Fokalna segmentalna glomeruloskleroza i trudnoća. Bolest minimalnih promjena

Fokalna segmentalna glomeruloskleroza (FSGS) je jedan od oblika idiopatskog nefrotskog sindroma, koji čini 10-15% slučajeva u djece s idiopatskim nefrotskim sindromom. karakteristična značajka- djelomično prisustvo glomerula ( žarišna lezija) segmentalna (ne u svim kapilarnim petljama) mezangijalna skleroza.

Uzroci žarišne segmentne skleroze:

Idiopatski, uključujući kao rezultat progresivne bolesti minimalnih promjena

Tumor

Teška pretilost

Kronično odbacivanje transplantata

pijelonefritis, medicinski nefritis refluksna nefropatija

Uz moguću virusnu etiologiju (kao kod HIV-a) i izloženost egzogenim toksinima (heroin), uloga genetski faktori(postoje razlike u učestalosti pojavljivanja ovisno o rasi). U pretilosti se raspravlja o posebnom mehanizmu - povećana glomerularna filtracija i hemodinamski čimbenici dovode do oštećenja glomerula. Možda je hiperfiltracija u preostalim nefronima glavni čimbenik u razvoju FSGS kod opstruktivnog pijelonefritisa, refluksne nefropatije.

Tablica 3. Karakteristike žarišne segmentne glomeruloskleroze
'Patogeneza	Primarna šteta epitelne stanice glomerula. Postoji analogija s mehanizmom oštećenja kod bolesti minimalne promjene (MCD) zbog citotoksičnog učinka limfokina. Proteinurija i kod MMI i kod FSGS je posljedica gubitka anionskog sloja (negativni naboj) bazalna membrana glomerula, što ga čini propusnim za proteine. Ove činjenice, neke opće histološke karakteristike i ponavljane biopsije u bolesnika s idiopatskim nefrotskim sindromom potvrđuju da je jedna od varijanti FSGS njegov razvoj kao rezultat progresije MCD. Istodobno, IdM-nefropatija se smatra srednjim stadijem - žarišno-segmentalni mezangioproliferativni GN s taloženjem IgM i komponente komplementa C3, klinički manifestiran nefrotskim sindromom
Klinički i morfološki karakteristika	Često su znakovi nefrotskog sindroma, rjeđe jedina manifestacija bolesti može biti proteinurija, koja ne doseže stupanj nefrotskog. U nekim slučajevima bolest prethodi respiratorna infekcija. Samo u nekih bolesnika već pri prvim manifestacijama bolesti, uz nefrotski sindrom, javlja se arterijska hipertenzija, hematurija i porast kreatinina u krvi. Tipično, postupno povećanje proteinurije od blage do teške, s dodatkom drugih simptoma nefrotskog sindroma, tijekom nekoliko tjedana, pa čak i mjeseci. Otpornost na steroide je važna dijagnostički znak i idiopatski FSGS i prijelaz iz bolesti minimalne promjene koja reagira na steroide u FSGS
Morfološki osobitosti	U početne faze zahvaćeni su samo glomeruli jukstamedularnih nefrona, s vremenom se proces širi. U neskleroziranim glomerulima, histološke promjene slične su onima koje se vide u MMI. Svjetlosna mikroskopija: ili normalni glomeruli ili blaga proliferacija mezangijalnih stanica. Imunofluorescentna studija: nema luminiscencije ili se u nekih bolesnika nalazi nespecifična luminiscencija IgM i C3-komponente komplementa u područjima skleroze. Elektronska mikroskopija. Difuzno zadebljanje podocita. Znak FSGS je prisutnost segmentalne skleroze u dijelu glomerula, broj glomerula sa sklerozom nije bitan za dijagnozu. Druga važna značajka za razlikovanje od bolesti minimalnih promjena je atrofija tubularnog epitela, infiltracija i fibroza intersticija.
Prognoza	FSGS se odnosi na GN s lošom prognozom. Većina bolesnika s nefrotskim sindromom otpornim na terapiju razvije CKD unutar 1-20 godina. Više povoljan tečaj u bolesnika s proteinurijom koja ne doseže težinu nefrotične. Pacijenti osjetljivi na steroide unutar 5-10 godina nemaju znakove progresije. Prisutnost remisija uzrokovanih prednizolonom ili citostaticima poboljšava prognozu bolesti. Nakon transplantacije bubrega u 20-30% bolesnika dolazi do recidiva bolesti u presađenom bubregu, obično unutar mjesec dana nakon transplantacije. Ova se činjenica smatra potvrdom prisutnosti nekog cirkulirajućeg toksina (limfokina) koji izravno oštećuje glomerule. Povratak FSGS-a dovodi do gubitka transplantata u "/g-"/g ovih pacijenata, kod većine njih je početna bolest napredovala do neuspjeha unutar 3 godine

Dijagnoza FSGS postavlja se biopsijom bubrega. Budući da je idiopatski nefrotski sindrom u djece najčešće manifestacija bolesti minimalnih promjena i osjetljiv je na steroide, biopsija se radi ako nakon 8 tjedana uzimanja prednizolona u terapijskoj dozi ne nastupi remisija.

Segmentna skleroza također se može naći u ishodu žarišnog ili poststreptokoknog glomerulonefritisa, a može biti i posljedica intraglomerularne hipertenzije. U ovim stanjima nema klinike nefrotskog sindroma, a podociti nisu difuzno promijenjeni kao kod idiopatskog FSGS-a, već samo u žarištima skleroze.

Morfološki karakterizirana segmentnom glomerulosklerozom (pojedini segmenti glomerula su sklerozirani) dijelovi glomerula (žarišne promjene); preostali glomeruli su intaktni na početku bolesti. Imunohistokemijska pretraga otkriva IgM. Često je ovaj morfološki tip promjena teško razlikovati od "minimalnih promjena" glomerula, raspravlja se o mogućnosti prijelaza potonjeg u FSGS. Postoji mišljenje, koje ne dijele svi autori, da je ovo različite težine opcije ili različite faze iste bolesti, objedinjene pojmom "idiopatski nefrotski sindrom".

Kao i kod minimalnih promjena u glomerulima, u FSGS-u glavna patologija je poraz epitelnih stanica (podocita), koji se otkriva samo elektronskom mikroskopijom, a raspravlja se o mogućoj ulozi istih čimbenika odgovornih i za vaskularnu propusnost i za "podocitozu". Međutim, kod FSGS-a promjene u podocitima koji se ne mogu replicirati postupno dovode do razvoja skleroze. Potvrda moguće uloge kruženja patološki faktor može poslužiti opis žene sa FSGS rezistentnom na steroide koja je rodila dvoje djece s proteinurijom i hipoalbuminemijom; u oba djeteta su i proteinurija i nefrotski sindrom nestali 2 odnosno 3 tjedna nakon rođenja.

FSGS je prilično rijetka varijanta GN, opažena u 5-10% odraslih bolesnika s CGN (prema našoj klinici, u posljednjih 20 godina - u 6%). Klinički je karakteriziran nefrotskim sindromom (prema našim opažanjima, HC je primijećen u 91 od 135 bolesnika, tj. u 67% slučajeva) ili perzistentnom proteinurijom, u većine bolesnika u kombinaciji s hematurijom (iako je gruba hematurija rijetka), u pola - sa arterijska hipertenzija. Javlja se u 15-20% bolesnika s NS, češće u djece kod kojih je FSGS najjači. zajednički uzrok NS otporan na steroide.

Što je glomeruloskleroza? To je patološki proces ili vrsta nefropatije, u kojoj dolazi do sklerotičnih promjena i hialinoze u pojedinim bubrežnim glomerulima.

Zauzvrat, skleroza je proces zamjene normalnog bubrežnog tkiva do povezivanja. Hialinoza je vrsta distrofije kod koje se u tkivima talože guste proteinske mase.

Klasifikacija

Postoje 2 glavna oblika:

1. Žarišna segmentna glomeruloskleroza.
2. Dijabetička glomeruloskleroza ili nefropatija (nodularna, difuzna i eksudativna)

Prema uzrocima nastanka izdvaja se primarna (idiopatska) glomeruloskleroza, tipična za djecu. mlađa dob. Javlja se spontano bez očiti razlozi. Sekundarna glomeruloskleroza razvija se s progresijom razne vrste bolesti bubrega, kardiovaskularnog sustava.

Uzroci

Dodijeliti sljedećih razloga koji pridonose razvoju ovoga patološki proces:

• Akutni ili kronični glomerulonefritis.
• Idiopatski nefrotski sindrom.
• Dijabetes.
• Ateroskleroza krvnih žila bubrega.
• Nuspojave lijekova.
• Autoimuna bolest bubrega.
• Teška oštećenja jetre.
• Hipertonična bolest.

Treba napomenuti da se primarna glomeruloskleroza razvija izuzetno rijetko. Mnogo češće ovo sekundarni proces, što je posljedica gore navedenih bolesti.

Simptomi

Često asimptomatski tijek bolesti dovodi do kasna dijagnoza. Glomeruloskleroza ima dugo razdoblje latencije kada praktički nema simptoma. Sindrom boli može se manifestirati kao bol u slabinska regija ili donjeg dijela trbuha. Ali proces se može odvijati bez boli.

U kliničkim manifestacijama glomeruloskleroze dominira nefrotski sindrom, koji je karakteriziran prisutnošću bjelančevina u mokraći, edemima po cijelom tijelu, smanjenjem bjelančevina u krvi i hiperkolesterolemijom.

Javljaju se edemi na licu, u području vjeđa, ascites, hidrotoraks, hidroperikard. Generalizirani edem može dovesti do hipovolemičnog šoka u bolesnika. U nekih bolesnika dolazi do povećanja arterijski tlak a u mokraći se pojavljuje krv. Kao rezultat toga, funkcija bubrega je značajno oštećena, što dovodi do oligurije.

Dijagnostika

Dijagnoza žarišne segmentalne glomeruloskleroze obično se temelji na klinička slika, anamnestičke informacije, podaci pregleda, kao i rezultati laboratorijskih i instrumentalnih studija.

Potrebna istraživanja:

• Opća analiza krvi i urina.
• Biokemijski test krvi (urea, kreatinin, sadržaj proteina)
• Analiza urina prema Nechiporenko i Zemnitsky.
• Ultrazvuk organa trbušne šupljine i male zdjelice.
• Radioizotopska studija bubrega i mokraćnog sustava.
• Urodinamička studija.
• Biopsija bubrega.
• MRI trbušnih organa.

Važan kriterij za postavljanje dijagnoze je biopsija bubrežnog tkiva. Tek nakon mikroskopski pregled definitivno možete reći o liku patološke promjene u glomerulima bubrega.

U dijagnostici dijabetička nefropatija imaju svoje karakteristike. Prije svega potreban je profil glukoze, kao i razina šećera u mokraći. Budući da je dijabetes sistemski proces koji ne zahvaća samo bubrežne žile, važno je provesti istraživanja periferne žile. To uključuje posude distalnog donjih ekstremiteta a mrežnica u prvom redu.

Liječenje

Liječenje žarišne segmentalne glomeruloskleroze izravno ovisi o prisutnost nefrotskog sindroma. S odsutnošću ovaj sindrom dovoljno liječenje ACE inhibitorima, koji snižavaju krvni tlak i time smanjuju opterećenje bubrežnih žila.

Također, ovi lijekovi usporavaju izlučivanje proteina u urinu i inhibiraju napredovanje kronične zatajenja bubrega. Bolesnicima se također savjetuje dijeta s ograničenom količinom proteina, tekućine i smanjenim udjelom soli.

U prisutnosti nefrotskog sindroma, liječenje je strože. Takvi pacijenti moraju slijediti dijetu. Imenovan infuzijska terapija koloidne otopine ili krvni pripravci. To uključuje gelofusin, reopoliglkin, albumine, svježe smrznutu plazmu. Diuretici se koriste za uklanjanje viška tekućine ( furosemid, verošpiron).

Također, prikazani su ovi pacijenti imunosupresivna terapija , za koji hormonski pripravci. To uključuje lijekovi iz skupine glukokortikosteroida - prednizolon I metilprednizolon Prvo. Liječenje kortikosteroidima je dugotrajno i njihovo uzimanje treba nastaviti u ciklusima do 6 mjeseci. Uz neučinkovitost steroidne terapije, prelaze na liječenje citostaticima ( ciklofosfamid, metotreksat). Doze citostatika ne smiju prelaziti terapijske vrijednosti, jer svi imaju ozbiljne nuspojave. Ponekad se u složenom liječenju koriste antibakterijski lijekovi.

Postoje neke osobitosti u liječenju dijabetičke glomeruloskleroze. Uz navedenu dijetu, bolesnik mora smanjiti i unos jednostavni ugljikohidrati i životinjske masti.

Ukupni kalorijski sadržaj hrane mora se smanjiti i podijeliti u 5-6 obroka. Bolje je ne ograničavati unos tekućine. Druga značajka je precizna kontrola razine glukoze u krvi. Ako razina šećera ostane unutar ciljne vrijednosti bolest neće napredovati.

Prognoza glomeruloskleroze ovisi o prisutnosti sljedećih čimbenika:

• arterijska hipertenzija.
• Hematurija.
• nefrotski sindrom.
• Otpornost na terapiju glukokortikosteroidima.
• Dekompenzirani dijabetes melitus.

Ponekad kada dobar učinak iz složeno liječenje može se postići stabilna remisija. Učestalost remisija je, nažalost, niska i rijetko prelazi vrijednosti u 10% . Inače, pacijent ide u zatajenje bubrega.

Kod odraslih osoba bolest napreduje intenzivnije nego kod djece. Bolesnicima s dekompenziranim zatajenjem bubrega može se pomoći samo metodama kao što su hemodijaliza i peritonealna dijaliza. U terminalnoj fazi indicirana je transplantacija bubrega.

Nefrotski sindrom karakterizira uglavnom proteinurija, koja može biti glomerularna, tubularna i hiperproteinemijska.

• Glomerularna proteinurija se razvija s povećanjem propusnosti glomerularnog filtra za proteine.
• Kanalikularni - u kršenju reapsorpcije proteina u proksimalnim tubulima.
• Hiperproteinemija - s viškom proteina u krvi (laki lanci imunoglobulina).

Etiologija, patogeneza, patološka anatomija

Nefrotski sindrom se razvija samo s glomerularnom proteinurijom. Glavne bolesti koje dovode do nefrotskog sindroma su:

1. bolest minimalne promjene
2. žarišna segmentna glomeruloskleroza,
3. membranska nefropatija,
4. mezangiokapilarni glomerulonefritis,
5. dijabetička glomeruloskleroza,
6. amiloidoza.

Bolest minimalnih promjena

Bolest minimalnih promjena ili lipoidna nefroza razvija se kada postoji neravnoteža između subpopulacija T-limfocita. U većini slučajeva, bolest se javlja bez vidljivi razlozi(idiopatska varijanta), rjeđe - sa sustavnim bolestima (limfogranulomatoza, HIV infekcija, IgA nefropatija, Fabryjeva bolest) i primjena lijekova (NSAID, rifampicin, interferon α, kompleks dekstran-željezo). Morfološke promjene otkrivaju se samo elektronskom mikroskopijom. Otkriti edem s difuznim oticanjem procesa epitelnih podocita, vakuola, lizoma i povećanog broja organela.

Žarišna segmentna glomeruloskleroza

Primarna fokalno-segmentna glomeruloskleroza karakterizirana je sklerozom i hijalinozom pojedinih petlji glomerula (dakle segmentalnih) u manje od polovice glomerula (fokalna), u većini slučajeva je idiopatska, rijetko se razvija s HIV infekcijom, heroinizmom, lizosomalnim bolestima nakupljanja . Sekundarna žarišna segmentalna glomeruloskleroza razvija se nakon smrti dijela bubrežnog parenhima, što dovodi do povećanja intraglomerularnog tlaka, s kongenitalna ageneza bubrezi; nakon resekcije bubrega s tubolointersticijskim nefritisom, srpasta anemija. Na histološki pregled naći fuziju nogu podocita i segmentnu sklerozu glomerula, nodularne i krupnozrnate naslage IgM i C3.

Membranozna nefropatija

Membranoznu nefropatiju karakterizira difuzno zadebljanje bazalnih membrana glomerularnih kapilara. Uzroci primarne membranozne nefropatije nisu poznati. Sekundarni komplicira tečaj sistemske bolesti (maligne neoplazme, SLE, hepatitis B) ili se razvija uvođenjem penicilamina i zlatnih pripravaka. Na elektronskoj mikroskopiji, rani stadiji bolesti otkrivaju subepitelne naslage s izbočinama lamine densa između njih. Kasnije se unutar GBM stvaraju naslage, s difuznom i granularnom raspodjelom IgG duž nje bez glomerularne proliferacije, eksudacije i nekroze.

Mesangiokapilarni glomerulonefritis

Dva su tipa mezangiokapilarnog glomerulonefritisa, koji su slični u glavnom morfološke značajke(povećanje broja stanica u mezangiju, širenje mezangijalnog matriksa, zaobilaženje i zadebljanje bazalnih membrana, lobularnost glomerula) i naslage koje se razlikuju po lokalizaciji i sastavu. Kod naslaga tipa I, subendotelnih i mezangijalnih, sadrže C3, IgG ili IgM. Kod tipa II naslage sadrže SZ, ne sadrže imunoglobuline i nalaze se unutar membrana. Mezangiokapilarni glomerulonefritis je imunokompleksna bolest koja se razvija kada infektivni endokarditis, HIV infekcija, hepatitis B i C, SLE i maligne neoplazme (leukemija i limfom).

Simptomi

Glavni simptom nefrotskog sindroma je proteinurija, obično veća od 2 g/m 2 . Proteinurija je uzrokovana povećanjem propusnosti glomerularnog filtra s oštećenjem glomerularne bazalne membrane i filtracijskih praznina između nogu podocita. Posljedica proteinurije je hipoalbuminemija čija razina ovisi o količini albumina izlučenog mokraćom. Hipoalbuminemija je također posljedica razgradnje reapsorbiranog albumina u proksimalnim tubulima i poremećene sinteze albumina u jetri.

Vodeći klinički znak bolesti su edemi koji nastaju postupno, postupno se povećavaju i često dosežu stupanj anasarke s ascitesom, hidrotoraksom i hidroperikardom. No prvi posjet liječniku može biti povezan s žarišnim edemom zbog pritužbi na otežano disanje (edem grkljana ili pleuralni izljev), retrosternalnu bol (hidroperikard), otečena koljena (hidroartroza), bol u trbuhu (edem mezenteričara), oticanje skrotuma .

Edem se obično javlja ujutro na kapcima i licu te u koljenima kasno poslijepodne nakon hodanja. Kako bolest napreduje, edem postaje trajan i masivan, što dovodi do rastezanja kože uz stvaranje blijedih atrofičnih područja - strija, osobito na trbuhu i bedrima. Patogeneza edema je složena. Tekućina se nakuplja uglavnom zbog hipoalbuminemije i promjena u omjeru hidrauličkog i onkotskog tlaka u kapilarama i intersticiju (Starlingove sile) te povećanja tubularne reapsorpcije Na i vode zbog pojačanog izlučivanja ADH i aktivacije renin-angiotenzin aldosteronskog mehanizma .

Druga važna dijagnostička značajka ovog sindroma je hiperlipoproteinemija. razine LDL-a i kolesterol su povišeni u većine bolesnika, a VLDL i trigliceridi - u najtežim slučajevima. Ali rizik od ateroskleroze i bolesti koronarnih arterija kod nefrotskog sindroma nije dokazan. Uz nefrotski sindrom obično se razvijaju poremećaji zgrušavanja krvi zbog smanjenja aktivnosti antikoagulantnih i fibrinolitičkih čimbenika serumskih proteinaza. Poremećaji koagulacije i epizodna hipovolemija stvaraju rizik od PE, tromboze perifernih žila, osobito renalnih vena.

karakteristika klinički simptomi su malaksalost, anoreksija, debljanje, atrofija mišića, što može biti maskirano edemom. Ovisno o stupnju proizvodnje u bolesnika s angiotenzinom II, moguće je hipo-, normo- ili hipertenzivno stanje.

Komplikacije

Komplikacije se razvijaju s dugotrajnim nefrotskim sindromom. To uključuje:

• deficit hranjivim tvarima, uključujući nedostatak proteina, očituje se krhkošću kose i noktiju, usporavanjem rasta, demineralizacijom kostiju;
• sindrom nedostatka kalija;
• miopatija;
• smanjenje metabolizma.

U vezi s gubitkom imunoglobulina često se razvijaju zarazne bolesti. Arterijska hipertenzija može biti komplicirana oštećenjem srca i mozga. Ali razvoj je moguć. ortostatska hipotenzija i hipovolemijski šok, ponekad fatalan.

Dijagnostika

Analiza urina otkriva značajna proteinurija s izlučivanjem 3,5 g ili više proteina dnevno. U urinarnom sedimentu obično se detektiraju hijalinski, voštani, zrnati i epitelni ostaci. Proteinurija u glomerulonefritisu može se kombinirati s hematurijom i leukociturijom.

Smanjuje se sadržaj albumina u krvi (manje od 1,5-2,5 g%), razine α- i γ-globulina, adrenokortikalnih i hormona štitnjače, kao i transferina, antistreptolizina-O, drugih Ig i komplementa. Naprotiv, kod sistemskog eritematoznog lupusa, razina IgG je povećana, kod žarišne glomeruloskleroze smanjena, kod membranskog glomerulonefritisa, razina C3 je normalna. Sadržaj dušika iz uree i kreatinina u krvnom serumu ovisi o stupnju oštećenja bubrega.

Kršenje zgrušavanja krvi nastaje zbog izlučivanja IX, XII i trombolitičkih čimbenika (urokinaze i antitrombina III) u urinu i povećanja sadržaja faktor VIII, fibrinogen i trombociti u serumu. Gubitak transferina urinom dovodi do razvoja mikrocitne anemije. Nefrotski sindrom je karakteriziran povećanjem seruma ukupni kolesterol, trigliceridi, slobodni i esterificirani kolesterol i fosfati. Naglo povećana koncentracija lipida kombinira se s teškom hipoalbuminemijom.

Dijagnoza se temelji na kliničkim manifestacijama i laboratorijska istraživanja. Međutim konačna dijagnoza postavlja se tek nakon histološkog i elektronskomikroskopskog pregleda uzoraka biopsije bubrega.

Diferencijalna dijagnoza:

• Prije svega, provodi se između primarnog nefrotskog sindroma, koji je karakteriziran teškom proteinurijom, teškim biokemijskim promjenama u serumu i relativno kasnim razvojem zatajenja bubrega, i sekundarnog nefrotskog sindroma, u kojem je zatajenje bubrega prisutno već na početak nefrotskog sindroma ili se razvije ubrzo nakon toga.
• Bolest minimalnih promjena češća je u djece i karakterizirana je hipertenzijom i azotemijom.
• Membranoproliferativni glomerulonefritis također se razvija uglavnom kod djece (60-80% slučajeva), javlja se s velikom hematurijom, azotemijom i arterijskom hipertenzijom.
• Mezangiokapilarni glomerulonefritis češće se otkriva u odraslih bolesnika (75%), javlja se s mikrohematurijom u 20% i hipertenzijom u 35% slučajeva.

Kurs i prognoza

Tijek nefrotskog sindroma je dug, prognoza ovisi o etiologiji. Bolja prognoza za bolesti koje se mogu liječiti kortikosteroidima. Neki od njih, poput mezangiokapilarnog glomerulonefritisa, mogu nestati sami od sebe nakon 5-8 godina. Kod bolesti minimalnih promjena 90% djece i odraslih ima dobru prognozu. Recidivi su česti, ali se mogu izliječiti, a zatajenje bubrega obično se ne razvije.

Membranozna nefropatija se odvija sporo, postupno napredujući do zatajenja bubrega u 50% bolesnika tijekom 15-20 godina, proteinurija ili nefrotski sindrom mogu postojati u 50% bez oštećenja funkcije bubrega. Teži su žarišno-segmentna glomeruloskleroza i mezangiokapilarni glomerulonefritis, kod kojih se gotovo polovica bolesnika razvije unutar 8-10 godina. Liječenje kortikosteroidima obično nije učinkovito. Trajna remisija primijećen u nekoliko pacijenata (5%).

Nakon transplantacije bubrega, recidivi nefrotskog sindroma često se razvijaju u bolesnika s žarišnom segmentnom glomerulosklerozom, mezangiokapilarnim glomerulonefritisom, sistemskim eritemskim lupusom, Ig-nefropatijom.

Prognoza se obično pogoršava s zarazne bolesti, azotemija, arterijska hipertenzija, teška azotemija, periferna vaskularna tromboza.

Liječenje

Liječenje pacijenata provodi se uzimajući u obzir nosološki oblik koji je izazvao nefrotski sindrom, trajanje i karakteristike njegovog tijeka. Nije potrebno strogo ograničiti režim i prehranu pacijenata.

Pacijenti su propisani fizioterapijske vježbe, dnevno hodanje do 3-4 km, dobra prehrana sa sadržajem životinjskih bjelančevina u hrani do 1 g / kg tjelesne težine i smanjenjem unosa natrijevog klorida na 5 g / dan. Liječenje uključuje: liječenje osnovne bolesti, smanjenje proteinurije i smanjenje pojedin kliničke manifestacije.

Liječenje osnovne bolesti

Kod bolesti minimalnih promjena preporučuje se primarna terapija prednizolonom u dozi od 1-1,5 mg/kg oralno tijekom 4-6 tjedana. Pozitivan učinak očituje se prestankom proteinurije i povećanjem diureze. Nakon toga, bolesnici se prebacuju na terapiju održavanja s prednizolonom 2-3 mg/kg svaki drugi dan tijekom 4 tjedna, a zatim se doza postupno smanjuje tijekom sljedeća 4 mjeseca. Ako bolesnici ne reagiraju na kortikosteroide ili se razviju česti recidivi, preporučuje se imenovanje prednizolona s ciklofosfamidom 2-3 mg / kg / dan tijekom 3 tjedna ili klorambucilom 0,2 mg / kg / dan tijekom 12 tjedana.

Ovaj tretman je obično učinkovit, ali citotoksični lijekovi uzrokuju brojne nuspojave(supresija funkcije spolnih žlijezda, imuniteta, cistitisa, kancerogenosti), osobito u pretpubertetskoj dobi. Možda je imenovanje umjesto alkilirajućih sredstava ciklosporina oralno u dozi od 5 mg / kg / dan u dvije podijeljene doze. Ciklosporin uzrokuje remisiju u 60-80% slučajeva, ali nakon smanjenja doze moguć je recidiv.

Nefrotski sindrom s membranskom nefropatijom prolazi bez liječenja u 40%, u 35-40% se odvija u valovima - s relapsima i remisijama, u preostalih 20-25% traje stalno, dok se funkcija bubrega postupno slabi, a nakon 10-ak 15 godina razvija terminalno zatajenje bubrega. Učinkovitost glukokortikoida, ciklofosfamida, klorambucila i ciklosporina nije dokazana. U terminalnoj fazi indicirano je kronično zatajenje bubrega.

Liječenje žarišne segmentalne glomeruloskleroze nije učinkovito. Proteinurija se može smanjiti osmotjednom kurom prednizolona i ciklofosfamida. Oporavak glomerularna filtracija a smanjenje proteinurije moguće je s ciklosporinom u dozama koje se koriste u liječenju bolesti minimalnih promjena. Remisija je obično kratkotrajna, recidiv se brzo razvija. Nema dokaza o učinkovitosti liječenja nefrotskog sindroma antikoagulansima i antitromboticima.

Kod mezangiokapilarnog glomerulonefritisa učinkovito je liječenje glukokortikoidima u ultra visokim dozama ("pulsna terapija"), naizmjenično s klorambucilom. Prednizolon se propisuje na 1000 mg IV tijekom 3 dana, a zatim unutar 0,4 mg / kg / dan tijekom 27 dana; klorambucil - oralno na 0,2 mg / kg / dan. Tijek liječenja je 6 mjeseci. Možda imenovanje antitrombocitnih lijekova (dipiridamol 200-400 mg / dan i aspirin 300-500 mg / dan).

Smanjenje proteinurije i smanjenje kliničkih manifestacija

Kompleks liječenja uključuje ACE inhibitore, koji mogu smanjiti proteinuriju i lipemiju. Ali kod teške bubrežne disfunkcije mogu pogoršati hiperkalemiju.

Uz masivni edem i ascites, preporučljivo je liječiti tiazidnim diureticima. Ali mogu dovesti do hipokalijemije i metaboličke alkaloze. Stoga se pri njihovom propisivanju dodatno trebaju koristiti pripravci kalija. Osim toga, diuretici velike doze smanjuju volumen plazme, što može dovesti do pogoršanja funkcije bubrega i rizika od tromboze.

Kod teške hipovolemije, koja prijeti razvojem hipovolemičnog šoka, potrebne su infuzije plazme ili albumina. Arterijska hipertenzija liječeni diureticima, ACE inhibitorima i antagonistima kalcija. Bakteriurija, endokarditis, peritonitis i druga žarišta infekcije zahtijevaju pravovremeno otkrivanje i intenzivno liječenje.

NSAID smanjuju proteinuriju, vjerojatno smanjenjem dotoka krvi u glomerule, ali ne utječu na aktivnost procesa. S obzirom na sposobnost ovih lijekova da uzrokuju retenciju natrija i vode, hiperkalemiju i druge nuspojave, njihova je uporaba ograničena.

Glomerulonefritis ili upalna lezija bubrežna zdjelica svibanj flow into razne opcije. Jedan od rijetkih kliničkih slučajeva je žarišni segmentni glomerulosklerotični oblik, koji se, prema statistikama, otkriva u 5-10% bolesnika s kronične upale bubrega.

Žarišna segmentna glomeruloskleroza

Žarišna segmentna glomeruloskleroza naziva se poseban obrazac bubrežna upala, koja se očituje sklerotičnim lezijama pojedinih glomerularnih segmenata. Patologija se uglavnom nalazi u muških pacijenata (u 60%), rjeđe u djece. Kao rezultat skleroze segmenata, glomeruli se smanjuju.

S progresijom patološkog procesa, glomerularne strukture kortikalne supstance prolaze kroz sklerozu. U tubulima dolazi do stvaranja proteinsko-masne epitelne distrofije, pojavljuju se simptomi apoptoze, pojava hijalina u lumenu.

Postoji nekoliko varijanti žarišne segmentalne glomeruloskleroze:

• Terminal - ima povoljan kliničke karakteristike dobro reagira na terapiju glukokortikosteroidima. Prema promjenama koje se javljaju u bubrezima, to je slično nefropatijama na pozadini dijabetesa, amiloidoze itd.;
• Stanični - ima karakterističnu izraženu staničnu reakciju, patogenetske promjene slične su proliferativnom glomerulonefritisu;
• Kolapsirajući idiopatski FSGS - ovu varijantu karakterizira segmentalni, a ponekad i globalni kapilarno-glomerularni kolaps, koji se javlja na pozadini bora. Za idiopatski tip FSGS također je karakteristična hipertrofija i hiperplazija visceralnih stanica. Često je slična varijanta patologije među stručnjacima povezana s uporabom heroina ili HBV infekcije. Nažalost, suvremene terapijske metode zadani oblik vrlo stabilan.

U većini slučajeva (70%) žarišna segmentna renalna skleroza prati nefrotski sindrom, koji teško reagira na terapiju i prilično je težak.

Klasifikacija žarišne segmentalne glomeruloskleroze

Uzroci

Osnova patologije u žarišnoj segmentnoj glomerulosklerozi je oštećenje epitelnih stanica, koje se otkriva tijekom studije. elektronski mikroskop. Stoga, glavni etiološki čimbenici razmatraju se isti uzroci kao i kod razvoja podocitoze i prekomjerne vaskularne propusnosti. Samo s FSGS-om, promjene koje se javljaju s podocitima izazivaju razvoj sklerotičnih procesa.

Iako se javljaju patologije morfološke promjene umjeren karakter, njegov razvoj je progresivan i potpuna remisija se gotovo nikada ne postiže. Posebno teško kliničkim slučajevima kompliciran nefrotskim sindromom.

Simptomi

Za žarišnu segmentalnu glomerulosklerozu tipični su simptomi nefrotskog sindroma i perzistentne proteinurije, hipertenzija i .

Drugim riječima, patologija je karakterizirana takvim manifestacijama:

• , donji dio leđa i udovi, u teškim slučajevima može biti kompliciran hidroperikardom, ascitesom ili hidrotoraksom;
• Anemija, koju karakterizira teška slabost i bljedilo kože, otežano disanje i tahikardija, muhe itd.;
• Za nefrotike su tipične promjene na koži, blijeđenje i prekomjerna suhoća, ljuštenje kože;
• Gastralgični simptomi povezani s mučninom i povraćanjem, nedostatkom apetita, nadutošću i proljevom, epigastričnom boli;
• Oligurija, koja se očituje smanjenjem dnevnog volumena urina, a urin dobiva izraženu mutnu konzistenciju;
• Velik broj, zašto u biološka tekućina prisutne su flokulentne nečistoće;
• Izrazio bol u području bubrega;
• Krvave nečistoće u urinu;
• Učestalo mokrenje, često s malo izlučenog urina;
• Vrtoglavica i glavobolje;
• Hipertenzivne manifestacije povezane s tinitusom i poremećajima vida, bolovima u srcu i povećan broj otkucaja srca, povišeni krvni tlak.

Dijagnostika

Uspostaviti precizna analiza pacijent treba proći temeljitu dijagnozu, koja uključuje ultrazvučni pregled uretera i bubrega, rendgenske snimke i biopsije, i radioizotopska dijagnostika, uroflowmetrija i urodinamski postupci. Osim toga, morat ćete predati popis laboratorijske pretrage Kao opće istraživanje urina, kao i za određivanje razine albumina i proteinskih suspenzija u sastavu urina.

Liječenje

FSGS terapija je često neučinkovita. Dosta dugo (2-9 mjeseci) preporuča se uzimanje glukokortikoidnih lijekova. Od trećine do polovice bolesnika s dugotrajnim liječenjem kortikosteroidima postiže povoljan odgovor na djelovanje lijekova. Ako je FSGS obiteljski ili sekundarni, tada u takvim slučajevima postoji posebna otpornost na glukokortikoidne lijekove.

Ako se postigne poboljšanje ili dođe do recidiva, primjena ciklosporina ili ciklofosfamida pomoći će u postizanju remisije. Ako pacijent ima rezistenciju na glukokortikoide, a FSGS ima zanemareni oblik, tada dugotrajna terapija ACE inhibitori. Ponekad je propisana plazmafereza s takrolimusom. Ako glomeruloskleroza žarišnog segmentnog tipa nije komplicirana nefrotskim sindromom, tada se propisuju antihipertenzivni lijekovi s antiproteinurijskim učinkom i usporavaju razvoj zatajenja bubrega.

Dugo je vladala teorija da je upotreba imunosupresiva besperspektivna, no sada su znanstvenici uspjeli dokazati da dugotrajna terapija sličnih lijekova može dovesti do remisije.

Trajanje terapije glukokortikosteroidima određuje učestalost remisije. Za to se pacijentima propisuje prednizolon (1-1,2 mg / kg dnevna doza) za tečaj od 2-3 mjeseca, zatim se doza lijeka počinje postupno smanjivati.

Predviđanja i komplikacije

Prognoza za žarišnu segmentnu sklerotičnu bolest bubrega prilično je ozbiljna. Ako postoji nefrotski sindrom, tada se slika smatra najnepovoljnijom, jer takvi slučajevi rijetko reagiraju na imunosupresivno liječenje. Remisije u takvih bolesnika nastupaju u izolirani slučajevi, a očekivani životni vijek tijekom petogodišnjeg razdoblja je samo 70-73% odraslih pacijenata.

Otprilike polovica bolesnika razvije zatajenje bubrega u razdoblju od 10 godina, au 20% bolesnika, čak i nakon liječenja, terminalni stadij se razvije za oko 2 godine. Ako pacijentica zatrudni, to će samo komplicirati tijek patološkog procesa, pogoršavajući prognozu za majku i fetus. Čak i kod pacijenata kojima je presađen bubreg, FSGS se ponovio u 20-30% slučajeva. Kod djece je prognoza za oporavak mnogo povoljnija.

Najnepovoljniju prognozu karakterizira kolabirajuća glomerulopatija, koja je praćena kolapsom glomerularnih kapilara, hiperplastičnim i hipertrofičnim promjenama epitelnih stanica, tubularnim mikrocistama, intersticijskim edemom itd.
Na videu o forkalno-segmentalnoj glomerulosklerozi: