, donji dio leđa, zdjelica i udovi

T02.8 - Ostale kombinacije prijeloma koji zahvaćaju više dijelova tijela

T02.9 - Višestruki prijelomi, nespecificirani

T 03 - Iščašenja, uganuća i istegnuća kapsularno-ligamentnog aparata zglobova, koja zahvaćaju više dijelova tijela

T 03.2 - Iščašenja, uganuća i prenapregnutost kapsularno-ligamentarnog aparata zglobova nekoliko područja gornjeg(ih) ekstremiteta(a)

T 03.3 - Iščašenja, uganuća i prenaprezanje kapsularno-ligamentarnog aparata zglobova nekoliko područja donjeg uda(a)

T 03.4 - Iščašenja, uganuća i prenapregnutost kapsularno-ligamentarnog aparata zglobova nekoliko područja gornjeg i donjeg ekstremiteta(a)

T 03.8 - Ostale kombinacije iščašenja, istegnuća kapsularno-ligamentnog aparata zglobova i prenaprezanja više dijelova tijela

T 03.9 - Višestruka iščašenja, uganuća i istegnuća kapsularno-ligamentnog aparata zglobova, nespecificirana

T06 - Ostale ozljede koje zahvaćaju više dijelova tijela, nesvrstane drugamo

T06.4 - Ozljede mišića i tetiva koje zahvaćaju više dijelova tijela

T06.5 - Ozljede organa prsnog koša u kombinaciji s ozljedama trbušnih i zdjeličnih organa

T06.8 - Druge specificirane ozljede koje zahvaćaju više dijelova tijela

T07 - Višestruke ozljede, nespecificirane

T06 - druge ozljede koje zahvaćaju više dijelova tijela, nesvrstane drugamo.

T06.3 - Ozljede krvnih žila koje zahvaćaju nekoliko dijelova tijela

T06.4 - Ozljede mišića i tetiva koje zahvaćaju više dijelova tijela

T06.5 - ozljede organa prsnog koša u kombinaciji s ozljedama trbušne šupljine i zdjelice

T06.8 - druge specificirane ozljede koje zahvaćaju nekoliko dijelova tijela

T07 - Višestruke ozljede, nespecificirane

S31 - Otvorena rana abdomena, donjeg dijela leđa i zdjelice

S36 - Trauma abdomena

S37 - Trauma zdjelični organi

S37.7 - Ozljeda više organa zdjelice

S37.0 - Ozljeda bubrega

S36.8 - Ozljeda drugih intraabdominalnih organa

S36.3 - Trauma želuca

S36.2 - Trauma gušterače

S37.6 - Ozljeda maternice

S36.7 - Ozljeda više intraabdominalnih organa

S36.5 - Trauma debelo crijevo

S36.4 - Trauma tanko crijevo

S36.1 - Ozljeda jetre ili žučnog mjehura

S36.0 - Ozljeda slezene

S31.8 - Otvorena rana drugog i nespecificiranog dijela abdomena

S 39.6 - Kombinirana ozljeda intraabdominalnih i zdjeličnih organa

S 39.9 - Ozljeda trbuha, donjeg dijela leđa i zdjelice, nespecificirana

S26 - Ozljeda srca
S26.0 - Ozljeda srca s krvarenjem u srčanu vrećicu
S26.8 - Ostale ozljede srca S26.9 - Ozljeda srca, nespecificirana
S27 - Trauma za druge i nespecificirani organi prsa
S22.2 - Prijelom prsne kosti
S22.3 - Prijelom rebara
S22.4 - Višestruki prijelomi rebara
S22.5 - Udubljeni sanduk
S22.8 - Prijelom drugih dijelova kosti sternuma
S30.7 - Višestruke površinske ozljede trbuha, donjeg dijela leđa i zdjelice
S31.7 - Višestruki otvorene rane abdomena, donjeg dijela leđa i zdjelice

Kratice koje se koriste u protokolu:

ANF ​​- uređaj za vanjsku fiksaciju

AFO - anatomsko-fiziološko polje

URT - gornji respiratorni trakt

IVL - umjetna ventilacija pluća

IT - intenzivna terapija

AOS - acidobazno stanje

CT - kompjutorizirana tomografija

LM - laringealna maska

MIA - lokalna infiltracijska anestezija

SMP - kombinirana mehanička oštećenja

ESR - brzina sedimentacije eritrocita

MODS - sindrom višestrukog zatajenja organa

TDP - otežan dišni put

ultrazvuk - ultrazvuk

CVP - središnji venski tlak

CNAB - centralne neuraksijalne blokade

CNS – središnji živčani sustav

RR - brzina disanja

HR - broj otkucaja srca

SHI - indeks šoka

ZBIOS - zatvoreno blokiranje intramedularna osteosinteza

CO2 - ugljični dioksid

SpO2 - zasićenje

Datum razvoja protokola: godina 2013

Korisnici protokola: traumatolozi, anesteziolozi-reanimatologi, liječnici hitne pomoći, kirurzi, neurokirurzi, maksilofacijalni kirurzi, otorinolaringolozi, urolozi, angiokirurzi.

Klasifikacija

KLINIČKA KLASIFIKACIJA

Patogenetska klasifikacija tijek traumatske bolesti:

1. Točka akutna reakcija za traumu: odgovara razdoblju traumatskog šoka i ranom razdoblju nakon šoka; treba ga smatrati razdobljem indukcijske faze MODS-a.

2. Točka rane manifestacije traumatska bolest: početna faza MODS-a - karakterizirana oštećenim ili nestabilnim funkcijama pojedini organi i sustavi.

3. Točka kasne manifestacije traumatska bolest: uznapredovala faza MODS-a - ako je bolesnik preživio prvo razdoblje tijeka traumatske bolesti, tada tijek tog razdoblja određuje prognozu i ishod bolesti.

4. Razdoblje rehabilitacije: kada povoljan ishod, karakteriziran potpunim ili nepotpunim oporavkom.

Gornji koncept zahtijeva razmatranje traumatski šok, gubitak krvi, posttraumatska toksikoza, trombohemoragijski poremećaji, posttraumatska masna embolija, MODS, sepsa ne kao komplikacije politraume, već kao patogenetski povezane karike jednog procesa - traumatske bolesti.

Shema 1. Klasifikacija ozljeda

Shema 2. Klasifikacija kombiniranih mehanička oštećenja.

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI U DIJAGNOSTICIRANJU I LIJEČENJU

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Temeljna istraživanja

1. Povijest

2. Fizikalni pregled

3. Opća analiza krv: razina eritrocita, leukocita, hemoglobina, hematokrita, ESR, agregacije eritrocita

4. Biokemijska analiza krv: ukupne bjelančevine, njegove frakcije, urea, kreatinin, bilirubin i njegove frakcije, enzimska aktivnost krvi, lipidni sastav krvi, elektroliti

5. Hemostaziogram

6. Elektrokardiografija

7. Ultrazvuk trbušnih organa, retroperitoneuma, zdjelice

8. Ultrazvuk pleuralne šupljine

9. Ehoencefaloskopija

10. RTG lubanje

11. RTG prsnog koša

12. Radiografija vratne kralježnice kralježnice

13. X-zraka prsni kralježnice

14. RTG zdjelice

15. Radiografija različitih segmenata mišićno-koštanog sustava, ovisno o mjestu oštećenja

16. CT skeniranje lubanja, torakalni, trbušni segmenti kralježnice, zdjelica - prema indikacijama ovisno o mjestu oštećenja, mehanizmu ozljede

Transport bolesnika na odjel radiologije radi CT snimanja moguć je samo nakon izuzimanja intraabdominalno krvarenje i patologije organa prsnog koša koje zahtijevaju kiruršku intervenciju.

Dodatna istraživanja

1. CBS i plinovi u krvi

2. Osmolarnost seruma

3. Određivanje razine laktata

4. Magnetska rezonancija

5. Angiografija zdjeličnih žila

6. Ultrazvuk zglobova (u području oštećenja)

7. Troponini, BNP, D-dimer, homocistein (prema indikacijama)

8. imunogram (prema indikacijama)

9. citokinski profil (interleukin-6.8, TNF-α) (prema indikacijama)

10. markeri koštanog metabolizma (osteokalcin, deoksipiridinolin) (prema indikacijama)

Stanje bolesnika treba procijeniti na temelju rezultata pregleda pomoću integralnih prognostičkih ljestvica

Za procjenu težine ozljede koristi se TRISS ljestvica, koja se temelji na RTS ljestvici prilagođenoj dobi.

Tablica 3. Revidirana ocjena traume (RTS)

Vjerojatnost preživljavanja bolesnika određena je formulom:

Gdje je b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)

Ps - vjerojatnost preživljavanja;

E - Konstanta jednaka 2,718282

A - dob žrtve:

Dob ispod 55 godina - 0 bodova

55 godina ili više - 1 bod

B0 , b1 , b2 , b3 - koeficijenti dobiveni metodom regresijska analiza(različito za zatvorenu i otvorenu traumu).

Za procjenu stanja bolesnika koristi se ljestvica APACHE II.

Tablica 4. Akutni i kronično stanje zdravlje II - Akutna fiziologija i procjena kroničnog zdravlja II (APACHE II)

A. Fiziološko zdravstveno stanje

C. Ispravak kronična bolest

Za svaki slučaj:

Biopsijom potvrđena ciroza jetre

Zatajenje srca: NYHA funkcionalna klasa IV

Teška kronična opstruktivna plućna bolest (hiperkapnija, potreba za terapijom kisikom kod kuće)

Kronična dijaliza

Imunodeficijencija

Za elektivnu operaciju i neurokirurgiju dodaju se 2 boda, za hitnu operaciju 5 bodova

APACHE II proračun

A. Ljestvica oštre ocjene fiziološko stanje zdravlje

B. Korekcija dobi

C. Korekcija kroničnih bolesti

Tablica 5. Ukupni rezultati APACHE II

Dijagnostički kriteriji

Anamneza: Korisne su primarne informacije koje mogu dati rodbina unesrećenog, očevici događaja ili članovi tima koji su dopremili unesrećenog s mjesta ozljeđivanja.

Pravovremeno i kratka informacija podaci o mehanizmu ozljede, vremenu od trenutka ozljede, količini procijenjenog gubitka krvi na mjestu ozljede mogu značajno olakšati rad liječnika i poboljšati njegove rezultate.

Sistematski pregled:

Provodi se paralelno ili nakon rješavanja prioritetnih problema u pružanju hitne pomoći.

Prvi korak je procjena oštećenja svijesti. U tu svrhu prikladnije je koristiti Glasgow Come Scale (GCS) (vidi tablicu 1.)

Tablica 1. Glasgow koma skala

Gradacije poremećaja svijesti

Potrebno je pažljivo pregledati očne jabučice, procijeniti širinu zjenica i identificirati prisutnost okulomotornih poremećaja kao znaka intrakranijalnog procesa koji zauzima prostor. Trebalo bi se pregledati skalp glave, orofarinksa i svega koža kako bi se otkrila penetrantna oštećenja i strana tijela(uključujući proteze očne jabučice i lažne čeljusti).

Posebna pažnja treba dati u vratnu kralježnicu.

Uputno je pretpostaviti da svi pacijenti s politraumom “uvjetno” imaju oštećenje vratne kralježnice. Ovaj koncept zahtijeva obveznu upotrebu koaksijalne stabilizacije pomoću krutog uklonjivog ovratnika, počevši od prehospitalne faze skrbi. medicinska pomoć. Sumnja na oštećenje vratne kralježnice otklanja se tek nakon RTG kontrole, čak i unatoč visoka razina svijest žrtve i odsutnost izraženih žarišnih simptoma!

Pri pregledu prsnog koša treba obratiti pozornost na vidljivu deformaciju i asimetrično sudjelovanje prsnog koša u aktu disanja. Potrebno je pažljivo ispitati stanje ključnih kostiju, rebara i pažljivo nakon okretanja žrtve na bok - prsni i lumbalne regije kralježnice. Deformacija prsnog koša ukazuje na ozljedu prsnog koša s poremećajem njegove funkcije okvira i razvojem hemo- ili pneumotoraksa. Prisutnost oteklina jugularnih vena u pozadini niski pokazatelji sustavni krvni tlak u kombinaciji s deformacijom prsnog koša ili prisutnost prodorne rane u "opasnom" području omogućuje sumnju na srčanu ozljedu s razvojem njegove tamponade.

“Opasne” zone srčane ozljede:

Iznad - II rebro;

Ispod - rub obalnog luka;

Desno je središnja klavikularna linija;

Lijevo - srednja aksilarna linija

Otkrivena deformacija kralježnice kod žrtve i bol pri palpaciji mogu ukazivati ​​na oštećenje kralježnice. Odsutnost žrtve aktivni pokreti u donjim ekstremitetima, izražen trbušni tip disanje sa slabom ekskurzijom prsnog koša može biti znak oštećenja leđne moždine.

Inicijalni pregled prednjeg trbušnog zida kod politraume nije dovoljno informativan. Međutim, potrebno je pregledati kožu kako bi se otkrila krvarenja u projekciji parenhimskih organa. Ako je žrtva pri svijesti, palpacija abdomena može otkriti simptome peritonealne iritacije. U obavezna Međicu treba vizualno pregledati rektalnim i vaginalnim pregledom. Kateterizacija Mjehur provodi se pažljivo, uzimajući u obzir moguće oštećenje uretre. Ogromna hematurija je indikacija za X-zrake studije pomoću kontrasta isključiti oštećenje mjehura i bubrega.

U slučaju odsutnosti svijesti ili značajne depresije svijesti kliničke metode(perkusiono određivanje razine tekućine, auskultacija, određivanje povećanja opsega abdomena u dinamici) ne može isključiti patologiju trbušnih organa. Tada isključivanje patologije trbušnih organa (prvenstveno parenhimskih) postaje prioritet za sljedeću dijagnostički stadij- "instrumental".

Pregledom gornjih i donjih ekstremiteta utvrđuju se deformiteti, prijelomi dugih kostiju i oštećenja zglobova. Posebnu pozornost treba obratiti na identifikaciju mogući prijelomi zdjelične kosti. Imobilizaciju prijeloma treba provesti na prehospitalni stadij, inače to treba učiniti odmah po prijemu u bolnicu.

Identifikacija mjesta prijeloma može pomoći u preliminarnoj procjeni količine gubitka krvi (vidi tablicu 2).

Tablica 2. Procjena gubitka krvi kod ozljeda mišićno-koštanog sustava i kirurških trauma

Indikacije za konzultacije sa stručnjacima:

Svi pacijenti s politraumom moraju biti zajedno pregledani od strane traumatologa, reanimatologa, kirurga i neurokirurga.

Konzultacije drugih specijalista - ovisno o mjestu oštećenja (otorinolaringolog, maksilofacijalni kirurg, urolog) i prisutnost kombinirane traume (kombustiolog).

Medicinski turizam

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Liječenje u inozemstvu

Koji je najbolji način da vas kontaktiramo?

Medicinski turizam

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje u inozemstvu

Koji je najbolji način da vas kontaktiramo?

Podnesite prijavu za medicinski turizam

Liječenje

Cilj liječenja: stabilizacija stanja bolesnika i prevencija septičke komplikacije, akutni sindrom oštećenje pluća, zatajenje više organa.

Taktika liječenja

Režim ovisno o težini stanja - 1, 2, 3. Dijeta - 15; druge vrste dijeta se propisuju ovisno o popratna patologija

Glavni pravci terapije

1. Osiguravanje prohodnosti dišnih putova i odgovarajuće ventilacije.

2. Osiguravanje odgovarajuće prokrvljenosti tkiva, što se postiže korekcijom akutni gubitak krvi, hipovolemijski i metabolički poremećaji.

4. Liječenje disfunkcija organa.

5. Kirurško liječenješteta.

Održavanje prohodnosti dišnih putova

Apsolutna očitanja za endotrahealnu intubaciju (trahealna intubacija i prijelaz na mehaničku ventilaciju provodi se ako je prisutan barem jedan znak):

1. Nedostatak disanja

2. Nedostatak srčane aktivnosti

3. Depresija svijesti na Glasgow ljestvici kome manje od 8 bodova; kršenje respiratorne mehanike (višestruki prijelomi rebara s flotacijom prsnog koša).

Dodatni znakovi za endotrahealnu intubaciju(intubacija dušnika i prelazak na mehaničku ventilaciju provodi se ako su prisutna najmanje dva znaka):

1. Brzina disanja veća od 29 ili manja od 10 u minuti

2. Neritmičan obrazac disanja

3.PO2/FiO2 koeficijent<300

4. PO2>45 ili<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)

7. Aspiracija krvi i želučanog sadržaja

8. Prisutnost oštećenja kostura lica

9. Prisutnost opeklina na glavi i vratu

10. Prisutnost znakova oštećenja vratne kralježnice

11. Srednji arterijski tlak< 80 мм рт.ст.

12. Postojeća kronična plućna bolest

13. Depresija svijesti prema Glasgow ljestvici kome 9-13 bodova

14. Konvulzivni sindrom

15. Potreba za davanjem narkotičkih analgetika i sedativa

16. Značajna povezana šteta

17. Ako postoji bilo kakva sumnja u vezi sa stanjem respiratornog trakta

Algoritam endotrahealne intubacije u bolesnika s politraumom:

1. Procjena stanja respiratornog trakta s uklanjanjem stranih tijela iz orofarinksa

2. Preoksigenacija i potpomognuta ventilacija maskom pri FiO2 1,0

3. Ručna koaksijalna stabilizacija

4. Uklanjanje prednjeg dijela ovratnika za stabilizaciju vrata maternice

5. Pritisak na krikoidnu hrskavicu (Selick manevar) tijekom potpomognute ventilacije maskom i intubacije

6. Lokalna anestezija (lidokain) ili opća anestezija (diazepam, ketamin, tiopental u standardnim uvodnim ili smanjenim dozama). Pri prvom pokušaju intubacije ne preporučuje se uporaba mišićnih relaksansa.

8. Potvrda položaja endotrahealnog tubusa auskultacijom i kapnogramom

9. Povratak prednjeg dijela stabilizirajućeg ovratnika

Osnovni principi intenzivne njege

Prema suvremenim konceptima, pri provođenju intenzivne njege bilo kojeg kritičnog stanja, potrebno je održavati korespondenciju između tjelesnih potreba za kisikom i hranjivim tvarima i mogućnosti njihove isporuke: VO2 = DO2.

Za stvaranje ove korespondencije postoje dva područja intenzivne njege:

1. Smanjena potrošnja kisika (VO2) i hranjivih tvari - hipotermija izazvana fizikalnim ili farmakološkim metodama.

2. Povećana dostava kisika i hranjivih tvari (DO).

Dostava kisika i hranjivih tvari ovisi o sljedećim parametrima:

DO2= MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),

Gdje je MOC minutni volumen srca,

Hb - razina hemoglobina,

SaOn, SvO2-zasićenje arterijske i venske krvi kisikom.

Povećanje DO može se postići:

Povećanje MOC-a (infuzijska terapija koloidima i kristaloidima, vazopresorna i inotropna potpora);

Poboljšanje reoloških svojstava krvi (pentoksifilin, reopoligljukin, hemodilucija);

Korekcija anemije.

Program prve pomoći za održavanje života(Smjernice Svjetskog udruženja za hitnu medicinu i medicinu katastrofa (WAEDM)).

1. Oslobađanje žrtve bez nanošenja dodatnih ozljeda.

2. Oslobađanje i održavanje prohodnosti gornjih dišnih putova (trostruki manevar P. Safara)

3. Provođenje ekspiracijskih metoda mehaničke ventilacije.

4. Zaustavite vanjsko krvarenje podvezom ili zavojem pod pritiskom.

5. Davanje sigurnog položaja unesrećenom bez svijesti (fiziološki položaj na boku).

6. Zauzimanje sigurnog položaja unesrećenog sa znakovima šoka (s glavom prema dolje).

Medicinska pomoć unesrećenom na mjestu događaja

1. Prepoznati vitalne smetnje i odmah ih otkloniti.

2. Pregledati žrtvu, utvrditi uzroke poremećaja opasnih po život i postaviti prehospitalnu dijagnozu.

3. Odlučite treba li pacijenta hospitalizirati ili ne.

4. Odrediti mjesto hospitalizacije bolesnika na temelju prirode ozljeda*.

5. Odrediti prioritet hospitalizacije žrtava (u slučaju masovne traume).

6. Osigurati maksimalno netraumatski i brzi transport u bolnicu.

Podjela žrtava u 4 skupine na temelju procjene općeg stanja, prirode ozljeda i nastalih komplikacija, uzimajući u obzir prognozu:

1 grupa za sortiranje (crna oznaka): unesrećeni s izrazito teškim ozljedama nespojivima sa životom, kao i oni u terminalnom stanju (agonizirani), kojima je potrebna samo simptomatska terapija. Prognoza je nepovoljna za život.

2. grupa za sortiranje (crvena oznaka)- teške ozljede opasne po život, tj. unesrećeni s brzo rastućim po život opasnim poremećajima osnovnih vitalnih funkcija organizma (šok), čije otklanjanje zahtijeva hitno liječenje i preventivne mjere. Prognoza može biti povoljna uz pravodobno pružanje medicinske skrbi.

3. grupa za razvrstavanje (žuta oznaka)- oštećenje umjerene težine, tj. ne predstavlja neposrednu prijetnju životu. Mogu se razviti komplikacije opasne po život. Prognoza za život je relativno povoljna.

4 grupa za razvrstavanje (zelena oznaka)- lako se utječe, tj. žrtve s lakšim ozljedama koje zahtijevaju ambulantno liječenje.

Primarni zadaci prehospitalnog stadija:

1. Problem normalizacije disanja.

2. Uklanjanje hipovolemije (kristaloidi)

3. Problem ublažavanja boli (tramadol, moradol, nabufin, male doze ketamina 1-2 mg/kg u kombinaciji s benzodiazepinima).

4. Primjena aseptičnih zavoja i transportnih udlaga.

Protokol reanimacije bolesnika s politraumom u prehospitalnom stadiju:

1. Privremeno zaustavljanje krvarenja.

2. Bodovna procjena težine stanja bolesnika: broj otkucaja srca, krvni tlak, Algoverov indeks (AI), pulsna oksimetrija (SaO2).

3. S sistoličkim krvnim tlakom<80 мм рт.ст., пульсе >110 u minuti, SaO2< 90%, ШИ >1.4 potreban je kompleks hitne intenzivne njege.

4. Prednosti reanimacije trebale bi uključivati:

Na SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.

Na SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.

Kateterizacija periferne/centralne vene.

Infuzija HES lijekova brzinom od 12-15 ml/kg/sat (ili odgovarajući volumen kristaloida, isključujući uvođenje 5% otopine glukoze).

Anestezija: promedol 10-20 mg, ili fentanil 2 mg/kg, droperidol 2,5 mg, diazepam 10 mg, lokalna anestezija na mjestima prijeloma 1% otopinom lidokaina.

Prednizolon 1-2 mg/kg

Transportna imobilizacija.

5. Prijevoz u medicinsku ustanovu, u odnosu na IT koji je u tijeku.

Program bolničke intenzivne njege

1. Zaustavite krvarenje

2. Ublažavanje boli

3. Procjena stanja bolesnika pomoću integralnih prognostičkih skala usvojenih u bolnici!

4. Obnova transporta kisika:

Nadopunjavanje volumena krvi

Poboljšanje reoloških svojstava krvi

Stabilizacija makro- i mikrodinamike

Obnavljanje nosača kisika

Respiratorna podrška

5. Prehrambena potpora

6. Antibakterijska terapija

7. Prevencija zatajenja više organa

Aktivnosti prve faze

1. Kateterizacija glavne ili periferne vene

2. Udisanje kisika ili mehanička ventilacija

3. Kateterizacija mjehura

Brzina infuzijske terapije ne ovisi o kalibru vene u koju se daje infuzija, već je izravno proporcionalna promjeru i obrnuto proporcionalna duljini katetera.

Damage control je taktika liječenja po život opasnih i kritičnih politrauma prema kojoj se, ovisno o težini stanja žrtve, procijenjenoj objektivnim pokazateljima, u ranom razdoblju koriste samo one metode koje ne uzrokuju ozbiljno pogoršanje stanja stanje pacijenta.

Tablica 6. Klasifikacija šoka (prema Marino P., 1999.).


Tablica 7. Principi nadoknade gubitka krvi ovisno o stupnju šoka.

Kriteriji za adekvatnost terapije:

1. Stabilizacija krvnog tlaka uz smanjenje tahikardije

2. Povećanje središnjeg venskog tlaka na 15 mm Hg.

3. Povećanje brzine diureze više od 1 ml/(kg*h)

4. Povećanje hemoglobina u krvi na 80-100 g/l

5. Povećanje ukupnih proteina i albumina u krvi

6. Povećajte i stabilizirajte VO2

Kirurgija:

79.69 - kirurško liječenje mjesta otvorenog prijeloma druge navedene kosti

79.39 - otvorena redukcija fragmenata kosti druge navedene kosti s unutarnjom fiksacijom.

79.19 - zatvorena redukcija fragmenata kosti druge navedene kosti s unutarnjom fiksacijom.

78.19 - uporaba uređaja za vanjsku fiksaciju na drugim kostima.

77.60 - lokalna ekscizija zahvaćenog područja ili koštanog tkiva neodređene lokalizacije

77.69 - lokalna ekscizija zahvaćenog područja ili tkiva drugih kostiju

77.65 - lokalna ekscizija zahvaćenog područja ili tkiva bedrene kosti.

78.15 - korištenje uređaja za vanjsku fiksaciju na bedrenoj kosti.

78.45 - ostale restorativne i plastične manipulacije na femuru.

78.55 - unutarnja fiksacija bedrene kosti bez redukcije prijeloma.

79.15 - zatvorena redukcija fragmenata kosti femura s unutarnjom fiksacijom.

79.25 - otvorena redukcija fragmenata kosti femura bez unutarnje fiksacije.

79.35 - otvorena redukcija fragmenata femura s unutarnjom fiksacijom.

79.45 - zatvorena redukcija fragmenata epifize bedrene kosti

79,55 - otvorena redukcija fragmenata epifize bedrene kosti

79,85 - otvorena redukcija iščašenja kuka.

79.95 - nespecificirana manipulacija kod ozljede kosti kuka

79.151 - Zatvorena redukcija koštanih fragmenata bedrene kosti s unutarnjom fiksacijom intramedularnom osteosintezom;

79.152 - Zatvorena redukcija koštanih fragmenata bedrene kosti s unutarnjom fiksacijom ekstramedularnim implantatom za zaključavanje;

79.351 - Otvorena redukcija koštanih fragmenata bedrene kosti s unutarnjom fiksacijom intramedularnom osteosintezom;

79.65 - Kirurško liječenje otvorenog prijeloma bedrene kosti.

81.51 - Totalna endoproteza kuka;

81.52 - Djelomična zamjena kuka.

81.40 - rekonstrukcija kuka, nesvrstana drugamo

79.34 - otvorena redukcija fragmenata kostiju falangi šake s unutarnjom fiksacijom.

79.37 - otvorena redukcija koštanih fragmenata tarzalnih i metatarzalnih kostiju s unutarnjom fiksacijom.

78.19 - uporaba uređaja za vanjsku fiksaciju na drugim kostima.
45.62 - Resekcija tankog crijeva
45.91 - Anastomoza tankog crijeva
45.71-79 Resekcija debelog crijeva
45.94 - Anastomoza debelog crijeva
46.71 - Šivanje rupture dvanaesnika
44.61 - Šivanje rupture želuca
46.10 - Kolostoma
46.20 - Ileostoma
46.99 - Ostale manipulacije na crijevima
41.20 - Splenektomija
50.61- Zatvaranje rupture jetre
51.22 - Kolecistektomija
55.02 - Nefrostomija
55.40 - Djelomična nefrektomija
54.11 - Dijagnostička laparotomija
54.21 - Laparoskopija
55.51 - Nefrektomija
55.81 - Šivanje rupture bubrega
57.18 - Ostale suprapubične cistostome
57.81 - Šivanje puknutog mjehura
52.95 - Ostale restorativne manipulacije na gušterači
31.21 - Medijastinalna traheostomija
33.43 - Torakotomija.Šivanje rupture pluća
34.02 - dijagnostička torakotomija
34.04 - Drenaža pleuralne šupljine
34.82 - šivanje puknute dijafragme
33.99 - Ostale manipulacije na plućima
34.99 - Ostale manipulacije na prsima

Preventivne mjere:

Glavna djelatnost je prevencija ozljeda.

Rehabilitacija:

Terapija vježbanjem. Nastava uključuje osnovne vježbe za sve mišićne skupine udova i trupa, sve zglobove zdravih udova i zglobove oštećenih udova bez imobilizacije.

Vježbe disanja statičke i dinamičke prirode izvode se u omjeru 1:2.

U olakšanim uvjetima, pacijent izvodi aktivne pokrete udova, klizanje po površini kreveta, uz dodatak klizne ravnine ili kolica s valjcima),

Za vraćanje podpornosti, osobito opružne funkcije udova, nastava uključuje aktivne pokrete prstiju, dorzalnu i plantarnu fleksiju stopala, kružne pokrete stopala, aksijalni pritisak na oslonac za noge, hvatanje malih predmeta prstima i njihovo držanje. ;

Izometrijska napetost mišića leđa i udova radi sprječavanja atrofije mišića i poboljšanja regionalne hemodinamike, intenzitet napetosti povećava se postupno, traje 5-7 sekundi. Broj ponavljanja je 8-10 po lekciji;

Formiranje privremenih kompenzacija tijekom vježbi fizikalne terapije odnosi se prije svega na neuobičajene motoričke radnje, kao što su podizanje zdjelice kod bolesnika koji leži na leđima, okretanje u krevetu i ustajanje.

Broj sati postupno se povećava s 3-5 na 10-12 sati dnevno.

Pitanje trajanja odmora u krevetu nakon kirurškog liječenja odlučuje se u svakom slučaju pojedinačno.Bolesnici se uče kretati uz pomoć štaka - prvo unutar odjela, a zatim na odjelu. Mora se zapamtiti da težina tijela kada se oslanjate na štake treba biti na rukama, a ne na pazuhu. U suprotnom može doći do kompresije neurovaskularnih formacija, što dovodi do razvoja takozvane pareze štake.

Masaža. Učinkovito sredstvo utjecaja na stanje lokalnog krvotoka i dinamike likvora, kao i na funkcionalno stanje mišića je masaža. U nedostatku kontraindikacija, za poboljšanje periferne cirkulacije, masaža neozlijeđenih udova propisuje se od 3-4 dana nakon operacije. Tijek liječenja je 7-10 postupaka.

Fizikalne metode liječenja. Kada je indicirano, propisuju se fizikalni čimbenici koji smanjuju bol i smanjuju oteklinu i upalu u kirurškom području, poboljšavajući ispuštanje sputuma:

Ultraljubičasto zračenje,

Inhalacije s lijekovima,

krioterapija,

Niskofrekventno magnetsko polje,

Tijek liječenja je 5-10 postupaka.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti metoda dijagnostike i liječenja opisanih u protokolu:

O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.

Web stranica MedElementa isključivo je informativni i referentni izvor. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih uputa.

Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve osobne ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

– to je istodobna ili gotovo istovremena pojava dviju ili više traumatskih ozljeda, od kojih svaka zahtijeva specijalizirano liječenje. Politrauma je karakterizirana prisutnošću sindroma međusobnog pogoršanja i razvoja traumatske bolesti, praćene poremećajima homeostaze, općih i lokalnih adaptacijskih procesa. Takve ozljede obično zahtijevaju intenzivnu njegu, hitne operacije i mjere oživljavanja. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih podataka, rezultata radiografije, CT-a, MRI-a, ultrazvuka i drugih studija. Popis postupaka liječenja određuje se prema vrsti ozljede.

MKB-10

T00-T07

Opće informacije

Politrauma je opći pojam koji znači da pacijent istovremeno ima više traumatskih ozljeda. U tom slučaju moguće je oštećenje ili jednog sustava (na primjer, kosti kostura) ili više sustava (na primjer, kosti i unutarnji organi). Prisutnost multisistemskih i multiorganskih lezija negativno utječe na stanje bolesnika, zahtijeva intenzivne terapijske mjere i povećava vjerojatnost razvoja traumatskog šoka i smrti.

Klasifikacija

Karakteristike politraume su:

• Sindrom međusobnog opterećenja i traumatska bolest.
• Atipični simptomi koji otežavaju dijagnozu.
• Velika vjerojatnost razvoja traumatskog šoka i masivnog gubitka krvi.
• Nestabilnost kompenzacijskih mehanizama, veliki broj komplikacija i smrti.

Postoje 4 stupnja težine politraume:

• Politrauma 1. stupnja težine– postoje lakše ozljede, nema šoka, ishod je potpuna obnova funkcije organa i sustava.
• Politrauma 2. stupnja težine– postoje ozljede umjerene težine, otkriva se šok I-II stupnja. Za normalizaciju rada organa i sustava neophodna je dugotrajna rehabilitacija.
• Politrauma 3. stupnja težine– postoje teške ozljede, otkriva se šok II-III stupnja. Zbog toga je moguć djelomični ili potpuni gubitak funkcija nekih organa i sustava.
• Politrauma 4 stupnja težine– postoje izuzetno teške ozljede, utvrđuje se šok III-IV stupnja. Funkcioniranje organa i sustava je ozbiljno narušeno, postoji velika vjerojatnost smrti kako u akutnom razdoblju tako iu procesu daljnjeg liječenja.

Uzimajući u obzir anatomske značajke, razlikuju se sljedeće vrste politrauma:

• Višestruka trauma– dvije ili više traumatskih ozljeda u istom anatomskom području: prijelom tibije i prijelom bedrene kosti; višestruki prijelomi rebara itd.
• Kombinirana ozljeda– dvije ili više traumatskih ozljeda različitih anatomskih područja: TBI i ozljeda prsnog koša; prijelom ramena i oštećenje bubrega; prijelom ključne kosti i tupa ozljeda abdomena, itd.
• Kombinirana ozljeda– traumatske ozljede kao posljedica istovremene izloženosti različitim traumatskim čimbenicima (toplinskim, mehaničkim, radijacijskim, kemijskim itd.): opeklina u kombinaciji s prijelomom kuka; oštećenje zračenjem u kombinaciji s prijelomom kralježnice; trovanje otrovnim tvarima u kombinaciji s prijelomom zdjelice itd.

Kombinirane i višestruke ozljede mogu biti dio kombinirane ozljede. Kombinirana ozljeda može nastati uz istodobno izravno djelovanje štetnih čimbenika ili se razviti kao posljedica sekundarne štete (na primjer, kada se požari pojave nakon urušavanja industrijske strukture, što uzrokuje prijelom ekstremiteta).

S obzirom na opasnost od posljedica politraume za život bolesnika, razlikuju se:

• Politrauma koja nije opasna po život– oštećenje koje ne uzrokuje teško oštećenje života i ne predstavlja neposrednu opasnost za život.
• Politrauma opasna po život– oštećenja vitalnih organa koja se mogu korigirati pravodobnim kirurškim zahvatom i/ili adekvatnom intenzivnom njegom.
• Fatalna politrauma– oštećenje vitalnih organa čija se aktivnost ne može obnoviti čak ni pružanjem pravovremene specijalizirane pomoći.

S obzirom na lokalizaciju, razlikuje se politrauma s oštećenjem glave, vrata, prsnog koša, kralježnice, zdjelice, abdomena, donjih i gornjih ekstremiteta.

Dijagnostika

Dijagnostika i liječenje politraume često predstavljaju jedan proces i provode se istovremeno, što je posljedica težine stanja unesrećenih i velike vjerojatnosti razvoja traumatskog šoka. Prije svega, procjenjuje se opće stanje pacijenta, isključuju se ili identificiraju ozljede koje mogu predstavljati opasnost za život. Opseg dijagnostičkih mjera za politraumu ovisi o stanju žrtve, na primjer, kada se otkrije traumatski šok, provode se vitalne studije, a dijagnostika lakših ozljeda provodi se, ako je moguće, na drugom mjestu i samo ako to ne pogoršava stanje bolesnika.

Svim pacijentima s politraumom hitno se rade pretrage krvi i urina te im se određuje krvna grupa. U slučaju šoka provodi se kateterizacija mokraćnog mjehura, prati se količina izlučene mokraće, redovito se mjere krvni tlak i puls. Tijekom pregleda može se propisati rendgenski snimak prsnog koša, rendgenski snimak kostiju ekstremiteta, rendgenski snimak zdjelice, rendgenski snimak lubanje, ehoencefalografija, dijagnostička laparoskopija i druge studije. Bolesnike s politraumom pregledaju traumatolog, neurokirurg, kirurg i reanimatlog.

Liječenje politraume

U početnoj fazi liječenja dolazi do izražaja antišok terapija. Kod prijeloma kostiju provodi se potpuna imobilizacija. U slučaju nagnječenja, avulzija i otvorenih prijeloma s masivnim krvarenjem, privremeno zaustavljanje krvarenja izvodi se podvezom ili hemostatskom stezaljkom. Kod hemotoraksa i pneumotoraksa radi se drenaža prsne šupljine. Ako su trbušni organi oštećeni, radi se hitna laparotomija. U slučaju kompresije leđne moždine i mozga, kao i kod intrakranijalnih hematoma, izvode se odgovarajuće operacije.

Ako postoje ozljede unutarnjih organa i prijelomi, koji su izvor masivnog krvarenja, kirurške intervencije izvode istovremeno dva tima (kirurzi i traumatolozi, traumatolozi i neurokirurzi itd.). Ako nema jakog krvarenja iz prijeloma, nakon izvođenja bolesnika iz stanja šoka radi se otvorena repozicija i po potrebi osteosinteza prijeloma. Sve aktivnosti provode se u pozadini infuzijske terapije.

Tada se pacijenti s politraumom hospitaliziraju u jedinici intenzivne njege ili na odjelu intenzivne njege, nastavljaju se s infuzijama krvi i krvnih nadomjestaka, propisuju lijekovi za uspostavljanje funkcija organa i sustava te provode razne terapijske mjere (previjanje, mijenjanje drenova, itd.). Nakon poboljšanja stanja bolesnika s politraumom premještaju se na odjel traumatologije (rjeđe neurokirurški ili kirurški odjel), nastavljaju se postupci liječenja i provode rehabilitacijske mjere.

Prognoza i prevencija

Prema WHO-u, politrauma je na trećem mjestu uzroka smrti muškaraca u dobi od 18 do 40 godina, odmah iza raka i kardiovaskularnih bolesti. Broj smrtnih slučajeva doseže 40%. U ranom razdoblju smrt obično nastupa zbog šoka i masivnog akutnog gubitka krvi, u kasnom razdoblju - zbog teških poremećaja mozga i povezanih komplikacija, prvenstveno tromboembolije, upale pluća i infektivnih procesa. U 25-45% slučajeva ishod politraume je invaliditet. Prevencija se sastoji od provođenja mjera usmjerenih na sprječavanje ozljeda na cestama, u radu i kućanstvu.

Ovaj koncept je prvi put formuliran na II Svesaveznom kongresu ortopedskih traumatologa od strane A.V. Kaplan i sur. (1975). Višestruke ozljede uključivale su 2 ili više ozljeda unutar istog anatomskog područja (primjerice, prijelomi bedrene kosti i tibije ili ozljede jetre i slezene), kombinirane ozljede uključivale su ozljede bilo kojeg unutarnjeg organa te prijelome ili druge ozljede mišićno-koštanog sustava, kao kao i kombinacije prijeloma udova s ​​oštećenjem krvnih žila i živaca. Ova definicija ima pristaše do danas.

Uz ovu definiciju treba napomenuti sljedeće formulacije: „Skupina kombiniranih ozljeda treba uključivati ​​istovremenu mehaničku štetu na dva ili više anatomskih područja, uključujući udove” (Tsibulyak G.N., 1995.); “Pojam traumatske bolesti i praktične preporuke koje iz njega proizlaze od posebne su važnosti za liječenje žrtava s kombiniranom traumom, tj. istovremeno oštećenje dva ili više anatomskih područja tijela. Riječ je o uvjetnoj, ali općeprihvaćenoj identifikaciji 7 anatomskih područja tijela: glava, vrat, prsa, trbuh, zdjelica, kralježnica, udovi" (Eryukhin I.A., 1994.): "Kombinirane ozljede znače oštećenje unutarnjih organa u različitim šupljinama. , istovremeno oštećenje unutarnjih organa i mišićno-koštanog sustava, kao i istovremeno oštećenje mišićno-koštanog sustava, krvnih žila i živaca” (Shapot Yu.B., 1993.).

Međutim, nedostatak procjene ozbiljnosti pojedinačnih ozljeda i njihove važnosti može dovesti praktičara u zabludu. Primjerice, smatra li se višestrukom ozljedom kombinacija prijeloma jednog rebra i prijeloma prsta, a kombiniranom ozljedom lakši potres mozga i prijelom radijusa na tipičnoj lokaciji? Formalno je to tako, ali je jasno da te ozljede ne zahtijevaju posebne preporuke liječenja i mogu se tretirati kao obična izolirana ozljeda.

U inozemstvu se kombinirana trauma označava pojmom “politrauma“, a odnosi se na više ozljeda jedne osobe od kojih je jedna ili više njih opasna po život. Potrebna je i ocjena težine ozljeda na AIS ljestvici, s kvadratom ocjene opasnosti po život (4) ili kritične (5), a preostali bodovi zbrojeni. Sukladno tome, minimalni politraumatski skor je 17. Ova brojka se dobiva na sljedeći način: skor oštećenja po život je 4 – na kvadrat, dobiva se 16 i zbraja se skor manjeg oštećenja (1). Primjerice, to odgovara bolesniku s teškim nagnječenjem mozga (4) i zatvorenim prijelomom jedne od kostiju podlaktice. Po našem mišljenju, donju granicu ocjene težine ozljede na ISS ljestvici treba pomaknuti na 10 bodova, budući da se takve žrtve primaju u jedinice intenzivne njege i tamo podvrgavaju pregledu i liječenju. Oni čine do polovice žrtava koje imaju 2 ili više teških ozljeda (3 boda prema AIS-u), ali su istovremeno najperspektivniji u smislu liječenja i vraćanja radne sposobnosti. Nedostatak AIS i ISS ljestvice je i nepostojanje skora za dob pacijenta i skora za teške bolesti koje su postojale kod pacijenta prije ozljede.

Prema odluci Međuresornog znanstvenog vijeća za problematiku kombiniranih i višestrukih ozljeda (1998.) usvojena je sljedeća definicija kombinirane ozljede: „Istodobno oštećenje mehaničkim traumatskim agensom dvaju ili više od sedam anatomskih područja tijela. .” Ne mogu postojati teške i lake kombinirane ili višestruke ozljede, jer su one već po definiciji teške, pa je ovaj dodatak nepotreban.

Ova definicija popratne ozljede bila bi potpunija kada bi se istodobno odredio skor težine primarne i ostalih ozljeda. No, dok kod nas ne postoji općeprihvaćena ljestvica težine ozljeda, a američke ljestvice AIS i 1SS nisu obvezne, to je teško izvedivo. U isto vrijeme, ove su ljestvice uobičajene, prilično jednostavne i, prema mnogim stručnjacima, relativno ispravno odražavaju anatomsku težinu ozljeda. Stoga se pri definiranju kombinirane i višestruke traume ne mogu zanemariti.

Stoga će najcjelovitiji koncept kombinirane ozljede biti sljedeći. Kombinirana ozljeda je oštećenje jednim ili više mehaničkih traumatskih agensa unutar 2 ili više od 6 anatomskih regija ljudskog tijela, od kojih je jedna nužno opasna po život i ocjenjuje se na AIS ljestvici s 4 boda. Višestrukom traumom treba smatrati ozljede unutar 2 ili više anatomskih područja, od kojih je jedno teško i ocjenjuje se na AIS ljestvici s 3 boda. Broj anatomskih regija treba ograničiti na 6, kombinirajući ozljede glave i vrata, budući da su pojedinačne ozljede vrata rijetke: glava, lice i vrat, prsa, abdomen, zdjelica, kralježnica, udovi.

Neprikladno je razlikovati otvorene i zatvorene kombinirane ozljede, budući da unesrećeni obično ima obje ozljede, iako prevladavaju zatvorene. Od otvorenih najčešći su otvoreni prijelomi ekstremiteta, zatim otvoreni prijelomi svoda i baze lubanje.Kombinirane i višestruke ozljedetakođer mogu biti uzrokovani vatrenim oružjem, ali imaju niz specifičnosti i uglavnom se nalaze u praksi vojne medicine. Iskustvo autora u liječenju ovih ozljeda je ograničeno, pa se o njima ne govori u ovoj knjizi.

Višestruke ubodne raneIstodobno mogu zahvatiti i prsnu i trbušnu šupljinu, ali ne uzrokuju oštećenje kostiju ekstremiteta i zdjelice, kao ni svoda lubanje, pa se traumatolog rijetko uključuje u pružanje pomoći, samo kod kirurške obrade rana. ekstremiteta. Ove ozljede liječe opći kirurzi.

V.A. Sokolov
Višestruke i kombinirane ozljede

Politrauma je kombinacija dviju ili više ozljeda koje zahtijevaju specijalizirano liječenje, čija priroda ovisi o karakteristikama pojedine ozljede i njihovom međusobnom utjecaju na organizam. Ovdje se ne radi samo o zbroju šteta, već o cjelokupnom, odnosno općem, rezultirajućem zbroju svih šteta.

Priroda i ozbiljnost ovog "rezultata" odredit će prirodu, redoslijed i intenzitet liječenja i preventivnih mjera, kako općih tako i specifično usmjerenih na svako lokalno oštećenje.

Razlikuju se sljedeće vrste politrauma.

1. Višestruke ozljede.

1.1. Višestruki prijelomi kostiju.

1.1.1. Višestruki prijelomi kostiju trupa.

1.1.2. Višestruki prijelomi kostiju ekstremiteta:

Jedan segment;

Jedan ud:

Intra- i periartikularno;

dijafiza;

Dva uda:

Jednostrano;

simetričan;

Križ;

Tri i četiri kraka.

2. Druge vrste višestrukih ozljeda.

3. Kombinirane ozljede. ZL.Kombinirani prijelomi kostiju ekstremiteta.

3.1.1. Kombinirana traumatska ozljeda mozga.

3.1.2. Kombinirane ozljede kralježnice.

3.1.3. Kombinirane ozljede prsnog koša.

3.1.4. Kombinirane ozljede zdjelice.

3.1.5. Kombinirane ozljede trbušnih organa.

3.1.6. Kombinirano oštećenje velikih krvnih žila, živaca, opsežna destrukcija mišića, vlakana i kože.

3.2. Druge vrste kombiniranih ozljeda.

4. Kombinirane lezije.

4.1. Zračenje-mehanički.

4.2. Radijacijsko-toplinski.

4.3. Radijacijsko-termomehanički.

4.4. Termomehanički.

4.5. Druge vrste kombiniranih lezija.

NAČELA LIJEČENJA VIŠESTRUKIH PRIJELOMA

Liječenje unesrećenih s politraumama jedan je od gorućih problema suvremene medicine. Rješavanje ovog složenog problema zahtijeva napore mnogih stručnjaka. Glavni napori traumatologa i ortopeda trebaju biti usmjereni na poboljšanje rezultata liječenja višestrukih prijeloma u kombinaciji s ozljedama unutarnjih organa abdomena, prsnog koša, traumatske ozljede mozga, leđne moždine, kao i oštećenja velikih krvnih žila, velika živčana debla, opsežna destrukcija mekih tkiva, značajno pogoršavajući prognozu i za život i za funkciju oštećenih udova.

Temeljna načela liječenja unesrećenih s teškim politraumama danas su prilično razvijena u praksi i potkrijepljena teorijski: prije svega, potrebno je provoditi mjere reanimacije i intenzivne skrbi usmjerene na očuvanje života unesrećenog i vraćanje funkcija vitalnih organa. Vrijeme i opseg liječenja svih ostalih oštećenih organa i sustava, uključujući i mišićno-koštani sustav, određuju se učinkovitošću mjera protiv šoka i prognozom života unesrećenog i vitalnosti oštećenog organa.

Iako prijelomi kostiju ne ugrožavaju izravno živote unesrećenih, ne može se zanemariti činjenica da je područje prijeloma, a posebno nekoliko prijeloma, također izvor gubitka krvi, intoksikacije i intenzivnih bolnih podražaja. Osim toga, prijelomi kostiju uvijek predstavljaju opasnost od masne embolije, a destrukcija mekih tkiva uvijek predstavlja opasnost od razvoja gnojne, truležne ili anaerobne infekcije. Stoga, unatoč težini ozljede, specijalizirano liječenje prijeloma ne može se dugo odgađati, jer lokalni poremećaji cirkulacije, upalni procesi i bolovi pogoršavaju opće stanje unesrećenih, a gubitak funkcije oštećenih segmenata ekstremiteta dovodi do trajnog invaliditeta. .

S praktičnog gledišta, uputno je liječenje prijeloma podijeliti na preliminarno i konačno.

Preliminarno liječenje prijeloma mora se smatrati važnom komponentom kompleksa mjera reanimacije i intenzivne njege i mora se provesti bez greške za sve žrtve u prvim satima hospitalizacije.

Indikacije za preliminarno liječenje prijeloma su:

Teški šok i terminalna stanja;

Masovni prijem pacijenata;

Nemogućnost provedbe definitivnog specijaliziranog liječenja prijeloma (na primjer, u odsutnosti specijaliste, pri pružanju skrbi u nespecijaliziranoj medicinskoj ustanovi itd.).

Preliminarno liječenje prijeloma uključuje preliminarnu repoziciju i preliminarnu fiksaciju prijeloma.

Glavni ciljevi preliminarne redukcije su:

Uklanjanje grubih kutnih i rotacijskih deformacija koje ometaju lokalnu cirkulaciju krvi i ozljeđuju meka tkiva, krvne žile i živce;

Orijentacija distalnog fragmenta duž osi proksimalnog;

Vraćanje, ako je moguće, duljine oštećenog segmenta;

Davanje ekstremitetu funkcionalno povoljnog položaja;

Smanjenje dislokacija.

Preliminarna redukcija obično se provodi zatvorenom ručnom metodom, a kod otvorenih prijeloma moguća je i vizualna kontrola. Bez sumnje, skeletna trakcija je dragocjeno sredstvo preliminarne redukcije. Međutim, treba imati na umu da je bez dodatnih manipulacija (ponekad prilično složenih) rijetko moguće postići točnu repoziciju standardnim sustavom skeletne trakcije.

Ciljevi preliminarne fiksacije fragmenata su:

Uklanjanje mogućnosti velikog pomicanja fragmenata tijekom prisilnih manipulacija žrtvama (na primjer, za izvođenje spinalne punkcije, za sprječavanje dekubitusa, za prijevoz, za promjenu posteljine itd.), Kao i tijekom motoričke agitacije;

Pružanje distrakcije zglobova za intraartikularne prijelome;

Osiguravanje mogućnosti obrade rane te naknadne njege i praćenja;

Očuvanje duljine segmenta kod usitnjenih prijeloma.

Poznata sredstva preliminarne fiksacije fragmenata - gipsani zavoji i sustavi skeletne vuče - ne mogu u potpunosti riješiti ove probleme. Korištenje različitih uređaja za ekstrafokalnu fiksaciju fragmenata značajno je povećalo učinkovitost preliminarnog i konačnog liječenja prijeloma bilo koje lokacije.

Ciljevi preliminarnog liječenja otvorenih prijeloma su:

Privremeno zaustavljanje krvarenja (pomoću stezaljki, zavoja pod pritiskom, podveza);

Lokalna primjena otopine novokaina s antibioticima;

Uklanjanje površinskih fragmenata (preporučljivo je oprati velike fragmente, tretirati ih antisepticima, "zasititi" antibioticima i pohraniti u hladnjak);

Aktivna drenaža (u slučaju teške kontaminacije - istodobno pranje rane otopinom klorheksidina, klorofilipta, dioksidina).

Nakon izvođenja unesrećenog iz stanja šoka, provodi se završna obrada otvorenih prijeloma potpunim kirurškim debridmanom. Ako postoji više rana, preporučljivo je najprije liječiti onu težu, onečišćeniju, odnosno najprije je potrebno eliminirati glavni izvor infekcije, a zatim liječiti manje opasna žarišta potencijalne infekcije, čije bi liječenje moglo imati odgoditi zbog pogoršanja stanja unesrećenog nakon prve intervencije .

U slučaju otvorenih i zatvorenih prijeloma, definitivno liječenje mora se prvo provesti u području otvorene ozljede, jer je to stvarno žarište gnojne infekcije, a dok se to žarište ne eliminira, teško je uputno izvoditi čistu ozljedu. operacija. Rizik od razvoja gnojne infekcije značajno se povećava kada se kirurško liječenje otvorenog prijeloma prisilno odgodi, primjerice zbog razvoja šoka nakon unutarnje osteosinteze zatvorenog prijeloma bedrene kosti. Teza “zatvoreni prijelom treba liječiti zatvoreno” dobiva posebno značenje kod politraume. Za njegovu provedbu koristi se intramedularna osteosinteza s blokadom bez bušenja kanala koštane srži, minimalno invazivna osteosinteza s pločama, kao i ekstrafokalna vanjska fiksacija.

Definitivno liječenje prijeloma, čija je zadaća precizna repozicija i snažna fiksacija fragmenata, provodi se nakon otklanjanja po život opasnih stanja i infektivnih komplikacija. Ako u akutnom razdoblju ozljede stanje žrtve nije komplicirano razvojem šoka, tada je preporučljivo provesti definitivno liječenje prijeloma u prva 2 dana. Za liječenje polifraktura poželjnije su kombinirane metode koje specifično koriste pozitivne kvalitete više metoda u skladu s određenom kombinacijom ozljeda. Prilikom odabira metode konačne fiksacije fragmenata, prednost treba dati onima koji vam omogućuju brzo aktiviranje žrtve, podizanje na noge i vraćanje funkcije hodanja.

Kombinirane ozljede opisane su u relevantnim odjeljcima.