Simptomi i liječenje reumatizma mekih tkiva. Simptomi i liječenje reumatizma mekih tkiva

Reumatske bolesti periartikularnih mekih tkiva (sinonim izvanzglobni)

karakteriziraju patološke promjene u različitim tkivima koja se nalaze u neposrednoj blizini zglobova – tetive i njihove ovojnice, sinovijalne burze, ligamenti, fascije, aponeuroze, potkožno tkivo.

Postoje primarne reumatske bolesti - stvarne bolesti periartikularnih tkiva distrofične i (rjeđe) upalne prirode, koje se javljaju u netaknutim zglobovima ili u kombinaciji s osteoartritisom. U njihovom podrijetlu glavnu ulogu igraju čimbenici uzrokovani profesionalnim, kućnim ili sportskim stresom, kao i drugi endokrini i metabolički poremećaji (šećerna bolest, pretilost), neurorefleksni i vegetativno-vaskularni utjecaji koji pogoršavaju trofizam periartikularnih tkiva (npr. na primjer, s osteohondrozom kralježnice), kongenitalna inferiornost tetivno-ligamentnog aparata (hipermobilnost zglobova), . Sekundarne reumatske bolesti su pretežno upalne lezije periartikularnih formacija, uzrokovane prijelazom patološkog procesa iz zahvaćenih zglobova; često su manifestacija sistemskih bolesti (na primjer, Reiterov sindrom, reumatoidni artritis, gihtni artritis).

Patološki proces je lokaliziran, u pravilu, u tetivama koje podnose najveće opterećenje, gdje kao posljedica mehaničkog prenaprezanja nastaju defekti pojedinih fibrila, žarišta nekroze, sekundarne, praćene sklerozom, hialinozom i kalcifikacijom. Početne promjene obično nastaju na mjestima pripoja tetiva na enteze. Pojam "" proširuje se na promjene različite prirode koje se javljaju na mjestima pričvršćivanja na kosti ne samo tetiva, već i ligamenata, zglobnih čahura i aponeuroza.

Proces može biti ograničen ili se proširiti na druga područja i vaginu (tenosinovitis), (bursitis). Mogu nastati primarna ili sekundarna oštećenja () kroz koja prolaze tetive, a ponekad i sam zglob (), što oštro ograničava njegovu funkciju. Za označavanje ovih promjena, koje je klinički teško razlikovati zbog anatomske blizine navedenih tkivnih tvorevina, koristi se opći pojam “” (“periartroza”).

Dupuytrenova kontraktura- zbijanje palmarne aponeuroze, što dovodi do kontrakture prstiju (vidi Dupuytrenovu kontrakturu).

Reumatske bolesti periartikularnih mekih tkiva donjih ekstremiteta. Periartritis zgloba kuka nastaje zbog oštećenja tetiva mišića gluteus medius i minimus na mjestu njihovog pripoja na veliki trohanter. femur, kao i sinovijalne burze ovog područja. Razlozi su fizički, statički poremećaji (skraćenje ekstremiteta, razne bolesti zgloba kuka). Bolovi u gornjem vanjskom dijelu bedra javljaju se pri hodu i povlače se tijekom mirovanja. Na palpaciji se otkriva lokalna bol u području velikog trohantera bedrene kosti. X-zrake mogu otkriti područja velikog trohantera, kao i područja kalcificiranih tetiva.

Periartritis zgloba koljena karakterizira bol u tom području unutarnja površina zglob koljena, pojavljuje se tijekom pokreta i smanjuje se u mirovanju. Palpacijom na medijalnoj strani koljenskog zgloba ispod projekcije zglobnog prostora utvrđuje se ograničena osjetljivost mekih tkiva, ponekad blagi otok i.

Poplitealna cista(poplitealni bursitis, Bakerov) javlja se, u pravilu, s raznim bolestima zgloba koljena. U poplitealnoj jami utvrđuje se lokalno ograničeno ispupčenje tkiva različitih veličina okrugli oblik koji sadrži tekućinu. velike veličine može se spustiti duž međumišićnih prostora na stražnju površinu potkoljenice, a također i puknuti. U potonjem slučaju, postoji oštra bol u tom području mišići lista, bol pri palpaciji i hipertermija tkiva.

Tendinitis kalkanealne tetive, plantarne aponeuroze i burzitisa sinovijalne burze u tom području kalkaneus karakterizira lokalna bol i osjetljivost na palpaciju. Na rendgenski pregled može se otkriti kalcifikacija kalkanealne tetive, plantarne aponeuroze na mjestima pripoja u petnoj kosti, au slučaju kroničnih upalnih promjena u tim strukturama kod ankilozantnog spondilitisa i drugih seronegativnih spondiloartritisa - površinska destrukcija (erozija) petne kosti.

Druge reumatske bolesti mekih tkiva. Difuzna zozinofilna (Shulmanova) sistemska fascija, upalne (autoimune) prirode, karakterizirana edemom, staničnom infiltracijom, sklonošću da se tkivo zahvaćene fascije prilijepi za potkožno tkivo i ispod ležeće mišiće i razvojem fibroze. Morfološke značajke su oštro zadebljanje fascije i prisutnost staničnih infiltrata veliki broj eozinofila (potonji se ne opaža u svim slučajevima). nije jasno. U određenog broja bolesnika bolesti prethodi prekomjerna.

Početak je često akutan. Pacijenti bilježe oticanje i osjećaj ukočenosti, uglavnom u proksimalnim dijelovima jednog ili više udova, te ograničenje pokreta. Gusta oteklina također se može proširiti na. Na pojedinim mjestima (najčešće u području ramena i bokova) koža poprima izgled narančine kore zbog prianjanja na površinski promijenjenu fasciju. Slabost mišića nije vidljiv. Karakterizira ga prolazna, povećana ESR, hipergama-globulinemija. U nekim slučajevima, diferencijal se provodi s sistemska sklerodermija(Sklerodermija) i Dermatomiozitis. Nasuprot tome, eozinofilni fasciitis može se potpuno izliječiti kortikosteroidima, ali za to su potrebni mjeseci.

Fibrozitis(fibromialgija). Ovi se izrazi češće koriste za označavanje dugotrajne raširene mišićno-koštane boli koja nema jasnu morfološku osnovu i može biti povezana s oštećenom percepcijom boli (sindrom pretjeranog boli). Uočava se uglavnom kod emocionalno labilnih žena. U pravilu postoje poremećaji spavanja, slabost ujutro i ukočenost, brza. Bol se pojačava u stresna situacija, po hladnom vlažnom vremenu. Palpacijom se otkrivaju bolne točke karakteristične po lokalizaciji, kojih sami bolesnici nisu ni svjesni: u području trapezastih mišića, prednjih rebara, vanjskih epikondila femura itd. ESR i druge laboratorijske pretrage nisu promijenjene. Neophodno lagana gimnastika, kao i slabi analgetici noću.

Bibliografija: Astapenko M.G. i Erelis P.S. Izvanzglobne bolesti mekih tkiva mišićno-koštanog sustava, M., 1975; Bosnev V. rame - ruka, . s bugarskog, Plovdiv, 1978.; Nasonova V.A. i Astapenko M.G. Klinički, str. 535, M., 1989; Travell JG i Simons D.G. Miofascijalna bol, vol. 1-2, trans. s engleskog, M., 1989.

Ektopične leće, pokretne leće, kao i anizokorija uočena kod Marfanovog sindroma, nedostatak reakcije zjenica na svjetlo, nistagmus, hidrocefalus, moždana displazija, dijabetes insipidus, autonomni poremećaji i mentalni poremećaji klasificiraju se kao ektodermalne malformacije, a intestinalna hipoplazija ili hiperplazija klasificiran kao endodermalne malformacije. Prognoza bolesti ovisi o težini kardiovaskularnih poremećaja. Treba dodati da razvoj aortna insuficijencija može se javiti kod pacijenata starijih od 50-80 godina. Ponekad se razvije subakutni bakterijski endokarditis.

Ehlers-Danlosov sindrom (hiperelastičnost kože, “labavi” zglobovi, “indijski gutaperka čovjek”) je autosomno dominantno naslijeđena bolest uzrokovana primarnim defektom u sintezi kolagena. Karakteristične su četiri kliničke varijante sindroma: 1) ranjiva koža, stvaranje keloidnih ožiljaka zbog nedostatka ili odsutnosti kolagena tipa III; 2) hiperelastičnost kože u kombinaciji s kongenitalnom bolešću srca u odsutnosti labavosti zglobova; 3) hiperelastičnost kože, labavi zglobovi u kombinaciji s očnim simptomima, skolioza zbog djelomične autolize kolagena uzrokovane nedostatkom lizin hidroksilaze: 4) hiperelastičnost kože, labavi zglobovi, obostrano iščašenje zglobova kuka kao posljedica poremećen proces pretvorbe prokolagena u kolagen zbog smanjene aktivnosti prokolagenske peptidaze.

Klinička slika bolesti ovisi o stupnju utjecaja gore opisanih genetskih defekata vezivnog tkiva i općenito se može manifestirati određenim znakovima. Pacijenti ponekad pronađu izljev u zglobovima koljena kao rezultat dugotrajne ozljede ili labavosti zgloba. Hod takvih bolesnika nalikuje hodu bolesnika s tabes dorsalis. Opisuju se uobičajene subluksacije i dislokacije klavipektoralnog zgloba, ramenih zglobova i glave. radius, patela. U bolesnika se kao jasni klinički simptomi uočavaju abnormalna pokretljivost prstiju u interfalangealnim zglobovima u dorzalnom smjeru i dislokacije prstiju u metakarpofalangealnim zglobovima. Drugih karakteristika klinički znakovi Može se uočiti nezarastanje lukova kralježaka, kifoskolioza, genu recurvatum, arahnodaktilija, deformacija zuba, kile, ravno ili šuplje stopalo, plava bjeloočnica, ektopična leća, kalcificirani hematomi. Koža ima baršunast izgled, podsjeća na mokru antilop, postaje sjajna i stanjena. Zabilježena je hiperpigmentacija kože u području zglobova koljena, brade i zglobova lakta.

Treba obratiti pozornost na loše zacjeljivanje kožnih rana i prekomjerno krvarenje, iako podaci koagulograma ne pokazuju odstupanja od norme. Izvana unutarnji organi dolazi do emfizema pluća, pneumotoraksa i prirođenih srčanih mana. S godinama se smanjuje hiperelastičnost kože i opuštenost zglobova.

BOLESTI MEKIH OKOLNIH TKIVA

Reumatski procesi u periartikularnim tkivima odnose se na izvanzglobne bolesti mekih tkiva mišićno-koštanog sustava, često kombinirane pod uobičajeno ime"izvanzglobni reumatizam". U ovom velika grupa patološki procesi koji se razlikuju po podrijetlu i kliničkoj slici uključuju bolesti kako tkiva koja se nalaze u neposrednoj blizini zglobova, tj. periartikularnih tkiva (mišićne tetive, njihove ovojnice, mukozne burze, ligamenti, fascije i aponeuroze), tako i tkiva koja se nalaze podalje od zglobova. iz zglobova (mišići, neurovaskularne tvorevine, potkožno masno tkivo).

Najviše su proučavane bolesti periartikularnih tkiva, koje imaju jasno definiranu lokalizaciju i kliničke manifestacije, dok su RB mekih tkiva, ne

povezani s periartikularnim, manje su jasni klinički simptomi a često i nesigurne lokalizacije. Stoga ćemo se u ovom dijelu dotaknuti samo bolesti mekih periartikularnih tkiva.

Ovi procesi prvenstveno uključuju tendonitis, tendovaginitis, burzitis, tendobursitis, ligamentitis i fibrozitis.

Bolesti mekih periartikularnih tkiva vrlo su česte. U istraživanju od 6000 ljudi, identificirani su u 8% pojedinaca [Astapenko M. G., Eryalis P. S., 1975.]. Oštećenje periartikularnog aparata najčešće se javlja kod žena u dobi od 34-54 godine, osobito kod osoba fizički rad.

Patogeneza i patološka anatomija. Bolesti mekih periartikularnih tkiva mogu biti upalne ili degenerativne.

Upalne bolesti ovih tkiva najčešće su sekundarne i nastaju kao posljedica širenja upalnog procesa iz zgloba kod artritisa različitog podrijetla. Samostalne, primarne bolesti periartikularnih tkiva temelje se prvenstveno na degenerativnom procesu, vrlo sličnom onom koji se opaža kod artroze. Budući da su uzroci degenerativnog procesa u zglobnim i periartikularnim tkivima identični, često se uočava istovremeni razvoj degenerativnih promjena u tim tkivima, tj. artroza je često praćena periartritisom, tendovaginitisom i drugim lezijama periartikularnog aparata. Međutim, jednako često se degenerativni proces (praćen blagom reaktivnom upalom) može pojaviti iu mekim periartikularnim tkivima kod potpuno intaktnih zglobova.

Sličnost etiologije i patogeneze degenerativnih bolesti zglobova i periartikularnih tkiva daje povoda nekim autorima da artroze i primarna bolest periartikularna tkiva kao kliničke varijante jednog patološkog procesa

Primarni degenerativni proces periartikularnog aparata najčešće je lokaliziran u tetivama (koje stalno podnose veliko opterećenje). Uslijed stalne napetosti i mikrotrauma u slabo prokrvljenom tetivnom tkivu uočavaju se rupture pojedinih fibrila uz stvaranje žarišta nekroze s hijalinizacijom i kalcifikacijom kolagenih vlakana. Potom dolazi do sklerozacije i ovapnjenja ovih žarišta, au obližnjim dobro navodnjenim sinovijalnim tvorevinama (rodnice, tetive, serozne burze), kao iu samim tetivama, javljaju se znaci reaktivne upale, slični onima kod artroze.

Gore opisani procesi najčešće se razvijaju na mjestu pripoja tetiva za kost, u tzv. tetivnim insercijama. U ovom slučaju, izolirana lezija tetive (tendinitis) vrlo brzo prelazi u tendobursitis zbog uključivanja obližnje serozne burze u proces. Istodobno, zbog reakcije periosta, na mjestu kontakta zahvaćene tetive nastaje tendoperiostitis.

Histološki se u žarištu nekroze tetive uočava depolimerizacija glikozaminoglikana (mukopolisaharida) uz stvaranje fibrinoidne supstance, leukocitarnu i histiocitnu reakciju oko te naknadnu sklerozu i kalcifikaciju. Najčešće su zahvaćene insercije kratkih i širokih tetiva koje podnose veliko opterećenje, poput tetiva kratke rotatorne manšete.

S reaktivnim bureitisom u seroznoj burzi uočava se hiperemija i edem s brzim nakupljanjem seroznog ili gnojnog eksudata u šupljini burze. Ishod ovog procesa uglavnom je povoljan: žarišta nekroze, eksudat i kalcifikacije se povlače. Međutim, u nekim slučajevima dolazi do rezidualnih učinaka u vidu fibroznog sraštavanja stijenki burze i tetivne ovojnice, što otežava klizanje tetive tijekom kontrakcije i relaksacije te dovodi do funkcionalnih poremećaja.

Iako je oštećenje sinovijalnih tvorevina (sinovijalnih ovojnica, seroznih burza) najčešće udruženo s oštećenjem tetiva, može se pojaviti i izolirano, ponekad se proširiti na obližnje tetive i uzrokovati sekundarni tendinitis. Degenerativni proces u tetivama vrlo je često u kombinaciji sa sličnim oštećenjem ligamenata, osobito u slučajevima kada duge i tanke tetive prolaze kroz uske ligamentarne kanale (na šakama i stopalima). Ovdje su anatomski odnosi toliko bliski da je ponekad teško riješiti pitanje primata oštećenja jednog ili drugog tkiva, tj. Razvija se primarni tendovaginitis ili ligamentitis. U tim se slučajevima oba pojma (tenosinovitis i ligamentitis) često koriste kao sinonimi.

Oštećenje aponeuroze i široke fascije (fibrozitis) karakterizira prevlast fibrosklerotičnih procesa. Mogu biti rašireni (na primjer, oštećenje cijele palmarne aponeuroze) ili žarišni (stvaranje fibroznih čvorova). U početnoj fazi uočava se serozno fibrozni izljev koji se zamjenjuje izraženom fibroblastičnom proliferacijom uz stvaranje čvorova i naknadnih fibroznih ožiljnih promjena, ponekad dovodeći do stvaranja trajne kontrakture.

Raznolikost patomorfoloških promjena također određuje veliki polimorfizam kliničkih manifestacija bolesti periartikularnih tkiva. Dakle, razlikuju se sljedeći glavni procesi periartikularnih tkiva.

Tendonitis je izolirana degenerativna lezija tetive (s manjom sekundarnom upalom). To je obično prva kratka faza degenerativnog procesa u periartikularnim tkivima.

Tenosinovitis (tenosinovitis) često je druga faza patološkog procesa, koji se razvija kao posljedica kontakta zahvaćene tetive s dobro navodnjenim sinovijalnim tkivima.

Ligamentitis je upalna lezija izvanzglobnih ligamenata; najčešće ligamentarni kanal kroz koji prolazi tetiva u području zapešća i skočnog zgloba.

Kalcifikacija je taloženje kalcijevih soli u žarištima nekroze i u seroznim burzama.

Burzitis je lokalna upala serozne burze, koja se najčešće razvija kao posljedica kontakta sa zahvaćenom tetivom (tenobursitis).

Lezije tetive, osim toga, obično se klasificiraju prema prevladavajućoj lokalizaciji patološkog procesa. Kombinacija oštećenja umetka tetive i susjednih tvorevina - periosta i serozne burze - naziva se periartritis. Ovaj se proces najčešće razvija u kratkim i širokim tetivama koje podnose veliko funkcionalno opterećenje. Oštećenje srednjeg dijela tetive i njezine ovojnice (najčešće su to tanke i duge tetive) označava se kao tenosinovitis ili tenosipsitis. Lezija lokalizirana u području tetivno-mišićnog ligamenta naziva se miotendinitis.

Fasciitis i aponeuroza - bolesti fascije i aponeuroze - obično se nazivaju općim pojmom "fibrozitis".

Etiologija neovisnih bolesti periartikularnih tkiva vrlo je slična etiologiji artroze. Glavni razlog Pojava ovih bolnih sindroma je profesionalna, kućna ili sportska mikrotrauma, što se objašnjava površinskim položajem mekih periartikularnih tkiva i njihovim visokim funkcionalnim opterećenjem. Utvrđeno je da dugotrajne ponavljane stereotipne kretnje dovode do razvoja degenerativnog procesa u tetivama, kolagenim vlaknima i ligamentima, praćene blagom reaktivnom upalom u obližnjim dobro prokrvljenim tvorbama - ovojnicama i seroznim burzama. O tome svjedoči čest razvoj periartritisa, tendovaginitisa, burzitisa kod sportaša, plesača, slikara, violinista,

daktilografkinje. Teški fizički napor i izravna trauma također mogu uzrokovati periartritis i druge lezije mekog tkiva.

Od velike su važnosti neurorefleksni i neurotrofični utjecaji koji narušavaju trofiku i ishranu mekih periartikularnih tkiva i pridonose razvoju degenerativnog procesa u njima. Neurorefleksna geneza bolesti kao što su glenohumeralni periartritis tijekom infarkta miokarda, neurotrofični sindrom rame-šaka i tendinitis ramena tijekom cervikalne spondiloze je utvrđena činjenica.

Međutim, mogućnost razvoja bolnih sindroma u mekim periartikularnim tkivima kod osoba pod normalnim opterećenjem tih tkiva (ne većim od fiziološkog) i kod kojih nema utjecaja neurorefleksnih čimbenika, ukazuje da postoji niz razloga koji smanjuju otpornost tkiva. normalnom fiziološkom opterećenju. Tu prije svega spadaju endokrini metabolički poremećaji, o čemu svjedoči čest razvoj bolesti kod žena u menopauza osobito oni koji pate od pretilosti, bolesti jetre i bilijarnog trakta. O tome svjedoči česta kombinacija periartritisa i artroze, koji imaju sličnu genezu. Kao i kod artroze, u ovom procesu ne može se isključiti značaj genetskog faktora, urođene slabosti tetivno-ligamentnog aparata ili njegove povećane reaktivnosti na djelovanje. razni faktori, pogoršanje prehrane i trofizma periartikularnih tkiva. Specifični mehanizmi utjecaja ovih uzroka na razvoj degenerativnog procesa u periartikularnim tkivima još nisu proučeni, ali njihov značaj potvrđuje praksa.

Postoji niz provocirajućih čimbenika koji pridonose razvoju ove patologije. Poznato je djelovanje hlađenja i vlage koje je povezano s pretjeranom iritacijom kožnih receptora i spazmom kapilara, poremećajem mikrocirkulacije u periartikularnim tkivima, lokalnog metabolizma i trofike. Kliničko iskustvo pokazuje da je provocirajući čimbenik u razvoju bolesti periartikularnih tkiva u nekim slučajevima žarišna infekcija. U većini slučajeva, pojava bolnih sindroma u periartikularnim tkivima rezultat je kombiniranog djelovanja nekoliko patogenetskih čimbenika.

Klinika. Uz lezije tetivnog aparata, kliničke manifestacije - bol i ograničenje pokreta - uočavaju se tek nakon uključivanja u patološki proces sinovijalne tvorevine – tetivna ovojnica i serozne burze. Primarno izolirano oštećenje same tetive obično ne pokazuje kliničke simptome. Kliničke manifestacije bolesti mekih periartikularnih tkiva imaju neke značajke koje omogućuju diferencijalnu dijagnozu s bolestima zglobova, što je ponekad teško zbog bliske topografije, a ponekad i bliskog kontakta zglobnih i izvanzglobnih tkiva (primjerice, insercija mišićnih tetiva i periost epifiza). Bolovi koji se javljaju kod oštećenja tetiva, prvo se javljaju ili pojačavaju samo pri pokretima vezanim uz zahvaćenu tetivu, dok svi ostali pokreti, zbog intaktnosti samog zgloba i ostalih tetiva, ostaju slobodni i bezbolni. Drugo, pojavljuju se samo tijekom aktivnih pokreta, kada postoji napetost u zahvaćenoj tetivi. Pasivni pokreti zbog nedostatka kontrakcije ove tetive su bezbolni.

Pri palpaciji zahvaćenog područja utvrđuje se nedifuzna bol ili bol duž zglobnog prostora;

kao što se opaža kod bolesti zglobova, već lokalne bolne točke koje odgovaraju mjestima pričvršćivanja tetive na kost ili anatomskom položaju same tetive. Mala i prilično dobro definirana oteklina otkriva se u području zahvaćene tetive ili serozne burze (za razliku od difuzne kod artritisa).

Lokalizacija lezija periartikularnih tkiva određena je intenzitetom njihovog funkcionalnog opterećenja. Najviše su zahvaćene tetive ruku, zbog višestrukosti i raznolikosti funkcija gornjih ekstremiteta, što rezultira gotovo konstantnom napetosti ovih tetiva. Degenerativne bolesti zglobova lokalizirane su, naprotiv, najčešće u zglobovima nogu koji su potporni zglobovi i stoga podnose veliko funkcionalno opterećenje.

Najčešća lokalizacija periartritisa je Gornji ud je područje ramena gdje su kratki rotatori ramena i tetiva bicepsa konstantno izloženi visokom funkcionalnom opterećenju, te u teškim uvjetima (prolaz tetiva u uskom prostoru). Ovo je razlog česta pojava tsndoperiostitis mišića supraspinatusa i infraspinatusa, subakromijalni tendobursitis i tenosinovitis duge glave mišića bicepsa.

U području zgloba lakta periartritis se javlja rjeđe. Obično se tendoperiostitis razvija u području pričvršćivanja tetiva ekstenzora i supinatora podlaktice na lateralni kondil ramena (vanjski epikondilitis). Rjeđi su tendobursitis tetiva koje se vežu za unutarnji kondil ramena (unutarnji epikondilitis) i tendoperiostitis tetiva bicepsa koji se vežu za akromion (akromijalgija).

Česta lokalizacija degenerativnog procesa na gornjim ekstremitetima su duge i tanke tetive zapešća i šake koje prolaze u uskim fibro-koštanim kanalima. Razvijaju se različiti bolni sindromi - tenosinovitis tetiva mišića koji abduciraju i ispružuju palac (de Quervainova bolest), tenosinovitis ekstenzora ulnarisa šake (ulnarni stiloiditis), tenosinovitis fleksora prstiju (sindrom karpalnog tunela) itd. Mnogo je rjeđe oštećenje palmarne aponeuroze s razvojem fleksione kontrakture.prstiju.

U donjim ekstremitetima, oštećenje tetivnih aparata i ligamenata je mnogo rjeđe. U području zgloba kuka može se razviti tendobursitis tetiva glutealnih mišića na mjestu njihovog pripajanja na veliku kvržicu (trohanteritis) i mišića iliopsoasa na mjestu pripajanja na malu kvržicu.

U području koljena, tendobursitis se razvija u tetivama koje se pričvršćuju na unutarnju površinu koljena i na tibijalnu tuberosity.

Područje stopala i skočnog zgloba najčešće je mjesto degenerativnog procesa na tetivama koje, kao i na šaci, prolaze u uskim ligamentnim kanalima, kao i na mjestu pripoja Ahilove tetive za petni tuberkuloz (ahilodinija) te na mjestu pripajanja na petnu kost plantarnih mišića i plantarne aponeuroze (s razvojem petnog burzitisa).

Navedene lezije tetiva, ligamenata i aponeuroza, komplicirane reakcijom seroznih burza i tetivnih ovojnica, mogu se promatrati i izolirano i

V razne kombinacije.

U 30-40% bolesnika rendgenski se otkrivaju kalcifikati duž zahvaćene tetive, kao i periostalna reakcija - zbijenost i mali osteofiti na mjestu pripoja tetive za kost (tenoperostitis).

Klinički oblici. Periartritis. Ovo je degenerativna lezija tetiva na mjestu njihovog pričvršćivanja za kost s naknadnim razvojem reaktivne upale u zahvaćenoj tetivi iu obližnjim seroznim burzama.

Po analogiji s degenerativnim bolestima zglobova, lezije tetivnih insercija i okolnih tkiva treba nazvati periartrozama, jer se temelje na degenerativnom procesu praćenom blagom sekundarnom upalom. Međutim, prema ustaljenoj tradiciji, oni se i dalje nazivaju periartritisom.

Humeroskapularni periartritis (PHP) je najčešći oblik i, prema Robecchi A. (1952), čini 80% svih "reumatskih" bolesti ramena. To je zbog činjenice da su tetive mišića vezanih za rameni zglob stalno u stanju velike funkcionalne napetosti (povezane s abdukcijom i rotacijom ramena), što dovodi do ranog razvoja degenerativnog procesa u njima.

PLP se javlja uglavnom u žena iznad 40 godina i češće je desnostran, što je povezano s većim opterećenjem i mikrotraumom desnog ramena, ali može biti i obostran.

Pokret ruke u ramenu provodi složeni fiziološki sustav, u kojemu, osim “pravog” ramenog zgloba, veliku ulogu ima i tzv. drugi rameni zglob. Ovaj zglob ne čine zglobne površine, već kapsulotetivne i mišićno-koštane tvorevine. Njegov gornji sloj čine deltoidni mišić i akromion koji tvore akromiodeltoidni luk iznad glave ramena, a donji sloj čine tetive kratkih rotatora ramena (mišići supraspinatus, infraspinatus, subscapularis i teres minor), koji su utkani u kapsulu "pravog" ramenog zgloba i prekrivaju glavu ramena, tvore takozvanu rotatornu manžetu ramena. Prostor između gornjeg i donjeg sloja ispunjen je rastresitim vezivnim tkivom i seroznim burzama - subakromijalnom i subdeltoidnom, koje osiguravaju slobodno klizanje oba mišićno-tetivna sloja pri pokretu ramena (slika 55).

Patološka anatomija. Postoji oštećenje insercija tetiva kratkih rotatora ramena i duge glave dvoglavog mišića. Prije svega, tetiva mišića supraspinatusa koja se nalazi iznad ostalih uključena je u proces, koji prolazi u uskom razmaku između brahijalni nastavak lopatica i glava nadlaktične kosti. Na drugom mjestu po učestalosti oštećenja

Duga glava dvoglavog mišića nalazi se ispred mišića. Prema E. Codmanu (1934.),

Riža. 55. Shematski prikaz "pravog" i "drugog" ramenog zgloba u mirovanju (A) i tijekom kretanja (B).

1 - deltoidni mišić; 2 - velika kvržica glave humerusa; 3 - subakromijalna bursa; 4 - akromion; 5 - supraspinatus mišića; 6 - pravi rameni zglob (ostala objašnjenja u tekstu).

V u početnoj fazi dolazi do pucanja kolagenih fibrila u tetivnom umetku

I Na njegovoj gornjoj površini pojavljuje se nekoliko žarišta fibrinoidne nekroze. Potom dolazi do destrukcije i perforacije vagine s otvaranjem nekrotičnog sadržaja u subakromijalnu i subdeltoidnu burzu. U teškim slučajevima može doći do potpunog pucanja tetive. Sve te promjene prate reaktivne upale (tendinitis, tenosinovitis i tendobursitis). Kada je zahvaćena tetiva bicepsa, ona postaje neravna i zadebljana. Hiperemija i oticanje sinovijalne membrane vagine opaža se s kompresijom tetive (akutni tenosinovitis) i njezinom naknadnom nekrozom i rastom do intertuberkularnog žlijeba (kronični tenosinovitis). Ponekad tetiva može puknuti i dislocirati se iz intertuberkularnog žlijeba.

Posljedica ovog procesa je žarišna (ponekad višestruka) kalcifikacija tetive. Kalcifikacije se u nekim slučajevima mogu riješiti, u drugima, kada tetiva pukne, mogu pasti u subakromijalne i subdeltoidne burze, gdje se razvija akutni ili kronični reaktivni burzitis. Kod kroničnog bureitisa, zidovi burze mogu se slijepiti, što otežava pomicanje ramena.

Na mjestu kontakta s tetivama kratkih rotatora ramena također se može razviti zadebljanje i nabiranje kapsule pravog ramenog zgloba (rektalni, fibrozni kapsulitis), što značajno ograničava pokretljivost ramena.

Javljaju se i sekundarne promjene u obližnjem koštanom tkivu: zbijanje površine kosti većeg tuberkula glave humerusa, kalcifikacija subakromijalne burze, blaga osteofitoza u ovom području akromiona.

Etiologija. U razvoju bolesti važni su predisponirajući čimbenici: dob iznad 40 godina, hlađenje, dugotrajno izlaganje vlazi, prisutnost niza bolesti kod bolesnika - artroza, spondiloza, išijas, neuropsihijatrijski poremećaji, urođene mane u razvoju. gornjeg ramenog pojasa.

Glavni etiološki faktor su makro i mikrotraume (sportske, profesionalne). PLP se može pojaviti i kod bolesnika s koronarnom bolešću (najčešće se PLP razvija tijekom ili u fazi smirivanja napadaja angine) i infarkta miokarda. Prema zapažanjima de Seze (1966), PLP se razvija u 10-5% osoba koje su imale infarkt miokarda, a ponekad i u bolesnika s hemiplegijom. Uzrok PLP je često cervikalna spondiloza s prisutnošću radikularnog sindroma, što uzrokuje poremećaj trofizma periartikularnih tkiva ramena i doprinosi razvoju degenerativnog procesa. Prema G. Vignon (1979), kombinacija ovih bolesti opažena je u 80% bolesnika s PLP. U mnogim slučajevima PLP počinje bez vidljivog razloga.

Patogeneza. Najčešće se u početnoj fazi PLP-a uočavaju male žarišne nekroze ili djelomične rupture fibrila tetive supraspinatusa bez ikakvih kliničkih manifestacija. Kod jače izraženih promjena dolazi do razvoja reaktivne upale najprije u samoj tetivi (izolirani tendinitis), zatim u subdeltoidnoj i subakromijalnoj burzi (akutni tendobursitis) s otokom tetive i burze. Klinički se to očituje jakom boli i ograničenom abdukcijom ramena, što dodatno pojačava refleksni spazam regionalnih mišića. U ovaj patološki proces uključena je i kapsula pravog ramenog zgloba, gdje nastaje retraktilni kapsulitis.

Na povoljan tečaj Tijekom procesa, svi ovi patološki fenomeni mogu postupno nestati, u drugim slučajevima se uočavaju rezidualni fenomeni u obliku kroničnog adhezivnog burzitisa i kroničnog fibroznog kapsulitisa, što rezultira aduktornom rotatornom kontrakturom ramena s intaktnim pravim ramenim zglobom.

Glavni klinički oblici PLP (mogu biti i stadiji bolesti) su: 1) jednostavni PLP („jednostavno bolno rame” u terminologiji stranih autora; 2) akutni PLP (akutno bolno rame); 3) kronični ankilozantni PLP (zaključano rame).

Jednostavan skapulohumeralni periartritis - početni i većina uobičajeni oblik PLP. Temelji se na izoliranom tendinitisu tetiva mišića supraspinatusa ili infraspinatusa (uglavnom desnog), rjeđe duge glave mišića bicepsa (slika 56). Kliničke manifestacije uključuju umjerenu bol i blago ograničenje pokreta u ramenu. Lokalizacija boli je anterosuperiorni dio ramena na mjestu vezanja kratke tetive rotatora na veliki tuberkulus. Najkarakterističniji simptom je pojava ili pojačavanje boli pri određenom pokretu ruke – njezinoj abdukciji i rotaciji. Obično pacijent ne može podići ruku, a kada pokušava staviti ruku iza leđa, ne može približiti prste kralježnici. Ostali pokreti u ramenu su slobodni i bezbolni. Ponekad se bolovi javljaju noću, osobito kada ležite na bolnom ramenu.

Palpacijom se na prednjoj strani utvrđuju bolne točke vanjska površina ramena (ako su zahvaćeni mišići supraspinatus i infraspinatus) ili dalje od bicipitalnog žlijeba (ako je zahvaćena duga glava mišića bicepsa). Vrlo je karakterističan Dowbornov znak: pojava boli kada se ruka abducira na 45-90 °C (u tom trenutku dolazi do kompresije oštećene tetive mišića supraspinatusa i serozne burze između glave nadlaktične kosti i akromiona) i popušta nakon daljnje abdukcije i podizanja ruke uvis. Pri kretanju unazad ponavljaju se isti simptomi. Bolovi se javljaju i kada pacijent pokušava pomaknuti ruku dok je liječnik fiksira (zahvaćena tetiva se istegne). Oštećenje supraspinatusa prati bol pri abduciji ramena, oštećenje infraspinatusa prati vanjska rotacija, a oštećenje subskapularisa unutarnja rotacija ramena. Također je tipično da svi pasivni pokreti ramena (uključujući abdukciju i rotaciju ramena) ostaju bezbolni. Opće stanje pacijent i svi laboratorijski parametri su normalni. Rendgenski pregled ne otkriva patološke abnormalnosti. Tek dugotrajnim kroničnim liječenjem bolesti otkriva se konvergencija koštanih izbočina (akromion veće kvrge glave humerusa), njihova blaga skleroza i osteoporoza kao posljedica međusobnog trenja. Ishod može biti potpuni oporavak unutar nekoliko dana ili tjedan dana ili smanjenje procesa koji postaje kroničan, ali bez značajnog ograničenja pokreta u ramenu. Kod nepovoljnog tijeka može se razviti akutni glenohumeralni periatritis ili kronični ankilozantni oblik bolesti.

Akutni glenohumeralni periartritis (akutno bolno rame). Ovaj oblik PLP može biti samostalan ili komplikacija prethodnog. Temelji se na akutnom tendobursitisu s ovapnjenjem tetive. Migracija kalcifikata iz tetiva kratkih rotatora ramena u subdeltoidnu burzu uz razvoj akutne upalne reakcije u samoj tetivi i burzi uzrokuje hiperalgičnu krizu. Iznenada, često nakon tjelesne aktivnosti, javlja se difuzna pojačana bol u ramenu, koja zrači u vrat i stražnju stranu ruke, otporna na analgetike. Bol je jača noću. Pokreti u ruci su oštro ograničeni. Bolesnik nastoji držati ruku u fiziološkom položaju – savijenu i

doveo do tijela. Prilikom palpacije otkrivaju se bolne točke različite lokalizacije: na prednjem vanjskom dijelu ramena (pripoj kratkih rotatora), na vanjskoj površini (subdeltoidna burza), na prednjoj površini (tetiva duge glave mišića biceps brachii). ). Ponekad se u području ovih točaka bilježi blaga hiperemija i otok s blagom fluktuacijom (izljev u seroznu burzu), kao i atrofija subakutnog mišića. Pokreti u ramenu su izrazito ograničeni, osobito abdukcija i rotacija ramena, dok je pokret ruke prema naprijed slobodniji. Opće stanje bolesnika pogoršava se zbog jake boli i nesanice uzrokovane njom. Može biti niska temperatura i povećan ESR. Radiografija tipično pokazuje kalcifikacije u subakromijalnoj regiji, tetivi supraspinatusa ili, rjeđe, tetivi subskapularisa (Slika 57).

Akutni napadaj PLP-a traje nekoliko dana ili tjedana, nakon čega slijedi smanjenje boli i ponovna uspostava pokreta. Također se može primijetiti spora resorpcija kalcifikacija. U nekim slučajevima, ishod akutne PLP je stvaranje aduktorno-rotatorne kontrakture ramena.

Kronični ankilozantni glenohumeralni periartritis (zaključano rame)

Ovo je najnepovoljniji oblik, koji se temelji na fibroznom burzitisu i kapsulitisu. Obično je ishod akutnog PLP-a, ali se može razviti i samostalno. U početku se uočava tupa bol koja se pojačava pokretima u ramenu, s karakterističnom lokalizacijom (bolne točke na pripojima tetiva) i iradijacijom. Najkarakterističniji simptom je progresivna ukočenost ramena. Teško je oštećena i lateralna abdukcija ramena (izvodi se samo zbog skapulotorakalnog zgloba, a kada je lopatica fiksirana postaje nemoguća) i unutarnja rotacija. Odsutnost kontrakcija mišića aduktora (pectoralis major i serratus) pri pokušaju abdukcije ruke ili povećanje opsega pokreta u ramenu uz lokalnu infiltraciju lijekova protiv bolova ukazuje na mehaničku prirodu ramenog bloka.

Na palpaciji se otkriva bol ispred akromiona, ispod njega, duž utora biceps mišića glave ramena i na mjestu pričvršćivanja deltoidnog mišića na rame. Opće stanje bolesnika, tjelesna temperatura i laboratorijski parametri su uredni. Radiografije mogu pokazati kalcifikate duž zahvaćenih tetiva.

Ostale varijante bolesti koje nastaju zbog pretežnog oštećenja tetiva subscapularisa, coracobrachialisa, duge glave bicepsa i deltoidnih mišića opažene su mnogo rjeđe.

Insercionitis tetiva mišića subscapularis i coracobrachialis javlja se bolnim i osjetljivim točkama lokaliziranim u području korakoidnog nastavka na prednjoj površini ramena, dok su subakromijalna regija (anterolateralna površina ramena) i područje utor za biceps je bezbolan.

Vanjska rotacija i posteriorna fleksija su najviše ograničene, a abdukcija ramena, suprotno tipičnom obliku, samo je djelomično ograničena. Na rendgenskom snimku nema patologije.

Tenosinovitis duge glave mišića biceps brachii javlja se uglavnom kod muškaraca zbog ozljede tetive (nagli pokret u ramenu ili udarac u njegovu prednju površinu). Bolest se očituje spontanom pojavom boli na prednjoj površini podlaktice i boli pri palpaciji glave humerusa. Fleksija i ekstenzija ruke savijene u laktu je bolna, osobito ako te pokrete izvode druge osobe, a bolesnik se tom pokretu opire (Ergasonov test). Bol se javlja i kod vanjske rotacije spuštene ruke, izvedene pod istim uvjetima (uz otpor bolesnika). Ovi testovi imaju dijagnostičku vrijednost. Pojava boli povezana je s napetošću i kompresijom oštećene tetive duge glave mišića bicepsa u uskom utoru.

Insercionitis deltoidne tetive je rijedak, uglavnom povezan sa sportskom ozljedom ("golf rame"), a očituje se boli i osjetljivošću na mjestu pripoja deltoidnog mišića na vanjsku površinu gornje trećine ramena.

Kod koronarne bolesti i infarkta miokarda u 10% slučajeva može se razviti PLP (obično lijevostrani, ponekad i bilateralni) zbog refleksnih neurovaskularnih poremećaja uzrokovanih ishemijom miokarda, kao i restrikcija. motorna aktivnost gornji rameni obruč, pogoršavajući cirkulaciju krvi u tetivama i potičući razvoj degenerativnog procesa u njima. U tim slučajevima, PLP se javlja ili u pozadini česti napadi angine pectoris, ili 1-6 tjedana nakon infarkta miokarda. Kliničke manifestacije su umjerena bol i blago ograničenje pokreta

V rame (osobito abdukcija), što je popraćeno osjećajem hladnoće ruke, pojačanim znojenjem i cijanotičnom bojom kože. Rtg otkriva osteoporozu glave humerusa i akromiona. Pojava PLP sindroma u ovih bolesnika često se pogrešno tumači kao egzacerbacija koronarne arterijske bolesti. Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze

V O dobrobiti PLP-a svjedoče: pojava boli samo pri određenim pokretima ramena, izostanak učinka vazodilatatora i korelacije s drugim simptomima ishemije miokarda (npr. s promjenama na EKG-u).

Spondiloartroza vratne kralježnice sa sekundarnim radikularnim sindromom često se može kombinirati s PLP, što se objašnjava neurovazomotornim i trofičkim poremećajima periartikularnih tkiva ramena koji nastaju kao posljedica patološkog procesa u korijenima. Ovu opciju karakteriziraju popratni vegetativno-vaskularni znakovi: oticanje i cijanoza kože ruku, osjećaj "puzanja kože" itd.

Algodistrofični sindrom "rame-ruka" opisao je V. Steinbroker 1967. godine, karakteriziran teškom kauzalgijom, izraženim vazomotorno-trofičnim simptomima u obliku difuznog hladnog gustog edema, cijanoze šake i prstiju, stanjivanja kože, lomljivih noktiju, atrofija mišića i potkožnog masnog tkiva, postupni razvoj trajne fleksione kontrakture prstiju (slika 58). Kretanje u ramenu i šaci je jako ograničeno. Lakatni zglob obično ostaje netaknut. Na rendgenskom snimku nalazi se izražena točkasta osteoporoza, restrukturiranje kostiju šake i epifize radijusa. Ovi simptomi pripadaju skupini neurorefleksnih algodistrofija koje se javljaju u vezi s organskim oštećenjima simpatička vlakna perifernih živaca i nastavlja se s jakom boli i poremećenom trofizmom tkiva.

Prema V. Wrightu (1979.) sindrom “rame-ruka” može biti: idiopatski (23%), postinfarktni (20%), uzrokovan spondilozom vratne kralježnice (20%), posttraumatski (10 %), kombinirani (11%), posthemiplegični (6%) i povezani s drugim uzrocima (10%).

Tijek svih algodistrofija, a posebno sindroma "rame-ruka", vrlo je dug.

trofički poremećaji. Ponekad nekoliko mjeseci nakon početka bolesti dolazi do oštećenja simetričnog ramena i šake.

Uz neke neurološke procese (hemiplegija, parakinsonizam, tumori mozga) može se razviti glenohumeralni periartritis u čijoj nastanku glavnu ulogu imaju neurorefleksni poremećaji. S hemoplegijom se može uočiti sljedeće: 1)

	izolirani
	58. Gusti difuzni otok iee i šake sa sindro-

	"rame - ruka".
	"rame - ruka".
	tendinitis s kliničkim simptomima jednostavne boli
	bolno rame; 2) retraktilni kapsulitis s razvojem
	“blokirano rame”; 3) sekundarno istezanje
	ki s opuštenošću ramenog zgloba ("padajuće rame"

Dijagnoza. Dijagnoza glenohumeralnog periartritisa ovisi o obliku tijeka. Jednostavni oblik karakteriziraju: 1) bol u gornjem dijelu ramena tijekom abdukcije i rotacije ruke; 2) bolne točke

nakon palpacije prednjeg vanjskog dijela ramena ili u području intertuberkularnog žlijeba; 3) ograničenje abdukcije i rotacije; 4) Dowbornovi znakovi (s oštećenjem rotatora), Ergason (s oštećenjem duge glave mišića biceps brachii); 5) radiološko suženje razmaka između akromiona i glave humerusa, osteoskleroza i osteofitoza velikog tuberkula i akromiona.

Akutni PLP karakteriziraju: 1) akutna difuzna bol u ramenu s iradijacijom u vrat i ruku; 2) oštro ograničenje pokreta u ramenu; 3) oštra bol i lagano oticanje prednje vanjske površine ramena; 4) prisutnost kalcifikata u području tetiva i radiološka intaktnost prvog ramenog zgloba.

U kroničnom PLP-u bilježe se: 1) umjerena bol iste lokalizacije (uglavnom pri kretanju s otporom);

2) značajno progresivno ograničenje pokreta ramena (osobito rotacije

I vodi); 3) simptomi "mehaničke blokade"; 4) osteoporoza glave nadlaktične kosti, kalcifikacije u subakromijalnoj regiji, intaktan rameni zglob na rendgenogramu; 5) prisutnost retraktilnog kapsulitisa s kontrastnom radiografijom i artropneumografijom.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s artritisom i artrozom ramena, akromioklavikularnih zglobova i vratne kralježnice. Potrebno je, međutim, zapamtiti mogućnost kombinacije degenerativnih lezija zglobova i periartikularnih tkiva.

Periartritis zgloba lakta. Ova bolest se razvija zbog degenerativnih promjena u tetivama lakta na mjestu njihovog pričvršćivanja na vanjski ili unutarnji

epikondila ramena ili do olekranona (olecracion). Obično se javlja i reakcija periosta, tj. razvija se tendoperiostitis. Najčešće su zahvaćene tetive koje se vežu za lateralni kondil nadlaktične kosti. Prema lokalizaciji razlikuju se sljedeće vrste periartritisa lakta.

Vanjski epikondilitis ramena (teniski lakat) - oštećenje tetiva ekstenzora

batel šake i prstiju, duga potpora luka podlaktice, karakterizirana bolom u području vanjskog epikondila (vanjska površina lakta) i bolnim ograničenjem pokreta. Bolest je povezana s profesionalnim ili sportskim ozljedama kod osoba koje često ponavljaju stereotipne pokrete u laktu - ekstenzija i supinacija podlaktice (na primjer, zidari, tesari, tenisači, maseri, slikari, osobe koje rade s teškim fizičkim radom).

U muškaraca, vanjski epikondilitis je češći i obično je desnostran.

U patogenezi bolesti, napetost tetivnih insercija s djelomičnim odvajanjem nekih fibrila od mjesta njihovog pričvršćivanja za kost, kao i štipanje tetiva aponeurozom na koštanoj izbočini u trenutku njihove kontrakcije, što dovodi do poremećaja cirkulacije, važno je. Razvoj epikondilitisa također je olakšan često kombiniranom cervikoartrozom s radikularnim sindromom.

Glavni simptom epikondilitisa je bol u području lateralnog epikondila, koja se širi prema vanjskom rubu ramena i dolje do sredine podlaktice. Bol se javlja samo kod ekstenzije i supinacije podlaktice, osobito kod kombinacije ovih pokreta. Pasivna reprodukcija ovih pokreta je bolna samo kada pacijent pruža otpor. Bol se pojačava pri stiskanju ruke u šaku uz istovremeno savijanje (Thompsonov simptom). Palpacija vanjskog epikondila lakta je bolna. Snaga ruku je smanjena. RTG otkriva periostalne fenomene, laganu kalcifikaciju i okoštavanje tetiva u blizini vanjskog epikondila.

Tijek bolesti je kroničan. Odmaranjem zahvaćenih tetiva, oporavak može nastupiti u roku od nekoliko tjedana ili mjeseci. Međutim, u nekim slučajevima bolest može trajati nekoliko godina, vraćajući se s ponavljanim profesionalnim ili sportskim mikrotraumama.

Unutarnji epikondilitis ramena ili epitrohleitis, uzrokovan degenerativnim

promjene na tetivama fleksora šake, prstiju i jedne od glava pronator teresa podlaktice. Rijetka je i razvija se uglavnom kod osoba koje obavljaju lakši fizički rad (švelje, daktilografkinje itd.). Glavni simptom je bol pri savijanju i pronaciji podlaktice, koja zrači duž njezinog unutarnjeg ruba.

Palpacija područja unutarnjeg epikondila je bolna. Pasivni pokreti se izvode slobodno. Nema radiološke patologije. Tijek je kroničan, ali stvaranjem mirovanja zahvaćenih mišića može doći do oporavka.

Olekranalgiju karakterizira bol u području olekranona koja je posljedica degenerativnih promjena u insercijama tetiva tricepsa pričvršćenih na olekranon. Bolest može započeti bez vidljivog razloga ili nakon ozljede. Bol je stalna i pojačava se ispravljanjem podlaktice i pritiskom na olekranon. Rtg otkriva blagu periostalnu reakciju (tenoperiostitis).

Tijek bolesti je kroničan i vrlo uporan. Dijagnoza se postavlja na temelju sljedeće simptome: 1) bol u području vanjskog epikondila s ekstenzijom i supinacijom podlaktice (epikondilitis), unutarnjeg epikondila s fleksijom i pronacijom podlaktice (epitrohleitis), olekranona s ekstenzijom podlaktice (olekranalgija); 2) bol pri pritisku na epikondile ramena i olekranona; mali periostalni fenomeni u tim područjima na radiografiji.

Periartritis zglobnog zgloba. Najčešća varijanta bolesti je radijacijski stiloiditis. Temelji se na tendoperiostitisu tetive dugog supinatora podlaktice na mjestu njegovog pričvršćivanja na stiloidni nastavak radijusa. Uglavnom obolijevaju žene u dobi od 40-60 godina (najčešće krojačice). Stiloiditis je obično desnostran, što ukazuje na važnost čestih mikrotrauma.

Patogeneza razvoja stiloiditisa je ista kao epikondilitis - degenerativne promjene a do odvajanja nekih fibrila dolazi uz stalnu napetost i napetost zbog karakteristika struke.

Glavni klinički simptom je bol u području stiloidnog nastavka radijusa (nešto iznad unutarnjeg ruba zgloba šake), koji se pojačava supinacijom podlaktice. Na ovom se području nalazi mala, lokalizirana oteklina. Na palpaciji, područje procesa je bolno. Radiografija otkriva periostalnu reakciju, kortikalno stanjenje i osteoporozu stiloidnog nastavka.

Tijek bolesti je dug i uporan (nekoliko mjeseci). Opaža se otpornost na bilo koji tretman.

Periartritis zgloba kuka (trohanteritis). U osnovi bolesti su degenerativne promjene i sekundarni upalni proces u tetivama gluteus medius ili minimus mišića na mjestima pripoja za veliki trohanter femura. Obično dolazi do upale obližnjih seroznih burza, tj. razvija se tendobursitis. U većini slučajeva, lezija je jednostrana. Žene u dobi od 30-60 godina češće obolijevaju. Glavni uzročni čimbenici su ozljeda i fizičko preopterećenje tetive. Razvoju bolesti pogoduju hipotermija, sjedilački način života i pretilost. Preopterećenje tetiva glutealnih mišića može biti posljedica statičkih promjena (skolioza, lordoza, kifoza), kao i atrofija mišića kvadricepsa, asimetrija donjih ekstremiteta. Biti u većini slučajeva 1.a1uc) Stojeći1|U| bolesti, trohanteritis se ponekad razvija s koksartrozom kao sekundarni sindrom.

Glavni klinički simptom su napadi boli u području jednog od zglobova kuka. Bol je lokaliziran na vanjskoj površini stražnjice u području velikog trohantera ili ingvinalni nabor a zrači do bedra. Bol se pojačava pri hodu, noću i popušta u stanju potpunog mirovanja. Razvoj napada ima karakter krize, s brzo rastućom jakom boli, uzrokujući značajno ograničenje svih pokreta u zglobu. Objektivnim pregledom otkrivaju se bolne točke oko velikog trohantera s naglim pojačanjem boli pri pritisku na njegov posterosuperiorni kut. Na vrhuncu napadaja ograničeni su svi pokreti u zglobu, a nakon njegovog smirivanja ograničena je samo unutarnja rotacija. Bol se pojačava abduciranjem kuka, osobito kada se bolesnik opire tom pokretu.

U području velikog trohantera može doći do blagog otoka i hiperemije kože. Mogu se pojaviti vrućica i povećan ESR.

Radiološki se u 25% slučajeva otkrivaju kalcifikacije u blizini velikog trohantera (Slika 59). Ponekad se može vidjeti kalcifikacija tetiva glutealnih mišića (guste vrpce koje idu prema gore od gornjeg ruba velikog trohantera, osteofiti u području velikog trohantera i duž gornje kriste ilijake).

Trohanteritis može imati nekoliko kliničkih varijanti. Najviše tipičan oblik je kalcificirajući periartritis, koji se javlja u obliku akutne bolne krize, koja podsjeća na akutni koksitis. Napadi traju nekoliko dana, zatim bol postupno jenjava, pokreti se obnavljaju, ali bolne točke u području velikog trohantera i bol pri unutarnjoj rotaciji kuka ostaju dugo.

S razvojem kroničnog tendobursitisa, tijek bolesti je dugotrajan i rekurentan. Radiološki se otkrivaju kalcifikacije u području tetiva glutealnih mišića i seroznih burza.

Nekalcificirajući periartritis lakše se javlja u obliku malih bolni napadi koji nastaju nakon hlađenja i fizičkog preopterećenja. U tom se slučaju pojavljuju bolne točke s

Riža. 59. Pe-

rijartritis zgloba kuka. Kalcifikacije u području velikog trohantera.

karakteristična lokalizacija i bolovi kod ekstremnih pokreta u kuku. Ne opaža se rendgenska patologija.

U nekim slučajevima dolazi do sindroma "pružanja" ili "škljocanja" kuka - kratkotrajnog osjećaja prepreke na razini velikog trohantera i rezultirajućeg isprekidanog pomicanja kuka tijekom fleksije i ekstenzije. Prilikom prevladavanja ove prepreke osjeća se klik i lagana bol. To se događa zbog zadebljanja i fibroze fascije late, koja ometa kretanje velikog trohantera. Pojavi ovog sindroma pogoduje prisutnost burzitisa i egzostoza u trohanternom području.

Dijagnoza trohanteritisa postavlja se na temelju pritužbi bolesnika na iznenadnu progresivnu bol u zglobu kuka, značajna ograničenja kretanja i brzi povoljan razvoj bolesti.

Bolest treba razlikovati od osteohondroze i spondiloze s prisutnošću radikularnog sindroma, akutnog koksitisa i koksartroze.

Periartritis koljenskog zgloba je u biti tendonitis ili tendobursitis tetiva subtendinoznih i semimembranoznih mišića na mjestu njihovog pripajanja na unutarnji kolateralni ligament (tzv. vrana noga). Bolest se javlja kao posljedica kućanskih, profesionalnih ili sportskih mikrotrauma koljena. Zbog često ponavljane fleksije i vanjske rotacije koljenskog zgloba,

Javlja se jaka napetost tetiva s razvojem degenerativnih procesa i sekundarnih upalnih reakcija u njima.

Glavni klinički simptom je stalna bol

i bol pri palpaciji unutarnje površine zgloba koljena, koja se javlja pri hodu (u trenutku savijanja noge u koljenu) i tijekom dugotrajnog stajanja. Moguća je lokalna hiperemija i blagi otok.

Fleksija, ekstenzija i vanjska rotacija noge su bolne. Ne otkriva se rendgenska patologija. Uz mirovanje i uz odgovarajuće liječenje dolazi do potpunog oporavka.

Bolest je potrebno razlikovati od sljedećih posttraumatskih sindroma: 1) posttraumatski burzitis, koji se također očituje bolom i oteklinom u području koljena; 2) posttraumatski lipoartritis (Hoffov sindrom). karakterizira lagana bol u koljenu pri kretanju i bolna oteklina s obje strane ligamenta patele; 3) Hookeov periartritis - masna infiltracija periartikularnog i intraartikularnog tkiva s povećanjem veličine zgloba, tjestasta konzistencija periartikularnih tkiva, njihova zbijenost na radiografiji, otežano kretanje u zglobu; 4) Pellegrini-Stiedov sindrom - posttraumatska osifikacija periartikularnih tkiva u području unutarnjeg femoralnog kondila, koja se očituje bolom i stvaranjem vrlo gustog tumora. X-zrake otkrivaju velike kalcifikate mekog tkiva na medijalnoj površini koljena. Osim posttraumatskih sindroma, periartritis koljenskog zgloba treba razlikovati od rani oblici artritis i artroza ovog zgloba.

Periartritis stopala (talalgija, ahilodinija, izbočine petne kosti). Sindrom uobičajene talagije (bol u području pete) nastaje zbog oštećenja insercija Ahilove tetive koja se veže za vani kalkaneus, insercije tetiva plantarnog mišića i plantarna aponeuroza, koja je pričvršćena na plantarnu stranu kalkaneusa.

Oštećenje tetivnog aparata stopala može biti degenerativno (primarno) ili upalno (sekundarno). Degenerativno oštećenje Ahilove tetive i tetiva plantarnih mišića nastaje kao posljedica njihove mikrotraumatizacije tijekom hodanja i trčanja, kada se stalnom jakom napetosti ovih tetiva uz izvlačenje pojedinih fibrila u njima stvaraju žarišta degeneracije s naknadnim pojavama. od tendoperiostitisa. Kada se proces proširi na obližnje serozne burze, javljaju se fenomeni suprakalkanealnog i subkalkanealnog tendobursitisa. Svi ovi međusobno povezani procesi naziva se Ahilodinija.

Patološki proces završava okoštavanjem zahvaćenih tkiva sa stvaranjem egzostoza na mjestu pričvršćivanja tetivnih insercija duž stražnje i donje površine petne kosti - kalkanealnih izdanaka, koji su često obostrani. Razvoj reaktivne upale u tkivima koja okružuju egzostoze, kao i prisutnost tendobursitisa i tendoperiostitisa, klinički se očituju talagijom.

Obično se ne opaža izravna korelacija između veličine kalkanealnih izdanaka i intenziteta talalgije. Osim stalnih mikrotrauma (preopterećenje stopala, nošenje uskih cipela), oštećenje tetiva stopala može biti uzrokovano jednom teškom ozljedom, vazomotornim i trofičkim poremećajima u tkivima u području pete.

Klinika. Karakteristična je bol u predjelu pete koja se javlja prilikom stupanja na petu i kod savijanja tabana. U području pripoja Ahilove tetive uočava se okrugla, bolna oteklina (Ahilov burzitis), a sama tetiva je zadebljana i bolna na palpaciju (Ahilov burzitis). Pritisak na petu od tabana uzrokuje jaku bol zbog prisutnosti subkalkanealnog burzitisa. U mirovanju nema boli.

Radiografija otkriva egzostoze ("izbočine") na stražnjoj i/ili plantarnoj površini kalkaneusa i periostalni fenomen. Simptomatske (sekundarne) talagije javljaju se najčešće kod sistemskih nezaraznih bolesti zglobova - reumatskih i reumatoidni poliartritis, ankilozantni spondilitis itd. kao jedna od manifestacija općeg patološkog procesa. U metaboličkim bolestima - gihtu, ksantomatozi i amiloidozi, talagija se razvija zbog infiltracije Ahilove tetive uratima, ksantomima ili amiloidnim masama.

Dijagnoza. Kod dijagnosticiranja periartritisa stopala važno je uzeti u obzir prisutnost boli pri koračanju i pritisku na petu, koja jenjava mirovanjem, ahil i ahiloburtis te izbočine petne kosti, otkrivene rendgenskom snimkom. Dijagnoza svih primarnih periartritisa temelji se na prisutnosti zajedničkih znakova:

1) bol koja se javlja samo pri određenim pokretima povezanim sa zahvaćanjem zahvaćene tetive; 2) ograničena, površinska oteklina na mjestu inverzije tetive ili serozne burze; 3) strogo lokalna bolnost na palpaciju (bolne točke); 4) ograničenje određenih aktivnih pokreta; 5) normalan opseg pasivnih pokreta, bol se javlja samo kada se pacijent opire tim pokretima; 6) intaktnost odgovarajućeg zgloba i prisutnost znakova periartritisa (na radiografiji postoji blagi periostitis, osteoporoza i osteofitoza na mjestu vezanja zahvaćene tetive, zadebljanje i kalcifikacija mekih periartikularnih tkiva); 7) odsutnost upalnih bolesti zglobova.

Diferencijalna dijagnoza. Bolest se prvenstveno razlikuje od upalnih i degenerativnih procesa u zglobovima. Predstavljamo glavne diferencijalno dijagnostičke kriterije (Tablica 18).

Liječenje. S obzirom na tendenciju svih primarnih periartritisa da budu perzistentni i dugoročni tečaj, čiji je uzrok vrlo spora resorpcija žarišta degeneracije i ovapnjenja,

Tablica 18. Diferencijalna dijagnoza artritisa, artroze i periartritisa

	Periartritis
		Spontano		mehanički
		bilo, ojačati-	tipa sa svima
		biti ispred svih	Pokreti

Oteklina	Laka bolest-	bolno	Odsutan
	ograničeno	difuzno,
Sus deformacija	Odsutan		Izraženo za

		paralizirana	brojanje koštanih puta
			Rastanija
bolnost	Lokalni		Nedostaje ili
		difuzno,
palpacija	bolan	pogođeni	blago izražena
Poboljšanje kože	Odsutan	Izrazio	Odsutan
temperatura	izraženije	Može biti
Hiperemija kože	Odsutan
		pogođeni
Pasivni pokreti		ograničeno	U cijelosti
udovi				slabo ograničena

Aktivni pokreti	ograničeno	ograničeno	U cijelosti
udovi	neki	pokret	ili blago ogre
Laboratorija	Nijedan	naznačiti
			Nijedan
pokazatelji imovine

sti upalni agens		tijelo
postupak	Odsutnost		Znakovi artroze
Radiografija	Odsutnost	Znakovi	Znakovi artroze
	uvala artritis i		za: suženje sus

	fikati i pe-	teoporoza	hondralna os
			teoskleroza, os-

kao i obično tekuća mikrotraumatizacija tetive, nužan uvjet za pravilno liječenje je njezino trajanje i postojanost. Glavne metode liječenja periartritisa su rasterećenje zahvaćene tetive, uporaba lijekova protiv bolova i protuupalnih lijekova, fizikalne i balneološke metode, a ponekad i kirurška intervencija. Za stvaranje odmora za zahvaćenu tetivu koristi se imobilizacija zahvaćenog uda. U lakšim slučajevima to se postiže primjenom potpornih zavoja (nošenje ruke u šalu), jednostavnih drvenih ili žičanih udlaga koje ograničavaju pokretljivost uda. Nakon nekoliko dana takve imobilizacije može doći do oporavka. U težim slučajevima koristi se uklonjiva gipsana udlaga. Nakon što se bol smanji, počinju oprezni lagani pokreti, najprije aktivni, a zatim pasivni. Istodobno se koriste analgetici (acetilsalicilna kiselina, analgin, brufen, indocid, butadion, reopirin i dr.) u normalnim dozama.

Za upornu bol, zahvaćeno područje se infiltrira novokainom u kombinaciji s hidrokortizonom. Za PLP, hidrokortizon se ubrizgava u subakromijalnu ili subdeltoidnu regiju (50-100 mg), za trohanteritis - u područje velikog trohantera (30-50 mg), za epikondilitis - u područje vanjskog epikondila. , za stiloiditis - u područje stiloidnog procesa radijusa (20 -39 mg), za talalgiju - u području pripoja petne tetive ili u plantarnom dijelu stopala (20-30 mg ). Injekcije se ponavljaju nakon 5-10 dana dok se bol ne smanji. Za vrlo akutnu bol moguća je primjena kortikosteroida oralno (prednizolon ili triamcinolon, 2-3 tablete dnevno, nakon čega slijedi polagano smanjenje doze za 4 tablete tijekom 5 dana).

GCS brzo smanjuju bol i eksudativne pojave u tkivima, ali ne sprječavaju razvoj ukočenosti i stoga su samo dio složeno liječenje periartritis.

Fizikalne metode liječenja (ultrazvuk, fonoforeza s hidrokortizonom, sinusne struje itd.) imaju dobar analgetski učinak i poboljšavaju cirkulaciju krvi. U slučaju dugotrajnog sindroma boli, može se koristiti radioterapija, u slučaju dugotrajnog kroničnog tijeka, indicirane su opće kupke s radonom i sumporovodikom.

Najbolja metoda prevencije ramenog bloka kod kroničnog PLP-a su sustavne terapijske vježbe koje se primjenjuju tijekom nekoliko mjeseci. Masaža za periartritis je kontraindicirana. U blažim slučajevima može se primijeniti lagana masaža uda, zaobilazeći zahvaćeno područje i to tek kada se bol smiri.

Ako su sve metode neučinkovite konzervativna terapija koristi se kirurško liječenje.

Prognoza za periartritis je obično povoljna. Postupno dolazi do resorpcije žarišta degeneracije i kalcifikata, nestanka boli i vraćanja pokretljivosti udova. U dugotrajnim i perzistentnim slučajevima stvaraju se fibrozne priraslice zahvaćenih tkiva i trajno funkcionalno zatajenje.

MIOTENDINITIS

Oštećenje tetive na mjestu gdje ona prelazi u mišić (musculotendinous ligament) naziva se miotendinitis.

Zbog manje ozljede ovog dijela tetive, njegovo oštećenje je mnogo rjeđe od periartritisa, a javlja se samo kod značajnog i dugotrajnog preopterećenja tetive - kod vojnika tijekom vojnih vježbi, kod sportaša tijekom intenzivnih treninga, kod radnika s teškim fizičkim radom. . Najčešće su zahvaćeni ekstenzori šake i stopala (obični ekstenzor prstiju, ekstenzor palca, Ahilove tetive i dr.).

Klinika. Tipični znakovi: bol pri pokretima koji zahvaćaju zahvaćenu tetivu i bolne točke lokalizirane na početku tetive. Na primjer, s oštećenjem radijalnih ekstenzora šake, bol, blagi otok i hiperemija kože lokalizirani su na stražnjoj strani šake, s oštećenjem mišića palca - na podlaktici malo iznad stiloidnog procesa, s oštećenje Ahilove tetive - iznad pete. Oštećenje tetiva mišića palca karakterizira pojava bolne otekline u donjoj trećini podlaktice, pri čijoj se palpaciji osjeća krepitacija tijekom pokreta palca. Pri aktivnim pokretima zahvaćenih tetiva javlja se jaka bol, dok pasivni pokreti ostaju slobodni i bezbolni. Na rendgenskom snimku nije otkrivena patologija.

Tijek je dug i uporan (do nekoliko mjeseci). Pri prijelazu na normalan rad bolest se može ponoviti, a uz mirovanje i odgovarajuće liječenje dolazi do ozdravljenja.

Liječenje. Prije svega potrebno je stvoriti mirovanje zahvaćenih tetiva, što se postiže imobilizacijom uda u sadrenu udlagu. Za smanjenje boli propisuju se različiti analgetici, a za jaku upornu bol, zahvaćeno područje se infiltrira hidrokortizonom ili radioterapijom.

Tenosinovitis (tenosinovitis) i ligamentitis

Tenosinovitis je degenerativna ili upalna lezija srednjeg dijela tetiva, uglavnom onih koje su obučene u tetivne ovojnice i prolaze kroz uske ligamentarne kanale. To se događa u području zapešća i gležnja. Obično dolazi do oštećenja svih usko susjednih tkiva - tetive, njezine sinovijalne ovojnice i ligamentnog kanala. Stoga se izrazi "tenosinovitis", "tenosinovitis", "ligamentitis" često koriste kao sinonimi, pogotovo jer je ponekad nemoguće odrediti mjesto primarne lezije. Poteškoće u klizanju tetive duž ligamentnog kanala mogu biti posljedica nodularnog zadebljanja same tetive, proliferacije i zadebljanja sinovijalne ovojnice ili cikatricijalnog suženja ligamentnog kanala. Poznato je da dorzalni ligament ručnog zgloba ima 6 ligamentnih kanala. Oštećenje prvog kanala, kroz koji prolaze tetive extensor brevis i adductor pollicis, dovodi do stenozirajućeg tenosinovitisa ovih tetiva (de Quervainova bolest); kada je VI kanal, kroz koji prolazi tetiva extensor ulnaris, oštećen, razvija se stenotični tendovaginitis ili ligamentitis ovog kanala (sinonim za ulnarni stiloiditis).

Na palmarnoj površini šake nalazi se palmarni karpalni ligament ispod kojeg se nalazi ligamentni kanal. S razvojem patološkog procesa u sinovijalnoj ovojnici fleksornih prstiju (koja prolazi kroz ovaj kanal), dolazi do kompresije ovih ovojnica, kao i grane koja se nalazi ovdje. srednji živac, koji se klinički očituje simptomima koji se nazivaju "sindrom karpalnog tunela". U palmarnom ligamentu zapešća nalazi se takozvani Guyonov kanal, kroz koji prolaze ulnarni živac i ulnarna arterija. Kada je ovaj kanal oštećen i formacije koje se ovdje nalaze stisnute, razvija se takozvani sindrom Guyonovog kanala. Tenosinovitis i ligamentitis sedam kanala koji se nalaze na dorzumu stopala u području gležnja, kao i na plantarnoj površini stopala i njegovoj peti, razvijaju se na sličan način.

Postoje tri oblika patološkog procesa s tendovaginitisom: 1) blagi ili početni oblik, u kojoj se opaža samo hiperemija sinovijalne vagine s perivaskularnim infiltratima u njezinom vanjskom sloju, slična se slika opaža uglavnom s oštećenjem tetiva ekstenzora i fleksora šake, stopala i prstiju; 2) eksudativno-serozni oblik, karakteriziran nakupljanjem u sinovijalnoj vagini umjerena količina izljev, a klinički se manifestira malom okruglom oteklinom na tom području;

slična se slika razvija kod sindroma karpalnog ili Guyonovog tunela i kod tendovaginitisa peronealnih mišića;

3) kronični stenotični oblik sa sklerotičnim promjenama u sinovijalnoj vagini, brisanjem strukture između pojedinih slojeva i stenozom vagine; Manifestacija ovog oblika je, na primjer, de Quervainov stenozirajući tenosinovitis, "pucketanje prstom" itd.

Tenosinovitis može biti sekundarni, prateći razne bolesti zglobova, zarazne ili alergijske procese ili primarni, neovisni. Uzroci primarnog tendovaginitisa područja ručnog zgloba najčešće su profesionalne ili sportske mikrotraume, tenosinovitis područja gležnja - statičke anomalije (ravna stopala, klupska stopala, genu varum et valgum), dugotrajno stajanje, sportske mikro i makrotraume, proširene vene, tromboflebitis, limfostaza.

U klinička slika Glavni simptomi tenosinovitisa su bol tijekom kretanja koja uključuje zahvaćenu tetivu, lokalna osjetljivost i oticanje tetive. U nekim slučajevima opaža se atrofija odgovarajućeg mišića.

X-zrake ponekad otkrivaju zadebljanje mekog tkiva u području zahvaćene tetive. Laboratorijske vrijednosti su normalne. Ponekad u akutnim oblicima ESR može biti malo ubrzan.

Glavni klinički oblici tendovaginitisa. De Quervainova bolest. U srcu

Problem je tenosinovitis mišića extensor brevis i abductor pollicis longus ili stenozirajući ligamentitis prvog kanala dorzalnog karpalnog ligamenta. Sužavanje prvog kanala dovodi do kompresije tetiva i njihovih ovojnica, što se očituje bolom u području stiloidnog nastavka radijusa. Uzroci razvoja bolesti su trauma ili dugotrajna mikrotrauma odgovarajućih tetiva.

De Quervainova bolest najčešći je oblik svih stenozirajućih tenosinovitisa regije zapešća (95% svih tenosinovitisa), što se objašnjava najvećim opterećenjem palca pri pokretima ruke. Obolijevaju osobe koje rade teške fizičke poslove (rudari, utovarivači, zidari, mehaničari i dr.), kao i osobe čiji je posao vezan uz stalnu napetost mišića u ovom području (švelje, pijanisti i dr.).

Klinika. Karakteristična je spontana bol koja se pojačava ekstenzijom i abdukcijom prsta u području stiloidnog nastavka radijusa, zrači u prvi prst ili prema laktu, kao i smanjenje snage prvog prsta. U području stiloidnog procesa radijusa utvrđuje se jaka bol, jasno ograničena, neaktivna oteklina. Bol se naglo pojačava kada se bolesnik opire nastojanju liječnika da abducira abducirani palac (pozitivan test na napetu abdukciju palca). Pozitivan je i Elkinov test - oštro bolno spajanje vrhova palca te četvrtog i petog prsta šake.

Laboratorijski pokazatelji upalnog procesa (ESR, broj leukocita) ostaju normalni. Radiografija otkriva zadebljanje sloja mekog tkiva iznad radijalnog stiloidnog nastavka zahvaćene ruke.

Diferencijalna dijagnoza. Bolest se razlikuje od sindroma karpalnog tunela, miotendinitisa podlaktice, radijalnog stiloiditisa, upalnih i degenerativnih bolesti zgloba šake.

Ulnarni stiloiditis - tenosinovitis extensor carpi ulnaris, odnosno stenozirajući ligamentitis VI kanala dorzalnog karpalnog ligamenta, mnogo je rjeđi. Njegova suština leži u suženju VI kanala zbog fibroznih promjena na tetivama extensor carpi ulnaris, njegovoj ovojnici i ligamentima koji tvore kanal. Uzrok bolesti je trauma ovog područja ili njegove dugotrajne profesionalne mikrotraume (za krojačice, daktilografice, polirke itd.).

Klinika. U području stiloidnog nastavka javlja se spontana bol lakatna kost, pojačavajući se radijalnom abdukcijom šake i zračeći u IV i V prst. Pri palpaciji postoji osjetljivost nad stiloidnim nastavkom ulne, a ponekad i blagi otok u ovom području. U nekim slučajevima rendgenske snimke otkrivaju zadebljanje mekih tkiva iznad stiloidnog nastavka.

Diferencijalna dijagnoza. Bolest treba razlikovati od sindroma Guyonovog kanala i osteoartikularnih bolesti ovog područja.

Tenosinovitis II-V kanala dorzalnog ligamenta u izoliranom obliku vrlo je rijedak. Obično prate de Quervainovu bolest ili ulnarni stiloiditis.

Sindrom karpalnog tunela. Bolest se temelji na tenosinovitisu fleksora prstiju ili stenozirajućem ligamentitisu transverzalnog palmarnog ligamenta zapešća. Ovaj sindrom je rjeđi od ligamentitisa dorzalnog ligamenta jer fleksori imaju jače tetive od ekstenzora.

Suština bolesti je razvoj patološkog procesa u kanalu (upalne, traumatske, tumorske prirode), koji povećava intrakanalni tlak, što rezultira pritiskom grane srednjeg živca koji prolazi ovdje. Patološki proces, kao pravilo, uključuje tetive fleksora koji ovdje prolaze s njihovim zadebljanjem i nastankom stenozirajućeg tenosinovitisa, kao i sam transverzalni ligament, gdje se razvijaju fibrozne promjene (stenozni ligamentitis). Svi ti procesi dovode do pritiskanja grane medijalnog živca na poprečni ligament, što rezultira oštrom boli u ruci.

Uzroci sindroma karpalnog tunela prvenstveno su ozljede ovog područja, upalne bolesti zgloba šake i okolnih tkiva, razvoj neuroma, ganglija i drugih patoloških tvorevina, kao i poremećaji cirkulacije - venska kongestija, vazomotorni i humoralni poremećaji, izazivajući ishemiju ogranci živca medijanusa.

Klinika. Oštra, goruća bol u I-III prstima šake i radijalnoj strani IV prsta, pogoršava se noću i uzrokuje nesanicu, smanjena osjetljivost vrhova prstiju, smanjena snaga ruke, promjene na koži u području tri prsta ( akrocijanoza ili bljedilo) i niz trofičkih poremećaja u području inervacije medijalnog živca (difuzno oticanje prstiju i ruku, pojačano znojenje u ovom području, brisanje uzorka kože, atrofija mišića), u teškim slučajevima - stvaranje trofičnih ulkusa na vrhovima prstiju (slika 60).

Nakon pregleda, ograničena oteklina i osjetljivost mogu se otkriti na palmarnoj površini zgloba zapešća (osobito u njegovom radijalnom dijelu). Bol u ovom području povećava se s fleksijom i ekstenzijom ruke, kao i kada se rame stisne manžetnom tonometra 2 minute (simptom manšete) ili kada se podigne ruka. Postoji atrofija mišića tenora i smanjenje snage ruke tijekom dinamometrije. Rendgenski pregled ne otkriva abnormalnosti. Tijek sindroma karpalnog tunela sa traumatska ozljeda može biti akutna ili dugotrajna, kronična. U tim slučajevima, nakon kratkog odmora zahvaćenog uda, svi simptomi brzo nestaju, sa teški tok Mogu se razviti trajne kontrakture šake i prstiju.

Za dijagnozu je karakteristična lokalizacija trofičkih promjena samo u radijalnoj polovici dlana, a ova bolest se razlikuje od Guyonovog kanala, truncitisa tendovaginitisa sindroma dorzalnog ligamenta sa sličnom kliničkom slikom u cervikalnom.

sindroma, glavno značenje je žareća bol, parestezija u prva tri prsta šake i

		Guyonego			poprečni
(palmarni) karpalni ligament,					zapešća,
		nazvao	Guyonese
nalazi se			lakat
	pisiformna kost.		Prolazi kroz ovaj kanal
lakatni		i ulna	arterija. Kada su grane stisnute
ulnarnog živca u ovom kanalu			(zbog ozljede, tromboze
ulnarna arterija, formacija			ganglija i drugi razlozi)
javlja se bol, vazomotorni			Riža. 60. Područje rasnih i trofičkih poremećaja u
	inervirana područjima boli i neurogranama			lakatni živac

(IV-V prsti i lakatna strana dlana).

Klinika. Karakteriziraju ga bol i parestezija, koji se javljaju uglavnom noću, kao i trofički poremećaji lokalizirani u IV-V prstima i ulnarnoj površini trećeg prsta. Primjećuje se bol na palpaciju i blagi otok u području pisiformne kosti, smanjena snaga mišića malog prsta i atrofija hipotenora. Ovaj sindrom se može kombinirati sa sindromom karpalnog tunela, ali je rijedak u izolaciji.

"Škljocaj" ili "opružni" prst (Knottova bolest). Ovaj sindrom nastaje zbog razvoja tenosinovitisa površinskih digitalnih fleksora i stenotičnog ligamentitisa anularnih ligamenata prstiju. Njegova bit leži u suženju ligamentnih kanala prstiju kroz koje prolaze površinske tetive fleksora prstiju, uzrokovanih oštećenjem samih tetiva, njihovih ovojnica i prstenastih ligamenata. Ovaj se proces razvija kao posljedica profesionalne traume s naknadnim fibroznim promjenama u tetivama kod ljudi čiji je rad povezan s dugotrajni pritisak na dlanu i prstima (krojači, polirači, mehaničari itd.).

Glavni klinički simptomi su bolovi u bazi, najčešće 1., 2. i 4. prsta (jednog ili više) na njihovoj dlanovoj površini. Pojava boli povezana je s pokretima prstiju i pritiskom na područje njihove baze. Bol se širi u ruku, ponekad u podlakticu. Ujutro je ukočenost prstiju. Na palpaciji se otkriva osjetljivost na dlanovoj površini metakarpofalangealnog zgloba, a ovdje se palpira gusti ovalni čvor (fuziformna deformacija tetive). Prilikom savijanja i istezanja prstiju, pacijent osjeća bolnu prepreku u podnožju prsta, pri čijem se prevladavanju ponekad čuje škljocaj.U ovom trenutku deformirana tetiva prolazi ispod ligamenta.Naknadno se pojačava osjet prepreke i može se prevladati samo uz pomoć zdrava ruka. U završnoj fazi prst se fiksira u savijenom ili ispruženom položaju.

Diferencijalna dijagnoza. Ovaj sindrom treba razlikovati od rane faze Dupuytrenove kontrakture (kod koje nema škljocanja i boli), kontraktura uzrokovanih bolestima zglobova (npr. RA) i traumatskih kontraktura.

Sindrom tarzalnog tunela razvija se s tendovaginitisom stražnjeg tibialnog mišića i stenozirajućim ligamentitisom stražnjeg ligamentnog kanala na unutarnjoj površini.

bol u području skočnog zgloba. Sindrom nastaje zbog kompresije u ovom kanalu stražnjeg dijela tibijalni živac, što uzrokuje niz vazomotornih-trofičkih poremećaja stopala i prstiju.

Klinika. Bolovi u mišićima i parestezija javljaju se na medijalnoj površini stopala i u prstima, kao i fuziformno oticanje i bolna kvržica tkiva u ovom području, popraćeno oslabljenom bolnom i taktilnom osjetljivošću na dorzumu stopala. Ponekad je sindrom boli blag.

Dijagnoza tendovaginitisa i ligamentitisa temelji se na karakterističnoj lokalizaciji procesa u tankim i dugim tetivama koje prolaze duž ligamentnih kanala. Karakterizira bol kada su tetive napete, lokalne upalne reakcije, a ponekad i vazomotorno-trofički poremećaji zbog kompresije grana perifernih živaca koji prolaze u blizini.

Liječenje. Liječenje tendovaginitisa temelji se na istim principima kao i liječenje periartritisa. Mora biti uporan i sveobuhvatan, osobito kod de Quervainove bolesti. Glavna je važnost odmoriti zahvaćenu tetivu pomoću udlaga i uklonjivih gipsanih udlaga. U slučaju profesionalnog tendovaginitisa savjetuje se premještaj na drugo radno mjesto koje nije povezano s trajnom traumom zahvaćene tetive.

U akutnoj fazi potrebni su analgetici, nakon što prođe potrebni su fizioterapeutski postupci - dijatermija, parafin, elektroforeza s analgeticima, fonoforeza s hidrokortizonom itd.

Pažljivo započeti s terapeutskim vježbama (pasivni pokreti). U slučaju jake boli i teške upale, zahvaćeno područje se infiltrira hidrokortizonom i novokainom. Kada se patološki proces smanji, aktivnije se propisuju fizioterapija i terapeutske vježbe.

Masaža se izvodi vrlo pažljivo, izbjegavajući zahvaćeno područje. Po potrebi se pribjegava kirurškoj intervenciji - disekciji tetive ili ligamentnog kanala, uklanjanju nodula na tetivi, ganglija ili neuroma. Simptomatsko liječenje u blagim, ponavljajućim slučajevima može dovesti do oporavka, u upornijim slučajevima - do kontrakcije pdivi i povećane sposobnosti za solo rad.

BURZITIS I TENDOBURZITIS

Upalni proces u seroznim burzama rijetko je izoliran. Obično prati druge lezije zglobnih ili periartikularnih tkiva, najčešće lezije tetiva (tendobursitis). Uzroci burzitisa su ozljede, mikrotraumatizacija, kao i širenje patološkog procesa na burze s nizom pozadinskih tkiva, zglobnih (s reumatoidnim artritisom) i izvanzglobnih (s tendinitisom).

Burze su dobro irigirana tkiva i stoga mogu brzo reagirati upalna reakcija na bilo koji patološki proces koji je nastao u susjednim tkivima. U tom slučaju se u burzi opaža izljev serozne, gnojne ili hemoragične prirode i stanična proliferacija. Potom se razvija fibroza stijenki vrećice i taloženje kalcifikata u njenoj šupljini. Lokalizacija burzitisa može biti površna (na primjer, ulnarni ili prepatelarni burzitis) ili duboko, ispod mišićnih insercija (na primjer, subdeltoidni burzitis).

Klinika. Kod površnog burzitisa javlja se lagana bol (ponekad nema boli), a pod kožom se javlja ograničena, elastična, blago bolna oteklina. S gnojnim buritisom, oteklina može biti oštro bolna, vruća na dodir i prekrivena hiperemičnom kožom. Kod kalcificirajućeg površinskog burzitisa, tijekom palpacije u šupljini burze mogu se napipati čvrste tvari. nepravilnog oblika tvorbe (kalcifikacije). Ponekad se palpiraju žarišna zbijanja tkiva burze, što ukazuje na fibrozne ožiljne promjene u stjenkama. Sve to nam omogućuje postavljanje dijagnoze površne

burzitis. Teže je dijagnosticirati duboki bursitis. U ovom slučaju, prisutnost simptoma patološkog procesa u obližnjim tetivama ili zglobu s ograničenjem odgovarajućih pokreta u njemu, kao i znakovi kalcifikacije na mjestima burza, kalcifikacije tetivnih insercija, periostitisa, trna pete. važni su kosti i drugi znakovi oštećenja periartikularnih tkiva na rendgenskoj snimci.

Postoji nekoliko varijanti burzitisa ovisno o anatomskom mjestu procesa.

Burzitis ramena javlja se ispod deltoidnog mišića i između kratkih mišića rotatorne manšete. Najčešće se razvija subakromijalni burzitis, koji je jedna od komponenti glenohumeralnog periartritisa.

Ulnarni burzitis nalazi se površinski između kože i olekranon a karakterizirana je pojavom okruglog tumora u predjelu lakta. Razvija se uglavnom kao posljedica profesionalnih mikrotrauma kod crtača i gravera, kao i jedan od simptoma glavnog upalnog procesa kod sustavnih bolesti zglobova (reumatoidni artritis, giht, itd.).

Trohanterni burzitis javlja se kod trohanteritisa zgloba kuka na mjestu pričvršćivanja glutealnih mišića na trohanter kao rezultat dugotrajne mikrotraume na ovom području (kod plesača, biciklista, jahača), kao i kod tuberkuloznog koksitisa. Ponekad je velik i onda izvana vidljiv pri pregledu bolesnika.

Išijatični burzitis se razvija između ischialnog tuberoziteta i gluteus maximus mišića. Manifestira se kao umjerena bol u području ischialnog tuberoziteta, koja se pojačava sa fleksijom kuka.

Prepatelarni burzitis je upalni proces u sinovijalnoj burzi, koja se nalazi između patele i kože koja je prekriva. Najčešće je to samostalna bolest koja se razvija kod ljudi čija profesija uključuje često klečanje (parketari, rudari itd.). S razvojem burzitisa, ispred patele pojavljuje se veliki tumor s jasnim granicama.

Poplitealni burzitis (Bakerova cista). Značajka poplitealne serozne burze je da se u polovici slučajeva povezuje sa šupljinom koljenskog zgloba, stoga se u većini slučajeva gonarthritis i poplitealni bursitis razvijaju istovremeno. Uzroci primarnog poplitealnog burzitisa su ozljede, mikrotraume, preopterećenje koljenskog zgloba (osobito kada je poremećena statika), sekundarni reumatoidni artritis, gonartroza s reaktivnim sinovitisom i druge bolesti koljenskog zgloba.

Klinika. Bakerova cista očituje se umjerenom boli u poplitealnoj jami, pogoršanoj ispravljanjem noge, ponekad slabošću i obamrlošću ekstremiteta (kompresija tibijskog živca koji prolazi ovdje). Poplitealna jama ispunjena je okruglim elastičnim tumorom koji nestaje fleksijom tibije. Ekstenzija koljenskog zgloba je bolna i ograničena. Ponekad se oteklina proširi na gornji dio mišića potkoljenice. Punkcijom ciste dobiva se bistra tekućina koja podsjeća na sinovijalnu tekućinu. Znakovi artritisa zgloba koljena često se promatraju istovremeno.

Dijagnoza. Bakerovu cistu teško je prepoznati. U nejasnim slučajevima potrebna je punkcija ciste s morfološkim pregledom eksudata. Bolest se razlikuje od lipoma i hemangioma koljenskog zgloba.

Liječenje. Preporuča se smanjiti opterećenje zahvaćenog područja, lokalno - primjena fizioterapeutskih postupaka (elektroforeza s kalcijem, fonoforeza s hidrokortizonom, parafinske aplikacije itd.), Za veliki ili uporni burzitis (negnojni) - injekcija hidrokortizona u periartikularnu bursa, za infektivni bursitis- antibiotici. Kod jake boli i prisutnosti ovapnjenja i kalcifikata u burzi indicirana je radioterapija. U slučaju torpidnog tijeka potrebno je kirurško uklanjanje burze.

FACCIITIS I APONEUROZITIS (FIBROZITIS)

Upalne lezije fascije i aponeuroze, objedinjene pojmom "fibrozitis", razvijaju se uglavnom pod utjecajem traume ili profesionalne mikrotraumatizacije (mehaničke, toplinske, kemijske, itd.), Kao i kod nekih uobičajene bolesti infektivnog, toksičnog, alergijskog, endokrinog i metaboličkog podrijetla. Velika većina fasciitisa i aponeuroitisa su neovisne bolesti.

Patološka anatomija. U početnoj fazi bolesti javlja se serozno-fibrozni izljev, zatim se razvija fibroblastična proliferacija sa stvaranjem čvorova, au završnom stadiju bolesti - fibrozne ožiljne promjene, ponekad sa stvaranjem perzistentnih kontraktura. Zbog bliskog kontakta mišića i fascija, oštećenje ovih tkiva često nastaje istovremeno. Fibromiozitis se obično razvija. Istodobno se u intersticijskom tkivu mišića razvija upalni proces s eksudacijom, staničnom proliferacijom i sklerotičnim promjenama. Najčešće zahvaćene snažne fascije su fascia lata, lumbalna i cervikalna fascija, palmarne i plantarne aponeuroze.

Klinika. Karakterizira lagana bol i ukočenost u području zahvaćene fascije; Pojavljuju se gusti bolni čvorovi koji kasnije nestaju ili se, obrnuto, povećavaju.

Obično se istovremeno uočavaju simptomi miozitisa - stalna bol i osjetljivost na palpaciju, nejednaka mišićna konzistencija, promjene tonusa i ograničena funkcija zahvaćenog mišića, mišićne kontrakture i amiotrofija.

Kod aponeuroze dolazi do progresivne fibroze aponeuroze, koja završava stvaranjem kontrakture, s oštrim ograničenjem pokretljivosti zahvaćenog područja aponeuroze. U ovom slučaju, sindrom boli je blag, ponekad čak i odsutan.

X-zrake mogu otkriti zadebljanje ili kalcifikaciju fascije ili aponeuroze. Nema laboratorijskih znakova upalnog procesa, ali mogu postojati podaci koji upućuju na oštećenje mišića (izlučivanje kreatinina urinom, povećana aktivnost mišićnih enzima - aldolaze, aminotransferaze, kreatin fosfokinaze).

Dijagnoza fasciitisa i aponeurozita postavlja se kada se pojavi ukočenost zahvaćenog područja fascije i višestruki bolni noduli, aponeurozitis je značajno i progresivno zadebljanje palmarne i plantarne aponeuroze sa stvaranjem kontraktura.

Od velike je vrijednosti biopsija zahvaćenog područja s morfološkim pregledom biopsiranog tkiva. Fasciitis se uglavnom razlikuje od mišićnih bolesti, kod kojih dolazi do oštrog povećanja boli kada je odgovarajući mišić napet i promjena njegovog tonusa. Međutim, treba imati na umu da se oštećenje mišića i fascije često kombinira. Vlaknasti čvorovi s fasciitisom moraju se razlikovati od upalnih lezija potkožnog masnog tkiva (celulagija i panikulitis), koji se nalaze više površinski i imaju elastičnu konzistenciju.

Fasciitis fascia lata bedra razvija se kao posljedica ozljede ili profesionalne mikrotraume vanjske površine bedra (kod nosača, stolara itd.). Manifestira se kao spontana bol i bolna nodularna zbijenost u području bočne površine bedra. Bol se pojačava ekstenzijom i abdukcijom kuka. Kad se kuk pomakne, ponekad se čuje škljocanje (klizanje promijenjene fascije po površini trohantera).

Fasciitis lumbalne fascije (lumbalni fibromiozitis) karakterizira prisutnost gustih, bolnih čvorova u slabinska regija a često prati kronični lumbago.

Dupuytrenova kontraktura je kronična upalna bolest palmarne aponeuroze (njezinog ulnarnog dijela) s progresivnim fibroznim ožiljnim promjenama. Proces obično zahvaća tetive IV-V, a ponekad i III prstiju s postupnim stvaranjem perzistentne fleksione kontrakture u metakarpofalangealnim i proksimalnim interfalangealnim zglobovima (slika 61).

Etiologija i patogeneza bolest nije u potpunosti shvaćena. Pridaju važnost profesionalnoj mikrotraumatizaciji palmarne aponeuroze u prisutnosti nasljedne predispozicije.

Klinička slika bolesti je vrlo karakteristična: na dlanu su bezbolna, izražena zbijenja tkiva na bazi IV-V prstiju, kao i zbijenost i skraćenje tetive, koje se mogu napipati u obliku vrlo čvrstog rastegnute uzice. IV i V prst (ponekad jedan IV prst) su u stanju

Riža. 61. Dupuytrenova kontraktura.

nepotpuna, au kasnijoj fazi potpuna fleksija, tijesno uz palmarnu površinu šake. Obično nema boli.

Lederhosenova kontraktura. Temelji se na procesu sličnom gore opisanom, ali lokaliziranom u području vanjskog ruba plantarne aponeuroze. Kao posljedica fibroznih ožiljnih promjena u aponeurozi i tetivama dolazi do pretjeranog savijanja prstiju, razvija se klupavo i šuplje stopalo. Rjeđe se opaža aponeuroza u području fleksornih površina zglobova lakta i koljena, gdje prolaze veliki neurovaskularni snopovi. Manifestiraju se perzistentnim fleksijskim kontrakturama ovih zglobova.

Liječenje fasciitisa i aponeurozita treba prije svega biti patogenetsko. Potrebno je održavati zahvaćeno područje u stanju mirovanja. Preporuča se protuupalna terapija. Preporučljivo je eliminirati učinke alergija i drugih mogućih etioloških čimbenika.

Za lokalni utjecaj na patološki proces koriste se fizikalne metode liječenja (toplinski i električni postupci), infiltracija zahvaćenog područja hidrokortizonom, masaža, terapeutske vježbe, au nekim slučajevima kirurška intervencija(disekcija fascije, aponeuroze itd.). Istodobno, s miofasciitisom, liječenje bi također trebalo biti usmjereno na patološki proces u mišićima - uklanjanje grčevi mišića uz pomoć relaksansa mišića, poboljšanje cirkulacije krvi u mišićima uz pomoć vazodilatatora, uklanjanje boli uz pomoć analgetika.

Kojim liječnicima se obratiti ako imate izvanzglobni reumatizam?

Što je izvanzglobni reumatizam

Reumatski procesi u periartikularnim tkivima odnose se na izvanzglobne bolesti mekih tkiva mišićno-koštanog sustava, često kombinirane pod općim nazivom "izvanzglobni reumatizam". Ova velika skupina patoloških procesa, različitih po podrijetlu i kliničkoj slici, uključuje bolesti kako tkiva koja se nalaze u neposrednoj blizini zglobova, tj. periartikularnih tkiva (mišićne tetive, njihove ovojnice, mukozne burze, ligamenti, fascije i aponeuroze), tako i tkiva koji se nalaze na određenoj udaljenosti od zglobova (mišići, neurovaskularne formacije, potkožno masno tkivo).

Najviše su proučavane bolesti periartikularnih tkiva, koje imaju jasno definiranu lokalizaciju i kliničku manifestaciju, dok RD mekih tkiva koja nisu povezana s periartikularnim tkivima karakteriziraju manje jasni klinički simptomi i često nesigurna lokalizacija. Stoga ćemo se u ovom dijelu dotaknuti samo bolesti mekih periartikularnih tkiva.

Ovi procesi prvenstveno uključuju tendonitis, tendovaginitis, burzitis, tendobursitis, ligamentitis i fibrozitis.

Bolesti mekih periartikularnih tkiva vrlo su česte. U istraživanju na 6000 ljudi, otkriveni su u 8% pojedinaca. Oštećenje periartikularnog aparata najčešće se javlja u žena u dobi od 34-54 godine, osobito u onih koje rade fizički.

Što uzrokuje izvanzglobni reumatizam?

Etiologija neovisne bolesti periartikularnih tkiva vrlo su slične etiologiji artroze. Glavni uzrok ovih bolnih sindroma je profesionalna, kućna ili sportska mikrotrauma, što se objašnjava površinskim položajem mekih periartikularnih tkiva i njihovim visokim funkcionalnim opterećenjem. Utvrđeno je da dugotrajne ponavljane stereotipne kretnje dovode do razvoja degenerativnog procesa u tetivama, kolagenim vlaknima i ligamentima, praćene blagom reaktivnom upalom u obližnjim dobro prokrvljenim tvorbama - ovojnicama i seroznim burzama. O tome svjedoči čest razvoj periartritisa, tendovaginitisa i burzitisa kod sportaša, plesača, slikara, violinista i daktilografa. Teški fizički napor i izravna trauma također mogu uzrokovati periartritis i druge lezije mekog tkiva.

Međutim, mogućnost razvoja bolnih sindroma u mekim periartikularnim tkivima kod osoba pod normalnim opterećenjem tih tkiva (ne većim od fiziološkog) i kod kojih nema utjecaja neurorefleksnih čimbenika, ukazuje da postoji niz razloga koji smanjuju otpornost tkiva. normalnom fiziološkom opterećenju. Tu prije svega spadaju endokrini metabolički poremećaji, o čemu svjedoči čest razvoj bolesti kod žena u menopauzi, osobito onih koje pate od pretilosti, bolesti jetre i žučnih puteva. O tome svjedoči česta kombinacija periartritisa i artroze, koji imaju sličnu genezu. Kao i kod artroze, u ovom procesu nije moguće isključiti značaj genetskog čimbenika, urođene slabosti tetivno-ligamentnog aparata ili njegove povećane reaktivnosti na djelovanje različitih čimbenika koji narušavaju prehranu i trofiku periartikularnih tkiva. Specifični mehanizmi utjecaja ovih uzroka na razvoj degenerativnog procesa u periartikularnim tkivima još nisu proučeni, ali njihov značaj potvrđuje praksa.

Postoji niz provocirajućih čimbenika koji pridonose razvoju ove patologije. Poznato je djelovanje hlađenja i vlage koje je povezano s pretjeranom iritacijom kožnih receptora i spazmom kapilara, poremećajem mikrocirkulacije u periartikularnim tkivima, lokalnog metabolizma i trofike. Klinička iskustva pokazuju da je provocirajući čimbenik u razvoju bolesti periartikularnih tkiva u nekim slučajevima žarišna infekcija. U većini slučajeva, pojava bolnih sindroma u periartikularnim tkivima rezultat je kombiniranog djelovanja nekoliko patogenetskih čimbenika.

Patogeneza (što se događa?) tijekom izvanzglobnog reumatizma

Patogeneza i patološka anatomija. Bolesti mekih periartikularnih tkiva mogu biti upalne ili degenerativne.

Sličnost patogeneze degenerativnih bolesti zglobova i periartikularnih tkiva daje povoda nekim autorima da artrozu i primarnu bolest periartikularnih tkiva smatraju kliničkim varijantama jednog patološkog procesa.

Oštećenje aponeuroze i široke fascije (fibrozitis) karakterizira prevlast fibrosklerotičnih procesa. Mogu biti rašireni (na primjer, oštećenje cijele palmarne aponeuroze) ili žarišni (stvaranje fibroznih čvorova). U početnoj fazi uočava se serozno fibrozni izljev koji se zamjenjuje izraženom fibroblastičnom proliferacijom uz stvaranje čvorova i kasnijih fibroznih ožiljnih promjena, ponekad dovodeći do stvaranja perzistentnih kontraktura.

Tendonitis je izolirana degenerativna lezija tetive (s manjom sekundarnom upalom). To je obično prva kratka faza degenerativnog procesa u periartikularnim tkivima.
Tenosinovitis (tenosinovitis) često je druga faza patološkog procesa, koji se razvija kao posljedica kontakta zahvaćene tetive s dobro navodnjenim sinovijalnim tkivima.
Ligamentitis je upalna lezija izvanzglobnih ligamenata; najčešće ligamentarni kanal kroz koji prolazi tetiva u području zapešća i skočnog zgloba.
Kalcifikacija je taloženje kalcijevih soli u žarištima nekroze i u seroznim burzama.
Burzitis je lokalna upala serozne burze, koja se najčešće razvija kao posljedica kontakta sa zahvaćenom tetivom (tenobursitis).
Lezije tetive, osim toga, obično se klasificiraju prema prevladavajućoj lokalizaciji patološkog procesa. Kombinacija oštećenja umetka tetive i susjednih tvorevina - periosta i serozne burze - naziva se periartritis. Ovaj se proces najčešće razvija u kratkim i širokim tetivama koje podnose veliko funkcionalno opterećenje. Oštećenje srednjeg dijela tetive i njezine ovojnice (najčešće su to tanke i duge tetive) označava se kao tenosinovitis ili tenosipsitis. Lezija lokalizirana u području ligamenta mišića tetive naziva se miotendinitis.
Fasciitis i aponeuroza - bolesti fascije i aponeuroze - obično se nazivaju općim pojmom "fibrozitis".

Simptomi izvanzglobnog reumatizma

S lezijama tetivnog aparata, kliničke manifestacije - bol i ograničenje pokreta - uočavaju se tek nakon uključivanja sinovijalnih formacija - omotača tetive i seroznih burza - u patološki proces. Primarno izolirano oštećenje same tetive obično ne pokazuje kliničke simptome. Kliničke manifestacije bolesti mekih periartikularnih tkiva imaju neke značajke koje omogućuju diferencijalnu dijagnozu s bolestima zglobova, što je ponekad teško zbog bliske topografije, a ponekad i bliskog kontakta zglobnih i izvanzglobnih tkiva (primjerice, insercija mišićnih tetiva i periost epifiza). Bolovi koji se javljaju kod oštećenja tetiva, prvo se javljaju ili pojačavaju samo pri pokretima vezanim uz zahvaćenu tetivu, dok svi ostali pokreti, zbog intaktnosti samog zgloba i ostalih tetiva, ostaju slobodni i bezbolni. Drugo, pojavljuju se samo tijekom aktivnih pokreta, kada postoji napetost u zahvaćenoj tetivi. Pasivni pokreti zbog nedostatka kontrakcije ove tetive su bezbolni.

Pri palpaciji zahvaćenog područja utvrđuje se nedifuzna bol ili bol duž zglobnog prostora; kao što se opaža kod bolesti zglobova, već lokalne bolne točke koje odgovaraju mjestima pričvršćivanja tetive na kost ili anatomskom položaju same tetive. Mala i prilično dobro definirana oteklina otkriva se u području zahvaćene tetive ili serozne burze (za razliku od difuzne kod artritisa).

Najčešća lokalizacija periartritisa u gornjem ekstremitetu je područje ramena, gdje su kratki rotatori ramena i tetive bicepsa stalno izloženi visokom funkcionalnom opterećenju, te u otežanim uvjetima (prolaz tetiva u uskom prostoru). To uzrokuje čestu pojavu periostitisa mišića supraspinatusa i infraspinatusa, subakromijalnog tendobursitisa i tenosinovitisa duge glave mišića bicepsa.

U području koljena, tendobursitis se razvija u tetivama koje se pričvršćuju na unutarnju površinu koljena i na tibijalnu tuberosity.

Navedene lezije tetiva, ligamenata i aponeuroza, komplicirane reakcijom seroznih burza i tetivnih ovojnica, mogu se promatrati izolirano iu različitim kombinacijama.

U 30-40% bolesnika rendgenski se otkrivaju kalcifikati duž zahvaćene tetive, kao i periostalna reakcija - zbijenost i mali osteofiti na mjestu pripoja tetive za kost (tenoperostitis).

Liječenje izvanzglobnog reumatizma

Nijedna druga bolest nema ovo Široki izbor ljekovitih proizvoda- od mazanja antireumaticima, masti na bazi ljekovitog bilja, masti s raznim sastojcima koji nadražuju kožu, primjene topline i hladnoće u raznim oblicima, masaže, elektroterapije, do akupunkture i drugih terapeutskih tehnika.

Uzimanje antireumatika je od pomoćne važnosti - ovdje se široko koriste nesteroidni antireumatici koji suzbijaju bol i upalu. Ovo se ne odnosi na reumatsku polimijalgiju, kod koje je, kao što smo gore napomenuli, vrlo tipično uzimanje protuupalnih hormona kore nadbubrežne žlijezde - kortikosteroida (prednizolona). Bolovi kod bolesti tetiva liječe se na sličan način - ubrizgavanjem ovih hormona izravno na mjesta gdje se osjeća bol.

Najpopularniji lijekovi za izvanzglobni reumatizam su ljekovite masti i otopine (čak je i Švejk u prvom poglavlju Hašekove knjige mazao koljena opodeldokom - otopinom kamfora i mente), odnosno tvari koje izazivaju iritaciju kože i refleksno povećanje opskrbe tkiva krvlju, što daje dobro ljekovito djelovanje. Masti (gušće od otopina) sadrže različite nesteroidne antireumatike i utrljavaju se u kožu dok se ne upiju.

Odličan tretman je lokalno ili opće uporabe toplina. Izvori topline mogu biti Sollux svjetiljka, topla kupka s ljekovitim dodacima (solfatan, treset), električni grijač, topli oblog ili vosak koji se nanosi na kožu, ljekovito blato, uključujući piještansko, koje se stavlja u obliku obloga od tkanine, koje treba “zagrijati” kod kuće kako piše u uputama. Ponekad pacijent preferira hladne obloge.

Liječnici često propisuju elektroterapijske postupke kao što je iontoforeza (injekcija ljekovite tvari u kožu primjenom električne struje), dijatermija (radi pomoću električnih valova, najčešće kratkih, koji su slični radio valovima), ultrazvuk (ultrazvuk generira određeni zvuk toliko visok da ljudsko uho ne razlikuje ga, ali tjelesna tkiva osjećaju njegove vibracije i time se povećava njihova opskrba krvlju).

Tehnike liječenja bolnog ramena su nešto složenije. Prije svega, potrebno je da liječnik utvrdi uzrok bolesti. Ovdje je potrebno strpljenje, a morate znati da će u završnoj fazi liječenje uvijek biti boljitak, iako ponekad morate čekati i nekoliko mjeseci. Tijekom liječenja prvo biste trebali dati prednost odmoru i ne baviti se previše aktivnim razvojem ramena. Rame treba poštedjeti, ponekad koristiti remen za ruku. Nakon što prođe prvi napadaj bolesti, rame se može razvijati zamahujućim pokretima ili uz pomoć zdrave ruke. Ove vježbe prikladne su i za druge tipove reumatskih bolesti. Preporučljivo je prvo proći uvodnu nastavu pod vodstvom rehabilitatora.

Izraz reumatizam mekog tkiva koristi se za opisivanje simptoma kao što su akutna bol, oteklina ili upala u tkivima koja okružuju zglobove. To uključuje ligamente, tetive, mišiće, burzu ili burzu. U slučaju reumatizma takvih tkiva, s medicinskog stajališta, bilo bi ispravnije govoriti o burzitisu ili tendinitisu i sličnim patologijama.

Problemi s reumatskim poremećajima mekog tkiva mogu biti uzrokovani promjenama u zglobovima, pretjeranom upotrebom ili komplikacijama od reumatoidnog artritisa. Za uredske radnike upalni procesi ove prirode može biti izazvano produljenim boravkom u nepromijenjenom položaju prilikom tipkanja po tipkovnici ili korištenja miša.

Ravna stopala mogu stvarati probleme u donjim ekstremitetima - bol oko pete, gležnja ili u poplitealnom području. Nepravilan položaj stopala pri hodu - uobičajeni razlog pojava burzitisa ili boli na vanjskoj strani bedra.

bol u ramenu pri podizanju ruke - upala tetiva (tendinitis);
bol zbog ozljede rotatorne manšete;
bol u zglobu kuka i duž bedra – punjenje burza tekućina (burzitis);
Bol u laktu tijekom naporne aktivnosti - teniski lakat;

tendonitis ili burzitis koljena;
upala Ahilove tetive, koja uzrokuje bol u peti i ukočenost pri hodu;
upala tetiva palca ili zgloba - tenosinovitis, najčešće kod mladih majki;
probadajuća bol u palac ruke - sindrom tunela;
upala kapsule ramena - smrznuto rame, popraćeno ograničenom pokretljivošću i akutnom boli, koja se pogoršava noću.

Bolovi u mišićima i ligamentima nazivaju se fibromialgija. To je uobičajeno kronično stanje koje uključuje raširenu bol, napetost ili opuštanje mišića i fibroznog tkiva po cijelom tijelu. Teški oblici Fibromialgija u nekim slučajevima može uzrokovati privremenu nesposobnost i značajno smanjenje kvalitete života bolesnika.

Osobe s mišićnim reumatizmom imaju simptome koji variraju u težini i različita lokalizacija: u vratu, prsima, leđima, laktovima, koljenima, donjem dijelu leđa itd. Među njima su:

bolovi u mišićima raznih vrsta - rezanje, lupanje, peckanje;
utrnulost udova;
nesanica;
umor;
anksioznost, napadi panike;
glavobolja;
sindrom iritabilnog crijeva;
depresija;
jutarnja ukočenost mišića.

Lokalizacija mišićne boli reumatske prirode duž bedra ili u području koljena znak je reumatizma mišića nogu. Često su ti bolovi posljedica stresa, ozljede, vlage, hladnoće ili sustavne bolesti reumatske prirode.

Za liječenje fibromialgije koristi se sveobuhvatan pristup koji uključuje lijekove i fizikalnu terapiju. Odabir lijekova i plan liječenja provodi se individualno ovisno o težini bolesti, dobi pacijenta, načinu života i drugim čimbenicima.

Za liječenje se uglavnom koriste nesteroidni protuupalni lijekovi koji sadrže acetaminofen - Ibuprofen, Naproksen, Aspirin. Lijekovi se koriste samo prema preporuci liječnika. Također se mogu propisati antidepresivi i mišićni relaksanti. U teškim slučajevima za ublažavanje boli koristi se lidokain, a za ublažavanje upale kortikosteroidi. Fizioterapija uključuje sustavne vježbe za održavanje snage i elastičnosti mišića, razne vrste masaža, vruće kupke i aerobik.

Reumatske bolesti periartikularnih mekih tkiva- izvanzglobna oštećenja periartikularnih tkiva. Reumatske bolesti periartikularnih mekih tkiva (izvanzglobni reumatizam) uključuju upalne ili degenerativne promjene tetiva (tenosinovitis, tendinitis), ligamenata (ligamentitis), područja pripoja ligamenata i tetiva na kosti (entezopatije), sinovijalnih šupljina (burzitis), fascije (fasciitis), aponeuroze (aponeurositis), koji nisu povezani s traumom, infekcijom, tumorom. Glavne manifestacije ove skupine reumatskih bolesti su bolovi i otežano kretanje u zglobovima. Provodi se sustavna protuupalna terapija, lokalna fizioterapija, apliciraju se kortikosteroidi.

Primarne reumatske bolesti uključuju distrofične i upalne lezije periartikularnih struktura koje se javljaju na pozadini intaktnih zglobova ili osteoartritisa. Vodeću ulogu u njihovu nastanku imaju svakodnevni, profesionalni ili sportska opterećenja, kao i endokrino-metabolički, neuro-refleksni, autonomno-vaskularni poremećaji, kongenitalna inferiornost ligamentno-tetivnog aparata.

U sekundarnim reumatskim bolestima promjene u periartikularnom tkivu obično su uzrokovane ili sustavnim procesom (Reiterov sindrom, giht ili reumatoidni artritis), odnosno širenje upale iz prvotno promijenjenih zglobova.

Za označavanje promjena u periartikularnim tkivima ponekad se koriste izrazi periartroza ili periartritis.

Najčešći oblici izvanzglobnog reumatizma gornjeg uda uključuju glenohumeralni periartritis, periartritis lakta i zgloba. Reumatske lezije periartikularnih tkiva Donji udovi uključuju periartritis kuka, koljena i stopala. Među ostalim reumatskim bolestima periartikularnih mekih tkiva ubrajaju se zozinofilni fasciitis i fibrozitis.

Patološke promjene najprije zahvaćaju tetive koje su izložene najvećem opterećenju i mehaničkom naprezanju. To dovodi do pojave defekata fibrila, žarišta nekroze, razvoja postupalne skleroze, hijalinoze i kalcifikacije. Primarne promjene lokalizirane su na mjestima fiksacije tetiva za koštano tkivo (entezama) i nazivaju se entezopatija. U budućnosti proces može zahvatiti ovojnice tetiva (tenosinovitis), sinovijalne membrane (bursitis), fibrozne čahure (kapsulitis), zglobne ligamente (ligamentitis) itd.

Uobičajeni simptomi izvanzglobnog reumatizma uključuju bol i ograničenu pokretljivost zglobova. Bol je povezana s određenim aktivnim pokretima u zglobu; lokalna bolna područja određuju se u područjima fiksacije tetiva. S tendovaginitisom i burzitisom, oteklina se jasno otkriva duž tetiva ili u projekciji sinovijalne membrane.

Humeroskapularni periartritis

Uglavnom se razvija kod žena starijih od 40-45 godina. Uzrokovana je distrofičnim promjenama na tetivama mišića supraspinatusa, mišića rotatora ramena (subscapularis, infraspinatus, teres minor i major), tetiva glave dvoglavog mišića (biceps) i subakromijalne burze.

Zahvaćenost tetive supraspinatusa može dovesti do jednostavnog tendonitisa, kalcificiranog tendonitisa ili puknuća (ili rupture) tetive.

Jednostavni tendinitis karakteriziraju bolovi u supraspinatusnom mišiću tijekom aktivne abdukcije ruke (Daubornov znak), pri čemu je najveća bol uočena kada je amplituda abdukcije uda 70-90°. Oštar porast boli povezan je s privremenom kompresijom tetive između epifize nadlaktične kosti i akromiona.

Kalcificirani oblik tendinitisa dijagnosticira se nakon rendgenske snimke ramenog zgloba. Simptomi boli su izraženiji, i motorička funkcija zglob je značajnije oštećen.

Suza ili potpuni prekid fiksacija tetive supraspinatusa, obično uzrokovana dizanjem teških tereta ili neuspješnim padom s naglaskom na ruku. Razlikuje se od ostalih oblika glenohumeralnog periartritisa tipičan simptom„ruka u padu“, tj. nemogućnost držanja ruke u položaju povučene u stranu. Ovo stanje zahtijeva artrografiju ramenog zgloba i, ako se otkrije ruptura tetive, kiruršku intervenciju.

Kod tendinitisa glave bicepsa primjećuju se stalna bol i osjetljivost palpacije pri pokušaju naprezanja mišića bicepsa.

Klinička slika subakromijalnog burzitisa obično se razvija sekundarno, nakon oštećenja mišića supraspinatusa ili bicepsa. Karakterizira ga bol, ograničenje rotacije i abdukcija uda (simptom blokiranog ramena). Može se javiti u obliku kalcificiranog burzitisa s taloženjem kalcijevih soli u subakromijalnoj burzi.

Periartritis zgloba lakta

Varijante oštećenja periartikularnih tkiva zgloba lakta uključuju entezopatije u području epikondila humerusa i ulnarnog burzitisa.

Entezopatije tetiva koje se vežu za epikondil ramena čine patogenetsku osnovu sindroma koji se naziva “teniski lakat”. Bolovi se bilježe u području vanjskog i medijalnog epikondila nadlaktične kosti, koji se pojačavaju pri najmanjoj napetosti ekstenzora i fleksora šake i prstiju.

U slučaju burzitisa olekranona, palpacijom se utvrđuje glasačka izbočina u projekciji olekranona.

Periartritis zgloba kuka

Razvija se kada su oštećene tetive mišića gluteus minimus i medius, kao i zglobne čahure u području velikog trohantera bedrene kosti.

Za kliniku periartroze kuka tipična je pojava boli u gornjem vanjskom bedru pri hodu i odsutnosti u mirovanju. Palpacija mekih tkiva u području velikog trohantera je bolna, a RTG otkrivaju kalcifikaciju tetiva i osteofite duž konture apofize femura.

Periartritis zgloba koljena

Uzrokovan oštećenjem tetivnog aparata, koji osigurava fiksaciju mišića semitendinosus, sartorius, gracilis, semimembranosus na medijalni kondil tibije. Bol prati i aktivne i pasivne pokrete (ekstenzija, fleksija, rotacija noge), ponekad se bilježi lokalna hipertermija i oticanje struktura mekog tkiva.

Terapiju reumatskih lezija periartikularnih mekih tkiva provodi reumatolog i uključuje propisivanje režima mirovanja zahvaćenog ekstremiteta, NSAID lijekova (naproksen, butadion, ortofen, indiemetacin), fonoforezu s hidrokortizonom, terapiju vježbanja i masažu. .

U nedostatku pozitivne dinamike, unutar 2 tjedna provodi se lokalna blokada periartikularnog tkiva novokainom ili glukokortikosteroidima.

Za oblike izvanzglobnog reumatizma koji se često ponavljaju ili su rezistentni na liječenje indicirane su lokalne radioterapije.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

Ultrazvuk abdomena

Ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Negacija ne s glagolima (u osobnom obliku, u infinitivu, u obliku gerunda) piše se odvojeno: ne uzimati, nije, ne znajući, polako
	Prezentacija, izvješće o glavnim značajkama filozofije oživljavanja
	Stil fikcije
	Djeca zemlje Prezentacija mi smo djeca zemlje za vrtić
	Prezentacija na temu Prepreke u komunikaciji, rad su dovršili učenici Bez komunikacije se zaključavamo u sebe

2023 “kingad.ru” - ultrazvučni pregled ljudskih organa