Priprema i provođenje radioizotopskih studija bubrega. Radioizotopne metode istraživanja: dijagnostika i skeniranje. Način istraživanja

1. Navedite glavne prednosti radioizotopskih dijagnostičkih metoda u odnosu na druge slikovne metode.

Gotovo u svakom slučaju, radioizotopske metode istraživanja imaju jednu ili više prednosti u odnosu na druge metode:
1. Dobivanje podataka o funkcionalnom stanju organa, koji se ne mogu dobiti drugim metodama (ili je dobivanje tih informacija povezano s velikim ekonomskim troškovima ili rizicima za zdravlje pacijenta).
2. Mogućnost jasnog kontrasta(izotop se pretežno nakuplja u ciljnom organu), unatoč niskoj razlučivosti metode.
3. Relativna neinvazivnost radioizotopske studije (radioaktivni izotop se primjenjuje parenteralno ili oralno).

2. Navedite glavne nedostatke radioizotopskih studija u usporedbi s drugim radiološkim studijama.

1. Razlučivost metode (1-2 cm) niža je od razlučivosti drugih metoda snimanja.
2. Izvršite radioizotopsko skeniranje traje dugo, ponekad 1 sat ili čak i više.
3. Rizik od zračenja znatno veći nego kod magnetske rezonancije ili ultrazvučnog skeniranja. Međutim, u usporedbi s običnom radiografijom ili kompjutoriziranom tomografijom, rizik izloženosti zračenju pacijenata kod većine radioizotopskih tehnika skeniranja nije ništa veći, a ponekad čak i manji (iznimke su studije s uvođenjem leukocita obilježenih galijem-67 ili indijem-III: ove studije imaju rizik od izloženosti 2-4 puta veći nego za sve ostale radioizotopske studije). Za neke testove, kao što su brzina pražnjenja želuca i vrijeme prolaza kroz jednjak, rizik od izloženosti zračenju je manje značajan od onog kod fluoroskopije.
4. Dostupnost metode ograničeno, budući da je za provođenje radioizotopskih studija potrebno imati radiofarmakološke lijekove, kao i stručnjake koji mogu ispravno interpretirati rezultate. Takvi lijekovi i stručnjaci nisu dostupni u mnogim centrima za liječenje i dijagnostiku.

3. Koje su radioizotopske studije najinformativnije pri ispitivanju bolesnika s bolestima gastrointestinalnog trakta?

Radioizotopske studije mogu se koristiti za ispitivanje pacijenata s gotovo svim bolestima gastrointestinalnog trakta. Međutim, usavršavanje i sve raširenija uporaba endoskopije, manometrije, pH praćenja i drugih instrumentalnih istraživačkih metoda donekle ograničava opseg radioizotopskih studija, koje se koriste samo u određenim kliničkim situacijama.

Korištenje radioizotopskih studija za dijagnostiku bolesti gastrointestinalnog trakta

Bilješka. MIBG - t-jodobenzilgvanidin; NM-RAO - heksametilpropilenamin oksim.

4. Kako se izvodi kolescintigrafija (vizualizacija bilijarnog sustava)? Kakva je normalna scintigrafska slika?

Metodologija provođenja standardne kolescintigrafske studije gotovo je ista, bez obzira na kliničke indikacije (vidi pitanje 3). Bolesniku se parenteralno daju pripravci imidodiacetilne kiseline obilježeni tehnecijem-99t. Trenutno se najčešće koriste radiofarmakološki lijekovi DISHIDA, mebrofenin i HIDA (hepato-IDA), a potonji naziv je opći naziv za sve ove lijekove. Unatoč činjenici da se ti lijekovi metaboliziraju na isti način kao bilirubin, mogu se koristiti u dijagnostičke svrhe čak i kod vrlo visokih koncentracija bilirubina u krvi (više od 200 mg/l).
Nakon ubrizgavanja lijeka počinje skeniranje. Svaki pojedinačni pregled traje 1 minutu, a ukupno trajanje istraživanja je 60 minuta ili nešto više. Normalno, pripravci imidodiacetilne kiseline se brzo eliminiraju u jetri. Kada se dobije slika normalnog intenziteta, aktivnost lokve krvi u srcu vrlo brzo slabi i praktički se ne može detektirati već 5 minuta nakon injekcije. Dugotrajna postojanost aktivnosti bazena krvi i slaba apsorpcija lijeka u jetri ukazuju na hepatocelularno zatajenje. Lijevi i desni jetreni kanali često se, iako ne uvijek, vizualiziraju unutar 10 minuta od primjene lijeka, a zajednički žučni kanal i tanko crijevo unutar 20 minuta. Obično žučni mjehur također postaje vidljiv do tog vremena, a normalno se njegova slika može održati 1 sat nakon primjene lijeka pacijentima koji nisu jeli 4 sata. Nakon 1 sata, maksimalna aktivnost lijeka bilježi se u žuči kanali, žučni mjehur i crijeva , a minimalno - u jetri (aktivnost lijeka u jetri možda se uopće ne određuje).
Ako tijekom provođenja svih gore navedenih studija (vidi pitanje 3) nije moguće dobiti sliku organa koji vas zanima nakon 1 sata (na primjer, žučni mjehur u akutnom kolecistitisu, tanko crijevo u žučnom kanalu atrezija), potrebno je ponoviti snimku unutar 4 sata Ponekad nakon početne Tijekom 60-minutne studije daje se sinkalid ili morfin, a zatim se studija nastavlja još 30-60 minuta.

5. Kako pripremiti bolesnika s akutnim kolecistitisom za pregled? Koje mjere treba poduzeti da se skrati vrijeme istraživanja i poveća njegova pouzdanost?

Tradicionalno, akutni kolecistitis se dijagnosticira na temelju funkcionalne kolescintigrafije kojom se otkriva nedovoljna napunjenost žučnog mjehura (obično povezana s prisutnošću kamenca u cističnom kanalu) na početnoj 60-minutnoj studiji i daljnjem 4-satnom snimanju (pozitivna studija). Svi pripremni postupci se provode kako bi se osiguralo da je loša vizualizacija žučnog mjehura istinski pozitivan nalaz, kao i da bi se skratilo vrijeme pregleda koje je ponekad izuzetno zamorno za pacijente. Budući da je hrana potencijalni dugodjelujući stimulator otpuštanja endogenog kolecistokinina i naknadne kontrakcije žučnog mjehura, pacijenti bi se trebali neko vrijeme suzdržati od jela 4 sata prije početka studije; inače test može dati lažno pozitivan rezultat. Dugotrajno gladovanje povećava viskoznost žuči u nepromijenjenom žučnom mjehuru, što može otežati njegovo punjenje radiofarmacima i uzrokovati lažno pozitivne rezultate. Većina kliničara sada koristi brzodjelujuće analoge kolecistokinina kao što su sinkalid. Sincalide se primjenjuje u dozi od 0,01-0,04 mcg/kg intravenozno dulje od 3 minute 30 minuta prije kolescintigrafije, kada je bolesnik gladovao dulje od 24 sata, u slučaju prejedanja ili u teškim slučajevima bolesti.
Unatoč poduzimanju svih navedenih mjera, žučni mjehur može ostati neispunjen čak i do kraja 60-minutne kolescintigrafske pretrage. Ako se unutar 60 minuta žučni mjehur ne vidi, ali se dobro vidi crijevo, preporučljivo je primijeniti intravenski morfin u dozi od 0,01 mcg/kg; nakon primjene morfija potrebno je provesti dodatno ispitivanje unutar 30 minuta. Budući da morfin uzrokuje kontrakciju Oddijevog sfinktera, njegova primjena povećava tlak u bilijarnom sustavu i rješava se funkcionalna opstrukcija cističnog kanala. Ako se nakon toga ne pojavi slika žučnog mjehura, nema smisla nastaviti pregled, jer postaje očito da pacijent ima akutni kolecistitis (vidi sliku). Neki liječnici vjeruju da istovremena primjena sinkalida i morfija može dovesti do perforacije gangrenozne žučne kese, ali ta komplikacija još nije opisana.

Akutni kolecistitis. Studija jetre i bilijarnog sustava, započeta 5 minuta nakon injekcije 99t Tc-mebrofenina, odražava brzi unos lijeka u jetru i njegovo brzo izlučivanje u zajednički žučni kanal i tanko crijevo. Obratite pozornost na odsutnost žučnog mjehura (strelica označava uobičajeni položaj žučnog mjehura). Nakon intravenske primjene 1 mg morfija, na dodatnom 30-minutnom snimanju nije otkriveno punjenje žučnog mjehura. Umjesto opisane tehnike uz uvođenje morfija, može se napraviti 4-satna odgođena studija, ali to samo odgađa studiju, što nije potrebno

6. Treba li raditi scintigrafiju jetre i bilijarnog trakta kod bolesnika kod kojih postoji sumnja na akutni kolecistitis?

Scintigrafija jetre i bilijarnog trakta je najtočnija metoda za dijagnosticiranje akutnog kolecistitisa. Osjetljivost i specifičnost ove metode je 95 %. Međutim, ovu metodu ne treba koristiti kod pregleda svih bolesnika kod kojih postoji sumnja na akutni kolecistitis. Ako je, primjerice, vjerojatnost akutnog kolecistitisa niska (manje od 10%), tada je pozitivan rezultat u niskorizičnim skupinama (što je utvrđeno probirom) najvjerojatnije lažno pozitivan. Ako je vjerojatnost akutnog kolecistitisa visoka (više od 90%), tada će negativan rezultat testa u visokorizičnim skupinama vjerojatno biti lažno negativan. Prilikom pregleda nekih bolesnika, poput bolesnika s akalkuloznim kolecistitisom ili pretilošću, kao i onih s izrazito teškim kliničkim oblikom bolesti, liječnici često dobivaju lažno pozitivne rezultate, pa se rezultati scintigrafije trebaju procjenjivati ​​samo uz ultrazvuk. ili podaci kompjutorizirane tomografije.

7. Kako se kolescintigrafijom dijagnosticiraju i liječe bolesnici s curenjem žuči u trbušnu šupljinu?

Kolescintigrafsku metodu karakterizira visoka osjetljivost i specifičnost u otkrivanju istjecanja žuči u trbušnu šupljinu (vidi sliku). Budući da se nakon operacije često nakuplja tekućina izvan bilijarnog trakta, specifičnost različitih anatomskih studija je mala. Kolescintigrafija ima nisku rezoluciju i stoga ne dopušta preciznu lokalizaciju zone odljeva žuči; Za točnu identifikaciju mjesta curenja žuči može biti potrebna endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP). Kolescintigrafija se također može koristiti za potvrdu da je istjecanje žuči riješeno.

Istjecanje žuči u trbušnu šupljinu. Nakon perkutane biopsije jetre, pacijentica je razvila jaku bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena. Ultrazvučnim pregledom nismo mogli utvrditi uzrok ovih bolova. Radioizotopsko skeniranje s uvođenjem 99mTc-mebrofenina otkrilo je tanki rub žuči duž donjeg i bočnog ruba jetre (velika strelica). Istodobno je primijećeno rano punjenje žučnog mjehura (mala strelica) i odsutnost žuči u tankom crijevu

8. Na temelju kojih se znakova tijekom kolescintigrafije dijagnosticira opstrukcija zajedničkog žučnog voda?

Dilatacija žučnih vodova otkrivena ultrazvučnim pregledom može biti nespecifičan nalaz u bolesnika koji su podvrgnuti operaciji bilijarnog trakta, i obrnuto, akutna opstrukcija žučnih vodova (koja se javlja manje od 24-48 sati prije ultrazvuka) ne mora biti popraćena njihovom dilatacijom. Kada je zajednički žučni kanal blokiran, žučni mjehur i tanko crijevo se ne vide tijekom kolescintigrafije; žučni kanali se često ne vide čak ni tijekom odgođene 4-satne studije. Osjetljivost i specifičnost ove metode u otkrivanju opstrukcije zajedničkog žučnog voda su vrlo visoke (vidi sliku). Rezultati kolescintigrafije su pouzdani i kod visokih koncentracija bilirubina. Ova metoda se može koristiti za razlikovanje opstruktivne i neobstruktivne žutice.

Blokada zajedničkog žučnog kanala. Nakon injekcije lijeka koji se nakuplja u jetri i bilijarnom sustavu, intrahepatični žučni vodovi i tanko crijevo ne vizualiziraju se tijekom 10-minutnih (A) i 2-satnih (B) studija. Ultrazvučni pregled nije otkrio proširenje žučnih vodova niti kamenje u zajedničkom žučnom vodu, koji je najčešći uzrok začepljenja. Pojava "vruće zone" vizualizirane lijevo od jetre posljedica je izlučivanja lijeka urinom (ovo je alternativni put za uklanjanje lijeka iz tijela)

9. Kako se pomoću kolescintigrafije može otkriti disfunkcija Oddijevog sfinktera?

Značajan broj pacijenata žali se na bolove u trbuhu nakon kolescintigrafije; Uzrok takve boli često je disfunkcija Oddijevog sfinktera. Izvođenje manometrije tijekom ERCP-a sasvim je dovoljno za postavljanje dijagnoze, no ova studija je invazivna i često uključuje različite komplikacije. Trenutno se često koristi empirijska scintigrafska ljestvica koja omogućuje kvantitativnu procjenu protoka žuči i funkcije jetre. Dokazano je da postoji bliska korelacija između rezultata kolescintigrafije i rezultata manometrijske studije Oddijevog sfinktera.

10. Koja je uloga kolescintigrafije u dijagnostici atrezije žučnih vodova?

Kolescintigrafija je prilično osjetljiva i vrlo specifična metoda koja uz odgovarajuću pripremu bolesnika omogućuje dijagnosticiranje atrezije žučnih vodova. Glavni simptom atrezije žučnih kanala je prisutnost teškog hepatitisa u novorođenčadi. Ultrazvučno skeniranje u ovom slučaju je neinformativno: omogućuje otkrivanje dilatacije žučnih kanala, ali s atrezijom, dilatacija kanala obično izostaje. Glavni nedostatak scintigrafije je velika vjerojatnost dobivanja lažno pozitivnih rezultata zbog nedovoljnog izlučivanja žuči kod teških oblika hepatitisa. Za otklanjanje ovog nedostatka provodi se premedikacija: peroralno se daje fenobarbital u dozi od 5 mg/kg/dan tijekom 5 dana, koji stimulira izlučivanje žuči. Istodobno, ne može se podcijeniti važnost određivanja koncentracije fenobarbitala u krvnom serumu. Ako se tanko crijevo vidi na odgođenoj kolescintigrafiji, može se isključiti bilijarna atrezija (vidi sliku).

Hepatitis u novorođenčeta sa sumnjom na atreziju žučnih kanala. Kako bi se potvrdila ova složena dijagnoza, pacijentu se daje lijek koji ulazi u jetru i žučni sustav. U ovom slučaju, nakon 5-dnevne kure fenobarbitala, bolesniku je parenteralno primijenjeno 99 t Tc-mebrofenina. Napominjemo da se 2 sata nakon primjene izotopa utvrđuje aktivnost bazena krvi u srcu i znakovi izlučivanja lijeka u žučni mjehur (B), što upućuje na prisutnost hepatocelularnog zatajenja i poremećenog izlučivanja lijeka, koji se uglavnom izlučuje urinom. Tijekom 4-satnog istraživanja u trbušnoj šupljini identificiraju se žarišta manje aktivnosti lijeka (strelice), što može biti posljedica ulaska lijeka u crijevo ili izlučivanja urinom. 24-satna studija kateterizacije mokraćnog mjehura otkriva abnormalno nisku aktivnost lijeka u donjem lijevom kvadrantu abdomena (strelica), ispod i bočno od jetre (L), što ukazuje na ulazak lijeka u crijevo i isključuje atreziju žučnog kanala.

11. U kojim slučajevima je uputno koristiti kolescintigrafiju pri pregledu bolesnika s poremećenom prohodnošću gastrointestinalne anastomoze?

Aferentnu petlju crijeva vrlo je teško pregledati fluoroskopijom, jer se (aferentna petlja) mora antegradno ispuniti suspenzijom barija. Kolescintigrafija omogućuje s visokim stupnjem točnosti isključivanje kršenja prohodnosti aferentne petlje crijeva u slučaju kada je aktivnost lijeka u aferentnoj i eferentnoj petlji crijeva određena 1 sat nakon parenteralne primjene. radiofarmakološkog lijeka. Poremećena prohodnost gastroenteroanastomoze dijagnosticira se kada se otkrije nakupljanje radiofarmakološkog lijeka u aferentnoj petlji crijeva u kombinaciji s ulaskom tog lijeka u eferentnu petlju nakon 2 sata.

12. Što je diskinezija žučnog mjehura? Kako se provodi kolescin-tigrafska studija funkcije evakuacije žučnog mjehura?

Značajan broj pacijenata kod kojih kliničke i instrumentalne studije ne otkrivaju promjene u žučnom mjehuru pati od bolova povezanih s disfunkcijom žučnog mjehura. Ozbiljnost simptoma u takvih bolesnika smanjuje se nakon kolecistektomije. Pojava ovih bolova može se temeljiti na nekoliko još nedovoljno proučenih patoloških stanja, koja se obično objedinjuju pod općim nazivom “bilijarna diskinezija”. Vjeruje se da je osnova bilijarne diskinezije kršenje koordinacije kontrakcija žučnog mjehura i cističnog kanala. Kao posljedica ovog poremećaja javlja se bol. Utvrđeno je da se kod bilijarne diskinezije oslobađa abnormalno mala količina žuči kada je stimulirana kolecistokininom (sinkalidom).
Nakon punjenja žučnog mjehura, radi poticanja njegove kontrakcije, daje se syn-calide u dozi od 0,01 mcg/kg tijekom 30-45 minuta. Količina žuči koju izluči žučni mjehur u 30 minuta je ejekcijska frakcija žučnog mjehura. Ova frakcija normalno čini 35-40% kapaciteta žučnog mjehura. Kolescintigrafija s uvođenjem sinkalida je visoko informativna metoda koja vam omogućuje određivanje ejekcijske frakcije žučnog mjehura i, sukladno tome, identificiranje funkcionalnih poremećaja.

13. Kojom se radioizotopnom metodom određuje brzina pražnjenja želuca?

Brzina evakuacije i tekućeg i krutog sadržaja iz želuca može se odrediti pomoću studija radioizotopa. Brzina evakuacije želučane tekućine obično se određuje kod djece. Otopina koloidnog sumpora obilježenog tehnecijem-99t daje se djetetu s mlijekom ili uz obični obrok. Skeniranje se provodi svakih 15 minuta tijekom 1 sata, zatim se izračuna poluvrijeme lijeka. U odraslih se brzina evakuacije krute hrane iz želuca obično određuje nakon gladovanja preko noći. Pacijent jede kajganu sa sumporom obilježenom tehnecijem-99t uz običnu hranu, zatim se prednja i stražnja projekcija skeniraju svakih 15 minuta tijekom 1,5 sata, nakon čega se izračunava postotak eliminiranog lijeka. Ne postoje standardne dijete, rezultati istraživanja ovise o sastavu doručka. Tipično, pacijentu se nudi doručak, čija je energetska vrijednost 300 kalorija. Doručak uključuje kajganu, kruh i maslac; dok je pražnjenje želuca 63% u 1 satu (± 11%).

14. U kojim kliničkim situacijama je preporučljivo odrediti brzinu pražnjenja želuca radioizotopskim metodama?

S simptomi povezani s oštećenjem želučanog motiliteta prilično su nespecifični, a rendgenski pregled s barijevom suspenzijom ne dopušta kvantitativnu procjenu brzine pražnjenja želuca; Osim toga, ova studija nije fiziološka. Metode određivanja brzine pražnjenja želuca su polukvantitativne, što uvelike otežava interpretaciju rezultata. Osim toga, ove tehnike nisu standardizirane. Međutim, određivanje brzine pražnjenja želuca u određenim skupinama bolesnika (primjerice, bolesnici sa šećernom bolešću i pacijenti koji su bili podvrgnuti gastrektomiji) može biti vrlo korisno, budući da se ovom metodom može razjasniti podrijetlo nespecifičnih kliničkih simptoma (vidi sliku) .

Slika normalnog pražnjenja želuca. A. Početna slika u prednjoj (A) i stražnjoj (P) projekciji nakon što je pacijent uzeo koloidni sumpor s oznakom "Tc" s kajganom i odreskom. Nakupljanje lijeka u fundusu želuca (F) otkriva se u stražnja projekcija s naknadnim ulaskom u antrum želuca (an) B. Nakon 90 minuta, mala količina lijeka ostaje u fundusu želuca, značajna količina se nakuplja u antrumu želuca ( an), osim toga, detektira se nakupljanje lijeka u tankom crijevu (S). C. Nakon 84,5 min 50% hrane napušta želudac (norma je 35-60% za ovu hranu)

15. Koje radioizotopne metode za proučavanje jednjaka postoje i kada ih treba koristiti?

U kliničkoj praksi koriste se tri radioizotopne metode ispitivanja jednjaka: ispitivanje motiliteta jednjaka, testiranje gastroezofagealnog refluksa i detekcija plućne aspiracije.
Proučavanje motiliteta jednjaka. Dok pacijent guta vodu koja sadrži koloidni 99m Tc, liječnik dobiva niz uzastopnih slika jednjaka. Ova je studija prilično točna i omogućuje kvantitativnu procjenu pokazatelja koji odražavaju funkcionalno stanje jednjaka. Prednost radiografskog pregleda s barijevom suspenzijom je u tome što omogućuje razlikovanje strukturnih i funkcionalnih poremećaja s visokom točnošću. No, radioizotopsko ispitivanje motoričke aktivnosti jednjaka ima svoje prednosti - lako se izvodi i omogućuje neinvazivan način procjene učinkovitosti liječenja poremećaja motoričke aktivnosti jednjaka i ahalazije.
Studija gastroezofagealnog refluksa. Ovaj test uzima niz uzastopnih slika jednjaka nakon što pacijent popije sok od naranče koji sadrži koloidni Tc dok je pacijentov trbuh stisnut posebnim zavojem za napuhavanje. Iako je ova metoda manje osjetljiva od 24-satnog pH praćenja jednjaka, osjetljivija je nego praćenje pH jednjaka nego osjetljivost fluoroskopije pomoću suspenzije barija Ovu metodu preporučljivo je koristiti u probiru bolesnika ili za procjenu učinkovitosti liječenja već uspostavljenog gastroezofagealnog refluksa. Otkrivanje plućne aspiracije. Ova studija je snimanje prsnog koša nakon umetanja per os koloidni 99mTc s vodom. Aspiracija se dijagnosticira kada se otkrije aktivnost lijeka u projekciji pluća. Iako je osjetljivost ove metode dosta niska, ipak je veća od osjetljivosti radioloških metoda s kontrastnim tvarima. Osim toga, radioizotopska metoda ima prednost u jednostavnom dobivanju niza sekvencijalnih slika, što omogućuje otkrivanje isprekidane aspiracije.

16. Kakvu ulogu imaju radioizotopne dijagnostičke metode u pregledu bolesnika s lezijama koje zauzimaju prostor jetre?

Tradicionalno skeniranje jetre i slezene, pri čemu se intravenozno ubrizgava lijek koji hvataju Kupfferove stanice, ili koloidna otopina sumpora ili albumina obilježenog s 99mTc, može se zamijeniti ultrazvučnim skeniranjem ili kompjutoriziranom tomografijom, budući da su te metode istraživanja veću rezoluciju i omogućuju procjenu stanja obližnjih organa i tkiva. Međutim, ako je nemoguće postaviti točnu dijagnozu, primjerice kod bolesnika s masnom infiltracijom jetre (vidi sliku), preporučljivo je napraviti radioizotopnu funkcionalnu pretragu.

Studija lezije koja zauzima prostor u jetri. A. Kompjuterizirana tomografija jetre korištenjem radiokontrastnog sredstva otkrila je difuznu masnu infiltraciju jetre i dva relativno normalna područja (zaokružena) kod pacijenta s rakom debelog crijeva nakon liječenja 5-fluorouracilom. Treba napraviti diferencijalnu dijagnozu između nodularne regeneracije i metastatske bolesti jetre. B. Prilikom vizualizacije ovih patoloških žarišta u krupnom planu u prednjoj projekciji tijekom kolescintigrafije, metastaze se pojavljuju kao svijetli defekti punjenja (strelica). Ako se takvi nedostaci ne identificiraju, tada su otkrivene formacije koje zauzimaju prostor čvorovi regeneracije Žarišna nodularna hiperplazija tradicionalnim radioizotopnim skeniranjem jetre i slezene izgleda kao nakupina "toplih" ili "vrućih" žarišta, budući da Kupfferove stanice prevladavaju u čvorovima, a izgleda kao skupina "hladnih" žarišta kada se radi funkcionalna kolescintigrafija, budući da postoji je nedovoljan broj hepatocita u čvorovima. Fokalna nodularna hiperplazija jetre karakterizirana je kombinacijom ovih znakova. I obrnuto, kada adenom jetre, koji se uglavnom sastoje od hepatocita, otkrivene formacije izgledaju "tople" ili "vruće" kada se izvodi kolescintigrafija i "hladno" kada se izvodi tradicionalno radioizotopsko skeniranje jetre i slezene. I ova kombinacija je dosta specifična. Hepatomi također izgledaju "toplo" ili "hladno" (ali ne "vruće") prilikom izvođenja kolescintigrafije. Stanice velike većine hepatoma imaju visok afinitet za galij-67 i aktivno ga akumuliraju. Ova se kombinacija također može smatrati vrlo specifičnom, ako se ne uzmu u obzir rijetke metastaze raznih tumora u jetri, koji imaju afinitet prema galiju (vidi tablicu).

Diferencijalna dijagnoza lezija koje zauzimaju prostor jetre otkrivenih tijekom studija radioizotopa

* Izuzetak su metastaze u jetri koje imaju afinitet prema galiju.

17. Koje tehnike radioizotopnog skeniranja omogućuju dijagnosticiranje hemangioma jetre?

Pomoću računalne tomografije, magnetske rezonancije i ultrazvučnog skeniranja nije uvijek moguće dijagnosticirati hemangiom jetre. Odgođena jednofotonska emisijska kompjutorizirana tomografija (SPECT, trodimenzionalna scintigrafska slika na mnogo načina slična CT-u), koja ispunjava hemangiome Tc-označenim crvenim krvnim stanicama, najosjetljivija je i najspecifičnija metoda za dijagnosticiranje hemangioma većih od 2,5 cm ( vidi. Slika).Vjerojatnost otkrivanja malih hemangioma (manjih od 1 cm) tijekom SPECT-a također je vrlo visoka. To je zbog vrlo visoke selektivnosti nakupljanja lijeka u hemangiomima. Odgođeni SPECT je metoda izbora kod dijagnosticiranja hemangioma jetre. Međutim, ako su hemangiomi smješteni u blizini krvnih žila, može biti teško razlikovati hemangiome od žila, u kojem slučaju je potrebno koristiti druge metode snimanja.Prilično rijetke trombozirane hemangiome i hemangiome koji su podvrgnuti fibroznoj degeneraciji također je vrlo teško identificirati pomoću SPECT-a.

Hemangioma jetre. A. Ultrazvučnom pretragom nalazi se hipoehogena tvorba od 3 cm, čiji je izgled karakterističan za hemangiom, ali nije dovoljno specifičan. B. Nakon 2 sata, pri izvođenju SPECT-a s uvođenjem eritrocita obilježenih s 99m Tc, utvrđuje se žarište povećane akumulacije radioizotopa u donjim dijelovima desnog režnja jetre tijekom rekonstrukcije presjeka u aksijalnoj i koronalnoj ravnini. (strelice). C. Kompjuterizirana tomografija s kontrastom otkriva centripetalno (aferentno) punjenje čvorova (strelica), što omogućuje potvrdu dijagnoze utvrđene tijekom studije s uvođenjem eritrocita označenih s 99m Tc

18. Je li moguće otkriti ektopičnu želučanu sluznicu metodama radioizotopnog skeniranja?

Glavni je izvor gastrointestinalnog krvarenja u djece Meckelov divertikulum gotovo uvijek sadrži želučanu sluznicu. Budući da se 99m Tc-pertehnetat selektivno nakuplja u želučanoj sluznici, ovaj je lijek idealan za lokalizaciju izvora krvarenja koje je vrlo teško identificirati tradicionalnim rendgenskim kontrastnim studijama s kontrastnim tvarima. Studija uključuje intravensku primjenu pertehnetata pacijentu i skeniranje trbušne šupljine nakon 45 minuta. Tipično, ektopična želučana sluznica vizualizira se istovremeno sa želucem i ne pomiče se tijekom studije. Osjetljivost metode za otkrivanje krvarećeg Meckelovog divertikuluma je 85%. Da bi se povećala osjetljivost metode, pacijentu se može prethodno dati cimetidin (za blokiranje izlučivanja pertehnetata u lumen crijeva) i/ili glukagon (za suzbijanje gastrointestinalnog motiliteta i sprječavanje ispiranja lijeka). Ista tehnika skeniranja može se koristiti za identifikaciju neodstranjena sluznica antruma želuca nakon operacije kroničnog želučanog ulkusa; u ovom slučaju je osjetljivost metode 73%, a specifičnost 100%.

19. Kako se provodi test apsorpcije vitamina B 12 (Schillingov test) i u kojim slučajevima se koristi?

Schillingov test omogućuje ispitivanje sposobnosti tijela da apsorbira i izluči vitamin B 42 . Budući da postoji mnogo uzroka smanjene apsorpcije vitamina B 12, studija se provodi u fazama, u svakoj fazi identificiraju se (ili isključuju) najvjerojatniji uzroci nedostatka vitamina B 12. Iako neki kliničari ne utvrđuju uzrok nedostatka vitamina B12 u liječenju bolesnika s nedostatkom vitamina B12, utvrđivanje etiologije bolesti za mnoge je bolesnike vrlo važno jer se mogu otkriti popratne bolesti ili poremećaji na koje se nije sumnjalo.

Nema potrebe (čak je i nepoželjno) propisivati ​​dodatke vitamina B12 pacijentu s teškim nedostatkom vitamina B12 prije provođenja Schillingovog testa. U prvoj i svim sljedećim fazama istraživanja, pacijentu se intramuskularno ubrizgava obični (neradiološki obilježeni) vitamin B 12, 1 mg, kako bi se "vezali" odgovarajući receptori, a 2 sata nakon toga pacijent uzima vitamin B 12, označena radioaktivnim kobaltom, zajedno s hranom. Nužni uvjeti za uspješnu studiju su da se pacijent suzdrži od jela 3 sata prije i nakon uzimanja lijeka s radioaktivnim vitaminom B 12 (kako bi se izbjeglo vezanje označenog vitamina B 12 na hranu) i da se prikupi sav izlučeni urin 24-48 sati nakon davanje lijeka. Određuje se koncentracija kreatinina u mokraći i dnevna diureza. Nizak sadržaj kreatinina u dnevnom volumenu urina može ukazivati ​​na nepravilno prikupljanje urina za analizu, čime se umjetno smanjuje količina vitamina B12 izlučenog urinom. Radioaktivni kobalt detektira se u sakupljenom urinu. Normalno se manje od 10% doze radioaktivnog kobalta uzetog oralno oslobađa u 24 sata. Ako se otpuštanje vitamina U 12 unutar 24 sata unutar normalnih granica, to ukazuje na njegovu normalnu apsorpciju u gastrointestinalnom traktu.
Ako se u prvoj fazi istraživanja otkrije bilo kakva patologija, prijeđite na drugu fazu. U drugoj fazi studije provode se iste radnje kao u prvom, s izuzetkom da, zajedno s radioaktivnim pripravkom vitamina B 12, pacijent uzima unutarnji faktor. Treća faza ima nekoliko modifikacija. Izbor modifikacije ovisi o etiologiji malapsorpcije vitamina B12 koja se očekuje na temelju kliničkih podataka (vidi sliku). Otkrivanje normalnog izlučivanja vitamina B 12 u drugom stadiju uz prisutnost promjena otkrivenih u prvom stadiju ukazuje na prisutnost perniciozne anemije.

Algoritam za određivanje etiologije nedostatka vitamina B 12

20. Je li moguće detektirati akcesornu slezenu metodama radioizotopnog skeniranja?

Neuspjeh splenektomije izvedene zbog idiopatske trombocitopenije može biti posljedica činjenice da je pacijentu ostala dodatna slezena.
Ova neotkrivena pomoćna slezena može biti uzrok bolova u trbuhu. Da bi se utvrdila lokalizacija malih područja tkiva slezene, najpoželjnije je izvesti skeniranje s uvođenjem označenih 99m Ts eritrociti, koji su bili podvrgnuti toplinskoj obradi, jer se oštećene crvene krvne stanice selektivno nakupljaju u tkivu slezene. Ova tehnika skeniranja je metoda izbora, posebno kada se izvodi SPECT. Međutim, posebna toplinska obrada crvenih krvnih stanica može se provesti samo u specijaliziranim laboratorijima, stoga se ova metoda ne koristi u svim dijagnostičkim i liječničkim centrima. U pravilu se tradicionalno skeniranje jetre i slezene koristi kao metoda početnog pregleda. Ako se otkrije akcesorna slezena, provodi se odgovarajuća terapija (vidi sliku). Ako skeniranje jetre i slezene ne otkrije dodatnu slezenu, provodi se studija s uvođenjem radioaktivno obilježenih crvenih krvnih stanica podvrgnutih toplinskoj obradi.

Dodatna slezena u bolesnika koji je podvrgnut splenektomiji zbog idiopatske trombocitopenijske purpure. Izuzetno visok stupanj kontrasta postignut uvođenjem koloidnog sumpora obilježenog s 99m Tc omogućuje vizualizaciju čak i malih područja tkiva slezene (strelica) i naknadno uklanjanje. Prikazane su slike dobivene skeniranjem u lijevoj prednjoj kosoj (LAO) i stražnjoj (PST) projekciji. Ako se tijekom studije dobije negativan rezultat s uvođenjem koloidnog sumpora obilježenog radioaktivnim tehnecijem, preporučljivo je provesti posebnu studiju visokog kontrasta, na primjer, skeniranje s uvođenjem označenih toplinski obrađenih crvenih krvnih stanica, koje selektivno nakupljaju pretežno u slezeni, što nam u većini slučajeva omogućuje određivanje prisutnosti akcesorne slezene

21. Kojim se metodama radioizotopnog skeniranja mogu pregledati bolesnici s upalnim bolestima crijeva i abdominalnim apscesima?

Za otkrivanje infektivnih i gnojnih žarišta u trbušnoj šupljini koristi se skeniranje s uvođenjem galija-67, leukocita obilježenih 99m Tc-NMRAO i leukocita obilježenih indijem-111.
Galij-67 normalno otpušten u crijevo, mala količina 99m Tc-HMAO iz leukocita također ulazi u crijevo; stoga su ti lijekovi manje učinkoviti u otkrivanju upalni žarišta u trbušnoj šupljini. Kod skeniranja galijem-67, možda će biti potrebno obavljati slične pretrage tijekom tjedan dana za procjenu pokretljivosti crijeva. U ovom slučaju žarišta upale u trbušnoj šupljini mogu se jasno identificirati. Nedostaci skeniranja s uvođenjem galija-67 nadoknađeni su relativno niskom cijenom ove studije. Unatoč velikoj dozi zračenja (ekvivalent dozi zračenja pri izvođenju 2-4 kompjutorizirane tomografije trbušne šupljine), ova metoda se koristi prilično često. Studije s uvođenjem leukocita obilježenih s 99m Tc-HMPAO i 111 In su skuplje i zahtijevaju posebnu opremu.
Skeniranje s injekcijom obilježenih leukocita 111 In, koji se inače nakuplja samo u jetri, slezeni i koštanoj srži, metoda je izbora pri utvrđivanju lokalizacije gnojno-infektivna žarišta u trbušnoj šupljini u slučajevima kada kompjutorizirana tomografija, magnetska rezonancija i ultrazvučno skeniranje ne dopuštaju dijagnozu. Normalno, leukociti također apsorbiraju jetra i slezena, stoga se, kako bi se dobila jasna slika, dodatno izvodi izotopsko skeniranje s uvođenjem koloidnog sumpora s oznakom "TC" (tradicionalno skeniranje jetre i slezene). i slezene pojavljuju se kao "hladne" lezije kod konvencionalnog skeniranja jetre i slezene te pojava "vrućih" lezija kod skeniranja uz uvođenje leukocita obilježenih s 111 In. Nedostatak metode je i potreba provođenja odgođenog pregleda. skenirati nakon 24 sata kako bi se dobila najpouzdanija slika Unutar 1 sata nakon parenteralne primjene leukocita obilježenih s 99m Tc-NMRAO podaci skeniranja jasno koreliraju s težinom upalnog procesa Utvrđena lokalizacija žarišta upale u crijevima podudara se s lokalizacijom ovih lezija utvrđenih tijekom drugih slikovnih studija. Stoga se ova metoda skeniranja može koristiti za neinvazivno praćenje. Kao radiofarmakološki lijek poželjno je koristiti leukocite obilježene s 111 In jer je ova metoda najosjetljivija i njezina je primjena povezana s najmanjim izlaganjem zračenju.

22. Je li uputno koristiti metode radioizotopnog skeniranja kod postavljanja katetera za arterijsku perfuziju?

Postavljanje arterijskih katetera za perfuziju jetre često predstavlja izazov zbog nenamjernog otkrivanja nedijagnosticiranih sistemskih šantova, pomicanja katetera i neizbježne istodobne perfuzije područja gdje su visoke koncentracije visoko toksičnih kemoterapijskih lijekova nepoželjne. Injekcija makroagregiranog albumina (MAA) obilježenog s 99m Tc u kateter uzrokuje mikroembolizaciju na razini arteriola i daje sliku koja se može koristiti za procjenu područja mjesta perfuzije, posebno kada se koristi SPECT. Koristeći ovu tehniku, nemoguće je dobiti pouzdane rezultate pri korištenju radiokontrastnog sredstva, jer se ono brzo razrjeđuje na razini arteriola.

23. Je li uputno koristiti radioizotopne metode snimanja kod utvrđivanja lokalizacije izvora gastrointestinalnog krvarenja ili je u ovom slučaju dovoljno koristiti jednostavnije metode?

Skeniranje s unošenjem crvenih krvnih stanica obilježenih s 99m Tc u otkrivanju prolaznog krvarenja je u većini slučajeva osjetljivija metoda od angiografije (vidi sliku). Ranije je vrijedilo pravilo da se identifikacija izvora gastrointestinalnog krvarenja metodama radioizotopnog skeniranja uvijek provodi kao metoda probira i prethodi angiografiji. Trenutno se ovo pravilo ne poštuje uvijek. Međutim, u utvrđivanju lokalizacije izvora krvarenja, radioizotopsko skeniranje može biti korisno u mnogim slučajevima. Poznavajući prednosti i nedostatke svih metoda, stručnjak može odabrati najprikladniju studiju u svakom konkretnom slučaju.

Krvarenje iz tankog crijeva. Nakon neuvjerljivog endoskopskog pregleda u pozadini krvarenja u tijeku, pacijent je podvrgnut radioizotopskom skeniranju s uvođenjem Tc-označenih crvenih krvnih stanica, zbog čega je bilo moguće otkriti izvor krvarenja, vizualiziran u blizini slezene (velika strelica). Kada je ponovljeno skeniranje provedeno nakon 85 minuta, napredovanje izotopa duž tankog crijeva (male strelice) prema donjem desnom kvadrantu abdomena. Ovi nalazi su potvrdili da je izvor krvarenja bio u tankom crijevu. Tijekom operacije , izvor krvarenja je donji duodenalni ulkus (B - mokraćni mjehur; AC - uzlazni kolon)

24. Koje metode radioizotopnog skeniranja je preporučljivo koristiti za identifikaciju izvora krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta?

Dobro je poznato da je lokalizacija izvora akutnog krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta povezana sa značajnim poteškoćama. Točno određivanje uzroka krvarenja često nije važno za razvoj taktike liječenja, jer liječenje u svakom slučaju uključuje resekciju dijela debelog crijeva. Čak je i akutno i intenzivno krvarenje često prolazno i ​​stoga se često ne otkriva tijekom angiografije; u takvim slučajevima, krvarenje se dijagnosticira prisutnošću krvi u lumenu crijeva, otkrivenom tijekom endoskopskog pregleda. Vrlo je teško identificirati izvor krvarenja, koji je lokaliziran u distalnim dijelovima tankog crijeva, nedostupnim endoskopu.
Trenutno se koriste dvije metode za lokalizaciju izvora krvarenja iz gastrointestinalnog trakta: kratkotrajno skeniranje nakon primjene koloida obilježenog s 99m Tc i dugotrajno skeniranje nakon primjene eritrocita obilježenih s 99m Tc. upotrebom koloidne otopine s 99m Tc u identificiranju malog krvarenja, ova metoda ima karakteristično ograničenje za angiografiju povezano s vremenom dok lijek ostaje u krvotoku (nekoliko minuta). Skeniranje s uvođenjem eritrocita obilježenih s 99m Tc je poželjnija metoda, budući da ubrizgani lijek ostaje u krvotoku dulje vrijeme (ovo vrijeme je određeno poluživotom radioaktivnog izotopa), što, kada se provodi dugotrajno terminsko skeniranje, omogućuje otkrivanje nakupina radioaktivne krvi u lumenu crijeva.
Ova tehnika je postala široko korištena nakon in vitro dobiveni su eritrociti obilježeni tehnecijem-99t. Razvoj metode za dobivanje obilježenih stanica in vitro je od velike važnosti, jer neadekvatno označavanje crvenih krvnih stanica in vivo može uzrokovati artefakte povezane s otpuštanjem crvenih krvnih stanica kroz želudac i urin. Pacijentu se ubrizgavaju radioaktivno obilježene crvene krvne stanice, nakon čega se dobiva niz uzastopnih računalnih slika. Studija traje 90 minuta ili više. Pri korištenju računala osjetljivost ove metode u određivanju mjesta izvora krvarenja veća je nego pri korištenju kinetoskopa.

25. Kako procijeniti funkcionalnu održivost peritonealno-venskog shunta metodama radioizotopnog skeniranja?

Kada se poveća volumen abdomena u bolesnika s peritonealno-venskim šantom (LeVeen ili Denver), najprije treba procijeniti funkcionalnu održivost šanta, budući da se količina tekućine u trbušnoj šupljini može povećati kao posljedica opstrukcije šanta. Ako je shunt napravljen od radionegativnog materijala, radiografske studije se ne mogu koristiti, au svakom slučaju, za provođenje takvih studija mora se izvršiti kateterizacija shunt-a. Budući da tekućina teče kroz shunt samo u jednom smjeru, vrlo je teško procijeniti funkcionalnu održivost shunta tijekom retrogradne primjene kontrastnog sredstva. Integritet šanta može se procijeniti intraperitonealnom primjenom 99m Tc-MAA i kasnijim skeniranjem prsnog koša 30 minuta kasnije. U tom slučaju možda se ne vidi sam shunt, ali se utvrđuje prodor 99m Tc-MAA u arteriole pluća, što ukazuje na prohodnost shunt-a.

Postoje "slijepa" područja oko jetre i slezene. Ova metoda ne dopušta lokalizaciju izvora prolaznog krvarenja bez brojnih ponovljenih injekcija

Skeniranje s injekcijom obilježenih crvenih krvnih stanica99m Tc

Najosjetljivija metoda za identifikaciju izvora prolaznog krvarenja. Ova metoda omogućuje vam nekoliko pretraga tijekom dana

Relativno neinvazivna metoda

Proces označavanja crvenih krvnih zrnaca je dugotrajan (20-45 min) Ponovljeno skeniranje ne dopušta preciznu lokalizaciju izvora krvarenja, jer se krv brzo kreće u lumenu crijeva Oko jetre i slezene postoje „slijepa“ područja

Angiografija

Ova metoda se može koristiti za liječenje (davanje vazopresina, Gelfoama)

Metoda je neosjetljiva ako krvarenje nije intenzivno tijekom primjene kontrastnog sredstva Invazivna metoda