Politrauma. Razdoblja traumatskih bolesti

Ovaj koncept je prvi put formuliran na II Svesaveznom kongresu ortopedskih traumatologa od strane A.V. Kaplan i sur. (1975). Višestruke ozljede uključivale su 2 ili više ozljeda unutar istog anatomskog područja (primjerice, prijelomi bedrene kosti i tibije ili ozljede jetre i slezene), kombinirane ozljede uključivale su ozljede bilo kojeg unutarnjeg organa te prijelome ili druge ozljede mišićno-koštanog sustava, kao kao i kombinacije prijeloma udova s ​​oštećenjem krvnih žila i živaca. Ova definicija ima pristaše do danas.

Uz ovu definiciju treba napomenuti sljedeće formulacije: „Skupina kombiniranih ozljeda treba uključivati ​​istovremenu mehaničku štetu na dva ili više anatomskih područja, uključujući udove” (Tsibulyak G.N., 1995.); „Koncept je od posebne važnosti traumatska bolest i teče iz njega praktične preporuke imaju za liječenje žrtava s kombiniranom traumom, tj. istovremeno oštećenje dva ili više anatomskih područja tijela. Riječ je o uvjetnoj, ali općeprihvaćenoj identifikaciji 7 anatomskih područja tijela: glava, vrat, prsa, trbuh, zdjelica, kralježnica, udovi" (Eryukhin I.A., 1994.): "Kombinirane ozljede znače oštećenje unutarnjih organa u različitim šupljinama. , istovremeno oštećenje unutarnjih organa i mišićno-koštanog sustava, kao i istovremeno oštećenje mišićno-koštanog sustava, krvnih žila i živaca” (Shapot Yu.B., 1993.).

Međutim, nedostatak procjene ozbiljnosti pojedinačnih ozljeda i njihove važnosti može dovesti praktičara u zabludu. Recimo, smatra li se kombinacija prijeloma jednog rebra i prijeloma prsta višestrukom ozljedom, a lakši potres mozga i prijelom zraka? tipično mjesto- kombinirana ozljeda? Formalno je to tako, ali je jasno da te ozljede ne zahtijevaju posebne preporuke liječenja i mogu se tretirati kao obična izolirana ozljeda.

U inozemstvu se kombinirana trauma označava pojmom “politrauma“, a odnosi se na više ozljeda jedne osobe od kojih je jedna ili više njih opasna po život. Također je obavezno postići težina ozljeda na AIS ljestvici, s kvadratom ocjene opasnosti po život (4) ili kritične (5), a preostali bodovi zbrojeni. Sukladno tome minimalni politraumatski skor je 17. Dobivena je ova brojka na sljedeći način: šteta opasna po život rezultat 4 - na kvadrat da dobijete 16 i dodate bodove neznatno oštećenje(1). Primjerice, to odgovara bolesniku s teškim nagnječenjem mozga (4) i zatvorenim prijelomom jedne od kostiju podlaktice. Po našem mišljenju, donja granica Ocjenu ozbiljnosti ozljede na ISS ljestvici treba pomaknuti na 10 bodova, budući da se takve žrtve primaju u jedinice intenzivne njege i tamo se podvrgavaju pregledu i liječenju. Oni čine do polovice žrtava koje imaju 2 ili više teških ozljeda (3 boda prema AIS-u), ali su istovremeno najperspektivniji u smislu liječenja i vraćanja radne sposobnosti. Nedostatak AIS i ISS ljestvice je i nepostojanje skora za dob pacijenta i skora za teške bolesti koje su postojale kod pacijenta prije ozljede.

Prema odluci Međuresornog znanstvenog vijeća za problematiku kombiniranih i višestrukih ozljeda (1998.) usvojena je sljedeća definicija kombinirane ozljede: „Istodobno oštećenje mehaničkim traumatskim agensom dvaju ili više od sedam anatomskih područja tijela. .” Ne mogu postojati teške i lake kombinirane ili višestruke ozljede, jer su one već po definiciji teške, pa je ovaj dodatak nepotreban.

Ova definicija popratne ozljede bila bi potpunija kada bi se istodobno odredio skor težine primarne i ostalih ozljeda. No, dok kod nas ne postoji općeprihvaćena ljestvica težine ozljeda, a američke ljestvice AIS i 1SS nisu obvezne, to je teško izvedivo. U isto vrijeme, ove su ljestvice uobičajene, prilično jednostavne i, prema mnogim stručnjacima, relativno ispravno odražavaju anatomsku težinu ozljeda. Stoga se pri definiranju kombinirane i višestruke traume ne mogu zanemariti.

Stoga će najcjelovitiji koncept kombinirane ozljede biti sljedeći. Kombinirana ozljeda je oštećenje jednim ili više mehaničkih traumatskih agensa unutar 2 ili više od 6 anatomskih regija ljudskog tijela, od kojih je jedna nužno opasna po život i ocjenjuje se na AIS ljestvici s 4 boda. Višestrukom traumom treba smatrati ozljede unutar 2 ili više anatomskih područja, od kojih je jedno teško i ocjenjuje se na AIS ljestvici s 3 boda. Broj anatomskih regija treba ograničiti na 6, kombinirajući ozljede glave i vrata, budući da su pojedinačne ozljede vrata rijetke: glava, lice i vrat, prsa, abdomen, zdjelica, kralježnica, udovi.

Neprikladno je razlikovati otvorene i zatvorene kombinirane ozljede, budući da unesrećeni obično ima obje ozljede, iako prevladavaju zatvorene. Od otvorenih najčešći su otvoreni prijelomi ekstremiteta, zatim otvoreni prijelomi svoda i baze lubanje.Kombinirane i višestruke ozljedetakođer mogu biti uzrokovani vatrenim oružjem, ali imaju niz specifičnosti i uglavnom se nalaze u praksi vojne medicine. Iskustvo autora u liječenju ovih ozljeda je ograničeno, pa se o njima ne govori u ovoj knjizi.

Višestruke ubodne raneIstodobno mogu zahvatiti i prsnu i trbušnu šupljinu, ali ne uzrokuju oštećenje kostiju ekstremiteta i zdjelice, kao ni svoda lubanje, pa se traumatolog rijetko uključuje u pružanje pomoći, samo kod kirurške obrade rana. ekstremiteta. Ove ozljede liječe opći kirurzi.

V.A. Sokolov
Višestruke i kombinirane ozljede

Danas su ozljede jedan od uzroka smrti osoba mlađih od četrdeset godina. Godišnje ozljede različitim stupnjevima Više od pet milijuna ljudi pretrpi ozbiljne ozljede kao posljedicu prometnih nesreća, industrijskih nesreća i padova s ​​visine. Porast broja višestrukih ozljeda, koje karakterizira visoka smrtnost, dovodi do potrebe poboljšanja pružanja hitne medicinske pomoći. U traumatologiji politrauma (što je to?, o čemu ćemo raspravljati u nastavku) prije se smatrao problemom koji se javljao tijekom opsežnih vojnih operacija, no ovih dana učestalost takvih oštećenja uvelike je porasla.

Etiologija

Tipično, politraume se razmatraju u 15% svih slučajeva ozljeda, u ekstremnim situacijama - do 40%. Istovremeno, s obzirom na to Što je politrauma u nesreći?, treba napomenuti da je ovo najčešća vrsta štete, koja čini polovicu svih slučajeva. Predstavnici jačeg spola pate češće od žena. Obično su ozlijeđeni muškarci u dobi od osamnaest do četrdeset godina. Vrlo često dolazi do smrti (u polovici svih slučajeva).

Takve ozljede su na trećem mjestu u smrtnosti nakon raka i kardiovaskularne bolesti. Smrt nastaje kao posljedica razvoja traumatskog šoka ili velikog gubitka krvi, kao i kada povezane komplikacije u obliku moždanih poremećaja, upale pluća, infekcija i tromboembolije. U 30% slučajeva višestruke ozljede dovode do invaliditeta.

Epidemiologija

Politrauma (MKB 10)- radi se o višestrukim ozljedama koje se nalaze u više dijelova tijela (T00-T07) i uključuju obostrane ozljede ekstremiteta sa sličnim stupnjem oštećenja, kao i one koje zahvaćaju dva ili više dijelova tijela. 5% svih slučajeva ozljeda događa se među djecom koja su stradala kao posljedica nesreća i prometnih nesreća. U ovom slučaju najčešće se promatraju oštećenja ekstremiteta i traumatske ozljede mozga. Kod odraslih prometne nesreće najčešće pogađaju udove, prsa, mozak, abdomen, kralježnicu i mokraćni mjehur. Koliko je teška ozljeda mozga trbušne šupljine I prsa, ovisi ljudski život. Kod padova s ​​visine uglavnom je zahvaćen mozak, a kod samoubojstava udovi. Također u tim slučajevima opaža se ruptura intratorakalnih žila, što dovodi do hemoragičnog šoka.

Osobitosti

Znamo da prema MKB-u politrauma nosi broj T00-T07. Njegove karakteristične značajke su:

1. Traumatska bolest i sindrom međusobnog opterećenja.
2. Nekarakteristični simptomi koji otežavaju dijagnozu.
3. Česti razvoj traumatskog šoka i velikog gubitka krvi.
4. Višestruke komplikacije, česte smrti.

Politrauma: klasifikacija

U traumatologiji je uobičajeno razlikovati nekoliko stupnjeva težine ozljede:

1. Prvi stupanj karakteriziraju manje ozljede bez šoka. S vremenom se sve funkcije organa i sustava tijela potpuno obnavljaju.
2. Drugi stupanj uzrokovan je ozljedama umjerene težine, pojavom šoka. Da bi se ljudski organizam oporavio neophodna je rehabilitacija dugo razdoblje vrijeme.
3. Treći stupanj karakteriziraju teška oštećenja i pojava šoka. Funkcije organa i sustava djelomično se obnavljaju, a neke od njih potpuno gube, što dovodi do invaliditeta.
4. Četvrti stupanj uzrokovan je izuzetno teškim ozljedama, prisutnošću teškog šoka i poremećajem funkcioniranja sustava i organa. U ovom slučaju postoji povećana vjerojatnost smrtni ishod kako na početku liječenja tako i kasnije.

Vrste

Postoji nekoliko vrsta politrauma, koje ovise o anatomskim karakteristikama:

1. Višestruku traumu karakteriziraju dvije ili više ozljeda u jednom od anatomskih područja. To mogu biti, na primjer, razni prijelomi.
2. Kombinirana politrauma uzrokovane dvjema ili više ozljeda u različitim područjima. To može biti, na primjer, ozljeda glave i prsnog koša, slomljena noga i oštećenje slezene itd.
3. Kombinirana trauma karakterizira oštećenje uslijed istodobnog utjecaja različitih traumatskih čimbenika. To može uključivati, na primjer, opekline sa slomljenim udovima, trovanje toksinima s prijelomima kuka, itd.

Također, kombinirane i višestruke politraume mogu biti dio kombinirane ozljede.

Opasnost od posljedica

Politrauma (što je to?, već znamo) mogu biti različiti ovisno o opasnosti od posljedica. U medicini je uobičajeno razlikovati sljedeće vrste:

1. Ozljeda koja nije opasna po život je šteta koja ne dovodi do teškog poremećaja u radu organa i sustava tijela, a također ne predstavlja opasnost za život ozlijeđene osobe.
2. Ozljeda opasna po život karakterizira oštećenje organa čije se funkcioniranje može obnoviti operacijom ili intenzivnom njegom.
3. Smrtna ozljeda uzrokovana je oštećenjem važnih organa čije se funkcioniranje ne može obnoviti ni uz pravovremenu pomoć.

Dijagnostika

Obično politrauma (što je to?, gore opisan) uključuje istodobnu dijagnozu i liječenje. Ove mjere ovise o težini stanja osobe i visokom riziku od šoka. Prvo liječnici procjenjuju stanje žrtve i pregledavaju ozljede opasne po život. Prije svega, oni provode vitalne važna dijagnostika za određivanje traumatskog šoka, zatim počnite pregledavati manje ozljede, ako stanje osobe dopušta. Obavezno napravite analizu krvi i urina, odredite krvnu grupu te izmjerite krvni tlak i puls. Također rade rendgenske snimke udova, prsa, zdjelice, lubanje i tako dalje. U nekim slučajevima provodi se ehoencefalografija i laparoskopija. Dijagnoza se provodi uz sudjelovanje traumatologa, resuscitatora, kirurga i neurokirurga.

Liječenje

Žrtva se šalje u. Ovdje se provodi antišok terapija. U slučaju krvarenja zaustavljaju se, svi prijelomi imobiliziraju. Ako se primijeti hemotoraks, liječnici dreniraju prsnu šupljinu, često koristeći laparotomiju. Ovisno o oštećenju provode se odgovarajući kirurški zahvati. Ako se uoči opsežno krvarenje, operaciju izvode dva tima liječnika. Prijelomi se obično liječe nakon povlačenja traumatskog šoka. U ovom slučaju koristi se infuzijska terapija. Zatim se propisuju žrtve liječenje lijekovima Da bi se obnovilo funkcioniranje organa i sustava, provode se razne manipulacije, na primjer, obloge. Nakon što se stanje bolesnika vrati u normalu, prebacuje se na traumatologiju odn odjel kirurgije te nastaviti liječenje i rehabilitaciju.

Komplikacije

Kod politrauma se često javljaju razne komplikacije, koji može biti i opasan po život i bezopasan. Druge komplikacije uključuju tehničke (deformacije fiksatora i dr.) i funkcionalne (smetnje hoda, držanja i dr.). U opasne spadaju neinfektivni (gastrointestinalni poremećaji, pneumotoraks, suženje traheje itd.), infektivni (pneumonija, disbakterioza, dekubitus, cistitis itd.), kao i postoperativne komplikacije(nekroze, apscesi, amputacije udova itd.).

Stoga je vrlo važno da liječnici pravodobno pruže hitnu pomoć žrtvama. O tome ovisi daljnje formiranje komplikacija i sigurnost ljudskog života. Važna točka je liječenje traumatskog šoka, koji može uzrokovati smrt. Također je važno postaviti ispravnu dijagnozu kako bi se provele terapijske mjere.

Pojam politrauma označava prisutnost 2 ili više traumatske ozljede razna tkiva i organe. U tom slučaju terapija treba biti usmjerena kako na liječenje svake ozljede zasebno, tako i na cjelovitu korekciju nastalih poremećaja funkcioniranja organizma.

Politrauma se ne smatra određenim brojem ozljeda, već njihovim kumulativnim djelovanjem na organe i sustave.

Prisutnost komplikacija i prognoza politraume određuju se skupom terapijskih mjera usmjerenih na cjelokupnu obnovu tijela i svake lokalne ozljede zasebno.

Uzroci i učestalost politrauma

Otprilike polovica dijagnosticiranih slučajeva posljedica je prometnih nesreća (oko 50 posto). Na drugom mjestu su katatraume nastale padom s visine (35 posto).

Ovisno o radnom čimbeniku i mehanizmu nastanka oštećenja razlikuju se:

• Jednokratna ozljeda. Kada je izložena vanjskoj sili, žrtva istovremeno dobiva štetu na nekoliko područja.

Na primjer, u sudaru vozilo vozač može dobiti:

• oštećenje zgloba koljena (prijelom patele, ozljeda i modrica samog zgloba, ruptura ligamenata itd.) zbog oštrog udarca u prednju ploču;
• višestruki prijelomi rebara i prsne kosti, modrice pluća i srca, koje su uzrokovane udarcem u volan;
• nagli pokret glave neposredno u trenutku sudara izaziva ozljedu gornjeg (vratnog) dijela kralježnice.
• Sekvencijalna ozljeda. Oštećenje se "razvlači" tijekom vremena (ne nastaju istovremeno).

Na primjer, pješak kojeg je udario automobil dobiva:

• udarac branikom u donje ekstremitete;
• ako padnete na haubu, mogu nastati ozljede kralježnice, traumatske ozljede mozga itd.;
• Treća faza sa sekvencijalnim mehanizmom je pad na kolnik, gdje osim ozljeda zadobivenih udarom u tlo (obično kostiju lubanje i nagnječenja moždanih struktura), žrtva može zadobiti i udar drugog automobila.
• Kombinirana ozljeda. Procjenjuje se priroda ozljeda zadobivenih od različitih traumatskih čimbenika. Na primjer, kao rezultat nesreće, osim mehaničkih ozljeda, vozač također može dobiti toplinske opekline od požara u rezervoaru prevrnutog automobila.

Osobitosti

Ozbiljnost stanja žrtve određena je ne samo ukupnim brojem zadobivenih ozljeda, već i njihovim "rasponom". Sindrom boli popraćen je velikim gubitkom krvi (u posebno teškim slučajevima - 3 litre ili više), kršenjem integriteta koža i površinskih mekih tkiva, kao i ozljede vitalnih organa (srce, jetra, pluća itd.).

Postoje 4 karakteristike tijeka, dijagnostike i liječenja politraume:

1. Sindrom međusobnog opterećenja.

Stvar je u tome da ukupnost primljene štete (gotovo istovremeno) uzrokuje više teške posljedice Za ljudsko tijelo. Odnosno, svaka se ozljeda pojedinačno ne može ni okarakterizirati kao teška, ali njihova kombinacija predstavlja ozbiljna prijetnjaživota, budući da su kompenzacijske sposobnosti tijela ograničene: čak i višestruke ozljede "sigurnih" zona mogu uzrokovati razvoj teškog šoka.

1. Progresija stanje šoka.

Više od polovice pacijenata odvedenih u bolnicu u stanju šoka doživjelo je dekompenzirani stadij, s naglim smanjenjem otpornosti tijela, sve do smrti. S odsutnošću karakteristične značajke stanje šoka, gotovo sve žrtve s politraumom su imale poremećaje povezane s naglim smanjenjem količine cirkulirajuće krvi (hipovolemijski) i smanjenjem sadržaja kisika (hipoksični).

1. Poteškoće u dijagnozi.

U više od 30 posto slučajeva kasno se propisuje adekvatno liječenje zbog pogrešne ili nepravovremene dijagnoze. Ponekad se to događa zbog nekompetentnosti liječnika, ali u većini slučajeva dijagnoza je teška zbog ozbiljnog stanja žrtve: klinička slika je slabo izražena, a gubitak svijesti negira pokušaje prikupljanja anamneze.

Kombinacija zadobivenih ozljeda može maskirati ili simulirati najteže poremećaje.

Na primjer, zračenje boli u epigastričnu regiju tijekom prijeloma rebara ili kralježnice može pogrešno ukazivati ​​na oštećenje unutarnjih organa trbušne šupljine, a na tome će se temeljiti dijagnostička taktika. Zbog toga će se izgubiti dragocjeno vrijeme.

Stoga, za postavljanje točne dijagnoze, potrebno je koristiti sve potrebne dodatne instrumentalne studije: laparoskopija, dijagnostičke metode zračenja - CT, MRI, ultrazvuk i dr.

Poznavanje karakteristika politrauma u određenoj vrsti nesreće je od velike važnosti. Prilikom pada s velike visine na ispravljene udove, u pravilu se dijagnosticira sljedeći niz ozljeda: prijelomi ili modrice kalkanealne kosti, kralježnice (lumbalne i donje torakalne regije) s pridruženom traumatskom ozljedom mozga. Štoviše, u prvim satima pacijent se praktički ne žali na bolove u kralježnici. Točna dijagnoza može se uspostaviti samo uz pomoć ciljanog dodatni pregled– rendgenski snimak.

1. Nekompatibilnost terapije.

Često kod višestrukih ozljeda nije moguće istovremeno provoditi terapiju na svim zahvaćenim organima i sustavima.

Na primjer, s velikom opeklinom, nemoguće je nanijeti gips za imobilizaciju slomljenog ekstremiteta.

Klasifikacija (stupnjevi)

Vrste politrauma:

1. Višestruke ozljede.

Ova vrsta uključuje i prijelome kostiju trupa i prijelome udova. Ovisno o prirodi i mjestu ozljede, potonje su:

• jedan koštani element; jedan, dva ili više udova;
• jednostrano, križno ili simetrično;
• intraartikularno, periartikularno ili u srednjem dijelu kosti (dijafizno).

Također, višestruka mehanička politrauma znači oštećenje 2 ili više organa ograničeno na jednu šupljinu (npr. abdominalna: jetra i crijeva).

1. Kombinirana ozljeda.

Takve ozljede uključuju kombinirane prijelome kostiju razne lokalizacije i oštećenja tkiva: kože, mišićnih vlakana, krvnih žila, unutarnjih organa itd. Najčešće su ozljede različite težine mišićno-koštanog sustava u kombinaciji s traumatskom ozljedom mozga.

1. Kombinirane lezije.

Kršenje cjelovitosti tkiva i organa kod ove vrste politraume uzrokovano je vanjskim utjecajem različitih traumatskih sila: na primjer toplinskih i mehaničkih, zračenja i toplinskih itd.

Dijagnostika

Potrebno je saznati mehanizam zadobivenih ozljeda: anamneza se prikuplja izravno od žrtve ili očevidaca incidenta ako je pacijent u stanju šoka ili bez svijesti.

Konačna dijagnoza politraume provodi se u bolničkim uvjetima i uključuje niz mjera:

• Procjena poremećaja koji ugrožavaju život bolesnika: stanje dišnih i srčanih funkcija, kontrola krvnog tlaka, rad Krvožilni sustav(opća hemodinamika).
• Za davanje ljekovitih otopina ( infuzijska terapija) i praćenjem venskog tlaka kateterizira se središnja vena, a za kontrolu diureze kateterizira se mokraćni mjehur.
• EKG za određivanje abnormalnosti u srcu.
• Vizualni pregled: određuje se vrsta položaja (aktivan, prisilan ili pasivan). Površinska meka tkiva ispituju se na prisutnost vidljivih oštećenja: rupture, otekline, hematomi itd.

Inspekcija i palpacija:

• glava: za deformaciju lubanje i oštećenje kože, prisutnost potkožni hematomi itd.
• prsa: procijeniti cjelovitost okvira prsnog koša, otkriti krepitaciju rebara, odrediti prekomjerno nakupljanje zraka (emfizem).
• abdomen: odrediti stupanj napetosti mišića u prednjem trbušni zid, nakupljanje tekućine.
• zdjelica: utvrditi stupanj deformacije kosti ( karlični prsten), diskrepancija prijelaznog spoja (simfize). Prilikom istraživanja nekog područja ilijačne kosti(krila) utvrđuje se njihova konvergencija i širenje pod opterećenjem.
• udovi: palpacija dugih cjevastih kostiju, s definicijom vidljivi znakovi prijeloma te očuvanja i poremećaja pokreta u zglobovima.
• Procjena općih neuroloških simptoma.
• Perkusija i slušanje (auskultacija) abdomena i prsnog koša.
• RTG lubanje, zdjelice i prsnog koša, bez obzira na kliničku sliku i nepostojanje vidljivih znakova oštećenja. Ako je indicirano, provodi se radiografski pregled drugih područja.
• Endoskopski pregled trbušnih organa.

Opseg dijagnostičkih mjera može se povećati prema indikacijama liječnika.

Liječenje

Glavni cilj primijenjenih dijagnostičkih metoda je utvrditi glavno oštećenje, koje je trenutno najteže i može predstavljati prijetnju životu bolesnika.

Ovisno o poduzetim mjerama liječenja, ova se lezija može "pomaknuti", ali glavne terapijske manipulacije uvijek trebaju biti usmjerene specifično na dominantno oštećenje. Za ostale ozljede potreban je minimum mjera liječenja.

Liječenje u razdoblju intenzivne njege

Ovisno o prirodi dominantnog oštećenja, sljedeće grupežrtve kojima je potrebna hitna kirurška intervencija i vitalne manipulacije.

1. Prva grupa. Bez kirurške intervencije postoji prijetnja životu žrtve. Bez obzira na ozbiljnost stanja šoka žrtve, provodi se niz manipulacija kako bi se zaustavilo intrakavitarno krvarenje, smanjila kompresija mozga zbog rasta intrakranijalni hematom, normalizacija teških poremećaja disanja. Paralelno se provodi antišok terapija. Skup daljnjih ispitivanja i simptomatsko liječenje(na primjer, kirurško liječenje rana) odgađaju se za kasnije.
2. Druga skupina uključuje pacijente za koje hitna operacija nije povezana s prijetnjom životu. U ovom slučaju moguća je preoperativna priprema (ne više od 4 sata): terapija protiv šoka usmjerena je na stabilizaciju krvnog tlaka i homeostaze. Kirurška intervencija provodi se tek nakon postizanja pozitivan rezultat antišok terapija i dodatne studije (ako je potrebno).
3. Žrtve s višestrukim ozljedama mišićno-koštani sustav. Primarne terapijske manipulacije uključuju stabilizaciju, mjere korekcije homeostaze, primjenu antiseptičkih i analgetskih manipulacija, imobilizaciju (imobilizaciju) ozlijeđenog područja. Kirurški zahvat i daljnje liječenje ozljeda provodi se prema potrebi tek nakon izvođenja bolesnika iz stanja šoka.

Iznimka može biti fiksacija prijeloma posebnim instrumentima, odsijecanje nesposobnog ekstremiteta (amputacija).

1. Četvrta, dosta rijetka skupina, uključuje žrtve bez znakova šoka i simptoma opasnih po život. Pacijenti se podvrgavaju sveobuhvatna dijagnostika isključiti teške ozljede i liječenje je propisano, kao i kod izoliranih ozljeda.

Prve tri skupine u akutna faza Provodi se ekspektivno liječenje mišićno-koštanog sustava, uglavnom usmjereno na ublažavanje boli i imobilizaciju oštećenih područja. Glavne terapijske manipulacije su smanjenje dislokacija, repozicija (usporedba) fragmenata kosti itd. – provodi se kada su vitalni znaci stabilizirani.

Liječenje tijekom razdoblja pune kliničke slike

Tijekom kataboličkog razdoblja (prvih 7 dana nakon ozljede) ostaje opasnost od razvoja masne embolije - oštrog smanjenja vodljivosti (okluzije) krvnih žila masnim embolijama. Stoga terapijske manipulacije trebaju biti što nježnije, a transport, repozicija i pregledi minimalni.

Šef odjela

P. I. BESPALČUK

POLITRAUMA

(predavanje za studente svih fakulteta)

Trajanje predavanja - 2 sata.

Okvirni sadržaj predavanja:

1. Uvod.

2. Definicija pojma “politrauma”.

3. Karakteristike različite vrste politrauma.

4. Pružanje medicinske skrbi za prehospitalni stadij.

5. Pružanje kvalificirane i specijalizirane medicinske skrbi u bolnici.

6. Hitnost pružanja operativne pomoći.

7. Kirurška taktika.

8. Komplikacije.

9. Zaključak.

Uvod

Prema B.S. Preobrazhensky (1983), 9-15% žrtava s ozljedama ima višestruke i kombinirane ozljede, uključujući 70-75% pacijenata mladih i srednjih godina. Među onima koji su dobili politraumu, 2/3 ima višestruke ozljede unutarnjih organa, najčešće mozga, u kombinaciji s prijelomima. U katastrofama je učestalost politrauma mnogo veća.

Donedavno su se slučajevi višestrukih i kombiniranih ozljeda smatrali zbrojem pojedinačnih ozljeda. No, ako uvjetno analiziramo svaku ozljedu zasebno, kao jednu od sastavnica politraume, iako se mnoge od njih mogu smatrati neopasnima po život, njihov ukupni učinak često dovodi do oštrog oštećenja vitalne funkcije. važnih sustava i smrt žrtve. Trenutno je politrauma prepoznata kao nova vrsta patologije, s svojstvenim specifičnim promjenama u svim sustavima oštećenog tijela i razvojem dugotrajne traumatske bolesti.

Tijek politraume je posebno težak: ako se s izoliranim ozljedama teški šok opaža u 1% žrtava, zatim s višestrukim prijelomima - u 21%, a s kombiniranim ozljedama - u 57% žrtava. Klinička slika politraume ne odgovara uvijek mjestu dominantne ozljede.

2. Definicija pojma „politrauma“

Politrauma je složena patološki proces uzrokovana oštećenjem nekoliko anatomskih područja ili segmenata udova, sa izražena manifestacija sindrom međusobnog opterećenja, koji se očituje dubokim kršenjem svih vrsta metabolizma, promjenama u središnjem živčanom sustavu, kardiovaskularnom sustavu, dišnom i hipofizno-nadbubrežnom sustavu. U 30% slučajeva višestruka oštećenja uzrokovana su prometnim nezgodama.

Obilježja raznih vrsta politrauma.

Tamo su:

a) dominantna oštećenja - najteža,

b) natjecateljska - ekvivalentna ili malo inferiorna dominantnoj ozljedi,

i) popratna – oštećenje je manje teško.

U rano razdoblje nerijetke su politraume, masna embolija, plućni edem, tromboembolijske komplikacije, SON.

S politraumom se opaža visoka rana smrtnost: više od 60% žrtava umire u prvih 6 sati, a više od 70% - prvog dana. Stopa smrtnosti za izolirane ozljede je do 2%, za višestruku traumu kostura - 17%, za kombinacije ozljeda - 45-55%,

Razlozi povećanja politraume:

1) nagli porast broja automobila,

2) povećanje brzine njihovog kretanja,

3) povećanje broja preživjelih s politraumom (ranije su to bili predmet patologa, sada traumatologa),

4) gubitak straha od visine (katotrauma) i visokogradnje.

Politraume se mogu podijeliti u 5 skupina:

1. Višestruki prijelomi malih i malih kostiju koji ne dovode do ozbiljnog stanja unesrećenih - 27,5% (šaka, stopalo, ključna kost, lopatica). Prognoza je povoljna.

2. Višestruki prijelomi dugih cjevastih kostiju - 38,7% (11% ima traumatski šok, smrtnost - 2,3%).

3„ Višestruki prijelomi + dominantno žarište unutarnjih organa - 23,7% (traumatski šok - 28%, smrtnost - 18%).

4. Politrauma, kada vodeća lezija zahtijeva (udio - 10%) hitnu kiruršku intervenciju zbog spašavanja života, npr. prijelomi, avulzije udova, rupture unutarnjih organa (86% ih je u šoku, smrtnost - 38,1% ).

5. Ozljeda nespojiva sa životom - 1,2%:

a) teška kontuzija mozga ili teška rana lubanje s velikim razaranjem moždane supstance i teškim oštećenjem
vitalne funkcije;

b) ozljede prsnog koša - zatvorena ozljeda ili rane na prsima s višestrukim, obostranim prijelomima rebara, teškom deformacijom prsnog koša, s obostranim otvorenim ili napetim
pneumotoraks ili veliko krvarenje;

c) ozljede abdomena - otvorena ili zatvorena trauma abdomena s oštećenjem unutarnjih organa, često s opsežnim razaranjem trbušne stijenke i eventtracijom oštećenih organa;

d) ozljede zdjelice i zdjelični organi: opsežna zatvorena ozljeda
ili ozljeda teza s teškim oštećenjem njegovih organa;

e) dugotrajna (više od 7-8 sati) kompresija obaju donjih ekstremiteta; višestruki otvoreni prijelomi dugih cjevastih kostiju, popraćeni teškim traumatskim
šok; šteta cervikalna regija kralježnice sa sindromom
potpuni poremećaj vodljivosti leđna moždina u žrtvama,
u stanju teškog šoka.

Pružanje medicinske skrbi za politraumu ima određenu jedinstvenost. Okolnosti nastanka višestrukih i kombiniranih ozljeda toliko su dramatične da je prva želja drugih, pa tako i zdravstvenih djelatnika, hitno prevesti unesrećenog u najbližu zdravstvenu ustanovu. U slučaju politraume, mjere prve pomoći na licu mjesta provode se mnogo rjeđe nego u slučaju pojedinačnih ozljeda. Davanje analgetika žrtvama, izrada novokainskih blokada mjesta prijeloma, primjena aseptični zavoji na ranama i transportna imobilizacija provode se samo u određenim slučajevima. Prema mišljenju mnogih medicinski radnici, evakuacija unesrećenih na standardnim nosilima bez imobilizacije oštećenih segmenata ne predstavlja veliku opasnost, a rizik od razvoja i pogoršanja šoka opravdan je dobivanjem vremena za njihovu dostavu u medicinsku ustanovu.

Takva neopravdana taktika dokazuje da medicinsko osoblje nema potrebnu spremnost za pružanje medicinske skrbi žrtvama višestruke ozljede, izvođenje uobičajenih tehnika zbrinjavanja uobičajenih ozljeda (previjanje, transportna imobilizacija).

Prema nizu autora, 1/3 žrtava katastrofa koje su prepoznate kao umiruće umrle su sporo i mogle su biti spašene uz pravovremenu primjenu mjera oživljavanja. Među njima 40% ne bi umrlo da su timovi hitne pomoći obavili reanimaciju unutar 6 sati od ozljede. Oko 50% smrtnih slučajeva uslijed trauma u katastrofama dogodilo se unutar nekoliko minuta kao posljedica ozljeda i začepljenja dišnih putova.

Poteškoće u pružanju medicinske skrbi u prehospitalnoj fazi povezane su sa sljedećim čimbenicima:

1. poteškoće u procjeni težine svake ozljede;

2. opasnost od dodatnih oštećenja tijekom liječenja
dijagnostičke mjere i prijevoz;

3. česta potreba za pružanjem hitne pomoći u isto vrijeme
nekoliko teško ozlijeđenih.

Vrijeme od ozljede do početka liječenja određuje kako izglede pacijentovog preživljavanja tako i kvalitetu njegova zdravlja nakon liječenja. Stoga je odlučujuća optimalna organizacija službe spašavanja i stručnost liječnika.

Prehospitalno liječenje bolesnika s politraumom treba se temeljiti na univerzalnoj shemi, prikladnoj za sve prilike i koja uključuje 4 faze:

1. Reanimacija i opća procjena situacije;

2. Zamjena ili potpora funkcija vitalnih organa i sustava;

3. Stabilizacija vitalnih funkcija i postizanje transportabilnosti;

4. Prijevoz.

Liječnički pregled započinje provjerom vitalnih funkcija, odnosno disanja i cirkulacije. Ako su ove funkcije povrijeđene, mjere reanimacije provode se u skladu s postojećim kršenjima.

Hitno je prioritet uspostava plućne ventilacije i cirkulacije, potom je potrebno osigurati pouzdan vaskularni pristup i primijeniti medikamentoznu terapiju, a tek potom transportirati bolesnika. Nakon što je neposredna prijetnja životu uklonjena i pacijent se ne suoči sa smrću u sljedećih nekoliko sekundi, započinje potpuni detaljni pregled.

Prije svega se utvrđuje neurološki status: dubina kome prema Glasgow-Pittsburgh ljestvici: otvaranje očiju, motoričke reakcije, govorna reakcija, reakcija zjenice na svjetlo, reakcija kranijalnih živaca, konvulzije, spontano disanje, tj. 7 znakova na ljestvici od 5 točaka = 35 - nema kome; 7 - moždana smrt.

Nakon procjene neurološkog statusa, provodi se potpuni pregled od glave do ekstremiteta, koji ne traje više od 3 minute.

Cilj ovog koraka je osigurati uspješno liječenje cirkulacijskog šoka.

U slučaju politraume potrebno je sljedeće:

1. liječenje hipovolemije nadoknadom volumena krvi;

3. učinkovita analgezija.

Za nadopunjavanje bcc potrebna je kateterizacija nekoliko (obično dvije do četiri) žila, uključujući barem jednu središnja vena, dobra fiksacija katetera.

Adekvatna ventilacija i mehanička ventilacija su moguće uz intubaciju traheje.

Faza 3 uključuje provedbu sljedećih mjera:

zaustavljanje krvarenja;

· adekvatna zamjena bcc;

· IVL (prema indikacijama);

· davanje medikamentozne terapije, analgetika i sedativa;

· obavljanje manjih kirurških zahvata koji spašavaju život.

Pogledajmo ih detaljnije:

ja Zaustavi krvarenje proizvedeno pomoću mjera koje su određene njegovom prirodom i lokalizacijom. To može biti:

· prst kompresija arterije,

nanošenje stezanja na ozlijeđeni ekstremitet,

· tamponada nosa i dr. 0

2. Nadopunjavanje volumena krvi provodi se otopinama i kristaloida i koloida (uglavnom dekstrana). Volumen infuzije ovisi o težini ozljede; diureza se održava na 30 ml/sat, provodi se kontinuirano praćenje, uključujući oksimetriju.

Nadopunjavanje ACC-a započinje davanjem Ringerove otopine u dozi od 20-30 ml/kg tjelesne težine, a ako nema učinka dodaje se 500,0 ml koloidne otopine. U izrazito teškim slučajevima daje se Ringerova otopina i 1 litra koloidne otopine.

3. Ventilacija ili borba - s ARF na druge načine – vrlo važan problem, budući da su svi slučajevi politraume praćeni teškom hipoksemijom. Što prije započnete s mehaničkom ventilacijom, to je bolja prognoza.

4. Terapija lijekovima uključuje prije svega davanje analgetika i sedativa.

5. Manje kirurške intervencije, na primjer, smanjenje prijeloma udova s ​​pomakom fragmenata ili drenaže pleuralna šupljina prema Belau za pneumotoraks, provode se prema indikacijama i ovisno o kvalifikacijama liječnika.

Nakon stabilizacije vitalnih funkcija i transportabilnosti, bolesnik se transportira u kliniku s odgovarajućim medicinskim materijalom i opremom. Medicinski transport mora biti prilagođen kardiopulmonalnoj reanimaciji i mehaničkoj ventilaciji.

Nakon isporuke u bolnicu sve dijagnostičke mjere za politraumu trebaju biti jednostavne do atraumatske. Na primjer, laparocenteza, pleuralna punkcija, radiografija bez promjene položaja žrtve.

Slijed dijagnostičkih postupaka provodi tim stručnjaka kako slijedi:

procjena učestalosti i dubine disanje , pregled dišnog trakta;
na iznenadna kršenja disanje - intubacija, rjeđe - traheostomija;

Određivanje frekvencije puls, krvni tlak i indeks šoka (omjer brzine otkucaja srca i maksimalnog krvnog tlaka - I ili više)
ukazuje na prisutnost šoka i značajan gubitak krvi; uz učinkovite mjere protiv šoka, odmah se započinje nadomjesna transfuzijska terapija;

· inspekcija, perkusija, auskultacija prsa ; pregled
radiografija, dijagnostička punkcija pleuralne šupljine (pri dobivanju krvi i zraka - torakocenteza, drenaža, usisavanje zraka i krvi, ekspanzija pluća;

· inspekcija, palpacija, perkusija trbušni organi ; obična radiografija, laparocenteza i "fumbling kateter", mikrolaparotomija sa
peritonealno ispiranje (ako u trbušnoj šupljini ima krvi, crijevnog sadržaja, žuči, urina - indicirana je laparotomija);

palpacija i procjena kvalitete puls u perifernim arterijama udove kako bi se izbjeglo oštećenje velikih krvnih žila; ako se sumnja na oštećenje - simultana punkcija
angiografija, ako je potvrđena - operacija za vraćanje prohodnosti žile (privremena premosnica oštećene žile, vaskularna autoplastika, vaskularni šav);

vrednovanje funkcije središnji živčani sustav , stanja mozga i njegovih membrana kako bi se ustanovile indikacije za trepanaciju
lubanje (karakteristike pulsa na periferiji, stanje zjenica, fundusa, bradavica vidni živci, spinalna lupa i mjerenje tlaka cerebrospinalne tekućine) ako postoji sumnja na sindrom povišenog intrakranijalnog tlaka;

· prst rektalni pregled, kateterizacija mjehura ("prazan" mjehur je jedan od znakova njegovog puknuća, krv i otežano prolaženje katetera - oštećenje uretre - indikacije za operaciju), silazna pijelorografija, uretro- i cistografija ako se sumnja na oštećenje ovih organa;

· određivanje gubitka krvi prema specifičnoj težini krvi metodom Van-Slyke-Barashkov, hemoglobin, hematokrit ili tablica B.G.Apanasenka.

Naravno, ovaj dijagnostički kompleks nadopunjen je potrebnim laboratorijska istraživanja, olakšavajući provedbu hitnih dijagnostičkih zadataka.

KLASIFIKACIJA VIŠESTRUKIH I KOMBINIRANIH OZLJEDA PREMA HITNOSTI OPERATIVNE USLUGE

Višestruke i kombinirane ozljede

Zahtijeva hitnu hitnu pomoć	Nije potrebna hitna kirurška pomoć
Glavna šteta:	Glavna šteta:
velike posude;	otvoreni i zatvoreni prijelomi kostiju;
kompresija i povećanje oticanja mozga;	oticanje prsa i trbuha bez znakova oštećenja unutarnjih organa
otvoreni i napeti hemopneumotoraks;	rane i modrice mekih tkiva svih lokalizacija
parenhimskih i šupljih organa abdomena	dislokacije
mokraćni mjehur, uretra i rektum;
leđne moždine sa znakovima kompresije i obilne liquorhee u slučaju oštećenja vratne kralježnice;
odvajanja i nagnječenja udova.
Indicirane su hitne intervencije, uključujući i pacijente u stanju šoka, istodobno s reanimacijom i mjerama protiv šoka.	Indicirane su reanimacija i mjere protiv šoka; operacije nakon oporavka od šoka.

U liječenju bolesnika s višestrukim i kombiniranim ozljedama treba odabrati taktiku maksimalne poštede snage bolesnika uz ograničenje broja ozljeda. kirurške intervencije. Dodatna trauma uzrokovana kirurškim zahvatom opravdana je samo ako se želi spasiti život žrtve. Preporučljivo je odgoditi sve ostale intervencije i izvesti ih prema planu, nakon nekoliko dana, a zatim i tjedana (osim novokainskih blokada prijeloma, terapijske imobilizacije, kirurškog liječenja rana, uklanjanja iščašenja).

Iz navedenog proizlazi da kod višestrukih i kombiniranih ozljeda kirurško liječenje poprima karakter sukcesivnih faza, čije je trajanje određeno stanjem žrtve:

Stadij I- hitna pomoć radi spašavanja života;

P faza- hitne intervencije za oporavak od šoka;

Politrauma je pojam koji se u znanstvenoj literaturi i svakodnevnom životu liječnika praktične medicine pojavio u posljednjih 15-20 godina prošlog stoljeća. Postao je općeprihvaćen koncept koji označava prisutnost višestrukih ili kombiniranih ozljeda mišićno-koštanog sustava i unutarnjih organa kod žrtve.

Politrauma nije jednostavan zbroj prijeloma i oštećenja unutarnjih organa. Ovo je traumatska bolest tijela sa složenom i višestrukom patogenezom, u akutno razdoblje u kojoj do izražaja ne dolaze znakovi prijeloma, već poremećaj vitalnih funkcija koje ugrožavaju život bolesnika.

Klinički tijek politraume može se podijeliti u tri razdoblja: akutno razdoblje, razdoblje lokalnih manifestacija i razdoblje posljedica politraume.

RAZVRSTAVANJE NA FOTOGRAFIJI

Puna pomoć pacijentu u svim fazama pružanja bit će učinkovita ako se poštuje načelo: "Brzo, pažljivo u isto vrijeme." Želimo skrenuti pozornost na postulat „istodobno, budući da čitatelj mora samostalno zamisliti njegovu funkciju, spekulirati. Autori, iznoseći materijal o taktici i liječenju politraume, nisu u mogućnosti istovremeno opisati borbu protiv šoka, gubitak krvi, akutno respiratorno zatajenje, dijagnostiku ozljeda itd. da izbjegne eklekticizam i zabunu. Stoga je građa podijeljena i prikazana prema sindromima koji prate politraumu, a pomoć unesrećenom u praksi treba provoditi cjelovito i istovremeno! 4

U ambulanti hitne pomoći žrtvi se izmjeri krvni tlak i izbroji puls kako bi se utvrdila njegova kvaliteta, pritom se s pacijenta skida odjeća i nakit koji se potom odlaže, što se bilježi na potvrdi koja se prilaže uz povijest bolesti. Ako se odjeća ne može skinuti, a da se ne ozlijedi bolesnik, ona se reže, ali ne smije se ostaviti nijedan dio odjeće. Žrtva se mora potpuno razodjenuti.Ako je potrebna higijenska obrada, brzo i nježno obaviti vlažno brisanje. Sve opisane manipulacije izvode se bez ponovnog premještanja pacijenta na nosilima hitne pomoći ili na kolicima u hitnoj pomoći.

Ako stanje bolesnika dopušta, može ga nakratko pregledati liječnik hitne pomoći, a ako ne (sistolički krvni tlak je ispod 70 mm Hg), unesrećeni se hitno odvodi u sljedeću fazu.

Sljedeća faza može biti jedinica intenzivne njege ili operacijska sala, tj. jedinica u kojoj možete pružiti punu pomoć, nastaviti dijagnostiku svim raspoloživim metodama, a po potrebi i kirurško liječenje. U te svrhe preferiramo hitnu operacijsku salu. Što uključuje brzi preliminarni pregled?

Bolesnik leži na leđima. Vanjski pregled: odredite boju kože i sluznice, a također zabilježite deformacije različitih dijelova tijela, prisutnost rana, ogrebotina i hematoma. Zatim liječnik pokriva žrtvinu glavu rukama tako da su dlanovi na njemu temporalna područja, a prsti su na tjemenim. Pomicanjem prstiju sprijeda i straga, palpiraju svod lubanje, određujući prisutnost rana, potkožnih hematoma, a ponekad i oštećenja lubanje. Ne podižući ruke, palčevima podignite kapke i pregledajte zjenice i očne jabučice. Klizećim pokretima pomaknite ruke na vrat, zatim na ramene obruče, ramenih zglobova. Palpiraju kralježnicu, ključnu kost, lopatice i ramene zglobove u potrazi za deformacijama (otok ili pad, abnormalna konfiguracija kostiju), krckanjem kostiju, patološkom pokretljivošću. Oba gornja uda se palpiraju na isti način, kližući rukama odozgo prema dolje. Nakon što su došli do distalnog kraja ekstremiteta, zgrabite ruke žrtve i podignite ruke 2-3 sekunde, provjeravajući patološku pokretljivost dijafiza ramena i podlaktice s obje strane.

Zatim liječnik stavlja dlanove na prsnu kost pacijenta, a zatim ih sa svakim respiratornim izletom pomiče od središta prema periferiji, dopirući do kralježnice, koja se osjeća zajedno s lopaticama. Klizanjem ruku preko prsnog koša pacijenta dok dišete, možete identificirati crepitus zraka u potkožnom tkivu u prisutnosti potkožnog emfizema, krepitacije fragmenata rebara, paradoksalnog disanja, piskanja i još mnogo toga. Ruke kirurga pomiču se prema dolje, površno palpiraju prednju trbušnu stijenku, utvrđuju njenu napetost i lumbalni dio, tražeći hematome i ozljede kralježnice. Ruke se pomiču na zdjelicu i pokrivaju je sa strane. Istodobno, naizmjenično pomičući ruke naprijed i natrag, kao da milujete zdjelicu, provjerite njezinu konfiguraciju. Lagano stisnuvši u frontalnoj i sagitalnoj ravnini, uvjerite se da nema pokretljivosti kosti i krepitacije. Pregledajte vanjske genitalije i perineum. Šake se pomiču do zglobova kuka, opipa se njihov oblik, a zatim se spuštaju prema dolje, postupno palpirajući kosti i zglobove u potrazi za deformacijama, krepitacijom kostiju i patološkom pokretljivošću. Dolazeći do distalnog kraja nogu, kao i na rukama, hvataju se za stopala i podižu. Traže patološku pokretljivost dijafiza femura i tibije te poremećaj prirodne pokretljivosti u zglobovima.

Sva identificirana mjesta oštećenja se bilježe, a pacijent se iz hitne ambulante transportira u sljedeću fazu. Ako pregled započinje u operacijskoj sali, provodi se usporedno s pružanjem pomoći.

Pružanje pomoći žrtvi u teškom stanju počinje punkcijom vene u laktu ili subklavijske vene. Povlačenjem klipa prema sebi dobiva se krv koja se odmah šalje u laboratorij na određivanje. grupna pripadnost i Rh faktor. Infuzijski sustav se spaja na kanilu igle i započinje infuzijska terapija. Supklavijalna vena se kateterizira i zatim koristi za kontinuirano davanje tekućih lijekova.

Uzimajući u obzir ozbiljno stanje žrtve, postavlja se pitanje: što treba ubrizgati u venu, u kojoj količini i kojom brzinom?

Infuziju treba započeti s tekućom supstancom koja je pri ruci prihvatljiva za intravensku primjenu. To može biti fiziološka otopina natrijevog klorida, 5% otopina dekstroze itd. Liječenje je počelo i možete odabrati potrebne lijekove, približno odrediti njihovu količinu i brzinu primjene.

Cilj terapije u početnoj fazi je nadoknada volumena krvi, podizanje krvnog tlaka na normalne ili blizu normalnih razina i uklanjanje boli. Naknadna terapija je usmjerena na normalizaciju mikrocirkulacije, metabolički procesi, obnova aktivnosti vitalnih organa i tek tada početi obnavljati anatomske odnose struktura mišićno-koštanog sustava koji su otporniji na hipoksiju i metaboličke poremećaje.

Smatramo da bi bilo umjesno podsjetiti da pacijenti u teškom stanju sa sistoličkim tlakom od 70 mm Hg. a ispod nema potkožnog i intramuskularne injekcije ne treba proizvoditi.

Infuzijsku terapiju preporučljivo je započeti s velikim molekularnim lijekovima koji mogu Dugo vrijeme biti u krvi i dobro zadržavati tekućinu u krvožilnom koritu, stvarajući povoljan reološki učinak i stabilnost krvnog tlaka. Dekstran ima ove kvalitete [usp. oni kažu težina 50000-70000].

U skladu s navedenim ciljevima daju se i druge plazma nadomjesne otopine (povidon 8000 + Natrijev klorid + Kalijev klorid + Kalcijev klorid + Magnezijev klorid + Natrijev bikarbonat, dekstran [prosječne molekulske mase 50000-70000], želatina), te proteinske i fiziološke otopine. . Akutna anemija a teška hipoksija uklanja se transfuzijom krvnih pripravaka, ne zaboravljajući primijeniti 10 ml 10% otopine natrijeva klorida na svakih 500 ml krvnih pripravaka.

Omjer krvi, koloidnih i kristaloidnih otopina u volumenu infuzijske terapije za traumatski šok prikazan je u tablici. 3.

Dakle, kada se liječe pacijenti u teškom šoku i terminalnom stanju specifična gravitacija krvnih produkata u transfuziranoj tekućini je 50-80%.

Prilikom infuzije velike količine krvnih nadomjestaka, liječnik ne smije zaboraviti na hemodiluciju. Optimalno je razrjeđenje krvi unutar 30%. Veća razrjeđenja (35% i više) su opasna, jer se smanjuje dotok kisika u tkiva, razvija se hipoksemija, a kada je krv razrijeđena manje od 20%, gubi se reološki učinak.

Omjer sastojaka infuzijske terapije za traumatski šok

Također biste trebali obratiti pozornost na brzinu transfuzije tekućine. Brzina infuzije tekućine, kao i stupanj hemodilucije, imaju dvostruki odgovor: brzu primjenu velika količina otopine mogu preopteretiti srce, sporo punjenje vaskularni krevet ne daje željeni rezultat.

U slučaju teškog šoka, osobito u terminalnim stanjima, liječnik je prisiljen posegnuti za velikom brzinom transfuzije krvi i krvnih nadomjestaka infuzijom u dvije vene, venu i arteriju, pa čak i pumpanjem krvi u arterije. Brzina može doseći 400-500 ml/min. Naravno, ne može se dugo održavati. Čim se pojavi ružičasta boja usana i ušiju, puls doseže 90-100 u minuti s dobrom kvalitetom, sistolički krvni tlak postavljen je na 100 mm Hg. i više, potrebno je prekinuti prisilnu primjenu otopina i nastaviti s uobičajenom brzinom infuzija.

Za korekciju metaboličkih poremećaja, uz infuzijske otopine, intravenski se daje 40% otopina dekstroze u količini od 60-100 ml uz dodatak inzulina (1 IU inzulina na 4 g dekstroze), vitamina B skupine, 1% riješenje askorbinska kiselina 5-7 ml, glukokortikoidi (100-200 mg hidrokortizona). Za suzbijanje acidoze koristi se intravenska kapajna infuzija 3-5% otopine natrijevog bikarbonata.

Osim toga, intravenozno se daju svi lijekovi potrebni za poticanje disanja, srčane aktivnosti, normalizaciju vaskularnog tonusa, antihistaminici i drugi lijekovi koji se koriste za patogenetsku i simptomatsku terapiju.

Uz masivnu infuzijsku terapiju obvezna je primjena diuretika i praćenje funkcije izlučivanja bubrega. Najbolji diuretik je furosemid, koji se propisuje kao 1% otopina u količini od 4-6 ml ili više.

Odmah s početkom infuzijske terapije počinje borba protiv bolnog sindroma usmjerena na smanjenje osjetljivosti na bol i prekid protoka šokogenih impulsa koji idu u središnji živčani sustav. Intravenski se daje 1-2 ml 1-2% otopine trimeperedina. Daje dobar analgetski učinak intravenska primjena 2-5 ml 50% otopine natrijevog metamizola. Ako je krvni tlak stabilan, intravenski se može primijeniti mješavina dekstroze i prokaina koja se sastoji od 150 ml 5% otopine dekstroze i 150 ml 0,25% otopine prokaina.

Najvažnija mjera protiv šoka su prokainske ili prokain-alkoholne blokade. To mogu biti blokade vodiča, kućišta ili blokade izravno na mjestu prijeloma. Ako se bojite dobivanja hipotenzivni učinak od uporabe prokaina indicirana je primjena 1 ml 10% otopine kofeina.

Nakon anestezije potrebno je imobilizirati oštećene dijelove tijela. Ako stanje bolesnika dopušta, primjenjuje se skeletna trakcija, rade se zatvorene ručne redukcije, a udovi se fiksiraju gipsanim zavojima. Ako je manipulacija nemoguća zbog težine stanja bolesnika, ozlijeđeni udovi se imobiliziraju privremenim gipsanim udlagama dok se ne odredi taktika liječenja nakon oporavka bolesnika. kritično stanje.

Borba protiv akutnog respiratornog zatajenja počinje ispitivanjem gornjeg dišnog trakta, eliminirajući povlačenje jezika i donje čeljusti. Zatim se pomoću električne sukcije iz traheobronhalnog stabla aspiriraju sluz, krv i drugi tekući sastojci, vraćajući mu prohodnost. Ako je bolesnik pri svijesti i uspostavljeno je adekvatno disanje, kroz masku se daje ovlaženi kisik i kontrolira se ventilacija pluća. Teški bolesnici se intubiraju i prebacuju na umjetnu ventilaciju. Sluz se povremeno usisava iz respiratornog trakta tankim kateterom kroz endotrahealni tubus.

Najteži dio borbe protiv akutnog respiratornog zatajenja je restauracija prsnog koša kod višestrukih, a posebno fenestriranih (plutajućih) prijeloma. U tim slučajevima dolazi do paradoksalnog disanja. U trenutku udisaja, kada se prsni koš širi, nastala rebrasta ploča tone, i obrnuto, u trenutku kada se prsni koš pri izdisaju spušta, izboči se iznad svoje površine (slika 143).

Segmentalni prijelomi rebara duž stražnje površine prsnog koša manje su opasni, budući da žrtva svojom tjelesnom težinom pritišće ploču rebra, eliminirajući njegovu flotaciju. Prijelomi prednje i bočne površine prsnog koša zahtijevaju trenutnu obnovu njegovog okvira. Najviše jednostavnih načina- pričvršćivanje rebraste ploče vrećama pijeska ili posebnim jastučićima. Iz debelog kartona ili plastike izrezana je praznina u obliku rebraste ploče, ali nešto veće veličine. Umotajte ga u vatu i gazu i stavite na pokretni dio stijenke prsnog koša. Pelota se učvršćuje remenima ili trakom ljepljive trake oko cijelog prsa, ali bez pritiskanja. Nakon 2-3 tjedna, fiksacija se može postupno olabaviti i naknadno ukloniti, usredotočujući se na stanje pacijenta.

Najčešće se restauracija okvira stvara trakcijom na mekim tkivima, ili još bolje, na rebrima ili prsnoj kosti. Rebra se hvataju štipaljkama ili debelim svilenim nitima podmetnutim ispod njih, a prsna kost hvata se hvataljkama za metak. Vuča se provodi pomoću utega obješenih na Balkan okvire. Trajanje trakcije je 2-4 tjedna (Sl. 144).

Pokušaji osteosinteze rebara iglama za pletenje i šivanje tantalovim spajalicama raširen nisu pronađeni zbog traumatičnosti i trajanja intervencije.

Metode pričvršćivanja rebara za vraćanje okvira prsnog koša prikazane su na sl. 145.

Sve navedene taktičke i terapijske mjere u borbi protiv šoka, gubitka krvi i akutnog respiratornog zatajenja ne provode se sekvencijalno, već, kako kaže jedno od načela liječenja traume, istovremeno. Zahvaljujući tome, moguće je izvesti pacijenta iz kritičnog stanja, postići porast sistoličkog krvnog tlaka na 90-100 mm Hg, što omogućuje pacijentu nastavak pregleda. Prije svega potrebno je isključiti kompresiju mozga, oštećenje srca, hemopneumotoraks, oštećenje parenhimatoznog organa s unutarnjim krvarenjem ili šupljeg organa u trbušnoj šupljini, ozljedu bubrega, mokraćnog mjehura i uretre. To su najčešći i opasni pratioci politraume.

Ako su hemodinamski parametri stabilni i nema sumnje na oštećenje unutarnjih organa, radi se rendgenski pregled područja u kojima se sumnja na prijelome ili iščašenja. Bolesnici koji su u besvjesnom stanju sa znakovima teškog šoka moraju napraviti RTG lubanje, prsnog koša i zdjelice, jer kod politraume najviše uobičajene pogreške u dijagnostici su dopušteni kada su ti dijelovi tijela oštećeni.

Situacija je mnogo ozbiljnija kada nema puno povjerenje u cjelovitosti unutarnjih organa. Poteškoće u dijagnostici najčešće nastaju kod oštećenja sadržaja prsnog koša, trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora.

Za ozljede prsa Krvarenje i ulazak zraka u pleuralnu šupljinu postaju opasni fenomeni. I jedno i drugo nadražuju pleuru, mijenjaju negativni tlak u pleuralnoj šupljini u pretjerano pozitivan, kolabiraju pluća, isključujući ga iz izmjene plinova, pomiču medijastinum na zdravu stranu, iritirajući živčane pleksuse aorte i bronha, te u ukupno stvoriti kompleks simptoma koji se naziva pleuropulmonalni šok.

Prisutnost zraka u pleuralnoj šupljini može se utvrditi po potkožnom emfizemu, vidljivom golim okom, koji stvara plinsku krepitaciju u potkožnom tkivu nakon palpacije. Granice potkožnog emfizema potrebno je ocrtati otopinom neke boje kako bi se mogla kontrolirati dinamika njegove veličine. Tijekom perkusije nalazi se kutijasti zvuk i nestanak ili oštro smanjenje granica pluća. Tremor glasa se ne izvodi. Auskultacijom se ne otkrivaju respiratorni zvukovi. Na obična radiografija Prsa otkrivaju odsutnost plućnog uzorka u cijeloj polovici prsnog koša; pluća se određuju u obliku guste trokutaste sjene koja se nalazi u korijenu. Može doći do pomaka medijastinuma. U potkožnom masnom tkivu postoje područja čišćenja koja odgovaraju mjestima nakupljanja zraka.

Identificirani pneumotoraks, ako se akutni simptomi ne pogoršavaju zatajenje disanja i potkožni emfizem, je zatvoren. Potrebno je učiniti pleuralnu punkciju u 2.-3.međurebrenom prostoru duž srednjeklavikularne linije i evakuirati zrak, postižući maksimalni vakuum.Potrebno je RTG praćenje ekspanzije pluća. Ako je manipulacija uspješna, atelektaza se uklanja (iako ne u potpunosti) - daljnje liječenje je konzervativno.

Ako se ne može stvoriti maksimalni vakuum, pluća su se malo proširila, treba misliti na otvoreni unutarnji pneumotoraks.Potrebno je postaviti Bülau drenažu u pleuralnu šupljinu na mjestu gdje je učinjena punkcija, odn. spajanjem drenažne cijevi na usis vodenog mlaza, stvorite aktivnu aspiraciju zraka.

Određivanje prisutnosti krvi u pleuralnoj šupljini može biti mnogo teže.Poanta je da žrtva najčešće zauzima vodoravni položaj. Krv, koja se proširila kroz stražnji dio pleuralne šupljine, praktički ne mijenja fizičke podatke. Oni minimalne promjene(slabljenje disanja uz stražnju plohu, upitno skraćenje perkusionog zvuka i dr.), koje se javlja kod značajnijeg krvarenja u pleuralnu šupljinu, ne može biti pouzdana potvrda za to. Rendgenska snimka otkriva potpuno zasjenjenje cijele polovice prsnog koša, što ukazuje na prisutnost krvi u pleuralnoj šupljini, ali ne daje odgovor na dva glavna pitanja: koliki je volumen hemotoraksa i da li je stao?

krvarenje?

Odgovor na ova pitanja daje pleuralna punkcija, koja se izvodi u VIII interkostalnom prostoru po stražnjoj aksilarnoj liniji. Kap dobivene krvi nanese se na porculanski tanjur i pričeka 1-2 minute. Ako se krv ne zgruša, tada je krvarenje prestalo, a napravljeni test se naziva negativan Rouvilois-Gregoire test, i obrnuto, zgrušana krv ukazuje na nastavak krvarenja, a test se smatra pozitivnim.

Nakon prestanka krvarenja, sadržaj pleuralne šupljine se evakuira Janet štrcaljkom. Mjesto uboda se zatvori sterilnom kuglicom, a bolesnik se naknadno liječi konzervativno.

Kod bolesnika s tekućim krvarenjem indicirano je kirurško liječenje - torakotomija, pretraga i uklanjanje izvora krvarenja.

Oštećenje trbušnih organa je ispunjen masivnim krvarenjem i rupturom šupljih organa, uzrokujući peritonitis. Krvarenja najčešće nastaju iz ozlijeđene jetre i slezene, ali su moguća i iz žila želuca, mezenterija i drugih organa.

Opći znakovi intraabdominalnog krvarenja isti su kao i kod intrapleuralnog krvarenja. Ozbiljno stanje bolesnika povezano s politraumom zamagljuje ili ne dopušta razjasniti mnoge karakteristične znakove.

Trbuh je normalne konfiguracije, sudjelovanje u činu disanja je nešto oslabljeno. Palpacija otkriva umjerenu napetost mišića, slabo pozitivan ili upitan Shchetkin-Blumbergov znak. Intestinalna peristaltika je oslabljena, otkrivaju se pojedinačni valovi. Perkusijom se može otkriti prisutnost tekućine u trbušnoj šupljini ako je njezin volumen najmanje 750-1500 ml. Granice tuposti pomiču se na nagnutim mjestima kada se promijeni položaj tijela pacijenta. Da biste to učinili, jednostavno stavite vrećicu pijeska ispod žrtvinih leđa s jedne strane. Rektalni ili vaginalni pregled otkriva nadvišenje rektovezikalnog ili vezikouterinog recesusa peritoneuma.

Ako ostane sumnja u ispravnost dijagnoze, radi se punkcija trbušne šupljine ili još bolje laparocenteza.

Punkcija se izvodi na sredini razmaka između pupka i pubične simfize uz bijelu liniju trbuha. Koža se maže dva puta otopina alkohola Yoda. Na mjesto uboda ubrizgava se 0,25% otopina prokaina, stvara se „limunova kora“, koža se hvata iglom i podiže sprijeda. Duga debela igla se koristi za probijanje prednjeg trbušnog zida strogo okomito. Štrcaljku do pola napunjenu 0,25% otopinom prokaina stavljamo na kanilu i, uvjerivši se da je igla prohodna i da je u trbušnoj šupljini (prokain slobodno teče), povlačimo klip prema sebi. U štrcaljku može ući krv, sadržaj šupljih organa itd.

Pouzdaniji dijagnostički alat je laparocenteza. Izvodi se na istom mjestu, pod istom anestezijom. Umjesto lanene čavlice možete koristiti držače od debelog svilenog konca. Skalpelom se zareže koža, zatim se troakarom perforira prednji trbušni zid. Troakar stilet se izvadi, au njega se umetne gumeni kateter ili tanka silikonska cjevčica. Troakar se naizmjenično usmjerava na desni i lijevi hipohondrij i na ilijačne regije, uvesti cjevčicu u njih što je dublje moguće i aspirirati sadržaj tih dijelova trbušne šupljine procjenjujući ga izgled, miris i laboratorij. Pomoću takvog katetera za pretraživanje moguće je utvrditi prisutnost unutarnje krvarenje ili oštećenje unutarnjeg trbušnog organa.

Preostale sumnje u ispravnost dijagnoze mogu se riješiti samo laparotomijom, koja je krajnja dijagnostička metoda i prvi tretman u slučaju katastrofe trbušne šupljine.

Kod puknuća šupljeg organa u trbušnoj šupljini (želudac, tanko i debelo crijevo) klinička slika je karakterizirana pojavama peritonitisa s dosta intenzivnom progresijom. Jezik suh, žedan. Pritužbe na bolove u trbuhu. Prednji trbušni zid praktički ne sudjeluje u činu disanja, ponekad je uvučen i napet. Ako je bolesnik bez svijesti, napetost u prednjem trbušnom zidu i bolna reakcija na palpaciju trbuha i dalje postoji. Ne čuje se crijevna peristaltika. Shchetkin-Blumbergov simptom je pozitivan.

U nekim slučajevima perkusijom se utvrđuje nestanak jetrene tuposti. Fenomen se sastoji u oslobađanju plina iz šupljeg organa i njegovom nakupljanju u desnom hipohondriju, što mijenja zvuk udaraljki. Na običnom rendgenskom snimku abdomena plinovi su vidljivi kao polumjesečasta čistina u desnom hipohondriju iznad sjene jetre.

Zatvorene ozljede bubrega zauzimaju šesto mjesto među ozljedama abdomena i čine 4,5% (Romanenko A.E., 1985). Izolirane rupture bubrega karakteriziraju klinička slika unutarnjeg krvarenja i tipičan trijas: bol u slabinska regija, njegovo oticanje, hematurija.

Jasno je da u akutnom razdoblju politraume opći simptomi ozbiljnog stanja ne razjašnjavaju kliničku sliku, ali prisutnost sedimentacije, hematoma ili otekline u lumbalnoj regiji trebala bi upozoriti liječnika čak i pri površnom pregledu. Otkrivanje krvi u mokraći zahtijeva uzimanje kurativne mjere(hladnoća na predjelu bubrega, hemostatici) i nastaviti dijagnostiku radi utvrđivanja funkcionalnosti oba (!) bubrega. Izvodi se intravenska urografija.

Liječenje većine ozljeda bubrega je konzervativno. Ali ako je ruptura bubrega izvor intenzivnog krvarenja (isključeno je krvarenje iz drugih organa), tada operacija izbora postaje restauracija, resekcija ili uklanjanje uništenog organa.

Oštećenje kostiju, osobito donjih ekstremiteta, praćeno je šokom i značajnim gubitkom krvi. Višestruki prijelomi uvijek predstavljaju prijetnju životu žrtve, a samo pravovremena, puna intenzivna njega može eliminirati tu prijetnju. Zgnječenje uda još je opasnije. Sama ozljeda, koja dovodi do potpunog uništenja i smrti tkiva ekstremiteta, uzrokuje teški šok, a apsorpcija produkata raspada dovodi do teške intoksikacije i razvoja zatajenja jetre i bubrega. Stoga zgnječeni ud treba ukloniti što je prije moguće. Da bi se to postiglo, provodi se prokainska blokada slučaja, sistolički krvni tlak se podiže na 90-100 mm Hg, a ako to ne uspije, tada se čak i pri nižim brojevima zgnječeni ud skraćuje.

U nekim slučajevima, s politraumom, pomoć se može pružiti samo kirurški zbog ozbiljnog stanja žrtve. Indikacije za kirurško liječenje pacijenti s politraumom, u stanju šoka, s dominantnom ozljedom sljedeće dijelove tijela su navedena u nastavku.

1. Glava: a) vanjsko krvarenje; b) kompresija mozga.

2. Prsni koš: a) sumnja na ozljedu srca; b) trajno intrapleuralno krvarenje; c) tenzijski pneumotoraks.

3. Abdomen: a) intraperitonealno krvarenje; b) sumnja na oštećenje unutarnjeg organa.

4. Bubrezi: a) intenzivno krvarenje u tijeku.

5. Udovi: a) odvajanje, nagnječenje uda s oštećenjem velike posude i živčanih debla.

Antišok terapija provedena prije operacije ne smije se prekidati niti tijekom niti nakon nje. Kriterij za to treba biti samo ustrajno izvođenje bolesnika iz stanja šoka.

Bez obzira na odabranu metodu ublažavanja boli, kirurški zahvat na ekstremitetima treba izvesti tek nakon prokainske blokade (blok mjesta prijeloma ili ovojnice).

Kirurška intervencija za anatomske ozljede koje ne predstavljaju neposrednu prijetnju životu žrtve, treba ga odgoditi. Složenost i svestranost patogeneze traumatske bolesti, ozbiljno stanje pacijenta, nije uvijek učinkovita terapija i prilično visoka stopa smrtnosti u politraumi odredila je taktiku kirurga u akutnom razdoblju, koja se može formulirati u dvije riječi: „NE NAŠTETI!“

U akutnom razdoblju politraume, velika većina kirurga pridržava se nježne taktike. Nakon stabilizacije maksimalnog krvnog tlaka na 90-100 mm Hg. i iznad, uklanjaju se iščašenja, primjenjuje se skeletna trakcija, izvode se zatvorene ručne redukcije i ud se fiksira gipsanim zavojima. Nakon što se pacijent izvede iz stanja šoka, rade se zatvorene manuelne repozicije složenih prijeloma, pri čemu usporedba fragmenata zahtijeva značajan napor i predstavlja traumatičnu manipulaciju. Ujedno i primarni kirurško liječenje rane, repozicija otvorenih prijeloma. Za fiksiranje fragmenata u ranu možete koristiti nježne metode: s iglama za pletenje povučenim paralelno i poprečno, vijcima, pločama, križnim šavovima itd.

Kako bismo to potvrdili, donosimo podatke G.D. Nikitina sa koautorom. (1983) koji su konzervativno liječili 96,4% bolesnika s politraumom u akutnom razdoblju (sadreni zavoj korišten je u 73% bolesnika, skeletna trakcija u 23,4%), dok je odgođena osteosinteza učinjena u 23 8% istog kontingenta žrtava. .

Ako stanje bolesnika dopušta, dobar učinak stabilizacija koštanih fragmenata postiže se primjenom uređaja vanjska fiksacija: GA. Ilizarova, V.K. Kalnberza, O.N. Gudushauri i sur.