Kako izračunati volumen intravenske infuzije za dijete. Lijek

ICD-10: A 02-A 04, A 08

opće informacije

Patogeneza proljeva u akutnim crijevnim infekcijama

Trenutno se razlikuju sljedeći mehanizmi za razvoj sindroma proljeva u akutnim crijevnim infekcijama:
1. Osmotski.
Kod većine virusnih proljeva dolazi do oštećenja epitela crijevnih resica na čijoj površini dolazi do sinteze disaharidaza (laktaza, maltaza, saharaza). Njihova nedovoljna sinteza dovodi do nakupljanja disaharida u crijevnoj šupljini, povećavajući Osmotski tlak u crijevima, što sprječava apsorpciju vode. Osim toga, tijekom virusnog proljeva smanjuje se aktivnost K-Na-ATPaze u enterocitima, što rezultira smanjenjem transporta natrija i glukoze u crijevne stanice, koje su, pak, vodiči vode.
Kod virusnih akutnih crijevnih infekcija prevladava osmotski mehanizam proljeva.
2. Sekretorni.
Pod utjecajem enterotoksina u membrani enterocita aktivira se enzim adenilat ciklaza, koji uz sudjelovanje ATP-a pospješuje sintezu cikličkih nukleotida (cAMP i cGMP). Nakupljanje potonjeg uzrokuje stimulaciju specifičnih fosfolipaza, koje reguliraju propusnost staničnih membrana i pojačavaju izlučivanje vode i elektrolita u crijevnu šupljinu.
Sekretorni mehanizam proljeva javlja se kod akutnih crijevnih infekcija čiji uzročnici izlučuju enterotoksin. Klasični primjeri toga su kolera i enterotoksigena escherichiosis.
3. Eksudativni ili upalni.
Kada neki uzročnici napadnu stijenku crijeva, u njoj se razvija upala, koja je praćena sintezom medijatora upale (kinina, prostaglandina, histamina, serotonina, citokina). U tom slučaju dolazi do izravnog oštećenja staničnih membrana, povećanja njihove propusnosti, poremećaja mikrocirkulacije u crijevnoj sluznici i pojačanog motiliteta crijeva. Sami upalni medijatori mogu izravno aktivirati adenilat ciklazu. Tijekom invazivnih crijevnih infekcija u crijevnu šupljinu oslobađa se velika količina eksudata koji sadrži sluz, bjelančevine i krv, što povećava volumen crijevnog sadržaja i količinu tekućine u njemu.
Eksudativni mehanizam javlja se kod invazivnog proljeva.

Liječenje akutnih crijevnih infekcija u djece

Dijetoterapija

Posljednjih godina promijenili su se pristupi dijetoterapiji akutnih crijevnih infekcija. Terapeutska prehrana je trajna i važna komponenta liječenje proljeva u svim fazama bolesti. Temeljno važna točka u organizaciji prehrane bolesne djece je odbijanje pauza za čaj, jer je dokazano da je čak i kod teških oblika proljeva očuvana probavna funkcija većeg dijela crijeva, a dijete gladovanja pomažu usporavanju usporavaju procese popravljanja, smanjuju toleranciju crijeva na hranu i pridonose pothranjenosti i značajno oslabljuju zaštitne sile tijelo. Volumen i sastav hrane ovisi o dobi, tjelesnoj težini djeteta, težini sindroma proljeva i prirodi prethodnih bolesti. Uravnotežena prehrana važna je za brzu obnovu rada crijeva. U akutnom razdoblju gastroenteritisa preporuča se smanjiti dnevnu količinu hrane za 1/2-1/3, u akutnom razdoblju kolitisa - za 1/2-1/4. Moguće je povećati učestalost hranjenja do 8-10 puta dnevno dojenčad i do 5-6 puta - za stariju djecu, posebno s nagonom na povraćanje. U ovom trenutku najfiziološkijim se smatra rani, postupni nastavak prehrane. Uspostavljanje kvalitativnog i kvantitativnog sastava hrane, karakterističnog za djetetovu dob, provodi se što je prije moguće nakon rehidracije i nestanka znakova dehidracije. Smatra se da rani nastavak normalne prehrane zajedno s oralnom rehidracijom smanjuje proljev i potiče brži oporavak crijeva.
Dojenje treba nastaviti unatoč proljevu. To je zato što djeca s proljevom dobro podnose laktozu u ljudskom mlijeku. Osim toga, ljudsko mlijeko sadrži epitelne, transformirane i inzulinu slične faktore rasta. Ove tvari doprinose bržem obnavljanju crijevne sluznice djece. Ljudsko mlijeko također sadrži antiinfektivne faktore kao što su laktoferin, lizozim, Ig A i bifidum faktor.
Ako je apsorpcija ugljikohidrata poremećena i sekundarni nedostatak laktaze se razvija na pozadini virusne, vodene dijareje, tjeskobe, nadutosti, regurgitacije, prskanja pjenaste stolice nakon svakog hranjenja. Istodobno, rano uvođenje u prehranu prilagođenih smjesa koje sadrže laktozu iz kravljeg mlijeka i sokova može pogoršati stanje djeteta i produžiti trajanje proljeva. Osim, kravlje mlijeko sadrži proteine ​​koji alergiziraju djetetovo tijelo.
Ne preporuča se koristiti mliječne formule na bazi soje u akutnom razdoblju proljeva. Utvrđena je povećana osjetljivost crijevne sluznice djece na proteine ​​soje tijekom proljeva. To povećava rizik od razvoja proteinske enteropatije.
Važna točka koja utječe na trajanje vodene proljeva je isključivanje, ako je moguće, disaharida iz prehrane. U akutnom razdoblju virusnog proljeva u dojenčadi preporuča se zamijeniti konvencionalne prilagođene formule s niskim sadržajem laktoze. Trajanje niskolaktozne dijete je individualno i ovisi o stanju djeteta. Obično se propisuje za akutno razdoblje bolesti i poništava se odmah nakon početka stvaranja stolice.
U djece koja primaju dodatnu prehranu, preporuča se uvođenje kaše s vodom u prehranu; ranije davanje mesni pire. Možete propisati pečene jabuke i fermentirane mliječne proizvode. Preporuča se uvesti u prehranu namirnice bogate pektinskim tvarima (pečena jabuka, banane, pire od jabuke i mrkve). Potonji je posebno indiciran za akutne crijevne infekcije, koje su popraćene sindromom kolitisa.

Rehidracijska terapija
Pravodobna i adekvatna rehidracijska terapija primarna je i najvažnija karika u liječenju akutnih crijevnih infekcija, kako sekretornih tako i invazivnih. Rana primjena odgovarajuće rehidracijske terapije glavni je uvjet za brzo i uspješno liječenje bolesti.
Pri provođenju rehidracijske terapije prednost treba dati oralnoj rehidraciji. Vrlo je učinkovit, jednostavan, dostupan kod kuće i jeftina metoda. Mora se naglasiti da je oralna rehidracija najučinkovitija kada se primjenjuje od prvih sati od početka bolesti. Oralna rehidracija kod akutnih crijevnih infekcija trebala bi biti prva mjera liječenja, koja se provodi kod kuće kada se pojave prvi simptomi bolesti. Rano imenovanje oralne otopine omogućuje učinkovito liječenje većine djece kod kuće, smanjuje postotak pacijenata koji su hospitalizirani i sprječava razvoj teških oblika eksikoze. Nema kontraindikacija za oralnu rehidraciju. Čak ni opetovano povraćanje nije prepreka za oralnu primjenu tekućine. S tim u vezi, preporučljivo je u svakoj obiteljskoj medicini uz antipiretike i lijekove protiv bolova imati pripravke za oralnu rehidraciju. Treba imati na umu da u otopinama koje se koriste za oralnu rehidraciju koncentracija glukoze ne smije biti veća od 2%. Ako je veći, tada se osmolarnost u crijevnoj šupljini povećava u odnosu na krv, što rezultira pojačanim dotokom tekućine iz krvi u crijevo i njezinim gubitkom s proljevom. Pri niskoj koncentraciji glukoze (manje od 1%), ona neće u dovoljnoj mjeri obavljati funkciju kotransporta za molekule natrija, zbog čega neće biti osigurana dovoljna apsorpcija natrija i vode iz crijeva.
Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, optimalni sastav otopina za oralnu rehidraciju su otopine sljedećeg sastava:
natrij - 60-75 mmol / l (2,5 g / l);
kalij - 20 mmol/l (1,5 g/l);
bikarbonati (natrijev citrat) - 10 mmol/l (2,9 g/l);
glukoza - 75 mmol/l (13,5 g/l);
osmolarnost - 245-250 mOsmol / l.

Sadržaj natrija i kalija u otopinama za oralnu rehidraciju trebao bi odgovarati njihovim prosječnim gubicima tijekom ACI. Koncentracija glukoze u njima trebala bi pospješiti resorpciju vode ne samo u crijevima, već iu bubrežnim tubulima. Optimalna apsorpcija vode iz crijevne šupljine provodi se iz izotoničnih i laganih hipotoničnih otopina s osmolarnošću od 245-250 mOsmol/l.
Zbog visoka koncentracija glukoze, visoke osmolarnosti u njima i neadekvatne koncentracije natrija, pri provođenju oralne rehidracije ne preporučuje se korištenje voćnih sokova, slatkih gaziranih pića (Coca-Cola i sl.).
Trenutno su poznate tri generacije lijekova namijenjenih oralnoj rehidraciji. Prva generacija je dobro poznata WHO otopina koja sadrži 3,5 g natrijevog klorida, 2,5 g natrijevog bikarbonata, 1,5 g kalijevog klorida i 20 g glukoze.
Predstavnici druge generacije otopina za oralnu rehidraciju po sastavu su bliži sastavu elektrolita dječjeg izmeta. Imaju povećanu količinu kalija, smanjenu količinu glukoze, a natrijev bikarbonat zamijenjen je natrijevim citratom. To im daje prednost u korištenju u pedijatrijskoj praksi. Obje generacije otopina, iako učinkovite za rehidraciju, ne pomažu smanjiti volumen i učestalost pražnjenja crijeva. Posljednjih godina razvijene su otopine za oralnu rehidraciju treće generacije u kojima je glukoza monohidrat zamijenjena njezinim kratkolančanim polimerima. Potonji su sadržani u dekocijama žitarica (riža, kukuruz), mrkve. Istovremeni učinak otopina 3. generacije veći je od učinka otopina 1. i 2. generacije, osim toga, mogu se koristiti kao zamjena za prehrambene smjese u prvim satima tretmana. Slična otopina za oralnu rehidraciju učinkovita je kod akutnih crijevnih infekcija i može olakšati rano ponovno hranjenje.

Tehnika oralne rehidracije
Ako dijete s proljevom nema znakove dehidracije, glavni cilj rehidracijske terapije je spriječiti je. Da biste to učinili, od prvih sati bolesti djetetu se daje povećana količina tekućine za piće: djeca mlađa od 2 godine - 50-100 ml nakon svake stolice; djeca od 2 do 10 godina - 100-200 ml nakon svake stolice; djeca starija od 10 godina - onoliko tekućine koliko žele. Kako bi se spriječila dehidracija kod djece s ACI, preporučuju se sljedeće tekućine:
- otopine glukoze i soli za oralnu rehidraciju;
- juha od slanog povrća ili juha od slane riže (preporučuje se 3 g soli po litri otopine);
- slana pileća juha (preporučuje se 3 g soli po litri otopine);
- slabi čaj bez šećera (po mogućnosti zeleni);
- izvarak sušenog voća.

Određivanje nedostatka tekućine tijekom dehidracije
Manjak tekućine u ACI izračunava se postotkom gubitka tjelesne težine tijekom bolesti. Ako je tjelesna težina koja je bila prije bolesti nepoznata, tada se stupanj dehidracije određuje sljedećim kliničkim znakovima.

Postoji jednostavniji i pristupačniji način za određivanje težine dehidracije, koji preporučuje WHO.

Količina tekućine potrebna tijekom dehidracije izračunava se ovisno o stupnju eksikoze. U pravilu je za rehidraciju bolesnika s eksikozom 1-2 stupnja dovoljna oralna rehidracija bez primjene infuzijske terapije.
Oralna rehidracija se provodi u dvije faze:
Faza 1: u prvih 4-6 sati uklanja se nedostatak vode i soli koji je nastao tijekom bolesti. U ovoj fazi rehidracije potrebno je koristiti posebne oralne rehidracijske otopine.

4-6 sati nakon početka terapije potrebno je procijeniti učinak terapije i odabrati jednu od sljedećih opcija:
1) prijelaz na terapiju održavanja (2. faza) s nestankom ili značajnim smanjenjem znakova dehidracije;
2) ako znakovi dehidracije ostanu na istoj razini, tretman se ponavlja tijekom sljedećih 4-6 sati na isti način;
3) kako se težina dehidracije povećava, prelaze na parenteralnu rehidraciju.
Faza 2: održavajuća rehidracija, koja se provodi ovisno o trenutnim gubicima tekućine i soli, koji se nastavljaju povraćanjem i stolicom. Približan volumen otopine za rehidraciju održavanja je 50-100 ml ili 10 ml/kg tjelesne težine nakon svake stolice. U ovoj fazi, otopine glukoze i soli izmjenjuju se bez slane otopine- dekocije voća i povrća bez šećera, čaj, posebno zeleni.
Ako dođe do povraćanja, rehidracijska terapija se nastavlja nakon 10 minuta pauze. U bolničkom okruženju, ako dijete odbija piti ili povraća, koristi se rehidracija sondom.

Parenteralna rehidracija
Za tešku dehidraciju kombinira se oralna rehidracija s parenteralnom rehidracijom.

Program parenteralne rehidracijske terapije treba uzeti u obzir
1. Određivanje dnevne potrebe djeteta za tekućinom i elektrolitima.
2. Određivanje vrste i stupnja dehidracije.
3. Određivanje nedostatka tekućine.
4. Određivanje tekućih gubitaka fluida.

Princip izračunavanja volumena infuzijske terapije za rehidraciju
Izračun dnevne količine tekućine: količina manjka tekućine tijekom bolesti, fiziološke potrebe djeteta za tekućinom, trenutni patološki gubici.
Mjera nedostatka tekućine određena je kliničkim znakovima ili postotkom gubitka tjelesne težine i jednaka je: 1% dehidracije = 10 ml/kg, 1 kg gubitka tjelesne težine = 1 litra.

Fiziološke potrebe djeteta za tekućinom
Mogu se izračunati metodom Holiday Segar, koja je najraširenija metoda u svijetu.

Primjer izračuna fiziološke potrebe za tekućinom metodom Holiday-Segar: za dijete težine 28 kg dnevna fiziološka potreba za tekućinom je: (100 ml X 10 kg) + (50 ml X 10 kg) + (20 ml X 8 kg) = 1660 ml/dan.
Izračun potreba za tekućinom, u smislu vremena primjene, više je fiziološki u odnosu na dnevno određivanje, jer stvara uvjete za smanjenje broja komplikacija tijekom infuzijske terapije.
Ovom se metodom može izračunati fiziološka potreba za tekućinom. na sljedeći način:
Novorođenčad: 1. dan života - 2 ml/kg/sat;
2. dan života - 3 ml/kg/sat;
3. dan života - 4 ml/kg/sat;
djeca: tjelesne težine do 10 kg - 4 ml/kg/sat;
s težinom od 10 do 20 kg - 40 ml / sat + 2 ml za svaki kg težine preko 10 kg;
s težinom većom od 20 kg - 60 ml/sat + 1 ml za svaki kg težine preko 20 kg.

Trenutni patološki gubici određuju se vaganjem suhih i korištenih pelena, pelena, određivanjem količine bljuvotine ili korištenjem sljedećih izračuna:
10 ml/kg/dan za svaki stupanj tjelesne temperature iznad 37 °C;
20 ml/kg/dan za povraćanje;
20-40 ml/kg/dan za intestinalnu parezu;
25-75 ml/kg/dan za proljev;
30 ml/kg/dan za gubitke znojenjem.

Izračun potreba soli za eksikozu
Pri otklanjanju dehidracije posebnu pozornost treba posvetiti ispravljanju nedostatka natrija i kalija, čiji su gubici značajni. Treba imati na umu da dijete dobiva natrij iz kristaloidnih otopina, koje se daju u određenim omjerima s glukozom, ovisno o vrsti i stupnju dehidracije.
Ako se ne provodi laboratorijsko praćenje, kalij se primjenjuje prema fiziološkim potrebama (1-2 mmol/kg/dan). Maksimalna dnevna količina kalija ne bi smjela prelaziti 3-4 mmol/kg/dan. Pripravci kalija, uglavnom kalijev klorid, daju se intravenski u 5% otopini glukoze. Dodavanje inzulina se trenutno ne preporučuje. Koncentracija kalijevog klorida u infuziji ne smije biti veća od 0,3-0,5% (maksimalno 6 ml 7,5% kalijevog klorida na 100 ml glukoze). Najčešće se koristi 7,5% otopina kalijevog klorida (1 ml 7,5% kalijevog klorida sadrži 1 mmol kalija). Prije uvođenja kalija u infuziju potrebno je postići zadovoljavajuću diurezu, budući da je prisutnost anurije ili teške oligurije kontraindikacija za intravensku primjenu kalija. Prijetnja životu djeteta javlja se kada razina kalija u krvnoj plazmi
6,5 mmol/l. Kada je njegova koncentracija 7 mmol/l potrebna je hemodijaliza.

Nadoknada nedostatka elektrolita
Određivanje nedostatka soli temelji se na laboratorijskim podacima. S obzirom na pretežno izotonični tip dehidracije kod akutnih crijevnih infekcija u djece, određivanje elektrolita u krvi u sve djece s proljevom nije potrebno. Indiciran je za teške oblike bolesti.
Određivanje Na + i K + je obavezno za eksikozu 3. stupnja. a kod djece s eksikozom
Stadij 2, u kojem težina stanja ne odgovara težini proljeva, postoji opterećena anamneza, a nema brzog učinka rehidracijske terapije.
Nedostatak natrija, kalija ili drugih iona može se izračunati pomoću sljedeće formule:
Nedostatak iona u molovima = (standardni ION - pacijentov ION) x M x C, gdje je
M je tjelesna težina pacijenta,
C je koeficijent volumena izvanstanične tekućine,
C-0,5 - u novorođenčadi,
C-0,3 - kod djece mlađe od 1 godine,
C-0,25 - kod djece nakon 1 godine,
C-0,2 - kod odraslih.

Zatim je potrebno odrediti i uzeti u obzir količinu natrija i kalija u otopinama koje se izlijevaju, čiji su volumen i omjer već izračunati. Nakon hitne intravenske rehidracije potrebno je provjeriti razinu natrija i kalija u krvnoj plazmi. S obzirom na važnost magnezijevih iona za dječji organizam, kao i činjenicu da se gubici magnezija odvijaju paralelno s gubicima kalija, u prvom stupnju rehidracijske terapije primjena 25% otopine magnezijevog klorida u dozi od 0,5-0,75 mmol. /kg tjelesne težine (1 ml) indicirana otopina sadrži 1 mmol magnezija).
Izračunati volumen tekućine mora se primijeniti tijekom dana. Ako nema pristupa središnjoj veni, tekućina se ubrizgava u periferne vene, zatim se infuzija mora provoditi tijekom 4-8 sati, ponavljajući infuziju, ako je potrebno, nakon 12 sati. Prema tome, ovaj pacijent intravenozno prima onaj dio izračunatog dnevnog volumena tekućine koji pada na ovo vremensko razdoblje (1/6 dnevnog volumena - u 4 sata, 1/3 - u 8 sati, itd.). Preostali volumen se primjenjuje kroz usta.
Ispravna rehidracijska terapija prati se stanjem djeteta, dinamikom tjelesne težine i diurezom.
Pri odabiru otopina i njihovih omjera za rehidracijsku terapiju potrebno je voditi računa o vrsti dehidracije. Postoje 3 vrste dehidracije: izotonična, hipertonična (nedostatak vode) i hipotonična (nedostatak soli).

Izotonični tip. Razvija se ravnomjernim uklanjanjem vode i elektrolita iz tijela pacijenta. Ova vrsta eksikoze najčešće se javlja kod djece s akutnim crijevnim infekcijama.
S obzirom na karakteristike djetinjstvo, koji stvaraju uvjete za razvoj hipernatrijemije i staničnih edema uz neadekvatnu rehidracijsku terapiju, u male djece potrebno je pažljivo pristupiti izboru rješenja za parenteralnu rehidraciju. Otopine koje sadrže relativno veliku količinu natrija (Disol, Trisol, Quartasol, Acesol, Lactasol, Chlosol itd.) treba ograničiti ili eliminirati što je više moguće.
Najoptimalnije kristaloidne otopine za parenteralnu rehidraciju u male djece su 5% otopina glukoze i 0,9% otopina natrijevog klorida, laktatna Ringerova otopina. Koloidne otopine
Preporučljivo je koristiti 5-10% albumin samo u slučaju hipovolemičnog šoka ili hipoalbuminemije.
Tijekom izotonične rehidracije prvog dana, u uvjetima održane mikrocirkulacije, početna otopina je 5% otopina glukoze s izotoničnom otopinom natrijevog klorida u omjeru 2:1. U slučaju poremećaja mikrocirkulacije, znakova eksikoze, 3 žlice. a terapija šoka se započinje s 5% albuminom.
Istodobno se korigira sadržaj kalija i magnezija, prema fiziološkim potrebama i izračunima za nedostatak uz prisutnost ionograma.
U teškim slučajevima eksikoze potrebno je izvršiti korekciju acidobazna ravnoteža krvi prema određenim parametrima. Za ovo koriste
4-8,5% otopina natrijevog bikarbonata. 8,5% otopina natrijevog bikarbonata razrijedi se s 5% glukoze u omjeru 1:1. Doza bikarbonata, ako je moguće odrediti acidobaznu ravnotežu, izračunava se po formuli: 4% NaHCO3 ml = BE mmol/l x tjelesna težina x 0,5. Ako je nemoguće odrediti parametre acidobazne ravnoteže, natrijev bikarbonat se primjenjuje samo u bolesnika s teškim oblicima akutnih crijevnih infekcija s očitim kliničkim znakovima eksikoze 3. stupnja i hipovolemijskim šokom. U takvim slučajevima primjenjuje se 4% otopina sode u dozi
4 ml/kg tjelesne težine djeteta. Izračunata količina bikarbonata se podijeli sa
3-4 injekcije i intravenski zajedno s otopinama glukoze. Uvođenje natrijevog bikarbonata nadoknađuje nedostatak alkalne valencije, ali ne doprinosi uklanjanju i neutralizaciji organskih kiselina. Stoga se pri liječenju akutnih crijevnih infekcija glavna pozornost treba posvetiti vraćanju volumena cirkulirajuće krvi i njezine reologije. Osim toga, bikarbonat unosi dodatnu količinu natrija, što treba uzeti u obzir tijekom izračuna, posebno kada komatoznih stanja kako se ne bi produbio moždani edem.
Zatim se daju otopine glukoze i soli u volumenu koji osigurava fiziološke potrebe tijela za tekućinom kako bi se nadoknadila dehidracija, trenutni patološki gubici i ispravio sadržaj elektrolita u krvnoj plazmi.

Hipertenzivni tip. Sadržaj natrija u krvnoj plazmi je veći od 150 mmol/l. Razvija se kao rezultat prevladavanja gubitka tekućine nad gubitkom soli stolicom, povraćanjem i pretjerano brzim unosom soli na pozadini nedovoljne količine tekućine. Klinički se to očituje žeđu, afonijom i plačem bez suza. Turgor tkiva je očuvan. Koža je suha, topla, u male djece velika fontanela ne kolabira kao posljedica povećanja volumena cerebrospinalne tekućine. U teškim slučajevima, povećanje osmotske koncentracije cerebrospinalne tekućine može dovesti do napadaja.
Prvog dana počinje terapija hipertenzivne dehidracije davanjem 2,5% glukoze u kombinaciji s izotoničnom otopinom natrijevog klorida u omjeru 2-3:1.
Pri provođenju rehidracijske terapije u bolesnika s hipertenzivnom dehidracijom potrebno je voditi računa o dnevnoj potrebi organizma za natrijem koja iznosi 2-3 mmol/kg tjelesne težine. Ova potreba također mora uzeti u obzir sadržaj natrija u otopinama za infuziju.
Ako je tijekom eksikoze razina natrija u krvnoj plazmi 140-150 mmol/l, tada je količina natrija smanjena 2 puta od fizioloških potreba, a ako se poveća u krvnoj plazmi za više od 150 mmol/l, otopine koji sadrže natrij potpuno su isključeni.
Kako bi se spriječio cerebralni edem tijekom infuzijske terapije potrebno je stalno praćenje osmolarnosti krvne plazme i tjelesne težine bolesnika. Prihvatljivo povećanje osmolarnosti krvne plazme za 1 mosmol/godinu života i tjelesne težine (do 8% dnevno). U ovoj fazi, infuzija se provodi brzinom od 15-20 kapi na sat, budući da brza primjena glukoze pokreće osmotsku diurezu i to sprječava odgovarajuću apsorpciju tekućine u bubrezima.

Hipotonični tip. Sadržaj natrija u krvnoj plazmi manji je od 130 mmol/l. Razlog tome je prevaga gubitka soli nad tekućinom ili prekomjerno unošenje vode bez odgovarajuće količine soli. Javlja se kod crijevnih infekcija, koje su popraćene učestalo povraćanje ili kod provođenja oralne rehidracije otopinama koje sadrže nedovoljna količina soli
S ovom vrstom eksikoze, žeđ je umjerena, pacijenti preferiraju slane otopine. Vanjski znakovi dehidracije nisu jasno izraženi: koža je hladna, blijeda, vlažna, "mramorirana", izražena je akrocijanoza. Sluznice su umjereno suhe, veliki fontanel u male djece tone, što ovu vrstu dehidracije razlikuje od hipertenzivne. Turgor tkiva je smanjen, kožni nabor se polako izravnava. Djeca su letargična, inhibirana i adinamična. U težim slučajevima mogući su konvulzije (na razini natrija od 120 mmol/l ili niže), letargija i hipotermija.
Dnevna količina natrija sastoji se od dnevne potrebe i njenog deficita koji se izračunava formulom, ali porast natrija u krvnoj plazmi ne smije biti veći od 3-5 mmol/kg/dan. Korekcija natrija provodi se poliionskim otopinama koje su po sastavu bliske međustaničnoj tekućini (0,9% otopina natrijevog klorida, Ringerov laktat) pomiješane s 5% glukoze u omjeru 1:1. U novorođenčadi i djece u prva 3 mjeseca života od fizioloških otopina koristi se samo izotonična otopina natrijevog klorida.
Ako je nemoguće pratiti elektrolite u krvnom serumu, daju se otopine glukoze i soli u omjeru 1:1.
Paralelno s korekcijom sadržaja natrija u krvnoj plazmi korigira se sadržaj kalija i magnezija koji se sastoji od zbroja fizioloških potreba i manjka koji se izračunava pomoću formule.
Prema preporukama stručnjaka WHO-a, ako je potrebno provesti brzu (bolus) infuzijsku terapiju u nedostatku laboratorijske kontrole, u prvoj fazi rehidracije, volumen otopine (Ringerov laktat ili 0,9% otopina natrijevog klorida) za infuzijska terapija i brzina primjene su kako slijedi.

Praćenje djeteta tijekom rehidracijske terapije, ako je potrebna brza rehidracija, je sljedeće:
stanje djeteta provjerava se svakih 15-30 minuta dok se ne uspostavi punjenje pulsa u radijalnoj arteriji. Ako se stanje djeteta ne popravi, povećajte brzinu davanja otopina. Nakon svakog sata provjerom se procjenjuje stanje djeteta kožni nabor na želucu, stupanj svijesti, sposobnost pijenja.

Nakon što je primijenjen cjelokupni volumen tekućine, ponovno se procjenjuje stanje:
- Ako znakovi teške dehidracije potraju, ponavlja se davanje otopina prema istoj shemi.
- Ako se stanje popravi, ali ostanu znakovi umjerene eksikoze, prijeći na oralnu primjenu glukozno-fizioloških otopina. Ako je beba dojena, preporučuje se nastavak hranjenja.
- Ako nema znakova dehidracije, produžite vrijeme hranjenja djece koja doje. Istodobno, u prisutnosti proljeva, za održavanje rehidracije, djeci mlađoj od 2 godine daje se 50-100 ml, djeci starijoj od 2 godine - 100-200 ml ili 10 ml/kg tjelesne težine oralne rehidracijske otopine, dodatno (na 1/3 izračunatog volumena otopine za oralnu rehidraciju). Djeca na umjetno hranjenje Slijede istu shemu, ali se u hranjenju koriste smjese s niskim sadržajem laktoze.
Prilikom provođenja parenteralne rehidracije u djece s upalom pluća, toksičnom encefalopatijom, brzina primjene otopina ne smije biti veća od
15 ml/kg/sat. U tim stanjima dnevni porast tjelesne težine u prva 3 dana ne smije biti veći od 1-3%.

Antibakterijska terapija

Indikacije za antibiotike kod akutnih crijevnih infekcija
- Teški oblici invazivni proljev (hemokolitis, neutrofili u koprogramu).
- Djeca mlađa od 3 mjeseca.
- Djeca s imunodeficijencijskim stanjima, djeca zaražena HIV-om; djeca koja su na imunosupresivnoj terapiji (kemijska, zračna), dugotrajnoj terapiji kortikosteroidima; djeca s hemolitičkom anemijom, hemoglobinopatijama, asplenijom, kroničnim crijevnim bolestima, onkološkim i hematološkim bolestima.
- Hemokolitis, šigeloza, kampilobakterioza, kolera, amebijaza (čak i ako postoji sumnja na te bolesti).

Indikacije za parenteralnu primjenu antibiotika
- Nemogućnost uzimanja na usta (povraćanje, gubitak svijesti, itd.).
- Bolesnici s teškim i srednje teškim oblicima akutnih crijevnih infekcija i imunodeficijencijskim stanjima.
- Sumnja na bakterijemiju (sepsa), ekstraintestinalna žarišta infekcije.
- Djeca mlađa od 3 mjeseca s visokom temperaturom.

Adjuvantna terapija
Svjetska praksa i vlastito iskustvo pokazuju da primjena adekvatne rehidracijske terapije, dijetoterapije, a po potrebi i antibakterijske terapije, gotovo uvijek osigurava oporavak bolesnika. Uz to, niz lijekova može pozitivno djelovati na djetetov organizam tijekom bolesti, pomoći u smanjenju trajanja simptoma OCI i olakšati stanje bolesnika, iako nisu presudni za oporavak od bolesti. Od ovih lijekova, probiotici su našli široku primjenu. Oni doprinose normalizaciji crijevne biocenoze i mogu djelovati kao antagonisti patogene bakterije zbog njihovog konkurentskog djelovanja. Kod invazivnog proljeva učinkovitost terapije se povećava paralelnom primjenom probiotika i antibiotika. Za sekretorni proljev probiotici mogu djelovati kao samostalni tretmani. Tijek probiotičke terapije trebao bi biti 5-10 dana.
Primjena probiotika u razdoblju rekonvalescencije akutnih crijevnih infekcija je fiziološka, ​​budući da se tijekom bolesti razvija crijevna disbioza. Postoje različiti pristupi odabiru doza bioloških proizvoda. Većina stručnjaka koristi prosječne terapijske doze. Uz dozu lijeka, važno je trajanje terapijskog tečaja, koji bi trebao biti najmanje 21-30 dana.
Enterosorbenti (Enterosgel) mogu smanjiti trajanje intoksikacije tijekom akutnih crijevnih infekcija i ubrzati oporavak. Osnova za primjenu enterosorbenata za akutne crijevne infekcije u djece je njihova sposobnost fiksiranja uzročnika akutnih crijevnih infekcija na površini njihovih stanica. Sorbenti inhibiraju adheziju mikroorganizama na površini crijevne sluznice, smanjuju translokaciju mikroflore iz crijeva u unutarnju okolinu tijela i na taj način sprječavaju generalizaciju infektivni proces. Enterosorbenti na svojoj površini fiksiraju rotaviruse koji se nalaze u crijevnoj šupljini.
Osim uzročnika akutnih crijevnih infekcija, enterosorbenti uklanjaju iz tijela mikrobne toksine i produkte njihovog metabolizma.
"Bijeli" aluminosilikatni sorbenti, koji su aktivniji od drugih enterosorbenata, obećavaju za liječenje akutnih crijevnih infekcija u djece. Za razliku od sorbenata ugljika, oni ne zahtijevaju uvođenje velike doze lijeka, znatno superiorniji od njih u svojim organoleptičkim svojstvima. Prisutnost mikropora u sorbentima ugljena sprječava sorpciju proteinskih toksina visoke molekularne težine, koji su prisutni u mikrobnim uzročnicima akutnih respiratornih infekcija. Također, sorbenti ugljika prodiru u submukozni sloj crijeva i mogu ga oštetiti.
Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije (2006.), pripravci cinka preporučuju se kao adjuvantna terapija akutnih crijevnih infekcija u djece. Danas pripravci cinka za djecu nisu registrirani u Ukrajini.

Kalijev klorid se dodaje u otopinu glukoze (ravnomjerno razrijeđen u njoj!) (1...1,5 ml 7,5% otopine na svakih 100 ml otopine glukoze). Za 8-12 sati dijete bi trebalo dobiti količinu tekućine jednaku dnevnoj potrebi za vodom. S III stupnjem težine i sve komplicirano akutno trovanje Uz opterećenje vodom, propisani su diuretici. U tim situacijama forsiranje diureze provodi se u 2 faze.

U fazi I potrebno je utvrditi ima li pacijent skriveno zatajenje bubrega. Tekućina se ulijeva u središnje (subklavijske ili jugularne) vene; Stalni kateter umetne se u mjehur kako bi se zabilježila količina izlučenog urina. U roku od sat vremena (od početka liječenja) intravenozno se infundiraju hemodez ili reopoligljukin - 20 ml/kg i 4% otopina natrijevog bikarbonata.

Istodobno se bilježi količina izlučene mokraće, njezina gustoća i po mogućnosti koncentracija natrija u mokraći.

Ako se kod djeteta otkrije predurična faza zatajenja bubrega, tada se forsirana diureza ne može dalje provoditi! Ako nema zatajenja bubrega, prijeđite na sljedeću fazu prisilne diureze. Daju se osmotski - manitol, sorbitol ili petlja - furosemid - diuretici.

“Pediatrican’s Handbook of Clinical Pharmacology”, V.A. Gusel

Mlijeko se može koristiti za ispiranje želuca, ali se ne može smatrati protuotrovom: sadrži masti i, ako ostane u želucu, pospješuje apsorpciju otrova topivih u mastima; neutralizira kiselost želučana kiselina, time se ubrzava otvaranje sfinktera pilorusa, ulazak otrova u crijeva i njegova apsorpcija. Proteini sadržani u mlijeku samo privremeno vežu otrov, ali nakon probave otpuštaju ga...

Amil nitrit također stvara methemoglobin, zbog čega se koristi i kod trovanja cijanidom i sumporovodikom, ali samo kod djece starije od 5 godina. 1-2 kapi lijeka se nanose na vatu i dopuštaju udisati. Dijete treba ležati, jer nitrit uzrokuje vazodilataciju, a arterijski i venski tlak mogu pasti. Udisanje lijeka dok stojite može dovesti do...

Za sva trovanja Aktivni ugljik treba propisati nakon ispiranja. Treba napomenuti da se razni otrovi apsorbiraju ugljenom različitim stupnjevima. Sorpirana tvar Vrijednost sorpcije % Sorpirana tvar Vrijednost sorpcije % Acetilsalicilna kiselina 90 Kinidin 44 Fenamin 94 Propiltiouracil 33 Kolhicin 94 Kinin 32 Difenin 90 Meprotan 25 Ergotamin 92 Paracetamol 23 Fenobarbital 86 Paracetamol 15…

Uklanjanje poremećaja disanja. Kod prestanka disanja potrebno je prije svega odstraniti sadržaj iz usta i ždrijela (možda i sadržaj želuca koji je ušao regurgitacijom). Zatim uzastopno izvršite: umjetna ventilacija pluća (ventilacija) usta na usta ili pomoću vrećice kroz masku; terapija kisikom; intubacija traheje; Ventilacija - putem aparata za anesteziju - plinskom smjesom koja sadrži 40% kisika (na ...

Neke se tvari mogu desorbirati, oslobađajući se s površine ugljena. Stoga je nakon uzimanja ugljena potrebno ubrzati crijevni motilitet i evakuaciju njegovog sadržaja. Dob vode djeteta Količina vode za klistir za čišćenje, ml Ukupna količina za klistir sa sifonom, ml 1...2 mjeseca 30...40 - 2...4 mjeseca 60 800...1000 6... 9 mjeseci 100...120 100O...1500 9...12 mjeseci 200 1500 2 …5…

Nakon operacije svaki odrasli bolesnik s tjelesnom masom većom od 60 kg s normalnom funkcijom bubrega trebao bi dobiti najmanje 2000 ml tekućine dnevno. Nakon ozbiljnog kirurške intervencije Većina tekućine daje se intravenozno, a volumen može biti i veći. U nedostatku temeljne bubrežne ili srčane bolesti, cilj infuzije je osigurati sigurno opterećenje tekućinom koje omogućuje homeostatskim mehanizmima da sami raspodijele tekućinu i uklone višak tekućine. Potreban volumen infuzije izračunava se utvrđivanjem fiziološke potrebe za tekućinom i uzimajući u obzir dodatne postojeće i trenutne gubitke.

Na normalna funkcija bubrega, cilj je izlučivanje urina od 1 ml/kg/h. Diureza određuje fiziološku potrebu za tekućinom. S težinom od 80 kg, diureza bi trebala biti 80 ml / h. Za izradu plana terapije infuzijom pogodnije je pretpostaviti da dan ima 25 sati, što znači da će ovom pacijentu trebati 25x80 = 2000 ml tekućine dnevno. U ovom slučaju, bolje je biti malo velikodušan i zaokružiti vrijednosti. Da bi se konačno odredio volumen dnevne infuzije, potrebno je uzeti u obzir niz sljedećih čimbenika.

Groznica i nematerijalni gubici

Nematerijalni gubitak tekućine kroz kožu i pluća naziva se; Normalno je volumen tih gubitaka oko 50 ml/h (1200 ml/dan). Tijekom metabolizma hranjivih tvari u tijelu, naprotiv, nastaje voda; njegov se volumen obično oduzima od nematerijalnih gubitaka. Kao rezultat toga, ispada da je volumen neprimjetnih gubitaka oko 20 ml/sat (500 ml/dan). S groznicom i visokim temperaturama okoline povećava se intenzitet oba procesa. Kao rezultat toga, povećanje nematerijalnih gubitaka (minus voda nastala tijekom metabolizma) iznosi 250 ml/dan za svaki °C iznad 37 °C.

Gubici u "trećem prostoru"

U području masivnog oštećenja tkiva nastaje edem (poglavlje 1). Ova tekućina nakupljena u intersticijalnom prostoru ne mijenja se s drugim fluidnim prostorima u tijelu. Taj anatomski nepostojeći prostor nazvan je “trećim” (pored dva stvarna - izvanstaničnog i unutarstaničnog). Nakon laparotomije i torakotomije, kao i kod masivnog oštećenja mekog tkiva, u trećem prostoru može se nakupiti puno tekućine. Kako bi se nadoknadili gubici u trećem prostoru na dan operacije ili ozljede (samo na ovaj dan), potrebno je dodati dodatnu količinu tekućine u režim infuzijske terapije - najmanje 40 ml / sat (1000 ml / dan).

Gubici u gastrointestinalnom traktu

Gubitak želučane tekućine lako se može objasniti pravilno postavljenom nazogastričnom sondom. Potpuna opstrukcija želučanog izlaza dovodi do gubitka više od 3 litre tekućine dnevno. Ako nazogastrična sonda nije ugrađena, tada produljeni ileus dovodi do nakupljanja iste količine tekućine u crijevu. Međutim, nije moguće kvantificirati gubitke, a režim infuzijske terapije mora uzeti u obzir rane skrivene gubitke. Sljedećih dana ti se gubici najbolje nadoknađuju dodavanjem tekućine kada se pojave simptomi hipovolemije, kao što je opisano u nastavku.

Krvarenje (vidi također Poglavlje 6)

Izgubljena krv prvenstveno se nadoknađuje transfuzijom koloidnih otopina. Ako se volumen gubitaka može mjeriti (npr. u sukcijskom rezervoaru), onda može poslužiti kao smjernica pri planiranju infuzijske i transfuzijske terapije. Češće izgubljena krv ostaje u tijelu ili se njezin volumen ne može izmjeriti (na primjer, krv na brisevima, zastorima, kirurškom rublju). Razinu hemoglobina u krvi potrebno je više puta mjeriti kako bi se pravodobno započela transfuzija eritrocita. Postoje različita mišljenja o tome koju razinu hemoglobina treba održavati tijekom gubitka krvi transfuzijom krvi. Autor smatra da bi ona trebala biti najmanje 100 g/l u slučaju popratnih bolesti srca, pluća ili cerebralne ishemije i najmanje 80 g/l u slučaju odsutnosti ovih bolesti. Hemodilucija, koja se provodi davanjem koloidnih otopina, snižava hemoglobin ispod razine na kojoj će se kasnije sam uspostaviti, pa je sasvim sigurno održavati razinu hemoglobina od najmanje 80 g/l (ako nema popratne bolesti).

U slučaju velikog gubitka krvi može biti potrebna transfuzija svježe smrznute plazme, krioprecipitata, trombocitne mase, antifibrinolitičkih sredstava i drugih prokoagulansa (poglavlje 6). Pri provođenju infuzijsko-transfuzijske terapije treba uzeti u obzir volumen ovih lijekova.

Poliurija

Neki oblici zatajenja bubrega karakterizirani su vrlo velikim izlučevanjem urina, što uvelike povećava potrebu za tekućinom. Smatra se da je diureza do 150 ml/h povoljan znak nakon operacije, jer vam omogućuje potpunije uklanjanje proizvoda razgradnje proteina i lijekova.

Izračun potreba za tekućinom

Količina primijenjene tekućine često je zakazana po satu, a mnogo je lakše izračunati potrebe za tekućinom na temelju težine pacijenta u kilogramima. Ovi izračuni davanja tekućine po satu pretpostavljaju da je pacijent primio odgovarajuću reanimaciju tekućinom tijekom operacije. Ako to nije slučaj, tada je prvo potrebno nadoknaditi prijašnji nedostatak tekućine.

Potrebe za tekućinom izračunavaju se na sljedeći način:

1. Potreba za fiziološkom tekućinom: 25 ml/kg/h - približno 2000 ml/dan.

2. Neosjetni gubici: 20 ml/h - približno 500 ml/dan.

3. Za groznicu: dodajte 10 ml/h (250 ml/dan) za svaki °C iznad 37 °C.

4. Za sumnju na intestinalnu parezu: dodati 20 ml/sat (500 ml/dan) - samo u prva 24 sata nakon operacije.

5. Za gubitke u trećem prostoru nakon laparotomije ili torakotomije: dodati 40 ml/sat (1000 ml/dan) - samo u prva 24 sata nakon operacije.

6. Nadoknaditi sve druge mjerljive gubitke. Vidi također tablicu 26.

Tablica 26. Izračun potreba za tekućinom u postoperativno razdoblje kod muškarca težine 70 kg bez popratnih bolesti

Principi rehidracijske terapije infuzijom

Opća pravila za izradu programa infuzijske terapije

1. Koloidne otopine sadrže natrijeve soli i spadaju u fiziološke otopine te se njihov volumen mora uzeti u obzir u ukupnom volumenu fizioloških otopina.

2. Ukupno koloidne otopine ne bi trebale premašiti 1/3 ukupnog dnevnog volumena tekućine za infuzijsku terapiju.

3. U male djece omjer otopina glukoze i soli je 2:1 ili 1:1; u starijoj životnoj dobi povećava se količina fizioloških otopina (1:1 ili 1:2).

3.1. Vrsta dehidracije utječe na omjer otopina glukoze i soli u sastavu medija za infuziju.

4. Sve otopine moraju biti podijeljene u dijelove ("kapaljke"), čiji volumen za glukozu obično ne prelazi 10-15 ml/kg i 7-10 ml za koloidne i fiziološke otopine. Spremnik za jedno kapanje ne smije sadržavati više od ¼ dnevnog volumena tekućine. Više od 3 kaplje nerealno je potrošiti dan na dijete.

Tijekom infuzijske rehidracijske terapije postoje 4 faze: 1. mjere protiv šoka (1-3 sata); 2. Nadoknada nedostatka izvanstanične tekućine (1-2-3 dana); 3. održavanje ravnoteže vode i elektrolita u uvjetima stalnih patoloških gubitaka (2-4 dana ili više); parenteralnu prehranu (potpunu ili djelomičnu) ili terapijsku enteralnu prehranu.

Za održavanje stanja homeostaze potrebno je osigurati ravnotežu između tekućine unesene u tijelo i tekućine koju tijelo uklanja u obliku mokraće, znoja, fecesa i izdahnutog zraka. Količina i priroda gubitaka varira ovisno o prirodi bolesti.

Količina tekućine potrebna za nadoknadu fizioloških gubitaka tijela u djece različite dobi nije ista.

Stol 1. 69.Dobno specifične potrebe za tekućinom i elektrolitima za djecu

Fiziološka potreba za natrijem u male djece iznosi 3-5 mmol/kg; kod starije djece 2-3 mmol/kg;

Potreba za kalijem je 1-3 mmol/kg;

Potreba za magnezijem je u prosjeku 0,1 mmol/kg.

Potrebe za tekućinom i elektrolitima potrebne za nadoknadu fizioloških gubitaka mogu se izračunati pomoću nekoliko metoda.

Dnevna tekućina za održavanje (potreba tekućine) može se izračunati na nekoliko načina: 1) na temelju površine tijela (postoji korelacija između ovih pokazatelja); 2) energetska metoda (postoji odnos između energetskih potreba i tjelesne težine). Minimalna potreba za vodom je 100-150 ml/100 kcal; 3) prema Aberdeen nomogramu (ili tablicama izrađenim na njegovoj osnovi - tablica 1.69).

Za neke patološka stanja gubici vode i/ili elektrolita mogu se značajno povećati ili smanjiti.

Stol 1.70.Trenutni patološki gubici. Uvjeti koji mijenjaju potrebe za tekućinom

država

Potreba za tekućinom

Groznica Hipotermija Nekontrolirano povraćanje Proljev Zatajenje srca Plućni edem Pojačano znojenje Hiperventilacija Povećana vlažnost zraka Zatajenje bubrega Intestinalna pareza Fototerapija Visoka temperatura okoline Pojačani metabolizam Mehanička ventilacija novorođenčadi (uz dobru hidraciju)

Povećanje za 10 ml/kg za svaki stupanj povećanja temperature Smanjenje za 10 ml/kg za svaki stupanj smanjenja temperature Povećanje potreba za 20-30 ml/kg/dan Povećanje za 25-50 ml/kg/dan Smanjenje potrebe za 25-50% ovisno o stupnju nedostatka Smanjenje potrebe na 20-30 ml/kg/dan Povećanje potrebe za 10-25 ml/100 kcal Povećanje potrebe na 50-60 ml/100 kcal Smanjenje potrebe za 0-15 ml/100 kcal Smanjenje potrebe na 15 -30 ml/kg/dan Povećanje potrebe za 25-50 ml/kg/dan Povećanje potrebe za 15-30% Povećanje potrebe za 50-100% Povećanje potrebe za 25-75% Smanjenje potreba za 20-30 ml/kg dnevnih potreba

Za podmirenje potrebe za tekućinom potrebno je uzeti u obzir fiziološku potrebu za tekućinom (1500-1800 ml/m2) ili izračunatu iz tablica (tablica 1.69), odn. energetska metoda i dodati im gubitke tekućine utvrđene u bolesnika.

Generalni principi izračunavanje potrebne tekućine:

SZh = SZhP+ ZhVO+ZhVTPP, Gdje SJ– izračunata dnevna tekućina, SZhP– tekućina za dnevno održavanje, ZHVO– tekućina za nadoknadu dehidracije, ZhVCCI- tekućina za nadoknadu trenutnih patoloških gubitaka.

Terapija infuzijom metoda liječenja, koji se sastoji u parenteralnom uvođenju u tijelo pacijenta potrebnih komponenti vitalne aktivnosti, raspoređenih u vodenoj fazi Infuzijska-transfuzijska terapija (Isakov Yu. F., Mikhelson V. A., Shtatnov M. K. 1985.)

Indikacije za infuzijsku terapiju Nadoknada volumena krvi Poboljšanje tkivne perfuzije Nadoknada nedostatka tekućine tijekom dehidracije Održavanje fizioloških potreba Nadoknada gubitaka (krvarenje, opekline, proljev) Forsirana diureza tijekom egzotoksikoze Potpora tijekom operacije Transfuzija krvnih sastojaka Nutritivna potpora (TPN, PPN) ( Mensach IVECCS, 2005.)

- transfuzijska terapija - transfuzija krvnih pripravaka - infuzijska terapija - davanje jednostavnih i složenih otopina, sintetičke droge, emulzije i PP pripravci

Procesi koji određuju pristupe terapiji infuzijom (Isakov Yu. F., Mikhelson V. A., Shtatnov M. K., 1985.) Sadržaj vode u tijelu kao cjelini Karakteristike vodenih prostora tijela Stanje izmjene vode i elektrolita između tijela i vanjskog okruženja Stanje međuprostorne izmjene vode

Vodeni prostori tijela (klasifikacija J. S. Edelmana, J. Leibmana 1959.) Intracelularna tekućina (prostor) Izvanstanična tekućina (prostor) ï intravaskularna ï međustanična tekućina (zapravo intersticijska) ï transcelularna tekućina - voda u izlučevinama gastrointestinalnog trakta, probavnog i druge žlijezde, urin, cerebrospinalna tekućina, tekućina očne šupljine, iscjedak serozne membrane, sinovijalna tekućina Infuzijska terapija i parenteralna prehrana

Treći prostor Apstraktni sektor u kojem je tekućina izdvojena iz izvanstaničnog i unutarstaničnog prostora. Privremeno, tekućina ovog prostora nije dostupna za izmjenu, što dovodi do kliničkih manifestacija nedostatka tekućine u odgovarajućim sektorima

Treći prostor Crijevni sadržaj s intestinalnom parezom Edem tekućine s ascitesom, eksudat s peritonitisom Otok mekog tkiva s opeklinom Traumatski kirurški zahvati (isparavanje s površine)

Treći prostor Volumen trećeg prostora ne može se smanjiti ograničavanjem davanja tekućine i soli. Naprotiv, za održavanje odgovarajuće razine hidrobalansa (unutarstanične i izvanstanične tekućine) potrebna je infuzija u volumenu koji premašuje fiziološke potrebe

VRSTE POLUPROPUSNIH MEMBRAN Tekućinski sektori tijela međusobno su odvojeni selektivno propusnom membranom kroz koju se kreću voda i neki u njoj otopljeni supstrati. 1. Stanične membrane, koji se sastoje od lipida i proteina i odvajaju unutarstaničnu i intersticijsku tekućinu. 2. Kapilarne membrane odvajaju intravaskularnu tekućinu od transcelularne tekućine. 3. Epitelne membrane, koje su epitel sluznice želuca, crijeva, sinovijalne membrane i bubrežnih tubula. Epitelne membrane odvajaju intersticijsku i intravaskularnu tekućinu od transcelularne tekućine.

Promjene u sadržaju vode u tijelu ovisno o dobi (Friis., 1957., Groer M.W. 1981.) Dob Udio tekućine u tjelesnoj težini, % Prijevremen. novorođenče 80 Donošeno novorođenče 1 -10 dana 1 -3 mjeseca 6 -12 mjeseci 1 -2 godine 2 -3 godine 3 -5 godina 5 -10 godina 10 -16 godina 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63 5 62, 2 61, 5 58

Relativne vrijednosti sadržaj vode u ekstra- i intracelularnom prostoru u djece različite dobi (Friis N.V., 1951.) dob 0 -1 dan 1 -10 dana 1 -3 mjeseca 3 -6 mjeseci 6 -12 mjeseci 1 -2 godine 2 -3 godine 3 -5 godina 5 -10 godina 10 -16 godina Sadržaj ECF-a, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18. 7 Sadržaj ICF-a, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3

Fiziologija ravnoteže vode Osmolarnost - broj osmotski aktivnih čestica u 1000 g vode u otopini (mjerna jedinica - mOsm/kg) Osmolarnost - broj osmotski aktivnih čestica po jedinici volumena otopine (mjerna jedinica - mOsm/l) Infuzijska terapija i parenteralna prehrana

OSMOLALNOST PLAZME Prava normoosmija - 285 ± 5 mOsm/kg H 2 O Kompenzirana normoosmolalnost - od 280 do 310 mOsm/kg H 2 O Koloidno-onkotski tlak od 18 do 25 mm. rt. Umjetnost.

Poremećaji hidracije i osmolarnosti: OPĆA PRAVILA Sve uvijek počinje s izvanstaničnim sektorom! Određuje i vrstu poremećaja osmolarnosti.Određuje i ukupnu ravnotežu tekućine.On je vodeći,a stanica podređeni sektor! Osmolarnost unutar stanice smatra se normalnom! Gubici osmolarnosti su suprotni od ukupnog! Voda se kreće prema većoj osmolarnosti.Dehidracija ne isključuje edem!

Potreba za intravenskom tekućinom u djece 20 kg 1500 ml + (20 ml/kg za svaki kg preko 20 kg) Težina 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 ml/h ac 40 45 50 5 5 60 65 70 75 80 90 95 100

Potreba za tekućinom u djece 0 -10 kg = 4 ml/kg/sat 11 -20 kg = 40 ml/sat + 2 ml/kg/više od 10 godina 20 -40 kg = 60 ml/sat +1 ml/kg/više od 20 FP (ml/kg/dan) = 100 – (3*dob (godina) Vallachi formula

Izbor vaskularnog pristupa Periferne vene – potreba za infuzijom 1-3 dana; nema potrebe za davanjem hiperosmolarnih otopina Središnja vena – potreba za infuzijom 3 ili više dana; Parenteralna prehrana; Davanje hiperosmolarnih otopina Intraosealna igla - Antišok terapija

Hitna nadoknada tekućine Ø Bolus se izvodi u fazi 1 volumenske reanimacije Slana otopina Na. Cl ili Ringerov laktat u volumenu od 10 -20 ml/kg tijekom 30 minuta Ø Može biti potreban ponovljeni bolus tekućine do hemodinamske stabilizacije

Albumin vs Phys. rješenje Nema značajnih razlika: Mortalitet Vrijeme hospitalizacije u jedinici intenzivne njege Vrijeme hospitalizacije u bolnici Trajanje mehaničke ventilacije Dakle... koristimo kristaloide

Koliki je deficit Deficit tekućine = težina prije bolesti (kg) - stvarna težina % dehidracije = (težina prije bolesti - stvarna težina) težina prije bolesti x 100%

znakovi Gubitak tjelesne težine (%) Nedostatak tekućine. (ml/kg) Vitalni znakovi Puls BP Disanje Djeca ispod 1 godine Koža - boja - hladno - kapilarno punjenje (sek) Više od 1 godine blago 5 50 umjereno 10 100 teško 15 150 N N N Žeđ, nemir, tjeskoba ubrzano Od N do nisko Duboko do isto, ili letargija Vrlo često, niti. Šok Duboka i česta pospanost do točke kome, letargija, znojenje. blijedo Dolje od sredine podlaktice/potkoljenice 3 -4 sivkasto Od sredine podlaktice/bedra 4 -5 pjegavo Cijeli ud Isto kao gore Obično koma, cijanoza 5 Turgor kože Prednja fontanela N N Isto, i posturalna hipertenzija smanjena Utonulo Očne jabučice N Utonule suze Da +/- Značajno smanjeno Značajno udubljeno Znatno udubljeno Nema Sluznica ispod pazuha Diureza urina (ml/kg/sat) Spec. gustoća Acidoza Mokro Da Suho ne Vrlo suho ne ↓ 2 1,020 - ↓ 1 1,020 -1,030 +/- ↓ 0,5 1,030 + Povišen dušik ureje u krvi - + ++

Izračun infuzije za 24 sata 1 -8 sati - 50% izračunatog volumena 8 -24 sata - 50% izračunatog volumena Tekućina za reanimaciju nije uključena u ukupni volumen

znakovi Iso Hiper Serum Na (mol/l) 130 -150 ↓ 130 150 i N Osmolaritet N ↓N N Prosj. Volumen er. (MCV)N N N ili ↓N Prosjek u er-ts. (MSN)N ↓N N Svijest Letargija Koma/konvulzije. Žeđ Umjerena Slaba Ekscitabilnost/prosudba Jak Turgor kože Slab Adekvatan Opipljiva koža Suha Vrlo loša Ljepljiva Temperatura kože N Niska Povećane sluznice Suha Ljepljiva Tahikardija ++ ++ + Hipotenzija ++ + Oligouria ++ + Anamneza Gubitak kroz gastrointestinalni trakt i bubrege, krv gubitak, gubitak plazme. Nedostatak ili gubitak soli Nedostatak ili gubitak vode Gusto tijesto

Je li hematokrit relevantan? Da! Za izotonične poremećaje Ne! Za hipo ili hipertenzivne poremećaje

Izoosmolarna dehidracija Izračun manjka tekućine: Otklanjanje uzroka! Nadoknada volumena izotoničnom podlogom (Na.Cl 0,9%, Sterofundin) Moguća je kontrola pomoću Ht

Hiperosmolarna dehidracija Nedostatak vode Hiperventilacija Profuzno znojenje Hipo- ili izostenurija Rizik od oštećenja središnjeg živčanog sustava (ruptura perforantnih vena, subduralni hematom)

Hiperosmolarna dehidracija Izračun nedostatka slobodne vode je netočan: Uklanjanje uzroka! Nadoknadite nedostatak s 0,45% Na. Cl ili 5% glukoze “Titracija” učinka je neophodna!

Hiperosmolarna dehidracija Početna otopina Ringer-laktat / fiziološka otopina. otopina Pratite razinu Na svaka 2-4 sata – Pravilna stopa smanjenja Na 0,5 -1 mmol/l/sat (10 mmol/l/dan) – Nemojte smanjivati ​​više od 15 mmol/l/dan Ako Na nije korigiran: – Idite na omjer 5% glukoze/fizikalni. otopina 1/4 Natrij nije korigiran – Izračun ukupnog deficita tjelesne vode (TBWD) TBWD = 4 ml/kg x težina x (pacijentov natrij - 145) – Nadoknada nedostatka tekućine unutar 48 sati Glukoza 5%/natrijev klorid 0,9% 1 /2

Hipoosmolarna dehidracija Izračun manjka Na+ je nepouzdan: Uklanjanje uzroka! Nadoknada nedostatka Na+ 5,85% ili 7,2% Na. Cl + KCl Oprez: mijelinoliza mosta! Kontrolirajte Na svaka 2 sata. Brzina povećanja Na nije veća od 2 mmol/l/sat

Hiponatremijski napadaji Povećati razinu natrija za 5 mmol/l davanjem 6 ml/kg 3% Na. Cl – Ubrizgati 3% Na. Cl (0,5 mEq Na.Cl/ml) IV tijekom 1 sata – Primijenite 3% Na. Cl brzinom od 6 ml/kg/sat do povlačenja napadaja Napadaji nastaju kao posljedica moždanog edema Moguće je koristiti Na. HCO3 8% 1 ml/kg

Hipoosmolarna prekomjerna hidracija Zatajenje srca Prekomjerna hipotonična otopina Bol (putem ADH) Sindrom neodgovarajućeg lučenja ADH (SIADH)

Sastav infuzijske terapije -Izoosmolarna dehidracija s glukoza-soli u omjeru 1/1 -1/2 -Hipoosmolarna dehidracija s glukoza-soli u omjeru 1/2-1/4 (do nekih fizioloških otopina) - Hiperosmolarna dehidracija glukoza-sol u omjeru 2:1 (do infuzije jedne 5-10% Glukoze pod kontrolom šećera, uz moguću primjenu inzulina

Fluid Load Mode (FLR) FLR = FP + PP FLR je primarni režim rehidracije u većini slučajeva. Patološki gubici (PP) 1. Očigledni gubici mjere se kompenzacijom. 1:1 (povraćanje, iscjedak kroz sondu, stolica itd.) 2. Temperatura +10 ml/kg/dan za svaki stupanj 10 iznad normale. 3. Kratkoća daha +10 ml/kg/dan za svakih 10 udisaja. iznad prosjeka! 4. Pareza 1. stupnja. -10 ml/kg/dan. 2 žlice. -20 ml/kg/dan; 3 žlice. -30 ml/kg/dan. 5. Fototerapija 10 ml/kg/dan.

Režim punjenja tekućinom (FLR) Volumen infuzijske terapije prema stupnju dehidracije (Denisova tablica) dob I. razreda III sudak 0 – 3 mjeseca 200 ml/kg 220 -240 ml/kg 250 -300 ml/kg 3 – 6 mjeseci 170 -180 200 -220 220 -250 6 – 12 mjeseci 150 -170 170 -200 200 -220 1 – 3 godina 130 -150 Do 170 Do 200 3 – 5 godina 110 -130 Do 150 Do 180

Način opterećenja tekućinom (RLG) RGG = 1,7 FP + PP 1,7 FP = 1,0 FP + 0,7 dnevna diureza(prosječno 70% AF) Indikacije: toksikoza različitog porijekla Kontraindikacije za RGG - Dob do 1 godine (visoka hidrofilnost tkiva, nezrelost sustava za uklanjanje viška tekućine) - Renalno i postrenalno akutno zatajenje bubrega - Prerenalno kardiogeno akutno zatajenje bubrega - Zatajenje srca - Cerebralni edem

Režim punjenja tekućinom (RLG) Hiperhidratacijski režim kod akutnog trovanja Blagi stupanj - po mogućnosti enteralno punjenje, enterosorpcija. Ako nije moguće, metoda forsirane diureze (FD) = 7,5 ml/kg/sat ne dulje od 4 sata s prijelazom na fizikalnu. potreba. Umjereni stupanj - PD = 10 -15 ml/kg/sat Teški stupanj - PD = 15 -20 ml/kg/sat Sastav: poliionske otopine, fiziološka otopina. otopina, Ringerova otopina, 10% otopina glukoze

Način opterećenja tekućinom (RDG) RDG = 2/3 – 1/3 RNG Indikacije: -Zatajenje srca (SSN-1 st. 2/3 od RNG; SSN-2 st. 1/2 od RNG; SSN-3 st. 1/3) - Cerebralni edem (2/3 od RNG-a do punog volumena RNG-a uz stabilizaciju hemodinamike radi održavanja ICP-a.) - Akutna upala pluća, RDS (od 1/3 do 2/3 AF) - Renalno, postrenalno i kardiogeno prerenalno akutno zatajenje bubrega (1/3 AF + korekcija diureze svakih 6-8 sati.)

Korekcija proteinsko-elektrolitskih i metaboličkih poremećaja Sadržaj elektrolita u mmol preparata 1 g Na. Cl 1 g KCl 1 g Ca. Cl 2 1 g Mq. SO 4 Sadržaj elektrolita u mmol 17,2 mmol Na 13,4 mmol K 2,3 mol Ca 4,5 mmol Ca 4,0 mmol Mq Korekcija dekompenziranog met. acidoza. Volumen 4% sode (ml) = BE x težina/2 Koristi se samo ako je očuvana sposobnost i funkcija kompenzacijskog disanja.

Perioperativna terapija tekućinama Cilj: Održavanje ravnoteže tekućine i elektrolita Ispravljanje hipovolemije Osiguranje odgovarajuće perfuzije tkiva

Perioperative Fluid Therapy Pediatrics 1957 Preporučeno 5% glukoze/0,2% Na. Cl za osnovnu infuzijsku terapiju Na temelju količine elektrolita humanog mlijeka

Prva objava – 16 zdrave djece – Sva su planirano operirana – Teška hiponatremija i edem mozga smrt/trajna neurološki poremećaji– Svi su dobili Hypotonic Hyponatremic otopinu

. . . lis. 1, 2006 Rizik od razvoja hiponatrijemije nakon primanja hipotoničnih otopina je 17,2 puta veći Propisivanje hipotoničnih otopina nije pouzdano/štetno

Perioperativna tekućinska terapija Nacionalne smjernice 2007 (UK VLADINA SAFETY AGENCY) 4% otopina glukoze i 0,18% otopina natrijevog klorida ne smiju se koristiti u rutinskoj praksi Intra- i postoperativno koristite samo izotonične otopine

Intraoperativna tekućinska terapija - ECF Tonicitet Na & Cl Bikarbonat, Ca, K – Ringerov laktat – Phys. Otopina (normalna fiziološka otopina) Na (154) Velike količine - hiperkloremijska metabolička acidoza - bez komplikacija (odrasli)

Intraoperativna tekućinska terapija - glukoza Hipoglikemija Hormoni stresa Autoregulacija cerebralni protok krvi(300%) Prijelaz na Krebsov ciklus s poremećajem homeostaze Hiperglikemija Autoregulacija cerebralnog krvotoka Mortalitet (3 -6) Osmotska diureza

Kontrolne randomizirane slijepe studije LR s 0,9% ili 1% dekstroze Bez hipoglikemije 1 sat nakon operacije Razina glukoze na kraju operacije povećana (stres) Norma u skupini bez dekstroze

Intraoperativna tekućinska terapija - Glukoza Phys. otopina (0,3% i 0,4%) i dekstroza (5% i 2,5%) Hongnat J. M., et al. Procjena aktualnih pedijatrijskih smjernica za terapiju tekućinom pomoću dvije različite otopine za hidrataciju dekstroze. Paediatr. Anaesth. 1991: 1: 95 -100 Ringerov laktat i dekstroza (1% i 2,5%) Dubois M. C. Ringerov laktat s 1% dekstroze: prikladno rješenje za perioperativnu terapiju tekućinama kod djece. Paediatr. Anaesth. 1992.; 2: 99 -104 1. Manje koncentrirane otopine s većim udjelom dekstroze - veći rizik od hiperglikemije i hiponatrijemije 2. Optimum-Lactated Ringer i dekstroza 1%

Preporuke Kristaloidi - otopina po izboru D 5% 0,45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. ne smije se koristiti rutinski u zdrave djece LR - s niskim rizikom od hipoglikemije LR 1% - otopina za hipo/hiperglikemiju

Polyionique B 66 i B 26 Sastav (mmol/l) Laktat Polyionique B 66 Ringer Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108. 3 95 Laktat 28 20. 7 0 Dekstroza 0 50. 5 277 > 3 godine Dodat. I/O gubici; HP i mlađa dob P/O Normovolemija

Preporuke (Francuska) Polyionique B 66 - za rutinsku intraoperativnu terapiju tekućinom kod djece - Smanjuje rizik od ozbiljne hiponatrijemije - % glukoze - kompromisno rješenje za sprječavanje hipo/hiperglikemije

Preporuke Kristaloidi su rješenje izbora Kratke operacije (miringotomija, ...) – Nema potrebe Operacije 1 -2 sata – 5 -10 ml/kg + gubitak krvi ml/kg Duge složene operacije – Pravilo 4 -2 -1 – 10 - 20 ml/kg LR/fiz otopina + gubitak krvi

Perioperativna tekućinska terapija Broj sati gladovanja x vježbanje po satu. potreba – 50% - 1. sat – 25% - 2. sat – 25% - 3. sat Furman E., Anesteziologija 1975.; 42: 187-193

Intraoperativna tekućinska terapija - Volumen Preporuke prema dobi i težini ozljede 1. sat – 25 ml/kg ≤ 3 godine, 15 ml/kg ≥ 4 godine Daljnje vrijeme (Fizički zahtjevi 4 ml/kg/sat + ozljeda) – Blaga - 6 ml /kg/h – Umjereno - 8 ml/kg/h – Teško -10 ml/kg/h + gubitak krvi Berry F., ur. Anestezijsko liječenje teških i rutinskih pedijatrijskih pacijenata. , str. 107 -135 (prikaz, stručni). (1986). ,

Intraoperativna tekućinska terapija - Tonicity Izotonični prijenos tekućine iz ECF u nefunkcionalni 3. prostor >50 ml/kg/h - NEC u nedonoščadi § IVF § ECF 1 ml/kg/h - manje operacije fetus NR 4 -6 mjeseci 15 -20 ml /kg/chabdominalno

Preporuke Ovisnost o kirurškoj traumi Minimalno 3 -5 ml/kg/h Umjereno 5 -10 ml/kg/h Veliko 8 -20 ml/kg/h

Gubitak krvi Izračun najvećeg dopuštenog volumena gubitka krvi MDOC = Težina (kg) x BCC (ml/kg) x (Ht out – 25) Ht srednji Ht out – početni hematokrit; Ht avg – prosjek Ht ref i 25%. Volumen cirkulirajuće krvi: Nedonošče 90 – 100 ml/kg; Donošeno novorođenče 80 – 90 ml/kg; djeca

Infuzijska terapija Za male gubitke izotonični kristaloidi (Ringer, 0,9% Na. Cl, sterofundin) Za velike gubitke u trećem prostoru, deficit bcc u IT su uključeni plazma nadomjesci (HES, gelofusin) 10 -20 ml/kg. sastav. Ako je gubitak krvi > 20% (u novorođenčadi > 10%) volumena krvi, provodi se transfuzija krvi. Za gubitak krvi > 30% volumena krvi, FFP je uključen u sastav

Indikacije za infuzijsku terapiju u djece s opeklinama Oštećenje više od 10% tjelesne površine Dob do 2 godine

Hitne mjere Tekućina Volemično opterećenje do 20 -30 ml/kg/sat Kontrola: diureza, krvni tlak, razina svijesti

Parkland formula U prva 24 sata V=4 x tjelesna težina x % opeklina Ringer-laktatna otopina, Sterofundin, Ionosteril 50% u prvih 8 sati 50% u sljedećih 16 sati

Sastav infuzijske terapije: fiziološke otopine (ringer, sterofundin, 0,9% Na. Cl) + ekspanderi plazme. 10% Albumin se propisuje kada se frakcija albumina u krvi smanji na manje od 25 g/l. PSZ: Fibrinogen do 0,8 g/l; PTI manji od 60%; Produljenje TV ili APTT za više od 1,8 puta od kontrole

Koloidi vs kristaloidi Izotonične otopine kristaloida Zahtijevaju puno, lako prelaze iz trećeg prostora u intravaskularni Koloidi se mogu propisati drugi dan terapije, kada se propusnost kapilara smanji – neće ići u edem Perel P, Roberts I, Pearson M. Koloidi nasuprot kristaloidima za reanimaciju tekućine u kritično bolesnih pacijenata. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, izdanje 4

Znakovi odgovarajućeg opterećenja tekućinom Smanjenje tahikardije Topla, ružičasta koža izvan površine opekline (SBP 2 -2,5 s) Diureza od najmanje 1 ml/kg/sat Normalni pokazatelji R. H, BE +/-2

Hemoragijski šok Razvija se kao posljedica gubitka krvi povezanog s ozljedom, operacijom, gastrointestinalnim krvarenjem, hemolizom; Određivanje volumena gubitka krvi je teško zbog malog volumena volumena krvi; Slabo izražena klinički simptomišok (bljedilo, hladan znoj, tahikardija, tahipneja) i pojavljuju se s gubitkom volumena krvi > 20 – 25%; Novorođenčad lošije nadoknađuje hipovolemiju - smanjenje volumena krvi za 10% dovodi do smanjenja LV LV, bez povećanja brzine otkucaja srca. Hb. F

Ciljevi ITT-a za gubitak krvi Obnova i održavanje volumena krvi; Stabilizacija hemodinamike i središnjeg venskog tlaka; Normalizacija reologije i mikrocirkulacije krvi; Obnova UPOV i VEB; Obnavljanje nedostatka faktora koagulacije; Vraćanje funkcije transporta kisika u krvi.

Taktika intenzivne terapije Za gubitak krvi od 15-20% volumena krvi koriste se samo fiziološke otopine; Gubitak krvi veći od 20 - 25% volumena krvi praćen je SLN i simptomima hipovolemičnog šoka i nadoknađuje se fiziološkim otopinama, nadomjescima plazme (gelofusin, HES), eritromasom; Ako je gubitak krvi veći od 30-40% volumena krvi, FFP 10-15 ml/kg uključuje se u IT program. Ove preporuke su samo indikativne. U konkretnom klinička situacija potrebno je usredotočiti se na krvni tlak, središnji venski tlak, pokazatelje crvenih krvnih stanica Hb, Ht, koagulogram.

Načela transfuzijske terapije krvi u djece Glavni dokument koji regulira upotrebu krvnih sastojaka u djece je Naredba br. 363; Osnovni principi transfuzije krvi nisu bitno različiti od onih kod odraslih bolesnika, osim u neonatskom razdoblju;

Transfuzija komponenti koje sadrže eritrocite. Glavni cilj je vratiti funkciju prijenosa kisika u krvi kao rezultat smanjenja broja crvenih krvnih stanica. Indikacije. Akutna anemija zbog razvijenog krvarenja uslijed ozljeda, kirurške operacije, bolesti gastrointestinalnog trakta. Transfuzija krvi je indicirana kada akutni gubitak krvi> 20% bcc. Nutritivna anemija, koja se javlja u teškom obliku i povezana je s nedostatkom željeza, vitamina B 12, folna kiselina; Anemija, s depresijom hematopoeze (hemoblastoza, aplastični sindrom, akutni i kronične leukemije, zatajenje bubrega, itd.), što dovodi do hipoksemije. Anemija uzrokovana hemoglobinopatijom (talasemija, anemija srpastih stanica). Hemolitička anemija (autoimuna, HUS)

Transfuzija komponenti koje sadrže eritrocite. U prisutnosti anemije koja nije povezana s o. gubitak krvi, rješenje problema temelji se na sljedećim čimbenicima: 1. Prisutnost znakova hipoksemije (kratkoća daha, tahikardija) i hipoksije tkiva (laktat, metabolička acidoza); 2. Dijete ima kardiopulmonalnu patologiju; 3. Neučinkovitost metoda konzervativne terapije. Indikacije u prisutnosti hipoksije tkiva Hb

Normalne Hb vrijednosti Pri rođenju 140 - 240 g/l 3 mjeseca 80 -140 g/l 6 mjeseci-6 godina 100 -140 g/l 7 -12 godina 110 -160 g/l Odrasli 115 -180 g/l Anaesth Intenzivna njega Med. 2012.; 13:20 -27

Indikacije za transfuziju krvi Do 4 mjeseca manje od 120 g/l za nedonoščad ili donošenu djecu s anemijom; 110 g/l za djecu s kroničnom ovisnošću o kisiku; 120 -140 g/l za tešku patologiju pluća; 70 g/l za kasnu anemiju u stabilne djece; 120 g/l za akutni gubitak krvi veći od 10% volumena krvi. Anaesth Intensive Care Med. 2012.; 13:20 -27

Indikacije za transfuziju krvi Preko 4 mjeseca 70 g/l za stabilnu djecu; 70 -80 g/l za teško bolesnu djecu; 80 g/l za perioperativno krvarenje; 90 g/l za plave srčane mane; Talasemija (s nedovoljnom aktivnošću koštane srži) 90 g/l. Hemolitička anemija 70 -90 g/l ili više od 90 g/l tijekom krize. Za kirurške intervencije 90 -110 g/l. Količina patološkog Hb nije veća od 30%, a manja od 20% u torakalnoj neurokirurgiji Anaesth Intensive Care Med. 2012.; 13:20 -27

Smanjite transfuzije krvi Maksimizirajte hemoglobin Akutna normovolemička hemodilucija Prevencija visokog venskog tlaka Korištenje podveza gdje je to moguće Kirurška tehnika (dijatermija, ljepila) Hipervolemijska hemodilucija Traneksamična kiselina Korištenje Cellsavers Anaesth Intensive Care Med. 2012.; 13:20 -27

Indikacije za transfuziju PSZ: DIC sindrom; akutni masivni gubitak krvi više od 30% volumena cirkulirajuće krvi s razvojem hemoragičnog šoka; bolesti jetre praćene smanjenjem proizvodnje faktora koagulacije plazme, ako postoji krvarenje ili prije operacije; opeklinska bolest praćena gubitkom plazme i DIC sindrom; izmjenjivačka plazmafereza. Koagulogram: - kada se fibrinogen smanji na 0,8 g/l; - kada se PTI smanji na manje od 60%; - kada je TV ili APTT produljen za više od 1,8 puta od kontrole.

Značajke transfuzije PSZ. PSZ doza 10 – 15 ml/kg; Za DIC s hemoragijskim sindromom 20 ml/kg; O bolestima jetre sa smanjenjem razine faktora koagulacije i krvarenjem 15 ml/kg, nakon čega slijedi ponovljena transfuzija h/w 4 - 8 sati 5 - 10 ml/kg; Priprema PSZ u odmrzavanje T 37 o. C Nakon odmrzavanja d.b. iskoristiti unutar sat vremena.

Transfuzija koncentrata trombocita. Trombociti manji od 5 x 109 l sa ili bez krvarenja i krvarenja; Trombociti manji od 20 x 109 l ako pacijent ima septičko stanje, diseminiranu intravaskularnu koagulaciju; Trombociti manji od 50 x 109 l s teškim hemoragičnim sindromom, potrebom za kirurškim zahvatima ili drugim invazivnim dijagnostičkim postupcima. Trombociti manji od 10 x 109 l u bolesnika s akutnom leukemijom tijekom kemoterapije. Profilaktička transfuzija koncentrata trombocita s dubokom trombocitopenijom (20 -30 x 109/l) amegakariocitne prirode bez znakova spontanog krvarenja indicirana je u prisutnosti sepse na pozadini agranulocitoze i diseminirane intravaskularne koagulacije.

Transfuzija koncentrata trombocita s povećanim uništavanjem trombocita imunološkog podrijetla nije indicirana. U slučaju trombocitopatija, transfuzija koncentrata trombocita indicirana je samo u hitnim slučajevima - kod masivnog krvarenja, operacija.

Terapija transfuzijom krvi u novorođenčadi. U neonatalnom razdoblju anemiju predisponiraju: 1. Anatomske i fiziološke značajke: Promjena sinteze Hb od fetalne do odrasle osobe; Kratki ciklusživot eritrocita (12 – 70 dana); Niska razina eritropoetina; Crvena krvna zrnca imaju smanjenu filtrabilnost (pojačano uništavanje). 2. Nedonošče (niži broj crvenih krvnih zrnaca i teža anemija); 3. Jatrogena anemija zbog ponovljenog uzimanja krvi za istraživanje.

Indikacije. pri rođenju Ht 10% bcc (↓ SV bez otkucaja srca); u prisutnosti kliničkih znakova teška anemija– hipoksemija (tahikardija > 180 i/ili tahipneja > 80) i više razine Ht.

Pravila za transfuziju krvi u novorođenčadi: Sve transfuzije u novorođenčadi smatraju se masovnim. Transfuziraju se samo filtrirane ili isprane crvene krvne stanice prema individualnom odabiru. Brzina transfuzije eritrocita je 2-5 ml/kg tjelesne težine na sat uz obvezno praćenje hemodinamike i disanja. Za brze transfuzije (0,5 ml/kg tjelesne težine u minuti) potrebno je prethodno zagrijati eritromasu. ABO testiranje provodi se samo na crvenim krvnim stanicama primatelja, uz korištenje anti-A i anti-B reagensa, budući da se prirodna antitijela obično ne otkrivaju u ranoj dobi. Za HDN uzrokovanu anti-D protutijelima, transfuzira se samo Rh-negativna krv. Ako patogena antitijela nisu anti-D antitijela, novorođenčetu se može transfuzirati Rh-pozitivna krv.

Vidi također – Pedijatrijska dehidracija Zamjena Faza 1 Akutna reanimacija – Dajte LR ILI NS na 10 -20 ml/kg IV tijekom 30 -60 minuta – Može se ponavljati bolus dok se cirkulacija ne stabilizira Izračunajte potrebe za održavanjem tijekom 24 sata – Formula First 10 kg: 4 cc/kg /sat (100 cc/kg/24 sata) Drugih 10 kg: 2 cc/kg/sat (50 cc/kg/24 sata) Ostatak: 1 cc/kg/sat (20 cc/kg/24 sata) – Primjer: Dijete od 35 kilograma po satu: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/sat Dnevno: 1000 cc + 500 cc + 300 cc = 1800 cc/dan Izračunajte deficit (vidi Pedijatrijska dehidracija) – Blaga dehidracija: 4% manjka (40 ml/kg) – Umjerena dehidracija: 8% manjka (80 ml/kg) – Teška dehidracija: 12% manjka (120 ml/kg) Izračunajte preostali deficit – Oduzmite reanimaciju tekućine danu u Fazi 1 Izračunajte nadoknadu tijekom 24 sati – Prvih 8 sati: 50% deficita + održavanje – Sljedećih 16 sati: 50% deficita + održavanje Odredite koncentraciju natrija u serumu – Pedijatrijska hipertonična dehidracija (serumski natrij > 150) – Pedijatrijska izotonična dehidracija – Pedijatrijska hipotonična dehidracija (serumski natrij