Kombinirana kraniocerebralna i maksilofacijalna trauma. Višestruki (kombinirani) prijelomi kostiju lica i kostiju lubanje

POGLAVLJE VI KOMBINIRANA OŠTEĆENJA KOSTIJU LIČNOG KOSTURA. TRANO OZLJEDA MOZGA.

Kombinirana ozljeda- je istovremeno oštećenje jednim traumatskim sredstvom dva ili više od sedam anatomskih područja tijela.

Pojam “politauma” podrazumijeva istovremeno oštećenje više dijelova tijela, organa ili sustava, kada postoji barem jedna ozljeda opasna po život.

1. Kombinirana traumatska ozljeda mozga.

Kod kombinirane traumatske ozljede mozga (CTBI) istodobno su oštećeni kostur lica, kosti lubanje i mozak. Moguća je zatvorena traumatska ozljeda mozga (TBI) bez oštećenja kostiju lubanje, u kombinaciji s prijelomima kostura lica.

Prijelomi kostiju lica u kombinaciji s TBI dijagnosticiraju se u 6,3 - 7,5% bolesnika. Prilično visoka učestalost kraniofacijalnih ozljeda nije samo zbog njihove anatomske blizine, već i zbog činjenice da neke kosti kostura lica sudjeluju u formiranju baze lubanje.

Karakteristike TBI-a temelje se na odnosu između dva definirajuća čimbenika:

1. Lokalizacija ekstrakranijalnog oštećenja.

2. Omjer kranijalnih i ekstrakranijalnih oštećenja prema njihovoj težini.

U više od 1/3 slučajeva TBI je praćen šokom.

Erektilna njegova faza je značajno produžena u vremenu i može se pojaviti u pozadini poremećaja svijesti (za razliku od klasične), praćene bradikardijom, teškim poremećajima vanjskog disanja, hipertermijom, meningealnim znakovima i žarišnim neurološkim simptomima. Osim toga, osobitosti anatomskog odnosa kostiju lubanje lica i cerebralne lubanje dovode do činjenice da se prijelomi kostiju lica, na primjer gornje čeljusti, zigomatične kosti, u pravilu protežu izvan njihovih anatomskih granica i slomljeni fragment kosti često uključuje kosti baze lubanje. U tom smislu vrijedi podsjetiti na anatomske podatke relevantne za problematiku koja se razmatra.

Prednja lubanjska jama (fossa cranii anterior) odvojena je od srednje stražnjim rubom malih krila klinaste kosti. Tvori ga orbitalna površina čeone kosti, etmoidna, klinasta (mala krila i dio njenog tijela) kosti. Poznato je da sudjeluju u formiranju gornje, unutarnje i vanjske stijenke orbite, duž koje prolazi frakturni jaz gornje čeljusti u srednjem i gornjem tipu.

Srednju lubanjsku jamu (fossa cranii media) čine prednja površina piramide i ljuske sljepoočne kosti, tijelo i veliko krilo klinaste kosti, koji sudjeluju u formiranju unutarnje i vanjske stijenke kosti. orbita.

Između malog i velikog krila, kao i tijela klinaste kosti, nalazi se gornja orbitalna pukotina. Orbitalna površina gornje čeljusti, zajedno s orbitalnim rubom velikih krila klinaste kosti, ograničava donju orbitalnu fisuru.

Prijelomi gornje čeljusti mogu biti popraćeni ne samo prijelomima baze lubanje, već i potresom ili nagnječenjem mozga, stvaranjem intrakranijskog

hematomi. Da bi odredio ispravnu taktiku pregleda i liječenja takvih pacijenata, stomatolog mora zapamtiti glavne kliničke znakove ovih ozljeda.

Poznato je da kombinirana ozljeda s patofiziološkog gledišta, to je patološki proces različitog sadržaja od ekvivalentnog oštećenja bilo kojeg vitalnog organa (primjerice, mozga). Nju ne može se smatrati jednostavnim zbrojem oštećenja dva ili više anatomskih područja.

Kombinirana ozljeda teška je u smislu ukupne reakcije tijela, unatoč mogućem relativno manjem oštećenju svakog od zahvaćenih organa. Mogući poremećaji disanja, cirkulacije i dinamike likvora karakteristični za TBI potencijalno dovode do cerebrovaskularne insuficijencije. Hipoksija mozga i poremećaji u njegovom metabolizmu uzrokuju cerebralni edem i centralno respiratorno oštećenje. Sve to doprinosi još većem oticanju mozga.

Time se zatvara začarani krug: oštećenje mozga uzrokuje poremećaj svih vrsta metabolizma, a oštećenje drugih područja (maksilofacijalno, prsno i dr.) pojačava takve promjene i stvara preduvjete za supresiju moždane aktivnosti.

Stopa smrtnosti bolesnika s kombiniranom traumom kreće se od 11,8 do 40% ili više.

Kada sistolički krvni tlak padne ispod 70 - 60 mm Hg. stupca, samoregulacija cirkulacije krvi u mozgu je poremećena, što je popraćeno prvo funkcionalnim, a zatim morfološkim promjenama u mozgu.

Zatajenje disanja ozbiljna je komplikacija koja predstavlja prijetnju životu žrtve. U slučaju kombiniranih ozljeda, može biti tri vrste: respiratorni poremećaj zbog:

Centralni tip

Periferni tip

Mješoviti tip.

Poremećaj disanja središnji uzrokovan je ozljedom mozga, točnije respiratornih centara smještenih u moždanom deblu. U tom slučaju prohodnost perifernih dišnih putova nije narušena. Klinički se to očituje kršenjem ritma, učestalosti, amplitude disanja: bradipneja, tahipneja, periodični ritmovi Cheyne-Stokesa i Biota, spontano zaustavljanje.

Pružanje pomoći kod poremećaja disanja centralnog tipa sastoji se od intubacije bolesnika i potpomognutog disanja.

Poremećaji disanja periferni tip može biti uzrokovan ne samo ozljedom mozga, već i oštećenjem maksilofacijalnog područja. Nastaju zbog začepljenja gornjeg dišnog trakta, kao i dušnika i bronha s povraćanjem, sluzi, krvlju iz usta, nosa i nazofarinksa (osobito kod prijeloma čeljusti), retrakcije jezika ili pomicanja režnja mekog tkiva. , koji djeluje kao ventil koji sprječava prolaz zraka u pluća.

Pružanje pomoći kod ove vrste poremećaja disanja sastoji se od sanacije traheobronhalnog stabla, uklanjanja stranog tijela iz usta i orofarinksa.

Češći su poremećaji disanja mješoviti tipa, zbog jednih i drugih razloga. Treba imati na umu da okluzija traheobronhalnog stabla dovodi do hiperkapnije.

Uspostavljanje prohodnosti dišnih putova prati smanjenje razine CO2 u krvi, što može dovesti do zastoja disanja. U ovoj kliničkoj situaciji indicirano je umjetno disanje dok se ne uspostavi spontano disanje.

2. Prijelom baze lubanje.

Baza lubanje oslabljena je brojnim otvorima kroz koje prolaze krvne žile i živci. U slučaju prijeloma baze lubanje, prijelomni jaz nalazi se u

put najmanjeg otpora, što određuje dvosmislenost njegove lokacije. Stoga je preporučljivo podsjetiti koje se rupe nalaze u prednjoj i srednjoj lubanjskoj jami, unutar kojih može doći do prijeloma baze lubanje kod pacijenata s prijelomom gornje čeljusti. U ispred lubanjska jama sadrži:

1. Kribriformna ploča etmoidne kosti (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) s brojnim rupama u njoj kroz koje prolaze mirisne niti.

2. Slijepi otvor (foramen coecum), koji komunicira s nosnom šupljinom.

3. Vidni otvor (foramen opticum), kroz koji prolazi vidni živac. U prosjek Lubanjska jama ima sljedeće otvore:

1. Gornja orbitalna pukotina (fissura orbitalis superior).

2. Okrugla rupa (foramen rotundum).

3. Ovalna rupa (foramen ovale).

4. Spinozni otvor (foramen spinosum).

5. Raščupana rupa (foramen lacerum).

6. Unutarnji karotidni otvor (foramen caroticum interna).

7. Otvor kanala lica (hiatus canalis fasialis).

8. Gornji otvor bubne cijevi (apertura superior canalis tympanici). Kao primjer možemo navesti najčešće mjesto prijeloma baze lubanje:

1) Od okruglog foramena jedne strane kroz sella turcica prema neravnim i trnastim foramenima druge strane.

2) Od foramena spinosum kroz ovalni i okrugli foramen do optičkog foramena, šireći se do orbitalne površine čeone kosti. Moguće oštećenje kavernoznog sinusa.

3) Iz kanala hipoglosalnog živca kroz jugularni foramen i unutarnji zvukovod (stražnja lubanjska jama) ide do spinoznog foramena, a zatim duž ljuskica temporalne kosti. Lomi se piramida temporalne kosti.

Ako je baza lubanje slomljena, bazalni dijelovi mozga, moždano deblo i kranijalni živci mogu biti oštećeni. Stoga je moguće ustanoviti opće cerebralne simptome, poremećaje moždanog debla i znakove oštećenja kranijalnih živaca. Krvarenje iz uha (prijelom piramide temporalne kosti s rupturom sluznice unutarnjeg zvukovoda i bubnjića), iz nosa (ruptura sluznice gornje stijenke nosne šupljine, prijelom etmoida). kost), iz usta i nazofarinksa (prijelom sfenoidalne kosti i ruptura sluznice) često se mogu primijetiti. membrane ždrijelnog svoda).

Prijelom gornje čeljusti tipa Le Fort I i Le Fort II praćen je prijelomom baze lubanje. Kod prijeloma prednje lubanjske jame dolazi do krvarenja u području periorbitalnog tkiva (strogo u području mišića orbicularis oculi), potkožnog emfizema i krvarenja iz nosa. Krvarenje iz nosa nastaje kod prijeloma dna prednje lubanjske jame u području krova nosa, stražnje stijenke frontalnog sinusa ili bočne stijenke etmoidnog sinusa i obaveznog pucanja nosne sluznice. pokrivajući ove kosti.

Kada je stjenka frontalnog ili etmoidnog sinusa slomljena, emfizem periorbitalna regija, čelo, obraz. Jedan od kliničkih znakova prijeloma baze lubanje je kasna pojava "simptom naočala"(hematom u području kapaka) u nedostatku lokalnih znakova primjene sile na meka tkiva ovog područja. To je zbog činjenice da krv iz baze lubanje u području gornjeg zida orbite prodire u retrobulbarno masno tkivo i postupno prožima rastresito tkivo vjeđa.

Može biti livoreja iz nosa (rinoreja). Valja podsjetiti da je za pojavu rinoreje, osim prijeloma baze lubanje, nužna ruptura dura mater i nosne sluznice na mjestu prijeloma. Nazalna likvoreja nastaje kada

prijelom samo prednje lubanjske jame: u području perforirane ploče, frontalnog, glavnog (sphenoidnog) sinusa, stanica etmoidne kosti. Istjecanje cerebrospinalne tekućine u nos moguće je kroz otvore etmoidne kosti čak i ako nema oštećenja kosti zbog odvajanja vlakana njušnog živca.

Likvoreja prestaje nekoliko dana nakon ozljede, kada se rana dura mater, nosna sluznica i prijelomna pukotina kosti zalijepe zgrušanom krvlju (fibrinom).

Poznato je da je posttraumatska likvoreja istjecanje cerebrospinalne tekućine iz lubanjske šupljine kada su oštećene kosti baze ili svoda lubanje, dura mater i pokrovna tkiva (koža, sluznica). Moguće je kada je nepropusnost subarahnoidnog prostora povrijeđena (subarhnoidna likvoreja), kada su ozlijeđeni zidovi ventrikula (ventrikularna likvoreja), bazalne cisterne (cisterna likvoreja).

U slučaju prijeloma kostura lica koji se protežu do baze lubanje, likvoreja je od velike kliničke važnosti, budući da lubanjska šupljina slobodno komunicira s mikrobno kontaminiranom nosnom šupljinom, s frontalnim, etmoidnim, sfenoidnim sinusom i stanicama mastoida. postupak. Cerebrospinalna tekućina, inficirana, teče u te sinuse i postoji realna opasnost od razvoja meningitisa. Likvoreja uha spontano prestaje u prva 2 do 3 dana nakon ozljede.

Istjecanje cerebrospinalne tekućine dovodi do smanjenja tlaka cerebrospinalne tekućine. To je popraćeno glavoboljom i vestibularnim poremećajima. Bolesnici su adinamični, zauzimaju prisilni položaj - imaju tendenciju spuštanja glave prema dolje. Ako cerebrospinalna tekućina teče u ždrijelo, izaziva se kašalj zbog iritacije njegove sluznice. Kada se položaj bolesnika u krevetu promijeni (s leđa na bok), kašalj može prestati.

Prema stupnju povećanja rizika od inicijalne likvoreje prijelomi kostiju lica i lubanje locirani su sljedećim redom: prijelomi kostiju nosa, gornje čeljusti, Le Fort tip I, Le Fort tip II, prijelomi etmoidne kosti. Liquor rhea se opaža u više od 30% pacijenata s prijelomom baze lubanje. U 70% bolesnika s likvorejom razvija se hipotenzivni sindrom. Stoga bi opažanje hipotenzije cerebrospinalne tekućine u bolesnika s bazalnom frakturom lubanje trebalo navesti na razmišljanje o istjecanju cerebrospinalne tekućine.

Kada se fragmenti slomljene gornje čeljusti pomaknu, kranijalni živci koji se nalaze u području etmoidne kosti (I par - olfaktorni), tijelo i mala krila klinaste kosti (II par - vidni živac), prolazeći kroz gornju orbitu fisura, tj. često su oštećeni. između velikog i malog krila klinaste kosti (III par - okulomotor, IV trohlearni par, VI par - abducens).

Smanjenje ili gubitak njuha u bolesnika s Le Fort tipom I i II prijeloma gornje čeljusti ukazuje na oštećenje olfaktornog živca (I par).

Ako dođe do smanjenja vidne oštrine, gubitka dijelova vidnih polja, tj. centralni i paracentralni skotom, to ukazuje na ozljedu vidnog živca (II par).

Ako bolesnik djelomično ili potpuno ne otvori oko, oštećen je okulomotorni živac (II par).

Ako se prijelom dogodi u području gornje orbitalne fisure, mogu se javiti okulomotoričke smetnje - znaci oštećenja III, IV, VI para kranijalnih živaca. Dakle, ako pacijent ne otvori oči, postoji divergentni strabizam, vertikalno odvajanje očnih jabučica, poremećaj pokretljivosti očne jabučice gore, dolje, unutra, ptoza, midrijaza, zatim postoji oštećenje okulomotornog živca.

Za oštećenje trohlearnog živca karakteristični su devijacija očne jabučice prema gore i prema unutra, ograničenje pokreta očne jabučice prema dolje i prema van te diplopija pri pogledu prema dolje.

Konvergentni strabizam, smanjena pokretljivost očne jabučice prema van, dvoslike u horizontalnoj ravnini znakovi su oštećenja živca abducensa.

Prijelomi prednje lubanjske jame dovode do njezine komunikacije s orbitom ili paranazalnim šupljinama.

Prijelomi srednje lubanjske jame (poprečni, kosi, uzdužni) najčešće prolaze kroz piramidu sljepoočne kosti, paraselarne strukture (tkiva smještena oko sele turcice) i otvore baze lubanje. Može doći do oštećenja III, IV, VI, VII, VIII para kranijalnih živaca. Kao rezultat toga, pacijent djelomično ili potpuno ne otvara oči. Moguća su ograničenja kretanja očne jabučice prema unutra, konvergentni strabizam, gubitak sluha, tinitus, vrtoglavica, nistagmus, gubitak koordinacije pokreta, pareza mišića lica, poremećaj okusa na prednje 2/3 jezika sa strane. lezije intermedijarnog živca u unutarnjem zvukovodu.

Modrice su lokalizirane u području mastoidnog procesa i temporalnog mišića. Može doći do krvarenja iz uha, likvoreje kod prijeloma piramide temporalne kosti, rupture dura mater, sluznice unutarnjeg zvukovoda i bubnjića. Ako njegov integritet nije prekinut, tada krv i cerebrospinalna tekućina iz srednjeg uha teku kroz eustahijevu cijev u nazofarinks, a zatim u nosnu šupljinu i usta.

Izuzetno je rijetko da se teško krvarenje iz nosa javlja kao posljedica rupture unutarnje karotidne arterije, kao i oštećenja stijenke sfenoidnog sinusa (Blagoveshchenskaya N.S., 1994.).

U bolesnika s likvorejom iz nosa ili uha u ranom razdoblju indicirano je strogo mirovanje. Preporučljivo je spriječiti kašalj i kihanje. Potrebno je staviti zaštitni sterilni zavoj od gaze (na nos ili uho). Bolje je žrtvinoj glavi dati povišeni položaj, okrećući je i naginjući prema protoku cerebrospinalne tekućine. Antibiotici se propisuju profilaktički.

S prijelomom baze lubanje mogu postojati subarahnoidna krvarenja. Mjesto prijeloma utvrđuje se analizom podataka kraniograma, prisutnosti aurikularne ili nazalne likvoreje i znakova oštećenja pojedinih kranijalnih živaca. Indicirana je dehidracijska terapija, koja smanjuje tlak i proizvodnju cerebrospinalne tekućine, kao i rasterećenje ponovljenih lumbalnih punkcija.

Uz prijelom baze lubanje, traumatska ozljeda mozga može uzrokovati potres mozga, nagnječenje mozga i intrakranijske hematome. Simptomi njihove manifestacije također moraju biti poznati stomatologu kako bi se odredila taktika liječenja pacijenata.

3. Potres mozga.

U slučaju potresa mozga, mikrostrukturne promjene u moždanoj supstanci nisu otkrivene. Međutim, dolazi do oštećenja staničnih membrana. Klinički je karakteriziran gubitkom svijesti - od ošamućenosti do zastoja različitog trajanja (od nekoliko sekundi do 20 minuta). Ponekad postoji gubitak sjećanja na događaje tijekom, prije i nakon ozljede, kongradna, retrogradna, anterogradna amnezija. Potonji je za usko razdoblje događaja nakon ozljede. Može doći do mučnine ili povremenog povraćanja. Bolesnici uvijek navode glavobolju, vrtoglavicu, slabost, tinitus, znojenje, crvenilo lica i poremećaje spavanja.

Disanje je površno, puls unutar fiziološke norme. Krvni tlak - bez značajnih promjena. Moguća je bol pri pomicanju očiju i čitanju, divergencija očnih jabučica, vestibularna hiperestezija.

Kod blagog potresa mozga zjenice su sužene, a kod težih potresa zjenice se šire. Ponekad - anizokorija, prolazni okulomotorni poremećaji.

Neurološkim pregledom katkada se otkriva asimetrija mišića lica, labilna gruba asimetrija tetivnih i kožnih refleksa, nestabilan nistagmus malih skala, a katkad i manji simptomi membrane koji nestaju u prvih 3 do 7 dana.

Potres mozga treba smatrati najlakšim oblikom zatvorene kraniocerebralne ozljede. Međutim, ti pacijenti u akutnom razdoblju trebaju biti u bolnici pod nadzorom stručnjaka. Poznato je da se simptomi organskog oštećenja mozga javljaju nakon manjeg intervala. Osim toga, potrebno je liječiti autonomne i vaskularne poremećaje koji se javljaju kod ove ozljede mozga. Indicirano je mirovanje u krevetu 5-7 dana, primjena sedativa i vazodilatatora te antihistaminika.

4. Kontuzija mozga.

S kontuzijom mozga (gubitak svijesti više od 20 minuta) dolazi do žarišnog mikrostrukturnog oštećenja moždane supstance različite težine, edema i oticanja mozga, te promjena u prostorima koji sadrže cerebrospinalnu tekućinu.

Za lako Stupanj kontuzije mozga karakterizira gubitak svijesti od nekoliko minuta do jednog sata, glavobolja, vrtoglavica, mučnina, povraćanje. Primjećuju se kon-, retro- i anterogradna amnezija, umjerena bradikardija, klonički nistagmus, blaga anizokorija, znakovi insuficijencije piramide i meningealni simptomi.

Kontuzija mozga prosjek stupnja težine karakterizira dulji gubitak svijesti (do nekoliko sati), izraženiji žarišni neurološki simptomi, blagi prolazni poremećaji vitalnih funkcija i teži tijek akutnog razdoblja.

Na teški Stupanj kontuzije mozga karakterizira gubitak svijesti za dugo razdoblje - od nekoliko sati do nekoliko tjedana. Pojačavaju se neurološki simptomi s poremećajem vitalnih funkcija tijela. Izražena je kon-, retro- i anterogradna amnezija, jaka glavobolja, ponovljeno povraćanje, bradikardija ili tahikardija, povišen krvni tlak, tahipneja.

Česti su meningealni simptomi, nistagmus i bilateralni patološki znakovi. Fokalni simptomi zbog lokalizacije kontuzije mozga jasno su identificirani: pupilarni i okulomotorni poremećaji, pareza udova, poremećaji osjetljivosti i govora. Česta su subarahnoidalna krvarenja.

U 35-45% slučajeva s TBI, temporalni režanj mozga je oštećen. Karakteristična je senzorna afazija, koja se naziva "verbalna okroška".

Konzervativna terapija za nagnječenje mozga uključuje, uz lijekove koji se koriste u bolesnika s potresom mozga, antibakterijsko liječenje za prevenciju meningitisa i meningoencefalitisa, ponovljene lumbalne punkcije prije sanacije cerebrospinalne tekućine. Odjednom se može uzeti od 5 do 10 ml cerebrospinalne tekućine. Potreban je odmor u krevetu od 2 do 4 tjedna, ovisno o težini oštećenja mozga.

5. Intrakranijalni hematomi.

Prijelomi kostiju lica u kombinaciji s TBI mogu biti popraćeni stvaranjem intrakranijalnih hematoma. Prema literaturi, javljaju se u 41,4% bolesnika s ovom vrstom TBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977.).

Epiduralni hematom- nakupljanje izlivene krvi između unutarnje površine kostiju lubanje i dura mater. Preduvjet za njegov nastanak je ruptura žila dura mater - najčešće srednje meningealne arterije i njezinih grana, kada se udari u donju parijetalnu ili temporalnu regiju. Lokalizirani su u temporalnom, temporo-parijetalnom, temporo-frontalnom, temporo-bazalnom području. Promjer hematoma je 7 cm, volumen je od 80 do 120 ml.

Epiduralni hematom komprimira duru mater i moždanu tvar, stvarajući udubljenje u obliku i veličini. Javlja se opća i lokalna kompresija mozga. Karakterizira ga kratki gubitak svijesti sa

njegov potpuni oporavak, umjerena glavobolja, vrtoglavica, opća slabost, kon- i retrogradna amnezija. Može postojati umjerena asimetrija nazolabijalnih bora, spontani nistagmus, anizorefleksija i umjereni meningealni simptomi.

Relativno povoljno stanje može trajati nekoliko sati. Tada se glavobolja pojačava do nepodnošljivosti, javlja se povraćanje koje se može ponavljati. Moguća psihomotorna agitacija. Razvija se pospanost i svijest se ponovno isključuje. Primjećuju se bradikardija i povišen krvni tlak.

U početku se utvrđuje umjerena dilatacija zjenice na strani hematoma, zatim izraziti midrijazam (širenje zjenice) i odsutnost njezine reakcije na svjetlost.

Za dijagnosticiranje epiduralnog hematoma koristi se trijada znakova: lucidni interval, odsutnost cerebralnih, žarišnih neuroloških simptoma na pozadini privremenog vraćanja svijesti, homolateralna midrijaza, kontralateralna hemipareza. Važni znakovi su također bradikardija, hipertenzija, lokalizirana glavobolja, uključujući perkusiju lubanje.

Strana kompresije mozga može se odrediti prema oštećenju okulomotornog živca - proširenje zjenice na strani kompresije, spušteni kapci, divergentni strabizam, pareza pogleda, smanjenje ili gubitak reakcije zjenice na svjetlo, proširenje na strani hematoma. .

Utvrđuje se kontralateralna monoor hemipareza i poremećaj govora. Na strani kompresije ponekad se javlja oticanje vidnog živca, na suprotnoj strani - piramidalna insuficijencija. Liječenje je samo kirurško.

Subduralni hematome karakterizira činjenica da je izlivena krv lokalizirana između dura mater i arahnoidne mater. Uzrokuje opću ili lokalnu kompresiju mozga. Ponekad - oboje u isto vrijeme.

Subduralni hematom može nastati i na strani na koju se primjenjuje sila i na suprotnoj strani. Mjesto udara - okcipitalna, frontalna, sagitalna područja. Među intrakranijalnim hematomima najčešći su subduralni hematomi. Njihove dimenzije su 10 x 12 cm, volumen se kreće od 80 do 150 ml.

Klasična verzija hematoma ove lokalizacije karakterizira trofazna promjena svijesti: primarni gubitak u trenutku ozljede, prošireni lucidni interval i sekundarni gubitak svijesti. Razdoblje svjetlosti može trajati od 10 minuta do nekoliko sati, pa čak i do 1-2 dana.

Tijekom tog razdoblja pacijenti se žale na glavobolju, vrtoglavicu i mučninu. Utvrđuje se retrogradna amnezija. Žarišni simptomi nisu jasno izraženi. Nakon toga dolazi do produbljivanja omamljenosti, pojave pospanosti i psihomotorne agitacije. Glavobolja se naglo pojačava i javlja se ponovljeno povraćanje. Otkrivaju se homolateralna midrijaza, insuficijencija kontralateralne piramide i poremećaj osjetljivosti.

Uz gubitak svijesti razvija se sekundarni sindrom moždanog debla s bradikardijom, povišenim krvnim tlakom, promjenama u ritmu disanja, bilateralnim vestibulokulomotornim piramidalnim poremećajima i toničkim konvulzijama.

Dakle, subduralne hematome karakterizira sporiji razvoj cerebralne kompresije, dulji svjetlosni intervali, prisutnost meningealnih simptoma i prisutnost krvi u cerebrospinalnoj tekućini. Preostali simptomi nalikuju epiduralnom hematomu.

Na subarahnoidalni U hematomu se izlivena krv nakuplja ispod arahnoidne membrane mozga. Hematomi ovog mjesta prate kontuzije mozga. Produkti razgradnje krvi, budući da su toksični, imaju uglavnom vazotropni učinak. Mogu uzrokovati cerebralni vazospazam i cerebrovaskularni inzult.

Kliničku sliku subarahnoidalnog hematoma karakterizira kombinacija cerebralnih, meningealnih i žarišnih neuroloških simptoma. Bolesniku je poremećena svijest i javlja se jaka glavobolja, vrtoglavica, mučnina, povraćanje, psihomotorna agitacija. Mogu se otkriti meningealni simptomi: fotofobija, bolni pokreti očnih jabučica, ukočen vrat, Kerningov znak, Brudzinskijev znak. Može postojati insuficijencija VII, XII para kranijalnih živaca središnjeg tipa, anizorefleksija, blagi piramidni simptomi.

Tjelesna temperatura je povišena 7-14 dana zbog nadražaja centra za termoregulaciju hipotalamusa i moždanih ovojnica izlivenom krvlju.

Lumbalna punkcija je važna u dijagnostici: prisutnost krvi ukazuje na subarahnoidno krvarenje.

Intracerebralno hematom je krvarenje koje se nalazi u supstanci mozga. U tom slučaju nastaje šupljina ispunjena krvlju ili krvlju pomiješanom s moždanim detritusom. U bolesnika s intracerebralnim hematomom prevladavaju žarišni simptomi u usporedbi s cerebralnim simptomima. Od žarišnih simptoma najčešće se primjećuje piramidalna insuficijencija, koja je uvijek kontralateralna na strani hematoma. Hemipareza je izražena. Popraćeni su središnjom parezom facijalnih (VII par) i hipoglosalnih (XII par) živaca. Češće nego kod meningealnih hematoma, postoji kombinacija piramidalnih i senzornih poremećaja na istim udovima, koji se mogu nadopuniti istom hemianopsijom. To se objašnjava blizinom intracerebralnog hematoma unutarnje kapsule. Kada su ti hematomi lokalizirani u frontalnom režnju i drugim "tihim" područjima, žarišna patologija nije jasno izražena. Liječenje je kirurško.

Vrlo često je moždano deblo uključeno u patološki proces. Matične pojave značajno kompliciraju dijagnozu hematoma, iskrivljujući njihovu manifestaciju.

Mogu biti lezije trupa primarni(u trenutku ozljede) i sekundarni kada je moguća kompresija pomaknutim područjima mozga. Osim toga, ne može se isključiti dislokacija samog trupa zbog otekline moždanog tkiva.

Kada je trup oštećen, bilježe se duboka koma, teški respiratorni distres i abnormalnosti u srčanoj aktivnosti, tonički poremećaji s bilateralnim patološkim znakovima i disfunkcija okulomotornih živaca.

Za dijagnosticiranje intrakranijalnih hematoma ne može se provesti lumbalna punkcija zbog opasnosti od razvoja kompresijskog sindroma srednjeg mozga (kompresija mezencefalnog trupa), ili kompresije produžene moždine, ili sekundarnog bulbarnog sindroma (hernijacija bulbarnog trupa u području veliki foramen).

6. Liječenje bolesnika s kombiniranom traumatskom ozljedom mozga sastoji se od rješavanja tri problema:

1. Borba protiv prijetećih kršenja vitalnih funkcija tijela, krvarenja, šoka, kompresije i oticanja mozga.

2. Liječenje lokalnih ekstrakranijalnih i kranijalnih ozljeda koje započinje odmah nakon postavljanja dijagnoze.

3. Rana prevencija mogućih komplikacija. Može uključivati radikalnu operaciju u različitim vremenima nakon ozljede, ovisno o općem stanju pacijenta i težini oštećenja mozga.

U slučaju kraniofacijalne traume, kraniomaksilarna i kraniomandibularna fiksacija smatra se najracionalnijom, što omogućuje brtvljenje moždane lubanje, eliminirajući uzrok kompresije mozga i osiguravajući pouzdanu imobilizaciju fragmenata čeljusti.

7. Medicinska i socijalna i radna rehabilitacija bolesnika.Fronto-facijalne ozljede.

Frontofacijalne ozljede su najteže među kraniofacijalnim ozljedama. Kod ove ozljede, osim prijeloma gornje čeljusti, dolazi i do prijeloma čela.

noalna kost, prednja lubanjska jama, etmoidna kost, nosne kosti. Moguća je kontuzija frontalnih režnjeva mozga.

Klinika za frontalno-facijalne ozljede ima niz značajke.

Među njima možemo primijetiti izražen edem ne samo tkiva lica, već i glave. Zbog otoka ponekad je nemoguće pregledati oči, što je važno za utvrđivanje njihove ozljede, kao i za utvrđivanje oštećenja vidnog i okulomotornog živca. S takvom ozljedom moguća je kompresija vidnog živca u njegovom kanalu, oštećenje kijazme, kao i stvaranje hematoma u retrobulbarnom području. Ovi pacijenti mogu imati jaka krvarenja iz nosa odmah nakon ozljede, što je prilično teško zaustaviti. To se događa s prijelomom gornje čeljusti, etmoidne kosti ili nosne kosti. U ovom slučaju često se opaža liquorhea, uključujući skrivenu liquorheu koju je teško dijagnosticirati. Za sve pacijente s frontofacijalnim prijelomima potencijalno bi se trebalo smatrati da imaju curenje likvora.

Ponekad je moguće zaustaviti krvarenje iz nosa, uključujući prijelom gornje čeljusti ili baze lubanje, stražnjom tamponadom nosa.

U takvih bolesnika često se primjenjuje traheostoma, jer Intubacija kroz glotis im je vrlo otežana. Istodobno, često imaju aspiraciju povraćanog sadržaja, krvi i sluzi, zbog čega je potrebno sanirati traheobronhalno stablo kroz traheostomu.

Oštećenje frontalnih režnjeva mozga utječe na ponašanje bolesnika i određuje jedinstvenost kliničke slike. Bolesnici su dezorijentirani u vlastitom identitetu, mjestu i vremenu. Pokazuju negativizam, opiru se ispitivanju, nekritični su prema svom stanju, stereotipni su u govoru i ponašanju. Imaju bulimiju, žeđ i neurednost. Moguća psihomotorna agitacija.

Liječenje. Prilikom pružanja prve pomoći potrebno je normalizirati disanje žrtve, zaustaviti krvarenje i započeti mjere protiv šoka. Prije izvođenja bolesnika iz stanja šoka kontraindicirana je primarna kirurška obrada rana glave i lica. Kirurški zahvati izvode se samo iz zdravstvenih razloga. Potreban je obavezan pregled oftalmologa, neurologa i, ako je indicirano, neurokirurga.

Rendgenski pregled lubanje i kostiju lica potrebno je napraviti u dvije projekcije. Ako je prisutan intrakranijalni hematom, treba ga ukloniti što je prije moguće. Terapijska imobilizacija provodi se najranije 4 - 7 dana nakon oporavka pacijenta od teškog stanja. Kod nagnječenja mozga trajna imobilizacija slomljene gornje čeljusti moguća je tek nakon stabilizacije vitalnih funkcija (krvni tlak, disanje, rad srca). To se obično može postići unutar 2-4 dana od trenutka ozljede.

S praktičnog gledišta, traumatska ozljeda mozga u kombinaciji s prijelomima kostiju lica (uključujući gornju čeljust) podijeljena je u četiri skupine (Gelman Yu.E., 1977.):

Grupa 1 - teška TBI (teška i srednje teška kontuzija mozga, intrakranijalni hematomi) i teški prijelomi kostiju lica (Le Fort tip I i II prijelom gornje čeljusti, istovremeni prijelom gornje i donje čeljusti). Polovica ovih pacijenata razvije traumatski šok.

Privremena imobilizacija u bolesnika skupine 1 moguća je odmah nakon izvođenja iz šoka. Terapijska imobilizacija konzervativnim metodama dopuštena je 2-5 dana od trenutka ozljede i oporavka od šoka; osteosinteza se provodi najranije sedmog dana.

Grupa 2 - teške TBI i manje ozljede kostiju lica (Le Fort III fraktura gornje čeljusti, jednostrani prijelomi gornje i donje čeljusti, zigomatične kosti itd.). Terapijska imobilizacija u bolesnika skupine 2 može se provesti nakon 1-3 dana.

Grupa 3 - lakši TBI (potres mozga, lakše nagnječenje mozga) i teške ozljede kostiju lica. Ozbiljnost stanja bolesnika uglavnom je posljedica traume kostura lica. Terapijska imobilizacija u bolesnika ove skupine, uključujući osteosintezu, moguća je već prvog dana nakon ozljede.

Grupa 4 - lakše TBI i lakše ozljede kostiju kostura lica. Imobilizacija fragmenata pacijenta može se provesti već u prvim satima nakon ozljede.

Rano specijalizirano liječenje ne samo da ne pogoršava stanje bolesnika, već također potiče raniji prestanak likvoreje i smanjuje rizik od razvoja intrakranijalnih upalnih komplikacija.

U 5% smrtnih slučajeva uzrok smrti u prva 3 sata bio je otok i dislokacija mozga. Težina njihovog stanja na Glasgowskoj ljestvici bila je 4-5. To ukazuje da za razvoj ne samo cerebralnog edema, već i njegove dislokacije nije potrebno dugo vremensko razdoblje (više sati ili dana). Ovi se fenomeni u prva 3 sata nakon ozljede obično razvijaju kod žrtava s intrakranijalnim traumatskim hematomima u kombinaciji s žarištima kontuzije mozga, tj. za vrlo teške TBI (Slika 25-10). Među umrlima, intrakranijalni hematomi javljaju se u 50-60% slučajeva (epiduralni - 10%, subduralni - 77,5%, intracerebralni - 15%). Hematomi stražnje lubanjske jame javljaju se u 1,2% žrtava, a hidromi u 5%. U 3,7% takvih žrtava intrakranijalni hematomi se nažalost ne prepoznaju. Samo oko 50% žrtava obično se podvrgne kirurškom uklanjanju intrakranijalnih hematoma. To se objašnjava ili izuzetno teškim stanjem (3-5 bodova na Glasgowskoj ljestvici) žrtava, ili malim volumenom hematoma (do 40 ml) koji nije popraćen simptomima povećanja kompresije mozga, ili činjenica da se žrtve primarno operiraju zbog stalnog krvarenja iz unutarnjih organa prsnog koša ili abdomena.

Riža. 25-10 (prikaz, ostalo). CT glave 4 sata nakon ozljede. Subduralni hematom volumena 120 ml utvrđuje se u desnom frontotempero-kommonalnom području. Pomak središnjih moždanih struktura ulijevo za 14 mm. Desna klijetka je komprimirana i grubo deformirana. Lijeva je hidrocefalna. Znakovi aksijalnog miješanja u obliku žarišta edema u desnoj parijetalno-okcipitalnoj regiji, koji je nastao kao posljedica poremećaja cirkulacije u vertebro- bazilarni bazen s naknadnom ishemijom.

Nakon 3 sata od trenutka ozljede, težina cerebralnog edema i njegove dislokacije se povećava, što dovodi do porasta mortaliteta sa 16,1% prvog dana na 34,4% trećeg dana.

Među pacijentima s dislokacijom mozga koji su umrli prvog dana nakon ozljede, smrtonosni ishod ovisi o veličini pomaka srednjih struktura mozga - što je veća, to je veća vjerojatnost smrti. Kada su središnje strukture pomaknute za više od 10 mm, smrtnost se značajno povećava. Dakle, kod akutnih subduralnih hematoma s volumenom većim od 100 ml s lateralnom dislokacijom srednjih struktura mozga do 10 mm, stopa smrtnosti je oko 16%. S bočnom dislokacijom do 15 mm smrtnost se povećava na 80%, a s pomakom od 16 do 27 mm doseže 90-95%. Smrtnost ovisi i o vrsti hematoma - najveća kod subduralnih.

Stoga je očito da prevencija i liječenje moždanog edema i dislokacije moraju započeti odmah po prijemu bolesnika. Glavna mjera liječenja je rano, po mogućnosti prije razvoja dislokacije, uklanjanje traumatskog intrakranijalnog hematoma ili žarišta kontuzije mozga (ako se ponaša "agresivno").

25.11.1. Dijagnostika kraniocerebralnih ozljeda u kombiniranoj traumi

Posebno je teško prijelome udova, oštećenja organa prsne i trbušne šupljine. U ovom slučaju, paraliza i pareza mogu simulirati prijelome dugih kostiju, i obrnuto - prijelome kostiju - pareze ili paralize. Transport ili stacionarna imobilizacija u obliku gipsa ili skeletne trakcije također komplicira dijagnozu. Oštećenje unutarnjih organa trbušne ili prsne šupljine, prijelomi rebara mogu poremetiti trbušne reflekse i osjetljivost kože. Oštećenje srca i pluća može simulirati oštećenje moždanog debla. Međutim, poteškoće u ranoj dijagnozi kompresije mozga intrakranijalnim traumatskim hematomom nisu izgovor za odgodu kirurške intervencije. Istodobno, pri analizi mortaliteta zbog kombinirane TBI liječene na neneurokirurškom odjelu i bez uključivanja neurokirurga u liječenje, pokazalo se da u 44% bolesnika nisu prepoznati intrakranijski hematomi, a unesrećeni nisu operirani. Poteškoće u dijagnosticiranju in-

^ Kombinirana traumatska ozljeda mozga

Trakranijalne hematome objašnjavamo promjenom njihove kliničke slike (u usporedbi s “klasičnom”) u današnje vrijeme, osobito kod žrtava s kombiniranom TBI. To je zbog povećanja kinetičke energije traumatskog faktora kod većine žrtava (ozljeda automobila, pad s visine, prometne nesreće, ozljede oružjem itd.).

Svakom bolesniku s kombiniranom TBI, bez obzira na postojeću neurološku patologiju (osim bolesnika koje je potrebno hitno operirati, zbog zdravstvenih razloga, bez obzira na intrakranijalni hematom ili oštećenje unutarnjih organa), potrebno je napraviti kraniogram u dvije međusobno okomite projekcije. , kao i spondilogram vratne kralježnice.

Naravno, echoEg je obvezna metoda instrumentalnog istraživanja. Ako je klinička slika nejasna ili EchoEg pokazatelji nejasni, ultrazvučno lociranje lubanje treba provesti dinamički. Pri najmanjoj sumnji na intrakranijalni hematom, pacijent mora biti podvrgnut CT-u glave ili, ako to nije moguće, angiografiji cerebralnih žila. U nedostatku serijskih angiografskih uređaja, studija se može izvesti s jednom slikom na konvencionalnom rendgenskom aparatu u dvije projekcije pomicanjem rendgenske cijevi i kazete (preporučljivo je opremiti kazetu s rešetkom za raspršivanje).

U nedostatku navedene dijagnostičke opreme, pri sumnji na mogući intraranijski traumatski hematom, pribjegava se primjeni rupica za pretraživanje, koje su zadnja dijagnostička i prva kirurška metoda za dijagnosticiranje i liječenje ovih hematoma. Opseg kirurškog zahvata i njegova tehnička izvedba ne razlikuju se od onih koji su usvojeni za izoliranu TBI.

Kada je bočni pomak srednjih struktura mozga veći od 10 mm, preporučljivo je ne ograničiti operaciju samo na uklanjanje jednog hematoma, već i ukloniti popratna žarišta drobljenja mozga, moždanog detritusa, tj. provesti radikalnu vanjsku dekompresiju. Preporučljivo je dodati unutarnju dekompresiju u obliku ekspelacije, tentoriotomije ili falksotomije. Ekspedicija se provodi u slučaju aksijalnog (najtežeg) pomaka, potvrđenog CT snimkom, i to samo ako je patološko žarište potpuno uklonjeno (intrakranijalni hematom i “agresivno” žarište kontuzije mozga). Za ovo-

Kroz lumbalnu punkciju, 80 do 120 ml tople (36-37°C) otopine Ringsr-Lokka ili izotonične otopine natrijevog klorida ubrizgava se u spinalnu vreću. Mnogi su ljudi primijetili dobar klinički učinak iskorištavanja. Eksploracija se ne može provesti PRIJE uklanjanja patološkog žarišta! Prema našem odjelu (I.V. Korypaev), u vrlo teškom stanju pacijenta, s poprečnim pomakom srednjih struktura mozga za više od 15 mm, nakon uklanjanja akutnih intrakranijalnih hematoma, smrtnost se kretala od 95,2 do 73,9% . Kada je hematom uklonjen s kasnijom ekspulzijom kod sličnih žrtava, stopa smrtnosti se smanjila na 50%.

^ 25.12. DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE KRANIOFACIJALNIH OZLJEDA

Učestalost kombinacije TBI s ozljedama kostura lica je oko 6-7% svih vrsta ozljeda i 34% kod kombiniranih TBI, tj. takve su ozljede prilično česte, što je posljedica anatomske blizine mozga i facijalne lubanje. Pretežni uzrok kraniofacijalnih ozljeda je prometna trauma (59%). Najteže i najčešće su frontalno-facijalne ozljede. U liječenju takvih bolesnika trebaju sudjelovati i neurokirurg i stomatolog.

Fronto-facijalna trauma odnosi se na ozljede praćene prijelomima čeone kosti, kostiju prednje lubanjske jame, etmoidne kosti, nosnih kostiju, gornje površine orbite te različitim prijelomima gornje čeljusti i nosnih kostiju. Prijelomi kostiju lubanje u pravilu nastaju na mjestu primjene traumatske sile. Velika većina frontalno-facijalnih ozljeda također se događa kada se na ovo područje primijeni sila. Prema našim zapažanjima, u otprilike 1,5% slučajeva prijelomi etmoidne kosti ili gornje površine orbite nastaju udarcem u tjeme, au 0,3-0,5% - u stražnji dio glave. Kod prostrijelnih rana lubanje, kada metak prođe kroz kostur lica, u području maksilarnih sinusa i nosa, može doći do velikih oštećenja krova orbite i na strani rane i na suprotnoj strani. strana. U tom slučaju može nastati značajan retrobulbarni hematom, koji je klinički praćen egzoftalmusom i često smanjenim vidom ili čak atrofijom oka. Pukotine u etmoidnoj kosti mogu

^ Kliničke smjernice za kranijalne ozljeda

također se javljaju u slučaju ozljeda od eksplozije, zbog naglog pada atmosferskog tlaka u zoni eksplozije.

Klinička slika kraniofacijalne rane ima niz značajki. Tako kod prijeloma čeone kosti i gornje čeljusti obično dolazi do opsežnog otoka lica i glave. Ova oteklina može biti toliko izražena da postaje stvarno teško ili čak nemoguće pregledati žrtvine oči. A takav pregled je neophodan za utvrđivanje ozljede oka i prepoznavanje neuroloških simptoma oštećenja moždanog debla ili malog mozga (nistagmus, egzoftalmus, anizokorija itd.).

Prijelomi nosnih kostiju, etmoidne kosti i kostiju gornje čeljusti mogu biti popraćeni teško zaustavljajućim krvarenjem, posebice iz nosa. U nekim slučajevima, ni prednja ni stražnja tamponada nosa ne može zaustaviti takvo krvarenje. Tada morate pribjeći endovasalnoj intervenciji - emboliji grana vanjske karotidne arterije koja opskrbljuje nos evalonom ili drugim mikroembolima. Operacija se izvodi obostrano. Međutim, ova metoda možda neće biti učinkovita u nekim slučajevima. Godine 1996. promatrali smo pacijenta koji je na kraju umro od neprekidnog krvarenja iz nosa (zbog prijeloma nosne kosti). Podvezivanje unutarnje karotidne arterije s jedne strane u takvim je slučajevima praktički neučinkovito i iznimno opasno. Podvezivanje unutarnjih karotidnih arterija s obje strane gotovo uvijek završava smrću žrtve.

Uobičajeni prijelomi kostiju gornje čeljusti (For-2, For-3) izazivaju šok kod gotovo 50% unesrećenih. A s prijelomom čeone kosti, njezinog luka i baze u kombinaciji s prijelomima kostiju gornje čeljusti i nosa, curenje makro- ili mikrocerebrospinalne tekućine javlja se u 31% pacijenata. Razvoj reje na licu ukazuje na to da je postojeće oštećenje lubanje povezano s prodoran. U ovom slučaju postoji stvarna opasnost od gnojnog meningitisa.

Trenutno, primjenom najnovije generacije antibiotika, broj meningitisa kod akutne likvoreje, u usporedbi sa 70-im godinama, smanjen je i iznosi 53,1%. Istodobno, u 23,2% meningitis se razvija jednom, au 76,8% - više puta. Liječenje meningitisa ne znači da je uzrok njegove pojave eliminiran. I dalje postoji stvarna prijetnja njegovog ponovnog razvoja. Štoviše, što dulje postoji liquorhea, to se češće javlja rekurentni meningitis. Značajke tečaja i liječenja

Posebno će biti prikazana Nia liquorsi, prevencija i liječenje gnojnog meningitisa.

Prema stupnju povećanja rizika od likvoreje prijelomi se raspoređuju na sljedeći način: prijelomi etmoidne kosti, prijelomi gornje čeljusti tipa For-3, For-2, prijelomi nosnih kostiju, prijelomi tipa For- 1. Kod For-1 prijeloma linija prijeloma ide vodoravno preko alveolarnih nastavaka, prelazi maksilarne (maksilarne) sinuse, nosnu pregradu i krajeve pterigoidnih nastavaka (slika 25-11). S potpunim lomom cijeli se ovaj konglomerat procesa spušta prema dolje.

Riža. 25- 11. Linije (vrste) prijeloma gornje čeljusti. Objašnjenje u tekstu.

Kod prijeloma For-2, linija prijeloma prolazi kroz bazu nosa, prelazi medijalni zid orbite i zatim se spušta prema dolje između zigomatične kosti i zigomatičnog režnja. Straga, prijelom prolazi kroz nosni septum i na bazi pterigoidnih procesa.

Kod prijeloma For-3 linija prijeloma prolazi kroz korijen nosa, poprečno kroz obje orbite, rubove orbita i kroz lukove zigomatičnih kostiju. S takvim prijelomom primjećuje se pokretljivost slomljenog fragmenta gornje čeljusti zajedno sa zigomatskim kostima. Prateći pomicanje ovog ulomka pomiču se i očne jabučice, što nije slučaj kod prijeloma tipa For-2.

546

Bolesnici s teškom TBI i traumom lica obično se primaju u teškom ili izuzetno ozbiljnom stanju. Stoga je njihov detaljan rendgenski pregled u prvim danima nemoguć. Izrađuju se samo kraniogrami u 2 međusobno okomite projekcije. Nakon uklanjanja ozbiljnog stanja, obično 10-15 dana TBI, provode se razjašnjavajuće rendgenske studije (ako je indicirano, kontaktne fotografije lubanje, fotografije u kosim projekcijama, tomografija prednje lubanjske jame itd.)

Liječenje. Prva pomoć sastoji se u otklanjanju ili sprječavanju poremećaja disanja, zaustavljanju krvarenja i provođenju mjera protiv šoka. Antišok mjere uključuju i fiksaciju slomljene donje i gornje čeljusti, što se postiže primjenom Limbergovih ili Zbarzhovih udlaga. Prije nego što se žrtva izvede iz stanja šoka, primarna kirurška obrada rana je neprihvatljiva. Mogu se izvoditi samo operacije oživljavanja. Stoga, ako je stanje bolesnika ozbiljno, u prvih 1-3 dana gornja čeljust se fiksira udlagama. Nakon što se pacijent oporavi od teškog stanja, provodi se njegova konačna fiksacija.

Ako pacijent nije operiran zbog ozljede glave i takva operacija je isključena, tada se fiksacija čeljusti može postići ekstraoralnom trakcijom sadrenom kapom ili metalnim konstrukcijama. Ako je pacijent operiran ili nije isključena operacija na lubanji, tada se takva fiksacija ne može koristiti, jer će ometati i nadolazeću operaciju i previjanje. Zatim se fiksacija provodi kraniomaksilarnom metodom. Da biste to učinili, u frontotemporalnom području postavljaju se 2 rupe za brušenje, smještene na udaljenosti od 0,5-1,0 cm jedna od druge. "Most" između ovih rupa služi kao potpora za ligaturnu žicu koja je provučena ispod njega. Distalni kraj žice provlači se ispod temporalnog mišića i zigomatičnog luka u usta žrtve u visini 7. zuba. Na zube se postavlja žičana udlaga za koju se fiksira ligatura umetnuta u usta. Za prijelome tipa For-3 takva se manipulacija izvodi s obje strane.

Frontofacijalne ozljede mogu biti popraćene oštećenjem vidnog živca. Prema literaturi, učestalost takvih ozljeda kreće se od 0,5 do 5% svih slučajeva TBI. Prema našim podacima, više od 30.000 promatranja žrtava s TBI, oštećenje vidnog živca je mnogo rjeđe i iznosi stotinke postotka. U slučaju oštećenja vida

Oštećenje živčanog vida obično se javlja odmah. S razvojem rstrobulbarnog hematoma, oštećenje vida može se pojaviti postupno, povećavajući se, a zatim se ili donekle povlači, ili potpuno, ili se vid potpuno gubi.

Poteškoće u utvrđivanju stupnja gubitka vida, a još više u proučavanju vidnih polja žrtve u akutnom razdoblju TBI, određene su njegovim nesvjesnim stanjem, neprikladnim ponašanjem i nemogućnošću kontakta s pacijentom. Zbog ovih okolnosti dijagnoza oštećenja vidnog živca odgađa se dok se stanje bolesnika ne stabilizira. U ovom trenutku kirurška intervencija za dekompresiju vidnog živca već kasni. Međutim, čak iu onim izoliranim slučajevima kada smo iz ozlijeđenog vidnog živca 1-2 dana nakon ozljede uspjeli izvući fragment stijenke orbite, operacija je bila neučinkovita.

Vjeruje se da u različitim vremenima nakon TBI, korištenje transkutane električne stimulacije oštećenih optičkih živaca može poboljšati vidnu funkciju u 65% pacijenata. Transkutanu stimulaciju vidnih živaca koristili smo kod više od 100 bolesnika operiranih zbog optohijazmalnog arahnoiditisa te kod nekoliko bolesnika nakon oštećenja vidnih živaca. Ne možemo reći ništa određeno o učinkovitosti ove tehnike.

Pri prijelomu stijenki zračnih šupljina (glavni sinus, etmoidalni labirint, frontalni sinus, piramidne stanice sljepoočnih kostiju) može nastati traumatski pneumocefalus, što je apsolutni znak penetrantne ozljede lubanje.

Krvarenje iz oštećenih kostiju i rana mekih tkiva lica i lubanje, likvoreja, pojačano lučenje sluzi i sline u orofarinksu i nazofarinksu, povraćanje predstavljaju prijetnju aspiraciji ili su popraćene njome. To zahtijeva hitne preventivne i terapijske mjere. Intubacija u takvih bolesnika je teška, a ponekad i nemoguća. Zaustavljanje krvarenja iz nosa, gornje čeljusti i baze lubanje može biti prilično teško (vidi gore).

Jedinstvenost kliničke slike nadopunjuje ozljeda polova frontalnih režnjeva mozga koja se često javlja kod takvih ozljeda. To ostavlja traga na ponašanju bolesnika i otežava njegovo liječenje i njegu. U budućnosti to može dovesti do astenohipohondrijskih ili astenoapatskih promjena osobnosti.

^

Kako bi se isključio akutni traumatski intrakranijalni hematom, bolesnika s kombiniranom kraniofacijalnom ozljedom treba pregledati na isti način kao i bolesnika s izoliranom TBI.

^ 25.13. DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE KRANIO-MOŽDANE OZLJEDE KOMBINIRANE S PRIJELOMIMA UDOVA I ZDJELICE

25.13.1. Opće odredbe

U slučaju TBI u kombinaciji s traumom organa prsnog koša, abdomena ili retroperitonealnog prostora, vrijeme kirurškog zahvata određeno je vitalnim smetnjama (krvarenje, ruptura šupljeg crijevnog organa ili želuca, oštećenje pluća praćeno hemo ili pneumotoraksom itd. .) i ne izaziva nikakve sumnje. Prijelomi velikih cjevastih kostiju (femur, tibija), u pravilu, nisu popraćeni masivnim tekućim krvarenjem. Do dolaska u bolnicu krvarenje na mjestu prijeloma obično spontano prestaje. Uklanjanje takvih žrtava iz šoka lakše je nego kada se TBI kombinira s oštećenjem unutarnjih organa na pozadini krvarenja u tijeku. Stoga se čini da se operacija slomljenih kostiju ekstremiteta može odgoditi na dulje vrijeme (2-3-4 tjedna). Međutim, rane (unutar prva 3 dana) kirurške intervencije na prijelomima udova (osteosinteza različitim metodama) od velike su važnosti za ishode liječenja takvih žrtava. To je zbog činjenice da se nakon 3 dana od trenutka ozljede među uzrocima smrtnosti (osim otoka i dislokacije mozga) povećavaju upala pluća (37,9%) i kardiovaskularno zatajenje (13,7%), koji kasnije 3-x dana od trenutka ozljede uzrok smrtnosti je već kod 72,7% bolesnika (od svih umrlih).

Za prevenciju i liječenje TBI, trofičkih poremećaja, kardiovaskularnog zatajenja i, posebno, upale pluća, pokretljivost bolesnika unutar kreveta je od velike važnosti. Pneumonija u takvih bolesnika uglavnom se razvija kao rezultat mehaničke ventilacije, prethodi aspiraciji ili ima hipostatsku genezu. Utjecaj aspiriranih masa na razvoj upalnog procesa ostaje čak i uz pravodobno i

Potpuna sanacija traheobronhalnog stabla. Snažan čimbenik u prevenciji i liječenju trofičkih poremećaja, kardiovaskularnog zatajenja (osim liječenja lijekovima) kod takvih pacijenata je ručna i vibracijska masaža, fizikalna terapija (aktivna i pasivna). Kompleks fizikalne terapije može smanjiti broj žrtava čija je TBI bila komplicirana upalom pluća za 10 posto ili više.

Za provođenje bronhoskopije, intenzivne terapeutske vježbe, lumbalne punkcije, vibracijske masaže prsnog koša i leđa potrebna je labilnost žrtve u krevetu. Masivni gipsani zavoji, osobito s raznim “odstojnicima” u obliku gipsanih vodoravnih greda, osobito skeletna trakcija, koja se primjenjuje kod prijeloma bedrene ili tibije, oštro ograničavaju slobodu unesrećenog u krevetu, onemogućujući mu da se okrene. njegove strane. Sve to otežava provođenje niza terapijskih i preventivnih mjera te rutinske higijenske njege.

To također utječe na razvoj upale pluća. Tako se u skupini bolesnika (102 osobe) koji su liječeni konzervativno (skeletna trakcija) i izrazito ograničene pokretljivosti, pneumonija razvila u 23 (22,5%) bolesnika. U skupini pacijenata kod kojih je učinjena rana osteosinteza (15 osoba), pneumonija se nije pojavila ni kod jednog (pouzdanost P
Kombinacija TBI s prijelomima kostiju ekstremiteta komplicira tijek i onemogućuje aktivno liječenje kako same TBI tako i prijeloma kostiju ekstremiteta. Dakle, motorna ekscitacija kao posljedica TBI ne samo da povećava hipoksiju mozga i povećava njegovo oticanje, već može dovesti do prijelaza zatvorenog prijeloma u otvoreni, nekompliciranog prijeloma u komplicirani (sekundarna ozljeda perifernog živca, ozljeda od fragmenata kosti krvnih žila, pojava interpozicije mišića itd. ). Dakle, jedno oštećenje utječe na drugo, komplicirajući njegov tijek.

Kombinirana traumatska ozljeda mozga

25.13.2. Odabir metode

Učvršćivanje prijeloma ekstremiteta

Liječnik se suočava s problemom racionalne fiksacije prijeloma kako bi pacijent bio pokretljiv. Rješenje ovog problema povezano je s određivanjem vremena, volumena i indikacija za kirurško liječenje (fiksacija) prijeloma. Ako kod izolirane ozljede lokalni čimbenici (vrsta prijeloma, njegovo mjesto itd.) i opće stanje tijela igraju ulogu u određivanju indikacija za kirurško liječenje slomljenih udova, tada kod kombinirane ozljede indikacije za operacije također utječu TBI - njegova priroda, težina stanja bolesnika, stanje bolesnika.vitalne funkcije žrtve. Osim toga, određeni zahtjevi se postavljaju i na samu fiksaciju: takva fiksacija mora biti vrlo čvrsta i ne smije je ometati motorički nemir žrtve (sam motorički nemir je indikacija, a ne kontraindikacija za operaciju osteosinteze).

Racionalna je intramedularna fiksacija cjevastih kostiju metalnom šipkom. Intramedularna osteosinteza nakon korigiranog hipovolemičnog šoka uzrokuje samo privremeni plućni stres. Stoga se primarna intramedularna osteosinteza dugih cjevastih kostiju u bolesnika s multiplom traumom bez oštećenja pluća može primijeniti bez straha od teških plućnih poremećaja. Međutim, takva osteosinteza je moguća samo za zatvorene prijelome femura i tibije, lokalizirane u srednjoj trećini i s poprečnom ili kosom linijom prijeloma. Broj takvih bolesnika u ukupnom broju oboljelih od kombinirane TBI je oko 15%.

Uglavnom, žrtve imaju složene usitnjene prijelome dugih cjevastih kostiju, periartikularne i intraartikularne prijelome. Ovdje je za usporedbu i čvrsto fiksiranje fragmenata potreban širok izbor različitih pločica, vijaka i klinova te, naravno, visokokvalificirani traumatolog. Za takve pacijente bolje je koristiti "kiruršku imobilizaciju" i zatvorenih i otvorenih prijeloma bilo koje lokacije pomoću štapnih vanjskih fiksatora, koji dovoljno čvrsto učvršćuju složene usitnjene prijelome dugih cjevastih kostiju (slika 25-12). Da biste to učinili, kroz ubod kože, najmanje dva vijka se umetnu u kost, iznad i ispod mjesta prijeloma.

Nei, čiji krajevi ostaju iznad kože. Povlačenjem po duljini kraka eliminira se pomak po duljini i kutu, a moguće i po širini. Šipke su zatim spojene metalnom cijevi. Manje je poželjna kompresivno-distrakcijska osteosinteza po Ilizarovu.

Riža. 25-12 (prikaz, stručni). Šipka za vanjsku fiksaciju za usitnjeni prijelom bedrene kosti.

Ranim fiksacijskim zahvatima dugih cjevastih kostiju, osim prevencije i adekvatnog liječenja teških komplikacija (dekubitusa, meningitisa, upale pluća i dr.), liječenje je značajno jeftinije, trajanje mu se skraćuje za najmanje mjesec dana, a invalidnine su smanjene. smanjena.

Uzimajući u obzir karakteristike stanja bolesnika s kombiniranom TBI (sklonost problemima s disanjem ili postojeći problemi s disanjem, posebna osjetljivost oštećenog mozga na hipoksiju, motorička agitacija, nedostatak komunikacije s pacijentom), preporuča se učiniti operaciju osteosinteze. samo pod anestezijom. Osteosinteza mora biti rana, trajna i netraumatska. U ovom slučaju, hemostaza mora biti savršena, jer Postoperativni hematomi koji nastaju kod takvih bolesnika, zbog smanjenog imuniteta, skloni su gnojenju.

Razlikuju se primarna, rana odgođena i kasna odgođena osteosinteza.

Primarna osteosinteza uključuje osteosintezu koja se izvodi u prva 3 dana nakon ozljede.

Rano odgođena - osteosinteza, koja se provodi u razdoblju do 3 tjedna, tj. tijekom stvaranja fibro-koštanog kalusa.

Kasno odgođena - osteosinteza izvedena kasnije od 3 tjedna od trenutka ozljede.

^ Kliničke smjernice za traumatsku ozljedu mozga

Tehnički, izvođenje primarne osteosinteze je manje traumatično od rane ili odgođene osteosinteze. Nastankom i razvojem fibro-koštanog kalusa, osteosinteza postaje sve traumatičnija i praćena velikim krvarenjem i traumom mekog tkiva, što je povezano s oslobađanjem kosti od priraslica i destrukcijom fibro-koštanog tkiva u području prijeloma. U tom slučaju može doći do značajnog krvarenja i operacija zahtijeva transfuziju krvi.

Provođenje osteosinteze prvog ili drugog dana također je povoljno jer se operacija izvodi kada imunološka pozadina, metabolizam proteina i minerala, te trofične i upalne promjene (dekubitusi, pneumonija, itd.) Još nisu nastale. Najnepovoljnije vrijeme za osteosintezu je 3-7 dana nakon ozljede, jer U to vrijeme dolazi do povećanja cerebralnog edema, njegove dislokacije, nestabilnosti općeg stanja, pada imuniteta, hemoglobina itd.

U istom razdoblju, u bolesnika s kombiniranom TBI, najizraženija je tzv. translokacija (kretanje bakterija iz crijevnog sadržaja u druge sredine u tijelu – krv, ispljuvak, urin itd.). funkciju crijevne barijere provode limfociti, makrofagi crijevne stijenke, Peyerove mrlje i Cooperove stanice jetre. Različita stresna stanja i sustavni poremećaji homeostaze, koji se uoče kod oboljelih s kombiniranom TBI, dovode do oštećenja ove barijere i povećane propusnosti crijevne stijenke za bakterije i druge toksične tvari. Bakteriološke studije sputuma, fecesa, urina, grla i sadržaja želuca otkrivaju poremećaje mikrobiocetoze, koji su povezani sa smanjenjem otpornosti tijela na infektivni agens. Pod određenim uvjetima, bakterijemija uočena u krvi može uzrokovati gnojne komplikacije u različitim organima (uključujući mozak), pa čak i razvoj sepse.

Analizirali smo 450 povijesti bolesti žrtava s TBI. Od toga je 228 žrtava liječeno konzervativno, a 252 kirurški.Prosječan broj dana boravka u bolnici za primarnu i ranu odgođenu osteosintezu bio je 67,9, za kasnu odgođenu osteosintezu - 117,4. Razdoblje nesposobnosti za rad je 200 odnosno 315 dana.

Invaliditet zbog ozljede ekstremiteta s primarnom i ranom odgođenom osteosintezom bio je 8,6%, s kasnom odgođenom osteosintezom - 11%, s

Konzervativno liječenje - 13,8%. Težina TBI bila je približno jednaka u svim skupinama.

^ 25.14. KRANIOVERTEBRALNA TRAUMA

Rijetke su istovremene ozljede lubanje i mozga te kralježnice i leđne moždine (kraniovertebralna trauma). Međutim, žrtve s ovom vrstom kombinirane ozljede karakteriziraju posebna težina njihovog stanja, poteškoće u dijagnozi i razvoju kirurške taktike.

Ozljede kralježnice i leđne moždine dijagnosticiraju se u 5-6% žrtava s traumatskom ozljedom mozga. Istodobno, TBI zbog traume kralježnice opaža se u 25% slučajeva, zauzimajući prvo mjesto među ostalim kombinacijama.

Uzroci kraniovertebralne ozljede najčešće su prometne nesreće, padovi s velike visine, prirodne i industrijske katastrofe praćene razaranjima i ruševinama.

Kraniovertebralna ozljeda može biti uzrokovana ne samo zasebnim izravnim učincima mehaničke energije na lubanju i kralježnicu, već često i kada se traumatski agens primjenjuje samo na glavu.

Ako oštro ispravite glavu nakon udarca u lice ili padnete licem prema dolje, može doći do prijeloma vratne kralježnice istovremeno s ozljedom lubanje. Prilikom ronjenja i udarca glavom o dno, uz ozljedu mozga (obično ne tešku), dolazi do kompresijskih prijeloma i iščašenja, najčešće kralježaka C5-C7. Slična oštećenja nastaju kada glavom udarite u strop kabine automobila koji se kreće po neravnoj cesti.

Kada veliki utezi padnu na glavu, koja je u stanju ekstenzije, uz tešku traumatsku ozljedu mozga može doći do “traumatske spondilolisteze” 1. vratnog kralješka. Pri izravnim udarcima u parijetalnu regiju pojavljuju se krvarenja u gornjem vratnom dijelu leđne moždine, što se objašnjava utjecajem sila ubrzanja. Nesreće motornih vozila i ruševine obično rezultiraju višestrukim ozljedama: uz traume glave i kralježnice otkrivaju se prijelomi rebara, udova i zdjelice te oštećenja unutarnjih organa.

Utvrđivanje uzroka i mehanizma oštećenja uvelike olakšava dijagnostičke zadatke.

Kombinirana traumatska ozljeda mozga

25.14.1. Klasifikacija

Klasifikacija kranijalne traume temelji se na 3 načela: lokalizacija i priroda traumatske ozljede mozga, lokalizacija i priroda oštećenja kralježnice, leđne moždine i njezinih korijena, omjer težine kraniocerebralne i leđne moždine komponente ozljeda.

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozga je dobro poznata, klasifikacija ozljeda leđne moždine je također općeprihvaćena

16.2. KOMBINIRANA LUBANJSKA OŠTEĆENJA LICA

Kombinirana ozljeda- istodobno oštećenje dvaju ili više anatomskih područja jednim ili više štetnih čimbenika.

Kombinirana ozljeda- šteta; koja nastaje kao posljedica izloženosti različitim traumatskim čimbenicima (fizičkim, kemijskim ili biološkim).

Bolesnici s kombiniranim kraniofacijalnim ozljedama zanimljivi su kliničarima zbog sve učestalosti, osobitosti kliničkog tijeka, težine dijagnostike i odabira optimalne metode liječenja.

V.F. Chistyakova (1971, 1977) primijetio je da se maksilofacijalne ozljede kombiniraju s zatvorenom kraniocerebralnom traumom u 86,3-100% slučajeva. Prema M.G. Grigoriev (1977) slične kombinacije uočene su u 34% pacijenata, V.V. Lebedev i V.P. Okhotsky (1980) - u 53% slučajeva, Yu.I. Vernadsky (1985) - 95,6%.

Anatomska sličnost facijalne i cerebralne lubanje stvara preduvjete za nastanak kraniofacijalnog oštećenja V.V. Lebedev i V.P. Okhotsky (1980) pokazuju da je donja čeljust povezana s vanjskim dijelom baze lubanje kroz temporomandibularni zglob. Stoga pri udaru u donju čeljust zglobna glava često oštećuje bazu srednje lubanjske jame (kamenasti dio temporalne kosti) i zvukovod (unutarnji), što uzrokuje oštećenje sluha i funkciju facijalnog živca.

Sila udaranja lopte šakom u boksačkoj rukavici doseže 460 kg, nogom (u čizmi) koja udara loptu - 950 kg, nogom pomoću dinamometra - 870 kg (V.M. Abalakov, 1955.). Eksperimentalno je dokazano da je snaga udarca bez rukavice 560-680 kg (G. Povertowski, 1968). Utvrđeno je da je za oštećenje kostiju nosa potrebna sila udarca od 10-30 kg, prednje stijenke maksilarnog sinusa - 65-78 kg, zigomatične kosti kod žena - 83-180 kg, au muškarci 160-260 kg (J. Nahm, 1975.) .

Značajke arhitektonike kostura lica ne samo da stvaraju uvjete za zaštitu mozga od traumatskih učinaka, već također igraju važnu ulogu u prijenosu mehaničke energije u strukture mozga. Intimni topografsko-anatomski odnosi lubanje lica i cerebralne lubanje mogu objasniti tako ozbiljne komplikacije (od traume lica) kao što su subduralni hematomi, subarahnoidna krvarenja, tromboze cerebralnih žila, traumatske aneurizme, prijelomi vratnih kralježaka, prijelomi baze lubanje. itd.

A.P. Fraerman i Yu.E. Gelman (1974) je predložio Klasificirajte kombinirane kranio-facijalne ozljede prema težini:

1. teška traumatska ozljeda mozga i teška oštećenja kostura lica;

2. teške traumatske ozljede mozga i lakše ozljede kostura lica;

3. lakša traumatska ozljeda mozga i teško oštećenje maksilofacijalnog područja;

4. lake traumatske ozljede mozga i lake maksilofacijalne traume.

Oštećenje maksilofacijalne lokalizacije kod kombinirane traume kod većine unesrećenih nije dominantno, ali igra važnu ulogu u tijeku i ishodu ozljede.

Kod traumatske ozljede mozga, ovisno o težini, mogu se uočiti promjene u imunološkom sustavu (dolazi do imunosupresije), kardiovaskularnom sustavu, stanju vanjskog disanja, probavnih organa (zahvaćeni su crijeva, jetra, gušterača), endokrinog i živčanog sustava (slabljenje pamćenja, pažnje, razmišljanja), a također se smanjuju funkcije vida, mirisa i sluha, mijenja se električna aktivnost i regulatorna aktivnost mozga itd. (O.S. Nasonkin, I.I. Deryabin, 1987., itd.). Sve se to može nazvati jednom riječju - pacijenti se razvijaju traumatska bolest.

Uzrok traumatske bolesti je interakcija mehaničkog agensa koji uzrokuje oštećenje s tjelesnim tkivima. Vodeće karike u početku su gubitak krvi, nespecifične disfunkcije oštećenog organa, hipoksija, toksemija, bolni sindrom itd., a kasnije - mono- i polisistemsko (višeorgansko) zatajenje.

Klinički simptomi kombinirane traume ovise o težini i prirodi kraniocerebralne i maksilofacijalne ozljede. U slučaju kombinirane traume (teška traumatska ozljeda mozga) kliničkom slikom dominiraju neurološki simptomi, što značajno otežava dijagnostiku ozljeda maksilofacijalne regije. Nije uvijek moguće provesti rendgenske studije u potrebnim projekcijama. Stoga je često glavna dijagnostička metoda za oštećenje kostiju kostura lica klinička metoda, A to od liječnika zahtijeva odgovarajuću izobrazbu i potrebno iskustvo u radu s takvom skupinom pacijenata.

Kombinirana kraniofacijalna trauma nije samo zbroj oštećenja. Razvija se sindrom međusobnog opterećenja, što dovodi do pogoršanja tijeka traumatske bolesti. (maksilarno-cerebralni sindrom).

Prema međunarodnoj klasifikaciji usvojenoj na III kongresu neurokirurga (Tallinn, 1982.), svi Traumatske ozljede mozga (TBI) dijele se u 3 oblika:

potres;

kontuzija mozga:

a) blagi stupanj; b) umjerena; c) teške;

kompresija mozga:

a) u pozadini njegove ozljede; b) bez popratne ozljede.

Uzimajući u obzir mogućnost prijetnje infekcije moždane supstance, kraniocerebralne ozljede dijele se na otvoreno (OCMT) I zatvoreno (CLMT) ozljede. Otvorena traumatska ozljeda mozga (OTBI) može biti prodoran I neprodoran. TBI se konvencionalno dijele u 3 stupnja težine: svjetlo(lakši potres mozga i nagnječenje); prosjek(umjereno nagnječenje mozga, subakutna i kronična kompresija mozga); težak(teška kontuzija mozga, akutna kompresija mozga).

Potres mozga(commotio cerebri) - zatvoreno mehaničko oštećenje, koje je karakterizirano oštećenom funkcijom mozga bez očitih morfoloških promjena. Primjećuje se samo vazodilatacija, točkasta krvarenja, povećana propusnost vaskularnih stijenki, oticanje moždanog tkiva i povišen intrakranijalni tlak.

Klinički simptomi su: gubitak svijesti, jednokratno ili opetovano povraćanje, usporen (ili ubrzan) puls, povišena tjelesna temperatura na 37,2-37,7 °C, letargija, pospanost i apatija (ponekad agitacija ili halucinacije), glavobolje, vrtoglavica, labilnost srčanog mišića. aktivnost, znojenje, vestibulopatija, umor, oštećenje pamćenja i drugi znakovi.

Kontuzija mozga(contusio cerebri, kontuzija mozga) je zatvorena mehanička ozljeda mozga, karakterizirana pojavom žarišta (žarišta) destrukcije njegovog tkiva i manifestirana neurološkim i (ili) psihopatološkim simptomima prema lokalizaciji žarišta (žarišta). Uz simptome potresa mozga pojavljuju se žarišni simptomi. Jaka glavobolja, povraćanje, bradikardija, pospanost, stupor, epileptiformni napadaji, soporozno, a zatim komatozno stanje.

Blaga kontuzija mozga: stanje pacijenta je umjerene težine; svijest je oštećena (umjereno omamljivanje); zajedno sa simptomima potresa mozga mogu se otkriti meningealni simptomi (zbog subarahnoidalnog krvarenja); vitalne funkcije su normalne.

Umjereno nagnječenje mozga: stanje bolesnika je umjereno ili teško; svijest je oštećena (stupor, umjerena koma ili psihomotorna agitacija); umjereni poremećaj vitalnih funkcija (tahipneja, tahikardija, povišen krvni tlak, hipertermija, ponovljeno povraćanje); neurološki poremećaji (pareza, poremećaji osjetljivosti, itd.), meningealni simptomi i simptomi moždanog debla (nistagmus, promjene mišićnog tonusa, itd.).

Teška kontuzija mozga: stanje pacijenta je ozbiljno ili izuzetno ozbiljno; je u komi; teški poremećaji vitalnih funkcija (spontano disanje, apneja, končasti puls, nizak krvni tlak, arefleksija, mišićna atonija); duboke neurološke promjene (stemski i subkortikalni simptomi).

Kompresija mozga- uzrokovan intrakranijskim hematomima (subduralnim, epiduralnim, intracerebralnim), depresivnim prijelomima kostiju lubanje, rastućim cerebralnim edemom. Prisutnost hematoma naznačena je sljedećim simptomima: dinamikom pogoršanja općeg stanja pacijenta i njegove svijesti, povećanjem intrakranijalnog tlaka, hipoksijom mozga, povećanjem općih cerebralnih i žarišnih neuroloških simptoma, autonomnim poremećajima.

JE. Zozulya (1997), analizirajući svoja klinička opažanja, ističe značajke tijeka traumatske ozljede mozga ovisno o dobi i prisutnosti alkoholnog trovanja. Prema autorovim zapažanjima, kod starijih i senilnih osoba Rjeđe se opažaju duboki poremećaji svijesti, izraženija je dezorijentacija u mjestu i vremenu, kao i astenija i poremećaji kardiovaskularnog sustava, normalizacija se javlja sporije. U djetinjstvožarišni simptomi su manje izraženi u mlađe djece, a cerebralni i autonomni simptomi su suprotni. Na alkoholna opijenost toksični učinci alkohola utječu i na opće cerebralne i na žarišne neurološke simptome (uzrokuju euforiju, hipotenziju mišića, adinamiju, stupor, komu i mogu simulirati sliku traumatske ozljede mozga). Sve to dovodi do dugotrajnijeg poremećaja svijesti, amnezije i slabije izražene boli u prvih 6-12 sati nakon ozljede. U ovih bolesnika češće se javlja povraćanje, izraženiji su autonomni poremećaji, češće se otkriva sindrom hipotenzije likvora, a anizokorija je manje izražena. Alkoholna opijenost dovodi do poremećaja cerebralne cirkulacije, što povećava hipoksiju mozga. Sve to komplicira kliničku sliku potresa, modrice ili kompresije mozga, a također prikriva pravu sliku traumatske ozljede mozga, što komplicira dijagnozu i liječenje.

Klinička slika Kombinirane kranio-facijalne ozljede ovise o prirodi i težini kranijalne i maksilofacijalne traume. Teški poremećaji vanjskog disanja nastaju zbog okluzije (smetnje prohodnosti) dišnih putova krvlju, sluzi, djelićima mekog tkiva usne šupljine, djelićima kostiju, uvlačenjem jezika i sl. Može doći do velikog gubitka krvi kao posljedica oštećenja grane vanjske karotidne arterije. Razvija se jako oticanje mekih tkiva lica i glave (slika 16.2.1).

Periferni poremećaji disanja povećavaju cerebralnu cirkulaciju, hipoksiju mozga i poremećaje njegovog metabolizma, što zauzvrat dovodi do razvoja cerebralnog edema i poremećaja regulatornih funkcija središnjeg živčanog sustava (V.V. Chistyakova, 1971, 1977; V.V. Lebedev, D. Y. Gorenshtein, 1977; M. N. Promyslov, 1984; A. G. Shargorodsky et al., 1981, 1988, itd.).

Krvarenja iz oštećenih dijelova lica i lubanje, likvoreja, pojačano lučenje sluzi, koje može biti praćeno povraćanjem, praćeni su aspiracijom i predstavljaju prijetnju životu bolesnika u ranom razdoblju nakon ozljede i u dugotrajnom razdoblju (razvoj gnojnog posttraumatskog meningitisa). Zbog istjecanja cerebrospinalne tekućine razvija se 70% bolesnika hipotenzivni sindrom. Kao rezultat ozljede, 33-70% pacijenata razvija traumatski šok (M.G. Grigoriev, 1977, A.P. Romadanov i sur., 1987, 1989, itd.).

Prema K.Ya. Peredkova (1993) u strukturi kombinirane kraniofacijalne traume značajno mjesto zauzimaju žrtve s politraumom (43%), višestrukim ozljedama kostura lica (32%), višestrukim ozljedama lubanje i mozga (20%). Kombinaciju višestrukih maksilofacijalnih s višestrukim kranijalnim ozljedama mozga autor je uočio u 10% pacijenata. Glavni razlog bile su ozljede u prijevozu i kućanstvu.

Na klinički tijek kombinirane kraniofacijalne ozljede značajno utječe priroda i težina traumatske ozljede mozga. Prema K.Ya. Peredkova (1993), traumatska bolest manifestira se kod pacijenata s prevladavanjem teške traumatske ozljede mozga, što dokazuje visoka učestalost šoka, trajanje liječenja žrtava i visoka smrtnost. Prema autoru, kod kombiniranih ozljeda, kada maksilofacijalna trauma dolazi do izražaja, klinička manifestacija traumatske bolesti je maskirana u 40% slučajeva.

Prema zapažanjima K.Ya. Peredkova (1993) je utvrdila da smrtnost je veća u skupini bolesnika s lakšom maksilofacijalnom ozljedom u kombinaciji s teškom kraniocerebralnom traumom nego u skupini bolesnika s teškom maksilofacijalnom i teškom kraniocerebralnom ozljedom (41% odnosno 23%). Ovaj paradoks autor objašnjava na sljedeći način: pri sudaru destruktivnih sila s lubanjom, uz opsežna oštećenja facijalne i cerebralne lubanje, glavna snaga traumatske energije raspoređuje se na površnije slojeve, dok se kod manjih maksilofacijalnih ozljeda najveći dio traumatska sila pada na cerebralnu lubanju. Time se može objasniti ne samo visoka stopa smrtnosti, već i visoka učestalost komplikacija u ovih bolesnika (do 50%).

Dijagnostika Priroda i težina oštećenja mozga i maksilofacijalnog područja u slučaju kombinirane traume predstavlja određene poteškoće. Stoga je postotak dijagnostičkih pogrešaka, prema Lenjingradskom istraživačkom institutu za hitnu medicinu nazvan po. Dzhanelidze, bio je visok i iznosio je 80% (B.V. Artemyev i sur., 1981). Izostanak izraženosti neuroloških simptoma uzrokuje poteškoće u prepoznavanju traumatske ozljede mozga. Nepodudarnost u dijagnozama nastaje zbog podcjenjivanja težine ozljede, nedovoljno potpune anamneze, nedovoljnog neurološkog pregleda bolesnika, zanemarivanja okolnosti ozljeđivanja i gubitka svijesti unesrećenih, podcjenjivanja neizravnih znakova oštećenja mozga te precjenjivanja fenomena alkoholiziranosti.

Za kombinirane kraniofacijalne ozljede koristi u dijagnostičke svrhe sljedeće objektivne metode istraživanja: radiografija lubanje, aksijalna kompjutorizirana tomografija (ACT), nuklearna magnetska rezonancija (NMR), elektroencefalografija (EEG), reoencefalografija (RheoEG), lumbalna punkcija (LP), ispitivanje sastava cerebrospinalne tekućine i visina tlaka cerebrospinalne tekućine, pneumoencefalografija (PEG), kao i laboratorijske metode (hematokrit, krvna slika, sastav urina itd.), hemodinamske studije i konzultacije srodnih stručnjaka (Sl. 16.2.2-a, b, c ).

K.Ya. Peredkov (1993) preporučuje u akutnom razdoblju nakon ozljede mora se primijeniti- radiografija, EchoEG, ACT, prema indikacijama- EEG, RheoEG, karotidna angiografija, PEG itd. Redoslijed primjene dijagnostičkih studija je od jednostavnijih prema složenijim. Pojašnjenje prirode i težine ozljeda provodi se uz obvezno sudjelovanje maksilofacijalnog kirurga, neurokirurga, oftalmologa, otoneuropa i, ako je potrebno, drugih stručnjaka.

Prema Kijevskom znanstvenom i praktičnom udruženju za hitnu medicinsku pomoć i medicinu katastrofa, kod 51% pacijenata maksilofacijalne ozljede kombinirane su s potresom mozga, a kod 49% - s kontuzijom mozga različite težine (K.Ya. Peredkov, 1993. ). Imobilizacija fragmenata kostura lica u bolesnika s kombiniranim kranio-facijalnim ozljedama mora se provesti što je ranije moguće, pouzdano fiksirajući fragmente.

Riža. 16.2.1 (a, b, c, d). Izgled bolesnika s kombiniranim kranio-facijalnim

šteta.

Riža. 16.2.2 (a, b, c) Kompjuterizirana tomografija mozga, kao i kostiju lubanje lica u aksijalnoj i frontalnoj ravnini. Tomogram određuje:

usitnjeni prijelom gornje čeljusti; višestruki prijelomi zidova maksilarnih šupljina; prijelom baze lubanje, prijelom nosnog septuma; donji zid desne orbite nije diferenciran (fragment kosti je pomaknut prema dolje); prijelom orbitalnog krova desno; maksilarni i glavni sinusi, stanice etmoidalnog labirinta ispunjene su eksudatom; u lijevoj hemisferi malog mozga određuje se fokus niske gustoće veličine do 12 mm.

Riža. 16.2.2(nastavak).

Značajke kombinirane kranio-facijalne ozljede u djece. Potres mozga dijagnosticira se u 11-38% djece s prijelomima čeljusti (G.A. Kotov, 1973; V.N. Shirokov, 1974; A.Sh. Mezhikovsky, 1975). Međutim, prema M.M. Solovyov (1986), vrlo je teško identificirati oštećenje mozga kod djece konvencionalnim metodama kliničkog pregleda, jer te su ozljede asimptomatske, osobito u male djece. Prema V.P. Kiseleva (1973), zbog elastičnosti kostiju svoda lubanje i prisutnosti nezatvorenih fontanela, povećanje intrakranijalnog tlaka u djece javlja se polako. Stoga se objektivni neurološki simptomi javljaju kasnije. U djece sa sumnjom na traumatsku ozljedu mozga, potrebno je provesti dodatnu metodu istraživanja - elektroencefalografiju (N. Gitt i sur., 1982.) i podliježu hospitalizaciji u bolnici. Traumatska ozljeda mozga ne može poslužiti kao osnova za odbijanje ili odgodu pružanja specijalizirane medicinske skrbi (K.S. Ormantaev et al. 1981; K.S. Ormantaev, 1982).

Riža. 16.2.2(završetak).

O metodama liječenja raspravljat će se u odgovarajućem odjeljku ovog priručnika.

Prema zapažanju Kurmangalieva Z. (1988), pružanje specijalizirane skrbi za kombiniranu tešku traumatsku ozljedu mozga odmah nakon stabilizacije sustava za održavanje života ne samo da ne pogoršava opći ili neurološki status, već također pomaže u smanjenju razvoja lokalne komplikacije. Specijalizirano liječenje treba provoditi u odgovarajućoj anesteziji, primjenom konzervativnih i nježnih metoda kirurškog liječenja. Opseg specijalizirane skrbi treba biti potpun i sveobuhvatan, provodi se odmah nakon stabilizacije sustava za održavanje života tijekom prva 24 sata nakon ozljede (3. Kurmangaliev, 1988; K.Ya. Peredkov, 1993; A.A. Timofeev, 1995, itd. ).

7088 0

Kombinirana trauma je gorući društveni i medicinski problem koji se nalazi na sjecištu traumatologije, neurokirurgije, opće kirurgije, reanimatologije i drugih disciplina. Udio kombinirane traume u strukturi transportnih i nekih drugih vrsta ozljeda doseže 50–70%. Njegova gotovo stalna komponenta je traumatska ozljeda mozga (do 80%).

Očita je potreba za jedinstvenom terminologijom i klasifikacijom kombinirane traumatske ozljede mozga. To je zbog činjenice da su žrtve hospitalizirane u raznim bolnicama i da ih liječe liječnici raznih specijalnosti. Procjena težine bolesnikova stanja i ozljede nije uvijek jednoznačna, a bez toga je teško razviti odgovarajuću taktiku i osigurati kontinuitet liječenja. Bez jedinstvene klasifikacije nemoguća je prava statistika, učinkovita znanstvena razrada problema i rješavanje organizacijskih pitanja.

Kombinirana ozljeda je istovremeno oštećenje jednom vrstom energije, posebice mehaničkom, dva ili više organa ili dijelova tijela, topografski različitih područja ili različitih sustava. U svjetlu ovog općeg koncepta, traumatska ozljeda mozga je kombinirana ako mehanička energija istodobno uzrokuje ekstrakranijalno oštećenje.
Preporučljivo je zadržati izraz "kombinirana ozljeda" za označavanje istovremenih učinaka na tijelo različitih vrsta energije (mehaničke, toplinske, radijacijske, kemijske itd.).

Ostali izrazi koji se često koriste za označavanje ozljeda - "višestruka trauma" ili "politauma" - vrlo su nejasni; ti koncepti mogu uključivati višestruke ozljede organa ili ekstremiteta ili istovremenu ozljedu nekoliko tjelesnih sustava.

Na temelju ovih premisa, prednost treba dati terminu "kombinirana ozljeda".

Pojava kraniocerebralne komponente u strukturi kombinirane ozljede uvijek uvodi kvalitativno nove značajke u njenu patogenezu, kliničku sliku, dijagnozu i liječenje.

Za razliku od svih drugih varijanti kombiniranih ozljeda unutarnjih organa i mišićno-koštanog sustava bez kraniocerebralne komponente, kombinirana traumatska ozljeda mozga karakterizirana je istodobnim kršenjem viših regulatornih (mozak) i pretežno izvršnih (unutarnji organi, udovi, leđna moždina itd.). .) tjelesni sustavi. Istodobno, u nedostatku kraniocerebralne komponente, s kombiniranim ozljedama, pate samo izvršni organi, s primarnim očuvanjem središnjeg živčanog sustava.

Klasifikacija kombinirane traumatske ozljede mozga temelji se na sljedećim načelima:
1. Lokalizacija ekstrakranijalnih ozljeda.
2. Obilježja traumatske ozljede mozga i ekstrakranijalne ozljede.
3. Odnos kranijalnih i ekstrakranijalnih ozljeda prema njihovoj težini.

S obzirom na lokalizaciju ekstrakranijalnih ozljeda, koja ostavlja trag na kliničkoj slici i kirurškoj taktici, preporučljivo je identificirati sljedeće kombinacije traumatske ozljede mozga:
1. S oštećenjem kostura lica.
2. S oštećenjem prsnog koša i njegovih organa.
3. S oštećenjem trbušnih organa i retroperitonealnog prostora.
4. S oštećenjem kralježnice i leđne moždine.
5. S oštećenjem udova i zdjelice.
6. S više ekstrakranijalnih ozljeda.

Osim lokalnog čimbenika, značajke dijagnoze, terapije, kao i ishod bolesti uvelike određuju omjer ozljeda prema težini. To opravdava praktičnu potrebu da se svaki tip kombinirane ozljede podijeli u 4 skupine:
1. Teška traumatska ozljeda mozga i teške ekstrakranijalne ozljede.
2. Teška traumatska ozljeda mozga i lake ekstrakranijalne ozljede.
3. Laka traumatska ozljeda mozga i teške ekstrakranijalne ozljede.
4. Lakše traumatske ozljede mozga i lakše ekstrakranijalne ozljede.

Teška traumatska ozljeda mozga uključuje teške kontuzije mozga i kompresiju mozga, au kontekstu kombinirane traume i srednje teške kontuzije mozga.

Lakše traumatske ozljede mozga uključuju potres mozga i blage kontuzije mozga.

Teške ekstrakranijalne ozljede uključuju prijelome bedrene kosti, zdjelice, tibije, ramena, višestruke prijelome kostiju ekstremiteta; prijelomi gornje čeljusti tipa FOR - 2, FOR-3, obostrani prijelom donje čeljusti, višestruki prijelomi kostura lica; jednostrani i dvostrani prijelomi rebara, praćeni respiratornim zatajenjem i kompresijom prsnog koša; prijelomi i dislokacije kralježaka s oštećenjem leđne moždine i njegovih korijena, nestabilni prijelomi tijela kralježaka; oštećenje organa prsne i trbušne šupljine, retroperitonealnog prostora.

Lakše ekstrakranijalne ozljede uključuju zatvorene prijelome kostiju šake, stopala, podlaktice, fibule, nosa, jednostrane prijelome 1-3 rebra bez oštećenja pleure, modrice trupa i udova.

Višestruke ekstrakranijalne ozljede uključuju slučajeve kada uz traumatsku ozljedu mozga postoji oštećenje organa dva ili više različitih sustava (na primjer, traumatska ozljeda mozga + prijelom kuka + ozljeda pluća).

Prihvatljivo je primijeniti termin "teška kombinirana traumatska ozljeda mozga" za pacijente skupina I, II, III, tj. kada su jedna ili obje komponente kombinirane traumatske ozljede mozga teške. Međutim, u tim slučajevima potrebno je dešifrirati prirodu štete. U bolesnika s kombiniranom traumom, čak i uz blage ekstrakranijalne ozljede, bolest je teža nego kod izolirane traume. Treba naglasiti da su gradacije težine kombinirane ozljede u određenoj mjeri proizvoljne, budući da je pri procjeni težine stanja bolesnika potrebno uzeti u obzir ne samo težinu pojedinačnih ozljeda lubanje i ekstrakranijalnih ozljeda, već i pacijentovu težinu. dob, stanje njegovog kardiovaskularnog sustava, prethodne bolesti itd. .

U klasifikacijskim strukturama kombiniranog TBI-a potrebno je uzeti u obzir njegovu inherentnu visoku učestalost i značajke manifestacije traumatskog šoka.

Žrtve skupina 1 i 2 podliježu liječenju u neurokirurškim i neurotraumatološkim bolnicama, žrtve skupina III i IV hospitalizirane su u odjelima prema profilu dominantne ozljede.

U detaljnoj dijagnostici kombinirane ozljede treba na prvom mjestu naznačiti trenutno dominantnu ozljedu, koja određuje prioritetni smjer dijagnostičkih i kirurških radnji. Tijekom vremena, različite komponente kombinirane traumatske ozljede mozga mogu promijeniti mjesta u smislu njihove prevage u kliničkoj slici.

Dajemo približne formulacije primarne dijagnoze kombinirane traumatske ozljede mozga.

Grupa I
“Teška kombinirana ozljeda: kompresija mozga akutnim subduralnim hematomom u desnoj frontoparijetalnoj regiji. Zatvoreni linearni prijelom tjemene i temporalne kosti desno. 3 zatvoreni prijelom 4-10 rebara desno duž srednje aksilarne linije. Hemopneumotoraks desno. Traumatski šok drugog stupnja.”
“Teška kombinirana ozljeda: srednje teško nagnječenje mozga lokalizirano u frontalnom i temporalnom režnju lijevo. Subarahnoidno krvarenje. 3 zatvoreni prijelom stidne i ishijalne kosti, ruptura ekstraperitonealne uretre. Traumatski šok I stupnja.”

Grupa II
“Teška kombinirana traumatska ozljeda mozga: teško nagnječenje mozga, pretežno lijeve hemisfere, subarahnoidalno krvarenje. “zatvoreni prijelom radijusa na tipičnom mjestu s pomakom fragmenata.”

“Teška kombinirana traumatska ozljeda mozga. Kompresija mozga akutnim subduralnim hematomom u desnom frontotemporalnom području na pozadini ozljede prignječenjem pola desnog frontalnog režnja, subarahnoidno krvarenje. Linearni prijelom desne polovice čeone kosti. Prijelom nosne pregrade. Modrice mekih tkiva glave i lica. Alkoholno opijanje."

III skupina
“Teška kombinirana ozljeda: zatvoreni transverzalni prijelom lijeve bedrene kosti u srednjoj trećini s pomakom, prijelom lijevog iliuma bez pomaka. Blaga kontuzija mozga. Traumatski šok prvog stupnja.”

“Teška kombinirana ozljeda: zatvoreni kompresivni prijelom tijela C6 kralješka s nagnječenjem i kompresijom leđne moždine. Potres mozga. Alkoholno opijanje."

IV skupina
“Kombinirana traumatska ozljeda mozga: lakše nagnječenje mozga, nagnječena rana u zatiljnoj regiji. Prijelom 8. rebra duž lopatične linije desno.”

“Kombinirana ozljeda: zatvoreni prijelom donje čeljusti lijevo bez pomaka. Potres mozga. Alkoholno opijanje."

Konačna dijagnoza nakon otpuštanja bolesnika mora biti detaljna. Označava točnu lokaciju oštećenja, komplikacije, popratne bolesti itd.

Na primjer: „Teška kombinirana ozljeda: kompresija mozga subduralnim hematomom desne fronto-parijetalno-temporalne regije, mjesto nagnječenja bazalnih dijelova frontalnog i temporalnog režnja desno, prijelom desne temporalne kosti. s prijelazom na bazu srednje lubanjske jame. 3-zatvoreni pertrohanterni prijelom desne bedrene kosti s pomakom fragmenata. Bilateralna pneumonija donjeg režnja. Hipertenzija, stadij I B."

A. P. Fraerman, V. V. Lebedev, L. B. Likhterman