Imunosupresivna terapija. Imunosupresivna terapija za transplantaciju Komplikacije imunosupresivne terapije

· Imunosupresivna terapija treba biti diferencirana, dugotrajna i kontinuirana.

· Treba započeti odmah nakon verifikacije dijagnoze i provoditi tijekom prvih 3-6 mjeseci. bolesti.

· Lijek se može prekinuti ako je bolesnik u stanju kliničke i laboratorijske remisije najmanje 1,5 - 2 godine.

· Otkazivanje imunosupresiva kod većine bolesnika uzrokuje pogoršanje bolesti.

· Metotreksat najučinkovitiji za zglobne varijante JRA: smanjuje aktivnost bolesti, izaziva serokonverziju u Ruskoj Federaciji. U većine bolesnika sa sistemskim varijantama JRA, metotreksat u dozama od 10-20 mg/m2/tjedan ne utječe značajno na aktivnost sistemskih manifestacija.

· Sulfasalazin smanjuje aktivnost perifernog zglobnog sindroma, ublažava entezopatije, rigiditet kralježnice, smanjuje laboratorijske pokazatelje aktivnosti, potiče razvoj kliničke i laboratorijske remisije u bolesnika s kasnim oligoartikularnim i poliartikularnim JRA. Doziranje – 30-40 mg/kg/dan. Klinički učinak javlja se nakon 4-8 tjedana liječenja.

Djeca sa sustavnim varijantama bolesti (Wissler-Fanconi subsepsa) Propisuje se GCS, obično prednizolon u dozi od 0,8 - 1,0 mg/kg tjelesne težine na dan. Doza ovisi o kliničkim manifestacijama bolesti, općem stanju i dobi djeteta. Trajanje liječenja prednizolonom je 2-3 tjedna, nakon čega slijedi postupno smanjenje doze do razine održavanja. Antibakterijska terapija je obavezna.

Kod liječenja prednizolonom potrebna je korekcija razine kalija, praćenje parametara koagulacije krvi, diureze i parametara krvnog tlaka.

Ako gore navedena doza nema učinka, tijekom prvih 7-10 dana potrebno je provesti tijek pulsne terapije metprednizolonom ili deksazonom (doza u smislu prednizolona) prema općeprihvaćenoj metodi: 3 dana - na dnevna doza 10-12 mg/kg tjelesne težine metilprednizolona - intravenski drip u 150 - 200 ml izotonične otopine natrijevog klorida, uz propisivanje heparina u dozi od 100 jedinica po kg. tjelesna težina. Obično se kod djece sa sustavnom varijantom JRA utvrđuje visok stupanj aktivnosti procesa, što se očituje značajnim hematološkim i imunološkim pokazateljima (visoki ESR, leukocitoza, visoka razina CEC-a, moguće smanjenje razine komplementa itd.). U tom smislu, pulsna terapija s prednizolonom može se sinkronizirati s metodama izvantjelesne sorpcije, posebice s plazmaferezom, koja omogućuje uklanjanje CEC-a, upalnih produkata i raznih metabolita iz tijela, čime se pomaže poboljšanju općeg stanja djeteta.

Nakon pulsne terapije i relaksacije akutnog razdoblja bolesti dijete treba nastaviti bazičnu terapiju prednizonom (0,8 - 1,0 mg/kg tjelesne težine na dan), nakon čega slijedi postupno smanjivanje doze do doze održavanja (7,5 mg/kg). dan).

U slučaju zglobnog sindroma, djeci se propisuju NSAID u kombinaciji s aminokinolinskim lijekom (po mogućnosti Plaquenil), ako dijete nema oštećenje oka.

Trajanje terapije održavanja prednizolonom je individualno (od 6 mjeseci do 2 godine), ovisi o dobi djeteta, aktivnosti procesa, prisutnosti znakova razvoja Stillove bolesti i sporog "reumatoidnog vaskulitisa" . Često se zbog brzog razvoja hiperkortizolizma i nedovoljnog supresivnog učinka savjetuje zamijeniti prednizolon citostatskim imunosupresivima. metotreksat, najprije u dozi koja suzbija aktivnost procesa od 10 - 15 mg/m2 tjedno, zatim dozu smanjuje na 7,5 mg tjedno, što se smatra osnovnom terapijom održavanja. Može se kombinirati s pola doze NSAID-a.

U liječenju djece s pretežno zglobnim varijantama JRA Kao osnovna terapija može se koristiti intraartikularna primjena hormonskih lijekova (po mogućnosti diprospana) i NSAID-a.

Trenutno se u praktičnoj medicini koristi oko 5 oblika doziranja nesteroidnih protuupalnih lijekova, ali u liječenju djece s JRA prednost se daje samo nekima od njih: natrijev diklofenak, aciklofenak, ibuprofen, naproksen i piroksikam. Nedavno su objavljena izvješća o učinkovitosti perkluzona, ketoprofena i nimesulida. Stvoreni su lijekovi koji su sposobni selektivno inhibirati COX-2, što smanjuje proizvodnju protuupalnih prostaglandina, bez smanjenja količine prostaglandina potrebnih za fiziološke potrebe tijela (ovi lijekovi ne utječu na razinu i aktivnost COX -1). Ovi lijekovi uključuju meloksikam, tenoksikam i nimesulid.

Nakon propisivanja nesteroidnih protuupalnih lijekova, klinički učinak u djece s pretežno zglobnim oblikom JRA javlja se prilično brzo, obično do kraja 1. tjedna, ali postaje stabilan tek s dugotrajnim liječenjem (2-3 godine). Ponekad je potrebno pojedinačno odabrati NSAID, uzimajući u obzir trajanje bolesti, dob djeteta, prirodu tijeka JRA i nuspojave lijekova u ovoj skupini. NSAID se često propisuju kao čepići. Oblici tableta zahtijevaju paralelnu primjenu antacida i omotača.

Obično, u pozadini liječenja NSAID-ima, djetetu se propisuje tijek liječenja intraartikularnom primjenom hormona (kenolog, po mogućnosti diprospan - ovo je kombinirani oblik brzog i sporog djelovanja beta-metazona). U slučaju pogoršanja zglobnog procesa - 2-3 injekcije u razmaku od 1 mjeseca. obično imaju dobar protuupalni učinak.

Kao osnovni lijek (iz skupine citostatskih depresora) koristi se metotreksat u dozi od 5-7,5-10 mg jednom tjedno tijekom 2-3 godine.Često se propisuju dugi tečajevi liječenja (1-1,5 g) pripravcima salazala. Lijekovi iz ove skupine (salazin, sulfasalazin, salazapiridazin) imaju dobro protuupalno i umjereno imunomodulatorno djelovanje. Vjeruje se da je učinak na imunološki sustav njihova sposobnost povećanja aktivnosti T stanica. U pedijatrijskoj praksi ovi se lijekovi rijetko koriste.

Posljednjih godina otkriven je modificirajući učinak ciklosporina A na tijek JRA u djece. Utvrđeno je da ciklosporin A (Sandimmune ili Sandimune-Neoral) u dozi od 3,5-4,5 mg/kg tjelesne težine na dan ima visok imunosupresivni učinak. Indikacije za primjenu ciklosporina A su brzo progresivni erozivni artritis, što dovodi do rane invalidnosti bolesnika.

Kao biljezi brze progresije JRA mogu se smatrati simetrična poliartikularna oštećenja zglobova, konstantno povišene razine ESR i CRP (osobito u kombinaciji s povišenim IL-6), pozitivni RF i visoke razine IgG. Optimalni tijek liječenja ciklosporinom A je 6-8 mjeseci. nakon čega slijedi prijelaz na polovicu doze. Trajanje liječenja je 1,5-2 godine.

Dugogodišnje iskustvo u liječenju djece s JRA pokazuje da učinak maksimalne imunosupresije treba postići u najranijim stadijima bolesti, budući da progresija, čak i spora, prije ili kasnije dovodi do nepovratnih procesa u djetetovom tijelu i nakon 3-4 godine života. to su već invalidna djeca.

U slučajevima brzo progresivnog JRA možete koristiti modificiranu shemu "silaznog mosta" koju preporučuju američki reumatolozi. Terapija počinje s 10 mg prednizolona dnevno tijekom 1 mjeseca. Nema učinka nakon 1 mjeseca. ukazuje na prisutnost "perzistentnog sinovitisa" u djeteta i visoku vjerojatnost brzog progresivnog tijeka JRA s ranim uništenjem u zglobovima. U ovoj situaciji, 10 mg prednizolona dodaju se: metotreksat - 10 mg jednom tjedno i sulfasalazin 1 g dnevno. Ako ste intolerantni na sulfasalazin, a to se često događa, može se zamijeniti kinolinskim lijekom (plaquenil u dozi od ½ -1 tableta noću). Nakon toga, prednizolon se prekida nakon 3 mjeseca, sulfasalazin (ili kinolin) - nakon 1 godine, ostavljajući metotreksat kao osnovni imunosupresivni lijek dugo vremena (2-2,5 godine), ako je potrebno - u kombinaciji s NSAIL, intraartikularnom primjenom. hormonskim lijekovima i dodatnim tečajevima (prema gornjoj metodi) IVIG liječenja.

U liječenju djece s JRA važna je imunokorekcija, ali još nisu pronađeni učinkoviti lijekovi. Raspravlja se o primjeni splenina u ciklusima od 10 dana intramuskularno u dozi od 1 mg/dan. za 1 godinu, T-aktivin. Posljednjih godina primijećena je učinkovitost korištenja cikloferona prema općeprihvaćenim metodama.

Ostale metode terapije uključuju lokalne aplikacije s otopinom dimeksida (15 - 25%) na zglobovima, mastima, gelovima, koji uključuju nesteroidne protuupalne lijekove, ozokerit, parafin, elektroforezu s lidazom. Važnost se pridaje masaži i terapiji vježbanjem. Posebnu pozornost treba posvetiti liječenju osteoporoze, ozbiljne komplikacije JRA.

Posljednjih godina postao je raširen u pedijatriji enzimska terapija. Enzimi se nazivaju "katalizatorima zdravlja". Wobenzym, phlogenzyme i mulsal su se dobro pokazali. Uspješno se koriste u reumatološkoj praksi. U djece s JRA Wobenzym povezan je s režimom liječenja već na pozadini osnovne terapije, koja potiskuje aktivnost procesa. Doze: 6-8 tableta dnevno (ovisno o dobi), trajanje - 6-8 mjeseci. Ovaj lijek stimulira imunološki sustav, smanjuje aktivnost sustava komplementa, aktivira monocite - makrofage, pojačavajući njihovu fagocitnu funkciju, povećava fibrinolitičku aktivnost, poboljšava reološka svojstva krvi i mikrocirkulaciju, ima protuupalni učinak i smanjuje otekline.

Sadrži Wobenzym uključuje kompleks enzima i lijekova različitog podrijetla uključenih u fiziološke metaboličke procese u ljudskom tijelu. Wobenzym je kombinacija biljnih (papain, bromelain), životinjskih lijekova (tripsin, kimotripsin, pankreatin, amilaza, lipaza) i neenzimskog lijeka - rutina. Enzimski pripravci ove skupine dobro se podnose i značajno poboljšavaju dobrobit i opće stanje bolesnika.

U općem kompleksu terapije za djecu s JRA važnu ulogu igra optimalna dnevna rutina djeteta, hranjiva uravnotežena prehrana s dovoljnom količinom bjelančevina, masti, minerala, vitamina, lipotropnih tvari i smirenog psiho- emocionalna atmosfera u obitelji.

U djece s JRA, kao rezultat kroničnog upalnog procesa, u pravilu se razvija progresivna destrukcija u strukturama zglobne hrskavice, formira se fibroza zglobne čahure, što doprinosi ankilozi zgloba. U tom smislu, iznimno je važno pravodobno uključiti lijekove koji imaju kondroprotektivni učinak u kompleks terapije za djecu s JRA: kondroitin sulfat, structum, teraflex i drugi. Sadrže kondroitinsumpornu kiselinu, odnosno glavnu komponentu proteoglikana, koji zajedno s kolagenskim vlaknima čine matriks hrskavice.

Kondroitin sulfat ima izuzetno nisku toksičnost i nema mutageni učinak, što ga čini mogućim za primjenu u posebno teškim slučajevima JRA.

Dokazano je da se terapeutski učinak kondroprotektora ostvaruje u tijelu u nekoliko smjerova:

● budući da je prirodni glikozaminoglikan, izravno nadomješta nedostajući kondroitin sulfat zglobne hrskavice, kataboliziran upalom;

● inhibiraju enzime razgradnje u matriksu hrskavice - metaloproteinaze, posebno - leukocitnu elastazu;

● stimulirati funkcioniranje zdravih kondrocita u dubokim slojevima hrskavice tijekom sinteze komponenti matriksa;

● tijekom uzimanja kondroprotektora smanjuje se otpuštanje medijatora upale i čimbenika boli kroz sinoviocite i makrofage sinovijalne membrane i sinovijalne tekućine.

Kao rezultat multilateralnog utjecaja ove skupine lijekova, vraća se mehanička i elastična fiziološka cjelovitost matrice, što poboljšava pokretljivost zgloba. Istodobno se smanjuju bolovi i upala u zglobovima, što vam omogućuje smanjenje doze nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Iskustvo pokazuje da tradicionalni bazični lijekovi imaju ograničenu sposobnost utjecaja na progresiju JRA. Tipično, klinička i laboratorijska remisija traje 1,5-2,5 godine, iako u ovoj pozadini, iako različitim stopama, artritis napreduje. Tipično, 2-2,5 godine nakon početka osnovne terapije, klinički i laboratorijski pokazatelji progresije bolesti počinju se povećavati, a nakon 3 godine praktički dosežu početnu razinu. Ovaj fenomen "gubitka učinka" osnovne terapije aktivno se proučava. Postoje podaci da se kod liječenja NSAID-ima javlja nakon 2-2,5 godine, pri korištenju kinolinskih lijekova - nakon 3 godine, a pri korištenju metotreksata - nakon 2,5-3 godine. Imajući ove podatke, dijete s JRA treba redovito mijenjati osnovni lijek svake 2-2,5 godine, bez čekanja na očito pogoršanje bolesti.

Trenutačno reumatolozi preporučuju strategiju "zuba pile" za korištenje osnovnih lijekova u liječenju djece s JRA. Temelji se na što ranijem propisivanju bazične terapije, njezinoj kontinuiranoj primjeni uz redovitu zamjenu jednog bazičnog lijeka drugim otprilike svake 2-2,5 godine tijekom cijelog života bolesnika.

Sama terapija namijenjena je suzbijanju neželjenih imunoloških reakcija na iritanse.

Često se ova tehnologija koristi za rješavanje autoimunih bolesti - to su patologije tijekom kojih imunološki sustav jako pati, tijelo je napadnuto i vlastiti organi su uništeni. Više o definiciji protuupalne i imunosupresivne terapije reumatoloških bolesti i bolesti bubrega pročitajte u nastavku.

Što je?

Često se može čuti da se kod transplantacije koristi imunosupresivna terapija, koja je neophodna kako bi se spriječili mogući napadi odbacivanja organa koji je presađen iz drugog organizma. Također se široko koristi nakon transplantacije koštane srži. Ovakvo liječenje iznimno je važno u prevenciji bolesti, kao iu akutnoj fazi.

Komplikacije

Postoje i kronične reakcije transplantata na novog domaćina, koje se inače nazivaju komplikacijama imunosupresivne terapije glomerulonefritisa. To je zbog činjenice da sustav donatora počinje negativno utjecati na tijelo pacijenta. Nažalost, imunosupresivna terapija ima negativne posljedice i povećava rizik od zaraznih bolesti, zbog čega se ova tehnika mora kombinirati s drugim mjerama koje smanjuju rizik od infekcije.

Liječenje

Specifična imunosupresivna terapija uključuje citostatike i glukokortikoide. Ovi lijekovi su manje važni, poput sirolimusa, takrolimusa i drugih. Paralelno se koriste i drugi agensi, poput monoklonskih antitijela. Osmišljeni su da se oslobode negativnih utjecaja na određenoj staničnoj razini u imunološkom sustavu.

Održavanje imunosupresije

Postoje mnoge indikacije za imunosupresivnu terapiju glomerulonefritisa. Ali najvažnije je sljedeće: ovaj postupak trebao bi osigurati najduži mogući životni vijek s transplantatom koji je ugrađen u ljudsko tijelo. A to je pak odlučujuće i, ujedno, adekvatno suzbijanje imuniteta u trenutku rizika. Na taj su način nuspojave svedene na minimum.

Jedan postupak može se podijeliti u nekoliko razdoblja, dopuštena su 2:

• Prvi se smatra ranom potporom do godinu dana nakon zahvata. U tom vremenskom razdoblju dolazi do postupnog planiranog smanjenja doze imunosupresiva.
• Drugo razdoblje je dugotrajnije, odvija se godinu dana nakon što presađeni bubreg ili neki drugi organ nastavi funkcionirati. A onog trenutka kada imunosupresija dosegne stabilniju razinu i dovoljan je srednji dodatak, prestaju rizici od komplikacija.

Odabir lijekova

Prema svim suvremenim protokolima koji su povezani sa supresivnom terapijom, za pozitivan rezultat koristi se i mikofenolat. U usporedbi s drugim primjenjivim azatioprinima, nema manifestacije akutnog odbacivanja, oni su red veličine manji. Na temelju ovih zapažanja, jasno je da stopa preživljavanja nakon transplantacije raste.

Ovisno o pacijentu i njegovim specifičnim rizicima, identificiraju se pojedinačni imunosupresivni lijekovi. Ova vrsta odabira smatra se obveznom, što se ni u kojem slučaju ne smije zanemariti. Propisuje se zamjena za standardne lijekove, a to je optimalno rješenje u slučajevima neučinkovitog djelovanja jednog ili drugog izbora lijekova.

Nije neuobičajeno da se dijabetes razvije nakon transplantacije organa. To može biti uzrokovano steroidima kod onih pacijenata koji imaju poremećenu obradu glukoze, posttraumatski dijabetes, pa je zbog toga preporučljivo smanjiti dozu ili čak prestati uzimati bilo kakve steroide. Ali ponekad postoje situacije u kojima ova mjera ne pomaže, pa će biti potrebno razmotriti druge mogućnosti liječenja.

Akutno odbacivanje presatka

Akutni odraz znak je da je imunološki sustav dao svoj povratni odgovor, koji je namijenjen antigenima donora. Ako se takvo stanje pojavi, to znači da postoji visok rizik od povećanja kreatinina. I, posljedično, mokrenje postaje red veličine niže, a bol i zbijanje se pojavljuju u transportnom području.

Tehnički simptomi koji se prikazuju vrlo su osjetljivi i imaju svoje specifične pokazatelje i karakteristike, što utječe na imunosupresivnu terapiju. Zato je u prvoj fazi liječenja potrebno isključiti sve sekundarne uzroke disfunkcije. A da bi se točno verificiralo akutno odbacivanje transplantata, potrebno je učiniti biopsiju organa koji je transplantiran. Treba napomenuti da je općenito biopsija idealan pregled nakon tako neobičnog tretmana. To je neophodno kako bi se spriječilo pretjerano dijagnosticiranje akutnog odbacivanja ubrzo nakon transplantacije.

Što učiniti nakon prve epizode poraza?

U trenutku kada se pojavi prva egzacerbacija, koja sa svoje strane nosi karakteristike staničnog odbacivanja i povećava osjetljivost, liječnici preporučuju pulsnu terapiju kao terapiju. Uglavnom sprječava odbijanje. Za izvođenje ove aktivnosti koristi se metilprednizolon. Učinkovitost ovog postupka procjenjuje se 48 ili 72 sata nakon tretmana. I uzima se u obzir dinamika razine kreatinina. Stručnjaci primjećuju činjenice da se već 5. dan nakon početka liječenja razina kreatinina vraća na prvobitni položaj.

Postoje slučajevi u kojima ostaju cijelo vrijeme akutnog odbacivanja. No, istodobno s provođenjem terapije potrebno je osigurati koncentraciju unutar prihvatljivog raspona. Što se tiče doze mikofenolata, ona ni u kojem slučaju ne smije biti niža od preporučene norme. U slučaju razvoja benignog akutnog odbacivanja, neovisno o tome je li održavanje adekvatno ili ne, prijelaz na takrolimus je nužan.

Što se tiče ponovljene pulsne terapije, ona je učinkovita samo u slučaju liječenja akutnog odbacivanja, ali vrijedi uzeti u obzir činjenicu da se ova metoda ne koristi više od dva puta. Nažalost, drugo razdoblje odbacivanja zahtijeva tešku terapiju steroidima. Potrebno je propisati lijek koji će se boriti protiv antitijela.

Znanstvenici koji proučavaju ovo pitanje preporučuju početak liječenja antitijelima odmah nakon početka pulsne terapije. Ali postoje i drugi pristaše ove teorije; oni sugeriraju da je potrebno pričekati nekoliko dana nakon terapije i tek onda koristiti steroide. Ali ako organ koji je ugrađen u tijelo počinje pogoršavati svoju funkciju, to znači da je potrebno promijeniti tijek liječenja.

Pravilno liječenje tijekom kronične ozljede presatka

Ako transplantat postupno počinje otkazivati ​​svoje funkcije, to znači da je došlo do odstupanja od norme ili da je došlo do fibroze, što se osjeća kao kronično odbacivanje.

Za dobar rezultat nakon transplantacije potrebno je racionalno koristiti sve suvremene mogućnosti, primijeniti imunosupresivnu terapiju i primijeniti složenu medikamentoznu tehniku. Provesti pravovremenu dijagnostiku, praćenje i preventivno liječenje. Za neke vrste postupaka preporuča se koristiti kremu za sunčanje. I imunosupresivna terapija u ovom slučaju bit će mnogo učinkovitija.

Kao i svaki drugi tretman, imunosupresivni lijekovi imaju nuspojave. Svatko dobro zna da uzimanje apsolutno bilo kojeg lijeka može izazvati neugodne manifestacije u tijelu, o čemu prvo morate znati i biti spremni za borbu.

Kod primjene lijekova namijenjenih liječenju posebna se pozornost posvećuje arterijskoj hipertenziji. Želio bih napomenuti činjenicu da u slučaju dugotrajnog liječenja krvni tlak raste mnogo češće, to se događa u gotovo 50% pacijenata.

Novorazvijeni imunosupresivni lijekovi imaju manje nuspojava, ali, nažalost, ponekad njihov učinak na tijelo dovodi do toga da pacijent razvije psihički poremećaj.

"azatioprin"

U imunosupresivnoj terapiji glomerulonefritisa ovaj lijek se koristi već 20 godina, što treba uzeti u obzir. Potiskuje sintezu DNA i RNA. Kao rezultat obavljenog rada dolazi do poremećaja tijekom diobe zrelih limfocita.

"Ciklosporin"

Ovaj lijek je peptid biljnog podrijetla. Ekstrahira se iz gljiva. Ovaj lijek djeluje tako da remeti sintezu i blokira uništavanje limfocita i njihovu distribuciju u tijelu.

"takrolimus"

Lijek gljivičnog porijekla. U suštini, ima isti mehanizam djelovanja kao i prethodni lijekovi, ali, nažalost, kao rezultat korištenja ovog lijeka povećava se rizik od dijabetes melitusa. Nažalost, ovaj lijek je manje učinkovit u razdoblju oporavka nakon transplantacije jetre. Ali u isto vrijeme, ovaj lijek se propisuje kada dođe do transplantacije bubrega i nalazi se u fazi odbacivanja.

"Sirolimus"

Ovaj lijek, kao i prethodna dva, je gljivičnog porijekla, ali ima drugačiji mehanizam djelovanja na ljudsko tijelo. On se bavi uništavanjem proliferacije.

Sudeći po povratnim informacijama i pacijenata i liječnika, postaje poznato da je pravovremena uporaba lijekova tijekom transplantacije jamstvo povećanja šanse za preživljavanje presađenog organa i sprječavanja mogućih uzroka njegovog odbacivanja.

Prvo vrijeme pacijent je pod strogim nadzorom specijalista, stalno se prati zdravstveno stanje pacijenta, bilježe različite reakcije na određene podražaje, sve je potrebno kako bi se u slučaju prvih znakova odbacivanja transplantata organa, pokušava se spriječiti.

Definicija

Transplantacija bubrega - kirurški zahvat koji uključuje transplantaciju bubrega dobivenog od druge osobe ili životinje (donora) u ljudsko tijelo. Koristi se kao metoda za liječenje krajnjeg stadija kod ljudi. Najčešća opcija za modernu transplantaciju bubrega kod ljudi: heterotopna, alogena (od druge osobe). Transplantacijski centar u Donjecku obavlja transplantaciju bubrega za pacijente koji boluju od dijabetesa, sistemskih bolesti i drugih čimbenika rizika. U Centru su izvršene transplantacije bubrega za pacijente iz svih regija Ukrajine, kao i iz zemalja bližeg i daljeg inozemstva.

Priča

Prvu eksperimentalnu transplantaciju bubrega kod životinje izveo je mađarski kirurg Emerich Ullman 1902. godine. Neovisno o njemu, pokuse eksperimentalnog presađivanja bubrega, njegovog očuvanja i tehnike primjene vaskularnih anastomoza proveo je 1902.-1914. Alexis Carrel. Razvio je osnovne principe očuvanja donorskih organa i njihove perfuzije. Alexis Carrel je 1912. godine dobio Nobelovu nagradu za svoj rad na transplantaciji organa. Prvi pokušaj transplantacije organa sa životinje na čovjeka napravio je Mathieu Jabouley, koji je pacijentu s nefrotskim sindromom presadio svinjski bubreg, što je završilo kobno. U prvim godinama dvadesetog stoljeća bilo je i drugih pokušaja transplantacije organa sa životinja (svinja, majmuna) na ljude, također neuspješnih.

Godine 1933. u Hersonu Yu.Yu. Voronoi je prvi u svijetu pokušao transplantaciju bubrega s čovjeka na čovjeka. Presadio je bubreg s leša 60-godišnjeg muškarca koji je umro 6 sati ranije mladoj djevojci od 26 godina koja je uzela živin klorid u suicidalne svrhe. Bubreg je transplantiran kao privremena mjera tijekom anurične faze akutnog zatajenja bubrega, u područje bedara pacijenta. Nažalost, Voronoi nije imao podataka o neviabilnosti bubrega nakon dugotrajne tople ishemije, što je dovelo do prirodno neuspješnog rezultata operacije; pacijent je umro.

Prva uspješna transplantacija bubrega bila je srodna transplantacija bubrega koju je izveo Joseph Murray pod vodstvom liječnika Johna Merrilla. Godine 1954. mladi čovjek, Richard Herrick, hospitaliziran je zbog zatajenja bubrega. Imao je brata blizanca Ronalda. Nakon što se Richardovo stanje stabiliziralo, kirurški tim izveo je probno presađivanje kože između braće kako bi potvrdio identitet njihovih fenotipova tkiva. Nije bilo odbijanja. Iste godine izvršena je transplantacija bubrega, Richard je nakon operacije živio 9 godina i umro od recidiva osnovne bolesti. Ronald je ostao živ do danas.

Godine 1959. obavljena je prva transplantacija bubrega od posthumnog nesrodnog darivatelja. Zračenje cijelog tijela korišteno je za suzbijanje imunološkog sustava. Primatelj je nakon operacije živio 27 godina.

31. prosinca 1972. Hartmann Stehelin otkriva novi imunosupresivni lijek CIKLOSPORIN, prvi put uspješno korišten u klinici 1980. godine. Time je započela nova era u transplantaciji.

Indikacije

Indikacija za transplantaciju bubrega je terminalni stadij kroničnog glomerulonefritisa, kroničnog pijelonefritisa, dijabetičke nefropatije, policistične bolesti bubrega, traume i urološke bolesti, kongenitalne bolesti bubrega. Kako bi se spasio život, bolesnici s terminalnim stadijem kroničnog kloromerulonefritisa su na nadomjesnoj bubrežnoj terapiji koja uključuje kroničnu, peritonealnu dijalizu i transplantaciju bubrega. Transplantacija bubrega, u usporedbi s druge dvije mogućnosti, ima najbolje rezultate u pogledu očekivanog životnog vijeka (produžuje ga za 1,5-2 puta u odnosu na druge mogućnosti nadomjesne bubrežne terapije) i njegove kvalitete. Transplantacija bubrega je terapija izbora u djece, budući da je razvoj djeteta na hemodijalizi značajno oštećen.

Kontraindikacije

U suvremenim uvjetima ne postoji zajednički stav o kontraindikacijama za transplantaciju bubrega, a popis kontraindikacija za transplantaciju može se razlikovati u različitim centrima. Najčešće kontraindikacije za transplantaciju bubrega su sljedeće:

Apsolutne kontraindikacije:

1. Reverzibilni patološki proces u bubregu

2. Sposobnost održavanja vitalnih funkcija pacijenta primjenom konzervativne terapije

3. Teške izvanbubrežne komplikacije (cerebrovaskularne ili koronarne bolesti, tumori)

4. Aktivni zarazni proces

5. Aktivni glomerulonefritis

6. Prethodna senzibilizacija na donorsko tkivo

7. Maligne neoplazme

8. HIV infekcija

Relativne kontraindikacije:

1. Starost

2. Okluzija iliofemoralnih žila

3. Dijabetes melitus

4. Teške duševne bolesti Promjene osobnosti u kroničnoj psihozi, ovisnosti o drogama i alkoholizmu, koje ne dopuštaju pacijentu pridržavanje propisanog režima

5. Izvanbubrežne bolesti koje su u fazi dekompenzacije, koje mogu prijetiti u postoperativnom razdoblju, na primjer, aktivni želučani ulkus ili dekompenzirano zatajenje srca.

Faza donora

Transplantacija bubrega može se dobiti od živih srodnih darivatelja ili od kadaveričnih darivatelja. Glavni kriterij za odabir transplantata je usklađenost s krvnom grupom A0. Donatori ne smiju biti zaraženi vektorskim infekcijama (sifilis, HIV, hepatitis B, C). Trenutačno se, u svjetlu svjetske nestašice organa davatelja, revidiraju zahtjevi za davatelje. Tako su se donorima češće smatrali umirući stariji pacijenti koji su bolovali od šećerne bolesti, imali su anamnezu arterijske hipertenzije i epizode hipotenzije u agonalnom i preagonalnom razdoblju. Ti se darivatelji nazivaju marginalnim ili proširenim kriterijima. Najbolji rezultati postižu se transplantacijom bubrega od živih darivatelja, ali većina bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega, osobito odraslih, nema mlade i zdrave srodnike koji bi mogli donirati svoj organ bez štete po svoje zdravlje. Posthumno darivanje organa jedini je način pružanja transplantacijske skrbi većini pacijenata kojima je potrebna. Živi darivatelji bubrega dodjeljuju se laparoskopskom nefrektomijom darivatelja i nefrektomijom otvorenog darivatelja. Posthumni darivatelji podvrgavaju se operacijama eksplantacije transplantata bubrega u izolaciji ili kao dio operacije uzimanja više organa za transplantaciju.

Poslije ili tijekom vađenja presađenog bubrega, on se hladno čuva. Da bi se očuvala vitalnost organa davatelja, potrebno ga je isprati od krvi i perfundirati otopinom konzervansa. Trenutno su najčešći Skrbnik, EuroCollins.

Najčešće se transplantat pohranjuje neperfuzijskom metodom u sustavu "trostruki paket"- organ opran otopinom konzervansa stavlja se u sterilnu plastičnu vrećicu s konzervansom, ta vrećica se stavlja u drugu vrećicu napunjenu sterilnom snježnom kašom (bljuzgavicom), druga vrećica se stavlja u treću vrećicu s ledeno hladnom fiziološkom otopinom . Organ u trostrukim vrećama pohranjuje se i transportira u termalnom spremniku ili hladnjaku na temperaturi od 4-6 °C. Većina centara određuje maksimalno razdoblje hladne ishemije (od početka očuvanja presatka do početka protoka krvi u it) nakon 72 sata, međutim, najbolji rezultati postižu se transplantacijom bubrega u prvim danima nakon njegovog vađenja.

Ponekad se koristi tehnika perfuzije za pohranjivanje bubrega donora, koju je 1906. razvio Alexis Carrel. U ovom slučaju, organ je povezan sa strojem koji kontinuirano pulsira organ otopinom konzervansa. Takvo skladištenje povećava troškove, ali poboljšava ishode transplantacije, posebno kada se koriste bubrezi marginalnih darivatelja.

Faza primatelja

U suvremenim uvjetima uvijek se provodi heterotopna transplantacija. Graft se postavlja u ilijačnu jamu. Postoji nekoliko pristupa odabiru strane za transplantaciju. Desna strana je, zbog površnijeg položaja ilijačne vene, poželjnija za transplantaciju, pa se u nekim centrima uvijek koristi desna strana. Međutim, najčešće se desni bubreg transplantira ulijevo, lijevi udesno, što je pogodnije u formiranju vaskularnih anastomoza. Bubreg se u pravilu postavlja u retroperitonealno tkivo, ali u nekim slučajevima koristi se intraperitonealno mjesto transplantata - kod male djece, nakon brojnih prethodno obavljenih transplantacija. Uobičajeno mjesto bubrega je u ilijačnoj jami. U ovom slučaju, arterijska anastomoza se superponira s ilijačnim arterijama (unutarnjim, vanjskim ili zajedničkim), venska s ilijačnim venama. Međutim, u prisutnosti cicatricijalnih promjena ili urološke patologije, ponekad se organ postavlja više u retroperitonealnom prostoru. U tom slučaju, arterijska anastomoza se izvodi s aortom, a venska anastomoza s donjom šupljom venom. Urinarna anastomoza se izvodi spajanjem uretera pacijenta na zdjelicu transplantata. Obično se ne uklanjaju vlastiti bubrezi pacijenta, osim u sljedećim slučajevima:

Veličina ili položaj vaših vlastitih bubrega ometa postavljanje presatka

Bolesnici s policističnom bolešću bubrega imaju velike ciste koje uzrokuju gnojenje ili krvarenje

Visoka nefrogena hipertenzija, otporna na konzervativno liječenje

Tijek operacije

Pristup je pararektalni lučni ili batičasti rez, koji počinje gotovo od središnje linije 2 prsta iznad pubisa i usmjeren prema gore i prema van, prateći malo izvan rektusa abdominisa. Mišići se režu električnim nožem. Donja epigastrična arterija u donjem dijelu trbušne stijenke podijeljena je između dvije ligature. Okrugli ligament maternice se podijeli, a sjemena vrpca se uzme na držač i uvuče medijalno. Peritonealna vrećica se pomiče medijalno. M.psoas je izložen. Vaskularni snop je mobiliziran. Kod izolacije žila potrebno je pažljivo podvezati i prekrižiti limfne žile koje zapliću ilijačni snop. Ilijakalni snop je izoliran i pregledan.

Za transplantaciju se najčešće koristi unutarnja ilijačna arterija. Izolira se prije grananja, grane se vežu i prošivaju. Arterija je podijeljena DeBakey-Blalock stezaljkom. Mobilizirana je vanjska ilijačna vena. Radi praktičnosti, dobro je u ranu ugraditi retraktore s prstenom.

Donorski organ se iz vrećice vadi u pladanj sa sterilnim snijegom. Arterija i vena grafta se izoliraju i obrađuju, a lateralne grane se povezuju. Višak tkiva se uklanja, čuvajući mast u području zdjelice, a mokraćovod se pažljivo obrađuje, čuvajući njegova vlakna.

Stadij vaskularne anastomoze. Poželjno je prvo napraviti vensku anastomozu, jer se ona nalazi duboko u rani. Za njegovo formiranje koriste se različite tehničke tehnike, na primjer, anastomoza u 2 niti ili 4 niti. Nakon obavljene anastomoze, vena u hilumu se steže i pokreće protok krvi. Zatim se formira arterijska anastomoza. Anastomoza se formira metodom padobrana ili redovitim kontinuiranim šavom u 2 niti. Mikrokirurške tehnike se koriste za uključivanje pomoćnih arterija. Mogu se ušiti ili u glavno deblo ili vaskularizirati pomoću epigastričnih arterija.

Nakon završetka vaskularnih anastomoza uključuje se protok krvi. Kod blage hladne ishemije, nakon pokretanja krvotoka, mokraća počinje teći iz uretera.

Stadij urinarne anastomoze. Najčešće se radi anastomoza presađenog uretera s mokraćnim mjehurom primatelja prema Litchu ili Ledbetter-Politanu. Mjehurić se napuhuje zrakom ili sterilnom otopinom. Diseciraju se mišići u fundusu i radi kontinuirana anastomoza sa sluznicom.

Nakon toga, mišićni sloj mokraćnog mjehura se zašije kako bi se formirao antirefluksni ventil. Dobri rezultati postižu se ugradnjom ureteralnih stentova u obliku slova S ili J (urecath) na mjesto anastomoze.

Polaganje transplantata. Transplantat se postavlja tako da se bubrežna vena ne uvija, arterija pravi luk, a ureter leži slobodno i ne savija se.

Izlaz iz operacije. Ležište za transplantaciju drenira se jednom debelom cijevi na koju je spojena aktivna Redon drenaža. Slojeviti šavovi na rani.

Odbacivanje presatka

Odbacivanje transplantata može biti:

1) hiperakutni (trenutačno otkazivanje presatka uzrokovano preliminarnom senzibilizacijom),

2) akutni (nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, karakteriziran povišenim kreatininom u serumu, hipertenzijom, vrućicom, osjetljivošću transplantata, preopterećenjem volumenom i niskim izlučenjem urina; te se manifestacije liječe intenzivnom imunosupresivnom terapijom)

3) kronični (mjeseci, godine; s naknadnim gubitkom funkcije i razvojem hipertenzije).

Komplikacije imunosupresivne terapije

Azatioprin

1. Supresija koštane srži

2. Hepatitis

3. Malignost

Ciklosporin

1. Nefrotoksičnost

2. Hepatotoksičnost

4. Hipertrofija desni

5. Hirzutizam

6. Limfom

Glukokortikoidi

1. Infekcija

2. Dijabetes melitus

3. Supresija nadbubrežne funkcije

4. Euforija, psihoza

5. Peptički ulkus

6. Arterijska hipertenzija

7. Osteoporoza

Imunosupresivna terapija se primjenjuje kod svih bolesnika prije i nakon transplantacije. Iznimka je kada su darivatelj i primatelj jednojajčani blizanci. Suvremeni pristupi imunosupresivnoj terapiji uključuju istodobnu primjenu nekoliko imunosupresivnih lijekova i njihovu primjenu prije i nakon transplantacije u svrhu prevencije i liječenja odbacivanja presatka. Trenutno se kao imunosupresivi koriste kortikosteroidi, azatioprin, ciklosporin, mono- i poliklonska antitijela. Ovi lijekovi ometaju aktivaciju imunološkog odgovora ili blokiraju imunološke efektorske mehanizme.

A. Ciklosporin- jedan od novih, ali već široko korištenih imunosupresiva. Propisuje se prije, tijekom i nakon transplantacije. Lijek inhibira sintezu interleukina-2, čime se suzbija proliferacija citotoksičnih T-limfocita. U velikim dozama ciklosporin djeluje nefrotoksično, a kod produljene primjene uzrokuje pneumosklerozu. Unatoč tome, u usporedbi s kombinacijom prednizona i azatioprina, ciklosporin je smanjio odbacivanje presađenog bubrega unutar 1 godine za 10-15%. Odbacivanje transplantata unutar 1 godine kada se koristi ciklosporin je 10-20%. Ciklosporin ne utječe na odbacivanje transplantata kasnije.

B. Takrolimus Mehanizam djelovanja sličan je ciklosporinu, ali se od njega razlikuje po kemijskoj strukturi. Takrolimus inhibira aktivaciju i proliferaciju citotoksičnih T limfocita potiskivanjem proizvodnje interleukina-2 i interferona gama. Lijek je učinkovit u manjim dozama od ciklosporina, ali ima i nefrotoksični učinak, pa još nije u širokoj primjeni. Lijek je trenutno u fazi kliničkih ispitivanja za transplantaciju bubrega, jetre i srca. Preliminarni rezultati pokazuju da je takrolimus vrlo učinkovit u akutnom i kroničnom odbacivanju nakon transplantacije jetre. Takrolimus u većoj mjeri od ciklosporina odgađa odbacivanje transplantata i povećava preživljenje bolesnika. Osim toga, imenovanje takrolimusa omogućuje smanjenje doze kortikosteroida, a ponekad i potpuno uklanjanje.

U. Muromonab-CD3 je preparat mišjeg monoklonskog antitijela protiv CD3, koji je usko povezan s ljudskim receptorom za prepoznavanje antigena T-limfocita. Nakon što se veže na protutijelo, CD3 privremeno nestaje s površine T-limfocita, čime je njihova aktivacija onemogućena. Nakon nekog vremena, CD3 se ponovno pojavljuje na površini T limfocita, ali ostaje blokiran muromonab-CD3. Lijek se koristi za odbacivanje transplantata u slučajevima kada su kortikosteroidi neučinkoviti. Dokazano je da značajno smanjuje broj CD3 limfocita u krvi i suzbija odbacivanje transplantata. Muromonab-CD3 se koristi i za prevenciju i za liječenje odbacivanja transplantata. Lijek ima ozbiljne nuspojave: može izazvati plućni edem i neurološke poremećaje. U nekih se bolesnika u serumu pojavljuju protutijela na muromonab-CD3 koja ga inaktiviraju. Za procjenu učinkovitosti liječenja mjeri se broj CD3 limfocita u krvi. Ako se transplantat ponovno odbaci, primjena muromonab-CD3 nastavlja se samo u odsutnosti znakova imunizacije, za čije su utvrđivanje potrebne posebne studije.

G. Poliklonalna protutijela na limfocite, kao što su antilimfocitni imunoglobulin i antitimocitni imunoglobulin, dobivaju se iz seruma kunića i drugih životinja nakon imunizacije ljudskim limfocitima ili stanicama timusa. Mehanizam djelovanja poliklonskih antitijela je uništavanje limfocita i smanjenje njihovog broja u krvi. Ovi lijekovi se koriste iu preventivne iu terapeutske svrhe. Antilimfocitni i antitimocitni imunoglobulini povećavaju rizik od infekcija. Moguće su i druge komplikacije, poput trombocitopenije, povezane s prisutnošću antitijela različite specifičnosti u lijekovima. Liječenje ovim lijekovima može uzrokovati lažno pozitivan rezultat testa limfocitotoksičnosti. Budući da egzogena protutijela otežavaju otkrivanje primateljevih vlastitih protutijela na antigene davatelja, ova se studija ne provodi tijekom liječenja antilimfocitnim imunoglobulinom. Aktivnost antilimfocitnog imunoglobulina, kao i drugih lijekova biološkog podrijetla, je nestabilna.

Za liječenje reumatskih bolesti ponekad se koriste citostatici, posebice azatioprin, metotreksat, ciklofosfamid. Ovi lijekovi imaju relativno brz i nespecifičan citostatski učinak, posebno izražen u odnosu na brzo proliferirajuće stanice, uključujući i limfoidne.

Sljedeće je prihvaćeno osnovna pravila imunosupresivne terapije:

• pouzdanost dijagnoze;
• prisutnost dokaza;
• nema kontraindikacija;
• odgovarajuće kvalifikacije liječnika;
• pristanak pacijenta;
• sustavno praćenje bolesnika tijekom liječenja.

Imunosupresivi se smatraju "rezervnim lijekovima" i tradicionalno se koriste zadnji među agensima patogenetske terapije. Razlozi za njihovu primjenu općenito su isti kao i za glukokortikosteroide u bolesnika s reumatoidnim artritisom, difuznim bolestima vezivnog tkiva i sistemskim vaskulitisom.

Specifične indikacije za imunosupresivnu terapiju ovih bolesti su njihov teški, po život opasni ili onesposobljujući tijek, osobito kod oštećenja bubrega i središnjeg živčanog sustava, kao i kod rezistencije na dugotrajnu terapiju steroidima, ovisnost o steroidima uz potrebu stalnog uzimanja previsokih doza održavanja glukokortikosteroida, kontraindikacije za njihova uporaba ili loša podnošljivost lijekova.

Imunosupresivna terapija omogućuje smanjiti dnevnu dozu glukokortikosteroida na 10-15 mg prednizolona ili ih čak prestati koristiti. Doze imunosupresiva trebaju biti male ili umjerene, a liječenje kontinuirano i dugotrajno. Kada se postigne remisija bolesti, pacijent nastavlja uzimati lijek u minimalnoj dozi održavanja dulje vrijeme (do 2 godine).

Kontraindikacije za uporabu imunosupresiva uključuju: popratna infekcija, uključujući latentnu i kroničnu žarišnu infekciju, trudnoću, dojenje, poremećaje hematopoeze (hemocitopenija).

Među neželjenim nuspojavama, zajedničko svim imunosupresivima, odnositi se supresija funkcije koštane srži, razvoj infekcija, teratogenost, kancerogenost. Ovisno o težini nuspojava, preporučuje se sljedeći redoslijed primjene imunosupresiva: azatioprin, metotreksat, ciklofosfamid.

Azatioprin je purinski analog i spada u antimetabolite. Lijek se propisuje oralno u dozi od 2 mg po 1 kg tjelesne težine dnevno. Terapijski učinak javlja se 3-4 tjedna nakon početka terapije. Nakon što se postigne jasno poboljšanje, doza lijeka se smanjuje na dozu održavanja od 25-75 mg/dan. Među nuspojavama specifičnim za azatioprin najčešće su hepatitis, stomatitis, dispepsija i dermatitis.

Metotreksat- antagonist folne kiseline, uključen, kao i azatioprin, u skupinu antimetabolita. Lijek se propisuje oralno ili parenteralno u dozi od 5-15 mg tjedno (podijeljeno u tri doze). Pozitivan učinak se opaža 3-6 tjedana nakon početka liječenja. Kako bi se izbjeglo oštećenje bubrega, nije preporučljivo kombinirati metotreksat s nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Kliničko poboljšanje može se postići primjenom malih doza metotreksata, koje gotovo ne izazivaju ozbiljne komplikacije, što se smatra osnovom za njegovu primjenu u bolesnika ne samo s reumatoidnim artritisom, već i s psorijatičnim artritisom u teškim, progresivnim oblicima bolesti, otporan na terapiju nesteroidnim protuupalnim lijekovima i lijekovima koji modificiraju bolest. Nuspojave karakteristične za metotreksat uključuju ulcerativni stomatitis, depigmentaciju kože, ćelavost, fibrozu jetre i alveolitis.

Ciklofosfamid odnosi se na alkilirajuća sredstva i vrlo je učinkovit, ali najopasniji lijek među imunosupresivima. Ovaj lijek je indiciran uglavnom za liječenje teških oblika sistemskih vaskulitisa, posebno Wegenerove granulomatoze i nodoznog poliarteritisa u slučajevima neučinkovitosti glukokortikosteroida i drugih lijekova. Tipično, ciklofosfamid se propisuje oralno u dozi od 2 mg po 1 kg tjelesne težine dnevno, ali tijekom prvih nekoliko dana može se primijeniti intravenozno u dozi od 3-4 mg po 1 kg tjelesne težine. Znakovi terapijskog učinka uočavaju se nakon 3-4 tjedna. Nakon stabilizacije kliničke slike dnevna doza se postupno smanjuje do doze održavanja od 25-50 mg/dan. Nuspojave karakteristične za ciklofosfamid uključuju reverzibilnu ćelavost, menstrualne nepravilnosti, azoospermiju, hemoragični cistitis i rak mokraćnog mjehura. Za sprječavanje oštećenja mokraćnog mjehura preporuča se, u nedostatku indikacija, preventivno uzimati do 3-4 litre tekućine svaki dan. U slučaju zatajenja bubrega dnevna doza ciklofosfamida se smanjuje.