U kojim slučajevima se provodi umjetna ventilacija, metode ventilacije. Komplikacije plućne reanimacije Lagana ventilacija

Uređaj za mehaničku ventilaciju (ventilator)- medicinska oprema za prisilno disanje u slučaju nedostatnosti ili nemogućnosti provedbe prirodnim putem. Nazivaju se i respiratori.

Ventilator - princip rada

Uređaj za umjetnu ventilaciju pluća opskrbljuje pluća smjesom zraka pod tlakom potrebne koncentracije kisika u potrebnom volumenu i u skladu sa potrebnom cikličnosti.

Ventilator se sastoji od kompresora, uređaja za dovod i odvod plinske smjese sa sustavom ventila, skupine senzora i elektroničkog kruga upravljanja procesom. Prebacivanje između faza udisaja (inspirija) i izdisaja (ekspirija) događa se prema određenim parametrima - vremenu ili tlaku, volumenu i protoku zraka. U prvom slučaju provodi se samo prisilna (kontrolirana) ventilacija, u ostalima ventilator podržava spontano disanje pacijenta.

Uređaje za mehaničku ventilaciju za bolnice treba birati na temelju pokazatelja visoke pouzdanosti, trajanja neprekidnog rada (2-3 mjeseca ili više) i svestranosti.Odabir ventilatora za zdravstvene centre i odjele za majku i dijete treba biti posebno odgovoran.

Video

Suvremeni pristupi mehaničkoj ventilaciji

Umjetna ventilacija. Obrazovni film.

Održavanje ventilatora

Umjetna plućna ventilacija (ALV) je umjetno ubrizgavanje zraka u pluća. Koristi se kao mjera oživljavanja u slučaju ozbiljnog poremećaja spontanog disanja osobe, kao i kao sredstvo zaštite od nedostatka kisika uzrokovanog primjenom opće anestezije ili bolesti povezanih s poremećajem spontanog disanja.

Jedan od oblika umjetnog disanja je izravno ubrizgavanje zraka ili mješavine plinova namijenjenih disanju u dišne ​​putove pomoću ventilatora. Zrak za inhalaciju upuhuje se kroz endotrahealni tubus. Drugi oblik umjetnog disanja ne uključuje izravno upuhivanje zraka u pluća. U tom slučaju, pluća se ritmički stišću i otpuštaju, što uzrokuje pasivni udisaj i izdisaj. Kod korištenja takozvanih “električnih pluća” dišni mišići se stimuliraju električnim impulsom. Kod poremećaja respiratorne funkcije u djece, posebice novorođenčadi, koristi se poseban sustav koji kroz cjevčice umetnute u nos konstantno održava pozitivan tlak u dišnim putovima.

Indikacije za upotrebu

• Oštećenje pluća, mozga i leđne moždine uslijed nezgode.
• Pomoć pri disanju u slučaju problema s disanjem povezanih s oštećenjem dišnog sustava ili trovanjem.
• Dugotrajna operacija.
• Podržava funkciju tijela onesviještene osobe.

Glavna indikacija su složene dugotrajne operacije. Preko respiratora u ljudsko tijelo ulazi ne samo kisik, već i plinovi potrebni za davanje i održavanje opće anestezije, kao i za osiguranje određenih tjelesnih funkcija. Umjetna ventilacija koristi se kad god je oštećena funkcija pluća, npr. kod teške upale pluća, oštećenja mozga (osoba u komi) i/ili pluća uslijed nesreće. U slučaju oštećenja moždanog debla, u kojem se nalaze centri za regulaciju disanja i krvotoka, mehanička ventilacija može se produžiti.

Kako se izvodi mehanička ventilacija?

Pri provođenju umjetne ventilacije pluća koristi se ventilator. Pomoću ovog uređaja liječnik može točno odrediti učestalost i dubinu udisaja. Osim toga, ventilator ima alarmni sustav koji odmah obavještava o bilo kakvom kršenju procesa ventilacije. Ako se pacijent ventilira plinskom smjesom, ventilator postavlja i kontrolira njen sastav. Mješavina za disanje ulazi kroz crijevo spojeno na endotrahealni tubus postavljen u pacijentov dušnik. Ali ponekad se umjesto cjevčice koristi maska ​​za pokrivanje usta i nosa. Ako je pacijentu potrebna dugotrajna ventilacija, endotrahealni tubus se uvodi kroz rupu napravljenu na prednjoj stijenci dušnika, tj. izvodi se traheostomija.

Tijekom operacije anesteziolog brine o respiratoru i pacijentu. Ventilatori se koriste samo u operacijskoj sali ili u jedinicama intenzivne njege, kao iu posebnim ambulantama.

Ako su se tijekom primjene anestezije prethodno pojavile komplikacije (na primjer, teška mučnina, itd.), O tome morate obavijestiti svog liječnika.

Tehnika mehaničke ventilacije u ovom se pregledu razmatra kao kombinacija fizioloških, medicinskih i inženjerskih načela. Njihova kombinacija pridonijela je razvoju mehaničke ventilacije, identificirala najhitnije potrebe za unapređenjem ove tehnologije i najperspektivnije ideje za budući razvoj ovog područja.

Što je reanimacija

Reanimacija je skup radnji koje uključuju mjere za vraćanje iznenada izgubljenih vitalnih funkcija organizma. Njihov glavni cilj je pomoću metoda umjetne ventilacije obnoviti rad srca, disanje i vitalne funkcije tijela.

Terminalno stanje tijela podrazumijeva prisutnost patoloških promjena. Oni utječu na područja svih organa i sustava:

• mozak i srce;
• i metaboličkih sustava.

• Zabacite glavu što je više moguće unazad kako biste ispravili dišne ​​putove.
• Guranje donje čeljusti prema naprijed tako da jezik ne utone.
• Lagano otvaranje usta.

Značajke metode "usta na nos".

Tehnika usta na nos za izvođenje umjetne ventilacije pluća uključuje potrebu zatvaranja žrtvinih usta i guranja donje čeljusti prema naprijed. Također morate pokriti područje nosa usnama i puhati zrak tamo.

Istodobno puhanje i u usnu i u nosnu šupljinu mora se provoditi s oprezom kako bi se plućno tkivo zaštitilo od mogućeg pucanja. Riječ je, prije svega, o specifičnostima izvođenja mehaničke ventilacije (umjetne ventilacije pluća) kod djece.

Pravila za izvođenje neizravne masaže srca

Postupci za pokretanje srca moraju se provoditi zajedno s mehaničkom ventilacijom. Važno je osigurati da je pacijent postavljen na tvrdi pod ili daske.

Bit će potrebno izvesti trzajne pokrete koristeći težinu vlastitog tijela spašavatelja. Učestalost potisaka trebala bi biti 60 potisaka u 60 sekundi. Nakon toga potrebno je izvršiti deset do dvanaest pritisaka na područje prsa.

Tehnika umjetne plućne ventilacije bit će učinkovitija ako je provode dva spasioca. Oživljavanje treba nastaviti dok se ne uspostave disanje i rad srca. Također će biti potrebno zaustaviti radnje ako dođe do biološke smrti pacijenta, što se može odrediti karakterističnim znakovima.

Važne napomene pri izvođenju umjetnog disanja

Pravila za mehaničko izvođenje:

• ventilacija se može postići pomoću uređaja koji se naziva ventilator;
• umetnite uređaj u pacijentova usta i aktivirajte ga rukom, pridržavajući se potrebnog intervala pri uvođenju zraka u pluća;
• Disanje može biti potpomognuto od strane medicinske sestre, liječnika, pomoćnog liječnika, respiratornog terapeuta, bolničara ili druge odgovarajuće osobe koja drži masku s vrećastim ventilom ili set mijeha.

Mehanička ventilacija se naziva invazivnom ako uključuje bilo koji instrument koji prodire kroz usta (npr. endotrahealni tubus) ili kožu (npr. traheostomski tubus).

Postoje dva glavna načina mehaničke ventilacije u dva odjela:

• ventilacija s prisilnim pritiskom, gdje zrak (ili druga plinska smjesa) ulazi u dušnik;
• ventilacija s negativnim tlakom, gdje se zrak uglavnom usisava u pluća.

Trahealna intubacija često se koristi za kratkotrajnu mehaničku ventilaciju. Cijev se uvodi kroz nos (nazotrahealna intubacija) ili usta (ortotrahealna intubacija) i uvlači u dušnik. U većini slučajeva, proizvodi s manžetama na napuhavanje koriste se za zaštitu od curenja i aspiracije. Smatra se da intubacija s manžetnom cijevi pruža bolju zaštitu od aspiracije. Trahealne cijevi neizbježno uzrokuju bol i kašalj. Stoga, osim ako je pacijent bez svijesti ili je pod anestezijom iz drugih razloga, sedativi se obično propisuju kako bi se omogućila tolerancija na cijev. Ostali nedostaci su oštećenje sluznice nazofarinksa.

Povijest metode

Uobičajena metoda vanjske mehaničke manipulacije uvedena 1858. bila je "Sylvesterova metoda", koju je izumio dr. Henry Robert Sylvester. Pacijent leži na leđima s rukama podignutim iznad glave kako bi pomogao pri udisaju, a zatim pritisnutim na prsa.

Nedostaci mehaničke manipulacije naveli su liječnike 1880-ih da razviju poboljšane metode mehaničke ventilacije, uključujući metodu dr. Georgea Edwarda Fella i drugu metodu koja se sastojala od mijeha i ventila za disanje kako bi se zrak protjerao kroz traheotomiju. Suradnja s dr. Josephom O'Dwyerom dovela je do izuma Fell-O'Dwyer aparata: mijeha i instrumenata za umetanje i uklanjanje cjevčice koja je napredovala niz dušnik pacijenata.

Sažmimo to

Posebnost umjetne ventilacije u hitnim slučajevima je da je mogu koristiti ne samo zdravstveni djelatnici (metoda "usta na usta"). No, za veću učinkovitost cijev se mora uvesti u dišni put kroz kirurški napravljenu rupu, što mogu samo bolničari ili spasioci. Ovo je slično traheostomiji, ali je krikotireoidotomija rezervirana za hitan pristup plućima. Obično se koristi samo kada je ždrijelo potpuno začepljeno ili ako postoji velika maksilofacijalna trauma koja onemogućuje korištenje drugih pomagala.

Osobitosti izvođenja umjetne plućne ventilacije za djecu su pažljivo provođenje postupaka istovremeno u usnoj i nosnoj šupljini. Korištenje respiratora i vrećice s kisikom pomoći će olakšati postupak.

Prilikom provođenja umjetne ventilacije pluća potrebno je pratiti rad srca. Postupci oživljavanja se prekidaju kada bolesnik počne sam disati ili pokaže znakove biološke smrti.

Članak posvećen problemu odabira "pravog" ventilatora za kliniku ili ambulantu.

1. Što je umjetna ventilacija?
Umjetna plućna ventilacija (ALV) oblik je ventilacije namijenjen rješavanju zadaće koju inače obavljaju dišni mišići. Zadatak uključuje pružanje oksigenacije i ventilacije (uklanjanje ugljičnog dioksida) pacijentu. Postoje dvije glavne vrste ventilacije: ventilacija s pozitivnim tlakom i ventilacija s negativnim tlakom. Ventilacija pozitivnim tlakom može biti invazivna (putem endotrahealnog tubusa) ili neinvazivna (putem maske za lice). Moguća je i ventilacija s faznim prebacivanjem volumena i tlaka (vidi pitanje 4). Mnogi različiti načini mehaničke ventilacije uključuju kontroliranu umjetnu ventilaciju (CMV u engleskoj skraćenici - izd. ), pomoćna umjetna ventilacija (AVVL, ACV u engleskoj skraćenici), intermitentna prisilna ( obavezna) ventilacija (IMV u engleskoj skraćenici), sinkronizirana intermitentna obvezna ventilacija (SIMV), ventilacija kontrolirana tlakom (PCV), ventilacija s potporom tlaka (PSV), ventilacija s obrnutim omjerom udisaja (IRV), ventilacija za smanjenje tlaka (PRV u engleskoj skraćenici) i visoka -frekvencijski modovi.
Važno je razlikovati endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju, jer jedno ne mora nužno značiti drugo. Na primjer, pacijentu može biti potrebna endotrahealna intubacija kako bi se osigurala prohodnost dišnih putova, ali još uvijek može samostalno održavati ventilaciju kroz endotrahealni tubus bez pomoći ventilatora.

2. Koje su indikacije za mehaničku ventilaciju?
Mehanička ventilacija indicirana je za mnoge poremećaje. Istodobno, u mnogim slučajevima indikacije nisu strogo definirane. Glavni razlozi za korištenje mehaničke ventilacije uključuju nemogućnost dobivanja dovoljne oksigenacije i gubitak odgovarajuće alveolarne ventilacije, što može biti povezano ili s primarnom parenhimskom bolešću pluća (na primjer, s upalom pluća ili plućnim edemom) ili sa sustavnim procesima koji neizravno utječu na funkcija pluća (kao što se događa kod sepse ili disfunkcije središnjeg živčanog sustava). Osim toga, opća anestezija često uključuje mehaničku ventilaciju, jer mnogi lijekovi imaju depresivni učinak na disanje, a mišićni relaksanti uzrokuju paralizu dišnih mišića. Glavna zadaća mehaničke ventilacije u uvjetima respiratornog zatajenja je održavanje izmjene plinova sve dok se ne eliminira patološki proces koji je uzrokovao zatajenje.

3. Što je neinvazivna ventilacija i koje su indikacije za nju?
Neinvazivna ventilacija može se provoditi u načinu rada s negativnim ili pozitivnim tlakom. Ventilacija negativnim tlakom (obično pomoću respiratora željeznih pluća ili kirase) rijetko se koristi u bolesnika s neuromuskularnim poremećajima ili kroničnim umorom dijafragme zbog kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB). Oklop respiratora obavija trup ispod vrata, a negativni tlak stvoren ispod oklopa dovodi do gradijenta tlaka i protoka plina iz gornjeg dišnog trakta u pluća. Izdisaj se odvija pasivno. Ovaj način ventilacije omogućuje izbjegavanje intubacije dušnika i probleme povezane s njom. Gornji dišni putovi trebaju biti čisti, ali to ih čini osjetljivima na aspiraciju. Zbog stagnacije krvi u unutarnjim organima može doći do hipotenzije.
Neinvazivna ventilacija pozitivnim tlakom (NIPPV u svom engleskom akronimu - izd. ) može se izvesti na nekoliko načina, uključujući ventilaciju maskom kontinuiranog pozitivnog tlaka (CPAP), pozitivnim tlakom na dvije razine (BiPAP), ventilaciju maskom potpore tlaku ili kombinaciju ovih metoda ventilacije. Ova vrsta ventilacije može se koristiti kod onih bolesnika kod kojih je trahealna intubacija nepoželjna - bolesnika u završnom stadiju bolesti ili s određenim vrstama respiratornog zatajenja (na primjer, pogoršanje KOPB-a s hiperkapnijom). U bolesnika u završnom stadiju bolesti koji imaju respiratorne poremećaje, NIPPV je pouzdano, učinkovito i ugodnije sredstvo potpore ventilaciji u usporedbi s drugim metodama. Metoda nije toliko komplicirana i omogućuje pacijentu održavanje neovisnosti i verbalnog kontakta; Manji je stres povezan s prekidom neinvazivne ventilacije kada je indicirana.

4. Opišite najčešće načine ventilacije:CMV, ACV, IMV.
Ova tri načina, s konvencionalnim prebacivanjem glasnoće, u biti predstavljaju tri različita načina na koje respirator može reagirati. Kod CMV-a, pacijentova ventilacija u potpunosti je kontrolirana pomoću unaprijed postavljenog disajnog volumena (TIV) i postavljene brzine disanja (RR). CMV se koristi kod pacijenata koji su potpuno izgubili sposobnost pokušaja disanja, što je osobito slučaj tijekom opće anestezije sa središnjom respiratornom depresijom ili mišićnom paralizom izazvanom relaksansom mišića. Način rada ACV (IVL) omogućuje pacijentu induciranje umjetnog udisaja (zbog čega sadrži riječ "pomoćni"), nakon čega se daje navedeni dišni volumen. Ako se iz nekog razloga razvije bradipneja ili apneja, respirator se prebacuje na rezervni kontrolirani način ventilacije. IMV način rada, izvorno predložen kao način odvikavanja od respiratora, omogućuje pacijentu da spontano diše kroz disajni krug uređaja. Respirator provodi mehaničku ventilaciju s uspostavljenim DO i RR. Način SIMV eliminira mehaničke udisaje tijekom kontinuiranog spontanog disanja.
Rasprava o prednostima i nedostacima ACV-a i IMV-a i dalje je žestoka. Teoretski, budući da svaki udisaj nije pozitivan tlak, IMV može smanjiti srednji tlak u dišnim putovima (Paw) i tako smanjiti vjerojatnost barotraume. Osim toga, s IMV-om je lakše sinkronizirati bolesnika s respiratorom. Moguće je da ACV češće uzrokuje respiratornu alkalozu, budući da pacijent, čak i kada ima tahipneju, prima puni set DO sa svakim udahom. Bilo koja vrsta ventilacije zahtijeva određeni rad disanja od pacijenta (obično veći kod IMV). U bolesnika s akutnim respiratornim zatajenjem (ARF) preporučljivo je minimizirati rad disanja u početnoj fazi i sve dok se patološki proces u pozadini respiratornog poremećaja ne počne povlačiti. Obično je u takvim slučajevima potrebno dati sedaciju, povremeno relaksaciju mišića i CMV.

5. Koje su početne postavke respiratora za ARF? Koji se problemi rješavaju ovim postavkama?
Većina bolesnika s ARF-om zahtijeva kompletnu nadomjesnu ventilaciju. Glavni ciljevi su osigurati zasićenost arterijske krvi kisikom i spriječiti komplikacije povezane s umjetnom ventilacijom. Komplikacije se mogu pojaviti zbog povećanog tlaka u dišnim putovima ili produljene izloženosti povišenim koncentracijama kisika pri udisaju (FiO2) (vidi dolje).
Najčešće počinju s modom VIVL, jamčeći opskrbu određenog volumena. Međutim, presociklički režimi postaju sve popularniji.
Obavezno odabrati FiO 2 . Obično započnite od 1,0 i polako smanjite do minimalne koncentracije koju pacijent podnosi. Dugotrajna izloženost visokim vrijednostima FiO 2 (> 60-70%) može rezultirati toksičnošću kisika.
Plišni volumen odabire se uzimajući u obzir tjelesnu težinu i patofiziološke mehanizme oštećenja pluća. Trenutačno se smatra prihvatljivim odrediti volumen unutar raspona od 10-12 ml/kg tjelesne težine. Međutim, u stanjima poput sindroma akutnog respiratornog distresa (ARDS), kapacitet pluća se smanjuje. Budući da visoke vrijednosti tlaka i volumena mogu pogoršati tijek osnovne bolesti, koriste se manji volumeni - u rasponu od 6-10 ml / kg.
Stopa disanja(RR), u pravilu, postavljen je u rasponu od 10 - 20 udisaja u minuti. Za pacijente kojima su potrebne velike količine minutne ventilacije, može biti potrebna brzina disanja od 20 do 30 udisaja u minuti. Pri stopi > 25, uklanjanje ugljičnog dioksida (CO2) nije značajno poboljšano, a respiratorna stopa > 30 predisponira zarobljavanje plina zbog smanjenog ekspiracijskog vremena.
Pozitivan tlak na kraju izdisaja(PEEP; vidi pitanje 6) obično se početno postavlja na nisku vrijednost (npr. 5 cm H 2 O) i može se postupno povećavati ako je potrebna oksigenacija. Niske vrijednosti PEEP-a u većini slučajeva akutne ozljede pluća pomažu u održavanju prozračnosti alveola koje su sklone kolapsu. Trenutačni dokazi sugeriraju da nizak PEEP izbjegava učinke suprotnih sila koje se javljaju tijekom ponovljenog otvaranja i kolapsa alveola. Učinci takvih sila mogu pogoršati oštećenje pluća.
Volumetrijski protok pri udisaju, oblik krivulje napuhavanja i omjer udisaja i izdisaja (ja: E) često postavlja respiratorni terapeut, ali bi značenje tih postavki trebao razumjeti i liječnik intenzivne njege. Vršna brzina protoka pri udisaju određuje maksimalnu stopu napuhavanja koju proizvodi respirator tijekom faze udisaja. U početnoj fazi obično se smatra zadovoljavajućim protok od 50-80 l/min. Omjer I:E ovisi o postavljenom minutnom volumenu i protoku. Štoviše, ako je vrijeme udisaja određeno protokom i DO, tada je vrijeme izdisaja određeno protokom i frekvencijom disanja. U većini situacija, omjer I:E od 1:2 do 1:3 je opravdan. Međutim, pacijentima s KOPB-om može biti potrebno čak i dulje vrijeme izdisaja kako bi se postigao odgovarajući izdisaj. Smanjenje I:E može se postići povećanjem stope inflacije. Međutim, visoke brzine protoka pri udisaju mogu povećati tlak u dišnim putovima i ponekad poremetiti distribuciju plina. Sa sporijim protokom moguće je smanjiti tlak u dišnim putovima i poboljšati distribuciju plina zbog povećanja I:E. Povećani (ili "obrnuti" kako je objašnjeno u nastavku) omjer I:E povećava Paw i također povećava kardiovaskularne nuspojave. Skraćeno ekspiracijsko vrijeme loše se podnosi kod opstruktivnih bolesti dišnih putova. Osim toga, vrsta ili oblik krivulje napuhavanja ima mali utjecaj na ventilaciju. Konstantan protok (pravokutni oblik krivulje) osigurava napuhavanje zadanom volumetrijskom brzinom. Odabir krivulje napuhavanja prema dolje ili prema gore može rezultirati poboljšanom distribucijom plina kako tlak u dišnim putovima raste. Pauza udisaja, usporavanje izdisaja i periodični udisaji dvostrukog volumena - sve se to također može podesiti.

6. Objasnite što je PEEP. Kako odabrati optimalnu razinu PEEP-a?
PEEP je dodatno postavljen za mnoge vrste i načine ventilacije. U tom slučaju tlak u dišnim putovima na kraju izdisaja ostaje iznad atmosferskog tlaka. PEEP je usmjeren na sprječavanje kolapsa alveola, kao i obnavljanje lumena alveola koje su kolabirale u stanju akutnog oštećenja pluća. Povećava se funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC) i oksigenacija. U početku je PEEP postavljen na približno 5 cm H 2 O, a povećava se do maksimalnih vrijednosti - 15-20 cm H 2 O - u malim obrocima. Visoke razine PEEP-a mogu negativno utjecati na minutni volumen (vidi pitanje 8). Optimalni PEEP osigurava najbolju arterijsku oksigenaciju uz najmanje smanjenje minutnog volumena srca i prihvatljiv tlak u dišnim putovima. Optimalni PEEP također odgovara razini najboljeg ispravljanja kolabiranih alveola, što se može brzo uspostaviti uz bolesnikov krevet, povećavajući PEEP do stupnja pneumatizacije pluća kada njihova popustljivost (vidi pitanje 14) počne padati. Lako je pratiti tlak u dišnim putovima nakon svakog povećanja PEEP-a. Tlak dišnih putova trebao bi se povećavati samo proporcionalno postavljenom PEEP-u. Ako tlak u dišnim putovima počne rasti brže od zadanih PEEP vrijednosti, to će ukazivati ​​na prekomjernu distenziju alveola i prekoračenje razine optimalnog otvaranja kolabiranih alveola. Kontinuirani pozitivni tlak (CPP) je oblik PEEP-a koji isporučuje disajni krug dok pacijent diše spontano.

7. Što je interni ili auto-PEEP?
Prvi su ga opisali Pepe i Marini 1982., unutarnji PEEP (PEEP) odnosi se na razvoj pozitivnog tlaka i kretanja plinova unutar alveola na kraju izdisaja u odsutnosti umjetno generiranog vanjskog PEEP-a (PEEP). Normalno, volumen pluća na kraju izdisaja (FRC) ovisi o rezultatu sukoba između elastične trakcije pluća i elastičnosti stijenke prsnog koša. Uravnoteženje tih sila u normalnim uvjetima rezultira bez gradijenta tlaka ili protoka zraka na kraju izdisaja. PEEP se javlja zbog dva glavna razloga. Ako je RR previsok ili je vrijeme izdisaja prekratko, mehanička ventilacija ne ostavlja dovoljno vremena zdravim plućima da završe izdisaj prije početka sljedećeg respiratornog ciklusa. To dovodi do nakupljanja zraka u plućima i pojave pozitivnog tlaka na kraju izdisaja. Stoga su pacijenti koji su ventilirani s visokim minutnim volumenom (npr. sepsa, trauma) ili s visokim omjerom I:E izloženi riziku od razvoja PEEP-a. Endotrahealni tubus malog promjera također može ometati izdisaj, potičući PEEP. Drugi glavni mehanizam za razvoj PDCV povezan je s oštećenjem samih pluća. Bolesnici s povećanim otporom dišnih putova i komplijansom pluća (npr. astma, KOPB) imaju visok rizik od PEEP-a. Zbog opstrukcije dišnih putova i povezanih poteškoća s izdisajem, takvi pacijenti imaju tendenciju doživjeti PEEP tijekom spontanog disanja i mehaničke ventilacije. PDKVn ima iste nuspojave kao PDKVn, ali zahtijeva veći oprez. Ako respirator, kao što je obično slučaj, ima izlaz otvoren prema atmosferi, tada je jedini način da se otkrije i izmjeri PEEP zatvoriti izlaz za izdisaj dok se prati tlak u dišnim putovima. Ovaj postupak bi trebao postati rutina, posebno za visokorizične pacijente. Pristup liječenju temelji se na etiologiji. Promjena parametara respiratora (kao što je smanjenje RR ili povećanje stope inflacije sa smanjenjem I:E) može stvoriti uvjete za puni izdisaj. Osim toga, može pomoći liječenje temeljnog patološkog procesa (na primjer, bronhodilatatorima). U bolesnika s ograničenim ekspiracijskim protokom zbog opstruktivnih lezija dišnih putova pozitivan učinak postignut je primjenom PEEP-a, čime je osigurano smanjenje zarobljavanja plina. Teoretski, PEEP može djelovati kao odstojnik dišnih putova koji omogućuje puni izdisaj. Međutim, budući da se PEEP-u dodaje PEEP, mogu se pojaviti teški poremećaji hemodinamike i izmjene plinova.

8. Koje su nuspojave PEEP-a i PEEP-a?
1. Barotrauma – zbog prenaprezanja alveola.
2. Smanjeni minutni volumen srca, što može biti uzrokovano više mehanizama. PEEP povećava intratorakalni tlak, uzrokujući povećanje transmuralnog tlaka u desnom atriju i smanjenje venskog povrata. Osim toga, PEEP dovodi do povećanja tlaka u plućnoj arteriji, što otežava izbacivanje krvi iz desne klijetke. Posljedica dilatacije desne klijetke može biti prolaps interventrikularnog septuma u šupljinu lijeve klijetke, sprječavajući punjenje potonje i doprinoseći smanjenju minutnog volumena srca. Sve će se to očitovati kao hipotenzija, osobito izražena u bolesnika s hipovolemijom.
U rutinskoj praksi hitna endotrahealna intubacija provodi se u bolesnika s KOPB-om i respiratornim zatajenjem. Takvi pacijenti ostaju u teškom stanju, obično nekoliko dana, tijekom kojih slabo jedu i ne nadoknađuju gubitak tekućine. Nakon intubacije, pacijentova se pluća snažno napuhuju kako bi se poboljšala oksigenacija i ventilacija. Auto-PEEP brzo raste, a u stanjima hipovolemije dolazi do teške hipotenzije. Liječenje (ako su preventivne mjere neuspješne) uključuje intenzivne infuzije, stvaranje uvjeta za dulji ekspirij i otklanjanje bronhospazma.
3. Tijekom PEEP-a također je moguća pogrešna procjena parametara srčanog punjenja (osobito središnjeg venskog tlaka ili tlaka okluzije plućne arterije). Pritisak koji se prenosi iz alveola u plućne žile može dovesti do lažnog povećanja ovih pokazatelja. Što su pluća savitljivija, to se veći pritisak prenosi. Korekcija se može izvršiti korištenjem praktičnog pravila: od izmjerene vrijednosti plućnog kapilarnog klinastog tlaka (PCWP), mora se oduzeti polovica PEEP vrijednosti veće od 5 cm H 2 O.
4. Pretjerano rastezanje alveola prekomjernim PEEP-om smanjuje protok krvi u tim alveolama, povećavajući mrtvi prostor (MD/DO).
5. PEEP može povećati rad disanja (u aktiviranim načinima ventilacije ili tijekom spontanog disanja kroz krug respiratora), budući da će pacijent morati stvoriti veći negativni tlak da bi uključio respirator.
6. Ostale nuspojave uključuju povećan intrakranijalni tlak (ICP) i zadržavanje tekućine.

9. Opišite vrste ventilacije s ograničenim tlakom.
Sposobnost izvođenja ventilacije s ograničenim tlakom - u okidaču (ventilacija s potporom tlaka) ili prisilnom načinu rada (ventilacija kontrolirana tlakom) - pojavila se na većini respiratora za odrasle tek posljednjih godina. Za neonatalnu ventilaciju, uporaba režima s ograničenim tlakom je rutinska praksa. S ventilacijom s potpornom tlakom (PSV), pacijent počinje udisati, što uzrokuje da respirator isporučuje plin do unaprijed određenog - dizajniranog za povećanje DO - tlaka. Dah za spašavanje završava kada inspiracijski protok padne ispod prethodno postavljene razine, obično ispod 25% maksimalne vrijednosti. Imajte na umu da se tlak održava sve dok protok ne bude minimalan. Takve karakteristike protoka dobro odgovaraju pacijentovim zahtjevima za vanjskim disanjem, što rezultira većim komforom u načinu rada. Ovaj način spontane ventilacije može se koristiti kod pacijenata u terminalnom stanju kako bi se smanjio rad disanja koji se troši na svladavanje otpora dišnog kruga i povećanje DO. Podrška tlaka može se koristiti zajedno s IMV načinom rada ili neovisno, sa ili bez PEEP ili NPP. Osim toga, dokazano je da PSV ubrzava oporavak spontanog disanja nakon mehaničke ventilacije.
U ventilaciji kontroliranoj tlakom (PCV), faza udisaja se zaustavlja kada se postigne unaprijed postavljeni maksimalni tlak. Tidalni volumen ovisi o otporu dišnih putova i popustljivosti pluća. PCV se može koristiti sam ili u kombinaciji s drugim režimima, kao što je IRV (vidi pitanje 10). Karakteristični protok PCV-a (visok početni protok nakon kojeg slijedi pad) vjerojatno ima svojstva koja poboljšavaju popustljivost pluća i distribuciju plinova. Predloženo je da se PCV može koristiti kao siguran i pacijentu prihvatljiv početni način ventilacije u bolesnika s akutnim hipoksičnim respiratornim zatajenjem. Trenutno su na tržište počeli ulaziti respiratori koji osiguravaju minimalni zajamčeni volumen u načinu rada s kontroliranim tlakom.

10. Je li obrnuti omjer udisaja i izdisaja bitan kod ventilacije bolesnika?
Vrsta ventilacije, koja se naziva akronimom IRV, korištena je s određenim uspjehom kod pacijenata sa SLP-om. Sam način se percipira dvosmisleno, jer uključuje produljenje inspiracijskog vremena iznad uobičajenog maksimuma - 50% vremena respiratornog ciklusa s presocikličkom ili volumetrijskom ventilacijom. Kako se vrijeme udisaja povećava, omjer I:E postaje obrnut (npr. 1:1, 1,5:1, 2:1, 3:1). Većina liječnika za intenzivnu njegu ne preporučuje prekoračenje omjera 2:1 zbog mogućeg pogoršanja hemodinamike i rizika od barotraume. Iako se pokazalo da produljenje vremena udisaja poboljšava oksigenaciju, nisu provedena prospektivna randomizirana ispitivanja na ovu temu. Poboljšanje oksigenacije može se objasniti s nekoliko čimbenika: povećanjem prosječnog Paw (bez povećanja vršnog Paw), otvaranjem - kao rezultat usporavanja protoka udisaja i razvoja PEEP-a - dodatnih alveola s većim inspiratornim vremenska konstanta. Sporiji protok udisaja može smanjiti vjerojatnost razvoja barotraume i volotraume. Međutim, u bolesnika s opstrukcijom dišnih putova (npr. KOPB ili astma), zbog poboljšanja PEEP-a, ovaj režim može imati negativan učinak. S obzirom da pacijenti često osjećaju nelagodu tijekom mehaničke ventilacije, može biti potrebna duboka sedacija ili relaksacija mišića. U konačnici, unatoč nedostatku nepobitno dokazanih prednosti metode, treba priznati da mehanička ventilacija može imati samostalan značaj u liječenju uznapredovalih oblika SLP-a.

11. Utječe li mehanička ventilacija na razne tjelesne sustave osim na kardiovaskularni sustav?
Da. Povećani intratorakalni tlak može uzrokovati ili pridonijeti porastu ICP-a. Kao rezultat dugotrajne nazotrahealne intubacije može se razviti sinusitis. Stalna opasnost za pacijente na umjetnoj ventilaciji je mogućnost razvoja bolničke upale pluća. Gastrointestinalna krvarenja iz stresnih ulkusa dosta su česta, što zahtijeva preventivnu terapiju. Povećana proizvodnja vazopresina i smanjene razine natriuretskog hormona mogu dovesti do zadržavanja vode i soli. Nepokretni kritično bolesnici izloženi su stalnom riziku od tromboembolijskih komplikacija, stoga su preventivne mjere primjerene. Mnogi pacijenti zahtijevaju sedaciju i, u nekim slučajevima, opuštanje mišića (vidi pitanje 17).

12. Što je kontrolirana hipoventilacija s prihvatljivom hiperkapnijom?
Kontrolirana hipoventilacija je metoda koja je našla primjenu kod pacijenata kojima je potrebna mehanička ventilacija kojom bi se spriječilo prenaprezanje alveola i moguće oštećenje alveolarno-kapilarne membrane. Trenutačni dokazi upućuju na to da veliki volumeni i pritisci mogu uzrokovati ili predisponirati ozljedu pluća zbog alveolarne prekomjerne istegnutosti. Kontrolirana hipoventilacija (ili tolerantna hiperkapnija) provodi strategiju sigurne, tlakom ograničene ventilacije koja daje prednost tlaku inflacije pluća umjesto razina pCO2. Provedene u tom smislu studije pacijenata sa SOLP-om i statusom asthmaticus pokazale su smanjenje učestalosti barotraume, broja dana koji zahtijevaju intenzivnu njegu i mortaliteta. Kako bi se održao vršni Paw ispod 35-40 cm vodenog stupca i statički Paw ispod 30 cm vodenog stupca, DO je postavljen na približno 6-10 ml/kg . Mali DO je opravdan u slučaju SOLP-a - kada su pluća zahvaćena nehomogeno i samo mali njihov volumen se može ventilirati. Gattioni i suradnici opisali su tri zone u zahvaćenim plućima: zonu atelektatiziranih alveola, zonu kolabiranih ali još uvijek sposobnih za otvaranje alveola i malu zonu (25-30% volumena zdravih pluća) alveola sposobnih za ventilaciju . Tradicionalno postavljeni DO, koji značajno premašuje volumen pluća raspoloživ za ventilaciju, može uzrokovati prekomjerno rastezanje zdravih alveola i time pogoršati akutnu ozljedu pluća. Izraz "dječja pluća" predložen je upravo zbog činjenice da je samo mali dio volumena pluća sposoban za ventilaciju. Postupno povećanje pCO 2 do razine od 80-100 mm Hg sasvim je prihvatljivo.Smanjenje pH ispod 7,20-7,25 može se eliminirati uvođenjem puferskih otopina. Druga je mogućnost pričekati dok bubrezi koji normalno funkcioniraju ne kompenziraju hiperkapniju zadržavanjem bikarbonata. Podnošljiva hiperkapnija obično se dobro podnosi. Mogući štetni učinci uključuju cerebralnu vazodilataciju, koja povećava ICP. Doista, intrakranijalna hipertenzija je jedina apsolutna kontraindikacija za podnošljivu hiperkapniju. Osim toga, uz dopuštenu hiperkapniju mogu se pojaviti povećani tonus simpatikusa, plućna vazokonstrikcija i srčane aritmije, iako one rijetko postaju opasne. U bolesnika s podležećom ventrikularnom disfunkcijom, depresija kontraktilnosti srca može biti značajna.

13. Koje se druge metode koriste za kontrolu pCO 2?
Postoji nekoliko alternativnih metoda za kontrolu pCO 2 . Smanjena proizvodnja CO2 može se postići dubokom sedacijom, opuštanjem mišića, hlađenjem (naravno, izbjegavajući hipotermiju) i smanjenjem unosa ugljikohidrata. Jednostavna metoda povećanja klirensa CO 2 je insuflacija trahealnog plina (TIG). U tom slučaju, mali kateter (kao za sukciju) umetne se kroz endotrahealni tubus, provodeći ga do razine trahealne bifurkacije. Mješavina kisika i dušika dovodi se kroz ovaj kateter brzinom od 4-6 l/min. To dovodi do ispiranja plina iz mrtvog prostora dok minimalna ventilacija i tlak u dišnim putovima ostaju nepromijenjeni. Prosječno smanjenje pCO 2 je 15%. Ova metoda je dobro prilagođena kategoriji pacijenata s traumom glave kod kojih se kontrolirana hipoventilacija može korisno primijeniti. U rijetkim slučajevima koristi se izvantjelesna metoda uklanjanja CO 2 .

14. Što je komplijansa pluća? Kako to odrediti?
Sukladnost je mjera proširivosti. Izražava se kroz ovisnost promjene volumena o danoj promjeni tlaka, a za pluća se izračunava pomoću formule: DO/(Paw - PEEP). Statička rastezljivost je 70-100 ml/cm vodenog stupca. S SOLP-om je manji od 40-50 ml/cm vodenog stupca. Sukladnost je integralni pokazatelj koji ne odražava regionalne razlike u SOLP-u – stanje u kojem se zahvaćena područja izmjenjuju s relativno zdravim. Priroda promjena u popustljivosti pluća služi kao koristan vodič u određivanju dinamike ARF-a u određenog bolesnika.

15. Je li ventilacija u bočnom položaju metoda izbora u bolesnika s perzistentnom hipoksijom?
Studije su pokazale da potrbuški položaj značajno poboljšava oksigenaciju kod većine pacijenata sa SLP-om. To može biti posljedica poboljšanih odnosa ventilacije i perfuzije u plućima. Međutim, zbog sve veće složenosti medicinske njege, ventilacija u ležećem položaju nije postala uobičajena praksa.

16. Kakav pristup zahtijevaju pacijenti koji se “bore s respiratorom”?
Uznemirenost, respiratorni distres ili respiratorni distres moraju se shvatiti ozbiljno jer su brojni uzroci opasni po život. Kako bi se izbjeglo nepovratno pogoršanje stanja pacijenta, potrebno je brzo odrediti dijagnozu. Da biste to učinili, najprije se odvojeno analiziraju mogući uzroci povezani s respiratorom (uređaj, krug i endotrahealni tubus) i uzroci povezani sa stanjem pacijenta. Uzroci povezani s bolesnikovim stanjem uključuju hipoksemiju, opstrukciju dišnih putova ispljuvkom ili sluzi, pneumotoraks, bronhospazam, infektivne procese poput upale pluća ili sepse, plućnu emboliju, ishemiju miokarda, gastrointestinalno krvarenje, povećanje PEEP-a i tjeskobu. Uzroci povezani s respiratorom uključuju curenje ili pad tlaka u krugu, neadekvatan volumen ventilacije ili nedovoljno FiO2, probleme s endotrahealnim tubusom uključujući ekstubaciju, opstrukciju tubusa, rupturu ili deformaciju manšete i netočne postavke osjetljivosti okidača ili brzine protoka pri udisaju. Dok se situacija u potpunosti ne riješi potrebno je ručno ventilirati bolesnika 100% kisikom. Auskultirajte pluća i provjerite vitalne znakove (uključujući pulsnu oksimetriju i CO2 na kraju disanja) bez odlaganja. Ako vrijeme dopušta, treba učiniti plinsku analizu arterijske krvi i rendgensko snimanje prsnog koša. Za praćenje prohodnosti endotrahealnog tubusa i uklanjanje čepova sputuma i sluzi, prihvatljiv je brzi prolaz sukcijskog katetera kroz tubus. Ako se sumnja na pneumotoraks s hemodinamskim poremećajima, potrebno je odmah učiniti dekompresiju, ne čekajući RTG prsnog koša. U slučaju adekvatne oksigenacije i ventilacije bolesnika, te stabilne hemodinamike, moguća je temeljitija analiza stanja, a po potrebi i sedacija bolesnika.

17. Treba li se koristiti opuštanje mišića za poboljšanje uvjeta mehaničke ventilacije?
Opuštanje mišića naširoko se koristi za olakšavanje mehaničke ventilacije. To pridonosi umjerenom poboljšanju oksigenacije, smanjuje vršni Paw i omogućuje bolju interakciju pacijenta i respiratora. A u takvim specifičnim situacijama kao što je intrakranijalna hipertenzija ili ventilacija na neuobičajene načine (na primjer, mehanička ventilacija ili ekstrakorporalna metoda), opuštanje mišića može biti još korisnije. Nedostaci mišićne relaksacije uključuju gubitak neurološkog pregleda, gubitak kašlja, mogućnost nenamjernog opuštanja mišića kod svjesnog pacijenta, brojne probleme povezane s interakcijama lijeka i elektrolita i mogućnost produljene blokade. Osim toga, nema znanstvenih dokaza da opuštanje mišića poboljšava ishode kod kritično bolesnih pacijenata. Primjenu mišićnih relaksansa treba pažljivo razmotriti. Sve dok pacijent nije adekvatno sediran, potrebno je isključiti relaksaciju mišića. Ako se opuštanje mišića čini apsolutno indiciranim, treba ga provesti tek nakon konačnog vaganja svih prednosti i mana. Kako bi se izbjegla produljena blokada, korištenje relaksacije mišića trebalo bi ograničiti na 24-48 sati, ako je moguće.

18. Ima li doista koristi od odvojene ventilacije?
Odvojena ventilacija pluća (RIVL) je ventilacija svakog pluća neovisno jedno o drugom, obično pomoću dvolumenske cijevi i dva respiratora. Prvobitno nastao s ciljem poboljšanja uvjeta za torakalne operacije, RIVL je proširen na neke slučajeve u praksi intenzivne njege. Ovdje pacijenti s jednostranom bolešću pluća mogu biti kandidati za odvojenu ventilaciju. Dokazano je da ova vrsta ventilacije poboljšava oksigenaciju u bolesnika s jednostranom upalom pluća, edemom i kontuzijom pluća. Zaštita zdravih pluća od sadržaja zahvaćenog pluća, postignuta izolacijom svakog od njih, može biti spasonosna za pacijente s velikim krvarenjem ili apscesom pluća. Osim toga, RIVL može biti koristan u bolesnika s bronhopleuralnom fistulom. Za svako pluće mogu se postaviti individualni parametri ventilacije, uključujući vrijednosti DO, protoka, PEEP i NAP. Nema potrebe za sinkronizacijom rada dvaju respiratora, jer se, kako pokazuje praksa, hemodinamska stabilnost bolje postiže kada rade asinkrono.

Koristan članak? Podijelite sa svojim prijateljima s društvenih mreža!

U modernoj medicini, ventilatori se naširoko koriste za tjeranje zraka (ponekad uz dodatni dodatak drugih plinova, poput kisika) u pluća i uklanjanje ugljičnog dioksida iz njih.

Obično je takav uređaj spojen na (endotrahealnu) cijev za disanje umetnutu u pacijentov dušnik (dušnik). Nakon što se cijev umetne u poseban balon koji se nalazi na njoj, pumpa se zrak, balon se napuhuje i blokira dušnik (zrak može ući ili izaći iz pluća samo kroz endotrahealni tubus). Ova cijev je dvostruka i unutrašnjost se može ukloniti radi čišćenja, sterilizacije ili zamjene.

Tijekom umjetne ventilacije pluća, zrak se upumpava u njih, zatim se tlak smanjuje, a zrak napušta pluća, istisnut spontanom kontrakcijom njihovih elastičnih tkiva. Taj se proces naziva intermitentna ventilacija pozitivnim tlakom (najčešće korištena mehanička ventilacijska shema).

Dok su uređaji za umjetno disanje koji su se koristili u prošlosti tjerali zrak u pluća i istiskivali ga van (ventilacija s negativnim tlakom), ovaj je dizajn sada puno rjeđi.

Korištenje uređaja za umjetnu ventilaciju pluća

Najčešće se uređaji za umjetnu ventilaciju pluća koriste tijekom kirurških operacija kada je moguć respiratorni zastoj. Obično su to zahvati na prsima ili trbušnim organima, pri čemu se posebnim lijekovima mogu opustiti dišni mišići.

Mehanički ventilatori također se koriste za vraćanje normalnog disanja pacijenata tijekom postoperativnog razdoblja i za održavanje života osoba s poremećajima dišnog sustava, na primjer kao posljedica nesreće.

Odluka o primjeni mehaničke ventilacije donosi se na temelju procjene sposobnosti bolesnika za samostalno disanje. To se radi mjerenjem volumena zraka koji ulazi i izlazi iz pluća tijekom određenog razdoblja (obično jedne minute) i razine kisika u krvi.

Spajanje i isključivanje ventilatora

Pacijenti na respiratoru gotovo su uvijek u jedinici intenzivne njege (ili operacijskoj sali). Bolničko osoblje odjela ima posebnu obuku za korištenje ovih uređaja.

U prošlosti je intubacija (uvođenje endotrahealnog tubusa) često izazivala iritaciju dušnika, a posebno grkljana, pa se nije mogla koristiti dulje od nekoliko dana. Endotrahealni tubus izrađen od suvremenih materijala uzrokuje znatno manje neugodnosti pacijentu. Međutim, ako je umjetna ventilacija potrebna dulje vrijeme, mora se učiniti traheostomija, operacija kojom se endotrahealni tubus uvodi kroz otvor u dušniku.

Ako je plućna funkcija oslabljena, pacijentovim se plućima dovodi dodatni kisik pomoću uređaja za umjetnu ventilaciju. Obični atmosferski zrak sadrži 21% kisika, ali neki bolesnici daju ventilirati pluća zrakom koji sadrži i do 50% ovog plina.

Od umjetnog disanja može se odustati ako se s poboljšanjem stanja bolesnika povrati snaga do te mjere da može samostalno disati. Važno je osigurati postupni prijelaz na samostalno disanje. Kada stanje bolesnika dopušta da se sadržaj kisika u dovedenom zraku smanji na atmosfersku razinu, intenzitet opskrbe respiratornom smjesom se istovremeno smanjuje.

Jedna od najčešćih tehnika je da se stroj postavi na mali broj udisaja, dopuštajući pacijentu da sam diše između njih. To se obično događa nekoliko dana nakon spajanja na respirator.